Rect. Topografia rectului. Pereți, relație cu peritoneul rectului. Care este structura rectului la femei și bărbați? Pliuri rectale

Rectul este un organ „drept” la mamiferele inferioare - de unde și numele său latin. Cu toate acestea, la om, se îndoaie, adiacent cavității sacrale, începând de la promontoriul sacrului și ajungând sub coccis. Relația rectului cu canalul anal este de o importanță capitală, deoarece activitatea aparatului sfincterian, care controlează evacuarea fecalelor, este asigurată de nervii situați în zona de pericol, care pot fi deteriorați în timpul intervențiilor chirurgicale în adâncimea pelvisul. Rectul este situat adânc în pelvis, este în contact strâns cu multe organe vitale și, prin urmare, operațiile pe acesta sunt extrem de dificile. Dificultăți deosebit de mari apar atunci când este necesar să se restabilească continuitatea intestinală, deoarece operația are loc într-un spațiu restrâns.

Rectul se extinde de la colonul sigmoid la anus și are o lungime de 12-16 cm. Există două secțiuni principale ale rectului: pelvian și perineal. Primul se află deasupra diafragmei pelvine, al doilea dedesubt. În regiunea pelviană, o fiolă este izolată și o mică zonă deasupra ei - partea supra-ampulară. Perineul rectului se mai numește și canalul anal.

Partea supra-ampulară a intestinului este acoperită de peritoneu din toate părțile. Mai mult, intestinul începe să piardă capacul peritoneal, mai întâi din spate, fiind acoperit de peritoneu doar în față și din lateral, și chiar mai jos, la nivelul celei de-a 4-a vertebre sacrale (și parțial a 5-a), peritoneul. acoperă doar suprafața anterioară a intestinului și trece la suprafața posterioară la bărbați Vezică. Partea inferioară a ampulei rectale se află sub peritoneu.

Mucoasa rectală are pliuri longitudinale, care sunt adesea numite coloane morgan. Între ele se află sinusurile anale (Morgan), delimitate de jos de lambourile anale semilunare. Pliurile transversale ale membranei mucoase, care nu dispar atunci când rectul este umplut, sunt situate în diferite părți ale acesteia. Una dintre ele corespunde poziției n. sfincter tertius și este situat la granița dintre părțile ampulare și nadampulare ale intestinului. Mucoasa intestinală formează pliuri: mai aproape de anus - longitudinal și deasupra - transversal. În partea ampulară există un pli pe peretele din dreapta, două pe stânga. Pe marginea părților ampulare și anale ale rectului, în funcție de poziția sfincterului intern, există o pliere bine definită, în special pe peretele posterior al intestinului, - valvula Houstoni. Când intestinul este plin, aceste pliuri se pot extinde și crește volumul acestuia.

La o distanță de 3-4 cm de anus, fibrele musculare inelare, îngroșându-se, formează un sfincter intern, iar la o distanță de aproximativ 10 cm de anus există o altă îngroșare a fibrelor musculare inelare, cunoscută sub numele de mușchiul Hepner (m. sfincter tertius). Presa externă a rectului este situată în circumferința anusului și constă din fibre musculare striate (Fig. 193).

Alimentarea cu sânge a rectului este efectuată de 5 artere: una nepereche - a. rectale superioare (ramura terminală a arterei mezenterice inferioare) și două împerecheate - a. rectales media (ramură a. iliaca internațională) și a. rectalis inferior (ramură a.pudenda interna) (Fig. 194).

Venele rectului (Fig. 195) aparțin sistemelor venei cave inferioare și ale portalului și formează un plex, care este situat în diferite straturi ale peretelui intestinal. Distingeți plexul hemoroidal extern și cel intern. Plexul extern este situat sub pielea anusului, în circumferință și pe suprafața presei externe a rectului. Plexul submucosal, cel mai dezvoltat, este situat în submucoasă; poate fi împărțit în trei secțiuni: superior, mijlociu, inferior. În secțiunea finală a rectului, venele plexului submucosal au o structură specială - cavernoasă. Plexul subfascial se află între stratul muscular longitudinal și fascia rectului. În zona rectului dintre pliurile longitudinale și anus - zona hemmoroidalis (inel venos) - plexul submucosal este format din încurcături de vene care pătrund între fasciculele circulare. Ieșirea sângelui venos din rect se efectuează prin venele rectale, dintre care cea superioară este începutul mezentericului inferior și aparține sistemului venei porte, iar cele medii și inferioare aparțin sistemului cavității inferioare: cele medii curg în venele iliace interne, iar cele inferioare - în venele pudendale interne (Fig. 195).

Orez. 193. Anatomia rectului. 1 - pli transversal mijlociu (valvula Houstoni); 2 - pliul transvers superior (valvula Houstoni); 3 - musculare ridicând anusul (m. Levator ani); 4 - pliul transvers inferior (valvula Houstoni); 5 - coloane anal (anal) (Morgani); 6 - linie zimțată; 7 - plexul hemoroidal intern; 8 - glanda anală; 9 - sfincterul anal intern; 10 - plexul hemoroidal extern; 11 - cripte anal; 12 - sfincterul anal extern

Orez. 194. Alimentarea cu sânge a rectului. 1 - artera mezenterică inferioară; 2 - arterele sigmoide; 3 - mezenterul colonului sigmoid; 4 - artera rectală superioară; 5 - artera rectală superioară (ramificare); 6 - artera genitală internă; 7 - artera rectală inferioară; 8 - artera iliacă internă; 9 - artera obturatoare; 10 - artera sacrală mediană; 11 - artera chistică superioară; 12 - artera chistică inferioară; 13 - artera rectală mijlocie; 14 - artera rectală superioară

Orez. 195. Venele rectale. 1 - vena cavă inferioară; 2 - vene iliace comune; 3 - vena sacrală mediană; 4 - vena mezenterică inferioară; 5 - vene sigmoide; 6 - vena rectală superioară; 7 - vena iliacă externă; 8 - vena iliacă internă; 9 - vena obturatorului; 10 - vezica biliară (superioară) și venele uterine; 11 - vena rectală mijlocie; 12 - vena genitală internă; 13 - anastomoze portocaval; 14 - venele vezicii biliare inferioare; 15 - vena genitală internă; 16 - vena rectală inferioară; 17 - plex venos al rectului; 18 - plexul hemoroidal extern; 19 - plexul hemoroidal intern

Inervația rectului este realizată de fibre simpatice, parasimpatice și senzoriale. Vasele limfatice însoțesc arterele. Drenajul limfatic se efectuează de la secțiunile superioare și mijlocii ale rectului la nodurile mezenterice inferioare și de la secțiunea inferioară la mezentericul inferior și / sau ganglionii iliaci și periaortici. Sub linia dentată, drenajul limfatic are loc în ganglionii iliaci.

Pentru a efectua cu succes o intervenție chirurgicală pelviană, cunoașterea anatomiei detaliate a mezorectului și a conținutului acestuia la adulți este esențială.

Mesorectum (o colecție de țesuturi situate între peretele rectului și fascia viscerală a acestuia) nu este descris ca o structură identificabilă în majoritatea lucrărilor de anatomie umană, deși este menționat de mulți embriologi.

Mezorectul provine din mezenterul dorsal, mezenterul visceral comun care înconjoară rectul și este acoperit de un strat de fascia viscerală care asigură un strat relativ fără sânge, așa-numitul „plan sfânt” menționat de Heald. Scopul intervenției chirurgicale este de a obține acces în timp ce rămâneți în acest strat fascial. În spatele acestui strat trece între fascia viscerală care înconjoară mezorectul și fascia presacrală parietală (Fig. 196). Ultimul strat este denumit în mod obișnuit fascia lui Valdeyer. Mai jos, la nivelul S4, aceste straturi fasciale (mezorectal și Waldeyer) fuzionează în ligamentul rectosacral, care trebuie împărțit atunci când rectul este mobilizat.

Recent a apărut o înțelegere mai precisă a rectului, mezorectului, inervației și vascularizației acestora și a structurilor înconjurătoare. Noile evoluții în tehnicile de imagistică, cum ar fi ultrasunetele endorectale (ERUS) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), vor aduce fără îndoială lumină asupra anatomiei „normale” a acestor structuri.

Orez. 196. Mesorektum. 1 - mezorectum; 2 - ganglioni limfatici; 3 - fascia viscerală; 4 - lumen rectal. T - tumoare crescând în mezorectum

Ce este hemoroizii

Hemoroizi - o mărire patologică a plexului vascular cavernos cu formarea de hemoroizi, prolapsul lor din canalul anal cu sângerări periodice și inflamații frecvente. Potrivit diferiților autori, această boală afectează până la 10-15% din populația adultă. Proporția hemoroizilor în structura bolilor coloproctologice este de 35-40%. De la 10 la 60% dintre pacienții cu această boală solicită ajutor medical. Mulți pacienți se auto-medicează pentru o lungă perioadă de timp și caută ajutor numai pentru dezvoltarea diverselor complicații cu care nu pot face față singuri.

Tradus din greacă, cuvântul „hemoroizi” înseamnă sângerare și este principalul simptom al acestei boli. Hemoroizii sunt una dintre cele mai vechi boli umane. Încă din 2 mii de ani î.Hr., în Egipt, hemoroizii erau cunoscuți și izolați ca o boală separată. Medicii de atunci au încercat chiar să opereze pacienți cu hemoroizi, eliminând hemoroizii care au căzut din anus. Simptomele acestei boli sunt menționate în lucrările lui Hipocrate, care a scris că hemoroizii sunt asociați cu constipație frecventă, astfel încât persoanele care consumă o mulțime de băuturi tari și alimente picante sunt mai susceptibile la această boală.

Abia în secolul al XVIII-lea au fost găsite formațiuni cavernoase în partea distală a rectului. Mecanismele patogeniei hemoroizilor au fost studiate mult mai târziu, după o sută de ani, o mare contribuție la acest lucru au fost aduse de faimoșii chirurgi ruși N. V. Sklifosovsky, A. V. Starkov, P. A. Butkovsky și A. N. Ryzhikh.

În anii 30 ai secolului XX, pentru tratamentul hemoroizilor, Milligan și Morgan au propus o operație - hemoroidectomie. Diferitele sale modificări sunt încă în uz.

Etiologie și patogenie

Hemoroizii nu sunt altceva decât o creștere a dimensiunii plexurilor submucoase cavernoase ale rectului. Aceste plexuri reprezintă anastomoze arteriovenoase și sunt localizate în locuri tipice - la ora 3, 7 și 11 (în poziția culcată a pacientului), respectiv, la cele trei ramuri terminale ale diviziunii arterei rectale superioare (Fig. 197).

Orez. 197. Localizarea hemoroizilor. 1 - pe peretele din spate (la ora 7 pe cadran); 2 - pe anterolateral (la ora 11); 3 - pe peretele lateral (la ora 3); 4 - artera rectală superioară

Plexul cavernos nu este o patologie, ci formațiuni vasculare cavernoase normale care se formează în timpul embriogenezei normale și sunt prezente la persoanele de orice vârstă, inclusiv embrioni și copii. La copii, formațiunile cavernoase ale rectului sunt slab dezvoltate, dimensiunile lor sunt mici, cavitățile cavernoase (sinusurile) sunt indistincte. Odată cu înaintarea în vârstă, mărimea sinusurilor și a plexurilor cavernoase individuale crește și acesta este substratul anatomic al viitorilor principali hemoroizi interni. Plexul hemoroidal este o structură anatomică importantă care joacă un rol decisiv în așa-numita retenție de scaun anal „subțire”. Datorită consistenței lor elastice, există o întârziere a fluxului venos de sânge sub tensiune m. sphinkter ani internus. Toate acestea fac posibilă reținerea componentelor solide din fecale, aer și lichid în ampula rectului. Relaxarea sfincterului în timpul mișcărilor intestinale duce la scurgerea de sânge din plexul hemoroidal și golirea ampulei rectale. Trebuie remarcat faptul că acest mecanism fiziologic se efectuează în timpul formării fecalelor normale. Masele de scaun prea dure inhibă nevoia de a defeca, în timp ce plexul hemoroidal este umplut cu sânge mult mai mult. Ulterior, are loc expansiunea lor patologică și transformarea ulterioară în hemoroizi. Pe de altă parte, scaunul lichid stimulează, de asemenea, golirea prea frecventă a rectului, care apare de obicei pe fundalul unui sfincter incomplet relaxat și al plexurilor hemoroidale încă aglomerate. Apare trauma lor constantă, care duce în cele din urmă la modificări secundare, adică la formarea hemoroizilor. O mare importanță în dezvoltarea hemoroizilor este relația perturbată dintre fluxul și ieșirea de sânge din corpurile cavernoase. Factori precum sarcina și nașterea, obezitatea, abuzul excesiv de alcool și cafea, diareea cronică, sedentarismul, stilul de viață sedentar, tensionarea în timpul mișcărilor intestinale, fumatul, ridicarea abundentă, tusea prelungită duc la creșterea presiunii intraabdominale și stagnarea sângelui în pelvisul mic. Hemoroizii cresc în dimensiune. Dezvoltarea proceselor distrofice în mușchiul longitudinal comun al stratului submucos al rectului și ligamentul Parks, care dețin corpurile cavernoase în canalul anal, duce la o deplasare treptată, dar ireversibilă a hemoroizilor în direcția distală și la pierderea lor ulterioară din canalul anal.

Clasificare

Prin etiologie:

1) congenitale (sau ereditare);

2) dobândit: primar sau secundar (simptomatic). După localizare (Fig. 198):

1) hemoroizi externi (subcutanat);

2) hemoroizi interni (submucoși);

3) combinate.

Conform cursului clinic:

1) ascuțit;

2) cronice.

Aloca 4 etape ale hemoroizilor cronici:

Etapa I manifestat prin sângerare, hemoroizii nu cad.

Etapa II- hemoroizii cad atunci când se strecoară și se așează singuri.

Etapa a III-a- Hemoroizii cad și sunt stabiliți numai manual. Mai mult, primele noduri cad numai în timpul mișcărilor intestinale, apoi cu o creștere a presiunii intra-abdominale.

Etapa IV- hemoroizii cad și în repaus, nu se reglează sau cad din nou imediat după reducere.

În plus, sunt trei severitate hemoroizi acuti:

Am gradul- hemoroizi externi de dimensiuni reduse, consistență strâns-elastică, dureroși la palpare, pielea perianală este ușor hiperemică, pacienții prezintă senzație de arsură și mâncărime, agravată de defecare.

Gradul II- Se caracterizează prin edem pronunțat al majorității regiunii perianale și hiperemie, durere la palpare și examinare digitală a rectului, durere severă la nivelul anusului, în special la mers și șezând.

Orez. 198. Localizarea hemoroizilor. 1 - intern; 2 - extern

Gradul III- întreaga circumferință a anusului este implicată într-un infiltrat inflamator, palparea este puternic dureroasă, în zona anusului sunt vizibili hemoroizii interni purpurii sau cianotici-purpurii acoperiți cu fibrină. Dacă nu este tratată, poate apărea necroză nodulară. Tablou clinic și date ale cercetării obiective

Reclamații. Pacientul are plângeri, de regulă, atunci când apar complicații ale hemoroizilor - tromboză a hemoroizilor sau sângerări din aceste noduri. În acest caz, pacienții sunt îngrijorați de prolapsul sau proeminența din anusul unui nod dens, dureros (cu tromboză), prezența sângelui stacojiu în scaun (cu sângerare) - de la picături mici și vene până la sângerări abundente. Aceste plângeri, de regulă, sunt asociate cu actul defecării și sunt însoțite de un sentiment de disconfort, balonare sau chiar durere în anus, mâncărime anală - acesta din urmă precede adesea episoadele de sângerare. Simptomele enumerate sunt în special agravate după aportul de alimente picante abundente, care se datorează congestiei de sânge în zona pelviană.

Cu hemoroizii externi, plexurile hemoroidale sunt situate distal față de linia dentată, în canalul anal căptușit cu anoderm. Împreună cu pielea adiacentă, este inervat de nervii senzoriali somatici, care au nocicepție (capacitatea fiziologică de a percepe și transmite durerea), care este cauza durerii severe în anus în timpul exacerbării hemoroizilor externi și a intervențiilor în această zonă. Cu hemoroizii interni, nodurile sunt situate proximal cu linia dentată a canalului anal, sub membrana mucoasă, care este inervată de nervii autonomi și este relativ insensibilă la durere. Toate acestea explică evoluția nedureroasă a hemoroizilor interni.

Când colectați anamneză, puteți urmări o anumită succesiune de plângeri. Unul dintre primele simptome este mâncărimea anală. Sângerarea apare de obicei mai târziu. Sângerarea rezultată este adesea persistentă, prelungită și intensă, ducând uneori la anemie severă. Ulterior, pacienții încep să constate proeminența și pierderea nodurilor, adesea cu tendința de inflamație sau încălcare.

De asemenea, este necesar să se țină cont de bolile care cauzează hemoroizi secundari (hipertensiune portală, tumori pelvine etc.).

O examinare obiectivă a pacientului începe cu o examinare a zonei anale. În acest caz, puteți vedea hemoroizi măriți, prăbușiți sau compactați și inflamați la 3, 7 și 11 ore (Fig. 199). La unii pacienți, nodurile nu sunt grupate clar în locurile indicate, ceea ce indică natura slabă a corpurilor cavernoase ale rectului. Nodurile interne pot semăna cu „dud” și pot sângera ușor la contact. La tensionarea pacientului, nodurile pot ieși în afară. Cu o examinare digitală, pot fi identificați hemoroizi, care devin densi și dureroși în timpul unei exacerbări. Prin urmare, cu o tromboză evidentă a hemoroizilor, examinarea digitală trebuie efectuată cu precauție extremă sau chiar să se abțină de la aceasta. Cu hemoroizii pe termen lung, se poate dezvolta chiar și o scădere a tonusului aparatului de închidere rectală.

Este obligatoriu să se efectueze sigmoidoscopie, permițând evaluarea formei și etapei procesului patologic. În plus, este necesar să se examineze părțile superioare ale rectului și să se excludă alte boli, în special procesul tumoral.

Pentru aceasta, trebuie efectuată o irigoscopie și / sau fibrocolonoscopie. Diagnostic diferentiat

În primul rând, este necesar să se excludă tumorile de colon, precum și bolile inflamatorii sau diverticulozele colonului în care există o descărcare de sânge din rect. În acest caz, trebuie acordată o atenție specială prezenței unor astfel de simptome alarmante la pacient ca prezența constipației și diareei alternante, balonare, dureri recurente de crampe în abdomen, apariția impurităților patologice (mucus, sânge) în fecale. , pierderea în greutate, febră, anemie etc. În plus, sângerarea rectală poate fi cauzată și de polipi adenomatoși, ulcere și fisuri în anus.

Mâncărimea în anus poate apărea și cu helmintiază, dermatită de contact și igienă insuficientă a regiunii anorectale. Durerea în timpul defecației sau palparii hemoroizilor poate fi un semn nu numai a trombozei hemoroizilor externi, ci și a fisurilor în anus (poate fi o boală concomitentă la 20% dintre persoanele cu hemoroizi) sau a abcesului perianal (intersfincteric).

În plus, după cum sa indicat deja, hipertensiunea portală poate fi cauza varicelor rectale.

Complicații

1. Sângerări. Apare cu subțierea membranei mucoase peste nodul hemoroidal, în timp ce sângele este vărsat din eroziune sau difuz. Este proaspăt și lichid. Sângele apare pe hârtia igienică sau se scurge din anus după o mișcare intestinală. Pacienții observă periodic astfel de sângerări, mai des se observă cu constipație. În cancerul rectal sau colita ulcerativă, sângele în scaun este observat în orice scaun (nu neapărat dens), în tenesm este amestecat cu fecale, iar în hemoroizi, sângele acoperă scaunul. Sângerările hemoroidale repetate, chiar minore, după cum sa menționat deja, pot duce la anemie.

2. Inflamaţie. Odată cu inflamația, hemoroizii interni sunt roșii, măriți, dureroși, sângerând din cauza eroziunilor superficiale. Apar spasme reflexe ale anusului, examinarea digitală este dureroasă.

3. Tromboza hemoroizilor interni apare brusc: unul dintre noduri devine semnificativ mărit, purpuriu, foarte dureros la palpare și defecare. Starea acută durează 3-5 zile, după care nodul suferă modificări ale țesutului conjunctiv. Apoi, în timpul examinării rectale, se palpează sub forma unui nodul dens.

4. Prolapsul hemoroizilor. Dacă hemoroizii interni ating dimensiuni mari, atunci depășesc linia anorectală și apar în fața anusului, fie numai la tensionare (hemoroizi descendenți), fie constant (hemoroizi în cădere).

Tratamentul hemoroizilor poate fi conservator și chirurgical.

Dietă. Cu hemoroizii, este necesar să mâncați regulat, în același timp, să consumați mai multe fibre vegetale pe fondul consumului crescut de apă (1,5-2 litri pe zi). Este necesar să se limiteze produsele din făină albă rafinată, lapte integral, în timp ce produsele lactate fermentate pot și trebuie consumate zilnic, în special cele îmbogățite cu bifidobacterii și lactobacili. Întărește motilitatea intestinală prin consumul de ape minerale. Se recomandă ape saline puternic și moderat, precum și ape care conțin ioni de magneziu și sulfați, precum „Essentuki”, „Moskovskaya”. Este necesar să se excludă băuturile alcoolice, precum și alimentele picante, picante, prăjite, afumate, deoarece utilizarea acestor produse duce la o creștere a fluxului sanguin în regiunea perianală și stagnarea sângelui în regiunea pelviană.

Sarcinile pe care terapia medicamentoasă ar trebui să le rezolve sunt următoarele: ameliorarea sindromului durerii, tromboza hemoroidală, eliminarea procesului inflamator și prevenirea exacerbării repetate a hemoroizilor. Atunci când alegeți un tratament local pentru hemoroizii acuti, este necesar să se țină seama de prevalența oricărui simptom. În caz de sângerare, trebuie evaluată cantitatea de pierderi de sânge, intensitatea și severitatea anemiei posthemoragice. Trebuie remarcat faptul că prevenirea exacerbării, în primul rând, constă în normalizarea activității tractului digestiv, tratamentul constipației, care apare la mai mult de 75% dintre pacienții cu hemoroizi. Aportul crescut de fibre și lichide duce la o înmuiere a fecalelor, prevenirea constipației și o scădere a duratei și intensității tensionării în timpul mișcărilor intestinale. Doza optimă de fibre insolubile este de 25-30 g pe zi. O puteți obține consumând alimente bogate în fibre, cum ar fi cereale pentru micul dejun, pâine integrală, orez brun și paste integrale, fructe, legume și salate (legume și fructe - cel puțin trei porții pe zi) și leguminoase (linte, fasole, mazăre) , etc.). Dacă terapia dietetică este ineficientă, ar trebui utilizate laxative (de exemplu, fibodel, regulan, normacol, normacol-plus, metil celuloză).

Indicația pentru tratamentul conservator este etapa inițială a hemoroizilor cronici. Acesta constă în utilizarea generală și locală a analgezicelor și a medicamentelor antiinflamatoare, clisme de curățare, pansamente pentru unguent și fizioterapie.

Pentru a elimina sindromul durerii, se arată utilizarea de analgezice non-narcotice și medicamente anestezice locale combinate sub formă de geluri, unguente și supozitoare. Pentru terapia locală, sunt utilizate medicamente precum aurobin, ultraproct, proctoglyvenol etc. În plus, sunt eficiente noile analgezice nefluan și emla, care au o concentrație mare de lidocaină și neomicină.

Preparatele combinate care conțin analgezice, componente trombolitice și antiinflamatoare sunt indicate pentru tromboza hemoroizilor complicată de inflamația lor. Acest grup de medicamente include proctosedil și hepatotrombina G, produse sub formă de unguent, baze de gel și supozitoare. Farmacocinetica acestui ultim medicament este că heparina și alantoina, care leagă factorii de coagulare a plasmei și exercită un efect inhibitor asupra hemostazei, provoacă un efect trombolitic, iar pantenolul stimulează procesele metabolice, granularea și epitelizarea țesuturilor. Polidocanolul, care face parte din acesta, oferă un efect analgezic. Pentru ameliorarea inflamației, pe lângă tratamentul local, se utilizează medicamente antiinflamatoare nesteroidiene care au un efect combinat, inclusiv analgezice (ketoprofen, diclofenac, indometacină etc.).

Baza tratamentului general este utilizarea medicamentelor flebotrope care afectează creșterea tonusului venos, îmbunătățesc microcirculația în corpurile cavernoase și normalizează fluxul sanguin în acestea. Acest grup include medicamente precum escina, tribenosida, troxerutina, precum și medicamentele de nouă generație: Detralex, Cyclo-3 Forte, Ginkor-Forte, Endothelon etc.

Dacă tratamentul conservator este ineficient, în special în etapele ulterioare ale bolii, trebuie efectuat un tratament combinat, inclusiv metode conservatoare și minim invazive sau metode conservatoare și chirurgicale.

Există următoarele tipuri principale de intervenții hemoroidale minim invazive: scleroterapie prin injecție, coagulare în infraroșu, ligatura inelului din latex, crioterapie, coagulare diatermică, coagulare bipolară.

În prima etapă a hemoroizilor, scleroterapia s-a dovedit a fi destul de eficientă. Un medicament sclerozant (etoxisclerol, trombovar, fibrovein) este injectat circular subcutanat chiar deasupra liniei dentate. De regulă, 1 ml de agent sclerozant este suficient, procedura se repetă de 2-3 ori în decurs de două săptămâni. Pentru sclerozarea conform lui Blanchard (Fig. 200), o soluție de sclerozant este injectată direct în regiunea pediculului vascular al hemoroidului în locuri tipice (3, 7, 11 ore).

Orez. 200. Injecția unui sclerosant în regiunea pediculului vascular al hemoroidului (conform lui Blanchard)

Efectul terapeutic nu încalcă aportul de sânge la hemoroizi, așa cum sa presupus anterior, ci în fixarea lor deasupra liniei dentate. Avantajul scleroterapiei constă într-un nivel destul de scăzut de complicații postoperatorii. Principalul dezavantaj care limitează utilizarea acestei tehnici minim invazive este o rată ridicată de recidivă - până la 70% la trei ani după terapie. O metodă eficientă, arătată în special pentru hemoroizii care sângerează în stadiul I, este coagularea în infraroșu a hemoroizilor. Efectul terapeutic se bazează pe stimularea necrozei mucoasei prin termocoagulare.

Tehnica ligaturii hemoroizilor măriți (efectuată în mod optim în stadiul II al bolii) folosind un inel de cauciuc, ducând la necroza și respingerea acestora, a fost propusă în 1958 de R. S. Blaisdell și mai târziu simplificată și simplificată de J. Barron (1963) ... În prezent, această metodă de tratare a hemoroizilor este utilizată eficient de mulți proctologi (Fig. 201).

Tratament operativ efectuată la pacienții cu stadiul III și IV al bolii.

Orez. 201. Ligarea hemoroizilor interni. A - convulsia hemoroidului cu o clemă; B - aruncarea inelului din latex pe gâtul nodului; B - piciorul nodului este ligat. 1 - nodul hemoroidal intern; 2 - ligator; 3 - inel din latex; 4 - clemă

Cea mai obișnuită metodă în prezent este hemoroidectomia Milligan-Morgan, care dă rezultate bune. Esența operației constă în excizia hemoroizilor din exterior în interior cu ligarea pediculului vascular al nodului, tăierea nodului. De regulă, trei noduri externe și trei noduri interne corespunzătoare acestora sunt excizate la ora 3, 7, 11, cu lăsarea obligatorie a jumperilor de membrană mucoasă între ele pentru a evita îngustarea canalului anal. Se aplică trei modificări ale operației:

Hemoroidectomie închisă cu refacerea mucoasei anale cu suturi (Fig. 202);

Deschis - lăsând o rană necusută (în caz de pericol de îngustare a canalului anal și cu complicații precum fisura anală, paraproctită) (Fig. 203);

Sub hemoroidectomia mucoasă (de sub stratul mucos cu un coagulator de înaltă frecvență, nodul este îndepărtat într-un mod ascuțit, lăsând butucul nodului în stratul submucos sub mucoasa suturată. Italianul Antonio Longo a dezvoltat o abordare fundamental nouă la intervenția chirurgicală pentru hemoroizi. Esența operației este de a efectua rezecția circulară și sutura mucoasei prolapsate cu hemoroizi. În timpul operației Longo, doar o parte a mucoasei rectale, care este situată deasupra liniei dentate, este îndepărtată.

Orez. 202. Hemoroidectomie închisă. A - excizia hemoroidului;

B - plagă a canalului anal după îndepărtarea nodului;

B - sutura plăgii canalului anal cu o sutură continuă

Orez. 203. Hemoroidectomie deschisă. Rana canalului anal rămâne deschisă

Defectul membranei mucoase este suturat folosind un capsator circular într-un mod cap la cap. Ca urmare, hemoroizii nu sunt îndepărtați, ci sunt ridicați și reduși brusc în volum datorită scăderii fluxului sanguin către corpurile cavernoase. Ca rezultat al exciziei benzii circulare a membranei mucoase, se creează condiții în care scade alimentarea cu sânge a nodurilor, ceea ce duce la dezolarea și gobliterarea lor treptată.

Orez. 204. Operațiunea Longo. A - impunerea unei suturi circulare cu pungă circulară pe membrana mucoasă a rectului deasupra hemoroidului; B - strângerea suturii șnurului pungii între cap și baza capsatorului; B - apariția canalului anal după sutura membranei mucoase, a vaselor hemoroidale și a strângerii hemoroizilor

Prognosticul pentru hemoroizi este de obicei favorabil. Utilizarea terapiei conservatoare, a metodelor minim invazive, atât independent, cât și în combinație între ele sau cu metode chirurgicale, poate obține rezultate bune la 85-90% dintre pacienți.

Paraproctita acută

Paraproctita acută este o inflamație acută purulentă a țesutului intestinal peri-rectal. În acest caz, infecția pătrunde în țesuturile regiunii aproape rectale din lumenul rectului, în special din criptele anale și glandele anale.

Paraproctita ocupă locul 4 în frecvență după hemoroizi, fisuri anale și colită (până la 40% din toate bolile rectale). Bărbații suferă de paraproctită mai des decât femeile. Acest raport variază între 1,5: 1 și 4,7: 1.

Etiologie și patogenie

După cum sa menționat deja, paraproctita acută apare ca urmare a infecției în țesutul pararectal. Agenții cauzali ai bolii sunt Escherichia coli, Staphylococcus aureus, bacili Gram-negativi și Gram-pozitivi. Cel mai adesea, flora polimicrobiană este detectată. Inflamația cauzată de anaerobi este însoțită de manifestări deosebit de severe ale bolii - flegmon gazos al țesutului pelvian, paraproctită putrefactivă, sepsis anaerob. Agenții cauzali ai tuberculozei, sifilisului, actinomicozei sunt foarte rar cauza paraproctitei specifice.

Căile de infecție sunt variate. Microbii intră în țesutul pararectal din glandele anale care se deschid în criptele anale. Ca urmare a procesului inflamator în glanda anală, conducta acestuia este blocată, se formează un abces în spațiul intersfincter, care se sparg în spațiul perianal sau pararectal. Trecerea procesului de la glanda inflamată la țesutul pararectal este posibilă și pe calea limfogenă. În dezvoltarea paraproctitei, un anumit rol poate fi jucat de traumatisme la nivelul mucoasei rectale de către corpuri străine conținute în fecale, hemoroizi, fisuri anale, colită ulcerativă, boala Crohn. Paraproctita poate fi secundară. În acest caz, procesul inflamator trece în țesutul pararectal din glanda prostatică, uretra și organele genitale feminine. Trauma rectală este o cauză rară de paraproctită posttraumatică. Răspândirea puroiului de-a lungul spațiilor celulare pararectale poate merge în direcții diferite, ceea ce duce la formarea diferitelor forme de paraproctită.

Clasificare

Pe baza etiologică, paraproctita este împărțită în banal, specificși posttraumatic.

Prin activitatea procesului inflamator - pe acută, infiltrativăși cronice (fistule rectale).

Conform localizării abceselor, infiltratelor, scurgerilor - pe subcutanat, submucosal, intermuscular (când abcesul este situat între sfincterul intern și extern), sciatic-rectal (ischiorectal), pelvian-rectal (pelviorectal), rectal posterior (unul a tipurilor de orez. 205).

Se poate distinge 4 grade de dificultate paraproctita acuta.

Paraproctita gradului I de complexitate include forme subcutanate, submucoase, isiorectale cu comunicare intrasfincteră cu lumenul rectal, paraproctită intermusculară (intersfincterică).

La gradul II de complexitate - ischio-, forme retrorectale de paraproctită cu comunicare transfincterică prin porțiunea superficială a pulpei anale (mai puțin de 1/2 porțiune, adică mai puțin de 1,5 cm).

Paraproctita de gradul III de complexitate include formele ca și în gradul II, dar cu scurgeri, paraproctită pelviorectală cu captarea a 1/2 porțiune a pulpei anale (mai mare de 1,5 cm grosime), forme recurente.

Gradul de complexitate Paraproctitis IV include toate formele (ischio-, retro-, pelviorectal) cu curs extrasfincteric, cu scurgeri multiple, paraproctitis anaerobă.

Orez. 205. Opțiuni de localizare pentru abcese: 1 - subcutanat; 2 - intermuscular;

3 - ishiorectal; 4 - pelviorectal.

Se disting paraproctita subcutanată, ischeorectală și pelviourectală (mai multe despre aceasta mai jos). Tablou clinic și date ale cercetării obiective

Debutul bolii este de obicei acut. În acest caz, există o durere în creștere în rect, perineu sau în bazin, însoțită de o creștere a temperaturii corpului și frisoane. Severitatea simptomelor paraproctitei acute depinde de localizarea procesului inflamator, prevalența acestuia, natura agentului patogen și reactivitatea corpului.

Când abcesul este localizat în țesutul subcutanat, există o infiltrare dureroasă în anus și hiperemie cutanată, însoțită de o creștere a temperaturii corpului. Creșterea durerii, mai gravă când mergeți și stați, când tuseți, în timpul mișcărilor intestinale. La palpare, pe lângă durere, există o înmuiere și fluctuație în centrul infiltratului.

Clinica abcesului ischiorectal începe cu simptome generale: senzație de rău, frig. Apoi, există dureri plictisitoare în pelvis și rect, agravate de mișcările intestinului. Modificările locale - asimetria feselor, infiltrarea, înroșirea pielii - se alătură într-o etapă târzie (în ziua 5-6).

Paraproctitisul pelviorectal, în care abcesul este situat profund în bazin, este cel mai dificil. În primele zile ale bolii, predomină simptomele generale ale inflamației: febră, oz

Rectul este secțiunea terminală (finală) a tractului digestiv. Este o continuare directă a intestinului gros, dar diferă de acesta atât prin structură, cât și prin funcții.

Structura rectului

Rectul este situat în cavitatea pelviană. Lungimea sa la un adult este de aproximativ 15 cm. Se termină cu anusul (anusul) situat pe pielea perineului.

Rectul este format din trei straturi: mucoasă, submucoasă și musculară. În exterior, este acoperit cu o fascia destul de puternică. Între stratul muscular și fascia în sine, există un strat subțire de țesut adipos. În plus față de rect, acest strat înconjoară colul uterin la femei și la bărbați - prostata și veziculele seminale.

Puțin deasupra anusului, membrana mucoasă formează numeroase pliuri verticale - coloanele lui Morgagni. Există pliuri între coloane, în care pot rămâne particule mici de fecale, corpuri străine, care la rândul lor pot provoca dezvoltarea unui proces inflamator. Constipație, inflamația poate duce la apariția pliurilor papilei la suprafață (creșterea membranei mucoase obișnuite), care uneori sunt confundate cu polipi rectali.

Funcțiile rectului

În rect, scaunul se acumulează și se întărește înainte de procesul de defecare. Această funcție de evacuare este în mare măsură controlată de conștiința și voința unei persoane.

Boli ale rectului

Toate patologiile rectului au un impact imens asupra calității și standardului de viață al oricărei persoane. Prin urmare, medicina modernă acordă o mare atenție prevenirii bolilor și tratamentului rectului. Pentru diagnosticarea bolilor se utilizează diverse metode de diagnostic instrumentale și neinstrumentale: fiziologice, radiologice, metode de cercetare de laborator. Cu toate acestea, cea mai informativă metodă este colonoscopia, care poate detecta multe, inclusiv boli precanceroase și cancer rectal.

Cele mai frecvente boli ale rectului sunt:

Proctita este un proces inflamator în rect;
Prolaps rectal - principala cauză a acestei patologii este cel mai adesea slăbirea mușchilor care formează podeaua pelviană;
Fisuri (fisuri) - mici lacrimi în mucoasa rectală;
Polipi rectali - de obicei nu cauzează niciun disconfort pacienților. Cu toate acestea, în timp, pot degenera într-o tumoare malignă;
Cancerul rectal este o boală destul de formidabilă și periculoasă. Tratamentul său este prompt și constă în îndepărtarea rectului (parțial sau complet cu anusul). Dacă un pacient cu cancer rectal solicită ajutor medical târziu și nu mai este posibil să efectueze o operație radicală, atunci i se prescrie un tratament paliativ (radiații, chimioterapie), al cărui scop este de a prelungi viața pacientului și de a-i îmbunătăți calitatea. Pentru a diagnostica în timp util cancerul rectal, ar trebui să vi se efectueze periodic examinări medicale, în special pentru persoanele care suferă de polipi rectali.

Rectul este tratat de proctologi. Multe boli sunt tratate în mod conservator și numai dacă terapia nu reușește, există indicații pentru intervenția chirurgicală. După îndepărtarea rectului, se aplică o deschidere anală nenaturală (colonostomie) sau, dacă starea pacientului permite, se efectuează operații reconstructive (se creează un rect artificial din intestinul gros).

Anusul este ultima parte a intestinului prin care corpul expulză fecalele (adică resturile de deșeuri alimentare).

Structura anusului uman

Deschiderea anală este limitată de sfinctere, care sunt formate din mușchi. Aceste inele musculare sunt necesare pentru a controla deschiderea și închiderea anusului. Există două sfinctere anorectale în corpul uman:

Intern, constând din îngroșări ale mușchilor netezi ai rectului și care nu sunt supuși conștiinței. Lungimea sa variază de la unu și jumătate la trei centimetri și jumătate.
Extern, format din mușchi striați și controlat de conștiință. Lungimea sa variază între doi și jumătate și cinci centimetri.

Se termină cu o margine, care este o tranziție ascuțită a membranei mucoase solzoase a părții distale a canalului anorectal în acoperirea pielii perineului. Pielea din jurul anusului tinde să fie mai pigmentată (adică mai închisă la culoare) și ridată din cauza prezenței unui sfincter extern.

În copilărie, anusul este situat mai mult dorsal decât la adulți, la aproximativ douăzeci de milimetri de coadă. Diametrul anusului este de obicei de trei până la șase centimetri, iar lungimea canalului variază de la trei la cinci centimetri. Pe lângă sfinctere, aparatul obturator rectal include mușchi care ridică anusul și mușchii diafragmei pelvine.

În structura anusului, se pot distinge trei secțiuni:

Membrana mucoasă din această secțiune este echipată cu pliuri longitudinale, între care se găsesc cripte (sinusurile anale), unde deschiderile glandelor anale se sting.
Zona acoperită de epiteliu stratificat scuamos.
Această secțiune este acoperită cu epiteliu scuamos keratinizat stratificat și este echipată cu numeroase glande sebacee și sudoripare, precum și cu păr.

Zona anusului și rectului are o rețea circulatorie dezvoltată, precum și multe terminații nervoase, care vă permite să întârziați în mod deliberat actul defecării și este adesea cauza constipației neurogene.

Topografia anusului

Structurile care interacționează direct cu canalul anal sunt ampula rectală și colonul sigmoid. Canalul anal este situat în perineu. În față, rectul este adiacent veziculelor seminale, ampule ale canalului deferent, vezicii urinare și la bărbați. La femei, vaginul și uterul sunt situate în față. Canalul se termină cu anusul. În spate, sfincterul extern este atașat la coccis cu ajutorul ligamentului anal-coccigian.

În regiunea perineului, în spatele și pe laturile anusului, există fosele ischio-rectale pereche, care au forma unei prisme și sunt umplute cu țesut adipos, în care trec nervii și vasele de sânge. Într-o secțiune frontală, gropile sunt sub formă de triunghiuri. Peretele lateral al fosei este format din mușchiul obturator și tuberculul ischial (suprafața interioară), peretele medial este format din sfincterul extern și mușchiul care ridică anusul. Peretele posterior al fosei este format din mușchiul coccigian și fasciculele sale posterioare, care ridică anusul, iar peretele anterior este format din mușchii transversali ai perineului. Țesutul gras, care se află în cavitatea fosei ischio-rectale, îndeplinește funcția de pernă elastică elastică.

Structura anusului feminin

În corpul feminin, rectul este adiacent la partea din față a vaginului și este separat de acesta din urmă printr-un strat subțire de Denovilier-Salishchev. Datorită acestei caracteristici a structurii anusului și rectului la femei, atât agenții infecțioși cât și agenții tumorali pătrund cu ușurință de la o cavitate la alta, ceea ce duce la formarea de fistule rectovaginale ca urmare a diferitelor leziuni sau rupturi ale perineului în timpul nașterii.

Structura anusului la femei determină forma acestuia sub forma unei formațiuni plate sau ușor proeminente. Acest lucru este atribuit faptului că în procesul de livrare, mușchii perineului se relaxează, iar mușchii care ridică anusul își pierd capacitatea de a se contracta.

Caracteristicile anusului la bărbați

Structura anusului masculin are unele diferențe. La bărbați (în special cei musculoși), anusul arată ca o pâlnie. Peretele anterior al canalului anal este adiacent bulbului și vârfului prostatei. În plus, sfincterul intern al bărbaților este mai gros decât cel al femeilor.

Funcțiile anusului și rectului

Rectul este responsabil pentru îndepărtarea deșeurilor din corp. În plus, lichidul este absorbit în el. Deci, odată cu deshidratarea și presarea fecalelor, aproximativ patru litri de lichid pe zi sunt returnate în organism. Microelementele sunt absorbite înapoi împreună cu lichidul. Ampula rectală este un rezervor pentru fecale, a cărui acumulare duce la întinderea excesivă a pereților intestinali, la formarea unui impuls nervos și, ca urmare, la dorința de a defeca (defecație).

Și acum despre funcțiile anusului. Fiind în tensiune constantă, sfincterele sale controlează eliberarea fecalelor (defecație) și eliberarea gazelor din intestine (flatulență).

Patologia anusului

Tumori.
Hemoroizi.
Hernie.
Diferite defecte ale mucoasei (chisturi, fisuri anale, ulcere).
Procese inflamatorii (abcese, paraproctite, proctite, fistule).
Condiții congenitale (atrezia anusului).

Spasmul sfincterului

În conformitate cu structura anusului, manifestările patologiilor acestei părți a intestinului sunt, de asemenea, caracteristice. Cel mai frecvent simptom este spasmul sfincterian (extern sau intern), care este durerea și disconfortul în anus.

Motivele apariției acestei afecțiuni sunt:

probleme mentale;
constipație prelungită;
inflamație cronică în zona sfincterului intern sau extern;
exces de inervație.

În consecință, se distinge durata:

Spasm prelungit, caracterizat de durere severă, care nu este eliminată prin administrarea de analgezice obișnuite.
Spasm pe termen scurt - durere acută ascuțită pe termen scurt în anus, care radiază către articulațiile pelvine sau coadă.

În funcție de cauză, spasmul poate fi:

primar (din cauza problemelor neurologice);
secundar (din cauza problemelor la nivelul intestinului).

Manifestările acestui simptom sunt:

apariția durerii din cauza stresului;
senzațiile dureroase în timpul mișcărilor intestinului sunt oprite sau cu ajutorul apei calde;
durerea este acută, localizată în anus și radiază către coadă, pelvis (perineu) sau abdomen.

Diagnosticul proceselor patologice

Tomografia computerizată poate detecta polipi și alte formațiuni patologice.
Biopsia este utilizată pentru a determina malignitatea
Anoscopia (rectomanoscopia) este utilizată pentru a evalua starea membranei mucoase a anusului, precum și pentru a lua material pentru biopsie.
Manometria anorectală. În conformitate cu structura anusului (vezi fotografia de mai sus), este diagnosticat aparatul muscular (sfincterele) anusului. De cele mai multe ori, mușchii anali sunt tensionați cât mai mult posibil pentru a controla mișcările intestinului și flatulența. Până la optzeci și cinci la sută din tonusul anal bazal este asigurat de sfincterul anal intern. Cu o coordonare insuficientă sau absentă între mușchii podelei pelvine și sfincterele anusului, se dezvoltă dischezia, care se manifestă prin defecare și constipație dificile.
Această metodă vă permite să identificați herniile, prolapsul intestinului, uterul, hemoroizii, fistulele, fisurile și alte patologii ale anusului și rectului.
Ecografia anusului. Pe baza acestui studiu, se poate presupune prezența neoplasmelor, se poate determina locația și dimensiunea acestora, se poate detecta și așa mai departe.

Disconfort în regiunea anorectală

Structura anatomică a anusului este de așa natură încât pielea din această zonă este deosebit de sensibilă, iar bacteriile patogene se pot așeza în pliurile sale dacă nu se observă igiena, constipație frecventă sau diaree, rezultând disconfort, iritație, mâncărime, miros neplăcut și durere.

Pentru a reduce aceste manifestări și a le preveni, ar trebui:

Spălați anusul și pielea din jurul său cu apă fără săpun (acesta din urmă poate usca pielea și, ca urmare, poate duce la un disconfort și mai mare). Se preferă sprayul Cavilon sau utilizarea de șervețele umede fără alcool (deoarece hârtia igienică irită pielea).
Pielea din jurul anusului ar trebui să fie uscată.
Este necesar să se creeze o barieră în calea pătrunderii umezelii. De exemplu, se recomandă utilizarea cremei „Dimethicone”, care creează un film protector pe pielea din jurul anusului.
Utilizarea pulberilor de farmacie (de exemplu, talc sau amidon de porumb). Acestea trebuie aplicate pe pielea curățată și uscată anterior.
Utilizarea lenjeriei de unică folosință sau a tampoanelor care absorb umezeala.
Utilizarea lenjeriei „respirabile” și a hainelor confecționate din materiale naturale, cu o croișură slăbită, care nu împiedică mișcarea.
În caz de incontinență fecală, schimbați imediat lenjeria intimă.

Tratament

Numirea unei anumite terapii depinde de natura bolii. În primul rând, motivele care le-au provocat sunt eliminate. În plus, sunt prescrise laxative, antibacteriene, analgezice și antispastice sub formă de unguente / supozitoare, precum și fizioterapie, electrosleep, aplicații, masaj, microclister. Dacă tratamentul conservator este ineficient, se efectuează operații chirurgicale.

Hemoroizii sunt tratați cu supozitoare și unguente speciale, precum și cu metode chirurgicale. Anomaliile congenitale (atrezia anusului) necesită o intervenție chirurgicală imediată. Tumorile anusului sunt tratate cu o combinație de radiații și chimioterapie, precum și cu îndepărtarea chirurgicală a tumorii. Fisurile din anus pot fi tratate perfect cu băi speciale, dietă, supozitoare și creme vindecătoare, precum și chirurgical. Herniile sunt eliminate prin intervenție chirurgicală.

Cuprinsul subiectului "Anatomia colonului":

Rect. Topografia rectului. Pereți, relație cu peritoneul rectului.

Rect, rect, servește la acumularea de fecale. Începând de la nivelul pelerinei, coboară în pelvisul mic din fața sacrului, formând două coturi în direcția anteroposterioră: una, cea superioară, orientată spre umflătura posterior, respectiv concavitatea sacrului - flexura sacrală; al doilea, inferior, orientat în zona coccisului cu o umflătură înainte - perineală - flexura perinealis.

Rectul superior, corespunzător flexura sacrală, se plasează în cavitatea pelviană și se numește pars pelvina; către flexura perinealis se extinde la formare ampoule - ampulla recti, cu un diametru de 8 - 16 cm, dar poate crește cu preaplin sau atonie până la 30 - 40 cm.

Piesa de capăt a recti,îndreptându-se înapoi și în jos, continuă în canal anal, canalis analis, care, trecând prin podeaua pelviană, se termină cu o deschidere anală, anus (inel - proctos grecesc; de unde și denumirea de inflamație - proctită).
Circumferința acestei secțiuni este mai stabilă, este de 5-9 cm. Lungimea intestinului este de 13-16 cm, dintre care 10-13 cm cade pe secțiunea pelviană și 2,5-3 cm - pe anal. În raport cu peritoneul din rect, se disting trei părți: cea superioară, unde este acoperită de peritoneu intraperitoneal, cu o scurtă mezenter - mezorectum, mijlociu, localizat mezoperitoneal și inferior - extraperitoneal.

Odată cu dezvoltarea chirurgiei rectale, este acum mai convenabil să se utilizeze divizarea sa în cinci secțiuni: supra-ampular (sau rectosigmoid), ampular superior, ampular mediu, ampular inferior și perineal (sau canalis analis).

Peretele rectal este format din membrane mucoase și musculare și situat între ele placa musculară a membranei mucoase, lamina muscularis mucosae,și submucosa, tela submucosa.

Membrana mucoasă, mucoasa tunică, datorită stratului dezvoltat al submucoasei, acesta se adună în numeroase pliuri longitudinale, care sunt ușor netezite atunci când pereții intestinali sunt întinși. V canalis analis pliurile longitudinale în cantitate de 8 - 10 rămân constante sub forma așa-numitelor columnae anales... Șanțurile dintre ele sunt denumite sinusuri anal, sinus anales, care se pronunță mai ales la copii. Mucusul care se acumulează în sinusurile anale facilitează trecerea fecalelor prin canalis analis îngust.

Sinusurile anale sau, așa cum le numesc clinicienii, criptele anale, sunt cele mai frecvente porți de intrare pentru microorganismele patogene.

În grosimea țesuturilor dintre sinusuri și anus se află plexul venos; extinderea dureroasă a sângerării sale se numește hemoroid.

În plus față de pliurile longitudinale, în părțile superioare ale rectului există transversale pliurile membranei mucoase, plicae transversdles recti, similar cu pliurile lunate ale colonului sigmoid. Cu toate acestea, acestea diferă de acestea din urmă într-un număr mic (3 - 7) și un curs elicoidal, contribuind la mișcarea înainte a fecalelor. Submucosa, tela submucosa, foarte dezvoltat, care predispune la prolapsul membranei mucoase spre exterior prin anus.

Membrana musculară, tunica muscularis, este format din două straturi: interior - circular și exterior - longitudinal. Cea internă se îngroașă în partea superioară a regiunii perineale până la 5 - 6 mm și formează aici un sfincter intern, adică sfincter ani intern, înalt de 2 - 3 cm, care se termină la joncțiunea canalului anal cu pielea. (Imediat sub piele se află un inel de fibre musculare arbitrare striate - m. sfincter ani externus, care face parte din mușchii perineului).
Stratul muscular longitudinal nu este grupat în teniae, ca și în colon, ci este distribuit uniform pe pereții anteriori și posterioare ai intestinului. În partea de jos, fibrele longitudinale sunt împletite cu fibrele levatorului anus, m. levator ani (mușchiul perineului) și parțial cu sfincterul extern.

Din descrierea de mai sus, se poate observa că segmentul final al intestinului - rectul - capătă caracteristicile secțiunii conductoare a tubului digestiv, precum și partea sa inițială - esofagul. În aceste ambele segmente ale canalului digestiv, membrana mucoasă are pliuri longitudinale, musculatura este localizată în două straturi continue (interior - circular, îngust și exterior - longitudinal, în expansiune), iar spre deschiderea care se deschide spre exterior, miocitele sunt completate cu fibre arbitrare striate.
Există o similitudine în dezvoltare: la ambele capete ale intestinului primar, în timpul embriogenezei, capetele oarbe ale tubului străpung - membrana faringiană în timpul formării esofagului și a membranei cloacale - în timpul formării rectului. Astfel, asemănarea în dezvoltarea și funcționarea (realizarea conținutului) a esofagului și rectului determină asemănarea bine-cunoscută a structurii lor.

În aceste caracteristici de asemănare cu esofagul, partea finală a rectului diferă de restul acestuia, care se dezvoltă de la endoderm și conține mușchi netezi.

Topografia rectului

În spatele rectului se află sacrul și coccisul, iar în fața bărbaților se învecinează cu secțiunea sa, lipsită de peritoneu, la veziculele seminale și la vasele deferente, precum și la partea vezicii urinare care nu este acoperită de acesta și chiar mai jos de prostată.
La femei, rectul din față este mărginit de uter și peretele posterior al vaginului pe toată lungimea sa, separat de acesta printr-un strat de țesut conjunctiv, sept rectovaginal. Nu există punți fasciale puternice între fascia rectului și suprafața anterioară a sacrului și a coccisului, ceea ce facilitează separarea și îndepărtarea intestinului împreună cu fascia acestuia, care acoperă sângele și vasele limfatice, în timpul operațiilor.

Video tutorial Anatomie rectală

Anatomia rectului pe un specimen de cadavru de la profesorul asociat T.P. Khairullina înțelege

Rectul este ultima parte a tractului digestiv uman.

Anatomia și fiziologia rectului sunt diferite de cea a intestinului gros. Rectul are o lungime medie de 13-15 cm, diametrul intestinului variază de la 2,5 la 7,5 cm. Rectul este împărțit în mod convențional în două părți: ampula intestinului și canalul anal (anal). Prima parte a intestinului se află în cavitatea pelviană. În spatele ampulei se află sacrul și coccisul. Partea perineală a intestinului are forma unei fante situate longitudinal, care trece prin grosimea perineului. La bărbați, în fața rectului se află glanda prostatică, veziculele seminale, vezica și ampula canalului deferent. La femei, vaginul și uterul. În clinică, este convenabil să se utilizeze împărțirea condiționată a rectului în următoarele părți:

nadampular sau rectosigmoid;
ampular superior;
mediu ampular;
partea ampulare inferioară;
partea de picioare.

Anatomia organelor clinice

Rectul are îndoituri: frontal (nu întotdeauna disponibil, modificabil), sagital (permanent). Una dintre coturile sagittale (proximale) corespunde formei concavă a sacrului, numită îndoire sacrală a intestinului. A doua cotă sagitală se numește cot perineal, este proiectată la nivelul coccisului, în grosimea perineului (vezi foto). Rectul din partea proximală este complet acoperit de peritoneu, adică localizat intraperitoneal. Partea mijlocie a intestinului este localizată mezoperitoneal, adică acoperit cu peritoneu pe trei laturi. Capătul sau partea distală a intestinului nu este acoperită de peritoneu (situat extraperitoneal).

Anatomia sfincterului rectal

La granița dintre colonul sigmoid și rect se află sfincterul sigmoidorectal sau, conform autorului O'Berne-Pirogov-Mutier. Baza sfincterului este formată din fibre musculare netede situate circular, iar un element auxiliar este un pli al membranei mucoase, care ocupă întreaga circumferință a intestinului, localizată circular. Alte trei spasme musculare sunt localizate de-a lungul intestinului.

Al treilea sfincter, sau proximal (conform autorului Nelaton), are aproximativ aceeași structură ca primul sfincter: fibrele musculare netede circulare sunt la inimă, iar un element suplimentar este un pli circular al membranei mucoase care ocupă întreaga circumferință a intestinului.
Sfincterul intern al rectului sau involuntar. Se află în zona cotului perineal al intestinului, se termină la margine, unde stratul de suprafață al sfincterului extern al anusului se unește cu stratul său subcutanat. Baza sfincterului este formată din fascicule musculare netede îngroșate care se desfășoară în trei direcții (circular, longitudinal și transversal). Lungimea sfincterului este de la 1,5 la 3,5 cm. Fibrele longitudinale ale stratului muscular sunt țesute în sfincterul distal și în sfincterul extern al anusului, conectându-se cu pielea acestuia din urmă. Grosimea acestui sfincter este mai mare la bărbați, crește treptat odată cu vârsta sau cu anumite boli (însoțite de constipație).
Sfincter extern arbitrar. Baza sfincterului este mușchiul striat, care este o continuare a mușchiului pubico-rectal. Sfincterul în sine este situat în zona podelei pelvine. Lungimea sa variază de la 2,5 la 5 cm. Partea musculară a sfincterului este reprezentată de trei straturi de fibre: partea subcutanată a fibrelor musculare circulare, acumularea de fibre musculare superficiale (combinate și atașate la oasele coapsei din spate ), stratul de fibre musculare profunde este conectat cu fibrele mușchiului pubian-rectal ... Sfincterul voluntar extern are structuri auxiliare: țesut cavernos, formațiuni arterio-venulare, strat de țesut conjunctiv.

Toți sfincterii rectali asigură procesul fiziologic al actului de defecare.

Structura peretelui

Pereții rectului constau din trei straturi: seros, muscular și mucos (vezi foto). Partea superioară a intestinului este acoperită cu o membrană seroasă în față și în lateral. În partea superioară a intestinului, seroasa acoperă partea posterioară a intestinului, trece în mezenterul mezorectului. Membrana mucoasă a rectului uman formează multiple pliuri longitudinale care se îndreaptă ușor. 8 până la 10 pliuri longitudinale mucoase ale canalului anal sunt permanente. Sunt sub formă de coloane și între ele există depresiuni numite sinusuri anale și care se termină cu valve semilunare. Clapetele, la rândul lor, formează o linie zigzag ușor proeminentă (numită anorectală, dentată sau scoică), care este o graniță condiționată între epiteliul scuamos al canalului anal rectal și epiteliul glandular al părții ampulare a intestinului. Între deschiderea anală și sinusurile anale se află o zonă inelară numită zonă hemoroidală. Submucoasa asigură mișcarea și întinderea ușoară a membranei mucoase datorită structurii sale libere a țesutului conjunctiv. Stratul muscular este format din două tipuri de fibre musculare: stratul exterior are o direcție longitudinală, iar cel interior este circular. Fibrele circulare se îngroașă până la 6 mm în jumătatea superioară a părții perineale a intestinului, formând astfel sfincterul intern. Fibrele musculare pe direcție longitudinală sunt parțial împletite în pulpa externă. De asemenea, se conectează la mușchiul care ridică anusul. Sfincterul extern, de până la 2 cm înălțime și până la 8 mm grosime, include mușchi arbitrari, acoperă regiunea perineală, iar intestinul se termină și cu el. Stratul mucos al peretelui rectal este acoperit cu epiteliu: coloanele anale sunt căptușite cu epiteliu scuamos neceratinizant, sinusurile sunt căptușite cu epiteliu multistrat. Epiteliul conține cripte intestinale, extinzându-se doar până la stâlpii intestinali. Nu există vilozități în rect. Un număr mic de foliculi limfatici se găsesc în submucoasă. Sub sinusuri se află granița dintre piele și membrana mucoasă a anusului, care se numește linia anus-cutanată. Pielea anusului are un epiteliu pigmentat multistrat neteratinizant, papilele sunt exprimate în el, iar glandele anale sunt situate în grosime.

Rezerva de sânge

Sângele arterial se apropie de rect prin arterele rectale și rectale superioare nepereche (mijlociu și inferior). Artera rectală superioară este ultima și cea mai mare ramură a arterei mezenterice inferioare. Artera rectală superioară asigură principalul aport de sânge către rect către regiunea sa anală. Din ramurile arterei iliace interne pleacă arterele rectale medii. Uneori sunt absenți sau nu sunt la fel de dezvoltați. Ramurile arterelor rectale inferioare se extind de la arterele pudendale interne. Ele oferă hrană sfincterului extern și pielii zonei anale. În straturile peretelui rectal, există plexuri venoase, care se numesc: subfascial, subcutanat și submucos. Plexul submucos sau intern este conectat cu restul și este situat sub forma unui inel în submucoasă. Se compune din trunchiuri și cavități venoase dilatate. Sângele venos curge prin vena rectală superioară în sistemul venei porte, de-a lungul venelor rectale medii și inferioare în sistemul venei cave inferioare. Există o rețea mare de anastomoze între aceste vase. Nu există valve în vena rectală superioară, astfel încât venele din rectul distal se dilată adesea și dezvoltă simptome de congestie venoasă.

Sistem limfatic

Vasele și ganglionii limfatici joacă un rol important în răspândirea infecțiilor și a metastazelor tumorale. În grosimea mucoasei rectale se află o rețea de capilare limfatice, formată dintr-un singur strat. În stratul submucosal există plexuri ale vaselor limfatice de trei ordine. În straturile circulare și longitudinale ale rectului, se află rețelele de capilare limfatice. Membrana seroasă este, de asemenea, bogată în formațiuni limfatice: are o rețea superficială cu plasă fină și plasă largă de capilare și vase limfatice. Vasele limfatice ale organului sunt împărțite în trei tipuri: extramural superior, mediu și inferior. De pe pereții rectului, limfa este colectată de vasele limfatice superioare, acestea merg paralel cu ramurile arterei rectale superioare și curg în ganglionii limfatici ai Gerotei. Limfa de pe pereții laterali ai organului este colectată în vasele limfatice medii ale rectului. Acestea sunt direcționate sub fascia mușchiului levator ani. De la acestea, limfa intră în ganglionii limfatici aflați pe pereții pelvisului. De la vasele limfatice rectale inferioare, limfa merge la ganglionii limfatici inghinali. Vasele încep de la pielea anusului. Acestea sunt asociate cu vasele limfatice din ampula intestinului și din membrana mucoasă a canalului anal.

Inervație

Diferite părți ale intestinului au ramuri separate de inervație. Părțile rectosigmoide și ampulare ale rectului sunt inervate în principal de sistemul nervos parasimpatic și simpatic. Partea perineală a intestinului - datorită ramurilor nervilor spinali. Acest lucru poate explica sensibilitatea scăzută a durerii rectului ampular și pragul scăzut al durerii canalului anal. Fibrele simpatice oferă inervație sfincterului intern, ramuri ale nervilor pudendali - sfincterul extern. Ramurile se ramifică de la nervii sacri 3 și 4, care asigură inervație mușchiului care ridică anusul.

Funcții

Funcția principală a acestei părți a intestinului este evacuarea fecalelor. Această funcție este în mare măsură controlată de conștiința și voința unei persoane. Noi studii au descoperit că există o conexiune neuroreflexă între rect și organele și sistemele interne ale corpului, efectuată prin cortexul cerebral și nivelurile inferioare ale sistemului nervos. Mâncarea începe să se evacueze din stomac în câteva minute după ce a mâncat. În medie, stomacul este golit de conținut după 2 ore. În acest moment, primele porțiuni de chim au ajuns la clapeta bauhinia. Până la 4 litri de lichid trece prin el pe zi. Intestinul gros uman asigură absorbția a aproximativ 3,7 litri din partea lichidă a chimului pe zi. Sub formă de fecale, până la 250-300 de grame sunt evacuate din corp. Membrana mucoasă a rectului uman asigură absorbția unor astfel de substanțe: clorură de sodiu, apă, glucoză, dextroză, alcool și multe medicamente. Aproximativ 40% din masa totală a fecalelor sunt reziduuri alimentare nedigerate, microorganisme și produse reziduale ale tractului digestiv. Partea ampulară a intestinului acționează ca un rezervor. În el, fecalele și gazele se acumulează, îl întind, irită aparatul interoceptiv al intestinului. Impulsul din părțile superioare ale sistemului nervos central ajunge la mușchii striați ai podelei pelvine, mușchii netezi ai intestinului și fibrele striate ale presei abdominale. Rectul se contractă, anusul este ridicat, mușchii peretelui abdominal anterior, diafragma podelei pelvine se contractă, iar sfincterele se relaxează. Acestea sunt mecanisme fiziologice care asigură actul defecației.

Măsurarea temperaturii în rect

Rectul este o cavitate închisă, astfel încât temperatura din el este relativ constantă și stabilă. Prin urmare, rezultatele termometriei în rect sunt cele mai fiabile. Temperatura rectului este aproape egală cu temperatura organelor umane. Această metodă de termometrie este utilizată la o anumită categorie de pacienți:

pacienți cu epuizare severă și slăbiciune;
copii cu vârsta sub 4-5 ani;
pacienți cu termonevroze.

Contraindicațiile sunt afecțiunile rectale (hemoroizi, proctită), retenția scaunului, atunci când partea ampulară a intestinului este umplută cu fecale, diaree. Înainte de a începe să măsurați temperatura, trebuie să ungeți capătul termometrului cu vaselină. Un pacient adult poate sta întins pe partea sa, este mai convenabil pentru copii să se întindă pe burtă. Termometrul este introdus nu mai mult de 2-3 cm. Un pacient adult îl poate face singur. În timpul măsurării, pacientul continuă să mintă, termometrul este ținut de degetele mâinii, care se află pe fese. Este exclusă introducerea bruscă a termometrului, fixarea rigidă sau deplasarea pacientului în timpul măsurării. Timpul de măsurare va fi de 1-2 minute dacă utilizați un termometru cu mercur.

Temperatura normală în rect este de 37,3 - 37,7 grade.

După măsurare, puneți termometrul într-o soluție dezinfectantă, depozitați într-un loc separat. Următoarele simptome pot indica boli ale rectului.

Constipație. Pentru a determina cauza constipației, trebuie să consultați un specialist și să efectuați cercetările necesare. Constipația poate fi un semn de boli grave: obstrucție intestinală, boli neoplazice, diverticuloză intestinală.
Simptome care indică prezența unei fisuri anale cronice: pată cu sânge stacojiu după actul defecației, durere înainte și după defecare. Proctologul va detecta această boală în timpul unei examinări vizuale de rutină.
Durerea ascuțită intensă în zona rectală, tulburarea bunăstării generale și febra cu semne de intoxicație sunt indicații pentru apelarea unui specialist în ambulanță. Simptomele enumerate pot indica un proces inflamator al țesutului gras subcutanat - paraproctită.
Motivul pentru care contactați un specialist este simptomele nespecifice caracteristice multor boli ale rectului (cancer, polipi, hemoroizi): o scădere accentuată în greutate, există un amestec de sânge, mucus în fecale, pacientul este deranjat de durere severă înainte de iar după actul defecării.