Revizuire științifică. Stiinte Medicale. Diagnosticul cu ultrasunete al trombozei venoase în ambulatoriu Diagnosticul cu ultrasunete al trombozei venoase acute zubarev marushchak

2

1 GBUZ al Republicii Mordovia "Spitalul Clinic Republican Nr. 4"

2 FSBEI HE Saratov State Medical University numit după IN SI. Razumovsky Ministerul Sănătății din Rusia "

Articolul discută rezultatele diagnosticului sonografic al flebotrombozei extremităților inferioare la 334 de pacienți. Principalii factori în dezvoltarea trombozei la bărbați au fost politraumatismul, intervențiile chirurgicale combinate și bolile cardiovasculare; la femei - boli cardiovasculare și tumori ale uterului și ovarelor. Scanarea duplex color a venelor permite relevarea prezenței și nivelului de flebotromboză, flotația maselor trombotice, pentru a evalua eficacitatea terapiei anticoagulante și prevenirea chirurgicală a emboliei pulmonare. Problemele tactice în tromboza plutitoare a sistemului venei cave inferioare trebuie rezolvate individual, luând în considerare atât localizarea și lungimea trombului proximal, cât și vârsta pacientului și prezența factorilor de flebotromboză. În prezența trombozei predispuse la embolie pe fondul unei patologii concomitente severe și a contraindicațiilor pentru operația deschisă, instalarea unui filtru cava este o măsură de prevenire a PE. La pacienții tineri, este recomandată instalarea deschisă sau endovasculară a filtrelor temporare de cavă. La 32,0% dintre pacienții cu filtru cavă după implantare, s-a detectat tromboză masivă, iar la 17,0% - flotație trombică sub nivelul de plicație, ceea ce confirmă importanța și eficacitatea prevenirii chirurgicale urgente a PE.

sonografie

dopplerografie

tromboza venoasă

filtru kava

venele extremităților inferioare

1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Prevalența trombozei venoase profunde la pacienții cu traume la nivelul membrelor inferioare // J. Clin. Ortop. Trauma. - 2016. - oct-dec; 7 (Supliment 2). - P. 220-224.

2. Kulikov V.P. Diagnosticul cu ultrasunete al bolilor vasculare. Ed. V.P. Kulikov. Prima ediție - M.: Firma LLC "STROM", 2007. - 512 p.

3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Flebotromboză plutitoare a extremităților inferioare: diagnosticarea și prevenirea complicațiilor embolice // Simbolul științei. - 2015. - Nr. 9–2. - S. 212–215.

4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Frecvența examinărilor cu ultrasunete pentru diagnosticarea trombozei predispuse la embolie la pacienții cu cancer // Kazan Medical Journal. - 2013. - T. 94, nr. 3. - P. 335–339.

5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Modificări ale sistemului hemostatic la pacienții cu tromboflebită venoasă profundă a extremităților inferioare în timpul terapiei cu ozon // Tehnologii moderne în medicină. - 2011. - Nr. 4. - P. 173–176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Embolismul pulmonar ca o consecință a examinării ultrasonografice a extremităților pentru suspiciunea de tromboză venoasă: o revizuire sistematică // Semin. Tromb. Hemost. - 2016. - Vol. 42, nr. 6. - P. 636-641.

8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Prevenirea complicațiilor tromboembolice venoase postoperatorii în spitalele rusești (rezultate preliminare ale proiectului „Teritoriul siguranței”) // Flebologie. - 2010. - Nr. 3. - С 3-8.

9. Goldina I.M. Noi abordări ale diagnosticării cu ultrasunete a trombozei venoase embologene // Zhurnal im. N.V. Institutul de cercetare Sklifosovsky pentru medicină de urgență. - 2013. - Nr. 4. - P. 20–25.

10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Teste funcționale în determinarea lungimii unui tromb plutitor în segmentul ilio-femural prin ultrasunete // Ultrasunete și diagnostice funcționale. - 2014. - Nr. 1. - P. 63-72.

11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Diagnosticul instrumental și prevenirea chirurgicală a emboliei pulmonare în tromboza plutitoare a venelor extremităților inferioare // Academic journal of Western Siberia. - 2015. - T. 11. - Nr. 4 (59). - S. 76–78.

12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Caracteristici tactice ale tratamentului flebotrombozei acute a extremităților inferioare // Angiologie și chirurgie vasculară. - 2014. - T. 20, nr. 1. - P. 117-120.

13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira VH, Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Embolism pulmonar și tromb intracardiac de tip A cu un Rezultat neașteptat // Rep. Caz. Cardiol. - 2017: 9092576.

14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Imagine cu ultrasunete a rezultatelor ligaturii venei femurale la pacienții cu trombi plutitori // Politrauma. - 2013. - Nr. 2. - P. 61–66.

15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Diagnosticul și prevenirea chirurgicală a emboliei pulmonare la pacienții cu trombi flotanți ai venei profunde din zona infrainginală // Chirurgie. Jurnalul lor. N.I. Pirogov. - 2011. - Nr. 12. - P. 16-18.

16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Flebotromboză plutitoare a extremităților inferioare - abordări moderne ale tratamentului chirurgical. I.I. Grekov. - 2014. - T. 173, nr. 4. - P. 111-115.

17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Probleme de diagnosticare cu ultrasunete a trombozei embologene // Radiologie diagnostică și intervențională. - 2013. - T. 7, nr. 2–2. - S. 29–39.

18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Rolul lungimii unui tromb plutitor în indicațiile pentru trombectomie // Diagnostic cu ultrasunete și funcțional. - 2013. - Nr. 6. - P. 71–77.

19. Zatevakhin I.I., Shipovskiy V.N., Barzaeva M.A. Rezultatele pe termen lung ale implantării filtrului de cava: analiza erorilor și complicațiilor // Angiologie și chirurgie vasculară. - 2015. - T. 21, nr. 2. - P. 53–58.

20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Analiza comparativă a rezultatelor tratamentului chirurgical al trombozei embolice periculoase în sistemul venei cave inferioare // Medicină de urgență. - 2014. - Nr. 3 (11). - S. 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalența și rezultatul clinic al formării trombului plutitor liber în venele profunde ale extremității inferioare // J. Vasc. Surg. Limfa venoasă. Tulburare. - 2015. - Vol. 3 (1). - P. 121-122.

22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Diagnosticul cu ultrasunete al trombozei venoase acute a extremităților inferioare // Ogarev-Online. - 2014. - Nr. 14 (28). - S. 3.

23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Diagnosticul și tratamentul flebotrombozei plutitoare a extremităților inferioare // Revista internațională de cercetare. - 2014. - Nr. 11-4 (30). - S. 65-66.

24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Rezultatele trombecomiei prin aspirație în tratamentul endovascular pentru tromboza venei profunde iliofemorale // J. Korean Surg. Soc. - 2013. - Vol. 84, nr. 5. - P.292-297.

25. Saveliev VS, Kirienko AI Chirurgie clinică: conducere națională: în 3 volume - M: GEOTAR-Media. - 2010 .-- T. 3. - 1008 p.

26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Trombul atrial drept și cauzele, complicațiile și terapia acestuia // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Vol. 30, nr. 1. - P. 54–56.

DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL TROMBOZEI FLOTANTE ÎN SISTEMUL INFERIORUL VENA CAVA

Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Șchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Shirokov I.I. 2

1 Instituția bugetară de sănătate a Republicii Mordovia "Spitalul clinic republican nr. 4"

2 Universitatea de stat din Saratov. V. I. Razumovsky

Abstract:

Articolul conține rezultatele diagnosticării cu ultrasunete a trombozei venoase acute a extremităților inferioare la 334 de pacienți. Principalii factori de risc tromboza venoasă la bărbați includ leziuni, intervenții chirurgicale combinate și boli cardiovasculare severe; la femei - boli cardiovasculare și tumori ale organelor genitale feminine. Scanarea duplex color a venelor permite stabilirea prezenței și nivelului procesului trombotic, flotația unui cheag de sânge, pentru a evalua eficacitatea tratamentului și prevenirea chirurgicală a emboliei pulmonare. Problemele tactice cu trombul plutitor în vena cavă inferioară ar trebui să fie stabilite individual, luând în considerare atât localizarea părții proximale a trombului, cât și amploarea și vârsta pacientului, precum și factorii flebotrombozei. În prezența acestei concluzii a existat tromboza pe fondul comorbidității severe, iar contraindicațiile pentru operația deschisă pentru instalarea unui filtru Vena cava este o măsură pentru prevenirea emboliei pulmonare. La pacienții de vârstă fragedă, este necesar să se instaleze filtre Vena cava detașabile sau să efectueze o intervenție chirurgicală deschisă cu un filtru temporar Vena cava. De la 32,0% pacienți au prezentat tromboză a filtrului Vena cavă după implantare, 17,0% dintre pacienți au găsit un tromb plutitor sub nivelul plicației, ceea ce confirmă importanța și eficacitatea prevenirii chirurgicale urgente a emboliei pulmonare.

Cuvinte cheie:

tromboza venoasă

venele extremităților inferioare

Flebotromboza extremităților inferioare este una dintre problemele principale în flebologia practică în ceea ce privește semnificația clinică și științifică. Acestea sunt răspândite în rândul populației adulte, iar tratamentul medicamentos nu este suficient de eficient. În același timp, rămâne un nivel ridicat de incapacitate de muncă și handicap. Flebotromboza se distinge prin estomparea tabloului clinic în primele ore și zile ale bolii, iar primul simptom este tromboembolismul pulmonar (PE), care este principala cauză a mortalității atât generale, cât și chirurgicale. În acest sens, diagnosticarea în timp util și precisă a trombozei venoase embolice utilizând metode informative, accesibile și neinvazive este extrem de importantă. Scanarea cu ultrasunete Doppler (USDS) a devenit principala metodă pentru diagnosticarea acestor flebotromboze, care este o sursă potențială de tromboembolism pulmonar.

Există puține publicații în literatură care detaliază caracteristicile ecografice ale emboliei trombului venos. Criteriile principale pentru embologența trombului sunt considerate a fi gradul de mobilitate al acestuia și lungimea și ecogenitatea părții plutitoare, caracteristicile conturului exterior al trombului (uniform, neuniform, neclar), prezența unui flux de sânge circular în jurul trombul în modul de mapare duplex color, atât în ​​scanare longitudinală, cât și transversală.

Prevenirea PE este o componentă integrală a tratamentului pacienților cu tromboză venoasă acută. Din păcate, utilizarea anticoagulantelor indirecte nu contribuie la prevenirea separării și migrării cheagurilor de sânge formate în arterele pulmonare. Prin urmare, atunci când este detectată o tromboză plutitoare și embolică extinsă, este indicată intervenția chirurgicală pentru a preveni migrarea tromboembolismului (trombectomie, plicație sau implantarea endovasculară a unui filtru cav).

Problema tacticii chirurgicale pentru tromboza venelor profunde plutitoare a extremităților ar trebui rezolvată individual, luând în considerare localizarea părții proximale a trombului, lungimea acestuia, flotația, prezența patologiei comorbide și intercurente.

În prezența unei patologii intercurente severe și a contraindicațiilor pentru intervenția chirurgicală deschisă la pacienții cu tromboză predispusă la embolie a venelor principale, instalarea unui filtru cavă este indicată pentru indicații absolute (contraindicații la terapia anticoagulantă, tromboză embolică dacă trombectomia chirurgicală este imposibilă, recurentă PE). Este important să se țină seama de faptul fixării cheagurilor de sânge plutitoare (lungimea cheagului nu depășește 2 cm) și posibilitatea unor tactici de tratament conservatoare.

Imprevizibilitatea evoluției trombozei venoase în sistemul inferior de vene cavă este dovedită de diagnosticul de tromboză plutitoare la pacienții fără semne clinice de patologie venoasă, detectarea trombozei embolice la pacienții cu boli venoase cronice, fapte de embolie pulmonară în ocluzie forme de tromboză venoasă profundă.

Scopul studiului:îmbunătățirea diagnosticului sonografic și a rezultatelor intervențiilor urgente la pacienții cu flebotromboză acută.

Materiale și metode de cercetare

Am analizat rezultatele diagnosticelor fizice și sonografice ale flebotrombozei extremităților inferioare la 334 de pacienți care au fost spitalizați în instituția de sănătate bugetară de stat a Republicii Mordovia „Spitalul Clinic Republican Nr. 4”. Vârsta pacienților a fost de 20-81 ani; 52,4% erau femei, 47,6% erau bărbați; 57,0% dintre aceștia erau capabili, iar 19,4% erau tineri (Tabelul 1).

tabelul 1

Sexul și vârsta pacienților examinați

masa 2

Distribuția cheagurilor de sânge plutitoare în sistemul venos profund al extremităților inferioare

Cel mai mare a fost grupul de pacienți în vârstă de 61 de ani și peste (143 de persoane); în rândul bărbaților, au prevalat persoanele cu vârsta cuprinsă între 46 și 60 de ani - 66 (52,3%) persoane, în rândul femeilor cu vârsta de 61 și peste - 89 (62, 3%) persoane.

Flebotromboza la bărbații cu vârsta sub 45 de ani a fost mai frecventă la persoanele care abuzează de substanțe psihoactive intravenoase. La vârsta de 60 de ani și mai mult, numărul pacienților de sex feminin începe să prevaleze asupra bărbatului, ceea ce se explică prin predominarea altor factori de risc la femei: boli ginecologice (fibroame uterine mari, tumori ovariene), boli coronariene, obezitate, traume, varice și altele. Scăderea morbidității în populația generală la bărbații cu vârsta de 60 de ani sau mai mult se explică prin scăderea proporției acestora în grupele de vârstă corespunzătoare, mortalitate ridicată din EP, dezvoltarea insuficienței venoase cronice și sindromul post-tromboflebitic.

Diagnosticarea ultrasonografică și monitorizarea ecoscopică au fost efectuate pe dispozitivele cu ultrasunete Vivid 7 (General Electric, SUA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japonia), funcționând în timp real folosind traductoare convexe 2-5, 4-6 MHz și traductoare liniare cu o frecvență de 5 -12 MHz. Studiul a început cu o proiecție a arterei femurale (în zona inghinală) cu o evaluare a fluxului sanguin în secțiunile transversale și longitudinale în raport cu axa longitudinală a venei. În acest caz, a fost evaluat fluxul sanguin al arterei femurale. La scanare, diametrul venei, compresibilitatea acesteia (prin comprimarea venei cu un senzor până când fluxul de sânge se oprește în timp ce se menține fluxul sanguin în arteră), starea lumenului, siguranța aparatului supapei, prezența modificărilor pe pereți s-a evaluat starea țesuturilor paravazale. Starea hemodinamicii venelor a fost evaluată folosind teste funcționale: un test respirator și de tuse sau un test de tensionare. În același timp, a fost evaluată starea venelor coapsei, a venei poplitee, a venelor piciorului, precum și a venelor safene mari și mici. Hemodinamica venei cave inferioare, precum și venele iliace, safene mari, femurale și ale picioarelor din partea distală, au fost evaluate în poziția culcată a pacientului. Studiul venelor poplitee, venelor din treimea superioară a piciorului și a venei safene mai mici a fost efectuat cu pacientul întins pe stomac cu o rolă plasată sub zona articulației gleznei. Pentru a studia marile vene și în caz de dificultăți în studiu, a fost utilizată una convexă, altfel - senzori liniari.

Scanarea în secțiune transversală a fost efectuată pentru a dezvălui mobilitatea capului de tromb, dovadă fiind contactul complet al pereților venosi cu ușoară compresie de către traductor. În timpul examinării s-a stabilit natura flebotrombozei: parietală, ocluzivă sau plutitoare.

Lista metodelor de diagnostic de laborator a inclus determinarea nivelului de dimer D, coagulogramă și studiul markerilor de trombofilie. Dacă s-a suspectat embolia pulmonară, complexul de examinare a inclus și tomografia computerizată în modul angiopulmonografic și examinarea cavității abdominale și a bazinului mic.

În scopul prevenirii chirurgicale a emboliei pulmonare în flebotromboza acută, au fost utilizate 3 metode de intervenție chirurgicală: implantarea unui filtru cav, plicația unui segment de venă și crossectomie și / sau flebectomie. În perioada postoperatorie, diagnosticarea cu ultrasunete a avut ca scop evaluarea stării hemodinamicii venoase, gradul de recanalizare sau intensificare a procesului trombotic în sistemul venos, prezența sau absența fragmentării trombului, prezența flotației, tromboza venelor membrelor contralaterale , s-au determinat tromboza zonei de plicație sau a filtrului de cavă, precum și viteza liniară și volumetrică a fluxului sanguin și fluxul sanguin colateral.

Analiza statistică a fost efectuată utilizând software-ul Statistica. Evaluarea diferențelor de rezultate între grupuri a fost efectuată în conformitate cu criteriile Pearson (efectuate conform criteriilor Pearson) și Student (t). Diferențele au fost considerate semnificative statistic dacă nivelul de semnificație a fost mai mare de 95% (p. 2)< 0,05).

Rezultatele cercetării și discuțiile lor

Semnul principal al flebotrombozei a fost prezența unor mase trombotice ecopozitive în lumenul vasului, a căror densitate a crescut odată cu creșterea duratei trombului. În același timp, supapele supapelor au încetat să se diferențieze, pulsația de transmisie din arteră nu a fost determinată, diametrul venei trombozate a crescut de 2-2,5 ori față de vasul contralateral, atunci când este comprimat de senzor, este nu comprimat. La debutul bolii, când cheagurile de sânge nu se distinge vizual de lumenul normal al venei, considerăm că este deosebit de importantă efectuarea ultrasonografiei de compresie. În a 3-4-a zi a bolii, a existat o îngroșare și îngroșare a peretelui venos din cauza flebitelor, iar țesuturile perivasale au devenit „neclare”.

Tromboza parietală a fost efectuată în prezența unui tromb, fluxul sanguin liber în absența contactului complet al pereților în timpul unui test de compresie, prezența unui defect de umplere în scanarea duplex și fluxul sanguin spontan în ultrasuneta Doppler spectrală.

Criteriile pentru tromboza plutitoare au fost vizualizarea unui tromb în lumenul unei vene cu prezența spațiului liber și a fluxului sanguin în jurul capului, mișcarea capului trombului în timp cu activitate cardiacă, în timpul unui test prin tensionare sau compresie cu un senzor de venă. , fără contact al pereților venosi în timpul unui test de compresie, îndoire în jurul tipului de flux sanguin, prezența fluxului sanguin spontan cu doppler spectral. Pentru elucidarea finală a naturii trombului, a fost utilizat testul Valsalva, care, totuși, prezintă un pericol din cauza flotației suplimentare a trombului.

Astfel, conform datelor scanării duplex color, s-au găsit trombi plutitori în 118 (35,3%) cazuri. Cel mai adesea au fost detectate în sistemul venos profund al bazinului și coapsei (la 45,3% - în venele profunde ale coapsei, la 66,2% - în venele iliace), mai rar în sistemul venelor profunde ale piciorului și vena safenă mare a coapsei. Nu a existat nicio diferență în frecvența flotației trombului la bărbați și femei.

Frecvența flebotrombozei plutitoare a crescut în ultimii ani, ceea ce este asociat cu scanarea duplex color la toți pacienții dinaintea operației, care se află în imobilizare prelungită, precum și, fără eșec, la pacienții cu leziuni ale membrelor și după operații pe sistemul osteoarticular. Credem că, în ciuda tabloului clinic evident al prezenței varicotromboflebitelor superficiale, este întotdeauna nevoie ca CDS să excludă tromboza plutitoare subclinică atât în ​​venele superficiale, cât și în cele profunde.

După cum știți, procesele de coagulare sunt însoțite de activarea sistemului fibrinolitic, iar aceste procese se desfășoară în paralel. Pentru practica clinică, este foarte important să se stabilească atât flotația trombului, natura răspândirii trombului în venă, cât și probabilitatea fragmentării acestuia în procesul de recanalizare.

În CDS ale extremităților inferioare, este important: trombi ne-plutitori au fost găsiți la 216 (64,7%) pacienți, dintre care tromboză ocluzivă a fost găsită la 181 (83,8%) pacienți, tromboză parietală non-ocluzivă - la 35 (16,2%) ) pacienți.

Trombii parietali au fost detectați ca mase fixate pe pereții venei într-o măsură considerabilă. În același timp, lumenul venei dintre masele trombotice și peretele în sine a fost păstrat. În procesul terapiei anticoagulante, trombii parietali sunt capabili să se fragmenteze, să provoace o stare periculoasă de embolie și embolie recurentă a ramurilor mici ale arterei pulmonare. Cu trombii mobili și plutitori, lipiți de peretele venos numai în partea sa distală, se creează un risc real și ridicat de rupere a trombului și embolie pulmonară.

Dintre formele neocluzive de tromboză, se poate distinge un tromb în formă de cupolă, ale cărui semne sonografice sunt o bază largă egală cu diametrul venei, absența mișcărilor oscilatorii în fluxul sanguin și lungimea trombus până la 4 cm. Riscul de embolie pulmonară în această variantă de tromboză este scăzut.

Scanări duplex color repetate au fost efectuate la toți pacienții până în momentul fixării cozii plutitoare a trombului pe peretele venei, apoi în termen de 4 până la 7 zile de tratament și întotdeauna înainte ca pacientul să fie externat.

Pacienții cu cheaguri de sânge plutitoare au fost supuși unei ecografii cu ecografie a venelor extremităților inferioare în ziua operației, precum și la 48 de ore după implantarea filtrului de cavă sau a plicației venelor (figura). În mod normal, cu scanarea longitudinală a venei cave inferioare, filtrul cava este vizualizat ca o structură hiperecogenă, a cărei formă depinde de modelul filtrului. A fost considerată tipică poziția filtrului cavă în venă la nivelul sau ușor distal față de orificiile venelor renale sau la nivelul a 1-2 vertebre lombare. Cu CDS, în locul unde se află filtrul, se observă de obicei o expansiune a lumenului venei.

Conform datelor scanării duplex color după implantarea filtrelor cava, la 8 (32,0%) din 25 de pacienți, trombii masivi au fost fixați pe filtru. Segmentul de vene în zona plicării a fost acceptabil la 29 (82,9%) din 35 de pacienți, în 4 (11,4%) a fost dezvăluită tromboza continuă sub locul plicației, în 2 (5,7%) fluxul sanguin în zona plicației a fost deloc posibil de determinat, iar fluxul sanguin a fost efectuat numai de-a lungul căilor colaterale.

Vena cavă inferioară cu senzorul instalat. Fluxul de sânge colorat este vizibil (albastru - curge către senzor, roșu - curge din senzor). La granița dintre ele, un filtru cava care funcționează normal

S-a constatat că implantarea filtrului de cava promovează progresia procesului trombotic și crește rata de recurență a trombozei, ceea ce poate fi explicat, printre altele, nu numai prin progresia procesului, ci și prin prezența un corp străin în lumenul venei și o încetinire a fluxului principal de sânge în acest segment. Incidența progresiei trombozei la pacienții care au suferit plicații și au fost tratați numai cu medicamente este aproape aceeași, dar este semnificativ mai mică în comparație cu același indicator după intervenții endovasculare.

concluzii

1. Principalii factori de risc pentru flebotromboză la bărbați includ traume concomitente, intervenții chirurgicale combinate și prezența bolilor cardiovasculare severe; la femei - boli severe ale sistemului cardiovascular și ale organelor genitale.

2. Avantajele scanării duplex color includ capacitatea de a monitoriza obiectiv prezența și nivelul procesului trombotic, flotația trombului, de a evalua eficacitatea terapiei medicamentoase, de a monitoriza cursul flebotrombozei după prevenirea chirurgicală a emboliei pulmonare. Ultrasonografia vă permite să rezolvați individual problemele tactice cu trombi plutitori, luând în considerare atât localizarea părții proximale a trombului, lungimea acestuia, natura procesului trombotic și factorii de flebotromboză.

3. În prezența trombozei embolice pe fondul unei patologii concomitente severe și a contraindicațiilor pentru intervenția chirurgicală deschisă, instalarea unui filtru cava este o măsură de prevenire a PE. La pacienții tineri, este recomandabil să instalați filtre de cava detașabile sau să efectuați operații deschise cu instalarea unui filtru de cava temporar.

4. Trombi masivi pe filtru cavă după implantarea sa endovasculară au fost găsiți la 32,0% dintre pacienți; trombi plutitori au fost găsiți sub locul plicației venei în 17,0% din cazuri. Aceste date indică eficacitatea prevenirii PE prin tratamentul chirurgical al trombozei embologene plutitoare în sistemul de vene cavă inferior.

Referință bibliografică

Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Shchapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Shirokov I.I. DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT AL TROMBOZELOR FLOTANTE ÎN SISTEMUL DE CAVITATE INFERIOARĂ // Revista științifică. Stiinte Medicale. - 2017. - Nr. 6. - P. 34-39;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (data accesului: 27.01. Vă aducem în atenție revistele publicate de „Academia de Științe ale Naturii”

E.A. Dr. MARUSCHAK, A.R. ZUBAREV, MD, DSc, profesor, A.K. DEMIDOVA

Universitatea Medicală de Cercetare Științifică din Rusia. N.I. Pirogov, Moscova

Metodologia examinării cu ultrasunete a trombozei venoase

Articolul prezintă o experiență de patru ani în efectuarea de studii cu ultrasunete asupra fluxului sanguin venos (12 394 pacienți ambulatori și pacienți internați cu patologie venoasă acută din Spitalul Clinic Central al Academiei de Științe din Rusia). Metodologia efectuării examinărilor ecografice primare și dinamice la pacienții cu tratament conservator al trombozei venoase și diverse metode de prevenire chirurgicală a emboliei pulmonare este descrisă pe un material clinic mare. O atenție deosebită este acordată interpretării rezultatelor studiilor cu ultrasunete în ceea ce privește probabilitatea de embolie pulmonară. Sunt analizate rezultatele aplicării metodologiei propuse a examinării cu ultrasunete în practica unui spital de ambulanță multidisciplinar și a unui centru de diagnostic și tratament.

Cuvinte cheie: angioscanografie cu ultrasunete, venă, tromboză venoasă acută, tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară, prevenirea chirurgicală a emboliei pulmonare

Despre Introducere

Epidemiologia trombozei venoase acute (AVT) se caracterizează prin date dezamăgitoare: incidența acestei patologii în lume ajunge la 160 de persoane la 100 de mii de oameni anual, iar în Federația Rusă - cel puțin 250 de mii de persoane. Potrivit lui M.T. Severinsen (2010) și L.M. Lapie1 (2012), incidența flebotrombozei (FT) în Europa este de 1: 1000 anual și ajunge la 5: 1000 la pacienții cu traume scheletice. O analiză pe scară largă a incidenței trombozei venoase profunde (TVP) efectuată în Statele Unite în 2012 a arătat că 300-600 de mii de americani sunt diagnosticați anual cu această patologie, iar 60-100 de mii dintre aceștia mor din cauza emboliei pulmonare (PE ). Acești indicatori se datorează faptului că OBT apar la pacienții cu o mare varietate de patologii și sunt adesea secundari, complicând orice boli sau intervenții chirurgicale.

De exemplu, incidența complicațiilor tromboembolice venoase (VTEC) la pacienții internați (inclusiv chirurgical) ajunge la 10-40%. V.E. Barinov și colab. citați date privind frecvența PE în rândul călătorilor aerieni, egală cu 0,5-4,8 cazuri la 1 milion de pasageri, iar PE fatală este cauza a 18% din decesele din avioane și aeroporturi. EP este cauza decesului la 5-10% dintre pacienții spitalici și această cifră este în continuă creștere. PE masiv și, în consecință, letal la unii pacienți este singura, prima și ultima manifestare a OBT. Într-un studiu realizat de L.A. Laberco și colab., Dedicat studiului PE la pacienții chirurgicali, oferă date despre mortalitatea prin VTEC în Europa: numărul lor depășește mortalitatea totală prin cancer de sân, sindromul imunodeficienței dobândite și accidentele auto și este de peste 25 de ori mai mare decât mortalitatea din infecții cauzate de Staphylococcus aureus ...

Interesant este că 27 până la 68% din toate decesele cauzate de PE sunt potențial prevenibile. Valoarea ridicată a metodei cu ultrasunete (SUA) în diagnosticul OBT se datorează non-invazivității sale și abordării sensibilității și specificității 100%. Metodele fizice de examinare a pacienților cu OBT suspectate fac posibilă stabilirea unui diagnostic corect numai în cazurile tipice ale bolii, în timp ce frecvența erorilor de diagnostic ajunge la 50%. Astfel, un diagnosticator cu ultrasunete are 50/50 șanse de a verifica sau exclude OVT.

Diagnosticul instrumental al OBT este una dintre sarcinile urgente în ceea ce privește evaluarea vizuală a substratului bolii, deoarece determinarea tacticii angiochirurgicale depinde de datele obținute și, dacă este necesar, de profilaxia chirurgicală a emboliei pulmonare, de alegerea metodei sale. Executarea dinamicii

Ecografia este necesară atât atunci când se efectuează un tratament conservator al OVT pentru a evalua modificările emergente în patul venos afectat, cât și în perioada postoperatorie.

Medicii cu ultrasunete sunt în fruntea evaluării vizuale a OBT. Ecografia este metoda de alegere pentru această categorie de pacienți, care dictează necesitatea nu numai de a detecta OBT, ci și de a descrie și interpreta corect toate caracteristicile posibile ale acestei stări patologice. Scopul acestei lucrări a fost standardizarea metodologiei pentru efectuarea examinării cu ultrasunete în OVT, menită să minimizeze erorile probabile de diagnostic și să maximizeze adaptarea la nevoile clinicienilor care determină tactica tratamentului.

Despre materiale

În perioada octombrie 2011 până în octombrie 2015 la Spitalul Clinic Central al Academiei de Științe din Rusia (Spitalul Clinic Central al Academiei de Științe din Rusia, Moscova), 12.068 examinări ecografice primare ale fluxului sanguin al sistemului venei cave inferioare și 326 din sistemul superior de venă cavă au fost efectuate (12.394 examinări ecografice în total). Este important să subliniem că Spitalul Clinic Central al Academiei de Științe din Rusia nu acceptă în mod deliberat patologia venoasă acută prin canalul ambulanței. Din 12.394 de studii, 3.181 au fost efectuate în regim ambulatoriu pentru pacienții unui centru medical de diagnosticare, 9.213 - pentru pacienții internați cu suspiciune de patologie venoasă acută sau în scop profilactic la pacienții cu risc de complicații tromboembolice venoase, precum și pentru indicații ca pregătire preoperatorie . OBT au fost diagnosticați la 652 pacienți internați (7%) și la 86 ambulatori (2,7%)

(738 persoane în total, sau 6%). Dintre acestea, localizarea OVT în patul de venă cavă inferior a fost detectată la 706 (95%), în patul de vene cavă superioară - la 32 de pacienți (5%). Ecografia vasculară a fost efectuată pe următoarele dispozitive: Voluson E8 Expert (GE HC, SUA) folosind traductoare convexe multifuncționale (2,0-5,5 MHz) și liniare (5-13 MHz) în următoarele moduri: modul B, mapare Doppler color, energie Cartografierea Doppler, modul de undă puls și modul de imagistică a fluxului sanguin non-Doppler (flux B); Logiq E9 Expert (GE HC, SUA) cu un set similar de traductoare și programe plus elastografie cu ultrasunete de înaltă calitate.

Despre metodologie

Prima sarcină în timpul ultrasunetelor este de a detecta substratul bolii - tromboza venoasă în sine. OVT se caracterizează prin localizare anatomică individuală și adesea mozaică în patul venei cave. De aceea este necesar să se studieze în detaliu și polipozitiv nu numai patul superficial și profund al ambelor extremități inferioare (sau superioare), ci și segmentul ileocaval, inclusiv cele cu vene renale. Înainte de a efectua o scanare cu ultrasunete, este necesar să vă familiarizați cu datele disponibile cu privire la istoricul medical al pacientului, ceea ce, în unele cazuri, va ajuta la rafinarea căutării și va sugera surse atipice de formare OBT. Trebuie să vă amintiți întotdeauna despre probabilitatea existentă a unui proces trombotic bilateral și / sau multifocal de-a lungul patului venos. Informativitatea și valoarea ultrasunetelor pentru angiochirurgi sunt asociate nu atât cu faptul verificării OVT, cât cu interpretarea rezultatelor obținute și cu de-

talizare. Deci, pe baza concluziei ultrasunetelor, prezentată ca „tromboză neocluzivă a venei femurale comune”, angiosurgul, pe lângă confirmarea faptului de OBT, nu primește alte informații și, în consecință, nu poate determina în detaliu alte tactici . Prin urmare, în protocolul cu ultrasunete, OBT identificat trebuie să fie însoțit de toate caracteristicile sale (frontieră, natură, sursă, lungime, lungime de flotație, atitudine față de reperele anatomice etc.). În concluzia ecografiei, ar trebui să existe o interpretare a rezultatelor menită să determine în continuare tactica de către clinician. Termenii iliocaval, iliofemoral sunt, de asemenea, clinici și nu cu ultrasunete.

Despre ecografia primară

Principala tehnică pentru verificarea OBT în timpul ultrasunetelor este comprimarea zonei de interes (un fragment al vasului vizualizat) de către senzor. Trebuie remarcat faptul că forța de compresie ar trebui să fie suficientă, mai ales atunci când se examinează un pat adânc, pentru a evita primirea de informații fals pozitive despre prezența maselor trombotice acolo unde acestea sunt absente. Un vas curat care nu are incluziuni intravenoase patologice, care conține doar sânge lichid, suferă o comprimare completă atunci când este stors, lumenul său „dispare”. În prezența maselor trombotice în lumen (acesta din urmă poate avea o structură și densitate diferite), nu va fi posibilă comprimarea completă a lumenului, ceea ce poate fi confirmat prin comprimarea venei contralaterale neschimbate la un nivel similar. Vasul trombozat are un diametru mai mare în comparație cu cel contralateral liber, iar colorarea sa în modul de culoare

Imagistica Doppler (CDM) va fi cel puțin inegală sau absentă cu totul.

Studiul segmentului ileocaval se efectuează cu un traductor convex cu frecvență scăzută, cu toate acestea, în unele cazuri, traductoarele liniare de înaltă frecvență pot fi utilizate la pacienții cu greutate corporală redusă. La pacienții obezi cu flatulență severă, precum și în prezența bolii adezive după operație, vizualizarea segmentului ileocaval va fi brusc dificilă. Utilizarea medicamentelor care suprimă și reduc manifestările de formare a gazelor, precum și clisme de curățare, îmbunătățește condițiile imagistice doar ușor și, în plus, necesită timp suplimentar sau poate fi chiar contraindicată la pacienții cu OBT neocluziv suspectat. Utilizarea modurilor auxiliare, cum ar fi CDC, în aceste cazuri nu reduce riscul de erori de diagnostic. De exemplu, în caz de tromboză locală neocluzivă a venei iliace externe la un pacient obez, lumenul vasului în modul CDC se poate pata complet și nu este posibilă comprimarea venei. Pentru a studia venele pelvine și unele fragmente ale venelor iliace în caz de vizualizare slabă din abordarea transabdominală, este posibil să se utilizeze senzori intracavitari (ultrasunete transvaginale sau transrectale). La examinarea patului venos profund al extremităților inferioare la pacienții obezi, precum și în prezența limfostazei, atunci când adâncimea de penetrare a fasciculului de ultrasunete din traductorul liniar de înaltă frecvență este insuficientă, este necesar să utilizați frecvență convexă. În acest caz, puteți defini

frontiera trombozei, dar calitatea vizualizării vârfului real al trombului în modul B va fi lipsită de importanță. Cu o vizualizare slabă a frontierei superioare și a naturii trombozei sau a segmentului venos ca atare, nu este necesar să dați aceste caracteristici în concluzie, amintindu-vă de regula principală a medicului diagnostic cu ultrasunete: nu descrieți ceea ce nu ați văzut sau văzut prost. În acest caz, merită să menționați că obținerea acestor informații prin metoda cu ultrasunete la momentul examinării nu este posibilă din motive tehnice. Trebuie înțeles că ultrasunetele ca tehnică își au limitele și lipsa vizualizării clare a limitei superioare și a naturii trombozei este un motiv pentru a utiliza alte metode de cercetare.

Într-o serie de cazuri, vizualizarea marginii superioare și a naturii trombozei este ajutată de testul Val-salvi (tensionarea pacientului pentru a crea un flux sanguin retrograd în vasul studiat, în care diametrul venei va crește și, eventual, , flotația trombului va fi vizibilă) și un test de compresie distală (compresia lumenului venei deasupra nivelului de tromboză, la care va crește și diametrul vasului, ceea ce va îmbunătăți evaluarea vizuală). Figura 1 demonstrează momentul fluxului sanguin retrograd în OBV în timpul testului Valsalvi, în urma căruia trombul plutitor, fiind spălat din toate părțile de fluxul sanguin, a luat o poziție centrală față de axa vasului. Testul Valsalvi, la fel ca testul cu compresie distală, trebuie utilizat cu precauție, deoarece în caz de tromboză embolică, acestea pot provoca PE. În raport cu OVT, modul B are cea mai mare valoare de diagnostic. Cu o vizualizare bună, o singură

pentru o descriere detaliată a tuturor caracteristicilor OVT. Restul modurilor (CDM, mapare energetică (EC), B-A ^, elastografie) sunt auxiliare. În plus, modurile suplimentare au unele artefacte inerente care pot induce în eroare medicul. Aceste artefacte includ fenomenul de „inundare” a lumenului în modul CDC cu tromboză neocluzivă sau, dimpotrivă, absența completă a colorării lumenului unui vas acceptabil cunoscut. Există puține șanse de a diagnostica o tromboză care nu este recunoscută în modul B, folosind doar cele auxiliare. De asemenea, atunci când întocmiți o concluzie cu ultrasunete, nu ar trebui să vă bazați complet pe datele obținute numai prin moduri suplimentare.

S-a menționat mai sus că pentru construirea competentă a unei concluzii cu ultrasunete, un fapt al detectării maselor trombotice în lumenul unei vene nu este suficient. Concluzia ar trebui să conțină informații despre natura trombozei, sursa acesteia, limita în raport cu ultrasunetele și reperele anatomice și, în cazul trombozei plutitoare, o caracteristică individuală a potențialului său embologism. O evaluare detaliată a parametrilor de mai sus face posibilă determinarea indicațiilor pentru tratamentul conservator sau pentru profilaxia chirurgicală a PE, inclusiv cu alegerea tipului său.

OBT ocluziv și OBT neocluziv de natură parietală, fiind fixați complet pe pereții vaselor sau pe o parte, au un grad scăzut de embolie și, de regulă, sunt tratați conservator. Un tromb plutitor este un tromb care are un singur punct de fixare și este eficientizat de fluxul sanguin din toate părțile. aceasta

FIGURA 1. Aplicarea testului Valsalvi pentru a îmbunătăți vizualizarea capului de tromb flotant în modul B (vena femurală comună în proiecția joncțiunii safenofemorale)

1 - fluxul sanguin retrograd în vena femurală comună în timpul tensionării cu efect de „contrast spontan”; 2 - lumenul venei femurale comune; 3 - tromb plutitor; 4 - anastomoză safeno-femurală

FIGURA 2. Trombi plutitori cu diferite grade de embolie (sus - tromb cu amenințare scăzută de PE, inferior - tromb cu amenințare mare de PE)

definiție clasică a FT. Cu toate acestea, la diferiți pacienți cu tromboză plutitoare, chiar și cu o lungime de flotație egală, gradul de embolie va fi diferit și, prin urmare, ar trebui determinat individual în timp real. Deci, într-un tromb plutitor cu o lungime scurtă a corpului și localizare în vena femurală superficială, embolia va fi destul de scăzută. Într-un tromb lung plutitor, care arată ca un „vierme” și este situat în lumenul venei femurale comune și mai sus, embolia este mai mare (Fig. 2). Mai jos vom analiza în detaliu caracteristicile capului plutitor al unui tromb din punctul de vedere al determinării emboliei acestuia.

Necesitatea de a măsura lungimea de flotație, de regulă, nu este pusă la îndoială, precum și faptul că cu cât valoarea obținută este mai mare, cu atât prognosticul este mai rău în ceea ce privește posibila fragmentare a trombului. Grosimea gâtului trombului și raportul său cu lungimea capului plutitor, precum și amplitudinea și tipul mișcărilor vibraționale (de fapt plutitoare) ale capului în lumenul venei caracterizează forțele elastice de deformare care acționează asupra trombului, ducând la separare. Ecou-

genicitatea și structura unui tromb oferă, de asemenea, informații cu privire la probabilitatea fragmentării: cu cât echogenitatea este mai mică și structura trombului este mai puțin omogenă, cu atât este mai mare probabilitatea fragmentării sale. În plus față de caracteristicile vârfului unui tromb plutitor, marginea superioară a trombului (zona în care vasul începe să se comprime complet și nu mai conține mase trombotice) și sursa acestuia sunt importante pentru a determina gradul de potențială embolie. Cu cât granița trombozei este mai mare, cu atât viteza fluxului sanguin este mai mare acolo. Cu cât segmentul venos are mai multă anastomoză, cu atât există mai multe fluxuri turbulente de „spălare”. Cu cât localizarea capului trombului este mai apropiată de coturile naturale ale membrului (inghinal, genunchi), cu atât este mai mare probabilitatea unei comprimări permanente a lumenului care conține trombul. Când se caracterizează sursa trombozei, trebuie amintit că un OBT tipic „provine” din ramuri musculare mici, dând naștere grupului medial al venelor surale și progresează de jos în sus, răspândindu-se în popliteu (PT), apoi în femural superficial (PBV), venă femurală comună (OBV) și mai mare. Tipic

se formează tromboflebită în venele safene mari dilatate (GSV) și safene mici (SSV).

Definirea și descrierea unui OBT tipic în ultrasunete este simplă. Un tromb cu sursă atipică în mai multe cazuri rămâne deloc diagnosticat, și anume, tromboza atipică este cea mai embolologică. Sursele OBT atipice pot fi: venele femurale profunde (HDV), venele pelvine, locurile de injectare a narcoticelor (așa-numita fistulă cutanată-vasculară), zona de inserție a cateterului venos și cateterul în sine, venele renale, invazia tumorii, venele gonadale , venele hepatice, precum și tranziția trombozei la venele profunde prin fistule și comunicanți ai venelor safene afectate (Fig. 3). Cel mai adesea, tromboza atipică este de natură plutitoare, cu fixare slabă în gât și este localizată în segmentele femural și iliocaval. OBT intervențional (post-injecție și post-cateter) se formează la punctul de deteriorare (alterare) a vasului, este, de asemenea, singurul punct de fixare a trombului. Tromboza intervențională este adesea localizată

nye, sau segmentare, adică sunt determinate numai într-un singur segment venos (de obicei OBV), în timp ce venele profunde deasupra și dedesubtul trombului sunt acceptabile. Un alt grup de OBT atipice sunt tromboza venoasă profundă și superficială combinată. Dintre acestea, conform imaginii ultrasunete, se pot distinge 3 opțiuni: 1. Tromboflebită ascendentă în bazinul GSV și tromboză a grupului medial (cel mai adesea) al venelor surale (apare prin trecerea unui tromb din venele superficiale prin vene perforante trombozate).

2 Tromboflebită ascendentă în bazinul GSV și / sau SSV cu tranziție la sistemul venos profund la locul anastomozei trunchiurilor (flebotromboză safeno-femurală, safeno-poplitee).

3 Diverse combinații ale opțiunilor de mai sus, până la tromboză OBV cu mai multe capete plutitoare. De exemplu, tromboflebită ascendentă în bazinul GSV cu tranziție la OBV la locul anastomozei safenofemorale (SPS) plus tromboză OBV în timpul progresiei trombozei de la venele profunde ale piciorului prin tranziția unui tromb de la venele superficiale prin perforatoare trombozate (Fig. 4). Probabilitatea de a dezvolta o combinație

tromboza sistemelor venoase superficiale și profunde și PT bilaterală confirmă încă o dată necesitatea efectuării unei ecografii complete a fluxului sanguin venos al sistemului venei cave inferioare, atât pe parcursul studiilor primare, cât și dinamice.

Tromboza atipică include, de asemenea, OVT care complică evoluția bolilor oncologice (tromboza venelor renale cu trecerea la vena cavă inferioară nu este neobișnuită). O altă sursă atipică este venele femurale profunde, care sunt cel mai adesea afectate în timpul operațiilor asupra articulației șoldului, precum și venele pelvine, în care apare tromboza cu o serie de boli ale organelor din această regiune. Cea mai insidioasă variantă a trombozei atipice este tromboza in situ. Aceasta este o variantă a trombozei segmentare locale fără sursă aparentă. De regulă, locul de formare a trombului în aceste cazuri este sinusurile valvulare cu o viteză scăzută a fluxului sanguin în această zonă. Adesea, trombii in situ se găsesc în venele iliace sau OBV și, în majoritatea cazurilor, sunt diagnosticați după PE, utilizând tehnici de imagistică de ordinul II (tomografie computerizată).

flebografie, angiografie) sau nu sunt deloc diagnosticate, fiind astfel sursa „PE fără sursă”, detașându-se complet de peretele vasului, fără a lăsa substrat în lumenul venei.

Descrierea mozaicului sau a OBT bilaterale ar trebui să conțină informații detaliate atât asupra extremităților inferioare, cât și asupra tuturor segmentelor leziunii separat. Evaluarea potențialului pericol de embolie a unui tromb plutitor se efectuează prin intermediul unei analize agregate a caracteristicilor sale obținute. Pentru a facilita acest proces, fiecăruia dintre criteriile pentru un cap de tromb plutitor i se atribuie 1 sau 0 puncte condiționale conform schemei descrise mai jos (Tabelul 1). Scorul total rezultat oferă o imagine mai exactă a potențialului PE. Lucrul în conformitate cu această schemă vă permite să evitați un decalaj în evaluarea unuia sau mai multor criterii și, astfel, nu numai să standardizați tehnica cu ultrasunete, ci și să îmbunătățiți eficacitatea acesteia. Atunci când diagnosticați un OBT cu o amenințare mare de PE, este necesar să înțelegeți că, probabil, i se va arăta că efectuează unul sau alt tip de profilaxie chirurgicală a acestei complicații. Operația principală în OVT pe

FIGURA 3. Diverse surse de tromboză atipică (proiecția anastomozei safeno-femurale a venei femurale comune)

1 - sursă - cateter femural; 2 - sursă - fistula piele-vasculară (dependenți de droguri); 3 - sursă - vena safenă mare; 4 - sursă - venă femurală profundă; 5 - sursă - vena femurală superficială

TABEL 1. Determinarea gradului potențial de embolie a flebotrombozei plutitoare

Criterii cu ultrasunete Interpretarea criteriilor cu ultrasunete Puncte

Flebohemodinamica în zona de localizare a capului plutitor Active 1

Zona de „ieșire” a trombului Tromboza atipică 1

Tromboza tipică 0

Raportul dintre lățimea gâtului și lungimea flotației (mm, factor) Mai mic de 1,0 1

Mai mare sau egal cu 1,0 0

Flotația calmă a respirației Da 1

Efect de primăvară cu testul Valsalva Da 1

Lungime de plutire Mai mult de 30 mm 1

Mai puțin de 30 mm 0

Structura capului plutitor Ecogenitate heterogenă, redusă, cu defecte de contur sau vârf rupt 1

Ecogenitate omogenă, crescută 0

Dinamica creșterii trombozei Negativ 1

Absent sau minim 0

Notă. Evaluarea datelor primite. 0-1 punct - un grad scăzut de potențială embolie. 2 puncte - gradul mediu de potențială embolie. 3-4 puncte - un grad ridicat de potențială embolie. Mai mult de 4 puncte - un grad extrem de ridicat de potențială embolie.

nivelul extremităților inferioare propriu-zise este ligatura PMB. O condiție prealabilă pentru această intervenție este afirmarea faptului de permeabilitate a VHB, precum și a limitei superioare a trombozei. Deci, dacă capul plutitor lasă PBV în OBV, atunci va fi necesară efectuarea tromboectomiei din OBV. În acest caz, informațiile despre lungimea flotației și reperul anatomic al localizării vârfului trombului (de exemplu, relativ la pliul inghinal, SPS, anastomoza PBV cu GBV distal) vor fi foarte importante. În cazul unei tranziții a trombozei semnificativ peste nivelul pliului inghinal, este probabil să se efectueze ligarea venei iliace externe (NarPV), pentru care este de asemenea necesar să se obțină informații despre reperul anatomic al frontierei superioare

tromboza (de exemplu, relația sa cu anastomoza cu vena iliacă internă (SVV) sau distanța sa de pliul inghinal) și despre permeabilitatea SVC. Toate aceste informații ar trebui să fie conținute în partea descriptivă a protocolului cu ultrasunete.

În cazul localizării unui OBT embolic în segmentul ileocaval, cel mai adesea se realizează implantarea unui filtru cava sau plicația venei cave inferioare (IVC). Filtrul kava sau zona de plicație trebuie situată sub orificiile renale

FIGURA 5. Limita superioară a tromboflebitei ascendente a marii vene safene

1 - lumenul femuralului comun

2 - tromb în lumenul marii vene safene; săgeată - distanță până la anastomoză sigură-fără-femurală

venele pentru a exclude tulburările de ieșire venoasă prin venele renale în cazul închiderii lumenului IVC distal de acest site. În plus, este necesar să se evalueze permeabilitatea venelor renale reale, precum și a patului profund al părții contralaterale și a venelor sistemului venos cavă superior, deoarece prin aceste vene, dacă sunt brevetate, accesul pentru intervenție va fi să fie furnizat. De asemenea, este necesar să se indice distanța de la vârful trombului la vena renală cea mai apropiată de acesta, deoarece filtrele kava sunt de diferite tipuri și diferă între ele cel puțin prin dimensiunea lor. În aceleași scopuri, este necesar să se indice diametrul IVC în timpul inhalării și expirației. Când capul plutitor al unui tromb este situat deasupra gurii venelor renale, este necesar să se indice unde exact în raport cu gurile venelor renale tromboza își schimbă caracterul de la ocluziv sau parietal la efectiv plutitor și să măsoare lungimea flotației. Dacă flotația începe sub orificiile venelor renale, este posibil să se efectueze o trombectomie endovasculară de la o IVC. În tromboflebită ascendentă, este necesar să se indice limita superioară a trombozei în raport cu reperele anatomice (de exemplu, distanța până la SPS, Fig. 5), precum și prezența și diametrul afluenților superiori ai GSV (în unele cazuri, cu transformare varicoasă pronunțată a afluenților superiori, diametrul lor este mai mare decât diametrul trunchiului GSV, ceea ce poate duce la ligarea vasului greșit). De asemenea, este important să se afirme faptul de intactitatea lumenului vaselor cu pat profund (OBV, HBV, PBV), excluzând varianta trombozei combinate. De regulă, indicațiile pentru intervenția chirurgicală sunt stabilite la trecerea trombozei la coapsă. Trebuie amintit că, în cazul tromboflebitei ascendente, adevărata margine a trombozei este practic

întotdeauna deasupra zonei clinice a hiperemiei! În cazul tromboflebitei GSV cu tranziția unui tromb în lumenul OBV (flebotromboză combinată safeno-femurală), ar trebui să ne amintim necesitatea venotomiei și trombectomiei de la OBV, care va necesita informații despre lungimea capului de tromb flotant în Lumenul OBV și reperul anatomic al localizării vârfului său în patul adânc ... Într-o serie de cazuri, în prezența trombozei concomitente, va fi necesară efectuarea ligării simultane a PBV și ligarea GSV, posibil în combinație cu trombectomia. În aceste cazuri, informațiile trebuie furnizate în detaliu asupra patului profund și superficial separat: despre tromboflebită (tromboză a venelor superficiale cu sau fără tranziție la un pat profund și în raport cu reperele anatomice) și flebotromboză (tromboză venoasă profundă, de asemenea în relație la repere anatomice) conform algoritmilor descriși mai sus.

Despre ultrasunetele repetate

Dinamica ultrasunetelor OBT în tratamentul conservator este interpretată ca pozitivă cu o scădere a lungimii flotației și / sau a nivelului de tromboză, precum și cu apariția semnelor de recanalizare. De asemenea, un punct pozitiv este creșterea ecogenității și omogenității maselor trombotice, absența mișcărilor plutitoare. Înregistrarea proceselor inverse este o tendință negativă. Dinamica ecografică a OBT în perioada postoperatorie este interpretată ca pozitivă în absența prezenței maselor trombotice peste nivelul ligaturii venelor profunde și în prezența semnelor de recanalizare a maselor trombotice sub locul ligaturii; cu sânge intact

curge prin vene deasupra nivelului pansamentului. Dinamica ultrasunetelor este interpretată ca fiind negativă în cazul prezenței maselor trombotice deasupra locului de ligare a venelor profunde, în cazul leziunii VHB sau apariției flebo-trombozei bilaterale.

Conform ultrasunetelor dinamice, incluzând gradul de recanalizare a maselor trombotice în perioada postoperatorie (precum și în tratamentul conservator), se evaluează eficacitatea terapiei anticoagulante și se ajustează doza de medicamente. Când efectuați o scanare cu ultrasunete după operație, trebuie să vă amintiți despre posibilitatea progresiei trombozei. Cel mai mare risc al acestei complicații apare într-o situație în care, pe lângă ligarea PMV, s-a efectuat trombectomie din OBV. Odată cu progresia trombozei, masele trombotice „proaspete” sunt situate deasupra locului de ligare a venei. Sursa poate fi GBV, locul real al pansamentului sau locul trombectomiei. Motivul progresiei trombozei poate fi o terapie anticoagulantă inadecvată și / sau erori tehnice de intervenție chirurgicală (de exemplu, la ligarea unei vene deasupra anastomozei cu GBV - această situație este interpretată nu ca o ligatură a unui PBV, ci ca o ligatură a unui OBV).

În cazul tromboflebitei ascendente a GSV, se poate efectua ligarea GSV la anastomoză cu OBV sau rezecția peri-ostium a GSV. O posibilă constatare în caz de erori tehnice în operație poate fi un butuc rezidual GSV, adesea cu afluenți superiori care se deschid în el sau prezența trombozei butucului. În prezența unui ciot rezidual, așa-numitul. „A doua ureche a lui Mickey Mouse”, adică în timpul scanării transversale în proiecția inghinală, se determină 3 lumeni

TABEL 2. Reducerea mortalității prin embolie pulmonară

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Tratat 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626

A murit 119 132 110 128 143 105 61

Decedat din PE b 12 11 0 4 3 3

vase: artera femurală comună, OBV și butucul GSV care se deschid în ea. Butucul GSV, mai ales dacă afluenții superiori care curg în el, pot servi drept sursă de progresie a trombozei odată cu trecerea la OBV. O altă constatare poate fi afirmația eșecului efectiv de a efectua operația. Acest lucru este posibil în cazul ligării sau rezecției nu a trunchiului GSV în sine, ci a unuia dintre afluenții săi mari transformați. Această imagine cu ultrasunete trebuie diferențiată de afluentul superior care curge separat în OBV sau de dublarea trunchiului BPV. Odată cu efectuarea simultană a rezecției periorale a GSV și a ligaturii PMV (cu sau fără trombectomie din OBV) pentru tromboză concomitentă în timpul ultrasunetelor postoperatorii, fluxul sanguin prin OBV provenind doar din GBV este localizat. Prezența fluxurilor suplimentare în acest caz poate indica erori tehnice în exploatare.

Filtrul kava este situat sub formă de semnale hiperecogene clare, diferite ca formă, în funcție de tipul de filtru: ca o umbrelă sau o spirală. Prezența unui flux sanguin clar în proiecția filtrului de cava, care ocupă întregul lumen al venei în CDC, indică permeabilitatea sa completă. În modul B, permeabilitatea completă a filtrului este caracterizată de absența în acesta a unor mase trombotice, care au forma unor fragmente echo-pozitive.

Există 3 tipuri de leziuni trombotice ale filtrului de cava. 1. Embolia filtrului datorită separării capului plutitor al trombului (în funcție de dimensiunea capului care îl ocluzie, acesta poate fi complet sau incomplet, cu suprapunere completă a lumenului sau cu prezența fluxului sanguin parietal) .

2. Filtrează germinarea datorită progresiei trombozei iliofemorale. În acest caz, este, de asemenea, necesar să se evalueze siguranța sau absența fluxului sanguin în vena cavă inferioară.

3. Tromboza filtrată ca o nouă sursă de formare a trombului (filtrul cava este un corp străin și el însuși poate servi ca matrice intravenoasă pentru formarea trombului).

Observații extrem de rare, izolate, sunt cazuri de migrare a filtrului cavă deasupra poziției stabilite și progresia trombozei peste nivelul venelor renale prin filtru (acesta din urmă împiedică fluxul de sânge din venele renale). În acest din urmă caz, este necesar să se stabilească reperele anatomice ale limitei superioare a trombozei deja peste nivelul filtrului, să se stabilească natura acestuia, prezența sau absența flotației și să se măsoare lungimea acestuia, adică să se descrie toate acele caracteristici care sunt descris în timpul examinării inițiale.

La pacienții cu filtru cavă implantat sau plicație IVC, trebuie acordată atenție prezenței sau absenței hematomului retroperitoneal și a lichidului liber în cavitatea abdominală.

Dacă unui pacient i s-a implantat un filtru cava detașabil, atunci o condiție necesară pentru îndepărtarea acestuia va fi o combinație de doi factori determinați prin ultrasunete: absența fragmentelor de mase trombotice în filtru și absența trombilor embolici-periculoși în pat de vena cavă inferior. Ma poate avea

o sută de variante ale cursului FT plutitor, când embolia nu apare în filtru: capul nu se desprinde, dar timp de câteva zile continuă să rămână la nivelul său, menținând amenințarea de separare; în același timp, de-a lungul timpului, sub influența terapiei anticoagulante, liza sa apare „la locul său”. Acesta este chiar cazul când filtrul kava este eliminat fără a-și îndeplini scopul dorit.

0 Ecografie pentru OBT a sistemului superior de vene cavă

În majoritatea cazurilor, OBT ale membrelor superioare sunt de natură ocluzivă și nu sunt emboliste. Autorii nu au găsit caracterul plutitor al FT al patului de venă cavă superioară la niciun pacient. Patul venei cave superioare este bine accesibil pentru ultrasunete; dificultățile pot apărea numai la vizualizarea unor fragmente din venele subclaviei. Aici, ca și în studiul segmentului ileocaval, este posibil să se utilizeze un senzor convex de joasă frecvență, precum și utilizarea modurilor auxiliare. Informațiile principale care sunt solicitate de la medicul de diagnosticare cu ultrasunete sunt verificarea OBT a patului superficial sau profund sau leziunea combinată a acestora, precum și descrierea naturii ocluzive sau parietale a trombozei, deoarece tromboza patului superficial și profund are tratament conservator diferit. Ecografia devine deosebit de importantă

în caz de suspiciune de OBT a patului de venă cavă superioară la pacienții cu catetere intravenoase (cubital, subclavian). În cazul trombozei ocluzive a segmentului venos care poartă cateterul, este indicată îndepărtarea acesteia, iar în cazul trombozei atipice neocluzive a cateterului, atunci când masele trombotice, localizate pe cateter, plutesc în lumen, venotomia cu trombectomie și îndepărtarea cateterului este probabil. Faptul de a diagnostica tromboza cateterului ca sursă probabilă de angiosepsis poate oferi informații suplimentare în legătură cu

purtând severitatea stării pacientului și tactici suplimentare de gestionare a acestuia.

Despre Concluzie

Ecografia fluxului sanguin venos este un studiu obligatoriu atât pentru diagnosticul primar al OBT, cât și pe tot parcursul etapei spitalicești a tratamentului pacientului. O implementare mai largă a ultrasunetelor cu scop preventiv, luând în considerare riscurile de complicații trombo-embolice venoase la categoriile corespunzătoare de pacienți, minimizează apariția ambelor auto-

TELA mea și, în consecință, moartea de la ea. Metodologia prezentată în articol pentru efectuarea ultrasunetelor fluxului sanguin venos în combinație cu o frecvență ridicată de prescriere a studiului în sine, precum și cu introducerea activă a metodelor endovasculare de prevenire chirurgicală a PE (utilizate la Spitalul Clinic Central al Rusiei Academia de Științe din 2012) a condus la o scădere semnificativă a mortalității prin PE, ceea ce este reflectat în Tabelul 2. (2015 - date la momentul trimiterii articolului către editori de la începutul lunii octombrie).

SURSE

1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Tromboza acută a marilor vene. Instrucțiuni. M.: RGMU, 2005,23 p.

2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Înălțimea corpului și diferențele legate de sex în incidența tromboembolismului venos: un studiu de urmărire danez. Euro. J. Intern. Med. 2010,21 (4): 268-72.

3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Tromboza venoasă profundă simptomatică în spital și embolia pulmonară în urma artroplastiei de șold și genunchi la pacienții cărora li s-a recomandat profilaxia recomandată: o revizuire sistematică. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.

4. Tromboză venoasă profundă / embolie pulmonară (TVP / PE). Centre pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. 8 iunie 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.

5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Tromboza călătorilor aerieni: factori de risc, caracteristici ale leziunii și abordări de prevenire. Flebologie, 2011, 1: 7-12.

6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologia tromboembolismului venos la pacienții chirurgicali cu risc ridicat și rolul sinusului sural în inițierea procesului trombotic. Chirurgie, 2013, 6: 38-43.

7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Diagnosticul cu ultrasunete al flebotrombozei intervenționale a sistemului venei cave inferioare. Ultrasunete și diagnostice funcționale, 2011, 4: 26-36.

8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Caracteristicile diagnosticului cu ultrasunete ale trombozei venoase acute într-un spital multidisciplinar. Diagnostic cu ultrasunete și funcțional, 2010, 5: 64-72.

9. Pokrovsky A.V. Angiologie clinică. M.: Medicină. 2: 752-788.

10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Complianța ghidului de profilaxie a tromboembolismului venos: un studiu pilot al diagramelor de medicamente augmentate. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.

11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Tromboza venoasă ca predictor independent al morții. Materialele celui de-al V-lea Forum venos din Sankt Petersburg. Sankt Petersburg, 7 decembrie 2012: 3-6.

12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Metode moderne de diagnosticare cu ultrasunete a trombozei venoase a sistemului venei cave inferioare. Chirurgie ambulatorie, 2014, 3-4: 38-47.

13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Predictori ai apariției complicațiilor tromboembolice venoase la pacienții operați cu risc crescut. Flebologie, 2014, 1: 21-30.

14. Șișkevici A.N. Prevenirea endovasculară a emboliei pulmonare. Disertație abstractă. Cand. Miere. științe. Sankt Petersburg, Academia Medicală Militară. CM. Kirov, 2006: 21.

15. Kulikov V.P. Diagnosticul cu ultrasunete al bolilor vasculare. Moscova: Strom, 2007.512 p.

16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Flebologie cu ultrasunete. Moscova: Eniki, 2005.176 p.

17. Eftychiou V. Diagnosticul clinic și managementul pacientului cu tromboembolism venos profund și embolie pulmonară acută. Nurse Pract. 1996, 21.3: 50-52, 58, 61-62.

18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimizarea strategiei de diagnostic pentru suspiciunea de tromboză venoasă profundă în îngrijirea primară. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.

19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Examenul cu ultrasunete ca bază pentru determinarea tacticii angiochirurgicale în flebologia de urgență. Chirurgie ambulatorie, materiale ale Congresului IV al chirurgilor ambulatori din Federația Rusă (24-25 noiembrie 2011, Moscova), 3-4 (43-44): 59-61.

20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Monitorizarea cu ultrasunete a stării fluxului sanguin venos în timpul profilaxiei chirurgicale a emboliei pulmonare. Medicină generală, 2013, 4: 61-68.

21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Dinamica ultrasunetelor în timpul trombozei venoase acute a sistemului venei cave inferioare. Imagistica medicală, 2011, 6: 118-126.

22. Churikov D.A. Principiile diagnosticării cu ultrasunete a trombozei venoase profunde. Flebologie, 2007, 1: 18-27.

23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Diagnosticul cu ultrasunete al trombozei venoase atipice în sistemul venei cave inferioare ca una dintre metodele pentru diagnosticul diferențial al emboliei pulmonare dintr-o sursă neclară. Russian Medical Journal, 2013, 3: 33-36.

Leziunea trombotică a patului venos al extremităților inferioare, în special a venelor profunde, este o afecțiune acută care se dezvoltă ca urmare a acțiunii complexe a mai multor factori. Potrivit rapoartelor statistice ale Ministerului Sănătății al Federației Ruse, în țara noastră se înregistrează în fiecare an 80.000 de cazuri noi ale acestei boli. La vârste înaintate și senile, frecvența trombozei venoase profunde crește de mai multe ori. În Europa de Vest, această patologie apare la 3,13% din populație. Tromboza venoasă este principala cauză a tromboembolismului pulmonar. Tromboembolismul masiv al arterelor pulmonare se dezvoltă la 32-45% dintre pacienții cu tromboză acută venoasă profundă a extremităților inferioare și ocupă locul al treilea în structura generală a mortalității bruște.

Tromboză venoasă profundă - Aceasta este formarea unui cheag de sânge în interiorul vasului. Când se formează cheaguri de sânge, există un obstacol în calea scurgerii de sânge. Tromboza venoasă poate apărea atunci când circulația sângelui este afectată (stagnarea sângelui), deteriorarea peretelui interior al vasului, capacitatea crescută a sângelui de a forma un tromb sau o combinație a acestor motive. Formarea trombului poate începe oriunde în sistemul venos, dar cel mai adesea în venele profunde ale piciorului.

Angioscanizarea duplex cu compresie cu ultrasunete este principala metodă de examinare a suspiciunii de tromboză venoasă. Sarcinile principale sunt identificarea unui tromb, o descriere a densității acestuia (acest semn este important pentru diagnosticarea momentului trombozei), fixarea pe pereții venei, lungimea, prezența zonelor plutitoare (capabile de detașare de vasculare perete și mișcare odată cu fluxul sanguin), gradul de obstrucție.

De asemenea, examinarea cu ultrasunete permite monitorizarea dinamică a stării trombului pe parcursul tratamentului. O căutare activă a trombozei venoase profunde utilizând scanarea duplex pare adecvată în perioada preoperatorie, precum și la pacienții cu cancer. Importanța metodelor cu ultrasunete în diagnosticul trombozei este considerată destul de ridicată: sensibilitatea variază de la 64-93%, iar specificitatea - 83-95%.

Examinarea cu ultrasunete a venelor extremităților inferioare se efectuează cu ajutorul traductoarelor liniare 7 și 3,5 MHz. Studiul începe cu zona inghinală în secțiunile transversală și longitudinală în raport cu fasciculul vascular. Domeniul obligatoriu al studiului include examinarea venelor safene și profunde ale ambelor extremități inferioare. La obținerea unei imagini a venelor, se evaluează următorii parametri: diametrul, compresibilitatea (compresia de către senzor până când fluxul de sânge din venă se oprește în timp ce se menține fluxul de sânge în arteră), caracteristicile cursului vasului, starea internă lumenul, siguranța aparatului supapei, modificările pereților, starea țesuturilor înconjurătoare. Fluxul sanguin în artera adiacentă este în mod necesar evaluat. Starea hemodinamicii venoase este, de asemenea, evaluată folosind teste funcționale speciale: test respirator și de tuse sau un test de tensionare (testul Valsalva). Acestea sunt utilizate în principal pentru a evalua starea valvelor venelor profunde și safene. În plus, utilizarea testelor funcționale facilitează vizualizarea și evaluarea permeabilității venoase în zonele cu viteză scăzută a fluxului sanguin. Unele dintre testele funcționale pot fi utile pentru a clarifica granița proximală a trombozei venoase. Principalele semne ale trombozei includ prezența unor mase trombotice ecopozitive în lumenul vasului, a cărui densitate de ecou crește odată cu vârsta trombului. În același timp, supapele supapelor încetează să se diferențieze, pulsația arterială transmisă dispare, diametrul venei trombozate crește de 2-2,5 ori în comparație cu vasul contralateral, atunci când este comprimat de senzor, nu este comprimat.

Există 3 tipuri de tromboză venoasă: tromboză plutitoare, tromboză ocluzivă, tromboză parietală (neocluzivă).

Tromboza ocluzivă se caracterizează prin fixarea completă a masei trombice la stiva venoasă, care împiedică transformarea trombului într-un embol. Semnele trombozei parietale includ prezența unui cheag de sânge cu flux de sânge liber în absența colapsului complet al pereților venosi în timpul unui test de compresie. Criteriile pentru un tromb plutitor sunt vizualizarea unui tromb în lumenul unei vene cu prezența spațiului liber, mișcările oscilatorii ale capului trombului, lipsa contactului pereților venei în timpul comprimării cu un senzor și prezența spațiului liber la efectuarea teste de respirație. Pentru clarificarea finală a naturii trombului, se folosește un test special Valsalva, care trebuie efectuat cu prudență, având în vedere flotația suplimentară a trombului.

Ecografia este o metodă de diagnostic de primă linie pentru suspiciunea de tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare. Acest lucru este facilitat de costul relativ redus, disponibilitatea și siguranța tehnicii. În GBUZ „Spitalul Clinic Regional Tambov numit după V.D. Angioscanizarea duplex cu ultrasunete Babenko a venelor periferice se efectuează din 2010. Anual sunt efectuate aproximativ 2000 de studii. Diagnosticul de înaltă calitate poate salva viața unui număr mare de oameni. Instituția noastră este singura din regiune care dispune de un departament de chirurgie vasculară, care permite determinarea tacticilor de tratament imediat după punerea diagnosticului. Medicii foarte calificați folosesc cu succes metode moderne de tratare a trombozei venoase.

M. I. PARKINA, V. V. Makhrov, V. V. Shchapov, O.S. Vedyashkina

DIAGNOSTICUL ULTRASONIC AL TROMBOZELOR VENOASE ACUTE

Membrele inferioare Rezumat. Articolul discută rezultatele diagnosticării cu ultrasunete a trombozei venoase acute a extremităților inferioare la 334 de pacienți. La 32% dintre pacienți au fost relevate trombi masivi pe filtru cavă după implantarea acestuia, la 17% dintre pacienți trombi plutitori au fost găsiți sub locul plicației venei, ceea ce confirmă necesitatea profilaxiei chirurgicale urgente a emboliei pulmonare și a eficienței sale ridicate.

Cuvinte cheie: sonografie, sonografie Doppler, tromboză venoasă, tromb, filtru cav, vene ale extremităților inferioare.

PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.

DIAGNOSTICUL ULTRASUNET AL TROMBOZEI VENOASE ACUTE A EXTREMITĂȚILOR INFERIOARE

Abstract. Articolul ia în considerare rezultatele diagnosticului cu ultrasunete de tromboză venoasă acută a extremităților inferioare la 334 de pacienți. 32% dintre pacienți au prezentat cheaguri masive de sânge pe filtrul de cavă după implantare. 17% dintre pacienți au prezentat cheaguri plutitoare sub plicația venei. Diagnosticul cu ultrasunete confirmă necesitatea unei profilaxii chirurgicale urgente a emboliei pulmonare și a eficienței sale ridicate.

Cuvinte cheie: ultrasunete, Doppler, cheag de sânge, tromboză venoasă, filtru cava, vene ale extremităților inferioare.

Introducere. Tromboza venoasă acută a extremităților inferioare este una dintre cele mai importante probleme în flebologia clinică din punct de vedere al semnificației practice și științifice. Flebotromboza este extrem de frecventă în rândul populației, tratamentul conservator nu este suficient de eficient, nivelul de invaliditate temporară și permanentă este ridicat. Adesea clinica este ștearsă, iar primul simptom al trombozei venoase este embolia pulmonară (PE), care este una dintre principalele cauze ale mortalității postoperatorii. În acest sens, diagnosticul în timp util al afecțiunilor embologene utilizând metode accesibile și neinvazive este foarte important. Aceste criterii sunt îndeplinite de CDS ale extremităților inferioare, deși nu există multe lucrări dedicate studiului ecosemioticii trombilor plutitori. Până în prezent, nu există un punct de vedere unificat în determinarea criteriilor de ultrasunete pentru trombii embologeni. Informațiile insuficiente despre proprietățile embologenice ale trombilor plutitori explică absența acestora

Scopul studiului este de a îmbunătăți diagnosticul și rezultatele tratamentului la pacienții cu tromboză venoasă acută a extremităților inferioare.

Materiale și metode de cercetare. Am analizat rezultatele diagnosticelor clinice și ecografice ale trombozei venoase acute a extremităților inferioare la 334 de pacienți în 2011-2012 care au fost internați în secția de chirurgie vasculară a instituției bugetare de stat de îngrijire a sănătății din Republica Mordovia "Spitalul Clinic Republican nr. 4 ".

Vârsta pacienților a variat între 20 și 81 de ani; 52,4% erau femei, 47,6% erau bărbați; 57% dintre ei erau capabili, iar 19,5% erau tineri. Informațiile de bază privind distribuția pacienților după sex și vârstă sunt prezentate în Tabelul 1.

tabelul 1

Distribuția pacienților după sex și vârstă_

Până la 45 de ani 45-60 de ani 60 de ani și peste

Abs. număr% Abs. număr% Abs. număr% Abs. număr %

Bărbați 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6

Femei 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4

Total 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

Cea mai numeroasă cohortă de pacienți a fost grupul de 60 de ani și peste (143 de persoane), în rândul bărbaților, au predominat persoanele cu vârste cuprinse între 45 și 60 de ani - 66 de persoane (52,3%), în rândul femeilor - la vârsta de 60 de ani și peste - 89 ( 62, 3%) persoane.

Tromboza venoasă acută apare mai frecvent la vârsta de 45 de ani la bărbați, ceea ce este asociat cu abuzul de administrare intravenoasă de substanțe psihoactive, iar la vârsta de 60 sau mai mult, numărul pacienților de sex feminin începe să prevaleze asupra bărbatului. Acest lucru se poate explica prin faptul că alți factori de risc încep să prevaleze la femei: boli ginecologice, boli coronariene, obezitate, traume, vene varicoase etc. explicat de o scădere a proporției acestora în grupele de vârstă corespunzătoare, speranță de viață scurtă, mortalitate ridicată din EP, dezvoltarea insuficienței venoase cronice și sindromul post-troflebită.

Au fost efectuate diagnostice ultrasonografice și ecoscopie dinamică

dispozitive cu ultrasunete SonoAce Pico (Coreea), Vivid 7 (General Electric, SUA), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Japonia) funcționează în timp real folosind senzori de 7 și 3,5 MHz. Studiul a început cu zona inghinală în secțiunile transversală și longitudinală în raport cu fasciculul vascular. S-a evaluat fluxul sanguin al arterei adiacente. La obținerea unei imagini a venelor, au fost evaluați următorii parametri: diametrul, compresibilitatea (compresia de către senzor până când fluxul de sânge din venă a fost oprit, menținând fluxul de sânge în arteră), caracteristicile cursului, starea internă a fost evaluat lumenul, siguranța aparatului supapei, modificările pereților, starea țesuturilor înconjurătoare și fluxul sanguin al arterei adiacente. Starea hemodinamicii venoase a fost, de asemenea, evaluată folosind teste funcționale: test respirator și de tuse sau un test de tensionare. În același timp, a fost evaluată starea venelor coapsei, a venei poplitee, a venelor piciorului, precum și a venelor safene mari și mici. La scanarea IVC, a venelor iliace, a venei safene mari, a venelor femurale și a venelor piciorului inferior în partea distală a extremităților inferioare, pacientul era în poziție culcat. Studiul venelor poplitee, venelor din treimea superioară a piciorului și a venei safene mai mici a fost efectuat în poziția predispusă a pacientului cu o rolă plasată sub zona articulației gleznei. Pentru studiul marilor vene și în caz de dificultăți în studiu, s-au folosit traductoare convexe, altfel liniare.

Scanarea a fost începută în secțiune transversală pentru a exclude prezența unui vârf plutitor al trombului, dovadă fiind contactul complet al pereților venosi în timpul comprimării ușoare cu traductorul. În timpul examinării s-a stabilit natura trombului venos: trombi parietali, ocluzivi și plutitori.

În scopul prevenirii chirurgicale a emboliei pulmonare în flebotromboza acută, au fost utilizate 3 metode de intervenție chirurgicală: instalarea unui filtru cav, plicarea unui segment de venă și crossectomie și / sau flebectomie. În perioada postoperatorie, diagnosticarea cu ultrasunete a avut ca scop evaluarea stării hemodinamicii venoase, gradul de recanalizare sau intensificare a procesului trombotic în sistemul venos, prezența sau absența fragmentării trombului, prezența flotației, tromboza venelor membrelor contralaterale , s-au determinat tromboza zonei de plicație sau a filtrului de cavă, precum și viteza liniară și volumetrică a fluxului sanguin și fluxul sanguin colateral. Prelucrarea statistică a datelor digitale obținute a fost efectuată utilizând pachetul software Microsoft Office 2007.

Rezultatele cercetării. Principalele semne ale trombozei au inclus prezența unor mase trombotice ecopozitive în lumenul vasului, a căror densitate de ecou a crescut odată cu creșterea duratei trombului. În același timp, pliantele supapei au încetat să se diferențieze, pulsația arterială transmisă a dispărut și diametrul a crescut.

o vena trombozată este de 2-2,5 ori comparată cu vasul contralateral; atunci când este comprimată de un senzor, aceasta nu este comprimată. În primele zile ale bolii, considerăm că este deosebit de importantă comprimarea ultrasonografiei, când trombul nu se distinge vizual de lumenul normal al venei. În a 3-4-a zi a bolii, a existat o îngroșare și îngroșare a pereților venelor din cauza flebitelor, structurile perivasale au devenit „neclare”.

Semnele trombozei parietale au fost prezența unui tromb cu flux sanguin liber în absența colapsului complet al pereților în timpul ultrasunografiei prin compresie, prezența unui defect de umplere în scanarea duplex și a fluxului sanguin spontan în ultrasonografia spectrală Doppler.

Criteriile pentru un tromb plutitor au fost vizualizarea unui tromb în lumenul unei vene cu prezența spațiului liber, mișcările oscilatorii ale capului trombului, absența contactului pereților venei în timpul comprimării cu un senzor, prezența spațiului liber atunci când efectuarea testelor respiratorii, tipul de îndoire a fluxului sanguin, prezența fluxului sanguin spontan în ultrasunetele Doppler spectrale. Pentru elucidarea finală a naturii trombului, a fost utilizat testul Valsalva, care este periculos din cauza flotației suplimentare a trombului.

Astfel, conform datelor diagnosticului cu ultrasunete, trombii plutitori au fost găsiți la 118 (35,3%) pacienți (Fig. 1).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Fig 1. Frecvența cheagurilor de sânge plutitoare în sistemul venelor superficiale și profunde ale extremităților

S-a constatat că, în funcție de scanarea duplex color, trombii plutitori sunt cel mai adesea detectați în sistemul venos profund (în special în segmentul ileofemoral - 42,0%), mai rar în sistemul venos profund al piciorului și

segmentul ileofemoral

venele adânci ale coapsei

venele poplitee și venele picioarelor

vena safenă a coapsei

vena safenă a coapsei. Nu a existat nicio diferență în frecvența cheagurilor de sânge plutitoare în sistemul profund la bărbați și femei.

În 2011, frecvența trombozei plutitoare a fost de 29,1% din toți pacienții examinați, ceea ce este de 1,5 ori mai mic decât în ​​2012 (Tabelul 2). Acest lucru se datorează diagnosticului cu ultrasunete la toți pacienții internați în clinică, precum și în prezența suspiciunii de patologie acută a sistemului venos. Acest fapt este confirmat de faptul că, în 2012, a existat o creștere semnificativă a proporției pacienților la care s-au detectat cheaguri de sânge plutitoare în sistemul superficial numai conform datelor CDS. În acest sens, prezența varicotromboflebitei superficiale, în ciuda unui tablou clinic clar, dictează necesitatea CDS de a detecta tromboza plutitoare subclinică atât a venelor superficiale, cât și a celor profunde.

masa 2

Distribuția cheagurilor de sânge plutitoare în sistemul venos profund al extremităților inferioare

Localizare 2011 2012 Total

Dacă plutesc, plutesc, plutesc,

trombi trombi trombi trombi

Ileofemoral 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)

Venele profunde ale coapsei 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)

Vena poplitee și 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)

venele picioarelor

Venele subcutanate ale coapsei 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)

Total 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)

După cum știți, procesele de coagulare sunt însoțite de activarea sistemului fibrinolitic, aceste procese rulează în paralel. Pentru practica clinică, este foarte important să se stabilească nu numai flotația trombului, ci și natura răspândirii trombului în venă, posibilitatea fragmentării acestuia în procesul de recanalizare.

Cu CDS de la nivelul extremităților inferioare, s-au găsit trombi non-plutitori la 216 pacienți (64,7%): tromboză ocluzivă a fost găsită la 183 pacienți (54,8%), tromboză parietală neocluzivă - la 33 (9,9%).

Trombii parietali au fost fixați cel mai adesea pe pereții venelor și s-au caracterizat prin păstrarea decalajului dintre masele trombotice și peretele venos. Cu toate acestea, ele pot fragmenta și migra în circulația pulmonară. Cu trombi plutitori, aderați la peretele vascular doar în partea distală a venei afectate, se creează un risc real ridicat de embolie pulmonară.

Printre formele neocluzive de tromboză se poate distinge o formă în formă de cupolă

tromb, ale cărui caracteristici morfologice sunt o bază largă, egală cu

diametrul venei, absența mișcărilor oscilatorii în fluxul sanguin și lungimea de până la 4 cm.

Scanarea duplex color de control a fost efectuată la toți pacienții până în momentul fixării cozii plutitoare a trombului pe peretele venei și apoi în decurs de 4 până la 7 zile de la tratament și înainte ca pacientul să fie externat.

Pentru pacienții cu trombi plutitori, angioscanarea cu ultrasunete a venelor extremităților inferioare a fost efectuată fără eșec înainte de operație, precum și la 48 de ore după implantarea filtrului de cavă sau a plicației venelor (Fig. 2). În mod normal, cu scanare longitudinală, filtrul cava este vizualizat în lumenul venei cave inferioare ca o structură hiperecogenă, a cărei formă depinde de modificarea filtrului. Cea mai tipică poziție a filtrului cava într-o venă este la nivelul sau imediat distal de orificiile venelor renale sau la nivelul a 1-2 vertebre lombare. De obicei se observă extinderea lumenului venei în zona filtrului.

Fig 2. Vena cavă inferioară cu senzorul instalat. Fluxul de sânge colorat este vizibil (albastru curge către senzor, roșu - curge din senzor). La granița dintre ele, există un filtru cava care funcționează în mod normal.

Conform datelor scanării duplex color, după instalarea filtrelor cava, la 8 (32%) din 25 de pacienți, s-a observat fixarea masivă a trombilor pe filtru. Segmentul venei după plicație a fost acceptabil la 29 (82,9%) din 35 de pacienți, la 4 (11,4%) - s-a detectat tromboza ascendentă sub locul plicației, la 2 (5,7%) - fluxul sanguin în zona plicației nu a fost deloc posibil vizualiza.

Trebuie remarcat faptul că rata de progresie a procesului trombotic și recurența trombozei este cea mai mare la pacienții care au fost supuși implantării KAV.

filtru, care poate fi explicat prin prezența unui corp străin în lumenul IVC, care schimbă natura fluxului sanguin în segment. Rata de recurență a trombozei la pacienții care au suferit plicații sau care au fost tratați doar în mod conservator este practic aceeași și, în același timp, este semnificativ mai mică în comparație cu același indicator după intervenții endovasculare.

Concluzii. Principalii factori de risc pentru tromboză la bărbați includ leziuni și intervenții chirurgicale combinate, boli cardiovasculare severe; la femei - boli cardiovasculare și boli ale organelor genitale feminine. Scanarea duplex color permite stabilirea prezenței și nivelului procesului trombotic într-o venă, flotația trombului, evaluarea eficacității terapiei medicamentoase, monitorizarea evoluției flebotrombozei după profilaxia chirurgicală a PE. După implantarea endovasculară, s-au detectat trombi masivi pe filtru cavă la 32% dintre pacienți, după plicația venei, trombi plutitori sub locul intervenției chirurgicale au fost găsiți la 17% dintre pacienți, ceea ce confirmă fezabilitatea și eficiența ridicată a prevenirii chirurgicale urgente a mortalității embolie pulmonară.

LITERATURĂ

1. Zubarev AR, Bogachev V. Yu., Mitkov VV Diagnostic cu ultrasunete al bolilor venelor extremităților inferioare. - M: Vidar, 1999 .-- 256 p.

2. Diagnosticul cu ultrasunete Kulikov VP al bolilor vasculare / Ed. V.P. Kulikov. - prima ed. - M.: OOO STROM, 2007. - 512 p.

4. Saveliev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. și colab. Flebologie. Ghid pentru medici / Ed. V.S.Savelyeva. - M: Medicină, 2001. - 664 p.

5. Saveliev VS, Kirieko AI, Zolotukhin IA, Andriyashkin AI Prevenirea complicațiilor tromboembolice venoase postoperatorii în spitalele rusești (rezultate preliminare ale proiectului „Safety Territory”) // Flebologie. - 2010. - Nr. 3. - S. 3-8.

6. Saveliev VS, Kirienko AI Chirurgie clinică: conducere națională: în 3 volume - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010 .-- 1008 p.

7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Criterii ultrasonice de embolie a trombozei venoase // Angiol și chirurgie vasculară. -2005. - Nr. 1. - S. 43-51.

8. Linkin L. A., Weitz J. L. Noi anticoagulante // Semin. Tromb. Hemost. - 2003. - Vol. 6. - p. 619-623.

9. Michiels C. și colab. Rolul endoteliului și stazei sanguine în apariția varicelor // Int. Angiol. - 2006. - Vol. 21. - pp. l-8.

10. Snow V., Qaseem A., Barry P. și colab. Managementul tromboembolismului venos: un ghid de practică clinică de la Colegiul American al Medicilor și Academia Americană a Medicilor de Familie // Ann. Fam. Med. - 2007. - pp. 74-80.