Перечень медицинских изделий и оборудования:
Одноразовые медицинские перчатки – 6 пар.
Маска лицевая – 6
Бахилы – 6 пар
Столик хирургический – 1
5. Стерильные шарики и салфетки – 10+10
6. Медицинский спирт (75%) – 50 мл
7. Хирургический пинцет – 2
8. Иглодержатель – 1
9. Корнцанг – 1
10. Иглы режущие с малой кривизной – 6
11. Шелк хирургический №1 в ампулах 0.25см. – 2
12. Лоток стерильный – 1
13. Липкий пластырь – 1
Описание алгоритма выполнения или сценариев разбираемых клинических случаев:
Помыть руки
Высушить руки полотенцем
Надеть маску
Одеть перчатки
Обработать руки антисептиком
Собрать инструменты. Заправить нить в иглу. Придать рабочее положение инструменту
Обработать операционное поле
Взять края раны пинцетом, произвести вкол и выкол через край раны (на расстоянии 1-2 см., один от другого)
9. Взять концы шовного материала (захват нити между 3-4-5- пальцами в кулак и обязательно в натяжении на 2-ом пальце)
10. Приступить к одному из способов формирования петель
11. Произвести правильное затягивание петель. Сопоставление краев раны пинцетами
12. Срезать концы нити
13. Обработать рану, наложить асептическую повязку
14. Фиксация повязки липким пластырем
16. Снятие кожных швов
Кожные узловые швы предназначены для удержания краев раны. После заживления раны их снимают. Число дней, в течение которых узловые швы остаются на коже, зависит от характера и локализации раны. Снимать узловые швы надо через 5 – 7 дней после их наложения. Если послеоперационная рана больших размеров, то снимать узловые швы следует сначала через один, а на следующий день снять остальные.
Решение о снятии узловых швов принимает врач. При снятии узловых швов следует соблюдать правила асептики.
Показания:
1) заживление послеоперационной раны.
Противопоказания: нет.
Материальное обеспечение:
1) стерильный лоток;
2) стерильные салфетки;
3) тупферы;
4) стерильные анатомические пинцеты;
5) стерильные ножницы или стерильные шовные кусачки;
6) антисептикидля обработки кожных покровов и рук медперсонала;
7) резиновые перчатки;
9) фартук;
10) лейкопластырь;
12) лоток для отработанных материалов;
14) вспомогательный лоток;
15) емкости с дезинфектантом.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
1. Накануне информировать больного о необходимости выполнения манипуляции. Объяснить суть вмешательства, чтобы максимально уменьшить волнение.
2. Перед началом манипуляции провести контроль стерильности используемых материалов и инструментов.
3. Одеть фартук, маску, перчатки.
4. Обработать поверхности дезинфектантом.
5. Вымыть руки, сменить перчатки.
6. В стерильный лоток выложить стерильные салфетки, тупферы, пинцеты, ножницы или шовные кусачки.
7. На вспомогательный лоток выложить антисептик, клеол, бинт, ножницы, лейкопластырь.
8. Поставить лоток для отработанных материалов.
Основной этап выполнения манипуляции.
1. Снять повязку пинцетом и сбросить.
2. Проверить рану и оценить возможность снятия узловых швов.
3. Сосчитайте количество швов, которые нужно снять.
4. Обработать послеоперационную рану промокательными движениями раствором антисептика дважды (широко, узко) меняя салфетки или тупферы.
5. Захватить анатомическим пинцетом узел шва и слегка приподнять его.
6. Обрезать ножницами или шовными кусачками нить под узелком, как можно ближе к коже, на границе белого участка нити.
7. Осторожно, без чрезмерного усилия, потянуть за шов пинцетом и удалить нить из тканей. Лежащая на поверхности часть нити при вытягивании не должна попасть под кожу, чтобы не вызвать инфицирования раны.
8. Удаленную нить положить на марлевую салфетку.
9. Проверить целостность раны, при ее зиянии спросить совета у врача: возможно надо будет снять не все швы.
11. Обработать рану антисептиком.
12. Наложить на рану стерильную салфетку.
13. Закрепить салфетку одним из способов: (клеол, лейкопластырь, мягкая бинтовая повязка).
а) Одиночный шов . Для многих пациентов кожный шов - это фирменный знак . Принцип, лежащий в основе всех кожных швов, заключается в достижении заживления первичным натяжением и с минимальным рубцом. Предпосылкой к этому является точное сопоставление краев кожи и подкожной ткани без натяжения.
Края кожи должны хорошо кровоснабжаться; следует избегать формирования полостей и карманов. Общее правило гласит, что расстояние между швами должно соответствовать ширине захвата ткани в шов (то есть, расстояние между швами и ширина шва должны образовывать квадрат). Одиночные швы используются чаще всего, и это наиболее простой из всех способов соединения тканей нитью. Нить последовательно проводится сквозь края раны, удерживаемые пинцетом.
Для этого иглу проводят перпендикулярно через кожу и косо через подкожную клетчатку. Расстояние от вкола до края раны и глубина стежка должны быть одинаковы с обеих сторон раны. Нити следует завязывать с небольшим натяжением, чтобы избежать ишемии тканей (ткани под швом не должны побледнеть).
б) Непрерывный шов . Непрерывный шов экономит время, но технически сложнее, потому что он предполагает хорошее сопоставление краев раны и проведение нити ассистентом. Непрерывный шов можно наложить как простой шов Киршнера (а) или как «морской» шов с нахлестом (б).
Другие видео уроки по топочке находятся:
в) . Матрацный шов дает превосходное сопоставление краев раны.
В вертикальном матрацном шве по Донати нить видна с обеих сторон раны. Однако наилучшее сопоставление достигается только тогда, когда ширина и глубина прямого и обратного стежка абсолютно симметричны, и если все четыре точки вкола и выкола лежат на одной прямой линии, перпендикулярной ране. Чем ближе к поверхности кожи проведен обратный стежок, тем лучше закрытие раны.
г) . При этой модификации матрацного шва нить видна только с одной стороны раны. С другой стороны нить захватывает подкожный слой и часть кожи. Таким образом, для достижения хорошего косметического результата необходимы те же условия, что и при шве по Донати. Однако снять этот шов труднее, особенно, если места вкола и выкола расположены достаточно близко друг к другу, и нить завязана слишком туго.
д) Непрерывный подкожный шов . При непрерывном подкожном шве нить выходит на кожу только в начале и в конце раны. Шов полностью проходит в коже и дает прекрасное сопоставление путем точного стыкующего хода нити через оба края раны. На каждом конце раны нить фиксируется пластиковой клипсой.
Видео урок наложения матрацного шва
Другие видео уроки по топочке находятся:
е) Отдельные подкожные швы . Отдельные подкожные швы нитью из PGA 5-0 или 6-0 дают хорошее сопоставление кожи, особенно у детей. Снятие швов не требуется. Однако рекомендуется разгрузка этих швов от какого-либо натяжения раны с помощью дополнительного наложения хирургических самоклеющихся лент.
ж) Хирургические самоклеющиеся ленты (Steri-Strips ). Современные хирургические ленты способны сопоставлять края раны и удерживать их вместе без натяжения. Они редко показаны в качестве самостоятельного средства закрытия раны, так как легко отклеиваются при промокании. Чаще всего они используются как дополнительная мера при поверхностных ранах.
з) . Для удаления швов нить слегка приподнимается зажимом, перерезается близко к коже с одной стороны, а затем извлекается. Это предотвращает протаскивание загрязненной внешней части нити через ее подкожный канал. Лучшее время для снятия швов определяется состоянием раны, а также местом наложения шва.
Кожные швы на лице и шее можно снимать на 5 день, тогда как кожные швы в других областях тела следует оставлять на месте от 6 до 14 дней, в зависимости от их локализации.
и) . Самый быстрый путь закрытия раны заключается в использовании автоматического скобочного устройства, которое внедряет и изгибает квадратные металлические скобки в краях раны. Края раны должны симметрично захватываться зажимами с зубцами и слегка выворачиваться в момент наложения скобки. Наложение такого шва требует хорошего взаимодействия хирурга и ассистента.
к) Снятие скобок . Скобки извлекаются соответствующими специальными щипцами, которые изгибают закрытые скобки в форме буквы М, в результате чего их подкожные части освобождают рубец.
Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. В последнее время эти принципы принято объединять термином «прецизионность».
Кожный шов
При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов: Непрерывный внутрикожный косметический шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. Его особенностями являются хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности.
Второй по частоте кожный шов - металлические скобки. Металлические скобки обеспечивают косметический результат, сравнимый с косметическим швов. Скобка устроена таким образом, что при ее наложении спинка скобки находится над раной. При заживлении объем ткани, соединенной скобкой увеличивается, однако спинка не давит на ткань и не дает поперечной полосы (в отличие от нити).
Не менее распространен простой узловой шов. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой. При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа. Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи и образованию грубых поперечных полос.
При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов. При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти).
Кожный шов должен накладываться очень тщательно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца.
Шов апоневроза
В последние годы произошли серьезные изменения в технике ушивания апоневроза. Наиболее широко используется непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями, такими как полисорб, биосин, викрил.
Не менее часто используется узловой шов апоневроза с использованием нерассасывающихся материалов, таких как лавсан.
Общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. При этом обеспечивается образование прочного рубца, то есть предупреждается образование послеоперационных грыж.
Кишечный шов
Притом, что кишечный шов отличается большим разнообразием, наиболее широко используются только несколько видов шва, особенно однорядный непрерывный шов. Шов применяется для наложения анастомозов и ушивания разрезов желудочно-кишечного тракта. Из других видов швов используются однорядные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы с расположением узла на серозе.
Шов Матешука отличается тем, что узел располагается со стороны просвета кишки. Идея шва Матешука - облегчить миграцию нити в просвет кишечника. Этот вид шва широко рекомендовался, когда использовались нерассасывающиеся материалы, к тому же дающие реакцию тканей организма. При применении синтетических рассасывающихся нитей проблема расположения узла перестает быть принципиальной.
Еще один однорядный шов - шов Гамби используется в хирургии толстой кишки. При этом первоначально кишка прокалывается на расстоянии не менее 1 см от края раны с проколом слизистой. После прокола второй кишки, оба просвета кишки прокалываются в обратном направлении на расстоянии 2-3 мм от края. При затягивании шва происходит точное сопоставление серозных слоев стенки кишки на достаточно большом протяжении.
Шов печени
В основном используются различные методики П- и 8-образных швов. При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом. При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся шовные материалы (полисорб, викрил, дексон) больших диаметров с большими атравматическими тупоконечными иглами.
Сосудистый шов
Основное требование к сосудистому шву - его герметичность. Наиболее простой методикой является наложение непрерывного шва без захлеста. Большей надежностью, но вместе с тем и большей сложностью отличается непрерывный матрацный шов. Общий недостаток обоих швов - возможность гофрирования стенки сосуда при завязывании нити.
Шов сухожилия
При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов, хирургического пинцета. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения. Особое внимание при восстановлении сухожилия следует уделить условиям регенерации его скользящей поверхности. Для этого производится адаптация краев сухожилия отдельными швами с применением рассасывающихся. Для предупреждения расхождения швов обычно требуется наружная иммобилизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия.
Швы хирургические применяют для соединения краев ран с помощью , рассасывающегося (кетгут) или нерассасывающегося (шелк, капрон, найлон и др. синтетические нити). Различают (см.), наложенный сразу после операции или ранения, и вторичный шов (см.), применяемый на гранулирующую рану. Хирургические швы, наложенные на рану, но не стянутые, называются провизорными. Их завязывают на 3-4-й день после наложения при отсутствии в ране воспалительного процесса. Отсроченный первичный шов накладывают спустя 2-4 суток после первичной хирургической обработки . На кожу накладывают съемные швы, которые удаляют после заживления раны. Хирургические швы из нерассасывающегося материала, наложенные на глубокие ткани, обычно оставляют в тканях навсегда.
Рис. 1. Виды хирургических швов: 1 - узловой;
2 - непрерывный; 3 - кисетный; 4 - Z-образный; 5 - прямой узел; 6 - двойной узел.
Рис. 2. Вдевание нитки в иглу.
По виду хирургические швы могут быть узловыми (рис. 1,1), непрерывными (рис. 1,2), кисетными (рис. 1,3), Z-образными (рис. 1,4) и обвивными. После наложения швов их стягивают так, чтобы края раны соприкасались, и завязывают нераспускающимся прямым (морским) узлом (рис. 1,5). Некоторые шовные материалы (капрон, найлон) завязывают двойным (рис. 1,6) или тройным узлом ввиду того, что иначе они легко развязываются.
Для наложения швов применяют иглодержатели и изогнутые или прямые иглы различной кривизны и сечения. Нить вдевают в ушко иглы сверху (рис. 2). Все более широкое применение получает механический шов с помощью (см.), причем шовным материалом служат металлические скобки (преимущественно танталовые).
Рис 3 Снятие шва.
Наложить швы при случайных резаных, не загрязненных ранах кожи, лица, губ, пальцев может самостоятельно работающий фельдшер. Наложение швов, сопровождающихся хирургической обработкой раны, производит только врач. Снятие швов нередко поручают фельдшеру или перевязочной . Оно производится на 7-10-й день после наложения (в более ранние сроки - на лице, шее, при отсутствии натяжения тканей и хорошем заживлении раны, позже - у больных пожилого и старческого возраста). После смазывания линии швов спиртовым раствором йода берут анатомическим пинцетом один из кончиков шва и натягивают его так, чтобы ниже узла появилась не окрашенная йодной настойкой часть нити (рис. 3). Ее пересекают ножницами и потягиванием извлекают весь шов. После вторичного смазывания линии швов спиртовым раствором йода накладывают клеоловую повязку. Приготовление материала для швов - см. .
На некоторых тканях и органах применяются специальные виды хирургических швов - кишечный шов (см.), нервный шов (см.), (см.), (см.). Хирургические швы, соединяющие кости,- см. Остеосинтез.
Швы хирургические - кровавые и бескровные способы соединения краев случайных и операционных ран. Кровавые хирургические швы накладывают путем проведения шовного материала через ткани. Если шовный материал после заживления раны удаляют, то такие хирургические швы называют съемными, если он остается,- погружными. Обычно съемные хирургические швы накладывают на покровы, а погружные на внутренние органы и ткани.
Хирургические швы, которые должны скреплять ткани только в течение какого-либо одного этапа операции, называют временными, или швами-держалками. По срокам наложения хирургических швов на раны различают первичные хирургические швы на свежую рану, первичные отсроченные, ранние и поздние вторичные швы. Отсроченным первичным называют шов, который накладывают на рану не в заключение ее хирургической обработки, а в течение первых 5-7 суток (до появления грануляций). Разновидностью отсроченного хирургического шва является провизорный, при котором нити проводят через края раны по окончании операции, но не затягивают до тех пор, пока не выяснится, что инфекция отсутствует. Вторичный шов - это хирургический шов, наложенный на гранулирующую рану без иссечения грануляций (ранний вторичный шов) или после иссечения гранулирующего дефекта и окружающих его рубцов (поздний вторичный шов).
В зависимости от методов наложения и используемых материалов различают следующие хирургические швы: некровавые, металлические пластиночные кожные (по Листеру), металлические проволочные костные, мягкими лигатурными нитями (наиболее распространенные), механические металлические скобочные.
Некровавые хирургические швы - стягивание краев раны лейкопластырем или проведение нитей через материю (фланель), наклеенную вдоль краев раны, рекомендованы главным образом для ускорения заживления гранулирующих ран (рис. 1). При ранах груди и живота рекомендуют накладывать поперек операционных разрезов пластмассовые «мостики», что должно способствовать более быстрому заживлению. Исследуется возможность применения методов соединения краев ран мягких тканей и костей при помощи синтетического цианакрилатного клея (Истмен-910, США; Циакрин, СССР; Арон-Альфа, Япония).
Рис. 1. Клеевая повязка со стягивающими швами на шнуровке.
Рис. 2. Проволочные пластиночные швы.
Рис. 3. Узловые кожные швы на валиках.
Рис. 4, а и б. Проволочные костные швы: а - две скобы и скрепление проволокой; б - затягивание проволочного шва.
Металлические проволочные хирургические швы применяли уже в первой половине 19 века (свинцово-шелковые хирургические швы Н. И. Пирогова; алюминиевые Нейдерфера). Проволочные пластиночные хирургические швы дают возможность сблизить края даже при относительно больших дефектах ткани, а потому показаны при большом натяжении краев ран (рис. 2). Чтобы уменьшить натяжение и избежать прорезывания кожных швов, можно делать их узловыми, пользуясь мягкими лигатурными нитями, которые не соединяют в узлах, а завязывают с каждой стороны на валиках (рис. 3).
Металлические проволочные костные хирургические швы проводят через отверстия, проделанные дрелью в костных отломках (рис. 4, а), или кость стягивают проволокой, или проводят через желобоватые зарубки (рис. 4, 6). Концы проволоки закручивают.
Рис. 5. Положение кисти при пользовании иглодержателем: а - кисть в положении пронации (вкол); б - кисть в положении супинации (выкол); в - атравматическая игла.
Рис. 6. Виды лигатурных узлов: а - двойной хирургический; б - косой; в - морской, или прямой.
Для хирургических швов мягкими лигатурными нитями, а также гибкой металлической проволокой пользуются хирургическими прямыми или изогнутыми иглами; последними манипулируют при помощи иглодержателя. Наиболее прост и удобен иглодержатель типа Хегара с кремальерой. В иглодержатель иглу вставляют так, чтобы ее зажать на границе средней и задней трети (рис. 5).
Иглу вкалывают в ткань перпендикулярно к прошиваемой поверхности и продвигают, следуя ее кривизне.
Для более плотных тканей (кожа) надо пользоваться трехгранной (режущей) изогнутой иглой, для менее плотных (кишки) - круглой (колющей) изогнутой или прямой, которой шьют без иглодержателя. Обычные хирургические иглы с открытыми ушками травмируют ткани, так как через канал шва протягиваются нити, сложенные вдвое. В связи с этим в сосудистой, глазной, косметической хирургии, в урологии пользуются атравматическими иглами, отличающимися тем, что кончик нити запрессовывается в просвет заднего конца иглы (рис. 5). С целью устранения нежелательного вращения в иглодержателях круглых изогнутых игл внутренние поверхности рабочих губок иглодержателей стали покрывать алмазной крошкой (алмазные иглодержатели). По предложению Е. Н. Таубе, часть иглы, которую пережимают иглодержателем, следует делать не круглой, а овальной.
Хирургические швы накладывают последовательно в направлении слева направо или на себя, но не от себя. Простейшим видом хирургического шва мягкой нитью является узловой (старый термин «узловатый») хирургический шов, при котором каждый стежок накладывают отдельной нитью и завязывают двойным хирургическим (рис. 6, а) или морским (рис. 6, в), но не косым («бабьим», рис. 6, б) узлом. Для завязывании узла применяют различные приемы (рис. 7, а-е). При длинных или сложных по форме ранах кожи и подкожной клетчатки сперва накладывают направляющие (ситуационные) швы: один шов в середине раны, затем еще один-два в местах наибольшего расхождения краев и завязывают их непременно двойным хирургическим узлом. Обычно кожные швы накладывают с промежутками в 1-2 см и снимают их в среднем через 7 суток. Приподняв пинцетом узел, несколько вытягивают нить из канала для того, чтобы при извлечении нити не протаскивать через него ту ее часть, которая находилась вне канала, затем срезают нить ниже узла (рис. 8) и извлекают.
Рис. 7. Приемы завязывания узлов:
а и б - завязывание первой петли двойного хирургического узла; нить проводится мизинцем правой, руки слева направо;
в - первая петля двойного узла завязана;
г - завязывание второй петли морского узла; нить проводится III и IV пальцами левой руки справа налево;
д и е - прием Мороза: петля на конце нити набрасывается на кончик наколотой иглы и затягивается автоматически при выведении последней.
Рис. 8. Прием снятия кожного узлового шва.
Апоневротические и плевромышечные швы следует накладывать часто - на расстоянии 0,5-1 см друг от друга. Концы шелковой нити отсекают, оставляя усики не более 2 мм от узла. Концы кетгутовой нити отсекают обычно на расстоянии не менее 1 см от узла, учитывая возможность скольжения нити и распускания узла (даже тройного!). При сшивании мышц, пересеченных поперечно к оси их пучков, во избежание прорезывания пользуются матрацными, узловыми или U-образными швами (рис. 9). В качестве кровоостанавливающих, или обкалывающих, можно делать Z-образные узловые швы (рис. 10) по Зультану или кисетные (рис. 11).,: Улучшения техники наложения кисетных швов на кишечник достигают при пользовании инструментами ВНИИХАИ (рис. 12).
Рис. 9. U-образный шов на мышцу, рассеченную поперек хода пучков.
Рис. 10. Z-образный узловой шов на кишку по Зультану.
Рис. 11. Кисетный шов для погружения культи червеобразного отростка.
Рис. 12. Инструменты ВНИИХАИ и игла (1) для наложения кисетных швов: а - на двенадцатиперстную кишку; б - на тонкую кишку; в - на слепую кишку; г - схема проведения прямой иглы (1).
Рис. 13. Скобки Мишеля для кожных швов (а) и магазин-пинцет (б) для наложения скобок.
Преимуществом узловых кожных швов (рис. 14, а) является то, что, сняв один шов, можно дать выход отделяемому раны.
Непрерывный шов накладывается быстрее узлового, но в случае разрыва нити в одном месте или необходимости частично раскрыть рану он расходится по всей длине. Непрерывные хирургические швы бывают разных видов: простой (рис. 14, б), обвивной по П. Я. Мультановскому (рис. 14, в), матрацный (рис. 14, г), скорняжный по Шмидену (рис. 14, д), внутрикожный косметический по Холстеду (рис. 14, е). Если трудно сблизить края раны (например, ребра), их стягивают блоковым полиспастным швом (рис. 15, а). Для укрепления фасциально-апоневротического слоя его удваивают (рис. 15, б) или делают так называемую шинельную складку (рис. 15, в). Для укрепления передней брюшной стенки предпочитают делать два или даже три этажа швов, не считая шва, накладываемого на париетальную брюшину, вместо более сложного шва по Мозеру (рис. 16). Для того чтобы закрыть серозной оболочкой (брюшиной, плеврой) линию швов, наложенных на стенку полого органа, над этим первым рядом швов накладывают второй - серозосерозный шов, называемый инвагинирующим, или погружающим (отличать от погружного, см. выше).
Рис. 14. Различные виды мягких лигатурных швов: а - линия правильно наложенных узловых кожных швов; б - простой непрерывный шов и способ его завязывания; в - обвивной непрерывный шов по Мультановскому; г - матрацный непрерывный шов; д - скорняжный шов по Шмидену; е - внутрикожный косметический шов по Холстеду.
Рис. 15. Швы для укрепления фасциально-апоневротических слоев: а - блоковый полиспастный; б - удвоенный; в - шов в виде «шинельной складки».
Рис. 16. Шов для укрепления передней брюшной стенки по Мозеру: верхний шов - на кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцы; нижний - на брюшину.
Таким образом, получается двухэтажный шов. В некоторых случаях может понадобиться и трехэтажный шов.
Механические погружные швы накладывают металлическими скобками, получившими мировое распространение после внедрения в практику сшивающих аппаратов, разработанных во ВНИИХАИ. Мишель (P. Michel) предложил, скобки для съемных кожных швов (рис. 13).
Для образования анастомозов полых органов (кишок, кровеносных сосудов), кроме ручных и механических швов, пользуются различными приспособлениями, предназначенными для облегчения техники операции, обеспечения большей прочности швов и асептичности. Для операций на кишечнике предложены жом и игла И. Г. Скворцова; для операций на кровеносных сосудах - инструменты Г. М. Шпуга и Н.К. Таланкина, В. И. Булынина, В.И. Пронина и Н. В. Добровой, кольца Д. А. Донецкого.
См. также Кишечный шов, Нервный шов, Остеосинтез, Сосудистый шов, Сухожильный шов, Хирургический инструментарий, Шовный материал.
В зависимости от физико-механических свойств тканей и степени нарушения их целостности предложено много разновидностей хирургических швов, но основными являются прерывистые и непрерывные.
На кожу накладывают прерывистые швы: а) простой узловой шов (отдельными нитками длиной 15-25 см каждая); стежки накладывают на расстоянии 1-1,5 см один от другого, после наложения каждого стежка нити завязывают, располагая швы сбоку раны, на стороне укола иглы; б) ситуационный шов — при зашивании длинной раны с непрямоугольными краями; в) петлевидный шов — способен предотвратить прорезывание тканей; накладывают на лоскутные раны кожи, дефекты мышц, которые имеют наклонность к расхождению, разнообразные грыжи, когда края ран заворачиваются внутрь и выворачиваются на наружу; г) шов с валиками (между концами нитей на другой стороне помещают кусочки резиновой трубочки или марлевые валики, концы нитей завязывают) — применим для закрытия сильно зияющих ран со значительным напряжением краев; д) шов с образованием кожной складки (сближают две параллельные складки кожи, прошивают их отдельными стежками узлового шва, располагая под складками марлевую прослойку) накладывают после операции при пупочной грыже.
Непрерывный шов накладывают одной ниткой при отсутствии сильного зияния ран кожи, при погружных швах на брюшной стенке. Чаще всего применяют: а) скорняжный шов — первый стежок накладывают узлом вблизи угла раны в месте выхода иглы, а последующие на одинаковом расстоянии от краев раны, слегка натягивая нить (одной нитью); б) матрацный шов — накладывают на ткани, где возможно прорезывание стежков шва; в) кисетный шов — применяют на коже при небольших округлых ранах, а также для временного закрытия ее естественных отверстий и портняжный.
Прерывистые швы более прочные, при необходимости можно снять несколько стежков, чтобы промыть рану, внести лекарственные средства, удалить экссудат, но для их наложения требуется больше времени и шовного материала.
Непрерывные швы можно наложить быстрее, они обеспечивают герметичность, но снять отдельные стежки невозможно, так как тогда распустится весь шов.
В зависимости от вида соединяемых тканей швы бывают кожные, мышечные, сухожильные, фасциальные, кишечные, сосудистые; поверхностные — одноэтажные (накладывают на кожу и поверхностные слизистые оболочки, их снимают после сращения тканей) и погружные — многоэтажные (остаются на глубине тканей, где рассасываются, инкапсулируются или прорезываются в просвет полого органа).
По срокам наложения различают первичные швы, накладываемые на свежую рану в первые часы после ранения или первичной обработки, и вторичные, накладываемые на гранулирующие раны.
Швы, накладываемые с целью временного сближения краев раны, для удержания в ней тампонов, дренажей, называют провизорными.
Склеивание тканей — соединение тканей без применения шовного материала (соединение краев раны лейкопластырем, склеивание тканей хирургическим клеем, ультразвуковая сварка костей и тканей). Противопоказания к склеиванию тканей — наличие в операционной ране большого количества жировой ткани, множественные нарушения целостности сосудов, сильное натяжение тканей после операции.
Виды узлов и техника их завязывания . Любой шов после наложения заканчивается завязыванием узла. Узел должен быть небольшим и способным фиксировать концы шовного материала так, чтобы он не распускался, а шовный материал не прорезал бы тканей и не сдавливал последних.
В хирургической практике применяют в основном два вида узлов — хирургический и морской. Первым пользуются при зашивании ран, края которых могут расходиться. В глубине раны узел можно завязать при помощи кровоостанавливающего пинцета.
Снятие швов . Снятию подлежат швы. наложенные на кожу и слизистые оболочки. Погружные швы (на внутренние органы, мышцы, фасции, брюшину) не снимают, они инкапсулируются или рассасываются (кетгут). Снятие кожных швов зависит от заживления раны. При заживлении ран по первичному натяжению швы снимают на 7-8-й день после их наложения, при сильном напряжении краев раны - на 12-14-й день. Предварительно шов обрабатывают 5%-ным спиртовым раствором йода, раствором бриллиантовой зелени, затем хирургическим пинцетом приподнимают узел прерывистого шва и слегка вытягивают нитку из толщи кожи (до белой нитки, которая внутри раны), вблизи кожи перерезают нить ножницами, а весь стежок извлекают пинцетом.
При снятии непрерывного шва подрезают нитку каждого стежка и удаляют ее пинцетом. Оставшиеся отверстия каналов шва смазывают спиртовым раствором йода или бриллиантовой зелени.
В операционной хирургии существует много других швов: кишечные, Пирогова-Черни, Шмидена, Плахогина-Садовского, Тихонина, сухожильные, сосудистые швы, шов нерва.
В хирургической практике присутствуют элементы пластических операций. Возможны четыре метода замещения дефекта тканей в зависимости от того, каким является донорский материал:
- аутопластика — пересадка органа или ткани внутри индивидуума;
- гомопластика — пересадка органа или ткани в пределах вида;
- гетеропластика — межвидовая пересадка органа или ткани;
- аллопластика — вживление искусственного материала (кожа, кости, надкостница, хрящи, сухожилия, вены, парные паренхиматозные органы, сердечные клапаны и др.).
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .
Loading...