Udhibiti wa uharibifu kwa majeraha ya risasi. "Udhibiti wa Uharibifu" katika matibabu ya fractures kwa wagonjwa wenye polytrauma muhimu. Mbinu za upasuaji "udhibiti wa uharibifu"

Kuongezeka kwa kasi kwa majeraha yaliyozingatiwa miaka iliyopita, inazidi kuambatana na majeraha ya pamoja na mengi kwa viungo na mifumo ya wahasiriwa, ambayo inafanya kuwa haiwezekani kwao kufanya kazi kubwa. shughuli za kurejesha katika hatua moja. Mafanikio katika kutibu wagonjwa kama hao kwa kiasi kikubwa imedhamiriwa sio tu na upatikanaji wa wataalam wenye uzoefu na masharti ya kutoa msaada maalumu, lakini pia kwa kutumia idadi ya mbinu mpya zilizotengenezwa kwa msingi mafanikio ya kisasa upasuaji, anesthesiolojia na ufufuo. Kuboresha huduma kwa waathirika na polytrauma ni kazi ya haraka zaidi ya traumatology ya kisasa, kwa kuwa ni sababu ya vifo kwa vijana na watu wa kati. Uharibifu mkubwa mifupa ya muda mrefu ya tubular hupatikana katika 70% ya waathirika na polytrauma, ambayo inazidisha hali ya jumla na inachanganya matibabu. Kwa upande mwingine, fractures hizi hazitoi tishio la haraka kwa maisha, na matibabu yao yanaweza kugawanywa katika hatua mbili au zaidi kwa kutumia mbinu rahisi ambazo ni salama kwa mwathirika katika hatua ya kwanza, na urejesho tata, matibabu ya upasuaji katika hatua zinazofuata. , uliofanywa katika hali ya fidia kamili au sehemu kwa hali ya mgonjwa na hatari ndogo kwa maisha yake.

Katika miaka ya 80, wazo la utunzaji wa jumla wa haraka lilipendekezwa - ETC (huduma ya mapema), ambayo iliruhusu mara moja. upasuaji katika saa 24 za kwanza baada ya kuumia kwa majeraha yote, ya tumbo na ya mifupa. Dhana ya ETS imekuwa kiwango cha dhahabu cha kutoa huduma kwa waathirika wa polytrauma. Ilitumiwa ulimwenguni pote katika vikundi vyote vya wahasiriwa, bila kujali ukali wa majeraha. Baada ya osteosynthesis, wagonjwa wakawa simu, ambayo ilipunguza idadi ya matatizo ya mapafu, msukumo wa maumivu kutoka eneo la fracture kusimamishwa, kutokwa na damu kusimamishwa, ambayo ilipunguza muda wa mshtuko. Dhana hii pia ilikuwa athari za kiuchumi, kwani ilipunguza muda wa matibabu. Walakini, mwishoni mwa miaka ya 1980, na maendeleo ya upasuaji wa kiwewe, ilionekana kuwa haifai kwa wagonjwa walio na majeraha makubwa.

Uingiliaji wa upasuaji wa muda mrefu kwa wagonjwa walio na polytrauma, haswa walio na majeraha ya kifua, tumbo na craniocerebral, na vigezo visivyo na msimamo wa hemodynamic, vilisababisha kifo, wakati wa operesheni hizi na siku ya 5-7, kutokana na shida kali zilizotokea - RDS ya Watu wazima, nyingi. kushindwa kwa chombo, pneumonia na sepsis. Katika fasihi ya kigeni, kipindi hiki kinaitwa enzi ya majimbo ya mpaka - enzi ya mpaka. Kutathmini hali ya mpaka mwaka 1990. Shule ya Honover ya polytraumas ilipendekeza mfumo udhibiti wa uharibifu, udhibiti wa uharibifu. Kanuni hii inahusisha kujitenga huduma ya upasuaji katika kesi ya majeraha makubwa katika hatua mbili au zaidi, wakati asili ya kiwewe na muda wa uingiliaji wa upasuaji wa dharura unazidi uwezo wa utendaji wa mwili, na urejesho wa haraka na wa mwisho wa miundo iliyoharibiwa itasababisha kifo cha mwathirika au mbaya. matatizo ya baada ya upasuaji. Tabia za kulinganisha mbinu za ETS na DCS, zilizofanywa na G. Taeger et al., zilionyesha kuwa pamoja na DCS, kupoteza damu kwa upasuaji ni mara 10 chini, athari ya kiwewe ya operesheni na matatizo ya baada ya kazi yanapungua kwa kiasi kikubwa.

Kulingana na P. Harwood et al., wakati wa kutumia itifaki ya kudhibiti uharibifu, RDS ya watu wazima na sepsis hukua mara kwa mara kuliko wakati wa kutoa usaidizi kulingana na kanuni ya ETC. Neno upasuaji wa kudhibiti uharibifu lilipendekezwa mwaka wa 1993 na M. Rotondo et al. kwa upasuaji wa majeraha ya tumbo na ilijumuisha hatua tatu. Kwanza hatua - kuacha kutokwa na damu na uchafuzi wa bakteria cavity ya tumbo. Ya pili ni tiba kubwa ya kupambana na mshtuko katika hali kitengo cha wagonjwa mahututi, yenye lengo la kuleta utulivu muhimu kazi muhimu mwili (kujaza tena kwa kiasi cha damu inayozunguka, marekebisho ya coagulopathy, kuongeza joto kwa mwathirika, msaada wa hemodynamic, msaada wa uingizaji hewa, kuondoa asidi). Hatua ya tatu ni matibabu ya mwisho ya upasuaji. Mnamo 2001, J. Johnson et al. ilipanua dhana ya udhibiti wa uharibifu kwa kuonyesha hatua ya nne - sifuri ya ardhi, ambayo ina maana utoaji wa hospitali ya awali. huduma ya matibabu(usafiri wa haraka iwezekanavyo kwa kituo cha matibabu, hatua rahisi zaidi za kuacha damu, kuzuia hypothermia, maandalizi ya tiba kubwa ya kuongezewa damu). Mbinu hii iliboresha kwa kiasi kikubwa matokeo ya polytraumas kali na ilifanya iwezekanavyo kuokoa maisha na afya ya waathirika ambao hapo awali walizingatiwa kuwa hawana matumaini. Itifaki tofauti zilitolewa udhibiti wa uharibifu kwa majeraha ya tumbo, kifua, craniocerebral, uti wa mgongo na mifupa, ambayo ilipata sifa zinazofaa - DCS (upasuaji wa kudhibiti uharibifu - udhibiti wa uharibifu udhibiti wa uharibifu wa mfumo wa musculoskeletal).

Masharti kuu ya pathophysiological kwa mbinu za kudhibiti uharibifu katika polytrauma kali ni asidi ya kimetaboliki, kiwango cha pH chini ya 7.2, hypothermia, joto la mwili wa mwathirika ni chini ya 340C, hypotension, kiwango cha shinikizo la damu la systolic ni chini ya 90 mm Hg. Sanaa, coagulopathy, muda ulioamilishwa wa thromboplastin zaidi ya 60 s. Triad hii inafafanua kikomo cha kisaikolojia cha mwili, ambapo hata operesheni iliyofanikiwa zaidi ya kitaalam inatazamiwa kutofaulu. Kwa utumiaji mzuri wa udhibiti wa uharibifu katika mazoezi, inahitajika kutathmini kwa uangalifu mambo matatu: 1) ukali wa jeraha la kwanza, pigo la kwanza, 2) katiba ya kibaolojia ya mgonjwa, umri, uzito wa mwili, magonjwa yanayoambatana, 3) nambari shughuli muhimu kwa kuzingatia muda wao na uwezekano wa kupoteza damu (hit ya pili). Hatari mgomo wa pili utendaji thabiti na wa mpaka wa aina yoyote ya osteosynthesis haraka haukusababisha kuzorota. hali ya jumla. Katika kundi lisilo na utulivu, katika hatua ya kwanza tu shughuli za chini za kiwewe hutumiwa na mbinu za kihafidhina. Katika kikundi, muhimu katika hatua ya kwanza hutumiwa tu mbinu za kihafidhina urekebishaji. Osteosynthesis ya kazi thabiti katika vikundi hivi inafanywa katika hatua ya pili, baada ya utulivu wa hali ya jumla, siku ya 4-14 baada ya kuumia.

Kwa hivyo, hatua ya mtaalam wa kiwewe wakati wa kutumia mbinu za kudhibiti uharibifu katika kesi ya polytrauma kali ni kama ifuatavyo: kipaumbele hupewa shughuli kwenye viungo vya tumbo la tumbo, pelvis, kifua na ubongo. Shughuli hizi zimegawanywa katika awamu mbili na wakati mwingine tatu. Kwanza, baada ya utulivu mdogo (shinikizo la damu katika 90 mm Hg, pigo 120 kwa dakika), mifereji ya maji hufanywa kulingana na dalili. kifua, laparotomia kwa kukanyaga au kubana kwa mishipa ya damu au viungo. Utumbo ulioharibiwa hutolewa na kutengwa na cavity ya tumbo ya bure. Jeraha linaunganishwa mshono unaoendelea, ngozi tu. Baada ya utulivu, baada ya masaa 24-36 jeraha la laparotomy linafunguliwa tena na awamu ya pili ya matibabu ya upasuaji inafanywa na suturing ya mwisho ya jeraha. Kulingana na ukali wa hali hiyo, kwa wagonjwa wasio na utulivu na mahututi na uharibifu wa mifupa ya muda mrefu ya tubular, katika awamu ya kwanza, fixation inafanywa na kifaa cha kurekebisha nje (AFD), traction ya mifupa, au bango la plasta. Katika fractures wazi kwa waathirika katika hali mbaya, jeraha tu huosha na antiseptics, inayoonekana miili ya kigeni, bandage ya antiseptic. Matibabu ya upasuaji pia hufanyika baada ya masaa 24-36. Osteosynthesis ya kuzamishwa kwa fractures zilizofungwa kuahirishwa kwa siku 6-8.

Kulingana na hapo juu, tunapendekeza algorithm kwa ajili ya matibabu ya fractures ya mifupa ya muda mrefu ya tubular katika polytrauma. tumbo na kifua cha kifua), DCO (udhibiti wa uharibifu wa mifupa - unaojulikana na kuvimba kwa utaratibu pamoja na uharibifu wa microvascular, kuongezeka kwa edema ya kati, hasa ya mapafu, na kushindwa kwa chombo nyingi. Hii inaelezea ukweli wakati mgonjwa aliye na jeraha kali ambaye amepata operesheni kadhaa, damu. hasara hulipwa kwa kutiwa damu mishipani damu iliyotolewa, kupunguzwa kwa asidi-msingi na usawa wa electrolyte, hata hivyo, baada ya siku 1-2 wanaendelea matatizo makubwa na matokeo mabaya. Dhana ya udhibiti wa uharibifu katika mifupa hutumiwa kwa fractures ya femur, pelvis na usumbufu wa pete za nusu za mbele na za nyuma, fractures nyingi za mifupa ya muda mrefu ya tubular, avulsions ya femur na tibia. Umuhimu mkubwa iliyotolewa kwa zifuatazo: uharibifu ambao maeneo yanajumuishwa na kuumia kwa mfumo wa musculoskeletal. Zaidi ya yote, matokeo yasiyofaa na maendeleo ya matatizo yanaathiriwa na jeraha lililofungwa kifua na jeraha la kiwewe la ubongo. Kwa maombi yenye ufanisi udhibiti wa uharibifu, kulingana na ukali wa kuumia na hali ya jumla, wagonjwa wenye polytrauma waligawanywa katika vikundi vinne: imara, mpaka, imara, muhimu. Ukali wa majeraha yaliyopokelewa iliamuliwa kwa kutumia alama ya ukali wa polytrauma kulingana na AIS na ISS, ukali wa jeraha la kiwewe la ubongo kulingana na kiwango cha Glasgow (CGS), na pia viashiria vya shinikizo la damu la systolic, kiwango cha moyo (HR). ), kiwango cha kupumua (RR), kiwango cha hemoglobin, hematocrit.

Kwa hivyo, udhibiti wa uharibifu ni mbinu ya kutibu waathirika na polytrauma ambao wako katika hali isiyo imara au mbaya. Madaktari wa mifupa wa kudhibiti uharibifu hutumika kwa wagonjwa ambao ukali wa hali yao kulingana na ISS ni zaidi ya pointi 20 pamoja na kiwewe kwa fuvu, kifua, au cavity ya tumbo. Matibabu ina hatua mbili: Hatua ya I - kwa wahasiriwa katika hali mbaya, katika masaa 24 ya kwanza kutoka wakati wa jeraha, huduma ya chini ya kiwewe hufanywa, baada ya upasuaji kwenye ubongo na viungo vya tumbo; Hatua ya II - siku 6-8 baada ya kuumia, baada ya utulivu kamili, osteosynthesis ya mwisho inafanywa.

Fasihi

  1. Abakumov M.M., Bogopolsky P.M. Udhibiti wa uharibifu: ni nini kipya? Upasuaji. Jarida lililopewa jina lake N.I. Pirogova, 2007, 11, ukurasa wa 59-62.
  2. Voinovsky A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. Vipengele vya udhibiti wa uharibifu wa mbinu za upasuaji kwa majeraha makubwa ya tumbo. Upasuaji. Jarida lililopewa jina lake N.I. Pirogova, 2007, 11, pp.55-58.
  3. Gumanenko E.K. Tathmini ya lengo la ukali wa jeraha. St. Petersburg, 1999.
  4. Gumanenko E.K., Shapovalov V.M., Dulaev A.K., Dadykin A.V. Mbinu za kisasa kwa matibabu ya wahasiriwa walio na majeraha yasiyobadilika ya pete ya pelvic. Matibabu ya kijeshi gazeti 2003, 4, uk. 17-24.
  5. Eryukhin I.A. Shlyapnikov S.A. Hali mbaya ya mwili. St. Petersburg, 1999
  6. Koshcheev A.G., Zavrazhnov A.A. Alisov P.G. Semenov A.V. Mbinu za upasuaji za udhibiti wa uharibifu katika matibabu ya majeraha makubwa ya kupambana na majeraha. Matibabu ya kijeshi gazeti. 2001, 10, ukurasa wa 27-31.
  7. Sokolov V.A. Udhibiti wa uharibifu - dhana ya kisasa matibabu ya waathirika na polytrauma muhimu. Bulletin ya traumatology na mifupa. 2005.1, uk. 81-84.
  8. Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garayev D.A. Matumizi ya vitendo dhana za udhibiti wa uharibifu katika matibabu ya fractures mifupa mirefu miguu na mikono katika waathirika na polytrauma. Bulletin ya traumatology na mifupa. 2005,1, uk.3-7.
  9. Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garayev D.A. Mbinu za matibabu ya upasuaji wa fractures ya mifupa ya muda mrefu ya mwisho katika kipindi cha mapema jeraha la pamoja: Njia. mapendekezo. M., 2000.
  10. Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bakhtamyan G.A., Harutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. Kuhusu dhana ya mifupa ya udhibiti wa uharibifu.
  11. Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizov V.B. Maumivu mengi na ya pamoja, ikifuatana na mshtuko. Chisinau, 1993
  12. Bachicchio G.V. Udhibiti wa majeraha magumu ya ini. Quart ya Trauma., 2002; 15; 55-76.
  13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg., 1997. Vol.79A, p.799-809.
  14. Boss M., Tejwani N.C. Mitindo inayoendelea katika utunzaji wa wagonjwa wa polytrauma. Jeraha, 2004; 37; 1; 20-28.
  15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Mshtuko, 1997, Vol. 8, uk.16-26.
  16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. na wengine. Crit. Care Med., 2000. Vol.28, p.1370-1375.
  17. Hauser C.J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Vol.42, p.895-903.
  18. Karlbauer A., ​​​​Woidke R. Bulletin ya Traumatology na Orthopediki, 2003, Vol.3, p. 16-19.
  19. Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A. Thromb. Haemost., 1997, Vol.77. uk.302-309/
  20. Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma, 2001, Vol.50, p. 989-1000.
  21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. na wengine. Mshtuko, 2003, Vol.19, p. 299-304.
  22. Przkova R., Bosch U.J. Kiwewe, 2002, Vol.53, p. 765-769.
  23. Rotondo M.F., Schwab C.W., Ibid., 1993, Vol. 35, uk. 375-382.
  24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. na wengine. Ibid, 2000, Vol. 48, uk. 613-621.
  • Ugonjwa wa Madelung (O.W. Madelung, daktari wa upasuaji wa Ujerumani, 1846-1926; kisawe: ulemavu wa Madelung, subluxation sugu ya mkono) - dysplasia ya physeal ya ndani, inayoonyeshwa na kufupisha. eneo na kutengana (kuingizwa) ulna, ambayo inadhihirishwa kwa nje na mkuu aliyesimama wa ...

Habari juu ya matumizi ya vitendo ya dhana ya "udhibiti wa uharibifu" katika matibabu ya fractures ya mifupa mirefu ya miisho kwa wagonjwa walio na polytrauma.

  • Shirika la Ananova linaripoti juu ya utafiti wa kuvutia uliofanywa na kundi la madaktari kutoka Denmark. Kundi la wataalam kutoka Bispebjerg kliniki ya chuo kikuu(Copenhagen), iliyoongozwa na Anne Moller, iligundua kuwa kati ya wagonjwa wanaofanyiwa upasuaji wa mguu, wasiovuta sigara au wasiopenda kunywa.
  • Kama vyombo vya habari vya Israel viliripoti tarehe 10 Disemba, wakati wa operesheni tata ya saa 24 (!), madaktari wa upasuaji walifanikiwa kuokoa maisha ya mwanajeshi wa Israel ambaye alipata jeraha kubwa kichwani wiki iliyopita kutokana na kurushiana risasi na magaidi wa Kipalestina karibu na makazi ya Wayahudi. ya Kadim. Kulingana na

Majadiliano Matumizi ya vitendo ya dhana ya "udhibiti wa uharibifu" katika matibabu ya fractures ya mifupa ya muda mrefu ya mwisho kwa wagonjwa wenye polytrauma.

  • Mnamo Januari kulikuwa na kuvunjika kwa kondomu ya tibia, upasuaji - osteosynthesis na bolts 3, shida ya staphylococcus katika magoti pamoja. Nilianza ukarabati mnamo Aprili, kila kitu kinaendelea kulingana na mpango, lakini kifundo cha mguu wangu huvimba jioni, goti langu bado halijarudi kwa saizi yake. Unafikiri mguu ni lini
  • Mnamo Aprili 2000, nilifanyiwa upasuaji wa osteosynthesis kwa fractures ya shingo ya humer na theluthi ya kati ya femur. Hadi leo hakuna fusion kamili ya femur. Je, huku ni kuchelewa kwa muunganisho, ikiwa ni hivyo matokeo yake ni nini? sababu zinazowezekana. Nina umri wa miaka 38, nimejeruhiwa kwa sababu ya ajali.

Mkakati wa ufufuo wa udhibiti wa uharibifu unakusudia kupambana na vifaa vya "triad hatari" - coagulopathy, hypothermia na acidosis, ambayo huibuka dhidi ya msingi wa upotezaji wa damu wa kiwewe na kuchangia kuendelea kwake. Kuendeleza hypoperfusion husababisha kupungua kwa utoaji wa oksijeni, mpito kwa kimetaboliki ya anaerobic, mkusanyiko wa lactate, na asidi ya kimetaboliki. Kimetaboliki ya anaerobic hupunguza uzalishaji wa joto wa asili, na kuongezeka kwa hypothermia. Mduara mbaya wa pathogenetic hutokea. Joto kuu la mwili chini ya 35 ° C ni kitabiri huru cha kifo katika kiwewe kali (R.S. Martin et al., 2005).

Sehemu kuu za mkakati wa kufufua udhibiti wa uharibifu ni:

1) hypotension inayoruhusiwa (ya makusudi) na kupunguza kiwango cha infusion hadi hemostasis ya kuaminika itengenezwe;

2) mkakati wa ufufuaji wa hemostatic, ikiwa ni pamoja na matumizi ya mapema iwezekanavyo ya vipengele vya damu kama msingi tiba ya infusion na maagizo ya mawakala wa dawa ya hemostatic;

3) udhibiti wa uharibifu wa upasuaji.

Mkakati wa ufufuaji wa shinikizo la damu (kwa kuzingatia mahitaji ya chini ya upenyezaji wa chombo cha mwisho) unahusisha kuchelewesha au kupunguza kiasi cha utiaji wa koloidi na fuwele hadi hemostasisi ya kuaminika ipatikane na inalenga kuzuia kuganda kwa damu. Hivyo, utafiti ulionyesha kuwa wastani shinikizo la ateri(SBP) sawa na 40 mm Hg. kwa saa 2, ilisababisha maendeleo ya hypoperfusion mbaya, na kinyume chake, shinikizo la damu, wakati SBP ilikuwa zaidi ya 80% juu ya kawaida, ilisababisha maendeleo ya rebleeding mbaya (T. Li et al., 2011). Utafiti mwingine ulibainisha kuwa shinikizo la damu la systolic (BPsyst.) Katika 80 mm Hg. kwa kulinganisha na kundi la wagonjwa wenye ADsyst. > 100 mmHg ilitoa udhibiti mzuri wa kutokwa na damu. Kwa hiyo, kwa wagonjwa wenye kutokwa damu kwa kazi, inashauriwa kudumisha shinikizo la damu linalolengwa. chini ya 100 mm Hg. Ufanisi wa mbinu hii pia umethibitishwa na idadi ya tafiti nyingine (R.P. Dutton et al., 2012), ingawa bado ni mada ya mjadala. Mapendekezo ya shinikizo la damu linalokubalika yanajumuishwa katika mafundisho ya matibabu ya kijeshi ya Marekani (T. J. Hodgetts et al., 2007) na katika toleo la 8 la Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Hypotension inayokubalika ni kinyume chake katika TBI kutokana na haja ya kudumisha shinikizo la ubongo wa ubongo.

Mkakati wa ufufuo wa hemostatic unalenga haraka na matibabu ya kazi Coagulopathy ya papo hapo baada ya kiwewe na inatambulika kama jambo muhimu kuboresha matokeo ya matibabu (E. Kirkman et al., 2008). Inajumuisha matumizi ya plasma safi iliyohifadhiwa, sahani, cryoprecipitate, fibrinogen, sababu recombinant VIIa, asidi ya tranexamic, makini ya prothrombin tata, kujaza upungufu wa kalsiamu. Ili kufuatilia hali ya mfumo wa hemostatic, haitoshi kutumia tu vipimo vya utambuzi vinavyopatikana hadharani (wakati wa prothrombin, wakati ulioamilishwa wa thromboplastin) kwa sababu ya unyeti wao wa chini na muda wa kupata matokeo, lakini mbinu ya "kando ya kitanda" ya thromboelastography inapendekezwa. .

Kufanya uamuzi juu ya hitaji la utiaji-damu mishipani mwingi kunategemea tathmini ya kliniki(kutokwa na damu nyingi kwa macho; kukatwa kwa kiwewe kwa pande mbili za mwisho; kutokwa na damu kwenye eneo la kiwiliwili na kukatwa kwa kiwewe kwa upande mmoja), pamoja na uwepo wa magonjwa kama hayo. ishara za kliniki, kama kupungua kwa joto la mwili chini ya 35 °C, BPsist. chini ya 90 mm Hg. na mabadiliko ya kimaabara (INR > 1.5; upungufu wa msingi (BE > -6); himoglobini< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по angalau kitengo kimoja cha sahani kwa kila vitengo vitano vya chembe nyekundu za damu zilizopakiwa. Matumizi ya seli nyekundu za damu na maisha ya rafu ya zaidi ya wiki mbili haipendekezi, kwani hii inahusishwa na ongezeko la mzunguko. matatizo ya kuambukiza na kushindwa kwa viungo vingi.

Marekebisho ya asidi ya kimetaboliki yanahitaji urejeshaji wa upenyezaji wa kawaida wa chombo na mara kwa mara tu matumizi ya miyeyusho ya bafa (Boyd J.H. et al., 2008).

Udhibiti wa uharibifu wa upasuaji ni sehemu muhimu tiba ya antishock na inahusisha urejesho wa msingi wa vigezo vya kawaida vya kisaikolojia, badala ya uadilifu wa anatomical: kuacha damu, matibabu ya msingi ya upasuaji wa majeraha, kuzuia ugonjwa wa compartment, msingi (kawaida extrafocal) osteosynthesis ya chuma ya fractures ya mfupa. Shughuli za kurejesha na kujenga upya hufanyika baada ya mgonjwa kurejesha kawaida viashiria vya kisaikolojia(Shapiro M.B. et al., 2000).

Kwa hivyo, uundaji na maendeleo endelevu ya mkakati wa "udhibiti wa uharibifu" wakati wa kutekeleza wagonjwa mahututi wagonjwa walio na polytrauma, hukuruhusu kushawishi sehemu za "triad hatari" na ndio msingi wa kuboresha matokeo ya matibabu na kuongeza kiwango cha kuishi cha wagonjwa wakati wa amani na wakati wa operesheni za kijeshi (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).

  • SURA YA 4 PAMBANA NA PATHOLOJIA YA UPASUAJI. UKUBWA NA MUUNDO WA HASARA ZA USAFI KATIKA WASIFU WA UPASUAJI. TIBA YA UPASUAJI WA VIDONDA
  • SURA YA 5 LENGO TATHMINI YA UKALI WA KUPAMBANA NA MAJERUHI YA UPASUAJI.
  • SURA YA 6 NJIA NA NJIA ZA KUONDOA MAUMIVU KATIKA HATUA ZA KUHAMA KWA MATIBABU. HUDUMA YA KUDUMU NA KUHUSU WALIOJERUHIWA
  • SURA YA 7 KUTOKWA NA DAMU NA KUPOTEZA DAMU. TIBA YA KUPELEKEZA. MAANDALIZI NA MABADILIKO YA DAMU KATIKA VITA
  • SURA YA 11 MATATIZO YA MAAMBUKIZO YA KUPIGANA NA MAJERUHI WA UPASUAJI.
  • SURA YA 20 PAMBANA NA JERUHI LA KIFUA. MAJERAHA YA TUMBO

    • SURA YA 10 MBINU ZA ​​TIBA YA UPASUAJI NYINGI ILIYOPITIWA KWA MAJERAHA NA MAJERUHI (UPASUAJI WA KUDHIBITI UHARIBIFU)

    SURA YA 10 MBINU ZA ​​TIBA YA UPASUAJI NYINGI ILIYOPITIWA KWA MAJERAHA NA MAJERUHI (UPASUAJI WA KUDHIBITI UHARIBIFU)

    Mbinu ya jadi ya matibabu ya majeraha ya kupambana na majeraha ni uondoaji wa haraka na wa mwisho wa uharibifu wote uliopo. Walakini, katika idadi ya watu waliojeruhiwa, asili ya kiwewe na muda wa uingiliaji wa upasuaji wa dharura inaweza kuzidi uwezo wa utendaji wa mwili, na ahueni kamili. viungo vilivyoharibiwa na miundo inaongoza kwa kifo kisichoepukika cha mtu aliyejeruhiwa kwenye meza ya uendeshaji, au kwa maendeleo ya matatizo makubwa, wakati mwingine yasiyoweza kurekebishwa baada ya kazi.

    Njia nyingine ya matibabu ya majeraha makubwa na majeraha, ambayo ni sehemu ya kisasa vita vya ndani na migogoro ya silaha inaongezeka kwa kasi, ni matumizi ya mbinu matibabu ya upasuaji wa hatua nyingi(ZMHL). Mfano wa mbinu hizo ni lini majeraha ya risasi tumbo inaweza kuwa njia ya relaparotomy ya usafi iliyopangwa, pamoja na uendeshaji wa sura ya pili. ("operesheni za kuangalia mara ya pili"). Mbinu za upasuaji zimekuzwa zaidi na kutumika kati ya uingiliaji uliopangwa. "udhibiti wa uharibifu"*.

    "Upasuaji wa kudhibiti uharibifu" ni mbinu ya upasuaji iliyopangwa ya hatua nyingi inayolenga kuzuia maendeleo ya matokeo yasiyofaa majeraha na majeraha kwa kupunguza upeo wa uingiliaji wa kwanza wa upasuaji na kuhamisha urejesho wa mwisho wa viungo na miundo iliyoharibiwa mpaka kazi muhimu za mwili zimeimarishwa.

    * Udhibiti wa uharibifu - ndani tafsiri halisi kutoka kwa Kiingereza - "Udhibiti wa uharibifu". Hili ni neno la majini linalomaanisha matumizi ya njia zozote zinazowezekana za kupigana kuokoa meli inayozama.

    10.1. HISTORIA YA MAENDELEO

    Kabla ya "udhibiti wa uharibifu" mbinu za upasuaji zilianza kutumika kama njia ya kujitegemea katika matibabu ya majeraha na majeraha, vipengele vyake vya kibinafsi vilitengenezwa. Mambo haya yalikuwa: tamponade ya jeraha la ini na swab ya chachi ikiwa kuna uharibifu ( Pringle J., 1908), kwa kifupi uharibifu majeraha ya risasi ya utumbo kwa kuleta eneo lililoharibiwa kwa anterior ukuta wa tumbo, prosthetics ya muda ya mishipa kuu, immobilization ya matibabu na usafiri.

    Mbinu za "udhibiti wa uharibifu" ziliundwa katika nusu ya pili ya karne ya 20. Sababu zilizosababisha kuonekana kwake, kwa upande mmoja, ni uboreshaji wa ubora huduma ya prehospital na kupungua kwa muda wa hatua ya prehospital, ambayo ilisababisha kuongezeka kwa ukali wa majeraha kwa waliojeruhiwa waliotolewa kwa taasisi za matibabu. Kwa upande mwingine, maendeleo makubwa ya anesthesiolojia na ufufuo na kuanzishwa kwa majeraha mapya katika upasuaji. teknolojia za matibabu kwa kiasi kikubwa kupanua uwezekano wa matibabu ya upasuaji wa majeraha na majeraha.

    Hapo awali, mbinu za "kudhibiti uharibifu" zilitumiwa kwa uharibifu wa ini pekee ( Lucas S., Ledgerwood A., 1976), kisha na majeraha mengi ya tumbo ( Stone H., 1983). Baadaye, uzoefu ulionekana katika kutumia mbinu za "udhibiti wa uharibifu" katika majeraha makubwa na majeraha kwa maeneo mengine ya anatomiki.

    10.2. UFAHAMU WA KISASA

    MBINU ZA ​​UPASUAJI "UDHIBITI WA UHARIBIFU"

    KATIKA MAJERAHA NA MAJERUHI

    Kulingana na hali ya kawaida, mbinu za upasuaji za "udhibiti wa uharibifu" hufanywa kwa wagonjwa waliojeruhiwa ambao, wakati wa kulazwa kwa daktari wa upasuaji, wako kwenye kikomo cha uwezo wao wa kisaikolojia au hali yao isiyo imara inakua kwenye meza ya uendeshaji. Ndani ya kuta za moja taasisi ya matibabu yanatekelezwa hatua tatu hii

    Mbinu ambazo zinajumuisha: kuacha kwa muda au kudumu kutokwa na damu, kuzuia kuambukizwa kwa mashimo ya mwili na yaliyomo kwenye viungo vya mashimo na kufunga mashimo na majeraha kwa muda. (Hatua ya kwanza); katika uangalizi mkubwa hadi kazi muhimu za msingi za mwili zimeimarishwa (awamu ya pili); kwa kurudia uingiliaji wa upasuaji kwa madhumuni ya marekebisho ya mwisho ya uharibifu wote (hatua ya tatu).

    Hivi sasa, malengo na upeo wa matumizi ya mbinu za "udhibiti wa uharibifu" zimepanuka. Kwa hivyo, madaktari wa upasuaji wa Jeshi la Merika, katika hali ngumu ya vita huko Iraqi, walitumia mbinu hii kwa waliojeruhiwa vibaya. na viashiria vya fidia vya kisaikolojia. Mbinu kama hiyo ilitumiwa na wataalam kutoka Idara ya Upasuaji wa Uwanja wa Kijeshi wa Chuo cha Tiba cha Kijeshi kilichopewa jina lake. SENTIMITA. Kirov wakati wa uhasama katika Caucasus Kaskazini, wakati mbinu za matibabu ya hatua nyingi zililazimishwa kutumika katika hatua ya kutoa matibabu ya kliniki na nguvu ndogo na njia za huduma ya matibabu.

    Kwa maneno mengine, dalili za matumizi ya mbinu za MHCL hazijaanzishwa tu kwa kuzingatia ukali wa hali ya jumla ya waliojeruhiwa, lakini pia wakati hali ya matibabu na mbinu ya utoaji wa huduma ya upasuaji inabadilika (katika kesi ya kulazwa kwa wingi kwa wagonjwa). waliojeruhiwa, upungufu wafanyakazi wa matibabu, meza za uendeshaji, bidhaa za damu, nk). Mbinu hii inahusisha kufanya mbinu za msingi za mbinu za ZMHL katika hatua moja uhamishaji wa matibabu(hatua ya kutoa CCP) na matibabu ya mwisho ya upasuaji katika hatua inayofuata ya uokoaji wa matibabu (hatua ya kutoa SCP).

    Kwa hivyo, leo mbinu za upasuaji za "udhibiti wa uharibifu" hazitumiki tena kama hatua ya mwisho katika matibabu ya upasuaji wa watu waliojeruhiwa vibaya. Katika kipengele hiki, ni muhimu kutofautisha kati ya matumizi ya mbinu za ZMHL kulingana na ishara muhimu na kulingana na dalili za matibabu na mbinu. Ingawa mbinu ya shughuli zilizofupishwa katika vikundi hivi vya waliojeruhiwa ni karibu sawa, malengo na njia za kutekeleza mbinu ni tofauti sana.

    10.3. VIGEZO VYA MAOMBI

    MBINU ZA ​​UPASUAJI "UDHIBITI WA UHARIBIFU"

    KULINGANA NA DALILI MUHIMU

    1. Kuhusiana na kiasi cha uharibifu na utata wa uingiliaji wa upasuaji.

    A. Kutokuwa na uwezo wa kuacha kutokwa na damu moja kwa moja:

    Uharibifu wa mishipa mikubwa ya shingo katika eneo ambalo ni ngumu kufikia (mshipa wa ndani wa carotid na wa ndani. mshipa wa shingo chini ya fuvu, ateri ya vertebral);

    Uharibifu wa vyombo vikubwa vya mediastinamu na majeraha mengi kwa vyombo vya ukuta wa kifua;

    Uharibifu mkubwa kwa ini na vyombo vya nafasi ya retroperitoneal (retrohepatic inferior vena cava, aorta ya tumbo na matawi yake ya visceral);

    Uharibifu wa vyombo vya pelvis ndogo (ikiwa ni pamoja na kupasuka kwa hematomas ya intrapelvic) na vyombo vya mkoa wa gluteal;

    Fractures zisizo imara za pete ya nusu ya nyuma ya mifupa ya pelvic. B. Uwepo wa majeraha ya pamoja na mengi:

    Majeraha ya viungo vingi kwenye shingo, kifua, tumbo, pelvis pamoja na uharibifu wa vyombo vikubwa;

    Majeraha ya pamoja na vyanzo vya kushindana vya kutokwa na damu;

    Majeraha yanayohitaji uingiliaji tata wa urekebishaji (plasty ya trachea na larynx, pancreaticoduodenectomy, plasty tata ya mishipa).

    2. Kuhusishwa na ukali wa hali na matatizo ambayo yamejitokeza.

    A. Viashiria vya kifiziolojia:

    Hemodynamics isiyo imara inayohitaji usaidizi wa inotropiki (sBP< 70 мм рт.ст.);

    Asidi kali ya kimetaboliki (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 mmol/l) na upungufu wa msingi (<-15 ммоль/л);

    Hypothermia (joto la mwili< 35 ?C);

    Ukosefu wa utulivu wa umeme wa myocardiamu.

    B. Ongezeko la mahitaji ya matibabu:

    Uhamisho mkubwa wa damu (zaidi ya vitengo 15 vya kawaida vya damu nzima) 21;

    Upasuaji wa muda mrefu (zaidi ya dakika 90).

    B. Kutokea kwa matatizo ya ndani ya upasuaji:

    Coagulopathy;

    Kutokuwa na uwezo wa kufunga jeraha la laparotomi kutokana na peritonitis na paresis ya matumbo.

    10.4. VIGEZO VYA UTUMIAJI WA MBINU ZA ​​UPASUAJI “UDHIBITI WA UHARIBIFU” KULINGANA NA MAELEKEZO YA KITABIBU NA KINU.

    A. Wingi wa watu waliojeruhiwa. B. Uhitimu wa kutosha wa daktari wa upasuaji kufanya ngumu

    upasuaji wa kujenga upya.

    B. Nguvu chache na njia za huduma ya matibabu.

    Vigezo vya ziada, mahususi zaidi vya utumiaji wa mbinu za upasuaji za "udhibiti wa uharibifu" ni mizani iliyoandaliwa katika Idara ya Upasuaji wa Kijeshi ya Chuo cha Tiba cha Kijeshi kwa ajili ya kutabiri uwezekano wa matokeo mabaya (kipimo cha VPH-CT - shingo na kipimo cha VPH-CT - - tumbo). Katika mizani hii, ishara za kuelimisha zaidi na rahisi kutambua (kama vile thamani ya SBP wakati wa kulazwa, uwepo wa uharibifu wa viungo vingi, makadirio ya kupoteza damu, hemodynamics isiyo imara wakati wa upasuaji, nk.) daraja la uhakika. Hesabu ya fahirisi ya uwezekano wa vifo hufanywa kwa kuamua kwa mpangilio thamani ya kila moja ya ishara na kuzijumlisha. Kwa maadili fulani ya faharisi hii, uwezekano wa kifo kwa waliojeruhiwa unaweza kuzidi 95%, ambayo ni dalili ya utumiaji wa mbinu za upasuaji za hatua nyingi.

    21 1 kipimo cha kawaida cha damu nzima ni sawa na 400 ml na mkusanyiko wa hemoglobin ya 150 g/L.

    10.5. HATUA NA VIPENGELE VYA MBINU ZA ​​UPASUAJI "UDHIBITI WA UHARIBIFU"

    Mbinu za upasuaji "udhibiti wa uharibifu" unafanywa katika hatua 3. Hatua ya 1 - operesheni ya dharura ya msingi kwa kiasi kilichopunguzwa. Hatua ya 2 - tiba ya kina hadi kazi muhimu za mwili zimeimarishwa (au, wakati wa kutumia mbinu za "udhibiti wa uharibifu" kulingana na dalili za matibabu na mbinu - pamoja na - uhamishaji wa haraka wa waliojeruhiwa katika kituo cha matibabu cha mbele).

    Hatua ya 3 - uingiliaji wa upasuaji uliopangwa mara kwa mara ili kurekebisha uharibifu wote.

    Kazi za hatua ya 1 Mbinu za "udhibiti wa uharibifu" ni: kuacha kwa muda au kudumu kwa damu; kuzuia maambukizo zaidi ya mashimo ya mwili na tishu na yaliyomo kwenye viungo vya mashimo (yaliyomo kwenye matumbo, bile, mkojo, mate); kuziba kwa muda wa cavities, kufungwa kwa majeraha na immobilization ya fractures ya mfupa. Kuacha kwa muda au kudumu kwa damu inafanywa: kwa kuunganisha madogo au kurejesha mishipa ya damu iliyoharibiwa kubwa (Mchoro 10.1, 10.2, mchoro wa rangi); kutumia clamps laini kwa pedicles mishipa ya viungo parenchymal (mapafu, figo, wengu) au kuondoa yao wakati kuharibiwa (Mchoro 10.3, rangi mfano); prosthetics ya muda ya mishipa ya mishipa kuu (Mchoro 10.4, mchoro wa rangi); kutumia tourniquet ya hemostatic (kwa mgawanyiko na uharibifu wa viungo); tamponade kali ya eneo lililoharibiwa, kwa mfano, cavity ya pua, maeneo ya fractures nyingi za mbavu, majeraha ya ini, nafasi ya retroperitoneal na cavity ya pelvic, misuli ya misuli ya maeneo ya gluteal na lumbar (Mchoro 10.5, mchoro wa rangi); matumizi ya catheters ya puto (kwa majeraha ya moyo, ini, vyombo vya cavitary kubwa), ambayo inaweza kutumika endovascularly (Mchoro 10.6, mchoro wa rangi) na kwa kuanzisha na kuingiza puto kwenye mfereji wa jeraha (Mchoro 10.7);

    Mchele. 10.7. Kuziba kwa puto ya kupitia mfereji wa tundu la kulia la ini

    Uwekaji wa sura ya Ganz (kwa fractures zisizo imara za nusu-pete ya nyuma ya mifupa ya pelvic na kutokwa damu kwa intrapelvic inayoendelea). Mbinu ya kufanya njia hizi ina sifa zake. Kwa mfano, kabla ya tamponade ya ini, lobe iliyoharibiwa lazima ihamasishwe na kukandamizwa, tampons lazima ziingizwe juu na chini (au mbele na nyuma) lobe iliyoharibiwa, na vectors za shinikizo za tampons lazima zifanye upya ndege za tishu. Uingizwaji wa muda wa mishipa ya iliac na ya kike inapaswa kuambatana na fasciotomy ya sehemu nne za misuli ya mguu. Kuondolewa kwa sehemu zilizoharibiwa za viungo vya parenchymal ni bora kufanywa kwa kutumia vifaa vya kuunganisha.

    Kuzuia maambukizi zaidi ya cavities na tishu na yaliyomo ya viungo vya mashimo mafanikio:

    Kuchoma majeraha madogo ya viungo vya mashimo (umio, utumbo mdogo, koloni, kibofu) na mshono unaoendelea wa safu moja;

    Uondoaji wa kizuizi wa sehemu zilizoharibiwa za viungo vya mashimo bila kurejesha uadilifu wao kwa kuziba ncha (Mchoro 10.8) (suturing na mshono wa mkoba au mshono wa safu moja, kuunganisha na uzi nene, matumizi ya clamp) au kwa matumizi. fistula;

    Mchele. 10.8. Utoaji wa utumbo mdogo unaozuia

    Utumiaji wa stoma zilizosimamishwa kwa muda katika kesi ya uharibifu wa duct ya kawaida ya bile, duct ya kongosho, gallbladder, ureter, esophagus (Mchoro 10.9, kielelezo cha rangi) au kuweka mipaka ya eneo la uharibifu na tampons za marashi na mifereji ya maji moja kwa moja kwenye jeraha. miundo hii. Kwa kuongeza, uharibifu mkubwa wa trachea unaweza kuondolewa kwa muda kwa kuanzisha tube endotracheal (au tracheostomy cannula) kupitia jeraha (tracheostomy ya atypical), na bronchi kubwa - kwa kukata vifaa vya lobe au mapafu yote.

    Kufunga kwa muda kwa mashimo na kufungwa kwa majeraha zinazozalishwa: kwa jeraha la thoracotomy - kwa mshono mmoja unaoendelea kupitia tabaka zote

    Ukuta wa kifua; kwa jeraha la laparotomy - kwa kutumia sutures iliyoingiliwa kwa muda kwenye ngozi au kuleta ngozi pamoja na vidole vya kitani, na kingo za jeraha na sindano za Kirschner za subcutaneous au suturing mfuko wa plastiki usio na uchafu kwenye kingo za jeraha (Mchoro 10.10, rangi kielelezo). Wakati wa kuziba jeraha la laparotomi, ni muhimu sana kufunga mifereji ya maji nene kwenye cavity ya pelvic ili kudhibiti hemostasis, na kuzuia ugonjwa wa compartment ya tumbo - sio suture aponeurosis;

    Kwa kutokwa na damu majeraha ya tishu laini - kwa kutumia sutures za ngozi adimu juu ya tamponi zilizoingizwa kwenye mfereji wa jeraha (kulingana na A. Bia). Katika kesi ya majeraha ya mwisho, hatua ya kwanza ya mbinu za upasuaji za "udhibiti wa uharibifu" huisha na kuzima kwa fractures ya mfupa na vifaa vya fimbo au pini katika hali ya kurekebisha. Muda wa hatua ya kwanza haupaswi kuzidi dakika 90. Baada ya kukamilika, waliojeruhiwa huhamishiwa kwenye chumba cha wagonjwa mahututi.

    Kazi za hatua ya 2 Mbinu za "udhibiti wa uharibifu": kujaza kiasi cha damu; marekebisho ya coagulopathy; kuondolewa kwa acidosis; msaada wa kupumua kwa muda mrefu; tiba ya kuzuia antibacterial; kuwapa joto waliojeruhiwa.

    Ujazaji wa kiasi cha damu lazima ufanyike kwa uingizaji wa kiasi kikubwa na uhamisho, ikiwezekana kupitia mzunguko wa utaratibu (intra-aortic). Umuhimu hasa unapaswa kutolewa kwa reinfusion ya damu kwa wale waliojeruhiwa katika kifua na tumbo. Marekebisho ya coagulopathy hufanyika kwa kuongezewa kwa plasma safi iliyohifadhiwa, cryoprecipitate, molekuli ya sahani, utawala wa dozi kubwa ya inhibitors ya protease na glucocorticoids. Katika kesi ya reinfusions kubwa, ni muhimu mara moja kuzima heparini ya ziada kwa kusimamia protamine sulfate.

    Watu wote waliojeruhiwa wanapaswa kuchomwa moto na njia zilizopo (kwa kuzifunga kwenye blanketi, pedi za joto, vyombo vya habari vya infusion ya joto). Hemodynamics ya kati husaidiwa na dawa za inotropiki (dopamine, adrenaline). Tiba ya kuzuia antibacterial inafanywa na cephalosporins ya vizazi vya II-III pamoja na aminoglycosides na metrogyl.

    Wakati wa matibabu ya kina, ufuatiliaji wa vigezo muhimu vya msingi (mapigo ya moyo, shinikizo la damu, hesabu ya seli nyekundu za damu, hemoglobin, mkojo, kupumua na kuganda, vigezo vya damu ya biochemical) inapaswa kufanywa. Muda wa hatua ya pili ya mbinu ya "udhibiti wa uharibifu" (katika matibabu ya waliojeruhiwa katika hali mbaya sana isiyo na utulivu) ni masaa 25-4.

    Vigezo vya kuimarisha hali ya waliojeruhiwa inazingatiwa: SBP≥100 mm Hg, mapigo ya moyo≤100 kwa dakika, hematokriti ≥30%, kiashiria cha ukali wa hali

    waliojeruhiwa kwenye mizani ya VPH-SG≤40 pointi, kwenye mizani ya VPH-SS<70 баллов (состояние субкомпенсации).

    Baada ya kufikia viashiria hivi, Hatua ya 3 mbinu za upasuaji "udhibiti wa uharibifu", madhumuni ambayo ni marekebisho ya upasuaji ya uhakika ya uharibifu wote .

    Uingiliaji wa upasuaji wa kipaumbele ni: urejesho wa mwisho wa vyombo vikubwa vya shingo, mashimo,

    Pelvis na viungo; marekebisho ya mara kwa mara ya maeneo ya tamponed na uingizwaji wa tampons na dawa za hemostatic (sponges za hemostatic au filamu) au kwa uendeshaji wa upya wa hemostatic kwenye viungo vya parenchymal; uingiliaji wa urekebishaji kwenye viungo vya mashimo (suturing, resection, marejesho ya kuendelea, ostomy, decompression probe); usafi wa mazingira na mifereji ya maji ya mashimo na nafasi za seli (mashimo ya thoracic na tumbo, nafasi za paravesical na pararectal ya majeraha makubwa ya tishu laini); kuchelewa (au kuchelewa) PST ya majeraha ya risasi. Wakati wa kutumia mbinu za matibabu ya upasuaji wa hatua nyingi kulingana na dalili za matibabu na mbinu, uingiliaji wa upasuaji unaorudiwa unafanywa katika hatua inayofuata ya uokoaji wa matibabu. Katika kesi hii, muda wa shughuli zinazorudiwa unaweza kuamua na wakati wa usafirishaji wa waliojeruhiwa, utulivu wa hali ya jumla au maendeleo ya hali zingine za dharura (kutokwa na damu mara kwa mara, ugonjwa wa compartment ya tumbo, peritonitis, ischemia isiyolipwa ya misuli. miisho, nk).

    Kipengele cha hatua ya 3 ya mbinu za upasuaji za "udhibiti wa uharibifu" kwa wale waliojeruhiwa kwenye tumbo sio tu utendaji wa shughuli za kujenga upya, lakini pia zinazofuata. relaparotomi za usafi zilizopangwa. Kupunguza mwisho na kurekebisha fractures ya mifupa ya pelvic na miisho inaweza kufanywa siku 3-7 baada ya uingiliaji wa dharura wa awali. Mbinu za "kudhibiti uharibifu wa mifupa".), na shughuli za kuimarisha kwenye mgongo zinafanywa kama ilivyopangwa - dhidi ya historia ya fidia kwa hali ya waliojeruhiwa.

    Uzoefu wa kutumia mbinu za matibabu ya upasuaji wa hatua nyingi ya majeraha makubwa na majeraha katika vita vya mitaa na migogoro ya silaha katika miaka ya hivi karibuni umeonyesha faida zake muhimu juu ya mbinu ya jadi. Fursa

    UPASUAJI WA KUDHIBITI UHARIBIFU

    "Upasuaji wa kisasa ni salama kwa mgonjwa. Daktari wa upasuaji wa kisasa lazima amfanye mgonjwa kuwa salama kwa upasuaji wa kisasa." -Bwana Moynihan

    UTANGULIZI. Mbinu za upasuaji - moja ya maboresho makubwa katika upasuaji katika kipindi cha miaka 20 iliyopita. Kanuni yanakubaliwa na madaktari wa upasuaji duniani kote polepole, kwa sababu wanakiuka mazoezi ya kawaida ya upasuaji-kwamba operesheni moja, ya uhakika ni bora kwa mgonjwa. Hata hivyo, sasa imethibitishwa vyema kwamba mgonjwa aliye na majeraha mengi ana uwezekano mkubwa wa kufa kutokana na matatizo ya kimetaboliki ya ndani ya upasuaji kuliko kushindwa kukarabati kabisa majeraha. Wagonjwa walio na majeraha makubwa yanayoambatana na upotezaji mkubwa wa damu hawavumilii operesheni kubwa ngumu, kama vile uondoaji wa ini wa anatomiki au pancreaticoduodenectomy. Timu ya chumba cha upasuaji lazima ibadilishe kabisa fikra zao ili mgonjwa apone jeraha kubwa, baya.

    Mbinu ya kawaida ya upasuaji: Kufufua - Upasuaji - Kifo

    Udhibiti wa uharibifu: Kufufua - Operesheni - IT - Operesheni - IT

    Kanuni kuu ya mbinu ni kwamba mgonjwa hufa kutokana na utatu<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

    Ikiwa upungufu wa kimetaboliki tayari umeanzishwa, basi ni vigumu sana kuacha damu na kurekebisha matatizo. Ili mgonjwa aendelee kuishi, operesheni lazima ipangwa ili mgonjwa ahamishwe kwenye ICU, ambapo anaweza kuwa na joto na hypothermia na acidosis kusahihishwa. Tu baada ya marekebisho haya unaweza upasuaji muhimu wa uhakika kufanywa, i.e.<этапная операция>.

    HALI YA LAPAROTOMIA.

    Kanuni za operesheni ya kwanza ni: 1) kuacha damu, 2) kuzuia maambukizi, na 3) kulinda dhidi ya uharibifu zaidi.

    Upasuaji ndio upasuaji unaohitaji kitaalam zaidi na wenye msongo wa mawazo ambao daktari wa upasuaji wa majeraha. Hakuna nafasi ya makosa au upasuaji wa kipuuzi. UPUNGUFU WA UMETABOLI.

    Matatizo matatu—hypothermia, acidosis, na coagulopathy—hukua haraka kwa mgonjwa aliye na upotezaji mkubwa wa damu wenye kiwewe na hutokeza mzunguko mbaya ambao nyakati fulani hauwezekani kuvunjika. 1. HYPOTHERMIA

    Wagonjwa wengi walio na kiwewe kikubwa hupata joto la chini wanapolazwa kwenye chumba cha dharura kutokana na hali ya hewa katika eneo la tukio. Ulinzi usiofaa, matibabu ya kiowevu ndani ya mishipa, na upotevu wa damu unaoendelea huzidisha hypothermia. Mshtuko wa hemorrhagic husababisha kupungua kwa upenyezaji wa seli na oksijeni na uzalishaji duni wa joto. Hypothermia ina athari za kimfumo za kuvutia kwa utendakazi wa mwili, lakini muhimu zaidi katika muktadha wetu, huongeza kuganda kwa damu na kuathiri mifumo ya hemostasis.

    Mshtuko wa kutokwa na damu usiorekebishwa husababisha utiririshaji wa kutosha wa seli, kimetaboliki ya anaerobic, na uzalishwaji wa asidi ya lactic. Hii inasababisha asidi ya kimetaboliki ya kina, ambayo huathiri taratibu za kuganda na huongeza coagulopathy na kupoteza damu. 3. COAGULOPATHY

    Hypothermia, acidosis na matokeo ya uhamisho mkubwa wa damu husababisha maendeleo ya coagulopathy. Hata kama udhibiti wa mitambo wa kutokwa na damu unapatikana, mgonjwa anaweza kuendelea kutokwa na damu kutoka kwa nyuso zote za chale. Hii inasababisha kuongezeka kwa mshtuko wa hemorrhagic, hypothermia mbaya zaidi na acidosis, na kuimarisha mzunguko mbaya.

    Baadhi ya kazi zimejaribu kuamua<пороговые уровни>vigezo vya kubadili operesheni ya "udhibiti wa uharibifu". Vigezo kama vile pH vinatajwa<7.2, температура <ядра>chini ya 32C, uhamishaji kwa mgonjwa wa ujazo unaozidi bcc. Walakini, ikiwa viwango hivi vimefikiwa, tayari ni kuchelewa. Daktari wa upasuaji wa kiwewe lazima aamue kubadili mbinu ndani ya dakika 5 tangu kuanza kwa operesheni. Uamuzi huu unategemea hali ya awali ya kisaikolojia ya mgonjwa na tathmini ya awali ya haraka ya majeraha ya ndani. Huwezi kusubiri matatizo ya kimetaboliki kuanza. Uamuzi huu wa mapema ni muhimu kwa maisha ya mgonjwa. LAPAROTOMIA .

    Kwa hivyo, kanuni za operesheni ya msingi ni:

    1. Acha damu

    2. Kuzuia maambukizi

    3. Ulinzi dhidi ya uharibifu zaidi

    MAANDALIZI. Wakati wa kujifungua kwa wagonjwa kama hao hospitalini na kukaa katika kitengo cha utunzaji mkubwa unapaswa kuwa mdogo. Masomo yote yasiyo ya lazima na yasiyo ya lazima ambayo hayatabadilisha mara moja mkakati wa matibabu ya mgonjwa inapaswa kuahirishwa. Tiba ya maji ya mzunguko kabla ya upasuaji haina maana na inazidisha tu hypothermia na coagulopathy. Ufumbuzi wa colloidal pia huathiri ubora wa kitambaa cha damu. Mgonjwa anapaswa kupelekwa haraka kwenye chumba cha upasuaji bila majaribio ya kurejesha kiasi cha mtiririko wa damu. Udhibiti wa upasuaji wa kutokwa na damu na tiba ya wakati huo huo yenye nguvu na sababu za damu na kuganda inahitajika. Uingizaji wa anesthesia hufanyika kwenye meza ya upasuaji wakati mgonjwa ameandaliwa na kuvikwa na madaktari wa upasuaji wanasafishwa. Mgonjwa katika mshtuko kawaida huhitaji analgesia kidogo na njia ya upole, isiyo na hemodynamically ya kuingizwa inapaswa kutumika. Matumizi ya catheterization ya ateri kwa ufuatiliaji wa ndani ya upasuaji ni ya thamani, lakini katheta ya kati ya venous iliyoboa haina faida kidogo. Damu, plasma mpya iliyogandishwa, cryoprecipitate, na platelets zinapaswa kupatikana, lakini vipengele vya kuganda vinapaswa kusimamiwa mara moja baada ya kuacha damu. Suluhisho zote lazima ziwe joto, mgonjwa lazima afunikwe na, ikiwezekana, moto mkali. MASUALA YA JUMLA NA FALSAFA.

    Mgonjwa hupigwa haraka kutoka shingo hadi magoti na swabs kubwa zilizowekwa kwenye suluhisho la ngozi ya antiseptic. Chale inapaswa kuwa kutoka kwa mchakato wa xiphoid hadi kwenye pubis. Mkato huu unaweza kuhitaji kupanuliwa katika upande wa kulia wa kifua au sternotomia ya wastani kulingana na jeraha. Kupungua kwa shinikizo la ndani ya tumbo kwa kupooza kwa misuli na kufungua cavity ya tumbo kunaweza kusababisha kutokwa na damu kali na hypotension. Kuacha damu mara moja ni muhimu. Hapo awali, tamponi ya quadrants 4 hufanywa na tampons kubwa. Katika hatua hii, kuunganishwa kwa aorta kunaweza kuhitajika. Kawaida hufanywa vyema katika kiwango cha hiatus ya aota kwa kutenganisha dijiti butu, shinikizo kwa kidole cha msaidizi, ikifuatiwa na uwekaji wa clamp (dc1). Wakati mwingine ni vigumu kupata aota katika hypovolemia kali na taswira ya moja kwa moja inaweza kuhitajika baada ya kugawanya crus sahihi ya diaphragm. Madaktari wengine wa upasuaji wanapendelea kufanya thoracotomy ya anterolateral ya kushoto ili kubana aota ya kifua inayoshuka kwenye nafasi ya pleura. Hata hivyo, hii inahitaji kufungua cavity ya pili ya mwili, inahusisha hasara ya ziada ya joto, na ni mara chache muhimu. Hatua inayofuata ni kutafuta chanzo kikuu cha kutokwa na damu. Ukaguzi wa kina wa 4 quadrants ya tumbo hufanyika. Muda wa ukimya unaweza kusaidia kusikia kutokwa na damu. Udhibiti wa dharura wa kutokwa na damu unafanywa kwa shinikizo la moja kwa moja butu kwa kutumia mkono wa daktari wa upasuaji, kisodo au kisodo. Mbinu ya udhibiti wa karibu na wa mbali haitumiki sana katika mipangilio ya dharura. Kutokwa na damu kwenye ini, wengu, au figo kwa kawaida kunaweza kusimamishwa kwa kuweka shinikizo kwa tamponi kadhaa kubwa. Uchunguzi wa tumbo unapaswa kuwa kamili. Ikiwa ni lazima, inajumuisha uhamasishaji wa miundo ya retroperitoneal kwa kutumia baadhi ya mbinu za mzunguko wa viungo vya ndani (Mchoro dc2 - mzunguko wa kulia wa kati, dc3 - mzunguko wa kati wa kushoto kulingana na Mattox). Hematoma zote za ndani ya tumbo na nyingi za retroperitoneal zinahitaji uchunguzi na uokoaji. Hata hematoma ndogo ya paracolic au parapancreatic inaweza kufunika jeraha la mishipa au matumbo. Marekebisho yanapaswa kufanywa bila kujali ikiwa hematoma inapiga, inakuza au la, kwa sababu ya kiwewe au jeraha. Hematoma zisizopanua za perirenal na retrohepatic, pamoja na hematoma ya pelvic kutokana na majeraha yasiyo ya kawaida, hazipaswi kurekebishwa na zinaweza kupigwa. Mara kwa mara, embolization ya angiografia ya wakati mmoja inaweza kuhitajika. Kuzuia maambukizi hupatikana kwa suturing ya haraka ya majeraha kwa viungo vya mashimo. Hii inaweza kuwa uingiliaji wa uhakika wakati kuna vidonda vichache tu vya utumbo mdogo vinavyohitaji kufungwa kwa msingi. Taratibu ngumu zaidi kama vile kutoa upya kwa anastomosis ya msingi zinapaswa kucheleweshwa na ncha za matumbo kuunganishwa, kushonwa au kushikamana (dc4). Tathmini ya mwisho na anastomosis hufanyika katika operesheni ya pili.

    KUFUNGWA KWA TUMBO.

    Ufungaji wa haraka wa muda wa tumbo unafanywa. Ikiwezekana, ni ngozi tu iliyoshonwa na mshono unaoendelea haraka au hata kukatwa. Ugonjwa wa compartment ya tumbo ni wa kawaida kwa wagonjwa hawa na, ikiwa kwa shaka yoyote, tumbo inapaswa kuachwa wazi kama kwa laparostomy. au teknolojia.

    SIFA INAPOPATA UHARIBIFU KWA VIUNGO VYA NDANI.

    INI. Kuu Mbinu ya kuzuia damu kutoka kwenye ini ni kufunga kwa perihepatic. Mbinu hii, inapofanywa kwa usahihi, huacha kutokwa na damu nyingi, isipokuwa kutokwa na damu kutoka kwa mishipa kuu. Kutokwa na damu nyingi kutoka kwenye ini kunaweza kusimamishwa kwa muda kwa kutumia kibano laini cha mishipa kwenye lango la utatu (Pringle maneuver). Kutengwa zaidi kwa mishipa (vena cava ya chini juu na chini ya ini) kunaweza kuwa hatari na kwa kawaida sio lazima katika mazingira ya . Hii inaweza kuhitaji uhamasishaji kamili wa ini na upanuzi wa chale ndani ya kifua kupitia sternotomy ya wastani au thoracotomy ya kushoto. Parenkaima ya ini kwanza inabanwa kwa mkono na kisha kupigwa kwa utaratibu. Kwa kufunga kwa ini ya kutosha, ukandamizaji katika mwelekeo wa anteroposterior ni muhimu. Hii inaweza kupatikana tu kwa kuhamasisha ligament ya hepatic sahihi na kupakia mbadala nyuma na mbele yake, pamoja na kufunga nafasi ya hepatorenal. Mbinu hii inaweza hata kuacha damu ya vena ya retrohepatic na kutokwa na damu kutoka kwa vena cava ya chini. Kutokwa na damu nyingi tu kutoka kwa parenchyma ya ini kunahitaji hatua zaidi. Katika kesi hii, uharibifu wa ini lazima upanuliwe kwa kutumia<пальцевую>mbinu na kitambulisho cha chombo cha kutokwa na damu, kuunganisha kwake au kukata. Katika baadhi ya matukio, kwa jeraha la kina, uondoaji wa haraka wa kingo inawezekana kwa kutumia vifungo vikubwa kando ya jeraha na kuunganisha uso mzima wa jeraha chini ya clamp. Mgonjwa wa kufunga ini anapaswa kupelekwa kwenye kitengo cha angiografia mara baada ya upasuaji ili kutambua kutokwa na damu yoyote inayoendelea ya ateri ambayo inadhibitiwa na embolization ya angiografia iliyochaguliwa.

    PENZI. Kwa majeraha makubwa ya wengu, matibabu ya chaguo ni splenectomy, isipokuwa majeraha madogo ambayo yanaweza kushonwa. Majaribio ya kuhifadhi wengu kawaida huchukua muda mrefu na huwa na uwezekano wa kutofaulu, kwa hivyo wanapendekezwa kwa .

    MISHIPA YA TUMBO LA TUMBO.

    Ufikiaji wa aota ya fumbatio unapatikana vyema zaidi kwa kutumia mbinu ya kuzungusha ya splanchnic ya kushoto ya Mattox (Kielelezo dc5). Nusu ya kushoto ya koloni, wengu na figo huhamasishwa na kuzungushwa katikati, ikionyesha urefu wote wa aorta ya tumbo. Katika mikono ya daktari wa upasuaji wa mishipa, aota inapaswa kushonwa haraka au kubadilishwa na PTFE. Hata hivyo, katika hali mbaya, au wakati uzoefu huo haupatikani, bypass intravascular inaweza kuzingatiwa. Kwa aorta ya tumbo, kipande kikubwa cha kifua cha kifua hutumiwa. Shunts pia inaweza kutumika kwa kuumia kwa mishipa ya iliac na ateri ya juu ya mesenteric. Majeraha ya vena cava ya chini katika maeneo yanayofikiwa yanashonwa; katika kesi ya kuumia kwenye nafasi ya nyuma, kufunga hufanywa. Kusimamishwa kwa muda kwa damu kunafanikiwa vyema kwa shinikizo la moja kwa moja na pedi butu juu na chini ya tovuti ya jeraha. Majeraha mengine yote ya venous katika hali lazima kufungwa. Ufunguzi wa hematoma ya retroperitoneal ya pelvic mbele ya fracture ya pelvic ni karibu kila mara mbaya, hata wakati mishipa ya ndani ya iliac imefungwa kwa ufanisi. Katika kesi hii, nafasi ya retroperitoneal haijafunguliwa; pelvis inapigwa na tampons kubwa. Kabla ya hili, pelvis lazima iimarishwe (karatasi iliyofungwa vizuri karibu na trochanteres kubwa na pubis inatosha) ili kuzuia ufunguzi wa fracture ya pelvic kutokana na kufunga na kuongezeka kwa damu. NJIA YA TUMBO.

    Mara baada ya kutokwa na damu kumalizika, tahadhari hubadilika kwa kuzuia maambukizi ya baadae kwa kuacha mtiririko wa yaliyomo ya matumbo. Majeraha madogo ya tumbo na utumbo mdogo yanaweza kuunganishwa haraka na mshono unaoendelea wa safu moja. Katika kesi ya uharibifu mkubwa, upasuaji wa matumbo na anastomosis ya msingi inahitajika. Hii inaweza kuchukua muda, na uadilifu wa anastomosis unaathiriwa na hypoperfusion ya jumla. Kwa kuongeza, chini ya hali hizi mara nyingi ni vigumu kuamua kando ya resection. Katika kesi hiyo, hasa ikiwa kuna kiwewe kwa koloni au majeraha mengi kwa tumbo mdogo, ni busara zaidi kufuta matumbo yasiyoweza kuharibika na kufunga ncha, kuwaacha kwenye tumbo kwa anastomosis katika operesheni ya pili. Hii inahusisha kutumia stapler ya mstari au mshono unaoendelea, au hata tie ya umbilical. Ileostomies na colostomies haipaswi kufanywa wakati , hasa ikiwa tumbo hubakia wazi.

    KONGOSHO.

    kiwewe cha RV mara chache huhitaji au huruhusu uingiliaji wa uhakika katika mpangilio wa . Majeraha madogo ambayo hayaathiri duct (AAST I, II, IV) hauhitaji matibabu. Ikiwezekana, mfereji wa kunyonya unaweza kuwekwa kwenye tovuti ya kuumia, lakini hii haipaswi kufanywa ikiwa tumbo limejaa na kushoto wazi. Kwa jeraha la kongosho la mbali (distal kwa mshipa wa juu wa mesenteric - AAST III) na uharibifu mkubwa wa tishu, ikiwa ni pamoja na duct ya kongosho, inawezekana kufanya haraka resection ya kongosho. Jeraha kubwa la tata ya pancreaticoduodenal (AAST V) karibu kila wakati hufuatana na kuumia kwa miundo inayozunguka. Wagonjwa hawawezi kuvumilia upasuaji mkubwa kama vile PDR. Necrectomy tu inapaswa kufanywa. Vidonda vidogo vya duodenum vinapigwa na mshono wa mstari mmoja, lakini vidonda vikubwa vinapaswa kufutwa na kando zimefungwa kwa muda na sutures au mkanda na ukarabati katika operesheni ya pili. MAPAFU. Kukausha mapafu kunaweza kuhitajika ili kukomesha kutokwa na damu au katika hali ya upotezaji mkubwa wa hewa na kuondoa tishu zisizoweza kuepukika. Lobectomy ya kawaida au segmentectomy ni ngumu na sio lazima kwa mgonjwa aliye na majeraha mengi. Njia rahisi iwezekanavyo inapaswa kutumika. Kwa kawaida hii ni matumizi ya stapler linear, wote kwa ajili ya kiwewe mishipa na kikoromeo. Mbinu hii isiyo ya anatomiki pia huhifadhi kiwango cha juu cha tishu za mapafu zinazofanya kazi. Ikiwa ni lazima, mstari wa stapler unaweza kuimarishwa na mshono unaoendelea. Uangalifu lazima uchukuliwe wakati wa kushona majeraha ya juu kwa kutumia mshono rahisi. Mara nyingi hii inacha tu kutokwa na damu ya nje, wakati damu inaendelea kwenye tishu za kina. Katika kesi ya kuumia kwa mzizi wa mapafu, kutokwa na damu ni bora kusimamishwa kwa kutumia shinikizo kwa vidole. Katika hali nyingi, uharibifu ni wa mbali zaidi kwa mzizi na unaweza kurekebishwa ipasavyo. Ili kukandamiza mzizi wa mapafu, unaweza kutumia clamp ya mishipa ya Satinsky au mkanda wa kitovu katika hali ya dharura. Hadi 50% ya wagonjwa hufa kutokana na kushindwa kwa ventrikali ya kulia kwa papo hapo baada ya kubana kwa hilar, kwa hivyo uamuzi huu lazima uzingatie hitaji kamili. Tratotomy ya mapafu inaweza kuwa muhimu kwa majeraha ya kina ya mapafu. Vifungo viwili vya muda mrefu hupitishwa kupitia njia ya jeraha. Ukuta wa mfereji unafunguliwa, mfiduo wa uso wa ndani unafunuliwa, mishipa yote ya damu na bronchi ni ligated, kingo chini ya clamps ni sheathed.

    TIBA KALI.

    Madhumuni ya awamu ya tiba kubwa ni marekebisho ya haraka na kamili ya matatizo ya kimetaboliki. Operesheni inahusika tu na jeraha la kutishia maisha, na kisha mgonjwa anahitaji upasuaji wa kufuatilia ili kuondoa packings na / au upasuaji wa kudumu. Saa 24-48 zifuatazo ni maamuzi kwa mgonjwa katika suala la maandalizi ya operesheni ya pili. Baada ya wakati huu, kushindwa kwa viungo vingi, hasa ARDS na kushindwa kwa moyo na mishipa, kunaweza kufanya operesheni ya pili haitoshi. ICU lazima ichukue hatua kwa ukali ili kurekebisha kushindwa kwa kimetaboliki. Mgonjwa lazima apate joto kali kwa kutumia blanketi, hita za hewa, au hata mbinu ya arteriovenous. Hii ni muhimu ili kuhakikisha marekebisho ya coagulopathy na acidosis. Asidi ni onyesho la kuharibika kwa usafirishaji na utumiaji wa oksijeni. Usambazaji wa tishu unapaswa kurejeshwa na infusion ya intravenous ya crystalloid ya joto na, ikiwa ni lazima, damu. Tishu kubwa na edema ya matumbo inaweza kutokea kwa sababu ya uanzishaji na kutolewa kwa wapatanishi wa uchochezi, wanaohitaji kiasi kikubwa cha infusion. Uwekaji katheta wa moyo wa kulia unapaswa kutumika kama inavyohitajika ili kufuatilia shinikizo la kujaza moyo na kuamua utoaji wa oksijeni. Vasodilators kama vile dobutamine au vizuizi vya phosphodiesterase vinaweza kuwa muhimu ili kufungua vasculature. Kwa kukosekana kwa vifaa vya kufuatilia upenyezaji wa misuli na matumbo, upungufu wa msingi na viwango vya lactate inapaswa kutumika kuongoza utunzaji wa wagonjwa mahututi. Coagulopathy inatibiwa na plasma safi iliyohifadhiwa, cryoprecipitate na, ikiwa ni lazima, sahani, pamoja na marekebisho ya hypothermia na acidosis. Ili kurekebisha kwa mafanikio kushindwa kwa kimetaboliki, matatizo yote matatu lazima yarekebishwe wakati huo huo na kwa ukali. Hatupaswi kukosa mgonjwa ambaye ameanza kutokwa na damu tena. Kutokwa na damu nyingi kwa kifua, kupanuka kwa tumbo, kupoteza udhibiti wa tumbo wazi, na matukio ya mara kwa mara ya hypotension yanaonyesha kutokwa na damu mara kwa mara, ambayo inahitaji udhibiti wa upasuaji. UGONJWA WA ENEO LA TUMBO.

    Edema kubwa ya matumbo mara nyingi huzingatiwa baada ya laparotomia kwa kiwewe kikubwa, haswa wakati kumekuwa na mshtuko wa muda mrefu. Edema hii ya tishu husababishwa na matumizi ya crystalloids, matatizo ya capillary kutokana na uanzishaji wa wapatanishi wa uchochezi, na kuumia kwa reperfusion. Inapojumuishwa na kufunga kwa tumbo au hematoma ya retroperitoneal, inaweza kuwa vigumu au haiwezekani kufunga tumbo. Ikiwa tumbo imefungwa, basi shinikizo la ndani ya tumbo linaweza kuzidi 25 cm ya safu ya maji, ambayo inaongoza kwa matatizo makubwa ya moyo na mishipa, kupumua, figo na ubongo.

    UGONJWA WA MISHIPA YA MOYO

    Kuongezeka kwa IAP husababisha kupungua kwa pato la moyo, haswa kwa sababu ya ukandamizaji wa vena cava ya chini na kupungua kwa kurudi kwa moyo. Pato la moyo hupungua licha ya ongezeko dhahiri la shinikizo la kati la vena, shinikizo la kabari ya ateri ya mapafu, na upinzani wa mishipa ya utaratibu. Upotoshaji huu wa vigezo vya kawaida vya ufuatiliaji hufanya utunzaji wa kutosha kuwa mgumu.

    UGONJWA WA KUPUMUA.

    Kuongezeka kwa IAP huzuia diaphragm vizuri, na kusababisha kuongezeka kwa shinikizo la njia ya hewa na shinikizo la ndani, ambayo pia hupunguza kurudi kwa moyo. Kuongezeka kwa shinikizo la njia ya hewa pia kunaweza kusababisha barotrauma na kusababisha maendeleo ya ARDS ya papo hapo.

    UGONJWA WA FIGO

    Ongezeko la papo hapo la IAP husababisha oliguria na anuria, labda kutokana na mgandamizo wa mshipa wa figo na parenkaima ya figo. Mtiririko wa damu ya figo na uchujaji wa glomerular hupungua, na upinzani wa mishipa ya figo huongezeka.

    UGONJWA WA UBONGO.

    Kuongezeka kwa shinikizo la IAP na intrathoracic husababisha kuongezeka kwa shinikizo la kati la venous, ambayo inaingilia kati ya kutosha kwa venous kutoka kwa ubongo, na kusababisha kuongezeka kwa ICP na kuongezeka kwa edema ya ubongo. UCHUNGUZI

    ACS inapaswa kushukiwa na kutafutwa kwa mgonjwa yeyote wa kiwewe ambaye amepata mshtuko mkubwa. Kliniki, ACS ina sifa ya kupungua kwa diuresis pamoja na ongezeko la shinikizo la kati la vena. Utambuzi huo unathibitishwa kwa kupima IAP. Hii inafanywa kwa catheter ya Foley kwenye kibofu cha mkojo au mrija wa nasogastric kwenye tumbo. Manometry ya safu rahisi ya maji hutumiwa kwa vipindi vya saa 2-4, ingawa inawezekana kuunganisha transducer ya shinikizo kwenye catheter. IAP ya kawaida ni 0 au subatmospheric. Shinikizo juu ya safu ya maji ya 25 cm. tuhuma, lakini juu ya safu ya maji ya 30 cm. bila shaka kuzungumza juu ya AKC.

    TIBA YA ACS.

    Ni bora kuzuia maendeleo ya ACS na kutumia mbinu mbadala ya kufungwa kwa tumbo. Ikiwa tumbo ni vigumu kufungwa, mbinu mbadala lazima itumike. Kanuni nzuri ya kidole ni kwamba ikiwa tumbo linatazamwa kwa usawa na matumbo yanaonekana juu ya kiwango cha jeraha, tumbo lazima daima kushoto wazi na kufungwa kwa muda kutumika. Njia rahisi zaidi ya kufungua tumbo ni kuifunga . Mfuko wa umwagiliaji wa plastiki wa lita tatu hufunguliwa na kukatwa. Mipaka hupunguzwa na kuunganishwa kwa ngozi, mbali na makali ya ngozi, kwa kutumia hariri-1 ya kuendelea. Inasaidia kuweka kitambaa cha kunyonya kwenye tumbo ili kunyonya baadhi ya maji na kurahisisha ufuatiliaji wa laparostomia. Mbinu mbadala ni njia. Katika kesi hiyo, mfuko wa lita tatu hukatwa na kuwekwa chini ya aponeurosis ndani ya tumbo, kulinda matumbo. Mifereji miwili ya kunyonya ya kipenyo kikubwa huwekwa juu yake na steridrape kubwa ya wambiso imewekwa kwenye tumbo zima. Mifereji ya maji imeunganishwa kwenye mfumo wa kufyonza ili kudhibiti upotevu wa maji na kuunda athari. Hakuna haja ya kushona nyenzo kwa aponeurosis. Mshono unaorudiwa wa aponeurosis huiharibu na kufanya kufungwa kwa mwisho kutowezekana. Ikiwa aponeurosis haiwezi kupunguzwa katika operesheni inayofuata, kasoro inaweza kufungwa kwa kutumia mesh inayoweza kufyonzwa. Utatuzi wa ghafla wa ACS unaweza kusababisha jeraha la ischemia-reperfusion, kusababisha acidosis, vasodilation, ugonjwa wa moyo, na hata kukamatwa kwa moyo. Kabla ya ACS kutatuliwa, mgonjwa lazima awe tayari na ufumbuzi wa crystalloid. Mannitol, vasodilators (dobutamine) au vizuizi vya phosphodiesterase vinaweza kuhitajika.

    OPERESHENI ILIYORUDIWA.

    Kanuni za uendeshaji upya ni kuondolewa kwa tampons na vifungo vya damu, uchunguzi kamili wa tumbo ili kutambua vidonda vilivyokosa, hemostasis, urejesho wa kuendelea kwa matumbo, na kufungwa kwa tumbo. Muda wa operesheni ni uamuzi. Kuna kawaida rahisi<окно>kati ya marekebisho ya kushindwa kwa kimetaboliki na mwanzo wa ugonjwa wa majibu ya uchochezi wa utaratibu (SIRS) na kushindwa kwa chombo nyingi (MOF). Dirisha hili kawaida huzingatiwa ndani ya masaa 24-48 baada ya upasuaji wa kwanza. Chaguo lazima lifanyike kati ya upasuaji wa mapema, wakati mgonjwa anaweza kuwa chini ya utulivu na uvimbe wa ukuta wa matumbo bado ni mkali, na upasuaji wa marehemu, wakati kushindwa kwa moyo na mishipa, kupumua na figo hufanya operesheni kuwa hatari. Shunts ya mishipa inapaswa kuondolewa na prosthetics ifanyike haraka iwezekanavyo, kwa sababu zinaweza kutolewa au kuganda kwa damu wakati coagulopathy inaporekebishwa. Ikiwa tamponi zimeachwa ndani ya tumbo, kawaida hupendekezwa kuziondoa ndani ya masaa 48-72, ingawa hakuna ushahidi kwamba kuziacha kwa muda mrefu ni hatari. Tampons, hasa kutoka kwenye ini na wengu, lazima ziondolewe kwa uangalifu, kwani zinaweza kushikamana na parenchyma na kuondolewa kunaweza kusababisha damu. Kulowesha tamponi kunaweza kusaidia katika hili. Kuvuja damu, hata hivyo, si kali sana na hudhibitiwa na argon diathermy au gundi ya fibrin. Kurudia kufunga ni mara chache muhimu. Ufungaji wote wa matumbo uliofanywa wakati wa operesheni ya kwanza unapaswa kuchunguzwa ili kuamua uwezekano wao. Miisho ya utumbo ambayo imeunganishwa au iliyounganishwa hukaguliwa, inafanywa upya ikiwa ni lazima, na anastomosis ya msingi ya mwisho hadi mwisho inafanywa. Katika mgonjwa mwenye utulivu wa hemodynamically bila hypothermia, colostomy ni mara chache muhimu. Cavity ya tumbo imeosha sana na tumbo imefungwa kwa kutumia suturing ya kawaida kupitia tabaka zote, na ngozi imefungwa. Ikiwa aponeurosis haiwezi kufanana, tumia au PDS inayoweza kufyonzwa au matundu ya vikryl, ambayo yanaweza baadaye kupandikizwa kwenye ngozi. Hernia ya incisional inaweza kufungwa baadaye.

    FASIHI. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Udhibiti wa Uharibifu - mbinu ya uboreshaji wa maisha katika kuponya jeraha la tumbo la kupenya J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Uendeshaji upya uliopangwa kwa kiwewe kikali Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Laparotomia iliyopangwa kwa ugonjwa wa hypothermia, acidosis na coagulopathy Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Ufungashaji na uchunguzi upya uliopangwa wa kuvuja damu kwa ini na retroperitoneal - uboreshaji muhimu wa mbinu muhimu J Trauma 1990;30:1007-1013

    5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Kuchelewa kujengwa upya kwa utumbo kufuatia majeraha makubwa ya tumbo" J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; Bergamini TM; Uhispania DA et al. "Mikakati ya uendeshaji kwa ajili ya usimamizi wa majeraha ya risasi ya aorta ya tumbo" Upasuaji wa 1996; 120:667–671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Muendelezo wa mishipa ya muda wakati wa udhibiti wa uharibifu - shunting ya ndani kwa jeraha la juu la ateri ya mesenteric" J Trauma 1995;39:757-760

    8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D et al. "Upasuaji wa kuzuia mapafu baada ya kiwewe cha kupenya kwa kutumia tratotomy, lobectomy ya sehemu, na pneumonorhaphy" Arch Surg 1999;134:86-9

    9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC na wenzake. "Mapafu tractotomia kama mbinu ya mkato ya kifua" J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Ugonjwa wa sehemu ya fumbatio - matokeo ya kisaikolojia na kiafya ya shinikizo la ndani ya tumbo lililoongezeka J Am Coll Surg 1995;180:745-753

    11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "The staged celiotomy for trauma-issues in unpacking and reconstruction" Ann Surg 1993;217:576-586

    Inapakia...Inapakia...