Teklif için: Sidorenko B.A., Preobrazhensky D.V. HİPERTANSİYON FARMAKOTERAPİSİ // Meme kanseri. 1998. Sayı 8. S.1

Makale, hipertansiyonun farmakoterapisine ayrılmış bir dizi yayına giriş niteliğindedir.

Makale, arteriyel hipertansiyonun sınıflandırılması, hedef organ hasarı ile ilgili genel konuları tartışmakta ve tedavinin amaçlarını ve ilkelerini tartışmaktadır.

Bu makale, hipertansif hastalığın farmakoterapisine ilişkin bir dizi yayına giriş niteliğindedir. Arteriyel hipertansiyonun sınıflandırılmasındaki genel sorunları, hedef organ lezyonlarını ele alır, tedavinin amaçlarını ve ilkelerini tartışır.

B.A. Sidorenko, D.V. Preobrazhensky Rusya Federasyonu Cumhurbaşkanı İdare Tıp Merkezi, Moskova
B.A.Sidorenko, D.V.Preobrazhensky Tıp Merkezi, Rusya Federasyonu Başkanının İşleri İdaresi, Moskova

Bölüm I
Sınıflandırma, hedef organlar, tedavinin amaçları ve ilkeleri

Hipertansiyon dünyanın birçok ülkesinde kardiyovasküler sistemin en sık görülen hastalığıdır. Hipertansiyon, tüm arteriyel hipertansiyon vakalarının en az %90-95'ini oluşturur. Bu nedenle, belirli bir popülasyonda hipertansiyon prevalansı, tekrarlanan ölçümlerle yüksek kan basıncının - KB (yani sistolik KB - en az 140 mm Hg ve/veya diyastolik KB - en az 90 mm Hg) tespit edilme sıklığına göre değerlendirilebilir. . Örneğin ABD'de 1988 - 1991 yıllarında yapılan geniş çaplı bir epidemiyolojik araştırmaya göre, yetişkin nüfusun yaklaşık %25'inde yüksek kan basıncı (? 140/90 mm Hg) meydana gelmiştir. Hipertansiyon prevalansı 18 ila 29 yaşları arasındaki kişilerde yalnızca %4 iken, 50 yaşından sonra hızla arttı. 50-59 yaş arası kişilerde arteriyel hipertansiyon (yani esas olarak hipertansiyon) prevalansı %44, 60-69 yaş arası kişilerde %54 ve 70 yaş ve üzeri kişilerde %65 idi.
1980'lerin sonunda Ortak Ulusal Komite Yüksek tansiyonu belirlemek, değerlendirmek ve tedavi etmek için Amerika Birleşik Devletleri, arteriyel hipertansiyon tanısına yönelik kriterleri sıkılaştırdı. Dördüncü Raporunda (1988), tekrarlanan ölçümlere göre sistolik kan basıncı seviyesinin en az 140 mm Hg olduğu durumların arteriyel hipertansiyon olarak sınıflandırılmasını önerdi. Sanat. Amerika Birleşik Devletleri Yüksek Tansiyonun Tespiti, Değerlendirilmesi ve Tedavisine İlişkin Ortak Ulusal Komite'nin Beşinci Raporu (1993), arteriyel hipertansiyon tanısı koyarken sadece diyastolik değil aynı zamanda sistolik kan basıncının da ortalama değerlerinin dikkate alınmasını önerdi. Arteriyel hipertansiyon tanısı için en az iki doktor muayenesinde en az iki kan basıncı ölçümü yapılması, sistolik kan basıncının ortalama değerlerinin alınması yeterli kabul edilmektedir. en az 140 mmHg idi. Sanat. ve/veya diyastolik kan basıncı - en az 90 mm Hg. Sanat.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Uluslararası Hipertansiyon Derneği (1993 ve 1996) uzmanlarının tavsiyelerinde, sistolik kan basıncının 140 mm Hg'ye eşit olmasının arteriyel hipertansiyon kriteri olarak kabul edilmesi önerilmektedir. Sanat. ve üzeri ve (veya) diyastolik kan basıncı - 90 mm Hg. Sanat. Ve daha yüksek .
Tablo 1. Arteriyel hipertansiyonun sınıflandırılması
(WHO ve Uluslararası Hipertansiyon Derneği uzman tavsiyeleri 1993 ve 1996)

Arteriyel hipertansiyonun aşamaları
		Belirtiler
BEN		Hedef organ hasarına ilişkin nesnel belirtilerin bulunmaması
II		Aşağıdaki hedef organ hasarı belirtilerinden en az birinin varlığı: . sol ventriküler hipertrofi (akciğer röntgeni, elektrokardiyografi veya ekokardiyografiye göre) . retinal arterlerin genelleştirilmiş veya fokal daralması . mikroalbüminüri, proteinüri ve/veya plazma kreatinin düzeyinde hafif bir artış (1,2 - 2,0 mg/dl) . aort, karotid, koroner, iliak veya femoral arterlerin aterosklerotik lezyonları (ultrason veya anjiyografik incelemeye göre)
III		Hedef organ hasarına ilişkin semptom ve bulguların varlığı Kalp: anjina, miyokard enfarktüsü, kalp yetmezliği Beyin: felç, geçici serebrovasküler kazalar, hipertansif ensefalopati, vasküler demans Retina: papilödemli veya papilödemsiz kanamalar ve eksudalar Böbrekler: 2,0 mg/dL'nin üzerinde plazma kreatinin seviyeleri, böbrek yetmezliği Damarlar: aort anevrizmasının diseksiyonu, tıkayıcı arter hastalığının belirtileri
Arteriyel hipertansiyon formları
Biçim	Sistolik tansiyon, mmHg Sanat.		Diyastolik kan basıncı, mmHg Sanat.
Yumuşak
Ilıman
Ağır

Kan basıncı seviyesi 140/90 mm Hg'nin altındadır. Sanat. Geleneksel olarak “normal” olarak değerlendirilse de epidemiyolojik araştırmalara göre kan basıncı 130 – 139/85 – 89 mm Hg aralığında olan bireylerde kardiyovasküler komplikasyon gelişme riskinin arttığı görülmektedir. Sanat. Daha düşük kan basıncı seviyesine sahip kişilerle karşılaştırıldığında. Sistolik kan basıncı seviyeleri 130 ila 139 mmHg arasındadır. Sanat. ve diyastolik kan basıncı - 85 ila 89 mm Hg arasında. Sanat. Yüksek Tansiyonun Saptanması, Değerlendirilmesi ve Tedavisi Ortak Ulusal Komitesi'nden ABD'li uzmanlar bunu "yüksek normal" kan basıncı olarak tanımlıyor. Kan basıncı normal düzeyde yüksek olan kişilerin yılda en az bir kez muayene olmaları ve mümkünse yaşam tarzını değiştirerek kan basıncını daha düşük değerlere düşürmeleri gerektiğini düşünüyorlar.
Genel popülasyonda, ortalama sistolik kan basıncı 120 mmHg'nin altında olan yetişkinlerde kardiyovasküler hastalık gelişme riski en düşüktür. Sanat. ve diyastolik kan basıncının 80 mm Hg'nin altında olması. Sanat. Bu nedenle kardiyovasküler hastalık gelişme riski açısından sistolik kan basıncının 120 mm Hg'nin altında olması optimal kabul edilmelidir. Sanat. ve diyastolik kan basıncının 80 mm Hg'nin altında olması. Sanat.
Tablo 2. Hipertansiyonlu hastaların tedavisinde yaşam tarzı değişikliğine yönelik öneriler

Faydası kanıtlanmış önlemler 1. Özellikle abdominal obezitesi olan kişilerde aşırı vücut ağırlığının azaltılması (optimum vücut kitle indeksi? 26). 2. Yiyeceklerden sodyum alımını 2 g/gün (88 mmol/gün) ile, yani günde 5 g'a kadar sofra tuzuyla sınırlayın. 3. Alkol tüketimini erkekler için haftada 168 ml %100 alkol ve kadınlar için haftada 112 ml ile sınırlandırın. 4. Düzenli izotonik fiziksel aktivite (haftada 3-4 kez açık havada orta yoğunlukta ve en az 30-60 dakika süren fiziksel egzersiz). 5. Yiyeceklerle potasyum alımının arttırılması. Faydası kanıtlanmayan önlemler 6. Yiyeceklere kalsiyum eklemek. 7. Yiyeceklere magnezyum eklemek. 8. Balık yağlarının eklenmesi (örneğin eikonol). 9. Gevşeme egzersizleri. 10. Kafein tüketimini sınırlayın (çay, kahve vb.).

Hipertansiyonun genel kabul görmüş bir sınıflandırması yoktur. Arteriyel hipertansiyonun en yaygın sınıflandırması 1962'de WHO uzmanları tarafından önerildi. 1978, 1993 ve 1996'da. Bu sınıflandırmada bazı değişiklikler yapılmıştır. Dünya Sağlık Örgütü uzmanları tarafından Uluslararası Hipertansiyon Derneği ile birlikte önerilen arteriyel hipertansiyon sınıflandırmasının en son baskısı, hastalığın üç evresinin ve ciddiyetinin (veya formlarının) üç derecesinin tanımlanmasını sağlar. Masada 1 Arteriyel hipertansiyonun (yani esasen hipertansiyon) çeşitli aşamalarının teşhisine yönelik kriterler ve hastalığın hafif (hafif), orta ve şiddetli formlarına özgü kan basıncı düzeyleri verilmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü ve Uluslararası Hipertansiyon Derneği uzmanlarının sınıflandırmasında hafif, orta ve şiddetli arteriyel hipertansiyon formlarının teşhisine yönelik kriterlerin, Tespit, Değerlendirme ve Tedaviye İlişkin Ortak Ulusal Komite'nin sınıflandırmasındaki kriterlerden farklı olduğu unutulmamalıdır. Amerika Birleşik Devletleri'nde Yüksek Tansiyon. Örneğin Beşinci Raporda hafif hipertansiyonun sistolik kan basıncının 140 ile 159 mm Hg arasında olduğu vakaları kapsadığı kabul edilmektedir. Sanat. ve (veya) diyastolik kan basıncının 90 ila 99 mm Hg arasında olması. Sanat. Amerikalı uzmanlar orta dereceli hipertansiyonu 160 - 179 mm Hg aralığında sistolik kan basıncı olarak sınıflandırıyor. Sanat. ve (veya) 100 - 109 mm Hg aralığında diyastolik kan basıncı. Sanat. . Görünüşe göre terminolojideki karışıklığı önlemek için, ABD Ortak Ulusal Komitesinin Altıncı Raporu (1997), hipertansiyonun ciddiyetini tanımlamak için hafif, orta veya şiddetli hipertansiyon gibi terimleri kullanmamaktadır. Bunun yerine, kan basıncındaki artışın derecesini karakterize etmek için arteriyel hipertansiyonun 1., 2. ve 3. aşamaları terimleri kullanılır. ABD Ortak Ulusal Komitesinin sınıflandırmasında kan basıncındaki artış derecesini karakterize etmek için "evre" teriminin kullanılması başarılı sayılamaz, çünkü 1962'den bu yana DSÖ uzmanlarının sınıflandırmasında bu terimin tanımlamak için kullanıldığı göz önüne alındığında Arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda hedef organların patolojik sürece dahil olma derecesi.
Bu nedenle, saygın araştırmacılar ve klinisyenler tarafından geliştirilen en az iki arteriyel hipertansiyon sınıflandırması mevcuttur: WHO ve Uluslararası Hipertansiyon Uzmanları Derneği'nin sınıflandırması (1996) ve ABD Ortak Ulusal Komitesinin sınıflandırması (1997). Bizim görüşümüze göre, WHO uzman sınıflandırmasının kullanılması tercih edilir, çünkü dünyanın farklı ülkelerinde hipertansiyonun tanı ve tedavisine yönelik yaklaşımları birleştirmemize olanak tanır.
Hipertansiyon kendi başına tehlikeli değildir. Sonuçta yüksek tansiyon hastaların yaşamı ve sağlığı için acil bir tehdit oluşturmaz. Ancak arteriyel hipertansiyon, dünyanın gelişmiş ülkelerinde tüm ölümlerin yaklaşık 1/2'siyle ilişkilendirilen aterosklerotik kökenli kardiyovasküler hastalıkların gelişimi için ana risk faktörlerinden biridir. Sonuç olarak hipertansiyonun komplikasyonları tehlike oluşturmaktadır.
Hipertansiyonun ana vasküler komplikasyonları şartlı olarak iki gruba ayrılabilir: 1. - hipertansif, yani. doğrudan kardiyovasküler sistemin basınçla aşırı yüklenmesi ile ilişkili ve 2. - aterosklerotik, yani. aort ve büyük dallarının aterosklerotik lezyonlarının hızlandırılmış gelişimi ile ilişkili yüksek tansiyon koşullarında.
Hipertansif komplikasyonlar şunları içerir: arteriyel hipertansiyon, hemorajik felç, konjestif kalp yetmezliği, nefroskleroz ve disekan aort anevrizmasının gelişiminde hızlı ilerleyen veya malign bir aşama. Hipertansiyonun aterosklerotik komplikasyonlarının örnekleri şunlardır: koroner kalp hastalığı (KKH), ani ölüm, diğer aritmiler, aterotrombotik felç ve alt ekstremite damarlarının oblitere edici aterosklerozu.
Hipertansiyonlu hastalarda konjestif kalp yetmezliği gelişiminden önce gelen organ lezyonları arasında en iyi çalışılanı sol ventriküler hipertrofidir.
Hipertansiyonlu hastalarda sol ventrikül hipertrofisinin saptanma sıklığı, hipertansiyonun şiddetine, süresine ve özellikle tanısında kullanılan enstrümantal yöntemlere bağlı olarak büyük ölçüde değişir. Sol ventrikül hipertrofisinin teşhisinde en yaygın kullanılan yöntem elektrokardiyografidir. Hafif hipertansiyonu olan hastaların yaklaşık %3-8'inde sol ventriküler hipertrofinin elektrokardiyografik belirtileri bulunur. Sol ventriküler hipertrofinin en hassas elektrokardiyografik göstergeleri Sokolov-Lyon işareti (Sv1 + Rv5-v6) ve Cornell işaretidir (Ravl + Sv3).
Ekokardiyografi, ekokardiyografiye göre yaklaşık 5 ila 10 kat daha duyarlıdır. elektrokardiyografi, sol ventriküler hipertrofinin teşhisi için bir yöntem. Ekokardiyografi hipertansiyonlu hastaların %20-60'ında, erkeklerde kadınlara göre daha sık olarak miyokard hipertrofisini ortaya çıkarır.
Hipertansiyonda sol ventrikül hipertrofisinin elektro veya ekokardiyografi kullanılarak saptanması önemlidir. İlk olarak, hipertansiyonu olan asemptomatik bir hastada sol ventrikül hipertrofisinin tespiti, hastalığın II. evresinin teşhisi için temel oluşturur (sınıflandırmaya göre). DSÖ uzmanları). İkincisi, elektrokardiyografik olarak sol ventriküler hipertrofi belirtileri olan hipertansiyonlu hastalarda, kardiyovasküler komplikasyon gelişme riski, aynı yaş ve cinsiyetteki ancak hipertrofi belirtileri olmayan hastalara göre 3 ila 6 kat daha yüksektir. Bazı gözlemlere göre, sol ventrikül hipertrofisi olan hastalarda ekokardiyografiye göre kardiyovasküler nedenlerden ölüm, sol ventrikül miyokard kitlesi normal olan hastalara göre 30 kat daha fazladır. Üçüncüsü ve en önemlisi, bazı antihipertansif ilaçlar uzun süre uygulandığında sol ventriküler hipertrofi gelişimini tersine çevirebilir ve böylece hipertansiyonlu hastalarda uzun vadeli prognozu iyileştirebilir.
Bu nedenle elektro veya ekokardiyografik olarak sol ventrikül hipertrofisi belirtileri olan hipertansif bir hastaya yaklaşım, hipertrofisi olmayan hastalara göre önemli ölçüde farklıdır. Sol ventriküler hipertrofisi olan hastalarda kan basıncı düzeylerinin yakından izlenmesi gerekir ve tedavi için bazı antihipertansif ilaçlar tercih edilirken, diğerlerinin kullanılmaması gerekir. Her durumda, sol ventriküler hipertrofi gelişimini tersine çevirmek için antihipertansif tedavinin uygulanmasını sağlamak önemlidir.
Böbrekler hipertansiyonlu hastalarda en çok çalışılan ikinci hedef organdır. Tipik vakalarda, anjiyonefroskleroza dayalı hipertansif hastalıktaki böbrek hasarı, glomerüler filtrasyon hızında bir azalma ile karakterize edilir. Bazı verilere göre hipertansiyon, hemodiyaliz programındaki hastaların %10-30'unda son dönem böbrek yetmezliğinin ana nedeni veya ana nedenlerinden biridir. Amerika Birleşik Devletleri'nde son yirmi yılda etkili antihipertansif ilaçların yaygın kullanımı sayesinde beyin felcinden ölüm oranı %60, koroner arter hastalığından ölüm oranı ise %53 oranında azaldı. Aynı zamanda, son dönem böbrek yetmezliği vakalarının sayısı 2,5 kattan fazla arttı; bunun iki ana nedeninin diyabet ve arteriyel hipertansiyon olduğu düşünülüyor.
Bir dizi uzun süreli çalışma, diüretiklerin, beta blokerlerin ve doğrudan vazodilatörlerin, kan basıncını etkili bir şekilde düşürürken, hipertansiyonu olan hastalarda böbrek fonksiyon bozukluğunun ilerlemesini engellemediğini göstermiştir. Böbrek hasarı olan hipertansif hastaların tedavisinde tüm antihipertansif ilaçların eşit derecede yararlı olmadığına inanılmaktadır. Bazı gözlemlere göre anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri, kalsiyum antagonistleri ve damar genişletici özelliğe sahip diüretik olan indapamid, hipertansiyonlu hastalarda glomerüler filtrasyon hızındaki düşüş hızının yavaşlatılmasında diğer antihipertansif ilaçlara göre daha etkilidir.
Hipertansif böbrek tedavisinde zorluklar Gelişiminin ilerleyen aşamalarında hipertansiyonu olan hastalarda böbrek hasarının erken teşhisine yönelik yöntemlerin araştırılmasına yol açtı. Şu anda, hipertansif anjiyo-onefroskleroz - glomerüler hiperfiltrasyon ve mikroalbüminüri gelişme riskinin arttığını gösteren iki gösterge bilinmektedir.
R. Schmieder ve ark. Yüksek glomerüler filtrasyon hızına (130 ml/dakikadan fazla) sahip hipertansif hastalarda, sonraki serum kreatinin konsantrasyonları, normal glomerüler filtrasyon hızına sahip hastalara göre daha hızlı artar.
Mikroalbuminüri hipertansiyon için prognostik olarak önemli bir göstergedir. Mikroalbuminüri, 24 saatte 30 ila 300 mg veya 1 dakikada 20 ila 200 mcg arasında değişen albüminin idrarla atılımını ifade eder. Bu miktarlardaki albümin, sülfasalisiklik asit ile çöktürme gibi geleneksel yöntemler kullanılarak idrarda tespit edilememektedir. İdrardaki albümin içeriğini belirlemek için radyoimmün, immünoenzim ve immünonefelametrik yöntemler kullanılır.
Antihipertansif ilaçların esansiyel hipertansiyonlu hastalarda mikroalbuminüri üzerinde farklı etkileri vardır. Örneğin ACE inhibitörleri mikroalbuminüriyi azaltırken diüretiklerin bu üzerinde önemli bir etkisi yoktur. Mikroalbüminürinin hipertansiyonlu hastalarda olumsuz bir prognostik gösterge olduğu göz önüne alındığında, antihipertansif ilaç seçerken mümkün olduğunca idrar albümin atılımı üzerindeki etkisi dikkate alınmalıdır.
Vakaların büyük çoğunluğunda hipertansiyon ve diğer arteriyel hipertansiyon formları asemptomatiktir ve bu nedenle semptomların ortadan kaldırılması antihipertansif tedavinin hedefi olamaz. Ayrıca uzun süreli tedavi için antihipertansif ilaç seçerken mümkünse hastanın yaşam kalitesinde önemli bir değişikliğe neden olmayan ve günde bir kez alınabilen ilaçlar tercih edilmelidir. Aksi takdirde asemptomatik hipertansif bir hastanın kendisini daha kötü hissetmesine neden olan bir ilacı almama ihtimali çok yüksektir. Bir veya başka bir antihipertansif ilacı reçete ederken, belirli bir hastaya bulunabilirlik derecesini (öncelikle fiyat) unutmamak gerekir.
Hipertansiyonlu hastaların uzun süreli tedavisinin üç ana hedefi vardır:
1) kan basıncını 140/90 mmHg'nin altına düşürün. Sanat ve 60 yaşın altındaki hafif hipertansiyonu olan hastalarda - 120 - 130/80 mm Hg'ye kadar. Sanat.;
2) hedef organ hasarının (öncelikle kalp ve böbrekler) ortaya çıkmasını önlemek veya bunların tersine gelişimini teşvik etmek;
3) artan kardiyovasküler komplikasyon gelişme riskini azaltmak ve mümkünse hastanın yaşam beklentisini artırmak.
Bu hedeflerin üçüne de ulaşmak için etkili antihipertansif ilaçların monoterapi olarak veya birbirleriyle kombinasyon halinde uzun süreli uygulanması gereklidir. Hastaya yaşam tarzını değiştirme önerilerinin yeterince etkili olmadığı durumlarda ilaç tedavisine başlanır (Tablo 2). Koroner arter hastalığı, diyabet, aterojenik dislipidemi ile birlikte hipertansiyon durumunda, eşlik eden hastalıkların tedavisi için etkili ilaçlar (nitrovazodilatatörler, hipoglisemik ajanlar, lipid düşürücü ilaçlar, asetilsalisilik asit vb.) Seçilmelidir. Hem antihipertansif ilaçların eşlik eden hastalıkların seyri üzerindeki etkilerini hem de antihipertansif ilaçların ve eşlik eden hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçların etkileşimiyle ilişkili etkileri dikkate almak önemlidir.
Günümüzde hipertansiyon hastalarını tedavi etmek için çeşitli ilaç grupları kullanılmaktadır. Hem uzun süreli tedaviye hem de kombinasyon tedavisine uygun antihipertansif ilaçlar şunlardır:
1) tiazid ve tiyazid benzeri diüretikler;
2) B - adrenerjik blokerler;
3) ACE inhibitörleri;
4) kalsiyum antagonistleri;
5) 1 - adrenerjik blokerler;
6) a-b - adrenerjik blokerler;
7) AT engelleyiciler 1 - anjiyotensin reseptörleri;
8) merkezi agonistler a 2-adrenerjik reseptörler;
9) agonistler I 1 -imidazolin reseptörleri: Döngü diüretikleri, özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda hipertansiyonu tedavi etmek için nadiren kullanılır. Potasyum tutucu diüretikler, doğrudan vazodilatörler ve merkezi ve periferik etkili sempatolitikler (reserpin, guanetidin) son yıllarda yalnızca diğer antihipertansif ilaçlarla kombinasyon halinde kullanılmıştır.
Hipertansiyon tedavisinde ilaçların önemli bir yeri vardır. resmi olarak antihipertansif ilaçlar olarak sınıflandırılmayan ilaçlar (örneğin nitratlar) veya karmaşık veya bilinmeyen bir antihipertansif etki mekanizmasına sahip olan ilaçlar (örneğin magnezyum sülfat, dibazol).
Yazarlar, hipertansiyonun farmakoterapisine ayrılan sonraki makalelerde, ana antihipertansif ilaç gruplarının klinik farmakolojisini ve bunların hipertansiyonun çeşitli formları ve aşamalarının tedavisindeki yerlerini değerlendirmeyi amaçlamaktadır.

Edebiyat:

1. WHO/JSH toplantısından not - 1993 GnidHafif hipertansiyonun tedavisi için eller. Clin Exp Hypertens 1993;15:1363-95.
2. DSÖ Hipertansiyon Kontrolü Uzman Komitesi - Hipertansiyon kontrolü. DSÖ teknik rapor serisi No. 862. Cenevre 1996. (Rusça çevirisi: Arteriyel hipertansiyonla mücadele. DSÖ Uzman Komitesi Raporu. - M. - 1997)
3. Yüksek tansiyonun saptanması, değerlendirilmesi ve tedavisine ilişkin ortak Ulusal Komite'nin beşinci raporu. Bethesda, 1993.
4. Ortak Ulusal Komite'nin ayrılma, değerlendirme,ve yüksek tansiyonun tedavisi. Bethesda, 1997.
5. Kaplan NM. Klinik hipertansiyon - 5. baskı. Baltimore, 1990.
6. Koren MJ, Deverenx RB, Casale PN, ve diğerleri. Komplike olmayan esansiyel hipertansiyonda sol ventrikül kitlesi ve geometrisinin morbidite ve mortalite ile ilişkisi. Ann Intern Med 1991;114:345-52.
7. Schmieder RE, Veelken R, Jatjra CD, ve diğerleri. Hipertansif nefropatinin belirleyicileri: Esansiyel hipertansiyonda 6 yıllık bir takip çalışmasının sonuçları. J Hypertension 1994;13:357-65.

Yu.A. Bunin
Rusya Tıp Lisansüstü Eğitim Akademisi, Moskova

Sınıflandırma, gelişimin ana nedenleri
Hipertansif krizlerin tedavisinin genel prensipleri
Arteriyel hipertansiyon (AH) ile ilgili yoğun araştırmalara ve tedavisine yönelik bir dizi ulusal ve uluslararası tavsiyenin varlığına rağmen, çeşitli uzmanlık alanlarındaki hekimlerin, kanda önemli bir artış olan hastaların tedavisine ne zaman ve nasıl başlayacaklarına karar vermesi genellikle zordur. Çünkü kan basıncındaki ne tür bir artışın acil tıbbi müdahale gerektiren bir durum olduğu konusunda fikir birliği yoktur. Ek olarak, Rusya'da hala parenteral ve oral kullanıma yönelik etkili antihipertansif ilaçlar bulunmamaktadır.
Uluslararası klinik uygulamada, şiddetli hipertansiyonla (kan basıncının 180/110 mm Hg ve üzeri) ilişkili durumlar üç gruba ayrılır:
1) acil durumlar (hipertansif acil durumlar);
2) hipertansif acil durumlar;
3) stabil, asemptomatik (az semptomatik) kontrolsüz şiddetli hipertansiyon.
Acil durum ve acil durumlar genellikle hipertansif krizin sonucudur.
Çoğu durumda acil durumlar şunları içerir:
hızla ilerleyen veya malign hipertansiyon;
merkezi sinir sistemi hastalıkları:
hipertansif ensefalopati;
hemorajik inme;
subaraknoid hemoraji;
çok yüksek hipertansiyonla birlikte aterotrombotik serebral enfarktüs;
kardiyovasküler sistem hastalıkları:
akut aort diseksiyonu;
akut sol ventriküler yetmezlik;
akut miyokard enfarktüsü veya kararsız angina;
böbrek hastalıkları:
akut glomerülonefrit;
kollajenoza bağlı böbrek krizleri;
böbrek nakli sonrası şiddetli arteriyel hipertansiyon;
katekolamin konsantrasyonunun artması:
feokromasitoma ile hipertansif krizler;
antihipertansif ilaçların aniden kesilmesinden sonra hipertansif krizler (“geri tepme”);
sempatomimetik ilaçların kullanımı;
monoamin oksidaz inhibitörleriyle gıda veya ilaç etkileşimleri*;
Guillain-Barre sendromunda veya omurilik yaralanmasından sonra nörolojik bozukluklar (otonomik fonksiyon bozukluğu);
preeklampsi/eklampsi;
cerrahi müdahaleler:
acil ameliyat gerektiren hastalarda şiddetli arteriyel hipertansiyon;
postoperatif arteriyel hipertansiyon;
damar sütür bölgesinde ameliyat sonrası kanama;
koroner bypass ameliyatı sonrası durum;
ciddi vücut yanıkları;
şiddetli burun kanaması.
Kan basıncında ani ve genellikle anlamlı bir artışa (genellikle sistolik kan basıncının (SBP) 220-230 mm Hg'den fazla ve/veya diyastolik kan basıncının (DKB) 120-130 mm Hg'den fazla olması) hedef organlarda akut hasar eşlik eder. : kalp-damar sistemi, beyin, böbrekler, gözler. Bu karmaşık hipertansif kriz oldukça nadirdir ve kan basıncının güvenli bir seviyeye (normal değerlere olması gerekmez) hızlı fakat kontrollü bir şekilde düşürülmesini gerektirir ve bu genellikle ilaçların intravenöz uygulanmasıyla sağlanır. Hastalar, ilaçların intravenöz dozda uygulanması için eğitimli personele ve modern donanıma sahip, invaziv, hemodinamiklerin ve hedef organların durumunun izlenmesi de dahil olmak üzere dinamik olarak donatılmış özel acil servislere derhal yatırılmalıdır. Çoğu için tedavinin birincil amacı, hastanın durumuna bağlı olarak, ortalama kan basıncını (MAP) birkaç dakikadan bir ila iki saate kadar %25'ten fazla olmamak üzere azaltmaktır. Daha sonra kan basıncınızı yaklaşık 160/100 mmHg'ye düşürmeye devam edebilirsiniz. Sanat. önümüzdeki iki ila altı saat içinde. Hedef organda iskemiye ve hatta enfarktüse neden olabileceğinden kan basıncında aşırı bir düşüşten kaçınılmalıdır.
“Acil durum” (hipertansif aciliyet) terimi, hedef organlarda hızlı hasara yol açmayan şiddetli hipertansiyon (bazı yazarlara göre her zaman kriz seyri olmayan) için kullanılmaktadır. Bu hastalarda hipertansif kriz teşhis edilirse, "komplike olmayan" bir form olarak sınıflandırılmalıdır. Pratik açıdan bakıldığında bu, kan basıncını düşürmenin hipertansif bir acil durumda olduğu kadar hızlı bir şekilde gerçekleştirilemeyeceği, ancak birkaç saat veya bir veya iki gün içinde ve sıklıkla ağızdan alınan ilaçlar kullanılarak gerçekleştirilebileceği anlamına gelir. Bazen, komplikasyon riskinin yüksek olduğu durumlarda, acil durumların tedavisinin hastanede (acil serviste) başlaması ve daha sonra ayakta tedavi bazında devam etmesi muhtemeldir.
Shayne P.H. ve Pitts S.R. Kan basıncında önemli bir artış olan (diyastolik kan basıncı (DBP) 115-120 mm Hg'den fazla) ve hedef organ hasarının hızlı ilerleme riski yüksek olan, ancak akut hastalık gelişmeyen hastaların acil durumlar grubuna dahil edilmesini önermekteyiz. zarar. Onlara göre, bu grup öncelikle halihazırda hedef organ hastalığı geçmişi olan hastaları içermelidir: gelen serebrovasküler kaza veya felç, akut koroner sendrom, koroner arter hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, böbrek fonksiyon bozukluğu vb. Bu yazarlar ayrıca yüksek kan basıncını da sınıflandırırlar. Preeklampsinin eşlik etmediği hamile kadınlarda hipertansif aciliyet olarak. Shayne P.H.'nin görüşünü sunuyoruz. ve Pitts S.R. pratik kullanımı açısından oldukça spesifik ve dikkate değer.
Bu nedenle, ilk iki grup durum (hipertansif acil durumlar ve hipertansif acil durumlar) hızlı müdahale gerektirirken, ciddi ancak stabil ve asemptomatik arteriyel hipertansiyon, zamanında (bazı yazarlara göre bir hafta içinde) rutin muayeneyi ve etkili antihipertansif tedavinin seçilmesini gerektirir.
Kan basıncında ani, genellikle önemli bir artışla karakterize edilen, hayati organlara verilen hasarın eşlik ettiği veya onlara gerçek bir hasar tehdidi oluşturan bir durum olarak kabul edilen hipertansif kriz, acil antihipertansif tedavi gerektiren ana klinik durumdur. Ancak arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda acil tıbbi bakım ihtiyacı sadece kriz sırasında ortaya çıkmaz ve kan basıncı seviyesi acil durumların teşhisinde ana kriter olarak kabul edilmez. Hipertansif krizlerin gelişmesinin ana nedenleri şunlardır:
kronik arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda kan basıncında ani artış;
bazı antihipertansif ilaçların aniden kesilmesi;
parankimal böbrek hastalıkları (akut glomerülonefrit, kollajenoz);
renovasküler arteriyel hipertansiyon (böbrek arterlerinin aterosklerozu, fibromüsküler displazi, vb.);
feokromasitoma, renin salgılayan tümör, primer hiperaldosteronizm (nadir);
trisiklik antidepresanların (amitriptilin, klomipramin, imipramin vb.), kokain, amfetaminler, sempatomimetikler, siklosporin, eritropoietinlerin kullanımı;
MAO inhibitörleri kullanırken tiramin içeren gıdaların tüketimi; glukokortikoidlerin, steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçların alınması;
preeklampsi, eklampsi;
travmatik beyin hasarı, iskemik felç, beyin tümörü.
Hipertansif krizler yaşlı hastalarda daha sık görülür. Komplike hipertansif krizler hastaların %1-2'sinden azında gelişir. ABD'de her yıl yaklaşık 500 bin bu tür vaka kaydediliyor. Çoğunda hipertansif krizlerin nedeni esansiyel hipertansiyonun (hipertansiyon) etkisiz tedavisidir. Ancak bazı verilere göre bu hastaların %20'sinden fazlasında semptomatik (sekonder) arteriyel hipertansiyon bulunmaktadır. Bunlar arasında parankimal böbrek hastalıkları, renovasküler hipertansiyon (çoğunlukla (tüm vakaların 2/3'ü) renal arterlerin aterosklerozuna dayanır) ve feokromositoma baskındır ve primer aldosteronizm (Conn sendromu) nadirdir. Hipertansif krizler, antihipertansif ilaçların (özellikle beta-blokerler ve klonidin gibi merkezi α-adrenerjik agonistler) hızla kesilmesi, bazı ilaçların kullanımı veya ilaç kullanımından kaynaklanabilir.
Bir dizi laboratuvar ve enstrümantal çalışmayla desteklenen şikayetler, anamnez, fizik muayene, akut hipertansiyon sendromlu hastaların yönetimine yönelik taktikleri (hastaneye yatma ihtiyacı, kan basıncında düşme oranı, antihipertansif ilacın seçimi ve uygulama yöntemi) belirler. , vesaire.). Başarılı tedavinin anahtarı, karmaşık ve komplikasyonsuz hipertansif kriz arasında ayrım yapmak, hipertansif krizin nedenini belirlemek ve mümkünse ortadan kaldırmak ve/veya bunun gelişmesine yol açan altta yatan hastalık için yeterli tedaviyi belirlemektir.
Fizik muayene doğrudan hedef organ hasarının işaretlerini aramaya yönelik olmalıdır. Kan basıncı her iki koldan da ölçülmelidir (önemli bir fark, özellikle aort anevrizmasının diseksiyonunu gösterebilir) yatarken ve ayakta dururken (mümkünse). Kardiyovasküler muayene öncelikle kalp yetmezliği semptomlarının (nefes darlığı, akciğerlerde hırıltı, dört nala koşma ritmi vb.) belirlenmesine odaklanır. Nörolojik muayene, bilinç bozukluklarının, serebral veya fokal semptomların varlığını belirler. Oftalmoskopi, fundustaki değişiklikleri (kanama, eksüda, optik sinir meme ucunun şişmesi vb.) tespit etmenizi sağlar.
Hipertansif krizi olan tüm hastalarda bir EKG kaydı, genel bir kan testi, kreatinin konsantrasyonunun incelenmesi, kan plazmasındaki üre ve idrar testi yapılır. Aynı zamanda endikasyonlara göre akciğer grafisi, ekokardiyografi, BT, MR da yapılmaktadır. Çoğu durumda, bu çalışmalar antihipertansif tedavinin başlatılmasıyla eş zamanlı olarak gerçekleştirilir.

Temel antihipertansif ilaçlar
Hipertansif krizlerin tedavisinde kullanılır
Hipertansif krizleri tedavi etmek için oldukça fazla sayıda ilaç (parenteral ve oral) (Tablo 1 ve 2) kullanılmaktadır. Bunlar için temel gereksinimler şunlardır: hızlı etki başlangıcı ve maksimum etkinin hızlı bir şekilde ortaya çıkması (kısa etkili ilaçlar tercih edilir), dozu geniş bir aralıkta titre etme yeteneği ve düşük ciddi yan etki sıklığı. Hipertansif krizin nedeni bilinmiyorsa ampirik tedavi uygulanır ve bazı durumlarda spesifik tedavi kullanılır (akut koroner sendrom, feokromasitoma, eklampsi vb.). Tabloda listelenen hipertansif krizlerin tedavisi için hipertansif ilaçların yokluğunda. 1, diğer ilaçların IV formları kullanılabilir: kalsiyum antagonistleri (verapamil, diltiazem vb.), beta blokerler (örneğin propranolol: 3-5 dakika boyunca IV bolus 2,5-10 mg; IV infüzyon 3 mg/saat) . Aynı zamanda, hipertansif krizler için diüretiklerin reçete edilmesi rutin olmamalı, yalnızca özel endikasyonlar için (örneğin akciğer ödemi) yapılmalıdır.
Aktif bir arteriyel ve venöz nitrovasodilatör olan sodyum nitroprussid, karmaşık hipertansif krizlerin hafifletilmesinde ana ilaçlardan biri olmaya devam etmektedir. İntravenöz olarak uygulandığında birkaç saniye içinde etki göstermeye başlar ve ilacın kesilmesinden sonra etkisi üç ila beş dakika içinde kaybolur, bu da kan basıncındaki düşüşün iyi kontrol edilmesini sağlar ve hipotansiyon riskini en aza indirir.
Arteriyel hipertansiyon ve koroner arter hastalığı olan hastalarda (kararsız anjina, koroner arter bypass ameliyatı, miyokard enfarktüsü) nitrogliserin kullanımı sodyum nitroprusside tercih edilir, çünkü antihipertansif ile birlikte belirgin bir antianjinal olduğu da bilinmektedir ( anti-iskemik) etki. Koroner arter hastalığı olan hastalarda kan basıncı dikkatle izlenmelidir çünkü kan basıncındaki belirgin düşüş miyokard iskemisini arttırabilir. Uzun süreli sürekli infüzyonla (24-48 saatten fazla) nitrogliserin toleransı gelişebilir.
Fenoldopam, sistemik kan basıncındaki azalmaya rağmen kullanımı böbrek perfüzyonunu kötüleştirmeyen postsinaptik dopaminerjik reseptörlerin seçici bir agonistidir. En karmaşık hipertansif krizlerde (sodyum nitroprussidin "rakibi") kullanılabilir ve böbrek yetmezliği olan hastaların tedavisinde geleneksel antihipertansif ilaçlara bir alternatiftir.
Birçok kardiyoloğa göre, karmaşık hipertansif krizlerin tedavisinde sodyum nitroprusside alternatif olan ilaçlar (yüksek verimlilik ve toksik metabolitlerin birikme riski yoktur), intravenöz infüzyon olarak kullanılan nikardipin (bir dihidropiridin kalsiyum antagonisti) ve labetalol içerir. (bir bloker b-adrenerjik ve a-adrenerjik reseptörler), hem IV bolus hem de IV damla olarak uygulandı (Tablo 1).
Labetalol kullanımı, a- ve b-adrenerjik reseptörlerin kombine blokajına, koroner, serebral ve renal kan akışı üzerinde olumsuz bir etki olmaksızın toplam periferik vasküler dirençte (TPVR) bir azalmaya yol açar. Bu nedenle, koroner kalp hastalığının alevlenmesi (kararsız anjina, miyokard enfarktüsü) ve merkezi sinir sistemi patolojisi (hipertansif ensefalopati, akut serebrovasküler olay vb.) dahil olmak üzere birçok karmaşık hipertansif krizde etkili ve güvenlidir.
Dil altı kaptopril kullanımına benzer şekilde, IV enalaprilat da hipertansif krizlerin tedavisinde yaklaşık 20 yıldır başarıyla kullanılmaktadır. Bir dizi çalışma, etkinliğinin (kan basıncındaki azalmanın şiddetinin), kan plazmasındaki anjiyotensin II konsantrasyonu ve renin aktivitesi ile ilişkili olduğunu belirtmiştir. Enalaprilatın intravenöz uygulanması ciddi advers reaksiyonlara neden olmaz. Ancak diğer anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri gibi hamile kadınlarda kullanımı kontrendikedir. MI'nin akut döneminde kullanılmamalıdır.
Esmololün farmakolojik özellikleri, hızlı (60-120 saniye içinde) ve kısa süreli (10-20 dakika) etkiye sahip olması nedeniyle acil durumlarda kullanım için onu “ideal bir beta-bloker” yapmaktadır. Akut miyokard iskemisi, disekan aort anevrizması ve ameliyat sırasında, anesteziden uyanma sırasında ve ameliyat sonrası dönemde ortaya çıkan arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda yüksek kan basıncını düşürmek için Esmolol önerilir.
Hidralazin, 40 yılı aşkın süredir antihipertansif ilaç olarak kullanılmaktadır. Bazı yazarlara göre, oldukça uzun süre (8 saat veya daha fazla) ve antihipertansif etkisinin öngörülemezliği, bu ilacın eklampsi tedavisi de dahil olmak üzere karmaşık hipertansif krizleri olan hastalarda kullanımında önemli zorluklar yaratmaktadır. Hidralazin kullanımı, koroner arter hastalığı ve aort diseksiyonu olan hastalarda kan basıncını düşürmek için kontrendikedir.
Şiddetli hipertansiyon tedavisinde fentolamin ve trimetafanın kullanımı için oldukça dar endikasyonlar tanımlanmıştır ve sınırlı klinik deneyimimiz yeterli etkinlik ve güvenliği göstermesine rağmen diazoksit kullanımdan düşmektedir.
Komplike olmayan hipertansif krizlerin tedavisinde oral antihipertansif ilaçlar daha sık kullanılmaktadır (Tablo 2).
Nifedipin tabloya dahil edilmemiştir. 2, hipertansif krizlerin hafifletilmesi için özellikle dil altı olmak üzere olağan dozaj formunun (sürekli salınım olmadan) kullanılması çoğu klinisyen tarafından önerilmemektedir. Kan basıncında hızlı ve önemli bir düşüşle ilişkili olan, koroner ve serebral kan akışında bozulmaya yol açan nifedipin kullanırken ciddi komplikasyonların gelişme olasılığı konusunda oldukça ikna edici veriler vardır. Bu nedenle hipertansif krizlerin tedavisi için reçete edilmemeli veya ağızdan çok dikkatli kullanılmamalıdır (5-10 mg). Nifedipin, hipertansif kriz ve akut koroner sendrom, felç, fonksiyonel sınıf III-IV anjina pektorisi olan hastalarda açıkça kontrendikedir.

Belirli tiplerin tedavisinin özellikleri
arteriyel acil durumlar
hipertansiyon (karmaşık hipertansif krizler)
Arteriyel hipertansiyonda bazı acil durumların farmakoterapisine yönelik kısa öneriler Tablo'da sunulmaktadır. 3 ve şekilde.

İskemi veya miyokard enfarktüsü
Bu hastaların tedavisinin amacı miyokard iskemisini durdurmak veya azaltmak olduğundan, kan basıncındaki azalmayla (periferik vasküler direncin azaltılması) birlikte büyük koroner arterlerin dilatasyonuna neden olan nitrogliserinin intravenöz uygulanması tercih edilir. kalbe venöz dönüşü (ön yükün azaltılması) ve diyastol sonu LV basıncını azaltır. Bütün bunlar miyokardiyal perfüzyonun iyileştirilmesine yardımcı olur. Koroner arter hastalığının alevlenmesi ve yüksek arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda, kontrendikasyonların yokluğunda, labetalol, b-blokerler (esmolol, vb.) Ve dihidropiridin olmayan kalsiyum antagonistlerinin (verapamil, diltiazem) kullanılması mümkündür. Sodyum nitroprussid veya fenoldopam yalnızca nitrogliserin, labetalol ve b-blokerlere dirençli durumlarda önerilir. Miyokard iskemisi bölgesinin genişlemesine yol açabilecek refleks taşikardiye neden olan ilaçların (diazoksit, hidralazin, dihidropiridin kalsiyum antagonistleri) kullanılması tavsiye edilmez.

Akciğer ödemi
Pulmoner ödeme neden olan akut LV sistolik disfonksiyonu olan hastalarda yüksek kan basıncının azaltılması, hem ön hem de son yükü azaltan vazodilatörler (sodyum nitroprussid) ile birlikte loop diüretikleri ile gerçekleştirilmelidir. Nitrogliserin, enalaprilat (MI'da kontrendikedir) ve fenoldopamın IV uygulaması da etkili olabilir.
Akut sistolik kalp yetmezliğinde miyokard çalışmasını artıran (diazoksit, hidralazin) veya kasılma fonksiyonunu kötüleştiren ilaçlar (labetalol, beta-blokerler, kalsiyum antagonistleri) kullanılmamalıdır.

Aort diseksiyonu
Bu, hastanın hayatı için önemli bir tehdit oluşturan aortun en tehlikeli akut hastalığıdır. Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda yaklaşık 2.000 aort diseksiyonu bildirilmekte olup, kardiyovasküler hastalıklardan kaynaklanan tüm ani ölümlerin ölüm oranı %3-4'tür. Aort diseksiyonu için en yaygın risk faktörü hipertansiyondur. Hem çıkan hem de inen aort etkilenebilir.
Aort diseksiyonundan şüphelenilen tüm hastalarda (tabii ki hipotansiyonu olan hastalar hariç) intravenöz antihipertansif tedaviye hemen başlanmalıdır. Aynı zamanda ağrı sendromu intravenöz morfin uygulamasıyla hafifletilir. Kural olarak kan basıncının diğer karmaşık hipertansif krizlere göre daha hızlı düşürülmesi önerilir. SBP'nin 100-120 mmHg'ye düşürülmesi. Sanat. (veya 60-75 mm Hg'ye kadar kan basıncı) organ hipoperfüzyonu belirtileri olmaması koşuluyla birkaç dakika içinde elde edilir. Farmakoterapinin amacı kan basıncını, miyokard kontraktilitesini (dp/dt), kalp hızını ve sonuçta aort duvarı gerginliğini azaltmaktır. Bu nedenle standart tedavi, bir vazodilatör (sodyum nitroprussid) ve bir b-blokerin (esmolol, propranolol, metoprolol, vb.) kombinasyonunu içerir.
Sodyum nitroprussid yerine fenoldopam kullanılabilir. B-blokerlerin kullanımına kontrendikasyonlar olduğunda, kan basıncını ve miyokardiyal kontraktiliteyi azaltan intravenöz verapamil veya diltiazem uygulamasının reçete edilmesi tavsiye edilir. α- ve β-adrenerjik reseptör antagonisti labetalol'ün intravenöz uygulanması, bir vazodilatör ve bir β-bloker kombinasyonuna bir alternatiftir. Hem kan basıncında hem de dp/dt'de düşüşe neden olan ganglion blokeri trimetafanın kullanımı muhtemelen b-blokerler olmadan da mümkündür. Aynı zamanda taşikardiyi, kalp debisini ve aort duvarı gerginliğini artırabilecek ilaçlarla (hidralazin, diazoksit, dihidropiridin kalsiyum antagonistleri) bu vakalarda monoterapi yapılmamalıdır.
Çıkan aortun diseksiyonu için acil cerrahi tedavi endikedir (aort replasmanı ve bazen aort kapak replasmanı) ve inen aorta hasarı olan hastalarda uzun süreli tıbbi tedavi mümkündür.

Hipertansif ensefalopati
Serebral kan akışının stabilitesi, sağlıklı bireylerde kan basıncında 60 ila 120 mmHg arasında değişen değişikliklerle otoregülasyon mekanizması tarafından sağlanır. Art. ve kronik hipertansiyonu olan hastalarda - 110 ila 160 mm Hg arası. Sanat. . Sistemik kan basıncı otoregülasyonun üst sınırını aşarsa, serebral kan akışında önemli bir artış ve hipertansif ensefalopatinin ana nedeni olan serebral ödemin gelişmesi mümkündür.
Hipertansif ensefalopatinin ana semptomları baş ağrısı, bulantı, kusma, bulanık görme ve uyuşukluktur. Bilinç bozukluğu, kasılmalar mümkündür ve yeterli tedavi olmadığında beyin kanaması, koma ve ölüm gelişebilir. Muayene sırasında ayrıca, optik sinir meme ucunun şişmesi, diğer retinopati belirtileriyle birleştirilmiş veya birleştirilmemiş olarak tespit edilir. Hipertansif ensefalopati tanısını doğrulamak için benzer semptomları olan bir dizi hastalığın (inme, subaraknoid kanama, beyin tümörü vb.) dışlanması gerekir. Bu amaçla çoğu hastaya bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme yapılması önerilir.
Hipertansif ensefalopati durumunda, labetalol, sodyum nitroprussid, nikardipin veya fenoldopamın intravenöz uygulanmasıyla kan basıncını hızlı bir şekilde (yaklaşık bir saat içinde) azaltmak (ortalama kan basıncını% 25 veya DBP'yi 100-110 mm Hg'ye) azaltmak gerekir.
Sedatif etkisi olan antihipertansif ilaçların (klonidin, metildopa, reserpin) kullanımı kontrendikedir. Kan basıncını düşürdükten sonra hipertansif ensefalopati semptomları birkaç saat içinde kaybolur.

İskemik, hemorajik felç
ve subaraknoid kanama
Mevcut öneriler, iskemik inme başlangıcından sonra en az 10 gün boyunca antihipertansif tedavinin durdurulmasını önermektedir. Bunun istisnası, serebrovasküler olayın akut kalp yetmezliği, akut koroner sendrom, aort diseksiyonu ile birlikte olduğu veya kan basıncının 220/120 mmHg'yi aştığı hastalardır. Sanat. .
Bu tavsiyeler, iskemik inme geçiren kişilerin çoğunda, muhtemelen bu vakalarda koruyucu bir reaksiyon olan yüksek tansiyonun birkaç gün içinde bağımsız olarak azalması ve kan basıncının inme sonrası ilk saat ve günlerde düşmesi gerçeğiyle doğrulanmaktadır. hastalık perienfarktüs bölgesindeki kan akışının bozulmasına ve beyin hasarı odağının genişlemesine neden olabilir.
Kan basıncını düşürmek gerektiğinde (BPMR birkaç saat içinde %25'ten fazla olmamak kaydıyla), şu anda diğer vazodilatörler gibi (örneğin nitrogliserin) ikinci olması gereken sodyum nitroprussid yerine ilk olarak labetalol kullanılması tavsiye edilmektedir. -line ilacı kullanırken kafa içi basıncının artması riski nedeniyle (Kaplan N.M., 2003).
İskemik felçte olduğu gibi, subaraknoid kanamalı (SAH) hastalarda kan basıncının aşırı yükseldiği (220/120 mmHg'den fazla) özel durumlar dışında, düşürülmesi önerilmez. Bir dizi çalışmanın gösterdiği gibi, antihipertansif tedavi hastalığın seyrini iyileştirmez: SAH sırasında kan basıncını düşürmek, tekrarlanan kanama riskini azaltırken, beyin enfarktüsü vakalarının sayısını önemli ölçüde artırır.
Subaraknoid kanamalı hastalarda kan basıncını kontrol etme ihtiyacı konusunda bir karar verilirse, sodyum nitroprussid veya nitrogliserin kullanırken kafa içi basıncın artma olasılığının hatırlanması gerekir (bu klinikte oldukça nadir olmasına rağmen), bu nedenle labetalol tercih edilir. . Serebral vasküler spazm (bu hastalığın özelliğidir) insidansını azaltmaya yardımcı olan ve dolayısıyla serebral iskemi riskini azaltan nimodipinin reçete edilmesi tavsiye edilir.
Hemorajik felçli hastalarda arteriyel hipertansiyonu kontrol etmek için en uygun taktikler hala belirsiz olsa da, çoğu kişiye kan basıncının 180/105 mm Hg'nin üzerinde olması durumunda kademeli ve dikkatli bir şekilde düşürülmesi önerilmektedir. Sanat. (IV labetalol, sodyum nitroprussid, vb., bkz. Tablo 3). Tedavinin amacı SBP'yi 140 ila 160 mmHg arasında tutmaktır. Art., Kan basıncında azalma ve serebral hipoperfüzyonla ilişkili nörolojik semptomların artmasını önlemek için hastanın durumunun dikkatle izlenmesi.
İskemik, hemorajik felç ve subaraknoid kanamanın yanı sıra hipertansif ensefalopatide, merkezi sinir sistemi (klonidin, metildopa, reserpin) üzerinde depresan etkisi olan antihipertansif ilaçların kullanımı kontrendikedir.
Preeklampsi ve eklampsi
Preeklampsi ve eklampsili hamile kadınların hastaneye yatırılması ve yatak istirahati gerekir. Tedaviye dirençli preeklampsi veya eklampsi gelişmesi durumunda acil doğum endikedir. Bu klinik durumlarda kan basıncını hızlı fakat kontrollü bir şekilde düşürmek için parenteral olarak uygulandığında güvenli ve etkili olan ilaçlar tavsiye edilir: hidralazin, labetalol, nikardipin. Hidralazin geleneksel olarak preeklampsi ve eklampsi tedavisinde yaygın olarak kullanılmasına rağmen, bazı uzmanlar daha az yan etki ve yüksek etkinlik nedeniyle labetalol ve nikardipin'i tercih etmektedir. Bu nedenle, bir dizi çalışma, gebeliğin son trimesterinde hipertansiyonu olan kadınlara 1 mg/kg dozunda intravenöz Labetalol uygulamasının, kan basıncında önemli bir azalmaya rağmen uteroplasental kan akışını ve fetal kalp hızını etkilemediğini göstermiştir. annede kalp atış hızı.
Aynı zamanda, sodyum nitroprussidin fetus için belirli bir tehlike oluşturabileceğine dair kanıtlar vardır, bu nedenle yedek bir ilaç olmalı ve hamilelik sırasında yalnızca son çare olarak kullanılmalıdır. Mekonyum ileus gelişme riskinin artması nedeniyle preeklampsi ve eklampsi tedavisinde trimetafan ve diüretikler önerilmez, çünkü preeklampside uteroplasental kan akışında neredeyse her zaman bir azalma olur. Nöbetleri önlemek için magnezyum sülfat kullanın: 15-20 dakika süreyle 4-6 g IV, ardından 1-2 g/saat hızında sürekli IV infüzyon.

Ameliyat sonrası hipertansiyon
Arteriyel hipertansiyon sıklıkla vakaların% 25-75'inde ameliyattan sonra gelişir. Ameliyat sonrası dönemde komplikasyon sayısını arttırır (damar dikiş bölgesinden kanama, miyokard iskemisi, akut kalp yetmezliği vb.) Ayrıca prognozu olumsuz etkiler. Ameliyat öncesi kan basıncı iyi kontrol edilemeyen hastalarda ameliyat sonrası şiddetli hipertansiyon daha sık rapor edilmektedir. Ameliyat sonrası dönemde birçok hastanın belirli bir süre ağızdan ilaç alamadıkları ve bu nedenle antihipertansif ilaçların parenteral uygulanması gerektiği açıktır.
Arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda kalp dışı cerrahi yapmadan önce kan basıncında stabil bir düşüş sağlamak gerekir. Hipovolemi riski nedeniyle diüretikler hariç, çoğu oral antihipertansif ilaç ameliyat sabahı reçete edilebilir. Kullanımı durdurulamayan ilaçlar (örneğin b-blokerler) parenteral olarak uygulanmalıdır. Ameliyattan hemen sonraki günlerde ameliyattan önce seçilen antihipertansif tedaviye devam edilir.
Koroner arter bypass ameliyatından sonra vakaların %33'ünden fazlasında kan basıncı artar. Patogenezinde kalp denervasyonunun ve immünsüpresif tedavinin önemli bir rol oynadığı arteriyel hipertansiyon, kalp transplantasyonuna sıklıkla eşlik eden bir durumdur.
Kalp ameliyatı geçiren hastalarda kan basıncını düşürmek için kullanılan başlıca ilaçlar sodyum nitroprussid, nitrogliserin, labetalol, b-blokerler ve kalsiyum antagonistleridir. Koroner arter baypas ameliyatı sonrası da dahil olmak üzere bu amaç için fenoldopamın etkili bir şekilde kullanıldığına dair kanıtlar vardır. Kalp ameliyatından sonra taşikardiye neden olarak miyokard üzerindeki yükü artıran hidralazin ve diazoksitin reçete edilmesi önerilmez.

Hipertansif krizlerin neden olduğu
artan sempatik aktivite
gergin sistem
Vakaların %85-90'ında feokromasitoma, adrenal medullanın katekolaminler üreten iyi huylu bir tümörüdür. Vakaların yaklaşık %70'inde feokromasitoma ile birlikte arteriyel hipertansiyon kriz niteliğindedir. Hipertansif krizler çarpıntı, baş ağrısı, terleme, soluk cilt ve poliüri ile karakterizedir. Kanda sıklıkla lökositoz, eozinofili ve hiperglisemi tespit edilir.
Feokromositomada hipertansif krizi hafifletmek için intravenöz olarak 5-10 mg fentolamin uygulanır (a-blokerler olmadan b-blokerlerin kullanımı kontrendikedir). Yedek ilaçlar sodyum nitroprussid ve labetalol içerebilir. Aynı zamanda bazı verilere göre labetalolün bu amaçla kullanılması, etkinliğin yetersiz olması ve hatta kan basıncındaki artış nedeniyle uygun değildir.
Sempatik sinir sisteminin (klonidin, b-blokerler) aktivitesini etkileyen bazı antihipertansif ilaçların aniden kesilmesi, kan basıncında önemli bir artışa (“geri tepme” hipertansiyonu) ve bir dizi başka semptomun ortaya çıkmasına da neden olabilir: taşikardi, kardiyak aritmiler, vb. d. Rebound hipertansiyonun tedavisi, kan basıncını fentolamin, sodyum nitroprussid veya labetalol ile hızlı bir şekilde düşürdükten sonra antihipertansif tedaviye ara vererek devam etmekten oluşur. Klonidin alan hastalarda b-bloker kullanımının “rebound” hipertansiyonun seyrini olumsuz etkilediği unutulmamalıdır.
Diğer bazı klinik durumlar da adrenerjik aktivitede önemli bir artışa ve şiddetli hipertansiyonun ortaya çıkmasına neden olur:
1) sempatomimetik aktiviteye sahip ilaçların kullanımı (kokain, amfetaminler, fensiklidin, fenilpropanolamin, vb.);
2) monoamin oksidaz inhibitörlerinin tiramin içeren gıdalarla etkileşimi (bunlardan daha önce bahsetmiştik);
3) Guillain-Barre sendromu (sinir sisteminin inflamatuar hastalığı);
4) omurilik hasarı.
Bu arteriyel hipertansiyonu tedavi ederken (feokromasitoma hastalarında olduğu gibi), b-blokerlerle monoterapiden kaçınılmalıdır, çünkü b-adrenerjik reseptörlerin uyarılmasıyla ilişkili vazodilatasyonun inhibisyonu, a-adrenerjik vazokonstriksiyonun karşı dengesinin ortadan kaldırılmasına ve daha da artmasına yol açar. kan basıncında. Yüksek tansiyon, fentolamin, sodyum nitroprussid, fenoldopam, labetalol'ün intravenöz uygulanmasıyla azaltılır. Bununla birlikte, bu hastalarda ikincisinin etkinliğine ilişkin veriler çelişkilidir ve açıklığa kavuşturulması gerekmektedir.

Böbrek yetmezliği
Böbrek yetmezliği olan hastalarda antihipertansif tedavi için böbrek kan akışını ve glomerüler filtrasyonu olumsuz etkilemeyen ilaçlar kullanılır: kalsiyum antagonistleri, fenoldopam, labetalol, sodyum nitroprussid, a-blokerler. Diüretikler (çoğunlukla döngü diüretikleri ve sıklıkla oldukça yüksek dozlarda) yalnızca hipervolemi varlığında kullanılır. Tiyazid diüretikleri, glomerüler filtrasyon hızı 30 ml/dakikanın altında olduğunda etkisizdir. B-blokerler renal kan akımını azaltabildiğinden böbrek yetmezliğinde kullanımından kaçınılmalıdır. Potasyum tutucu diüretikler, hiperalemi ile ağırlaşan bu patolojiye sahip hastalarda kontrendikedir. Böbrekler tarafından atılan antihipertansif ilaçların doz ayarlaması gereklidir.
Bir dizi kontrollü klinik çalışma, fenoldopam infüzyonunun, sodyum nitroprussid ile karşılaştırıldığında diürezi, natriürezi ve kreatinin klirensini iyileştirdiğini göstermiştir. Böbrek yetmezliği olan hastalara sodyum nitroprussid uygulandığında, siyanür ve tiyosiyanat ile zehirlenme riski artar (ilaç uygulamasının başlangıç ​​​​hızını azaltmak ve kan plazmasındaki seviyelerini izlemek gerekir). Yukarıdakilerle bağlantılı olarak, böbrek yetmezliğine bağlı hipertansiyonun acil tedavisi gerektiğinde muhtemelen sodyum nitroprussid yerine fenoldopamın tercih edilmesi gerekecektir. Bazı hastalarda kan basıncını kontrol altına almak için acil hemodiyaliz gerekebilir. Bilateral nefrektomi ve ardından sürekli hemodiyaliz veya böbrek nakli de farmakoterapiye dirençli hipertansiyonun tedavisinde bir yöntem olarak kullanılır.

Edebiyat
1. Kaplan N.M. Hipertansif acil durumların yönetimi. Lancet. 1994; 344: 1335-1338.
2. Mansur G.A. Frishman W.H. Hipertansif acil durumların ve acil durumların kapsamlı yönetimi. Kalp Dis. 2002; 4(6): 358-371.
3. Yüksek tansiyonun önlenmesi, tespiti, değerlendirilmesi ve tedavisine ilişkin Ortak Ulusal Komite: altıncı rapor (JNCVI). Arch. Stajyer. Med. 1997; 157: 2413-2446.
4. Shayne P.H., Pitts S.R. Acil serviste ciddi şekilde artan kan basıncı. Ann. Ortaya çıktı. Med. 2003; 41: 513-529.
5. Vaughan C.J., Delanty N. Hipertansif acil durumlar. Lancet. 2000; 354:414-417.
6. Varon J., Marik P.E. Hipertansif krizlerin tanısı ve tedavisi. Göğüs. 2000; 118:214-227.
7. Houston M.C. Hipertansif krizlerin patofizyolojisi, klinik yönleri ve tedavisi. Prog. Kardiyovasküler. Dis. 1989; 2: 99-148.
8. Elliot W.J. Hipertansif aciller. Kritik Araba Klinikleri. 2001; 17:1-13.
9. Murphy M.B., Murray C., Shorten G.D. Fenoldopam: Şiddetli hipertansiyonun tedavisi için seçici bir periferik dopamin reseptörü agonisti. N.Engl. J. Med. 2001; 345:1548-1551.
10. Di Pette D.J., Ferraro J.C., Evans R.R. ve ark. Hipertansif krizlerde intravenöz anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü olan Enalapriat. Klin. Farmakol. Orada. 1985; 38: 199-204.
11. Polosyants O.B., Vertkin A.L. Hastane öncesi aşamada karmaşık hipertansif krizin tedavisi. // Arteriyel hipertansiyon. 2004. No. 10. S. 122-126.
12. Hirschl M.M., Binder M., Bur A. ve diğerleri. Hipertansif krizi olan hastalarda renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin intravenöz enalapriata kan basıncı yanıtı üzerine etkisi. J.Hum. Hipertansiyon. 1997; 11: 177-183.
13. Gray R.J., Bateman T.M., Czer L.S. ve ark. Akut kalp cerrahisi sonrası hipertansiyon için esmolol ve nitroprussidin karşılaştırılması. Am. J. Cardiol. 1987; 59: 887-891.
14. Grossman E., Messerli F.H., Grodzicki T., Kowey P. Hipertansif acil durumlar veya psödo-acil durumlar için dil altı nifedipin kapsüllerine moratoryum konulmalı mıdır? JAMA. 1996; 276: 1328-1331.
15. Gemici K., Baran İ., Bakar M. ve ark. Hipertansif kriz sırasında dil altına uygulanan nifedipin ve kaptoprilin transkraniyal Doppler ultrasonografi ile etkisinin değerlendirilmesi. Kan Basıncı. 2003; 12:46-48.
16. Calhoun D.A., Oparil S. Hipertansif krizlerin tedavisi. New England Tıp Dergisi. 1990; 323: 1177-1183.
17. Lay J., Antman E.M., Jimenez-Silva, Kupelnick B. Miyokard enfarktüsü için terapötik çalışmaların kümülatif meta-analizi. N.Engl. J. Med. 1992; 327:248.
18. O'Gara P.T. Aort hastalıkları olan hastaların tanınması ve tedavisi: anevrizmalar ve diseksiyon. Braunwald E., Goldman L. (eds). Birincil kardiyoloji. Saunders'ın şirketi. 2003; P. 643-658.
19.Isselbacher E.M. Aort hastalıkları. Braunwald E., Zipes D., Libby P. (eds). Kalp hastalığı. Kardiyovasküler tıp ders kitabı. Philadelphia: W.B. Saunders'ın şirketi. 2001, s. 1422-1456.
20. Adams H.P., Brott T.G., Crowell R.M. ve ark. Akut iskemik inmeli hastaların tedavisine yönelik kılavuzlar. Felç. 1994; 25: 1901-1914.
21. Wijdicks E.F., Vermeulen M., Murray G.D. ve diğerleri. Anevrizmal subaraknoid kanamayı takiben hipertansiyon tedavisinin etkileri. Klin. Nörol. Beyin cerrahı. 1990; 92: 111-115.
22. Broderick J.P., Adams H.P., Barsan W. ve diğerleri. Spontan intraserebral kanamanın tedavisi için kılavuzlar. Amerikan kalp derneği. Felç. 1999; 30: 905-915.
23. Nylund L., Lunell N.O., Lewander R. ve diğerleri. Gebelikte hipertansiyon tedavisi için Labetalol. Acta Obst. Jinekol. Tara. 1984; Ek 118:71–73.
24. Awad K., Ali P., Frishman W.H. ve ark. Gebelikte sistemik hipertansiyonun tedavisinde farmakolojik yaklaşımlar. Kalp hastalığı. 2000; 2: 124-132.
25. Blumenfeld J.D., Laragh J.H. Hipertansif krizlerin yönetimi: tedavi kararlarının bilimsel temeli. Am. J. Hipertens. 2001; 14: 1154-1167.
26. Murphy M.B., Murray C., Shorten G.D. Fenoldopam şiddetli hipertansiyonun tedavisi için seçici bir periferik dopamin reseptör agonistidir. N.Engl. J. Med. 2001; 345: 1548-1557.
27. Zazgornik J., Biesenbach G., Janko O. ve diğerleri. Bilateral nefrektomi: Hemodiyaliz hastalarında refrakter hipertansiyonun en iyi fakat sıklıkla gözden kaçırılan tedavisi. Am. J. Hipertens. 1998; 11: 1364-1370.

BÖLÜM II. FARMAKOTERAPİ VE FARMAKOLOJİNİN ÖZEL KONULARI. Bölüm 10. ARTER HİPERTANSİYONU

BÖLÜM II. FARMAKOTERAPİ VE FARMAKOLOJİNİN ÖZEL KONULARI. Bölüm 10. ARTER HİPERTANSİYONU

10.1. ARTERİYEL HİPERTANSİYON SENDROMU

Arteriyel hipertansiyon (AH)- kan basıncında bir artıştan oluşan sendrom (sistolik kan basıncı >140 mm Hg ve/veya diyastolik kan basıncı >90 mm Hg).

Hipertansiyon sendromu bir dizi hastalığa eşlik edebilir, ancak çoğu zaman artan kan basıncının tek bir etiyolojik nedeni tespit edilemez - buna sözde gerekli(birincil veya idiyopatik) AG. Bu hastalığın diğer isimleri de yaygındır - hipertansiyon, arteriyel hipertansiyon. Esansiyel hipertansiyonun nedenleri hala tam olarak anlaşılamamıştır, ancak yüksek tansiyonu olan tüm hastalar arasında vakaların %90-94'ünde esansiyel hipertansiyon ortaya çıkar.

Kan basıncındaki artışın nedenleri biliniyorsa, hakkında konuşmak gelenekseldir. ikincil veya semptomatik hipertansiyon.

Hipertansiyon epidemiyolojisi. Hipertansiyon, majör kardiyovasküler hastalıklar için en önemli risk faktörüdür ve kardiyovasküler sistemin en sık görülen patolojik durumlarından biridir. Sanayileşmiş ülkelerde toplam yetişkin nüfusun yaklaşık %25'inde kan basıncında artış görülmektedir. Rusya Federasyonu'nun yetişkin nüfusunun% 40'ında yüksek tansiyon tanısı konuyor. Yalnızca Amerika Birleşik Devletleri'nde hipertansiyon yılda 100 milyon tıbbi bakım ziyaretine neden oluyor ve hipertansiyon hastalarının tedavisi için yılda ortalama 31,7 milyar dolar harcanıyor. Rusya Federasyonu'nda hipertansiyonu olan hastaların hastalığın varlığından haberdar olma oranı %77,9'dur. Hipertansiyonlu hastaların %59,4'ü antihipertansif ilaç kullanıyor, %21,5'inde tedavi etkili oluyor.

Sekonder hipertansiyonun etiyolojisi ve patogenezi. Sekonder hipertansiyonun nedeni ancak herhangi bir hastalık olabilir (Tablo 10-1). Çoğu zaman vücutta sıvı ve sodyum iyonlarının tutulmasıyla ortaya çıkan böbrek hastalıklarında kan basıncı artar. Bazı tümörler, belirgin bir baskılayıcıya (artan) sahip olan büyük miktarlarda hormon (aldosteron, tiroksin, adrenokortikotropik hormon) veya biyolojik olarak aktif maddeler (renin) üretebilir.

BP) etkisi. Bu hastalık grubu, adrenal bezlerin katekolaminler üreten bir tümörü olan feokromasitoma 1'i içerir. Bu hastalıkta kan basıncı zaman zaman çok yüksek seviyelere çıkar. Gebe kadınlarda artan kan basıncının nedeninin dolaşımdaki sıvı hacmindeki artış ve böbrek fonksiyonlarında bozulma (hamilelik nefropatisi, eklampsi) olduğu düşünülmektedir. İkincil hipertansiyona genellikle ilaç alımı neden olur - öncelikle glukokortikoidler ve oral kontraseptifler.

Tablo 10-1. Hipertansiyonun türleri ve nedenleri

1 Feokromasitoma için beta blokerlerin kullanılması, kan damarlarını genişleten periferik β-adrenerjik reseptörlerin blokajına bağlı olarak kan basıncında paradoksal bir artışa neden olur.

Esansiyel hipertansiyonun etiyolojisi ve patogenezi. Bu hipertansiyon formunun nedenleri şu anda tam olarak anlaşılamamıştır. Hastalığın gelişimine, en önemlileri aşırı sofra tuzu tüketimi, stres 1, fonksiyonel olarak aktif nefron 2 sayısındaki azalma, genetik kusurlar ve obezite gibi bir dizi faktörün katkıda bulunduğuna inanılmaktadır. Bu nedenle esansiyel hipertansiyon polietiyolojik bir hastalık olarak sınıflandırılabilir.

Bir kişinin kan basıncı seviyesi kalp debisine ve periferik vasküler dirence bağlıdır. Hipertansiyonlu hastalarda kalp debisindeki artış iki ana nedene bağlı olabilir:

Aşırı sodyum iyonlarının neden olduğu sıvı hacminde bir artış (artan sodyum tüketimi, böbrekler tarafından bozulmuş atılım, artan aldosteron sentezi);

Katekolaminlerin ve aşırı sempatik innervasyonun (stres) etkisi altında kalp kasının artan kontraktilitesi.

Öte yandan katekolaminler, anjiyotensin II ve sodyum iyonları periferik vazokonstriksiyona ve damar duvarının kas tabakasında geri dönüşümsüz hipertrofiye neden olur, bu da periferik vasküler direncin artmasına ve endotelyal fonksiyon bozukluğuna yol açar.

Hipertansiyonun patogenezi temel olarak vücudun baskı sistemleri olan sempatoadrenal ve renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) ile ilgilidir. 10-1. Aynı zamanda kan basıncında uzun süreli bir artış, merkezi (CNS) ve periferik (kallikrein-kinin sistemi) 3 baskılayıcı sistemler tarafından dengelenir. Bununla birlikte, baskı faktörlerinin uzun süreli yüksek aktivitesi, böbreklerin ve damar duvarının yapısında geri dönüşü olmayan değişikliklere ve yüksek kan basıncı seviyelerinin "sabitlenmesine" yol açar.

RAAS, kan basıncının düzenlenmesinde özellikle önemlidir; kan hacmini, kan basıncını ve kardiyovasküler sistemin fonksiyonlarını belirler. RAAS, kan hacmindeki azalmaya, kan basıncındaki azalmaya ve sempatik sinir sistemi aktivitesindeki artışa yanıt olarak aktive edilir.

1 Stres, sempatoadrenal sistemin aşırı aktivasyonu ve dış veya iç uyaranların etkisi altında artan katekolamin üretimi ile karakterize edilen patolojik bir durumdur.

2 Nefron böbreğin yapısal ve fonksiyonel birimidir.

3 Kallekrein-kinin sistemi, hipotansif etkiye sahip aktif bileşikler olan kininleri (bradikinin) sentezler. Bu bileşiklerin sentezi böbreklerde meydana gelir.

Pirinç. 10-1. Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi

Renin, ACE 1 tarafından anjiyotensin II'ye dönüştürülen anjiyotensinojenin anjiyotensin I'e dönüşümünü katalize ettiğinden RAAS, kan basıncının ve sıvı hacminin düzenlenmesinde rol oynar. Dört tip reseptör aracılığıyla etki eden Anjiyotensin II - AT 1, AT 2, AT 3, AT 4, RAAS'ın merkezi aktif bileşeni olarak görev yapar. İlk ikisi en iyi çalışılanlardır: anjiyotensin II reseptörleri tip 1 (AT 1) ve tip 2 (AT 2). İnsan vücudunda AT 2'den önemli ölçüde daha fazla AT 1 reseptörü vardır, bu nedenle anjiyotensin II ile stimülasyonun etkileri esas olarak AT 1 reseptörlerinin stimülasyonundan kaynaklanmaktadır: arteriyel vazokonstriksiyon ve özellikle renal glomerüllerdeki hidrolik basınçta bir artış (vazokonstriksiyon) afferent ve daha da büyük oranda efferent arteriyollerde azalma), mezangial hücrelerin azalması ve renal kan akımının azalması, proksimal renal tübüllerde sodyum geri emiliminin artması, aldosteron salgılanması

1 ACE - anjiyotensin dönüştürücü enzim.

adrenal korteks, vazopressin, endotelin-1 salgılanması, renin salınımı, sempatik sinir uçlarından norepinefrin salınımının artması, sempatoadrenal sistemin aktivasyonu (presinaptik düzeyde merkezi ve adrenal bezlerde periferik), vasküler ve miyokardiyal yeniden yapılanma süreçlerinin uyarılması (damar düz kas hücrelerinin çoğalması ve göçü, hiperplazi intima, kardiyomiyositlerin hipertrofisi ve miyokardiyal fibrozis).

AT2 reseptörlerinin aracılık ettiği anjiyotensin II'nin kardiyovasküler etkileri, AT1 reseptörlerinin uyarılmasının neden olduğu etkilerin tersidir ve daha az belirgindir. AT 2 tipi reseptörler fetal dokularda bol miktarda bulunur; yetişkin dokularda miyokard, adrenal medulla, böbrekler, üreme organları ve beyinde bulunurlar; hücre apoptozu onlar aracılığıyla düzenlenir. AT2 reseptörlerinin uyarılmasına vazodilatasyon, hücre büyümesinin inhibisyonu, hücre çoğalmasının baskılanması (vasküler duvarın endotel ve düz kas hücreleri, fibroblastlar), kardiyomiyosit hipertrofisinin inhibisyonu eşlik eder. Ayrıca nitrik oksit (NO) üretimi de artar. Ayrıca daha önce inaktif bir molekül olduğu düşünülen reninin öncüsü olan prorenin de vardır. Ancak son araştırmalar prorenin'in anjiyotensin I oluşturucu aktiviteye sahip olabileceğini düşündürmektedir. Renin ve prorenin ayrıca yakın zamanda keşfedilen (pro)renin reseptörleri ile etkileşime girerek doğrudan etkilere sahiptir.

Hipertansiyonlu hastalarda yüksek kan basıncı düzeyleri, bir takım komplikasyonlar nedeniyle tehlikelidir. Bu tür hastalarda ateroskleroz riski ve koroner kalp hastalığı (bkz. Bölüm 11) veya serebrovasküler hastalıklar [akut serebrovasküler olay (ACVA)] gelişimi artar. Yüksek kan basıncı hasara, nefronların ölümüne ve böbrek yetmezliğinin gelişmesine neden olur; retina damarlarında hasar ve alt ekstremite arterlerinin hastalıkları. Afterload'daki artış miyokardiyal hipertrofiye neden olur ve bunun ilerlemesi kalp yetmezliğinin gelişmesine yol açar (bkz. Bölüm 14). Patolojik değişikliklerin en sık geliştiği organlara denir hedef organlar(Tablo 10-2).

Hipertansiyon için risk faktörleri. Kan basıncı seviyesi en önemli olarak kabul edilir, ancak hipertansiyonun ciddiyetini, prognozunu ve tedavi taktiklerini belirleyen tek faktör olmaktan uzaktır. Derecesi kan basıncının değerine bağlı olduğu kadar ilişkili risk faktörlerinin, hedef organ hasarının ve eşlik eden klinik durumların varlığına veya yokluğuna bağlı olan genel kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır.

Tablo 10-2. Hipertansiyonlu hastalarda varlığı prognozu olumsuz etkileyen faktörler

Hipertansiyonun sınıflandırılması. Hastalığın şiddeti kan basıncına göre değerlendirilir. Komplikasyon riski ve hastaların yaşam beklentisi öncelikle bu göstergeye bağlıdır (Tablo 10-3). Ayrıca sigara kullanımı ve yaşlılığın yanı sıra hedef organ hasarı ve eşlik eden bazı durumların varlığı da hipertansiyonun prognozunu olumsuz etkilemektedir (bkz. Tablo 10-2).

Hipertansiyonun semptom kompleksi. Genellikle hastalık asemptomatiktir ve bu da zamanında teşhisini zorlaştırır. Hipertansiyonu olan hastalar çoğunlukla baş ağrısı, baş dönmesi, bulanık görme, genel sağlık durumunun kötü olması, duyusal ve motor bozukluklar, çarpıntı, nefes darlığı, ağız kuruluğu, “sıcak basması” hissi, ateş, ekstremitelerde soğukluktan şikayetçidir. Aynı zamanda hipertansiyonun seyrini zorlaştıran diğer hastalıkların (KKH, felç, böbrek yetmezliği) semptomları da sıklıkla tespit edilir.

Hastalık, kan basıncında (KŞ) değişen sürelerde (birkaç saatten birkaç güne kadar) ani artışlarla ortaya çıkabilir. GK 1, kural olarak, yeterli tedavi almayan hastalarda veya antihipertansif ilaçları aniden alırken, stres altında, ani meteorolojik değişikliklerde veya aşırı tuz ve sıvı alımına bağlı olarak gelişir.

GK - hipertansif kriz (bkz. Bölüm 10.12).

Tablo 10-3. Dünya Sağlık Örgütü ve Uluslararası Arteriyel Hipertansiyon Derneği tarafından 1999 yılında önerilen, hipertansiyonlu hastalarda kan basıncındaki artış derecesinin sınıflandırılması.

Hastalığın seyri ve şiddeti. Sekonder hipertansiyon genellikle genç yaşta gelişir ve hızlı ilerleme ve sık görülen krizlerle karakterizedir. Aksine, esansiyel hipertansiyon yavaş ilerleme ile karakterize edilir; hastalık uzun yıllar boyunca asemptomatik olabilir (bu tür hastalarda kan basıncındaki artış ilk olarak 30-40 yıl sonra fark edilir). Yavaş yavaş, hastalık ilerledikçe hedef organ hasarı ortaya çıkar ve kardiyovasküler sistemin diğer hastalıkları gelişir. Komplikasyonların ortaya çıkması hastalığın ciddi seyrini ve gelişme riskinin arttığını gösterir.

MI ve ONMC.

Çok sayıda komplikasyon, sakatlık, çalışma kapasitesi kaybı ve ölümlere neden olan hipertansiyon seyrinin prognostik olarak en olumsuz şekli kriz seyridir.

Tanı ve muayene yöntemleri. Hipertansiyon tanısı, hastada yüksek kan basıncının varlığına göre konur (hasta oturur pozisyondayken art arda iki ziyarette kan basıncının en az iki kez kaydedilmesi gerekir). Testten 1 saat önce kahve ve sert çay içmekten kaçının; Kan basıncını ölçmeden önce 30 dakika boyunca sigara içilmemesi tavsiye edilir; sempatomimetik almayı bırak

kov, burun ve göz damlaları dahil; Kan basıncı 5 dakika dinlendikten sonra istirahat halinde ölçülür; Kan basıncı ölçüm işleminden önce ciddi fiziksel veya duygusal stres yaşanıyorsa dinlenme süresi 15-30 dakikaya kadar uzatılmalıdır.

Hasta muayenesinin iki temel amacı vardır.

Hipertansiyonun ikincil doğasının hariç tutulması:

Biyokimyasal kan testi (yüksek üre ve kreatinin konsantrasyonları kronik böbrek yetmezliğinin karakteristiğidir);

Karın organlarının ultrason muayenesi (ultrason), bilgisayarlı tomografi ve sintigrafi (hipertansiyona neden olan böbrek ve adrenal bezlerin bazı hastalıklarını tanımlamamızı sağlar);

Renal arterlerin Doppler ultrasonu: renal arterin stenozunu (daralmasını) (stenoz ile böbreklere kan akışı azalır, bu da RAAS'ın aktivasyonuna neden olur) ve kontrast araştırma yöntemlerini (anjiyografi) tanımlamanıza olanak tanır;

İdrardaki tiroid hormonları, kortizol (adrenal korteks hormonu), katekolamin metabolitlerinin konsantrasyonunun incelenmesi (feokromositomada artış);

Hipofiz tümörünü dışlamak için kafatasının röntgeni (sella turcica alanı) 1;

Aort koarktasyonunu (doğuştan daralma) dışlamak için alt ekstremitelerde kan basıncının ölçülmesi ve abdominal aortun ultrasonu.

Hedef organların durumunun belirlenmesi:

Ekokardiyografi (EchoCG) (miyokardiyal hipertrofi) ve büyük damarların Dopplerografisi (ateroskleroz);

EKG (miyokardiyal hipertrofi, iskemi belirtileri ve/veya miyokardda skar değişiklikleri);

Protein varlığı açısından idrarın incelenmesi;

Fundus muayenesi;

Kan şekeri konsantrasyonu (diyabet hariç);

Beynin manyetik rezonans görüntülemesi, ana arterlerin Doppler ultrasonu dahil olmak üzere nörolojik muayene (hipertansif ensefalopatinin tespiti).

1 Hipofiz bezi beyne doğrudan bağlı bir endokrin bezidir ve bu bezin salgıladığı hormonlar diğer endokrin bezlerinin fonksiyonlarını düzenler.

Günlük kan basıncı takibi, kardiyovasküler sistemin durumu hakkında önemli bilgiler sağlar. Bu yöntemi kullanarak günlük kan basıncı değişkenliğini, gece arteriyel hipotansiyonunu ve hipertansiyonunu belirlemek ve deneğin duygusal geçmişiyle bağlantının izini sürmek mümkündür. Antihipertansif ilaçları seçerken ve bunların etkinliğini değerlendirirken tüm bu faktörler önemlidir. Ayrıca bazı hastalarda düşük kalp-damar hastalığı riski taşıyan “beyaz önlük” hipertansiyonunun da bu yöntemle tespit edilebildiğini unutmamak gerekir.

Arteriyel hipertansiyon tedavisine klinik ve farmakolojik yaklaşımlar

Sekonder hipertansiyonun tedavisi öncelikle altta yatan hastalığın düzeltilmesinden oluşur; antihipertansif etkileri olan ilaçlar semptomatik tedavi görevi görür.

Modern ulusal tavsiyelere, Avrupa Arteriyel Hipertansiyon Derneği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin tavsiyelerine göre, esansiyel hipertansiyonun tedavi taktikleri kan basıncı seviyesine ve kardiyovasküler komplikasyon riskinin derecesine bağlıdır. Tedavinin temel amacı, kardiyovasküler komplikasyonların gelişmesi ve bunlardan ölüm riskini en aza indirmektir. Tedavinin ana hedefleri kan basıncının normalleştirilmesi, advers ilaç reaksiyonlarının yokluğunda veya minimum düzeyde olması durumunda komplikasyonların önlenmesi, değiştirilebilir tüm risk faktörlerinin (sigara, dislipidemi, hiperglisemi, obezite) düzeltilmesi, ilerleme hızının önlenmesi ve yavaşlatılmasıdır. /veya hedef organ hasarının yanı sıra tedaviyle ilişkili ve eşlik eden hastalıkların (KKH, diyabet) azaltılması.

Hipertansiyonu olan hastaları tedavi ederken kan basıncını 140/90 mmHg'nin altında tutmak gerekir. Sanat, ne denir hedef seviye. Reçete edilen tedavi iyi tolere ediliyorsa kan basıncının daha düşük değerlere düşürülmesi tavsiye edilir. Kardiyovasküler komplikasyon riski yüksek ve çok yüksek olan hastalarda kan basıncının 140/90 mmHg'ye düşürülmesi gerekir. Sanat. veya 4 hafta içinde daha az. Daha sonra iyi toleransa tabi olarak kan basıncının 130/80 mm Hg'ye düşürülmesi önerilir. Sanat. ve daha az. Koroner arter hastalığı olan hastalarda kan basıncının 130/85 mmHg hedef değerine düşürülmesi gerekmektedir. Sanat. Diyabet ve/veya böbrek hastalığı olan hastalarda hedef kan basıncı düzeyi 130/85 mmHg'nin altında olmalıdır. Sanat.

Komplikasyon riski düşükse tedavi, hastanın yaşam tarzını değiştirmeye yönelik önlemlerle başlar.

inci Hipertansiyonun ciddiyetine bakılmaksızın tüm hastalara yaşam tarzı ve diyet değişiklikleri önerilmelidir. Göreceli olarak geri döndürülebilir tüm faktörlerin yanı sıra kandaki artan kolesterol (C) ve/veya glikoz konsantrasyonlarının ortadan kaldırılması için girişimde bulunulmalıdır. Yaşam tarzı değişikliklerine yönelik öneriler arasında aşağıdakiler özellikle önemlidir:

Aşırı vücut ağırlığının azaltılması [vücut kitle indeksi (BMI)<25 кг/ м 2 ];

Sofra tuzu tüketiminin günde 5 g veya daha azıyla sınırlandırılması;

Sigarayı bırakmak;

Alkollü içecek tüketiminin azaltılması -<30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г для женщин;

Haftada 3-4 kez açık havada en az 30-60 dakika süren orta yoğunlukta düzenli fiziksel egzersiz;

Bitkisel gıdalar, potasyum, kalsiyum (sebzelerde, meyvelerde ve tahıllarda bulunur) ve magnezyum (süt ürünlerinde bulunur) alımınızı artırmak ve hayvansal yağ alımınızı azaltmak için diyetinizi değiştirin.

Listelenen önlemler bir yandan hastalığın ilerleme hızını azaltmaya, diğer yandan antihipertansif ilaçların dozunu azaltmaya izin verir.

Hastaya tedavinin hedeflerini açıklamak ve kan basıncını ölçme tekniğini (bağımsız olarak veya sevdiklerinin yardımıyla) öğretmek, ona belirli klinik durumlarda doğru kararları vermeyi öğretmek (örneğin, bir acil durum için ilk yardım) gereklidir. hipertansif kriz). Hastaya ilaç dışı tedavi önlemlerinin (sofra tuzunun sınırlandırılması, vücut ağırlığının azaltılması vb.) önemi anlatılmalıdır.

Düşük komplikasyon riski olan bir hastada bu önlemler kan basıncı seviyelerinin 6-12 ay içinde normalleşmesine izin vermiyorsa, antihipertansif ilaçların reçetelenmesine geçilmelidir. Evre II-III hipertansiyonu olan, kardiyovasküler komplikasyon gelişme riski yüksek olan, hedef organ hasarı ve eşlik eden hastalıkların varlığı olan hastalarda derhal ilaç tedavisine başlanır ve buna paralel olarak ilaç dışı tedavi de yürütülür.

Arteriyel hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaçların sınıflandırılması

ACEI 1 - kaptopril, enalapril, perindopril, lisinopril, fosinopril, kinapril, trandolapril vb.

AT 1 reseptör blokerleri (ARB'ler) - valsartan, losartan, telmi-sartan, kandesartan, irbesartan, vb.

BMKK 2 - nifedipin, amlodipin.

BAB 3 - karvedilol, bisoprolol, nebivolol, metoprolol, atenolol.

Tiazid ve tiyazid benzeri diüretikler - hidroklorotiyazid, indapamid vb.

Kombinasyon tedavisi için ek antihipertansif ilaç sınıfları olarak a-blokerler (prazosin, doksazosin), imidazolin reseptör agonistleri (moksonidin) ve direkt renin inhibitörü (aliskiren) kullanılabilir.

Antihipertansif ilaç seçerken öncelikle belirli bir klinik durumda ilacın etkinliğini, yan etki olasılığını ve faydalarını değerlendirmek gerekir (Tablo 10-4, 10-5).

İlacın seçimi, en önemlileri dikkate alınan birçok faktörden etkilenir:

Hastanın risk faktörleri vardır;

Hedef organ hasarı;

Eşlik eden klinik durumlar, böbrek hasarı, metabolik sendrom (MS), diyabet;

Çeşitli sınıflardaki antihipertansif ilaçların kullanımını reçetelemenin veya sınırlamanın gerekli olduğu eşlik eden hastalıklar;

Çeşitli sınıflardaki ilaçlara karşı önceki bireysel hasta reaksiyonları;

Hastaya başka nedenlerle reçete edilen ilaçlarla etkileşim olasılığı;

Tedavi maliyeti de dahil olmak üzere sosyoekonomik faktörler.

ACEI'ler anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleridir. BMCC - yavaş kalsiyum kanallarının blokerleri. BAB - β-adrenerjik reseptör blokerleri.

Tablo 10-4.Çeşitli antihipertansif ilaç gruplarının reçetelenmesinde tercih edilen endikasyonlar

* MAU - mikroalbüminüri.

** ISAH - izole sistolik arteriyel hipertansiyon.

Tablo 10-5.Çeşitli antihipertansif ilaç gruplarının reçetelenmesine ilişkin mutlak ve göreceli kontrendikasyonlar

* IGT - bozulmuş glikoz toleransı. ** DLP - dislipoproteinemi.

Tedaviye, minimum günlük dozda bir ilacın reçete edilmesiyle başlamak gerekir (bu öneri, şiddetli hipertansiyonu olan veya önceki tedavinin etkisiz olduğu hastalar için geçerli değildir). Yeni ilaçların alınmasına düşük dozlarla başlanmalı, tedavinin her ardışık aşamasının hedefi kan basıncını 10-15 mmHg düşürmek olmalıdır. Sanat. Evre II ve III hipertansiyonu olan hastalarda tedaviye rasyonel olarak seçilmiş iki (ve bazen üç) ilacın kombinasyonu ile başlanması önerilir. Kan basıncı istenilen seviyeye düşmezse dozlar giderek artırılarak veya yeni ilaçlar eklenerek ileri tedavi gerçekleştirilir. Etkisiz ilaçlar (kan basıncında 10-15 mm Hg düşüşe neden olmayan) ve ADR'lere neden olan ilaçlar değiştirilmelidir.

Bir hastanın tedavisine başlamak için hangi ilaçların kullanılması gerektiğine ilişkin tek tip öneriler yoktur. İlacın seçimi yaşa, cinsiyete ve eşlik eden hastalıkların varlığına bağlıdır. Şiddetli hipertansiyonu olan hastalarda ve tek ilaçla tedavi etkisiz kaldığında ilaç kombinasyonları reçete edilir.

Kombine antihipertansif tedavi birçok avantajı var.

İlaçların hipertansiyon gelişiminin patogenetik mekanizmaları üzerindeki çok yönlü etkileri yoluyla antihipertansif etkinin güçlendirilmesi, bu da kan basıncında stabil bir düşüş olan hasta sayısını artırır.

Hem kombine antihipertansif ilaçların daha düşük dozları hem de bu etkilerin karşılıklı nötralizasyonu nedeniyle yan etki görülme sıklığının azaltılması.

En etkili organ korumasını sağlamak ve kardiyovasküler komplikasyon riskini ve görülme sıklığını azaltmak.

Kombinasyon tedavisi şeklinde ilaçların reçetesi aşağıdaki koşulları karşılamalıdır:

İlaçların tamamlayıcı etkisi olmalı;

Birlikte kullanıldığında daha iyi sonuçlar elde edilir;

İlaçların benzer farmakodinamik ve farmakokinetik parametrelere sahip olması gerekir; bu da özellikle sabit kombinasyonlar için önemlidir.

İki antihipertansif ilacın kombinasyonu rasyonel (etkili), mümkün ve irrasyonel olarak ayrılmıştır. Kombinasyon tedavisinin tüm avantajları, yalnızca antihipertansif ilaçların rasyonel kombinasyonlarında doğaldır.

Bunlar şunları içerir:

ACE inhibitörü + diüretik;

ARB + ​​idrar söktürücü;

ACEI + dihidropiridin BMCC;

ARB + ​​dihidropiridin BMCA;

Dihidropiridin BMCC + BAB;

Dihidropiridin BMCC + diüretik;

beta bloker + diüretik;

BAB + α-adrenerjik bloker.

Hipertansiyonun kombine tedavisi için hem sabit olmayan hem de sabit ilaç kombinasyonlarını kullanabilirsiniz (bir tablette iki ilaç).

Sabit (resmi) kombinasyonların avantajları şunları içerir:

İlaçların antihipertansif etkisinin güçlendirilmesi;

Uygulama kolaylığı ve doz titrasyonu süreci;

Yan etki görülme sıklığının azaltılması (düşük doz, NDR'nin karşılıklı nötralizasyonu);

Hastanın tedaviye bağlılığının artması;

Tedavi maliyetinin azaltılması.

Şu anda oldukça fazla sayıda resmi kombinasyon ilacı bulunmaktadır: Kapozid* (kaptopril + hidroklorotiyazid), Ko-Renitek* (enalapril + hidroklorotiyazid), Noliprel* (perindopril + indapamid), Accuside* (kinapril + hidroklorotiyazid), Co-diovan* (valsartan + hidroklorotiyazid), Gizaar* (losartan + hidroklorotiyazid), Exforge* (valsartan + amlodipin), Equator* (lisinopril + amlodipin), Logimax* (metoprolol + felodipin), Tarka* (verapamil + trandolapril), vb.

Arteriyel tedavinin etkinliğinin izlenmesi

hipertansiyon

Hipertansiyon tedavisinin etkinliğini değerlendirirken aşağıdaki noktalar vurgulanır.

Kısa vade hedefleri:

Sistolik ve/veya diyastolik kan basıncında %10 veya daha fazla azalma;

Hipertansif krizlerin olmaması;

Yaşam kalitesini korumak veya iyileştirmek.

Orta vadeli hedefler:

Hedef kan basıncı değerlerine ulaşılması;

Hedef organ hasarının olmaması veya mevcut komplikasyonların ters dinamikleri;

Değiştirilebilir risk faktörlerinin ortadan kaldırılması.

Son olarak, tedavinin uzun vadeli hedefinin, kan basıncının hedef seviyede stabil olarak korunması ve hedef organ hasarının ilerlememesi olduğu düşünülmektedir.

Tedavinin etkinliği, hastanın düzenli kan basıncı ölçümleri ve düzenli tıbbi muayeneleri ile takip edilir (bkz. “Teşhis ve muayene yöntemleri” bölümü).

Hipertansiyon tedavisinin güvenliğinin izlenmesi. Prazosin, klonidin, guanetidin reçete edilirken ortostatik çöküş gelişme riski vardır ve hasta yatarken ve ayakta dururken kan basıncı ölçülür. Fark 20 mmHg'dir. Sanat. hastanın ortostatik hipotansiyon geliştirme olasılığının yüksek olduğunu gösterir.

Damar tonusunu azaltan çoğu ilaç (nitratlar, BMCC'ler, seçici olmayan α-adrenerjik blokerler) refleks taşikardiye neden olurken, bazı ilaçlar bradikardiye, kalp kasılmalarının gücünde ve kalp içi iletide azalmaya (merkezi α-adrenerjik reseptör agonistleri, sempatolitikler) neden olabilir. , piroksan).

ACE inhibitörleri, ARB'ler ve indapamid reçete edilirken kan plazmasındaki potasyum konsantrasyonu izlenmelidir.

Metildopa, terazosin, ACEI alırken anemi gelişimi, lökopeni mümkündür ve nifedipin reçete edildiğinde trombositopeni de mümkündür.

Ek olarak, beta blokerler, merkezi a-adrenomimetikler, sempatolitikler, ACE inhibitörleri reçete edilirken, bronş tonusunun artması ve bronkospazmın ortaya çıkma olasılığı ve sempatolitiklerle tedavi edilirken epigastrik bölgede ağrının ortaya çıkma olasılığı unutulmamalıdır.

10.2. ANJİOTENSİN DÖNÜŞTÜRÜCÜ İNHİBİTÖRLERİN KLİNİK FARMAKOLOJİSİ

ENZİM

RAAS'ın aktivitesini düzenleyen ilaçların araştırılması, 20. yüzyılın 60'lı yıllarında, hipertansiyonun patogenezindeki öneminin açıklığa kavuşturulmasından hemen sonra başladı. RAAS aktivitesinin ilk etkili düzenleyicisi, klinik uygulamada kullanılan ACE inhibitörü kaptoprildir.

1979'dan beri

RAAS'ın aktivitesini düzenleyen beş grup ilaç vardır.

BB'ler: böbreklerin jukstaglomerüler aparatının P1-adrenerjik reseptörlerini bloke eder, renin ve dolaylı olarak AT II sentezini ve salınımını azaltır.

ACE inhibitörleri: AT I'in AT II'ye geçişini katalize eden ana enzimi bloke ederek AT II konsantrasyonunu azaltır.

ARB'ler: AT II'nin AT 1 reseptörleri aracılığıyla hedef dokularla etkileşimini önler, ancak aynı zamanda AT II, ​​AT 2 reseptörleri ile etkileşime girer.

Aldosteron reseptör blokerleri: aldosteronun hedef dokularla etkileşimine müdahale eder.

Seçici renin inhibitörü: renin molekülüne bağlanarak reninin anjiyotensinojene bağlanmasını önler ve böylece AT II oluşumunu azaltır.

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin sınıflandırılması

ACEI'lerin sınıflandırması farmakokinetik prensibe dayanmaktadır: karaciğerde aktif metabolitlerin oluşturulduğu ve terapötik etkiler sağlayan bir grup aktif ilaç (kaptopril ve lisinopril) ve ön ilaçlar (diğer ACEI'ler) ayırt edilir (Tablo 10-6).

Tablo 10-6. ACEI sınıflandırması Opie, 1999

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin farmakokinetiği

En sık reçete edilen ACE inhibitörlerinin farmakokinetik özellikleri Tablo'da sunulmaktadır. 10-7.

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin farmakodinamiği

ACEI'lerin farmakodinamiği, AT II sentezinin ana yolunun baskılanmasıyla ilişkilidir; bu, bunların antihipertansif etkisini ve CHF ve iskemik kalp hastalığında kalp fonksiyonu üzerinde olumlu etkisini belirler (Tablo 10-8).

Tablo 10-8. ACE inhibitörlerinin temel farmakolojik özellikleri

ACE inhibitörlerinin alınması vasküler tonda ve hipertansiyon - sistemik kan basıncı olan hastalarda azalmaya yol açar. ACE inhibitörlerinin etkisi altında kan basıncındaki azalmaya taşikardi gelişiminin eşlik etmediği unutulmamalıdır. İlaçların “akut” ve “kronik” antihipertansif etkileri vardır.

“Akut” etki, dolaşımdaki AT II konsantrasyonundaki bir azalmaya ve endotelde bradikinin birikmesine ve bozunma hızının azalmasına bağlıdır. Bradikinin doğrudan damar duvarının düz kaslarının tonunda bir azalmaya neden olur ve aynı zamanda endotel gevşetici faktörlerin - nitrik oksit ve prostaglandin E2 - salınmasını da destekler. Bu, böbrek perfüzyon basıncında bir düşüşe ve renin üretiminde bir artışa yol açabilir, bu da "kaçış" fenomenine neden olur - azalma

7-10 gün boyunca ilaçların hipotansif etkisi. ACE inhibitörlerinin daha fazla kullanılmasıyla aldosteron oluşumu azalır, sodyum ve su atılımı artar, bu da antihipertansif etkiyi stabilize eder.

İlaçların “kronik” antihipertansif etkisi, uzun süreli (birkaç ay veya yıl) kullanımla ortaya çıkar ve vasküler duvarın ve miyokardın kas tabakasının hipertrofisinin şiddetini (esas olarak bağ dokusu bileşenleri yoluyla) azaltma yeteneklerinden kaynaklanır. Arterlerin medyasındaki düz kas hücrelerinin ve fibroblastların büyümesinin ve çoğalmasının engellenmesi, lümenlerinde bir artışa yol açar ve ayrıca arter duvarının elastikiyetini eski haline getirir veya iyileştirir. Miyokardiyal yapının restorasyonu bir yandan merkezi hemodinamiğin normalleşmesine katkıda bulunurken, diğer yandan refleks mekanizmalar yoluyla periferik vasküler direnç düzeyini azaltır.

ACE inhibitörlerinin uzun süreli kullanımı, miyokard enfarktüsü gelişme riskini ve hasta mortalitesini önemli ölçüde (yılda yaklaşık %8 oranında) azaltır.

ACEI'ler ürik asit atılımını arttırdığı için gut hastalarında ilk tercih edilen ilaçlar olmalıdır. Ancak güçlü bir ürikozürik etkinin ürik asit taşlarının oluşumuna katkıda bulunabileceği unutulmamalıdır.

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin klinik kullanımı

ACE inhibitörlerinin reçetelenmesinin ana endikasyonları aşağıdakileri içerir:

Herhangi bir etiyolojinin arteriyel hipertansiyonu (monoterapi olarak ve diğer grupların diüretikleri ve antihipertansif ilaçları ile kombinasyon halinde);

Hipertansif krizlerin hafifletilmesi (kaptopril için);

CHF;

LV sistolik ve diyastolik fonksiyon bozukluğu;

İHD (enfarktüs alanını azaltmak, koroner damarların genişlemesini ve reperfüzyon sırasındaki işlev bozukluğunu azaltmak, tekrarlayan MI riskini azaltmak için);

Diyabetik anjiyopati (özellikle diyabetik nefropatinin ilerlemesini yavaşlatmak için);

Renovasküler hipertansiyon ve primer aldosteronizmin tanısı (tek doz kaptopril).

Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin reçetelenmesinin etkinliğinin ve güvenliğinin izlenmesi

Hipertansiyon için ACE inhibitörleriyle tedavinin etkinliği dinamiklerle belirlenir

CEHENNEM.

Tedavinin güvenliğini izlemek için, olası hipotansiyonu dışlamak amacıyla kan basıncını da ölçmek gerekir. Hipotansiyon, KKY, böbrek yetmezliği veya renal arter stenozu olan hastalarda daha sık gelişir, bu nedenle ilacın ilk dozu otururken veya yatarken alınmalıdır. Hipotansiyonun gelişmesi, ilacın dozunda bir azalmayı ve ardından kan basıncı seviyelerinin kontrolü altında titrasyonu gerektirir.

Ürolitiazisli hastalarda ürat taşlarının büyümesini dışlamak için, idrardaki ürat konsantrasyonunu belirlemek ve diyabetli hastalarda hipoglisemiyi dışlamak, kandaki glikoz konsantrasyonunu izlemek gerekir.

ACEI'ler en güvenli antihipertansif ilaçlardan biridir. Erkekler bu ilaçlarla uzun süreli tedaviyi kadınlara göre daha iyi tolere ederler.

En yaygın ADR (farklı ACE inhibitörleriyle tedavi sırasında% 1 ila 48 arasında), bazı durumlarda ilacın kesilmesini gerektiren kuru öksürük olarak kabul edilir. Oluşum mekanizması çoğunlukla bronş dokusundaki bradikinin konsantrasyonundaki artışla ilişkilidir. Kural olarak öksürük ilacın dozuna bağlı değildir.

ACE inhibitörlerinin ikinci en yaygın (kalp yetmezliğinde %1'den %10-15'e kadar) ADR'si, yüksek RAAS aktivitesi olan hastalarda ortaya çıkan "ilk doz etkisi" adı verilen ortostatik hipotansiyonun gelişmesidir. Diüretiklerin ve diğer antihipertansif ilaçların eşzamanlı kullanımı da hipotansif reaksiyonun gelişmesine katkıda bulunur.

Kalp yetmezliği olan hastalarda (daha az yaygın olarak hipertansiyon), ACEI'ler glomerüler filtrasyonu ve diğer böbrek fonksiyonlarını bozabilir ve uzun süreli kullanımla bu ADR'lerin görülme sıklığı artar. Çoğu zaman bu, gizli böbrek patolojisinin arka planında ve (veya) diüretik ve NSAID alan hastalarda meydana gelir.

Klinik olarak anlamlı hiperkalemi (5,5 mmol/l'den fazla) esas olarak böbrek patolojisi olan hastalarda görülür. Dolayısıyla böbrek yetmezliğinde sıklığı %5 ila %50 arasında değişmektedir.

Vakaların% 0,1-0,5'inde ACE inhibitörleriyle tedavi sırasında anjiyonörotik ödem (Quincke ödemi) gelişir ve kadınlarda erkeklerden 2 kat daha fazladır.

Bazı durumlarda, ACE inhibitörleri sitopeniye (genellikle lökopeni, daha az sıklıkla trombo ve pansitopeni) neden olabilir. Bu NDR'nin mekanizması, ACE substratlarından birinin, hematopoezin negatif düzenleyicisi olarak işlev gören, kanda dolaşan N-asetil-seril-aspartil-lisil-prolin peptidi olması gerçeğinden kaynaklanmaktadır. Enzim bloke edildiğinde bu peptidin kandaki miktarı artabilir. ACEI'leri alırken baş dönmesi, baş ağrısı, yorgunluk, halsizlik, dispeptik semptomlar (mide bulantısı, ishal), tat bozuklukları ve deri döküntüleri gibi spesifik olmayan yan etkiler de gelişebilir.

Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterinde ACE inhibitörlerinin alınması, arteriyel hipotansiyon, kranyal hipoplazi, anüri, geri dönüşümlü ve geri dönüşümsüz böbrek yetmezliği ve fetal ölüm gelişmesine yol açar. Ayrıca amniyotik sıvı miktarında azalma, eklem kontraktürlerinin gelişmesi, kraniyofasiyal deformiteler ve pulmoner hipoplazi mümkündür.

ACE inhibitörlerinin kullanımına kontrendikasyonlar

Mutlak: ilaç intoleransı; alerjik reaksiyonlar; gebelik ve emzirme; Bilateral renal arter stenozu (şiddetli hipotansiyon olasılığını artırır), şiddetli kronik böbrek yetmezliği (serumdaki kreatinin konsantrasyonu 300 mmol/l'den fazla), şiddetli hiperkalemi (5,5 mmol/l'den fazla); LV çıkış yolunun tıkanmasıyla birlikte hipertrofik kardiyomiyopati, aort veya mitral kapakların hemodinamik olarak anlamlı stenozu, konstriktif perikardit, iç organ nakli.

Akraba: hipotansiyon; orta derecede kronik böbrek yetmezliği, orta derecede hiperkalemi (5.0-5.5 mmol/l), gut böbrek (ürikozürik etkiye sahip olan ACE inhibitörleri ürat taşlarının büyümesini hızlandırabilir); karaciğer sirozu, kronik aktif hepatit; alt ekstremite arterlerinin aterosklerozunun yok edilmesi; Şiddetli obstrüktif akciğer hastalıkları.

ACE inhibitörlerinin diğer ilaçlarla etkileşimi

ACE inhibitörlerinin en önemli farmakokinetik etkileşimi, alüminyum ve/veya magnezyum hidroksit içeren antasitler ile gözlenir. Bu antasitler kaptopril ve fosinoprilin sindirim sisteminden emilimini engeller.

ACE inhibitörlerinin, etki mekanizmaları bakımından kendilerinden farklı olan diğer ilaç grupları ile farmakodinamik etkileşiminin, klinik uygulama için daha önemli olduğu düşünülmektedir (Tablo 10-9).

Kaptopril(Kapoten*). Kaptoprilin anjiyotensin dönüştürücü enzime bağlanma gücü düşüktür, bu da büyük dozların uygulanmasını gerektirir. ACE inhibitörü grubundaki kaptopril, en kısa etki süresine sahiptir (diğer ilaçlar için 24 saate kıyasla 6-8 saat), ancak etkinin en erken başlaması, hipertansif durumların acil tedavisi için dil altı olarak kullanılmasına olanak tanır. Kaptopril dil altına alındığında antihipertansif etki 5-15 dakika içinde ortaya çıkar. Kaptopril ve diğer ACE inhibitörleri arasındaki önemli bir fark, ana yan etkilerini belirleyen SH grubunun varlığıdır - nefrotoksisite ve ilişkili proteinüri (günde 150 mg'dan fazla bir dozda), kolestaz, nötropeni (genellikle diffüz hastalarda) bağ dokusu hastalıkları ve uzun süreli kullanımla böbrek fonksiyon bozuklukları). Aynı zamanda kaptoprilde bir SH grubunun varlığı, antioksidan etkinin ortaya çıkmasına katkıda bulunur, koroner kan akışını arttırır ve insüline karşı doku duyarlılığını arttırır.

Akut MI hastalarında kaptopril kullanımı mortalitede önemli bir azalmaya yol açmaktadır. İlacın uzun süreli kullanımı (3 yıldan fazla) tekrarlayan MI gelişme riskini %25, bundan dolayı ölüm riskini ise %32 azaltır.

Kaptopril testi, renovasküler hipertansiyonun radyoizotop tanısında ve primer hiperaldosteronizmin (Conn hastalığı) biyokimyasal tanısında kullanılır.

Enalapril(Renitek*) karaciğerde, anjiyotensin dönüştürücü enzime yüksek derecede bağlanma özelliğine sahip olan enalaprilat'a (ağızdan alınan dozun %40-60'ı) dönüştürülür.

Hipertansiyon tedavisi için enalapril reçete edilirken diüretikler 2-3 gün içinde geçici olarak durdurulmalı, bu mümkün değilse ilacın başlangıç ​​​​dozu (5 mg) yarı yarıya azaltılmalıdır. Ayrıca başlangıçta yüksek RAAS aktivitesi olan hastalarda enalaprilin ilk dozları minimum düzeyde olmalıdır. Reçete edilen dozun etkinliği her iki haftada bir değerlendirilir. İlaç günde 1-2 kez reçete edilir.

Lisinopril(Diroton*), enalapril'in aktif bir metabolitidir. İlacın alınmasından 1 saat sonra kan basıncında bir azalma not edilir. Atama yaparken

Günde bir kez lisinopril alındığında kandaki stabil konsantrasyonuna 3 gün sonra ulaşılır. İlaç böbrekler tarafından değişmeden atılır, böbrek yetmezliği durumunda belirgin bir birikim gösterir (yarılanma ömrü 50 saate çıkar). Yaşlı hastalarda kandaki konsantrasyonu genç hastalara göre 2 kat daha fazladır. Lisinopril intravenöz olarak uygulandığında antihipertansif etkisi 15-30 dakika içinde başlar ve bu da hipertansif krizleri hafifletmek için kullanılmasını mümkün kılar.

Perindopril(Prestarium*) bir ön ilaçtır; karaciğerde, anjiyotensin dönüştürücü enzime yüksek derecede bağlanmaya sahip olan aktif metabolit perindoprilata (uygulanan perindoprilin %20'si) dönüştürülür. İlaç damar duvarı ve miyokardın hipertrofisini azaltır. Kalpte, alırken subendokardiyal kollajen miktarı azalır.

Ramipril(Tritace*), karaciğerde anjiyotensin dönüştürücü enzime yüksek derecede bağlanma özelliğine sahip olan ramiprilata dönüştürülür. Ramipril'in iki farmakokinetik özelliği klinik öneme sahiptir - vücuttan yavaş eliminasyon ve çift eliminasyon yolu (ilacın% 40'a kadarı safrayla atılır). Ancak ciddi böbrek yetmezliği durumunda (glomerüler filtrasyon hızı 5-55 ml/dk) dozunun yarıya indirilmesi önerilir.

Trandolapril(Hopten*), doku ACE'si üzerinde enalapril'den 6-10 kat daha fazla etkiye sahiptir. Trandolaprilin bir ön ilaç olduğu düşünülse de kendi içinde farmakolojik aktiviteye sahiptir ancak trandolaprilat, trandolaprile göre 7 kat daha aktiftir. İlacın tek dozda hipotansif etkisi 48 saate kadar sürer.

Moeksipril(Moex*), karaciğerde moeksiprilata biyotransformasyon sonrasında aktif hale gelir. Çoğu ACE inhibitöründen farklı olarak ikili bir eliminasyon yoluna sahiptir: moeksiprilin %50'ye kadarı safrayla atılır, bu da onu böbrek yetmezliği olan hastalarda daha güvenli kılar.

Moexipril öncelikle hipertansiyon tedavisi için reçete edilir; antihipertansif etkisi 24 saate kadar sürer.

Fosinopril(Monopril*), karaciğerde fosinoprilat aktif maddesine dönüştürülen bir ön ilaçtır.

İlacın ikili bir eliminasyon yolu vardır: eliminasyonu böbrekler ve karaciğer yoluyla eşit şekilde gerçekleşir. Böbrek yetmezliği durumunda, fosinoprilin vücuttan karaciğer yoluyla salınması artar ve karaciğer yetmezliği durumunda böbrekler yoluyla, bu da yapmamayı mümkün kılar.

Hastalarda bu hastalıklar varsa ilacın dozunu ayarlayın.

İlaç günde 1 kez kullanılır.

Fosinopril nadiren kuru öksürüğe neden olur; Herhangi bir ACE inhibitörü alırken bu komplikasyon ortaya çıkarsa fosinopril'e geçilmesi önerilir.

10.3. ANJİOTENSİN II RESEPTÖR BLOKÖRLERİNİN KLİNİK FARMAKOLOJİSİ

ACE inhibitörlerinin alınması, AT I'den AT II'nin oluşumu için ACE'den bağımsız bir yolun varlığından dolayı hasta kişilerin organlarında ve dokularında AT II oluşumunu tamamen durdurmaz. Katepsin G'nin yardımıyla oluşabilir, tonin, doku plazminojen aktivatörü, endotelyal peptidil dipeptidaz, renal karboksipeptidaz, kimostatin duyarlı AT II oluşturucu enzim (CAGE) ve kimaz. İkinci enzim bir kardiyak serin protein kinazdır ve miyokardiyal AT II'nin %80'e kadar oluşumuna katkıda bulunur. Bu nedenle bazı hastalarda ACEI'nin tedavi edici etkisi yetersiz kalıyor ve bu durumda ARB'ler büyük önem kazanarak dokulardaki biyolojik etkisini sınırlıyor.

Şu anda, dünya tıbbi uygulamalarında çeşitli sentetik peptit olmayan seçici AT 1 blokerleri kullanılmaktadır - valsartan, irbesartan, kandesartan, losartan, telmisartan ve eprosartan.

Anjiyotensin II reseptör antagonistlerinin çeşitli sınıflandırmaları vardır: kimyasal yapıya, farmakokinetik özelliklere, reseptörlere bağlanma mekanizmasına vb. göre.

Reseptörlere bağlanma mekanizmasına bağlı olarak, ARB'ler (ve bunların aktif metabolitleri) rekabetçi ve rekabetçi olmayan anjiyotensin II antagonistleri olarak ikiye ayrılır. Dolayısıyla losartan ve eprosartan, AT1 reseptörlerine geri dönüşümlü olarak bağlanır ve rekabetçi antagonistlerdir (yani belirli koşullar altında, örneğin, kan hacmindeki bir azalmaya yanıt olarak anjiyotensin II seviyesi arttığında, bağlanma bölgelerinden yer değiştirebilirler) valsartan, irbesartan, kandesartan, telmisartan ve ayrıca losartan EXP-3174'ün aktif metaboliti, rekabetçi olmayan antagonistler olarak hareket eder ve reseptörlere geri dönülemez şekilde bağlanır.

Anjiyotensin reseptör blokerlerinin farmakokinetiği

Tüm ARB'ler yavaş yavaş etki eder, antihipertansif etki, tek bir doz aldıktan sonra birkaç saat içinde sorunsuz bir şekilde gelişir ve 24 saate kadar sürer.Düzenli kullanımla, belirgin bir terapötik etki genellikle 2-4 hafta (6 haftaya kadar) sonra elde edilir. tedavi.

Bu gruptaki ilaçların farmakokinetik özellikleri hastaların rahatlıkla almasını sağlamaktadır. Bu ilaçlar yemekle birlikte veya yemeksiz alınabilir. Gün boyunca iyi bir hipotansif etki sağlamak için tek bir doz yeterlidir. 65 yaş üstü hastalar da dahil olmak üzere farklı cinsiyet ve yaştaki hastalarda eşit derecede etkilidirler.

Anjiyotensin reseptör blokerlerinin farmakodinamiği

Bu gruptaki ilaçların ana etki mekanizması AT 1 reseptörlerinin blokajı ile ilişkilidir. ARB'ler, anjiyotensin II'nin ana etkilerinin gerçekleştiği AT 1 reseptör alt tipi için yüksek afiniteye ve seçiciliğe sahiptir. Çeşitli yazarlara göre, AT 1 reseptörlerine olan afiniteleri AT 2 reseptörlerine olan afinitesini binlerce kez aşıyor: losartan ve eprosartan için 1 binden fazla, telmisartan - 3 binden fazla, irbesartan - 8,5 bin, losartan EXP'nin aktif metaboliti- 3174 ve kandesartan - 10 bin, valsartan - 20 bin kez.

Kardiyovasküler hastalıkların patogenezinin altında yatan anjiyotensin II'nin ana olumsuz etkilerini bloke ederler: artan kan basıncı, aldosteron, renin, vazopressin ve norepinefrin salınımı, LV miyokardiyum ve vasküler düz kas hipertrofisinin gelişimi.

ARB'lerin antihipertansif etkisi ve diğer farmakolojik etkileri, biri doğrudan ve en az iki dolaylı (aracılı) olmak üzere çeşitli mekanizmalara dayanmaktadır.

ARB'lerin antihipertansif etkisinin doğrudan mekanizması, AT1 reseptörlerinin aracılık ettiği anjiyotensin II'nin etkilerinin zayıflamasıyla ilişkilidir. AT1 reseptörlerini bloke ederek ARB'ler, anjiyotensin II'nin neden olduğu arteriyel vazokonstriksiyonu azaltır, renal glomerüllerde artan hidrolik basıncı azaltır ve ayrıca aldosteron, arginin vazopressin gibi vazokonstriktör ve antinatriüretik maddelerin salgılanmasını azaltır.

endotelin-1 ve norepinefrin. Uzun süreli kullanımla ARB'ler, anjiyotensin II'nin yanı sıra aldosteron, arginin vazopressin, endotelin-1 ve norepinefrinin, kardiyomiyositler ve damar duvarının düz kas hücrelerinin yanı sıra fibroblastlar ve mezanjiyal hücreler üzerindeki proliferatif etkilerini zayıflatır.

ARB'lerin farmakolojik etkilerinin dolaylı mekanizmaları, AT1 reseptörlerinin blokajı koşulları altında RAAS'ın reaktif hiperaktivasyonu ile ilişkilidir; bu, özellikle anjiyotensin II ve anjiyotensinojen oluşumunun artmasına yol açar. Bu RAAS efektör peptitleri, AT1 reseptör blokajı koşulları altında, AT2 ve ATx reseptörlerinin ilave uyarılmasına neden olarak arteriyel vazodilatasyona neden olur, antiproliferatif bir etki uygular ve böbreklerden sodyum atılımını arttırır.

Hipertansiyonda endotel disfonksiyonuna ilişkin son çalışmalar, ARB'lerin kardiyovasküler etkilerinin aynı zamanda endotel modülasyonu ve nitrik oksit (NO) üretimi üzerindeki etkilerle de ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. Elde edilen deneysel veriler ve bireysel klinik çalışmaların sonuçları oldukça çelişkilidir. AT 1 reseptörlerinin blokajının arka planına karşı, nitrik oksidin endotele bağımlı sentezi ve salınımı artar, bu da vazodilatasyonu, trombosit agregasyonunda bir azalmayı ve hücre proliferasyonunda bir azalmayı teşvik eder.

Böylece AT1 reseptörlerinin spesifik blokajı, belirgin bir antihipertansif ve organo-koruyucu etki sağlar. AT 1 reseptörlerinin blokajının arka planına karşı, anjiyotensin II'nin (ve anjiyotensin II reseptörlerine afinitesi olan anjiyotensin III'ün) kardiyovasküler sistem üzerindeki olumsuz etkileri inhibe edilir ve koruyucu etkisi muhtemelen ortaya çıkar (AT 2 reseptörlerini uyararak). ve anjiyotensinin etkisi de ATx reseptörlerini uyararak (I-VII) gelişiyor. Tüm bu etkiler, anjiyotensin II'nin damar ve kalp hücreleri üzerindeki proliferatif etkisinin vazodilatasyonuna ve zayıflamasına katkıda bulunur.

ARB'ler kan-beyin bariyerini delebilir ve sempatik sinir sistemindeki aracı süreçlerin aktivitesini engelleyebilir. Merkezi sinir sistemindeki sempatik nöronların presinaptik AT1 reseptörlerini bloke ederek, norepinefrin salınımını engeller ve damar düz kasındaki adrenerjik reseptörlerin uyarılmasını azaltır, bu da vazodilatasyona yol açar. Deneysel çalışmalara göre, bu ek damar genişletici etki mekanizması eprosartanın daha karakteristik özelliğidir. Eylem Verileri

Losartan, irbesartan, valsartan ve bu grubun sempatik sinir sistemi üzerindeki diğer ilaçları (terapötik dozları aşan dozlarda kendini gösteren) çok çelişkilidir.

Reseptör blokerlerin kullanımı için endikasyonlar

anjiyotensin

ARB reçeteleme endikasyonları hipertansiyon ve CHF'dir.

Advers İlaç Reaksiyonları

Çok merkezli plasebo kontrollü çalışmaların sonuçları AT 1 anjiyotensin II reseptör antagonistlerinin yüksek etkinliğini ve iyi tolere edilebilirliğini göstermektedir. ARB'ler en güvenli antihipertansif ilaçlar arasındadır. Ana yan etkileri (baş ağrısı, baş dönmesi, asteni, kuru öksürük) plaseboyla karşılaştırılabilir. Yoksunluk sendromu görülmez.

Bloker kullanımına kontrendikasyonlar

anjiyotensin reseptörleri

ARB'ler için kontrendikasyonlar ilaç intoleransı, hamilelik ve emzirmedir.

Temel ilaçların özellikleri

Valsartan(Diovan*). Grubun en çok çalışılan ilacı. Klinik çalışmalara dahil edilen toplam hasta sayısı 100 bine ulaşıyor; bunların 40 binden fazlası morbidite ve mortaliteyi (kesin son noktalar) inceleyen çalışmalara dahil edildi.

İlacın biyoyararlanımı %23'tür. Besin alımı emilimini yavaşlatsa da bu durum klinik etkinlikte bir azalmaya yol açmaz. Plazma proteinleriyle iletişim - %94-97. Valsartan karaciğer (%70) ve böbrekler (%30) tarafından değişmeden atılır. Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir.

Hipertansiyon tedavisi için valsartan günde bir kez reçete edilir. Çoğu hastada, antihipertansif etkisinin başlangıcı 2 saat içinde, maksimum - 4-6 saat, süre - 24 saatten fazla görülür.

45'ten fazla etkinlik değerlendirmesi noktasını inceleyen 150'den fazla klinik çalışma yapılmıştır. İlaç hem yeni teşhis edilen hipertansiyon hastalarında hem de daha önce tedavisi etkisiz kalan hastalarda etkilidir. Valsartan, diğer grupların antihipertansif ilaçları ile en azından karşılaştırılabilir bir etkinliğe sahiptir. Bir dizi çalışmada valsartanın diğer ARB'lere (losartan, telmisartan, irbesartan ve kandesartan) göre avantajları olduğu gösterilmiştir. 80-160 mg/gün dozunda valsartan reçetesine yanıt veren hasta sayısı %75'e ulaşmaktadır. Valsartan, antihipertansif etkinliğinin yanı sıra, inflamasyonun ve endotel disfonksiyonunun bir belirteci olan yüksek hassasiyetli C-reaktif proteinin konsantrasyonunu önemli ölçüde azaltır; Valsartanın nefroprotektif özellikleri, ciddi kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda ve hemodiyaliz hastalarında doğrulanmıştır. Valsartan alırken amlodipine kıyasla diyabet riskinde %23 oranında azalma ve kalp yetmezliği riskinde azalma kaydedildi. Çalışmalar, valsartanın sol ventrikül hipertrofisi katsayısında bir azalma ve sol ventrikül diyastolik fonksiyonunda iyileşme ile ifade edilen kardiyoprotektif etkisini göstermiştir. Hipertansiyon için standart tedavi rejimine valsartanın dahil edilmesi, ARB içermeyen bir tedavi rejimiyle karşılaştırıldığında kardiyovasküler komplikasyon ve mortalite riskini %39 azaltır. Çeşitli çalışmalara göre valsartan kullanıldığında birincil ve tekrarlayan felç riski %40 oranında azaldı.

Losartan(Kozaar*). İlaç, oral uygulamadan sonra iyi bir şekilde emilir ve aktif metabolit E-3174'ü oluşturmak için bağırsakta karboksilasyona uğrar. İlacın biyoyararlanımı %33'tür, kandaki maksimum konsantrasyona 1 saat içinde ulaşılır, losartanın %92'si albümine bağlanır. Losartanın %90'ı karaciğer tarafından atılır.

Yaşlı hastalarda yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda losartan, ölüm riskinde kaptoprilden %46 daha fazla göreceli bir azalmaya neden olmuştur. .

Böbrek yetmezliği olan hastalarda ilaç, proteinürinin şiddetini azaltır, kabul edilebilir bir glomerüler filtrasyon hızını ve böbrek kan akışını korur.

Losartan, ürik asidin böbrekler yoluyla atılımını arttırır (tübüler yeniden emilimi engelleyerek), kan ve dokulardaki konsantrasyonunu azaltır.

Irbesartan(Onay*). İlacın biyoyararlanımı %60-80'dir. Kandaki maksimum konsantrasyona 1.5-2 saat içinde ulaşılır T 1 / 2 -11-15 saat Plazma proteinine bağlanma -% 96. İrbesartan karaciğer ve böbreklerden değişmeden ve metabolitler halinde (%6) atılır. Karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir.

İlacın tek dozdan sonra maksimum etkisi 3-6 saat sonra gelişir, 1-2 haftalık uygulamadan sonra stabil bir klinik etki elde edilir.

Kandesartan(Atakand*). İlacın tablet formunun mutlak biyoyararlanımı %14'tür. Gıda alımı biyoyararlanımı etkilemez. Kandaki maksimum konsantrasyona 3-4 saat sonra ulaşılır T 1 / 2 -9 saat, birikim gözlenmez. Plazma proteinlerine bağlanma oranı %99'dan fazladır. Kandesartan safra ve idrarla esas olarak değişmeden ve az miktarda metabolitler halinde atılır. Şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda ve hemodiyaliz hastalarında dozun 2 kat azaltılması gerekir.

Eprosartan(Teveten *), presinaptik anjiyotensin reseptörlerinin aracılık ettiği ek bir farmakodinamik etki sağlayan, anjiyotensin II reseptörlerinin seçici bir peptit olmayan blokeridir: yalnızca RAAS'ın değil aynı zamanda sempatoadrenal sistemin bloke edilmesinin bir sonucu olarak refleks taşikardi olmadan ilave vazodilatasyon. Eprosartan, sitokrom P-450 izoenzimleriyle etkileşime girmez ve bu nedenle diğer ilaçlarla etkileşim potansiyeli düşüktür. İlacın sistolik kan basıncı üzerinde belirgin bir etkisi vardır.

300 mg'lık tek dozun oral uygulanmasından sonra ilacın biyoyararlanımı yaklaşık %13'tür; gıdayla birlikte alınması emilimi azaltır. Plazma proteinlerine bağlanma yüksektir (%98) ve terapötik konsantrasyonlara ulaşıldıktan sonra sabit kalır. Cmax'a 1-2 saatte ulaşılır.Pratik olarak birikmez. T 1/2 -5-9 saat Esas olarak değişmeden bağırsaklar ve böbrekler yoluyla atılır.

Telmisartan(Micardis*). İlacın biyoyararlanımı yaklaşık %50'dir; gıda alımı emilim oranını biraz azaltır. T 1/2 -20 saat Plazma proteinine bağlanma - %99. Telmi-sartan karaciğer tarafından atılır. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması gerekir.

Ana endikasyon hipertansiyon tedavisidir. İlacın tek dozundan sonraki etki 24-48 saat sürer, maksimum klinik etki tedavinin başlamasından 4-8 hafta sonra gelişir.

10.4. KLİNİK FARMAKOLOJİβ -ADRENOBLOCKERLER

Beta blokerler, β-adrenerjik reseptörleri bloke eden ilaçlardır.

İlk adrenerjik blokerler 20. yüzyılın 60'lı yıllarının başında ortaya çıktı; bunlar esas olarak akut kardiyak aritmilerin tedavisi için ve daha sonra hipertansiyon, anjina pektoris, akut miyokard enfarktüsü ve KKY tedavisi için reçete edildi.

sınıflandırmaβ - adrenerjik blokerler

Klinik pratikte aşağıdaki gruplara ayrılan 30'dan fazla beta bloker kullanılmaktadır.

β 1 - ve β 2 -adrenerjik reseptörler üzerinde etkili olan veya seçici olmayan (propranolol, nadolol) ve β 1 -adrenerjik reseptörler üzerinde etkili veya kardiyoselektif (atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol) ilaçlar.

Dahili sempatomimetik aktiviteye sahip (pin-dolol) ve dahili sempatomimetik aktiviteye sahip olmayan ilaçlar (propranolol, nadolol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol).

Membran stabilize edici etkisi olan (propranolol, pindolol, talinolol) ve membran stabilize edici etkisi olmayan (nadolol) ilaçlar.

Kombine etki mekanizmasına sahip ilaçlar:

α- ve β-adrenerjik reseptörlerin blokajı (labetalol®);

Seçici olmayan β-blokajı + α1-adrenerjik reseptörlerin blokajı (karvedilol);

Seçici olmayan β-blokaj + α2-adrenerjik stimülasyon (dilevalol);

β 1 reseptörlerinin son derece seçici blokajı + endotel kökenli nitrik monoksit sisteminin (nebivolol) aktivasyonuyla ilişkili doğrudan damar genişletici etki.

BAB'ı nesillere göre karakterize eden başka bir sınıflandırma daha vardır (Tablo 10-10).

Tablo 10-10. BAB'ın sınıflandırılması BAY. Bristow, 1998

Farmakokinetikβ - adrenerjik blokerler

Beta blokerlerin farmakokinetiği büyük ölçüde yağ ve sudaki çözünürlüğe bağlıdır (Tablo 10-11). Bu temelde biyolojik olarak aktif tüm maddeler üç gruba ayrılır: yağda çözünen (lipofilik); suda çözünür (hidrofilik); yağda ve suda çözünür.

Tablo 10-11. Yağda çözünen ve suda çözünen biyolojik olarak aktif maddelerin farmakokinetik özellikleri

Lipofilik biyolojik olarak aktif maddeler(betaksolol, karvedilol, metoprolol, oxprenolol®, propranolol, timolol, nebivolol) gastrointestinal sistemden hızlı ve iyi bir şekilde (%90'dan fazla) emilir, plazma proteinlerine bağlanma %80-95'tir. % 80-100'ü karaciğerde metabolik dönüşüme uğrar. Bu nedenle karaciğer kan akımı azalmış (yaşlı ve yaşlılık, ağır kalp yetmezliği) ve karaciğer hastalığı olan (hepatit, siroz) hastalarda lipofilik beta blokerlerin dozlarının azaltılması gerekmektedir. Bu gruptaki ilaçların kendisi hepatik kan akışını azaltabilir (örneğin propranolol -% 30 oranında), bu da karaciğerde kendi metabolizmasında yavaşlamaya yol açarak, özellikle uzun süreli kullanımda yarı ömrü uzatır. Lipofilik beta blokerlerin yarı ömrü genellikle kısadır (1 ila 5 saat arası) ve bu nedenle günde en az 2-3 kez (bazen 4-6'ya kadar) reçete edilmeleri gerekir. Lipofilik beta blokerler β-adrenerjik reseptörlere daha güçlü bağlanır. Bu ilaçların dezavantajı kan-beyin bariyerini geçmeleri nedeniyle hafif depresif bozukluklara neden olabilmeleridir.

Hidrofilik BAB(atenolol, nadolol, sotalol) gastrointestinal kanala tamamen emilmez (%30-70), kural olarak değişmeden (%40-70) veya böbrekler tarafından metabolitler şeklinde ve sadece önemsiz miktarda atılır.

önemli ölçüde (% 20'ye kadar) karaciğerde biyotransformasyona uğrar. Hidrofilik ilaçların yarı ömrü daha uzundur (6 ila 24 saat arası). Genellikle günde 1-3 kez reçete edilirler. Lipofilik biyolojik olarak aktif maddelerin hidrofilik ve uzun süreli formlarının yarı ömrü ve etki süresinde önemli bir fark olmadığı belirtilmelidir. Bununla birlikte, uzun süreli tedavi için ilaç seçerken dikkate alınması gereken eliminasyon yollarındaki önemli farklılıklar devam etmektedir. Örneğin böbrek yetmezliğinde, yaşlılarda ve yaşlılarda glomerüler filtrasyon hızı azaldığında hidrofilik beta blokerlerin yarı ömrü artar. Bazı lipofilik biyolojik olarak aktif ajanlar (propranolol), hidrofilik ilaçlar gibi böbrekler yoluyla atılan ve böbrek yetmezliğinde birikebilen aktif metabolitlere sahiptir. Metoprolol veya timolol gibi lipofilik biyolojik olarak aktif ajanların aktif metabolitleri yoktur. Bu nedenle kronik böbrek yetmezliğinde uzun süreli tedavide daha çok tercih edilirler. Özellikle yaşlılıkta depresyona yatkınsanız, suda çözünen ilaçların reçete edilmesi daha tavsiye edilir.

Lipo- ve suda çözünebilen biyolojik olarak aktif maddeler hem yağlarda hem de suda çözünür (bisoprolol, pindolol, celiprolol®). Bu ilaçların yaklaşık olarak eşdeğer iki eliminasyon yolu vardır: hepatik ve renal. Emilen ilacın %40-60'a kadarı karaciğerde biyotransformasyona uğrar, geri kalanı böbrekler yoluyla değişmeden atılır. Tipik olarak ilaçların yarı ömrü kısadır - 3 ila 12 saat arası. Bununla birlikte, β-adrenerjik reseptörlerin bloke edilmesinin neden olduğu etkiler daha uzun olabilir ve ilacın dozu arttıkça adrenerjik bloke edici etkinin derecesi ve süresi artar. artışlar.

Bazı beta blokerlerin farmakokinetiğinin ana göstergeleri tabloda sunulmaktadır. 10-12.

Uzun yarı ömre sahip BAB'lar umut verici kabul ediliyor. Bu, günde 1-2 kez alındığında kan basıncı seviyelerini kontrol etmek için ilaçlara ihtiyaç duyulan hipertansiyon (KKY) tedavisinde özellikle önemlidir.

Farmakodinamikβ - adrenerjik blokerler

β-adrenerjik reseptörlerin blokajı, hücre içi kalsiyum konsantrasyonunun azalmasına, hücrenin gevşemesine ve daha az uyarılabilir hale gelmesine neden olan adenilat siklazın aktivitesini azaltır.

Miyokard. BAB'ler katekolaminlerin rekabetçi antagonistleridir, kardiyovasküler sistem üzerindeki sempatik etkileri azaltır ve kan basıncını düşürür. Kalp hızı, miyokardiyal kontraktilite ve dolayısıyla miyokardın oksijen ihtiyacı azalır. Bu, ilaçların antianjinal aktivitesini belirler, ancak bunların kullanımı ejeksiyon süresini ve LV hacmini artırırken, koroner kan akışı değişmez ve hatta azalır. Fiziksel veya psiko-duygusal strese yanıt olarak beta blokerler, lizozomal membranların stabilize edilmesine ve hücrenin iskemiye karşı direncinin artmasına yardımcı olur. β-adrenerjik reseptörlerin blokajı sayesinde faz 0 ve 4'teki sodyum iyonlarının akımı azalır, sinüs düğümü ve ektopik odakların aktivitesi azalır.

Membran stabilize edici etki, bazı beta blokerlerin membran potasyum kanallarını etkileme ve hücre içi potasyum içeriğini stabilize etme yeteneği ile ilişkilidir. Bununla birlikte, bu çok önemli değildir ve terapötik dozda ilaç alırken ifade edilmez.

Böbrekler. Jukstaglomerüler aparatın beta blokajı ile bloke edilmesiyle renin üretimi% 60 azalır.

Gemiler.β2-adrenerjik reseptörlerin blokajı ilk önce α-adrenerjik reseptörlerin vazokonstriktör etkilerinin baskın olmasına ve periferik vasküler tonda bir artışa yol açar. Daha sonra vasküler tonus ters otoregülatör reaksiyonlar yoluyla normale döner veya azalır; bu da beta blokerlerin uzun vadeli hipotansif etkisinin mekanizmasını da açıklar.

Kan. BB'ler trombosit agregasyonunu engeller ve kırmızı kan hücrelerinin iskemik hücrelere daha iyi oksijen "vermesini" sağlar.

DYS. Bazı besin takviyeleri kaygı belirtilerini ortadan kaldırır. Depresif bozuklukların olası gelişimi, konsantrasyon bozukluğu, reaksiyon hızının azalması ve uyuşukluk. Beta blokerler ayrıca titremeyi de azaltır.

Rahim.İlaçlar miyometriyumun ritmik ve kasılma aktivitesini arttırır.

Bronş. Bronş tonusunu artırır. Ek olarak beta blokerler alt özofagus sfinkterinin tonunu arttırır. Etkisi seçici olmayan beta blokerlerde daha belirgindir; reflü özofajitin tedavisinde ve önlenmesinde kullanılır. BB'ler ayrıca gastrointestinal hareketliliği artırabilir ve idrarı dışarı iten kasları gevşetebilir (mesane boşalmasının bozulması). Bazı beta blokerler (propranolol), periferik dokular seviyesinde tiroid hormonlarının aktif formlarının oluşumunu engeller.

Genel olarak tüm beta blokerler benzer farmakolojik özelliklere sahiptir ve aralarındaki farklar her zaman anlamlı değildir. Kardiyoselektif ilaçların β 1 -adrenerjik reseptörler üzerinde baskın bir etkisi vardır. Bununla birlikte, çoğu beta blokerin seçiciliği görecelidir; ilacın artan dozlarıyla dengelenir. Nebivolol en belirgin kardiyoselektiviteye sahiptir. Nebivololün kardiyoseçicilik katsayısı 288, bisoprololünki 75, atenolol ise sadece 19'dur. Bu nedenle nebivolol ve bisoprolol, atenololden farklı olarak egzersiz toleransını azaltmaz, yorgunluğa neden olmaz ve maksimum performansı etkilemez. Ayrıca ilaçların bronş açıklığı ve metabolizma hızı üzerinde çok az etkisi vardır (MS ve diyabet hastalarına reçete edilebilir).

İçsel sempatomimetik aktivitenin varlığı uzun zamandır büyük önem taşıyordu. (Bu tür ilaçlar, reseptör blokajıyla birlikte onları bir miktar heyecanlandırabilir.) Dahili sempatomimetik aktiviteye sahip ilaçların (pindolol, acebutolol ®) istirahatte kalp atış hızı üzerinde çok az etkisi vardır, ancak egzersiz sırasında taşikardinin derecesini azaltır. Bu ilaçların diğer blokerlere göre kalp debisini daha az azalttığı, periferik arterleri genişlettiği ve periferik dolaşım bozukluklarına daha az neden olduğu düşünülüyordu. Bununla birlikte, bu ilaçların kullanımıyla ilgili deneyimler, beta blokerlerin içsel sempatomimetik aktivitesinin, bunların etkinliği açısından anahtar öneme sahip olmadığını göstermektedir.

Klinik Uygulamaβ - adrenerjik blokerler

Arteriyel hipertansiyon beta bloker kullanımının en önemli göstergesidir. İlaçlar kardiyovasküler komplikasyon riskini, miyokardiyal hipertrofiyi azaltır, mortaliteyi azaltır ve hipertansiyonlu hastaların yaşam beklentisini artırır. Monoterapi olarak veya diğer antihipertansif ilaçlarla kombinasyon halinde reçete edilebilirler: diüretikler, yavaş kalsiyum kanal blokerleri (dihidropiridin) ve 1-adrenerjik blokerler. Bir ACE inhibitörü ile kombinasyonun bazı kılavuzlarda daha az etkili bir kombinasyon olduğu düşünülmektedir ancak bu konuyla ilgili kanıta dayalı klinik çalışmalar bulunmamaktadır.

Hipertansiyonu tedavi ederken, vazodilatör özelliklere sahip beta blokerler (karvedilol, nebivolol) ve kardiyoselektif ilaçlar (bisoprolol, metoprolol, betaksolol, atenolol) tercih edilmelidir. Çoğu hastada periferik vasküler direncin artması nedeniyle ilkinin reçete edilmesi önerilir. İkincisi var

damar tonusu üzerinde daha az olumsuz etki. Hipertansiyon için uzun etkili ilaçların (nebivolol, bisoprolol, metoprolol, betaksolol, talinolol) kullanılması tavsiye edilir. Birincisi, günde bir kez (nadir durumlarda 2 kez) almanın rahatlığı nedeniyle ve ikincisi, uzun etkili beta blokerlerin uygulanması, ilacın kanda sabit bir konsantrasyonunu korumayı mümkün kılar ve bu nedenle kaçınılmalıdır. sempatoadrenal sistemin aktivitesinde dalgalanmalar.

Beta blokerlerin stabil bir hipotansif etkisi, ilaca başlandıktan 3-4 hafta sonra gelişir. Stabildir ve hastanın fiziksel aktivitesine ve psiko-duygusal durumuna bağlı değildir.

Monoterapi olarak reçete edildiğinde beta blokerler hastaların %50-70'inde kan basıncını önemli ölçüde azaltır. Beta blokerlerin hipotansif etkisi, diüretikler, yavaş kalsiyum kanal blokerleri, a-blokerler ve ACE inhibitörleri ile kombinasyon halinde arttırılır.

Hipertansiyonlu hastalarda eşlik eden hastalıklara, sendromlara veya durumlara bağlı olarak beta blokerlerin seçilmesine ilişkin ilkeler Tablo'da verilmektedir. 10-13.

Biyolojik olarak aktif maddelerin kullanımının etkinliğinin ve güvenliğinin izlenmesi

Farklı hastalarda başlangıçtaki sempatik aktivite seviyesi bilinmediğinden, tedavinin başlangıcında ilaçlar minimum terapötik dozlarda reçete edilir ve klinik bir etki elde edilene kadar yavaş yavaş artırılır (doz titrasyonu). Doğru seçilmiş doz için kriter kan basıncı seviyesidir. Aralık uzatması Güç kalitesi EKG, atriyoventriküler iletimin ihlal edildiğini gösterir ve ilacın kesilmesini veya doz ayarlamasını gerektirir. Ek araştırma yöntemleri (EchoCG) kullanılarak kalbin kasılma fonksiyonunun izlenmesi gereklidir. Yaşlı ve yaşlı hastalarda tedavinin başlangıcında beta blokerlerin dozu ortalama terapötik değerden 2-4 kat azaltılır. Beta blokerlere tolerans oluşmaması nedeniyle seçilen doz, idame tedavisi olarak uzun süreli olarak reçete edilebilir.

Etkinlik ve güvenlik kriterleri

Klinik:

Dinlenme halindeki kalp atış hızı dakikada yaklaşık 60 (en az 50) olmalıdır; orta derecede fiziksel aktivite ile (ağız kavgası, bisiklet egzersizleri), kalp atış hızı dakikada 100-120'nin üzerine çıkmamalıdır;

Azalan kan basıncı;

Kalp yetmezliği belirtilerinde artış yok.

Laboratuvar, işlevsel:

Kandaki beta bloker konsantrasyonunun belirlenmesi, ilaca verilen yanıtın ve biyotransformasyon hızının bireysel değişkenliği nedeniyle pratik bir öneme sahip değildir;

EKG: artan aralık Güç kalitesi EKG'de %25'ten fazlası tehlikeli kabul edilir;

Bronkospazm eğilimi olan dış solunum fonksiyonunun incelenmesi;

Kan şekeri konsantrasyonunun ve lipit spektrumunun izlenmesi

(LDL ve VLDL'nin yanı sıra HDL). Advers İlaç Reaksiyonları

Yan etkiler β 1 veya β 2 adrenerjik reseptörlerin spesifik olmayan blokajını yansıtır. Bunları ortadan kaldırmak için ilacı tamamen bırakmak veya dozu sınırlamak gerekir. Beta blokerlerle ilişkili ana NDR'ler aşağıda listelenmiştir.

Esas olarak β2-adrenerjik reseptörlerin blokajından kaynaklanır:

Bronkospazm;

Periferik vasküler sistem bozuklukları (ekstremitelerin soğukluğu; Raynaud sendromunun alevlenmesi, aralıklı klodikasyon);

Bazı durumlarda yorgunluk ve uyuşukluk hissi ile kendini gösteren serebral kan akışının bozulması;

Diyabetli hastalarda hipoglisemik durum olasılığı (beta blokerler, hiperglisemik etkisine bağlı olarak adrenalin antagonistleridir, özellikle karaciğerdeki glikojenoliz inhibe edilir). Kompanse diyabetli hastalara beta blokerlerin, özellikle de kardiyoselektif olanların reçete edilmesi kabul edilebilir;

Lipolitik etkiye sahip olan adrenalin ile antagonizma nedeniyle kandaki kolesterol konsantrasyonunda bir artış (toplam kolesterol konsantrasyonu değişmez, HDL kolesterol içeriği azalır ve VLDL kolesterol artar). Ancak bu değişiklikler mutlaka aterojeneze yol açmaz.

Esas olarak β 1-adrenerjik reseptörlerin blokajından kaynaklanır:

AV bloğu.

β 1 - ve β 2 -adrenerjik reseptörlerin blokajından kaynaklanır:

Merkezi sinir sistemi üzerinde doğrudan etki (yağda çözünen ilaçlar için) - uykusuzluk, rahatsız edici rüyalar, halüsinasyonlar, nadiren - depresyon;

Postural hipotansiyon;

İktidarsızlık.

Beta blokerlerin aşağıdaki farmakolojik etkileri daha az önemlidir.

Karın ağrısı, kusma, ishal ve daha az yaygın olarak kabızlık olarak kendini gösterebilen gastrointestinal hareketliliğin artması.

İdrarı dışarı iten kasın gevşemesi. Bu, prostat hiperplazisi olan hastalarda rahatsızlığa neden olabilir; özellikle nörojenik nitelikteki idrar kaçırmanın tedavisinde faydalıdır.

Okülokütanöz sendrom. Gözyaşı bezlerinin salgısında azalma olabilir (bu etki özellikle kontakt lens kullanan hastalarda konjonktivit veya keratokonjonktivit gelişmesine neden olabilir).

Kullanım için kontrendikasyonlarβ - adrenerjik blokerler

BA.

İnsüline bağımlı diyabet.

Obstrüktif periferik damar hastalıkları.

Bozulmuş kalp iletimi.

Emzirme göreceli bir kontrendikasyondur. Bazı biyolojik olarak aktif maddeler anne sütünde birikmektedir (nadolol). Beta blokerlerin günde 1-2 kez yeterli dozda alınması ve kardiyoselektif ilaçların reçete edilmesi istenmeyen etki riskini azaltır.

Feokromositoma. α-blokör aktivitesi olmayan ilaçlar reçete edildiğinde GC gelişimi mümkündür.

Oldukça seçici beta blokerlerin ortaya çıkmasıyla birlikte gebelik artık bu grup ilaçların kullanımı için bir kontrendikasyon olmaktan çıkmıştır.

Beta blokerlerin kullanımı aniden durdurulurken (yoksunluk sendromu) koroner arter hastalığı ve hipertansiyonun seyrinde keskin bir bozulma olasılığı dikkate alınmalıdır. Bu durumda anjina ataklarında artış, kan basıncında artış, trombosit agregasyonunda artış gözlenir. BB, haftada %50 doz azaltımıyla kademeli olarak kesilmelidir.

Etkileşimβ - başkalarıyla birlikte adrenerjik blokerler

ilaçlar

Antianjinal etki, beta-blokörler nitratlarla birleştirildiğinde artar, bu da nifedipinin yan etkileri ile ilişkilidir.

Sempatoadrenal sistemin aktivasyonu ile ilişkilidir. Verapamil ile kombinasyonun etkili olduğu kabul edilir, ancak ilave etkinin bir sonucu olarak istenmeyen etkiler (bradikardi, AV blok, arteriyel hipotansiyon, kalp yetmezliği) mümkündür. Digoksinin neden olduğu bradikardi artar. Barbitüratların etkisi artar. Kinidin ve prokainamidin negatif inotropik etkisi kuvvetlenir. Klonidin ile birlikte beta bloker reçete edildiğinde özellikle hasta dik pozisyonda iken kan basıncında düşme ve bradikardi gözlenir. Amiodaron ile kombinasyon antiaritmik ve antianjinal etkiyi arttırır. Artan β-blokaj etkisi nedeniyle (halotan güvenlidir) dietil eter, siklopropan, kloroform ile inhalasyon anestezisinden kaçınılması önerilir.

Buna ek olarak mikrozomal karaciğer enzimlerinin aktivitesini azaltan ilaçların (simetidin, klorpromazin) lipofilik beta blokerlerin eliminasyonunu yavaşlattığını da belirtmek gerekir. Aksine, mikrozomal karaciğer enzimlerinin (barbitüratlar, fenitoin, rifampisin) aktivitesini artıran ve sigara içen ilaçlar, lipofilik biyolojik olarak aktif maddelerin eliminasyonunu hızlandırır ve hidrofilik biyolojik olarak aktif maddelerin metabolizması üzerinde neredeyse hiçbir etkisi yoktur.

Temel ilaçların özellikleri

Seçici değilβ - adrenerjik blokerler

Propranolol(Obzidan*), β-adrenerjik bloke edici aktiviteye sahip bir tür ilaç standardıdır. Ağızdan alındığında biyoyararlanımı %36x10'dur. Kandaki ilacın yaklaşık %93'ü proteine ​​bağlı durumdadır. T1/2 2-3 saattir (karaciğer yetmezliği olan hastalarda T1/2 artar). Dağıtım hacmi - 3,9 l/kg. İlaç, aktif metabolitlerin oluşumu ile karaciğerde biyotransformasyona uğrar. Dozun sadece %0,5'i böbrekler tarafından atılır. İlaç 4-6 saat aralıklarla alınır.

Nadolol(Korgard*). Uzun süreli etkisi ve böbrek fonksiyonlarını iyileştirme yeteneği açısından bu gruptaki diğer ilaçlardan farklıdır. Antianjinal aktivite propranololden daha yüksektir. Kardiyodepresif etki daha az belirgindir. Nadololün ağızdan alındığında biyoyararlanımı %30x10'dur. Kandaki ilacın yalnızca %30'u proteine ​​bağlı durumdadır. Nadololün T1/2'si 20-24 saattir (böbrek yetmezliği olan hastalarda T1/2 artar). Etkili Konsantrasyon

6-9 günlük uygulamadan sonra elde edilir. Dağıtım hacmi - 2,1 l/kg. Metabolizma sırasında inaktif metabolitler oluşmaz. Dozun %76'ya kadarı böbrekler tarafından atılır.

Pindolol(Wisken*). Propranolol'den daha az belirgin bir negatif inotropik etkiye neden olur. Diğer seçici olmayan beta blokerlere göre daha az oranda β2-adrenerjik reseptörleri etkiler. Bronkospazm ve diyabet için daha güvenlidir. Hipertansiyonda pindololün etkisi propranololden daha düşüktür.

Pindolol neredeyse tamamen gastrointestinal sistemden emilir, ağızdan alındığında biyoyararlanımı% 95'tir, kandaki ilacın yalnızca% 40'ı proteine ​​​​bağlı durumdadır. Pindolol'ün T 1/2'si 3-4 saattir, dağılım hacmi 2,0 l/kg'dır. Metabolizma sırasında inaktif metabolitler oluşmaz. Dozun yaklaşık %35-40'ı böbrekler tarafından atılır. İlaç günde 3-4 kez ağızdan alınır.

Kardiyoselektif beta blokerler

Atenolol(Tenoretic*), kendi sempatomimetik ve membran stabilize edici aktivitesi olmayan seçici bir β1 blokerdir. İlaç günde 2 kez alınabilir, kardiyoselektivitesi zayıftır ve neredeyse hiçbir merkezi yan etkisi yoktur. İlacın avantajları arasında düşük maliyet bulunmaktadır.

Atenololün ağızdan alındığında biyoyararlanımı %40±10'dur. Kandaki ilacın yalnızca %5'i bağlı durumdadır. T1/2 6-7 saattir, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda T1/2 belirgin olarak artar. Dağıtım hacmi - 0,7 l/kg. İlacın yaklaşık %85'i böbrekler yoluyla atılır ve kronik böbrek yetmezliği durumunda doz ayarlaması gereklidir.

Metoprolol(Betalok*, Betalok-ZOK*). Kendi sempatomimetik aktivitesine sahip kardiyoselektif β 1 bloker. Ağızdan alındığında biyoyararlanımı %50'dir, karaciğerde yoğun bir ilk geçiş metabolizmasına uğrar, aktif metabolitleri yoktur. Kan-beyin bariyerinden iyi nüfuz eder ve anne sütünde yüksek konsantrasyonlarda bulunur. T1/2'nin süresi 3 ila 7 saat arasında değişir; "yavaş" metabolize ediciler kategorisine ait bireylerde T1/2'de bir artış kaydedilmiştir (bkz. Bölüm 9). Dağıtım hacmi - 5,6 l/kg. Dozun sadece %5'i böbrekler tarafından atılır ve böbrek yetmezliği durumunda vücutta önemli bir birikim gözlenmez, karaciğer sirozu olan hastalarda biyotransformasyon yavaşlar. Hipotansif etki hızla ortaya çıkar: sistolik kan basıncı 15 dakika sonra düşmeye başlar. Hipertansiyon ve anjina pektoris için günde 2 kez reçete edilir.

Bisoprolol(Concor *) en seçici β 1 blokerlerden biridir. Hipotansif, antiaritmik,

antianjinal etki. Terapötik dozlarda dahili sempatomimetik aktiviteye ve klinik olarak anlamlı membran stabilize edici özelliklere sahip değildir. Emilim - %80-90, gıda alımı emilimi etkilemez, Cmaks'a ulaşma süresi - 2-4 saat, protein bağlanması - %26-33, karaciğerde biyotransformasyon, T1/2 -9-12 saat, atılım - vücut tarafından böbrekler (%50 değişmemiş), dışkıda %2'den az. Kan-beyin bariyeri (BBB) ​​ve plasenta bariyerinden penetrasyonu düşüktür, anne sütüne salgılanması düşüktür.

Bisoprolol, kan basıncında kontrollü bir düşüş sağlar, ilacın dozuna bağlı olarak, sabahın erken saatleri de dahil olmak üzere gün boyunca kan basıncını sorunsuz bir şekilde azaltır, tolerans gelişmeden uzun süre alınabilir. Yüksek β seçiciliği, bisoprololün özel hasta gruplarında kullanılmasına izin verir: diyabetli hastalar, lipid metabolizma bozuklukları; iki eliminasyon yolu, karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalara ve ayrıca CHF tedavisine (miyokard hipertrofisinin gerilemesine neden olur) bisoprolol reçete edilmesini mümkün kılar.

Betaksolol(Lokren *). Dahili sempatomimetik aktiviteye sahip değildir. Yüksek dozlarda reçete edildiğinde membran stabilize edici etkisi vardır. Yaklaşık %89-95'i gastrointestinal sistemden emilir, kandaki ilacın yaklaşık yarısı proteine ​​bağlı durumdadır. Betaksolol'ün T 1/2'si 14-22 saattir, dağılım hacmi 6,1 l/kg'dır. Karaciğerde biyotransformasyona uğrar, metabolitleri farmakolojik aktiviteye sahip değildir ve böbrekler tarafından atılır. Dozun yaklaşık %15'i böbrekler tarafından değişmeden atılır. Betaksolol günde bir kez reçete edilir.

Kombine etki mekanizmasına sahip ilaçlar

Ağızdan alındığında biyoyararlanımı %25 olup, 2 saat sonra kanda maksimum konsantrasyona ulaşır. %50'si plazma proteinlerine bağlanır. Labetolol®'un T 1/2'si 6-8 saattir, dağılım hacmi 9,4 l/kg'dır. Karaciğerde biyotransformasyona tabidir. Metabolizma sırasında inaktif ürünler oluşmaz. Dozun sadece %5'i böbrekler tarafından atılır. Böbrek yetmezliğinde ilaç atılımı önemli ölçüde değişmez.

Karvedilol(Dilatrend*) - α1- ve β12-adrenerjik reseptörlerin blokeri. β 1-adrenerjik reseptörlerin blokajı, şiddetli bradikardi ve iletkenliğin azalması olmadan kalp kasılmalarının sıklığında ve gücünde bir azalmaya yol açar. α1-adrenerjik reseptörlerin blokajının bir sonucu olarak periferik damarlar genişler. β2-adrenerjik reseptörlerin blokajı bronşların tonunda, mikro damar sisteminde hafif bir artışa, tonda ve bağırsak hareketliliğinde artışa neden olur.

Ağızdan alındığında hızlı bir şekilde emilir; gıda alımı adsorpsiyonun derecesini azaltabilir, ancak yoğunluğunu azaltmaz. Yiyecekle eş zamanlı alındığında ortostatik hipotansiyon gelişme riski azalır. Karvedilol'ün biyoyararlanımı %25-35'tir. Karaciğerden ilk geçiş etkisi vardır; metabolizmanın yoğunluğu CYP2D6 inhibitörlerinden etkilenebilir. T 1/2 7-10 saattir.

Karvedilol alırken en ciddi ADR ortostatik hipotansiyon olarak kabul edilir (vakaların yaklaşık% 2'si), bu nedenle ilacın ilk reçetesinden sonra hastanın birkaç saat oturma veya yatma pozisyonunda kalması gerekir. Bazen karvedilol aldıktan sonra göğüs ağrısı ve bozulmuş glukoz toleransı ortaya çıkar; İlacın 7-10 gün düzenli kullanımından sonra kaybolan uyuşukluk. Karvedilol günde 1-2 kez ağızdan alınır.

Nebivolol(Nebilet *), β 1 -adrenerjik reseptörler için yüksek seçiciliğe sahip, nitrik oksitin endotelyal üretimini uyararak doğrudan vazodilatör etkisi ile bu sınıftaki diğer ilaçlardan farklı olan yeni nesil bir beta blokerdir. Hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı ve kalp yetmezliğinin tedavisi için reçete edilir. Diğer beta blokerlerin tipik yan etkileri çok daha az görülür. İstenilen etkiyi elde etmek için doz titrasyonu gerekli değildir.

10.5. YAVAŞ KALSİYUM BLOKÖRLERİN KLİNİK FARMAKOLOJİSİ

KANALLAR

BMCC, hücre zarı kanallarını bloke ederek kalsiyum iyonlarının akışını önleyen ilaçlardır.

Yavaş engelleyicilerin sınıflandırılması

kalsiyum kanalları

BMCC'yi sınıflandırmak için çeşitli seçenekler vardır. A. Kimyasal doğası gereği.

Fenilalkilaminler (verapamil).

Benzotiazepinler (diltiazem).

Dihidropiridinler (nifedipin, nisoldipin* 3, amlodipin).

Difenilpiperazinler (sinnarizin, flunarizin®).

Farklı kimyasal gruplardan ilaçların yapısal özellikleri doku seçiciliğindeki farklılıkları belirlemektedir (Tablo 10-14). Bu nedenle, fenilalkilaminler (verapamil) ağırlıklı olarak kalp üzerinde (özellikle iletim sistemi üzerinde) ve daha az ölçüde arteriyel damarlar üzerinde etki gösterir. Diltiazem, kalbin ve kan damarlarının iletim sistemi üzerinde yaklaşık olarak eşit etkiye sahiptir. Aksine, dihidropiridinler (nifedipin) ağırlıklı olarak arteriyel damarları ve daha az ölçüde kalbi etkiler. Difenilpiperazinler (sinnarizin, flunarizin®) beynin arteriyel damarlarını seçici olarak etkiler.

Tablo 10-14.Çeşitli BMCC'lerin seçiciliği (damarlar/miyokard) ve farmakolojik etkisi

B. BMCC'nin eylem süresine göre bir bölümü vardır.

Kısa etkili ilaçlar: verapamil, nifedipin, diltiazem.

Uzun etkili ilaçlar: isoptin SR 240*, altiazem RR*, adalat SR, amlodipin.

Kısa etkili BMCC'nin dezavantajının, ilacın kandaki konsantrasyonunda sık sık günlük dalgalanmalar olduğu, dolayısıyla kararsız bir etki olduğu düşünülmektedir. Uzun etkili ilaçlar iki alt grupla temsil edilir.

Kısa etkili bir ilacın sürekli salınımına sahip özel dozaj formları:

İlacın dozaj formundan yavaş salınımına sahip tabletler veya kapsüller formundaki geciktirici form (isoptin SR 240 *, altiazem RR *);

İlacın iki fazlı salınımıyla hızlı geciktirme formu (adalat CL*>);

Günlük etkili tıbbi tedavi sistemleri (adalat GITS* 3).

Yeni dihidropiridin türevleri: nitrendipin, amlodipin vb.

BMKK'nın da nesillere göre bir ayrımı var. Özellikle birinci nesil kısa etkili ilaçları, ikinci nesil ise uzun etkili ilaçları içerir.

Yavaş kalsiyum kanal blokerlerinin farmakokinetiği

Ana BMCC'lerin farmakokinetik parametreleri tabloda sunulmaktadır. 10-15 ve 10-16.

Tablo 10-15. Bazı BMCC'lerin farmakokinetik parametreleri (bölüm 1)

Tablo 10-16. Bazı BMCC'lerin farmakodinamik parametreleri (bölüm 2)

Yavaş kalsiyum kanal blokerlerinin farmakodinamiği

Kalsiyum iyonları hücrelerin fonksiyonel aktivitesinin korunmasında özel bir işlev görür. Kas liflerinin kasılmasını, sinir hücrelerinden aracıların salınmasını, enzim ve hormonların salgılanmasını düzenlerler. Farklı kas türlerinin kasılmasında hücre dışı ve hücre içi kalsiyumun önemi farklıdır. Örneğin iskelet kasının kasılması için yalnızca sarkoplazmik retikulumda bulunan kalsiyum tüketilir. Kalp kasının kasılmasının %95'i sarkoplazmik retikulumdan gelen kalsiyumdan, %5'i ise hücre dışı "tohum" kalsiyumdan sağlanır. Vasküler düz kas hücrelerinde sarkoplazmik retikulum gelişmemiştir ve kasılma neredeyse tamamen hücre dışı kalsiyuma bağlıdır. Kalsiyumun hücreye girmesi için iyon kanalları kullanılır: voltaja bağlı ve reseptöre bağımlı. Membran potansiyeli değiştiğinde voltaj kapılı kanallar açılır. Birkaç tür voltaj kapılı kalsiyum kanalı vardır: L, T, N, P, R.

BMCC'ler düz kas hücrelerinin L- ve T-kalsiyum ileten kanallarını bloke eder ve bunlara kalsiyum akışını azaltır. Bu mekanizma kalp debisinde bir azalmaya (fenilalkilaminler ve benzotiazepinler), periferik arteriyoler dirençte bir azalmaya (dihidropiridinler) ve kan basıncında bir azalmaya yol açar. Daha sonra sempatoadrenal sistem ve RAAS aktive edilir. Aynı zamanda, fenilalkilaminler ve benzotiazepinler, doğrudan kardiyodepresif etki yoluyla katekolaminlerin miyokard üzerindeki uyarıcı etkisini nötralize eder ve dihidropiridinlerin (özellikle kısa etkili olanlar) kullanımı taşikardiye ve miyokardiyal oksijen talebinde artışa yol açabilir.

Bu gruptaki ilaçlar koroner damarların tonunu azaltır ve koroner kan akışını arttırır. BMCC'nin etkisi altında arteriyollerin gevşemesi, kalpteki art yükü önemli ölçüde azaltır. Listelenen etkiler kalp aktivitesi için yumuşak koşullar yaratır ve miyokardiyuma oksijen dağıtımını artırır. Bu ilaçların kardiyoprotektif özellikleri vardır: kardiyomiyositlerdeki mitokondriyal hasarı azaltır, ATP konsantrasyonunu arttırır ve iskemik miyokarddaki kollateral kan akışını uyarırlar. Hipertansiyonda SlV hipertrofisinin ters gelişmesine neden olurlar.

Verapamil ve diltiazem sinüs AV düğümünün ve ektopik odakların otomatizmini azaltır, AV düğümdeki iletimi azaltır ve atriyumun etkin refrakter periyodunu arttırır.

BMCC'nin böbrekler üzerinde faydalı bir etkisi vardır. Renal arterlerin tonunu azaltır, glomerüler filtrasyonu iyileştirir ve böbreklerden sodyum atılımını arttırır, bu da hipotansif etkiye katkıda bulunur.

Bu gruptaki ilaçlar trombosit agregasyonunu inhibe eder ve antiaterojenik özelliklere sahiptir. BMCC hipertansiyon, koroner arter hastalığı, aritmiler, hipertrofik kardiyomiyopati ve serebrovasküler kazalar için reçete edilir.

BMKK'nın etkinliğinin ve güvenliğinin izlenmesi

BMCC reçete ederken kan basıncını, kalp atış hızını, iletkenliği izlemek gerekir (dihidropiridinler ritmi arttırır, fenilalkilaminler ve benzotiazepinler ritmi yavaşlatır, iletkenliği azaltır ve aralığı uzatır) PQ), miyokard kontraktilitesinin (EchoCG) yanı sıra.

Ayrıca hipertansiyon tedavisi için kısa etkili dihidropiridinler (nifedipin) kullanıldığında ölüm veya kardiyovasküler komplikasyon gelişme riskinin arttığı dikkate alınmalıdır. MI geçiren hastalara kısa etkili ilaçların reçete edilmesinden kaçınılmalıdır. Hipertansif krizler sırasında kısa etkili nifedipin formlarının alınması önerilmez, çünkü bunlar kan basıncında keskin bir düşüşe neden olur ve böylece miyokard, serebral ve böbrek iskemisinin gelişimini tetikleyebilir. Uzun etkili verapamil, diltiazem, nifedipin formları daha iyi tolere edilir. BMCC'nin uzun süreli kullanımı LV sistolik fonksiyon bozukluğu, hasta sinüs sendromu, II-III derece AV blok, hamileliğin başlangıcında ve emzirme döneminde istenmez.

Advers İlaç Reaksiyonları

BMCC'nin terapötik dozlarda reçetelenmesi sırasında önemli advers reaksiyonlar nadiren gözlenir. Ana NLR'ler üç gruba ayrılır.

Kan damarları üzerindeki etkisi: hastaların %7-10'unda baş ağrısı, baş dönmesi, sıcak basması, çarpıntı, hastaların %5-15'inde ayaklarda şişme, geçici hipotansiyon.

Kalp üzerindeki etkisi: kalp kasılmalarının iletkenliğinde ve gücünde azalma (özellikle verapamil ile), bradikardi (verapamil ve diltiazem - hastaların %25'inde).

Gastrointestinal bozukluklar (hastaların %20'sinde kabızlık, %3'ünde ishal, bulantı).

İlaçlar kardiyojenik şok, şiddetli bradikardi, arteriyel hipotansiyon veya kalp yetmezliği için reçete edilmez.

Yavaş kalsiyum kanal blokerlerinin diğer ilaçlarla etkileşimleri

araç

İlaç etkileşimleri tabloda sunulmaktadır. 10-17.

Temel ilaçların özellikleri

Verapamil(İsoptin*) fenilalkilaminlerin bir türevidir. İlk BMKK. Antiaritmik, antianjinal ve hipotansif etkileri vardır, miyokardiyal kontraktiliteyi ve kalp atım hızını azaltarak miyokardın oksijen ihtiyacını azaltır. Koroner arterlerin genişlemesine ve koroner kan akışında artışa neden olur. Bir antiaritmik olarak supraventriküler aritmiler için etkilidir (daha fazla ayrıntı için bkz. Bölüm 13).

Diltiazem- benzotiazepin türevi. Farmakodinamik özellikler açısından diltiazem, verapamil ve nifedipin arasında bir ara pozisyonda bulunur. Sinüs düğümünün aktivitesini azaltır ve atriyoventriküler iletimi verapamile göre daha az derecede inhibe eder ve toplam periferik vasküler direnç (TPVR) üzerinde nifedipine göre daha az etkiye sahiptir.

Diltiazem, aktif bir metabolit olan desasetildiltiazem oluşumuyla karaciğerde biyotransformasyona uğrar, böbrekler tarafından esas olarak metabolitler şeklinde atılır ve ilacın sadece% 2-4'ü değişmeden atılır.

İlaç, vazospastik (Prinzmetal anjina), supraventriküler aritmiler (paroksismal supraventriküler taşikardi, atriyal fibrilasyon, atriyal çarpıntı, ekstrasistol) dahil olmak üzere anjina ataklarının önlenmesi için hipertansiyon için reçete edilir.

İlaç hasta sinüs sendromu ve atriyoventriküler iletim bozukluklarında kontrendikedir.

Tablonun devamı. 10-17

Masanın sonu. 10-17

Nifedipin(Adalat*, Corinfar*) - dihidropiridin türevi. Koroner ve periferik damarların tonunu ve kan basıncını azaltır, aterosklerotik tıkanmada koroner kan akışını artırır. İlaç negatif inotropik etkiye sahiptir, miyokarddaki iletkenliği etkilemez ve antiaritmik özelliklere sahip değildir. Uzun süreli kullanımda koroner damarlarda yeni aterosklerotik hasar görülme sıklığını azaltır ve trombosit agregasyonunu bloke eder.

Yaşlı hastalarda ilaç genç hastalara göre 2 kat daha fazladır. Dil altı uygulandığında etki 5-10 dakika içinde başlar, 15-30 dakika sonra maksimuma ulaşır. İlaç verapamil ile karşılaştırıldığında daha az lipofiliktir ve dokuya daha az nüfuz eder. Nifedipin karaciğerde biyotransformasyona uğrar; inaktif metabolitler böbrekler tarafından atılır.

Nifedipin'in kısa etkili formlarının uygulanması taşikardiye ve miyokardiyal oksijen talebinde artışa neden olur, bu da hipertansiyon ve koroner arter hastalığında kullanımını önemli ölçüde sınırlar. Nifedipinin dezavantajı, kısa etki süresinin yanı sıra, tekrarlanan uygulama ihtiyacıdır; bu, yalnızca hastalar için rahatsızlık yaratmakla kalmaz, aynı zamanda kan basıncında da önemli günlük dalgalanmalara neden olur. Hipertansiyonun uzun süreli tedavisi için, nifedipin veya ikinci nesil dihidropiridin BMCC'lerin geciktirici formlarının reçete edilmesi önerilir.

Adalat SL *, hızlı salınımlı bir ilacın (5 mg) ve gecikmeli salınımlı nifedipinin (15 mg) mikrogranüllerini içeren, iki fazlı nifedipin salınımına sahip bir dozaj formudur. Bu kombinasyonun sonucu, hızlı bir etki başlangıcı ve terapötik etkinin süresinin artmasıdır (8-10 saate kadar).

Adalat GITS* 3 (GITS - gastrointestinal terapötik sistem)- uzun etkili terapötik sistemler. Bu tür terapötik sistemler, ilacın ozmozun etkisi altında dozaj formundan salınmasına dayanmaktadır. GITS sistemi iki katmandan oluşur: birincisi ilacı, ikincisi ise polimerik ozmotik aktif maddeyi içerir. Böyle iki katmanlı bir tablet, ilacın yanında bir lazerle bir deliğin açıldığı, su geçirgen, çözünmeyen bir zar ile kaplanır. Sistem mideye girdiğinde, zardan geçen su, aktif maddeyi bir süspansiyona dönüştürürken aynı zamanda ozmotik olarak aktif dolgu maddesine bağlanır. Dolgu maddesi, nifedipin süspansiyonunu lazer deliğinden sabit bir hızla zorlar.

Böyle bir ilacın etki süresi 24 saattir, bu durumda damar genişletici etkinin yavaş gelişmesi nedeniyle sempato-drenal sistem hafifçe aktive olur. Uzun etkili ilaçlar kullanıldığında kandaki norepinefrin konsantrasyonu pratikte değişmez. Bu, refleks taşikardinin şiddetini önemli ölçüde azaltabilir ve LV hipertrofisinin ters gelişimini hızlandırabilir. Genel olarak, uzun etkili ilaçların kullanımı, vakaların görülme sıklığını azaltabilir.

NLR 3-4 kez.

Nifedipin alırken alerjik reaksiyonlar (deri döküntüleri ve ateş), uyku bozuklukları ve görme bozuklukları gelişebilir. Çok nadiren hematolojik bozukluklar (trombositopeni, lökopeni, anemi), alerjik hepatit, diş eti iltihabı, depresyon ve paranoid sendrom, bayılma, karaciğer fonksiyonunda geçici bozulma kaydedilmiştir. Kısa etkili nifedipin taşikardi, artmış miyokardiyal oksijen ihtiyacı ve kan basıncı dalgalanmaları ile karakterizedir.

Nifedipin'i kardiyak glikozitlerle kombinasyon halinde reçete ederken, ikincisinin dozu% 40-50 oranında azaltılmalıdır. Nifedipinin beta blokerlerle kombinasyonu hipotansiyonun gelişmesine neden olabilir. Simetidin ve diltiazem kandaki nifedipin konsantrasyonunu arttırır.

Amlodipin(Norvasc*) uzun etkili bir BMCC'dir. İlaç gastrointestinal sistemden iyi emilir. Gıda alımı amlodipinin emilimini etkilemez. Biyoyararlanım - %60-80. Kandaki maksimum konsantrasyon 6-12 saat sonra gözlenir, ilacın 7-8 gün sürekli kullanımından sonra plazmada stabil bir konsantrasyona ulaşılır. Amlodipin, karaciğerde inaktif metabolitlerin oluşumu ile T1/2 - 50 saate kadar biyotransformasyona uğrar İskemik kalp hastalığı için, amlodipin monoterapi olarak ve diğer antianjinal ilaçlarla kombinasyon halinde reçete edilebilir. Diyastolik miyokardiyal disfonksiyon için amlodipin kullanmak mümkündür.

nitrendipin(Octidipine*) uzun etkili bir dihidropiridin türevidir. Hipotansif ve antianjinal aktiviteye sahiptir. Biyoyararlanım - %60-70. T 1/2 -8-12 saat.

Felodipin(Plendil*), nifedipinden 7 kat daha yüksek vazoselektiviteye sahip bir ilaçtır. Orta derecede diüretik (natriüretik) etkiye sahiptir. İlacın biyoyararlanımı düşüktür -% 15. İntravenöz uygulama için gizli süre, enteral uygulama için 10-15 dakikadır - 45 dakika.

10.6. KLİNİK FARMAKOLOJİα -ADRENOBLOCKERLER

α-adrenerjik reseptör blokerleri, hipertansiyon tedavisinde 40 yılı aşkın bir süredir kullanılmaktadır; şu anda ana sınıftaki ilaçlarla kombinasyon halinde ek ilaçlar olarak kabul edilmektedir.

İlaçların sınıflandırılması, çeşitli reseptörlere karşı seçiciliklerine dayanmaktadır.

Seçici olmayan α-blokerler: dihidrojenlenmiş ergot alkaloidleri, tropodifen, fentolamin;

Seçici α1 blokerler: prazosin, doksazosin, terazosin.

Şu anda hipertansiyon için, uzun süre kullanıldığında tiazid diüretikler, beta blokerler, BMCC'ler ve ACE inhibitörleriyle karşılaştırılabilir hipotansif etkiye sahip olan seçici α1-adrenerjik blokerler reçete edilmektedir. İlaçlar, α1-adrenerjik reseptörleri bloke ederek sistemik vasküler direnci azaltır, LV hipertrofisinin tersine gelişmesine neden olur ve kan lipit kompozisyonunu iyileştirir. LDL'ye bağlı olarak kandaki toplam kolesterol konsantrasyonunu önemli ölçüde azaltır ve aynı zamanda HDL konsantrasyonunu arttırırlar. İlaçlar dokuların insüline duyarlılığını arttırır ve glikoz konsantrasyonunda hafif bir azalmaya neden olur. Prostat bezinin düz kaslarında ve mesane boynunda çok sayıda 1-adrenerjik reseptörün varlığı, prostat adenomu olan hastalara idrara çıkmayı iyileştirecek ilaçların reçete edilmesini mümkün kılar.

Prazosin- kısa etkili seçici bir 1-adrenerjik bloker, ağızdan alındığında gastrointestinal kanala hızla emilir. Biyoyararlanım - %60. Prazosinin %90'ından fazlası plazma proteinlerine bağlanır. Kandaki maksimum konsantrasyon 2-3 saat sonra belirlenir T 1 / 2 -3-4 saat İlacın etkisi 30-60 dakika sonra başlar, süre - 4-6 saat Prazosin karaciğerde biyotransformasyona uğrar. İlacın ve metabolitlerinin %90'ı bağırsaklardan, geri kalanı ise böbreklerden atılır. Uygulama sıklığı günde 2-3 defadır. Prazosin, "ilk doz" etkisi ile karakterize edilir - ilacın ilk dozunu aldıktan sonra kan basıncında keskin bir düşüş, bu nedenle özellikle ilk kez yatarak alınır ve tedaviye küçük dozlarla (0,5) başlanır. -1 mg). İlaç postural hipotansiyona, halsizliğe, uyuşukluğa, baş dönmesine ve baş ağrısına neden olur. Kısa etki süresi ve prazosinin NDR'leri nedeniyle

Hipertansiyon tedavisinde yaygın olarak kullanılmamaktadır.

Doksazosin(Kardura*) uzun etkili bir α1-adrenerjik blokerdir, “ilk doz” etkisine neden olmaz. Doksazosin neredeyse tamamen gastrointestinal sistemden emilir. Yiyecekler ilacın emilimini yaklaşık 1 saat kadar yavaşlatır.Biyoyararlanımı %65-70'dir. Kandaki maksimum konsantrasyon, uygulamadan 2-3,5 saat sonra belirlenir. T 1 / 2 -16-22 saat Etki süresi - 18-36 saat Doksazosin günde 1 kez reçete edilir. İlacı gece alırken maksimum etki, sempatoadrenal sistemin sirkadiyen aktivasyonuyla ilişkili olan kan basıncındaki sabah yükselişi sırasında ortaya çıkar. Uzun süreli klinik gözlemlere göre doksazosin monoterapisi hastaların %66'sında etkilidir. Doksazosin, LV hipertrofisinin gelişimini tersine çevirir ve hipertansiyonu olan hastalarda artan kardiyovasküler komplikasyon riskini azaltır. İlaç prostat adenomu olan hastalarda idrar geçişini kolaylaştırır. Aşağıdaki ADR'ler doksazosinin karakteristiğidir: baş dönmesi, halsizlik, uyuşukluk, arteriyel hipotansiyon. Etkinliğin yetersiz olması durumunda doksazosin BMCC, beta blokerler, ACE inhibitörleri ve diüretiklerle birleştirilir.

Fentolamin- seçici olmayan a-bloker. Özellikle feokromasitoma hastalarında olduğu gibi katekolaminlerin aşırı üretimiyle ilişkili hipertansif krizlerin tedavisinde endikedir. Ek olarak, feokromasitoma şüphesi durumlarında tanı amaçlı olarak fentolamin reçete edilir. Fentolamin ve diğer seçici olmayan a-blokerler, ortostatik hipotansiyon, taşikardi, baş dönmesi ve halsizliğin sıklıkla gelişmesi nedeniyle hipertansiyon tedavisinde şu anda kullanılmamaktadır.

10.7. ARTER HİPERTANSİYONU TEDAVİSİNDE DİÜRETİK KULLANIMI

Diüretikler uzun süredir hipertansiyon için reçete ediliyor, ilk başta yardımcı olarak kullanıldılar. Günümüzde tiazid ve tiazid benzeri diüretikler, hipertansiyonun uzun süreli kombinasyon tedavisi ve monoterapisi için tercih edilen ilaçlar olarak kabul edilmektedir.

Hipertansiyonun patogenezinde plazma ve damar duvarındaki sodyum iyonlarının konsantrasyonunun arttırılmasının rolü iyi bilinmektedir ve saluretikler - ilaçlar, mekanizma - hipertansiyon tedavisinde birincil öneme sahiptir.

bu, sodyum ve klorun yeniden emiliminin inhibisyonu ile ilişkilidir. Bunlar arasında benzotiadiazin türevleri ve tiyazid benzeri diüretikler bulunur. Monoterapi olarak tiazid ve tiazid benzeri diüretiklerin düşük dozları hafif ve orta dereceli hipertansiyonu olan hastaların %25-65'inde etkilidir. Acil durumlarda, örneğin hipertansif bir kriz sırasında "döngü" diüretikler kullanılır: furosemid ve etakrinik asit. Bazen potasyum tutucu diüretikler monoterapi olarak reçete edilir. Bu grup sıklıkla destekleyici bir rol oynar ve genellikle potasyum kaybını azaltmak için tiyazid ve loop diüretikleri ile reçete edilir.

Saluretiklerle kan basıncındaki ilk düşüş, sodyum atılımında artış, plazma hacminde azalma ve kalp debisinde azalma ile ilişkilidir. 2 aylık tedaviden sonra diüretik etki azalır ve kalp debisi normale döner. Bunun nedeni sıvı kaybını önleyen renin ve aldosteron konsantrasyonundaki telafi edici artıştır. Diüretiklerin bu aşamadaki hipotansif etkisi, büyük olasılıkla vasküler düz kas hücrelerindeki sodyum iyonlarının konsantrasyonundaki bir azalmaya bağlı olarak periferik vasküler dirençteki bir azalma ile açıklanmaktadır. Diüretikler hem sistolik hem de diyastolik kan basıncını azaltır ve kalp debisi üzerinde hafif bir etkiye sahiptir.

Diüretikleri kan basıncını düşürücü ajanlar olarak kullanırken, bu ilaçların hipotansif etkisinin gün boyunca sabit kalmasını sağlamak için etki süreleri dikkate alınmalıdır (Tablo 10-18).

Tablo 10-18. Bazı diüretiklerin hipotansif etkisinin süresi

Hipertansiyon için diüretik kullanımı felç gelişme olasılığını azaltır. Tiyazid ve tiyazid benzeri diüretiklerin (günde en az 25 mg hidroklorotiyazid) karşılaştırılabilir dozlarının uzun süreli kullanımıyla felç ve KKY dekompansasyonu gelişme olasılığı daha belirgin şekilde azalır. Tiazid ve tiazid benzeri ilaçları reçete ederken

Bu diüretikler glomerüler filtrasyon hızını azaltabilir ve bu ilaçların (indapamid hariç) böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda monoterapi olarak kullanılması önerilmez. İnsüline bağımlı diyabetli hastalarda uzun süreli hipertansiyon monoterapisi için tiyazid diüretiklerinin reçete edilmesi istenmez. Çeşitli çalışmalara göre bu tür hastalarda tiyazid diüretiklerinin kullanılması mortaliteyi önemli ölçüde artırmaktadır. İnsüline bağımlı olmayan diyabetli hastalarda hipertansiyonu tedavi ederken, küçük dozlarda tiyazid diüretiklerinin reçetesine izin verilir (günde en fazla 25 mg hidroklorotiyazid veya klopamid). Diüretikler SlV hipertrofisinin tersine çevrilmesine neden olur. Monoterapi olarak tiazid ve tiyazid benzeri diüretikler düşük dozlarda reçete edilir. Diüretik dozunun arttırılması hipotansif etkinin artmasına neden olur, ancak aynı zamanda ADR riskini de arttırır. Diüretikler beta blokerlerin, ACE inhibitörlerinin ve AT1 reseptör blokerlerinin hipotansif etkisini arttırır.

10.8. MERKEZİ HİPOTANSİF İLAÇLARIN KLİNİK FARMAKOLOJİSİ

HAREKETLER

Merkezi etkili ilaçlar medulla oblongata'nın vazomotor merkezinin aktivitesini azaltır, şu anda hipertansiyon tedavisi için ek ilaçlar olarak reçete edilmektedir.

Klonidin(Gemiton*®, klonidin*), merkezi α2-adrenerjik ve β-reseptörlerin uyarıcısı olan bir imidazolin türevidir. Tedaviye dirençli veya malign hipertansiyon durumları dışında sürekli kullanım önerilmez.

Klonidinin farmakokinetiği.İlaç gastrointestinal sistemden iyi emilir. Ağızdan alındığında ilacın etkisi 30-60 dakika içinde ortaya çıkar, intravenöz uygulama - 3-6 dakika. Enteral olarak uygulandığında kandaki maksimum konsantrasyon 3-5 saat sonra kaydedilir, T1/2 -12-16 saat, böbrek fonksiyon bozukluğu ile 41 saate çıkar Klonidin, böbrekler tarafından esas olarak formda vücuttan atılır. metabolitlerden oluşur.

Klonidinin farmakodinamiği.İlaç, medulla oblongata'nın soliter kanalının çekirdeklerinin reseptörlerini uyarır, bu da vazomotor merkezinin nöronlarının inhibisyonuna ve sempatik innervasyonda bir azalmaya yol açar. İlacın hipotansif etkisi, kalp debisindeki ve periferik vasküler dirençteki azalmaya bağlıdır. İlacın intravenöz olarak uygulanması sırasında,

Bu hipotansif etkiden önce, vasküler α2-adrenerjik reseptörlerin uyarılması nedeniyle kan basıncında kısa süreli bir artış meydana gelebilir.

NLR.İlacını almayı bıraktığınızda, bir "yoksunluk" sendromu ortaya çıkar - kan basıncında keskin bir artış. Klonidinin sedatif ve hipnojenik etkisi vardır; alkolün, sedatiflerin ve depresanların merkezi etkilerini güçlendirir. Klonidin trisiklik antidepresanlarla birleştirildiğinde kan basıncı artar. İlaç iştahı azaltır, tükürük bezlerinin salgılanmasını azaltır, sodyum ve suyu tutar.

Kontrendikasyonlar. Klonidin, serebral ateroskleroz, depresyon, dekompanse CHF'de ve ayrıca mesleği daha fazla dikkat gerektiren hastalarda kontrendikedir.

Metildopa(Dopegit*), soliter sistemdeki merkezi α2-adrenerjik reseptörleri uyaran α-metilnorepinefrine dönüştürülür.

Metildopanın farmakokinetiği. Ağız yoluyla alındığında ilacın %20-50'si emilir. Maksimum hipotansif etki 4-6 saat sonra gelişir, etki süresi 24 saate kadardır, plazma proteinlerine bağlanma% 20'dir. Karaciğerde biyotransformasyona uğrar ve böbrekler yoluyla atılır.

Metildopanın farmakodinamiği. Vazomotor merkezin aktivitesinde dolaylı bir azalma, periferik damar direncinde bir azalmaya ve kan basıncında bir azalmaya yol açar. İlacın kalp aktivitesi üzerinde hafif bir etkisi vardır. Glomerüler filtrasyon hızını ve böbrek kan akışını artırır. Hafif bir sakinleştirici etkisi vardır. Deneysel çalışmalarda ilacın fetüs üzerinde herhangi bir olumsuz etkisi ortaya çıkmamıştır, bu nedenle metildopa, hamile kadınlarda hipertansiyon tedavisinde tercih edilen ilaç olarak düşünülebilir.

NLR. Metildopa uyuşukluğa, ağız kuruluğuna, sodyum ve su iyonlarının tutulmasına ve nadiren agranülositoz, miyokardit, hemolitik anemiye neden olabilir. Metildopa, kan basıncını artırma olasılığı nedeniyle trisiklik antidepresanlar ve sempatomimetik aminlerle birleştirilmez.

Moksonidin(Physiotens*) - ^-reseptörlerinin agonisti.

Moksonidin'in farmakokinetiği.İlaç gastrointestinal sistemden iyi emilir ve biyoyararlanımı yüksektir (%88). Kandaki maksimum konsantrasyon 0.5-3 saat sonra kaydedilir.İlacın% 90'ı, esas olarak (% 70) değişmeden böbrekler tarafından atılır. Kısa yarılanma ömrüne rağmen (yaklaşık 3 saat) gün boyunca kan basıncını kontrol eder.

Farmakodinamik. Merkezi sinir sistemindeki imidazolin reseptörlerinin aktivasyonu, vazomotor merkezinin aktivitesinde bir azalmaya ve periferik vasküler dirençte bir azalmaya yol açar. Moksonidin hipertansiyon için monoterapi olarak etkilidir. Klonidin, propranolol, kaptopril, nifedipin'den daha güvenlidir. Sedatif etki, diğer merkezi etkili ilaçlara göre önemli ölçüde daha az belirgindir.

NLR. Moksonidin yorgunluğa, baş ağrısına, baş dönmesine ve uyku bozukluklarına neden olabilir.

Kullanım için kontrendikasyonlar ilaç - hasta sinüs sendromu, II ve III derece AV bloğu, şiddetli bradikardi, şiddetli aritmiler, kararsız angina.

Moksonidin'in diğer ilaçlarla etkileşimi. Moksonidin'in diğer antihipertansif ilaçlarla kombinasyonu, antihipertansif etkilerini arttırır. İlaç, merkezi sinir sistemini baskılayan ilaçların (etanol, sakinleştiriciler, barbitüratlar) etkilerini güçlendirir.

10.9. KLİNİK FARMAKOLOJİ

VAZODİLATÖRLER

Hipertansiyon tedavisi için vazodilatörler iki grup ilaçla temsil edilir: arterler üzerinde baskın bir etkiye sahip (hidralazin, minoksidil) ve karışık etki (sodyum nitroprussid) - Tablo. 10-19. Arteriyoler vazodilatörler dirençli damarları (arterioller ve küçük arterler) genişletir ve periferik vasküler direnci azaltır. Bu durumda kalp atış hızında ve kalp debisinde refleks bir artış meydana gelir. Varlık artar

Tablo 10-19. Vazodilatörlerin etkileri

Sempatoadrenal sistemin aktivitesi ve renin sekresyonu. İlaçlar sodyum ve su tutulmasına neden olur. Karışık etkili vazodilatörler aynı zamanda kapasitans damarlarının (venüller, küçük damarlar) genişlemesine ve kanın kalbe venöz dönüşünde azalmaya neden olur.

Hidralazinçok sayıda advers reaksiyon (taşikardi, kalpte ağrı, yüz kızarması, baş ağrısı, lupus benzeri sendrom) nedeniyle nadiren ve yalnızca hazır ilaç kombinasyonları (adelfan-esidrex *) şeklinde reçete edilir. Mide ülserleri ve otoimmün süreçler için kontrendikedir.

Diazoksit- arteriolar vazodilatör, potasyum kanalı aktivatörü. Potasyum kanalları üzerindeki etki, kas hücresi zarının hiperpolarizasyonuna yol açar ve bu da damar tonusunu korumak için gerekli olan kalsiyum iyonlarının akışını azaltır. İlaç hipertansif kriz için intravenöz olarak reçete edilir. Etki süresi yaklaşık 3 saattir.Kullanım sırasındaki istenmeyen reaksiyonlar arasında hiperglisemi, serebral veya miyokardiyal iskemi yer alır. İlaç serebrovasküler kazalarda ve miyokard enfarktüsünün akut döneminde kontrendikedir.

Minoksidil(Regaine *) - arteriolar vazodilatör, potasyum kanalı aktivatörü. İlaç gastrointestinal sistemden iyi emilir. T 1/2 - 4 saat Minoksidil günde 2 kez ağızdan alınır ve doz giderek artırılır. Topikal olarak uygulandığında aktif saç büyümesine neden olur ve bu da kellik tedavisinde kullanılabilir.

Sodyum nitroprussid- karışık arteriyovenöz vazodilatör. Hipotansif etki, endojen endotel gevşetici faktöre benzer şekilde etki eden ilaç molekülünden nitrik oksidin salınması ile ilişkilidir. Dolayısıyla etki mekanizması nitrogliserine benzer. Sodyum nitroprussid, kalp debisini artırmadan kalp hızında bir artışa neden olur. Bununla birlikte, LV kasılma fonksiyonunda bir azalma ile ilaç kalp debisini arttırır ve kalp yetmezliği ve akciğer ödemi için reçete edilebilir. Sodyum nitroprussid, ağızdan alındığında hipotansif etkisi olmadığından intravenöz olarak reçete edilir. İntravenöz olarak uygulandığında ilacın latent süresi 1-5 dakikadır, uygulamanın bitiminden sonra 10-15 dakika daha etki eder. Sodyum nitroprussid hipertansif krizlerde ve akut sol ventrikül yetmezliğinde kullanılır. ADR'ler baş ağrısı, anksiyete ve taşikardiyi içerir.

10.10. KLİNİK FARMAKOLOJİ

RENİN İNHİBİTÖRÜ

Şu anda, belirgin aktiviteye sahip, peptit olmayan bir yapının ilk seçici renin inhibitörü olan aliskiren, klinik denemelerden geçmiştir ve Rusya Federasyonu da dahil olmak üzere dünyanın birçok ülkesinde kayıtlıdır.

Aliskiren(Rasilez*), renin molekülünün aktif bölgesine bağlanarak etki gösterir, böylece reninin anjiyotensinojene bağlanmasını önler ve anjiyotensin II'nin öncüsü olan anjiyotensin I'in oluşumunu bloke eder. Aliski-Ren'in optimal başlangıç ​​dozu günde bir kez 150 mg'dır; gerekirse doz 300 mg'a çıkarılır. Hafif ve orta dereceli hipertansiyon için aliskiren günde bir kez monoterapi olarak reçete edilebilir ve kan basıncında doza bağlı olarak önemli bir azalma sağlanır. Aliskirenin antihipertansif etkisi, uygulamadan sonra 24 saatten fazla devam eder.

Aliskiren, diğer grupların antihipertansif ilaçları ile en azından karşılaştırılabilir bir etkinliğe sahiptir. ACE inhibitörleri, ARB'ler, BMCC'ler veya diüretiklerle birlikte uygulandığında antihipertansif etkisi artar. Ek olarak, üç çalışma ilacın ek kardiyoprotektif ve nefroprotektif özelliklerini ortaya koydu. Hipertansiyon ve KKY hastalarının standart tedavisine aliskirenin eklenmesi, kan plazmasındaki beyin natriüretik peptid konsantrasyonunda (kalp yetmezliği şiddetinin bir belirteci) önemli ölçüde daha büyük bir azalmaya yol açar. Aliskiren, hipertansiyonu olan hastalarda losartanla karşılaştırılabilir düzeyde LV miyokard hipertrofisini azaltır ve losartana eklendiğinde hipertansiyon, diyabet ve nefropatisi olan hastalarda plaseboya kıyasla idrardaki albümin/kreatinin oranında ek bir azalma sağlar; bu da belirgin nefroprotektif özelliklere işaret eder ilacın. Aliskirenin antihipertansif etkisinin şiddeti yaş, cinsiyet, ırk ve vücut kitle indeksine bağlı değildir.

10.11. KLİNİK FARMAKOLOJİ

SEMPATOLİTİKLER

Modern kardiyolojik uygulamada bu ilaçlar nadiren kullanılmaktadır. Sempatolitikler reserpin ve guanetidin içerir. Bu ilaçlar presinaptik etki göstererek uyarı iletimini bozar.

kimyasal olarak Bu maddeler, adrenerjik sinir liflerinin uçlarına etki ederek sinir uyarılarına yanıt olarak salınan norepinefrin miktarını azaltır. Adrenerjik reseptörleri etkilemezler.

Reserpin- Rauwolfia alkaloidi. İlaç, norepinefrinin veziküllerde birikmesini bozar, bu da sitoplazmik monoamin oksidaz tarafından tahrip olmasına yol açar. Reserpin, kalpteki, kan damarlarındaki, merkezi sinir sistemindeki ve diğer organlardaki norepinefrin içeriğini azaltır. Reserpinin ağızdan alındığında hipotansif etkisi, ilacın intravenöz uygulanmasından sonra 7-10 gün içinde yavaş yavaş gelişir - 2-4 saat içinde Reserpin, "hafif" hipertansiyon koşullarında bile hastaların yalnızca% 25'inde hipotansif bir etkiye sahiptir.

NLR: Uyuşukluk, depresyon, mide ağrısı, ishal, bradikardi, bronkospazm. İlaç vücutta sodyum ve su tutulmasına neden olur. Uzun süreli kullanımda ilaca bağlı parkinsonizmin gelişmesi mümkündür.

Hipertansiyonun tedavisi için sempatolitik içeren resmi ilaç kombinasyonları hala kullanılmaktadır: reserpin, hidralazin ve hidroklorotiyazid; reserpin, dihidralazin®, hidroklorotiyazid, potasyum klorür; reserpin, α-blokerler - dihidroergokristin ve klopamid.

Guanetidin norepinefrin salınım sürecini bozar ve vericinin sempatik sonlanmalar tarafından yeniden alımını engeller. Kan basıncındaki azalma, kalp debisindeki azalmaya ve periferik vasküler dirençteki azalmaya bağlıdır. İlacın biyoyararlanımı %50'dir. T 1/2 - yaklaşık 5 gün.

NLR:İlaç postüral hipotansiyona, şiddetli bradikardiye, vücutta sodyum ve su tutulmasına, baş dönmesine, halsizliğe, burun mukozasının şişmesine ve ishale neden olur.

Kontrendikasyonlar:şiddetli ateroskleroz, felç, miyokard enfarktüsü, böbrek yetmezliği, feokromasitoma.

10.12. FARMAKOTERAPİNİN İLKELERİ

HİPERTANSİYON KRİZİ

HA, hedef organ hasarını önlemek veya sınırlamak için kan basıncında derhal, kontrollü bir düşüş gerektiren, klinik semptomların eşlik ettiği, kan basıncında akut, belirgin bir artıştır.

Hipertansif krizler iki büyük gruba ayrılır: karmaşık (hayatı tehdit eden) ve komplikasyonsuz (hayatı tehdit etmeyen).

GC aşağıdaki durumlarda karmaşık kabul edilir:

Hipertansif ensefalopati;

ONMK;

Akut koroner sendrom (AKS);

Akut sol ventriküler yetmezlik;

Aort anevrizmasının diseksiyonu;

Feokromasitoma için GC;

Preeklampsi veya eklampsi;

Subaraknoid kanama veya beyin hasarı ile ilişkili şiddetli hipertansiyon;

Ameliyat sonrası dönemde ve kanama tehlikesi olan hastalarda hipertansiyon;

Amfetamin, kokain ve diğer ilaçları alırken GK. Çoğu durumda HA sistolik dönemde gelişir.

Kan basıncı >180 mm Hg. Sanat. ve/veya diyastolik kan basıncı >120 mm Hg. Art., ancak bu acil durumun gelişmesi, kan basıncında daha az belirgin bir artışla bile mümkündür. GC'li tüm hastaların kan basıncında hızlı bir düşüşe ihtiyacı vardır.

GK'ye genellikle şiddetli baş ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı, kusma, sıcaklık hissi, terleme, çarpıntı ve hava eksikliği hissi eşlik eder. Kan basıncında özellikle belirgin bir artış, gelişmeye yol açabilir hipertansif ensefalopati(uyuşukluk, uyuşukluk, serebrovasküler olay) veya akut sol ventriküler yetmezliğin gelişmesi (akciğer ödemi).

Kan basıncındaki keskin bir artış serebrovasküler olay ve akut kalp yetmezliği gelişimi tehdidi oluşturduğundan GK acil tedavi gerektirir.

Komplike olmayan HA durumunda, antihipertansif ilaçların intravenöz veya dil altı uygulaması ve oral uygulaması mümkündür (kan basıncındaki artışın ve semptomların ciddiyetine bağlı olarak). Tedaviye hemen başlanmalı, ilk 2 saatte kan basıncındaki düşme oranı %25'i geçmemeli, ardından tedavinin başlangıcından itibaren birkaç saat içinde (en fazla 24-48 saat) hedef kan basıncına ulaşılmalıdır. Nispeten hızlı ve kısa etkili ilaçlar ağızdan veya dil altından uygulanır: daha önce kaptopril (25-50 mg), klonidin (0.1-0.2 mg), nifedipin (10-20 mg) ve nitrogliserin (0.5 mg) kullanılıyordu. Hasta, ilgili doktorun talimatlarını kullanarak bu ilaçları bağımsız olarak alabilir. Ancak klonidin, nifedipin, kaptoprilin dil altı uygulanmasıyla özellikle yaşlı hastalarda kan basıncında keskin bir düşüşün ve serebral dolaşımın bozulmasının mümkün olduğu unutulmamalıdır.

Komplike HA'lı hastaların tedavisi acil kardiyoloji bölümünde veya kardiyoloji, nöroloji veya tedavi bölümünün yoğun bakım ünitesinde gerçekleştirilir.

GC'yi tedavi etmek için aşağıdaki ilaçlar kullanılır (Tablo 10-20):

Vazodilatörler:

Enalapril (akut LV yetmezliğinde tercih edilir);

5-100 mcg/dakika dozunda nitrogliserin (AKS ve akut LV yetmezliği için tercih edilir);

Sodyum nitroprussid 0,5-10 mcg/kg/dakika (hipertansif ensefalopati için tercih edilen ilaç, ancak kafa içi basıncını artırabileceğini unutmayın).

BAB.

Antiadrenerjik ilaçlar (feokromositoma şüphesi varsa fentolamin).

Diüretikler (akut LV yetmezliği için furosemid).

Nöroleptikler (droperidol).

Ganglion blokerleri (pentamin).

Tablo 10-20. Hedef organlardaki hasara bağlı olarak hipertansif krizleri hafifletmek için kullanılan başlıca ilaçlar

GC'li hastaları tedavi ederken, kan basıncındaki hızlı bir düşüşün, serebral dolaşım yetmezliğinin veya diğer tehlikeli komplikasyonların gelişmesine neden olabileceği unutulmamalıdır.

Hipertansiyonun kökeni belirsiz olan, tedavi edilemeyen HA'lı ve sık sık tekrarlanan krizleri olan hastalarda komplikasyonsuz HA ilk kez tespit edildiğinde, bir hastanenin kardiyoloji veya tedavi bölümüne yatırılması endikedir.

10.13. REFRAKTER VE Malign

ARTER HİPERTANSİYONU

Mevcut ulusal önerilere göre, dayanıklı veya tedaviye dirençli Reçete edilen tedavinin (yaşam tarzı değişiklikleri ve diüretikler de dahil olmak üzere en az üç ilacın yeterli dozları ile rasyonel kombine antihipertansif tedavi) kan basıncında yeterli bir düşüşe ve hedef seviyeye ulaşılmasına yol açmadığı hipertansiyonu düşünün. Bu gibi durumlarda, hedef organların ayrıntılı bir incelemesi belirtilir - refrakter hipertansiyonda sıklıkla belirgin değişiklikler görülür. Tedaviye dirençliliğe neden olan ikincil hipertansiyon formlarını dışlamak gerekir. İlaçların yetersiz dozları ve bunların irrasyonel kombinasyonları da kan basıncında yetersiz düşüşe yol açabilir. Refrakter hipertansiyon, "beyaz önlük hipertansiyonu" gibi psödohipertansiyonla veya uygun olmayan boyutta manşet kullanımıyla ilişkili olabilir.

Refrakter hipertansiyonun ana nedenleri

Tedaviye uyum eksikliği (reçeteye ve reçeteli ilaçların dozlarına uyulmaması).

Aşağıdaki nedenlerden dolayı aşırı hacim yüklenmesi: aşırı sofra tuzu tüketimi, diüretiklerle yetersiz tedavi, kronik böbrek yetmezliğinin ilerlemesi, hiperaldosteronizm.

Kan basıncını artıran veya tedavinin etkinliğini azaltan ilaçların (glukokortikoidler, NSAID'ler) sürekli kullanımı.

Teşhis edilmemiş ikincil hipertansiyon formları.

Tedavi edilmeyen obstrüktif uyku apne sendromu.

Ciddi hedef organ hasarı.

Dirençli hipertansiyonun tüm olası nedenlerinin kapsamlı bir analizi, antihipertansif tedavinin rasyonel seçimine katkıda bulunur. Dirençli hipertansiyonda kan basıncını kontrol etmek için üçten fazla antihipertansif ilacın reçete edilmesi gerekebilir.

Antihipertansif ilaçların üçlü kombinasyonunu inceleyen randomize, kontrollü klinik çalışmaların sonuçları olmadığından, üç veya daha fazla ilacın birleştirilmesi sorunu henüz yeterince araştırılmamıştır. Ancak birçok hastada dahil

Dirençli hipertansiyonu olan hastalar da dahil olmak üzere, yalnızca üç veya daha fazla ilacın yardımıyla hedef kan basıncı düzeyine ulaşılabilir.

ARB + ​​dihidropiridin BMCC + diüretik;

ACE inhibitörü + dihidropiridin BMCC + diüretik;

ARB + ​​dihidropiridin BMCA + BAB;

ACE inhibitörü + dihidropiridin BMCC + beta bloker;

ARB + ​​diüretik + beta bloker; ACE inhibitörü + diüretik + beta bloker;

Dihidropiridin BMCC + diüretik + beta bloker. Malign hipertansiyon az görülür. Malign hipertansiyon için

Damar duvarında ciddi değişikliklerin (fibrinoid nekroz) gelişmesiyle birlikte aşırı yüksek kan basıncı (>180/120 mm Hg) gözlenir, bu da optik sinir meme ucunda kanamalara ve/veya şişmeye, doku iskemisine ve çeşitli organların fonksiyon bozukluğuna yol açar . Hipertansiyonun malign bir forma geçişi tüm formlarında mümkündür, ancak daha sıklıkla sekonder veya şiddetli hipertansiyonu olan hastalarda görülür. Malign hipertansiyon gelişiminde çeşitli nörohormonal sistemler rol almaktadır. Aktivitelerinin aktivasyonu, sodyum atılımını, hipovolemiyi arttırır ve aynı zamanda endotele zarar verir ve vasküler düz kas hücrelerinin çoğalmasına neden olur. Tüm bu değişikliklere, vazokonstriktörlerin kan dolaşımına sürekli salınması ve kan basıncında daha da büyük bir artış eşlik eder. Malign hipertansiyon sendromuna genellikle merkezi sinir sistemi semptomları, kronik böbrek yetmezliğinin ilerlemesi, görme bozukluğu, vücut ağırlığı kaybı, kanın reolojik özelliklerinde değişiklikler ve yaygın intravasküler pıhtılaşmanın (DIC) gelişmesine kadar eşlik eder. ) veya hemolitik anemi. Etkili ve zamanında tedavi prognozu iyileştirir, tedavi olmazsa hastaların %50'si bir yıl içinde ölür.

Malign hipertansiyon varlığı ciddi bir durum olarak değerlendirilir ve diyastolik kan basıncının 100-110 mm Hg'ye düşürülmesini gerektirir. Sanat. 24 saat içinde Malign hipertansiyonu olan hastalar üç veya daha fazla antihipertansif ilaçla tedavi edilir. Özellikle diüretikler reçete edilirken, RAAS'ın daha fazla aktivasyonu ve kan basıncında bir artışın eşlik ettiği, vücuttan aşırı sodyum atılımı olasılığının hatırlanması gerekir. Malign hipertansiyonu olan bir hasta sekonder hipertansiyon varlığı açısından dikkatle incelenmelidir.

10.14. YAŞLILARDA ARTER HİPERTANSİYONU

Hipertansiyon tedavisine yönelik modern uluslararası ve ulusal önerilere göre, yaşlı hastaların tedavi prensipleri genel popülasyonla aynıdır. Tedavi yaşam tarzı değişiklikleriyle başlamalıdır. Bu kategorideki hastalarda sofra tuzu tüketimini sınırlamak ve vücut ağırlığını azaltmak önemli bir antihipertansif etkiye sahiptir. İlaç tedavisi için farklı sınıflardaki ilaçlar kullanılabilir: tiazid diüretikler, BMCC, beta blokerler, ACE inhibitörleri ve ARB'ler. Yaşlı hastaların çoğunda, birinci basamak ilaçları seçerken dikkate alınması gereken başka risk faktörleri ve eşlik eden hastalıklar vardır.

Genel olarak, tamamlanmış büyük ölçekli çalışmaların sonuçlarının da gösterdiği gibi, tiyazid diüretikleri, CBCB'ler ve ARB'ler yaşlılıkta hipertansiyon tedavisinde en etkili olanlardır. Bazı yaşlı hastalarda antihipertansif ilaçların başlangıç ​​dozu azaltılabilir; ancak bu kategorideki çoğu hasta, hedef kan basıncına ulaşmak için standart dozlara ihtiyaç duyar. Yaşlı hastalar, yan etki riskinin daha yüksek olması nedeniyle, antihipertansif ilaçların dozunu reçete ederken ve titre ederken özel dikkat göstermelidir. Bu durumda ortostatik hipotansiyon gelişme olasılığına özellikle dikkat edilmeli ve ayakta dururken de kan basıncı ölçülmelidir.

Hedef sistolik kan basıncı 140 mmHg'den az olmalıdır. Sanat. ve bunu başarmak için genellikle iki veya daha fazla antihipertansif ilacın bir kombinasyonunu gerektirir. Yaşlı hastalarda diyastolik kan basıncının optimal değeri kesin olarak belirlenmemiştir, ancak bir dizi çalışmanın analizinin sonuçlarına göre azalma 70 mm Hg'den azdır. Sanat. ve özellikle 60 mmHg'den az. Sanat. hastalığın prognozunu kötüleştirir.

10.15. ARTER HİPERTANSİYONU

HAMİLE KADINLARDA

Hipertansiyon ve buna bağlı komplikasyonlar halen annelerde, fetüslerde ve yenidoğanlarda morbidite ve mortalitenin ana nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Hipertansiyonlu gebelerde tedavinin amacı, yüksek tansiyona bağlı komplikasyonların gelişmesini önlemek, gebeliğin devamını, normal fetal gelişimi ve başarılı doğumun sağlanmasıdır.

Hamile kadınlar için hedef kan basıncı düzeyi 140/90 mmHg'nin altındadır. Art., ancak plasental kan akışındaki bozuklukları önlemek için hipotansiyon olaylarından kaçınılmalıdır. Kan basıncının 140-149/90-94 mm Hg olması durumunda ilaçsız tedavi önerilir. Sanat. ve aktif gözetim. Fiziksel aktivite sınırlandırılmalıdır; Hamile kadınlarda tuz alımının sınırlandırılmasının tavsiye edilebilirliği konusunda yeterli veri yoktur. Obez hastalar için bile hamilelikte kilo kaybı önerilmez. Hedef organ hasarının eşlik ettiği uzun süreli hipertansiyonu olan ve gebelik öncesi yüksek dozda antihipertansif ilaç gerektiren kadınlarda antihipertansif tedaviye gebelik süresince de devam edilmelidir. Hamilelikten önce kan basıncı iyi kontrol edilen kadınlar, ACEI'ler ve ARB'ler hariç aynı ilaçları alabilirler. Hemen hemen tüm antihipertansif ilaçlar plasentayı geçer ve fetüs, yenidoğan ve/veya çocuğun ileriki gelişimi üzerinde istenmeyen etkiler yaratma potansiyeline sahiptir. Bu nedenle hamilelik sırasında kullanılan ilaçların çeşitliliği sınırlıdır. Birinci basamak ilaçlar arasında metildopa, dihidropiridin BMCC (nifedipin) ve kardiyoselektif beta blokerler bulunur. Kombinasyon tedavisinde ek ilaç olarak diüretikler (hipotiyazid) reçete edilebilir. ACE inhibitörlerinin, ARB'lerin ve rauwolfia preparatlarının kullanımı, malformasyonların ve fetal ölümün olası belirtileri nedeniyle kontrendikedir. İndapamid ve imidazolin reseptör agonistleri gibi hamilelik sırasında üzerinde çok az çalışılan ilaçları reçete etmekten kaçınmalısınız.

Hipertansiyon tedavisine yönelik modern uluslararası ve ulusal önerilere göre sistolik kan basıncı >170 ve diyastolik kan basıncı >110 mm Hg. Sanat. Hamile bir kadında hastaneye yatırılmayı gerektiren acil bir durum olarak kabul edilir. GC tedavisinde ana kural, kan basıncının dikkatli ve kontrollü bir şekilde başlangıç ​​değerinin %20'sinden fazla düşürülmemesidir. Metildopa veya nifedipin ağızdan reçete edilir; etkisizse, kısa süreli sodyum nitroprussid veya hidralazin uygulaması mümkündür. Preeklampsinin pulmoner ödemle tedavisi için nitrogliserin tercih edilen ilaç olarak kabul edilir. Fetüs üzerindeki olumsuz etkisi ve annede beyin ödemi gelişme riski nedeniyle uygulanması 4 saatten fazla mümkün değildir. Diüretiklerin kullanımı haklı değildir - preeklampsi ile kan hacminin hacmi azalır.

10.16. HASTALARDA ARTER HİPERTANSİYONU

METABOLİK SENDROM VE ŞEKER SENDROMU İLE

DİYABET

Diyabet ve hipertansiyon kombinasyonu özel ilgiyi hak ediyor, çünkü her iki hastalık da diyabetik nefropati, felç, iskemik kalp hastalığı, miyokard enfarktüsü, kalp yetmezliği, periferik damar hastalığı dahil olmak üzere mikro ve makrovasküler lezyonların gelişme riskini önemli ölçüde artırıyor ve artışa katkıda bulunuyor. kardiyovasküler mortalitede.

Obezitenin tip 2 diyabetin ilerlemesinde büyük önem taşıması nedeniyle özellikle düşük kalorili diyet uygulanması, fiziksel aktivitenin arttırılması ve tuz alımının sınırlandırılması gibi yaşam tarzı müdahalelerinden maksimum düzeyde yararlanılmalıdır. Hipertansiyon ve diyabetli hastaların vücut ağırlığının azaltılması, kan basıncının daha da düşürülmesine ve dokuların insüline duyarlılığının artmasına yardımcı olur. Hipertansiyon ve diyabet hastalarında antihipertansif tedaviye yüksek normal kan basıncında başlanmalıdır.

Hipertansiyon tedavisine yönelik modern uluslararası ve ulusal önerilere göre, diyabetli hastalar için 130/80 mmHg'nin altındaki bir hedef kan basıncı düzeyi belirlenmektedir. Sanat. Yüksek normal kan basıncında monoterapi ile hedeflenen düzeye ulaşmak mümkündür. Diğer hastalar, kural olarak, iki veya daha fazla ilacın kombine reçetesine ihtiyaç duyarlar. ARB'ler veya ACEI'ler, en iyi nefroprotektif etkileri nedeniyle birinci basamak ilaçlar olarak kabul edilir. Kombinasyon tedavisi olarak BMCC, imidazolin reseptör agonistleri, düşük doz tiazid diüretikler, nebivolol veya karvedilol eklenmesi tavsiye edilir. Tip II diyabetli hastalarda sabit bir perindopril ve indapamid kombinasyonu ile tedavinin etkinliğinin, kardiyovasküler komplikasyon ve bunlardan kaynaklanan ölüm riskini azalttığı da kanıtlanmıştır. Ortostatik hipotansiyon riskinin daha yüksek olduğu göz önüne alındığında, kan basıncını ayakta dururken ek olarak ölçmek gerekir. Hipertansiyon ve diyabet hastalarını tedavi ederken hastanın tüm risk faktörlerini kontrol etmek gerekir.

Hipertansiyonlu hastalarda diyabetik nefropatinin, özellikle de mikroalbüminürinin varlığı, kardiyovasküler komplikasyon gelişme riskinin çok yüksek olmasıyla ilişkilidir. Nefropatinin düzeltilmesi, kan basıncının aynı seviyede sıkı kontrolünü gerektirir.<130/80 мм рт. ст. и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффективными классами ЛС для профилактики или лечения диабетической нефропатии в настоящее время считают БРА и ИАПФ.

Metabolik sendrom (MS) Bölüm 16'da ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.

Modern uluslararası ve ulusal önerilere göre, MS'li bir hastanın tedavisinin temeli, vücut ağırlığını azaltmayı, beslenme düzenini değiştirmeyi ve fiziksel aktiviteyi artırmayı, yani sağlıklı bir yaşam tarzı yaratmayı amaçlayan ilaç dışı önlemlerdir. İlaç dışı tedavi yöntemleri yeterince etkili değilse veya endikasyonlar varsa, vücut ağırlığının ilaçla veya cerrahi olarak düzeltilmesi mümkündür. Mevcut karbonhidrat, lipid ve pürin metabolizması bozukluklarının düzeltilmesi zorunlu kabul edilmektedir.

MS hastalarını yönetmeye yönelik taktiklerin seçimi bireyseldir ve obezitenin derecesine, hipertansiyonun varlığına veya yokluğuna ve MS'in diğer belirtilerine bağlıdır. Kardiyovasküler komplikasyon riski yüksek ve çok yüksek olan hastalarda, antihipertansif ilaçların derhal reçete edilmesi ve abdominal obeziteyi, insülin direncini, hiperglisemiyi ve dislipidemiyi ortadan kaldırmaya yönelik tedavi yapılması gerekir.

Bir ilaç seçerken karbonhidrat ve lipit metabolizması üzerindeki etkisini dikkate almak gerekir. Metabolik olarak nötr ilaçlar tercih edilmelidir. MS hastalarında hipertansiyon tedavisinde birinci basamak ilaçların, metabolik nötraliteleri ve organokoruyucu etkileri kanıtlanmış ARB'ler veya ACEI'ler olduğu düşünülmektedir. Monoterapi hedef kan basıncı düzeyine ulaşmak için yeterince etkili değilse, bunlara BMCC veya imidazolin reseptör agonistlerinin eklenmesi önerilir. Bu kombinasyonların kan basıncını iyi bir şekilde düşürdüğü, hedef organlar üzerinde faydalı etki gösterdiği ve şeker hastalığına yakalanma riskini azalttığı kanıtlanmıştır.

Açık endikasyonlar olmadan hipertansiyon ve MS hastalarına beta blokerler reçete edilmemelidir çünkü bunların çoğu insülin duyarlılığını, karbonhidrat ve lipit metabolizmasını olumsuz yönde etkiler. Ek vazodilatör özelliklere sahip olan nebivolol ve karvedilolün yanı sıra oldukça seçici bisoprolol bir istisna olarak düşünülebilir. Bu ilaçlar hipertansiyon ve MS hastalarına kombinasyon tedavisinin bir parçası olarak önerilebilir.

ARB'ler veya ACEI'lerle kombinasyon tedavisinin bir parçası olarak hipertansiyon ve metabolik sendromu olan hastalara tiazid veya loop diüretikleri de reçete edilebilir. Tiyazid benzeri diüretik indapamid en güvenli diüretik ilaç olarak kabul edilir. Hipertansiyonu olan ve metabolik bozukluğu olan hastalar beta blokerleri kombine etmekten kaçınmalıdır.

ve diüretikler, çünkü her iki ilacın da lipit, karbonhidrat ve pürin metabolizmasını olumsuz etkilemesi nedeniyle.

Bu nedenle MS hastalarında hipertansiyonu düzeltirken kan basıncının tamamen normale dönmesini sağlamak gerekir. Antihipertansif tedaviyi seçerken en önemli gereklilik ilacın olumsuz metabolik etkilerinin olmamasıdır.

Klinik farmakoloji ve farmakoterapi: ders kitabı. - 3. baskı, revize edildi. ve ek / ed. V. G. Kukesa, A. K. Starodubtseva. - 2012. - 840 s.: hasta.

Antihipertansif tedavinin amaç ve hedefleri

§ Hipertansiyonlu hastaların tedavisinin amacı: kardiyovasküler morbidite ve mortalite riskini en aza indirmek. Bu hedefe ulaşmada esas olan, yüksek tansiyonu hedef değerlere düşürmek, değiştirilebilir tüm risk faktörlerini (sigara, dislipidemi, hiperglisemi, obezite) düzeltmek ve eşlik eden hastalıkların (diyabet vb.) yeterli tedavisini sağlamaktır.

§ Genel hipertansiyon hasta popülasyonunda kan basıncını hedefleyin< 140/90 мм рт.ст.

§ Hipertansiyon, diyabet ve/veya böbrek fonksiyon bozukluğu (serum kreatinin > 1,5 mg/dl, proteinüri, GFR) ile birlikte olduğunda<60 мл/мин) целевое АД < 130/80 мм рт.ст.

Risk kategorisine bağlı olarak hipertansiyonlu hastaların yönetimi için algoritma

§ Yüksek ve çok yüksek risk gruplarında ilaç dışı tedavi programının uygulanmasıyla birlikte ilaç tedavisine de hemen başlanması önerilir.

§ Orta riskli hasta gruplarında, ilaç tedavisine başlama kararı verilmeden önce hastanın 3-6 ay boyunca düzenli tansiyon takibi ile izlenmesine ve ilaç dışı tedavi programı yürütülmesine izin verilir. Kan basıncının >140/90 mmHg olması durumunda antihipertansif ilaçlar reçete edilir.

§ Kan basıncı normal olan yüksek (130-139/85-89 mm Hg), diyabet, böbrek veya kalp yetmezliği olan, inme veya geçici serebrovasküler olay geçirmiş hastalarda erken, aktif ilaç tedavisi endikedir. .

Antihipertansif tedaviye başlama taktikleri

Hipertansiyonun başlangıç ​​tedavisi için iki olası strateji vardır: monoterapi ve kombinasyon tedavisi (Şekil 4).

Pirinç. 4. Hipertansiyon tedavi stratejisi

Arteriyel hipertansiyon tedavisine başlamak için antihipertansif ilaç seçmenin mantığı

Şu anda, hipertansiyonun uzun süreli tedavisi için yedi sınıf antihipertansif ilaç önerilmektedir:

§ tiazid ve tiazid benzeri diüretikler;

§ beta blokerler;

§ kalsiyum antagonistleri;

§ ACE inhibitörleri;

§ anjiyotensin II reseptör blokerleri;

§ imidazolin reseptörü agonistleri;

§ alfa engelleyiciler.

Modern kılavuzlar, kanıta dayalı tıbbı temel alarak antihipertansif ilaçların reçetelenmesine ilişkin ana endikasyonları vurgulamaktadır (Tablo 1).

Tablo 1. Antihipertansif ilaçların reçetelenmesine ilişkin endikasyonlar

İlaç sınıfı	Kullanım lehine klinik durumlar	Mutlak kontrendikasyonlar	Bağıl kontrendikasyonlar
Tiyazid diüretikleri	Yaşlılarda CHF ISAH AG	Gut	Gebelik Dislipidemisi
Döngü diüretikleri	kronik böbrek yetmezliği kronik kalp yetmezliği
Aldosteron antagonistleri	MI Sonrası CHF	Hiperkalemi CRF
Beta engelleyiciler	Angina pektoris MI CHF sonrası (düşük dozlarla başlayarak) Gebelik Taşiaritmiler	AV blok II-III aşaması. Bronşiyal astım	Periferik arterlerin aterosklerozu IGT KOAH Sporcular ve fiziksel olarak aktif bireyler
Dihidropiridin kalsiyum antagonistleri	Yaşlılarda ISAH hipertansiyonu Angina pektoris Şah damarlarında ateroskleroz Gebelik		Taşiaritmiler CHF
Dihidropiridin olmayan kalsiyum antagonistleri	Angina pektoris Şah damarlarında ateroskleroz Supraventriküler taşikardi	AV bloğu II-III s. CHF
ACEI	MI Sonrası KKY LV fonksiyon bozukluğu Nefropati Proteinüri
Anjiyotensin reseptör blokerleri	Tip 2 diyabette diyabetik nefropati Diyabetik MAU Proteinüri LVH ACE inhibitörlerinin neden olduğu öksürük	Gebelik Hiperkalemi Bilateral renal arter stenozu
α1 blokerler	İyi huylu prostat hiperplazisi Dislipidemi	Ortostatik hipotansiyon	CHF
İmidazolin reseptör agonistleri	Metabolik sendrom Diabetes Mellitus		Şiddetli CHF AV bloğu II-III aşaması.

BÖLÜM 3. HİPOTANSİF İLAÇLAR

Diüretikler.

Diüretikler, böbrekler üzerindeki doğrudan etkisi, sodyum ve suyun yeniden emiliminin engellenmesine ve dolayısıyla atılan sıvının hacminde bir artışa yol açan ilaçlardır.

Amerika Birleşik Devletleri Hipertansiyon Kontrolü Ortak Ulusal Komitesi'nin (JNC VII, 2003) en son tavsiyeleri ve Dünya Sağlık Örgütü ile Uluslararası Hipertansiyon Derneği'nin (WHO/IAS, 2003) tavsiyelerine yapılan eklemelere uygun olarak, başlangıç ​​tedavisi olarak diüretikler Hipertansiyon tedavisi, kontrendikasyonları olanlar hariç, hipertansiyonu olan tüm hastalara reçete edilmelidir.

Diüretiklerin sınıflandırılması

Diüretik ilaçlar farklı şekillerde sınıflandırılabilir:

1) kimyasal yapıya göre,

2) diüretik etki mekanizmasına göre,

3) nefrondaki eylemin lokalizasyonu ile.

Etki mekanizmasına göre aşağıdaki diüretik grupları ayırt edilir:

§ karbonik anhidraz inhibitörleri;

§ ozmotik diüretikler;

§ vücuttan esas olarak Na +, K +, Cl - (döngü diüretikleri) salınımının arttırılması;

§ vücuttan Na +, Cl - salınımının arttırılması (tiazidler ve tiazid benzeri diüretikler);

§ mineralokortikoid reseptör antagonistleri;

§ böbrek epitelyal sodyum kanalı inhibitörleri (dolaylı aldosteron antagonistleri, potasyum tutucu diüretikler).

Çoğu zaman, diüretikler, böbrek glomerüllerinde filtrelenen toplam sodyum miktarından atılan sodyumun yüzdesi olarak ifade edilen, natriüretik etkinin ciddiyetini belirleyen nefrondaki etki bölgelerine bağlı olarak üç gruba ayrılır.

§ Güçlü diüretikler (örn. filtrelenen sodyumun %15-20'sinden fazlasının atılımına neden olan):

Organik cıva bileşikleri (şu anda klinik uygulamada kullanılmamaktadır);

Sülfamonlantranilik asit türevleri (furosemid, bumetanid, piretanid, torasemid, vb.);

Fenoksiasetik asit türevleri (etakrinik asit, indakrinon, vb.).

§ Orta derecede natriüretik etkiye sahip diüretikler (örn. filtrelenmiş sodyumun %5-10'unun atılmasına neden olan):

Benzotiadiazin türevleri (tiazidler ve hidrotiyazidler) - klorotiazid, hidroklorotiyazid, bendroflumetiyazid, politiyazid, siklotiyazid, vb.;

Tiazid diüretiklere tübüler etki mekanizması bakımından benzer olan heterosiklik bileşikler, klortalidon, metolazon, klopamid, indapamid, ksipamid vb.'dir.

§ Düşük etkili diüretikler (örn. filtrelenen sodyumun %5'inden daha azının atılımına neden olanlar):

Potasyum tutucu diüretikler - amilorid, triamteren, spironolakton;

Karbonik anhidraz inhibitörleri - asetazolamid vb. (arteriyel hipertansiyon tedavisinde kullanılmaz);

Ozmotik diüretikler - mannitol, üre, gliserin vb. (arteriyel hipertansiyon tedavisinde kullanılmaz).

Hipertansiyon tedavisinde kullanılan tiyazid, loop ve potasyum tutucu diüretikler, böbrek tübülleri seviyesindeki etki bölgelerine göre farklılık gösterir.

§ Tiazid ve tiazid benzeri diüretikler, renal kortekste ve böbrek korteksinde yer alan Henle kulpunun çıkan kolunun kalın bölümünün seviyesindeki sodyum iyonlarının yeniden emilimini baskılar. uzak tübüller.

§ Döngü diüretikleri, renal medullada bulunan Henle döngüsünün çıkan kolunun kalın bölümünün o kısmındaki sodyum iyonlarının yeniden emilimini etkiler. Bu bölümde, tübüller suya karşı geçirimsizdir, ancak klorun tübül hücrelerine aktif taşınması meydana gelir ve buna önemli miktarda sodyum yeniden emilimi eşlik eder. Natriürez ve diürezde artışa yol açan, klor taşınmasının bloke edilmesidir.

§ Potasyum tutucu diüretikler distal kıvrımlı tübüller ve toplama kanalları seviyesinde sodyum iyonlarının potasyum iyonlarıyla değişimini bloke eder. Bu, potasyumun tutulmasına ve sodyum iyonu yeniden emiliminin baskılanmasına yol açar.

Diüretiklerin etkisinin lokalizasyonu Şekil 5'te gösterilmektedir.

H2O

Pasif

Cl-

H2O

Ulaşım

ADH

Aktif

Ulaşım

Pirinç. 5. Diüretiklerin etkisinin lokalizasyonu.

Not: 1 – karbonik anhidraz inhibitörleri; 2 – ozmotik diüretikler; 3 – döngü diüretikleri; 4 – tiyazid ve tiyazid benzeri diüretikler; 5 – potasyum tutucu diüretikler.

Diüretiklerin böbrek hemodinamikleri ve majör iyonların atılımı üzerindeki etkisi Tablo 2'de gösterilmektedir.

Tablo 2. Diüretiklerin böbrek hemodinamikleri ve majör iyonların atılımı üzerindeki etkisi

Diüretikler	KF	bilgisayar	İyon atılımı
Na+	K+	Ca++	mg++	Cl-	HCO3-
Karbonik anhidraz inhibitörleri	↓	#			#	#
Ozmotik
Döngü
Tiazidler ve tiyazid benzeri	#	#			↓
Dolaylı aldosteron antagonistleri	#	#		↓	↓	↓		#
Direkt aldosteron antagonistleri	#	#		↓	#	↓		#

Not: - artış; ↓ - azalma; # - etki eksikliği.

Diüretiklerin farmakokinetiği

Diüretiklerin farmakokinetik parametreleri Tablo 3'te sunulmaktadır.

Tablo 3. Diüretiklerin farmakokinetik parametreleri

İlaçlar	Doz, mg/gün	DB, %	Eliminasyon süresi	Eliminasyon yolları
Tiazid ve tiyazid benzeri diüretikler
Hidroklorotiyazid	12,5-50	60-80	6-18	böbrekler
Klorotiyazid	250-500		6-12	böbrekler
İndapamid	1,5-2,5		12-24	böbrekler + karaciğer
Xipamid	10-40		12-24	böbrekler + karaciğer
Metolazon	2,5-5	50-60	12-24	böbrekler + karaciğer
Klortalidon	12,5-50		24-72	böbrekler + karaciğer
Döngü diüretikleri
Bumetanit	0,5-4	60-90	2-5	böbrekler + karaciğer
Torasemid	2,5-10	80-90	6-8	böbrekler + karaciğer
Furosemid	20-240	10-90	2-4	böbrekler
Potasyum tutucu diüretikler
Amilorid	5-10		6-24	böbrekler
Triamteren	50-150		8-12	böbrekler + karaciğer
Spironolakton	25-100		3-5 gün	karaciğer

Not: BD – biyoyararlanım.

TD'ler gastrointestinal sistemden iyi emilirler, bu nedenle yemek sırasında veya sonrasında, sabah bir veya sabah iki kez reçete edilirler. Tedavi sırasında potasyumdan zengin, sodyumdan düşük bir diyet önerilir.Döngü diüretikleri hızlı, kısa süreli etki yaratan güçlü diüretiklerdir. Hipotansif etkileri tiyazid ilaçlarınkinden çok daha az belirgindir, dozun arttırılmasına dehidrasyon eşlik eder. Sabahları aç karnına reçete edilir.

Tiazid diüretiklerin (TD) hipotansif etki mekanizması

TD'nin kan basıncıyla ilgili etkisi 3 aşamaya ayrılır: akut, subakut ve kronik. Akut faz 3-4 hafta sürer ve natriürezdeki artışa, hücre dışı sıvı ve bcc hacmindeki azalmaya ve buna bağlı olarak CO2'deki azalmaya bağlı olarak kan basıncında bir azalma meydana gelir. Yiyeceklerle büyük miktarlarda sodyum alınırsa, TD tedavisinin etkinliği düşük olabilir veya hiç olmayabilir.

Ardından 2-3 hafta içinde (subakut faz) CO'nun azalmasını takiben RAS ve SAS aktivitesinde artış gözlenir. Bu nörohumoral aktivasyon, hala bir miktar azalmış olan BCC'de telafi edici bir artışa neden olur.

TD almanın kronik aşamasında OPSS'de bir azalma gözlenir. Bu süreç, SMC iyon kanallarının aktivasyonundaki değişiklikler ve vasküler tonda azalma ile ilişkilidir.

Tiazid diüretiklerin özellikleri

1) Orta derecede natriüretik (ve diüretik) etki ve döngü diüretiklerinden daha uzun etki.

2) En büyük diüretik ve hipotansif etki, nispeten düşük dozlarda TD (günde 12.5 - 25 mg hidroklorotiyazid veya diğer tiazid diüretiklerin eşdeğer dozları) reçete edildiğinde elde edilir. Dozun daha da arttırılmasıyla antihipertansif etki artmaz.

3) Böbrek yetmezliği olan hastalarda etkinin azalması (serum kreatinin düzeyi 2,0 mg/dl'nin üzerinde; glomerüler filtrasyon hızı 30 ml/dk'nın altında).

4) İdrarda kalsiyum iyonlarının atılımının azaltılması (kalsiyum koruyucu etki).

Kimyasal yapısı TD'den farklı olan bir dizi diüretik ilaç, kendilerine benzer farmakolojik özelliklere sahiptir, bu da onlara tiyazid benzeri diüretikler denmesinin nedenini verir. İndapamid, tiyazid benzeri diüretikler grubunda özel bir yere sahiptir. İndapamid, diğer tiazid ve tiyazid benzeri diüretiklerden, diüretik etkisinin yanı sıra sistemik ve renal arterler üzerinde doğrudan vazodilatör etkiye sahip olması bakımından farklılık gösterir. Periferik vazodilatasyon, ilacın kalsiyum iyonlarının SMC'ye girişini engelleme ve prostasiklin sentezini uyarma yeteneği ile ilişkilidir. İndapamidin LVH'nin tersine çevrilmesine neden olduğu bilinmektedir. İndapamid ile yan etki görülme sıklığı diğer tiyazid diüretiklerine göre daha düşüktür.

İndapamide yakın iki ilaç daha var - xipamide ve metolazone. Bu ilaçlar ciddi böbrek yetmezliği olan hastalarda (glomerüler filtrasyon hızı 30 ml/dak'dan az) bile önemli bir sodyum ve diüretik etkiye sahiptir.

Döngü diüretiklerinin özellikleri (LD)
1) Belirgin ancak kısa süreli idrar söktürücü etki.

PD'nin etki süresi boyunca idrarla sodyum iyonlarının atılımı önemli ölçüde artar, ancak ilaçların diüretik etkisinin kesilmesinden sonra sodyum iyonlarının atılım hızı başlangıç ​​seviyesinin altına düşer. Bu olguya “sekme olgusu” (veya geri tepme) adı verilir. "Rebound fenomeninin" temelinin, PD'nin neden olduğu masif diüreze yanıt olarak RAS'ın ve muhtemelen diğer antinatriüretik nörohumoral sistemlerin keskin bir aktivasyonu olduğu varsayılmaktadır. "Geri tepme fenomeninin" varlığı, günde bir kez alındığında döngü diüretiklerinin neden günlük sodyum iyonlarının atılımı üzerinde önemli bir etkiye sahip olmayabileceğini açıklamaktadır. Sodyum iyonlarının vücuttan uzaklaştırılmasını sağlamak ve hipotansif bir etki elde etmek için kısa etkili PD'ler (furosemid ve bumetanid) günde 2 kez reçete edilmelidir. Uzun etkili PD'lerin (torsemid) geri tepme etkisi yoktur ve bu nedenle hipertansiyon tedavisinde daha etkilidir.

2) Doz arttıkça diüretik etkisi önemli ölçüde artar.

3) Böbrek yetmezliği olan hastalarda hipertansiyon tedavisi için PD'nin kullanılmasına olanak tanıyan düşük glomerüler filtrasyon hızında etkinliğin sürdürülmesi.

4) İdrarda kalsiyum iyonlarının artan atılımı.

5) Advers ilaç reaksiyonlarının şiddetinin artması.

Potasyum tutucu diüretiklerin (KD) özellikleri

1) KD'ler, distal kıvrımlı tübüller ve toplama kanalları seviyesinde ya aldosteronun rekabetçi bir antagonisti (spironolakton) ya da potasyum iyonlarının salgılanmasının doğrudan inhibitörleri (amilorid, triamteren) olarak etki göstererek idrarda potasyum kaybını önler.

2) Potasyum tutucu ilaçlar olarak tiyazid veya loop diüretiklerle kombinasyon halinde reçete edilir.

3) Monoterapi olarak spironolakton, adrenal korteksin iki taraflı hiperplazisinden aşırı aldosteron salgılanmasının neden olduğu "idiyopatik hiperaldosteronizm" tedavisinde kullanılır.

4) Olumsuz ilaç reaksiyonları şunları içerir: erkeklerde hiperkalemi, jinekomasti ve iktidarsızlık, kadınlarda adet düzensizlikleri ve hirsutizm.

Diüretiklerin yan etkileri

1. Elektrolit bozuklukları:

§ ventriküler aritmilere neden olabilen hipokalemi;

§ hipomagnezemi.

2. Metabolik etkiler:

§ bozulmuş karbonhidrat toleransı,

§ Kandaki TG ve LDL kolesterol düzeylerinde artış,

§ hiperürisemi.

3. Cinsel işlev bozukluğu:

§ iktidarsızlık.

4. Kan üzerindeki etkisi:

§ trombositopeni,

§ lökopeni.

5. Ototoksisite (döngü diüretikleri).

Diüretik kullanımına kontrendikasyonlar

§ gut,

§ hipokalemi.

Etkileşimler

Beta blokerleri içeren ilaç etkileşimleri tabloda sunulmaktadır. 4.

Tablo 4. Diüretikleri içeren ilaç etkileşimleri