Idiopatisk lungefibrose med cellulær lungedannelse. Idiopatisk lungefibrose - behandling og anbefalinger. Lungefibrose årsaker

Der, på grunn av fibrøse forandringer (arr) og komprimering av lungevevet, forstyrres lungenes normale funksjon. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, blir lungevevet mer arr, noe som fører til en reduksjon i mengden oksygen som kommer inn i blodet.

Fem-års overlevelsesraten for pasienter med IPF overstiger ikke 30%, og bare det nylige utseendet av anti-fibrotisk terapi har gjort det mulig å bremse utviklingen av sykdommen og forlenge pasientens levetid. Dessverre er slik terapi ikke tilgjengelig for alle russiske pasienter: Dette skyldes det lave bevissthetsnivået om sykdommen - ikke bare pasienter, men også medisinske spesialister vet ofte ikke om det. Nå i Russland er bare noen få hundre tilfeller av sykdommen offisielt registrert, men ifølge estimater fra spesialister er det mer enn 10 tusen slike pasienter i landet.

Vanskeligheter med å diagnostisere IPF skyldes det faktum at symptomer på sykdommen også finnes ved andre sykdommer - pasienter blir feildiagnostisert og foreskrevet terapi som ikke lindrer tilstanden deres på noen måte. Omtrent 60 % av pasientene med IPF får ikke behandling i tide.

"Diagnosen av IPF er objektivt sett vanskelig," sier Alexander Averyanov, direktør for Federal State Budgetary Institution Research Institute of Pulmonology, FMBA of Russia, MD, professor. - På den ene siden er symptomene: tørr hoste, kortpustethet ved anstrengelse og lungelyder ved auskultasjon, som minner om knasingen av cellofan, karakteristiske for mange andre luftveis- og hjerte- og karsykdommer. Men på grunn av sjeldenheten og den dårlige forståelsen av sykdommen, har de fleste terapeuter og til og med lungeleger ikke tilstrekkelig erfaring med å diagnostisere og behandle denne sykdommen. Som et resultat, i mer enn 50% av tilfellene, blir pasienter med idiopatisk lungefibrose i utgangspunktet diagnostisert med en helt annen diagnose: KOLS, hjertesvikt - og får foreskrevet terapi som ikke hjelper og ikke kan hjelpe, og i noen tilfeller til og med gjør vondt. I gjennomsnitt går det mer enn et år fra øyeblikket du går til legen til riktig diagnose er stilt, og i løpet av denne tiden utvikler sykdommen seg, fibrotiske prosesser i lungene øker, noe som gjør pusten vanskeligere og vanskeligere, noe som fører til funksjonshemming og tidlig død."

I noen tilfeller er det ikke mulig å stille riktig diagnose gjennom hele pasientens liv – dette fører til at sykdommen anses som en sjeldnere sykdom enn den faktisk er. Som et resultat er finansieringen av IPF-pasienter utilstrekkelig til å sikre effektiv behandling for alle pasienter. Tradisjonelle kurer med bruk av glukokortikosteroider og cytostatika gir ikke det forventede resultatet, og innovative legemidler som virkelig kan forlenge livet betales ikke av staten.

For å øke bevisstheten om idiopatisk lungefibrose og gi pasientbehandling, finner den internasjonale IPF-uken sted fra 16. til 23. september over hele verden, inkludert Russland. Representanter for det medisinske miljøet og pasientorganisasjoner er interessert i å gjøre så mange som mulig oppmerksomme på symptomene på sykdommen, dens fare og mulig behandling. Rettidig administrering av terapi kort tid etter diagnose vil bidra til å forhindre rask progresjon av sykdommen og forlenge perioden med aktivt liv.

Menn lider av idiopatisk lungefibrose mye oftere enn kvinner, og dødeligheten av denne sykdommen overstiger dødeligheten fra mange typer kreft. Menn over 60 år, røykere (samt de som har sluttet) med kortpustethet og hoste bør kontakte et spesialisert lungesenter for en undersøkelse som utelukker IPF.

Diagnosen "lungefibrose" for mange pasienter betyr begynnelsen på en vanskelig kamp mot sykdommen, som krever enorm innsats.

Hvor farlig denne sykdommen er, er det virkelig at en effektiv kur mot den ikke er oppfunnet, og hva er forventet levealder for denne sykdommen - disse spørsmålene angår pasienten i utgangspunktet.

I kontakt med

klassekamerater

Forventet levealder i ulike stadier av sykdommen

Fibrose i lungene har flere stadier og former for kurset, som direkte påvirker prognosen for sykdommen, kvaliteten og varigheten av livet. Leger har en tendens til å klassifisere sykdommen i tidlige og sene stadier, der de eksisterende symptomene varierer i intensitet.

• Det tidlige stadiet er preget av en liten forverring av en persons generelle velvære. Oftest diagnostiseres respirasjonssvikt av første eller andre grad, pasienten klager over kortpustethet, langvarig svakhet og apati, nattesvette, smerter i leddene om morgenen. Laboratoriestudier viser små endringer i blodets sammensetning, endringer er tydelig synlige på røntgenbilder av lungene.
• Det sene stadiet manifesteres av alvorlig, langvarig kortpustethet, økt respirasjonssvikt til tredje eller fjerde grad. Cyanose av huden vises, slimhinner får en blåaktig askefarge. Endringer i formen på fingrene øker, neglene blir konvekse, fingrene er formet som trommestikker.

Fibrose, avhengig av forløpet og varigheten av sykdommen, er delt inn i kronisk og akutt.

• Den akutte typen av sykdommen utvikler seg raskt, komplisert av hypoksemisk koma og akutt respirasjonssvikt, som er dødelige;
• den kroniske formen har et langsom forløp, og reduserer gradvis aktivitetens varighet. Denne formen for sykdommen er delt inn i: aggressiv, fokal, sakte progressiv og vedvarende.

Økningen i symptomer ved den aggressive typen kronisk lungefibrose skjer mye langsommere enn i den akutte formen av sykdommen. Vedvarende kronisk fibrose er preget av en gradvis, langvarig økning i intensiteten av symptomene. Den mest gradvise utviklingen av sykdommen observeres med sakte progressiv kronisk fibrose.

I hvilke tilfeller er et ugunstig resultat mulig?

• Den akutte formen er relativt sjelden, i bare tjue prosent av tilfellene. Det er preget av en plutselig oppstart med raskt økende symptomer. Gradene av respirasjonssvikt erstatter hverandre raskt, pasienten lider av alvorlig kortpustethet. Akutt progressiv fibrose egner seg praktisk talt ikke til metodene for konservativ terapi; pasienten dør etter et par måneder.
• Kronisk fibrose av en aggressiv form reduserer varigheten av de nødvendige bevegelsene kraftig og fører pasienten til døden innen et år, med konservativ behandling. Kortpustethet og hjertesvikt forverrer pasientens tilstand, siden den symmetriske veksten av fibrøst vev i lungene ikke kan kontrolleres ved administrering av legemidler.

Kronisk vedvarende lungefibrose lar en pasient med en lignende diagnose leve i ikke mer enn tre til fem år.

Kirurgisk behandling, lungetransplantasjon med denne patologien gir i halvparten av tilfellene pasienten en sjanse til å fortsette livet. Statistikk viser at rettidig kirurgi kan bidra til å forlenge varigheten av aktiviteten med omtrent fem år.

Vekttap, lavgradig feber indikerer alvorlige problemer i lungene. For rettidig organisering av terapeutiske hendelser, finn ut hvor tidlig utføres.

Arbeid på en arbeidsplass med permanent forurenset luft kan føre til utvikling av silikose. om tiltak for å forebygge denne sykdommen.

I hvilke tilfeller er et gunstig resultat mulig

Langsomt progredierende kronisk sykdom er preget av en ganske jevn, langvarig utvikling av sykdommen. En pasient, med adekvat behandling og fravær av samtidige patologier i det kardiovaskulære systemet, kan leve i ti eller flere år.

Leger kan gi en gunstig prognose ved diagnostisering av fokal fibrose hos en pasient. Hvis sykdommen ikke utvikler seg, er det ingen symptomer som forverrer livskvaliteten og varigheten og fører til pasientens død.

Hvordan forbedre tilstanden og prognosen for livet

Terapeutiske tiltak i behandlingen av lungefibrose er rettet mot å gjenopprette normal pust og gassutveksling, stoppe den patologiske prosessen med spredning av fibrøse formasjoner og stabilisere forstyrrelser forbundet med luftveiene. Metodene er klassifisert i:

• Medikamentell behandling;
• ikke-medikamentell terapi;
• rehabiliteringstiltak;
• kirurgi.

Hovedmålet med medikamentell behandling er å redusere dannelsen av utvekster i lungene og øke forventet levealder. Avslutningen av den patologiske prosessen gir håp til pasientene, siden samtidig terapi av lidelser i hjertet og luftveiene bare har en hjelpeeffekt.

Siden medisinene som brukes til å behandle fibrose, påvirker kroppen negativt, reduserer immuniteten, foreskrives pasienter en årlig influensavaksine, og det anbefales også å administrere pneumokokkvaksinen en gang hvert femte år. Behandlingen er langsiktig, utført under obligatorisk regelmessig tilsyn av en lege.

Ikke-medikamentell behandling inkluderer oksygenbehandling, som utføres både på sykehus og i poliklinisk behandling. Innånding av oksygen lar deg normalisere gassutveksling, reduserer kortpustethet og lar deg øke fysisk aktivitet. Etter legens resept utføres plasmaforese og hemosorpsjon.

Rehabiliteringstiltak er nødvendig for å forebygge stoffskifteforstyrrelser knyttet til sykdommen. For å forbedre kvaliteten og varigheten av livet, hjelp:

• Fysioterapiøvelser, turer og jogging i frisk luft;
• å sove i frisk luft anbefales spesielt for lungefibrose, i tillegg til å være i naturen;
• - en av de kraftigste rettsmidler for lungesykdommer;
• næringsrik mat av høy kvalitet, unntatt bruk av produkter som inneholder konserveringsmidler og kjemikalier. Kroppen må støttes, maten må være skånsom, lett, næringsrik og rik på vitaminer;
• tar ulike vitaminkomplekser anbefalt av legen din.

Dessverre er dette en alvorlig sykdom som i de fleste tilfeller fører til at pasienten dør. Men overholdelse av medisinske anbefalinger, ønsket om å stoppe sykdommen, ønsket om å øke forventet levealder, blir faktorene som hjelper en person i kampen mot en alvorlig sykdom.

Videoen viser et sett med 13 pusteøvelser.

I kontakt med

Artikkelen er viet patogenesen av idiopatisk lungefibrose (IPF) og bestemmelsen av rollen til biomarkører i diagnostisering og vurdering av alvorlighetsgraden av sykdommen. IPF er en spesiell form for kronisk progressiv fibroserende interstitiell lungebetennelse med ukjent etiologi. Det har vist seg at IPF er en sykdom i lungeepitelet, som viser seg i de samme symptomene som fibrose, dvs. er en konsekvens av funksjonssvikt i dets lungeepitel. Teorien om 3-trinns utvikling av IPF vurderes. Fra et diagnostisk og differensialdiagnostisk synspunkt, hvis IPF er mistanke om, er det viktig å bestemme serum SP-A nivå. Den diagnostiske rollen til andre biomarkører (vurdert i disse studiene) er ikke fastslått. Studier har også funnet at serum biomarkører SP-A,
MMP-7 og KL-6 spiller en diagnostisk og prognostisk rolle: studier har vist et omvendt forhold mellom konsentrasjonen av biomarkører MMP-7 og KL-6 og prognosen for 5-års overlevelse hos pasienter med IPF. For prognosen for IPF er nivået av interleukin-8 viktig, noe som korrelerer med alvorlighetsgraden av sykdommen. Den diagnostiske og prognostiske betydningen av biomarkører hos pasienter med IPF kan kun fastslås under hensyntagen til klinisk-anamnestiske, radiologiske og i noen tilfeller morfologiske forskningsmetoder.

Nøkkelord: idiopatisk lungefibrose, patogenese, biomarkører.

For sitering: I.V. Leshchenko, A.D. Zherebtsov Idiopatisk lungefibrose: et moderne syn på patogenesen og rollen til biomarkører // BC. 2018. nr. 10 (I). S. 6-10

Idiopatisk lungefibrose: moderne syn på patogenesen og rollen til biomarkører
I.V. Leshchenko 1,2, A.D. Zherebtsov 1

1 Ural State Medical University, Jekaterinburg
2 Legeforeningen "Novaya Bolnitsa", Jekaterinburg

Artikkelen er viet patogenesen av idiopatisk lungefibrose (IPF) og rollen til biomarkører i diagnostisering og vurdering av alvorlighetsgraden av sykdommen. IPF er en spesiell form for kronisk progressiv fibroserende interstitiell lungebetennelse med ukjent etiologi. Det er vist at IPF er en sykdom i lungeepitelet, som viser seg som fibrose, dvs. e. det er forårsaket av dysfunksjon av lungeepitel. Teorien om tre-trinns utvikling av IPF vurderes. Fra et diagnostisk og differensialdiagnostisk synspunkt er det ved mistanke om IPF viktig å bestemme nivået av serum SP-A. Den diagnostiske rollen til andre biomarkører (evaluert i disse studiene) er ikke fastslått. Ved fastsettelse av prognosen kan IPF ha verdien av IL-8, hvis nivå korrelerer med alvorlighetsgraden av sykdommen. Studier har vist at serumbiomarkørene SP-A, MMP-7 og KL-6 kan spille en diagnostisk og prognostisk rolle for IPF-pasienter. En omvendt sammenheng ble funnet mellom konsentrasjonen av biomarkører MMP-7 og KL-6 og prognosen for 5-års overlevelse hos pasienter med IPF. Diagnostisk og prognostisk betydning av biomarkører hos IPF-pasienter kan kun fastslås under hensyntagen til klinisk-anamnestiske, radiologiske og i noen tilfeller morfologiske undersøkelsesmetoder.

Stikkord: idiopatisk lungefibrose, patogenese, biomarkører.
For sitering: Leshchenko I. V., Zherebtsov A. D. Idiopatisk lungefibrose: moderne syn på patogenesen og rollen til biomarkører // RMJ. 2018. nr. 10 (I). S. 6-10.

Artikkelen er viet patogenesen av idiopatisk lungefibrose og bestemmelsen av rollen til biomarkører i diagnostisering og vurdering av alvorlighetsgraden av sykdommen.

Introduksjon

Interstitiell lungesykdom (ILD) generelt, inkludert idiopatisk lungefibrose (IPF), er en mangefasettert lungepatologi. Det antas at den første beskrivelsen av interstitielle lungelesjoner ble laget av G. E. Rindfleisch i 1897, og kalte sykdommen cirrhosis cystica, og et år senere brukte P. von Hansemann begrepet lymfangitt reticularis... Fra et mer moderne synspunkt ble den første beskrivelsen av interstitielle lungelesjoner presentert av Hamman og Rich, som ga deres sak navnet "fulminerende diffus interstitiell fibrose i lungene", senere endret til "Hamman-Rich syndrom". Til tross for at dette navnet ikke brukes for øyeblikket, ga oppdagelsen av Hamman-Rich-syndromet et viktig bidrag til forståelsen av interstitielle lungelesjoner. For det første, basert på observasjoner av pasienter med dette syndromet, ble det første histologiske mønsteret assosiert med en spesifikk interstitiell lungelesjon identifisert, og for det andre ble det klart at noen pasienter kan reagere på kortikosteroidbehandling, mens denne gruppen medikamenter hos andre forårsaker en forverring, sykdom. I 1948 brukte Robbins først begrepet "idiopatisk lungefibrose" for å beskrive pasienter med interstitielle endringer på røntgenbilder av thorax som lignet på lungefibrose, men uten en identifisert årsak. Samtidig ble sammenhengen mellom lungefibrose og post-infeksjonsfibrose, pneumokoniose, effekten av strålebehandling, autoimmune sykdommer som revmatoid artritt eller systemisk sklerose anerkjent.
I følge den moderne forståelsen er IPF definert som en spesiell form for kronisk progressiv fibroserende interstitiell lungebetennelse av ukjent etiologi, som hovedsakelig forekommer hos eldre mennesker, påvirker kun lungene og er assosiert med det histologiske og/eller radiologiske mønsteret av vanlig interstitiell lungebetennelse. En rekke moderne forskere mener at dette navnet ikke samsvarer med dagens funn i studiet av IPF. Den akkumulerte informasjonen lar oss identifisere mange årsaker til utviklingen av denne sykdommen, noe som gjør begrepet "idiopatisk" ikke lenger passende.

Moderne spørsmål om patogenese

Det ble raskt klart at IPF er basert på en overvekst av bindevev. Det første konseptet med IPF-patogenese var konseptet med betennelse i alveolveggen, noe som førte til produksjon av fibrogene mediatorer. Bruk av steroide antiinflammatoriske legemidler ga imidlertid ikke de ønskede resultatene og førte bare til utviklingen av sykdommen. Gradvis resulterte konseptet om skade på det alveolære epitelet i teorien om 3-trinns utvikling av IPF (fig. 1).

Scene I - disposisjon (predisposisjon). Dens essens ligger i tilstedeværelsen av faktorer som bestemmer den økte følsomheten til det alveolære epitelet for de påståtte etiologiske midlene. Virus som Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus, hepatitt C-virus, influensa, samt tobakksrøyk, trestøv, husdyr, miljøfaktorer som fører til akselerert deling av type II alveolocytter hos genetisk disponerte individer, mediert av endoplasmatisk retikulum (ER-stress), aktivering av den utvidede proteinresponsen (UPR), apoptose , som til slutt fører til progressiv uttømming (forkorting) av telomerer. På dette stadiet får det overflateaktive stoffets tilstand en viss betydning, siden skadelige faktorer kommer i kontakt med det. Anomalier i de overflateaktive proteinene SP-A og SP-D kan bestemme styrken til den skadelige faktoren til antigenene ovenfor.
Scene II - aktivering.

Akkumulerte miljøfaktorer hos genetisk disponerte individer fører til patologiske endringer i lungeepitelet (bronkoalveolært og alveolært): omprogrammering av fysiologisk aldring av celler og frigjøring av profibrotiske mediatorer av det alveolare epitelet, slik som transformerende vekstfaktor β (TGF-β) og blodplater avledet vekstfaktor α PDG ... Disse mediatorene, direkte eller indirekte gjennom leukocytter, aktiverer fibroblaster, som begynner å produsere unormal ekstracellulær matrise (ekstracellulær substans).
Scene III - progresjon. Den ekstracellulære substansen fremmer ytterligere differensiering av fibroblaster til myofibroblaster, som deponerer enda mer matrise og ytterligere aktiverer fibroblaster, noe som fører til remodellering av lungevev. Remodellering av lungevev endrer uttrykket av en rekke ekstracellulære matriksstoffer, hvorav mange er i stand til å aktivere profibrotiske signalveier i mesenkymale celler. Fibroblaster med IPF får destruktive egenskaper, som kan bidra til kronisk ombygging.

Biomarkørers rolle i diagnostisering og behandling, vurdering av prognosen for IPF

I studier anses IPF-biomarkører som et nødvendig verktøy for differensialdiagnose, forutsi sykdomsprogresjon og respons på behandling.
Det er foreløpig ingen generelt akseptert klassifisering av biomarkører for lungefibrose. Vi har delt inn alle store biomarkører i tre store grupper basert på deres betydning:
- for diagnose og differensialdiagnose av IPF;
- bestemme prognosen til ILF;
- Evaluering av effektiviteten av målrettet anti-fibrotisk terapi.

Biomarkører for diagnose og differensialdiagnose av IPF

Det største antallet studier er utført innen biomarkørvurdering som metode for å diagnostisere IPF og dens differensialdiagnose med andre lungesykdommer. De første og mest studerte er overflateaktive proteiner. Serum SP-A-nivåer hos IPF-pasienter var signifikant høyere enn hos pasienter med annen IPL. SP-A-nivåer var også signifikant høyere hos IPF-pasienter enn hos pasienter med pulmonal sarkoidose og lungebetennelse. Nivået av SP-D i serumet til IPF-pasienter, i likhet med SP-A, var også signifikant høyere enn hos pasienter med lungebetennelse, sarkoidose i lungene og pasienter i kontrollgruppen. I motsetning til SP-A ble det ikke funnet noen signifikant forskjell i innholdet av SP-D hos pasienter med IPF og annen IPL (inkludert progressiv systemisk sklerose, pulmonal alveolar proteinose, idiopatisk uspesifikk interstitiell pneumoni og sarkoidose).
Matrise metalloproteinaser(MMR). De er en familie av sink- og kalsiumavhengige endopeptidaser. De spiller en viktig rolle i mange normale fysiologiske prosesser som embryonal utvikling, morfogenese, reproduksjon og vevsremodellering, samt i ulike patologiske prosesser: leddgikt, ondartet vekst og hjerte- og karsykdommer. Nivået av MMP i sunt lungevev er lavere enn i lungen med IPF. I henhold til deres spesifisitet er MMPer delt inn i kollagenaser (MMP-1, -8 og -13), gelatinaser (MMP-2 og -9) og stromelysiner (MMP-3 og -10). Gelatinase A (MMP-2) og gelatinase B (MMP-9) ser ut til å være involvert i lungefibrose, men deres spesifikke rolle i denne prosessen er fortsatt uklar. Mens MMP-9 heller frigjøres av inflammatoriske celler og kan være assosiert med en inflammatorisk prosess forårsaket av vevsremodellering, syntetiseres MMP-2 av strukturelle celler, inkludert fibroblaster, endotel- og epitelceller, og kan være assosiert med kronisk svekket vevsremodellering, som resulterer i unormal kollagenavsetning.
Normale lungefibroblaster uttrykker ikke MMP-9 in vitro, mens fibroblaster fra lunger påvirket av IPF, tvert imot, uttrykker det intenst. Denne prosessen ser ut til å være, i det minste delvis, assosiert med sekresjon av gelatinaser MMP-2 og MMP-9. I denne sammenhengen har både MMP-2 og MMP-9 blitt observert i subepitelialt lokaliserte myofibroblaster og noen ganger i områder med eksponert alveolær basalmembran, noe som antyder at disse MMP-ene kan spille en rolle i migreringen av myofibroblaster inn i alveolære rom. MMP-7 uttrykkes i normale og unormale epitelceller. MMP-7 syntetiseres av ulike svulster: bryst, tykktarm, prostata, mage, øvre luftveier og spiserør, lunger og hud.
Periostin... Periostin har blitt rapportert å være forhøyet hos IPF-pasienter, men dets kilder og virkningsmekanismer er fortsatt uklare. Forfatterne fant at serumperiostinnivåer økte hos IPF-pasienter, noe som korrelerte med redusert forsert vitalkapasitet (FVC) og lungediffusjonskapasitet (DLco). Det ble funnet at overveiende periostin eksisterer i oligomer form i serum og monomert periostin presenteres som dets ubetydelige fraksjon. Det er monomert periostin som gis diagnostisk verdi, hvis nivå er betydelig økt i IPF sammenlignet med andre sykdommer også assosiert med nivået av periostin (Alzheimers sykdom, systemisk sklerodermi og bronkial astma).

Biomarkører for å bestemme prognosen for IPF

En forverring av IPF kan være indikert ved en økning i nivåer av overflateaktive stoffer. Studier har bemerket sammenhengen mellom høye SP-A-nivåer med en betydelig høyere risiko for død hos IPF-pasienter. Det var også en lignende sterk sammenheng mellom høye SP-D-nivåer og økt risiko for død. En studie viste at IL-8 mRNA og IL-8 protein korrelerte med sykdommens alvorlighetsgrad. Ley et al. Det anbefales å bruke GAP-indeksen, som inkluderer kjønn, alder og 2 lungefunksjonsvariabler (FVC og DLco), som en prediktor for død hos pasienter med IPF, basert på et enkelt skåringssystem og utviklet som et resultat av en studie av 558 pasienter med IPF. Bare GAP-indeksen, strålingsdiagnostikk og serumbiomarkører i komplekset kan øke nøyaktigheten og følsomheten for å bestemme prognosen til pasienter med IPF.
I en japansk studie sammenlignet forfatterne den diagnostiske og prognostiske verdien av en rekke serumbiomarkører (MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A og SP-D) i IPF- og sammenligningsgruppene. Tabell 1 viser egenskapene til forsøkspersonene som deltar i studien.


Forskjeller i verdiene til fem biomarkører (MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A og SP-D) ved bruk av ROC-kurveanalysemetoden hos pasienter med IPF (n = 65), pasienter med bakteriell lungebetennelse (n) = 31) og friske individer (n = 101) gjenspeiles i tabell 2.


Statistisk signifikante forskjeller i nivåene av biomarkørene MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A og SP-D hos pasienter med IPF, bakteriell lungebetennelse og kontrollgruppe (friske individer) er vist i figur 2.

Det ble også bestemt hvilke biomarkører som er uavhengige prediktorer for prognose hos pasienter med IPF. Multivariat Cox-analyse av sensitiviteten og spesifisiteten studert i denne studien av biomarkører i IPF-, lungebetennelses- og kontrollgruppene viste at nivåene av biomarkørene MMP-7 og KL-6 er uavhengige prediktorer for prognose hos pasienter med IPF. I tillegg hadde IPF-pasienter med forhøyede MMP-7 og KL-6 nivåer lavere overlevelsesrater, og kombinasjonen av de to markørene tilsvarte den høyeste dødeligheten. Resultatene som er oppnådd indikerer at både MMP-7 og KL-6 er lovende prognostiske markører for IPF, og kombinasjonen av de to markørene kan forbedre vurderingen av prognosen for overlevelse hos pasienter med IPF. I tillegg viste forfatterne av denne studien at MMP-7 og KL-6 klart kan skille pasienter med IPF fra pasienter med bakteriell lungebetennelse og friske individer, noe som ytterligere indikerer deres potensiale som diagnostiske biomarkører.
Korrelasjoner av overlevelsen til pasienter med IPF, delt inn i 3 grupper i henhold til forholdet mellom ulike biomarkører og overlevelse, er vist i figur 3.

Disse resultatene bekrefter at IPF-pasienter med forhøyede nivåer av både MMP-7 og KL-6 hadde lavere overlevelsesrater, noe som tyder på at vurdering av begge faktorene er mer effektivt for å identifisere høyrisiko-undergruppen enn individuelle vurderinger av begge biomarkørene. ... MMP-7, en familie av sinkholdige enzymer med proteolytisk aktivitet, og KL-6, et glykoprotein med høy molekylvekt klassifisert som mucin MUC1, antas å være involvert i progresjonen av IPF ved forskjellige mekanismer og krever ytterligere lovende forskning.

Biomarkører for å evaluere effektiviteten av målrettet anti-fibrotisk terapi

Økningen i produksjonen av MMP-8 og MMP-9 er ikke ledsaget av en kompenserende økning i deres viktigste endogene hemmer, vevsinhibitor av metalloproteinase-1 (TIMP-1). Siden den kombinerte aktiviteten til disse to enzymene kan ødelegge fibrillære fibre og basalmembraner av kollagen i pulmonal interstitium, vil deres økte aktivitet fremme matriseødeleggelse og ombygging i utviklingen av fibrose. Analyse av MMP-8 og MMP-9 fra bronkoalveolær skyllevæske kan gi nyttige biokjemiske markører for overvåking av effekt og uønskede hendelser i fremtidig behandling av pasienter med IPF og pulmonal sarkoidose.
Det er interessant å analysere om monomert periostin kan forutsi effekten av to antifibrotiske legemidler, pirfenidon og nintadanib, godkjent av den internasjonale IPF-komiteen ATS / ERS / JRS / ALAT. Selv om det er bevist at disse medikamentene er effektive i behandling av pasienter med IPF, er det ikke funnet tilsvarende biomarkører for å forutsi effektiviteten til disse legemidlene, noe som vil tillate å utvikle den nødvendige taktikken for å håndtere pasienter med IPF.

Konklusjon

Fra moderne vitenskapelige posisjoner betraktes patogenesen av IPF som en 3-trinns prosess, som et resultat av at lungefibrose utvikler seg på grunn av dysfunksjon av lungeepitel (bronchoalveolar og alveolar).
Følgende er etablert angående IPF-biomarkører. Fra et diagnostisk og differensialdiagnostisk synspunkt, hvis IPF mistenkes, er det nødvendig å bestemme nivået av serum SP-A. Den diagnostiske rollen til andre biomarkører er ikke fastslått. Ved å bestemme prognosen for IPF, kan IL-8 ha en verdi, hvis nivå korrelerer med alvorlighetsgraden av sykdommen. Et omvendt proporsjonalt forhold ble etablert mellom konsentrasjonen av biomarkører MMP-7 og KL-6 og prognosen for 5-års overlevelse hos pasienter med IPF; Imidlertid gjenstår deres diagnostiske og prognostiske rolle å bli pålitelig etablert. Det er av interesse å studere endringer og forholdet mellom IPF-biomarkører ikke individuelt, men samlet. Det er få seriøse arbeider innen evaluering av behandlingens effektivitet på endringer i konsentrasjonen av biomarkører, og de tilgjengelige dataene er utilstrekkelige selv til å isolere en potensielt nyttig biomarkør for slike formål. En annen ulempe med studiene publisert til dags dato er deres varighet. Prospektive studier er nødvendig for å vurdere prediksjonskraften til biomarkører. Den diagnostiske og prognostiske betydningen av biomarkører hos pasienter med IPF kan kun fastslås under hensyntagen til klinisk-anamnestiske, radiologiske og i noen tilfeller morfologiske forskningsmetoder.

Litteratur

1. Homolka J. Idiopatisk lungefibrose: en historisk gjennomgang // CMAJ. 1987. Vol. 137. S. 1003-1005.
2. Interstitielle lungesykdommer / Rediger. av Du Bois R. M., Richeldi L. Eur. Respir. Monografi, M: ERS. 2009.395 s.
3. Diagnose og behandling av idiopatisk lungefibrose. Føderale kliniske retningslinjer [Elektronisk ressurs]. URL: www.pulmonology.ru. 2016 (tilgangsdato: 17.08.2018). URL: www.pulmonology.ru. 2016 (data obrashhenija 17.08.2018) (på russisk)].
4. Qiang D., Tracy L., Louise H. et al. Ny innsikt i patogenese og behandling av IPF: En oppdatering // Drugs. 2011. Vol. 71 (8). s. 981-1001.
5. Paul J. W., Timothy S. B. Tid for en endring: er idiopatisk lungefibrose fortsatt idiopatisk og bare fibrotisk? // Lancet Respir. Med. 2018. Vol. 6. S. 154-160.
6. Giacomo S., Bruno I., Mariarosaria C. et al. Idiopatisk lungefibrose: patogenese og behandling // Respir. Res. 2018. Vol. 19 (1). S. 32. DOI: 10.1186 / s12931-018-0730-2.
7. Luca R., Harold R. C., Mark G. J. Idiopatisk lungefibrose // Lancet. 2017. Vol. 389 (10082). S. 1941-1952.
8. Kai W., Qing J., Jing C. et al. Påvirkning av serum SP-A og SP-D nivåer på sammenligning og prognose av idiopatisk lungefibrose // Medisin. 2017. Vol. 96. S. 23. DOI: 10.1097 / MD.0000000000007083.
9. Bhattacharyya P., Acharya D., Roychowdhury S. Rollen til matrisemetalloproteinaser i patofysiologien til idiopatisk lungefibrose // Lung India. 2007. Vol. 24. S. 61–65.
10. Henry M.T., McMahon K., Mackarel A.J. et al. Matrisemetalloproteinaser og vevsinhibitor av metalloproteinase-1 ved sarkoidose og IPF // Eur. Resp. J. 2002. Vol. 20. s. 1220-1227.
11. Shoichiro O., Masaki O., Kiminori F. et al. Nytten av monomert periostin som en biomarkør for idiopatisk lungefibrose // PLOS ONE. 2017. Vol. 12 (3). S. 1-17.
12. Guiot J., Henket M., Corhay J. - L. et. al. Sputumbiomarkører i IPF: Bevis for økt genuttrykk og proteinnivå av IGFBP-2, IL-8 og MMP-7 // PLOS ONE. 2017. Vol. 12 (2). S. 1-2.
13. Bentley J. B., Naik P. K., Bozyk P. D., Moore B. B. Periostin fremmer fibrose og forutsier progresjon hos pasienter med idiopatisk lungefibrose // AJP Lung Cell / Mol. Physiol. 2012. Vol. 303. S. 12. DOI: 10.1152 / ajplung.00139.2012. Epub 2012 5. oktober.
14. Ley B. En flerdimensjonal indeks og iscenesettelsessystem for idiopatisk lungefibrose // Ann. Turnuskandidat. Med. 2012. Vol. 15, 156 (10). s. 684-691.
15. Hamai K., Iwamoto H., Ishikawa N. et al. Sammenlignende studie av sirkulerende MMP-7, CCL18, KL-6, SP-A og SP-D som sykdomsmarkører for idiopatisk lungefibrose // Sykdomsmarkører. 2016. Vol. 3. S. 1–8. http://dx.doi.org/10.1155/2016/4759040.
16. Rui N., Xiaohui L., Yuan Z. et al. Potensielle biomarkører for idiopatisk lungefibrose oppdaget i serum ved proteomisk array-analyse // Int. J. Clin. Exp. Patol. 2016. Vol. 9 (9). s. 8922-8932.
17. Lagente V., Manoury B., Nénan S. et al. Rollen til matrisemetalloproteinaser i utviklingen av luftveisbetennelse og ombygging // Brasilianer J. Med. Biol. Res. 2005. Vol. 38. S. 1521-1530.
18. Raghu G., Collard H.R., Egan J.J. et al. ATS / ERS / JRS / ALAT-komiteen for idiopatisk lungefibrose. En offisiell ATS / ERS / JRS / ALAT-erklæring: idiopatisk lungefibrose; evidensbaserte retningslinjer for diagnose og behandling // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. Vol. 183. S. 788-824.

Idiopatisk lungefibrose, Hammen-Rich syndrom, diffus lungefibrose, fibroserende kryptogen alveolitt, idiopatisk fibroserende alveolitt

RCHD (Republican Center for Healthcare Development of the Health Department of the Republic of Kasakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2013

Andre interstitielle lungesykdommer med omtale av fibrose (J84.1)

Pulmonologi

generell informasjon

Kort beskrivelse

Godkjent av møteprotokollen
Ekspertkommisjon for utvikling av helsetjenester fra helsedepartementet i Republikken Kasakhstan

nr.23 den 12.12.2013

Definisjon: idiopatisk lungefibrose (IPF) er en spesifikk form for kronisk, progressiv fibroserende interstitiell lungebetennelse av ukjent etiologi, som hovedsakelig forekommer hos eldre, begrenset til lungene, og assosiert med det histopatologiske og/eller radiologiske bildet av vanlig interstitiell lungebetennelse.

Tidligere navn: idiopatisk fibroserende alveolitt anbefales ikke for bruk på grunn av sykdommens patomorfologiske trekk - den raske dannelsen av fibrose.

I. INNLEDENDE DEL

Protokollnavn: Diagnose og behandling av idiopatisk lungefibrose.

Protokollkode:

ICD-10-kode(r):

J84.1 Andre interstitielle lungesykdommer med omtale av fibrose:

Diffus lungefibrose. Fibroserende alveolitt (kryptogen). Hammen-Rich syndrom. Idiopatisk lungefibrose

Forkortelser brukt i protokollen:

DIP - Desquamative Interstitial Pneumonia

IIP - Idiopatisk interstitiell lungebetennelse

IPF - Idiopatisk lungefibrose

ILD - Interstitiell lungesykdom

HRCT - høyoppløselig datatomografi

LIP - lymfoid interstitiell pneumoni

NSIP - uspesifikk interstitiell lungebetennelse

UIP - vanlig interstitiell pneumoni

SDPA - gjennomsnittlig lungearterietrykk

FBS - fibrobronkoskopi

EKG - elektrokardiografi

ECHO-KG - ekkokardiografi

DLCO - Lungediffusjonskapasitet

Dato for protokollutvikling: 04.2013 r.

Protokollbrukere: Allmennleger, terapeuter, lungeleger, daglig ledere, pleiepersonell

Klassifisering

Klinisk klassifisering

IPF er en dødelig lungesykdom med et variabelt og uforutsigbart forløp. Til tross for at det ikke er noen generelt akseptert klassifisering etter stadier og strømningsalternativer, anbefales det å skille
- rask fremgang,
- sakte progressiv og
- tilbakevendende forløp (fase av eksacerbasjon og stabilisering).
Median overlevelse er 2 til 5 år fra diagnose.

Hos de fleste pasienter med IPF forverres lungefunksjonen gradvis over tid; hos et mindretall av pasientene forblir lungefunksjonen stabil eller forverres raskt.

I et tilbakefallsforløp kan pasienter oppleve episoder med akutt respirasjonsforverring til tross for tidligere stabilitet. Observasjoner har vist at akutt forverring av respirasjonsfunksjonen forekommer hos et lite antall pasienter med IPF (ca. 5-10%).

Disse episodene kan oppstå sekundært til lungebetennelse, lungeemboli eller hjertesvikt.

Hvis årsaken til en akutt reduksjon i respirasjonsfunksjonen ikke kan bestemmes, brukes begrepet "forverring av IPF". Det er foreløpig uklart om forverringen av IPF bare er en manifestasjon av en uidentifisert respiratorisk komplikasjon (f.eks. lungeemboli, infeksjon) som forårsaket en akutt forverring av pasientens IPF, eller er akselerasjonen av de patobiologiske prosessene involvert i IPF iboende i selve sykdommen.

Hvis ingen annen årsak er identifisert, bør tilstedeværelsen av noen av de påfølgende endringene betraktes som progresjon av sykdommen:

Progressiv dyspné (fortrinnsvis ved å bruke en karakterskala, for eksempel Borg-skalaen)

Progressiv, jevn nedgang i absolutte FVC-verdier sammenlignet med baseline.

Progressiv, jevn nedgang i de absolutte verdiene til Dlco sammenlignet med grunnlinjen.

Fibroseprogresjon på HRCT.

Sykdomsprogresjon bør overvåkes over en periode på 4 til 6 måneder, men for en kortere periode om nødvendig.

Diagnostikk

II. METODER, TILNÆRINGER, PROSEDYRER FOR DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING

Liste over grunnleggende og tilleggsdiagnostiske tiltak

Før planlagt sykehusinnleggelse:

Grunnleggende:

Generell blodanalyse;

koagulogram;

Spirometri;

Echo-KG (med SDL-score)

Ytterligere:

På sykehuset, i tillegg til det ovennevnte, utføres følgende:

Blodprøve med proteinogramvurdering

Blodprøve for tilstedeværelse av Epstein-Barr-virus (EBV), cytomegalovirus (CMV), herpevirus, hepatittvirus

pulsoksymetri;

Arterielle blodgasser;

FBS (i henhold til indikasjoner);

DLCO definisjon,

Videotorakoskopisk lungebiopsi (hvis indisert)

Akuttinnleggelse utføres uten foreløpig (poliklinisk) laboratorie- og instrumentell forskning.

Diagnostiske kriterier:

Eliminer andre kjente årsaker til interstitiell lungesykdom (ILD) (f.eks. husholdnings- eller yrkeseksponering for miljøet, bindevevsforstyrrelser, legemiddeltoksisitet).

Tilstedeværelse av et UIP-mønster på høyoppløselig computertomografi (HRCT) hos pasienter som ikke har gjennomgått kirurgisk lungebiopsi.

Kombinasjon av RIP-mønsteret på HRCT og det spesifikke mønsteret av RIP av lungebiopsimateriale hos pasienter som gjennomgår kirurgisk lungebiopsi.

Nøyaktigheten av diagnosen IPF forsterkes av tverrfaglig diskusjon mellom pulmonologer, radiologer og patologer med erfaring i diagnostisering av IPF.

De store og små IPF-kriteriene foreslått av 2000 ATS / ERS-konsensus har blitt eliminert.

IPF bør vurderes hos alle voksne pasienter med progressiv, uforklarlig dyspné ved anstrengelse. Andre vanlige manifestasjoner er uproduktiv hoste, økt tretthet, noen ganger svette, feber og vekttap. Ikke typisk: hemoptyse, pleural involvering, alvorlig bronkial obstruksjon. Sannsynligheten for sykdommen øker med alderen, typisk utbruddet av sykdommen i det sjette eller syvende tiåret av livet. IPF er sjelden før 50 år; slike pasienter kan senere manifestere symptomer på bindevevssykdom, som foregikk i en subklinisk form på tidspunktet for IPF-diagnose. IPF forekommer nesten likt hos menn og kvinner.

På fysisk undersøkelse de ledende kriteriene er bilateral basal inspiratorisk crepitus, endringer i fingrene i form av "trommestikker".

Typisk laboratoriekriterier Nei. Kanskje en moderat økning i nivået av leukocytter, ESR, dysproteinemi.

Instrumentelle kriterier IPF: basert på karakteristiske tegn på vanlig interstitiell lungebetennelse (IPP) i henhold til HRCT (tabell 1), histopatologiske kriterier for IPP (tabell 2) og funksjonelle studiedata.

Tabell 1. HRCT-kriterier for OIP-mønsteret.

Bildet av OIP (alle fire tegn)	Mulig tegning av OIP (alle tre kriteriene)	Motsier IPR (noen av de syv tegnene)
Retikulær deformitet - "Celllunge" med/eller uten traction bronchiectasis	Overvekt av subpleural og basal lokalisering Retikulær deformitet Ingen tegn som motsier UIP-bildet (se tredje kolonne)	Overvekt av skade på øvre eller midtre lungelapp Overveiende peribronchovaskulær lokalisering Omfattende reduksjon i gjennomsiktigheten av lungene med typen "slipt glass" (området til "slipt glass" er større enn retikulær deformitet) Overflod av knuter (bilateralt, hovedsakelig i øvre lapp) Separat lokaliserte cyster (flere, bilaterale, atskilt fra områder av den "cellulære" lungen) Diffus mosaikkdempning av lungemønster / luftfeller (bilateralt, i tre eller flere lapper) Konsolidering i bronkopulmonal segment / lobe / lobe segmenter

Tabell 2. Histopatologiske kriterier spesifikke for OIP

OIP maleri (alle 4 kriteriene)	Sannsynlig IPR	Potensiell IPR (alle tre kriteriene)	Ikke en IPR (noen av de seks kriteriene)
Bevis på fibrose / arkitektoniske abnormiteter,  honeycomb hovedsakelig subpleural / paraseptal Heterogen involvering av lungeparenkymet i fibrose Klynger av fibroblaster Det er ingen indikasjoner mot en diagnose av AIP som tyder på en alternativ diagnose (se kolonne 4).	Bevis på fibrose / arkitektoniske abnormiteter,  honeycomb Fravær av tegn på heterogen fibrose eller ansamlinger av fibroblaster, men ingen av dem samtidig Det er ingen indikasjoner mot en diagnose av AIE som tyder på en alternativ diagnose (se kolonne 4) eller Kun honeycomb endringer ***	Heterogen eller diffus involvering av lungeparenkymet i fibrose, med eller uten interstitiell betennelse Fravær av andre IPR-kriterier (se kolonnen «IPR-bilde) Det er ingen indikasjoner mot en diagnose av AIE som tyder på en alternativ diagnose (se kolonne 4)	Hyaline membraner * Organisering av lungebetennelse ** Granulomer Interstitielle inflammatoriske celler infiltrerer utenfor bikaken Endringer er hovedsakelig lokaliserte peribronkiale Andre tegn som støtter en alternativ diagnose

Spirometri: tegn på restriktive respirasjonsdysfunksjoner - redusert VC (FVC)<80% от должных величин.

Tabell 3. Tegn assosiert med økt dødelighetsrisiko ved IPF.

Grunnleggende faktorer *: Kortpustethet ** Dlco  40 % av forfall Desaturation ≤ 88 % under 6-minutters gangtest (6MWT) "Cellulær lunge" ved HRCT Pulmonal hypertensjon Midlertidig endring av faktorer: Økt dyspné ** Redusert Forced Vital Capacity (FVC) ≥ 10 % av absolutt verdi Nedgang i Dlco ≥ 15 % av absolutt verdi Forverring av fibrose på HRCT

* Baseline tvungen vital kapasitet - prediktiv verdi uklar. ** Foreløpig er det ingen enhetlig tilnærming til kvantifisering

Indikasjoner for spesialistkonsultasjon:

En konsultasjon av lungeleger, radiologer, patomorfologer er nødvendig for å etablere en diagnose.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnose, først og fremst bør det utføres med andre former for idiopatisk interstitiell lungebetennelse:

Ikke-spesifikk interstitiell pneumoni (NISP)

Sammenlignet med IPF utvikler NSIP seg i en yngre alder (i gjennomsnitt 40 til 50 år) med samme frekvens hos menn og kvinner. Sykdommen begynner gradvis, hos en liten del av pasientene er en subakutt utbrudd mulig. Det kliniske bildet av NSIP er likt det for IPF, men kortpustethet og hoste er mindre uttalt og øker ikke så jevnt. Hos omtrent halvparten av pasientene er det en reduksjon i kroppsvekt (i gjennomsnitt opptil 6 kg). Økning i kroppstemperatur og endringer i neglefalanger er relativt sjeldne. I studien av FVD, ubetydelige eller moderat uttalte restriktive forstyrrelser av lungeventilasjon, bestemmes en reduksjon i DLCO, og hypoksemi kan oppstå under trening. I de fleste tilfeller reagerer NSIP godt på behandling med glukokortikosteroider (GCS) og har en gunstig prognose frem til klinisk helbredelse. På HRCT bestemmes oftest symmetriske subpleuralt lokaliserte områder av "frosted glass". Hos en tredjedel av pasientene er dette symptomet den eneste manifestasjonen av sykdommen. Retikulære forandringer observeres i omtrent halvparten av tilfellene. Tegn på "honeycomb lunge", områder med komprimering av lungevev er relativt sjeldne. Ved gjentatte studier i behandlingsforløpet viser de fleste pasienter positiv røntgendynamikk. Ved histologisk undersøkelse tilsvarer cellemønsteret mild eller moderat interstitiell kronisk betennelse; hyperplasi av type II pneumocytter i betennelsessonene Homogenitet av endringer med overvekt av betennelse og fibrose er karakteristisk, i motsetning til heterogenitet i OIP er grov fibrose vanligvis fraværende, det er få eller ingen fibroblastfoci.

Desquamative interstitial pneumonia (DIP)

DIP er sjelden (<3 % всех случаев ИИП), преимущественно у курящих мужчин 40-50 лет. У большинства пациентов заболевание протекает подостро в течение нескольких недель или месяцев, проявляется сухим кашлем и нарастающей одышкой. При исследовании ФВД выявляются умереные рестриктивные нарушения, снижение DLCO. ГКС-терапия достаточно эффективна, прогноз благоприятен. На рентгенограмме преобладает симптом "матового стекла" преимущественно в нижних отделах легких. Описана также узелковая текстура участков "матового стекла". При КТВР участки "матового стекла" определяются во всех случаях. В нижних зонах довольно часто определяются линейные и ретикулярные тени, возможно формирование ограниченных субплевральных участков "сотового легкого". При гистологии - однородное поражение легочной паренхимы, накопление альвеолярных макрофагов. Незначительное или умеренное утолщение альвеолярных перегородок, маловыраженное интерстициальное хроническое воспаление (лимфоидные агрегаты), фокусы фибробластов, признаки "сотового легкого" отсутствуют.

Lymfoid interstitiell pneumoni (LIP)

LIP er sjelden, vanligvis hos kvinner, oftere etter 40 år. Sykdommen utvikler seg sakte, kortpustethet og hoste øker gradvis over 3 år eller mer. Feber, brystsmerter, artralgi, vekttap er karakteristiske. Sprengende raser høres i lungene. Anemi, hypergammaglobulinemi kan forekomme. Sykdommen er mottagelig for GCS-terapi og har en gunstig prognose, men ca 1/3 av pasientene utvikler diffus interstitiell fibrose. Ved røntgen av lungene kan to typer endringer observeres: nedre lapp blandede alveolære-interstitielle infiltrater og diffuse lesjoner med dannelse av en "bikakelunge". HRCT identifiserer vanligvis områder med "frostet glass". Noen ganger bestemmes perivaskulære cyster og områder av den "cellulære lungen". Endringer av retikulær natur observeres i omtrent 50% av tilfellene. I histologi, diffus interstitiell infiltrasjon av de berørte områdene; distribusjon hovedsakelig i alveolar septa. Infiltrater inkluderer T-lymfocytter, plasmaceller og makrofager. Lymfoid hyperplasi.

Behandling i utlandet

Få behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medisinsk turisme

Behandling

Behandlingsmål:
- bremse progresjonshastigheten av lunge interstitiell fibrose,
- for å forhindre livstruende komplikasjoner.

Behandlingstaktikk

Medikamentfri behandling

Oksygenbehandling hos pasienter med en klinisk signifikant grad av hypoksemi (vanligvis definert ved SpO2 88 % eller PaO2 60 mm Hg).

Formål: å øke fysisk toleranse, forbedre overlevelsen til pasienter med klinisk signifikant hvilehypoksemi.

Lungerehabilitering: med utvikling av plan for individuell behandling av pasienten, inkludert pedagogiske forelesninger, utvikling av ernæringsplan, fysisk trening med inkludering av individuelt utvalgte styrkeøvelser, psykologisk støtte. Anbefalt for de fleste pasienter med IPF. Ikke indisert for et lite antall pasienter.

Rollen til lungerehabilitering: forbedring av funksjonsstatus og individuelle egenskaper ved sykdomsforløpet.

Medikamentell behandling

Glukokortikosteroider (GCS) og cytostatika- de viktigste legemidlene for behandling av pasienter med IPF, selv om disse legemidlene hos de fleste pasienter ikke har en signifikant effekt på forventet levealder. Det er foreløpig ingen medisiner som kan stoppe betennelse eller fibrose i IPF.

Bare hos 10-40% av pasientene med IPF fører initial terapi med GCS til en delvis forbedring av tilstanden, mens fullstendig remisjon av sykdommen observeres i isolerte tilfeller. Med IPF observeres ikke spontane remisjoner, og gjennomsnittlig levetid, i henhold til de siste dataene, varierer fra 2 til 4 år fra diagnoseøyeblikket. Til tross for dårlig prognose bør behandling foreskrives til alle pasienter med et progressivt forløp som ikke har kontraindikasjoner mot GCS eller cytostatika.

Det bør imidlertid tas i betraktning at den forventede terapeutiske effekten bør oppveie risikoen for komplikasjoner fra behandlingen. For det første gjelder dette pasienter over 70 år, pasienter med ekstrem overvekt, samtidig alvorlige hjerte- og karsykdommer, diabetes mellitus, osteoporose, alvorlig respirasjonssvikt, i nærvær av en "cellulær lunge" i røntgenundersøkelsen .

Før behandlingen startes, bør pasientene informeres om potensielle risikoer og bivirkninger ved behandling med kortikosteroider og cytostatika. Først etter pasientens samtykke kan behandling startes.

Anbefalte doser av GCS: 1 mg prednisolon per 1 kg kroppsvekt oralt, men ikke mer enn 60 mg per dag. Denne dosen er foreskrevet i 2-4 måneder. med en påfølgende reduksjon til vedlikehold - 15-20 mg / dag. Cytostatisk terapi (cyklofosfamid og azatioprin) ble tidligere brukt hos pasienter med IPF som ikke responderte på GCS-behandling, hos pasienter med komplikasjoner eller høy risiko for komplikasjoner fra GCS. For tiden antas det at den kombinerte behandlingen av kortikosteroider og cytostatika øker effektiviteten og samtidig kan redusere de totale dosene av disse og andre legemidler betydelig. Vanligvis brukes 15-25 mg prednisolon daglig og 200 mg cyklofosfamid 2 ganger i uken. Bruk av kortikosteroider monoterapi ved stabil IPF anbefales ikke.

Kortikosteroid (prednison eller tilsvarende) - 0,5 mg / kg kroppsvekt per dag oralt i 4 uker; 0,25 mg / kg daglig i 8 uker. En gradvis nedgang til 0,125 mg / kg per dag eller 0,25 mg / kg annenhver dag;

Pluss azatioprin - 2-3 mg / kg per dag; maksimal dose er 150 mg per dag. Behandlingen starter med 25-50 mg daglig, økende med 25 mg hver 1-2 uke til maksimal dose er nådd;

Eller cyklofosfamid 2 mg / kg per dag. Maksimal dose er 150 mg per dag. Behandlingen starter med 25-50 mg per dag, og dosen økes med 25 mg hver 1-2 uke til maksimal dose er nådd.

Behandlingen bør fortsette i minst 6 måneder. Effekten bestemmes månedlig basert på kliniske, radiologiske og funksjonelle data. Den viktigste komponenten i behandlingsprosessen er å overvåke de uønskede effektene av behandlingen.

Behandling med cyklofosfamid og azatioprin krever ukentlig overvåking av leukocytter og blodplater i blodet. Hvis leukocytttallet synker ≤ 4000 / mm3, og blodplatetallet faller under 100 000 / mm3, stoppes behandlingen eller dosen reduseres umiddelbart med 50 %. Kontroll av restaureringen av antall leukocytter og blodplater utføres ukentlig. Hvis gjenoppretting ikke observeres, bør cytostatika avbrytes inntil normalisering av den cellulære sammensetningen av blodet er oppnådd.

Azatioprin har også hepatotoksiske effekter. I denne forbindelse må pasienter som tar azatioprin bestemme nivået av transaminaser på månedlig basis. Behandlingen stoppes eller dosen reduseres hvis innholdet av alaninaminotransferase er mer enn 3 ganger høyere enn normen.

Ved bruk av cyklofosfamid kan det utvikles hemorragisk cystitt. For forebygging anbefales det å drikke rikelig med væske med månedlig overvåking av antall røde blodlegemer i urinen.

Effektiviteten til legemidler som hemmer kollagensyntese og fibrose (D-penicillamin, kolkisin, interferoner) er ennå ikke bevist. D-penicillamin (cuprenil), som ble mye brukt tidligere, forårsaker alvorlige bivirkninger hos mer enn halvparten av pasientene, som konkurrerer med den underliggende sykdommen i alvorlighetsgrad.

De samlede resultatene fra en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie IFIGENIA demonstrerte muligheten for å bli med i GCS-terapi hos pasienter med IPF av N-acetylcystein i høye doser (1800 mg per dag). N-acetylcystein bremser nedgangen i VC og DLCO. Legemidlet tillater mer vellykket enn bare immunsuppressiv terapi, for å stabilisere de kliniske og funksjonelle parametrene hos pasienter med IPF og for å dempe de uønskede effektene forårsaket av GCS og cytostatika. Samtidig er monoterapi med N-acetylcystein ikke indisert på grunn av mangel på effekt.

Andre behandlinger: nei (med tanke på bevisgrunnlaget)

I noen tilfeller kan bruk av PDE-5-hemmere (sildenafil) vurderes for å redusere middeltrykket i lungearterien hos noen pasienter med PAPA> 25 mm/t.

Kirurgisk inngrep: lungetransplantasjon (med ineffektivitet av medikamentell behandling i en viss periode, i fravær av positiv dynamikk av hovedindikatorene for effektiviteten av behandlingen), etc.

Forebyggende tiltak: ikke utviklet

Videre ledelse:

Med effektiviteten av den påbegynte medikamentelle behandlingen, fortsetter den i henhold til et individuelt utviklet program, tatt i betraktning responsen på behandlingen og bivirkninger;

I fravær av effekten av terapien og / eller utviklingen av sykdommen (under hensyntagen til indikatorene for effekt og sikkerhet), avgjørelsen om hensiktsmessigheten av lungetransplantasjon;

Løse problemet med pasientens evne til å jobbe, under hensyntagen til alvorlighetsgraden av respirasjonssvikt.

Indikatorer for effektiviteten av behandlingen og sikkerheten til diagnostiske og behandlingsmetoder beskrevet i protokollen:

ERS- og ATS-ekspertene har utviklet følgende kriterier for effektiviteten av terapi for IPF:

Klinisk forbedring: tilstedeværelse av minst to av følgende kriterier under to påfølgende besøk i perioden fra 3 til 6 måneders behandling:

Redusere graden av kortpustethet og alvorlighetsgraden av hosten;

Røntgenforbedring: reduksjon av parenkymforandringer i henhold til røntgen eller HRCT av lungene;

Funksjonell forbedring: tilstedeværelsen av minst to kriterier: - ≥ 10 % økning i TLC eller FVC (minimum 200 ml); - ≥ 15 % økning i DLco (minimum 3 ml / min / mm Hg); - signifikant forbedring (≥ 4 % enheter, ≥ 4 mm Hg) i SaO2 eller PaO2 målt under treningstest.

Fravær av alvorlige uønskede effekter av behandlingen.

Sykehusinnleggelse

Indikasjoner for sykehusinnleggelse:

Lungebiopsi for å avklare diagnosen (planlagt)

Oppstart av immunsuppressiv terapi, valg av medikamenter, pulsbehandling (planlagt)

Kraftig progresjon eller forverring med utvikling av livstruende komplikasjoner: økning i respirasjonssvikt, progresjon av pulmonal hypertensjon, utseende av tegn på dekompensasjon av cor pulmonale, utseende av tegn på infeksjon (nødsituasjon)

Informasjon

Kilder og litteratur

1. Møtereferater fra ekspertkommisjonen for utvikling av helsevesenet ved Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan, 2013
   1. 1. En offisiell ATS / ERS / JRS / ALAT-erklæring: Idiopatisk lungefibrose: evidensbaserte retningslinjer for diagnose og behandling./ Am J Respir Crit Care Med. - 2011.- Vol. 183. 2. American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society / European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias // Am J Respir Crit Care Med. - 2002. - Vol. 165: 277-304. 3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J, Bradford WZ, Oster G. Forekomst og prevalens av idiopatisk lungefibrose // Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 810-816. 4. Lynch DA, Godwin JD, Safrin S, Starko KM, Hormel P, Brown KK, Raghu G, King TE Jr, Bradford WZ, Schwartz DA, et al., Idiopathic Pulmonary Fibrosis Study Group. Høyoppløselig datatomografi ved idiopatisk lungefibrose: diagnose og prognose // Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 488–493. 5. Shin KM, Lee KS, Chung MP, Han J, Bae YA, Kim TS, Chung MJ. Prognostiske determinanter blant kliniske, tynnseksjons-CT og histopatologiske funn for fibrotiske idiopatiske interstitielle pneumonier: tertiær sykehusstudie // Radiology 2008; 249: 328–337. 6. Visscher DW, Myers JL. Histologisk spektrum av idiopatiske interstitielle pneumonier // Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 322–329. 7. Beste AC, Meng J, Lynch AM, Bozic CM, Miller D, Grunwald GK, Lynch DA. Idiopatisk lungefibrose: fysiologiske tester, kvantitative CT-indekser og CT-visuelle skårer som prediktorer for dødelighet // Radiology 2008; 246: 935-940. 8. Douglas WW, Ryu JH, Schroeder DR. Idiopatisk lungefibrose: Påvirkning av oksygen og kolkisin, prednison eller ingen terapi på overlevelse // Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1172-1178. 9. Flaherty KR, Toews GB, Lynch JP III, Kazerooni EA, Gross BH, Strawderman RL, Hariharan K, Flint A, Martinez FJ. Steroider ved idiopatisk lungefibrose: en prospektiv vurdering av bivirkninger, respons på terapi og overlevelse // Am. J. Med., 2001. - Vol. 110. - R. 278-282. 10. Popova EN Idiopatisk interstitiell pneumoni: klinisk bilde, diagnose, behandling // Behandlende lege. - 2005.- № 9. 11. Feschenko Yu. I., Gavrisyuk VK, Monogarova N. Ye. Idiopatisk interstitiell pneumoni: klassifisering, differensialdiagnose // Ukrainsk pulmonologisk tidsskrift, 2007. - № 2. 12. American Thorecis Society, American Thorecis Society Respirasjonssamfunnet. Idiopatisk lungefibrose: diagnose og behandling. Internasjonal konsensuserklæring // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2000. - Vol. 161. - P.646-664. 13. Demedts M, Behr J, Buhl R, Costabel U, Dekhuijzen R, Jansen HM, MacNee W, Thomeer M, Wallaert B, Laurent F, et al; IFIGENIA studiegruppe. Høydose acetylcystein ved idiopatisk lungefibrose // N Engl J Med, 2005. - Vol. 353. - S. 2229-2242.

Informasjon

III. ORGANISASJONELLE ASPEKTER VED PROTOKOLLIMPLEMENTERINGEN

Liste over protokollutviklere med kvalifikasjonsdata:

Kozlova I.Yu. - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, leder. Institutt for lunge- og phtisiologi, Astana Medical University;

Latypova N.A. - Doktor i medisinske vitenskaper, førsteamanuensis ved Institutt for indremedisin, Astana Medical University;

Bakenova R.A. - Doktor i medisinske vitenskaper, professor ved det medisinske universitetet i Astana, sjefsterapeut ved MC UDP RK;

Garkalov K.A. - Kandidat for medisinske vitenskaper, leder av avdelingen for forbedring av primærhelsetjenesten til den republikanske statsforetaket på RCC "RTSRZ"

Anmeldere:
Ainabekova B.A. - Doktor i medisinske vitenskaper, professor, leder. Institutt for indremedisin for internship and residency av JSC "MUA"

Ingen interessekonflikterklæring: Utviklerne av denne protokollen bekrefter at det ikke er noen interessekonflikt knyttet til den foretrukne holdningen til en bestemt gruppe legemidler, metoder for undersøkelse eller behandling av pasienter med idiopatisk lungefibrose.

Angivelse av betingelsene for revisjon av protokollen: revisjonen av protokollen gjennomføres etter hvert som ny informasjon om IPF blir tilgjengelig, men minst en gang hvert annet år.

Vedlagte filer

Merk følgende!

• Selvmedisinering kan forårsake uopprettelig skade på helsen din.
• Informasjonen som er lagt ut på MedElement-nettstedet og i mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" kan ikke og bør ikke erstatte en personlig konsultasjon med en lege. Sørg for å kontakte en helsepersonell hvis du har noen medisinske tilstander eller symptomer som plager deg.
• Valg av medisiner og deres dosering bør diskuteres med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive nødvendig medisin og dens dosering, under hensyntagen til sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
• MedElement-nettstedet og mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" er utelukkende informasjons- og referanseressurser. Informasjonen som legges ut på denne siden skal ikke brukes til uautoriserte endringer i legens resepter.
• Redaksjonen av MedElement er ikke ansvarlig for helseskader eller materielle skader som følge av bruken av dette nettstedet.

M.Yu. Brovko, L.A. Akukina, V.I. Sholomova, M.V. Lebedeva

Idiopatisk lungefibrose (IPF) er en variant av idiopatisk interstitiell pneumoni (IIP) preget av et jevnt progressivt forløp og høy dødelighet. I motsetning til de fleste IIP-er, påvirker ikke immunsuppressiv terapi hastigheten på progresjon av IPF. I løpet av det siste tiåret har effektiviteten av to antifibrotiske legemidler ved behandling av IPF - pirfenidon og nintedanib - blitt fastslått. For å starte patogenetisk terapi i tide, er det nødvendig å etablere en diagnose av IPF så snart som mulig basert på en diagnostisk algoritme som involverer analyse av kliniske, laboratorie- og instrumentelle data, først og fremst resultatene av høyoppløselig datatomografi (HRCT). ). Med utilstrekkelig informasjonsinnhold av sistnevnte, kan minimalt invasiv transbronkial kryobiopsi av lungen brukes, som er sammenlignbar i nøyaktighet med kirurgisk lungebiopsi. Søket fortsetter etter molekylærbiologiske og genetiske markører for IPF.

Innholdsfortegnelse

American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS) klassifisering: 1-112. / ERS): 1-112.), Idiopatisk lungefibrose (IPF) er en form for idiopatisk interstitiell pneumoni (IIP) (tabell 1). Andelen av IPF er 20-30 % i strukturen til alle IIP, og forekomsten er fra 7 til 17 tilfeller per 100 000 innbyggere. Menn blir oftere syke enn kvinner (forhold mellom menn og kvinner ca. 1,5:1). IPF utvikler seg hovedsakelig hos middelaldrende og eldre mennesker: 65 % av pasientene ved diagnosetidspunktet er 60 år eller mer.

TABELL 1. Klassifisering av idiopatisk interstitiell pneumoni (IIP) ATS / ERS (2013)

Hyppige former for SMPS

Idiopatisk lungefibrose (IPF)

Idiopatisk uspesifikk interstitiell pneumoni

Respiratorisk bronkiolitt assosiert med interstitiell lungesykdom

Desquamative interstitiell pneumoni

Kryptogen organiserende lungebetennelse

Akutt interstitiell lungebetennelse

Sjeldne former for SMPS

Idiopatisk lymfatisk interstitiell pneumoni

Idiopatisk pleuroparenkymal fibroelastose

Uklassifiserbare skjemaer (UIS)

I 2018 ble P. Wolters et al. foreslått å skille 4 varianter av lungefibrose, avhengig av patogenesen til sykdommen (tabell 2). IPF er preget av et progressivt forløp med utvikling av respirasjonssvikt, og blant alle IIP har den den mest ugunstige prognosen: gjennomsnittlig overlevelse er fra 2 til 5 år. Den høye dødeligheten av pasienter med IPF forklares av særegenhetene ved sykdommens patogenes - overvekt av fibrose med en liten alvorlighetsgrad av inflammatoriske endringer. Hovedmekanismen som fører til utviklingen av progressiv lungefibrose er vedvarende skade på det alveolære epitelet med påfølgende forstyrrelse av prosessene for dets regenerering, overdreven avsetning av ekstracellulære matrisekomponenter, aktivering av fibroblaster og myofibroblaster. Disse endringene bestemmer ineffektiviteten til tradisjonell immunsuppressiv terapi hos pasienter med IPF. Ikke desto mindre er det nå gjort betydelige fremskritt i behandlingen av IPF assosiert med bruk av antifibrotiske legemidler - pirfenidon (en antagonist av transformerende vekstfaktor beta - TGF β) og nintedanib (en multippel hemmer av tyrosinkinaser), som bremser nedgangen i lungevolumer, primært tvungen vital lungekapasitet (FVC), og forbedre progresjonsfri overlevelse. I fravær av kontraindikasjoner anses lungetransplantasjon også som et behandlingsalternativ hos pasienter med progressiv IPF komplisert av alvorlig respirasjonssvikt.

TABELL 2. Patogenetiske varianter av lungefibrose

Gruppe 1: Lf indusert av epitelcelledysfunksjon	ILF
Gruppe 2: Lf indusert av dysfunksjon av inflammatoriske celler	Systemisk sklerodermi, revmatoid artritt, Sjogrens syndrom, eksogen allergisk alveolitt, sarkoidose, NSIP
Gruppe 3: DF forårsaket av medisinering eller yrkeseksponering	Asbestose, silikose, medikamentskade på lungene
Gruppe 4: DF assosiert med røyking	Desquamativ interstitiell lungebetennelse, respiratorisk bronkiolitt assosiert med interstitiell lungesykdom, Langerhans celle histiocytose

Klinisk bilde

De viktigste plagene hos pasienter med IPF er progressiv dyspné og tørr hoste, forverret av anstrengelse. Mindre vanlig er det smerter og ubehag i brystet, økt tretthet, generell svakhet og vekttap. I noen tilfeller er sykdommen i de innledende stadiene asymptomatisk, og de første manifestasjonene er endringer i de funksjonelle lungeparametrene. Et typisk auskultatorisk fenomen i IPF er crepitus, hovedsakelig i de bakre-basale områdene av lungene. Hos pasienter med avansert stadium av IPF kan det være tegn på sekundær arteriell pulmonal hypertensjon med utvikling av cor pulmonale og høyre ventrikkel hjertesvikt.

Med IPF kan en liten økning i ESR oppdages. Til tross for tilstedeværelsen av progressiv respirasjonssvikt, er en uttalt økning i hemoglobinkonsentrasjon ekstremt sjelden. en reduksjon i alle lungevolumer i kombinasjon med en reduksjon i lungediffusjonskapasitet (DLCO). En av de tidlige manifestasjonene av IPF kan være en isolert reduksjon i DLCO med en relativ bevaring av lungevolumer. De tidlige manifestasjonene av IPF inkluderer også en økning i den alveoloarterielle oksygengradienten, som ofte er preget av normal blodmetning i hvile og desaturasjon under trening.

Diagnostisk algoritme

Diagnosen IPF er basert på fravær av kjente årsaker til lungefibrose og tilstedeværelsen av et mønster av vanlig interstitiell pneumoni (IPP). Selv i nærvær av et histologisk bilde av akutt luftveisinfeksjon under kirurgisk lungebiopsi (KLL), krever den endelige diagnosen utelukkelse av andre patologiske tilstander assosiert med utvikling av akutte luftveisinfeksjoner, inkludert diffuse bindevevssykdommer, pneumokoniose, medikament- relatert lungesykdom og familiær lungefibrose. I mangel av data for en alternativ diagnose, i henhold til gjeldende kliniske retningslinjer, diagnostiseres IPF på grunnlag av karakteristiske høyoppløselige computertomografi (HRCT) data og, om nødvendig, lungebiopsiresultater (tabell 3). Det skal bemerkes at i den presenterte histologiske klassifiseringen er "mulig IPF" og "sannsynlig IPF" uthevet når det er umulig å entydig bekrefte eller ekskludere tilstedeværelsen av IPF. I dette tilfellet er revurdering av HRCT-data og lungebiopsi vist for å avklare diagnosen.

TABELL 3. Kombinasjon av HRCT og lungebiopsi for diagnostisering av IPF

CT bilde	Histologiske data	Diagnose
OIP	OIP	ILF
	Sannsynlig IPR
	Mulig IPR
	Uklassifisert fibrose
	Overholder ikke OIP	Ikke-ILF
Mulig IPR	RRP Sannsynlig veiledende pris	ILF
	Mulig IPR	Sannsynligvis ILF
	Uklassifisert fibrose
	Overholder ikke OIP	Ikke-ILF
Overholder ikke OIP	OIP	Potensiell ILF
	Sannsynlig IPR	Ikke-ILF
	Mulig IPR
	Uklassifisert fibrose
	Overholder ikke OIP

CT diagnostikk

HRCT spiller en nøkkelrolle i diagnosen IPF og lar diagnosen stilles i omtrent 2/3 av tilfellene. En rekke studier har vist at CT-bildet av en typisk RIP i henhold til HRCT-data stemmer overens med tilstedeværelsen av et histologisk bilde av en typisk RIP i henhold til lungebiopsidata i 90-100 % av tilfellene. Tilstedeværelsen av pålitelige CT-tegn på TIP anses for tiden som tilstrekkelig for diagnostisering av IPF uten lungebiopsi. Kirurgisk lungebiopsi (KLL) anbefales hvis en CT-skanning ikke er typisk for en PIU. I slike tilfeller stilles diagnosen på grunnlag av en kombinasjon av HRCT-data og det histologiske bildet (tabell 3). Nøyaktig tolkning av HRCT-data er således en forutsetning for diagnose.

For tiden er det tre CT-varianter av OIP "typisk OIP", som eliminerer behovet for HLD, "mulig OIP" og "tilsvarer ikke OIP". Med de to sistnevnte alternativene er CBD nødvendig.

CT-bildet av en typisk RIP inkluderer overveiende basale og perifere retikulære forandringer med dannelse av en cellulær lunge i kombinasjon med eller uten traction bronchiectasis. Kriteriene for "cellulær lunge" er hovedsakelig subpleurale cyster med en diameter på 3-10 mm med klare, relativt tykke vegger (1-3 mm), plassert i lag. Alle CT-tegn som anses som "ikke-konforme" med RIP bør være fraværende (fig. 1). Hvis alle kriteriene ovenfor er oppfylt, er HRCT-avlesninger tilstrekkelig til å diagnostisere AIP, og det er ikke behov for en lungebiopsi. Når det gjelder funksjonene til en typisk IPR, stemmer konklusjonene til forskjellige spesialister vanligvis godt. Det skal likevel bemerkes at OIP og IPF ikke er synonyme, siden CT-forandringer som er karakteristiske for OIP kan observeres ved en rekke andre sykdommer, først og fremst diffuse bindevevssykdommer.

Ris. 1. CT-bilde av en typisk RIP hos en 77 år gammel kvinne.

Med en mulig RIP observeres overveiende basale og perifere retikulære endringer uten dannelse av soner i den cellulære lungen. Samtidig er det ingen endringer som ikke samsvarer med OIP (fig. 2). Mønsteret til en mulig TTI er mindre spesifikt for IPF enn mønsteret til en typisk TIA. I dette tilfellet bør differensialdiagnosen utføres, først av alt, med ikke-spesifikk interstitiell lungebetennelse (NISP), som er preget av fravær av områder i den cellulære lungen, overvekt av "slipt glass" opacitet over retikulære endringer, og den relative sikkerheten til de subpleurale sonene. Områder med cellulær transformasjon er sjeldne i NSPI. I en studie ble de funnet hos mindre enn 5 % av pasientene med idiopatisk NISP.

Ris. 2. CT-bilde av en mulig IUP hos en 75 år gammel mann.(A) På den aksiale seksjonen bestemmes retikulære forandringer, traction bronchoectases, soner i "cellulær lunge". (B) Koronal rekonstruksjon viser en apikobasal gradient i lungevevslesjoner.

Endringer i henhold til HRCT-data, som anses ikke å stemme overens med AIP, inkluderer følgende: a) overvekt av endringer i øvre og midtre deler av lungene; b) hovedsakelig peribronchovaskulære forandringer; c) mørkningssoner av typen "slipt glass", betydelig i størrelse, hvis utbredelse overstiger den for retikulære endringer; d) bilaterale fokale endringer, hovedsakelig i de øvre delene av lungene; e) tilstedeværelsen av cyster (flere, bilaterale) utenfor fibrosesonene; f) bilde av mosaikkformørking av lungevev / tilstedeværelse av "luftfeller" (bilaterale endringer i tre eller flere lober); g) tilstedeværelsen av konsolideringssoner (fig. 3).

Fig. 3. CT-bilde som ikke samsvarer med RIP hos en 61 år gammel pasient med kronisk eksogen allergisk alveolitt. På den aksiale seksjonen avsløres retikulære endringer i kombinasjon med mosaikkfordeling av mørklagte soner av typen "slipt glass".

Til tross for den høye sannsynligheten for tilstedeværelse av IPF i en typisk IPF i henhold til HRCT-data, bør ikke fraværet av et transcendentalt CT-bilde tjene som grunnlag for å ekskludere diagnosen IPF. I 2017 D. Lynch et al. foreslått en ny CT-klassifisering av RIP, der det for første gang ble skilt ut en gruppe udefinerte RIP (tabell 4).

TABELL 4. Diagnostiske grupper av RIP i henhold til CT-data

Typisk IPP	Sannsynlig IPR	Udefinert IPR	Minst sannsynlighet for å oppfylle IPR
Prevalens i de basale og subpleurale regionene (sjelden diffuse endringer); ofte inhomogen fordeling av det "cellulære lunge"-området; retikulære forandringer med perifere trekkbronkoektaser og bronkioektaser; mangel på data for en alternativ diagnose	Overvekt i de basale og subpleurale regionene; ofte inhomogen fordeling Retikulære forandringer med perifer traction bronchiectasis og bronchioectasis; mangel på "cellulære lunge" soner; mangel på data for en alternativ diagnose	Variabel eller diffus distribusjon Tilstedeværelsen av fibrose i kombinasjon med små endringer i volum som ikke samsvarer med IUI	Overvekt i øvre og midtre deler av lungene; peribronchovaskulær distribusjon med relativ bevaring av subpleurale soner Enhver av følgende: overvekt av konsolideringssoner; Betydelige "frostet glass" blackout-soner (i fravær av forverring av IPF); diffuse fokale eller cystiske endringer; uttalt mosaikkformørking av lungevevet med tilstedeværelse av "luftfeller"

Det kliniske forløpet av IPF kan variere. De fleste pasienter har et sakte progressivt forløp, men hos noen pasienter stabiliserer den patologiske prosessen seg, mens det hos andre er en ganske rask progresjon av sykdommen. Når det gjelder alvorlighetsgraden av lungeforandringer i henhold til HRCT-data, blir mørkesonene med "slipt glass" oftest omdannet til retikulære forandringer, som igjen kan utvikle seg og danne de "cellulære lunge"-sonene, hvis størrelse vanligvis øker med tid. Det bør bemerkes at det generelle mønsteret av lungeforandringer også kan endres: for eksempel kan CT-mønsteret til en mulig TIA forvandles til en typisk TIA.

Lungebiopsi

Hvis det ikke er entydige data om tilstedeværelsen av IPF i HRCT, er kirurgisk biopsi av lungene, som oftere utføres ved hjelp av en videotorakoskopisk teknikk, indisert for å bekrefte diagnosen. For å være mer effektiv bør lungebiopsier utføres fra forskjellige lungelapper. Selv om CPD er den mest pålitelige metoden for å bestemme det histologiske bildet av IIP, er implementeringen assosiert med risikoen for en rekke komplikasjoner, hvorav den mest alvorlige er en forverring av IPF, spesielt hos pasienter med alvorlig respirasjons- og/eller hjertesvikt . I denne forbindelse bør beslutningen om å gjennomføre det tas individuelt, under hensyntagen til det kliniske bildet, de mulige fordelene for å stille en nøyaktig diagnose, samt pasientens samtykke.

I løpet av det siste tiåret har metoden for transbronkial kryobiopsi av lungen (TBCLB) blitt utviklet for histologisk bekreftelse av diagnosen IPF og andre typer IIP. Hovedfordelene er minimal invasivitet, ikke behov for intubasjon og inhalasjonsanestesi og, som et resultat, lav forekomst av komplikasjoner i kombinasjon med muligheten for å få en stor lungebiopsiprøve, tilstrekkelig, i de aller fleste tilfeller, for histologisk verifisering av diagnosen. Således, hos pasienter uten et typisk bilde av RIP i henhold til HRCT, tillot TBKLD å etablere diagnosen i omtrent 2/3 av tilfellene, noe som kan sammenlignes med effektiviteten av CKD i en lignende situasjon. Samtidig er TBKLD preget av lavere risiko for perioperative komplikasjoner (oftest utvikling av pneumothorax og ikke-livstruende blødninger på biopsistedet) og død, en kortere periode med sykehusinnleggelse, som gjør at TBKLD kan utføres i pasienter med høy grad av anestesirisiko og tilstedeværelse av kontraindikasjoner mot CPD.Dermed kan introduksjon av TBKLD i klinisk praksis utvide indikasjonene for lungebiopsi og øke den diagnostiske nøyaktigheten av algoritmen for å undersøke pasienter med mistenkt IPF.

I en morfologisk studie på pasienter med mistenkt IPF, G. Raghu et al. det er fem mulige histologiske mønstre av sykdommen (tabell 5). I kombinasjon med radiologiske data brukes de til å bekrefte/ekskludere diagnosen IPF (tabell 3).

Differensialdiagnose

Hos pasienter med mistanke om IPF bør en nøye differensialdiagnose stilles. Når det oppdages et CT-bilde som tilsvarer en sannsynlig eller mulig IUI, noe som skjer ganske ofte, bør sirkelen av differensialdiagnose først og fremst omfatte kronisk eksogen allergisk alveolitt og den fibrotiske varianten av NIIP. Likevel, hos noen pasienter utføres ikke CKD anbefalt i dette tilfellet på grunn av tilstedeværelsen av kontraindikasjoner (alvorlig respirasjonssvikt, samtidige sykdommer, aldersbegrensninger) eller pasientens uvilje.

Ved utførelse av en differensialdiagnose er det også viktig å utelukke lungeskade innenfor rammen av en systemisk bindevevssykdom, spesielt revmatoid artritt, systemisk sklerodermi, dermatomyositt, Sjogrens syndrom, inkludert i nærvær av et CT-bilde av en typisk OIP. Hvis en pasient har individuelle kliniske manifestasjoner eller en økning i nivået av laboratorieautoimmune markører som ikke samsvarer med en spesifikk systemisk bindevevssykdom, kan en diagnose av interstitiell lungebetennelse med autoimmune egenskaper stilles.

IPF genetiske markører

For tiden er det identifisert en rekke mutasjoner og polymorfismer av gener involvert i remodellering av lungevev og regulering av medfødt og ervervet immunitet assosiert med utviklingen av IPF. Disse inkluderer spesielt mutasjoner i gener som koder for overflateaktive proteiner A og D (S): 1–112. P-A og S): 1-112. PD) beskrevet i familiær IPF. En rekke studier har avslørt en assosiasjon av genetiske polymorfismer med prognosen for sykdommen: spesielt er tilstedeværelsen av individuelle enkeltnukleotidpolymorfismer i TLR-3-genet (Toll-lignende reseptor type 3) assosiert med en raskere progresjon av sykdom. Også med IPF er en rekke polymorfismer blitt beskrevet i genene til mucin 5B (MUC5B) og TOLLIP (et protein som interagerer med den Toll-lignende reseptoren). Selv om studiet av genetiske polymorfismer ikke er en del av den diagnostiske algoritmen for IPF, fortsetter søket etter genetiske markører som kan tjene som prediktorer for ulike varianter av sykdomsforløpet og respons på terapi.

Forverring av IPF

En forverring av IPF er en alvorlig livstruende tilstand som viser seg i form av en rask økning i respirasjonssvikt hos pasienter med en tidligere etablert diagnose av IPF. Som regel er det preget av et ekstremt alvorlig forløp; dødeligheten i en rekke studier nådde 85 %. I motsetning til det stabile eller sakte progressive forløpet av IPF, er kriteriene for å diagnostisere dens forverring mindre klart definert. I følge N. Collard et al. , kriteriene for forverring av IPF inkluderer tilstedeværelsen av tidligere eller nylig diagnostisert IPF med en kraftig økning i kortpustethet, utvikling av respirasjonssvikt de siste 30 dagene uten en etablert årsak, samt utseendet av nye områder med mørkere lungevev som "slipt glass" og / eller konsolidering på bakgrunn av eksisterende tidligere endringer som tilsvarer RIP - soner med retikulære endringer og "honeycomb lunge" (fig. 4). Likevel har kriteriene ovenfor lav spesifisitet, og derfor, hvis det er mistanke om en forverring av IPF, bør det stilles en differensialdiagnose med en infeksjonsprosess, tromboembolisme i lungearterien og dens grener, pneumothorax, samt akutt venstre ventrikkelsvikt med utvikling av lungeødem.

Ris. 4. Multifokal forverring av IPF. I følge HRCT-data bestemmes mørkningen av lungevevet av typen "slipt glass" og konsolidering i de sentrale og perifere delene av lungen i kombinasjon med subpleurale forandringer av typen "cellelunge".

Konklusjon

Fremveksten av nye terapier, spesielt antifibrotiske legemidler, og ineffektiviteten til tradisjonell immunsuppressiv terapi for IPF, understreker viktigheten av tidlig diagnose og initiering av terapi. I løpet av det siste tiåret har det blitt gjort betydelige fremskritt i utviklingen av diagnostiske algoritmer for pasienter med IPF. Dette ble tilrettelagt av forbedrede bildeteknikker, en bedre forståelse av rollen til lungebiopsi og utvikling av histologiske kriterier for IPF. Alle de ovennevnte parameterne bør undersøkes av et tverrfaglig team av spesialister, som for tiden er standarden for diagnostisering av IPF. Til tross for oppnådd fremgang, er det uløste problemer i diagnosen IPF, hovedsakelig relatert til bruk av invasive diagnostiske metoder, spesielt kirurgisk biopsi av lungen. Det er nødvendig å fortsette søket etter molekylærbiologiske og genetiske markører for IPF og utvikling av minimalt invasive biopsimetoder for tidligst mulig diagnose, prognose og utvikling av en strategi for IPF-terapi.

Kilder brukt

1. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. En offisiell amerikansk Thoracic S): 1–112. samfunn / European Respiratory S): 1-112. samfunnsuttalelse: Oppdatering av den internasjonale multidisiplinære klassifiseringen av de idiopatiske interstitielle pneumoniene. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 733-48.
2. Fernández Pérez ER, Daniels CE, S): 1–112. chroeder DR, et al. Forekomst, prevalens og klinisk forløp av idiopatisk lungefibrose en populasjonsbasert studie. Chest 2010; 137: 129–37.
3. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J, et al. Forekomst og prevalens av idiopatisk lungefibrose. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 810-6.
4. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. En offisiell ATS): 1–112. / ERS): 1-112. / JRS): 1-112. / ALAT S): 1-112. erklæring: Idiopatisk lungefibrose: Evidensbaserte retningslinjer for diagnose og behandling. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788-824.
5. Wolters PJ, Blackwell TS): 1-112. Eickelberg O, et al. På tide med en endring: er idiopatisk lungefibrose fortsatt idiopatisk og kun fibrotisk? Lancet Respir Med 2018; 6: 154-60.
6. King TE, Tooze J, S): 1-112. chwarz MI, et a. Forutsi overlevelse ved idiopatisk lungefibrose: skåringssystem og overlevelsesmodell. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1171–81.
7. Fomin V.V., Popova E.N., Lebedeva M.V. Idiopatisk lungefibrose: Er vi nær allment aksepterte standarder for diagnose og behandling? Pharmateca 2012; 5: 10-4.
8. Armanios M, Alder JK, Chen JJ-L, et al. S): 1-112. horttelomerer er en risikofaktor for idiopatisk lungefibrose. Proc Natl Acad S): 1-112. ci USA): 1–112. A 2008; 105: 13051–6.
9. Leslie KO. Idiopatisk lungefibrose kan være en sykdom med tilbakevendende, traksjonsskade i periferien av den aldrende lungen: En samlende hypotese angående etiologi og patogenese. Arch Pathol Lab Med 2012; 136: 591-600.
10. Blackwell TS): 1-112. Tager AM, Borok Z, et al. Fremtidige retninger innen idiopatisk lungefibroseforskning en NHLBI-verkstedsrapport. Am J Respir Crit Care Med 2014, 189: 214-22.
11. Idiopatisk lungefibrose Clinical Research Network, Raghu G, Anstrom KJ, King TE Jr, Lasky JA, Martinez FJ. Prednison, azatioprin og N-acetyl-cystein for lungefibrose. N Engl J Med 2012, 366: 1968-77.
12. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al. En offisiell ATS): 1–112. / ERS): 1-112. / JRS): 1-112. / ALAT Clinical Practice Guideline: Behandling av idiopatisk lungefibrose. En oppdatering av 2011-retningslinjen for klinisk praksis. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: e3-19.
13. Yusen RD, S): 1-112. hearon TH, Qian Y, et al. Lungetransplantasjon i USA: 1-112. tates, 1999-2008: S): 1-112. spesielle trekk. Am J Transplant 2010; 10: 1047–68.
14. Avdeev S.N. Idiopatisk lungefibrose: moderne konsept og diagnostiske tilnærminger. Practical Pulmonology 2014, 4: 16–23.
15. American Thoracic S): 1-112. samfunn. Idiopatisk lungefibrose: diagnose og behandling. Internasjonal konsensuserklæring. American Thoracic S): 1-112. ociety (ATS): 1-112.), og European Respiratory S): 1-112. samfunn (ERS): 1-112.). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-64.
16. Martinez FJ, Flaherty K. Lungefunksjonstesting ved idiopatiske interstitielle pneumonier. Proc Am Thorac S): 1-112. ok 2006; 3: 315-21.
17. Cepika A-M, Marinic I, Morovic-Vergles J, et al. Effekt av steroider på frekvensen av regulatoriske T-celler og uttrykk for FOXP3 hos en pasient med systemisk lupus erythematosus: en to-års oppfølging. Lupus 2007; 16: 374-7.
18. Baldi BG, Pereira CA, Rubin AS): 1-112. et al. Høydepunkter fra Brazilian Thoracic Associations retningslinjer for interstitielle lungesykdommer. J Bras Pneumol 2012, 38 (3): 282-91.
19. Vizel A.A., Vizel I.Yu. Idiopatisk lungefibrose: en problemtilstand. Bulletin of Contemporary Clinical Medicine 2017; 10: 14–21.
20. Hodnett PA, Naidich DP. Fibroserende interstitiell lungesykdom: En praktisk høyoppløselig computertomografi-basert tilnærming til diagnose og behandling og en gjennomgang av litteraturen. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 141-9.
21. Flaherty KR, Thwaite EL, Kazerooni EA, et al. Radiologisk versus histologisk diagnose i UIP og NS): 1-112. IP: S): 1-112. urvival implikasjoner. Thorax 2003; 58: 143-8.
22. Paulo P, Torres S): 1-112. Rabahi MF, et al. Vanlig interstitiell lungebetennelse: typiske, mulige og "inkonsekvente" mønstre. J Bras Pneumol 2017; 43: 393-8.
23. Travis WD, Hunninghake G, King TE, et al. Idiopatisk uspesifikk interstitiell lungebetennelse: Rapport om en amerikansk Thoracic S): 1-112. samfunnsprosjekt. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 1338–47.
24. Lynch DA, S): 1-112. verzellati N, Travis WD, et al. Diagnostiske kriterier for idiopatisk lungefibrose: A Fleischner S): 1–112. samfunnets hvitbok. Lancet Respir Med 2017; 6: 138-53.
25. Kolb M, S): 1-112. hargall Y. Lungekirurgi ved interstitiell lungesykdom - en trygg og nyttig prosedyre? J Thorac Dis 2013; 5: 375-7.
26. Bango-Alvarez A, Ariza-Prota M, Torres-Rivas H, et al. Transbronkial kryobiopsi ved interstitiell lungesykdom: erfaring i 106 tilfeller - hvordan gjøre det. ERJ Open Res 2017; 3: 00148-2016.
27. Lentz RJ, Christine Argento A, Colby TV, et al. Transbronkial kryobiopsi for diffus parenkymal lungesykdom: En toppmoderne gjennomgang av prosedyreteknikker, nåværende bevis og fremtidige utfordringer. J Thorac Dis 2017; 9: 2186-203.
28. Tomassetti S): 1–112. , Wells AU, Costabel U, et al. Bronkoskopisk lungekryobiopsi øker diagnostisk tillit til den multidisiplinære diagnosen idiopatisk lungefibrose. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 745-52.
29. Baddini-Martinez J, Baldi BG, Costa CH, et al. Oppdatering om diagnose og behandling av idiopatisk lungefibrose. J Bras Pneumol 2015; 41: 454–66.
30. Tsvetkova O.A., Voronkova O.O. Moderne tilnærming til behandling av pasienter med idiopatisk lungefibrose. Klinisk medisin 2017; 95: 281–5.
31. Avdeev S.N. Idiopatisk lungefibrose: nåværende tilnærminger til terapi. Praktisk lungemedisin 2015, 1 22–31.
32. Fischer A, Antoniou KM, Brown KK, et al. En offisiell European Respiratory S): 1–112. ociety / American Thoracic S): 1-112. samfunnsforskningserklæring: Interstitiell lungebetennelse med autoimmune funksjoner. Eur Respir J 2015, 46: 976-87.
33. Brownell R, Kaminski N, Woodruff PG, et al. Presisjonsmedisin: Den nye grensen innen idiopatisk lungefibrose. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 1213-8.
34. Thomas AQ, Lane K, Phillips J, et al. Heterozygositet for en overflateaktivt protein C-genmutasjon assosiert med vanlig interstitiell pneumonitt og cellulær ikke-spesifikk interstitiell pneumonitt i en slekt. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1322-8.
35. O'Dwyer DN, Armstrong ME, Trujillo G, et al. Den tolllignende reseptoren 3 L412F polymorfisme og sykdomsprogresjon ved idiopatisk lungefibrose. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 1442-50.
36. Oldham JM, Ma S): 1-112. F, Martinez FJ, et al. TOLLIP, MUC5B og responsen på N-acetylcystein blant individer med idiopatisk lungefibrose. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 1475–82.
37. Collard HR, Ryerson CJ, Corte TJ, et al. Akutt forverring av idiopatisk lungefibrose en internasjonal arbeidsgrupperapport. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194: 265-75.
38. Hambly N, Cox G, Kolb M. Akutte eksacerbasjoner av idiopatisk lungefibrose: vanskelig å definere; tøffere å håndtere. Eur Respir J 2017; 49: 1700811.
39. Collard HR, Moore BB, Flaherty KR, et al. Akutte forverringer av idiopatisk lungefibrose. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 636-43. "
40. Akira M, Kozuka T, Yamamoto S): 1–112. , S): 1–112. akatani M. Datatomografifunn ved akutt forverring av idiopatisk lungefibrose. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 372-8.
41. Juarez MM, Chan AL, Norris AG, et al. Akutt forverring av idiopatisk lungefibrose - En gjennomgang av nåværende og nye farmakoterapier. J Thorac Dis 2015; 7: 499-519