Apendicita flegmonă acută. Clinica. Diagnostic. Diagnostic diferentiat. Etiologie și patogenia apendicitei Apendicita acută la patogenia etiologică a copiilor

Apendicita acută (inflamația acută a apendicelui cecului) este una dintre cele mai frecvente cauze ale „abdomenului acut” și cea mai frecventă patologie a organelor abdominale care necesită tratament chirurgical. Incidența apendicitei este de 0,4-0,5%, apare la orice vârstă, mai des de la 10 la 30 de ani, bărbații și femeile se îmbolnăvesc cu aproximativ aceeași frecvență.

Informații anatomice și fiziologice... În cele mai multe cazuri, cecul este situat în fosa iliacă dreaptă mezoperitoneal, apendicele pleacă de la peretele posterior-medial al cupolei intestinului la confluența a trei panglici ale mușchilor longitudinali (tenia liberae) și este îndreptat în jos și medial. Lungimea sa medie este de 7 - 8 cm, grosimea de 0,5 - 0,8 cm. Apendicele este acoperit de peritoneu pe toate părțile și are un mezenter, datorită căruia are mobilitate. Alimentarea cu sânge a apendicelui are loc de-a lungul unui. appendicularis, care este o ramură a. ileocolica. Sângele venos curge de-a lungul v. ileocolica în v. mezenterică superioară și v. portae. Există multe opțiuni pentru localizarea apendicelui în raport cu cecum. Principalele sunt: ​​1) caudal (descendent) - cel mai frecvent; 2) pelvian (scăzut); 3) medial (intern); 4) lateral (de-a lungul canalului lateral drept); 5) ventral (anterior); 6) retrocecal (posterior), care poate fi: a) intraperitoneal, când procesul, care are acoperire și mezenter propriu seros, este situat în spatele cupolei cecului și b) retroperitoneal, când procesul este localizat complet sau parțial în țesutul retrocecal retroperitoneal.

Etiologie și patogenia apendicitei acute... Boala este considerată ca o inflamație nespecifică cauzată de factori de natură diferită. Au fost propuse mai multe teorii pentru a o explica.

1. Obstructiv (teoria stagnării)

2. Infecțios (Ashoff, 1908)

3. Angioneurotic (Rikker, 1927)

4. Alergic

5. Alimentar

Principalul motiv pentru dezvoltarea apendicitei acute este obstrucția lumenului apendicelui, asociată cu hiperplazia țesutului limfoid și prezența pietrelor fecale. Mai puțin frecvent, un corp străin, neoplasm sau helminți poate deveni cauza tulburării de ieșire. După obturarea lumenului apendicelui, apare un spasm de fibre musculare netede ale peretelui său, însoțit de spasm vascular. Primul dintre ele duce la o încălcare a evacuării, stagnarea în lumenul apendicelui, al doilea - la o malnutriție locală a membranei mucoase. Pe fondul activării florei microbiene, pătrunzând în apendice prin căile enterogene, hematogene și limfogene, ambele procese provoacă inflamații, mai întâi ale membranei mucoase și apoi ale tuturor straturilor apendicelui.

Clasificarea apendicitei acute

Apendicita necomplicată.

1. Simplu (cataral)

2. Distructiv

• flegmonos
• gangrenos
• perforat

Apendicita complicată

Complicațiile apendicitei acute se împart în preoperator și postoperator.

I. Complicațiile preoperatorii ale apendicitei acute:

1. Infiltrarea apendiculară

2. Abces apendicular

3. Peritonită

4. Flegmonul țesutului retroperitoneal

5. Pileflebită

II. Complicațiile postoperatorii ale apendicitei acute:

Din timp(care apare în primele două săptămâni după operație)

1. Complicații ale plăgii chirurgicale:

• sângerare de la o rană, hematom
• infiltrat
• supurație (abces, flegmon al peretelui abdominal)

2. Complicații din cavitatea abdominală:

• se infiltrează sau abcesele regiunii ileocecale
  • Abces spațial Douglas, abces subfrenic, subhepatic, interintestinal
• flegmon retroperitoneal
• peritonită
• pileflebită, abcese hepatice
• fistule intestinale
• obstrucție intestinală adezivă timpurie
• sângerări intraabdominale

3. Complicații de natură generală:

• pneumonie
• tromboflebită, embolie pulmonară
• insuficiență cardiovasculară etc.

Târziu

1. Hernia incizională

2. Obstrucție intestinală adezivă (boală adezivă)

3. Fistulele ligaturii

Cauzele complicațiilor apendicitei acute sunt:

1. 1. Tratamentul prematur al pacienților pentru îngrijire medicală
2. 2. Diagnosticul tardiv al apendicitei acute (datorită evoluției atipice a bolii, erorilor de diagnostic etc.)
3. 3. Greșeli tactice ale medicilor (neglijarea observării dinamice a pacienților cu diagnostic dubios, subestimarea prevalenței procesului inflamator în cavitatea abdominală, determinarea incorectă a indicațiilor pentru drenarea cavității abdominale etc.)
4. 4. Erori tehnice ale operației (leziuni tisulare, ligatură vasculară nesigură, îndepărtarea incompletă a apendicelui, drenaj slab al cavității abdominale etc.)
5. 5. Progresia bolilor cronice sau acute ale altor organe.

Tablou clinic și diagnostic de apendicită acută

În tabloul clinic clasic al apendicitei acute, principala plângere a pacientului este durerea abdominală. Durerea apare adesea mai întâi în regiunea epigastrică (simptomul lui Kocher) sau peri-ombilical (simptomul lui Kummel), urmată de o mișcare treptată după 3-12 ore spre regiunea iliacă dreaptă. În cazurile de localizare atipică a apendicelui, natura apariției și răspândirii durerii poate diferi semnificativ de cele de mai sus. Cu localizarea pelviană, durerea se observă deasupra sânului și în profunzimea bazinului, cu retrocecal - în regiunea lombară, adesea cu iradiere de-a lungul ureterului, cu o locație ridicată (subhepatică) a procesului - în hipocondrul drept.

Un alt simptom important care apare la pacienții cu apendicită acută este greața și vărsăturile, care sunt mai des unice, este posibilă retenția scaunului. Simptomele generale ale intoxicației în stadiul inițial al bolii sunt slab exprimate și se manifestă prin stare de rău, slăbiciune, febră de grad scăzut. Este important să evaluați succesiunea simptomelor. Secvența clasică este durerea abdominală urmată inițial de vărsături. Vărsăturile premergătoare apariției durerii pune la îndoială diagnosticul de apendicită acută.

Tabloul clinic în apendicita acută depinde de stadiul bolii și de localizarea apendicelui. Într-un stadiu incipient, există o ușoară creștere a temperaturii și o creștere a ritmului cardiac. Hipertermia și tahicardia semnificative indică apariția complicațiilor (perforația apendicelui, formarea unui abces). Cu locația obișnuită a apendicelui la palparea abdomenului, există o durere locală la punctul McBurney. Cu localizarea pelviană, durerea este detectată în regiunea suprapubiană, sunt posibile simptome disurice (urinare dureroasă frecventă). Palparea peretelui abdominal anterior nu este foarte informativă; este necesară efectuarea unui examen digital rectal sau vaginal pentru a determina sensibilitatea peritoneului pelvian („strigătul Douglas”) și pentru a evalua starea altor organe pelvine, în special la femei . Cu un aranjament retrocecal, durerea este deplasată către flancul drept și regiunea lombară dreaptă.

Prezența unei tensiuni de protecție în mușchii peretelui abdominal anterior și simptomele iritației peritoneului (Shchetkina - Blumberg) indică progresia bolii și implicarea peritoneului parietal în procesul inflamator.

Diagnosticul este facilitat prin identificarea simptomelor caracteristice apendicitei acute:

• Razdolsky - durere la percuție peste focul inflamației
• Rovzinga - apariția durerii în regiunea iliacă dreaptă la împingerea în regiunea iliacă stângă în proiecția intestinului descendent
• Sitkovsky - când pacientul se întoarce spre partea stângă, durerea se intensifică în regiunea ileocecală din cauza mișcării apendicelui și a tensiunii mezenterului său
• Voskresensky - cu o alunecare rapidă a mâinii de-a lungul unei cămăși strânse de la procesul xifoid la regiunea iliacă dreaptă în aceasta din urmă, se observă o creștere semnificativă a durerii la sfârșitul mișcării brațului
• Bartomier - Michelson - palparea regiunii iliace drepte în poziția pacientului pe partea stângă provoacă o reacție dureroasă mai pronunțată decât pe spate
• Obraztsova - la palparea regiunii iliace drepte în poziția pacientului pe spate, durerea se intensifică la ridicarea piciorului drept îndreptat
• Cope - hiperextensia piciorului drept al pacientului atunci când este poziționat pe partea stângă este însoțită de dureri ascuțite

Date de laborator. Un test de sânge relevă de obicei leucocitoză moderată (10 -16 x 10 9 / l) cu predominanță de neutrofile. Cu toate acestea, numărul normal de leucocite din sângele periferic nu exclude apendicita acută. În urină, în câmpul vizual pot exista celule roșii din sânge.

Metode speciale de cercetare de obicei efectuate în cazurile în care există dubii cu privire la diagnostic. În cazul manifestărilor clinice neconvingătoare ale bolii, în prezența unui serviciu chirurgical organizat de specialitate, este recomandabil să începeți un examen suplimentar cu un examen cu ultrasunete neinvaziv (ultrasunete), în timpul căruia se acordă atenție nu numai iliacului drept regiune, dar și către organele altor părți ale abdomenului și spațiului retroperitoneal. O concluzie clară despre procesul distructiv din organ vă permite să ajustați accesul operativ și opțiunea de anestezie cu o locație atipică a apendicelui.

În cazul datelor ecografice neconcludente, se utilizează laparoscopia. O astfel de abordare ajută la reducerea numărului de intervenții chirurgicale inutile și, în prezența unor echipamente speciale, face posibilă mutarea etapei de diagnostic într-una terapeutică și efectuarea apendicectomiei endoscopice.

Dezvoltare apendicita acută la vârstnici și senili are o serie de caracteristici. Acest lucru se datorează scăderii rezervelor fiziologice, scăderii reactivității corpului și prezenței bolilor concomitente. Tabloul clinic se caracterizează printr-un debut mai puțin acut, severitate ușoară și natura difuză a durerii abdominale, cu o dezvoltare relativ rapidă a formelor distructive de apendicită. Balonarea, scaunul și gazele nu sunt neobișnuite. Tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior, simptomele durerii caracteristice apendicitei acute, pot fi slab exprimate și uneori nu pot fi determinate. Reacția generală la procesul inflamator este slăbită. O creștere a temperaturii la 38 0 și peste este observată la un număr mic de pacienți. În sânge, există o leucocitoză moderată, cu o deplasare frecventă a formulei spre stânga. Observarea atentă și examinarea cu utilizarea pe scară largă a metodelor speciale (ultrasunete, laparoscopie) sunt cheia unei intervenții chirurgicale efectuate în timp util.

Apendicita acută la femeile gravide.În primele 4-5 luni de sarcină, tabloul clinic al apendicitei acute poate să nu aibă trăsături, cu toate acestea, în viitor, uterul mărit deplasează cecul și apendicele în sus. În acest sens, durerea abdominală poate fi determinată nu atât în ​​regiunea iliacă dreaptă, dar pe flancul drept al abdomenului și în hipocondrul drept, durerea poate iradia către regiunea lombară dreaptă, ceea ce poate fi interpretat greșit ca o patologie din tractul biliar și rinichiul drept. Tensiunea musculară, simptomele iritației peritoneale sunt adesea ușoare, mai ales în ultima treime a sarcinii. Pentru a le identifica, este necesar să se examineze pacientul în poziția din partea stângă. În scopul diagnosticării în timp util, tuturor pacienților li se arată controlul parametrilor de laborator, ultrasunetele cavității abdominale, observarea dinamică articulară a unui chirurg și a unui obstetrician-ginecolog, dacă este indicat, se poate efectua laparoscopie. Când se pune un diagnostic, în toate cazurile este indicată o operație de urgență.

Diagnostic diferentiat pentru durerea din abdomenul inferior drept, se efectuează cu următoarele boli:

1. 1. Gastroenterită acută, limfadenită mezenterică, infecții toxice alimentare
2. 2. Exacerbarea ulcerului gastric și a ulcerului duodenal, perforarea ulcerelor acestor localizări
3. 3. Boala Crohn (ileita terminală)
4. 4. Inflamația diverticulului lui Meckel
5. 5. Colelitiaza, colecistita acută
6. 6. Pancreatita acută
7. 7. Boli inflamatorii ale organelor pelvine
8. 8. Chist ovarian rupt, sarcină ectopică
9. 9. Colica renală și ureterală dreaptă, boli inflamatorii ale tractului urinar

10. Pleuropneumonia lobului inferior drept

Tratamentul apendicitei acute

În general, este recunoscută ca o poziție chirurgicală activă în raport cu apendicita acută. Lipsa de îndoială cu privire la diagnostic necesită o apendicectomie de urgență în toate cazurile. Singurele excepții sunt pacienții cu infiltrat apendicular dens bine delimitat care necesită tratament conservator.

În prezent, clinicile chirurgicale utilizează diverse opțiuni pentru apendicectomia deschisă și laparoscopică, de obicei sub anestezie generală. În unele cazuri, este posibilă utilizarea anesteziei locale de infiltrație cu potențare.

Pentru a efectua o apendicectomie deschisă tipică, se folosește în mod tradițional o abordare oblică alternativă („eșalon”) Volkovich-Dyakonov prin punctul McBurney, care, dacă este necesar, poate fi extinsă prin tăierea plăgii pe marginea exterioară a tecii rectului drept. mușchiul abdominis (conform lui Boguslavsky) sau în direcția medială fără a traversa mușchiul rect (conform lui Bogoyavlensky) sau cu intersecția acestuia (conform lui Kolesov). Uneori se utilizează abordarea longitudinală a lui Lenander (de-a lungul marginii exterioare a mușchiului drept drept abdominal) și a lui Sprengel transversal (utilizat mai des în chirurgia pediatrică). În caz de complicație a apendicitei acute prin peritonită răspândită, cu dificultăți tehnice pronunțate în timpul apendicectomiei, precum și diagnostic eronat, este indicată o laparotomie de linie mediană.

Apendicele este mobilizat de antegradă (de la vârf la bază) sau retrograd (mai întâi, apendicele este tăiat din cecum, butucul este tratat, apoi izolat de la bază la vârf). Butucul apendicelui este tratat cu o ligatură (în practica pediatrică, în endochirurgie), invaginare sau ligatură - invaginare. De regulă, butucul este legat cu o ligatură absorbabilă și scufundat în cupola cecului cu șnur de pungă, suturi în formă de Z sau întrerupte. Adesea, peritonizarea suplimentară a liniei de sutură se realizează prin suturarea butucului mezenterului apendicelui sau a suspensiei de grăsime, fixând cupola cecului pe peritoneul parietal al fosei iliace drepte. Apoi exsudatul este evacuat cu atenție din cavitatea abdominală și, în cazul apendicitei necomplicate, operația se finalizează prin suturarea strânsă a peretelui abdominal strat cu strat. Este posibil să instalați un microirigator pe patul de apendice pentru a furniza antibiotice în perioada postoperatorie. Prezența exsudatului purulent și a peritonitei difuze este o indicație pentru igienizarea cavității abdominale cu drenajul său ulterior. Dacă se constată un infiltrat dens inseparabil, atunci când este imposibilă efectuarea apendectomiei, precum și în cazul hemostazei nesigure, după îndepărtarea apendicelui, se efectuează tampon și drenajul cavității abdominale.

În perioada postoperatorie cu apendicită necomplicată, terapia cu antibiotice nu se efectuează sau se limitează la utilizarea antibioticelor cu spectru larg în ziua următoare. În prezența complicațiilor purulente și a peritonitei difuze, se utilizează combinații de medicamente antibacteriene utilizând diferite metode de administrare a acestora (intramuscular, intravenos, intra-aortic, în cavitatea abdominală) cu o evaluare preliminară a sensibilității microflorei.

Apendicular infiltrat

Apendicular infiltrat este un conglomerat de bucle ale intestinului subțire și gros, omentul mai mare, uterul cu apendicele, vezica urinară, peritoneul parietal sudat împreună în jurul apendicelui vermiform modificat distructiv, delimitând în mod fiabil penetrarea infecției în cavitatea abdominală liberă. Apare în 0,2 - 3% din cazuri. Apare la 3-4 zile de la debutul apendicitei acute. În dezvoltarea sa, se disting două etape - timpuriu (formarea unui infiltrat liber) și târziu (infiltrat dens).

Într-un stadiu incipient, apare formarea unei tumori inflamatorii. Pacienții au o clinică apropiată de simptomele apendicitei distructive acute. În stadiul de formare a unui infiltrat dens, fenomenele de inflamație acută scad. Starea generală a pacienților se îmbunătățește.

Un rol decisiv în diagnostic este atribuit clinicii de apendicită acută în istorie sau la examinare în combinație cu o formare palpabilă dureroasă asemănătoare unei tumori în regiunea iliacă dreaptă. În stadiul de formare, infiltratul este moale, dureros, nu are limite clare, este ușor distrus atunci când aderențele sunt deconectate în timpul operației. În stadiul delimitării, devine dens, mai puțin dureros, clar. Infiltratul este ușor identificat cu localizare tipică și dimensiuni mari. Pentru clarificarea diagnosticului, se utilizează examenul rectal și vaginal, ultrasunetele cavității abdominale, irigografia (scopy). Diagnosticul diferențial se efectuează cu tumori ale cecului și ale intestinului ascendent, anexe uterine, hidropiosalpix.

Tacticile pentru infiltratul apendicular sunt conservatoare-expectante. Se efectuează un tratament conservator complex, inclusiv repaus la pat, o dietă blândă, în faza incipientă - rece până la zona de infiltrare și, după normalizarea temperaturii, fizioterapie (UHF). Prescrieți terapie antibacteriană, antiinflamatoare, efectuați blocaj perirenal novocaină conform A.V. Vishnevsky, blocaj conform Shkolnikov, utilizați clisme terapeutice, imunostimulante etc.

În cazul unui curs favorabil, infiltratul apendicular se rezolvă în decurs de 2 până la 4 săptămâni. După reducerea completă a procesului inflamator în cavitatea abdominală, nu mai devreme de 6 luni mai târziu, este indicată o apendicectomie planificată. Dacă măsurile conservatoare sunt ineficiente, infiltratul supurează cu formarea unui abces apendicular.

Abces apendicular

Apendicular un abces apare în 0,1 - 2% din cazuri. Se poate forma în stadiile incipiente (1 - 3 zile) din momentul dezvoltării apendicitei acute sau complică evoluția infiltratului apendicular existent.

Semnele formării abcesului sunt simptome de intoxicație, hipertermie, o creștere a leucocitozei cu o schimbare a formulei de celule albe din sânge la stânga, o creștere a VSH, durere crescută în proiecția unei tumori inflamatorii determinate anterior, o modificare a consistenței și apariția de înmuiere în centrul infiltratului. Pentru confirmarea diagnosticului se efectuează o ecografie abdominală.

Opțiunea clasică pentru tratamentul unui abces apendicular este deschiderea abcesului prin acces extraperitoneal conform N.I. Pirogov cu locația sa profundă, inclusiv retrocecală și retroperitoneală. În cazul unei potriviri strânse a abcesului pe peretele abdominal anterior, se poate utiliza accesul Volkovich-Dyakonov. Deschiderea extraperitoneală a abcesului evită pătrunderea puroiului în cavitatea abdominală liberă. După igienizarea abcesului, un tampon și drenaj sunt aduse în cavitatea sa, rana este suturată înainte de drenaje.

În prezent, o serie de clinici utilizează igienizarea puncțiilor extraperitoneale și drenarea abcesului apendicular sub control cu ​​ultrasunete, urmată de spălarea cavității abcesului cu preparate antiseptice și enzimatice și prescrierea de antibiotice, ținând cont de sensibilitatea microflorei. Cu dimensiuni mari de abces, sa propus instalarea a două drenaje în punctele superioare și inferioare în scopul spălării prin curgere. Având în vedere trauma scăzută a intervenției prin puncție, poate fi considerată metoda de alegere la pacienții cu patologie severă concomitentă și slăbită prin intoxicație pe fondul unui proces purulent.

Pileflebită

Pylephlebitis - tromboflebită purulentă a ramurilor venei porte, complicată de abcese hepatice multiple și piemie. Se dezvoltă ca urmare a răspândirii procesului inflamator de la venele apendicelui la ilio-colonic, mezenteric superior și apoi venele porte. Mai des apare cu localizarea retrocecală și retroperitoneală a apendicelui, precum și la pacienții cu forme distructive de apendicită intraperitoneală. Boala începe de obicei acut și poate fi observată atât în ​​perioadele preoperatorii, cât și postoperatorii. Cursul pileflebitelor este nefavorabil, este adesea complicat de sepsis. Rata mortalității este de peste 85%.

Clinica de pileflebită constă dintr-o temperatură agitată, cu frisoane, transpirație, colorare icterică a sclerei și a pielii. Pacienții sunt îngrijorați de durerea din hipocondrul drept, care radiază adesea spre spate, pieptul inferior și claviculă dreaptă. Obiectiv găsiți mărirea ficatului și splinei, ascita. Examinarea cu raze X determină starea înaltă a cupolei drepte a diafragmei, creșterea umbrei ficatului, revărsarea reactivă în cavitatea pleurală dreaptă. Ecografia relevă zone de ecogenitate modificată a ficatului mărit, semne de tromboză venoasă portală și hipertensiune portală. În sânge - leucocitoză cu deplasare la stânga, granularitatea toxică a neutrofilelor, VSH crescut, anemie, hiperfibrinemie.

Tratamentul constă în efectuarea apendicectomiei urmată de o terapie intensivă complexă de detoxifiere, incluzând administrarea intra-aortică de medicamente antibacteriene cu spectru larg, utilizarea detoxifierii extracorporale (plasmafereză, hemo și plasmasorbție etc.). Administrarea intraportală pe termen lung a medicamentelor se efectuează prin vena ombilicală canulată. Abcesele hepatice sunt deschise și drenate sau perforate sub control cu ​​ultrasunete.

Abces pelvian

Localizarea pelvină a abceselor (abcese Douglasova spațiu) la pacienții care au suferit apendicectomie apare cel mai adesea (0,03 - 1,5% din cazuri). Acestea sunt localizate în partea inferioară a cavității abdominale: la bărbați, excavatio retrovesicalis, iar la femei, în excavatio retrouterina. Apariția abceselor este asociată cu o igienizare deficitară a cavității abdominale, drenaj inadecvat al cavității pelvine, prezența infiltratului de abces în această zonă cu procesul pelvian.

Un abces al spațiului Douglas se formează la 1 până la 3 săptămâni după operație și se caracterizează prin prezența simptomelor generale de intoxicație, însoțite de durere în abdomenul inferior, în spatele sânului, disfuncție a organelor pelvine (tulburări disurice, tenesme, mucus din rect). Per rect se constată durere a peretelui anterior al rectului, infiltrarea sa dure, de-a lungul peretelui anterior al intestinului cu focare de înmuiere poate fi palpată. Per vaginam, există durere în fornixul posterior, durere intensă atunci când colul uterin este deplasat.

Pentru clarificarea diagnosticului, ultrasunetele și puncția de diagnostic sunt utilizate la bărbați prin peretele anterior al rectului, la femei prin fornixul posterior al vaginului. După primirea puroiului, abcesul este deschis cu un ac. Un tub de drenaj este introdus în cavitatea abcesului timp de 2-3 zile.

Un abces pelvian nediagnosticat la timp poate fi complicat printr-o descoperire în cavitatea abdominală liberă cu dezvoltarea peritonitei sau în organele goale adiacente (vezică, rect și cec, etc.)

Abces subfrenic

Subfrenic abcesele se dezvoltă în 0,4 - 0,5% din cazuri, sunt simple și multiple. Localizarea distinge între dreapta și stânga, anterior și posterior, intraperitoneal și retroperitoneal. Motivele apariției acestora sunt igienizarea slabă a cavității abdominale, infecția prin limfă sau calea hematogenă. Acestea pot complica cursul pileflebitelor. Clinica se dezvoltă în 1-2 săptămâni după operație și se manifestă prin durere la etajul superior al cavității abdominale și în părțile inferioare ale pieptului (uneori cu iradiere la scapula și umăr), hipertermie, tuse uscată, simptome de intoxicaţie. Pacienții pot ocupa o poziție semi-așezată forțată sau pe partea lor cu picioarele aducte. Pieptul din partea afectată rămâne în urmă atunci când respirați. Spațiile intercostale la nivelul de 9 - 11 coaste deasupra zonei abcesului se extind (un simptom al V.F. Pe radiografia sondajului - se poate determina starea înaltă a cupolei diafragmei, imaginea pleureziei, o bulă de gaz cu un nivel de lichid deasupra acesteia. Cu ultrasunete, se determină o acumulare limitată de lichid sub cupola diafragmei. Diagnosticul este clarificat după o puncție diagnostic a formațiunii subfrenice sub control cu ​​ultrasunete.

Tratamentul constă în deschiderea, golirea și drenarea abcesului prin acces extrapleural, extraperitoneal, mai rar prin cavitatea abdominală sau pleurală. În legătură cu îmbunătățirea metodelor de diagnosticare cu ultrasunete, abcesele pot fi drenate prin trecerea tuburilor cu unul sau doi lumeni în cavitatea lor printr-un trocar sub control cu ​​ultrasunete.

Abces interintestinal

Interintestinal abcesele apar în 0,04 - 0,5% din cazuri. Acestea apar în principal la pacienții cu forme distructive de apendicită cu igienizare insuficientă a cavității abdominale. În etapa inițială, simptomele sunt slabe. Pacienții sunt îngrijorați de durerile abdominale fără o localizare clară. Temperatura crește, fenomenele de intoxicație cresc. În viitor, poate apărea un infiltrat dureros în cavitatea abdominală și tulburări de scaun. Pe radiografia sondajului, focarele de întunecare se găsesc, în unele cazuri - cu un nivel orizontal de lichid și gaz. Pentru clarificarea diagnosticului, se utilizează lateroscopia și ultrasunetele.

Abcesele interintestinale adiacente peretelui abdominal anterior și lipite pe peritoneul parietal sunt deschise extraperitoneal sau drenate sub control cu ​​ultrasunete. Prezența abceselor multiple și localizarea lor profundă este o indicație pentru laparotomie, golire și drenare a abceselor după delimitarea preliminară cu tampoane din cavitatea abdominală liberă.

Sângerări intraabdominale

Cauzele sângerării în cavitatea abdominală liberă sunt hemostaza slabă a patului apendicelui, alunecarea ligaturii din mezenterul său, deteriorarea vaselor peretelui abdominal anterior și hemostaza insuficientă la suturarea unei plăgi de operare. Un anumit rol îl joacă o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui. Sângerarea poate fi abundentă și capilară.

Cu sângerări intraabdominale semnificative, starea pacienților este severă. Există semne de anemie acută, abdomenul este oarecum umflat, palparea este tensionată și dureroasă, mai ales în secțiunile inferioare, pot fi detectate simptome de iritație a peritoneului. Percuția găsește matitate în locurile înclinate ale cavității abdominale. Per rectul este definit de depășirea peretelui rectal anterior. Pentru confirmarea diagnosticului, se efectuează ultrasunete, în cazuri dificile - laparocenteza și laparoscopia.

Pacienților cu sângerări intraabdominale după apendectomie li se prezintă relaparotomie urgentă, în timpul căreia revizuiesc regiunea ileocecală, leagă vasul de sângerare, igienizează și drenează cavitatea abdominală. În caz de sângerare capilară, se realizează suplimentar strângerea zonei de sângerare.

Hematoamele intraperitoneale limitate oferă un tablou clinic mai slab și se pot manifesta prin adăugarea infecției și formarea abcesului.

Se infiltrează peretele abdominal și supurația plăgii

Infiltratele peretelui abdominal (6-15% din cazuri) și supurația plăgii (2-10%) se dezvoltă ca urmare a infecției, care este facilitată de hemostaza slabă și leziunea țesuturilor. Aceste complicații apar adesea în a 4-a - 6-a zi după operație, uneori la o dată ulterioară.

Infiltratele și abcesele sunt situate deasupra sau sub aponevroză. Palparea în zona plăgii postoperatorii găsește un sigiliu dureros cu contururi indistincte. Pielea deasupra ei este hiperemică, temperatura sa este crescută. Cu supurație, se poate determina un simptom de fluctuație.

Tratamentul infiltrației este conservator. Prescrieți antibiotice cu spectru larg, fizioterapie. Se efectuează o scurtă blocare a plăgii de novocaină cu antibiotice. Plăgile plictisitoare sunt larg deschise și drenate și ulterior tratate luând în considerare fazele procesului plăgii. Rănile se vindecă prin intenție secundară. Cu dimensiuni mari de răni granulate, se arată impunerea de zile secundare timpurii (8-15) sau suturi întârziate.

Fistule de ligatură

Ligatură fistule observat la 0,3 - 0,5% dintre pacienții care au suferit apendicectomie. Cel mai adesea apar la 3-6 săptămâni din perioada postoperatorie din cauza infecției materialului de sutură, supurației plăgii și vindecării acesteia prin intenție secundară. Există o clinică a abcesului ligaturii recurente în zona cicatricii postoperatorii. După redeschiderea și drenarea cavității abcesului, se formează un tract fistulos, la baza căruia există o ligatură. În cazul respingerii spontane a ligaturii, pasajul fistulos se închide singur. Tratamentul constă în îndepărtarea ligaturii în timpul reviziei instrumentale a tractului fistulos. În unele cazuri, întreaga cicatrice postoperatorie veche este excizată.

Alte complicații după apendectomie (peritonită, obstrucție intestinală, fistule intestinale, hernii ventrale postoperatorii etc.) sunt discutate în secțiunile relevante ale chirurgiei private.

Întrebări de control

1. 1. Simptomele timpurii ale apendicitei acute
2. 2. Caracteristicile clinicii de apendicită acută cu localizare atipică a apendicelui
3. 3. Caracteristicile clinicii de apendicită acută la femeile în vârstă și gravide
4. 4. Tactica chirurgului cu o imagine dubioasă a apendicitei acute
5. 5. Diagnosticul diferențial al apendicitei acute
6. 6. Complicațiile apendicitei acute
7. 7. Complicații timpurii și tardive după apendicectomie
8. 8. Tactica chirurgului cu infiltrare apendiculară
9. 9. Abordări moderne ale diagnosticului și tratamentului abcesului apendicular

10. Diagnosticul și tratamentul abceselor pelvine

11. Tactica chirurgului la detectarea diverticulului lui Meckel

12. Pileflebită (diagnostic și tratament)

13. Diagnosticul abceselor subfrenice și interintestinale. Tactica terapeutică

14. Indicații pentru relaparotomie la pacienții operați pentru apendicită acută

15. Examinarea capacității de lucru după apendicectomie

Sarcini situaționale

1. Un bărbat de 45 de ani, bolnav de 4 zile. Tulburat de durere în regiunea iliacă dreaptă, temperatura 37,2. La examinare: limba este umedă. Abdomenul nu este umflat, participă la actul de respirație, moale, dureros în regiunea iliacă dreaptă. Simptomele peritoneale sunt neconcludente. În regiunea iliacă dreaptă, este palpabilă o formațiune asemănătoare tumorii de 10 x 12 cm, dureroasă, inactivă. Scaunul este regulat. Leucocitoză - 12 mii

Care este diagnosticul dumneavoastră? Etiologia și patogeneza acestei boli? Ce patologie ar trebui utilizată pentru patologia diferențială? Metode de examinare suplimentare? Care este strategia de tratament pentru această boală? Tratamentul unui pacient în această etapă a bolii? Posibile complicații ale bolii? Indicații pentru tratamentul chirurgical, natura și scopul operației?

2. Pacientul K., în vârstă de 18 ani, a fost operat pentru apendicita acută gangreno-perforată complicată de peritonită difuză sero-purulentă. Apendicectomie efectuată, drenaj al cavității abdominale. Perioada postoperatorie timpurie a fost însoțită de simptome de pareză intestinală moderată, care au fost efectiv oprite prin utilizarea stimulării medicamentoase. Cu toate acestea, până la sfârșitul celor 4 zile de la operație, starea pacientului s-a înrăutățit, a crescut balonarea, dureri de crampe pe tot abdomenul, gaze au încetat să curgă, greață și vărsături s-au unit, semne generale de intoxicație endogenă.

Obiectiv: o stare de severitate moderată, puls 92 pe minut, A / D 130/80 mm Hg. Art., Limba este umedă, acoperită, abdomenul este umflat uniform, durere difuză în toate secțiunile, peristaltismul este îmbunătățit, simptomele peritoneale nu sunt detectate, la examinarea per rectului - ampula rectală este goală

Ce complicație a perioadei postoperatorii timpurii a apărut la acest pacient? Ce metode de examinare suplimentară vor ajuta la determinarea diagnosticului? Rolul și domeniul de aplicare al examinării cu raze X, interpretarea datelor. Care sunt posibilele motive pentru dezvoltarea acestei complicații în perioada postoperatorie timpurie? Etiologia și patogeneza tulburărilor care se dezvoltă în această patologie. Volumul măsurilor conservatoare și scopul implementării lor în dezvoltarea acestei complicații? Indicații pentru operație, cantitatea de ajutor chirurgical? Măsuri intra și postoperatorii care vizează prevenirea dezvoltării acestei complicații?

3. Un pacient în vârstă de 30 de ani se află în secția chirurgicală pentru apendicită acută în stadiul infiltrării apendiculare. În a 3-a zi după spitalizare și în a 7-a zi de la debutul bolii, durerea la nivelul abdomenului inferior și mai ales în regiunea iliacă dreaptă a crescut, temperatura a devenit agitată.

Obiectiv: Puls 96 pe minut. Respirația nu este dificilă. Abdomenul are forma corectă, puternic dureros la palpare în regiunea iliacă dreaptă, unde se determină un simptom pozitiv Shchetkin-Blumberg. Infiltrarea în regiunea iliacă dreaptă a crescut ușor în dimensiune. Leucocitoza a crescut comparativ cu analiza anterioară.

Formulează un diagnostic clinic în acest caz? Tacticile tratamentului pacientului? Natura, volumul și caracteristicile ajutorului chirurgical pentru această patologie? Caracteristici ale managementului postoperator?

4. Un bărbat de 45 de ani a suferit apendicectomie cu drenaj al cavității abdominale pentru apendicită gangrenoasă. În a 9-a zi după operație, s-a observat intrarea conținutului intestinal subțire din canalul de drenaj.

Obiectiv: starea pacientului este moderată. Temperatura 37,2 - 37,5 0 C. Limba este umedă. Abdomenul este moale, ușor dureros în zona plăgii. Nu există simptome peritoneale. Scaunul este independent o dată pe zi. În zona de drenaj, există un canal adânc de aproximativ 12 cm, căptușit cu țesut granulant, prin care se toarnă conținutul intestinal. Pielea din jurul canalului este macerată.

Care este diagnosticul dumneavoastră? Etiologie și patogenia bolii? Clasificarea bolii? Metode de cercetare suplimentare? Care sunt posibilele complicații ale acestei boli? Principiile terapiei conservatoare? Indicații pentru tratamentul chirurgical? Natura și sfera posibilelor intervenții chirurgicale?

5. Până la sfârșitul primei zile după apendicectomie, pacientul prezintă slăbiciune severă, paloare a pielii, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, lichidul liber este determinat în locurile înclinate ale cavității abdominale. Diagnostic? Tacticile chirurgului?

Standarde pentru răspunsuri

1. Pacientul a dezvoltat infiltrare apendiculară, confirmată de datele cu ultrasunete. Tactica este conservatoare-așteptată, în cazul formării abcesului, este indicat tratamentul chirurgical.

2. Un pacient are o clinică de obstrucție intestinală adezivă timpurie postoperatorie, în absența unui efect din măsuri conservatoare și dinamică negativă a razelor X, este indicată o operație de urgență.

3. A existat formarea unui abces al infiltratului apendicular. Este indicat tratamentul chirurgical. De preferință, deschiderea extraperitoneală și drenarea abcesului.

4. Perioada postoperatorie a fost complicată de dezvoltarea unei fistule externe a intestinului subțire. Este necesară o examinare cu raze X a pacientului. În prezența unei fistule intestinale mici tubulare formate cu o cantitate mică de descărcare, sunt posibile măsuri pentru închiderea conservatoare a acesteia; în alte cazuri, este indicat tratamentul chirurgical.

5. Un pacient are o clinică de sângerare în cavitatea abdominală, probabil din cauza alunecării ligaturii de pe butucul mezenterului apendicelui. Este indicată o relaparotomie de urgență.

LITERATURĂ

1. Batvinkov N.I., Leonovich S.I., Ioskevich N.N. Chirurgie clinică. - Minsk, 1998 .-- 558 p.
2. Bogdanov A.V. Fistulele tractului digestiv în practica unui chirurg general. - M., 2001 .-- 197 p.
3. Volkov V.E., Volkov S.V. Apendicita acută - Cheboksary, 2001. - 232 p.
4. Gostishchev V.K., Shalchkova L.P. Chirurgie pelviană purulentă - M., 2000. - 288 p.
5. Grinberg A.A., Mikhailusov S.V., Tronin R.Yu., Drozdov G.E. Diagnosticul cazurilor dificile de apendicită acută. - M., 1998 .-- 127 p.
6. Chirurgie clinică. Ed. R. Conden și L. Nichus. Pe. din engleza - M., Praktika, 1998. - 716 p.
7. Kolesov V.I. Clinica și tratamentul apendicitei acute. - L., 1972.
8. Krieger A.G. Apendicita acută. - M., 2002. - 204 p.
9. Rotkov I. L. Erori de diagnostic și tactice în apendicita acută. - M., Medicină, 1988. - 203 p.
10. Saveliev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. și alte linii directoare pentru chirurgia de urgență a cavității abdominale (editat de VS Savelyev). - M.: Medicină. - 1986. - 608 s.

Apendicita acută fără menționarea peritonitei localizate sau difuze

Versiune: Manualul bolilor MedElement

Apendicita acută, alta și nespecificată (K35.8)

Gastroenterologie

Informații generale

Scurta descriere

Apendicita acuta- Aceasta este o inflamație acută nespecifică a apendicelui.

Notă

9. Inflamarea acută specifică a apendicelui în tuberculoză, dizenterie bacilară, febră tifoidă.

Perioada de curgere

Perioada minimă de debit (zile): nu este specificat

Perioada maximă de debit (zile): 2

Dezvoltarea tipică a apendicitei acute(procesul progresează și nu tinde să inverseze dezvoltarea):
- stadiul cataral al apendicitei acute: durata în cele mai multe cazuri este de 6-12 ore.
- apendicită flegmonă - la 12 ore de la debutul bolii.
- gangrenos - după 24-48 de ore.
- perforația apendicelui cu apendicită progresivă apare, de regulă, după 48 de ore.

Notă. Aceste perioade sunt tipice pentru majoritatea cazurilor de apendicită acută progresivă, dar nu sunt absolute. În practica clinică, se întâlnește adesea una sau alta abatere în cursul bolii.

Clasificare

Clasificarea apendicitei acute(Kolesov V.I., 1972)

1. Colici apendiculare.

2. Apendicita simplă (superficială, catarală).

3. Apendicita distructivă:
- flegmonos;
- gangrenos;
- perforat.

4. Apendicita complicată:
- infiltrarea apendiculară;
- abcese ale cavității abdominale (periappendiculare, interintestinale, pelvine, subfreneice);
- flegmon retroperitoneal;
- peritonită;
- pylephlebitis;
- septicemie.

Clasificarea morfologică a tipurilor de apendicită acută

1. Simplu (numit anterior cataral).

2. Superficial.

3. Distructiv:

Flegmonos;
- apostematos;

Flegmonos și ulcerativ;
- gangrenos;

Perforat.

Variante ale locației apendicelui:

1. Tipic.

2. Medial.

3. Pelvian.

4. Ascendent - de-a lungul canalului lateral drept.

5. Subhepatic.

6. Retrocecal.

7. Retroperitoneal.

8. Partea stângă.

Etiologie și patogenie

Etiologia apendicitei acute nu a fost complet stabilită.

Teoria mecanică
Conform acestei teorii, dezvoltarea apendicitei acute este asociată cu o încălcare a evacuării conținutului din lumenul apendicelui. Ca urmare a obturării lumenului apendicelui, o revărsare a lumenului cu secreție mucoasă are loc distal până la nivelul de obturație; presiunea intraluminală crește și se observă dezvoltarea excesivă a microorganismelor. Acest proces determină inflamația membranei mucoase și a straturilor subiacente, tromboză vasculară și, mai târziu, necroză a peretelui apendicelui. Diametrul apendicelui crește la 17-18 mm sau mai mult (în mod normal 4-6 mm), devine tensionat.

Obturarea lumenului apendicelui și încălcarea evacuării pot provoca:

Teoria infecțioasă asociază apariția apendicitei acute cu activarea florei intestinale și afectarea funcției de barieră a membranei mucoase a apendicelui.

Factori care reduc rezistența peretelui sau contribuie la deteriorarea acestuia:
- pietre fecale;
- helminți;
- corpuri străine;
- colită cronică;
- diskinezie intestinală;
- îndoială și torsiunea apendicelui.

Teoria reflexului nervos explică apariția apendicitei acute printr-o tulburare a proceselor trofice în peretele apendicelui, care a apărut ca urmare a reflexelor patico-cortico-viscerale și viscero-viscerale. Aceste procese cauzează spasm funcțional și pareză a arterelor care alimentează apendicele și apoi duc la tromboza lor. În același timp, se observă o încetinire a fluxului de sânge limfatic și venos. Modificările distrofice și neurobiotice în curs de dezvoltare încalcă bariera de protecție a mucoasei procesului, care contribuie la invazia florei microbiene.

Teoria alergică
Conform acestei teorii, inflamația apendicelui este considerată ca o manifestare locală a unei reacții de hipersensibilitate de tip III (fenomenul clasic Arthus) și de tip IV (reacție de hipersensibilitate de tip întârziat) cu o componentă autoimună. Dezvoltarea hipersensibilității este însoțită de o slăbire a barierei de protecție a membranei mucoase a apendicelui, rezultând pătrunderea microflorei oportuniste în peretele său din lumenul intestinal prin căi hematogene sau limfogene.

Teoria vasculară asociază apendicita acută cu vasculita sistemică.

Teoria endocrină presupune că sistemul APUD Sistem APUD (sin. Sistem neuroendocrin difuz, sistem endocrin difuz) - un sistem de celule responsabile de consumul de proamine în timpul metabolismului și implicate în procesul de decarboxilare. Există în special multe dintre ele în membrana mucoasă a tractului gastro-intestinal și a pancreasului, unde sunt capabili să formeze o cantitate mare de ieroamine și oligopeptide care au acțiune hormonală.
Apendicele începe să producă o cantitate mare de secretină, care este principalul mediator al inflamației și are un efect dăunător direct asupra organului.

Teoria alimentară(rolul constipației și „intestinului leneș”) conectează dezvoltarea apendicitei acute cu un conținut scăzut de fibre vegetale și predominanța cărnii în dieta pacienților. O astfel de dietă determină o scădere a tranzitului conținutului intestinal și o scădere a motilității intestinale, inclusiv apendicele.

Epidemiologie

Semn de prevalență: Foarte frecvent

Apendicita poate apărea la orice vârstă, dar este mai frecventă la pacienții cu vârsta cuprinsă între 10-30 de ani.
Incidența apendicitei acute este de 4-5 cazuri la 1000 de persoane pe an.
Apendicita acută ocupă primul loc printre bolile chirurgicale acute ale cavității abdominale (75-89,1% din cazuri).
Bărbații și femeile se îmbolnăvesc la fel de des, cu excepția grupei de vârstă de la 12-14 la 25 de ani, în care raportul incidenței bărbaților și femeilor este de 3: 2.

La copii apendicita acută poate apărea la toate grupele de vârstă, inclusiv la nou-născuți. Este extrem de rar în copilărie, dar în viitor, frecvența apendicitei acute crește treptat, ajungând la maxim cu 10-12 ani. Vârsta creșei reprezintă aproximativ 5% din cazuri, vârsta preșcolară - 13%, vârsta școlară - mai mult de 80% din cazurile de apendicită acută la copii.

Apendicita acută este cea mai frecventă cauză a intervențiilor chirurgicale de urgență la femeile gravide. Incidența apendicitei acute la gravide: 1 caz la 700-2000 de gravide.

Factori și grupuri de risc

Factorii de risc nu au fost identificați pentru anumiți, probabil că includ:
- vârsta 15-30 ani;
- enterocolita infecțioasă Enterocolita este o inflamație a membranei mucoase a intestinului subțire și gros.
;
- invazia helmintică;
- peristaltism intestinal întârziat;
- pietre fecale;
- scăderea imunității locale;
- boli inflamatorii ale organelor pelvine și ale cavității abdominale.

Tablou clinic

Criterii de diagnostic clinic

Tahicardie, febră 37,5-38,5 C, limbă acoperită, gură uscată, mobilitate limitată, durere în abdomen la tuse, durere locală și reflexe de protecție în regiunea iliacă dreaptă, tensiune a mușchilor abdominali, episod de diaree, greață, vărsături simple, dispepsie, disurie, aducția picioarelor la trunchi în poziție culcat, durere la dreapta în timpul examinării rectale

Simptome, desigur

Simptome comune

Apendicita acută are o varietate de manifestări clinice. Acest lucru se datorează diferitelor variante de localizare și forme de modificări inflamatorii din apendice (a se vedea secțiunea „Clasificare”), dezvoltarea frecventă a complicațiilor, starea inegală de reactivitate a corpului pacientului. În acest sens, apendicita acută poate repeta imaginea clinică a aproape tuturor bolilor chirurgicale ale cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal, precum și a unui număr de boli terapeutice.

În numărul copleșitor de observații, sunt menționate următoarele. manifestări de apendicită acută(Severitatea manifestărilor clinice crește odată cu creșterea gradului de modificări inflamatorii din apendice).

1. Durere - principalul și primul simptom. Durerea apare pe fondul bunăstării generale fără niciun motiv aparent. Natura durerii depinde de forma inflamației și de localizarea apendicelui.
De obicei, debutul inflamației se caracterizează prin durere în centrul abdomenului, în apropierea buricului, în epigastru. Epigastriu - zona abdomenului, delimitată de sus de diafragmă, de jos de un plan orizontal care trece printr-o linie dreaptă care leagă cele mai joase puncte ale coastelor a zecea.
... Se remarcă așa-numitele dureri „rătăcitoare”.
În perioada inițială, durerea nu este intensă, plictisitoare și constantă (durerile de crampe sunt observate numai în unele cazuri).
După 2 până la 8 ore, durerea se deplasează spre fosa iliacă dreaptă și se intensifică.


Odată cu progresia inflamației și mai ales cu perforația apendicelui, durerea devine difuză.

Există o creștere a durerii la tuse, din cauza mișcărilor sacadate ale organelor interne din cauza creșterii presiunii intra-abdominale pe peritoneul inflamat al apendicelui.

Cu o localizare retrocecală sau retroperitoneală a apendicelui, durerea este definită în regiunea lombară, de-a lungul canalului lateral drept; cu subhepatic - în hipocondrul drept; cu pelvisul - deasupra sânului, în adâncurile bazinului.
Iradiere Iradierea este răspândirea durerii în afara zonei sau organului afectat.
durerea nu este tipică pentru apendicita acută, dar cu localizarea retrocecală a apendicelui, durerea se răspândește la coapsa dreaptă și în poziția pelviană - la perineu.

2. Simptome dispeptice(observat la 30-40% dintre pacienți):
2.1 La debutul bolii, este tipică o singură vărsătură. Prezența vărsăturilor este caracteristică formei distructive a apendicitei acute. În cazuri rare, vărsăturile preced durerea.
2.2 Datorită intoxicației corpului, apare gura uscată.
2.3 Greața apare după apariția durerii și este mai des fără vărsături.

Greața și vărsăturile apar reflex din cauza iritației peritoneului.

3. Tulburări disurice apar atunci când apendicele modificat inflamator este situat în imediata vecinătate a vezicii urinare, ureter, rinichi (mai des - cu localizare pelviană sau retroperitoneală a apendicelui) și când aceste organe sunt implicate în procesul inflamator.
Tulburările disurice se manifestă prin urinare frecventă dureroasă sau, invers, retenție urinară, microhematurie Microhematuria - prezența eritrocitelor în urină, detectată numai prin examinare microscopică
sau hematurie brută Macrohematuria - prezența sângelui în urină vizibilă cu ochiul liber
.

4. Disfuncția intestinului:
- diaree (mai des) asociată cu iritarea peretelui rectului sau a colonului sigmoid de către apendicele inflamator modificat adiacent acestora;
- Retenția scaunului (mai rar) este de natură pe termen scurt și se observă la debutul unui atac de apendicită acută sau cu dezvoltarea peritonitei.

5. Starea generală a pacienților la începutul apendicitei acute - satisfăcător; progresia inflamației este însoțită de apariția slăbiciunii generale și a stării de rău. La pacienți, pofta de mâncare scade și temperatura corpului crește la 37-38,5 o C).
Tipic este simptomul „foarfecelor toxice” - temperatura rămâne în spatele pulsului. În unele cazuri, temperatura nu crește. Diferența dintre temperatura rectală și cea a pielii este mai mare de 1 ° C (simptomul lui Lenander). Odată cu dezvoltarea peritonitei purulente Peritonita este o inflamație a peritoneului.
sau încapsularea unui abces, există o gamă semnificativă de temperatură sau o temperatură constant ridicată.
În conformitate cu creșterea temperaturii, pulsul devine mai frecvent, dar această corespondență dispare odată cu peritonita.

Apendicita acută catarală
Simptome:

Simptomul lui Rovzing - debutul sau intensificarea durerii în regiunea iliacă dreaptă cu compresia colonului sigmoid și presiunea sacadată asupra colonului descendent;
- Simptomul lui Sitkovsky - debutul sau intensificarea durerii în regiunea iliacă dreaptă în poziția pacientului pe partea stângă;
- Simptom Bartomier-Michelson - durere crescută la palparea cecului în poziția pacientului pe partea stângă.

Apendicita acută flegmonă
În plus față de simptomele manifestate în stadiul cataral:
- Simptom Shchetkin-Blumberg - o creștere accentuată a durerii abdominale cu îndepărtarea rapidă a mâinii palpante din peretele abdominal anterior după presiune;

Simptomul lui Voskresensky este durerea în regiunea iliacă dreaptă la deplasarea mâinii cu presiune moderată asupra abdomenului de la epigastru la regiunea iliacă dreaptă printr-o cămașă strânsă (medicul trage cămașa pacientului peste marginea inferioară pentru a aluneca chiar).

Apendicită acută gangrenoasă (fără perforație)
Principalele manifestări:
- necroza peretelui apendicelui;
- dezvoltarea inflamației putrefactive;
- durerea abdominală scade sau dispare complet din cauza morții terminațiilor nervoase din apendicele inflamat;
- o creștere treptată a simptomelor unei reacții inflamatorii sistemice datorită absorbției unei cantități mari de toxine bacteriene din cavitatea abdominală;
- se remarcă adesea vărsături repetate;
- abdomenul este moderat distins (cel mai adesea);
- peristaltismul este slăbit sau absent;
- simptome severe de iritație peritoneală;
- temperatura corpului este adesea normală sau sub normală (până la 36 ° C);

La examinarea abdomenului, există o tensiune mai puțin intensă a peretelui abdominal în regiunea iliacă dreaptă comparativ cu stadiul flegmonos, cu toate acestea, când se încearcă palparea profundă, durerea crește brusc.

Forme atipice de apendicită acută

Manifestari clinice:

1. Empyema Empyema - o acumulare semnificativă de puroi în orice cavitate a corpului sau într-un organ gol
apendice(1-2% din cazurile de apendicită acută).
Această formă de apendicită acută este apropiată morfologic de apendicita flegmonă, dar diferă de aceasta clinic.
Cu empiemul apendicelui, durerile abdominale plictisitoare încep direct în regiunea iliacă dreaptă (caracteristică apendicitei flegmonoase, nu se observă deplasarea durerii din centrul abdomenului sau epigastrul spre dreapta și în jos). Durerile progresează lent și devin cât mai puternice posibil numai în 3-5 zile ale bolii. În acest moment, durerea devine adesea palpitantă. Pot apărea vărsături simple sau duble.
În perioada inițială, starea generală a pacientului este satisfăcătoare cu temperatura corporală normală sau ușor ridicată. Odată cu dezvoltarea durerii pulsatorii, se constată frisoane și o creștere a temperaturii la 38-39 o C.
Examinarea obiectivă nu relevă tensiunea peretelui abdominal și alte simptome de iritație peritoneală. De regulă, simptomele Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson sunt pozitive. Cu palparea profundă a regiunii iliace drepte, se constată durere semnificativă. La pacienții subțiri, este posibilă palparea unui apendice dureros și gros îngroșat.

2. Apendicita acută retrocecală(în medie 5% din cazurile de apendicită acută).
În 2% din cazurile acestei forme, apendicele este situat complet retroperitoneal. În același timp, apendicele, situat în spatele cecului, poate intra în contact cu ficatul, rinichiul drept și mușchii psoas. Această situație determină caracteristicile manifestărilor clinice ale apendicitei acute.
Debutul bolii se caracterizează prin durere în regiunea epigastrică sau în tot abdomenul. Alte dureri sunt localizate în zona canalului lateral drept sau în regiunea lombară.
Greața și vărsăturile sunt mai puțin frecvente decât în ​​cazul poziției normale a apendicelui.
Adesea, în stadiul inițial, există un scaun semi-lichid, moale, cu mucus (de 2-3 ori), care apare din cauza iritării cecului printr-un proces inflamat strâns adiacent acestuia.
În cazul unei locații apropiate a apendicelui și a rinichiului sau ureterului, pot apărea fenomene disurice.
O examinare obiectivă a abdomenului nu relevă întotdeauna simptomele tipice ale apendicitei (chiar și cu distrugerea apendicelui); nici simptomele iritației peritoneale nu sunt exprimate. Durerea este observată în zona canalului lateral drept sau ușor deasupra creastei iliace. La examinarea regiunii lombare, tensiunea musculară din triunghiul Petit este adesea detectată Triunghi lombar (sin. Triunghi mic) - o secțiune a peretelui abdominal posterior, limitată de dedesubt de creasta iliacă, medial - de marginea mușchiului latissimus dorsi, lateral - de mușchiul oblic extern al abdomenului; locul de ieșire a herniei lombare
.
Un simptom caracteristic al apendicitei retrocecale este durerea crescută cu presiunea asupra cecului și ridicarea simultană a piciorului drept, îndreptată în articulația genunchiului (simptomul lui Obraztsov).

3. Apendicita acută pelviană.
Localizarea pelviană (scăzută) a apendicelui apare la 16% dintre bărbați și 30% dintre femei. Datorită faptului că femeile au adesea boli inflamatorii ale organelor genitale, recunoașterea apendicitei acute la pacienții cu apendicele pelvian este dificilă.
Boala are un debut tipic. Durerea apare în regiunea epigastrică sau în tot abdomenul și, după câteva ore, este localizată deasupra pubisului sau deasupra ligamentului inghinal din dreapta.
Greața și vărsăturile sunt mai puțin frecvente.
În multe cazuri, sunt observate scaune frecvente cu mucus și tulburări disurice asociate cu apropierea apendicelui, rectului și vezicii urinare.
Datorită delimitării timpurii a procesului inflamator, modificările temperaturii corpului cu apendicita pelviană sunt mai puțin pronunțate decât cu localizarea obișnuită a apendicelui.

Examinarea obiectivă cu apendicită pelviană nu dezvăluie întotdeauna tensiune în mușchii peretelui abdominal și alte simptome de iritație peritoneală. Simptomele lui Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson sunt necaracteristice, dar în unele cazuri simptomul lui Cope este pozitiv (tensiune dureroasă a mușchiului obturator intern). Trebuie avut în vedere faptul că simptomul lui Cope poate fi pozitiv în alte procese inflamatorii din zona pelviană (cu boli ginecologice).
Dacă se suspectează apendicita pelviană, se efectuează examinări vaginale și rectale. Acestea vă permit să identificați durerea în zona spațiului Douglas. Depresia recto-uterină (sin. Buzunar Douglas, spațiul Douglas) - o depresiune în peritoneul parietal, situată între uter și rect, delimitată lateral de pliurile rectal-uterine ale peritoneului
precum și revărsarea Revărsatul este acumularea de lichid (exsudat sau transudat) în cavitatea seroasă.
în abdomen sau infiltrare inflamatorie Un infiltrat este un situs tisular caracterizat printr-o acumulare de elemente celulare de obicei care nu sunt caracteristice acestuia, un volum crescut și o densitate crescută.
.

4. Apendicita acută subhepatică.
Localizarea mediană înaltă (subhepatică) a apendicelui este rară și complică semnificativ diagnosticul de apendicită acută.
Pacienții au durere și tensiune musculară în hipocondrul drept, precum și alte simptome de iritație peritoneală. O astfel de localizare a manifestărilor este mai indicativă a colecistitei acute, decât a apendicitei acute. Atunci când faceți un diagnostic, trebuie acordată atenție prezenței unui istoric tipic pentru un atac de apendicită acută. În plus, în cazul apendicitei acute, nu este posibilă palparea formării patologice în abdomen (cu excepția cazurilor de infiltrare apendiculară), iar în majoritatea cazurilor de colecistită acută, o vezică biliară mărită este palpabilă.

5. Apendicita acută pe partea stângă.
Această formă de apendicită acută este foarte rară. Este posibil cu aranjarea inversă a organelor interne (situs viscerum inversus) sau în cazul unui cecum mobil cu un mezenter lung Mezenterul este pliul peritoneului, prin care organele intraperitoneale sunt atașate de pereții cavității abdominale.
... Simptomele caracteristice apendicitei în acest caz sunt observate în regiunea iliacă stângă.
Cu un cecum mobil, apendicectomie Appendectomie - o operație chirurgicală pentru îndepărtarea apendicelui
se poate face din accesul normal pe partea dreaptă. Cu adevărata poziție inversă a organelor interne, este necesar să se facă o incizie în regiunea iliacă stângă. În acest sens, în prezența manifestărilor clinice ale apendicitei acute stânga, în primul rând, ar trebui exclusă dispunerea inversă a organelor interne, iar apoi apendicita trebuie diferențiată de alte boli acute ale organelor abdominale.

6. Apendicita acută în timpul sarcinii.
Are o imagine clinică neclară a „abdomenului acut” ca urmare a următorilor factori:
- modificări hormonale, metabolice și fiziologice;

Deplasarea organelor interne de către uterul în creștere: apendicele și cecul sunt deplasate cranian, peretele abdominal se ridică și se îndepărtează de proces;
- slăbirea progresivă a mușchilor peretelui abdominal anterior datorită întinderii lor de către uterul în creștere.

La femeile gravide cu apendicită acută, se observă dureri abdominale acute, care devin un caracter dureros constant. În cazurile tipice de localizare a apendicelui, durerea se deplasează către abdomenul lateral drept, hipocondrul drept.
Un simptom pozitiv al Taranenko este caracteristic - o creștere a durerii abdominale atunci când se întoarce din partea stângă spre dreapta.
Examinările rectale și vaginale au o valoare diagnostic mare.

7. Apendicita acută la copii.
Debutul apendicitei acute la copiii mici rămâne adesea neobservat de părinți, deoarece este dificil pentru copil să explice cu acuratețe durerile inițiale și să descrie localizarea acestora. Ca urmare, o anumită perioadă de timp trece de la debutul bolii până la detectarea acesteia, ceea ce creează impresia unei apariții bruște și violente de apendicită.

În perioada inițială, copiii mici se caracterizează prin prevalența fenomenelor generale asupra celor locale. La copiii din grupa de vârstă mai mică, spre deosebire de copiii mai mari, se observă mai des vărsături repetate, febră mare și scaune libere (severitatea acestor fenomene depinde de caracteristicile rezistenței individuale).
De regulă, vărsăturile apar la 12-16 ore de la debutul bolii. Se observă adesea o temperatură febrilă. Diareea apare în cel puțin 25% din cazuri. Deoarece aceste fenomene sunt frecvente la copiii sub 3 ani cu orice boală, este posibil un diagnostic eronat.

La copiii mici, localizarea durerii poate fi inițial incertă; de regulă, copiii indică zona buricului. Durerea în majoritatea cazurilor este destul de intensă, astfel încât copiii iau adesea o poziție forțată pe partea dreaptă cu picioarele aduse în corp. După ce a ales această poziție, copilul minte calm și nu se plânge, dar se poate observa o expresie suferitoare, precaută pe fața sa.

Durerea, localizată în regiunea iliacă dreaptă, este detectată la 2/3 din pacienți; restul au dureri răspândite pe tot abdomenul. Este important să examinați corect și bine abdomenul pentru a determina durerea locală și natura durerii.
La palpare, intensitatea crescută a durerii poate fi determinată de expresia feței copilului și de natura plânsului. Când mâna se deplasează din jumătatea stângă în regiunea iliacă dreaptă, apare o grimasă de durere pe fața copilului, iar plânsul devine mai puternic.
Dacă copilul rezistă examinării, este mai bine să identificați simptomul protecției musculare în timpul somnului, timp în care persistă tensiunea musculară și durerea la simțirea abdomenului. În absența apendicitei acute, abdomenul poate fi palpat liber în toate părțile, rămâne moale și nedureros. În prezența apendicitei pe abdomenul drept, se observă protecția musculară și copilul se trezește de durere.
Simptomele lui Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Razdolsky, Voskresensky și altele la copii mici, caracteristice apendicitei acute, sunt adesea neinformative.

Opțiuni posibile pentru tabloul clinic al apendicitei acute la copii:
- un copil cu diaree apoasă și vărsături (apendicita acută poate acționa ca o complicație a gastroenteritei);
- un băiat cu dureri abdominale rătăcitoare, refuzând să mănânce;
- un copil de 8 ani fără durere, cu confuzie.

8. Apendicita acută la persoanele în vârstă și senile.
Datorită modificărilor atrofice legate de vârstă în apendice, la această grupă de vârstă, boala este înregistrată de 2-3 ori mai rar decât la tineri.
În 30-50% din cazuri, împreună cu variantele tipice ale cursului, este posibilă o imagine clinică ștearsă (chiar și în cazul modificărilor distructive severe în anexă). În același timp, durerea, tulburările dispeptice și disurice sunt slab exprimate, există o temperatură normală sau ușor crescută a corpului, nu există tahicardie. Examenul fizic nu relevă tensiunea de protecție caracteristică a mușchilor abdominali.
Datorită manifestărilor clinice șterse, pacienții solicită adesea ajutor medical chiar și cu apariția complicațiilor: peritonită Peritonita este o inflamație a peritoneului.
- infiltrare apendiculară și abces, care pot fi adesea însoțite de obstrucție intestinală acută.
Prezența patologiilor severe concomitente agravează semnificativ cursul postoperator, care poate fi fatal.

Diagnostic

1. Metode cu raze X(radiografie simplă, radiografie cu contrast retrograd) au o valoare diagnostic foarte scăzută și sunt efectuate exclusiv în scopul diagnosticului diferențial.

2. Ecografie. Sensibilitatea unui studiu cu ultrasunete efectuat cu atenție este de 75-90%, specificitatea este de 86-100%, valoarea predictivă pozitivă este de 89-93%, precizia generală este de 90-94%. În plus, cu ajutorul ultrasunetelor, este posibil să se identifice diagnostice alternative. Valoarea metodei este limitată de percepția subiectivă a imaginii și de erorile tehnice în pregătirea și desfășurarea studiului.

3. Tomografie computerizată(CT). Sensibilitatea este de 90-100%, specificitatea este de 91-99%, valoarea predictivă pozitivă este de 95-97%, precizia este de 94-100%.
Semne CT ale apendicitei acute (cele mai frecvente):
- un apendice mărit;
- îngroșarea peretelui apendicelui;
- inflamație periappendiculară.

Următoarele diagnostice alternative pot fi ușor identificate cu CT:
- colita;
- diverticulită;
- obstrucția intestinului subțire;
- boala inflamatorie a intestinului;
- chisturile anexelor;
- colecistita acută;
- pancreatita acuta;
- obstrucția ureterului.
Din motive evidente, metoda nu este recomandată femeilor însărcinate; utilizare limitată la copii și femei care nu sunt însărcinate, în vârstă fertilă.

4. Laparoscopie diagnostic este necesară clarificarea diagnosticului în cazurile îndoielnice. S-a demonstrat că reduce apendicectomiile inutile.
Metoda este cea mai eficientă pentru diagnosticul apendicitei acute la femei, deoarece la 10-20% dintre pacienții cu diagnostic primar de apendicită acută, durerea este asociată cu patologia ginecologică.
Laparoscopia trebuie efectuată în așa fel încât, dacă este necesar, să fie posibilă continuarea imediată a intervenției chirurgicale de urgență, inclusiv a apendicectomiei laparoscopice. Cu toate acestea, laparoscopia de diagnostic este o procedură invazivă, cu aproximativ 5% complicații, dintre care majoritatea sunt anestezice.

Scări de diagnostic

Astăzi, cel mai faimos este Scorul Alvarado pentru apendicita acută, care se bazează pe scorul unui număr de parametri (inclusiv simptome clinice și teste de laborator).
Această scală este simplă și economică de utilizat. Cu toate acestea, din cauza anumitor neajunsuri, clinicienii folosesc această scală doar ca orientare pentru includerea metodelor suplimentare de examinare instrumentală în algoritmul de diagnosticare.

Scara Alvarado

Simptome	Puncte
Migrația durerii către fosa iliacă dreaptă	1
Lipsa poftei de mâncare	1
Greață, vărsături	1
Durere în fosa iliacă dreaptă	2
Simptome pozitive de iritație peritoneală	1
Temperatură ridicată	1
Leucocitoza	2
Deplasarea formulei leucocitare spre stânga	1
Total	10

Scorul la scară Alvarado

Diagnostic de laborator

1. Analiza generală a sângelui... La 70-90% dintre pacienții cu apendicită acută se detectează leucocitoza, al cărei nivel depinde de stadiul morfologic al bolii, de vârsta pacientului și de alți factori. Leucocitoza are specificitate scăzută în diagnosticul apendicitei acute, deoarece apare și în alte boli cu simptome de „abdomen acut”.
Trebuie avut în vedere faptul că la persoanele în vârstă și la persoanele cu imunodeficiență în stadiul inițial al apendicitei acute, s-ar putea să nu existe modificări ale sângelui periferic (leucocitoză, neutrofilie, VSH crescută).

2. Analiza generală a urinei efectuate în scopul diagnosticului diferențial.
Conform unor studii, nivelurile urinare de 5-HIAA (acid 5-hidroxiindoleacetic, U-5-HIAA, 5-OIAA) pot fi un marker fiabil al inflamației apendicelui. În inflamație, o cantitate mare de serotonină produsă de celulele apendicelui este eliberată în fluxul sanguin și transformată în acid 5-hidroxiindoleacetic, care este apoi excretat în urină.
O valoare 5-HIAA de 10 µmol / L este luată ca punct de tăiere. Sensibilitatea testului - 84%, specificitatea - 88%. Valorile predictive pozitive sunt de 90%, negative - 81%. Astfel, U-5-HIAA oferă o precizie diagnostică mai mare decât alte teste convenționale de laborator. Pe măsură ce inflamația progresează spre necroza apendicelui, concentrația de 5-HIAA scade. Această scădere poate fi un avertisment de perforare a apendicelui.

3. Biochimie efectuată în scopul diagnosticului diferențial.

4. Testele de sarcinăîn special, este necesară gonadotropina corionică umană (HCG). Un test pozitiv (sarcină) nu exclude posibilitatea apendicitei acute.

La copii și tineri, o triadă de laborator este considerată o confirmare destul de exactă a diagnosticului de apendicită acută: leucocitoză, neutrofilie, o creștere a nivelului de proteine ​​C reactive. În grupul de pacienți cu vârsta peste 60 de ani, sensibilitatea și specificitatea acestei combinații pentru confirmarea diagnosticului sunt reduse.

Diagnostic diferentiat

Apendicita acută datorată variabilității extreme a localizării apendicelui și absenței frecvente a simptomelor specifice trebuie diferențiată cu aproape toate bolile acute ale cavității abdominale și ale spațiului retroperitoneal.

Gastroenterita acuta
Spre deosebire de apendicita acută, debutul gastroenteritei acute se caracterizează prin dureri destul de severe de crampe la nivelul abdomenului superior și mijlociu. În aproape toate cazurile, la interogarea pacientului, un factor provocator este dezvăluit sub forma unei modificări a dietei. Aproape simultan cu apariția durerii, apar vărsături repetate, mai întâi mâncare mâncată și mai târziu bilă. Cu leziuni semnificative ale mucoasei gastrice, se poate observa un amestec de sânge în voma. Câteva ore mai târziu, pe fondul durerilor de crampe, apar deseori scaune libere. Temperatura corpului este de obicei normală sau subfebrilă.

Examinarea obiectivă a abdomenului: nu există durere localizată, simptome de iritație a peritoneului și simptome tipice apendicitei acute.

Auscultația abdomenului: creșterea peristaltismului.
Examenul rectal digital: prezența fecalelor lichide cu un amestec de mucus, depășirea și durerea peretelui rectal anterior sunt absente.
Diagnostic de laborator: leucocitoză moderată, deplasarea înjunghierii este absentă sau nesemnificativă.

Pancreatita acuta
Debutul pancreatitei acute se caracterizează prin dureri ascuțite la nivelul abdomenului superior (adesea de natură zoster). Se observă adesea iradierea durerilor de spate. Există vărsături repetate de bilă, care nu aduc alinare.
În stadiul inițial al pancreatitei acute, pacienții sunt neliniștiți, dar pe măsură ce intoxicația se intensifică, devin letargici și adinamici. Progresia rapidă a bolii poate provoca colapsul.
Se remarcă paloarea pielii, uneori - acrocianoză. Pulsul este semnificativ crescut. Temperatura rămâne normală (cel puțin în primele ore).

Cercetare obiectivă. Durerea în regiunea epigastrică nu este uneori foarte pronunțată, ceea ce nu corespunde cu severitatea stării generale a pacientului. În regiunea iliacă dreaptă, durerea este absentă în majoritatea cazurilor. Simptomele care simulează apendicita acută pot apărea numai în stadiile târzii ale pancreatitei acute, deoarece revărsatul din bursa omentală și hipocondrul drept se răspândește către canalul lateral drept și regiunea iliacă.

Stabilirea diagnosticului corect este facilitată de:
- istoricul medical;
- prezența durerii maxime în regiunea epigastrică;
- Simptome caracteristice pancreatitei acute: absența pulsației aortei abdominale în epigastru, prezența rezistenței dureroase a peretelui abdominal chiar deasupra buricului și durerea în colțul costal-vertebral stâng.

Diagnosticul diferențial în cazurile dificile este ajutat de un studiu de laborator al conținutului de amilază din sânge și urină.
Ecografia și laparoscopia pot detecta semne specifice pancreatitei.

Perforarea unui ulcer stomacal sau duodenal
Această complicație a bolii ulcerului peptic are un tablou clinic caracteristic. Diagnosticul exact se stabilește în prezența triadei clasice (istorie gastrică, durere „pumnal” în epigastru, tensiune musculară larg răspândită). De asemenea, patognomonic pentru stomacul perforat sau ulcerul duodenal este un simptom găsit adesea dispariția „matității” hepatice. În plus, perforația ulcerului este foarte rar însoțită de vărsături.

Pot apărea dificultăți în diagnosticul diferențial al apendicitei acute și al perforării acoperite a ulcerului. Cu o perforație acoperită, conținutul stomacului care a pătruns în cavitatea abdominală și revărsatul rezultat coboară treptat în fosa iliacă dreaptă și rămâne acolo. În același mod, durerea este deplasată: după acoperirea perforației, durerea dispare în epigastru și apare în regiunea iliacă dreaptă.
Datorită unui astfel de simptom fals Kocher-Volkovich, este posibilă o concluzie eronată despre prezența apendicitei acute. Erorile de diagnostic sunt facilitate și de faptul că tensiunea musculară și alte simptome ale iritației peritoneale sunt observate în regiunea iliacă dreaptă.

Se efectuează o evaluare a istoriei imediate și îndepărtate a bolii. În favoarea unui ulcer perforat se dovedește:
- disconfort stomacal existent;
- indicații directe ale unui ulcer peptic anterior;
- debutul bolii nu este plictisitor, ci cu dureri foarte ascuțite în epigastru;
- vărsături frecvente.
Percuția sau detectarea cu raze X a gazului liber în cavitatea abdominală ajută la rezolvarea îndoielilor.

Colecistita acută
Colecistita acută începe cu dureri foarte acute în hipocondrul drept, cu iradiere tipică la umărul drept și omoplat. De asemenea, debutul bolii, de regulă, se caracterizează prin prezența colicii biliare (hepatice), care este adesea însoțită de vărsături repetate de alimente și bilă.

Anamneză. La interogarea pacientului, se dovedește de obicei că atacurile de durere au avut loc în mod repetat, iar apariția lor este asociată cu o schimbare a dietei obișnuite (aportul unor cantități mari de alimente grase, alcool etc.). În unele cazuri, este posibil să se stabilească prezența icterului tranzitor, care apare la scurt timp după un atac de durere.

La efectuarea unui studiu obiectiv, trebuie avut în vedere faptul că, cu o poziție înaltă a apendicelui, durerea maximă și tensiunea musculară sunt localizate în părțile laterale ale hipocondrului drept, iar cu colecistita, aceste semne sunt dezvăluite medial.
În colecistita acută, o vezică biliară mărită și dureroasă este adesea palpată.
Temperatura corpului este semnificativ mai mare comparativ cu apendicita.
Ecografia vă permite să identificați semne tipice inflamației vezicii biliare (o creștere a volumului vezicii urinare, grosimea pereților săi, stratificarea pereților etc.).

Colici renale dreapta
Începe nu cu dureri plictisitoare, ci cu dureri extrem de ascuțite în regiunea lombară dreaptă sau iliacă dreaptă. Adesea, pe fondul durerii, apar vărsături, care sunt de natură reflexă. În cazuri tipice, durerea iradiază spre coapsa dreaptă, perineu și organele genitale.
Tulburările disurice sunt observate sub formă de urinare frecventă dureroasă. Trebuie avut în vedere că tulburările disurice sunt observate și în apendicita acută (în cazul apropierii apropiate a apendicelui inflamat de rinichiul drept, ureter sau vezică), dar mai puțin pronunțată decât în ​​colicile renale.

Anamneză. Spre deosebire de colicile renale, cu apendicita nu există niciodată dureri paroxistice foarte puternice cu iradierea indicată anterior.

Examinare fizică. Un pacient cu colici renale nu prezintă dureri abdominale intense și simptome de iritație peritoneală.

Pentru diagnosticul final, se efectuează un test de urină de laborator, urografie urgentă de urgență sau cromocistoscopie.

În unele cazuri, radiografia simplă simplă a tractului urinar este eficientă, ceea ce poate dezvălui o umbră a unui calcul radiopac.
Ecografia poate detecta calculi în proiecția ureterului drept la un număr de pacienți, o creștere a dimensiunii rinichiului drept.

Pielita dreaptă (pielonefrita)
Boala, de regulă, are un debut subacut și se caracterizează prin durere plictisitoare în regiunea lombo-iliacă sau mezogastrică. Vărsăturile și disuria la debutul bolii sunt adesea absente. La 1-2 zile de la debutul bolii, există o creștere bruscă a temperaturii corpului la 39 ° C și peste).

Anamneză. Pielita este în principal o consecință a urinării afectate cauzată de urolitiază, sarcină, adenom de prostată și alte boli.

Cercetare obiectivă. Durerea ascuțită la palparea abdomenului și simptomele iritației peritoneului nu sunt detectate nici în prezența unor semne evidente de intoxicație purulentă. Cu pielita, există adesea durere în regiunea mezogastrică, regiunea iliacă și un simptom pozitiv Obraztsov.

Studiul urinei cu pielită relevă piuria.
Sondajul și urografia de contrast în pielită relevă adesea pielectazia unilaterală sau bilaterală a pacientului, care poate fi stabilită și prin ultrasunete.

Sarcina ectopică întreruptă și apoplexia ovariană dreaptă
În unele cazuri, aceste boli pot imita tabloul clinic al apendicitei acute. Spre deosebire de acestea din urmă, acestea se caracterizează prin apariția bruscă a durerii ascuțite la nivelul abdomenului inferior. Se observă semne de pierdere a sângelui: amețeli, slăbiciune, paloare a pielii, tahicardie.

Anamneză. Întârzierea menstruației (sarcină ectopică) sau mijlocul ciclului menstrual (apoplexie).

Hipertermia și leucocitoza sunt absente, se dezvăluie anemia.

Palparea abdomenului nu dezvăluie tensiunea în mușchii peretelui abdominal anterior, dar retragerea mâinii este însoțită de durere crescută (simptomul lui Kulenkampf).

Anexita acută
Este o leziune inflamatorie a apendicelor uterine, care are manifestări similare cu apendicita acută.
Diferențe:
- nici un simptom Kocher-Volkovich;
- prezența descărcării din tractul genital;
- adesea febră mare.

Cercetare obiectivă: discrepanță între semnele suficient de pronunțate de intoxicație și manifestările minime din abdomen; simptomul Shchetkin-Blumberg este în mare parte negativ.

Examenul vaginal relevă apendicele mărite și dureroase, durere în timpul tracțiunii colului uterin.
Ecografia și laparoscopia sunt, de asemenea, de o mare importanță pentru detectarea bolilor din zona genitală feminină.
;

Peritonită;

Septicemie.

Complicații postoperatorii:

1. Conform principiului clinic și anatomic:

1.1 Complicații ale plăgii chirurgicale:
- sângerare de la o rană;
- hematom;
- serom Seromul este o acumulare de lichid seros. Apare datorită intersecției capilarelor limfatice, a căror limfă este colectată în cavitatea dintre țesutul gras subcutanat și aponevroza, care se manifestă în special la persoanele obeze în prezența unor cavități mari între aceste țesuturi.
;
- infiltrarea;
- supurație;
- hernie postoperatorie;
- divergența marginilor plăgii fără / cu eventrație Eventrație - prolaps al organelor interne din cavitatea abdominală printr-un defect al peretelui său (adesea printr-o rană care operează)
;
- cicatrici cheloide;
- neuroame;
- endometrioză cicatricială.

1.2 Procese inflamatorii acute ale cavității abdominale:
- se infiltrează și abcesele regiunii ileocecale;
- abcese ale cavității rectal-uterine;
- abcese interintestinale;
- flegmon retroperitoneal;
- abces subfrenic;
- abces subhepatic;
- peritonită locală;
- peritonită răspândită;
- un cult.

1.3 Complicații ale tractului gastro-intestinal:
- obstrucție intestinală dinamică;

- fistule intestinale;
- sângerări gastro-intestinale;
- boala adeziva.

1.4 Complicații ale sistemului cardiovascular:
- insuficiență cardiovasculară;
- tromboflebită;
- pileflebită Pileflebită - inflamație a venei porte; apare ca o complicație a proceselor purulente în cavitatea abdominală, de exemplu, apendicita purulentă acută.
;
- embolie pulmonară;
- sângerări în cavitatea abdominală.

1.5 Complicații ale sistemului respirator:
- bronșită;
- pneumonie;
- pleurezie Pleurezie - inflamație a pleurei (membrana seroasă care acoperă plămânii și căptușește pereții cavității toracice)
(uscat, exudativ);
- abcesul și gangrena plămânilor;
- atelectazie Atelectazia este o afecțiune a plămânului sau a unei părți a acestuia, în care alveolele conțin puțin sau deloc aer și par să se fi prăbușit.
plămânii.

1.6 Complicații ale sistemului excretor:
- retenție urinară acută;
- cistita acută;
- pielita acută Pielita - inflamație a bazinului renal
;
- nefrită acută;
- pielocistita acută.

1.7 Alte complicații (oreion acut, psihoză postoperatorie etc.).

2.După timpul de dezvoltare:

2.1 Complicații timpurii - apar în primele 2 săptămâni de la data intervenției chirurgicale. Acest grup include majoritatea complicațiilor cauzate de o plagă postoperatorie și aproape toate complicațiile de la organele și sistemele adiacente.

2.2 Complicații tardive - boli care s-au dezvoltat după o perioadă postoperatorie de 2 săptămâni:
2.2.1 Din partea plăgii postoperatorii:
- se infiltrează;
- abcese;
- fistule ligaturate;
- hernie postoperatorie;
- cicatrici cheloide;
- neuromele Neurinomul este o tumoare benignă care se dezvoltă din celulele tecii Schwann (teaca fibrei nervoase mielinice)
cicatrici.

2.2.2 Procese inflamatorii acute în cavitatea abdominală:
- se infiltrează;
- abcese;
- un cult.

2.2.3 Din tractul gastro-intestinal:
- obstrucție intestinală mecanică acută;
- boala adeziva.

Tratament în străinătate

Biletul 1. Întrebarea 1. Apendicita acută. Etiologie, patogenie, clasificare, clinică, tratament.

Apendicita acută este o inflamație nespecifică a apendicelui.

Etiopatogenie

Boala este polietiologică. Se pot evidenția mai multe puncte:

Teoria neurogenă - o încălcare a reglării nervoase a apendicelui duce la dezvoltarea spasmului muscular și vascular, ceea ce duce la întreruperea "circulației sângelui în apendice odată cu dezvoltarea edemului peretelui apendicelui;

Iritarea directă a terminațiilor nervoase ale apendicelui de către corpuri străine (invazie helmintică, coprolite), care duce la obstrucția apendicelui proximal și a mucusului, care continuă să fie produsă în apendice, duce la întinderea excesivă a acestuia, care este cauzată de o creștere în presiunea acestuia și, ca urmare, circulația sângelui în peretele apendicelui este afectată;

Moment infecțios - infecția poate intra în proces atât hematogen, cât și limfogen, care, dacă există o încălcare a circulației sângelui în ea, va duce la inflamația sa

Întinderea pereților apendicelui cu edemul său și deteriorarea circulației sângelui în acesta duce la faptul că membrana mucoasă își pierde rezistența la microorganismele care sunt în mod constant în ea și se dezvoltă inflamația.

Clasificare

1. Apendicita catarală acută.

2. Apendicita flegmonă acută (simplă, flegmonă-ulcerativă, empiemul apendicelui, apendicita apostematoasă cu și fără perforație).

3. Apendicita gangrenoasă acută: primară cu sau fără perforație, secundară.

Clinică tipică apendicita acuta. Se dezvoltă acut pe fondul bunăstării. Durerile apar în regiunea iliacă dreaptă. Au dureri și tăieturi în natură, rareori colici și crampe în natură. Durerea crește odată cu implicarea peritoneului parietal. Există vărsături de 1-2 ori, ceea ce nu ameliorează afecțiunea, vărsăturile sunt întotdeauna secundare, iar durerea este primară. Inițial, starea este satisfăcătoare. La mișcare (mers, rotire, îndoire), durerea crește. Pacientul poate lua poziții pe spate sau pe partea dreaptă cu picioarele aduse. O creștere bruscă a temperaturii nu este tipică, de obicei nu mai mult de 38 ° C. Tahicardie. Limba un pic uscată, mb. suprapus cu o floare albă, gri-murdară. La examinarea abdomenului în timpul respirației, regiunea iliacă dreaptă rămâne în urmă.

La aproximativ 30% dintre pacienți, durerea apare mai întâi în regiunea epigastrică "(simptomul Volkovich-Dyakonov), iar după 2-4 ore se deplasează în regiunea iliacă dreaptă (simptomul Kocher).

Cu palparea superficială în regiunea iliacă dreaptă, se determină o tensiune musculară de protecție.

Simptom Shchetkin-Blumberg. La palparea regiunii iliace drepte, eliberăm brusc mâna, ceea ce duce la o creștere bruscă a durerii.

Simptomul lui Rovzing- apare în 70%. Când sigma este prinsă, se fac mișcări sacadate deasupra locului de prindere, ceea ce duce la durere în regiunea iliacă dreaptă.

Simptomul lui Sitkovsky- când se întoarce spre partea stângă, durerea din regiunea iliacă dreaptă se intensifică.

Simptom Bartomier-Mechelson- la palparea regiunii iliace drepte în poziția din partea stângă, durerea se intensifică și se apropie de buric. Acest simptom este important atunci când palpați persoanele obeze, deoarece cecul devine mai accesibil.

Simptom al învierii (cămașă). Pe cămașa întinsă, se efectuează mișcări de alunecare ascuțite de la epigastru în jos spre dreapta și stânga.

Simptomul lui Obraztsov. Palpați regiunea iliacă dreaptă și, fără a elibera mâna, cereți pacientului să ridice piciorul drept. Acest simptom nu poate fi utilizat cu o tensiune semnificativă a peretelui abdominal, care este periculos prin ruperea procesului modificat.

Simptom Mendel. Bătăile se efectuează în diferite puncte. Bătăile în regiunea iliacă dreaptă măresc durerea.

Simptomul lui Razdolsky. Cu percuția regiunii iliace drepte, durerea crește.

Tratamentul apendicitei acute

Operație de urgență timpurie;

Limitarea: prezența infiltrării și care necesită pregătire preoperatorie; anesteziat. - general sau local; local + N L A;

Închiderea strânsă a cavității abdominale sau cu scurgeri;

Perioada postoperatorie: prevenirea complicațiilor

Etiologie

Cel mai adesea, se observă peritonită purulentă comună. Cauzele sale comune sunt:

Apendicita distructivă;

Forme distructive ale colecistitei acute;

Boli ale stomacului și duodenului;

Ulcer, cancer complicat de perforație;

Pancreatita acuta;

Perforarea diverticulilor și a cancerului de colon;

Tromboza vasculară a mezenterului intestinului subțire și gros, răni penetrante, anastomoză eșec.

Un rol important în patogeneza peritonitei revine protecției imunologice efectuate de limfocitele intestinale, plasturile Peyer, ganglionii limfatici mezenterici, celulele lizotemiei omentale și peritoneale, precum și imunologlobulinele.

Dacă mecanismele de protecție nu asigură resorbția exsudatului și a reziduurilor de sânge în zona de operație, atunci lichidul se infectează ușor și se formează peritonită delimitată. Odată cu slăbiciunea apărării corpului, agresivitatea microbiană crește, inflamația progresează, se răspândește de-a lungul peritoneului, se formează exsudat și se dezvoltă peritonită difuză.

Peritoneu(lat. peritoneu) este o membrană seroasă translucidă subțire care acoperă pereții interiori ai cavității abdominale și suprafața organelor interne. Peritoneul are o suprafață netedă, strălucitoare, formată din două foi - viscerală (care acoperă organele) și parietală (parietală), trecând una în cealaltă cu formarea unui sac închis - cavitatea peritoneală (lat. cavum peritonei).

Cavitatea peritoneală este un sistem de spații asemănătoare unei fante umplute cu conținut seros, format atât între secțiuni individuale ale frunzei viscerale, cât și între frunza viscerală și parietală. Foile peritoneale formează falduri care ies în afară, formând mezenterul organelor goale, omentul mai mare și mai mic.

Există organe acoperite de peritoneu pe toate părțile (intraperitoneal - stomac, uter), pe trei laturi (mezoperitoneal - ficat) și pe o parte (extraperitoneal - glandă de fier). În acest caz, vasele și nervii care se îndreaptă spre organele abdominale din spațiul retroperitoneal nu străpung peritoneul, ci se află în spațiile fantei dintre foi. mezenter- duplicarea peritoneului conectând peritoneul visceral al organului cu parietalul

Biletul 3 Întrebarea 2. Sângerarea gastroduodenală. Cauze (ulcer peptic, gastrită erozivă, sindrom Mallory-Weiss, varice esofagiene, tumori etc.), clinică, diagnostic, diagnostic diferențial, tratament.

Cauze Ulcer peptic - 71,2% Varice ale esofagului - 10,6% Gastrită hemoragică - 3,9% Cancer și leiomiom al stomacului - 2,9% Altele: sindrom Mallory-Weiss, hernie hiatală, arsuri și leziuni - 10, 4%.

Tablou clinic Anamneză. Afecțiuni cronice ale stomacului, duodenului, ficatului, sângelui Plângeri de slăbiciune, amețeli, somnolență, leșin, sete, vărsături de sânge proaspăt sau zăpadă de cafea, scaune gudronate Date obiective. Paloarea pielii și a mucoaselor vizibile, limba uscată, pulsul frecvent și moale, tensiunea arterială cu pierderi de sânge nesemnificative la început a crescut, apoi normal. Cu pierderi semnificative de sânge, pulsul crește progresiv, tensiunea arterială scade și CVP scade deja în fazele incipiente. La examenul rectal - scaune gudronate.Date de laborator. În primele 2-4 ore, o ușoară creștere a Hb urmată de o scădere. O scădere a Hb și Ht (rezultatul hemodiluției) progresează odată cu continuarea pierderii de sânge, BCC scade odată cu creșterea pierderii de sânge

Diagnostic FEGDS: identificați sursa sângerării și natura acesteia, evaluați riscul de recidivă în caz de oprire a sângerării. Studiul radionuclizilor se bazează pe introducerea albuminei serice în sânge (eticheta este izotopi radioactivi de iod sau tehneci) urmată de căutare / studiul radioactivității în zona de sângerare. Metoda se aplică (și se arată) numai în cazul sângerărilor latente în curs.

Diagnostic diferentiat... Pentru sângerările esofagiene-gastrice, sângerările pulmonare sunt uneori greșite (în care o parte din sângele de tuse poate fi înghițită și apoi vărsată într-o formă modificată a tipului de zaț de cafea care să iasă în evidență) și pentru sângerări intestinale la femeile din uter. . Diagnosticul diferențial trebuie efectuat și cu sângerări acute în cavitatea abdominală (cu ruperea ficatului, splinei, sarcinii ectopice etc.), când principalul este tabloul clinic al unui colaps brusc la un pacient cu patologie a tractului digestiv (peptic ulcer, diverticul, tumoare etc.) Trebuie amintit că, odată cu sângerarea din tractul gastro-intestinal, durează de obicei ceva timp, deși un timp relativ scurt, înainte ca sângele să fie eliberat în mediul extern.

Pentru terapia hemostatică se utilizează medicamente care măresc coagularea sângelui și medicamente care reduc fluxul de sânge în zona sângerării. Aceste activități includ:

1) administrarea fracțională intramusculară și intravenoasă de plasmă, 20-30 ml la fiecare 4 ore;

2) administrarea intramusculară a unei soluții 1% de vicasol până la 3 ml pe zi;

3) administrarea intravenoasă a unei soluții 10% de clorură de calciu;

4) acid aminocaproic (ca inhibitor al fibripolizei) intravenos 100 ml dintr-o soluție 5% la fiecare 4 până la 6 ore.

Utilizarea agenților hemostatici trebuie monitorizată în funcție de momentul coagulării sângelui, timpul de sângerare, activitatea fibrinolitică și concentrația fibrinogenului.

Recent, împreună cu terapia hemostatică generală, metoda hipotermiei locale a stomacului a fost utilizată pentru a opri sângerarea gastroduodenală. Atunci când se efectuează un examen endoscopic, un vas sângerant este tăiat sau coagulat.

Atunci când sângerează din varicele arosate ale esofagului, cea mai eficientă utilizare a unui tub esofagian cu baloane pneumatice Blakemore.

În complexul de măsuri pentru sângerarea gastroduodenală acută, un loc important aparține transfuziei de sânge pentru a compensa pierderea de sânge

Tratamentul chirurgical urgent este indicat pentru sângerările care nu se opresc.

COMPLICAȚII.

Perforarea acută a intestinului nu se observă adesea, apariția acestei complicații este direct legată de activitatea procesului inflamator și de durata leziunii intestinale, aceasta este cea mai redutabilă complicație a colitei ulcerative cu cea mai mare letalitate.

Stricturi rectale sau de colon. Obstrucția cauzată de stricturile genezei benigne apare la aproximativ 10% dintre pacienții cu colită ulcerativă.

Megacolon toxic(Dilatarea toxică acută a colonului)
Cancer pe fondul colitei ulcerative.

Clinica depinde de forma colitei ulcerative și de prezența sau absența complicațiilor.

În forma acută (fulminantă) (la 10% dintre pacienți) a colitei ulcerative, se observă diaree (de până la 40 de ori pe zi) cu eliberare de sânge și mucus, uneori puroi, durere severă în abdomen, tenesm, vărsături, temperatura corpului ridicată. Starea pacientului este gravă. Tensiunea arterială scade, tahicardia crește. Abdomenul este distins, dureros la palpare de-a lungul colonului. În sânge, leucocitoza este detectată cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, o scădere a nivelului de hemoglobină, hematocrit și a numărului de eritrocite. Ca urmare a diareei, însoțită de pierderea unor cantități mari de lichide, o pierdere semnificativă a greutății corporale, tulburări ale metabolismului apei-electrolit și ale stării acido-bazice și deficit de vitamine.

Majoritatea covârșitoare a pacienților au o formă recurentă cronică de colită ulcerativă (50%), caracterizată printr-o modificare a perioadelor de exacerbare și remisie, iar perioadele de remisie pot ajunge la câțiva ani

Exacerbarea bolii provoacă stres emoțional, suprasolicitare, inexactitate în dietă, utilizarea de antibiotice, laxative etc. În perioadele de exacerbare a bolii, tabloul clinic seamănă cu cel din forma acută a procesului. Apoi, toate manifestările bolii scad, diareea dispare, cantitatea de sânge, puroi și mucus din scaun scade și descărcarea patologică se oprește treptat. Apare o remisiune a bolii, în timpul căreia pacienții nu prezintă nicio plângere.

Complicații: sângerare, perforație, dilatare toxică a intestinului, stenoză, malignitate.

Diagnostic- pe baza evaluării datelor de anamneză, a reclamațiilor pacienților, a rezultatelor sigmoidoscopiei, irigografiei, colonoscopiei.

Diagnostic diferentiat efectuat cu dizenterie, proctită, boala Crohn.

Tratament: terapia conservatoare a colitei ulcerative include o dietă cu predominanță de proteine, limitând cantitatea de carbohidrați, cu excepția laptelui, desensibilizante și antihistaminice (difenhidramină, pipolfen, suprastin); vitamine (A, E, C, K, grupa B); medicamente bacteriostatice (etazol, ftalazol, sulgin, enteroseptol). Rezultate bune se obțin prin tratamentul cu salazopiridazină, care are un efect antimicrobian și desensibilizant. În absența efectului terapiei și în forma acută a bolii, se recomandă utilizarea hormonilor steroizi (prednisolon, dexametazon).

Tratamentul chirurgical este indicat pentru dezvoltarea unor complicații care amenință viața pacientului (sângerări abundente, perforații intestinale, dilatare toxică). Indicațiile pentru tratamentul chirurgical apar, de asemenea, cu un curs continuu sau recurent al bolii, care nu este oprit prin măsuri conservatoare, cu dezvoltarea cancerului.

Pentru dilatarea toxică a colonului, se efectuează o ileo- sau colostomie. În alte situații, recurg la rezecția părții afectate a intestinului, colectomie sau coloproctectomie, care se încheie cu impunerea unei ileostomii.

Tratament

În funcție de cauza invaginării (care, de regulă, diferă semnificativ pentru diferite grupe de vârstă), tratamentul său poate fi conservator sau operativ. La sugari, invaginarea se rezolvă de obicei cu măsuri conservatoare. În prezent, se folosește o metodă conservatoare de tratare a invaginării intestinale - injecția de aer în intestinul gros printr-o ieșire de gaz folosind o pere manometrică. această metodă este eficientă pentru intususcepțiile intestinului subțire de până la 18 ore. Intususcepția intestinului subțire, de regulă, nu poate fi îndreptată în acest fel.

Biletul 6 Întrebarea 3. Tratamentul chirurgical al colecistitei acute. Indicații pentru intervenții chirurgicale, pregătirea preoperatorie, tipuri de operații. Indicații și contraindicații pentru colecistectomia laparoscopică.

Anestezie.În condițiile moderne, principalul tip de anestezie în operațiile pentru colecistita acută și complicațiile acesteia este anestezia endotraheală cu relaxante. În condiții de anestezie generală, durata operației este scurtată, se facilitează manipulările pe căile biliare comune și se previn complicațiile intraoperatorii. Anestezia locală poate fi utilizată numai atunci când se aplică colecistostomia.

Abordări chirurgicale. Pentru accesul la vezica biliară și la conductele biliare extrahepatice, au fost propuse o varietate de incizii ale peretelui abdominal anterior, dar cele mai răspândite incizii sunt Kocher, Fedorov, Cherni și laparotomia liniei medii superioare. Cele optime sunt inciziile în hipocondrul drept conform lui Kocher și Fedorov.

Cantitatea de intervenție chirurgicală.În colecistita acută, este determinată de starea generală a pacientului, de severitatea bolii subiacente și de prezența modificărilor concomitente ale căilor biliare extrahepatice. În funcție de aceste circumstanțe, natura operației poate fi colecistostomia sau colecistectomia.

Decizia finală cu privire la cantitatea de intervenție chirurgicală se ia numai după o revizuire amănunțită a căilor biliare extrahepatice, care se efectuează utilizând metode de cercetare simple și accesibile (examinare, palpare, sondare prin butucul canalului chistic sau canalul biliar comun deschis), inclusiv colangiografie intraoperatorie. Colangiografia intraoperatorie este un element obligatoriu al operației pentru colecistita acută. Numai datele colangiografiei pot judeca în mod fiabil starea căilor biliare, localizarea lor, lățimea, prezența sau absența pietrelor și stricturile. Pe baza datelor colangiografice, se argumentează o intervenție asupra căii biliare comune și alegerea unei metode de corectare a leziunii sale.

Colecistectomia.Îndepărtarea vezicii biliare este operația principală pentru colecistita acută, ducând la o recuperare completă a pacientului. După cum știți, se folosesc două metode de colecistectomie - de la gât și de jos. H

Colecistostomie.În ciuda naturii paliative a acestei operațiuni, ea încă nu și-a pierdut semnificația practică. Ca operație cu traumatism scăzut, colecistostomia este utilizată la cei mai severi și debilitați pacienți, când gradul de risc operațional este deosebit de ridicat

Indicații pentru colecistectomie utilizând tehnica laparoscopică:

6. colecistita cronică calculoasă;

7. polipi și colesteroză a vezicii biliare;

8. colecistita acută (în primele 2-3 zile de la debutul bolii);

9. colecistita acalculă cronică;

10. colecistolitiaza asimptomatică (pietre mari și mici).

Contraindicații... Principalele contraindicații pentru colecistectomia laparoscopică trebuie luate în considerare:

4. tulburări cardiace pulmonare pronunțate;

5. tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui;

6. sarcina târzie;

7. leziune malignă a vezicii biliare;

8. au fost supuse operațiilor la etajul superior al cavității abdominale.

Biletul 7. Întrebarea 1. Apendicita acută. Pregătirea pentru operație. Managementul postoperator al pacienților. Modalități de reducere a mortalității.

La pacienții cu apendicită acută, hernie strangulată, cu sarcină ectopică, după examinare și obținerea consimțământului pentru operație, pregătirea preoperatorie se limitează la introducerea morfinei și a medicamentelor cardiace;

9. În cazul evoluției fără complicații a plăgii după apendicectomie pentru apendicita gangrenoasă, suturile primare întârziate sunt aplicate în a treia sau a patra zi.

10. Un test general de sânge este prescris la o zi după operație și înainte de externare.

11. În toate formele de apendicită acută, suturile sunt îndepărtate în a 7-a - a 8-a zi, cu o zi înainte ca pacienții să fie externați pentru tratament la policlinică.

12. În condițiile complexelor spitalicești și policlinice, cu contacte îndeplinite cu chirurgii policlinici, externarea poate fi efectuată mai devreme, înainte de îndepărtarea cusăturilor.

13. După operații endovideochirurgicale, descărcarea poate fi efectuată începând cu 3-4 zile.

14. Tratamentul complicațiilor în curs de dezvoltare se efectuează în conformitate cu natura lor.

Reducerea mortalității - laparoscopie

Cauzele bolii

Stagnarea bilei contribuie la dezvoltarea bolii. Principala cauză a colangitei este inflamația cronică a vezicii biliare, cu răspândirea ulterioară a infecției în tractul biliar.

Clinica: Boala începe de obicei cu un atac dureros asemănător colicilor hepatice (o manifestare a coledocolitiazei), după care apare rapid icter obstructiv, febră și mâncărime. La examinare, pielea este icterică, există urme de zgârieturi pe piele, limba este umedă, acoperită, stomacul nu este umflat. La palparea abdomenului, o anumită rigiditate musculară în hipocondrul drept, durere, cu palpare profundă, se determină o creștere a dimensiunii ficatului, marginea acestuia este rotunjită. Temperatura este uneori de tip agitat, frisoane. În sânge, leucocitoză cu deplasare spre stânga. Hiperbilirubinemia se datorează în principal bilirubinei directe, o creștere a fosfatazei alcaline, o creștere moderată a enzimelor hepatice (ALT, ACT) din cauza deteriorării toxice a parenchimului hepatic. Examinarea cu ultrasunete a ficatului și a tractului biliar poate oferi asistență esențială în stabilirea diagnosticului de colangită.

Pentru diagnosticeîngustarea căilor biliare mari se efectuează colangiografie retrogradă (endoscopică)

Tratamentul colangitei

Un pacient cu suspiciune de colangită are nevoie de spitalizare urgentă, deoarece tratamentul este în principal chirurgical. În faza pre-medicală, sunt prescrise medicamente antispastice și antiinflamatoare, antibiotice cu spectru larg care nu au proprietăți hepatotoxice.

Tacticile de gestionare a pacienților cu colangită prezintă dificultăți semnificative, acestea se datorează prezenței unui proces purulent, icterului obstructiv și colecistitei distructive acute. Fiecare dintre aceste momente necesită o rezolvare promptă, cu toate acestea, pacienții cu icter obstructiv nu tolerează intervențiile chirurgicale pe termen lung și traumatice. Prin urmare, este recomandabil, în primul rând, să se asigure un flux adecvat de bilă, care reduce simultan manifestările clinice ale colangitei, intoxicației. A doua etapă este o intervenție radicală care vizează eliminarea cauzei colangitei.

În spital, se efectuează detoxifiere și terapie antibacteriană, iar pacientul este pregătit pentru operație. Cele mai răspândite în colangita acută sunt metodele endoscopice de drenaj ale căilor biliare, care asigură scurgerea normală a bilei. Prognosticul colangitei catarale cu tratament în timp util este favorabil. În cazul colangitei purulente, difteritice și necrozante, prognosticul este mai grav și depinde de severitatea morfolului. modificări, starea generală a pacientului, precum și de la factorul care a cauzat colangita. În cazul colangitei cronice pe termen lung, se poate dezvolta ciroză biliară a ficatului sau colangită abcesivă, al cărei prognostic este slab. Prevenirea constă în detectarea și tratarea în timp util a bolilor tractului biliar și a zonei marii papile duodenale.

În scopul decompresiei tractului biliar, se efectuează papilosfincterotomia endoscopică după colangiografie retrogradă preliminară. Cu calculii reziduali ai căilor biliare comune după papilosfincterotomie, se observă uneori descărcarea calculilor din tractul biliar, fenomenele de colangită sunt oprite și dispare întrebarea necesității unei a doua operații. Prognosticul este serios.

Tabloul clinic.

Simptomele diverticulozei de colon pot să nu apară pentru o lungă perioadă de timp și deseori sunt descoperite întâmplător la examinarea pacienților.
Diverticuloză de colon necomplicată pronunțată clinic se manifestă prin:
- durere abdominală;
- disfuncții intestinale;
Durerile sunt de natură variată, de la furnicături ușoare până la atacuri severe de colici. Mulți pacienți au dureri ușoare până la moderate, dar persistente. Cel mai adesea sunt determinate în jumătatea stângă a abdomenului sau deasupra sânului.
La majoritatea pacienților, durerea scade după scaun, dar la unii pacienți, actul de defecare crește durerea.
Disfuncția intestinală se manifestă mai des sub formă de constipație, iar absența prelungită a scaunului crește semnificativ sindromul durerii. Mai rar se observă scaune libere (diaree), care nu sunt permanente. Pacienții se plâng adesea de scaune instabile, uneori este combinat cu greață sau vărsături.

Complicații:

18. Diverticulita

19. Perforarea diverticulului

20. Obstrucție intestinală.

21. Sângerări intestinale –

Diagnostic

Diverticuloza revelatoare este posibilă numai cu ajutorul metodelor de cercetare instrumentală. Prezentatorii sunt:
- irigoscopie;
- colonoscopie;
- sigmoidoscopie;
Dimensiunea și numărul de diverticuli detectați variază de la unul la altul, răspândit în întregul colon, cu un diametru de 0,2-0,3 până la 2-3 cm și mai mult.
Este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu o tumoare de colon.

Tratament conservator.

Diverticuloză asimptomatică a colonului, descoperită întâmplător, nu necesită tratament special. Acestora li se recomandă o dietă bogată în fibre vegetale.
În caz de diverticuloză cu manifestări clinice:
- dieta (fibre dietetice);
- medicamente antispastice și antiinflamatoare;
- preparate și produse bacteriene;
- antibiotice (pentru diverticulită);
- antiseptice intestinale;
Dieta trebuie urmată constant, terapia medicamentoasă - în cursuri de 2-6 săptămâni - de 2-3 ori pe an. La mulți pacienți, un astfel de tratament are un efect stabil pe termen lung.

Interventie chirurgicala.

Prezentat la 10-20% dintre pacienții cu diverticuloză de colon.
Indicații pentru intervenții chirurgicale urgente:
- perforarea diverticulului în cavitatea abdominală liberă;
- descoperirea unui abces perifocal în cavitatea abdominală liberă;
- obstructie intestinala;
- sângerări intestinale abundente.
Indicații pentru chirurgia electivă:
- infiltrarea cronică simulând o tumoare malignă;
- fistule colonice;
- diverticulită cronică cu exacerbări frecvente;
- diverticuloză pronunțată clinic, care nu este supusă conservării complexe. tratament.

INFILTRAT APENDICULAR

- Aceasta este o peritonită limitată, cauzată. inflamația cap.

Se dezvoltă la 3-5 zile după un atac acut. În rez-aceia se vor inflama. reacții transpirate de fibrină. lipeste omentul, buclele intestinului subțire, apendicele uterului, care limitează cho. în regiunea iliacă. Apoi, organele în sine au suferit inflamații, formarea unui infiltrat (tumoare).

Etape: 1) restricție în cavitatea abdominală

2) se va inflama. infiltrarea țesuturilor

3) resorbție (aderențe reziduale) sau supurație (poate drenarea abcesului în cavitatea abdominală, intestin sau în exterior).

În regiunea iliacă dreaptă, o formațiune asemănătoare tumorii este palpabilă - netedă, nu aglomerată, mobilă.

Trebuie să diferențiem cu o tumoare la nivelul cecului (neregoscopie - neregularitate a conturului și defect de umplere), în ovar, uter. (A se vedea întrebarea în continuare)

Tratament: repaus la pat strict, alimente fără o cantitate mare de fibre, blocaj perirenal bilateral cu soluție 0,25% de novocaină conform lui Vishnevsky, antibiotice, atunci când procesul dispare - clisme cu soluție caldă de sodă, DDT, UHF. După 4-6 săptămâni. în planuri. comandă - apendectomie (posibilă la 10 zile după tratament într-un spital).

Tablou clinic

Debutul bolii este un atac tipic al apendicitei acute.

În prezența semnelor de apendicită acută în decurs de 2-3 zile, ar trebui presupusă formarea unui infiltrat apendicular.

Palparea este o formațiune dureroasă asemănătoare unei tumori în regiunea iliacă dreaptă, polul său inferior fiind determinat de examinarea vaginală sau rectală.

Nu există semne clinice de peritonită răspândită.

2 opțiuni pentru dezvoltarea tabloului clinic: Tratamentul infiltratului apendicular este ineficient Creșterea temperaturii corpului la 39-40 ° C Creșterea dimensiunii infiltratului (apropierea de peretele abdominal anterior) Creșterea intensității durerii pulsatorii Apariția semnelor peritoneale iritație Creșterea diferenței dintre temperatura corpului măsurată la axilă și rect Tratamentul infiltratului apendicular dă un efect temporar - simptomele locale sunt netezite, dar după 2-3 zile (în ziua 5-7 a bolii) procesul începe să progresul.Hiperemia și fluctuația pielii sunt semne tardive.

În unele cazuri - fenomenul obstrucției intestinale.

Cercetări de laborator Creșterea treptată a leucocitozei cu o deplasare nucleară spre stânga Creștere semnificativă (până la 30-40 mm / h) a VSH.

Metode speciale de cercetare Examen rectal sau vaginal - durere severă, uneori este posibil să palpați polul inferior al formațiunii Radiografie simplă a organelor abdominale - nivelul lichidului în jumătatea dreaptă a cavității abdominale Ecografia vă permite să stabiliți dimensiunea abcesului și localizarea exactă a acestuia.

Tratament- operativ: deschidere și drenaj al cavității abcesului Anestezie - general Accesul este determinat de localizarea abcesului Extraperitoneal lateral lateral dreapta Prin rect Prin fornixul vaginal posterior

Eliminarea apendicelui nu este considerată o procedură obligatorie.Cavitatea abcesului este spălată cu antiseptice

Drenează Tuburi cu dublu lumen pentru spălare și aspirarea activă a conținutului în perioada postoperatorie Trabuc drenaje Drenaje din membrana de celuloză hidratată În perioada postoperatorie - detoxifiere și terapie antibacteriană. Dietă.În perioada inițială - numărul de dietă 0.

Complicații Deschiderea unui abces în cavitatea abdominală liberă, lumenul intestinal, pe pielea regiunii iliace drepte Sepsis Pylephlebitis Abces hepatic

Prognosticul este grav, în funcție de actualitatea și adecvarea intervenției chirurgicale.

Diverticulul esofagului.

Cea mai frecventă localizare este esofagul cervical (70%), nivelul de bifurcație traheală (20%) și esofagul suprafrenic (10%). Diverticulele de bifurcație sunt denumite tracțiune, restul - la pulsație (vezi pct. Boala Diverticum).

Diverticulul esofagului cervical rezultă din slăbiciunea peretelui posterior al joncțiunii faringo-esofagiene (Lymer's triunghi) - pe de o parte și diskinezie a mușchiului cricoid-faringian - pe de altă parte.

Dintre diverticulii esofagului cervical, diverticulul este cel mai frecvent. Zönker. Acesta este situat deasupra zonei mușchiului cricoid-faringian, o proeminență saculară a membranei mucoase a esofagului, care se formează mai întâi pe peretele său posterior și apoi trece la cele laterale. Destul de des, un diverticul sacular umplut cu mase alimentare determină compresia și obstrucția esofagului din exterior. Diverticulele mari necesită tratament chirurgical

Diverticulii de bifurcație sunt considerați tracțiune. Se formează datorită tensiunii aderențelor țesutului peri-esofagian în părțile medii și distale ale esofagului; se crede că apar secundar în timpul proceselor inflamatorii, de exemplu, cu tuberculoză (cicatrizarea ganglionilor limfatici, granuloame).

Diverticulii suprafrenici sunt de obicei localizați în treimea inferioară a esofagului deasupra deschiderii esofagiene a difracției. Ele provin cel mai adesea din peretele drept al esofagului, dar cresc spre stânga.

Tablou clinic

Diverticulum Zönker. Principalul simptom este disfagia. Când diverticulul este mare, după masă apare o senzație de presiune și distensie în zona gâtului, în același timp apare o formațiune palpabilă anterior mușchiului sternocleidomastoidian stâng Un diverticul care se umple treptat cu alimente poate stoarce esofag și provoacă obstrucția acestuia Când diverticulul este golit regurgitarea resturilor alimentare în cavitatea bucală, însoțită de un zgomot specific, - se restabilește permeabilitatea esofagiană. La apăsarea pe diverticul, apare și regurgitarea resturilor alimentare; conținutul gastric acid nu este secretat. Regurgitația poate apărea și noaptea (urme de alimente și mucus rămân pe pernă), apare respirația urât mirositoare, tuse și vocea devine gâlgâitoare.

Diverticul bifurcației. Tabloul clinic este similar cu diverticulul cervical și este provocat de o defalcare Valsalva

Diverticulii suprafrenici sunt adesea asimptomatici.

Tratament. Tratamentul chirurgical este indicat pentru diverticulii mari predispuși la complicații.

Etiologie

Factorii endogeni includ, în primul rând, sexul și vârsta.

Aparent, factorul constituțional joacă, de asemenea, un rol semnificativ.

Dintre factorii exogeni, rolul principal îl joacă aparent obiceiurile alimentare asociate cu caracteristicile geografice, naționale și economice ale vieții populației.

Simptome

Simptomul lui Ortner:

semnează despre. colecistita; pacient în poziție culcat. Când atingeți cu marginea palmei de-a lungul marginii arcului costal din dreapta, se determină durerea

Murphy- Apăsând uniform cu degetul mare pe zona vezicii biliare (punctul Kera - locul de intersecție al marginii exterioare a mușchiului rectus abdominis drept și a arcului costal drept, sau mai precis, cu marginea inferioară a ficatului găsită anterior), sugerează pacientului să respire adânc; în același timp, respirația îi revine și există o durere semnificativă în această zonă.

Simptom Mussey-Georgievsky (simptom frenicus):

Diagnostic

Cea mai populară metodă pentru diagnosticarea calculilor biliari este ultrasunetele. În cazul unei ecografii de către un specialist calificat, nu este nevoie de examinări suplimentare. Deși, pentru diagnostic, colecistoangiografia, se poate folosi și colangiopancreatografia retrogradă. Tomografia computerizată și tomografia RMN sunt mai scumpe, dar pot diagnostica evoluția bolii cu o precizie nu mai mică.

Terapie

Dieta recomandată Pevsner № 5. Pentru tratamentul conservator poate fi utilizată litotrizia cu unde de șoc, se recomandă utilizarea în absența colesticitei și a diametrului total al pietrelor de până la 2 cm, o contractilitate bună a vezicii biliare (nu mai puțin de 75%). Eficacitatea metodelor cu ultrasunete este destul de scăzută, sub 25%, deoarece în majoritatea cazurilor pietrele nu sunt suficient de fragile. Dintre metodele minim invazive se folosește colecistectomia laparoscopică. Aceste metode nu permit întotdeauna obținerea rezultatului dorit, prin urmare se efectuează colecistectomia laparotomică „de la gât”. Operația clasică abdominală pentru îndepărtarea vezicii biliare, colecistectomia, a fost efectuată pentru prima dată în 1882 la Berlin.

Îndepărtarea vezicii biliare în 99% din cazuri ameliorează problema colesticitei. De regulă, acest lucru nu are un efect vizibil asupra funcțiilor vitale, deși în unele cazuri duce la sindrom postcolecistectomie (simptomele clinice pot persista la 40% dintre pacienți după o colecistectomie standard pentru calculii vezicii biliare). Mortalitatea operațiilor diferă semnificativ pentru formele acute (30-50%) și cronice ale bolii (3-7%).

TRATAMENT

Pregătirea preoperatorie nu durează mai mult de 2 - 3 ore și are drept scop reducerea intoxicației și corectarea activității organelor vitale. Pentru a reduce intoxicația și a restabili metabolismul hidro-electrolitic, pacientului i se injectează soluții de hemodez, glucoză, Ringer.

Acces online trebuie să permită vizualizarea întregii cavități abdominale. Această cerință este îndeplinită de o laparotomie de linie mediană deasupra și dedesubtul buricului, ocolind-o în stânga. Dacă sursa peritonitei este cunoscută cu precizie, atunci sunt posibile și alte abordări (de exemplu, mijlocul inferior, în hipocondrul drept etc.). După aceea, se efectuează o recepție operativă, care include eliminarea sursei de peritonită. Finalizarea operației constă în igienizarea și drenarea cavității abdominale.

Mare valoare pentru

Apendicita acută este o boală inflamatorie nespecifică a apendicelui cauzată de microbi ai florei intestinale și microbi ai supurației.

Introducerea infecției în apendice poate avea loc în mai multe moduri:

• 1) prin enterogen (din lumenul apendicelui);
• 2) pe cale hematogenă (introducerea microbilor în aparatul limfoid al apendicelui dintr-o sursă îndepărtată);
• 3) pe calea limfogenă (introducerea microbilor din organele și țesuturile vecine infectate).

Microbii patogeni din apendice sunt întotdeauna prezenți, dar apendicita se agită

apare numai atunci când funcția de protecție, barieră a epiteliului este perturbată, care se observă atunci când reacțiile de protecție ale corpului sunt slăbite și când apar cauze externe care predispun la apariția unui proces infecțios local în țesuturile din apendice.

Multe dintre teoriile patogenezei apendicitei acute se bazează pe luarea în considerare a acțiunii acestor factori predispozanți.

Luați în considerare următoarele teorii despre patogeneza apendicitei acute.

1. Teoria stagnării leagă apariția apendicitei de stagnarea fecalelor. Încălcarea contractilității apendicelui cu un lumen îngust poate duce la formarea de pietre fecale, care, exercitând o presiune constantă asupra mucoasei în combinație cu spasmul musculaturii apendicelui, duc la formarea ulcerelor de presiune pe mucoasă, urmat de infectarea straturilor rămase ale apendicelui.

2. Teoria cavităților închise (Dielafoy, 1898).

Esența acestei teorii este că, ca urmare a formării de aderențe, cicatrici, îndoiri în apendice, se formează cavități închise, în care se creează condiții pentru dezvoltarea inflamației.

• 3. Teoria mecanică se explică prin originea apendicitei prin pătrunderea corpului străin în proces - oase din fructe, peri din periuțe de dinți, invazie helmintică; care deteriorează mecanic membrana mucoasă a apendicelui și deschid poarta de intrare pentru infecție.
• 4. Teoria infecțioasă (Ashof, 1908) explică apariția apendicitei acute prin influența florei microbiene, a cărei virulență, din orice motive pe care Ashof nu le dezvăluie, a crescut brusc. Sub influența florei microbiene, în special a enterococului, se formează un efect primar în membrana mucoasă a apendicelui într-unul sau chiar mai multe locuri. Defectul din epiteliu este acoperit cu un strat de fibrină și leucocite. Apoi, leziunea se răspândește pe alte straturi ale apendicelui.
• 5. Teoria angioneurotică (Rikker, 1928).

Esența acestei teorii este aceea din apendice

din cauza tulburărilor neurogene apare spasmul vascular. Malnutriția țesuturilor apendicelui poate duce la necroză cu dezvoltarea ulterioară a modificărilor inflamatorii.

6. Teoria hematogenă (Cretz, 1913).

În timpul autopsiei pacienților care au murit de apendicită, Cretz a constatat modificări semnificative ale amigdalelor. În opinia sa, amigdalele la acești pacienți erau focare infecțioase, surse de bacterii. El a considerat dezvoltarea apendicitei acute în aceste cazuri ca o metastază a infecției.

7. Teoria alergică (Fisher, Keyserling).

Principalele prevederi ale acestei teorii se rezumă la faptul că alimentele albe sensibilizează organismul și, în anumite condiții, pot fi un alergen, a cărui acțiune provoacă un răspuns din anexă.

8. Teoria alimentară (Hoffman).

Susținătorii acestei teorii cred că alimentele bogate în proteine ​​promovează dezvoltarea putrefacției în intestine și activează flora microbiană. Teoria alimentară se bazează pe date statistice care indică o scădere accentuată a incidenței apendicitei în Rusia și Germania în anii foametei (1918-1922) și o creștere a morbidității datorită îmbunătățirii bunăstării oamenilor în anii postbelici.

9. Teoria bauginospasmului (II Grekov).

I.I. Grekov crede că o contracție spastică prelungită a valvei Bauhinia provoacă durere și stagnarea conținutului din apendice, urmată de deteriorarea mucoasei sale și răspândirea infecției pe pereții apendicelui. Prezentând teoria bauginospasmului, I.I. Grekov a considerat de fapt un posibil mecanism neurogen pentru dezvoltarea apendicitei acute.

10. Teoria Kortikov-vesciral (AV Rusakov, 1952).

Conform acestei teorii, patogeneza apendicitei acute se bazează pe o încălcare a funcționării normale a cortexului cerebral. Această încălcare poate fi cauzată atât de influențe patologice extraceptive, cât și interoceptive, care provoacă focare de excitare stagnantă și inhibare în cortexul cerebral, care sporesc sau slăbesc reacțiile reflexe ale organelor interne sau chiar le distorsionează. Un atac de apendicită apare numai atunci când, pe baza unui proces inert de excitație în cortexul cerebral dintre acesta din urmă și organele interne (în acest caz, apendicele), se formează un arc reflex patologic și un spasm neuro-reflex de vasele din apendice apar, ducând la ischemie și apoi la necroza țesuturilor sale. Infecția se alătură mai târziu.

Teoria cortico-viscerală a genezei apendicitei acute a condus la o încercare de a izola stadiul funcțional al apendicitei acute, în care există doar modificări reversibile ale elementelor nervoase, iar modificările inflamatorii nu s-au dezvoltat încă. Recunoașterea existenței unui stadiu funcțional al apendicitei acute a dus la faptul că într-o oarecare măsură a început să fie inițiată tacticile expectante, respinse anterior de toți chirurgii. Practica a arătat. Că, pe baza datelor clinice, este imposibil să se identifice stadiul funcțional al apendicitei, iar tactica expectantă duce la o creștere a numărului de pacienți cu distrugerea apendicelui. Prin urmare, principiul chirurgiei de urgență cu un diagnostic stabilit de apendicită acută rămâne de neclintit.

11. Teoria apendicopatiei, prezentată în 1964 de I.V. Davydovsky și V.S. Yudin a încercat să explice de ce, cu un tablou clinic evident al apendicitei acute, modificările inflamatorii nu se găsesc adesea în apendice. Acești autori au propus să facă distincția între apendicita acută și apendicopatie, care a fost înțeleasă ca un set de manifestări clinice ale apendicitei acute fără o imagine anatomică a inflamației apendicelui. Potrivit lui I.V. Davydovsky și V.S. Apendicopatia Yudin este cauzată de modificări vasomotorii în apendice și în unghiul ileocecal, adică apendicopatia este de fapt stadiul funcțional al apendicitei acute. Teoria apendicopatiei nu a fost acceptată de chirurgi.

Încheierea discuției cu teoria patogenezei apendicitei acute, este necesar să se evidențieze factorii principali care conduc la dezvoltarea apendicitei. Acești factori includ:

• 1. Modificări ale reactivității corpului;
• 2. Modificări ale condițiilor nutriționale;
• 3. Stagnarea conținutului în cecum și apendice;
• 4. Spasm și apoi tromboză vasculară cu formarea de focare de necroză și dezvoltarea procesului inflamator.

În general, se poate prezenta patogeneza apendicitei acute

în felul următor. Procesul patologic începe cu tulburări funcționale, care constau în fenomene spastice din unghiul ileocecal (baginospasm), cecul și apendicele. Este posibil ca fenomenele spastice să se bazeze inițial pe tulburări digestive, cum ar fi procesele putrefactive crescute cu o cantitate mare de alimente proteice, invazia helmintică, pietre fecale, corpuri străine etc. Datorită generalității inervației autonome, spasmul muscular neted este însoțit prin spasm vascular. Prima dintre ele duce la o încălcare a evacuării, stagnarea în apendice, iar a doua la deteriorarea locală a membranei mucoase, ca urmare a căreia se formează efectul primar. La rândul său, stagnarea în apendice contribuie la o creștere a virulenței microflorei, care, în prezența unui efect primar, pătrunde cu ușurință în peretele apendicelui. Din acest moment, începe un proces tipic supurativ, exprimat prin infiltrare masivă de leucocite la începutul straturilor mucoase și submucoase, și apoi a tuturor straturilor apendicelui, inclusiv a acoperirii sale peritoneale. Infiltrarea este însoțită de hiperplazie violentă a aparatului limfoid din apendice. Prezența țesutului necrotic în zona unuia sau mai multor afectări primare determină apariția enzimelor patologice de supurație - citokinaze etc. Aceste enzime, având efect proteolitic, determină distrugerea pereților apendicelui, care se încheie în cele din urmă cu perforarea acestuia, eliberarea conținutului purulent în cavitatea abdominală liberă și dezvoltarea peritonitei purulente, ca una dintre cele mai severe complicații.

Apendicita acută se dezvoltă ca răspuns la un atac al unei infecții nespecifice cu inflamație în apendice - apendicele. Cauza invaziei infecției este o încălcare a relației normale dintre corpul uman și mediul microorganismelor. Conectarea la „conflictul” factorilor exogeni și endogeni accelerează nevoia urgentă de eliminare imediată a procesului. Există mai multe manifestări ale inflamației apendicelui, sistematizate prin natura bolii, evoluția și răspândirea. Cel mai adesea, se utilizează clasificarea patologică și clinică a apendicitei acute.

Clasificarea apendicitei acute

Clasificarea propusă include manifestări anatomice, morfologice și clinice și ia în considerare, de asemenea, toată varietatea proceselor inflamatorii ale apendicitei.

În practică, există astfel de forme de inflamație a apendicelui:

• Apendicita simplă acută, al doilea nume al acesteia este superficial în conceptul multor medici.
• Apendicita acută a unei forme distructive:
  • flegmon simplu;
  • debutul ulcerelor cu formă flegmonă;
  • abcese care înlocuiesc ulcerele - apendicită apostematoasă cu și fără perforație;
  • de tip gangrenos cu și fără perforație.
• Acut complicat:
  • peritonită, care poate fi delimitată local (nu delimitată) sau difuză pe scară largă (mai rar - difuză);
  • infiltrat apendicular situat în diferite locuri;
  • abces apendicular și periappendicular;
  • pylephlebitis;
  • abces local în ficat;
  • septicemie;
  • fenomene inflamatorii nerestricționate de natură purulentă în țesutul retroperitoneal.

Conform cursului clinic, se disting 4 grade de apendicită acută:

• tip regresiv;
• nici un progres;
• cu progres lent;
• cu progres rapid.

La copii, există o discrepanță între tabloul clinic al bolii și modificările patologice în țesuturile organului afectat.

Etiologie și patogenia inflamației

Inflamație nespecifică

Etiologia și patogeneza apendicitei acute provoacă o mulțime de controverse și dovezi ale diferitelor puncte de vedere, care au dus la teorie. Până în prezent, se cunosc cel puțin 12 teorii care iau în considerare cauzele posibile, mecanismul de dezvoltare, scopul și condițiile dezvoltării bolii.

1. Susținătorii teoriei infecțioase consideră că sursa inflamației apendicelui este microorganismele care pătrund în cavitatea apendicelui și invadează membrana mucoasă a organului.
2. Conform teoriei cortico-viscerale, din partea sistemului nervos, există un impuls crescut către organele sistemului digestiv, care provoacă contracția mușchilor netezi ai anumitor organe. Ca rezultat, există o scădere a nutriției grupurilor de celule care cauzează necroza acestora. Cele mai vulnerabile sunt celulele membranei mucoase din apendice. Ulterior, infecția invadează zonele necrotice pentru a doua oară.
3. Etiologia apendicitei acute, conform teoriei stagnării maselor fecale, este asociată cu acumularea de calculi fecali în cavitatea apendicelui, iar patogeneza consideră fecalita ca fiind cauza fenomenelor microerozive din membrana mucoasă a apendicelui cu invazia ulterioară a infecției și, împreună, dezvoltarea procesului inflamator.
4. Teoria cavității închise. Când fluxul de conținut din apendice este perturbat, întinderea pereților săi contribuie la formarea de probleme cu alimentarea cu sânge. În plus, conținutul stagnant este un mediu excelent pentru reproducerea microflorei patogene, atât condiționale, cât și secundare.
5. Patogeneza apendicitei este asociată cu invazia microflorei patogene din focarele de infecție localizate în alte organe. Migrația microorganismelor are loc odată cu fluxul sanguin (teoria hematogenă).
6. Teoria nutriției ca sursă de inflamație. Etiologia infecției este asociată cu activarea microflorei patogene de natură secundară și cu nivelul condițional de patogenitate cu predominanța alimentelor din carne cu o cantitate mică de fibre în dietă și, ca urmare, se dezvoltă apendicita. Alimentele din carne durează mult timp pentru a fi digerate și sunt cauza dezvoltării bacteriilor putrefactive, creând un mediu pentru microorganisme patogene. Valabilitatea teoriei este evidentă, deoarece la copiii cu vârsta sub 2 ani nu se constată o boală insidioasă din cauza nutriției care nu este asociată cu carnea. Dacă inflamația apare la copiii mici, motivul este asociat cu dezvoltarea intensivă a foliculilor limfatici din apendice, în mod normal, aceștia nu cresc la copiii cu vârsta sub 7 ani. Creșterea reacțiilor inflamatorii în anexă la copiii peste 7 ani se explică prin foliculii maturi.
7. Patogeneza apendicitei acute, conform teoriei psihosomatice, este asociată cu stres nervos frecvent, suprasolicitare, fobii și oboseală cronică.
8. Îndoirile congenitale sunt cauza stagnării în lumenul apendicelui și afectarea fluxului sanguin în organ, iar acesta este cel mai bun mediu pentru viața microflorei patogene.
9. Teoria spasmului lamboului Bauhinia. Valva dintre partea mare și cea ileală a intestinului subțire, sub influența factorilor provocatori, este capabilă să-și asume o stare de spasm. În acest caz, fluxul de conținut din apendice este perturbat, ceea ce este cauza apariției apendicitei flegmonoase. Inflamația crește odată cu umflarea țesuturilor cu spasme.
10. Un virus specific, a cărui acțiune este slab înțeleasă, provoacă inflamația apendicelui. Apare în majoritatea cazurilor la copii.
11. Teoria alergiei este similară cu teoria nutrițională, dar aruncă o privire asupra efectului accentuat al proteinelor alimentare, împotriva căruia organismul formează un răspuns imun. Odată cu nutriția crescută a proteinelor și aportul insuficient de fibre vegetale cu alimente, procesele putrefactive se alătură reacției alergice. Împreună, acești factori sunt motivul activării unei infecții secundare.
12. Teoria ocluziei arterei apendiculare. Ca urmare a unei alimentări reduse a sângelui către artera apendiculară a țesuturilor apendice din organ, încep fenomenele necrotice, urmate de perforația organelor.

Copiii au o formă specială de inflamație - apendicita hemoragică. Pentru apariția inflamației oricărei etiologii, trebuie susținute mai multe condiții pentru evoluția acesteia:

• deteriorarea membranei mucoase și afectarea performanței funcțiilor sale de protecție;
• o creștere a numărului de microorganisme patogene și activarea microflorei nivelului secundar și condițional de patogenitate;
• scăderea răspunsului imun al organismului la invazia bacteriilor patogene.

Inflamatie specifica

Cu inflamația apendicelui de o anumită natură, sunt incluși factori provocatori care nu au un efect negativ în timpul funcționării normale a corpului. Acestea includ invazii helmintice (viermi plate și rotunzi, lamblie etc.), protozoare (amoeba, Trichomonas etc.), ciuperci (actinomicete, drojdii dimorfe).

Inflamarea specifică a apendicelui este detectată după îndepărtarea acesteia. Este extrem de rar și provoacă apendicită distructivă. Organismul răspunde la agresiunea microorganismelor cu inflamație seroasă, care se dezvoltă în etape indiferent de etiologie: de la forma flegmonă la gangrenă.

Pentru copii, etiologia helmintică este mai caracteristică, deoarece invaziile helmintice (oxiuri, viermi rotunzi pentru copii) sunt mai frecvente la copii.