Dawa za glucocorticoid za kuvuta pumzi. Glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi ni dawa bora zaidi na salama za kutibu pumu. Matibabu ya kudumisha udhibiti

Nakala hiyo inajadili mambo yanayoathiri kiwango cha ufanisi na usalama, sifa za pharmacodynamics na pharmacokinetics ya glucocorticosteroids ya kisasa ya kuvuta pumzi, pamoja na glucocorticosteroid mpya ya kuvuta pumzi kwa soko la Urusi - ciclesonide.

Pumu ya bronchial (BA) ni ugonjwa sugu wa uchochezi wa njia ya upumuaji, unaoonyeshwa na kubadilishwa kizuizi cha bronchi na hyperreactivity ya bronchi. Pamoja na uchochezi, na ikiwezekana kama matokeo ya michakato ya kupona katika njia ya upumuaji, mabadiliko ya muundo, ambayo inachukuliwa kama mchakato wa urekebishaji wa bronchi (mabadiliko yasiyoweza kubadilika), ambayo ni pamoja na hyperplasia ya seli za goblet na tezi za goblet za safu ya submucosal, hyperplasia na hypertrophy ya misuli laini, kuongezeka kwa mishipa ya safu ya submucosal, mkusanyiko wa collagen katika maeneo yaliyo chini. utando wa basement, na adilifu ndogo.

Kulingana na kimataifa (Global Initiative for Pumu - "Mkakati wa Kimataifa wa matibabu na kuzuia pumu ya bronchial", marekebisho ya 2011) na hati za makubaliano ya kitaifa, glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi (ICS), ambayo ina athari ya kupinga uchochezi, ni matibabu ya mstari wa kwanza. kwa pumu ya wastani na kali ya bronchi.

Glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi, pamoja na matumizi ya muda mrefu, huboresha au kurekebisha utendaji wa mapafu, kushuka kwa thamani ya mchana katika kilele cha mtiririko wa kupumua hupungua, na hitaji la glucocorticosteroids ya kimfumo (GCS) hupunguzwa hadi kufutwa kabisa. Kwa matumizi ya muda mrefu ya dawa, bronchospasm inayosababishwa na antijeni na ukuzaji wa kizuizi kisichoweza kurekebishwa cha njia ya hewa huzuiwa, mzunguko wa kuzidisha kwa ugonjwa huo, idadi ya kulazwa hospitalini na vifo vya wagonjwa hupunguzwa.
Utaratibu wa hatua ya glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi inalenga athari ya antiallergic na ya kupinga uchochezi; athari hii inategemea mifumo ya molekuli ya mfano wa hatua mbili wa hatua ya GCS (athari za genomic na extragenomic). Athari ya matibabu ya glucocorticosteroids (GCS) inahusishwa na uwezo wao wa kuzuia uundaji wa proteni za uchochezi katika seli (cytokines, oksidi ya nitriki, phospholipase A2, molekuli za wambiso za leukocyte, n.k.) na kuamsha uundaji wa proteni na anti- athari ya uchochezi (lipocortin-1, endopeptidase ya neutral, nk).

Athari ya ndani ya glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi (ICS) inaonyeshwa na ongezeko la idadi ya vipokezi vya beta-2 vya adrenergic kwenye seli za misuli ya laini ya bronchi; kupungua kwa upenyezaji wa mishipa, kupungua kwa edema na secretion ya kamasi katika bronchi, kupungua kwa idadi ya seli za mast katika mucosa ya bronchial na kuongezeka kwa apoptosis ya eosinophils; kupungua kwa kutolewa kwa cytokines za uchochezi na T lymphocytes, macrophages na seli za epithelial; kupunguzwa kwa hypertrophy ya membrane ya subepithelial na ukandamizaji wa hyperreactivity maalum ya tishu na isiyo maalum. Corticosteroids ya kuvuta pumzi huzuia kuenea kwa fibroblasts na kupunguza awali ya collagen, ambayo hupunguza kasi ya maendeleo ya mchakato wa sclerotic katika kuta za bronchi.

Glucocorticosteroids (ICS) zilizopumuliwa, tofauti na zile za kimfumo, zina uwezo wa juu wa kuchagua, hutamkwa kupambana na uchochezi na shughuli ndogo ya mineralocorticoid. Wakati unasimamiwa kwa kuvuta pumzi, takriban 10-50% ya kipimo cha kawaida huwekwa kwenye mapafu. Asilimia ya uwekaji hutegemea sifa za molekuli ya ICS, kwenye mfumo wa utoaji wa dawa kwenye njia ya upumuaji (aina ya kivuta pumzi) na mbinu ya kuvuta pumzi. Sehemu kubwa ya kipimo cha ICS humezwa, kufyonzwa kutoka kwa njia ya utumbo (GIT) na kimetaboliki haraka kwenye ini, ambayo hutoa fahirisi ya juu ya matibabu kwa ICS.

Glucocorticosteroids (ICS) iliyopumuliwa hutofautiana katika shughuli na upatikanaji wa viumbe hai, ambayo hutoa utofauti fulani katika ufanisi wa kimatibabu na ukali wa madhara kati ya dawa tofauti katika kundi hili. Glucocorticosteroids ya kisasa ya kuvuta pumzi (ICS) ina lipophilicity ya juu (kwa kupenya bora kwa membrane ya seli), kiwango cha juu cha mshikamano wa kipokezi cha glukokotikoidi (GCR), ambayo inahakikisha shughuli bora ya ndani ya kupambana na uchochezi, na bioavailability ya chini ya kimfumo, na kwa hivyo, uwezekano mdogo wa kuendeleza athari za kimfumo.

Ufanisi wa dawa fulani hutofautiana wakati aina tofauti za inhalers zinatumiwa. Kwa kuongezeka kwa kipimo cha ICS, athari ya kupinga uchochezi huongezeka, hata hivyo, kuanzia kipimo fulani, curve ya athari ya kipimo inachukua kuonekana kwa sahani, i.e. athari za matibabu hazizidi kuongezeka, na uwezekano wa kuendeleza athari za tabia ya glucocorticosteroids ya utaratibu (GCS) huongezeka. Athari kuu zisizofaa za kimetaboliki za GCS ni:

athari ya kuchochea kwenye gluconeogenesis (kusababisha hyperglycemia na glycosuria);
kupungua kwa awali ya protini na kuongezeka kwa uharibifu wa protini, ambayo inaonyeshwa na usawa hasi wa nitrojeni (kupoteza uzito, udhaifu wa misuli, ngozi na misuli atrophy, alama za kunyoosha, kutokwa na damu, kupungua kwa ukuaji kwa watoto);
ugawaji wa mafuta, kuongezeka kwa awali ya asidi ya mafuta na triglycerides (hypercholesterolemia);
shughuli ya mineralocorticoid (inasababisha ongezeko la kiasi cha damu inayozunguka na ongezeko la shinikizo la damu);
usawa wa kalsiamu hasi (osteoporosis);
kizuizi cha mfumo wa hypothalamic-pituitari, na kusababisha kupungua kwa uzalishaji wa homoni ya adrenokotikotropiki na cortisol (upungufu wa adrenali).

Kwa sababu ya ukweli kwamba matibabu na glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi (ICS), kama sheria, ni ya muda mrefu (na katika hali nyingine ni ya kudumu) kwa asili, wasiwasi wa madaktari na wagonjwa juu ya uwezo wa glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi kusababisha athari za kimfumo huongezeka. .

Maandalizi yenye glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi

Glucocorticosteroids zifuatazo za kuvuta pumzi zimesajiliwa na kupitishwa kwa matumizi katika eneo la Shirikisho la Urusi: dawa ya budesonide (kusimamishwa kwa nebulizer kutumika kutoka miezi 6, kwa njia ya inhaler ya poda - kutoka miaka 6), fluticasone propionate (kutumika kutoka mwaka 1). ), beclomethasone dipropionate (inayotumiwa kutoka miaka 6), mometasone furoate (iliyoidhinishwa na Shirikisho la Urusi kwa watoto zaidi ya umri wa miaka 12) na ciclesonide (iliyoidhinishwa kwa watoto zaidi ya umri wa miaka 6). Dawa zote zimethibitisha ufanisi, hata hivyo, tofauti katika muundo wa kemikali huathiri mali ya pharmacodynamic na pharmacokinetic ya ICS na, kwa hiyo, kiwango cha ufanisi na usalama wa madawa ya kulevya.

Ufanisi wa glukokotikosteroidi zilizopumuliwa (ICS) hutegemea hasa shughuli za ndani, ambazo huamuliwa na mshikamano wa juu (uhusiano wa kipokezi cha glukokotikoidi (GCR), uteuzi wa juu na muda wa kudumu katika tishu. ICS zote za kisasa zinazojulikana zina shughuli ya juu ya glukokotikoidi ya ndani, ambayo imedhamiriwa na mshikamano wa ICS kwa GCR (kawaida kwa kulinganisha na deksamethasoni, ambayo shughuli yake inachukuliwa kama 100) na sifa za pharmacokinetic zilizobadilishwa.

Cyclesonide (mshikamano 12) na beclomethasone dipropionate (mshikamano 53) hawana shughuli za awali za kifamasia, na tu baada ya kuvuta pumzi, kuingia kwenye viungo vinavyolengwa na kufunuliwa na esterases, hubadilishwa kuwa metabolites zao zinazofanya kazi - descyclesonide na beclomethasone 17-monopropionaological. hai. Uhusiano wa kipokezi cha glukokotikoidi (GCR) ni wa juu zaidi kwa metabolites hai (1200 na 1345, kwa mtiririko huo).

Lipophilicity ya juu na kumfunga hai kwa epithelium ya kupumua, pamoja na muda wa kushirikiana na GCR, huamua muda wa hatua ya madawa ya kulevya. Lipophilicity huongeza mkusanyiko wa glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi (ICS) kwenye njia ya upumuaji, hupunguza kasi ya kutolewa kutoka kwa tishu, huongeza mshikamano na huongeza muda wa uhusiano na GCR, ingawa lipophilicity bora ya ICS bado haijaamuliwa.

Lipophilicity hutamkwa zaidi katika ciclesonide, mometasone furoate na fluticasone propionate. Ciclesonide na budesonide ni sifa ya esterification ambayo hutokea ndani ya seli katika tishu za mapafu na kuundwa kwa conjugates reversible ya descyclesonide na budesonide na asidi ya mafuta. Lipophilicity ya conjugates ni makumi ya mara nyingi zaidi kuliko lipophilicity ya descyclesonide intact na budesonide, ambayo huamua muda wa kukaa kwa mwisho kwenye tishu za njia ya upumuaji.

Madhara ya glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi kwenye njia ya kupumua na athari zao za utaratibu hutegemea kwa kiasi kikubwa kifaa cha kuvuta pumzi kinachotumiwa. Kwa kuzingatia kwamba michakato ya uchochezi na urekebishaji hufanyika katika sehemu zote za njia ya upumuaji, pamoja na sehemu za mbali na bronchioles za pembeni, swali linatokea juu ya njia bora ya kujifungua. bidhaa ya dawa ndani ya mapafu, bila kujali hali ya kizuizi cha bronchi na kufuata mbinu ya kuvuta pumzi. Ukubwa wa chembe inayopendekezwa ya dawa iliyovutwa, kuhakikisha usambazaji wake sawa katika bronchi kubwa na ya mbali, ni mikroni 1.0-5.0 kwa watu wazima, na mikroni 1.1-3.0 kwa watoto.

Ili kupunguza idadi ya makosa yanayohusiana na mbinu ya kuvuta pumzi, na kusababisha kupungua kwa ufanisi wa matibabu na ongezeko la mzunguko na ukali wa madhara, mbinu za utoaji wa madawa ya kulevya zinaboreshwa daima. Inhaler ya kipimo cha kipimo (MDI) inaweza kutumika kwa kushirikiana na spacer. Matumizi ya nebulizer yanaweza kuzuia kuzidisha kwa pumu ya bronchial (BA) ndani mpangilio wa wagonjwa wa nje, kupunguza au kuondoa hitaji la tiba ya infusion.

Kulingana na makubaliano ya kimataifa juu ya uhifadhi wa tabaka la ozoni la dunia (Montreal, 1987), watengenezaji wote wa dawa za kuvuta pumzi wamebadilisha aina zisizo na CFC za vipumuaji vya kipimo cha erosoli (MDIs). Propelant norflurane mpya (hydrofluoroalkane, HFA 134a) imeathiri kwa kiasi kikubwa saizi ya chembe ya glukokotikosteroidi za kuvuta pumzi (ICS), haswa ciclesonide: sehemu kubwa ya chembe za dawa zina ukubwa wa 1.1 hadi 2.1 μm (chembe za ziada). Katika suala hili, ICS katika mfumo wa MDIs na HFA 134a wana asilimia kubwa zaidi ya utuaji wa mapafu, kwa mfano, 52% kwa ciclesonide, na utuaji wake katika sehemu za pembeni mapafu ni 55%.
Usalama wa glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi na uwezekano wa kukuza athari za kimfumo imedhamiriwa na bioavailability yao ya kimfumo (kunyonya kutoka kwa mucosa ya utumbo na kunyonya kwa mapafu), kiwango cha sehemu ya bure ya dawa kwenye plasma ya damu (inayofungwa na protini za plasma) na. kiwango cha kutofanya kazi kwa GCS wakati wa kifungu cha awali kupitia ini ( kuwepo / kutokuwepo kwa metabolites hai ).

Glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi huingizwa kwa haraka kutoka kwa njia ya utumbo na njia ya kupumua. Kunyonya kwa glucocorticosteroids (GCs) kutoka kwa mapafu kunaweza kuathiriwa na saizi ya chembe za kuvuta pumzi, kwani chembe ndogo kuliko 0.3 μm huwekwa kwenye alveoli na kufyonzwa ndani ya mzunguko wa mapafu.

Wakati wa kutumia kipimo cha kipimo cha aerosol inhaler (MDI), ni 10-20% tu ya kipimo cha kuvuta pumzi hutolewa kwenye njia ya upumuaji, wakati hadi 90% ya kipimo huwekwa kwenye eneo la oropharyngeal na kumeza. Ifuatayo, sehemu hii ya glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi (ICS), kufyonzwa kutoka kwa njia ya utumbo, huingia kwenye damu ya ini, ambapo dawa nyingi (hadi 80% au zaidi) hazijaamilishwa. ICS huingia kwenye mzunguko wa kimfumo hasa katika mfumo wa metabolites zisizofanya kazi. Kwa hiyo, bioavailability ya mdomo ya utaratibu kwa glucocorticosteroids nyingi za kuvuta pumzi (ciclesonide, mometasone furoate, fluticasone propionate) ni ya chini sana, karibu sifuri.

Ikumbukwe kwamba sehemu ya kipimo cha ICS (takriban 20% ya kipimo kilichochukuliwa kwa jina, na katika kesi ya beclomethasone dipropionate (beclomethasone 17-monopropionate) - hadi 36%), kuingia kwenye njia ya upumuaji na kufyonzwa haraka. , huingia kwenye mzunguko wa utaratibu. Zaidi ya hayo, sehemu hii ya kipimo inaweza kusababisha athari mbaya za kimfumo za nje ya mapafu, haswa wakati viwango vya juu vya ICS vimeagizwa. Hakuna umuhimu mdogo katika kipengele hiki ni aina ya inhaler inayotumiwa na ICS, kwani wakati poda kavu ya budesonide inapovutwa kupitia Turbuhaler, uwekaji wa pulmona ya dawa huongezeka kwa mara 2 au zaidi ikilinganishwa na kiashiria cha kuvuta pumzi kutoka kwa MDI.

Kwa glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi (ICS) na sehemu ya juu bioavailability ya kuvuta pumzi (budesonide, fluticasone propionate, beclomethasone 17-monopropionate) bioavailability ya utaratibu inaweza kuongezeka mbele ya michakato ya uchochezi kwenye membrane ya mucous ya mti wa bronchial. Hii ilianzishwa katika uchunguzi wa kulinganisha wa athari za kimfumo kulingana na kiwango cha kupunguzwa kwa cortisol ya plasma baada ya matumizi moja ya budesonide na beclomethasone propionate kwa kipimo cha 2 mg kwa masaa 22 kwa wavutaji sigara wenye afya na wasiovuta sigara. Ikumbukwe kwamba baada ya kuvuta pumzi ya budesonide, viwango vya cortisol kwa wavutaji sigara vilikuwa chini ya 28% kuliko kwa wasio sigara.

Glucocorticosteroids (ICS) iliyopumuliwa ina mshikamano wa juu kwa protini za plasma; kwa ciclesonide na mometasone furoate uhusiano huu ni wa juu kidogo (98-99%) kuliko kwa fluticasone propionate, budesonide na beclomethasone dipropionate (90, 88 na 87%, mtawalia). Glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi (ICS) ina kibali cha haraka, thamani yake ni takriban sawa na kiasi cha mtiririko wa damu ya hepatic, na hii ni moja ya sababu za udhihirisho mdogo wa athari zisizohitajika za utaratibu. Kwa upande mwingine, kibali cha haraka hutoa ICS na ripoti ya juu ya matibabu. Kibali cha haraka zaidi, kinachozidi kiwango cha mtiririko wa damu ya hepatic, kilipatikana katika descyclesonide, ambayo huamua wasifu wa juu wa usalama wa madawa ya kulevya.

Kwa hivyo, tunaweza kuangazia mali kuu ya glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi (ICS), ambayo ufanisi na usalama wao hutegemea, haswa wakati wa matibabu ya muda mrefu:

sehemu kubwa ya chembe nzuri, kuhakikisha uwekaji wa juu wa dawa katika sehemu za mbali za mapafu;
shughuli za juu za mitaa;
high lipophilicity au uwezo wa kuunda conjugates mafuta;
kiwango cha chini cha kunyonya katika mzunguko wa utaratibu, kumfunga kwa juu kwa protini za plasma na kibali cha juu cha ini ili kuzuia mwingiliano wa GCS na GCR;
shughuli ya chini ya mineralocorticoid;
kufuata kwa juu na urahisi wa dosing.

Cyclesonide (Alvesco)

Ciclesonide (Alvesco), glucocorticosteroid isiyo na halojeni ya kuvuta pumzi (ICS), ni dawa na, chini ya hatua ya esterases katika tishu za mapafu, inabadilishwa kuwa fomu hai ya pharmacologically - descyclesonide. Desciclesonide ina mshikamano mkubwa mara 100 kwa kipokezi cha glukokotikoidi (GCR) kuliko ciclesonide.

Muunganisho unaoweza kubadilishwa wa descyclesonide na asidi ya mafuta ya lipophilic huhakikisha uundaji wa bohari ya dawa kwenye tishu za mapafu na udumishaji wa mkusanyiko mzuri kwa masaa 24, ambayo inaruhusu Alvesco kutumika mara moja kwa siku. Molekuli ya metabolite hai ina sifa ya mshikamano wa juu, ushirika wa haraka na kujitenga polepole na kipokezi cha glukokotikoidi (GCR).

Uwepo wa norflurane (HFA 134a) kama kichochezi huhakikisha sehemu kubwa ya chembe za ziada za dawa (ukubwa kutoka mikroni 1.1 hadi 2.1) na utuaji wa juu wa dutu hai katika njia ndogo ya upumuaji. Kwa kuzingatia kwamba michakato ya uchochezi na urekebishaji hutokea katika sehemu zote za njia ya kupumua, ikiwa ni pamoja na sehemu za mbali na bronchioles za pembeni, swali linatokea kuhusu njia bora ya utoaji wa madawa ya kulevya kwenye mapafu, bila kujali hali ya patency ya bronchi.

Katika utafiti wa T.W. de Vries na al. Kwa kutumia uchanganuzi wa mtengano wa leza na mbinu ya mtiririko tofauti wa msukumo, kipimo kilichowasilishwa na saizi ya chembe ya glukokotikosteroidi mbalimbali za kuvuta pumzi ICS zililinganishwa: fluticasone propionate 125 μg, budesonide 200 μg, beclomethasone (HFA) 100 μg na ciclesonide 160.

Ukubwa wa wastani wa chembe ya aerodynamic ya budesonide ilikuwa 3.5 µm, fluticasone propionate - 2.8 µm, beclomethasone na ciclesonide - 1.9 µm. Unyevu wa hewa iliyoko na kasi ya mtiririko wa msukumo haukuwa na athari kubwa kwa ukubwa wa chembe. Ciclesonide na beclomethasone (BFA) zilikuwa na sehemu kubwa zaidi ya chembe laini zenye ukubwa kutoka 1.1 hadi 3.1 μm.

Kwa sababu ya ukweli kwamba ciclesonide ni metabolite isiyofanya kazi, bioavailability yake ya mdomo huelekea sifuri, na hii pia inafanya uwezekano wa kuzuia athari zisizohitajika za kawaida kama candidiasis ya oropharyngeal na dysphonia, ambayo imeonyeshwa katika tafiti kadhaa.

Ciclesonide na descyclesonide yake ya metabolite inayofanya kazi, inapotolewa kwenye mzunguko wa kimfumo, inakaribia kabisa kuunganishwa na protini za plasma (98-99%). Katika ini, descyclesonide imezimwa na enzyme CYP3A4 ya mfumo wa cytochrome P450 kwa metabolites zisizo na hidroksidi. Ciclesonide na descyclesonide zina kibali cha haraka zaidi kati ya glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi (ICS) (152 na 228 l / h, kwa mtiririko huo), thamani yake inazidi kwa kiasi kikubwa kiwango cha mtiririko wa damu ya hepatic na hutoa wasifu wa juu wa usalama.

Masuala ya usalama ya glucocorticosteroids (ICS) ya kuvuta pumzi yanafaa zaidi katika mazoezi ya watoto. Idadi ya tafiti za kimataifa zimeanzisha ufanisi wa juu wa kimatibabu na wasifu mzuri wa usalama wa ciclesonide. Masomo mawili yanayofanana ya vituo vingi, vipofu-mbili, vilivyodhibitiwa na placebo vinavyochunguza usalama na ufanisi wa Alvesco (ciclesonide) vilijumuisha watoto 1,031 wenye umri wa miaka 4-11. Matumizi ya ciclesonide 40, 80 au 160 mcg mara moja kwa siku kwa wiki 12 haikukandamiza kazi ya mhimili wa hypothalamic-pituitary-adrenal na haikubadilisha kiwango cha cortisol katika mkojo wa masaa 24 (ikilinganishwa na placebo). Katika utafiti mwingine, matibabu ya ciclesonide kwa muda wa miezi 6 hayakuleta tofauti kubwa ya kitakwimu katika kiwango cha ukuaji wa mstari kwa watoto katika kikundi hai cha matibabu na kikundi cha placebo.

Saizi ya chembe ya ziada, uwekaji wa juu wa mapafu ya ciclesonide na utunzaji wa ukolezi mzuri kwa masaa 24, kwa upande mmoja, upatikanaji mdogo wa mdomo, kiwango cha chini cha sehemu ya bure ya dawa kwenye plasma ya damu na kibali cha haraka, kwa upande mwingine. index ya juu ya matibabu na wasifu mzuri wa usalama wa Alvesco. Muda wa kuendelea kwa ciclesonide katika tishu huamua muda wake wa juu wa hatua na uwezekano wa matumizi moja kwa siku, ambayo huongeza kwa kiasi kikubwa kufuata kwa mgonjwa. dawa hii.

Kwa nukuu: Princely N.P. Glucocorticosteroids katika matibabu ya pumu ya bronchial // Saratani ya Matiti. 2002. Nambari 5. Uk. 245

Idara ya Pulmonology, Taasisi ya Shirikisho ya Tiba ya Ndani, Chuo Kikuu cha Matibabu cha Jimbo la Urusi

KATIKA Miaka ya hivi karibuni imeona maendeleo makubwa katika matibabu pumu ya bronchial (BA). Inavyoonekana, hii ni kwa sababu ya ufafanuzi wa pumu kama ugonjwa sugu wa uchochezi wa njia ya upumuaji, na kwa sababu hiyo, na matumizi makubwa ya kuvuta pumzi. glucocorticosteroids (GCS) kama dawa za msingi za kuzuia uchochezi. Hata hivyo, licha ya maendeleo yaliyopatikana, kiwango cha udhibiti wa kipindi cha ugonjwa huo hauwezi kuchukuliwa kuwa wa kuridhisha. Kwa mfano, karibu kila mgonjwa wa tatu mwenye pumu huamka angalau mara moja kwa mwezi usiku kutokana na dalili za ugonjwa huo. Zaidi ya nusu ya wagonjwa wana mapungufu katika shughuli za kimwili, na zaidi ya theluthi moja wanalazimika kukosa shule au kutokuwepo kazini. Zaidi ya asilimia 40 ya wagonjwa wanalazimika kutafuta huduma ya dharura kutokana na kukithiri kwa ugonjwa huo. Sababu za hali hii ni tofauti, na sio jukumu la chini katika hili linachezwa na ukosefu wa ufahamu wa daktari juu ya ugonjwa wa pumu na, ipasavyo, uchaguzi wa mbinu zisizo sahihi za matibabu.

Ufafanuzi na uainishaji wa pumu

Pumu ya bronchial ni ugonjwa sugu wa njia ya upumuaji ambayo seli nyingi zinahusika: seli za mlingoti, eosinofili na T-lymphocytes. Kwa watu wanaohusika, kuvimba huku husababisha matukio ya mara kwa mara ya kupumua, kupumua kwa pumzi, kifua cha kifua na kikohozi, hasa usiku na / au mapema asubuhi. Dalili hizi huambatana na uzuiaji ulioenea lakini unaobadilika wa kikoromeo ambao unaweza kurekebishwa angalau kwa kiasi, ama kwa hiari au kwa matibabu. Kuvimba pia husababisha njia za hewa kuongeza mwitikio wao kwa vichocheo mbalimbali (hyperresponsiveness).

Vifungu muhimu vya ufafanuzi vinapaswa kuzingatiwa kama ifuatavyo:

1. Pumu ni ugonjwa wa kudumu wa kudumu wa njia ya upumuaji, bila kujali ukali.

2. Mchakato wa uchochezi husababisha hyperreactivity ya bronchi, kizuizi na kuonekana kwa dalili za kupumua.

3. Kizuizi cha njia ya hewa kinaweza kutenduliwa angalau kwa kiasi.

4. Atopy - maandalizi ya maumbile kwa uzalishaji wa immunoglobulins ya darasa E (huenda sio daima).

Pumu ya bronchial inaweza kuainishwa kulingana na etiolojia, ukali na sifa za udhihirisho wa kizuizi cha bronchi.

Walakini, kwa sasa, pumu ya bronchial inapaswa kwanza kuainishwa kulingana na ukali, kwani hii ndio inaonyesha kiwango cha ukali. mchakato wa uchochezi katika njia ya kupumua na huamua mbinu za tiba ya kupambana na uchochezi.

Ukali imedhamiriwa na viashiria vifuatavyo:

Idadi ya dalili za usiku kwa wiki.
Idadi ya dalili za mchana kwa siku na kwa wiki.
Mzunguko wa matumizi ya wahusika wa muda mfupi b 2 -agonists.
Ukali wa shughuli za kimwili na matatizo ya usingizi.
Thamani za kilele cha mtiririko wa kumalizika muda wake (PEF) na asilimia yake yenye thamani inayofaa au bora zaidi.
Mabadiliko ya kila siku ya PSV.
Kiasi cha tiba iliyotolewa.

Kuna digrii 5 za ukali wa pumu: vipindi kidogo; kali inayoendelea; ukali wa wastani kuendelea; kali kuendelea; tegemezi kali ya steroid (Jedwali 1).

BA kwa muda: dalili za pumu chini ya mara moja kwa wiki; kuzidisha kwa muda mfupi (kutoka masaa kadhaa hadi siku kadhaa). Dalili za usiku mara 2 kwa mwezi au chini ya mara nyingi; kutokuwepo kwa dalili na kazi ya kawaida mapafu kati ya kuzidisha: mtiririko wa kilele wa kupumua (PEF) > 80% ya mabadiliko yaliyotabiriwa na PEF chini ya 20%.

Pumu inayoendelea kidogo. Dalili mara moja kwa wiki au mara nyingi zaidi, lakini chini ya mara moja kwa siku. Kuongezeka kwa ugonjwa huo kunaweza kuingilia kati na shughuli na usingizi. Dalili za usiku hutokea mara nyingi zaidi ya mara mbili kwa mwezi. PEF ni zaidi ya 80% ya thamani inayotarajiwa; kushuka kwa thamani kwa PSV 20-30%.

Pumu ya wastani. Dalili za kila siku. Exacerbations huharibu shughuli na usingizi. Dalili za usiku hutokea zaidi ya mara moja kwa wiki. Matumizi ya kila siku ya b2-agonists ya muda mfupi. PSV 60-80% ya malipo. Mabadiliko ya PEF ni zaidi ya 30%.

Pumu kali: dalili zinazoendelea, kuzidisha mara kwa mara, dalili za mara kwa mara za usiku; shughuli za kimwili mdogo na dalili za pumu. PEF ni chini ya 60% ya thamani inayotarajiwa; kushuka kwa thamani ya zaidi ya 30%.

Ikumbukwe kwamba kuamua ukali wa pumu kwa kutumia viashiria hivi inawezekana tu kabla ya kuanza matibabu. Ikiwa mgonjwa tayari anapokea tiba muhimu, basi kiasi chake kinapaswa pia kuzingatiwa. Kwa hivyo, ikiwa mgonjwa ana pumu isiyoendelea kwa upole kulingana na picha ya kliniki, lakini wakati huo huo anapokea matibabu ya dawa, sambamba na pumu kali inayoendelea, basi mgonjwa huyu hugunduliwa na pumu kali.

Pumu kali inayotegemea steroidi: bila kujali picha ya kliniki mgonjwa anayepata matibabu ya muda mrefu na corticosteroids ya kimfumo anapaswa kuzingatiwa kuwa na pumu kali.

Corticosteroids ya kuvuta pumzi

Imependekezwa mbinu ya hatua kwa hatua ya matibabu ya pumu kulingana na ukali wa kozi yake (Jedwali 1). Dawa zote kwa ajili ya matibabu ya pumu zimegawanywa katika makundi mawili makuu: kwa udhibiti wa muda mrefu wa mchakato wa uchochezi na kwa ajili ya kuondoa dalili za pumu ya papo hapo. Msingi wa tiba kwa udhibiti wa muda mrefu wa mchakato wa uchochezi ni glucocorticosteroids (ICS) ya kuvuta pumzi, ambayo inapaswa kutumika kutoka hatua ya pili (kozi ya kuendelea kidogo) hadi ya tano (kozi kali inayotegemea steroid). Kwa hivyo, ICS kwa sasa inachukuliwa kuwa mawakala wa mstari wa kwanza wa matibabu ya pumu. Kadiri ukali wa pumu unavyoongezeka, viwango vya juu vya ICS vinapaswa kutumiwa. Kulingana na tafiti kadhaa, wagonjwa ambao walianza matibabu na ICS kabla ya miaka miwili tangu mwanzo wa ugonjwa huo walionyesha faida kubwa katika kuboresha udhibiti wa dalili za pumu ikilinganishwa na kundi ambalo lilianza matibabu na ICS baada ya zaidi ya miaka 5 tangu mwanzo. ya ugonjwa huo.

Utaratibu wa hatua na pharmacokinetics

ICS ina uwezo wa kushikamana na vipokezi maalum kwenye saitoplazimu, kuviamsha na kuunda tata pamoja nao, ambayo kisha hupunguza na kuhamia kwenye kiini cha seli, ambapo hufunga kwa DNA na kuingiliana na taratibu za unukuzi wa vimeng'enya muhimu, vipokezi na tata nyinginezo. protini. Hii inasababisha udhihirisho wa athari za pharmacological na matibabu.

Athari ya kuzuia-uchochezi ya ICS inahusishwa na athari yao ya kizuizi kwenye seli za uchochezi na wapatanishi wao, pamoja na utengenezaji wa cytokines, kuingiliwa na kimetaboliki ya asidi ya arachidonic na muundo wa leukotrienes na prostaglandins, na kuzuia uhamiaji na uanzishaji wa seli za uchochezi. . ICS huongeza awali ya protini za kupambana na uchochezi (lipocortin-1), kuongeza apoptosis na kupunguza idadi ya eosinofili kwa kuzuia interleukin-5. Kwa hivyo, ICS husababisha uthabiti wa utando wa seli, kupunguza upenyezaji wa mishipa, kuboresha utendakazi wa vipokezi vya b kwa kuunganisha mpya na kuongeza usikivu wao, na kuchochea seli za epithelial.

ICS hutofautiana na glucocorticosteroids ya kimfumo katika mali zao za kifamasia: lipophilicity, kasi ya kutofanya kazi, nusu ya maisha mafupi kutoka kwa plasma ya damu. Ni muhimu kuzingatia kwamba matibabu ya ICS ni ya ndani (mada), ambayo hutoa athari za kupinga uchochezi moja kwa moja ndani mti wa bronchial na udhihirisho mdogo wa utaratibu. Kiasi cha ICS kinachotolewa kwenye njia ya upumuaji hutegemea kipimo cha kawaida cha dawa, aina ya kivuta pumzi, uwepo au kutokuwepo kwa kichocheo, na mbinu ya kuvuta pumzi. Hadi 80% ya wagonjwa hupata shida kutumia erosoli za kipimo cha kipimo.

Tabia muhimu zaidi kwa udhihirisho wa kuchagua na wakati wa uhifadhi wa dawa katika tishu ni lipophilicity. Kutokana na lipophilicity yao, ICS hujilimbikiza katika njia ya upumuaji, kupunguza kasi ya kutolewa kwao kutoka kwa tishu na kuongeza mshikamano wao kwa kipokezi cha glukokotikoidi. ICS yenye lipophilic hufyonzwa haraka na bora kutoka kwa lumen ya bronchi na kubaki kwa muda mrefu kwenye tishu za njia ya upumuaji. ICS inatofautiana na dawa za utaratibu hatua yao ya mada (ya ndani). Kwa hiyo, haina maana kuagiza corticosteroids ya mfumo wa kuvuta pumzi (hydrocortisone, prednisolone na dexamethasone): dawa hizi, bila kujali njia ya utawala, zina athari ya utaratibu tu.

Tafiti nyingi zilizodhibitiwa na placebo kwa wagonjwa walio na pumu zimeonyesha ufanisi wa vipimo vyote vya ICS ikilinganishwa na placebo.

Mfumo bioavailability inajumuisha mdomo na kuvuta pumzi. Kutoka 20 hadi 40% ya kipimo cha kuvuta pumzi ya madawa ya kulevya huingia kwenye njia ya kupumua (thamani hii inatofautiana kwa kiasi kikubwa kulingana na gari la kujifungua na mbinu ya kuvuta pumzi ya mgonjwa). Bioavailability ya mapafu inategemea asilimia ya madawa ya kulevya kufikia mapafu, kuwepo au kutokuwepo kwa carrier (inhalers ambazo hazina freon zina matokeo bora zaidi) na juu ya kunyonya kwa madawa ya kulevya katika njia ya kupumua. 60-80% ya kipimo cha kuvuta pumzi hutulia kwenye oropharynx na kumezwa, kisha hupitia kimetaboliki kamili au sehemu katika njia ya utumbo na ini. Upatikanaji wa mdomo hutegemea kunyonya kwenye njia ya utumbo na ukali wa athari ya "kupita kwa kwanza" kupitia ini, kwa sababu ambayo metabolites zisizo na kazi huingia kwenye mzunguko wa utaratibu (isipokuwa beclomethasone 17-monopropionate, metabolite hai ya beclopionatesone dipropionate). . Vipimo vya ICS hadi 1000 mcg/siku (kwa fluticasone hadi 500 mcg/siku) vina athari ndogo ya kimfumo.

ICS zote zina haraka kibali cha mfumo, ikilinganishwa na ukubwa wa mtiririko wa damu ya hepatic. Hii ni mojawapo ya sababu zinazopunguza athari za kimfumo za ICS.

Tabia za dawa zinazotumiwa sana

ICS ni pamoja na beclomethasone dipropionate, budesonide, fluticasone propionate, flunisolide, triamsinolone asetonidi, mometasone furoate. Zinapatikana katika mfumo wa erosoli za kipimo cha kipimo, inhalers ya poda, na pia kama suluhisho la kuvuta pumzi kupitia nebulizer (budesonide).

Beclomethasone dipropionate . Imetumika katika mazoezi ya kliniki kwa zaidi ya miaka 20 na inabakia kuwa moja ya dawa za ufanisi zaidi na zinazotumiwa mara kwa mara. Matumizi ya madawa ya kulevya kwa wanawake wajawazito inaruhusiwa. Inapatikana kwa kipimo cha kipimo cha erosoli inhaler (Bekotide 50 mcg, Bekloforte 250 mcg, Aldecin 50 mcg, Beklocort 50 na 250 mcg, Beclomet 50 na 250 mcg/dozi), pumzi-iliyoamilishwa katika meter 1 ya Easy Breezon 0. 250 mcg/dozi) , poda inhaler (Bekodisk 100 na 250 mcg/dozi, Diskhaler inhaler; Easyhaler mbalimbali dozi inhaler, Beklomet 200 mcg/dozi). Kwa inhalers za Bekotide na Bekloforte, spacers maalum hutolewa - "Volyumatic" (spacer valves ya kiasi kikubwa kwa watu wazima) na "Babyhaler" (spacer ndogo ya 2-valve na mask ya uso ya silicone kwa watoto wadogo).

budesonide . Dawa ya kisasa, inayofanya kazi sana. Inatumika kama kipimo cha kipimo cha kipumuaji cha erosoli (Budesonide-mite 50 mcg/dozi; Budesonide-forte 200 mcg/dozi), kivuta pumzi ya poda (Pulmicort Turbuhaler 200 mcg/dozi; Benacort Cyclohaler 200 mcg/dozi 5 na kusimamishwa kwa nevu. mg/dozi). Pulmicort Turbuhaler ndiye pekee fomu ya kipimo ICS ambayo haina mtoa huduma. Spacer hutolewa kwa inhalers za kipimo cha kipimo cha Budesonide Mite na Budesonide Forte. Budesonide ni sehemu ya mchanganyiko wa dawa Symbicort.

Budesonide ina fahirisi nzuri zaidi ya matibabu, ambayo inahusishwa na mshikamano wake wa juu wa vipokezi vya glukokotikoidi na kimetaboliki iliyoharakishwa baada ya kunyonya kwa utaratibu kwenye mapafu na matumbo. Budesonide ndiyo ICS pekee ambayo matumizi ya dozi moja yamethibitishwa. Jambo ambalo linahakikisha ufanisi wa budesonide mara moja kwa siku ni uhifadhi wa budesonide kwenye njia ya upumuaji katika mfumo wa bohari ya ndani ya seli kwa sababu ya esterification inayoweza kubadilishwa (malezi ya esta ya asidi ya mafuta). Wakati mkusanyiko wa budesonide ya bure katika seli hupungua, lipases ya ndani ya seli huwashwa, na budesonide iliyotolewa kutoka kwa esta tena hufunga kwa kipokezi. Utaratibu huu sio kawaida kwa corticosteroids nyingine na inafanya uwezekano wa kuongeza muda wa athari ya kupinga uchochezi. Tafiti kadhaa zimeonyesha kuwa hifadhi ya ndani ya seli inaweza kuwa muhimu zaidi kwa upande wa shughuli za dawa kuliko uhusiano wa vipokezi.

Uchunguzi wa hivi karibuni juu ya dawa ya Pulmicort Turbuhaler imethibitisha kuwa haiathiri ukuaji wa mwisho na matumizi ya muda mrefu kwa watoto, madini ya mfupa, na haina kusababisha angiopathy na cataracts. Pulmicort pia inapendekezwa kwa matumizi ya wanawake wajawazito: imeonekana kuwa matumizi yake hayasababisha ongezeko la idadi ya upungufu wa fetusi. Pulmicort Turbuhaler ndiyo ICS ya kwanza na ya pekee ambayo FDA (shirika la kudhibiti dawa za kulevya nchini Marekani) imeweka kitengo cha "B" katika ukadiriaji wa dawa zilizowekwa wakati wa ujauzito. Jamii hii inajumuisha dawa ambazo ni salama kuchukua wakati wa ujauzito. ICS iliyobaki ni ya kikundi "C" (kuwachukua wakati wa ujauzito haipendekezi).

Fluticasone propionate . Dawa inayofanya kazi zaidi hadi sasa. Ina bioavailability ndogo ya mdomo (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.

Imetolewa kwa namna ya inhaler ya erosoli yenye kipimo cha kipimo (Flixotide 50, 125 na 250 mcg/dozi) na inhaler ya poda (Flixotide Diskhaler - rotadiscs 50, 100, 250 na 500 mcg/dozi; Multidiscligdose 500; Flixotide Diskhaler). Spacers maalum hutolewa kwa inhalers ya erosoli - "Volyumatic" (spacer ya valve ya kiasi kikubwa kwa watu wazima) na "Babyhaler" (spacer ndogo ya 2-valve na mask ya uso ya silicone kwa watoto wadogo). Fluticasone ni sehemu ya mchanganyiko wa dawa ya Seretide Multidisk.

Flunisolide . Dawa yenye shughuli ya chini ya glucocorticoid. Inawakilishwa kwenye soko la ndani na chapa ya biashara ya Ingacort (kipimo cha kipimo cha mita 250 mcg/dozi, kwa kutumia spacer). Licha ya viwango vya juu vya matibabu, haina athari za kimfumo kwa sababu tayari wakati wa kifungu cha kwanza kupitia ini ni 95% kubadilishwa kuwa dutu isiyofanya kazi. Hivi sasa hutumiwa mara chache sana katika mazoezi ya kliniki.

Triamsinolone asetonidi . Dawa yenye shughuli za chini za homoni. Inhaler ya kipimo cha kipimo 100 mcg / dozi. Chapa ya Azmacort haijawakilishwa kwenye soko la Urusi.

Mometasone furoate . Dawa yenye shughuli nyingi za glucocorticoid. Inawasilishwa kwenye soko la Kirusi tu kwa namna ya dawa ya pua ya Nazonex.

Majaribio ya kimatibabu yanayolinganisha ufanisi wa ICS katika kuboresha dalili na kazi ya kupumua yanaonyesha kwamba:

Budesonide na beclomethasone dipropionate katika inhalers ya erosoli katika kipimo sawa kivitendo haina tofauti katika ufanisi.
Fluticasone propionate hutoa athari sawa na mara mbili ya kipimo cha beclomethasone au budesonide katika erosoli ya kipimo cha kipimo.
Budesonide inayosimamiwa kupitia Turbuhaler ina athari sawa na mara mbili ya kipimo cha budesonide katika kipimo cha erosoli ya kipimo.

Athari zisizohitajika

ICS ya kisasa ni dawa zilizo na fahirisi ya juu ya matibabu na zina wasifu wa juu wa usalama hata kwa matumizi ya muda mrefu. Athari zisizofaa za kimfumo na za kawaida zinajulikana. Athari mbaya za kimfumo zinaweza tu kuwa muhimu kiafya wakati kipimo cha juu kinatumiwa. Wanategemea mshikamano wa madawa ya kulevya kwa kipokezi, lipophilicity, kiasi cha usambazaji, nusu ya maisha, bioavailability na mambo mengine. Hatari ya athari mbaya za kimfumo kwa ICS zote zinazopatikana kwa sasa inahusiana na athari zinazohitajika katika njia ya upumuaji. Matumizi ya ICS katika kipimo cha wastani cha matibabu hupunguza hatari ya athari za kimfumo.

Madhara kuu ya ICS yanahusiana na njia yao ya utawala na ni pamoja na candidiasis ya mdomo, sauti ya sauti, hasira ya mucosal na kikohozi. Ili kuepuka matukio haya, mbinu sahihi ya kuvuta pumzi na uteuzi wa mtu binafsi wa ICS ni muhimu.

Dawa za mchanganyiko

Licha ya ukweli kwamba ICS ni msingi wa tiba ya BA, si mara zote kuruhusu udhibiti kamili wa mchakato wa uchochezi katika mti wa bronchial na, ipasavyo, udhihirisho wa BA. Katika suala hili, kulikuwa na haja ya kuagiza b 2 -agonists wa muda mfupi kwa utaratibu unaohitajika au wa kawaida. Kwa hiyo, kuna haja ya haraka ya darasa jipya la madawa ya kulevya, isiyo na hasara ambayo ni ya asili katika b 2 -agonists ya muda mfupi, na kwa athari ya muda mrefu ya kinga na ya kupinga uchochezi iliyothibitishwa kwenye njia ya upumuaji.

B2-agonists za muda mrefu zimeundwa na kwa sasa zinatumiwa sana, ambazo zinawakilishwa kwenye soko la dawa na dawa mbili: formoterol fumarate na salmeterol xinafoate. Miongozo ya kisasa ya matibabu ya pumu inapendekeza kuongezwa kwa b2-agonists ya muda mrefu katika kesi ya udhibiti wa kutosha wa pumu na monotherapy na corticosteroids ya kuvuta pumzi (kuanzia hatua ya pili). Tafiti kadhaa zimeonyesha kuwa mchanganyiko wa corticosteroids iliyopumuliwa na b 2 -agonist ya muda mrefu ina ufanisi zaidi kuliko mara mbili ya kipimo cha corticosteroids ya kuvuta pumzi, na husababisha uboreshaji mkubwa zaidi katika utendaji wa mapafu na udhibiti bora wa dalili za pumu. Kupungua kwa idadi ya kuzidisha na uboreshaji mkubwa katika ubora wa maisha kwa wagonjwa wanaopokea tiba mchanganyiko pia imeonyeshwa. Kwa hiyo, kuibuka kwa madawa ya mchanganyiko yenye corticosteroids ya kuvuta pumzi na agonist ya muda mrefu ya b 2 ni onyesho la mageuzi ya maoni juu ya tiba ya pumu.

Faida kuu ya matibabu mchanganyiko ni kuongezeka kwa ufanisi wa matibabu wakati wa kutumia kipimo cha chini cha ICS. Kwa kuongezea, kuchanganya dawa mbili katika kipulizio kimoja hurahisisha mgonjwa kufuata maagizo ya daktari na kunaweza kuboresha uzingatiaji.

Seretide Multidisc . Vijenzi vilivyoundwa ni salmeterol xinafoate na fluticasone propionate. Hutoa kiwango cha juu cha udhibiti wa dalili za pumu. Inatumika tu kama tiba ya kimsingi, inaweza kuagizwa kuanzia hatua ya pili. Dawa hiyo hutolewa kwa kipimo tofauti: 50/100, 50/250, 50/500 mcg salmeterol/fluticasone katika kipimo 1. Multidisc ni kifaa cha kuvuta pumzi cha chini cha upinzani, ambayo inaruhusu kutumika kwa wagonjwa walio na mtiririko wa msukumo uliopunguzwa.

Symbicort Turbuhaler . Sehemu kuu ni budesonide na formoterol fumarate. Imewasilishwa kwenye soko la Urusi kwa kipimo cha 160/4.5 mcg katika kipimo 1 (kipimo cha dawa huonyeshwa kama kipimo cha pato). Kipengele muhimu cha Symbicort ni uwezo wa kuitumia kwa tiba ya msingi (kudhibiti mchakato wa uchochezi) na kwa msamaha wa haraka wa dalili za pumu. Hii ni hasa kutokana na mali ya formoterol (mwanzo wa hatua ya haraka) na uwezo wa budesonide kutenda kikamilifu ndani ya masaa 24 kwenye membrane ya mucous ya mti wa bronchial.

Symbicort inaruhusu kipimo cha mtu binafsi kinachobadilika (dozi 1-4 za kuvuta pumzi kwa siku). Symbicort inaweza kutumika kuanzia hatua ya 2, lakini inaonyeshwa haswa kwa wagonjwa walio na pumu isiyo na utulivu, ambayo inaonyeshwa na shambulio kali la ghafla la shida ya kupumua.

Mfumo wa GCS

Corticosteroids ya kimfumo hutumiwa hasa kupunguza ukali wa pumu. Corticosteroids ya mdomo ndio yenye ufanisi zaidi. Corticosteroids ya mishipa imewekwa kwa kuzidisha kwa pumu, ikiwa ufikiaji wa mishipa unahitajika zaidi, au kwa kunyonya kwa njia ya utumbo, kwa kutumia kipimo cha juu (hadi 1 g ya prednisolone, methylprednisolone na hydrocortisone). Corticosteroids husababisha uboreshaji mkubwa wa kliniki saa 4 baada ya utawala wao.

Wakati wa kuzidisha kwa BA, kozi fupi ya corticosteroids ya mdomo (siku 7-14) inaonyeshwa, kuanzia na kipimo cha juu (30-60 mg ya prednisolone). Machapisho ya hivi majuzi yanapendekeza kozi fupi ifuatayo ya corticosteroids ya kimfumo kwa kuzidisha kwa zisizo za kutishia maisha: vidonge 6 vya prednisolone asubuhi (30 mg) kwa siku 10, ikifuatiwa na kukomesha matumizi. Ingawa regimens za matibabu ya kotikosteroidi za kimfumo zinaweza kuwa tofauti, kanuni za msingi ni utumiaji wao katika kipimo cha juu ili kufikia athari haraka na kujiondoa haraka. Ikumbukwe kwamba mara tu mgonjwa yuko tayari kuchukua corticosteroids ya kuvuta pumzi, inapaswa kuagizwa kwake kwa njia ya hatua.

Glucocorticoids ya kimfumo inapaswa kuamuru ikiwa:

Kuzidisha kwa wastani au kali.
Utawala wa muda mfupi wa kuvuta pumzi b 2 -agonists mwanzoni mwa matibabu haukusababisha uboreshaji.
Kuzidisha kulikua licha ya ukweli kwamba mgonjwa alikuwa kwenye matibabu ya muda mrefu na corticosteroids ya mdomo.
Corticosteroids ya mdomo ilihitajika ili kudhibiti kuzidisha hapo awali.
Kozi za glucocorticoids zilisimamiwa mara 3 au zaidi kwa mwaka.
Mgonjwa yuko kwenye uingizaji hewa wa mitambo.
Hapo awali kulikuwa na kuzidisha kwa kutishia maisha.

Haifai kutumia aina za muda mrefu za steroids za kimfumo ili kupunguza kuzidisha na kutoa tiba ya matengenezo ya pumu.

Kwa tiba ya muda mrefu katika pumu kali, corticosteroids ya utaratibu (methylprednisolone, prednisolone, triamsinolone, betamethasone) inapaswa kuagizwa katika kipimo cha chini cha ufanisi. Kwa matibabu ya muda mrefu, regimen ya dawa mbadala na utawala katika nusu ya kwanza ya siku (kupunguza athari kwenye midundo ya circadian ya usiri wa cortisol) husababisha kiwango kidogo cha athari. Inapaswa kusisitizwa kuwa katika matukio yote ya kuagiza steroids ya utaratibu, mgonjwa anapaswa kuagizwa viwango vya juu vya corticosteroids ya kuvuta pumzi. Miongoni mwa corticosteroids ya mdomo, upendeleo hutolewa kwa wale ambao wana shughuli ndogo ya mineralocorticoid, nusu ya maisha mafupi na athari ndogo kwenye misuli iliyopigwa (prednisolone, methylprednisolone).

Utegemezi wa steroid

Wagonjwa ambao wanalazimika kuchukua mara kwa mara corticosteroids ya utaratibu wanapaswa kulipa kipaumbele maalum. Kuna chaguzi kadhaa za kuunda utegemezi wa steroid kwa wagonjwa walio na pumu na magonjwa mengine yanayoambatana na kizuizi cha bronchial:

Ukosefu wa kufuata (mwingiliano) kati ya daktari na mgonjwa.
Si kuagiza corticosteroids ya kuvuta pumzi kwa wagonjwa. Madaktari wengi wanaamini kwamba hakuna haja ya kuagiza corticosteroids ya kuvuta pumzi kwa wagonjwa wanaopokea steroids ya utaratibu. Iwapo mgonjwa aliye na pumu atapokea steroidi za kimfumo, anapaswa kuzingatiwa kama mgonjwa mwenye pumu kali ambaye ana dalili ya moja kwa moja ya viwango vya juu vya corticosteroids ya kuvuta pumzi.
Kwa wagonjwa walio na magonjwa ya kimfumo (pamoja na vasculitis ya pulmona, kwa mfano, ugonjwa wa Charge-Strauss), kizuizi cha bronchial kinaweza kuzingatiwa kama pumu. Kuondolewa kwa steroids ya utaratibu kwa wagonjwa hawa kunaweza kuambatana na udhihirisho mkali wa ugonjwa wa utaratibu.
Katika 5% ya matukio, upinzani wa steroid hutokea, ambayo ina sifa ya upinzani wa receptors steroid kwa madawa ya steroid. Hivi sasa, vikundi viwili vidogo vinajulikana: wagonjwa wenye upinzani wa kweli wa steroid (aina ya II), ambao hawana madhara wakati matumizi ya muda mrefu viwango vya juu vya corticosteroids ya utaratibu, na wagonjwa wenye upinzani uliopatikana (aina ya I) - kuwa na madhara ya corticosteroids ya utaratibu. Katika kikundi cha mwisho, upinzani unaweza kushinda kwa kuongeza kipimo cha GCS na kuagiza dawa ambazo zina athari ya kuongezea.

Ni muhimu kuendeleza mipango ya uchunguzi kwa wagonjwa wanaopata tiba ya kutosha, ni nyeti kwa corticosteroids, kuwa na kufuata juu, lakini licha ya yote haya, uzoefu dalili za pumu. Wagonjwa hawa ni "wasioeleweka" zaidi kutoka kwa mtazamo wa tiba na kutoka kwa mtazamo wa pathophysiolojia. Wanapaswa kupitia uchunguzi wa kutofautisha kwa uangalifu ili kuwatenga magonjwa mengine ambayo yanaiga picha ya kliniki ya pumu. Fasihi:

1. Pumu ya bronchial. Mkakati wa kimataifa: ripoti ya pamoja ya Taasisi ya Kitaifa ya Moyo, Mapafu, na Damu na Shirika la Afya Ulimwenguni. Pulmonology, 1996.

2. Pumu ya bronchial. Mwongozo wa madaktari nchini Urusi (mfumo wa formula). "Pulmonology", nyongeza-99.

3. Maelekezo ya kuongoza katika uchunguzi na matibabu ya pumu ya bronchial. Muhimu wa Ripoti ya Kikundi cha Wataalam wa EPR-2. Taasisi ya Kitaifa ya Afya. Taasisi ya Kitaifa ya Moyo, Mapafu na Damu. Uchapishaji wa NIH-97. Tafsiri mh. Prof. Tsoi A.N., M, Grant, 1998.

4. Ilyina N.I. Glucocorticoids ya kuvuta pumzi. Pumu.ru. Magonjwa ya mzio na ya kupumua. 0*2001 (kipindi cha majaribio).

5. Ogorodova L.M. Mifumo ya kuvuta pumzi ya dawa kwenye njia ya upumuaji. Pulmonology, 1999; Nambari 1, 84-87

6. Mfumo wa kimfumo: matibabu ya pumu ya bronchial. Pumu. ru, 0. 2001, 6-9

7. Chuchalin A.G. Pumu ya bronchial. Moscow, 1997.

8. Tsoi A.N. Glucocorticoids ya kuvuta pumzi: ufanisi na usalama. RMJ 2001; 9: 182-185

9. Tsoi A.N. Pharmacokinetics ya kulinganisha ya glucocorticoids ya kuvuta pumzi. Allegology 1999; 3:25-33

10. Agertoft L., Pedersen S. Athari ya matibabu ya muda mrefu na budesonide iliyopumuliwa kwa urefu wa watu wazima kwa watoto walio na pumu. N Engl J Med 2000; 343:1064-9

11. Ankerst J., Persson G., Weibull E. Kiwango kikubwa cha budesonide/formoterol katika inhaler moja kilivumiliwa vizuri na wagonjwa wa pumu. Eur Respir J 2000; 16 (Suppl 31): 33s+bango

12. Barnes P.J. Glucocorticoids ya kuvuta pumzi kwa pumu. N.Kiingereza. Med. 1995; 332:868-75

13. Beclomethasone Dipropionate na Budesonide. Ushahidi wa kliniki Umekaguliwa. Respir Med 1998; 92 (Nyongeza B)

14. Miongozo ya Uingereza juu ya Usimamizi wa Pumu. Thorax, 1997; 52 (Nyongeza. 1) 1-20.

15. Burney PGJ. Maswali ya sasa katika epidemiolojia ya pumu, katika Holgate ST, et al, Pumu: Fiziolojia. Immunology, na Matibabu. London, Academic Press, 1993, ukurasa wa 3-25.

16. Crisholm S et al. Mara moja kwa siku budesonide katika pumu kali. Respir Med 1998; 421-5

17. Kips JC, O/Connor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O/Byrne PM. Utafiti wa muda mrefu wa athari ya kuzuia uchochezi ya kipimo cha chini cha budesonide pamoja na formoterol dhidi ya budesonide ya kiwango cha juu katika pumu. Am Respir Crit Care Med 2000; 161:996-1001

18. McFadden ER, Casale TB, Edwards TB et al. Usimamizi wa budesonide mara moja kwa siku kwa njia ya Turbuhaler kwa watu walio na pumu thabiti. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:46-52

19. Miller-Larsson A., Mattsson H., Hjertberg E., Dahlback M., Tunek A., Brattsand R. Muunganisho wa asidi ya mafuta inayoweza kurejeshwa ya budesonide: utaratibu wa riwaya wa uhifadhi wa muda mrefu wa steroid inayotumika kwenye tishu za njia ya hewa. Dawa za Metab Dispos 1998; 26: 623-30

20. Miller-Larsson A. et al. Shughuli ya muda mrefu ya njia ya hewa na uteuzi bora wa budesonide labda kutokana na esterification. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1455-1461

21. Pauwels RA et al. Athari ya formoterol iliyopuliziwa na budesonide juu ya kuzidisha kwa pumu. N Engl J Med 1997; 337:1405-11

22. Pedersen S, O/Byrne P. Ulinganisho wa ufanisi na usalama wa corticosteroids ya kuvuta pumzi katika pumu. Mzio 1997; 52 (Suppl 39): 1-34.

23. Woolcock A. et al. Ulinganisho wa nyongeza ya salmeterol kwa steroids za kuvuta pumzi na mara mbili ya kipimo cha steroids zilizovutwa. Am J Respir Crit Care Med 1996, 153, 1481-8.

Knyazheskaya N.P., Chuchalin A.G.

Kwa sasa pumu ya bronchial(BA) inachukuliwa kama ugonjwa maalum wa uchochezi sugu wa njia ya upumuaji na kozi inayoendelea ya uchochezi huu bila tiba maalum. Kuna idadi ya kutosha ya dawa tofauti ambazo zinaweza kukabiliana na kuvimba huku. Msingi wa tiba kwa udhibiti wa muda mrefu wa mchakato wa uchochezi ni ICS, ambayo inapaswa kutumika kwa BA inayoendelea ya ukali wowote.

Usuli

Mojawapo ya mafanikio makubwa ya dawa ya karne ya ishirini ilikuwa kuanzishwa kwa dawa za glucocorticosteroid (GCS) katika mazoezi ya kliniki. Kundi hili la madawa ya kulevya pia hutumiwa sana katika pulmonology.

GCS iliundwa mwishoni mwa miaka ya 40 ya karne iliyopita na hapo awali ilikuwepo kwa njia ya dawa za kimfumo (aina za mdomo na sindano). Karibu mara moja, matumizi yao yalianza katika matibabu ya aina kali za pumu ya bronchial, hata hivyo, licha ya majibu mazuri ya tiba, matumizi yao yalipunguzwa na athari za utaratibu zilizotamkwa: maendeleo ya vasculitis ya steroid, osteoporosis ya utaratibu, ugonjwa wa kisukari unaosababishwa na steroid, Ugonjwa wa Itsenko-Cushing, nk. .d. Kwa hivyo, madaktari na wagonjwa waliona matumizi ya corticosteroids kama suluhisho la mwisho, "tiba ya kukata tamaa." Majaribio ya kutumia corticosteroids ya utaratibu kwa kuvuta pumzi hayakufanikiwa, kwani bila kujali njia ya utawala wa madawa haya, matatizo yao ya utaratibu yaliendelea, na athari ya matibabu ilikuwa ndogo. Kwa hivyo, haiwezekani hata kuzingatia matumizi ya corticosteroids ya utaratibu kupitia nebulizer.

Na ingawa karibu mara tu baada ya kuunda GCS ya kimfumo, swali la kukuza fomu za mada liliibuka, ilichukua karibu miaka 30 kutatua shida hii. Chapisho la kwanza juu ya utumiaji mzuri wa dawa za steroidi za ndani lilianza 1971 na lilihusu matumizi ya beclomethasone dipropionate kwa rhinitis ya mzio, na mnamo 1972 dawa hii ilitumiwa kwa mafanikio kutibu pumu ya bronchial.

Hivi sasa, ICS inachukuliwa kuwa mawakala wa mstari wa kwanza katika matibabu ya pumu ya bronchial. Kadiri ukali wa pumu ya bronchial unavyoongezeka, viwango vya juu vya steroids za kuvuta pumzi vinapaswa kutumiwa. Kulingana na tafiti kadhaa, wagonjwa ambao walianza matibabu na ICS kabla ya miaka miwili tangu mwanzo wa ugonjwa huo walionyesha faida kubwa katika kuboresha udhibiti wa dalili za pumu ikilinganishwa na kundi ambalo lilianza matibabu na ICS baada ya zaidi ya miaka 5 tangu mwanzo. ya ugonjwa huo.

ICS ni ya msingi, ambayo ni, dawa kuu katika matibabu ya anuwai zote za ugonjwa wa pumu ya bronchial (BA), kuanzia na ukali kidogo.

Fomu za mada ni salama kivitendo na hazisababishi shida za kimfumo hata kwa matumizi ya muda mrefu katika kipimo cha juu.

Tiba isiyofaa na isiyofaa ya ICS inaweza kusababisha sio tu pumu isiyodhibitiwa, lakini pia kwa maendeleo ya hali ya kutishia maisha ambayo inahitaji tiba mbaya zaidi ya kimfumo ya steroid. Kwa upande mwingine, tiba ya muda mrefu ya steroid, hata katika dozi ndogo, inaweza kusababisha magonjwa ya iatrogenic. Inapaswa kuzingatiwa kuwa madawa ya kulevya ya kudhibiti ugonjwa huo (tiba ya msingi) inapaswa kutumika kila siku na kwa muda mrefu. Kwa hiyo, mahitaji makuu kwao ni kwamba lazima si tu kuwa na ufanisi, lakini juu ya yote, salama.

Athari ya kuzuia-uchochezi ya ICS inahusishwa na athari yao ya kizuizi kwenye seli za uchochezi na wapatanishi wao, pamoja na utengenezaji wa cytokines, kuingiliwa na kimetaboliki ya asidi ya arachidonic na muundo wa leukotrienes na prostaglandins, kupunguza upenyezaji wa microvascular, kuzuia uhamiaji wa moja kwa moja na uanzishaji. ya seli za uchochezi, kuongeza unyeti wa receptors laini ya misuli. ICS huongeza awali ya protini za kupambana na uchochezi (lipocortin-1), kuongeza apoptosis na kupunguza idadi ya eosinofili kwa kuzuia interleukin-5. Kwa hivyo, ICS husababisha uthabiti wa utando wa seli, kupunguza upenyezaji wa mishipa, kuboresha utendakazi wa vipokezi vya beta kwa kuunganisha mpya na kuongeza usikivu wao, na kuchochea seli za epithelial.

ICS hutofautiana na glucocorticosteroids ya kimfumo katika mali zao za kifamasia: lipophilicity, kasi ya kutofanya kazi, nusu ya maisha mafupi kutoka kwa plasma ya damu. Ni muhimu kuzingatia kwamba matibabu na ICS ni ya ndani (mada), ambayo hutoa athari za kupinga uchochezi moja kwa moja kwenye mti wa bronchi na udhihirisho mdogo wa utaratibu. Kiasi cha ICS kinachotolewa kwenye njia ya upumuaji kitategemea kipimo cha kawaida cha dawa, aina ya kivuta pumzi, uwepo au kutokuwepo kwa kichocheo, na mbinu ya kuvuta pumzi.

ICS ni pamoja na beclomethasone dipropionate (BDP), budesonide (BUD), fluticasone propionate (FP), mometasone furoate (MF). Zinapatikana kwa namna ya erosoli za metered, poda kavu, na pia kwa namna ya ufumbuzi wa matumizi katika nebulizers (Pulmicort).

Vipengele vya budesonide kama glucocorticosteroid ya kuvuta pumzi

Kati ya glukokotikoidi zote za kuvuta pumzi, budesonide ina fahirisi ya matibabu inayofaa zaidi, ambayo inahusishwa na mshikamano wake wa juu wa vipokezi vya glukokotikoidi na kimetaboliki iliyoharakishwa baada ya kunyonya kwa utaratibu kwenye mapafu na matumbo. Sifa bainifu za budesonide kati ya dawa zingine katika kundi hili ni: lipophilicity ya kati, uhifadhi wa muda mrefu kwenye tishu kwa sababu ya kuunganishwa na asidi ya mafuta na shughuli nyingi kuelekea kipokezi cha corticosteroid. Mchanganyiko wa sifa hizi huamua ufanisi wa hali ya juu na usalama wa budesonide kati ya ICS zingine. Budesonide haina lipophilic kidogo ikilinganishwa na ICS nyingine za kisasa, kama vile fluticasone na mometasone. Upungufu wa lipophilicity huruhusu budesonide kupenya safu ya kamasi inayofunika utando wa mucous haraka na kwa ufanisi zaidi ikilinganishwa na dawa nyingi za lipophilic. Kipengele hiki muhimu sana cha dawa hii kwa kiasi kikubwa huamua ufanisi wake wa kliniki. Inachukuliwa kuwa ufanisi mkubwa wa BUD kwa kulinganisha na FP wakati unatumiwa kwa njia ya kusimamishwa kwa maji kwa rhinitis ya mzio inategemea lipophilicity ya chini ya BUD. Ikishaingia kwenye seli, budesonide huunda esta (miunganisho) na asidi ya mafuta ya mnyororo mrefu, kama vile oleic na zingine kadhaa. Lipophilicity ya conjugates vile ni ya juu sana, kutokana na ambayo BUD inaweza kubaki katika tishu kwa muda mrefu.

Budesonide ni ICS ambayo imethibitishwa kuwa inafaa kwa matumizi moja. Sababu inayochangia ufanisi wa utawala wa budesonide mara moja kwa siku ni uhifadhi wa budesonide kwenye njia ya upumuaji kupitia uundaji wa bohari ya ndani ya seli kwa sababu ya esterification inayoweza kubadilishwa (kuundwa kwa esta ya asidi ya mafuta). Budesonide ina uwezo wa kutengeneza viunganishi (esta katika nafasi ya 21) na asidi ya mafuta ya mnyororo mrefu (oleic, stearic, palmitic, palmitoleic) ndani ya seli. Viunganishi hivi vina sifa ya lipophilicity ya juu sana, ambayo inazidi kwa kiasi kikubwa ile ya ICS nyingine. Ilibainika kuwa ukubwa wa malezi ya esta BUD si sawa katika tishu tofauti. Wakati dawa inasimamiwa intramuscularly kwa panya, karibu 10% ya madawa ya kulevya ni esterified katika tishu za misuli, na 30-40% katika tishu za mapafu. Kwa kuongezea, na utawala wa intracheal, angalau 70% ya BUD hutolewa, na esta zake hazijagunduliwa kwenye plasma. Kwa hivyo, BUD imetangaza kuchagua kwa tishu za mapafu. Wakati mkusanyiko wa budesonide ya bure kwenye seli hupungua, lipases ya ndani ya seli huwashwa, na budesonide iliyotolewa kutoka kwa esta tena hufunga kwa kipokezi cha GC. Utaratibu sawa sio tabia ya glucocorticoids nyingine na huchangia kuongeza muda wa athari ya kupinga uchochezi.

Tafiti kadhaa zimeonyesha kuwa hifadhi ya ndani ya seli inaweza kuwa muhimu zaidi kwa upande wa shughuli za dawa kuliko uhusiano wa vipokezi. BUD imeonyeshwa kubaki kwenye tishu za trachea na bronchi kuu ya panya kwa muda mrefu zaidi kuliko AF. Ikumbukwe kwamba kuunganishwa na asidi ya mafuta ya mnyororo mrefu ni kipengele cha pekee cha BUD, ambayo huunda depo ya ndani ya madawa ya kulevya na kuhakikisha athari yake ya muda mrefu (hadi saa 24).

Kwa kuongezea, BUD ina sifa ya mshikamano wa juu wa kipokezi cha corticosteroid na shughuli za kotikosteroidi za ndani, kuzidi ile ya dawa za "zamani" beclomethasone (pamoja na metabolite yake hai ya B17MP), flunisolide na triamcinolone na kulinganishwa na shughuli za AF.

Shughuli ya corticosteroid ya BUD kwa kweli haina tofauti na ile ya AF juu ya viwango vingi. Kwa hivyo, BUD inachanganya mali zote muhimu za corticosteroid ya kuvuta pumzi ambayo inahakikisha ufanisi wa kliniki wa darasa hili la madawa ya kulevya: kutokana na lipophilicity wastani, haraka hupenya mucosa; kwa sababu ya kuunganishwa na asidi ya mafuta, inabaki kwenye tishu za mapafu kwa muda mrefu; Kwa kuongeza, dawa hiyo ina shughuli za juu za corticosteroid.

Kuna baadhi ya wasiwasi kuhusu matumizi ya corticosteroids ya kuvuta pumzi kutokana na uwezekano wa madhara ya utaratibu wa dawa hizi. Kwa ujumla, shughuli za kimfumo za ICS hutegemea bioavailability yao ya kimfumo, lipophilicity na kiasi cha usambazaji, na pia juu ya kiwango cha kumfunga dawa kwa protini za damu. Budesonide ina sifa ya mchanganyiko wa kipekee wa mali hizi, ambayo hufanya dawa hii kuwa salama zaidi kati ya wale wanaojulikana.

Taarifa kuhusu athari za kimfumo za ICS zinakinzana sana. Bioavailability ya kimfumo inajumuisha mdomo na mapafu. Upatikanaji wa mdomo hutegemea kunyonya kwenye njia ya utumbo na ukali wa athari ya "kupita kwa kwanza" kupitia ini, kwa sababu ambayo metabolites zisizo na kazi huingia kwenye mzunguko wa utaratibu (isipokuwa beclomethasone 17-monopropionate, metabolite hai ya beclopionatesone dipropionate). . Upatikanaji wa bioavail ya mapafu hutegemea asilimia ya dawa inayofika kwenye mapafu (ambayo inategemea aina ya inhaler inayotumiwa), uwepo au kutokuwepo kwa mtoaji (inhalers ambazo hazina Freon zina matokeo bora zaidi) na juu ya kunyonya kwa dawa ndani. njia ya upumuaji.

Upatikanaji wa kimfumo wa jumla wa ICS imedhamiriwa na sehemu ya dawa inayoingia kwenye mzunguko wa kimfumo kutoka kwa uso wa mucosa ya bronchial na sehemu ya sehemu ya kumeza ambayo haikubadilishwa wakati wa kifungu cha kwanza kupitia ini (upatikanaji wa bioavailability ya mdomo). Kwa wastani, karibu 10-50% ya dawa hutoa athari yake ya matibabu kwenye mapafu na baadaye huingia kwenye mzunguko wa utaratibu katika hali ya kazi. Sehemu hii inategemea kabisa ufanisi wa utoaji wa pulmona. 50-90% ya madawa ya kulevya humezwa, na bioavailability ya mwisho ya utaratibu wa sehemu hii imedhamiriwa na ukubwa wa kimetaboliki inayofuata kwenye ini. BUD ni kati ya dawa zilizo na bioavailability ya chini ya mdomo.

Kwa wagonjwa wengi, ili kufikia udhibiti wa pumu ya bronchial, inatosha kutumia kipimo cha chini au cha kati cha ICS, kwa kuwa kipimo cha athari ya kipimo ni tambarare kabisa kwa viashiria kama vile dalili za ugonjwa, vigezo vya utendakazi wa mapafu, na mwitikio mkubwa wa njia ya hewa. Uhamisho kwa dozi ya juu na ya juu haiboresha sana udhibiti wa pumu ya bronchial, lakini huongeza hatari ya madhara. Walakini, kuna uhusiano wazi kati ya kipimo cha ICS na uzuiaji wa kuzidisha sana kwa pumu ya bronchial. Kwa hivyo, katika idadi ya wagonjwa walio na pumu kali, utawala wa muda mrefu wa kipimo cha juu cha ICS ni bora, ambayo inaruhusu kupunguza au kuondoa kipimo cha GCS ya mdomo (au kuzuia matumizi yao ya muda mrefu). Wakati huo huo, wasifu wa usalama wa viwango vya juu vya ICS ni wazi zaidi kuliko ule wa GCS ya mdomo.

Mali inayofuata ambayo huamua usalama wa budesonide ni lipophilicity yake ya kati na kiasi cha usambazaji. Madawa ya kulevya yenye lipophilicity ya juu yana kiasi kikubwa cha usambazaji. Hii inamaanisha kuwa sehemu kubwa ya dawa inaweza kuwa na athari ya kimfumo, kumaanisha kuwa chini ya dawa iko kwenye mzunguko na inapatikana kubadilishwa kuwa metabolites isiyofanya kazi. BUD ina lipophilicity ya kati na kiasi kidogo cha usambazaji ikilinganishwa na BDP na FP, ambayo kwa hakika huathiri wasifu wa usalama wa kotikosteroidi hii iliyovutwa. Lipophilicity pia huathiri uwezo unaowezekana wa dawa kuwa na athari ya kimfumo. Dawa nyingi za lipophilic zina kiasi kikubwa cha usambazaji, ambayo kinadharia inaweza kuambatana na hatari kubwa kidogo ya madhara ya utaratibu. Kadiri kiwango cha usambazaji kinavyokuwa kikubwa, ndivyo dawa inavyopenya vizuri ndani ya tishu na seli; ina nusu ya maisha marefu. Kwa maneno mengine, ICS iliyo na lipophilicity kubwa kwa ujumla itakuwa na ufanisi zaidi (hasa inapotumiwa kwa kuvuta pumzi), lakini inaweza kuwa na wasifu mbaya zaidi wa usalama.

Mbali na asidi ya mafuta, BUD ina lipophilicity ya chini zaidi kati ya ICS inayotumiwa sasa na, kwa hiyo, ina kiasi kidogo cha usambazaji nje ya mapafu. Hii pia inawezeshwa na esterification kidogo ya madawa ya kulevya katika tishu za misuli (kuamua sehemu kubwa ya usambazaji wa utaratibu wa madawa ya kulevya katika mwili) na kutokuwepo kwa esta lipophilic katika mzunguko wa utaratibu. Kwa kuzingatia kwamba sehemu ya BUD ya bure isiyofungamana na protini za plasma, kama ICS nyingine nyingi, inazidi kidogo 10%, na nusu ya maisha ni masaa 2.8 tu, inaweza kuzingatiwa kuwa shughuli ya kimfumo ya dawa hii itakuwa kabisa. isiyo na maana. Labda hii inaelezea athari ndogo ya BUD kwenye usanisi wa cortisol ikilinganishwa na dawa nyingi za lipophilic (zinapotumiwa kwa kipimo cha juu). Budesonide ndiyo CS pekee iliyovutwa ambayo ufanisi na usalama wake umethibitishwa katika idadi kubwa ya tafiti kwa watoto wenye umri wa miezi 6 na zaidi.

Sehemu ya tatu ambayo hutoa dawa na shughuli za chini za utaratibu ni kiwango cha kumfunga kwa protini za plasma ya damu. BUD inarejelea IGCS ambayo ina kiwango cha juu zaidi cha muunganisho, haitofautiani na BDP, MF na FP.

Kwa hivyo, BUD ina sifa ya shughuli ya juu ya corticosteroid, hatua ya muda mrefu, ambayo inahakikisha ufanisi wake wa kliniki, pamoja na bioavailability ya chini ya utaratibu na shughuli za utaratibu, ambayo, kwa upande wake, hufanya corticosteroid hii ya kuvuta pumzi moja ya salama zaidi.

Inapaswa pia kuzingatiwa kuwa BUD ndiyo dawa pekee katika kundi hili ambayo haina ushahidi wa hatari ya matumizi wakati wa ujauzito (kiwango cha ushahidi B) na kulingana na uainishaji wa FDA.

Kama unavyojua, wakati wa kusajili dawa yoyote mpya, FDA inapeana aina fulani ya hatari wakati wa kutumia dawa hii kwa wanawake wajawazito. Jamii imedhamiriwa kulingana na matokeo ya masomo ya teratogenicity katika wanyama na habari juu ya matumizi ya hapo awali kwa wanawake wajawazito.

Maagizo ya budesonide (aina za kuvuta pumzi na utawala wa ndani ya pua) chini ya majina tofauti ya biashara ambayo yamesajiliwa rasmi nchini Marekani yanaonyesha aina sawa ya matumizi wakati wa ujauzito. Kwa kuongezea, maagizo yote yanarejelea matokeo ya tafiti sawa katika wanawake wajawazito uliofanywa nchini Uswidi, kwa kuzingatia data ambayo budesonide ilipewa kitengo B.

Wakati wa kufanya utafiti, wanasayansi kutoka Uswidi walikusanya taarifa kuhusu mwendo wa ujauzito na matokeo yake kutoka kwa wagonjwa wanaotumia budesonide iliyopuliziwa. Takwimu ziliingizwa kwenye daftari maalum, Usajili wa Uzazi wa Matibabu wa Uswidi, ambapo karibu wajawazito wote nchini Uswidi wamesajiliwa.

Kwa hivyo, budesonide ina mali zifuatazo:

ufanisi: udhibiti wa dalili za pumu kwa wagonjwa wengi;

wasifu mzuri wa usalama, hakuna athari za kimfumo katika kipimo cha matibabu;

mkusanyiko wa haraka katika utando wa mucous wa njia ya kupumua na mwanzo wa haraka wa athari ya kupinga uchochezi;

muda wa hatua hadi masaa 24;

haiathiri ukuaji wa mwisho na matumizi ya muda mrefu kwa watoto, madini ya mfupa, cataracts, haina kusababisha angiopathy;

kuruhusiwa kwa matumizi ya wanawake wajawazito - haina kusababisha ongezeko la idadi ya upungufu wa fetusi;

uvumilivu mzuri; hutoa kufuata kwa hali ya juu.

Bila shaka, wagonjwa wenye pumu ya bronchial inayoendelea wanapaswa kutumia kipimo cha kutosha cha corticosteroids ya kuvuta pumzi ili kufikia athari ya kupinga uchochezi. Lakini inapaswa kuzingatiwa kuwa kwa ICS, utekelezaji sahihi na sahihi wa ujanja wa kupumua ni muhimu sana (kama vile hakuna dawa nyingine ya kuvuta pumzi) ili kuhakikisha uwekaji muhimu wa dawa kwenye mapafu.

Njia ya kuvuta pumzi ya utawala wa madawa ya kulevya ni njia kuu ya pumu ya bronchial, kwa kuwa inajenga kwa ufanisi viwango vya juu vya madawa ya kulevya katika njia ya kupumua na inaruhusu kupunguza athari zisizohitajika za utaratibu. Kuna aina tofauti za mifumo ya utoaji: inhalers ya kipimo cha kipimo, inhalers ya poda, nebulizers.

Neno "nebulizer" (kutoka kwa Kilatini "nebula" - ukungu, wingu) lilitumiwa kwanza mwaka wa 1874 kurejelea kifaa ambacho "kinabadilisha dutu ya kioevu kuwa erosoli kwa madhumuni ya matibabu." Bila shaka, nebulizers za kisasa hutofautiana na watangulizi wao wa kihistoria katika muundo wao, sifa za kiufundi, vipimo, nk, lakini kanuni ya operesheni inabakia sawa: mabadiliko ya dawa ya kioevu kuwa erosoli ya matibabu na sifa fulani.

Dalili kamili za tiba ya nebulizer (kulingana na Muers M.F.) ni: kutowezekana kwa kutoa madawa ya kulevya kwenye njia ya kupumua na aina nyingine yoyote ya inhaler; haja ya kupeleka dawa kwa alveoli; hali ya mgonjwa hairuhusu matumizi ya aina nyingine yoyote ya tiba ya kuvuta pumzi. Nebulizers ndiyo njia pekee ya kutoa baadhi ya madawa ya kulevya: kwa antibiotics na mucolytics, inhalers ya kipimo cha kipimo haipo tu. Tiba ya kuvuta pumzi kwa watoto chini ya umri wa miaka 2 bila matumizi ya nebulizers ni vigumu kutekeleza.

Kwa hivyo, tunaweza kutofautisha aina kadhaa za wagonjwa ambao tiba ya nebulizer ndio suluhisho bora kwao:

watu wenye ulemavu wa akili

watu walio na athari iliyopunguzwa

wagonjwa walio na kuzidisha kwa pumu na COPD

baadhi ya wagonjwa wazee

Mahali pa kusimamishwa kwa Pulmicort kwa nebulizers katika matibabu ya pumu ya bronchial

Tiba ya kimsingi katika kesi ya kutofaulu kwa aina zingine za tiba ya glucocorticosteroid ya kuvuta pumzi au kutowezekana kwa kutumia njia zingine za kuzaa, pamoja na tiba ya kimsingi kwa watoto chini ya miaka 2.

Suspension Su ya Pulmicort inaweza kutumika kwa watoto wa miaka ya kwanza ya maisha. Usalama wa Pulmicort kwa watoto unajumuisha vipengele kadhaa: bioavailability ya chini ya pulmona, uhifadhi wa madawa ya kulevya katika tishu za bronchi katika fomu ya esterified, nk. Kwa watu wazima, mtiririko wa hewa unaoundwa wakati wa kuvuta pumzi ni mkubwa zaidi kuliko mtiririko ulioundwa na nebulizer. Katika vijana, kiasi cha mawimbi ni ndogo kuliko kwa watu wazima, kwa hiyo, tangu mtiririko wa nebulizer bado haubadilika, watoto hupokea suluhisho la kujilimbikizia zaidi wakati wa kuvuta pumzi kuliko watu wazima. Lakini wakati huo huo, baada ya utawala kwa njia ya kuvuta pumzi, Pulmicort hupatikana katika damu ya watu wazima na watoto wa umri tofauti katika viwango sawa, ingawa uwiano wa kipimo kilichochukuliwa kwa uzito wa mwili kwa watoto wa miaka 2-3 ni. mara kadhaa juu kuliko watu wazima. Kipengele hiki cha pekee kinapatikana tu katika Pulmicort, kwani bila kujali ukolezi wa awali, wengi wa madawa ya kulevya "huhifadhiwa" kwenye mapafu na hauingii damu.Kwa hiyo, kusimamishwa kwa Pulmicort sio salama tu kwa watoto, lakini hata salama katika watoto kuliko watu wazima.

Ufanisi na usalama wa kusimamishwa kwa Pulmicort imethibitishwa na tafiti nyingi zilizofanywa katika vikundi vingi vya umri, kutoka kwa watoto wachanga na umri wa mapema sana (hii ni tafiti nyingi) hadi ujana na ujana wa marehemu. Ufanisi na usalama wa kusimamishwa kwa Pulmicort kwa tiba ya nebulizer ilitathminiwa katika vikundi vya watoto walio na pumu ya bronchial inayoendelea ya ukali tofauti, na vile vile wakati wa kuzidisha kwa ugonjwa huo. Kwa hivyo, Pulmicort, kusimamishwa kwa nebulizer, ni mojawapo ya madawa ya tiba ya msingi yaliyojifunza kutumika katika watoto.

Matumizi ya kusimamishwa kwa Pulmicort kwa kutumia nebulizer yalifuatana na kupunguzwa kwa kiasi kikubwa kwa haja ya dawa za dharura, athari nzuri juu ya kazi ya pulmona na mzunguko wa kuzidisha.

Ilibainika pia kuwa wakati wa kutibiwa na kusimamishwa kwa Pulmicort, ikilinganishwa na placebo, watoto wachache sana walihitaji usimamizi wa ziada wa corticosteroids ya kimfumo.

Kusimamishwa kwa Pulmicort kwa nebulizer pia imejidhihirisha vizuri kama njia ya kuanza matibabu kwa watoto walio na pumu ya bronchial, kuanzia umri wa miezi 6.

Msaada wa kuzidisha kwa pumu ya bronchial kama njia mbadala ya usimamizi wa steroids ya kimfumo, na katika hali zingine, usimamizi wa pamoja wa kusimamishwa kwa Pulmicort na steroids za kimfumo.

Matumizi ya kipimo cha juu cha kusimamishwa kwa Pulmicort yamepatikana kuwa sawa na matumizi ya prednisolone kwa kuzidisha kwa pumu na COPD. Wakati huo huo, mabadiliko sawa katika utendaji wa mapafu yalizingatiwa baada ya masaa 24 na 48 ya matibabu.

Uchunguzi pia umegundua kwamba matumizi ya corticosteroids ya kuvuta pumzi, ikiwa ni pamoja na kusimamishwa kwa Pulmicort, inaambatana na FEV1 ya juu zaidi ikilinganishwa na matumizi ya prednisolone tayari saa 6 baada ya kuanza kwa matibabu.

Kwa kuongezea, imeonyeshwa kuwa wakati wa kuzidisha kwa COPD au pumu kwa wagonjwa wazima, kuongezwa kwa corticosteroid ya kimfumo kwa tiba ya kusimamishwa ya Pulmicort haiambatani na athari ya ziada. Wakati huo huo, monotherapy na kusimamishwa kwa Pulmicort pia haikutofautiana na ile na corticosteroid ya utaratibu. Uchunguzi umegundua kuwa utumiaji wa kusimamishwa kwa Pulmicort wakati wa kuzidisha kwa COPD unaambatana na ongezeko kubwa la kliniki (zaidi ya 100 ml) katika FEV1.

Wakati wa kulinganisha ufanisi wa kusimamishwa kwa Pulmicort na prednisolone kwa wagonjwa walio na kuzidisha kwa COPD, iligundulika kuwa corticosteroid hii ya kuvuta pumzi sio duni kwa dawa za kimfumo.

Matumizi ya tiba ya nebulizer na kusimamishwa kwa Pulmicort kwa watu wazima walio na kuzidisha kwa pumu ya bronchial na COPD haikuambatana na mabadiliko katika muundo wa cortisol na kimetaboliki ya kalsiamu. Wakati matumizi ya prednisolone, bila kuwa na ufanisi zaidi wa kliniki, husababisha kupungua kwa kasi kwa awali ya corticosteroids ya asili, kupungua kwa kiwango cha osteocalcin ya serum na kuongezeka kwa excretion ya kalsiamu kwenye mkojo.

Kwa hivyo, utumiaji wa tiba ya nebulizer na kusimamishwa kwa Pulmicort kwa kuzidisha kwa pumu na COPD kwa watu wazima hufuatana na uboreshaji wa haraka na wa kliniki wa kazi ya mapafu, na kwa ujumla ina ufanisi kulinganishwa na ile ya corticosteroids ya kimfumo, tofauti na ambayo haina kusababisha ukandamizaji wa kazi ya adrenal na mabadiliko katika kimetaboliki ya kalsiamu.

Tiba ya msingi ili kupunguza kipimo cha steroids za kimfumo.

Matumizi ya tiba ya nebulizer ya kiwango cha juu na kusimamishwa kwa Pulmicort inafanya uwezekano wa kujiondoa kwa ufanisi corticosteroids ya kimfumo kwa wagonjwa ambao pumu yao inahitaji matumizi yao ya kawaida. Ilibainika kuwa wakati wa matibabu na kusimamishwa kwa Pulmicort kwa kipimo cha 1 mg mara mbili kwa siku, inawezekana kupunguza kipimo cha corticosteroid ya kimfumo wakati wa kudumisha udhibiti wa pumu. Ufanisi mkubwa wa tiba ya nebulizer na corticosteroids ya kuvuta pumzi inaruhusu tayari baada ya miezi 2 ya matumizi kupunguza kipimo cha glucocorticosteroids ya kimfumo bila kuzorota kwa kazi ya mapafu.

Kupunguza kipimo cha corticosteroid ya kimfumo wakati wa kutumia kusimamishwa kwa budesonide kunafuatana na kuzuia kuzidisha. Ilionyeshwa kuwa, ikilinganishwa na utumiaji wa placebo, wagonjwa wanaotumia kusimamishwa kwa Pulmicort walikuwa na hatari ya nusu ya kuzidisha wakati kipimo cha dawa ya kimfumo kilipunguzwa.

Iligunduliwa pia kuwa wakati corticosteroids ya kimfumo imekoma wakati wa matibabu na kusimamishwa kwa Pulmicort kwa mwaka 1, sio tu muundo wa msingi wa cortisol hurejeshwa, lakini pia kazi ya tezi za adrenal ni kawaida na uwezo wao wa kutoa "dhiki" ya corticosteroid ya kimfumo. shughuli.

Kwa hivyo, matumizi ya tiba ya nebulizer na kusimamishwa kwa Pulmicort kwa watu wazima inaruhusu kupunguzwa kwa ufanisi na haraka kwa kipimo cha corticosteroids ya kimfumo wakati wa kudumisha kazi ya awali ya mapafu, kuboresha dalili na mzunguko wa chini wa kuzidisha ikilinganishwa na placebo. Njia hii pia inaambatana na kupungua kwa matukio ya madhara kutoka kwa corticosteroids ya utaratibu na kurejesha kazi ya adrenal.

Fasihi
1. Avdeev S.N., Zhestkov A.V., Leshchenko I.V. Nebulized budesonide kwa kuzidisha sana kwa pumu ya bronchial: kulinganisha na steroids za kimfumo. Jaribio la kudhibitiwa kwa nasibu nyingi // Pulmonology. 2006. Nambari 4. P. 58-67. 2.
2. Ovcharenko S.I., Peredelskaya O.A., Morozova N.V., Makolkin V.I. Tiba ya Nebulizer na bronchodilators na kusimamishwa kwa pulmicort katika matibabu ya kuzidisha kali kwa pumu ya bronchial // Pulmonology. 2003. Nambari 6. P. 75-83.
3. Tsoi A.N., Arzhakova L.S., Arkhipov V.V. Pharmacodynamics na ufanisi wa kliniki wa glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi kwa wagonjwa walio na kuzidisha kwa pumu ya bronchial. Pulmonology 2002;- No. 3. - Uk. 88.
4. Tsoi A.N. Pharmacokinetics ya kulinganisha ya glucocorticoids ya kuvuta pumzi. Allegology 1999; 3:25-33
5. Tsoi A.N. Glucocorticoids ya kuvuta pumzi: ufanisi na usalama. RMJ 2001; 9: 182-185
6. Barnes P.J. Glucocorticoids ya kuvuta pumzi kwa pumu. N.Kiingereza. Med. 1995; 332:868-75
7. Brattsand R., Miller-Larsson A. Jukumu la esterification ya ndani ya seli katika kipimo cha budesonide mara moja kwa siku na kuchagua njia ya hewa // Clin Ther. - 2003. - Vol. 25. - P. C28-41.
8. Boorsma M. et al. Tathmini ya uwezo wa utaratibu wa jamaa wa fluticasone iliyoingizwa na budesonide // Eur Respir J. - 1996. - Vol. 9(7). - P. 1427-1432. Grimfeld A. et al. Utafiti wa muda mrefu wa budesonide ya nebulised kwa watoto wadogo wenye pumu ya wastani hadi kali // Eur Respir J. - 1994. - Vol. 7. - Uk. 27S.
9. Kanuni za Kanuni za Shirikisho - Kichwa cha 21 - Chakula na Dawa 21 CFR 201.57(f)(6) http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfCFR/CFRSearch.cfmCrisholm S et al. Mara moja kwa siku budesonide katika pumu kali. Respir Med 1998; 421-5
10. Derom E. et al. Athari za Kitaratibu za Fluticasone Propionate na Budesonide kwa Wagonjwa Wazima wenye Pumu // Am. J. Kupumua. Crit. Care Med. - 1999. - Vol. 160. - P. 157-161.
11. Kikosi Kazi cha FDA cha Kuweka Lebo kwa Wajawazito http://www.fda.gov/cder/handbook/categc.htm.

Glucocorticosteroids kama dawa kuu kwa matibabu ya pumu. ICS.

Kama inavyojulikana, msingi wa kozi ya pumu ya bronchial niSisi (BA) tunakabiliwa na kuvimba kwa muda mrefu, na njia kuu ya kutibu ugonjwa huu nimatumizi ya dawa za kuzuia uchochezi. Leo, glucocorticosteroids inajulikanadawa kuu kwa ajili ya matibabu ya pumu.

Corticosteroids ya kimfumo inabaki leo kuwa dawa za chaguo katika matibabu ya kuzidisha kwa pumu, lakini mwishoni mwa miaka ya 60 ya karne iliyopita, enzi mpya ya matibabu ya pumu ilianza na inahusishwa na kuibuka na kuanzishwa kwa mazoezi ya kliniki. glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi (ICS).

ICS katika matibabu ya wagonjwa wenye pumu kwa sasa inachukuliwa kuwa dawa za kwanza. Faida kuu ya ICS ni utoaji wa moja kwa moja dutu inayofanya kazi ndani ya njia ya upumuaji na kuunda viwango vya juu vya dawa huko, wakati huo huo kuondoa au kupunguza athari za kimfumo. ICS ya kwanza ya kutibu pumu ilikuwa erosoli za haidrokotisoni na prednisolone inayoweza kuyeyuka katika maji. Hata hivyo, kutokana na athari zao za juu za utaratibu na za chini za kupinga uchochezi, matumizi yao hayakuwa na ufanisi. Mwanzoni mwa miaka ya 1970. glucocorticosteroids ya lipophilic na shughuli za juu za ndani za kuzuia uchochezi na athari dhaifu ya kimfumo ziliundwa. Kwa hivyo, kwa sasa, ICS imekuwa dawa bora zaidi kwa matibabu ya kimsingi ya BA kwa wagonjwa wa umri wowote (kiwango cha ushahidi A).

ICS inaweza kupunguza ukali wa dalili za pumu, kukandamiza shughuli ya uchochezi wa mzio, kupunguza athari ya kikoromeo kwa allergener na viwasho visivyo maalum (shughuli za kimwili, hewa baridi, uchafuzi wa mazingira, nk), kuboresha patency ya bronchi, kuboresha ubora wa maisha ya wagonjwa. idadi ya kutokuwepo shuleni na kazini. Imeonekana kuwa matumizi ya ICS kwa wagonjwa wenye pumu husababisha kupungua kwa kiasi kikubwa kwa idadi ya kuzidisha na kulazwa hospitalini, kupunguza vifo kutokana na pumu, na pia kuzuia maendeleo ya mabadiliko yasiyoweza kurekebishwa katika njia ya kupumua (kiwango cha ushahidi A). ICS pia hutumiwa kwa mafanikio kutibu COPD na rhinitis ya mzio kama dawa zenye nguvu zaidi na shughuli za kuzuia uchochezi.

Tofauti na glucocorticosteroids ya kimfumo, ICS ina sifa ya mshikamano wa juu kwa vipokezi, kipimo cha chini cha matibabu na athari ndogo.

Ubora wa ICS katika matibabu ya BA juu ya vikundi vingine vya dawa za kuzuia uchochezi hauna shaka, na leo, kulingana na wataalam wengi wa ndani na nje, ICS ndio dawa bora zaidi kwa matibabu ya wagonjwa wenye BA. Lakini hata katika maeneo yaliyojifunza vizuri ya dawa, kuna mawazo yasiyo ya kutosha na wakati mwingine ya uongo. Hadi leo, majadiliano yanaendelea kuhusu jinsi ya kuanza matibabu ya ICS mapema, katika kipimo gani, ICS gani na kupitia kifaa gani cha kujifungua, tiba ya muda mrefu inapaswa kufanywa, na muhimu zaidi, jinsi ya kuhakikisha kuwa dawa iliyowekwa. Tiba ya ICS haileti madhara kwa mwili, hizo. Hakuna athari ya kimfumo au athari zingine za corticosteroids. Dawa inayotokana na ushahidi inalenga kwa usahihi kupambana na mwenendo huo, uliopo kwa maoni ya madaktari na wagonjwa, ambayo hupunguza ufanisi wa matibabu na kuzuia pumu.

ICS zifuatazo kwa sasa zinatumika katika mazoezi ya kimatibabu: beclomethasone dipropionate (BDP), budesonide (BUD), fluticasone propionate (FP), triamcinolone acetonide (TAA), flunisolide (FLU) na mometasone furoate (MF). Ufanisi wa tiba ya ICS moja kwa moja inategemea: dutu ya kazi, kipimo, fomu na njia ya kujifungua, kufuata. muda wa kuanza kwa matibabu, muda wa tiba, ukali (kuzidisha) wa pumu, pamoja na COPD.

Je, ni ICS ipi iliyo bora zaidi?

Katika vipimo sawa, ICS zote zinafaa kwa usawa (kiwango cha ushahidi A). Pharmacokinetics ya madawa ya kulevya, na kwa hiyo ufanisi wa matibabu, imedhamiriwa na mali ya physicochemical ya molekuli za GCS. Kwa sababu muundo wa molekuli ya ICS ni tofauti, wana pharmacokinetics tofauti na pharmacodynamics. Ili kulinganisha ufanisi wa kliniki na athari zinazowezekana za ICS, inashauriwa kutumia faharisi ya matibabu, uwiano wa athari chanya (ya kuhitajika) ya kliniki na ya upande (isiyohitajika), kwa maneno mengine, ufanisi wa ICS unatathminiwa na hatua yao ya kimfumo. na shughuli za ndani za kupambana na uchochezi. Kwa index ya juu ya matibabu, kuna uwiano bora wa athari / hatari. Vigezo vingi vya pharmacokinetic ni muhimu kwa kuamua index ya matibabu. Kwa hivyo, shughuli ya kupambana na uchochezi (ya ndani) ya ICS imedhamiriwa na mali zifuatazo za madawa ya kulevya: lipophilicity, ambayo inaruhusu kufyonzwa kwa kasi na bora kutoka kwa njia ya kupumua na kubaki kwa muda mrefu katika tishu za viungo vya kupumua; mshikamano kwa vipokezi vya GCS; athari ya juu ya uanzishaji wa msingi kwenye ini; muda wa muunganisho na seli lengwa.

Moja ya viashiria muhimu zaidi ni lipophilicity, ambayo inahusiana na mshikamano wa madawa ya kulevya kwa receptors steroid na nusu ya maisha yake. Ya juu ya lipophilicity, madawa ya kulevya yenye ufanisi zaidi, kwa kuwa hupenya kwa urahisi utando wa seli na huongeza mkusanyiko wake katika tishu za mapafu. Hii huongeza muda wa hatua yake kwa ujumla na athari ya ndani ya kupinga uchochezi kwa kuunda hifadhi ya madawa ya kulevya.

Lipophilicity hutamkwa zaidi katika FP, ikifuatiwa na BDP na BUD. . FP na MF ni misombo ya lipophilic sana, kwa sababu hiyo, wana ujazo mkubwa wa usambazaji ikilinganishwa na dawa ambazo hazina lipophilic BUD, TAA. BUD ni takriban mara 6-8 chini ya lipophilic kuliko FP, na, ipasavyo, mara 40 chini ya lipophilic ikilinganishwa na BDP. Wakati huo huo, tafiti kadhaa zimeonyesha kuwa BUD kidogo ya lipophilic inabaki kwenye tishu za mapafu kwa muda mrefu kuliko AF na BDP. Hii inafafanuliwa na lipophilicity ya budesonide conjugates na asidi ya mafuta, ambayo ni mara kumi ya juu kuliko lipophilicity ya BUD intact, ambayo inahakikisha muda wa kukaa kwake katika tishu za njia ya kupumua. Esterification ya ndani ya seli ya BUD na asidi ya mafuta katika tishu za njia ya upumuaji husababisha uhifadhi wa ndani na uundaji wa "depo" ya kutofanya kazi lakini polepole kurejesha BUD ya bure. Zaidi ya hayo, ugavi mkubwa wa ndani wa seli wa BUD iliyounganishwa na kutolewa taratibu kwa BUD ya bure kutoka kwa fomu iliyounganishwa inaweza kuongeza muda wa kueneza kwa kipokezi na shughuli ya kupambana na uchochezi ya BUD, licha ya mshikamano wake wa chini kwa kipokezi cha GCS ikilinganishwa na FP na BDP.

FP ina mshikamano mkubwa zaidi kwa vipokezi vya GCS (takriban mara 20 zaidi ya ile ya deksamethasone, mara 1.5 zaidi ya ile ya metabolite hai ya BDP -17-BMP, na mara 2 zaidi kuliko ile ya BUD). Fahirisi ya mshikamano kwa wapokeaji ni BUD - 235, BDP - 53, FP - 1800. Lakini, licha ya ukweli kwamba index ya mshikamano ya BDP ni ya chini kabisa, ni ya ufanisi sana kutokana na uongofu inapoingia ndani ya mwili katika monopropionate, ambayo ina fahirisi ya mshikamano ya 1400. Hiyo ni, kazi zaidi kwa mshikamano kwa vipokezi vya GCS ni FP na BDP.

Kama inavyojulikana, ufanisi wa dawa hupimwa kwa uwepo wake wa kibaolojia. Upatikanaji wa kibayolojia wa ICS unajumuisha uwepo wa bioavailability wa kipimo kilichofyonzwa kutoka kwa njia ya utumbo na uwepo wa bioavailability wa kipimo kilichofyonzwa kutoka kwa mapafu.

Asilimia kubwa ya uwekaji wa dawa katika njia ya upumuaji wa ndani ya mapafu kwa kawaida hutoa fahirisi bora zaidi ya matibabu kwa ICS zile ambazo zina bioavailability ya chini ya utaratibu kwa sababu ya kunyonya kutoka kwa membrane ya mucous ya cavity ya mdomo na njia ya utumbo. Hii inatumika, kwa mfano, kwa BDP, ambayo ina bioavailability ya kimfumo kwa sababu ya kunyonya kwa matumbo, tofauti na BUD, ambayo ina bioavailability ya kimfumo hasa kwa sababu ya kunyonya kwa mapafu. Kwa ICS iliyo na sifuri ya bioavailability (AF), ufanisi wa matibabu hutambuliwa tu na aina ya kifaa cha utoaji wa madawa ya kulevya na mbinu ya kuvuta pumzi, na vigezo hivi haviathiri index ya matibabu.

Kama ilivyo kwa kimetaboliki ya ICS, BDP hubadilishwa haraka ndani ya dakika 10 kwenye ini na malezi ya metabolite moja hai - 17BMP na mbili ambazo hazifanyi kazi - beclomethasone 21- monopropionate (21-BMN) na beclomethasone. FPimezimwa haraka na kabisa kwenye ini na kuundwa kwa sehemu moja hai (1% ya shughuli za FP) metabolite - 17β-carboxylic acid. Budesonide imetengenezwa haraka na kabisa kwenye ini na ushiriki wa cytochrome p450 3A (CYP3A) na malezi ya metabolites 2 kuu:6β-hydroxybudesonide (hutengeneza isoma zote mbili) na16β-hydroxyprednisolone (hutengeneza 22R pekee). Metaboli zote mbili zina dawa dhaifuskaya shughuli.

Kulinganisha kwa ICS iliyotumika ni ngumu kwa sababu ya tofauti za pharmacokinetics zao na pharmacodynamics. FP ni bora kuliko ICS nyingine katika vigezo vyote vilivyosomwa vya pharmacokinetics na pharmacodynamics. Matokeo ya tafiti za hivi karibuni yanaonyesha kuwa FP ina ufanisi angalau mara 2 kuliko BDP na BUD kwa dozi sawa.

Matokeo ya uchanganuzi wa meta wa tafiti 14 za kulinganisha yalichapishwa hivi karibuni. majaribio ya kliniki: AF na BDP (masomo 7) au BUD (masomo 7). Katika masomo yote 14, FP ilitolewa kwa nusu (au chini) dozi ikilinganishwa na BDP au BUD. Wakati wa kulinganisha ufanisi wa BDP (400/1600 mcg/siku) na AF (200/800 mcg/siku), waandishi hawakupata tofauti kubwa katika mienendo ya kiwango cha juu cha mtiririko wa kumalizika muda wa asubuhi (PEFR) katika yoyote ya 7. tafiti zilizochambuliwa. Ufanisi wa kliniki, pamoja na viwango vya serum cortisol asubuhi, havikuwa tofauti sana. Wakati wa kulinganisha ufanisi wa BUD (400/1600 mcg/siku) na FP (200/800 mcg/siku), ilionyeshwa kuwa AF kitakwimu huongeza PEFR kwa kiasi kikubwa zaidi kuliko BUD. Wakati wa kutumia kipimo cha chini cha dawa, hakuna tofauti kati ya dawa hizi kwa suala la kupunguza viwango vya cortisol ya serum asubuhi, hata hivyo, wakati wa kutumia kipimo cha juu cha dawa, imeonekana kuwa AF ina athari ndogo kwenye kiashiria hiki. Kwa muhtasari, matokeo ya uchambuzi wa meta yanaonyesha kuwa ufanisi wa BDP na FP ya dozi ya nusu ni sawa na athari zao kwenye PEFR na ufanisi wa kliniki. FP katika kipimo cha nusu ni bora zaidi kuliko BUD kwa suala la athari yake kwa PEFR. Data hizi zinathibitisha sifa za pharmacokinetic, mshikamano wa jamaa wa dawa tatu za utafiti kwa vipokezi vya steroid.

Majaribio ya kliniki yanayolinganisha ufanisi wa ICS katika mfumo wa uboreshaji wa dalili na viashiria vya kazi ya kupumua yanaonyesha kuwa UD na BDP katika inhalers ya erosoli kwa kipimo sawa hazitofautiani katika ufanisi, FP hutoa athari sawa. yaani, kama kipimo mara mbili cha BDP au BUD katika erosoli iliyopimwa.

Ufanisi wa kimatibabu wa kulinganisha wa ICS mbalimbali kwa sasa unachunguzwa kikamilifu.

KATIKAsdozi ya boroni ya ICS. Je, imehesabiwa kuwa inapendekezwa au bora zaidi? Ambayo ni ya ufanisi zaidi? Ya maslahi makubwa kwa madaktari ni uchaguzi wa kipimo cha kila siku cha ICS na muda wa tiba wakati wa kufanya tiba ya msingi ya pumu ili kudhibiti dalili za pumu. Udhibiti bora wa pumu hupatikana kwa haraka zaidi kwa viwango vya juu vya corticosteroids ya kuvuta pumzi (Ushahidi A, Jedwali 1).

Kiwango cha awali cha kila siku cha ICS kawaida kinapaswa kuwa 400-1000 mcg (kulingana na beclomethasone); kwa pumu kali zaidi, kipimo cha juu cha ICS kinaweza kupendekezwa au matibabu na corticosteroids ya kimfumo inaweza kuanza (C). Vipimo vya kawaida vya ICS (sawa na 800 mcg ya beclomethasone) ikiwa havifanyi kazi, vinaweza kuongezwa hadi 2000 mcg kulingana na beclomethasone (A).

Data juu ya athari zinazohusiana na kipimo, kama vile AF, imechanganywa. Kwa hivyo, waandishi wengine wanaona ongezeko la kutegemea kipimo katika athari za pharmacodynamic za dawa hii, wakati watafiti wengine wanaonyesha kuwa matumizi ya chini (100 mcg / siku) na kipimo cha juu (1000 mcg / siku) ya FP ni karibu sawa.

Jedwali 1. RVipimo vilivyokokotwa sawa vya ICS (mcg) A.G. Chuchalin, 2002 iliyopita

	Chini	Wastani	Juu	Chini	Wastani	Juu
BDP (Beklozon Eco Easy Breathing, Beklat, Beklofort)	200–500	500–1000	> 1000	100- 400	400- 800	> 800
BUD (Budesonide, Budecort)	200-400	400-800	> 800	100-200	200-400	> 400
MAFUA *	500-1000	1000 2000	> 2000	500 750	1000 1250	> 1250
FP (Flixotide, Flochal)	100-250	250-500	> 500	100-200	200-500	> 500
TA*	400 -1000	1000 2000	> 2000	400 800	800 1200	> 1200

* dutu hai, maandalizi ambayo hayajasajiliwa nchini Ukraine

Walakini, kwa kuongezeka kwa kipimo cha ICS, theukali wa athari zao zisizohitajika za kimfumo, wakati katika kipimo cha chini na cha kati dawa hizimashambulizi mara chache husababisha maumivu makubwa ya klinikiathari za dawa za marehemu na zina sifa ya uwiano mzuri wa hatari/faida (kiwango cha ushahidi A).

ICS imethibitishwa kuwa na ufanisi mkubwa inaposimamiwa mara 2 kwa siku; wakati wa kutumia ICS mara 4 kwa siku kwa kipimo sawa cha kila siku, ufanisi wa matibabu huongezeka kidogo (A).

Pedersen S. et al. ilionyesha kuwa kipimo cha chini cha ICS hupunguza mzunguko wa kuzidisha na hitaji la beta2-agonists, kuboresha kazi ya kupumua, lakini kwa udhibiti bora wa mchakato wa uchochezi katika njia ya upumuaji na. kupunguza kiwango cha juu hyperresponsiveness ya bronchi inahitaji viwango vya juu vya dawa hizi.

Hadi hivi karibuni, ICS haikutumiwa kutibu kuzidisha kwa pumu, kwa sababu zilizingatiwa kuwa na ufanisi mdogo katika kuzidisha kuliko kotikosteroidi za kimfumo. Tafiti kadhaa zinaonyesha ufanisi mkubwa wa kuchukua corticosteroids ya kimfumo wakati wa kuzidisha kwa pumu (kiwango cha ushahidi A). Walakini, tangu miaka ya 90 ya karne iliyopita, wakati ICS mpya hai (BUD na AF) ilipoonekana, ilianza kutumiwa kutibu kuzidisha kwa pumu. Tafiti nyingi za kimatibabu zimethibitisha kuwa ufanisi wa ICS BUD na FP katika viwango vya juu katika kozi fupi (wiki 2-3) hautofautiani na ufanisi wa deksamethasone. matibabu ya mapafu na kuzidisha sana kwa pumu. Matumizi ya corticosteroids ya kuvuta pumzi wakati wa kuzidisha kwa pumu hufanya iwezekanavyo kufikia uhalalishaji wa hali ya kliniki ya wagonjwa na viashiria vya kazi ya kupumua bila kusababisha athari za kimfumo.

Tafiti nyingi zimegundua ufanisi wa wastani wa ICS katika matibabu ya kuzidisha kwa BA, ambayo ilianzia 50 hadi 70% wakati wa kutumia kipimo mara mbili (ya kipimo cha tiba ya kimsingi) ya AF, na kuongezeka kwa ufanisi wa matibabu na. matumizi ya ziada beta 2 agonist ya muda mrefu salmeterol kwa 10-15%. Kwa mujibu wa mapendekezo ya makubaliano ya kimataifa juu ya matibabu ya pumu ya bronchial, njia mbadala ya kuongeza kipimo cha dawa ikiwa haiwezekani kuhakikisha udhibiti kamili wa pumu kwa kutumia ICS katika kipimo cha chini na cha kati ni maagizo ya b- ya muda mrefu. agonists.

Kuimarishwa kwa athari ya ICS inapojumuishwa na vipokezi vya muda mrefu vya beta2-adrenergic katika wagonjwa wenye COPD kuthibitishwa katika utafiti randomized, kudhibitiwa, mbili-kipofu TRISTAN (Jaribio la Steroids Inhaled na Long-kaimu beta2-agonists), ambayo ni pamoja na 1465 wagonjwa. Kwa matibabu ya mchanganyiko (FP 500 mcg + salmeterol 50 mcg mara 2 kwa siku), mzunguko wa kuzidisha kwa COPD ulipungua kwa 25% ikilinganishwa na placebo. Tiba ya mchanganyiko ilitoa zaidi athari iliyotamkwa kwa wagonjwa walio na COPD kali, ambao ambapo FEV1 ya awali ilikuwa chini ya 50% ya ilivyotarajiwa th.

Ufanisi wa dawa zinazotumiwa kwa pumu kwa kiasi kikubwa hutegemea njia ya kujifungua , ambayo huathiri uwekaji wa dawa kwenye njia ya upumuaji. Uwekaji wa dawa kwenye mapafu wakati wa kutumia mifumo mbali mbali ya utoaji huanzia 4 hadi 60% ya kipimo kinachosimamiwa. Kuna uhusiano wazi kati ya utuaji wa mapafu na athari ya kliniki ya dawa. Ilianzishwa katika mazoezi ya kimatibabu mwaka wa 1956, vivuta pumzi vya kipimo cha kipimo cha erosoli (MDIs) ndivyo vifaa vya kawaida vya kuvuta pumzi. Wakati wa kutumia MDI, takriban 10-30% ya madawa ya kulevya (katika kesi ya kuvuta pumzi bila spacer) huingia kwenye mapafu na kisha kwenye mzunguko wa utaratibu. Wengi wa madawa ya kulevya, ambayo ni takriban 70-80%, hukaa kwenye cavity ya mdomo na larynx na imemeza. Makosa wakati wa kutumia MDI hufikia 60%, husababisha utoaji wa kutosha wa dawa kwenye njia ya upumuaji na, kwa hivyo, kupunguza ufanisi wa tiba ya ICS. Matumizi ya spacer hukuruhusu kupunguza usambazaji wa dawa kwenye cavity ya mdomo hadi 10% na kuongeza mtiririko wa dutu inayotumika kwenye njia ya upumuaji, kwa sababu. hauhitaji uratibu kamili wa vitendo vya mgonjwa.

Kadiri pumu ya mgonjwa inavyozidi kuwa kali, ndivyo tiba isiyofaa zaidi na erosoli za kawaida za kipimo cha kipimo ni, kwani ni 20-40% tu ya wagonjwa wanaweza kuzaliana mbinu sahihi ya kuvuta pumzi wakati wa kuzitumia. Katika suala hili, katika Hivi majuzi Inhalers mpya zimeundwa ambazo hazihitaji mgonjwa kuratibu harakati wakati wa kuvuta pumzi. Katika vifaa hivi vya kujifungua, utoaji wa madawa ya kulevya huwashwa na kuvuta pumzi ya mgonjwa; hizi ni kinachojulikana BOI (Pumzi Inayoendeshwa Inhaler) - inhaler iliyoamilishwa na pumzi. Hizi ni pamoja na inhaler ya Easi-Breath ("pumzi rahisi" ya mwanga). Kwa sasa, Beclazon Eco Easy Breathing imesajiliwa nchini Ukraini. Vipulizi vya poda kavu (dipihaler (Flochal, Budecort), discus (Flixotide (FP), Seretide - FP + salmeterol), nebulizers ni vifaa vya kujifungua vinavyohakikisha kipimo bora cha ICS na kupunguza athari zisizohitajika za tiba. BUD inayosimamiwa kupitia Turbuhaler ina sawa. athari, kama kipimo mara mbili cha BUD katika erosoli ya kipimo cha kipimo.

Kuanzishwa mapema kwa tiba ya kupambana na uchochezi na ICS hupunguza hatari ya kupata mabadiliko yasiyoweza kutenduliwa katika njia ya hewa na kuboresha mwendo wa pumu. Kuchelewa kuanza kwa matibabu ya ICS baadaye husababisha utendaji wa chini kwenye majaribio ya utendaji (Kiwango cha Ushahidi: C).

Utafiti usio na mpangilio, usio na upofu, unaodhibitiwa na aerosmith ANZA (Matibabu ya Kupumuliwa ya Steroid kama Tiba ya Kawaida katika Utafiti wa Pumu ya Mapema) ulionyesha kuwa tiba ya awali ya ICS inapoanzishwa kwa pumu, ndivyo ugonjwa unavyoendelea. Matokeo ya START yalichapishwa mnamo 2003. Ufanisi wa tiba ya mapema ya BUD ilithibitishwa na ongezeko la viashiria vya kazi ya kupumua.

Matibabu ya muda mrefu na ICS huboresha au kurekebisha kazi ya mapafu, hupunguza kushuka kwa kila siku kwa mtiririko wa kilele wa kupumua, hitaji la bronchodilators na corticosteroids kwa matumizi ya kimfumo, hadi kukomesha kabisa. Aidha, kwa matumizi ya muda mrefu ya madawa ya kulevya, mzunguko wa kuzidisha, kulazwa hospitalini na vifo vya wagonjwa hupungua.

Nathari zinazohitajika za ICS au usalama wa matibabu

Licha ya ukweli kwamba ICS ina athari ya ndani kwenye njia ya upumuaji, kuna habari zinazopingana juu ya udhihirisho wa athari mbaya za kimfumo (AE) ya ICS, kutoka kwa kutokuwepo kwao hadi udhihirisho wazi ambao una hatari kwa wagonjwa, haswa watoto. Nes hizi ni pamoja na kukandamiza utendakazi wa adrenal cortex, athari kwenye kimetaboliki ya mfupa, michubuko na nyembamba ya ngozi, candidiasis. cavity ya mdomo, malezi ya mtoto wa jicho.

Imethibitishwa kwa hakika kwamba tiba ya muda mrefu na ICS haileti mabadiliko makubwa katika muundo wa tishu za mfupa na haiathiri. metaboli ya lipid, jimbo mfumo wa kinga, haina kuongeza hatari ya kuendeleza cataracts subcapsular. Hata hivyo, maswali kuhusu uwezekano wa athari za ICS kwenye kasi ya ukuaji wa mstari wa watoto na hali ya mhimili wa hypothalamic-pituitari-adrenal (HPA) yanaendelea kujadiliwa.

Maonyesho ya athari za kimfumo imedhamiriwa hasa na maduka ya dawa ya dawa na hutegemea jumla ya nambari GKS inawasili kwenye mzunguko wa kimfumo (upatikanaji wa kimfumo wa bioavailability)na kibali cha GCS. Kwa hivyo, jambo kuu linaloamua ufanisi na usalama wa ICS ni uteuzi wa dawa kwauhusiano na njia ya upumuaji - uwepo wa juushughuli ya chini ya ndani ya kupambana na uchochezi na shughuli za chini za utaratibu (Jedwali 2).

meza 2 . Uteuzi wa ICS na shughuli za kimfumo za ICS

ICS	Shughuli ya ndani	Shughuli ya mfumo	Uwiano wa shughuli za ndani/utaratibu
BUD	1,0	1,0	1,0
BDP	0,4	3,5	0,1
MAFUA	0,7	12,8	0,05
TAA	0,3	5,8	0,05

Usalama wa ICS umedhamiriwa hasa naHii ni kutokana na bioavailability yake kutoka kwa njia ya utumbo na ni kinyume chake. PeUpatikanaji wa mdomo wa bioavailability wa ICS mbalimbali huanzia chini ya 1% hadi 23%. PrimaKutumia spacer na suuza kinywa baada ya kuvuta pumzi kwa kiasi kikubwa hupunguza bioavailability ya mdomoUpatikanaji (kiwango cha ushahidi B). Upatikanaji wa kibayolojia kwa mdomo ni karibu sufuri kwa AF na 6-13% kwa BUD, na upatikanaji wa kibayolojia wa ICS kwa kuvuta pumzi nini kati ya 20 (FP) hadi 39% (FLU).

Upatikanaji wa kibaiolojia wa kimfumo wa ICS ni jumla ya kuvuta pumzi na uwepo wa bioavail kwa mdomo. BDP ina bioavailability ya kimfumo ya takriban 62%, ambayo ni ya juu kidogo kuliko ile ya ICS nyingine.

ICS ina kibali cha haraka, thamani yake takriban inalingana na thamani ya mtiririko wa damu ya hepatic, na hii ni moja ya sababu za udhihirisho mdogo wa utaratibu wa NE. ICS huingia kwenye mzunguko wa kimfumo, baada ya kupita kwenye ini, haswa katika mfumo wa metabolites isiyofanya kazi, isipokuwa metabolite hai ya BDP - beclomethasone 17-monopropionate (17-BMP) (takriban 26%), na sehemu ndogo tu. (kutoka 23% ya TAA hadi chini ya 1 % FP) - kwa namna ya dawa isiyobadilika. Wakati wa kifungu cha kwanza kwenye ini, takriban 99% ya FP na MF, 90% ya BUD, 80-90% ya TAA na 60-70% ya BDP haijaamilishwa. Shughuli ya juu ya kimetaboliki ya ICS mpya (FP na MF, sehemu kuu inayohakikisha shughuli zao za kimfumo, sio zaidi ya 20% ya kipimo kilichochukuliwa (kawaida kisichozidi 750-1000 µg / siku) inaweza kuelezea wasifu wao bora wa usalama ikilinganishwa. kwa ICS nyinginezo, na uwezekano wa kupata matukio mabaya ya kliniki ni mdogo sana, na ikiwa yapo, kwa kawaida huwa mpole na hayahitaji kusitishwa kwa matibabu.

Athari zote za kimfumo zilizoorodheshwa za ICS ni matokeo ya uwezo wao, kama wapokeaji wa GCS, kushawishi. udhibiti wa homoni katika GGNS. Kwa hiyo, wasiwasi wa madaktari na wagonjwa wanaohusishwa na matumizi ya ICS inaweza kuwa sawa kabisa. Wakati huo huo, tafiti zingine hazijaonyesha athari kubwa ya ICS kwenye mhimili wa HPA.

Ya riba kubwa ni MF, ICS mpya yenye shughuli ya juu sana ya kupambana na uchochezi, ambayo haina bioavailability. Katika Ukraine, inawakilishwa tu na dawa ya pua ya Nasonex.

Baadhi ya athari za kawaida za corticosteroids hazijawahi kuzingatiwa na matumizi ya corticosteroids ya kuvuta pumzi, kama vile yale yanayohusiana na mali ya kinga ya darasa hili la dawa au na maendeleo ya cataracts ya subcapsular.

Jedwali 3. NAmasomo ya kulinganisha ya ICS, ambayo ni pamoja na uamuzi wa athari ya matibabuKwaTshughuli na shughuli za kimfumo kulingana na viwango vya msingi vya serum cortisol au jaribio la kusisimua la analogi ya ACTH.

Idadi ya wagonjwa	ICS/dozi ya kila siku mcg ya dawa mbili	Ufanisi (PEF* ya asubuhi)	Shughuli ya mfumo
672 watu wazima	FP/100, 200, 400, 800 iBDP/400	FP 200 = BDP 400	FP 400 = BDP 400
36 watu wazima	BDP/1500 na BUD/1600	BDP = BUD	BDP = BUD - hakuna athari
watoto 398	BDP/400 na FP/200	FP > BDP	FP = BDP - hakuna athari
30 watu wazima	BDP/400 na BUD/400	BDP = BUD	BDP = BUD - hakuna athari
28 watu wazima	BDP/1500 na BUD/1600	BDP = BUD	BDP = BUD
154 watu wazima	BDP/2000 na FP/1000	FP = BDP	BDP > FP
watu wazima 585	BDP/1000 na FP/500	FP = BDP	FP = BDP - hakuna athari
274 watu wazima	BDP/1500 na FP/1500	FP > BDP	BDP = AF - hakuna athari
261 watu wazima	BDP/400 na FP/200	FP = BDP	BDP > FP
671 watu wazima	BUD/1600 na FP/1000,2000	FP 1000 > BUD, FP 2000 > BUD	FP 1000 = BUD, FP 2000 > BUD
134 watu wazima	BDP/1600 na FP/2000	FP = BDP	FP > BDP
watu wazima 518	BUD/1600 na FP/800	FP > BUD	BUD > FP
watoto 229	BUD/400 na FP/400	FP > BUD	BUD > FP
291 watu wazima	TAA/800 na FP/500	FP > TAA	FP = TAA
440 watu wazima	FLU/1000 na FP/500	FP > FLU	FP = FLU
227 watu wazima	BUD/1200 na FP/500	BUD = AF	BUD > FP

Kumbuka: * Mtiririko wa kilele wa kumalizika kwa muda wa PEF

Utegemezi wa athari za kimfumo za ICS kwenye kipimodawa sio dhahiri, matokeo ya utafiti yanapingana (Jedwali 3). SivyoKuangalia maswali yanayotokea, kesi za kliniki zilizowasilishwa hutufanya tufikirie juu ya usalamahatari za matibabu ya muda mrefu na viwango vya juu vya ICS. Pengine kuna wagonjwa ambao ni nyeti sana kwa tiba ya steroid. Kusudiviwango vya juu vya ICS kwa watu kama hao vinaweza kusababisha kuongezeka kwa matukio ya kimfumomadhara. Mambo ambayo huamua unyeti mkubwa wa mgonjwa kwa GCS bado haijulikani. Mtu anaweza tu kutambua kwamba idadi ya vileKuna wagonjwa wachache sana (kesi 4 zilizoelezewa kwa kilaWagonjwa milioni 16/miaka ya matumizi pekeeFP tangu 1993).

Wasiwasi mkubwa zaidi ni uwezekano wa ICS kuathiri ukuaji wa watoto, kwani dawa hizi kwa kawaida hutumiwa kwa muda mrefu. Ukuaji wa watoto walio na pumu ambao hawapati corticosteroids kwa njia yoyote inaweza kuathiriwa na sababu kadhaa, kama vile: atopy inayoambatana, ukali wa pumu, jinsia na zingine. Pumu ya utotoni ina uwezekano wa kuhusishwa na kucheleweshwa kwa ukuaji, ingawa haisababishi kupunguzwa kwa urefu wa mwisho wa mtu mzima. Kwa sababu ya mambo mengi yanayoathiri ukuaji wa watoto walio na pumu, utafiti umezingatia wasiwasi na athari za corticosteroids ya kuvuta pumzi au corticosteroids ya kimfumo kwenye ukuaji;kuwa na matokeo yanayokinzana.

Madhara ya mitaa ya ICS ni pamoja na: candidiasis ya cavity ya mdomo na oropharynx, dysphonia, wakati mwingine kikohozi kinachotokana na hasira ya njia ya juu ya kupumua, bronchospasm paradoxical.

Wakati wa kuchukua dozi za chini za ICS, matukio ya madhara ya ndani ni ya chini. Kwa hivyo, candidiasis ya mdomo hutokea kwa 5% ya wagonjwa wanaotumia dozi ndogo za ICS, na hadi 34% ya wagonjwa wanaotumia viwango vya juu vya dawa hizi. Dysphonia inazingatiwa katika 5-50% ya wagonjwa wanaotumia ICS; maendeleo yake pia yanahusishwa na viwango vya juu vya madawa ya kulevya. Katika baadhi ya matukio, wakati wa kutumia ICS, kikohozi cha reflex kinaweza kuendeleza. Bronchospasm ya paradoxical inaweza kuendeleza kwa kukabiliana na utawala wa ICS unaofanywa kwa kutumia MDI. Katika mazoezi ya kliniki, matumizi ya dawa za bronchodilator mara nyingi hufunika aina hii ya bronchoconstriction.

Kwa hivyo, ICS imekuwa na kubaki msingi wa tiba ya pumu kwa watoto na watu wazima. Usalama wa matumizi ya muda mrefu ya kipimo cha chini na cha kati cha ICS hauna shaka. Utawala wa muda mrefu wa viwango vya juu vya ICS unaweza kusababisha maendeleo ya athari za kimfumo, muhimu zaidi ambayo ni kupungua kwa CPR kwa watoto na kukandamiza utendaji wa tezi za adrenal.

Mapendekezo ya hivi punde ya kimataifa ya matibabu ya pumu kwa watu wazima na watoto yanapendekeza kuagizwa kwa matibabu ya mchanganyiko na ICS na agonists wa muda mrefu wa beta-2 katika hali zote ambapo utumiaji wa kipimo cha chini cha ICS haufikii athari. Uwezekano wa njia hii unathibitishwa si tu kwa ufanisi wake wa juu, lakini pia kwa wasifu wake bora wa usalama.

Kuagiza viwango vya juu vya ICS kunapendekezwa tu ikiwa matibabu ya mchanganyiko hayafanyi kazi. Pengine, katika kesi hii, uamuzi wa kutumia viwango vya juu vya ICS inapaswa kufanywa na pulmonologist au mzio wa damu. Baada ya kufikia athari ya kimatibabu, inashauriwa kurekebisha kipimo cha ICS hadi cha chini kabisa. Katika kesi ya matibabu ya muda mrefu ya pumu na viwango vya juu vya ICS, ufuatiliaji wa usalama ni muhimu, ambayo inaweza kujumuisha kupima CPR kwa watoto na kuamua viwango vya cortisol asubuhi.

Ufunguo wa matibabu ya mafanikio ni uhusiano kati ya mgonjwa na daktari na mtazamo wa mgonjwa kuelekea kufuata matibabu.

Tafadhali kumbuka kuwa hii ni mpangilio wa jumla. Njia ya mtu binafsi ya matibabu ya wagonjwa wenye pumu haijatengwa, wakati daktari anachagua madawa ya kulevya, regimen na kipimo cha utawala wake. Ikiwa daktari, kwa kuzingatia mapendekezo ya makubaliano juu ya usimamizi wa pumu, anaongozwa na ujuzi wake, taarifa zilizopo na uzoefu wa kibinafsi, basi mafanikio ya matibabu yanahakikishiwa.

LITERATURE

1. Mkakati wa Kimataifa wa Kudhibiti na Kuzuia Pumu. Taasisi za Kitaifa za Afya, Taasisi ya Kitaifa ya Moyo, Mapafu na Damu. Iliyorekebishwa 2005. Chapisho la NIH No. 02-3659 // www.ginasthma.co m. Barnes PJ. Ufanisi wa corticosteroids ya kuvuta pumzi katika pumu. J Allergy Clin Immunol 1998;102(4 pt 1):531-8.

2. Barnes N.C., Hallet C., Harris A. Uzoefu wa kimatibabu na fluticasone propionate katika pumu: uchambuzi wa meta wa ufanisi na shughuli za kimfumo ikilinganishwa na budesonide na beclomethasone dipropionate katika nusu ya kipimo cha mikrogram au chini ya hapo. Kupumua. Med., 1998; 92:95.104.

3. Pauwels R, Pedersen S, Busse W, et al. Uingiliaji wa mapema na budesonide katika pumu isiyoendelea kidogo: jaribio la nasibu, la upofu mara mbili. Lancet 2003;361:1071-76.

4. Masharti kuu ya ripoti ya kikundi cha wataalam wa EPR-2: mwelekeo unaoongoza katika utambuzi na matibabu ya pumu ya bronchial. Taasisi ya Kitaifa ya Moyo, Mapafu na Damu. Chapisho la NIH N 97-4051A. Mei 1997 / Transl. imehaririwa na A.N. Tsoi. M., 1998.

5. Crocker IC, Church MK, Newton S, Townley RG. Glucocorticoids huzuia kuenea na usiri wa interleukin 4 na interleukin 5 kwa njia ya aeroallergener maalum T-helper aina 2 mistari ya seli. Ann Allergy Pumu Immunol 1998;80:509-16.

6. Umland SP, Nahrebne DK, Razac S, et al. Athari ya kuzuia ya glukokotikoidi amilifu kwenye IL4, IL5 na uzalishaji wa gamma ya interferon na seli za msingi za CD4+ T. J. Allergy Clin. Immunol 1997;100:511-19.

7. Derendorf H. Pharmacokinetik na mali ya pharmakodynamic ya corticosteroids ya kuvuta pumzi katika rela kwa ufanisi na usalama. Respir Med 1997;91(ziada. A):22-28.

8. Johnson M. Pharmacodynamics na pharmacokinetics ya glucocorticoids ya kuvuta pumzi. J Allergy Clin Immunol 1996;97:169-76.

9. Brokbank W, Brebner H, Pengelly CDR. Pumu ya muda mrefu inayotibiwa na erosoli haidrokotisoni. Lancet 1956:807.

10. Kikundi cha Utafiti cha Mpango wa Kudhibiti Pumu kwa Watoto. Madhara ya muda mrefu ya budesonide au nedocromil kwa watoto wenye pumu // N. Engl. J.Med. - 2000. - Vol. 343. - P. 1054-1063.

11. Suissa S, Ernst P. // J Allergy Clin Immunol.-2001.-Vol 107, N 6.-P.937-944.

12. Suissa S., Ernst P., Benayoun S. et al. // N Engl J Med.-2000.-Vol 343, N 5.-P.332. Lipworth B.J., Jackson C.M. Usalama wa corticosteroids ya kuvuta pumzi na ya ndani: masomo ya milenia mpya // Usalama wa Dawa. - 2000. - Vol. 23. - Uk. 11-33.

13. Smolenov I.V. Usalama wa glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi: majibu mapya kwa maswali ya zamani // Anga. Pulmonology na mzio. 2002. Nambari 3. - ukurasa wa 10-14.

14. Burge P, Calverley P, Jones P, et al. Utafiti usio na mpangilio, wa kupiga mara mbili, uliodhibitiwa na placebo wa Fluticasone propionate kwa mgonjwa aliye na magonjwa ya mapafu ya kizuizi cha wastani hadi sugu: jaribio la ISOLDE. BMJ 2000;320:1297-303.

15. Sutochnikova O.A., Chernyaev A.L., Chuchalin A.G. Inhaled glucocorticosteroids katika matibabu ya pumu ya bronchial // Pulmonology. -1995. – Juzuu 5. – Uk. 78 – 83.

16. Allen D.B., Mullen M., Mullen B. Uchambuzi wa meta wa athari za corticosteroids ya mdomo na kuvuta pumzi kwenye ukuaji // J. Allergy Clin. Kingamwili. – 1994. – Juz. 93. - P. 967-976.

17. Hogger P, Ravert J, Rohdewald P. Kufutwa, kuunganishwa kwa tishu na kinetics ya kuunganisha receptor ya glucocorticoids iliyoingizwa. Eur Respir J 1993;6(suppl.17):584S.

18. Tsoi A.N. Vigezo vya Pharmacokinetic ya glycocorticosteroids ya kisasa ya kuvuta pumzi // Pulmonology. 1999. Nambari 2. P. 73-79.

19. Miller-Larsson A., Maltson R. H., Hjertberg E. et al. Muunganisho wa asidi ya mafuta unaoweza kurejeshwa wa budesonide: utaratibu wa riwaya wa uhifadhi wa muda mrefu wa steroid inayotumika kwenye njia ya hewa // Drug.metabol. Dispos. 1998; v. 26 N 7: 623-630.A. K., Sjodin, Hallstrom G. Uundaji unaoweza kubadilishwa wa esta ya asidi ya mafuta ya budesonide, glukokotikoidi ya kupambana na pumu, katika vijidudu vya mapafu ya binadamu na ini // Dawa ya kulevya. Kimetaboliki. Dispos. 1997; 25: 1311-1317.

20. Van den Bosch J. M., Westermann C. J. J., Edsbacker J. et al. Uhusiano kati ya tishu za mapafu na viwango vya plasma ya budesonide ya kuvuta pumzi // Dawa ya Biopharm. Dispos. 1993; 14:455-459.

21. Wieslander E., Delander E. L., Jarkelid L. et al. Umuhimu wa kifamasia wa muunganisho wa asidi ya mafuta inayoweza kubadilishwa ya budesonide iliyowekwa kwenye mstari wa seli ya panya katika vitro // Am. J. Kupumua. Kiini. Mol. Bioli. 1998;19:1-9.

22. Thorsson L., Edsbacker S. Conradson T. B. Uwekaji wa mapafu ya budesonide kutoka Turbuhaler ni mara mbili ya ile kutoka kwa inhaler ya kipimo cha shinikizo p-MDI // Eur. Kupumua. J. 1994; 10: 1839-1844

23. Derendorf H. Pharmacokinetic na pharmacodynamic mali ya corticosteroids kuvuta pumzi kuhusiana na ufanisi na usalama // Respir. Med. 1997; 91 (Nyongeza. A): 22-28

24. Jackson W. F. Nebulized Budesonide Tiba katika pumu mapitio ya kisayansi na vitendo. Oxford,1995: 1-64

25. Trescoli-Serrano C., Wadi W. J., Garcia-Zarco M. et al. Unyonyaji wa budesonide na beclomethasone ndani ya utumbo: ina athari kubwa ya kimfumo? //Am. J. Kupumua. Crit. Care Med. 1995; 151 (Na. 4 sehemu ya 2):A. Borgstrom L. E., Derom E., Stahl E. et al. Kifaa cha kuvuta pumzi huathiri uwekaji wa mapafu na athari ya bronchodilating ya terbutaline //Am. J. Kupumua. Crit. Care Med. 1996; 153: 1636-1640.

26. Ayres J.G., Bateman E.D., Lundback E., Harris T.A.J. Kiwango cha juu cha fluticasone propionate, 1 mg kila siku, dhidi ya fluticasone propionate, 2 mg kila siku, au budesonide, 1.6 mg kila siku, kwa wagonjwa wenye pumu kali sugu // Eur. Kupumua. J. – 1995. – Juzuu 8(4). – Uk. 579-586.

27. Boe J., Bakke P., Rodolen T., et al. Dozi ya juu ya steroids ya kuvuta pumzi katika pumu: Faida ya wastani ya ufanisi na ukandamizaji wa mhimili wa hypothalamic pituitary-adrenal (HPA) // Eur. Kupumua. J. -1994. - Vol. 7. - P. 2179-2184.

28. Dahl R., Lundback E., Malo J.L., et al. Utafiti wa kipimo cha fluticasone propionate kwa wagonjwa wazima wenye pumu ya wastani // Kifua. – 1993. – Juz. 104. - P. 1352-1358.

29. Daley-Yates P.T., Price A.C., Sisson J.R. et al. Pharmacol. - 2001. - Vol. 51. - P. 400-409.

30. Mollmann H., Wagner M., Meibohm B. et al. Mageuzi ya Pharmacokinetic na pharmacodynamic ya fluticasone propionate baada ya utawala wa kuvuta pumzibei // Euro. J. Clin. Pharmacol. – 1999. – Juz. 53. - Uk. 459–467.

31. Ninan T.K., Russell G. Pumu, matibabu ya corticosteroid ya kuvuta pumzi, na ukuaji // Arch. Dis. Mtoto. -1992. - Vol. 67(6). – Uk. 703 705.

32. Pedersen S., Byrne P. O. Ulinganisho wa ufanisi na usalama wa corticosteroids ya kuvuta pumzi katika pumu // Eur. J. Mzio. Kliniki. Kingamwili. – 1997. – V.52 (39). – Uk.1-34

33. Thompson P. I. Utoaji wa madawa ya kulevya kwa njia ndogo za hewa // Amer. J. Repir. Crit. Med. - 1998. - V. 157. - P.199 - 202.

34. Boker J., McTavish D., Budesonide. Mapitio yaliyosasishwa ya mali zake za kifamasia, na ufanisi wa matibabu katika pumu na rhinitis // Madawa ya kulevya. -1992. -v. 44. - Nambari 3. - 375 - 407.

35. Calverley P, Pauwels R, Vestibo J, et al. Salmeterol iliyochanganywa na Fluticasone katika matibabu ya ugonjwa sugu wa mapafu ya kuzuia: jaribio lililodhibitiwa bila mpangilio. Lancet 2003;361:449-56.

36. Tathmini ya kuvimba kwa njia ya hewa katika pumu / A.M. Vignola. J. Bousquet, P. Chanez et al. //Am. J. Kupumua. Crit. Care Med. - 1998. - V. 157. - P. 184-187.

37. Yashina L.O., Gogunska I.V. Ufanisi na usalama wa corticosteroids ya kuvuta pumzi katika matibabu ya pumu ya bronchial // Pumu na mizio. - 2002. Nambari 2. - P. 21 - 26.

38. Ufanisi na usalama wa corticosteroids ya kuvuta pumzi katika kudhibiti mashambulizi ya pumu ya papo hapo kwa watoto ambao walitibiwa katika idara ya dharura: utafiti wa kulinganisha uliodhibitiwa na prednisolone ya mdomo / B. Volovits, B. Bentur, Y. Finkelshtein et al. // J. Allergy Clin. Kingamwili. - 1998. - V. 102. - N. 4. - P.605 - 609.

39. Sinopalnikov A.I., Klyachkina I.L. Njia za kupeleka dawa kwenye njia ya upumuaji kwa pumu ya bronchial // Habari za matibabu za Kirusi. -2003. Nambari 1. ukurasa wa 15-21.

40. Nicklas RA. Bronchospasm ya paradoxical inayohusishwa na utumiaji wa agonists ya beta ya kuvuta pumzi. J Allergy Clin Immunol 1990;85:959-64.

41. Pedersen S. Pumu: Mbinu za Msingi na Usimamizi wa Kliniki. Mh. P. J. Barnes. London 1992, p. 701-722

42. Ebden P., Jenkins A., Houston G., et al. Ulinganisho wa matibabu ya erosoli ya kiwango cha juu cha corticosteroid, beclomethasone dipropionate (1500 mcg / siku) na budesonide (1600 mcg / siku), kwa pumu sugu // Thorax. – 1986. – Juz. 41. - P.869-874.

43. Brown P.H., Matusiewicz S.P., Kukata manyoya C. et al Athari za kimfumo za steroids za kuvuta pumzi za kipimo cha juu: kulinganisha kwa beclomethasone dipropionate na budesonide katika masomo yenye afya // Thorax. – 1993.– Juz. 48. - P. 967-973.

44. Usalama wa corticosteroids ya kuvuta pumzi na intranasal: faida kwa milenia mpya // Usalama wa Dawa. -2000. - Vol. 23. - Uk. 11-33.

45. Doull I.J.M., Freezer N.J., Holgate S.T. Ukuaji wa watoto kabla ya kubalehe na pumu kali iliyotibiwa na beclomethasone dipropionate ya kuvuta pumzi // Am. J.Kupumua. Crit. Care Med. – 1995. – Juz. 151. - P.1715-1719.

46. Goldstein D.E., Konig P. Athari ya beclomethasone dipropionate ya kuvuta pumzi kwenye kazi ya mhimili wa hypothalamic pituitary-adrenal kwa watoto walio na pumu // Pediatrics. – 1983. – Juz. 72. - P. 60-64.

47. Kamada A.K., Szefler S.J. Glucocorticoids na ukuaji wa watoto wenye pumu // Pediatr. Immunol ya mzio. – 1995. – Juz. 6. - P. 145-154.

48. Prahl P., Jensen T., Bjerregaard-Andersen H. Kazi ya Adrenocortical kwa watoto juu ya tiba ya erosoli ya juu ya steroid // Allergy. – 1987. – Juzuu ya 42. – Uk. 541-544.

49. Priftis K., Milner A.D., Conway E., Heshima J.W. Kazi ya Adrenal katika pumu // Arch. Dis. Mtoto. -1990. - Vol. 65. - P. 838-840.

50. Balfour-Lynn L. Ukuaji na pumu ya utotoni // Arch. Dis. Mtoto. – 1986. – Juz. 61(11). – Uk. 1049-1055.

51. Kannisto S., Korppi M., Remes K., Voutilainen R. Ukandamizaji wa Adrenal, Imetathminiwa na Mtihani wa Kiwango cha Chini cha Adrenokotikotropini, na Ukuaji wa Watoto wa Pumu Waliotibiwa na Steroids Inhaled // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2000. - Vol. 85. - P. 652 - 657.

52. Prahl P. Ukandamizaji wa Adrenocortical kufuatia matibabu na beclomethasone dipropionate na budesonide // Clin. Mwisho. Mzio. – 1991. – Juz. 21.- Uk. 145-146.

53. Tabachnik E., Zadik Z. Diurnal cortisol secretion wakati wa tiba na inhaled beclomethasone dipropionate kwa watoto wenye pumu // J. Pediatr. -1991. - Vol. 118. - Uk. 294-297.

54. Capewell S., Reynolds S., Shuttleworth D. et al. Purpura na ukondefu wa ngozi unaohusishwa na kipimo cha juu cha kotikosteroidi za kuvuta pumzi // BMJ. – 1990. Juz.300. – Uk. 1548-1551.

Glucocorticosteroids ya kuvuta pumzi katika matibabu ya pumu ya bronchial

Hivi sasa, glucocorticosteroids (ICS) ya kuvuta pumzi ni dawa bora zaidi kwa matibabu ya kimsingi ya pumu ya bronchial (BA). KATIKA idadi kubwa Tafiti zimethibitisha uwezo wa ICS wa kupunguza ukali wa dalili za pumu, kuboresha utendaji kazi wa upumuaji wa nje (ERF), na kupunguza ushupavu mkubwa wa kikoromeo, hatimaye kupelekea kuboresha maisha.

ICS zifuatazo kwa sasa zinatumika katika mazoezi ya kimatibabu ya pumu (Jedwali 1):

Beclomethasone dipropionate (BDP);

Budesonide (BUD);

Triamcinolone acetonide (TA);

Flunisolide (FLU);

Fluticasone propionate (FP).

Utaratibu wa utekelezaji wa ICS

Ili athari ya kuzuia uchochezi kutokea, molekuli ya glucocorticosteroid (GCS) lazima iwashe kipokezi cha ndani ya seli. Molekuli za GCS, zilizowekwa wakati wa kuvuta pumzi kwenye uso wa epithelium ya njia ya upumuaji, kwa sababu ya lipophilicity yao, huenea kupitia membrane ya seli na kupenya ndani ya saitoplazimu ya seli. Huko huingiliana na eneo la kumfunga la kipokezi cha steroidi, na kutengeneza tata ya GCS-receptor. Mchanganyiko huu amilifu, kupitia uundaji wa dimer, hupenya utando wa nyuklia na kushikamana na jeni lengwa katika eneo linaloitwa kipengele cha majibu cha RGC. Kama matokeo, GCS huathiri unukuzi wa jeni kwa kukandamiza trans-

^ A.B. Safu

Idara ya Kliniki Pharmacology, Chuo Kikuu cha Matibabu cha Jimbo la Urusi

unukuzi wa molekuli zinazozuia uchochezi au kuongeza manukuu ya molekuli za kuzuia uchochezi. Utaratibu huu unaitwa uanzishaji.

Mwishoni mwa mwingiliano, changamano cha kipokezi hutengana na DNA au kipengele cha unukuzi, kijenzi cha GCS hutolewa na kimetaboliki, na

Jedwali 1. Dawa za ICS

Fomu ya Kutolewa kwa Biashara Inayotumika

jina la dutu ( dozi mojaµg)

Beclazon Eco

Beclazon Eco Kupumua kwa urahisi

Backlodjet

Becloforte

Benacort

Pulmicort

kusimamishwa

Pulmicort

turbuhaler

Flixotide Seretide*

BDP DAI (100, 250)

BDP MDI, kuvuta pumzi kumewashwa (100, 250)

BDP DAI yenye spacer (250)

BDP DAI (250)

BDP DAI (50, 100)

BUD DPI (200)

Kusimamishwa kwa BUD kwa kuvuta pumzi kupitia nebulizer (250, 500 mcg/ml)

BUD DPI (100, 200)

FP DAI (25, 50, 125, 250), DPI (50, 100, 250, 500)

Symbicort

turbuhaler*

Salme-DPI (50/100, 50/250, terol + 50/500), DAI (25/50, + FP 25/125, 25/250)

BUD + DPI (80/4.5; 160/4.5) + for-moterol

Uteuzi: MDI - kipimo cha kipimo cha erosoli inhaler, DPI - kipimo cha kipimo inhaler ya poda. * Dawa zilizochanganywa zilizo na ICS na β2-agonist ya muda mrefu.

Kliniki pharmacology

Jedwali la 2. Vigezo vya Pharmacokinetic vya ICS (kulingana na Ripoti ya Jopo la Wataalam-2, 1997; Tsoi A.N., 1999)

Pharmacokinetic BDP BUD TA FLU FP

viashiria

Upatikanaji wa kibayolojia kwa mdomo, % 20 11 23 20<1

Upatikanaji wa kibayolojia wa kuvuta pumzi, % 25 28 22 39 16

Sehemu ya bure ya dawa katika plasma, % 13 12 29 20 10

?! § o k l CQ 0.1 2.8 2.0 1.6 7.8

Shughuli ya ndani* 600 980 3 О 3 О 1200

Nusu ya muda wa kutengana na kipokezi cha GCS, h 7.5 5.1 .9 3, 3.5 10.5

Uhusiano wa kipokezi cha GCS** 13.5 9.6 3, 1.8 18.0

Kibali cha mfumo, l/h 230 84 37 58 69

* Katika mtihani wa McKenzie, ambapo shughuli ya dexamethasone inachukuliwa kama 1. ** Ikilinganishwa na dexamethasone.

kipokezi huingia katika mzunguko mpya wa utendaji kazi.

Pharmacokinetics ya ICS

ICS hutofautiana katika uwiano wa hatua za kimfumo na shughuli za ndani za kuzuia uchochezi, ambayo mara nyingi hupimwa na athari ya vasoconstrictor ya dawa kwenye ngozi (mtihani wa McKenzie).

Shughuli ya ndani ya ICS imedhamiriwa na mali zao zifuatazo:

Lipophilicity;

Uwezo wa kukaa katika tishu;

Uhusiano wa tishu zisizo maalum (zisizo za kipokezi);

Uhusiano wa vipokezi vya GCS;

Kiwango cha uanzishaji wa msingi katika ini;

Muda wa muunganisho na seli lengwa.

Vigezo vya Pharmacokinetic vya ICS vinawasilishwa kwenye meza. 2.

Upatikanaji wa kibayolojia wa ICS unajumuisha uwepo wa bioavailability wa kipimo kilichochukuliwa kutoka

njia ya utumbo (GIT), na bioavailability ya kipimo kufyonzwa kutoka kwenye mapafu. Wakati wa kutumia MDI (bila spacer), takriban 10-20% ya kipimo cha madawa ya kulevya huingia kwenye mapafu na kisha kwenye mzunguko wa utaratibu, na wengi (karibu 80%) humezwa. Bioavailability ya mwisho ya kimfumo ya sehemu hii inategemea athari ya kupitisha kwanza kupitia ini. Usalama wa madawa ya kulevya imedhamiriwa hasa na bioavailability yake kutoka kwa njia ya utumbo na ni kinyume chake.

Hatua zinazopunguza uwekaji wa dawa kwenye oropharynx (matumizi ya spacer iliyoamilishwa kwa kuvuta pumzi ya pMDI, suuza mdomo na koo baada ya kuvuta pumzi) hupunguza kwa kiasi kikubwa upatikanaji wa mdomo wa ICS. Kinadharia inawezekana kupunguza kiasi cha GCS inayoingia kwenye damu kutoka kwenye mapafu ikiwa kimetaboliki yake katika mapafu imeongezeka, lakini wakati huo huo nguvu ya hatua ya ndani imepunguzwa.

ICS pia hutofautiana katika lipophilicity. Dawa ya lipophilic zaidi ni FP, ikifuatiwa na BDP na BUD, na TA na FLU ni dawa za hydrophilic.

Ufanisi wa kliniki wa ICS

Ya riba kubwa ni uchaguzi wa kipimo cha kila siku cha ICS, kama matokeo ambayo athari ya haraka na endelevu inaweza kupatikana.

Kiwango cha ICS kinachohitajika ili kuzuia kuzidisha kwa pumu kinaweza kutofautiana na kile kinachohitajika ili kudhibiti dalili za pumu thabiti. Imeonyeshwa kuwa kipimo cha chini cha ICS hupunguza kwa ufanisi mzunguko wa kuzidisha na hitaji la P2-agonists, kuboresha kazi ya kupumua, kupunguza ukali wa kuvimba kwa njia ya hewa na hyperreactivity ya bronchial, lakini kwa udhibiti bora wa kuvimba na kupunguza kiwango cha juu cha bronchial. hyperreactivity, viwango vya juu vinahitajika.

PS IGKS. Kwa kuongeza, udhibiti wa pumu unaweza kufikiwa kwa kasi zaidi kwa viwango vya juu vya ICS (Kiwango cha Ushahidi A). Walakini, kadri kipimo cha ICS kinavyoongezeka, uwezekano wa athari mbaya za kimfumo (AEs) huongezeka. Hata hivyo, ICS katika viwango vya chini na vya wastani mara chache husababisha athari mbaya za kiafya na ina uwiano mzuri wa hatari/manufaa (kiwango cha ushahidi A).

Yote hii inaonyesha haja ya kurekebisha tiba ya ICS (kipimo, mabadiliko ya madawa ya kulevya au kifaa cha kujifungua) kulingana na hali ya mgonjwa na kuzingatia wasifu wa pharmacokinetic wa ICS. Hebu tuwasilishe nafasi kuu za ushahidi wa matibabu kuhusu matumizi ya corticosteroids ya kuvuta pumzi katika pumu.

Dawa zote za ICS katika viwango vya usawa zina ufanisi sawa (kiwango cha ushahidi A).

Data juu ya utegemezi wa kipimo cha athari za AF haina utata. Kwa hivyo, waandishi wengine wanaona ongezeko lao la kutegemea kipimo, wakati katika masomo mengine matumizi ya chini (100 mcg / siku) na juu (1000 mcg / siku) dozi ya FP inaonekana kuwa na ufanisi karibu sawa.

Utafiti usio na mpangilio, usio na upofu, unaodhibitiwa na placebo (Matibabu ya Kuvuta kwa Steroid kama Tiba ya Kawaida katika Utafiti wa Pumu ya Awali) uliundwa ili kujibu swali la manufaa ya matumizi ya mapema ya ICS (budesonide) kwa wagonjwa walio na pumu kidogo. Wakati wa kuchambua mienendo ya kazi ya kupumua, athari ya manufaa ya tiba ya mapema ya ICS ilithibitishwa.

Wakati wa kutumia ICS mara 4 kwa siku, ufanisi wao ni wa juu kidogo kuliko wakati wa kutumia mara 2 kwa siku (kiwango cha ushahidi A).

Ikiwa udhibiti wa pumu hautoshi, ni vyema kuongeza dawa ya darasa lingine kwa ICS kuliko kuongeza kipimo cha ICS (kiwango cha ushahidi A). Inatambuliwa kama yenye ufanisi zaidi

mchanganyiko wa ICS na β2-agonists ya muda mrefu (salmeterol au formoterol).

Wagonjwa walio na pumu kali sana wanaohitaji matumizi ya mara kwa mara ya corticosteroids ya kimfumo wanapaswa kupokea corticosteroids ya kuvuta pumzi pamoja nao (kiwango cha ushahidi A).

Miongozo kadhaa inapendekeza kuongeza kipimo cha ICS maradufu iwapo pumu itazidi, lakini pendekezo hili halijategemea ushahidi wowote. Kinyume chake, pendekezo la kuagiza corticosteroids ya kimfumo kwa kuzidisha kwa pumu ni kiwango A cha ushahidi.

Usalama wa ICS

Shida ya kusoma usalama wa ICS ni muhimu sana, ikizingatiwa idadi ya wagonjwa wanaougua pumu ambao wanalazimika kuchukua ICS kwa miaka.

Mfumo wa NE za ICS ni tofauti na hutegemea kipimo chao, vigezo vya pharmacokinetic na aina ya inhaler. AE zinazowezekana za kimfumo ni pamoja na:

Ukandamizaji wa mfumo wa hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA);

Kupunguza kasi ya ukuaji wa mstari kwa watoto;

Athari kwenye kimetaboliki ya mfupa;

Athari kwenye kimetaboliki ya lipid;

Maendeleo ya cataracts na glaucoma. Mada ya mara kwa mara ya majadiliano

bado kuna athari kwenye mhimili wa HPA na kiwango cha ukuaji wa mstari kwa watoto.

Athari kwenye mhimili wa HPA

Vipimo nyeti zaidi vya kutathmini utendakazi wa mhimili wa HPA ni pamoja na: ufuatiliaji wa viwango vya kotisoli ya seramu siku nzima; kipimo cha cortisol ya mkojo iliyokusanywa usiku mmoja au kwa siku; kipimo cha kichocheo cha homoni ya adrenokotikotropiki (ACTH).

Athari za ICS mbalimbali kwenye mhimili wa HPA imekuwa mada ya tafiti nyingi. Matokeo yao mara nyingi yalikuwa yanapingana.

Kliniki pharmacology

Kwa hivyo, kwa watu wazima wa kujitolea, ilibainika kuwa BDP ina athari kubwa kwenye mhimili wa HPA kuliko BUD, iliyopimwa na uondoaji wa cortisol ya mkojo kila siku. Katika utafiti mwingine, BDP, BUD, TA na FP kwa kipimo cha 2000 mcg / siku ilisababisha ukandamizaji mkubwa wa kitakwimu wa cortisol ya plasma, na kwa kiasi kikubwa - FP. Katika jaribio la tatu, wakati wa kulinganisha kipimo sawa cha FP na BDP (1500 mcg / siku), iliyotumika kwa mwaka 1 kwa matibabu ya pumu ya wastani na kali, hakukuwa na tofauti kati ya vikundi katika hali ya mhimili wa HPA (cortisol ya plasma). viwango na excretion ya cortisol ya mkojo).

Kwa hivyo, uwezo wa kukandamiza mhimili wa HPA ulionyeshwa kwa ICS zote (haswa kwa viwango vya juu), na ilihitimishwa kuwa ni muhimu kutumia kipimo cha chini cha ICS muhimu ili kudumisha udhibiti wa dalili za pumu.

Athari kwa kasi ya ukuaji wa mstari kwa watoto

Katika utafiti wa START, kiwango cha ukuaji wa mstari kwa watoto wenye umri wa miaka 5-15 wakati wa kutibiwa na budesonide ilikuwa chini sana kuliko wakati wa kutumia placebo: tofauti kati ya vikundi ilikuwa 0.43 cm kwa mwaka. Ikumbukwe kwamba ucheleweshaji wa ukuaji haukutofautiana sana kati ya watoto wanaopokea budesonide kwa kipimo cha 200 au 400 mcg / siku. Ucheleweshaji wa ukuaji ulionekana zaidi katika mwaka wa kwanza wa matibabu na kisha kupungua. Data kama hiyo ilipatikana katika tafiti zingine za muda mrefu za ICS kwa watoto walio na pumu.

Mitaa NE

NE ya ndani ya ICS ni pamoja na candidiasis ya cavity ya mdomo na oropharynx, dysphonia, kikohozi kinachotokana na hasira ya njia ya juu ya kupumua, bronchospasm paradoxical.

Wakati wa kuchukua vipimo vya chini vya ICS, matukio ya maendeleo ya ndani ya NE ni ya chini. Hivyo, candidiasis ya mdomo hutokea kwa 5% ya wagonjwa.

wanatumia viwango vya chini vya ICS, na wakati wa kutumia viwango vya juu frequency yake inaweza kufikia 34%. Dysphonia huzingatiwa katika 5-50% ya wagonjwa wanaotumia ICS na pia inahusishwa na viwango vya juu.

Katika baadhi ya matukio, inawezekana kuendeleza kikohozi cha reflex au hata bronchospasm paradoxical katika kukabiliana na kuvuta pumzi ya corticosteroids. Katika mazoezi ya kliniki, kuchukua bronchodilators mara nyingi hufunika aina hii ya bronchoconstriction. Wakati wa kutumia MDI iliyo na freon, NEs hizi zinaweza kuhusishwa na joto la chini (athari ya baridi ya freon) na kasi ya juu ya ndege ya erosoli kwenye njia ya kutoka ya mfereji, pamoja na hyperreactivity ya njia ya kupumua kwa madhara ya madawa ya kulevya au ziada. vipengele vya erosoli. MDI zisizo na Freon (kwa mfano, Beclazon Eco) zina sifa ya kasi ya chini na joto la juu la erosoli, ambayo inapunguza uwezekano wa kikohozi cha reflex na bronchospasm.

Ili kuzuia maendeleo ya NE ya ndani, wagonjwa wanaotumia ICS mara kwa mara wanapaswa kuosha vinywa vyao na maji na kutumia spacer baada ya kuvuta pumzi (Kiwango cha Ushahidi A). Unapotumia pMDI na spacer, hakuna haja ya kuratibu kuvuta pumzi na kushinikiza kwenye puto. Chembe kubwa za dawa hukaa kwenye kuta za spacer, na hivyo kupunguza uwekaji wake kwenye membrane ya mucous ya mdomo na pharynx na, kwa sababu hiyo, kupunguza unyonyaji wa kimfumo wa ICS. Ufanisi wa mchanganyiko wa pMDI na spacer ni sawa na wakati wa kutumia nebulizers.

Ushawishi wa magari ya kuwasilisha ICS juu ya ufanisi wa tiba ya BA

Faida kuu ya njia ya kuvuta pumzi ya utoaji wa GCS moja kwa moja kwenye njia ya upumuaji ni uundaji bora zaidi wa viwango vya juu vya dawa kwenye njia ya upumuaji na kupunguza kimfumo.

giza NE. Ufanisi wa tiba ya kuvuta pumzi kwa pumu moja kwa moja inategemea uwekaji wa dawa kwenye njia ya chini ya upumuaji. Uwekaji wa dawa kwenye mapafu wakati wa kutumia vifaa anuwai vya kuvuta pumzi huanzia 4 hadi 60% ya kipimo kilichopimwa.

Kati ya vifaa vyote vya kuvuta pumzi, MDI za kawaida ndizo zenye ufanisi mdogo. Hii ni kwa sababu ya ugumu wa kuvuta pumzi na, juu ya yote, maingiliano ya kuvuta pumzi na kushinikiza kwenye canister. Ni 20-40% tu ya wagonjwa wanaweza kuzaliana mbinu sahihi ya kuvuta pumzi wakati wa kutumia MDI za kawaida. Suala hili ni la papo hapo kwa wazee, watoto, na pia katika aina kali za pumu.

Matatizo na mbinu ya kuvuta pumzi yanaweza kutatuliwa kwa kutumia spacer au aina nyingine za inhalers ambazo hazihitaji uratibu sahihi wa harakati kutoka kwa mgonjwa wakati wa kuvuta pumzi. Vifaa vile ni pamoja na DPI (turbuhaler, multidisc, nk) na MDI iliyoamilishwa na pumzi (Beclazon Eco Easy Breathing).

Vipulizi vya kisasa vya poda nyingi (turbuhaler, multidisc) huruhusu kuongeza uwekaji wa dawa kwenye mapafu kwa takriban mara 2 ikilinganishwa na MDIs. Hata hivyo, inapaswa kuzingatiwa kuwa idadi ya wagonjwa, kwa sababu za kibinafsi au lengo, hawawezi kutumia DPI, na usambazaji wao ni mdogo kwa gharama zao za juu.

MDI zilizoamilishwa na kupumua zinawakilishwa nchini Urusi na kifaa cha kuvuta pumzi kinachoitwa Easy Breathing. Katika mfumo wa inhaler vile, ICS beclomethasone dipropionate (Beclazon Eco Easy Breathing) huzalishwa. Dawa hii haina freon, na propellant hydrofluoroal-kan mpya, wakati wa kunyunyiziwa, huunda erosoli ya ultrafine ya BDP. Chembe ndogo za erosoli hupenya vizuri hadi chini

njia ya upumuaji - uwekaji wa mapafu ya Beclazone Eco ni mara 2 zaidi kuliko ile ya dawa zingine za BDP. Hii inaonekana katika mbinu ya dosing Beclazone Eco: wakati wa kubadili dawa hii kutoka kwa dawa nyingine BDP au budesonide, kipimo hupunguzwa kwa mara 2, na wakati wa kubadili kutoka kwa fluticasone propionate, inabakia sawa.

Kupumua kwa MDI kwa urahisi huondoa ugumu wa kuvuta pumzi: unapofungua kofia ya inhaler, chemchemi hupigwa, ikitoa moja kwa moja kipimo cha dawa wakati wa kuvuta pumzi. Hakuna haja ya kushinikiza inhaler na kuvuta kwa usahihi, kwani inhaler "hurekebisha" kwa kuvuta pumzi (ikiwa mdomo haujafungwa kwenye midomo na kuvuta pumzi haijaanza, basi dawa haijatolewa). Pia, shukrani kwa propellant mpya, hakuna haja ya kutikisa kopo kabla ya kuvuta pumzi.

Watoto hasa wana ugumu wa kuratibu kuvuta pumzi na kushinikiza canister. Kwa hiyo, Beclazon Eco Easy Breathing pia inaweza kutumika katika mazoezi ya watoto.

Maelezo muhimu: Beclazon Eco Easy Breathing ina vifaa vya optimizer - spacer compact, ambayo ina athari ya ziada ya kuzuia dhidi ya NE na inaboresha ubora wa matibabu.

Mkakati wa kimataifa wa matibabu na kuzuia pumu ya bronchial. Marekebisho 2002 / Trans. kutoka kwa Kiingereza imehaririwa na Chuchalina A.G. M., 2002. Emelyanov A.V., Shevelev S.E., Amosov V.I. na wengine.Uwezekano wa matibabu ya glucocorticoids ya kuvuta pumzi kwa pumu ya bronchial // Ter. kumbukumbu. 1999. Nambari 8. P. 37-40. Tsoi A.N. Vigezo vya Pharmacokinetic ya glucocorticosteroids ya kisasa ya kuvuta pumzi // Pulmonology. 1999. Nambari 2. P. 73-79.

Chuchalin A.G. Pumu ya bronchial. M., 1997. T. 2. P. 213-269.