Avrupa Cerrahi ve Onkoloji Kliniği, somatik ve kanser hastalıkları olan ağır hastaları tedavi etmektedir. Her hastaya Batı standartlarında en iyi tıbbi bakım veriliyor ve sorun kökten çözülemese bile kişinin refahını iyileştirmek ve ömrünü uzatmak için mümkün olan her şey yapılıyor.
Pek çok hastalığın ciddi komplikasyonlarından biri, bazen konservatif tedaviye çok dirençli olan asittir ve bu durumda invaziv manipülasyonlara başvurmak gerekir.
Asit, karın boşluğunda ciddi solunum yetmezliğine ve ağrıya neden olur ve bu nedenle ortadan kaldırılması gerekir.
Avrupa Kliniğindeki doktorlar, asit tedavisinin en modern yöntemlerinde uzmandır ve buraya kabul edilen kişiler, yalnızca altta yatan hastalıkla ilgili olarak değil, mevcut tüm komplikasyonlarla ilgili olarak durumlarının hızlı bir şekilde normale döneceğine güvenebilirler.
Assit oluşumu
Sağlıklı bir insanın karın boşluğunda az miktarda sıvı bulunur, ancak lenfatik damar sistemi yoluyla sürekli olarak dışarı atılır. Asit hacmi 500 ml'yi geçmezse subjektif olarak hiç hissedilmez. Bir takım hastalıklarda üretimi o kadar yoğundur ki sıvı miktarı 10 litreyi geçebilmektedir. Sonra gergin asitten bahsediyorlar.
Bu tür asitler, kalp, örneğin enfarktüs sonrası kardiyoskleroz veya miyokarditin arka planına karşı mevcut kan hacmini pompalamakta zorluk çektiğinde kalp yetmezliğinde oluşabilir.
Bu durumda, tedavide vurgu, kardiyak glikozitler yoluyla miyokard fonksiyonunun uyarılması ve venöz dönüşün azaltılmasıdır; bu, nitratlar, diüretikler, ACE inhibitörleri vb. reçete edilirken mümkündür.
Karaciğer sirozunun neden olduğu portal hipertansiyon kaçınılmaz olarak asitlere yol açar. Karaciğer stroması dejenere olur, içinde bağ dokusu büyümeleri görülür ve bu da portal ven sisteminde bozulmaya yol açar. Altta yatan hastalığın tedavisi tercih edilir ve karın boşluğunun delinmesi yapılır, kan basıncının kontrolü altında diüretikler verilir.
Bazen böbrek bozuklukları da asiti tetikleyebilir. Bu durumda ana gelişim mekanizması, protein kaybı ve kan dolaşımındaki onkotik basınçtaki değişikliklerle ilişkilidir. Böbrek patolojisi tedavi edilmelidir.
Peritoneal karsinomatozis ve karın boşluğundaki diğer kanser türleri, bazen çok önemli hacimlere ulaşan efüzyon oluşumunu tetikleyebilir.
Konservatif tedavi yalnızca sürecin yavaşlamasını ve geçici bir rahatlama sağlar. Kanserden kurtulmak için ameliyat gerekir ve hasta ameliyat edilemezse karın duvarına bir delik açılarak ortaya çıkan sıvının alınması sağlanır.
Cerrahinin yanı sıra onkolojik süreç radyoterapi ve kemoterapiden de etkilenebilir.
Asit tedavisinde invazif yöntemler
Karın ponksiyonu genellikle büyük miktarda asit sıvısı birikimi olduğunda yapılır. İşlem genellikle bir tedavi odasında gerçekleştirilir. İlgili doktor tarafından yapılır ve bir hemşirenin yardımıyla yapılır.
Karın boşluğunda şiddetli yapışıklıklar, bağırsak şişkinliği, yaralanmalar ve cerahatli iltihaplı reaksiyonlar durumunda karın ön duvarının delinmesi yapılmaz. Manipülasyonun kendisi, bir stile ve valfli bir tüpten oluşan metal bir trokar kullanılarak gerçekleştirilir.
Bu tür ekipmanların pek çok farklı tasarımı vardır, ancak temel fikir, stilenin tüpün içine yerleştirilmesi ve karın boşluğuna girdikten sonra stilenin çıkarılması ve tüpün proksimal çıkışının karın boşluğu ile iletişim kurmasıdır.
Amaçlanan delinme alanına ilk olarak %1 novokain veya %2 lidokain ile infiltre edilir. Anestezinin etkisi geçtikten sonra göbek deliğinin 2-3 cm altında deri ve deri altı aponevrozunda küçük bir kesi yapılır. Daha sonra bu yere trokar takılıp karın ön duvarına bir delik açılır.
Stile karın boşluğuna ulaştığında çıkarılır ve tüp 2-3 cm daha ilerletilir, böylece işlem sırasında yumuşak dokuya yaslanmaz.
Daha sonra tüp üzerindeki valf açılarak asit sıvısı boşaltılır. Bir kısmı çökeltinin sitolojik analizi için laboratuvarlara gönderilir. Sıvının kendisini serbest bırakma işlemi çok dikkatli ve yavaş bir şekilde gerçekleştirilir.
Büyük asit durumunda karın içi damarlarda ciddi dekompresyona ve bilinç kaybına neden olmamak için 5 dakikada bir litreden fazlası alınmaz.
Asit içeriğinin salınmasıyla eş zamanlı olarak doktor asistanı, karın içi basınç kaybını telafi etmek için karnına uzun bir havluyla dışarıdan kompres yapar.
Hasta (sağlık durumu izin veriyorsa) tüm prosedürü oturma pozisyonunda, hafifçe öne eğilerek gerçekleştirir, bu da içeriğin daha etkili bir şekilde çıkarılmasını mümkün kılar. Bu durumda asistan onu arkadan omuzlarından veya gerilmiş bir havlu yardımıyla destekleyebilir.
Laparosentezin olası komplikasyonları
Havanın karın boşluğuna emilmesine izin verilmemelidir, çünkü bu, gazın karın ve göğüs boşluğundaki dokuya sızdığı mediastinal amfizemi tetikler.
Bu prosedürün bir başka komplikasyonu, çeşitli boyutlardaki kan damarlarına travma, bağırsak hasarı, peritonit ve karın duvarının balgamıdır.
Hasta oturamıyorsa sırtüstü veya yan pozisyonda ponksiyon yapılır.
Bir prosedürde 10 litreden fazla sıvının çıkarılması yasaktır.
Laparosentez her zaman etkili değildir ve sıklıkla ultrason kontrolü altında yapılır. Bazen asit sıvısının hızla yeniden oluşmasıyla proksimal trokar tüpüne bağlanan bir dren takılır ve sıvı bir süre daha dışarı çıkmaya devam edebilir.
Drenaj üzerinde sıvı dökülmediğinde havanın emilmesini önleyen kelepçe bulunmaktadır.
Drenaj 25 cm uzunluğundadır ve karın boşluğunun yan kanalından geçerek pelvise doğru iner ve bu da asit akıntısının maksimum hacminin giderilmesine olanak tanır.
Assit için Redon sisteminin uygulanması
Batı'da, özünde aynı zamanda sıvının serbest bırakılması için ayarlanabilir bir valfe sahip bir drenaj olan Redon sistemi adı verilen sistemi kullanıyorlar.
Böyle bir sistemin amacı, efüzyon oluşturan ameliyat edilemeyen kanser nedeniyle kalıcı asit sıvısı oluşumu olan hastalara yardımcı olmaktır.
Drenajın kurulumu teknik olarak delme işlemine benzer. Ayrıca karın bölgesinde bir kesi yapılır ve ultrason eşliğinde karın ön duvarına bir delik açılır.
Daha sonra dış ucu dikişler ve yapışkan bant ile cilde sabitlenen plastik drenajın kendisi takılır. Dış kutanöz uçta, karın boşluğunu kapatmak için sıvıyı boşaltmanıza ve sıvı olmadığında kapatmanıza olanak tanıyan bir musluk vardır.
Ameliyat sırasında asit aspirasyonu
Buluş tıp ve cerrahi ile ilgilidir ve peritonitin cerrahi tedavisinde kullanılabilir. Karın boşluğunun sıvı oluşumları dorsoventral yönde boşaltılır.
Bir drenaj tüpü, karnın orta hattı boyunca, ksifoid çıkıntının 2-3 cm altından ve simfiz pubisin 2-3 cm yukarısından karşı açıklıklardan geçirilir. Ameliyat sonrası dönemde hasta prone pozisyonuna alınır. Yöntem, peritonit sırasında karın boşluğunu etkili bir şekilde boşaltmanıza olanak tanır. 1 hasta.
Buluş tıpla, yani cerrahiyle ilgilidir ve peritonit tedavisinde kullanılabilir.
Peritonit tedavisi, postoperatif dönemde% 13,5 ila 41,3'e ulaşan çok sayıda komplikasyonun gelişmesiyle birlikte pratik tıp için ciddi bir sorun olmaya devam etmektedir (Sazhin V.P. ve ark. Yaygın peritonitin karmaşık tedavisinde laparostomi -). Kuban Bilimsel Tıp Bülteni, 1998, 1-2, s.29) ve yüksek mortalite. Bazı yazarlara göre% 60-90'a ulaşıyor (Shalimov A.A. ve diğerleri Akut peritonit. Kiev: Naukova Dumka, 1981, s. 287; Grinev M.V. ve diğerleri. Peritonitte toksik-septik şok gelişiminin bazı mekanizmaları - 8. Tüm Rusya Cerrahlar Kongresi Özeti (Krasnodar, 1995, s. 582).
Peritonit tedavisinde genellikle orta hat laparotomi ile cerrahi müdahale yapılması genel olarak kabul edilmektedir (Skripnichenko D.F. Acil karın ameliyatı. Kiev: Health, 1986, s. 287). Operasyon sırasında aşağıdakiler gerçekleştirilir: peritonit kaynağının ortadan kaldırılması, karın boşluğunun sanitasyonu, gastrointestinal sistemin dekompresyonu, karın boşluğunun drenajı.
Gazlı bez, kauçuk, boru şeklinde drenajlar kullanarak karın boşluğunu boşaltmanın bilinen birçok yöntemi ve drenaj cihazlarının kombine kullanım yöntemleri vardır. Drenaj, karın boşluğundan yüksek mikrobiyal kontaminasyona sahip patolojik eksüdanın çıkışı için uygun koşullar yaratmak amacıyla gerçekleştirilir (Kazansky V.I. Periton hastalıkları. - Petrovsky B.V. tarafından düzenlenen cerrahi el kitabı, 1960, cilt 7, s. 689). ; Shaposhnikov V.I. Akut peritonitin etiyopatogenetik tedavisi.Temryuk, 1991, s. 59). Bununla birlikte, karın boşluğu drenajının tüm analogları temelde birbirinden farklı değildir ve patolojik sıvı oluşumlarının yeterli çıkışını sağlamaz (Savelyev V.S. ve diğerleri. Pürülan peritonit tedavisinde perfüzyon ve infüzyon. - Cerrahi, 1974, N 4, s. 3-9), peritonitin ilerlemesine, komplikasyonların gelişmesine yol açar ve peritonit ameliyatlarından sonra vakaların% 4,9-6,1'inde relaparotomiye başvurmaya zorlar (Sazhin V.P. ve ark. Yaygın peritonitin karmaşık tedavisinde laparostomi). - Kuban Bilimsel Tıp Bülteni, 1998, N 1-2, s.26). Drenajın çeşitli modifikasyonları - yığın, fan, membran drenajı (Nesterov M.A. ve diğerleri, 1989; Nifantiev ve diğerleri, 1989), aktif aspirasyon yöntemleri, akışla yıkama drenajı - yeterli çıkış sorununu çözmedi.
Ameliyat sırasında iltihap kaynağının ortadan kaldırılmasından ve karın boşluğunun sterilize edilmesinden sonra gerçekleştirilen, karın boşluğunun drenajının bilinen bir yöntemi vardır. Karın boşluğu hem hipokondriyum hem de iliopsoas bölgelerinden açılan 4 adet eldiven-tübüler drenajla boşaltılır. Tüplerin uçları subhepatik, subfrenik boşluğa ve pelvik boşluğa yerleştirilir. Karın boşluğundan eksüdanın aktif aspirasyonu, içine antibiyotik ve antiseptiklerin eklenmesiyle birlikte mümkündür (Skripnichenko D. F. Karın boşluğunun acil cerrahisi. Kiev: Sağlık, 1986, s. 288). Peritonit sırasında karın boşluğunun bu drenajı yöntemi bir prototip olarak benimsenmiştir. Takılan drenajların konumu çizimde gösterilmiştir.
Peritonit sırasında karın boşluğunu boşaltmaya yönelik bu yöntemin dezavantajı, postoperatif dönemde kullanılan drenaj cihazlarının yetersiz etkinliğidir. Bu drenajlar karın boşluğundan patolojik eksüdayı kısmen uzaklaştırır ve karın boşluğunda artık boşlukların oluşmasına katkıda bulunur.
Karın boşluğu yapısının anatomik özellikleri, bağırsak mezenterinin bağlanması, karın boşluğunun bağlarının yeri ve yönelimi, ceplerin uzaysal yönelimi ve peritonun ve bursalarının klasik pozisyonunda ters çevrilmeleri Sırt üstü hasta, yöntem prototipini kullanarak drenler takarak peritonun oluşturduğu tüm boşluklardan patolojik eksüdanın yeterli drenajına izin vermez. Bu yöntem kullanılarak peritonit durumunda karın boşluğunun drenajının olmaması, karın boşluğunun yeterli drenajını sağlamak için peritonit tedavisine yönelik yeni yöntemlerin geliştirilmesinin devam etmesiyle de doğrulanmaktadır. Peritonit tedavisine yönelik yöntemler, planlı veya programlı laparotomiler gerçekleştirilerek geliştirilmektedir (Gostishchev V.K. ve diğerleri. Yaygın peritonit için laparostomi. - Cerrahi Bülteni, 1991, No. 2, s .; Marchenko N.V. Karın boşluğunun tekrarlanan revizyon yöntemi) yaygın pürülan peritonit tedavisinde - Tıp Bilimleri Adayı Tezi, Krasnodar, 1995).
Buluşun amaçları peritonit tedavisinin sonuçlarını iyileştirmektir: ameliyat sonrası komplikasyonların sayısını azaltmak, tekrarlanan cerrahi müdahalelerin sayısını ve ameliyat sonrası mortaliteyi azaltmak.
Buluşun özü, ksifoid prosesin 2-3 cm altında ve simfiz pubisin 2-3 cm yukarısında yer alan noktalardan geçirilen silikon bir tüp ile karın orta hattı boyunca kontra açıklıklar yoluyla karın boşluğunun drenajının gerçekleştirilmesidir. ve ameliyat sonrası dönemde tedavi hastanın mide üstü pozisyonunda gerçekleştirilir. Daha önceleri, tüm karın boşluğunu boşaltmak amacıyla drenaj tüpü yerleştirme yöntemi, periton boşluğunun en ön noktasında yapıldığından ve yeterli ve etkili drenaj sağlamadığından (hasta ayaktayken) anatomik olarak sakıncalı olarak kabul ediliyordu. sırtüstü pozisyonda, bu noktalar en yüksektir). Drenaj tüpü, bir tarafta bağırsak ansları ile omentum arasında, diğer tarafta parietal periton arasında, karın linea albası boyunca, ameliyat sonrası dönemde hastaya sıvı birikimlerini yeterince boşaltacak bir pozisyon verilmesi nedeniyle yerleştirildi. dorsoventral yönde karın boşluğu. Bu işaretle birlikte karnın beyaz çizgisi boyunca bir drenaj tüpünün yerleştirilmesi haklıdır. Yüzüstü pozisyonda, ön karın duvarı, kenarları rektus abdominis kaslarının izdüşümünde periton tarafından temsil edilen düz bir tekne şekline sahip olacak ve linea alba'nın izdüşümü, en alt noktalara karşılık gelecektir. karın boşluğu.
Karın boşluğu, iç vücut boşluklarının en büyüğüdür ve sölomik bir vücut boşluğudur. Karın boşluğu içeriden seröz bir zarla - peritonla kaplıdır. Karın duvarlarını içeriden kaplayan peritonun parietal tabakası bir dizi kıvrım, çeşitli çöküntüler ve çıkıntılar oluşturur. İç organları kaplayan visseral peritonun bu organlarla farklı bir ilişkisi vardır. Bazı durumlarda periton, organı mezenter oluşumuyla tamamen kaplar, diğerlerinde - üç tarafta, diğerlerinde - sadece önde. İnce ve kalın bağırsakların mezenterleri karın boşluğunun arka duvarına bağlanır. Karın boşluğunun üst katında periton tarafından oluşturulan 7 cep vardır: dalağın kör kesesi, omental bursa'nın superior eversiyonu, küçük omentumun boşluğunun kardiyal cebi, splenik eversiyon, duodenosplenik eversiyon. , gastro-pankreatik eversiyon, omental bursa'nın alt eversiyonu. Karın boşluğunun alt tabanında 6 cep veya inversiyon vardır: intersigmoid inversiyon, duodenojejunal inversiyon, superior ileoçekal poşet, alt ileoçekal poşet, retroçekal poşet veya fossa, parakolik inversiyonlar. Karın boşluğunda aşağıdaki bursalar ayırt edilir: omental, sağ hepatik, sol hepatik, pankreas; iki mezenterik sinüs - sağ ve sol. Karın boşluğunda iki kanal vardır - sağ ve sol (Frauchi V.H. Karın ve pelvisin topografik anatomisi ve ameliyatlı ameliyatı. Kazan, 1966, s. 80-105).
Patolojik koşullar altında, tarif edilen tüm cepler, torbalar, peritonun oluşturduğu kanallar, karın boşluğunun tüm eğimli alanları, çeşitli eksüdaların birikmesi için bir kap olabilir. Kullanılan drenaj yöntemleri, peritoneal oluşumların anatomik yapısının özellikleri nedeniyle patolojik eksüdanın tamamen boşaltılmasına izin vermez. Karın boşluğunun bir boya ile boyanması ve ardından şu anda kullanılan çeşitli drenaj cihazlarıyla boyanın çıkarılmasıyla ölen kişinin bedenleri üzerinde yapılan çalışmalar, geleneksel olarak karın boşluğundan eksüdanın çıkarılmasının imkansızlığına ilişkin verileri doğrulamayı mümkün kıldı. Drenaj karın kanallarının dorsal noktasındaki bir karşı açıklık aracılığıyla gerçekleştirilse bile, sırtın güçlü kas kütlesi yoluyla drenajı gerektirdiğinden pratikte nadir görülen bir durum olsa bile, insan vücudunun sırttaki konumu ve bel bölgeleri. Aktif aspirasyonun da etkisiz olduğu ortaya çıktı. Böylece mevcut 13 cepten 9'u, 4 bursadan 2'si, sağ mezenterik sinüs, kısmen sağ ve sol lateral kanallar ve pelvik kavite pratik olarak boşaltılmaz. İnce bağırsağın intermezenterik boşlukları boşaltılmaz, bu da interloop apselerin sıklıkla gelişmesine yol açar. Karın boşluğunun boya ile boyanması ve daha sonra insan vücudunun (ölülerin cesetleri üzerinde yapılan çalışmalar) yüzüstü pozisyona yerleştirilmesini içeren çalışmalar, bu pozisyonda karın boşluğunun en alt noktasının bir vücut olduğunu göstermeyi mümkün kıldı. Karın beyaz çizgisinin çıkıntısındaki segment, sternumun ksifoid prosesinin 2-3 cm altında ve simfiz pubisin 2-3 cm yukarısındadır. Karın boşluğunun daha sonra boşaltılması için karşı açıklıkların yerinin seçilmesinin nedeni buydu. Çalışmalar, omental bursa boşluğu hariç, peritonun tüm anatomik oluşumlarından önerilen drenaj pozisyonunda dorso-ventral yönde karın boşluğundaki sıvı birikimlerinin tamamen drenajına ilişkin anatomik verilerin doğrulanmasını mümkün kılmıştır. . İkincisinde, peritonit sırasında eksüda birikiminin nadiren gözlendiği, ancak gerekirse omental bursa drenajının, gastrokolik ligamandaki delikten ek drenaj yapılarak mümkün olduğu unutulmamalıdır.
Uygulamada yöntem şu şekilde gerçekleştirilir. Peritonit kaynağının ortadan kaldırılmasından, karın boşluğunun iyice sanitasyonundan ve diğer manipülasyonların (bağırsak entübasyonu, enterostomi, retroperitoneal boşluğun kateterizasyonu vb.) gerçekleştirilmesinden sonra, orta hat boyunca akışlı drenaj için bir silikon drenaj tüpü yerleştirilir. Laparotomi kesisinin projeksiyonunda karın. Drenaj tüpü, laparotomi yarasının üstünde ve altında karnın orta hattı boyunca kontra açıklıklardan geçirilir, böylece bir tarafta ince bağırsağın halkaları ve büyük omentum, diğer tarafta parietal periton arasında yer alır. Hasta midesi üzerine yatırıldığında bağırsak halkalarından daha aşağıda bir pozisyona sahip olan drenaj tüpü bunlara baskı uygulamaz ve yatak yarası oluşumunu pratik olarak ortadan kaldırır. Bu, karın boşluğunda kalma süresini önemli ölçüde uzatmanıza olanak tanır. Drenajın kendisi, aktif aspirasyonun kullanıldığı durumlarda yapışmasını önlemek için yeterli kalınlıkta (en az 1,5 mm) duvarlara sahip, iç çapı 8-10 mm olan tek lümenli bir silikon tüp olmalıdır. Yan delikler, tüpün karın boşluğunda bulunan kısmının tüm uzunluğu boyunca birbirinden mm mesafeye yerleştirilir. Yan deliklerin çapı en az 5 mm'dir. Bu, önemli miktarda fibrin içeren cerahatli eksüdanın karın boşluğundan boşaltılmasına izin verir. Gerektiğinde özellikle kistli kavitelerin drenajı için ek drenaj tüpleri ile drenaj yapılabilir. Drenaj karın derisine sabitlenir. Gerekirse, drenaj tüplerinin çevresi boyunca sıvı oluşumlarının drenajının etkisini arttırmak için eldivenli drenajların kurulması mümkündür. Daha sonra hasta özel tasarlanmış bir yatağa yüzüstü pozisyonda yatırılır. Bu pozisyonda ileri tedavi gerçekleştirilir. Pansuman ve diğer prosedürlerin gerçekleştirilmesi için hastanın kısa süreliğine sırt üstü döndürülmesine izin verilir. Daha ileri tedavi için hastayı geleneksel "sırt üstü" pozisyona aktarmanın kriteri peritonitin hafifletilmesidir.
Önerilen karın boşluğu drenaj yönteminin klinik testleri, Krasnodar Bölgesi Bölgesel Klinik Hastanesi Pürülan Cerrahi Bölümündeki Kuban Tıp Akademisi Genel Cerrahi Bölümünde yaygın peritonitli 23 hasta üzerinde gerçekleştirildi.
Örnekler: 36 yaşındaki B. B., IB 17299, Krasnodar Bölgesi Kırım Merkez Bölge Hastanesinden 05.09.2019 tarihinden beri tedavi gördüğü Bölge Klinik Hastanesinin cerahatli cerrahi bölümüne transfer edildi. 09.23.99'a kadar, kolon yaralanmasıyla birlikte karın boşluğunda delici bir bıçak yarasından sonra yaygın fibrinöz-pürülan peritonit tanısı kondu. 07.09. kolonun dikilen yarasında başarısızlık şüphesi nedeniyle relaparotomi yapıldı. Karın yanlarında, karaciğerin altında, dalak bölgesinde, ince bağırsağın kıvrımları arasında ve pelviste cerahatli eksüda birikimi tespit edildi. Kolon sütürlerinde sızıntı tespit edilmedi. Ultrasonik kavitasyon kullanılarak karın boşluğunun sanitasyonu ve ince bağırsağın halkaları, omentum majörü ve karın ön duvarı arasına kesinlikle karın beyaz çizgisinin izdüşümünde yerleştirilen tek lümenli bir silikon tüp ile karın boşluğunun drenajı yapıldı. kullanılmış. Drenaj tüpünün uçları, sternumun ksifoid prosesinin altındaki laparotomi yarasının dışına ve pubisin üzerine, pubisin 2 cm üstüne getirilir. Laparotomi yarası çıkarılabilir aponörotik dikişlerle dikilir. Nadir görülen geniş kesitli kesintili dikişler cilde uygulanır. Hasta, ileri tedavisi için yoğun bakım ünitesine nakledildi ve burada özel bir şilte üzerinde yüzüstü pozisyonda yerleştirildi. Drenajın antiseptik solüsyonlarla periyodik olarak yıkanması ile drenaj tüpünden sürekli aspirasyon sağlandı.
Ameliyat sonrası dönemde ilk 5 gün hasta yüzüstü pozisyonda tedavi uygulandı. Pansumanlar hasta yan pozisyonda iken yapıldı. Peritonitin karmaşık tedavisi yoğun infüzyon tedavisini, detoksifikasyon tedavisini, poliantibiyotik tedavisini, immünoterapiyi, bağırsak hareketliliğinin uyarılmasını ve analjezik tedaviyi içeriyordu. Ameliyattan sonraki üçüncü günde hastaya plazmaferez uygulandı. İlk iki gün boyunca uygulanan antiseptikler hariç karın boşluğundan gelen akıntı miktarı günde 500 ml'ye ulaştı. Üçüncü gün akıntı miktarı 200 ml'ye düştü, beşinci günün sonunda ise kesildi. Üçüncü günde bağırsak peristaltizmi ortaya çıktı, dördüncü günde bağımsız dışkı ortaya çıktı. 5. günde hasta “sırtüstü” pozisyona transfer edildi. Ameliyat sonrası dönem sorunsuz ilerledi. Altıncı günde tübüler drenaj çıkarıldı. Yaranın çıkarılabilir aponörotik dikişlerle dikilmesi nedeniyle dikişler 14. günde alındı. Birincil niyetle şifa. Ameliyat sonrası 16. günde durumu iyi olan hasta ayakta tedavi için taburcu edildi.
31 yaşındaki B-y R., IB 17299, 25 Temmuz 1999, akut pankreatit tanısıyla Belorechensk Merkez Bölge Hastanesine yatırıldı. Konservatif olarak tedavi edildi. 25 Ağustos 1999'da durumunun kötüleşmesi nedeniyle Krasnodar Bölgesi Bölge Klinik Hastanesine transfer edildi. Hastada pürülan pankreatit ve yaygın pürülan fibrinöz peritonit varlığı nedeniyle acil endikasyonlara göre operasyon gerçekleştirildi: medyan laparotomi, pankreasın sekestrasyon ve nekrektomisi, omental bursa ve karın boşluğunun sanitasyonu. Operasyon, sol hipokondriyuma bursoomentopankreatostomi uygulanması ve laparotomi yarasının dışında, karnın beyaz çizgisi boyunca, ksifoid çıkıntının 3 cm altına yapılan karşı açıklıklardan silikon tek lümenli drenaj tüpünün geçirilmesiyle sona erdi. sternum ve simfiz pubisin 3 cm yukarısında. Drenaj tüpü bir tarafta bağırsak ansları ile omentum, diğer tarafta parietal periton arasına yerleştirilir. Laparotomi yarası çıkarılabilir aponörotik dikişlerle dikilir. Nadir görülen geniş kesitli kesintili dikişler cilde uygulanır.
Ameliyat sonrası dönemde hasta özel bir şilte üzerinde yüzüstü pozisyona yerleştirildi, karmaşık çok bileşenli tedavi, karın boşluğundan aktif aspirasyon ile akışlı drenaj uygulandı. Drenaj pozisyonunda tedavi 6 gün sürdürüldü, pansumanlar hasta yan dönerek yapıldı. Tedavi sırasında peritonit semptomları 6. günde durdu. Yedinci günde karın drenajı alındı ve hasta ileri tedavi için geleneksel “sırtüstü” pozisyona transfer edildi. Ameliyat sonrası dönem sorunsuz ilerledi. Hastaya relaparotomi gerekmedi. Dikişler 14. günde alındı, primer iyileşti. Daha sonra bursoomentopankreatostomi ligasyonu sırasında drenaj ve sanitasyona yönelik tedavi uygulandı. Ameliyattan sonraki dört hafta boyunca pankreasın küçük sekestrası akıntısı ve omental bursadan az miktarda seröz-pürülan akıntının drenajı gözlemlendi. Omentum bursasının drenajı değiştirilerek kavitesi yıkandı. Bursoomentopankreatostomi bölgesindeki yara sekonder iyileşti. Hasta ameliyat sonrası 35. günde ayaktan kontrole alınmak üzere şifa ile taburcu edildi.
Bu yöntemin kullanılmasıyla elde edilen klinik sonuçlar tatmin edici olarak değerlendirilmekte olup, bu durum yöntemin genel peritonitli 23 hastanın tedavisinde başarılı bir şekilde kullanılmasıyla da desteklenmektedir.
Buluşun tıbbi ve sosyal önemi, peritonit sırasında karın boşluğunu yeterince boşaltan ve ameliyat sonrası komplikasyon sayısını, tekrarlanan cerrahi müdahaleleri azaltmaya ve ameliyat sonrası mortaliteyi azaltmaya olanak tanıyan bir yöntem geliştirmektir.
Peritonit sırasında karın boşluğunun boşaltılmasına yönelik bir yöntem olup, özelliği, sıvı oluşumlarının dorso-ventral yönde drenajını sağlamak için, ksifoid çıkıntının 2-3 cm altındaki karın orta hattı boyunca karşı açıklıklardan bir boydan boya drenaj tüpünün geçirilmesidir. ve simfiz pubisin 2-3 cm yukarısında, Ameliyat sonrası dönemde hasta yüzüstü pozisyona alınır.
Karın drenajı
Peritonit, peritonit, tıkanmaya bağlı bağırsak rezeksiyonları ile birlikte yıkıcı apandisit durumunda, kural olarak karın boşluğunun drenajı yapılır. Ameliyat sonrası yaranın komplikasyonsuz iyileşmesi için drenaj buradan değil, ameliyat yarasının yanında ek bir kesi yapılarak gerçekleştirilir. Şiddetli peritonit formlarında bazen karın boşluğuna (sağ ve sol hipokondriyuma ve sol ve sağ iliak bölgelerden pelvik tabana) dört adet dren yerleştirilir. Üst drenajlar, ameliyattan sonraki ilk gün antibiyotik solüsyonlarını uygulamak veya karın boşluğunu durulamak için kullanılır; alttakiler aynı zamanda antibiyotik solüsyonlarının uygulanması ve pelviste biriken sıvının uzaklaştırılması içindir. Hangi drenaj yöntemi olursa olsun, asla drenajları bağlamayın veya bandaj içinde bırakmayın. Drenler, hafif bir negatif basınç oluşturup sıvının karın boşluğundan daha iyi tahliye edilmesini kolaylaştırmak için hastanın altında bulunan kaplara bağlanmalıdır. 0,5-0,7 cm çapındaki drenajlar, iç çapı 0,3-0,4 cm olan drenajlardan daha kötü karın boşluğu içeriğini boşaltır En yaygın drenaj tüpleri kauçuktan yapılmıştır. Bununla birlikte, deneyimlerin gösterdiği gibi, yabancı cisimler fibrin, adezyonlar, bağırsak halkaları ve omentum tarafından sınırlandırıldığı için çalışmayı hızla durdururlar. Son on yılda, karın boşluğundan sıvı çıkışının 4-6 gün boyunca devam edebildiği, sentetik malzemelerden (polietilen, polivinil klorür) yapılan drenaj tüpleri yaygınlaştı. Yenidoğanlarda karın boşluğunu boşaltırken tüpün ucunda 1-2 yan delik açılır, daha büyük çocuklarda 5-7'ye kadar yan delik kesilir.
Şu anda, karın boşluğunun drenajı için "aspirasyon" adı verilen başka bir yöntem önerilmiştir [Generalov A.I. ve diğerleri, 1979]. Bu yöntemde, yalnızca yaklaşık 1-1,5 m uzunluğunda sürekli bir polivinil klorür kateter, her zamanki gibi üst iliak omurganın yaklaşık 1,5-2 cm medialinde ayrı bir kesiden yerleştirilir. Kateterin bükülmemesi için karın duvarı eğik yönde delinir. Kateterin ek yan delikleri olan ucu pelvik tabana yerleştirilir. Kateter iliumun iç yüzeyi ile temas halinde olmalıdır. Dışarıdan koltuk altına doğru 2-3 şerit yapışkan bant ile sabitlemek daha doğrudur. Kateterin hareket etmesini önlemek için üzerine sıkı bir manşon geçirilir ve bu manşon, kateterin karın duvarına girdiği noktada geçici bir dikişle cilde sabitlenir. Daha sonra kısa bir tüp ile kateter aynı çaptaki bir katetere kadar büyütülerek hasta seviyesinin 60-70 cm altında bulunan bir kaba indirilir.
Kateter doğru şekilde yerleştirilirse ve iyi çalışırsa, akışlı lavaj sırasında karın boşluğundan sıvının alınması için kullanılabilir.
Her türlü abdominal drenajda hemşirenin sorumlulukları arasında drenlerin fonksiyonunun dikkatle izlenmesi yer alır. Ameliyat sonrası komplikasyonların ortaya çıkması açısından bu çok önemlidir. Drenler yeterince iyi çalışmazsa, karın boşluğunda sıvı birikir ve bu, enfekte olduğunda interloop, subdiyafragmatik, subhepatik apseler ve pelvik apse gelişiminin temelini oluşturur. Aynı zamanda karın boşluğundaki sıvı da ameliyat yarasının kenarlarının birbirinden ayrılmasına neden olabilir. Ameliyattan sonraki ilk gün sıvı drenaj yoluyla akmıyorsa, bu ya bükülmüş ya da fibrin ile tıkanmış demektir. Drenajdan akan sıvının doğası (şeffaf, bulanık, kanla karışmış, pürülan) daha ileri tedaviyi belirlemek için büyük önem taşımaktadır.
2. Yaygın peritonit cerrahisi:
Erişim her zaman karın boşluğunun tüm bölümlerinin tam muayenesi ve sanitasyonu olanağını sağlayan medyan laparotomidir. Peritonitin nedeni belli değilse, genellikle orta hat laparotomi kullanılır ve daha sonra ameliyat sırasında bulguya bağlı olarak erişim yukarı veya aşağı doğru artırılır.
Peritonit kaynağının ortadan kaldırılması - iltihaplı organın çıkarılması (örneğin: h/uygulama, safra kesesi) veya yaralanmanın dikilmesi (bağırsak yırtılması, mesane)
Karın boşluğunun sanitasyonu ve tuvaleti. Bir zamanlar bu amaçlar için agresif antiseptikler kullanılıyordu (süblimasyon, çamaşır tozu vb.), Cerrahın eylemleri kabaydı (karın zarını temizlemek ve sert fırçalarla fibrini sıyırmak). Bu yaklaşım mezotelyumun zarar görmesine neden oldu ve yalnızca peritonitin seyrini ağırlaştırdı. Şu anda, nazik yöntemler kullanılmaktadır - karın boşluğu, "suyu temizlemek için" büyük miktarda ılık izotonik çözelti ile yıkanmaktadır, ancak efüzyon ve fibrin, peritona zarar vermeden yalnızca nazikçe uzaklaştırılmaktadır.
Karın boşluğunun drenajı. Bu amaçlar için en fazla 1 ek drenaj kullanılabilir. Bu nedenle, lokal peritonitli kangrenli apandisit durumunda, genellikle sağ iliak bölgeye bir "puro" drenajı yerleştirilir. Yaygın pürülan peritonit durumunda drenaj aynı anda şuralara kurulabilir: sağ ve sol subdiafragmatik boşluklar, pelviste, sağ ve sol yan kanallar boyunca.
Yan delikleri olan tüpler drenaj olarak kullanılabilir, ancak peritonit sırasında tüpler hızla fibrin pıhtıları ile tıkanır veya iç organlarla "yapıştırılır". Sonuç olarak, tübüler drenaj sıklıkla ameliyattan 1-2 gün sonra çalışmayı durdurur.
“Puro drenajı” veya kauçuk-gazlı bez drenajı 15 cm uzunluğa kadar gazlı bez ve eldiven lastiğinden yapılan bir yapıdır.Drenaj ameliyat sırasında bile yapılabilir. Bir ameliyat eldiveni alınır, parmaklar kesilir ve kalan lastik silindir uzunluğu boyunca kesilir. Elde edilen 15 x 10 cm ölçülerindeki lastik plakanın üzerine aynı büyüklükte bir gazlı bez yerleştirilir ve ardından bir "rulo" şeklinde yuvarlanır. Ortaya çıkan silindir, drenajı için karın boşluğuna açılan bir açıklıktan monte edilen puro drenajıdır.
Ortasına boru şeklinde bir drenajın yerleştirildiği "puro drenajı", bir tür geleneksel kauçuk gazlı bez drenajıdır. Büyük miktarlarda sıvı efüzyonu, safra ve kan için kullanılır.
Fascine drenajı, birbirine bağlanan ve karın boşluğuna yerleştirilen bir tüp demetinden (Latince - fascine'de) başka bir şey değildir. Şu anda unutulmuş ve nadiren kullanılmaktadır.
Puro drenleri 3-4 gün sonra sıkılır ve 5-6 gün sonra çıkarılır. Gerekiyorsa anestezi altında yerine yeni drenler takılır.
Uzun süre peritonitin ilerlemiş formlarını tedavi etmek için periton diyalizi veya karın lavajı kullanıldı. Özü, karın boşluğuna 4 tüpün (2 yukarıdan ve 2 aşağıdan) yerleştirilmesi ve karın boşluğunun dikilmesidir. Ameliyat sonrası dönemde üst tüplerden genellikle antibiyotik ilaveli izotonik bir çözelti olan sıvı (diyalizat) damlatılarak beslendi. Sıvı karın boşluğunu yıkadı ve alt tüplerden dışarı aktı; günde 10 litreye kadar diyalizat kullanıldı.Şu anda, önemli dezavantajları olduğu için yöntem kullanılmamaktadır: sıvı belirli kanallardan geçer ve bağırsak halkalarının birbirine yapıştığı geniş alanlar yıkanmaz; Hala çok büyük miktarda protein vb. kaybı var. Bu nedenle, günümüzde peritonitin ileri formlarını (toksik ve terminal aşamaları) tedavi etmek için "karın boşluğunu yönetmenin açık yöntemleri" kullanılmaktadır, bunlar şunları içerir:
Kalıcı rehabilitasyon (dönem: kalıcı – sürekli devam eden). Diğer isimler: planlı veya programlı relaparotomi yöntemi, “programlı relaparotomi”. Yöntemin özü şu şekildedir: Peritonitin kaynağı ortadan kaldırılıp karın boşluğu yıkandıktan sonra yara drenajdan ayrılmadan "sıkıca" dikilir, ancak karın boşluğunun tekrar kolayca açılabilmesi için dikiş yapılır. Bu amaçlar için genellikle karın ön duvarının tüm katmanlardan dikildiği ve "yaylar" ile bağlandığı kalın uzun bağlar kullanılır.Bir gün sonra hasta tekrar ameliyathaneye alınır, dikişler çözülür ve karın boşluğu tekrar sanitasyona tabi tutulur, fibrinöz yapışıklıklar yok edilir, efüzyon giderilir ve fibrin çıkarılır, karın boşluğu zayıf bir antiseptik solüsyonla yıkanır. Daha sonra dikişler bağlanır. İşlem 1-2 gün sonra tekrarlanır, genellikle 2-3 relaparotomi yapılır. Belirli bir dönemde bu amaçlar için “ventrofil” adı verilen özel cihazlar kullanıldı. Delikli ve kancalı bu plastik cihazlar laparotomi yarasının kenarlarına dikildi ve ardından Mylar ligatürleriyle sıkılaştırıldı. Daha az yaygın olarak, "fermuar" ve "dulavratotu" (Velcro) gibi bağlantı elemanları, aponevrozun kenarlarına, daha az sıklıkla yaranın cilt kenarlarına sürekli bir lavsan sütür ile sabitlenmeleriyle kullanılır. Ancak günümüzde karmaşık cihazlar, cerahatli komplikasyonlar nedeniyle pratikte kullanılmamaktadır.
Peritonit tedavisinde en radikal yöntem olan laparostomi veya açık laparostomi, karın ön duvarındaki medyan yaranın ameliyatın sonunda hiç kapanmamasından oluşur. Yaranın kenarları, iç kısımların dışarı çıkmasını önlemek için dikişlerle birleştirilir ve karından irin dışarı akması için çok sayıda delikli polietilen levha ile kaplanır; polietilenin üzerine gazlı bez yerleştirilir. pansuman sırasında değiştirilir.
Yöntem sadece en ağır vakalarda kullanılır; laparostomi endikasyonu, balgam nedeniyle karın duvarının dikilmesinin imkansızlığı, yaranın kenarlarının cerahatli erimesi, şiddetli bağırsak parezi veya tamamen çıkarılmasının mümkün olmadığı durumlar olabilir. karın boşluğundan pürülan odak.
Not: Literatürde peritonit tedavisinde açık yöntemleri ifade eden çok sayıda farklı terimin bulunduğu, bazen birbirlerinin yerine geçtiği belirtilmelidir. Örneğin “Laparostomi” terimi, açık karın boşluğu yönetiminin bilinen tüm yöntemlerini ifade edebilir.
Ek olarak, ciddi gastrointestinal sistem parezi olan hastalarda, bağırsak stomaları ve bağırsakların özel bağırsak probları ile entübasyonu şeklinde bağırsakların doğrudan ameliyat masasına boşaltılmasına sıklıkla ihtiyaç duyulur.
İndirmeye devam etmek için görseli toplamanız gerekir:
Periton drenajı
Drenaj sorunu en çok karın cerrahisinde acildir. Bunun nedeni öncelikle karın organlarının karmaşık mimari yapısı, ikincisi mevcut drenajların sınırlı bir kullanım süresine sahip olması ve üçüncüsü karın boşluğunun drenaj yöntemleriyle ilgili sorunun geçerliliğini korumasıdır.
Karın boşluğunun drenajı sorunu özellikle “karın cerrahisinin şeytani dehası” peritonit tedavisinde belirgindir. Bunun nedeni hasta sayısındaki artış ve postoperatif mortalite oranının yüksek olmasıdır. Ne yazık ki cerrahi, belirli bir yöntemin uygunluğunu ve belirli bir klinik durumda drenaj endikasyonlarını belirleyen kriterleri henüz geliştirmemiştir.
Şu anda en yaygın olarak boru şeklinde drenaj kullanılmaktadır. Boru şeklindeki drenajları kullanırken drenajların reaktojenik özellikleri (peritonun drenajla etkileşiminin reaksiyonu) büyük önem taşır. Kauçuk, Teflon, polivinil klorür, polietilen tüplerin kullanımı sıklıkla inflamatuar bir reaksiyona, bunların fibrin ile hızlı tıkanmasına, çevredeki dokuların tahriş olmasına, hem aseptik inflamasyonun oluşmasına hem de adezyon ve apse oluşumuna yol açar.
Peritonit tedavisinde büyük önem taşıyan drenaj işleyişinin zamanlamasıdır. Bu öncelikle hastalığın süresi, uzun süreli drenaj fonksiyonu ihtiyacı ve drenajın bakteriyel kontaminasyona direnme yeteneğinin yanı sıra peritonitin nedeni ile belirlenir. Bu bakımdan en olumsuz olanı 6 ila 48 saat arasında çalışan kauçuk drenajlardır. Polivinil klorürden yapılan drenajlar 7 güne kadar işlevini korur. En etkili olanı, etkisi 17 güne kadar süren silikonlu floroplastik tüplerdir)
Yükleniyor...