Tratament clinic de traumatism cranio-cerebral închis. Leziune a capului închis. Indicații pentru operații la fosa craniană posterioară

Leziuni cranio-cerebrale (TBI)- afectarea mecanică a craniului și a structurilor intracraniene (creier, vase de sânge, nervi cranieni, meninge).

TBI poate rezulta din:

accidente rutiere, căderi, vătămări industriale, sportive sau casnice (vătămare primară);
o boală neurologică sau fizică (leșin sau criză epileptică) care provoacă căderea pacientului (rănire secundară).

TIPURI DE TBI

În funcție de adâncimea de penetrare prin tegumentul capului, se disting:
1. Leziune deschisă a capului (prezența leziunilor țesuturilor moi ale capului cu afectarea aponevrozei sau fractura oaselor bazei craniului, însoțită de scurgerea lichidului cefalorahidian din nas sau ureche):
a) pătrunzătoare (există lezarea durei mater);
b) nepenetrantă.
2. TBI închis (integritatea tegumentului capului nu este ruptă).

După gravitate:
1. Ușoară (comoție și contuzie minoră a creierului).
2. Moderat.
3. Severă.

După natura și severitatea leziunilor cerebrale, există:
- comoție;
- contuzie cerebrală (uşoară, moderată şi severă);
- leziune axonală difuză severă;
- compresia creierului.

TBI PLAMÂN caracterizat prin pierderea de scurtă durată (câteva secunde sau minute) a conștienței, dezorientare, tulburare a funcțiilor neurologice. După restabilirea conștienței, amnezia poate persista o perioadă de timp (durata totală a perioadei amnezice nu depășește 1 oră), dureri de cap, tulburări de somn, tulburări ale sistemului autonom (modificări ale reacțiilor pupilare, fluctuații ale tensiunii arteriale, labilitate a pulsului, vărsături, paloare, hiperhidroză), hipotensiune musculară, asimetrie a reflexelor, anizocorie, vestibulară (amețeli, nistagmus), ataxie și alte simptome focale, uneori simptome meningeale ușoare, regresând în câteva zile.
Principala caracteristică a TBI ușor este reversibilitatea fundamentală a tulburărilor neurologice, cu toate acestea, procesul de recuperare poate dura câteva săptămâni sau luni, timp în care pacienții vor avea cefalee, amețeli, atenție afectată, astenie.

Pentru un pacient cu TBI ușor, este indicat să fie internat pentru observație timp de 2 - 3 zile (cu o clinică de vânătăi ușoare, durata spitalizării se prelungește uneori la 1 săptămână). Scopul principal al spitalizării este de a nu rata o leziune mai gravă, formarea unui hematom intracranian. Ulterior, probabilitatea complicațiilor (hematomul intracranian) scade semnificativ, iar pacientul (dacă are conștiința clară, nu are vărsături sau dureri de cap severe, simptome focale și meningeale) poate fi eliberat acasă sub supravegherea rudelor.

Cu TBI ușor în primele 1-2 zile, este logic să limitați doar puțin aportul de lichide. Trebuie evitată repausul prelungit la pat - o revenire timpurie mult benefică a pacientului în mediul său familiar. Trebuie avut în vedere că din cauza atenției afectate, capacitatea de lucru a multor pacienți este limitată timp de 1-3 luni.

Uneori, la pacienții cu TBI ușor sau contuzie de țesut moale, sincopa vasodepresoare apare la câteva minute sau ore după leziune. În marea majoritate a cazurilor, un astfel de episod nu reflectă leziuni ale creierului, ci un răspuns autonom la durere și stres emoțional.

Sindromul post comoție este o afecțiune care apare după un TBI ușor. Principalele simptome sunt cefalee, amețeli, scăderea atenției și a memoriei, retardul mintal, oboseala, tulburările de somn, iritabilitatea, anxietatea, depresia, labilitatea afectivă, apatia, disfuncția autonomă.

Cu cât vătămarea este mai gravă, cu atât este nevoie de mai mult pentru recuperare. La bătrânețe și cu TBI repetat, viteza și completitatea recuperării scad. La un an după un TBI ușor, simptomele (cel mai adesea dureri de cap, amețeli, astenie) persistă la 10-15% dintre pacienți. Procedând astfel, își pierde legătura cu severitatea traumei și este de obicei observată în contextul tulburărilor emoționale.

TBI MEDIU ŞI SEVER caracterizată prin pierderea prelungită a conștienței și amnezie, tulburări cognitive persistente și simptome neurologice focale.
Cu TBI sever, aproximativ jumătate dintre pacienți mor, iar alți 20% dezvoltă un defect rezidual sever sau o stare vegetativă cronică.

Tratamentul pacienților cu TBI sever se efectuează în secția de terapie intensivă. TBI este un proces dinamic care necesită monitorizarea constantă a stării funcțiilor vitale, a nivelului de conștiență, a stării neurologice și mentale, a indicatorilor de apă-electroliți, a echilibrului acido-bazic etc. Dacă este exclusă hematomul intracranian sau altă cauză a compresiei cerebrale care necesită intervenție chirurgicală urgentă, tratamentul TCE sever se reduce în principal la prevenirea leziunilor cerebrale secundare direct legate de hipoxia sau ischemia acestuia.

Comprimarea creierului este una dintre cele mai periculoase complicații ale TBI, care amenință dezvoltarea impactului și blocarea trunchiului cerebral cu dezvoltarea unei afecțiuni care pune viața în pericol. Cel mai adesea, cauza compresiei este un hematom intracranian, mai rar - o fractură deprimată a oaselor craniului, un focar de contuzie cu edem perifocal, acumulare de lichid cefalorahidian sub dura mater (higrom subdural), acumulare de aer în cavitatea craniană ( pneumocefalie).

Encefalopatia posttraumatică este o afecțiune cauzată de TCE sever sau moderat și se manifestă în principal prin tulburări neuropsihologice și comportamentale care perturbă activitatea de viață și adaptarea socială a pacientului. Cu encefalopatia posttraumatică, aproape toate sferele cognitive pot avea de suferit, dar sunt afectate în mod deosebit memoria, atenția, gândirea, capacitatea de a-și planifica și controla acțiunile, ceea ce se explică prin implicarea frecventă a lobilor frontali și temporali în TCE. Tulburările neuropsihologice sunt adesea însoțite de tulburări emoționale, tulburări de somn, accese nemotivate de agresivitate și tulburări de dorință sexuală.

Tratamentul include psihoterapia, instruirea neuropsihologică și utilizarea agenților psihofarmacologici. Nootropicele sunt folosite pentru a îmbunătăți funcțiile cognitive ușoare. În primul an după accidentare, măsurile de reabilitare ar trebui să fie cele mai intense.
Epilepsia posttraumatică se dezvoltă de obicei după TBI sever, în special în prezența fracturilor craniului, a hematomului intracranian, a simptomelor focale și a crizelor epileptice precoce (în prima săptămână după leziune). Mai mult de jumătate din cazurile de epilepsie post-traumatică apar în primul an. Dacă convulsiile nu au apărut în decurs de 5 ani, atunci, de regulă, nu apar în viitor.

Leziunile traumatice ale creierului (TBI), printre alte leziuni ale diferitelor părți ale corpului, preia până la 50% din toate leziunile traumatice. Adesea, TBI este combinat cu alte leziuni: piept, abdomen, oase ale centurii scapulare, pelvis și extremități inferioare. În cele mai multe cazuri, leziunile la cap sunt primite de tineri (de obicei bărbați) care se află într-un anumit stadiu de intoxicație cu alcool, ceea ce agravează vizibil starea, și de copiii neinteligenti care nu simt bine pericolul și nu își pot calcula puterea într-o distracție. O mare parte a TBI este cauzată de accidentele rutiere, al căror număr crește doar în fiecare an, deoarece mulți (în special tinerii) ajung la volan fără suficientă experiență de conducere și disciplină internă.

Pericolul poate amenința fiecare departament

Leziunile traumatice ale creierului pot afecta orice structură (sau mai multe în același timp) a sistemului nervos central (SNC):

Cel mai vulnerabil și mai accesibil la răni, componenta principală a sistemului nervos central - substanța cenușie a cortexului cerebral, concentrat nu numai în cortexul cerebral, ci și în multe alte părți ale creierului (GM);
materie albă situat în principal în adâncurile creierului;
Nervi pătrunzând în oasele craniului (cranian sau cranian) - sensibil transmiterea impulsurilor de la simțuri către centru, motor responsabil pentru activitatea musculară normală și amestecat, având o dublă funcție;
Fiecare dintre ei vase de sânge hrănirea creierului;
Pereții ventriculilor GM;
Căi de mișcare a lichidului cefalorahidian.

Leziunea simultană a diferitelor regiuni ale sistemului nervos central complică semnificativ situația.... Leziuni cerebrale traumatice severe, modifică structura strictă a sistemului nervos central, creează condiții pentru edem și umflarea MG, ceea ce implică o încălcare a capacităților funcționale ale creierului la toate nivelurile. Astfel de modificări, care provoacă tulburări grave ale funcțiilor importante ale creierului, afectează activitatea altor organe și sisteme care asigură funcționarea normală a corpului, de exemplu, de multe ori suferă sisteme precum sistemul respirator și cardiovascular. In aceasta situatie există întotdeauna pericolul de complicațiiîn primele minute și ore după primirea daunelor, precum și dezvoltarea unor consecințe grave care sunt îndepărtate în timp.

În cazul TBI, trebuie avut în vedere întotdeauna că GM poate fi rănit nu numai la locul impactului în sine. Nu mai puțin periculos este impactul unui contra-impact, care poate provoca un prejudiciu și mai mare decât forța impactului. În plus, sistemul nervos central poate suferi suferințe cauzate de fluctuațiile hidrodinamice (lichidul cefalorahidian) și efecte negative asupra proceselor durei mater.

TBI deschis și închis - cea mai populară clasificare

Probabil că toți am auzit de mai multe ori că atunci când vine vorba de leziuni cerebrale, de multe ori urmează o clarificare: dacă este deschisă sau închisă. Care este diferența dintre ele?

Invizibil pentru ochi

Leziune a capului închis(cu aceasta, pielea și țesuturile subiacente rămân intacte) include:

Cea mai favorabilă opțiune este;
O opțiune mai dificilă decât o comoție cerebrală este o contuzie a creierului;
O formă foarte gravă de TBI este compresia ca urmare a: epidurala când sângele umple zona dintre os și cea mai accesibilă - meningele exterioare (dure), subdural(acumularea de sânge are loc sub dura materă), intracerebral, intraventricular.

Dacă fisurile în bolta craniană sau o fractură a bazei acesteia nu însoțesc rănile sângerânde și abraziunile care au afectat pielea și țesuturile, atunci astfel de TBI sunt, de asemenea, menționate la categoria leziunilor craniocerebrale închise, deși condiționat.

Ce este înăuntru dacă deja e înfricoșător afară?

O leziune traumatică cerebrală deschisă, care are principalele semne ale unei încălcări a integrității țesuturilor moi ale capului, oaselor craniului și durei mater, sunt considerate:

Fractura boltei și bazei craniului cu implicarea țesuturilor moi;
Fractura bazei craniului cu afectarea vaselor de sânge locale, care presupune scurgerea sângelui în timpul unei lovituri din nări sau din auricul.

TBI-urile deschise sunt, de obicei, împărțite în împușcături și altele fără foc și, în plus, în:

Nepenetrantă leziuni ale țesuturilor moi (adică mușchi, periost, aponevroză), lăsând intacte meningele exterioare (dure);
Penetrant răni cu încălcarea integrității durei mater.

Video: despre consecințele TBI închis - programul „Living Healthy”

Separarea se bazează pe alți parametri

Pe lângă împărțirea leziunilor cerebrale în deschise și închise, penetrante și nepenetrante, acestea sunt clasificate în funcție de alte criterii, de exemplu, distingeți TBI după severitate:

O uşor traumatisme cerebrale se spune cu comoție și vânătăi ale MG;
Mijloc gradul de afectare este diagnosticat cu astfel de leziuni cerebrale, care, ținând cont de toate tulburările, nu mai pot fi atribuite într-un grad ușor și încă nu ajung la o leziune cerebrală traumatică severă;
LA greu grade includ contuzii severe cu leziuni axonale difuze și compresie a creierului, însoțite de tulburări neurologice profunde și numeroase tulburări ale funcționării altor sisteme vitale.

Sau în funcție de caracteristicile leziunilor structurilor sistemului nervos central, ceea ce face posibilă distingerea a 3 tipuri:

Focal daune care au loc în principal pe fondul comoției (șoc-șoc);
Difuz(leziune de accelerare-decelerare);
Combinatul leziuni (leziuni multiple ale creierului, vaselor de sânge, căilor de lichid cefalorahidian etc.).

Având în vedere relația de cauzalitate în leziunea la cap, TBI oferă următoarea descriere:

Leziunile traumatice ale creierului care apar pe fondul sănătății complete a sistemului nervos central, adică o lovitură în cap nu este precedată de o patologie a creierului, se numește primar;
O secundar TBI se referă la atunci când sunt rezultatul altor tulburări cerebrale (de exemplu, pacientul a căzut în timpul unei crize epileptice și s-a lovit la cap).

În plus, atunci când descriu o leziune cerebrală, experții se concentrează și pe puncte precum, de exemplu:

A fost afectat doar sistemul nervos central și anume creierul: atunci se numește leziunea izolat;
Luați în considerare TBI combinate când, împreună cu deteriorarea MG, au fost afectate și alte părți ale corpului (organele interne, oasele scheletului);
Leziunile cauzate de influența dăunătoare simultană a diverșilor factori nefavorabili: stresul mecanic, temperaturile ridicate, substanțele chimice etc., de regulă, sunt cauza combinate opțiune.

Și în sfârșit: ceva se întâmplă întotdeauna prima dată. La fel este TBI - poate fi primul și ultimul, sau poate deveni aproape obișnuit dacă este urmat de al doilea, al treilea, al patrulea și așa mai departe. Merită să reamintim că capului nu-i plac loviturile și, chiar și cu o comoție ușoară din TBI, pot fi așteptate complicații și consecințe care sunt îndepărtate în timp, ca să nu mai vorbim de leziuni cerebrale traumatice severe?

Opțiuni mai bune

Cel mai ușor tip de vătămare a capului este considerat o comoție cerebrală, simptomele pe care chiar și non-medicii le pot recunoaște:

De regulă, lovindu-și capul (sau primind o lovitură din exterior), pacientul își pierde imediat cunoștința;
Mai des, pierderea cunoștinței este urmată de o stare de stupoare, mai rar se poate observa agitație psihomotorie;
Durerea de cap, greața și vărsăturile sunt de obicei percepute ca simptome caracteristice unei comoții cerebrale a MG;
După leziune, nu pot fi ignorate semne de sănătate proastă precum paloarea pielii, tulburări ale ritmului cardiac (tahicardie sau bradicardie);
În alte cazuri, se observă afectarea memoriei tipului de amnezie retrogradă - o persoană nu este capabilă să-și amintească circumstanțele care au precedat vătămarea.

Un TBI mai sever este considerat o contuzie a MG sau, după cum spun medicii despre el, o contuzie.În caz de leziune, se combină tulburări cerebrale (vărsături repetate, cefalee severă, tulburări de conștiență) și leziuni locale (pareză). Cât de pronunțată este clinica, ce manifestări ocupă o poziție de lider - toate acestea depind de regiunea în care se află leziunile și de amploarea daunelor.

După cum demonstrează stropirea de sânge care curge din ureche...

Semne de fracturi ale bazei craniului apar și în funcție de zona în care este încălcată integritatea oaselor craniene:

Un firicel de sânge care curge din urechi și nas vorbește despre o fractură a fosei craniene anterioare (CF);
Când nu numai partea frontală, ci și CHA din mijloc este deteriorată, lichidul curge din nări și din ureche, persoana nu reacționează la mirosuri, nu mai aude;
Sângerarea în regiunea periorbitală dă o manifestare atât de vie, care nu ridică îndoieli în diagnostic, ca „simptomul ochelarilor”.

În ceea ce privește formarea hematoamelor, acestea apar pe baza traumatismelor arterelor, venelor sau sinusurilor și conduc la compresia MG. Acestea sunt întotdeauna leziuni cranio-cerebrale severe care necesită o operație neurochirurgicală de urgență, altfel deteriorarea rapidă a stării victimei poate să nu-i lase o șansă pe viață.

Hematom epidural se formează ca urmare a leziunii uneia dintre ramurile (sau mai multor) arterei meningeale medii care alimentează dura mater. În acest caz, masa sanguină se acumulează între osul craniului și dura mater.

Simptomele formării unui hematom epidural se dezvoltă destul de rapid și se manifestă:

Durere insuportabilă în cap;
Greață constantă și vărsături repetate.
Inhibarea pacientului, transformându-se uneori în emoție și apoi în comă.

Această patologie se caracterizează, de asemenea, prin apariția simptomelor meningeale și a semnelor de tulburări focale (pareza - mono- și hemi-, pierderea sensibilității pe o parte a corpului, orbirea parțială a tipului de hemianopsie omonimă cu pierderea anumitor jumătăți de câmpurile vizuale).

Hematom subdural se formează pe fondul leziunii vaselor venoase și timpul de dezvoltare a acestuia este mult mai lung decât cel al unui hematom epidural: la început seamănă cu o comoție cerebrală în clinică și durează până la 72 de ore, apoi starea pacientului pare să se îmbunătățească iar în aproximativ 2,5 săptămâni crede că va face amendament. După această perioadă, pe fondul bunăstării generale (imaginare), starea pacientului se deteriorează brusc, apar simptome pronunțate de tulburări cerebrale și locale.

Hematom intracerebral- fenomenul este destul de rar, care apare mai ales la pacienții vârstnici, locul lor preferat de localizare este bazinul arterei cerebrale medii. Simptomele arată o tendință de progresie (în primul rând, debutează tulburările cerebrale, apoi cresc tulburările locale).

Post-traumatic se referă la o complicație gravă a leziunii cerebrale traumatice severe. Poate fi recunoscută prin plângeri de cefalee intensă (până la plecarea conștiinței persoanei), o tulburare rapidă a conștienței și apariția unei comei, când victima nu mai face plângeri. Aceste simptome sunt, de asemenea, rapid alăturate de semne de dislocare (deplasare a structurilor) a trunchiului cerebral și de patologie cardiovasculară. Dacă în acest moment pentru a face o puncție lombară, atunci în lichidul cefalorahidian puteți vedea o cantitate imensă de globule roșii proaspete - eritrocite. Apropo, acest lucru poate fi detectat și vizual - lichidul cefalorahidian va conține impurități de sânge și, prin urmare, va dobândi o nuanță roșiatică.

Cum să ajuți în primele minute

Primul ajutor este adesea acordat de persoane care, întâmplător, s-au găsit lângă victimă. Și nu sunt întotdeauna lucrători sanitari. În cazul TBI, între timp, trebuie înțeles că pierderea conștienței poate dura foarte puțin și, prin urmare, nu poate fi reparată. Cu toate acestea, în orice caz, o comoție cerebrală, ca o complicație a oricărei traumatisme craniene (chiar la prima vedere, ușoară), trebuie întotdeauna avută în vedere și având în vedere acest lucru, ajutați pacientul.

Dacă o persoană care a primit un TBI nu își revine în fire pentru o lungă perioadă de timp, ar trebui să fie răsturnată pe burtă și capul să fie înclinat în jos. Acest lucru trebuie făcut pentru a preveni pătrunderea vărsăturilor sau a sângelui (cu leziuni ale cavității bucale) în tractul respirator, care se întâmplă adesea în stare inconștientă (absența tusei și a reflexelor de înghițire).

Dacă pacientul prezintă semne de afectare a funcției respiratorii (respirația este absentă), trebuie luate măsuri pentru restabilirea permeabilității căilor respiratorii și, înainte de sosirea ambulanței, asigurați o ventilație artificială simplă (gura la gură, gură la nas).

Dacă victima are sângerare, acesta este oprit cu un bandaj elastic (o căptușeală moale pe rană și un bandaj strâns), iar atunci când victima este dusă la spital, chirurgul va sutura rana. Este mai groaznic atunci când există o suspiciune de sângerare intracraniană, deoarece complicația acesteia este probabil să fie hemoragia și hematomul, iar acesta este deja un tratament chirurgical.

Având în vedere faptul că leziunile traumatice ale creierului pot apărea oriunde care nu se află neapărat la câțiva pași de spital, aș dori să familiarizez cititorul cu alte metode de diagnostic primar și de prim ajutor. În plus, printre martorii care încearcă să ajute pacientul, pot fi persoane care au anumite cunoștințe de medicină (asistentă, paramedic, moașă). ȘI iată ce ar trebui să facă:

Primul pas este evaluarea nivelului de conștiință pentru a determina starea ulterioară a pacientului (îmbunătățire sau deteriorare) în funcție de gradul de răspuns și, în același timp, - starea psihomotorie, severitatea durerii în cap (fără a exclude alte părți ale corpului), prezența tulburărilor de vorbire și de deglutiție;
Dacă sângele sau lichidul cefalorahidian curge din nări sau auricule, sugerați o fractură a bazei craniului;
Este foarte important să acordați atenție pupilelor victimei (dilatate? Mărimi diferite? Cum reacționează ele la lumină? Strabism?) Și raportați rezultatele observațiilor dumneavoastră medicului echipei de ambulanță sosite;
Nu trebuie să ignorați activități de rutină precum determinarea culorii pielii, măsurarea pulsului, frecvența respiratorie, temperatura corpului și tensiunea arterială (dacă este posibil).

Cu TBI, orice parte a creierului poate suferi, iar severitatea uneia sau alteia simptomatologie neurologice depinde de localizarea leziunii, de exemplu:

Zona deteriorată a cortexului cerebral va face imposibilă orice mișcare;
Dacă cortexul sensibil este deteriorat, sensibilitatea se va pierde (toate tipurile);
Afectarea cortexului lobilor frontali va duce la o tulburare a activității mentale superioare;
Lobii occipitali nu vor mai controla vederea dacă cortexul lor este deteriorat;
Leziunile cortexului parietal vor crea probleme cu vorbirea, auzul și memoria.

În plus, nu trebuie uitat că și nervii cranieni pot fi răniți și pot da simptome în funcție de zona afectată. Și, de asemenea, țineți cont de fracturile și luxațiile maxilarului inferior, care, în absența conștiinței, apasă limba pe spatele faringelui, creând astfel un obstacol în calea aerului care pătrunde în trahee și apoi în plămâni. Pentru a restabili trecerea aerului, este necesar să împingeți maxilarul inferior înainte, punând degetele în spatele colțurilor sale. În plus, trauma poate fi combinată, adică alte organe pot fi afectate în același timp cu TBI, prin urmare, o persoană care a suferit o rănire la cap și este inconștientă ar trebui tratată cu grijă și atenție extremă.

Și încă un punct important atunci când acordați primul ajutor: trebuie să vă amintiți despre complicațiile TBI, chiar dacă la prima vedere părea ușor. Sângerarea în cavitatea craniană sau creșterea edemului cerebral crește presiunea intracraniană și poate duce la compresia GM(pierderea cunoștinței, tahicardie, febră) și iritație a creierului(pierderea cunoștinței, agitație psihomotorie, comportament inadecvat, limbaj vulgar). Cu toate acestea, să sperăm că până atunci ambulanța va fi ajuns deja la fața locului și va duce rapid victima la spital, unde va primi tratament adecvat.

Video: primul ajutor pentru TBI

Tratament - exclusiv într-un spital!

Tratamentul TBI de orice grad de severitate se efectuează numai într-un cadru spitalicesc, deoarece pierderea conștienței imediat după primirea unui TBI, deși atinge o anumită adâncime, nu indică în niciun fel starea reală a pacientului. Pacientul poate dovedi că se simte bine și poate fi tratat acasă, totuși, având în vedere riscul de complicații, i se asigură repaus strict la pat (de la o săptămână la o lună). Trebuie remarcat faptul că chiar și o comoție cerebrală a unui MG, cu prognostic favorabil, în cazul unei leziuni la scară largă a creierului, poate lăsa simptome neurologice pe viațăși să limiteze posibilitățile de alegere a unei profesii și capacitatea de muncă ulterioară a pacientului.

Tratamentul TCE este în principal conservator, cu excepția cazului în care sunt prevăzute alte măsuri (operație în prezența semnelor de compresie a creierului și formarea hematomului) și simptomatic:

The Hard Way - Leziuni cerebrale la nou-născuți

Nu este atât de neobișnuit ca nou-născuții să primească răni la trecerea prin canalul de naștere sau în cazul utilizării instrumentelor obstetricale și a unor tehnici obstetricale. Din păcate, astfel de răni nu îl costă întotdeauna pe bebeluș puțin sânge și puțină spaimă a părinților, uneori lasă consecințe care devin o mare problemă pentru tot restul vieții.

La prima examinare a copilului, medicul acordă atenție unor astfel de puncte care pot ajuta la determinarea stării generale a nou-născutului:

Este copilul capabil să sugă și să înghită;
Are tonusul și reflexele tendinoase reduse?
Există vreo deteriorare a țesuturilor moi ale capului?
Care este starea fontanelei mari.

La nou-născuții care au fost răniți în timpul trecerii prin canalul de naștere (sau diferite leziuni obstetrice), complicații precum:

Hemoragii (în GM, ventriculii săi, sub căptușeala creierului - în acest sens, este izolată hemoragia subarahnoidiană, subdurală, epidurală);
hematoame;
impregnarea hemoragică a substanței creierului;
Leziuni ale sistemului nervos central cauzate de contuzie.

Simptomele traumei la naștere la creier provin în principal din imaturitatea funcțională a MG și din activitatea reflexă a sistemului nervos, unde conștiința este considerată un criteriu foarte semnificativ pentru determinarea tulburărilor. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere că există diferențe semnificative între schimbările de conștiință la adulți și bebelușii care tocmai au văzut lumina, prin urmare, este obișnuit ca nou-născuții să studieze stările comportamentale caracteristice copiilor în primele ore și zile de viață cu un scop similar. Cum află un neonatolog despre problemele din creierul unui copil atât de mic? Semnele patologice de afectare a conștienței la nou-născuți includ:

Somn constant (letargie), când bebelușul poate fi trezit doar de durerea severă care i se produce;
Starea de uimire - copilul nu se trezește atunci când este expus la durere, ci reacționează cu o schimbare a expresiei faciale:
Stupoare, care se caracterizează printr-un minim de reacții ale bebelușului la stimuli;
Comă, unde nu există reacții la durere.

Trebuie remarcat faptul că, pentru a determina starea unui nou-născut care a fost rănit la naștere, există o listă cu diferite sindroame după care medicul este ghidat:

Sindrom de excitabilitate crescută (copilul nu doarme, se zvârcește constant, geme și țipă);
Sindrom convulsiv (crize propriu-zise sau alte manifestări care pot corespunde acestui sindrom - crize de apnee, de exemplu);
Sindromul meningeal (hipersensibilitate la stimuli, reacție la percuția capului);
(neliniște, cap mare, model venos crescut, fontanele bombate, regurgitare constantă).

Evident, diagnosticul stărilor patologice ale creierului cauzate de traumatismele la naștere este destul de complicat, ceea ce se explică prin imaturitatea structurilor creierului la copii în primele ore și zile de viață.

Medicina nu poate face totul...

Tratarea traumatismelor la naștere la nivelul creierului și îngrijirea nou-născutului necesită cea mai mare atenție și responsabilitate. Leziunea cerebrală traumatică severă la un copil, primită în timpul nașterii, asigură șederea copilului într-o clinică sau departament specializat (cu copilul fiind plasat într-un incubator).

Din păcate, traumatismele la naștere ale creierului nu sunt întotdeauna lipsite de complicații și consecințe. În alte cazuri, măsurile intensive luate salvează viața copilului, dar nu îi pot asigura deplina sănătate. Ducând la schimbări ireversibile, astfel de leziuni lasă o urmă care este în mare măsură capabilă să afecteze negativ funcționarea creierului și a întregului sistem nervos în ansamblu, reprezentând o amenințare nu numai pentru sănătatea copilului, ci și pentru viața lui. Printre cele mai grave consecințe ale traumei la naștere MG, trebuie menționat:

Hidropizie a creierului sau, cum o numesc medicii -;
Paralizia cerebrală (paralizia cerebrală);
Retardare mentală și fizică;
Hiperactivitate (excitabilitate crescută, neliniște, nervozitate);
Sindrom convulsiv;
Tulburări de vorbire;
Boli ale organelor interne, boli de natură alergică.

Desigur, lista consecințelor poate fi continuată... Dar dacă tratamentul unei traume la naștere a creierului va costa măsuri conservatoare sau va trebui să recurgă la intervenții chirurgicale neurochirurgicale depinde de natura leziunii și de profunzimea tulburărilor care au urmat.

Video: leziuni ale capului la copii de diferite vârste, Dr. Komarovsky

Complicațiile și consecințele TBI

Deși s-a menționat deja complicații în diferite secțiuni, este totuși nevoie să abordăm din nou acest subiect (pentru a înțelege gravitatea situației create de TBI).

Prin urmare, în perioada acută, pacientul se poate confrunta cu următoarele probleme:

Sângerări externe și interne, creând condiții pentru formarea hematoamelor;
Scurgerea lichidului cefalorahidian (licoreea) - externă și internă, care amenință dezvoltarea unui proces infecțios și inflamator;
Penetrarea și acumularea de aer în craniu (pneumocefalie);
Sindrom hipertensiv (hidrocefalic) sau - o creștere a presiunii intracraniene, în urma căreia se dezvoltă tulburări de conștiență, sindrom convulsiv etc.;
Supurația locurilor rănilor, formarea de fistule purulente;
osteomielita;
Meningită și meningoencefalită;
abcese GM;
Buldarea (pierderea, prolapsul) MG.

Principalul motiv pentru moartea unui pacient în prima săptămână de boală este considerat a fi edem cerebral și deplasarea structurilor cerebrale.

Multă vreme, TBI nu permite nici medicilor, nici pacientului să se liniștească, deoarece chiar și în stadiile ulterioare poate prezenta o „surpriză” sub formă de:

Formarea de cicatrici, aderențe și, dezvoltarea hidropiziei și MG;
Sindrom convulsiv cu transformare ulterioară în, precum și sindrom asteno-nevrotic sau psihoorganic.

Principala cauză a decesului unui pacient în perioada târzie este complicațiile cauzate de o infecție purulentă (pneumonie, meningoencefalită etc.).

Dintre consecințele TBI, care sunt destul de diverse și numeroase, aș dori să remarc următoarele:

Tulburări de mișcare (paralizie) și afectarea persistentă a sensibilității;
Încălcarea echilibrului, coordonarea mișcărilor, schimbarea mersului;
Epilepsie;
Patologia organelor ORL (sinuzite, sinuzite).

Recuperare și reabilitare

Dacă o persoană care a suferit o comoție ușoară în majoritatea cazurilor este externată în siguranță din spital și își amintește în curând de rana sa doar atunci când este întrebat despre aceasta, atunci persoanele care au suferit o leziune cerebrală traumatică severă vor avea o cale lungă și dificilă de reabilitare pentru pentru a restabili abilitățile elementare pierdute... Uneori, o persoană trebuie să învețe din nou să meargă, să vorbească, să comunice cu alți oameni și să se autoservize. Aici, orice mijloace sunt bune: kinetoterapie, și masaj, și tot felul de proceduri de fizioterapie, și terapie manuală, și cursuri cu un logoped.

Între timp, pentru recuperarea abilităților cognitive după un traumatism cranian sunt foarte utile cursurile cu un psihoterapeut, care vă va ajuta să vă amintiți totul sau aproape totul, să vă învețe să percepeți, să vă amintiți și să reproduceți informațiile și să adapteze pacientul în viața de zi cu zi și în societate. Din păcate, uneori, abilitățile pierdute nu se mai întorc... Atunci rămâne la maximum (în măsura în care abilitățile intelectuale, motorii și senzoriale permit) să înveți o persoană să se servească și să ia legătura cu persoanele apropiate. Desigur, astfel de pacienți primesc un grup de dizabilități și au nevoie de ajutor din exterior.

Pe lângă măsurile enumerate ale perioadei de reabilitare, persoanelor cu antecedente similare li se prescriu medicamente. De regulă, acestea sunt vitamine.

22.03.2014

Aceste recomandări se bazează pe acorduri internaționale. Ținând cont de faptul că în aceste documente majoritatea principiilor tratamentului chirurgical și conservator sunt opțiuni, autorii au considerat oportun să ofere o versiune suplimentară în limba rusă, care se bazează pe experiența N.N. N.N. Burdenko și N.V. N.V. Sklifosovsky și ia în considerare particularitățile organizării asistenței medicale în țara noastră.

1. Managementul pacienților cu TBI sever

Toate regiunile ar trebui să aibă un serviciu de îngrijire a neurotraumatismului bine organizat.

Serviciul de îngrijire neurotraumatologică pentru pacienții cu TBI sever și moderat ar trebui să includă o secție de neurochirurgie, un chirurg-traumatolog de urgență, un neurochirurg de gardă, o sală de operație permanent gata de lucru dotată cu echipament și personal, o unitate de terapie intensivă și un laborator. serviciu și tot ceea ce este necesar pentru tratarea pacienților cu neurotraumă. Posibilitatea de a efectua un studiu tomografic computerizat ar trebui oferită în orice moment. În regiunile greu accesibile în care nu există neurochirurg, chirurgul local ar trebui să poată efectua un examen neurologic amănunțit și măsuri primare de îngrijire neurotraumatologică specială. El este obligat să stăpânească operațiunile salvatoare pentru hematoamele meningeale la pacienții cu o clinică de implicare a trunchiului cerebral.

1.2. Examinarea pacienților cu TBI sever la internarea în secția de terapie intensivă (opțiuni)

1.2.1. La internarea în secția de terapie intensivă, este necesar să se efectueze:

Examinarea întregului corp al unui pacient gol, acordând atenție respirației urât mirositoare, prezenței abraziunilor, vânătăilor, deformărilor articulațiilor, modificări ale formei toracelui și abdomenului, prezența sângerării și a lichidului cefalorahidian din urechi și nas. , sângerare din uretră și rect.
Examinarea cu raze X a craniului în două proiecții, coloanei vertebrale cervicale, toracice și lombare, toracelui, oaselor pelvine și, dacă este necesar, oaselor extremităților superioare și inferioare.
Examinarea cu ultrasunete a cavității abdominale, a spațiului retroperitoneal și a toracelui (dacă este necesar, laparocenteză)
Studiul concentrației de hemoglobină, numărul de eritrocite și leucocite, formula leucocitară, hematocrit, glucoză, uree, creatinină, bilirubină din sânge, stare acido-bazică (CBS), sodiu și potasiu în sânge. Efectuați un examen clinic general al urinei.
Electrocardiogramă în trei derivații standard, aVR, aVL, aVF și șase derivații toracice.
Teste de sânge și urină pentru conținutul de alcool. Dacă este necesar, după consultarea unui toxicolog, examinați conținutul de barbiturice, fenotiazine, benzodiazepine, alcooli superiori și opiacee din mediile biologice.
Examinare de către un neurochirurg, chirurg, traumatolog.
Pe viitor, cel puțin o dată pe zi (după indicații - mai des), se fac analize de sânge clinice și biochimice, se examinează concentrațiile de CBS, sodiu și potasiu din plasma sanguină. O dată la 2 zile, se examinează o analiză generală a urinei, în prezența indicațiilor anamnestice și clinice - mai des.

1.2.2. Tomografia computerizată (CT) a creierului

CT este o metodă obligatorie pentru examinarea pacienților cu TCE. Contraindicații relative pentru cercetări urgente: hemodinamică instabilă (tensiunea arterială sistolica sub 90 mm Hg, necesitatea perfuziei constante de vasopresoare); soc hemoragic sau traumatic intact.

Cu ajutorul CT este necesar să se determine:

Prezența unui focar patologic (focurilor), localizarea sa locală.
Prezența zonelor hiperdense și hipodense în ea, numărul acestora, volumul fiecărui tip de focar (partea hiperdensă și hipodensă) și volumul lor total în centimetri cubi.
Poziția structurilor liniei mediane ale creierului și gradul (în milimetri) de deplasare a acestora (dacă există).
Starea sistemului care conține lichid cefalorahidian - dimensiunea și poziția ventriculilor, indicând indicii cerebroventriculari, forma ventriculilor, deformarea acestora etc.
Starea cisternelor creierului.
Starea brazdelor și fisurilor creierului.
Lumenul spațiilor sub- și epidurale (nu este detectat în mod normal).
Starea structurilor osoase ale bolții și bazei craniului (prezența fisurilor, fracturilor).
Starea și conținutul sinusurilor paranazale.
Starea tegumentului moale al craniului.

În absența unei dinamici pozitive, se efectuează o a doua scanare CT a creierului în 12-24 de ore. Odată cu creșterea și apariția de noi simptome neurologice, se efectuează o scanare CT de urgență. Toate examinările CT trebuie efectuate în două moduri: os și țesut moale. În caz de leziuni cranio-faciale și suspiciunea de licoare, este necesar să se efectueze o scanare CT a capului în proiecția frontală.

1.2.3. Examenul lichidului cefalorahidian

Pentru a controla modificările inflamatorii ale lichidului cefalorahidian (suspectată de meningită), este necesar să se efectueze un studiu dinamic al compoziției lichidului cefalorahidian. Puncția lombară se efectuează în absența simptomelor de luxație, păstrarea permeabilității căilor lichidului cefalorahidian pentru a evita dezvoltarea și creșterea proceselor de înțepare și dislocare a creierului.

1.2.4. Examen neurologic

Gradul de afectare a conștiinței victimelor este determinat de producția de vorbire, reacția la durere și deschiderea ochilor. Fiecare dintre acești indicatori este evaluat în puncte pe Scala de Comă Glasgow (GCS) independent de ceilalți doi. Suma punctelor determină profunzimea tulburărilor de conștiință - de la 3 puncte (comă profundă) la 15 (conștiință clară).

Este posibil să se evalueze gradul de afectare a conștiinței conform clasificării lui A.N. Konovalov. et al. (1)

Conform acestei clasificări, 15 puncte pe GCS corespund conștiinței clare, 13-14 puncte - asomare moderată, 11-12 puncte - asomare profundă, 9-10 puncte - sopor, 6-8 puncte - comă moderată, 4-5 puncte - coma profunda, 3 puncte - coma transcendentala (atonica).

În plus, sunt evaluate tulburările focale, oculomotorii, pupilare și bulbare.

Inspecția trebuie repetată la fiecare 4 ore. Pacienții sub influența alcoolului trebuie examinați la fiecare 2 ore. Cu depresia persistentă a conștienței la un pacient în intoxicație alcoolică, este necesar să se efectueze urgent o scanare CT a creierului.

1.3. Asistență primară pentru pacienții cu TBI sever (opțiuni)

În acordarea primului ajutor victimelor, se acordă prioritate măsurilor care vizează refacerea și menținerea funcțiilor vitale: respirație (restabilirea permeabilității căilor respiratorii, eliminarea tulburărilor de hipoventilație - hipoxemie, hipercapnie) și circulație sanguină (eliminarea hipovolemiei, hipotensiunii și anemiei).

1.3.1. Monitorizarea

Terapia intensivă rațională ar trebui să se bazeze pe monitorizarea semnelor vitale. Trebuie urmărite neuromonitorizare, monitorizare circulatorie, respiratorie și de oxigenare. Optim este măsurarea continuă a presiunii intracraniene, controlul oxigenării creierului într-un fel sau altul (oximetrie cerebrală parainfraroșu sau măsurarea saturației hemoglobinei în bulbul venei jugulare printr-o canulă retrogradă), monitorizarea tensiunii arteriale (de preferință metoda invazivă), pulsul oximetrie, monitorizarea conținutului de dioxid de carbon în cursul porțiunilor expirate de aer și ECG.

Dacă este posibil, acest complex de diagnostic poate fi extins prin examinarea cu ultrasunete a vaselor cerebrale, monitorizarea presiunii venoase centrale și determinarea conținutului de gaze din sângele arterial și venos.

1.3.2. Asigurarea permeabilității căilor respiratorii.

O victimă cu tulburări de conștiență conform GCS de 8 puncte sau mai puțin (comă) ar trebui să fie supusă intubației traheale pentru a asigura o oxigenare normală și a elimina hipercapnia. Orice îndoieli cu privire la necesitatea intubării sunt interpretate ca indicații pentru această manipulare. Intubația trebuie efectuată fără extinderea coloanei cervicale: fie prin metodă nazotraheală, fie orotraheală cu păstrarea axei coloanei vertebrale. În caz de deprimare a conștienței până la stupoare și comă, se efectuează o ventilație artificială auxiliară sau controlată a plămânilor cu un amestec de oxigen-aer cu un conținut de oxigen de cel puțin 40-50%. În timpul ventilației mecanice trebuie prevenite episoadele de pacient asincron cu aparatul respirator, care determină o creștere bruscă a presiunii intracraniene, prin selectarea modurilor de ventilație sau prin administrarea de relaxante și sedative musculare cu acțiune scurtă. Principalele sarcini ale ventilației mecanice în TBI este menținerea normocapniei (pCO2 art - 36-40 mm Hg) și a oxigenării cerebrale suficiente (oxigenarea hemoglobinei în sângele care curge din creier cel puțin 60%). Pentru a preveni ischemia cerebrală și hipoxia, toate manipulările asociate cu deschiderea circuitului ventilatorului ar trebui să fie însoțite de pre- și post-oxigenare cu oxigen 100%.

În timpul ventilației mecanice se evită hiperventilația și hipocapnia asociată. În absența semnelor de hipertensiune intracraniană la pacienții cu TBI sever, trebuie evitată hiperventilația prelungită a PaCO2.

Hiperventilația profilactică (PaCO2

Hiperventilația pe termen scurt poate fi utilizată în cazul unei deteriorări accentuate a stării neurologice sau pentru o perioadă mai lungă de timp dacă hipertensiunea intracraniană persistă în ciuda utilizării sedării, relaxării, drenajului lichidului cefalorahidian din ventriculii creierului și utilizării diureticelor osmotice. . În cazul utilizării hiperventilaţiei cu PaCO2< 30 mmHg, следует использовать измерение насыщения крови кислородом в ярёмной вене, измерение артерио-венозной разницы по кислороду (опции).

1.3.3. Corectarea hipotensiunii arteriale

Pentru a corecta tulburările de perfuzie cerebrală, este important să se mențină presiunea de perfuzie cerebrală la un nivel de cel puțin 70 mm Hg. Artă. În toate etapele acordării de îngrijiri (la locul accidentului, în timpul transportului și în spital), hipotensiunea arterială (tensiunea arterială sistolica) trebuie prevenită sau eliminată imediat și cu atenție.

Monitorizarea presiunii intracraniene (ICP) este indicată la pacienții cu TBI sever (3-8 puncte pe Scala de Comă Glasgow) și patologie pe CT (hematom, echimoze, edem, compresie a cisternelor bazale). Monitorizarea ICP este recomandată la pacienții cu TBI sever și scanare CT - normă în prezența a cel puțin două dintre următoarele semne: vârsta peste 40 de ani, prezența decerebrației unilaterale sau bilaterale, tensiunea arterială sistolica< 90 mm Hg.

Monitorizarea ICP nu este de obicei indicată la pacienții cu TBI ușor până la moderat.

Măsurarea presiunii ventriculare este în prezent cea mai precisă, mai ieftină și mai fiabilă modalitate de a monitoriza ICP. Această tehnică vă permite, de asemenea, să drenați lichidul cefalorahidian în scopuri medicinale.

1.3.6. Indicații pentru corectarea presiunii intracraniene

Corecția presiunii intracraniene trebuie începută când pragul de 20-25 mm Hg este depășit. (recomandări).

Interpretarea și corectarea ICP în raport cu orice valoare de prag ar trebui confirmată prin examen clinic frecvent și date despre presiunea de perfuzie cerebrală (CPP) (opțiuni).

1.3.7. Tratamentul hipertensiunii intracraniene (opțiuni)

Componentele comune ale terapiei intensive pentru prevenirea și controlul hipertensiunii intracraniene includ: ridicarea capului; eliminarea cauzelor care perturbă fluxul venos din cavitatea craniană; lupta împotriva hipertermiei; eliminarea excitației motorii, a convulsiilor cu ajutorul sedativelor și/sau relaxantelor musculare; menținerea oxigenării adecvate; eliminarea hipercapniei; menținerea CPP nu mai mică de 70 mmHg. În cazul măsurării ICP cu ajutorul unui cateter ventricular, cea mai simplă metodă de reducere a presiunii intracraniene este îndepărtarea LCR ventricular. Dacă în același timp nu este posibilă normalizarea ICP, este indicată o a doua scanare CT. Dacă CT nu a evidențiat indicații de intervenție chirurgicală și persistă hipertensiunea intracraniană, este indicată utilizarea hiperventilației moderate (PaCO2 = 30–35 mmHg), iar dacă este ineficientă, administrarea repetată în bolus de manitol în doză de 0,25–1,0 g/ kg, dacă osmolaritatea nu depășește 320 mosm/l. Dacă măsurile luate nu au condus la normalizarea ICP, CT sau RMN trebuie repetat. Cu excluderea unei situații chirurgicale și a hipertensiunii intracraniene persistente, se folosesc metode mai agresive - anestezie barbiturice terapeutică, hiperventilație profundă, hipotermie moderată sub controlul saturației de oxigen în vena jugulară și diferența de oxigen arterio-venoasă.

Trebuie subliniat faptul că o creștere a agresivității măsurilor medicale este întotdeauna asociată cu o creștere a riscului de posibile complicații. În timpul trecerii la o etapă mai agresivă de combatere a hipertensiunii intracraniene, CT de control permite diagnosticarea posibilei forme de hematoame intracraniene întârziate, hidrocefalie ocluzivă etc., și în același timp luarea intervenției chirurgicale necesare.

1.3.8. Manitol în tratamentul TBI sever

Manitolul este un mijloc eficient de control al ICP crescut. Dozajul variază de la 0,25 la 1,0 g/kg. (recomandări).

Este recomandabil să se utilizeze manitol înainte de a începe monitorizarea ICP dacă există semne de afectare transtentorială sau deteriorare a stării neurologice care nu sunt asociate cu efectele factorilor extracranieni. Pentru a evita insuficiența renală, osmolaritatea plasmatică trebuie menținută sub 320 mosm/l. Normovolemia trebuie menținută cu înlocuirea adecvată a lichidului pierdut și se recomandă cateterizarea vezicii urinare. Administrarea intermitentă în bolus de manitol poate fi mai eficientă decât perfuzia continuă (opțiuni).

1.3.9. Utilizarea barbituricelor în tratamentul hipertensiunii intracraniene

Anestezia terapeutică cu doze mari de barbiturice poate fi utilizată la pacienții cu TCE sever cu hemodinamică stabilă și prezența hipertensiunii intracraniene rezistente la utilizarea celui mai agresiv tratament conservator și chirurgical (recomandări).

La efectuarea anesteziei barbiturice medicale, este recomandabil să se controleze diferența de oxigen arterio-venos, deoarece există riscul dezvoltării hipoxiei cerebrale oligemice (opțiuni)

Dozele luate includ inițial 10 mg/kg/h, apoi se administrează 3 doze de 5 μg/kg/h, urmate de menținerea concentrației atinse prin administrare cu perfuzor automat în doză de 1 mg/kg/ h.

1.3.10. Rolul glucocorticoizilor în tratamentul TCE sever (standard)

Studiile de clasa I și II au arătat că utilizarea glucocorticoizilor nu este recomandată pentru a reduce ICP și a îmbunătăți rezultatele la pacienții cu TBI sever.

1.3.11. Complicații septice și nutriție la pacienții cu TBI sever

Din cauza unei încălcări a mecanismelor de tuse și a fluxului de mucus din cavitatea bucală în trahee, pneumonia se dezvoltă la pacienții cu neuro-resuscitare. Pentru prevenirea tulburărilor pulmonare este esențial important să se asigure permeabilitatea arborelui traheobronșic prin intubare. Dacă ventilația mecanică este continuată mai mult de 5 zile, trebuie efectuată o traheostomie. Un mijloc eficient de prevenire a pneumoniei este utilizarea tuburilor speciale de traheostomie cu posibilitate de aspirație supramanșetă.

Baza terapiei pneumoniei este terapia rațională cu antibiotice cu rotație obligatorie a antibioticelor în funcție de rezultatele monitorizării microbiologice a unei anumite secții de terapie intensivă. Utilizarea necontrolată a antibioticelor cu „spectru larg” este inacceptabilă. Tacticile terapiei de escaladare și de-escaladare sunt selectate pe baza severității inițiale a complicațiilor septice.

Tratamentul meningitei posttraumatice se bazează pe administrarea intratecală a agenților antimicrobieni vitali aprobați pentru administrare endolombară (ex. vancomicina).

Alimentația pacientului trebuie începută nu mai târziu de 72 de ore după leziune, crescându-i treptat volumul, iar până la sfârșitul primei săptămâni, 100% din necesarul caloric trebuie furnizat pe baza evaluării metabolismului bazal la pacienții sub influență. de relaxante musculare, iar 140% în rest. Nutriția poate fi efectuată atât enteral, cât și parenteral, în timp ce amestecul nutrițional trebuie să conțină cel puțin 15% proteine din punct de vedere caloric până la 7 zile după leziune (recomandări).

Este avantajos să se introducă un tub de intestin subțire prin gastrojejunostomie pentru a preveni congestia gastrică și a ușura întreținerea. Avantajele nutriției enterale față de nutriția parenterală sunt: risc mai mic de hiperglicemie, risc mai mic de infecție și cost (opțiuni) mai mic.

1.3.12. Rolul terapiei profilactice anticonvulsivante

Distingeți epilepsia posttraumatică precoce (primele 7 zile) și cea tardivă (peste 1 săptămână).

În perioada acută de TCE, se recomandă prescrierea de anticonvulsivante (fenitoină și carbamazepină) la pacienții cu risc crescut de a dezvolta convulsii precoce. Factorii de risc includ: prezența focarelor de contuzie corticale, fracturi craniene deprimate, hematoame intracraniene, TBI penetrant, dezvoltarea unei convulsii în primele 24 de ore după leziune (opțiuni).

În același timp, pe baza studiilor de clasa I, s-a dovedit că utilizarea profilactică a fentoinei, carbamazepinei, fenobarbitalului sau valproatului este ineficientă pentru prevenirea epilepsiei posttraumatice tardive (standard).

Prevederi fundamentale:

Relaxantele musculare nu sunt clasificate drept anticonvulsivante. Ele opresc doar componenta musculară a convulsiilor și sunt utilizate temporar atunci când este necesară sincronizarea pacientului cu ventilatorul.
Convulsiile trebuie oprite și cu cât mai repede, cu atât mai bine. Prin urmare, dacă monoterapia este ineficientă, este necesară utilizarea unei combinații de anticonvulsivante.
Ameliorarea convulsiilor trebuie începută cu medicamente pentru administrare intravenoasă. În absența unei forme intravenoase a medicamentului, acesta trebuie administrat printr-un tub gastric.

Lorazepam (merlit, lorafen) este o benzodiazepină. Lorazepam este cel mai bun medicament anticonvulsivant. În Rusia, există doar o formă orală. Medicamentul se administrează pe cale orală în doză de 0,07 mg/kg de 2 ori pe zi. Efectul durează de obicei aproximativ 12 ore.

Diazepamul este medicamentul de a doua linie de elecție (la noi, prima linie pentru administrare intravenoasă). Se administrează intravenos la 0,15-0,4 mg/kg cu o rată de 2,5 mg/min. Dacă este necesar, medicamentul poate fi readministrat după 10-20 de minute. De asemenea, este posibil să se introducă diazepam prin picurare - 0,1-0,2 mg / kg-h.

Midazolam (dormicum) înlocuiește diazepamul, deoarece are practic aceleași proprietăți și se administrează în aceleași doze (0,2-0,4 mg/kg).

Acidul valproic (depakin) este a treia linie de elecție pentru administrarea orală și a doua linie pentru administrarea intravenoasă. Se administrează intravenos timp de 3-5 minute în doză de 6-7 mg/kg, urmată de perfuzie continuă în ritm de 1 mg/kg? oră. O doză orală este echivalentă cu o doză intravenoasă.

Fenitoina (difenina) este a patra linie de alegere. Fenitoina se administrează prin sondă nazogastrică în doză de până la 20 mg/kg.

Carbamazepina (finlepsină, tegretol) este un anticonvulsivant larg utilizat de următoarea linie de alegere. Dozele obișnuite ale medicamentului sunt de 800-1200 mg / zi, împărțite în 3-4 doze.

Thiopental este a treia linie de elecție pentru administrare intravenoasă în țara noastră după benzodiazepine și depakine. 250-350 mg de medicament se administrează intravenos timp de 20 de secunde, apoi la o rată de 5-8 mg/kg h.

Fenobarbital (luminal) se administrează enteral în doză de 2-10 mg/kg pe zi.

2. Recomandări pentru tratamentul chirurgical al leziunilor cerebrale traumatice (opțiuni)

2.1. Tratamentul chirurgical al hematoamelor epidurale acute

- Hematomul epidural mai mare de 30 cm3 necesită intervenție chirurgicală, indiferent de gradul de deprimare a conștienței pe Scala de Comă Glasgow

- Un hematom epidural cu un volum mai mic de 30 cm3, o grosime mai mică de 15 mm, cu o deplasare a structurilor mediane mai mică de 5 mm la pacienții cu o scală de comă Glasgow de peste 8 puncte și absența focalei; simptome neurologice, pot fi supuse unui tratament conservator (cu monitorizare neurologică atentă într-un spital neurochirurgical).

Termeni și metode de operare

- Pacienții în comă (sub 9 puncte pe GCS) cu hematom epidural acut în prezența anizocoriei sunt indicați pentru intervenții chirurgicale de urgență.

- Nu exista un consens in ceea ce priveste metodele de interventie chirurgicala, insa se crede ca craniotomia asigura o evacuare mai completa a hematomului

2.2. Tratamentul chirurgical al hematoamelor subdurale acute

- În cazul hematomului subdural acut > 10 mm grosime sau deplasare a structurilor liniei mediane > 5 mm, este necesară îndepărtarea chirurgicală a hematomului, indiferent de starea pacientului pe scara de comă Glasgow.

- Toți pacienții aflați în comă cu hematom subdural acut trebuie monitorizați pentru ICP.

- Intervenția chirurgicală este indicată și la pacienții aflați în comă cu un hematom subdural cu grosimea mai mică de 10 mm și o deplasare a structurilor liniei mediane mai mică de 5 mm, dacă există: o scădere a GCS cu 2 puncte sau mai mult din momentul leziunii. la internarea în clinică, asimetria pupilelor sau lipsa fotoreacției și midriază, o creștere a ICP> 20 mm.hg

Termeni și metode de intervenție chirurgicală

- La pacientii cu hematom subdural acut, daca exista indicatii pentru interventie chirurgicala, interventia chirurgicala trebuie efectuata in regim de urgenta.

- La pacientii aflati in coma, indepartarea hematomului subdural acut se realizeaza prin craniotomie cu conservarea sau indepartarea grefei osoase si chirurgia plastica a durei mater.

2.3. Tratamentul chirurgical al contuziilor cerebrale

- Cu contuzii cerebrale care determină o deteriorare progresivă a stării neurologice, hipertensiune intracraniană persistentă refractară la tratamentul conservator sau semne de efect de masă asupra CT, este necesar tratament chirurgical.

- Indicațiile pentru aceasta sunt stabilite și pentru pacienții în comă cu focare de vânătăi în lobii frontali și temporali cu un volum mai mare de 20 cm3, dacă deplasarea structurilor mediane este > 5 mm și/sau există semne de compresie a cisternelor pe CT, precum și dacă volumul centrului de vânătăi depășește 50 cm3.

Termeni și metode de operare

- Craniotomia pentru îndepărtarea focarelor de zdrobire care provoacă un efect de masă amenințător are aceleași indicații urgente ca și îndepărtarea hematoamelor intracraniene.

- Craniectomia cu decompresie bifrontală în primele 48 de ore după traumatism este metoda de elecție pentru tratamentul pacienților cu edem cerebral difuz și hipertensiune intracraniană refractară la tratamentul conservator.

Operatii de decompresie

- Operatiile de decompresie, inclusiv decompresia infratemporala, lobectomia temporala, hemicraniectomia, pot fi indicate pentru hipertensiunea intracraniana persistenta si leziunile parenchimatoase difuze la pacientii cu semne clinice si CT de implicare tentoriala.

2.4. Tratamentul conservator al vânătăilor cerebrale

- Pacienții cu focare de contuzii cerebrale fără semne de deteriorare neurologică, precum și cu ICP controlată și efect de masă nesemnificativ asupra CT pot fi tratați conservator, sub rezerva monitorizării controlului și CT în dinamică.

2.5. Indicații pentru operații la fosa craniană posterioară

- Indicatii absolute pentru tratamentul chirurgical al leziunilor fosei craniene posterioare sunt hematoamele epidurale peste 25 cm3, afectarea cerebelului lateral peste 20 cm3, hidrocefalie ocluziva, luxatia laterala a ventriculului IV.

- Tratamentul conservator la pacienții cu afectarea structurilor PCF poate fi efectuat cu hematoame epidurale cu un volum mai mic de 10 cm3, afectarea laterală a cerebelului mai mică de 10 cm3, fără deplasarea ventriculului IV și simptome ale tulpinii

- Tactica expectativă la pacienții cu leziuni ale structurilor PCF este posibilă cu hematoame epidurale cu un volum de 10-20 cm3, leziuni cerebeloase de 10-20 cm3 cu localizare laterală. În determinarea tacticii de tratament, este necesar să se țină cont de nivelul de conștiință, de starea fundului de ochi, de datele potențialelor evocate ale tulpinii acustice. Astfel de pacienți au nevoie de studii CT dinamice, luând în considerare riscul de hematoame întârziate, dezvoltarea rapidă a ocluziei lichidului cefalorahidian și decompensarea pacientului.

2.6. Tratamentul chirurgical al fracturilor deprimate ale oaselor craniului

- Cu fracturi deschise deprimate ale craniului, mai mult decât grosimea osului, este necesară intervenția chirurgicală pentru a preveni infecția.

- Pacienții cu fractură deschisă de craniu deprimat pot fi tratați conservator dacă nu există: semne de afectare a durei mater, hematom intracranian semnificativ, o amprentă mai mare de 1 cm, afectarea căilor respiratorii, defect cosmetic, infecție a plăgii, pneumocefalie, contaminare severă a rănilor.

- Tratamentul conservator al unei fracturi deprimate închise se decide individual în fiecare caz.

Termeni și metode de operație pentru fracturile deprimate

- Inlaturarea depresiei si debridarea chirurgicala a plagii sunt elementele principale ale operatiei.

- In absenta infectiei plagii este posibila grefa osoasa primara.

- Tratamentele pentru fracturile depresive deschise ar trebui să includă antibiotice.

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Arhivă - Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2007 (Ordinul nr. 764)

Alte leziuni intracraniene (S06.8)

Informații generale

Scurta descriere

Leziuni craniocerebrale închise (CCI)- deteriorarea craniului și a creierului, care nu este însoțită de o încălcare a integrității țesuturilor moi ale capului și/sau întinderea aponevrotică a craniului.

LA leziune deschisă la cap includ leziuni care sunt însoțite de o încălcare a integrității țesuturilor moi ale capului și a căștii aponevrotice a craniului și/sau

Corespunde zonei de fractură.

LA daune penetrante includ o astfel de leziune a capului, care este însoțită de fracturi ale oaselor craniului și deteriorarea durei mater a creierului odată cu apariția fistulelor de lichid cefalorahidian (licoree).

Cod protocol: E-008 „Traumatism cranio-cerebral închis (conmoție, contuzie a creierului, hematom intracranian etc.)”
Profil: de urgență

Scopul etapei: restabilirea funcțiilor tuturor sistemelor și organelor vitale

Cod (coduri) pentru ICD-10-10:

S06.0 Comoție cerebrală

S06.1 Edem cerebral traumatic

S06.2 Leziuni cerebrale difuze

S06.3 Leziuni cerebrale focale

S06.4 Hemoragie epidurală

S06.5 Hemoragie subdurală traumatică

S06.6 Hemoragie subarahnoidiană traumatică

S06.7 Leziuni intracraniene cu comă prelungită

S06.8 Alte leziuni intracraniene

S06.9 Leziuni intracraniene, nespecificate

Clasificare

Despre fiziopatologia TBI:

1. Primar- deteriorarea este cauzată de impactul direct al forțelor traumatice asupra oaselor craniului, meningelor și țesutului cerebral, vaselor cerebrale și sistemului lichidului cefalorahidian.

2. Secundar- afectarea nu este asociată cu afectarea directă a creierului, ci este cauzată de consecințele leziunii cerebrale primare și se dezvoltă în principal ca modificări ischemice secundare ale țesutului cerebral (intracraniene și sistemice).

intracranienă- modificări cerebrovasculare, tulburări de circulație a lichidului, edem cerebral, modificări ale presiunii intracraniene, sindrom de luxație.

Sistemică- hipotensiune arterială, hipoxie, hiper- și hipocapnie, hiper- și hiponatremie, hipertermie, metabolism alterat al glucidelor, sindrom DIC.

În funcție de severitatea stării pacienților cu TBI- pe baza unei evaluări a gradului de suprimare a conștiinței victimei, a prezenței și severității simptomelor neurologice, a prezenței sau absenței leziunilor altor organe. Cea mai răspândită a fost scala de comă Glasgow (propusă de G. Teasdale și B. Jennet 1974). Starea victimelor este evaluată la primul contact cu pacientul, după 12 și 24 de ore prin trei parametri: deschiderea ochilor, răspunsul vorbirii și răspunsul motor ca răspuns la stimularea externă.

Există o clasificare a tulburărilor de conștiință în TBI, pe baza unei evaluări calitative a gradului de deprimare a conștiinței, unde există următoarele gradări ale stării de conștiință:

Asomare moderată;

Uimire profundă;

Comă moderată;

Comă profundă;

Comă scandaloasă;

Traumatismele cranio-cerebrale ușoare includ comoția cerebrală și contuzia cerebrală ușoară.
CCMT de severitate moderată - contuzie cerebrală moderată.
Traumatismele cranio-cerebrale severe includ contuzii cerebrale severe și toate tipurile de compresie cerebrală.

Există 5 gradări ale stării pacienților cu TBI:

Satisfăcător;

Severitate medie;

Greu;

Extrem de greu;

Terminal.

Criteriile pentru o stare satisfăcătoare sunt:

conștiință clară;

Absența încălcării funcțiilor vitale;

Absența simptomelor neurologice secundare (luxație), absența sau severitatea ușoară a simptomelor primare emisferice și craniobazale. Nu există nicio amenințare la adresa vieții, iar prognosticul pentru recuperare este de obicei bun.

Criteriile pentru o stare de severitate moderată sunt:

Conștiință clară sau uimire ușoară;

Funcțiile vitale nu sunt afectate (doar bradicardia este posibilă);

Simptome focale - pot fi exprimate anumite simptome emisferice și craniobazale. Uneori există simptome unice, ușoare ale tulpinii (nistagmus spontan etc.).

Pentru a afirma o stare de severitate moderată, este suficient să existe unul dintre parametrii de mai sus. Amenințarea la adresa vieții este nesemnificativă, prognoza pentru recuperarea capacității de muncă este adesea favorabilă.

Criterii de stare severă (15-60 min.):

Schimbarea conștiinței la uimire profundă sau stupoare;

Încălcarea funcțiilor vitale (moderată în unul sau doi indicatori);

Simptome focale - tulpină moderat exprimată (anizocorie, ușoară restricție a privirii în sus, nistagmus spontan, insuficiență piramidală contralaterală, disocierea simptomelor meningeale de-a lungul axei corpului etc.); simptomele emisferice și craniobazale pot fi exprimate brusc, inclusiv crize epileptice, pareză și paralizie.

Pentru a constata o stare gravă, este permis să existe încălcările indicate cel puțin într-unul dintre parametri. Amenințarea la adresa vieții este semnificativă, depinde în mare măsură de durata stării grave, prognosticul pentru recuperare este adesea nefavorabil.

Criteriile pentru o afecțiune extrem de gravă sunt (6-12 ore):

Deteriorarea conștienței până la comă moderată sau profundă;

O încălcare pronunțată a funcțiilor vitale în mai mulți parametri;

Simptome focale - simptomele stem sunt clar exprimate (pareza privirii în sus, anizocorie pronunțată, divergență a ochilor vertical sau orizontal, nistagmus spontan tonic, slăbirea reacției pupilelor la lumină, reflexe patologice bilaterale, rigiditate decerebrațională etc.) ; simptomele emisferice și craniobazale sunt pronunțate (până la pareze bilaterale și multiple).

Când se constată o afecțiune extrem de gravă, este necesar să existe încălcări pronunțate în toți parametrii, iar într-unul dintre ei este necesar să fie extrem, amenințarea la adresa vieții este maximă. Prognosticul pentru restabilirea capacității de lucru este adesea nefavorabil.

Criteriile pentru starea terminală sunt următoarele:

Încălcarea conștiinței până la nivelul unei comei scandaloase;

Deteriorarea critică a funcțiilor vitale;

Simptome focale - simptome stem sub formă de midriază bilaterală extremă, absența reacțiilor corneene și pupilare; emisferic și craniobazal sunt de obicei acoperite de tulburări cerebrale și ale trunchiului cerebral. Prognosticul de supraviețuire al pacientului este nefavorabil.

Forme clinice ale TBI

Se disting tipurile:

1. Izolat.

2. Combinat.

3. Combinat.

4. Repetat.

Leziunile traumatice ale creierului sunt împărțite în:

1. Închis.

2. Deschide:
- nepenetrantă;
- pătrunzător.

Se disting tipurile de leziuni cerebrale:

1. Comoție cerebrală- o afectiune care apare mai des din cauza impactului unei mici forte traumatice. Apare la aproape 70% dintre pacienții cu TBI. Comotia se caracterizeaza prin absenta pierderii cunostintei sau pierderii pe termen scurt a cunostintei dupa traumatism: de la 1-2 la 10-15 minute. Pacienții se plâng de dureri de cap, greață, mai rar - vărsături, amețeli, slăbiciune, durere la mișcarea globilor oculari.

Poate exista o ușoară asimetrie a reflexelor tendinoase. Amnezia retrogradă (dacă apare) este de scurtă durată. Nu există amnezie anteroretrogradă. La o comoție, aceste fenomene sunt cauzate de leziuni funcționale ale creierului și dispar după 5-8 zile. Nu toate aceste simptome sunt necesare pentru a face un diagnostic. Comoția este o formă unică și nu este clasificată în funcție de gravitate.

2. Contuzie cerebrală- Aceasta este o deteriorare sub formă de distrugere macrostructurală a substanței creierului, mai des cu o componentă hemoragică care a apărut în momentul aplicării forței traumatice. În funcție de evoluția clinică și de severitatea leziunilor țesutului cerebral, contuziile cerebrale sunt împărțite în contuzii ușoare, moderate și severe.

3. Contuzie cerebrală ușoară(10-15% dintre victime). După rănire, se observă pierderea conștienței de la câteva minute la 40 de minute. Majoritatea au amnezie retrogradă de până la 30 de minute. Dacă apare amnezia anteroretrogradă, aceasta este de scurtă durată. După revenirea conștienței, victima se plânge de dureri de cap, greață, vărsături (deseori repetate), amețeli, slăbire a atenției, memorie.

Poate fi detectat - nistagmus (de obicei orizontal), anizoreflexie, uneori hemipareză ușoară. Uneori apar reflexe patologice. Din cauza hemoragiei subarahnoidiene, poate fi detectat un sindrom meningeal ușor. Pot exista bradi- și tahicardie, o creștere tranzitorie a tensiunii arteriale cu 10-15 mm Hg. Artă. Simptomele se rezolvă de obicei în 1-3 săptămâni după leziune. Contuzia cerebrală de severitate ușoară poate fi însoțită de fracturi ale oaselor craniului.

4. Contuzie cerebrală de severitate moderată... Pierderea conștienței durează de la câteva zeci de minute până la 2-4 ore. Deprimarea conștiinței până la nivelul de asomare moderată sau profundă poate persista câteva ore sau zile. Există o durere de cap severă, vărsături adesea repetate. Nistagmus orizontal, slăbirea reacției pupilelor la lumină, posibil o încălcare a convergenței.

Se notează disocierea reflexelor tendinoase, uneori hemipareză moderat pronunțată și reflexe patologice. Pot exista tulburări de sensibilitate, tulburări de vorbire. Sindromul meningeal este moderat pronunțat, iar presiunea lichidului cefalorahidian este moderat crescută (cu excepția victimelor care au licoare).

Există tahie sau bradicardie. Tulburări respiratorii sub formă de tahipnee moderată fără tulburări de ritm și nu necesită corecție hardware. Temperatura este subfebrilă. In prima zi pot aparea agitatie psihomotorie, uneori convulsii. Există amnezie retro- și antero-retrogradă.

5. Contuzie cerebrală severă... Pierderea conștienței durează de la câteva ore până la câteva zile (la unii pacienți cu tranziție la sindromul apal sau mutismul akinetic). Deprimarea conștienței până la stupoare sau comă. Poate fi o agitație psihomotorie pronunțată, urmată de atonia.

Simptomele tulpinii sunt exprimate - mișcări plutitoare ale globilor oculari, diferența de distanță a globilor oculari de-a lungul axei verticale, fixarea privirii în jos, anizocorie. Reacția pupilelor la lumină și reflexele corneene sunt inhibate. Înghițirea este afectată. Uneori dezvoltarea hormonală se dezvoltă pe iritații dureroase sau spontan. Reflexe patologice bilaterale ale piciorului. Există modificări ale tonusului muscular, adesea - hemipareză, anisoreflexie. Pot exista convulsii.

Tulburări respiratorii - de tip central sau periferic (tahi- sau bradipnee). Tensiunea arterială este fie crescută, fie scăzută (poate fi normal), iar în comă atonică, este instabilă și necesită un suport medicamentos constant. Sindrom meningeal pronunțat.

O formă specială de vânătăi cerebrale include leziune cerebrală axonală difuză... Semnele sale clinice includ disfuncția trunchiului cerebral - deprimarea conștienței până la o comă profundă, disfuncția pronunțată a funcțiilor vitale, care necesită corecție medicală și hardware obligatorie.

Mortalitatea în afectarea difuză a axonului cerebral este foarte mare și ajunge la 80-90%, iar supraviețuitorii dezvoltă sindromul apal. Leziunile axonale difuze pot fi însoțite de formarea de hematoame intracraniene.

6. Compresia creierului(crescătoare şi necrescătoare) – apare ca urmare a scăderii spaţiului intracranian prin formaţiuni volumetrice. Trebuie avut în vedere faptul că orice compresie „necreștere” în TBI poate deveni în creștere și poate duce la compresie severă și dislocare a creierului. Compresia non-crescentă include compresia prin fragmente de oase ale craniului cu fracturi deprimate, presiunea asupra creierului de către alți corpi străini. În aceste cazuri, formațiunea însăși care stoarce creierul nu crește în volum.

Mecanismele intracraniene secundare joacă un rol principal în geneza compresiei cerebrale. Toate tipurile de hematoame intracraniene și contuzii cerebrale, însoțite de un efect de masă, sunt denumite compresie progresivă.

Hematoame intracraniene:

Epidurala;

Subdural;

Intracerebral;

intraventricular;

hematoame intratecale multiple;

Hidroamele subdurale.

Hematoamele pot fi: acute (primele 3 zile), subacute (4 zile-3 saptamani) si cronice (mai tarziu 3 saptamani).

Tabloul clinic clasic al hematoamelor intracraniene include prezența unei lacune de lumină, anizocorie, hemipareză, bradicardie, care este mai puțin frecventă. Clinica clasică este tipică pentru hematoamele fără contuzie cerebrală concomitentă. La pacienții cu hematoame în combinație cu o contuzie a creierului, deja din primele ore de TCE, există semne de afectare primară a creierului și simptome de compresie și dislocare a creierului cauzate de contuzia țesutului cerebral.

Factori și grupuri de risc

1. Intoxicatia cu alcool (70%).

2. TCE ca urmare a crizei epileptice rezultate.

Principalele cauze ale TBI:

1. Leziuni rutiere.

2. Traume casnice.

3. Căderi și accidentări sportive.

Diagnosticare

Criterii de diagnostic

Acordați atenție prezenței leziunilor vizibile ale scalpului.
Hematomul periorbital („simptomul ochelarilor”, „ochii de raton”) indică o fractură a fundului fosei craniene anterioare.
Un hematom în zona procesului mastoid (simptomul de luptă) este însoțit de o fractură a piramidei osului temporal.
Un hemotimpan sau o ruptură a timpanului poate corespunde unei fracturi a bazei craniului.
Licoarea nazală sau auriculară indică o fractură a bazei craniului și TBI penetrant.
Sunetul unei „oale crăpate” în timpul percuției craniului poate apărea cu fracturi ale oaselor bolții craniene.
Exoftalmia cu edem conjunctival poate indica formarea unei fistule carotido-cavernose sau hematom retrobulbar rezultat.
Un hematom al țesuturilor moi în regiunea occipital-cervicală poate însoți o fractură a osului occipital și (sau) contuzia polilor și părților bazale ale lobilor frontali și polilor lobului temporal.

Fără îndoială, este obligatoriu să se evalueze nivelul de conștiință, prezența simptomelor meningiene, starea pupilelor și răspunsul lor la lumină, funcția nervilor cranieni și a funcțiilor motorii, simptomele neurologice, creșterea presiunii intracraniene, dislocarea creierului, și dezvoltarea ocluziei acute a lichidului cefalorahidian.

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Tratament în străinătate

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Tactici de îngrijire medicală

Alegerea tacticii de tratament pentru victime este determinată de natura leziunilor la nivelul creierului, oaselor fornixului și bazei craniului, traumatisme extracraniene concomitente și dezvoltarea complicațiilor datorate traumatismei.

Sarcina principală în acordarea primului ajutor victimelor TBI este prevenirea dezvoltării hipotensiunii arteriale, hipoventilației, hipoxiei, hipercapniei, deoarece aceste complicații duc la leziuni cerebrale ischemice severe și sunt însoțite de o mortalitate ridicată.

În acest sens, în primele minute și ore după accidentare, toate măsurile terapeutice ar trebui să fie supuse regulii „ABC”:

A (caile respiratorii)- asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii.

În (respirând)- restabilirea respiratiei adecvate: eliminarea obstructiei cailor aeriene, drenarea cavitatii pleurale cu pneumo-, hemotorax, ventilatie mecanica (dupa indicatii).

C (circulație)- controlul asupra activității sistemului cardiovascular: restabilirea rapidă a CBC (transfuzie de soluții de cristaloizi și coloizi), în caz de insuficiență miocardică - introducerea de medicamente inotrope (dopamină, dobutamina) sau vasopresoare (adrenalină, norepinefrină, mezaton) . Trebuie amintit că, fără a normaliza masa de sânge circulant, introducerea vasopresoarelor este periculoasă.

Indicații pentru intubația traheală și ventilația mecanică sunt apneea și hipoapneea, prezența cianozei pielii și a mucoaselor. Intubarea prin nas are o serie de avantaje deoarece este cu TBI nu este exclusă probabilitatea de leziune cervico-coloană (și, prin urmare, toate victimele, înainte de a clarifica natura leziunii în stadiul prespitalicesc, trebuie să fixeze coloana cervicală prin aplicarea de coliere speciale pentru colul uterin). Pentru a normaliza diferența de oxigen arteriovenos la pacienții cu TCE, este recomandabil să se folosească un amestec de oxigen-aer cu un conținut de oxigen de până la 35-50%.

O componentă obligatorie a tratamentului TCE sever este eliminarea hipovolemiei, iar în acest scop, lichidul este de obicei administrat într-un volum de 30-35 ml/kg pe zi. Excepție fac pacienții cu sindrom ocluziv acut, la care rata producției de LCR depinde direct de echilibrul hidric, prin urmare, deshidratarea este justificată la ei, ceea ce face posibilă reducerea ICP.

Pentru prevenirea hipertensiunii intracraniene iar consecințele sale dăunătoare asupra creierului, hormonii glucocorticoizi și salureticele sunt utilizate în etapa prespitalicească.

Hormonii glucocorticoizi previne dezvoltarea hipertensiunii intracraniene prin stabilizarea permeabilității barierei hemato-encefalice și reducerea extravazării lichidului în țesutul cerebral.

Ele contribuie la reducerea edemului perifocal în zona leziunii.

În stadiul prespitalicesc, se recomandă administrarea intravenoasă sau intramusculară de prednisolon în doză de 30 mg.

Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că, datorită efectului mineralocorticoid concomitent, prednisolonul este capabil să rețină sodiul în organism și să îmbunătățească eliminarea potasiului, care afectează negativ starea generală a pacienților cu TBI.

Prin urmare, este de preferat să se utilizeze dexametazonă în doză de 4-8 mg, care practic nu are proprietăți mineralocorticoide.

În absența tulburărilor circulatorii, concomitent cu hormonii glucocorticoizi pentru deshidratarea creierului, este posibil să se prescrie saluretice cu acțiune rapidă, de exemplu, lasix în doză de 20-40 mg (2-4 ml soluție 1%).

Medicamente de blocare a ganglionilor pentru hipertensiune intracraniană ridicată contraindicat, deoarece odată cu scăderea tensiunii arteriale sistemice, se poate dezvolta o blocare completă a fluxului sanguin cerebral din cauza comprimării capilarelor creierului de către țesutul cerebral edematos.

Pentru a reduce presiunea intracraniană- atât în etapa prespitalicească, cât și în spital - nu trebuie să utilizați substanțe active osmotic (manitol), deoarece cu o barieră hemato-encefalică deteriorată, nu este posibil să se creeze un gradient al concentrației acestora între substanța cerebrală și patul vascular. , iar starea pacientului este probabil să se agraveze din cauza unei creșteri secundare rapide a presiunii intracraniene.

Faceți o programare gratuit

Leziunea cerebrală traumatică (TCE) este unul dintre cele mai frecvente tipuri de leziuni și reprezintă până la 50% din toate tipurile de leziuni, iar în ultimele decenii se caracterizează atât prin tendința de creștere a ponderii leziunilor cerebrale, cât și severitatea acestora. .

Leziuni cerebrale(TBI) este unul dintre cele mai frecvente tipuri de leziuni și reprezintă până la 50% din toate tipurile de leziuni, iar în ultimele decenii se caracterizează atât prin tendința de creștere a ponderii leziunilor cerebrale, cât și severitatea acestora. Astfel, TCE devine din ce în ce mai mult o problemă multidisciplinară, a cărei relevanță este din ce în ce mai mare pentru neurochirurgi, neurologi, psihiatri, traumatologi, radiologi etc. În același timp, observațiile recente arată o calitate insuficientă, nerespectarea continuității terapiei conservatoare.

Există mai multe tipuri principale de procese patologice interdependente:

1) lezarea directă a substanței creierului în momentul leziunii;

2) încălcarea circulației cerebrale;

3) încălcarea dinamicii LCR;

4) încălcări ale proceselor neurodinamice;

5) formarea proceselor adezive cicatriciale;

6) procese de autoneurosensibilizare.

Baza tabloului patologic al leziunilor cerebrale izolate este alcătuită din distrofii traumatice primare și necroze; tulburări circulatorii și organizarea defectelor tisulare. Conmoțiile cerebrale sunt caracterizate printr-un complex de procese distructive, reactive și adaptative compensatorii care au loc la nivel ultrastructural în aparatul sinaptic, neuroni și celule.

Contuzia cerebrală este o leziune caracterizată prin prezența unor focare vizibile macroscopic de distrugere și hemoragie în substanța creierului și în membranele acestuia, în unele cazuri însoțite de afectarea oaselor bolții, baza craniului. Deteriorarea directă în timpul TBI a structurilor hipotalamo-pituitare, trunchiului cerebral și a sistemelor lor neurotransmițătoare determină originalitatea răspunsului la stres. Metabolismul afectat al neurotransmițătorilor este cea mai importantă caracteristică a patogenezei TBI. Circulația cerebrală este foarte sensibilă la influențele mecanice.

Principalele modificări care se dezvoltă în acest caz în sistemul vascular sunt exprimate prin spasm sau vasodilatație, precum și o creștere a permeabilității peretelui vascular. Un alt mecanism patogenetic al formării consecințelor TBI este direct legat de factorul vascular - o încălcare a dinamicii lichidului cefalorahidian. Modificările în producția și resorbția lichidului cefalorahidian ca urmare a TBI sunt asociate cu deteriorarea endoteliului plexurilor coroidiene ale ventriculilor, tulburări secundare ale microvasculaturii creierului, fibroza meningelor și, în unele cazuri, licoaree. Aceste tulburări duc la dezvoltarea hipertensiunii arteriale a lichidului cefalorahidian, mai rar - hipotensiune arterială.

În TBI, în patogeneza tulburărilor morfologice, alături de afectarea directă a elementelor nervoase, tulburările hipoxice și dismetabolice joacă un rol semnificativ. TBI, mai ales sever, provoacă tulburări respiratorii și circulatorii, ceea ce agravează tulburările cerebrale circulatorii existente și, în total, duce la hipoxie cerebrală mai pronunțată.

În prezent (Likhterman LB, 1990), există trei perioade de bază în timpul unei boli cerebrale traumatice: acută, intermediară, îndepărtată.

Perioada acută este determinată de interacțiunea substratului traumatic, a reacțiilor de deteriorare și a reacțiilor de apărare și este intervalul de timp de la momentul efectului dăunător al energiei mecanice până la stabilizarea la un nivel sau altul a tulburării funcțiilor cerebrale și generale ale corpului sau moartea victimei. Durata sa este de la 2 la 10 săptămâni, în funcție de forma clinică a TCE.

Perioada intermediară se caracterizează prin resorbția și organizarea zonelor afectate, precum și desfășurarea unor procese compensator-adaptative până la recuperarea completă sau parțială sau compensarea stabilă a funcțiilor afectate. Durata perioadei intermediare cu TBI ușor - până la 6 luni, cu sever - până la un an.

Perioada de lungă durată este finalizarea sau coexistența proceselor degenerative și reparatorii. Durata perioadei cu recuperare clinică - până la 2-3 ani, cu un curs progresiv - nu este limitată.

Toate tipurile de TBI sunt de obicei împărțite în leziuni cerebrale închise (ZTM), deschise și penetrante. Închis TBI este o deteriorare mecanică a craniului și a creierului, care are ca rezultat o serie de procese patologice care determină severitatea manifestărilor clinice ale traumei. LA deschis TBI ar trebui să includă leziuni ale craniului și creierului, în care există răni la nivelul tegumentului craniului cerebral (lezarea tuturor straturilor pielii); penetrant prejudiciul implică o încălcare a integrității durei mater.

Clasificarea leziunilor cerebrale traumatice(Gaidar B.V. și colab., 1996):

comoție cerebrală;
contuzie cerebrală: ușoară, moderată, severă;
compresia creierului pe fondul leziunii și fără leziune: hematom - acut, subacut, cronic (epidural, subdural, intracerebral, intraventricular); hidromie; fragmente osoase; edem-umflare; pneumocefalie.

În același timp, este foarte important să se determine:

starea spațiilor intratecale: hemoragie subarahnoidiană; Presiunea LCR - normotensiune, hipotensiune, hipertensiune arterială; modificări inflamatorii;
starea craniului: fără leziuni ale oaselor; tipul și localizarea fracturii;
starea tegumentului craniului: abraziuni; vânătăi;
leziuni si boli concomitente: intoxicatie (alcool, droguri etc., grad).

De asemenea, este necesar să se clasifice TBI în funcție de severitatea stării victimei, a cărei evaluare include studiul a cel puțin trei termeni:

1) starea de conștiință;

2) starea funcţiilor vitale;

3) starea funcţiilor neurologice focale.

Există cinci gradații ale stării pacienților cu TBI

Stare satisfăcătoare. Criterii:

1) conștiință clară;

2) absența încălcărilor funcțiilor vitale;

3) absența simptomelor neurologice secundare (de luxație); absența sau severitatea ușoară a simptomelor focale primare.

Nu există nicio amenințare la adresa vieții (cu tratament adecvat); prognosticul de recuperare este de obicei bun.

O stare de severitate moderată. Criterii:

1) stare de conștiință - asomare clară sau moderată;

2) funcțiile vitale nu sunt afectate (doar bradicardia este posibilă);

3) simptome focale - pot fi exprimate anumite simptome emisferice și craniobazale, acționând mai des selectiv.

Amenințarea la adresa vieții (cu un tratament adecvat) este neglijabilă. Prognosticul pentru restabilirea capacității de lucru este adesea favorabil.

Stare grava. Criterii:

1) stare de conștiință - uimire profundă sau stupoare;

2) funcțiile vitale sunt afectate, mai ales moderat în 1-2 indicatori;

3) simptome focale:

a) tulpină - moderat exprimată (anizocorie, scăderea reacțiilor pupilare, restrângerea privirii în sus, insuficiență piramidală homolaterală, disocierea simptomelor meningeale de-a lungul axei corpului etc.);

b) emisferic şi craniobazal - se exprimă clar atât sub formă de simptome de iritaţie (crize epileptice), cât şi de prolaps (tulburările de mişcare pot ajunge la gradul de plegie).

Amenințarea la adresa vieții este semnificativă, depinde în mare măsură de durata stării grave. Prognosticul pentru restabilirea capacității de lucru nu este uneori favorabil.

Stare extrem de gravă. Criterii:

1) stare de conștiență – comă;

2) funcții vitale - încălcări grave în mai mulți parametri;

3) simptome focale:

a) tulpină - exprimată grosier (plegia privirii în sus, anizocorie aspră, divergență a ochilor de-a lungul axei verticale sau orizontale, slăbire accentuată a reacțiilor pupilelor la lumină, semne patologice bilaterale, hormetonia etc.);

b) emisferic şi craniobazal – pronunţat brusc.

Amenințarea la adresa vieții este maximă, depinde în mare măsură de durata stării extrem de grave. Prognosticul de recuperare este adesea prost.

Stare terminală. Criterii:

1) stare de conștiență – comă terminală;

2) funcţii vitale - tulburări critice;

3) simptome focale:

a) tulpina - midriaza fixa bilaterala, absenta reflexelor pupilare si corneene;

b) emisferic şi craniobazal – blocat de tulburări cerebrale şi ale trunchiului cerebral.

Supraviețuirea este de obicei imposibilă.

Tabloul clinic al leziunii cerebrale traumatice acute

Comoție cerebrală... Din punct de vedere clinic, este o singură formă reversibilă funcțional (fără împărțire în grade). Odată cu o comoție cerebrală, apar o serie de tulburări cerebrale: pierderea conștienței sau, în cazuri ușoare, o întrerupere de scurtă durată de la câteva secunde la câteva minute. Ulterior, o stare uluită rămâne cu o orientare insuficientă în timp, loc și circumstanțe, o percepție neclară a mediului și o conștiință îngustată. Amnezia retrogradă este adesea detectată - pierderea memoriei pentru evenimentele premergătoare traumei, mai rar amnezie anterogradă - pierderea memoriei pentru evenimentele care urmează traumatismului. Excitarea vorbirii și motorii este mai puțin frecventă.

Contuzie cerebrală grad sever severitatea se caracterizează clinic prin oprirea conștienței după un traumatism care durează de la câteva ore până la câteva săptămâni. Excitarea motorie este adesea exprimată, se observă încălcări grave amenințătoare ale funcțiilor vitale. În tabloul clinic al UGM sever, domină simptomele neurologice stem, care în primele ore sau zile după TBI se suprapun cu simptomele emisferice focale. Pot fi depistate pareze ale extremităților (până la paralizie), tulburări subcorticale ale tonusului muscular, reflexe de automatism oral etc.. Se notează crize epileptice generalizate sau focale. Simptomele focale regresează lent; efecte reziduale brute frecvente, în primul rând din sferele motorii și mentale. UGM de grad sever este adesea însoțită de fracturi ale bolții craniene și ale bazei, precum și de hemoragie subarahnoidiană masivă.

Un semn incontestabil al fracturilor bazei craniului este licoarea nazală sau auriculară. În acest caz, un simptom al unei pete pe un șervețel de tifon este pozitiv: o picătură de lichid cefalorahidian cu sânge formează o pată roșie în centru cu un halou gălbui de-a lungul periferiei.

Suspiciunea unei fracturi a fosei craniene anterioare apare odata cu aparitia intarziata a hematoamelor periorbitale (un simptom al ochelarilor). Cu o fractură a piramidei osoase temporale, se observă adesea simptomul Battle (hematom în zona procesului mastoid).

Compresia creierului- un proces patologic progresiv în cavitatea craniană rezultat în urma traumatismului și care provoacă dislocarea și ciupirea trunchiului cu dezvoltarea unei afecțiuni care pune viața în pericol. În TBI, compresia creierului are loc în 3-5% din cazuri, atât pe fondul UGM, cât și fără ele. Printre cauzele compresiei în primul rând se numără hematoamele intracraniene - epidurale, subdurale, intracerebrale și intraventriculare; Urmează fracturi deprimate ale oaselor craniului, focare de strivire a creierului, higroame subdurale, pneumocefalie.

Tabloul clinic al compresiei cerebrale este exprimat printr-o creștere care pune viața în pericol după o anumită perioadă de timp (așa-numitul interval luminos) după o leziune sau imediat după aceasta a simptomelor cerebrale generale, progresia tulburării conștiinței; manifestări focale, simptome stem.

Complicațiile leziunilor cerebrale traumatice

Încălcări ale funcțiilor vitale - o tulburare a funcțiilor de bază ale suportului vieții (respirația externă și schimbul de gaze, circulația sistemică și regională). În perioada acută a TCE, printre cauzele insuficienței respiratorii acute (IRA), predomină tulburările de ventilație, asociate cu afectarea permeabilității căilor respiratorii cauzate de acumularea de secreții și vărsături în cavitatea nazofaringiană cu aspirația lor ulterioară în trahee și bronhii, limbă. retracție la pacienții în comă.

Proces de luxație: incluziune temporo-tentorială, reprezentând deplasarea părților mediobazale ale lobului temporal (hipocamp) în fanta crestăturii cerebelului și inserarea amigdalelor cerebeloase în foramen magnum, caracterizată prin compresia părților bulbare. a portbagajului.

Complicațiile purulent-inflamatorii se împart în intracraniene (meningită, encefalită și abces cerebral) și extracraniene (pneumonie). Hemoragic - hematoame intracraniene, infarcte cerebrale.

Schema de examinare a victimelor cu leziuni cerebrale traumatice

Identificarea anamnezei traumatismului: timp, circumstanțe, mecanism, manifestări clinice ale traumei și cantitatea de îngrijiri medicale înainte de internare.
Evaluarea clinică a severității stării victimei, care este de mare importanță pentru diagnosticare, triaj și acordarea de asistență de etapă a victimelor. Stare de conștiință: clară, uluitoare, stupoare, comă; se notează durata pierderii cunoștinței și secvența ieșirii; afectarea memoriei amnezie antero- și retrogradă.
Starea funcțiilor vitale: activitate cardiovasculară - puls, tensiune arterială (o caracteristică comună în TBI - diferența de tensiune arterială la extremitățile stângi și drepte), respirație - normală, afectată, asfixie.
Starea pielii - culoare, umiditate, vânătăi, prezența leziunilor țesuturilor moi: localizare, tip, dimensiune, sângerare, licoare, corpi străini.
Examinarea organelor interne, a sistemului osos, a bolilor concomitente.
Examen neurologic: starea inervației craniene, sfera reflexo-motorie, prezența tulburărilor senzoriale și de coordonare, starea sistemului nervos autonom.
Simptome membranare: gât rigid, simptome Kernig, Brudzinsky.
Ecoencefaloscopie.
Radiografia craniului în două proiecții, cu suspiciune de afectare a fosei craniene posterioare - o imagine semi-axială posterioară.
Imagistica computerizată sau prin rezonanță magnetică a craniului și a creierului.
Examenul oftalmologic al stării fundului de ochi: edem, stagnarea capului nervului optic, hemoragii, starea vaselor fundului de ochi.
Puncția lombară - în perioada acută, este indicată pentru aproape toate victimele cu leziuni la cap (cu excepția pacienților cu semne de compresie cerebrală) cu măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian și urmată de excreție a nu mai mult de 2-3 ml de lichid cefalorahidian. prin examen de laborator.
Diagnosticul reflectă: natura și tipul leziunii cerebrale, prezența hemoragiei subarahnoidiene, compresia creierului (cauza), hipo- sau hipertensiune arterială a lichidului cefalorahidian; starea tegumentului moale al craniului; fracturi ale oaselor craniului; prezența leziunilor concomitente, complicații, intoxicație.

Organizarea și tactica tratamentului conservator al pacienților cu TBI acut

De regulă, victimele cu TBI acut ar trebui să meargă la cel mai apropiat centru de traumatologie sau instituție medicală, unde se efectuează un examen medical inițial și îngrijiri medicale de urgență. Faptul rănirii, gravitatea acesteia și starea victimei trebuie confirmate prin documentație medicală corespunzătoare.

Tratamentul pacienților, indiferent de severitatea TCE, ar trebui efectuat în condiții de internare într-un departament de neurochirurgie, neurologice sau de traumatologie.

Se acordă asistență medicală primară pentru indicații urgente. Volumul, intensitatea acestora sunt determinate de severitatea și tipul TBI, de severitatea sindromului cerebral și de capacitatea de a oferi îngrijiri calificate și specializate. În primul rând, se iau măsuri pentru a elimina încălcările permeabilității tractului respirator și ale activității cardiace. In cazul crizelor convulsive, agitatiei psihomotorii se injecteaza intramuscular sau intravenos 2-4 ml solutie de diazepam. Cu semne de compresie cerebrală, se folosesc diuretice, cu amenințarea edemului cerebral, o combinație de ansă și osmodiuretice; evacuare de urgență la cea mai apropiată secție de neurochirurgie.

Pentru a normaliza circulația cerebrală și sistemică în toate perioadele de boală traumatică, se utilizează medicamente vasoactive; în prezența hemoragiei subarahnoidiene, se folosesc agenți hemostatici și antienzimatici. Rolul principal în tratamentul pacienților cu TCE este acordat stimulentelor neurometabolice: piracetamul, care stimulează metabolismul celulelor nervoase, îmbunătățește conexiunile cortico-subcorticale și are un efect de activare direct asupra funcțiilor integrative ale creierului. În plus, medicamentele neuroprotectoare sunt utilizate pe scară largă.

Pentru a crește potențialul energetic al creierului, este prezentată utilizarea acidului glutamic, succinat de etilmetilhidroxipiridină, vitamine din grupa B și C. Agenții de deshidratare sunt utilizați pe scară largă pentru a corecta tulburările lichidului cefalorahidian la pacienții cu TBI. Pentru prevenirea și inhibarea dezvoltării proceselor adezive în membranele creierului și tratamentul leptomeningitei și coreoeppendimatitei post-traumatice, se folosesc așa-numiții agenți de „rezolvare”.

Durata tratamentului este determinată de dinamica regresiei simptomelor patologice, dar presupune repaus strict la pat în primele 7-10 zile din momentul accidentării. Durata spitalizării cu comoții trebuie să fie de cel puțin 10-14 zile, cu vânătăi ușoare - 2-4 săptămâni.

Este posibil să previi un accident vascular cerebral?

Accidentul vascular cerebral este o tulburare acută a circulației cerebrale care duce la deteriorarea țesutului creierului...