Akutt venetrombose er en vanlig og farlig sykdom. I følge statistikk er frekvensen i den generelle befolkningen omtrent 160 per 100 000 innbyggere. Trombose i vena cava-systemet (IVC) er den vanligste og farligste typen av denne patologiske prosessen og er hovedkilden til lungeemboli (84,5 %). Det superior vena cava-systemet står for 0,4-0,7% av lungeemboli (PE), høyre side av hjertet - 10,4%. Trombose av venene i underekstremitetene utgjør opptil 95 % av tilfellene av alle tromboser i IVC-systemet. Diagnosen akutt venøs trombose diagnostiseres intravitalt hos 19,2 % av pasientene. På lang sikt fører dyp venetrombose (DVT) til dannelsen av posttromboflebitisk sykdom, manifestert av kronisk venøs insuffisiens frem til utviklingen trofiske sår, som reduserer arbeidsevnen og livskvaliteten til pasientene betydelig.
De viktigste mekanismene for intravaskulær trombedannelse, kjent siden R. Virchows tid, er senking av blodstrømmen (stase), hyperkoagulasjon, skade på karveggen (endotelskade). Akutt venøs trombose utvikler seg ganske ofte på bakgrunn av ulike onkologiske sykdommer(ondartede svulster i mage-tarmkanalen, kvinnelige kjønnsområde, etc.) på grunn av det faktum at kreftforgiftning forårsaker utvikling av hyperkoagulerbare forandringer og hemming av fibrinolyse, samt på grunn av mekanisk kompresjon av venene av svulsten og dens vekst til karveggen. Predisponerende faktorer for DVT regnes også som fedme, graviditet, bruk av orale hormonelle prevensjonsmidler, arvelige trombofilier (mangel på antitrombin III, protein C og S, Leiden-mutasjon, etc.), systemiske sykdommer bindevev, kronisk purulente infeksjoner, allergiske reaksjoner. Eldre og senile pasienter og personer som lider av kronisk venøs insuffisiens i underekstremitetene, samt pasienter med hjerteinfarkt, dekompensert hjertesvikt, slag, liggesår og koldbrann i underekstremitetene har størst risiko for å utvikle DVT. Traumepasienter er spesielt bekymret, siden brudd i lårbenet hovedsakelig finnes hos eldre og senile mennesker, de mest belastede somatiske sykdommer. Trombose hos traumepasienter kan oppstå med enhver skade på underekstremitetene, siden alle etiologiske faktorer for trombose (skade på karet, venøs stase og endringer i blodkoagulasjonsegenskaper).
Pålitelig diagnose av flebotrombose er et av de aktuelle kliniske problemene. Fysiske undersøkelsesmetoder gjør det mulig å stille en korrekt diagnose bare i typiske tilfeller av sykdommen, og hyppigheten av diagnostiske feil når 50%. For eksempel er trombose av venene i leggmusklene med bevart åpenhet i de gjenværende venene ofte asymptomatisk. På grunn av faren for manglende akutt DVT i bena, stiller klinikere ofte denne diagnosen i alle tilfeller av smerter i leggmusklene. Spesiell oppmerksomhet fortjener "traumepasienter", hvor tilstedeværelsen av smerte, hevelse og misfarging av lemmen kan være en konsekvens av selve skaden, og ikke av DVT. Noen ganger er den første og eneste manifestasjonen av slik trombose massiv lungeemboli.
Oppgavene med instrumentell undersøkelse inkluderer ikke bare å bekrefte eller tilbakevise tilstedeværelsen av en trombe, men også å bestemme omfanget og graden av embologenisitet. Å isolere embolisk farlige blodpropp i en egen gruppe og studere deres morfologiske struktur er av stor praktisk betydning, siden uten dette er det umulig å utvikle effektiv forebygging lungeemboli og valg av optimal behandlingstaktikk. Tromboemboliske komplikasjoner observeres oftere i nærvær av en flytende trombe med en heterogen struktur og en ujevn hypo- eller isoekkoisk kontur, i motsetning til tromber som har en hyperekkoisk kontur og en homogen struktur. Et viktig kriterium for embologenisiteten til en trombe er graden av dens mobilitet i karets lumen. Emboliske komplikasjoner er oftere observert med alvorlig og moderat mobilitet av trombomasse.
Venøs trombose er en ganske dynamisk prosess. Over tid bidrar prosessene med tilbaketrekning, humoral og cellulær lysis til å redusere størrelsen på tromben. Samtidig pågår prosesser for organisering og rekanalisering. I de fleste tilfeller gjenopprettes vaskulær åpenhet gradvis, venenes ventilapparat blir ødelagt, og restene av blodpropp i form av veggoverlegg deformerer vaskulærveggen. Vanskeligheter med diagnose kan oppstå når gjentatt akutt trombose oppstår på bakgrunn av delvis rekanaliserte vener hos pasienter med posttromboflebitisk sykdom. I dette tilfellet er et ganske pålitelig kriterium forskjellen i venediameter: hos pasienter med tegn på rekanalisering av trombemasser, reduseres venediameteren på grunn av innsynkningen av den akutte prosessen; med utviklingen av retrombose, er det igjen en betydelig økning i diameteren av venen med uklare ("uskarpe") konturer av veggene og omkringliggende vev. De samme kriteriene brukes ved differensialdiagnostikk av akutt parietal trombose med posttrombotiske forandringer i venene.
Av alle de ikke-invasive metodene som brukes for å diagnostisere trombose, har ultralydskanning av venesystemet nylig blitt brukt i økende grad. Tripleks angioskanningsmetoden, foreslått av Barber i 1974, inkluderer studiet av blodårer i B-modus, analyse av Doppler-frekvensforskyvningen i form av klassisk spektralanalyse og flyt (i hastighets- og energimodus). Bruken av spektralteknologi gjorde det mulig å nøyaktig måle blodstrømmen inne i lumen i venene. Bruken av metode () gjorde det mulig å raskt skille okklusiv trombose fra ikke-okklusiv trombose, identifisere innledende stadier rekanalisering av blodpropp, samt å bestemme plasseringen og størrelsen på venøse kollateraler. I dynamiske studier tillater ultralydmetoden ganske nøyaktig overvåking av effektiviteten av trombolytisk terapi. I tillegg bruker ultralydundersøkelse det er mulig å fastslå årsakene til forekomsten av kliniske symptomer som ligner de i venøs patologi, for eksempel ved å identifisere en Bakers cyste, intermuskulært hematom eller svulst. Innføringen i praksis av ultralydenheter i ekspertklasse med sensorer med frekvenser fra 2,5 til 14 MHz gjorde det mulig å oppnå nesten 99% diagnostisk nøyaktighet.
Materialer og metoder
Undersøkelsen omfattet undersøkelse av pasienter med kliniske tegn på venøs trombose og lungeemboli. Pasienter klaget over hevelse og smerter i nedre (øvre) lem, smerter i leggmuskel(vanligvis av sprengende karakter), "trekkende" smerter i popliteal-regionen, smerte og komprimering langs venene saphenous. Ved undersøkelse ble moderat cyanose i benet og foten, tett hevelse, smerter ved palpasjon av leggmusklene avslørt; hos de fleste pasienter positive Homans- og Moses-symptomer.
Alle forsøkspersonene gjennomgikk tripleksskanning av venesystemet ved bruk av moderne ultralydmaskiner med lineær sensor med en frekvens på 7 MHz. Samtidig ble tilstanden til lårets vener, poplitealvenen, leggens vener, samt de store og små saphenøse venene vurdert. En 3,5 MHz konveks sonde ble brukt for å visualisere iliacvenene og IVC. Når du skanner IVC, iliac, flott saphenøs vene, lårbensvener og benvener i de distale nedre ekstremiteter, var pasienten i ryggleie. Undersøkelsen av poplitealvenene, venene i den øvre tredjedelen av benet og den lille venen saphenus ble utført med pasienten liggende på magen med en pute plassert under området ankelledd. Vanskeligheter med diagnose oppsto ved visualisering av den distale delen av den overfladiske lårvenen hos overvektige pasienter, visualisering av benets vener med uttalte trofiske og indurale endringer i vev. I disse tilfellene ble det også brukt en konveks sensor. Skannedybde, ekkosignalforsterkning og andre studieparametere ble valgt individuelt for hver pasient og forble uendret under hele undersøkelsen, inkludert observasjoner over tid.
Skanning begynte i tverrsnitt for å utelukke tilstedeværelsen av en flytende spiss av tromben, som bevist ved fullstendig kontakt venøse vegger under lyskompresjon av sensoren. Etter å ha forsikret seg om at det ikke var noen fritt flytende spissen av tromben, ble det utført en kompresjonstest med en sensor fra segment til segment, fra proksimale til distale seksjoner. Den foreslåtte metoden er den mest nøyaktige, ikke bare for å oppdage trombose, men også for å bestemme dens utstrekning (unntatt iliacvenene og IVC, hvor åpenheten til venene ble bestemt i CD-modus). vener bekreftet tilstedeværelsen og karakteristikkene av venøs trombose. I tillegg ble det benyttet lengdesnitt for å lokalisere den anatomiske venøse konfluensen. Under undersøkelsen ble veggenes tilstand, venenes lumen, trombens lokalisering, utstrekning og fikseringsgrad til karveggen vurdert.
Ultralydkarakterisering av venøse tromber ble utført i forhold til karets lumen: de ble skilt ut som parietale, okklusive og flytende tromber. Tegn på parietal trombose ble ansett for å være visualisering av en trombe med tilstedeværelse av fri blodstrøm i venens lumen, fravær av fullstendig kollaps av veggene når venen komprimeres av en sensor, tilstedeværelsen av en fyllingsdefekt under fargesirkulasjon, og tilstedeværelsen av spontan blodstrøm under spektral dopplerografi (fig. 1).
Ris. 1. Ikke-okklusiv trombose av poplitealvenen. Langsgående skanning av venen. Konvoluttblodstrøm i energiflytkodingsmodus.
Ultralydkriterier for flytende tromber var: visualisering av tromben som en ekkogen struktur lokalisert i venens lumen med tilstedeværelse av ledig plass, oscillerende bevegelser av toppen av tromben, fravær av kontakt med veneveggene under kompresjon med sensoren , tilstedeværelse av ledig plass når du utfører respiratoriske tester, circumflex type blodstrøm under fargesirkulasjon, tilstedeværelse av spontan blodstrøm med spektral Doppler ultralyd. Når en flytende trombe ble oppdaget, ble graden av dens mobilitet vurdert: uttalt - i nærvær av spontane bevegelser av tromben under rolig pust og/eller pustholding; moderat - når oscillerende bevegelser av en blodpropp oppdages under funksjonstester(hostetest); ubetydelig - med minimal mobilitet av tromben som svar på funksjonstester.
Forskningsresultater
Fra 2003 til 2006 ble 236 pasienter i alderen 20 til 78 år undersøkt, 214 av dem med akutt trombose og 22 med lungeemboli.
I den første gruppen, i 82 (38,3 %) tilfeller, var åpenheten til de dype og overfladiske venene ikke svekket, og kliniske symptomer skyldtes andre årsaker (tabell 1).
Tabell 1. Tilstander med symptomer som ligner på DVT.
Diagnosen trombose ble bekreftet hos 132 (61,7 %) pasienter, mens det i de fleste tilfeller (94 %) ble påvist trombose i IVC-systemet. DVT ble påvist i 47 % av tilfellene, overfladiske vener - i 39 % ble skader på både det dype og overfladiske venesystemet observert hos 14 %, inkludert 5 pasienter med involvering av perforerende vener.
De sannsynlige årsakene (risikofaktorene) til utvikling av venøs trombose er presentert i tabellen. 2.
tabell 2. Risikofaktorer for trombose.
| Risikofaktor | Antall pasienter | |
|---|---|---|
| abs. | % | |
| Traumer (inkludert langvarig gipsimmobilisering) | 41 | 31,0 |
| Åreknuter | 26 | 19,7 |
| Ondartede neoplasmer | 23 | 17,4 |
| Drift | 16 | 12,1 |
| Tar hormonelle medisiner | 9 | 6,8 |
| Trombofili | 6 | 4,5 |
| Kronisk iskemi i lemmer | 6 | 4,5 |
| Iatrogene årsaker | 5 | 4,0 |
I våre observasjoner ble den vanligste formen for trombose påvist, samt skade på venene i nivå med popliteal-tibial og femoral-popliteal segmenter (tabell 3).
Tabell 3. Lokalisering av DVT.
Oftere (63 %) var det tromboser som fullstendig okkluderte karets lumen, på andre plass i frekvens (30,2 %) var veggtromber. Flytende tromber ble diagnostisert i 6,8 % av tilfellene: hos 1 pasient - i saphenofemoral anastomose med stigende trombose trunk av den store saphenous venen, i 1 - ileofemoral trombose med en flytende apex i den felles iliac venen, i 5 - i den felles femoral venen med trombose av femoropoliteal segmentet og i 2 - i popliteal venen med DVT av leggen.
Lengden på den ikke-fikserte (flytende) delen av tromben varierte ifølge ultralyddata fra 2 til 8 cm Moderat mobilitet av trombotiske masser ble oftere påvist (5 pasienter), i 3 tilfeller var trombens mobilitet minimal. Hos 1 pasient, under stille pust, ble spontane bevegelser av tromben i karets lumen visualisert (høy grad av mobilitet). I våre observasjoner ble det oftere oppdaget flytende tromber med en heterogen ekkostruktur (7 personer), med den hyperekkoiske komponenten dominerende i den distale seksjonen, og den hypoekkoiske komponenten i området av trombehodet (fig. 2).
Ris. 2. Flytende trombe i den vanlige femoralvenen. B-modus, langsgående skanning av venen. Trombe av en heteroekkoisk struktur med en tydelig hyperekkoisk kontur.
Over tid ble 82 pasienter undersøkt for å vurdere forløpet av den trombotiske prosessen, hvorav 63 (76,8 %) hadde delvis rekanalisering av trombotiske masser. I denne gruppen hadde 28 (44,4 %) pasienter en sentral type rekanalisering (med langsgående og tverrgående skanning i fargeflytmodus ble rekanaliseringskanalen visualisert i midten av karet); hos 23 (35%) pasienter ble parietal rekanalisering av trombotiske masser diagnostisert (oftest ble blodstrømmen bestemt langs veneveggen direkte ved siden av arterien med samme navn); Hos 13 (20,6 %) pasienter ble ufullstendig rekanalisering påvist med fragmentarisk asymmetrisk farging i fargedopplermodus. Trombotisk okklusjon av venelumen ble observert hos 5 (6,1 %) pasienter; i 6 (7,3 %) tilfeller ble gjenoppretting av venelumen observert. Tegn på retrombose vedvarte hos 8 (9,8 %) pasienter.
konklusjoner
En omfattende ultralydundersøkelse, inkludert angioskanning ved bruk av spektral-, farge- og kraftdopplermoduser og ekkografi av bløtvev, er en svært informativ og sikker metode som gir den mest pålitelige og raske løsningen på spørsmål om differensialdiagnose og behandlingstaktikk i poliklinisk flebologisk praksis. Det er tilrådelig å gjennomføre denne studien poliklinisk for tidligere identifisering av pasienter for hvem trombolytisk terapi ikke er indisert (og noen ganger kontraindisert), og henvise dem til spesialiserte avdelinger; når du bekrefter tilstedeværelsen av venøs trombose, er det nødvendig å identifisere personer med høy risiko for å utvikle tromboemboliske komplikasjoner; overvåke dynamikken i den trombotiske prosessen og dermed justere behandlingstaktikken.
Litteratur
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Forekomst av venøs tromboembolisme verifisert ved obduksjon over 30 år. //Br.Med.J. 1991. V. 302. S. 709-711.
- Savelyev V.S. Lungeemboli - klassifisering, prognose og kirurgisk taktikk. // Thorax- og kardiovaskulær kirurgi 1985. N°5. s. 10-12.
- Barkagan Z.S. Hemoragiske sykdommer og syndromer. Ed. 2., revidert og tillegg M.:Medicine 1988; 525 s.
- Bergqvist D. Postoperativ tromboemboli. // New York 1983. S. 234.
- Savelyev V.S. Flebologi. M.: Medisin 2001; 664 s.
- Kokhan E.P., Zavarina I.K. Utvalgte forelesninger om angiologi. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
- Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Kombinert bruk av benscenning og impedanspletysmografi ved mistanke om venøs trombose. Et alternativ til venografi. // N.Engl.J.Med. 1977. Nr. 296. S. 1497-1500.
- Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Sykdommer i hovedårene. M., 1972. S. 144-150.
- Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontyev S.G. og andre Ultralyd dupleks angioskanning for diagnostisering av retrombose av de dype venene i underekstremitetene. // Kreml-medisin 2006. N°1. s. 60-67.
- Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultralyd flebologi. M.: ZOA "Eniki". 176 s.
Trombotisk skade på den venøse sengen i underekstremitetene, først og fremst de dype venene, er en akutt tilstand som utvikler seg som et resultat av den komplekse virkningen av en rekke faktorer. Ifølge statistikkrapporter fra Helsedepartementet Den russiske føderasjonen, i vårt land registreres 80 000 nye tilfeller av denne sykdommen årlig. Hos eldre og høy alder frekvensen av dyp venetrombose øker flere ganger. I vesteuropeiske land denne patologien forekommer i 3,13% av befolkningen. Venøs trombose er hovedårsaken til lungeemboli. Massiv lungeemboli utvikler seg hos 32-45 % av pasientene med akutt dyp venetrombose i underekstremitetene og rangerer på tredjeplass i den totale strukturen av plutselig dødelighet.
Dyp venetrombose er dannelsen av en blodpropp inne i et kar. Når blodpropp dannes, oppstår en hindring for utstrømning av blod. Venøs trombose kan oppstå når det er dårlig sirkulasjon (blodstagnasjon), skade på den indre veggen av karet, økt evne til blodet til å danne en blodpropp, eller en kombinasjon av disse årsakene. Dannelsen av en blodpropp kan begynne i alle deler av venesystemet, men oftest i de dype venene i benet.
Ultralydkompresjon dupleks angioskanning er hovedundersøkelsesmetoden ved mistanke om venøs trombose. Hovedoppgavene er å identifisere en blodpropp, beskrive dens tetthet (dette tegnet er viktig for å diagnostisere varigheten av trombose), fiksering til veneveggene, lengde, tilstedeværelsen av flytende seksjoner (i stand til å løsne fra vaskulærveggen og beveger seg med blodstrømmen), og graden av obstruksjon.
Ultralydundersøkelse gir også mulighet for dynamisk overvåking av tilstanden til blodproppen under behandlingen. Et aktivt søk etter dyp venetrombose ved bruk av dupleksskanning synes å være tilrådelig i den preoperative perioden, så vel som i kreftpasienter. Betydning ultralydmetoder i diagnosen trombose anses å være ganske høy: følsomhet varierer fra 64-93%, og spesifisitet - 83-95%.
Ultralydundersøkelse av venene i underekstremitetene utføres ved hjelp av lineære sensorer på 7 og 3,5 MHz. Studien starter med lyskeområdet i tverr- og lengdesnitt i forhold til karbunten. Det obligatoriske omfanget av studien inkluderer undersøkelse av de subkutane og dype venene i begge nedre ekstremiteter. Når du tar et bilde av venene, vurderes følgende parametere: diameter, kompressibilitet (kompresjon av sensoren til blodstrømmen i venen stopper mens blodstrømmen i arterien opprettholdes), egenskaper ved karets forløp, tilstanden til blodåren. indre lumen, sikkerheten til ventilapparatet, endringer i veggene, tilstanden til det omkringliggende vevet. Blodstrømmen i den tilstøtende arterien må vurderes. Tilstanden til venøs hemodynamikk vurderes også ved hjelp av spesielle funksjonstester: åndedretts- og hostetester eller belastningstester (Valsalva-manøver). De brukes først og fremst til å vurdere tilstanden til ventilene i de dype og saphenøse venene. I tillegg letter bruken av funksjonstester visualisering og vurdering av venøs åpenhet i områder med lav blodstrøm. Noen av funksjonstestene kan være nyttige for å avklare den proksimale grensen for venøs trombose. De viktigste tegnene på tilstedeværelsen av trombose inkluderer tilstedeværelsen av ekkopositive trombotiske masser i karets lumen, hvis ekkotetthet øker når trombens alder øker. I dette tilfellet slutter klaffebladene å differensiere, den overførende arterielle pulsasjonen forsvinner, diameteren til den tromboserte venen øker med 2-2,5 ganger sammenlignet med det kontralaterale karet, og under komprimering av sensoren blir den ikke komprimert.
Det er 3 typer venøs trombose: flytende trombose, okklusiv trombose, parietal (ikke-okklusiv) trombose.
Okklusiv trombose er preget av fullstendig fiksering av trombemasser til venestabelen, noe som forhindrer transformasjonen av tromben til en embolus. Tegn på parietal trombose inkluderer tilstedeværelsen av en trombe med fri blodstrøm i fravær av fullstendig kollaps av veneveggene under en kompresjonstest. Kriteriene for en flytende trombe er visualisering av tromben i venens lumen med tilstedeværelse av ledig plass, oscillerende bevegelser av trombens hode, fravær av kontakt med veneveggene under kompresjon med sensoren, og tilstedeværelse av ledig plass når du utfører åndedrettstester. For definitivt å bestemme trombens natur, brukes en spesiell Valsalva-manøver, som bør utføres med forsiktighet på grunn av ytterligere flotasjon av tromben.
Ultralydundersøkelse er diagnostisk metode førstelinje ved mistanke om dyp venetrombose i underekstremitetene. Dette forenkles av den relativt lave kostnaden, tilgjengeligheten og sikkerheten til teknikken. Ved Tambov Regional Clinical Hospital oppkalt etter V.D. Babenko" ultralyd dupleks angioskanning av perifere vener har blitt utført siden 2010. Omtrent 2000 studier utføres årlig. Diagnostikk av høy kvalitet redder liv stor kvantitet av folk. Vår institusjon er den eneste i regionen som har en karkirurgisk avdeling, som lar oss bestemme behandlingstaktikker umiddelbart etter diagnose. Høyt kvalifiserte leger bruker vellykket moderne behandlingsmetoder venøs trombose.
E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, doktor i medisinske vitenskaper, professor, A.K. DEMIDOVA
Russisk vitenskapelig forskning medisinsk universitet dem. N.I. Pirogov, Moskva
Metodikk for ultralydundersøkelse av venøs trombose
Artikkelen presenterer fire års erfaring med å utføre ultralydstudier av venøs blodstrøm (12 394 polikliniske og døgnpasienter med akutt venøs patologi ved Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences). Basert på et stort klinisk materiale skisseres metodikken for å utføre primære og dynamiske ultralydundersøkelser hos pasienter under konservativ behandling av venøs trombose og ved utførelse av ulike metoder for kirurgisk forebygging av lungeemboli. Spesiell oppmerksomhet rettes mot tolkningen av ultralydresultater når det gjelder sannsynligheten for lungeemboli. Resultatene av anvendelsen av den foreslåtte ultralydforskningsmetodikken i praksisen av et tverrfaglig akuttsykehus og diagnose- og behandlingssenter blir analysert.
Stikkord: ultralyd angioskanning, vene, akutt venetrombose, dyp venetrombose, lungeemboli, kirurgisk forebygging av lungeemboli
Om introduksjon
Epidemiologien til akutt venøs trombose (AVT) er preget av skuffende data: forekomsten av denne patologien i verden når 160 mennesker per 100 tusen innbyggere årlig, og i Russland - ikke mindre enn 250 tusen mennesker. Ifølge M.T. Severinsen (2010) og L.M. Lapie1 (2012), er forekomsten av flebotrombose (PT) i Europa årlig 1:1000 og når 5:1000 hos pasienter med skjeletttraumer. En storstilt analyse av forekomsten av dyp venetrombose (DVT) utført i USA i 2012 viste at 300-600 tusen amerikanere diagnostiseres med denne patologien årlig, og 60-100 tusen av dem dør av lungeemboli (PE) . Disse indikatorene skyldes det faktum at OVT forekommer hos pasienter med et bredt spekter av patologier og er ofte sekundære, noe som kompliserer eventuelle sykdommer eller kirurgiske inngrep.
For eksempel når frekvensen av venøse tromboemboliske komplikasjoner (VTEC) hos innlagte (inkludert kirurgiske) pasienter 10-40 %. V.E. Barinov et al. sitere data om forekomsten av lungeemboli hos flyreisende, lik 0,5-4,8 tilfeller per 1 million passasjerer, med dødelig lungeemboli som forårsaker 18 % av dødsfallene på fly og flyplasser. PE er dødsårsak hos 5-10 % av sykehuspasientene, og dette tallet øker jevnt. Massiv og, som en konsekvens, dødelig lungeemboli hos noen pasienter er den eneste, første og siste manifestasjonen av OVT. I en studie av L.A. Laberko et al., dedikert til studiet av lungeemboli hos kirurgiske pasienter, gir data om dødelighet fra VTEC i Europa: antallet overstiger den totale dødeligheten fra brystkreft, ervervet immunsviktsyndrom og bilulykker og er mer enn 25 ganger høyere enn dødeligheten fra infeksjoner forårsaket av Staphylococcus aureus.
Et interessant faktum er at fra 27 til 68 % av alle dødsfall fra lungeemboli er potensielt mulig å forebygge. Den høye verdien av ultralydmetoden ved diagnostisering av OVT skyldes dens ikke-invasivitet og sensitivitet og spesifisitet som nærmer seg 100 %. Fysiske metoder for å undersøke pasienter med mistenkt OVT gjør det mulig å stille en korrekt diagnose bare i typiske tilfeller av sykdommen, og frekvensen av diagnostiske feil når 50%. Dermed har en ultralyddiagnotiker 50/50 sjanse for å verifisere eller ekskludere OVT.
Instrumentell diagnose av OVT er en av de presserende oppgavene når det gjelder visuell vurdering av substratet til sykdommen, siden bestemmelsen av angiosurgisk taktikk avhenger av innhentede data, og, hvis kirurgisk forebygging av lungeemboli er nødvendig, valget av metoden. avhenger. Utførelse av dynamikk
Ultralyd er nødvendig både når man utfører konservativ behandling av OVT for å vurdere nye endringer i den berørte venesengen, og i postoperativ periode.
Sonografer er i forkant av visuell vurdering av OVT. Ultralyd er den foretrukne metoden i denne kategorien av pasienter, som dikterer behovet for ikke bare å oppdage OVT, men også for å korrekt beskrive og tolke alle mulige egenskaper ved dette patologisk tilstand. Hensikten med dette arbeidet var å standardisere metodikken for å utføre ultralydundersøkelse under OVT, rettet mot å minimere mulige diagnostiske feil og maksimere tilpasning til behovene til klinikere som bestemmer behandlingstaktikk.
Om materialer
I perioden fra oktober 2011 til oktober 2015 ble 12 068 primære ultralydskanninger av blodstrømmen til det nedre vena cava-systemet og 326 av det superior vena cava-systemet (totalt 12 394 ultralydsskanninger) utført ved det sentrale kliniske sykehuset ved det russiske akademiet of Sciences (CDB RAS, Moskva). Det er viktig å understreke at det sentrale kliniske sykehuset til det russiske vitenskapsakademiet ikke målrettet aksepterer akutt venøs patologi gjennom "ambulanse"-kanalen. Av de 12 394 studiene ble 3 181 utført på polikliniske pasienter ved et diagnose- og behandlingssenter, 9 213 på innlagte pasienter ved mistanke om akutt venøs patologi eller for profylaktiske formål hos pasienter med risiko for venøse tromboemboliske komplikasjoner, samt for indikasjoner som preoperativ forberedelse. OVT ble diagnostisert hos 652 sykehuspasienter (7%) og hos 86 polikliniske pasienter (2,7%)
(totalt 738 personer, eller 6%). Av disse ble lokaliseringen av OVT i sengen til vena cava inferior påvist hos 706 (95 %), i sengen til vena cava superior - hos 32 pasienter (5 %). Vaskulær ultralyd ble utført på følgende enheter: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) ved bruk av multi-frekvens konvekse (2,0-5,5 MHz) og lineære (5-13 MHz) sensorer i følgende moduser: B-modus, farge Doppler-kartlegging , kraftdoppler-kartlegging, pulserende bølgemodus og modus for sub-ppler blodstrømsavbildning (B-flow); Logiq E9 Expert (GE HC, USA) med et lignende sett med sensorer og programmer pluss en ultralyd elastografimodus av høy kvalitet.
Om metodikk
Den første oppgaven når du utfører ultralyd er å oppdage substratet til sykdommen - selve venøs trombose. OVT er preget av individuell og ofte mosaikk anatomisk lokalisering i sengen av vena cava. Det er derfor det er nødvendig å undersøke i detalj og multiposisjonelt ikke bare de overfladiske og dype sengene i både nedre (eller øvre) ekstremiteter, men også det iliokavale segmentet, inkludert nyrevenene. Før du utfører en ultralyd, er det nødvendig å gjøre deg kjent med tilgjengelige data fra pasientens medisinske historie, som i noen tilfeller vil bidra til å avgrense søket og foreslå atypiske kilder til OVT-dannelse. Du bør alltid huske den eksisterende sannsynligheten for en bilateral og/eller multifokal trombotisk prosess langs venesengen. Informativiteten og verdien av ultralyd for angiokirurger er ikke så mye assosiert med verifiseringen av OVT, men med tolkningen av de oppnådde resultatene og deres nedbrytning.
Talisering. Basert på ultralydkonklusjonen, presentert som "ikke-okklusiv trombose av den vanlige femoralvenen", mottar angiokirurgen, i tillegg til å bekrefte faktumet av OVT, ingen annen informasjon og kan følgelig ikke bestemme ytterligere taktikk i detalj . Derfor, i ultralydprotokollen, identifiseres OVT i påbudt, bindende alle dens egenskaper må følge den (grense, karakter, kilde, utstrekning, flytelengde, forhold til anatomiske landemerker, etc.). Ved avslutningen av ultralyden bør det være en tolkning av resultatene med sikte på ytterligere å bestemme taktikken av klinikeren. Begrepene "iliocaval" og "iliofemoral" er også kliniske, ikke ultralyd.
Om primær ultralyd
Hovedteknikken for å verifisere OVT under ultralyd er komprimering av sonen av interesse (et fragment av det visualiserte karet) av sensoren. Det skal bemerkes at kompresjonskraften må være tilstrekkelig, spesielt ved undersøkelse av en dyp seng, for å unngå å få falsk-positiv informasjon om tilstedeværelse av trombotiske masser der det ikke er noen. Rengjør kar, som ikke har patologiske intravenøse inneslutninger, som bare inneholder flytende blod, når den er komprimert, gjennomgår fullstendig kompresjon, lumen "forsvinner". Hvis det er trombotiske masser i lumen (sistnevnte kan være ulike strukturer og tetthet) vil det ikke være mulig å komprimere lumen fullstendig, noe som kan bekreftes ved komprimering av den uendrede kontralaterale venen på et lignende nivå. Det tromboserte karet har en større diameter sammenlignet med det frie kontralaterale, og dets farging i fargemodus
kommersiell Doppler-kartlegging (DCM) vil være minst ujevn eller helt fraværende.
Studien av iliocaval-segmentet utføres med en lavfrekvent konveks sensor, men i noen tilfeller, hos pasienter med lav kroppsvekt, er det mulig å bruke høyfrekvente lineære sensorer. Hos overvektige pasienter med alvorlig flatulens, så vel som i nærvær av adhesiv sykdom etter kirurgiske inngrep, vil visualisering av det iliocavale segmentet være svært vanskelig. Bruken av medisiner som undertrykker og reduserer manifestasjonene av gassdannelse, samt rensende klyster, forbedrer visualiseringsforholdene bare litt, og krever i tillegg ekstra tid eller kan være fullstendig kontraindisert hos pasienter med mistanke om OVT av ikke-okklusiv karakter. Bruk av hjelpemoduser, for eksempel fargeflyt, reduserer i disse tilfellene ikke risikoen for diagnostiske feil. For eksempel, med ikke-okklusiv lokal trombose av den eksterne iliacvenen hos en overvektig pasient, kan lumen av karet i CD-modus bli fullstendig farget, og det er ikke mulig å komprimere venen. For å studere venene i bekkenet og noen fragmenter av iliacvenene i tilfelle dårlig visualisering fra en transabdominal tilnærming, er det mulig å bruke intrakavitære sensorer (transvaginal eller transrektal ultralyd). Når du studerer den dype venøse sengen i underekstremitetene hos overvektige pasienter, så vel som i nærvær av lymfostase, når penetrasjonsdybden av ultralydstrålen fra en lineær høyfrekvent sensor er utilstrekkelig, er det nødvendig å bruke en lav- frekvens konveks en. I dette tilfellet er det mulig å bestemme
grensen til trombose, men kvaliteten på visualisering av selve toppen av tromben i B-modus vil være uviktig. For dårlig visualisering øvre grense og arten av trombosen eller det venøse segmentet som sådan, er det ikke nødvendig å gi disse egenskapene til slutt, og husk hovedregelen til ultralydlegen: ikke beskriv det du ikke så eller så dårlig. I dette tilfellet er det verdt å merke seg at det ikke er mulig å få denne informasjonen ved ultralyd på undersøkelsestidspunktet pga. tekniske årsaker. Det skal forstås at ultralyd som teknikk har sine begrensninger og mangelen på tydelig visualisering av øvre grense og trombosens natur er en grunn til å bruke andre forskningsmetoder.
I noen tilfeller blir visualisering av øvre grense og trombosens natur hjulpet av Valsalvi-testen (anstrenger pasienten for å skape retrograd blodstrøm i karet som studeres, hvor diameteren av venen vil øke og, evt. flotasjon av tromben vil være synlig) og den distale kompresjonstesten (klemming av venens lumen over trombosenivået, hvorved også karets diameter vil øke, noe som vil forbedre visuell vurdering). Figur 1 viser øyeblikket for forekomst av retrograd blodstrøm i hjernevenen under Valsalvi-manøveren, som et resultat av at den flytende tromben, som ble vasket på alle sider av blodstrømmen, tok en sentral posisjon i forhold til karets akse. . Valsalvi-manøveren, så vel som den distale kompresjonstesten, må brukes med forsiktighet, siden de i tilfelle av embolisk trombose kan provosere PE. I forhold til OVT er det B-modusen som har størst diagnostisk verdi. Med god visualisering kan man se-
kraftig modus for Detaljert beskrivelse alle kjennetegn ved OVT. De resterende modusene (CDC, energikartlegging (EC), B-A^, elastografi) er hjelpemidler. I tillegg er ytterligere modi til en viss grad iboende i artefakter som kan villede legen. Slike artefakter inkluderer fenomenet "oversvømmelse" av lumen i CD-modus med ikke-okklusiv trombose eller, omvendt, fullstendig fravær av farging av lumen i en åpenbart patentfartøy. Det er liten sjanse for å diagnostisere trombose som ikke gjenkjennes i B-modus med bare hjelpemidler. Når du utarbeider en ultralydrapport, bør du heller ikke stole helt på data som kun er oppnådd med tilleggsmoduser.
Det ble nevnt ovenfor at for den kompetente konstruksjonen av en ultralydkonklusjon, er bare det faktum å oppdage trombotiske masser i venens lumen ikke nok. Konklusjonen bør inneholde informasjon om trombosens natur, dens kilde, grensen i forhold til ultralyd og anatomiske landemerker og - i tilfelle av flytende trombose - en individuell karakteristikk av dens potensielle embologenisitet. En detaljert vurdering av de listede parametrene lar oss bestemme indikasjonene for konservativ behandling eller kirurgisk forebygging av lungeemboli, inkludert valg av type.
Okklusive OVT og ikke-okklusive OVT av parietal natur, som er festet til karveggene helt eller på den ene siden, har en lav grad av embologenisitet og behandles som regel konservativt. En flytende trombe er en trombe som har et enkelt fikseringspunkt og er omgitt av blodstrøm fra alle sider. Dette
FIGUR 1. Bruk av Valsalvi-manøveren for å forbedre visualiseringen av det flytende trombehodet i B-modus (vanlig femoralvene i projeksjonen av saphenofemoral-overgangen)
1 - retrograd blodstrøm i den vanlige lårbensvenen under belastning med effekten av "spontan kontrast"; 2 - lumen av den vanlige femoralvenen; 3 - flytende trombe; 4 - sapheno-femoral anastomose
FIGUR 2. Flytende tromber med varierende grad av embologenisitet (topp - trombe med lav risiko for PE, bunn - trombe med høy risiko for PE)
klassisk definisjon av FT. Men hos forskjellige pasienter med flytende trombose, selv med samme lengde av flotasjon, vil graden av embologenisitet være forskjellig, og må derfor bestemmes individuelt i sanntid. I en flytende trombe med kort kroppslengde og lokalisering i den overfladiske lårbensvenen vil embologenisiteten være ganske lav. En lang flytende trombe, som ser ut som en "orm" og er lokalisert i lumen av den vanlige låråren og oppover, har større risiko for emboli (fig. 2). Nedenfor vil vi vurdere mer detaljert egenskapene til det flytende hodet til en trombe fra synspunktet om å bestemme dens emboliske fare.
Behovet for å måle flotasjonslengden er som regel hevet over tvil, og det samme er det faktum at jo større verdi oppnådd, desto dårligere er prognosen når det gjelder mulig trombefragmentering. Tykkelsen på trombens hals og dens forhold til lengden på det flytende hodet, samt amplituden og typen av oscillerende (flytende) bevegelser av hodet i venens lumen karakteriserer de elastiske deformasjonskreftene som virker på tromben , som fører til separasjon. Ekko-
Trombens geneitet og struktur gir også informasjon om sannsynligheten for fragmentering: jo lavere ekkogenisitet og jo mindre homogen strukturen til tromben er, jo høyere er sannsynligheten for fragmentering. I tillegg til egenskapene til spissen av den flytende tromben, er den øvre grensen for tromben (sonen hvor fartøyet begynner å bli fullstendig komprimert og ikke lenger inneholder trombotiske masser) og dens kilde viktig for å bestemme graden av potensiell embologenisitet. Jo høyere terskelen for trombose, desto høyere er blodstrømmen der. Jo flere venøse segmenter det er anastomoser, jo mer "vaskende" turbulente strømmer er det. Jo nærmere plasseringen av trombehodet er de naturlige bøyningene av lemmen (lysken, kneet), jo høyere er sannsynligheten for permanent kompresjon av lumen som inneholder tromben. Når man karakteriserer kilden til trombose, bør det huskes at en typisk OVT "oppstår" i små muskelgrener som gir opphav til den mediale gruppen av surale vener, og fortsetter fra bunn til topp, sprer seg til popliteal (PF), deretter til overfladisk femoral (SFE), vanlig femoral vene (CFV). ) og høyere. Typisk
tromboflebitt dannes i de utvidede store saphenous (GSV) og små saphenous (SSV) venene.
Å definere og beskrive en typisk OVT ved bruk av ultralyd utgjør ingen vanskeligheter. En trombe med atypisk kilde forblir i noen tilfeller udiagnostisert, og det er atypiske tromboser som er mest emboliske. Kilder til atypisk DVT kan være: dype femorale vener (DFE), bekkenvener, injeksjonssteder for narkotiske stoffer (såkalt kutan vaskulær fistel), stedet for venekateteret og selve kateteret, nyrevener, tumorinvasjon, gonadale vener , levervener , samt overgangen av trombose til de dype venene gjennom anastomosen og kommunikantene til de berørte saphenøse venene (fig. 3). Oftest er atypiske tromboser av flytende karakter med svak fiksering i nakken og er lokalisert i lår- og iliokavalsegmentene. Intervensjonelle OVT (post-injeksjon og post-kateter) dannes ved skadepunktet (endring) av karet, som også er det eneste fikseringspunktet for blodproppen. Intervensjonstrombose er ofte lokal
nale, eller segmentale, dvs. de bestemmes kun i ett venesegment (vanligvis venesegmentet), mens de dype venene over og under tromben er farbare. En annen gruppe atypiske OVT er kombinert dyp og overfladisk venetrombose. Blant dem, i henhold til ultralydbildet, kan 3 alternativer skilles: 1. Stigende tromboflebitt i GSV-bassenget og trombose av den mediale gruppen (oftest) av suralvenene (oppstår gjennom passasjen av en trombe fra de overfladiske venene gjennom tromboserte perforerende vener).
2 Stigende tromboflebitt i bassenget til GSV og/eller SVC med overgang til systemet med dype vener på stedet for anastomose av stammene (saphen-femoral, sapheno-popliteal flebotrombose).
3 Ulike kombinasjoner av alternativene ovenfor, opp til trombose av OBV med flere flytende hoder. For eksempel, stigende tromboflebitt i GSV-bassenget med overgang til SVV på stedet for saphenofemoral junction (SFJ) pluss SVV-trombose med progresjon av trombose fra de dype venene i benet gjennom passasje av en trombe fra de overfladiske venene gjennom. tromboserte perforatorer (fig. 4). Sannsynligheten for å utvikle en kombinasjon
Tilstedeværelsen av trombose av de overfladiske og dype venesystemene og bilateral FT bekrefter nok en gang behovet for å utføre en fullstendig ultralyd av den venøse blodstrømmen til det nedre vena cava-systemet gjennom både primære og dynamiske studier.
Atypisk trombose inkluderer også OVT, som kompliserer forløpet av onkologiske sykdommer (trombose av nyrevenene med overgang til den nedre vena cava er ikke uvanlig). En annen atypisk kilde er de dype lårbensvenene, som oftest påvirkes under operasjoner i hofteleddet, samt bekkenvenene, hvor trombose oppstår i en rekke sykdommer i organene i denne regionen. Den mest lumske varianten av atypisk trombose er in situ trombose. Dette er en variant av lokal segmental trombose uten en åpenbar kilde. Som regel er stedet for trombedannelse i disse tilfellene de valvulære bihulene med lav blodstrømhastighet i dette området. Ofte oppstår tromber in situ i iliacavenene eller venøse venene og diagnostiseres i de fleste tilfeller etter at det er lungeemboli, ved bruk av andre-ordens avbildningsmetoder (computertomografi).
fysisk flebografi, angiografi) eller ikke er diagnostisert i det hele tatt, og er dermed en kilde til "PE uten kilde", som løsner fullstendig fra karveggen, og etterlater ikke noe substrat i venens lumen.
Beskrivelsen av mosaikk eller bilateral OVT bør inneholde detaljert informasjon om både nedre ekstremiteter og om alle segmenter av lesjonen separat. Vurderingen av den potensielle emboliske faren ved en flytende trombe utføres gjennom en kumulativ analyse av dens egenskaper. For å lette denne prosessen er hvert av kriteriene for et flytende trombehode tildelt 1 eller 0 betingede poeng i henhold til skjemaet beskrevet nedenfor (tabell 1). Den resulterende totale poengsummen gir en mer nøyaktig indikasjon på potensiell PE. Å jobbe i henhold til denne ordningen lar deg unngå utelatelser i vurderingen av ett eller flere kriterier og dermed ikke bare standardisere ultralydteknikken, men også forbedre effektiviteten. Når du diagnostiserer en pasient med OVT med høy risiko for PE, er det nødvendig å forstå at han sannsynligvis vil være indisert for en eller annen type kirurgisk forebygging av denne komplikasjonen. Hovedoperasjonen for OVT på
FIGUR 3. Ulike kilder til atypisk trombose (projeksjon av saphenofemoral-krysset til den vanlige femoralvenen)
1 - kilde - femoral kateter; 2 - kilde - kutan vaskulær fistel (narkomane); 3 - kilde - stor saphenøs vene; 4 - kilde - dyp femoral vene; 5 - kilde - overfladisk låråre
TABELL 1. Bestemmelse av potensiell grad av embologenisitet av flytende flebotrombose
Amerikanske kriterier Tolkning av amerikanske kriterier Poeng
Flebohemodynamikk i lokaliseringssonen til det flytende hodet Active 1
Trombose "utfall" sone Atypisk trombose 1
Typisk trombose 0
Forholdet mellom nakkebredde og flytelengde (i mm, koeffisient) Mindre enn 1,0 1
Større enn eller lik 1,0 0
Flotasjon med rolig pust Ja 1
Fjæreffekt under Valsalva-manøver Ja 1
Flotasjonslengde Mer enn 30 mm 1
Mindre enn 30 mm 0
Struktur av det flytende hodet Heterogen, lav ekkogenisitet, med konturdefekter eller revet apex 1
Homogen, økt ekkogenisitet 0
Dynamikk av tromboseøkning Negativ 1
Fraværende eller minimal 0
Merk. Evaluering av innhentede data. 0-1 poeng - lav grad av potensiell embologenisitet. 2 poeng - gjennomsnittlig grad av potensiell embologenisitet. 3-4 poeng - høy grad av potensiell embologenisitet. Mer enn 4 poeng - en ekstremt høy grad av potensiell embologenitet.
på nivået av selve underekstremitetene er ligeringen av PBB. En nødvendig betingelse for å utføre denne intervensjonen er å fastslå at den dype venen er åpen, så vel som den øvre grensen for trombose. Således, hvis det flytende hodet beveger seg fra SPV inn i SBV, vil trombektomi fra SBV være nødvendig. I dette tilfellet vil informasjon om lengden på flotasjonen og det anatomiske landemerket for plasseringen av trombens apex (for eksempel i forhold til inguinalfolden, SPS, anastomose av SPV med distale GV) være svært viktig. Ved overgang av trombose betydelig over nivået av lyskefolden, vil det sannsynligvis bli utført ligering av den ytre iliaca-venen (Eiliac-venen), som det også er nødvendig å få informasjon om det anatomiske landemerket til den øvre grensen for.
trombose (for eksempel dens forhold til anastomosen med den interne iliacvenen (SIV) eller dens avstand fra lyskefolden) og åpenheten til SVC. All denne informasjonen bør finnes i den beskrivende delen av ultralydprotokollen.
Når en embolisk-farlig VVT er lokalisert i det iliocavale segmentet, utføres oftest implantasjon av et vena cava filter eller plikasjon av inferior vena cava (IVC). Vena cava-filteret eller plikasjonssonen bør plasseres under nyreåpningene
FIGUR 5. Øvre grense for ascendens tromboflebitt i den store venen saphenous
1 - lumen av felles femoral
2 - trombe i lumen av den store saphenous venen; pil - avstand til safeno-femoral anastomose
vener for å utelukke forstyrrelser i venøs utstrømning gjennom nyrevenene ved lukking av IVC-lumen distalt for dette området. I tillegg er det nødvendig å vurdere åpenheten til selve nyrevenene, så vel som den dype sengen på den kontralaterale siden og venene til det øvre vena cava-systemet, siden gjennom disse venene, hvis åpenhet, vil det gis tilgang for intervensjon . Det er også nødvendig å angi avstanden fra toppen av tromben til nyrevenen nærmest den, siden vena cava-filtre kan forskjellige typer og skiller seg fra hverandre i det minste i størrelse. For samme formål er det nødvendig å angi diameteren til IVC under innånding og utånding. Når det flytende hodet til en trombe er lokalisert over munningen av nyrevenene, er det nødvendig å angi hvor nøyaktig i forhold til munningen av nyrevenene trombosen endrer karakter fra okklusiv eller parietal til faktisk flytende, og måle lengden. av fløting. Hvis flotasjon begynner under åpningene i nyrevenene, er det mulig å utføre endovaskulær trombektomi fra IVC. Ved stigende tromboflebitt er det nødvendig å indikere den øvre grensen for trombose i forhold til anatomiske landemerker (for eksempel avstanden til SPS, fig. 5), samt tilstedeværelsen og diameteren til de øvre sideelvene til GSV. (i noen tilfeller, med uttalt varicose-transformasjon av de øvre sideelvene, er deres diameter større enn diameteren på stammen GSV, noe som kan føre til ligering av feil fartøy). Det er også viktig å opplyse om at lumen i de dype karene (BV, GV, PBB) er intakt, unntatt muligheten for kombinert trombose. Som regel gis indikasjoner for kirurgisk inngrep når trombose beveger seg til låret. Det bør huskes at med stigende tromboflebitt er den sanne grensen for trombose praktisk talt
teknisk sett alltid over den kliniske sonen for hyperemi! Ved tromboflebitt av GSV med overgang av en trombe inn i SVV-lumen (kombinert sapheno-femoral flebotrombose), bør man huske behovet for å utføre venotomi og trombektomi fra SVV, som vil kreve informasjon om lengden av flytende hode av tromben i lumen av SVV og det anatomiske landemerket for lokaliseringen av spissen i den dype sengen. I noen tilfeller, ved samtidig trombose, vil det være nødvendig å utføre samtidig ligering av SSV og ligering av GSV, eventuelt i kombinasjon med trombektomi. I disse tilfellene må det gis detaljert informasjon om de dype og overfladiske sengene hver for seg: om tromboflebitt (trombose av de overfladiske venene med eller uten overgang til dyp bed og i forhold til anatomiske landemerker) og om flebotrombose (dyp venetrombose, også i forhold til anatomiske landemerker) i henhold til algoritmene beskrevet ovenfor.
Om Gjentatte ultralyder
Ultralyddynamikk av OVT under konservativ behandling tolkes som positiv når flotasjonslengden og/eller nivået av trombose avtar, samt når tegn på rekanalisering vises. Et annet positivt aspekt er den økte ekkogenisiteten og homogeniteten til trombotiske masser og fraværet av flytende bevegelser. Negativ dynamikk er registrering av omvendte prosesser. Ultralyddynamikk av OVT i den postoperative perioden tolkes som positiv i fravær av trombotiske masser over nivået av dyp veneligering og i nærvær av tegn på rekanalisering av trombotiske masser under ligasjonsstedet; med bevart blod
strømme gjennom venene over nivået av ligeringen. Ultralyddynamikk tolkes som negativ i nærvær av trombotiske masser over stedet for ligering av den dype venen, i tilfelle skade på den dype venen eller utseendet av bilateral flebotrombose.
Basert på dynamiske ultralyddata, inkludert graden av rekanalisering av trombotiske masser i den postoperative perioden (så vel som under konservativ behandling), vurderes effektiviteten av antikoagulantbehandling, og medikamentdoser justeres. Når man utfører ultralyd etter operasjon, bør man huske muligheten for progresjon av trombose. Den største risikoen for denne komplikasjonen oppstår i en situasjon hvor det i tillegg til ligering av SPV ble utført en trombektomi fra SPV. Etter hvert som trombosen utvikler seg, er "friske" trombotiske masser plassert over stedet for veneligering. Kilden kan være GBV, selve ligasjonsstedet, eller stedet for trombektomi. Årsaken til progresjonen av trombose kan være utilstrekkelig antikoagulantbehandling og/eller tekniske feil ved kirurgisk inngrep (for eksempel ved ligering av en vene over anastomosen med en GBV - denne situasjonen tolkes ikke som ligering av SBV, men som ligering av SBV).
I tilfelle av stigende tromboflebitt av GSV, kan ligering av GSV ved anastomosen med GSV eller ostial reseksjon av GSV utføres. Et mulig funn ved tekniske feil ved utførelse av operasjonen kan være en reststump av GSV, ofte med øvre sideelver som åpner seg eller tilstedeværelse av stubbetrombose. Hvis det er en reststubbe, er den såkalte stubben lokalisert. "Mikke Muss andre øre", dvs. under tverrgående skanning, bestemmes 3 hull i lyskeprojeksjonen
TABELL 2. Nedgang i dødelighet av lungeemboli
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Behandlet 13.153 1.4229 14.728 15.932 14.949 14.749 10.626
Død 119 132 110 128 143 105 61
Døde av lungeemboli b 12 11 0 4 3 3
kar: felles femoral arterie, GSV og GSV-stumpen som åpner seg inn i den. Stubben til GSV, spesielt hvis de øvre sideelvene som strømmer inn i den er bevart, kan tjene som en kilde til progresjon av trombose med overgang til SV. Et annet funn kan være en erklæring om den faktiske unnlatelsen av å utføre operasjonen. Dette er mulig ved ligering eller reseksjon ikke av selve GSV-stammen, men av en av dens store varicose-transformerte sideelver. Dette ultralydbildet bør skilles fra en separat øvre sideelv som strømmer inn i GSV eller fra en dobling av GSV-stammen. Når man samtidig utfører ostial reseksjon av GSV og ligering av SSV (med eller uten trombektomi fra SSV) for kombinert trombose, under postoperativ ultralyd, er blodstrømmen langs SSV lokalisert, som kun kommer fra GSV. Tilstedeværelsen av ytterligere strømmer i dette tilfellet kan indikere tekniske feil i operasjonen.
Vena cava-filteret er plassert i form av klare hyperekkoiske signaler, forskjellige i form, avhengig av filtertype: paraply eller spiral. Tilstedeværelsen av klar blodstrøm i projeksjonen av vena cava-filteret, som okkuperer hele lumen av venen under fargesirkulasjonen, indikerer dens fullstendige åpenhet. I B-modus er filterets fullstendige åpenhet preget av fraværet av trombotiske masser i det, som ser ut som ekkopositive fragmenter.
Det er 3 typer trombotiske lesjoner i vena cava-filteret. 1. Filteremboli på grunn av løsrivelse av trombens flytende hode (avhengig av størrelsen på det okkluderende hodet, kan det være fullstendig eller ufullstendig, med fullstendig lukking av lumen eller med tilstedeværelse av parietal blodstrøm).
2. Filterspiring på grunn av progresjon av iliofemoral trombose. I dette tilfellet er det også nødvendig å evaluere sikkerheten eller fraværet av blodstrøm i den nedre vena cava.
3. Filtertrombose som en ny kilde til trombedannelse (vena cava-filteret er fremmedlegeme og i seg selv kan tjene som en intravenøs matrise for trombedannelse).
Ekstremt sjeldne, isolerte observasjoner er tilfeller av migrasjon av vena cava-filteret over den etablerte posisjonen og progresjon av trombose over nivået av nyrevenene gjennom filteret (sistnevnte er hindret av blodstrøm fra nyrevenene). I sistnevnte tilfelle er det nødvendig å etablere de anatomiske landemerkene for den øvre grensen for trombose allerede over filternivået, fastslå dens natur, tilstedeværelse eller fravær av flotasjon og måle lengden, dvs. beskrive alle de egenskapene som er beskrevet under den første studien.
Hos pasienter med et implantert vena cava-filter eller IVC-plikasjon, bør oppmerksomhet rettes mot tilstedeværelse eller fravær av et retroperitonealt hematom, samt fri væske i bukhulen.
Hvis pasienten ble implantert med et vena cava-filter av en uttakbar design, vil en nødvendig betingelse for fjerning være en kombinasjon av to faktorer bestemt av ultralyd: fraværet av fragmenter av trombotiske masser i filteret og fraværet av emboli-farlige tromber i den nedre vena cava sengen. Kan ha meg-
hundre varianter av løpet av flytende PT, når emboli ikke oppstår i filteret: hodet går ikke av, men fortsetter å forbli på sitt nivå i flere dager, og opprettholder trusselen om separasjon; Videre, over tid, under påvirkning av antikoagulantterapi, oppstår lysisen "in situ". Dette er det samme tilfellet når vena cava-filteret fjernes uten å oppfylle det tiltenkte formålet.
0 Ultralyd for OVT av superior vena cava system
I de fleste tilfeller vil OVT øvre lemmer er okklusive i naturen og er ikke emboliske. Forfatterne møtte ikke en flytende natur av FT i den øvre vena cava sengen hos noen pasient. Sengen til den øvre vena cava er godt tilgjengelig for ultralyd; vanskeligheter kan bare oppstå når du visualiserer noen fragmenter av de subclaviane venene. Her, som i studiet av iliocaval-segmentet, er det mulig å bruke en konveks lavfrekvent sensor, samt bruk av hjelpemoduser. Hovedinformasjonen som kreves fra en ultralyddiagnostisk lege er å verifisere OVT av den overfladiske eller dype sengen, eller deres kombinerte lesjon, samt å beskrive den okklusive eller parietale naturen til trombosen, siden trombose av den overfladiske og dype sengen har forskjellig konservativ behandling. Spesielt viktig ultralyd blir
hvis det er mistanke om OVT av superior vena cava seng hos pasienter med tilstedeværelse av intravenøse katetre (cubital, subclavian). Ved okklusiv trombose av det venøse segmentet som bærer kateteret, er fjerning indikert, og ved atypisk ikke-okklusiv katetertrombose, når trombotiske masser, lokalisert på kateteret, flyter i lumen, vil det sannsynligvis utføre en venotomi. med trombektomi og fjerning av kateteret. Selve det faktum å diagnostisere katetertrombose som en sannsynlig kilde til angiosepsis kan gi Ytterligere informasjon Her-
med hensyn til alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og videre taktikk for behandling av den.
Om konklusjon
Ultralyd av venøs blodstrøm er en obligatorisk studie både med henblikk på primær diagnose OVT, og gjennom hele sykehusstadiet av pasientens behandling. Bredere implementering av ultralyd for forebyggende formål, tatt i betraktning risikoen for venøse trombo-emboliske komplikasjoner hos relevante kategorier av pasienter, minimerer utbruddet av begge
min lungeemboli, og følgelig død av den. Metodikken presentert i artikkelen for å utføre ultralyd av venøs blodstrøm i forbindelse med høy frekvens formålet med selve studien, så vel som med den aktive introduksjonen av endovaskulære metoder for kirurgisk forebygging av lungeemboli (brukt i Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences siden 2012) førte til en betydelig reduksjon i dødelighet fra lungeemboli, som gjenspeiles i tabell 2 (2015 - data på tidspunktet for innsending av artikkelen til redaktøren innen tidlig i oktober).
KILDER
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Akutt trombose av hovedvenene. Retningslinjer. M.: RGMU, 2005. 23 s.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Kroppshøyde og kjønnsrelaterte forskjeller i forekomst av venøs tromboembolisme: En dansk oppfølgingsstudie. Eur. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Symptomatisk in-hospital dyp venetrombose og lungeemboli etter hofte- og kneartroplastikk blant pasienter som får anbefalt profylakse: en systematisk oversikt. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.
4. Dyp venetrombose/lungeemboli (DVT/PE). Sentre for sykdomskontroll og forebygging. 8. juni 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Trombose av flyreisende: risikofaktorer, egenskaper ved lesjonen og tilnærminger til forebygging. Phlebology, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologi av venøs tromboemboli hos kirurgiske pasienter fra gruppen høy risiko og rollen til sural sinus i initieringen av den trombotiske prosessen. Surgery, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultralyddiagnose av intervensjonell flebotrombose av det nedre vena cava-systemet. Ultralyd og funksjonell diagnostikk, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Funksjoner ved ultralyddiagnose av akutt venøs trombose i et tverrfaglig sykehus. Ultralyd og funksjonell diagnostikk, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Klinisk angiologi. M.: Medisin. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Overholdelse av retningslinjene for venøs tromboemboliprofylakse: en pilotstudie av utvidede medisindiagrammer. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venøs trombose som en uavhengig prediktor for død. Materialer fra 5. St. Petersburg Venous Forum. St. Petersburg, 7. desember 2012: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Moderne metoder Ultralyddiagnose av venøs trombose i det nedre vena cava-systemet. Ambulatorisk kirurgi, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktorer for utvikling av venøse tromboemboliske komplikasjoner hos høyrisikoopererte pasienter. Phlebology, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. Endovaskulær forebygging av lungeemboli. Sammendrag av avhandling. Ph.D. honning. Sci. St. Petersburg, Militærmedisinsk akademi oppkalt etter. CM. Kirova, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Ultralyddiagnose av vaskulære sykdommer. M.: Strøm, 2007. 512 s.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Ultralyd flebologi. M.: Eniki, 2005. 176 s.
17. Eftychiou V. Klinisk diagnose og behandling av pasienten med dyp venøs tromboembolisme og akutt lungeemboli. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimalisering av diagnosestrategien ved mistanke om dyp venetrombose i primærhelsetjenesten. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultralydundersøkelse som grunnlag for å bestemme angiokirurgisk taktikk i akuttflebologi. Poliklinisk kirurgi, materialer fra IV-kongressen for polikliniske kirurger i den russiske føderasjonen (24.-25. november 2011, Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Muta-ev M.M., Zhdanova O.A. Ultralydovervåking av tilstanden til venøs blodstrøm under kirurgisk forebygging av lungeemboli. Allmennmedisin, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Ultralyddynamikk under akutt venøs trombose av det nedre vena cava-systemet. Medical Imaging 2011, 6: 118-126.
22. Churikov D.A. Prinsipper for ultralyddiagnose av dyp venetrombose. Phlebology, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Ultralyddiagnose av atypisk venetrombose i vena cava inferior system som en av metodene for differensialdiagnose av lungeemboli fra uklar kilde. Russian Medical Journal, 2013, 3: 33-36.
Bok "Ultralyddiagnose av akutt venetrombose"
ISBN: 978-5-900094-51-9
Veiledningen reflekterer problemstillinger med variabel anatomi av de overlegne og nedre vena cava-systemene, presenterer grunnleggende prinsipper og funksjoner ved ultralydundersøkelse hos pasienter med mistanke om akutt venøs patologi, og fremhever problemer med differensialdiagnose. Spesiell oppmerksomhet rettes mot rollen til ultralyddiagnostikk i å bestemme den potensielle embologenisiteten til flebotrombose som grunnlag for utvikling av individuell angiosurgisk taktikk. Separat betraktes problemene med ultralyddiagnose av venøs trombose med en atypisk dannelseskilde som årsaken til diagnosen "PE fra en ukjent kilde". Prinsippene for dynamisk ultralydundersøkelse, inkludert for kirurgisk forebygging av lungeemboli, er beskrevet i detalj. Kapittelet viet til spesielle tilfeller av venøs trombose undersøker problemene med å diagnostisere denne patologien med intervensjonell opprinnelse. Manualen kommer med en CD med videoklipp av forskningen. Publikasjonen inneholder kliniske eksempler, samt illustrerte og kommenterte ultralydundersøkelsesprotokoller for ulike alternativer venøs trombose. Et eget vedlegg er viet kommentarer til videoklipp som utfyller det visuelle innholdet i publikasjonen. Beregnet for ultralyddiagnostiske leger, kadetter av primære omskoleringssykluser i spesialiteten "ultralyddiagnostikk", seniorstudenter ved medisinske universiteter, flebologer og leger fra andre kliniske disipliner, i hvis praksis akutt venøs patologi oppstår.
Metodikk for ultralydundersøkelse i diagnostisering av akutt venøs trombose
Forskningsmetodikk
Ultralydteknikker for å bestemme tilstedeværelsen av akutt venøs trombose
Ultralydkarakteristikker ved akutt venøs trombose
Kombinert trombose av dype og overfladiske årer
Ultralydkriterier og algoritme for å bestemme potensiell embologenisitet av flytende flebotrombose
Ultralydkriterier for å vurdere embologenisiteten til flytende flebotrombose
Plassering og hemodynamikk i området av det flytende trombehodet
Kilde til trombose
Nakkebredde og flytelengde, deres forhold
Flotasjon med rolig pust
Fjæreffekt under Valsalva-manøver
Strukturen til et flytende trombehode
Dynamikk for økning i nivået og/eller lengden av trombeflotasjon
Algoritme for å bestemme graden av potensiell embologenisitet av flytende flebotrombose
Funksjoner ved ultralydundersøkelse før utførelse av kirurgisk forebygging av lungeemboli
Differensialdiagnose av akutt venøs trombose
Spesielle tilfeller av akutt venøs trombose
Flebotrombose hos kreftpasienter
Flebotrombose hos gravide kvinner
Intervensjonell flebotrombose
Dynamisk ultralydundersøkelse ved behandling av akutt venøs trombose
Med konservativ behandling
Med konservativ behandling når tegn på rekanalisering vises
For kirurgisk profylakse av lungeemboli
Etter vena cava filterimplantasjon
I ekstreme tilfeller av negativ dynamikk ved akutt venøs trombose
Ultralyddiagnose av atypisk venetrombose som
en av metodene for differensialdiagnose av lungeemboli fra ukjent kilde
Funksjoner ved ultralydundersøkelse
akutt venøs trombose av vena cava superior system
Eksempler på ultralydprotokoller
Liste over forkortelser
Vedlegg 1
Testspørsmål
Laster inn...