Ce poate ieși din fistula vaginală. Fistulele genito-urinare și vagino-rectale. Simptomele prezenței unei fistule la o femeie

- fistule patologice (fistule) care leagă vaginul de intestine sau organe urinare (vezică, ureter, uretra). Prin pasajele fistuloase, conținutul intestinului și al tractului urinar (fecale, gaze, urină) intră în lumenul vaginului. O fistulă vaginală este diagnosticată pe baza rezultatelor unui examen ginecologic, endoscopic și examinări cu raze X ale organelor pelvine. Tratamentul chirurgical al fistulelor, care vizează eliminarea comunicării patologice a vaginului cu alte organe.

Informații generale

Fistulele vaginale sunt o complicație gravă întâlnită adesea în obstetrică și ginecologie. Peretele vaginului este în contact direct cu pereții rectului și organelor urinare, prin urmare, atunci când apare un mesaj patologic între ele, se formează un defect fistulos.

Printre fistulele vaginului se numără veziculovaginal, ureterovaginal, uretrovaginal, rectovaginal, colo-vaginal, intestin subțire-vaginal. În funcție de localizarea fistulei, vaginul este împărțit în scăzut (în treimea inferioară a vaginului), mediu (în treimea mijlocie) și înalt (în treimea superioară a vaginului). Majoritatea fistulelor vaginale sunt dobândite în natură, în timp ce caracteristicile de dezvoltare și semnele clinice ale bolii depind de cauzele formării defectului.

Motive pentru formarea fistulelor vaginale

Cele mai frecvente - fistulele vaginale traumatice apar ca urmare a deteriorării peretelui intestinal, a tractului urinar și a vaginului în timpul manipulărilor și operațiilor invazive în urologie, proctologie, obstetrică și ginecologie. Fistulele urogenitale sunt de obicei o complicație a intervenției chirurgicale reconstructive pentru diverticulii uretrale, incontinența urinară de stres, prolapsul peretelui anterior și chisturile vaginale, histerectomia radicală, amputarea supravaginală a uterului etc.

Fistulele rectovaginale se formează mai des ca urmare a traumei obstetricale sau a tulburărilor trofice la nașterea patologică. Leziunea sau ruperea canalului de naștere dacă nu corespunde cu dimensiunea fătului, prezentarea de culă a fătului, livrarea operativă poate fi însoțită de deteriorarea pereților vaginului, rectului și a aparatului ligamento-muscular al acestuia. Dezvoltarea fistulelor vaginale se poate baza pe ischemie prelungită și necroză a țesuturilor moi datorită comprimării lor între capul fătului și oasele pelvine în timpul travaliului prelungit și al unui interval anhidru lung.

Fistulele cu caracter inflamator se formează de obicei ca urmare a deschiderii abceselor în lumenul vaginului sau a perforației paraproctitei acute sau diverticulitei. Mai puțin frecvent, cauzele fistulelor vaginale pot fi arsurile (chimice, electrice), traumele menajere ale septului rectovaginal, ectopia ureterului, boala Crohn, iradierea organelor pelvine în timpul radioterapiei, afecțiunile tumorale ale organelor pelvine.

Simptome ale fistulei vaginale

Cursul fistulelor vaginale, de regulă, este cronic, recurent. Cu fistulele urogenitale, pacienții sunt îngrijorați de incontinența urinară parțială sau completă involuntară datorită scurgerii sale din vagin, infecțiilor frecvente ale tractului urinar. Există macerarea epidermei în perineu și coapse, edem și hiperemie a mucoasei vaginale.

Scurgerea urinei cu urinare păstrată indică de obicei fistule cu vârfuri sau înalte. Când fistulele uretro-vaginale se găsesc în uretra mijlocie sau proximală, urina nu poate fi menținută în poziția verticală sau orizontală a pacientului. Odată cu progresul patologiei, se observă durere în vagin și vezică. În cazul fistulelor intestin-vaginale, sunt caracteristice plângerile de incontinență a gazelor (cu fistule punctiforme) și fecale (cu fistule mari), descărcarea de gaze și fecale prin vagin, arderea și mâncărimea organelor genitale datorită iritării membranei mucoase din jurul fistulei. .

Infecția constantă a vaginului din rect se manifestă prin exacerbări frecvente ale colpitei, vulvitei, provocând dureri în perineu în repaus și în timpul actului sexual. Fistulele rectovaginale sunt adesea însoțite de deformare cicatricială grosieră a peretelui posterior al vaginului și perineului, insuficiență musculară a planseului pelvian și defect al sfincterului rectal.

În cazul fistulelor vaginale de geneză inflamatorie purulentă, poate exista o deteriorare a stării generale, febră, durere în abdomenul inferior și în regiunea pubiană, iradiere către rect sau partea inferioară a spatelui, leucoree purulentă, scaune libere cu abundență de mucus și puroi în scaun, disurie, piurie și uneori menurie. Simptomele fistulelor vaginale provoacă disconfort fizic și sunt adesea însoțite de tulburări psiho-emoționale.

Diagnosticul fistulelor vaginale

Diagnosticul oricărei fistule vaginale începe cu un istoric amănunțit și o examinare ginecologică a pacientului. În cazul fistulelor vaginale joase, atunci când sunt privite în oglinzi, puteți vedea o cicatrice retractată (anastomoză), din care se eliberează urină sau conținutul intestinal. Determinarea înălțimii și direcției cursului fistulos se efectuează folosind sondarea cu o sondă bulbică. Pentru a clarifica localizarea uretrocistoscopiei, se efectuează cromocistoscopia cu carmin indigo.

În diagnosticul fistulelor vaginale de geneză inflamatorie, cu ultrasunete ale bazinului mic și cu ultrasunete ale rinichilor, sunt prezentate teste de laborator ale sângelui și urinei. În caz de dificil de diagnosticat fistule uraaginale ridicate și punctate, se efectuează suplimentar urografie excretorie și retrogradă, renografie, cistografie și, dacă este necesar, vaginografie. În cazul fistulelor rectogenitale, se efectuează un examen rectovaginal, care face posibilă determinarea dimensiunii, consistenței fistulei, volumul leziunilor cicatriciale ale țesuturilor înconjurătoare, gradul de insuficiență a sfincterului anal, prezența infiltrării și posibilitatea dezvoltării unui abces.

Examinarea endoscopică obligatorie, care clarifică localizarea fistulelor vaginului și a intestinelor, este sigmoidoscopie, dacă este necesar, diferențierea diagnosticului - colonoscopie. Cu fistule complexe, se efectuează studii radiografice de contrast: irigoscopie, fistulografie, care ajută la observarea ramurilor și scurgerilor tractului fistulos.

Diagnosticul fistulelor vaginale poate include examinarea citologică sau histologică a țesutului afectat, luată în timpul biopsiei, CT. Evaluarea reflexului rectoanal se efectuează folosind metode instrumentale - sfincterometrie, electromiografie, manometrie anorectală.

Tratamentul fistulei vaginale

Tacticile de tratare a fistulelor vaginale depind de principalele caracteristici ale fistulei, de starea țesuturilor înconjurătoare, de mușchii pelvisului și de sfincterul rectal. Micile fistule cistovaginale se pot vindeca singure după un tratament conservator; fistulele punctate ale uretrei și vezicii urinare pot fi închise prin electrocoagulare.

În majoritatea fistulelor urogenitale, la 3-6 luni după vătămare, când procesele inflamatorii cedează, este indicată excizia chirurgicală a leziunii cicatriciale în zona fistulei, urmată de sutura separată a defectelor în peretele vaginal, vezica urinară sau uretra folosind patchwork. În cazul unei fistule ureterovaginale, se efectuează o ureterocistoneostomie. Leziunile rectovaginale acute sunt eliminate de urgență în primele 18 ore: după tratamentul preliminar al marginilor plăgii, țesuturile neviabile din apropierea fistulei sunt excizate și levatoarele, pereții rectului și vaginul sunt suturați în straturi.

Intervenția chirurgicală cu fistule formate ale vaginului și rectului este determinată de situația specifică și se realizează prin abordări vaginale, perineale sau rectale, cu leziuni cicatriciale semnificative - laparotomice. După excizia țesutului cicatricial și deschiderea fistuloasă, se efectuează levatoroplastia anterioară, dacă este necesar, este combinată cu vaginoplastia; în caz de defect al pulpei, se efectuează sfincteroplastia, urmată de sutura defectelor intestinale și vaginale. În cazul unui proces cicatricial sau purulent în zona fistulei, se aplică mai întâi o colostomie timp de 2-3 luni pentru a devia fecalele din zona viitoarei operații.

Predicția și prevenirea fistulelor vaginale

Complicațiile grave postoperatorii ale fistulelor vaginale sunt insuficiența suturii intestinale și recurența fistulei, necesitând o intervenție chirurgicală radicală repetată. Prognosticul pentru capacitatea de muncă și calitatea vieții după eliminarea fistulelor vaginale este relativ favorabil. După închiderea fistulelor vaginale, femeilor li se recomandă să livreze următoarea sarcină prin cezariană nu mai devreme de 2-3 ani după operație.

Prevenirea fistulelor vaginale constă în prevenirea leziunilor obstetricale, gestionarea calificată a operațiilor obstetricale și ginecologice, tratarea în timp util a inflamației organelor genitale.

Pacienții cu fistule rectovaginale se plâng întotdeauna de gaze și (sau) fecale din vagin. Dacă fistula este mică, scurgerea se observă doar ocazional, când scaunul este moale sau subțire. Pacienții cu fistule mari sunt deprimate de evacuarea constantă a fecalelor din vagin, miros neplăcut și iritarea țesutului perineal.

Majoritatea fistulelor rectovaginale, situate în rectul distal, se formează din cauza deteriorării perineului în timpul nașterii și a erorilor în timpul epiziotomiei. În multe cazuri, fistulele sunt rezultatul încercărilor nereușite de a restabili perineul după o epiziotomie de gradul III sau IV, când suturile înalte și profunde diverg, iar țesuturile perineului inferior și ale sfincterului rectal fuzionează bine.

Alte proceduri chirurgicale care pot duce la formarea fistulei includ colporafia posterioară, disecția pereților vaginali pentru drenarea abceselor sau hematoamelor din zona pelviană și îndepărtarea hemoroizilor.

În cancerul de rect, col uterin și vagin, septul rectovaginal este uneori implicat în proces și apar condiții care contribuie la formarea fistulelor rectovaginale. În plus, cauza apariției lor poate fi consecințele radioterapiei pentru neoplasmele maligne ale organelor genitale sau ale tractului gastro-intestinal.

Toți pacienții cu fistule rectovaginale au antecedente de una sau mai multe dintre cauzele de mai sus, cu excepția cazurilor foarte rare de defecte anatomice congenitale ale septului rectovaginal.

Diagnosticul fistulelor rectovaginale

Un defect al mucoasei vaginale este ușor de detectat după ce ați șters pereții cu un tampon, mai ales dacă este umplut sau colorat cu fecale. Când fistula este localizată în părțile superioare ale vaginului, oglinzile pot fi folosite pentru a o identifica. La stabilirea localizării micilor fistule, pot apărea anumite dificultăți. Chiar și cu fistule foarte mici, se poate găsi de obicei o ușoară retracție sau o modificare a naturii mucoasei vaginale. Este posibil să se determine cu exactitate localizarea cursului fistulos examinând cu atenție zona suspectă a membranei mucoase cu o sondă subțire de sârmă. Prezența comunicării dintre rect și vagin poate fi confirmată prin găsirea vârfului sondei în rect în timpul examinării rectale. Uneori, cu un curs fistulos foarte mic, este dificil de detectat chiar și cu o astfel de sondă. În aceste cazuri, introducerea albastrului de metilen în vagin relevă comunicarea acestuia cu rectul folosind rectoscopia.

Tratamentul fistulelor rectovaginale

Tratamentul chirurgical al fistulelor rectovaginale poate fi simplu sau foarte complex. Înainte de a încerca să efectuați o intervenție chirurgicală plastică a peretelui vaginal, trebuie să așteptați 4-6 luni de la momentul deteriorării acestuia. Pregătirea unei grefe intestinale înainte de operația de închidere a fistulei este o chestiune de alegere pentru fiecare chirurg, deși unii autori consideră că este necesar. Fistulele mici pot fi închise cu una sau două suturi cu pungă, precum și folosind metoda Latzko. Scopul operației este de a potrivi și restabili toate straturile de țesut sănătos localizate între vagin și rect, pe cât posibil din punct de vedere tehnic. Cheia succesului său este determinarea exactă a localizării tractului fistulos. În cazurile în care fistula este mare sau este situată direct deasupra sfincterului rectului, în clinica noastră, se efectuează o epiziotomie de gradul IV, iar apoi (după excizia pasajului fistulos) incizia este suturată în straturi. Cu fistule mari, precum și cu cele rezultate din radioterapie sau după operații plastice repetate, poate fi necesară îndepărtarea maselor fecale din câmpul operațional prin impunerea unei fistule temporare. În plus, la închiderea fistulelor mari sau induse de radiații, poate fi necesară utilizarea tehnicii Martius - formarea unei perne bulbocavernice. Aproape toate fistulele rectovaginale pot fi închise folosind o abordare transvaginală, deși uneori (cu o localizare ridicată a fistulei) o abordare abdominală este mai convenabilă.

Definiție

Fistula rectovaginală- fistula între lumenul rectului și vagin.

În majoritatea cazurilor, boala este dobândită în natură, mult mai rar este congenitală. În astfel de cazuri, fistulele se disting prin forme topografice și anatomice deosebite și prin metode de tratament efectuate de pediatri. Aici ne vom concentra asupra bolii la adulți.

Cauzele apariției

Cauzele fistulei rectovaginale destul de variat. Cele mai frecvente dintre acestea sunt nașterea patologică (travaliu prelungit, interval anhidru prelungit, ruptură perineală) și complicațiile inflamatorii ale procedurilor chirurgicale în timpul obstetricii. Relativ mai rar, fistulele rectovaginale apar ca urmare a leziunii peretelui rectal în timpul diferitelor operații asupra organelor pelvine, deschiderea spontană a paraproctitei acute în lumenul vaginal, afectarea traumatică a septului rectovaginal. Adesea, fistulele rectovaginale sunt o complicație a bolii Crohn, diverticuloză de colon (în special la femeile care au suferit îndepărtarea uterului).

Formarea unei fistule în timpul travaliului prelungit sau a unui interval anhidru prelungit se bazează pe ischemie prelungită și necroză a țesuturilor moi datorită apăsării prelungite a acestora de către capul fătului către inelul osos al bazinului. În funcție de mărimea leziunii, respingerea țesuturilor necrotice și formarea unei fistule are loc în ziua 3-8 a perioadei postpartum.

Alte motive sunt mai frecvente. Diferite inconsecvențe ale canalului de naștere și dimensiunea fătului, poziția incorectă a acestuia, operațiile obstetricale pot duce la ruperea perineului cu deteriorarea pereților vaginului, rectului, divergența porțiunii anterioare a mușchiului, anusul levator (levatorul) ) și ruperea pulpei rectale. În aceste situații, se efectuează o intervenție chirurgicală urgentă, în timp ce aproximativ fiecare al zecelea pacient dezvoltă complicații inflamatorii în zona operației, cel mai adesea este eșecul suturilor de pe peretele intestinal. Simptomele unui defect al cusăturilor apar în 3-5 zile ale perioadei postoperatorii și se manifestă prin eliberarea de gaze și fecale din vagin. Într-o astfel de situație, apare o dorință involuntară de a resutura urgent defectul. Astfel de acțiuni sunt o greșeală gravă, deoarece vindecarea unei răni purulente suturate este imposibilă în niciun caz, iar eșecul repetat al suturilor nu face decât să mărească dimensiunea acesteia.

Peretele vaginului este strâns adiacent peretelui rectului pe toată lungimea sa, în timp ce presiunea intraintestinală o depășește semnificativ pe cea intravaginală. Prin urmare, cu orice apariție a unui mesaj rectovaginal prin acesta, mucoasa intestinală cade imediat în lumenul vaginului. Membrana mucoasă a intestinului în 7-8 zile crește circular către pereții defectului vaginal - începe formarea unei fistule, care se termină în cele din urmă în 3-4 luni. după ce toate procesele infecțioase din țesuturile din jur au dispărut.

Un curs similar al procesului patologic se dezvoltă, de regulă, cu fistule postpartum și postoperatorii. Ca rezultat, acestea sunt de natură labială, cu defecte în ambele organe de aceeași înălțime. Absența unui pasaj fistulos are o importanță extrem de practică - cavități purulente sau scurgeri nu se găsesc niciodată în septul rectovaginal.

Alte trăsături topografice și anatomice sunt dezvăluite în traume (cum ar fi „căderea pe un stâlp”), fistulele pe bază de colită sau paraproctită acută. La o treime dintre acești pacienți, se determină o fistulă tubulară, în timp ce cursul este adesea ramificat, cu prezența cavităților purulente închise sau scurgeri în țesutul înconjurător.

Simptome, curs clinic

Cea mai frecventă plângere este evacuarea de gaze și fecale din vagin. Există frecvente plângeri privind evacuarea puroiului din vagin, disurie, durere în perineu, incapacitatea de a avea relații sexuale. Eliberarea de gaze și fecale prin vagin în prezența unei fistule rectovaginale se explică prin prezența unui obturator muscular în intestinul distal și absența acestuia în tubul vaginal. Din această cauză, scurgerea intestinală acumulată în orice moment, în orice circumstanțe și în orice cantitate este evacuată liber spre exterior nu în mod natural, ci prin vagin.

Inutil să spun, cât de tragice sunt aceste fenomene pentru o femeie. Dorința naturală de a ascunde boala de ceilalți face necesară izolarea de orice societate, schimbarea sau chiar renunțarea la muncă. Dezordonarea forțată creează obstacole insurmontabile în viața intimă, poate duce la dezintegrarea unei familii sau la imposibilitatea creării uneia. Acest context este agravat de perspectiva impunerii unei colostomii preventive la una dintre etapele tratamentului. Prin urmare, printre bolile concomitente, apar diverse tulburări neuropsihiatrice. Tratamentul încăpățânat, uneori nereușit, al vaginitei, susținut de însămânțarea constantă cu microflora intestinală, introduce dificultăți suplimentare în situația actuală.

În cele din urmă, aproape fiecare al patrulea pacient are insuficiență concomitentă a sfincterului anal. Un defect al pulpei de diferite lungimi din diferite motive poate persista după tratamentul chirurgical al unei rupturi perineale de gradul III sau poate apărea după intervenții chirurgicale care vizează eliminarea fistulei.

Clasificare și tipuri

Fistulele rectovaginale sunt împărțite în mod convențional în:
scăzut (nu mai mare de 3 cm de marginea anusului);
nivel mediu (de la 3 la 6 cm de la marginea anusului);
înalt (6 cm și mai sus de la marginea anusului).

Diagnostic

Este cel mai convenabil să determinați înălțimea fistulei prin deschiderea fistuloasă din peretele vaginului, lungimea tubului vaginal este de aproximativ 9 cm, peretele din spate este vizibil în oglinzi aproape până la fornix, puteți vedea fistula în sine și se descarcă din fistulă. Și întrucât în majoritatea covârșitoare a cazurilor gaura din peretele intestinului și vagin coincid, înălțimea fistulei poate fi judecată prin localizarea deschiderii fistuloase din vagin.

Cu fistulele labiale, structura și localizarea lor sunt clarificate folosind o examinare digitală a rectului și examinarea vaginului în oglinzi folosind o sondă bulbică. Într-un studiu bimanual, se determină gradul de periprocese cicatriciale și inflamatorii. Unele dificultăți pot apărea cu o localizare perinoculară ridicată a defectului.

Studiile cu fistule tubulare pot fi mai voluminoase. Acestea includ un test de colorare (amestec 1: 1 de albastru de metilen și peroxid de hidrogen), fistulografie utilizând medii de contrast solubile în apă. Este mai oportun să se injecteze medicamente prin deschiderea externă, cea internă fiind verificată utilizând o oglindă rectală, sigmoid sau sigmoidoscop. În cazuri dificile, cele mai complete informații sunt furnizate prin procto-, vagino- sau irigografie. Diagnosticul gradului concomitent de insuficiență a sfincterului anal și a volumului leziunii sale cicatriciale include determinarea obligatorie a reflexului rectoanal și a examenului digital rectal. Informațiile cele mai obiective sunt furnizate de studii fiziopatologice (sfincterometrie, electromiografie, manometrie), deoarece evaluarea clinică a gradului de incontinență a anumitor componente ale conținutului intestinal este mascată de descărcarea lor din vagin.

Toți pacienții sunt supuși sigmoidoscopiei, dacă este necesar, un diagnostic diferențial - colonoscopie și irigoscopie.
Diagnostic diferentiat. Necesitatea unui diagnostic diferențial apare în cazurile în care există suspiciunea că o fistulă rectovaginală este o complicație a unei boli. O fistula se poate forma ca urmare a unei tumori maligne care crește în peretele vaginului. Examinările digitale și endoscopice trebuie completate cu examinări citologice sau histologice. Irrigo și colonoscopia pot exclude boli precum boala Crohn, diverticuloză, care dau complicații cu formarea unei fistule rectovaginale. În boala Crohn, fistulele pot fi multiple. Orice defect neobișnuit pentru ochi (formațiuni polipoide în perete sau creșterea pronunțată a granulațiilor) ar trebui să fie alarmant. În aceste cazuri, se efectuează o biopsie a țesutului afectat, urmată de un examen histologic. Fistulele formate ca urmare a unui curs complicat al unei boli nu pot face obiectul unei operații independente, ele sunt eliminate, dacă este posibil, în timpul unei intervenții radicale pentru boala de bază.

Tratament

Singura metodă de vindecare radicală a fistulelor rectovaginale este chirurgicală.

Leziunile traumatice acute ale septului rectovaginal pot fi eliminate cu un risc minim de complicații purulente în primele 18 ore de la momentul formării lor. Operația constă în tratamentul prelungit al plăgii primare, cu reîmprospătarea marginilor sale, excizia tuturor țesuturilor zdrobite și neviabile, urmată de sutura strat cu strat a defectului rectal și a levatoarelor folosind fire de monofilament pe un ac atraumatic. Defectul vaginal este suturat cu catgut.

O sarcină mai dificilă este eliminarea chirurgicală a fistulelor formate. Nu există o operațiune radicală universală și nu poate fi; nu este o coincidență faptul că, din cauza varietății situațiilor anatomice și topografice, până în prezent au fost propuse peste 30 de tehnici chirurgicale, dintre care o serie au câștigat recunoaștere în chirurgia internă și străină.

Principiul principal este alegerea individuală a metodei pentru fiecare pacient specific. Se bazează pe o evaluare cuprinzătoare a unor factori precum etiologia fistulei, distanța poziției sale de marginea anusului, relația defectului sau a pasajului fistulos cu aparatul muscular al pulpei, severitatea cicatricialului. periproces, starea funcțională a aparatului de închidere a rectului. Trebuie remarcat imediat faptul că prezența unui periproces purulent necesită impunerea unei colostomii preventive, motiv pentru care intervenția radicală devine reală în 2-3 luni. În practică, se utilizează 3 abordări chirurgicale: vaginală, perineală și rectală.

Cu fistule mici (deschiderea fistuloasă este situată sub 3 cm de marginea anusului), accesul depinde de etiologia bolii. Dacă este cauzată de paraproctită acută, se folosește doar accesul rectal, deoarece este necesar să se elimine nu numai fistula, ci și cauza principală - cripta infectată. În toate celelalte cazuri, cea mai fiabilă este operația de scădere a lamboului muco-muscular al rectului. Pentru aceasta, se face o incizie arcuită a pielii și a țesutului subcutanat de la 3 la 9 pe cadran la o distanță de 0,5 cm de marginea mucocutanată a anusului. Acut, peretele intestinal este mobilizat la 1,5-2,0 cm deasupra fistulei cu intersecția sa (porțiunea vaginală a fistulei a fost deja excizată înainte de aceasta), grefa este coborâtă dincolo de plagă cu fixare cu suturi de mătase întrerupte la marginile sale, astfel încât deschiderea internă a fistulei este mai mică aceste cusături. Este necesar să se monitorizeze constant starea clapetei pentru a lua măsuri în timp util pentru necroză sau retragere. În cazul unui curs necomplicat, grefa este tăiată și suturile sunt îndepărtate în a 12-14-a zi după operație. Fistulele rectovaginale scăzute, precum și fistulele rectale criptogene, pot avea un curs intra-, trans- sau extrasfincteric. În acest caz, operațiile nu au propriile lor particularități, cu excepția faptului că deschiderea fistuloasă din vagin este, de asemenea, excizată cu sutura plăgii cu catgut.

Cu un defect pulpar existent, oricare dintre operațiile de mai sus ar trebui să fie însoțită simultan de corectarea acestuia prin sfincteroplastie (cu o lungime de aproximativ un sfert din inelul muscular) sau sfincterolevatoroplastie (cu leziuni mai extinse).

În aproximativ 50% din cazuri, apar fistule de nivel mediu (deschidere fistuloasă la o înălțime de 3 până la 6 cm de la nivelul pielii perianale). Eliminarea lor se realizează atât prin acces perineal, cât și prin acces vaginal. Primul este de a expune peretele intestinal anterior și peretele posterior al vaginului prin disecție ascuțită după o incizie lunară a perineului cu intersecția și excizia deschiderilor interne și externe; în a doua, același obiectiv este atins după excizia clapa triunghiulară a vaginului împreună cu defectul. După excizia economică a cicatricilor cu suturi monofile, deschiderea internă în peretele intestinal este suturată. Următoarea etapă este levatoroplastia anterioară pentru a crea un „tampon” natural - delimitarea dintre cele două organe, apoi - sutura defectului vaginal cu catgut. Dacă operația a fost efectuată prin acces perineal, pielea este suturată cu suturi de mătase întrerupte. Trebuie subliniat faptul că abordarea vaginală este de preferat, deoarece nu există o rană a pielii și riscul de a dezvolta complicații inflamatorii este mult mai mic.

De regulă, dificultățile tehnice extreme însoțesc intervențiile pentru fistule de nivel înalt (deschidere fistuloasă peste 6 cm de pielea perianală). Localizarea însăși a defectului lasă un singur acces operativ - cel transvaginal, complicând toate manipulările prin îngustimea câmpului chirurgical.

Destul de rar, este posibilă efectuarea intervenției în conformitate cu tehnica utilizată pentru eliminarea fistulelor de la nivelul mediu. În aceste cazuri, se folosește o modificare a operației de către A.E. Mandelstam, care a folosit „umplerea” defectului cu buza colului uterin. Esența propunerii este că, după excizia fistulei, defectul peretelui intestinal este suturat cu o sutură atraumatică pe un singur rând, apoi buza posterioară a colului uterin este mobilizată și marginile rănilor vaginale și cervicale sunt suturată cu suturi întrerupte.

Cu un proces cicatricial extins, se folosește singura alternativă - eliminarea fistulei și sutura defectelor în ambele organe prin abordarea laparotomică. Pentru aceasta, au fost propuse o serie de tehnici care sunt utilizate în spitale specializate.

Gestionarea corectă a perioadei postoperatorii timpurii, incluzând retenția scaunului timp de 4-5 zile, curățarea ulterioară a intestinului numai cu ajutorul clismelor sifonice timp de 5-7 zile, monitorizarea atentă a plăgii din intestin și vagin este extrem de importantă pentru rezultatul cu succes de tratament ...

Frecvența complicațiilor postoperatorii, dintre care cele mai redutabile sunt eșecul suturilor intestinale și recurența inevitabilă a fistulei, variază între 10-15%. Aproximativ la pacienții cu V4, este posibil să se realizeze vindecarea prin măsuri conservatoare (clisme cu sifon ridicat, terapie cu laser), aproximativ 50% dintre pacienții operați trebuie să disecă o fistulă recurentă sau să o elimine printr-o metodă de ligatură. Odată cu formarea unei recidive persistente, care devine clară după 3-4 luni, pacienții sunt supuși unor operații radicale repetate.

Prognosticul este favorabil. În secțiile specializate, mai mult de 96% dintre pacienți pot fi vindecați; trăiesc o viață plină, unii au nașteri repetate (prin cezariană).

Aceste informații sunt furnizate numai în scop informativ și nu trebuie utilizate pentru autotratare.

Fistula este un canal patologic, un mesaj care se formează din diferite motive între două organe sau cavități adiacente. Patologie relativ frecventă. Fistula din vagin poate fi o boală congenitală, în acest caz, tratamentul său se efectuează în copilărie. La femeile adulte, astfel de formațiuni sunt cel mai adesea de natură traumatică: o consecință a nașterii complicate, intervenții chirurgicale, procese inflamatorii ale rectului etc. Cum să tratezi corect boala?

Citiți în acest articol

Motive pentru apariția fistulelor în vagin

Odată cu formarea de fistule congenitale la fete, patologia începe să se manifeste după naștere, prin urmare, se observă aproape imediat, mai rar - la 3-4 luni de viață. De regulă, astfel de fistule sunt tratate cu succes și, ulterior, nu recidivează. Motivele formării unor astfel de mesaje sunt tulburări în dezvoltarea organelor tractului gastro-intestinal și ale vaginului. Într-un anumit stadiu, apare fuziunea incompletă a celulelor și canalelor, ca urmare a căreia se formează fistule.

În ceea ce privește formarea fistulelor patologice la femeile din perioada de reproducere, acestea sunt dobândite în natură. Acest lucru este facilitat de dispunerea foarte strânsă a organelor pelvine, adesea acestea sunt separate unele de altele numai cu ajutorul unui mic sept de țesut conjunctiv. Vaginul este mărginit în spate de rect. În față - cu uretra, vezica și uretere. De asemenea, buclele intestinului subțire și gros se pot încadra în vagin. Fistulele se pot forma între toate aceste părți.

Traumatism postpartum

Aceasta este una dintre cele mai frecvente cauze ale formării fistulei la fetele tinere. De regulă, nașterea este dificilă, pe termen lung, cu numeroase rupturi sau cu utilizarea unor tehnici suplimentare (impunerea forcepsului obstetric, extractor de vid etc.). Mai mult, în majoritatea cazurilor, fistulele se formează după suturarea peretelui posterior al vaginului și cu rupturi ale gradelor 3 și 4 ale perineului.

Anastomozele patologice după naștere se pot forma fără leziuni anterioare. Uneori, pentru formarea lor, este suficient ca fătul să rămână mult timp într-un plan. În acest caz, există o compresie excesivă a țesuturilor, ischemia lor și apoi necroză și, ca urmare, fistule.

Factorii de risc pentru formarea traumei la nivelul canalului de naștere și fistulele patologice ulterioare sunt următorii:

discrepanță între dimensiunea pelvisului femeii și parametrii copilului;
fructe mari și uriașe;
slăbiciune primară sau secundară a travaliului;
nașterea rapidă;
prezentarea incorectă a fătului;
un interval anhidru lung (vezica fetală este un fel de „pernă” între bebeluș și organele pelvine ale femeii, ca urmare, nu se exercită atât de multă presiune asupra acestora).

Fistulele postpartum pot fi tratate destul de eficient. Este vorba despre caracteristicile structurii. De regulă, intrarea și ieșirea sunt la același nivel în vagin și rect, prin urmare, unele complicații se dezvoltă foarte rar (cum ar fi scurgeri, abcese ale regiunii rectovaginale etc.). Același lucru se aplică majorității fistulelor care se formează după operație.

Chiar imaginea opusă cu leziuni de tipul „cădere pe miză”. Aici pasajul fistulos are multe ramuri și se formează adesea abateri, scurgeri, abcese etc. Acestea tind să recidiveze chiar și după un tratament radical.

Fistule după operație

Alte operații asupra organelor pelvine pot duce, de asemenea, la formarea tractelor sinusale. Acestea includ:

Intervenții pentru prolaps genital, incontinență urinară. În cursul unor astfel de operații, țesuturile vaginale sunt detașate de structurile din apropiere. Și o locație foarte apropiată duce adesea la răniri accidentale sau cusături.
Amputări și extirpări uterine supravaginale. Mai des, după astfel de operații, se dezvoltă fistule între buclele intestinale și vagin la acele femei care suferă de boala Crohn, colită ulcerativă etc.
După îndepărtarea chisturilor vaginale.

Fistule după procesele inflamatorii din pelvisul mic

Diverse procese inflamatorii în pelvisul mic cu tratament inadecvat sau deloc pot duce la formarea fistulelor. Cel mai adesea acestea sunt următoarele boli:

paraproctitis și proctitis,
complicații ale fisurilor anale,
diverticulită și unele altele.

Alte cauze ale fistulei

Fistulele se pot forma după alte condiții patologice. Prin urmare, atunci când detectați astfel de mișcări false, este necesar, de asemenea, să excludeți următoarele puncte:

tumori maligne ale regiunii anorectale (inclusiv rectul);
cursuri recente de radioterapie pentru acest domeniu;
leziuni suferite în timpul actului sexual (inclusiv viol);
arsuri chimice sau termice etc.

Clasificarea fistulelor interne după formă și locație

Fistulele sunt clasificate în funcție de locația găurilor lor de ieșire, precum și de care organe sau cavități sunt implicate în formarea lor.

În funcție de înălțimea la care orificiile sunt situate pe peretele posterior al vaginului, ele disting:

joasă (nu mai mult de 3 cm de vestibul);
mediu (la o înălțime de 3 până la 6 cm);
înalt (la o distanță mai mare de 6 cm).

În funcție de care organele bazinului mic sunt comunicate, ele disting:

rectovaginal - cel mai frecvent, situat între rect și vagin;
cistovaginal - este implicată vezica urinară;
uretrovaginal - se conectează la uretra;
ureterovaginal - comunică cu uretere;
intestin subțire și intestin gros - cu bucle ale intestinului subțire și, respectiv, gros.

Urmăriți videoclipul despre fistula vaginal-rectală:

Simptomele prezenței unei fistule la o femeie

Fistulele nu se formează imediat după naștere sau un fel de rănire. Educația lor durează - de la 2 la 3 săptămâni până la câteva luni. Dar unele simptome pot apărea imediat, de exemplu, cu un defect simultan al sfincterului rectal, o femeie va observa incontinența completă sau parțială a fecalelor și gazelor imediat după rănire.

Toate fistulele, indiferent de originea lor, au aproximativ același tablou clinic. Principalele simptome sunt următoarele:

Descărcarea de gaze din vagin într-o stare normală sau în timpul efortului. Procesul poate fi însoțit sau nu de anumite sunete.
Descărcarea de fecale lichide din vagin. Masele dure, de regulă, nu trec, deoarece defectele în majoritatea cazurilor sunt de dimensiuni mici. Dar acest lucru nu este exclus.
Descărcarea de urină. Aceasta poate fi fie o scurgere periodică (dacă fistula este amplasată în sus), fie constantă (dacă este scăzută).
Datorită descărcării constante la o femeie, se poate forma macerarea pielii perineului și a coapselor interioare. În aceste locuri, se poate alătura și o infecție, ceea ce va agrava tabloul clinic.
Îngrijorat de inflamația constantă din vagin - colpită etc. Este chiar posibil să se răspândească în cavitatea uterină, trompele uterine și ovarele cu formarea de hidrosalpări, piosalpingxuri și abcese. Aceste ultime condiții pot fi însoțite de o creștere a temperaturii corpului, apariția slăbiciunii, letargiei și a altor simptome de intoxicație. Acestea necesită tratament chirurgical, uneori cu îndepărtarea uterului.
Procese infecțioase recurente cronice în sistemul urinar. Poate fi pielonefrita, uretrita etc. Totul depinde de locația fistulei, de vârsta și mărimea acesteia.
Tabloul clinic general poate fi însoțit de o întrerupere a sfincterului rectal cu incontinență fecală și gazoasă. Acest lucru este frecvent întâlnit cu rupturi extinse și leziuni după naștere, cu divergența cusăturilor etc.
O femeie este obligată să-și limiteze viața sexuală din cauza tuturor acestor secreții și procese inflamatorii. Drept urmare, pot apărea probleme în viața de familie.
Odată cu orice, apare disonanța psihologică, care se poate transforma în tot felul de traume psihice.

În tabloul clinic al bolii, poate predomina unul sau alt simptom. Totul depinde de cum și unde este localizată fistula, ce conținut trece prin ea.

Diagnosticarea problemei

Astfel de condiții pot fi suspectate pe baza plângerilor femeii. De asemenea, puteți monitoriza procesul de vindecare a rănilor după operație și naștere, verificând fistulele.

Alegerea metodei de cercetare va depinde în mare măsură de organele implicate în procesul patologic. Principalele manipulări diagnostice sunt următoarele:

Examen ginecologic. Examinarea peretelui posterior al vaginului este o procedură simplă, în timp ce locația fistulei poate fi clar stabilită.
Sigmoidoscopie - examinarea rectului și a colonului sigmoid cu ajutorul instrumentelor speciale.
Dacă este necesar, o colonoscopie (o examinare completă a intestinului cu o tehnică specială) sau o irigoscopie (în contrast cu o suspensie de bariu băută în interior și expunerea ulterioară la raze X). Acestea sunt efectuate pentru a exclude boala Crohn, colita ulcerativă etc. Perforațiile intestinale la locul focarelor lor pot duce direct la formarea fistulelor.
Fistulografie - „colorarea” pasajelor fistuloase cu soluții speciale de contrast. Procedura ajută la identificarea tuturor cursurilor și direcțiilor mesajelor patologice.
Cistoscopie - examinarea vezicii urinare și a uretrei. Dacă este necesar, se efectuează urografie și altele similare.
Dacă există suspiciunea de insuficiență a sfincterului rectal, se efectuează manometrie anorectală, electromiografie, sfincterometrie etc.

Lista examinărilor poate fi modificată, completată în funcție de tabloul clinic al bolii și de simptomele însoțitoare.

Operația este singura modalitate de a vindeca o fistulă

Măsurile conservatoare nu vor duce la închiderea pasajelor fistuloase în 95% din cazuri. Singurul tratament radical este intervenția chirurgicală. Mai mult, volumul, tehnica și etapele pot diferi semnificativ în funcție de locația fistulei și de tipul acesteia. În același mod, sunt utilizate diferite abordări pentru intervenție:

vaginal,
rectal,
perineal,
abdominale și altele.

Se pot aplica următoarele opțiuni de tratament chirurgical:

Operațiune într-un singur pas. Cu această cale aleasă, cursul fistulos și tot felul de condiții pentru reapariția sa sunt îndepărtate imediat. În paralel, se poate efectua levator și sfincteroplastie (în caz de incompetență a mușchilor care închid anusul). Aceste operații, în majoritatea cazurilor, au o performanță neclasică, uneori este necesar să se efectueze autotransplantul - împrumutând clape de țesut pentru a închide defectele.
Operațiuni în doi pași. Se efectuează dacă apa sau ieșirea tractului fistulos are semne clare de inflamație, există granulații caracteristice acestei - proliferarea țesuturilor. În astfel de situații, colostomia este inițial îndepărtată. Esența metodei este că bucla intestinală este tăiată la un anumit nivel și ieșirea sa este atașată de peretele abdominal anterior. Astfel, masele intestinale nu vor ieși prin rect, ci se vor deplasa de-a lungul colostomiei într-un rezervor special care este atașat de peretele abdominal anterior.
După 2 - 3 luni, inflamația la locul fistulei trece în timpul tratamentului și se pot efectua intervențiile chirurgicale necesare. După aceea, se acordă un anumit timp pentru vindecare. De îndată ce apare oportunitatea, colostomia este îndepărtată, pasajul obișnuit al conținutului intestinal este restabilit din nou.

Când pot reveni la viața mea normală după tratament?

Când o femeie își poate duce viața normală depinde foarte mult de metoda de tratament pe care a primit-o. Termen minim - 2 - 3 săptămâni, maxim - până la un an... În acest din urmă caz, vorbim despre instalarea unei colostomii. Un astfel de tratament implică cel puțin trei operații majore, în intervalele între care o femeie poate duce un stil de viață destul de activ.

Prevenirea reapariției fistulelor

Orice boli inflamatorii ale vaginului, sistemului urinar și ale rectului trebuie tratate cu promptitudine.
Este necesar să urmați o dietă bogată în fibre dietetice pentru mișcările regulate ale intestinului. Constipația cronică va exacerba diferența de presiune dintre rect și vagin, determinând reapariția fistulei.
După tratamentul chirurgical, este permisă chiar planificarea unei sarcini, dar metoda de livrare este doar o operație cezariană, deoarece în cazul celor naturale există un risc ridicat de rupere a cicatricilor și reapariția bolii.
Slăbiciunea mușchilor pelvieni ar trebui prevenită, de exemplu, cu exerciții Kegel.
Este necesar să se trateze boli concomitente (boala Crohn etc.) care pot duce la formarea de fistule, uneori în altă parte.

Fistulele vagino-rectale și alte tipuri de fistule sunt neplăcute și, în multe privințe, schimbă stilul de viață al femeii și starea psihologică a bolii. Atitudinea corectă față de naștere, respectarea strictă a tuturor recomandărilor în timpul acestora și sutura competentă a rănilor stau la baza prevenirii bolii. De asemenea, trebuie să solicitați asistență medicală în timp util în caz de probleme cu rectul, organele urinare. În multe privințe, acest lucru ajută la prevenirea formării anastomozelor patologice.

O fistula este un canal format din orice motiv care leagă organele. Prin el, în funcție de locul apariției, pot fi eliberați puroi, mucus, urină, fecale și gaze.

Motive pentru formarea fistulelor urogenitale

Fistula este un fenomen destul de comun, deoarece există multe motive care contribuie la formarea sa:

operații ginecologice și chirurgicale.În timpul intervenției, tractul urinar este deteriorat, iar urina (urina) începe să fie excretată prin vagin;
sutură necorespunzătoare în timpul intervențiilor rectale... Descărcarea de scaune și gaze libere prin vagin apare deja în a treia sau a patra zi;
leziuni obstetricale, asociat cu impunerea forcepsului, extragerea bebelușului cu ajutorul unui vid, travaliu prelungit și pelvis îngust. Există rupturi ale colului uterin, vaginului și rectului. După vindecare, rămân pasaje fistuloase;
avort penal, timp în care „specialiști” clandestini necalificați rănesc organele genitale, uretra și rectul.
vagin rupt sau rect care apare după viol, sex nefiresc și dur, utilizarea abuzivă a „jucăriilor” intime;
boli ale vezicii urinare și ale rectuluiîn care puroiul izbucnește prin vagin;
terapie cu radiatii, care se termină cu 5% din formarea de pasaje fistuloase în țesuturile slăbite expuse la radiații;
utilizarea necorespunzătoare și prelungită a dispozitivelor sintetice utilizat pentru tratarea prolapsului uterului și vaginului;
tumori maligne ale organelor genitale, vezicii urinare și rectului... O cauză frecventă a tractelor fistuloase este cancerul de col uterin avansat;
tuberculoza genitală adesea însoțită de apariția fistulelor greu de tratat.

Semne ale fistulei genito-urinare

O fistula vezico-vaginală se formează între vagin și vezică. O femeie se plânge de scurgerea de urină din vagin, descărcare purulentă din tractul genital și inflamația țesuturilor - dermatită urinară. Gaura se găsește la examinarea vezicii urinare folosind un dispozitiv - un cistoscop. Tratamentul este prompt. Tractul fistulos este suturat prin vagin.

Fistula uretro-vaginală leagă vaginul și uretra. La urinarea prin vagin, se secretă o cantitate mică de urină. Pacienții nu merg la medic, „atribuind” simptomele incontinenței urinare legate de vârstă sau postpartum. Tratamentul este sutura vaginală a deschiderii fistuloase.

Fistulele ureteral-vaginale se caracterizează printr-un flux constant de urină prin vagin, dureri de spate și febră cauzate de concomitent. Din cauza urinării afectate, apare edem. Drenajul este instalat pentru a scurge urina. Acest lucru salvează rinichiul. Se efectuează o operație de reconectare a vezicii urinare și a ureterului. În 95% din cazuri, fistulele sunt eliminate.

Fistula vezicouterină apare după o cezariană eșuată. O femeie are dureri la nivelul abdomenului inferior, scurgeri masive de urină din vagin, sânge în urină în timpul menstruației. Datorită inflamației uterului, temperatura crește. Defectul este suturat prin peretele abdominal și suturile uterine sunt revizuite.

Semne ale fistulei rectovaginale

La o femeie, gaze și fecale lichide ies prin vagin. Acest lucru duce la formarea vaginitei persistente, însoțită de descărcare purulentă, durere și mâncărime. În timpul unui examen ginecologic, o deschidere cu o margine întunecată se găsește pe peretele din spate al vaginului - o mucoasă rectală bombată.

Adâncimea și direcția pasajului fistulos sunt măsurate cu o sondă bulbos introdusă în deschiderea fistuloasă. Sonda trebuie să atingă degetul introdus în rect. Fistulele mici sunt greu de găsit. Pentru aceasta, se efectuează (examinarea vaginului cu un colposcop) și examinarea rectului (rectoscopie).

Tratamentul constă în excizia cicatricilor existente și suturarea cu suturi auto-absorbabile. Membrana mucoasă a vaginului și a rectului este suturată separat. Operația este efectuată în comun de un ginecolog și un proctolog.

Fistulele vaginale provoacă probleme fiziologice și psihologice la o femeie. Din cauza mirosului neplăcut, ea devine deprimată și nu iese din casă. Lipsa unei vieți sexuale normale duce la probleme familiale și sentimente de inferioritate.

Fără diagnostic adecvat și tratament adecvat, apar probleme cu organele genitale, rinichii și intestinele. În cazurile severe, se dezvoltă insuficiența renală și otrăvirea sângelui. Dacă bănuiți fistule urogenitale și vaginale-rectale, trebuie să vă programați la un medic. Îndepărtarea pasajelor fistuloase se efectuează împreună cu chirurgii și proctologii.

Despre medici

Faceți o întâlnire cu obstetricieni-ginecologi de cea mai înaltă categorie - și astăzi. Vom face tot posibilul pentru a vă primi cât mai repede posibil. Clinica Raduga este situată în cartierul Vyborgsky din Sankt Petersburg, la doar câteva minute de mers pe jos de stațiile de metrou Ozerki, Prospekt Prosvescheniya și Parnas. Uite.