Petersburg'daki uluslararası bilimsel ve uygulamalı konferans “Multidisipliner bir hastanede Endovideocerrahi” çerçevesinde Rusya Hayatta Kalanlar Derneği yönetim kurulunun genel kurulunda sunulan “Yaralar ve Karın Yaralanmaları” Raporu.

Modern mega şehir koşullarında, hastane öncesi bakımın iyileştirilmesi ve mağdurların hastaneye teslim süresinde önemli bir azalma ile açıklanan yaraların ve karın yaralanmalarının ciddiyeti arttı. Tıbbi tahliye için donanımlı ambulansların ve helikopterlerin yaygın olarak kullanılması sayesinde, daha önce ölen son derece ciddi mağdurlar, özel travma merkezlerine nakledildi. Buna bağlı olarak gerçekleştirilen cerrahi müdahalelerin karmaşıklığı artmış ve bu durum son yıllarda programlı çok aşamalı cerrahi tedavi (MST) veya “hasar kontrol cerrahisi” taktiklerinin uygulamaya konulmasına ihtiyaç duyulmasına yol açmıştır. Karın yaralarının ve yaralanmalarının tedavisinde, cerrahi taktikleri önemli ölçüde değiştiren ve bu ciddi patolojinin tedavisinin sonuçlarını iyileştiren diğer yeni teknolojiler (endovideocerrahi, fiziksel hemostaz yöntemleri) kullanılmaya başlandı.

KARIN YARA VE YARALANMALARININ SINIFLANDIRILMASI

Karın yaralanmalarının sınıflandırılması, cerrahi travmanın sınıflandırılmasının genel prensiplerine dayanmaktadır.

Dikkat çekmek ateşli silah yaralanmaları(kurşun, şarapnel, mayın patlaması yaralanmaları ve mayın patlaması yaralanmaları) ve ateşli silahla olmayan karın yaralanmaları- ateşli silah dışı yaralanmalar (bıçak yaraları, bıçak yaraları, kesikler, yırtılmalar ve morluklar) ve mekanik yaralanmalar.

Karın yaralanmaları olabilir delici(peritonun paryetal tabakası hasar görmüşse) ve nüfuz etmeyen.

Penetran karın yaraları teğetler, kör Ve uçtan uca. Delici olmayan karın yaralarında, vakaların% 10'unda, yaralayıcı merminin yan etkisinin enerjisi nedeniyle karın organlarında hasar ve organ dışı oluşumlar kaydedildi.

İle hasarlı organ türleri karındaki yaralar ve mekanik yaralanmalar, karın içi organlara zarar vermeden, içi boş (mide) ve parankimal organlara (karaciğer) zarar vererek, büyük kan damarlarına zarar vererek ve bunların bir kombinasyonuyla meydana gelebilir.

Karın yaralanmaları eşlik edebilir hayatı tehdit eden sonuçlar (devam eden karın içi kanama, iç organların evantrasyonu, devam eden interstisyel retroperitoneal kanama). Karın yaralanması olan mağdurlar tıbbi bir tesise geç (12 saatten fazla) teslim edildiğinde, ciddi bulaşıcı komplikasyonlar gelişir - peritonit, karın içi apseler, karın duvarı balgamı ve retroperitoneal boşluk.

KARIN ATIŞLI ATEŞ YARALARININ TANISI

Delici bir yaranın mutlak belirtileri olduğunda karın yarasının delici doğasının teşhisi zor değildir: yaradan karın organlarının kaybı (evantrasyon), bağırsak içeriğinin, idrarın veya safranın sızması.

Karın bölgesinden yaralananların geri kalanı için tanı göreceli semptomlara (yaralıların %60'ında görülen devam eden karın içi kanama) ve lokal belirtilere dayanarak konur. Giriş ve çıkış deliklerinin karşılaştırılması yara kanalının gidişatı hakkında fikir oluşturduğunda, delici (genellikle kurşun) yaralarda delici karın yarasının teşhisini koymak daha kolaydır. Giriş ve çıkış deliklerini lokalize ederek yara kanalının yönünü belirlemenin zor veya imkansız olduğu durumlarda, birden fazla yara durumunda delici doğanın teşhisi zorluklara neden olur. Giriş yarasının yeri karın duvarında değil, göğsün alt kısımlarında, gluteal bölgede ve üst kısımda olmak üzere sıklıkla (% 40'a kadar veya daha fazla) delici karın yaralarının olduğu dikkate alınmalıdır. uyluğun üçte biri.

Delici ateşli silah yaralarını teşhis etmek için şunları yapmak gerekir: Karın röntgeniön ve yan projeksiyonlarda.

karın (FAST - Travmada Sonografi ile Odaklanmış Değerlendirme), karın boşluğunda serbest sıvının varlığını (miktarı 100-200 ml'den fazla ise) tespit etmenizi sağlar. Penetran karın yaralanmasına ilişkin klinik belirtilerin bulunmadığı ve hemodinamiğin stabil olmadığı durumlarda negatif bir ultrason sonucu, daha fazla teşhisin reddedilmesinin gerekçesidir (gerekirse ultrason tekrarlanır). Diğer tüm durumlarda Negatif bir ultrason sonucu karın yaralanmalarının varlığını dışlamaz

Delici yara şüphesi devam ederse, Penetran karın yaralarının teşhisi için enstrümantal yöntemler : yaranın klemp ile incelenmesi, yaranın ilerleyici şekilde genişletilmesi, tanısal periton lavajı, video laparoskopi ve tanı.

Yaranın kelepçeyle incelenmesi En basit yöntemdir ve doğru kullanıldığında yaralıların muayene süresini önemli ölçüde azaltabilir.

Bir yarayı kelepçeyle inceleme tekniği : Ameliyathanede, cerrahi alan işlendikten sonra kavisli bir kelepçe (Billroth tipi) dikkatlice yaraya yerleştirilip elden serbest bırakılır. Alet kendi ağırlığının etkisi altında çaba harcamadan karın boşluğuna düşerse, yaranın delici doğası hakkında bir sonuca varılır. Sonuç aksi ise ek hasar oluşturma riski nedeniyle yara kanalının daha fazla incelenmesi durdurulur. Bu durumda sözde aşamalı genişleme Karın duvarındaki bir yaranın (yani revizyonu). Lokal anestezi altında yara tabaka tabaka kesilerek yara kanalının seyri takip edilir ve parietal peritonun hasar görüp görmediği tespit edilir.

Laparosentez Karındaki ateşli silah yaralarının delici doğasını belirlemek nispeten nadiren yapılır (karın bölgesinde yaralananların% 5'inde).

Laparosentez kullanımı için endikasyonlar:

• – karın duvarında birden fazla yara;
• - Yaranın ilerleyici genişlemesinin teknik olarak zor olduğu lomber bölgede veya kostal arkın yakınında yaranın lokalizasyonu;
• – birincil ve ikincil sapmalar nedeniyle yara kanalının seyri karmaşık ve dolambaçlı olabileceğinden, yaranın ilerleyici genişlemesinde zorluk olması durumunda;
• – karın bölgesinde delici olmayan ateşli silah yaralanmalarında, karın organlarında “yan darbe” tipi hasardan şüphelenildiğinde (karın bölgesinde delici olmayan ateşli silah yaralanması olan yaralıların %10'unda görülmüştür).

Laparosentez tekniği V.E.'nin yöntemine göre. Zakurdaeva.

Lokal anestezi altında karın orta hattında göbeğin 2-3 cm altında 1,5-2 cm uzunluğa kadar bir kesi yapılır, yanlış pozitif sonucu dışlamak için kanayan damarlara klempler uygulanır. Yaranın üst köşesinde karın beyaz çizgisinin aponevrozu tek dişli kanca ile tutularak karın ön duvarı yukarı doğru çekilir. Bundan sonra trokarın dikkatli rotasyon hareketleri ile karın duvarı 45-60° açıyla delinir (trokarın aşırı derine girmesini önlemek için işaret parmağı uca doğru hareket ettirilir). Stileyi çıkardıktan sonra, ucu delikli şeffaf bir polivinil klorür tüp karın boşluğuna yerleştirilir. Tüp içinden kan akışı veya çok daha az yaygın olan içi boş organların içeriği (bağırsak içeriği, safra veya idrar) delici karın yarasının teşhisini doğrular ve laparotomi için bir endikasyondur. Kateterden hiçbir şey salınmazsa, bir trokar manşonu kullanılarak sırasıyla sağ ve sol hipokondriyuma, hem iliak bölgelere hem de pelvik boşluğa gerçekleştirilir. Belirtilen bölgelere 10–20 ml %0,9'luk sodyum klorür çözeltisi enjekte edilir ve ardından çözelti bir şırınga ile aspire edilir.

Laparosenteze kontrendikasyon, daha önce yapılmış bir laparotomiden sonra karın ön duvarında bir yara izinin bulunmasıdır. Bu gibi durumlarda alternatif bir teşhis tekniği kullanılır. mikrolaparotomi(Tüpün yerleştirilmesi için karın boşluğuna erişim, ameliyat sonrası yara izinden uzakta, genellikle yarım ay hattı boyunca veya iliak bölgede yapılan 4-6 cm uzunluğunda bir kesi yoluyla yapılır).

Laparosentez veya mikrolaparotomi sonucu şüpheli ise (tüpte kan görülmesi, salin verilmesinden sonra pembe sıvının aspirasyonu), tanısal periton lavajı. Pelvise yerleştirilen bir tüp geçici olarak cilde sabitlenir ve karın boşluğuna standart miktarda (800 ml)% 0,9'luk sodyum klorür çözeltisi enjekte edilir. Bundan sonra tüp, başka bir uzun şeffaf tüp ile bir adaptör aracılığıyla uzatılır ve serbest ucu, akan sıvıyı toplamak ve dinamik gözlem yapmak için bir kaba indirilir. Karın boşluğunun tanısal lavajının sonuçlarını nesnelleştirmek için akan sıvının mikroskobik incelemesi yapılır: içindeki 10.000x1012 / l'yi aşan miktarda kırmızı kan hücrelerinin içeriği laparotomi için bir göstergedir.

Diğer yöntemleri kullanarak karın yarasının delici doğasını dışlamak mümkün değilse, laparoskopi ve yaralının durumunun stabil olmaması veya bunu gerçekleştirme imkanının bulunmaması durumunda - laparotomi.

Endikasyon tanısal laparoskopi Karın yaralandığında delici doğasını dışlamak imkansızdır. Uygulanmasına yönelik kontrendikasyonlar, VPC-EC endeksinin hesaplanmasına dayanarak oluşturulmuştur (Ek Tablo 1, 2). Değeri 6 veya daha fazla ise laparoskopi sırasında ana yaşam destek sistemlerinden kaynaklanan komplikasyon riskinin artması nedeniyle “geleneksel” yapılır. VPC-EC indeksinin 6 puanın altında olduğu durumlarda laparoskopi yapılır. Bu indeksin değerleri 6 puana eşit olduğunda, laparolift (gazsız laparoskopi) veya “geleneksel” laparotomi kullanılarak laparoskopi yapılması tavsiye edilir.

Karın yaraları için karın boşluğunun laparoskopik revizyonunun bir özelliği, çoğu durumda yaranın delici yapısını dışlamayı veya doğrulamayı mümkün kılan, karın duvarı yarasının lokalizasyonu alanındaki parietal peritonun kapsamlı bir incelemesidir. . Onaylanırsa, karın organlarının incelenmesi, hasarın değerlendirilmesi ve terapötik laparoskopi yapılmasına veya geleneksel laparotomiye (dönüşüm) geçilmesine karar verilmesi gerekir. Hasar olmadığında, delici yaralar için tanısal laparoskopi mutlaka pelvik boşluğa bir kontrolün yerleştirilmesiyle sona erer.

Ancak bu yöntemleri kullanarak karın yarasının delici yapısını dışlamak mümkün değilse, yapılmasına izin verilir. tanısal (keşifsel) laparotomi.

PENETRAN KARIN YARALARINDA CERRAHİ TAKTİKLER

KARIN TRAVMASININ CERRAHİ TEDAVİSİNİN GENEL İLKELERİ

Delici karın yaralarını tedavi etmenin ana yöntemi cerrahi müdahaledir - laparotomi. Karındaki ateşli silah yaralanmalarına cerrahi müdahale denir. karın yaralarının birincil cerrahi tedavisi Laparotomi ise hasar görmüş organ ve dokulara (yara kanalı boyunca) sıralı cerrahi müdahale olasılığını sağlamaya yönelik cerrahi bir yaklaşımdır.

Ameliyat öncesi hazırlık Yaralının genel durumuna ve yaralanmanın niteliğine bağlıdır. Ameliyat öncesi infüzyon tedavisinin süresi 1,5-2 saati geçmemeli, iç kanama devam ederse acil tedavi ile eş zamanlı olarak yoğun anti-şok tedavisi yapılmalıdır.

Laparatomi kas gevşeticilerle endotrakeal anestezi altında gerçekleştirilir. Standart ve en uygun olanı orta hat laparotomisidir, çünkü sadece karın organlarının ve retroperitoneal alanın tam muayenesinin yapılmasına değil, aynı zamanda cerrahi müdahalenin ana aşamalarının gerçekleştirilmesine de olanak tanır. Gerekirse insizyon proksimal veya distal yönde uzatılabilir veya enine yaklaşımla desteklenebilir.

Karın içi organlara ve retroperitoneal boşluğa zarar veren karın yaralarına cerrahi müdahalenin temel prensibi kanamayı olabildiğince çabuk durdurmak. En yaygın kanama kaynakları hasar görmüş karaciğer, mezenterik ve diğer kan damarları, böbrekler ve pankreastır. Karın boşluğunda önemli miktarda kan tespit edilirse, elektrikli emme kullanılarak steril bir kaba alınır, ardından kanama durdurulur ve tüm karın içi yaralanmalar tespit edilip yaralı kişinin durumunun ciddiyeti belirlendikten sonra değerlendirildikten sonra cerrahi müdahalenin kapsamına karar verilir.

Yaraların cerrahi tedavisi parankimal organlar yabancı cisimlerin, döküntülerin, kan pıhtılarının çıkarılmasını ve nekrotik dokunun eksizyonunu içerir. Parankimal organların kanamasını ve dikiş yaralarını durdurmak için emilebilir malzemeden (Polysorb, Vicryl, catgut) yapılmış ipliklere sahip delici iğneler kullanılır. Ateşli silah kusurlarının kenarları içi boş organlar(mide, bağırsaklar, mesane) yara çevresinden 0,5 cm'ye kadar idareli bir şekilde eksize edilir. İçi boş bir organın duvarının canlılığının bir işareti, yaranın kenarlarından belirgin bir kanamadır. Bu kurala uyulmamasına yüksek oranda dikiş başarısızlığı eşlik eder. İçi boş organların duvarlarının tüm hematomları, lümene nüfuz eden hasarı dışlamak için zorunlu revizyona tabidir. İçi boş organların dikilmesi ve anastomoz oluşumu çift sıralı dikişler kullanılarak gerçekleştirilir: 1. sıra tüm katmanlara emilebilir bir iplikle uygulanır, 2. - emilmeyen malzemeden (prolen, polipropilen, naylon, 2. gri-seröz dikişler) Lavsan).

Karın organlarının yaralanmalarında zorunlu bir cerrahi müdahale unsuru karın lavajı Yeterli miktarda çözelti (en az 6-8 l).

Delici karın yarası ameliyatı, karın duvarındaki ayrı kesilerden (deliklerden) karın boşluğuna tüplerin yerleştirilmesiyle tamamlanır. Drenlerden biri her zaman pelvik bölgeye yerleştirilir, geri kalanı ise yaralanma bölgelerine getirilir.

Tampon takmak için endikasyonlar Karın boşluğuna karın yaraları son derece sınırlıdır:

• – hemostazın güvenilirliği konusunda belirsizlik (sıkı tamponad yapılır);
• - organın eksik çıkarılması veya peritonit kaynağının ortadan kaldırılamaması (bulaşıcı süreci serbest karın boşluğundan izole etmek için tamponlar yerinde bırakılır).

Bazı durumlarda karın boşluğuna bırakılan drenler, yalnızca karın boşluğundan gelen akıntının miktarını ve niteliğini kontrol etmekle kalmaz, aynı zamanda ameliyat sonrası lavaj karın boşluğu. Uygulaması, intraoperatif sanitasyonun karın boşluğundan kan, safra veya bağırsak içeriğini tamamen yıkamadığı veya peritonit arka planına karşı ameliyat yapıldığı durumlarda endikedir. İkinci durumda, lavaj sıvısının bileşimi antiseptikler, heparin ve antienzim ilaçlarını içerir. Lavaj, yeterli miktarda sıvı (1000-1200 ml) ile fraksiyonel olarak (genellikle günde 4-6 kez) yapılır.

Ameliyat yarasının dikilmesi laparotomi sonrası karın ön duvarı, deri altı dokudaki drenajların (gerekirse) yerleştirilmesiyle katman katman gerçekleştirilir. Peritonit, şiddetli bağırsak parezi koşullarında laparotomi yapılırsa ve ayrıca karın boşluğunun tekrar tekrar sanitasyonu bekleniyorsa (MHL veya “hasar kontrol” taktikleri dahil), peritonun dikilmesi ve aponevroz yapılmaz, sadece cilt dikişleri yapılır. uygulamalı.

BÜYÜK KARIN KAN DAMARLARINDA ZARAR

Karın bölgesinde delici ateşli silah yaralanması olan hastaların %7-11,0'ında karın bölgesindeki büyük kan damarlarında yaralanmalar meydana gelir. Üstelik çoğu vakada (%90,3) karın organları da aynı anda hasar görüyor ve karın bölgesinden yaralananların %75,0'ında farklı bir yerden de ilişkili yaralanmalar mevcut.

Bu kategorideki yaralıların çoğunluğunun (%79,8) durumu ağır veya aşırı ciddi olup, bu durum hem yaralanmaların anatomik ciddiyetine hem de akut kan kaybına bağlıdır. Yaralıların sadece %14,0'ında 1 litreyi geçmiyor, %41,0'ında 1-2 litre arasında değişiyor ve yaralıların %45,0'ında 2-2,5 litreyi aşıyor.

Yaralılarda devam eden karın içi kanama ve kararsız hemodinami ile geçici - 20-30 dakikaya kadar - aort sıkışması geri dönüşü olmayan kan kaybını önlemek için subdiyafragmatik bölgede (parmaklar, bir tuffer veya bir damar kelepçesi ile) (Degiannis E., 1997). Bu manevra, karaciğerin sol lobunun hareket ettirilip (yukarı ve yana abduksiyonla) midenin aşağı doğru çekilmesinden sonra küçük omentumdan gerçekleştirilir. Yemek borusu ve paraözofageal doku parmaklarla geri çekilerek aortun hissedilmesi sağlanır.

Çoğu durumda, aortun bu şekilde sıkıştırılması, kanamanın kaynağını bulmak ve bir kelepçe, dikiş veya sıkı tamponad (karaciğer, dalak veya pankreasta hasar, mezenterik damarlarda yaralanma) uygulayarak onu ortadan kaldırmak için yeterlidir.

Uzmanlaşmış multidisipliner merkezlerde, büyük abdominal damarlardan geçici hemostaz için çeşitli tasarımlardaki balon problarıyla geçici endovasküler oklüzyon yöntemi etkili bir şekilde kullanılabilir.

Büyük karın damarlarından kanamanın durdurulması(abdominal aort ve alt vena kava, iliak damarlar, portal ven) özel tekniklerin kullanılmasını gerektirir.

Revizyon için abdominal aort ve dalları gerçekleştirillen iç organların sağa dönmesi: splenorenal ligaman bölünür, daha sonra parietal periton disseke edilir (kolonun splenik fleksiyonundan inen ve sigmoid kolonun dış kenarı boyunca). Bu oluşumlar sol böbreğin üzerinde medial yönde açıkça soyulur.

Bu retroperitoneal yaklaşımla abdominal aortun tamamına ve ana dallarına (çölyak gövde, süperior mezenterik arter, sol renal arter, iliak arterler) ulaşılabilir hale gelir.

Aortanın infrarenal bölgenin altında yaralanması durumunda proksimal kanama kontrolü sağlanabilir. transperitoneal erişim ince bağırsağı sağa, enine kolonu yukarıya ve inen kolonu sola doğru çektikten sonra. Periton aortun hemen üzerinden uzunlamasına kesilir ve duodenum yukarıya doğru hareket ettirilir. Erişimin üst sınırı, aortu önden geçen sol renal vendir.

Erişim alt vena kavanın kızılötesi kısmı sonrasında gerçekleştirilen iç organların sola dönmesi: parietal peritonun çekumun dış kenarı ve çıkan kolon boyunca diseke edilmesiyle. Daha sonra çekum, kolonun yükselen ve mobilize edilen hepatik kıvrımı soyulur ve sağ böbreğin üzerinden mediale doğru çekilir.

Gerekirse seçim İnferior vena kavanın böbrek üstü kısmı Kocher'e göre duodenumun ve pankreas başının iç rotasyonu ile duodenum da mobilize edilir veya medyan sternotomi ve diyaframın diseksiyonu gerekli olabilir.

Zarar alt vena kavanın böbreküstü ve retrohepatik bölümlerinin yanı sıra hepatik damarlar% 69,2'lik ölüm oranıyla en zor durumları ifade eder ve hepatoduodenal bağın sıkışmasına rağmen karaciğerin arka kısımlarından kanamanın devam etmesiyle teşhis edilir; hepatik arter ve portal ven.

Bu durumda MHL veya “hasar kontrol” taktiğinin uygulanması için yaranın sıkı tamponlanmasıyla kanamanın durdurulması endikedir. Tamponad etkisizse, alt vena kava ve hepatik damarların proksimal kısımlarına verilen hasarı ortadan kaldıran tek geçici hemostaz yöntemi olan atriyokaval şant gerçekleştirilir.

İnferior pudendal venin böbreküstü kısmının hasar görmesi durumunda etkili ve güvenli bir geçici hemostaz yöntemi, endovasküler Uyluğun büyük Safen veni yoluyla kan akışını sürdürürken çift balonlu bir probla tıkanma.

İliyak damarlarİnce bağırsağın sağa çekilmesi ve peritonun aort bifürkasyonunun üzerinden disseke edilmesiyle hemostazın proksimal kontrolü sağlandıktan sonra hematom üzerinden doğrudan erişimle incelenir.

Damarlar ortaya çıkarıldıktan ve kanama geçici olarak durdurulduktan sonra (aşırı klemp, sıkı tamponad, turnike ve damar klempleri uygulanması), damar dikişi (lateral veya dairesel) yapılır ve büyük bir defekt durumunda otolog ven ile plastik cerrahi yapılır. veya sentetik protez yapılır. Büyük bir kan damarının bütünlüğünü yeniden sağlamak mümkün değilse geçici protez veya ligasyon yapılır.

Karmaşık bir cerrahi durumda (yaralı bir kişide ölümcül bir durumun gelişmesi, önemli teknik zorluklar) ve ayrıca MHL veya "hasar kontrol" taktiklerini uygularken bandaj kabul edilebilir ilk ince bağırsak dalının kökeninin altındaki üstün mezenterik arter, infrarenal bölümdeki alt vena kava (böbrek damarlarının girişinin altında) ve ayrıca portal venin üç ana kolundan biri (üstün veya alt mezenterik, dalak damarları). Hepatik arterin veya büyük mezenterik damarların ligasyonu durumunda, karın organlarının iskemik bölgelerinin durumunu kontrol etmek için “ikinci bakış ameliyatı” olarak planlı bir relaparotomi (tercihen video laparoskopi) gerekli olabilir. Abdominal aortu, ana veya dış iliyak arteri veya portal veni onarmak mümkün değilse, geçici damar replasmanı yapılmalıdır.

Böbrek damarlarının birleştiği yerin üzerindeki böbreküstü bölgede alt vena kava ligasyonu (aynı zamanda aort ligasyonu) yaşamla bağdaşmaz. Hepatik damarlardan birinin ligasyonu kural olarak olumsuz sonuçlara neden olmaz.

Karındaki 275 büyük kan damarına zarar veren 206 yaralıyı tedavi etme konusundaki analiz deneyimlerimize göre ölüm%58,7 olarak gerçekleşti. Yaralıların yarıdan fazlası (%59,0) operasyon sırasında ve 1 gün içerisinde kan kaybından hayatını kaybetti. ondan sonra. Damarlara cerrahi müdahalenin niteliği şöyleydi: Yaralıların %45,8'ine damar ligasyonu veya sıkı yara tamponadı uygulandı; Vakaların %28,8'inde damar açıklığının restorasyonu sağlandı (yan dikiş - %11,5, dairesel dikiş - %10,1, anjiyoplasti - %7,2). Biri Geçici intraoperatif hemostazın umut verici bir yöntemi endovazal balon tıkanıklığıdır .

Yaralıların durumunun son derece ciddi olması ve intraoperatif kanamanın devam etmesi nedeniyle müdahale vakalarının dörtte birinde (%25,4) operasyon, masada ölümle kanamayı geçici olarak durdurma girişimlerine indirgendi. Ameliyattan sağ kurtulan yaralıların %92,0'ında ciddi komplikasyonlar gelişti. Relaparotomi gerektiren vakaların %18'inde.

KARACİĞER HASARI

Karın bölgesine delici ateşli silah yaralanması olan hastaların %22,4'ünde karaciğer yaralanmaları meydana gelmektedir.

Karaciğer yarasının cerrahi tedavisinin kapsamı hasarın derecesine bağlıdır. Karaciğer yarasından kaynaklanan kanamanın yoğunluğunu önemli ölçüde azaltmanın bir yolu, hepatoduodenal ligamanın bir turnike veya vasküler klemp ile geçici olarak (20 dakikaya kadar) klemplenmesidir.

Aşırı karaciğer hasarı, karaciğerin geçici kompresyonu, sıkı tamponad veya hepatopeksi (% 1,7) olan kritik durumlarda - hemostaz amacıyla karaciğerin diyaframa dikilmesi (kanamanın kaynağı diyafragma yüzeyinde birden fazla yırtılma ise) kullanılır. .

Kanama belirtisi olmayan yüzeysel küçük parçalı yaralarda karaciğer dikişi yapılmaz (%13,8). Karaciğerin küçük kanayan yaraları, emilebilir malzemeden (% 84,5) U şeklinde dikişlerle dikilir ve yara, gövde üzerindeki büyük omentumun bir teli ile paketlenir.

Geniş organ hasarı durumunda atipik karaciğer rezeksiyonu (%9,5) yapılır. Bu durumda safra yollarının harici dekompresyonu (kolesistostomi veya koledokostomi) zorunludur.

Küçük hasarlar için safra kesesi Yaranın cerrahi tedavisinden sonra defekt dikilir ve kolesistostomi yapılır. Geniş hasar durumunda kolesistektomi endikedir ve eşlik eden karaciğer hasarı durumunda, ana safra kanalının kistik kanalın kökünden drenajı gereklidir.

Hasar durumunda ekstrahepatik safra yolu Cerrahi taktikler yaranın büyüklüğüne ve diğer karın organlarında hasarın varlığına göre belirlenir. Hepatikokoledokus'un marjinal yarası durumunda, kanalın yara yoluyla dış drenajının yapılması yeterlidir. Ana safra kanalının tamamen kesilmesi durumunda, özellikle diğer karın organlarının hasar görmesi ve eşlik eden ciddi travma durumunda, MHL taktiklerinin (“hasar kontrolü”) bir parçası olarak uç hepatikostomi yapılır. İzole yaralanma ve hepatikokoledokus'un tamamen kesintiye uğramasıyla yaralının stabil durumu durumunda, bir dalgıç üzerinde Roux ile bağlantısı kesilen ince bağırsağın bir halkası ile bir biliyodigestif anastomoz uygulanarak safranın bağırsağa geçişinin birincil olarak yeniden sağlanması tercih edilir. drenaj.

En sık karaciğer yaralanmalarının komplikasyonları- ikincil kanama, karın içi apseler (%1-9), safra fistülleri (%3-10), karaciğer kistleri, hemobilia ve safra peritoniti.

Karaciğer yaralarının cerrahi tedavisinde yapılan hatalar: Karaciğer yarasından aşırı kanama durumunda, yara etrafındaki karaciğer dokusunun (ve hepatoduodenal ligamanın) sıkışması nedeniyle hızlı geçici hemostazın gerçekleştirilememesi; giriş (ve çıkış) açıklığını dikerek yara kanalının derinliklerinden kanamayı durdurmaya çalışır.

Karaciğer yaralanmalarından ölüm oranı %12'ye ulaşır.

DALAK ZARARLARI

Karın bölgesine delici ateşli silah yaralanması olan hastaların %6,5'inde dalak yaralanmaları meydana gelir. Ateşli silah yaralanmalarından dolayı dalakta meydana gelen hasar genellikle bir göstergedir (%97,0). Dalağı izole ederken ve dalak pedikülüne klemp uygularken, Pankreasın kuyruğuna zarar vermekten kaçının.

Kapsülde yüzeysel hasar veya dalak bağlarının ayrılması gibi nadir durumlarda, dikilebilir (U şeklinde dikişler, omentumun bir telinin pedikül üzerine dikilmesiyle) veya hemostazın fiziksel yöntemlerinin kullanılması (%3,0) mümkündür. ).

En sık dalak yaralarının komplikasyonları- sol subfrenik boşluğun sekonder kanaması ve apseleri (%5). 20 yaşın üzerindeki yaralı hastalarda splenektomiye ciddi immün yetmezlik eşlik etmez.

Dalak yaralarının cerrahi tedavisinde yapılan hatalar: dalağın çevre dokulara zarar vererek büyük ölçüde izolasyonu - pankreasın kuyruğuna ve midenin fundusuna zarar verilmesi özellikle tehlikelidir; Hasar görmüş dalağı korumaya yönelik mantıksız girişimler.

Dalak yaralanmalarında ölüm oranı %10'dur.

PANKRESE ZARAR VERİR.

Pankreas yaralanmaları, karın bölgesinde delici ateşli silah yaralanması olan hastaların% 5,7'sinde meydana gelir ve kural olarak pankreatikoduodenal bölgenin çevredeki organlarına verilen hasarla birleştirilir.

Bezin yüzeysel, kanamasız (genellikle şarapnel) yaralarında dikiş atılmasına (%71,3) gerek yoktur. Pankreastaki küçük yaralardan kaynaklanan kanamalar diyatermokoagülasyon veya dikiş (%22,8) ile durdurulur. Bu gibi durumlarda omental bursa boşluğunun, bezin alt kenarı boyunca baştan kuyruğa kadar uzanan ve kolonun splenik fleksurasının altından retroperitoneal olarak sol yan duvara çıkarılan bir tüp ile boşaltılması yeterlidir. karın (drenaj tüpünü geçmek için kolonun dalak kıvrımındaki geçiş kıvrımı boyunca peritonda küçük bir kesi kullanılır). kolon).

Üst mezenterik damarların geçiş yerinin distalinde pankreasın tamamen yırtılması durumunda, genellikle dalakla birlikte (%5,9) gövdenin ve pankreasın kuyruğunun hasarlı kısmının rezeksiyonu yapılabilir. Aynı zamanda, özellikle diğer karın organları yaralandığında, bu kadar büyük bir ameliyat hacmi, büyük kan kaybı koşullarında yaralanmanın birleşik doğasıyla birlikte sıklıkla ölüme yol açar. Bu nedenle, bezin ciddi şekilde yaralanması durumunda, kanayan damarların dikilmesi (veya sıkı tamponadı) ve mümkünse hasarlı Wirsung kanalının distal ve proksimal uçlarının omentalin yeterli drenajı ile dikilmesi daha mantıklıdır. bursa. Travma sonrası pankreatit, pankreas bölgelerinde nekroz ve sekestrasyon ve pankreas fistüllerinin oluşması kaçınılmaz olmasına rağmen, bu tür yaralı hastalarda tedavi sonuçları daha olumludur.

Pankreas başının geniş yaraları durumunda, rezeksiyonu, Roux'a göre ince bağırsağın bir halkası kesilerek pankreatojejunostomi ile yapılabilir, ancak daha sıklıkla daha az travmatik bir müdahale yapılır: kanayan damarların dikilmesi veya sıkı tamponadı. pankreas ve marsupializasyon ile gastrokolik ligamanın cerrahi yaranın kenarlarına dikilmesi.

Pankreas yaralarına yönelik operasyonlar sırasında (hasarın boyutuna bakılmaksızın), parapankreatik dokuya antienzim ilaçları (kontrikal, gordoks, trasylol) içeren% 0,25 novokain solüsyonu ile infiltrasyon yapılmalı ve drenaj ile müdahale tamamlanmalıdır. omental bursa, nazogastrointestinal entübasyon ve boşaltma kolesistostomisi.

Postoperatif dönemde, bez salgısı inhibitörlerinin (sandostatin veya oktreotid) ve enzimlerinin inhibitörlerinin (kontrikal), hedefe yönelik antibiyotiklerin (abaktal, metronidazol) kullanılması gerekir.

En sık pankreas yaralanmalarının komplikasyonları- pankreas fistüllerinin (%6) ve karın içi apselerin (%5) oluşumu, travma sonrası pankreatit, retroperitoneal flegmon, aşındırıcı kanama, pankreas psödokistlerinin oluşumu.

Pankreas yaralarının cerrahi tedavisinde yapılan hatalar: pankreas projeksiyonundaki retroperitoneal hematomun muayene edilememesi, paryetal periton altında safra lekeleri varlığında pankreasın muayene edilememesi; pankreas yaralanması alanının yanlış drenajı; yaralılarda son derece ciddi bir durumda olan hasarlı bezin kapsamlı bir şekilde yeniden yapılandırılması için girişimlerde bulunulması; ameliyat sonrası dönemde sandostatin (oktreotid) kullanılmaması.

Pankreas yaralanmalarında ölüm oranı %24'tür.

MİDE HASARI

Karın bölgesinde delici ateşli silah yaralanması olan yaralıların %13,6'sında mide yaralanmaları meydana gelir ve kural olarak diğer organlara verilen hasarla birleştirilir. Midede meydana gelen herhangi bir yaralanma için Midenin arka duvarındaki hasarı gözden kaçırmamak için küçük omentumun boşluğu açılmalı ve incelenmelidir.. Midedeki ateşli silah yaraları idareli bir şekilde eksize edilmeli ve her zaman kanayan damarlar bağlanmalıdır. Mide duvarı defekti, özellikle çıkış kısmında (darlığı önlemek için) enine yönde çift sıra dikişle dikilir. Bol kan akışı sayesinde mide yaraları iyi iyileşir. Nadir durumlarda, bir organın aşırı hasar görmesi durumunda atipik marjinal rezeksiyon (% 1,5) yapılır.

Mide yaralarının cerrahisi, 3-5 gün boyunca dekompresyon amacıyla nazogastrik tüpün zorunlu olarak takılmasıyla sona erer, erken enteral beslenme için ince bağırsağa tüp yerleştirilir.

En sık mide yaralarının komplikasyonları- kanama, sütürlerin başarısızlığı ve karın içi apse oluşumu, peritonit.

Mide yaralarının cerrahi tedavisinde yapılan hatalar: midenin arka duvarındaki hasarın görüntülenmesi; dikiş başarısızlığına yol açan mide duvarı yaralarının yetersiz cerrahi tedavisi; postoperatif dönemde mide kanamasının eşlik ettiği düşük kaliteli hemostaz; midenin sonda ile boşaltılmaması.

Mide yaralanmalarında ölüm oranı %6'dır.

DUODENUMDA ZARAR

Karın bölgesinde delici ateşli silah yaralanması olan hastaların %4,8'inde duodenum yaralanmaları meydana gelir ve vakaların %90'ında diğer organlardaki hasarlarla birleşir. Bağırsakların retroperitoneal kısmındaki yaralanmaların tanısı özellikle zordur (vakaların% 6'sında tanınmamaktadır). Duodenumun zorunlu mobilizasyonu ve revizyonu için endikasyonlar, bağırsak projeksiyonunda retroperitoneal hematom, hematomda veya serbest karın boşluğunda safra ve gazın varlığıdır.

Duodenumun ön duvarındaki yaralar enine yönde çift sıralı dikişle dikilir (duodenum yaraları için tüm operasyonların% 70'i). Duodenumun retroperitoneal kısmındaki hasarı ortadan kaldırmak için bağırsak Kocher'e göre mobilize edilir (bağırsağın inen ve alt yatay kısmı) veya Treitz ligamanı transekte edilir (bağırsağın terminal kısmı). Bağırsaktaki yara deliği çift sıra dikişle dikilir ve retroperitoneal boşluk bir tüple boşaltılır. Duodenum yaralarının herhangi bir şekilde dikilmesi durumunda, nazogastroduodenal tüp (5-6 gün) ile basıncının azaltılması gerekir ve erken enteral beslenme için ince bağırsağa bir tüp yerleştirilir.

Yaranın dikilmesi sonucu barsakta belirgin daralma ve deformasyon olması durumunda (çevrenin yarısından fazlası), mide çıkışını dikerek ve peritonize ederek ve gastrojejunostomi uygulayarak duodenumun bağlantısını kesmek (divertikülize etmek) tercih edilen operasyondur. .

Vater papillasının distalindeki bağırsakta geniş hasar olması durumunda, aşağıdaki müdahale gerçekleştirilir: duodenumun proksimal ucu ile Roux tarafından bağlantısı kesilen ince bağırsağın halkası arasında bir anastomoz yapılır, duodenumun distal ucu takılı. Dikiş başarısızlığını önlemek için mide çıkışının dikilmesiyle duodenumun bağlantısı da kesilir.

Duodenum yaralanmalarının sıklıkla pankreas hasarıyla eş zamanlı olarak meydana geldiği göz önüne alındığında, bu yaralanmalara yönelik cerrahi taktikler her iki organdaki hasarın özelliklerine ve niteliğine göre belirlenir. Duodenum, pankreas başı ve ana safra kanalında ciddi yaralanma olması durumunda pankreatikoduodenal rezeksiyon yapılır veya (yaralıların son derece ciddi durumunda) MHL taktikleri uygulanır. İlk müdahale sırasında sadece hemostaz gerçekleştirilir ve içi boş organların içeriğinin serbest karın boşluğuna sızması önlenir: duodenal duvarın dikilmesi, safra ve pankreas kanallarının dış drenajı. Yaralının stabilizasyonundan sonra relaparotomi ve pankreatikoduodenektomi yapılır.

En sık duodenum yaralanmalarının komplikasyonları- gastroduodenal kanama, duodenal fistül ve karın içi apse oluşumu ile sütürlerin başarısızlığı, peritonit.

Duodenum yaralarının cerrahi tedavisinde yapılan hatalar: bağırsağın projeksiyonunda retroperitoneal hematomun muayene edilememesi, duodenumun paryetal periton altında safra lekeleri ile muayene edilememesi; retroperitoneal alanda bağırsak yaralanması alanının boşaltılmaması ve enteral beslenme için ince bağırsağa bir prob yerleştirilememesi; Geniş bağırsak yaralanmalarında akılcı olmayan cerrahi taktikler.

Duodenal yaralanmalardan ölüm oranı% 30'a ulaşır.

İNCE BAĞIRSAK HASARI

Karın bölgesinde delici ateşli silah yaralanması olan hastaların %56,4'ünde ince bağırsak yaralanmaları meydana gelir.

İnce bağırsak yaraları için yaraların dikilmesi (%45,0) veya bağırsağın bir kısmının rezeksiyonu (%55,0) kullanılır. Boyutları bağırsağın yarım dairesini geçmediğinde, birbirinden oldukça uzakta bulunan bir veya birkaç yaranın varlığında dikiş mümkündür. Bağırsak yarası, kenarların ekonomik olarak eksizyonundan sonra enine yönde çift sıralı dikişle dikilir.

İnce bağırsağın rezeksiyonu, duvarının yarım daireden daha büyük kusurları için endikedir; duvarın canlılığının bozulmasıyla birlikte bağırsakta ezilmeler ve morluklar; mezenterin kan akışının bozulmasıyla ayrılması ve yırtılması; sınırlı bir alanda bulunan birden fazla yara. İnce bağırsağın rezeksiyonundan sonra birincil anastomozun uygulanmasına peritonit yokluğunda ve jejunumun yüksek rezeksiyonundan sonra, yüksek bağırsak fistülü oluşumundan dolayı yaralıların yaşamı tehlikesi daha yüksek olduğunda izin verilir. anastomoz sütürlerinin başarısız olma riski. Zayıf kan akışı alanında yüksek bir anastomoz başarısızlığı olasılığı vardır - terminal ileum ileoçekal açının 5-20 cm proksimalinde. Bağırsak açıklığını geri kazanma yöntemi (uçtan uca anastomoz - %42,0 veya yan yana - %55,2) seçime göre belirlenir. Bununla birlikte, fazla pratik deneyimi olmayan cerrahlar için, daha az sıklıkla dikiş başarısızlığının eşlik ettiği yan yana anastomoz yapılması tercih edilir.

Toksik veya terminal fazdaki yaygın peritonit koşullarında anastomoz yapılmaz ve ince bağırsağın afferent ve efferent uçları fistül şeklinde (% 2,8) karın duvarına getirilir.

Operasyonun en önemli unsuru ince bağırsak entübasyonu. Uygulanması için endikasyonlar şunlardır:

• – bağırsak hasarının çoklu doğası;
• – mezenterde büyük hasar;
• – bağırsak parezi ile belirgin peritonit belirtileri.

Nazogastrointestinal entübasyon tercih edilir; bu mümkün değilse gastrostomi, çekostomi veya enterostomiden bağırsak tüpü geçirilir.

En sık ince bağırsak yaralanmalarının komplikasyonları- sütürlerin başarısızlığı, akut, bağırsak anastomoz alanının daralması ile geçişin bozulması, karın içi apse oluşumu, peritonit.

İnce bağırsak yaralarının cerrahi tedavisinde yapılan hatalar: özellikle mezenterik bölgede bağırsak yaralarının tespit edilememesi; dikilirken bağırsak duvarındaki ateşli silah yaralarının yetersiz cerrahi tedavisi; terminal ileumda dikiş başarısızlığına yol açan bir anastomoz oluşumu; bağırsağın bir bölümünün rezeksiyonu yerine bağırsak deformasyonu olan birbirine yakın birkaç yaranın dikilmesi; peritonit varlığında nazogastrointestinal entübasyonun yapılamaması; Abdominal kompartman sendromunun eşlik ettiği şiddetli bağırsak parezi ile karın duvarının katman katman dikilmesi.

İnce bağırsak yaralanmalarında ölüm oranı %14'e ulaşmaktadır.

KOLON HASARI

Karın bölgesinde delici ateşli silah yaralanması olan hastaların %52,7'sinde kolon yaralanmaları meydana gelir.

Kolon yarasının çift sıra dikişle (%22,0) dikilmesine yalnızca boyutu küçükse (bağırsak çevresinin 1/3'üne kadar), ameliyatın erken döneminde (yaralanmadan sonraki 6 saate kadar) ve masif kan kaybı, peritonit ve diğer karın organlarında hasar ve ciddi kombine travmanın olmaması. Ancak kolondaki ateşli silah yaralanmalarında dikiş operasyonlarının %40'a varan oranda dikiş başarısızlığının eşlik ettiği dikkate alınmalıdır.

Bu koşullar yoksa, ya bağırsağın hareketli hasarlı kısmının çıkarılması, çift namlulu, doğal olmayan bir anüs şeklinde gerçekleştirilir ya da rezeksiyonu ve tek namlulu, doğal olmayan bir anüs (% 50,4) oluşturulması şeklinde gerçekleştirilir.

İkinci durumda, bağırsağın efferent ucu Hartmann'a göre tıkanır veya (peritonit durumunda) kolonik fistül şeklinde karın duvarına getirilir.

Kolonun intraperitoneal olarak yerleştirilmiş bölümlerinin serbest kenarı yaralanırsa (dikişin sonucu hakkında şüphe varsa veya yara defektinin büyük boyutu - kolonun çevresinin yarısına kadar), ekstraperitonealizasyon yapmak mümkündür. dikişli yaranın bulunduğu kolon bölümü (%21,7). Ekstraperitonealizasyon tekniği Kolonun dikilmiş hasarlı halkasının, karın duvarındaki aponevroza dikilen bir kesi içine geçici olarak çıkarılmasından oluşur. Deri yarası gevşek bir şekilde merhem bandajlarıyla doludur. Başarılı bir ameliyat sonrası seyir durumunda, 8-10 gün sonra bağırsak halkası karın boşluğuna daldırılabilir veya cilt yarası basitçe dikilebilir. Bağırsak sütürlerinin başarısızlığının gelişmesiyle birlikte kolon fistülü oluşur.

Kolonun sağ yarısındaki geniş yaralar için sağ hemikolektomi (%5,9) yapılır. İleotransvers anastomozun uygulanması ancak peritonit olmadığında ve hemodinamik stabil olduğunda mümkündür; diğer durumlarda operasyon, uç ileostominin çıkarılmasıyla sona erer.

Kolon ameliyatı zorunlu olarak sona eriyor baskıyı azaltma anüsün devulsiyonu (gerilmesi) veya rektumdan sokulan kolon sondası ile; kolonun sol yarısı yaralanırsa dikiş hattının ötesine geçirilir.

En sık kolon yaralarının komplikasyonları- sütürlerin başarısızlığı, karın içi apse oluşumu, peritonit, retroperitoneal flegmon.

Kolon yaralarının cerrahi tedavisinde yapılan hatalar: özellikle mezenterik bölgede veya retroperitoneal bölgelerde bağırsak yaralarının tespit edilememesi; bağırsak duvarının yaralarının yetersiz cerrahi tedavisi, bu da bağırsağın dikilmesi veya kolostominin "başarısızlığı" durumunda dikişin başarısız olmasına yol açar; Bağırsaktaki geniş yaraların dikilmesi veya ateşli silah yaralanmalarında kolonik anastomoz uygulanması gibi yanlış cerrahi taktikler.

Kolon yaralanmalarından ölüm oranı %20'ye ulaşır.

REKTAL YARALANMA

Karın bölgesinde delici ateşli silah yaralanması olan hastaların %5,2'sinde rektum yaralanmaları meydana gelir.

Küçük yaralar intraperitoneal bölüm Rektum çift sıralı dikişle (%7,1) dikilir, ardından sigmoid kolonun üzerine çift namlulu doğal olmayan bir anüs yerleştirilir.

Rektumun geniş yaraları durumunda, cansız alanın rezeksiyonu yapılır ve bağırsağın eklenti ucu, tek namlulu, doğal olmayan bir anüs şeklinde karın ön duvarına çıkarılır. Çıkış ucu sıkıca dikilir (Hartmann operasyonu).

Yaralandığında ekstraperitoneal bölüm Rektum ameliyatı iki aşamada gerçekleştirilir. İlkinde sigmoid kolonun üzerine çift namlulu, doğal olmayan bir anüs yerleştirilir. daha sonrasında rektumun kaçıran kısmı antiseptik bir solüsyonla yıkanır dışkıdan. İkinci aşamada perineal yaklaşımla iskiorektal boşluk açılır. Mümkünse bağırsak duvarındaki yara deliği dikilir, sfinkter hasar görmüşse onarılır. Pararektal boşluğun etkili drenajı zorunludur.

En sık rektal yaralanmaların komplikasyonları- sütürlerin başarısızlığı, karın içi ve pelvik apse oluşumu, peritonit, retroperitoneal ve intrapelvik flegmon.

Rektal yaraların cerrahi tedavisinde yapılan hatalar: Bağırsak dikişi durumunda sütür başarısızlığına yol açan bağırsak duvarındaki yaraların yetersiz cerrahi tedavisi; doğal olmayan bir anüs oluşturmayı reddetmek; geniş bağırsak yaralarının dikilmesi ve hazırlıksız bağırsakta kolon ve rektal anastomozların uygulanması girişimi ile yanlış cerrahi taktikler; pararektal boşluğun etkisiz drenajı.

Rektal yaralanmalarda ölüm oranı %14'tür.

BÖBREK VE ÜRETERLERDE HASAR

Böbrek hasarı Karın bölgesinde delici ateşli silah yaralanması olan yaralıların %11,9'unda görülür.

Hasar görmüş bir böbreğe cerrahi erişim sadece orta hat laparotomi . Böbreğin açığa çıkarılması, Mattocks'a göre parietal peritonun kesilmesi ve kolonun sırasıyla sağa veya sola döndürülmesiyle gerçekleştirilir.

Pelvik sisteme nüfuz etmeyen böbreğin yüzeysel yaraları, dikildi emilebilir dikiş malzemesi (%15,9).

Daha büyük yaralar için (pelvik sisteme nüfuz eden), özellikle böbreğin hilusuna zarar veren, böbreğin damarlarına zarar veren, endikedir. nefrektomi (77,0%).

PeReBunu yapmadan önce ikinci bir böbreğin olduğundan emin olmalısınız! Böbreğin kutbu yaralanmışsa, diğer organlarda ciddi bir hasar yoksa ve yaralanan kişinin durumu stabilse organ koruyucu ameliyat yapılması mümkündür: böbrek kutbu rezeksiyonu (%7,1) zorunlu olarak nefropyelo- veya pyelostomi ile desteklenir.

Üreter yaralanmaları Karın bölgesinde delici ateşli silah yaralanması olan yaralıların %1,7'sinde meydana gelir, ancak sıklıkla geç teşhis edilir - zaten karın boşluğunda bırakılan drenaj yoluyla akıntıda idrarın ortaya çıkmasıyla (alışılmadık derecede büyük miktarda akıntıya dikkat çekilir).

Üreterin hasar görmesi durumunda, yan tarafın dikilmesi(dairenin 1/3’üne kadar) üreteral kateter üzerinde hasarlı kenarların ve anastomozun defekti veya rezeksiyonu(stent). Üreterde geniş hasar olması durumunda, ya üreterin merkezi ucu karın duvarına çıkarılır ya da boşaltma nefropyelo- veya piyelostomi ile üreteral bir kateter (stent) üzerinde dairesel dikiş yapılır veya nefrektomi yapılır.

En sık böbrek ve üreter yaralarının komplikasyonları- kanama, idrar sızıntısı ve retroperitoneal flegmon, idrar fistülleri, piyelonefrit oluşumu ile dikişlerin başarısızlığı.

Böbrek ve üreter yaralarının cerrahi tedavisindeki hatalar: bölgesindeki hematom nedeniyle böbreğin muayenesinin yapılmaması; böbreğin mezenter yoluyla uygunsuz muayenesi veya böbrek damarlarından kanamanın önceden kontrol edilmemesi; perinefrik boşluğun etkisiz drenajı; üreteral yaralanmanın geç tanısı; Hasarlı bir üreterin dikilmesi sırasında aşırı mobilizasyon, daralmasına neden olur.

Böbrek yaralanmalarında ölüm oranı %17'ye ulaşıyor.

KAPALI KARIN YARALANMALARININ TANI VE CERRAHİ TEDAVİSİ

Kapalı karın yaralanmaları araba kazalarında, yüksekten düşmelerde, gövdenin ağır nesneler tarafından sıkıştırılmasında veya binalardan gelen döküntülerde meydana gelir. Kapalı karın yaralanmasının kafatası, göğüs, omurga ve pelviste hasarla birlikte olduğu durumlarda karın içi yaralanmaların tanınması özellikle zordur. Eşlik eden ciddi travmatik beyin hasarı ile akut karının klasik semptomları genel serebral ve fokal nörolojik semptomlarla maskelenir. Aksine, karın iç organlarındaki hasar semptomlarını anımsatan klinik tablo, kaburga kırıkları, pelvik kemiklerin ve omurganın kırıkları sırasında retroperitoneal hematom ile tetiklenebilir.

Hasarın eşlik ettiği kapalı karın yaralanması parankimal organlar karın damarlarının yanı sıra (daha sıklıkla mezenterin yırtılmasıyla birlikte), akut kan kaybı semptomlarıyla kendini gösterir: ciltte ve mukozada solukluk, kan basıncında ilerleyici bir azalma, kalp atış hızının artması ve solunum hızının artması. . Karın içi kanamanın neden olduğu lokal semptomlar (karın duvarı kaslarının gerginliği, periton semptomları) genellikle hafiftir. Bu gibi durumlarda en önemli klinik bulgular karın yanlarında perküsyon sesinin donuklaşması ve bağırsak peristalsis seslerinin zayıflamasıdır.

Kapalı hasar içi boş organlar hızlı bir şekilde ana belirtileri karın bölgesinde, dil kuruluğu, susuzluk, sivri yüz özellikleri, taşikardi, göğüs tipi solunum, karın ön duvarının kas gerginliği, palpasyonda yaygın ve keskin ağrı olan peritonitin gelişmesine yol açar. karın, periton tahrişinin pozitif semptomları, bağırsak seslerinin peristalsis yokluğu. Kolon ve duodenumun, pankreasın retroperitoneal kısımlarının kapalı yırtılması durumunda önemli tanısal zorluklar ortaya çıkar.. Klinik tablo başlangıçta bulanıktır ve ancak ciddi komplikasyonların (retroperitoneal flegmon, peritonit, dinamik bağırsak tıkanıklığı) gelişmesinden sonra ortaya çıkar.

Kapalı hasar böbrek karın ve bel bölgesinin karşılık gelen yarısında kasık bölgesine yayılan ağrı eşlik eder. Bu gibi durumlarda sürekli semptomlar makro ve mikrohematüri olup, vasküler pedikül böbrekten koptuğunda veya üreter yırtıldığında mevcut olmayabilir.

Kapalı karın travmasına eşlik edebilir karaciğer ve dalakta subkapsüler yırtılmalar. Bu durumlarda, organ kapsülünün altında oluşan hematomun basıncından yırtılması (iki aşamalı yırtılma) sonucu yaralanmadan önemli bir süre sonra (2-3 haftaya kadar veya daha fazla) karın boşluğuna kanama başlayabilir. karaciğer ve dalak).

Her durumda, şüpheli karın travması muayenesi şunları içermelidir: dijital rektal muayene(rektumun ön duvarının sarkması, lümeninde kan bulunması olgususunuz), İlemesanenin aterizasyonu(bağımsız idrara çıkma yokluğunda) kırmızı kan hücresi içeriği için idrar testi ile.

Yaklaşık ultrason muayenesi karın, hemoperitonu hızlı ve güvenilir bir şekilde tanımlamanıza olanak tanır ve dinamik gözlem sırasında birçok kez tekrarlanabilir. Yöntemin dezavantajları arasında içi boş organ yaralanmalarına karşı duyarlılığının düşük olması ve belirlenen bulguların değerlendirilmesindeki subjektiflik sayılabilir. Karın, sağ hipokondriyum (Morrison boşluğu), sol hipokondriyum (dalak çevresi) ve pelvis yoluyla sıvı açısından incelenir. Ultrason muayenesi, cerrahın karın travması ve dengesiz hemodinamikleri olan hastalarda laparotomi endikasyonlarını belirlemesine yardımcı olur. Karın iç organlarında kapalı yaralanma klinik belirtilerinin bulunmaması ve stabil hemodinami nedeniyle negatif bir ultrason sonucu, daha fazla teşhisin reddedilmesinin gerekçesidir (gerekirse ultrason tekrarlanır). Diğer tüm durumlarda Negatif bir ultrason sonucu karın organlarında hasar varlığını dışlamaz diğer araştırma yöntemlerinin kullanılmasını gerektirir.

CT tarama karın yaralanmaları için bir takım sınırlamalar vardır:

• — hemodinamik olarak stabil olmayan yaralılarda yapılmaz;
• - içi boş organ yaralanmaları açısından düşük özgüllüğe sahiptir;
• - parankimal organlara verilen hasarın doğasını açıklığa kavuşturmak için kontrast kullanılmasını gerektirir;
• — Belirlenen bulguların hızlı değerlendirilmesinde subjektiflik vardır;
• — Dinamik gözlem sırasında tekrarlanan kullanım zordur.

BT'de karın organlarında tanımlanmış yaralanmaların bulunmaması, karın travması tanısının %100 dışlanması için bir temel oluşturmaz!

HAKKINDA Kapalı karın travmasının enstrümantal tanısının ana yöntemi laparosentezdir. Bunu gerçekleştirme tekniği karın yaralarıyla aynıdır. Tek özelliği, ön yarım halkanın kemiklerinin kırılmasıyla birlikte karın ve pelvisin kombine yaralanmaları durumunda, stilenin preperitoneal hematomdan geçmesini önlemek için göbek deliğinin 2 cm yukarısındaki bir noktada laparosentez yapılması ve Yanlış pozitif sonuç elde etmek.

Kapalı karın travmasının tanısı için yapılan laparosentez de şüpheli durumlarda desteklenebilir. karın boşluğunun teşhis lavajı Kapalı karın yaralanması sırasında iç organlarda meydana gelen hasarın teşhisi için önemli olan karın boşluğunda kan bulunması değil, miktarıdır. Tanısal periton lavajı yapılırken eritrosit içeriğinin eşik seviyesi, yaralarda olduğu gibi 10.000x10 12 değil, 100.000x10 olarak kabul edilir. 12

Kapalı bir yaralanma sırasında karın boşluğunda az miktarda kan bulunması, peritonun atalet yırtılması, pelvik kemiklerin kırılması sırasında retroperitoneal hematomun terlemesi ile açıklanabilir. Akan sıvının yoğun kan lekelenmesi (lavaj sıvısındaki kırmızı kan hücrelerinin içeriği 750.000x1012'den fazladır, karın boşluğunda önemli miktarda kan birikmesinin bir işaretidir ve laparotomi yapılmasının bir nedeni olarak kabul edilir). Lavaj sıvısındaki kırmızı kan hücrelerinin içeriği 100.000x10 12 ila 750.000x10 12 arasında olduğunda tanı ve tedavi amaçlı video laparoskopi yapılır.

Kapalı karın travmasına bağlı iç organ yaralanmalarının cerrahi tedavisi.

Yırtıklar için karaciğer parankimdeki hasarın ciddiyetine bağlı olarak dikiş veya atipik rezeksiyon kullanılır (tercihen büyük omentum teli ile tamponad ile). Büyük damarlara zarar veren geniş karaciğer hasarı, MHL taktiklerinin bir parçası olarak sıkı tamponad kullanılmasını gerektirebilir. Küçük yırtıklarla birlikte atalet bağ kopmaları için dalak Dikiş veya (daha iyi) pıhtılaşma yoluyla hemostazın sağlanması ve organın korunması için girişimde bulunulmalıdır. Mezenterik gözyaşları cesaretşiddetli kanama ve bağırsakta geniş bir avülsiyon - duvarının nekrozu eşlik edebilir. Kapalı karın yaralanmasında bu tür mezenterik yırtıkların varlığı önemli bir travmatik etkiyi gösterir. Retroperitoneal hematomlar Laparotomi sırasında tespit edilenler, pelvik kemik kırıkları bölgesinden geldikleri durumlar haricinde zorunlu revizyona tabidir.

KARIN YARA VE YARALANMALARINDA ÇOK AŞAMALI CERRAHİ TEDAVİ TAKTİKLERİ (“HASAR KONTROL CERRAHİSİ”)

Büyük kan damarlarına zarar veren ve (veya) karın içi organlarda çoklu hasar ve büyük kan kaybı olan aşırı şiddetli yaralar ve karın yaralanmaları durumunda, ciddi homeostaz bozuklukları: şiddetli asidoz(pH 7,2'den az), hipotermi(vücut ısısı 35°C'nin altında), pıhtılaşma bozukluğu(RT 19 saniyeden fazla ve/veya PTT 60 saniyeden fazla) yaralıların hayatını kurtarmak için MHL veya “hasar kontrol” taktikleri uygulanır ve bu, karın yaralanmalarıyla ilgili olarak programlı relaparotomi (SL-) ile kısaltılmış laparotomi olarak tanımlanır. PR).

Karın bölgesinden yaralanan 282 kişinin tedavi sonuçlarının istatistiksel analizine dayanarak geliştirilen VPH-CT ölçeği (VPH - Askeri Saha Cerrahisi Bölümü, HT - cerrahi taktikler) endikasyonları belirlememize olanak sağlar. Karındaki ateşli silah yaralanmalarında SL-PR taktikleri.

ShkAbenkarındaki ateşli silah yaraları için bir VPH-HT

FAİleTÖRS	ZNAHeNVee	BAbenben
Başvuru sırasında SBP -<70 мм рт.ст.	HAYIR	0
Bir ekstremite segmentinin kopması, ekstremitenin ana damarında hasar, torakotomi gerektiren göğüs yaralanması	HAYIR	0
Ameliyat başlangıcında intrakaviter (göğüs ve karın) kan kaybı hacmi, ml	1000	0
Geniş bir retroperitoneal veya intrapelvik hematomun varlığı	HAYIR	0
Karın veya pelvik bölgedeki büyük bir damarın hasar görmesi	HAYIR	0
Ortadan kaldırılması zor bir kanama kaynağının varlığı	HAYIR	0
Karın ve pelviste üç veya daha fazla hasarlı organın veya karmaşık cerrahi müdahale gerektiren iki organın varlığı	HAYIR	0
Toksik fazda yaygın peritonit varlığı	HAYIR	0
İnotropik ilaçların kullanımını gerektiren ameliyat sırasında dengesiz hemodinamik	HAYIR	0

Ölçek indeks değeri 13 puan veya daha fazla ise ölüm olasılığı %92'dir, bu nedenle programlı relaparotomi ile kısaltılmış laparotomi endikedir.

SL-PR taktiklerinin 1. aşamasını gerçekleştirme metodolojisi yaralar ve karın yaralanmaları için aşağıdaki gibidir. Hızlı olmasını sağlar geçici hemostaz damarın bağlanması, geçici damar içi protez veya sıkı yara tamponadı (kanamanın kaynağına bağlı olarak).

Karın organlarına yapılan müdahale hacim olarak minimum düzeyde ve mümkün olduğu kadar hızlı olmalıdır. Etkin hemostazı engelleyen organların yalnızca tam olarak kesilmemiş bölümleri çıkarılır. Hasar görmüş içi boş organlar ya tek sıralı (manuel ya da donanım) dikişle dikilir ya da içeriğin periton boşluğuna daha fazla sızmasını önlemek için gazlı bezle basitçe sarılır.

Laparotomi yarasının geçici olarak kapatılması sadece cilt yarasının kenarları tek sıra dikişle bir araya getirilerek veya klemp uygulanarak gerçekleştirilir (karın duvarının katman katman dikilmesi yapılmaz!). Şiddetli bağırsak parezisi durumunda, karın kompartmanı sendromunu önlemek için, laparotomi yarasına steril bir film dikilerek karın boşluğu dış ortamdan sınırlandırılabilir.

Kuzey Kafkasya'da aşırı ağır karın yarası olan 12 yaralıda SL-PR taktiklerinin kullanılması ölüm oranının %81,3'ten %50'ye düşürülmesini mümkün kıldı.

KARIN YARALARI VE YARALANMALARINDA ENDOVİDEO CERRAHİSİ

Tüm laparoskopiler ikiye ayrılır tanı Ve tıbbi. Karın yaraları için tanısal laparoskopi endikasyonu, delici yapısının dışlanamamasıdır. Kapalı karın yaralanmalarında tanısal laparoskopi endikasyonu, tanısal periton lavajı sırasında akan sıvıda 1 mm3'te 100 ila 750 bin arasında eritrositlerin saptanmasıdır. Kırmızı kan hücrelerinin sayısı 1 mm3'te 750 bini aşarsa acil laparotomi endikedir.

Yaralılarda tanısal laparoskopi sırasında cerrahi tekniğin özellikleri. Karın boşluğunun laparoskopik inceleme sırası yaralanma mekanizmasına göre belirlenir. Kapalı karın yaralanmalarında parankimal organlara verilen hasar öncelikle hariç tutulur. Karın boşluğunun bıçak ve şarapnel yaraları için laparoskopik revizyonunun bir özelliği, çoğu durumda yaranın delici yapısını dışlamayı mümkün kılan parietal peritonun kapsamlı bir revizyonudur. Karın bölgesinde kurşun yarası olması durumunda, yaranın delici doğası hariç tutulsa bile, yan darbe nedeniyle iç organlara gelebilecek hasarı dışlamak için karın boşluğunun kapsamlı bir şekilde incelenmesi gerekir. Her durumda, karın boşluğunun tanısal laparoskopisi, pelvik boşluğa drenaj yerleştirilmesiyle sona erer.

Yaralılarda terapötik laparoskopi sırasında cerrahi tekniğin özellikleri. Başlıca ameliyat türleri şunlardır: karaciğer ve dalaktaki sığ yırtılmalardan veya yaralardan kaynaklanan kanamanın durdurulması; orta derecede kanama ve fiziksel hemostaz yöntemlerinin başarısız olduğu sığ bir yara varlığında splenektomi; safra kesesinin avülsiyonları ve yaralanmaları için kolesistektomi; içi boş organların ve diyaframın küçük yaralarının dikilmesi.

Karaciğer yarasının pıhtılaşması. Orta derecede kanamalı 1 cm derinliğe kadar karaciğer yaraları tespit edildiğinde küresel uçlu bir elektrot ile monopolar elektrokoagülasyon kullanılır. Yıldız şeklinde, düzensiz şekilli karaciğer yaralarının yanı sıra kapsülü olmayan karaciğer yaralarından kaynaklanan kanamalar için tercih edilen yöntem, temassız bir yöntemin güvenilir bir kabuk oluşturmasına olanak tanıyan argon plazma pıhtılaşmasının kullanılması olmalıdır. Operasyon, subhepatik boşluğun ve pelvik boşluğun zorunlu drenajı ile sona erer.

Dalak yarasının pıhtılaşması. Bu yöntemin dalak yaralanmaları için kullanılması, yaranın splenik-kolik bağın bağlanma bölgesinde lokalize olması ve hafif kılcal kanama olması durumunda mümkündür. En etkili olanı, güvenilir, yoğun bir kabuğun temassız oluşumuna izin veren argon plazma pıhtılaşmasının kullanılmasıdır. Sol subfrenik boşluğun ve pelvik boşluğun drenajı zorunludur.

Splenektomi. Yaralının pozisyonu baş ucu yukarıda olacak şekilde sağ taraftadır. Laparoskopu yerleştirmek için göbeğin altına 10 mm'lik bir port takılıdır. Ayrıca kosta kemerinin altına fan şeklinde iki adet 10 mm ve 5 mm'lik port yerleştirilmiştir. İlk olarak kolonun splenik fleksura kısmı mobilize edilir ve splenokolik ligaman kesilir. Daha sonra bipolar pıhtılaşmanın ardından gastrosplenik bağ, ön kliplemeden sonra kesişen kısa gastrik arterlerin içinden geçtiği noktaya kadar sırayla disseke edilir. Mobilizasyondan sonra splenik arter ve ven mümkün olduğu kadar distalden kliplenir. Frenosplenik bağ künt olarak kesilir ve dalak plastik bir kaba yerleştirilir. 10 mm'lik port bölgesindeki yara, üç yapraklı ekartörle 20 mm çapa kadar genişletilir. Daha sonra Luer kilidi kullanılarak dalak karın boşluğundan porsiyonlar halinde çıkarılır. Karın boşluğu sterilize edilir, hemostaz kontrol edilir ve sol diyafram altı boşluk ve pelvik boşluk kalın silikon drenlerle boşaltılır.

Kolesistektomi. Safra kesesi yaraları ve avülsiyonları için yapılan bu müdahalenin tekniği safra kesesi hastalıklarına benzer.

Diyafram yarasının dikilmesi. Diyaframda bir yara tespit edilirse derhal yaralanma tarafındaki plevral boşluğun drenajı gerçekleştirilir. Diyaframın dikilmesi karın boşluğundan gerçekleştirilir: 1. dikiş tutucusu yaranın uzak kenarına uygulanır. Kalıcı dikişe çekiş uygulanarak yara, Z şeklindeki intrakorporeal dikişlerle sırayla dikilir. Yaralı taraftaki subfrenik boşluk ve pelvik boşluk boşaltılır.

Mide yarasının dikilmesi. Midenin ön duvarının yarası iki sıralı bir dikişle dikilir: 1. sıra midenin tüm katmanları boyunca enine yönde Z şeklinde intrakorporeal dikişlerle uygulanır, 2. sıra gri-seröz Z ile uygulanır. şeklinde dikişler. Uygulanan dikişin sıkılığı, mide tüpünden hava pompalanarak ve dikiş hattına sıvı uygulanarak kontrol edilir. Midenin arka duvarının muayenesi gereklidir. Bunun için ön pıhtılaşmanın ardından gastrokolik bağ 5 cm diseke edilir, fan tipi ekartörle mide kaldırılır ve omentum küçük boşluğu incelenir. Midenin arka duvarında yara varsa anlatıldığı şekilde dikilir. Gastrokolik ligamanın bütünlüğü Z şeklinde intrakorporeal dikişlerle onarılır. Sağ hipokondriyuma ve pelvik boşluğa kalın silikon drenler yerleştirilir.

Yaralı ve yaralı 104 hastaya laparoskopik olarak cerrahi müdahale yapıldı. Tüm vakalarda, karın organlarındaki yaralanmaların teşhisine yönelik algoritma, orijinal yöntem kullanılarak periton lavajı ile laparosentezi içeriyordu. Tanısal laparoskopinin payı %52,8, dönüşüm oranı ise %18,6 idi. Laparotomiye dönüş oranı yaralanmanın türüne bağlı olarak değişiyordu. Böylece kurşun yaralarında bu oran %28,6, şarapnel yaralarında %16,7, bıçak yaralarında %31,3 ve kapalı yaralanmalarda ise %27,3 oldu.

Teşhis müdahaleleri sonucunda, kurşun ve şarapnel yaralarının delici doğasını (her biri sırasıyla% 18,1) ve% 20 - bıçak yaralarında ve vakaların% 43,6'sında - iç organlara verilen hasarı dışlamak mümkün oldu. Kapalı bir yaralanma sırasında karın. En yaygın terapötik laparoskopi türü splenektomiydi - %27,4 (kapalı travma için 11 ve şarapnel yaraları için 3). Diğer olgularda ise karaciğer yaralarının pıhtılaşmasında (%3,7) laparoskopik yöntem kullanılmış, %5,5'inde diyafragma ve mide ön duvarı yaralarının eşit şekilde dikilmesi, safra kesesi avülsiyonu durumunda kolesistektomi (%3,7) ve %11,1'inde kolesistektomi (%11,1) uygulanmıştır. Dalak hasarı durumunda, argonla güçlendirilmiş plazma pıhtılaşması kullanarak kanamayı durdurun.

Bu nedenle mağdurların tedavisinde tanısal laparoskopi daha sık kullanıldı ve bu da vakaların yarısından fazlasında gereksiz laparotomilerin önlenmesini mümkün kıldı.

TRAVMA SONRASI PERİTONİT

Yaralarda ve yaralanmalarda peritonit, patojenik özü karın boşluğunun organlarına (çoğunlukla içi boş) verilen hasarın bir sonucu olarak gelişen periton iltihabı olan bulaşıcı bir komplikasyondur.. Bağlı olarak bulaşıcı sürecin yaygınlığı peritonit ile ilişkili olabilir Lokal enfeksiyon komplikasyonları (IO) Periton iltihabı sınırlıysa veya genelleştirilmiş IO (abdominal sepsis), eğer bulaşıcı süreç tüm peritona yayılırsa.

Peritonitin etiyolojisi ve patogenezi, sınıflandırması, tanısı, cerrahi tedavisi ve yoğun bakımına ilişkin modern görüşler, V.S. Savelyev, B.R. tarafından düzenlenen "Peritonit" pratik kılavuzunda sunulmaktadır. Gelfand ve M.I. Filimonova (M., 2006).

Etiolojik sınıflandırma primer, sekonder ve tersiyer peritonit arasında ayrım yapar.

Birincil peritonit Tüberküloz ve diğer nadir enfeksiyonların seyrini zorlaştırabilir ve yaralanma cerrahisinde bulunmaz.

En yaygın seçenek ikincil peritonit yaralar ve yaralanmalar veya karın organlarının tahribatı nedeniyle veya planlı ameliyattan sonra peritonun her türlü iltihabını birleştiren.

Tersiyer peritonit Yaralılarda ve yaralılarda postoperatif dönemde anti-enfektif savunma mekanizmalarının belirgin bir şekilde tükenmesi ve bulaşıcı sürece düşük patojeniteye sahip bakterilerin veya mantar mikrobiyotasının eklenmesiyle gelişir. Bu nozolojik form, sekonder peritonit için uygun şekilde yapılan bir cerrahi müdahaleden ve 48 saat sonra tam bir başlangıç ​​​​antibiyotik tedavisinden sonra, hiçbir pozitif klinik dinamik gözlenmezse ve periton iltihabı süreci yavaşlar ve tekrarlanırsa tanımlanır.

Bağlı olarak peritonit prevalansı Bunun iki şekli vardır: yerel ve yaygın . Yerel bölündü sınırlı(inflamatuar infiltrasyon, apse) ve sınırsız süreç periton ceplerinden birinde lokalize olduğunda. Bu peritonit formunda operasyonun görevi peritonit kaynağını ortadan kaldırmak, etkilenen bölgeyi sterilize etmek ve sürecin daha fazla yayılmasını önlemektir. Şu tarihte: yaygın (yayılmış) peritonit(karın boşluğunun ikiden fazla anatomik alanını etkileyen) tüm karın boşluğunun tekrar tekrar yıkanması ile kapsamlı sanitasyon gerektirir.

Peritonitin klinik seyri şunlara bağlıdır: inflamatuar eksüdanın doğası hakkında (seröz, pürülan, fibrinöz, hemorajik veya bunların kombinasyonları) ve patolojik safsızlıklar (mide ve ince bağırsak içeriği, dışkı, safra, idrar), karnın içi boş organlarından geliyor. Eksüdanın mikrobiyolojik özellikleri önemlidir: aseptik, aerobik, anaerobik veya karışık. Karın boşluğunun patolojik içeriğinin doğası, peritonitin klinik seyrindeki niteliksel farklılıkları belirler ve prognozu önemli ölçüde etkiler.

Sindirim sisteminin üst kısımlarında (mide, duodenum, jejunum ve pankreas) hasar olması durumunda, ilk saatlerde hızlı klinik tablo gelişmesi nedeniyle ortaya çıkar. aseptik (kimyasal) peritonit. Agresif içeriklerin kısa sürede karın boşluğundan uzaklaştırılması, patolojik sürecin durdurulması için uygun koşullar yaratır.

Doğadaki kimyasal da idrar peritoniti mesane patladığında meydana gelir. Yavaş yavaş, bulanık klinik semptomlarla seyreder ve bu nedenle geç teşhis edilir. Benzer bir klinik seyri var safra ve hemorajik peritonit.

Non-invaziv araştırma yöntemlerinin bilgi içeriği düşükse, tanısal laparoskopi Vakaların büyük çoğunluğunda peritonit belirtilerini (bulanık eksüda, visseral peritonda fibrin kaplaması, safra, mide veya bağırsak içeriğinin hasarlı organlardan sızması ve diğer patolojik değişiklikler) tanımlamayı ve prevalansının derecesini belirlemeyi mümkün kılan ve ayrıca bazı durumlarda peritonit kaynağını ortadan kaldırır, periton boşluğunu sterilize eder ve yeterince boşaltır ( karın boşluğunun laparoskopik sanitasyonu).

Teşhis dışkı peritoniti Eksüdanın terminal ileum veya kolon içeriği ile bol miktarda kontaminasyonu nedeniyle, anaerobik peritonitin hızlı başlangıcını, canlı klinik tablosunu, şiddetli seyrini ve olumsuz sonuçlarını belirler.

Şu anda var peritonitin dört aşaması (abdominal sepsis ile ve olmadan):

1) sepsis yokluğu;

2) sepsis;

3) şiddetli sepsis;

4) septik (bulaşıcı-toksik) şok.

ABDÖMVeNAbenBbizsepsis Tedavi taktiklerini belirleyen bir takım ayırt edici özelliklere sahiptir:

• - birden fazla, sınırları iyi belirlenmemiş yıkım odaklarının varlığı, bunların acil temizliğini zorlaştırıyor;
• - senkron veya metakron enfeksiyöz ve inflamatuar odakların uzun süreli varlığı;
• - inflamatuar odakların drenajı veya yapay olarak sınırlandırılması, potansiyel endojen ve eksojen yeniden enfeksiyon kaynağı haline gelir;
• - aseptik inflamasyon formlarının (steril pankreatojenik peritonit, bağırsak disbakteriyozu) ayırıcı tanısının zorluğu ve abdominal sepsisin klinik tablosu geliştikçe enfeksiyöz-inflamatuar doku tahribatının ilerlemesi;
• Çoklu organ yetmezliği sendromunun ve septik şokun hızlı gelişimi.

Travma sonrası peritonit sıklığı.

“1994-1996 ve 1999-2002'de Kuzey Kafkasya'daki operasyonlarda birliklere yönelik tıbbi destek deneyimi”ndeki materyallere göre, karın bölgesinden yaralananlarda peritonit görülme oranı %8,2-9,4 idi. Aynı zamanda izole, çoklu ve kombine karın yarası olan ciddi yaralı hastalarda yaygın peritonit sıklığı %33,5, karın apsesi - %5,7 ve retroperitoneal flegmon - %4,5 idi. Karın yaralanmasından ölenlerin %80,2'sinde çoklu organ yetmezliği ile birlikte karın sepsisi ölüm nedeniydi.

Ameliyat. Sonuç üzerinde en büyük etkiye sahip olan peritonit tedavisinin ana yöntemi, aşağıdakileri amaçlayan tam teşekküllü, kapsamlı bir cerrahi müdahaledir: 1) peritonit kaynağını ortadan kaldırmak veya sınırlamak; 2) karın boşluğunun sanitasyon, drenaj, dekompresyonu; 3) bağırsak yetmezliği sendromunun önlenmesi veya tedavisi. Peritonitin sıklığı ve şiddetinin, yaralanma anından ameliyatın başlangıcına kadar geçen süreye doğrudan bağlı olduğu konusunda hiçbir tartışma yoktur. Bu nedenle karın bölgesinden yaralananların mümkün olan en kısa sürede müdahalenin yapılabileceği tıbbi bakım aşamasına nakledilmesi gerekiyor.

Yaygın peritonit için ameliyat sırası.

1. Erişim. Maksimum görünürlük ve operasyonun sonraki aşamalarını gerçekleştirme kolaylığı sağlayan en rasyonel erişim, orta hat laparotomi. Gerekirse, soldaki ksifoid süreci atlayarak üst kısımda, alt kısımda kasık simfizine bir kesi yapılarak erişim genişletilebilir.
2. Patolojik içeriklerin çıkarılması. Afganistan'daki 1979-1989 savaşına göre, yaralıların %6,8'inde karın boşluğunda kan ve reaktif efüzyonun yanı sıra mide içeriği, %59,8'inde bağırsak içeriği, %2,8'inde idrar, %7'sinde safra ve %1,0'ı bulundu. - cerahatli eksüda.
3. Karın organlarının revizyonu Peritonitin kaynağını belirlemek için sırayla gerçekleştirilir.
4. Peritonit kaynağının ortadan kaldırılması veya sınırlandırılması- Cerrahi müdahalenin en önemli ve sorumlu kısmı. Her durumda, operasyon yöntemini seçme sorunu, içi boş organın duvarındaki inflamatuar değişikliklerin ciddiyetine, kanlanma derecesine ve yaralıların genel durumuna bağlı olarak ayrı ayrı kararlaştırılır.

N içi boş organların dikişlerinin ve anastomozlarının yerleştirilmesi kontrendikedir Şiddetli peritonit koşullarında, şüpheli kan akışında, yaralıların durumu ciddi veya aşırı ciddi olduğunda. Bu gibi durumlarda tercih edilen operasyon, içi boş bir organın obstrüktif rezeksiyonu ve stoma şeklindeki eklenti ucunun çıkarılması veya tıkanması ve bağırsağın eklenti kısmının boşaltılmasıdır (programlanmış relaparotomiler için taktikler). Bunun istisnası, jejunumun hasarlı başlangıç ​​bölümünün dikilmesi ve anastomoz edilmesidir; burada iflas gelişme riski, yüksek ince bağırsak fistülü oluşturma riskinden daha düşüktür. Kolonun sağ yarısında yaralanma olması durumunda, birincil anastomoz uygulama olasılığı, tahribatın niteliğine ve bağırsak duvarına kan beslenmesinin derecesine bağlıdır. Kolonun sol yarısı hasar görmüşse, en güvenilir yol, bağırsağın ön ucunun tek namlulu, doğal olmayan bir anüs şeklinde, ön ucunun tıkanmasıyla çıkarılmasıdır.

Peritonit kaynağını radikal bir şekilde ortadan kaldırmak mümkün değilse, etkilenen organ serbest karın boşluğundan gazlı bez tamponlarla sınırlandırılırken, tamponlar en eğimli yerlerinde karın duvarının ayrı kesilerinden çıkarılır.

1. Sanitasyon karın boşluğu, eksüdanın ve tüm patolojik safsızlıkların mekanik olarak uzaklaştırılması için yeterli olan büyük miktarlarda ılık salin solüsyonu ile gerçekleştirilir.
2. İnce bağırsağın drenajı içeriği nedeniyle keskin bir şekilde şişmiş ince bağırsak halkalarının varlığında, gevşek, ödemli, yavaş bir şekilde peristaltik olan, koyu lekeler (subseröz kanamalar) bağırsak duvarı ile gösterilir.

İnce bağırsağın dekompresyonu, nazogastroduodenal tüpün (Treitz ligamanının 50-70 cm distalinde) yerleştirilmesiyle gerçekleştirilir. Ana amaç jejunumun başlangıç ​​bölümünün boşaltılması ve uzun süreli drenajıdır. Mideye ayrı bir prob yerleştirilmesi zorunludur.

İnce bağırsağın drenaj süresi bağırsak hareketliliğinin restorasyonu ile belirlenir ve 3-4 güne kadar sürebilir.

1. Karın drenajı. Geleneksel olarak tek veya çift lümenli yumuşak silikon drenler peritonitin kaynağına ve karın boşluğunun en eğimli bölgelerine (pelvik boşluk, yan kanallar) yerleştirilir.
2. Laparotomi yarasının kapatılması. Uygun bir peritonit seyri öngörülüyorsa, karın duvarı yarasının katman katman dikilmesi gerçekleştirilir. Visseral eşlik eden bağırsak parezisi varsa, baskıyı azaltma Karın boşluğunda sadece deri ve deri altı dokusu dikilir.

Tek bir cerrahi düzeltmeden sonra muhtemelen olumsuz peritonit seyri durumunda, programlı relaparotomi taktikleri önerilir. Bu durumda, mevcut yöntemlerden herhangi biri kullanılarak yara kenarlarının geçici olarak yakınlaştırılması gerçekleştirilir.

Relaparotomi - Aşağıdaki nedenlerden dolayı karın organlarına tekrarlanan müdahale:

• - Birincil kaynak ortadan kaldırılmadığında veya yeni kaynaklar ortaya çıktığında veya üçüncül peritonit olduğunda peritonitin ilerlemesi;
• – karın boşluğuna veya gastrointestinal sisteme kanama;
• – bağırsak yetmezliği sendromunun tedavisinin etkisizliği;
• – Acil cerrahi müdahale gerektiren eşlik eden bir hastalığın ortaya çıkması veya komplikasyonu
• – cerrahi tekniğin ihlalinden kaynaklanan bir komplikasyon.

Relaparotomi yapmanın ilkeleri:

• – erişim – laparotomi yarasından dikişlerin alınması;
• – karın organlarına tekrarlanan müdahalelerin nedeninin ortadan kaldırılması (nekrosekestrektomi, kanamanın durdurulması, yapışkan tıkanıklığın ortadan kaldırılması);
• – karın boşluğunun büyük miktarlarda (5-10 l) ılık salin solüsyonu ile sanitasyonu;
• – bağırsak dekompresyonunun gerçekleştirilmesi;
• – karın boşluğunun drenajı;
• – laparotomi yarasının kapatılması. Yöntemi, yaralıların tedavisine yönelik diğer taktiklerin kararına bağlıdır: kenarların cerrahi tedavisi, yaranın katman katman dikilmesi veya yalnızca cilt ve deri altı dokusunun, tahmini olarak olumlu bir peritonit seyri ile dikilmesi veya yaranın geçici olarak azaltılması. programlı relaparotomi taktiklerine geçerken yara kenarları.

Programlanmış relaparotomi - tek bir cerrahi müdahalenin olası etkisizliği nedeniyle olumsuz bir peritonit seyrinin beklenmesi durumunda karın organlarına tekrarlanan aşamalı cerrahi müdahale.

Programlı relaparotomi taktikleri için endikasyonlar:

• – tek bir cerrahi düzeltme ile peritonit kaynağının ortadan kaldırılmasının veya sınırlandırılmasının imkansızlığı;
• - Yaralının durumunun, birincil müdahalenin gerekli tam kapsamının gerçekleştirilmesine izin vermeyen ciddiyeti;
• – karın ön duvarındaki defektin kapatılmasına izin vermeyen laparotomi yarasının durumu;
• – karın içi hipertansiyon sendromu gelişme riski nedeniyle laparotomi yarasının kenarlarını bir araya getirmenin imkansızlığı;
• - yaygın fibrinöz-pürülan veya anaerobik peritonit.

PRiçindetsSPprogramlanmış relaparotomilerin gerçekleştirilmesi:

• – peritonit kaynağının aşamalı olarak uzaklaştırılması veya sınırlandırılması (nekrosekestrektomi, içi boş organlarda gecikmiş operasyonlar, vb.);
• - karın boşluğunun ılık salin solüsyonu ile tekrar tekrar sanitasyonu;
• – bağırsak dekompresyonu için nazogastrointestinal tüpün açıklığının ve doğru konumlandırılmasının izlenmesi;
• – karın boşluğunun drenaj yöntemlerinin düzeltilmesi;
• – laparotomi yarasının kenarlarının geçici olarak küçültülmesi, tedavinin ihtiyacının, hacminin ve zamanlamasının yanı sıra karın boşluğunun nihai kapanma zamanlamasının belirlenmesi.

Yaygın peritonitin (abdominal sepsis) yoğun tedavisi . Yoğun tedavi, abdominal sepsisin tedavi programının zorunlu bir bileşenidir.

Yoğun bakımın ana alanları

1. Bağırsak yetmezliği sendromunun önlenmesi ve düzeltilmesi.
2. Yönlendirilmiş (gerekçeli) antimikrobiyal tedavi.
3. Aktif ve pasif bağışıklık odaklı tedavi.
4. Beslenme desteği (erken enteral, total parenteral ve karma beslenme).
5. Solunum tedavisi (ventilasyon, intravenöz ventilasyon, invaziv olmayan ventilasyon dahil, sanitasyon FBS).
6. Yeterli infüzyon ve transfüzyon tedavisi.
7. Gastrointestinal sistemin stres ülserlerinin oluşumunun önlenmesi.
8. Ekstrakorporeal hemokoreksiyon.
9. Glisemik seviyelerin kontrolü ve düzeltilmesi.
10. Antikoagülan tedavi.

Yoğun bakımın özel bir alanı tedavidir bağırsak yetmezliği sendromu Klinik olarak bağırsak parezi ve erken yapışkan bağırsak tıkanıklığı olarak kendini gösterebilen bir durumdur.

Şu tarihte: bağırsak parezi enteral lavaj, mide ve bağırsak tüpü, bağırsak hareketliliğinin ilaç veya fizyoterapik uyarılması, laboratuvar ve ultrason teşhisi kullanılarak karın organlarının durumunun dinamik olarak izlenmesi yoluyla gerçekleştirilir. Tedavinin 8-12 saat içerisinde etkisinin görülmemesi relaparotomi endikasyonunu oluşturur.

Şu tarihte: erken yapışkan bağırsak tıkanıklığı Bağırsak hareketliliğini uyarmaya yönelik aktiviteler tedavi programından çıkarılır. Relaparotomi endikasyonu 8-12 saat içinde tedavinin etkisinin olmamasıdır.Relaparotominin zorunlu aşaması total nazointestinal entübasyondur. Prob en geç 7 gün sonra çıkarılır.

Bağırsak yetmezliği sendromu için tedavi yöntemleri şunları içerir: Gastrointestinal sistemin seçici dekontaminasyonu Bağırsak mikrobiyosenozunun fırsatçı bakterilerinin yayılmasını ve lokal olarak yok edilmesini önlemenin yanı sıra toksinleri gidermeyi amaçlamaktadır. Bir ilaç kombinasyonunun uygulanmasıyla yerleştirilmiş bir nazogastrik veya nazogastrointestinal tüp yoluyla gerçekleştirilir:

• – tobramisin (gentamisin) – 320 mg/gün veya siprofloksasin – 1000 mg/gün;
• – polimiksin E (kolistin) veya M – 400 mg/gün;
• – amfoterisin B – 2000 mg/gün;
• – flukonazol – 150 mg/gün.

Günlük doz dört uygulamaya bölünmüştür. Seçici dekontaminasyonun süresi, sürecin dinamiğine bağlı olarak 7 gün veya daha fazladır.

Makaleyi hazırlayan ve düzenleyen: cerrah

SINIFLANDIRILMASI: KARIN TRAVMASI açık veya kapalı olabilir.

Kapalı travma karın duvarında hasar (morluk, hematom, kas yırtılması), içi boş organlarda hasar, parankimal organlarda hasar olarak ayrılır.

Açık travma, nüfuz etmeyen ve nüfuz eden (iç organlara zarar vermeden içi boş organlara ve parankimal organlara zarar veren) olarak ikiye ayrılır.

Karın yaralanmalarının en sık görülen nedenleri trafik kazaları ve yüksekten düşmeler, bıçaklı silahlarla yaralanmalar, ateşli silah yaralanmaları ve karına alınan darbedir.

AÇIK KARIN YARALANMALARI. Delici ve delici olmayan yaralar vardır. Penetran olmayan vakalarda peritona kadar olan dokular hasar görür, hastanın durumu genellikle tatmin edicidir, aktiftir, karın nefes almaya katılır ve yaranın dışında palpasyonda ağrılıdır. Delici yaralarda periton da hasar görür. Buna içi boş veya parankimal organlarda hasar eşlik eder, ancak onlara zarar vermeden de yaralanma mümkündür.

KLİNİK RESİM kapalı yaralanma sonucu bu organların yırtılmasıyla aynıdır ancak karın ön duvarında yara olacaktır. Delici bir yaranın güvenilir bir işareti, iç organların yara açıklığından sarkmasıdır.

TEŞHİS. Karına delici bir yaranın varlığı, safra ve bağırsak akıntısının sızıntısı ve sızıntısı ile şüphe götürmez. Peritoneal tahriş belirtileri gelişir; bu durumda karın boşluğunda önemli miktarda gazın ortaya çıkmasıyla birlikte karaciğer donukluğunun ortadan kalkmasına dair bir semptom tespit edilebilir. Karın boşluğunun parankimal organları ve damarları yaralandığında, klinik tablonun önde gelen belirtileri genel iç kanama belirtileridir (deri ve mukoza zarlarında solukluk, arteriyel hipotansiyon, soğuk ter, sığ nefes alma, taşikardi). Şiddetli hemoperitoneum (500 ml'den fazla) ile karın bölgesinin eğimli bölgelerinde donukluk görülebilir. Hastane öncesi aşamada, karına gelen herhangi bir bıçak yarası, delici bir yara olarak tedavi edilmelidir. Uyluğun üst üçte birinde, kalçada ve bel bölgesinde lokalize olan yaralar karın boşluğuna da nüfuz edebilir.

ACİL BAKIM:

1. Yaranın üzerine steril bandaj.

2. Evantrasyon sırasında, hastane öncesi aşamada sarkmış bağırsak ansları veya diğer organlar tekrar karın boşluğuna yerleştirilmez. Ağır kirlenme durumunda, ılık bir antiseptik çözelti ile birkaç kez yıkanabilir ve sıcak bir antiseptik çözelti ile sürekli nemlendirilen, antiseptik ile nemlendirilmiş nemli bir bandajla sabitlenebilir.

3. Şok durumunda - kan basıncını 80 mm Hg'nin üzerinde tutmaya yetecek oranda poliglusin (dekstran), %10 hidroksietil nişasta, %0,9 sodyum klorür çözeltisi, %5 glukoz çözeltisinin uygulanması.

4. %50 analgin (metamizol) 2 ml IV veya ketorolak 10-30 mg IV (veya IM) solüsyonu ile ağrının giderilmesi. İç organların etkinliği ile karın boşluğuna açık travma durumunda, narkotik analjeziklerin - 1 ml% 2 trimeperidin deri altından, intravenöz olarak kullanılmasına izin verilir.

5. Sedye üzerinde cerrahi bölüme acil hastaneye kaldırılma.

6. Yaranın içindeki yaralayıcı nesneleri (bız, bız, kalemtıraş) çıkarmayın, ayrıca bunları (bir bandajla) sabitleyin ve çoğu zaman sağlık personelinin eliyle tutun.

KAPALI KARIN TRAVMASI

KARININ ÖN DUVARINDAKİ HASAR, iç organlar etkilenmediği için aksi takdirde morluk olarak adlandırılabilir. Ağrı, bulantı ve kusma, karın ön duvarı kaslarındaki gerginlik belirgindir. Bu, hasar görmüş rektus abdominis kasının vajinasında büyük hematomlar oluştuğunda meydana gelir. Hematom periton tahrişi semptomlarına neden olabilir, ancak şok gelişmez.

DALAK VE KARACİĞERDE HASAR. Klinik olarak iç kanama, şok ve periton tahrişi semptomlarıyla kendini gösterir. Başlangıç, organ yırtılması anında ortaya çıkan ve birkaç saat sürebilen bayılma şeklinde mümkündür. Sonra ağrı ortaya çıkar. Dalak yırtılırsa, ağrı karın boyunca yayılır, ancak özellikle sol omuz kuşağına ışınlama ile sol hipokondriyumda belirgindir; karaciğer yırtılırsa, sağ hipokondriyumda ağrı daha güçlüdür. Hastalar zorla pozisyon alırlar, bacakları kıvrılmış halde ağrıyan tarafa yatarlar. Sırt üstü düz bir şekilde yatırdığınızda ağrı yoğunlaşır ve eski pozisyonlarına dönerler (“ayağa kalkma” belirtisi).

Şok genellikle şiddetli travma ile gelişir. Bu durumda kan kaybına bağlı hemorajik şok veya yaralanmaya eşlik eden ağrı nedeniyle travmatik şok meydana gelebilir.

Karın duvarı palpasyonda ağrılıdır, ancak kas gerginliği yoktur veya zayıftır (Kulenkampf semptomu), bu durum bu durumu pürülan peritonitten ayırır. Shchetkin-Blumberg semptomu vakaların yaklaşık yarısında pozitiftir.

MİDE VE BAĞIRSAKLARIN YIRTILMASI Midenin epigastrik bölgede yırtılması sonucu aniden hançer benzeri şiddetli bir ağrı ortaya çıkar ve şoka neden olur. Hastada mide bulantısı, muhtemelen kanla birlikte kusma ve perforasyonun tüm semptomları görülür. Karın boşluğunda pnömoperiton var, karın duvarı keskin bir şekilde gergin, peritonit gelişimini gösteren pozitif bir Shchetkin-Blumberg belirtisi var

BAĞIRSAK YIRTIKLARINDA, klinik tabloyu ve prognozu belirleyen, hızla gelişen peritonit ilk belirtilerin başında gelecektir. Ayrıca iç kanama belirtileri de olacaktır. Hasta ağız kuruluğu, bulantı, kusma, lokalizasyonu net olmayan keskin karın ağrısından şikayetçidir. Muayenede: karın nefes almaya katılmıyor, karın duvarı kasları gergin, pozitif bir Shchetkin-Blumberg belirtisi var, tüm iç kanama ve şok semptomları, pnömoperiton. Bir kan testi anemi belirtileri gösterir.

ACİL BAKIM:

1) BCC'nin, saatte 30-50 ml/kg plazma ikame edici solüsyonların (poliglusin, %10 hidroksietil nişasta, dekstran/sodyum klorür) intravenöz jet infüzyonu ile telafisi; kanama devam ederse dekstran/sodyum klorür uygulanmamalıdır; kanamayı artırabilir. Elektrolit çözeltilerinin IV uygulaması, infüzyon hacmi kan kaybı hacmini 3-4 kat aşmalıdır. Tespit edilemeyen kan basıncında infüzyon hızı 250-500 ml/dk'dır (infüzyon tedavisinin ilk 5-7 dakikasında kan basıncı belirlenmelidir); daha sonra infüzyon hızı kan basıncını 80 seviyesinde tutacak şekilde olmalıdır. -90 mmHg. Kanama devam ediyorsa kan basıncı 90 mmHg'nin üzerine çıkarılmamalıdır.

2) İnfüzyon tedavisinin etkisi yetersizse - 1-2 ml %0,2'lik norepinefrin veya dopamin çözeltisi, 400 ml plazma replasman çözeltisi başına 5 ml %0,5'lik çözelti IV, 30 mg/kg'a kadar prednizolon IV.

3) İlk 15-20 dakika boyunca oksijen tedavisi - bir anestezi makinesi veya inhaler maskesi aracılığıyla %100 oksijen, ardından %40 oksijen içeren bir oksijen-hava karışımı.

4) Karnına buz koyun.

5) Mağdurun acil olarak cerrahi bir hastaneye teslim edilmesi.

Modern bir şehirde yaşamın ritmi ve burada gizlenen tehlikeler göz önüne alındığında, karın travmasının acil cerrahinin acil sorunlarından biri olmaya devam etmesi şaşırtıcı değildir. Açık ve kapalı karın travmaları vardır.

Açık yaralanmalar arasında yaralar (bıçak, ateşli silah, travmatik silah dahil) yer alır. Karın yaraları durumunda, eylem algoritması oldukça basittir - iç organlara zarar vermese bile, yaranın birincil cerrahi tedavisini gerçekleştirmek ve dikiş uygulamak gerektiğinden, acil olarak nöbetçi bir cerrahi hastanede tıbbi yardım isteyin. Dikişler yaralanmadan en geç 8 saat sonra yerleştirilebilir, çünkü daha uzun bir süre sonra yaranın süpürasyon olasılığı yüksektir.

Kapalı veya künt travma, iç organlara zarar veren veya vermeyen karın duvarındaki morluklardır. Gelin onlara daha yakından bakalım. Künt karın travması şunları içerir: karın duvarının ezilmesi, karın duvarı kaslarının yırtılması, bağırsaklarda, karaciğerde, dalakta, pankreasta, böbreklerde, mesanede hasar.

Künt karın travmasının nedenleri

Künt karın travmasının nedenleri şunlar olabilir:

Sert bir cismin üzerine düşmek
darbeler,
egzersiz sırasında veya hapşırma veya öksürme sırasında karın duvarı kaslarında ani gerginlik.

Künt karın travmasının belirtileri

Karın duvarı kontüzyonu lokal şişlik ve ağrı şeklinde kendini gösterir, bazen sıyrıklar ve kanamalar görülebilir. Ağrı, vücut pozisyonundaki değişiklikler, öksürme, hapşırma ve dışkılama ile artar.

Karın duvarı kaslarının ve fasyasının yırtılması aynı semptomlarla karakterizedir, ancak ağrı daha belirgindir ve refleks bağırsak parezi (dinamik bağırsak tıkanıklığı) ve şişkinliğe neden olur.

Kaslar yırtıldığında kanamalar ortaya çıkar ve bazen yaralanma bölgesinin çok ötesine yayılan hematomlar oluşabilir. Karın ön duvarındaki hasarın kesin tanısı, karın boşluğunun içi boş veya parankimal organlarının yırtılması dışlandığında yapılır.

Mideye doğrudan bir darbe ile en sık meydana gelirler. ince bağırsak yırtılmaları.

Bağırsak yırtılmasının ana belirtileri şunlardır: karın ağrısının yayılması ve yoğunlaşması, karın duvarı kaslarında gerginlik, karın duvarında solunum hareketlerinin kısıtlanması, kusma, kalp atış hızının artması ve şok.

Şu tarihte: kolon yırtılması Bu semptomların yanı sıra sıklıkla şok, karın içi kanama ve karın duvarında gerginlik de ortaya çıkar.

Karın travmasına bağlı karaciğer hasarı sıklıkla meydana gelir. Bunun nedeni karaciğerin büyüklüğü ve konumu ile parankiminin düşük elastikiyeti ve kırılganlığıdır. Parankimdeki patolojik değişikliklerle birlikte küçük travmalara (birdenbire düşme, doğum, dışkılama) bağlı olarak karaciğer yırtılmaları da meydana gelebilir. Gözyaşları ve çatlaklar subkapsüler olabilir, ancak ciddi bir travma ile karaciğerin ayrı kısımları yırtılır. Klinik olarak karaciğer hasarına, yaralanmadan hemen sonra ortaya çıkan ciddi genel durum, kan kaybı ve bilinç kaybı eşlik eder. Tansiyon düşer, nabız hızlanır, cilt soluklaşır, terler, nefes alma hızlanır, susuzluk oluşur. Karaciğerin subkapsüler yırtılması, sakin bir klinik seyirle, karaciğer kapsülünün altında, karaciğer kapsülünün yırtıldığı ve kanın karın boşluğuna aktığı gerilim altında derin bir hematom oluştuğunda özellikle tehlikelidir. Bilinç korunurken sağ hipokondriyumda sağ omuz kuşağına yayılan ağrı ortaya çıkar.

Dalak hasarı Karın organlarındaki tüm yaralanmalar arasında yaklaşık% 30'u oluştururlar. Dalağın subkutan primer rüptürü, hafif bir travma ile bile veya dalak büyümüş ve parankimal değişikliklere sahipse herhangi bir görünür neden olmaksızın meydana gelebilir. Dalağın sekonder veya geç yırtılması yaralanmadan birkaç gün veya ay sonra mümkündür ve çocuklarda daha sık görülür.

Dalak kapsülü yırtıldıktan hemen sonra oluşan kan pıhtısı ile kanama durdurulur. Dalak parankiminin yırtılması subkapsüler olarak meydana gelirse, büyüyen hematom kapsülü yırtar ve karın boşluğuna büyük bir kanama meydana gelir. Kanamanın eşlik ettiği dalağın yırtılması, kan basıncında belirgin bir düşüş ve sık sık iplik benzeri bir nabız ile karakterize edilir. Bacaklar mideye getirilerek sol tarafa yatılarak ağrı giderilir. Ağrı sol hipokondriyumda lokalize olur, bazen karın boyunca ve sol omuza yayılır.

Bu gibi durumlarda dalak yırtılması belirtileri olduğunda acil ameliyat endikedir.

Pankreas hasarı Karın organlarının arkasında yer alan, ciddi karın yaralanmalarıyla ortaya çıkar ve bu nedenle sıklıkla bezi çevreleyen organlarda (dalak, böbrekler, karaciğer, bağırsaklar) travma ile birlikte görülür.

Kapalı karın yaralanmaları sarsıntıya, morarmaya veya pankreasın yırtılmasına neden olabilir.
Pankreastaki herhangi bir hasarın klinik tablosu genel olarak şiddetli bir durum, epigastrik bölgede (mide altı) keskin ağrı, kan basıncında düşüş, kusma, şişkinlik ve epigastrik bölgede koruyucu kas gerginliği ile karakterizedir.

Böbrek hasarı Retroperitoneal boşluğun derinliklerinde yer alan ve her tarafı organlar ve masif anatomik oluşumlarla çevrili olan nadiren görülür. Böbrekler çoğunlukla arkadan, yandan veya önden gelen doğrudan yerel darbeyle yaralanır. Klinik tablo lomber bölgede lokal ağrı, ateş artışı, gros hematüri (idrarın kanla birlikte pembe-kırmızı renkte olması) ile karakterizedir.

Her iki durumda da konservatif tedavi uygulanır.

Şiddetli travma sonucu oluşan ve çoğu zaman karın organlarındaki hasarla birleşen böbreğin ezilmesi ve kopması söz konusudur. Tipik tablo: şok, artan anemi, ilgili hipokondriyumda lokal ağrı ve kas gerginliği, bel bölgesinde şişlik, karın boşluğunda periton içermeyen sıvının yırtılması ile; hematüri olmayabilir.

Mesane doluyken sert bir cismin üzerine düşerseniz ya da midenize bir darbe alırsanız mesane yırtılabilir.

Ekstraperitoneal ile mesane yırtılması Yanlış idrara çıkma isteği vardır, bazı durumlarda az miktarda kanlı idrar çıkar. Kısa süre sonra perine bölgesinde şişlik görülür.

Mesanenin intraperitoneal rüptürü ile mesane boş olduğundan karın ağrısı ve sık sık sonuçsuz idrara çıkma dürtüsü ortaya çıkar. Karın boşluğuna dökülen idrar, peritonu tahriş eder ve peritonite (yumuşak, hafif şişmiş, orta derecede ağrılı karın, zayıflamış bağırsak hareketliliği) neden olur. Karın bölgesinin eğimli bölgelerinde serbest sıvı tespit edilir.

Karın travması muayenesi.

Eğer karın yaralanmasından şüpheleniyorsanız, nöbetçi cerrahi hastaneyle iletişime geçmelisiniz.

İç organ hasarının zamanında teşhisi başarılı tedavinin anahtarıdır. Hasarın niteliğini mümkün olan en kısa sürede tespit etmek, öncelikle yaşamı tehdit eden kanamanın varlığını tespit etmek son derece önemlidir.

Karın yaralanmasından şüpheleniliyorsa, kan grubunu ve Rh faktörünü belirlemek için genel bir kan testi, genel idrar tahlili ve idrar amilazının yapılması gerekir. Bu yöntemler yardımcı niteliktedir; hasarlı organı açıklığa kavuşturmak için ultrason, geleneksel röntgen muayenesi ve mümkünse bilgisayarlı tomografiyi içeren radyasyon araştırma yöntemleri kullanılır. Bir veya başka bir yöntemi kullanma ihtiyacı, hastanın durumunun ciddiyetine ve hastanın muayenesi sırasında elde edilen verilere odaklanılarak cerrah tarafından belirlenir.

Ultrasonografi– karın organlarına yönelik şüpheli travma için en güvenli, en erişilebilir ve en hızlı teşhis yöntemi. Acil ameliyat olması gereken hastaları tanımlamanıza olanak tanır: karın içi kanamanın varlığını belirlemenin yanı sıra, henüz karın içi kanamaya yol açmamış organlardaki hasarı tespit etmenizi sağlar: dalağın subkapsüler rüptürü, karaciğer hematomları ve dalak, böbreklerde ve pankreasta hasar.

Dalağın subkapsüler hematomunun ultrason resmi.

Röntgen muayenesi Künt karın travması durumunda içi boş bir organın rüptürünü tanımlamanıza, yabancı cisimleri tespit etmenize ve yerlerini belirlemenize (örneğin, kurşunlar ve karın bölgesinde ateşli silah yaralanmalarında vurulma), pelvisteki hasarı tespit etmenize, eş zamanlı olarak karın bölgesinde oluşan hasarı değerlendirmenize olanak sağlar. göğüs organları ve diyaframın yırtılmasını tespit edin.

Karın boşluğunda serbest gaz.

Mesane rüptürü tanısını netleştirmek için mesane kateterizasyonu başarıyla kullanılmaktadır. Yırtıldığında kateterden az miktarda kanlı sıvı salınır. Şüpheli durumlarda, artan sistografi gerçekleştirilir: suda çözünür bir kontrast çözeltisi, bir kateter yoluyla mesaneye enjekte edilir. Radyoopak çözelti mesane yarasından perivezikal dokuya nüfuz eder ve sızıntısı radyografide görülebilir.

CT tarama– iç organların yapısını daha doğru bir şekilde değerlendirmenize ve karın boşluğunda az miktarda kan tespit etmenize olanak tanıyan daha doğru bir teşhis yöntemi. Ancak bu yöntem daha fazla zaman gerektirir ve pahalı ekipmanlar nedeniyle her zaman kullanılamayabilir.

Laparoskopi– iç organlardaki hasarın görsel olarak değerlendirilmesine yönelik bir yöntem, lokal anestezi altında küçük bir kesiden (1 - 2 cm) karın boşluğuna bir endoskopun yerleştirilmesini içerir. Laparoskopi, iç organlardaki hasarın varlığını kesin olarak belirlemeyi, sıklıkla kanamayı durdurmayı, karın boşluğunu dökülen kandan arındırmayı ve acil ameliyat endikasyonlarını belirlemeyi mümkün kılar.

Karın yaralanmalarının tedavisi.

Yaralanma sonrasında yeme ve içmeden kaçınmak gerekir, çünkü iç organlarda hasar tespit edilirse, anestezi altında ameliyat gerekli olacaktır ve bu sırada yiyeceklerin solunum yoluna aspirasyonu ile kusma mümkündür.

Karın boşluğuna girmeyen karın duvarında kesi yaralarının varlığında öncelikli cerrahi tedavi daha önce de belirtildiği gibi lokal anestezi altında yapılır ve dikişler atılır.

Karın içi kanama, içi boş veya parankimal bir organın yırtılması tanısını doğrularken, geniş bir medyan laparotomi (karın ön duvarı boyunca medyan kesi) yapılması gerekir. Karın boşluğunun tüm organlarını incelemenize, hasarlı organı tanımlamanıza ve gerekli miktarda ameliyatı yapmanıza olanak tanır.

Dalağın subkapsüler rüptürü dinamik izleme gerektirir. Acil ameliyat gerektirecek dalağın iki aşamalı yırtılması olarak adlandırılan, karın boşluğuna ağır kanama ile birlikte kapsülün olası gecikmeli yırtılması nedeniyle tehlikelidir.

Kas yırtılmasıyla birlikte karın ön duvarı yaralanmaları ve hematom gelişimi, yatak istirahati, lokal soğuk uygulaması ve hematomun emilimini teşvik etmek için fizyoterapötik prosedürleri içeren konservatif tedaviyi gerektirir. Hematom büyükse, bir delme işlemi yapmak ve süpürasyon durumunda oluşan apseyi açıp boşaltmak mümkündür.

Karın yaralanmalarının komplikasyonları:

Karın duvarı kaslarının zamanla yırtılması fıtık görünümüne yol açabilir.
Uygun zamanında tedavi edilmeyen karın içi kanama yaşamı tehdit eder.
Zamanında ameliyat olmadan içi boş bir organın yırtılması, sepsise (kan zehirlenmesi) ve ölüme yol açan peritonitin (periton iltihabı) gelişmesine neden olur.

Karın travmasının olumlu bir sonucu ancak erken tıbbi yardım almanız durumunda mümkündür. Sağlığına dikkat et. Geç saatte tıbbi yardım almaktansa belirtilerinizin ciddiyetini abartmak daha iyidir.

Cerrah Tevs D.S.

Belarus Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı

EE "Grodno Devlet Tıp Üniversitesi"

Konuyla ilgili özet:

"Karın organlarında yaralanmalar"

Hazırlayan: 3.sınıf öğrencisi

Tıbbi Teşhis Fakültesi

1 m/s grubu

Kuznetsova V.S.

Öğretmen: Dubrovshchik O. I.

Grodno, 2015

Karın yaralanmalarının genel özellikleri ve sınıflandırılması.

En yaygın karın yaralanması türü mekanik darbeden kaynaklanan yaralanmadır.

Mağdurun karın travması dışında başka bir yaralanması yoksa böyle bir yaralanmaya denir. yalıtılmış. İzole karın travması geçiren kurbanlar arasında şunlar vardır: çoklu travma. Bunun bir örneği, birden fazla kurşun yarası (otomatik silahtan kaynaklanan) veya birden fazla bıçak yarası olabilir; bunların bir kısmı körü körüne karın duvarında sonlanabilir ve bir kısmı da karın boşluğuna girerek çeşitli yaralanmalara neden olabilir.

Karın yaralanması olan mağdurun başka herhangi bir yerinde hasarın bulunması, kombine karın yaralanması. Karın travması ve TBI'nın en yaygın kombinasyonu biraz daha az yaygındır - karın ve kas-iskelet sistemi yaralanmaları, karın ve göğüs travması. Kombine karın travması aşırı derecede hasar ile karakterizedir. Listelenen kombinasyonlar arasında en şiddetli olanı göğüs ve karın travmasıdır. Bu grupta özellikle bahsetmek gerekir torakoabdominal yaralanmalar. Hem seröz boşluklara (plevral ve abdominal) hem de birkaç tanesine nüfuz edebilirler, ancak her zaman diyaframın hasar görmesi ile karakterize edilirler. Torakoabdominal yaralanmalardan ayırt edilmelidir. göğüs ve karın bölgesinde eş zamanlı yaralanmalar Diyaframı etkilemeden göğüs duvarı veya plevral boşluk ve mediasten organlarında ve karın duvarı veya karın boşluğu organlarında ve retroperitoneal boşlukta bağımsız yaralanmalar.

Mağdur, karnındaki mekanik yaralanmaya ek olarak başka bir agresif faktörden (termal, kimyasal yanık, radyasyon hasarı, zehirlenme vb.) Hasar görmüşse, o zaman bahsediyoruz kombine yaralanma.

Yaralanma mekanizmasına göre iki grup karın yaralanması vardır: açık Ve kapalı. Bu grupları ayırma ihtiyacı, açık ve kapalı karın yaralanmalarında klinik belirtilerin, tanının ve cerrahi taktiklerin çok farklı olmasından kaynaklanmaktadır. Açık hasar(yaralar) bıçaklı silahlar, ateşli silahlar ve ikincil mermilerle açılır. Keskin silahların açtığı yaralar bıçaklanma, kesik, doğranmış ve yırtık olarak ikiye ayrılır. bıçaklandı yaralar süngü, bıçak, dar stiletto, bız, makas, masa çatalı vb. ile açılır. Bu tür yaralar, oldukça önemli bir yara kanalı derinliğine sahip büyük miktarda cilt hasarı ile karakterize edilir.

Kesmekçeşitli bıçaklarla yaralar açılıyor. Büyük uzunluk ve doğrusal yön ile karakterize edilirler. Yaraların kenarları genellikle pürüzsüzdür. Çok sayıda çapraz damardan yoğun dış kanama sıklıkla görülür. Karındaki büyük kesik yaralara karın organlarının evantrasyonu eşlik edebilir.

Kıyılmış baltayla yaralar açılıyor. Geçmişte balta veya kılıçla açılan yaralar vardı. Bu tür yaralar travmatik doğa ve büyük miktarda tahrip olmuş doku ile karakterize edilir.

Yırtık yaralar en travmatik olanlardır ve çeşitli parçalardan ve mekanizmalardan (örneğin: motor fanı pervanesi) kaynaklanan endüstriyel yaralanmaların bir sonucu olarak veya bir hayvan saldırısının sonucudur. Kural olarak, bu tür yaralar yoğun şekilde kirlenmiştir.

Arasında ateşli silahlar yaralar atış ve kurşun (içinden, teğet ve kör) olarak ayrılır. Modern bir kurşun yarası, doku ve organlara verilen hasarın büyük şiddeti, çokluğu, yaygınlığı ve derinliği ile karakterize edilir. Yüksek hızlı mermilerle yaralandığında, ikincil mermilerin etkisi (insan dokusunun parçaları (örneğin kemik parçaları), çeşitli nesneler ve parçalanmış bir ateşli silah mermisinin parçacıkları) doku hasarının büyüklüğü ve türü üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Merminin kinetik enerjisinin etkisi altında. Merminin kinetik enerjisinin etkisi altında, yumuşak dokularda çapı merminin kendi çapından 30 kat daha büyük olabilen kısa süreli bir titreşimli kusur (boşluk) ortaya çıkar. Bu fenomen, dokuların geniş çapta ezilmesine, sıkışmasına, gerilmesine, delaminasyonuna, yırtılmasına, organ hacminde artışa ve çatlamasına, sıvı ve gazların ani hareketine yol açar.

Kurşun yaralarında çıkış deliğine doğru hasar alanı artar. Parçalar, düzensiz şekilleri ve yol boyunca dokuların yüksek direnci nedeniyle insan vücuduyla temas anında maksimum enerjiyi iletir. Buna göre en büyük hasar alanı giriş tarafında görülmektedir.

Kazazedelerin sadece yarısında ateşli silah yaralanmalarının giriş delikleri karın ön duvarında yer alırken, geri kalanında giriş delikleri diğer anatomik bölgelerde bulunmaktadır. Bütün bunlar ateşli silah yaralanmalarının artan karmaşıklığını ve cerrahi tedavisinin zorluğunu göstermektedir.

Araba kazalarında ve işle ilgili yaralanmalarda, ikincil mermilerin neden olduğu yaralanmalar gözlenir - cam parçaları, metal parçalar vb. Bu tür yaralar doğası gereği yırtılmalara ve morluklara benzer.

Açık karın yaralanmaları ikiye ayrılır karın boşluğuna nüfuz etmeyen Ve karın boşluğuna nüfuz etmek peritonun sağlam kalmasına veya hasar görmesine bağlı olarak.

Delici olmayan bir karın yaralanmasıyla, karın ön duvarı veya bel bölgesinin yumuşak dokusu çoğunlukla hasar görür. Retroperitoneal olarak bulunan bir veya başka bir organın (duodenum, pankreas, böbrek, mesane) hasar görmesi son derece nadirdir. Karın duvarının delici olmayan ateşli silah yaraları ile, yaralayıcı merminin yan darbesinin kuvvetinin etkisi altında, retroperitoneal boşluk ve karın boşluğunun organları zarar görebilir. Ancak bu gibi durumlarda organ hasarının doğası kapalı yaralanmayla daha tutarlıdır.

Penetran karın yaraları iç organlara zarar vermeyen yaralar ve iç organlara zarar veren yaralar olmak üzere ikiye ayrılır. Çoğu zaman, iç organlara zarar vermeyen delici yaralar, bir bıçakla bıçaklandığında ve ince bağırsağın hareketli halkalarının bıçak bıçağından kaymayı başardığı bir hızda gözlenir.

İçi boş organlarda (mide, bağırsaklar, mesane, safra kesesi), parankimal organlarda (karaciğer, dalak, pankreas, böbrekler) ve kan damarlarında (ana arterler ve damarlar, mezenter damarları, omentum, retroperitoneal boşluk) yaralanmalar vardır.

Kapalı karın yaralanmaları, karın derisinde ve sınır bölgelerinde çok sayıda sıyrık ve deri altı kanamalar olabilmesine rağmen, karın duvarında bir yaranın olmaması ile karakterizedir. Bazen terim yerine “Kapalı karın yaralanmaları” diğeri kullanılır - “künt karın travması”. Bu yaralanmalar mideye sert bir cisimle darbe alınması, karnın sıkışması, yüksekten düşme, çökme veya patlama dalgasının etkisiyle meydana gelir. Karın duvarında, karın organlarında ve retroperitoneal alanda yaralanmalar var.

Karın duvarının kapalı yaralanmaları arasında morluklar ve kas yırtılmaları, deri altı yağ dokusuna kanamalar öne çıkıyor. Kas morlukları, kas dokusunun gerilmesiyle birlikte travmatik hematomları içerir. Kas yırtılmasıyla birlikte, kasın yırtık kenarlarının diyastazı ile birlikte karın duvarında büyük bir hematom ortaya çıkar. Bu durumda karın duvarında büyük bir arter damarının yırtılması meydana gelebilir ve bu durum mağdurun hayatı için ciddi bir tehdit oluşturur.

İç organlardaki kapalı yaralanmalar çoğunlukla çokludur. İçi boş organ yaralanmaları; morluklar, ezilmeler, tam yırtıklar ve kısmi yırtıklar (yırtılmalar) olarak üçe ayrılır.

Tam mola organ duvarında doğrusal veya düzensiz şekilli bir kusurdur.

Ezilmiş mukoza zarının korunmasıyla birlikte seröz veya kas zarlarında hasar denir. Bazen ince bağırsağın kapalı yaralanmalarında, intramural damarlarda hasar ve bağırsak lümeninde kanama ile birlikte mukoza zarında ve submukozal tabakada çok sayıda iç yırtık gözlenir. Visseral periton ve bağırsağın kas tabakası değişmeyebilir.

İçi boş organların kontüzyonu organik hematomlara benziyor. Kalın bağırsaktaki bir morluğun yüzeysel bir subseröz hematom ile karakterize edildiği, ince bağırsaktaki bir morluğun ise derin, submukozal bir hematom ile karakterize edildiği vurgulanmalıdır. Bağırsaktaki tüm zarları kanla ıslatan büyük bir hematomun varlığı, bağırsak duvarının ezildiğini gösterir.

Parankimal organlarda hasar, kapsülün bütünlüğünü ihlal etmeden (subkapsüler ve merkezi hematomlar) ve bütünlüğünü ihlal ederek (çatlaklar, yırtılmalar, kopmalar ve ezilmeler) meydana gelir. Subkapsüler hematomlar daha sonra ayrık ve gergin kapsülün yırtılması nedeniyle karın boşluğuna boşalarak karın içi kanama meydana gelebilir. Parankimal organların bu tür yırtılmalarına genellikle iki aşamalı denir. Merkezi bir hematom, herhangi bir klinik belirti olmadan, ancak ciddi fonksiyonel bozulma ile büyük boyutlara ulaşabilir.

Parankimal organların çatlakları ve yırtılmaları doğrusal veya yıldız şeklinde olabilir, tek veya çoklu, yüzeysel veya derin olabilir. Birbirine bağlanan derin gözyaşları, organın karın boşluğunda veya retroperitoneal boşlukta serbestçe bulunabilen bir kısmının ayrılmasına yol açar.

Ezmek Ezilme veya ateşli silah yaralanması nedeniyle cerrah kapsülün kalıntılarını, büyük parankim damarlarının parçalarını keşfettiğinde aşırı derecede organ hasarını temsil eder.

Güçlü bir darbeyle ilişkili ciddi yaralanma, bir organın (böbrek, dalak) kökünden tamamen ayrılmasına yol açabilir.

Pelvis ve omurga kemikleri hasar gördüğünde bu bölgelerdeki kan damarlarının bütünlüğü bozulur ve bunun sonucunda retroperitoneal dokuya kanama (retroperitoneal hematom) meydana gelir.