Aktiv primær kirurgisk behandling inkluderer. Primær kirurgisk behandling av et overfladisk sår. Dyp sårbehandling

86394 2

Primær kirurgisk debridement —kirurgisk inngrep som tar sikte på å fjerne ikke-levedyktig vev, forhindre komplikasjoner og skape gunstige forhold for sårheling.

Forebygging av utvikling av komplikasjoner oppnås ved tilstrekkelig bred disseksjon av innløp og utløp, fjerning av innholdet i sårkanalen og åpenbart ikke-levedyktige vev som utgjør sonen til primær nekrose, samt vev med tvilsom levedyktighet fra sonen med sekundær nekrose, god hemostase og full drenering av såret. Opprettelsen av gunstige betingelser for sårheling reduseres til opprettelsen av betingelser for regresjon av patologiske fenomener i sonen for sekundær nekrose ved å påvirke de generelle og lokale koblingene i sårprosessen.

Primær kirurgisk debridement, hvis angitt, utføres i alle tilfeller, uavhengig av tidspunktet for ankomst av de sårede. Under militære feltforhold kan den primære kirurgiske behandlingen av et sår bli tvunget til å bli utsatt hvis det ikke er hastende og presserende indikasjoner. I slike situasjoner brukes paravulnære og parenterale (fortrinnsvis intravenøse) antibiotika for å forhindre utvikling av purulent-infeksiøse komplikasjoner.

Avhengig av tidspunktet, kalles den primære kirurgiske behandlingen tidlig hvis den utføres den første dagen etter skade; forsinket hvis den utføres i løpet av den andre dagen; sent hvis den utføres på den tredje dagen eller senere.

Den første kirurgiske debridering av såret bør ideelt sett være omfattende og umiddelbare... Dette prinsippet kan implementeres optimalt ved tilbud om tidlig spesialisert kirurgisk behandling. Derfor, på evakueringsstadiene, hvor kvalifisert kirurgisk behandling tilbys, utføres ikke primær kirurgisk behandling av sår i hodeskallen og hjernen, og primær kirurgisk behandling av skuddbrudd i bein utføres bare i tilfelle skade på de store karene, infeksjon av sår med OS, RV, jordforurensning og omfattende skader på myke stoffer.

Primær kirurgisk behandling av et skuddsår som et kirurgisk inngrep inkluderer seks stadier.

Det første stadiet er snittet av såret(Fig. 1) - er laget med en skalpell gjennom innløp (utløp) åpning av sårkanalen i form av et lineært snitt med tilstrekkelig lengde for senere arbeid på det skadede området. Snittets retning tilsvarer de topografiske og anatomiske prinsippene (langs karene, nervene, Langers kutane linjer, etc.). Huden, subkutant vev og fascia dissekeres lag for lag.Fascia dissekeres på ekstremiteter (fig. 2) og utenfor operasjonssåret langs hele segmentet i den proksimale og resten av de Z-formede retningene for dekompresjon av fascialtilfellene (bred fasciotomi). Med fokus på retningen til sårkanalen, blir muskler dissekert i løpet av fibrene. I tilfeller der omfanget av muskelskade overstiger lengden på hudsnittet, utvider sistnevnte seg til grensene for det skadede muskelvevet.

Ris. 1. Teknikk for primær kirurgisk behandling av et skuddsår: sårdisseksjon

Ris. 2. Teknikken for primær kirurgisk behandling av et skuddsår: bred fasciotomi

Den andre fasen er fjerning av fremmedlegemer: sårskall eller deres elementer, sekundære fragmenter, klesrester, løse beinfragmenter, samt blodpropper, biter av dødt vev som utgjør innholdet i sårkanalen. For å gjøre dette, effektivt vaske såret med antiseptiske løsninger med en pulserende strøm. Separate fremmedlegemer er plassert dypt i vevet, og for å fjerne dem er det nødvendig med spesielle tilnærminger og metoder, hvis bruk bare er mulig på tidspunktet for å tilby spesialisert pleie.

Den tredje fasen er eksisjon av ikke-levedyktige vev(Fig. 3), det vil si utskæring av sonen for primær nekrose og de dannede områdene av sekundær nekrose (der vevene har tvilsom levedyktighet). Kriteriene for vevets bevarte vitalitet er: lys farge, god blødning, for muskler - kontraktilitet som reaksjon på irritasjon med pinsett.

Ris. 3. Teknikken for primær kirurgisk behandling av et skuddsår: eksisjon av ikke-levedyktig vev

Ekskisjon av ikke-levedyktige vev utføres i lag, med tanke på de forskjellige reaksjonene av vev på skade. Huden er den mest motstandsdyktige mot skader, derfor blir den skåret ut med en skalpell sparsomt. Å kutte ut store runde hull ("nikkler") rundt inngangshullet (utgang) på sårkanalen bør unngås. Det subkutane vevet er mindre motstandsdyktig mot skader og blir derfor fjernet med saks til det er tydelige tegn på vitalitet. Fascia forsynes dårlig med blod, men den er motstandsdyktig mot skade, så bare de delene av den som har mistet kontakten med det underliggende vevet, blir fjernet. Muskler er vevet der sårprosessen er fullt utviklet og der sekundær nekrose utvikler seg eller går tilbake. Saks fjernes metodisk eksplisitt ikke-levedyktige mus: brune, ikke krympe, ikke blø når overflatelagene fjernes... Ved å nå sonen med levedyktige muskler, utføres hemostase parallelt med eksisjon.

Det skal huskes at sonen til levedyktige mus er av mosaikk. Muskelområder der levedyktige vev tydelig dominerer, selv om det oppstår små blødninger, fjernes ikke foci med redusert vitalitet. Disse vevene utgjør sonen for "molekylært sjokk" og dannelsen av sekundær nekrose. Det er på grunn av operasjonens natur og påfølgende behandling at forløpet av sårprosessen i denne sonen avhenger: progresjonen eller regresjonen av sekundær nekrose.

Den fjerde fasen er kirurgi på skadede organer og vev: hodeskalle og hjerne, ryggrad og ryggmarg, bryst og mage, bein og bekkenorganer, store kar, bein, perifere nerver, sener, etc.

Femte epap - sårdrenering(Fig. 4) - skape optimale forhold for utstrømning av sårutslipp. Drenering av såret utføres ved å installere rør i såret som dannes etter kirurgisk behandling og fjerne dem gjennom motåpninger på de stedene som er lavest i forhold til det skadede området. Med en kompleks sårkanal må hver lomme dreneres med et eget rør.

Ris. 4. Teknikk for primær kirurgisk behandling av et skuddsår: drenering av sår

Det er tre alternativer for drenering av skuddskader. Det enkleste er passiv drenering gjennom et tykt rør med ett lumen. Vanskeligere - passiv drenering gjennom et rør med dobbelt lumen: gjennom en liten kanal utføres kontinuerlig dryppvanning av røret, noe som sikrer dets konstante funksjon. Begge disse metodene brukes til behandling av ikke-slukkede sår og er den foretrukne metoden i stadiene med kvalifisert kirurgisk behandling.

Den tredje metoden er tilførsel og strømning av drenering- brukes for et tett suturert sår, det vil si på tidspunktet for å tilby spesialisert kirurgisk behandling. Essensen i metoden består i å installere et innløps-PVC-rør med en mindre diameter (5-6 mm) og et utløp (ett eller flere) silikon- eller PVC-rør med en større diameter (10 mm) i såret. I såret er rørene installert på en slik måte at væsken vasker sårhulen gjennom innløpsrøret, og flyter fritt gjennom utløpsrøret. Den beste effekten oppnås med aktiv tidevannsdrenering, når utløpsrøret er koblet til aspiratoren og et svakt undertrykk på 30-50 cm vannsøyle gjenkjennes i den.

Det sjette trinnet er sårlukking. Tatt i betraktning egenskapene til skuddskadet (tilstedeværelsen av en sone med sekundær nekrose) den primære suturen etter den første kirurgiske behandlingen av skuddsåret påføres ikke.

Unntaket er overfladiske sår i hodebunnen, sår i pungen og penis. Brystsår med åpent pneumothorax utsettes for suturering, når defekten i brystveggen er liten, det er få skadede vev og det er betingelser for lukking av defekten uten spenning etter full primær kirurgisk debridement av såret; ellers bør salveforbindelser foretrekkes. Under laparotomi, fra siden av bukhulen etter behandling av kantene, blir bukhinnen tett sydd i området ved inn- og utløpet av sårkanalen, og sårene i selve innløpet og utløpet sys ikke. Den primære suturen påføres også kirurgiske sår som ligger utenfor sårkanalen og dannes etter ytterligere tilgang til sårkanalen - laparotomi, thorakotomi, cystostomi av tilgang til hovedfartøyene langs lengden, til store fremmedlegemer, etc.

Etter den første kirurgiske behandlingen dannes ett eller flere store gapende sår, som må fylles med materialer som har en dreneringsfunksjon i tillegg til de installerte avløpsrørene. Den enkleste måten er å introdusere gasbindservietter fuktet med antiseptiske løsninger eller vannløselige salver i form av "veker" i såret. En mer effektiv metode er å fylle såret med karbonsorbenter, noe som akselererer prosessen med sårrensing (brukes på stadium av spesialisert medisinsk behandling). Siden bandasje i et sår mister sin hygroskopisitet og tørker etter 6-8 timer, og bandasjer med slike intervaller er umulige, må kandidater installeres i såret sammen med servietter-polyvinylklorid eller silikon "halvrør", det vil si rør med en diameter på 10-12 mm kuttet på langs i to halvdeler.

I fravær av smittsomme komplikasjoner etter 2 ~ 3 dager sys såret forsinket primærsutur.

Etter primær kirurgisk behandling, som etter enhver kirurgisk inngrep, utvikler en beskyttende og adaptiv inflammatorisk reaksjon seg i såret, manifestert av overflod, ødem, ekssudasjon. Siden vev med redusert levedyktighet kan være igjen i skuddsåret, bidrar imidlertid inflammatorisk ødem, forstyrrelse av blodsirkulasjonen i de endrede vevene til progresjonen av sekundær nekrose. Under slike forhold effekten på sårprosessen er å undertrykke den inflammatoriske responsen.

For dette formålet, umiddelbart etter den første kirurgiske behandlingen av såret og under den første bandasjen, utføres en antiinflammatorisk blokkering (iht. I. I. Deryabin - A. S. Rozhkov) ved å introdusere en løsning av følgende sammensetning i såromkretsen (ingrediensene beregnes per 100 ml novokainoppløsning, og løsningens totale volum bestemmes av sårets størrelse og beskaffenhet) 0,25% novokainoppløsning 100 ml glukokortikoider (90 mg prednisolon), proteasehemmere (130.000 IE kontrikala) et bredspektret antibiotika - aminoglykosid, cefalosporin eller deres kombinasjon i en dobbel enkeltdose. Indikasjoner for gjentatte blokader bestemmes av alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen.

Re-debridement av såret (i henhold til primære indikasjoner) utført ved identifisering på bandasjen for å utvikle sekundær nekrose i såret (i fravær av tegn på sårinfeksjon). Formålet med operasjonen er å fjerne nekrose av diatostikaen og eliminere årsaken til dens utvikling. Hvis hovedblodstrømmen er forstyrret, store muskelmasser, muskelgrupper er nekrotiske - i tilfeller av nekraktomi er de omfattende, men det iverksettes tiltak for å gjenopprette eller forbedre hovedblodstrømmen. Årsaken til utviklingen av sekundær nekrose er ofte feil i teknikken til forrige inngrep (utilstrekkelig snitt og eksisjon av såret, unnlatelse av å utføre fasciotomi, dårlig hemostase og drenering av såret, påføring av en primær sutur, etc.) .

E.K. Humanenko

Militær feltkirurgi

Grunnlaget for sårbehandling er deres kirurgiske behandling. Avhengig av tidspunktet for den kirurgiske behandlingen, kan det være tidlig (i de første 24 timene etter skade), forsinket (24-48 timer) og sent (over 48 timer).

Avhengig av indikasjonene, skilles det mellom primær (utført for direkte og umiddelbare konsekvenser av skade) og sekundær kirurgisk behandling (utført for komplikasjoner, vanligvis smittsom, som er en indirekte konsekvens av skade).

Primær kirurgisk behandling (PST).

For riktig implementering er fullstendig anestesi nødvendig (regionalbedøvelse eller anestesi, bare ved behandling av små overfladiske sår er det tillatt å bruke lokalbedøvelse) og deltakelse av minst to leger (en kirurg og en assistent) i operasjonen.

Hovedoppgavene til PHO er:

Disseksjon av såret og åpning av alle dets blinde hulrom med muligheten for visuell revisjon av alle seksjoner av såret og god tilgang til dem, samt full lufting;

Fjerning av alle ikke-levedyktige vev, frittliggende beinfragmenter og fremmedlegemer, samt intermuskulære, interstisielle og subfasiale hematomer;

Fullstendig hemostase;

Opprettelse av optimale forhold for drenering av alle seksjoner av sårkanalen.

Driften av PHO -sår er delt inn i 3 sekvensielt utførte stadier: disseksjon av vev, eksisjon og rekonstruksjon.

1. vevsdisseksjon... Som regel lages snittet gjennom sårveggen.

Snittet gjøres langs muskelfibrene under hensyntagen til topografien til de neurovaskulære formasjonene. Hvis det er flere sår i nærheten av hverandre på et segment, kan de kobles sammen med ett snitt. Begynn med å dissekere huden og subkutant vev slik at alle blinde lommer på såret kan undersøkes godt. Fascien dissekeres oftere i en Z-form. En slik disseksjon av fascia tillater ikke bare en god revisjon av de underliggende seksjonene, men også å gi den nødvendige dekompresjon av musklene for å forhindre komprimering ved å øke ødem. Blødning som oppstår langs snittene stoppes ved påføring av hemostatiske klemmer. I dypet av såret åpnes alle de blinde lommene. Såret vaskes rikelig med antiseptiske løsninger, hvoretter det evakueres (innholdet i sårhulen fjernes med en elektrisk sugeinnretning).

P. Utsnitt av vev. Huden blir vanligvis skåret sparsomt til den karakteristiske hvitlige fargen vises på snittet og kapillær blødning. Et unntak er ansiktsområdet og håndflaten, når bare åpenbart ikke-levedyktige områder av huden er skåret ut. Ved behandling av uforurensede sår med glatte, uforseglede kanter, er det i noen tilfeller tillatt å nekte utskæring av huden hvis det ikke er tvil om levedyktigheten til kantene.

Subkutant fettvev skjæres ut bredt, ikke bare innenfor den synlige forurensningen, men inkluderer også områder med blødning og løsrivelse. Dette skyldes det faktum at det subkutane fettvevet er minst resistent mot hypoksi, og i tilfelle skade er det svært utsatt for nekrotisering.

Løse, forurensede områder av fascia er også utsatt for økonomisk utsnitt.

Kirurgisk behandling av muskler er et av de avgjørende stadiene av operasjonen.

Først fjernes blodpropper, små fremmedlegemer som ligger på overflaten og i tykkelsen på musklene. Deretter vaskes såret i tillegg med antiseptiske oppløsninger. Utsnitt av musklene er nødvendig innenfor grensene for sunt vev, inntil utseende av fibrillær rykninger, utseendet til deres normale farge og glans og kapillær blødning. En ikke -levedyktig muskel mister sin karakteristiske glans, fargen endres til mørk brun; det blør ikke, det krymper ikke som reaksjon på irritasjon. I de fleste tilfeller, spesielt ved blåmerker og skuddskader, er det muskelimbibisjon med blod i betydelig grad. Forsiktig hemostase utføres etter behov.

Kantene på de skadede senene blir sparsomt skåret innenfor grensene for synlig forurensning og marginal fiberutskillelse.

III. Rekonstruksjon av sår... Ved skade på de store karene utføres en vaskulær sutur eller shunting.

Skadede nervestammer, i fravær av en defekt, sys ende-til-ende for perineurium.

Skadede sener, spesielt i de distale delene av underarmen og underbenet, bør sys, siden ellers vil endene senere bli fjernet fra hverandre, og det vil ikke lenger være mulig å gjenopprette dem. I nærvær av defekter kan de sentrale endene av senene sys inn i de resterende senene i andre muskler.

Musklene sys, gjenoppretter sin anatomiske integritet. Men med PCO knuste og skuddskader, når det ikke er absolutt tillit til nytten av behandlingen som er utført, og livskraften til musklene er tvilsom, påføres bare sjeldne suturer på dem for å dekke beinfragmenter, utsatte kar og nerver .

Operasjonen fullføres med infiltrasjon av vev rundt det behandlede såret med antibiotiske løsninger og installasjon av avløp.

Drenering er et must når du utfører den første kirurgiske debridering av ethvert sår.

For drenering, bruk enkelt og dobbelt lumen rør med en diameter på 5 til 10 mm med flere perforeringer på enden. Avløpene ledes ut gjennom separat laget motåpninger. Gjennom avløpene begynner løsninger av antibiotika eller (som er å foretrekke) å bli injisert i såret.

Primær kirurgisk behandling av ansikts sår(PHO) er et sett med tiltak for å skape optimale forhold for sårheling.

PHO forhindrer komplikasjoner som truer liv (ekstern blødning, respirasjonssvikt), bevarer evnen til å spise, talefunksjon, forhindrer ansiktsforstyrrelser, utvikling av infeksjon.

Ved innleggelse av de sårede i ansiktet til et spesialisert sykehus (spesialavdeling), begynner behandlingen allerede på akuttmottaket. Gi nødhjelp hvis angitt. De sårede blir registrert, triage og desinfisering utføres. Først og fremst gir de hjelp av helsemessige årsaker (blødning, kvelning, sjokk). For det andre - til de sårede med omfattende ødeleggelse av myke vev og bein i ansiktet. Deretter - de sårede, med lette og moderate skader.

N.I. Pirogov påpekte at oppgaven med kirurgisk behandling av sår er "transformasjonen av et sårskåret sår til et kuttskader."

Tannleger og kjevekirker blir veiledet av bestemmelsene i den militære medisinske doktrinen og de grunnleggende prinsippene for kirurgisk behandling av sår i kjeveområdet, som ble mye brukt under den store patriotiske krigen. Ifølge dem bør den kirurgiske behandlingen av sår være tidlig, ett-trinns og omfattende. Holdningen til vevene skal være ekstremt skånsom.

Skille hoved Kirurgisk debridering av sår (SSW) er den første behandlingen av et skuddsår. Sekundær debridement av et sår er den andre kirurgiske inngrepet i et sår som allerede har gjennomgått kirurgisk debridement. Det utføres ved komplikasjoner av inflammatorisk karakter som har utviklet seg i såret, til tross for den første kirurgiske behandlingen av det.

Avhengig av tidspunktet for det kirurgiske inngrepet, er det:

- tidlig PHO (utført opptil 24 timer fra skadetidspunktet);

- forsinket PHO (utført opptil 48 timer);

- sent PHO (utført 48 timer etter skade).

PHO er en kirurgisk prosedyre designet for å skape optimale forhold for helbredelse av et skuddsår. I tillegg er oppgaven den primære vevsrestaurasjonen ved å utføre terapeutiske tiltak ved å påvirke mekanismene som sikrer rensing av såret fra nekrotiske vev i den postoperative perioden og restaurering av blodsirkulasjonen i vevene ved siden av det. (Lukyanenko A.V., 1996). Basert på disse oppgavene, formulerte forfatteren prinsipper spesialisert kirurgisk behandling for sårede i ansiktet, som til en viss grad er designet for å bringe de klassiske kravene til militærmedisinsk doktrin i tråd med prestasjonene ved militær feltoperasjon og egenskapene til skuddskader påført av moderne våpen. Disse inkluderer:

1. Ett-trinns omfattende primær kirurgisk behandling av såret med fiksering av beinfragmenter, restaurering av bløtvevsdefekter, tilsig og utstrømning av såret og tilstøtende mobilrom.

2. Intensiv behandling av sårede i den postoperative perioden, inkludert ikke bare erstatning av tapt blod, men også korrigering av vannelektrolyttforstyrrelser, sympatisk blokkering, kontrollert hemodilusjon og tilstrekkelig smertestillende.

3. Intensiv behandling av et postoperativt sår, rettet mot å skape gunstige betingelser for dets helbredelse og inkludere en målrettet selektiv effekt på mikrosirkulasjon i såret og lokale proteolytiske prosesser.

Før kirurgisk behandling bør hver sårede person gjennomgå antiseptisk (legemiddel) behandling av ansikt og munnhule. Oftest starter de med huden. Huden rundt sårene er spesielt nøye behandlet. Bruk en 2-3% løsning av hydrogenperoksid, 0,25% løsning av ammoniakk, oftere jod-bensin (1 g krystallinsk jod tilsettes 1 liter bensin). Bruk av jodbensin er å foretrekke, ettersom det løser godt blod, smuss, fett godt. Etter dette vannes vannet med enhver antiseptisk løsning, som lar deg vaske ut smuss og små frittliggende fremmedlegemer fra det. Etter det barberes huden, noe som krever dyktighet og dyktighet, spesielt i nærvær av hengende bløtvevsklaffer. Etter barbering kan du skylle såret og munnhulen igjen med en antiseptisk løsning. Det er rasjonelt å utføre en slik hygienisk behandling ved å innføre et smertestillende middel på de sårede på forhånd, siden prosedyren er ganske smertefull.

Etter behandlingen ovenfor i ansiktet og munnhulen, tørkes huden med gasbind og tørkes med 1-2% tinktur av jod. Etter det blir den sårede mannen ført til operasjonssalen.

Volumet og arten av det kirurgiske inngrepet bestemmes av resultatene av undersøkelsen av de sårede. Dette tar ikke bare hensyn til graden av ødeleggelse av vev og organer i ansiktet, men også muligheten for deres kombinasjon med skade på ØNH -organer, øyne, hodeskalle og andre områder. Spørsmålet om behovet for konsultasjon med andre spesialister, muligheten for røntgenundersøkelse, med tanke på alvorlighetsgraden av den sårede personens tilstand, løses.

Dermed bestemmes mengden kirurgisk behandling individuelt. Men hvis det er mulig, bør det være radikalt og fullt ut implementert. Essensen av radikal primær kirurgisk behandling innebærer implementering av den maksimale mengden kirurgiske manipulasjoner i en streng sekvens av stadiene: behandling av et bensår, bløtvev ved siden av et bensår, immobilisering av kjevefragmenter, sutur på slimhinnen i den sublinguale regionen, tungen, munns vestibyle, sutur (ifølge indikasjoner) på huden med obligatorisk drenering av såret.

Kirurgisk inngrep kan utføres under generell anestesi (ca. 30% av alvorlig skadde sårede) eller lokalbedøvelse (ca. 70% av sårede). Omtrent 15% av de sårede, innlagt på et spesialisert sykehus (avdeling), trenger ikke en PHO. Det er nok for dem å "toalett" såret. Etter anestesi, frittliggende fremmedlegemer (jord, smuss, klesrester osv.), Små beinfragmenter, sekundære sårskall (tennfragmenter), fjernes blodpropper fra såret. Såret behandles i tillegg med 3% hydrogenperoksidoppløsning. En revisjon utføres langs hele sårkanalen, om nødvendig blir dybe lommer dissekert. Sårets kanter er avlet med stumpe kroker. Fremmedlegemer fjernes langs sårkanalen. Fortsett deretter til behandlingen av beinvev. Basert på det allment aksepterte konseptet om en sparsom holdning til vev, blir skarpe benkanter bitt og glattet ut med en skje eller kutter. Tennene fjernes fra endene av beinfragmentene når røttene avsløres. Små beinfragmenter fjernes fra såret. Fragmentene knyttet til bløtvev lagres og plasseres på tiltenkt sted. Erfaringen fra klinikere viser imidlertid at det også er nødvendig å fjerne beinfragmenter, hvis stive fiksering er umulig. Dette elementet bør betraktes som obligatorisk, siden de bevegelige fragmentene til slutt mister blodtilførsel, nekrotiserer og blir et morfologisk substrat for osteomyelitt. Derfor bør "moderat radikalisme" på dette stadiet anses som hensiktsmessig.

Med tanke på særegenhetene ved moderne høyhastighets skytevåpen, krever bestemmelsene i den militære medisinske doktrinen revisjon

(M.B.Shvyrkov, 1987). Store fragmenter assosiert med bløtvev dør som regel og blir til sekvestre. Dette skyldes ødeleggelsen av det intraosseøse tubulære systemet i beinfragmentet, som ledsages av utstrømning av plasmalignende væske fra beinet og død av osteocytter på grunn av hypoksi og akkumulerte metabolitter. På den annen side forstyrres mikrosirkulasjonen i selve fôringshaget og i beinfragmentet. Ved å bli til sekvestre støtter de akutt purulent betennelse i såret, som også kan være forårsaket av nekrose av beinvev i endene av fragmentene i underkjeven.

Basert på dette virker det tilrådelig å ikke bite og glatte ut de benete fremspringene i endene av fragmentene i underkjeven, men å sage av endene av fragmentene med en sone med antatt sekundær nekrose før kapillær blødning. Dette gjør det mulig å avsløre levedyktige vev som inneholder granulat av proteinregulatorer for reparativ osteogenese, dyktige osteoklaster og pericytter. Alt dette er ment å skape forutsetningene for fullverdig reparativ osteogenese. Når du skyter den alveolære delen av underkjeven, består den kirurgiske behandlingen i å fjerne den bruddte delen av beinet, hvis det har beholdt forbindelsen til bløtvev. De resulterende beinfremspringene glattes ut med en kutter. Beinsåret lukkes med en slimhinne og flytter det fra nærliggende områder. Hvis dette ikke kan gjøres, lukkes det med en tampong laget av jodformet gasbind.

Under kirurgisk behandling av skuddskader i overkjeven, hvis sårkanalen passerer gjennom kroppen, i tillegg til de ovennevnte tiltakene, revideres maksillary sinus, nesepassasjer og etmoid labyrint.

Maksillary sinus revideres ved tilgang gjennom sårkanalen (såret), hvis den er signifikant. Blodpropper, fremmedlegemer, beinfragmenter og et sårende prosjektil fjernes fra sinus. Den endrede sinus slimhinnen er skåret ut. Den levedyktige slimhinnen fjernes ikke, men plasseres på beinrammen og festes deretter med en jodformpinne. Sørg for å pålegge en kunstig fistel med den nedre nesepassasjen, gjennom hvilken enden av jodformet tampong fra maxillary sinus bringes inn i nesen. Det ytre såret i bløtvev blir behandlet i henhold til den allment aksepterte teknikken og sydd tett, noen ganger ty til plast med "lokalt vev". Hvis dette ikke kan gjøres, påføres plate suturer.

Med et innløp av små størrelser, blir maksillary sinus revidert i henhold til typen klassisk sinusotomi ifølge Caldwell-Luke med tilgang fra vestibylen i munnhulen. Noen ganger er det tilrådelig å sette inn et perforert vaskulært kateter eller et rør i sinus maxillary gjennom en overlagt rhinostomi for å skylle det med en antiseptisk løsning.

Hvis skaden på overkjeven ledsages av ødeleggelse av den ytre nesen, mellomre og øvre nesegang, kan etmoid labyrinten bli skadet og etmoidbenet kan bli skadet. Under kirurgisk behandling er det nødvendig å fjerne beinfragmenter, blodpropper, fremmedlegemer forsiktig for å sikre fri utstrømning av sårutslipp fra bunnen av skallen for å forhindre basal meningitt. Du bør sørge for tilstedeværelse eller fravær av liquorrhea. En revisjon av nesegangene utføres i henhold til prinsippet ovenfor. Ikke-levedyktige vev fjernes. Benene i nesen, vomer og skjell justeres, patenten til nesegangene kontrolleres. I sistnevnte settes PVC- eller gummirør innpakket i 2 - 3 lag gasbind i full dybde (opp til choan). De gir fiksering av den bevarte neseslimhinnen, nesepust og forhindrer til en viss grad cicatricial innsnevring av nesegangene i den postoperative perioden. Suturer påføres mykt vev i nesen, hvis mulig. Benfragmenter i nesen, etter reduksjonen, festes i riktig posisjon ved bruk av tette gasbindevalser og strimler av klebende gips.

Hvis såret i overkjeven ledsages av et brudd i det zygomatiske beinet og buen, blir fragmentene plassert på nytt og fikset etter bruk av endene av fragmentene

bein sutur eller på annen måte for å forhindre tilbaketrekking av beinfragmenter. Med indikasjoner revideres sinus maxillary.

Ved skade på den harde ganen, som oftest kombineres med et skuddbrudd (skyting) av alveolærprosessen, dannes en defekt som kommuniserer munnhulen med nesen, maksillary sinus. I denne situasjonen blir bensåret behandlet i henhold til prinsippet som er skissert ovenfor, og bensårdefekten bør lukkes (elimineres) ved hjelp av en bløtvevsklaff tatt i nabolaget (rester av slimhinnen i den harde ganen, slimhinnen i kinnet, overleppen). Hvis dette ikke er mulig, vises produksjonen av en beskyttende utgivelsesplate.

I tilfelle av skade på øyebollet, når de sårede av den rådende skaden kommer inn i kjevehulen, bør man huske faren for tap av syn i det intakte øyet på grunn av spredning av den inflammatoriske prosessen gjennom synsnerve crossover til motsatt side. Forebygging av denne komplikasjonen er enukleasjon av det ødelagte øyeeplet. Konsultasjon med øyelege er ønskelig. Tannkirurgen må imidlertid kunne fjerne små fremmedlegemer fra øyets overflate, skylle øynene og øyelokkene. Ved behandling av et sår i overkjeven er det nødvendig å bevare integriteten eller gjenopprette åpenheten til nasolakrimalkanalen.

Etter endt kirurgisk behandling av bensåret er det nødvendig å kutte ut ikke-levedyktig bløtvev langs sårets kanter til kapillær blødning vises. Oftere blir huden skåret ut i en avstand på 2-4 mm fra sårkanten, fettvevet er litt mer. Tilstrekkeligheten til eksisjon av muskelvev bestemmes ikke bare av kapillær blødning, men også av sammentrekning av dets individuelle fibre under mekanisk stimulering med en skalpell.

Det anbefales å dissekere det døde vevet på veggene og bunnen av såret, hvis det er teknisk mulig og ikke er forbundet med risiko for skade på store kar eller grener av ansiktsnerven. Først etter slik vevseksjon kan et sår i ansiktet sys med den obligatoriske dreneringen. Imidlertid forblir anbefalingene for å spare utskæring av bløtvev (bare ikke-levedyktige). I prosessen med å behandle bløtvev er det viktig å fjerne fremmedlegemer fra sårkanalen, sekundært sårskall, inkludert fragmenter av ødelagte tenner.

Alle sår i munnen bør undersøkes nøye, uansett størrelse. Fremmede legemer som finnes i dem (fragmenter av tenner, bein) kan forårsake alvorlige inflammatoriske prosesser i bløtvev. Sørg for å undersøke tungen, undersøke sårkanalene for å oppdage fremmedlegemer i den.

Videre flyttes beinfragmenter og immobiliseres. For dette brukes konservative og kirurgiske metoder (osteosyntese) for immobilisering, som ved ikke-brannfrakturer: dekk av forskjellige design (inkludert dental), ekstraorale plater med skruer, ekstraorale enheter med forskjellig funksjonell orientering, inkludert kompresjons-distraksjon. Bruken av en bensutur og Kirschner -ledninger er upraktisk.

Med brudd i overkjeven tyr ganske ofte til immobilisering i henhold til Adams -metoden. Reduksjon og stiv fiksering av kjevebeinsfragmentene er et element i den rekonstruktive operasjonen. Det hjelper også å stoppe blødning fra et bein sår, forhindrer dannelse av hematom og utvikling av sårinfeksjon.

Bruken av skinner og osteosyntese innebærer å fikse fragmentene i riktig posisjon (under kontroll av bitt), noe som i tilfelle skudddefekt i underkjeven bidrar til bevaring. Dette gjør det videre nødvendig å utføre flertrinns osteoplastiske operasjoner. Bruken av en kompresjons-distraksjon enhet (KDA) gjør at fragmentene kan bringes nærmere kontakten, skaper optimale forhold for å sy såret i munnen på grunn av dets reduksjon i størrelse og tillater

starte osteoplastikk nesten umiddelbart etter slutten av PHO. Det er mulig å bruke forskjellige alternativer for osteoplastikk, avhengig av den kliniske situasjonen.

Etter å ha utført immobilisering av kjevefragmentene, begynner de å sy såret - først påføres sjeldne suturer på sårene i tungen, som kan lokaliseres på sideflatene, spissen, ryggen, roten, nedre overflate. Suturer skal plasseres langs tungekroppen, ikke over den. Suturer påføres også såret i hyoidområdet, som gjøres ved tilgang gjennom det ytre såret under betingelser for immobilisering av fragmenter, spesielt med bimaksillære skinner. Etter det påføres blinde suturer på slimhinnen i munnens vestibyle. Alt dette er designet for å isolere det ytre såret fra munnhulen, noe som er avgjørende for å forhindre utvikling av sårinfeksjon. Sammen med dette bør du prøve å dekke de utsatte områdene av beinet med mykt vev. Deretter påføres suturer på den røde grensen, muskler, subkutant fettvev og hud. De kan være døve eller lamellære.

Døve suturer, i henhold til den militære medisinske doktrinen, etter at PHO kan påføres vev i øvre og nedre lepper, øyelokk, neseåpninger, auricle (rundt de såkalte naturlige åpningene), på munnslimhinnen. I andre områder av ansiktet påføres plate suturer eller andre (madrass, nodal), bare for å bringe sårets kanter nærmere.

Avhengig av tidspunktet for suturering av såret, skiller de seg tett:

- tidlig primær sutur(pålagt umiddelbart etter å ha utført PHO for skuddskaden),

- forsinket primærsutur(pålagt 4-5 dager etter PST i de tilfellene da enten et forurenset sår eller et sår med tegn på begynnende purulent betennelse i det ble behandlet, eller det ikke var mulig å fjerne helt nekrotisk vev når det ikke er tillit til forløpet av den postoperative perioden i henhold til det optimale alternativet: uten komplikasjoner. Påfør den til den aktive veksten av granulasjonsvev vises i såret),

- tidlig sekundær sutur(påføres den 7.-14. dagen på et granulasjonssår, som er fullstendig fjernet for nekrotisk vev. Utsnitt av sårkanter og vevsmobilisering er mulig, men ikke nødvendig),

- sen sekundær sutur(sett på et arrdannelse på den 15. - 30. dagen, hvis kanter er epiteliserte eller allerede har epitelisert og blitt inaktive. Det er nødvendig å kutte de epitelialiserte sårkanter og mobilisere vevene nær kontakt med hjelp av en skalpell og saks).

I noen tilfeller, for å redusere størrelsen på såret, spesielt i nærvær av store hengende bløtvevsklaffer, samt tegn på inflammatorisk vevsinfiltrasjon, kan en platesutur påføres. Av funksjonelle formål lamell søm delt i:

Å bringe sammen;

Lossing;

Guide;

Døv (på et granulerende sår).

Etter hvert som ødemet i vevet eller graden av infiltrasjon avtar ved hjelp av den lamellære suturen, er det mulig å gradvis bringe sårets kanter nærmere hverandre, i dette tilfellet kalles det "å bringe sammen". Etter fullstendig rensing av såret fra detritus, når det blir mulig å bringe granuleringssårets kanter i nær kontakt, det vil si å sy såret tett, kan dette gjøres ved hjelp av en platesutur, som i dette tilfellet vil fungere som en "blind sutur". I tilfelle da vanlige avbrutte suturer ble påført såret, men med litt vevspenning, kan det påføres en ekstra platesutur, noe som vil redusere spenningen i vevet i området med de avbrutte suturene. I denne situasjonen utfører platesømmen funksjonen "lossing". For å fikse bløtvevsklaffer på et nytt sted eller i en optimal posisjon som

simulerer vevets posisjon før skade, kan du også bruke en tallerken sutur, som vil fungere som en "guide".

For å påføre en lamellær sutur brukes en lang kirurgisk nål, ved hjelp av hvilken en tynn tråd (eller polyamid, silketråd) føres til hele sårets dybde (til bunnen), 2 cm fra kantene på såret. En spesiell metallplate er festet i begge ender av tråden til den berører huden (du kan bruke en stor knapp eller en gummipropp fra en penicillinflaske), deretter 3 blypellets hver. Sistnevnte brukes til å fikse endene på ledningen etter at sårlumen er brakt til optimal posisjon (flat først de øvre pelletsene som ligger lengre fra metallplaten). Gratis pellets, plassert mellom den allerede flatede pelleten og platen, brukes til å regulere strammen i suturen, bringe sårets kanter nærmere og redusere lumen når det inflammatoriske ødemet i såret stopper.

Lavsan- eller polyamidtråd (eller silke) kan bindes i en "sløyfe" -knute over korken, som kan løsnes om nødvendig.

Prinsipp radikalisme I følge moderne oppfatninger innebærer primær kirurgisk behandling av såret utskæring av vev, ikke bare i området med primær nekrose, men også i området med den påståtte sekundære nekrose som utvikler seg som et resultat av "lateral påvirkning" ( ikke tidligere enn 72 timer etter skade). Det sparsomme prinsippet om PHO, selv om det erklærer kravet om radikalisme, forutsetter en økonomisk utskæring av vev. Ved tidlige og forsinkede PCO -skuddskader, i dette tilfellet vil vev bare bli utskåret i området primær nekrose.

Radikal primær kirurgisk behandling av skuddskader i ansiktet kan redusere antall komplikasjoner i form av sårunderskudd og suturdehisens med en faktor 10 sammenlignet med PHO i såret ved å bruke prinsippet om en sparsom holdning til de utskårne vevene.

Det skal bemerkes nok en gang at når du syr et sår i ansiktet, påføres suturer først på slimhinnen, deretter muskler, subkutant fett og hud. Ved skade på over- eller underleppen sys musklene først, deretter påføres en sutur ved kanten av huden og den røde grensen, huden sys og deretter leppens slimhinne. I nærvær av en omfattende bløtvevsdefekt, når såret kommer inn i munnen, sutureres huden til munnslimhinnen, noe som skaper gunstigere betingelser for den påfølgende plastlukking av denne defekten, noe som reduserer arealet av arrvev betydelig.

Et viktig punkt i den primære kirurgiske behandlingen av ansikts sår er drenering. To dreneringsmetoder brukes:

1. Tilførsel og ebbe metode, når et ledende rør med en diameter på 3-4 mm med hull føres til den øvre delen av såret gjennom en punktering i vevet. Et utslippsrør med en indre diameter på 5-6 mm føres også til den nedre delen av såret gjennom en separat punktering. Ved hjelp av en løsning av antiseptika eller antibiotika utføres langvarig skylling av et skuddsår.

2. Forebyggende drenering mobilrom i submandibulære regionen og nakken ved siden av skuddskadet med et dobbelt lumenrør i henhold til metoden til N.I. Kanshin (gjennom en ekstra punktering). Røret går til såret, men kommuniserer ikke med det. En vaskeoppløsning (antiseptisk) blir introdusert gjennom kapillæren (smal lumen i røret), og vaskevæsken aspireres gjennom den brede lumen.

Basert på moderne syn på behandling av sårede i ansiktet i den postoperative perioden, er intensiv terapi indikert. Dessuten bør det være fremover. Intensiv behandling inkluderer flere grunnleggende komponenter (AV Lukyanenko):

1. Eliminering av hypovolemi og anemi, mikrosirkulasjonsforstyrrelser. Dette oppnås ved å gjennomføre infusjonstransfusjonsterapi. I de første 3 dagene blir det transfusert opptil 3 liter media (blodpreparater, fullblod, saltkrystalloid

løsninger, albumin, etc.). I fremtiden vil den ledende koblingen innen infusjonsterapi være hemodilusjon, noe som er ekstremt viktig for restaurering av mikrosirkulasjon i skadet vev.

2. Postoperativ analgesi.

Innføring av fentanyl (50-100 mg hver 4-6 time) eller tramal (50 mg hver 6. time-intravenøst) har en god effekt.

3. Forebygging av respiratorisk nødsyndrom hos voksne og lungebetennelse. Oppnås ved effektiv smertelindring, rasjonell infusjon-transfusjon

sionterapi, forbedring av de reologiske egenskapene til blod og kunstig ventilasjon av lungene. Ledende i forebygging av respiratorisk nødsyndrom hos voksne er mekanisk ventilasjon av lungene (ALV). Det er rettet mot å redusere volumet av pulmonær ekstravaskulær væske, normalisere ventilasjons-perfusjonsforholdet og eliminere mikroatelektase.

4. Forebygging og behandling av lidelser i vann-salt metabolisme.

Den består av å beregne volum og sammensetning av daglig infusjonsterapi, med tanke på den opprinnelige vannsaltstatusen og tap av ekstrarenal væske. Oftere i de tre første dagene av den postoperative perioden er dosen av væske 30 ml / kg kroppsvekt. Ved en sårinfeksjon økes den til 70 - 80 ml / kg av kroppsvekten til de sårede.

5. Eliminering av overdreven katabolisme og gi kroppen energisubstrater.

Energiforsyning oppnås gjennom parenteral ernæring. Kulturmedier bør inneholde en glukoseløsning, aminosyrer, vitaminer (gruppe B og C), albumin, elektrolytter.

Intensiv behandling av et postoperativt sår er avgjørende for å skape optimale betingelser for helbredelse ved å påvirke mikrosirkulasjon og lokale proteolytiske prosesser. For å gjøre dette, bruk reopolyglucin, 0,25% novokainoppløsning, Ringer-Lock-løsning, trental, contrikal, proteolytiske enzymer (trypsinoppløsning, kjemotrypsin, etc.).

Et sår er skade på alle dybder og områder, der integriteten til de mekaniske og biologiske barrierer i menneskekroppen, som avgrenser det fra miljøet, blir krenket. Pasienter legges inn på sykehus med skader som kan skyldes faktorer av forskjellig art. Som svar på deres effekt utvikler lokale (endringer i skadeområdet), regionale (refleks, vaskulære) og generelle reaksjoner i kroppen.

Klassifisering

Flere typer sår skilles avhengig av mekanisme, lokalisering, skadeens art.

I klinisk praksis klassifiseres sår basert på en rekke funksjoner:

opprinnelse (, drift, kamp);
lokalisering av skader (sår i nakke, hode, bryst, mage, lemmer);
mengden skade (enkelt, flere);
morfologiske trekk (kuttet, hakket, stukket, blåst, skalpet, bitt, blandet);
lengde og forhold til kroppshulrom (penetrerende og ikke-penetrerende, blind, tangential);
type skadet vev (bløtvev, bein, med skade på blodårer og nervestammer, indre organer).

I en egen gruppe skiller skuddsår seg ut, som kjennetegnes ved en spesiell alvorlighetsgrad av sårprosessen som et resultat av eksponering for vev av betydelig kinetisk energi og en sjokkbølge. De er preget av:

tilstedeværelsen av en sårkanal (vevsdefekt i forskjellige lengder og retninger med eller uten penetrasjon i kroppshulen, med mulig dannelse av blinde "lommer");
dannelsen av en sone med primær traumatisk nekrose (et område med ikke-levedyktige vev som er et gunstig miljø for utvikling av sårinfeksjon);
dannelsen av en sone med sekundær nekrose (vev i denne sonen er skadet, men deres vitale aktivitet kan gjenopprettes).

Alle sår, uavhengig av opprinnelse, regnes som forurenset med mikroorganismer. Samtidig bør man skille mellom primær mikrobiell forurensning på skadetidspunktet og sekundær mikrobiell forurensning som oppstår under behandlingen. Følgende faktorer bidrar til sårinfeksjon:

tilstedeværelsen av blodpropper, fremmedlegemer, nekrotiske vev i den;
vevstraume under immobilisering;
brudd på mikrosirkulasjon;
svekkelse av immunitet;
flere skader;
alvorlige somatiske sykdommer;

Hvis kroppens immunforsvar er svekket og ikke klarer å håndtere patogene mikrober, blir såret infisert.

Faser av sårprosessen

Under sårprosessen skilles det ut tre faser, som systematisk erstatter hverandre.

Den første fasen er basert på den inflammatoriske prosessen. Umiddelbart etter skade oppstår vevsskader og vaskulær ruptur, som ledsages av:

blodplateaktivering;
deres degranulering;
aggregering og dannelse av en fullverdig trombus.

Først reagerer fartøyene på skader med en øyeblikkelig krampe, som raskt erstattes av deres paralytiske ekspansjon i skadeområdet. Samtidig øker permeabiliteten til vaskulær vegg og vevsødem øker og når et maksimum på 3-4 dager. Takket være dette skjer den primære rengjøringen av såret, hvis essens er å fjerne dødt vev og blodpropper.

Allerede i de første timene etter eksponering for den skadelige faktoren trenger leukocytter gjennom vaskulær veggen inn i såret, litt senere blir makrofager og lymfocytter med i dem. De fagocyterer mikrober og dødt vev. Dette fortsetter prosessen med å rense såret, og den såkalte avgrensningslinjen dannes, som avgrenser levedyktig vev fra skadede.

Noen dager etter skaden begynner regenereringsfasen. I løpet av denne perioden dannes granulasjonsvev. Plasmaceller og fibroblaster, som deltar i syntesen av proteinmolekyler og mucopolysakkarider, er av spesiell betydning. De er involvert i dannelsen av bindevev for sårheling. Det siste kan gjøres på to måter.

Helbredelse ved primær intensjon fører til dannelsen av et mykt bindevev arr. Men det er bare mulig med en liten mikrobiell forurensning av såret og fravær av foci av nekrose.
Infiserte sår leges ved sekundær intensjon, noe som blir mulig etter rensing av sårdefekten fra purulent-nekrotiske masser og fylling med granulasjoner. Prosessen blir ofte komplisert av formasjon.

De uthevede fasene er typiske for alle typer sår, til tross for deres betydelige forskjeller.

Primær kirurgisk behandling av sår

Først og fremst bør blødningen stoppes, deretter skal såret dekontamineres, det ikke-levedyktige vevet skal fjernes og en bandasje påføres for å forhindre infeksjon.

Tidlig og radikal kirurgisk behandling regnes som nøkkelen til vellykket sårheling. For å eliminere de direkte konsekvensene av skade, utføres primær kirurgisk behandling. Hun forfølger følgende mål:

forebygging av komplikasjoner av purulent art;
skape optimale betingelser for helbredelsesprosesser.

Hovedstadiene av primær kirurgisk behandling er:

visuell inspeksjon av såret;
tilstrekkelig smertelindring;
obduksjon av alle avdelingene (bør utføres bredt nok til å få full tilgang til såret);
fjerning av fremmedlegemer og ikke -levedyktig vev (hud, muskler, fascia fjernes sparsomt og subkutant fettvev - mye);
stoppe blødning;
tilstrekkelig drenering;
restaurering av integriteten til skadede vev (bein, muskler, sener, nevrovaskulære bunter).

Hvis pasienten er i alvorlig tilstand, kan rekonstruktive operasjoner utføres forsinket etter at kroppens vitale funksjoner har stabilisert seg.

Den siste fasen av den kirurgiske behandlingen er suturering av huden. Dessuten er dette ikke alltid mulig umiddelbart under operasjonen.

Primærsuturer pålegges uten feil ved sår som trenger inn i hulrommet, skader i ansiktet, kjønnsorganene og hånden. Såret kan også sys på operasjonsdagen i fravær av mikrobiell forurensning, kirurgens tillit til intervensjonens radikale natur og fri konvergens av sårets kanter.
På operasjonsdagen kan provisoriske suturer påføres, som ikke strammes umiddelbart, men etter en viss tid, forutsatt at forløpet av sårprosessen er ukomplisert.
Ofte såret såret flere dager etter operasjonen (primære forsinkede suturer) i fravær av suppuration.
Sekundære tidlige suturer påføres granuleringssåret etter rengjøring (etter 1-2 uker). Hvis såret må sutureres senere og kantene endres og er stive, blir granuleringen først skåret ut og arrene dissekert, og deretter startes selve sutureringen (sekundær-sene suturer).

Det skal bemerkes at et arr ikke er så sterkt som intakt hud. Han skaffer seg disse eiendommene gradvis. Derfor er det tilrådelig å bruke sakte absorberbare suturmaterialer eller stramme sårets kanter med et klebende gips, noe som forhindrer dehiscens av sårets kanter og endringer i arrets struktur.

Hvilken lege du skal kontakte

For ethvert sår, selv et lite, er det nødvendig å gå til legevakten. Legen bør vurdere graden av vevskontaminering, foreskrive antibiotika og også behandle såret.

Konklusjon

Til tross for forskjellige typer sår i opprinnelse, dybde, lokalisering, er prinsippene for behandlingen like. Samtidig er det viktig å utføre den primære kirurgiske behandlingen av det skadede området i tide og i sin helhet, noe som vil bidra til å unngå komplikasjoner i fremtiden.

Barnelege E.O. Komarovsky forteller hvordan man skal behandle et barns sår riktig.