Vaginal perineal fistel. Behandling og forebygging av fistel i skjeden. Behandling av rektovaginal fistel

– patologisk anastomose (fistler) som forbinder skjeden med tarmen eller urinorganene (blære, urinleder, urinrør). Gjennom fistelkanalene kommer innholdet i tarmene og urinveiene (avføring, gasser, urin) inn i vaginallumen. Vaginal fistel diagnostiseres basert på resultatene av en gynekologisk undersøkelse, endoskopiske og røntgenundersøkelser av bekkenorganene. Behandling av fistler er kirurgisk, rettet mot å eliminere den patologiske kommunikasjonen av skjeden med andre organer.

Generell informasjon

Vaginale fistler er en alvorlig komplikasjon, som ofte oppstår i fødselshjelp og gynekologi. Skjedeveggen er i direkte kontakt med veggene i endetarmen og urinorganene, derfor, når en patologisk kommunikasjon oppstår mellom dem, dannes en fisteldefekt.

Blant vaginale fistler skilles vesikovaginale, ureterovaginale, uretrovaginale, rektovaginale, kolonvaginale og enterisk-vaginale fistler. Basert på deres plassering er vaginale fistler delt inn i lav (i nedre tredjedel av skjeden), medium (i midtre tredjedel) og høy (i øvre tredjedel av skjeden). De fleste vaginale fistler erverves, og utviklingstrekk og kliniske tegn på sykdommen avhenger av årsakene til dannelsen av defekten.

Årsaker til dannelse av vaginal fistel

Den vanligste - traumatiske vaginale fistler oppstår som følge av skade på tarmveggen, urinveiene og skjeden under invasive manipulasjoner og operasjoner innen urologi, proktologi, obstetrikk og gynekologi. Urogenitale fistler er vanligvis en komplikasjon av rekonstruktive operasjoner for urethrale divertikler, stressurininkontinens, prolaps av fremre vegg og vaginale cyster, radikal hysterektomi, supravaginal amputasjon av livmoren, etc.

Rektovaginale fistler dannes oftest som følge av obstetrisk traume eller trofiske lidelser under patologisk fødsel. Traumer eller ruptur av fødselskanalen hvis det ikke samsvarer med fosterets størrelse, seteleiepresentasjon av fosteret eller operativ fødsel kan være ledsaget av skader på veggene i skjeden, endetarmen og dets ligament-muskulære apparat. Utviklingen av vaginale fistler kan være basert på langvarig iskemi og nekrose av bløtvev på grunn av kompresjon mellom fosterhodet og bekkenbenet under langvarig fødsel og et langt vannfritt intervall.

Fistler av inflammatorisk natur dannes vanligvis som et resultat av åpning av abscesser i vaginallumen eller perforering av akutt paraproktitt eller divertikulitt. Mindre vanlig kan årsakene til vaginale fistler være brannskader (kjemiske, elektriske), hjemlige traumer i rektovaginale septum, ektopi av urinlederen, Crohns sykdom, bestråling av bekkenorganene under strålebehandling, tumorsykdommer i bekkenorganene.

Symptomer på vaginal fistel

Forløpet av vaginale fistler har som regel en kronisk, tilbakevendende natur. Med genitourinære fistler plages pasienter av ufrivillig delvis eller fullstendig urininkontinens på grunn av lekkasje fra skjeden, og hyppige urinveisinfeksjoner. Det er maserasjon av epidermis i perineum og lår, hevelse og hyperemi i skjedeslimhinnen.

Urinlekkasje med fortsatt vannlating indikerer vanligvis presise eller høytliggende fistler. Når uretro-vaginale fistler er lokalisert i den midtre eller proksimale urethra, kan ikke urinen holdes tilbake i enten vertikal eller horisontal posisjon til pasienten. Etter hvert som patologien utvikler seg, observeres smerte i skjeden og blæren. Tarm-vaginale fistler kjennetegnes ved klager over inkontinens av gasser (med punktfistler) og avføring (med store fistler), utslipp av gasser og avføring gjennom skjeden, svie og kløe i kjønnsorganene på grunn av irritasjon av slimhinnen rundt fistelen. .

Konstant infeksjon i skjeden fra endetarmen manifesteres ved hyppige forverringer av kolpitt, vulvitt, provoserende smerter i perineum i hvile og under samleie. Rektovaginale fistler er ofte ledsaget av alvorlig cicatricial deformasjon av bakveggen i skjeden og perineum, svikt i bekkenbunnsmuskulaturen og en defekt i endetarmssfinkteren.

Med vaginale fistler av purulent-inflammatorisk opprinnelse kan det være en forverring av allmenntilstanden, feber, smerter i nedre del av magen og kjønnsregionen, utstråling til endetarmen eller korsryggen, purulent leukoré, løs avføring med mye slim og puss. i avføring, dysuri, pyuri og noen ganger menouri. Symptomer på vaginal fistel forårsaker fysisk ubehag og er ofte ledsaget av psyko-emosjonelle lidelser.

Diagnose av vaginale fistler

Diagnose av enhver vaginal fistel begynner med en grundig innsamling av sykehistorie og gynekologisk undersøkelse av pasienten. Ved lavtliggende vaginalfistler kan man ved undersøkelse i spekulum se et tilbaketrukket arr (ostium), hvorfra urin eller tarminnhold frigjøres. Høyden og retningen til fistelkanalen bestemmes ved hjelp av sondering med knappesonde. For å avklare lokaliseringen av urovaginale fistler utføres uretrocystoskopi og kromocystoskopi med indigokarmin.

Ved diagnostisering av vaginale fistler av inflammatorisk opprinnelse, ultralyd av bekkenet og ultralyd av nyrene, er laboratorietester av blod og urin indisert. For vanskelig å diagnostisere høye og presise urovaginale fistler, utføres i tillegg utskillelses- og retrograd urografi, renografi, cystografi og, om nødvendig, vaginografi. Ved rektogenitale fistler utføres en rektovaginal undersøkelse for å bestemme størrelsen, konsistensen av fistelen, volumet av arrskade på omkringliggende vev, graden av anal lukkemuskelinsuffisiens, tilstedeværelsen av infiltrat og muligheten for å utvikle en abscess. .

Obligatorisk endoskopisk undersøkelse, som avklarer plasseringen av fistler i skjeden og tarmene, er sigmoidoskopi, om nødvendig, differensiering av diagnosen - koloskopi. For komplekse fistler utføres kontrastradiografiske studier: irrigoskopi, fistelografi, som hjelper til med å se grenene og lekkasjer i fistelkanalen.

Diagnose av vaginale fistler kan omfatte cytologisk eller histologisk undersøkelse av berørt vev tatt under biopsi, CT-skanning. Den rektoanale refleksen vurderes ved hjelp av instrumentelle metoder - sfinkterometri, elektromyografi, anorektal manometri.

Behandling av vaginale fistler

Behandlingstaktikken for vaginale fistler avhenger av fistelens hovedkarakteristika, tilstanden til det omkringliggende vevet, bekkenbunnsmuskulaturen og endetarmssfinkteren. Små cystovaginale fistler kan leges av seg selv etter konservativ behandling; punkterte fistler i urinrøret og blæren kan lukkes med elektrokoagulasjon.

For de fleste genitourinære fistler, 3 til 6 måneder etter skaden, når de inflammatoriske prosessene avtar, er kirurgisk eksisjon av arrlesjonen i fistelområdet indisert, etterfulgt av separat suturering av defekter i skjedeveggen, blæren eller urinrøret ved hjelp av lappeteppe. Ved ureterovaginal fistel utføres ureterocystoneostomi. Akutte rektovaginale skader elimineres raskt i løpet av de første 18 timene: etter forbehandling av sårkantene, fjernes ikke-levedyktig vev rundt fistelen og levatorene, rektale og vaginale vegger sys i lag.

Kirurgisk inngrep for dannede fistler i skjeden og endetarmen bestemmes av den spesifikke situasjonen og utføres gjennom vaginale, perineale eller rektale tilnærminger; i tilfelle betydelig arrdannelse - laparotomi. Etter utskjæring av arrvev og fistelåpning utføres fremre levatoroplastikk; om nødvendig kombineres det med vaginoplastikk; ved sphincter-defekt utføres sphincteroplastikk, etterfulgt av suturering av tarm- og skjededefekter. I tilfelle av cicatricial eller purulent prosess i området av fistelen, påføres en kolostomi først i 2-3 måneder for å avlede avføring fra området for fremtidig kirurgi.

Prognose og forebygging av vaginale fistler

Alvorlige postoperative komplikasjoner av vaginale fistler er svikt i intestinale suturer og tilbakefall av fistelen, som krever gjentatt radikal kirurgi. Prognosen for arbeidsevne og livskvalitet etter eliminering av vaginalfistler er relativt gunstig. Etter lukking av vaginale fistler anbefales kvinner å levere neste svangerskap ved keisersnitt tidligst 2-3 år etter operasjonen.

Forebygging av vaginale fistler består i å forebygge obstetriske skader, kvalifisert behandling av obstetriske og gynekologiske operasjoner og rettidig behandling av genital betennelse.

I gynekologi refererer konseptet "rektovaginal fistel", som også kalles en fistel, til patologiske endringer som ikke eksisterer normalt. Sjelden er en fistel medfødt, men i de fleste tilfeller er en fistel klassifisert som en ervervet sykdom med en rekke årsaker og den eneste behandlingsmetoden er kirurgi.

Rektovaginal fistel: hva er det?

Fra medisinsk terminologis synspunkt er en fistel en kanal i skilleveggen som forbinder organhulene til hverandre eller til det ytre miljøet. I gynekologi er en smal kanal åpnet fra innsiden av epitelet en skade på den rektovaginale skilleveggen. Resultatet av utviklingen av den patologiske tilstanden er dannelsen av en passasje fra skjeden inn i rektalrommet.

Konsekvensen av det unaturlige lumen mellom kamrene er passasje av avføring med slim og gasser gjennom skjeden.

Sykdommen er ledsaget av smerter i perinealområdet, smerter under samleie og dysuriske lidelser.

Hva er kjent om medfødt patologi

Beskrivelsen av sykdommen er inkludert i den 10. versjonen av ICD, som er en liste over den internasjonale klassifiseringen av sykdommer. Beskrivelsen av medfødt rektovaginal fistel er inkludert i kjeden av klasser av medfødte anomalier i kvinnelige kjønnsorganer - posisjon 5, nummer Q52.2. Protokollen inneholder fullstendig informasjon for medisinsk fagpersonell om sykdommen i det kvinnelige kjønnsområdet.

Faktorer som provoserer utseendet til sykdommen

Oppdagelsen av rektovaginale fistler hos voksne regnes som en ganske sjelden forekomst; i ICD-10 er koden N82.3. Medfødte defekter hos kvinnelige barn elimineres vellykket kirurgisk i barndommen.

Årsakene til ervervet patologi er som følger:

fødselsskader - mekanisk brudd på septumet på grunn av passasje av et stort foster, noen obstetriske manipulasjoner;
en langvarig arbeidsprosess med død av bløtvev på grunn av at babyens hode presses mot bekkenbenet, noe som fører til mangel på ernæring og fuktighet;
betennelse i infiserte sår som et resultat av tårer etter fødselen, selv med riktig søm, noe som bremser helbredelsen av defekter etter fødsel;
skade på endetarmen på grunn av skade på septumet under tumorreseksjonsoperasjoner eller under analt samleie;
inflammatoriske sykdommer i tarmen og genitourinære organer, gjennombrudd av purulente masser i skjeden, komplikasjoner etter Crohns sykdom, samt divertikulose.

Postpartum-typen av rektovaginal fistel har ofte en enkel struktur - plasseringen av defektene i endetarmen og skjeden er lik. Fistler av traumatisk natur, dannet på grunn av kolitt eller på grunn av en akutt form for paraproktitt, har en mer kompleks form. I dette tilfellet oppstår åpningen av det betente vevet i endetarmen i skjeden, noe som forårsaker skade på barrieren av en fistel av en forgrenet struktur med kamre av purulent ekssudat.

Bildet viser en rektovaginal fistel

Betingelser for dannelsen av fistelmunnen

I lys av strukturen til organene (vagina og rektum), er deres tilstøtende vegger i nær kontakt med hverandre langs en utvidet bane. Intravaginalt trykk er betydelig mindre enn intestinalt trykk. Dette fører til prolaps av slimhinnen i endetarmens vegger inn i skjedehulen gjennom den rektovaginale kommunikasjonen, som oppstår av en eller annen grunn.

Resultatet av intestinal ektropion er frigjøring av tarminnhold i skjederommet.

En midlertidig dannet fistel etter 7-8 dager blir til et permanent problem, noe som resulterer i fusjon av slimhinnene i endetarmen med veggene i skjeden på stedet for defekten.

Klassifisering

Typene rektovaginale kanaler i den interstitielle septum er vanligvis klassifisert i henhold til plasseringen av fistelrøret i rommet til endetarmen i forhold til linea pectinea (anus):

høy type - munnen til fistelen er 60 mm eller mer over anus;
medium type - fistelkanalen er lokalisert 60 mm over anus, men ikke lavere enn 30 mm;
lav type - inngangen til røret er funnet under 30 mm under anus.

De fleste defektene har en leppelignende struktur. Åpningene til klassiske typer fistler faller sammen i begge hulrommene, og har en kort og rett kanal. Forgrenede fistler som dannes i rektalområdet har et annet topografisk-anatomisk bilde. Fistler av en rørformet struktur er omgitt av purulente poser eller striper som infiserer det omkringliggende vevet.

Symptomer på den patologiske tilstanden

Alvorlighetsgraden av tegn som signaliserer dannelsen av en rektovaginal fistel avhenger av størrelsen og plasseringen av den interstitielle kanalen. Det viktigste og mest ubehagelige symptomet på kvinnelig patologi er evakuering av avføring med pus fra endetarmen gjennom skjeden. Det vanligste tegnet på sykdommen er ukontrollert vaginal utslipp av gasser (tarm).

Andre symptomer på rektovaginal fistel er:

betennelse plager en kvinne med smerte i perinealområdet, spesielt under intimitet, og tvinger henne til å nekte seksuelle kontakter;
utseendet til en medfølgende fistel () får skjeden til å fylles med urin, noe som forårsaker stor ulempe for pasienten;
ikke mindre ødeleggende er dysuriske lidelser sammen med den ubehagelige lukten av avføring, selv med god hygiene.

For unge kvinner bringer slike symptomer fysisk og moralsk lidelse, forverring av intime liv og familieforhold, og utvikling av psykonevrologiske lidelser. Tilstedeværelsen av en konstant kilde til infeksjon i skjedehulen øker frekvensen av forverringer av inflammatoriske prosesser i den kvinnelige kjønnskanalen (kolpitt), samt sykdommer i urinsystemet.

Funksjoner av diagnostiske metoder

Hvis gynekologen mistenker dannelsen av en rektovaginal fistel, under intervjuet med pasienten, finner legen ut utviklingen av det kliniske bildet, spesifiserer antall og type sykdommer, antall fødsler og tilstedeværelsen av operasjoner.

For å diagnostisere fistelpatologi, vil et kompleks av informative undersøkelser være nødvendig:

Undersøkelse på en gynekologisk stol ved hjelp av et spekulumsystem tillater visualisering av den bakre veggen av skjeden for å lokalisere kanalen. Under den manuelle undersøkelsen identifiseres selve fistelen og arrene i omgivelsene.
Metoden for tohåndsundersøkelse av skjede- og rektalrommet utfyller den gynekologiske undersøkelsen. Dette er muligheten for å oppdage en anastomose i planet til den fremre rektalveggen, som forbinder tarmen med skjeden.
Ved hjelp av sigmoidoskopi fortsettes en detaljert undersøkelse av slimhinnen inne i endetarmen på jakt etter en rektovaginal fistel. Bruken av et endoskop lar deg bestemme diameteren og retningen til røret og ta en biopsiprøve.
Fistelografi regnes som den mest informative, spesielt i dannelsen av rørformede fistler. Ved å mette fistelen med et kontrastmiddel er det mulig å oppdage nøyaktig antall rør, samt lekkasjer og hulrom i bildene.

I tilfelle av forgrenede fistelkanaler med alvorlig arrdannelse i vev, kan resultatene av ytterligere diagnostiske teknikker være nødvendig. Under en rektal ultralydundersøkelse bestemmes sannsynligheten for ekstern eller intern skade på tykktarmen. Moderne diagnostikk ved bruk av koloskopi gjør det mulig å vurdere tilstanden til tykktarmen langs hele dens lengde; trykket i lumen måles under manometri.

Hvis legen mistenker at årsaken til den rektovaginale fistelen kan være samtidige patologier (Crohns sykdom, svulst, divertikulose, etc.), er det nødvendig å utføre en differensialdiagnose sammen med en proktolog og onkolog.

Hvordan behandle patologi?

Den eneste måten å bli kvitt en rektovaginal fistel er gjennom kirurgi. Hvis det ikke har gått mer enn 18 timer siden skaden på den rektal-vaginale skilleveggen, gjenopprettes integriteten til skilleveggen ved å suturere såret samtidig som kantene fjernes. Behandling av fullformede fistler er ganske vanskelig.

Med mange utviklede teknikker eliminerer følgende operasjoner oftest vevsdefekter:

Navn på operasjonen	Kort informasjon om essensen av den kirurgiske prosessen
Allotransplantasjon	Arrvevet blir skåret ut sammen med fistelen. Pasientens eget vev eller en kollagenanalog brukes som plaster.
Bruker trafikkork	Munnen til fistelkanalen er lukket med en obturator laget av kollagenfibre. Den biologiske pluggen festes med suturer i lumen i endetarmen.
Påføring av titanklips	Med fokus på avansert teknologi, komprimeres veggene i fistelen i rektovaginalskilleveggen ved hjelp av et titanium klips som ikke forårsaker smerte.

Ved eksisterende purulent betennelse utsettes kirurgisk inngrep i 2-3 måneder for å la den inflammatoriske prosessen avta. For å fjerne avføring plasseres en kolostomi på den fremre bukveggen, som kirurgisk danner en kunstig anus. Dermed slås de nedre tarmene av, lokal betennelse kureres, og fistler går ofte over av seg selv uten operasjon.

Hva er faren

Som med enhver operasjon, kan det være komplikasjoner etter operasjonen for å fjerne en rektovaginal fistel. Avhengig av type manipulasjon varierer forekomsten av tilbakevendende fistel fra 10-30%. Det tar 3-4 måneder å vente på et varig resultat, ellers er gjentatt radikal intervensjon nødvendig. Hvis et positivt resultat oppnås, kan kvinnen planlegge en graviditet ved å forberede seg til keisersnitt.

Forebyggende tiltak for å beskytte mot rektovaginale fistler er enkle - det er viktig å raskt og fullstendig kurere gynekologiske sykdommer identifisert under vanlige undersøkelser. Du bør også være spesielt oppmerksom på behandlingen av betent tarm under tilsyn av en proktolog. Fraværet av fistler i tykkelsen av rektovaginal septum utelukker utseendet av purulente foci.
Behandling av rektovaginal fistel ved å installere en plugg:

Praktiske aktiviteter:

Rektovaginale fistler

Rektovaginale fistler er en relativt sjelden, men ekstremt alvorlig sykdom for pasienter. Uten å utgjøre en umiddelbar trussel mot livet, fører de viktigste manifestasjonene av disse fistlene - ufrivillig utslipp av gasser og avføring fra skjeden - til en kraftig endring i den vanlige livsstilen, selvisolasjon, endring av arbeidssted, tvinger pasienter til å gi opp intimt liv, og føre til oppløsning av familier. Rektovaginale (eller rektovaginale fistler) er den vanligste typen enterovaginale fistel. I dette tilfellet oppstår en patologisk kommunikasjon (anastomose, fistel) mellom endetarmen og skjeden.

Hva er typene rektovaginale fistler?

Rektovaginale fistler er tradisjonelt delt inn i medfødte og ervervede. Medfødt rektovaginal fistel er en sjelden sykdom som vanligvis kombineres med andre anorektale anomalier (anal atresi, etc.). Vanligvis krever anorektale utviklingsavvik korrigering i barndommen, og er ansvaret til pediatriske kirurger.

Hvorfor oppstår rektovaginale fistler?

I de fleste tilfeller er rektovaginale fistler ervervet i naturen og er delt inn i traumatiske, inflammatoriske, onkologiske og stråling.

Den vanskeligste gruppen av pasienter med rektovaginale fistler er kreftpasienter. En av årsakene til dannelsen av fistler hos slike pasienter er lokal spredning av svulsten i bekkenet. Ved å vokse inn i tilstøtende organer, kan ondartede svulster i blæren, kvinnelige kjønnsorganer, rektum eller analkanalen føre til dannelse av tarmfistler. I fravær av fjernmetastaser kan den eneste sjansen for å redde pasienten fra kreft og fistel være å utføre bekkeneksenterasjon. Men oftere er en fistel hos en onkologisk pasient ikke en konsekvens av progresjon av den underliggende sykdommen, men en komplikasjon av antitumorbehandling, hovedsakelig strålebehandling. Noen ganger "betaler" pasienter som har blitt helbredet for livmorhalskreft gjennom kirurgi og strålebehandling for å bli frisk fra den ondartede sykdommen ved dannelse av rektovaginale fistler. Dette skjer fordi strålebehandling skader ikke bare tumorceller, men også normalt vev. Endetarmen er mest følsom for stråling.

Årsaken til rektovaginale fistler av inflammatorisk opprinnelse kan være såkalt "fremre" akutt purulent paraproktitt, åpnet i skjeden. Crohns sykdom i tykktarmen kan også føre til dannelse av abscesser (pusshuler) i vevet mellom skjeden og endetarmen, og deretter til brudd av puss inn i skjeden og endetarmen, etterfulgt av dannelsen av en fistel (patologisk kommunikasjon). ) mellom dem.

Det er hyppige tilfeller av rektalskade under ulike gynekologiske operasjoner. Kirurgiske inngrep med økt risiko for rektalskade er operasjoner for rectocele ved bruk av syntetiske proteser, kolpoperineolevatoplastikk (plastikk av den bakre veggen av skjeden og perineum), fjerning av retrocervikalt endometrioid infiltrat, fjerning av bukhinnen i rektouterinhulen, og for eggstokkreft, andre.

Ofte dannes rektovaginale fistler som et resultat av suppurasjon av perineal såret etter suturering av en tredjegrads perineal ruptur under fødsel.

En hverdagsskade i endetarmen er også mulig under onani med bruk av dildoer, eller når perinealområdet faller på skarpe gjenstander.

Hvilken undersøkelse er nødvendig?

Diagnose av enterovaginale fistler gir vanligvis ingen spesielle vanskeligheter. Konstant ukontrollert frigjøring av gasser og avføring fra skjeden er hovedsymptomene på disse fistlene. Pasienten undersøkes på gynekologisk stol. I dette tilfellet kan du oppdage arr i perinealområdet, visualisere en fistel i skjeden, bestemme mangelen på lukking av analsfinkteren, ufrivillig frigjøring av gasser og avføring. Ved undersøkelse vurderes integriteten til analrefleksen. For å gjøre dette, gjør slagbevegelser i området av anus, labia majora og baken, og evaluer sammentrekningen av den ytre analsfinkteren. Med en digital undersøkelse av analkanalen og endetarmen kan legen bestemme nivået av fistelen på siden av endetarmen, vurdere tilstanden til endetarmsslimhinnen, tilstedeværelsen av en analsfinkterdefekt og dens tone, og tilstanden til bekkenbunnsmuskulaturen. Videre er eksamen supplert med instrumentelle forskningsmetoder. Anoskopi lar deg visuelt vurdere tilstanden til slimhinnen i analkanalen og distal rektum. For å utelukke samtidig patologi i tykktarmen, må alle pasienter gjennomgå koloskopi eller irrigoskopi med dobbel kontrast. Transanal ultralyd (US) og magnetisk resonansavbildning (MRI) tillater mer nøyaktig visualisering av omfanget av analsfinkterdefekten. Det er også noen ganger nødvendig å vurdere tilstanden til lukkeapparatet (sfinkteren) i endetarmen før operasjonen. Til dette formål brukes funksjonelle metoder for instrumentell diagnostikk. Sfinkterometri, anal profilometri og elektromyografi gir det mest komplette bildet av funksjonstilstanden til de interne og eksterne analsfinktrene.

Hvilken behandling er mulig for rektovaginale fistler?

Konservativ behandling av rektovaginale fistler er ineffektiv; hovedrollen er gitt til kirurgisk behandling. Ved første behandlingsstadium får de fleste pasienter en kolostomi, det vil si at en del av tykktarmen som ligger over fistelområdet bringes ut på huden på den fremre bukveggen. Takket være denne operasjonen er området av den rektovaginale fistelen "frakoblet" og isolert fra avføring. For det første lindrer det pasienter fra slike smertefulle symptomer på sykdommen som konstant frigjøring av gasser og avføring fra skjeden, og en ubehagelig lukt. For det andre hjelper det å lindre betennelse i fistelområdet. Den andre fasen av kirurgisk behandling er selve operasjonen for å lukke tarm-vaginal fistel. Du kan avstå fra å danne en kolostomi bare for små, lave traumatiske fistler. Vanligvis utføres operasjonen flere måneder etter dannelsen av fistelen. Denne tiden er nødvendig for at betennelsen i fistelområdet skal avta fullstendig og for dannelsen av gunstige forhold for operasjon. Med post-stråling fistler kan tiden før operasjonen strekke seg til 6–12 måneder. Kirurgi for å lukke en fistel kan utføres ved å bruke en tilnærming gjennom magen, skjeden eller endetarmen. Tilgangsalternativet avhenger av fistelens plassering og størrelse, og kirurgens erfaring. Hensikten med operasjonen er å skille skjeden og endetarmen og sy dem separat.

Hvis årsaken til dannelsen av en fistel er akutt paraproktitt, brukes bare rektal tilgang, siden den ikke bare tillater å skille den rektovaginale fistelen, men også å fjerne den infiserte krypten ved grensen til analkanalen og endetarmen, noe som forårsaket dannelsen av fistelen. For andre lave rektal-vaginale fistler, er operasjonen som velges å koble fra fistelen og senke den rektale mukomuskulære klaffen for å "dekke" fistelområdet.

Operasjoner for mid-level fistler utføres primært gjennom vaginal tilgang. Ved store fistler og post-strålingsfistler kan det være nødvendig å bruke ulike klaffer fra omkringliggende vev for mer pålitelig lukking av fistelen.

De største vanskelighetene oppstår ved suturering av høye rektovaginale fistler. Til dette formål brukes vaginal eller abdominal tilgang. Noen måneder etter at fistelen har grodd, kan du fortsette til det tredje stadiet av kirurgisk behandling - lukking av kolostomi og gjenoppretting av passasjen av tarminnholdet. I dette tilfellet oppnås fullstendig medisinsk og sosial rehabilitering av pasienter.

Ofte møter kvinner en rekke komplikasjoner etter fødsel. En av dem er dannelsen av en fistelkanal, en patologisk kanal som forbinder to hule organer eller hulrom. Hovedproblemet med sykdommen er at unormalt innhold, for eksempel å komme inn i skjeden eller til og med livmoren, kan føre til utvikling av alvorlige sykdommer. Og dette er ikke å nevne umuligheten av seksuell omgang og det psykologiske ubehaget som oppstår hos en ung jente.

Hvorfor dannes fistler, hva er de viktigste symptomene på sykdommen og metoder for å bekjempe dem?

Les i denne artikkelen

Årsaker til fistler etter fødsel

Postpartum fistler forbinder vanligvis skjeden (mye sjeldnere livmoren) med noen andre strukturer - endetarmen, andre deler av tarmen, blæren, etc.

Det særegne ved anatomien til bekkenorganene er slik at alle organer her grenser til hverandre uten ytterligere begrensninger eller spesielle fettlag. Endetarmen ligger rett bak skjeden, atskilt fra den bare av et tynt lag med vev. Og foran ligger blæren. Alle disse organene kan lett palperes gjennom skjeden.

Utviklingen deres krever ikke alltid alvorlige traumer eller spesielt kirurgiske inngrep under fødsel. Alt vev inne i det lille bekkenet er så nært hverandre at selv med langvarig kompresjon, for eksempel av hodet eller andre deler av fosteret, oppstår nekrose og fistler dannes.

Hovedårsakene til postpartum fistler er som følger:

Langvarig fødsel, hvor deler av fosteret kan presse bekkenorganene mot beinveggene. Dette er spesielt farlig i en lang periode uten vann. Faktum er at fostersekken gir en slags "pute"-rolle, og forhindrer overdreven eksponering. Det er en forstyrrelse i blodtilførselen og vevsnæringen. Hvis kompresjonen var kritisk, dannes det en fistel på dette stedet.
Stor eller gigantisk frukt. Dessuten, selv med nøye overholdelse av alle anbefalinger og manualer, er sannsynligheten for brudd i perineum, vagina og andre strukturer høy. Og de minste feilene i påfølgende suturer eller feil pleie kan føre til svikt i ligaturene og, som et resultat, fistel.
3. og 4. grads rupturer av perineum, som er ledsaget av et brudd på integriteten til endetarmsslimhinnen og analsfinkteren. Hvis slike sår ikke sys ordentlig, kan en kvinne oppleve gass- og fekal inkontinens allerede den første dagen etter fødselen.
Primær og sekundær svakhet i fødselsprosessen, så vel som rask fødsel, øker risikoen for å utvikle fistelkanaler i fremtiden.
Eventuelle obstetriske manipulasjoner, for eksempel bruk av obstetrisk pinsett, en vakuumavtrekker, etc. I dette tilfellet kan sunt vev ved et uhell komme mellom kjevene på instrumentet og bli skadet.

Former for dannelse av postpartum fistler

Det er flere klassifiseringer av postpartum fistler hos kvinner. I henhold til utviklingsmekanismen kan følgende skilles:

uavhengig, som oppstår under naturlig fødsel på grunn av iskemi og vevsnekrose;
voldelig, som følge av dårlig vevstilheling etter ulike kirurgiske inngrep (disseksjon av perineum, etc.).

I henhold til de involverte organene skilles følgende fistler ut:

Vesicogenital, der blæren er forbundet med patologiske fistler til livmorvedhengene, hulrommet, livmorhalskanalen eller skjeden.
Ureterogenital, der urinlederne (tømmer urin fra nyrene til blæren) har fistuløse passasjer med livmorhulen eller skjeden. De er sjeldne.
Uretro-vaginal, forbinder urinrøret og skjeden. De kan dannes i hele lengden av urinrøret.
Intestinal-genital, der endetarmen, sigmoideum, tynn- eller tykktarmen kommuniserer med skjeden og perineum samtidig eller separat.

Avhengig av avstanden som inngangs-/utgangshullet i skjeden er plassert i, kan fistler skilles:

lav, hvis mindre enn 3 cm til vestibylen;
medium, i en avstand på 3 - 5 cm;
høyt når hullet er plassert nær livmorhalsen, mer enn 5 cm fra vestibylen.

Symptomer på en fistel etter fødselen av et barn

Som regel tar det flere uker før en fullverdig fistel dannes. Men allerede på den andre eller tredje dagen kan en kvinne mistenke en form for brudd. Den viktigste klagen er inkontinens av avføring og gasser. Hvis dette er tilfelle, betyr det at integriteten til endetarmssfinkteren er kompromittert og mer alvorlige komplikasjoner er mulig.

Noen ganger advarer legen umiddelbart om betydelige brudd og skader. Han kan også gi råd om hvor lang tid det vil ta å se deg for en mer dyptgående undersøkelse for å utelukke komplikasjoner.

Når fistler dannes, klager en kvinne oftest over følgende:

Utslipp av gasser fra skjeden med en karakteristisk lyd, men noen ganger er de kanskje ikke tilstede. I dette tilfellet kan luft slippe ut ikke bare under stress, men til og med i en rolig tilstand.
Kvinnen vil også legge merke til atypisk leukoré med tilsetninger av avføring. Antallet deres avhenger av defekten i veggen mellom tarmene og skjeden.
Hvis det er dannet en fistel mellom urinsystemet og reproduksjonssystemet, kan vaginal utflod være flytende og ganske rikelig. I dette tilfellet kan en kvinne tisse sjelden eller som vanlig, alt avhenger av hvor hullet er plassert (i blæren, i urinrøret, etc.) og om urin vil samle seg.
Konstant tung eksponering vil irritere huden og slimhinnene i de ytre kjønnsorganene, perineum, lår, etc. Dette vil til slutt føre til dannelse av maserasjoner, som muligens kan forårsake infeksjon. Til sammen vil dette gi betydelig ubehag for kvinnen.
Permanent atypisk flora i skjeden vil provosere tilbakevendende livmorhalsbetennelse, og mer alvorlig betennelse, inkludert egglederne og eggstokkene.
Hvis en fistel forbinder kjønnsorganene og urinsystemet, kan dette forverre infeksjonsprosesser i nyrene og andre deler av den. Permanent uretritt etc. forekommer. Det kliniske bildet bestemmes i stor grad av plasseringen av fistelkanalen.
I tillegg til alt beskrevet, hvis en kvinne i utgangspunktet hadde grad 3-4 perineale skader, kan fekal og luftinkontinens oppstå.
Som et resultat av alle de ovennevnte prosessene, blir jenta tvunget til å begrense intime forhold. Dette kan føre til misforståelser i familien og til og med et sammenbrudd i forholdet.

Som et resultat har de fleste kvinner psykiske traumer i ulik grad av alvorlighetsgrad; de trenger ofte hjelp fra spesialister på dette feltet.

Se videoen om vaginal-rektal fistel:

Diagnose av obstetriske fistler

Diagnostiske tiltak avhenger i stor grad av i hvilke organer fistelen åpner seg. De mest brukte er følgende:

Generell gynekologisk undersøkelse, hvor du kan se åpningen av fistelen på skjedeveggen. Tilstedeværelsen av atypisk flora vil også bli oppdaget ved et utstryk eller ved en grundig undersøkelse. Under undersøkelsen kan det utføres en bimanuell rektovaginal undersøkelse. På denne måten kan du identifisere defekter i veggen mellom endetarmen og skjeden.
Ulike metoder brukes også for å studere tarmene. Disse er sigmoidoskopi (undersøkelse av endetarmen og sigmoid tykktarmen), koloskopi (undersøkelse av hele tykktarmen), irrigoskopi (bruk av bariumsuspensjon for å kontrastere tarmen under påvirkning av røntgenstråling i fremtiden).
Fistelografi brukes ofte. I dette tilfellet injiseres et kontrastmiddel i den mistenkte patologiske kanalen, noe som gjør det mulig å bestemme alle mulige kurs for den påfølgende mest radikale behandlingen.
Noen ganger hjelper ultralydundersøkelse av buk- og bekkenorganene til å identifisere fistelkanaler og organene som er involvert i dannelsen av dem.
Hysteroskopi brukes hvis det er mistanke om kommunikasjon med livmorhulen.
Cystoskopi (undersøkelse av blæren), kromocystoskopi (ekstra bruk av kontrast) og noen andre metoder brukes hvis organene i urinsystemet er involvert.

Behandling av fistel etter fødsel

Valg av behandlingsmetode avhenger i stor grad av fistelens størrelse og struktur, hvor lenge kvinnen har hatt den, hvordan den ble dannet og noen andre faktorer.

Når det gjelder de fleste obstetriske lignende bevegelser, har de en mer eller mindre gunstig prognose for behandling. Det handler om mekanismen for dannelsen deres. I 95 % av tilfellene har slike fistler en inngangs- og utgangsåpning på omtrent samme nivå; lekkasjer og flere passasjer dannes sjelden. Dette er hovedforskjellen deres fra de som er dannet i henhold til typen "fall på en stake", der flere vevsdefekter dannes i vertikalplanet.

Det er mulig å kurere urogenitale og enterogenitale fistler ved hjelp av en konservativ metode i sjeldne tilfeller, i ca. 3 - 5%. Kirurgi regnes som en radikal metode.

Tilnærmingen i hvert tilfelle er individuell, flere alternativer og typer kan brukes samtidig. Tilgang kan være gjennom perineum, skjeden og mindre vanlig, rektum og blære. Noen ganger er det også nødvendig å utføre abdominale operasjoner.

Ett-trinns intervensjoner

De kan bare brukes hvis det ikke er betennelse i fistelområdet, noe som kan være svært vanskelig å oppnå. I dette tilfellet blir den patologiske kanalen skåret ut; om nødvendig utføres plastisk kirurgi i skjeden, rektalveggen, levatoroplastikk (korrigering av musklene som løfter og lukker anus) og noen andre manipulasjoner.

Intervensjon i flere ledd

De inkluderer følgende:

opprettelse av en kolostomi;
konservativ terapi for å redusere alvorlighetsgraden av betennelse;
kirurgi for å fjerne fistelkanalen;
fjerning av kolostomi.

I gjennomsnitt tar slik behandling minst 3 - 6 måneder, mesteparten av tiden er kvinnen sykemeldt.

Kolostomi er kunstig fjerning av tarmen i et bestemt område (oftest tykktarmen). Som et resultat skjer evakueringen av alt innhold inn i et reservoar spesielt festet på den fremre bukveggen. Avføring når ikke endetarmen og sigmoid tykktarmen. På denne måten kan du lindre alle inflammatoriske prosesser i dette området og forberede området for kirurgisk korreksjon.

Så snart forholdene tillater det, fjernes fistelkanalen og alle nødvendige elementer repareres. En annen måned eller mer er avsatt til helbredelse. Etter dette reduseres kolostomien - utløpet på den fremre bukveggen fjernes og tarminnholdets normale passasje gjenopprettes.

Komplikasjoner som mor kan møte

Hvis en kvinne ikke behandler fistler i tide, kan de bidra til utviklingen av mange sykdommer, ikke bare gynekologiske, men også urologiske og proktologiske. Oftest møter du følgende konsekvenser:

infertilitet;
kroniske inflammatoriske prosesser i skjeden, livmorhalskanalen, livmorhulen, etc.;
problemer med graviditet (trusler, uutviklede graviditeter, for tidlig fødsel, etc.), dette forenkles av konstant infeksjon i kjønnsområdet;
tilbakevendende inflammatoriske prosesser i urinveiene;
forstyrrelse av fordøyelsen og normal evakuering av matmasser (forstoppelse, etc.);
brudd på eller fullstendig umulighet av intime forhold;
psykiske traumer, sosial fobi, etc.

Forebygging av fistler etter fødsel

Fistler bringer mye ulempe for en kvinnes liv, reduserer kvaliteten på hennes intime forhold og fører til dårlig helse. Patologiske passasjer er utsatt for tilbakefall, spesielt hvis behandlingen er irrasjonelt valgt eller årsakene som forårsaket deres utseende ikke elimineres. Forebyggende tiltak for å forhindre at de oppstår inkluderer følgende:

En kvinne bør forberede seg psykologisk for graviditet. På denne måten vil hun være i stand til å svare tilstrekkelig på alle kommentarer under fødselsprosessen og dermed redusere risikoen for skade.
Du bør følge alle legenes anbefalinger for pleie og behandling av perineale sår, regulere avføring og prøve å unngå forstoppelse etter epistomi osv.
Det er viktig å velge riktig leveringsmåte. Noen ganger kan et skånsomt keisersnitt redde deg fra mange problemer i fremtiden.

Postpartum fistler er en alvorlig patologi, hvis utidig behandling kan forårsake betydelig skade på en kvinnes helse. Riktig psykologisk forberedelse for graviditet og fødsel av en baby, kompetent tilveiebringelse av all nødvendig fødselshjelp vil bidra til å unngå slike komplikasjoner.

Antall rektovaginale fistler overstiger ikke 5 % av alle rektale fistler. Men med tanke på polyetiologien til sykdommen, er antallet pasienter med rektovaginale fistler mye høyere. Den sanne forekomsten av sykdommen er ukjent, siden disse pasientene fortsatt forblir "multidisiplinære" og mottar omsorg på gynekologiske, proktologiske, generelle kirurgiske sykehus eller ikke blir behandlet i det hele tatt.

I følge tilgjengelige data er det kjent at 88 % av rektovaginale fistler oppstår etter obstetrisk traume, mens perinealtraume med påfølgende fisteldannelse observeres i 0,1 % av vaginale fødsler. I tillegg er rektovaginale fistler en perianal komplikasjon hos pasienter med inflammatoriske tarmsykdommer i 0,2-2,1 % av tilfellene. Forekomsten av rektovaginal fisteldannelse etter forskjellige lave rektale reseksjoner overstiger 10 %.

De siste årene har antallet postoperative rektovaginale fistler økt betydelig på grunn av bruk av ulike stiftemaskiner ved kirurgisk behandling av hemoroider og bruk av syntetiske implantater ved kirurgisk korreksjon av bekkenprolaps. Forekomsten av rektovaginal fisteldannelse etter slik kirurgisk behandling er observert i 0,15 % av tilfellene. Mens spørsmålet om hyppigheten av sykdommen kan betraktes som åpent og diskutabelt, er vanskelighetene med den kirurgiske behandlingen generelt anerkjent. Et veltalende bevis på det som er sagt er at for å eliminere en fistel som tilsynelatende er lett tilgjengelig, og til tross for den tilsynelatende tekniske enkelheten til selve inngrepet, har mer enn 100 metoder for ulike operasjoner blitt foreslått. Til tross for dette forblir behandlingsresultatene utilfredsstillende, med tilbakefall av sykdommen observert i 20-70% av tilfellene.

Definisjon
Rektovaginal fistel er en patologisk anastomose mellom endetarmen og skjeden.

Forebygging
Forebygging av dannelsen av rektovaginale fistler er som følger.
- Forbedre kvaliteten på fødselshjelpen, redusere komplikasjoner etter fødselen.

Hvis det oppstår obstetriske komplikasjoner, er korrekt og rettidig behandling indisert (suturrupturer) og adekvat postpartum og postoperativ behandling.
- Forbedre kvaliteten på kirurgisk behandling for pasienter med sykdommer i analkanalen og distal rektum:
- riktig valg av kirurgisk behandling;
- riktig teknikk for å utføre disse inngrepene.
- Forbedring av kvaliteten på perioperativ pasientbehandling.
- Rettidig identifisering og riktig behandling av pasienter med inflammatoriske tarmsykdommer.
- Riktig valg av dose av strålebehandling.

Screening
Spesialisert screening for tilstedeværelse av rektovaginal fistel er ikke indisert.

Klassifisering
Etter etiologisk faktor:
Post traumatisk:
- postpartum;
- postoperativt:
- lave rektale reseksjoner (med hardware anastomoser og uten interintestinal anastomose);
- operasjoner for hemorroider (stiftreseksjoner, etc.);
- operasjoner for bekkenprolaps (stiftet transanal reseksjon av endetarmen - STARR, etc.);
- drenering av bekkenabscesser;
- skader fra fremmedlegemer og seksuelle avvik.

Perianale manifestasjoner (Crohns sykdom, ulcerøs kolitt):
- inflammatorisk (paraproktitt, bartolinitt);
- tumorinvasjon.
- Etter stråling.
- Iskemisk (lokal iskemi forårsaket av bruk av rektale stikkpiller med vasokonstriktorer, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, etc.).

I henhold til nivået på plassering av fistelåpningen i tarmen:
- Intrasfinkteriske rektovaginale fistler.
- Transsfinkteriske rektovaginale fistler.
- Ekstrasfinkteriske rektovaginale fistler.
- Høynivå rektovaginale fistler.

Formulering av diagnose
Når du formulerer en diagnose, er det nødvendig å gjenspeile etiologien til sykdommen, nivået av plassering av fistelåpningen i tarmen (kun indikert for en høy plassering av fistelåpningen; for en lav fistel, forholdet mellom fistelkanalen til analsfinkteren er indikert), samt tilstedeværelse eller fravær av hulrom, lekkasjer langs fistelen og deres lokalisering.

Hvis en fistel er en manifestasjon av komplikasjoner av inflammatoriske tarmsykdommer, er diagnosen av den underliggende sykdommen først fullstendig formulert. Nedenfor er eksempler på diagnoseformuleringer.
- Postpartum høynivå rektovaginal fistel.
- Transsfinkterisk rektovaginal fistel med subkutant ødem.
- Crohns sykdom i form av kolitt med skade på ascendens, sigmoid og rektum, kronisk kontinuerlig forløp, alvorlig form. Perianale manifestasjoner i form av en rektovaginal fistel på høyt nivå. Hormonell avhengighet.

Diagnostikk
KLINISKE DIAGNOSTISKE KRITERIER
De viktigste kliniske symptomene på en rektovaginal fistel inkluderer frigjøring av tarmkomponenter gjennom skjeden; med lave fistler kan det være en ekstern fistelåpning på huden i perineum eller i vestibylen av skjeden, ubehag og smerter i anus . I nærvær av en forverring av den purulente-inflammatoriske prosessen i det pararektale vevet (gitt den anatomiske strukturen til den rektovaginale skilleveggen, er dette ekstremt sjeldent), kan generelle betennelsessymptomer vises, som økt kroppstemperatur og feber. For enhver rektovaginal fistel må undersøkelsen av pasienten suppleres med proktografi, endorektal ultralyd for å bestemme nivået av lokalisering av fistelåpningen i endetarmen og vurdere plasseringen av purulente hulrom.

ETABLERER EN DIAGNOSE
Diagnosen stilles ut fra en kombinasjon av anamnese, klinisk bilde og typiske endringer oppdaget ved ultralyd og/eller røntgenundersøkelse. For å gjøre dette, må legen gjøre følgende.

OBLIGATORISKE FORSKNINGSMETODER I NÆRVÆRELSE AV REKTOVAGINAL FISTEL
Kliniske metoder
Historieopptak. De etiologiske faktorene til sykdommen er identifisert: fødsel og egenskapene til forløpet; en historie med kirurgiske inngrep på bekkenorganene; utføre strålebehandling; tarmsymptomer vurderes.

Pasienten undersøkes på gynekologisk stol i stilling for litotomi. Samtidig vurderes plasseringen og lukkingen av anus, tilstedeværelsen av cicatricial deformasjon av perineum og anus, tilstanden til huden i perianal, sacrococcygeal regionen og baken. Vurder tilstanden til de ytre kvinnelige kjønnsorganene. Under palpasjon bestemmes tilstedeværelsen av arrdannelse og betennelse i perinealområdet, tilstedeværelsen av purulente striper og tilstanden til den subkutane delen av den ytre sphincteren.

Vaginal undersøkelse. Tilstedeværelsen og nivået av plassering av fistelåpningen i skjeden, tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av den cicatricial prosessen i skjeden, og tilstedeværelsen av purulente lekkasjer i bekkenhulen bestemmes. Vurdering av analrefleksen brukes til å studere kontraktiliteten til sphinctermusklene. Normal refleks - med strekirritasjon av den perianale huden oppstår en full sammentrekning av den ytre lukkemuskelen; økt - når musklene i perineum trekker seg sammen med sphincteren; svekket - reaksjonen til den ytre lukkemuskelen er knapt merkbar.

Digital undersøkelse av endetarmen. Tilstedeværelsen og nivået av plassering av fistelåpningen i tarmen, samt tilstedeværelsen og omfanget av den cicatricial prosessen i området av fistelåpningen og i rekto-vaginal septum bestemmes. Purulente lekkasjer oppdages i bekkenhulen. Tilstanden til analsfinkteren, sikkerheten og tilstanden til bekkenbunnsmuskulaturen vurderes. De anatomiske forholdene mellom muskel- og benstrukturene i bekkenringen bestemmes også. I løpet av studien vurderes tonen og viljeinnsatsen til analsfinkteren, arten av sammentrekningene og tilstedeværelsen av gaping av anus etter at fingeren er fjernet.

Bimanuell undersøkelse. Tilstanden til den rektovaginale skilleveggen, mobiliteten til fremre vegg av endetarmen og den bakre veggen av skjeden i forhold til hverandre vurderes. Tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av purulente lekkasjer og cicatricial prosess i rektovaginal septum og bekkenhulen bestemmes. Arten av fistelkanalen bestemmes: rørformet eller svampete.

Sondering av fistelkanalen. Arten av fistelkanalen, dens lengde og forholdet mellom fistelkanalen og analsfinkteren bestemmes. Fargeprøve (utføres kun hvis det er en ekstern fistelåpning). Forbindelsen mellom den ytre fistelåpningen og lumen i endetarmen identifiseres, og ytterligere fistelkanaler og hulrom males.

Instrumentelle metoder
Anoskopi. Området til anorektallinjen og den nedre ampulære delen av endetarmen undersøkes, tilstanden til veggene i analkanalen vurderes, og fistelåpningen visualiseres.

Sigmoidoskopi. Slimhinnen i endetarmen og den distale sigmoidea colon undersøkes. Arten av det vaskulære mønsteret og tilstedeværelsen av inflammatoriske endringer i den distale tykktarmen vurderes. Området til fistelåpningen visualiseres.

Kolposkopi. Vurder tilstanden til skjedeveggene og livmorhalsen. Området til fistelåpningen visualiseres.

Koloskopi. Tilstanden til tykktarmsslimhinnen, neoplasmer etc. vurderes.

Røntgenmetoder
Proktografi; irrigoskopi. Nivået av kontrastfrigjøring fra endetarmen inn i skjeden, lengden på fistelkanalen med dens rørformede natur, tilstedeværelsen og forekomsten av purulente lekkasjer bestemmes. De bestemmer også lindring av endetarmsslimhinnen, størrelsen på rektoanalvinkelen, tilstanden til bekkenbunnen, tilstedeværelsen av innsnevrede og utvidede områder, fekale steiner, unormal plassering av deler av tykktarmen, etc.

Mikrobiologiske studier
Studie av intestinal og vaginal mikroflora. Hos pasienter med rektovaginal fistel undersøkes graden av vaginal renhet.

Funksjonsstudier tilstanden til obturatorapparatet til endetarmen Profilometri er en metode for å vurdere trykket i lumenet til et hult organ ved forlengelse av et målekateter. Anorektal profilometri gir registrering av trykk i ulike plan langs hele lengden av analkanalen. Ved hjelp av et dataprogram plottes en graf over fordelingen av trykkverdier og de maksimale og gjennomsnittlige trykkverdiene, samt asymmetrikoeffisienten, beregnes. Behandlingsprogrammet sørger for analyse av trykkdata på ethvert nivå av tverrsnittet av analkanalen. Anorektal manometri er en enkel, ikke-invasiv måte å måle tonen i den interne og eksterne analsfinkteren og lengden på høytrykkssonen i analkanalen, som bevist i flere store studier.

Elektromyografi av den eksterne sphincter- og bekkenbunnsmuskulaturen er en metode som lar deg vurdere levedyktigheten og funksjonelle aktiviteten til muskelfibre og bestemme tilstanden til de perifere nervebanene som innerverer musklene i obturatorapparatet i endetarmen. Resultatet av studien spiller en viktig rolle i å forutsi effekten av plastisk kirurgi.

Endorektal ultralydundersøkelse
Ultralyd lar deg bestemme arten av fistelkanalen, dens lengde, forhold til analsfinkteren, tilstedeværelsen og arten av purulente lekkasjer. Lokale endringer i muskelstrukturene til obturatorapparatet i endetarmen, tilstedeværelsen og omfanget av dens defekter og tilstanden til bekkenbunnsmuskulaturen avsløres også. Den utvilsomme effektiviteten til transanal ultralyd for å identifisere defekter i den indre og ytre lukkemuskelen er bevist. Det skal bemerkes at for rektale fistler er informasjonsinnholdet i ultralyddiagnostikk ikke dårligere enn magnetisk resonansterapi.

Magnetisk resonansavbildning av bekkenet. Sammen med endorektal ultralyd er magnetisk resonansavbildning av bekkenet den foretrukne metoden for å vurdere plasseringen av fistelkanalen i forhold til analsfinkteren, avklare lokaliseringen av den fisteløse åpningen i skjeden og tarmen, diagnostisere purulente lekkasjer og identifisere ekstra fistulære kanaler.

DIFFERENSIALDIAGNOSTIKK
Tatt i betraktning det karakteristiske kliniske bildet, bør differensialdiagnose kun utføres med fistler mellom andre deler av mage-tarmkanalen og de kvinnelige kjønnsorganene (colovaginal fistler, enterovaginale fistler). Det er viktigst å identifisere de etiologiske årsakene til dannelsen av en rektovaginal fistel.

Behandling
KONSERVATIV BEHANDLING

Enkeltstudier har beskrevet tilfeller av rektovaginal fistellukking på bakgrunn av:
- restriksjoner på passasje av avføring i området av fistelåpningen (høye klyster, diett);
- Sanering av endetarmen og skjeden, effekter på slimhinnen i fistelkanalen ved bruk av fysiske (curettage), kjemiske (alkaliske løsninger), biologiske (enzymatiske preparater) metoder;
- bruk av autohemoterapi i fistelområdet osv. Studiene ble utført på ekstremt små pasientgrupper, langtidsresultater ble ikke beskrevet.

For fistler som skyldes inflammatoriske tarmsykdommer, foreskrives pasienter spesifikk antiinflammatorisk behandling.

KIRURGI
Indikasjoner. Tilstedeværelsen av en rektovaginal fistel tjener som en indikasjon for kirurgisk behandling Valget av metode for kirurgisk behandling av en rektovaginal fistel avhenger av nivået av plassering av fistelkanalen i tarmen, fistelens kompleksitet (fistelens natur) tarmkanalen, tilstedeværelsen av purulente lekkasjer), forholdet mellom fistelkanalen og analsfinkteren, tilstanden til obturatorapparatet i endetarmen (tilstedeværelsen sphincter defekter langs den fremre omkretsen). Konvensjonelt kan vi skille mellom metoder som brukes ved behandling av lave rektovaginale fistler og metoder for å eliminere høye rektovaginale fistler.

Kirurgisk behandling av lave rektovaginale fistler
1. Eksisjon av fistelen inn i tarmlumen.
Indikasjoner. Utføres på pasienter med intrasfinkteriske og transsfinkteriske fistler (subkutan del av analsfinkteren).

Metodikk. Eksisjon av fistelen inn i tarmens lumen utføres. Behandling av pasienter kan oppnås i 70-96,6 % av tilfellene.

2. Eksisjon av fistelen. Sphincteroplastikk.
Indikasjoner. Utføres på pasienter med høye transsfinkteriske og ekstrasfinkteriske fistler når fistelåpningen i tarmen er plassert under eller på nivå med dentate linjen, i nærvær av en sphincter defekt langs den fremre halvsirkelen.

Metodikk. Eksisjon av fistelen inn i tarmens lumen utføres. Endene av lukkemuskelen er isolert og mobilisert og uten spenning sutureres ende til ende. Gode behandlingsresultater er kun mulig med tilstrekkelig mobilisering av begge ender av lukkemuskelen. Behandling av pasienter kan oppnås i 41-100 % av tilfellene.

3. Segmentell proktoplastikk (reduksjon av slimhinneklaffen).
Indikasjoner. Utføres på pasienter med ekstrasfinkteriske fistler med fistelåpningen i tarmen lokalisert i nivå med dentate linjen eller litt høyere (innenfor grensene til den kirurgiske analkanalen) Metodikk. Eksisjon av fistelen utføres til fistelåpningen i tarmen. Slimhinneklaffen mobiliseres og senkes med sin fiksering i analkanalen. Behandling av pasienter kan oppnås i 50-70 % av tilfellene.

Kirurgisk behandling av høye rektovaginale fistler
1. Martius-operasjon (transponering av bulbocavernosus-muskelen inn i rektovaginalskilleveggen mellom suturerte defekter i endetarmen og skjeden. Operasjonsalternativer: bevegelse av et fragment av fettvev på en vaskulær pedikel fra området av labia majora eller lyskefolden) .

Metodikk. Den rektovaginale skilleveggen er delt, fistelåpninger i tarmen og skjeden fjernes. Defekter i veggene i skjeden og endetarmen sys. Bulbocavernosus-muskelen på den vaskulære pedikelen (et fragment av fettvev på den vaskulære pedikelen fra området av labia majora eller lyskefolden) isoleres og transponeres inn i rektovaginal septum. Helbredelse av pasienter kan oppnås i 50-94 % av tilfellene.

2. Transponering av den ømme lårmuskelen inn i den rektovaginale skilleveggen mellom suturerte defekter i endetarmen og skjeden.
Indikasjoner. Høye rektovaginale fistler, tilbakevendende rektovaginale fistler, rektovaginale fistler ved Crohns sykdom.

Metodikk. Den rektovaginale skilleveggen er delt, fistelåpninger i tarmen og skjeden fjernes. Defekter i veggene i skjeden og endetarmen sys. Den ømme lårmuskelen på den vaskulære pedikelen isoleres og transponeres inn i rektovaginal septum. Behandling av pasienter kan oppnås i 50-92 % av tilfellene.

3. Suturering av defekten eller reseksjonen av tarmsegmentet som bærer fistelåpningen ved bruk av abdominal (laparoskopisk) eller kombinert tilgang.
Indikasjoner. Høye (midt- og øvre ampulære rektum) rektovaginale fistler, ofte tilbakevendende høye rektovaginale fistler, rektovaginale fistler ved Crohns sykdom med høyt skadenivå og utbredt purulent prosess.

Metodikk. Ved bruk av abdominal (laparoskopisk) eller kombinert tilnærming mobiliseres endetarmen (volumet av mobilisering av den proksimale tykktarmen bestemmes etter intraoperativ revisjon) og den bakre veggen av skjeden distalt for fistelen. Eksisjon av fistelen og patologisk endret vev i området av fistelåpningene utføres. Separat suturering av defekter i vaginal- og rektalveggene utføres. Ved uttalte manifestasjoner av en purulent-inflammatorisk prosess utføres stor størrelse på tarmveggdefekten, uttalte cicatricial endringer med deformasjon av tarmveggen, reseksjon av rektalsegmentet som bærer fistelåpningen. En rektectal (kolorektal) eller rektoanal (koloanal) anastomose dannes. Herring av pasienter er beskrevet i 75-100 % av tilfellene.

4. Eliminering av fistelen ved hjelp av en delt vaginal-rektal klaff.
Indikasjoner. Høye rektovaginale fistler av enhver etiologi.

Metodikk. Fistelen blir skåret ut i sunt vev. Deretter splittes den rektovaginale skilleveggen og den bakre veggen av skjeden og den fremre veggen av endetarmen mobiliseres proksimalt fra såret. Deretter dannes en seng for å fikse den nedflyttede delte klaffen i skjeden og endetarmen. Den delte rektovaginale skilleveggen senkes ned i en hylse og festes til analsfinkteren, i endetarmen og i skjeden.

Foreløpige resultater. Helbredelse av pasienter ble notert i 92 % av tilfellene.

Rollen til intestinal stomi i behandlingen av rektovaginale fistler Spørsmålet om stomidannelse bør avgjøres strengt individuelt i hvert enkelt tilfelle. For høye og komplekse rektovaginale fistler, uavhengig av etiologi, kan dannelsen av en forebyggende intestinal stomi redusere risikoen for utvikling av postoperative komplikasjoner betydelig og forbedre behandlingsresultatene.

Hva du ikke skal gjøre:
– Det er uakseptabelt å utføre kirurgiske inngrep uten en grundig objektiv undersøkelse av pasienten.
– Det er uakseptabelt å utføre operasjoner på pasienter med IBD uten å foreskrive spesifikk terapi.
- Det er uakseptabelt å utføre plastisk kirurgi på bakgrunn av en uttalt purulent-inflammatorisk prosess.
– Det er uakseptabelt å utføre operasjoner på høye og komplekse fistler uten å stoppe passasjen av tarminnhold i operasjonsområdet.
– Det er uakseptabelt at plastiske operasjoner utføres utenfor spesialiserte sentre av kirurger med utilstrekkelig erfaring.

Prognose
Kirurgi for rektovaginale fistler krever kunnskap om anatomi, fysiologi og klinisk erfaring. Derfor bør planlagt behandling av pasienter med rektovaginale fistler kun utføres på spesialiserte sykehus.

De viktigste komplikasjonene etter operasjonen er tilbakefall av fistelen og insuffisiens av analsfinkteren. Årsakene til tilbakefall kan være feil ved valg av operasjonsmetode, tekniske feil, samt mangler i den postoperative håndteringen av pasienten. Kirurgisk behandling av pasienter med rektovaginale fistler i spesialiserte klinikker gir mulighet for kur etter første operasjon i 70-100% av tilfellene. Unntaket er pasienter som lider av Crohns sykdom, samt fistler etter stråling. Tilbakefall av sykdommen i denne kategorien pasienter etter den første kirurgiske inngrepet er observert i 50% av tilfellene.