Pnömoninin erken etiyolojik teşhisi mümkün değilse (vakaların yarısında, en karmaşık teknikleri kullanarak, neden olan patojeni tanımlamak mümkün değildir), o zaman gerçekleştirin. pnömoni için ampirik tedavi... Hem hücre dışı hem de hücre içi patojenlere etki eden geniş spektrumlu bir antibiyotik (tercihen makrolidler) reçete edilir. Antibiyotiğin günlük dozu zehirlenme derecesine bağlıdır.
Anamnez, klinik tablo (komplikasyonların gelişimi için risk faktörlerini dikkate alarak) ve göğüs röntgeni verilerine dayanarak karar verirler. hastaneye yatma ihtiyacı ve ampirik tedavi yürütmek. Beta-laktam antibiyotikler genellikle ayakta tedavi gören hastalara reçete edilir, çünkü pnömoniye çoğunlukla pnömokok neden olur. Pnömoni şiddetli değilse ve atipik ise (hücre içi patojen), genç hastalara ve daha önce sağlıklı olanlara makrolidler verilir.
Pnömoninin ciddiyetine bağlı olarak tedavi farklı ve aşamalı olarak gerçekleştirilir... Bu nedenle, hafif vakalarda, antibiyotik, orta derecede pnömoni ile - parenteral olarak oral (veya intramüsküler) olarak reçete edilir. Ağır vakalarda, tedavi 2 aşamada gerçekleştirilir: ilk olarak, bakterisidal antibiyotikler intravenöz olarak uygulanır (örneğin, sefalosporinler) ve daha sonra bakım sonrası aşamada bakteriyostatik antibiyotikler (tetrasiklinler, eritromisin) reçete edilir. Antibiyotiklerle aşağıdaki adım adım monoterapi de kullanılır: enjeksiyonlardan bir antibiyotiğin oral uygulamasına kademeli bir geçiş (etkiyi aldıktan 3 gün sonra). Bu şemaya göre amoksiklav, klindamisin, siprofloksasin ve eritromisin reçete edilebilir.
Hasta antibiyotiklere ve sülfonamidlere tolerans göstermiyorsa, tedaviye odaklanılır. fizyoterapi ve NSAID'ler... Ayaktan pnömonili hastalarda risk faktörlerinin varlığında, kombine ilaçlar (laktamaz inhibitörü ile) - amoksiklav, unazin veya 2. nesil sefalosporin reçete etmeleri tercih edilir.
Yetersiz dozda antibiyotik, girişleri arasındaki aralıklara uyulmaması, patojenin dirençli suşlarının ortaya çıkmasına ve hastanın alerjisine katkıda bulunur. Küçük, subterapötik dozlarda antibiyotik kullanımı (yanlış anlaşılan bir "ekonomi" amacıyla özellikle pahalı, ithal olanlar) veya ayakta tedavi ortamlarında antibiyotik uygulaması arasındaki aralıklara uyulmaması, etkisiz tedaviye, hasta alerjisine, dirençli seçimine yol açar. mikrop formları.
Pnömonili hastaların tedavisinde etiyotropik ilaçlar (antibiyotikler ve hoşgörüsüzlerse - sülfonamidler), patojenetik ve semptomatik ajanlar (NSAID'ler, mukolitikler ve balgam söktürücüler, fizyoterapi tedavisi), gerekirse infüzyon ve detoksifikasyon tedavisi uygulayın.
Pnömoni için antibiyotik tedavisi her zaman etkili değil, genellikle etiyotropik olmayan, "kör olarak", subterapötik veya aşırı büyük dozlar kullanılarak gerçekleştirildiğinden. Fizyoterapötik tedavi ve NSAID'ler zamanında reçete edilmez. İyileşme gecikirse, bunun nedeni çeşitli sebepler olabilir (Tablo 9).
Tedavi sırasında hastanın durumu düzeldiyse (vücut ısısı normale döndü, zehirlenme ve lökositoz azaldı, öksürük ve göğüs ağrıları kayboldu), ancak aynı zamanda ESR'de orta derecede bir artış ve radyografilerde hafif bir sızma devam ederse, antibiyotik iptal edilmelidir. ve fizyoterapötik tedaviye devam edilmelidir, peki nasıl artık hasta değil, sağlıklı hissediyor nekahat dönemi... Hepsi bu pnömoninin ortak evrimi, ve zayıf infiltrasyonun korunması, pozitif klinik sonuçlar durumunda antibiyotiğin etkisizliğine karar vermenin temeli değildir. Herhangi bir antibiyotik, daha önce belirtildiği gibi, yalnızca patojen üzerinde etkilidir, ancak iltihaplanma morfolojisini (akciğerdeki infiltrasyonun çözünürlüğü) ve spesifik olmayan iltihaplanma göstergelerini doğrudan etkilemez - artan ESR, C-reaktif proteinin tespiti.
Genel olarak, pnömoni için antibiyotik tedavisi patojen tanımlanırsa komplikasyonsuz(bkz. Tablo 10). Bu durumda, mikrobun in vitro duyarlı olduğu uygun bir antibiyotik reçete edilir. Ancak bakteriyolojik analiz yoksa veya yapılamıyorsa veya balgam analizi pnömoniye neden olan ajanın belirlenmesine izin vermiyorsa tedavi karmaşıktır. Bu nedenle, vakaların yarısında pnömoni ampirik olarak tedavi edilir.
Genellikle Başlangıçta kullanılan antibiyotiğin etkinliğinin yeniden değerlendirilmesi ancak klinik etkinliğinin analizinden sonra (2-3 gün sonra) yapılabilir. Bu nedenle, pnömoni tedavisinin başlangıcında (nedeni bilinmemekle birlikte), genellikle bir antibiyotik kombinasyonu kullanılırsa (etki spektrumlarını genişletmek için), o zaman özellikle antibiyotiklerin etki spektrumu daraltılmalıdır. zehirlidirler. Pnömoni komplikasyonları varsa (örneğin ampiyem), antibiyotikler daha agresif bir modda verilir. Dar spektrumlu antibiyotiklerle (benzilpenisilin) tedaviye yeterli yanıt alınırsa tedavi değiştirilmemelidir.
Dermatovenerolojide lokalizasyon ve klinik bulgular açısından benzer sendromlar sıklıkla ayırıcı tanıda zorluklara neden olur. Bu çalışmanın konusu, aşağıdakileri içeren büyük cilt kıvrımlarının lezyonlarının bir semptom kompleksidir: değişen yoğunlukta kaşıntı, hiperemi, sızma, şişme, soyulma, çatlaklar, erozyon ve özgüllüğü deneyimli bir uzmanın yapmasına izin verecek diğer bazı belirtiler. Onları belirli bir hastalık olarak tanımlayın. Bu tür lezyonların etiyolojisi üzerine araştırmaların bulunmasına rağmen, lezyonların klinik tablosu, çeşitli hastalıklarda benzer semptomlara sahiptir ve bu, tespit edilen değişikliklerin birincil veya ikincil doğasını belirlemedeki belirsizlik de dahil olmak üzere tanı hatalarını mümkün kılar. Makale, klinik tablosu görsel ayırıcı tanı için zorluklar yaratan, büyük kıvrımların cilt lezyonları olan bir grup hastalığın sendromik yaklaşımın ve ampirik tedavisinin kullanımının yönlerini tartışmaktadır. Tedaviye böyle bir yaklaşım için sabit topikal glukokortikosteroid, antibiyotik ve antimikotik kombinasyonları kullanma olasılıkları değerlendirildi. Çalışmanın verileri sunulmakta ve büyük deri kıvrımlarının lezyon sendromunun ampirik tedavisi için Triderm'in kullanılması olasılığı hakkında sonuçlar çıkarılmaktadır.
Anahtar Kelimeler: ampirik tedavi, sendromik yürüyüş, büyük deri kıvrımları, deri kıvrım hastalıkları, Triderm.
alıntı için: Ustinov M.V. Büyük kıvrımların derisinin enflamatuar lezyonlarının ampirik tedavisi // M.Ö. 2016. No. 14. S. 945–948.
alıntı için: Ustinov MVMV .. Büyük kıvrımların derisinin enflamatuar lezyonlarının ampirik tedavisi // M.Ö. 2016. Sayı 14. S.945-948
Büyük deri kıvrımlarının inflamatuar lezyonunun ampirik tedavisi
Ustinov M.V.
P.V.'nin adını taşıyan Merkez Askeri Klinik Hastanesi Mandryka, Moskova
Benzer lokalizasyon ve klinik bulgulara sahip dermatolojik sendromlar sıklıkla ayırıcı tanıda zorluklara neden olur. Mevcut çalışma, değişen yoğunlukta kaşıntı, hiperemi, infiltrasyon, ödem, soyulma, çatlaklar, erozyon ve diğer semptomları içeren geniş cilt kıvrımlarının lezyonu sorununu ele almaktadır. İyi deneyime sahip bir doktor, tanıyı özgüllük temelinde belirleyebilir. Çeşitli hastalıklarda lezyonların klinik tablosu oldukça benzerdir ve bu da tanısal hatalara yol açar. Tespit edilebilir değişikliklerin birincil veya ikincil doğası her zaman açık değildir. Makale, görsel ayırıcı tanı için zorluklar yaratan, geniş cilt kıvrımlarının hasar gördüğü hastalıkların sendromik yaklaşımın uygulanmasının ve ampirik tedavisinin yönlerini tartışmaktadır. Topikal glukokortikosteroidlerin, antibiyotiklerin ve antimikotiklerin sabit kombinasyonları gözden geçirilir. Geniş cilt kıvrımları lezyonlu sendromun ampirik tedavisi için Triderm uygulamasının olasılığı hakkındaki sonuçların yanı sıra çalışma sonuçları da sunulmaktadır.
Anahtar kelimeler: ampirik tedavi, sendromik yaklaşım, büyük deri kıvrımları, deri kıvrım hastalıkları, Triderm.
alıntı için: Ustinov M.V. Büyük cilt kıvrımlarının inflamatuar lezyonunun ampirik tedavisi // RMJ. 2016. No. 14. S. 945-948.
Makale, büyük kıvrımların derisinin enflamatuar lezyonlarının ampirik tedavisine ayrılmıştır.
Ampirik tedavi, etiyolojik ajanın bilinmediği, tür tanımlamasının zor veya uzun olduğu ve genellikle sağlık nedenleriyle tedavinin başlamasının ertelenemediği durumlarda bakteriyel lezyonlarla ilgili olarak en sık kullanılan yöntemdir. Bununla birlikte, geniş anlamda, ampirik tedavi sadece antibakteriyel olmaktan daha fazlası olabilir. Tıbbın çeşitli dallarında, ayrı nozolojik üniteler olmakla birlikte, sadece semptomlarında değil, tedavi yaklaşımlarında da son derece benzer hastalıklar vardır. Ampirik tedavi genellikle etiyotropik (mümkünse) önce gelir, örtüşen bir etki spektrumunun etiyolojik ajanlarından oluşur ve sıklıkla patojenetik ve / veya semptomatik bileşenler içerir. Çoğu zaman, ampirik olarak başlayan terapi, iyileşmeye yol açar ve hatta nihai teşhisi zorlaştırır.
Bazı semptom komplekslerine - sendromlara - yönelme, aslında bir tür ampirik terapi olan terapide sözde sendromik yaklaşımın ortaya çıkmasına neden oldu. Sendrom, bir grup subjektif ve objektif semptom, yani hasta şikayetleri ve doktorun hastayı muayene ederken gözlemlediği semptomlardır. Sendromik yaklaşım, bu hastalık grubu için maksimum terapötik genişliğe sahip bir ilaçla farklı hastalıkların bir semptom kompleksinin tedavisini sağlar. Genellikle sendromik bir yaklaşım kullanılmaz ve bazen bir etiyolojik tanı koymanın laboratuvar-enstrümantal veya başka bir hızlı yolu varsa kabul edilemez. Ancak, belirli bir zamanda etiyolojik tanının mümkün olmadığı durumlarda WHO uzmanları bile, tedaviye sendromik bir yaklaşım kullanmasına izin verilir, özellikle cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların tedavisine yönelik sendromik yaklaşım akış şemalarında yaygın olarak bilinir. Ayrıca, bu yaklaşımın lehine ek argümanlar vardır:
tedavinin aciliyeti, çünkü tıbbi bakım birinci basamak sağlık kurumlarında verilebilmektedir; bu nedenle hastalar bir tıbbi tesise ilk ziyaretlerinde tedaviye başlayabilirler;
daha fazla kurumda sağlanma olasılığı nedeniyle tedaviye daha geniş erişilebilirlik.
Sendromik yaklaşımın özellikle talep edildiği durumlar vardır, örneğin: özel tıbbi bakım bulunmadığında, tatildeyken, acil durumlarda veya askeri bir durumda, vb.
Dermatovenerolojide lokalizasyon ve klinik bulgular açısından benzer sendromlar sıklıkla ayırıcı tanıda zorluklara neden olur. Bu çalışmanın konusu, aşağıdakileri içeren büyük cilt kıvrımlarının lezyonlarının semptom kompleksidir: değişen yoğunlukta kaşıntı, hiperemi, sızma, şişme, soyulma, çatlaklar, erozyon ve özgüllüğü deneyimli bir uzmanın yapmasına izin verecek diğer bazı bozukluklar. Onları belirli bir hastalık olarak tanımlayın. Büyük deri kıvrımlarının lezyonları nadir değildir ve daha sık olarak sıcak mevsimde meydana gelen belirli bir mevsimsellik gösterir. Bu tür lezyonların etiyolojisi üzerine araştırmaların bulunmasına rağmen, lezyonların klinik tablosu, tespit edilen değişikliklerin birincil veya ikincil doğasını belirlemedeki belirsizlik de dahil olmak üzere, teşhis hatalarını mümkün kılan çeşitli hastalıklar için benzer semptomlara sahiptir.
Büyük deri kıvrımları geleneksel olarak şunları içerir: koltuk altları, dirsek kıvrımları, kasık bölgeleri (erkeklerde kasık-femoral, kasık-skrotal), erkeklerde intergluteal, femoral-skrotal, femoral-gluteal, perinenin kendisi, popliteal ve kadınlarda meme bezlerinin altındaki kıvrımlar ... Ek olarak, obez insanlar belirtilen anatomik alanların dışında deri altı yağ kıvrımlarından oluşan geniş cilt kıvrımlarına sahipken, aşırı vücut ağırlığının kendisi de büyük kıvrımlarda cilt hastalıkları için bir risk faktörü olarak hizmet eder.
Sendromun inflamatuar, fungal veya bakteriyel bir etiyolojisi, kronik dermatozu, sürtünmesi veya tahrişi olabilir. En yaygın lezyonlar (ICD-10'a göre sınıflandırma):
1) deri ve deri altı doku enfeksiyonları: eritrazma, bakteriyel intertrigo;
2) diğer bakteriyel hastalıklar: aktinomikoz, nokardiyoz;
3) mikozlar: büyük kıvrımların dermatofitozu, büyük kıvrımların kandidiyazı, malasseziosis;
4) dermatit ve egzama: eritematöz bebek bezi döküntüsü, tahriş edici dermatit, enfeksiyöz dermatit, atopik dermatit, daha az sıklıkla - seboreik dermatit (kulakların arkasındaki derinin kıvrımlarında);
5) papüloskuamöz bozukluklar: ters sedef hastalığı;
6) büllöz bozukluklar: ailesel iyi huylu kronik pemfigus (Haley-Haley hastalığı);
7) cilt eklerinin hastalıkları: ters akne, hidradenit.
Deri kıvrımlarında diğer hastalıklar teşhis edilebilir: vitiligo, cilt tümörleri, kutanöz hemoblastoz, vb. Ancak bunlar, listelenen bakteriyel hastalıklar ve cilt eklerinin hastalıkları gibi, klinik semptomların benzerliği ve sendromik bir izolasyon kriterini karşılamazlar. yaklaşım aşağıda önerilenlere uygulanamaz.
Büyük kıvrımların cildinin anatomik ve fizyolojik özellikleri, onu dış etkilere karşı daha hassas hale getirir ve ayrıca yüzeyde özel bir mikrobiyosenoz oluşumu için koşullar yaratır. İnsan derisi mikroflorası haritasında görülebileceği gibi (Şekil 1), büyük kıvrımların florası normalde pürüzsüz deridekinden daha çeşitlidir ve çoğu zaman bir taşıyıcı şeklinde fırsatçı bakteri ve mantar suşları içerir. Mikroorganizmaların patojenik suşları genellikle geçici olarak baskın yerleşik bakteri ve mantar türlerine katılır (Şekil 2).
Sonuç olarak, pratikte, büyük kıvrımlardaki enfeksiyöz olmayan enflamatuvar dermatozların ikincil enfeksiyona duyarlı olduğunu ve enfeksiyöz etiyolojiye sahip dermatozların sıklıkla belirgin bir fokal enflamatuvar reaksiyona yol açtığını görüyoruz. Ayrıca cilt kıvrımlarındaki inflamatuar ve enfeksiyöz süreçler dinamik bir etkileşim içindedir, birbirlerini destekler ve hastalıkların patogenezinde bir kısır döngü oluşturur.
Bu etkileşimin esas olarak gerçekleştiği ana ve ek senaryolar, yani:
a) ana senaryolar:
ikincil enfeksiyon, mevcut birincil enfeksiyöz olmayan dermatozun seyrini zorlaştırır,
birincil sarkık cilt enfeksiyonu, duyarlılık ve klinik olarak - egzamatizasyon ile kendini gösteren yetersiz ve eksik bir bağışıklık tepkisine neden olur;
b) ek senaryolar:
enfeksiyon, kronik immün dermatoz için tetikleyici bir faktör olabilir,
Sarkık bir enflamatuar yanıt ile uzun süredir var olan birincil sarkık cilt enfeksiyonunda, daha agresif bir enfeksiyon katmanlanır ve belirgin bir iltihaplanma reaksiyonu, egzamatizasyona neden olur.
Tarif edilen senaryolar, çoğu hastalığı içindeki büyük kıvrımlar sendromu ile sınıflandırmamıza izin veren bir grup kombine etiyoloji dermatozunun klasik konseptidir. Bildiğiniz gibi, kombine etiyoloji dermatozları ile, maksimum terapötik genişliğe, aynı anda ana genel etyopatogenetik mekanizmalara yönelik bir ilaç kompleksi veya karmaşık bir ilaç sahip olacaktır. Deri lezyonlarının ampirik tedavisinde ilaç etkileşimlerinden ve yan etkilerden kaçınmak için sadece topikal tedavi reçete edilmelidir. Derinin büyük kıvrımlarındaki olası hastalıkların çeşitliliği göz önüne alındığında, ampirik tedavinin sendromik yaklaşımında, aşağıdaki etkilere sahip ilaç kombinasyonları tercih edilir:
antienflamatuvar;
antialerjik;
kaşıntı önleyici;
antiproliferatif;
dekonjestan;
membran stabilize edici;
antibakteriyel;
mantar önleyici.
Bu etkiler, yalnızca lokal antibiyotik ve antimikotik formlarla kombinasyon halinde topikal glukokortikosteroidler kullanılarak elde edilir. Ampirik tedavinin sendromik yaklaşımının uygulanan değeri, hastalık mekanizmalarının ayırt edilmesi (bizim durumumuzda tek bir lokalizasyon ile) ve olası nihai teşhislerin spektrumu dikkate alınarak bir ilacın reçete edilmesidir. Her biri hasta tarafından tek bir paket halinde alınması gereken sabit resmi topikal üç bileşenli kombinasyonlar tercih edilmelidir - bu, uyumu ve buna bağlı olarak tedavinin nihai etkinliğini önemli ölçüde artırır.
Reçete edilen tedaviye uyumu artırmak için topikal bir ilaç aşağıdaki kriterleri karşılamalıdır:
güçlü, oldukça hızlı terapötik etki;
uzun süreli etki (uygulama sıklığı - günde 2 defadan fazla değil);
iyi kozmetik tolerans;
sistemik advers reaksiyon geliştirme riski minimumdur.
Yukarıdakilerin tümünü karşılayan ve sonuç olarak, piyasada ortaya çıktığı andan itibaren en çok talep edilen ve bu nedenle en çok çalışılan, glukokortikosteroid betametazon dipropionat, antibiyotik gentamisin ve antimikotik klotrimazol (Triderm) dahil olmak üzere topikal orijinal kombinasyon olmaya devam etmektedir. ®, Bayer). Bu topikal ajanın popülaritesi o kadar büyüktür ki, adı bir kortikosteroid ve antimikrobiyal bileşenler içeren çok sayıda harici kombine ajan için bir ev adı haline gelmiştir. İlaç, diğer üç bileşenli ilaçları değerlendirmek için bir ölçüt haline geldi. Kullanım talimatlarına sıkı sıkıya bağlı kalındığında, ilaç sadece çok etkili değil, aynı zamanda güvenlidir. Dermatologlar, bu kombinasyonu, aslında ampirik tedavi olan lokalizasyondan bağımsız olarak, inflamatuar ve enfekte dermatozların ayırıcı tanısında zorluklar ortaya çıktığında, deneme veya ilk tedavi için sıklıkla kullanırlar. Ancak, bizim görüşümüze göre, bu taktiğin gerçekten haklı gösterilebileceği lokalizasyonlardan biri, kesinlikle büyük cilt kıvrımlarının lezyonlarıdır.
Poliklinik randevusunda kısa bir süre içinde ampirik tedavi olasılığını göstermek için, aşağıdaki kriterleri karşılayan büyük cilt kıvrımları lezyonu olan 20 hasta arka arkaya seçildi:
hastalığın akut başlangıcı veya tam remisyon arka planına karşı hastalığın alevlenmesi;
subjektif sendromların varlığı: lokal kaşıntı, ağrı, yanma, rahatsızlık, hastaların yaşam kalitesini etkileyen;
şeklinde klinik belirtiler: hiperemi, sızma, ödem, soyulma, çatlaklar, erozyon;
2 yaşından büyük yaş;
Akut bir hastalığın başlangıcından bu yana ve en az 1 ay öncesinden tedavi almamış olmak. kronik alevlenme ile;
randevuların sıkı bir şekilde yerine getirilmesi.
Bu örnek rafine olarak adlandırılamaz, kıvrım lezyonları olan hastaları alma sürecinde, çalışma döneminde belirlenen 2 hasta kriterlerini karşılamadı. Örneklemdeki yaş 18 ila 64 arasındaydı. Hastaların cinsiyete göre dağılımı ve lezyonların tercihli lokalizasyonu Tablo 1'de gösterilmiştir.
Bazı hastalarda anamnestik ve klinik olarak bariz tanılara rağmen, hiçbirine ek ilaç verilmedi ve sistemik tedavi tamamen ekarte edildi. Hastalara rasyonel bir hijyenik rejim ve etkilenen bölgelerin cilt bakımı, orijinal sabit betametazon dipropionat, gentamisin ve klotrimazol kombinasyonunun ilaç formlarından birinin (krem veya merhem, hakim semptomlara bağlı olarak) monoterapisi önerildi. klinik tablo tamamen düzelene kadar günde bir kez, artı 1-3 gün, ancak 14 günden fazla değil.
Gelen ön tanılar dikkate alınmadan, tedavi sonucunda 20 hastadan 18'i belirtilen zaman dilimlerinde remisyona ulaştı ve 2 - önemli bir iyileşme. Remisyona ulaşmak için ortalama süre 8-10 gündür, subjektif semptomların rahatlaması tedavinin başlangıcından itibaren 1-3 gündür. Daha başlangıçta belirgin bir etki ile açıklanan, hastaların tedaviye yüksek düzeyde bağlı olduğu belirtildi. Orijinal sabit betametazon dipropionat, gentamisin ve klotrimazol kombinasyonunun hem merhem hem de krem şeklinde tolere edilebilirliği hastalarda herhangi bir yoruma neden olmadı, istenmeyen etkiler kaydedilmedi.
Elde edilen sonuçlar, derinin geniş kıvrımlarında lokalize olan kombine etiyoloji dermatozlarının tedavisinde Triderm kremi / merheminin ampirik tedavi için etkili bir ilaç olduğu sonucuna varmamızı sağlar. Uzun süreli olumlu kullanım deneyimi, yüksek derecede güvenlik, iyi kozmetik ve organoleptik özellikler, üreticiye güven, farklı etyopatogenetik mekanizmalara sahip hastalıklarda stabil bir etki elde etmek ve stabil remisyon sağlamak için gerekli olan uyumu arttırır, ancak benzer klinik semptomlar ve yerelleştirme. Bu gösteri ile, dermatovenerologların pratiğine üç bileşenli topikal ilaçlar kullanarak sendromik yaklaşım ve ampirik tedavinin yaygın bir şekilde tanıtılmasını istemiyoruz, ancak aynı zamanda her uzmanın böyle bir olasılığın varlığından haberdar olması gerekir. büyük kıvrımların cilt lezyonları (ve sadece değil).
Edebiyat
1. Gladko V.V., Shegai M.M. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonları olan hastaların tedavisinde sendromik yaklaşım (doktorlar için el kitabı). M.: GIUV MO RF, 2005.32 s. ...
2. Bijal Trivedi. Mikrobiyom: Yüzey ekibi // Nature 492. 2012. S60 – S61.
3. Rudaev VI, Kuprienko OA, Yanık yaralarının mikrobiyal manzarası: yanık hastalarında bakım aşamalarında pürülan-septik komplikasyonların tedavi ve önlenmesi ilkeleri // Sunum. Slayt numarası 4. 2015..
4. Kotrekhova L.P. Kombine etiyoloji dermatozlarının teşhisi ve rasyonel tedavisi // Consilium medicum ("Dermatoloji" eki). 2010. No. 4. S. 6–11.
5. Belousova T.A., Goryachkina M.V. Kombine etiyoloji dermatozlarının harici tedavisi için algoritma // Dermatol Bülteni. 2011. No. 5. S. 138–144.
6. Ustinov M.V. Ağırlıklı olarak mantar etiyolojisinin kombine dermatozlarının tedavisi için topikal bir ilaç seçimi // Tıbbi mikolojideki gelişmeler. T. XIV: mater. III Int. mikolojik forum. Moskova: Ulusal Mikoloji Akademisi, 2015.
7. Dikovitskaya NG, Korsunskaya IM, Dordzhieva OV, Nevozinskaya Z. Kronik dermatozlarda ikincil cilt enfeksiyonlarının tedavisi // Etkili farmakoterapi. Dermatoloji. 2014. No. 2. S. 10-11.
8. Kolyadenko V.G., Chernyshov P.V. Alerjik dermatozların tedavisinde betametazon grubunun kombine preparatları // Ukrayna Dermatoloji, Venereoloji, Kozmetoloji Dergisi. 2007. No. 1. S. 31–34.
9. Tamrazova O.B., Molochkov A.V. Pediatrik uygulamada kombine topikal kortikosteroidler: harici tedavinin kullanım endikasyonları ve hataları // Consilium medicum ("Dermatoloji" eki). 2013. No 4.
İyi çalışmalarınızı bilgi tabanına gönderin basittir. Aşağıdaki formu kullanın
Bilgi tabanını çalışmalarında ve çalışmalarında kullanan öğrenciler, yüksek lisans öğrencileri, genç bilim adamları size çok minnettar olacaktır.
Yayınlanan http://www.allbest.ru/
TARIM BAKANLIĞI
İvanovo Akademisi adını akademisyen D.K. Belyaeva
viroloji ve biyoteknoloji üzerine
Ampirik ve etiyotropik antibiyotik reçetesi
Tamamlanmış:
Kolchanov Nikolay Aleksandroviç
İvanovo, 2015
Antibiyotikler (diğer Yunancadan? NfYa - + vYapt - hayata karşı), çoğu zaman prokaryotik veya protozoa olan canlı hücrelerin büyümesini baskılayan doğal veya yarı sentetik kökenli maddelerdir. Bazı antibiyotikler, bakterilerin büyümesi ve çoğalması üzerinde güçlü bir baskılayıcı etkiye sahiptir ve aynı zamanda makro organizmanın hücrelerine nispeten az zarar verir veya hiç zarar vermez ve bu nedenle ilaç olarak kullanılır. Bazı antibiyotikler kanser tedavisinde sitostatik ilaçlar olarak kullanılmaktadır. Antibiyotikler genellikle virüsleri etkilemez ve bu nedenle virüslerin neden olduğu hastalıkların (örneğin grip, hepatit A, B, C, su çiçeği, uçuk, kızamıkçık, kızamık) tedavisinde yararlı değildir. Bununla birlikte, başta tetrasiklinler olmak üzere bir dizi antibiyotik de büyük virüsler üzerinde etkilidir. Şu anda, klinik uygulamada, antibakteriyel ilaçların reçete edilmesinin üç ilkesi vardır:
1. Etiyotropik tedavi;
2. Ampirik terapi;
3. AMP'nin önleyici kullanımı.
Etiyotropik tedavi, etken maddenin enfeksiyon odağından izole edilmesine ve antibiyotiklere duyarlılığının belirlenmesine dayalı olarak antimikrobiyal ilaçların hedefe yönelik kullanımıdır. Doğru verilerin elde edilmesi, ancak bakteriyolojik araştırmanın tüm bağlantılarının yetkin bir şekilde uygulanmasıyla mümkündür: klinik materyalin alınmasından, bakteriyolojik bir laboratuvara taşınmasından, patojenin tanımlanmasından antibiyotiklere duyarlılığının belirlenmesine ve elde edilen sonuçların yorumlanmasına kadar.
Mikroorganizmaların antibakteriyel ilaçlara duyarlılığını belirleme ihtiyacının ikinci nedeni, bulaşıcı ajanların yapısı ve direnci hakkında epidemiyolojik / epizootik veriler elde etmektir. Uygulamada, bu veriler ampirik antibiyotik reçetesi ve hastane kayıtlarının oluşturulması için kullanılır. Ampirik tedavi, patojen ve bu ilaçlara duyarlılığı öğrenilene kadar antimikrobiyal ilaçların kullanılmasıdır. Ampirik antibiyotik reçetesi, bakterilerin doğal duyarlılığı hakkındaki bilgilere, bölgedeki veya hastanedeki mikroorganizmaların direncine ilişkin epidemiyolojik verilere ve kontrollü klinik çalışmaların sonuçlarına dayanmaktadır. Ampirik antibiyotik reçetesinin şüphesiz avantajı, tedaviye hızlı başlama olasılığıdır. Ayrıca, bu yaklaşım ek araştırma maliyetini ortadan kaldırır. Ancak antibiyotik tedavisinin etkisizliği ile enfeksiyonlar, patojeni varsaymak zor olduğunda ve antibiyotiklere duyarlılığı olduğunda, etiyotropik tedaviyi gerçekleştirmeye çalışırlar. Çoğu zaman, tıbbi bakımın ayakta tedavi aşamasında, bakteriyolojik laboratuvarların olmaması nedeniyle, bir doktorun bir dizi önlem almasını gerektiren ampirik antibiyotik tedavisi kullanılır ve kararlarının her biri öngörülen tedavinin etkinliğini belirler.
Akılcı ampirik antibiyotik tedavisinin klasik ilkeleri vardır:
1. Patojen antibiyotiğe duyarlı olmalıdır;
2. Antibiyotik, enfeksiyon bölgesinde terapötik konsantrasyonlar oluşturmalıdır;
3. Bakterisidal ve bakteriyostatik antibiyotikleri birleştirmek imkansızdır;
4. Benzer yan etkileri olan antibiyotikleri paylaşmayın.
Antibiyotik reçeteleme algoritması, etkililik kriterlerini karşılayan binlerce kayıtlı antimikrobiyal ajandan birini veya ikisini seçmenize izin veren bir dizi adımdır:
İlk adım, en olası patojenlerin bir listesini derlemektir.
Bu aşamada, belirli bir hastada hangi bakterilerin hastalığa neden olabileceği konusunda yalnızca bir hipotez ileri sürülür. "İdeal" bir patojen tanımlama yöntemi için genel gereksinimler, hız ve kullanım kolaylığı, yüksek duyarlılık ve özgüllük ve düşük maliyettir. Ancak tüm bu koşulları sağlayan bir yöntem geliştirmek henüz mümkün olmamıştır. Şu anda, 19. yüzyılın sonunda geliştirilen Gram boyama, yukarıdaki gereksinimleri büyük ölçüde karşılamaktadır ve bakteri ve bazı mantarların ön tanımlaması için hızlı bir yöntem olarak yaygın olarak kullanılmaktadır. Gram boyama, mikroorganizmaların tentür özelliklerini (yani bir boyayı algılama yeteneği) belirlemenize ve morfolojilerini (şekil) belirlemenize olanak tanır.
İkinci adım, ilk aşamada şüphelenilen patojenlere karşı aktif olan antibiyotiklerin bir listesini derlemektir. Bunun için oluşturulan direnç pasaportundan ilk adımda sunulan özellikleri en tam olarak karşılayan patolojiye göre mikroorganizmalar seçilir.
Üçüncü adım - olası patojenlere karşı aktif olan antibiyotikler için, enfeksiyon bölgesinde terapötik konsantrasyonlar oluşturma yeteneği değerlendirilir. Enfeksiyonun lokalizasyonu, yalnızca belirli bir AMP seçimine karar vermede son derece önemli bir noktadır. Tedavinin etkinliğini sağlamak için, enfeksiyon odağındaki AMP konsantrasyonunun yeterli bir düzeye ulaşması gerekir (çoğu durumda, en azından patojene göre MIC'ye (minimum inhibitör konsantrasyon) eşit). MIC'den birkaç kat daha yüksek olan antibiyotik konsantrasyonları, kural olarak, daha yüksek bir klinik etkinlik sağlar, ancak bir dizi odakta elde edilmesi genellikle zordur. Aynı zamanda, minimum inhibitör konsantrasyona eşit konsantrasyonlar oluşturmanın imkansızlığı, her zaman klinik etkisizliğe yol açmaz, çünkü subinhibitör AMP konsantrasyonları morfolojik değişikliklere, mikroorganizmaların opsonizasyonuna karşı dirence neden olabilir ve ayrıca fagositozun artmasına ve bakterilerin hücre içi lizisine yol açabilir. polimorfonükleer lökositlerde bulunur. Bununla birlikte, enfeksiyöz patoloji alanındaki uzmanların çoğu, optimal antimikrobiyal tedavinin, enfeksiyon odaklarında patojen için MIC'yi aşan AMP konsantrasyonlarının yaratılmasına yol açması gerektiğine inanmaktadır. Örneğin, tüm ilaçlar histohematojen bariyerler (beyin, göz içi alanı, testisler) tarafından korunan organlara nüfuz etmez.
Dördüncü adım, hasta ile ilişkili faktörleri dikkate almaktır - yaş, karaciğer ve böbrek fonksiyonu, fizyolojik durum. Hastanın yaşı, hayvanın türü AMP seçiminde temel faktörlerden biridir. Bu, örneğin, yüksek konsantrasyonda mide suyu olan hastalarda, özellikle oral penisilin emiliminde bir artışa neden olur. Azaltılmış böbrek fonksiyonu başka bir örnektir. Sonuç olarak, ana atılım yolu böbrek (aminoglikozidler vb.) olan ilaçların dozları uygun düzeltmeye tabi tutulmalıdır. Ayrıca bazı ilaçlar belirli yaş gruplarında kullanım için onaylanmamıştır (örneğin 8 yaşın altındaki çocuklarda tetrasiklinler vb.). Genetik ve metabolik özellikler de bazı AMP'lerin kullanımı veya toksisitesi üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. Örneğin, izoniazidin konjugasyon ve biyolojik inaktivasyon hızı genetik olarak belirlenir. Sözde "hızlı asetilatörler" en çok Asya popülasyonunda, "yavaş" olanlar ise Amerika Birleşik Devletleri ve Kuzey Avrupa'da yaygındır.
Sulfonamidler, kloramfenikol ve diğer bazı ilaçlar glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği olan hastalarda hemolize neden olabilir. Gebe ve emzikli hayvanlarda ilaç seçimi de bazı zorluklar içermektedir. Tüm AMP'lerin plasentayı geçebildiğine inanılmaktadır, ancak bunlar arasındaki penetrasyon derecesi önemli ölçüde değişmektedir. Sonuç olarak AMP'nin gebe kadınlarda kullanılması fetüs üzerinde doğrudan etkisini sağlar. İnsanlarda antibiyotiklerin teratojenik potansiyeli hakkında klinik olarak doğrulanmış verilerin neredeyse tamamen yokluğuna rağmen, deneyimler çoğu penisilin, sefalosporin ve eritromisinin hamile kadınlarda kullanım için güvenli olduğunu göstermektedir. Aynı zamanda, örneğin, metronidazol kemirgenlerde teratojenik bir etkiye sahipti.
Hemen hemen tüm AMP'ler anne sütüne geçer. Süte nüfuz eden ilacın miktarı, iyonlaşma derecesine, moleküler ağırlığına, sudaki ve lipidlerdeki çözünürlüğüne bağlıdır. Çoğu durumda, anne sütündeki AMP konsantrasyonu oldukça düşüktür. Bununla birlikte, bazı ilaçların düşük konsantrasyonları bile bebek üzerinde olumsuz etkilere neden olabilir. Bu nedenle, örneğin, sütteki küçük sülfonamid konsantrasyonları bile kandaki bağlanmamış bilirubin seviyesinde bir artışa neden olabilir (albümin ile olan bağlantısından uzaklaştırır. Hastanın karaciğer ve böbreklerinin kullanılmış AMP'yi metabolize etme ve ortadan kaldırma yeteneği) özellikle ilacın yüksek serum veya doku konsantrasyonları potansiyel olarak toksik ise, atanmalarına karar vermede en önemli faktörlerden biridir.Böbrek fonksiyon bozukluğu durumunda, çoğu ilaç doz ayarlaması gerektirir.Diğer ilaçlar için (örn., eritromisin), doz karaciğer fonksiyonu bozulmuşsa ayarlamalar gereklidir.Yukarıdaki kuralların istisnaları, çift atılım yoluna sahip ilaçlardır (örneğin, sefoperazon), doz ayarlaması sadece karaciğer ve böbrek fonksiyonunun birlikte bozulması durumunda gereklidir.
Beşinci adım, bulaşıcı sürecin seyrinin ciddiyetine göre AMP seçimidir. Antimikrobiyal ajanlar, bir mikroorganizma üzerindeki etkilerinin derinliği açısından bakterisidal veya bakteriyostatik etkiye sahip olabilir. Bakterisidal etki, örneğin beta-laktam antibiyotikler, aminoglikozitler gibi mikroorganizmanın ölümüne yol açar. Bakteriyostatik etki, mikroorganizmaların (tetrasiklinler, sülfonamidler) büyümesinin ve çoğalmasının geçici olarak baskılanmasıdır. Bakteriyostatik ajanların klinik etkinliği, konakçının kendi savunma mekanizmaları tarafından mikroorganizmaların yok edilmesine aktif katılıma bağlıdır.
Ayrıca, bakteriyostatik etki tersine çevrilebilir: ilaç iptal edildiğinde, mikroorganizmalar büyümelerine devam eder, enfeksiyon tekrar klinik belirtiler verir. Bu nedenle, kanda sabit bir terapötik ilaç konsantrasyonu seviyesi sağlamak için bakteriyostatik ajanlar daha uzun süre kullanılmalıdır. Bakteriyostatik ilaçlar bakterisidal ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır. Bunun nedeni bakterisidal ajanların aktif olarak gelişen mikroorganizmalara karşı etkili olması ve statik ajanlar tarafından büyümelerinin ve üremelerinin yavaşlaması mikroorganizmaların bakterisidal ajanlara karşı direncini oluşturmasıdır. Öte yandan, iki bakterisidal ajanın bir kombinasyonu genellikle çok etkilidir. Yukarıdakilere dayanarak, şiddetli bulaşıcı süreçlerde, bakterisit etki mekanizmasına sahip olan ve buna bağlı olarak daha hızlı farmakolojik etkiye sahip olan ilaçlar tercih edilir. Daha hafif formlarda, farmakolojik etkinin gecikeceği, klinik etkinliğin daha sonra değerlendirilmesini ve daha uzun farmakoterapi kürlerini gerektiren bakteriyostatik AMP'ler kullanılabilir.
Altıncı adım - ikinci, üçüncü, dördüncü ve beşinci adımlarda derlenen antibiyotik listesinden güvenlik gereksinimlerini karşılayan ilaçları seçin. Antibiyotik alan hastaların ortalama %5'inde istenmeyen advers reaksiyonlar (ADR'ler) gelişir, bu da bazı durumlarda tedavi süresinin uzamasına, tedavi maliyetinin artmasına ve hatta ölüme yol açar. Örneğin, üçüncü trimesterde hamile kadınlarda eritromisin kullanımı, yeni doğmuş bir bebekte pilorospazmın gelişmesine neden olur, bu da ortaya çıkan NRD'nin invaziv inceleme ve düzeltme yöntemlerini gerektirir. AMP'lerin bir kombinasyonu kullanıldığında bulaşıcı olmayan hastalıklar gelişirse, bunlara hangi ilacın neden olduğunu belirlemek son derece zordur.
Yedinci adım - Etkinlik ve güvenlik açısından uygun ilaçlar arasında, daha dar bir antimikrobiyal spektruma sahip ilaçlar tercih edilir. Bu, patojen direnci riskini azaltır.
Sekizinci adım - En uygun uygulama yoluna sahip AMP, kalan antibiyotiklerden seçilir. İlacın oral uygulaması, orta dereceli enfeksiyonlar için kabul edilebilir. Acil tedavi gerektiren akut enfeksiyöz durumlarda genellikle parenteral uygulama gereklidir. Bazı organların yenilgisi, örneğin menenjit ile spinal kanala özel uygulama yolları gerektirir. Buna göre, belirli bir enfeksiyonun tedavisi için doktor, belirli bir hasta için en uygun uygulama yolunu belirleme görevi ile karşı karşıyadır. Belirli bir uygulama yolunun seçilmesi durumunda, doktor AMP'nin kesinlikle reçetelere uygun olarak alındığından emin olmalıdır. Bu nedenle, örneğin, bazı ilaçların (örneğin, ampisilin) emilimi, gıda ile alındığında önemli ölçüde azalırken, fenoksimetilpenisilin için böyle bir bağımlılık gözlenmez. Ek olarak, antasitler veya demir içeren ilaçların birlikte kullanılması, çözünmeyen bileşiklerin - şelatların oluşumu nedeniyle florokinolonların ve tetrasiklinlerin emilimini önemli ölçüde azaltır. Ancak, tüm AMP'ler ağızdan uygulanamaz (örn., seftriakson). Ek olarak, şiddetli enfeksiyonları olan hastaların tedavisi için, daha yüksek konsantrasyonlara ulaşılmasına izin veren ilaçların parenteral uygulaması daha sık kullanılır. Bu nedenle, sefotaksim sodyum tuzu, bu uygulama yolu, kandaki terapötik konsantrasyonlarına ulaştığından, kas içinden etkili bir şekilde kullanılabilir. Çok ender durumlarda, çoklu dirençli suşların neden olduğu menenjit tedavisinde, kan-beyin bariyerine zayıf bir şekilde nüfuz eden belirli AMP'lerin (örneğin aminoglikozitler, polimiksinler) intratekal veya intraventriküler uygulaması mümkündür. Aynı zamanda, intramüsküler ve intravenöz antibiyotik uygulaması, plevral, perikardiyal, peritoneal veya sinovyal boşluklarda terapötik konsantrasyonlara ulaşmayı mümkün kılar. Sonuç olarak, ilaçların doğrudan yukarıdaki alanlara uygulanması tavsiye edilmez.
Dokuzuncu adım, kademeli antibiyotik tedavisi kullanma olasılığına izin verilen AMP'lerin seçimidir. Bir hastaya istenen antibiyotiğin garantili uygulanmasını sağlamanın en kolay yolu, dikkatli bir doktor tarafından parenteral uygulamadır. Bir veya iki kez uygulandığında etkili olan ilaçları kullanmak daha iyidir. Bununla birlikte, parenteral uygulama yolu, oral uygulamadan daha pahalıdır, enjeksiyon sonrası komplikasyonlarla doludur ve hastalar için rahatsız edicidir. Önceki gereksinimleri karşılayan oral antibiyotikler mevcutsa, bu tür sorunlar önlenebilir. Bu bağlamda, aşamalı tedavinin kullanımı özellikle önemlidir - klinik durumu dikkate alarak, parenteralden kural olarak oral uygulama yoluna geçişle iki aşamalı bir anti-enfeksiyöz ilaç uygulaması. hasta. Aşamalı tedavinin ana fikri, enfeksiyon önleyici bir ilacın parenteral uygulama süresini kısaltmaktır; bu, tedavi maliyetinde önemli bir düşüşe, hastanede kalış süresinde bir azalmaya yol açarken, yüksek bir klinik bakım sağlar. terapinin etkinliği. Adım adım terapi için 4 seçenek vardır:
ben - seçenek. Aynı antibiyotiğin parenteral ve oral uygulaması, oral antibiyotik iyi bir biyoyararlanıma sahiptir;
II - Aynı antibiyotiğin parenteral ve oral uygulaması - oral ilaç düşük biyoyararlanıma sahiptir;
III - Farklı antibiyotiklerin parenteral ve oral uygulaması - oral antibiyotik iyi bir biyoyararlanıma sahiptir;
IV - Parenteral ve oral uygulama için farklı antibiyotikler reçete edilir - oral ilacın biyoyararlanımı düşüktür.
Teorik bir bakış açısından, ilk seçenek idealdir. İkinci basamaklı tedavi seçeneği, patojenin kullanılan oral antibiyotiğe yüksek derecede duyarlı olduğu ve hastanın immün yetmezliği olmadığı hafif ila orta şiddetteki enfeksiyonlar için kabul edilebilir. Pratikte, tüm parenteral antibiyotikler oral olmadığı için en sık üçüncü seçenek kullanılır. Aşamalı tedavinin ikinci aşamasında, parenteral ilaçla en az aynı sınıftan bir oral antibiyotik kullanılması haklıdır, çünkü farklı bir sınıftaki bir antibiyotiğin kullanılması, patojenin buna direnci nedeniyle klinik etkisizliğe neden olabilir, eşdeğer olmayan bir doz veya yeni advers reaksiyonlar. Kademeli tedavide önemli bir faktör, hastanın antibiyotiğin oral uygulama yoluna transfer zamanıdır; enfeksiyon evresi bir referans noktası olarak hizmet edebilir. Tedavide bulaşıcı sürecin üç aşaması vardır:
Aşama I 2-3 gün sürer ve kararsız bir klinik tablo ile karakterize edilir, patojen ve bir antibiyotiğe duyarlılığı genellikle bilinmez, antibiyotik tedavisi ampiriktir, çoğu zaman geniş spektrumlu bir ilaç reçete edilir;
II. aşamada, klinik tablo stabilize edilir veya iyileştirilir, patojen ve duyarlılığı belirlenebilir, bu da tedaviyi düzeltmeyi mümkün kılar;
Evre III'te iyileşme gerçekleşir ve antibiyotik tedavisi tamamlanabilir.
Bir hastayı aşamalı tedavinin ikinci aşamasına transfer etmek için klinik, mikrobiyolojik ve farmakolojik kriterler vardır.
Kademeli tedavi için en uygun antibiyotiği seçmek kolay bir iş değildir. Kademeli tedavinin ikinci aşaması için "ideal" oral antibiyotiğin belirli özellikleri vardır:
Oral antibiyotik, parenteral antibiyotik ile aynıdır;
Bu hastalığın tedavisinde kanıtlanmış klinik etkinlik;
Çeşitli oral formların varlığı (tabletler, çözeltiler vb.);
Yüksek biyoyararlanım;
Emilim düzeyinde ilaç etkileşimlerinin olmaması;
İyi oral tolerans;
Uzun doz aralığı;
Düşük maliyetli.
Oral bir antibiyotik seçerken, aktivite spektrumunu, farmakokinetik özelliklerini, diğer ilaçlarla etkileşimini, toleransını ve ayrıca belirli bir hastalığın tedavisinde klinik etkinliği hakkında güvenilir verileri dikkate almak gerekir. Bir antibiyotik biyoyararlanımdır.
Biyoyararlanımı en yüksek olan ilaca tercih verilmeli, doz belirlenirken dikkate alınmalıdır. Bir antibiyotik reçete ederken, doktor enfeksiyon bölgesindeki konsantrasyonunun patojen için minimum inhibitör konsantrasyonunu (MIC) aşacağından emin olmalıdır. Bununla birlikte, MİK'in üzerinde konsantrasyonun tutulma süresi, farmakokinetik eğrinin altında kalan alan, MİK'in üzerindeki farmakokinetik eğrinin altında kalan alan ve diğerleri gibi farmakodinamik parametreler dikkate alınmalıdır. Oral bir antibiyotik seçtikten ve hastayı aşamalı tedavinin ikinci aşamasına aktardıktan sonra, klinik durumunun, antibiyotik toleransının ve tedaviye uyumun dinamik olarak izlenmesine devam edilmesi gerekir. Basamak tedavisi hem hastaya hem de hastaneye klinik ve ekonomik faydalar sağlar. Hasta için faydalar, tedaviyi daha konforlu hale getiren ve enjeksiyon sonrası komplikasyon riskini azaltan enjeksiyon sayısındaki azalma ile ilişkilidir - flebit, enjeksiyon sonrası apseler, kateterle ilişkili enfeksiyonlar. Bu nedenle, adım adım tedavi herhangi bir tıbbi kurumda kullanılabilir, ek yatırımlar ve maliyetler gerektirmez, sadece doktorların antibiyotik tedavisine olağan yaklaşımlarında bir değişiklik gerektirir.
Onuncu adım, kalan antibiyotiklerden en ucuzunu seçmektir. Benzilpenisilin, sülfonamidler ve tetrasiklinler dışında AMP'ler pahalı ilaçlardır. Sonuç olarak, kombinasyonların irrasyonel kullanımı, hastalar için tedavi maliyetinde önemli ve haksız bir artışa yol açabilir.
Onbirinci adım, doğru ilacın mevcut olduğundan emin olmaktır. Önceki ve sonraki adımlar tıbbi konularla ilgiliyse, genellikle organizasyonel sorunlar ortaya çıkar. Bu nedenle, doktor gerekli ilaçların mevcudiyetinin bağlı olduğu kişileri ikna etmek için çaba göstermezse, daha önce açıklanan tüm adımlar gereksizdir.
Onikinci adım, antibiyotik tedavisinin etkinliğini belirlemektir. Belirli bir hastada antimikrobiyal tedavinin etkinliğini değerlendirmenin ana yöntemi, hastalığın klinik semptomlarını ve belirtilerini 3. günde izlemektir (“3. günün kuralı”). Özü, hastanın olumlu bir eğilime sahip olup olmadığını ikinci veya üçüncü günde değerlendirmektir. Örneğin, bir sıcaklık eğrisinin nasıl davrandığını değerlendirebilirsiniz. Bazı antibiyotikler için (örneğin aminoglikozitler), özellikle böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda toksik etkilerin gelişmesini önlemek için serum konsantrasyonlarının izlenmesi önerilir.
On üçüncü adım, kombinasyon antimikrobiyal tedavisine duyulan ihtiyaçtır. Çoğu bulaşıcı hastalığın tek bir ilaçla başarılı bir şekilde tedavi edilebilmesine rağmen, kombinasyon tedavisi reçete etmek için belirli endikasyonlar vardır.
Birkaç AMP'yi birleştirirken, belirli bir mikroorganizma ile ilgili olarak in vitro çeşitli etkiler elde etmek mümkündür:
Katkı maddesi (kayıtsız) etkisi;
Sinerjizm;
Zıtlık.
AMP'lerin kombinasyon halindeki aktivitesi, toplam aktivitelerine eşdeğerse, bir katkı etkisi söylenir. Potansiyel sinerjizm, ilaçların kombinasyon halindeki aktivitesinin, toplam aktivitelerinden daha yüksek olduğu anlamına gelir. İki ilaç antagonist ise, kombinasyon halindeki aktiviteleri ayrı ayrı kullanıldığından daha düşüktür. Antimikrobiyal ilaçların kombine kullanımı ile farmakolojik etkinin olası varyantları. Etki mekanizmasına bağlı olarak, tüm AMP'ler üç gruba ayrılabilir:
Grup I - mitoz sırasında mikrobiyal duvarın sentezini bozan antibiyotikler. (Penisilinler, sefalosporinler, karbapenemler (thienam, meropenem), monobaktamlar (aztreonam), ristomisin, glikopeptid ilaçlar (vankomisin, teikoplanin));
Grup II - sitoplazmik zarın işlevini bozan antibiyotikler (Polimiksinler, polien ilaçları (nistatin, levorin, amfoterisin B), aminoglikozitler (kanamisin, gentamin, netilmisin), glikopeptidler);
Grup III - proteinlerin ve nükleik asitlerin (kloramfenikol, tetrasiklin, linkozamidler, makrolidler, rifampisin, fuzidin, griseofulvin, aminoglikozitler) sentezini bozan antibiyotikler.
Grup I'den antibiyotiklerin ortak atanmasıyla, toplama tipine göre sinerjizm oluşur (1 + 1 = 2).
Grup I'in antibiyotikleri, grup II'nin ilaçları ile birleştirilebilirken, etkileri kuvvetlenir (1 + 1 = 3), ancak mikrobiyal hücrelerin bölünmesini bozan grup III'ün ilaçları ile birleştirilemezler. Grup II antibiyotikler birbirleriyle ve Grup I ve III ilaçlarla kombine edilebilir. Bununla birlikte, tüm bu kombinasyonlar potansiyel olarak toksiktir ve terapötik etkinin toplamı, toksik etkinin toplamına neden olacaktır. Grup III antibiyotikler, farklı ribozom alt birimlerini etkiliyorsa birbirleriyle kombine edilebilir ve etkileri özetlenir.
Ribozom alt birimleri:
Levomycetin - 50 S alt birimi;
Linkomisin - 50 S alt birimi;
Eritromisin - 50 S alt birimi;
Azitromisin - 50 S alt birimi;
Roksitromisin - 50 S alt birimi;
Fusidin - 50 S alt birimi;
Gentamisin - 30 S alt birimi;
Tetrasiklin - 30 S alt birimi.
Aksi takdirde, iki AMP aynı ribozom alt birimi üzerinde hareket ederse, o zaman kayıtsızlık (1 + 1 = 1) veya antagonizma (1 + 1 = 0,75) olur.
On dördüncü adım, tedaviye devam etmek veya gerekirse ayarlamaktır. Bir önceki adımda pozitif dinamikler ortaya çıkarsa tedaviye devam edilir. Aksi takdirde, antibiyotikler değiştirilmelidir.
Aşağıdaki durumlarda bir AMP'yi diğeriyle değiştirmek mantıklıdır:
Tedavi etkisiz ise;
Hastanın sağlığını veya hayatını tehdit eden bir antibiyotiğin neden olduğu advers reaksiyonların gelişmesiyle;
Örneğin, aminoglikozitlerle kullanım süresi üzerinde kısıtlamaları olan ilaçlar kullanırken.
Bazı durumlarda, tanıyı netleştirmek de dahil olmak üzere hastaları yönetmenin tüm taktiklerini gözden geçirmek gerekir. Yeni bir ilaç seçmeniz gerekiyorsa, birinci adıma geri dönmeli ve şüphelenilen mikropları yeniden listelemelisiniz. Bu zamana kadar, mikrobiyolojik sonuçlar zamanında gelebilir. Laboratuvar patojenleri tanımlamayı başardıysa ve analizlerin kalitesine güven duyulursa yardımcı olacaklardır. Bununla birlikte, iyi bir laboratuvar bile patojenleri her zaman izole etmekten uzaktır ve bu durumda olası patojenlerin bir listesinin derlenmesi yine spekülatiftir. Ardından, diğer tüm adımlar, birinciden on ikinciye kadar tekrarlanır. Yani antibiyotik seçim algoritması, antimikrobiyal ajanların reçetelenmesine ihtiyaç olduğu sürece kapalı bir döngüde çalışır. AMP'yi değiştirirken en kolay şeyin onu değiştirmek olduğunu ve en zor olanın da AMP'yi değiştirme ihtiyacının neden ortaya çıktığını anlamak olduğunu hatırlatmak isterim (AMP'nin diğer ilaçlarla önemli etkileşimleri, yetersiz seçim, düşük hasta uyumu, hasarlı organlarda düşük konsantrasyonlar, vb.).
Çözüm
Kağıt üzerinde, algoritma çok hantal görünüyor, ama aslında, küçük bir uygulama ile, tüm bu düşünce zinciri, hızlı ve neredeyse otomatik olarak zihinden geçiyor. bakteri tedavisi antibiyotik
Doğal olarak, antibiyotik reçetelemedeki bazı adımlar düşüncede gerçekleşmez, ancak birkaç kişi arasında, örneğin bir doktor ve bir ev sahibi arasında gerçek bir etkileşim gerektirir.
Ancak zamanında ve doğru bir tedavi planı, bu ilaçların kullanımından kaynaklanan minimum yan etkilerle malzeme maliyetlerini düşürmeye ve hastanın iyileşmesini hızlandırmaya yardımcı olur.
Allbest.ru'da yayınlandı
...benzer belgeler
Canlı hücrelerin büyümesini engelleyen doğal, yarı sentetik kökenli maddeler olarak antibiyotikler. Geniş spektrumlu aterostatik ilaçların etki mekanizması ve toksik etkileri. Antifungal ajanların ve antiviral ilaçların kullanımı.
sunum eklendi 09/16/2014
Antimikrobiyal kemoterapi. Antimikrobiyal ilaç grupları ve sınıfları. Etiyotropik, ampirik tedavi. Antibakteriyel ilaçların önleyici kullanımı. Antibiyotik reçeteleme algoritması. Antibiyotik duyarlılığının belirlenmesi.
sunum 23.11.2015 eklendi
Antibakteriyel ilaçların farmakodinamiğinin optimizasyonu. Yarı sentetik penisilinlerin farmakokinetiği, III ve IV kuşak sefalosporinler, aminoglikozit antibiyotikler. Kan serumunda ve karışık uyarılmamış tükürükte antibiyotik tayini.
dönem ödevi, 28/01/2011 eklendi
Antibiyotiklerin tanımlanması için kromatografik yöntemlerin karakterizasyonu ve bunların bir veya daha fazla antibakteriyel ilaç grubuna atanması. Çeşitli tıbbi ürünlerde antibiyotiklerin tespiti ve sınıflandırılması alanında dünya bilim adamları tarafından yapılan araştırmaların analizi.
dönem ödevi, eklendi 03/20/2010
Antimikrobiyal ajanların aktivite spektrumu. Antibakteriyel, antifungal ve antiprotozoal ilaçların etki prensibi. Antibiyotik elde etme yöntemleri. Antibakteriyel kemoterapi ilaçları için hedef görevi gören hücre yapıları.
sunum eklendi 27/09/2014
Antibiyotik kavramı - mikroorganizmaların aktivitesini baskılayan biyolojik kökenli kimyasallar. Sitoplazmik zarların görevleri ve antibiyotiklerin üzerlerine etkisi. CPM'nin yapısını ve işlevini bozan antibiyotik gruplarının karakterizasyonu.
özet, eklendi 12/05/2011
Antibiyotik keşfedenler. Antibiyotiklerin doğada dağılımı. Doğal mikrobiyosenozlarda antibiyotiklerin rolü. Bakteriyostatik antibiyotiklerin etkisi. Bakterilerin antibiyotik direnci. Antibiyotiklerin fiziksel özellikleri, sınıflandırılması.
sunum eklendi 03/18/2012
Ürogenital enfeksiyonların ana etken maddeleri ile ilgili olarak antibakteriyel ilaç gruplarının özellikleri: beta-laktam antibiyotikler, aminoglikozitler, makrolidler ve kinolonlar. Sistit, piyelonefrit ve üretrit için antibakteriyel ilaçların reçete edilmesi.
özet, eklendi 06/10/2009
Bakterilerin neden olduğu bulaşıcı hastalıkların tedavisi ve önlenmesi için antibakteriyel ajanların kullanımının özellikleri. Antimikrobiyal etki spektrumuna göre antibiyotiklerin sınıflandırılması. Antibiyotik kullanımının olumsuz etkilerinin açıklamaları.
sunum 24.02.2013 eklendi
Antibiyotiklerin keşfinin tarihi. Seçici ve seçici olmayan etkili antibakteriyel ajanların ilaç formları olarak farmakolojik tanımı. Akılcı kemoterapinin ilkeleri ve antimikrobiyal kemoterapötik ajanların özellikleri.
Ampirik tedavi, mikrobiyolojik bir çalışmanın sonucu pürülan bir odaktan elde edilene kadar gerçekleştirilir ve diyabetes mellitusta ayakların pürülan-nekrotik lezyonları olan hastalarda karmaşık tedavide ana rollerden birini oynar.
Yeterli ampirik terapi aşağıdaki ilkelere dayanmaktadır:
İlacın antimikrobiyal spektrumu bu patolojideki tüm potansiyel patojenleri kapsamalıdır;
Antibiyotik tedavisi rejimi, antibiyotik direncindeki mevcut eğilimleri ve çoklu ilaca dirençli patojenlerin bulunma olasılığını dikkate alır;
Antibiyotik tedavisi rejimi, dirençli patojen suşlarının seçimine katkıda bulunmamalıdır.
Tercih edilen ilaçlar olarak, III-IV kuşak florokinolonların (levofloksasin, moksifloksasin), III-IV kuşak sefalosporinlerin (sefotaksim, seftazidim, sefoperazon, sefetim), glikopeptidlerin (vankomisin), inhibitör korumalı penisilinlerin kullanılması tavsiye edilir. Anaerobik mikroflora üzerinde etki spektrumu olmayan bir dizi ampirik tedavi ilacı, metronidazol ile kombinasyon halinde reçete edilir. Özellikle şiddetli vakalarda (septik bir durumla), bir grup karbapenem'in (imipenem, meropenem) ampirik bir tedavi olarak atanması haklı kabul edilir. Bu grupların ilaçları, düşük toksisite, hastalar tarafından iyi tolerans, kanda ve pürülan odağın dokularında yüksek konsantrasyonların uzun süre korunması ile ayırt edilir, bu da onlara mikroorganizma direncinin gelişmesini önlemeye izin verir. Antibakteriyel ilaçların kombinasyonları esas olarak kullanılır: levofloksasin + metronidazol; levofloksasin + linkomisin (klindamisin); III-IV kuşak sefalosporinler (sefotaksim, seftazidim, sefepim) + amikasin (gentamisin) + metronidazol. Antibakteriyel ilaçlar için seçim şeması, Şek. 1.
Bakteriyolojik araştırma sonuçlarını aldıktan sonra, izole edilen mikroorganizmalar ve antimikrobiyal ilaçlara duyarlılıkları dikkate alınarak antibiyotik tedavisinin düzeltilmesi gerçekleştirilir. Bu nedenle, zamanında başlatılan ve yeterli ampirik antibiyotik tedavisi, etkilenen ayaktaki pürülan-nekrotik sürecin ilerlemesini durdurmaya izin verir, özellikle ayak lezyonlarının nöroiskemik formunda, alt ekstremitedeki bozuk makro ve mikrohemodinamikleri geri yüklemek için zaman verir ve enfeksiyonun yayılmasını önlemek ve böylece tekrarlayan cerrahi müdahalelerden kaçınmak ve ayağın destek işlevini sürdürmek için pürülan bir odağın erken cerrahi debridmanından sonra pürülan odağın ve lezyonun nöropatik formunun yeterli cerrahi tedavisini yapın.
Hastane enfeksiyonlarının ampirik tedavisi: arzular ve olanaklar
SV Sidorenko
Antibiyotikler için Devlet Bilim Merkezi
Hastane enfeksiyonlarının etiyotropik tedavisi için rasyonel bir politika oluşturma ihtiyacı, oluşumlarının yüksek sıklığı ve patojenlerin antibiyotik direncinin geniş yayılması ile belirlenir. Hastane enfeksiyonları, altta yatan hastalığın seyrini önemli ölçüde karmaşıklaştırdıkları ve bazı durumlarda hastaların yaşamı için doğrudan bir tehdit oluşturdukları yoğun bakım ve resüsitasyon bölümleri için en büyük öneme sahiptir. Kayıtları için birleşik bir sistemin olmaması ve ayrıca tanı kriterlerinin bazı koşullu olması nedeniyle Rusya Federasyonu'ndaki hastane enfeksiyonlarının sıklığını değerlendirmek oldukça zordur. En güvenilir şekilde, yoğun bakım ve yoğun bakım ünitelerindeki hastane enfeksiyonlarının insidansı, Batı Avrupa'da yürütülen çok merkezli bir çalışmanın (EPIC) sonuçlarını yansıtmaktadır. 1.400'den fazla yoğun bakım ünitesinde (çalışma bir gün içinde gerçekleştirildi) yaklaşık 10.000 hasta arasında, vakaların %20'sinde hastane enfeksiyonları bildirildi. Lokalize enfeksiyonlar en yaygın olarak alt solunum ve idrar yollarını tutmuştur; Vakaların önemli bir kısmında jeneralize enfeksiyonlar da kaydedildi.
Modern tıbbın tüm alanlarında açıkça görülen genel bir eğilim, çeşitli standartların, protokollerin, önerilerin geliştirilmesinde ifade edilen tedavi sürecini standartlaştırma arzusudur. Hastane enfeksiyonlarının ampirik tedavisini standartlaştırma girişimleri de oldukça doğal görünmektedir. Ancak makul bir fikri saçmalık noktasına getirmemek için standardizasyonun olanaklarını ve yeniden dağıtımlarını açıkça tanımlamak gerekir.
Ampirik tedavi şeması için temel gereksinim, direnç belirleyicileri olanlar da dahil olmak üzere en olası patojenlere karşı aktivitenin varlığıdır. Proses enfeksiyonunun olası etiyolojisi ve patojenin antibiyotiklere duyarlılık düzeyi hangi verilere dayanarak tahmin edilebilir? Belirli bir olasılık derecesinde, hastane enfeksiyonunda bile, sürecin lokalizasyonuna ilişkin veriler, en azından gram-pozitif veya gram-negatif mikroorganizma düzeyinde olası bir etiyoloji önerir. Enfeksiyon etiyolojisinin tahmin edilmesi konusunun daha ayrıntılı bir tartışması konunun kapsamı dışındadır. Sürdürülebilirlik seviyesini tahmin etmek çok daha zordur. Hastane ortamlarında direncin yayılımı ve mekanizmaları hakkında genel ve yerel veriler yol gösterici olabilir.
Günümüzde antibiyotik direnci hakkında ne biliniyor? Her şeyden önce, antibiyotik direncinin kullanımlarıyla ilişkili olduğu oldukça iyi kanıtlanmıştır. Yeni direnç belirleyicilerinin ortaya çıkmasının ve yayılmasının antibiyotik tedavisinin taktiklerine bağımlılığı ve aynı sınıf veya alternatif ilaçları kullanırken direncin üstesinden gelme olasılığı Tablo'da açıklanmaktadır. 12.
TABLO 1. Esas olarak plazmitler tarafından kodlanan direnç belirleyicilerinin dağılımı
|
İlaçlar |
Seçilebilir direnç belirleyicileri |
Direncin üstesinden gelen aynı sınıf ilaçlar veya alternatif ilaçlar |
|
Doğal penisilinler |
Stafilokokal beta-laktamaz |
Korumalı penisilinler, sefalosporinler, alternatif ilaçlar mümkün |
|
Yarı sentetik penisilinler, 1. nesil sefalosporinler |
Gram (-) bakterilerin geniş spektrumlu beta-laktamazları TEM-1,2, SHV-1 |
Nesil II-IV sefalosporinler, karbapenemler, korumalı penisilinler, alternatif ilaçlar mümkün |
|
Sefalosporinler II-III nesil |
Gram (-) bakterilerin genişletilmiş spektrumlu beta-laktamazları TEM-3-29, SHV-2-5 |
Karbapenemler, kısmen korunmuş penisilinler, alternatif ilaçlar mümkün |
|
aminoglikozitler |
Farklı substrat özgüllüğüne sahip enzimlerin modifiye edilmesi |
Diğer aminoglikozitlerin kullanımı öngörülebilir değildir; alternatif ilaçlar mümkündür |
|
glikopeptidler |
Vankomisine dirençli enterokoklar |
Hayır, "yeni" kinolonlar, sinersit, deneysel ilaçlar mümkündür |
TABLO 2. Dirençli klonların dağılımı
|
İlaçlar |
Seçilebilir mikroorganizmalar |
Etkili antibiyotikler |
|
beta-laktamlar |
Metisiline dirençli stafilokoklar |
glikopeptidler |
|
Sefalosporinler I-III kuşakları |
enterokoklar |
glikopeptidler |
|
Sefalosporinler II-III kuşakları |
Kromozomal C sınıfı beta-laktamaz üreten gram (-) bakteriler |
IV kuşak sefalosporinler, karbapenemler, diğer sınıfların ilaçları |
|
Florokinolonlar |
Gram (+) ve (-) bakteriler (topoizomeraz mutasyonları) |
Diğer sınıfların ilaçları |
|
karbapenemler |
Doğal olarak dirençli bakteriler (Stenotrophomonas, Flavobacterium, F. faecium) |
Sınırlı alternatifler, bazen ko-trimoksazol |
Yükleniyor ...