Olumsuz yan etkileri azaltmak için, ilacın en düşük dozundan başlayarak, tedavinin ilk aşamasında düşük dozda antihipertansif ilaçlar kullanın. Bu ilacın düşük dozuna iyi yanıt alınıyorsa, ancak kan basıncı kontrolü hala yetersizse, iyi tolere edilmesi koşuluyla bu ilacın dozunun artırılması tavsiye edilir.
Kan basıncı düşüşünü ve iyi toleransı en üst düzeye çıkarmak için düşük ve orta dozda antihipertansif ilaçların etkili kombinasyonlarını kullanın. İlk ilacın etkinliği yetersizse, ilk ilacın dozunu artırmak yerine ikincisinden küçük bir doz eklemek tercih edilir. Sabit ilaç kombinasyonlarının düşük dozlarda kullanılması umut vericidir.
Dozu artırmadan veya başka bir ilaç eklemeden, düşük etkili veya zayıf toleranslı bir ilaç sınıfının tam olarak değiştirilmesini sağlamak. Mümkünse, günde tek bir alımla 24 saat içinde kan basıncında etkili bir düşüş sağlayan uzun etkili ilaçlar kullanın.
Antihipertansif ilaçları, başta antiplatelet ajanlar, hipolipidemik, hipoglisemik ilaçlar olmak üzere risk faktörlerini düzelten ilaçlarla birleştirin.
Şu anda eczanelerin arteriyel hipertansiyon tedavisi için hem yeni hem de uzun yıllardır bilinen çok çeşitli farklı ilaçlar sunduğuna dikkat edilmelidir. Aynı etken maddeye sahip müstahzarlar, farklı ticari isimler altında üretilebilir. Uzman olmayan birinin onları anlaması oldukça zordur, ancak ilaçların bolluğuna rağmen, etki mekanizmasına bağlı olarak ana grupları ayırt edilebilir:
Diüretikler, özellikle yaşlılarda hipertansiyon tedavisinde tercih edilen ilaçlardır. En yaygın olanları tiyazidlerdir (günde 1.5 veya 2.5 mg indapamid, sabahları bir dozda günde 12.5 ila 100 mg hipotiyazid)
ACE inhibitörleri uzun yıllardır kullanılmaktadır ve iyi çalışılmış ve etkilidir. Bunlar enalapril (ticari isimler Enap, Renipril, Renitek), fosinopril (Fosinap, Fozikard), perindopril (Prestarium, Perineva), vb. Gibi popüler ilaçlardır.
Sartanlar (veya anjiyotensin II reseptör blokerleri), etki mekanizması bakımından ACE inhibitörlerine benzer:
losartan (Lazap, Lorista),
valsartan (Valz),
irbesartan (Nisan),
eprosartan (Teveten).
Bu gruptan yeni bir ilaç - azilsartan - Edarbi ticari adı altında üretiliyor, 2011'den beri Rusya'da klinik uygulamada kullanılıyor, oldukça etkili ve iyi tolere ediliyor.
Beta blokerler. Şu anda, minimal yan etkileri olan oldukça seçici ilaçlar kullanılmaktadır:
bisoprolol (Concor, Niperten),
metoprolol (Egilok, Betalok),
nebivolol (Modern beta blokerlerin en seçicisi olarak kabul edilen Nebilet), vb.
Etki mekanizmasına göre, kalsiyum antagonistleri, büyük pratik önemi olan 2 ana gruba ayrılır: dihidropiridin (amlodipin, felodipin, nifedipin, nitrendipin, vb.), Nondihidropiridin (verapamil, diltiazem).
Arteriyel hipertansiyon tedavisi için diğer ilaçlar: moksonidin (ticari adı Physiotens, Tenzotran), antiplatelet ajanlar (örneğin, Cardiomagnyl), kontrendikasyon yokluğunda, ateroskleroz varlığında statinler - ayrıca kontrendikasyon yokluğunda kullanılır.
Etki yetersiz ise ikinci veya üçüncü bir ilacın eklenmesi gerekebilir. Rasyonel kombinasyonlar:
diüretik + beta bloker,
diüretik + iAPV (veya sartan),
diüretik + kalsiyum antagonisti,
Dihidropiridin kalsiyum antagonisti + beta bloker,
Kalsiyum antagonisti + iAPV (veya sartan).
B Ol çeşitli işlevleri yerine getirir ve kendi aralarında ayırt edilmesi çok önemli olan çeşitli biçimlere sahiptir:
1. (eşlik eden) semptom;
2. (ana) sendromun bir parçası;
3. (kronik) hastalık;
4. belirli bir hastalığın öncüsü / bu hastalığın tezahürü.
Ağrı kişinin “dost ve koruyucusu”dur ve göz ardı edilmemelidir. Bu, ağrı tedavisinin nedeni bulunmadan başlatılmaması gerektiği anlamına gelir. Bununla birlikte, ağrının özelliği, bağımsız bir hastalık haline gelebilmesidir.
Bu durumda, "ağrı hastalığı", "ağrı sarmalı" hakkında konuşuyoruz (bu, ağrının kendi kendine büyüyebileceği anlamına gelir). Şekil 1, "ağrı üçgenini" - ağrı hissinin psikofiziksel kompleksini göstermektedir.
Pirinç. 1. "Acı üçgeni"
Fark etmiş olabileceğiniz gibi, ağrının iki kutupsal yönünü (bileşenlerini) tanımlayarak başladık: etiyolojik olarak tedavi edilebilir bir alt tabaka için bir rehber olarak ağrı ve psikofiziksel koşulların bir kompleksi olarak ağrı. Aralarında çok sayıda karışık ve geçiş formu vardır. Bu formlar, hastanelerde çok sayıda hastada ve sözde "sorunlu hastaların" çoğunda bulunur. Ağrının olduğu bir grup vakaya aittirler. çok faktörlü, genellikle somatik ve zihinsel nedenler tedavi sırasında ortadan kaldırılamaz, bu da ağrının sürekli olarak tekrarlamasına neden olur. Bu özellikle aşağıdakilerden muzdarip hastalar için geçerlidir: baş ağrılarından ve radikülopatiden .
Bu durumda, patomorfolojik substrat, omurlardaki dejeneratif değişikliklerdir. Ve bildiğiniz gibi, bu değişiklikler terapi sırasında ortadan kaldırılamaz. Bununla birlikte, her doktor hastaya yardım etmeli, onu rahatlatmalıdır, ancak bu önemli miktarda zaman alabilir. Bu bakımdan “tedavi” kavramı göreceli olarak değerlendirilmelidir. Aynı zamanda, hastanın refahında bir iyileşme elde etmeyi başarırsak, bu zaten önemli bir başarıdır. Bu bağlamda “ağrı rehabilitasyonu” kavramı oluşturulmuştur.
Omurlardaki dejeneratif değişikliklerden kaynaklanan ağrı nedenlerini analiz ederken, aşağıdaki bileşenler ayırt edilir:
1) sinir köklerinin mekanik tahrişi;
2) eklem yüzeylerinde ağrı reseptörlerinin tahrişi;
3) ağrılı kas gerginliği, kötü duruşa, tahrişe vb. yol açar. (bu, sözde "miyogeloz" şeklinde palpasyonla doğrudan tespit edilebilir);
4) bu bileşenlere, bozulmuş metabolik taşıma ile lokal vasküler tahriş şeklinde vasküler semptomlar eşlik eder;
5) ek bir zihinsel bileşen.
"Ağrı üçgenimiz" (Şekil 1), bir bütün olarak tüm sürecin grafik bir temsilidir. Şekil 2, ağrının “acı kısır döngüsü” veya “acı sarmalı” şeklinde daha da görsel bir temsilini vermektedir.
Pirinç. 2. "Acı kısır döngüsü". Gerilim baş ağrısının oluşumu
Terapi planıAğrı tedavisi, ne kadar etkili olursa olsun, ağrı etiyolojisinin aydınlatılmasını dışlamamalıdır. Ancak bu durumda acının bir “dost ve koruyucu” olarak işlevi, olumlu özelliğini gösterebilir. Bu nedenle, uzun süreli analjezik ve sakinleştirici kullanımının etkisi altında hastalığın kronikleşmesini ve ardından iyatrojenik baş ağrısı ve somatik komplikasyonlarla birlikte "sessiz bağımlılık" gelişimini önlemek önemlidir.
Ağrı tedavisi, ne kadar etkili olursa olsun, ağrı etiyolojisinin aydınlatılmasını dışlamamalıdır. Ancak bu durumda acının bir “dost ve koruyucu” olarak işlevi, olumlu özelliğini gösterebilir. Bu nedenle, uzun süreli analjezik ve sakinleştirici kullanımının etkisi altında hastalığın kronikleşmesini ve ardından iyatrojenik baş ağrısı ve somatik komplikasyonlarla birlikte "sessiz bağımlılık" gelişimini önlemek önemlidir.Ağrı sürecinin birden fazla belirleyicisi olduğunu varsayarsak ağrı tedavisi için aşağıdaki yöntem önerilebilir.
1. ağrı kesici ilaçlar kısa süreli nabız tedavisi için yüksek dozlarda, ancak uzun süreli bir tedavi olarak değil (genellikle "sessiz bağımlılık" olarak adlandırılan yüksek alışkanlık riski ve bir için fark edilemeyen yan etkiler nedeniyle) hasta ve doktor tarafından uzun süre).
Anesteziklere ek olarak, reçete yazmanız tavsiye edilir. vazoaktif ilaçlar ... Bu, hastaların çoğunluğunun baş ağrısı oluşumuna katkıda bulunduğu gösterilen vazolabil hipotansiyondan muzdarip olduğu düşünüldüğünde daha da anlamlı hale gelir. Destekleyici tedavi olarak kullanılabilir miyotonolitik ilaçlar .
2. psikotrop ilaçlar hastaların duygusal durumu üzerinde ek bir olumlu etkiye sahip olabilir. Buna antipsikotikler ve/veya antidepresanlar dahildir. Bu ilaç grubu genellikle "sessizce bağımlılık yapıcı" olduğundan, kronik ağrılı hastalarda sakinleştirici kullanımına karşı şiddetle uyarıyoruz (Barolin, 1988).
3. Psikoterapi olumlu bir zihinsel katkı sağlayabilir ve gevşeme ve hipnoz doğrudan damar ve kas sistemlerini etkileyebilir (bunu asla unutmayın!) (Barolin, 1987).
Ek olarak, aktivasyon, motivasyon vb. İle ifade edilen hafif bir psikotropik etki vardır.
4. Son olarak, uzun vadeli etiyolojik bir uygulama noktası ile ilaç tedavisi (örneğin kardiyovasküler ilaçlar). Bu bakımdan infüzyon tedavimize uzun süreli uygulama ile devam edilebilir. Aktovegin kaplanmış tabletler şeklinde.
Terapötik kataloğun kısa bir incelemesinden sonra, farklı tedavi seçeneklerinin sadece bir "top" içinde uygulanmaması, ancak makul kombinasyonlar ve sıralamalarda anahtar semptomlara göre seçilmesi gerektiği vurgulanmalıdır. biz ona diyoruz polieczacılık , temel semptomları hedefleme (Daha fazla bilgi için bkz. Barolin, Hodkewitsch, Schmidt. Schmerzrehabilitation; Barolin & Kross Pharmakotherapie in der Neurologie.).
Bu terapi kompleksinde, aşağıda tartışılan ilaçla ilk infüzyon tedavisi tarafından önemli bir yer işgal edilir. İlacın büyük dozlarının parenteral uygulanması ile çok kısa bir sürede ağrının giderilmesi sağlanır. Bu, aynı anda birkaç alanda "acı sarmalının" kesintiye uğramasına yol açar. Tabii ki, böyle bir yaklaşım, ya ana olarak ya da yukarıda açıklanan tüm bileşenleri içeren ana tedavi programına ek olarak kullanılıyorsa haklıdır. Bu nedenle, belirli bir ilaçla doğrudan infüzyon tedavisi tartışmasına geçmeden önce, bunun bağımsız bir yaklaşım olarak değil, karmaşık tedavinin ilk aşaması olarak kullanıldığını vurgulamak isteriz. Bu hazırlık tedavisinin başka avantajları da vardır, çünkü zaman içinde daha eksiksiz bilgi edinmek ve daha eksiksiz ve doğru bir teşhis yapmak mümkündür (ayrıca bkz. Barolin, 1986).
Başlangıç infüzyon tedavisi olarak, kullanıma hazır Dolpass çözümü vazoaktif maddelerle kombinasyon halinde.
Dolpass bir analjezik (metamizol), bir antispazmodik (orfenadrin), B6 vitamini, sorbitol ve potasyum ve magnezyum aspartat içerir. Analjezik ve antispazmodik bileşenlerin etki prensibi iyi bilinmektedir. B vitaminleri uzun süredir ağrı tedavisinde adjuvan olarak kullanılmaktadır. Sorbitol bazı ödem önleyici özelliklere sahiptir ve potasyum ve magnezyum aspartat metabolizmayı iyileştirir.
Bu tür infüzyonların yeterli etkinliği iyi bilinmektedir ve Saurugg & Hodkewitsch'in çalışmaları da dahil olmak üzere kullanımlarına ilişkin kapsamlı belgeler bulunmaktadır. Vazoaktif ilaçlar uzun süredir kullanılmaktadır ve bunların en başarılılarından burada bahsetmek gerekir.
Uzun bir süre çeşitli ilaçları Dolpass infüzyonları ile birlikte kullandık. Sorunlar, duyusal bozuklukların eşlik ettiği kan basıncında ani bir düşüş veya kafada "ağırlık" hissi ve kulaklarda çınlama ile kendini gösteren aşırı vazodilatasyon ile ilişkilendirilebilir. Bu bağlamda, ilacın çok başarılı olduğu ortaya çıktı. Aktovegin , bu tür yan etkilere neden olmadığından (bir hastada, büyük olasılıkla pirazolon almakla ilişkili olan alerjik ekzantem vardı). Actovegin alırken yan etkilerin görülme sıklığı minimum olarak tahmin edilebilir.
Actovegin (hemoderivat), hem kan dolaşımını artıran vazoaktif bir bileşen hem de hücresel metabolizmayı aktive eden diğer bileşenleri içerir.
Gaspar, omurilik yaralanmalı 50'den fazla beyin cerrahisi vakasında ve ayrıca Letzel & Schlichtiger'in organik sendromlu 1.500'den fazla yaşlı hastadaki çalışmasında etkileyici klinik sonuçlar göstermiştir. İkinci grupta, hem psikolojik testlerde hem de standart semptom puanlarında gelişmeler kaydedildi.
Yukarıda listelenen aktif bileşenler, pratik uygulamalarında teorik beklentileri karşılamıştır. Kliniğimizde Dolpass infüzyonları genellikle Actovegin infüzyonları ile kombine edilmektedir. Tedavinin ilk günlerinde (5, maksimum 10 gün), genellikle sabahları 8-12 intravenöz infüzyon (1 şişe 250 ml %10 Actovegin solüsyonu ve 1 şişe 250 ml Dolpass) reçete edilir. Bazen infüzyon sabah ve akşam 250 ml'ye bölünür. Bu iki tedavi kendi aralarında önemli farklılıklar göstermedi. Bu ilaç reçeteleme rejimine bağlı kalırız ve sadece bireysel durumlarda gerektiğinde değiştiririz.
Tek bir yoğun sıvı infüzyonunun dolaşım bozukluklarına neden olabileceği yaşlı hastalarda günde iki kez küçük infüzyonlar tercih edilir. Tek sabah infüzyonları genellikle öğleden sonra fizyoterapi alan hastalara verilir.
Olası göreceli kontrendikasyonlarla bağlantılı olarak ve kendi deneyimlerimize dayanarak, Actovegin'in artabilecek heyecan varlığında ve sinir sisteminin uyarılmasına neden olabilecek ilaçlarla kombinasyon halinde kullanılmaması gerektiğine inanıyoruz. Bu, yaşlı hastalarda şiddetli zihinsel ajitasyon veya anksiyete, otonomik depresyon ve antiparkinson ilaçları ile klinik tablo için geçerlidir.
Genel sonuçların tartışılması Sonuçlar Tablo 1'de gösterilmektedir.
Hastaların yaşları 17 ile 77 arasında değişmekte olup, ortalama 42 yıldır. Sonuçlar, iki veya üç günlük ziyaret sırasında hastalarla uzun süreli görüşmelerle elde edildi.
Bu bağlamda, böyle bir analjezik vazoaktif tedavinin, bir organa verilen hasarın (örneğin karsinomda ağrı) neden olduğu ağrı üzerinde geçici bir olumlu etkisi olabileceğini eklemek isteriz. Ancak bu tür hastalarda etki sadece birkaç saat sürer. Organik bir substratı olmayan kronik ağrısı olan hastalarda - yukarıda ayrıntılı olarak açıklandığı gibi - etki genellikle süre içinde artar ve diğer terapötik önlemlerin ek etkisi ile birlikte aylarca ve hatta bazen yıllarca sürebilir (bu optimal sonuçtur). patolojik ağrı döngüsünü kesintiye uğratmayı amaçlamalıdır).
Şiddetli organik lezyonlarda bile iyi etkisinden dolayı bu infüzyon tedavisi kliniğimizde belirli bir uygulama almıştır.
Simülasyon durumlarında, “toplam tedavi başarısızlığı” genellikle tedavinin başından sonuna kadar belirtilir. Bir simülasyonu sonuçlandırmak için, fizyolojik olmayan bir ruh hali modeliyle tam işlevsel yetenek, psikodinamik sömürüde yatkınlaştırıcı faktörlerin tanımlanması vb. gibi bir dizi başka kriter gereklidir.
Sorunlu hastalar arasında tıbbi görüş almak için durumlarını taklit edenlerin sıklıkla bulunduğunu belirtmek önemlidir. Bu hastalar, erken emeklilik hakkında tıbbi görüş almak için sık doktor ziyaretleri ve düzenli tedavi başarısızlığı kullanırlar. Bu nedenle, tedavinin etkisiz olduğu hasta sayısının böyle bir grup insanı içerdiği akılda tutulmalıdır.
Hastalarımızdan 7'sinde durum simülasyonu vardı. Bunlardan üçü tedavi başarısızlığı grubunda, dördü ise gecikmiş tedavi grubundaydı. Bu nedenle, bu hastaları hariç tuttuktan sonra, materyallerimiz yalnızca nispeten küçük bir başarısız tedavi yüzdesi içerir: on iki hastadan yalnızca birinde (veya %8).
Simüle edilen hastalar dikkate alındığında, başarısız tedavi vakalarının sayısı altı hastada bire (veya %16'ya kadar) çıkmaktadır.
Baş ağrısına etkisi Semptom temelli bir baş ağrısı tanı şeması, hastaları "paroksismal" ve "paroksismal olmayan" baş ağrıları olmak üzere iki ana gruba ayırır. Bu bölünme, semptomatik ve etiyolojik fenomenler dahil olmak üzere çok aşamalı bir tanının yalnızca ilk aşamasıdır. Tablo 2 bu süreci detaylandırmıyor, ancak ana baş ağrısı gruplarının genetik benzerliklerin yanı sıra birçok ortak semptomu paylaştığını gösteriyor. Bu nedenle, gruplara böyle bir bölünme makul görünüyor. Makaledeki materyalin tartışılması, bu şemaya göre gruplara ayrılma dikkate alınarak verilmiştir.
Farklı baş ağrısı tiplerine sahip hastaların tedaviye nasıl yanıt verdiği sorusu şu şekilde yanıtlanabilir (bkz. Barolin 1986):
1. Dönem gerilim baş ağrısı Şekil 2'de gösterilen baş ağrısı için kullanılır. En büyük grubu oluşturur - tüm vakaların yarısından fazlası (bizim grubumuzda ve baş ağrısı olan hastaların genel örneğinde). Bu hastalarda sonuçlar en zayıftı, yani hastaların yarısından biraz fazlası tedaviye hızlı ve yeterli yanıt verdi. Ancak gerilim tipi baş ağrısı olan hastalarda sahte yüzler (“çarpık sonuçlar”) da görülür.
2. Migren hastalarımızın %25'inde baş ağrısı görüldü. Tuhaflık, burada tartışılan terapinin ara tedavi için ve uzun interiktal aralıklarla tipik migren ataklarının giderilmesi için uygun olmaması gerçeğinde yatmaktadır. Uygun migren türleri şunlardır:
a) nevralgoid migren (Anglo-Amerikan literatüründe küme baş ağrısı);
b) atak birikimi ve/veya eşlik eden uzun süreli baş ağrısı ile kronik vakalarda uzamış migren. Sınıflandırmamıza göre, bu vakalardan bazıları "migren sefali" grubuna dahil edilebilir.
3. Hastaların kalan en küçük kısmı akut baş ağrısı , bazı durumlarda sinüzitli veya soğuk algınlığı sonucu veya biyopsi sonrası gelişmiştir.
2. ve 3. gruplarda, hiçbir tedavi etkisizliği vakası yoktu. Bu hastaların yaklaşık %75'i tedaviye hızlı ve iyi yanıt verdi.
Sonuçların genel değerlendirmesi Analjezik ve antispazmodik bileşenler ve metabolik uyarıcılar (vazoaktif etkisi olanlar dahil) ile infüzyon tedavisinin klinik pratiğimizde önemli bir araç olduğunu güvenle söyleyebiliriz. Aktovegin,
bileşiminde kullanılır, Nadir görülen yan etkiler ve destekleyici eyleminden beklentileri karşılaması nedeniyle etkili olduğu kanıtlanmıştır.
Çözüm Ağrının çok yönlü tanı ve tedavisi konseptinde, analjezik etkisi ile vazoaktif parenteral tedavi önemli bir yer tutar. Bu amaçla Dolpass ve Actovegin'in bir kombinasyonu başarıyla kullanılabilir.
Bununla birlikte, bu monoterapi kullanımı anlamına gelmez. Ağrılı hastalar çok zor bir psikofiziksel duruma sahiptir ve uzun süreli etkiye sahip etkili terapi, ağrının tüm yönlerinin terapötik konsepte dahil edilmesini gerektirir.
Der praktische Arty, 629, 1038-1047'den (1990) uyarlanmıştır
Olumsuz yan etkilerin gelişmesini ve kan basıncında keskin bir düşüşü önlemek için tedaviye düşük dozda ilaçla başlanması tavsiye edilir. Bu ilacın düşük bir dozunu alırken, kan basıncı düştü, ancak yine de yeterli değilse, iyi tolere edilmesi şartıyla, bu ilacın dozunun arttırılması tavsiye edilir. İlacın maksimum etkinlik göstermesi genellikle yaklaşık 3-4 hafta sürer. Bu nedenle ilacın dozunu artırmadan önce bir süre beklemelisiniz. Dozu artırmadan önce doktorunuza danışmalısınız.
İlacı iyi tolere etmiyorsanız veya ondan özel bir etki görmüyorsanız, bir doktora danışmanız gerekir. Bu gibi durumlarda, ilaç ya iptal edilir ve bir başkasıyla değiştirilir ya da ikinci ilaca birinci ilaca eklenir.
Antihipertansif tedavi seçiminin kademeli, uzun ve zor bir süreç olduğunu anlamak çok önemlidir. Bunu ayarlamanız ve doktorunuzla yakın çalışmanız gerekir. Bu durumda, ani değişikliklerden kaçınarak kan basıncında düzgün bir düşüş sağlamak için acele etmemek daha iyidir. İhtiyacınız olan ilacı doğru dozda hemen bulmak her zaman mümkün değildir. Sizin için zaman ve gözlem gerektirir. Farklı hipertansif hastalarda aynı ilaca verilen bireysel reaksiyonlar çok çeşitlidir ve bazen tahmin edilemez. Kan basıncınızı düşürmede başarılı olmadan önce doktorunuz dozları, ilaçları ve miktarları değiştirebilir. Sabırlı olun, tüm önerileri izleyin, bu, doktorun ve kendinizin hipertansiyonla daha etkili bir şekilde başa çıkmasına yardımcı olacaktır.
Bugüne kadar kan basıncını düşürmek için aynı anda iki ilaç içeren ilaçlar var. Bu nedenle, doktorunuz size iki ilaç yazdıysa, bunlar ayrı ayrı veya bir kısmı sabit bir kombinasyon halinde tek bir tablette alınabilir. İki yerine bir tablet almanız sizin için daha uygunsa, bu ilaç formuna geçip geçemeyeceğinizi doktorunuza danışın.
Günde tek bir alımla 24 saat içinde kan basıncında etkili bir düşüş sağlayan uzun etkili ilaçların kullanılması tavsiye edilir. Bu, daha hafif ve daha uzun süreli bir etki nedeniyle gün boyunca kan basıncındaki değişkenliği azaltır. Ek olarak, tek bir doz rejimini takip etmek, iki veya üç dozluk bir rejimden çok daha kolaydır.
İlaç tedavisi, yalnızca düzenli olarak alınan ilacın gün boyunca kan basıncında eşit bir düşüş sağladığı durumlarda hipertansif bir hastanın prognozunu iyileştirir. Akut kardiyovasküler komplikasyonların (inme, miyokard enfarktüsü) en yüksek sıklığı sabah saatlerinde görülür - "kan basıncında sabah yükselişi". Bu saatlerde, bu komplikasyonların gelişimi için bir tetikleyici olarak kabul edilen kan basıncında keskin bir artış meydana gelir. Bu saatlerde kan pıhtılaşması ve serebral ve kardiyak arterler dahil olmak üzere arterlerin tonusu artar. Bunun ışığında, sabahın erken saatlerinde komplikasyonları önlemek için antihipertansif tedavinin ilkelerinden biri kan basıncının sabah yükselmesine etkisi olmalıdır. Kan basıncında sabah yükselmelerinin başarılı bir şekilde önlenmesi, günlük ortalama kan basıncını düşüren iyi seçilmiş bir antihipertansif tedavidir, ancak kan basıncındaki sabah artışı devam ederse, şiddeti azaltacak şekilde ilaçları seçmek gerekir. Sabah, komplikasyonların ve öncelikle felçlerin gelişimi için tehlikeli olan kan basıncında yükselir.
Hedeflenen kan basıncı seviyesine ulaştıktan sonra, bir doktor tarafından düzenli olarak izlenmeye devam edilmesi ve yıllık muayeneden geçirilmesi tavsiye edilir.
Hipertansiyon tedavisi, iptaline kan basıncında bir artış eşlik ettiğinden, sürekli olarak veya aslında çoğu yaşam için gerçekleştirilir. Bununla birlikte, 1 yıl boyunca kan basıncının stabil bir normalleşmesi ve bazı hastalarda yaşam tarzını değiştirmeye yönelik önlemlerin gözlenmesiyle, alınan antihipertansif ilaçların miktarında kademeli bir azalma ve / veya bir azalma mümkündür. Bu karar sadece bir doktordan gelmelidir. Dozun azaltılması ve/veya kullanılan ilaç sayısının azaltılması, kan basıncında tekrarlayan artışların olmamasını sağlamak için doktora gitme sıklığının artmasını ve evde kan basıncının kendi kendine izlenmesini gerektirir.
Ağrılı hislerin olmaması nedeniyle yüksek tansiyon genellikle hafife alınır. Hastalar doktora gelmeyi ve reçete edilen ilaçları almayı bırakır. Bir doktorun yararlı tavsiyesi çabucak unutulur. Klinik belirtilerin varlığına veya yokluğuna bakılmaksızın arteriyel hipertansiyonun zorlu komplikasyonlarla dolu olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle, tutarlı bir ilaç alımını ve düzenli kan basıncı izlemesini sürdürmek önemlidir. İlacı zamanında satın almak ve kaçırmamak için ne kadar ilaç kaldığını takip etmeniz gerekir.
John L. Ah onlar. Grant R. Wilkinson
İlaçların etkisini belirleyen nicel faktörler
İlaçların güvenli ve etkili kullanımı, etkinin toksisite olmadan etkinliğini sağlayacak kadar dar bir aralıktaki konsantrasyonlarda hedef dokulara iletilmesini sağlar. Bu, verilen ilacın kinetik özelliklerine ve hedeflere ulaşma mekanizmalarına bağlı olarak uygulama rejimlerine uyularak sağlanır. Bu bölüm, bu ilacın hastaya yükleme ve idame dozlarının uygulanması için optimal rejimlerin altında yatan, vücuttan atılımı ve organ ve dokulardaki dağılımı ilkelerini ortaya koymakta ve ilacın vücuttan atılımının bozulması durumlarını ele almaktadır. vücut (örneğin, böbrek yetmezliğinde). Kan plazmasındaki ilaç içeriği düzeyine ilişkin verilerin optimal kullanımının kinetik temellerine de dikkat edilir.
Tek bir dozun uygulanmasından sonra ilacın kan plazmasındaki içeriği. Şekil 2'de gösterildiği gibi intravenöz uygulamadan sonra kan plazmasındaki lidokain seviyesindeki azalma. 64-1 bifaziktir; konsantrasyonda böyle bir azalma birçok ilaç için tipiktir. Vücuda hızlı bir şekilde girdikten hemen sonra, esas olarak ilacın tamamı kan plazmasında bulunur ve daha sonra dokulara aktarılır ve bu aktarımın gerçekleştiği sürenin uzunluğuna dağıtım aşaması denir. Lidokain için, 30 dakikadır, bundan sonra, kan plazmasındaki ve dokulardaki ilaç seviyelerinin sözde dengede olduğu, dengeleme aşaması veya atılım adı verilen ilaç seviyesinde yavaş bir düşüş olur.
Dağıtım aşaması. Dağıtım aşamasında meydana gelen süreçler, ilacın reseptörünün lokalizasyon bölgesindeki seviyesinin, kan plazmasındaki içeriğinin seviyesine yakın olup olmayacağına bağlıdır. Bu koşul karşılanırsa, bu süre zarfında ilacın farmakolojik etkisi (olumlu veya olumsuz) aşırı olabilir. Örneğin, küçük bir dozda (50 mg) lidokainin eklenmesinden sonra, antiaritmik etkisi, dağıtım fazının erken döneminde kendini gösterecek, ancak lidokain içeriği seviyesi minimum etkili dokuların altına düştüğünde duracaktır. elde edilemez. Bu nedenle, dengeleme fazı sırasında korunan bir etki elde etmek için büyük bir tek doz veya birkaç küçük doz uygulanmalıdır. Bununla birlikte, dağıtım aşamasında kendini gösteren bazı ilaçların yüksek konsantrasyonlarının toksisitesi, dengeleme aşaması sırasında terapötik düzeyde ilaç içeriği sağlayacak tek bir yükleme dozunun intravenöz uygulanmasını engeller. Örneğin, fenitoinin yükleme dozunun tek bir intravenöz enjeksiyon olarak uygulanması, dağıtım fazı sırasında yüksek fenitoin seviyeleri nedeniyle kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Fenitoinin bir yükleme dozu intravenöz olarak uygulanırsa, bu, bir sonraki doz uygulanmadan önce ilacın önceki dozunu dağıtmaya yeterli aralıklarla (örneğin, her 3-5 dakikada bir 100 mg) bölünmüş dozlar halinde yapılmalıdır. Aynı nedenlerle, reseptörlerinin lokalizasyon bölgelerinde hızla denge konsantrasyonlarına ulaşan birçok güçlü ilacın intravenöz uygulaması için yükleme dozu kısımlar halinde uygulanır.
Pirinç. 64-1. 50 mg ilacın intravenöz uygulamasından sonra lidokainin plazma konsantrasyonları.
Eliminasyon yarı ömrü (108 dakika), herhangi bir verilen lidokain seviyesini dengeleme aşaması (Ort) sırasında orijinal değerin yarısına düşürmek için gereken süredir. Cp0, denge durumuna anında ulaşılması durumunda 0 zaman noktasında kan plazmasındaki lidokain konsantrasyonunun varsayımsal değeridir.
İlacın tek doz oral yoldan verilmesi ile dolaşım sistemine girişinin sağlanması
i eşdeğer miktarda ilacın, dağıtım fazı sırasında plazma seviyeleri, intravenöz uygulamadan sonraki kadar keskin bir şekilde artmaz. İlacın oral uygulamadan sonra emilimi kademeli olduğundan ve dolaşım sistemine oldukça yavaş girdiğinden, emilim tamamlandığında ilacın çoğunun dağılımı tamamlanmış olacaktır. Bu nedenle, oral uygulamadan sonra neredeyse tamamen emilen novokainamid, neredeyse hipotansiyon gelişimine neden olma riski olmadan, 750 mg'a eşit tek bir yükleme dozu olarak oral yoldan uygulanabilir; intravenöz olarak, ilacın bu dozunun, tek seferlik bir uygulama durumunda dağıtım fazı sırasında hipotansiyon gelişimini önlemek için her biri yaklaşık 100 mg'lık kısımlar halinde 5 dakikalık aralıklarla uygulanması daha güvenlidir. tüm yükleme dozu.
Diğer ilaçlar, dağıtım aşamasında farmakolojik etki bölgelerine yavaş yavaş ulaşır. Örneğin, reseptörlerinin (ve farmakolojik etkisinin) lokalizasyon bölgesindeki digoksin seviyesi, dağıtım fazı sırasında kan plazmasındaki içeriğinin seviyesine karşılık gelmez. Digoksin, dağıtım fazı boyunca kardiyak reseptörlerine taşınır (veya bağlanır). Böylece, birkaç saat süren dağıtım aşamasında kan plazmasındaki içeriğinin seviyesi azalırken, etki alanındaki içeriğinin seviyesi ve farmakolojik etkisi artar. Sadece dağıtım aşamasının sonuna doğru, kan plazmasındaki ve reseptör lokalizasyonu alanındaki digoksin içeriği seviyelerinde bir denge sağlandığında, kan plazmasındaki ilacın konsantrasyonu gerçekten farmakolojik etkisini yansıtacaktır. Dağılım aşamasının bitmesine ve kan plazmasındaki digoksin konsantrasyonunun terapötik etkinin değerlendirilmesi için gerçek bir gösterge olarak kullanılabilmesine kadar 6-8 saatten az bir süre geçmelidir.
Dengeleme aşaması. İlacın plazma ve doku konsantrasyonlarında dengeye ulaşarak dağıtım tamamlandıktan sonra, ilaç vücuttan atıldıkça ilaç seviyeleri aynı oranda düşmeye başlar. Bu nedenle, dengeleme aşaması bazen eleme aşaması olarak da adlandırılır.
Çoğu ilacın eliminasyonu birinci dereceden bir süreç olarak gerçekleşir. Dengeleme aşaması sırasındaki birinci dereceden işlem, kan plazmasındaki ilacın seviyesini başlangıç değerinin yarısına düşürmek için gereken sürenin (yarı ömür, ti /,) hangisi olursa olsun aynı olması ile karakterize edilir. konsantrasyon değişim eğrisi üzerindeki nokta, kan plazmasındaki ilaç, ölçüm için başlangıç noktası olarak seçilecektir. Dengeleme fazı sırasında birinci dereceden işlemin bir başka karakteristik özelliği, kan plazmasındaki ilaç konsantrasyonunun zaman içinde yarı logaritmik bir grafik üzerinde doğrusal bağımlılığıdır. Lidokain konsantrasyonundaki düşüşü gösteren grafikten (bkz. Şekil 64-1), yarı ömrünün 108 dakika olduğu görülebilir.
Teoride, kuluçka süreci hiçbir zaman tam olarak tamamlanmaz. Bununla birlikte, klinik bir bakış açısından, uygulanan dozun %90'ı elimine edildikten sonra eliminasyonun tamamlanmış olduğu kabul edilebilir. Bu nedenle, uygulamada, ilk mertebenin eliminasyonu süreci 3-4 yarılanma ömründen sonra tamamlanmış kabul edilir.
İlaç birikimi - yükleme ve idame dozları. Bir ilacın tekrar tekrar uygulanması ile, ikinci dozun uygulanmasından önce ilk dozun kesilmesi tamamlanmazsa vücuttaki miktarı birikecek ve bu durumda hem ilacın vücuttaki miktarı hem de farmakolojik etkisi artacaktır. değerleri bir platoya ulaşana kadar devam eden yönetimin ... Tekrarlanan idame dozlarında (yükleme dozu olmadan) uygulanan vücutta digoksin birikimi Şekil 2'de gösterilmektedir. 64-2. Normal böbrek fonksiyonu olan bir hastada digoksinin yarılanma ömrü yaklaşık 1,6 gün olduğundan, ilk günün sonunda uygulanan ilaç dozunun %65'i vücutta kalır. Böylece, ikinci doz vücuttaki digoksin miktarını (ve içeriğinin kan plazmasındaki ortalama seviyesini) ilk dozdan sonra vücutta kalan miktarın %165'ine yükseltecektir. Sonraki her doz, bir platoya ulaşılana kadar vücutta daha fazla ilacın birikmesine yol açacaktır. Bir platoya ulaştıktan sonra, vücuda birim zaman başına sabit bir durum
Pirinç. 64-2. Yükleme dozunun yokluğunda tek bir günlük idame dozu ile zaman içinde digoksin birikimi.
3-4 yarı ömre tekabül eden bir süre boyunca idame tedavisinden sonra yükleme dozunun büyüklüğüne bakılmaksızın, vücuttaki ilacın miktarı idame dozunun büyüklüğü ile belirlenir. Yükleme dozundan kararlı durumda kan plazmasındaki ilaç düzeylerinin bağımlılığı Şekil 2'de gösterilmektedir. 64-3, herhangi bir ilacın eliminasyonunun 3-4 yarı ömür periyodundan sonra pratik olarak tamamlandığı görülebilmektedir.
Dengeleme Aşamasında Bir İlacın Plazma Düzeylerini Belirleyen Faktörler. Tek bir dozun uygulanmasından sonra dengeleme aşaması sırasında kan plazmasındaki ilaç içeriğinin seviyesini belirleyen önemli bir faktör, vücuttaki dağılım derecesidir. Örneğin, 3 mg'lık büyük moleküler ağırlıklı bir ilacın dozunun dağılımı, 3 L'lik bir plazma hacmi ile sınırlıysa, plazma konsantrasyonu 1 mg / L olacaktır. Bununla birlikte, ilaç, miktarının% 90'ı plazmadan çıkacak şekilde dağıtılırsa, hacminin 3 litresinde sadece 0.3 mg kalacak ve bu ilacın kan plazmasındaki konsantrasyonu 0.1 mg / L olacaktır. . Dengeleme fazındaki ekstravasküler dağılım derecesi, vücuttaki bir ilacın miktarı ile dengeleme fazındaki kan plazmasındaki konsantrasyonu arasındaki ilişkiyi ifade eden görünen dağılım hacmi veya Vd ile ifade edilebilir:
Vücuttaki bir ilacın miktarı, kütle birimleri (örneğin, miligram olarak) olarak ifade edilir ve kan plazmasındaki konsantrasyonu, birim hacim başına kütle birimlerinde (örneğin, litre başına miligram olarak) ifade edilir. Dolayısıyla Vd, tüm bu hacimdeki konsantrasyonu kan plazmasındaki konsantrasyonuna eşitse, belirli bir miktarda ilacın dağıtılacağı varsayımsal bir hacimdir. Bu değer gerçek hacmi yansıtmasa da, ilacın kan plazmasında bulunan toplam miktarının fraksiyonunu ve dolayısıyla vücuttan atılacak olan fraksiyonunu belirlediği için önemli görünmektedir. Denge fazındaki Vd için yaklaşık bir değer, 0 zaman noktasındaki (Cp0) ilaç plazma konsantrasyonu belirlenerek, denge fazı eğrisini 0 zaman noktasına geri-ekstrapolasyon yaparak elde edilebilir (bakınız Şekil 64-1). İlacın intravenöz uygulamasından hemen sonra, zaman noktasında vücuttaki miktarı uygulanan doza eşit olduğunda:
Yukarıda bahsedilen büyük moleküllü ilaç uygulandığında formüle göre 3 mg'lık bir dozdan sonra 1 mg/l'lik Cp0 değeri, Vd'nin kan plazmasınınkine eşit bir gerçek hacim olduğunu gösterir. Ancak bu durum bir istisnadır, çünkü çoğu ilaç için Vd değeri kan plazma hacminden daha büyük olacaktır; birçok ilacın hücreler tarafından emilimi o kadar önemlidir ki dokulardaki içerik seviyeleri kan plazmasındaki karşılık gelen değerleri aşmaktadır. Bu tür ilaçlar için varsayımsal Vd değeri büyüktür ve tüm vücut sıvısının hacmini aşar. Örneğin, 50 mg lidoksinin eklenmesinden sonra ekstrapolasyonla elde edilen Cp0 değeri 0.42 mg / l'dir, bundan Vd değerinin 119 l olduğu sonucu çıkar (bkz. Şekil 64-1).
İlaçların vücuttan atılması esas olarak böbrekler ve karaciğer tarafından gerçekleştirildiğinden, bu konunun klirens kavramına uygun olarak ele alınması tavsiye edilir. Örneğin böbrekte, ilaç atılımının ne ölçüde filtrasyon, salgılama veya yeniden emilim tarafından yönlendirildiğine bakılmaksızın, sonuç organdan geçerken plazma ilaç konsantrasyonunda bir azalmadır. İlaç konsantrasyonundaki azalma, ekstraksiyon oranı olarak ifade edilir veya birinci dereceden bir işlem olarak eliminasyonun gerçekleştiği süre boyunca sabit olan E:
Ca, arteriyel kan plazmasındaki konsantrasyondur; Sv - venöz kan plazmasındaki konsantrasyon.
Ekstraksiyon tamamlanırsa, o zaman E = 1. Birim zaman başına böbreklerden geçen toplam akış Q'ya (ml / dak) eşitse, o zaman ilacın birim zaman başına tamamen çıkarıldığı toplam plazma hacmi (klerans) gövde, C1) Spocheck = QE olarak tanımlanır.
Penisilin böbrek ekstraksiyon oranı 0,5 ise ve böbreklerden plazma akışı 680 ml / dak ise, penisilinin böbrek klirensi 340 ml / dak olacaktır. Ekstraksiyon oranı, renal amino hippurat ekstraksiyonu veya hepatik propranolol ekstraksiyonu durumunda olduğu gibi yüksekse, klirens o organdaki kan akışının bir fonksiyonu olacaktır.
Bir ilacın vücuttan temizlenmesi - tüm boşaltım organlarından temizlenmesinin toplamı - atılım süreçlerinin etkinliğinin en iyi ölçüsüdür. İlaç hem böbrekler hem de karaciğer tarafından atılırsa, o zaman:
Cl = Cl böbrek + Cl karaciğer
Bu nedenle, sağlıklı bir insanda penisilin, böbrek klerensi 340 ml / dak ve karaciğer klerensi 36 ml / dak ile elimine edilirse, toplam klirens 376 ml / dak olacaktır. Böbrek klirensi yarı yarıya azalırsa, toplam klirensin değeri 170-1-36 veya -206 ml / dak olacaktır. Anüride toplam klirens hepatik klirense eşit olacaktır.
Kanın boşaltım organından her geçişi sırasında, ilacın yalnızca kan plazmasındaki fraksiyonu vücuttan çıkarılabilir. Bir veya daha fazla organ tarafından plazma klirensinin vücuttan ilaç eliminasyon hızı üzerindeki etkisini belirlemek için, klirensi saflaştırılacak "plazma eşdeğerleri" hacmiyle, yani dağılım hacmiyle ilişkilendirmek gerekir. Dağılım hacmi 10.000 ml ve klirensi 1000 ml/dk ise vücuttaki toplam ilaç miktarının 1/10'u 1 dakikada atılır. Bu değer, Cl / Vd, kesirli atılım hızının sabiti olarak adlandırılır ve k sembolü ile gösterilir:
k değerini vücuttaki toplam ilaç miktarıyla çarparak, herhangi bir zamanda gerçek atılım oranını belirleyebilirsiniz:
Tüm birinci derece işlemlerde ortak olan bu denklem, bir maddenin atılım hızının, miktarındaki azalmayla orantılı olduğunu belirtir.
Yarı ömür t1 / 2, birinci dereceden bir üstel sürecin geçici bir ifadesi olduğundan, kesirli boşaltım hızı sabiti k ile aşağıdaki gibi ilişkilidir:
Kan hücrelerinde bir ilaç varsa, ekstraksiyonunun ve kandan temizlenmesinin hesaplanması plazmadan daha fizyolojiktir; kadarıyla
k ve kreatinin klirensi arasındaki doğrusal ilişki, böbrek yetmezliği durumunda kreatinin klirensinde bir azalma ile ilaç atılımındaki değişiklikleri hesaplamak için k'nin kullanılmasını mümkün kılar. Yarı ömür, doğrusal olmayan bir ilişki ile boşluk değeri ile ilgilidir. Bağımlılık
Boşluk ve dağılım hacminin yarı ömür üzerindeki etkisini yansıtır. Bu nedenle, fenobarbital ilacın hepatik klirensinden sorumlu enzimlerin aktivitesini uyardığında yarı ömür kısalır ve böbrek yetmezliği nedeniyle ilacın renal klirensi azalırsa uzar. Ayrıca dağılım hacminin azalması bazı ilaçların yarı ömürlerinin kısalmasına katkıda bulunur. Bu nedenle, örneğin kalp yetmezliğinde, klirensin azalmasına paralel olarak dağılım hacmi azalırsa, klirensin azalması ilacın yarı ömründe sadece çok küçük değişikliklere neden olur, ancak kan plazmasındaki seviyesi artar, lidokain ile olduğu gibi. İlaç doz aşımından sonra hastaları tedavi ederken, hemodiyalizin atılımları üzerindeki etkisi, dağılım hacmine bağlı olacaktır. Difüzyon hacmi büyükse, trisiklik antidepresanlarda olduğu gibi, böyle bir ilacın eliminasyonu, yüksek klirensli bir diyalizörle bile yavaş olacaktır.
Ekstraksiyonu boşaltım organları tarafından sağlanan ilacın fraksiyonunun değeri, ilacın kan plazma proteinlerine bağlanma derecesi ile de belirlenir. Bununla birlikte, protein bağlanma derecesindeki bir değişiklik, yalnızca atılımın ilacın plazmadaki proteine bağlı olmayan (serbest) fraksiyonu ile sınırlı olduğu durumlarda ekstraksiyon hızını önemli ölçüde etkileyecektir. Bir ilacın atılım sırasında bir proteine bağlanma derecesi, plazma proteinlerine bağlanma ve atılım için nispi afinitesine bağlıdır. Bu nedenle, renal tübüllerin taşıma anyonik sisteminin birçok ilaçla yüksek derecede afinitesi, hem bağlı hem de bağlı olmayan fraksiyonlarının kan plazmasından atılımını ve propranololün çoğunu kandan uzaklaştırma işleminin etkinliğini belirler. karaciğer, ilacın plazma proteinlerine yüksek derecede bağlanmasıyla sağlanır.
Kararlı hal. İlacın kararlı durum koşulları altında sürekli uygulanması ile uygulama hızı, eliminasyon hızına eşit olacaktır. Buradan,
Miktar, hacim ve zaman birimlerinin uygun boyutları ile.
Böylece, klirens (C1) bilindiğinde, belirli bir plazma ilaç düzeyine ulaşmak için gereken uygulama hızı hesaplanabilir. İlaç klirensinin belirlenmesi böbrek hastalığı bölümünde tartışılmıştır.
İlacın fraksiyonel olarak uygulanması durumunda, kan plazmasındaki konsantrasyonu ile bir doz arası aralıkta uygulanan miktar arasındaki yukarıdaki ilişki aşağıdaki gibi ifade edilebilir:
Kan plazmasındaki ortalama ilaç konsantrasyonu (Ortalama), interlobar aralık sırasında kan plazmasındaki ilaç içeriği seviyesindeki (ortalama değerinin üstünde veya altında) olası dalgalanmaları yansıtır (bkz. Şekil 64-2).
Bir ilacın oral yoldan verilmesiyle, uygulanan dozun yalnızca belirli bir kısmı (F) dolaşım sistemine girebilir. Düşük biyoyararlanımı, sindirim sistemi sıvılarında parçalanmayan veya çözünmeyen bir dozaj formunun başarısız üretiminden kaynaklanabilir. Dozaj formlarının imalatı üzerindeki kontrol için mevcut standartlar, bu sorunun ciddiyetini azaltmıştır. Oral uygulamadan sonra ilaçların emilimi, ilaç etkileşimleri ile baskılanabilir. Birincil orijin etkisi olarak adlandırılan ve özellikle bu organlar tarafından bol miktarda ekstrakte edilen ilaçlar için önemli bir sorun olan emilim işlemi sırasında sindirim sisteminde ve/veya karaciğerde ilaç metabolizmasının bir sonucu olarak biyoyararlanımı da azalmaktadır. Bu genellikle farklı hastalarda bu tür ilaçların biyoyararlanım derecesinde önemli farklılıklara yol açar. Aritmileri gidermek için kullanılan lidokain, yüksek birincil geçiş etkisi nedeniyle tam olarak ağızdan uygulanmaz. Kas içinden verilen ilaçların biyoyararlanımı da düşük olabilir (örn. fenitoin). Bir ilacın uygulanmasına karşı herhangi bir beklenmedik reaksiyon meydana gelirse, bunun olası bir nedeni olarak biyoyararlanımı sorusu düşünülmelidir. Doz rejimi hesaplanırken bu da dikkate alınmalıdır:
Birinci derece süreçlerin kinetiğini takip etmeyen ilaçların eliminasyonu. Fenitoin, salisilatlar ve teofilin gibi bazı ilaçların vücuttan atılması, vücuttaki miktarları terapötik aralıkta olduğunda birinci derece süreçlerin kinetik yasalarına uymaz. Bu tür ilaçların klirensi, vücuttaki seviyeleri azaldıkça, eliminasyon işlemi sırasında veya uygulanan dozdaki değişikliklerden sonra değişir. Bu eliminasyon süreci doza bağımlı olarak adlandırılır. Buna göre, kan plazmasındaki içeriğinin seviyesi azaldıkça, ilacın konsantrasyonunun yarı yarıya azaldığı süre azalır; "Yarı ömür" terimi birinci dereceden süreçlerin kinetik yasalarını ifade ettiğinden ve sabit bir değer olduğundan bu yarı zaman gerçek bir yarı ömür değildir. Fenitoinin eliminasyonu doza bağımlı bir süreçtir ve içeriğinin çok yüksek seviyelerinde (toksik aralıkta), eliminasyon süresinin yarısı 72 saati aşabilir.İlaç atılımı birinci dereceden süreçlerin kinetik yasalarına uyuyorsa, kararlı durumda kan plazmasındaki içeriğinin seviyesi ile idame dozunun değeri arasındaki doğrudan ilişki ve ilacın dozunun iki katına çıkarılması, kan plazmasındaki seviyesinin iki katına çıkmasına yol açmalıdır. Bununla birlikte, ilaçların eliminasyonu, doza bağlı süreçlerin kinetik yasalarına uygun olarak gerçekleşirse, uygulanan dozdaki bir artışa, kan plazmasındaki içeriğinin seviyesinde orantısız olarak yüksek bir artış eşlik edebilir. Böylece, günlük fenitoin dozunda 300'den 400 mg'a bir artışla, plazmadaki içeriğinin seviyesi% 33'ten fazla artar. Bu artışın derecesi tahmin edilemez, çünkü klirensin birinci derece sürecin düzenliliklerinden sapma derecesi farklı hastalarda farklıdır. Kan plazmasındaki içeriklerinin yüksek seviyelerinde salisilatların eliminasyonu aynı zamanda doza bağımlı sürecin kinetik yasalarını da takip eder, bu nedenle özellikle çocuklara yüksek dozlarda verilirken dikkatli olunmalıdır. Etanol metabolizması da bariz sonuçları olan doza bağımlı bir süreçtir. Doza bağlı süreçlerin kinetik düzenliliklerinden sorumlu mekanizmalar, metabolik hızı sınırlayan doygunluğu veya metabolik hızı sınırlayan bir enzimin reaksiyon ürünü tarafından ters inhibisyonu içerebilir.
İlaç tedavisinin kişiselleştirilmesi
Başarılı bir tedavi için, belirli bir ilacın etkisini değiştiren faktörleri bilmek çok önemlidir, çünkü bu her hasta için büyük ölçüde maksimum fayda ve minimum risk sağlayabilir.
Böbrek hastalığı için ilacın dozunun değiştirilmesi. Bir ilacın vücuttan atılmasının ana yolu idrarla atılım ise, böbrek yetmezliği klirensinde bir azalmaya ve dolayısıyla vücuttan atılımın yavaşlamasına neden olabilir. Bu gibi durumlarda, ilacın olağan dozunun verilmesi, daha fazla birikmesine ve toksik reaksiyon olasılığının artmasına yol açacaktır. Bunu önlemek için, dozaj, böbrek yetmezliği olan bir hastanın kan plazmasındaki ortalama ilaç konsantrasyonu, normal böbrek fonksiyonu olan bir hastayla aynı olacak ve yaklaşık aynı süreden sonra kararlı bir durum ortaya çıkacak şekilde değiştirilmelidir. zamanın. Bu, özellikle yarı ömrü uzun ve terapötik doz aralığı dar olan ilaçlarda (örneğin, digoksin) önemlidir.
Bir yaklaşım, olağan dozlar arası aralıkta uygulanması gereken normal dozun oranını hesaplamaktır. Bu fraksiyonun değeri, belirli bir ilacın klerensine (Cl) veya hem renal klirensin hem de ilacın k değeri kreatinin klirensi (Clcr) ile orantılıdır. Kreatinin klirensi en iyi doğrudan ölçülür, ancak serum kreatinin (Ccr) de kullanılabilir. Aşağıdaki denklemi kullanarak boşluk miktarını belirleyin (erkekler için):
Bu denklem kullanılarak elde edilen kadınlar için temizlik değeri hesaplanırken, değer 0,85 ile çarpılmalıdır. Bu C1cr hesaplama yöntemi, şiddetli böbrek yetmezliği (Cp> 5 mg/dL) olan veya böbrek fonksiyonunun hızla değiştiği hastalar için uygun değildir.
Klerens değerine dayalı doz hesaplaması. Bir ilacın dozunun hesaplanması, en doğru şekilde bu maddenin bilinen klirensi temelinde yapılır. Herhangi bir ilacın klerensine ilişkin mevcut verilere göre, böbrek yetmezliğindeki dozu (Dozapn) aşağıdaki orandan hesaplanabilir:
C1 = C1renal + C1renal olmayan; mon böbrek yetmezliği nerede,
Doz - böbrek fonksiyonu normal ise idame dozu
(Clcp yaklaşık 100 ml/dk'dır),
Сl - normal böbrek fonksiyonu olan tüm vücuttan temizleme, Сlпн - böbrek yetmezliği durumunda tüm vücuttan temizleme. Böbrek yetmezliğinde normal klirens ve klirens değerleri tabloda verilen değerler kullanılarak belirlenebilir. 64-1 veri, aşağıdaki oranlardan:
Tablo 64-1. İlaç izni
Normal böbrek klerensi değerleri, 100 ml / dak kreatinin klerensine karşılık gelen değerler değildir.
Oral uygulamadan sonra emilen digoksin fraksiyonu (F) yaklaşık 0.75'tir ve ampisilin F'si 0.5'tir. Bir mikrogram penisilin G = 1,6 IU.
Tabloda verilen Cl renal değerleri. 64-1, Clcr = 100 ml / dak'da belirlendi ve böbrek yetmezliğinde ilacın renal klirens değerleri, ölçülen Clcr'nin (ml / dak cinsinden) 100 ml / dak'ya bölünmesiyle Clrenal çarpılarak elde edildi. dk.
Gentamisin için Cl renal 78 ml / dak ve Cl renal olmayan 3 ml / dak değerlerinde normal, toplam klirens (Cl) 81 ml / dak. Bu nedenle, Сlкр 12 ml / dak'da, Сlпн = 78 (12/100) + 3 = 12.4 ml / dak. Normal böbrek fonksiyonu korunmuş herhangi bir hastalık durumunda gentamisin sülfat dozu 8 saatte 1.5 mg / kg ise, o zaman
Böbrek yetmezliği olan bir hasta için, bu hesaplanan doz, normal böbrek fonksiyonu ile aynı ortalama plazma ilaç seviyesini dozlar arası aralık sırasında sağlayacaktır; ancak, zirve ve düşük değerler arasındaki konsantrasyon değerlerindeki fark daha az belirgin olacaktır.
Bazı durumlarda, kararlı durumda kan plazmasında belirli bir düzeyde ilaç sağlayacak bir dozaj miktarının hesaplanması arzu edilir. Bu yaklaşım, uygulanan dozun %100'ünün dolaşım sistemine girdiği ilacın sürekli intravenöz infüzyonu durumunda en uygundur. Böbrek yetmezliği olan bir hastada belirli bir ilacın klirensi yukarıdaki şekilde hesaplandıktan sonra, gerekli doz şu orandan belirlenecektir:
Zaman, ilaç miktarı ve hacminin tek tip birimler halinde sunulduğu yerler:
Tedavi sırasında belirlenen görev, kreatinin klirensi 25 ml / dak olan bir hastada kan plazmasındaki karbenisilin disodyum tuzu konsantrasyonunu 100 μg / ml seviyesinde tutmaksa, uygulama hızı (Tablodaki verilere göre) 64-1) aşağıdaki gibi hesaplanır:
Tablo 64-2. Kreatinin klirensi 0'a (fraksiyonel doz 0) eşit olan bir hasta için gereken ilacın olağan dozunun oranının hesaplanmış değerleri ve normal olan bir hasta için toplam fraksiyonel atılım hızı sabitinin ortalama değerleri böbrek fonksiyonu (k)
Pirinç. 64-4. Böbrek yetmezliği olan hastalarda fraksiyonel dozun değerini belirlemek için nomogram (nomogramı kullanma yöntemi metinde açıklanmıştır).
Bu nedenle karbenisilin disodyum tuzu 2700 µg/dk hızında uygulanmalıdır.
Aralıklı ilaç uygulaması için istenilen plazma ilaç düzeyinin elde edilmesini esas alan bir doz hesaplama yöntemi kullanılacaksa, bu hesaplamanın ortalama plazma ilaç düzeyine göre yapılmasına ve pik ilaç düzeylerinin daha yüksek olmasına özellikle dikkat edilmelidir. ... Ek olarak, oral yoldan verilen bir ilaç tamamen emilmezse, hesaplanan doz dolaşım sistemine giren fraksiyona (F) bölünmelidir (yukarıya bakın).
Kesirli atılım hızı sabitinin (k) değerine dayalı doz hesaplaması. Birçok ilaç için böbrek yetmezliğindeki klerensi hakkında veri yoktur. Bu durumlarda, böyle bir hasta için gereken normal dozun oranı, böbrek yetmezliğinde vücuttan fraksiyonel atılım hızının sabitinin (kpn) normal böbrek fonksiyonunda benzer bir sabite oranına göre yaklaşık olarak hesaplanabilir ( k). Bu yaklaşım, böbrek hastalığının ilacın dağılımını (Vd) etkilemediğini ve klirens değerine göre dozunun hesaplanabileceğini varsayar:
kpn / k oranı, belirli bir böbrek yetmezliği şiddeti için kullanılan olağan dozun bir fraksiyonu olduğundan, buna fraksiyonel doz denir; tabloda verilen verilere göre belirlenir. 64-2 ve ilgili nomogramda (Şekil 64-4). Tablo 64-2, 0'a (fraksiyonel doz) eşit kreatinin klirensi için gereken ilacın olağan dozunun fraksiyonunun değerlerini gösterir. Nomogramda, fraksiyonel doz, kreatinin klirensinin bir fonksiyonu olarak sunulur.
Tablodaki pay dozunu hesaplamak için. 64-2 fraksiyonel dozun 0 karşılık gelen değerini bulun, değerini Şekil 1'de gösterilen nomogramın sol ordinat eksenine çizin. 64-4 ve bu noktayı nomogramın sağ üst köşesine düz bir çizgi ile bağlayın. Ortaya çıkan çizgi, 0 ila 100 ml / dak kreatinin klirensi değerleri aralığında fraksiyonel dozun değerini gösterir. Değişen kreatinin klirensi noktasından (apsis üzerinde) restore edilen dikeyin kesişme noktası ve fraksiyonel doz çizgisi, o özel kreatinin klirensine karşılık gelen fraksiyonel dozun (ordinat üzerinde) koordinatıdır. Örneğin, kreatinin klerensi 20 ml/dk olan bir hasta, bir enfeksiyonu tedavi etmek için penisilin G verilmesini gerektiriyorsa, normal böbrek fonksiyonu olan bir hastada günde 10.000.000 U ile tedavi ediliyorsa, karşılık gelen doz 2.800.000 U olacaktır. günde. Bu doz, penisilin G'nin (0.1) fraksiyonel dozunu0 ordinat üzerine çizerek ve düz bir çizgi ile nomogramın sağ üst köşesine bağlayarak elde edilir (bkz. Şekil 64-4). Penisilin için fraksiyonel dozun bu satırında, 20 ml / dak'ya eşit kreatinin klirensi değeri için G koordinatı, ordinat ekseninde 0.28'e eşit fraksiyonel dozun değerine karşılık gelir. Bu nedenle, gerekli doz günde 0.28 10.000.000 U'ya eşit olacaktır.
Yükleme dozu. Böbrek yetmezliği için idame dozunun ayarlanmasına ek olarak, yükleme dozuna da dikkat edilmelidir. Bu dozun, ilacın plazma konsantrasyonunu veya özellikle vücuttaki seviyesini hızlı bir şekilde kararlı durum seviyelerine getirmesi amaçlandığından, normal olarak kullanılıyorsa olağan yükleme dozunu değiştirmeye gerek yoktur. Birçok ilaç, kararlı bir duruma ulaşmak için gereken sürenin kısa olduğu ve bir yükleme dozu uygulanmasına gerek olmadığı kadar hızlı bir şekilde temizlenir. Öte yandan böbrek yetmezliğinde eliminasyon yarı ömrü önemli ölçüde artırılabildiğinde birikim süresi kabul edilemez derecede uzun olabilir. Bu durumda yükleme dozu, ilacın fraksiyonel uygulamasıyla ilgili olarak yukarıda açıklandığı gibi hesaplanabilir ("İlaç Birikimi" alt bölümüne bakın). Sürekli uygulama için yükleme dozunun yaklaşık boyutu (tüm birimler birbiriyle tutarlı olduğunda) aşağıdaki şekilde belirlenebilir:
Böbrek yetmezliğinde doz belirleme ile ilgili genel hususlar. Dağılım hacimlerindeki ve metabolik hızdaki farklılıklar nedeniyle, böbrek yetmezliğinde hesaplanan ilaç doz değerleri, hastaların çoğunluğu için aşırı veya hafife alınan ilaç dozlarının kullanılmasını önlemeye izin verecek kadar değerlidir. Bununla birlikte, idame dozlarının en uygun değerleri, gerekirse doz ayarlamasının ilacın kan plazmasındaki gerçek seviyelerini hesaba katması durumunda olacaktır.
Yukarıdaki tüm hesaplamalar yapılırken böbrek yetmezliğindeki böbrek dışı klirens ve böbrek dışı k değerinin sabit değerler olduğu varsayılır. Aslında, böbrek yetmezliğine kalp yetmezliği eşlik ediyorsa, birçok ilacın metabolik klirensi azalacaktır. Buna göre, kalp yetmezliğinde digoksin gibi terapötik indeksi dar bir ilaç kullanılıyorsa, dozun böbrek dışı klerensin (veya k) yaklaşık yarısına kadar hesaplanmasında ihtiyatlı bir önlem olacaktır.
Böbrek yetmezliğinde aktif veya toksik ilaç metabolitlerinin birikimi de meydana gelebilir. Örneğin meperidin (lidol) vücuttan esas olarak metabolizma yoluyla atılır ve böbrek yetmezliğinde plazma konsantrasyonları çok az değişir. Bununla birlikte, metabolitlerinden birinin (normeperidin) kan plazmasındaki konsantrasyonu, renal atılımı bozulduğunda belirgin şekilde artar. Normeperidin, meperidinden daha büyük bir konvülsif aktiviteye sahip olduğundan, böbrek yetmezliği olan hastaların vücudunda birikmesi, sinirlilik, seğirme ve sonuç olarak gelişen nöbetler gibi merkezi sinir sisteminin bu tür uyarılma belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olabilir. büyük dozlarda meperidin uygulanması.
Novokainamid metaboliti M-asetilnovokainamid, ana ilacına benzer şekilde kalbe etki eder. M-asetilprokainamid neredeyse tamamen böbrekler tarafından atıldığından, böbrek yetmezliğinde kan plazmasındaki konsantrasyonu artar. Bu nedenle, metabolitlerinin etkilerini hesaba katmadan prokainamidin böbrek yetmezliğindeki toksik etkisini değerlendirmek imkansızdır.
Karaciğer hastalıkları. Glomerüler filtrasyonda bir azalma olması durumunda ilaçların renal klerensinde öngörülebilir azalmanın aksine, karaciğer hasarının ilaçların biyotransformasyonu üzerindeki etkisi hakkında genel bir tahminde bulunmak mümkün değildir (Bölüm 243). Örneğin, hepatit ve sirozda, ilaç klerensindeki değişiklik aralığı azalabilir veya artabilir. İleri hepatoselüler yetmezlikte bile, ilacın klirensi genellikle norma göre 2-5 kat azalır. Ancak, bu değişikliklerin kapsamı rutin karaciğer fonksiyon testlerinden tahmin edilemez. Sonuç olarak, ilacın karaciğer klirensinin ihlali şüphesi olduğu durumlarda bile, klinik yanıtı değerlendirmek ve kan plazmasındaki konsantrasyonunu belirlemek dışında, uygulamasının dozaj rejimini ayarlamak için hiçbir neden yoktur.
Portokaval şant ile özel bir durum ortaya çıkar, çünkü bu durumda etkili hepatik kan akımı azalır. Büyük ölçüde, bu, normalde yüksek bir hepatik ekstraksiyon indeksine sahip olan ilaçları etkiler, çünkü bunların klirensi esas olarak kan akışının bir fonksiyonudur ve azalması, bu tür ilaçların klirensinde bir azalmaya yol açar (örneğin, propranolol ve lidokain). Ek olarak, bir ilacın oral yoldan verilen dozunun dolaşım sistemine ulaşan fraksiyonu, ilaç emilim işlemi sırasında karaciğeri bypass ettikçe artar, böylece o organdaki birincil geçiş metabolizmasından (örn., meperidin, pentazosin) kaçınılır.
Dolaşım bozuklukları - kalp yetmezliği ve şok. Düşük doku perfüzyonu koşulları altında, kalp debisi, diğer dokular pahasına kalbe ve beyne giden kan akışını sürdürecek şekilde yeniden dağıtılır (Bölüm 29). Sonuç olarak, ilaç daha küçük bir dağılım hacminde lokalize olur, kan plazmasındaki konsantrasyonu artar ve sonuç olarak dokular bu yüksek konsantrasyona maruz kalır. Beyin veya kalp bu ilaca duyarlıysa ilaca verdikleri yanıt değişir.
Ek olarak, böbrek ve karaciğer perfüzyonundaki azalma, doğrudan veya dolaylı olarak bu organlar tarafından ilaç atılımına müdahale eder. Bu nedenle, şiddetli konjestif kalp yetmezliğinde, hemorajik veya kardiyojenik şokta, ilacın olağan dozuna yanıt aşırı olabilir ve bu da dozda bir değişiklik gerektirecektir. Örneğin, kalp yetmezliğinde, lidokainin klerensi yaklaşık %50 oranında azalır ve terapötik plazma seviyeleri, normal koşullar altında gerekenin yaklaşık yarısı kadar bir uygulama oranında elde edilir. Ayrıca lidokainin dağılım hacminde önemli bir azalma vardır, bu da yükleme dozunu azaltma ihtiyacına yol açar. Benzer durumların prokainamid, teofilin ve muhtemelen kinidinin özelliği olduğuna inanılmaktadır. Ne yazık ki, bu tip farmakokinetikte herhangi bir prognostik değişiklik belirtisi yoktur. Bu nedenle yükleme dozları azaltılmalı ve kan plazmasındaki klinik toksisite belirtileri ve ilaç düzeyleri yakından izlenerek uzun süreli tedavi yapılmalıdır.
İlacın plazma proteinleri ile bağlanma işlemlerinin ihlali. Birçok ilaç, kısmen plazma proteinlerine bağlı olarak kan plazmasında dolaşır. Sadece bağlanmamış veya serbest ilaç, farmakolojik etkisinin bulunduğu bölgeye dağıtım aşamasında verilebildiğinden, terapötik etki, kanda dolaşan ilacın toplam konsantrasyonu ile değil, serbest fraksiyonunun konsantrasyonu ile belirlenecektir. . Çoğu durumda, ilacın proteine bağlanma derecesi, tüm terapötik konsantrasyon aralığı boyunca sabittir, böylece toplam plazma ilaç seviyelerine dayalı bireyselleştirilmiş tedavi önemli bir hataya neden olmaz. Bununla birlikte, hipoalbüminemi, karaciğer ve böbrek hastalığı gibi durumlarda, özellikle asidik veya nötr ilaçlar olmak üzere bağlanma derecesi azalır ve bu nedenle, kan plazmasındaki ilaç seviyesinin herhangi bir değerinde, serbest fraksiyonunun konsantrasyonu azalır. artar ve toksik etki riski artar. Miyokard enfarktüsü, cerrahi operasyonlar, malign hastalıklar, romatoid artrit ve yanıklar gibi diğer durumlarda, kan plazmasındaki akut faz reaktanı konsantrasyonunda bir artışa yol açan α1-asit glikoprotein, ilişkili ana ilaçların zıt etkisi bu makromolekül ile oluşacaktır. Bu tür değişikliklerin önemli bir rol oynadığı ilaçlar, bağlanma derecesindeki küçük dalgalanmalar serbest durumdaki ilaç miktarında önemli bir değişikliğe neden olduğundan, çoğunun (> %90) normal olarak plazma proteinleri ile ilişkili olduğu ilaçları içerir.
Özellikle toplam plazma seviyeleri ile ilgili olarak protein bağlanma derecesindeki bu değişikliklerin sonuçları, ilacın klirensinin ve dağılımının bağlanmamış fraksiyonun konsantrasyonuna mı yoksa toplam plazma konsantrasyonuna mı bağlı olduğu ile belirlenir. Birçok ilaç için, atılım ve dağılım esas olarak bağlanmamış fraksiyonları ile sınırlıdır ve bu nedenle bağlanma derecesindeki bir azalma, klirens ve dağılımda bir artışa yol açar. Bu değişikliklerin bir sonucu olarak, yarı ömür azalır. İlacın plazma proteinlerine bağlanma derecesinin azaldığı koşullar altında doz rejiminin değiştirilmesi, günlük dozun bir kez değil, aralıklarla parçalara bölünmesi gerektiği gerçeğine indirgenir. Bu gibi durumlarda tedavinin bireyselleştirilmesi, klinik, hasta yanıtları veya kan plazmasındaki bağlanmamış ilaç fraksiyonu konsantrasyonuna dayanmalıdır. Aynı zamanda, ilacın kan plazmasındaki toplam konsantrasyonu ile belirlenen olağan terapötik doz aralığı temelinde hesaplanan miktarlarda ilacın hastaya verilmemesi önemlidir, çünkü bu, ilacın aşırı reaksiyonlarına yol açacaktır. vücuda ilaca ve olası toksik etkilere.
İlaçların ai-asit glikoproteine bağlanması durumunda, hastalığın neden olduğu bağlanma derecesinin artması, ters etkiye - ilaç klirensinde ve dağılımında bir azalmaya - neden olacaktır. Buna uygun olarak, miyokard enfarktüsünden sonra aritmileri durdurmak için sabit bir oranda lidokain verilmesi vücutta birikmesine yol açar. Bununla birlikte, ilacın serbest ve farmakolojik olarak aktif fraksiyonunun klerensi esasen değişmeden kalır. Hasta için gerekli dozun, ilacın kan plazmasındaki toplam konsantrasyonu temelinde belirlenmemesi son derece önemlidir, çünkü bu, bağlanmamış fraksiyonunun subterapötik seviyeleri ile ilişkili olacaktır.
Farklı tıbbi ürünler arasındaki etkileşim
Bazı ilaçların etkisi, diğer maddelerin eklenmesiyle önemli ölçüde değiştirilebilir. Bu etkileşim, tedavi için belirlenen hedeflere ulaşılmasına müdahale ederek ilacın etkisinde (olumsuz sonuçlarla) bir artışa neden olabilir veya tersine etkinliğini azaltabilir. İlaçların etkileşimi, hastanın kendi uygulamalarına karşı öngörülemeyen reaksiyonlarının ayırıcı tanısında dikkate alınmalıdır, hastanın sıklıkla doktora geldiği ve önceki hastalıklar için çeşitli ilaçları alma konusunda yeterli deneyime sahip olduğu akılda tutulmalıdır. Hastalar tarafından çeşitli ilaçların kullanım öyküsü hakkında ayrıntılı bilgi, tedavi sırasında öngörülemezlik unsurlarını en aza indirecektir; hastanın kullandığı ilaçlar kontrol edilmeli ve gerekirse tıbbi geçmişi netleştirmek için farmakolog ile iletişime geçilmelidir.
İki ana ilaç etkileşimi türü vardır. farmakokinetik etkileşimler - ilacın etki bölgelerine verilmesindeki değişikliklerden ve farmakodinamikten kaynaklanan - hedef organların veya sistemlerin belirli bir ilaca yanıt verme yeteneğinin diğer maddelere maruz kalma ile değiştirilmesi.
Bu bölümde tartışılan ilaç etkileşimleri indeksi tabloda verilmiştir. 64-3. Hastalar üzerindeki etkisi doğrulanmış ve test edilmiş olan bu tür etkileşimlerin yanı sıra, deneysel verilerden veya bireysel vakaların raporlarından alınan ve varlıklarının olasılığını varsaymaya izin veren, potansiyel olarak tehlikeli birkaç türü içerir.
I. Etki bölgesine ilaç iletiminin azalmasına neden olan farmakokinetik etkileşimler. A. Sindirim sisteminde bozulmuş emilim. Kolestiramin (iyon değişim reçinesi), tiroksin, triiyodotironin ve kardiyak glikozitleri yeterince yüksek bir afinite ile bağlar, böylece sindirim sisteminden emilim sürecini bozar. Kolestiraminin benzer bir etkisinin diğer ilaçlara da uzanması mümkündür ve bu nedenle ilaç uygulamasından sonra 2 saat içinde bir hastada kullanılması önerilmez. Antasitlerde bulunan alüminyum iyonları, tetrasiklinlerle çözünmeyen kompleksler oluşturarak emilmelerini önler. Demir iyonları tetrasiklinlerin emilimini aynı şekilde bloke eder. Kaolin-pektin süspansiyonları digoksini bağlar ve bu ilaçlar aynı anda uygulandığında digoksin emilimi neredeyse yarı yarıya azalır. Ancak digoksin kullanımından 2 saat sonra kaolin-pektin verilirse emilimi değişmeyecektir.
Zayıf bir baz olarak ketokonazol, yalnızca asidik pH'ta kolayca çözünür. Böylece, 2-histamin antagonistleri, örneğin simetidin, mide içeriğinin pH'ını nötralize eder, çözünme sürecini ve ardından ketokonazolün emilimini bozar. Aminosalisilat, oral yoldan verildiğinde rifampisinin emilimini engeller, bu etkileşimin mekanizması bilinmemektedir.
Malabsorpsiyon, emilen ilacın toplam miktarında bir azalmaya yol açar, kan plazmasındaki seviyelerinin eğrisinin altındaki alanı, doruk plazma konsantrasyonlarını azaltır ve ayrıca ilacın kararlı durumdaki konsantrasyonunu azaltır.
B. İlaçları metabolize eden karaciğer enzimlerinin indüksiyonu. Bir ilacın vücuttan atılmasının esas olarak metabolizmasından kaynaklandığı durumlarda, metabolizma hızındaki artış, etki yerine ulaşan ilacın miktarını azaltır. Organın oldukça büyük kütlesi, bol kan akışı ve metabolize edici enzimlerin konsantrasyonu nedeniyle çoğu ilacın dönüşümü karaciğerde gerçekleştirilir. Birçok ilacın metabolizmasının ilk aşaması, bir grup karışık etkili oksidaz izoenziminin varlığı nedeniyle endoplazmik retikulumda meydana gelir. Sitokrom P450 içeren bu enzim sistemleri, aromatik hidroksilasyon, N-demetilasyon, O-demetilasyon ve sülfoksidasyon dahil olmak üzere çeşitli reaksiyonlar yoluyla ilaç molekülünü oksitler. Bu reaksiyonların ürünleri genellikle daha polardır ve sonuç olarak böbrekler tarafından daha kolay atılır.
Bazı karışık etkili oksidaz izoenzimlerinin biyosentezi, transkripsiyonel düzeyde düzenleyici kontrol altındadır ve karaciğerdeki içerikleri bazı ilaçlar tarafından indüklenebilir. Fenobarbital, bu tür indükleyicilerin prototipidir ve klinik uygulamada kullanılan tüm barbitüratlar, karışık etkili oksidaz izoenzimlerinin miktarını arttırır. Fenobarbital indüksiyon, günde 60 mg kadar düşük dozlarda kullanıldığında meydana gelir. Rifampisin, karbamazepin, fenitoin ve noksiron, insanların organoklorlu insektisitlere (örneğin DDT) maruz kalması ve kronik alkol tüketiminin bir sonucu olarak karışık etkili oksidazları da indükleyebilir.
Fenobarbital ve diğer indükleyicilerin etkisi altında, varfarin, digitoksin, kinidin, siklosporin, deksametazon, prednizolon (prednizonun aktif bir metaboliti), oral kontraseptif steroidler, metadon, metronidazol ve metirapon gibi ilaçların plazma seviyeleri azalır. Tüm bu etkileşimler şüphesiz klinik öneme sahiptir. Kumarin antikoagülanlarının bir hastaya verilmesi, bir kumarin ilacının ve karaciğer enzimlerini indükleyen herhangi bir ilacın kombine etkisi ile kanın antikoagülan sisteminin uygun bir aktivite seviyesinin elde edilmesinin sağlandığı durumlarda oldukça risklidir. Böyle bir indükleyicinin girişini durdurursanız, kan plazmasındaki kumarin antikoagülanının konsantrasyonu artar ve bu, kan pıhtılaşmasında aşırı bir azalmaya yol açacaktır. Barbitüratlar bazı hastalarda plazma fenitoin düzeylerini düşürür, ancak klinik olarak bu ilacın bu kadar düşük konsantrasyonlarının etkisi, muhtemelen fenobarbitalin kendisinin antikonvülsan aktivitesi nedeniyle kendini göstermeyebilir.
Belirli bir ilacın metabolizmasının indüksiyon derecesi, farklı bireylerde aynı değildir. Bu nedenle, bazı hastalarda fenobarbital, metabolizmanın gözle görülür bir şekilde hızlanmasına neden olurken, diğerlerinde çok önemsizdir.
Karışık etkili oksidazın belirli izoenzimlerini indüklemeye ek olarak, fenobarbital karaciğere kan akışını ve safra akışını arttırır, organik anyonların hepatoselüler taşınmasını aktive eder. İndükleyici maddeler ayrıca ilaçların ve bilirubinin konjugasyonunu artırabilir.
B. İlacın hücresel absorpsiyonunun veya bağlanmasının inhibisyonu. Guanidin serisinin antihipertansif ilaçları - oktadin ve β-nidin - ana fizyolojik işlevi adrenerjik nörotransmitterin yeniden emilmesi olan biyojenik aminlerin membran taşıma sistemi vasıtasıyla adrenerjik nöronlarda etki bölgelerine taşınır. Bu taşıma belirli enerji maliyetleri gerektirir ve konsantrasyon gradyanına bağlı olarak gerçekleştirilir. Norepinefrin emilim inhibitörleri, guanidin serisinin antihipertansif ajanlarının adrenerjik nöronlara girmesini önleyerek farmakolojik etkilerini bloke eder. Trisiklik antidepresanlar, norepinefrin emiliminin güçlü inhibitörleri olduğundan, desipramin, protriptilin, nortriptilin ve amitriptilin dahil olmak üzere bu ilaçların klinik dozlarının birlikte uygulanması, oktadin ve β-nidinin antihipertansif etkisini neredeyse tamamen bloke eder. Doksepin ve klorpromazin, trisiklik antidepresanlar kadar güçlü norepinefrin emilim inhibitörleri olmasa da, 100 mg / gün'e eşit veya daha yüksek dozlarda uygulandıklarında, guanidin antihipertansif ilaçların antagonistleri olarak hareket etmeye başlarlar ve bu etki doza bağlıdır. Şiddetli hipertansiyonu olan hastalarda, bu ilaçların bu etkileşimi sonucunda kan basıncı üzerindeki kontrol kaybı, inmeye ve malign hipertansiyon gelişimine neden olabilir.
Fenamin ayrıca oktadinin antihipertansif etkisini de etkisiz hale getirir ve oktadinin adrenerjik nörondaki etki bölgesinden uzaklaşmasını sağlar (Bölüm 196). Bronşiyal astım tedavisinde kullanılan birçok ilaç kombinasyonunun bir bileşeni olan efedrin, muhtemelen hem absorpsiyonunu inhibe ederek hem de nörondan uzaklaştırarak oktadinin farmakolojik etkisine karşı koyar.
Kan basıncını düzenleyen arka beyinde bulunan merkezlerden sempatolitik ajanların salınımını azaltarak kan basıncını düşüren klonidinin antihipertansif etkisi (Bölüm 196), trisiklik antidepresanlar tarafından da kısmen zayıflatılır.
II. İlaç alımının artmasına neden olan farmakokinetik etkileşimler. A. İlaç metabolizmasının inhibisyonu. İlacın aktif formu esas olarak biyotransformasyonun bir sonucu olarak atılırsa, metabolizmasının inhibisyonu, klirensin azalmasına, yarılanma ömründe bir artışa ve bakım tedavisi sırasında vücutta birikmesine yol açacaktır, bu da gelişmesine neden olacaktır. ciddi olumsuz etkiler.
Simetidin, varfarin, kinidin, nifedipin, lidokain, teofilin, fenitoin ve anaprilinin oksidatif metabolizmasının güçlü bir inhibitörüdür. Bu ilaçların simetidin ile kombinasyon halinde kullanılması, genellikle şiddetli olan birçok advers reaksiyonun gelişmesine yol açar. Simetidin, 2-histamin antagonisti olan ranitidinden daha güçlü bir karışık etkili oksidaz inhibitörüdür. Bu nedenle, günde iki kez 150 mg'lık dozlarda ranitidin verilmesi "çoğu ilacın oksidatif metabolizmasını engellemez; ilacın eliminasyonunun azaldığı durumlarda, ranitidinin etkisi simetidinin etkisinden daha az belirgindir ve somut farmakodinamik sonuçlara yol açmaz Bununla birlikte, ranitidin dozları 150 mg'ı aşarsa, ilaç oksidasyonunun önemli ölçüde inhibisyonu meydana gelir.
Bir takım ilaçların etkisi altında fenitosit metabolizması bozulur. Klofibrat, fenilbutazon, kloramfenikol, dikumarin ve izoniazid, kararlı durumda plazma seviyesinin iki katından fazla. Klofibrat, bütadion ve kloramfenikolün birlikte uygulanması, şiddetli hipoglisemi gelişimi ile birlikte bütamit metabolizması bozukluğuna neden olabilir. Varfarinin etkisi altındaki kan pıhtılaşma bozuklukları, metabolizmasının teturam, metronidazol veya butadione ile inhibisyonu veya alkol tüketiminin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Varfarin vücuda rasemik karışım şeklinde verilir ve S (-) izomeri R (+) izomerinden beş kat daha güçlü antikoagülan etkiye sahiptir. Butadion, S (-) izomerinin metabolizmasını seçici olarak inhibe eder ve sadece özel çalışmalar, metabolizmasında fenilbutazonun neden olduğu önemli bir düşüşü ortaya çıkarabilir.
Azatioprin vücutta kolayca aktif bir metabolite - 6-merkaptopürine dönüştürülür, bu da ksantin oksidaz tarafından 6-tiyoürik aside oksitlenir. Allopurinolün (güçlü bir ksantin oksidaz inhibitörü) standart dozlarda azatioprin veya 6-merkaptopurin ile birlikte uygulanması, yaşamı tehdit eden bir hasta, toksisite (kemik iliği baskılanması) gelişimine yol açar.
B. İlacın böbrekler tarafından atılımının baskılanması. Vücuttan bir dizi ilacın atılımı, organik anyonlar için renal tübüllerin taşıma sistemleri tarafından gerçekleştirilir. Bu tübüler taşıma sisteminin baskılanması, ilacın vücutta aşırı birikmesine yol açabilir. Butadion, probenesid, salisilatlar ve dikumarin bu taşıma sistemini rekabetçi bir şekilde inhibe eder. Örneğin salisilat metotreksatın renal klerensini azaltır, böylece toksik etkisine neden olur. Penisilin atılımı büyük ölçüde renal tübüllerin aktivitesi ile sağlanır; probenesid bu süreçleri inhibe edebilir.
Katyonlar için tübüler taşıma sisteminin simetidin tarafından inhibisyonu, novokainamidin ve aktif metaboliti M-asetilnovokainamidin renal klirensine müdahale eder.
B. Birkaç mekanizmanın eşzamanlı etkisi nedeniyle azalan boşluk. Digoksin ve digitoksinin plazma konsantrasyonları kinidin tarafından arttırılır. Bu, esas olarak renal atılımın inhibisyonundan ve kısmen renal olmayan klirensin inhibisyonundan kaynaklanmaktadır. Amiodaron ve verapamil ayrıca kan plazmasındaki digoksin konsantrasyonunu arttırır. Kinidin'in herhangi bir kardiyak glikozid ile birlikte kullanılması, kardiyak aritmilerde artışa neden olur.
III. Farmakodinamik ve diğer ilaç etkileşimleri. İki ilacın birleşik etkisinin sonucunun, her birinin ayrı ayrı uygulanan etki seviyesini aştığı durumlarda, ilaçların etkileşiminden olumlu bir terapötik etkiden bahsetmek için sebep vardır. Bu tür faydalı ilaç kombinasyonları, bu kitabın belirli terapötik bölümlerinde açıklanmıştır ve bu bölüm, istenmeyen etkileri artıran etkileşimlere odaklanmaktadır. İki ilaç, her birinin tek başına olduğundan daha büyük bir etkiyle, genel sürecin farklı bileşenleri üzerinde birlikte çalışabilir. Örneğin, küçük dozlarda asetilsalisilik asit (aspirin) (günde 1 g'dan az), varfarin tedavisi alan hastalarda protrombin zamanının değerini önemli ölçüde değiştirmez. Ancak aspirin trombosit agregasyonunu inhibe ettiği için bu hastalara aspirin eklenmesi kanama riskini artırır. Bu nedenle, bozulmuş trombosit fonksiyonu ve kan pıhtılaşma sisteminin inhibisyonu kombinasyonu, varfarin ile tedavi edilen hastalarda hemorajik komplikasyon olasılığını artırır.
İndometasin, piroksikam ve muhtemelen diğer steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, β-adrenerjik reseptör blokerlerinin, diüretiklerin, dönüştürücü enzim inhibitörlerinin ve diğer ilaçların antihipertansif etkisinin tezahürünü önler, böylece kan basıncında, çoğu zaman önemli bir artışa neden olur. Ancak aspirin ve sulindac (Sulindac), antihipertansif ilaç kullanan hastalarda kan basıncını artırmaz.
Büyük miktarlarda potasyumun vücuda girmesi, özellikle spironolakton veya triamteren ile eşzamanlı tedavinin etkisi altında potasyum atılımının azaldığı durumlarda, daha sık ve daha şiddetli hiperkalemi gelişimine yol açar.
Metabolizmalarındaki genetik farklılıklara bağlı olarak ilaç etkisinin değişkenliği
Asetilasyon. İzoniazid, apressin, novokainamid ve bir dizi başka ilaç, hidrazino veya amino grubunun asetilasyonu ile metabolize edilir. Bu reaksiyon, karaciğer sitozolünde bulunan ve asetil grubunu asetil koenzim A'dan ilaca aktaran bir N-asetiltransferaz enzimi tarafından katalize edilir. Farklı insanlarda ilaçların asetilasyon oranı farklıdır ("hızlı asetilasyon" ve "yavaş asetilasyon" konusunda insan popülasyonunun iki modlu bir dağılımı vardır) ve genetik kontrol altındadır; hızlı asetilasyon, otozomal dominant bir özelliktir.
Asetilasyon fenotipi, apressin ile tedaviye yanıtı belirler. Apressinin hipotansif etkisi, bu ilacı yavaşça asetilleyen hastalarda daha belirgindir ve bu tür hastalarda, lupus eritematozus'a benzer şekilde apressinin neden olduğu bir sendrom da gelişir. Bu nedenle, asetilasyon fenotipi bilgisi, hipertansiyonlu hastaların artan dozlarda apressin ile tedavi edilmesinin sonuçlarını tahmin etmenin mümkün olduğu değerli bir prognostik gösterge görevi görür (nüfusun çoğu için güvenle kullanılabilecek bir dozdur). günde 200 mg olarak kabul edilir).
Asetilasyon fenotipi, diafenilsülfon (dapson) ve sülfadimezinin bir doğrulama dozu kullanılarak, bu ilaçların asetillenmiş ve asetillenmemiş miktarlarının kan plazmasındaki ve idrardaki oranı ölçülerek belirlenebilir. İlacın uygulanmasından 6 saat sonra monoasetildapson konsantrasyonunun kan plazmasındaki dapson konsantrasyonuna oranı, 0.35'ten daha az, yavaş asetilasyonu olan kişiler için tipiktir ve "hızlı asetilasyon" için 0.35'ten fazladır. 6 saat sonra plazmada %25'ten az ve ilacın asetillenmiş formda uygulanmasından 5-6 saat sonra toplanan idrarda %70'den az sülfadimezin varlığı, yavaş asetilasyonu olan kişiler için tipiktir ve %25'ten fazla ve "hızlı asetilleme" için sırasıyla %70.
Karışık etkili oksidazlarla metabolizma. Pratik olarak sağlıklı insanlarda, karaciğerde karışık etkili oksidazlar tarafından ilaçların metabolizma hızını belirleyen ana faktör genetik faktördür. Hepatik endoplazmik retikulum, çeşitli substratlara özgü bir sitokrom P45o izoenzim ailesi içerir. Birçok ilaç, birden fazla izoenzim tarafından oksidasyon yoluyla metabolize edilir ve bu tür ilaçların kararlı durum plazma konsantrasyonları, bu ve diğer metabolize edici enzimlerin katalitik aktivitelerinin toplamının bir fonksiyonudur. Bir ilaç çeşitli şekillerde metabolize edildiğinde, bu sürece dahil olan enzimlerin katalitik aktivitesi, bir dizi gen tarafından, bu ilacın klirens hızının ve konsantrasyonunun belirli değerlerinin prevalansı sabit bir şekilde olacak şekilde düzenlenir. devlet, nüfus içinde tek modlu bir dağılım olma eğilimindedir. Farklı bireylerdeki katalitik aktivite seviyesi, klorpromazin durumunda olduğu gibi on kat veya daha fazla farklılık gösterebilir. Metabolik hızın ön tahminini yapmanın bir yolu yoktur.
Belirli metabolik yollar, tek bir gen tarafından kontrolün varlığını düşündüren, katalitik aktivitenin bimodal dağılımı ile karakterize edilir; çeşitli polimorfizm türleri tanımlamıştır. N-asetilasyonundaki duruma benzer şekilde (yukarıya bakın), iki fenotipik alt popülasyon vardır. Popülasyon üyelerinin çoğu aktif metabolik seviyeli (AM) tipe aitken, daha küçük olanlar düşük metabolik seviyeli (LM) fenotipe aittir ve biyotransformasyon yeteneğinde (tamamen yokluk değilse) bozukluklara sahiptir. ilaçlar.
Örneğin, Kafkasyalıların yaklaşık %8-10'u Debrisoquin testinde 4-hidroksi metaboliti oluşturamaz ve bu özellik otozomal çekinik bir özellik olarak kalıtılır. Sözde buna dahil olan sitokrom P45o izoenziminin, diğer ilaçların biyotransformasyonunda da yer aldığına dikkat etmek önemlidir, bu nedenle metabolik ürünü, derisokinin metabolik ürünü ile aynı özellik ile karakterize edilecektir. Bu aynı zamanda butamid, mefenitoin (Mefenitoin) ve nifedipin metabolizmasını karakterize eden diğer oksidatif polimorfizm türleri için de geçerlidir. Durum, farklı türlerin polimorfizminin yaygınlığındaki etnik farklılıklar nedeniyle büyük ölçüde karmaşıktır. Örneğin, beyaz ırkın sadece% 3-5'inde bir mefenitoin hidroksilasyon ihlali not edilir ve Japon ataları olan kişilerde bu ihlalin sıklığı yaklaşık% 20'dir; Benzer şekilde, NM fenotipinin popülasyon gruplarında debrizokin hidroksilasyonu ile ilişkili görülme sıklığı batıdan (%8-10) doğuya doğru gidildikçe (%0-1) azalmaktadır.
İlaçları metabolize etme yeteneğindeki polimorfizm, bireylerin belirli bir ilaca yatkınlığındaki farklılıklardan kaynaklanır; büyük ölçüde, bu metabolik yol, bu ilaç maddesinin genel eliminasyon sürecine katkıda bulunursa, bu kendini gösterir. Örneğin, oral olarak alınan mefenitoinin klirensi, AM ve NM fenotiplerine sahip bireyler arasında 100-200 faktör farklılık gösterir. Sonuç olarak, mefenitoinin doruk plazma konsantrasyonları ve oral uygulamadan sonra biyoyararlanımı önemli ölçüde arttırılabilir ve PM fenotipli bireylerde atılım hızı azaltılabilir. Bu da, PM fenotipli hastalarda bu ilacın olağan dozlarının kullanılması durumunda, ilacın vücutta birikmesine ve toksik olanlar da dahil olmak üzere abartılı farmakolojik reaksiyonlara yol açar. Metabolik polimorfizmin doğasında olan ilaçlar kullanılıyorsa, ilaç tedavisinin etkin bireyselleştirilmesi daha da önemlidir.
İlacın kan plazmasındaki konsantrasyonu, tedavi için bir kılavuzdur.
Bazı ilaçların plazma konsantrasyonları ölçülerek tedavinin optimal bireyselleştirilmesine yardımcı olunur. Genetik olarak belirlenmiş atılım özelliklerinin birleşik etkisi, ilaçların birbirleriyle etkileşimi, atılım ve dağılım süreçlerinin bozulması ve diğer faktörlerin yanı sıra, farklı hastalarda kan plazmasında çok çeşitli ilaç seviyelerinin varlığını belirler. aynı dozda uygulanır. Uzun süreli tedavi sırasında reçete edilen dozaj rejimlerine uyulmaması, tedavi başarısızlığının endemik ve anlaşılması zor bir nedenidir (aşağıya bakınız). Belirli ilaçların istenen aralıktaki dozu, klinik belirtilerin belirlenmesine yardımcı olur ve hiçbir kimyasal araştırma, hastanın tedaviye verdiği yanıtın dikkatli bir şekilde gözlemlenmesinin yerini alamaz. Bununla birlikte, terapötik ve eşlik eden yan etkiler tüm ilaçlar için doğru bir şekilde ölçülemez ve zor klinik durumlarda ilacın etkisi yanlış değerlendirilebilir. Örneğin, önceden var olan bir nörolojik bozukluk, fenitoin intoksikasyonunun nörolojik etkilerini maskeleyebilir. Vücuttaki ilacın klirensi, eliminasyon yarı ömrü, birikimi ve seviyelerinin tahmin edilmesi zor olduğundan, plazma konsantrasyon ölçümleri genellikle optimal ilaç dozunu belirlemek için faydalı bir kılavuzdur. Bu, özellikle terapötik etki sağlayan ilaç düzeyleri ve yan etkilere neden olan düzeylerin değer aralığının yeterince dar olduğu durumlarda geçerlidir. Digoksin, teofilin, lidokain, aminoglikozitler ve antikonvülzanlar gibi tam olarak bu özelliklere sahip ilaçlar için, ilaç dozu, plazma konsantrasyonu ve yanıt arasındaki oranı iyileştirmek amacıyla çok sayıda dozaj yöntemi geliştirilmiştir. Bu yöntemlerden bazıları, Bayesian geri bildirim yöntemi gibi doğru ve kullanışlıyken, diğerleri doğru veya yeterince sağlam değildir. Hasta bakımının günlük pratiğinde yerlerini belirlemek için bu yöntemlerin etkinliği konusunda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Farklı kişilerde kan plazmasındaki belirli ilaç seviyelerine verilen yanıtların değişkenliğini belirlemek gerekir. Bu, varsayımsal bir popülasyon için bir doz-yanıt eğrisi (Şekil 64-5) ve bunun arzu edilen ilaç konsantrasyonlarının terapötik doz aralığı veya terapötik penceresi ile ilişkisi ile gösterilmektedir. Tanımlanmış bir terapötik "pencere", çoğu hastada istenen farmakolojik etkiyi sağlayacak olan ilacın kan plazmasındaki seviyelerini içermelidir. Zorluk, bazı insanların çoğu ilacın terapötik etkisine karşı çok hassas olmaları ve vücuttaki düşük içerik seviyelerine tepki vermeleri, diğerlerinin ise istenen terapötik etkinin aşırı yüksek dozlarda istenen terapötik etkiyi sağlayacak kadar tepkisiz olmaları gerçeğinde yatmaktadır. olumsuz etki olasılığını yaratan ilaç. Örneğin, yoğun nöbet odağı olan bazı hastalar, ilacın uygun, yeterince büyük dozları kullanılarak elde edilen nöbetleri kontrol etmek için 20 μg / ml'den fazla plazma fenitoin konsantrasyonları gerektirir.
Pirinç. 64-5. Farklı insanlarda kan plazmasındaki spesifik ilaç seviyelerine verilen yanıtların değişkenliği.
Gösterilen, artan plazma ilaç düzeylerinin hem terapötik hem de olumsuz etkilere sahip olduğu hastaların kümülatif yüzdesidir. Terapötik pencere, hastaların çoğunda terapötik bir etki sağlayacak ve azınlıkta olumsuz etkilere neden olacak ilaç konsantrasyonlarının aralığını tanımlar.
Tablo 64-4, kan plazmasındaki bazı ilaçların konsantrasyonunu gösterir, terapötik bir etki sağlar ve çoğu hastada olası yan etkilerin gelişmesine yol açar. Bu tablonun yukarıda tartışılan kılavuzlar ışığında kullanılması, "ortalama" kategorisinin dışında kalan hastaların daha etkili ve güvenli tedavisine katkıda bulunmalıdır.
Tedavi programlarına hasta katılımı. Kan plazmasındaki ilaç konsantrasyonunun ölçülmesi, hastanın ilaç rejimine uyumunu izlemenin en etkili yoludur. Benzer bir sorun genellikle hipertansiyon ve epilepsi gibi hastalıkların uzun süreli tedavisi durumunda ortaya çıkar ve bir kişinin sağlığı için sorumluluk duygusunu geliştirmeye yönelik hedefli çabaların yokluğunda hastaların %25'inden fazlasında görülür. Bazen ilaç tedavisi rejimine bu tür bir uyumsuzluk, hastanın sempatik, suçlayıcı olmayan bir sorgulanmasıyla tespit edilebilir, ancak daha sık olarak, ancak ilacın kan plazmasındaki konsantrasyonunun kabul edilemez derecede düşük olduğu tespit edildikten sonra ortaya çıkar. veya sıfıra eşittir. Bu gibi durumlarda, ilaç tedavisi rejimine uyumsuzluğun gerçekten gerçekleştiğinden emin olmak için, çalışma sırasındaki ilaç maddesinin seviyesinin, bu hastadan hastanede kaldığı süre boyunca elde edilenle karşılaştırılması tavsiye edilir. Doktor, hastanın öngörülen tedavi rejimini ihlal ettiğine ikna olduktan sonra, bu sorunu hastayla dostane ve sakin bir şekilde tartışmak, bu davranışın nedenini açıklığa kavuşturmaya yardımcı olacak ve hastanın daha sonraki tedaviye daha aktif katılımı için temel teşkil edecektir. . Hastanın kendi sağlığı için sorumluluk duygusunu artırmak için birçok farklı yaklaşım denenmiştir; çoğu hastaya hastalığının doğası ve hem başarılı tedavi durumunda hem de sonlandırılmasına bağlı başarısızlık durumunda beklenen sonuçlar hakkında daha ayrıntılı bilgi vermeye dayanmaktadır. Hasta, tedaviyle ilgili çeşitli sorunlar ve sonuçları hakkında eğitilmelidir. Hem reçete edilen ilaçların sayısı hem de uygulama sıklığı açısından ilaç tedavisi rejiminin mümkün olduğunca basitleştirilmesi tavsiye edilir. Hastalara sağlıklarına özen göstermede kendi rollerinin önemini kabul etmeyi öğretmek, tıp sanatlarını tıp bilimiyle birleştirmeyi gerektirir.
Tablo 64-4. Plazma ilaç konsantrasyonları: terapötik etkiler ve yan etkilerle ilişkisi
"Bu seviyelerin altındaki seviyelerde terapötik etki nadirdir veya çok zayıftır.
Bu konsantrasyonlar aşıldığında yan etkilerin insidansı keskin bir şekilde artar.
Çoğu Pseudomonas aeruginosa suşu için minimum inhibitör konsantrasyon (MIC). Diğer, daha hassas mikroorganizmalar için MIC, verilenden daha az olacaktır.
IPC'ye bağlıdır. Konak savunma mekanizmalarının bozulması durumunda daha yüksek konsantrasyonlar (8 μg/ml'ye kadar) istenebilir. Çeşitli mikroorganizmalar için geniş bir penisilin MIC aralığı vardır ve penisilin kullanılan tüm mikroorganizmalar için MIC,
Yükleniyor ...