Achalasia ni shida ya utendaji wa motor ya umio, ambayo inaonyeshwa na mchanganyiko wa utulivu usio kamili wa sphincter ya chini ya esophageal (LES) na kukosekana kwa peristalsis ya mwili wa umio. Ugonjwa huu huathiri jinsia zote kwa usawa na hutokea nchini Marekani kwa matukio ya 0.5 hadi 1 kwa watu 100,000. Uchunguzi umeonyesha kuwa sababu nyingi za urithi, uharibifu, autoimmune na kuambukiza zinaweza kuwa na jukumu katika maendeleo ya achalasia, lakini etiolojia ya ugonjwa bado haijulikani. Uchunguzi wa kimatibabu wa wagonjwa walio na achalasia ya hatua ya mwisho umebaini upotevu wa seli za kuzuwia zisizo na adrenali, seli za ganglioni zisizo na ukomo kwenye plexus ya neva ya umio, kiwango fulani cha nyuzi za neva, na mwitikio wa uchochezi unaojumuisha lymphocyte T, eosinofili, na seli za mlingoti. Kupotea kwa vipengele vya kuzuia na kuwepo kwa gradient iliyofichwa huchangia kutokea kwa mikazo mfululizo, na kusababisha utulivu wa kutosha wa sphincter na hali ya aperistaltic ya umio.
Dalili za kitabibu za achalasia ya umio ni dysphagia katika kifua na kutovumilia kwa vyakula vikali na kioevu. Katika hatua za mwanzo za ugonjwa huo, dalili zinaweza kushinda kwa kutumia mbinu fulani, kama vile kunywa vinywaji, kukaa wima, kuinua mikono yako juu ya kichwa chako, kusimama au kuruka. Wagonjwa wanaweza pia kupata chakula ambacho hakijameng'enywa, haswa baada ya kula au wakati wa kulala. Wagonjwa wengi wanalalamika kwa kiungulia kwa sababu ya vilio vya chakula kwenye umio, ambayo inaweza kuchelewesha utambuzi wa achalasia. Baada ya sababu zingine za dysphagia na maumivu ya kifua kufutwa, matibabu ya achalasia yanajumuisha upasuaji wa kuondoa kizuizi na kuzuia reflux ya yaliyomo ya tumbo kwenye umio.
MJADALA WA ANATOMI
Umio ni mrija wa misuli wenye urefu wa cm 25, ambao hauna safu ya serous na umewekwa na epithelium ya squamous. 5% ya juu ya ukuta wa misuli ya esophagus ina misuli iliyopigwa, katikati 35-40% ya ukuta ni mchanganyiko wa misuli iliyopigwa na laini, na ya chini 50-60% ni misuli laini tu. Safu ya ndani ya misuli ya umio ni ya mviringo, huanza kutoka sphincter ya juu ya esophageal hadi sphincter ya chini ya umio. Safu ya nje ya misuli ni ya longitudinal, kuanzia chini ya misuli ya cricopharyngeal, ambayo inaendesha kwa mwelekeo mmoja katika umio mzima.
Ugavi wa damu kwenye umio ni wa sehemu na una idadi ndogo ya dhamana, ambayo inaonyesha uwezekano wa devascularization na ischemia. Kwa upasuaji wa laparoscopic, ni muhimu sana kwamba umio wa thoracic hutolewa kwa damu kutoka kwa aorta, mishipa ya intercostal na bronchial, wakati sehemu fupi ya tumbo hutolewa na tumbo la kushoto, tumbo fupi na mishipa ya chini ya phrenic ya kushoto.
PICHA YA KITABIBU NA HATUA ZA MWANZO ZA UCHUNGUZI
Dalili kwa wagonjwa walio na achalasia kawaida huendelea baada ya muda kabla ya kuja kwa matibabu. Muda wa wastani wa dalili ni takriban miaka 2 au zaidi ikiwa dalili zinaiga ugonjwa wa reflux ya gastroesophageal au matatizo mengine ya ulaji. Mara tu achalasia inashukiwa, uchunguzi wa awali wa uchunguzi unapaswa kufanywa, unaojumuisha uchunguzi wa kina wa kimwili na historia ya dalili za achalasia kwa wanafamilia, kwa kuwa kuna ushahidi wa mwelekeo wa familia kwa achalasia. Kiwango cha dhahabu cha kuchunguza achalasia ni manometry ya umio; mbinu nyingine za uchunguzi, kama vile kupima bariamu na fibroesophagogastroduodenoscopy (EGD), pia ni muhimu katika tathmini ya mgonjwa mwenye dysphagia ya esophageal.
MBINU ZA KUONA
Bariamu esophagography katika achalasia inaweza kufichua uwazi mdogo wa LES na muundo maalum wa mdomo wa ndege na, katika hali ya juu, viwango tofauti vya upanuzi na tortuosity ya umio. Fluoroscopy inaweza kuchunguza udhaifu au kutokuwepo kwa mawimbi ya peristaltic, ambayo ni sifa ya achalasia. CT au ultrasound ya umio itasaidia kutofautisha achalasia kutoka pseudoachalasia na kusaidia kuamua hatua ya uvimbe, lakini si zinahitajika katika kesi ya achalasia dhahiri Uchunguzi Endoscopic.
Uchunguzi wa Endoscopic unapaswa kuagizwa kwa wagonjwa wote wenye achalasia. Pseudoachalasia inayohusishwa na tumor hutokea katika 5% ya matukio na inaweza kuwa na picha ya kliniki inayofanana na achalasia. Uchunguzi wa Endoscopic inaruhusu utambuzi tofauti wa hali hizi, na pia haujumuishi maambukizi ya vimelea ya umio wa distal, ambayo inahitaji matibabu kabla. Uhifadhi wa raia wa chakula ni kawaida, ambayo inaweza pia kuthibitishwa na uchunguzi wa endoscopic.
Manometry
Manometry ndio njia nyeti zaidi na maalum ya kugundua achalasia, kwani inaonyesha ugonjwa wa utendaji wa umio. Njia hiyo pia inafanya uwezekano wa kutofautisha achalasia kutoka kwa magonjwa mengine ya kazi ya umio ambayo yana dalili sawa za kliniki: scleroderma, tumors mbaya na mbaya na kali. Utatu wa kawaida wa ishara za manometriki ni udhaifu au kutokuwepo kwa peristalsis, kuongezeka kwa shinikizo la sphincter ya chini ya esophageal kupumzika, na upungufu wa kutosha wa sphincter ya chini ya umio kukabiliana na kumeza. Ishara hizi tatu, haswa shinikizo la damu la sphincter ya chini ya esophageal, hazipatikani kwa wagonjwa wote. Kwa achalasia, kutokuwa na uwezo wa sphincter ya chini ya esophageal kupumzika ni pathognomonic.
Mbinu ya upasuaji wa laparoscopic katika matibabu ya achalasia ya umio Baada ya kupata kibali cha habari kwa Heller myotomy na fundoplication, mgonjwa hupelekwa kwenye chumba cha upasuaji, ambako anawekwa chali kwenye meza ya upasuaji. Ikiwa daktari wa upasuaji anapendelea kufanya kazi kati ya miguu ya mgonjwa, miguu imewekwa kwenye msaada, lakini waandishi wa uchapishaji huu wanapendelea nafasi ya supine kutokana na urahisi wa nafasi na uonekano mzuri.
Tumbo huandaliwa na kupigwa kwa njia ya kawaida chini ya hali ya kuzaa, juu ya kitovu kwa mgonjwa mwenye achalasia. Katika achalasia, kuna ukosefu wa peristalsis ya propulsive katika mwili wa umio (kumbuka mikazo ya wakati mmoja), kuongezeka kwa shinikizo la chini la sphincter la umio, na ukosefu wa utulivu wa sphincter ya chini ya umio. Mpasuko wa wastani wa sentimita 1 na mgawanyiko wa aponeurosis. Bandari inapaswa kuwekwa takriban 15 cm chini ya mchakato wa xiphoid. Fascia inashikwa na nguvu za Kocher, na cavity ya tumbo inafunguliwa kwa kutumia mbinu ya Hasson. Kisha trocar 10-12 mm imewekwa, ambayo imefungwa na wamiliki, na pneumoperitoneum huundwa kwa shinikizo la 15 mm Hg. Vinginevyo, njia ya sindano ya Veress inaweza kutumika.
MAANDALIZI
Kwa saa 48 kabla ya upasuaji, mgonjwa anaruhusiwa kunywa tu ili kupunguza hatari ya kutamani. Wagonjwa hawachukui chochote kwa mdomo kwa angalau masaa 7 kabla ya upasuaji. Ikiwa mucosa ya esophageal iliharibiwa wakati wa utaratibu, antibiotics ya wigo mpana (kwa mfano, cefazolin) inasimamiwa kwa njia ya mishipa kabla ya utaratibu. Catheter ya urethra imewekwa kwa ufuatiliaji. Ni muhimu kuwa na zana katika kesi ya uongofu ili kufungua upasuaji.
UENDESHAJI
Uhamasishaji wa ligament ya gastrocolic kuwezesha mgawanyiko wa anastomosis ya gastroesophageal; msaidizi hurudisha tumbo chini na kando ili kuboresha taswira. Kisha, kwa uangalifu ili usiharibu ujasiri wa vagus au matawi yake, ligament ya phrenic-esophageal inatolewa. Mwanzo wa mgawanyiko juu ya pedi ya mafuta ya umio husaidia kutambua na kulinda ujasiri wa vagus. Kwa kawaida hakuna haja ya kuhamasisha fundus ya tumbo. Ugawanyiko mdogo wa nyuma una uwezo wa kuzuia reflux ya postoperative. Matumizi ya laparoscopes ya digrii 30 na 45 inaboresha taswira katika hatua zote za operesheni. Mgonjwa amewekwa katika nafasi ya nyuma ya Trendelenburg, ambayo inaboresha upatikanaji wa hiatus. Baada ya bandari kusakinishwa, lobe ya kushoto ya ini inarudishwa kwa kutumia retractor rahisi. Ujanja huu unafanywa ili kupata upatikanaji wa ligament ya gastrohepatic, ambayo imegawanywa.
Myotomia huanza katikati ya tatu ya umio uliohamasishwa, kando ya neva ya mbele ya uke. Ndoano ya upasuaji wa umeme hutumiwa kutambua na kutenganisha nyuzi za misuli ya mtu binafsi. Wakati wa operesheni, mipangilio ya chini sana ya electrocoagulator inahitajika - kati ya 15 na 25 W. Ndoano hupitishwa kwa uangalifu karibu na kila kifungu cha misuli na harakati za upole na kurudi. Inahitajika kufanya kazi na mgando kwa uangalifu, epuka kuwasiliana na uso wa esophagus na usitumie uso wa nyuma wa ndoano. Mwanzo wa mgawanyiko juu ya makutano ya esophagogastric kuwezesha hatua zinazofuata za utaratibu. Nyuzi za longitudinal zimegawanywa juu ya ‘/3 au 1/2 ya uso wa mbele wa umio. A - mkato umeimarishwa hadi nyuzi za misuli ya mviringo zitambuliwe. B - katika hatua hii, myotomy inaenea juu na chini, pia kwa kutumia ndoano ya electrosurgical. Myotomy inaenea kwa karibu iwezekanavyo kabla ya kufanya kazi kwenye sehemu ya mbali. Makutano ya nyuzi kwenye tumbo hufanya dissection katika eneo hili kuwa ngumu. Myotomy kamili inahitaji kukata nyuzi chini ya pedi ya mafuta ya umio. Endoscopy ya intraoperative inafanywa kwa sambamba ili kutathmini mara moja utoshelevu wa myotomy na kuthibitisha uadilifu wa mucosa mwishoni mwa utaratibu. B - myotomy inathibitishwa na makutano ya misuli ya kitanzi ya anastomosis ya gastroesophageal na inaenea kwa ukuta wa tumbo kwa angalau 1.5-2 cm, ambayo inaonekana wakati wa endoscopy ya wakati mmoja. Safu ya misuli kwenye fundus ya tumbo ni nyembamba sana, na mucosa hapa iko karibu zaidi na safu ya misuli, kwa hivyo, wakati wa kutenganisha eneo hili, uwezekano wa uharibifu wa iatrogenic huongezeka sana.
Baada ya kukamilika kwa myotomy, fundoplication inafanywa. Madaktari wengine wa upasuaji wanapendelea upasuaji wa sehemu ya nyuma (Toupet), lakini kuunda sehemu ya nyuma ya fundoplication (Douro) huepuka mgawanyiko wa retroesophageal na hutoa ulinzi wa ziada kwa myotomy. Dor fundoplication hutengenezwa kwa kutumia kingo za myotomia, fundus ya tumbo na crura ya diaphragm kwa kutumia sutures tofauti. Fundoplication kulingana na Dor hufanywa na sutures tatu: 1 - kushona mguu wa kushoto, uso wa kushoto wa fundus na makali ya kushoto ya misuli iliyovuka; 2 - kushona uso wa kulia wa fundus na mguu wa kulia; 3 - kuunganisha. mguu wa kulia, uso wa kulia wa fundus na makali ya kulia ya misuli iliyovuka.
USIMAMIZI WA BAADA YA KUPITIA NA MATOKEO YA JUMLA YA FEDHA ZA LAPAROSKOPI
Baada ya upasuaji, wagonjwa kawaida husalia hospitalini usiku kucha na huruhusiwa asubuhi iliyofuata ikiwa kipindi cha kupona baada ya upasuaji hakijabadilika. Kunywa huruhusiwa mara baada ya upasuaji, na chakula cha kioevu kinaagizwa asubuhi iliyofuata. Wagonjwa wanaagizwa kupanua chakula kama hali yao inaruhusu. Katika mapitio ya matukio ya achalasia yaliyoendeshwa na mwandishi mkuu wa sura hii, urefu wa wastani wa kulazwa hospitalini ulikuwa masaa 34. Matibabu ya kichefuchefu na kutapika ni muhimu ili kuzuia uwezekano wa kupasuka kwa cuff iliyojengwa, ingawa hii ni nadra. Wagonjwa wanarudi kliniki kwa uchunguzi wiki 2-3 baada ya upasuaji. Wanashauriwa kupitia uchunguzi wa endoscopic wa njia ya juu ya utumbo wakati wa mwaka wa kwanza baada ya upasuaji na mara kwa mara katika maisha yote ili kuwatenga mabadiliko yoyote ya dysplastic.
Ingawa njia nyingine zisizo za upasuaji hutumiwa kutibu achalasia, kama vile kutanuka kwa umio, sindano za sumu ya botulinum au nitrati, matibabu ya upasuaji yanaendelea kuwa kiwango cha dhahabu kwa wagonjwa hawa. Hata hivyo, watendaji wa jumla wanaweza kuwa sehemu ya njia zisizo za upasuaji, na wagonjwa wengi hutumwa kwa upasuaji tu baada ya matibabu hayo. Waandishi wengine wamegundua kuwa matatizo ya ndani na baada ya upasuaji ni ya kawaida zaidi kwa wagonjwa baada ya tiba ya endoscopic na kwamba matibabu ya kabla ya upasuaji inaweza kufanya myotomy kuwa ngumu zaidi. Zaidi ya hayo, uchunguzi unaotarajiwa wa Uropa unaotarajiwa kulinganisha sindano ya sumu ya botulinum na Heller myotomy na Dor fundoplication iligundua kuwa wagonjwa katika kundi la upasuaji waliripoti uboreshaji baada ya upasuaji, lakini hawakuweza kuonyesha tofauti katika kupunguza shinikizo la sphincter ya chini ya esophageal kati ya makundi mawili. Utafiti huu wa ufuatiliaji wa muda mfupi pia ulionyesha kuwa dalili zilijirudia mara kwa mara kwa wagonjwa wanaopata sindano za sumu ya botulinum ikilinganishwa na kundi la upasuaji. Jaribio lingine lililodhibitiwa bila mpangilio likilinganisha bougienage ya umio na Heller myotomy iligundua kuwa kikundi cha upasuaji kilikuwa na utatuzi kamili wa dalili ikilinganishwa na 51% katika kikundi cha bougienage (p.
Kwa ujumla, azimio la dysphagia baada ya matibabu ya upasuaji wa achalasia huzingatiwa katika zaidi ya 90% ya kesi, na viwango vya reflux baada ya upasuaji kutoka takriban 10 hadi 30%. Uchunguzi wa hivi majuzi wa wagonjwa wanaopitia myotomy ya Heller kwa kipindi cha miaka 30 uligundua kuwa kulikuwa na punguzo kubwa la shinikizo la kupumzika kwa mwaka mmoja baada ya upasuaji ikilinganishwa na maadili ya kabla ya upasuaji na kwamba tofauti hizi zilibaki thabiti kwa wakati. Katika utafiti huu, asilimia ya utulivu kabla ya upasuaji ilianzia 20 hadi 79 ikilinganishwa na 90 na 100 muda mrefu baada ya upasuaji. Wagonjwa watatu waligunduliwa na saratani ya umio miaka 5, 7, na 15 baada ya upasuaji. Matatizo ya ndani ya upasuaji, kama vile kutoboa umio, yalibainika katika 5-10% ya wagonjwa. Kutokwa na damu, maambukizi ya jeraha, na matatizo ya moyo na mishipa yalikuwa nadra sana. Kwa sababu zisizojulikana, shida ya kupumua ilikuwa shida isiyojulikana mara kwa mara katika idadi hii ya watu. Katika kliniki ya mwandishi, hadi 7% ya wagonjwa walipata aina fulani ya shida ya kupumua baada ya upasuaji, ingawa shida zingine zilikuwa nadra. Uharibifu wa ndani wa utando wa mucous katika mfululizo wa tafiti zilizofanywa na mwandishi ulirekodi chini ya 2% ya kesi.
Ingawa inakubalika kwa ujumla kuwa mbinu ya laparoscopic hutoa taswira bora ya umio na tumbo la mbali, kuna utata kuhusu kiwango cha myotomia ya Heller na hitaji la upasuaji wa antireflux kwa wagonjwa hawa. Inakubaliwa kwa ujumla kuwa kwa matokeo bora, myotomy ya laparoscopic inapaswa kuhusisha angalau 1.5 hadi 3 cm ya tumbo. Myotomy hii iliyopanuliwa inavuruga kwa ufanisi sphincter ya chini ya esophageal, kuboresha matokeo ya upasuaji.
Video: Vipendwa
FUNDOPLICATION
Kwa sababu uharibifu wa sphincter ya chini ya esophageal inakuza reflux ya yaliyomo ya tumbo kwenye umio, Heller myotomy kawaida huongezewa na fundoplication. Wafuasi wa fundoplication ya sehemu ya nyuma (Toupet) wanakubali kwamba mbinu hii hutoa kizuizi bora kwa reflux wakati wa kudumisha utengano wa kingo za myotomy. Kinyume chake, anterior partial fundoplication (mbinu ya Dor) inalinda myotomy, kuepuka haja ya dissection retroesophageal. Mbinu ya Douro fundoplication, iliyopendekezwa na waandishi wa uchapishaji, inajumuisha kuunganisha kando ya myotomy kwenye pedicles, hivyo pia kudumisha mgawanyiko wa kingo za myotomy. Jaribio dogo la nasibu lilionyesha kuwa wagonjwa walio na achalasia baada ya Toupet fundoplication walikuwa na reflux kidogo baada ya upasuaji kuliko baada ya fundoplication ya Douro. Hata hivyo, data hizi hazikuthibitishwa na watafiti wengine ambao walifanya mapitio ya retrospective ya wagonjwa wa 51 baada ya laparoscopic Heller myotomy na Douro au Toupet fundoplications. Waandishi hawakugundua tofauti yoyote katika matokeo ya baada ya upasuaji katika vikundi vyote viwili. Utafiti mkubwa kulinganisha Douro na Toupet fundoplications ulitathmini wagonjwa 78 kwa dysphagia baada ya upasuaji au dalili za reflux. Utafiti huo uligundua kuwa hapakuwa na tofauti kati ya vikundi katika viwango vya daktari wa dalili za baada ya kazi na azimio la dysphagia, viwango vya mgonjwa wa matokeo, au matumizi ya baada ya kazi ya inhibitors ya pampu ya protoni. Hadi sasa, hakuna majaribio yanayotarajiwa kudhibitiwa kwa nasibu kulinganisha mbinu hizi mbili yamechapishwa katika fasihi ya upasuaji.
Video: Laparoscopic myotomy kulingana na Heller kwa achalasia ya umio ya hatua ya II.
HITIMISHO
Heller myotomy ni matibabu ya chaguo kwa wagonjwa wenye achalasia. Mbinu hiyo inaweza kufanywa kwa njia salama ya laparoscopy na matokeo mazuri ya muda mrefu na matatizo machache ya ndani na baada ya upasuaji. Kwa sababu kupasuka kwa sphincter ya chini ya esophageal kuna uwezekano wa ugonjwa wa reflux, ni muhimu kuongezea utaratibu na fundoplication ya sehemu. Mpaka data sahihi zaidi inapatikana, uchaguzi wa mbinu ya fundoplication inategemea ujuzi wa daktari wa upasuaji wa mbinu hii. Ili kutathmini mabadiliko ya dysplastic katika umio, wagonjwa katika kipindi cha baada ya kazi wanapaswa kufanyiwa uchunguzi wa kawaida wa endoscopic, ambao huanza mwaka mmoja baada ya upasuaji.
UDC 616 - 072.1
N.H. MUSABAYEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADYROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV
NJIA ZA KISASA ZA TIBA YA UPASUAJI WA CARDIOSPASMS
Kwa maneno ya jumla zaidi, inaweza kuzingatiwa kuwa matokeo mazuri ya baada ya kazi ya haraka na ya muda mrefu, kulingana na data ya muhtasari, yanapatikana katika 79-91% ya wale wanaoendeshwa. Vifo ni 0.7-1.5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Njia ya uchaguzi ni shughuli ambazo huondoa matatizo (reflux esophagitis, kidonda cha peptic, ukali wa umio, pamoja na cardiospasm ya mara kwa mara): laparoscopic extramucosal esophagocardiomyotomy na fundoplication isiyo kamili, operesheni ya Heller na Nissen fundoplication. Katika hatua ya (III-IV) ya cardiospasm - umio hubadilishwa kiafya, peristalsis yake imedhoofika sana au haipo - njia ya matibabu ni uondoaji wa jumla au kuzima kwa esophagus na plasty yake ya hatua moja na kupandikizwa kwa tumbo.
Maneno muhimu: esophagocardiomyotomy, fundoplication, upasuaji wa antireflux.
Utangulizi. Hivi sasa, idadi ya waandishi wanaona cardiospasm na achalasia kama magonjwa mawili tofauti Cardiospasm ni kuendelea kwa spastic nyembamba ya sehemu ya mwisho ya umio, inayoonyeshwa na dysphagia na, katika hatua za juu, ikifuatana na mabadiliko ya kikaboni katika sehemu zake za juu. Kwa achalasia cardia, kuna ukosefu wa utulivu wa sphincter ya chini ya esophageal (LES) wakati wa tendo la kumeza. Kutokuwepo kwa reflex hii husababisha usumbufu wa sauti na motility ya esophagus, ambayo husababisha kuchelewa kwa kifungu cha bolus ya chakula. Miongoni mwa magonjwa ya umio, cardiospasm ni ya kawaida benign ugonjwa, frequency yake ni 0.51-1 kesi kwa 100 elfu idadi ya watu (Mayberry J.F., Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Ya kawaida (22.4%). ni cardiospasm hutokea katika umri wa miaka 20-50 (Tulupov V.I. 1981).
Kati ya njia za matibabu ya upasuaji, marekebisho kadhaa ya upasuaji wa plastiki ya esophagocardiomyotomy ya extramucosal kulingana na Heller yamepata kutambuliwa na umaarufu mkubwa kati ya madaktari wa upasuaji katika nchi nyingi. Matokeo mazuri ya baada ya kazi ya haraka na ya muda mrefu, kulingana na data ya muhtasari, yanapatikana katika 79-91% ya wale walioendeshwa. Vifo ni 0.7-1.5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974).
Ufanisi wa marekebisho yote ya operesheni, licha ya wingi wao, uligeuka kuwa haitoshi kwa sababu ya maendeleo katika kipindi cha baada ya kazi ya shida kama vile reflux esophagitis, kidonda cha peptic, ukali wa esophageal, na vile vile.
kurudi tena kwa ugonjwa huo (Bondi J., 1972; Ganichkin LA1, 1983; Chernousov A.F., 2000). Matatizo haya yote yanazidisha ubora wa maisha ya wale waliofanyiwa upasuaji hapo awali, na kusababisha kupoteza uwezo wa kufanya kazi, ulemavu wa mara kwa mara, na wakati mwingine huhitaji shughuli ngumu zinazorudiwa. Kwa hivyo, matibabu ya upasuaji wa cardiospasm bado yanafaa, kwani bado hakuna maoni yanayokubaliwa kwa ujumla juu ya "ni" ya "operesheni zilizopo" "zinapaswa" kupendelea. Upasuaji. Dalili za matibabu ya upasuaji wa cardiospasm ni:
haiwezekani kupitisha cardiodilator kupitia cardia
kutokuwa na hakika katika utambuzi sahihi katika kesi ya tuhuma zinazofaa za saratani ya eneo la moyo; urejesho duni wa patency ya moyo baada ya kozi iliyokamilika ya moyo wa nyumatiki; kutofaulu kwa kozi tatu za moyo; mchanganyiko na magonjwa mengine yanayohitaji matibabu ya upasuaji.
kizuizi cha kazi cha cardia dhidi ya asili ya sauti ya kawaida ya sphincter ya chini ya esophageal, mahali pa kuongoza katika matibabu ya hatua ya III-IV ya ugonjwa huo ni ya njia za upasuaji. Zaidi ya mbinu 60 za matibabu ya upasuaji wa magonjwa ya neuromuscular ya umio. imependekezwa, ambayo inaonyesha utata wa tatizo hili.
Kielelezo 1 - Esophagocardiomyotomy kulingana na Heller
Kutengana kwa safu ya misuli ya umio na moyo. 1-diaphragm; 2-truncusvagalis mbele; 3-osophagus (pars abdominalis); 4-ventrikali; 5-lobushepati mbaya. Baada ya kugawanyika kwa membrane ya misuli, utando wa mucous wa umio na tumbo hutoka, ambayo lazima ichunguzwe kwa uangalifu ili usiondoke uharibifu mdogo kwake.
Operesheni za kawaida za spasm ya moyo ni esophagocardiomyotomy (Operesheni ya Geller) na marekebisho yake mengi.
Walakini, utendaji usio na dosari wa kiufundi wa operesheni ya Geller hauwezekani kila wakati. Kwa mabadiliko makubwa ya sclerotic kwenye ukuta wa esophagus, myotomy kamili ni vigumu kufanya. Kuna hatari kubwa ya uharibifu wa ajali kwa mucosa, ambayo inaongoza kwa maendeleo ya mediastinitis na / au peritonitis baada ya upasuaji. Katika kipindi cha muda mrefu, diverticulum ya epiphrenic ya esophagus inaweza kuunda kutokana na kuenea kwa mucosa kupitia ufunguzi wa myotomy. Mara nyingi, uondoaji wa tishu zilizogawanyika hutokea kwa makovu zaidi, ambayo husababisha kurudia kwa dysphagia. Myotomy nyingi hujumuisha
maendeleo ya reflux esophagitis kali. Ili kuondokana na mapungufu ya operesheni ya awali, marekebisho yake yalipendekezwa, ambayo ni pamoja na kufunika ufunguzi wa myotomy: kwa njia ya B.V. Petrovsky, na kukatwa kwa flap kutoka kwa diaphragm. V. I. Kolesova - omentum kwenye mguu.
Upasuaji wa plastiki wa moyo na kiwambo cha kiwambo kulingana na B.V. Petrovsky: Kitambaa cha misuli ya umio na tumbo hupasuliwa kwa sentimita 8-10. Chale hufanywa kwa wima kando ya uso wa mbele wa umio na moyo. Mipaka ya utando wa misuli iliyogawanywa huhamishwa kwa uangalifu kwa pande, ikifunua utando wa mucous katika eneo la cm 8x4. Kisha, kupigwa kwa pembe tatu na msingi unaoangalia mgongo hukatwa kutoka sehemu ya nje ya diaphragm. Urefu wa flap ni 10 cm, upana chini ni cm 5-6. Vyombo vya damu vya diaphragm vinaunganishwa kwa makini. Kitambaa cha diaphragm kinawekwa na ncha yake juu ya utando wa mucous ulio wazi na kuunganishwa kwenye kingo za utando wa misuli iliyogawanywa, na kufunika kabisa kasoro katika umio na tumbo (Mchoro 2). Diaphragm imeshonwa kwa mishono ya hariri iliyoingiliwa na kushonwa kwenye umio.
Kielelezo 2 - Upasuaji wa plastiki wa cardia na flap ya diaphragm. Njia ya B.V. Petrovsky. Kunyoosha mwamba wa diaphragm kwenye ukingo wa safu ya misuli ya umio na moyo.
1 - pulmosin.;2 - umio; 3 - pleuramediastinalis (kata na kuchukuliwa kwenye inasaidia); 4 - flap ya diaphragm; 5 - diaphragma, 6 - ventriculus (parscardiaca); 7 - truncusvagalisanterior; 8 - pericardium.
N. M. Shevchenko hufunga kasoro iliyoundwa baada ya kutengana kwa utando wa misuli ya umio na tumbo na flap ya alloplastic na kuirekebisha kwa tofauti.
seams kuingiliwa. V. I. Kolesov hutumia muhuri wa mafuta kwenye shina kwa kusudi hili.
Hata hivyo, matokeo ya muda mrefu ya oparesheni kama hizo hayakuwa mazuri sana - hasa kutokana na makovu makubwa ya mikunjo iliyohamishwa. Njia bora zaidi ziligeuka kuwa kufunika mstari wa chale na omentamu na ukuta wa mbele wa fandasi ya tumbo, ambayo inazungushwa digrii 180 (Takwimu 3 na 4).
Kielelezo 3 - Esophagocardiomyotomy na omentoplasty kulingana na V. P. Kolesov:
A - kushona omentamu kwenye kingo za misuli iliyokatwa ya umio; B - aina ya mwisho ya operesheni.
Operesheni hii hukuruhusu kufanya pembe ya Yake ya papo hapo zaidi na kwa hivyo kupunguza hatari ya kushindwa kwa moyo na esophagitis ya peptic katika kipindi cha baada ya kazi.
Kielelezo 4 - Esophagocardiomyotomy na fundoplication ya sehemu kulingana na njia ya T. A. Suvorova: A - suturing fundus ya tumbo kwenye kando ya misuli iliyogawanyika ya umio; B - aina ya mwisho ya operesheni
Mafanikio makubwa sana ya miongo ya hivi karibuni yamekuwa maendeleo ya ubunifu ya mbinu ya kufanya esophagocardiomyotomy kwa kutumia teknolojia ya endovideosurgical. Katika kliniki nyingi za kigeni, esophagocardiomyotomy ya laparoscopic na fundoplication ya sehemu kwa sasa ni "kiwango cha dhahabu" cha uingiliaji wa upasuaji wa moyo na mishipa. Aina kuu ya upasuaji wa mwisho wa video ni extramucosal esophagocardiomyotomy na fundoplication isiyo kamili.
Ufikiaji wa Laparoscopic hauna kiwewe kidogo na hauhitaji uingizaji hewa wa mapafu moja na hatua zinazohusiana na uondoaji wa mapafu.
Sehemu ya tumbo ya umio ni kawaida kupatikana kwa kudanganywa, na kutengwa kwa sehemu ya chini ya kifua kunawezekana kwa njia ya laparoscopic, hata bila kutumia diaphragmotomy. Operesheni huanza na ukaguzi wa viungo vya tumbo. Traction ya tumbo katika mwelekeo wa caudal inapaswa kufanywa kwa clamp laini ili kuepuka uharibifu wa membrane ya serous na kuwa dosed. Wakati huo huo, esophagus inakuwa rahisi zaidi kwa kudanganywa. Lobe ya kushoto ya ini inarudishwa kwa kutumia retractor yenye majani matatu. Ligament ya pembetatu ya kushoto haipaswi kupitishwa, kwa kuwa lobe ya kushoto ya ini ya kupita kiasi inaweza kuwa ngumu kuingilia upasuaji.
Peritoneum inayofunika sehemu ya fumbatio ya umio na sehemu ya moyo ya tumbo hupasuliwa. Diaphragm imevuliwa kwa kasi na kwa uwazi, na nafasi za seli za mediastinamu zinaonekana wazi. Kwa kutumia ndoano ya kielektroniki, nyuzi za kwanza za longitudinal na kisha za mviringo hugawanywa kwa urefu wa cm 6-7 kando ya umio na cm 1.5-2 kando ya tumbo (Mchoro 5).
Hatua hii ya operesheni ni muhimu sana, udanganyifu wote lazima ufanyike kwa taswira nzuri ya tishu ili kuzuia uharibifu wa tabaka za pleural na pericardium. Uharibifu wa mucosa ya umio mara nyingi hutokea kwenye tovuti ya kovu kubwa zaidi, lakini kwa kawaida hauhitaji uongofu. Kasoro ya utando wa mucous hushonwa na mshono ulioingiliwa tofauti kwa kutumia sindano ya atraumatic iliyonyooka au ya umbo la ski. Baada ya
Esophagocardiomyotomy inapaswa kufanywa ili kufunga kasoro ya muscularis propria. Kwa kusudi hili, fundoplication ya mbele kulingana na Dor hutumiwa mara nyingi. Fundoplication kulingana na Dor hauitaji makutano ya vifaa vya ligamentous na vyombo vifupi vya tumbo na hufanywa kwa kushona ukuta wa fundus ya tumbo kwenye kingo za mkato wa safu ya misuli kwa kutumia sutures iliyoingiliwa tofauti na uchunguzi hapo awali. kuingizwa kwenye lumen ya umio. Cavity ya tumbo hutolewa.
Mchoro 5 - Laparoscopic esophagocardiomyotomy Upasuaji wa antireflux kwa cardiospasm ni operesheni ya Heller pamoja na Nissen fundoplication:
Kielelezo 6 - Uwakilishi wa kimkakati wa uendeshaji wa Heller pamoja na Nissen fundoplication: 1 - esophagocardiomyotomy kulingana na Heller; 2 - maandalizi ya kuta za nyuma na za mbele za tumbo (zinazoonyeshwa na mishale) ili kuunda "cuff"; 3 - mwanzo wa malezi ya "cuff" kwa kushona kuta zote za tumbo na esophagus; 4 - "cuff" imeundwa kikamilifu
Kulingana na data ya muhtasari, vifo baada ya operesheni ya Heller ni wastani wa 1.5%, wakati mwingine hufikia 4%. Sababu kuu ya kifo ni uharibifu usiojulikana kwa membrane ya mucous ya umio, na kusababisha mediastinitis, pleurisy, na peritonitis. Majeraha haya yanazingatiwa katika 6-12.8% ya shughuli. Katika tovuti ya kugawanyika kwa membrane ya misuli baada ya operesheni ya Geller, maendeleo ya diverticula na makovu ambayo huharibu cardia yameelezwa. Ili kuzuia kurudia tena, Lortat-Jacob L. Lortat-Jacob, 1951) alipendekeza kutopasua, lakini kutoa ukanda wa safu ya misuli.
Ikiwa uharibifu wa membrane ya mucous hugunduliwa, inapaswa kuwa sutured. Ni hatari zaidi ikiwa jeraha hili litapita bila kutambuliwa. Kwa hiyo, mbinu mbalimbali zimependekezwa kufunika utando wa mucous: omentum, ukuta wa mbele wa tumbo, nk.
Katika hatua ya IV ya ugonjwa huo, haswa kwa wagonjwa ambao tayari wamepata upasuaji wa moyo na mishipa ambao haukufanikiwa, ngumu na maendeleo ya esophagitis ya reflux na ukali wa peptic, operesheni ya chaguo ni kuondolewa kwa umio na esophagoplasty ya wakati mmoja. Katika hatua ya IV ya ugonjwa huo, haswa na kurudi tena baada ya upasuaji, operesheni ya chaguo ni kuzima kwa esophagus, ambayo inaweza kufanywa kupitia njia ya thoracoscopic.
Hata hivyo, katika hatua za baadaye za ugonjwa huo (III-!U), esophagomyotomy haipaswi kufanywa, kwa kuwa kwa wagonjwa kama hao umio wote hubadilishwa pathologically, na peristalsis yake ni dhaifu sana au haipo. Kisha njia ya matibabu ya pathogenetically haki ni resection subtotal au extirpation ya umio na plasty yake ya hatua moja, kwa kawaida na graft tumbo. Upasuaji wa resection pia unaonyeshwa baada ya
myotomia isiyofaa na maendeleo ya ukali wa peptic ya umio (kama shida ya reflux esophagitis). Uzoefu wa madaktari wa upasuaji umeonyesha matokeo mazuri ya haraka na ya muda mrefu ya shughuli hizo.
Hitimisho. Kwa hivyo, kama ilivyoonyeshwa tayari, kwa maneno ya jumla inaweza kuzingatiwa kuwa matokeo mazuri ya baada ya kazi ya haraka na ya muda mrefu, kulingana na data ya muhtasari, hupatikana katika 79-91% ya yale yaliyoendeshwa. Vifo ni 0.7-1.5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Mbinu ya uteuzi ni operesheni,
kuondoa matatizo (reflux esophagitis,
kidonda cha peptic, ukali wa umio, na vile vile kurudi kwa moyo na mishipa): laparoscopic extramucosal.
esophagocardiomyotomy na fundoplication isiyo kamili, operesheni ya Heller na Nissen fundoplication Katika hatua (III-IV) za cardiospasm - umio hubadilishwa kiitolojia, peristalsis yake imedhoofika sana au haipo - njia ya matibabu ni uondoaji wa jumla au kuzima kwa umio na moja- hatua ya plasty na graft ya tumbo.
BIBLIOGRAFIA
1 Chernousov F.A., Egorova L.K. Tathmini ya ufanisi wa fundoplication kwa kutumia njia ya RNSC // Bulletin ya gastroenterology ya upasuaji. -2010. - Nambari 3. - Uk. 126.
2 Nizamodzhaev Z.M., Ligai R.E., Vekchanov Kh.N. na wengine Matibabu ya upasuaji wa cardiospasm // Bulletin ya gastroenterology ya upasuaji. -2010. - Nambari 3. - Uk. 111.
3 Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Upasuaji wa umio // Mwongozo wa madaktari. - M.: Dawa, 2000.
4 Petrovsky B.V., Vantsyan E.N., Chernousov A.F. Hali ya sasa ya upasuaji wa umio. // Upasuaji, 1985. - 5. - ukurasa wa 10-14.
5 C A., Chang Orringer M. B. Usimamizi wa umio wa kizazi wa esophagogastric anastomotic stricture // Semin. Thorac.Cardiovasc.Surg., 2007. - Vol. 19. - P. 66-71.
H.X. MUCABAEB, E.M. IMAHTAEB, M.K. ABDYKADIROV, D.O. ABENOB, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEB, B.E.HAZAROB
CARDIOSPASMS OPERATIVET1 EMDEUDII^ ZAMANAUI ED1STER1
TYm№ EmnN zha^sy netizheleri 79-91% operesheni alyngan nau^astarda bai^alada. 1974 zhylgy Vantsyan E.N. mke Chissov V.I. a^parattars boyynsha elim-zhitim ^rsetksh 0.7-1.5% ^uraida. Reflux esophagitis, pepticalis^ joto, ecesh stricturalar, cardiospasm relapseteri degen siya^ty as^ynulardyts aldyn alatyn operationlar bolypkelesiler: laparoscopy^ extramucosal tola^ emes fundoplications^ esophagocardiomyotomy, Nissen boyynsha fundoplications tabs^ ^rdiospasmnynts III-IV derezhelerYde ei-^ patholojia^ ezgergen, peristaltics elaz nemese jo^. Bul kezde tatsdauli edis bolyp eceshtits subtotaldy resectionsy nemese extirpatsiyasy (prosthesdeumen) bolyp tabylada.
TYiindi svzder: Esophagocardiomyotomy, fundoplication, upasuaji wa antireflux.
N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV
MBINU MPYA ZA TIBA YA UPASUAJI WA CARDIO SPASM
Resume: Katika mistari ya jumla zaidi inawezekana kutambua, kwamba matokeo mazuri ya moja kwa moja na ya mbali ya baada ya kazi, kwenye data ya muhtasari, yanafikiwa kwa 79-91% inayoendeshwa. Na VancyanE.N. naChissovV.I ya mwaka wa 1974 mgawo wa vifo ni takriban 0.7-1.5%.Njia ya kuchagua ni matatizo ya ugumu wa uendeshaji (reflux-esophagitis, kidonda cha peptica, mikazo ya umio na matatizo ya moyo): ni laparoscopic extramucosal esophagocardiomyotomy operations Hatua za IV za cardiospasm -esophagus inakuwa pathologically changed, peristalsis yake kupungua au kushindwa- katika kesi hiyo njia ya uchaguzi ni subtotal resection au extirpation ya umio kwa muda mmoja plastiki gastrictransplant Maneno muhimu: Esophagocardiomyotomy, fundoplication, antireflux shughuli.
UDC: 616.34-007.43-089.168-089.844:340.115.4
N.H. MUSABAYEV, A. M. MUSINA, Y.I. MALAKHOVA, V. E. SAYUTIN, V. V. EISMONT, Zh. M. TUIGYNOV, R. K. SAGADIEV
Chuo Kikuu cha Kitaifa cha Matibabu cha Kazakh kilichoitwa baada. S. D. Asfendiyarova, Idara ya Mafunzo na Makazi katika Upasuaji Nambari 2
LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY KATIKA TIBA YA POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIA
Mishipa ya mkato ni mojawapo ya matatizo ya kawaida baada ya upasuaji wa tumbo na yana umuhimu mkubwa wa kijamii na kiuchumi. Kwa sababu hii, katika matibabu ya upasuaji wa hernias, kanuni ya uchaguzi tofauti wa njia ya upasuaji wa plastiki ni haki. Sababu ya kliniki ya kuchagua endoprosthesis ni msingi wa uteuzi wa mtu binafsi wa kupandikizwa, ambayo ni msingi wa mali ya tishu zinazojumuisha za mgonjwa, njia ya ukarabati wa orifice ya hernial, na pia tabia ya matundu kupungua kwa muda mrefu. kipindi cha baada ya kazi. Laparoscopic allohernioplasty kwa kutumia allografts ni njia bora sana ya kutibu hernias ya tumbo. Jeraha la tishu ndogo, kupunguzwa kwa siku za hospitali, matokeo mazuri ya vipodozi na kupona haraka kwa uwezo wa kufanya kazi huturuhusu kutambua mambo mazuri ya aina hii ya hernioplasty.
Maneno muhimu: hernia ya tumbo, hernioplasty ya laparoscopic, alloplasty
Umuhimu: Hernia baada ya upasuaji ni mojawapo ya matatizo ya kawaida baada ya upasuaji wa tumbo na ina umuhimu muhimu wa kijamii na kiuchumi. Licha ya anuwai ya mapendekezo
njia za upasuaji wa plastiki wa hernias ya postoperative
tishu za mitaa, kiwango cha kurudi tena baada ya miaka 5 tu kwa hernias ndogo (hadi 5 cm) haizidi 10%, na kwa hernias kubwa na kubwa kurudi hutokea katika 25% hadi 60% ya kesi. Matokeo yasiyoridhisha sana ya matibabu ya wagonjwa wenye kubwa na
G.K. Zherlov, A.P. Koshel, D.V. Zykov, A.V. Karpovich, T.G. Zherlova, N.S. Rudaya
Njia imeundwa kwa ajili ya matibabu ya upasuaji wa wagonjwa walio na hatua ya II-III cardia achalasia, ambayo inajumuisha demuscularization ya umio iliyopunguzwa, vagotomy ya kuchagua ya karibu na kuundwa kwa valve ya intussusception kutoka kwa tishu za umio wa tumbo na moyo wa tumbo. . Kwa kutumia mbinu hii, wagonjwa 39 wenye umri wa miaka 23 hadi 62 wenye achalasia cardia hatua II (6) na III (33) walifanyiwa upasuaji. Hakukuwa na matatizo baada ya upasuaji kutokana na njia ya upasuaji. Kukaa kwa mgonjwa kitandani baada ya upasuaji ni wastani wa siku 6.5±1.2. Takwimu za uchunguzi kutoka miezi 1.5 hadi miaka 5 baada ya upasuaji zinaonyesha matokeo ya kuridhisha ya operesheni sio tu ya anatomiki, lakini pia katika nyanja ya kazi, ambayo inathibitishwa na njia za utafiti wa ala, na pia kwa kusoma kiwango cha ubora wa maisha ya wagonjwa. kwa kutumia kiwango cha GIQLI.
UtanguliziAchalasia cardia (achalasia ya moyo; kiambishi awali hasi a+chalasis - kupumzika; kardia - ingizo la tumbo, Kigiriki) ni ugonjwa wa umio, unaoonyeshwa na kuharibika kwa ufunguzi wa tundu la moyo wakati wa kumeza, kuharibika kwa peristalsis na kupungua kwa kasi kwa umio. sauti ya umio wa tubular. Wakati mwingine neno "cardiospasm" hutumiwa kurejelea achalasia cardia, ambayo sio sahihi, kwani kwa ugonjwa huu spasm ya kweli ya sphincter ya chini ya esophageal haifanyiki. Ugonjwa huo ulielezewa kwanza na Th. Willis mnamo 1674
Achalasia cardia akaunti ya 3 hadi 20% ya magonjwa yote ya umio na hutokea katika makundi yote ya umri, lakini mara nyingi huathiri wanaume na wanawake wenye umri wa miaka 20 hadi 50, na matibabu ya upasuaji hufanywa tu kwa 10-15% ya wagonjwa.
Kama sheria, dalili za kwanza za ugonjwa huo ni ishara za muda mfupi za dysphagia, pamoja na maumivu nyuma ya sternum au katika mkoa wa epigastric baada ya kumeza. Kisha dysphagia kwa wagonjwa inakuwa ya kudumu. Dalili za dysphagia huongezeka au kupungua kulingana na hali ya kihisia. Katika hatua inayofuata ya ugonjwa huo, dalili za dysphagia na maumivu hupungua, lakini wakati huo huo mateso mapya yanaonekana - regurgitation, ambayo ni ya asili ya reflex, kuonekana kwa urefu wa ugumu wa kumeza, na baadaye husababishwa na mgonjwa mwenyewe.
Mabadiliko fulani pia hutokea kwenye umio wakati wa ugonjwa huo. Uwepo wa kikwazo katika eneo la cardia husababisha upanuzi wake na kupanua. Na ikiwa katika hatua za awali za ugonjwa huo uwezo wa umio ni 150-200 ml, basi huongezeka hadi lita 2-3. Kwa kuongeza, elongation na maalum sana (fusiform, S-umbo, saccular) deformation ya umio ni alibainisha.
Na ikiwa katika uhusiano na wagonjwa walio na hatua ya IV achalasia cardia swali la matibabu ya upasuaji mkali na upasuaji mdogo wa esophagus na plasty yake ya hatua moja, kama sheria, haitoi mashaka, basi kwa uhusiano na wagonjwa walio na hatua ya II-III. ugonjwa wao kujaribu kuamua kwa operesheni chini kali na kiwewe. Marekebisho ya kawaida ya operesheni iliyopendekezwa na B. Heller (1913), ambaye alikuwa wa kwanza kufanya esophagocardiomyotomy ya extramucosal. Kiini cha operesheni ni kwamba sehemu iliyopunguzwa ya esophagus huhamasishwa kutoka kwa njia ya tumbo na kuletwa chini kwenye cavity ya tumbo. Baada ya hayo, safu ya misuli katika sehemu iliyopunguzwa ya esophagus hukatwa kwa muda mrefu kando ya kuta za mbele na za nyuma kwa mucosa. Operesheni ya Geller inahusisha mgawanyiko wa kingo za misuli iliyogawanywa ya esophagus, kuenea kwa mucosa na upanuzi wa lumen iliyopunguzwa ya umio. Kwa ufanisi, makutano kamili ya nyuzi zote za misuli ya mviringo ni muhimu. Ufanisi wa operesheni ni ya juu kabisa - matokeo mazuri na bora yanapatikana katika 79-91% ya kesi. Vifo, kulingana na data ya muhtasari, ni 0.7-1.5%. Marudio mengi (36-50%) na ukosefu wa athari (9-14%), matatizo mbalimbali katika kipindi cha haraka na cha muda mrefu baada ya operesheni ya Heller yanahusishwa na mgawanyiko usio kamili wa misuli ya cardia kutokana na hatari ya kuharibu mucosa ya esophageal. . Kurudia hutokea kwa sababu ya ukuaji wa kovu kati ya kingo za misuli iliyokatwa na urejesho wa sauti yao.
Mara nyingi baada ya upasuaji, kushindwa kwa moyo hutokea na maendeleo ya baadae ya reflux esophagitis na peptic strictures ya umio, Barrett ya umio na kansa ya umio. Waandishi wengine wanaona reflux esophagitis kuwa shida ya mara kwa mara na kali ya operesheni ya Heller na kuipata katika 14-37% ya wagonjwa.
Kwa hiyo, hadi leo, tatizo la kutibu wagonjwa wenye hatua ya II-III cardia achalasia bado ni muhimu na inahitaji utafiti zaidi. Nyenzo na mbinu
Tuliona wagonjwa 39 wenye hatua ya II-III cardia achalasia (tazama meza), ikiwa ni pamoja na wanaume 16 (41.0%) na 23 (59.0%) wanawake wenye umri wa miaka 23 hadi 62 (wastani wa umri wa miaka 34 ,1 ± 6.2).
Jedwali. Usambazaji wa wagonjwa waliofanyiwa upasuaji wa achalasia cardia kulingana na jinsia na hatua ya achalasia
Jinsia Achalasia II
hatua Achalasia III
hatua Jumla ya wagonjwa Wanaume 3 13 16 Mwanamke 3 20 23 Jumla 6 33 39
Usambazaji kulingana na hatua ya ugonjwa huo ulifanyika kulingana na uainishaji wa B.V. Petrovsky (1962):
Hatua ya I - ugumu wa muda mfupi wa kupitisha chakula kupitia sphincter ya chini kwa sababu ya usumbufu katika mchakato wa kupumzika wa mwisho na mabadiliko katika peristalsis ya esophageal;
Hatua ya II - uhifadhi wa chakula ni mrefu kwa sababu ya spasm thabiti, ambayo husababisha upanuzi wa wastani wa esophagus juu ya tovuti nyembamba;
Hatua ya III - kupungua kwa cicatricial ya kanda ya moyo na upanuzi thabiti wa maeneo ya juu;
Hatua ya IV - stenosis iliyotamkwa ya moyo na upanuzi wa sehemu zilizo juu, ukuzaji wa esophagitis ya necrotic ya ulcerative, perisophagitis na mediastinitis ya nyuzi.
Muda wa ugonjwa huo ulianzia miaka 3 hadi 25 (wastani wa miaka 12.4 ± 3.6).
Dalili kuu za ugonjwa huo zilikuwa dysphagia, zilizozingatiwa kwa wagonjwa 36 (92.3%), regurgitation - katika 32 (82.1%), maumivu ya kifua wakati wa kumeza - kwa wagonjwa 21 (53.8%).
Utambuzi wa achalasia ulifanyika kwa kutumia mbinu za kliniki na za ala (radiography, fibroesophagogastroscopy, endoscopic na transabdominal ultrasound, manometry ya esophageal na intragastric pH-metry), ubora wa maisha ulipimwa kulingana na utafiti wa index ya utumbo - GIQLI.
Wagonjwa wote walifanyiwa upasuaji kwa kutumia mbinu ya awali.
matokeo na majadilianoKabla ya operesheni, wagonjwa wote walipata uchunguzi wa kina, kulingana na matokeo ambayo hatua ya achalasia ilifafanuliwa na dalili za matibabu ya upasuaji ziliamua na njia ya utekelezaji wake ilichaguliwa.
Wakati wa uchunguzi wa endoscopic kwa wagonjwa walio na achalasia cardia hatua ya II, mucosa ya esophageal katika sehemu ya juu na ya kati ya tatu haikubadilishwa. Toni ya ukuta ilihifadhiwa kwa urefu wote hadi eneo lililopunguzwa, ambapo upanuzi wa wastani wa suprastenotic ulibainishwa. Cardia ilikuwa imefungwa sana na haikufungua wakati wa insuflation ya hewa. Bomba la kifaa, bila kujali kipenyo chake, lilipita kwa uhuru ndani ya tumbo, likipita eneo lililopunguzwa, mucosa ambayo pia ilikuwa sawa.
Katika hatua ya III achalasia, upanuzi mkubwa wa esophagus ulipatikana, ambao kwenye tumbo tupu ulikuwa na kamasi na uchafu wa chakula. Mucosa ya esophageal ilikuwa na maeneo ya atrophy, katika tatu ya chini ilikuwa edematous, hyperemic, na katika maeneo ilitoka damu kutokana na kuwasiliana. Cardia ilifungwa na haikufungua wakati wa kuvuta pumzi, wakati tube ya kifaa yenye kipenyo cha mm 11 ilipita ndani ya tumbo bila jitihada.
Endoscopic ultrasound ilifunua unene wa safu ya misuli ya mviringo ya umio katika sehemu yake ya chini ya tatu (Mchoro 1).
Mchele. 1. Ultrasound ya umio. Kumbuka. a - unene wa kawaida wa safu ya misuli; b - safu ya misuli imeongezeka hadi 3.5 mm katika eneo la kupungua kwa umio.
unene wa safu ya misuli uhusiano na hatua ya achalasia na kufikia 3-4 mm katika hatua ya II, na 5-6 mm katika hatua ya III. Na achalasia ya hatua ya III, katika hali nyingi, kueneza hyperechogenicity ya safu ya misuli kwenye tovuti ya kupungua ilibainishwa, kama ishara ya ukuaji wa tishu zinazojumuisha na mabadiliko ya cicatricial kwenye safu ya misuli.
Wakati wa manometry ya esophageal, wagonjwa wote walionyesha ongezeko la shinikizo la wastani la kupumua katika eneo la sphincter ya chini ya umio ya zaidi ya 40 mm Hg, kupungua kwa amplitude ya mawimbi ya peristaltic katika mwili wa umio au sehemu yake ya mbali ya chini. zaidi ya 35 mm Hg; utulivu wa sphincter ya chini ya esophageal wakati wa kumeza ulikuwa chini ya 60%.
Kwa mujibu wa pH-metry ya muda mfupi ya intragastric, 31 (79.5%) ya wagonjwa 39 walikuwa na hyperacidity dhidi ya historia ya usiri wa basal.
Wakati wa kusisimua, idadi ya wagonjwa na hyperacidity ilifikia 92.3% (wagonjwa 36).
Wakati wa uchunguzi wa fluoroscopy, kupungua kwa kasi kwa moyo kwa zaidi ya cm 3-4 ilirekodiwa. Karibu na tovuti ya kupungua, upanuzi wa silinda wa esophagus umeamua katika urefu wake wote, kufikia 3-5 cm katika hatua ya II, 5-6.5 cm. katika hatua ya III, na kupungua kwa sauti ya ukuta (Mchoro 2).
Mchele. 2. X-ray ya umio na achalasia cardia hatua ya III. Kumbuka. 1 - eneo la kupungua kwa esophagus; 2 - upanuzi wa suprastenotic
Mawimbi ya Peristaltic yanapungua kwa kuimarisha juu ya cardia iliyopunguzwa na kudhoofika baadae. Uhamisho wa kimsingi kutoka kwa umio ulifanyika baada ya dakika 5.8 ± 1.3, (kutoka dakika 4.5 hadi 7.5) katika sehemu ndogo na adimu.
Baada ya kuamua dalili za uingiliaji wa upasuaji na maandalizi ya awali, wagonjwa walifanywa upasuaji.
Dalili za matibabu ya upasuaji kwa kutumia njia iliyopendekezwa ya hatua ya II achalasia ni:
Ukosefu wa ufanisi au ufanisi mdogo wa matibabu ya kihafidhina (kurudia ugonjwa huo chini ya miezi 6), wakati matibabu ya kihafidhina yalijumuisha vikao 4-6 vya cardiodilation ya nyumatiki kwa muda wa siku 4-5 na mfiduo wa dakika 3-5, ikifuatiwa na utawala. ya nitrosorbide au corinfar (kibao 1 kila kabla ya milo) na sedatives; kukataa kwa mgonjwa kufanya cardiodilation; ukali wa dalili za kliniki (dysphagia, maumivu, regurgitation); uhifadhi wa shughuli peristaltic katika ukuta wa umio juu nyembamba kulingana na uchunguzi wa X-ray na manometry ya umio.
Kwa achalasia ya hatua ya III, upasuaji unaonyeshwa kwa:
Ukosefu wa ufanisi au ufanisi mdogo wa matibabu ya kihafidhina (kurudia ugonjwa huo chini ya miezi 3); kukataa kwa mgonjwa kufanya cardiodilation; ishara za mabadiliko ya cicatricial katika safu ya misuli ya esophagus kwenye tovuti ya kupungua kulingana na ultrasound ya endoscopic; uhifadhi wa shughuli peristaltic katika ukuta wa umio juu nyembamba kulingana na uchunguzi wa X-ray na manometry ya umio.
Mbinu ya upasuaji iliyoendelezwa ni pamoja na demuscularization ya jumla ya sehemu iliyopunguzwa ya umio na vagotomy iliyochaguliwa ya karibu (SPV) na uundaji wa vali ya uvamizi katika ukanda wa moyo na unafanywa kama ifuatavyo. Laparotomia ya juu ya mstari wa kati inafanywa chini ya anesthesia ya endotracheal. Baada ya marekebisho, PPV inafanywa, uhamasishaji wa sehemu za tumbo na intrahiatus za esophagus. Katika ukanda wa makutano ya moyo, demuscularization ya jumla ya esophagus na cardia ya tumbo hufanyika katika eneo lote lililopunguzwa na uhifadhi wa lazima wa mishipa ya vagus. Ili kufanya hivyo, chale za mviringo za myotome hufanywa: moja ya mm 10 karibu na tovuti ya kupungua na nyingine 10 mm kwa umbali wa makutano ya moyo; serosa na nyuzi za misuli hutenganishwa kwa safu ya submucosal. Kuzungumza juu ya mwelekeo wa chale za myotomy, inapaswa kufafanuliwa kuwa tofauti na mkato wa mbali, ambao kwa jadi hufuata mtaro wa makutano ya cardioesophageal, iko 10 mm chini yake, chale ya karibu ya mviringo iko kwenye pembe ya 60-70 °. katika ndege ya mbele (Mchoro 3, a) .
Mchele. 3. Mpango wa operesheni. Kumbuka. a - mwelekeo wa chale myotomy: 1 - mviringo myotomy chale juu ya umio, 2 - makali ya juu ya eneo nyembamba, 3 - cardioesophageal makutano, 4 - serosomyotomy chale juu ya tumbo; b - wakati wa kufunga sutures zilizoingiliwa, valve ya uvamizi huundwa
Kwa mwelekeo huu wa chale, wakati wa kulinganisha tishu wakati wa kushona, pembe ya papo hapo ya Yake (karibu na ile ya anatomiki) huundwa, ambayo ni sehemu nyingine ya utaratibu wa antireflux. Bila kufungua lumen ya esophagus, uondoaji kamili wa mviringo wa tishu za misuli, utando wa serous na adventitial wa umio na tumbo hufanywa; baada ya hapo, sutures zilizoingiliwa huwekwa kwenye makali ya chini ya safu ya misuli ya esophagus na safu ya seromuscular ya tumbo; wakati imefungwa kwa upande wake, sheath ya submucosal inaingizwa kwenye lumen ya tumbo, na hivyo kuunda valve ya intussusception areflux. (Mchoro 3, b).
Uundaji wa valve ya intussusception areflux na urejesho wa angle ya anatomical ya Yake ni muhimu ili kuzuia matatizo yanayohusiana na reflux ya yaliyomo ya tumbo ya asidi kwenye umio.
Wagonjwa wote 39 walionyesha kozi nzuri ya kipindi cha mapema baada ya upasuaji. Muda wa wastani wa kukaa hospitalini kwa mgonjwa baada ya upasuaji ulikuwa siku 6.5±1.2.
Katika kipindi cha mapema baada ya upasuaji, mgonjwa 1 (2.6%) alipata paresis ya kamba za sauti kama mmenyuko wa intubation ya tracheal, ambayo ilitolewa kabisa katika siku 3 za kwanza baada ya upasuaji kwa msaada wa dawa za nootropic na vitamini B. Matatizo mengine yanayohusiana na mbinu ya upasuaji, hatukuzingatia. Lishe ya ndani kwa wagonjwa wote ilianza siku ya 3 baada ya upasuaji; hakukuwa na dalili za dysphagia katika kukabiliana na ulaji wa kioevu au chakula kigumu.
Wagonjwa wote walichunguzwa kutoka miezi 1.5 hadi miaka 5 baada ya upasuaji.
Hakuna kurudi tena kwa ugonjwa huo kusajiliwa. Wagonjwa wote wa umri wa kufanya kazi walirudi kwenye kazi zao za awali ndani ya muda wa siku 12 hadi 16. Muda wa ulemavu ulikuwa wastani wa siku 14.2±1.3.
Fibroesophagogastroscopy siku ya 6 baada ya upasuaji: umio ulikuwa unapitika kwa uhuru, katika kiwango cha ufunguzi wa umio wa diaphragm kuna valve ya uvamizi, ambayo imefungwa, kupitishwa kwa uhuru, hakuna kasoro za mucosal. Kuna kiasi kidogo cha kioevu kwenye tumbo. Wakati wa kuchunguza sehemu ya moyo kwa kurudi nyuma, mkunjo wa mviringo wa uvamizi hadi urefu wa 11-15 mm unaonekana na hyperemia ya wastani, edema; hakuna kasoro za mucosal zilizotambuliwa.
Data ya uchunguzi miaka 3 na miaka 5 baada ya upasuaji: utando wa mucous wa esophagus haubadilishwa kwa muda wote, sehemu ya moyo imefungwa, na juu ya uchunguzi wa kurudi nyuma, tabia ya uvamizi wa mzunguko wa uvamizi hadi 15 mm juu kwa namna ya koni inaonekana; tightly kufunika tube endoscope - rangi ya pink, shiny , bila kasoro inayoonekana. Reflux ya gastroesophageal haikuandikwa katika uchunguzi wowote (Mchoro 4).
Mchele. 4. Valve ya Areflux (iliyoonyeshwa na mishale). Kumbuka. Endophotography (mtihani wa retrograde)
Fluoroscopy katika kipindi cha muda mrefu (kutoka mwaka 1 hadi miaka 5): molekuli tofauti huingia ndani ya tumbo kupitia makutano ya esophageal-moyo kwa sehemu. Hakuna upanuzi wa umio. Cardia inafungua kwa 15-17 mm, kufunga kabisa kwa wagonjwa wote waliochunguzwa.
Bubble ya gesi ndani ya tumbo imeonyeshwa vizuri kwa wagonjwa wote. Wakati wa kuchunguza wagonjwa katika nafasi ya Trendelenburg, hakuna reflux ya molekuli tofauti katika umio ilionekana (Mchoro 5).
Mchele. 5. X-ray miaka 5 baada ya upasuaji katika nafasi ya Trendelenburg kwenye tumbo. Kumbuka. Hakuna reflux ya gastroesophageal. Mishale inaonyesha mzunguko wa valve
Utafiti wa ubora wa maisha kabla na baada ya upasuaji kulingana na kiwango cha GIQLI ulionyesha uboreshaji mkubwa katika hali ya wagonjwa, hasa kwa muda mrefu. Kwa hivyo, ikiwa kabla ya operesheni alama ya wastani kwenye kiwango cha GIQLI ilikuwa 89.6 ± 6.9, basi mwaka baada ya marekebisho ilikuwa 121.9 ± 5.2. Wakati huo huo, matokeo mazuri ya operesheni yalibainishwa kwenye mizani yote mitano: mtazamo wa jumla wa hali ya afya ya mtu; hali ya kiakili na ya mwili; kijamii na kazi ya jukumu (Mchoro 6).
Mchele. 6. Mienendo ya ubora wa maisha baada ya matibabu ya upasuaji kwa achalasia cardia hatua ya II-III
Kwa hivyo, njia ya maendeleo ya matibabu ya upasuaji wa hatua ya II-III achalasia cardia, ambayo inajumuisha demuscularization ya jumla ya sehemu iliyopunguzwa ya umio bila kufungua lumen ya chombo, huondoa uwezekano wa mojawapo ya matatizo makubwa zaidi - kushindwa kwa anastomotic; valve ya intussusception iliyoundwa huhifadhi uthabiti wake wa kikaboni na wa kazi, kuhakikisha kuzuia kurudi tena na kiwango cha juu cha maisha ya wagonjwa katika kipindi cha muda mrefu cha baada ya kazi.
Fasihi Anishchenko V.V., Mosunov A.I., Shmakova E.A., Shakhtarin I.Yu. Njia ya matibabu ya upasuaji wa achalasia ya esophageal. RF patent #2236181, pub. tarehe 09.20.94. Vasilenko V.Kh., Suvorova T.A., Grebenev A.L. Achalasia cardia. M: Dawa 1976; 280. Zherlov G.K., Koshel A.P., Raish D.V. Matibabu ya upasuaji wa hatua ya IV achalasia cardia. Upasuaji 2005; 11:42-46. Onopriev V.I., Durleshter V.M., Ryabchun V.V., Klitinskaya I.S. Teknolojia za kisasa za upasuaji za kuunda areflux cardia katika aina mbalimbali za achalasia ya esophageal. Masuala ya ujenzi upya na plasta. upasuaji. 2005; 1:25-31. Poluboyarinova L.T., Grigoriev P.S. Kesi za utambuzi wa marehemu wa achalasia cardia. Dawa ya Kremlin. Klin Vestn 1998; 2: 34-36. Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Upasuaji wa umio: Mwongozo kwa madaktari. M: Dawa 2000; 352. Chernousov A.F. na wengine Matibabu ya upasuaji wa moyo na mishipa. Upasuaji 1986; 12:14-19.Jarida lililopewa jina lake N.I. Pirogov. - 2007. - Nambari 9.
Uvumbuzi huo unahusiana na dawa, yaani upasuaji, na unaweza kutumika kwa matibabu ya upasuaji wa achalasia ya umio. Sehemu za tumbo, intrahiatus za esophagus, cardia, curvature ndogo na fundus ya tumbo huhamasishwa, kuhifadhi vigogo na matawi makuu ya mishipa ya vagus. Umio hupunguzwa ndani ya cavity ya tumbo. Gastrotomy inafanywa kando ya curvature kubwa. Stapler yenye blade ya kukata huingizwa ndani ya shimo. Taya za kifaa zimefunguliwa. Tawi moja hupitishwa kwenye umio. Acha tawi lingine kwenye fundus ya tumbo. Kifaa hufanya mkato na sutures za wakati mmoja kwenye kingo zote mbili za mkato, na mstari wa kutenganisha tishu ulio kwenye ndege ya mbele, na mstari wa mshono kwenye ndege ya sagittal. Njia hiyo inaruhusu kupunguza uharibifu wa misuli ya laini na kuboresha matokeo ya kazi ya operesheni. 7 mgonjwa.
Uvumbuzi huo unahusiana na dawa, ambayo ni njia za kufanya shughuli, na inaweza kutumika katika gastroenterology ya upasuaji katika matibabu ya achalasia ya umio.
Achalasia ya esophageal ni ugonjwa sugu wa neuromuscular wa misuli yote laini ya umio, unaosababishwa na sababu tofauti. Ni kawaida kutofautisha kozi ya mara kwa mara, iliyoonyeshwa kwa kukosekana kwa ufunguzi wa reflex ya Cardia wakati wa kumeza, na vile vile upanuzi, mabadiliko katika sura ya sehemu za juu za esophagus, usumbufu wa sauti yake na shughuli za peristaltic. maendeleo ya perisophagitis.
Kuna anuwai kubwa ya matibabu ya upasuaji na matibabu kwa achalasia ya umio. Matibabu ya upasuaji hufanyika ama kwa njia ya thoracotomy au laparotomy na imegawanywa katika makundi matatu - aina mbalimbali za cardiomyotomy, esophagogastrostomy juu ya tovuti ya stenosis na mbinu mbalimbali za resection ya cardia. Hivi karibuni, karibu njia zote zimeongezewa na miundo mbalimbali ya antireflux.
Ufanisi wa uingiliaji wote wa upasuaji, licha ya marekebisho mengi yaliyopendekezwa (karibu 50), inabakia juu ya kutosha katika suala la maendeleo ya matatizo katika kipindi cha baada ya kazi (reflux esophagitis, kidonda cha peptic cha umio, ukali), pamoja na kurudi tena. ugonjwa. Matatizo haya yote yanakiuka kwa kiasi kikubwa ubora wa maisha ya wagonjwa wanaoendeshwa, kusababisha kupoteza uwezo wa kufanya kazi, ulemavu wa mara kwa mara, na kuhitaji operesheni ngumu mara kwa mara. Hivyo, maendeleo na kuenea kwa utekelezaji wa mbinu mpya za matibabu ya upasuaji wa achalasia ya esophageal ni tatizo la haraka la gastoenterology ya kisasa.
Kuna njia inayojulikana ya matibabu ya upasuaji wa achalasia ya umio, wakati ambapo Heller B (1913) (gazeti Mitt. Grenzgeb. med. Chir., 1913, 27, p. 141) alikuwa wa kwanza kufanya extramucosal esophagocardiomyotomy. Kiini cha operesheni ni kwamba sehemu iliyopunguzwa ya esophagus huhamasishwa kwa kutumia ufikiaji wa tumbo na kuletwa chini kwenye cavity ya tumbo. Baada ya hayo, safu ya misuli katika sehemu iliyopunguzwa ya esophagus hukatwa kwa muda mrefu kando ya kuta za mbele na za nyuma kwa membrane ya mucous.
Daktari wa upasuaji wa Uholanzi De Bruin-Groeneveldt (1918), akirekebisha kidogo operesheni ya Geller, alipendekeza kupasua ukuta wa nje wa umio na moyo tu. Katika fomu hii, ilianza kutumiwa na madaktari wa upasuaji katika nchi mbalimbali, si tu kwa njia ya upatikanaji wa tumbo, lakini pia transthoracically. Operesheni ya Geller inahusisha utofauti wa kingo za misuli iliyokatwa ya esophagus, kuenea kwa membrane ya mucous na upanuzi wa lumen iliyopunguzwa ya umio. Kwa ufanisi, makutano kamili ya nyuzi zote za misuli ya mviringo ni muhimu. Ufanisi wa operesheni ni ya juu kabisa - matokeo mazuri na bora yanapatikana kwa 79-91%. Vifo, kulingana na data ya muhtasari, ni 0.7-1.5%. Marudio mengi (36-50%) na ukosefu wa athari katika 9-14%, shida mbali mbali katika kipindi cha haraka na cha muda mrefu baada ya operesheni ya Heller huhusishwa na mgawanyiko usio kamili wa misuli ya moyo kwa sababu ya hatari ya kuharibu utando wa mucous. umio. Kurudia hutokea kwa sababu ya ukuaji wa kovu kati ya kingo za misuli iliyovuka na urejesho wa sauti yao.
Mara nyingi baada ya upasuaji, kushindwa kwa moyo hutokea na maendeleo ya baadaye ya reflux esophagitis na peptic strictures ya esophagus. Waandishi wengine wanaona reflux esophagitis kuwa shida ya mara kwa mara na kali ya operesheni ya Heller na kuipata katika 14-37% ya wagonjwa. Shida zingine pia hufanyika - peritonitis kwa sababu ya uharibifu wa membrane ya mucous ya umio, malezi ya diverticula, kutokwa na damu kutoka kwa kidonda cha peptic cha umio na stenosis yake ya cicatricial.
Pamoja na maendeleo ya teknolojia za endovideoscopic, upendeleo hutolewa kwa cardiomyotomy (operesheni ya Geller) kwa kutumia njia ya thoracoscopic au laparoscopic na fundoplication. Katika uwepo wa ugonjwa wa daraja la 1-3, teknolojia hii ina faida wazi kutokana na uvamizi mdogo wa kuingilia kati, lakini katika kesi ya achalasia ya daraja la 4, utendaji wa laparoscopic wa anastomosis ya fundoesophageal au resection ya cardia ni shida sana.
Kuna operesheni inayojulikana iliyopendekezwa na Chernousov A. F. et al. (Upasuaji, 1986, No. 12, pp. 14-19), ambayo ni operesheni ya antireflux cardioplastic: cardiomyotomy pamoja na vagotomy ya kuchagua ya karibu (SPV) na marekebisho ya cardia. Katika kesi hiyo, skeletonization ya safu-na-safu ya curvature ndogo ya tumbo hufanyika, kuanzia karibu kidogo na mahali ambapo tawi la mwisho la ujasiri wa mbele wa Laterger huingia kwenye antrum. Baada ya kushikilia esophagus, sehemu zake za tumbo na intrahiatus huhamasishwa. Kisha cardia na fundus ya tumbo huhamasishwa kwa wengu. Katika kesi hii, mishipa ya vagus hutenganishwa kwa uangalifu kutoka kwa umio. Katika baadhi ya matukio, ili kuunda uhamaji mkubwa wa fundus ya tumbo, mishipa 1-2 fupi ni ligated. Baada ya kufanya SPV na cardiomyotomy, kasoro ya misuli ya esophagus inafunikwa kwa urefu wake wote na ukuta wa mbele wa fandasi ya tumbo, kwa kutumia sutures iliyoingiliwa tofauti. Peritonize curvature ndogo ya tumbo. Kisha, kwa kuweka sutures 2-3 kati ya kuta za mbele na za nyuma za tumbo, kukamata kitambaa cha misuli ya umio, cuff ya fundoplication huundwa zaidi ya 2 cm (hakuna zaidi) ya umio wa tumbo. Ukuta wa nyuma wa fundus ya tumbo pia umewekwa na sutures mbili zilizoingiliwa kwenye ukuta wa nyuma wa kulia wa esophagus ili sehemu nzima ya umio iliyohamasishwa iwe nusu ya duara "imefungwa" na kuta zinazotengana za fundus. tumbo kwa namna ya koni.
Kulingana na operesheni hii, Onopriev V.I. ilipendekeza njia ya matibabu ya upasuaji wa achalasia ya umio (RF patent No. 2128950, iliyochapishwa Aprili 20, 1999), ikiwa ni pamoja na uhamasishaji wa sehemu za tumbo na intrahiatus za umio, cardia, curvature ndogo na fundus ya tumbo na kuhifadhi. vigogo na matawi makuu ya mishipa ya uke, uundaji wa cardia isiyoharibika ya anatomiki, kufanya esophagocardiotomy ya longitudinal na esophagocardioplasty kwa kushona ukuta wa nyuma wa fandasi ya tumbo hadi ukingo wa kulia wa chale ya myotome, na ukuta wa mbele wa fandasi ya tumbo. tumbo upande wa kushoto, na kasoro katika safu ya misuli ya umio hufunikwa na ukuta wa mbele unaohamishika wa fandasi ya tumbo. Ubunifu huu unachangia uwepo wa mara kwa mara wa kingo za misuli iliyogawanywa katika hali ya diastasis kwa sababu ya mvutano wa elastic wa kuta zote mbili za fundus ya tumbo, iliyoelekezwa kwa mwelekeo tofauti. Ubunifu huu huzuia mgusano, muunganisho na makovu kwenye kingo za mkato wa myotome. Njia hii ya matibabu ya upasuaji wa achalasia inachukuliwa kama mfano.
Hasara za shughuli zinazojulikana, ikiwa ni pamoja na mfano: njia ya juu ya upasuaji wa kiwewe; utata mkubwa wa kiufundi wa kufanya shughuli hizi kwa kutumia teknolojia ya laparoscopic; uharibifu kamili wa transverse wa misuli ya laini ya "kitanzi cha Helvetius" kwenye tovuti ya kuingilia ndani ya ukuta wa mbele wa tumbo na cardia, i.e. uharibifu kamili wa utaratibu wa uhifadhi wa toni ya pembe yake; na achalasia daraja la 4 na esophagitis kali, mchakato wa cicatricial huathiri submucosa na membrane ya mucous, ambayo inaweza kuwa kikwazo kwa upanuzi wa kutosha wa lumen ya umio baada ya myotomy.
Kusudi la uvumbuzi ni kukuza njia ya matibabu ya upasuaji wa achalasia, ambayo itahakikisha uwezekano wa kuhifadhi urejesho wa asili na wa juu wa kazi zilizoharibika za umio na moyo na kuboresha matokeo ya kazi ya haraka na ya muda mrefu ya matibabu ya upasuaji. achalasia ya umio.
Tatizo linatatuliwa na ukweli kwamba kwa njia ya matibabu ya upasuaji wa achalasia ya umio, ikiwa ni pamoja na uhamasishaji wa sehemu za tumbo na intrahiatus za umio, cardia, curvature ndogo na fundus ya tumbo, kuhifadhi matawi makuu ya vagus. mishipa, kuleta esophagus ndani ya cavity ya tumbo, kutengeneza cardia isiyoharibika ya anatomically, kufanya esophagocardiomyotomy ya longitudinal na esophagocardioplasty , esophagocardioplasty inafanywa na chombo cha laparoscopic kwenye ndege ya mbele kutoka kwa lumen ya tumbo baada ya kuchanganya ukuta wa umio na ukuta wa umio. fundus ya tumbo katika mchakato wa kuleta chini ya ukuta na matumizi ya wakati huo huo ya sutures kando ya kingo zote mbili za chale, na sutures huwekwa kwenye ndege ya sagittal.
Kiini cha mbinu.
Baada ya uhamasishaji wa juu wa sehemu za tumbo na intrahiatus ya umio, cardia, curvature ndogo na fundus ya tumbo, wakati wa kuhifadhi vigogo na matawi makuu ya mishipa ya uke, stapler huletwa ndani ya lumen ya tumbo, ikifuatiwa na dissection. kushona kwa wakati mmoja kwa kuta za umio na fandasi ya tumbo kwenye ndege ya mbele kando ya pembe yake kutoka ndani. Kisha fundoplication ya mbele ya aina ya Mlango inafanywa.
Utekelezaji wa njia katika mienendo unaonyeshwa kwenye Mtini. 1-5. Kielelezo cha 6 kinaonyesha radiografia ya umio kabla na baada ya upasuaji. Kielelezo cha 7 kinaonyesha esophagomanograms kabla na baada ya upasuaji.
Operesheni inayodaiwa kuwa uvumbuzi inafanywa kama ifuatavyo.
Pneumoperitoneum inatumika. Ifuatayo, thoracoports 5 zimewekwa: paraumbilical 10 mm upande wa kushoto kwa cm 3-4, 10 mm kando katika hypochondrium upande wa kulia kwa retractor, mbili 5 mm katika epigastriamu kando ya mistari ya midclavicular, kando katika hypochondrium upande wa kushoto. 12 mm kwa clamp ya Babcock, ambayo baadaye ni kwa ajili ya kuingiza stapler . Operesheni huanza na mgawanyiko wa ligament ya triangular ya kushoto ya ini, lobe ya kushoto ya ini hutolewa kwa njia ya kati, ambayo inaboresha kwa kiasi kikubwa upatikanaji wa umio wa tumbo na moyo. Kisha skeletonization ya ufunguzi wa umio wa diaphragm na miguu yake yote miwili unafanywa kwa kukatiza esophageal-diaphragmatic 1, diaphragmatic-cardiac 2 na diaphragmatic-fundal 3 mishipa. Cardia na sehemu ya tumbo ya esophagus 4 huletwa chini pamoja na nyuzi, vifaa vya ligamentous, vigogo vya mishipa ya vagus 5, 6 na matawi yao makuu. Ifuatayo, sehemu ya karibu ya ligament ya gastrosplenic yenye mishipa 1-2 ya tumbo fupi 7 imevuka (Mchoro 1). Fundus iliyohamasishwa ya tumbo imegeuzwa mbele na chini, ukuta wa nyuma wa fundus ya tumbo hufunguliwa, ambayo inatoa ufikiaji mpana kwa mguu wa kushoto wa diaphragm na ligament ya gastro-pancreas, ambayo hutenganishwa polepole na kuta za matumbo. fundus ya tumbo kutoka kwenye hilum ya wengu hadi kwenye cardia. Kutoka nyuma, kuta za esophagus, cardia na sehemu ya karibu ya mwili wa tumbo huhamasishwa na makutano ya tawi la kwanza la mishipa ya nyuma ya nyuma. Sehemu za tumbo na intrahiatus za umio hukusanywa kwa umbali wa cm 5-6. Katika kesi hiyo, madaraja ya tishu zinazojumuisha ziko kati ya mishipa ya vagus na esophagus hukatwa, ambayo inatoa mishipa uhamaji mkubwa zaidi. Sehemu ya karibu ya curvature ndogo ya mwili wa tumbo ni skeletonized na makutano ya vyombo 1-2 transverse 8 (Mchoro 1).
Umio huletwa chini ndani ya cavity ya tumbo iwezekanavyo.
Hatua inayofuata ni kuweka uzi wa tourniquet kuzunguka umio; kwa mvuto wa kushuka chini, uhamaji wa fandasi ya tumbo na uwezekano wa kulinganisha fandasi na umio juu ya nyembamba huangaliwa ili kutekeleza hatua kuu ya operesheni (Mtini. . 2).
Hatua kuu inayofuata imeonyeshwa kwenye Mchoro 3:
Kutumia ndoano ya cautery, gastrotomy inafanywa kando ya curvature kubwa zaidi hadi 1 cm 9. Mchoro wa mstari wa endoscopic na blade ya kukata (iliyotengenezwa na Auto Suture au ETHICON), ikiwezekana na kaseti ya 60 mm, imeingizwa kwenye ufunguzi wa gastrotomy; au kushona hufanywa mara mbili na kaseti 35 mm 10.
Matawi ya kifaa huhamishwa kando kwenye ndege ya mbele, kisha kwa mvutano kwenye kishikilia uzi 11, tawi nyembamba la chuma hupitishwa kwenye esophagus 12, tawi la plastiki 13 linabaki kwenye fundus ya tumbo. Kwa hiyo, kati ya matawi 11 na 13 kuna ukuta wa umio kwenye tovuti ya kupungua na ukuta wa fundus ya tumbo 14. Wakati wa kutumia suture ya vifaa, kifaa kinafanyika ili ndege ya suture ni sagittal, na. mstari wa mgawanyiko wa tishu ni wa mbele.
Katika Mchoro 4, mstari wa nukta unaonyesha mstari wa 15 uliokatwa ndani ya lumen ya tumbo; tumbo na umio 12 pia hushonwa kwa wakati mmoja. Kisha, ufunguzi wa gastrotomia 16 hushonwa. Hatua inayofuata ni fundoplication ya mbele ya aina ya Mlango. na sutures tofauti.
Mtazamo wa mwisho wa fundocardioesophagoplasty umeonyeshwa kwenye Mchoro 5.
Njia hiyo ilijaribiwa kwa wagonjwa 3 wenye achalasia cardia ya shahada ya 4 katika hali ya kliniki ya Hospitali ya Kliniki ya Watoto ya Jimbo, Sanaa. Novosibirsk
Mgonjwa T, umri wa miaka 45, historia ya matibabu N 218.
Tarehe ya kuingia 12/10/01
Utambuzi: Achalasia ya umio wa shahada ya 4.
Malalamiko: kutokuwa na uwezo wa kumeza chakula kigumu na hata kioevu ndani ya tumbo, maumivu na hisia ya kujaa nyuma ya sternum, palpitations, kupoteza uzito wa kilo 17 katika mwaka uliopita, udhaifu wa jumla, kupiga mara kwa mara na kutapika kwa chakula kilicholiwa hivi karibuni.
Ugonjwa wa Anamnesis: Niliugua kwa takriban miaka 10, wakati baada ya kuteseka na mkazo wa neva nilihisi ugumu wa kumeza. Alitibiwa mara kwa mara katika idara ya upasuaji mahali pa kuishi, kozi za bougienage na cardiodilation zilifanyika na vipindi vya uboreshaji usio na maana. Hivi majuzi nilihisi usumbufu mkali katika kifungu cha hata chakula kioevu ndani ya tumbo, maumivu makali ya kifua na udhaifu wa jumla ulionekana. Alipelekwa katika Hospitali ya Kliniki ya Watoto kwa matibabu ya upasuaji.
Anamnesis vitae: Kifua kikuu, ugonjwa wa Botkin, ugonjwa wa venous unakanusha. Hakuna historia ya mzio.
Hali praesaents: Hali ni ya kuridhisha. Mgonjwa ana physique sahihi na lishe kupunguzwa. Ngozi ni safi, nodi za lymph za pembeni hazijapanuliwa na hazina uchungu. Katika mapafu kuna kupumua kwa vesicular, hakuna kupumua. Sauti za moyo ni wazi na zina mdundo. Piga mapigo 80 kwa dakika, A/D 120/80 mm Hg. Ulimi ni unyevu, tumbo ni laini na halina maumivu katika sehemu zote. Ini na wengu hazijapanuliwa. Dalili ya Shchetkin ni mbaya. Kazi za kisaikolojia ni za kawaida.
Matokeo ya masomo ya ala:
FGDS - yaliyomo kwenye umio kwenye tumbo tupu: kamasi na kioevu kilichochanganywa na chakula kwa idadi kubwa. Lumen ya esophagus imepanuliwa kwa kiasi kikubwa, kipenyo ni hadi cm 4-5. Utando wa mucous ni edematous, kuna mmomonyoko wa pekee. Cardia haifunguzi na hewa, ni vigumu kupitia endoscope, na iko umbali wa cm 45 kutoka kwa incisors, kwa kiwango cha diaphragm. Mucosa ya tumbo inaonyesha dalili za kuvimba kwa juu juu ya asili ya atrophy ya focal.
Hitimisho: Achalasia ya umio. Erosive esophagitis. Focal atrophic gastritis.
X-ray ya umio: umbo la umio ni S-umbo. Kipenyo ni 6-7 cm, contours haijulikani, kutofautiana, na kasoro za kujaza, na hakuna peristalsis. Sura ya kupungua kwa sehemu ya mbali kwa namna ya mkia wa panya. Kipenyo cha cardia ni 0.3-0.4 cm, urefu wa kupungua ni hadi 3 cm, na cardia haifunguzi wakati wa kitendo cha kumeza. Kusimamishwa kwa bariamu hupita ndani ya tumbo kwa njia nyembamba chini ya uzito wake mwenyewe, 1/3 ya kufuta hutokea kwa dakika 10 wakati umio umejaa mlango. Ampula ya supradiphragmatic na Bubble ya gesi ya tumbo haipo, mtihani wa maji-siphon ni hasi (Mchoro 6, X-ray 1).
Hitimisho: Achalasia ya umio ya darasa la 4.
Matokeo ya vipimo vya maabara hayakuonyesha mabadiliko yoyote.
Uchunguzi wa manometric wa multichannel ulifunua kutokuwepo kabisa kwa mawimbi ya peristaltic katika "kavu" na "mvua" pharynx; haiwezekani kuingia eneo la achalasia (Mchoro 5, manogram 1).
Mnamo Desemba 26, 2001, upasuaji ulifanyika - laparoscopic esophagocardiofundoplasty kwa kutumia mbinu iliyoelezwa.
Kipindi cha baada ya kazi hakikuwa na matatizo, lishe ya mgonjwa ilirejeshwa mwishoni mwa siku ya kwanza, na alitolewa kwa hali ya kuridhisha mnamo 01/04/02.
Uchunguzi ulifanyika baada ya miezi 3.
Hali ya mgonjwa ni ya kuridhisha. Wakati wa ukaguzi hafanyi malalamiko. Kupitisha chakula kioevu na kigumu kupitia umio ndani ya tumbo ni bure. Hakuna maumivu ya kifua. Alipata kilo 9.5 kwa uzito.
Pamoja na FGDS: umio kwenye tumbo tupu hauna maji au chakula chochote kilichosalia. Utando wa mucous ni wa pink, hakuna esophagitis ya congestive. Hakuna dalili za reflux ya gastroesophageal.
X-ray ya umio: kipenyo imepungua kwa kiasi kikubwa (3 cm), unafuu wa mikunjo haujabadilika, kuna hutamkwa propulsive msingi peristalsis ya umio. Cardia inafungua wakati wa kitendo cha kumeza, kipenyo chake ni cm 1.2. Kusimamishwa kwa bariamu hupita ndani ya tumbo kwa sehemu, uokoaji wake kamili hutokea kwa dakika 0.5. Hakuna reflux ya gastroesophageal na msimamo wa Trendelenburg na mkazo wa misuli ya ukuta wa tumbo la nje. Pembe ya Yake huundwa, kuna Bubble ya gesi ya tumbo (Mchoro 6, X-ray 2).
Na esophagomanometry ya njia nyingi, urejesho wa peristalsis ya mwili wa esophagus, pia urekebishaji wa shinikizo katika eneo la fundoplication ya mbele, urejesho wa wimbi la peristaltic kwenye mwili wa umio wakati wa kuchukua maji (Mchoro 7; manogram 2).
Njia hii ya kutibu achalasia ya umio inaweza kutumika katika hatua za baadaye za ugonjwa huo, hukuruhusu kuhifadhi vigogo na matawi kuu ya mishipa ya uke, haiingilii kazi za siri na za uokoaji za tumbo, huzuia tukio la reflux ya yaliyomo ya tumbo ya asidi ndani ya umio na matatizo yanayohusiana, na kuzuia maendeleo ya kurudi tena kwa ugonjwa huo, hupunguza muda wa ukarabati na kuboresha kwa kiasi kikubwa ubora wa maisha ya wagonjwa wanaoendeshwa.
DAI
Njia ya matibabu ya upasuaji wa achalasia ya umio, pamoja na uhamasishaji wa tumbo, sehemu za intrahiatus za umio, cardia, curvature kidogo na fundus ya tumbo na uhifadhi wa vigogo na matawi kuu ya mishipa ya uke, kupunguzwa kwa umio ndani ya tumbo. cavity, malezi ya cardia intact anatomically, kufanya longitudinal esophagocardiotomy na esophagocardiofundoplasty, inayojulikana kwa kuwa gastrotomy inafanywa kando ya curvature kubwa, kifaa cha suturing na blade ya kukata huingizwa ndani ya shimo, matawi ya kifaa hutenganishwa, moja. tawi limeingizwa kwenye umio, lingine limeachwa kwenye fundus ya tumbo, chale hufanywa na kifaa na utumiaji wa wakati huo huo wa sutures kwenye kingo zote mbili za chale, wakati mstari wa mgawanyiko wa tishu iko kwenye ndege ya mbele. , na mstari wa mshono uko kwenye ndege ya sagittal.
Baada ya upasuaji wa moyo na mishipa, mgonjwa huhamishiwa kwenye wodi ya wagonjwa mahututi, ambapo yuko chini ya usimamizi wa matibabu wa masaa 24. Seti ya hatua za matibabu hufanyika kwa lengo la kurejesha kimetaboliki, kupunguza majibu ya dhiki ya mwili kwa kuumia, na kupunguza maumivu. Mgonjwa hutumia siku 1-2 katika hospitali ya kliniki yetu na kozi isiyo ngumu ya hatua ya baada ya kazi.
Ili kuepuka matatizo ya pulmona na mishipa na kuboresha peristalsis, shughuli za kimwili za mapema hufanyika - mgonjwa ameketi kitandani, anainuka, na kuzunguka wadi. Wakati wote wa kukaa kwake hospitalini kwenye Kituo chetu cha Upasuaji, anapewa faraja na uangalizi bora. Baada ya kutokwa, ni muhimu kuendelea uchunguzi wa kliniki na upasuaji na gastroenterologist. Mgonjwa aliyefanyiwa upasuaji lazima afuate mapendekezo yaliyotolewa na daktari kuhusu lishe na regimen ya jumla katika maisha yake yote.
Sifa za juu na uzoefu wa hali ya juu katika kufanya shughuli hizi huwaruhusu madaktari wa Kituo chetu cha Upasuaji wa Kliniki ya SM kurejesha ubora wa maisha kwa mamia ya wagonjwa kila mwaka. Usianze ugonjwa. Tupigie simu na madaktari wetu watafanya kila linalowezekana kukusaidia au wapendwa wako.
Inapakia...