Otita medie cronică supurativă. Otita medie cronică: tratament. Otita medie purulentă acută și cronică

Aceasta este o inflamație purulentă de lungă durată a urechii medii, caracterizată prin prezența unei perforații persistente (defect, deschidere) a membranei timpanice, descărcare periodică sau persistentă din ureche, de obicei de natură mucopurulentă și o pierdere progresivă a auzului .

Otita medie cronică supurativă este o boală foarte frecventă; până la 1% din populație suferă de aceasta. Boala este un pericol grav pentru auz și, dacă apar complicații intracraniene, aceasta poate deveni o amenințare pentru viața umană. În acest sens, cunoașterea principalelor principii de diagnostic și tratament pentru otita medie supurativă cronică este esențială pentru fiecare medic practicant.

Cauzele otitei medii supurative cronice

Otita medie supurativă cronică este de obicei rezultatul otitei medii supurative acute sau a ruperii membranei timpanice cauzată de traume. Peste 50% din otita medie cronică apare în timpul copilăriei.

Microorganismele însămânțate în otita medie purulentă cronică sunt în principal asociații de agenți patogeni, între care sunt detectate, în cea mai mare parte, aerobi precum Pseudomonas, Staph, aureus, Proteus, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

În ultimii ani, cercetările au arătat un rol semnificativ pentru anaerobi; atunci când se utilizează tehnologia microbiologică modernă, acestea sunt detectate în otita medie purulentă cronică la aproape toți pacienții. Odată cu evoluția pe termen lung a otitei medii cronice, precum și cu utilizarea antibioticelor și corticosteroizilor, se găsesc din ce în ce mai multe ciuperci.

Otita medie acută devine cronică datorită influenței unui număr de motive nefavorabile:

Un rol semnificativ în apariția otitei medii cronice revine stării patologice a căilor respiratorii superioare, în special adenoidelor, curburii septului nazal, sinuzitei cronice și rinitei hipertrofice.

Deteriorarea rezultată a funcțiilor de drenaj și ventilație a tubului auditiv duce la dificultăți în evacuarea conținutului cavității timpanice și aerarea cavităților urechii medii.

Acest lucru interferează cu recuperarea normală a perforației membranei timpanice după otita medie supurativă acută, care, la rândul său, duce la apariția unei perforații stabile.

Uneori, inflamația urechii medii are caracteristici ale unui proces cronic, în special cu forme necrotice de otită medie, otită medie ușoară cu perforație în componenta liberă a membranei timpanice, tuberculoză, diabet, la vârstnici.

Simptomele otitei medii supurative cronice

În funcție de tipul procesului patologic din urechea medie, în funcție de caracteristicile evoluției clinice și de complexitatea bolii, sunt determinate două forme de otită medie purulentă cronică: mezotipanită și epitimpanită.

Aceste forme diferă prin faptul că mezotimpanita are un curs relativ favorabil, deoarece membrana mucoasă este implicată în procesul inflamator, iar epitimpanita are întotdeauna un curs de calitate slabă, deoarece este însoțită de cariile țesutului osos.

Principala diferență este că în mezotipanită, perforația este localizată în componenta întinsă a membranei timpanice. Epitimpanita se caracterizează prin perforație în componenta neintinsă a membranei timpanice.

Descrieri ale simptomelor otitei medii supurative cronice

Care medicii ar trebui să iau legătura pentru otita medie supurativă cronică

Diagnosticul otitei medii supurative cronice

Diagnosticul este stabilit de un medic ORL pe baza unei examinări a urechii. În plus, se efectuează un test auditiv, se verifică funcția tubului auditiv. Inspecția cavității nazale este importantă, deoarece respirația nazală liberă este un factor important în funcționarea normală a urechii medii.

Tratamentul otitei medii supurative cronice

Otita medie purulentă cronică fără distrugerea și complicațiile osoase poate fi tratată cu medicamente sub supravegherea ambulatorie a unui otorinolaringolog. O astfel de terapie medicamentoasă are ca scop ameliorarea procesului inflamator.

În cazurile în care apare otita medie purulentă cronică cu distrugerea oaselor, este în esență un preparat preoperator al pacientului.

Dacă otita medie purulentă cronică este însoțită de pareze ale nervului facial, cefalee, tulburări neurologice și / sau tulburări vestibulare, atunci aceasta indică prezența unui proces distructiv în os și dezvoltarea complicațiilor. Într-o astfel de situație, este necesar să se admită pacientul la spital cât mai curând posibil și să se ia în considerare problema tratamentului său chirurgical.

Având în vedere că otita medie supurativă cronică este însoțită de perforație în membrana timpanică, antibioticele aminoglicozidice ototoxice nu pot fi utilizate ca picături pentru urechi. Puteți utiliza ciprofloxacină, norfloxacină, rifampicină, precum și combinația acestora cu glucocorticosteroizi.

În scopul igienizării complete și al recuperării funcționale, otita medie supurativă cronică cu distrugere osoasă necesită tratament chirurgical.

În funcție de prevalența procesului purulent, otita medie purulentă cronică este o indicație pentru operația de igienizare cu mastoidoplastie sau timpanoplastie, aticoantrotomie, mastoidotomie, labirintotomie și plastia fistulei labirintului, îndepărtarea colesteatomului.

Dacă otita medie purulentă cronică este însoțită de inflamație difuză cu amenințarea complicațiilor, atunci se efectuează o operație generală a cavității pe ureche.

Prognosticul otitei medii purulente chonice

Reabilitarea la timp a unui focar purulent cronic în ureche asigură un rezultat favorabil al bolii. Cu cât se efectuează mai devreme tratamentul, cu atât sunt mai mari șansele de recuperare și păstrare a auzului. În cazurile avansate, când otita medie supurativă cronică duce la distrugerea osoasă semnificativă și / sau la apariția complicațiilor, sunt necesare operații reconstructive pentru restabilirea auzului. În unele cazuri, cu rezultatul cel mai nefavorabil, pacienții necesită aparate auditive.

Prevenirea otitei medii purulente chonice

Prevenirea otitei medii supurative cronice constă în tratamentul oportun și rațional al otitei medii acute.

Inflamația cronică purulentă a urechii medii provoacă modificări patologice persistente în membrana mucoasă și în țesutul osos, ducând la o încălcare a mecanismului său de transformare. O pierdere pronunțată a auzului în copilăria timpurie implică tulburări de vorbire, complică creșterea și educația unui copil. Această condiție poate limita aptitudinea pentru serviciul militar și alegerea anumitor profesii. Otita medie cronică supurativă poate provoca complicații intracraniene severe. Pentru a elimina procesul inflamator și a restabili auzul, este necesar să se efectueze operații complexe folosind tehnici microchirurgicale.

Otita medie cronică supurativă se caracterizează prin trei caracteristici principale: prezența perforației persistente a membranei timpanice, supurația periodică sau constantă din ureche și deficiența de auz.

Etiologie. În otitele medii purulente cronice în 50-65% din cazuri, se seamănă stafilococi (în principal patogeni), în 20-30% - Pseudomonas aeruginosa și în 15-20% - Escherichia coli. Adesea, cu utilizarea irațională a antibioticelor, se găsesc ciuperci, printre care Aspergillus niger este mai frecventă.

Patogenie. Se acceptă în general că otita medie purulentă cronică se dezvoltă cel mai adesea pe baza unei otite medii acute prelungite. Factorii care contribuie la acest lucru includ infecții cronice, patologia tractului respirator superior cu respirație nazală afectată, funcții de ventilație și drenaj ale tubului auditiv, tratament inadecvat și insuficient al otitei medii acute.

Uneori procesul inflamator din urechea medie poate fi atât de lent și neexprimat încât nu este nevoie să vorbim despre tranziția inflamației acute la cronice, dar ar trebui considerat că a avut trăsături ale unei cronice de la bun început. Un astfel de curs de otită medie poate apărea la pacienții care suferă de boli ale sistemului sanguin, diabet, tuberculoză, tumori, hipovitaminoză, imunodeficiență.

Uneori, otita medie acută transferată în copilărie cu rujeolă și scarlatină, difterie, tifos duc la necroza structurilor osoase ale urechii medii și la formarea unui defect subtotal al membranei timpanice.

Dacă la un nou-născut apare otita medie acută din cauza unei anomalii a structurii tubului auditiv și a imposibilității ventilației cavității timpanice, atunci procesul inflamator devine imediat cronic. Uneori se formează o perforație persistentă uscată a membranei timpanice, care joacă rolul unei căi de ventilație nenaturale a cavității timpanice și a antrului, iar supurația nu reapare. Alți pacienți au disconfort deoarece cavitatea timpanică este comunicată direct cu mediul extern. Sunt îngrijorați de durerea și zgomotul constant în ureche, care crește semnificativ în timpul exacerbărilor.

Clinica. Prin natura procesului patologic din urechea medie și cursul clinic asociat, se disting două forme de otită medie purulentă cronică: mezotipanită și epitimpanită.

Mezotipanita cronică purulentă se caracterizează prin afectarea numai a membranei mucoase a urechii medii.

Mezotipanita are un curs favorabil. Exacerbările sale sunt cel mai adesea cauzate de impactul asupra membranei mucoase a cavității timpanice a factorilor externi nefavorabili (pătrunderea apei, aerului rece) și a răcelii. Cu o exacerbare, inflamația poate apărea în toate etajele cavității timpanice a antrului și a tubului auditiv, dar datorită umflăturii ușoare a membranei mucoase și a conservării ventilației buzunarelor de la mansardă și a antrului, precum și a unei cantități suficiente fluxul de secreții din ele, nu se creează condiții pentru trecerea inflamației la os.

Perforarea membranei timpanice este localizată în partea sa întinsă. Poate fi de diferite dimensiuni și adesea ocupă cea mai mare parte a suprafeței sale, dobândind o formă asemănătoare bobului (Fig. 1.7.1). O caracteristică distinctivă a perforației cu mezotipanită este prezența unei jante în jurul întregului perimetru al rămășițelor membranei timpanice, prin urmare se numește jantă.

Acest tip de perforație este esențial în stabilirea diagnosticului. Principalul criteriu pentru a distinge mezotippanita de epitimpanită este limitarea procesului patologic de către membrana mucoasă a urechii medii.

Există perioade de remisie și exacerbare a bolii. Cu o exacerbare a plângerilor pacienților, acestea se reduc la pierderea auzului și la supurația din ureche. Descarcă mucoase abundente sau mucopurulente, ușoare, inodore. Membrana mucoasă a peretelui medial al cavității timpanice este îngroșată. Cursul complicat al mezotipanitei se caracterizează prin apariția granulațiilor și a polipilor membranei mucoase, ceea ce contribuie la creșterea cantității de descărcare. Auzul este redus de tipul tulburării de conducere a sunetului și apoi de tipul mixt. În perioada de remisie, supurația din ureche se oprește. Auzul rămâne afectat și rămâne perforarea persistentă a membranei timpanice, deoarece marginile sale sunt cicatriciale și nu au regenerare.

Ca urmare a inflamației cronice recurente a membranei mucoase a cavității timpanice, pot apărea aderențe care limitează mobilitatea osiculelor auditive și agravează pierderea auzului.

Epitimpanita cronică purulentă se caracterizează printr-un curs nefavorabil. Acest lucru se datorează tranziției inflamației la țesutul osos, cu apariția unei osteomielite limitate. Acest curs al procesului patologic se datorează unei tendințe crescute la umflare, infiltrare și exsudare a membranei mucoase a urechii medii, precum și o variantă nefavorabilă a structurii anatomice a mansardei și a intrării în peșteră. Gravitatea pliurilor și a buzunarelor de la mansardă și a unui aditus îngust ad antrum contribuie la ventilarea afectată a cavităților urechii medii și la întârzierea descărcării patologice în timpul inflamației. Peretii ososi ai mansardei si antrului, maleului si incusului sunt afectati. Mai puțin frecvent, este implicat etrierul.

Poate exista o delimitare a podului de la etajul mijlociu al cavității timpanice. Apoi se creează impresia unei imagini otoscopice normale, deoarece partea întinsă a membranei timpanice nu este modificată. Mesotimanul este ventilat în mod normal prin tubul auditiv și toate punctele de identificare ale membranei timpanice sunt bine exprimate. Dar dacă priviți cu atenție, puteți vedea o perforație sau o crustă care o acoperă deasupra scurtului proces al malleului. După îndepărtarea acestei cruste, un defect în partea neintinsă a membranei timpanice se deschide adesea în ochii medicului. Aceasta este perforația marginală caracteristică epitimpanitei (Fig. 1.7.2).

În această secțiune, perforația nu poate fi bordurată, deoarece nu există un inel cartilaginos care să delimiteze membrana de os în partea întinsă. Membrana timpanică este atașată direct de marginea osoasă a crestăturii riviniene. Împreună cu înfrângerea structurilor osoase ale mansardei, marginea osoasă a acestei crestături este afectată și apare perforarea marginală.

Descărcarea este groasă, purulentă, nu abundentă și poate fi în general extrem de redusă, uscându-se într-o crustă care acoperă perforația. Absența externării nu mărturisește în favoarea unui curs favorabil al bolii. Dimpotrivă, distrugerea structurilor osoase în adâncurile urechii este pronunțată. Un semn caracteristic al osteomielitei osoase este un miros neplăcut ascuțit al scurgerii, datorită eliberării de indol și skatol și a activității infecției anaerobe. În zona cariilor osoase se remarcă granulația, polipii și adesea distrugerea lanțului osiculelor auditive.

Pe lângă supurație, pacienții sunt adesea îngrijorați de cefalee. Când peretele canalului semicircular lateral este distrus, apare amețeala. Prezența unei fistule este confirmată de un simptom tragus pozitiv (apariția nistagmusului presor către urechea dureroasă atunci când tragul este obstrucționat în canalul auditiv extern).

Auzul este uneori afectat într-o măsură mai mare decât în cazul mezotipinitei, deși cu perforație punctată și siguranța lanțului osicular auditiv, suferă puțin. Mai des decât în cazul mezotipinitei, există un zgomot în ureche de natură cu frecvență joasă. Pierderea auzului este mai întâi conductivă, apoi mixtă și, în cele din urmă, senzorială în natură, ca rezultat al efectului toxic al produselor inflamatorii asupra formațiunilor receptorilor ale cohleei.

La pacienții cu epitimpanită, se găsește adesea un colesteatom secundar - o acumulare de straturi de mase epidermice și produsele lor de descompunere, bogate în colesterol. Principala teorie a formării colesteatomului este creșterea epiteliului keratinizant scuamos stratificat al canalului auditiv extern în urechea medie prin perforația marginală a membranei timpanice. Masele epidermice sunt închise într-o teacă de țesut conjunctiv - o matrice acoperită cu epiteliu, strâns atașată de os și crescând în el. Masele epidermice produse în mod constant măresc volumul colesteatomului, care exercită un efect distructiv asupra osului prin presiunea acestuia. În plus, componentele chimice secretate de colesteatom (enzima - colagenaza) și produsele de descompunere a țesutului osos contribuie la distrugerea osului. Colesteatomul este cel mai adesea localizat în pod și antr.

Complicațiile care decurg din epitimpanită sunt asociate în principal cu distrugerea osului, deși granulații și polipi sunt observați și în mezotipinită. În prezența colesteatomului, descompunerea osoasă are loc mai activ, astfel încât complicațiile sunt mult mai frecvente. Pe lângă fistula canalului semicircular orizontal, pot apărea pareze ale nervului facial, labirintită și diverse complicații intracraniene.

Diagnosticul epitimpanitei este asistat de Rantgenografia oaselor temporale conform Schüller și Mayer. La pacienții care suferă de această boală încă din copilărie, se remarcă tipul de structură sclerotică a procesului mastoid. În acest context, cu epitimpanită, se poate determina distrugerea oaselor.

Tratament. Tacticile de tratare a otitei medii supurative cronice depind de forma sa. Sarcina include eliminarea procesului inflamator în urechea medie și restabilirea auzului, prin urmare, tratamentul complet al otitei medii cronice cu pierderea auzului ar trebui să se încheie cu o operație de restaurare a auzului.

Cu mezotipanită, se efectuează terapie antiinflamatoare locală predominant conservatoare. Încetarea osteomielitei osoase cu epitimpanită și îndepărtarea colesteatomului poate fi efectuată numai chirurgical. În acest caz, tratamentul conservator este utilizat în procesul de diagnostic diferențial al epitimpanitei și mezotipinitei și în pregătirea pacientului pentru intervenție chirurgicală. Apariția labirintitei, parezei nervului facial și complicațiilor intracraniene necesită intervenție chirurgicală urgentă, de obicei într-un volum extins.

Militarii cu otită medie purulentă cronică sunt supuși observației dinamice de către un medic de unitate și un otolaringolog de garnizoană.

Tratamentul conservator începe cu îndepărtarea granulațiilor și a polipilor mucoasei care susțin inflamația. Granulațiile mici sau o membrană mucoasă foarte umflată sunt cauterizate cu o soluție de 10-20% azotat de argint. Granulațiile și polipii mai mari sunt îndepărtați chirurgical.

Ca și în cazul otitei medii purulente acute, este de o mare importanță să efectuați cu atenție și regulat toaleta urechii.

După toaleta urechii, se utilizează diferite substanțe medicamentoase sub formă de picături, unguente și pulbere. Metoda de aplicare depinde de faza de inflamație și corespunde principiului dermatologic (umed - umed, uscat - uscat), prin urmare, soluțiile sunt utilizate mai întâi, iar în faza finală a tratamentului trec la formele de unguent sau insuflarea pulberii.

Folosesc substanțe medicamentoase lichide pe bază de apă (20-30% soluție de sulfacil de sodiu, 30-50% soluție de dimexid, 0,1-0,2% soluție de sare de sodiu mefenamină, 1% soluție de dioxidină etc.). Mai devreme decât în otita medie acută, acestea pot fi înlocuite cu soluții alcoolice (3% soluție alcoolică de acid boric, 1-5% soluție alcoolică de acid salicilic și sulfacil de sodiu, 1-3% soluție alcoolică de resorcinol, 1% soluție de formalină și azotat de argint). În caz de intoleranță la soluțiile de alcool de către pacient (durere severă, senzație de arsură în ureche), utilizarea soluțiilor apoase este limitată.

Antibioticele se aplică local ținând cont de sensibilitatea microflorei. Cu utilizarea prelungită, țesutul de granulație poate crește și poate apărea disbioză. Trebuie evitată utilizarea antibioticelor ototoxice.

Glucocorticoizii (emulsie de hidrocortizon, prednisolon, flucinar, sinalar etc.) au un puternic efect antiinflamator și hiposensibilizant. Este mai bine să utilizați emulsie de hidrocortizon chiar la începutul tratamentului pentru a ameliora umflarea severă a membranei mucoase. Unguentele cu corticosteroizi sunt utilizate în faza finală a tratamentului.

Preparatele enzimatice (tripsina, chimotripsina) sunt utilizate pentru subțierea secreției vâscoase și îmbunătățirea absorbției substanțelor medicamentoase.

S-au observat rezultate pozitive atunci când s-au utilizat medicamente biogene (solcoseril sub formă de unguent și jeleu, soluție alcoolică 10-30% de propolis), medicamente antibacteriene de origine naturală (novoimanină, clorofilipt, sanguiritrin, ektericid, lizozim)

Pentru a restabili permeabilitatea tubului auditiv, medicamentele vasoconstrictoare sunt prescrise în nas pe bază de unguent. Prin metoda de injectare a tragusului prin cavitatea timpanică, medicamentele sunt aplicate pe membrana mucoasă a tubului auditiv. După instilarea medicamentului în ureche într-o poziție orizontală a pacientului pe partea sa, apăsați de mai multe ori pe tragus. Medicamentele pot fi injectate în tubul auditiv prin deschiderea nazofaringiană folosind un cateter metalic pentru urechi.

Abordarea diagnostică și terapeutică pentru epitimpanită este spălarea prin perforația marginală a mansardei folosind o canulă Hartmann. Așa se spală solzii de colesteatom și puroi, ceea ce ajută la ameliorarea tensiunii din pod și la reducerea durerii. Pentru spălarea mansardei, se utilizează numai soluții alcoolice, deoarece masele colesteatomice au crescut hidrofilicitatea, iar umflarea colesteatomului poate crește durerea la nivelul urechii și, uneori, provoacă apariția complicațiilor.

Metodele de influență fizioterapeutice servesc ca un bun supliment la tratament: oeuo? Aoeieaoiaia iaeo? Aiea yiaao? Aeuii, (ooaoniue eaa? O), yeaeo? Ioi? Ac eaea? Noaaiiuo aauanoa, OA? e a?.

Tratamentul local trebuie combinat cu numirea unor medicamente care cresc reactivitatea corpului. O condiție prealabilă este o dietă echilibrată, cu un conținut suficient de vitamine și restricție de carbohidrați.

Un pacient cu otită medie purulentă cronică este avertizat cu privire la necesitatea de a proteja urechea de efectele vântului rece și a pătrunderii apei. În timpul procedurilor de apă, scăldat, canalul auditiv extern este închis cu vată umezită cu vaselină sau ulei vegetal. În acest scop, sunt utilizate și creme cosmetice și unguente cu corticosteroizi. În restul timpului, urechea este menținută deschisă, deoarece oxigenul conținut în aer are un efect bactericid, iar înfundarea canalului auditiv extern creează condiții termostatice care favorizează creșterea microorganismelor.

Tratamentul chirurgical pentru otita medie purulentă cronică are ca scop îndepărtarea focarului patologic al osteomielitei și colesteatomului din osul temporal și îmbunătățirea auzului prin refacerea aparatului sonor al urechii medii.

Sarcinile intervențiilor chirurgicale în diverse situații sunt:

* eliminarea urgentă a cauzei otogene a complicațiilor intracraniene, labirintitei și paraliziei nervului facial;

* eliminarea focarului infecției în osul temporal într-o manieră planificată pentru a preveni complicațiile;

* defecte de plastic ale aparatului de conducere a sunetului pe termen lung după operația de igienizare;

* îndepărtarea simultană a patologiei în urechea medie cu defecte plastice ale aparatului de conducere a sunetului;

* eliminarea aderențelor în cavitatea timpanică cu perforație plastică a membranei timpanice;

* perforarea plastică a membranei timpanice.

În 1899, Küster și Bergmann au propus o intervenție chirurgicală a urechii radicală (cavitate generală), care constă în crearea unei singure cavități postoperatorii care leagă celulele de mansardă, antr și mastoid cu canalul auditiv extern (Fig. 1.7.3). Operația a fost efectuată în spatele urechii cu îndepărtarea tuturor osiculelor auditive, a peretelui lateral al podului, a unei părți a peretelui posterior al canalului auditiv și a conținutului patologic al urechii medii cu răzuirea întregii membrane mucoase.

O astfel de intervenție chirurgicală a salvat viața pacientului în caz de complicații intracraniene, dar a fost însoțită de o distrugere mare la nivelul urechii medii, pierderea severă a auzului și adesea tulburări vestibulare. Prin urmare, V.I. Voyachek a propus așa-numita operație conservatoare a urechii radicale. A asigurat îndepărtarea numai a țesutului osos și a membranei mucoase modificate patologic, păstrând în același timp părțile intacte ale osiculelor auditive și ale membranei timpanice. Deoarece această operație a fost limitată la conectarea mansardei și a antrului într-o singură cavitate cu canalul urechii, a fost numită atico-antrotomie.

Cu intervenții urgente pentru complicații intracraniene otogene, se efectuează încă o operație radicală cu o expunere largă a sinusului sigmoid și a duramater, dar, dacă este posibil, încearcă să păstreze elementele aparatului de conducere a sunetului. Operația se încheie cu altoirea cavității postoperatorii cu un lambou meatotimpanic. Această operațiune combină principiul radicalismului în legătură cu deschiderea sistemului celular al procesului mastoid și o atitudine scutitoare față de structurile de transmitere a sunetului din cavitatea timpanică.

Ulterior, atico-antrotomia a început să fie efectuată cu o abordare separată a antrului și a mansardei, păstrând partea interioară a peretelui posterior al canalului auditiv extern. Antrul este deschis prin procesul mastoid, iar mansarda prin canalul urechii. Această operație a fost numită atico-antrotomie separată. Un drenaj este introdus în cavitatea antrului, prin care este spălat cu diferite soluții medicinale. În prezent, încearcă să păstreze sau să refacă plastic și peretele lateral al mansardei. Distingerea peretelui posterior al canalului urechii și a peretelui lateral al mansardei vă permite să mențineți un volum mai mare al cavității timpanice și poziția normală a membranei timpanice, ceea ce îmbunătățește semnificativ rezultatul funcțional al operației.

Chirurgia plastică a cavității postoperatorii a fost întreprinsă deja în prima variantă extinsă a chirurgiei urechii radicale. S-a prevăzut așezarea lamboului meatal liber în secțiunile posterioare ale cavității postoperatorii (Fig. 1.7.3). A fost sursa epitelializării cavității. În timpul atico-antrotomiei conform lui Voyachek, a fost creat un lambou meato-timpanic, care a servit simultan ca sursă de epitelizare și închidere a perforației membranei timpanice.

În prezent, timpanoplastia implică utilizarea elementelor conservate ale aparatului de conducere a sunetului din urechea medie și, în cazul pierderii lor parțiale sau complete, reconstrucția mecanismului de transformare folosind diverse materiale (os, cartilaj, fascia, venă, grăsime, cornee, sclera, ceramică, plastic etc.) Lanțul osicular și timpanul sunt supuse restaurării.

Timpanoplastia este indicată pentru otita medie supurativă cronică, mai rar pentru otita medie adezivă, traume și anomalii în dezvoltarea urechii. Urechea trebuie să fie uscată timp de șase luni înainte de operație. Înainte de timpanoplastie, se efectuează un examen audiologic, se determină tipul de pierdere a auzului, rezerva cohleară și funcția de ventilație a tubului auditiv. Cu o afectare pronunțată a percepției sunetului și a funcției tubului auditiv, timpanoplastia nu este foarte eficientă. Cu ajutorul unui test de prognostic - probe cu vată conform lui Kobrak, se stabilește o posibilă creștere a acuității auzului după intervenția chirurgicală (audierea este examinată pentru discursul în șoaptă înainte și după aplicarea unei vate înmuiate în ulei de vaselină pe perforația membrana timpanică sau în canalul urechii opus acesteia).

Timpanoplastia se efectuează uneori simultan cu dezinfectarea aticoantrotomiei separate, atunci când chirurgul are încredere în eliminarea suficientă a focarului infecției. Dacă deteriorarea osului este extinsă, atunci operația de restaurare auditivă se efectuează în a doua etapă la câteva luni după aticoantrotomie.

Există 5 tipuri de materiale plastice libere conform Wullstein H.L., 1955 (? En. 1.7.4).

Tipul I - miringoplastie endurală cu perforație a membranei timpanice sau reconstrucție a membranei cu defectul acesteia.

II oei - o membrană timpanică mobilizată sau membrană non-timpanică este plasată pe incusul conservat cu un defect în cap, gât sau mânerul malului.

Tipul III - miringostapedopexie. În absența unui malus și incus, altoiul este plasat pe capul stapelor. „Columella - efect” II oeio de conducere a sunetului este creată la păsările care au un os auditiv - columella. Se dovedește o mică cavitate timpanică, formată din hipotimpan, deschiderea timpanică a tubului auditiv și ambele ferestre labirintice.

Tipul IV - adaptarea ferestrei melcului. În absența tuturor osiculelor auditive, cu excepția bazei stapes, grefa este plasată pe promontorium cu formarea unei cavități timpanice reduse, formată din hipotimpan, fereastra cohleară și deschiderea timpanică a tubului auditiv. Auzul este îmbunătățit prin creșterea diferenței de presiune pe ferestrele labirintice.

Tipul V - fenestrarea canalului semicircular orizontal conform Lempert (Lempert D., 1938). Conducerea sunetului se realizează printr-o grefă care acoperă fereastra de operare a canalului semicircular. Acest tip de timpanoplastie este utilizat în absența tuturor elementelor aparatului de conducere a sunetului urechii medii și a unui etrier fix.

Timpanoplastia implică și refacerea integrității membranei timpanice - miringoplastia. Poate fi limitată la închiderea perforației membranei cu diverse materiale plastice sau la crearea unei membrane netimpanice.

Perforările mici ale jantei persistente ale membranei timpanice sunt adesea eliminate după împrospătarea marginilor și lipirea cu clei de fibrină pe membrana amniului de ou, nailon subțire, hârtie sterilă, de-a lungul căreia se răspândesc epiteliul regenerant și epiderma. În acest scop, puteți utiliza și lipici BF-6 și lipici Kolokoltsev.

Perforațiile marginale sunt închise cu lambouri meatale sau meatotimpanice ne-libere în timpul intervenției chirurgicale radicale a urechii (Krylov B.S., 1959; Khilov K.L., 1960).

În concluzie, acoperirea principiilor de tratament a otitei medii supurative cronice, ar trebui să atragem din nou atenția asupra faptului că necesitatea unei operații atât în scopul igienizării focalizării infecției, cât și în restabilirea auzului necesită extinderea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală. Atunci când este indicat, o operațiune planificată ar trebui să fie efectuată simultan și să cuprindă trei etape: revizuire, igienizare și materiale plastice.

Tratamentul conservator al pacienților cu mezotipanită, granulații necomplicate și polipi se efectuează într-o unitate militară, așa cum este prescris de un otorinolaringolog și, în cazul unei exacerbări a procesului, într-un spital. Operațiile de igienizare se efectuează în secția de otorinolaringologie a spitalelor de garnizoană. Intervenții chirurgicale complexe auditive-restaurative se efectuează în district, spitale militare centrale și clinica ORL a Academiei Militare de Medicină.

Toți pacienții cu otită medie purulentă cronică, inclusiv cei după intervenția chirurgicală a urechii, se află sub supravegherea dinamică a unui medic de unitate și a unui otolaringolog de garnizoană. Examinarea militarilor se efectuează în conformitate cu art. 38 din ordinul Ministerului Apărării al Federației Ruse N 315 1995

Un proces inflamator purulent în cavitatea urechii medii cu un curs cronic. Otita medie cronică supurativă se caracterizează prin pierderea auzului conductivă sau mixtă, supurația din canalul urechii, durere și zgomot în ureche, uneori amețeli și cefalee. Otita medie cronică supurativă este diagnosticată în funcție de datele otoscopiei, studiile auditive, cultura bacteriologică a secrețiilor urechii, examinările cu raze X și tomografice ale osului temporal, analiza funcției vestibulare și a stării neurologice a pacientului. Pacienții cu otită medie purulentă cronică sunt tratați atât prin metode conservatoare, cât și prin metode chirurgicale (chirurgie igienizantă, mastoidotomie, antrotomie, închiderea fistulei labirintului etc.).

Informații generale

Otita medie supurativă cronică este otita medie, însoțită de supurație constantă din ureche mai mult de 14 zile. Cu toate acestea, mulți experți în domeniul otorinolaringologiei indică faptul că otita medie cu supurație care durează mai mult de 4 săptămâni ar trebui considerată cronică. Potrivit OMS, otita medie supurativă cronică este observată la 1-2% din populație și în 60% din cazuri duce la pierderea auzului persistentă. În mai mult de 50% din cazuri, otita medie supurativă cronică începe să se dezvolte înainte de vârsta de 18 ani. Otita medie cronică supurativă poate provoca complicații intracraniene purulente, care la rândul lor pot duce la moartea pacientului.

Cauze

Agenții cauzali ai otitei medii supurative cronice, de regulă, sunt mai mulți microorganisme patogene. Cel mai adesea acestea sunt stafilococi, proteus, klebsiella, pseudomonia; în cazuri rare - streptococi. La pacienții cu o lungă perioadă de otită medie purulentă cronică, împreună cu flora bacteriană, sunt adesea însămânțați agenții cauzali ai otomicozei - ciuperci de drojdie și mucegai. Cauze imediate:

Otita medie acută.În majoritatea covârșitoare a cazurilor, otita medie purulentă cronică este rezultatul tranziției la o formă cronică de otită medie acută sau a dezvoltării otitei medii adezive.
Leziuni la ureche. Dezvoltarea bolii este posibilă și cu infecția cavității timpanice ca urmare a traumatismului urechii, însoțită de afectarea membranei timpanice.
Alte boli ale organelor ORL. Apariția otitei medii supurative cronice este cauzată de disfuncția tubului auditiv în eustachită, aerootită, adenoide, sinuzită cronică;

Contribuie la dezvoltarea otitei medii supurative cronice din diferite stări acute de imunodeficiență (infecția cu HIV, efect secundar al tratamentului cu citostatice sau terapie cu raze X), endocrinopatii (hipotiroidism, obezitate, diabet zaharat), antibiotice inadecvate sau o scurtare nejustificată a timpul de tratament pentru otita medie purulentă acută.

Clasificare

Otita medie cronică supurativă are 2 forme clinice:

Mezotipanită(otita medie tubotimpanică). Este de aproximativ 55% și se caracterizează prin dezvoltarea procesului inflamator în membrana mucoasă a cavității timpanice fără implicarea formațiunilor sale osoase.
Epitimpanită(otita medie epitimpanică-antrală) Epitimpanita reprezintă 45% din cazurile de otită medie cronică supurativă. Este însoțit de procese distructive în țesutul osos și, în multe cazuri, duce la formarea colesteatomului urechii.

Simptome

Principalele semne clinice ale otitei medii supurative cronice sunt supurația din ureche, pierderea auzului (surditate), zgomotul urechii, durerea în ureche și amețeli. Supurarea poate fi constantă sau intermitentă. În perioada de exacerbare a bolii, cantitatea de evacuare, de regulă, crește. Dacă țesutul de granulație crește în cavitatea timpanică sau există polipi, atunci scurgerea din ureche poate fi sângeroasă.

Otita medie cronică supurativă se caracterizează printr-un tip conductiv de pierdere a auzului cauzată de mobilitatea afectată a osiculelor auditive. Cu toate acestea, otita medie supurativă cronică pe termen lung este însoțită de pierderea auzului mixtă. Tulburările rezultate în funcționarea părții de recepție a sunetului a analizorului auditiv sunt cauzate de scăderea circulației sângelui în cohlee ca urmare a inflamației prelungite și a deteriorării celulelor părului din labirint de către mediatori inflamatori și substanțe toxice formate în timpul procesului inflamator. reacţie. Substanțele dăunătoare pătrund din cavitatea timpanică în urechea internă prin ferestrele labirintului, a căror permeabilitate crește.

Sindromul durerii este de obicei exprimat moderat și apare numai în perioadele în care otita medie supurativă cronică trece într-o fază de exacerbare. O exacerbare poate fi declanșată de ARVI, faringită, rinită, laringită, durere în gât, lichid în ureche. În perioada de exacerbare, există, de asemenea, o creștere a temperaturii corpului și apariția unei senzații de pulsație în ureche.

Complicații

Epitimpanita are un curs mai sever decât mezotipinita. Această otită medie supurativă cronică este însoțită de distrugerea osoasă, în urma căreia se formează skatol, indol și alte substanțe chimice, care conferă urechii un miros fetid. Când procesul distructiv se răspândește în tubul lateral semicircular al urechii interne, pacientul prezintă amețeli sistemice. Odată cu distrugerea peretelui canalului facial osos, se remarcă pareza nervului facial. Epitimpanita duce adesea la apariția complicațiilor purulente: mastoidită, labirintită, meningită, abces cerebral, arahnoidită etc.

Diagnostic

Diagnosticul otitei medii supurative cronice permite date de endoscopie, studii ale analizatorului auditiv, cultura bacteriologică a descărcării de la nivelul urechii, radiografia craniului, CT și MSCT ale craniului cu examinarea țintită a osului temporal.

Examinarea urechii. Otoscopia și microotoscopia se efectuează după toaleta urechii externe cu o curățare temeinică a canalului auditiv extern. Ele dezvăluie prezența unei perforații în timpan. Mai mult, otita medie supurativă cronică, care curge ca mezotipanita, se caracterizează prin prezența perforației în zona întinsă a membranei timpanice, în timp ce pentru epitimpanita, localizarea perforației în zona neîncordată este tipică.
Studiul funcției auditive. Otita medie cronică supurativă se caracterizează prin pierderea auzului în funcție de audiometrie, hipoacuzie conductivă sau mixtă în funcție de pragul audiometriei, mobilitate afectată a osiculelor auditive în funcție de măsurarea impedanței acustice. De asemenea, se efectuează o evaluare a permeabilității trompei Eustachian, electrocochleografie, emisie otoacustică.
Studii ale analizatorului vestibular. Otita medie purulentă cronică, însoțită de tulburări vestibulare, este o indicație pentru electronistagmografie, stabilografie, oculografie video, test presor, otolitometrie indirectă.

În prezența tulburărilor neurologice în clinică, sunt necesare consultații ale unui neurolog și RMN-ul creierului.

Tratamentul otitei medii supurative cronice

Otita medie purulentă fără distrugerea și complicațiile osoase poate fi tratată cu medicamente sub supravegherea ambulatorie a unui otorinolaringolog. O astfel de terapie medicamentoasă are ca scop ameliorarea procesului inflamator. În cazurile în care apare otita medie purulentă cronică cu distrugerea oaselor, este în esență un preparat preoperator al pacientului. Dacă otita medie purulentă cronică este însoțită de pareze ale nervului facial, cefalee, tulburări neurologice și / sau tulburări vestibulare, atunci aceasta indică prezența unui proces distructiv în os și dezvoltarea complicațiilor. Într-o astfel de situație, este necesar să se admită pacientul la spital cât mai curând posibil și să se ia în considerare problema tratamentului său chirurgical.

Terapia conservatoare

Otita medie cronică supurativă este de obicei supusă unui tratament conservator sau preoperator în termen de 7-10 zile. În această perioadă, se face zilnic o toaletă pentru urechi, urmată de spălarea cavității timpanice cu soluții de antibiotice și instilarea de picături antibacteriene în ureche. Având în vedere că otita medie supurativă cronică este însoțită de perforație în membrana timpanică, antibioticele aminoglicozidice ototoxice nu pot fi utilizate ca picături pentru urechi. Puteți utiliza ciprofloxacină, norfloxacină, rifampicină, precum și combinația acestora cu glucocorticosteroizi.

Interventie chirurgicala

În scopul igienizării complete și al recuperării funcționale, otita medie supurativă cronică cu distrugere osoasă necesită tratament chirurgical. În funcție de prevalența procesului purulent, otita medie purulentă cronică este o indicație pentru operația de igienizare cu mastoidoplastie sau timpanoplastie, aticoantrotomie, mastoidotomie, labirintotomie și plastia fistulei labirintului, îndepărtarea colesteatomului. Dacă otita medie purulentă cronică este însoțită de inflamație difuză cu amenințarea complicațiilor, atunci se efectuează o operație generală a cavității pe ureche.

Prognoza

Otita medie supurativă cronică este un proces inflamator supurativ cronic localizat în cavitatea urechii medii. Inflamația cronică supurativă a urechii medii se caracterizează prin prezența a două semne permanente: descărcarea neîncetată a puroiului din urechea medie și o deschidere nevindecătoare în membrana timpanică.

Cauzele apariției

Motivele pentru trecerea unui proces purulent în urechea medie la o formă cronică sunt variate. Unele forme de otită medie acută de la bun început au toate șansele de a deveni cronice. Acestea sunt otite medii necrozante cu scarlatină, difterie și rujeolă. Cu toate acestea, această tranziție nu este întotdeauna respectată și este opțională. Și aici este posibilă o vindecare, însă, cu lăsarea defectelor permanente în membrana timpanică sau cu formarea de cicatrici semnificative. În bolile infecțioase cronice, otita medie, care are un caracter specific, ia, de asemenea, un curs cronic de la bun început.

O mare importanță este starea generală a organismului, care determină posibilitatea unei reacții mai mult sau mai puțin reușite la o infecție invadatoare. Prin urmare, la subiecții anemici, slăbiți sau la persoanele cu diateză limfatică, există o tranziție frecventă a otitei medii acute într-o formă cronică. Virulența microbiană joacă un rol foarte important în acest sens.

Faptul că natura florei bacteriene poate afecta într-un sens nefavorabil cursul otitei medii rezultă cel puțin din faptul că otita medie cronică este adesea rezultatul tratamentului neglijent sau insuficient al proceselor acute care contribuie la apariția unei numărul de microbi în ureche.

Localizarea procesului în urechea medie are, de asemenea, o oarecare importanță, de exemplu: supurația la mansardă este mai probabil să devină cronică decât același proces în cavitatea timpanică... Acest lucru este facilitat de relații spațiale strânse și mansardă cu mai multe camere.

Fără îndoială, trăsăturile structurii anatomice a osului temporal au o mare importanță. Debutul otitei medii purulente cronice ar trebui să fie precedat de o schimbare hiperplazică a membranei mucoase a urechii medii, iar aceasta din urmă se observă chiar și la copilărie, ca urmare a pătrunderii lichidului amniotic în cavitatea timpanică. Starea căilor respiratorii superioare joacă, de asemenea, un rol important, de exemplu: adenoizi, catar cronic al nasului și boli ale cavităților sale paranasale.

Condițiile de viață precare sunt de o mare importanță în acest sens, deoarece microbii virulenți cuibăresc în spații sărace, provocând evoluția severă a diferitelor boli, inclusiv otita medie. Dar totuși există o serie de cazuri în care motivul tranziției unui proces acut la unul cronic rămâne neclar.

În otita medie cronică, se găsesc aceiași agenți patogeni ca și în formele acute, dar în plus există și multe saprofite. Acesta din urmă provoacă mirosul urât al descărcării, care este adesea observat în otita medie cronică, în special în cazurile avansate.

Otita medie cronică cu perforație centrală (timpanică)

Prin perforație centrală înțelegem o astfel de gaură în membrana timpanică, care este înconjurată pe toate părțile de marginea conservată a membranei timpanice, deși această margine este foarte îngustă și abia vizibilă. Din cele spuse este clar că perforația centrală nu ar trebui să se afle deloc în centrul geometric al membranei timpanice; poate fi în orice parte a acestuia. Numele „timpanic” are o semnificație ușor diferită. Indică faptul că perforația corespunde părților inferioare ale cavității timpanice, spre deosebire de acele perforații care corespund părților superioare ale cavității timpanice - mansarda și antriul. Cu toate acestea, foramenul timpanic nu trebuie să fie central, adică este înconjurat pe toate părțile de marginea membranei timpanice conservate.

O caracteristică distinctivă a otitei medii cu perforații centrale (timpanice) este siguranța lor pe viață, deoarece procesul în astfel de cazuri se bazează doar pe inflamația membranei mucoase, fără implicarea osului subiacent sau înconjurător.

Forma și poziția perforațiilor sunt extrem de variate. Observă forme rotunjite, ovale, în formă de rinichi etc., pot ocupa oricare dintre pătratele membranei timpanice și uneori două sau mai multe în același timp. O formă în formă de rinichi este obținută atunci când capătul inferior al mânerului ciocanului iese de sus în marginea perforației. Cu toate acestea, capătul mânerului ciocanului nu atârnă întotdeauna liber, uneori este atras de el proeminență în cavitatea timpanică a urechii mediiși îmbinată cu ea. Uneori există, de asemenea, fuziunea marginilor de perforație cu peretele interior al cavității timpanice într-o măsură mai mare sau mai mică. În acest caz, este posibilă creșterea epidermei membranei timpanice pe peretele medial al cavității timpanice, ceea ce duce la epidermizarea acesteia din urmă. Cu toate acestea, creșterea epidermei în astfel de cazuri nu crește niciodată în zonă canelură de tambur... Dimensiunea găurilor poate fi, de asemenea, diferită: de la un cap de pin până la distrugerea aproape completă a membranei. Marginile perforației par a fi îngroșate și rotunjite sau ascuțite. Zona conservată a membranei timpanice este în cea mai mare parte îngroșată, roșu sau roșu mat, uneori există depunerea de plăci calcaroase în ea.

Simptome

Simptomele cauzate de otita medie supurativă cronică cu perforație centrală sunt ușoare. Pacienții se plâng în principal de supurație din ureche și, într-o măsură mai mică, de pierderea auzului. Zgomotul este fie complet absent, fie nesemnificativ. De asemenea, nu există fenomene din aparatul vestibular: amețeli, tulburări de echilibru, nistagmus etc. Pacienții nu suferă durere. Apariția acestuia din urmă indică fie o exacerbare a procesului, fie apariția complicațiilor din canalul auditiv extern (furunculoză, inflamație difuză). La fel, nu există dureri de cap și febră. La copiii mici, datorită înghițirii constante a puroiului prin trompele lui Eustachian în canalul gastrointestinal, pot fi observate tulburări ale organelor digestive.

În timpul examinării funcționale, se găsește o imagine tipică a bolii aparatului de conducere a sunetului: lateralizarea lui Weber în urechea dureroasă, Rinne negativ și Schwabach alungit. Limita inferioară a auzului este mărită, în timp ce cea superioară rămâne neschimbată. Apariția scurtării conducerii osoase și a pierderii auzului pentru tonurile înalte indică implicarea urechii interne. Acuitatea auditivă pentru vorbire este întotdeauna redusă, dar gradul acesteia din urmă poate fi variat. În plus, fluctuații puternice ale auzului sunt posibile la același pacient, în funcție de umflarea mai multă sau mai mică a membranei mucoase, mai mult sau mai puțină acumulare de secreții, gradul de permeabilitate al trompei lui Eustachian, presiunea pe baza stapelor etc. în funcție de starea presiunii barometrice și a umidității aerului. Presiunea scăzută și aerul excesiv de umed vor reduce acuitatea auzului.

În general, însă, cu suferința pură a urechii medii, capacitatea auditivă este mai mult sau mai puțin satisfăcătoare, gradele ascuțite ale pierderii auzului arată, precum și diapasa corespunzătoare, participarea urechii interne.

curgere

Otita medie cronică supurativă cu perforație centrală (timpanică) poate dura la nesfârșit. Uneori este susținută de supurație în tubul Eustachian sau boala tractului respirator superior. Starea membranei mucoase a cavității timpanice este, de asemenea, importantă în acest sens. Granulațiile și polipii de pe membrana mucoasă susțin supurația. Cu toate acestea, se observă cazuri de vindecare spontană, cu o gaură în membrana timpanică care rămâne pentru totdeauna sau o cicatrice. Exacerbările procesului sunt, de asemenea, posibile. În astfel de cazuri, otita medie cronică purulentă începe să acționeze ca acută, dă durere, febră etc. Există cazuri în care otita medie cronică durează zeci de ani și nu este vindecată. Cu toate acestea, cu o îngrijire adecvată a urechii și un tratament adecvat, este încă posibil să se obțină o vindecare în astfel de cazuri.

Anatomie patologică

Membrana mucoasă a urechii medii este îngroșată, hiperemică, uneori polipă degenerată. În unele locuri, îngroșarea limitată poate fi observată, ca expresie a schimbărilor sale regresive. Uneori mucoasa pare să fie alterată chistic. În procesul mastoid, se găsesc fenomenele așa-numitei osteoscleroze, adică compactarea osului și dispariția celulelor pneumatice.

În timpul otoscopiei, pe lângă perforația acestei forme, dimensiuni și localizare, se pot vedea și părți separate ale urechii medii, deoarece acestea par a fi goale, precum și acumularea mai mult sau mai puțin de puroi. Acesta din urmă este uneori eliberat în cantități semnificative, dar uneori supurația este atât de slabă încât pacientul nu o observă. În astfel de cazuri, puroiul se usucă în cruste care seamănă cu depunerile de sulf. O trăsătură caracteristică a descărcării din urechea medie este un amestec de mucus, care, desigur, poate fi secretat numai din zonele acoperite cu membrane mucoase. Cu o îngrijire a urechii slabă, atunci când scurgerea persistă mult timp în canalul urechii, apare un miros urât, după cum sa spus, datorită activității saprofitelor.

Diagnostic

Recunoașterea otitei medii supurative cronice nu ar trebui să se bazeze niciodată pe istorie. Există adesea cazuri în care pacienții nici măcar nu suspectează că au o scurgere constantă din ureche. Foarte des, în timpul otoscopiei, medicii nu acordă o atenție adecvată crustelor mici situate pe pereții canalului urechii lângă timpan, confundându-le cu bulgări de sulf. Acest lucru se întâmplă în cazul supurației puține și a perforărilor mici. În majoritatea cazurilor, însă, perforația este izbitoare.

Uneori pare destul de dificil să rezolvi întrebarea despre ce este vorba: o cicatrice scufundată sau o perforație? În astfel de cazuri, studiul cu o lupă este foarte util. Dacă există mult puroi în canalul urechii, acesta trebuie mai întâi îndepărtat. Acest lucru este necesar pentru a determina natura perforației, deoarece terapia depinde de aceasta. Îndepărtarea puroiului de la ureche se face fie prin clătire, fie prin uscare. Crustele uscate trebuie mai întâi mutate de la locul lor folosind o sondă subțire, bulbată și apoi îndepărtate cu o pensetă. Pe partea orientată către peretele canalului urechii, o astfel de crustă este întotdeauna acoperită cu puroi lichid.

Tratament

Având în vedere faptul că otita medie supurativă cronică cu perforație centrală (timpanică) nu pune viața în pericol, tratamentul trebuie să fie pur conservator, cu excepția procedurilor chirurgicale minore care sunt necesare pentru îndepărtarea granulațiilor și a polipilor de la ureche.

În absența granulațiilor sau a polipilor, tratamentul otitei medii supurative cronice se reduce la trei metode principale:

1) pentru a îndepărta bine puroiul din ureche;

2) la efectul asupra membranei mucoase bolnave a anumitor substanțe medicamentoase;

3) să efectueze un tratament antibiotic general.

Îndepărtarea puroiului din ureche se face fie prin duș, fie prin uscare. În plus, pentru a îndepărta puroiul din trompa lui Eustachian, aceștia folosesc și suflare conform uneia dintre metodele existente, cel mai simplu mod este conform metodei Politzer.

Clătirea se efectuează fie cu apă caldă sterilă, fie cu o soluție slabă de acid boric (2-4%).

Alegerea antibioticelor depinde de agentul patogen.

În cazurile în care există granulații, se arată o metodă chirurgicală pentru a le elimina.

Polipii care emană din urechea medie pot atinge o dimensiune semnificativă, uneori umplând întregul lumen al canalului urechii și chiar ieșind în afară din deschiderea exterioară a acestuia. În astfel de cazuri, ele sunt numite ocluzive sau ocluzive. Sunt tumori ale țesutului conjunctiv (fibroame) acoperite cu epiteliu columnar. Acestea sunt eliminate cu ajutorul unor instrumente speciale.

Otita medie cronică supurativă cu perforație marginală

Acest grup de otite medii cronice include boli în care perforația din membrana timpanică ajunge chiar la margine inel de tamburși sunt situate în secțiunea superioară a membranei, adică adiacente canelură de tambur m și o peșteră. Prin urmare, aceasta include cazuri cu un defect complet al membranei timpanice sau cu defecte în segmentul posterior-superior, anterior-superior sau în membrana Shrapnel.

Datorită faptului că, cu otita medie de acest fel, nu numai membrana mucoasă este implicată în proces, ci și țesutul osos înconjurător, acestea sunt clasificate ca fiind periculoase, deoarece sunt lăsate singure, în majoritatea cazurilor, duc la complicații grave din cauza labirintul sau conținutul cavității craniene ... Complicațiile apar fie numai din cauza cariilor, fie din cauza adăugării așa-numitului colesteatom la procesul purulent.

Aceasta din urmă este înțeleasă nu ca o tumoare congenitală, care este foarte rară în zona osului temporal, ci ca o formațiune care apare secundar ca urmare a creșterii epidermei în cavitatea urechii medii în otoreea cronică. Prin urmare, este mai corect să vorbim despre un colesteatom fals sau pseudo-colesteatom.

Formarea unui pseudocolesteatom se realizează prin pătrunderea în cavitatea urechii medii a epidermei din partea canalului auditiv. Acest lucru este posibil în două condiții: cu localizarea marginală a găurii din membrana timpanică și în prezența unei suprafețe de granulare în cavitatea timpanică, lipsită de acoperire epitelială. Creșterea epidermei pe suprafața de granulare a membranei mucoase a cavității timpanice este predominant un proces de vindecare și, în cazurile în care nu depășește limitele necesare scopului specificat, duce de fapt la epidermizarea cavității timpanice și încetarea supurației ca urmare. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, creșterea epidermei are loc infinit, adică într-o măsură mai mare decât este necesar pentru vindecarea bolii. Concomitent cu creșterea continuă a epidermei, apare și descuamarea crescută a acesteia. Astfel, stratul aflat direct pe pereții osoși, așa-numita matrice, se schimbă constant.

Datorită relațiilor spațiale mici din cavitățile urechii medii, ca urmare a creșterii continue a epidermei și a peelingului constant al acesteia, se obțin straturi concentrice, asemănătoare straturilor de coji de ceapă. Deoarece straturile epidermei încarnate sunt situate în zona infectată și cimentată, acestea încep să se umfle și să se descompună. Prin urmare, prezența unui colesteatom în ureche are ca rezultat un miros urât care nu se pretează manipulărilor terapeutice convenționale.

Sub influența creșterii continue a colesteatomului într-un spațiu îngust, are loc nu numai răspândirea acestuia la mansardă, antr și celulele procesului mastoid, ci și o uzurizare lentă și constantă a osului, datorită presiunii constante a mase de colesteatom pe osul subiacent.

În plus, colesteatomul cauzează cariile oaselor înconjurătoare datorită răspândirii procesului inflamator asupra acestora și a creșterii în canalele Haversian, ceea ce contribuie în continuare la distrugerea pereților osoși care separă cavitatea urechii medii de labirintul urechii și craniul. De îndată ce apare o încălcare a integrității pereților despărțitori, procesul supurativ trece în labirint și conținutul cavității craniene, care este însoțit de apariția unor complicații grave și care pun viața în pericol. Acesta este pericolul otitei medii supurative cronice cu perforații marginale în partea superioară a cavității timpanice.

În ceea ce privește procesele independente din os - carie, ca atare, sunt posibile modificări în osiculele auditive, peretele lateral al mansardei, peretele posterior-superior al canalului auditiv etc. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, vorbim despre procesele deja vindecate. Necroza și sechestrele osoase apar numai sub influența retenției prelungite a puroiului.

Defectele totale ale membranei timpanice apar la otita medie necrozantă (scarlatină). Formarea perforațiilor marginale în segmentul superior-posterior se explică prin boala osului înconjurător. Ca urmare a procesului supurativ în acesta din urmă, marginea membranei timpanice este separată de inelul osos și astfel se obține o perforație marginală. Apariția perforațiilor în zona membranei Shrapnel se explică prin închiderea anterioară pe termen lung a trompei Eustachian. Datorită preponderenței constante a presiunii în canalul auditiv al Shrapnelle, membrana se scufundă mai întâi și apoi se rupe. Cu toate acestea, o încălcare izolată a integrității membranei Shrapnel este posibilă și datorită tranziției la aceasta a proceselor inflamatorii din partea canalului urechii sau din partea cavității timpanice.

Simptome

Simptomele subiective în otoreea cronică cu perforații marginale pot fi aceleași ca în otoreea cu perforații centrale, foarte puțin exprimate. Zgomotul este de obicei fie complet absent, fie foarte slab. Uneori pacienții se plâng de un sentiment plictisitor de umplutură. Mai des, există plângeri privind pierderea auzului și supurația din urechi. Ambele sunt, totuși, exprimate în grade diferite. Auzul este cel mai bine păstrat în bolile limitate ale mansardei cu perforarea membranei Shrapnel, deoarece în acest caz lanțul osiculelor auditive poate fi relativ puțin modificat. În alte cazuri, auzul poate fi redus la capacitatea de a distinge între șoaptă sau vorbire vorbită la ureche, sau se observă surditate completă. Acesta din urmă depinde adesea de prezența colesteatomului și este numit apoi „surditate colesteatomică”.

Cu perforații marginale în membrana timpanică, formarea crustelor este observată mai ales, în funcție de uscarea secreției slab secretate. Acest lucru este valabil mai ales pentru perforațiile din membrana Shrapnel. Indiferent cât de variată este cantitatea de descărcare din urechea medie, puroiul aproape întotdeauna cu perforații marginale emite un miros fetid, în funcție de descompunerea maselor colesteatomice. Atașarea microbilor putrefactivi determină inflamații difuze ale pereților canalului urechii și chiar ulcerații, care sunt însoțite de durere. Pereții ulcerați ai canalului urechii ulterior cicatrice, ceea ce duce la formarea de stricturi în canalul urechii și chiar la creșterea completă a acestuia. Astfel de stricturi constau uneori nu numai dintr-un singur țesut cicatricial, ci și dintr-o bază osoasă. Eliminarea lor este plină de mari dificultăți.

Durerea în otoreea cronică, fără fenomene corespunzătoare din canalul urechii, indică fie o exacerbare a procesului, fie o întârziere a secrețiilor, care este de obicei cauzată de mase colesteatomice, în special cu umflarea lor bruscă sau granulații și polipi în podul apropiat.

Umflarea bruscă a colesteatomului poate apărea atunci când apa pătrunde în ureche în timp ce se scaldă sau se spală sau când sunt picurate câteva picături în ureche. În astfel de cazuri, uneori simultan cu apariția durerii, se observă, de asemenea, paralizia nervului facial, cauzată de presiunea maselor colesteatomice pe canalul său. Dar, desigur, paralizia nervului facial poate fi observată fără umflarea bruscă a colesteatomului în procesul de creștere lentă și extindere. În astfel de cazuri, paralizia nervului facial este una dintre indicațiile pentru intervenția radicală.

În plus față de nervul facial, cu colesteatom, poate fi afectată și ramura mixtă a nervului facial, care se află în cavitatea timpanului între mânerul malleului și procesul lung al incusului. Consecința înfrângerii ramurii mixte este pierderea gustului în cele două treimi anterioare ale limbii pe partea corespunzătoare. Apariția amețelilor indică o uzurie a canalului semicircular extern pe peretele medial al procesului mastoidian sau a proceselor din zona ferestrelor labirintice. Sângerarea din artera carotidă internă este o complicație rară în otoreea cronică.

Procesul supurativ în os, care însoțește colesteatomul, precum și reținerea periodică a puroiului, poate duce la necroză parțială a osului și la descărcarea acestuia din urmă sub formă de sechestre. Uneori, acest lucru este observat în zona peretelui exterior al mansardei, care se prăbușește și astfel dă afară masele colesteatomice, care la rândul lor pot duce la auto-vindecare. Uneori procesul de necroză și sechestrare a osului se extinde până la partea mediană a peretelui posterior al canalului urechii și la părțile adiacente ale procesului mastoidian, ca urmare a cărui rezultat final este o cavitate care amintește destul de mult de cavitate unei operații radicale efectuate artificial, adică se obține din nou o vindecare naturală a procesului. Cu toate acestea, acest fenomen este extrem de rar în colesteatom. De obicei, un colesteatom lăsat în sine duce la formarea unei fistule pe procesul mastoid după o acumulare preliminară de puroi sub periost. În cazuri rare, în această zonă se observă gangrenă gazoasă.

Diagnostic

Atunci când se pune un diagnostic de otită medie purulentă cronică, în primul rând se acordă atenție naturii și localizării perforației și prezenței posibile a colesteatomului. Nu este întotdeauna ușor să se determine locația perforației. Uneori este atât de nesemnificativ încât nu poate fi recunoscut decât cu o lupă și cu o examinare repetată. De asemenea, este dificil să se recunoască perforațiile marginale în segmentul superior-posterior dacă peretele interior al cavității timpanice din acest loc este epidermalizat și astfel diferă puțin de membrana timpanică acoperită cu epidermă. Cu toate acestea, observarea pe termen lung, sondarea și mirosul neplăcut care nu dispare în ciuda terapiei, ajută la recunoaștere.

Stabilirea unei perforații marginale în membrana timpanică indică aproape sigur prezența unui colesteatom. Cu toate acestea, în fiecare caz individual, este de dorit o definiție mai precisă a acestei complicații.

O anumită importanță este, de asemenea, acordată imaginii de sânge. Pentru otita medie cronică purulentă medie complicată, neutrofilia este caracteristică, în timp ce limfocitoza simplă nu contează.

Pe roentgenogramă, colesteatomul și defectele osoase afectează formarea cuiburilor de iluminare și discontinuitatea liniei acoperișuri timpanice indică o încălcare a integrității osului în această zonă. Prezența unei fistule mastoide, paralizie facială, amețeli, un simptom fistular sau semne de complicații intracraniene sugerează, de asemenea, colesteatom.

Dacă este posibil, se face o scanare CT pentru a confirma diagnosticul.

Tratament

Tratamentul otitei medii supurative cronice cu perforație marginală poate fi conservator și chirurgical.

A. Tratamentul conservator

Tratamentul conservator este permis numai în cazurile în care există motive să presupunem că nu există deloc colesteatom sau este atât de mic încât poate fi îndepărtat prin perforația existentă în membrana timpanică. Deoarece, totuși, un astfel de diagnostic este întotdeauna asociat cu mari dificultăți și, uneori, chiar imposibil, terapia conservatoare pentru această boală este întotdeauna asociată cu un anumit risc. Dar chiar și în cazuri favorabile, recidivele sunt întotdeauna posibile și pacientul trebuie să fie în permanență sub supraveghere medicală.

Cu o natură purulentă a inflamației, sunt indicate antibioticele. Măsurile utilizate pentru otita medie cu perforații centrale - spălarea urechii cu o seringă sau seringă obișnuită, instilarea de picături sau suflare - sunt nevalide aici, deoarece cavitățile afectate ale spațiului timpanului sunt puțin disponibile pentru manipulări terapeutice. Pentru a face posibilă pătrunderea substanțelor medicinale în pod sau antr, este necesar să se utilizeze o canulă special curbată.

Dintre diferitele modele, cel mai bine este să folosiți o canulă cu baionetă care poate fi bine fixată pe seringa Record.

Uneori în mansardă și în antriu, pe lângă colesteatom, există mici granulații, care pot să nu fie vizibile, care se ascund în spatele marginii timpanicilor. Acest lucru poate fi judecat numai pentru că granulațiile invizibile anterior sunt rupte de un curent de lichid de clătire și cad într-o tavă plasată sub ureche. În alte cazuri, prezența granulării în pod poate fi suspectată, când sângele este arătat din pod după ștergerea cu o sondă curbată. În cele din urmă, uneori este vizibilă o mică margine de granulare. Îndepărtarea granulațiilor așezate în pod este posibilă numai cu ajutorul unui cuțit inelar curbat corespunzător, deoarece introducerea unei bucle de polip în pod este imposibilă.

Metoda descrisă de îndepărtare a granulațiilor de la mansardă nu este, de fapt, o metodă conservatoare, ci o metodă chirurgicală de tratament, care este totuși menționată condiționat la acest grup, spre deosebire de intervențiile chirurgicale majore practicate pentru tratamentul otoreei cronice.

B. Tratamentul chirurgical

Intervenția chirurgicală este indicată în cazul ineficienței metodelor conservatoare de tratament a otitei medii supurative cronice cu perforație marginală. Tehnica chirurgiei radicale nu este aceeași în funcție de metoda utilizată. În acest sens, se face distincția între o intervenție chirurgicală radicală tipică din exterior, o intervenție chirurgicală radicală tipică din interior, o intervenție chirurgicală radicală din canalul urechii și așa-numita chirurgie radicală conservatoare.

Informațiile furnizate în acest articol au doar scop informativ și nu pot înlocui sfaturile profesionale și asistența medicală calificată. La cea mai mică suspiciune a prezenței acestei boli, asigurați-vă că vă consultați medicul!

Otita medie cronică supurativă (H66.1-H66.3) este o inflamație cronică supurativă a urechii medii, care se caracterizează printr-o triadă de simptome: perforația persistentă a membranei timpanice, supurația din ureche, pierderea progresivă a auzului și ciclică curge cu perioade alternative de exacerbare și remisie care durează mai mult de 3 luni.

Aceasta este o boală răspândită - 0,8-1% din populația lumii. Această patologie prezintă un mare pericol pentru auz, odată cu apariția complicațiilor intracraniene - pentru viața umană.

Etiologie: flora microbiană, poliflora (cel puțin 2 agenți patogeni), prezența florei anaerobe, prezența florei rezistente la antibiotice, ciuperci, viruși.

Trasee de penetrare:

Tubogen (prin tubul auditiv).
Contact (printr-o perforație în membrana timpanică).
Hematogen.

Factorii care contribuie la cronizarea procesului:

Scăderea imunității (SIDA).
Boli ale sistemului endocrin (diabet zaharat).
Intoxicaţie.
Tumori.
Infecții cronice.

2. Local:

Boli ale organelor ORL: sinuzită, rinită, amigdalită, adenoidită, deformarea septului nazal. Dinți cari.
Tratamentul necorespunzător al otitei medii acute.
Forme necrotice de otită medie (rujeolă, scarlatină, difterie).
Trăsături anatomice ale structurii urechii medii.

Clasificare în aval:

Mezotipanită (otită medie tubotimpanică cronică). Membrana mucoasă este inflamată, osul este intact, cursul este benign.
Epitimpanită (otită medie epitimpano-antrală cronică). Inflamația afectează elementele osoase ale urechii medii (pereții cavității timpanice, lanțul osiculelor auditive cu distrugerea lor ulterioară, canalul uterin, canalele semicirculare, cu dezvoltarea labirintului, fistula labirintului), colesteatomul se dezvoltă, se caracterizează printr-un curs nefavorabil.

Simptomele otitei medii supurative cronice

Durere plictisitoare la nivelul urechii.
Hipoacuzie persistentă.
Descărcare anormală din ureche cu miros neplăcut.
Hipertermie, slăbiciune, letargie.
Zgomot în urechi.

Exacerbarea este provocată de hipotermie, umiditate în urechi, boli inflamatorii ale organelor ORL.

La examinare:

Perforarea membranei timpanice în părțile mezotipanice / epitimpanice.
Pierderea auzului (percepție de șoaptă și vorbire).
Descărcare mucopurulentă în canalul urechii.
Hiperemia resturilor de membrană, membrana mucoasă a cavității timpanice.
Cariile pereților osoși ai cavității timpanice, osicule auditive. Mase colesteatomice de culoare albicioasă-violetă, mase polipoase granulate (cu epitimpanită).
Simptom al fistulei (la apăsarea pe trag, se dezvoltă amețeli, dezechilibru).
În timpul suflării tubului auditiv - eliberarea aerului și a secrețiilor patologice prin perforația din membrană.

Diagnosticul otitei medii supurative cronice

Consultație cu un otorinolaringolog.
Cercetarea auzului în vorbire șoaptă și colocvială.
Furci de reglare.
Vestibulometrie.
Testele fistulei.
Tampon de urechi și cultură.
Audiometrie tonală.
Timpanometrie.
Radiografia oaselor temporale conform lui Schüller.
CT, RMN al creierului.

Diagnostic diferentiat:

Tratamentul otitei medii supurative cronice

Tratamentul este prescris numai după ce diagnosticul a fost confirmat de un medic specialist.

1. Tratamentul medicamentos:

Picături nazale vasoconstrictoare.
Picături antibacteriene în ureche („Candibiotic”, „Sofradex”, „Normaks”, „Albucid” 20%, „Dioxidin”, „Polydex” etc.). Picăturile de urechi cu alcool sunt contraindicate.
Clătirea urechii cu soluții antiseptice.
Compresă semi-alcoolică pe urechi.
Antihistaminice.
Terapia cu antibiotice.
Fizioterapie.

2. Metode chirurgicale de tratament (indicații: epitimpanită; complicații).

Medicamente esențiale

Există contraindicații. Este necesară consultarea unui specialist.

(antifungic local, antibacterian, antiinflamator). Regim de dozare: 4-5 picături în canalul auditiv extern, de 3-4 ori / zi. Cursul tratamentului este de 7-10 zile.
(un medicament cu efecte antibacteriene și antiinflamatorii). Schema de dozare: 2-3 picături de 3-4 ori / zi sunt instilate în canalul auditiv extern. Aplicați nu mai mult de 7 zile.
(agent antibacterian local). Regim de dozare: 2 picături sunt instilate în canalul auditiv extern de 4 ori / zi. Aplicați nu mai mult de 10 zile.
(antihistaminic). Schema de dozare: în interior, cu mese, la o doză de 25 mg de 3-4 ori / zi.