4402 0
Din păcate, chiar și acum se poate afirma că diagnosticul bolilor fungice este adesea intempestiv (subțierea zonelor de păr, peelingul sunt adesea confundate cu „mătreață”, „uscăciune”). În același timp, senzațiile subiective (mâncărime, durere etc.) nu apar adesea în leziuni, iar pacienții, din această cauză, nu merg mult timp la un specialist.
Modificările unghiilor (urâte, sfărâmate, subțiate) sunt considerate ca „onicodistrofie” după leziuni, degerături etc. În același timp (chiar și leziunile izolate, inclusiv unghiile) pot duce la formarea restructurării alergice a corpului, afectează sângele și vase limfatice etc. Pacienții cu acest lucru rămân pe termen nelimitat o sursă de răspândire a infecției fungice. În legătură cu cele de mai sus, diagnosticul de laborator în timp util al micozelor, precum și posibilul tratament precoce, sunt invariabil relevante.
Varietatea variantelor clinice ale bolilor fungice, predominant întâlnită la om, precum și particularitățile microbiologiei, morfostructurii, parametrilor imunologici și a altor tipuri (și genuri) de ciuperci, a condus la prezența unui număr semnificativ de metode pentru diagnosticarea micozelor; Trebuie remarcat faptul că metodele disponibile sunt în mod constant îmbunătățite și (relativ recent) au o tendință deosebită față de testele genetice imunologice și moleculare.
Pe de altă parte, studiile culturale sunt încă „în categoria standardelor apropiate de aur” și sunt utilizate pentru a confirma rezultatele dubioase ale altor studii; Există opinia că combinația metodelor genetice culturale și moleculare pentru diagnosticarea unor forme „dubioase” de micoze (în special diseminate, pe fondul imunosupresiei oricărei geneze, cu afectarea organelor interne etc.) este una dintre cele mai fiabile modalități pentru a înregistra natura micotică a procesului.
Cu toate acestea, nu trebuie neglijate tehnicile „vechi”, în special bacterioscopia (în special la examinarea inițială), mai ales că în practica de zi cu zi „verificarea” microscopică a micozei în multe instituții dermatologice este utilizată cel mai mult în comparație cu alte teste.
Ținând seama de creșterea semnificativă a numărului de manifestări alergice pe piele (și uneori viscerale) - cu un curs prelungit, cronic, de exacerbare periodică a micozei (piele, unghii etc.), este recomandabil să efectuați teste alergologice pentru a identifica gradul de sensibilizare a organismului, inclusiv infecția fungică și bacteriană combinată; acest fapt poate afecta specificitatea tratamentului la un anumit pacient - de exemplu, determina numirea rațională a antimicoticelor și a agenților desensibilizatori etc.
În mod tradițional, diagnosticul prezumtiv al unei boli fungice se face pe baza manifestărilor clinice și se confirmă prin teste de laborator.
În această secțiune a cărții, prezentăm pe scurt metodele de bază pentru înregistrarea micozelor (indiferent de locația lor), luând în considerare „tipul de cercetare și materialul luat”. Trebuie remarcat faptul că polimorfismul manifestărilor clinice ale micozelor (inclusiv cele cu componentă alergică) determină diversitatea materialului patologic care urmează să fie studiat. În acest caz, succesul căutării elementelor ciupercii depinde de luarea corectă a acesteia.
Deci, zona periferică a erupțiilor eritemato-scuamoase, adesea buclate, este mai bogată în miceli, spori fungici; pe zonele păroase ale leziunii, părul răsucit, albicios, decolorat, plictisitor sau fragmentele acestora - se iau „cânepă” (este recomandabil să controlați aportul de păr folosind o lampă Wood). Anumite abilități sunt necesare prin prelevarea de materiale (folosind un ac) din așa-numitul. „Puncte negre” - conuri excitate de culoare închisă la gurile foliculilor.
În practica de zi cu zi, fulgii de piele sunt de obicei examinați (colectați prin răzuire, frotiu, folosind bandă adezivă), răzuirea unghiilor modificate, o zonă de hiperkeratoză subunguală, precum și membranele mucoase. Conform indicațiilor, se examinează spută, lichid de spălare, urină (la pacienții cu vezică necateterizată); urina din pungile de urină, vasele de pat nu pot fi luate pentru examinare.
Sângele are, de asemenea, o valoare diagnostică (pentru cercetarea culturii, precum și ELISA, PCR), lichidul cefalorahidian și alte biofluide ale corpului (pleurale, intraarticulare, intraperitoneale - inclusiv cele colectate prin aspirație sau drenaj); în unele cazuri (în funcție de diagnosticul topic), sunt importante bile, fecale, punctate ale abceselor subcutanate, descărcarea fistulei (în special cu micoze profunde). Chiar și testele de diagnostic simple necesită respectarea strictă a mai multor condiții.
În prezent sunt utilizate metode pentru diagnosticarea bolilor fungice:
- microscopie; pe baza detectării agentului patogen din materialul de testat, incl. în țesuturile umane;
- cercetare culturală urmată de examinarea microscopică a culturii ciupercii;
- examen histologic (G.O. cu micoze profunde);
- metode imune și moleculare.
Diagnostic microscopic
Diagnosticul microscopic - a devenit posibil din perioada apariției tehnologiei optice speciale și ulterior a tehnologiei microscopice electronice, care a făcut posibilă studierea în detaliu a ultrastructurii ciupercilor. În același timp, detectarea elementelor fungice - filamente subțiri de ramificare care formează miceliul (miceliul), corpurile rotunjite (sporii; sunt „organul” reproductiv al ciupercilor) are o valoare diagnostică.Diagnosticul microscopic implică studiul preparatelor colorate (native) și colorate. Această metodă, după cum sa menționat, este cea mai frecventă în practica dermatologică datorită simplității sale comparative și a costului redus, dar, pe de altă parte, nu este suficient de sensibilă, necesită analize repetate în unele cazuri, confirmarea prin alte metode.
Deci, atunci când se studiază preparatele nepătate, pe lângă elementele fungice, se pot găsi celule epiteliale, celule sanguine, diverși contaminanți din mediul extern, ceea ce face dificilă găsirea agentului cauzal al micozei, necesită o „pregătire” suplimentară a materialului - asa numitul. „Iluminarea” (macerarea), concentrarea, diluarea etc.
Cu toate acestea, microscopia directă a preparatelor native vă permite să diagnosticați rapid micoza, să determinați pe ce mediu nutritiv (dacă este necesar) materialul trebuie inoculat, există opinia că rezultatul său pozitiv poate rămâne singura confirmare de laborator a micozei cu un răspuns negativ în cultură (A.Yu. Sergeev, Yu.V. Sergeev, 2003).
Printre diferitele opțiuni pentru „iluminarea” medicamentelor, cea mai frecventă este adăugarea de KOH sau NaOH la materialul de testat (este mai des utilizat pentru a detecta ciuperci la solzi ai pielii, păr, precum și la un număr de agenți cauzali ai micoze în spută, biopsii).
Pentru macerarea materialelor zdrobite și plasate pe o lamă de sticlă, se efectuează o soluție de hidroxid de sodiu (sau potasiu) 10-20% - 1-3 picături, timp de 10-20 minute; preparatul este presat ușor cu un pahar de acoperire, pentru o macerare mai rapidă - încălzit la flacără până când apar vapori. Vizualizarea se efectuează mai întâi sub mărire mică, apoi sub mărire mare (sistem uscat).
Un preparat pregătit corespunzător, care nu este supus unor influențe mecanice, termice și chimice aspre, prezintă o imagine a unei mase omogene constând din celule epiteliale, produse de descompunere celulară a elementelor fungice - filamente și spori de miceliu.
Părul modificat este așezat pe o lamă de sticlă cu 10-30% alcalin și tratat în același mod, dar pentru o perioadă mai lungă - de la 20 de minute la 3-4 ore. Cu un conținut abundent de pigment, se recomandă pre-decolorarea părul cu o soluție de peroxid de hidrogen de 5%. Acestea acordă importanță detectării elementelor ciupercii, precum și localizarea lor în raport cu părul.
Pregătirea materialului din unghiile modificate patologic (de preferință o pulbere fină obținută prin răzuirea de la adâncimea focalizării) se realizează în același mod, dar folosind 30% sodă caustică, încălzire atentă obligatorie pe flacără pentru a aprinde vaporii și expunere pentru aproximativ 1 oră (uneori până la câteva ore). Preparatele tratate cu alcali nu trebuie depozitate mai mult de 1,5-2 ore din cauza „deteriorării” lor (cristalizarea reactivului, scăderea fiabilității diagnostice determinată de imaginea microscopică).
În loc de KOH sau NOOH, puteți utiliza: a) o soluție dintr-un amestec de KOH cu 15% DMSO; b) un amestec de fenol (2 părți) cu hidrat de clor (2 părți) și acid lactic (1 parte); c) alb calcofluoric, care are afinitate pentru higi și celuloză; pentru cercetare, este necesar un microscop fluorescent (se observă o strălucire albastră sau verde, în funcție de filtrul utilizat). În studiul lichidului cefalorahidian (cu suspiciune de criptococoză), s-a folosit adesea colorarea cu cerneală.
Kulaga V.V., Romanenko I.M., Afonin S.L., Kulaga S.M.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR AL MICOZEI
Luarea materialului pentru cercetarea de laborator pentru ciuperci.
1.OST 42-21-2-854: ordin nr. 222/80 din 27.06.00
2. Echipament: pensete, lame pentru microscop, foarfece, lingură Volkman.
4. Indicații: boli fungice.
5. Complicații: nr.
Pregătirea unei camere de tratament:
Schimbarea soluțiilor.
A pregati:
-1% soluție de cloramină pentru cârpe
-Soluție de cloramină 3% - pentru dezinfectarea pansamentelor și a pensetelor
- soluție de spălare (156 ml. peroxid de hidrogen + 5 g. detergent praf + 839 ml. apă distilată) - pentru prelucrarea pensetelor
- soluție 6% de peroxid de hidrogen - pentru tratarea mănușilor.
Algoritm pentru efectuarea manipulării.
Trebuie să luați o pensetă, un tobogan de sticlă, o lingură Folkman, foarfece;
- invita pacientul la dressing;
- pacientul sta pe un scaun sau canapea;
- standuri m / s.
Tehnica de executare:
Luați solzi și păr de pe leziune cu pensete;
- puneți materialul luat pe o lamă de sticlă și acoperiți-o cu altă lamă de sticlă.
- spalati mainile cu sapun si apa;
- trimiteți materialul preluat la laborator.
COLECȚIA MATERIALULUI
Luați foarfece și diapozitive de sticlă;
- tăiați o bucată de la marginea liberă a unghiei cu foarfece;
- acoperiți materialul luat cu un alt lamă de sticlă;
Înmuiați foarfecele și penseta într-o soluție de formalină 3%.
Colectarea corectă a materialului de pe unghiile afectate este cheia unui studiu microbiologic de succes. La ridicarea materialului, acestea nu captează întotdeauna zone ale unghiei care conțin ciuperci viabile. În mod natural, ciupercile neviabile din cultură nu vor crește, iar speciile lor nu pot fi stabilite.
Zona unghiei care trebuie luată este determinată de forma onicomicozei.
Deci, cu o formă superficială de onicomicoză, trebuie făcute răzuiri de pe suprafața plăcii unghiei.
În cea mai comună formă subunguală distală, cele mai viabile ciuperci sunt situate sub placa unghiei. Materialul trimis spre cercetare ar trebui să includă nu numai tăierea plăcii unghiei, ci și răzuirea de pe patul unghiei, de sub placă.
În plus, zonele unghiei neschimbate trebuie capturate, deoarece cele mai active ciuperci sunt situate la granița dintre ele și zonele afectate ale unghiei.
În forma subunguală proximală, materialul este dificil de preluat. În aceste cazuri, uneori, mai ales dacă urmează să efectueze un examen histologic sau un diagnostic diferențial, fac o biopsie a unghiei și, ocazional, folosesc un burghiu.
Cu paronichia, răzuirile sunt realizate din și din rola proximală.
În toate cazurile, pentru a evita contaminarea bacteriană, unghia trebuie tratată cu alcool etilic înainte de a lua proba.
STUDIU MICROSCOPIC
Examinarea microscopică a materialului patologic pentru ciuperci se efectuează în preparate native și colorate.
Pentru a pregăti preparate nepătate, materialul rezultat este zdrobit cu un bisturiu sau cu un ac de disecție și plasat în mijlocul unei lame de sticlă. Pentru o identificare mai clară a elementelor ciupercii, materialul este luminat (macerat). În acest scop, ele recurg la ajutorul diferitelor substanțe, cel mai adesea alcaline caustice (KOH, NaOH), care dizolvă solzi epidermici, mucus, puroi, clarifică pigmentul părului și astfel fac disponibile ciupercile pentru cercetare.
Pe solzii înmuiați ai pielii sau unghiilor, care sunt așezați în mijlocul diapozitivului, aplicați 1-3 picături de soluție KOH 20-30% (NaOH). Materialul de testat în picături alcaline este încălzit cu atenție peste flacăra unei lămpi cu alcool până când apare o margine albă delicată de cristale alcaline de-a lungul periferiei picăturii. Nu preîncălziți la fierbere. După încălzire, picătura este acoperită cu o sticlă de acoperire, evitând pătrunderea bulelor de aer.
R. A. Arabiyskiy și G. I. Gorshkova (1995) recomandă ca preparatele de solzi și păr, iluminate și acoperite cu o sticlă de acoperire, să fie lăsate 5 - 10 minute, iar plăcile de unghii - 30 - 40 de minute înainte de microscopie.
Iluminarea medicamentelor poate fi efectuată fără încălzire, pentru aceasta acestea sunt lăsate într-o soluție de 20% KOH timp de 30 - 60 de minute sau se utilizează alte metode de iluminare a materialului patologic: cloralactofenol conform lui Aman; lactofenol; o soluție conținând 15% dimetil sulfoxid și KOH în apă. Rezultate bune se obțin după iluminarea plăcilor de unghii, plasate într-o soluție de 5% KOH timp de 24 de ore, nu este necesară încălzirea în acest caz.
Examinarea microscopică se efectuează pe un microscop convențional de laborator fără imersiune.
Condensatorul microscopului trebuie coborât, diafragma îngustată. La început, medicamentul se găsește pe sticlă cu mărire mică (40x), studiul ulterior se efectuează la mărire mai mare (100x);
preparatul este studiat în detaliu la o mărire de 400x. Este necesar să se investigheze mai multe medicamente pentru a crește fiabilitatea testului și pentru a evita rezultatele fals pozitive.
Erorile în diagnosticul microscopic al ciupercilor pot apărea atât din cauza defectelor în prepararea medicamentului, cât și a lipsei de experiență a asistentului de laborator.
Defectele de fabricație sunt legate în primul rând de:
cu supraîncălzirea medicamentului, care poate duce la pierderea cristalelor alcaline, distrugerea părului și apariția dezintegrării cu granulație fină în materialul patologic.
Aranjamentul liniar al cristalelor alungite, chiar alcaline, seamănă foarte mult cu filamentele miceliului septic chiar și pe sticlă curată, fără material patologic.
Caracteristicile de diagnostic diferențiale sunt uniformitatea excepțională a cristalelor, transparența lor sticloasă, versatilitatea marginilor și absența unei conexiuni inextricabile între un element și altul. În cazuri îndoielnice, se recomandă adăugarea de picături de apă distilată ușor încălzită la preparat, care dizolvă rapid cristalele alcaline.
Următoarele pot fi confundate cu elementele ciupercii:
- picături de grăsime,
- bule de aer,
- fire de bumbac de îmbrăcăminte
- și așa-numita „ciupercă mozaic”.
Lipidele pielii, descompunerea grasă a celulelor și boabele de keratohialină, în special cele cu forma corectă, pot seamănă cu sporii individuali ai ciupercii. Dar varietatea formelor și, cel mai important, dimensiunile, absența structurii interne a formațiunilor (vacuole, cochilii) vorbește împotriva naturii fungice a acestor elemente. Lipidele pot intra și în medicament atunci când se iau material patologic dintr-o leziune insuficient purificată.
Bulele de aer pot seamănă cu sporii celulelor asemănătoare drojdiilor, dar spre deosebire de acestea din urmă, acestea sunt înconjurate de o membrană densă și întunecată și chiar și cele mai mici bule de aer sunt întotdeauna mai mari decât celulele ciupercii.
Firele din țesături de șosete, îmbrăcăminte etc. se află de obicei separat de materialul patologic, ele sunt întotdeauna mai mari decât hifele, mai grosiere și nu septice.
„Ciuperca mozaică” este un artefact care apare în timpul cristalizării (posibil din cauza descompunerii colesterolului). Are forma unei ochiuri sau bucle, ale căror contururi corespund granițelor solzilor excitativi, spre deosebire de filamentele miceliului, nu traversează niciodată pereții celulelor epidermei.
În unele laboratoare, clarificarea preparatelor pentru examinarea microscopică se realizează cu soluție KOH de 15 - 30%, la care se adaugă 5 - 10% din cerneala albastră închisă comercială Parker (cerneala Parker Superchrome Blue-Black).
Cu această culoare, hifele și sporii devin albastru.
Microscopia relevă hife fungice filamentoase sau celule în devenire (Fig. 1).
Astfel, microscopia oferă o concluzie doar despre natura fungică a infecției, dar nu despre tipul de agent cauzator de ciuperci.
Desigur, eficacitatea examinării microscopice depinde de calificările angajatului laboratorului.
Orez. 1. Microscopia răzuirilor de pe unghiile afectate de T. rubrum. Hifele ciupercii sunt vizibile.
CERCETARE CULTURALĂ
Materialul este inoculat pe un mediu Sabouraud standard, adesea cu antibiotice. În diagnosticul infecțiilor dermatofite, este obișnuit să se adauge cicloheximidă în mediul Sabouraud, care suprimă creșterea ciupercilor contaminante care provin din aer. Există medii comerciale disponibile la raft cu aditivi pentru antibiotice și cicloheximide. Trebuie amintit faptul că multe mucegaiuri nedermatofitice și unele specii de Candida nu cresc pe mediu cu cicloheximidă, de aceea se recomandă inocularea pe mediu Sabouraud cu cicloheximidă și pe mediu fără ea. Identificarea speciilor se efectuează de obicei prin examinarea microscopică a culturii cultivate sau prin re-însămânțare pe medii selective (Fig. 2-15).
Orez. 2. Cultura ciupercii T. rubrum izolată de unghiile afectate. Obținut pe mediul Sabouraud (stânga) și agar de porumb (dreapta).
Orez. 3. Cultura ciupercii T. mentagrophytes var. interdigitale izolate de unghiile afectate. Obținut pe mediul Saburo.
Orez. 4. Cultura ciupercii Candida albicans. Obținut pe mediul Saburo.
Orez. 5. Cultura ciupercii Torulopsis glabrata, izolată de unghiile afectate. Obținut pe mediul Saburo.
Orez. 6. Cultura ciupercii Ulocladium sp., Izolată de unghiile afectate.
Orez. 7. Micromorfologia Acremonium sp. Izolat de unghiile afectate.
Orez. 8. Micromorfologia Fusarium sp. Izolat de unghiile afectate.
Orez. 9. Micromorfologia Scopulariopsis sp. Izolat de unghiile afectate.
Orez. 10. Micromorfologia Candida albicans izolată de unghiile afectate.
Orez. 11. Micromorfologia Altemaria sp. Izolat de unghiile afectate.
Orez. 12. Micromorfologia Aspergillus sp. Izolat de unghiile afectate.
Orez. 13. Micromorfologia Ulocladium sp izolată de unghiile afectate.
Orez. 14. Micromorfologia Chaetomium sp. Izolat de unghiile afectate.
Fig 15. Panou de nutrienți hrăniți pentru identificarea dermatofiților (stânga - cultura T rubrum, dreapta - T mentagrofite var. Mterdigitale).
De la stânga la dreapta: mediu Sabouraud, mediu Baxter, mediu Christensen, agar de porumb
Trebuie remarcat faptul că unele ciuperci de mucegai, inclusiv dermatofiții, cresc lent în cultură, în 2-3 săptămâni.
Chiar dacă sunt respectate toate regulile de colectare a materialelor, cu echipamente de laborator bune și calificări ridicate ale personalului său, numărul rezultatelor pozitive ale cercetării culturii este foarte mic.
Conform literaturii străine, procentul de studii pozitive nu depășește 50.
Procentul de rezultate pozitive în cele mai bune laboratoare interne abia atinge 30.
Astfel, în 2 din 3 cazuri de onicomicoză, etiologia sa nu poate fi stabilită.
CERCETARE LUMINESCENTĂ
În 1925, Margaret și Deveze au descoperit că firele de păr afectate de anumiți dermatofiți emană o strălucire caracteristică atunci când sunt expuse razelor ultraviolete trecute printr-un filtru Byda. Sticla Byda este formată din sulfat de bariu, conține aproximativ 9% oxid de nichel; transmite raze cu lungimea de 365 nm. Diferite dispozitive pot fi utilizate ca sursă de raze ultraviolete. Natura strălucirii nu a fost stabilită cu precizie. Părul continuă să strălucească după moartea ciupercii și după încercările de a extrage materialul fluorescent cu apă fierbinte sau soluție rece de bromură de sodiu. Intensitatea și natura strălucirii depind de pH-ul soluției. Se crede că substanța fluorescentă apare în procesul de interacțiune între ciupercă și părul în creștere.
Strălucirea în raze ultraviolete, trecută prin filtrul Wood, este tipică doar pentru părul afectat de ciuperci din genul Microsporum (M. canis, M. audouinii, M. ferrugineum, M. distortium, ocazional M. gypseum și M. nanum), precum și Trichophyton schonleinii ... Părul afectat de microsporum, în special M. canis și M. audouinii, oferă cea mai strălucitoare strălucire; firele afectate de T. schonleinii au o fluorescență verzuie plictisitoare.
Strălucirea se observă numai la părul afectat complet de ciupercă. Este posibil să nu fie în leziuni proaspete. În aceste cazuri, părul trebuie epilat din zona de margine cea mai activă, iar strălucirea se găsește în partea rădăcinii părului.
Metoda luminiscentă poate fi utilizată atât pentru diagnosticare, cât și pentru monitorizarea eficacității tratamentului la pacienți individuali și la focare epidemiologice. Unitățile mobile compacte sunt convenabile pentru examinarea persoanelor de contact din școli, grădinițe etc.
Examinarea luminiscentă trebuie efectuată într-o cameră întunecată, leziunile trebuie curățate în prealabil de cruste, reziduuri de unguent etc. Metoda luminiscentă poate fi utilizată pentru a diagnostica lichenul pitiriazis, mai ales atunci când leziunile sunt localizate pe scalp. Leziunile din această boală au o strălucire galben-roșiatică sau maro. Această strălucire, totuși, nu este strict specifică, deoarece poate fi observată în prezența mătreții pe scalp și chiar la persoanele sănătoase din zona gurilor foliculilor de păr de pe față și partea superioară a corpului. Firele afectate identificate prin metoda luminiscentă trebuie supuse examinării microscopice.
CERCETARE IMUNOLOGICĂ ȘI BIOLOGICĂ
Metodele de cercetare imunologică sunt utilizate pentru a identifica restructurarea specifică a corpului și diagnosticul serologic al bolilor fungice. Pentru a detecta anticorpi specifici în serul probei, se efectuează următoarele reacții serologice: aglutinare, precipitare, legarea complementului, imunofluorescență cu antigenii corespunzători.
O stare alergică a corpului pacientului este detectată folosind teste cutanate alergice. Alergenii sunt aplicați pe pielea scarificată conform Pirque sau prin frecarea în piele conform lui Moro, intradermic după Mantoux și, de asemenea, prin injectare în piele. Cu ajutorul acestor teste, sunt detectate reacții alergice de tip imediat și întârziat, ceea ce face posibilă evaluarea stării imunității umorale și celulare.
Pentru a identifica sensibilizarea specifică a limfocitelor, se utilizează reacții de degranulare bazofilă, aglomerare și alterare, test de transformare a exploziei, inhibarea migrației macrofagelor etc.
Comparația rezultatelor reacțiilor serologice și alergice este utilă atât pentru diagnosticarea cât și pentru prognosticul cursului de micoze.
Metoda biologică. Este utilizat pentru diagnosticarea de laborator a micozelor profunde și deosebit de periculoase. Pe baza infecției animalelor cu material patologic de la un pacient sau a culturii ciupercii studiate. Realizat în laboratoare speciale.
EXAMENUL HISTOLOGIC
Histologia micozelor cutanate cauzate de dermatofiți
Modificările patomorfologice ale leziunilor sunt cauzate de introducerea ciupercilor în stratul cornos al epidermei, părului și unghiilor și un răspuns inflamator al pielii, care poate fi acut, subacut sau cronic. Diagnosticul poate fi considerat stabilit doar dacă elementele fungice se găsesc în preparatele histologice. Pentru aceasta, se folosesc diverse pete histologice, cea mai informativă este reacția acidă periodică (PAS), care face posibilă identificarea polizaharidelor prezente în celuloză și chitină ale peretelui celular al majorității dermatofiților (pata Shifu și modificările sale). De asemenea, puteți utiliza reacții de sulfatare și impregnarea secțiunilor histologice cu argint [Khmelnitsky OK, 1973; Lewer W. F. și Schaumburg-Lewerl., 1983].
Ciupercile din stratul cornos al epidermei, chiar și atunci când se utilizează pete speciale, sunt detectate în cantități mici sub formă de filamente și spori de miceliu. În cazuri rare, când există multe ciuperci în leziuni, acestea pot fi găsite în secțiuni colorate cu hemotoxilină-eozină, sub formă de structuri bazofile delicate în stratul cornos.
Modificările inflamatorii ale epidermei pot fi diferite: de la edemul intra și extracelular minor al celulelor spinoase la spongioza severă. Spongioza se dezvoltă de obicei cu variante dishidrotice ale micozelor picioarelor și mâinilor, clinic în aceste cazuri, se remarcă bule. Această reacție este de obicei cauzată de T. mentagrophytes var. interdigitale. Uneori în epidermă există o hiperkeratoză pronunțată, care se observă cel mai adesea în micoza cauzată de T. rubrum.
Modificările histologice ale dermei sunt nespecifice și corespund inflamației acute, subacute și cronice.
În micoza pielii netede cauzată de T. rubrum, ciupercile se găsesc uneori în părul vellus și foliculii de păr. În jurul foliculilor se dezvoltă o reacție inflamatorie care, datorită intrării ciupercilor în derm, poate dobândi un caracter granulomatos. Partea centrală a infiltratului în aceste cazuri poate suferi supurație și necroză, iar partea periferică este formată din limfocite, histocite, epitelioide și celule gigant multinucleate, în interiorul cărora se găsesc uneori spori fungici. Mărimile sporilor de aici ating diametrul de 6 microni, în păr nu depășesc de obicei 2 microni.
Odată cu forma infiltrativ-supurativă a micozelor scalpului și a zonei de creștere a bărbii și a mustății, elemente de ciuperci se găsesc în foliculul pilos, în interiorul și în jurul părului. În păr, acestea sunt determinate chiar deasupra zonei de început a keratinizării (aproximativ la nivelul de 30 microni). În derm, se observă o reacție inflamatorie de intensitate variabilă, cea mai pronunțată cu kerion Celsii. Cu o reacție acută purulentă în compoziția infiltratului, se observă un număr mare de leucocite neutrofile, elementele ciupercilor în acest caz pot dispărea complet. În cursul cronic al procesului, infiltratul poate dobândi un caracter granulomatos, în el apar celule gigantice multinucleate. Pentru a confirma diagnosticul în absența ciupercilor în infiltrat, pot fi utilizate metode de colorare imunofluorescentă. În aceste scopuri, se folosește antiserul marcat cu fluoresceină la T. mentagrophytes, ceea ce face posibilă detectarea antigenelor fungice în păr și în infiltratul perifolicular.
Formarea unei reacții cutanate infiltrativ-supurative în micoza scalpului (kerion Celsii) și zona de creștere a bărbii și mustății cauzate de ciupercile M. canis, T. tonsurans și T. verrucosum este o manifestare imunologică reacţie. Acest lucru este demonstrat de:
1. Tendința leziunilor spre rezoluție spontană.
2. Absența elementelor fungice cu o reacție inflamatorie foarte pronunțată din partea pielii cu micoză cauzată de T. verrucosum (faviforme) și T. tonsurans.
3. O reacție pozitivă constantă ca răspuns la administrarea intradermică de trichophytin în formele infiltrativ-supurative de micoză cauzată de trichophytins zoofile (de exemplu, T. tonsurans), și negativă - în micoze superficiale cauzate de același T. tonsurans.
Cu favus, un număr mare de filamente de miceliu și spori unici ai ciupercii se găsesc în stratul cornos al epidermei. Scutula este reprezentată de exsudat, celule parakeratotice ale epidermei, celule ale infiltratului inflamator, precum și filamente de miceliu și spori fungici, care sunt situate în principal în zona periferică a scutulei. În stadiul activ al bolii, se observă un infiltrat inflamator pronunțat care conține celule gigant multinucleate și plasmatice în dermul din jurul foliculilor de păr degenerativi. În leziunile vechi, părul și glandele sebacee sunt absente, există fenomene de fibroză.
Histologia micozelor pielii și a mucoaselor cauzate de ciuperci asemănătoare drojdiilor
Cu candidoză a pielii și a mucoaselor, ciupercile din genul Candida se găsesc în stratul cornos al epidermei sau în straturile superficiale ale epiteliului membranei mucoase. Elementele fungice sunt de obicei puține, sunt bine colorate prin reacția PAS sau Gram; sunt prezentate sub formă de filamente de miceliu cu ramificare septată, cu diametrul de 2-4 microni sau spori ovoizi, cu diametrul de 3-5 microni. Detectarea formei miceliale a ciupercii are valoare diagnostică.
Într-un studiu histologic al candidozei cronice granulomatoase a pielii și a membranelor mucoase, elementele fungice se găsesc, de asemenea, în mod predominant în stratul cornos al epidermei sau în părțile superioare ale epiteliului membranei mucoase, dar uneori în stratul spinos, în interiorul păr și în derm. Există, de asemenea, hiperkeratoză și papilomatoză marcate; în derm - un infiltrat inflamator dens format din celule limfoide, neutrofile, plasmă și celule gigant multinucleate. Infiltratul se poate răspândi în țesutul gras subcutanat.
Cu pitiriazis versicolor, un număr mare de elemente fungice se găsesc în stratul cornos al epidermei sub formă de structuri bazofile delicate, care sunt clar vizibile chiar și atunci când preparatele sunt colorate cu hemotoxilină-eozină. Ciupercile sunt reprezentate atât de filamente, cât și de spori.
Cu forma foliculară a lichenului de pitiriazis, există o acumulare de mase și de celule excitate de infiltrat inflamator în gurile dilatate ale foliculilor de păr. Infiltrarea inflamatorie se remarcă și în jurul foliculilor. În reacția PAS, sporii sferici sau ovali ai ciupercii, cu diametrul de 2-4 microni, se găsesc în gura foliculilor de păr și, uneori, în infiltratul perifolicular. Miceliul nu este detectat niciodată.
Afectarea pigmentării pielii la pacienții cu pitiriazis versicolor se datorează capacității ciupercii Pityrosporum de a produce o substanță care inhibă procesul de pigmentare în epidermă. Examinarea microscopică electronică a biopsiilor cutanate din zonele hipopigmentate a arătat că melanozomii foarte mici se formează în melanocite, care nu sunt capabile să pătrundă în keratinocite. Pe de altă parte, în zonele hiperpigmentate ale pielii, melanosomii sunt mari și conțin o cantitate mare de melanină.
Baza pentru diagnosticarea bolilor fungice este examinarea microscopică a preparatelor preparate din zonele afectate ale pielii și unghiilor. Cu toate acestea, imaginea microscopică în diferite tipuri de micoze este similară: în solzii și unghiile pielii sunt vizibili sporii fungici și miceliul septat ramificat cu diametrul de 4-7 microni. Prin urmare, genul și speciile ciupercii în cele mai multe cazuri nu pot fi determinate de imaginea microscopică din solzii pielii sau de răzuirea de pe unghie. Pentru a identifica agentul patogen, inoculările sunt efectuate pe medii nutritive, cel mai adesea pe mediul Sabouraud.
Epidermofitoza. Stratul cornos al pielii, cel mai adesea picioarele și unghiile extremităților inferioare sunt afectate. Părul nu este niciodată afectat. Pe unghii apar pete sau dungi galbene, apoi se dezvoltă hiperkeratoza (îngroșarea unghiilor), deformarea și distrugerea acestora. Peeling lamelar al tălpilor și pliurilor interdigitale, roșeața apare pe pielea picioarelor. Uneori se formează bule, erupție pe scutec, fisuri. Boala este însoțită de mâncărime, arsură, durere.
Examinarea microscopică a răzuirilor, solzilor, capacelor vezicii urinare relevă filamente de miceliu septice reduse cu diametrul de 3-5 mm, o parte a filamentelor se desparte în spori rotunzi și dreptunghiulari.
Tricofitoza. Este o boală fungică a pielii și a anexelor sale cu o tendință specială de a afecta părul [lat. trichos păr + fiton ciuperca]. Pe scalp apar numeroase leziuni cu un diametru de aproximativ 1,5 cm. Pielea de pe ele este edematoasă, hiperemică, acoperită cu solzi. Părul din leziuni se rupe la nivelul de 2-3 mm deasupra suprafeței pielii, de unde și denumirea de "ringworm".
Examinarea microscopică relevă o trăsătură caracteristică a ciupercilor Trichophyton - aranjarea sporilor lor în lanțuri. În funcție de proprietățile ciupercilor, există:
Endothrix (agent cauzator al trichofitozei superficiale). Ciupercile cresc în interiorul părului, schimbându-și dramatic structura. Întregul păr este umplut (umplut) cu șiruri paralele de lanțuri, constând din spori mari rotunjiți sau pătrați;
Ectothrix (agent cauzator al trichofitozei profunde), în care părul este învelit într-o teacă de spori mici sau mari dispuși de-a lungul axei în lanțuri.
Favus este scabie. Părul și pielea sunt afectate, mai rar unghiile. Părul devine subțire, plictisitor, „pudrat”, ca niște peruci vechi, dar nu se rupe. Leziunile cutanate se caracterizează prin apariția crustelor galbene-cenușii (scuturi) cu margini ridicate, ca cele ale farfurioarelor.
Examinarea microscopică relevă bule de aer în interiorul părului afectat.
Microsporia. Pielea și părul sunt afectate. În leziuni, părul se rupe la un nivel de 6-8 mm deasupra suprafeței pielii. Învelișurile albicioase sunt vizibile în jurul butucurilor rămase.
Examinarea microscopică a părului afectat relevă spori care sunt dispuși în jurul și în interiorul părului într-un model mozaic (aleatoriu). Sunt foarte mici (1-3mm), de unde și numele bolii. Strălucirea fluorescentă caracteristică a părului ajută la diagnosticarea microsporiei.
Examinarea microscopică relevă celule rotunjite în devenire, adesea sub forma unui ciorchine de struguri.
Micoze profunde (mucegai). Acestea sunt mai frecvente ca boli profesionale în fabricile de antibiotice, în lucrătorii agricoli în contact cu cereale mucegăite, fân, compost etc. Agentul cauzal al peniciliozei (ciuperca periei) are un miceliu septic aspru, larg, care se termină într-o perie. Agentul cauzal al mucorozei are un miceliu larg non-septic care se termină într-o pungă de spori. Agentul cauzal al aspergilozei (mucegaiul leucemiei) se găsește adesea pe fructele mucegăite și pe pâine. Are un miceliu septat grosier, care se termină într-o expansiune, din care firele cu spori seamănă cu un vas de udare cu fluxuri de apă.
Actinomicoza. Cauzată de diferite tipuri de ciuperci radiante. Se caracterizează prin formarea de infiltrate dense pe piele, mucoase și în organele interne, predispuse la supurație și la apariția fistulelor. Pe ochiul din descărcarea fistulei, sunt vizibile mici boabe galbene cu o margine radiantă caracteristică - druse de actinomicet. Preparatele pentru microscopie sunt preparate din descărcarea de fistule și spută.
La mărire redusă, drusele ciupercii radiante au aspectul unor formațiuni gălbui de formă rotundă cu un mijloc amorf deschis și o culoare mai închisă la margini. La mărire mare, filamentele de miceliu sunt determinate în centrul drusenului și umflături în formă de balon de-a lungul periferiei. Când se colorează conform lui Gram, filamentele miceliului sunt G +, iar conurile sunt G-.
Diagnosticul precis al micozelor invazive nu este usor. Acest lucru se explică nu numai prin dificultăți în obținerea unei culturi de ciuperci, ci și prin interpretarea rezultatelor cercetării, deoarece ciupercile, atât drojdiile cât și micelialele, pot coloniza membranele mucoase și pot contamina probele studiate. În acest sens, diagnosticul de micoze invazive se bazează pe o abordare integrată, care include nu numai rezultatele studiilor micologice (culturale) și serologice (determinarea antigenului fungic), ci și simptomele clinice ale infecției fungice, date din metode de cercetare auxiliare (imagistica prin rezonanță magnetică sau computerizată, ultrasunete).
Grupul Cooperativ European-American pentru studiul micozelor invazive la pacienții imunocompromi s-au dezvoltat criterii pentru diagnosticarea micozelor invazive. Acestea au fost prezentate în 2001 la Conferința internațională privind antimicrobienele și chimioterapia (ICAAC, Chicago), iar în 2002 în format tipărit. Au fost stabilite criteriile pentru micoza invazivă dovedită, probabilă și posibilă, care sunt recomandate pentru utilizare în studiile clinice și epidemiologice.
Micoza invazivă dovedită din cauza ciupercilor filamentoase: detectarea miceliului fungic în biopsii sau aspirați în timpul examinării histologice sau citologice sau izolării culturii din probe obținute în condiții aseptice dintr-un focus steril, care, conform rezultatelor studiilor clinice și radiologice, este asociat cu infecția, cu excepția studii de urină și mucoase.
Micoza invazivă dovedită din cauza drojdiei: detectarea celulelor de drojdie (ciuperci din genul Candida pot forma pseudomiceliu sau miceliu adevărat) în biopsii sau aspirați, cu excepția probelor din membranele mucoase sau izolarea culturii din probele obținute în condiții aseptice dintr-un focar steril normal, care, conform rezultatelor studiilor clinice și radiologice asociate cu infecția, cu excepția probelor de urină, sinus și membrană mucoasă sau detectarea prin microscopie și colorare specifică (într-o picătură de cerneală, colorare cu mucicarmină) celule de drojdie sau antigen pozitiv Cryptococcus spp . în lichidul cefalorahidian.
Fungemia datorată ciupercilor filamentoase: izolarea hemoculturilor de ciuperci, cu excepția Aspergillus spp. și Penicillium spp., inclusiv Penicillium marneffei, în combinație cu simptomele clinice ale unui proces infecțios compatibil cu agentul patogen izolat.
Fungemia datorată ciupercilor de drojdie: Izolarea hemoculturilor de Candida sau a altor ciuperci de drojdie la pacienții cu semne clinice de infecție asociate cu acest agent patogen.
Complex de studii diagnostice pentru micoze invazive
| Biomaterial investigat | Indicație, suport media utilizat, valoare |
| Sânge |
Indicații:
febră persistentă (4-5 zile sau mai mult) în timpul tratamentului cu antibiotice cu spectru larg; al doilea „val” de febră pe fondul terapiei cu antibiotice Colectarea sângelui dintr-o venă în flacoane pentru bacteriile aerobe * sau într-un mediu selectiv pentru ciuperci, repetat (de 2-3 ori în timpul zilei cu un interval de 1 oră) Relevanța diagnosticului: izolarea drojdiei, interpretare atentă la izolarea ciupercilor filamentoase, cu excepția Fusarium spp. |
| Cateter venos |
Indicații:
izolarea drojdiei de sânge Cateterul venos central sau periferic este îndepărtat în toate cazurile de secreție de drojdie din sânge Pentru examenul micologic, se utilizează un segment distal aseptic îndepărtat al cateterului cu lungimea de 5-6 cm. Studiul se efectuează metoda semicantitativă (metoda Maki) sau cantitativă pe mediul Sabouraud Relevanța diagnosticului:
|
| Descărcare a căilor respiratorii superioare, spută, spălare din trahee, bronhii, lichid de spălare bronhoalveolar |
Indicații:
suspiciunea de micoze cauzate de ciuperci filamentoase sau Cryptococcus neoformans; febră prelungită în timpul tratamentului cu antibiotice cu spectru larg și neutropenie Microscopia probelor cu calcofluor alb (detectarea miceliului sau pseudomicelului); semănatul miercurea lui Saburo; determinarea antigenului Aspergillus în lichidul de lavaj bronhoalveolar în prezența focarelor în plămâni caracteristică aspergilozei invazive Relevanța diagnosticului: Izolarea ciupercilor filamentoase sau a Cryptococcus neoformans |
| Fluid cerebrospinal |
Indicații:
simptome de meningită; detectarea unui focar (focare) în creier cu imagistica computerizată sau prin rezonanță magnetică; Simptome "cerebrale" asociate cu febră și neutropenie Microscopie cu calcofluor alb, într-o picătură de cerneală; determinarea antigenului Aspergillus, Cryptococcus; semănând miercuri Saburo Relevanța diagnosticului:
|
| Biopsii, aspirații, lichid peritoneal, lichid pleural |
Indicații:
semne clinice și / sau radiologice ale micozei invazive; febră în timpul terapiei cu antibiotice cu spectru larg. Microscopie cu calcofluor alb, placare pe mediu Sabouraud Relevanța diagnosticului:
|
Micoză invazivă probabilă diagnosticat cu o combinație a următoarelor criterii:
o trăsătură din categoria criteriilor microbiologice;
un semn din categoria „semnificativ” sau două din grupul de simptome clinice „mai puțin semnificative” ale procesului infecțios.
Posibile micoze invazive diagnosticat pe baza unei combinații a următoarelor criterii:
prezența a cel puțin unui factor de risc care induce dezvoltarea micozei invazive;
un semn din categoria criteriilor microbiologice sau un semn din categoria „semnificativ” (două din grupul „mai puțin semnificativ”) simptome clinice ale procesului infecțios.
Conceptul " posibilă micoză invazivă»Nu este recomandat pentru utilizare în studiile clinice care investighează eficacitatea medicamentelor antifungice. Puteți utiliza acest termen în analiza terapiei antifungice empirice, a studiilor epidemiologice, a studiului farmacoeconomiei.
La cercetări micologice Aspiratele sterile sau biopsiile țin cont nu numai de izolarea culturii fungice, ci și de detectarea miceliului sau pseudomicelului prin microscopie. În preparatele histologice, Aspergillus este dificil de diferențiat de Fusarium spp., Sceclosporium apiospermum și alte ciuperci filamentoase. Pentru diagnostic diferențial, trebuie efectuat un studiu imunohistochimic cu anticorpi împotriva Aspergillus.
Izolarea ciupercilor de drojdie din sânge cel puțin într-un studiu aparține categoriei micozei invazive „dovedite” și este o indicație absolută pentru numirea antimicoticelor sistemice la pacienții cu neutropenie. Frecvența detectării ciupercilor de drojdie din sânge este scăzută, chiar și cu candidoză diseminată, este de 35-50%.
Realizarea hemoculturi repetate crește probabilitatea de a obține rezultate pozitive.
Alte interpretare rezultă în cazul detectării ciupercilor filamentoase din sânge. Frecvența ridicată de izolare a ciupercilor filamentoase este caracteristică Fusarium spp. și este de 40-60%. Aspergillus este rar întâlnit și este considerat contaminare în majoritatea cazurilor, cu excepția Aspergillus terreus.
Evidențierea Aspergillus terreus din sângele pacienților cu hemoblastoză poate indica aspergilom adevărat, iar în prezența simptomelor clinice de infecție, stă la baza numirii antimicotice.
Criterii pentru micoza invazivă
| Index | Criterii |
| Factori care induc apariția micozei invazive (macroorganism) | Neutropenie (< 0,5*109/л в течение 10 дней)
Febra persistentă mai mult de 96 de ore cu antibioterapie cu spectru larg Temperatura corpului peste 38 ° C sau sub 36 ° C și oricare dintre următoarele semne predispozante: neutropenie prelungită (mai mult de 10 zile) în ultimele 60 de zile, terapie intensivă imunosupresivă în ultimele 30 de zile, micoză invazivă dovedită sau probabilă în precedenta perioadă neutropenie sau SIDA Simptomele GVHD, în principal cazuri de evoluție severă (gradul II) sau evoluție extinsă a bolilor cronice Utilizarea pe termen lung (mai mult de 3 săptămâni) a glucocorticoizilor în ultimele 60 de zile |
| Semne microbiologice | Izolarea unei culturi de ciuperci filamentoase (inclusiv Aspergillus spp., Fusaruim spp., Sceclosporium spp. Și zigomicete) și Cryptococcus neqformans din spută sau lichid de lavaj bronhoalveolar Rezultate pozitive ale culturii sau examenului citologic (microscopie directă) pentru detectarea ciupercilor filamentoase din aspirații sinusurilor paranasale Detectarea ciupercilor filamentoase sau a Cryptococcus neoformans prin citologie / microscopie directă din spută sau lichid de lavaj bronhoalveolar Antigen Aspergillus pozitiv în lichidul de lavaj bronhoalveolar, lichidul cefalorahidian și probe de sânge (cel puțin două) Antigen pozitiv al criptococului în probele de sânge Detectarea prin examinare citologică sau microscopie directă a elementelor fungice în probe de lichid sterile în mod normal (de exemplu, Cryptococcus spp. În lichidul cefalorahidian) Două rezultate pozitive ale studiilor privind detectarea unei culturi de ciuperci de drojdie în urină în absența unui cateter urinar Cristale de candida în urină în absența unui cateter urinar Izolarea Candida spp. din culturile de sânge |
|
Semne clinice
Tractul respirator inferior |
Trebuie asociat cu locusul din care se prelevează probe pentru examinare microbiologică Oricare dintre următoarele tipuri de noi infiltrate pulmonare pe CT: simptom halo, simptom semilună, cavitate cu zone de consolidare * Simptome ale unei infecții a tractului respirator inferior (tuse, dureri toracice, hemoptizie, dispnee), murmur de frecare pleurală, orice infiltrare nouă care nu este inclusă în semnele de severitate ridicată; revărsat pleural |
| Căile respiratorii superioare Semne de mare semnificație Semne de o importanță mai mică |
Semne radiologice ale infecției sinusale invazive (eroziunea pereților sau răspândirea infecției la structurile adiacente, distrugerea extensivă a oaselor craniului) Curgerea nasului, congestie nazală, ulcerarea mucoasei nazale, epistaxis, edem periorbital, durere maxilară superioară, ulcerație necrotică neagră sau perforație a palatului dur |
| sistem nervos central Semne de mare semnificație Semne de o importanță mai mică |
Semne cu raze X ale infecției suspectate a SNC (mastoidită sau alt focar parameningeal, empiem extradural, leziuni multiple la nivelul creierului sau măduvei spinării) Simptome și semne neurologice focale, inclusiv convulsii focale, hemipareză; tulburări de conștiință, simptome meningeale, încălcări ale compoziției biochimice a lichidului cefalorahidian și a compoziției sale celulare (în absența altor agenți patogeni, conform culturii și microscopiei, în absența celulelor tumorale) |
La detectarea în sânge sau alți biosubstraturi sterili de ciuperci de drojdie, este imperativ să se identifice specia și să se determine sensibilitatea la medicamente antifungice, atunci când se izolează ciuperci filamentoase (mucegai) - numai identificarea la specie, sensibilitatea nu este determinată.
În clinică practică sensibilitatea ciupercilor filamentoase nu este investigată din cauza standardelor imperfecte pentru determinarea sensibilității acestor ciuperci la antimicotice. Mai mult, un singur studiu a demonstrat o corelație între sensibilitatea Aspergillus spp. și rezultatele tratamentului aspergilozei invazive la pacienții cu hemoblastoză. Niciunul dintre studiile care au fost efectuate de atunci nu a obținut rezultate similare.
Recent, au început să apară rapoarte izolate privind formarea rezistenței dobândite a ciupercilor A. fumigatus la itraconazol, voriconazol.
Identificarea ciupercilor pe specii, în special cele obținute din loci sterili, sunt necesare, în primul rând, pentru selectarea unui antimicotic și pentru o terapie antifungică adecvată. Astfel, Candida krusei sunt rezistente la fluconazol și mai puțin sensibile decât alte specii de drojdie la amfotericină B; Aspergillus terreus, Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria boydii), Trichosporon beigelii, Scopulariopsis spp. rezistent la amfotericina B; Mucoralele sunt rezistente la itraconazol, voriconazol, Candida glabrata prezintă sensibilitate dependentă de doză la fluconazol, iar la izolarea acestui tip de ciupercă, chiar și tulpini sensibile, doza de fluconazol trebuie crescută (adulților li se prescriu 800 mg în loc de 400 mg); Candida lusitaniae sunt rezistente la amfotericina B.
Identificarea ciupercilor pe specii De asemenea, este important pentru efectuarea de analize epidemiologice într-un spital - determinarea agenților cauzali ai focarelor și, dacă este posibil, sursa infecției. Sunt descrise focarele de infecție cauzate de ciuperci rare precum C. lusitaniae, C. krusei, C. lipolytica.
Bazat identificarea speciilor de ciuperci se poate presupune micoza invazivă sau colonizarea fungică a membranelor mucoase. De exemplu, Aspergillus niger este semnificativ mai puțin probabil decât Aspergillus fumigatus să provoace aspergiloză invazivă la pacienții cu leucemie acută. Izolarea Aspergillus niger din lichidul de lavaj bronhoalveolar este cel mai adesea considerată colonizarea tractului respirator și din spută - ca contaminare din aer și necesită cercetări suplimentare pentru confirmarea diagnosticului de aspergiloză invazivă.
Bazat excreția ciupercilor filamentoase din spută, lichid bronhoalveolar, aspirat al sinusurilor paranasale, se poate asuma doar micoza invazivă, neincluzând-o în categoria „dovedită”. Totuși, trebuie luată în considerare întotdeauna detectarea Aspergillus în spută, în special a Aspergillus fumigatus sau Aspergillus flavus, la pacienții neutropenici, destinatari de măduvă osoasă alogenă. Acest lucru necesită examinare micologică repetată și tomografie computerizată a plămânilor. Deci, cu neutropenie, probabilitatea de a detecta aspergiloza invazivă în cazul unei culturi pozitive de Aspergillus spp. în spută este de 80%.
Evidențierea Cryptococcus neoformans la pacienții imunocompromiși din căile respiratorii (spălări, spălături) este semnificativ din punct de vedere diagnostic. Dacă identificarea ciupercilor de drojdie din fluidele obținute din căile respiratorii (spălarea din trahee, bronhii, spălătura bronhoalveolară) a pacienților imunocompromiși nu este obligatorie, atunci este necesar screeningul pentru detectarea Cryptococcus neoformans din aceste probe.
Detectarea candidei în urină la pacienții cu neutropenie și febră, este de obicei considerată o manifestare a infecției candidale diseminate.
În timp util diagnostice invaziv a folosit cu succes un test comercial pentru a detecta circulația antigenului specific al ciupercilor Aspergillus spp. galactomană (polizaharidă componentă solubilă în apă a peretelui celular fungic).
Galactomann poate fi determinată prin două metode: metoda de aglutinare a latexului (Pastorex Aspergillus, BioRAD) și testul imunosorbent legat de enzime (Platelia Aspergillus, BioRAD).
Avantajul imunoanaliză enzimatică este pragul inferior de sensibilitate pentru determinarea nivelului de galactoman în sânge - 1 ng / ml sau mai puțin și cu ajutorul aglutinării latexului - 15 ng / ml. Determinarea galactomanței în sânge (în cel puțin 2 probe), lichid cefalorahidian, spălarea bronhoalveolară are o valoare diagnostică. Sensibilitatea testului imunosorbent legat de enzime este de aproximativ 90%, specificitatea este de 90-99%; la primitorii de măduvă osoasă alogenă, acești indicatori sunt mai mici și egali cu 60-70% și respectiv 80-90%, datorită utilizarea profilactică a medicamentelor antifungice (antimicoticele reduc nivelul de prag al galactomanului).
În 40% din cazuri, detectarea galactomantaîn sânge, este înaintea manifestărilor aspergilozei invazive, determinate de un studiu computerizat al plămânilor, iar în 70% este înaintea simptomelor clinice ale infecției.
Valoarea diagnosticului testului de detectare a antigenului Aspergillus are în cazul în care studiul se efectuează în mod repetat. Determinarea antigenului Aspergillus în sânge trebuie efectuată în caz de febră în timpul tratamentului cu antibiotice cu spectru larg la pacienții cu neutropenie de 2 ori pe săptămână; cu pneumonie care apare sau persistă pe fondul terapiei cu antibiotice; când focarele se găsesc în țesutul pulmonar (tomografie computerizată).
Principalele metode în diagnosticul etiologic de laborator al micozelor până în prezent continuă să fie metodele clasice, inclusiv microscopia materialului, izolarea unei culturi pure a agentului patogen cu identificarea ulterioară a acestuia. Metodele de diagnostic imunologic au o importanță secundară. Acestea sunt utilizate pentru identificarea celor mai semnificativi agenți patogeni: ciuperci patogene dimorfe, precum și agenții cauzali ai criptococozei, candidozei și aspergilozei. Metodele de indicare a genelor (reacția în lanț a polimerazei) au, de asemenea, o aplicare limitată din cauza lipsei lor de specificitate, dar sunt utilizate în principal în diagnosticul de micoze profunde și oportuniste.
Materialul pentru cercetarea în diagnosticul de laborator al micozelor, în funcție de forma bolii, poate fi: pielea și apendicele sale (păr, unghii), descărcarea rănilor și fistulelor, spută, sânge, lichid cefalorahidian și urină, biopsii tisulare. Acuratețea prelevării materialului patologic este în mare măsură determinată de eficacitatea cercetărilor ulterioare de laborator. În cazul leziunilor cutanate, materialul este selectat cel mai adesea prin răzuire sau folosind bandă adezivă (în principal pentru formele superficiale) înainte de tratament de la focare proaspete, dar complet dezvoltate de-a lungul periferiei, unde sunt localizați cei mai viabili agenți patogeni.
La detectarea ciupercilor dermatofite, părul este un material extrem de informativ, deoarece natura leziunii părului face posibilă identificarea agentului patogen. În unele cazuri, utilizarea unei lămpi din lemn ajută la determinarea focalizării leziunii. Părul afectat, împreună cu solzi, se îndepărtează cu o pensetă de epilare. În trichofitoza cronică cu punct negru, părul este îndepărtat de pe piele cu un ac de disecție.
Unghiile sunt luate de-a lungul tuturor straturilor, tăind cu un bisturiu ascuțit sau foarfece. Eșantionarea cu un burghiu dentar este mai eficientă. În cazul leziunilor candidozei, materialul este selectat prin răzuirea de pe rola unghiilor. Materialul selectat este livrat la laborator în pungi de hârtie întunecate pentru a evita uscarea și contaminarea cu microflore străine. Materialul care conține puroiul este livrat în amprente bacteriene sterile sau în cutii Petri. Sputa este colectată într-un recipient steril. Examinarea sputei trebuie efectuată nu mai târziu de 2 ore după recoltare. Când perioada de studiu este prelungită, probele trebuie păstrate la frigider la + 4 ° C, în caz contrar pot apărea erori de diagnostic asociate cu apariția formelor pseudomiceliale ale celulelor de drojdie.
Sângele și lichidul cefalorahidian sunt colectate aseptic. Semănarea sângelui se efectuează în mediul lichid din Sabouraud. Pentru a exclude contaminarea probelor de sânge, acestea sunt reexaminate. Lichidul cefalorahidian este centrifugat, iar sedimentul este utilizat pentru microscopie și inoculare.
Urina este colectată dimineața într-un recipient steril, în timp ce este necesar să se evite contaminarea materialului de către microflora pielii perineului. Cultura de urină se realizează folosind metode de cultură cantitativă.
În diagnosticul de micoze, preparatele sunt utilizate atât din material nativ, cât și colorate. La examinarea preparatelor nepătate, materialul dens este clarificat preliminar (macerat) cu o soluție de 10-30% KOH (se pot utiliza soluții de dimetil sulfoxid), și apoi microscopat folosind metoda „picătură zdrobită”. Pentru a da contrast, preparatele sunt colorate cu o soluție apoasă de albastru de metilen.
Colorarea frotiurilor fixe se efectuează în diferite moduri: conform lui Gram, albastru de metilen, conform lui Romanovsky - Giemsa. Cea din urmă metodă vă permite să vedeți celule mici de drojdie și etape de fagocitoză. Pentru criptococi, utilizați pete de cerneală, pete de mucicarmină Southgate. Ciuperci care conțin melanină (de culoare închisă), de exemplu Cladophialophora bandana, colorat de Mass - Fontana (culoarea melaninei, care face parte din peretele celular). Sere fluorescente sunt utilizate în diagnosticul agenților patogeni ai micozelor profunde, agenților patogeni ai dermatofitozei, ciupercilor din gen Candida.
Izolarea unei culturi pure a agentului patogen face posibilă stabilirea apartenenței generice și speciilor ciupercii, studierea proprietăților și sensibilității la medicamentele antimicrobiene. Pentru izolarea și identificarea ciupercilor, se utilizează medii de cultură dense și lichide ale Sabouraud, must-agar. Aceste medii asigură creșterea majorității ciupercilor patogene și oportuniste. În plus, mediul Sabouraud (Fig. 8.2) stimulează procesele de formare a pigmentului în ciuperci, ceea ce este important pentru identificare.
Pentru a suprima creșterea bacteriilor contaminante, se adaugă antibiotice pe mediu: cloramfenicol, streptomicină, penicilină, tetraciclină. Pentru izolarea ciupercilor patogene capricioase, se folosesc medii îmbogățite cu sânge și extract de inimă din creier. Medii speciale sunt utilizate pentru cultivarea și identificarea ciupercilor: mediul Czapek - pentru formarea conidiilor la identificarea mucegaiurilor, agar de cartofi (cartof-morcov), agar de orez - pentru identificarea tipurilor de creștere și obținerea clamidosporilor la identificarea ciupercilor din gen. Candida, agar de morcov (vegetal) - pentru obținerea coloniilor tipice de culturi fungice Trichophyton schonleini, Mediul Kashkin - pentru izolarea ciupercilor care formează pigmenți. Medii de diagnostic diferențiale sunt, de asemenea, utilizate, de exemplu, pentru a identifica C. albicans - medii cromogene sau medii care vă permit să determinați activitatea fosfolipazei ciupercii.
Timpul de incubație al ciupercilor variază de la câteva zile la o lună sau mai mult. Dacă se suspectează ciuperci dimorfe patogene, cultivarea se efectuează timp de 8 săptămâni pentru a da un răspuns negativ.
Inoculările se efectuează pe medii turnate în eprubete, flacoane și cutii Petri. Inocularea materialului pe ciuperci dermatofite se efectuează simultan pe mai multe tuburi cu mediu. Materialele suspectate de mucegaiuri (spută) sunt inoculate în 3 puncte și incubate la 28 și 37 ° C. Pentru a rezolva problema absenței contaminării în timpul eșantionării materialului, se efectuează culturi de control aer pentru conținutul matrițelor în incinta laboratorului și în secțiile unde se află pacienții.
Când se cultivă ciuperci într-un laborator micologic, se respectă măsuri de siguranță, similare cu cele din laboratoarele bacteriologice. Pentru a evita alergiile, personalul efectuează lucrări cu matrițe și micotoxine în încăperi în cutii în bandaje de tifon sau în cutii de masă cu glugă. Lucrul cu culturi aparținând grupului II de patogenitate (ciuperci dimorfe patogene) este posibil doar în laboratoare specializate.
Identificarea speciilor fungice se efectuează pe baza unui complex de caracteristici culturale, morfologice și de altă natură. Primul include morfologia coloniei, culoarea și dimensiunea acesteia atunci când este cultivată pe suporturi speciale, structura marginii și a centrului, natura suprafeței, prezența și natura organelor de reproducere, a doua - caracteristicile microscopice structura miceliului, structura, forma și dimensiunea organelor de reproducere - conidiofori, conidi, clamidospori, artrospori etc.
Ciupercile formează diferite tipuri de colonii pe medii nutritive solide. Oamenii de știință de la Institutul G. Venter (SUA), luând în considerare capacitatea ciupercilor de a elibera substanțe pigmentare în mediu, au creat un „pom de Crăciun” în mediul nutritiv (Fig. 8.3).
Orez. 8.3. „Pom de Crăciun” de ciuperci (sus: Talaromyces stipitatus; lemn Aspergillus nidulans; decorațiuni: Penicillium marneffei; ciot: Aspergillus terreus)
Abilitățile enzimatice și asimilative ale culturilor au o mare importanță în identificarea drojdiei (ciuperci asemănătoare drojdiilor). În prezent, sistemele de testare comerciale sunt utilizate pentru a identifica ciuperci comune - agenți cauzali ai bolilor umane și animale: BBL Mycotube, API 20C bio Merieux etc.
Se încarcă ...