COMORBIDITATE(Latina co - prefix co-, împreună, morbus - boală) - coexistența a două și/sau mai multe sindroame (comorbiditate transsindromică) sau boli (comorbiditate transnosologică) la un pacient, interdependente patogenetic sau care coincid în timp (comorbiditate cronologică).
Comorbiditate- o combinație de două sau mai multe boli sau sindroame independente, dintre care niciuna nu este o complicație a celeilalte, dacă frecvența acestei combinații depășește probabilitatea unei coincidențe aleatorii.
Comorbiditate pot fi asociate cu o singură cauză sau cu mecanisme comune de patogeneză a acestor afecțiuni, dar uneori se explică prin similitudinea manifestărilor clinice ale acestora, ceea ce nu le permite să fie diferențiate clar unele de altele. Un exemplu de comorbiditate este ateroscleroza și hipertensiunea arterială.
Conceptul de comorbiditate a fost propus pentru prima dată de A.R. Feinstein (1970). El a pus în acest termen ideea prezenței unui tablou clinic suplimentar care există deja sau poate apărea independent, pe lângă boala actuală, și diferă de aceasta. Comorbiditatea este discutată în special în legătură cu diferențele dintre tulburările depresive și anxioase datorită combinației constante de simptome ale ambelor grupuri, ceea ce face adesea dificilă clasificarea lor într-un grup sau altul de tulburări. Până în prezent, studii epidemiologice pe scară largă în multe țări și la diferite niveluri de organizare a populațiilor diferențiate folosind calcule statistice serioase au arătat că o treime din toate bolile actuale ale populației îndeplinesc mai mult de un criteriu de diagnostic al tulburării. Datele din multe studii au arătat că este deosebit de important să se ia în considerare morbiditatea a două sau mai multe boli independente care apar în timpul vieții (durata vieții). Alături de aceasta, comorbiditatea se distinge ca prezența a mai mult de o tulburare la o persoană la o anumită perioadă de viață - un model axat pe clase de diagnostic descriptiv (Burke J.D. și colab., 1990), și un model de comorbiditate care ia în considerare relativul riscul ca o persoană cu o boală (tulburare) să dobândească o altă tulburare (Boyd J.H. et al., 1984).
Deci, comorbiditatea nu este un artefact, un fenomen atipic sau un anumit mit și modă. Nu se încadrează în taxonomia bolilor prezentată în ICD-10, ci, dimpotrivă, oferă baza pentru dezvoltarea ulterioară a unei clasificări generale a bolilor. Comorbiditatea este o realitate clinică care afectează nu numai tulburările mintale, ci are implicații și pentru bolile somatice. În prezent, cu o înțelegere largă a comorbidității ca fiind coexistența într-o anumită perioadă a două boli - somatice și psihice, există o mare probabilitate de a se adânci în problemele de cauzalitate, depășirea ideilor dualiste despre relația dintre soma și psihic.
1 . Comorbiditatea este frecventă, mai ales la vârstnici.
2 . Comorbiditatea este eterogenă (aleatorie, cauzală, complicată, nespecificată).
3 . Comorbiditatea crește severitatea afecțiunii și agravează prognosticul.
4 . Comorbiditatea trebuie luată în considerare la diagnosticarea bolilor.
5 . Pentru bolile comorbide, tratamentul trebuie clarificat.
6 . Tratamentul mai multor boli necesită luarea în considerare a compatibilității medicamentelor.
7 . Bolile comorbide cresc costurile cu resursele.
8 . Comorbiditatea crește riscul de efecte secundare ale medicamentelor.
9 . Bolile comorbide reduc aderența la tratament.
10 . Cercetarea comorbidității trebuie extinsă.
11 . Strategia optimă de gestionare a bolilor comorbide (secvențială, paralelă) este importantă.
Fapte despre tulburarea bipolară
Ce este o tulburare mentală concomitentă?
Mulți oameni care suferă de un fel de boală bipolară experimentează așa-numita. tulburări comorbide, de ex. boli însoțitoare. Cele mai frecvente boli comorbide:
Toate bolile concomitente de mai sus trebuie tratate în orice caz. Acest lucru este posibil prin psihoterapie specială, diverse programe de grup sau cu dozarea corectă a medicamentelor. Dacă observați orice schimbări în voi, cum ar fi sentimente de jenă, frică, indiferent de severitatea fazei bolii, ar trebui să vă consultați cu medicul dumneavoastră. El va fi capabil să evalueze corect situația și să prescrie tratament. Luând în considerare gravitatea consecințelor abuzului sau dependenței de droguri, vom analiza această problemă într-un capitol separat.
Ce sunt tulburările mintale comorbide?
Comorbiditatea în fobia socială este extrem de frecventă. Doar mai puțin de o treime dintre persoanele cu fobie socială nu suferă de alte tulburări mintale.
În cele mai multe cazuri, simptomele fobiei sociale preced simptomele afecțiunilor comorbide. Acest lucru sugerează că prezența fobiei sociale contribuie la apariția comorbidității.
S-a stabilit că fobia socială este patologia primară la 70,9% dintre persoanele cu depresie comorbidă, la 76,7% dintre persoanele cu dependență de droguri comorbid și la 85% dintre persoanele cu alcoolism comorbid.
Prin urmare, identificarea și tratamentul precoce al fobiei sociale vor ajuta la prevenirea dezvoltării formelor secundare de patologie.
Condiții comorbide predominante
Cele mai frecvente condiții comorbide la pacienții cu fobie socială sunt:
fobii simple (59%)
depresie majoră (17%)
abuzul de droguri (17%).
Există, de asemenea, o legătură între fobia socială și dezvoltarea ulterioară a tulburărilor de alimentație.
Risc pe parcursul vieții de a dezvolta condiții comorbide pentru fobia socială (%)
Boală mintală
Fobie socială (n=1 23)
Fără fobie socială (n=3678)
Schizofrenie/afecțiuni schizofreniforme
Stres post traumatic
Alcoolism/dependenta de alcool
Sinucidere/Tentativa de sinucidere
Dacă este simplu, necomplicat fobie sociala o boală care reduce performanța și pune pacientul în suferință, atunci starea comorbidă este, fără îndoială, mult mai gravă. Persoanele cu fobie socială și afecțiuni comorbide par să fie într-o suferință mult mai mare și cu un risc mult mai mare de complicații grave ale bolii.
De exemplu, probabilitatea de sinucidere cu fobie socială comorbidă este mult mai mare decât cu o afecțiune necomplicată.
Probabilitatea de a comite o tentativă de sinucidere în timpul vieții la pacienții cu fobie socială comorbidă este de 5,73 ori mai mare decât în populația generală. Gândurile suicidare în fobia socială comorbidă sunt mai pronunțate decât în tulburarea de panică comorbidă (34%, respectiv 31%).
Sinucidere în fobia socială simplă și comorbidă
Datele cercetării ESA
Tentative de sinucidere
Gânduri frecvente despre moarte
Sentiment de nesemnificație care duce la tentativa de sinucidere
Conform lui Davidson și colab., J Clin Psychopharmacol., 1993
Potrivit lui Schneier și colab., Arch Gen Psychiatry, 1992
Deși majoritatea studiilor au descoperit că apariția fobiei sociale precede dezvoltarea oricărei afecțiuni comorbide, pacienții primesc încă mai des terapie medicamentoasă pentru boala secundară. Din numărul total de pacienți cu fobie socială care primesc tratament, acesta vizează în mod specific fobia la doar 11,5% dintre pacienți. Cei care suferă de fobie socială sunt mult mai susceptibili de a fi tratați pentru anxietate (34,6%), depresie (42,3%) sau tulburare de panică (19,2%).
Comorbiditatea nu este o excepție, ci mai degrabă regula pentru pacienții cu fobie socială. Un diagnostic de fobie socială necomplicată, non-comorbidă înseamnă aproape sigur nevoia de a căuta alte tulburări mintale.
În cazurile în care fobia socială este combinată cu o altă boală, este important să nu se acorde preferință uneia dintre formele de patologie.
O gamă largă de afecțiuni comorbide au fost descrise pentru fobia socială. Acestea includ:
Faptul că în majoritatea cazurilor de comorbiditate fobia socială pare a fi primară sugerează că aceasta poate contribui la apariția unei alte stări psihopatologice. Identificarea timpurie și tratarea fobiei sociale simple ar putea, prin urmare, să contribuie la prevenirea comorbidității și, prin urmare, să scutească mulți pacienți de o mare parte din deficiență și suferință.
Pacienții care suferă de fobie socială comorbidă sunt mai cu dizabilități decât pacienții cu boală necomplicată și fac mai des încercări de sinucidere.
www.psychiatry.ru
Comorbiditate
Doi viermi s-au târât din pământ.
Primul la al doilea: „Bună vierme! Primavara fericita!"
A doua: „Prostule! Sunt propriul tău fund!”
Comorbiditatea este apariția simultană a diferitelor boli sau stări patologice la un pacient.
Acesta este singurul loc comun pentru întreaga varietate de interpretări ale lui K., dacă încercați să le generalizați.
Sinonim (mai precis, în rusă): comorbiditate.
Din 2010 apare revista „J. Comorbiditate”. Există instrumente pentru a o înregistra și măsura. Subiectul este prezentat de către adepții săi ca ceva nou și holistic. E chiar asa?
Termenul este de origine străină: toate articolele pe această temă încep cu faptul că termenul K. a fost inventat de epidemiologul clinician Alvan Feinstein (A.R. Feinstein, 1970).
Și apoi, așa cum se întâmplă adesea la școală, când toți băieții se îndrăgostesc de o singură fată, toată lumea s-a îndrăgostit brusc de A. Feinstein! Și s-au grăbit să-și spună unul altuia că „l-a descoperit pe K”. (!) și apoi, au copiat unul altuia definiția lui K., care, ca urmare a acestei proceduri, precum și prin eforturile lui A. Fainstein însuși, s-a dovedit a fi diferită pentru toată lumea... Fainstein însuși nu a dați o definiție clară, dar împrăștiați „clarificările” acesteia în tot textul. Apoi articolul său a fost supus interpretării, primind mai multe variante de lectură „de la sindicat” (la fel ca la Evanghelii).
Dacă îi credeți pe cei care scriu despre subiectul despre cei mari și puternici, atunci, după unii, A. Feinstein ar fi vorbit despre un „tablou clinic suplimentar” în legătură cu „boala actuală”; potrivit altora, despre o „entitate clinică” misterioasă. Când verificăm, constatăm că, cel puțin în rezumatul articolului său, el a scris literal acest lucru: „La pacienții cărora li s-a dat un diagnostic primar (boală index), termenul „comorbiditate” se referă la orice boală suplimentară, coexistentă”.
Este potrivit să spunem aici că în articolele medicale traduse în rusă există o imitație a terminologiei științifice. Când autorii nu înțeleg (sau „nu vor” să înțeleagă) ceea ce este scris, nu îl traduc, ci îl scriu cu litere rusești (cirilizează textul) sau oferă o traducere interliniară care simulează incomprehensibilitate științifică semnificativă. „Esența clinică” și „boala indice” (precum și „conformitatea”, etc.) sunt invenții atât de minunate.
Autorii noștri, aparent într-un acces de autodepreciere („Cine vrea să vină la noi, vă rog / Ușa este deschisă pentru cei invitați și nepoftiti / Mai ales de la străini”) au pus „amploarea ideilor” neglijenței evidente a A. Feinstein. Prin aceasta (contrar definiției din rezumatul articolului său), s-a înțeles că boala de bază poate fi combinat nu numai cu o altă boală, dar și cu un sindrom patologic, sarcina, dietă „strict” pe termen lung sau complicație a terapiei.
Au crezut că este comorbiditate, dar s-au uitat mai atent și ea a rămas însărcinată. " Mă întreb dacă o astfel de „entitate clinică” precum coarnele comorbide la bărbați (de exemplu, alături de palme) are dreptul să existe?
La început s-a crezut că această prostie a fost inventată de oamenii noștri. S-a dovedit a fi adevărat - Feinstein însuși „a rămas afară”, iar al nostru l-a desemnat doar în mod obsequios drept „largitatea de idei” („Ce shiGrota! Ce nenorocit!”).
Nu știu cât de corect este să clasific sarcina drept boală și să o scoți din domeniul vieții sănătoase. Poate că, în tradiția nord-americană, sarcina este clasificată ca o boală, ca să spunem așa, din motive eufemistice ( — Contesa este puțin bolnavă, domnule!...), dar oricum…
Aici se dovedește că misterioasele „entități clinice”, care de fapt sunt traduse „în mod normal” ca "forma nosologica") A. Fainstein numeste sarcina si alte afectiuni. Cu o astfel de „amplemă de idei”, când o definiție este dată în abstract și apoi în text ( „să aibă oportunități suficient de largi de discuție”, p.457) se completează brusc, și începe confuzia care încă domnește în acest domeniu!
Iată o serie de definiții comune ale lui K., al căror autor nu a putut fi stabilit:
- "LA. – coexistența a două și/sau mai multe sindroame (K. transsindromală) sau boli (transnosologice) la un pacient, interconectate patogenetic sau care coincid în timp (cronologic).”
- (dacă nu ar coincide în timp, cuvântul „coexistență” ar fi nepotrivit. Este remarcabil că autorul precizează: „la un singur pacient” (!). De asemenea, este ciudat că nu și-a decorat definiția cu termenul „ patogenetic K.” între paranteze... Prefixul „trans” sugerează ceva mai mult decât co-ocurenţă).
- . "LA. - o combinație de două sau mai multe boli sau sindroame independente, dintre care niciuna nu este o complicație a celeilalte, dacă frecvența acestei combinații depășește probabilitatea unei coincidențe aleatorii.”
- (pentru A. Fainstein sunt potrivite atât complicațiile, cât și sarcina).
- "LA. poate fi asociat cu o singură cauză sau cu mecanisme comune de patogeneză aceste stări dar uneori explicat prin similitudine manifestările lor clinice, care nu permite cuiva să le diferențieze clar unele de altele. Un exemplu este ateroscleroza și hipertensiunea arterială.”
- (pur și simplu citiți astfel: „poate fi conectat, sau poate nu conectat - acest lucru este necunoscut științei”!).
- multimorbiditate;
- multimorbiditate;
- boli multifactoriale;
- polipatie;
- simpatie;
- diagnostic dublu (de ce nu triplu? Nu cvadruplu?);
- pluripatologie.
- boli sau afecțiuni cronice sau de lungă durată concomitente, dintre care niciuna nu este considerată o boală index;
- mai multe boli sau afecțiuni concomitente, dintre care niciuna nu este considerată o boală principală (indice de boală);
- oricare dintre definițiile de mai sus;
- altă definiție (vă rugăm să furnizați definiția sau linkul)
Copii, amintiți-vă: Karl Marx și Friedrich Engels nu sunt soț și soție, sunt patru oameni diferiți!
Expresia care completează această confuzie: „Deci, comorbiditatea nu este un artefact, un fenomen atipic sau un anumit mit și modă. K. este o realitate clinică...", trebuie să citiți exact invers, pentru că nu există artefact mai mare decât așa-numitul. „realitatea clinică”. Și nu există nicio îndoială că K. a devenit la modă - 500.000 de descoperiri pe internet în limba rusă; peste 3,5 milioane în engleză.
Când citești că „K. eterogen (aleatoriu, cauzal, complicat, nespecificat)”; „transindromală, transnosologică, cronologică; are „trei subtipuri diferite: patogenetic, diagnostic și prognostic...”, etc. etc., înțelegi că un institut medical nu este cea mai bună forjă de personal științific... În capul oamenilor poți vedea totuși aceeași „mizerie clinică” (vezi Clasificări medicale), care este susținută și de Wikipedia, completând colecția presupusă cu „Sinonimele lui K.”™:
A atins punctul de prostie clinică completă. Complicațiile bolii de bază cauzate de un medic la un pacient au început să fie numite „comorbiditate iatrogenă” (exact ca furtul - „utilizarea abuzivă a fondurilor”...). Și în sfârșit, se anunță K. însăși "noua patologie". „Nou” – adică până în 2013, pacienții aveau „boli concomitente”, iar acum (mulțumită lui A. Fainstein sau A.L. Vertkin?) – o nouă patologie!
Un singur lucru, domnilor, tovarăși! Fie „comorbiditate” este un termen pentru o combinație de patologii, fie patologia în sine. Citind aceasta, începi să crezi că este o „nouă patologie” exclusiv a gândirii autorilor.
Este interesant că multe articole rusești pe această temă încep cu o proclamare a unei anumite unități a organismului (aici sunt Platon și Hipocrate și S.P. Botkin și G.A. Zakharyin și oricine altcineva poate fi amintit!) și se termină cu definirea acestei diviziuni de unitate. Coexistența a ceva presupune prezența a două sau mai multe unități (bucăți) din acest „ceva”... Adică, în esență K. diferă puțin de părerile nosologice banale:
1-a nosologie + 2-a nosologie = comorbiditate!
Acesta este primitivismul său metodologic, astfel încât să atragă clinicieni „științifici” care practică atribuirea de noi prefixe și rădăcini grecești, latine și engleze „nouei entități clinice”!Definiţia comorbidity as coexistenţa mai multor boli ne trimite la idei despre ele ca „Lucruri în sine” ale lui Kant (existând în afara conștiinței noastre), adică „cu adevărat”, care „se stabilesc” în corpul nostru separat... Iar termenul K., așa cum ar fi, este un zâmbet cochet în vremurile în care corpul era considerat un fel de integritate, în locul căruia va fi acum populată o „bucată din corp”, de exemplu, de două sau trei boli.
Deoarece în fiecare an (trăim vremuri dificile!), precum și odată cu vârsta pacientului, K. crește, rămâne de așteptat ca întregul organism să devină „comorbid”. Evident, acest lucru este garantat să se întâmple înainte de moarte și, în cele din urmă (!), întregul organism va fi bolnav și puteți începe să tratați pacientul, și nu boala (cum au lăsat moștenirea marii clasici)...
De asemenea, nu este clar de ce autorii articolului despre K. de pe Wikipedia consideră că „...o precizare fundamentală a termenului a fost dată de H.C. Kraemer și M. van den Akker, definind comorbiditatea ca o combinație la un pacient de doi și/sau mai mulți boli cronice interdependente patogenetic sau coincid în timp la un pacient, indiferent de activitatea fiecăruia dintre ei.”
Termen, care în teorie ar trebui să stea pentru ceva unu, denotă Două concepte separate printr-o uniune "sau"… („Ești căsătorit sau o necăsătorită?” - „Nici asta, nici asta! Hee-hee-hee...").
Deci este o patogeneză comună sau o simplă coincidență în timp? Dacă ambele, de ce se numește „clarificare” și chiar „fundamental”, pentru că, în afară de cuvântul „cronic,” diferă acest lucru de definiția lui A. Feinstein însuși? În cele din urmă, toate bolile cronice au fost cândva acute/subacute. Deci în acest stadiu nu putem vorbi despre K.? Și în general vorbind, De ce este important?
Și dacă au o patogeneză comună (adică, s-ar părea, sugerând un singur tratament patogenetic), nu este clar despre ce vorbesc ideologii subiectului de pretutindeni necesitate cu K. terapie combinată, multidrog. Adică capul și fundul viermelui de la epigraf la acest articol primesc un tratament diferit! Sau invers: dacă aceasta unu vierme, de ce capul și fundul au nume diferite? Și, în sfârșit, dacă bolile (viermele) sunt privite ca un continuum de afecțiuni, atunci cât de multe medicamente pot fi utilizate simultan, mai degrabă decât secvenţial, pe măsură ce cineva se deplasează de-a lungul continuumului? Cele de mai sus reprezintă o dovadă a punctului de vedere al lui K. ca un simplu set de boli.
Din moment ce medicii care cred că organismul este o anumită integritate, cu rare excepții, sunt greu de găsit în zilele noastre, tuturor le plac bolile comorbide în lectura post-Feinstein. Mai avem 2-3-4 etc. cu boli existente. Acest lucru vă permite să gândiți mai puțin și să tratați conform cărților de bucate ale industriei farmaceutice, conform principiului „pentru fiecare boală există propriul medicament”. Această „înțelegere” a integrității organismului este cultivată de companiile farmaceutice pentru a-și extinde vânzările (spunem K., ne referim la polifarmacie). Iată ce auzi: „Când cumpără acest medicament, de obicei iau și aceste medicamente”...
Totul pentru că această nenorocită de „boală indice” nu este tradusă corect în rusă nicăieri și, mai important, nicăieri neexplicatși hipnotizează publicul. Poate că ar trebui tradus în mod semnificativ prin „indicarea unei boli”? Ne arată calea terapiei sau a cunoașterii? Boala călăuzitoare! Sau este încă o boală identificată în primul rând? Toate definițiile lui K. „de la A. Feinstein” și interpretările lor fie implică, fie vorbesc direct despre această boală principală (principală, de bază, de conducere etc.). În același timp, prezența, scuzați expresia, „boală indice” este afirmată ca ceva de la sine înțeles, iar modul în care s-a format este, oricât de incomod, întrebat în societatea politicoasă...
Cine și cum determină care boală va fi principala? Este aceasta o convenție sau nu? Boala care a început mai devreme sau a fost descoperită prima? Dar atunci care este rolul hazardului în a face un diagnostic „principal”? Pacientul a consultat un specialist pentru „boala principală”? Sau te-ai plâns de ceva în primul rând? Aceasta este boala pe care o studiază cercetătorul? Sau poate că ICD sau DSM ne „spune” să identificăm boala principală și apoi pe cea însoțitoare? În rest, este o chestiune de gust?
Natura „primară” a diagnosticului poate depinde, de asemenea, de momentul în care a fost efectuat: dacă ați luat o boală într-un stadiu tardiv - o boală principală, într-o etapă anterioară - „alta”.
Cum se exprimă subordonarea bolilor principale și secundare? Ce anume sens această boală principală? Poate K. să se dezvolte în multimorbiditate (vezi mai jos)? Toate aceste probleme practic nu sunt discutate și, cu siguranță, nu sunt rezolvate, nici de Feinstein însuși, nici de adepții săi.
„Boala principală”, care dintr-un motiv oarecare a devenit vaca sacră inviolabilă a teoriei lui K., se pare că nu m-a deranjat numai pe mine. Au încercat să scape de ea.
Au venit cu ideea de a distinge comorbiditatea de multimorbiditate (MM), care ne-a fost oferită în același timp ca sinonim pentru K!
Nu încerca să înțelegi de ce comorbiditate a decis să se despartă de multimorbiditate. Aici este ca într-o glumă, dar despre o lecție de limba rusă într-o școală georgiană: „Deti, în rusă, furculița și farfuria se scriu fără semn moale, iar sarea și fasolea se scriu invers. Amintiți-vă copiii pentru că este imposibil să înțelegi asta!».
Există chiar și o societate științifică internațională a multimorbidității („IRCM” - International Research Community on Multimorbidity). Nu vă așteptați (cum am făcut eu) că veți găsi o definiție a MM pe prima pagină a site-ului lor! Nu. Nici măcar nu există o explicație clară a când a apărut această comunitate! Dar există o listă de lucrări teoretice, în care cronologic primul este un articol care spune: „Având în vedere ambiguitatea termenului, ne propunem să facem distincția între K., pe baza definiției „clasice” (presupunerea unei anumite boli principale, „index”) și multimorbiditate, adică orice co-apariție a unor afecțiuni medicale în un subiect".
Pe site există o notă a lui Martin Fortin, din care rezultă că colegii de la IRCM au creat o comunitate, dar nu s-au hotărât încă ce vor considera MM, întrucât sunt confuzi în definiții și oferă tuturor celor care doresc să ajute. ei își dau seama, răspunzând la întrebarea: „Cum ar trebui să fie determinat MM?”. Sunt oferite răspunsuri, ca în Examenul de stat unificat:
În această varietate surprinzător de bogată de răspunsuri, celei de-a doua „definiții” îi lipsește pur și simplu cuvântul „cronic sau pe termen lung”. Toată brânza iese din cauza cronificării sau a duratei?
Confuzie cu K. și MM. greșelile banale înrăutățesc și lucrurile. În articolul din 2014, când autorii, ca de obicei, au expus „cu propriile cuvinte” ceea ce a fost scris de van den Akker și A. Fainstein, acesta din urmă, după ce a amestecat referințele, a atribuit termenul „MM” și „clarificat”. ” (p. 363) care este baza sa, spre deosebire de K., „...nu boala stă, ci un pacient anume...” (adică nu acru, ci rotund...) . Un paragraf complet de prostii. Într-un cuvânt, o altă exegeză a lui A. Fainstein și alte texte noroioase.
Și iată un alt depozit de înțelepciune, o anumită carte de referință medicală de F.I. Belyalov:
Comorbiditatea este prezența unei alte boli sau afecțiuni medicale în același timp cu boala prezentă. Multimorbiditatea este o combinație a multor boli cronice sau acute și afecțiuni medicale la o singură persoană (Biblioteca Națională de Medicină).
100 1000 de ruble celui care găsește diferența. Prima definiție înseamnă doi sau trei oameni, nu unul?
Rezumând ceea ce s-a scris, este clar că autorii diferitelor definiții ale lui K. și CC, în procesul de batere a apelor în mortarul de clarificări ale acestor concepte, se concentrează fie pe prezența unei boli „principale”, fie asupra cronificării procesului, sau asupra patogenezei generale (factori de risc etc.) uneori în absența/prezența tuturor celor de mai sus, alteori includ „non-boli”, alteori nu etc. și așa mai departe. O singură întrebare Oblomov rămâne deschisă - Pentru ce?
Cu siguranță nu este vina lui K. Feinstein pentru asta. Este imposibil să scapi de sentimentul că tocmai s-a mutat "urmașii" lor rescrie în unele locuri medicina tradițională „în limbajul lui K”. Faptul în sine netradus termen, utilizarea sa în versiunea chirilică este deja o pretenție a prezenței unui alt sens în el. Spune: „comorbiditate” și bula științifică va izbucni imediat! A fost o schimbare limba, pentru a desemna cunoscut anterior de alții nume.
Câteva exemple de transformare a limbajului
Sub forma termenilor ruși ai adepților lui Feinstein.
Tulburările psihice comorbide ca factor în eficacitatea măsurilor de tratament și reabilitare la pacienții cardiaci Textul unui articol științific despre specialitatea „ Medicina si asistenta medicala»
Rezumat al unui articol științific despre medicină și asistență medicală, autor al lucrării științifice - Petrova Natalia Nikolaevna
Folosind exemplul a 90 de pacienți cu insuficiență cardiacă cronică în stadiul de stabilizare, a fost studiat efectul tulburărilor de anxietate și depresie concomitente asupra funcționalității, calității vieții și aderării la terapie. A fost utilizată o abordare interdisciplinară pentru a evalua starea psihosomatică a pacienților. A fost confirmată o frecvență semnificativă a tulburărilor de anxietate și depresie, care au efecte diferite asupra complianței și agravează funcționarea pacienților. S-a demonstrat că rezultatele tratamentului sunt mediate de prezența și severitatea tulburărilor mintale.
„Nu trebuie să tratăm boala în sine, pentru care nu putem găsi o parte sau un nume, nu trebuie să tratăm cauza bolii, care este adesea necunoscută nouă, pacientului sau celor din jur, dar ar trebui să tratăm pacientul el însuși, compoziția sa, organul său, puterea lui"
Profesorul M. Ya. Mudrov (discurs real „Un cuvânt pe cale de a preda și învăța medicina practică”
sau artă medicală activă la patul bolnavilor”, 1820)
Dragi colegi, pe lângă terapeuți și medici generaliști, specialiștii îngusti se confruntă adesea cu problema comorbidității. Din păcate, extrem de rar acordă atenție coexistenței unui întreg spectru de boli la un singur pacient și tratează în primul rând o boală de specialitate. În practica curentă, urologi, ginecologi, otorinolaringologi, oftalmologi, chirurgi și alți specialiști medicali includ adesea doar boala „lor” în diagnostic, lăsând căutarea patologiei concomitente în seama altor specialiști. Regula nerostită a oricărui departament de specialitate a devenit munca de consiliere a terapeutului, care își asumă analiza sindromică a pacientului, precum și formarea unui concept de diagnostic și tratament care să țină cont de potențialele riscuri ale pacientului și de durata lungă a acestuia. prognostic la termen.
Totul în corp este conectat (slavă Domnului, puțini oameni neagă acest fapt). Nici o singură funcție, nici un singur organ, nici un singur sistem nu funcționează izolat. Activitatea lor articulară continuă menține homeostazia, asigură coerența proceselor în curs și protejează organismul. Cu toate acestea, în viața reală, acest mecanism, ideal din punct de vedere al naturii, întâlnește în fiecare secundă o multitudine de agenți patologici, sub influența cărora componentele sale individuale eșuează, ducând la dezvoltarea bolii. Dacă se va întâmpla, sute de mecanisme adaptative și de protecție vor declanșa mii de reacții chimice și procese fiziologice care vizează suprimarea, limitarea și eliminarea completă a bolii, precum și prevenirea complicațiilor acesteia.
Nimic nu trece fără urmă. Întreruperea unei legături aparent minuscule, în ciuda eliminării la timp a defectului, implică schimbări în multe procese, mecanisme și funcții. Acest lucru contribuie la apariția de noi boli, al căror debut poate dura mulți ani. În plus, un astfel de răspuns violent al corpului la influența unui agent patologic nu este întotdeauna posibil. Puterile sale protectoare se pierd odată cu vârsta și, de asemenea, dispar pe fondul imunodeficienței, din cauza unei game largi de motive.
Nu există boli specifice. Cu toate acestea, medicii adesea previn, diagnostichează și tratează boala unui pacient în mod izolat, acordând o atenție insuficientă bolilor pe care persoana le-a suferit și patologiei concomitente. Procesul practic se prelungește ca de obicei de la an la an, ca și când pacientul ar fi avut o singură boală, de parcă ar fi nevoie doar de tratare. Medicina este forțată să devină obișnuită. Din punctul de vedere al medicinei moderne, această stare de lucruri nu poate continua să persiste și, prin urmare, ar fi mai corect să luăm în considerare boala actuală și să căutăm abordări ale acesteia împreună cu o analiză a bolilor anterioare, a factorilor de risc și a predictorilor disponibili. pacientului, precum și cu calculul probabilității de posibile complicații.
O abordare individuală a pacientului impune necesitatea unui studiu cuprinzător al tabloului clinic al bolilor de bază, concomitente și trecute, precum și al diagnosticului lor cuprinzător și al tratamentului rațional. Aceasta este tocmai esența faimosului principiu al medicilor ruși, exprimat în epigraful articolului nostru, care a devenit proprietatea medicinei mondiale și subiectul multor ani de discuții între oamenii de știință și clinicienii autohtoni și străini. Cu toate acestea, cu mult înainte de Mudrov, Zakharyin, Pirogov și Botkin, care au proclamat acest principiu al gestionării pacienților somatici în Rusia, medicina tradițională a apărut în China Antică, folosind o abordare integrată a tratamentului corpului uman, un diagnostic complet al bolilor, cuplat cu perfecţionarea generală a corpului şi unitatea lui cu natura. În Grecia Antică, marele gânditor și medic Hipocrate a scris: „Examinarea corpului este o afacere întreagă: necesită cunoștințe, auz, miros, atingere, limbaj, raționament”. El, spre deosebire de oponenții săi, era convins de necesitatea de a căuta cauza profund ascunsă a bolii și nu de a elimina doar simptomele acesteia. Vindecătorii Egiptului Antic, Babiloniei și Asiei Centrale erau, de asemenea, conștienți de relația dintre unele boli și altele. În urmă cu mai bine de patru mii de ani, ei știau să diagnosticheze boli folosind pulsul, măsurarea cărora astăzi este folosită doar pentru diagnosticarea bolilor de inimă. Cu multe secole în urmă, generații de medici au promovat oportunitatea unei abordări integrate în identificarea bolii și vindecarea pacientului, dar medicina modernă, caracterizată printr-o abundență de tehnici de diagnostic și o varietate de proceduri de tratament, a cerut specificații. În acest sens, a apărut întrebarea: cum să evaluăm cuprinzător un pacient care suferă de mai multe boli în același timp, de unde să-și înceapă examinarea și unde să se concentreze tratamentul în primele etape și următoarele?
Timp de mulți ani această întrebare a rămas deschisă, până când în 1970 Alvan Feinstein, un remarcabil medic, cercetător și epidemiolog american care a avut o influență semnificativă asupra tehnicii cercetării clinice, și mai ales în domeniul epidemiologiei clinice, a propus conceptul de „comorbiditate”. (lat. co - împreună, morbus - boală). El a pus în acest termen ideea prezenței unui tablou clinic suplimentar care există deja sau poate apărea independent, pe lângă boala actuală, și este întotdeauna diferit de acesta. Profesorul A. Feinstein a demonstrat fenomenul de comorbiditate folosind exemplul pacienților somatici cu febră reumatismală acută, constatând un prognostic mai prost pentru pacienții care suferă de mai multe boli concomitent.
Imediat la scurt timp după descoperirea comorbidității, a fost identificat ca un domeniu de cercetare separat. Un studiu larg al combinației dintre patologie somatică și psihică și-a găsit un loc în psihiatrie. I. Jensen (1975), J. H. Boyd și J. D. Burke (1984), W. C. Sanderson (1990), U. L. Nuller (1993), L. Robins (1994), A. B. Smulevich (1997), C. R. Cloninger (2002) și alți psihiatri de frunte au dedicat mulți ani identificării unui număr de afecțiuni comorbide la pacienții cu o varietate de tulburări mintale. Acești cercetători au fost cei care au dezvoltat primele modele de comorbiditate. Unele dintre modelele deschise au văzut comorbiditatea ca prezența a mai mult de o tulburare la o persoană la un moment dat al vieții, în timp ce altele au văzut-o ca riscul relativ ca o persoană cu o tulburare să dobândească o altă tulburare. Acești oameni de știință au identificat comorbiditatea transsindromală, transnosologică și cronologică. Primele reprezintă coexistența la un pacient a două și/sau mai multe sindroame sau boli care sunt interdependente patogenetic, iar cel de-al doilea tip necesită coincidența lor temporară. Această clasificare a fost în mare parte inexactă, dar a făcut posibil să se înțeleagă că comorbiditatea poate fi asociată cu o singură cauză sau cu mecanisme comune de patogeneză a acestor afecțiuni, ceea ce se explică uneori prin similitudinea manifestărilor clinice ale acestora, ceea ce nu permite diferențierea precisă a nozologiilor. .
Problema influenței comorbidității asupra cursului clinic al bolii somatice de bază, eficacitatea terapiei medicamentoase și prognosticul imediat și pe termen lung al pacienților a fost studiată de clinicieni și oameni de știință talentați din diferite specialități medicale din multe țări din jurul lume. Printre aceștia s-au numărat M. H. Kaplan (1974), M. E. Charlson (1987), F. G. Schellevis (1993), H. C. Kraemer (1995), M. van den Akker (1996), T. Pincus (1996), A. Grimby (1997), S. Greenfield (1999), M. Fortin (2004), A. Vanasse (2005) și C. Hudon (2005), L. B. Lazebnik (2005), A. L. Vertkin și O. V. Zairatyants (2008), G. E. Caughey (2008), F. I. Belyalov (2009), L. A. Luchikhin (2010) și mulți alții. Sub influența lor, termenul de „comorbiditate” a apărut multe sinonime, dintre care cele mai proeminente sunt „polimorbiditate”, „multimorbiditate”, „boli multifactoriale”, „polipatie”, „durere”, „diagnostic dublu”, „pluripatologie”, etc. Datorită muncii depuse, cauzele comorbidității au devenit clare într-o oarecare măsură: proximitatea anatomică, un singur mecanism patogenetic, relația cauză-efect și complicație. Cu toate acestea, în ciuda abundenței de definiții și sinonime, astăzi nu există o clasificare unificată și o terminologie general acceptată a comorbidității.
Unii autori contrastează conceptele de comorbiditate și multimorbiditate între ele, definindu-l pe primul drept prezența multiplă a bolilor asociate cu un singur mecanism patogenetic dovedit, iar al doilea ca prezența a mai multor boli care nu au legătură între ele prin mecanisme patogenetice dovedite în prezent. Alții susțin că multimorbiditatea este o combinație de multe boli cronice sau acute și afecțiuni medicale la o singură persoană și nu subliniază unitatea sau diferența patogenezei lor. Cu toate acestea, o clarificare fundamentală a termenului „comorbiditate” a fost dată de H. C. Kraemer și M. van den Akker, definindu-l ca o combinație a mai multor boli, și anume cronice, la un singur pacient. Ei au propus, de asemenea, prima clasificare a comorbidității. Conform datelor lor, factorii care influențează dezvoltarea comorbidității pot include infecția cronică, inflamația, modificările metabolice involutive și sistemice, iatrogenia, statutul social, condițiile de mediu și predispoziția genetică.
Comorbiditate cauzală cauzate de afectarea paralelă a diferitelor organe și sisteme, care este cauzată de un singur agent patologic, de exemplu, visceropatia alcoolică la pacienții cu intoxicație alcoolică cronică, patologie asociată cu fumatul sau leziuni sistemice datorate colagenozei.
Comorbiditate complicată este rezultatul bolii de bază și, de obicei, se manifestă în mod constant sub formă de afectare a organului țintă la ceva timp după destabilizarea acesteia. Exemple de acest tip de comorbiditate sunt insuficiența renală cronică datorată nefropatiei diabetice la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sau dezvoltarea infarctului cerebral ca urmare a unei crize hipertensive complicate la pacienții cu hipertensiune arterială esențială.
Comorbiditate iatrogenă se manifestă atunci când un medic are un impact negativ forțat asupra unui pacient, sub rezerva pericolului prestabilit al unei anumite proceduri medicale. Osteoporoza glucocorticosteroizilor este cunoscută pe scară largă la pacienții care primesc terapie hormonală sistemică pentru o lungă perioadă de timp, precum și hepatita indusă de medicamente ca urmare a chimioprofilaxiei tuberculozei pulmonare prescrisă din cauza modificărilor testelor la tuberculină.
Comorbiditate nespecificată presupune prezența unor mecanisme patogenetice comune pentru dezvoltarea bolilor care alcătuiesc această combinație, dar necesită o serie de studii pentru a confirma ipoteza cercetătorului sau a clinicianului. Exemple de acest tip de comorbiditate sunt dezvoltarea disfuncției erectile la pacienții cu ateroscleroză și hipertensiune arterială, precum și apariția leziunilor erozive și ulcerative ale membranei mucoase a tractului gastrointestinal superior la pacienții „vasculari”.
Un exemplu de așa-numit tip de comorbiditate „aleatoare” este o combinație de boală coronariană (CHD) și colelitiază sau o combinație de boli de inimă dobândite și psoriazis. Cu toate acestea, „aleatoria” și aparenta ilogicitate a acestor combinații pot fi în curând explicate din punct de vedere clinic și științific.
Comorbiditatea ca coexistența a două și/sau mai multe sindroame sau boli, interdependente patogenetic sau coincide în timp la un pacient, indiferent de activitatea fiecăruia dintre acestea, este larg reprezentată în rândul pacienților internați în spitalele terapeutice. În asistența medicală primară, pacienții cu afecțiuni medicale multiple sunt mai degrabă regula decât excepția. Potrivit lui M. Fortin, pe baza unei analize a 980 de cazuri prelevate din practica zilnică a unui medic de familie, prevalența comorbidității variază de la 69% la pacienții tineri (18-44 ani) la 93% la persoanele de vârstă mijlocie. (45-64 de ani) și până la 98% - la pacienții din grupa de vârstă mai înaintată (peste 65 de ani). Mai mult, numărul bolilor cronice variază de la 2,8 la pacienții tineri până la 6,4 la bătrâni. În această lucrare, autorul subliniază că studiile fundamentale ale documentației medicale care vizează studierea prevalenței comorbidității și identificarea structurii acesteia au fost efectuate înainte de anii 1990. De remarcate sunt sursele de informații utilizate de cercetătorii și oamenii de știință care se ocupă de problema comorbidității. Erau istorice medicale, fișe ale pacienților în ambulatoriu și alte documente medicale disponibile de la medicii de familie, companiile de asigurări și chiar în arhivele azilelor de bătrâni. Metodele enumerate pentru obținerea informațiilor medicale s-au bazat în mare parte pe experiența clinică și pe calificările clinicienilor care au făcut diagnostice confirmate clinic, instrumental și de laborator pentru pacienți. De aceea, în ciuda competenței lor necondiționate, erau foarte subiectivi. Este surprinzător că niciunul dintre studiile de comorbiditate efectuate nu a analizat rezultatele autopsiilor patologice ale pacienților decedați, ceea ce ar fi foarte important. „Datoria medicilor este să deschidă persoana pe care au tratat-o”, a spus odată profesorul Mudrov. Autopsia ne permite să stabilim în mod fiabil structura comorbidității și cauza imediată de deces a fiecărui pacient, indiferent de vârsta, sexul și caracteristicile de gen. Datele statistice privind patologia comorbidă, bazate pe aceste secțiuni, sunt în mare măsură lipsite de subiectivitate.
Prevenirea și tratamentul bolilor cronice sunt desemnate de Organizația Mondială a Sănătății drept un proiect prioritar al celui de-al doilea deceniu al secolului XXI, care vizează îmbunătățirea calității vieții populației mondiale.. Aceasta determină tendința larg răspândită de a efectua studii epidemiologice la scară largă în diverse domenii ale medicinei, efectuate folosind calcule statistice serioase.
O analiză a unui studiu australian de zece ani asupra pacienților cu șase boli cronice comune a constatat că aproximativ jumătate dintre pacienții mai în vârstă cu artrită aveau hipertensiune arterială, 20% aveau boli cardiovasculare și 14% aveau diabet de tip 2. Peste 60% dintre pacienții cu astm bronșic au indicat artrită concomitentă, 20% - boli cardiovasculare și 16% - diabet zaharat de tip 2. Pacienții vârstnici cu insuficiență renală cronică au avut o incidență cu 22% mai mare a bolii coronariene și o incidență de 3,4 ori mai mare a evenimentelor coronariene noi, comparativ cu pacienții fără insuficiență renală. Odată cu dezvoltarea insuficienței renale în stadiu terminal care necesită terapie de substituție, incidența formelor cronice de cardiopatie ischemică este de 24,8%, iar infarctul miocardic este de 8,7%. Numărul bolilor comorbide crește semnificativ odată cu vârsta. Comorbiditatea crește de la 10% la persoanele sub 19 ani la 80% la persoanele cu vârsta peste 80 de ani.
Un studiu canadian pe 483 de pacienți obezi a constatat că prevalența comorbidităților legate de obezitate a fost mai mare în rândul femeilor decât al bărbaților. Cercetătorii au descoperit că aproximativ 75% dintre pacienții obezi au avut comorbidități, care în majoritatea cazurilor au fost dislipidemie, hipertensiune arterială și diabet de tip 2. Este de remarcat faptul că printre pacienții tineri obezi (de la 18 la 29 de ani), 22% dintre bărbați și 43% dintre femei au avut mai mult de două boli cronice.
Conform datelor noastre, pe baza materialelor din peste trei mii de secții patologice (n = 3239) de pacienți cu patologie somatică internați într-un spital multidisciplinar pentru decompensarea unei boli cronice (vârsta medie 67,8 ± 11,6 ani), rata comorbidității este de 94,2%. Cel mai adesea în munca unui medic există combinații de două și trei nozologii, dar în cazuri izolate (până la 2,7%) un pacient combină până la 6-8 boli în același timp.
Un studiu de paisprezece ani pe 883 de pacienți cu purpură trombocitopenică idiopatică, efectuat în Marea Britanie, a arătat că boala este asociată cu o gamă largă de patologii somatice. În structura comorbidității acestor pacienți, cele mai frecvente sunt neoplasmele maligne, bolile sistemului musculo-scheletic, ale pielii și ale sistemului genito-urinar, precum și complicațiile hemoragice și alte boli autoimune, riscul de a se dezvolta în termen de cinci ani de la debutul boala de bază depășește 5%.
Studiul, realizat în Statele Unite, a inclus 196 de pacienți cu cancer laringian. Această lucrare a arătat că supraviețuirea pacienților cu diferite stadii de cancer laringian variază în funcție de prezența sau absența comorbidității. În prima etapă a cancerului, supraviețuirea este de 17% în prezența comorbidității și 83% în absența acesteia, în a doua etapă este de 14% și 76%, în a treia etapă este de 28% și 66%, iar în etapa a treia. a patra etapă este de 0%, respectiv 50%. În general, rata de supraviețuire a pacienților comorbidi cu cancer laringian este cu 59% mai mică decât rata de supraviețuire a pacienților fără comorbiditate.
După cum se poate observa din lucrările recente, pe lângă terapeuți și medicii generaliști, specialiștii îngusti se confruntă adesea cu problema comorbidității. Din păcate, extrem de rar acordă atenție coexistenței unui întreg spectru de boli la un singur pacient și tratează în primul rând o boală de specialitate. În practica curentă, urologi, ginecologi, otorinolaringologi, oftalmologi, chirurgi și alți specialiști includ adesea doar boala „lor” în diagnostic, lăsând căutarea patologiei concomitente în seama altor specialiști. Regula nerostită a oricărui departament de specialitate a devenit munca de consiliere a terapeutului, care își asumă analiza sindromică a pacientului, precum și formarea unui concept de diagnostic și tratament care să țină cont de potențialele riscuri ale pacientului și de durata lungă a acestuia. prognostic la termen.
Astfel, influența patologiei comorbide asupra manifestărilor clinice, diagnosticului, prognosticului și tratamentului multor boli este multifațetă și individuală. Interacțiunea bolilor, vârsta și patomorfismul medicamentului modifică semnificativ tabloul clinic și cursul nosologiei principale, natura și severitatea complicațiilor, înrăutățește calitatea vieții pacientului și limitează sau complică procesul de diagnostic și tratament.
Comorbiditatea afectează prognosticul pe viață și crește probabilitatea decesului. Prezența bolilor comorbide contribuie la creșterea zilelor de pat, a dizabilității, interferează cu reabilitarea, crește numărul de complicații după intervenții chirurgicale și crește probabilitatea căderilor la pacienții vârstnici.
Cu toate acestea, în majoritatea studiilor clinice randomizate efectuate, autorii au inclus pacienți cu o patologie rafinată separată, făcând comorbiditatea un criteriu de excludere. De aceea, studiile enumerate, dedicate evaluării combinației anumitor boli individuale, sunt greu de clasificat drept lucrări care studiază comorbiditatea în general. Lipsa unei abordări științifice unificate și cuprinzătoare pentru evaluarea comorbidității duce la lacune în practica clinică. Absența comorbidității în taxonomia bolilor prezentată în Clasificarea Internațională a Bolilor, Revizia X (ICD-10) nu poate trece neobservată. Numai acest fapt oferă baza pentru dezvoltarea ulterioară a unei clasificări generale a bolilor.
În ciuda numeroaselor modele nerezolvate de comorbiditate, a lipsei terminologiei sale unificate și a căutării continue de noi combinații de boli, pe baza datelor clinice și științifice disponibile, putem concluziona că comorbiditatea este caracterizată printr-o serie de proprietăți indubitabile care o caracterizează ca fiind un fenomen eterogen, care apare frecvent, care crește severitatea afecțiunii și agravează prognosticul pacienților. Eterogenitatea comorbidității se datorează unei game largi de cauze care o cauzează.
Există o serie de reguli pentru formularea unui diagnostic clinic pentru un pacient comorbid care ar trebui urmate de un medic practicant. Regula de bază este de a distinge în structura diagnosticului bolile principale și de fond, precum și complicațiile și patologiile concomitente ale acestora.
Dacă un pacient suferă de multe boli, atunci una dintre ele este cea principală. Aceasta este forma nosologică care ea însăși sau ca urmare a complicațiilor provoacă o nevoie prioritară de tratament la un moment dat, din cauza celei mai mari amenințări la adresa vieții și a capacității de muncă. Boala de bază în sine sau prin complicații poate provoca moartea. Boala principală este motivul pentru a căuta ajutor medical. Pe măsură ce examinarea progresează, diagnosticul bolii cel mai puțin favorabil prognostic devine diagnosticul principal, în timp ce alte boli devin concomitente.
Cauza de bază poate fi mai multe boli grave concurente. Bolile concurente sunt forme nosologice prezente simultan la pacient, independente reciproc ca etiologie si patogeneza, dar care indeplinesc in egala masura criteriile bolii de baza.
Boala de fond contribuie la apariția sau evoluția nefavorabilă a bolii de bază, crește pericolul acesteia și contribuie la dezvoltarea complicațiilor. Această boală, ca și cea principală, necesită tratament imediat.
Toate complicațiile sunt legate patogenetic de boala de bază; ele contribuie la un rezultat nefavorabil al bolii, provocând o deteriorare bruscă a stării pacientului. Ele aparțin categoriei de comorbiditate complicată. În unele cazuri, complicațiile bolii de bază, asociate cu ea de factori etiologici și patogenetici comuni, sunt desemnate ca boli concomitente. În acest caz, ele trebuie clasificate ca comorbiditate cauzală. Complicațiile sunt enumerate în ordinea descrescătoare a semnificației prognostice sau invalidante.
Bolile rămase prezente la pacient sunt enumerate în ordinea importanței. Boala concomitentă nu este legată din punct de vedere etiologic sau patogenetic de boala principală și se consideră că nu îi afectează în mod semnificativ evoluția.
Prezența comorbidității trebuie luată în considerare atunci când se alege un algoritm de diagnostic și un regim de tratament pentru o anumită boală. Pentru această categorie de pacienți, este necesar să se clarifice gradul de tulburări funcționale și starea morfologică a tuturor formelor nosologice identificate. Ori de câte ori apare un nou simptom, inclusiv unul ușor, trebuie efectuată o examinare cuprinzătoare pentru a determina cauza acestuia. De asemenea, este necesar să ne amintim că comorbiditatea duce la polifarmacie, adică prescrierea simultană a unui număr mare de medicamente, ceea ce face imposibilă controlul eficacității terapiei, crește costurile materiale ale pacienților și, prin urmare, reduce complianța acestora (aderarea la tratament). ). În plus, polifarmacia, în special la pacienții vârstnici și senili, contribuie la o creștere bruscă a probabilității de a dezvolta efecte secundare nedorite locale și sistemice ale medicamentelor. Aceste efecte secundare nu sunt întotdeauna luate în considerare de medici, deoarece sunt considerate ca o manifestare a unuia dintre factorii de comorbiditate și presupun prescrierea și mai multor medicamente, închizând un „cerc vicios”.
Tratamentul simultan al mai multor boli necesită o luare în considerare strictă a compatibilității medicamentelor și aderarea detaliată la regulile farmacoterapiei raționale, bazate pe postulatele lui E. M. Tareev „Orice medicament neindicat este contraindicat” și B. E. Votchal „Dacă un medicament nu are efecte secundare”. , ar trebui să vă gândiți dacă are vreun efect.”
« Un specialist este ca gumboil - completitatea sa este unilaterală„- un grup de autori a scris odată sub pseudonimul Kozma Prutkov (da, pentru cei care nu știau - K. Prutkov nu este o persoană reală care a trăit cândva pe pământul nostru) și, prin urmare, astăzi se pune problema realizării unui fundamental generalizat. studiul comorbidității, proprietățile și modelele sale, precum și fenomenele și evenimentele asociate cu aceasta - studii la patul pacientului și la masa de disecție. Rezultatul acestei lucrări ar trebui să fie crearea unui instrument universal care să permită unui medic practicant să evalueze ușor și ușor structura, severitatea și posibilele consecințe ale comorbidității, să efectueze o examinare direcționată a pacienților și să le prescrie un tratament adecvat.
Corpul uman este un întreg unic, în care fiecare organ, fiecare celulă este strâns interconectată. Numai munca armonioasă și coordonată a tuturor organelor și sistemelor face posibilă menținerea homeostaziei (constanței) mediului intern al corpului uman, care este necesar pentru funcționarea sa normală.
Dar, după cum se știe, stabilitatea în organism este perturbată de diverși agenți patologici (bacterii, viruși etc.), ducând la modificări patologice și provocând dezvoltarea bolilor. Mai mult, dacă cel puțin un sistem eșuează, sunt lansate multe mecanisme de protecție care, printr-o serie de procese chimice și fiziologice, încearcă să elimine boala sau să prevină dezvoltarea ei ulterioară. Cu toate acestea, în ciuda acestui fapt, rămâne încă o „urmă” a bolii. O întrerupere în funcționarea unei verigi individuale într-un singur lanț de activitate vitală a corpului ricoșează prin funcționarea altor sisteme și organe. Așa apar bolile noi. S-ar putea să nu se dezvolte imediat, ci la ani după boala care a dat naștere dezvoltării lor. În timpul studiului acestui mecanism a apărut conceptul de „comorbiditate”.
Definiție și istorie
Comorbiditatea este înțeleasă ca apariția simultană a două sau mai multe boli sau sindroame care sunt interdependente din punct de vedere patogenetic (în funcție de mecanismul de apariție). Tradus literal din latină, cuvântul comorbiditate are 2 părți semantice: co - împreună și morbus - boală. Conceptul de comorbiditate a fost propus pentru prima dată în 1970 de remarcabilul epidemiolog american Alvan Fenstein. În conceptul deschis de comorbiditate, cercetătorul Fenstein a inclus ideea existenței unui tablou clinic suplimentar pe fundalul bolii actuale. Primul exemplu de comorbiditate studiat de profesorul Fenstein a fost o boală somatică (terapeutică) - febră reumatică acută, care a înrăutățit prognosticul la pacienții care sufereau de o serie de alte boli.
La scurt timp după descoperirea fenomenului de comorbiditate, acesta a atras atenția cercetătorilor din întreaga lume. Conceptul de „comorbiditate” a fost modificat de-a lungul timpului în „polimorbiditate”, „multimorbiditate”, „polipatie”, „diagnostic dublu”, „durere”, „pluripatologie”, însă esența a rămas aceeași.
Marele Hipocrate a scris: „Inspecția corpului uman este un proces unic și complet care necesită auz, vedere, atingere, miros, limbaj și raționament”. Adică, înainte de a începe să trateze un pacient, este necesar să se studieze cuprinzător starea generală a corpului său: tabloul clinic al bolii de bază, complicațiile și patologiile concomitente. Abia după aceasta devine posibilă alegerea celei mai raționale strategii de tratament.
Tipuri de comorbiditate
Comorbiditatea poate fi împărțită în următoarele grupe:
1. Comorbiditate cauzală, cauzată de afectarea paralelă a organelor și sistemelor cauzată de un singur factor patologic. Un exemplu de astfel de comorbiditate este afectarea organelor interne din cauza alcoolismului.
2. Comorbiditate complicată. Acest tip de comorbiditate apare ca urmare a unei boli de bază, care într-o măsură sau alta distruge așa-numitele organe țintă. Vorbim, de exemplu, de insuficienta renala cronica rezultata din nefropatia diabetica (diabet zaharat de tip 2). Un alt exemplu de acest tip de comorbiditate este un atac de cord (sau un accident vascular cerebral) care se dezvoltă pe fondul unei crize hipertensive din cauza hipertensiunii arteriale.
3. Comorbiditate iatrogenă. Motivul apariției sale este impactul negativ forțat al diagnosticului sau terapiei asupra pacientului, cu condiția ca pericolul oricărei proceduri medicale să fie stabilit și cunoscut în prealabil. Un exemplu izbitor al acestui tip de comorbiditate este osteoporoza (fragilitatea oaselor), care se dezvoltă ca urmare a utilizării medicamentelor hormonale (glucocorticosteroizi). O astfel de comorbiditate se poate dezvolta și în timpul chimioterapiei, care poate provoca dezvoltarea hepatitei induse de medicamente la pacient.
4. Comorbiditate nespecificată. Despre acest tip de comorbiditate se vorbește atunci când se presupune că există mecanisme comune de dezvoltare a bolilor care alcătuiesc tabloul clinic de ansamblu, dar sunt necesare anumite studii pentru a confirma această teză. De exemplu, un pacient care suferă de hipertensiune arterială poate dezvolta disfuncție erectilă (impotență). Un alt exemplu de comorbiditate nespecificată poate fi prezența eroziunilor și ulcerelor pe membrana mucoasă a tractului digestiv superior la pacienții cu boli vasculare.
5. Comorbiditate „aleatorie”. Combinația dintre boala coronariană cronică și prezența calculilor biliari la un pacient (colelitiază) demonstrează un exemplu de comorbiditate „aleatorie”.
Câteva statistici
S-a stabilit că numărul bolilor comorbide depinde direct de vârsta pacientului: la tineri această combinație de boli este mai puțin frecventă, dar cu cât persoana este mai în vârstă, cu atât este mai mare probabilitatea de a dezvolta patologii comorbide. Sub vârsta de 19 ani, bolile comorbide apar doar în 10% din cazuri; până la vârsta de 80 de ani, această cifră ajunge la 80%.
Dacă luăm în considerare datele studiilor patologice (autopsii) ale celor care au murit din cauza patologiei terapeutice în categoria de vârstă 67–77 de ani, atunci comorbiditatea este de aproximativ 95%. Comorbiditatea este mai frecventă sub forma unei combinații de două sau trei boli, dar există cazuri când un pacient are o combinație de până la 6-8 boli (în 2-3% din cazuri).
Medicii generalişti şi terapeuţii sunt cei mai predispuşi să întâmpine comorbiditate. Cu toate acestea, nici specialiștii îngusti nu sunt imuni la întâlnirea acestui fenomen. Dar, în acest caz, medicii adesea „închid ochii” la fenomenul de comorbiditate, preferând să-și trateze doar „a lor” – boala de bază. Și alte boli sunt lăsate în seama colegilor lor - terapeuți.
Diagnostic pentru comorbiditate
În prezența comorbidității, pentru a pune un diagnostic corect, pacientul trebuie să respecte anumite reguli: diagnosticul identifică boala de bază, bolile de fond, complicațiile și patologiile concomitente. Adică, printre „buchetul” de boli, este necesar, în primul rând, să se determine boala care necesită un tratament prioritar, deoarece amenință viața pacientului, reduce capacitatea acestuia de a lucra sau poate provoca complicații periculoase. Se întâmplă ca boala de bază să nu fie una, ci mai multe. În acest caz, ei vorbesc despre boli concurente, adică boli care apar simultan la pacient, independent reciproc în mecanismul lor de apariție.
Patologiile de fond complică cursul bolii de bază, agravează situația, o fac mai periculoasă pentru sănătatea și viața pacientului și contribuie la dezvoltarea diferitelor complicații. Boala de fond, ca și cea principală, necesită tratament imediat.
Complicațiile bolii de bază sunt legate de aceasta în patogeneză (mecanismul de apariție) și pot duce la un rezultat nefavorabil, în unele cazuri chiar la moartea pacientului.
Bolile concomitente sunt toate celelalte patologii care nu au legătură cu boala principală și, de regulă, nu afectează cursul acesteia.
Astfel, comorbiditatea este un factor negativ pentru prognosticul bolii, ceea ce crește probabilitatea decesului. Patologiile comorbide duc la o creștere a duratei tratamentului pentru un pacient într-un spital, la creșterea numărului de complicații după operații, la procentul de dizabilitate și la încetinirea reabilitării pacientului.
Prin urmare, sarcina fiecărui medic este să vadă tabloul clinic în ansamblu, așa cum se spune, „să trateze nu boala, ci pacientul însuși”. Cu această abordare, în special, probabilitatea apariției efectelor secundare severe la alegerea produselor farmaceutice este redusă: medicul poate și ar trebui să țină cont de compatibilitatea acestora atunci când tratează simultan mai multe patologii simultan și pur și simplu trebuie să-și amintească întotdeauna afirmația lui E.M. Tareeva: „Orice medicament neindicat este contraindicat”.
Comorbiditatea în fobia socială este extrem de frecventă. Doar mai puțin de o treime dintre persoanele cu fobie socială nu suferă de alte tulburări mintale.
În cele mai multe cazuri, simptomele fobiei sociale preced simptomele afecțiunilor comorbide. Acest lucru sugerează că prezența fobiei sociale contribuie la apariția comorbidității.
S-a stabilit că fobia socială este patologia primară la 70,9% dintre persoanele cu depresie comorbidă, la 76,7% dintre persoanele cu dependență de droguri comorbid și la 85% dintre persoanele cu alcoolism comorbid.
Prin urmare, identificarea și tratamentul precoce al fobiei sociale vor ajuta la prevenirea dezvoltării formelor secundare de patologie.
Condiții comorbide predominante
Cele mai frecvente condiții comorbide la pacienții cu fobie socială sunt:
Fobii simple (59%)
Agorafobie (44,9%)
Alcoolism (19%)
Depresie majoră (17%)
Abuzul de droguri (17%).
Există, de asemenea, o legătură între fobia socială și dezvoltarea ulterioară a tulburărilor de alimentație.
Semnificația comorbidității
Dacă fobia socială simplă, necomplicată este o boală care reduce performanța și pune pacientul în suferință, atunci starea comorbidă este, fără îndoială, mult mai gravă. Persoanele cu fobie socială și afecțiuni comorbide par să fie într-o suferință mult mai mare și cu un risc mult mai mare de complicații grave ale bolii.
De exemplu, probabilitatea de sinucidere cu fobie socială comorbidă este mult mai mare decât cu o afecțiune necomplicată.
Probabilitatea de a comite o tentativă de sinucidere în timpul vieții la pacienții cu fobie socială comorbidă este de 5,73 ori mai mare decât în populația generală. Gândurile suicidare în fobia socială comorbidă sunt mai pronunțate decât în tulburarea de panică comorbidă (34%, respectiv 31%).
Deși majoritatea studiilor au descoperit că apariția fobiei sociale precede dezvoltarea oricărei afecțiuni comorbide, pacienții primesc încă mai des terapie medicamentoasă pentru boala secundară.
Din numărul total de pacienți cu fobie socială care primesc tratament, acesta vizează în mod specific fobia la doar 11,5% dintre pacienți. Cei care suferă de fobie socială sunt mult mai susceptibili de a fi tratați pentru anxietate (34,6%), depresie (42,3%) sau tulburare de panică (19,2%).
Comorbiditatea nu este o excepție, ci mai degrabă regula pentru pacienții cu fobie socială. Un diagnostic de fobie socială necomplicată, non-comorbidă înseamnă aproape sigur nevoia de a căuta alte tulburări mintale.
În cazurile în care fobia socială este combinată cu o altă boală, este important să nu se acorde preferință uneia dintre formele de patologie.
O gamă largă de afecțiuni comorbide au fost descrise pentru fobia socială. Acestea includ:
Agorafobie
Tulburare obsesiv-compulsive
Tulburare de panica
Depresie majoră
Alcoolism/dependenta de alcool
Tulburari de alimentatie.
Faptul că în majoritatea cazurilor de comorbiditate fobia socială pare a fi primară sugerează că aceasta poate contribui la apariția unei alte stări psihopatologice. Identificarea timpurie și tratarea fobiei sociale simple ar putea, prin urmare, să contribuie la prevenirea comorbidității și, prin urmare, să scutească mulți pacienți de o mare parte din deficiență și suferință.
Pacienții care suferă de fobie socială comorbidă devin handicapați
într-o măsură mai mare decât pacienții cu boală necomplicată și mai des comit tentative de sinucidere.
Se încarcă...