Indicații și contraindicații pentru tromboliza pentru accident vascular cerebral. Utilizarea trombolizei pentru accidentul vascular cerebral ischemic: indicații și contraindicații, tipuri Despre beneficiile tratamentului

Tromboliza este distrugerea cheagurilor de sânge folosind medicamente speciale, care ajută, de asemenea, la restabilirea fluxului sanguin normal prin vasul blocat de tromb.

În caz de infarct, accident vascular cerebral, tromboembolism, tromboză venoasă profundă, principala cauză a problemei este un cheag de sânge care blochează fluxul sanguin. Formarea cheagurilor de sânge și blocarea provoacă, în care procesul de hipercoagulare și formarea cheagurilor de sânge începe din cauza influenței factorilor externi și interni. Din această cauză, se formează un cheag de sânge în arteră (vasul care furnizează nutriție și oxigenare țesuturilor și organelor) la locul unde se afla placa de ateroscleroză, care o blochează complet. Placa în sine poate să nu interfereze în niciun fel și să nu se manifeste până în acest moment. Uneori se întâmplă altfel: o parte se desprinde dintr-un cheag de sânge mare, care ajunge în zone înguste îndepărtate și se blochează acolo. Poate ajunge în creier, inimă, rinichi, plămâni etc. zona și nivelul de deteriorare depind de cât de mare este blocată artera de cheag. Dacă vorbim despre un vas important și mare, acest lucru poate duce la moarte.

Depinde mult de cât de repede poți scăpa de cheagul de sânge. În special, în cazul contactului cu mușchiul inimii, dacă se face în decurs de o oră, un atac de cord poate fi evitat, iar măsurile luate în decurs de 3-6 ore afectează în mod semnificativ zona afectată și consecințele ulterioare.

Tromboliza este utilizată pentru infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral ischemic, embolia pulmonară, tromboza venelor și arterelor profunde sau periferice.

Poate fi efectuat nu numai în caz de urgență, ci și pe o bază planificată, dacă o persoană are anumite indicații.

Indicatii

Indicații pentru tromboliza:

hemoragie intracraniană, hemoragie cerebrală;
structura, dezvoltarea sau starea anormală a vaselor cerebrale;
neoplasm malign în creier;
leziuni cerebrale traumatice;
anevrism aortic;
tensiune arterială crescută;
intervenții chirurgicale extinse;
sângerare gastrointestinală;
exacerbarea ulcerelor;
boli hepatice complexe;
terapie care utilizează medicamente anticoagulante.

Complicațiile trombolizei

Uneori, această procedură poate duce la o serie de complicații care sunt extrem de nedorite. Acestea includ:

sângerare intracerebrală;
sângerare gastrointestinală;
sângerare la locul puncției;
tensiune arterială scăzută;
reactie alergica.

Contraindicatii

Tromboliza nu se efectuează dacă există riscul de sângerare. Pacienții cărora li s-a administrat antistreplază sau steptokinază nu trebuie să fie supuși tromolizei din cauza unei posibile reacții alergice.

Tromboliticele nu sunt utilizate de obicei la pacienții cu vârsta peste 75 de ani, deși acest lucru este posibil dacă nu există contraindicații semnificative sau comorbidități severe.

Contraindicații absolute ale trombolizei:

accidentare sau intervenție chirurgicală în ultimele șase luni;
sângerare extinsă la nivelul tractului gastrointestinal sau tractului urinar în ultimele șase luni;
tulburări de coagulare a sângelui;
posibilă pericardită acută;
resuscitare mai mult de 10 minute;
tumoare intracraniană sau intervenție chirurgicală pe creier;
tulburări circulatorii acute la nivelul creierului în ultimele șase luni;
hipertensiune arteriala;
sarcina.

Cum se realizează?

Această procedură se efectuează folosind două metode:

local;
sistematic.

Tromboliza sistemică este bună, deoarece medicamentul poate fi utilizat chiar și fără a se ști exact unde se află cheagul de sânge. Medicamentul se va răspândi prin sânge în tot organismul și îl va dizolva, lovindu-l în orice moment. Cu toate acestea, acest lucru necesită utilizarea de doze mari, care poate fi o sarcină prea semnificativă asupra sistemului circulator.

Metoda locală presupune injectarea directă în locul în care cheagul de sânge a blocat vasul. Medicamentul este administrat printr-un cateter. Avantajul este invazivitatea sa scăzută; este utilizat chiar dacă pacientul are boli cronice grave.

Este o patologie gravă care amenință multe complicații. Această tulburare apare destul de des și, în majoritatea cazurilor, este cauzată de ocluzie vasculară, adică blocarea de către un cheag de sânge. Tromboliza poate rezolva această problemă. Această tehnică se mai numește și terapie trombolitică.

Ce este tromboliza? Metode de tromboliza

Terapia trombolitică presupune administrarea de medicamente speciale care dizolvă cheaguri de sânge. Această procedură este recomandată a fi efectuată într-o secție vasculară specializată dotată cu o unitate de terapie intensivă sau o unitate de terapie intensivă neuro.

Tromboliza poate fi efectuată selectiv sau sistemic. Prima opțiune se mai numește și locală. Terapia selectivă este o tehnică complexă. Ei apelează la ea numai dacă este imposibil să se efectueze tromboliza sistemică. Medicamentul trebuie injectat direct în zona în care se află cheagul de sânge.

Metoda sistemică înseamnă administrarea intravenoasă a medicamentului. Fluxul sanguin îl transportă în tot sistemul vascular, dizolvând cheaguri existente. Această opțiune este eficientă atunci când specialiștii nu au putut determina locația exactă a cheagului de sânge.

În timpul trombolizei, pacientul primește o doză de încărcare a medicamentului, care distruge rapid cheagul de sânge care a blocat lumenul vasului din creier. Medicamentul continuă să curgă prin IV, completând procesul de distrugere a cheagului de sânge și restabilind la maximum permeabilitatea arterei.

Tromboliza poate fi utilizată numai în primele ore după apariția primelor semne de accident vascular cerebral ischemic. Mai târziu, nici cel mai puternic trombolitic nu este capabil să dizolve cheagul.

Indicatii

Terapia trombolitică este o tehnică extrem de eficientă, dar este permisă pentru utilizare numai cu un diagnostic clar stabilit. Specialiștii trebuie să stabilească cu o acuratețe de 100% că pacientul are un accident vascular cerebral ischemic. În acest caz, imaginea trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

AVC ischemic diagnosticat care provoacă un deficit neurologic clar;
nu au trecut mai mult de 3-6 ore de la aparitia semnelor initiale de accident vascular cerebral;
Tensiunea arterială a pacientului nu depășește 180/110 mmHg. Artă.;
pacientul nu a suferit tromboliza în ultimele șase luni;
nu există leziuni erozive și ulcerative ale tractului gastrointestinal (poate fi o sursă de sângerare);
Nu există afecțiuni patologice caracterizate prin creșterea sângerării (erupții cutanate hemoragice, coagulopatie).

Pentru a face un diagnostic precis și a confirma absența contraindicațiilor, pacientul trebuie să fie supus diagnosticului. Include tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică. Tromboliza poate fi efectuată la pacienți cu vârsta cuprinsă între 18-80 de ani.

Medicamente prescrise pentru tromboliza

Pentru terapia trombolitică se folosesc medicamente trombolitice. Se mai numesc activatori de plasminogen sau agenți trombolitici. Există mai multe grupuri de astfel de medicamente:

generația I. Acest grup include streptokinaza și urokinaza.
a II-a generație, inclusiv Actilyse (Alteplase), Prourokinase.
Generația a III-a, inclusiv Metalyse (Tenecteplase), Reteplase, Anistreplase.

Modul de acțiune al tromboliticelor poate varia. Unele medicamente asigură furnizarea de plasmină activată către organism, altele activează plasminogenul, din care plasmina începe să se formeze intens. Există și medicamente cu acțiune combinată.

Sterptokinaza este rar utilizată în medicina modernă datorită dezavantajului său semnificativ - incompatibilitatea cu corpul uman. Acest factor înseamnă un risc ridicat de reacții alergice. Urokinaza cauzează rareori reacții alergice. Sterptokinaza trebuie administrată în decurs de o oră, iar utilizarea Urokinazei implică heparină intravenoasă.

Actilyse trebuie utilizat în primele 4-5 ore. Eficacitatea terapiei depinde direct de momentul inițierii acesteia. Doza de medicament este calculată pe baza greutății pacientului - 0,9 mg per 1 kg, dar nu mai mult de 90 mg. În primul rând, 10% din doza necesară este injectată prin flux, restul este infuzat timp de o oră. Dacă indicațiile nu o cer, atunci pacientului nu se administrează heparină. În comparație cu streptokinaza, Actilyse oferă rate mai mari de supraviețuire a pacienților.

Prourokinaza este utilizată în mod optim în 6 ore de la primele manifestări ale unui accident vascular cerebral, dar terapia este permisă și în primele 12 ore. Doza este calculată în mod similar cu Actilază, administrare în bolus. Medicamentul se bazează pe celule de rinichi recombinate cu ADN din embrioni umani. Prourokinaza poate fi glicozilata sau neglicozilata. Prima opțiune este atractivă datorită debutului său mai rapid de acțiune.

Tromboliticele de generația a III-a sunt atractive datorită posibilității de administrare cu jet. Metilaza se administrează o dată timp de cel mult 10 secunde. Doza de medicament este calculată pe baza greutății corporale a pacientului, iar volumul soluției preparate depinde de acesta. Dacă cântăriți până la 60 kg, trebuie să administrați 30 mg de medicament, adică 6 ml de soluție. Dacă greutatea este de 80-90 kg, atunci aveți nevoie de 45 mg de medicament, adică 9 ml de soluție. Eficacitatea terapiei este crescută prin administrarea de heparină și acid acetilsalicilic.

Reteplase se utilizează în 2 doze. Injecția se face în 2 minute, repetată după o jumătate de oră.

Anistreplaza este reprezentată de un tandem de streptokinază și plasminogen. Acest complex oferă un efect rapid asupra cheagului de sânge. Medicamentul se administrează o dată în doză de 30 de unități timp de 2 minute.

Tromboliticele dizolvă cheagurile de sânge, dar nu împiedică reapariția acestora. Acest factor înseamnă posibilitatea de recidivă. Pentru a o evita, tratamentul suplimentar include administrarea de anticoagulante și agenți antiplachetari.

Tromboliza pentru accidentul vascular cerebral ischemic are multe efecte secundare. Cea mai frecventă complicație este sângerarea. Riscul unor astfel de consecințe este redus cu utilizarea agenților specifici fibrinei.

Contraindicatii

Terapia trombolitică nu este permisă pentru toți pacienții. Lista contraindicațiilor pentru acest tratament este destul de largă.

Nu se efectuează dacă pacientul:

accident vascular cerebral recurent;
tensiunea arterială depășește 185 mm Hg. Artă. în sistolă şi 110 mm Hg. Artă. prin diastolă;
există un abces sau o tumoare în creier;
stop cardiac a fost observat înainte de îmbolnăvire (se ia în considerare o perioadă de 10 zile);
nivelul glucozei din sânge nu se încadrează în intervalul 2,8-22,2 mmol/l;
erupții cutanate hemoragice;
malformații vasculare;
proprietăți reduse de coagulare ale sângelui;
a existat o criză de epilepsie înainte de accident vascular cerebral;
probleme grave cu ficatul sau rinichii;
în ultimele 3 luni a avut loc o leziune gravă la cap sau leziune a bolții craniene;
Operația a fost efectuată în decurs de 2 săptămâni;
Am avut sângerare internă în ultimele 20 de zile.

Tromboliza este contraindicată la femeile însărcinate și la femeile care alăptează. În primele 2 săptămâni după naștere, un astfel de tratament este interzis.

Dacă circulația cerebrală este ușor afectată sau starea pacientului s-a îmbunătățit, atunci terapia trombolitică nu este necesară.

Există, de asemenea, o serie de contraindicații relative. Dacă acestea există, decizia cu privire la posibilitatea terapiei este luată de un specialist. Acest lucru este necesar în cazul arsurilor pe scară largă, fracturilor osoase, pericarditei acute, endocarditei infecțioase și a unei serii de alte patologii.

Tromboliza după un accident vascular cerebral ischemic poate fi efectuată numai după un diagnostic amănunțit, inclusiv tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică. Sunt necesare cercetări pentru a confirma absența contraindicațiilor. Acesta este și dezavantajul tehnicii - necesitatea diagnosticului înseamnă o pierdere de timp.

Terapia trombolitică după accidentul vascular cerebral ischemic este eficientă, dar trebuie efectuată numai în primele ore după apariția semnelor inițiale ale patologiei. Acest tratament are destul de multe contraindicații, așa că înainte de a-l începe este necesar să se efectueze o serie de studii.

Din păcate, timpul nu face oamenii mai tineri. Corpul îmbătrânește, iar vasele de sânge îmbătrânesc odată cu el. Se modifică metabolismul în țesuturi, coagularea sângelui este perturbată. Bolile cronice accelerează aceste procese. Ca urmare, în vase se formează cheaguri de sânge, care pot bloca fluxul de sânge. Această boală se numește.

În funcție de locație, o persoană poate dezvolta infarct miocardic, accident vascular cerebral (infarct cerebral) și alte complicații la fel de periculoase. Este posibil să ajutăm victima? Există mântuire - tromboliza sau terapia trombolitică (TLT)!

Fără îndoială, asistența în timp util nu numai că va salva viața unei persoane, ci va da și speranța pentru o reabilitare completă. Nu toată lumea știe despre asta și, prin urmare, pierde timp prețios. Dar este destul de logic să presupunem că fluxul sanguin poate fi restabilit prin îndepărtarea nefericitului cheag de sânge într-un fel sau altul. Aceasta este esența TLT.

Tipuri de TLT:

Tromboliza selectivă. Cu această metodă, un medicament care dizolvă sângele este injectat în rezervorul arterei deteriorate. Această acțiune este posibilă în decurs de șase ore după oprirea fluxului sanguin.
Tromboliza neselectivă – intravenoasă. Această metodă durează și mai puțin timp - 3 ore.

Tromboliza pentru infarct cerebral (accident vascular cerebral ischemic)

Accidentul vascular cerebral acut, care provoacă tulburări neurologice severe, se numește accident vascular cerebral. Diagnosticul de accident vascular cerebral sună ca o condamnare la moarte. In Rusia. Jumătate dintre pacienți mor, majoritatea în prima lună. Și nu-i poți invidia pe supraviețuitori - mulți rămân neputincioși și invalidi până la sfârșitul zilelor lor.

Cu toate acestea, în țările care folosesc TLT de mulți ani, statisticile sunt diferite: nu mor mai mult de 20% dintre pacienți. Mulți pacienți experimentează restabilirea completă a funcției neurologice. Și asta datorită trombolizei, cel mai eficient tratament pentru accidentul vascular cerebral ischemic.

Procedura TLT nu este foarte complicată - în vas sunt introduse enzime speciale care pot dizolva cheagul de sânge. Cu toate acestea, există contraindicatii:

Sângerări în diferite localizări. În timpul TLT, toate cheagurile de sânge sunt dizolvate în vase, iar cele care se formează ca urmare a sângerării nu sunt excluse.
Posibilă disecție aortică.
Tumori intracraniene.
(hemoragia, care este cauzată de ruperea pereților vaselor cerebrale).
Boli hepatice.
Sarcina.
Operații pe creier.

Vârsta pacientului nu împiedică terapia trombolitică!

Dintre contraindicațiile enumerate, unele sunt absolute, altele sunt relative. Cea mai importantă contraindicație absolută este sângerarea.

Implementarea trombolizei poate fi îngreunată de lipsa condițiilor necesare: tomograf computerizat, laborator, unitate de terapie neurointensivă. Și, cel mai important, este posibil să nu fie suficient timp. Trei (maximum șase) ore de la debutul bolii - această perioadă trebuie îndeplinită atunci când se efectuează terapia trombolitică. Acesta este cazul când timpul nu este bani, ci viață! De aceea este atât de important să acordați atenție primelor semne ale unui accident vascular cerebral:

Amorțeală unilaterală a unui braț sau picior;
Discurs incoerent;
Față distorsionată.

Puteți cere persoanei să-și întindă brațele înainte și să spună ceva. Dacă o astfel de sarcină se dovedește a fi peste puterile lui, chemați imediat o ambulanță. Amintiți-vă: numărătoarea inversă a început și pacientul nu are suficient!

Inima și TLT

Orice vas din corp se poate înfunda, inclusiv artera coronară. În acest caz, se dezvoltă infarctul miocardic. Desigur, într-un organism sănătos, apariția unui cheag de sânge este puțin probabilă. De obicei, acest proces este facilitat de tulburări generale. Printre acestea: o reducere a cantității de componente anticoagulante din sânge: heparină și fibrinolizină, o creștere a conținutului de componente de coagulare. În plus, în vas apar tulburări locale: peretele interior devine aspru, se ulcerează, iar fluxul sanguin încetinește.

La fel ca și în cazul unui accident vascular cerebral cu infarct miocardic, este important să îndepărtați cheagul la timp și să restabiliți alimentarea cu sânge a mușchiului inimii. Cu toate acestea, medicii ezită să efectueze această procedură fără o examinare amănunțită a pacientului, temându-se de consecințe negative.

Această examinare include scanarea duplex, tomografia computerizată,. Toate acestea vă permit să determinați cu cea mai mare precizie locația cheagului de sânge și să injectați medicamentul direct în vasul afectat. Cu această abordare, riscul de complicații este redus de multe ori.

Dar totuși, uneori, când pacientului nu mai are timp, chiar și medicii de urgență efectuează tromboliza. Într-adevăr, într-un astfel de caz, întârzierea este cu adevărat ca moartea! Desigur, această procedură trebuie efectuată numai de specialiști calificați - o echipă de cardiologie. Durata trombolizei poate varia de la 10 minute la două ore.

Terapia trombolitică pentru infarctul miocardic, precum și pentru accident vascular cerebral, are contraindicații. Și, de asemenea, principalul obstacol este sângerarea oricărei locații.

Procedura de dizolvare a unui cheag de sânge nu este deloc o plăcere ieftină. Costul tromboliticelor, în special ale celor importate, ajunge la 1000 USD per injecție. Dar ce poate fi mai valoros decât viața?! Întrucât această procedură este o urgență, costurile pentru aceasta sunt incluse în tarifele de asigurări obligatorii de sănătate pentru echipa de ambulanță.

Metode de realizare a trombolizei

Tromboliza se realizează prin două metode principale:

Sistemic;
Local.

Prima metodă este avantajoasă prin faptul că medicamentul poate fi injectat într-o venă fără a avea idee unde este ascuns cheagul de sânge. Odată cu fluxul sanguin, medicamentul este transportat în întreaga circulație a sângelui, unde pe drum întâlnește un obstacol sub forma unui cheag de sânge și îl dizolvă. Dar tromboliza sistemică are un dezavantaj semnificativ: este necesară o doză crescută de medicamente, iar aceasta este o povară suplimentară pentru întregul sistem circulator.

La efectuarea trombolizei locale, medicamentul este injectat direct în locația trombului. Medicamentul este furnizat printr-un cateter, motiv pentru care metoda se numește tromboliza cateterului. Cu toate acestea, această metodă este mai dificil de implementat decât prima și este asociată cu un anumit pericol. În timpul procedurii, medicul monitorizează mișcarea cateterului folosind raze X. Avantajul acestei metode este invazivitatea sa scăzută. Se utilizează chiar dacă pacientul are un număr mare de boli cronice.

Ce dizolvă cheagurile de sânge?

Principalele trombolitice utilizate atunci când indicațiile pentru tromboliză sunt:

Complicațiile TLT

Sângerare. Sunt posibile atât minore, cât și foarte periculoase.
Funcția contractilă a mușchiului inimii este afectată, ceea ce se manifestă prin semne.
Infarct hemoragic. Această complicație poate apărea la pacienții vârstnici ca urmare a utilizării streptokinazei.
Reactii alergice.
Reperfuzie. Se observă la aproape jumătate dintre pacienți.
Reocluzia arterei coronare. Apare la 19% dintre pacienți.
. Legătura sa cu sângerarea nu poate fi exclusă.
Febră, erupții cutanate, frisoane.

TLT în stadiul prespital

Ce semne sugerează tulburări în vasele de sânge ale creierului:

Durere în cap;
Ameţeală;
Scăderea atenției, vederii, memoriei.

Cine nu cunoaște aceste simptome? În anumite perioade ale vieții pot apărea la oameni complet sănătoși. Cu toate acestea, aceleași semne sunt observate într-un stadiu incipient al accidentului vascular cerebral. Pentru a exclude această posibilitate și pentru a nu rata accidente vasculare cerebrale, fiecare persoană în vârstă de cincizeci de ani ar trebui să fie supusă unei ecografii anuale a vaselor cerebrale, precum și scanării duplex a arterelor carotide.

În plus, este o idee bună să parcurgeți cel mai informativ studiu. Este indicat în special pacienților cu risc: cei care suferă de diabet, hipertensiune arterială, obezitate și probleme cardiace. Un factor grav este inactivitatea fizică și ereditatea (în special maternă). De asemenea, este util să se efectueze un studiu al vaselor coronare.

(infografic: „Sănătatea Ucrainei”)

Dacă în timpul examinării se detectează tromboza anumitor vase, cea mai corectă soluție ar fi tromboliza. Statisticile încăpățânate dovedesc eficacitatea acestei metode. A devenit o axiomă că este mai ușor să previi orice boală decât să o tratezi. Tromboliza prespitalicească reduce mortalitatea prin accidente vasculare cerebrale și infarct miocardic cu până la 17%.

Terapia trombolitică este de preferat în etapa prespitalicească, în funcție de disponibilitatea personalului medical instruit, a personalului de urgență și a disponibilității locale. În acest caz, TLT poate începe în 30 de minute de la întâlnirea cu pacientul.

Panaceu?

O listă impresionantă de contraindicații și complicații ale terapiei trombolitice indică utilizarea atentă a acesteia. Această metodă ar trebui folosită doar în cazurile cele mai excepționale, când viața unei persoane este în joc.

Important! Doar aplicarea timpurie a metodei este eficientă: în 3 (maximum 6 ore) de la primele „clopote” ale bolii.

Ulterior, mușchiul inimii sau celulele creierului mor. Utilizarea trombolizei în acest caz nu este doar inutilă, ci și mai extrem de periculoasă!

Video: poveste despre utilizarea trombolizei de către medicii de urgență

Accidentul vascular cerebral ischemic este o patologie critică în care circulația cerebrală este afectată și, ca urmare, alimentația anumitor părți ale creierului este perturbată (în funcție de localizarea problemei vasculare). Cauza accidentului vascular cerebral ischemic este blocarea unei artere cerebrale de către un cheag de sânge detașat. Pentru a corecta situația, medicina modernă este utilizată pentru accidentul vascular cerebral ischemic. Care este metoda și în ce cazuri se realizează este discutată în materialul nostru.

Indicații pentru utilizarea trombolizei în accidentul vascular cerebral ischemic

Aceasta se numește introducerea unor medicamente trombolitice speciale în lumenul arterei, care sunt concepute pentru a dizolva cheagul de sânge format și, prin urmare, a restabili alimentarea cu sânge a creierului.

Această procedură se bazează pe activarea îmbunătățită a plasminogenului în sângele pacientului și pe transferul activ ulterior în starea plasmină. Această substanță este cea care neutralizează în mod activ legăturile încrucișate ale tuturor moleculelor de fibrină existente, ceea ce asigură integritatea cheagului de sânge format.

Indicațiile pentru procedura de tromboliză pentru accident vascular cerebral sunt:

Accident vascular cerebral ischemic confirmat prin CT sau RMN al creierului.
Intervalul de timp dintre debutul apoplexiei și internarea pacientului în spital nu este mai mare de 4 ore.
Efectuarea unui diagnostic amănunțit al corpului pacientului.
Pacientul nu are contraindicații absolute la terapie.

Important: Dacă tromboliza este efectuată incorect în timpul unui accident vascular cerebral hemoragic, aceasta va duce la deces din cauza sângerării crescute din cauza administrării de medicamente.

Bazele trombolizei

Terapia trombolitică pentru accidentul vascular cerebral ischemic se efectuează sub rezerva respectării tuturor principiilor și fundamentelor enumerate mai jos:

Admiterea la spital a unui pacient cu suspiciune de accident vascular cerebral ischemic nu mai târziu de 2-3 ore de la debutul accidentului vascular cerebral. Încă o oră este alocată pentru un diagnostic precis.
Clinica dispune de o secție specială de terapie intensivă cu toate echipamentele necesare.
Efectuarea tuturor măsurilor de diagnosticare necesare pentru a face un diagnostic precis.
Examinarea pacientului de către un neurolog și evaluarea tuturor funcțiilor corpului.
Evaluarea pacientului folosind Scala NIH Stroke. Cu un scor total de 25 de puncte pe o scară dată, tromboliza este strict contraindicată pacientului.
Efectuarea de analize generale și biochimice de sânge pentru coagulabilitate, glucoză și alți parametri.
Introducerea lentă a medicamentelor trombolitice în bazinul unui vas blocat de un tromb.

Important: cu administrarea rapidă a medicamentului, pacientul experimentează regresia unuia sau mai multor factori neurologici. Adică apar tulburări cerebrovasculare. Pacientul poate suferi de vorbire, vedere, tonus muscular, sensibilitate etc.

feluri

În funcție de posibilitatea de localizare a creierului, medicii pot utiliza unul dintre tipurile de trombolize:

Selectiv (de asemenea local, cateter, intra-arterial). Cu această metodă de efectuare a procedurii, medicamentul este injectat folosind un cateter în zona imediată în care se află cheagul de sânge. Procedura durează aproximativ două ore. În tot acest timp, medicamentul trombolitic este injectat lent în vas sub controlul angiografiei cerebrale. Adică, medicul monitorizează starea cheagului de sânge și a vaselor de sânge folosind raze X. Metoda selectivă are o serie de avantaje: nu este nevoie de disecție tisulară, precizie ridicată și impact local asupra trombului. Datorită administrării locale a medicamentului, doza acestuia este redusă semnificativ. Acest lucru reduce riscul de sângerare suplimentară.
Sistemică. Se utilizează dacă localizarea cheagului de sânge nu poate fi determinată. Medicamentul se administrează în patul vascular cu ajutorul unui picurător. Medicamentul acționează în tot fluxul sanguin, dizolvând toate cheagurile de sânge pe parcurs. Durata procedurii este de aproximativ o oră. Cu toate acestea, riscul de sângerare suplimentară este prea mare datorită faptului că medicamentul funcționează pe scară largă, circulând prin fluxul sanguin în tot organismul.

Medicamente trombolitice

La efectuarea trombolizei, se folosesc cel mai adesea următoarele medicamente trombolitice:

„Anistreplase”, „Tenecteplase” sau „Metalise”. Medicamente de a treia generație care pot fi injectate în patul vascular folosind metoda cu jet.
„Streptokinaza” și „Urokinaza”. Medicamente vechi care sunt folosite extrem de rar astăzi. Consecințele luării unor astfel de medicamente includ reacții alergice severe în corpul victimei unui accident vascular cerebral.
„Prourokinaza”. Un medicament eficient și în același timp cu acțiune rapidă. Dar în unele cazuri poate provoca hemoragie cerebrală.
Alteplază și Actilyse. Vă permite să obțineți un efect pozitiv rapid.

Contraindicații ale trombolizei

Merită să știți că tromboliza are indicații și contraindicații pentru accident vascular cerebral. În acest caz, toate contraindicațiile sunt împărțite în absolute și relative. Cele absolute includ:

Accident vascular cerebral hemoragic (inclusiv subarahnoidian).
Simptome minore ale tulburărilor neurologice și îmbunătățirea rapidă a stării pacientului.
Accident vascular cerebral ischemic repetat.
Comă.
Detectarea neoplasmelor, chisturilor, abceselor în corpul pacientului.
Un istoric de stop cardiac care a avut loc cu cel puțin 10 zile înainte de atacul de apoplexie.
Istoricul pacientului de epilepsie.
Patologia venelor cerebrale, în care este determinată legătura lor.

Contraindicațiile relative pentru tromboliza includ următoarele condiții și patologii:

Vene varicoase ale esofagului.
Istoricul intervențiilor chirurgicale efectuate în ultimele 14 zile (inclusiv biopsie, puncție și alte operații minim invazive).
Pacientul este în hemodializă.
Leziuni cerebrale traumatice suferite de pacient cu 3 luni înainte de apoplexie.
Sarcina, perioada de alăptare și două săptămâni după naștere.
Insuficiență hepatică în stadiile de compensare și decompensare.
Insuficiența renală este acută și cronică.
Diateza este hemoragică.
Reducerea coagulării sângelui (hipocoagulare).
O creștere sau scădere a nivelului de glucoză din sânge dincolo de limitele normale.
Antecedente de sângerare internă acută care a apărut în ultimele 20 de zile.

În toate aceste cazuri, medicul evaluează starea pacientului și ia decizia de a efectua manipularea sau de a o interzice. Rudele pacientului trebuie informate cu privire la posibilele rezultate ale trombolizei efectuate pe fondul contraindicațiilor relative.

Dacă sunt respectate toate elementele de bază și principiile manipulării, este garantat un prognostic favorabil pentru pacient. Este important doar să livrați pacientul la spital la timp și să insistați asupra unei examinări urgente.

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2013

Infarct cerebral, nespecificat (I63.9)

Neurochirurgie

Informații generale

Scurta descriere

Accident vascular cerebral ischemic(IS) este un infarct cerebral care apare din cauza încetării fluxului de sânge către creier. IA se dezvoltă atunci când lumenul vasului care alimentează creierul se închide, ceea ce duce la încetarea alimentării cu sânge a creierului și, odată cu aceasta, oxigenul și nutrienții necesari pentru funcționarea normală a creierului.

Se numește dizolvarea unui cheag de sânge în vasele de sânge tromboliza.

I. PARTEA INTRODUCTORĂ

Nume protocol: Tromboliza pentru AVC ischemic.
Cod protocol:

Codurile ICD-10:
I63.0 Infarct cerebral cauzat de tromboza arterelor precerebrale
I63.00 Infarct cerebral cauzat de tromboza arterelor precerebrale cu hipertensiune
I63.1 Infarct cerebral cauzat de embolie a arterelor precerebrale
I63.10 Infarct cerebral cauzat de embolie a arterelor precerebrale cu hipertensiune arterială
I63.2 Infarct cerebral cauzat de ocluzia nespecificată sau stenoza arterelor precerebrale
I63.20 Infarct cerebral cauzat de ocluzia nespecificată sau stenoza arterelor precerebrale
I63.3 Infarct cerebral cauzat de tromboza arterelor cerebrale
I63.30 Infarct cerebral cauzat de tromboza arterelor cerebrale cu hipertensiune arterială
I63.4 Infarct cerebral cauzat de embolia arterei cerebrale
I63.40 Infarct cerebral cauzat de embolie a arterei cerebrale cu hipertensiune arterială
I63.5 Infarct cerebral cauzat de ocluzia nespecificată sau stenoza arterelor cerebrale
I63.50 Infarct cerebral cauzat de obstrucție sau stenoză nespecificată
I63.6 Infarct cerebral cauzat de tromboză venoasă cerebrală, non-piogen
I63.60 Infarct cerebral cauzat de tromboză venoasă cerebrală, non-piogen cu hipertensiune arterială
I63.8 Alt infarct cerebral
I63.80 Alt infarct cerebral cu hipertensiune arterială
I63.9 Infarct cerebral, nespecificat
I63.90 Infarct cerebral, neprecizat, cu hipertensiune arterială

Abrevieri utilizate în protocol:
BP - tensiunea arterială;
APTT - timpul parțial de trombină activat;
UTI - unitate de terapie intensivă;
HIV - virusul imunodeficienței umane;
DWI - imagini ponderate prin difuzie;
II - accident vascular cerebral ischemic;
IVL - ventilație pulmonară artificială;
IHD - boală coronariană;
CT - tomografie computerizată;
CPK - creatin fosfokinaza;
HDL - lipoproteine de înaltă densitate;
LDL - lipoproteine cu densitate joasă;
Terapie cu exerciții fizice - kinetoterapie;
RMN - imagistica prin rezonanta magnetica;
MSCT - angiografie computerizată multispirală;
MRA - angiografie prin rezonanță magnetică;
INR - raportul de normalizare internațională;
ACVA - accident cerebrovascular acut;
IMA - infarct miocardic acut;
AMP - asistență medicală primară;
TCD - dopplerografie transcraniană;
PE - embolie pulmonară;
AIT - atac ischemic tranzitoriu;
TLT - terapie trombolitică;
USDG - ecografie Doppler;
Ultrasunete - examen cu ultrasunete;
CVP - presiunea venoasă centrală;
CPP - presiunea de perfuzie cerebrală;
HR - ritmul cardiac;
ECG - electrocardiograma;
EEG - electroencefalografie;
NIHSS- National Institutes of Health Scala pentru accident vascular cerebral
pO2 - presiunea parțială a oxigenului;
p CO2 - presiunea parțială a dioxidului de carbon;
SaO2-saturație cu oxigen.

Data elaborării protocolului: Mai 2013
Categoria pacientului: pacienţii cu AVC ischemic
Utilizatori de protocol: neurologi

Clasificare

Clasificare clinică
Subtipuri de accidente cerebrovasculare ischemice, Institutul de Cercetare al Academiei Ruse de Științe Medicale, 2000 (Variante patogenetice ale TOAST):
I Accident vascular cerebral aterotrombotic
II Accident vascular cerebral cardioembolic
III AVC hemodinamic
IV AVC lacunar
V AVC după tipul de microocluzie hemoreologică
Etiologie necunoscută

Prin localizare
În conformitate cu caracteristicile topice ale simptomelor neurologice focale, în funcție de teritoriul arterial afectat:
- artera carotidă internă;
- arterele vertebrale si ramurile acestora;
- artera principală și ramuri;
- artera cerebrală medie;
- artera cerebrală anterioară;
- artera cerebrală posterioară.

După gravitate:
- severitate usoara - simptomele neurologice sunt usoare, regreseaza in 3 saptamani de la boala. Opțiune de cursă mică;
- severitate moderată - predominarea simptomelor neurologice focale asupra simptomelor cerebrale generale, nu există tulburări de conștiență;
- accident vascular cerebral sever - apare cu tulburări cerebrale severe, deprimare a conștienței, deficit neurologic focal sever și adesea simptome de luxație.

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare:

De bază:
1. CBC cu hematocrit și trombocite
2. Glicemia
3. Colesterol total, HDL, LDL, beta lipoproteine, trigliceride
4. Electroliți din sânge (potasiu, sodiu, calciu, cloruri)
5. Transaminaze hepatice, bilirubina totală, directă
6. Uree, creatinina
7. Proteine totale
8. Coagulograma
9. OAM
10. ECG
11. Scanarea CT a creierului (24 de ore pe zi)
12. RMN al creierului folosind modul de imagistică ponderat prin difuzie (24 de ore pe zi)
13. Metode cu ultrasunete (TCDG, scanare duplex, scanare triplex a arterelor intra și extracerebrale dacă sunt disponibile) dacă sunt disponibile (non-stop)

Adiţional
1. Determinarea anticorpilor factorului antinuclear la cardiolipine, fosfolipide, anticoagulant lupus, studii imunologice conform indicațiilor
2. CPK, test de troponina conform indicatiilor
3. D dimer conform indicaţiilor
4. Proteinele C, S
5. Fracții proteice conform indicațiilor
6. Test de sânge pentru HIV, sifilis, hepatită B, C
7. MSCT sau MRA pentru diagnosticul leziunilor stenotice, ocluzive ale arterelor intra și extracerebrale
8. Angiografie cerebrală după indicaţii
9. Ecografia cardiacă dacă se suspectează embolie cardiacă și dacă există antecedente de patologie cardiacă
10. EEG dupa indicatii (sindrom convulsiv)
11. Radiografia organelor toracice conform indicațiilor
12. Monitorizare ECG Holter 24 de ore conform indicațiilor
13. Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale conform indicațiilor
14. Examinarea fundului de ochi, perimetrie
15. Ecografia organelor abdominale conform indicaţiilor
16. Ecografia Doppler a vaselor renale conform indicaţiilor
17. Ecografia rinichilor dupa indicatii
18. Puncție lombară

Criterii de diagnostic

Reclamații și anamneză:
1. AIT anterioară sau orbire monoculară tranzitorie.
2. Angina pectorală sau simptome de ischemie a membrelor inferioare identificate anterior.
3. Patologia cardiacă (tulburări ale ritmului cardiac, adesea sub formă de fibrilație atrială, prezența valvelor artificiale, reumatism, endocardită infecțioasă, infarct miocardic acut, prolaps de valvă mitrală etc.).
4. Dezvoltarea în timpul somnului, după o baie fierbinte, oboseală fizică, precum și în timpul sau după un atac de fibrilație atrială, pe fondul IAM, colaps, pierderi de sânge.
5. Dezvoltarea treptată a simptomelor neurologice, în unele cazuri pâlpâitoare.
6. Vârsta peste 50 de ani.
7. Prevalența simptomelor neurologice focale asupra simptomelor cerebrale
- dureri de cap, ameteli
- instabilitate, instabilitate la mers
- asimetrie facială
- tulburări de vorbire
- slăbiciune la nivelul membrelor, amorțeală la nivelul membrelor
- convulsii
- greață, vărsături
- deficiență de vedere
- cresterea temperaturii corpului
- dureri în zona inimii, palpitații
- tulburări de respirație

Examinare fizică
Examen neurologic cu evaluarea stării neurologice conform scalei NIHSS (Anexa 1), nivelul de conștiență conform Scalei de Comă Glasgow (Anexa 2)
Simptome neurologice focale

Cercetare de laborator
Analiza lichidului cefalorahidian - lichid cefalorahidian incolor, transparent (pentru a exclude accidentul vascular cerebral hemoragic)
Hiperlipidemie, hipercoagulare

Studii instrumentale:
- ECG - prezența sindroamelor cardiocerebrale sau cerebrocardice, tulburări de ritm;
- CT, RMN al creierului - prezența unei zone de infarct;
- Metode cu ultrasunete - ocluzia sau stenoza vaselor extra sau intracraniene ale capului;
- Fundus: congestie venoasă, tortuozitate patologică a vaselor arteriale.

Consultații cu specialiști conform indicațiilor:
- cardiolog;
- neurochirurg;
- angiochirurg;
- medic psihiatru;
- oftalmolog.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferential cu:
- Infarct hemoragic
- Neoplasme ale creierului
- Scleroză multiplă
- Encefalopatie toxică
- Crize convulsive
- Sincopă

Tratament în străinătate

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Scopul tratamentului
1. Monitorizarea si asigurarea functionarii functiilor vitale (respiratie, hemodinamica centrala, homeostazie, echilibru hidric si electrolitic etc.)
2. Recanalizarea vasului oclus și reperfuzia în timp util a zonei ischemice a creierului în timpul ferestrei terapeutice
3. Prevenirea și tratamentul complicațiilor neurologice (sindrom convulsiv, hemoragie în zona infarctului, sindrom de hipertensiune intracraniană, sindroame de luxație și hernii, hidrocefalie acută ocluzivă)
4. Prevenirea complicațiilor viscerale și sistemice (sindrom CID, pneumonie, embolie pulmonară, escare, infecții urinare)
5. Neuroreabilitare precoce și îngrijire organizată adecvat.
6. Scopul tratamentului chirurgical: eliminarea hipertensiunii intracraniene, asigurarea reperfuziei zonei ischemice a creierului.

Tactici de tratament

Tratament non-medicament:
1. Internarea de urgență la cel mai apropiat centru de AVC sau secții neurologice în perioada fereastra terapeutică (3 ore de la debutul bolii);
2. Tratament într-o unitate de terapie intensivă sau terapie intensivă conform indicațiilor;
3. Monitorizarea funcțiilor vitale (tensiunea arterială, ritmul cardiac, saturația în oxigen);
4. În prima zi a unui accident vascular cerebral, regimul este pat cu o înălțime de 30 de grade. capătul capului patului. Ulterior, începe verticalizarea treptată;
5. Dieta: in primele zile dupa un accident vascular cerebral se recomanda prepararea alimentelor sub forma de piure fiert pentru a facilita consumul si digestia.Este necesar sa se reduca aportul total de grasimi, consumul de acizi grasi saturati, precum untul. , grăsimi animale, consumul de alimente bogate în colesterol, consumul de sare până la 3-5 g pe zi; este necesară creșterea aportului de fibre și carbohidrați complecși, care se găsesc în principal în legume și fructe. Pacienții sunt sfătuiți să excludă din alimentație alimentele prăjite cu grăsimi, bulionul tare de carne și murăturile. Este necesar să se acorde preferință pâinii făcute din făină integrală, pâinii cu tărâțe;
6. Restabilirea permeabilității căilor respiratorii;
7. Ventilatie conform indicatiilor:
- deprimarea conștienței sub 8 puncte pe Scala de Comă Glasgow
- tahipnee 35-40 pe minut, bradipnee mai putin de 12 pe minut
- scăderea pO2 mai mică de 60 mmHg, iar pCO2 mai mare de 50 mmHg. în sângele arterial și capacitatea vitală a plămânilor este mai mică de 12 ml/kg greutate corporală
- cresterea cianozei.

Tratament medicamentos

Terapie antihipertensivă
Nu este obișnuită reducerea tensiunii arteriale în perioada acută în timpul accidentului vascular cerebral ischemic dacă aceasta nu depășește 220\110 mmHg. la un pacient cu hipertensiune arterială de fond și 160\105 fără antecedente de hipertensiune arterială pentru a menține un nivel suficient de perfuzie.
Dacă este necesar, presiunea este redusă cu 15-20% din valorile inițiale (cu 5-10 mmHg în primele 4 ore, apoi cu 5-10 mmHg la fiecare 4 ore).
Pentru pacienții cu infarct miocardic acut, insuficiență cardiacă, insuficiență renală acută, encefalopatie hipertensivă sau disecție aortică, o reducere mai intensă a tensiunii arteriale la valorile țintă recomandate de experții OMS.
Fluctuațiile bruște ale tensiunii arteriale sunt inacceptabile!

Medicamente antihipertensive:
- inhibitori ai ECA (captopril, enalapril, perindopril),
- antagonişti ai receptorilor AT II (eprosartan, candesartan),
- beta-blocante (propranolol, esmolol),
- blocante alfa-beta adrenergice (proxodolol, labetalol),
- agonisti ai receptorilor centrali alfa-adrenergici (clonidina),
- alfa 1-blocante (urapidil),
- vasodilatatoare (nitroprusiat de sodiu).
Când tensiunea arterială scade: terapie de înlocuire a volumului cu o rată de 30-35 ml/kg greutate corporală pe zi (medicamentul de alegere este soluția fiziologică de clorură de sodiu), dopamină, prednisolon 120 mg IV, dexametazonă 16 mg. i.v.

Corectarea hipovolemiei
Volumul lichidului administrat parenteral (la rata de 30-35 ml/kg, poate varia de la 15-35 ml/kg) cu mentinerea unui hematocrit de 30-33%. Soluția salină de clorură de sodiu este recomandată pentru corectarea hipovolemiei. Bilanțul zilnic de lichid injectat și excretat ar trebui să fie de 2500-2800 ml\1500-1800 ml, adică. trebuie să fie pozitiv.
În cazul dezvoltării edemului cerebral, edem pulmonar sau insuficiență cardiacă, se recomandă un bilanț hidric ușor negativ.
Terapia cu soluții hipoosmolare (de exemplu, 5% glucoză) este inacceptabilă dacă există riscul creșterii presiunii intracraniene.

Corectarea nivelului de glucoză
Dacă nivelul glucozei din sânge este mai mare de 10 mmol/l, injecții subcutanate de insulină. Pacienții care suferă de diabet zaharat trebuie transferați la injecții subcutanate de insulină cu acțiune scurtă, monitorizarea glicemiei după 60 de minute. după administrarea de insulină.
Administrarea intravenoasă de insulină prin picurare se efectuează atunci când nivelul glucozei plasmatice este mai mare de 13,9 mmol/l.
Pentru hipoglicemie sub 2,7 mmol/l, infuzie de glucoză 10-20% sau bolus de glucoză 40% 30,0 ml. Fluctuațiile bruște ale nivelului de glucoză sunt inacceptabile

Ameliorarea sindromului convulsiv(diazepam, acid valproic, carbamazepină, pentru status epileptic refractar - tiopental de sodiu, profol).

Corectarea hipertensiunii intracraniene
Menținerea hemodinamicii centrale.
Oxigenare adecvată.

Utilizarea soluțiilor hiperosmolare este posibilă dacă sunt îndeplinite următoarele condiții:
- deshidratarea nu presupune hipovolemie;
- administrarea de osmodiuretice este contraindicată pentru osmolaritate >320 mmol/l, precum și insuficiență renală și cardiacă decompensată .

Doze recomandate de medicamente hiperosmolare: administrare în bolus de manitol în doză de 0,5 -1,5 g/kg timp de 40-60 minute. nu mai mult de 3 zile, glicerină 10% 250 ml picurare intravenoasă timp de 60 de minute, soluție de clorură de sodiu 3 -10% 100-200 ml picurare intravenoasă timp de 30-40 de minute.
Se recomandă prescrierea de sedative pentru a reduce necesarul de oxigen al creierului, cu o scădere corespunzătoare a fluxului sanguin și a aportului de sânge. Sedativele ar trebui să aibă un efect scurt și să nu provoace tulburări hemodinamice grave. Neuroprotecție folosind hipotermie craniocerebrală controlată.

Dacă există semne de hidrocefalie obstructivă: 1-2 mg/kg furosemid și 0,5-1,5 g/kg manitol; dacă măsurile conservatoare sunt ineficiente, tratamentul chirurgical este drenajul ventricular.
Decompresia chirurgicală (hemicraniectomia) se efectuează în 24-48 de ore de la apariția simptomelor de AVC și se recomandă la pacienții cu vârsta sub 60 de ani care au dezvoltat un infarct malign în artera cerebrală medie. Operația trebuie efectuată înainte de apariția semnelor de hernie și înainte de apariția asomării severe.

Este contraindicată administrarea de glucocorticosteroizi pentru reducerea presiunii intracraniene din cauza eficacității nedovedite, a posibilei creșteri, a prelungirii sângerării, precum și a riscului de apariție a ulcerului peptic (ulcere de stres).

Ameliorarea durerilor de cap(paracetamol, lornoxicam, ketoprofen, tramadol, trimeperidină).

Ameliorarea hipertermiei:
- paracetamol,
- metode de răcire fizică: frecarea pielii cu alcool etilic 40 0 -50 0, împachetare în cearșafuri umede, clisme cu apă rece, plasarea pungii de gheață peste vase mari, suflare cu ventilatoare, administrare intravenoasă de perfuzii răcite.
Antibioticele profilactice nu sunt indicate.

Terapie neuroprotectoare: sulfat de magneziu, actovegin, cerebrolizină, citicolină, piracetam, fenotropil, citoflavină, mexidol, sermion, glicină.

Terapia trombolitică
Terapia trombolitică (TLT) este singura metodă cu un grad ridicat de dovezi care duc la recanalizare.
Tipuri de terapie trombolitică:

TLT de droguri
1. Sistemică (tromboliza intravenoasă)
2. Intra-arterial (tromboliza selectivă)
3. Combinat (intravenos+intraarterial, intraarterial+mecanic)

TLT mecanic
1. Distrugerea cu ultrasunete a trombului
2. Aspirarea trombilor (folosind dispozitive Merci Retrieval System)

Dacă există indicații, nu există contraindicații și pacientul este internat în spital în timpul „ferestrei terapeutice”, terapia trombolitică pentru accidentul vascular cerebral ischemic este indicată în regim de urgență.
Terapia trombolitică (TLT) este singura metodă cu un grad ridicat de evidență care duce la recanalizare (clasa 1, nivel A).

Indicații pentru TLT intravenos
1. Diagnosticul clinic al AVC ischemic
2. Vârsta de la 18 la 80 de ani
3. Timp nu mai mult de 3 ore de la debutul bolii

Ca trombolitic pentru tromboliza intravenoasă sistemică, activatorul de fibrinogen tisular recombinant (rt-PA) (Alteplase, Actilyse) este utilizat la o doză de 0,9 mg/kg din greutatea corporală a pacientului, 10% din medicament este administrat intravenos sub formă de bolus, doza rămasă se administrează intravenos prin picurare timp de 60 de minute.cât mai curând posibil în decurs de 3 ore de la debutul AVC ischemic.

Tromboliza intra-arterială (selectivă).. Tromboliza intra-arterială este indicată la pacienții cu ocluzie a segmentelor proximale ale arterelor intracerebrale. Utilizarea trombolizei intra-arteriale necesită ca pacientul să rămână într-un centru de AVC de nivel înalt, cu acces 24 de ore la angiografia cerebrală. Tromboliza intra-arterială este metoda de elecție la pacienții cu AVC ischemic sever care durează până la 6 ore, iar pentru AVC în regiunea vertebrobazilară până la 12 ore.
În cazul trombolizei intra-arteriale, se efectuează o perfuzie locală de lungă durată de trombolitice (rt-PA sau prourokinaza) timp de maximum 2 ore sub control angiografic: rtPA bolus intra-arterial 1 mg urmată de administrare printr-un perfuzor cu o rată de 19 mg/h, prourokinaza: intra-arterial printr-un perfuzor 9 mg timp de 2 ore

Contraindicații pentru TLT:
1. Timpul de apariție a primelor simptome este mai mult de 3 ore de la debutul bolii în timpul trombolizei intravenoase și mai mult de 6 ore în timpul trombolizei intra-arteriale sau este necunoscut (de exemplu, accident vascular cerebral „noapte”).
2. Tensiunea arterială sistolică mai mare de 185 mmHg, tensiunea arterială diastolică mai mare de 105 mmHg.
3. Semne CT și/sau RMN de hemoragie intracraniană, tumoră cerebrală, malformație arteriovenoasă, abces cerebral, anevrism vascular cerebral.
4. Semne CT și/sau RMN de infarct cerebral extins: focarul ischemiei se extinde pe teritoriul arterei cerebrale medii.
5. Endocardita bacteriană.
6. Hipocoagularea.
- Luarea de anticoagulante indirecte și INR sub 1,5
- S-a administrat heparina in ultimele 48 de ore si aPTT a fost mai mare decat in mod normal
7. Accident vascular cerebral anterior sau leziune cerebrală traumatică severă în decurs de 3 luni.
8. Simptomele neurologice au regresat semnificativ în timpul observației, accident vascular cerebral ușor (NIHSS mai puțin de 4 puncte).
9. AVC sever (NIHSS mai mult de 24 de puncte).
10. Simptome neurologice ușoare și izolate (disartrie, ataxie)
11. Se realizează diagnosticul diferenţial cu hemoragie subarahnoidiană.
12. Istoricul accidentelor vasculare cerebrale hemoragice.
13. Un istoric de accidente vasculare cerebrale de orice origine la un pacient cu diabet zaharat.
14. Infarct miocardic în ultimele 3 luni.
15. Sângerări gastro-intestinale sau sângerări din sistemul genito-urinar în ultimele 3 săptămâni.
16. Operații majore sau răni grave în ultimele 14 zile, operații minore sau intervenții invazive în ultimele 10 zile.
17. Puncția arterelor greu de presat în ultimele 7 zile.
18. Sarcina, precum si la 10 zile dupa nastere.
19. Numărul de trombocite este mai mic de 100*10 9 \l.
20. Glicemia este mai mică de 2,7 mmol/l sau mai mare de 22 mmol/l.
21. Diateză hemoragică, inclusiv insuficiență renală și hepatică
22. Date despre sângerare sau leziune acută (fractură) în momentul examinării.
23. Gradul scăzut de îngrijire de sine înainte de accident vascular cerebral (mai puțin de 4 puncte pe scala Rankin modificată).
24. Crize convulsive la debutul bolii, dacă nu există certitudinea că atacul este o manifestare clinică a unui AVC ischemic cu antecedente de deficit rezidual postictal.

Protocol pentru managementul pacientului în timpul TLT
1. Evaluați funcțiile vitale (pulsul și ritmul respirator, saturația de oxigen din sânge, temperatura corpului) și starea neurologică utilizând scala NIHSS la fiecare 15 minute în timpul administrării alteplazei, la fiecare 30 de minute în următoarele 6 ore și la fiecare oră până la 24 de ore după administrarea medicamentului.
2. Monitorizați tensiunea arterială la fiecare 15 minute în primele 2 ore, la fiecare 30 de minute în următoarele 6 ore și la fiecare oră până la 24 de ore după administrarea medicamentului.
3. Măsurați tensiunea arterială la fiecare 3-5 minute dacă tensiunea arterială sistolică este peste 180 mmHg. sau diastolică peste 105 mmHg. și prescrie medicamente antihipertensive pentru a-l menține sub aceste limite.
4. Monitorizați și ajustați nivelurile de glucoză la nivelurile recomandate.
5. Abțineți-vă de la utilizarea sondelor nazogastrice, cateterelor urinare, intravasculare în prima zi după TLT (dacă este necesar, instalați-le înainte de TLT).
6. Pentru sângerare externă, aplicați bandaje de presiune.
7. Monitorizați semnele de sânge în urină, fecale și vărsături.
8. Dacă pacientul are tensiune arterială crescută, cefalee severă, greață sau vărsături, opriți administrarea de alteplază și efectuați imediat o scanare CT repetată a creierului.
9. Pacientul trebuie să rămână în pat și să nu mănânce timp de 24 de ore.
10. Studiile neuroimagistice repetate (CT sau RMN al creierului) trebuie efectuate după 24 de ore sau mai devreme dacă starea pacientului se înrăutățește.
11. Datorită riscului ridicat de complicații hemoragice, în primele 24 de ore trebuie evitată utilizarea antiagregantelor plachetare și a anticoagulantelor! după TLT.
12. Înainte de a prescrie anticoagulante și agenți antiplachetari la pacienții după TLT, este necesar să se efectueze o CT/RMN a creierului pentru a exclude complicațiile hemoragice.

Terapia anticoagulantăîn perioada acută a accidentului vascular cerebral ischemic se utilizează în cazurile de embolie cardiogenă dovedită (subtipul cardioembolic al accidentului vascular cerebral ischemic).
Anticoagulante directe: heparina 5000 unitati. intravenos în flux, apoi la o doză de 800-1000 unități pe oră intravenos în picurare timp de 2-5 zile sau 10.000 unități pe zi subcutanat de 4 ori împreună cu plasmă proaspătă congelată 100 ppm de 1-2 ori pe zi. APTT nu ar trebui să crească mai mult de 2-2,5 ori. Monitorizați zilnic APTT și trombocitele sanguine.
Heparinele cu greutate moleculară mică (enoxaparină sodică, nadroparină calcică) sunt indicate pentru prevenirea emboliei pulmonare și a tromboembolismului venos profund al extremităților inferioare în orice accident vascular cerebral când activarea motorie precoce a pacientului este imposibilă, în primul rând la pacienții cu risc crescut de embolism cardiogen. .

Terapia antiagregant plachetar perioada acută de AVC ischemic: acid acetilsalicilic în primele 48 de ore de AVC ischemic în doză de 325 mg (dacă nu se efectuează terapia trombolitică).

Medicamente vasoactive: pentoxifilină, vinpocetină (Cavinton), nicerolină, sermion.

Alte tratamente

Activități de neuroreabilitare și îngrijire
Reabilitarea se realizează în etape, începând din prima zi de spitalizare, fără întreruperi, sistematic, etapă cu etapă, cuprinzător după un principiu multidisciplinar.

Metode de bază de reabilitare:
- organizarea îngrijirii adecvate,
- prevenirea în timp util a pneumoniei, escarelor, infecțiilor urinare, trombozei venoase profunde ale picioarelor și emboliei pulmonare, ulcerelor peptice,
- evaluarea și corectarea în timp util a funcției de deglutiție, alimentarea cu tub, dacă este necesar,
- suport nutritiv adecvat,
- posturi corective (tratament de poziție),
- verticalizare în timp util în absența contraindicațiilor,
- exerciții de respirație,
- masaj,
- kinetoterapie,
- cursuri de logopedie,
- ergoterapie,
- antrenament în mers și abilități de autoîngrijire,
- fizioterapie si acupunctura,
- ajutor psihologic.

Acțiuni preventive:
1. Prevenirea accidentului vascular cerebral ischemic și eliminarea factorilor de risc, ținând cont de factorul etiologic al accidentelor vasculare cerebrale anterioare și consultarea specialiștilor de specialitate.
2. Măsurile de prevenire secundară a accidentului vascular cerebral încep imediat după stabilizarea stării pacientului în secția de neuroreabilitare precoce pe baza rezultatelor examinărilor și consultațiilor.

Direcții principale de prevenire secundară:
- corectarea factorilor de risc comportamentali (renuntarea la obiceiuri proaste, reducerea greutatii corporale pentru obezitate, alimentatie adecvata, intensificarea activitatii fizice etc.)
- terapie antihipertensivă de bază adecvată cu atingerea valorilor țintă a tensiunii arteriale recomandate de experții OMS;
- terapie hipolipemiantă pentru accidente vasculare cerebrale aterotrombotice (atorvastatină, simvastatină);
- terapie antiplachetare (medicamente cu acid acetilsalicilic, clopidogrel);
- terapie anticoagulantă pentru accidente vasculare cerebrale cardioembolice (anticoagulante indirecte cu consultarea unui cardiolog);
- tratamentul diabetului zaharat;
- operatii de reconstructie pe vasele mari ale capului (endorterectomie carotidiana, stentarea arterelor carotide, microanastomoza extra-intracraniana) dupa indicatiile unui angiochirurg si neurochirurg.

Interventie chirurgicala
Pentru infarctele maligne ale arterei cerebrale medii (mai mult de 50%) cu flux colateral slab, trebuie luată în considerare hemicraniectomia precoce (Clasa I, Nivel C).
Pentru accidente vasculare cerebrale cerebeloase este indicată decomprimarea fosei craniene posterioare.

Indicații pentru hemicraniectomie:
1. La mai puțin de 5 ore de la debutul AVC; zonă cu densitate redusă - mai mult de 50% din bazinul arterei cerebrale medii
2. Mai puțin de 48 de ore de la debutul accidentului vascular cerebral; zonă cu densitate redusă - întregul bazin al arterei cerebrale medii
3. Deplasarea structurilor liniei mediane ale creierului cu mai mult de 7,5 mm.
4. Deplasarea structurilor liniei mediane ale creierului cu mai mult de 4 mm, însoțită de somnolență
5. Vârsta mai mică de 60 de ani
6. La un nivel de conștiință nu mai profund decât somnolența
7. Volumul infarctului este de 145 cm.

Intervențiile neuroangiochirurgicale timpurii asupra vaselor cerebrale stenotice (ocluzate) sunt posibile în următoarele condiții:
- pana la 24 ore dupa AVC cu deficit neurologic minim (AIT, AVC minor) si prezenta stenozei critice\ocluzie acuta - incercare de tromboendarterectomie.
- 2 saptamani dupa AVC cu deficit neurologic minim cu tendinta de regresie in prezenta stenozei (subocluzie) - endarterectomie carotidiana.

În perioada „rece” a accidentului vascular cerebral complet (la mai mult de 1 lună după accident vascular cerebral) și în alte forme clinice de ischemie cerebrală cronică, indicațiile intervențiilor chirurgicale sunt:
1. Stenoza arterelor carotide peste 70%, indiferent de prezenta simptomelor neurologice focale.
2. Stenoza arterelor carotide mai mult de 50% în prezența simptomelor neurologice focale.
3. Deformari patologice semnificative hemodinamic.
4. Ocluzia arterelor carotide cu subcompensarea fluxului sanguin cerebral în bazinul arterei ocluzate.
5. Stenoze semnificative hemodinamic ale primului segment al arterelor vertebrale în prezența simptomatologiei clinice.
6. Stenoza sau ocluzia semnificativă hemodinamic a arterelor subclaviei cu dezvoltarea sindromului de furt subclavio-vertebral.

Management în continuare
Pacientul care a suferit un AVC ischemic este supus reabilitării continue în primul an după ce a suferit un AVC în secțiile de reabilitare și neurologice, în sălile de tratament de reabilitare ale clinicilor, în sanatoriile de reabilitare și în ambulatoriu.
În perioada reziduală (după 1 an sau mai mult), reabilitarea de susținere continuă în ambulatoriu, în centre de reabilitare și într-un spital de zi.
La etapa ambulatorie, sub supravegherea medicilor primari (neurologi, cardiologi, terapeuți, medici generaliști, endocrinologi, chirurgi vasculari etc.), activitățile de prevenire secundară continuă în conformitate cu programul individual de prevenire secundară desfășurat în condițiile accidentului vascular cerebral. centru.

Indicatori ai eficacității tratamentului
La un pacient care a suferit un accident vascular cerebral ischemic, criteriile de eficacitate sunt:
- Stabilizarea completa a functiilor vitale (respiratie, hemodinamica centrala, oxigenare, echilibru hidro-electrolitic, metabolism glucidic).
- Absența complicațiilor neurologice (edem cerebral, sindrom convulsiv, hidrocefalie acută ocluzivă, hemoragie în zona infarctului, luxație), confirmată de date neuroimagistice (CT, RMN).
- Absența complicațiilor somatice (pneumonie, embolie pulmonară, tromboembolie venoasă profundă a extremităților inferioare, escare, ulcer peptic, infecții ale tractului urinar etc.)
- Normalizarea parametrilor de laborator (hemoleucograma generală, test de urină, coagulogramă).
- Normalizarea parametrilor biochimici: nivelul colesterolului LDL, glicemia cu atingerea valorilor tinta.
- Normalizarea tensiunii arteriale cu atingerea valorilor țintă cu 5-7 zile de AVC post-acut.
- Minimizarea deficitelor neurologice
- Restabilirea independenței zilnice și, dacă este posibil, a capacității de muncă.
- Restabilirea fluxului sanguin într-un vas stenotic (oclus), confirmată de rezultatele studiilor angiografice (angiografie cerebrală, MSCT, MRA) și metode ecografice (USDG a vaselor extracraniene, TCD).

Spitalizare

Indicații pentru spitalizare
Dacă se suspectează un AIT sau un AVC, este indicată spitalizarea de urgență a pacientului cât mai curând posibil la un centru de AVC.

informație

Surse și literatură

Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei de experți pentru dezvoltarea sănătății a Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan, 2013
1. 1. Hennerici M.J., Boguslavski J., Sacco R.L. Accident vascular cerebral. – Moscova: Med-press-inform, 2008. – 223 p. 2. Metode de neuroimagistică clinică. Manual educațional și metodologic//M.M. Ibatulin, T.A. Bondareva.-Kazan: KSMU, 2008-31 p. 3. Recomandări pentru managementul pacienţilor cu AVC ischemic şi atacuri ischemice tranzitorii. Comitetul executiv al Organizației Europene pentru AVC (ESO) și Comitetului autorilor ESO, 2008. 4. Khasanova D.R., Danilov V.I., et al. Stroke Modern approaches to diagnostic, treatment and prevention.– Kazan: Almaty, 2010.– 87 p. 5. AVC acut. Editat de membru corespondent. RAMS V.I. Skvortsova. M.:GEOTAR-Media, 2009.-240 p. 6. Khaibullin T.N. „Terapia rațională și prevenirea accidentului vascular cerebral.”-manual.-Semey.-2011.-193 p. 7. AVC. Ghid practic pentru managementul pacienţilor // Ch.P. Warlow, M.S. Dennis, J. van Geyn şi colab., Trans. din engleza St.Petersburg 1998 - 629 p. 8. Vilensky B.S. Tactici moderne de combatere a accidentului vascular cerebral - Sankt Petersburg. „Foli-ant”, 2005.-288 p. 9. David O., Valery F., Robert D. Ghidul bolilor cerebrovasculare, 1999. - BINOM – 671 p. 10. Boli ale sistemului nervos. Ghid pentru medici // Ed. N.N. Yakhno, D.R. Shtulmana, M., 2001, T.I. 11. AVC. Reguli. Editat de P.A. Vorobyova.M.: Newdiamed, 2010.-480 p. 12. Epifanov V.A. Reabilitarea pacienților care au suferit un AVC. M.: MEDpress-inform, 2006. – 256 p. 13. Gekht A.B. AVC ischemic: prevenirea secundară și direcțiile principale de farmacoterapie în perioada de recuperare // Cohsilium medikum, T.3.- N 5.- P.227-232. 14. Studiile INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive intervention tri-als). Colaboratori la proiect. Efectele tratamentului antihipertensiv la pacienţii care au suferit deja un AVC// AVC.- 1997.- Voi. 28.- P. 2557-2562. 15. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombot-ics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 16. Gorelick P.B. Terapia de prevenire a AVC dincolo de mecanismele de unificare a antitromboticelor în patogeneza AVC ischemic // Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 17. Declarație științifică ASA//Orientări pentru managementul pacienților cu AVC ischemic// AVC.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 18. Recomandări ale Inițiativei Europene pentru AVC pentru managementul AVC: actualizare 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 19. Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Ghid pentru prevenirea AVC la pacientii cu AVC ischemic sau accident ischemic tranzitoriu// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.

informație

III. Aspecte organizatorice ale implementării protocolului

Lista dezvoltatorilor:
Zhusupova A.S. - Doctor în științe medicale, profesor, șef. Departamentul de Neuropatologie cu un curs de Psihiatrie și Narcologie JSC „Astana Medical University”
Syzdykova B.R.-candidat la științe medicale, deputat. Medic șef al departamentului medical al Întreprinderii Publice de Stat la RV „Spitalul Orășenesc nr. 2”, Astana
Alzhanova D.S. - Candidat la Științe Medicale, Profesor asociat al Departamentului de Neuropatologie cu un curs de Psihiatrie și Narcologie la Astana Medical University JSC
Dzhumakhaeva A.S.-candidat la științe medicale, șef. Departamentul de Neurologie al Întreprinderii Publice de Stat la RV „Spitalul Orășenesc Nr. 2”, Astana
Nurmanova Sh.A.-candidat de științe medicale, conferențiar al departamentului de neuropatologie cu un curs de psihiatrie și narcologie al SA „Astana Medical University”
Zharkinbekova Nazira Asanovna - doctor în științe medicale Șef al Departamentului de Neuropatologie al Academiei Medicale de Stat din Kazahstanul de Sud, șef al Departamentului de Neurologie al Spitalului Clinic Regional din Regiunea Kazahstanului de Sud

Recenzători:
Mazurchak M.D. - Neurolog șef independent al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan.

Indicarea condițiilor de revizuire a protocolului: Protocolul este revizuit cel puțin o dată la 5 ani, sau la primirea de noi date privind diagnosticul și tratamentul bolii, afecțiunii sau sindromului corespunzătoare.

Anexa 1
Scară NIHSS

Criterii de evaluare a pacientului	Numărul de puncte pe scara NIHSS
	0 - conștient, reacționând activ. 1 - somnolență, dar poate fi trezită cu iritare minimă, împlinește echipe, răspunde la întrebări. 2 - stupoare, necesita stimulare repetata pentru a mentine activitatea sau inhibată și necesită o stimulare puternică și dureroasă pentru a produce mișcări nestereotipice. 3 - coma, reactioneaza doar cu actiuni reflexe sau nu raspunde la stimuli.
Studierea nivelului de veghe - răspunsuri la întrebări. Pacientul este rugat să răspundă la întrebările: „Ce lună este acum?”, „Câți ani ai?” (dacă studiul nu este posibil din cauza intubării etc. - 1 punct)	0 - Răspunsuri corecte la ambele întrebări. 1 - Răspuns corect la o întrebare. 2 - Nu am răspuns la ambele întrebări.
Studierea nivelului de veghe - executarea comenzilor Pacientul este rugat să efectueze două acțiuni - închide și deschide pleoapele, strânge mâna neparalizată sau mișcă piciorul	0 - ambele comenzi au fost executate corect. 1 - o comandă a fost executată corect. 2 - nici o singură comandă nu a fost executată corect.
Mișcări ale globului ocular Pacientul este rugat să urmărească mișcarea orizontală a ciocanului.	0 este normal. 1 - paralizia parțială a privirii. 2 - abducția tonică a ochilor sau paralizia completă a privirii, care nu poate fi depășită prin inducerea reflexelor oculocefalice.
Examinarea câmpului vizual Solicităm pacientului să spună câte degete vede, în timp ce pacientul trebuie să urmărească mișcarea degetelor	0 este normal. 1 - hemianopsie parțială. 2 - hemianopie completă.
Determinarea stării funcționale a nervului facial Cerem pacientului să-și arate dinții, să-și miște sprâncenele, să închidă ochii	0 este normal. 1 - paralizie minimă (asimetrie). 2 - paralizie parțială - paralizie completă sau aproape completă a grupului muscular inferior. 3 - paralizie completa (lipsa miscarii in grupele musculare superioare si inferioare).
Evaluarea funcției motorii a membrelor superioare Pacientului i se cere să ridice și să coboare brațele cu 45 de grade în decubit dorsal sau 90 de grade în poziție șezând. Dacă pacientul nu înțelege comanda, medicul plasează independent mâna în poziția dorită. Acest test determină puterea musculară. Punctele sunt înregistrate pentru fiecare mână separat	0 - membrele sunt ținute timp de 10 secunde. 1 - membrele sunt ținute mai puțin de 10 secunde. 2 - membrele nu se ridică sau nu mențin o poziție dată, dar pro- suferă o oarecare rezistență la gravitație. 4- fără mișcări active. 5 - imposibil de verificat (membrul amputat, articulație artificială)
Evaluarea funcției motorii a extremităților inferioare Ridicați piciorul paretic în decubit dorsal cu 30 de grade timp de 5 secunde. Punctele sunt înregistrate pentru fiecare etapă separat	0 - picioarele sunt ținute timp de 5 secunde. 1 - membrele sunt ținute mai puțin de 5 secunde. 2- membrele nu se ridică sau nu mențin o poziție ridicată, dar produce o oarecare rezistență la gravitație. 3 - membrele cad fără rezistență la gravitație. 4- fără mișcări active. 5 - imposibil de verificat (membrul amputat, articulație artificială).
Evaluarea coordonării motorii Acest test detectează ataxia prin evaluarea funcției cerebeloase. Se efectuează un test deget-nas și un test călcâi-genunchi. Evaluarea deficienței de coordonare se efectuează din ambele părți.	0 - Fără ataxie. 1 - Ataxie la un membru. 2 - Ataxie la două membre. ONU - imposibil de cercetat (motivul indicat)
Test de sensibilitate examinați pacientul folosind un ac sau o rolă pentru a testa sensibilitatea	0 este normal. 1 - afectare senzorială uşoară sau moderată. 2 - pierderea semnificativă sau completă a sensibilității
Identificarea unei tulburări de vorbire Pacientul este rugat să citească inscripțiile de pe carduri pentru a determina nivelul deficienței de vorbire	0 = Normal. 1 = disartrie ușoară până la moderată; Unele sunete sunt neclare, înțelegerea cuvintelor este dificilă. 2 = disartrie severă; Vorbirea pacientului este dificilă sau mutismul este detectat. UN = Imposibil de investigat (specificați motivul).
Identificarea tulburărilor de percepție - hemiignoring sau neglijarea	0 - Normal. 1 - Au fost dezvăluite semne de hemi-ignorare a unui tip de stimuli (vizuali, senzoriali, auditivi). 2 - Au fost dezvăluite semne ale hemiignorării mai multor tipuri de stimul; nu-și recunoaște mâna sau percepe doar jumătate din spațiu.

Anexa 2
Scala de coma Glasgow

Simptomul testului	Numărul de puncte
1. Deschiderea ochilor Arbitrar, spontan Ca răspuns la discursul adresat, ca răspuns la instrucțiuni verbale La un stimul dureros Absent	4 3 2 1
2. Reacția motorie orientat spre scop ca răspuns la instrucțiuni verbale, urmează comenzi concentrat pe un stimul dureros neconcentrat pe un stimul dureros flexie tonica la un stimul dureros extensie tonica la un stimul dureros nici un răspuns la durere	6 5 4 3 2 1
3. Discurs Orientat complet Discurs confuz, dezorientat Cuvinte de neînțeles, incoerente Sunete nearticulate Absent	5 4 3 2 1

Fișiere atașate

Atenţie!

Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.