27 Ocak 2017 Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) alanında uzman 22 uzmanın işbirliği sonucu ortaya çıkan 2017 Küresel KOAH Tanı, Tedavi ve Önleme Stratejisi (GOLD) Çalışma Grubu Raporu yayınlandı. Bu rapor, bu konuyla ilgili Ekim 2016'dan önce yayınlanmış bilimsel yayınlara dayanmaktadır. Aynı anda American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine'de çevrimiçi olarak yayınlandı ve GOLD web sitesinde yayınlandı. Güncellenen kılavuzlar, KOAH hastalarının tedavisinde tanı, gerilimi azaltma stratejileri, farmakolojik olmayan tedavi seçenekleri ve komorbiditelerin rolündeki son gelişmeleri ele almaktadır.
Daha önce olduğu gibi, yeni rapor KOAH için risk faktörleri geçmişinin yanı sıra nefes darlığı, kronik öksürük veya balgam çıkarma öyküsü olan hastalarda KOAH taraması yapılmasını önermektedir. Bu durumda, bir bronkodilatörün inhalasyonundan sonra 1 saniyedeki zorlu ekspirasyon hacminin (FEV1) zorlu hayati kapasiteye (FVC) oranının, şuna eşit bir tanı kriteri olarak kullanılması önerilir:< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.
Yeni belgedeki en önemli değişikliklerden biri semptom değerlendirmesinin spirometrik değerlendirmeden ayrılmasıdır. Her ne kadar tanı koymak için solunum fonksiyon testi gerekli olsa da, muayenenin temel amacı semptomları, alevlenme riskini ve hastalığın hastaların genel sağlığı üzerindeki etki derecesini değerlendirmektir. Bu parametrelere dayanarak hastalar, reçete edilen tedaviye göre A, B, C ve D gruplarına sınıflandırılabilir. Bu nedenle, spirometri bir tanı aracı ve obstrüksiyonun ciddiyetinin bir belirteci olmaya devam etmektedir, ancak roflumilast uygulaması dışında farmakoterapiye ilişkin kararların alınmasında artık gerekli değildir. Ayrıca spirometri kullanılarak belirlenen eşik değerleri, başta akciğer hacminin azaltılması ve akciğer nakli olmak üzere, farmakolojik olmayan tedaviler için önemini korumaktadır.
Bir diğer değişiklik ise artık daha basit ve daha pratik bir şekilde formüle edilen alevlenme tanımıyla ilgilidir. Alevlenmelerin tedavisi ve önlenmesine yönelik kanıt temeli de genişletildi.
GOLD Raporunun bir diğer yeni yönü, tedavinin yoğunlaştırılması ve gerilimi azaltma stratejilerinin ayrıntılı bir şekilde tartışılmasıdır; oysa daha önceki raporlar öncelikli olarak başlangıç tedavisine yönelik önerilere odaklanıyordu. Tedavi yoğunlaştırma ve yoğunlaştırmayı azaltma algoritmalarının dahil edilmesiyle birlikte uzmanlar, tedavi seçenekleri tartışmasını değiştirdi ve birinci basamak tedavi alternatiflerini kaldırdı. Belge artık önerilen başlangıç tedavisine ilişkin ek gerekçeleri ve tüm hasta popülasyonları için olası alternatif seçenekleri (ABCD) içermektedir. Kılavuzlar aynı zamanda birinci basamak tedavi olarak kombinasyon bronkodilatörlerin kullanımına da büyük önem vermektedir.
Güncellenen kılavuz aynı zamanda alt solunum yolu enfeksiyonları riskini azaltmak için grip ve pnömokok aşılarının ötesinde farmakolojik olmayan tedavi seçeneklerinin ayrıntılı analizini de sunuyor. Sigarayı bırakma herhangi bir tedavi planının en önemli unsuru olmaya devam etmektedir ve pulmoner rehabilitasyon da oldukça faydalıdır. İkincisi, hastanın durumunun kapsamlı bir değerlendirmesine dayanan ve ihtiyaçlarına göre uyarlanan kapsamlı bir müdahaleyi ifade eder. Beden eğitimi, eğitim (kendi kendine yardım dahil), fiziksel ve psikolojik sağlığı iyileştirmek için davranış değişiklikleri sağlamayı amaçlayan müdahaleler ve tedaviye uyumu artırma gibi bileşenleri içerebilir. Pulmoner rehabilitasyonun, yakın zamanda meydana gelen bir alevlenmeyi takiben hastalarda tekrar kabul ve mortalite riskini azaltma potansiyeli vardır, ancak buna hasta taburcu edilmeden başlanmasının mortalitenin artmasına yol açabileceğine dair kanıtlar vardır.
Solunan oksijen, şiddetli istirahat hipoksemisi olan hastalarda sağkalımı iyileştirebilir, ancak stabil KOAH'lı ve orta derecede veya yalnızca egzersiz hipoksemisi olan kişilerde uzun süreli oksijen tedavisi, yaşam beklentilerini uzatmaz veya hastaneye kaldırılma riskini azaltmaz. Destekli ventilasyonun faydası hala belirsizliğini koruyor, ancak kanıtlanmış obstrüktif uyku apnesi olan hastaların hayatta kalma oranını artırmak ve hastaneye kaldırılma riskini azaltmak için sürekli pozitif hava yolu basıncı makineleri kullanması gerekir.
Yukarıda belirtildiği gibi, yeni belgenin önemli bir kısmı KOAH hastalarında eşlik eden patolojilerin tanı ve tedavisine ayrılmıştır. Yukarıda tartışılan obstrüktif uyku apnesinin tanımlanması ve tedavi edilmesinin önemine ek olarak, GOLD Raporu, kardiyovasküler hastalık, osteoporoz, anksiyete ve depresyon ve gastroözofageal reflü gibi eşlik eden hastalıklar hakkında farkındalığın ve bunların uygun tedavisinin önemine değinmektedir.
Akciğer hacmini küçültme ameliyatı, büllektomi, akciğer nakli ve bazı bronkoskopik prosedürler gibi kanıtlanmış cerrahi teknikler önceki raporlardan daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Uygun endikasyonları olan seçilmiş hastalarda hepsi dikkate alınmalıdır.
Palyatif bakımla ilgili bölüm de daha ayrıntılı hale getirildi. Darülaceze bakımı ve diğer yaşam sonu sorunlarının yanı sıra nefes darlığı, ağrı, anksiyete, depresyon, yorgunluk ve yeme bozuklukları gibi semptomları yönetmek için en uygun stratejiler tartışılmaktadır.
Prensip olarak, yeni GOLD raporları gerektiğinde yıllık olarak yayınlanır, ancak klinik uygulamada dikkate alınması gereken önemli miktarda yeni bilgi biriktikçe metin yalnızca birkaç yılda bir önemli değişikliklere uğrar. Bu güncelleme, planlanan başka bir büyük revizyonun sonucudur ve yazarlar, çalışmalarının sonucunda kılavuzun daha pratik ve çeşitli klinik durumlarda kullanımının daha kolay olacağını umuyorlar.
1
Rusya Solunum Derneği
Federal klinik
tanıya yönelik öneriler ve
tedavi
kronik obstrüktif hastalık
akciğerler
2014
2
Yazarlar ekibi
Chuchalin Alexander Grigorievich Federal Devlet Bütçe Kurumu "Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" FMBA Direktörü
Rusya, Rusya Solunum Derneği Yönetim Kurulu Başkanı, baş serbest çalışan göğüs hastalıkları uzmanı
Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi akademisyeni, profesör, tıp bilimleri doktoru.
Aysanov Zaurbek Ramazanoviç
Rusya Federal Devlet Bütçe Kurumu "Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" Klinik Fizyoloji ve Klinik Araştırma Bölüm Başkanı, Rusya FMBA, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru.
Avdeev Sergey Nikolayeviç
Bilimsel Çalışmalardan Sorumlu Direktör Yardımcısı, Federal Devlet Bütçe Kurumu "Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" Rusya FMBA Klinik Bölüm Başkanı, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru.
Belevski Andrey
Stanislavoviç
Devlet Bütçe Yüksek Mesleki Eğitim Kurumu Göğüs Hastalıkları Bölümü Profesörü
RNRMU, N.I. Pirogova, rehabilitasyon laboratuvarı başkanı
FSBI "Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" Rusya FMBA
, profesör, tıp bilimleri doktoru
Leşçenko İgor Viktoroviç
USMU Devlet Bütçe Yüksek Mesleki Eğitim Kurumu Fizyoloji ve Pulmonoloji Bölümü Profesörü, Sağlık Bakanlığı baş serbest göğüs hastalıkları uzmanı
Sverdlovsk bölgesi ve Yekaterinburg Sağlık Departmanı, “Tıp Derneği “Yeni Hastane” kliniğinin bilimsel direktörü, profesör, tıp bilimleri doktoru, Rusya'nın onur doktoru,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna
Devlet Bütçe Yüksek Mesleki Eğitim Kurumu, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Doçenti, Rusya Ulusal Araştırma Tıp Üniversitesi, N.I. Pirogova, rehabilitasyon laboratuvarının önde gelen araştırmacısı
FSBI "Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" Rusya FMBA, Ph.D.
Ovcharenko Svetlana Ivanovna
Profesör, 1 Numaralı Fakülte Terapisi Bölümü, Tıp Fakültesi, Devlet Bütçeli Yüksek Mesleki Eğitim Kurumu Birinci
MSMU im. ONLARA. Sechenova, profesör, tıp bilimleri doktoru,
Rusya Federasyonu Onurlu Doktoru
Shmelev Evgeniy İvanoviç
Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Enfeksiyon Hastalıkları Merkezi Araştırma Enstitüsü, Tüberküloz Ayırıcı Tanı Anabilim Dalı Başkanı, Tıp Bilimleri Doktoru. Bilimler, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru, Rusya Federasyonu Onurlu Bilim Adamı.
3
İÇİNDEKİLER
1.
Metodoloji
4
2.
KOAH Tanımı ve Epidemiyolojisi
6
3.
KOAH'ın klinik tablosu
8
4.
Teşhis ilkeleri
11
5.
Teşhis ve izlemede fonksiyonel testler
14
KOAH kursu
6.
KOAH'ın ayırıcı tanısı
18
7.
KOAH'ın modern sınıflandırması. Kapsayıcı
20
şiddetinin değerlendirilmesi.
8.
Stabil KOAH tedavisi
24
9.
KOAH'ın alevlenmesi
29
10.
KOAH alevlenmesinin tedavisi
31
11.
KOAH ve ilgili hastalıklar
34
12.
Rehabilitasyon ve hasta eğitimi
36
4
1. Metodoloji
Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler:
Elektronik veritabanlarında arama yapın.
Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması:Önerilerin kanıt temeli, bu listede yer alan yayınlardır.
Cochrane Kütüphanesi, EMBASE ve MEDLINE veritabanları. Arama derinliği 5 yıldı.
Kanıtların kalitesini ve gücünü değerlendirmek için kullanılan yöntemler:
Uzman fikir birliği;
Derecelendirme şemasına göre önem değerlendirmesi (bkz. Tablo 1).
Tablo 1. Önerilerin gücünü değerlendirmek için derecelendirme şeması.
Seviyeler
kanıt
Tanım
1++
Yüksek kaliteli meta-analizler, randomize kontrollü çalışmaların (RKÇ'ler) sistematik incelemeleri veya
Çok düşük önyargı riski olan RKÇ
1+
Niteliksel olarak yürütülen meta-analizler, sistematik veya
Önyargı riski düşük olan RKÇ'ler
1-
Önyargı riski yüksek olan meta-analizler, sistematik veya RKÇ'ler
2++
Vaka kontrolü veya kohort çalışmalarının yüksek kaliteli sistematik incelemeleri.
Kafa karıştırıcı etki veya yanlılık riski çok düşük ve nedensellik olasılığı orta düzeyde olan vaka kontrol veya kohort çalışmalarının yüksek kaliteli incelemeleri
2+
Orta derecede kafa karıştırıcı etki veya önyargı riski ve orta derecede nedensellik olasılığı olan, iyi yürütülmüş vaka kontrol veya kohort çalışmaları
2-
Kafa karıştırıcı etki veya önyargı riski yüksek ve nedensellik olasılığı orta düzeyde olan vaka kontrol veya kohort çalışmaları
3
Analitik olmayan çalışmalar (örneğin vaka raporları, vaka serileri)
4
Uzman görüşü
Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemler:
Yayınlanmış meta-analizlerin incelemeleri;
Kanıt tablolarıyla sistematik incelemeler.
Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması:
Yayınları potansiyel kanıt kaynağı olarak seçerken, her çalışmada kullanılan metodoloji geçerliliğini sağlamak için incelenir. Araştırmanın sonucu, yayına atanan kanıtların düzeyini etkiler ve bu da sonuçta ortaya çıkan önerilerin gücünü etkiler.
5
Metodolojik inceleme, sonuçların ve sonuçların geçerliliği üzerinde önemli bir etkiye sahip olan çalışma tasarımının özelliklerine odaklanan birkaç anahtar soruya dayanmaktadır. Bu anahtar sorular, yayın değerlendirme sürecini standartlaştırmak için kullanılan araştırma türlerine ve anketlere bağlı olarak değişebilir. Önerilerde, tarafından geliştirilen MERGE anketi kullanıldı.
Yeni Güney Galler Sağlık Bakanlığı. Bu anket, ayrıntılı değerlendirme ve gereksinimlere göre uyarlama amacıyla tasarlanmıştır.
Metodolojik titizlik ile pratik uygulama olasılığı arasında en uygun dengeyi korumak için Rusya Solunum Derneği (RRO).
Değerlendirme süreci elbette subjektif bir faktörden de etkilenebilir.
Potansiyel önyargıyı en aza indirmek için her çalışma bağımsız olarak değerlendirildi; çalışma grubunun en az iki bağımsız üyesi.
Değerlendirmelerdeki herhangi bir farklılık tüm grup tarafından bir bütün olarak tartışıldı.
Fikir birliğine varılması mümkün değilse bağımsız bir uzman sürece dahil edildi.
Kanıt tabloları:
Kanıt tabloları çalışma grubu üyeleri tarafından dolduruldu.
Önerileri formüle etmek için kullanılan yöntemler:
Uzman fikir birliği.
Tablo 2. Önerilerin gücünü değerlendirmek için derecelendirme şeması
Güç
Tanım
A
Doğrudan hedef popülasyona uygulanabilir ve sonuçların sağlamlığını gösteren, 1++ olarak derecelendirilen en az bir meta-analiz, sistematik derleme veya RCT veya 1+ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen sonuçları içeren, hedef popülasyona doğrudan uygulanabilir ve kanıtların bütünü genel sağlamlık sonuçları
İÇİNDE
Doğrudan hedef popülasyona uygulanabilir ve sonuçların genel sağlamlığını gösteren 2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen sonuçları veya 1++ veya 1+ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen kanıtları içeren bir kanıt bütünü
İLE
2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen bulguları içeren, hedef kitleye doğrudan uygulanabilen ve bulguların genel sağlamlığını gösteren bir kanıt bütünü; veya 2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen tahmin edilmiş kanıtlar
D
Seviye 3 veya 4 kanıtı; veya 2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar
İyi Uygulama Noktaları (GPP'ler):
Önerilen iyi uygulama, kılavuz çalışma grubu üyelerinin klinik deneyimlerine dayanmaktadır.
Ekonomik analiz:
6
Hiçbir maliyet analizi yapılmadı ve farmakoekonomi yayınları incelenmedi.
Öneri doğrulama yöntemi:
Dış uzman değerlendirmesi;
Dahili uzman değerlendirmesi.
Önerileri doğrulama yönteminin açıklaması:
Bu taslak tavsiyeler, öncelikle tavsiyelerin altında yatan kanıtların yorumunun ne ölçüde anlaşılır olduğu konusunda yorum yapmaları istenen bağımsız uzmanlar tarafından incelendi.
Önerilerin netliği ve önerilerin günlük pratikte bir çalışma aracı olarak öneminin değerlendirilmesi konusunda birinci basamak hekimlerinden ve yerel terapistlerden yorumlar alındı.
Hasta bakış açılarından gelen yorumlar için tıbbi olmayan bir incelemeciye de bir ön versiyon gönderildi.
Uzmanlardan alınan yorumlar çalışma grubu başkan ve üyeleri tarafından dikkatle sistematize edildi ve tartışıldı. Her nokta tartışıldı ve önerilerde ortaya çıkan değişiklikler kaydedildi. Değişiklik yapılmadıysa değişiklik yapmayı reddetme nedenleri kaydedildi.
Danışma ve uzman değerlendirmesi:
Web sitesinde geniş tartışma için bir ön versiyon yayınlandı
RPO, kongreye katılmayan kişilerin önerilerin tartışılmasına ve geliştirilmesine katılma fırsatına sahip olmasını sağlamak.
Taslak kılavuzlar aynı zamanda bağımsız uzmanlar tarafından da incelendi ve onlardan öncelikle önerilerin altında yatan kanıt temelinin yorumunun netliği ve doğruluğu hakkında yorum yapmaları istendi.
Çalışma Grubu:
Nihai revizyon ve kalite kontrol için öneriler çalışma grubu üyeleri tarafından yeniden analiz edildi ve uzmanların tüm görüş ve yorumlarının dikkate alındığı ve önerilerin geliştirilmesinde sistematik hata riskinin en aza indirildiği sonucuna varıldı.
Temel öneriler:
Önerilerin gücü (A – D), kanıt düzeyleri (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) ve iyi uygulama noktaları (GPP'ler) metinde verilmiştir. tavsiyeler.
2. KOAH'ın tanımı ve epidemiyolojisi
Tanım
KOAH önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır
kalıcı hava hızı sınırlamasıyla karakterize edilir
Genellikle ilerleyici olan ve ciddi kronik hastalıklarla ilişkili olan akış
Akciğerlerin patojenik partiküllerin veya gazların etkisine verdiği inflamatuar yanıt.
Bazı hastalarda alevlenmeler ve eşlik eden hastalıklar etkileyebilir.
KOAH'ın genel ciddiyeti (GOLD 2014).
Geleneksel olarak KOAH kronik bronşit ve amfizemi birleştirir
Kronik bronşit genellikle klinik olarak önümüzdeki 2 yıl içinde en az 3 ay boyunca öksürüğe neden olan balgamın varlığı olarak tanımlanır.
7
Amfizem, morfolojik olarak, terminal bronşiyollerin distalinde, fibrozla ilişkili olmayan, alveol duvarlarının tahrip edilmesiyle ilişkili, hava yollarının kalıcı dilatasyonunun varlığı olarak tanımlanır.
KOAH'lı hastalarda çoğunlukla her iki durum da mevcuttur ve bazı durumlarda hastalığın erken evrelerinde bunları klinik olarak ayırt etmek oldukça zordur.
KOAH kavramı, bronşiyal astımı ve geri dönüşü zor olan bronşiyal obstrüksiyonla ilişkili diğer hastalıkları (kistik fibrozis, bronşektazi, bronşiyolit obliterans) kapsamaz.
Epidemiyoloji
Yaygınlık
KOAH şu anda küresel bir sorundur. Dünyanın bazı ülkelerinde KOAH prevalansı çok yüksektir (Şili'de %20'nin üzerinde), diğerlerinde ise daha düşüktür (Meksika'da yaklaşık %6). Bu değişkenliğin nedenleri insanların yaşam tarzlarındaki, davranışlarındaki ve çeşitli zarar verici ajanlara maruz kalmalarındaki farklılıklardır.
Küresel Çalışmalardan biri (BOLD Projesi), hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde 40 yaş üstü yetişkin popülasyonunda standart anketler ve solunum fonksiyon testleri kullanarak KOAH prevalansını tahmin etmek için eşsiz bir fırsat sağladı. Yaygınlık
BOLD çalışmasına göre evre II ve üzeri KOAH (GOLD 2008), 40 yaş üstü kişilerde %10,1±4,8; erkekler için – %11,8±7,9 ve kadınlar için – %8,5±5,8. Samara bölgesinde (30 yaş ve üzeri) KOAH prevalansı üzerine yapılan epidemiyolojik bir araştırmaya göre, toplam örneklemde KOAH prevalansı %14,5'tir (erkekler - %18,7, kadınlar - %11,2). Rusya'da Irkutsk bölgesinde yapılan bir başka çalışmanın sonuçlarına göre, kentsel nüfusta 18 yaş üstü kişilerde KOAH prevalansı %3,1, kırsal kesimde ise %3,1 idi.
6,6 %.
KOAH prevalansı yaşla birlikte arttı: 50 ila 50 yaş arası
69 yaşında, kentte yaşayan erkeklerin %10,1'i ve %22,6'sı hastalıktan muzdarip
Kırsal bölgede. Kırsal kesimde yaşayan 70 yaşın üzerindeki neredeyse her iki erkekten birine KOAH tanısı konuldu.
Ölüm oranı
Dünya Sağlık Örgütü'ne göre KOAH şu anda dünyada 4'üncü önde gelen ölüm nedenidir. Her yıl yaklaşık 2,75 milyon kişi KOAH'tan ölüyor.
Tüm ölüm nedenlerinin %4,8'i. Avrupa'da KOAH'tan ölüm oranı önemli ölçüde farklılık göstermektedir;
Yunanistan, İsveç, İzlanda ve Norveç'te 100.000 kişi başına 0,20, Ukrayna ve Romanya'da 100.000 kişi başına 80'e kadar.
1990'dan 2000'e kadar olan dönemde. genel olarak kardiyovasküler hastalıklardan ve felçten ölümler sırasıyla %19,9 ve %6,9 azalırken, KOAH'tan ölümler %25,5 arttı. Ölüm oranlarında özellikle belirgin bir artış
KOAH kadınlar arasında görülür.
KOAH hastalarında mortalitenin belirleyicileri bronş tıkanıklığının şiddeti, beslenme durumu (vücut kitle indeksi), 6 dakika yürüme testine göre fiziksel dayanıklılık ve nefes darlığının şiddeti, alevlenmelerin sıklığı ve şiddeti, pulmoner hipertansiyon gibi faktörlerdir. .
KOAH'lı hastalarda başlıca ölüm nedenleri solunum yetmezliği (RF), akciğer kanseri, kardiyovasküler hastalıklar ve diğer lokalizasyonlardaki tümörlerdir.
KOAH'ın sosyo-ekonomik önemi
Gelişmiş ülkelerde akciğer hastalıklarının yapısında KOAH'a bağlı toplam ekonomik maliyet akciğer kanserinden sonra 2., 1. sırada yer almaktadır.
Doğrudan maliyetler açısından 8, bronşiyal astımın doğrudan maliyetlerini 1,9 kat aşıyor.
KOAH'la ilişkili hasta başına ekonomik maliyet, bronşiyal astımı olan bir hastaya göre üç kat daha fazladır. KOAH'ın doğrudan tıbbi maliyetlerine ilişkin az sayıdaki rapor, maliyetlerin %80'inden fazlasının yatarak tedavi bakımına ve %20'den azının ayakta tedavi bakımına harcandığını göstermektedir. Maliyetlerin %73'ünün hastalığı ağır olan hastaların %10'u için olduğu belirlendi. En büyük ekonomik zarar KOAH alevlenmelerinin tedavisinden kaynaklanmaktadır. Rusya'da KOAH'ın ekonomik yükü, devamsızlık (devamsızlık) ve işte var olamama (kötü sağlık nedeniyle daha az etkili çalışma) dahil olmak üzere dolaylı maliyetler dikkate alındığında 24,1 milyar ruble tutarındadır.
3. KOAH'ın klinik tablosu
Risk faktörlerine maruz kalma koşulları altında (hem aktif hem de pasif sigara içme, eksojen kirleticiler, biyoorganik yakıt vb.), KOAH genellikle yavaş gelişir ve kademeli olarak ilerler. Klinik tablonun özelliği, hastalığın uzun süre belirgin klinik belirtiler olmadan ilerlemesidir (3, 4; D).
Hastaların doktora başvurduğu ilk belirtiler genellikle balgam çıkarmayla birlikte öksürük ve/veya nefes darlığıdır. Bu belirtiler en çok sabahları belirgindir. Soğuk mevsimlerde “sık soğuk algınlığı” yaşanır.
Bu hastalığın başlangıcının klinik tablosudur,
Doktorun sigara içen bronşitin bir belirtisi olarak gördüğü ve bu aşamada KOAH tanısı pratikte yapılmamaktadır.
Genellikle KOAH'ın ilk semptomu olan kronik öksürük, sigara içmenin ve/veya olumsuz çevresel faktörlere maruz kalmanın beklenen bir sonucu olarak düşünüldüğünden hastalar tarafından sıklıkla hafife alınır. Tipik olarak hastalar az miktarda viskoz balgam üretirler. Öksürük ve balgam üretiminde artış, çoğunlukla kış aylarında, bulaşıcı alevlenmeler sırasında ortaya çıkar.
Nefes darlığı KOAH'ın en önemli semptomudur (4; D). Çoğu zaman tıbbi yardım aramanın nedeni ve hastanın iş aktivitesini sınırlandıran ana nedendir. Nefes darlığının sağlık üzerindeki etkisi British Medical Council anketi kullanılarak değerlendirilmektedir.
(MRC). Başlangıçta nefes darlığı, düz zeminde koşmak veya merdiven çıkmak gibi nispeten yüksek düzeyde fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkar. Hastalık ilerledikçe nefes darlığı şiddetlenir ve günlük aktiviteyi bile sınırlayabilir, daha sonra istirahat halinde ortaya çıkar ve hastayı evde kalmaya zorlar (Tablo 3). Ek olarak, MRC ölçeği kullanılarak dispnenin değerlendirilmesi KOAH'lı hastaların hayatta kalma oranını tahmin etmede hassas bir araçtır.
Tablo 3. Tıbbi Araştırma Konseyi Ölçeğine (MRC) göre nefes darlığı derecelendirmesi
Dispne Ölçeği.
Derece Şiddeti
Tanım
0 hayır
Yalnızca yoğun fiziksel aktivite sırasında nefes darlığı hissediyorum
1 ışık
Düz zeminde hızlı yürürken veya hafif bir yokuşa tırmanırken nefesim kesiliyor
2 orta
Nefes darlığı, düz zeminde aynı yaştaki insanlara göre daha yavaş yürümeme neden oluyor veya düz zeminde normal hızımda yürürken nefesim kesiliyor
9 3 ağır
Yaklaşık 100 m yürüdükten sonra veya düz zeminde birkaç dakika yürüdükten sonra nefesim kesiliyor
4 çok ağır
Evden çıkamayacak kadar nefes darlığım var ya da giyinirken ya da soyunurken nefesim kesiliyor
KOAH'ın klinik tablosunu tanımlarken, bu özel hastalığın karakteristik özelliklerini hesaba katmak gerekir: subklinik başlangıcı, spesifik semptomların yokluğu ve hastalığın sürekli ilerlemesi.
Semptomların şiddeti hastalığın evresine (stabil seyir veya alevlenme) bağlı olarak değişir. Semptomların şiddetinin haftalar hatta aylar boyunca önemli ölçüde değişmediği bir durum stabil kabul edilmeli ve bu durumda hastalığın ilerlemesi ancak hastanın uzun süreli (6-12 ay) takibi ile tespit edilebilir.
Hastalığın alevlenmeleri klinik tablo üzerinde önemli bir etkiye sahiptir - semptomların yoğunluğunda ve fonksiyonel bozukluklarda bir artışla birlikte periyodik olarak ortaya çıkan (en az 2-3 gün süren) durumun bozulması. Bir alevlenme sırasında hiperinflasyonun şiddetinde ve sözde bir artış olur. nefes darlığının artmasına yol açan azalmış ekspiratuar akışla birlikte hava tuzakları, buna genellikle uzak hırıltıların ortaya çıkması veya yoğunlaşması, göğüste daralma hissi ve egzersiz toleransında azalma eşlik eder.
Ayrıca öksürük şiddeti artar, değişir
(artırır veya keskin bir şekilde azalır) balgam miktarı, ayrılmasının niteliği, rengi ve viskozitesi. Aynı zamanda dış solunum fonksiyonu ve kan gazları göstergeleri bozulur: hız göstergeleri (FEV) azalır
1
vb.), hipoksemi ve hatta hiperkapni meydana gelebilir.
KOAH'ın seyri, hastalığın stabil bir evresi ve alevlenmesinin birbirini izlemesidir, ancak kişiden kişiye değişir. Bununla birlikte, özellikle hasta solunan patojenik parçacıklara veya gazlara maruz kalmaya devam ederse, KOAH'ın ilerlemesi yaygındır.
Hastalığın klinik tablosu aynı zamanda ciddi şekilde hastalığın fenotipine de bağlıdır ve bunun tersi de fenotip, klinik belirtilerin özelliklerini belirler.
KOAH Uzun yıllardan beri hastalar amfizematöz ve bronşit fenotiplerine bölünmüştür.
Bronşitik tip, bronşit belirtilerinin baskınlığı ile karakterize edilir
(öksürük, balgam üretimi). Bu durumda amfizem daha az belirgindir. Amfizematöz tipte ise tam tersine, amfizem önde gelen patolojik bulgudur, nefes darlığı öksürüğe üstün gelir. Bununla birlikte, klinik uygulamada KOAH'ın amfizematöz veya bronşit fenotipini sözde ayırt etmek çok nadiren mümkündür. “saf” form (hastalığın ağırlıklı olarak bronşit veya ağırlıklı olarak amfizematöz fenotipinden bahsetmek daha doğru olacaktır).
Fenotiplerin özellikleri Tablo 4'te daha ayrıntılı olarak sunulmaktadır.
Rusya Solunum Derneği
kronik obstrüktif akciğer hastalığı
Chuchalin Alexander Grigorievich |
Federal Devlet Bütçe Kurumu "Göğüs Hastalıkları Araştırma Enstitüsü" Direktörü FMBA |
Rusya, Rusya Yönetim Kurulu Başkanı |
|
Solunum Derneği, Şef |
|
serbest çalışan uzman göğüs hastalıkları uzmanı |
|
Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi akademisyeni, profesör, |
|
Aysanov Zaurbek Ramazanoviç |
Klinik Fizyoloji Anabilim Dalı Başkanı |
ve Federal Devlet Bütçe Kurumu "Araştırma Enstitüsü'nün klinik çalışmaları |
|
Avdeev Sergey Nikolayeviç |
Araştırmadan Sorumlu Direktör Yardımcısı, |
Federal Devlet Bütçe Kurumu "Araştırma Enstitüsü" Klinik Bölüm Başkanı |
|
Pulmonoloji" Rusya FMBA, profesör, tıp bilimleri doktoru. |
|
Belevski Andrey |
Devlet Bütçe Yüksek Mesleki Eğitim Kurumu Göğüs Hastalıkları Bölümü Profesörü |
Stanislavoviç |
RNRMU, N.I. Pirogova, kafa |
Federal Devlet Bütçe Kurumu "Araştırma Enstitüsü" rehabilitasyon laboratuvarı |
|
Rusya'nın Göğüs Hastalıkları" FMBA'sı , profesör, tıp bilimleri doktoru |
|
Leşçenko İgor Viktoroviç |
Fizyoloji Anabilim Dalı Profesörü ve |
göğüs hastalıkları GBOU VPO USMU, şef |
|
Sağlık Bakanlığı serbest çalışan uzman göğüs hastalıkları uzmanı |
|
Sverdlovsk Bölgesi ve Yönetimi |
|
Yekaterinburg'un sağlık bakımı, bilimsel |
|
Tıbbi Klinik Başkanı |
|
"Yeni Hastane" derneği, profesör, |
|
Tıp Bilimleri Doktoru, Rusya'nın Onurlu Doktoru, |
|
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna |
Doçent, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Yüksek Mesleki Eğitim Devlet Bütçe Eğitim Kurumu, Rusya Ulusal Araştırma Tıp Üniversitesi |
adını N.I. Pirogova, önde gelen araştırmacı |
|
Federal Devlet Bütçe Kurumu "Araştırma Enstitüsü" rehabilitasyon laboratuvarı |
|
Pulmonoloji" Rusya FMBA, Ph.D. |
|
Ovcharenko Svetlana Ivanovna |
Fakülte Terapi Bölümü Profesörü No. |
1. Tıp Fakültesi, Devlet Bütçeli Yüksek Mesleki Eğitim Kurumu Birinci |
|
MSMU im. ONLARA. Sechenova, profesör, tıp bilimleri doktoru, |
|
Rusya Federasyonu Onurlu Doktoru |
|
Shmelev Evgeniy İvanoviç |
Diferansiyel Daire Başkanı |
tüberküloz tanısı Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Merkezi Araştırma Enstitüsü, doktor |
|
Bal. Bilimler, Profesör, Tıp Bilimleri Doktoru, Onurlu |
|
Rusya Federasyonu'nun bilim adamı. |
Metodoloji |
||
KOAH Tanımı ve Epidemiyolojisi |
||
KOAH'ın klinik tablosu |
||
Teşhis ilkeleri |
||
Teşhis ve izlemede fonksiyonel testler |
||
KOAH kursu |
||
KOAH'ın ayırıcı tanısı |
||
KOAH'ın modern sınıflandırması. Kapsayıcı |
||
şiddetinin değerlendirilmesi. |
||
Stabil KOAH tedavisi |
||
KOAH'ın alevlenmesi |
||
KOAH alevlenmesinin tedavisi |
||
KOAH ve ilgili hastalıklar |
||
Rehabilitasyon ve hasta eğitimi |
||
1. Metodoloji
Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler:
Elektronik veritabanlarında arama yapın.
Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması:
Kanıtların kalitesini ve gücünü değerlendirmek için kullanılan yöntemler:
Uzman fikir birliği;
Tanım |
||||||
kanıt |
||||||
Yüksek kaliteli meta-analizler, sistematik incelemeler |
||||||
randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ'ler) veya |
||||||
Çok düşük önyargı riski olan RKÇ |
||||||
Niteliksel olarak yürütülen meta-analizler, sistematik veya |
||||||
Önyargı riski düşük olan RKÇ'ler |
||||||
Meta-analizler, sistematik veya yüksek riskli RCT'ler |
||||||
sistematik hatalar |
||||||
Yüksek kalite |
Sistematik incelemeler |
araştırma |
||||
vaka kontrolü |
grup |
araştırma. |
||||
Vaka kontrol çalışmalarının yüksek kaliteli incelemeleri veya |
||||||
çok düşük etki riski olan kohort çalışmaları |
||||||
kafa karıştırıcı veya sistematik hatalar ve ortalama olasılık |
||||||
nedensel ilişki |
||||||
İyi yürütülmüş vaka kontrol çalışmaları veya |
||||||
orta düzeyde kafa karıştırıcı etki riski olan kohort çalışmaları |
||||||
veya sistematik hatalar ve ortalama nedensellik olasılığı |
||||||
ilişkiler |
||||||
Vaka kontrolü veya kohort çalışmaları |
||||||
yüksek karıştırma etkisi riski veya sistematik |
||||||
hatalar ve ortalama nedensel ilişki olasılığı |
||||||
Analitik olmayan çalışmalar (örn. vaka raporları, |
||||||
vaka serileri) |
||||||
Uzman görüşü |
||||||
Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemler:
Kanıt tablolarıyla sistematik incelemeler.
Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması:
Yayınları potansiyel kanıt kaynağı olarak seçerken, her çalışmada kullanılan metodoloji geçerliliğini sağlamak için incelenir. Araştırmanın sonucu, yayına atanan kanıtların düzeyini etkiler ve bu da sonuçta ortaya çıkan önerilerin gücünü etkiler.
Metodolojik inceleme, sonuçların ve sonuçların geçerliliği üzerinde önemli bir etkiye sahip olan çalışma tasarımının özelliklerine odaklanan birkaç anahtar soruya dayanmaktadır. Bu anahtar sorular, yayın değerlendirme sürecini standartlaştırmak için kullanılan araştırma türlerine ve anketlere bağlı olarak değişebilir. Önerilerde New South Wales Sağlık Bakanlığı tarafından geliştirilen MERGE anketi kullanıldı. Bu anket, ayrıntılı olarak değerlendirilmek ve metodolojik titizlik ile pratik uygulanabilirlik arasında en uygun dengeyi korumak amacıyla Rusya Solunum Derneği'nin (RRS) gerekliliklerini karşılayacak şekilde uyarlanmak üzere tasarlanmıştır.
Değerlendirme süreci elbette subjektif bir faktörden de etkilenebilir. Potansiyel önyargıyı en aza indirmek için her çalışma bağımsız olarak değerlendirildi; çalışma grubunun en az iki bağımsız üyesi. Değerlendirmelerdeki herhangi bir farklılık tüm grup tarafından bir bütün olarak tartışıldı. Fikir birliğine varılması mümkün değilse bağımsız bir uzman sürece dahil edildi.
Kanıt tabloları:
Kanıt tabloları çalışma grubu üyeleri tarafından dolduruldu.
Önerileri formüle etmek için kullanılan yöntemler:
Tanım |
|
En az bir meta-analiz, sistematik derleme veya RCT, |
|
sonuçların sürdürülebilirliğini gösteren |
|
Değerlendirilen çalışmaların sonuçlarını içeren bir kanıt bütünü |
|
sonuçların genel sürdürülebilirliği |
|
1++ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar |
|
Değerlendirilen çalışmaların sonuçlarını içeren bir kanıt bütünü |
|
sonuçların genel sürdürülebilirliği; |
|
2++ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar |
|
Seviye 3 veya 4 kanıtı; |
|
2+ olarak derecelendirilen çalışmalardan elde edilen ekstrapolasyonlu kanıtlar |
İyi Uygulama Noktaları (GPP'ler):
Ekonomik analiz:
Hiçbir maliyet analizi yapılmadı ve farmakoekonomi yayınları incelenmedi.
Dış uzman değerlendirmesi;
Dahili uzman değerlendirmesi.
Bu taslak tavsiyeler, öncelikle tavsiyelerin altında yatan kanıtların yorumunun ne ölçüde anlaşılır olduğu konusunda yorum yapmaları istenen bağımsız uzmanlar tarafından incelendi.
Önerilerin netliği ve önerilerin günlük pratikte bir çalışma aracı olarak öneminin değerlendirilmesi konusunda birinci basamak hekimlerinden ve yerel terapistlerden yorumlar alındı.
Hasta bakış açılarından gelen yorumlar için tıbbi olmayan bir incelemeciye de bir ön versiyon gönderildi.
Uzmanlardan alınan yorumlar çalışma grubu başkan ve üyeleri tarafından dikkatle sistematize edildi ve tartışıldı. Her nokta tartışıldı ve önerilerde ortaya çıkan değişiklikler kaydedildi. Değişiklik yapılmadıysa değişiklik yapmayı reddetme nedenleri kaydedildi.
Danışma ve uzman değerlendirmesi:
Kongreye katılmayan kişilerin de önerilerin tartışılmasına ve geliştirilmesine katılma fırsatı bulması amacıyla ön versiyon RPO web sitesinde geniş tartışmaya sunuldu.
Çalışma Grubu:
Nihai revizyon ve kalite kontrol için öneriler çalışma grubu üyeleri tarafından yeniden analiz edildi ve uzmanların tüm görüş ve yorumlarının dikkate alındığı ve önerilerin geliştirilmesinde sistematik hata riskinin en aza indirildiği sonucuna varıldı.
2. KOAH'ın tanımı ve epidemiyolojisi
Tanım
KOAH, genellikle ilerleyici olan ve akciğerlerin patojenik parçacıklara veya gazlara karşı önemli bir kronik inflamatuar yanıtıyla ilişkili olan, kalıcı hava akışı sınırlamasıyla karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Bazı hastalarda alevlenmeler ve eşlik eden hastalıklar KOAH'ın genel şiddetini etkileyebilir (GOLD 2014).
Geleneksel olarak KOAH, kronik bronşit ve amfizemi birleştirir. Kronik bronşit genellikle klinik olarak öksürük ile birlikte görülen öksürük varlığı olarak tanımlanır.
Önümüzdeki 2 yıl içinde en az 3 ay boyunca balgam üretimi.
Amfizem, morfolojik olarak, terminal bronşiyollerin distalinde, fibrozla ilişkili olmayan, alveol duvarlarının tahrip edilmesiyle ilişkili, hava yollarının kalıcı dilatasyonunun varlığı olarak tanımlanır.
KOAH'lı hastalarda çoğunlukla her iki durum da mevcuttur ve bazı durumlarda hastalığın erken evrelerinde bunları klinik olarak ayırt etmek oldukça zordur.
KOAH kavramı, bronşiyal astımı ve geri dönüşü zor olan bronşiyal obstrüksiyonla ilişkili diğer hastalıkları (kistik fibrozis, bronşektazi, bronşiyolit obliterans) kapsamaz.
Epidemiyoloji
Yaygınlık
KOAH şu anda küresel bir sorundur. Dünyanın bazı ülkelerinde KOAH prevalansı çok yüksektir (Şili'de %20'nin üzerinde), diğerlerinde ise daha düşüktür (Meksika'da yaklaşık %6). Bu değişkenliğin nedenleri insanların yaşam tarzlarındaki, davranışlarındaki ve çeşitli zarar verici ajanlara maruz kalmalarındaki farklılıklardır.
Küresel Çalışmalardan biri (BOLD Projesi), hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde 40 yaş üstü yetişkin popülasyonunda standart anketler ve solunum fonksiyon testleri kullanarak KOAH prevalansını tahmin etmek için eşsiz bir fırsat sağladı. BOLD çalışmasına göre 40 yaş üstü kişiler arasında evre II ve üzeri KOAH prevalansı (GOLD 2008) %10,1 ± 4,8; erkekler için – %11,8±7,9 ve kadınlar için – %8,5±5,8. Samara bölgesinde (30 yaş ve üzeri) KOAH prevalansı üzerine yapılan epidemiyolojik bir araştırmaya göre, toplam örneklemde KOAH prevalansı %14,5'tir (erkekler - %18,7, kadınlar - %11,2). Rusya'da Irkutsk bölgesinde yapılan bir başka çalışmanın sonuçlarına göre, 18 yaş üstü kişilerde KOAH prevalansı kentsel nüfusta %3,1, kırsal nüfusta ise %6,6 idi. KOAH prevalansı yaşla birlikte arttı: 50 ila 69 yaş grubundaki erkeklerin şehirdeki %10,1'i ve kırsal kesimdeki erkeklerin %22,6'sı hastalıktan muzdaripti. Kırsal kesimde yaşayan 70 yaşın üzerindeki neredeyse her iki erkekten birine KOAH tanısı konuldu.
Ölüm oranı
Dünya Sağlık Örgütü'ne göre KOAH şu anda dünyada 4'üncü önde gelen ölüm nedenidir. Her yıl yaklaşık 2,75 milyon kişi KOAH'tan ölüyor ve bu da tüm ölüm nedenlerinin %4,8'ini oluşturuyor. Avrupa'da KOAH'tan ölüm oranı önemli ölçüde farklılık göstermektedir: Yunanistan, İsveç, İzlanda ve Norveç'te 100.000 kişi başına 0,20'den 100.000 kişi başına 80'e kadar.
V Ukrayna ve Romanya.
İÇİNDE 1990'dan 2000'e kadar olan dönem ölüm oranı kardiyovasküler hastalıklar
V genel ve felçten kaynaklanan ölümler sırasıyla %19,9 ve %6,9 azalırken, KOAH'tan ölüm oranı %25,5 arttı. Kadınlar arasında KOAH'tan ölümlerde özellikle belirgin bir artış gözlenmektedir.
KOAH hastalarında mortalitenin belirleyicileri bronş tıkanıklığının şiddeti, beslenme durumu (vücut kitle indeksi), 6 dakika yürüme testine göre fiziksel dayanıklılık ve nefes darlığının şiddeti, alevlenmelerin sıklığı ve şiddeti, pulmoner hipertansiyon gibi faktörlerdir. .
KOAH'lı hastalarda başlıca ölüm nedenleri solunum yetmezliği (RF), akciğer kanseri, kardiyovasküler hastalıklar ve diğer lokalizasyonlardaki tümörlerdir.
KOAH'ın sosyo-ekonomik önemi
İÇİNDE Gelişmiş ülkelerde KOAH'ın toplam ekonomik maliyeti akciğer hastalıklarının yapısında yer almaktadır. Akciğer kanserinden sonra 2. ve 1. sıra
doğrudan maliyetler açısından bronşiyal astımın doğrudan maliyetlerini 1,9 kat aşıyor. KOAH'la ilişkili hasta başına ekonomik maliyet, bronşiyal astımı olan bir hastaya göre üç kat daha fazladır. KOAH'ın doğrudan tıbbi maliyetlerine ilişkin az sayıdaki rapor, maliyetlerin %80'inden fazlasının yatarak tedavi bakımına ve %20'den azının ayakta tedavi bakımına harcandığını göstermektedir. Maliyetlerin %73'ünün hastalığı ağır olan hastaların %10'u için olduğu belirlendi. En büyük ekonomik zarar KOAH alevlenmelerinin tedavisinden kaynaklanmaktadır. Rusya'da KOAH'ın ekonomik yükü, devamsızlık (devamsızlık) ve işte var olamama (kötü sağlık nedeniyle daha az etkili çalışma) dahil olmak üzere dolaylı maliyetler dikkate alındığında 24,1 milyar ruble tutarındadır.
3. KOAH'ın klinik tablosu
Risk faktörlerine maruz kalma koşulları altında (hem aktif hem de pasif sigara içme, eksojen kirleticiler, biyoorganik yakıt vb.), KOAH genellikle yavaş gelişir ve kademeli olarak ilerler. Klinik tablonun özelliği, hastalığın uzun süre belirgin klinik belirtiler olmadan ilerlemesidir (3, 4; D).
Hastaların doktora başvurduğu ilk belirtiler genellikle balgam çıkarmayla birlikte öksürük ve/veya nefes darlığıdır. Bu belirtiler en çok sabahları belirgindir. Soğuk mevsimlerde “sık soğuk algınlığı” yaşanır. Bu, doktorun sigara içen bronşitin bir belirtisi olarak gördüğü hastalığın başlangıcının klinik tablosudur ve bu aşamada KOAH tanısı pratikte yapılmamaktadır.
Genellikle KOAH'ın ilk semptomu olan kronik öksürük, sigara içmenin ve/veya olumsuz çevresel faktörlere maruz kalmanın beklenen bir sonucu olarak düşünüldüğünden hastalar tarafından sıklıkla hafife alınır. Tipik olarak hastalar az miktarda viskoz balgam üretirler. Öksürük ve balgam üretiminde artış, çoğunlukla kış aylarında, bulaşıcı alevlenmeler sırasında ortaya çıkar.
Nefes darlığı KOAH'ın en önemli semptomudur (4; D). Çoğu zaman tıbbi yardım aramanın nedeni ve hastanın iş aktivitesini sınırlandıran ana nedendir. Nefes darlığının sağlık üzerindeki etkisi İngiliz Tıp Konseyi (MRC) anketi kullanılarak değerlendirilmektedir. Başlangıçta nefes darlığı, düz zeminde koşmak veya merdiven çıkmak gibi nispeten yüksek düzeyde fiziksel aktivite sırasında ortaya çıkar. Hastalık ilerledikçe nefes darlığı şiddetlenir ve günlük aktiviteyi bile sınırlayabilir, daha sonra istirahat halinde ortaya çıkar ve hastayı evde kalmaya zorlar (Tablo 3). Ek olarak, MRC ölçeği kullanılarak dispnenin değerlendirilmesi KOAH'lı hastaların hayatta kalma oranını tahmin etmede hassas bir araçtır.
Tablo 3. Tıbbi Araştırma Konseyi Ölçeği (MRC) Dispne Ölçeği kullanılarak yapılan Dispne puanı.
Tanım |
|||
Sadece yoğun fiziksel aktivite sırasında nefes darlığı hissediyorum. |
|||
yük |
|||
Düz zeminde hızlı yürüdüğümde ya da |
|||
hafif bir tepeye doğru yürümek |
|||
Nefes darlığı düz zeminde daha yavaş yürümeme neden oluyor, |
|||
aynı yaştaki insanlardan daha fazla veya bana karşı duruyor |
|||
her zamanki gibi düz zeminde yürüdüğümde nefes alıyorum |
|||
benim için tempo |
KOAH'ın klinik tablosunu tanımlarken, bu özel hastalığın karakteristik özelliklerini hesaba katmak gerekir: subklinik başlangıcı, spesifik semptomların yokluğu ve hastalığın sürekli ilerlemesi.
Semptomların şiddeti hastalığın evresine (stabil seyir veya alevlenme) bağlı olarak değişir. Semptomların şiddetinin haftalar hatta aylar boyunca önemli ölçüde değişmediği bir durum stabil kabul edilmeli ve bu durumda hastalığın ilerlemesi ancak hastanın uzun süreli (6-12 ay) takibi ile tespit edilebilir.
Hastalığın alevlenmeleri klinik tablo üzerinde önemli bir etkiye sahiptir - semptomların yoğunluğunda ve fonksiyonel bozukluklarda bir artışla birlikte periyodik olarak ortaya çıkan (en az 2-3 gün süren) durumun bozulması. Bir alevlenme sırasında hiperinflasyonun şiddetinde ve sözde bir artış olur. nefes darlığının artmasına yol açan azalmış ekspiratuar akışla birlikte hava tuzakları, buna genellikle uzak hırıltıların ortaya çıkması veya yoğunlaşması, göğüste daralma hissi ve egzersiz toleransında azalma eşlik eder. Ayrıca öksürüğün yoğunluğu artar, balgam miktarı, ayrılmasının niteliği, rengi ve viskozitesi değişir (artar veya keskin bir şekilde azalır). Aynı zamanda dış solunum ve kan gazlarının fonksiyon göstergeleri de bozulur: hız göstergeleri (FEV1 vb.) azalır, hipoksemi ve hatta hiperkapni oluşabilir.
KOAH'ın seyri, hastalığın stabil bir evresi ve alevlenmesinin birbirini izlemesidir, ancak kişiden kişiye değişir. Bununla birlikte, özellikle hasta solunan patojenik parçacıklara veya gazlara maruz kalmaya devam ederse, KOAH'ın ilerlemesi yaygındır.
Hastalığın klinik tablosu aynı zamanda ciddi şekilde hastalığın fenotipine de bağlıdır ve bunun tersi de fenotip, KOAH'ın klinik belirtilerinin özelliklerini belirler. Uzun yıllardan beri hastalar amfizematöz ve bronşit fenotiplerine bölünmüştür.
Bronşit tipi, bronşit belirtilerinin (öksürük, balgam üretimi) baskınlığı ile karakterize edilir. Bu durumda amfizem daha az belirgindir. Amfizematöz tipte ise tam tersine, amfizem önde gelen patolojik bulgudur, nefes darlığı öksürüğe üstün gelir. Bununla birlikte, klinik uygulamada KOAH'ın amfizematöz veya bronşit fenotipini sözde olarak ayırt etmek çok nadiren mümkündür. “saf” form (hastalığın ağırlıklı olarak bronşit veya ağırlıklı olarak amfizematöz fenotipinden bahsetmek daha doğru olacaktır). Fenotiplerin özellikleri Tablo 4'te daha ayrıntılı olarak sunulmaktadır.
Tablo 4. KOAH'ın iki ana fenotipinin klinik ve laboratuvar özellikleri.
Özellikler |
harici |
Azaltılmış beslenme |
Artan beslenme |
|||
Pembe ten |
Yaygın siyanoz |
|||||
Ekstremiteler soğuk |
Uzuvlar sıcak |
|||||
Baskın semptom |
||||||
Yetersiz - sıklıkla mukoza |
Bol - sıklıkla mukoza- |
|||||
Bronş enfeksiyonu |
||||||
Pulmoner kalp |
||||||
son aşama |
||||||
Radyografi |
Hiperenflasyon, |
Kazanmak |
akciğer |
|||
göğüs |
büllöz |
değişiklikler, |
arttırmak |
|||
"dikey" kalp |
kalp boyutu |
|||||
Hematokrit, % |
||||||
PaO2 |
||||||
PaCO2 |
||||||
Difüzyon |
küçük |
|||||
yetenek |
reddetmek |
|||||
Bir fenotipin veya diğerinin baskınlığını ayırt etmek mümkün değilse, karışık bir fenotipten söz edilmelidir. Klinik ortamlarda, karışık tipte hastalığı olan hastalar daha yaygındır.
Yukarıdakilere ek olarak, hastalığın diğer fenotipleri de şu anda tanımlanmıştır. Her şeyden önce bu, örtüşme fenotipi (KOAH ve astımın bir kombinasyonu) için geçerlidir. KOAH ve astım hastalarını ve bu hastalıklardaki kronik inflamasyondaki anlamlı farkı dikkatli bir şekilde ayırt etmek gerekli olmasına rağmen, bazı hastalarda KOAH ve astım aynı anda mevcut olabilir. Bu fenotip, bronşiyal astımı olan sigara içen hastalarda gelişebilir. Bununla birlikte geniş çaplı çalışmalar sonucunda KOAH'lı hastaların yaklaşık %20-30'unda geri dönüşümlü bronş tıkanıklığı olabileceği ve inflamasyon sırasında hücresel bileşimde eozinofillerin ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bu hastaların bir kısmı aynı zamanda “KOAH + BA” fenotipine de atfedilebilir. Bu tür hastalar kortikosteroid tedavisine iyi yanıt verir.
Yakın zamanda bildirilen başka bir fenotip, sık alevlenmeler yaşayan hastaların fenotipidir (yılda 2 veya daha fazla alevlenme veya hastaneye kaldırılmaya yol açan 1 veya daha fazla alevlenme). Bu fenotipin önemi, hastanın bir alevlenmeden akciğerlerin azalmış fonksiyonel göstergeleri ile çıkması ve alevlenme sıklığının hastaların yaşam beklentisini doğrudan etkilemesi ve tedaviye bireysel bir yaklaşım gerektirmesi ile belirlenir. Çok sayıda başka fenotipin tanımlanması daha fazla açıklama gerektirir. Son zamanlarda yapılan birçok çalışma, KOAH'ın klinik sunumunda erkekler ve kadınlar arasındaki farklılıklara dikkat çekmiştir. Anlaşıldığı üzere, kadınlar solunum yollarının daha belirgin hiperreaktivitesi ile karakterize ediliyor, erkeklerle aynı düzeyde bronş tıkanıklığı durumunda daha belirgin nefes darlığı bildiriyorlar, vb. Aynı fonksiyonel göstergelerle oksijenlenme kadınlarda erkeklere göre daha iyi gerçekleşir. Bununla birlikte, kadınların alevlenme geliştirme olasılığı daha yüksektir, rehabilitasyon programlarında beden eğitiminin daha az etkisini gösterirler ve standart anketlere göre yaşam kalitelerini daha düşük olarak değerlendirirler.
Kronik akciğer hastalığının sistemik etkisi nedeniyle KOAH hastalarında hastalığın çok sayıda akciğer dışı belirtilerinin olduğu iyi bilinmektedir.
Tedavinin temel amacı hastalığın ilerlemesini önlemektir. Tedavi hedefleri aşağıdaki gibidir (Tablo 12)
Tablo 12. Tedavinin ana hedefleri
Ana tedavi alanları:
I. Farmakolojik olmayan etkiler
- · Risk faktörlerinin etkisinin azaltılması.
- · Eğitim programları.
II. İlaç tedavisi
Farmakolojik olmayan maruz kalma yöntemleri Tablo 13'te sunulmaktadır.
Tablo 13. Farmakolojik olmayan etki yöntemleri
Şiddetli hastalığı olan hastalarda (GOLD 2 - 4), pulmoner rehabilitasyon gerekli bir önlem olarak kullanılmalıdır.
II. İlaç tedavisi
Farmakolojik tedavinin hacminin seçimi klinik semptomların şiddetine, bronkodilatör sonrası FEV1 değerine ve hastalığın alevlenme sıklığına bağlıdır.
Tablo 14. Stabil KOAH hastalarında kanıt düzeylerine göre ilaç tedavisinin ilkeleri
|
İlaç sınıfı |
Uyuşturucu kullanımı (kanıt düzeyine göre) |
|
Bronkodilatörler |
Bronkodilatörler KOAH tedavisinin temelini oluşturur. (A, 1+) İnhalasyon tedavisi tercih edilir. İlaçlar ya “gerektiğinde” ya da sistematik olarak reçete edilir. (A,1++) Uzun etkili bronkodilatörler tercih edilir. (A, 1+) Tiotropiyum bromür, 24 saatlik etkiye sahiptir, alevlenmelerin ve hastaneye yatışların sıklığını azaltır, semptomları ve yaşam kalitesini iyileştirir (A, 1++), pulmoner rehabilitasyonun etkinliğini artırır (B, 2++) Formoterol ve salmeterol Mortaliteyi ve akciğer fonksiyonundaki düşüşü etkilemeden FEV1 ve diğer akciğer hacimlerini, yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirir, semptomların şiddetini ve alevlenme sıklığını azaltır. (A, 1+) Ultra uzun etkili bronkodilatatör indakaterol FEV1'i önemli ölçüde artırmanıza, nefes darlığının şiddetini, alevlenme sıklığını azaltmanıza ve yaşam kalitesini artırmanıza olanak tanır. (A, 1+) |
|
Bronkodilatör kombinasyonları |
Uzun etkili bronkodilatörlerin kombinasyonları tedavinin etkinliğini arttırır, yan etki riskini azaltır ve FEV1 üzerinde her iki ilacın tek başına kullanılmasına göre daha büyük etkiye sahiptir. (B, 2++) |
|
İnhale glukokortikosteroidler (ICS) |
Hastalığın semptomları, solunum fonksiyonu, yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkiye sahiptirler, FEV1'deki kademeli azalmayı etkilemeden alevlenme sıklığını azaltırlar ve genel mortaliteyi azaltmazlar. (A, 1+) |
|
İnhale kortikosteroidlerin uzun etkili bronkodilatörlerle kombinasyonları |
İKS ve uzun etkili β2-agonistlerle kombinasyon tedavisi KOAH hastalarında mortaliteyi azaltabilir. (B, 2++) İKS ve uzun etkili β2-agonistlerle kombinasyon tedavisi pnömoni gelişme riskini artırır, ancak başka hiçbir yan etkisi yoktur. (A, 1+) İnhale kortikosteroid ile kombinasyona uzun etkili bir β2-agonistin eklenmesi tiotropyum bromür akciğer fonksiyonunu, yaşam kalitesini iyileştirir ve tekrarlayan alevlenmeleri önleyebilir. (B, 2++) |
|
Fosfodiesteraz tip 4 inhibitörleri |
Roflumilast Şiddetli ve aşırı şiddetli KOAH'ın bronşit varyantı olan ve alevlenme öyküsü olan hastalarda orta ve şiddetli alevlenmelerin sıklığını azaltır. (A, 1++) |
|
Metilksantinler |
KOAH için teofilin plaseboya kıyasla orta derecede bronkodilatör etkiye sahiptir. (A, 1+) Teofilin düşük dozlarda KOAH hastalarında alevlenmelerin sayısını azaltır ancak bronkodilatör sonrası akciğer fonksiyonunu artırmaz. (B, 2++) |
Tablo 15. Rusya'da kayıtlı ve KOAH hastalarının temel tedavisinde kullanılan temel ilaçların listesi
|
İlaçlar |
Tek dozlar |
Hareket süresi |
||
|
Solunum için (cihaz, mcg) |
Nebulizatör tedavisi için mg/ml |
ağızdan, mg |
||
|
b2-Agonistler |
||||
|
Uysal oyunculuk |
||||
|
Fenoterol |
100-200 (DAI1) |
|||
|
Salbutamol |
||||
|
Uzun etkili |
||||
|
Formoterol |
4,5-12 (DAI, DPI2) |
|||
|
İndakaterol |
150-300 (DPI) |
|||
|
Antikolinerjik ilaçlar |
||||
|
Uysal oyunculuk |
||||
|
İpratropyum bromür |
||||
|
Uzun etkili |
||||
|
Tiotropiyum bromür |
|
|||
|
glikopironyum bromür |
||||
|
Kısa etkili β2-agonistler + antikolinerjik ilaçların kombinasyonu |
||||
|
Fenoterol/ İpratropyum |
100/40-200/80 (DAI) |
|||
|
Salbutamol/ İpratropyum |
||||
|
Metilksantinler |
||||
|
Teofilin (SR)*** |
Çeşitli, 24'e kadar |
|||
|
İnhale glukokortikosteroidler |
||||
|
Beklometazon |
||||
|
Budesonid |
100, 200, 400 (DPI) |
|||
|
Flutikazon propiyonat |
||||
|
Tek bir inhalerde uzun etkili β2-agonistler + glukokortikosteroidlerin kombinasyonu |
||||
|
Formoterol/ Budesonid |
|
|||
|
Salmeterol/ Flutikazon |
|
|||
|
4-fosfodiesteraz inhibitörleri |
||||
|
Roflumilast |
1DAI - ölçülü dozlu aerosol inhaler; 2DPI - ölçülü doz toz inhaler
KOAH'lı hastalar için farmakolojik tedavi şemaları, KOAH şiddetinin (hastalığın alevlenme sıklığı, klinik semptomların şiddeti, KOAH evresi, bronş tıkanıklığı derecesine göre belirlenir) kapsamlı bir değerlendirmesi dikkate alınarak derlenmiştir. Tabloda verilmiştir. 16.
Tablo 16. KOAH için farmakolojik tedavi rejimleri (GOLD 2013)
|
KOAH'lı hastalar |
Tercih edilen ilaçlar |
Alternatif ilaçlar |
Diğer uyuşturucular |
|
KOAH, hafif (bronkodilatör sonrası FEV1 ≤ beklenenin %50'si), düşük alevlenme riski ve nadir semptomlarla birlikte (Grup A) |
1. şema: KDAKH "talep üzerine" 2. şema: CDBA “talep üzerine” |
1. şema: 2. şema: 3. şema: ile bütünlüğünde KDAH |
1) Teofilin |
|
KOAH, şiddetli olmayan (bronkodilatör sonrası FEV1 ≤ beklenenin %50'si), düşük alevlenme riski ve sık görülen semptomlarla birlikte (B grubu) |
1. şema: 2. şema: |
1. şema: ile bütünlüğünde DDBA |
ve/veya 2) Teofilin |
|
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (C grubu) |
1. şema: LABA/ICS 2. şema: |
1. şema: ile bütünlüğünde DDBA 2. şema: ile bütünlüğünde PDE-4 inhibitörü 3. şema: ile bütünlüğünde PDE-4 inhibitörü |
ve/veya 2) Teofilin |
|
KOAH, şiddetli (bronkodilatör sonrası FEV1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (D grubu) |
1. şema: LABA/ICS 2. şema: 1. şemadaki ilaçlara ek olarak: 3. şema: |
1. şema: LABA/ICS ile bütünlüğünde DDAH 2. şema: LABA/ICS ile bütünlüğünde PDE-4 inhibitörü 3. şema: ile bütünlüğünde DDBA 4. şema : ile bütünlüğünde PDE-4 inhibitörü |
ve/veya 3) Teofilin |
*- KDAH - kısa etkili antikolinerjikler; CDBA - kısa etkili β2-agonistler; LABA'lar uzun etkili β2-agonistlerdir; DDAC - uzun etkili antikolinerjikler; ICS - inhale glukokortikosteroidler; PDE-4 - fosfodiesteraz inhibitörleri - 4.
Diğer tedaviler: oksijen tedavisi, ventilasyon desteği ve cerrahi tedavi.
Oksijen terapisi
Kronik solunum yetmezliği ve istirahatte şiddetli hipoksemisi olan hastalarda uzun süreli oksijen uygulamasının (günde > 15 saat) sağkalımı arttırdığı bulunmuştur (B, 2++).
Havalandırma Destek
Non-invaziv ventilasyon, aşırı şiddetli ve stabil KOAH hastalarında yaygın olarak kullanılmaktadır.
NIV'in uzun süreli oksijen tedavisi ile kombinasyonu, seçilmiş hastalarda, özellikle gündüz belirgin hiperkapni varlığında etkili olabilir.
Ameliyat:
Akciğer hacim küçültme ameliyatı (LVR) ve akciğer nakli.
OPUL operasyonu, hiperinflasyonu azaltmak ve solunum kaslarının daha verimli pompalanmasını sağlamak için akciğerin bir kısmının çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. Üst lob amfizemi olan ve egzersiz toleransı düşük olan hastalarda kullanımı yapılmaktadır.
Akciğer nakli, çok şiddetli KOAH'lı, dikkatle seçilmiş hastalarda yaşam kalitesini ve fonksiyonel sonuçları iyileştirebilir. Seçim kriterleri FEV1'dir<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg oda havasını solurken ve pulmoner hipertansiyonda (Ppa > 40 mm Hg).
Yükleniyor...