Pentru a determina nivelul leziuni cu astfel de deviere a ochilor Principalele considerații sunt următoarele. Un număr mai mare de fibre frontopoitine supranucleare, care se termină în centrul pontin al privirii, sunt încrucișate și provin din emisfera opusă a creierului. Doar o mică parte din fibre provine din emisfera aceleiași părți.
Cale supranucleară încrucișată pentru directii orizontale de vizualizare, traverseaza linia mediana la nivelul marginii anterioare a podului. Dacă această cale este întreruptă de un proces patologic situat proximal de intersecție, atunci când focarul este situat pe dreapta, devine imposibil să privim spre stânga. Dacă focarul din partea dreaptă este situat în punte, adică distal de locul crucii, atunci aspectul spre dreapta dispare. În legătură cu predominanța inervației antagoniste continue, apare deviația ochilor: în primul caz spre dreapta și în al doilea spre stânga.
Când, astfel, când se stinge inervație supranucleară dezvoltă Deviația conjugată, descrisă mai întâi de fiziologul genevan Provot (Prevost), apoi când focarul este situat deasupra podului, pacientul privește spre focar. Dacă există o pauză în punte, atunci pacientul, în contrast, privește în direcția opusă focalizării.
Deviație conjugată, cu toate acestea, nu este un simptom persistent. Pentru inervarea directiilor laterale ale privirii predomina emisfera laturii opuse. Alături de aceasta, sunt de importanță și relațiile pe care le-am conturat în raport cu inervația corticală bilaterală a mușchilor oculari. Deci, cu o hemoragie cerebrală (cea mai frecventă cauză a Deviației conjugue), pacientul privește spre focarul bolii doar în primul sfert de oră sau primele ore după un accident vascular cerebral. Acesta este un criteriu excelent pentru a determina care parte are hemiplegie în timp ce încă se află în stadiul de relaxare generală a mușchilor.
Apoi asta fenomen, care este adesea combinat cu întoarcerea lungă a capului cu același nume, dispare. Acesta din urmă se datorează faptului că în locul conductoarelor deconectate sunt pornite legăturile corticonucleare ale unei alte emisfere.
Atât de temporar deviere conjugatul indică localizarea leziunii „undeva” între cortex și pons. Pentru o localizare mai precisă, este necesar să se țină cont de alte simptome, inclusiv de simptome non-oculare. Experiența clinică arată că în cazurile în care Deviația conjugată se transformă în divergența globilor oculari, moartea apare rapid. Deviația conjugată din cauza unei leziuni supranucleare în pontul în sine este rară.
„Deviația conjugată” a capului și a ochilor, împreună cu un spasm al nervului facial stâng la începutul crizei lui Jackeon cu o tumoare cerebrală pe partea dreaptă (conform lui Bing)
Reguli de diagnostic pentru paraliziile oculare supranucleare (supranucleare).
Tulburări supranucleare mișcările oculare se caracterizează prin faptul că cu ele se păstrează combinația (paralizia internucleară). Paralizia generală persistentă a privirii în bolile creierului mare - chiar și cu leziuni ale ambelor emisfere - este relativ rară. Cel mai adesea ele sunt încă observate în meningită, răspândindu-se pe întreaga suprafață convexă a creierului.
Dacă este bolnav încă privește drept înainte, apoi un fenomen de marionetă pozitiv sau o deviere lentă a ochilor după introducerea apei reci în canalul auditiv extern indică impotența trunchiului cerebral, adică o leziune supranucleară (cortexul cerebral - substanța albă sau tracturile corticobulbare) .
Eu gras paralizie persistentă a privirii este posibil să se identifice o adevărată paralizie a nervului abducens pe aceeași parte (recunoscută prin faptul că mușchiul drept intern al celuilalt ochi funcționează normal cu convergență), aceasta indică localizarea leziunii în capătul caudal al punții. Datorită faptului că genunchiul nervului facial formează o buclă în jurul nucleului nervului abducens, paralizia privirii lontine este de obicei combinată cu paralizia facială (de tip periferic) pe aceeași parte. Tulburările de mișcare a ochilor verticale sunt aproape întotdeauna cauzate de leziuni ale cvadrigeminei (paralisile bilaterale ale nervului oculomotor pot imita paralizia privirii; vezi și Sindromul Aqueduct Sylvian).
Dacă potrivire jacksonianăîncepe cu convulsii ale privirii, apoi aceasta indică o focalizare în cortexul lobului frontal al părții opuse. Pacientul privește în direcția opusă focalizării. Din când în când, spasmele izolate ale privirii fără a răspândi spasmele către alte grupe musculare, indiferent dacă ochii deviază în direcție verticală sau orizontală, în schimb, indică o leziune a trunchiului cerebral din cauza encefalitei letargice. Ca excepție, se observă și în traumatisme ale craniului și tumori.
Același lucru este valabil și pentru tulburări- atât paralizii, cât și spasme - mișcări simetrice ale ochilor, și anume convergența pentru divergența de aproape și necesară la trecerea de la vizionarea de aproape la cea de departe. Totodată, nu trebuie să uităm de posibilele cauze oculare (convergență slabă în miopie, convergență excesivă până la spasm în hipermetropie, strabism latent sau vedere binoculară insuficientă din cauza erorilor de refracție sau ambliopiei unilaterale), precum și convulsii în isterie sau insuficientă. atentia pacientilor. Fenomenul uneori observat al așa-numitelor mișcări predominante ale privirii pare să indice leziuni ale trunchiului cerebral din cauza traumatismelor. Deci, de exemplu, o propunere de a privi în jos este urmată mai întâi de o scurtă privire în sus, urmată de o privire în jos.
Doar experiență în cercetare tulburări de mișcare a ochilor previne într-o oarecare măsură erorile. În special, trebuie să ne ferim de graba în diagnosticarea paraliziei privirii la pacienții cu conștiință tulbure și la pacienții care nu au înțeles suficient ce se cere de la ei. Pe de altă parte, trebuie remarcat faptul că la pacienții cu modificări arteriosclerotice focale multiple (focare miliare de înmuiere și hemoragie în capsula interna, thalamus optic și corpus striatum), la care paralizia mușchilor inervați bilateral care asigură vorbirea, deglutiția și mestecat, indică, de asemenea, o imagine clinică de paralizie pseudobulbară, dar numai în cazuri excepționale este posibilă dezvăluirea prezenței paraliziei privirii.
20-02-2012, 20:51
Descriere
Încălcări ale funcțiilor mușchilor extraoculari
Datele privind frecvența tulburărilor oculomotorii în tumorile cerebrale sunt rare. Se crede că apar în 10-15% din cazuri [Tron E. Zh., 1966; Huber D., 1976]. Cel mai frecvent întâlnit semnele de afectare a inervației nervului abducens, pareza și paralizia nervului oculomotor sunt rare, iar leziunile nervului trohlear sunt extrem de rare.
De obicei rezultă paralizia la o încălcare a vederii binoculare, mai ales dacă mușchii drepti superiori sunt afectați și se dezvoltă diplopie verticală. La pacienții cu pareză severă, în special cu orizontală, vederea binoculară este absentă în toate părțile câmpului vizual.
Pareza și paralizia perechilor III, IV, VI de nervi cranieni, rezultate din creșterea presiunii intracraniene, nu au o semnificație independentă în diagnosticul topic al tumorilor cerebrale.
Cel mai mare leziunea nervului abducens cu presiune intracraniană crescută, își găsește o explicație în conexiunile sale anatomice și topografice cu structurile individuale ale creierului, sistemul vascular și oasele bazei craniului. Cert este că, la ieșirea din punte, nervul abducens este situat între dura mater și ramurile arterei bazilare. Uneori, pe o distanță scurtă, se află între ramurile arterei bazilare și pons. În aceste cazuri, creșterea presiunii intracraniene poate duce la blocarea nervilor între puț și artera cerebeloasă posterioară. Se dezvoltă o încălcare parțială a conducerii nervului abducens și, ca urmare, slăbirea mușchiului rect extern de pe partea cu același nume. Daca pareza este nesemnificativa apare o diplopie orizontala bine delimitata cu abductie extrema a ochiului spre muschiul slabit. Astfel, diplopia are un caracter omonim orizontal. În literatura de specialitate există informații despre predominanța leziunilor bilaterale ale nervului abducens la pacienții cu tumori ale creierului moeg [Tron E. Zh., 1966; Kirkham T. şi colab., 1972].
Interesante sunt fluctuațiile zilnice ale severității abducens paresis. La pacienții cu tumori cerebrale s-au observat variații diurne ale presiunii intracraniene, iar în momentul scăderii acesteia s-a observat o relaxare accentuată a parezei nervului abducens. Acesta din urmă se observă și în timpul terapiei de degradare.
Al doilea complot cea mai mică rezistență a nervului abducens la creșterea presiunii intracraniene este locul în care acesta trece peste marginea superioară a piramidei osului temporal. O tumoră în creștere și creșterea presiunii intracraniene pot disloca creierul, iar trunchiul nervului abducens este apăsat pe marginea ascuțită a piramidei.
Pareza nervului abducens observată la pacienții cu tumori localizare subtentorialăşi localizarea lor supratentorială. Descriind pareza nervului abducens cu o creștere a presiunii intracraniene, N. Cusching a subliniat că acest simptom în tumorile cerebrale trebuie privit ca un semn de localizare fals. Opinia lui a fost confirmată în lucrări ulterioare [Tron E. Zh., 1966; Gassel M., 1961; Nier A., 1976].
Nervul oculomotor, îndepărtându-se de picioarele creierului, trece și el între două vase (arterele cerebrale posterioare și arterele cerebeloase superioare). Prin urmare, o creștere a presiunii intracraniene poate duce la afectarea nervilorîntre vase. În plus, nervul poate fi apăsat pe ochiul lui Blumenbach. Deoarece fibrele pupilare care circulă ca parte a nervului oculomotor sunt mai vulnerabile, un simptom precoce poate fi midriaza unilaterală cu areflexie completă.
Cu pareza si paralizia, pentru a clarifica diagnosticul, este important sa se afle la ce nivel s-a produs leziunea: 1) in muschi, 2) in trunchiul nervos, sau 3) la nivelul nucleelor sau radacinilor.
În ultimii ani, diagnosticul topic a fost facilitat de utilizarea electromiografie .
Experiența acumulată arată că folosind această metodă a făcut posibilă diferențierea diverse tipuri de miopatii (miozita, oftalmopatie endocrina), miastenia gravis, paralizia musculara periferica si centrala.
Leziunea nervului abducens la nivelul trunchiului se caracterizează diplopie orizontală, mai ales cu îndepărtarea maximă a ochilor spre exterior. Dacă există pareză ușoară, sunt posibile mișcări ușoare convergente. După cum sa menționat mai sus, nervul abducens este cel mai vulnerabil la creșterea presiunii intracraniene. Evaluarea unei singure paralizii stem nu are valoare diagnostică independentă. Combinația sa cu alte simptome neurologice este importantă (afectarea perechilor III, IV, V, VII, VIII de nervi cranieni).
paralizie nucleară de obicei combinat cu paralizia privirii în aceeași direcție, deoarece centrul privirii pentru mișcările orizontale este situat în apropierea nucleului nervului oculomotor.
Paralizia fasciculară caracterizată prin două sindroame. Sindromul Millard-Gubler constă din următoarele caracteristici: pareza muşchiului lateral, paralizia faciesului periferic homolateral, hemiplegie încrucişată. Toate semnele de deteriorare a fasciculelor faciale ale perechilor VI și V de nervi cranieni pot apărea nu numai odată cu localizarea procesului patologic în punte, ci și ca semn de dislocare în înfrângerea cvadrigeminei sau cerebelului.
sindromul Fauville caracterizată prin pareză a mușchiului drept lateral, paralizie facială periferică homolaterală, paralizie a privirii orizontale homolaterale. Este posibilă o combinație cu sindromul Horner.
paralizie stem a nervului oculomotor se caracterizează printr-o încălcare a funcțiilor tuturor mușchilor oculari inervați de acest nerv. E. Zh. Tron (1966) notează că paralizia progresivă a tulpinii nervului oculomotor se caracterizează prin apariția inițială a ptozei, urmată de afectarea tuturor celorlalți mușchi.
Tabloul clinic al paraliziei nucleare depinde de topografia nucleelor nervul oculomotor (Fig. 80).
Orez. 80. Dispunerea nucleelor care inervează mușchii oculari (după Hubar A.) I - nucleul medial cu celule mici (centrul de inervație al mușchiului ciliar); II - nuclei laterali cu celule mici (centrul de inervație al sfincterului pupilei); III - nuclei laterali cu celule mari: 1 - nucleul ridicatorului, 2 - nucleul muschiului drept superior; 3 - miezul mușchiului drept medial; 4 - miezul mușchiului drept superior, 5 - miezul mușchiului drept inferior; IV - nucleul nervului trohlear; V - miezul nervului abducens; 6 - centrul cortical al privirii.
Ele sunt reprezentate de nuclei laterali cu celule mari perechi care inervează mușchii drepti ai ochiului și ridicătorul, nuclei perechi de celule mici Yakubovich-Westphal-Edinger care inervează sfincterul pupilei și un singur nucleu Perlia care trimite fibre către muschiul ciliar. Nucleii celulari mari au o mare întindere sub fundul apeductului Sylvian, deoarece sunt reprezentați de cinci formațiuni celulare care trimit reprezentare fiecărui mușchi. În același timp, mușchiul drept superior și ridicătorul primesc fibre din formațiunile celulare ale aceleiași părți, mușchiul drept inferior - din formațiunile celulare din partea opusă, iar fibrele care inervează mușchii rectul intern și oblic inferior au o reprezentare bilaterală. În acest sens, paralizia nucleară se caracterizează prin disfuncția mușchilor uni sau multipli ai ambilor ochi. Pot exista tulburări pupilare (midriază, slăbirea reacțiilor pupilare, pareză de acomodare).
Paralizia fasciculară caracterizat prin posibilitatea apariţiei a două sindroame.
sindromul Weber- este posibilă paralizia completă unilaterală a nervului oculomotor cu hemiplegie încrucișată, paralizia încrucișată a feței și limbii.
Sindromul Benedict- pareza unilaterala a nervului oculomotor cu hemitemor incrucisat. Uneori este combinat cu hemianestezie încrucișată.
Paralizia tulpinii nervului trohlear nu are valoare diagnostică independentă în tumorile cerebrale. Paralizia și pareza izolate sunt extrem de rare.
Paralizia nucleară în combinație cu pareza nervului oculomotor și paralizia privirii verticale, spasmul de convergență sau paralizia acestuia sunt caracteristice tumori ale glandei pineale.
Pareza și paralizia priviriiîn tumorile cerebrale, conform literaturii de specialitate, sunt extrem de rare (aproximativ 1,5%). Spre deosebire de pareza și paralizia mușchilor extraoculari, pareza și paralizia privirii se caracterizează printr-o restricție egală a mobilității ambilor ochi. Nu au strabism sau diplopie. Funcțiile mușchilor în cauză sunt doar parțial limitate. Ele se dezvoltă ca urmare a localizării procesului patologic în centrii supranucleari sau nucleari. Paralizia privirii poate fi verticală și orizontală.
Paralizia verticală a privirii sunt observate atunci când centrul privirii din cvadrigemina este dezactivat. Paralizia privirii în sus este mai frecventă. Cu pareza privirii în sus, mișcările ochilor în această direcție nu sunt limitate, dar atunci când încercați să priviți în sus, apare nistagmus vertical. E. Zh. Tron (1966) subliniază că în bolile cvadrigeminei, nistagmusul vertical poate precede apariția paraliziei privirii în sus.
Paralizie orizontală a privirii apar fie ca urmare a dezactivării centrului cortical al privirii în circumvoluția frontală, fie la oprirea centrului privirii în punte. Există o anumită dependență a naturii paraliziei privirii față de nivelul leziunii.
Încălcarea centrului frontal și a căii fronto-pontine duce la oprirea mișcărilor voluntare ale ochilor, se păstrează mișcările oculare vestibulare și optice.
Înfrângere în zona centrală în pons varolii duce la absența mișcărilor, atât volitive, cât și vestibulare și optice, în direcția paraliziei privirii. Paralizia privirii este pronunțată, stabilă. Abaterile prietenoase ale ochilor sunt rare și ușoare. R. Bing și R. Brückner (1959) consideră că pierderea excitabilității vestibulare a mușchilor extraoculari în paralizia privirii caracterizează leziunea trunchiului. Lipsa mișcărilor voluntare menţinând optic şi vestibular, indică înfrângerea centrului frontal sau a traseului frontal-pontin. A. Huber (1976) formulează posibilitatea diferenţierii astfel: leziunile bilaterale ale căii frontal-pontin determină paralizie bilaterală completă, adesea cu apariţia unei paralizii verticale bilaterale. Implicarea bilaterală a puțului este de obicei însoțită doar de paralizie, orizontală în ambele direcții. În același timp, se păstrează mișcările verticale.
nistagmus- mișcări ritmice involuntare ale unuia sau ambilor ochi cu o anumită sau orice direcție a privirii. Nistagmus poate fi pendul, când mișcările oculare în ambele direcții sunt efectuate cu aceeași viteză și în același volum, și sacadat, în care există două faze ale ritmului: ochiul se mișcă rapid într-o direcție (faza rapidă a nistagmusului), în sens invers direcție - lent (faza lentă a nistagmusului). Direcția de mișcare a nistagmusului este determinată de direcția de mișcare a fazei sale rapide. Pe direcția de mișcare se mai disting nistagmusul orizontal, vertical, rotativ și mixt. Acesta din urmă se caracterizează prin prezența mai multor componente.
După intensitatea mișcărilor trei etape ale nistagmusului:
Stadiul I - nistagmus apare doar atunci când ochiul este întors spre faza rapidă, stadiul II - nistagmus activ când ochiul este întors spre faza rapidă și când privirea este îndreptată drept și, în sfârșit, stadiul III - nistagmus pronunțat când privește drept. , exprimată atunci când privirea este îndreptată spre faza laterală rapidă și nistagmus slab când se deplasează ochiul spre faza lentă.
După raza de mișcare alocați nistagmus mic, în care amplitudinea mișcărilor oculare nu depășește 3 °; nistagmus mediu, în care amplitudinea mișcărilor variază de la 5 la 10 °, iar nistagmusul brut, oscilațiile oculare cu acesta sunt mai mari de 15 °.
Nistagmus poate fi fiziologice şi patologice. Acesta din urmă apare în bolile labirintului sau sub acțiunea unui proces patologic asupra nucleilor nervului vestibular sau a căilor care se extind de la acesta până la nucleii nervilor aparatului oculomotor. Nistagmusul vestibular este aproape întotdeauna sacadat, iar în direcția de mișcare - orizontală, verticală sau rotativă. Nistagmusul labirintic sau periferic are întotdeauna o singură direcție pentru toate direcțiile privirii și nu depinde de poziția corpului. În plus, nu diferă într-o anumită durată și tinde să scadă pe măsură ce durata existenței sale crește. Adesea asociat cu amețeli și surditate.
Nuclear sau central, nistagmusul își poate schimba direcția cu o schimbare a privirii, ceea ce nu se observă niciodată cu nistagmusul periferic. Există de mult timp, luni și chiar ani, dacă cauza care a provocat-o nu este eliminată. De obicei, nistagmusul central nu este însoțit de pierderea auzului și tinde să crească pe măsură ce se prelungește durata existenței sale. Spre deosebire de nistagmusul periferic, acesta dispare la examinarea pacientului la întuneric (electronistagmografie la întuneric).
De obicei apare nistagmus central cu tumori de localizare subtentorială, mai ales în regiunea unghiului pontocerebelos. Cu tumorile trunchiului, nistagmusul patologic central este aproape întotdeauna un simptom constant. Nistagmusul central vestibular este posibil și în cazul tumorilor supratentoriale (tumori ale lobilor frontali, temporali), dar în aceste cazuri se datorează deplasării creierului de către o tumoră în creștere.
În ultimii ani, cercetătorii au atras atenția starea mișcărilor sacadice a ochilorîn diferite boli ale sistemului nervos central. Micromișcările oculare, sau nistagmusul fiziologic, sunt micromișcări involuntare ale ochiului care apar atunci când un punct fix este fixat. Funcția mișcărilor oculare sacadice este de a muta imaginea obiectelor în regiunea foveei retinei. După natura mişcărilor emergente distinge între derivă, tremor și sărituri.
Deriva se numește deplasare lină, lentă a ochilor în 5-6 arc. min. Mișcări oscilatorii cu o amplitudine de 20-40 arc. min si cu o frecventa mare se numeste tremor. Microsalturile sau microsacadele sunt mișcări rapide ale ochilor care variază de la 1 arc. min până la 50 arc. min. Salturile ambilor ochi sunt în mod normal întotdeauna sincrone, au aceeași direcție și amplitudine.
S. A. Okhotsimskaya și V. A. Filin (1976, 1977) au arătat că mișcări sacadice ale ochilor cu pareza bazala si paralizia sunt direct dependente de gradul de afectare a nervului oculomotor. Deci, cu pareză de grad ușor, microsalturile practic nu diferă de normă. Pe măsură ce severitatea paraliziei crește, intervalul dintre sărituri crește, numărul de sărituri scade. O creștere a gradului de paralizie duce în cele din urmă la o scădere bruscă a amplitudinii tuturor tipurilor de micromișcări ale ochiului până la dispariția lor completă. Aceste modificări corespund părții laterale a leziunii și nu depind de ce ochi este fixatorul. Autorii au descoperit că amplitudinea derivei crește odată cu pareza și scade odată cu paralizia.
Leziune a trunchiului cerebralînsoțită de o încălcare a mecanismelor centrale de control al mișcărilor de fixare. Frecvența, direcția și amplitudinea micromișcărilor se modifică, apare nistagmus patologic spontan. După cum sa menționat mai devreme, nistagmusul spontan precede adesea pareza și paralizia nervilor oculomotori. Relațiile topografice strânse dintre nucleele și centrele supranucleare ale tulpinii din trunchiul cerebral conduc de obicei la leziuni mixte. Examinând 15 pacienți cu paralizie tulpină, S. A. Okhotsimskaya (1979) a constatat că modificările mișcărilor oculare sacadice pot fi detectate și în cazurile în care pareza clinică a privirii este încă absentă. Astfel, aceste modificări pot fi considerate ca simptom precoce dezvoltarea parezei privirii cu leziuni intra-tulpini. Un semn caracteristic al paraliziei nucleare unilaterale, conform S. A. Okhotsimskaya, poate fi considerat o asimetrie în distribuția „sărituri”, pierderea tuturor tipurilor de sărituri în direcția leziunii pentru ambii ochi. Acest simptom a fost observat mai clar la pacienții cu tumori pontine unilaterale. Cu leziuni bilaterale ale trunchiului, salturile au fost absente chiar si in cazurile de oftalmoplegie incompleta.
Tulburări de reacție pupilară
Literatura descrie multe sindroame asociate cu o tulburare a reacțiilor pupilare în bolile sistemului nervos central. De importanță practică sunt acele tulburări pupile care apar cu tumorile cerebrale. Dintre acestea, cel mai important este reacție pupilară la lumină.
Înainte de a trece la o descriere a modificărilor în forma pupilelor și a reacției acestora la pacienții cu tumori cerebrale, este recomandabil să ne oprim asupra caracteristicilor anatomice. căi reflexe pupilare(Fig. 81).
Figura 81. Schema căii vizuale și reflexul pupilar. 1 - nodul ciliar; 2 - calea optică; 3 - corp geniculat lateral; 4 chiasma; 5 - radiații optice (fascicul Graziola); 6 - cortexul vizual, nucleele Yakubovich-Westphal-Edinger; 8 - cvadrigemina anterioară.
Fibre aferente ale reflexului pupilar la ieșirea din cordoanele optice formează o sinapsăîn cvadrigemina anterioară (regio pretectalis), de unde merg la nucleii nervului oculomotor (nucleul Yakubovich-Westphal-Edinger), iar unele dintre fibre merg la nucleul părții homolaterale, unele dintre fibre formează un se încrucișează în comisura posterioară, după care ajung la nucleul contralateral al lui Yakubovich-Westphal-Edinger. Astfel, fiecare nucleu Yakubovich-Westphal-Edinger, care inervează sfincterul irisului, are o reprezentare a fibrelor arcului pupilar aferent atât a aceleiași părți, cât și a celei opuse. Acest lucru explică mecanismul direct și prietenos reacții pupilare la lumină T.
În vederea normală, există constricție pupilară sincinetică cu convergență a globului ocular sau contracție a mușchilor ciliari în timpul acomodarii. Nu există o înțelegere clară în literatura de specialitate despre mecanismul miozeiîn legătură cu convergenţa şi acomodarea. ON Sokolova (1963), referindu-se la S. Duke Elder, descrie acest mecanism astfel: impulsurile proprioceptive care decurg din contracția mușchilor recti interni prin nervul oculomotor și, eventual, prin trigemen, ajung la nucleii nervului V și al lui Yakubovich. nuclee -Westphal-Edinger. Excitarea acestor nuclei duce la contracția sfinkerului pupilar. Acomodarea este stimulată de impulsurile vizuale care își au originea în retină și merg spre cortexul lobului occipital și de acolo către nucleii Yakubovich-Westphal-Edinger. Calea eferentă pentru convergență și acomodare este comună și trece prin nervul oculomotor către mușchiul ciliar și către sfincterul pupilar.
A fost posibilă identificarea celor mai subtile și delicate încălcări ale reacțiilor pupilare numai cu ajutorul metoda pupilografiei locale sau iluminarea locală a investigatului.
Potrivit lui E. Zh. Tron (1966), reacțiile pupilare afectate sunt un simptom foarte rar în tumorile cerebrale (apare în cel mult 1% din cazuri). Simptomul tulburărilor pupilare apare, de regulă, cu tumori ale cvadrigeminei epifizei, ventriculului III și apeductului silvian. Ocluzie acesta din urmă este însoțit de apariția unui simptom precoce al reacțiilor pupilare afectate ca răspuns la iluminarea locală a zonei maculare, menținând în același timp o reacție la acomodare și convergență [Sokolova ON, 1963]. Combinația tulburărilor pupilare cu perturbarea actelor de acomodare și convergență este un semn ulterior, indicând o răspândire semnificativă a procesului tumoral, inclusiv în regiunea cvadrigeminei. Tumorile cvadrigeminei și ale glandei pineale, în plus, pot fi, de asemenea, însoțite de pareză și paralizie a privirii în sus.
Forma și dimensiunea elevilor ar trebui de asemenea acordată importanță, deoarece o modificare a dimensiunii pupilelor poate fi uneori unul dintre simptomele declanșării orbirii, de care pacientul nu este conștient.
Lățimea normală a pupilei variază într-o gamă destul de largă - de la 3 la 8 mm. Trebuie avut în vedere că fluctuațiile diametrului pupilelor sunt în mod normal acceptabile: anizocoria poate ajunge. 0,9 mm [Samoilov A. Ya. și colab., 1963]. Elevii la copii sunt întotdeauna mai largi decât la adulți. Pentru dimensiunea pupilei influențează culoarea irisului. Se observă că pupilele cu ochi albaștri și cei gri sunt mai largi decât cele cu ochi căprui. Oftalmologii sunt conștienți de faptul că pupilele se dilată la miop, astfel încât natura refracției ar trebui luată în considerare și la evaluarea elevilor. Miopia unilaterală poate fi cauza anizokeria. Acesta din urmă se observă în bolile vezicii biliare, afectarea vârfurilor plămânilor.
Pentru tumorile cerebrale anizocoria apare la aproximativ 11% dintre pacienți [Tron E. Zh., 1966]. Midriaza paralitică, mai ales combinat cu pareza de acomodare- un semn tipic de afectare a nucleului oculomotor din mezencefal. A. Huber (1966) descrie midriaza unilaterală în tumorile lobului temporal. În același timp, anizocoria a fost combinată cu ptoză homolaterală ușoară, care a apărut înainte de midriază și a fost cauzată de compresia părții periferice a nervului oculomotor din apropierea cliviusului de către un creier deplasat sau o tumoare în creștere. Pe măsură ce procesul tumoral progresează, se poate alătura paralizia mușchilor recti externi ai ochiului.
Tumori ale orbitei, localizat paraneural și strângerea nodulului ciliar, uneori cauze midriază pe partea leziunii cu exoftalmie uşoară sau chiar înainte de apariţia acesteia [Brovkina A.F., 1974]. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că, după orbitotomie și îndepărtarea tumorii, midriaza unilaterala cu forma corectă a pupilei, lipsa reacției sale la lumină și convergență ca urmare a unei încălcări a sufletului pupilar eferent. Am observat la astfel de pacienți pareza de acomodare și o ușoară încălcare a sensibilității corneei. Avand in vedere ca midriaza postoperatorie persista 8-12 luni, acest simptom trebuie luat in considerare in diagnosticul diferential al tumorilor cerebrale.
Midriaza unilateralăîn combinație cu pareza mușchilor drepti ai ochiului apare atunci când procesul patologic este situat în vârful orbitei, în regiunea fisurii orbitale superioare. Tumorile hipofizare cu răspândirea lor extraselară pe partea temporală, provocând pareza nervului oculomotor, pot duce, de asemenea, la apariția midriazei unilaterale și a ptozei.
In 1909, S. Baer a descris midriaza unilaterala la pacientii cu hemianopsie tractului. Pe partea hemianopsiei au fost găsite o pupila largă și dilatarea marcată a fisurii palpebrale. Sindromul descris de S. Baer pare să faciliteze diagnosticul topic al unei tumori însoțite de hemianopie. Cu toate acestea, E. Zh. Tron, analizând cazurile de leziune a lobului occipital, a constatat hemianopsie cu anisocorie în 1/3 din cazuri. Potrivit lui I. I. Merkulov (1971), acest lucru nu reduce avantajele sindromului Baer în diagnosticul topic al hemianopsiei de tractus.
Se modifică câmpul vizual
Tumorile cerebrale în aproape jumătate din cazuri sunt asociate cu modificări ale câmpului vizual. Adesea, aceste modificări fac posibilă stabilirea unui diagnostic local al unei leziuni tumorale.
Utilizarea optimă ar trebui să fie perimetrie cinetică şi statică, atât supraprag cât și cantitativ. În acest caz, se examinează limitele câmpului vizual de la 1 la 3 izoptrii. Cu toate acestea, trebuie menționat că în majoritatea cazurilor la pacienții neurologici este extrem de dificil de investigat izoptrii precum şi pentru efectuarea perimetriei statice de profil. Acest lucru se datorează oboselii rapide a pacientului, atenției insuficiente și adesea lipsei unui contact suficient între pacient și medic. În astfel de cazuri, poate fi util să se studieze câmpul vizual central (până la 25 ° din punctul de fixare) cu mai multe obiecte pe așa-numitele analizoare de câmp vizual [Astralenko GG, 1978; Friedman, 1976]. La examinarea analizorului de câmp vizual, pacientului i se prezintă 2 până la 4 obiecte supraprag în același timp, de la 50 până la 100 de obiecte în total. Examinarea unui ochi durează 2-3 minute.
La pacientii cu acuitate vizuală scăzută sau cu lipsa atentiei corespunzatoare, este indicat sa se foloseasca o metoda simpla, asa numita de control (testul de confruntare), in care campul vizual al cercetatorului este comparat cu campul vizual al cercetatorului. Tehnica metodei de control de studiere a câmpului vizual este descrisă în toate manualele. Mai puţin cunoscut este testul propus de A. Kestenbaum (1947). Este nerezonabil de puțin utilizat în studiul de control al pacienților neurologici.
Esența testului Kestenbaum sau perimetria „conturului” este că câmpul vizual în planul feței coincide aproximativ cu contururile feței subiectului. Prin urmare, contururile feței pacientului pot servi drept punct de referință. Testul se efectuează după cum urmează. Pacientul se uită drept înainte. Cercetatorul, aflat in spate, deplaseaza obiectul (degetul sau creionul) de la periferie spre centru de-a lungul a 12 meridiane in planul fetei pacientului, dar nu mai departe de 2 cm (!) de acesta. Pacientul trebuie să raporteze când începe să distingă obiectul. În mod normal, câmpul vizual ar trebui să coincidă cu contururile feței: marginea nazală trece de-a lungul liniei nasului, marginea temporală - de-a lungul marginii osoase a peretelui exterior al orbitei. A. Kestenbaum consideră că eroarea de metodă în mâinile unui cercetător experimentat nu depășește 10°.
Metodele simplificate pentru studierea câmpului vizual includ testul închiderea reflexă a ochiului. O mână este ținută în fața ochiului pacientului din patru părți, în mod reflex pleoapele se închid. Cu hemianopsieîn zona lipsei de vedere, închiderea pleoapelor nu va avea loc. Acest test poate fi recomandat atunci când se examinează pacienți cu stupoare, afazie sau cu o scădere a acuității vizuale la mișcarea mâinii în apropierea feței.
Studiu de control pentru hemianopie relativă efectuat cu ambii ochi deschiși ai pacientului. Medicul mișcă ambele mâini (sau două degete) simetric de la tâmplă la centru de-a lungul celor patru meridiane. Condiția principală ar trebui să fie iluminare buna. Pacientul trebuie să spună când vede una sau două mâini sau când le recunoaște contururile (cu acuitate vizuală slabă). Dacă există o diferență de percepție pe ambele părți, se poate vorbi de hemianopie relativă, spre deosebire de hemianopie absolută, care poate fi detectată doar cu o examinare izolată a fiecărui ochi. Cu toate acestea, diagnosticul local precoce în leziunile căii vizual-neurale necesită un studiu calificat folosind perimetrie cinetică cu un număr suficient de obiecte și campimetrie.
A. Huber (1976) consideră că în prezent nu are rost să facem perimetrie pe culori. Pentru a detecta scotomul în roșu, care este unul dintre semnele timpurii ale dezvoltării atrofiei nervului sau tractului optic, este destul de suficient să se efectueze perimetria cu un obiect roșu de 5 mm de la o distanță de 33 cm (5/330).
In nucleu diagnosticul local deteriorarea căii nervoase vizuale în tumorile cerebrale stă o idee clară a cursului fibrelor sale. O reprezentare schematică a căii vizuale este prezentată în fig. 82.
Orez. 82. Schema locației fibrelor nervoase în chiasmă. 1 - retina; 2 - nervul optic; 3 - chiasma; 4 - calea optică; 5 - schema secțiunii transversale a chiasmei; 6 - glanda pituitară; 7 - zona de trecere și intersecție a fasciculului papilomacular.
Credem că merită să ne oprim asupra unor trăsături ale crucii fibrele nervoase din chiasmă. Fibrele nervoase care nu se încrucișează, pornind de la jumătățile exterioare ale retinei, trec în partea exterioară a nervului optic. Ele ocupă, de asemenea, o poziție laterală în chiasma și tracturile optice. Fibrele din jumătățile nazale ale retinei din chiasmă au o decusație. Nivelul decusației depinde de localizarea fibrelor nervoase în retină și nervul optic. Fibrele care pornesc din secțiunile nazale inferioare ale retinei sunt situate în secțiunile inferioare ale nervului optic. În chiasmă, ele trec în partea opusă la marginea anterioară mai aproape de suprafața inferioară. După traversarea chiasmei, aceste fibre merg pe o anumită distanță în nervul optic opus, unde formează genunchiul anterior al chiasmei. Abia după aceea, ele, situate medial, trec în tractul optic. Din secțiunile nazale superioare ale retinei, fibrele nervoase, situate în jumătatea superioară a nervului optic, trec pe cealaltă parte la marginea posterioară a chiasmei mai aproape de suprafața sa superioară. Înainte de intersecție, acestea intră în tractul optic de aceeași parte, unde formează genunchiul posterior al chiasmei. Cea mai mare parte a fibrelor încrucișate este situată în părțile mediale ale chiasmei. Trebuie amintit că încrucișarea este efectuată și de fibrele pachetului papilomacular.
Se modifică principalele tipuri de câmp vizual, care apar în tumorile cerebrale, sunt următoarele: 1) îngustarea concentrică a câmpului vizual (simetrică sau excentrică); 2) defecte unilaterale de câmp vizual sub formă de sector; 3) scotoame absolute sau relative (centrale, paracentrale, cecocentrale); 4) hemianopsii bitemporale și binazale heteronime; 5) hemianopsie omonimă. Defectele enumerate ale câmpului vizual, în funcție de nivelul de afectare a căii nervului vizual, sunt prezentate în Fig. 83.
Orez. 83. Schema modificărilor tipice ale câmpurilor vizuale în funcție de nivelul de localizare a focarului patologic (conform Duke-Elder S.).
1 - amauroza unilaterala cu afectare monolaterala a nervului optic; 2- amauroza unilaterala si hemianopsie temporala contralaterala cu afectare a portiunii intracraniene a nervului optic in apropierea chiasmei; 3 - bitemporal peste hemianopsie cu afectare a părții mediale a chiasmei; 4 - hemianopsie omonimă incongruentă cu afectare a tractului optic; 5 - hemianopsie omonimă fără conservarea zonei maculare în caz de afectare a părții posterioare a tractului optic sau a părții anterioare a radiației optice; 6 - cadrantopsie omonimă superioară incongruentă cu afectarea părții anterioare a radiațiilor optice (lobul temporal); 7 - quadrantopsie inferioară omonimă ușoară incongruentă cu afectarea părții interioare a radiațiilor optice (lobul parietal); 8 - hemianopie omonimă incongruentă fără conservarea zonei maculare în caz de afectare a părții medii a radiației optice; 9 - hemianopsie omonimă congruentă cu păstrarea zonei maculare în caz de afectare a spatelui radiației optice; 10 - scotom central hemianopsic omonim congruent cu afectare a lobului occipital.
De importanță primordială pentru diagnosticul topic de afectare a căii nervului vizual sunt defecte hemianopice ale câmpului vizual[Troya E. Zh., 1968]. Ele pot fi unilaterale sau bilaterale, complete, parțiale, de cadran (quadrantopie) și, în final, pot fi prezentate ca scotoame hemianopice (centrale sau paracentrale).
Modificările hemianopice unilaterale se dezvoltă cu leziuni porțiunea intracraniană a nervului optic. Defectele hemianopice bilaterale apar atunci când sunt afectate fibrele nervoase din chiasmă, tracturile optice sau neuronul optic central. Ele pot fi heteronime atunci când părțile opuse ale câmpurilor vizuale cad (binasal sau bitemporal, Fig. 84)
Orez. 87. Hemianopsie stângă incongruentă omonimă incompletă (leziune la nivelul secțiunilor anterioare ale radiației optice drepte).
Tipul nervos de hemianopie apare cu leziuni în partea posterioară a radiatio optica sau în cortexul cerebral. Al doilea tip de hemianopsie este detectat la pacienții cu leziuni ale căilor vizuale.
Îngustarea concentrică a câmpului vizual la pacienții cu o tumoare cerebrală se datorează de obicei dezvoltării atrofia secundară postcongestivă a nervului optic. Îngustarea tubulară bilaterală a câmpului vizual este uneori rezultatul hemianopiei omonime bilaterale cu conservarea regiunii maculare la pacienții cu o tumoră localizată în șanțul pintenului. Constricție concentrică unilaterală câmpul vizual se observă în cazurile de implicare în procesul patologic a părții intracraniene a nervului optic dintre deschiderea optică și chiasmă. Acest lucru poate fi observat cu tumori ale nervului optic însuși, meningioame ale tuberculului șeii turcești, creasta osului sfenoid sau fosa olfactivă. Modificările descrise în câmpul vizual au fost observate și în craniofaringioame, adenoame hipofizare cu distribuție extraselară.
Fără să ne oprim asupra altor cauze care provoacă îngustarea concentrică unilaterală a câmpului vizual (boli ale retinei, partea orbitală a nervului optic), considerăm că este necesar să subliniem dificultate în diagnosticul diferenţial motivele lui. În unele cazuri, doar analiza unui întreg complex de metode de cercetare suplimentare și, poate, observarea dinamică pe o perioadă de timp, pot stabili adevărata geneza a atrofiei nervului optic și a simptomelor perimetrice.
Defectele unilaterale ale câmpului vizual sunt mai frecvente combinate cu scotoame. A. Huber (1976) a observat defecte unilaterale de cadran câmpurile vizuale care se contopesc cu zona punctului oarb, cu compresia nervului optic de către tumoră. Am observat modificări similare [Brovkina AF, 1974] în cazul creșterii excentrice a meningiomului părții orbitale a nervului optic. Cu o acuitate vizuală suficient de mare (0,5 pe partea laterală a leziunii), s-a determinat un defect de câmp vizual temporal inferior în câmpul vizual, contopindu-se cu zona punctului mort (Fig. 88).
Orez. 88. Cadrantopsia temporală inferioară unilaterală la un pacient cu o tumoare a nervului optic drept.
De mare importanță în diagnosticul precoce al leziunilor tumorale ale căilor nervoase vizuale este efective absolute sau relative. La debutul bolii, acestea pot fi determinate numai la examinarea obiectelor colorate sau la examinarea obiectelor mici pentru alb (nu mai mult de 1 mm pe perimetrul Foerster sau 0,25 mm pe perimetrele emisferice). După localizare, aceste scotoame sunt clasificate în centrale, paracentrale, caecocentrale și periferice.
Scotoame centrale sau paracentrale unilaterale Acestea apar atunci când nervul optic este implicat în procesul patologic în partea sa orbitală (Brovkina A. F., 1974) sau intracraniană [Tron E. Zh., 1968; Huber A., 1976).
Scotoamele din tumorile chiasme pot fi unilaterale sau bilaterale, formând defecte hemianopice temporale tipice.
Scotoame centrale hemianopice omonime se dezvoltă numai în cazurile de afectare a fasciculului papilomacular de deasupra chiasmei. Justificarea anatomică a apariției acestor simptome este poziția izolată a fasciculului papilomacular și decusarea parțială a acestuia în chiasmă. Cu toate acestea, scotoamele hemianopice omonime apar rar cu tumori care implică tractul optic. Mai des sunt asociate cu deteriorarea radiației optice și sunt negative, adică nu sunt simțite de pacient. Aceste scotoame ar trebui privite ca un semn al unei leziuni lent progresive a căii nervului optic în regiunea postchiasmatică.
Defecte bitemporale heteronime câmpurile vizuale sunt aproape patognomonice pentru leziunile părții centrale a chiasmei.
Se știe că chiasma de sus se mărginește cu fundul ventriculului trei, de jos - cu diafragma șeii turcești, în spatele chiasmei se învecinează infundibulul, coborând de la tuberculul cenușiu la glanda pituitară. În față, chiasma se învecinează uneori strâns cu osul principal în regiunea șanțului chiasmal. Din laterale, chiasma este inconjurata de arterele cercului lui Willis. Astfel, tumorile care cresc în regiunea chiasmei sunt capabile de provoca deteriorarea fibrelorîn orice parte a chiasmei, dar în principal în secțiunea sa centrală. Deci, de exemplu, tumorile sellei turcice duc la apariția hemianopsiei bitemporale tipice sau a defectelor bitemporale hemiapopiste în câmpul vizual. Cvadrantopsie bitemporală simetrică sau hemianopsia sunt cele mai frecvente în tumorile hipofizare, în timp ce hemianopsia bitemporală asimetrică sau quadrantopsia sunt mai frecvente în tumorile paraselare sau supraselare (Fig. 89).
Orez. 89. Defecte hemianopice bitemporale ale câmpului vizual cu compresia chiasmei de sus.
Adesea, tumorile sunt model de creștere asimetric. În astfel de cazuri, unul dintre nervii optici (cu creșterea tumorii anterior) sau tractul optic (cu creșterea tumorii în spate) pot fi direct implicați în procesul tumoral. Ca urmare, se dezvoltă simptome tipice, prezentate în Fig. 82.
Hemianopia omonimă defectele câmpului vizual indică deteriorarea tractului optic sau a neuronului central al căii optice de pe partea opusă. Defecte hemianopice omonime sub formă de cadrantopsie indică o întrerupere incompletă a căii optice sau a radiației optice. În cazul hemianopsiei omonime clasice, nu există nicio îndoială că calea nervului vizual este deteriorată într-o anumită zonă de-a lungul întregului diametru. Este posibil să se diferențieze hemianopsia de tractus de hemianopsia cauzată de o leziune de radiatio optica și mai sus de semne de congruență. Un debut incongruent cu o modificare progresivă a câmpurilor vizuale care trec prin punctul de fixare (fără păstrarea regiunii maculare), albirea jumătății temporale a discului optic este caracteristică leziunilor tractului optic (tumori ale lobului temporal, mijloc fosa, talamus, cvadrigemina). Tumorile lobului temporal adesea însoțită de apariția hemianopsiei din cadranul superior; dimpotrivă, hemianopsia din cadranul inferior apare la pacienții cu tumori ale regiunii parietale. Cu tumorile lobului occipital se dezvoltă hemianopsie omonimă completă. Potrivit lui A. Huber, hemianopsiile omonime congruente fără conservarea regiunii maculare indică cel mai adesea o leziune completă a radiatio optica.
Continuare în articolul următor: Modificări ale organului vederii în bolile sistemului nervos central | Partea 3
Articol din carte: .
23376 0
Anatomie
Acțiunile mușchilor externi ai ochiului sunt prezentate în Fig. 1. Mușchiul oblic superior al ochiului este controlat de nervul cranian trohlear, mușchiul rect extern este controlat de abducent. Toți ceilalți mușchi sunt inervați de nervul oculomotor, care transportă și fibre parasimpatice către sfincterul pupilei și se apropie de mușchiul care ridică pleoapa superioară.
Orez. unu. Efecte motorii și inervația mușchilor externi ai ochiului (globul ocular stâng)
Studiu
Examinarea unui pacient conștient include o evaluare a urmăririi unui obiect (degetul medicului, ciocanul, stiloul) care se mișcă în direcții verticale și orizontale. Subiectul ar trebui să urmeze o cale în formă de H (mai degrabă decât o cruciformă) pentru a evalua mai precis mișcările globului ocular. Acest lucru face posibilă studierea funcțiilor mușchilor externi ai ochiului relativ independent unul de celălalt (Fig. 1).
urmărirea ochilor Urmărirea unui obiect este cea mai bună modalitate de a detecta perturbările existente, deoarece urmărirea normală este asigurată de integritatea tuturor căilor implicate în mișcările prietenoase ale globilor oculari. Elementele acestui sistem complex pot fi examinate separat folosind alte metode clinice:
- Sacades- miscare rapida a ochilor realizat atunci când medicul îi cere pacientului să privească rapid la dreapta, la stânga, în sus sau în jos
- Convergenţă- capacitatea globilor oculari de a se adapta la vederea de aproape prin convergență prietenoasă spre interior, în timp ce urmărirea și sacadele folosesc mișcarea la o distanță constantă de ochi
- Mișcări optokinetice observată în timpul rotației cilindrului cu dungi albe și negre alternative în fața ochilor pacientului. În stare normală, se observă urmărirea lentă, alternând cu sacade corective rapide ( nistagmus optocinetic). Aceste mișcări sunt absente la pacient, cu oprimare a conștiinței. Studiul nistagmusului optocinetic este valoros pentru identificarea tulburărilor simulate ale conștiinței.
- Reflex vestibulo-ocular. Spre deosebire de toate metodele descrise mai sus, care necesită un nivel susținut de veghe, acest test poate fi utilizat la un pacient cu depresie a conștienței. Căile trunchiului cerebral, în special cele care conectează nucleii vestibulari (primesc semnal de la aparatul vestibular din urechea internă; vezi mai jos) la nucleii nervoși III, IV și VI, pot fi examinate în următoarele moduri:
Orez. 2. Studiul reflexului vestibulo-ocular, a - trunchiul intact - întoarcerea capului determină o mișcare tranzitorie a globilor oculari în sens invers - reflexul oculocefalic, sau un simptom al capului păpușii. Acest reflex este aplicabil și mișcărilor verticale ale globilor oculari în timpul înclinării și coborârii capului. Testul caloric - introducerea a 50 ml de apă rece în canalul auditiv extern determină abducția prietenoasă a globilor oculari în direcția iritației; b - moartea trunchiului cerebral: absenţa reacţiilor oculocefalice şi calorice
Aceste teste sunt importante în diagnosticarea leziunilor trunchiului cerebral la un pacient inconștient.
Tulburări de mișcare a globului ocular și a pleoapelor
Simptome
Pacientul se poate plânge de căderea pleoapei superioare (parțială sau completă). ptoza).
Diplopie, sau dublarea, în practica neurologică are loc din cauza nealinierii globilor oculari, în urma căreia lumina pătrunde în diferite părți ale celor două retine și creierul nu poate combina cele două imagini. Acesta este cazul binocular diplopie care apare cu ambii ochi deschiși, trebuie distinsă de monocular diplopie care apare atunci când privim cu un ochi. Această tulburare nu este un simptom al unei boli neurologice și se poate datora unei boli oftalmice (de exemplu, opacizarea cristalinului) sau, mai frecvent, este un defect funcțional.
Cauza diplopiei binoculare este dezechilibrul în activitatea mușchilor externi ai ochiului și încălcarea inervației acestora. Diplopia este întotdeauna clar identificată (sau există vedere dublă, sau nu este), dar severitatea ei poate varia. Pacientul poate spune în ce direcție se împarte imaginea - orizontală, verticală sau oblică.
Sindroame de înfrângere
Principalele tulburări ale inervației oculomotorii sunt destul de ușor de detectat la un pacient conștient prin identificarea sindroamelor clasice cu ajutorul unui test de urmărire.
Paralizia nervului oculomotor (nervul III)
Ptoza în forma sa completă este cauzată de paralizia mușchiului care ridică pleoapa superioară. Când medicul ridică pleoapa pacientului, ochiul este într-o poziție coborâtă în jos și întoarsă spre exterior - rezultatul unei acțiuni care nu se întâlnește cu rezistența mușchilor oblici superiori și rectus externi. Paralizia nervului oculomotor poate include, de asemenea, disfuncția fibrelor parasimpatice, ca urmare a căreia pupila nu răspunde la modificările de iluminare și este dilată ( "chirurgical" paralizia nervului al treilea) sau reflexele pupilare sunt slăbite ( "medicament" paralizie). Motivele sunt prezentate în tabel. unu.
Tabelul 1. Cauze de afectare a nervului oculomotor
Paralizia nervului trohlear (nervul IV)
Paralizia oblică anterioară unilaterală izolată poate rezulta din traumatisme ușoare ale capului. Pacientul are de obicei vedere dublă când coboară scările și încearcă să-și țină capul plecat pentru a compensa diplopie. Paralizia mușchiului oblic superior este detectată atunci când se efectuează un test adecvat (vezi mai jos).
Paralizia nervului abducens (nervul VI)
Pacientul nu poate răpi globul ocular afectat spre exterior datorită acțiunii necontrolate a mușchiului drept medial, în cazuri extreme acest lucru duce la strabism convergent. Diplopia apare atunci când se privește spre partea afectată cu apariția unei bifurcări orizontale a imaginii. Paralizia izolată a nervului VI este de obicei asociată cu o încălcare a alimentării cu sânge a nervului (leziune vasa nervorum) din cauza diabetului sau a hipertensiunii arteriale. Restaurarea funcțiilor nervoase după aceasta microvasculare boala apare în câteva luni. Paralizia nervului VI poate fi, de asemenea semn fals de localizare cu presiune intracraniană crescută, deoarece nervul are o lungime mare și o cale complexă de trecere prin oasele craniului. Ca urmare, există un risc mare de deteriorare din cauza presiunii intracraniene crescute sau a efectelor de volum.
sindromul Horner
O parte din mușchii responsabili cu ridicarea pleoapei superioare este inervată de fibrele nervoase simpatice. Ca urmare, înfrângerea părții bucale a sistemului nervos simpatic se poate manifesta prin ptoză parțială împreună cu mioza(constricția pupilelor ca urmare a paraliziei fibrelor simpatice care inervează mușchiul care extinde pupila). Alte semne ale sindromului Horner - poziționarea profundă a globului ocular pe orbită (enoftalmie), transpirație redusă sau absentă pe partea afectată a feței (anhidroză) - sunt mai puțin frecvente. Sursa de inervație simpatică a pupilei este hipotalamusul. Sindromul Horner poate fi cauzat de deteriorarea fibrelor simpatice la diferite niveluri (Fig. 3).
Orez. 3. Cauzele sindromului Horner, clasificate în funcție de nivelul de afectare a sistemului nervos simpatic - de la hipotalamus la globul ocular
nistagmus
Nistagmusul este o mișcare de balansare ritmică involuntară a globilor oculari care apare atunci când încerci să-ți fixezi privirea în direcțiile extreme verticale sau orizontale, mai rar observate când te uiți în fața ta. Nistagmusul poate apărea cu aceeași viteză de mișcare a globilor oculari în ambele direcții ( nistagmus pendul), dar mai des faza lentă (revenirea la poziția inițială din direcția privirii) alternează cu o fază rapidă corectivă - mișcare în sens opus ( nistagmus sacadat). Un astfel de nistagmus este definit ca o împingere în conformitate cu direcția fazei rapide, deși acestea sunt sacade aproape normale, al căror scop este de a compensa procesul patologic reprezentat de componenta lentă.
Clasificarea nistagmusului sacadat:
- Apare numai când se privește spre componenta rapidă.
- Apare în direcția normală a privirii (privirea este îndreptată drept înainte).
- Apare când se privește spre componenta lentă.
Nistagmusul poate fi congenital, caz în care este de obicei pendular. Nistagmusul dobândit poate fi un semn al bolii urechii interne (labirint) (vezi mai jos), trunchiului cerebral sau cerebelului și poate apărea și ca efect secundar al medicamentelor (de exemplu, anticonvulsivante). Nistagmusul rotativ (rotativ) este observat atunci când fie părțile periferice (labirint) sau centrale (tulnului cerebral) ale analizorului vestibular sunt deteriorate. Nistagmusul vertical nelegat de medicamente indică de obicei implicarea trunchiului cerebral și are o oarecare valoare pentru diagnosticul topic al leziunii (la foramenul magnum) dacă faza rapidă a nistagmusului este în jos când se privește în jos. De obicei, pacienții nu simt nistagmus, deși acesta poate fi asociat cu amețeli sistemice (vertij) (vezi mai jos). Uneori, mișcările ritmice ale globilor oculari cu nistagmus sunt percepute subiectiv ( oscilopsie), frecvente mai ales în nistagmusul vertical. În același timp, pacientul este conștient că lumea din jurul lui se mișcă în sus și în jos în mod neplăcut.
Oftalmoplegia internucleară
O privire normală prietenoasă cu ambii ochi la dreapta sau la stânga se datorează acțiunii coordonate a mușchiului drept extern al unui glob ocular, împreună cu acțiunea inversă a mușchiului drept intern al celuilalt. Baza anatomică a mișcărilor prietenoase ale globilor oculari este fascicul longitudinal medial- o fâșie de fibre nervoase mielinice rapid conductoare care leagă nucleii nervilor abducens pontin cu nucleii contralaterali care asigură inervația mușchilor drepti interni. Datorită înfrângerii acestei căi de conducere, se pierde posibilitatea mișcărilor prietenoase ale globilor oculari - condițiile pentru răpirea normală a unui ochi spre exterior sunt păstrate atunci când este imposibil să miști celălalt ochi spre interior. De asemenea, este posibilă apariția nistagmusului când se privește în lateral, mai pronunțat la ochiul care se retrage în exterior. Această combinație de simptome este cunoscută sub numele de oftalmoplegie internucleară și se găsește frecvent în scleroza multiplă. De asemenea, poate provoca deteriorarea fasciculului longitudinal medial poziție verticală diferită globi oculari, în care un glob ocular este mai sus decât celălalt în toate pozițiile.
Pierderea totală sau parțială a capacității ambilor globi oculari de a se mișca într-o anumită direcție este cauzată de leziune supranucleara căi responsabile pentru mișcarea globilor oculari ( paralizie supranucleară a privirii). În același timp, legăturile nucleelor nervilor III, IV și VI cu structurile de deasupra au de suferit. De regulă, nu există diplopie, deoarece axele optice pot rămâne aliniate unele cu altele.
Leziunea se poate datora atât comprimării, cât și distrugerii structurilor relevante (de exemplu, hemoragie sau infarct). Paralizia supranucleară a privirii poate fi cronică și progresivă, cum ar fi în tulburările extrapiramidale. Dacă la un pacient cu paralizie a privirii, la examinarea reflexului oculocefalic, se păstrează mișcările globilor oculari, cel mai probabil există o leziune supranucleară. Leziunile extinse ale trunchiului cerebral sau emisferelor cerebrale afectează semnificativ nivelul de conștiință, precum și starea sistemelor responsabile de mișcarea globilor oculari și poate fi cauza. pareza privirii convergente(Fig. 4). Centrul care controlează mișcările ochilor în direcția orizontală este situat în pons (centri superiori din emisferele cerebrale); centrele de vedere verticală nu sunt la fel de bine înțelese, dar se presupune că sunt localizate în părțile superioare ale mesenencefalului.
Orez. 4. Paralizia privirii prietenoase. Direcția de abatere este valoroasă din punct de vedere diagnostic în determinarea leziunii la pacienții cu hemipareză și tulburări de conștiență, a - epilepsie parțială cu un focus de activitate patologică într-un lob frontal; globii oculari deviază spre membrele afectate, ceea ce nu corespunde emisferei în care se află focarul epileptic; b - distrugerea unuia dintre lobii frontali; globii oculari deviază de la membrele paralizate, deoarece centrii care controlează mișcările oculare (centrul privirii frontale) din emisfera neafectată nu trimit semnale pentru a rezista; c — leziune unilaterală a trunchiului cerebral (în regiunea pontului Parolian); globii oculari deviază spre partea afectată. Leziunea este situată deasupra intersecției piramidelor, astfel încât hemipareza este detectată pe partea opusă leziunii. Cu toate acestea, focalizarea este situată sub intersecția fibrelor din centrul cortical al privirii, îndreptându-se către nucleii pons varolii și controlând mișcările orizontale ale globilor oculari. In aceasta situatie, o actiune care nu intalneste rezistenta centrului oculomotor al jumatatii neafectate de punte duce la devierea globilor oculari in aceeasi directie.
Tulburări oculomotorii complexe
Combinațiile de paralizii ale mai multor nervi care alimentează globii oculari pot fi diferite (de exemplu, afectarea nervilor III, IV și VI cauzată de un proces patologic în sinusul cavernos sau o fractură a marginii superioare a orbitei), cauzele care nu sunt stabilite (de exemplu, deteriorarea trunchiului cerebral este de natură neclară). Trebuie avută în vedere cauza vindecabilă a bolii - miastenia gravis sau afectarea mușchilor globului ocular din cauza bolii tiroidiene.
Diplopie
La mulți pacienți cu diplopie binoculară, mecanismul său este dezvăluit prin observarea mișcărilor oculare, atunci când este detectată slăbiciune a anumitor mușchi. În unele cazuri, defectul nu este atât de pronunțat și mișcările globilor oculari par normale la examinare, deși pacientul remarcă totuși o dublare. În astfel de cazuri, este necesar să se determine direcția în care diplopia este cea mai pronunțată și, de asemenea, să se stabilească în ce direcție se împarte imaginea - orizontală, oblică sau verticală. Ochii sunt închiși pe rând și observă care dintre imagini dispare. De obicei imagine falsă(pentru ochiul afectat) mai departe de centru. Deci, în cazul evaluării diplopiei cu un glob ocular acoperit la un pacient cu paralizie ușoară a mușchiului drept extern drept, diplopia este maximă când se privește în dreapta, în timp ce imaginea se despart orizontal. Când globul ocular drept este închis, imaginea departe de centru dispare, în timp ce când globul ocular stâng este închis, cel din apropiere dispare.
Neurologie pentru medicii generalisti. L. Ginsberg
Strabismul paralitic este cauzat de paralizia sau pareza unuia sau mai multor mușchi oculomotori cauzată de diverse cauze: traumatisme, infecții, neoplasme etc. Se caracterizează în primul rând prin limitarea sau lipsa mobilității ochiului mijit în direcția acțiunii muschi paralizat. Când priviți în această direcție, apare vederea dublă sau diplopie.
Dacă cu strabismul concomitent un scotom funcțional elimină dublarea, atunci cu strabismul paralitic apare un alt mecanism adaptativ: pacientul își întoarce capul în direcția mușchiului afectat, ceea ce compensează deficiența funcțională a acestuia. Astfel, există un al treilea simptom caracteristic strabismului paralitic - o întoarcere forțată a capului. Deci, cu paralizia nervului abducens (funcția afectată a mușchiului rect extern), de exemplu, ochiul drept, capul va fi întors spre dreapta. O întoarcere forțată a capului și o înclinare spre umărul drept sau stâng în timpul ciclotropiei (deplasarea ochiului la dreapta sau la stânga meridianului vertical) se numește torticolis.
Torticolisul ocular trebuie diferențiat de neurogen, ortopedic (torticolis), labirintic (cu patologie otogenă). Întoarcerea forțată a capului face posibilă transferarea pasivă a imaginii obiectului de fixare în fovea centrală a retinei, ceea ce elimină vederea dublă și oferă o vedere binoculară, deși nu chiar perfectă.
Ca urmare a abaterii, ca și în strabismul concomitent, există o tulburare a vederii binoculare. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că la copii, diagnosticul topic al strabismului paralitic și, uneori, diagnosticul diferențial cu strabism concomitent, este foarte dificil.
Cauze
Strabismul paralitic se poate datora leziunii nervilor corespunzători sau unei încălcări a funcției și morfologiei mușchilor înșiși. Paralizia poate fi centrală și periferică. Primele apar ca urmare a tulburărilor volumetrice, inflamatorii, vasculare sau distrofice și a leziunilor la nivelul creierului, iar cele doua - în prezența unor procese și consecințe similare ale leziunilor în orbită și în ramurile nervoase în sine.
Modificările la nivelul mușchilor și nervilor pot fi de natură congenitală sau pot apărea ca urmare a unor boli infecțioase (difterie), otrăviri (botulism), flegmon ale orbitei și, adesea, ca urmare a unei traumatisme directe (ruptură) a mușchiului însuși. Paralizia congenitală este o apariție rar întâlnită și sunt, de regulă, combinate. Odată cu paralizia simultană a tuturor nervilor optici, apare oftalmoplegia completă, care se caracterizează prin imobilitatea ochiului, ptoză și pupilă dilatată.
Afectarea completă a nervului oculomotor (III cranian). provoacă paralizia sau pareza mușchilor rectus superior, medial și inferior ai ochiului, mușchiul care ridică pleoapa superioară și, de regulă, pierderea reacției pupilei la lumină și acomodare. La o leziune completă se detectează, de asemenea, ptoza (cădere a pleoapei superioare), deviația ochiului spre exterior și ușor în jos (datorită predominării activității nervului abducens și a mușchiului oblic superior) și dilatarea pupilei.
Leziune de compresie a nervului oculomotor (anevrism, tumoră, hernie) provoacă de obicei dilatarea pupilei pe partea laterală a leziunii; afectarea ischemică (de exemplu, în diabetul zaharat) acoperă partea centrală a nervului și, de obicei, nu este însoțită de dilatarea pupilei.
Leziuni ale nervului abducens (VI cranian). provoacă paralizia mușchiului drept lateral în combinație cu abducția ochiului spre interior; când se privește spre mușchiul afectat, apare diplopie neîncrucișată (imaginea care apare în ochiul alocat este proiectată lateral față de imaginea din ochiul redus).
Deteriorarea la nivelul pontului adesea însoțită de pareză orizontală a privirii sau oftalmoplegie internucleară.
Leziuni ale nervului trohlear (IV cranian). duce la paralizia mușchiului oblic superior al ochiului și se manifestă printr-o încălcare a mișcării globului ocular în jos; diplopia este cel mai pronunțată când se privește în jos și spre interior și dispare când capul este întors spre partea „sănătoasă”.
Diagnosticare
Un semn al strabismului paralitic este, de asemenea, inegalitatea unghiului primar al strabismului (ochiul strabist) cu unghiul secundar de abatere (ochiul sanatos). Dacă îi cereți pacientului să fixeze un punct (de exemplu, priviți centrul oftalmoscopului) cu un ochi mijit, atunci ochiul sănătos se va abate la un unghi mult mai mare.
În strabismul paralitic, este necesar să se determine mușchii oculomotori afectați. La copiii preșcolari, acest lucru este judecat după gradul de mobilitate a ochilor în diferite direcții (definiția câmpului vizual). La o vârstă mai înaintată, se folosesc metode speciale - coordimetrie și a provocat diplopie .
O modalitate simplificată de a determina câmpul vizual este următoarea. Pacientul se așează vizavi de medic la o distanță de 50-60 cm, medicul fixează capul subiectului cu mâna stângă și îl invită să urmărească pe rând fiecare ochi (al doilea ochi este acoperit în acest moment) pentru mișcarea de obiectul (creion, oftalmoscop manual etc.) în 8 direcții. Insuficiența musculară se apreciază prin limitarea mobilității ochiului într-o direcție sau alta. În acest caz, se folosesc tabele speciale. Cu ajutorul acestei metode, pot fi detectate doar limitări severe ale mobilității ochilor.
Cu o abatere vizibilă a unui ochi pe verticală, o metodă simplă de aducție - abducție poate fi utilizată pentru a identifica mușchiul paretic. Pacientului i se propune să privească orice obiect, să-l miște la dreapta și la stânga și să observe dacă abaterea verticală crește sau scade cu privirea extremă. Determinarea mușchiului afectat în acest fel se realizează și în conformitate cu tabele speciale.
Coordimetria de șah se bazează pe separarea câmpurilor vizuale ale ochiului drept și al ochiului stâng folosind filtre roșii și verzi.
Pentru a efectua studiul, se folosește un set coordimetric, care include un ecran grafic, lanterne roșii și verzi și ochelari roșu-verzi. Studiul se realizează într-o cameră semiîntunecată, pe unul dintre pereții căreia este fixat un ecran, împărțit în pătrate mici. Latura fiecărui pătrat este egală cu trei grade unghiulare. În partea centrală a ecranului sunt alocate nouă semne plasate sub formă de pătrat, a căror poziție corespunde acțiunii fiziologice izolate a șoarecilor oculomotori.
Pacientul cu ochelari roșu-verde stă la o distanță de 1 m de ecran. Pentru a examina ochiul drept, i se dă o lanternă roșie în mână (sticlă roșie în fața ochiului drept). Cercetătorul are în mâini o lanternă verde, fascicul de lumină de pe care direcționează alternativ către toate cele nouă puncte și invită pacientul să combine punctul de lumină de la lanterna roșie cu punctul de lumină verde. Când încercați să combinați ambele puncte de lumină, subiectul este de obicei greșit într-o anumită măsură. Medicul înregistrează poziția punctului verde fix și a punctului roșu tăiat pe diagramă (o foaie de hârtie milimetrică), care este o copie redusă a ecranului. La momentul studiului, capul pacientului ar trebui să fie nemișcat.
Pe baza rezultatelor studiului coordimetric al unui ochi, este imposibil să se judece starea aparatului oculomotor; este necesar să se compare rezultatele coordimetriei ambilor ochi.
Câmpul vizual în schema compilată conform rezultatelor studiului este scurtat în direcția acțiunii mușchiului slăbit, în același timp se produce o creștere compensatorie a câmpului vizual asupra ochiului sănătos în direcția actiunea sinergistului muschiului afectat al ochiului strambi.
Metoda de studiu a aparatului oculomotor în condiții de diplopie provocată conform lui Haab-Lancaster se bazează pe evaluarea poziției în spațiu a imaginilor aparținând ochiului fixator și deviat. Diplopia este cauzată de punerea unui pahar roșu pe ochiul mijit, ceea ce vă permite să determinați simultan care dintre imaginile duble aparține ochiului drept și care ochiului stâng.
Schema de studiu cu nouă puncte este similară cu cea utilizată în coordimetrie, dar este unul (nu două). Studiul se desfășoară într-o cameră semiîntunecată. La o distanta de 1-2 m de pacient se afla o sursa de lumina. Capul pacientului trebuie să fie nemișcat.
Ca și în cazul coordimetriei, distanța dintre imaginile roșii și albe este înregistrată în nouă poziții de privire. La interpretarea rezultatelor, este necesar să se folosească regula că distanța dintre imaginile duble crește atunci când se privește spre acțiunea mușchiului afectat. Dacă câmpul vizual este înregistrat în timpul coordimetriei (se scade cu pareză), atunci cu „diplopie provocată” - distanța dintre imaginile duble, care scade cu pareză.
Diplopie cu paralizie a mușchilor individuali ai ochiului
- Paralizie mușchiul drept lateral ochiul drept - imposibilitatea răpirii ochiului drept spre dreapta. Câmpuri vizuale: diplopie omonimă orizontală, agravată de privirea spre dreapta;
- Paralizie mușchiul drept medial ochiul drept - imposibilitatea deplasării ochiului drept spre stânga. Câmpuri vizuale: diplopie încrucișată orizontală, agravată de privirea în stânga;
- Paralizie mușchiul drept inferior ochiul drept - imposibilitatea deplasării ochiului drept în jos la întoarcerea globilor oculari la dreapta. Câmpuri vizuale: diplopie verticală (imaginea din ochiul drept este mai joasă), crescând când se privește în dreapta și în jos;
- Paralizie mușchiul drept superior ochiul drept - imposibilitatea de a muta ochiul drept în sus la întoarcerea globilor oculari la dreapta. Câmpuri vizuale: diplopie verticală (imaginea din ochiul drept este mai mare), crescând la privirea în dreapta și în sus;
- Paralizie mușchiul oblic superior ochiul drept - imposibilitatea deplasării ochiului drept în jos la întoarcerea globilor oculari la stânga. Câmpuri vizuale: diplopie verticală (imaginea din ochiul drept este mai joasă), crescând când se privește în stânga și în jos;
- Paralizie mușchiul oblic inferior ochiul drept - imposibilitatea de a deplasa ochiul drept în sus la întoarcerea globilor oculari la stânga. Câmpuri vizuale: diplopie verticală (imaginea din ochiul drept este situată în partea de sus), crescând când se privește în stânga și în sus.
Tratament
Tratamentul strabismului paralitic constă în primul rând în eliminarea bolii de bază, a cărei consecință a fost (infectii, tumori, leziuni etc.). Dacă, în urma măsurilor generale luate, strabismul paralitic nu dispare, se poate pune problema intervenției chirurgicale.
Problema indicațiilor și a timpului operației poate fi rezolvată pozitiv numai împreună cu specialiștii relevanți (neuropatologi, oncologi, specialiști în boli infecțioase etc.).
Strabismul posttraumatic este de obicei corectat chirurgical după cel puțin 6 luni. din momentul leziunii, deoarece în acest caz este posibilă regenerarea atât a mușchilor, cât și a nervului și, în consecință, restabilirea parțială sau completă a funcției.
Există mai multe clasificări ale paraliziei, fiecare soi are propriile sale caracteristici.
Cauzele bolii sunt asociate în principal cu patologii ale țesutului nervos, astfel de patologii pot fi congenitale sau pot apărea ca urmare a leziunilor nervoase în zona nucleilor nervilor cranieni, în zona trunchiuri nervoase mari, rădăcini și ramuri.
Cauzele oftalmoplegiei dobândite;
Clasificare
Ochiul este deplasat în acest caz către zona de acțiune a unui mușchi sănătos sau mai puțin afectat patologic. Pacientul are dificultăți în deplasarea ochilor către mușchii paralizați, rezultând o vedere dublă.
Cu oftalmoplegie externă completă, globul ocular este în mod constant într-o poziție statică, ceea ce duce la dezvoltarea ptozei. Oftalmoplegia internă parțială apare din cauza expansiunii pupilei nereactive.
Simptomele bolii sunt următoarele:
Când apar primele semne ale bolii, se recomandă să contactați imediat un oftalmolog.
Diagnosticare
În ciuda prezenței semnelor externe pronunțate, sunt prescrise următoarele studii hardware;
Terapia constă în eliminarea cauzelor bolii, atenuarea sindromului dureros și restabilirea, dacă este posibil, a activității nervoase și musculare.
Metode de fizioterapie
Intervenție chirurgicală
Tratamentul chirurgical este prescris dacă este necesară eliminarea tumorii care a cauzat boala, procedura vă permite să restabiliți integritatea nervului și să restabiliți funcția musculară.
Oftalmoplegie
Oftalmoplegia este o paralizie a mușchilor ochiului care apare atunci când nervii oculomotori sunt afectați.
Principalele cauze ale oftalmoplegiei
Oftalmoplegia poate apărea cu leziuni congenitale sau dobândite ale sistemului nervos în regiunea rădăcinilor nervoase sau a trunchiurilor, în zona nucleilor nervilor cranieni. De exemplu, oftalmoplegia congenitală apare ca urmare a aplaziei nucleelor nervilor oculomotori și, în unele cazuri, poate fi combinată cu modificări ale mușchilor oculari și aplazie a trunchiurilor nervoase. Această patologie este adesea combinată cu malformații ale globului ocular, putând fi observată la mai mulți membri ai aceleiași familii.
Cauzele oftalmoplegiei dobândite pot fi:
Oftalmoplegia poate fi, de asemenea, un semn al unei astfel de boli rare precum migrena oftalmoplegică. Se manifestă prin atacuri de cefalee severe, însoțite de oftalmoplegie unilaterală (completă sau parțială). Durerile de cap pot dura mult timp, în timp ce funcția nervilor oculomotori este restabilită treptat.
Tipuri de oftalmoplegie
Oftalmoplegia poate fi unilaterală sau bilaterală. Oftalmoplegia externă apare cu paralizia mușchilor care se află în afara globului ocular, iar cu paralizia mușchilor intraoculari apare oftalmoplegia internă. Cu grade diferite de slăbiciune musculară în paralizie, se dezvoltă oftalmoplegia parțială internă sau externă. Dacă atât mușchii externi, cât și cei interni ai ochiului sunt paralizați în același timp, atunci apare oftalmoplegia completă. Poate apărea și oftalmoplegia completă externă și completă internă.
Globul ocular cu oftalmoplegie parțială externă se va înclina spre un mușchi sănătos sau mai puțin paralizat, iar mișcarea acestuia spre acțiunea mușchilor paralizați va fi absentă sau semnificativ limitată. În acest caz, va apărea dublarea obiectelor. Globul ocular cu oftalmoplegie externă completă va deveni imobil și se va dezvolta ptoza. Oftalmoplegia parțială internă se caracterizează numai prin dilatarea pupilei în absența unei reacții la lumină, o scădere a convergenței și acomodarii.
Oftalmoplegia este numele unui simptom al multor boli neurologice, în care funcția motorie a globilor oculari este limitată din cauza tonusului muscular al ochilor redus. Pur și simplu - paralizia mușchilor oculari din cauza bolii nervilor optici.
Cauze
Oftalmoplegia poate fi congenitală (datorită patologiilor congenitale ale sistemului nervos) sau dobândită. Motivele pentru apariția bolii pot fi:
În plus, oftalmoplegia poate fi un simptom al unei migrene oftalmoplegice rare. După ce atacul se termină, ochiul revine încet la normal.
Simptome
Boala imobilizează globul ocular, mișcările oculare arbitrare devin imposibile. Uneori, ochiul este înclinat în lateral. Persoana începe să vadă dublu. Pot apărea căderea pleoapei superioare (ptoză), cefaleea și durerea în globul ocular. Sau mobilitatea globului ocular este păstrată, dar pupila nu se îngustează în lumină puternică. Convergența și acomodarea sunt perturbate - din cauza poziției incorecte a ochilor și a imposibilității lucrului lor sincron, pacientul nu poate concentra asupra unui obiect, indiferent de îndepărtarea sau apropierea acestuia. Semnele externe sunt, de asemenea, umflarea globului ocular, înroșirea ochiului și umflarea în jurul orbitei.
Oftalmoplegia variază în funcție de ce mușchi și nervi ai ochiului sunt afectați, în ce măsură și care este natura leziunii.
Diagnosticare
Oftalmoplegia are semne externe pronunțate. Dar pentru a-i identifica cauzele, pe lângă consultațiile cu un oftalmolog și un neuropatolog, pacientului i se atribuie studii hardware:
Aflați mai multe despre acest simptom al unui văl în fața ochilor.
Tratament
Tratamentul oftalmoplegiei constă în eliminarea cauzelor bolii, ameliorarea durerii și restabilirea, pe cât posibil, a activității musculare și nervoase.
- medicamente antiinflamatoare;
- medicamente care previn deshidratarea organismului în caz de otrăvire și intoxicație;
- vitaminele B6, B12, C, ca tonic general;
- vasodilatatoare în bolile vasculare ale creierului;
- nootropice pentru a îmbunătăți activitatea nervoasă;
- medicamente anticolinesterazice care elimină slăbiciunea musculară;
- hormoni corticosteroizi pentru normalizarea metabolismului și restabilirea funcției musculare.
Cu cât boala este depistată mai devreme, cu atât este mai probabil să se vindece cu succes. Nu ignora vizitele la medic și încearcă să te recuperezi singur.
Oftalmoplegia este o boală însoțită de paralizia unora sau a tuturor mușchilor oculari, care sunt antrenați de nervii abducens, trohleari și oculomotori.
Oftalmoplegia congenitală este o consecință a aplaziei nucleelor nervilor oculari, a anomaliilor dezvoltării intrauterine a copilului fără tulburări ale structurii mușchilor sau nervilor.
Cel mai adesea, patologia congenitală este însoțită de alte malformații ale structurii ochiului.
Alte cauze ale patologiei congenitale:
Oftalmoplegia este unilaterală și bilaterală, externă și internă. Extern se dezvoltă ca urmare a paraliziei mușchilor aflați în afara ochiului. Internă apare din cauza paraliziei mușchilor intraoculari, cu diferite grade de afectare musculară, putem vorbi despre oftalmoplegie parțială.
În medicină există și o oftalmoplegie completă externă și internă, în acest caz vorbim de paralizia simultană a mușchilor interni și externi.
Ca urmare a oftalmoplegiei interne complete, pupila se dilată, nu mai răspunde la lumină și convergență, iar capacitatea de a distinge obiectele la diferite distanțe de ochi scade.
Simptome
Tratament medical
În funcție de cauzele bolii, pot fi prescrise următoarele medicamente:
Pentru a reduce durerea, ameliorarea spasmului și întărirea mușchilor, se prescriu acupunctura, electroforeza și fonoforeza cu medicamente.
Ce este oftalmoplegia, tipurile și metodele sale de tratament
Oftalmoplegia este o boală care apare ca urmare a afectarii nervilor optici și este însoțită de paralizia mușchilor oculari. Aceasta este o patologie neurologică care limitează funcția motorie a globilor oculari.
Poate fi din mai multe motive: boli infecțioase. leziuni la cap sau ochi și otrăvire.
Provocarea patologiilor
Motivele cheie pentru dezvoltarea oftalmoplegiei sunt patologiile țesuturilor nervoase. Boala poate fi congenitală sau dobândită.
Forma congenitală apare în majoritatea cazurilor cu alte patologii în structura ochiului, este inclusă în complexul de simptome ale diferitelor anomalii genetice. Există o condiție ereditară a bolii.
Oftalmoplegia dobândită se dezvoltă ca urmare a următoarelor motive:
Boala se poate dezvolta pe fondul altor boli infecțioase - tuberculoză sau sifilis, precum și tetanos, botulism și difterie.
Oftalmoplegia poate fi un simptom concomitent al migrenei oftalmoplegice, o boală rară care provoacă atacuri severe de cefalee.
Tabloul clinic
Simptomele bolii se manifestă în moduri diferite, gradul de severitate depinde de tipul de oftalmoplegie. Principalele semne pentru diagnosticul patologiei sunt:
În formele severe ale bolii, poate exista o lipsă de activitate și mobilitate a globului ocular, o deteriorare a reacției pupilei la lumină și imobilitatea acesteia. Dacă oftalmoplegia se dezvoltă pe fondul altor boli, tabloul clinic include și simptome suplimentare.
Tipuri de boli
Tipurile de oftalmoplegie se disting în funcție de următoarele criterii:
În funcție de localizarea mușchilor afectați, oftalmoplegia poate fi de două tipuri:
În funcție de gradul de afectare a nervilor optici, se disting oftalmoplegia parțială și completă. Parțial poate fi extern, în care activitatea mușchiului oculomotor al pleoapei este perturbată și intern, dacă doar coloanele nervoase sunt afectate de paralizie.
Cu forma completă a tulburării, există imobilitatea globului ocular și căderea pleoapei superioare, incapacitatea pupilei de a răspunde la lumină.
În funcție de natura leziunilor, apare oftalmoplegia:
Diagnostic și tratament
Diagnosticul tipului de boală și cauzele care provoacă este necesar să se selecteze o metodă de tratament.
Boala este diagnosticată prin examinarea inițială. Are manifestări externe pronunțate. Pentru a stabili natura bolii și cauzele, este necesar să consultați un neurolog și un oftalmolog.
Studii suplimentare pot fi comandate:
Dacă sunt detectate neoplasme, poate fi necesară o consultare suplimentară cu un oncolog.
După primirea tuturor datelor necesare despre boală și determinarea cauzelor, se prescrie tratamentul. Are ca scop eliminarea factorilor care au dus la dezvoltarea oftalmoplegiei, eliminarea durerii și restabilirea maximă a activității nervoase și musculare.
Există trei tipuri principale de tratament, care sunt prescrise în funcție de severitatea bolii și de natura leziunii:
- Tratament medical numite ținând cont de bolile de fond. Pot fi prescrise medicamente antiinflamatoare, vasodilatatoare, nootrope. O parte a terapiei este aportul de agenți de fortificare: vitamine și minerale. Hormonii corticosteroizi sunt prescriși pentru normalizarea metabolismului și regenerarea funcțiilor musculare.
- Tratament de fizioterapie constă în efectuarea unei serii de proceduri care întăresc mușchii, ameliorează spasmele și reduc durerea. În acest scop, pacientului i se prescriu electroforeză, fonoforeză și acupunctură.
- Dacă cauza bolii este neoplasme de diferite tipuri, atunci este prescris interventie chirurgicala pentru a le elimina. Acest tip de tratament este folosit și pentru a repara mușchii deteriorați și pentru a elimina anevrismele.
- evitați rănirea capului și a ochilor;
- menține forțele imune ale organismului, luând periodic complexe de vitamine;
- dacă există cazuri de oftalmoplegie în familie, este necesar să se supună mai des un examen preventiv de către un oftalmolog;
- tratați bolile infecțioase la timp, preveniți dezvoltarea complicațiilor;
- nu abuzați de alcool, minimizați contactul cu substanțe care pot provoca intoxicația organismului: plumb, barbiturice;
- pentru orice simptome alarmante, trebuie să consultați un medic pentru a detecta abaterile de la normă în timp util;
- nu vă automedicați.
Primele două tipuri de terapie sunt acceptabile în stadiile inițiale ale bolii în absența unor diagnostice concomitente grave. Cu ajutorul lor, puteți scăpa de oftalmoplegie, dacă detectați boala în timp util și preveniți dezvoltarea complicațiilor.
Măsuri preventive
Nu există măsuri preventive specifice pentru prevenirea oftalmoplegiei. Recomandările sunt de natură generală, iar respectarea lor ajută la protejarea ochilor nu numai de dezvoltarea acestei tulburări, ci și de alte boli oculare. Pentru a reduce riscul de dezvoltare a patologiei, este necesar:
Oftalmoplegia se poate dezvolta pe fondul altor boli neurologice. O examinare preventivă completă trebuie efectuată de 2 ori pe an pentru a le identifica la timp și pentru a începe tratamentul.
Se încarcă...