Matibabu ya wagonjwa wa septic inapaswa kufanyika chini ya ufuatiliaji wa kliniki na maabara ya mara kwa mara, ikiwa ni pamoja na tathmini ya hali ya jumla, mapigo, shinikizo la damu na shinikizo la kati la vena, diuresis ya saa, joto la mwili, kiwango cha kupumua, ECG, oximetry ya mapigo. Inapaswa kuwa ya lazima kujifunza vipimo vya jumla vya damu na mkojo, viashiria vya hali ya asidi-msingi, metaboli ya electrolyte, mabaki ya nitrojeni, urea, creatinine, sukari, coagulogram (muda wa kuganda, maudhui ya fibrinogen, sahani, nk) katika damu. Masomo haya yote lazima yafanyike angalau mara moja au mbili kwa siku ili kuweza kufanya marekebisho kwa wakati kwa tiba.
Matibabu ya kina ya sepsis inawakilisha moja ya kazi ngumu zaidi. Kawaida huwa na mwelekeo mbili kuu:
1.Inayotumika upasuaji msingi na metastatic purulent foci.
2. Matibabu makubwa ya jumla ya mgonjwa wa septic, lengo ambalo ni marekebisho ya haraka ya homeostasis.
Matibabu ya upasuaji wa sepsis
Matibabu ya upasuaji inalenga kuondolewa kwa mtazamo wa septic na hufanyika kwa hali yoyote ya mgonjwa, mara nyingi kwa sababu za afya. Uendeshaji unapaswa kuwa wa kiwewe wa chini sana, mkali iwezekanavyo, na maandalizi yake yanapaswa kuwa ya muda mfupi sana, kwa kutumia muda wowote wa mwanga kwa kuingilia kati. Njia ya kupunguza maumivu ni laini. Masharti bora kwa ajili ya ukaguzi wa uharibifu, hutolewa chini ya anesthesia ya intubation (induction - seduxen, ketamine; anesthesia kuu - NLA, GHB, nk).
Matibabu ya upasuaji wa lengo la purulent lazima ifanyike kwa kufuata kwa lazima na idadi ya mahitaji:
I. Katika kesi ya vidonda vingi, ni muhimu kujitahidi kufanya operesheni wakati huo huo.
2. Uendeshaji unafanywa kulingana na aina ya matibabu ya upasuaji wa kuzingatia pyaemic na inajumuisha kukatwa kamili kwa tishu zote zisizo na uwezo na mkato wa kutosha kufungua mifuko iliyopo na uvujaji. Cavity ya jeraha iliyotibiwa inatibiwa kwa kuongeza na jet ya pulsating ya kioevu cha antibacterial, mihimili ya laser, ultrasound, cryotherapy au utupu.
3. Matibabu ya upasuaji wa kuzingatia purulent imekamilika kwa njia mbalimbali:
Kwa kutumia sutures chini ya hali ya mifereji ya maji ya jeraha na uoshaji wake na kupumua kwa utupu au njia ya "mtiririko";
Matibabu ya jeraha chini ya bandage na mafuta ya multicomponent kwa msingi wa hydrophilic au sorbents ya kukimbia;
Kushona jeraha kwa ukali (kwa dalili ndogo);
Kunyoosha katika hali ya dialysis ya jeraha la transmembrane.
4. Katika hali zote, baada ya matibabu ya upasuaji, ni muhimu kuunda hali ya kupumzika katika eneo la jeraha kwa immobilization ili kuondoa msukumo wa maumivu, athari mbaya za neurotrophic, na majeraha ya tishu.
Wakati wa kuchanganya mshono wa jeraha la purulent na mifereji ya maji ya antibacterial, kuosha cavity ya jeraha na ufumbuzi wa antiseptic hufanyika kwa siku 7-10 kila siku kwa masaa 6-12, kulingana na hali ya jeraha. Mbinu ya mifereji ya maji ya mtiririko hutoa utakaso wa mitambo ya kuzingatia purulent kutoka kwa necrotic detritus na ina athari ya moja kwa moja ya antimicrobial kwenye microflora ya jeraha. Kuosha kawaida huhitaji lita 1-2 za suluhisho (suluhisho la 0.1% la dioxidin, suluhisho la 0.1% la furagin, suluhisho la 3% la asidi ya boroni, suluhisho la 0.02% la furatsilini, nk). Wakati wa kutibu michakato ya purulent inayosababishwa na microflora ya clostridial, ufumbuzi wa peroxide ya hidrojeni, permanganate ya potasiamu na metrogil hutumiwa kwa suuza. Njia ya kuosha inapatikana, kitaalam rahisi, na inatumika katika hali yoyote. Ikumbukwe kwamba mifereji ya maji kwa ajili ya maambukizi ya anaerobic haifai zaidi kuliko maambukizi ya purulent, kwani haina kusababisha kupunguzwa kwa kasi kwa uvimbe wa tishu nyingi.
Njia za kisasa za kuathiri kikamilifu jeraha la purulent ni lengo la kupunguza kwa kasi awamu ya kwanza na ya pili ya mchakato wa jeraha. Malengo makuu ya matibabu ya jeraha katika hatua ya kwanza (purulent-necrotic) ya mchakato wa jeraha ni ukandamizaji wa maambukizi, kuondoa hyperosmia, acidosis, uanzishaji wa mchakato wa kukataliwa kwa tishu za necrotic, adsorption ya kutokwa kwa jeraha la sumu. Hivyo, madawa ya kulevya kwa chemotherapy ya jeraha lazima iwe na athari ya wakati mmoja ya multidirectional kwenye jeraha la purulent - antimicrobial, anti-inflammatory, necrolytic na analgesic.
Mafuta juu ya msingi wa hydrophilic (maji-mumunyifu) sasa yamekuwa dawa za kuchagua kwa ajili ya matibabu ya majeraha ya purulent; Suluhisho zozote za hypertonic zina athari ya muda mfupi sana kwenye jeraha la purulent (sio zaidi ya masaa 2-8), kwani hupunguzwa haraka na usiri wa jeraha na kupoteza shughuli zao za osmotic. Kwa kuongeza, ufumbuzi huu (antiseptics, antibiotics) una athari fulani ya uharibifu kwenye tishu na seli za macroorganism.
Mafuta ya multicomponent yametengenezwa (levosin, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioxykol, sulfamekol), ambayo ni pamoja na. antimicrobials(levomycetin, norsulfazole, sulfadimethoxin, dioxidine), activator ya michakato ya kimetaboliki ya tishu (methyluracil), anesthetic ya ndani (trimecaine), na msingi wa hydrophilic wa marashi (polyethilini oksidi) inahakikisha athari yake ya kupunguza maji mwilini. jeraha la purulent. Kwa sababu ya vifungo vya hidrojeni, oksidi ya polyethilini (PEO) huunda misombo ngumu na maji, na unganisho kati ya maji na polima sio ngumu: kuchukua maji kutoka kwa tishu, PEO huitoa kwa urahisi kwenye bandeji ya chachi. Mafuta hupunguza shinikizo la damu ya ndani na ina uwezo wa kukandamiza microflora ya jeraha baada ya siku 3-5. Mafuta huchukua masaa 16-18, bandage kawaida hubadilishwa kila siku.
Katika miaka ya hivi karibuni, viyoyozi vya kunyonya maji kama vile "Sorbilex", "Debrizan" (Sweden), "Galevin" (Shirikisho la Urusi), na vitangazaji vya kaboni vya muundo wa punjepunje na nyuzi zimepata matumizi mengi kuathiri umakini wa maambukizi ya purulent. Matumizi ya mitaa ya sorbents ya mifereji ya maji ina athari ya kupambana na uchochezi, huharakisha michakato ya uponyaji wa jeraha na hupunguza muda wa matibabu. Mavazi hufanywa kila siku; sorbents kwenye mavazi huondolewa na peroksidi ya hidrojeni na mkondo wa antiseptic. Uharibifu wa sehemu ya kikanda (adsorption ya vitu vya sumu na sorbents) pia hupatikana kwa sorbent.
Dialysis ya jeraha- njia ya upitishaji maji ya jeraha la osmoactive transmembrane iliyotengenezwa katika Chuo chetu, ikichanganya athari za kutokomeza maji mwilini zinazoendelea na chemotherapy iliyodhibitiwa katika mtazamo wa purulent-septic (E.A. Selezov, 1991). Hii ni njia mpya, ya awali, yenye ufanisi sana ya kukimbia majeraha na vidonda vya purulent-septic. Njia hiyo hutolewa na mifereji ya membrane ya dialysis, kwenye cavity ambayo gel ya polima ya osmoactive hubadilishwa kama suluhisho la dialysis. Mifereji kama hiyo inahakikisha upungufu wa maji mwilini wa tishu za uchochezi za edema na kuondoa vilio vya exudate ya jeraha, ina uwezo wa kunyonya vitu vya sumu kutoka kwa jeraha (wapatanishi wa vasoactive, metabolites zenye sumu na polypeptides), na huunda hali ya detoxification ya kikanda. Wakati huo huo, kuanzishwa kwa dawa za antibacterial kwenye dialysate huhakikisha kuingia kwao na kuenea kwa sare kutoka kwa mifereji ya maji kwenye tishu za lengo la pyaemic ili kukandamiza microflora ya pathogenic. Njia hiyo wakati huo huo ina antimicrobial, anti-inflammatory, anti-ischemic, madhara ya detoxifying na inajenga hali bora kwa michakato ya kuzaliwa upya kwenye tovuti ya jeraha.
Usafishaji wa utando hufanya kazi kama figo dogo bandia, na uchanganuzi wa jeraha kimsingi ni njia ya uondoaji wa sumu ndani ya mwili wa kikanda, ambayo huzuia ulevi unaohusishwa na mtazamo wa septic. Kuna fursa ya kweli ya kubadilika njia ya kawaida resorption ya vitu vya sumu kutoka kwa mtazamo wa pyemic ndani ya mtiririko wa jumla wa damu katika mwelekeo kinyume - kutoka kwa tishu za septic lengo ndani ya cavity ya mifereji ya dialysing membrane.
Kwa jipu la ini, figo, wengu, mapafu, zilizotambuliwa kwa kutumia njia za hivi karibuni za uchunguzi ( tomografia ya kompyuta, uchunguzi wa ultrasound), chagua mbinu za upasuaji za kazi, hadi kuondolewa kwa kidonda. Mifereji ya maji ya mapema ya jipu na phlegmons ya nafasi ya retroperitoneal pia hupunguza vifo katika sepsis.
Inapunguza kwa kiasi kikubwa muda na inaboresha matokeo ya matibabu kudhibitiwa na bakteria mazingira Na tiba ya oksijeni, normalizing usawa wa oksijeni wa mwili na kuwa na athari ya kuzuia anaerobes.
Utunzaji mkubwa wa sepsis na mshtuko wa septic
Kulingana na data ya fasihi na uzoefu wetu wenyewe, yafuatayo yanaweza kutambuliwa kama maeneo makuu ya utunzaji mkubwa wa sepsis na mshtuko wa septic:
1) utambuzi wa mapema na ukarabati wa lengo la septic;
3) Uzuiaji wa mmenyuko wa hyperergic wa mwili kwa uchokozi;
4) Marekebisho ya hemodynamics kwa kuzingatia hatua ya mshtuko wa septic;
5) Msaada wa kupumua mapema, pamoja na uchunguzi na matibabu ya RDS;
6) Uharibifu wa matumbo;
7) Kupambana na endotoxicosis na kuzuia MODS;
8) Marekebisho ya matatizo ya kuchanganya damu;
9) Ukandamizaji wa shughuli za wapatanishi;
10) Immunotherapy;
11) Tiba ya homoni;
12) Msaada wa lishe
13) Utunzaji wa jumla kwa wagonjwa wa septic;
14) Tiba ya dalili.
Tiba ya antibacterial. Wakati wa kutumia mawakala wa antibacterial, inachukuliwa kuwa bakteria ya pathogenic ni sababu ya kesi hii, lakini uwezekano wa asili nyingine ya kuambukiza inayohusishwa na fungi na virusi haipaswi kukosa. Hospitali nyingi huripoti kesi za sepsis zinazohusiana na bakteria ya Gr- na Gr +, ambayo ni sehemu ya microflora ya kawaida ya mwili.
Uchunguzi wa Microbiological sepsis ni maamuzi katika uteuzi wa tiba ya tiba ya antibacterial yenye ufanisi. Ikiwa mahitaji ya sampuli sahihi ya nyenzo yanapatikana, hemiculture chanya katika sepsis hugunduliwa katika 80-90% ya kesi. Njia za kisasa za utafiti wa utamaduni wa damu hufanya iwezekanavyo kurekodi ukuaji wa microorganisms ndani ya masaa 6-8, na baada ya masaa mengine 24-48 ili kupata kitambulisho sahihi cha pathogen.
Kwa uchunguzi wa kutosha wa microbiological wa sepsis, sheria zifuatazo zinapaswa kuzingatiwa.
1 . Damu kwa ajili ya utafiti lazima ikusanywe kabla ya kuanza tiba ya antibacterial. Katika hali ambapo mgonjwa tayari amepokea antibiotics na hawezi kuacha, damu inachukuliwa mara moja kabla ya utawala unaofuata wa madawa ya kulevya (kwa kiwango cha chini cha antibiotic katika damu).
2 . Damu kwa ajili ya utafiti inachukuliwa kutoka kwa mshipa wa pembeni. Damu haipaswi kuchukuliwa kutoka kwa catheter isipokuwa sepsis inayohusishwa na catheter inashukiwa.
3 . Sampuli ya chini inayohitajika ni sampuli mbili zilizochukuliwa kutoka kwa mishipa ya mikono tofauti na muda wa dakika 30.
4 . Ni bora zaidi kutumia chupa za kawaida za kibiashara zilizotengenezwa tayari vyombo vya habari vya lishe, na sio bakuli zilizofungwa na vizuizi vya pamba-chachi vilivyotayarishwa kwenye maabara.
5 . Sampuli ya damu kutoka kwa mshipa wa pembeni inapaswa kufanywa kwa asepsis kwa uangalifu.
Matibabu ya mapema na antibiotics huanza kabla ya utamaduni kutengwa na kutambuliwa. ambayo ni muhimu sana kwa ufanisi wake. Zaidi ya miaka 20 iliyopita ilionyeshwa (B. Kreger et al, 1980) kwamba tiba ya kutosha ya antibacterial ya sepsis katika hatua ya kwanza hupunguza hatari ya kifo kwa 50%. Utafiti wa hivi majuzi (Carlos M. Luna, 2000) uliochapishwa katika Bunge la 10 la Ulaya la Kliniki Microbiology na magonjwa ya kuambukiza, ilithibitisha uhalali wa utoaji huu kwa nimonia inayohusishwa na uingizaji hewa. Hali hii ni muhimu sana kwa wagonjwa walio na kinga dhaifu, ambapo kuchelewa kwa matibabu kwa zaidi ya masaa 24 kunaweza kusababisha matokeo yasiyofaa. Matumizi ya haraka ya viuavijasumu vya wigo mpana vinapendekezwa wakati wowote maambukizi na sepsis vinashukiwa.
Chaguo la awali la kuanzisha kifalme tiba ya kutosha ni moja ya sababu muhimu zaidi zinazoamua matokeo ya kliniki ya ugonjwa huo. Ucheleweshaji wowote wa kuanza tiba ya kutosha ya antibacterial huongeza hatari ya matatizo na vifo. Hii ni kweli hasa kwa sepsis kali. Imeonekana kuwa matokeo ya matibabu na dawa za antibacterial kwa sepsis kali na kushindwa kwa chombo nyingi (MOF) ni mbaya zaidi kuliko sepsis bila MOF. Katika suala hili, matumizi ya regimen ya juu ya tiba ya antibacterial kwa wagonjwa walio na sepsis kali inapaswa kufanywa katika hatua ya awali ya matibabu (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)
Katika hatua ya awali ya matibabu uchaguzi wa antibiotic kulingana na lahaja zinazojulikana za uwezekano wa bakteria na dhana ya hali ya maambukizi (taratibu za matibabu ya majaribio). Kama ilivyoelezwa hapo juu, matatizo ya microorganisms katika sepsis mara nyingi huhusishwa na maambukizi ya hospitali.
Chaguo sahihi la mawakala wa antimicrobial kawaida huamuliwa na mambo yafuatayo: A) pathojeni inayowezekana na unyeti wake kwa antibiotics , b) ugonjwa wa msingi na hali ya kinga ya mgonjwa, V) pharmacokinetics ya antibiotics , G) ukali wa ugonjwa huo, d) tathmini ya uwiano wa gharama/ufanisi.
Katika hospitali nyingi Matumizi ya antibiotics ya wigo mpana na mchanganyiko wa antibiotics inachukuliwa kuwa kanuni, ambayo inahakikisha shughuli zao za juu dhidi ya aina mbalimbali za microorganisms kabla ya matokeo ya uchunguzi wa microbiological kujulikana (Jedwali 1). Uhakikisho wa ukandamizaji wa maambukizi ya wigo mpana ndiyo sababu kuu ya tiba hiyo ya antibacterial. Sababu nyingine ya kutumia mchanganyiko wa aina tofauti za antibiotics ni kupunguza uwezekano wa kuendeleza upinzani wa antibiotic wakati wa matibabu na uwepo wa synergism, ambayo inaruhusu ukandamizaji wa haraka wa flora. Matumizi ya wakati huo huo ya antibiotics kadhaa kwa wagonjwa walio na sepsis ya kutishiwa inahesabiwa haki na matokeo mengi ya kliniki. Wakati wa kuchagua regimen ya matibabu ya kutosha, mtu anapaswa kuzingatia sio tu chanjo ya pathogens zote zinazoweza kutokea, lakini pia uwezekano wa kushiriki katika mchakato wa septic wa matatizo mbalimbali ya hospitali ya microorganisms sugu.
Jedwali 1
Tiba ya nguvu kwa sepsis
|
Tabia ya sepsis |
Sepsis bila PON |
Sepsis kali na MODS |
|
Kwa lengo la msingi lisilojulikana Katika idara za upasuaji Katika idara ya RIT Kwa neutropenia |
Cefotaxime 2 g mara 3-4 kwa siku (ceftriaxone 2 g mara 1 kwa siku) +/- aminoglycoside (gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin) Ticarcillin/clavulanate 3.2 g mara 3-4 kwa siku + aminoglycoside Ceftazidime 2 g mara 3 kwa siku +/-amikacin 1 g kwa siku Cefepime 2 g mara 2 kwa siku +/- amikacin 1 g kwa siku Ciprofloxacin 0.4 g mara 2-3 kwa siku +/- amikacin 1 g kwa siku Ceftazidime 2 g mara 3 kwa siku +/- amikacin 1 g kwa siku +/- vancomycin 1 g mara 2 kwa siku Cefepime 2 g mara 2 kwa siku +/- amikacin 1 g kwa siku +/- vancomycin 1 g mara 2 kwa siku |
Amikacin 1 g kwa siku Imipenem 0.5 g mara 3 kwa siku Imipenem 0.5-1 g mara 3 kwa siku Meropenem 0.5-1 g mara 3 kwa siku Imipenem 1 g mara 3 kwa siku +/-vancomycin 1 g mara 3 kwa siku* Meropenem 1 g mara 3 kwa siku +/- vancomycin 1 g mara 2 kwa siku* |
|
Kwa lengo la msingi lililowekwa Tumbo Baada ya splenectomy Urosepsis Angiogenic (catheter) |
Lincomycin 0.6 g mara 3 kwa siku + aminoglycoside Cephalosporin ya kizazi cha 3 (cefotaxime, cefoperazone, ceftazidime, ceftriaxone) + lincomycin (au metronidazole) Ticarcillin/clavulanate 3.2 g mara 3-4 kwa siku + aminoglycoside Cefuroxime 1.5 g mara 3 kwa siku Cefotaxime 2 g mara 3 kwa siku Ceftriaxone 2 g mara moja kwa siku Fluoroquinolone +/- aminoglycoside Cefepime 2 g mara 2 kwa siku Vancomycin 1 g mara 2 kwa siku Rifampicin 0.3 g mara 2 kwa siku |
Imipenem 0.5 g mara 3 kwa siku Meropenem 0.5 g mara 3 kwa siku Cefepime 2 g mara 2 kwa siku + metronidazole 0.5 g mara 3 kwa siku +/- aminoglycoside Ciprofloxacin 0.42 g mara 2 kwa siku + metronidazole 0.5 g mara 3 kwa siku Cefepime 2 g mara 2 kwa siku Imipenem 0.5 g mara 3 kwa siku Meropenem 0.5 g mara 3 kwa siku Imipenem 0.5 mara 3 kwa siku Meropenem 0.5 g mara 3 kwa siku Vancomycin 1 g mara 2 kwa siku +/- gentamicin Rifampicin 0.45 g mara 2 kwa siku + ciprofloxacin 0.4 g mara 2 kwa siku |
*) Kumbuka. Vancomycin huongezwa katika hatua ya pili ya matibabu (baada ya masaa 48-72) ikiwa regimen ya kuanza haifanyi kazi; katika tukio la kutokuwa na ufanisi baadae, katika hatua ya tatu, ongeza dawa ya antifungal(amphotericin B au fluconazole).
Mchanganyiko wa cephalosporins ya kizazi cha 3 (ceftriaxone) na aminoglycosides (gentamicin au amikacin) hutumiwa mara nyingi. Sefalospori zingine kama vile cefotaxime na ceftazidime pia hutumiwa sana. Wote wana ufanisi mzuri dhidi ya microorganisms nyingi katika sepsis kwa kukosekana kwa neutropenia. Ceftriaxone ina nusu ya maisha ya muda mrefu, hivyo inaweza kutumika mara moja kwa siku. Antibiotics ambayo ina nusu ya maisha ya muda mfupi inapaswa kutumika kwa dozi kubwa za kila siku. Kwa wagonjwa wenye neutropenia, penicillin (mezlocillin) na kuongezeka kwa shughuli dhidi ya Pseudomonas aeruginosa pamoja na aminoglycosides wakati unasimamiwa mara kadhaa kwa siku ni dawa ya ufanisi dhidi ya maambukizi ya hospitali. Imetumika kwa mafanikio kutibu sepsis imipenem na carbapenem.
Kuamua regimen bora ya antibiotic kwa wagonjwa walio na sepsis inahitaji masomo katika vikundi vikubwa vya wagonjwa. Ikiwa ugonjwa wa Gr + unashukiwa, vancomycin hutumiwa mara nyingi. Wakati wa kuamua unyeti wa antibiotics, tiba inaweza kubadilishwa.
Kazi ya kisasa inazingatia matumizi moja ya aminoglycosides mara moja kwa siku ili kupunguza sumu yao, kwa mfano, ceftriaxone pamoja na methylmycin au amikacin na ceftriaxone mara moja kwa siku. Dozi moja ya kila siku ya aminoglycosides pamoja na cephalosporins ya muda mrefu ni nzuri na salama katika matibabu ya maambukizo makali ya bakteria.
Kuna idadi ya hoja katika neema ya kuchagua monotherapy. Gharama yake, pamoja na mzunguko wa athari mbaya, ni ya chini. Njia mbadala ya matibabu ya mchanganyiko inaweza kuwa monotherapy na dawa kama vile carbapenem, imipenem, cilastatin, fluoroquinolones. Inavumiliwa vizuri na yenye ufanisi sana. Kwa sasa inaweza kutambuliwa kuwa wengi zaidi mode mojawapo Tiba ya empiric kwa sepsis kali na MODS ni carbopenemu (imipenem, meropenem) kama dawa zilizo na wigo mpana zaidi wa shughuli, ambayo kiwango cha chini cha upinzani wa aina za nosocomial za bakteria hasi ya gramu hujulikana. Katika baadhi ya matukio, cefepime na ciprofloxacin ni mbadala za kutosha kwa carbopenems. Katika kesi ya sepsis ya catheter, etiolojia ambayo inaongozwa na staphylococci, matokeo ya kuaminika yanaweza kupatikana kutokana na matumizi ya glycopeptides (vancomycin). Madawa ya darasa jipya la oxazolidinone (linezolid) sio duni kuliko vancomecin katika shughuli zao dhidi ya microorganisms za Gr + na zina ufanisi sawa wa kliniki.
Katika hali ambapo ilikuwa inawezekana kutambua microflora, uchaguzi wa dawa ya antimicrobial inakuwa moja kwa moja(Jedwali 2). Inawezekana kutumia monotherapy na antibiotics ambayo ina wigo mdogo wa hatua, ambayo huongeza asilimia ya matibabu ya mafanikio.
meza 2
Tiba ya Etiotropic ya sepsis
|
Viumbe vidogo |
Tiba za mstari wa 1 |
Tiba mbadala |
|
Gram-chanya Staphylococcus aureus MS |
Oxacillin 2 g mara 6 kwa siku Cefazolin 2 g mara 3 kwa siku |
Lincomycin 0.6 g mara 3 kwa siku Amoxicillin/clavulanate 1.2 g mara 3 kwa siku |
|
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis |
Vancomycin 1 g mara 2 kwa siku |
Rifampicin 0.3-0.45 g mara 2 kwa siku + co-trimoxazole 0.96 g mara 2 kwa siku (ciprofloxacin 0.4 g mara 2 kwa siku) |
|
Staphylococcus viridans |
Benzylpenicillin vitengo milioni 3 mara 6 kwa siku |
Ampicillin 2 g mara 4 kwa siku Cefotaxime 2 g mara 3 kwa siku Ceftriaxone 2 g mara moja kwa siku |
|
Streptococcus pneumoniae |
Cefotaxime 2 g mara 3 kwa siku Ceftriaxone 2 g mara moja kwa siku |
Cefepime 2 g mara 2 kwa siku Imipenem 0.5 g mara 3 kwa siku |
|
Enterococcus faecalis |
Ampicillin 2 g mara 4 kwa siku + gentamicin 0.24 g kwa siku |
Vancomycin 1 g mara 2 kwa siku +/-gentamicin 0.24 g kwa siku Linezolid 0.6 g mara 2 kwa siku |
|
Gram-hasi E.coli, P.mirabilis, H.influenzae |
Cefotaxime 2 g mara 3 kwa siku Ceftriaxone 2 g mara moja kwa siku |
Fluoroquinolone |
|
Imipenem 0.5 g mara 3 kwa siku Meropenem 0.5 g mara 3 kwa siku |
Ciprofloxacin 0.4 g mara 2 kwa siku Cefepime 2 g mara 2 kwa siku |
|
|
Enterobacter spp., Citrobacter spp. |
Imipenem 0.5 g mara 3 kwa siku |
Ciprofloxacin 0.4 g mara 2 kwa siku |
|
P. vulgaris, Serratia spp. |
Meropenem 0.5 g mara 3 kwa siku Cefepime 2 g mara 2 kwa siku |
Amikacin 1 g kwa siku |
|
Acinetobacter spp. |
Imipenem 0.5 g mara 3 kwa siku Meropenem 0.5 g mara 3 kwa siku |
Cefepime 2 g mara 2 kwa siku Ciprofloxacin 0.4 g mara 2 kwa siku |
|
Ceftazidime 2 g mara 3 kila siku + amikacin 1 g kila siku Ciprofloxacin 0.4 g mara 2-3 kwa siku + amikacin 1 g kwa siku |
Imipnem 1 g mara 3 kwa siku + amikacin 1 g kwa siku Meropinem 1 g mara 3 kila siku + amikacin 1 g kila siku Cefepime 2 g mara 3 kwa siku + amikacin 1 g kila siku |
|
|
Amphotericin B 0.6-1 mg / kg kwa siku |
Fluconazole 0.4 g mara moja kwa siku |
Katika wagonjwa wengi, inashauriwa kutumia mshipa wa subklavia(hasa na pneumonia ya septic). Wakati lesion iko viungo vya chini, hutoa matokeo mazuri katika figo infusion ya arterial inayoendelea antibiotics.
Dawa lazima ziagizwe katika kozi za wiki 2-3 kwa kipimo cha kati na cha juu, kwa kutumia dawa 2-3 wakati huo huo, zinazosimamiwa kwa njia tofauti (kwa mdomo, kwa mishipa, ndani ya mishipa). Mgonjwa haipaswi kuagizwa antibiotic ambayo tayari imetumiwa ndani ya wiki mbili zilizopita. Ili kudumisha mkusanyiko unaohitajika wa madawa ya kulevya katika mwili, kawaida hutumiwa mara kadhaa kwa siku (mara 4-8). Ikiwa mapafu yanaathiriwa, ni vyema kusimamia antibiotics intracheal kupitia bronchoscope au catheter.
Wakati wa kuagiza antibiotics kwa mshtuko wa septic, upendeleo unapaswa kutolewa kwa madawa ya kulevya na hatua ya baktericidal. Katika hali ya kudhoofika kwa kasi kwa ulinzi wa mwili, mawakala wa bacteriostatic (tetracycline, chloramphenicol, oleandomycin, nk) haitakuwa na ufanisi.
Wamejidhihirisha kuwa na ufanisi katika matibabu ya sepsis. sulfonamides madawa. Inashauriwa kutumia chumvi ya sodiamu ya etazol (1-2 g mara 2 kwa siku kama suluhisho la 10% intramuscularly au kama suluhisho la 3% 300 ml kwenye drip ya mshipa). Hata hivyo, madhara yao na madhara ya sumu pia yanajulikana. Katika suala hili, pamoja na upatikanaji wa antibiotics ya kisasa yenye ufanisi, dawa za sulfa polepole kupoteza maana yao. Dawa zinazotumika kutibu sepsis mfululizo wa nitrofuran- furodonin, furozolidone, na dioxidin ya antiseptic 1.0-2.0 g / siku. Metronidazole ina wigo mpana wa hatua dhidi ya anaerobes ya spore na zisizo na spore, pamoja na protozoa. Walakini, hepatotoxicity yake inapaswa kuzingatiwa. Imewekwa kwa njia ya mishipa kwa kipimo cha 0.5 g kila masaa 6-8.
Wakati wa kufanya tiba ya muda mrefu ya antibiotic, ni muhimu kuzingatia athari hasi- uanzishaji wa mfumo wa kinin, kuharibika kwa kuganda kwa damu (kwa sababu ya malezi ya antibodies kwa sababu za kuganda) na ukandamizaji wa kinga (kwa sababu ya kizuizi cha phagocytosis), tukio la ugonjwa wa juu. Kwa hivyo, dawa za antikinin zinapaswa kujumuishwa katika tiba (contrical, trasylol vitengo 10-20,000 kwa njia ya mishipa mara 2-3 kwa siku).
Kwa kuzuia superinfection(candidiasis , enterocolitis) lazima itumike antimycotic madawa ya kulevya (nystatin, levorin, diflucan); eubiotics(mexase, mexaform). Uharibifu wa microflora ya kawaida ya matumbo chini ya ushawishi wa antibiotics inaweza kusababisha upungufu wa vitamini, kwa sababu bakteria ya matumbo ni wazalishaji wa vitamini vya kikundi "B" na sehemu ya kikundi "K". Kwa hiyo, pamoja na antibiotics, wanapaswa kuagizwa vitamini.
Wakati wa kuchukua tiba ya antibiotic, ni muhimu kukumbuka hili matatizo yanayowezekana, Vipi mmenyuko wa kuzidisha, ambayo inahusishwa na kuongezeka kwa uharibifu wa miili ya microbial na kutolewa kwa endotoxins ya microbial. Kliniki, inaonyeshwa na msisimko, wakati mwingine delirium, na kuongezeka kwa joto. Kwa hivyo, haupaswi kuanza matibabu ya antibiotic na kinachojulikana kama kipimo cha kupakia. Umuhimu mkubwa Ili kuzuia athari hizi, kuna mchanganyiko wa antibiotics na sulfonamides, ambayo adsorb sumu ya microbial vizuri. Katika hali mbaya ya endotoxemia, ni muhimu kutumia extracorporeal (nje ya mwili wa mgonjwa) detoxification.
Tiba ya kuondoa sumu mwilini (detoxification).
Maendeleo ya maendeleo ya maambukizi ya upasuaji na hatua ya kliniki maono ni, kwanza kabisa, kuongezeka kwa ulevi wa mwili, ambayo inategemea maendeleo ya toxemia kali ya microbial.
Chini ya ulevi wa asili ina maana ya kuingia kutoka kwa chanzo na mkusanyiko katika mwili wa vitu mbalimbali vya sumu, asili na tabia ambayo imedhamiriwa na mchakato. Hizi ni bidhaa za kati na za mwisho za kimetaboliki ya kawaida, lakini katika viwango vya juu (lactate, pyruvate, urea, creatinine, bilirubin), bidhaa za proteolysis isiyo na kikomo, hidrolisisi ya glycoproteins, lipoproteini, phospholipids, enzymes ya kuganda, fibrinolytic, mfumo wa kallikrikinin, , wapatanishi wa uchochezi, amini za biogenic, bidhaa za taka na kuoza kwa microflora ya kawaida, nyemelezi na pathogenic.
Kutoka kwa mtazamo wa patholojia, vitu hivi huingia ndani ya damu, lymph, maji ya ndani na kuenea ushawishi wao kwa viungo vyote na tishu za mwili. Endotoxicosis ni kali sana katika kesi ya kushindwa kwa viungo vingi vya septic. katika hatua ya decompensation ya taratibu za ndani za mwili za detoxification. Kazi ya ini iliyoharibika inahusishwa na kutofaulu kwa mifumo ya asili ya detoxization ya ndani, kushindwa kwa figo ina maana kushindwa kwa mfumo wa excretory, nk.
Hakuna shaka kwamba kipimo cha msingi katika matibabu ya endotoxicosis inapaswa kuwa usafi wa mazingira wa chanzo na kuzuia kuingia kwa sumu kutoka kwa athari ya msingi. Ulevi hupunguzwa kama matokeo ya kufungua na kuondoa umakini wa purulent, kwa sababu ya kuondolewa kwa usaha pamoja na sumu ya vijidudu, vimeng'enya, bidhaa za kuvunjika kwa tishu, na misombo ya kemikali inayofanya kazi kwa biolojia.
Hata hivyo, mazoezi inaonyesha kwamba wakati katika eudotoxemia kali, kuondoa sababu ya etiological haina kutatua tatizo, kwa kuwa michakato ya kiotomatiki, pamoja na miduara mbaya zaidi na zaidi, inachangia ukuaji wa ulevi wa asili hata wakati chanzo kikuu kimeondolewa kabisa. Wakati huo huo, mbinu za matibabu za jadi (kawaida) haziwezi kuvunja viungo vya pathogenetic ya endotoxicosis kali. Njia za pathogenetically haki katika hali kama hiyo ni njia za ushawishi zinazolenga kuondoa sumu kutoka kwa mwili, ambayo inapaswa kutumika dhidi ya msingi wa tata kamili tiba ya jadi yenye lengo la kurekebisha ukiukaji wote uliogunduliwa.
Njia iliyojumuishwa ya matibabu ya aina kali za maambukizo ya upasuaji ni pamoja na njia za kihafidhina na zinazofanya kazi za kuondoa sumu mwilini. Kiwango cha endotoxemia imedhamiriwa, ikiwa ni pamoja na picha ya kliniki, kwa kufuatilia mabadiliko katika kimetaboliki - maudhui ya elektroliti ya damu, mabaki ya nitrojeni, urea, creatinine, bilirubini na sehemu zake, enzymes. Toxemia kawaida huonyeshwa na: hyperazotemia, hypercreatinemia, bilirubinemia, hyperkalemia, hyperenzymemia, acidemia, kushindwa kwa figo.
Mbinu za detoxification tata kwa sepsis
KATIKA kipindi cha mapema Toxemia, pamoja na diuresis iliyohifadhiwa, tumia njia za kihafidhina za kuondoa sumu, ikiwa ni pamoja na hemodilution, kurekebisha usawa wa asidi-msingi, kimetaboliki ya elektroliti ya maji, na diuresis ya kulazimishwa.
Hemodilution inafanywa kwa kuingizwa kwa suluhisho la 10% la albin 3 ml / kg, protini 5-6 ml / kg. , rheopolyglucin au neohemodez 6-8 ml / kg, pamoja na ufumbuzi wa crystalloids na glucose 5-10-20% - 10-15 ml / kg na kuingizwa kwa disaggregants ambayo wakati huo huo kuboresha microcirculation kwa kupunguza upinzani wa mishipa ya pembeni (heparin, chimes, trental). Hemodilution hadi hematocrit ya 27-28% inapaswa kuchukuliwa kuwa salama.
Inapaswa kuzingatiwa kuwa kupungua kwa mkusanyiko na kazi ya excretory ya figo hupunguza uwezekano wa kutekeleza mbinu za kihafidhina za detoxification, kwa sababu. kwa diuresis ya kutosha, overhydration inaweza kutokea. Hemodilution kawaida hufanywa katika hatua ya oliguria.
Kinyume na msingi wa hemodilution, kuongeza ufanisi wa detoxization ya damu ya mgonjwa, diuresis ya kulazimishwa. Kuchochea kwa diuresis hufanyika kwa msaada wa mzigo wa maji kwa kutumia ufumbuzi wa glucose 10-20%, alkalization ya damu kwa kuanzisha 200-300 ml ya 4% ya ufumbuzi wa bicarbonate ya sodiamu na Lasix hadi 200-300 mg kwa siku. Kwa diuresis iliyohifadhiwa, tumia manitol 1 g / kg, ufumbuzi wa 2.4% wa euphyllin hadi 20 ml, dalargin hadi 2-4 ml. Ili kupunguza unene wa damu, kuongeza mtiririko wa damu ya hepatic na kuzuia mkusanyiko wa chembe, wagonjwa wanaagizwa papaverine, trental, instenon, chimes, no-shpu, asidi ya nikotini; kwa kuzuia na kuondoa shida za upenyezaji wa capillary - asidi ascorbic, diphenhydramine.
Wagonjwa kawaida huwekwa 2000-2500 ml ya ufumbuzi mbalimbali kwa siku. Kiasi cha suluhisho zinazosimamiwa kwa njia ya ndani na kwa njia ya ndani hudhibitiwa madhubuti kwa kuzingatia diuresis, upotezaji wa maji wakati wa kutapika, kuhara, jasho na viashiria vya uhamishaji (auscultation na radiography ya mapafu, hematokriti, shinikizo la kati la venous, bcc).
Enterosorption
Inategemea kipimo cha mdomo cha sorbent, kijiko 1 mara 3-4 kwa siku. Kwa wengi njia hai enterosorption ni pamoja na enterodes, enterosorb na bidhaa mbalimbali za makaa ya mawe. Matumizi yao na kazi ya matumbo iliyohifadhiwa hutoa uboreshaji wa bandia wa michakato ya kuondoa vitu vya chini na vya kati vya Masi kutoka kwa damu inayozunguka, ambayo husaidia kupunguza na kupunguza ngozi ya sumu kutoka kwa njia ya utumbo. Athari kubwa ya sumu hupatikana kwa matumizi ya pamoja ya enterodesis na neohemodesis ya mishipa.
Ya umuhimu mkubwa kwa kupunguza toxicosis ni uimarishaji wa michakato ya uharibifu wa sumu mwilini, ambayo hupatikana kwa uanzishaji. michakato ya oksidi(tiba ya oksijeni, oksijeni ya hyperbaric). Hypothermia ya ndani inadhoofisha kwa kiasi kikubwa uingizwaji wa sumu kutoka kwa mtazamo wa pyeemic.
Oksijeni ya hyperbaric
Njia ya ufanisi ya kupambana na hypoxia ya ndani na ya jumla katika endotoxicosis ni matumizi ya oksijeni ya hyperbaric (HBO), ambayo husaidia kuboresha microcirculation katika viungo na tishu, pamoja na hemodynamics ya kati na ya chombo. Katika msingi athari ya matibabu HBOT ni ongezeko kubwa la uwezo wa oksijeni wa maji ya mwili, ambayo inakuwezesha kuongeza haraka maudhui ya oksijeni katika seli ambazo zinakabiliwa na hypoxia kutokana na endotoxicosis kali. HBOT huongeza viwango vya vipengele vya ucheshi vya ulinzi usio maalum, huchochea ongezeko la idadi ya T- na B-lymphocytes, wakati maudhui ya immunoglobulins huongezeka kwa kiasi kikubwa.
KWA njia za upasuaji za kuondoa sumu Njia zote za kisasa za dialysis-filtration, sorption na plasmapheretic ya urekebishaji wa damu ya nje kwa endotoxicosis inapaswa kujumuishwa. Njia hizi zote zinatokana na kuondoa sumu na metabolites ya raia na mali mbalimbali moja kwa moja kutoka kwa damu, na kuruhusu kupunguzwa kwa ulevi wa asili. Njia za upasuaji za kuondoa sumu ni pamoja na:
- Hemodialysis, ultrahemofiltration, hemodiafiltration.
- Hemosorption, lymphosorption; immunosorption.
- Plasmapheresis ya matibabu.
- Mchanganyiko wa xenosplenperfusion.
- Utoaji wa Xenohepatic.
- Mtiririko wa mionzi ya ultraviolet ya damu ya autologous.
- Utoaji wa oksijeni wa heme ya ziada.
- Mionzi ya laser ya damu ya autologous.
- Dialysis ya peritoneal.
Dalili kuu ya matumizi njia za upasuaji detoxification ni kuamua kiwango cha sumu ya damu, lymph na mkojo na kiwango cha juu cha vitu na uzito wa wastani wa Masi (zaidi ya vitengo vya kawaida vya 0.800), pamoja na kiwango cha urea hadi 27.6 nmol / l, creatinine hadi 232.4 nmol/l, ongezeko kubwa la viwango vya enzyme ya damu (ALT, AST, dehydrogenase lactate, cholinesterase, phosphatase ya alkali, aldolase), asidi ya kimetaboliki au mchanganyiko, oligoanuria au anuria.
Wakati wa kupanga urekebishaji wa damu ya nje kwa endotoxemia, ni muhimu kuzingatia kwamba mbinu tofauti za uharibifu wa extracorporeal zina mwelekeo tofauti wa hatua. Huu ndio msingi wa matumizi yao ya pamoja, wakati uwezo wa mmoja wao haitoshi kupata athari ya matibabu ya haraka. Hemodialysis huondoa elektroliti na vitu vyenye uzito mdogo wa Masi. Njia za kuchuja pia huondoa sumu ya kioevu na ya kati ya Masi. Kutoweza kuchanika kwa vitu vya sumu kupitia utando unaoweza kupenyeza nusu hutumika kama msingi wa utumiaji wa njia za uondoaji wa sumu, ambazo zinalenga kuondoa vitu vya kati na vya juu vya Masi. Katika kesi ya sumu ya juu ya plasma ya damu, mchanganyiko wa njia za hemodiafiltration na sorption na plasmapheresis ya matibabu inaonekana kuwa sahihi zaidi.
Hemodialysis (HD)
Hemodialysis inafanywa kwa kutumia mashine ya figo bandia. Dialysis ni mchakato ambapo dutu katika myeyusho hutenganishwa kwa sababu ya viwango visivyo sawa vya usambaaji kupitia utando, kwa kuwa utando una upenyezaji tofauti wa vitu vyenye uzito tofauti wa molekuli (upenyezaji wa utando, upenyezaji wa dutu).
Kwa hali yoyote, "figo bandia" ni pamoja na vitu vifuatavyo: utando unaoweza kupenyeza, upande mmoja ambao damu ya mgonjwa hutiririka, na kwa upande mwingine - suluhisho la dialysate ya chumvi. Moyo wa "figo ya bandia" ni dialyzer, membrane inayoweza kupenyeza nusu ambayo ina jukumu la "ungo wa molekuli", inayotenganisha vitu kulingana na ukubwa wa molekuli.Tando zinazotumiwa kwa dialysis zina karibu ukubwa sawa wa pore ya 5. -10 nm na kwa hiyo inaweza tu kupitia molekuli ndogo zisizohusishwa na protini Ili kuzuia kuganda kwa damu, anticoagulants hutumiwa katika kifaa Katika kesi hii, shukrani kwa michakato ya uenezi wa transmembrane, mkusanyiko wa misombo ya chini ya uzito wa Masi (ions, urea, nk). creatinine, glucose na vitu vingine vyenye uzito mdogo wa Masi) katika damu ni sawa na dialysate, ambayo inahakikisha utakaso wa damu ya extrarenal Kwa ongezeko la kipenyo cha pore ya membrane inayoweza kupenyeza, harakati ya vitu na uzito wa juu wa Masi hutokea. Kwa msaada wa hemodialysis, inawezekana kuondoa hyperkalemia, azotemia na acidosis.
Operesheni ya hemodialysis ni ngumu sana, inayohitaji vifaa vya gharama kubwa na ngumu, idadi ya kutosha ya wafanyakazi wa matibabu waliofunzwa na kuwepo kwa "vituo vya figo" maalum.
Ni lazima izingatiwe kwamba katika mazoezi, na endotoxicosis, hali mara nyingi huendelea kwa namna ambayo sumu na bidhaa za uharibifu wa seli huhusishwa hasa na protini, na kutengeneza tata ya kemikali yenye nguvu ambayo ni vigumu kuondoa. Hemodialysis peke yake katika hali kama hizo, kama sheria, haiwezi kutatua shida zote.
Uchujaji wa Juu (UV)
Huu ni mchakato wa kujitenga na kugawanyika kwa suluhisho ambalo macromolecules hutenganishwa na suluhisho na misombo ya chini ya uzito wa Masi kwa kuchujwa kupitia utando. Uchujaji wa damu, unaofanywa kama hatua ya dharura kwa uvimbe wa mapafu na ubongo, hukuruhusu kuondoa haraka hadi 2000-2500 ml ya maji kutoka kwa mwili. Kwa UV, umajimaji hutolewa kutoka kwa damu kwa kuunda shinikizo chanya ya hidrostatic katika dialyzer kwa kubana kwa kiasi laini ya venous au kwa kuunda shinikizo hasi kwenye uso wa nje wa membrane kwenye dialyzer. Mchakato wa kuchuja chini ya kuongezeka kwa shinikizo la damu la hydrostatic huiga mchakato wa asili uchujaji wa glomerular, kwa kuwa glomeruli ya figo hufanya kazi kama kichujio cha msingi cha damu.
Hemofiltration (HF)
Inafanywa dhidi ya historia ya utawala wa intravenous wa ufumbuzi mbalimbali kwa masaa 3-5. Katika kipindi kifupi cha muda (hadi dakika 60), inawezekana kufanya upungufu wa maji mwilini wa mwili kwa kuondoa hadi 2500 ml ya ultrafiltrate. Ultrafiltrate inayotokana inabadilishwa na Ringer's solution, glucose na plasma-substituting solutions.
Dalili za HF ni ulevi wa uremic, hemodynamics isiyo imara, na overhydration kali. Kwa sababu za afya (kuanguka, anuria), HF wakati mwingine hufanyika kwa kuendelea kwa saa 48 au zaidi na upungufu wa maji hadi lita 1-2. Wakati wa HF inayoendelea ya muda mrefu, shughuli za mtiririko wa damu kupitia hemofilter huanzia 50 hadi 100 ml / min. Kiwango cha filtration ya damu na uingizwaji huanzia 500 hadi 2000 ml kwa saa.
Mbinu za UV na HF mara nyingi hutumika kama hatua za kufufua kwa wagonjwa walio na mshtuko wa endotoxic katika hali ya upungufu mkubwa wa maji.
Hemodiafiltration /GDF/
Kwa detoxification kuimarishwa, upungufu wa maji mwilini na marekebisho ya homeostasis, hemodiafiltration hutumiwa, kuchanganya hemodialysis wakati huo huo na hemofiltration. Dilution ya damu kwa kutumia isotonic glucose-saline ufumbuzi, ikifuatiwa na ultrafiltration reconcentration kwa kiasi sawa, inafanya uwezekano wa kupunguza mkusanyiko wa uchafu plasma, bila kujali ukubwa Masi. Uondoaji wa urea, creatinine, na molekuli za kati ni za juu zaidi kwa njia hii ya kuondoa sumu. Athari ya kliniki ni pamoja na detoxification iliyotamkwa zaidi na upungufu wa maji mwilini, urekebishaji wa muundo wa maji-electrolyte ya damu, usawa wa asidi-msingi, kuhalalisha kubadilishana gesi, mfumo wa udhibiti wa hali ya jumla ya damu, viashiria vya hemodynamics ya kati na ya pembeni na mfumo mkuu wa neva.
"Dialysis kavu"
Katika kesi hii, hemodialysis kawaida huanza kwa kuongeza shinikizo la transmembrane kwenye dialyzer bila kusambaza suluhisho la dialysate. Baada ya kiasi kinachohitajika cha maji kuondolewa kutoka kwa mgonjwa, shinikizo la transmembrane hupunguzwa hadi kiwango cha chini na usambazaji wa dialysate huwashwa. Katika wakati uliobaki, metabolites huondolewa kutoka kwa mwili bila kuondoa maji. Uchujaji wa pekee unaweza pia kufanywa mwishoni mwa dayalisisi au katikati ya utaratibu, lakini mpango wa kwanza unafaa zaidi. Kwa njia hii ya hemodialysis kwa kawaida inawezekana kumtia mgonjwa kabisa maji mwilini, kupunguza shinikizo la damu na kuepuka kuanguka au mgogoro wa shinikizo la damu mwishoni mwa dialysis.
"placenta bandia"
Hii ni njia ya hemodialysis ambayo damu kutoka kwa mgonjwa mmoja hupita upande mmoja wa membrane, wakati mgonjwa mwingine hutuma damu yake kwenye membrane sawa, tu kwa upande mwingine. Sumu yoyote ya chini ya uzito wa Masi au metabolites inaweza kuhamishwa kati ya masomo, mmoja wao ni mgonjwa, bila kuvuka vipengele vya mfumo wa immunochemical wa kila mgonjwa. Kwa njia hii, mgonjwa aliye na hali mbaya ya kurudi nyuma anaweza kusaidiwa katika kipindi kigumu na damu ya dialysis kutoka kwa wafadhili mwenye afya na mifumo ya asili ya ndani ya kuondoa sumu (kwa mfano, mama mwenye afya anaweza kumsaidia mtoto wake).
Hemosorption
Hemoperfusion kwa njia ya mkaa (hemocarboperfusion) ni njia ya ufanisi ya detoxification ya mwili, kuiga kazi ya antitoxic ya ini.
Unyunyizaji wa damu kwa kawaida hufanywa kwa kutumia pampu ya aina ya roller kupitia safu (UAG-01, AGUP-1M, n.k.) iliyojazwa na sorbent isiyoweza kuzaa. Kwa hili, kaboni zilizoamilishwa zisizofunikwa za chapa za IGI na ADB hutumiwa; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sorbents na mipako ya synthetic SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, sorbent ya nyuzi "Aktilen" na wengine.
Hemosorbents ina uwezo wa juu wa kunyonya kwa anuwai ya bidhaa zenye sumu. Wanachukua na kwa kuchagua kuondoa bilirubini, mabaki ya nitrojeni, asidi ya mkojo, amonia, asidi ya bile, phenoli, creatinine, potasiamu na amonia kutoka kwa mwili. Kuweka sorbents za kaboni na vifaa vinavyoendana na damu hupunguza kwa kiasi kikubwa kuumia vipengele vya umbo na hupunguza unyonyaji wa protini za damu.
Safu iliyo na sorbent imeunganishwa na mfumo wa mzunguko wa mgonjwa kwa kutumia shunt ya arteriovenous. Kwa upasuaji wa nje wa bypass kawaida hutumiwa ateri ya radial na tawi lililoendelea zaidi la mshipa wa saphenous wa kando na wa kati katika sehemu ya chini ya tatu ya mkono.
Heparinization inafanywa kwa kiwango cha vitengo 500 vya heparini kwa kilo 1 ya uzito wa mgonjwa na neutralization ya mabaki ya heparini na sulfate ya protamine.
Kipindi kimoja cha hemosorption kawaida huchukua kutoka dakika 45 hadi masaa mawili. Kiwango cha hemoperfusion kupitia safu na sorbent (250 ml kaboni kiasi) ni 80-100 ml / min, kiasi cha damu ya manukato ni 1-2 bcc (10-12 lita) kwa dakika 30-40. Muda kati ya vikao vya hemosorption ni siku 7 au zaidi.
Asidi za bile, phonoli, amino asidi, na vimeng'enya pia huchujwa. Kiwango cha potasiamu ndani ya dakika 45 ya hemocarboperfusion hupungua kutoka 8 hadi 5 meq / l, ambayo hupunguza kwa kiasi kikubwa hatari ya athari ya sumu ya hyperkalemia kwenye moyo na kuzuia kizuizi cha intraventricular na kukamatwa kwa moyo katika awamu ya diastoli.
Ni muhimu kuzingatia kwamba hemosorption inaambatana na kuumia kwa seli za damu - idadi ya seli nyekundu za damu, leukocytes na hasa sahani hupungua. Matatizo mengine ya hemosorption pia yanawezekana. Kwa wagonjwa mahututi, hii ni utaratibu hatari.
Lymphosorption
Mfereji wa limfu ya kifua hutolewa (mifereji ya lymphatic). Limfu hukusanywa kwenye bakuli isiyo na kuzaa na kurudishwa kwa damu kwa nguvu ya mvuto, ikipitia safu na sorbent (SKN carbon volume 400 ml), au pampu ya perfusion ya roller ya vifaa vya UAG-01 hutumiwa. Kutumia kifaa hukuruhusu kufanya haraka mara 2-3 ya upenyezaji wa limfu kupitia sorbent kwenye mzunguko uliofungwa wa mzunguko na kwa hivyo kuongeza athari ya detoxification ya lymphosorption. Kawaida vikao 2-3 vya lymphosorption hufanyika.
Immunosorption
Immunosorption inahusu mbinu za ziada za urekebishaji wa kinga na detoxification.
Tunazungumza juu ya wachawi wa kizazi kipya, maendeleo ambayo yameanza, lakini uwezo wao ni mpana sana. Kwa aina hii ya hemosorption, damu hutakaswa kutoka kwa protini za pathological katika mzunguko wa extracorporeal ulio na immunosorbent (selective sorption). Mkaa ulioamilishwa, silika za vinyweleo, glasi na polima zingine za punjepunje kubwa hutumika kama vibebaji vya kufunga vitu amilifu biolojia.
Kingamwili ni antijeni (AG) au kingamwili (AT) iliyowekwa kwenye matrix isiyoyeyuka kama kiungo mshikamano. Baada ya kuwasiliana na damu, antijeni iliyowekwa kwenye sorbents hufunga antijeni zinazofanana zilizopo ndani yake; katika kesi ya kurekebisha AT, kufungwa kwa antigens ya ziada hutokea. Umuhimu wa mwingiliano kati ya AG na AT ni wa juu sana na hugunduliwa kwa kiwango cha mawasiliano ya vipande vilivyo hai vya molekuli ya AG kwa sehemu fulani ya macromolecule ya AT ambayo imejumuishwa ndani yake, kama ufunguo kwenye kufuli. Mchanganyiko maalum wa AG-AT huundwa.
Teknolojia ya kisasa inafanya uwezekano wa kupata antibodies dhidi ya karibu kiwanja chochote ambacho kinaweza kutolewa kutoka kwa vyombo vya habari vya kibiolojia. Dutu za uzito wa chini wa Masi ambazo hazina mali ya antijeni sio ubaguzi.
Antibody immunosorbents hutumiwa kwa ajili ya uchimbaji wa kuchagua wa sumu ya microbial kutoka kwa damu. Utumiaji wa vitendo wa immunosorption unaweza kuwa mdogo sana. bei ya juu immunosorbents.
Plasmapheresis ya matibabu (TP)
Neno "apheresis" (Kigiriki) linamaanisha kuondolewa, kuchukua, kuchukua. Plasmapheresis inahakikisha utengano wa plasma kutoka kwa vipengele vilivyoundwa bila kuumiza mwisho na leo ni njia ya kuahidi zaidi ya detoxification katika matibabu ya hali mbaya. Njia hiyo inakuwezesha kuondoa pathogens na sumu kutoka kwa damu, ambayo ni macromolecules ya protini, pamoja na misombo mingine yenye sumu iliyoyeyushwa katika plasma ya damu. Plasmapheresis inaruhusu tu plasma ya damu kufanyiwa matibabu ya detoxification (sorption, ultraviolet irradiation, ILBI, sedimentation), kurejesha seli za damu zilizoundwa kwa mgonjwa.
Mara nyingi hutumiwa tofauti (kipande) plasmapheresis ya centrifugal. Katika kesi hiyo, damu hutolewa kutoka kwa mshipa wa subclavia kwenye chombo cha polymer "Gemakon-500" na kihifadhi. Damu iliyokusanywa ni centrifuged saa 2000 rpm kwenye K-70 au TsL-4000 centrifuge kwa dakika 10. Plasma huondolewa kwenye chombo. Seli nyekundu za damu huosha mara mbili katika suluhisho la kloridi ya sodiamu 0.9% kwenye centrifuge kwa dakika 5 kwa 2000 rpm. Seli nyekundu za damu zilizooshwa hurudishwa kwenye damu ya mgonjwa. Uingizwaji wa plasma unafanywa na hemodez, rheopolyglucin, plasma ya wafadhili wa kikundi kimoja na vyombo vya habari vingine vya infusion.
Wakati wa utaratibu, hadi 1200-2000 ml ya plasma huondolewa kwa masaa 2-2.5, i.e. 0.7-1.0 bcc. Kiasi cha plasma iliyobadilishwa lazima iwe kubwa kuliko ile iliyoondolewa. Plasma safi iliyohifadhiwa inaweza kurejesha haraka kiasi cha damu na shinikizo la oncotic. Ni muuzaji wa mambo mbalimbali ya kuganda kwa damu, immunoglobulini, na inatambulika kama bidhaa yenye thamani zaidi ya kisaikolojia. Kwa kawaida, mgonjwa hupitia shughuli za 3-4 PF kwa muda wa masaa 24, na uingizwaji sio na ufumbuzi wa salini, lakini kwa plasma ya wafadhili iliyohifadhiwa.
Athari ya kliniki ya PF ina athari ya detoxification - metabolites yenye sumu, sumu ya kati na kubwa ya Masi, miili ya microbial, creatinine, urea na zaidi huondolewa (kuondolewa, kuondolewa) kutoka kwa mwili.
Plasmapheresis kwa kutumia vitenganishi vya damu
Plasmapheresis inafanywa kwa kifaa cha Amnico (USA) au vifaa vingine sawa kwa masaa 2-3. Damu inachukuliwa kutoka kwa mshipa wa subclavia. Kiwango bora cha uondoaji wa damu ni 50-70 ml / min. Kasi ya centrifugation 800-900 rpm. Katika utaratibu mmoja, 500-2000 ml ya plasma huondolewa. Plasma iliyotengwa inabadilishwa na suluhisho la albin 10-20% kwa kiasi cha 100-400 ml, suluhisho la rheopolyglucin 400 ml, suluhisho la kloridi ya sodiamu 0.9% 400-1200. Kwa contouring nzuri ya mishipa ya pembeni, mshipa wa cubital hupigwa na damu inarudi kwake.
Plasmapheresis ya Saccular
Inazalishwa kwa kutumia vyombo vya Gemakon-500/300. Damu hutolewa kutoka kwa mshipa wa cubital ndani ya chombo cha plastiki na kiasi cha 530-560 ml. Damu ya centrifugation inafanywa kwa 2000 rpm kwa dakika 30. Kisha plasma huondolewa, na 50 ml ya suluhisho la kloridi ya sodiamu ya isotonic na 5000 IU ya heparini huongezwa kwa kusimamishwa kwa seli na hudungwa ndani ya mgonjwa. Wakati wa utaratibu, 900-1500 ml ya plasma huondolewa kutoka kwa mgonjwa, ambayo inabadilishwa kwa sehemu wakati wa centrifugation ya damu na ufumbuzi wa albumin 10-20% kwa kiasi cha 100-300 ml, suluhisho la rheopolyglucin 400 ml. , 0.9% ufumbuzi wa kloridi ya sodiamu 400-1200 ml.
Cryoplasmpheresis ya saccular
Plasma inakusanywa katika mifuko isiyo na 300 ml. Ongeza 50 ml ya suluhisho la kloridi ya sodiamu ya isotonic kwa kusimamishwa kwa seli iliyobaki na kuiingiza ndani ya mgonjwa.
Plasma iliyotengwa huhifadhiwa kwa joto la 4C kwa masaa 24, na kisha cryoproteins (cryogel) hutengenezwa ndani yake mbele ya heparini na kwa kupungua kwa joto huingizwa kwa 3000 rpm kwa dakika 20, pia kwa joto la 4C. . Plasma hukusanywa katika bakuli za kuzaa na kugandishwa kwa -18C hadi utaratibu unaofuata, wakati itarejeshwa kwa mgonjwa bila cryoproteins na bidhaa nyingine za pathological (fibronectin, cryoprecipitins, fibrinogen, complexes ya kinga, nk). Wakati wa utaratibu mmoja, 900-1500 ml ya plasma huondolewa, ambayo inabadilishwa na plasma iliyohifadhiwa ya mgonjwa, iliyoandaliwa katika utaratibu uliopita.
Cryoplasmasorption
Utaratibu wa cryoplasmapheresis, ambapo plasma iliyotengwa, kilichopozwa hadi 4 0 C, hupitishwa kupitia nguzo 2-3 na hemosorbent yenye kiasi cha 150-200 ml kila moja, na kisha joto hadi 37 C na kurudi kwa mgonjwa. Cryoproteini na nyenzo zingine zimewashwa kaboni iliyoamilishwa, imefutwa. Kwa jumla, 2000-3500 ml ya plasma hupitishwa kupitia hemosorbent wakati wa utaratibu.
Hasara za plasmapheresis zinajulikana. Immunoglobulini, homoni na misombo mingine ya kibiolojia inayohitajika na mwili hutolewa pamoja na plasma. Hii lazima izingatiwe kwa wagonjwa walio na sepsis. Lakini kwa kawaida vikao 2-4 vya plasmapheresis husababisha uboreshaji endelevu katika hali ya mgonjwa.
Plasmapheresis ya membrane
Inahitaji uteuzi makini wa hemofilter dialysing membrane, yaani ukubwa pore. Misombo yote yenye sumu ina uzani tofauti wa Masi na inahitaji saizi ya kutosha ya pore kwenye membrane ili kuiondoa. Utando wa plasmapheresis una vinyweleo kutoka 0.2 hadi 0.65 µm. , ambayo inahakikisha kifungu cha maji, electrolytes na protini zote za plasma na wakati huo huo kuzuia kifungu cha vipengele vya seli. Matumizi ya utando na pores ya microns 0.07 hufanya iwezekanavyo kuhifadhi albumins na immunoglobulins katika mwili wakati wa plasmapheresis.
Mchanganyiko wa xenosplenperfusion
Inarejelea njia za ziada za urekebishaji wa kinga na kuondoa sumu. Katika fasihi ya kisayansi njia ni majina mbalimbali- uunganisho wa extracorporeal wa wafadhili / nguruwe / wengu (ECPDS), biosorption, xenosorption, splenosorption. hemosorption kwenye wengu, tiba ya detoxification na xenospleen na wengine.
Hii ni njia ya kipaumbele ya kutibu sepsis ya papo hapo na ya muda mrefu kwa kutumia uhusiano wa extracorporeal wa muda mfupi wa xenospleen kwa mishipa ya damu ya mgonjwa. Kawaida, katika kesi ya sepsis, detoxification tata (baada ya vikao vya hemosorption na oksijeni ya membrane, UV-autoblood, ILBI, plasmapheresis) kurekebisha upungufu mkubwa wa kinga ni pamoja na ECPDS siku ya 4-6.
Wengu wa nguruwe umepata kutumika kama kiungo chenye nguvu cha ulinzi wa kinga ya mwili. Imeoshwa kutoka kwa damu ya mnyama na chumvi, sio tu inachukua vijidudu na sumu, lakini pia hutoa vitu vyenye biolojia kwenye damu iliyosafishwa ya mgonjwa, na hivyo kuchochea mifumo ya ulinzi wa kinga.
Damu ya mgonjwa inaendeshwa na pampu ya perfusion kupitia vyombo vya xenospleen kwa dakika 40 kwa njia ya shunt ya veno-venous (mshipa wa subklavia - mshipa wa ulnar). Kiwango cha hemoperfusion kupitia chujio cha kibiolojia kawaida ni 30-40 ml / min. Athari nzuri Matumizi ya xenospleen inawezekana tu pamoja na tiba ya kawaida ya kina.
Uingizaji wa ziada wa mwili wa vipande vya xenospleen
Ili kuepuka matatizo fulani wakati wa hemoperfusion kupitia chombo (extravasation, kupoteza damu, nk), wao hutumia njia hii ya kurekebisha kinga na detoxification. Wengu hukusanywa kwenye kiwanda cha kusindika nyama kutoka kwa nguruwe wenye afya. Katika chumba cha uendeshaji, chini ya hali ya kuzaa, sehemu 2-4 mm nene hufanywa, ikifuatiwa na kuosha damu katika lita 1.5-2 za salini kwa joto la 18-20C. Sehemu zimewekwa kwenye chupa na droppers mbili kwa ajili ya kuosha recirculation katika 400 ml ya ufumbuzi wa kisaikolojia na kuongeza ya 2000 IU ya heparini. Kisha mfumo wa upenyezaji unaunganishwa na mishipa ya damu ya mgonjwa. Shunt kawaida huwa na sumu. Kiwango cha mtiririko wa damu kupitia biosorbent ni 80-100 ml / min kwa saa 0.5-1.
Utoaji wa Xenohepatic
Njia hiyo inaonyeshwa kwa kushindwa kwa ini kwa papo hapo kudumisha kazi ya ini iliyoharibika na kufuta mwili.
Mfumo wa upenyezaji wa ziada wa mwili hutumiwa kwa kutumia hepatocytes hai katika kifaa cha "ini msaidizi" (AL). Hepatocyte zinazoweza kutengwa hupatikana kwa njia ya enzymatic-mitambo kutoka kwa ini ya nguruwe yenye afya yenye uzito wa kilo 18-20 kwa kiasi cha hadi 400 ml ya kusimamishwa mnene.
AVP imeunganishwa na mishipa ya subklavia ya catheterized. Rotor ya PF-0.5 hutenganisha damu nzima katika plasma na sehemu ya seli. Plasma huingia kwenye mchanganyiko wa joto wa oksijeni, ambapo imejaa oksijeni na joto hadi 37C; plasma kisha huwasiliana na hepatocytes. Baada ya kuwasiliana na hepatocytes pekee, plasma inachanganya na sehemu ya seli ya damu na inarudi kwa mwili wa mgonjwa. Kiwango cha perfusion kupitia AVP kwa damu ni 30-40 ml / min, kwa plasma 15-20 ml / min. Wakati wa kunyunyizia ni kutoka masaa 5 hadi 7.5.
Hepatocytes katika mifumo ya usaidizi wa upitishaji bandia wa ziada hufanya kazi zote za ini; zinafanya kazi kwa metabolites zinazojulikana: amonia, urea, glucose, bilirubin, "sumu ya ini".
Mtiririko wa mionzi ya ultraviolet ya damu ya autologous
Operesheni ya ufanisi ya uhamisho wa damu (autotransfusion ya damu photomodified - AUFOK) hutumiwa kupunguza endotoxicosis na kuchochea ulinzi wa mwili.
Kutumia vifaa "Isolda", FMK-1, FMR-10. BMR-120 huwasha damu ya mgonjwa na mwanga wa UV kwa dakika 5 kwa kiwango cha mtiririko wa damu wa 100-150 ml / min katika safu nyembamba na hali ya kuzaa. Damu huwashwa kwa kiasi cha 1-2 ml / kg. Kawaida, kozi ya matibabu inajumuisha vikao 3-5, kulingana na ukali wa hali ya mgonjwa na ukali wa athari ya matibabu. Katika hali ya FMC-1, kikao kimoja kinatosha.
Kuingizwa tena kwa damu iliyobadilishwa picha ni sababu yenye nguvu inayoathiri mwili na homeostasis yake ya kinga. Athari za damu ya autologous iliyoangaziwa na mwanga wa UV kwenye mwili inachunguzwa kwa kina. Uzoefu uliopo umeonyesha kuwa mionzi ya ultraviolet ya damu ya autologous husaidia kuongeza idadi ya lymphocytes, kuamsha michakato ya redox, athari za kinga za seli na humoral; ina baktericidal, detoxifying na madhara ya kupinga uchochezi. Ni athari nzuri juu ya viashiria vya kinga ya seli ambayo huamua kuingizwa kwa njia ya mionzi ya ultraviolet ya damu ya autologous katika matibabu magumu ya sepsis.
Uingizaji hewa wa utando wa ziada wa mwili (ECMO)
Hii ni njia ya usaidizi wa oksijeni kulingana na uingizwaji wa sehemu ya kazi ya asili ya mapafu. Inatumika kama njia ya matibabu ya kina ya kushindwa kwa kupumua kwa papo hapo (ARF), na hypercapnia chini ya hali ya uingizaji hewa wa mitambo, na kwa kushindwa kwa viungo vingi.
Oksijeni mbalimbali za membrane ("mapafu ya membrane") ya aina ya stationary hutumiwa, ambayo huunganishwa na mstari wa ateri ya mashine ya moyo-mapafu kwa madhumuni ya oksijeni ya muda mrefu ya msaidizi.
Kanuni ya oksijeni ya utando (MO) inategemea uenezaji wa oksijeni kupitia utando unaoweza kupenyeza gesi kwenye damu ya mgonjwa. Damu hutiwa manukato kupitia mirija ya utando yenye kuta nyembamba, ambayo huwekwa kwenye mitungi ya plastiki iliyosafishwa kwa oksijeni kulingana na kanuni inayopingana.
Dalili za kuanza ECMO ni kupungua kwa viwango vya PaO 2 chini ya 50 mm Hg. Sanaa. kwa wagonjwa walio na kushindwa kwa kupumua kwa papo hapo kwa asili ya polyetiological, na kama hatua ya kufufua katika matibabu ya shida ya kupumua na mzunguko wa damu wakati wa kukosa fahamu (PaO 2 chini ya 33 mm Hg). Kwa wagonjwa wote, kama matokeo ya ECMO, PaO 2 inaweza kuongezeka kwa kiasi kikubwa.
Utando wa mtiririko wa chini wa oksijeni ya damu (MO)
Hivi sasa, pamoja na matibabu ya ARF, uwanja wa matumizi ya oksijeni ya damu kwa kiasi kidogo na katika hali nyingine tofauti sana hujitokeza. Unyunyizaji wa muda mfupi na ujazo mdogo wa MO damu unaweza kutumika:
1. kama njia ya kujitegemea ya kuboresha sifa za rheological ya damu, uanzishaji wa phagocytosis, detoxification, urekebishaji wa kinga, uhamasishaji usio maalum wa mwili;
2. pamoja na mbinu nyingine za upenyezaji - kuboresha usafiri wa oksijeni wakati wa hemosorption, oksijeni ya seli nyekundu za damu na kuboresha sifa zao za rheological wakati wa plasmapheresis, oksijeni ya plasma, lymph na hepatocytes katika vifaa vya "ini msaidizi"; oksijeni ya damu na plasma wakati wa kuunganisha viungo vya wafadhili vilivyotengwa, kwa mfano, xenospleen, uanzishaji. mionzi ya ultraviolet damu, nk;
3. MMO ya kikanda - upenyezaji wa mapafu katika ARF, upenyezaji wa ini katika kushindwa kwa ini kali (ALF).
Katika kliniki, MMO inatumiwa kwa mafanikio kupambana na endotoxicosis. Inajulikana kuwa hypoxia inaharibu mzunguko wa hepatic na inapunguza kazi ya detoxifying ya ini. Kwa shinikizo la damu isiyozidi 80 mm Hg. Sanaa, necrosis ya hepatocytes hutokea ndani ya masaa 3. Katika hali hii, oksijeni ya ziada ya mfumo wa portal ya ini ni ya kuahidi sana.
Katika kesi hiyo, hemodialyzer ya capillary ya figo ya bandia hutumiwa kwa oksijeni ya damu. Badala ya maji ya dialysate, gesi ya oksijeni hutolewa kwenye safu. Mfumo wa uingizaji hewa na dialyzer umeunganishwa na vyombo vya mgonjwa kulingana na mpango: vena cava ya juu - mshipa wa portal. Kiwango cha mtiririko wa damu katika mfumo huhifadhiwa ndani ya 100-200 ml / min. Kiwango cha pO 2 kwenye kituo cha oksijeni ni wastani wa 300 mm Hg, sanaa. Njia hiyo inakuwezesha kuunga mkono na kurejesha kazi ya ini iliyoharibika.
Mionzi ya laser ya ndani ya mishipa ya damu ya autologous (ILBI)
Kwa madhumuni ya immunostimulation nonspecific, laser irradiation ya damu ya mgonjwa ni kazi (HNL - heli-neon laser). Kwa ILBI, kitengo cha laser ya physiotherapeutic ULF-01 hutumiwa, ambayo ina kipengele cha kazi GL-109 na kiambatisho cha macho na mwongozo mwembamba wa mwanga wa monofilament unaoingizwa kwenye catheter ya subclavia au kupitia sindano ya sindano baada ya venipuncture. Muda wa vikao vya kwanza na vya mwisho ni dakika 30, iliyobaki - dakika 45 (kawaida vikao 5-10 kwa kila kozi ya matibabu).
ILBI inakuza uanzishaji wa majibu ya kinga, inatoa analgesic iliyotamkwa, anti-uchochezi na athari ya hypocoagulant, na huongeza shughuli ya phagocytic ya leukocytes.
Kwa hivyo, njia zilizopo za urekebishaji wa damu ya nje zina uwezo wa kuchukua nafasi ya kazi za mifumo muhimu zaidi ya mwili kwa muda - kupumua (oksijeni), kinyesi (dialysis, filtration), detoxification (sorption, apheresis, xenohepatoperfusion), immunocompetent (xenosplenoperfusion). mononuclear-macrophage (immunosorption).
Kwa kuzingatia asili ya sehemu nyingi ya endotoxicosis kali, katika sepsis kali ya jumla na, haswa, katika mshtuko wa septic, matumizi ya pamoja tu yanaweza kuwa ya haki zaidi ya pathogenetic. mbinu zilizopo kuondoa sumu mwilini.
Ni lazima ikumbukwe kwamba dialysis, sorption, mbinu za plasmapheretic za detoxification ya extracorporeal huathiri moja tu ya vipengele vya endotoxicosis - toxemia, na kwa centralization ya mzunguko wa damu. mdogo kwa marekebisho ya mzunguko wa damu, lakini si zilizowekwa na sequestered damu. Tatizo la mwisho linatatuliwa kwa sehemu kwa kufanya urekebishaji wa damu kabla ya kuondoa sumu ugatuaji wa kifamasia wa mzunguko wa damu au matumizi ya mfululizo ya ILBI, UVB damu ya kiotomatiki na njia za kuondoa sumu mwilini (angalia hotuba "Jeraha la joto", juzuu ya 1 ya monograph hii).
Dialysis ya peritoneal (PD)
Hii ni njia ya kuharakisha detoxification ya mwili. Uwepo katika mwili wa utando wa asili unaoweza kupenyeza nusu, kama vile peritoneum, pleura, pericardium; kibofu cha mkojo, membrane ya chini ya glomeruli ya figo na hata uterasi, ilifanya iwezekanavyo kwa muda mrefu kuinua swali la uwezekano na uwezekano wa matumizi yao kwa ajili ya utakaso wa extrarenal wa mwili. Mbinu mbalimbali za kusafisha mwili kwa kuosha tumbo na utumbo pia zinatokana na kanuni ya dialysis na zinajulikana.
Bila shaka, njia nyingi zilizoorodheshwa hapo juu (pleurodialysis, dialysis ya uterine, nk) ni za manufaa ya kihistoria tu, lakini matumizi ya dialysis ya peritoneal kwa dialysis ya peritoneal, kinachojulikana kama dialysis ya peritoneal, inaendelea kwa mafanikio wakati huu, wakati mwingine. kushindana katika idadi ya vigezo na hemodialysis au kupita mwisho.
Hata hivyo, njia hii pia si bila vikwazo muhimu (hasa uwezekano wa kuendeleza peritonitisi). Dialysis ya peritoneal ni nafuu zaidi kuliko hemodialysis, na njia nyingine nyingi za kuondoa sumu. Kubadilishana kwa njia ya peritoneum ni bora zaidi kwa maana ya kuondoa anuwai ya metabolites kutoka kwa mwili wa mgonjwa kuliko ilivyo kwa njia zingine za utakaso wa nje. Peritoneum ina uwezo wa kuondoa vitu vyenye sumu (bidhaa za nitrojeni zisizo na protini, urea, potasiamu, fosforasi, n.k.) kutoka kwa mwili hadi kwenye giligili ya dialysate inayoletwa ndani ya patiti ya tumbo. Dipylysis ya peritoneal pia inafanya uwezekano wa kuanzisha ufumbuzi wa chumvi muhimu na vitu vya dawa ndani ya mwili.
Katika miaka ya hivi karibuni, dialysis ya peritoneal imetumiwa sana katika mazoezi ya upasuaji katika matibabu ya peritonitis ya purulent iliyoenea, i.e. dialysis ya ndani moja kwa moja katika lengo la septic. Njia ya dialysis ya tumbo iliyoelekezwa hufanya iwezekanavyo kurekebisha usumbufu katika kimetaboliki ya chumvi-maji, kupunguza kwa kiasi kikubwa ulevi kwa kuondoa sumu kutoka kwenye cavity ya tumbo, kuosha bakteria, kuondoa vimeng'enya vya bakteria, na kuondoa exudate.
Kuna aina mbili za PD:
I/ inayoendelea (inayotiririka) PD, iliyofanywa kupitia mirija 2-4 ya mpira iliyoingizwa kwenye cavity ya tumbo. Suluhisho la dialysate ya kuzaa huendelea kunyunyiziwa kupitia cavity ya peritoneal kwa kiwango cha mtiririko wa 1-2 L / saa;
2/ fractional (intermittent) PD - kuanzishwa kwa sehemu ya ufumbuzi wa dialysate ndani ya cavity ya tumbo na mabadiliko yake baada ya dakika 45-60.
Isotonic hutumiwa kama suluhisho la dialysate. ufumbuzi wa saline, uwiano katika plasma ya damu, na antibiotics na novocaine. Ili kuzuia uwekaji wa fibrin, vitengo 1000 vya heparini huongezwa. Uwezekano wa overhydration na overload ya moyo na edema ya mapafu kutokana na ngozi ya maji ndani ya damu ni hatari. Udhibiti mkali juu ya kiasi cha kioevu kilicholetwa na kuondolewa ni muhimu.
Dialysate inajumuisha bicarbonate ya sodiamu au acetate ya sodiamu, ambayo ina sifa ya kuakibisha na inaruhusu pH kudumishwa ndani ya mipaka inayohitajika wakati wote wa dayalisisi, kuhakikisha udhibiti wa usawa wa asidi-msingi. Kuongeza 20-50 g ya sukari na insulini kwenye suluhisho hufanya uwezekano wa kutokomeza maji mwilini. Inawezekana kuondoa hadi lita 1-1.5 za maji ya resorbed. Hata hivyo, 12-15% tu ya vitu vya sumu huondolewa.
Matumizi ya albin kwenye dialysate huongeza kwa kiasi kikubwa ufanisi wa PD. Mchakato wa unyonyaji usio maalum wa vitu vya sumu kwenye macromolecule ya protini umewashwa, ambayo inafanya uwezekano wa kudumisha kiwango kikubwa cha mkusanyiko kati ya plasma na suluhisho la dialysate hadi uso wa adsorbent umejaa kabisa ("dialysis ya protini").
Dimethosmolarity ya maji ya dialysate ni ya umuhimu mkubwa kwa utekelezaji wa mafanikio wa PD. Shinikizo la kiosmotiki la maji ya ziada ya seli na plazima ya damu ni 290-310 mOsm/L, hivyo shinikizo la kiosmotiki la dialysate linapaswa kuwa angalau 370-410 mOsm/L. Joto la dialysate linapaswa kuwa 37-38C. Vitengo 5000 vya heparini hudungwa katika kila lita ya suluhisho; ili kuzuia maambukizi, hadi vitengo milioni 10 vya penicillin au mawakala wengine wa antibacterial huingizwa kwenye suluhisho.
Matumizi ya njia za detoxification ya extracorporeal inaonyeshwa dhidi ya historia ya utulivu wa hemodynamic. Katika hatua za mwanzo za mshtuko wa septic, inawezekana kufanya hemosorption au hemofiltration ya chini ya mtiririko wa muda mrefu; katika siku zijazo, inawezekana kutumia plasmapheresis pamoja na njia nyingine za physiohemotherapy (ILBI).
Lengo kuu katika matibabu ya SIRS ni udhibiti wa majibu ya uchochezi. Karibu miaka 100 iliyopita, madaktari waligundua kwamba inawezekana kudhoofisha mwitikio wa mwili kwa vitu fulani vya kigeni kwa kurejesha tena mara kwa mara. Kulingana na hili, sindano za bakteria zilizouawa zimetumiwa kama chanjo kwa aina mbalimbali za homa. Inavyoonekana, mbinu hii inaweza kutumika kwa kuzuia kwa wagonjwa walio katika hatari ya kuendeleza SIRS. Kwa mfano, kuna mapendekezo ya kutumia sindano za monophosphoryl lipid-A (MPL), derivative ya Gr-endotoxin, kama mojawapo ya mbinu za kuzuia. Wakati wa kutumia mbinu hii katika majaribio kwa wanyama, kupungua kwa athari za hemodynamic katika kukabiliana na utawala wa endotoxin ilibainishwa.
Wakati mmoja ilipendekezwa kuwa matumizi corticosteroids zinapaswa kuwa na manufaa katika sepsis kwani zinaweza kupunguza mwitikio wa uchochezi katika kesi za SIRS, ambayo inaweza kuboresha matokeo. Hata hivyo, matumaini hayo hayakutimia. Upimaji wa kimatibabu wa kimatibabu katika vituo viwili vikubwa haukupata athari za manufaa za steroids katika mshtuko wa septic. Suala hili lina utata mkubwa. Inaweza kusemwa hivyo na hali yetu ya sasa ya utoaji vitu vya dawa hatuna dawa zingine za kuleta utulivu na kupunguza upenyezaji wa membrane. Wapinzani wa TNF, kingamwili za monokloni, vipokezi vya IL-1, n.k. vinajaribiwa na kutekelezwa. Hata hivyo, udhibiti wa shughuli za wapatanishi huenda ni suala la siku zijazo. Bado kuna mengi ya kujifunza na kuweka katika vitendo.
Kwa kuzingatia athari ya hyperergic ya mfumo wa sympatho-adrenal na tezi za adrenal, usumbufu wa usawa wa cytokine wa mwili na kutolewa kwa nguvu kwa idadi kubwa ya wapatanishi katika kukabiliana na uchokozi, na kusababisha usawa wa sehemu zote za homeostasis, ni muhimu. tumia njia zinazoruhusu kuzuia au kufidia michakato iliyo hapo juu. Njia moja kama hiyo ni tiba ya kupambana na mkazo (AST).
Ni muhimu sana kuanza matumizi ya AST kwa wagonjwa wa septic mapema iwezekanavyo, kabla ya maendeleo ya athari ya cytokine ya cascade na hypotension ya kinzani, basi maonyesho haya makubwa ya mmenyuko wa mwili kwa uchokozi yanaweza kuzuiwa. Mbinu ya AST tuliyotengeneza inahusisha matumizi ya pamoja ya kipokezi cha A2-adrenergic clonidine, neuropeptide dalargina na mpinzani wa kalsiamu isoptini. Matumizi ya AST inashauriwa kwa wagonjwa ambao ukali wa hali yao ni zaidi ya pointi 11 kulingana na APACHE II, pamoja na vidonda vya vidonda vya njia ya utumbo, hyperacid gastritis, usafi wa mara kwa mara wa cavity ya tumbo (haichukui nafasi ya antibacterial, immunocorrective). , detoxification na tiba nyingine, hata hivyo, dhidi ya historia hii ufanisi wao huongezeka).
Inapaswa kuanza mapema iwezekanavyo: kwa matibabu ya intramuscular ikiwa mgonjwa amelazwa kwenye chumba cha upasuaji, au kwa kuanza kwa huduma kubwa katika wadi. Mgonjwa anasimamiwa kwa mpangilio A 2 -adrenergic agonist clonidine - 150 - 300 mcg / siku, au pentamin blocker ganglioni - 100 mg / siku, dalargin neurotransmitter - 4 mg / siku, mpinzani wa kalsiamu - isoptin (nimotop, dilzem) - 15 mg / siku.
Sehemu muhimu ya huduma kubwa kwa sepsis ni tiba ya msaada wa mzunguko wa damu, hasa kwa maendeleo ya ugonjwa wa mshtuko wa septic. Pathogenesis ya hypotension ya arterial katika mshtuko wa septic inaendelea kujifunza. Kwanza kabisa, inahusishwa na ukuzaji wa uzushi wa utiririshaji wa tishu za mosaic na mkusanyiko katika viungo na tishu anuwai. dawa za vasoconstrictor(thromboxane A2, leukotrienes, catecholamines, angiotensin II , endothelin), au vasodilators(hakuna sababu ya kupumzika, cytokinins, prostaglandins, sababu ya uanzishaji wa platelet, fibronectins, enzymes ya lysosomal, serotonin, histamine).
Katika hatua za mwanzo za maendeleo mshtuko wa septic(hatua ya hyperdynamic), athari za vasodilators zinashinda katika vyombo vya ngozi na misuli ya mifupa, ambayo inaonyeshwa na pato la juu la moyo, kupunguza upinzani wa mishipa, hypotension na ngozi ya joto. Hata hivyo, tayari katika hali hii, vasoconstriction ya eneo la hepatorenal na splenic huanza kuendeleza. Hatua ya hypodynamic ya mshtuko wa septic inahusishwa na kuenea kwa vasoconstriction katika kanda zote za mishipa, ambayo husababisha ongezeko kubwa la upinzani wa mishipa, kupungua kwa pato la moyo, kupungua kwa jumla kwa upenyezaji wa tishu, hypotension ya kudumu na MOF.
Majaribio ya kurekebisha matatizo ya mzunguko wa damu lazima yafanywe mapema iwezekanavyo chini ya uangalizi mkali kwa vigezo vya kati, hemodynamics ya pembeni na kiasi.
Dawa ya kwanza katika hali hii ni kawaida kujaza kiasi. Ikiwa shinikizo la damu linaendelea kuwa chini baada ya uingizwaji wa kiasi, shinikizo la damu hutumiwa kuongeza pato la moyo. dopamini au dobutamine Ikiwa hypotension inaendelea, marekebisho yanaweza kufanywa adrenaline. Kupungua kwa unyeti wa receptors adrenergic hutokea wakati aina mbalimbali mshtuko, kwa hivyo kipimo bora cha sympathomimetics kinapaswa kutumika. Kama matokeo ya uhamasishaji wa vipokezi vya alpha- na beta-adrenergic na dopaminergic, kuna ongezeko la pato la moyo (athari ya beta-adrenergic), kuongezeka kwa upinzani wa mishipa (athari ya alpha-adrenergic) na mtiririko wa damu kwenye figo (athari ya dopaminergic). Athari ya vasopressor ya adrenergic ya epinephrine inaweza kuhitajika kwa wagonjwa wenye hypotension ya kudumu kwenye dopamini au kwa wale wanaoitikia tu viwango vya juu vya dopamini. Kwa hypotension ya kinzani, wapinzani wa NO factor wanaweza kutumika. Bluu ya methylene (3-4 mg / kg) ina athari hii.
Ikumbukwe kwamba regimen ya matibabu iliyotolewa kwa mshtuko wa septic sio daima yenye ufanisi. Katika kesi hii, ni muhimu tena tathmini kwa uangalifu vigezo vya hemodynamic vya lengo na volemia (pato la moyo, kiasi cha kiharusi, shinikizo la kati la venous, kiwango cha moyo, kiasi cha damu, shinikizo la damu, kiwango cha moyo), pitia kwa usahihi matatizo yaliyopo ya hemodynamic (moyo, upungufu wa mishipa, hypo- au hypervolemia, matatizo ya pamoja) na ufanyie huduma kubwa. marekebisho kwa mgonjwa maalum katika muda maalum (dawa za inotropiki, vasoplegics, vasopressors, vyombo vya habari vya infusion, nk). Fikiria kila wakati ugonjwa wa reperfusion ambayo hutokea wakati wa matibabu ya mgonjwa wa septic na ni muhimu kutumia vizuizi vya dutu hai ya kibiolojia (BAS) na mbinu za kupunguza au kuondoa endotoxins (bicarbonate ya sodiamu, inhibitors ya proteolysis, mbinu za kuondoa sumu ya extracorporeal, nk).
Katika hali nyingi, urejesho wa mafanikio wa wagonjwa kutoka kwa mshtuko wa septic huwezeshwa na uangalifu wa ziada matumizi ya dozi ndogo za gangliolytics. Hivyo, kawaida fractional (2.2-5 mg) au kwa njia ya matone utawala wa pentamine katika kipimo cha 25-30 mg katika saa ya kwanza kwa kiasi kikubwa inaboresha pembeni na kati hemodynamics na kuondoa hypotension. Haya athari chanya Tiba ya ziada na gangliolytics inahusishwa na kuongezeka kwa unyeti wa vipokezi vya adrenergic kwa catecholamines za asili na za nje na adrenergic agonists, uboreshaji wa mzunguko wa damu, ujumuishaji wa damu iliyowekwa hapo awali katika mtiririko wa damu unaofanya kazi, kupungua kwa upinzani dhidi ya pato la moyo, na kuongezeka kwa moyo. pato na bcc. Katika kesi hiyo, mtu anapaswa kuzingatia uwezekano wa kuongeza mkusanyiko wa vitu vyenye biolojia, sumu na bidhaa za kimetaboliki katika damu kama microcirculation normalizes, hasa ikiwa usumbufu wake umekuwa wa muda mrefu. Kutokana na hili, Sambamba, ni muhimu kutekeleza tiba hai kwa ugonjwa wa reperfusion. Kuzingatia kwa uangalifu sheria hizi kwa miaka 20 iliyopita kumeturuhusu kufanikiwa zaidi kukabiliana na mshtuko wa septic katika hatua mbali mbali za ukuaji wake. Matokeo sawa kwa wagonjwa wenye sepsis ya uzazi wa uzazi yalipatikana na Dk N.I. Terekhov.
Tiba ya infusion-transfusion kwa sepsis
Tiba ya infusion inalenga kurekebisha matatizo ya kimetaboliki na mzunguko wa damu, kurejesha viashiria vya kawaida homeostasis. Inafanywa kwa wagonjwa wote wenye sepsis, kwa kuzingatia ukali wa ulevi, kiwango cha matatizo ya volemic, matatizo ya protini, electrolyte na aina nyingine za kimetaboliki, na hali ya mfumo wa kinga.
Kazi kuu Tiba ya infusion ni:
1 . Kuondolewa kwa sumu ya mwili kwa diuresis ya kulazimishwa na hemodilution. Kwa lengo hili, 3000-4000 ml ya ufumbuzi wa polyionic ya Ringer na 5% ya glucose inasimamiwa kwa njia ya mishipa kwa kiwango cha 50-70 ml / kg kwa siku. Diuresis ya kila siku huhifadhiwa ndani ya lita 3-4. Katika kesi hii, ufuatiliaji wa shinikizo la venous ya kati, shinikizo la damu, na diuresis ni muhimu.
2 . Kudumisha hali ya elektroliti na asidi-msingi ya damu. Katika sepsis, hypokalemia kawaida huzingatiwa kwa sababu ya upotezaji wa potasiamu kupitia uso wa jeraha na kwenye mkojo (hasara ya kila siku ya potasiamu hufikia 60-80 mmol). Hali ya asidi-msingi inaweza kubadilika, wote kuelekea alkalosis na acidosis. Marekebisho yanafanywa kulingana na njia inayokubaliwa kwa ujumla (suluhisho la kloridi ya potasiamu 1% kwa alkalosis au suluhisho la 4% ya sodium bicarbonate kwa acidosis).
3 . Kudumisha kiasi cha damu inayozunguka (CBV).
4 . Marekebisho ya hypoproteinemia na anemia. Kwa sababu ya kuongezeka kwa matumizi ya protini na ulevi, kiwango cha protini kwa wagonjwa walio na sepsis mara nyingi hupunguzwa hadi 30-40 g/l, idadi ya erythrocytes hadi 2.0-2.5 x 10 12 / l, na kiwango cha HB chini ya 40-50 g/ l. Uhamisho wa kila siku wa maandalizi ya protini ya juu (plasma ya asili kavu, albumin, protini, amino asidi), damu safi ya heparinized, seli nyekundu za damu, seli nyekundu za damu zilizoosha ni muhimu.
5 . Kuboresha mzunguko wa pembeni, vigezo vya rheological ya damu na kuzuia mkusanyiko wa platelet katika capillaries. Kwa lengo hili, ni vyema kuingiza rheopolyglucin ndani ya vena, hemodez, na kuagiza vitengo vya heparini 2500-5000 mara 4-6 kwa siku; Eda kwa mdomo kama disaggregant - asidi acetylsalicylic (1-2 g kwa siku) pamoja na vikalin au quamatel chini ya udhibiti wa coagulogram, hesabu ya platelet na uwezo wao wa kukusanya.
Intensive tiba ya infusion inapaswa kufanyika kwa muda mrefu mpaka utulivu imara wa viashiria vyote vya homeostasis. Tiba inahitaji catheterization ya mshipa wa subklavia. Ni rahisi kwa sababu inaruhusu sio tu kusimamia madawa ya kulevya, lakini pia kuchukua sampuli za damu mara kwa mara, kupima shinikizo la kati la venous, na kufuatilia utoshelevu wa matibabu.
Mpango wa takriban wa tiba ya kuingizwa-uhamisho kwa wagonjwa walio na sepsis (kiasi cha ITT - 3.5-5 l / siku):
I. Suluhisho za Colloidal:
1) polyglucin 400.0
2) hemodez 200.0 x mara 2 kwa siku
3) rheopolyglucin 400.0
B. Suluhisho za Crystalloid:
4) sukari 5% - 500.0 "
5) glukosi 10-20% -500.0 x mara 2 kwa siku na insulini, KS1-1.5 g, NaCl- 1.0 g
6) Suluhisho la Ringer 500.0
7) Reambirin 400.0
II. Maandalizi ya protini:
8) ufumbuzi wa amino asidi (alvesin, aminoni, nk) - 500.0
9) protini 250.0
10) damu mpya iliyoangaziwa, kusimamishwa kwa erythrocyte - 250-500.0 kila siku nyingine
III. Suluhisho zinazorekebisha usawa wa asidi-msingi na shida za usawa wa elektroliti:
11) KS1 ufumbuzi 1% - 300.0-450.0
12) bicarbonate ya sodiamu 4% ufumbuzi (hesabu kulingana na upungufu wa msingi).
1U. Ikiwa ni lazima, dawa kwa lishe ya wazazi(1500-2000 cal), emulsions ya mafuta (intralipid, lipofundin, nk) pamoja na suluhisho la asidi ya amino (aminoni, aminosol), pamoja na utawala wa ndani wa suluhisho zilizojilimbikizia za sukari (20-50%) na insulini na suluhisho la kloridi ya potasiamu 1%.
Katika upungufu wa damu Ni muhimu kutekeleza uhamisho wa mara kwa mara wa damu mpya iliyohifadhiwa na erythroplasty. Matumizi ya dextrans dhidi ya asili ya oliguria inapaswa kuwa mdogo kwa sababu ya hatari ya kupata nephrosis ya osmotic. Dozi kubwa za dextrans huongeza shida ya hemorrhagic.
Matumizi msaada wa kupumua inaweza kuhitajika kwa wagonjwa wenye SIRS au MOF. Usaidizi wa kupumua hurahisisha mzigo kwenye mfumo wa utoaji wa oksijeni na kupunguza gharama ya oksijeni ya kupumua. Kubadilishana kwa gesi kunaboresha kutokana na oksijeni bora ya damu.
Lishe ya ndani inapaswa kuagizwa mapema iwezekanavyo (hata kabla ya peristalsis kurejeshwa kikamilifu), kwa sehemu ndogo (na 25-30 ml) au formula ya watoto wachanga yenye usawazishaji wa matone, au mchanganyiko wa Spasokukkotsky au mchanganyiko maalum wa lishe bora ("Nutrizon", "Nutridrink". ", na kadhalika.). Ikiwa haiwezekani kumeza, simamia mchanganyiko kupitia bomba la nasogastric, incl. kupitia NITK. Sababu ya hii inaweza kuwa: a) chakula, kuwa hasira ya kisaikolojia, husababisha peristalsis; b) fidia kamili ya wazazi haiwezekani kwa kanuni; c) kwa kuchochea peristalsis, tunapunguza uwezekano wa kuhamishwa kwa bakteria ya matumbo.
Utawala wa mdomo au bomba inapaswa kufanywa baada ya masaa 2-3. Ikiwa kutokwa kupitia bomba huongezeka au belching au hisia ya ukamilifu hutokea, ruka sindano 1-2; ikiwa haipatikani, ongeza kiasi hadi 50 - 100 ml. Ni bora kusimamia mchanganyiko wa lishe kupitia bomba kwa njia ya matone, ambayo huongeza ufanisi wa msaada wa lishe na epuka shida hizi.
Usawa na ulaji wa jumla wa kalori unapaswa kuchunguzwa kila siku; kutoka siku ya 3 baada ya upasuaji inapaswa kuwa angalau 2500 kcal. Upungufu wa utungaji na ulaji wa kalori lazima ulipwe kwa utawala wa intravenous wa ufumbuzi wa glucose, albumin, na emulsions ya mafuta. Inawezekana kusimamia pombe 33% ikiwa hakuna ubishani - edema ya ubongo, shinikizo la damu ya ndani, kali. asidi ya kimetaboliki. Sahihisha muundo wa "madini" wa seramu, anzisha seti kamili ya vitamini (bila kujali lishe ya mdomo). " C" angalau 1 g / siku na kikundi kizima "B") Katika uwepo wa fistula ya matumbo iliyoundwa, inashauriwa kukusanya na kurejesha kutokwa kupitia bomba la nasogastric au kwenye koloni ya plagi.
Vikwazo vya kulisha mdomo au bomba ni: kongosho ya papo hapo, kutokwa kwa mirija ya nasogastric> 500 ml, kutokwa kwa NITK>1000 ml.
Njia za kurekebisha kinga
Chanjo ya passiv na hai inachukua nafasi muhimu katika matibabu ya wagonjwa wenye sepsis. Tiba ya kinga isiyo maalum na maalum inapaswa kutumika.
Katika sepsis ya papo hapo, chanjo ya passiv inaonyeshwa. Tiba maalum ya kinga inapaswa kujumuisha ulaji wa globulini za kinga (gamma globulin dozi 4 mara 6 kwa siku), plasma ya hyperimmune (antistaphylococcal, antipseudomonas, anticolibacillary), damu nzima au sehemu zake (kusimamishwa kwa plasma, seramu, au lukosaiti) kutoka kwa wafadhili wenye chanjo (100). 200 ml).
Kupungua kwa idadi ya T-lymphocytes zinazohusika na kinga ya seli huonyesha haja ya kujaza molekuli ya leukocyte au damu safi kutoka kwa wafadhili wa chanjo au convalescent. Kupungua kwa lymphocyte B kunaonyesha upungufu wa kinga ya humoral. Katika kesi hiyo, uhamisho wa immunoglobulin au plasma ya kinga ni vyema.
Kufanya chanjo maalum (pamoja na toxoid) katika kipindi cha papo hapo cha sepsis inapaswa kuzingatiwa kuwa isiyo na matumaini, kwani inahitaji uzalishaji wa kingamwili. muda mrefu(siku 20-30). Kwa kuongeza, inapaswa kuzingatiwa kuwa mchakato wa septic unaendelea dhidi ya historia ya kinga iliyopunguzwa sana au tayari imepungua.
Katika sepsis ya muda mrefu au wakati wa kupona katika sepsis ya papo hapo, utawala wa mawakala wa chanjo hai - toxoids, autovaccines - huonyeshwa. Anatoxin inasimamiwa kwa kipimo cha 0.5-1.0 ml kwa vipindi vya siku tatu.
Ili kuongeza kinga na kuongeza uwezo wa kukabiliana na mwili, immunocorrectors na immunostimulants hutumiwa: polyoxidonium, thymazine, thymalin, T-activin, immunofan, 1 ml mara 1 kwa siku 2-5 (kuongeza maudhui ya T- na B-lymphocytes, kuboresha. shughuli ya kazi ya lymphocytes) , lysozyme, prodigiosan, pentoxyl, levamisole na madawa mengine.
Katika kesi ya sepsis, mbinu tofauti ya marekebisho ya upungufu wa kinga ni muhimu, kulingana na ukali wa matatizo ya kinga na SIRS. Tiba ya kinga ni muhimu kwa wagonjwa ambao hitaji la utunzaji mkubwa liliibuka dhidi ya msingi wa mchakato sugu wa uchochezi, na historia ya utabiri wa magonjwa anuwai ya uchochezi (uwezekano wa kinga sugu) na kwa SIRS kali.
Bila kujali ukali wa hali hiyo, stimulants zisizo maalum za biogenic zinaonyeshwa: metacil, mildronate au mumiyo. Inarekebisha uwiano wa seli za tabaka kuu za idadi ndogo ya T-lymphocyte, huamsha hatua za mwanzo za genesis ya antibody na kukuza kukomaa na kutofautisha. seli zisizo na uwezo wa kinga extracorporeal immunopharmacotherapy na immunofan. Matumizi ya recombinant IL-2 (roncoleukin) inaahidi.
Kwa kuzingatia kwamba moja ya pointi za mwanzo katika maendeleo ya kinga ya sekondari ni mmenyuko wa dhiki ya hyperergic, matumizi ya tiba ya kinga ya dhiki hufanya iwezekanavyo kurekebisha kinga kwa zaidi. tarehe za mapema. Njia ya matumizi ya pamoja ya kinga ya mkazo, tiba ya adaptajeni na njia bora za kuondoa sumu ni kama ifuatavyo. Baada ya wagonjwa kulazwa kwenye kitengo cha wagonjwa mahututi na kuanza kwa tiba ya infusion, neuropeptide dalargin 30 mcg/kg/siku au instenon 2 ml/siku inasimamiwa kwa njia ya mshipa.
Wakati maadili chanya ya CVP yanafikiwa, ili kupunguza athari ya dhiki ya hyperergic, utulivu wa hemodynamics na kimetaboliki sahihi, utunzaji wa kina ni pamoja na clonidine kwa kipimo cha 1.5 mcg / kg (0.36 mcg / kg / saa) kwa njia ya mishipa mara 1 kwa siku; sambamba na kuendelea na tiba ya infusion. Baada ya wagonjwa kupona kutokana na mshtuko wa septic, ili kuendelea na ulinzi wa neurovegetative, pentamine inasimamiwa intramuscularly kwa kipimo cha 1.5 mg / kg / siku, mara 4 kwa siku katika hatua ya catabolic ya sepsis. Mildronate ya bioprotector imeagizwa kwa njia ya mishipa kutoka siku 1 hadi 14 kwa kipimo cha 7 mg / kg / siku mara moja kwa siku; Actovegin - drip ya mishipa mara 1 kwa siku, 15-20 mg/kg/siku.
Vipindi vya ILBI(0.71-0.633 microns, nguvu katika pato la mwongozo wa mwanga 2 mW, mfiduo wa dakika 30) hufanyika kutoka siku ya kwanza (masaa 6 baada ya kuanza kwa ITT), vikao 5-7 kwa siku 10. Plasmapheresis huanza kwa wagonjwa wenye sepsis kali baada ya utulivu wa hemodynamics; katika hali nyingine mbele ya endotoxemia ya shahada ya II-III.
Mbinu iliyopangwa ya plasmapheresis inafanywa kama ifuatavyo. Masaa 4 kabla ya PF, pentamine 5% - 0.5 ml inasimamiwa intramuscularly. Kikao cha ILBI (kulingana na njia iliyoelezwa hapo juu) inafanywa kwa dakika 30. kabla ya plasmapheresis (PP). Upakiaji wa awali unafanywa na infusion ya rheopolyglucin (5-6 ml / kg) na trental (1.5 mg / kg). Baada ya kupakiwa mapema, pentamin 5 mg inasimamiwa kwa njia ya mishipa kila baada ya dakika 3-5 katika kipimo cha jumla cha 25-30 mg. Damu hutolewa ndani ya bakuli na citrate ya sodiamu kwa kiwango cha 1/5 ya bcc, baada ya hapo infusion ya 5% ya ufumbuzi wa glucose (5-7 ml / kg) na inhibitors ya protease (contrical 150-300 U / kg) ni. ilianza. Wakati wa kuingizwa kwa glucose, zifuatazo zinasimamiwa kwa njia ya mishipa: Suluhisho la CaCl 2 - 15 mg/kg, diphenhydramine - 0.15 mg/kg, suluhisho la pyridoxine hydrochloride (vitamini B 6) - 1.5 mg/kg.
Baada ya mkusanyiko wa damu, hypochlorite ya sodiamu huletwa ndani ya bakuli kwa mkusanyiko wa 600 mg / l, uwiano wa hypochlorite ya sodiamu / damu ni 1.0-0.5 ml / 10 ml. Damu hutiwa ndani kwa dakika 15. kwa kasi ya 2000 rpm. Baadaye, plasma hutiwa ndani ya chupa isiyo na kuzaa, na seli nyekundu za damu, baada ya kupunguzwa na ufumbuzi wa "Disol" 1: 1, hurejeshwa kwa mgonjwa.
Badala ya plasma iliyoondolewa, plasma ya wafadhili (70% ya kiasi) na albumin (protini) - 30% ya kiasi kinasimamiwa kwa kiasi sawa.
Hypokloriti ya sodiamu hudungwa kwenye plasma iliyochafuliwa kwa mkusanyiko wa 600 mg/l, hipokloriti ya sodiamu/damu ni 2.0-1.0 ml/10 ml (193). Baada ya hayo, plasma imepozwa hadi +4, +6 0 C kwenye jokofu ya kaya na muda wa mfiduo wa masaa 2-16. Kisha plasma hutiwa katikati kwa dakika 15. kwa kasi ya 2000 rpm. Cryogel iliyosababishwa huondolewa, plasma imehifadhiwa ndani freezer kwa joto la -14 0 C. Siku moja baadaye, mgonjwa hupitia kikao cha pili cha PF: plasma iliyosababishwa inabadilishwa na autoplasma thawed. Idadi ya vikao vya PF imedhamiriwa na viashiria vya kliniki na maabara ya toxemia na huanzia 1 hadi 5. Ikiwa kuna tamaduni nzuri za damu, ni bora si kurudi plasma iliyosababishwa kwa mgonjwa.
Kwa madhumuni ya kurekebisha upungufu wa kinga ya sekondari, kuzuia matatizo ya bakteria na septic, inaonyesha ufanisi wa juu. njia ya usindikaji extracorporeal ya leukocytes immunofan. Njia ya matibabu ya extracorporeal ya leukocytes na immunofan ni kama ifuatavyo.
Damu ya wafadhili inachukuliwa kupitia mtozaji wa venous wa kati asubuhi kwa kiasi cha 200-400 ml. Heparini hutumiwa kama anticoagulant kwa kiwango cha vitengo 25 / ml ya damu. Baada ya kukusanywa, bakuli zilizo na damu iliyochanganuliwa na heparinized hutiwa katikati kwa dakika 15 kwa kasi ya 1500 rpm, baada ya hapo plasma inafutwa. Kanzu ya buffy inakusanywa kwenye bakuli isiyo na kuzaa na kupunguzwa na suluhisho la NaCl 0.9% - 200-250 ml na "Media 199" 50-100 ml. Kwa wakati huu, seli nyekundu za damu zilirejeshwa kwa mgonjwa (mpango No. 1).
Immunofan 75-125 mcg kwa 1x10 9 leukocytes huongezwa kwenye chupa na kusimamishwa kwa leukocyte. Suluhisho linalosababishwa linaingizwa kwa dakika 90 kwa t 0 = 37 0 C katika thermostat, kisha centrifuged tena kwa dakika 15 kwa kasi ya 1500 rpm. Baada ya centrifugation, suluhisho huondolewa kwenye chupa hadi kanzu ya buffy, leukocytes huosha mara 3 na suluhisho la kisaikolojia la kuzaa 200-300 ml, leukocytes iliyoosha hupunguzwa na NaCl 0.9% 50-100 ml na kuingizwa kwa mgonjwa kwa mishipa.
Pia tunatoa maelezo ya kina zaidi juu ya urekebishaji wa kinga na mbinu mpya bora katika sehemu zingine za monograph.
Matibabu ya ziada ya leukocytes na immunofan
Tiba ya homoni
Corticosteroids kawaida huwekwa wakati kuna tishio la mshtuko wa septic. Katika hali hiyo, prednisolone inapaswa kuagizwa 30-40 mg mara 4-6 kwa siku. Wakati athari ya kliniki inapatikana, kipimo cha dawa hupunguzwa hatua kwa hatua.
Katika kesi ya mshtuko wa septic, prednisolone inapaswa kusimamiwa kwa kipimo cha 1000-1500 mg kwa siku (siku 1-2), na kisha, wakati athari itapatikana, badilisha kwa kipimo cha matengenezo (200-300 mg) kwa 2-3. siku. Progesterone ni nzuri kwa sepsis, ambayo hupakua RES na kuongeza kazi ya figo.
Utawala wa homoni za anabolic unapaswa kuzingatiwa umeonyeshwa, mradi kuna ulaji wa kutosha wa nishati na vifaa vya plastiki ndani ya mwili. Inatumika zaidi ni retabolil (1 ml intramuscularly mara 1-2 kwa wiki).
Matibabu ya dalili ya sepsis
Matibabu ya dalili ni pamoja na matumizi ya moyo, mawakala wa mishipa, analgesics, dawa za narcotic, anticoagulants.
Kwa kuzingatia kiwango cha juu cha kininojeni katika sepsis na jukumu la kinins katika shida ya mzunguko wa damu, vizuizi vya proteolysis vinajumuishwa katika matibabu magumu ya sepsis: vitengo vya gordox 300-500,000, vitengo elfu 150 kwa siku, trasylol vitengo 200-250,000, patrikin. Vitengo 240-320 (dozi za matengenezo ni mara 2-3 chini).
Kwa maumivu - madawa ya kulevya, kwa usingizi au fadhaa - dawa za kulala na sedatives.
Kwa sepsis, mabadiliko ya ghafla katika mfumo wa hemostatic (hemocoagulation) yanaweza kuzingatiwa - hyper- na hypocoagulation, fibrinolysis, usambazaji wa intravascular coagulation (DIC), matumizi ya coagulopathy. Ikiwa dalili za kuongezeka kwa mgandamizo wa mishipa hugunduliwa, inashauriwa kutumia heparini. dozi ya kila siku vitengo 30-60,000 kwa njia ya mishipa, fraxiparine 0.3-0.6 ml mara 2 kwa siku, asidi acetylsalicylic 1-2 g kama disaggregant.
Ikiwa kuna ishara za uanzishaji wa mfumo wa anticoagulant fibrinolytic, matumizi ya inhibitors ya protease (contrical, trasylol, gordox) inaonyeshwa. Contrical inasimamiwa kwa njia ya ndani chini ya udhibiti wa coagulogram mwanzoni mwa vitengo elfu 40 kwa siku, na kisha kila siku kwa vitengo elfu 20, kozi ya matibabu huchukua siku 5. Trasylol inasimamiwa kwa njia ya mishipa katika 500 ml ya suluhisho la isotonic, vitengo 10-20,000 kwa siku. Ambien imeagizwa kwa mdomo kwa 0.26 g mara 2-4 kwa siku au intramuscularly kwa 0.1 g mara moja kwa siku. Asidi ya aminocaproic hutumiwa kwa njia ya suluhisho la 5% katika suluhisho la kloridi ya sodiamu ya isotonic hadi 100 ml. Maelezo mengine juu ya urekebishaji wa hemostasis yanawasilishwa katika hotuba "Hemostasis. Ugonjwa wa kuganda kwa mishipa ya damu" (vol. 2).
Ili kudumisha shughuli za moyo (kuzorota kwa mzunguko wa moyo na lishe ya myocardial, na pia katika kesi ya vidonda vya septic ya endo- na myocardium), cocarboxylase, riboxin, mildronate, preductal, ATP, isoptin, glycosides ya moyo (strophanthin 0.05% - 1.0 ml). ) zinasimamiwa , korglykon 0.06% -2.0 ml kwa siku), dozi kubwa ya vitamini (Vit. C 1000 mg kwa siku, Vit. B 12 500 mcg mara 2 kwa siku).
Katika kesi ya kutosha kwa uingizaji hewa wa mapafu (APV), kuvuta pumzi ya oksijeni hutumiwa kupitia catheter ya nasopharyngeal, na mti wa tracheobronchial husafishwa. Hatua zinachukuliwa ili kuongeza hewa ya tishu za mapafu na shughuli za surfactant: kupumua chini ya shinikizo la juu na mchanganyiko wa O 2 + hewa + phytancides, mucolytics. Massage ya vibration inaonyeshwa.
Ikiwa dalili za ARF zinaendelea, basi mgonjwa huhamishiwa kwa uingizaji hewa wa mitambo (kwa uwezo muhimu 15 ml / kg, PO 2 70 mm Hg, RSO 2 50 mm Hg). Ili kusawazisha kupumua, unaweza kutumia madawa ya kulevya (hadi 60 mg ya morphine). Uingizaji hewa wa mitambo na shinikizo chanya la kupumua hutumiwa, lakini kabla ya kubadili, ni muhimu kulipa fidia kwa upungufu wa kiasi cha damu, kwa sababu. kurudi kwa venous iliyoharibika hupunguza pato la moyo.
Katika kesi ya sepsis, kuzuia na matibabu ya paresis ya matumbo inastahili tahadhari kubwa, ambayo inafanikiwa kwa kuhalalisha usawa wa maji-electrolyte, mali ya rheological ya damu, pamoja na matumizi ya kusisimua ya pharmacological ya utumbo (dawa za anticholinesterase, adrenogangliolytics); kloridi ya potasiamu, nk). Infusion yenye ufanisi ni suluhisho la 30% la sorbitol, ambayo, pamoja na kuchochea motility ya matumbo, huongeza kiasi cha damu na ina athari ya diuretic na ya kuokoa vitamini. Inashauriwa kusimamia cerucal 2 ml mara 1-3 kwa siku intramuscularly au intravenously.
Kama tafiti zetu zimeonyesha, matibabu madhubuti ya paresis ya matumbo ni kizuizi cha muda mrefu cha ganglioni na hali ya kawaida (pentamine 5% -0.5 ml intramuscularly mara 3-4 kwa siku kwa siku 5-10). Sympatholytics (ornid, britilium tosylate) na alpha-adrenolytics (pyrroxane, butyroxane, phentolamine) zina athari sawa.
Utunzaji wa jumla kwa wagonjwa wenye sepsis
Matibabu ya wagonjwa wenye sepsis hutolewa ama katika wodi maalum za wagonjwa mahututi zilizo na vifaa vya kufufua, au katika vitengo vya utunzaji mkubwa. Daktari "hasimamii" mgonjwa aliye na sepsis, lakini, kama sheria, anamuguza. Utunzaji wa uangalifu wa ngozi na uso wa mdomo, kuzuia vidonda vya kitanda, na mazoezi ya kupumua ya kila siku hutolewa.
Mgonjwa aliye na sepsis anapaswa kupokea chakula kila masaa 2-3. Chakula kinapaswa kuwa cha juu katika kalori, kwa urahisi mwilini, tofauti, kitamu, na vyenye kiasi kikubwa cha vitamini.
Chakula ni pamoja na maziwa, pamoja na bidhaa zake mbalimbali (jibini safi ya jumba, cream ya sour, kefir, mtindi), mayai, nyama ya kuchemsha, samaki safi, mkate mweupe, nk.
Ili kukabiliana na upungufu wa maji mwilini na ulevi, wagonjwa wa septic wanapaswa kupokea kiasi kikubwa cha vinywaji (hadi lita 2-3) kwa namna yoyote: chai, maziwa, juisi ya matunda, kahawa, juisi za mboga na matunda, maji ya madini (Narzan, Borjomi). Upendeleo unapaswa kutolewa kwa lishe ya ndani mradi tu njia ya utumbo inafanya kazi kwa kawaida.
Zinaletwa kikamilifu katika vitendo na zinapaswa kutumika kwa upana zaidi mizani kwa ajili ya kutathmini ukali wa hali ya wagonjwa. Kwa madhumuni ya ubashiri katika matibabu ya sepsis na mshtuko wa septic, kwa maoni yetu, kiwango cha APACHE II kinaweza kuchukuliwa kuwa rahisi zaidi kwa matumizi ya vitendo. Kwa hiyo, wakati wa kutathminiwa kwa kiwango cha APACHE II - pointi 22, vifo katika mshtuko wa septic ni 50%, na dhidi ya historia ya APACHE II - 35 ni 93%.
Haiwezekani kuwasilisha maswala yote ya mada yenye uwezo kama sepsis katika hotuba fupi. Vipengele fulani vya tatizo hili pia vinatolewa katika mihadhara mingine iliyoorodheshwa hapo juu. Hapo msomaji pia atapata baadhi ya vyanzo vya fasihi kuhusu mada hii.
Fasihi kuu:
1. ACCP/CCM.Mkutano wa Makubaliano juu ya Ufafanuzi wa Sepsis na MOF - Chicago, 1991.
2. Yudina S.M., Gapanov A.M. na wengine // Vestn. Intensive Ter.- 1995.-N 5.-C. 23.
3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A. N. // Uharibifu. Gynec. Obstet.- 1991.- Juz. 172.- P. 415-424.
4. Zilber A.P. Dawa ya hali mbaya - 1995. - Petrozavodsk, 1995. -359C.
5. Berg R.D., Garlington A.W. // Kuambukiza. na Immun.- 1979.- Juz. 23.- P. 403-411.
6. Ficher E. et al. // Ameri. J. Physiol.- 1991.- Vol. 261.- Uk. 442-452.
7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Advans. Mshtuko Res.- 1982.- Vol. 7.- P. 133-145.
8. // 9. // 10. Camusi G. et. al. // Mtazamo. Immunol.- 1985.- Vol. 3.- P. 109-188.
11. Brigham K. L. // Endothelium ya Mishipa Msingi wa Kisaikolojia wa Matatizo ya Kliniki // Ed. J. D. Catrovas.- 1991.- P. 3-11.
12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A. G., Moncada S. Utoaji wa oksidi ya nitriki akaunti kwa ajili ya shughuli za kibiolojia ya endothelium - inayotokana na kipengele cha kupumzika // Nature, 1987.- Vol. 327.-Uk. 524-526.
14. Nazarov I.P., Protopopov B.V. na wengine // Anest. na ufufuo - 1999.-N 1.-ukurasa wa 63-68.
15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. na wengine Mshtuko wa Septic: nyanja za pathogenesis, utambuzi na utunzaji mkubwa // Matatizo ya sasa ya sepsis - Krasnoyarsk - 1997.
16. Knauss W. A. al., 1991.
17. Yakovlev S.V. Shida za kuongeza tiba ya antibacterial kwa sepsis ya nosocomial //Consilium
UTANGULIZI: Upungufu wa tiba ya awali ya viuavijasumu, inayofafanuliwa kuwa ukosefu wa athari ya vitro ya antimicrobial dhidi ya wakala wa kisababishi pekee, unahusishwa na kuongezeka kwa magonjwa na vifo kwa wagonjwa walio na homa ya neutropenic au sepsis kali. Ili kupunguza uwezekano wa tiba isiyofaa ya viuavijasumu, miongozo ya hivi majuzi ya kimataifa ya matibabu ya sepsis imependekeza tiba ya empiric inayolenga bakteria ya Gram-negative, hasa katika kesi zinazoshukiwa. pseudomonas maambukizi. Walakini, waandishi wa pendekezo hili wanafahamu kuwa "hakuna utafiti mmoja au uchambuzi wa meta ambao ungeonyesha kwa uthabiti matokeo bora ya kliniki ya mchanganyiko wa dawa katika kundi maalum la wagonjwa kwa vimelea maalum."
Msingi wa kinadharia wa kuagiza tiba mchanganyiko:
- kuongeza uwezekano kwamba angalau dawa moja itakuwa hai dhidi ya pathojeni;
- kuzuia tukio la superinfection inayoendelea;
- athari ya immunomodulatory isiyo ya antibacterial ya wakala wa sekondari;
- kuimarisha athari ya antimicrobial kulingana na shughuli za synergistic.
Tofauti na wagonjwa walio na neutropenia ya homa, ambayo imesomwa mara kwa mara na vizuri, hakujakuwa na tafiti za nasibu za wagonjwa wa septic kali walio na ugonjwa wa upenyezaji wa kapilari na kushindwa kwa viungo vingi, ambapo mifumo ya usambazaji na kimetaboliki ya antibiotics inaweza kuharibika.
Lengo kuu utafiti huu ilikuwa ulinganisho wa ufanisi wa tiba mseto na viua vijasumu viwili vya wigo mpana, moxifloxacin na meropenem, pamoja na matibabu ya meropenem kwa kushindwa kwa viungo vingi kunakosababishwa na sepsis.
MBINU: Nasibu utafiti wazi katika makundi sambamba. Wagonjwa 600 walio na vigezo vya sepsis kali au mshtuko wa septic walishiriki.
Watu 298 walipata monotherapy - kikundi cha kwanza, na watu 302 walipata tiba ya mchanganyiko - kundi la pili. Utafiti huo ulifanyika kuanzia Oktoba 16, 2007 hadi Machi 23, 2010 katika vitengo 44 vya wagonjwa mahututi nchini Ujerumani. Idadi ya wagonjwa waliofanyiwa tathmini ilikuwa 273 katika kundi la tiba ya monotherapy na 278 katika kundi la tiba mchanganyiko.
Katika kundi la kwanza, wagonjwa waliamriwa utawala wa intravenous wa meropenem 1 g kila masaa 8, katika kundi la pili moxifloxacin 400 mg iliongezwa kwa meropenem kila masaa 24. Muda wa matibabu ulikuwa siku 7 hadi 14 tangu kuandikishwa kwa masomo au hadi kutolewa kutoka kwa chumba cha wagonjwa mahututi au kifo, chochote kilichotokea kwanza.
Kigezo kikuu cha tathmini kilikuwa kiwango cha kushindwa kwa viungo vingi kulingana na kipimo cha SOFA (Sepsis-related Organ Failure), ambacho ni kipimo cha alama kwa wagonjwa walio na ugonjwa wa septic katika uangalizi mahututi. Kiwango kinakusudiwa zaidi kwa alama za haraka na maelezo ya idadi ya shida kuliko kutabiri matokeo ya ugonjwa. Tathmini ya hali: kutoka kwa alama 0 hadi 24, maadili ya juu yanaonyesha kutofaulu kwa viungo vingi. Pia, kigezo cha tathmini kilikuwa vifo kutoka kwa visababishi vyote katika siku 28 na 90. Walionusurika walifuatiliwa kwa siku 90.
MATOKEO: Kati ya wagonjwa 551 waliotathminiwa, hakukuwa na tofauti kubwa ya kitakwimu katika wastani wa alama za SOFA kati ya vikundi vya meropenem na moxifloxacin (pointi 8.3; 95% CI, pointi 7.8 hadi 8.8) na meropenem pekee (pointi 7.9; 95% CI, pointi 7.5 - 8.4). ( R = 0,36).
Pia hakukuwa na tofauti kubwa ya kitakwimu katika vifo vya siku 28 na 90.
Kufikia siku ya 28, kulikuwa na vifo 66 (23.9%, 95% CI 19.0% -29.4%) katika kundi la tiba mchanganyiko ikilinganishwa na wagonjwa 59 (21.9%, 95% CI 17.1% -27 .4%) katika kikundi cha matibabu ya monotherapy ( P = 0,58).
Katika siku ya 90, kulikuwa na vifo 96 (35.3%, 95% CI 29.6% -41.3%) katika kundi la tiba mchanganyiko ikilinganishwa na 84 (32.1%, 95% CI 26.5% -38. 1%) katika kundi la matibabu ya monotherapy ( P = 0,43).
HITIMISHO: Kwa wagonjwa wazima walio na sepsis kali, matibabu ya mchanganyiko na meropenem na moxifloxacin, ikilinganishwa na monotherapy ya meropenem, haipunguzi ukali wa kushindwa kwa viungo vingi na haiathiri matokeo.
Nyenzo hiyo ilitayarishwa na Ilyich E.A.
💡 Na pia juu ya mada:
- Muda na sababu za kifo katika mshtuko wa septic Kwa yoyote hali ya patholojia Kuna daima sababu maalum ya kifo, na kwa mshtuko wa septic hufa kutokana na kushindwa kwa viungo vingi, ischemia ya mesenteric au pneumonia inayopatikana hospitali. Na hapa...
- Mitindo ya kitaifa, kikanda na kimataifa katika kuenea kwa utasa Je, kuna wanandoa wangapi wasio na uwezo wa kuzaa duniani? Sio tu watu wasio na watoto, lakini wale ambao wanataka kuwa wazazi, lakini hawana uwezo. Takriban milioni 48.5, wakati mwingine zaidi, wakati mwingine chini, lakini wanawake 10 kati ya mia moja hawawezi kuzaa mtoto...
- Je, IVF inaweza kusababisha saratani? Mtoto wa kwanza wa majaribio, Louise Brown, sasa ni mama mwenye furaha wa watoto wawili waliotungwa kwa kawaida. Mafanikio ya miongo ya hivi karibuni katika kushinda utasa ni makubwa sana. Kila mwaka dunia...
- 📕 Mapendekezo ya kliniki Mafua kwa watu wazima (toleo fupi) Kwa nini waandishi wa mapendekezo wanapaswa kuwakumbusha kwamba "wajibu wa kibinafsi kwa tafsiri na matumizi ya mapendekezo haya ni ya daktari aliyehudhuria"? Je, si kuondoa wajibu kutoka...
- Uhai wa muda mrefu baada ya thrombosis ya venous Hata ndogo zaidi, kwa viwango vya kliniki, thrombosis ya venous hairuhusu kupumua kwa uhuru na kupumzika, kwani kurudi tena na hata kifo kinawezekana, na wastani wa maisha hupunguzwa ...
Upungufu wa tiba ya awali ya viuavijasumu, inayofafanuliwa kuwa ukosefu wa athari ya vitro ya antimicrobial dhidi ya wakala wa kisababishi pekee, unahusishwa na kuongezeka kwa magonjwa na vifo kwa wagonjwa walio na homa ya neutropenic au sepsis kali. Ili kupunguza uwezekano wa tiba isiyofaa ya viuavijasumu, miongozo ya hivi majuzi ya kimataifa ya matibabu ya sepsis imependekeza tiba ya majaribio inayolenga bakteria ya Gram-negative, hasa wakati maambukizi ya pseudomonas yanashukiwa. Walakini, waandishi wa pendekezo hili wanafahamu kuwa "hakuna utafiti mmoja au uchambuzi wa meta ambao ungeonyesha kwa uthabiti matokeo bora ya kliniki ya mchanganyiko wa dawa katika kundi maalum la wagonjwa kwa vimelea maalum."
Msingi wa kinadharia wa kuagiza tiba mchanganyiko:
- kuongeza uwezekano kwamba angalau dawa moja itakuwa hai dhidi ya pathojeni;
- kuzuia tukio la superinfection inayoendelea;
- athari ya immunomodulatory isiyo ya antibacterial ya wakala wa sekondari;
- kuimarisha athari ya antimicrobial kulingana na shughuli za synergistic.
Tofauti na wagonjwa walio na neutropenia ya homa, ambayo imesomwa mara kwa mara na vizuri, hakujakuwa na tafiti za nasibu za wagonjwa wa septic kali walio na ugonjwa wa upenyezaji wa kapilari na kushindwa kwa viungo vingi, ambapo mifumo ya usambazaji na kimetaboliki ya antibiotics inaweza kuharibika.
Kiini cha utafiti wa matibabu ya empiric ya sepsis
Kusudi kuu la utafiti huu lilikuwa kulinganisha ufanisi wa tiba mseto na viuavijasumu viwili vya wigo mpana, moxifloxacin na meropenem, pamoja na tiba moja ya meropenem kwa kushindwa kwa viungo vingi kunakosababishwa na sepsis.
NJIA: Utafiti wa kikundi usio na mpangilio, wa wazi, na sambamba ulifanyika. Wagonjwa 600 walio na vigezo vya sepsis kali au mshtuko wa septic walishiriki.
Watu 298 walipata matibabu ya monotherapy katika kundi la kwanza, na 302 walipata tiba mchanganyiko katika kundi la pili. Utafiti huo ulifanyika kuanzia Oktoba 16, 2007 hadi Machi 23, 2010 katika vitengo 44 vya wagonjwa mahututi nchini Ujerumani. Idadi ya wagonjwa waliofanyiwa tathmini ilikuwa 273 katika kundi la tiba ya monotherapy na 278 katika kundi la tiba mchanganyiko.
Katika kundi la kwanza, wagonjwa waliamriwa utawala wa intravenous wa meropenem 1 g kila masaa 8, katika kundi la pili moxifloxacin 400 mg iliongezwa kwa meropenem kila masaa 24. Muda wa matibabu ulikuwa siku 7-14 tangu kuandikishwa kwa masomo au hadi kutolewa kutoka kwa kitengo cha utunzaji mkubwa au kifo, chochote kilichotokea kwanza.
Kigezo kikuu cha tathmini kilikuwa kiwango cha kushindwa kwa viungo vingi kulingana na kiwango cha SOFA, ambacho ni kipimo cha alama kwa wagonjwa walio na ugonjwa wa septic. Tathmini ya hali: kutoka kwa alama 0 hadi 24, maadili ya juu yanaonyesha kutofaulu kwa viungo vingi. Pia, kigezo cha tathmini kilikuwa vifo kutoka kwa visababishi vyote katika siku 28 na 90. Walionusurika walifuatiliwa kwa siku 90.
MATOKEO: Kati ya wagonjwa 551 waliotathminiwa, hakukuwa na tofauti kubwa ya kitakwimu katika wastani wa alama za SOFA kati ya meropenem na vikundi vya moxifloxacin (pointi 8.3; 95% CI, pointi 7.8-8.8) na meropenem pekee (pointi 7.9; 95% CI pointi 7.8). .5-8.4 pointi) (P = 0.36).
Pia hakukuwa na tofauti kubwa ya kitakwimu katika vifo vya siku 28 na 90.
Kufikia siku ya 28, kulikuwa na vifo 66 (23.9%, 95% CI 19.0% -29.4%) katika kundi la tiba mchanganyiko ikilinganishwa na wagonjwa 59 (21.9%, 95% CI 17.1% -27 .4%) katika kikundi cha matibabu ya monotherapy ( P = 0.58).
Katika siku ya 90, kulikuwa na vifo 96 (35.3%, 95% CI 29.6% -41.3%) katika kikundi cha tiba mchanganyiko ikilinganishwa na 84 (32.1%, 95% CI 26.5% -38. 1%) katika kikundi cha matibabu ya monotherapy (P). = 0.43).
HITIMISHO: Kwa wagonjwa wazima walio na sepsis kali, matibabu ya mchanganyiko ya meropenem na moxifloxacin ikilinganishwa na monotherapy ya meropenem haipunguzi ukali wa kushindwa kwa viungo vingi na haiathiri matokeo.
Video:
7378 0
Kiasi kikubwa sawa cha fasihi kinajitolea kwa maswala ya tiba ya antibacterial ya sepsis kuhusu shida yenyewe inayohusishwa na uainishaji na ufafanuzi wa sepsis. Antibiotics nyingi zilizotengenezwa hivi karibuni zinapendekezwa kwa matumizi katika matibabu ya sepsis. Mapendekezo hupewa, kama sheria, ya jumla zaidi (dalili - septicemia!?), ambayo inaleta machafuko ya ziada katika tiba ya tiba ya antibacterial. Hali hiyo inazidishwa zaidi na ukosefu wa uainishaji mmoja unaokubalika kwa ujumla wa sepsis, na, ipasavyo, matokeo ya matibabu yanayolingana.
Hali imebadilika sana katika kipindi cha miaka 10 iliyopita kutokana na kuanzishwa kwa mazoezi ya kliniki ya nyaraka za mwisho za Mkutano wa Upatanisho, ambazo zimeenea katika mazoezi. Matumizi ya maneno kama vile mfumo mmenyuko wa uchochezi(SVR), sepsis, sepsis kali na mshtuko wa septic ilifanya iwezekanavyo kuelezea makundi fulani ya masharti (badala ya masharti, bila shaka, lakini hata hivyo yanafafanuliwa!), ambayo yanahitaji mbinu tofauti za matibabu yao, ikiwa ni pamoja na matumizi tofauti ya tiba ya tiba ya antibacterial. Watafiti waliweza kutengeneza kanuni za jumla au chache za tiba ya antibacterial kwa athari za uchochezi wa jumla kuhusiana na fomu/awamu zake (SVR, sepsis, sepsis kali, mshtuko wa septic), kulinganisha ufanisi wa tiba kwa kutumia dawa anuwai za antibiotiki, na kutathmini matokeo ya matibabu. .
Ukuzaji wa kanuni za dawa inayotegemea ushahidi na utekelezaji wao mkubwa katika mazoezi ya kila siku ya kliniki imesababisha hitaji la kutathmini. mbinu mbalimbali, kutumika kwa ajili ya matibabu ya michakato ya uchochezi ya jumla. Uchunguzi uliofanywa unaonyesha kwamba matumizi ya antibiotics katika matibabu ya sepsis inategemea kiwango cha I (ya kuaminika zaidi) ushahidi. Hii inaruhusu sisi kuzingatia matumizi ya antibiotics katika matibabu ya sepsis, sepsis kali na mshtuko wa septic kama sehemu ya lazima, ufanisi ambao haujatiliwa shaka.
Kulingana na ufafanuzi wa sepsis iliyopitishwa katika Mkutano wa Makubaliano, tunaweza kusema kwamba kuonekana kwa dalili mbili au zaidi za ugonjwa wa majibu ya uchochezi ya kimfumo (SIRS) inapaswa kutumika kama msingi wa kulazimisha kuinua swali la asili ya ubora wa SIRS, na, kwa hivyo, uwezekano wa kuanza kwa tiba ya antibiotic ikiwa kuna mchakato wa kuambukiza. Kwanza kabisa, ni muhimu kuthibitisha (au kuwatenga) asili ya kuambukiza ya mmenyuko wa uchochezi wa utaratibu. Hii mara nyingi si kazi rahisi. Takriban, mbali na kamili, orodha ya hali kuu ambazo zinaweza kusababisha maendeleo ya ishara za kliniki za majibu ya uchochezi ya utaratibu hutolewa hapa chini.
- Pancreatitis ya papo hapo
- Kuumia kwa mgongo
- Vujadamu
- Embolism ya mapafu
- Ugonjwa wa kisukari ketoacidosis
- Infarction ya myocardial
- Vasculitis ya utaratibu
- Utaratibu wa lupus erythematosus
- Tamaa kubwa
Kufanya uchunguzi tofauti ili kuthibitisha hali ya ubora wa SIRS inakuwa suala lisilo la kitaaluma kabisa, kwa kuwa kuagiza antibiotics bila lebo kunaweza kusababisha uharibifu mkubwa, wakati mwingine usioweza kurekebishwa. Ili kuanzisha kwa hakika sababu ya maendeleo ya ugonjwa wa majibu ya uchochezi ya utaratibu, ni muhimu kuchukua hatua zote zilizopo. hatua za uchunguzi, ikiwa ni pamoja na tathmini ya nguvu ya vipimo vya damu (kuongezeka kwa leukocytosis, kuongeza "kuhama kwa formula kwenda kushoto"), tumia mbinu za vyombo uchunguzi (x-ray na uchunguzi wa ultrasound, nk). Katika idadi ya matukio, masomo ya radionuclide yanafaa, pamoja na njia mpya ambayo bado haijapata matumizi ya kliniki ya kuenea katika dawa za ndani - kuamua mkusanyiko wa procalcitonin katika seramu ya damu.
Uthibitishaji wa asili ya kuambukiza ya mmenyuko wa uchochezi wa utaratibu kwa mujibu wa maamuzi ya Mkutano wa Makubaliano hufanya iwezekanavyo kuunda uchunguzi wa sepsis, ambayo ipasavyo inahitaji maagizo ya tiba ya antibacterial.
Je, daktari anapaswa kufuata kanuni gani wakati wa kuchagua tiba ya tiba ya antibacterial?
Utambuzi wa "sepsis" (katika tafsiri ya Mkutano wa Makubaliano ya 1991), ikionyesha kuonekana kwa ishara za utaratibu wa mchakato wa kuambukiza, inaturuhusu kuzingatia dawa mbalimbali za mstari wa "kwanza" kuwa za kutosha katika kesi ya tiba ya majaribio na katika kesi ya pathojeni iliyothibitishwa. Utambulisho wa dalili za kushindwa kwa chombo (pointi 2 au zaidi kwenye kipimo cha SOFA), ambacho kinaonyesha "sepsis kali," inapaswa kumlazimisha daktari kukumbuka kinachojulikana kama antibiotics ya "hifadhi" na kanuni za kisasa za "tiba ya de-scalation."
Ukuaji wa kushindwa kwa viungo vingi huonyesha ukiukwaji mkubwa sana wa kazi za chombo na mambo ya ulinzi wa mwili, ambayo lazima izingatiwe wakati wa kuchagua dawa inayofaa ya antibacterial. Mbali na moja kwa moja athari ya sumu juu ya viungo fulani (aminoglycosides - figo, rifamycin - ini, nk), hii inahusiana moja kwa moja na ukweli wa kutolewa kwa inducers mediatosis, ambayo ni mambo ya kimuundo ya ukuta wa bakteria, iliyotolewa wakati wa kutengana kwa seli ya bakteria. Hizi ni pamoja na lipopolysaccharide (endotoxin) ya microorganisms gram-negative na asidi teichoic - microorganisms gramu-chanya. Kutolewa kwao wakati wa kuoza au lysis ya microorganisms inaweza kuongeza kwa kiasi kikubwa dysfunction ya chombo (hasa inayoathiri mfumo wa moyo), ambayo lazima izingatiwe.
Bila shaka, maoni haya yanatumika kwa madawa ya kulevya ambayo yana athari ya baktericidal. Tafadhali pia kumbuka kuwa dawa tofauti za antibacterial zina athari tofauti juu ya kutolewa kwa lipopolysaccharide. Hii inapaswa pia kuzingatiwa wakati wa kuchagua dawa (Jedwali 1).
Jedwali 1
Mali ya antibiotics ili kuongeza au kudhoofisha kutolewa kwa endotoxin
Kuhusu uchaguzi wa madawa ya kulevya kwa ajili ya matibabu ya mshtuko wa septic, mtu lazima akumbuke kila kitu ambacho tayari kimesemwa kuhusu "sepsis kali". Ni muhimu tu kuzingatia hata zaidi haja ya kuanza mara moja na "tiba ya de-scalation", pamoja na kuchagua madawa ya kulevya na kutolewa kidogo kwa endotoxin. Hivi sasa, inaweza kuchukuliwa kuwa kundi pekee la madawa ya kulevya linalokidhi mahitaji haya linaweza kuchukuliwa tu carbapenems (imipenem, meropenem).
Kwa hivyo, tunaweza kusema kwamba moja ya kanuni kuu na muhimu zaidi za tiba ya antibacterial kwa sepsis ni kama ifuatavyo: kali zaidi na inayojulikana zaidi mmenyuko wa uchochezi wa jumla (SIRS, sepsis, sepsis kali, mshtuko wa septic), ufanisi zaidi na salama. antibiotic inapaswa kutumika.
Tiba ya antibacterial kwa sepsis ni ya nguvu sana, haswa mwanzoni mwa matibabu. Inapaswa kusisitizwa mara moja kwamba mkusanyiko wa nyenzo kwa uchunguzi wa microbiological (madoa ya Gram ya smears, maji mbalimbali ya kibaiolojia na kutokwa kwa mifereji ya maji, nk) inapaswa kufanyika kabla ya kuanza kwa tiba ya antibacterial. Kwa bahati mbaya, hii haiwezekani kila wakati, haswa wakati wagonjwa wanahamishwa kutoka hospitali moja hadi nyingine. Hata hivyo, bila kujali tiba ya awali na hali ya mgonjwa, hatua mpya ya matibabu inapaswa kuanza na tathmini ya hali ya microbiological.
Uchaguzi wa dawa kwa ajili ya matibabu ya majaribio inategemea mbinu ya chombo (ambayo chombo au mfumo mchakato wa kuambukiza umewekwa ndani), pathojeni inayowezekana zaidi kulingana na data. uchunguzi wa kliniki, na pia kwenye flora ya kawaida ya mkazi iliyopo kwenye chombo kilichoathirika. Kulingana na kanuni ya kwanza, dawa huchaguliwa ambayo ina tropism ya juu zaidi kwa tishu zinazohusika katika mchakato wa kuambukiza - dawa za osteotropic kwa osteomyelitis, kupenya kizuizi cha damu-ubongo wakati wa michakato ya kuambukiza katika mfumo mkuu wa neva, nk Wakati wa kuchagua. dawa ya antibacterial, lazima tukumbuke kwamba ni asili ya pathogen ambayo imesababisha mchakato wa kuambukiza, ngumu na generalization, ambayo ndiyo inayoongoza, sababu ya kuamua. Baada ya kuamua kikundi cha madawa ya kulevya ambacho hutenda kwa pathojeni maalum, uteuzi wa dawa unaofuata unafanywa kulingana na ukali wa mmenyuko wa jumla wa uchochezi.
Wakati wa kuamua regimen ya matibabu ya antibacterial na kuchagua dawa inayofaa, kila wakati tunakabiliwa na shida ya nini cha kuchagua: matibabu ya monotherapy na dawa ya wigo mpana (ya bei nafuu, yenye sumu kidogo, nk) au tiba ya mchanganyiko (wigo nyembamba, aina chache sugu. , nk). d.)? Katika suala hili, zifuatazo zinapaswa kuzingatiwa. Hadi sasa, hakuna msingi wa ushahidi wa kuaminika juu ya manufaa ya hii au njia hiyo ya tiba. Kwa hiyo, uchaguzi wa tiba moja au nyingine ya tiba (mono au pamoja) inapaswa labda kubaki suala la uzoefu na ladha ya daktari.
Kwa hivyo, uchaguzi wa dawa kwa matibabu hufanywa. Tunaweza kusema kwamba uchaguzi wa madawa ya kulevya ni wakati muhimu zaidi baada ya dalili za tiba ya antibacterial kuundwa. Hatua hii inapaswa kutibiwa kwa uangalifu mkubwa. Kuzingatia tu mambo yote yanayoathiri kozi na ufanisi wa tiba ya antibacterial itapunguza madhara yake na kupunguza hatari ya kushindwa.
Kuendeleza ishara za maendeleo ya mchakato wa kuambukiza (joto linaloendelea, mabadiliko formula ya leukocyte nk) lazima kwanza kabisa ielekeze mchakato wa uchunguzi kuelekea kupata jibu la swali: wapi, katika hatua gani mchakato wa kuambukiza ulianza kuendeleza katika mwelekeo tofauti na ule uliotabiriwa, na kwa nini hii ikawa inawezekana? Ikumbukwe kwamba badala ya kuuliza swali kwa usahihi katika ndege hii, katika idadi kubwa ya kesi, kazi nyingine inafanywa - kuchukua nafasi ya antibiotic moja na nyingine kutokana na ufanisi wa kwanza. Na uingizwaji huo wakati mwingine hutokea hata mara kadhaa kwa siku.
Kwa mara nyingine tena, ningependa kukukumbusha kwamba maendeleo (maendeleo) ya mchakato wa kuambukiza dhidi ya historia ya tiba ya tiba ya antibacterial iliyochaguliwa, kwa kuzingatia mambo yote yanayoathiri mchakato huu, inaonyesha kwa kiasi kikubwa utunzaji usiofaa wa upasuaji au maendeleo ya ugonjwa usiojulikana. matatizo, na sio ufanisi wa antibiotic. Kinyume chake, ikiwa mabadiliko katika tiba ya antibacterial husababisha matokeo mazuri, hii inaonyesha kimsingi kwamba kosa lilifanywa hapo awali. Hizi ni kanuni muhimu za jumla ambazo kila daktari anayesimamia tiba ya antibiotic anapaswa kukumbuka.
Kwa kuwa hakuna matibabu maalum ya sepsis, tiba kwa wagonjwa wote inajumuisha vipengele sawa vya msingi: tiba ya uingizwaji kwa kushindwa kwa viungo vingi, mifereji ya maji ya mashimo yaliyofungwa na tiba sahihi ya antibiotic.
TIBA YA KUZUIA MIROBI
Tangu mwanzo, ni muhimu kutuma damu, mkojo na sputum kwa uchambuzi wa microbiological. Kulingana na historia na data ya kliniki, utamaduni wa kutokwa kwa jeraha, ascites, pleural na cerebrospinal fluid ni muhimu. Thamani ya kupima microbiological ili kufafanua uchunguzi huongezeka ikiwa sampuli zinapatikana kabla ya kuanza kwa utawala wa antibiotic, lakini katika hali fulani hii haiwezekani. Kwa mfano, kwa mgonjwa aliye na sepsis, meningitis inayoshukiwa, na uharibifu wa neva wa msingi, inashauriwa kufanya uchunguzi wa CT kabla ya kuchomwa kwa lumbar, lakini usicheleweshe tiba ya antibiotiki wakati unasubiri matokeo ya uchunguzi. Katika hali kama hiyo, ni bora kuanza tiba ya majaribio, hata kama inaweza kuchelewesha au kutatiza utambuzi wa kibiolojia. Hata hivyo, katika hali nyingine nyingi inashauriwa kusimamia antibiotics kwa wakati nje ya hali mbaya. Kwa kweli, kuna kidogo ya kupendekeza athari za antibiotics juu ya matukio ya ugonjwa wa sepsis au vifo vinavyohusishwa katika siku chache za kwanza za ugonjwa. Hatimaye, hata hivyo, kuhakikisha ufunikaji wa kutosha wa viuavijasumu ni muhimu: wagonjwa walio na sepsis ambao hawapati matibabu yanayofaa kibiolojia wana kiwango cha juu cha vifo cha 10 hadi 20% kuliko wale wanaopokea. matibabu maalum. Kushindwa kwa tiba ya antibiotic inaweza kuwa matokeo ya ujanibishaji wa maambukizi katika cavity isiyo na maji, iliyofungwa (kwa mfano, empyema ya pleural, jipu la tumbo) ambapo antibiotic haiingii, matokeo ya upinzani wa pathogen, kuundwa kwa viwango vya kutosha vya antibiotics; au muda usiotosha wa majibu baada ya kuanzishwa kwa tiba. Kwa wazi, mifereji ya maji ya mashimo yaliyofungwa ni muhimu kuponya.
Antibiotics inapaswa kuchaguliwa kulingana na sifa za mtu binafsi za mgonjwa (kwa mfano, kwa kuzingatia upungufu wa kinga, mizio na magonjwa sugu ya msingi), "lango la maambukizi" linalotarajiwa, asili ya upinzani wa mimea ya ndani (nosocomial) kwa antibiotics na utafiti wa mazingira ya mwili. PH ya mazingira kwenye tovuti ya maambukizi ni muhimu sana. Ikiwa wakala wa causative haujatambuliwa kwa uhakika, antibiotics ya wigo mpana inapaswa kuagizwa mpaka matokeo ya utafiti wa microbiological yanapatikana. Kwa bahati mbaya, matumizi yasiyo ya dalili na yaliyoenea ya antibiotics katika siku za nyuma yamesababisha kuongezeka kwa upinzani wa microorganisms kwa madawa yaliyowekwa, kwa hiyo kwa sasa, regimen ya tiba ya antimicrobial ya nguvu mara nyingi inahitaji maagizo ya mbili au tatu, wakati mwingine hata antibiotics nne. .
Wakati chanzo wazi cha maambukizi hakiwezi kupatikana, tiba na cephalosporin ya kizazi cha tatu pamoja na aminoglycoside labda inafaa. Katika hali nyingi, vancomycin inapaswa pia kuongezwa kwa tiba hii ya awali (ikiwa vimelea kama vile Streptococci pneumoniae sugu ya penicillin au Staphylococci, hasa Staphylococci inayostahimili methicillin, ni ya kawaida katika eneo hilo).
Vivyo hivyo, ikiwa kiumbe "kisicho cha kawaida" kinachosababisha nimonia kinashukiwa, ni busara kuongeza doxycycline au erythromycin. Hatimaye, ikiwa maambukizi ya anaerobic yanashukiwa sana, metronidazole au clindamycin inapaswa kuongezwa. Inashauriwa kuanza matibabu kwa mgonjwa saa katika hali mbaya viua vijasumu vyenye wigo mpana zaidi wa hatua, na kisha kurekebisha tiba kadiri data mpya ya kliniki inavyopatikana. Kwa sababu hizo hizo, uteuzi unapaswa kutathminiwa upya kila siku na kufuta mara moja wale ambao wamekuwa sio lazima. Kinyume na imani maarufu, tiba ya antibiotic haina madhara. Matumizi ya kupita kiasi ni ya gharama kubwa, huwaweka wagonjwa kwenye athari za mzio na sumu ya dawa, na, labda muhimu zaidi, husababisha kuibuka kwa aina sugu za vimelea vya magonjwa.
Kwa kukosekana kwa data ya kliniki ya uchunguzi, "lango la kuambukizwa" linaloshukiwa labda hutoa habari muhimu zaidi kwa uteuzi wa antibiotic. Majadiliano ya kina ya husika matibabu ya majaribio Tazama Sura ya 26, Maambukizi katika Chumba cha Wagonjwa Mahututi. Wigo wa hatua ya antibiotics lazima ufanane na historia ya matibabu ya mgonjwa binafsi. Katika 50-60% ya wagonjwa walio na sepsis, mapafu hutambuliwa kama chanzo kikuu cha maambukizi. Wao hufuatiwa na vyanzo vya ujanibishaji wa ndani ya tumbo au pelvic (25-30% ya wagonjwa), na takriban mara nyingi "lango la maambukizi" haliwezi kuanzishwa. Njia ya mkojo, ngozi na mfumo mkuu wa neva zina uwezekano mdogo wa kutumika kama maeneo ya ujanibishaji wa kimsingi. Kwa wazi, wakati antibiotics huchaguliwa, dozi zao lazima pia zirekebishwe kwa hali ya mabadiliko ya figo na ini.
MSAADA WA KUPUMUA
Kwa sababu ya matukio mengi ya kushindwa kupumua kwa hypoxemic, wagonjwa walio na sepsis kawaida huhitaji intubation ya trachea, oksijeni ya ziada, na uingizaji hewa wa mitambo. Vipengele maalum vya kudumisha patency ya njia ya hewa, kanuni na matatizo ya uingizaji hewa wa mitambo yanajadiliwa kwa undani katika Sura ya 6-9; hata hivyo, vipengele kadhaa vya kipekee vya jeraha la mapafu linalosababishwa na sepsis vinastahili kutajwa zaidi. Zaidi ya 80% ya wagonjwa hatimaye hupata kushindwa kupumua na kuhitaji uingizaji hewa wa mitambo, na karibu wagonjwa wote wanahitaji oksijeni ya ziada. Kwa hiyo, intubation inapaswa kupangwa kwa wagonjwa wenye sepsis, tachypnea (kiwango cha kupumua zaidi ya 30 / min) na oksijeni haitoshi. Tachypnea inayokua kwa haraka na kutokomeza maji mwilini haipaswi kutarajiwa kutatuliwa peke yao. Mbinu hizo mara nyingi huisha kwa uingizaji wa dharura wa mgonjwa mwenye apnea, na wachache wanaweza kuhimili kiwango cha kupumua cha zaidi ya 30 / min.
Haiwezekani kuamua ni njia gani ya uingizaji hewa inayofaa kwa mgonjwa aliye na sepsis, lakini katika kipindi cha kwanza cha kukosekana kwa utulivu, ni busara kutoa msaada kamili (uingizaji hewa unaosaidiwa, unaodhibitiwa, au wa mara kwa mara wa lazima [IMV] kwa masafa ya kutosha. kutoa zaidi ya 75% ya uingizaji hewa wa dakika unaohitajika)1
Usaidizi kamili, hasa kwa wagonjwa walio na mshtuko, hutoa usaidizi wa kiufundi ambao husambaza pato la moyo mbali na misuli ya kupumua na kuelekea maeneo mengine ya mwili. Athari ya usaidizi wa uingizaji hewa inaweza kuwa kubwa na katika hali nyingi huongeza utoaji wa oksijeni wa utaratibu kulingana na mahitaji ya oksijeni kwa 20%.
Wakati mwingine kituo cha kupumua kinafanya kazi sana kwamba sedation lazima itumike ili kufanana na jitihada za kupumua za mtu na mashine. Kwa bahati nzuri, dawa za kupumzika za misuli hazihitajiki sana ikiwa sedation inayofaa inapatikana na kipumuaji kinarekebishwa kwa uangalifu. Ili kuhakikisha maingiliano bora na faraja ya mgonjwa, unahitaji kulipa kipaumbele maalum kwa mabadiliko katika asili na kasi ya mtiririko wa gesi ya msukumo na kiasi cha mawimbi.
Hakuna parameter moja ambayo huamua mzunguko wa barotrauma wakati wa uingizaji hewa wa mitambo, hata hivyo, kuna uhusiano wazi kati ya barotrauma na shinikizo la transalveolar linalozidi 30-35 cmH2O. Sanaa. Shinikizo la karibu la tundu la mapafu la mzunguko wa upumuaji hupimwa vyema zaidi kimatibabu na shinikizo la tambarare isipokuwa ukuta wa kifua ni mgumu sana. Hivi sasa, kuna data ya kutosha kuhalalisha kupunguza shinikizo la uwanda hadi 35 cm ya maji. Sanaa. ili kupunguza hatari ya kuongezeka kwa mapafu na barotrauma. Hii mara nyingi huhitaji kupunguzwa kwa kiasi cha maji hadi 5-6 ml/kg, ambayo kwa kawaida husababisha hypercapnia fulani.
1 Hii ina maana kwamba sifa za njia hizi zinarekebishwa na operator ili 75-80% ya uingizaji hewa wa dakika inayohitajika hutolewa na uingizaji hewa.
Ili kudumisha kueneza kwa oksijeni ya ateri inayokubalika (mara nyingi, SaO2 ni zaidi ya 88%), maudhui yake katika gesi iliyoongozwa inapaswa kuongezeka. Hatari halisi ya haraka ya hypoxemia inazidi sana hatari ya siku zijazo ya sumu ya oksijeni. Viwango vya chini vya kueneza vinakubalika kwa mgonjwa mchanga, vinginevyo mwenye afya, wakati viwango vya juu vya kueneza vinaweza kuhitajika kwa wagonjwa walio na upungufu mkubwa wa upenyezaji wa chombo (kwa mfano, ischemia ya myocardial au kiharusi cha hivi karibuni). Kuna sintofahamu nyingi kuhusu uwezekano wa sumu ya oksijeni, lakini lengo la kawaida ni kupunguza F,O2 hadi viwango vya 0.6 au chini huku ukitoa SaO2 ya kutosha. Ikiwa F,O2 zaidi inahitajika, PEEP kawaida huongezeka polepole. Inaonekana, ni kweli kwamba thamani bora ya PEEP ni thamani ndogo zaidi ambayo inakuwezesha kudumisha ushiriki kamili wa mapafu katika uingizaji hewa na kuhakikisha utoaji wa O2 unaokubalika kwa F, O2 chini ya 0.6. Kiwango fulani cha chini cha PEEP, kwa kuongeza FRC ya mapafu na kupunguza uharibifu unaosababishwa na kufungua na kufunga kwa alveoli mara kwa mara, kunaweza kuwa na manufaa kwa wagonjwa wote wanaopitia uingizaji hewa wa kiufundi. Katika hali nyingi, PEEP ni maji ya cm 5-10. Sanaa. kutosha kufikia hapo juu, lakini kiwango bora cha kuzuia alveoli kutoka kwa kufungua tena na kuanguka haijulikani. (Data ya hivi punde inapendekeza kuwa PEEP iliyo juu ya sentimeta 5 ya safu wima ya maji inaweza kutoa ulinzi bora kwa wagonjwa walio na ARDS - tazama sura ya 8 na 9.) Licha ya utafutaji wote wa mchanganyiko bora wa PEEP na F, O2, katika mazoezi, wagonjwa wengi wenye ARDS hupokea F, O2 kati ya 40 na 60% na PEEP 7-15 cm H2O. . Sanaa.
MSAADA WA MISHIPA YA MOYO
Mshtuko wa septic wakati wa maambukizi ya jumla kawaida hufafanuliwa kama kupungua kwa shinikizo la damu la systolic hadi chini ya 90 mmHg. Sanaa. au kupungua kwa shinikizo la kawaida la systolic kwa zaidi ya 40 mmHg. Sanaa, licha ya infusion ya maji. Mwanzoni mwa ugonjwa wa mshtuko wa septic, wagonjwa wengi hupata kupungua kwa kiasi kikubwa cha damu na viwango tofauti vya upanuzi. vyombo vya pembeni na dysfunction ya myocardial. Shinikizo la kujaa kwa ventrikali ya kushoto kwa kawaida huwa chini kwa sababu wagonjwa walio na sepsis wamenyimwa chakula kwa muda, wameongeza upotezaji wa maji (kutokana na jasho, dyspnea, kutapika, au kuhara), uwezo wa mishipa iliyopanuka, na kuongezeka kwa upenyezaji wa endothelial. Ili kuboresha ujazo wa ventrikali ya kushoto, mgonjwa wa wastani aliye na sepsis anahitaji kumwagilia lita 4 hadi 6 za fuwele zinazobadilisha plasma au kiwango sawa cha koloidi zinazoongeza bcc. Kwa upande wa ufanisi, crystalloids na colloids ni sawa katika kesi hii. Kwa wazi, colloid kidogo inahitajika, ingawa katika sepsis hakuna colloids wala crystalloids huhifadhiwa kabisa katika nafasi ya mishipa. Kuongezeka kwa BCC na matumizi madogo ya colloids hupatikana kwa gharama kubwa; wanasababisha athari za mzio, na bei wakati mwingine ni mara 20-100 zaidi kuliko gharama ya kipimo sawa cha crystalloids. Maji mara nyingi huwekwa kwa nguvu, lakini wakati ujazo unazidi lita 2-3, catheta kawaida huwekwa kwa uvamizi kwenye ateri ya mapafu kwa ufuatiliaji. Njia pekee ya kuhakikisha upakiaji wa kutosha wa ventrikali ya kushoto ni kupima moja kwa moja shinikizo la kabari. (Njia mbadala isiyohitajika sana ni kutoa maji hadi uvimbe wa mapafu ukue.) Kwa sababu utiifu wa myocardial na shinikizo la transmural ni tofauti sana, shinikizo mojawapo la kujaza ventrikali ya kushoto kwa kila mgonjwa lazima iamuliwe kwa nguvu na kutathminiwa mara kwa mara. Kama sheria, hii inafanywa kwa kupima vigezo vya hemodynamic mara kadhaa kwa siku ili kuamua majibu ya utawala wa mtiririko wa maji.
Suala la usaidizi wa moyo na mishipa linajadiliwa kwa undani katika Sura ya 3 ("Matibabu ya Kushindwa kwa Mzunguko"), lakini pointi kadhaa zinastahili chanjo ya ziada. Kama sheria, dawa za vasopressor au pacemaker zinaonyeshwa kwa wagonjwa ambao kiasi cha damu kimerejeshwa. Kwa wagonjwa walio na upungufu wa kiasi, vasopressors mara nyingi hazifanyi kazi na zinaweza kusababisha madhara ikiwa zitatumiwa katika kipimo ambacho huhatarisha utiririshaji wa viungo muhimu. Katika mazoezi, madaktari wengi huanza usaidizi wa mzunguko wa madawa ya kulevya na kipimo cha chini cha dopamini (chini ya 5 mcg / kg / min) na kisha kuongeza hatua kwa hatua infusion hadi majibu ya kliniki ya taka yanapatikana. Maana ya mbinu hii inategemea pharmacodynamics ya dopamine. Vipimo vya chini vya dopamini vinaonekana kuwa na athari ya kichocheo cha P-adrenergic, na kuongeza pato la moyo. Kwa kuongeza, athari fulani ya dopaminergic inapatikana, ikiwezekana kuboresha mtiririko wa damu ya figo.
Wakati dozi zinaongezeka, athari ya dopaminergic inaendelea na wakati huo huo athari ya α-adrenergic inaonyeshwa kliniki. Kwa hivyo, dopamine inaweza kukabiliana na unyogovu wa myocardial ya septic na kuongeza upinzani wa mishipa ya utaratibu ambayo ni ya chini sana.
Baadhi ya matabibu huongeza dobutamine kwa au kuchukua nafasi ya dopamini kwa sajili iliyopo ya vasopressor ikiwa pato la moyo linaonekana kuwa chini kwa njia isiyokubalika. Wakati kupungua kwa kina kwa upinzani wa mishipa ya utaratibu kunawajibika kwa hypotension na mshtuko, pia ni mazoezi ya kawaida kuongeza kichocheo cha α-adrenergic (neosynephrine au norepinephrine) kwenye regimen ya madawa ya kulevya. Kinyume na imani maarufu kwamba utumiaji wa dawa zenye nguvu za α-adrenergic "huhakikisha" matokeo yasiyofaa, wakati mwingine tu baada ya kuanza kwa utawala wa norepinephrine ndipo upinzani wa jumla wa mishipa ya pembeni (TPVR) huongezeka, na hivyo kuongeza shinikizo la ateri na utiririshaji wa chombo. Katika baadhi ya hali (kwa mfano, cor pulmonale), kushindwa kuinua shinikizo la ateri ya utaratibu hunyima moyo upenyo wa upenyezaji unaohitajika kwa kazi ya kusukuma maji.
Madaktari na wauguzi wakati mwingine huwa na wasiwasi ikiwa mgonjwa anahitaji kipimo kikubwa cha dawa fulani ya vasoactive kuliko ilivyotumika katika uzoefu wao wa zamani.
Walakini, inapaswa kukumbushwa katika akili kwamba unyeti wa mtu binafsi kwa vasopressors hutofautiana sana (labda kwa kiwango cha logarithmic), kwa hivyo kwa mshtuko hakuna mipaka kamili ya kipimo, hata hivyo, wakati idadi kubwa ya mawakala wa vasoactive inahitajika, sababu kadhaa maalum za kuendelea. hypotension lazima izingatiwe, hasa kupungua kwa kiasi cha volumetric , upungufu wa adrenali, asidi ya kina, pericarditis ya constrictive au tamponade ya moyo, na pneumothorax ya mvutano. Wakati wa kujaribu kufikia kiwango fulani cha shinikizo la damu, ni muhimu kuzingatia shinikizo la kawaida la mgonjwa, mahitaji maalum ya upenyezaji wa chombo, na viashiria vya kliniki vya kukabiliana na tiba.
Tiba ya mshtuko inapaswa kulenga kuhakikisha shughuli za kawaida za ubongo, diuresis ya kutosha (zaidi ya 0.5 ml/kg/h), usambazaji wa damu wa kutosha kwa ngozi na vidole na kiwango cha kuridhisha cha oksijeni, na sio kupata viashiria fulani vya utoaji wa oksijeni, kabari. shinikizo, shinikizo la ateri au pato la moyo. Malengo haya ya kliniki kwa kawaida hufikiwa wakati pato la moyo liko kati ya lita 7 hadi 10, viwango vya lactate ya ateri hupunguzwa, na viwango vya usafiri wa oksijeni ni juu kidogo ya maadili ya kawaida ya kupumzika.
Inapakia...