Perikardiyal ponksiyon, kalp kesesinde sıvının biriktiği durumlarda yapılır. Bu durum kalp durmasına yol açabilir ve sıvıyı zamanında çıkarmanın tek yolu delinmedir.
Perikarda sürekli efüzyonla birlikte patolojik bir süreç varsa, manipülasyon teşhis amaçlı da yapılabilir. Perikardiyal ponksiyon için çeşitli teknikler vardır, bunların her birinin seçimi özel duruma bağlıdır.
Perikardiyal ponksiyon, kalp kesesinden sıvının (eksüda, kan) alınması için yapılan bir göğüs ameliyatıdır. Normalde perikardın iç ve dış katmanları arasındaki sıvı miktarı son derece küçüktür - perikard katmanlarının birbirine doğru kaymasını sağlamak için gereklidir.
Perikardiyal delinme manipülasyon için belirli noktalarda meydana gelir
Ancak aşırı sıvı, kasılma alanını azaltır, bu da kalp yetmezliğine yol açar ve kalp durmasına neden olabilir.
Perikardiyal ponksiyon endikasyonları:
- Perikardiyal efüzyonun çıkarılması
- Perikardit etiyolojisinin belirlenmesi (tanısal delinme)
- Miyokard hasarı durumunda kanın alınması, hemotamponadin önlenmesi.
Operasyon lokal anestezi altında gerçekleştirilir. Teşhis ve tedavi amaçlı delikler aynı şekilde gerçekleştirilir.
Terapötik bir delme işlemi gerçekleştirirken, sıvının perikarddan kademeli olarak dışarı pompalanması gerektiğini hatırlamak önemlidir - hacmindeki ani bir değişiklik, yer değiştirmeye ve kalp durmasına neden olabilir.
Perikardiyal delinme noktaları
Delinme, kesin olarak tanımlanmış yerlerde yapılan delikler yoluyla gerçekleştirilir. Delinmelerin yeri sinirlere ve kan damarlarına zarar vermeyecek şekilde seçilir. Delinmenin gerçekleştirildiği ana nokta Larrey'in noktasıdır. Bunu belirlemek için yapmanız gerekenler:
- Sol kosta kemerinin sternuma bağlanma noktasını palpe edin
- Sol kosta kemerinin ve sternumun ksifoid sürecinin oluşturduğu açıyı palpe edin
- Bu açının tepe noktası Larrey noktasıdır
Delinmenin yapıldığı ikinci nokta Marfan noktasıdır. Kesinlikle orta hattaki ksifoid sürecinin sonunun altında bulunur.
Marfan noktası ksifoid prosesin altında bulunur
Delinme yeri tesadüfen seçilmedi. Bu durumda büyük sinirlere zarar verme riski yoktur. Bu durumda iğne perikardın kalp kası ile doğrudan temas halinde olmayan bölgesine girer, dolayısıyla miyokardın zarar görmesi tehlikesi de yoktur. Bu durumda iğne zorlanmadan yerleştirilebilir.
Herhangi bir nedenle perikardın Larrey veya Marfan noktasında delinmesi mümkün değilse, diğer noktalar son derece nadiren kullanılır. Operasyon mutlaka ultrason eşliğinde yapılmalıdır.
Delinme sırasında hasta pozisyonu
Delinme oturma pozisyonunda gerçekleştirilir. Özel bir sandalye kullanılır, alt sırtın altına bir yastık yerleştirilir ve baş, koltuk başlığına doğru eğilir.
Kendisi lokal anestezi altında gerçekleşir. Manipülasyonun başlamasından 20 dakika önce, promedol uygulanır, ardından delinme bölgesi cilt antiseptikleriyle (çoğunlukla iyot ve alkol) tedavi edilir.
Başka bir pozisyon, baş ucu kaldırılmış halde arka taraftadır. Hasta oturamıyorsa seçilir, bu nedenle çoğunlukla hemoperikardiyum ile terapötik bir delme yapılırken, teşhis amaçlı bir delme sıklıkla oturma pozisyonunda yapılır.
Delinme için şırınganın içine bir novokain çözeltisi çekilir ve bu, manipülasyon sırasında iğnenin yerleştirildiği alanı önceden uyuşturur. Şırınganın perikard boşluğunda olmasını sağlamak için şırınga ile periyodik olarak aspirasyon hareketleri yapmak gerekir.
İçinde sıvı görülmesi iğnenin perikard boşluğunda olduğunu gösterir. Şırıngada sıvı görüldüğü anda kalbe zarar vermemek için iğnenin ilerlemesi derhal durdurulmalıdır.
Larrey delme tekniği
Larrey yöntemini kullanarak delme işlemi yapmak için 1-1,5 mm çapında uzun bir iğne kullanılır. Hasta sırtüstü pozisyonda, baş ucu yükseltilmiş haldedir. Hastanın bilinci açıksa promedol veya fentanil ile anestezi yapılır. Ana anestezi lokaldir.
İğneyi yerleştirmeden önce cildi alkollü bir iyot çözeltisiyle tedavi edin, ardından “limon kabuğuna” dönüşene kadar cilde novokain enjekte edin. Bundan sonra, delme için bir şırınga yerleştirilir ve yavaş yavaş bir novokain çözeltisi eklenir.
İğne dikey olarak 1-15 cm aşağıya batırılır, ardından göğüs kemiğine paralel olarak kalbe doğru döndürülür. İğne, boşluk hissi oluşana kadar ileri doğru hareket ettirilir - bu, iğnenin perikardiyal boşluğa girdiğinin bir göstergesidir.
Onaylamak için şırıngayla aspirasyon hareketi yapın. Perikardiyal boşluktaki yüksek sıvı basıncı ile efüzyon şırıngaya bağımsız olarak girer.
Hemoperikardiyum, kalp dokusuna veya kan damarlarına verilen hasarın neden olduğu tehlikeli bir durumdur.
Sıvı, bir şırınga kullanılarak veya yerçekimi ile perikardiyal boşluktan yavaşça çıkarılır. Sıvının uzaklaştırılmasının çok hızlı olmadığından emin olmak gerekir - aksi takdirde kalp fonksiyon bozukluğu, hatta durma riski vardır.
Teşhis amaçlı yapılıyorsa gerekli miktarda sıvı çekilir ve ardından iğne çıkarılır.
İğneyi çıkardıktan sonra delinme bölgesine bir bandaj uygulayın ve yapışkan bantla sabitleyin. Manipülasyon sırasında akciğerlere, mideye ve miyokardiyuma zarar verme riski vardır.
Komplikasyonları önlemek için miyokardiyal ponksiyon tekniğine sıkı sıkıya bağlı kalmak gerekir.
Marfan'a göre delme yöntemi
Marfan'a göre delme için kullanılan şırınga ve iğne, Larrey prosedürüyle aynıdır. Hastanın pozisyonu, sırtın alt kısmına bir yastık konularak ve baş geriye eğilerek yarı oturur durumdadır. Anestezi novokaindir, promedol ile anestezi pratikte kullanılmaz.
Delme Marfan noktasında gerçekleştirilir. İğne dikey olarak 4 cm aşağıya doğru hareket eder, ardından şırınga arkaya doğru saptırılır ve iğne periyodik olarak aspirasyon hareketleri yaparak yavaş yavaş perikarda doğru hareket etmeye devam eder.
Boş alan hissi ve sıvı görünümü perikarda girişi gösterir. Daha sonra Larrey'in delinmesinde olduğu gibi aynı manipülasyonlar gerçekleştirilir.
Marfan ponksiyonu yapılırken mide, kalp ve akciğerlerde yaralanma tehlikesi vardır.
Bu videodan delinme hakkında bilgi edinebilirsiniz:
“Perikard kesesine iğne sokmak” kavramı, gerçekleştirilen manipülasyonun karmaşıklığı ve tehlikesi hakkında fikir verir. Tabii ki: gerçekleştirilirken iğne, miyokardın yanı sıra akciğerler, perikardiyal bölgenin büyük damarları ve mediastinal organlar gibi önemli yapıların yakınına yerleştirilir. Şu anda göğüs ön kısmında perikardiyal delme tekniğini uygularken en güvenli olan belirli noktalar vardır; bu noktalar, delme iğnesinin doğrudan yerleştirildiği delme yeridir.
1 Larrey tekniği
Ksifoid süreç birçok cerrahi müdahale için anatomik bir dönüm noktasıdır ve perikardiyal boşluğun delinmesi bir istisna değildir. Larrey'in noktası, soldaki sternumun ksifoid süreci bölgesinde, sürecin ve kaburgaların kıkırdak bölümlerinin sekizinciden onuncuya kadar bağlandığı yerde bulunur. Aynı zamanda ksifoid prosesin hemen altında tam ortada yer alan bir delme erişim noktası olan Marfan'ın noktasından farklı olarak Larrey'in noktası, prosesin merkezinden çizilen düz bir çizgiye göre sol tarafta yer alır.
Bu nokta, Larrey ponksiyonu yaparken doktora iğnenin nereye yerleştirileceğine dair bir göstergedir. Bu teknik iyidir çünkü perikardiyal ponksiyon için en güvenli tekniklerden biridir; doğru uygulandığında hayati organlara ve damarlara zarar verme riski minimumdur. Bu tekniği uygularken manipülasyondan kaynaklanan komplikasyon yüzdesi düşüktür. Bu noktada perikardın delinmesi de iyidir çünkü kalbin tepe noktasını ve postero-inferior yüzeyini etkiler ve perikardiyal patoloji sırasında sıvı bu alanda birikmeye başlar; bu yerlere nüfuz etmek sıvının içeri çekilmesine izin verir. ilk aşamalar.
Doktor aşağıdaki noktalara kesinlikle uymalıdır:
Ekokardiyografi, radyografi ve EKG, doktorun eylemlerinin doğruluğunu “güvence altına alır”. İğneyi, kalp aktivitesinin durumunu izlemenize ve perikardiyal kesenin içeriğini değerlendirmenize olanak tanır.
2 Ne zaman kullanılır?
Larrey'e göre perikardiyal ponksiyon endikasyonları:
- Hemoperikardiyum, pnömoperikardiyum. Göğüste delici yaralar, plevral boşluğun yırtılması ile kan veya hava birikmesi meydana gelebilir;
- Aşırı eksüda veya irin salgılanmasının eşlik ettiği perikardit.
Perikardiyal ponksiyon için kesin endikasyonlar vardır. Kalp bölgesine yapılacak her türlü müdahale riskli olduğundan bu işlem hayati tehlike oluşturan durumlarda gerçekleştirilir. Tıp, perikardiyal kesenin delinmesinin hem tedavi edici hem de tanısal amaçlarını bilir.
İnsan kalbi sürekli olarak kanın arterler ve damarlar arasında hareket etmesini sağlar. Bu fonksiyondaki ana rol, ritmik kasılmalar gerçekleştiren kalp kası (miyokard) tarafından oynanır.
Kalp, tekrarlanan ritmik kasılmalar yoluyla kanın kan damarlarından akışını sağlayan fibromüsküler içi boş bir organdır.
Bu kasılmalar sayesinde kan, oksijenle zenginleşecek şekilde akciğerlerden vücudun tüm dokularına taşınır. Ayrıca kalp, bir pompa gibi, kullanılmış kanı sürekli olarak organlardan dışarı pompalar ve tekrar akciğerlerin alveollerine gönderir.
Kalbin sağ ve sol kısımları işlevsel olarak farklıdır - bir kısım kanın oksijenlenmesinde rol oynar, diğeri vücudun tüm bölgelerine oksijenli kan sağlar.
Kalp, göğüs boşluğunun diğer organları arasında serbestçe yer almakla kalmaz, aynı zamanda bir bağ dokusu kesesi olan perikardla kaplıdır. Perikard, serozası ile kalbin kas tabakası arasında, doku sürtünmesini önlemek için az miktarda sıvı ürettiği bir boşluk oluşturur.
Bazı hastalıklar, seröz hücrelerin çok daha fazla sıvı salgılamaya başlaması nedeniyle perikardiyal tabakaların iltihaplanmasına yol açar. Benzer bir süreç, göğüs travması nedeniyle perikard kesesinin hasar görmesi nedeniyle ortaya çıkar, ancak bu durumda perikard boşluğu kanla doldurulur. Bütün bunlar kalbin kasılma gücünün bozulmasına yol açar.
Perikardiyal ponksiyon için hayati endikasyonlar
Hayati belirtiler, vücudun acil tıbbi müdahale gerektiren belirli kritik durumlarıdır. Perikardiyal ponksiyon için tek hayati endikasyon kalp tamponadıdır.
Perikardiyal ponksiyon yapılırken endikasyonları ve kontrendikasyonları dikkate almak gerekir.
Kardiyak tamponad, perikardiyal kesede aşırı sıvı birikmesinden kaynaklanan kalbin kasılma fonksiyonunun ihlalidir.
Bu durum, kişiye zamanında tıbbi yardım sağlanmadığı takdirde ölümle sonuçlanabilmektedir.
Kalp tamponadı ile perikardda efüzyon, eksüda, irin veya birikir. Doktorlar perikardiyal kese hemoperikardiyumunda kan birikmesini çağırır. Sıvı iltihaplanma olmadan oluşmuşsa, buna hidroperikardiyum denir.
Kardiyak tamponad bazı durumlarda ortaya çıkar:
- Göğüste ateşli silah yaraları veya delinme yaraları.
- Bir araba kazasından kaynaklanan künt göğüs travması.
- Teşhis ve tedavi prosedürleri sırasında kazara perikardiyal perforasyon.
- Santral venöz kateterizasyon sırasında yapılan delikler.
- Perikardiyal kesenin dokularına yayılmış kanser.
- Aort anevrizmasının bütünlüğünün ihlali.
- Perikardit.
- Sistemik lupus eritematozus otoimmün bir hastalıktır.
- Yüksek düzeyde radyasyona maruz kalma.
- Hipotiroidizm.
- Kalp yetmezliği.
- Böbrek yetmezliği.
- Kalbi etkileyen enfeksiyonlar.
Tüm bu durumlarda perikardiyal ponksiyon acil niteliktedir. Hastanın hastaneye canlı olarak ulaştırılması için genellikle işlemin tamponaddan birkaç dakika sonra gerçekleştirilmesi gerekir.
Perikardiyal ponksiyon için tedavi ve tanı endikasyonları
Çoğu durumda, perikard delinmesi ikili bir işlevi yerine getirir; kalbin kasılmasının önündeki fiziksel engeli ortadan kaldırır ve hastalığı teşhis eder. Bu durumda yaygın bir endikasyon perikardittir.
Perikardit, perikardiyal kesenin katmanlarının iltihaplanmasıdır. Patolojiye, yukarıda açıklanan kalp tamponadına yol açabilen perikard boşluğuna aşırı sıvı salınımı eşlik eder.
Kardiyak tamponad, perikard adı verilen kalbin dış astarındaki boşluğun bağ dokusu arasında efüzyon (sıvı) birikmesi ile karakterize edilen bir perikard hastalığıdır.
Tamponatın kendisi perikardiyal ponksiyon için terapötik bir endikasyondur. Tanısal endikasyon, eksüdanın (sıvı) laboratuvar testlerine duyulan ihtiyaç ile ilişkilidir. Çoğu zaman doğası gereği hem tedavi edici hem de tanısaldır.
Perikarditin nedenleri:
- İdiyopatik hastalıklar.
- Viral ve bakteriyel nitelikteki enfeksiyonlar.
- Sistemik otoimmün ve inflamatuar bozukluklar.
- Metabolik bozukluklar - böbrek yetmezliği, hipotiroidizm.
- Kardiyovasküler bozukluklar - enfarktüs, Dressler sendromu ve aort diseksiyonunun sonuçları.
- Diğer nedenler iatrojenik, onkolojik ve narkotiktir.
Teşhis endikasyonları
Teşhis endikasyonları, perikardda sıvı veya kan varlığını doğrulamanın yanı sıra laboratuvar testleri için bir eksüda örneği alma ihtiyacına dayanır. Bu gibi durumlarda perikardiyal ponksiyon Larrey veya Marfan yöntemi kullanılarak gerçekleştirilir çünkü bunlar en güvenli ve en az travmatik yöntemlerdir.
Böylece perikardiyal ponksiyon, doktorların aynı anda hastalığı doğrulamasına ve kişinin durumunu hafifletmesine olanak tanır.
Bu videodan perikardiyal ponksiyon hakkında daha fazla bilgi edinebilirsiniz:
Bu, biriken fazla sıvıyı çıkarmak veya teşhis testi için eksüdayı çıkarmak için perikardiyal boşluğa bir iğnenin yerleştirilmesi anlamına gelir. Pürülan perikardit endikasyonlarına göre perikardiyal ponksiyon, plevral boşluk veya göğüs duvarının hasar görmesi durumunda perikard boşluğunda kan veya hava birikmesi durumunda plevral yapraklar tarafından artan efüzyon üretiminin nedenini açıklığa kavuşturmak için gerçekleştirilir. yaralanmalar nedeniyle.
Perikardiyal ponksiyon için acil endikasyon yaşamı tehdit eden bir durumdur; kalp tamponadı. Tamponadın gelişmesi durumunda - kalbin perikardiyal kesenin içeriği tarafından sıkıştırılması nedeniyle kalp aktivitesinin tamamen tıkanması durumunda, doktorun çok hızlı hareket etmesi gerekir, bu da perikardiyal ponksiyon tekniğinde akıcı olması gerektiği anlamına gelir. Modern tıpta Marfan'ın perikardiyal delinme tekniği aktif olarak kullanılmaktadır.
1 Manipülasyon tekniği
Bir Marfan ponksiyonu yaparken, doktor ksifoid prosesin altında özel bir noktada delinir. Delinme yerinin kesinlikle bu anatomik dönüm noktasının ortasında, ne sol tarafında ne de sağ tarafında yapıldığını açıkça anlamak gerekir. Takılan delme iğnesinin orta konumu, sağ ventrikül bölgesindeki perikard boşluğuna nüfuz etmesini sağlar. Steril delici iğne 30-45 açıyla yavaş ve düzgün bir şekilde ilerletilmelidir. İğne önce eğik olarak yukarıya, sonra hafifçe arkaya doğru yönlendirilir.
Kalp bölgesine yaklaşırken, doktor iletilen nabzın yanı sıra doğrudan dış perikardiyal tabakayı delerken belirli bir engelin aşıldığı hissini hissedebilir. Perikard boşluğuna girdiğinde iğneye bağlı şırınganın aspirasyon hareketleri mevcut içeriği uzaklaştırır. Çoğu zaman, bir iğne yoluyla perikard boşluğuna bir kateter sokulur ve boşluğun drenajını ve eksüdanın çıkarılmasını sağlamak için belirli bir süre (72 saate kadar) sabitlenir.
Hastanın durumu ciddiyse, kateterin delinmesi ve yerleştirilmesi sırasında intraperikardiyal ilaç infüzyonları yapılabilir: prednizolon, hidrokortizon, antibiyotikler.
2 Hasta hazırlığı
Perikardiyal ponksiyon gibi karmaşık ve oldukça tehlikeli bir manipülasyon, hastanın hazırlığını gerektirir. Manipülasyondan önce hastaya ekokardiyografi, OGK radyografisi ve EKG çekilmelidir. Durum acilse, teşhis muayenelerinin listesi radyografiye veya doktorun kullanabileceği diğer yöntemlere indirgenir. Hasta sırt üstü yatırılarak baş kısmındaki yatak kaldırılır. Delinmeden yarım saat önce hastaya ağrı kesici ve sedasyon amaçlı 1 ml %2 promedol ve %0,1 0,5 ml atropin uygulanır.
Göğüs derisi açığa çıkarılır, mevcut saçlar tıraş edilir, ameliyat sahası antiseptik ile tedavi edilir ve cilt altına %1 lidokain ile lokal anestezi uygulanır. İğne derine doğru ilerledikçe sürekli olarak anestezik madde enjekte edilir, böylece işlem hasta için ağrı açısından yumuşak olur. EKG izleme, delinmenin başlangıcından tamamlanmasına kadar her zaman gerçekleştirilir, EKG'deki kompleksler değiştirilerek, manipülasyonu gerçekleştirmek için doğru teknik veya olası ihlalleri değerlendirilebilir.
Örneğin, kardiyogramda ST segment yükselmesinin görülmesi, iğnenin miyokard ile temas ettiğini gösterir ve perikardiyal ponksiyon sırasında kalp kasının hasar görmesi tehlikeli bir komplikasyondur. İşlem ultrason rehberliğinde de yapılabilir. Ultrason makinesi, delme iğnesinin ilerlemesini kontrol etmenize ve ayrıca maksimum perikard sıvısı birikiminin bulunduğu yerleri belirlemenize olanak tanır. Kontrastlı bir X-ışını yöntemi kullanılarak bir delme işlemi yapılırken kateterin veya iğnenin konumu da izlenir.
3 Komplikasyonlar
Marfan boyunca perikarda erişim noktası nispeten güvenlidir: Doğru teknikle yapılan bu erişim, mediastinal organlara, plevraya ve büyük damarlara zarar verme olasılığını en aza indirir. Teknisyenin Marfan deliğindeki performansını izlemeye yönelik araçsal yöntemlere rağmen, uygulama sırasında komplikasyonlar meydana gelir. Perikardiyal ponksiyon sırasında olası komplikasyonlar şunlardır:
- yanlış tanımlanmış bir Marfan noktası ve tıbbi bir hata olan tekniğin ağır ihlali nedeniyle büyük damarlara, miyokarda, mediastinal organlara zarar;
- aritmilerin gelişimi;
- Delinme sırasında enfeksiyonun ortaya çıkması.
- Periferik venöz erişim ön olarak kurulur ve resüsitasyon için tüm ekipmanın mevcudiyeti kontrol edilir. Manipülasyon, perikard delinmesi için hazır kitler kullanılarak gerçekleştirilebilir. Tipik olarak aşağıdaki ekipman gereklidir.
- Santral ven kateterizasyonu için hazırlanmış, cilt tedavisi için iyot veya klorheksidin içeren bir masa, pansuman malzemesi, delme alanını sınırlamak için steril çamaşır, lokal anestezik (lidokain %2), şırıngalar (50 ml dahil), iğneler (boyut 25G ve 22G) 11 numaralı bıçağı olan bir neşterle ve ipek bağlarıyla.
- Perikardiyosentez iğnesi (15 cm, 18G) veya benzer iğne üstü intravenöz kateter [örn. Wallace].
- J-şekilli iletken (>80 cm, çap 0,09 mm).
- Uzatıcılar (7 Fr'a kadar boyutlar).
- Bir pigtail kateter (60 cm'den daha uzun ve yanlarında çok sayıda delik bulunan; bu mevcut değilse, merkezi venöz basıncı ölçmek için büyük bir Seldinger tipi kateter kullanılabilir).
- Drenaj paketi ve adaptörler.
- Floroskopik veya ekokardiyografik kontrol için donatım.
Belirteçler
Perikard boşluğunun delinmesi için endikasyonlar kardiyologlar tarafından belirlenir. Kural olarak, endikasyon, kalp kesesinde büyük miktarda sıvı (kan veya eksüda) nedeniyle kalp tamponadı gelişme riskidir.
Metodoloji
Erişim, sürekli iyi görselleştirmenin ve en düz ve kısa kanalın olduğu, sıvı katmanının maksimum kalınlığı noktasında seçilir. Çoğu zaman, en uygun erişim sol orta klaviküler çizgi seviyesindeki beşinci interkostal boşluktur.
Perikardın delinmesi sırasında kalp kasının yaralanmasını önlemek için delici iğne kullanmaktan kaçınmalısınız. Delinme, sıvının tamamen veya kısmen boşaltılmasından sonra çıkarılan, 6-8 Fr çapında bir stile-kateter kompleksi kullanılarak gerçekleştirilir. İşlem sırasında bir kardiyologun bulunması gerekmektedir.
- Hasta yarı yatar pozisyonda (yaklaşık 30°) yatırılır, bunun sonucunda efüzyon birikimleri perikart boşluğunun alt kısmına doğru hareket eder.
- Gerekirse midazolam (2,5-7,5 mg intravenöz) ve fentanil (50-200 mcg intravenöz) ile hafif sedasyon yapılır. Hastalarda efüzyona bağlı bozukluklar zaten mevcut olduğundan ve kan basıncında düşüş yaşayabileceğinden dikkatli kullanın.
- Steril bir önlük ve eldiven giyin, cildi göğsün orta üçte birlik kısmından karnın orta üçte birlik kısmına kadar tedavi edin ve delinme alanını steril bir bezle sınırlandırın.
- Lokal anestezik, sternumun ksifoid sürecinin 1-1,5 cm altından başlayarak, sol omuz kuşağı yönünde orta hattın hafifçe soluna doğru hareket ederek, alt tarafa mümkün olduğunca yakın kalarak deri ve deri altı dokuya sızar. kostal kıkırdakların kenarı.
- Perikardiyosentez iğnesi sternumun ksifoid çıkıntısı ile kostal arkın sol kenarı arasına yaklaşık 30° açıyla yerleştirilir. Yavaşça sol omuz kuşağına doğru ilerleyin, pistonu yavaşça kendinize doğru çekin ve her birkaç milimetrede bir lidokain enjekte edin.
- Perikard boşluğuna girdikten sonra “boşluğa düşme” hissi ortaya çıkabilir ve sıvı aspire edilir. Şırınganın bağlantısı kesilir ve iğnenin içinden bir kılavuz tel geçirilir.
- Kılavuz telin konumu floroskopi veya ekokardiyografi kullanılarak kontrol edilir. Tel yalnızca kalbin gölgesi etrafında bir halka oluşturabilir ancak superior vena kavaya veya pulmoner artere doğru ilerlememelidir.
- İğne çıkarılır ve kılavuz tel yerinde bırakılır. Deri neşterle kesilir, delik dilatörle gerilir.
- Perikardiyal boşluğa bir kılavuz tel boyunca pigtail şeklinde bir kateter yerleştirilir ve daha sonra çıkarılır.
- Mikroskopi, mikrobiyolojik inceleme (kan kültürü dahil), sitolojik inceleme ve efüzyonun kan lekeli olması durumunda hematokritin belirlenmesi için sıvı örnekleri toplayın (bir CBC tüpünde; hematologlardan bir elektronik analizör kullanarak hemoglobin konsantrasyonunu hızlı bir şekilde belirlemeleri istenir).
- Hasta yakından izlenirken efüzyon tamamen aspire edilir. Semptomlar ve hemodinamikler (taşikardi) sıklıkla 100 ml kadar az sıvı alındıktan sonra bile iyileşmeye başlar.
- Sıvının çok kanlı olması durumunda aspirasyon dikkatli yapılmalıdır. Kateter sağ ventriküldeyse kanın alınması kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Hemoglobin/hematokrit düzeyi acilen belirlenir.
- Drenaj sistemini ve drenaj torbasını takın.
- Pigtail şeklindeki kateter cilde sıkıca sabitlenir ve steril, kapalı bir bandajla kaplanır.
Sonraki taktikler
- Tamponatın tekrarlaması (drenaj tıkanıklığı) mümkün olduğundan hastanın durumu dikkatle izlenir ve ekokardiyografi tekrarlanır.
- Antikoagülan almayı bırakın.
- Drenaj 24 saat sonra veya çıkış durduktan sonra çıkarılır.
- Cerrahi tedavi (drenaj biyopsisi veya perikardda bir açıklık oluşturulması) veya spesifik tedavi (malign efüzyon için kemoterapi, bakteriyel enfeksiyon için antimikrobiyal ilaçlar, böbrek yetmezliği için hemodiyaliz vb.) dikkate alınır.
İğne epikardiyal yüzeye temas ederse ritmik bir iletim salınımı hissedilebilir. Bu durumda, iğne birkaç milimetre dışarı çıkarılmalı, dikkatli bir şekilde tekrar daha yüzeysel bir açıyla yönlendirilmeli ve hareket ettikçe şırınga pistonu kendinize doğru çekilmelidir.
İğne efüzyon koleksiyonuna girmiyor ve kalbe temas etmiyorsa:
- İğneyi biraz geriye çekin ve tekrar biraz daha derine, ancak sol omuz kuşağı yönünde çekin.
- Başarısız olursanız, daha mediale doğru ilerlemeye çalışın (klavikulanın ortasına, hatta şah çentiğine kadar).
- Apikal bir yaklaşım olasılığını göz önünde bulundurun (eğer ekografi önerilen delinme alanında yeterli miktarda sıvı olduğunu doğrularsa, kalbin tepesinden yanal olarak ve sağ omuz kuşağına doğru başlayarak).
Mümkünse, bazen elektrot telinin iğneye ilerledikçe takılmasıyla intratorasik bir EKG izlenir. Yazarların deneyimine göre yöntem klinik olarak nadiren faydalıdır. Miyokardiyuma penetrasyon sonucunda ST segmenti yükselir, bu da iğnenin aşırı penetrasyonunu gösterir.
Pigtail kateter takarken karşılaşılan zorluklar:
- Oluşturulan kanalın yeterince gerilmemesi (daha büyük bir genişletici gereklidir).
- Kateteri ilerletirken kılavuz tel yerinde tutulmalı (hafif çekiş kullanılarak) fakat aynı zamanda perikarddan dışarı çekilmemelidir.
Hemorajik eksüda ve kan arasındaki farklar:
- Perikardiyal efüzyon ve venöz kandaki hemoglobin düzeylerini karşılaştırın.
- Sıvı temiz bir kaba konur; Kalbin titreşimi fibrinin uzaklaştırılmasına yardımcı olduğundan, hemorajik eksudanın aksine kan pıhtılaşacaktır.
- İğnenin konumunu kontrol etmek için önce sıvı çıkarılır ve ardından 10-20 ml radyoopak kontrast madde enjekte edilir; Floroskopi kullanılarak kalp gölgesinin arka planına karşı kontrastın varlığı belirlenir.
- Alternatif olarak, ultrason kullanıldığında, bir iğne kullanılarak 5-10 ml salin enjekte edilir. İğne ucunun bulunduğu boşlukta “mikrokabarcık kontrastı” gözlenir. Periferik damara hızlı bir şekilde 20 ml salin enjekte edildikten sonra, sağ atriyum ve ventrikül "kontrastlı" hale gelir ve bu da onları perikard boşluğundan ayırt etmeyi mümkün kılar.
- Basınç dönüştürücü iğneye bağlandığında karakteristik dalga benzeri dalga formunun ortaya çıkması sağ ventriküler perforasyonu doğrular.
Perikardiyal boşluğun delinmesi komplikasyonları
- Kalp odasının delinmesi (genellikle sağ ventrikül).
- Epikardiyal damarların yırtılması.
- Aritmi (iletken ilerlemesi sırasında atriyal aritmiler, sağ ventrikül perforasyonu durumunda ventriküler aritmiler). Pnömotoraks.
- Karın organlarının delinmesi (karaciğer, mide, kolon).
- Artan enfeksiyon.
Yükleniyor...