İnme için trombolizin endikasyonları ve kontrendikasyonları. İskemik inme için tromboliz kullanımı: endikasyonlar ve kontrendikasyonlar, türleri Tedavinin yararları hakkında

Tromboliz, kan pıhtılarının özel ilaçlar kullanılarak yok edilmesidir ve bu aynı zamanda trombüs tarafından bloke edilen damardaki normal kan akışının yeniden sağlanmasına da yardımcı olur.

Kalp krizi, felç, tromboembolizm, derin ven trombozu durumlarında sorunun temel nedeni kan akışını engelleyen bir kan pıhtısıdır. Kan pıhtılarının oluşumu ve tıkanma, dış ve iç faktörlerin etkisiyle hiper pıhtılaşma ve kan pıhtı oluşumu sürecinin başladığı provoke olur. Bu nedenle aterosklerotik plağın bulunduğu bölgede atardamarda (doku ve organlara beslenme ve oksijenlenmeyi sağlayan damar) bir kan pıhtısı oluşur ve bu plak onu tamamen bloke eder. Plakanın kendisi hiçbir şekilde müdahale etmeyebilir ve bu ana kadar kendini göstermeyebilir. Bazen farklı olur: Büyük bir kan pıhtısından bir parça kopar, bu da uzak dar alanlara ulaşır ve orada sıkışıp kalır. Beyne, kalbe, böbreklere, akciğerlere vb. girebilir. Hasarın alanı ve düzeyi, arterin pıhtı tarafından ne kadar büyük oranda tıkandığına bağlıdır. Eğer önemli ve büyük bir gemiden bahsediyorsak bu durum ölümle sonuçlanabilmektedir.

Çoğu şey kan pıhtısından ne kadar çabuk kurtulabileceğinize bağlıdır. Özellikle kalp kasına temas edilmesi durumunda, bir saat içerisinde yapılması durumunda kalp krizinden kaçınılabilmekte ve 3-6 saat içerisinde alınan önlemler, etkilenen bölgeyi ve daha sonraki sonuçları önemli ölçüde etkilemektedir.

Tromboliz, miyokard enfarktüsü, iskemik felç, pulmoner emboli, derin veya periferik damar ve arterlerin trombozu için kullanılır.

Sadece acil durumlarda değil, kişinin belirli belirtileri varsa planlı olarak da yapılabilir.

Belirteçler

Tromboliz endikasyonları:

• kafa içi kanama, beyin kanaması;
• serebral damarların anormal yapısı, gelişimi veya durumu;
• beyindeki malign neoplazm;
• travmatik beyin yaralanmaları;
• aort anevrizması;
• yüksek tansiyon;
• kapsamlı cerrahi;
• Sindirim sistemi kanaması;
• ülserlerin alevlenmesi;
• karmaşık karaciğer hastalıkları;
• Antikoagülan ilaçların kullanıldığı tedavi.

Tromboliz komplikasyonları

Bazen bu prosedür oldukça istenmeyen bir takım komplikasyonlara yol açabilir. Bunlar şunları içerir:

• intraserebral kanama;
• Sindirim sistemi kanaması;
• delinme yerinde kanama;
• düşük kan basıncı;
• alerjik reaksiyon.

Kontrendikasyonlar

Kanama riski varsa tromboliz yapılmaz. Antistreplaz veya steptokinaz alan hastalar, olası bir alerjik reaksiyon nedeniyle tromboliz yapılmamalıdır.

Trombolitikler genellikle 75 yaş üstü hastalarda kullanılmaz, ancak önemli bir kontrendikasyon veya ciddi eşlik eden hastalıklar yoksa bu mümkündür.

Trombolize mutlak kontrendikasyonlar:

• önceki altı ayda yaralanma veya ameliyat;
• önceki altı ayda gastrointestinal sistem veya idrar yolunda aşırı kanama;
• bozulmuş kan pıhtılaşması;
• olası akut perikardit;
• 10 dakikadan fazla resüsitasyon;
• intrakraniyal tümör veya beyin ameliyatı;
• önceki altı ayda beyindeki akut dolaşım bozuklukları;
• arteriyel hipertansiyon;
• gebelik.

Nasıl gerçekleştirilir?

Bu prosedür iki yöntem kullanılarak gerçekleştirilir:

• yerel olarak;
• sistematik olarak.

Sistemik tromboliz iyidir çünkü ilaç, kan pıhtısının tam olarak nerede bulunduğunu bilmeden bile kullanılabilir. İlaç kan dolaşımı yoluyla vücudun her yerine yayılacak ve onu eriterek herhangi bir noktaya çarpacaktır. Ancak bu, dolaşım sistemi üzerinde çok önemli bir yük oluşturabilecek yüksek dozların kullanılmasını gerektirir.

Lokal yöntem, kan pıhtısının damarı tıkadığı yere doğrudan enjeksiyon yapılmasını içerir. İlaç bir kateter yoluyla verilir. Avantajı düşük invazivliğidir, hastanın ciddi kronik hastalıkları olsa bile kullanılır.

Birçok komplikasyonu tehdit eden ciddi bir patolojidir. Bu bozukluk oldukça sık görülür ve çoğu durumda damar tıkanıklığından, yani kan pıhtısının tıkanmasından kaynaklanır. Tromboliz bu sorunu çözebilir. Bu tekniğe trombolitik tedavi de denir.

Tromboliz nedir? Tromboliz yöntemleri

Trombolitik tedavi, kan pıhtılarını çözen özel ilaçların uygulanmasını içerir. Bu işlemin yoğun bakım ünitesi veya nöro yoğun bakım ünitesi ile donatılmış özel bir damar bölümünde yapılması tavsiye edilir.

Tromboliz seçici veya sistemik olarak gerçekleştirilebilir. İlk seçeneğe yerel de denir. Seçici terapi karmaşık bir tekniktir. Ancak sistemik tromboliz yapmanın imkansız olduğu durumlarda buna başvururlar. İlaç doğrudan kan pıhtısının bulunduğu bölgeye enjekte edilmelidir.

Sistemik yöntem ilacın intravenöz uygulanması anlamına gelir. Kan dolaşımı onu damar sistemi boyunca taşıyarak mevcut pıhtıları çözer. Bu seçenek, uzmanlar kan pıhtısının tam yerini belirleyemediğinde etkilidir.

Tromboliz sırasında hasta, beyindeki damarın lümenini tıkayan kan pıhtısını hızla yok eden ilacın bir yükleme dozunu alır. İlaç damlama yoluyla akmaya devam ederek kan pıhtısını yok etme sürecini tamamlar ve arterin açıklığını maksimum düzeyde geri kazandırır.

Tromboliz, yalnızca iskemik inmenin ilk belirtilerinin ortaya çıkmasından sonraki ilk saatlerde kullanılabilir. Daha sonra en güçlü trombolitik bile pıhtıyı çözemez.

Belirteçler

Trombolitik tedavi oldukça etkili bir tekniktir, ancak yalnızca açıkça belirlenmiş bir teşhisle kullanılmasına izin verilir. Uzmanların hastanın iskemik felç geçirdiğini %100 doğrulukla belirlemesi gerekir. Bu durumda resmin aşağıdaki koşulları karşılaması gerekir:

• açık bir nörolojik bozukluğa neden olan iskemik inme tanısı konmuş;
• Felcin ilk belirtilerinin ortaya çıkmasından bu yana 3-6 saatten fazla zaman geçmedi;
• Hastanın kan basıncı 180/110 mmHg'yi geçmiyor. Sanat.;
• hastanın son altı ay içinde tromboliz geçirmemiş olması;
• gastrointestinal sistemin aşındırıcı ve ülseratif lezyonları yoktur (kanama kaynağı olabilir);
• Kanamanın artmasıyla (hemorajik döküntü, koagülopati) karakterize patolojik bir durum yoktur.

Doğru bir teşhis koymak ve kontrendikasyonların olmadığını doğrulamak için hastaya teşhis konulması gerekir. Bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntülemeyi içerir. 18-80 yaş arası hastalara tromboliz yapılabilir.

Tromboliz için reçete edilen ilaçlar

Trombolitik tedavi için trombolitik ilaçlar kullanılır. Bunlara plazminojen aktivatörleri veya trombolitik ajanlar da denir. Bu tür ilaçların birkaç grubu vardır:

1. Ben nesil. Bu grup Streptokinaz ve Ürokinazı içerir.
2. Actilyse (Alteplase), Prourokinase dahil II nesil.
3. Metalyse (Tenecteplase), Reteplase, Anistreplase dahil III nesil.

Trombolitiklerin etki şekli değişebilir. Bazı ilaçlar vücuda aktifleştirilmiş plazmin tedariki sağlar, diğerleri ise plazminin yoğun bir şekilde oluşmaya başladığı plazminojeni aktive eder. Kombine eylemli ilaçlar da vardır.

Sterptokinaz, önemli dezavantajı - insan vücuduyla uyumsuzluğu nedeniyle modern tıpta nadiren kullanılmaktadır. Bu faktör alerjik reaksiyon riskinin yüksek olduğu anlamına gelir. Ürokinaz nadiren alerjik reaksiyonlara neden olur. Sterptokinazın bir saatten fazla uygulanması gerekir ve Ürokinazın kullanımı intravenöz heparini içerir.

Actilyse ilk 4-5 saat içinde kullanılmalıdır. Terapinin etkinliği doğrudan başlama zamanına bağlıdır. İlacın dozajı hastanın ağırlığına göre hesaplanır - 1 kg başına 0,9 mg, ancak 90 mg'dan fazla değildir. Öncelikle gerekli dozun %10'u akış yoluyla enjekte edilir, geri kalanı bir saat boyunca infüze edilir. Endikasyonlar gerektirmiyorsa hastaya heparin uygulanmaz. Streptokinaz ile karşılaştırıldığında Actilyse daha yüksek hasta hayatta kalma oranları sağlar.

Prourokinaz, felçin ilk belirtilerinden sonraki 6 saat içinde optimal olarak kullanılır, ancak tedaviye ilk 12 saat içinde de izin verilir. Dozaj, Actylase, bolus uygulamasına benzer şekilde hesaplanır. İlaç, insan embriyosundan alınan DNA ile yeniden birleştirilen böbrek hücrelerine dayanıyor. Prourokinaz glikosile edilmiş veya glikosile edilmemiş olabilir. İlk seçenek, etkinin daha hızlı başlaması nedeniyle caziptir.

III. kuşak trombolitikler jet uygulama olanağı nedeniyle ilgi çekicidir. Metilaz, 10 saniyeden fazla olmamak üzere bir kez uygulanır. İlacın dozajı hastanın vücut ağırlığına göre hesaplanır ve hazırlanan çözeltinin hacmi buna bağlıdır. Eğer ağırlığınız 60 kg'a kadarsa, 30 mg ilacı, yani 6 ml solüsyonu vermelisiniz. Ağırlık 80-90 kg ise, 9 ml çözelti olan 45 mg ilaca ihtiyacınız vardır. Tedavinin etkinliği heparin ve asetilsalisilik asit uygulanmasıyla arttırılır.

Reteplaz 2 dozda kullanılır. Enjeksiyon 2 dakika içinde yapılır, yarım saat sonra tekrarlanır.

Anistreplaz, Streptokinaz ve plazminojenden oluşan bir tandem ile temsil edilir. Bu kompleks kanın pıhtılaşması üzerinde hızlı bir etki sağlar. İlaç 2 dakika boyunca 30 ünitelik bir dozda bir kez uygulanır.

Trombolitikler kan pıhtılarını çözer ancak tekrarını engellemez. Bu faktör hastalığın tekrarlama ihtimali anlamına gelir. Bunu önlemek için ileri tedavi antikoagülanların ve antitrombosit ajanların alınmasını içerir.

İskemik inmede trombolizin birçok yan etkisi vardır. En sık görülen komplikasyon kanamadır. Fibrine özgü ajanların kullanılmasıyla bu tür sonuçların riski azalır.

Kontrendikasyonlar

Trombolitik tedaviye tüm hastalar için izin verilmez. Bu tedaviye kontrendikasyonların listesi oldukça geniştir.

Hasta aşağıdaki durumlarda yapılmaz:

• tekrarlayan felç;
• kan basıncı 185 mm Hg'yi aşıyor. Sanat. sistolde ve 110 mm Hg. Sanat. diyastol ile;
• beyinde apse veya tümör var;
• hastalıktan önce kalp durması gözlendi (10 günlük süre dikkate alınır);
• kan şekeri seviyesi 2,8-22,2 mmol/l aralığına düşmez;
• hemorajik döküntü;
• vasküler malformasyonlar;
• kanın pıhtılaşma özelliklerinin azalması;
• felçten önce epileptik nöbet geçirmiş;
• karaciğer veya böbreklerde ciddi sorunlar;
• son 3 ay içinde ciddi bir kafa travması veya kafatası kubbesi yaralanması olmuşsa;
• Ameliyat 2 hafta içinde gerçekleştirildi;
• Son 20 gündür iç kanamam var.

Tromboliz hamile kadınlarda ve emziren kadınlarda kontrendikedir. Doğumdan sonraki ilk 2 hafta bu tür tedavi yasaktır.

Serebral dolaşım biraz bozulmuşsa veya hastanın durumu düzelmişse trombolitik tedaviye gerek yoktur.

Ayrıca bir takım göreceli kontrendikasyonlar da vardır. Varsa, tedavi olasılığına ilişkin karar bir uzman tarafından verilir. Bu, büyük ölçekli yanıklar, kemik kırıkları, akut perikardit, enfektif endokardit ve bir dizi başka patoloji durumunda gereklidir.

İskemik felç sonrası tromboliz ancak bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme dahil olmak üzere kapsamlı bir teşhis sonrasında gerçekleştirilebilir. Kontrendikasyonların olmadığını doğrulamak için araştırmaya ihtiyaç vardır. Bu aynı zamanda tekniğin dezavantajıdır; teşhise ihtiyaç duyulması zaman kaybı anlamına gelir.

İskemik felç sonrası trombolitik tedavi etkilidir, ancak yalnızca ilk patoloji belirtileri ortaya çıktıktan sonraki ilk saatlerde yapılmalıdır. Bu tedavinin epeyce kontrendikasyonları vardır, bu nedenle başlamadan önce bir dizi çalışmanın yapılması gerekmektedir.

Ne yazık ki zaman insanı gençleştirmiyor. Vücut yaşlanır ve bununla birlikte kan damarları da yaşlanır. Dokularda metabolizma değişir, kanın pıhtılaşması bozulur. Kronik hastalıklar bu süreçleri hızlandırır. Sonuç olarak damarlarda kan akışını engelleyebilecek kan pıhtıları oluşur. Bu hastalığa denir.

Konuma bağlı olarak, kişide miyokard enfarktüsü, felç (serebral enfarktüs) ve diğer eşit derecede tehlikeli komplikasyonlar gelişebilir. Mağdura yardım etmek mümkün mü? Kurtuluş var - tromboliz veya trombolitik tedavi (TLT)!

Kuşkusuz, zamanında yardım yalnızca kişinin hayatını kurtarmakla kalmayacak, aynı zamanda tam bir rehabilitasyon için umut da verecektir. Herkes bunu bilmiyor ve bu nedenle değerli zamanını boşa harcıyor. Ancak talihsiz kan pıhtısının bir şekilde ortadan kaldırılmasıyla kan akışının yeniden sağlanabileceğini varsaymak oldukça mantıklıdır. TLT'nin özü budur.

TLT Türleri:

• Seçici tromboliz. Bu yöntemle hasarlı atardamarın rezervuarına kanı çözen bir ilaç enjekte edilir. Bu eylem, kan akışının durmasından sonraki altı saat içinde mümkündür.
• Seçici olmayan tromboliz – intravenöz. Bu yöntem daha da az zaman alır – 3 saat.

Serebral enfarktüs için tromboliz (iskemik inme)

Ciddi nörolojik bozuklukları tetikleyen akut felçlere felç denir. İnme tanısı ölüm cezasına benziyor. Rusya'da. Hastaların yarısı ölür, çoğu da ilk ay içinde. Ve hayatta kalanları kıskanamazsınız; çoğu, günlerinin sonuna kadar çaresiz ve sakat kalıyor.

Ancak uzun yıllardır TLT kullanan ülkelerde istatistikler farklıdır: hastaların %20'sinden fazlası ölmemektedir. Birçok hastada nörolojik fonksiyonun tamamen düzeldiği görülür. Ve bu, iskemik felcin en etkili tedavisi olan tromboliz sayesindedir.

TLT prosedürü çok karmaşık değildir - damarın içine kan pıhtısını çözebilecek özel enzimler verilir. Ancak, kontrendikasyonlar:

1. Çeşitli lokalizasyonların kanaması. TLT sırasında damarlardaki tüm kan pıhtıları çözülür ve kanama sonucu oluşan pıhtılar dışlanmaz.
2. Olası aort diseksiyonu.
3. İntrakranyal tümörler.
4. (beyin damarlarının duvarlarının yırtılmasından kaynaklanan kanama).
5. Karaciğer hastalıkları.
6. Gebelik.
7. Beyin ameliyatları.

Hastanın yaşı trombolitik tedaviye engel değildir!

Listelenen kontrendikasyonların bazıları mutlak, diğerleri görecelidir. En önemli mutlak kontrendikasyon kanamadır.

Trombolizin uygulanması gerekli koşulların bulunmaması nedeniyle engellenebilir: bilgisayarlı tomografi, laboratuvar, nöroyoğun bakım ünitesi. Ve en önemlisi, yeterli zaman olmayabilir. Hastalığın başlangıcından itibaren üç (en fazla altı) saat - trombolitik tedavi uygulanırken bu süreye uyulmalıdır. Zamanın para değil hayat olduğu durum budur! Bu nedenle felçin ilk belirtilerine dikkat etmek çok önemlidir:

• Kol veya bacağın tek taraflı uyuşması;
• Tutarsız konuşma;
• Çarpık yüz.

Kişiden kollarını öne doğru uzatmasını ve bir şeyler söylemesini isteyebilirsiniz. Böyle bir görevin gücünün ötesinde olduğu ortaya çıkarsa derhal bir ambulans çağırın. Unutmayın: geri sayım başladı ve hastaya doyamıyor!

Kalp ve TLT

Koroner arter de dahil olmak üzere vücuttaki herhangi bir damar tıkanabilir. Bu durumda miyokard enfarktüsü gelişir. Elbette sağlıklı bir vücutta kan pıhtısı oluşması pek olası değildir. Genellikle bu süreç genel bozukluklarla kolaylaştırılır. Bunlar arasında: kandaki antikoagülan bileşenlerin miktarında bir azalma: heparin ve fibrinolizin, pıhtılaşma bileşenlerinin içeriğinde bir artış. Ayrıca damarda lokal rahatsızlıklar ortaya çıkar: iç duvar sertleşir, ülserleşir ve kan akışı yavaşlar.

Tıpkı miyokard enfarktüslü felç durumunda olduğu gibi, pıhtıyı zamanında çıkarmak ve kalp kasına kan akışını yeniden sağlamak önemlidir. Ancak doktorlar, olumsuz sonuçlardan korktuğu için, hastayı detaylı bir şekilde muayene etmeden bu işlemi yapmaktan çekiniyor.

Bu muayene dubleks taramayı, bilgisayarlı tomografiyi içerir. Bütün bunlar, kan pıhtısının yerini en doğru şekilde belirlemenize ve ilacı doğrudan etkilenen damara enjekte etmenize olanak sağlar. Bu yaklaşımla komplikasyon riski birçok kez azaltılır.

Ancak yine de bazen hastanın vakti kalmadığında acil doktorları bile tromboliz işlemini gerçekleştiriyor. Nitekim böyle bir durumda gecikme gerçekten ölüm gibidir! Tabii ki, bu prosedür yalnızca kalifiye uzmanlar - bir kardiyoloji ekibi tarafından yapılmalıdır. Trombolizin süresi 10 dakikadan iki saate kadar değişebilir.

Miyokard enfarktüsü ve felç için trombolitik tedavinin kontrendikasyonları vardır. Ayrıca asıl engel herhangi bir yerden kanamadır.

Kan pıhtısını çözme prosedürü hiçbir şekilde ucuz bir zevk değildir. Trombolitiklerin, özellikle de ithal edilenlerin maliyeti enjeksiyon başına 1000 dolara ulaşıyor. Ama hayattan daha değerli ne olabilir ki? Bu işlem acil bir durum olduğundan masrafları ambulans ekibinin zorunlu sağlık sigortası tarifelerine dahildir.

Tromboliz gerçekleştirme yöntemleri

Tromboliz iki ana yöntemle gerçekleştirilir:

1. Sistemik;
2. Yerel.

Birinci yöntem, kan pıhtısının nerede saklandığı bilinmeden ilacın damar içine enjekte edilebilmesi açısından avantajlıdır. İlaç, kan dolaşımıyla birlikte tüm kan dolaşımı boyunca taşınır, burada yolda kan pıhtısı şeklinde bir engelle karşılaşır ve onu çözer. Ancak sistemik trombolizin önemli bir dezavantajı vardır: artan dozda ilaç gerekir ve bu, tüm dolaşım sistemi için ek bir yüktür.

Lokal tromboliz yapılırken ilaç doğrudan trombüsün bulunduğu yere enjekte edilir. İlaç bir kateter aracılığıyla sağlanır, bu nedenle yönteme kateter trombolizi denir. Ancak bu yöntemin uygulanması birinciye göre daha zordur ve belli bir tehlikeyle ilişkilidir. İşlem sırasında doktor, x-ışınlarını kullanarak kateterin hareketini izler. Bu yöntemin avantajı düşük invazivliğidir. Hastanın çok sayıda kronik hastalığı olsa bile kullanılır.

Kan pıhtılarını ne çözer?

Tromboliz endikasyonlarında kullanılan ana trombolitikler şunlardır:

TLT'nin komplikasyonları

1. Kanama. Hem küçük hem de çok tehlikeli mümkündür.
2. Kalp kasının kasılma fonksiyonu, belirtilerle kendini gösteren, bozulmuştur.
3. Hemorajik felç. Bu komplikasyon yaşlı hastalarda streptokinaz kullanımı sonucu ortaya çıkabilir.
4. Alerjik reaksiyonlar.
5. Reperfüzyon. Hastaların neredeyse yarısında görülür.
6. Koroner arterin yeniden tıkanması. Hastaların %19'unda görülür.
7. . Kanamayla bağlantısı göz ardı edilemez.
8. Ateş, döküntü, titreme.

Hastane öncesi aşamada TLT

Beynin kan damarlarındaki bozuklukları gösteren işaretler nelerdir:

• Baş ağrısı;
• Baş dönmesi;
• Azalan dikkat, görme, hafıza.

Bu belirtileri kim bilmiyor? Yaşamın belirli dönemlerinde tamamen sağlıklı insanlarda ortaya çıkabilirler. Ancak aynı belirtiler serebrovasküler olayın erken evrelerinde de görülür. Bu olasılığı dışlamak ve felçleri kaçırmamak için, ellili yaşlarındaki her kişinin yıllık beyin damarları ultrasonunun yanı sıra karotid arterlerin çift yönlü taramasından geçmesi gerekir.

Ayrıca, en bilgilendirici çalışmayı gözden geçirmek iyi bir fikirdir. Özellikle risk altındaki hastalar için endikedir: diyabet, hipertansiyon, obezite ve kalp problemleri olanlar. Ciddi bir faktör fiziksel hareketsizlik ve kalıtımdır (özellikle anne). Koroner damarların incelenmesi de faydalıdır.

(infografik: “Ukrayna Sağlığı”)

Muayene sırasında belli damarlarda tromboz tespit edilirse en doğru çözüm tromboliz olacaktır. İnatçı istatistikler bu yöntemin etkinliğini kanıtlıyor. Herhangi bir hastalığı önlemenin tedavi etmekten daha kolay olduğu bir aksiyom haline geldi. Hastane öncesi tromboliz, felç ve kalp krizinden kaynaklanan ölümleri %17'ye kadar azaltır.

Hastane öncesi aşamada, eğitimli tıbbi personelin, acil durum personelinin ve yerel mevcudiyete bağlı olarak trombolitik tedavi tercih edilir. Bu durumda TLT hastayla görüştükten sonra 30 dakika içinde başlayabilir.

Her derde deva mı?

Etkileyici bir kontrendikasyon listesi ve trombolitik tedavinin komplikasyonları, dikkatli kullanımını gösterir. Bu yöntem yalnızca bir kişinin hayatının tehlikede olduğu çok istisnai durumlarda kullanılmalıdır.

Önemli! Yöntemin yalnızca erken uygulanması etkilidir: Hastalığın ilk “çanlarından” itibaren 3 (en fazla 6 saat) içinde.

Daha sonra kalp kası veya beyin hücreleri ölür. Bu durumda trombolizin kullanılması sadece yararsız değil, aynı zamanda çok daha tehlikelidir!

Video: Acil doktorların tromboliz kullanımına ilişkin hikaye

İskemik inme, serebral dolaşımın etkilendiği ve bunun sonucunda beynin belirli bölümlerinin beslenmesinin bozulduğu (damar probleminin konumuna bağlı olarak) kritik bir patolojidir. İskemik inmenin nedeni serebral arterin ayrılmış bir kan pıhtısı tarafından tıkanmasıdır. Durumu düzeltmek için iskemik felçte modern tıp kullanılmaktadır. Yöntemin ne olduğu ve hangi durumlarda gerçekleştirildiği materyalimizde tartışılmaktadır.

İskemik felçte tromboliz kullanımı için endikasyonlar

Buna, oluşan kan pıhtısını çözmek ve böylece beyne kan akışını yeniden sağlamak için tasarlanmış özel trombolitik ilaçların arterin lümenine sokulması denir.

Bu prosedür, hastanın kanındaki plazminojenin arttırılmış aktivasyonuna ve ardından plazmin durumuna aktif transferine dayanmaktadır. Oluşan kan pıhtısının bütünlüğünü sağlayan, mevcut tüm fibrin moleküllerinin çapraz bağlarını aktif olarak nötralize eden bu maddedir.

İnme için tromboliz prosedürünün endikasyonları şunlardır:

• Beynin CT veya MRI'sı ile doğrulanan iskemik inme.
• Felç başlangıcı ile hastanın hastaneye kabulü arasındaki zaman aralığı 4 saatten fazla değildir.
• Hastanın vücudunun kapsamlı bir teşhisini yapmak.
• Hastanın tedaviye mutlak kontrendikasyonu yoktur.

Önemli: Hemorajik inme sırasında tromboliz yanlış yapılırsa ilaç uygulanmasına bağlı kanamanın artması nedeniyle ölüme yol açacaktır.

Trombolizin Temelleri

İskemik inme için trombolitik tedavi, aşağıda listelenen tüm prensip ve esaslara uyulmasına bağlı olarak gerçekleştirilir:

1. İskemik felç şüphesi olan bir hastanın, felç başlangıcından en geç 2-3 saat sonra hastaneye yatırılması. Doğru teşhis için bir saat daha ayrılır.
2. Klinikte gerekli tüm ekipmanlara sahip özel bir yoğun bakım koğuşu bulunmaktadır.
3. Doğru tanı koymak için gerekli tüm teşhis önlemlerinin uygulanması.
4. Hastanın nörolog tarafından muayenesi ve tüm vücut fonksiyonlarının değerlendirilmesi.
5. NIH İnme Ölçeği kullanılarak hasta değerlendirmesi. Belirli bir ölçekte toplam 25 puan alan tromboliz, hasta için kesinlikle kontrendikedir.
6. Pıhtılaşabilirlik, glikoz ve diğer parametreler için genel ve biyokimyasal kan testlerinin yapılması.
7. Trombolitik ilaçların bir trombüs tarafından bloke edilen bir damarın havuzuna yavaşça girmesi.

Önemli:İlacın hızlı uygulanmasıyla hasta bir veya daha fazla nörolojik faktörde gerileme yaşar. Yani serebrovasküler bozukluklar ortaya çıkar. Hasta konuşma, görme, kas tonusu, hassasiyet vb. sorunlar yaşayabilir.

çeşitler

Beyni lokalize etme olasılığına bağlı olarak doktorlar tromboliz türlerinden birini kullanabilirler:

• Seçici (aynı zamanda lokal, kateter, intraarteriyel). İşlemin gerçekleştirildiği bu yöntemle ilaç, kan pıhtısının bulunduğu bölgeye bir kateter kullanılarak enjekte edilir. İşlem yaklaşık iki saat sürer. Tüm bu süre boyunca trombolitik ilaç, beyin anjiyografisinin kontrolü altında damar içine yavaş yavaş enjekte edilir. Yani doktor, röntgen ışınları kullanarak kan pıhtısının ve kan damarlarının durumunu izler. Seçici yöntemin bir takım avantajları vardır: doku diseksiyonuna gerek yoktur, yüksek doğruluk ve trombüs üzerinde lokal etki. İlacın lokal uygulaması nedeniyle dozu önemli ölçüde azalır. Bu, ilave kanama riskini azaltır.
• Sistemik. Kan pıhtısının yeri belirlenemediğinde kullanılır. İlaç bir damlalık kullanılarak damar yatağına uygulanır. İlaç kan dolaşımı boyunca etki ederek yol boyunca tüm kan pıhtılarını çözer. İşlemin süresi yaklaşık bir saattir. Ancak ilacın geniş çapta etki göstermesi ve kan dolaşımı yoluyla tüm vücutta dolaşması nedeniyle ilave kanama riski çok yüksektir.

Trombolitik ilaçlar

Tromboliz yapılırken en sık aşağıdaki trombolitik ilaçlar kullanılır:

• "Anistreplaz", "Tenekteplaz" veya "Metalize". Jet yöntemi kullanılarak damar yatağına enjekte edilebilen üçüncü nesil ilaçlar.
• "Streptokinaz" ve "Ürokinaz". Günümüzde çok nadir kullanılan eski ilaçlar. Bu tür ilaçları almanın sonuçları, felç geçiren kişinin vücudunda ciddi alerjik reaksiyonları içerir.
• "Prourokinaz." Etkili ve aynı zamanda hızlı etkili bir ilaç. Ancak bazı durumlarda beyin kanamasını tetikleyebilir.
• Alteplase ve Actilyse. Hızlı bir olumlu etki elde etmenizi sağlar.

Trombolize kontrendikasyonlar

Trombolizin felç için endikasyonları ve kontrendikasyonları olduğunu bilmeye değer. Bu durumda tüm kontrendikasyonlar mutlak ve göreceli olarak ayrılır. Mutlak olanlar şunları içerir:

• Hemorajik inme (subaraknoid dahil).
• Nörolojik bozuklukların küçük semptomları ve hastanın durumunda hızlı iyileşme.
• Tekrarlanan iskemik inme.
• Koma.
• Hastanın vücudundaki neoplazmların, kistlerin, apselerin tespiti.
• Felç atağından en az 10 gün önce meydana gelen kalp durması öyküsü.
• Hastanın epilepsi öyküsü.
• Bağlantılarının belirlendiği serebral damarların patolojisi.

Tromboliz için göreceli kontrendikasyonlar aşağıdaki durumları ve patolojileri içerir:

• Yemek borusunun varisli damarları.
• Son 14 gün içinde gerçekleştirilen cerrahi müdahalelerin geçmişi (biyopsi, ponksiyon ve diğer minimal invazif operasyonlar dahil).
• Hasta hemodiyalizde.
• Hastanın felçten 3 ay önce yaşadığı travmatik beyin yaralanmaları.
• Hamilelik, emzirme dönemi ve doğumdan sonraki iki hafta.
• Tazminat ve dekompansasyon aşamalarında karaciğer yetmezliği.
• Böbrek yetmezliği akut ve kroniktir.
• Diyatezi hemorajiktir.
• Kan pıhtılaşmasında azalma (hipoagülasyon).
• Kan şekeri seviyesinde normal aralığın ötesinde artış veya azalma.
• Son 20 gün içinde meydana gelen akut iç kanama öyküsü.

Tüm bu durumlarda doktor hastanın durumunu değerlendirir ve manipülasyon yapılmasına veya yasaklanmasına karar verir. Hasta yakınları, göreceli kontrendikasyonların arka planında gerçekleştirilen trombolizin olası sonuçları hakkında bilgilendirilmelidir.

Manipülasyonun tüm temelleri ve ilkelerine uyulursa, hasta için olumlu bir prognoz garanti edilir. Sadece hastayı zamanında hastaneye teslim etmek ve acil muayenede ısrar etmek önemlidir.

RCHR (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyetçi Sağlığı Geliştirme Merkezi)
Versiyon: Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın klinik protokolleri - 2013

Serebral enfarktüs, tanımlanmamış (I63.9)

Beyin Cerrahisi

Genel bilgi

Kısa Açıklama

İskemik felç(IS), beyne giden kan akışının durması nedeniyle ortaya çıkan bir beyin enfarktüsüdür. AI, beyni besleyen damarın lümeni kapandığında gelişir, bu da beyne kan akışının kesilmesine ve bununla birlikte beynin normal çalışması için gerekli oksijen ve besinlerin kesilmesine yol açar.

Kan pıhtısının damarlarda çözünmesine denir tromboliz.

I. GİRİŞ BÖLÜMÜ

Protokol adı:İskemik inme için tromboliz.
Protokol kodu:

ICD-10 kodları:
I63.0 Serebral enfarktüs, preserebral arterlerin trombozunun neden olduğu
I63.00 Hipertansiyonlu preserebral arterlerin trombozunun neden olduğu beyin enfarktüsü
I63.1 Serebral enfarktüs, preserebral arter embolisinin neden olduğu
I63.10 Hipertansiyonlu preserebral arter embolisinin neden olduğu serebral enfarktüs
I63.2 Serebral enfarktüs, preserebral arterlerin tanımlanmamış tıkanması veya stenozunun neden olduğu
I63.20 Serebral enfarktüs, preserebral arterlerin tanımlanmamış tıkanması veya stenozunun neden olduğu
I63.3 Serebral arterlerin trombozunun neden olduğu serebral enfarktüs
I63.30 Serebral enfarktüs, hipertansiyonlu serebral arterlerin trombozunun neden olduğu
I63.4 Serebral arter embolizminin neden olduğu serebral enfarktüs
I63.40 Serebral arter embolizminin neden olduğu hipertansiyon ile serebral enfarktüs
I63.5 Serebral arterlerin tanımlanmamış tıkanması veya stenozunun neden olduğu serebral enfarktüs
I63.50 Belirtilmemiş tıkanma veya darlığın neden olduğu serebral enfarktüs
I63.6 Serebral ven trombozunun neden olduğu serebral enfarktüs, piyojenik olmayan
I63.60 Serebral ven trombozunun neden olduğu serebral enfarktüs, piyojenik olmayan hipertansiyon ile birlikte
I63.8 Serebral enfarktüs, diğer
I63.80 Hipertansiyonla birlikte serebral enfarktüs diğer
I63.9 Serebral enfarktüs, tanımlanmamış
I63.90 Serebral enfarktüs, tanımlanmamış, hipertansiyonla birlikte

Protokolde kullanılan kısaltmalar:
BP - kan basıncı;
APTT - aktive edilmiş kısmi trombin zamanı;
YBÜ - yoğun bakım ünitesi;
HIV - insan bağışıklık yetersizliği virüsü;
DWI - difüzyon ağırlıklı görüntüler;
II - iskemik inme;
IVL - yapay akciğer ventilasyonu;
İHD - koroner kalp hastalığı;
CT - bilgisayarlı tomografi;
CPK - kreatin fosfokinaz;
HDL - yüksek yoğunluklu lipoproteinler;
LDL - düşük yoğunluklu lipoproteinler;
Egzersiz terapisi - fizik tedavi;
MRI - manyetik rezonans görüntüleme;
MSCT - multispiral bilgisayarlı anjiyografi;
MRA - manyetik rezonans anjiyografi;
INR - uluslararası normalizasyon oranı;
ACVA - akut serebrovasküler olay;
AMI - akut miyokard enfarktüsü;
Birinci basamak sağlık hizmetleri;
TCD - transkraniyal dopplerografi;
PE - pulmoner emboli;
TIA - geçici iskemik atak;
TLT - trombolitik tedavi;
USDG - Doppler ultrason;
Ultrason - ultrason muayenesi;
CVP - merkezi venöz basınç;
CPP - serebral perfüzyon basıncı;
HR - kalp atış hızı;
EKG - elektrokardiyogram;
EEG - elektroensefalografi;
NIHSS- Ulusal Sağlık İnme Ölçeği Enstitüleri
pO2 - kısmi oksijen basıncı;
p CO2 - kısmi karbondioksit basıncı;
SaO2-oksijen doygunluğu.

Protokolün geliştirilme tarihi: Mayıs 2013
Hasta kategorisi: iskemik inme geçiren hastalar
Protokol kullanıcıları: nörologlar

sınıflandırma

Klinik sınıflandırma
İskemik serebrovasküler kazaların alt tipleri, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Araştırma Enstitüsü, 2000 (TOAST'ın patogenetik varyantları):
Aterotrombotik felç
II Kardiyoembolik felç
III Hemodinamik felç
IV Lacunar vuruş
Hemoreolojik mikrooklüzyon türüne göre V İnme
Bilinmeyen etiyoloji

Yerelleştirmeye göre
Etkilenen arter bölgesine göre fokal nörolojik semptomların topikal özelliklerine uygun olarak:
- İç şahdamar;
- vertebral arterler ve dalları;
- ana arter ve dallar;
- orta serebral arter;
- anterior serebral arter;
- arka serebral arter.

Ciddiyete göre:
- Hafif şiddette - Nörolojik semptomlar hafiftir, hastalıktan sonraki 3 hafta içinde geriler. Küçük vuruş seçeneği;
- orta şiddet - fokal nörolojik semptomların genel serebral semptomlara üstünlüğü, bilinç bozukluğu yoktur;
- şiddetli felç - ciddi beyin bozuklukları, bilinç depresyonu, ciddi fokal nörolojik defisit ve sıklıkla çıkık semptomlarıyla ortaya çıkar.

Teşhis

II. TEŞHİS VE TEDAVİYE YÖNTEM, YAKLAŞIM VE İŞLEMLER

Temel ve ek teşhis önlemlerinin listesi:

Temel:
1. Hematokrit ve trombositli tam kan sayımı
2. Kan şekeri
3. Toplam kolesterol, HDL, LDL, beta lipoproteinler, trigliseritler
4. Kan elektrolitleri (potasyum, sodyum, kalsiyum, klorürler)
5. Karaciğer transaminazları, toplam, direkt bilirubin
6. Üre, kreatinin
7. Toplam protein
8. Koagülogram
9. OAM
10. EKG
11. Beynin BT taraması (günün 24 saati)
12. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme modunu kullanan beynin MR'ı (günde 24 saat)
13. Varsa ultrason yöntemleri (TCDG, dubleks tarama, varsa intra ve ekstraserebral arterlerin tripleks taraması) (24 saat)

Ek olarak
1. Endikasyonlara göre kardiyolipinlere, fosfolipidlere, lupus antikoagülanına, immünolojik çalışmalara karşı antinükleer faktör antikorlarının belirlenmesi
2. Endikasyonlara göre CPK, troponin testi
3. Endikasyonlara göre D dimer
4. Proteinler C, S
5. Endikasyonlara göre protein fraksiyonları
6. HIV, frengi, hepatit B, C için kan testi
7. İntra ve ekstraserebral arterlerin stenotik, tıkayıcı lezyonlarının tanısı için MSCT veya MRA
8. Endikasyonlara göre beyin anjiyografisi
9. Kardiyak emboli şüphesi varsa ve kalp patolojisi öyküsü varsa kalbin ultrasonu
10. Endikasyonlara göre EEG (konvülsif sendrom)
11. Endikasyonlara göre göğüs organlarının röntgeni
12. Endikasyonlara göre Holter 24 saatlik EKG izleme
13. Endikasyonlara göre günlük kan basıncı takibi
14. Fundus muayenesi, perimetri
15. Endikasyonlara göre karın organlarının ultrasonu
16. Endikasyonlara göre böbrek damarlarının Doppler ultrasonu
17. Endikasyonlara göre böbreklerin ultrasonu
18. Lomber ponksiyon

Teşhis kriterleri

Şikayetler ve anamnez:
1. Önceki TIA veya geçici monoküler körlük.
2. Daha önce tanımlanmış anjina veya alt ekstremite iskemisi semptomları.
3. Kalp patolojisi (genellikle atriyal fibrilasyon şeklinde kalp ritmi bozuklukları, yapay kapakların varlığı, romatizma, enfektif endokardit, akut miyokard enfarktüsü, mitral kapak prolapsusu, vb.).
4. Uyku sırasında, sıcak bir banyo yaptıktan sonra, fiziksel yorgunluğun yanı sıra atriyal fibrilasyon atağı sırasında veya sonrasında, AMI, çökme, kan kaybının arka planına karşı gelişme.
5. Bazı durumlarda titreşen nörolojik semptomların kademeli gelişimi.
6. Yaşın 50'nin üzerinde olması.
7. Fokal nörolojik semptomların serebral semptomlara göre yaygınlığı
- baş ağrısı, baş dönmesi
- yürürken dengesizlik, dengesizlik
- yüz asimetrisi
-konuşma bozukluğu
- Uzuvlarda güçsüzlük, uzuvlarda uyuşma
- nöbet
- bulantı kusma
- görme bozukluğu
- vücut ısısında artış
- kalp bölgesinde ağrı, çarpıntı
- Solunum bozukluğu

Fiziksel Muayene
NIHSS skalasına (Ek 1) göre nörolojik durumun, Glasgow Koma Skalasına (Ek 2) göre bilinç düzeyinin değerlendirildiği nörolojik muayene
Fokal nörolojik semptomlar

Laboratuvar araştırması
Beyin omurilik sıvısının analizi - renksiz, şeffaf beyin omurilik sıvısı (hemorajik felci dışlamak için)
Hiperlipidemi, hiper pıhtılaşma

Enstrümantal çalışmalar:
- EKG - kardiyoserebral veya serebrokardiyal sendromların varlığı, ritim bozuklukları;
- CT, beynin MRI'sı - enfarktüs bölgesinin varlığı;
- Ultrason yöntemleri - başın ekstra veya intrakraniyal damarlarının tıkanması veya stenozu;
- Fundus: venöz tıkanıklık, arteriyel damarların patolojik kıvrımlılığı.

Endikasyonlara göre uzmanlarla istişareler:
- kardiyolog;
- beyin cerrahı;
- anjiyocerrah;
- psikiyatrist;
- göz doktoru.

Ayırıcı tanı

Aşağıdakilerle ayırıcı tanı:
- Hemorajik felç
- Beyin neoplazmaları
- Multipl skleroz
- Toksik ensefalopati
- Konvülsif nöbetler
- Senkop

Yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya ve ABD'de tedavi alın

Sağlık turizmi konusunda tavsiye alın

Tedavi

Tedavinin amacı
1. Hayati fonksiyonların (solunum, merkezi hemodinamik, homeostaz, su ve elektrolit dengesi vb.) işleyişinin izlenmesi ve sağlanması
2. Tıkanmış damarın rekanalizasyonu ve terapötik pencere sırasında beynin iskemik alanının zamanında reperfüzyonu
3. Nörolojik komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi (konvülsif sendrom, enfarktüs bölgesinde kanama, intrakraniyal hipertansiyon sendromu, çıkık sendromları ve fıtıklaşmalar, akut tıkayıcı hidrosefali)
4. İç organlara ait ve sistemik komplikasyonların önlenmesi (DIC sendromu, zatürre, pulmoner emboli, yatak yaraları, idrar yolu enfeksiyonları)
5. Erken nörorehabilitasyon ve yeterince organize edilmiş bakım.
6. Cerrahi tedavinin amacı: Kafa içi hipertansiyonun ortadan kaldırılması, beynin iskemik bölgesinin reperfüzyonunun sağlanması.

Tedavi taktikleri

İlaç dışı tedavi:
1. Tedavi süresi boyunca (hastalığın başlangıcından itibaren 3 saat) en yakın felç merkezine veya nörolojik bölümlere acil hastaneye yatış;
2. Endikasyonlara göre yoğun bakım ünitesinde veya yoğun bakım ünitesinde tedavi;
3. Hayati fonksiyonların izlenmesi (kan basıncı, kalp atış hızı, oksijen satürasyonu);
4. İnmenin ilk gününde rejim 30 derecelik bir yükseklikte yataktır. yatağın baş ucu. Daha sonra kademeli dikeyleşme başlar;
5. Diyet: İnme sonrası ilk günlerde tüketimi ve sindirimi kolaylaştırmak için yiyeceklerin haşlanmış püre halinde hazırlanması önerilir.Toplam yağ alımının azaltılması, tereyağı gibi doymuş yağ asitlerinin tüketiminin azaltılması gerekir. , hayvansal yağlar, kolesterol açısından zengin gıdaların tüketimi, günde 3-5 gr'a kadar tuz tüketimi; Esas olarak sebze ve meyvelerde bulunan lif ve kompleks karbonhidratların alımını arttırmak gerekir. Hastalara yağlı kızarmış yiyecekleri, güçlü et sularını ve turşuyu diyetlerinden çıkarmaları önerilir. Kepekli undan yapılan ekmek, kepekli ekmek tercih edilmeli;
6. Hava yolu açıklığının restorasyonu;
7. Endikasyonlara göre havalandırma:
- Glasgow Koma Skalasında 8 puanın altında bilinç depresyonu
- Dakikada 35-40 taşipne, dakikada 12'den az bradikne
- pO2'de 60 mmHg'den az ve pCO2'de 50 mmHg'den fazla azalma. Arteriyel kanda ve akciğerlerin hayati kapasitesinin 12 ml/kg vücut ağırlığından az olması
- artan siyanoz.

İlaç tedavisi

Antihipertansif tedavi
İskemik inme sırasında akut dönemde kan basıncı düzeyinin 220\110 mmHg'yi aşmaması durumunda düşürülmesi alışılmış bir durum değildir. Arka planda hipertansiyonu olan ve hipertansiyon öyküsü olmayan 160\105 hastada yeterli perfüzyon seviyesini korumak için.
Gerekirse basınç başlangıç ​​değerlerinin %15-20'si kadar düşürülür (ilk 4 saatte 5-10 mmHg, daha sonra her 4 saatte 5-10 mmHg).
Akut miyokard enfarktüsü, kalp yetmezliği, akut böbrek yetmezliği, hipertansif ensefalopati veya aort diseksiyonu olan hastalar için, kan basıncının Dünya Sağlık Örgütü uzmanları tarafından önerilen hedef değerlere daha yoğun bir şekilde düşürülmesi.
Kan basıncındaki keskin dalgalanmalar kabul edilemez!

Antihipertansif ilaçlar:
- ACE inhibitörleri (kaptopril, enalapril, perindopril),
- AT II reseptör antagonistleri (eprosartan, kandesartan),
- beta blokerler (propranolol, esmolol),
- alfa-beta adrenerjik blokerler (proksodolol, labetalol),
- merkezi alfa-adrenerjik reseptör agonistleri (klonidin),
- alfa 1-blokörler (urapidil),
- vazodilatörler (sodyum nitroprussid).
Kan basıncı düştüğünde: günde 30-35 ml/kg vücut ağırlığı oranında hacim replasman tedavisi (tercih edilen ilaç fizyolojik sodyum klorür çözeltisidir), dopamin, prednizolon 120 mg IV, deksametazon 16 mg. i.v.

Hipovoleminin düzeltilmesi
Parenteral olarak uygulanan sıvının hacmi (30-35 ml/kg oranında, 15-35 ml/kg arasında değişebilir) hematokriti %30-33'te muhafaza ederek. Hipovolemiyi düzeltmek için salin sodyum klorür çözeltisi önerilir. Enjekte edilen ve atılan sıvının günlük dengesi 2500-2800 ml\1500-1800 ml olmalıdır. pozitif olmalıdır.
Beyin ödemi, akciğer ödemi veya kalp yetmezliği gelişmesi durumunda su dengesinin hafif negatif olması önerilir.
Kafa içi basıncın artması riski varsa, hipoosmolar solüsyonlarla (örneğin% 5 glikoz) tedavi kabul edilemez.

Glikoz seviyelerinin düzeltilmesi
Kan şekeri düzeyi 10 mmol/l'nin üzerindeyse deri altı insülin enjeksiyonları. Diyabet hastası hastalar, 60 dakika sonra kan şekeri izlenerek deri altı kısa etkili insülin enjeksiyonlarına aktarılmalıdır. insülin uygulamasından sonra.
Plazma glikoz seviyesi 13,9 mmol/l'nin üzerinde olduğunda insülinin intravenöz damla uygulaması gerçekleştirilir.
2,7 mmol/l'nin altındaki hipoglisemi için, %10-20 glukoz infüzyonu veya %40 glukoz 30,0 ml bolus. Glikoz seviyelerindeki ani dalgalanmalar kabul edilemez

Konvülsif sendromun hafifletilmesi(diazepam, valproik asit, karbamazepin, dirençli status epileptikus için - sodyum tiyopental, profilol).

İntrakraniyal hipertansiyonun düzeltilmesi
Merkezi hemodinamiklerin sürdürülmesi.
Yeterli oksijenasyon.

Aşağıdaki koşullar yerine getirilirse hiperosmolar solüsyonların kullanımı mümkündür:
- dehidrasyon hipovolemi anlamına gelmez;
- Osmodiüretiklerin uygulanması, osmolaritenin >320 mmol/l olması ve ayrıca böbrek ve dekompanse kalp yetmezliği durumlarında kontrendikedir. .

Hiperozmolar ilaçların önerilen dozajları: 40-60 dakika boyunca 0.5-1.5 g/kg dozajında ​​mannitolün bolus uygulaması. en fazla 3 gün, %10 gliserin 250 ml intravenöz damlama 60 dakika boyunca, sodyum klorür solüsyonu %3-10 100-200 ml intravenöz damlama 30-40 dakika süreyle.
Beynin oksijen ihtiyacını azaltmak ve buna karşılık kan akışında ve kan akışında bir azalma sağlamak için sakinleştirici reçete edilmesi önerilir. Sedatiflerin etkisi kısa olmalı ve ciddi hemodinamik bozukluklara neden olmamalıdır. Kontrollü kraniyoserebral hipotermi kullanılarak nöroproteksiyon.

Obstrüktif hidrosefali belirtileri varsa: 1-2 mg/kg furosemid ve 0,5-1,5 g/kg mannitol; konservatif önlemler etkisiz ise cerrahi tedavi ventriküler drenajdır.
Cerrahi dekompresyon (hemikranyektomi), inme semptomlarının başlangıcından sonraki 24-48 saat içinde yapılır ve orta serebral arterde malign enfarktüs gelişen 60 yaş altı hastalarda önerilir. Fıtıklaşma belirtileri ortaya çıkmadan ve şiddetli bayılma meydana gelmeden önce ameliyat yapılmalıdır.

Kanıtlanmamış etkinlik, olası artış, kanamanın uzaması ve ayrıca peptik ülser (stres ülseri) gelişme riski nedeniyle kafa içi basıncını azaltmak için glukokortikosteroidlerin uygulanması kontrendikedir.

Baş ağrısı rahatlama(parasetamol, lornoksikam, ketoprofen, tramadol, trimeperidin).

Hiperterminin giderilmesi:
- parasetamol,
- fiziksel soğutma yöntemleri: cildin 40 0 ​​-50 0 etil alkolle ovulması, ıslak çarşaflara sarılması, soğuk su lavmanları, büyük damarların üzerine buz paketleri yerleştirilmesi, vantilatörlerle üfleme, soğutulmuş infüzyonların intravenöz uygulanması.
Profilaktik antibiyotik endike değildir.

Nöroprotektif tedavi: magnezyum sülfat, aktovegin, serebrolisin, sitikolin, pirasetam, fenotropil, sitoflavin, meksidol, sermion, glisin.

Trombolitik tedavi
Trombolitik tedavi (TLT), rekanalizasyona yol açan yüksek derecede kanıta sahip tek yöntemdir.
Trombolitik tedavi türleri:

İlaç TLT'si
1. Sistemik (intravenöz tromboliz)
2. İntraarteriyel (seçici tromboliz)
3. Kombine (intravenöz+intraarteriyel, intraarteriyel+mekanik)

Mekanik TLT
1. Trombüsün ultrasonla yok edilmesi
2. Trombüs aspirasyonu (Merci Retrieval System cihazları kullanılarak)

Endikasyonlar varsa, kontrendikasyon yoksa ve hasta “terapötik pencere” sırasında hastaneye kaldırılırsa, acil olarak iskemik inme için trombolitik tedavi endikedir.
Trombolitik tedavi (TLT), rekanalizasyona yol açan yüksek derecede kanıta sahip tek yöntemdir (sınıf 1, düzey A).

İntravenöz TLT endikasyonları
1. İskemik inmenin klinik tanısı
2. 18 ila 80 yaş arası
3. Hastalığın başlangıcından itibaren en fazla 3 saat

Sistemik intravenöz tromboliz için trombolitik olarak rekombinant doku fibrinojen aktivatörü (rt-PA) (Alteplase, Actilyse) hastanın vücut ağırlığına göre 0,9 mg/kg dozunda kullanılır, ilacın %10'u intravenöz olarak bolus olarak uygulanır, geri kalan doz, iskemik inmenin başlamasından sonraki 3 saat içinde mümkün olan en kısa sürede, 60 dakika boyunca damlama yoluyla intravenöz olarak uygulanır.

İntraarteriyel (seçici) tromboliz. İntraarteriyel tromboliz, intraserebral arterlerin proksimal segmentlerinin tıkanması olan hastalar için endikedir. İntraarteriyel trombolizin kullanılması, hastanın serebral anjiyografiye 24 saat erişimi olan üst düzey bir inme merkezinde kalmasını gerektirir. İntraarteriyel tromboliz, 6 saate kadar süren ağır iskemik inme hastalarında, 12 saate kadar süren vertebrobaziler bölgede inme hastalarında tercih edilen yöntemdir.
İntraarteriyel trombolizde, anjiyografik kontrol altında maksimum 2 saat süreyle lokal uzun süreli trombolitik infüzyonu (rt-PA veya prourokinaz) gerçekleştirilir: 1 mg rtPA intra-arteriyel bolus ve ardından perfüzör aracılığıyla 100 mg oranında uygulama yapılır. 19 mg/saat, prourokinaz: perfüzör aracılığıyla intraarteriyel 9 mg, 2 saat süreyle

TLT'ye kontrendikasyonlar:
1. İlk semptomların başlama zamanı, intravenöz tromboliz sırasında hastalığın başlangıcından itibaren 3 saatten fazla ve intraarteriyel tromboliz sırasında 6 saatten fazladır veya bilinmiyor (örneğin “gece” felci).
2. Sistolik kan basıncının 185 mmHg'den fazla, diyastolik kan basıncının 105 mmHg'den fazla olması.
3. Kafa içi kanama, beyin tümörü, arteriovenöz malformasyon, beyin apsesi, serebral vasküler anevrizmaya ilişkin BT ve/veya MRI bulguları.
4. Yaygın beyin enfarktüsünün BT ve/veya MRI belirtileri: iskemi odağı orta serebral arter bölgesine kadar uzanır.
5. Bakteriyel endokardit.
6. Hipoagülasyon.
- Dolaylı antikoagülanların alınması ve INR'nin 1,5'tan az olması
- Son 48 saatte heparin verilmiş ve aPTT normalden yüksek çıkmış
7. 3 ay içinde geçirilmiş felç veya ağır travmatik beyin hasarı.
8. Gözlem sırasında nörolojik semptomlar önemli ölçüde geriledi, hafif felç (NIHSS 4 puanın altında).
9. Şiddetli felç (NIHSS 24 puandan fazla).
10. Hafif ve izole nörolojik semptomlar (dizartri, ataksi)
11. Subaraknoid kanama ile ayırıcı tanı yapılır.
12. Hemorajik felç öyküsü.
13. Diyabetli bir hastada herhangi bir kökene sahip felç öyküsü.
14. Son 3 ay içinde miyokard enfarktüsü geçirmiş olmak.
15. Son 3 hafta içinde gastrointestinal kanama veya genitoüriner sistemden kanama.
16. Son 14 gün içinde geçirilmiş büyük operasyonlar veya ağır yaralanmalar, son 10 gün içinde geçirilmiş küçük operasyonlar veya invaziv girişimler.
17. Son 7 gün içinde basılması zor arterlerin delinmesi.
18. Hamilelik ve doğumdan sonraki 10 gün.
19. Trombosit sayısı 100*10 9 \l'den azdır.
20. Kan şekerinin 2,7 mmol/l'den az veya 22 mmol/l'den fazla olması.
21. Böbrek ve karaciğer yetmezliği dahil kanama diyatezi
22. Muayene sırasındaki kanama veya akut yaralanma (kırık) ile ilgili veriler.
23. İnme öncesinde düşük derecede öz bakım (modifiye Rankin ölçeğinde 4 puandan az).
24. Atağın, postiktal rezidüel eksiklik öyküsü olan iskemik inmenin klinik bir belirtisi olduğuna dair kesinlik yoksa, hastalığın başlangıcındaki konvülsif ataklar.

TLT sırasında hasta yönetimi protokolü
1. Alteplase uygulaması sırasında her 15 dakikada bir, sonraki 6 saat boyunca her 30 dakikada bir ve ilacın uygulanmasından sonraki 24 saate kadar her saatte bir NIHSS ölçeğini kullanarak hayati fonksiyonları (nabız ve solunum hızı, kan oksijen satürasyonu, vücut sıcaklığı) ve nörolojik durumu değerlendirin.
2. İlacın uygulanmasından sonraki ilk 2 saat içinde her 15 dakikada bir, sonraki 6 saat boyunca her 30 dakikada bir ve 24 saate kadar her saat kan basıncını izleyin.
3. Sistolik kan basıncı 180 mmHg'nin üzerindeyse kan basıncını her 3-5 dakikada bir ölçün. veya diyastolik 105 mmHg'nin üzerinde. ve bu sınırların altında tutmak için antihipertansif ilaçlar reçete edin.
4. Glikoz seviyelerini izleyin ve önerilen seviyelere ayarlayın.
5. TLT sonrası ilk gün nazogastrik tüp, idrar, damar içi kateter kullanmaktan kaçının (gerekirse TLT'den önce takın).
6. Dış kanama için basınçlı bandaj uygulayın.
7. İdrarda, dışkıda ve kusmukta kan belirtileri olup olmadığını izleyin.
8. Hastada kan basıncında artış, şiddetli baş ağrısı, mide bulantısı veya kusma varsa, alteplase uygulamasını durdurun ve derhal beyin BT taramasını tekrar yapın.
9. Hasta 24 saat yatakta kalmalı ve yemek yememelidir.
10. Tekrarlanan nörogörüntüleme çalışmaları (beynin BT veya MRI'sı) 24 saat sonra veya hastanın durumu kötüleşirse daha erken yapılmalıdır.
11. Hemorajik komplikasyon riskinin yüksek olması nedeniyle ilk 24 saat antitrombosit ajan ve antikoagülan kullanımından kaçınılmalıdır! TLT'den sonra.
12. TLT sonrası hastalara antikoagülan ve antitrombosit ajanlar reçete edilmeden önce, hemorajik komplikasyonları dışlamak için beyin BT/MRI çekilmesi gereklidir.

Antikoagülan tedavi iskemik inmenin akut döneminde, kanıtlanmış kardiyojenik emboli (iskemik inmenin kardiyoembolik alt tipi) vakalarında kullanılır.
Doğrudan antikoagülanlar: heparin 5000 ünite. intravenöz olarak bir akışta, daha sonra saatte 800-1000 ünite dozda 2-5 gün boyunca intravenöz olarak damlama halinde veya günde 10.000 ünite deri altından 4 kez, günde 100 ppm taze dondurulmuş plazma ile birlikte günde 1-2 kez. APTT 2-2,5 kattan fazla artmamalıdır. APTT'yi ve kan trombositlerini günlük olarak izleyin.
Düşük moleküler ağırlıklı heparinler (enoksaparin sodyum, nadroparin kalsiyum), özellikle kardiyojenik emboli riski yüksek olan hastalarda, hastanın erken motor aktivasyonunun imkansız olduğu durumlarda, herhangi bir felçte pulmoner emboli ve alt ekstremitelerde derin ven tromboembolizminin önlenmesi için endikedir. .

Antiplatelet tedavi Akut iskemik inme dönemi: iskemik inmenin ilk 48 saatinde 325 mg'lık bir dozda asetilsalisilik asit (trombolitik tedavi yapılmazsa).

Vazoaktif ilaçlar: pentoksifilin, vinposetin (Cavinton), nicerolin, vaaz.

Diğer tedaviler

Nörorehabilitasyon ve bakım faaliyetleri
Rehabilitasyon, hastaneye yatışın ilk gününden başlayarak, kesintisiz, sistematik, aşama aşama, kapsamlı ve multidisipliner bir prensiple aşamalı olarak gerçekleştirilir.

Temel rehabilitasyon yöntemleri:
- uygun bakımı organize etmek,
- zatürre, yatak yaraları, idrar yolu enfeksiyonları, bacaklarda derin ven trombozu ve pulmoner emboli, peptik ülserlerin zamanında önlenmesi,
- yutma fonksiyonunun zamanında değerlendirilmesi ve düzeltilmesi, gerekirse tüple beslenme,
- Yeterli beslenme desteği,
- düzeltici duruşlar (pozisyon tedavisi),
- kontrendikasyon yokluğunda zamanında dikeyleştirme,
- nefes egzersizleri,
- masaj,
- fizyoterapi,
- konuşma terapisi dersleri,
- ergoterapi,
- yürüme ve kişisel bakım becerileri eğitimi,
- fizyoterapi ve akupunktur,
- psikolojik yardım.

Önleyici eylemler:
1. Önceki felçlerin etiyolojik faktörü dikkate alınarak ve uzman uzmanlara danışılarak iskemik inmenin önlenmesi ve risk faktörlerinin ortadan kaldırılması.
2. İnmenin ikincil önlenmesine yönelik önlemler, muayene ve konsültasyonların sonuçlarına göre erken nörorehabilitasyon bölümünde hastanın durumunun stabil hale gelmesinden hemen sonra başlar.

İkincil önlemenin ana yönleri:
- davranışsal risk faktörlerinin düzeltilmesi (kötü alışkanlıklardan vazgeçmek, obezite için vücut ağırlığını azaltmak, doğru beslenme, fiziksel aktiviteyi yoğunlaştırmak vb.)
- DSÖ uzmanları tarafından önerilen hedef kan basıncı değerlerine ulaşılmasını sağlayacak yeterli temel antihipertansif tedavi;
- aterotrombotik felçler için lipit düşürücü tedavi (atorvastatin, simvastatin);
- antitrombosit tedavisi (asetilsalisilik asit ilaçları, klopidogrel);
- kardiyoembolik felçler için antikoagülan tedavi (bir kardiyoloğa danışılarak dolaylı antikoagülanlar);
- şeker hastalığının tedavisi;
- Anjiyo cerrahı ve beyin cerrahının endikasyonlarına göre başın büyük damarları üzerinde rekonstrüktif operasyonlar (karotis endarterektomi, karotis arterlere stent yerleştirilmesi, intrakraniyal mikroanastomoz).

Ameliyat
Kötü kollateral akışı olan malign orta serebral arter enfarktlarında (%50'den fazla) erken hemikranyektomi düşünülmelidir (Sınıf I, Düzey C).
Serebellar felçler için posterior kranial fossanın dekompresyonu endikedir.

Hemikranyektomi endikasyonları:
1. Felç başlangıcından itibaren 5 saatten az süre geçmişse; azaltılmış yoğunluk alanı - orta serebral arter havzasının% 50'sinden fazlası
2. Felç başlangıcından itibaren 48 saatten az süre geçmişse; azaltılmış yoğunluk alanı - orta serebral arterin tüm havzası
3. Beynin orta hat yapılarının 7,5 mm'den fazla yer değiştirmesi.
4. Uyuşukluğun eşlik ettiği beynin orta hat yapılarının 4 mm'den fazla yer değiştirmesi
5. Yaşın 60'tan küçük olması
6. Uyku halinden daha derin olmayan bir bilinç düzeyinde
7. Enfarktüsün hacmi 145 cm2'dir.

Stenotik (tıkanmış) serebral damarlara erken nöroanjiyocerrahi müdahaleler aşağıdaki koşullar altında mümkündür:
- minimal nörolojik defisit (TIA, minör inme) ve kritik stenoz/akut oklüzyon varlığı ile inme sonrası 24 saate kadar - tromboendarterektomi girişimi.
- Stenoz (suboklüzyon) varlığında gerileme eğilimi gösteren minimal nörolojik defisit ile inmeden 2 hafta sonra - karotis endarterektomi.

Tamamlanmış inmenin “soğuk” döneminde (inme sonrası 1 aydan fazla) ve kronik serebral iskeminin diğer klinik formlarında, cerrahi müdahale endikasyonları şunlardır:
1. Fokal nörolojik semptomların varlığına bakılmaksızın karotid arterlerin %70'ten fazla stenozu.
2. Fokal nörolojik semptomların varlığında karotid arterlerin %50'den fazla stenozu.
3. Hemodinamik olarak anlamlı patolojik deformasyonlar.
4. Tıkanmış arterin havzasındaki serebral kan akışının alt telafisi ile karotid arterlerin tıkanması.
5. Klinik semptomların varlığında vertebral arterlerin ilk segmentinin hemodinamik olarak anlamlı darlıkları.
6. Subklavyen-vertebral çalma sendromunun gelişmesiyle birlikte subklavyen arterlerin hemodinamik olarak anlamlı stenozu veya tıkanması.

Daha fazla yönetim
İskemik felç geçiren bir hasta, felç geçirdikten sonraki ilk yıl boyunca rehabilitasyon ve nörolojik bölümlerde, kliniklerin rehabilitasyon tedavi odalarında, rehabilitasyon sanatoryumlarında ve ayakta tedavi bazında sürekli rehabilitasyona tabi tutulur.
Geriye kalan dönemde (1 yıl veya daha uzun süre sonra) destekleyici rehabilitasyon ayakta tedavi bazında, rehabilitasyon merkezlerinde ve gündüz hastanesinde devam eder.
Ayakta tedavi aşamasında, birinci basamak uzmanlarının (nörolog, kardiyolog, terapist, pratisyen hekim, endokrinolog, damar cerrahı vb.) gözetiminde, inme durumlarına göre geliştirilen bireysel ikincil korunma programı doğrultusunda ikincil korunma faaliyetleri devam etmektedir. merkez.

Tedavi etkinliğinin göstergeleri
İskemik felç geçiren bir hastada etkinlik kriterleri şunlardır:
- Hayati fonksiyonların (solunum, merkezi hemodinamik, oksijenlenme, su-elektrolit dengesi, karbonhidrat metabolizması) tam stabilizasyonu.
- Nörogörüntüleme verileri (CT, MRI) ile doğrulanan nörolojik komplikasyonların yokluğu (serebral ödem, konvülsif sendrom, akut tıkayıcı hidrosefali, enfarktüs bölgesinde kanama, çıkık).
- Somatik komplikasyonların olmaması (zatürre, pulmoner emboli, alt ekstremite derin ven tromboembolisi, yatak yaraları, peptik ülserler, idrar yolu enfeksiyonları vb.)
- Laboratuvar parametrelerinin normalleşmesi (genel kan sayımı, idrar testi, koagülogram).
- Biyokimyasal parametrelerin normalleşmesi: LDL kolesterol düzeyi, hedef değerlere ulaşılmasıyla kan şekeri.
- Akut inmeden 5-7 gün sonra hedef değerlere ulaşılmasıyla kan basıncı seviyelerinin normalleşmesi.
- Nörolojik defisitlerin en aza indirilmesi
- Günlük bağımsızlığın ve mümkünse çalışma yeteneğinin yeniden sağlanması.
- Anjiyografik çalışmaların (serebral anjiyografi, MSCT, MRA) ve ultrason yöntemlerinin (ekstrakraniyal damarların USDG'si, TCD) sonuçlarıyla doğrulanan, stenotik (tıkanmış) bir damardaki kan akışının restorasyonu.

Hastaneye yatış

Hastaneye yatış endikasyonları
Bir TIA veya felçten şüpheleniliyorsa, hastanın mümkün olan en kısa sürede bir felç merkezine acil hastaneye yatırılması endikedir.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

1. Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Sağlığın Geliştirilmesi Uzman Komisyonu toplantı tutanakları, 2013
   1. 1. Hennerici M.J., Boguslavski J., Sacco R.L. Felç. – Moskova: Med-press-inform, 2008. – 223 s. 2. Klinik nörogörüntüleme yöntemleri. Eğitimsel ve metodolojik el kitabı//M.M. Ibatullin, T.A. Bondareva.-Kazan: KSMU, 2008-31 s. 3. İskemik inme ve geçici iskemik atak geçiren hastaların tedavisine yönelik öneriler. Avrupa İnme Organizasyonu Yürütme Komitesi (ESO) ve ESO Yazarlar Komitesi, 2008. 4. Khasanova D.R., Danilov V.I. ve diğerleri İnme Tanı, tedavi ve önlemede modern yaklaşımlar.– Kazan: Almatı, 2010.– 87 s. 5. Akut felç. Sorumlu Üye tarafından düzenlenmiştir. RAMS V.I. Skvortsova. M.:GEOTAR-Medya, 2009.-240 s. 6. Khaibullin T.N. “Akılcı tedavi ve beyin felcinin önlenmesi.”-ders kitabı.-Semey.-2011.-193 s. 7. İnme. Hastaların yönetimi için pratik rehber // Ch.P. Warlow, MS Dennis, J. van Geyn ve diğerleri, Çev. İngilizceden St.Petersburg 1998 - 629 s. 8. Vilensky B.S. Felçle mücadelede modern taktikler - St. Petersburg. “Yaprak-karınca”, 2005.-288 s. 9. David O., Valery F., Robert D. Serebrovasküler hastalıklar rehberi, 1999. - BINOM – 671 s. 10. Sinir sistemi hastalıkları. Doktorlar için rehber // Ed. N.N. Yakhno, D.R. Shtulmana, M., 2001, T.I. 11. İnme. Düzenlemeler. Düzenleyen: P.A. Vorobyova.M .: Newdiamed, 2010.-480 s. 12. Epifanov V.A. Felç geçirmiş hastaların rehabilitasyonu. M.: MEDpress-inform, 2006. – 256 s. 13. Gekht A.B. İskemik inme: iyileşme döneminde ikincil korunma ve farmakoterapinin ana yönleri // Cohsilium medikum, T.3.- N 5.- P.227-232. 14. INDIANA (Antihipertansif müdahale denemelerinin Bireysel Veri Analizi). Proje işbirlikçileri. Zaten felç geçirmiş olan hastalarda antihipertansif tedavinin etkileri// Stroke.- 1997.- Vol. 28.- S.2557-2562. 15. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombot-ics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 16. Gorelick P.B. İskemik inme patogenezinde mekanizmaları birleştiren antitrombotiklerin ötesinde inme önleme tedavisi // Stroke.-2002-Vol. 33.-S.862-875. 17. ASA bilimsel beyanı//İskemik felçli hastaların yönetimine yönelik kılavuzlar// İnme.-2005-Vol. 36.-S.916-923. 18. İnme yönetimi için Avrupa İnme Girişimi tavsiyeleri: güncelleme 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 19. Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. ve ark. İskemik inme veya geçici iskemik atak geçiren hastalarda inmenin önlenmesine yönelik kılavuzlar// Stroke.-2006-Vol. 37.-S.577-617.

Bilgi

III. Protokol uygulamasının organizasyonel yönleri

Geliştiricilerin listesi:
Zhusupova A.S. - Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Baş. Psikiyatri ve Narkoloji Kursu JSC "Astana Tıp Üniversitesi" ile Nöropatoloji Anabilim Dalı
Syzdykova B.R.-tıp bilimleri adayı, milletvekili. Astana Karavan "2 Nolu Şehir Hastanesi" Devlet Kamu İşletmesi tıbbi bölümünün başhekimi
Alzhanova D.S. - Tıp Bilimleri Adayı, Astana Tıp Üniversitesi JSC'de Psikiyatri ve Narkoloji kursu ile Nöropatoloji Anabilim Dalı Doçenti
Dzhumakhaeva A.S.-tıp bilimleri adayı, başkan. Devlet Kamu İşletmesi Nöroloji Bölümü, Astana "2 Nolu Şehir Hastanesi" Karavanı
Nurmanova Sh.A.-tıp bilimleri adayı, JSC "Astana Tıp Üniversitesi" psikiyatri ve narkoloji dersi ile nöropatoloji bölümünde doçent
Zharkinbekova Nazira Asanovna - Tıp Bilimleri Doktoru Güney Kazakistan Devlet Tıp Akademisi Nöropatoloji Anabilim Dalı Başkanı, Güney Kazakistan Bölgesi Bölgesel Klinik Hastanesi Nöroloji Anabilim Dalı Başkanı

İnceleyenler:
Mazurchak MD. - Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın baş serbest nöroloğu.

Protokolü gözden geçirme koşullarının belirtilmesi: Protokol en az 5 yılda bir veya ilgili hastalığın, durumun veya sendromun tanı ve tedavisine ilişkin yeni veriler alındığında revize edilir.

Ek 1
Ölçek NIHSS

Hasta Değerlendirme Kriterleri	NIHSS ölçeğindeki puan sayısı
	0 - bilinçli, aktif tepki veriyor. 1 - uyku hali, ancak minimal tahrişle uyandırılabilir, tatmin edicidir Ekipler soruları yanıtlıyor. 2 - uyuşukluk, aktiviteyi sürdürmek için tekrarlanan uyarım gerektirir veya Basmakalıp olmayan hareketler üretmek için güçlü ve acı veren bir uyarım gerektirir. 3 - koma, yalnızca refleks eylemlerle tepki verir veya uyaranlara yanıt vermez.
Uyanıklık düzeyinin incelenmesi - soruların yanıtları. Hastadan “Şu anda hangi ay?”, “Kaç yaşındasın?” sorularına yanıt vermesi istenir. (entübasyon vb. nedenlerden dolayı çalışma mümkün değilse - 1 puan)	0 - Her iki soruya da doğru cevap. 1 - Bir soruya doğru cevap. 2 - Her iki soruya da cevap vermedim.
Uyanıklık düzeyinin incelenmesi - komutların yürütülmesi Hastadan iki hareket yapması istenir: göz kapaklarını kapatıp açmak, felçli olmayan elini sıkmak veya ayağını hareket ettirmek.	0 - her iki komut da doğru şekilde yürütüldü. 1 - bir komut doğru şekilde yürütüldü. 2 - tek bir komut doğru şekilde yürütülmedi.
Göz küresi hareketleri Hastadan çekicin yatay hareketini takip etmesi istenir.	0 normaldir. 1 - Kısmi bakış felci. 2 - okülosefalik refleksleri indükleyerek üstesinden gelinemeyen gözlerin tonik kaçırılması veya tam bakış felci.
Görme alanı muayenesi Hastadan kaç parmak gördüğünü söylemesini istiyoruz, hasta da parmakların hareketini takip etmelidir.	0 normaldir. 1 - kısmi hemianopsi. 2 - tam hemianopsi.
Fasiyal sinirin fonksiyonel durumunun belirlenmesi Hastadan dişlerini göstermesini, kaşlarını hareket ettirmesini, gözlerini kapatmasını istiyoruz.	0 normaldir. 1 - minimal felç (asimetri). 2 - kısmi felç - alt kas grubunun tam veya neredeyse tamamen felç olması. 3 - tam felç (üst ve alt kas gruplarında hareket eksikliği).
Üst ekstremite motor fonksiyonunun değerlendirilmesi Hastadan sırtüstü pozisyonda kollarını 45 derece, oturur pozisyonda 90 derece kaldırması ve indirmesi istenir. Hasta komutu anlamazsa doktor bağımsız olarak elini istenilen pozisyona yerleştirir. Bu test kas gücünü belirler. Puanlar her el için ayrı ayrı kaydedilir	0 - uzuvlar 10 saniye tutulur. 1 - uzuvlar 10 saniyeden daha az tutulur. 2 - uzuvlar yükselmiyor veya belirli bir pozisyonu korumuyor, ancak öne çıkıyor yer çekimine karşı bir miktar dirençle karşılaşırlar. 4- aktif hareket yok. 5 - kontrol edilmesi imkansız (uzuv ampute, yapay eklem)
Alt ekstremite motor fonksiyonunun değerlendirilmesi Paretik bacağını sırtüstü pozisyonda 5 saniye boyunca 30 derece kaldırın. Puanlar her bacak için ayrı ayrı kaydedilir	0 - bacaklar 5 saniye tutulur. 1 - uzuvlar 5 saniyeden az tutulur. 2- uzuvlar yükselmiyor veya yüksek pozisyonu korumuyor, ancak Yer çekimine karşı bir miktar direnç üretirler. 3 - uzuvlar yer çekimine direnç göstermeden düşer. 4- aktif hareket yok. 5 - kontrol edilmesi imkansız (uzuv ampute, yapay eklem).
Motor koordinasyon değerlendirmesi Bu test serebellar fonksiyonu değerlendirerek ataksiyi tespit eder. Parmak-burun testi ve topuk-diz testi yapılır. Koordinasyon bozukluğunun değerlendirilmesi her iki taraftan da yapılır.	0 - Ataksi yok. 1 - Bir uzuvda ataksi. 2 - İki uzuvda ataksi. BM - araştırılması imkansız (sebep belirtildi)
Hassasiyet testi Hassasiyeti test etmek için hastayı bir iğne veya rulo kullanarak muayene edin	0 normaldir. 1 - hafif veya orta derecede duyu bozukluğu. 2 - önemli veya tam hassasiyet kaybı
Konuşma bozukluğunun belirlenmesi Konuşma bozukluğunun düzeyini belirlemek için hastadan kartların üzerindeki yazıları okuması istenir.	0 = Normal. 1 = Hafif ila orta dereceli dizartri; Bazı sesler bulanıktır, kelimeleri anlamak zordur. 2 = Şiddetli dizartri; Hastanın konuşması zor veya mutizm tespit ediliyor. UN = Araştırılamıyor (nedenini belirtin).
Algı bozukluklarının belirlenmesi - yarı görmezden gelme veya ihmal etme	0 - Normal. 1 - Bir tür uyaranı (görsel, duyusal, işitsel) yarı görmezden gelme belirtileri ortaya çıktı. 2 - Birden fazla uyaranın görmezden gelindiğinin belirtileri ortaya çıktı; elini tanımıyor veya alanın sadece yarısını algılıyor.

Ek 2
Glasgow Koma Ölçeği

Test semptomu	Puan sayısı
1. Göz açma Keyfi, kendiliğinden Hitap edilen konuşmaya yanıt olarak, sözlü talimatlara yanıt olarak Acı veren bir uyarana Mevcut olmayan	4 3 2 1
2. Motor reaksiyonu Hedef odaklı sözlü talimatlara yanıt verir, komutları takip eder acı verici bir uyarana odaklanmış acı veren bir uyarana odaklanmamak Ağrılı bir uyarana karşı tonik fleksiyon Ağrılı bir uyaranın tonik uzantısı acıya tepki yok	6 5 4 3 2 1
3. Konuşma Odaklı tamamlandı Karışık, yönünü şaşırmış konuşma Anlaşılmaz, tutarsız sözler Anlaşılmaz sesler Mevcut olmayan	5 4 3 2 1

Ekli dosyalar

Dikkat!

• Kendi kendine ilaç vererek sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
• MedElement web sitesinde ve "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapist Rehberi" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, bir doktorla yüz yüze görüşmenin yerini alamaz ve almamalıdır. Sizi ilgilendiren herhangi bir hastalık veya semptomunuz varsa mutlaka bir sağlık kuruluşuna başvurun.
• İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastanın vücudunun hastalığını ve durumunu dikkate alarak yalnızca doktor doğru ilacı ve dozajını reçete edebilir.
• MedElement web sitesi ve "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapist Rehberi" mobil uygulamaları yalnızca bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler izinsiz olarak doktorun talimatlarını değiştirmek için kullanılmamalıdır.
• MedElement editörleri bu sitenin kullanımından kaynaklanan herhangi bir kişisel yaralanma veya maddi zarardan sorumlu değildir.