Hiperkalsemi kanser hastalarında nispeten sık gelişir. Daha sıklıkla kemik metastazlarıyla ilişkilidir ve tümör nedeniyle herhangi bir kemik hasarı olmadığında daha az görülür. Bazı yazarlara göre hiperkalpisemili 433 kanser hastasının %86'sında kemik metastazı tespit edilmiştir. Vakaların yarısından fazlasında, meme kanserinin metastazlarında, daha az sıklıkla akciğer ve böbrek kanserinde gelişme meydana gelir. Hastaların yaklaşık %15'ine hemoblastoz tanısı konur. Bu hastalarda hiperkalsemi genellikle kemiklerin yaygın tümör tutulumuyla ortaya çıkar, ancak bazen kemik tutulumuna dair hiçbir belirti görülmez.
Vakaların yaklaşık %10'unda, kemik hasarına dair radyolojik veya sintigrafik bulgular olmadığında hiperkalsemi gelişir. Bu gibi durumlarda, hiperkalseminin patogenezi, tümörün, esas olarak paratiroid hormonuna bağlı protein olan osteoklastları aktive eden humoral medyatörlerin üretimi ile ilişkilidir. Olası kemik emici aktiviteye sahip birçok başka sitokin tanımlanmıştır. Prostaglandinler güçlü kemik erimesi uyarıcılarıdır ve kanserde hiperkalsemide de rol oynayabilirler. Tümörün primer hiperparatiroidizm veya hiperkalseminin diğer nedenleri (örneğin D vitamini intoksikasyonu veya sarkoidoz) ile ilişkili olması da mümkündür.
Klinik bulgular ve tanı
Kanser hastalarında hiperkalsemiye sıklıkla sağlıkta ciddi rahatsızlıklar eşlik eder. Böbreklerin konsantre olma yeteneğinin azalması nedeniyle poliüri ve noktüri erken dönemde ortaya çıkar. Hastalar sıklıkla iştahsızlık, bulantı, kabızlık, kas güçsüzlüğü ve yorgunluktan şikayetçidir. Hiperkalsemi ilerledikçe şiddetli dehidrasyon, azotemi, stupor ve koma ortaya çıkar. Hiperkalsemiye ek olarak, biyokimyasal kan testleri hipokalemiyi, kan üre nitrojeni ve kreatinin düzeylerinde artış olduğunu gösterir. Hiperkalsemili hastalarda sıklıkla hipokloremik metabolik alkaloz gelişir (metabolik asidoz ise primer hiperparatiroidizmde daha sık görülür). Serum fosfor konsantrasyonları değişiklik gösterir. Paratiroid hormonunun içeriği de normal, artmış veya azalmış olabilir. Kemik lezyonlarını tanımlamanın en iyi yöntemi, kemiklerdeki röntgende görülmeyen lezyonları ortaya çıkarabilen bir taramadır.
Tedavi
Hiperkalsemi tedavisinin amacı serum kalsiyum konsantrasyonlarını azaltmak ve altta yatan hastalığı tedavi etmektir. Orta derecede hiperkalsemi (albümine göre düzeltilmiş serum kalsiyum konsantrasyonu 12-13 mg/dL) veya asemptomatik vakalarda tam hidrasyon ve tümörün tedavisi yeterli olabilir. ameliyat,kemoterapiveya radyasyon terapisi). Bunun aksine, şiddetli, yaşamı tehdit eden hiperkalsemi, normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda böbreklerden kalsiyum atılımının uyarılması ve kemik emilimini azaltan ilaçların uygulanması dahil olmak üzere acil tedavi gerektirir.
Hiperkalsemiyi tedavi etmek için etki süresi ve etkinliği değişen ilaçlar kullanılır, bu nedenle şiddetli hiperkalseminin tam tedavisi entegre bir yaklaşım gerektirir.
- . %0,9 sodyum klorür çözeltisiyle rehidrasyon.
- . Bisfosfonatların (pamidronik veya zoledronik asit) kullanımı.
- . Zorla salin diürezi (%0,9 sodyum klorür çözeltisi ve furosemid).
Hiperkalsemi tedavisinde en önemli aşama kan hacminin rehidrasyonu ve restorasyonudur. Rehidrasyon,% 0,9'luk bir sodyum klorür çözeltisi kullanılarak gerçekleştirilir (genellikle ilk gün 4-6 litre uygulanmalıdır). Ek önlemler alınmadan yapılan rehidrasyon, kan serumundaki kalsiyum konsantrasyonunu yalnızca biraz azaltabilir (%10'a kadar). Ancak rehidrasyon böbrekleri uyararak kalsiyumun idrarla atılmasını kolaylaştırır.
Tuz diürezi. Kan hacminin restorasyonundan sonra diürez uyarılabilir. Sodyum, tübüllerde kalsiyum emilimini rekabetçi bir şekilde inhibe eder, bu nedenle% 0,9'luk sodyum klorür çözeltisinin intravenöz uygulanması, kalsiyum klirensini önemli ölçüde artırır. Hiperkalseminin düzeltilmesi büyük miktarlarda %0,9'luk sodyum klorür çözeltisinin uygulanmasını gerektirdiğinden, tedavi sırasında santral venöz basınç sürekli olarak izlenmelidir. Her 2-4 saatte bir 20-80 mg furosemidin intravenöz uygulaması ile 250-500 ml / saat% 0.9'luk sodyum klorür çözeltisinin intravenöz damla uygulaması, idrardaki kalsiyum iyonlarının atılımında önemli bir artışa ve konsantrasyonda hafif bir azalmaya yol açar. Çoğu hastada kan serumunda kalsiyum bulunur. Bu yöntem, aşırı sıvı yüklenmesini önlemek için kalbin ve akciğerlerin sıkı bir şekilde izlenmesini gerektirir. Ayrıca elektrolit dengesini korumak için kanın biyokimyasal parametrelerinin sürekli izlenmesi ve sodyum, potasyum, magnezyum ve su iyonu kayıplarının telafi edilmesi gerekir. Bazı durumlarda, kan serumundaki kalsiyum seviyesinde bir azalma, 40-80 mg'lık bir dozda intravenöz furosemid uygulamasıyla birlikte% 0,9'luk sodyum klorür çözeltisinin 125-150 ml / saat intravenöz damla uygulamasıyla sağlanabilir. -Günde 2 kez.
Bifosfonatlar, osteoklastlar tarafından normal ve patolojik kemik rezorpsiyonunun güçlü inhibitörleridir. Kalsiyum fosfatı bağlarlar ve fosfat kristallerinin büyümesini ve çözünmesini engellerler. Ayrıca bu gruptaki ilaçlar osteoklastların rezorptif aktivitesini doğrudan inhibe edebilmektedir.
Pamidronik ve zoledronik asitler— kemik erimesi inhibitörleri ve kanserde hiperkalseminin tedavisi için oldukça etkili ilaçlar. Birkaç yıldır pamidronik asit, kanser hastalarında hiperkalsemi tedavisinde tercih edilen ilaç olmuştur. Zoledronik asitin kullanımı daha uygundur (tedavi süresi daha kısadır) ve aynı derecede etkilidir.
Orta derecede hiperkalsemi için (serum kalsiyum konsantrasyonu 12-13,5 mg/dL), 60-90 mg pamidronik asidin günde 4 saat boyunca intravenöz olarak uygulanması önerilir. Önerilen maksimum zoledronik asit dozu 4 mg'dır. İlaç intravenöz olarak bir kez uygulanır, infüzyon süresi en az 15 dakikadır. Etkin olmazsa uygulama 3-4 gün sonra tekrarlanabilir.
Yan etkiler. Pamidronik ve zoledronik asitler genellikle iyi tolere edilir ve hiçbir ciddi yan etki bildirilmemiştir. Nadir durumlarda, ilacın uygulanmasından sonra sıcaklıkta hafif (1°C) bir artış görülür. Kısa süreli ateşin osteoklastlardan sitokin salınımıyla ilişkili olduğuna inanılmaktadır. Hastaların yaklaşık %20'sinde enjeksiyon yerinde ağrı, kızarıklık, şişlik ve sertlik görülür. Hastaların %15'inde hipokalsemi, hipofosfatemi veya hipomagnezemi görülür. Renal atılımı bozulmuş hastalarda her iki ilaç da dikkatli kullanılmalıdır. Diş prosedürleri ve ağız hastalıkları sırasında mandibula nekrozu bifosfonatların olumsuz bir yan etkisi olabilir.
Glukokortikoidler. Glukokortikoidlerin kalsiyum konsantrasyonlarını azaltma mekanizması çok yönlü ve karmaşıktır. Hidrokortizonun (veya analoglarının) büyük dozlarının (her 8 saatte bir 250-500 mg) intravenöz uygulanması, lenfoproliferatif hastalıklar (HXJ1 ve multipl miyelom gibi) ve kemik metastazlı meme kanseri ile ilişkili hiperkalseminin tedavisinde etkili olabilir. Ancak glukokortikoidlerin serum kalsiyum konsantrasyonlarını düşürmesi birkaç gün sürebilir. İdame tedavisi oral olarak günde 10-30 mg prednizolon ile başlar.
Fosfatlı Gıda Katkı Maddeleri. Fosfatlar, kanserde hiperkalseminin birincil tedavisine yardımcı olarak alınır. Fosfatların yutulması, kalsiyum iyonlarının bağırsakta emilimini engeller ve çözünmeyen kalsiyum tuzlarının kemiklerde ve dokularda birikmesini uyarır. 1,5-3 g elementel fosfor almak, kalsiyum düzeylerini hafifçe azaltabilir ve ayrıca idrarda kalsiyum atılımını da azaltabilir. Ağız yoluyla alınan fosfatların dozu genellikle ishal nedeniyle sınırlıdır. Yumuşak doku kalsifikasyonu riski nedeniyle böbrek yetmezliği veya hiperfosfatemisi olan hastalarda fosfat takviyesi kontrendikedir. Metastatik kalsifikasyonu önlemek için kalsiyum ve fosfor konsantrasyonunun yanı sıra kalsiyumun fosfor iyonları varlığında çözünürlüğünün kontrol edilmesi gerekir.
Diğer uyuşturucular
Mitramisin şu anda hiperkalsemi için kullanılmamakta veya önerilmemektedir. Kalsitonin tekrarlanan dozlara ihtiyaç duyulması ve ilaç direncinin hızla gelişmesi nedeniyle nadiren kullanılmaktadır. Ancak hızlı etki gösterir ve kalp yetmezliği olan hastalarda hiperkalsemi için reçete edilebilir. Kalsitonin 12 saatte bir deri altı veya kas içi olarak 4 IU/kg dozunda reçete edilir, 24-48 saat içinde etki görülmezse doz 8 IU/kg'a çıkarılabilir.
Yoğun bakım ünitelerinin çoğu artık iyonize kalsiyumu ölçebilme özelliğine sahiptir.
Hiperkalsemi, serum toplam Ca konsantrasyonunun >%10,4 mg veya serum iyonize Ca konsantrasyonunun >%5,2 mg olması olarak tanımlanır. Hiperkalseminin ana nedenleri arasında hiperparatiroidizm, D vitamini toksisitesi ve malignite yer alır. Klinik bulgular poliüri, kabızlık, kas zayıflığı, konfüzyon ve komayı içerir. Tanı, serumdaki iyonize Ca ve paratiroid hormonu konsantrasyonlarının belirlenmesinin sonuçlarına göre konur.
Hiperkalsemi hastanede yatan hastaların %5'inde ve popülasyonun %0,5'inde görülür.
2,7 ila 3,4 mmol/L arasındaki seviyelerde hafif ila orta şiddette hiperkalsemi gözlenir.
Değerler > 3,5 mmol/l olduğunda kritik hiperkalsemiden söz ederler. Hiperkalsemik kriz durumunda kalsiyum seviyeleri genellikle 4 mmol/l'nin üzerindedir.
Hiperkalseminin nedenleri
- Hipertiroidizm (hiperkalsemili hastaların %15-20'sinde görülür).
- Granülomatöz hastalıklar.
- Tıbbi etkiler.
- D vitamini toksisitesi.
- Teofilinin toksik etkisi.
- Hareketsizlik.
- Adrenal yetmezlik.
- Rabdomiyoliz.
- Konjenital laktaz eksikliği.
- tümör kaynaklı hiperkalsemi (en yaygın neden! Genellikle bronş, meme ve prostat karsinomlarında, daha az sıklıkla multipl miyelom ve lenfomalarda)
- Genellikle paratiroid bezinin adenomundan (nadiren karsinom) kaynaklanan primer hiperparatiroidizm (pHPT)
- İlerlemiş böbrek yetmezliği (tersiyer hiperparatiroidizm, potasyum içeren fosfat bağlayıcılar, D vitamini replasmanına bağlı)
- Eksojen kalsiyum alımı (“süt-alkali sendromu”): kalsiyum replasmanı (örneğin menopoz sonrası, uzun süreli steroid tedavisi), diyet takviyeleri, antasitler
- Hemokonsantrasyon (örneğin dehidrasyon, intravazal boşluktan interstisyuma sıvı geçişi, vücut pozisyonundaki değişiklikler) -> toplam kalsiyum seviyelerinde artış
- Protein/albümin eksikliği
- İlaçlar: Aşırı dozda D vitamini veya A vitamini, tamoksifen, lityum preparatları, tiazid diüretikler, kalsiyum içeren katyon değiştiriciler, teofilin doz aşımı, östrojenler
- Asidoz: iyonize kalsiyum oranı artar (0,1 pH birimi başına yaklaşık 0,2 mg/dL veya 0,05 mmol/L)
- Adrenal yetmezlik
- Hipertiroidizm
- Sarkoidoz, tüberküloz, Wegener granülomatozu (D vitamini salgısının artması)
- Ailesel hipokalsiüretik hiperkalsemi.
- Hiperparatiroidizm
- Malign neoplazmlar
- Tirotoksikoz
- Hareketsizleştirme
- Paget hastalığı
- Adcison hastalığı
- Feokromositoma
- Böbrek yetmezliği
- Böbrek nakli sonrası durum
Üç ana patofizyolojik yol hiperkalseminin gelişmesine yol açabilir. Bunlar, gastrointestinal kanalda aşırı kalsiyum emilimi, böbrekler tarafından kalsiyumun atılımının zayıflaması ve kalsiyum salınımıyla birlikte kemik dokusunun emiliminin artmasıdır.
Gastrointestinal sistemde aşırı kalsiyum emilimi
Gastrointestinal kanalda aşırı kalsiyum emilimi, süt-alkali sendromu, D vitamini intoksikasyonu, granülomatöz hastalıklar gibi anomalilerin patogenezinde önemli rol oynar.
Süt-alkali sendromu Kalsiyum ve alkalilerin aşırı tüketimi nedeniyle oluşur. Daha önce bu tür tüketimin ana kaynakları süt ürünleri ve sodyum bikarbonattı. Ancak son zamanlarda bu sendrom çoğunlukla osteoporozu tedavi etmek veya önlemek için kalsiyum karbonat veya sitrat kullanan yaşlı kadınlarda görülmektedir. Hastalarda hiperkalsemi, metabolik alkaloz ve böbrek yetmezliğinden oluşan tipik bir üçlü belirti görüldü. Bu tür hastalarda hiperkalseminin tedavisi genellikle oldukça karmaşıktır, çünkü PTH salınımının kalıcı olarak bloke edilmesi nedeniyle bu hastalarda çok kolay bir şekilde hipokalsemi gelişir.
Böbrek yetmezliğinde hiperkalsemi genellikle nadirdir. Sadece kalsiyum ve D vitamini içeren özel besin takviyeleri kullanan hastalarda gelişebilir. Süt-alkali sendromu gibi bu patoloji, vücuda aşırı kalsiyum alımıyla bile böbrek fonksiyon bozukluğu olmadığında hiperkalseminin oluşamayacağını göstermektedir.
D vitamini toksisitesi genellikle hiperkalsemi eşlik eder. Bunun nedeninin kalsitriolün ince bağırsakta kalsiyum emilimini doğrudan uyarması olduğu düşünülmektedir.
Bazı granülomatöz hastalıklar(örneğin sarkoidoz), sekonder hiperkalseminin gelişimi ile karakterize edilir. Bunun nedeni, aktive makrofajlar tarafından artan kalsitriol üretimidir ve bu da ince bağırsakta kalsiyum emiliminin uyarılmasına yol açar. Ancak daha sıklıkla bu grubun hastalıklarına hiperkalsinüri eşlik eder. Bazen lenfomalar hiperkalsemiye neden olabilir (ayrıca aşırı kalsitriol üretimi nedeniyle).
Kemik dokusundan artan kalsiyum salınımı
Kemik dokusundan artan kalsiyum salınımı, primer ve sekonder hiperparatiroidizm, malign neoplazmlar, hipertiroidizm, uzun süreli hareketsizlik, Paget hastalığı ve A vitamini intoksikasyonunda hiperkalseminin ana nedenidir.
Primer hiperparatiroidizm. Hiperparatiroidizm genellikle (vakaların %80'inde) paratiroid bezlerinin tek bir adenomu ile ilişkilidir. Geri kalan hastalarda yaygın hiperplazi tespit edilir ve bu hastaların yarısında bu hiperplazi, çoklu endokrin hiperplazi tip I (aynı zamanda hipofiz bezi ve pankreas adacıklarının adenomları ile de karakterize edilir) veya tip II'nin kalıtsal sendromu ile ilişkilidir. Çoklu paratiroid adenomları nadirdir ve karsinomlar daha da nadirdir. Hiperparatiroidizmde hiperkalsemi, kemik dokusundan kalsiyum salınımının aktivasyonu, ince bağırsakta emilimin artması (kalsitriolün etkisi altında) ve bu elektrolitin distal renal tübüllerde yeniden emiliminin uyarılması nedeniyle oluşur. Primer hiperparatiroidizmde hiperkalsemi sıklıkla hafif ve asemptomatiktir. Bu nedenle sıklıkla popülasyonun klinik muayeneleri sırasında rutin biyokimyasal kan testleri sırasında tespit edilir. Çoğu zaman, primer hiperparatiroidizm ilk olarak 50-60 yaşlarındaki kişilerde tespit edilir; kadınlar bu patolojiden erkeklerden 2-3 kat daha sık muzdariptir ve vakaların 2/3'ünde etkilenen kadınlar menopoz sonrası dönemdedir.
İkincil hiperparatiroidizm D vitamini metabolizması ve böbrek fonksiyonu yeniden sağlandığında ve paratiroid bezlerinin glandüler kütlesinde önceden meydana gelen bir artışa bağlı olarak PTH salınımı artmaya devam ettiğinde, sıklıkla böbrek nakli sonrası hiperkalsemiye neden olur. Tipik olarak bu tür hastalarda hiperkalsemi böbrek naklinden sonraki ilk yıl içinde kendiliğinden kaybolur.
Malign neoplazmlar- Hiperkalseminin ikinci en önemli nedeni. Malign tümörlerin varlığında artan p, çeşitli patofizyolojik mekanizmalarla ilişkilidir. İlk olarak, tümörler aşırı miktarda PTH türevi peptitler (pPTHp) üretirler. İkincisi, tümörler, büyüme sırasında bulundukları yerin etrafındaki kemik dokusunun aktif olarak emilmesine neden olur (emilme, tümör hücreleri tarafından kemik erimesini aktive eden bir dizi sitokin ve prostaglandinin üretilmesiyle sağlanır). Son olarak, üçüncü olarak, birçok tümör (örneğin lenfomalar) kalsitriol üretir. Bazen pPTHp'nin tümör üretimine bağlı hiperkalsemiye humoral tümör hiperkalsemisi denir. Vakaların %70'inde pPTHp'nin amino asit zinciri, PTH'nin ilk 13 amino asit kalıntısına karşılık gelir. Bu nedenle, pPTHp, PTH reseptörlerine bağlanma ve hedef dokularda uygun bir tepkiye neden olma yeteneğine sahiptir (her zaman PTH'ye verilen reaksiyonla aynı olmasa da). Humoral tümör hiperkalsemisi sıklıkla önceden tanımlanmış tümörleri olan veya tıbbi yardıma başvurdukları sırada tümör belirtileri olan hastalarda tespit edilir. Kanlarındaki Ca2+ konsantrasyonu yüksek olabilir. İmmünolojik olarak pPTHp, PTH'nin kendisinden farklıdır, bu nedenle pPTHp, PTH'nin saptanmasına yönelik geleneksel yöntemler kullanılarak saptanmaz. Ancak pPTHp'nin spesifik olarak belirlenmesi için özel kitler mevcuttur. pPTHp'nin belirlenmesi bu peptidlerin C terminalinin değerlendirilmesine dayanan kitlerin hamilelik sırasında ve kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda yanlış pozitif sonuçlar verebileceği dikkate alınmalıdır. Humoral tümör hiperkalsemisi olan hastaların ortalama yaşam beklentisi, bu bozukluğun teşhis edildiği andan itibaren nadiren 3 ayı aşar. Skuamöz hücreli karsinomlar, böbrek karsinomları ve çoğu meme kanseri türü her zaman pPTHp üretir. Tanı koyarken, primer hiperparatiroidizm ve neoplazmın eşzamanlı varlığı dışlanmamalıdır. Birçok malign neoplazmın primer hiperparatiroidizm gelişimine zemin hazırlayabildiği gösterilmiştir.
Multipl miyelomda hiperkalsemi ve lokal kemik erimesi sıklıkla görülür. Miyelomlu hastaların yaklaşık %80'inde bu patolojinin seyri sırasında birkaç kez hiperkalsemi gelişir. Kemik yıkımı, tümör hücreleri tarafından interlökin 1 ve 6'nın yanı sıra tümör nekroz faktörü β üretimi ile ilişkilidir. Morfolojik olarak miyelomun neden olduğu kemik hasarı, yeni kemik dokusu oluşumunda artış belirtisi olmadan osteoklastların aktivasyonunu gösterir. Aynı zamanda, meme veya prostat kanserinin metastazı nedeniyle kemik erimesi durumunda, osteogenez aktivasyonunun belirtileri genellikle fark edilir. Bu aynı zamanda bu tür hasarın olduğu bölgelerde osteoblastlar tarafından artan radyonüklit alımıyla da kanıtlanmaktadır.
Hipertiroidizm Hastaların yaklaşık %10-20'sine hiperkalsemi eşlik eder. Hiperkalseminin nedeninin hızlandırılmış kemik döngüsü olduğu düşünülmektedir.
Uzun süreli hareketsizlik ve Paget hastalığı hiperkalsemiye de neden olabilir. Büyük olasılıkla çocuklarda ortaya çıkar. Yetişkinlerde bu gibi durumlarda hiperkalsiüri daha sık görülür.
Hiperkalseminin nadir nedenleri. Hiperkalsemi ayrıca lityum preparatlarının (lityum iyonları duyusal kalsiyum reseptörleri ile etkileşime girebilir), tiyazid diüretiklerinin (gizli primer hiperparatiroidizmden şüphelenilmelidir) kullanımı ve nadir bir kalıtsal hastalık olan ailesel hipokalsinürik hiperkalsemi (FHH) varlığında ortaya çıkabilir.
SGG. Genellikle erken yaşta hafif hiperkalsemi, hipokalsinüri ve artmış p klinik semptomlarının yokluğunda kandaki normal veya hafif yüksek PTH seviyeleri ile kendini gösterir. Mutasyon nedeniyle hastaların duyusal kalsiyum reseptörleri p'ye daha az duyarlıdır. Bu nedenle PTH salınımını baskılamak için bu göstergenin daha yüksek değerleri gereklidir. Bu patolojiye sahip hastalara sıklıkla “primer hiperparatiroidizm” tanısı konulduğu ve bu durumda gerekli olmayan paratiroid bezlerinin muayenesi için yönlendirildikleri için FHH olasılığı her zaman akılda tutulmalıdır. Görünüşe göre, paratiroid adenomunu çıkarmak için ameliyat edilen ancak bu adenomun bulunamadığı hastaların küçük bir kısmında teşhis edilmesi gereken FHH'dir.
Hiperkalseminin belirtileri ve bulguları
- Hiperkalsemi semptomları olmayan hastalarda rutin biyokimyasal tarama.
- Genel belirtiler: depresyon (%30-40), halsizlik (%30), yorgunluk ve halsizlik.
- Gastrointestinal semptomlar: kabızlık, iştahsızlık; belirsiz karın semptomları (mide bulantısı, kusma), kilo kaybı.
- Böbrek semptomları: böbrek taşları (uzun süreli hiperkalsemi ile birlikte); nefrojenik diyabet insipidus (%20); renal tübüler asidoz tip 1; böbrek öncesi böbrek yetmezliği; kronik hiperkalsemik nefropati, polis polidipsisi veya dehidrasyon.
- Nöropsikiyatrik semptomlar: ajitasyon, depresyon, bilişsel bozukluk; koma veya stupor.
- Kardiyak semptomlar: hipertansiyon, aritmi.
- Gastrointestinal semptomlar: karın ağrısı, bulantı/kusma, kabızlık, pankreatit
- Böbrek semptomları: poliüri (hiperkalseminin diüretik etkisine ve böbreklerin ADH direncine bağlı olarak) ve ilişkili polidipsi, böbrek fonksiyon bozukluğu, nefrolitiazis
- Nörolojik semptomlar: konfüzyon, proksimal kas zayıflığı ve hızlı kas yorgunluğu, reflekslerin zayıflaması, yorgunluk, baş ağrıları, nadiren ataksi, dizartri ve disfaji, komaya kadar olası bilinç bozuklukları
- Psikiyatrik belirtiler: depresyon, korku, stupor, psikoz
- Kardiyovasküler semptomlar: erken aşamada, büyük olasılıkla hipertansiyon, hipotansiyon dinamiklerinde (dehidrasyona bağlı), kalp ritmi bozuklukları, dolaşım durması
- Diğer: Kemik ağrısı, kırık riskinin artmasıyla birlikte osteopeni, kilo kaybı, kaşıntı
Kalsiyum konsantrasyonunun hızlı bir şekilde artmasıyla birlikte, alevlenme, konfüzyon ve bilinç bozuklukları ve ciddi böbrek fonksiyon bozukluğu ile birlikte hiperkalsemik bir kriz gelişebilir.
Dikkat: Dehidrasyon, renal kalsiyum atılımında azalmayla birlikte glomerüler filtrasyon hızında bir azalmaya yol açar, bunun sonucunda hiperkalsemi daha da artar.
Hafif hiperkalsemi çoğu durumda asemptomatiktir. Serum Ca seviyeleri >%12 mg olduğunda duygusal dengesizlik, konfüzyon ve koma mümkündür. Hiperkalsemiye iskelet kası zayıflığı dahil nöromüsküler semptomlar eşlik edebilir. Hiperkalsiüri ve nefrolitiazis sıklıkla ortaya çıkar.
Acil tedavi endikasyonları
- Kalsiyum konsantrasyonu >3,5 mmol/l.
- Karışıklık veya sersemlik.
- Hipotansiyon.
- Prerenal böbrek yetmezliğine yol açan ciddi dehidrasyon.
Hiperkalsemi tanısı
- Tarih: altta yatan hastalıklar (örneğin malignoma)? İlaçlar mı? Daha önce kalsiyum seviyeniz yükseldi mi?
- Laboratuvar verileri:
- Toplam kalsiyum konsantrasyonunun ve albüminin veya toplam protein konsantrasyonunun, toplam kalsiyum konsantrasyonunun uygun şekilde düzeltilmesi veya iyonize kalsiyumun belirlenmesi ile belirlenmesi
- serum fosfat ve magnezyum düzeylerinin belirlenmesi
- böbrek fonksiyonel parametreleri (kreatinin, GFR)
- Kan gazı analizi: pH değeri (asidoz?)
- bazen paratiroid hormonu ve D vitamini düzeyleri
- hipertiroidizmin dışlanması (“Tiroid fonksiyon bozuklukları” bölümüne bakınız)
- idrarla atılan kalsiyumun belirlenmesi.
Dikkat: Psödohiperkalsemi (normal iyonize kalsiyum ile birlikte artan toplam kalsiyum), aktive edilmiş trombositlerden kalsiyum salınımı (örn., esansiyel trombositoz) veya hiperalbuminemiden kaynaklanabilir.
Malignoma ile ilişkili hiperkalsemi durumunda paratiroid hormonu düzeyi azalır. Primer hiperparatiroidizmde serum fosfat düzeyleri genellikle düşüktür.
- Altta yatan hastalığın tanısı: İskeletin röntgeni, osteoliz, iskelet sintigrafisi kullanılarak metastazların araştırılması, primer hipertiroidizmden şüpheleniliyorsa boyun MR'ı (paratiroid adenomu)
- EKG: kalp ritmi bozuklukları, kısalmış QT aralığı
- Böbrek ultrasonu: nefrokalsinozun göstergesi.
Serum Ca konsantrasyonu >%10,4 mg veya serum iyonize Ca konsantrasyonu >%5,2 mg olduğunda hiperkalsemi tanısı konur. Genellikle rutin laboratuvar kan testleri ile tespit edilir. Serum Ca seviyeleri yapay olarak yükseltilebilir. Düşük serum proteini hiperkalsemiyi maskeleyebilir. Klinik bulgular (örn. karakteristik semptomlar) hiperkalsemiyi gösteriyorsa, toplam protein ve albümin konsantrasyonları değişmişse serum iyonize Ca seviyeleri belirlenmelidir.
İlk araştırma. Başlangıçta, hastanın öyküsü gözden geçirilmeli, son serum Ca düzeylerinin sonuçlarına, fizik muayene ve göğüs röntgeninin sonuçlarına ve elektrolitler, üre nitrojeni, kreatinin, iyonize Ca'nın belirlenmesi için laboratuvara kan gönderilmelidir. PO 4 ve alkalin fosfataz ve immünelektroforez, peynir altı suyu proteinleri. Vakaların %95'inden fazlasında bu çalışmalar hiperkalseminin nedenini tanımlayabilmektedir. Diğer durumlarda sağlam PTH içeriğini ölçmek gerekir.
Yıllarca süren veya hastanın ailesinin birçok üyesinde tespit edilen asemptomatik hiperkalsemi FHH'yi düşündürür. Açık bir patolojinin yokluğunda serum Ca konsantrasyonu<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >%13 mg - kanser için.
Sağlam PTH konsantrasyonunun belirlenmesi, PTH aracılı hiperkalseminin (hiperparatiroidizm veya HH) çoğu PTH'den bağımsız nedenlerden ayırt edilmesine yardımcı olur.
Göğüs, kafatası ve ekstremitelerin röntgenleri de sekonder hiperparatiroidizmde kemik hasarını tespit etmeye yardımcı olur. Osteitis fibrocystis'te (genellikle primer hiperparatiroidizme bağlı), osteoklastların aşırı uyarılması, fibröz dejenerasyonla birlikte kemik kaybına ve kist ve fibröz nodüllerin oluşumuna neden olur. Karakteristik kemik lezyonları hastalığın nispeten geç evrelerinde tespit edildiğinden, kemik radyografisinin yalnızca hiperkalsemi semptomlarının varlığında yapılması önerilir. Tipik durumlarda, kemiklerdeki kistik oluşumlar, kafatası kemiklerinin yapısının heterojenliği ve falanjların ve klavikulaların distal kısımlarının subperiosteal emilmesi tespit edilir.
Hiperparatiroidizm. Hiperparatiroidizmde serum Ca seviyeleri nadiren %2 mg'ı aşar, ancak iyonize Ca konsantrasyonu neredeyse her zaman yüksektir. Hiperparatiroidizm, özellikle böbrekler tarafından artan atılımın arka planına karşı, serumdaki düşük PO4 seviyesi ile gösterilir. Primer hiperparatiroidizm, ailede endokrin tümör öyküsünün olmaması, çocuklukta boyuna radyasyona maruz kalma veya diğer belirgin nedenlerin olmaması ile gösterilir. Kronik böbrek yetmezliği sekonder hiperparatiroidizmi düşündürür ancak primer hiperparatiroidizmi dışlamaz. Bu gibi durumlarda primer hiperparatiroidizm, normal PO 4 içeriğine sahip serumdaki yüksek Ca seviyesi ile gösterilirken, sekonder hiperparatiroidizm, PO 4 konsantrasyonundaki artışla karakterize edilir.
Ameliyattan önce paratiroid adenomunun yerinin belirlenmesinin gerekliliği tartışmalıdır. Bu amaçla, yüksek çözünürlüklü BT taramaları (BT kılavuzluğunda biyopsi olsun veya olmasın) ve tiroid damarlarından alınan kanın immünolojik tahlili ve MRI kullanıldı. Yüksek çözünürlüklü ultrason, dijital çıkarma anjiyografisi. Tüm bu yöntemler oldukça doğrudur ancak bunların kullanımı, deneyimli bir cerrah tarafından gerçekleştirilen paratiroidektominin zaten yüksek olan etkinliğini artırmaz. Paratiroid bezlerinin teknesyum-99 sestamibi ile görüntülenmesi, soliter adenomun saptanmasına yardımcı olan daha hassas ve spesifik bir yöntemdir.
Hiperparatiroidizm ameliyattan sonra devam ederse veya tekrarlarsa, boyun ve mediastendeki alışılmadık yerlerdeki işlevsel paratiroid dokusunun belirlenmesine yardımcı olmak için görüntüleme önemlidir. Teknesyum-99 sestamibi yöntemi muhtemelen en hassas olanıdır. Bazen tekrar paratiroidektomi öncesi bu yönteme ek olarak diğer yöntemlerin (MR, CT veya yüksek çözünürlüklü ultrason) kullanılması gerekebilir.
Malign tümörler. Kanserde idrarla Ca atılımı genellikle normal veya yüksektir. Azalan PTH seviyeleri humoral paraneoplastik hiperkalsemiyi hiperparatiroidizmden ayırır. Ayrıca serumda PTH ile ilişkili peptidin tespit edilmesiyle de teşhis edilebilir.
Multipl miyelom, anemi, azotemi ve hiperkalseminin veya monoklonal gamopatinin eş zamanlı varlığı ile gösterilir. Tanı kemik iliği muayenesi ile doğrulanır.
SGG. Hiperkalsemi ve yüksek veya oldukça normal düzeyde sağlam PTH durumlarında FHG düşünülmelidir.
Süt-alkali sendromu. Ca içeren antiasitlerin tüketimine ek olarak, hiperkalseminin metabolik alkaloz ve bazen azotemi ve hipokalsiüri ile kombinasyonu, süt-alkali sendromu öyküsünü gösterir. Tanı, Ca ve alkali alımının kesilmesinden sonra serum Ca düzeylerinin hızla normale dönmesiyle doğrulanır, ancak nefrokalsinozis varlığında böbrek yetmezliği devam edebilir.
Hiperkalsemi için laboratuvar ve enstrümantal araştırma yöntemleri
- Kandaki kalsiyum, magnezyum ve fosfat seviyeleri.
- Üre ve elektrolitlerin konsantrasyonu.
- Plazma paratiroid hormonu konsantrasyonu.
- Günlük idrar hacmindeki kalsiyum içeriği.
- İdrardaki cAMP içeriği.
Hiperkalsemi tedavisi
- Serum Ca düzeylerinde<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
- Serum Ca düzeylerinde<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
- Serum Ca düzeylerinde<18, но >11,5 mg% veya orta derecede semptomlar - bifosfonatlar veya diğer Ca düşürücü ajanlar.
- Serum Ca düzeyi >%18 mg ise hemodiyaliz.
- Orta derecede ilerleyici primer hiperparatiroidizm için - cerrahi.
- Sekonder hiperparatiroidizmde - PO4 sınırlaması, bağırsakta Ca'yı bağlayan ajanlar, bazen kalsitriol.
Hiperkalsemi tedavisi p.artış derecesine bağlıdır.Terapinin ana hedefleri idrarda Ca2+ atılımının aktivasyonu, kemik rezorpsiyonunun inhibisyonu ve bağırsakta kalsiyum emiliminin zayıflatılmasıdır.
- İdrarla kalsiyum atılımı, loop diüretiklerinin kullanımıyla birlikte intravenöz sıvı hacminin arttırılmasıyla uyarılabilir. ECF hacminin artmasıyla birlikte proksimal tübüllerde Na +'nın yeniden emilimi artacak ve Ca2 +'nın yeniden emilimi zayıflayacaktır. Hiperkalsemili hastalarda sıklıkla hipovolemi de vardır. Bunun nedeni artan Ca2+ yeniden emiliminin Na+ yeniden emilimini zayıflatmasıdır. Ayrıca hiperkalsemi ile antidiüretik hormonun etkisi zayıflar. Hipovolemi nedeniyle GRF düşer. Bu gibi durumlarda Ca2+ atılımını aktive etmek için oldukça yüksek dozlarda loop diüretikleri gerekebilir. Şiddetli böbrek yetmezliğinde veya böbrek fonksiyonunun tamamen yokluğunda, hiperkalsemiyi ortadan kaldırmak için HD'ye ihtiyaç vardır. Bununla birlikte, genellikle orta dereceli hiperkalsemide, loop diüretiklerinin kullanımıyla desteklenen intravenöz sıvı hacmini artırmaya yönelik önlemler yeterlidir.
- Şiddetli veya orta dereceli hiperkalsemide kemik emiliminin engellenmesi genellikle hayati öneme sahiptir. Acil durumlarda, 2-4 saat içinde hızlı etki gösteren kalsitriol kullanabilirsiniz Kalsitonin hormonu, osteoklastların aktivitesini bloke etme ve böbreklerden Ca2+ atılımını artırma özelliğine sahiptir. Ne yazık ki, bu hormon n'yi yalnızca 1-2 mg/100 ml kadar azaltabilir ve tekrarlanan uygulaması sıklıkla taşiflaksi nedeniyle komplike hale gelir. Bu nedenle kalsitoninin kendisi genellikle kemik erimesini engellemek için kullanılmaz.
- Bifosfonatların aktif kemik rezorpsiyonundan kaynaklanan hiperkalseminin tedavisinde yüksek etkinlik gösterdiği gösterilmiştir. İnorganik pirofosfatların bu analogları kemik dokusunda seçici olarak birikerek osteoklastların yapışmasını ve fonksiyonel aktivitesini inhibe ederler. Bifosfonatların etkisi yavaş yavaş ortaya çıkar (kullanımın başlamasından sonraki 2-3. günde), ancak uzun süre (birkaç hafta) devam eder. Etidronik asit, hiperkalsemiyi tedavi etmek için kullanılan bifosfonatlar grubundan ilk ilaçtır. Reçete edildiğinde |Ca 2+ ] p, uygulamaya başlandıktan sonraki ikinci günde azalmaya başlar ve maksimum etki, kullanımın 7. gününde elde edilir. Etidronik asidin hipokalsemik etkisi birkaç hafta devam edebilir. Ancak ilk 48 saat içinde bu ilaç p'de keskin bir düşüşe neden oluyorsa kullanımı kesilmelidir çünkü hipokalsemi gelişme riski yüksektir. Etidronik asit intravenöz olarak uygulanabilir (arka arkaya 3 gün boyunca 4 saat boyunca 7,5 mg/kg). Bununla birlikte, bu maddenin tek bir intravenöz uygulanmasının kullanılması daha etkilidir. Pamidronik asit, etidronik asitten önemli ölçüde daha etkilidir ve bu nedenle hiperkalsemi tedavisinde çok daha sık kullanılır. Genellikle intravenöz olarak kullanılır ve 4 saat boyunca 60 ila 90 mg ilaç uygulanır.Pamidronatın dozu hastanın başlangıç dozuna bağlıdır. N 13,5 mg/100 ml'den fazla olmadığında 60 mg ajan uygulanır; n değeri 13,5 mg/100 ml - 90 mg'dan fazla. P'deki düşüş 2-4 gün sürer ve tek bir pamidronik asit infüzyonunun etkisi 1-2 hafta sürer. Çoğu hastada |Ca 2+ ] p, bu ilacı kullandıktan sonraki 7 gün içinde normale döner. İlerlemiş böbrek yetmezliği vakalarında ilaç dozajları kalan böbrek fonksiyonuna göre ayarlanmalıdır.
- Plikamisin (mitramisin) kemik erimesini engeller. Ancak bu ajan, ciddi böbrek veya karaciğer yetmezliği olan hastalara ve ayrıca kemik iliği hastalıkları olan kişilere reçete edilmemelidir. Ne yazık ki önemli sayıda yan etki (mide bulantısı, karaciğer toksisitesi, proteinüri, trombositopeni) bu ilacın kullanımına olan ilgiyi önemli ölçüde azaltmıştır, c. Galyum nitrat, oldukça etkili bir şekilde (bu sürecin mekanizmasının hala bilinmemesine rağmen) kemik dokusunun emilimini bloke eder.Bu bileşik, kötü huylu tümörlerin büyümesine bağlı hiperkalsemi tedavisinde ek bir bileşik olarak kullanılır. 5 gün boyunca vücut yüzeyinin 1 m2'si başına 100 ila 200 mg dozunda sürekli infüzyon yoluyla uygulanır. Galyum nitrat, CMR'si 2,5 mg/100 ml'nin üzerinde olan hastalarda kullanılmamalıdır.
- Bağırsaklarda kalsiyum emilimini azaltmaya yönelik önlemler. Bu tür önlemler hafif hiperkalsemisi olan hastalarda kullanılır. Bazı neoplazm türleri (lenfoma, miyelom), D vitamini zehirlenmesi ve granülomatoz için kortikosteroid kullanımı etkilidir. Alternatif olarak ketokonazol ve hidroksiklorokin kullanılabilir. Hastanın hiperfosfatemi veya böbrek yetmezliği olmadığından emin olduktan sonra diyete fosfat takviyesi yapabilirsiniz. Doğru, bu tür bir zenginleşme ishale neden olabilir ve buna n'de 1 mg/100 ml'den fazla bir azalma eşlik etmez.
- Paratiroid adenomunun cerrahi olarak çıkarılması kararı hala zor. 1991 yılında ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri böyle bir müdahalenin gerekliliğine ilişkin aşağıdaki kriterleri benimsemiştir: hasta normalin üst sınırını 1 mg/100 ml'den fazla aşar; kemik erimesine dair kanıtlar var; kortikal kemik mineral yoğunluğu hastanın yaşı, cinsiyeti ve ırkına göre ayarlanan 2 standart sapmadan fazla normalin altına düştü; böbrek fonksiyonu %30'dan fazla zayıflamış; hastada ürolitiyazis veya nefrokalsinoz belirtileri var; idrarla toplam kalsiyum atılımı 400 mg/gün'ün üzerindeyse, akut hiperkalsiüri atakları vardır. Çalışmalar hiperkalsemili hastaların yaklaşık %50'sinin bu kriterleri karşıladığını göstermiştir.
Paratiroid adenomlarının cerrahi olarak çıkarılması için düşük travmatik bir yöntemin geliştirilmesinden sonra, cerrahi müdahaleyi reçete etme kriterleri önemli ölçüde gevşetildi. Adenomun lokalizasyonu bir tarama kullanılarak netleştirilir! Lezyon tespit edildikten sonra lokal anestezi altında elimine edilir. Hastanın kanındaki PTH konsantrasyonu ameliyat sırasında doğrudan izlenir. PTH'nin nispeten kısa yarı ömrü (yaklaşık 4 dakika) dikkate alındığında, kandaki konsantrasyonu genellikle tümörün başarıyla çıkarılmasından sonraki birkaç dakika içinde azalır. Böyle bir azalma olmazsa hastaya genel anestezi uygulanarak başka bir paratiroid bezi incelenir. SestaMIBI taramasının ve tümörün çıkarılması sırasında PTH konsantrasyonunun belirlenmesinin birlikte kullanılması, vakaların büyük çoğunluğunda paratiroid adenomlarının başarıyla tedavi edilmesini mümkün kılar.
Serum Ca düzeylerini düşürmek için 4 ana yaklaşım vardır:
- bağırsakta Ca emiliminin azalması;
- idrarda Ca atılımının uyarılması;
- kemik dokusu emiliminin inhibisyonu;
- Fazla Ca'nın diyaliz yoluyla uzaklaştırılması.
Terapi hiperkalseminin derecesine ve nedenlerine bağlıdır.
Dehidrasyon bir kısır döngü olduğundan acil olarak %9'luk NaCl solüsyonu (yaklaşık 200-300 ml/saat) ile sıvı değişimi yapılması gerekir. Hedef günde 4-6 L idrar çıkışıdır. Hipervolemiyi önlemek için furosemid kullanılabilir. Kalsiyumun kemiklerden salınması bifosfonatlar (zoledronat, pamidronat, ibandronat, klodronat gibi) tarafından bloke edilebilir. Ancak etkileri ancak 48 saat sonra başlar ve yaklaşık 4-7 gün sonra maksimuma ulaşır.
Kalsitonin birkaç saat içinde kalsiyum düzeylerinin azalmasına neden olabilir, ancak bu azalma yalnızca orta düzeyde olacaktır.
Dikkat: yaklaşık 48 saat sonra taşiflaksi, bu nedenle daima bifosfonatlarla kombinasyon tedavisi; Sıcak basması belirtileri ve alerjik reaksiyonlar
Glukokortikoidler öncelikle multipl miyelom, lenfomalar ve granülomatöz hastalıklarda etkilidir.
Sınırlı böbrek fonksiyonu veya böbrek yetmezliği ve artan sıvı alımına karşı intolerans durumunda diyaliz tedavisi endikedir.
Sinakalset (Mimpara), primer ve sekonder hiperparatiroidizmin tedavisi için onaylanmış bir kalsiyum mimetiğidir.
Etiyotropik tedavi veya altta yatan hastalığın tedavisi için aşağıdaki önlemler kullanılır:
- Primer hiperparatiroidizm için acil paratiroidektomi (konservatif önlemlerin etkisi yoksa)
- Spesifik antitümör tedavisi
- Dozu azaltın veya provoke edici ilaçları bırakın.
Şiddetli tümör hiperkalsemisi için terapötik stratejiler, tümörün evresine göre seçilir (örneğin, palyatif bir durumda kısıtlanmış tedavi).
Hafif hiperkalsemi. Hafif hiperkalsemi ve hafif semptomlarda kesin tanı konulana kadar tedavi ertelenir. Nedeni belirlendiğinde altta yatan hastalığı ortadan kaldıracak önlemler alınır. Semptomlar şiddetli ise serum Ca düzeyinin acilen düşürülmesi gerekir. Bunu yapmak için PO 4'ü sözlü olarak reçete edebilirsiniz. Yiyecekle birlikte verildiğinde Ca'yı bağlayarak emilimini engeller. Şiddetli hiperkalsemi vakalarının neredeyse tamamında hipovolemi mevcut olduğundan, ciddi kalp yetmezliği olmadığında, başlangıçta 2-4 saat boyunca 1-2 L salin solüsyonu uygulanır. Yaklaşık 250 ml/saat idrar çıkışı sağlamak için (saatlik ölçüm) gerekiyorsa), her 2-4 saatte bir 20-40 mg furosemid intravenöz olarak uygulanır. Hipovolemi gelişmesini önlemek için hasta yakından izlenmelidir. Her 4 saatte bir serumdaki K ve Mg içeriğini belirlemek ve gerekirse uygun solüsyonların intravenöz uygulanmasıyla eksikliklerini telafi etmek gerekir. Serum Ca konsantrasyonu 2-4 saat sonra azalmaya başlar ve bir gün içinde neredeyse normal seviyelere düşer.
Orta derecede hiperkalsemi. Orta dereceli hiperkalsemi için izotonik bir çözelti ve bir döngü diüretiği (hafif hiperkalsemide olduğu gibi) veya nedene bağlı olarak kemik emilimini engelleyen ilaçlar (bifosfonatlar, kalsitonin), kortikosteroidler veya klorokin kullanılır.
Bifosfonatlar osteoklast aktivitesini inhibe eder. Bu maddeler genellikle malign tümörlü hiperkalsemi için tercih edilen ilaçtır. Bu durumlarda pamidronat intravenöz olarak uygulanabilir. Serum Ca seviyeleri azalır<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 gün veya 14 gün boyunca serum Ca düzeylerini azaltan ibandronat. Paget hastalığı ve kanserle ilişkili hiperkalsemi için etidronat intravenöz olarak uygulanır. Kemik metastazı veya multipl miyelomla ilişkili hiperkalsemi için bifosfonatların tekrarlanan IV uygulaması çenede osteonekroz oluşmasına neden olabilir. Bazı yazarlar bu komplikasyonun zoledronat kullanımıyla daha yaygın olduğunu belirtmektedir. Zoledronatın böbrekler üzerindeki toksik etkisi de açıklanmıştır. Normal kalsiyum konsantrasyonlarını korumak için oral bifosfonatlar (örn. alendronat veya rosedronat) da kullanılabilir, ancak bunlar genellikle akut hiperkalsemi tedavisinde kullanılmaz.
Kalsitonin (tirokalsitonin) hızlı etkili bir peptit hormonudur. Kalsitoninin etkisine osteoklast aktivitesinin inhibisyonu aracılık eder. Kanser hiperkalsemisinde kullanımı etkinin kısa sürmesini ve taşiflaksi gelişimini sınırlamaktadır. Ayrıca hastaların yaklaşık %40'ında hiçbir etki görülmemektedir. Bununla birlikte, bazı kanser hastalarında somon kalsitonininin prednizon ile kombinasyonu, hiperkalsemiyi birkaç ay boyunca hafifletebilir. Kalsitonin çalışmayı durdurursa 2 gün süreyle kesilir (prednizolon devam edilirken) ve ardından enjeksiyonlara devam edilir.
Multipl miyelom, lenfoma, lösemi veya metastatik kanserli bazı hastalara günde 40-60 mg prednizolon reçete edilmesi gerekir. Bununla birlikte, bu tür hastaların %50'den fazlası kortikosteroidlere yanıt vermez ve etki birkaç gün sonrasına kadar ortaya çıkmaz. Bu nedenle genellikle başka yöntemler kullanmak zorunda kalırsınız.
Klorokin, 1,25(OH)2D sentezini inhibe eder ve Sarkoidozda serum Ca konsantrasyonunu azaltır. Bu ilacın neden olduğu retina hasarı doza bağlıdır ve her 6 ila 12 ayda bir fundus muayenesi gerektirir.
Kanser hiperkalsemisi için plikamisin 25 etkilidir, ancak başka nedenleri olan hiperkalsemi için daha güvenli ilaçlar mevcut olduğundan nadiren kullanılır.
Galyum nitrat aynı zamanda kanser hiperkalsemisinde de etkilidir ancak böbrekler üzerinde toksik etkisi olduğundan da nadiren kullanılır; Kullanımıyla ilgili deneyim sınırlıdır.
Şiddetli hiperkalsemi. Şiddetli hiperkalsemi, diğer tedavilere ek olarak diyalizattaki düşük Ca düzeyleriyle hemodiyaliz gerektirebilir.
PO 4'ün IV uygulaması yalnızca başka yollarla düzeltilemeyen yaşamı tehdit eden hiperkalsemi durumunda ve hemodiyalizin imkansız olduğu durumlarda kullanılabilir.
Hiperparatiroidizm. Hiperparatiroidizmin tedavisi şiddetine bağlıdır.
Asemptomatik primer hiperparatiroidizmde, cerrahi endikasyonun olmadığı durumlarda serum Ca konsantrasyonunu düşük tutmak için konservatif yöntemler kullanılabilir. Hastalar aktif bir yaşam tarzı sürdürmeli (örneğin, hiperkalsemiyi kötüleştiren hareketsizlikten kaçınmalı), düşük Ca içeren bir diyet yemeli, bol miktarda sıvı içmeli (nefrolitiazis riskini azaltmak için) ve serum Ca düzeylerini artıran ilaçlardan (örneğin tiyazid diüretikleri) kaçınmalıdır. . ). Serum Ca düzeyleri ve böbrek fonksiyonu her 6 ayda bir kontrol edilmelidir. Ancak bu vakalarda bile subklinik kemik hasarı, arteriyel hipertansiyon ve artan mortalite riski vardır. Bifosfonatlar osteoporoz için kullanılır.
Semptomatik veya ilerleyici hiperparatiroidizmi olan hastalarda cerrahi endikedir. Asemptomatik primer hiperparatiroidizmin cerrahi endikasyonları konusunda çelişkili görüşler vardır. Paratiroidektomi kemik yoğunluğunu arttırır ve hastaların yaşam kalitesini bir miktar artırır ancak çoğunda ilerlemese de biyokimyasal değişiklikler veya kemik yoğunluğunda azalma devam eder. Operasyon, arteriyel hipertansiyon gelişimi ve yaşam beklentisinin azalmasıyla ilgili endişeleri ortadan kaldırmaz. Birçok uzman ameliyatı önermektedir.
Operasyon, adenomatöz olarak değiştirilmiş bezin çıkarılmasına indirgenir. Muhtemelen değiştirilmiş bezin çıkarılmasından önce ve sonra, kandaki PTH konsantrasyonu intraoperatif olarak belirlenebilir. Adenomun çıkarılmasından 10 dakika sonra seviyesinin %50 veya daha fazla azalması operasyonun başarısını gösterir. Birden fazla paratiroid bezi etkilenmişse tüm bezler çıkarılır. Persistan hipoparatiroidizm durumunda paratiroid dokusunun dondurularak saklanması bazen daha sonraki otolog transplantasyon için kullanılır.
Şiddetli osteitis fibrocystis'te ameliyattan bir gün önce 10-20 gr elementel Ca verilmezse ameliyattan sonra klinik semptomlarla birlikte uzamış hipokalsemi gelişebilir. Bununla birlikte, ameliyat öncesi Ca takviyesi yapılsa bile, kemik Ca düzeylerini eski haline getirmek için yüksek dozda Ca ve D vitamini gerekebilir.
Böbrek yetmezliğine bağlı hiperparatiroidizm genellikle ikincildir. Tedavi tedbirleri aynı zamanda önleyicidir. Hedeflerden biri hiperfosfatemiyi önlemektir. Sınırlı diyet PO 4 alımı, Ca karbonat veya sevelamer gibi PO 4 bağlayıcılarla birleştirilir. Bu fonların kullanılması diyette PO 4'ün sınırlandırılması ihtiyacını ortadan kaldırmaz. Daha önce, PO 4 konsantrasyonunu azaltmak için alüminyum içeren maddeler kullanılıyordu, ancak (şiddetli osteomalazi gelişmesiyle birlikte kemiklerde alüminyum birikmesini önlemek için), özellikle uzun süre tedavi gören hastalarda bu maddelerin kullanımından vazgeçilmelidir. vadeli diyaliz. Böbrek yetmezliği durumunda, PO 4'ün emilimini arttırdığı ve hiperkalsemi gelişimine katkıda bulunduğu için D vitamini kullanmak tehlikelidir. D vitamini tıbbi amaçlar için yalnızca aşağıdaki durumlarda kullanılmalıdır:
- semptomatik osteomalazi,
- ikincil hiperparatiroidizm,
- Paratiroidektomi sonrası hipokalsemi.
Sekonder hiperparatiroidizmi hafifletmek için kalsitriol Ca ile birlikte reçete edilir. Bu gibi durumlarda, sekonder hiperparatiroidizmi önlemek için parenteral kalsitriol veya D vitamini analoglarının (örn. parikalsitol) kullanılması daha iyidir çünkü 1,25(OH)2D'nin daha yüksek konsantrasyonları PTH sekresyonunu doğrudan baskılar. Basit osteomalazi için kalsitriol genellikle yeterlidir, oysa paratiroid çıkarılmasından sonra gelişen hipokalseminin düzeltilmesi günde 2 μg kalsitriol ve >2 g elementel Ca'nın bile kronik olarak uygulanmasını gerektirebilir. Kalsimimetik sinakalset, paratiroid hücreleri üzerindeki Ca algılayan reseptörün "ayar noktasını" değiştirir ve serum Ca düzeylerini artırmadan diyaliz hastalarında PTH konsantrasyonlarını azaltır. Büyük miktarlarda alüminyum içeren P04 bağlayıcıların yutulmasından kaynaklanan osteomalazide, kalsitriol uygulamasından önce alüminyumun deferoksamin ile uzaklaştırılması gerekir.
SGG. FHG'de paratiroid dokusu değişse de subtotal paratiroidektomi istenilen sonucu vermez. Bu durum nadiren klinik semptomlara neden olur ve bu nedenle ilaç tedavisine genellikle gerek duyulmaz.
Rehidrasyon, intravenöz sodyum klorür çözeltisinin uygulanmasıyla gerçekleştirilir. Hastanın hidrasyon durumuna (santral venöz basınç takibi gereklidir), idrar çıkışına ve kalp fonksiyonuna bağlı olarak 24 saat içinde yaklaşık 3-6 L sıvı değiştirilmelidir.
4 saat içinde diürez olmazsa, santral venöz basıncı izlemek için mesane ve santral ven kateterize edilmelidir.
Diüretikler: sıvı eksikliğini giderdikten sonra, devam eden sodyum klorür çözeltisi infüzyonunun arka planına karşı furosemid reçete etmek gerekir. Aşırı sıvı yüklenmesini veya dehidrasyonu önlemek için CVP dikkatle izlenmelidir.
Rehidrasyon tedavisi ve furosemid uygulaması sırasında plazma konsantrasyonu hızla azalabilen elektrolitlerin, özellikle potasyum ve magnezyumun içeriğini izleyin. Potasyum ve magnezyumu intravenöz olarak değiştirin.
Yukarıdaki önlemler kandaki kalsiyum düzeylerini düşürmek için yeterli değilse aşağıdaki ilaçlar gerekli olabilir.
- Kalsitonin 400 IU. İlacın etkisi hızlı bir şekilde başlar, ancak etki 2-3 günden fazla sürmez (daha sonra taşiflaksi gelişir). Pamidronik asit intravenöz olarak reçete edilir. Zoledronat 15 dakikada uygulanır, daha etkilidir ve etki süresi daha uzundur.
- Glukokortikoidler. Prednizolon: Sarkoidoz, multipl miyelom ve D vitamini zehirlenmesine bağlı hiperkalsemi için en etkili yöntemdir.
Ailesel benign hipokalsiürik hiperkalsemi, hafif semptomlarla (orta derecede yorgunluk veya uyuşukluk) ortaya çıkar.
14. Malign Neoplazmalarda HİPERKALSEMİ
1. Malign neoplazmlarda hiperkalseminin iki ana kategorisi nedir?
- Malign neoplazmlarda humoral hiperkalsemi
- Lokal osteolitik hiperkalsemi
2. Hiperkalsemi ile hangi tür maligniteler ilişkilidir?
En sık ilişkili kanser akciğer kanseri, özellikle de skuamöz hücreli karsinomdur. Hiperkalsemi ile ilişkili diğer tümörler baş, boyun, yemek borusunun skuamöz hücreli karsinomları ve böbrek, mesane, pankreas, meme ve yumurtalıkların adenokarsinomlarıdır.
3. Malign neoplazmlarda humoral hiperkalseminin nedeni nedir?
Malign neoplazmalarda humoral hiperkalsemi, tümörün (hem primer hem de metastatik) hiperkalsemiye neden olan ürünlerin kan dolaşımına salgılanmasının sonucudur. Vakaların %90'ından fazlasında humoral aracı paratiroid hormonuyla ilişkili proteindir (PTHrP). Nadiren salgılanan ve hiperkalsemi gelişimine katkıda bulunan diğer humoral ürünler, transforme edici büyüme faktörü alfa (TGF), tümör nekroz faktörü (TNF), çeşitli interlökinler ve sitokinlerdir.
4. PTHrP nedir?
PTHrP, paratiroid hormonunun (PTH) ilk 13 amino asidine benzer bir amino asit dizisine sahip bir proteindir. PTH ve PTHrP ortak bir reseptöre (PTH/PTHrP reseptörü) bağlanarak kemik emiliminin uyarılmasına ve böbreklerden kalsiyum atılımının engellenmesine neden olur. PTHrP anne sütünde ve amniyotik sıvıda yüksek konsantrasyonlarda bulunur ancak neredeyse tüm vücut dokuları tarafından üretilir; Hamilelik sırasında kan dolaşımındaki konsantrasyonu artar. Fizyolojik endokrin işlevi, kalsiyumun anne iskeletinden ve kan akışının gelişmekte olan fetüse ve anne sütüne transferini düzenlemektir. Parakrin faktör olarak başta iskelet ve meme bezleri olmak üzere birçok dokunun büyüme ve gelişmesini düzenler.
5. PTHrP, malign tümörlü hastalarda hiperkalsemi gelişimine nasıl katkıda bulunur?
Farklılaşma azaldıkça, bazı kötü huylu tümörler PTHrP gibi büyük miktarlarda olağandışı proteinler üretir. Yüksek PTHrP konsantrasyonları genel kemik emilimini uyararak kan dolaşımını aşırı kalsiyumla doldurur; PTHrP ayrıca böbrekler üzerinde de etki göstererek kandaki artan kalsiyum seviyelerine yanıt olarak kalsiyum atılımının artmasını önler. Bu faktörlerin birleşik etkisinin bir sonucu olarak plazma kalsiyum konsantrasyonu artar. Hiperkalsemi poliüriyi tetikler, böbrek fonksiyonunda hasarla birlikte dehidrasyona neden olur, bu da kalsiyum atılımının azalmasına, patolojik döngünün tamamlanmasına ve sonuçta yaşamı tehdit eden hiperkalsemiye yol açar.
6. Malign neoplazmlarda humoral hiperkalsemiyi nasıl teşhis edersiniz?
Kendisinde yerleşik bir tümörü olan hastalarda hiperkalsemi, kişinin malignite tanısından şüphelenmesine neden olur. Ancak bazen kandaki kalsiyum düzeylerinin artması, tümör hiperkalsemisinin nedeninin teşhisinde ilk bağlantıdır. Rutin laboratuvar testleri genellikle düşük albümin düzeyleriyle ilişkili olan hiperkalsemiyi ortaya çıkarır. Tanının anahtarı sağlam PTH düzeyinin azalmasıdır; Bu bulgu, sağlam PTH'nin yüksek, normal veya açıkça yüksek olduğu hiperparatiroidizmi ve diğer hiperkalsemi nedenlerini güvenilir bir şekilde dışlar. PTHrP seviyeleri neredeyse her zaman yüksektir ancak bu pahalı test çoğu durumda gerekli değildir. Bu tanı kriterine sahip bir hasta daha önce herhangi bir tümör tespit etmemişse, gizli onkolojik patolojinin kapsamlı bir şekilde araştırılması gerekir.
7. Lokal osteolitik hiperkalsemi ile hangi tür malign tümörler ilişkilidir?
Kemik metastazı, multipl miyelom, lenfoma ve nadiren lösemi ile birlikte meme kanseri.
8. Lokal osteolitik hiperkalseminin nedeni nedir?
Lokal osteolitik hiperkalsemi genellikle kanser hücreleri iskeletin birçok bölgesinde mevcut olduğunda ortaya çıkar. Patogenez, malign hücrelerin doğrudan kemik yüzeyinde osteoklast uyarıcı faktörlerin üretimini içerir. Bu faktörler arasında PTHrP, lenfotoksin, intelekinler, dönüştürücü büyüme faktörleri, prostaglandinler ve prokatepsin D bulunur.
9. Lokal osteolitik hiperkalsemiyi nasıl teşhis edersiniz?
Yukarıda açıklanan kanserlerden herhangi birine sahip bir hastada Hiperkalsemi geliştiğinde tanı oldukça basittir. Hiperkalsemiye ek olarak hastalarda sıklıkla normal fosfor seviyeleri, düşük plazma albümini ve yüksek alkalin fosfataz seviyeleri bulunur. Yine tanının anahtarı, bozulmamış PTH düzeyinin azalmasıdır; bu, bu vakada hiperparatiroidizmin mevcut olmadığını gösterir. Daha önce tespit edilmemiş tümörleri olan hastalara tam kan sayımı, plazma ve idrar protein elektroforezi ve kemik sintigrafisi yapılmalıdır; Bu çalışmalar bilgilendirici değilse mutlaka kemik iliği biyopsisi yapılmalıdır.
10. Lenfomalar başka mekanizmalarla hiperkalsemiye neden olabilir mi?
Bazı lenfomalarda tanımlanan benzersiz bir mekanizma, 25-hidroksivitamin D'nin 1,25-di-hidroksivitamin D'ye büyük oranda dönüşümüyle sonuçlanan 1-alfa hidroksilaz aktivitesinin malign hücreler tarafından ekspresyonudur. Bu, bağırsaktan kalsiyum emiliminin artmasına neden olur ve sonuçta Hiperkalsemi, özellikle böbreklerden kalsiyum atılımının azalması durumunda, dehidrasyon veya ilgili böbrek fonksiyonunda hasar nedeniyle ortaya çıkabilir.
11. Maligniteye bağlı hiperkalsemili hastaların prognozu nedir?
Hiperkalsemi genellikle hastalığın geç evreleriyle ilişkili olduğundan genel prognoz oldukça kötümserdir. Bir çalışmada hiperkalsemi gelişen hastaların ortalama yaşam beklentisi sadece 30 gündü. Etkili tedavi mevcut olduğundan hiperkalseminin düzelmesi için prognoz daha iyidir.
12. Malign neoplazmlarda hiperkalseminin tedavisi nedir?
En etkili uzun vadeli sonuçlar, hiperkalsemiye neden olan altta yatan tümörün mümkün olduğu kadar başarılı bir şekilde tedavi edilmesiyle elde edilir. Ancak ciddi hiperkalsemi semptomları olan hastalarda kalsiyum seviyelerinde hızlı bir düşüş endikedir. Hemen hemen tüm hastalarda ilk müdahale, böbreklerden kalsiyum atılımını arttırmak için kıvrım diüretikleri ile birlikte veya tek başına intravenöz salin olmalıdır. Aynı zamanda kemik erimesini azaltacak tedaviler de yapılıyor. En etkili olanlar pamidronat (birkaç saat boyunca intravenöz (IV) olarak 60-90 mg (ilk gün ve idame tedavisi olarak her iki haftada bir tekrarlanır) ve etidronattır (4-7 gün boyunca günde 7,5 mg/kg/gün IV, ardından 20 mg) /kg/gün idame tedavisi olarak ağızdan). Bir alternatif, prednizolonla (30-60 mg/gün) birlikte daha az etkili ancak daha hızlı etkili kalsitonindir (günde iki kez deri altından 100-200 ünite). Dirençli hiperkalsemi, plikamisin (gerekirse 48 saat sonra tekrarlanan 25 mcg/kg IV), galyum nitrat (5 gün boyunca 200 mg/m2/gün IV) veya hemodiyaliz tedavisi gerektirebilir.
- ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri. Bu tipler, hücrelerin mikroskop altında nasıl göründüğüne göre teşhis edilir. Belirlenen tipe göre tedavi seçenekleri seçilir. Hastalığın prognozunu ve hayatta kalma oranını anlamak için, her iki akciğer kanseri türüne ilişkin 2014 yılı için açık ABD kaynaklarından alınan istatistikleri birlikte sunuyorum: Hastalığın yeni vakaları (prognoz: 224210 Öngörülen ölüm sayısı: 159260 Her iki türü de ayrıntılı olarak ele alalım) , ayrıntılar ve tedavi seçenekleri.">Akciğer kanseri 4
- 2014 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde: Yeni vakalar: 232.670 Ölümler: 40.000 Meme kanseri, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki kadınlar arasında en yaygın deri dışı kanserdir (kamu kaynakları, tahminen 62.570 preinvaziv hastalık vakası (in situ, 232.670 yeni invaziv vaka) Bu nedenle, meme kanseri tanısı alan altı kadından birinden azı bu hastalıktan ölecek. Buna karşılık, 2014 yılında tahmini olarak 72.330 Amerikalı kadının akciğer kanserinden öleceği tahmin ediliyor. öyle bir şey var ki tüm meme kanseri vakalarının ve bu hastalıktan ölümlerin %1'ini oluşturuyor.Yaygın tarama meme kanseri görülme sıklığını artırdı ve tespit edilen kanserin özelliklerini değiştirdi.Neden arttı?Evet çünkü kullanım Modern yöntemlerin gelişmesi, düşük riskli kanserlerin, premalign lezyonların ve duktal kanserin in situ (DCIS) insidansını tespit etmeyi mümkün kılmıştır. ABD ve İngiltere'deki nüfusa dayalı çalışmalar, 1970'den bu yana DCIS'de ve invaziv meme kanseri vakalarında bir artış olduğunu göstermektedir. Bu durum menopoz sonrası hormon tedavisi ve mamografinin yaygın kullanımıyla ilişkilidir. Son on yılda menopoz sonrası dönemdeki kadınların hormon kullanmaktan kaçınması ve meme kanseri görülme sıklığının azalması, ancak mamografinin yaygınlaşmasıyla ulaşılabilecek düzeye ulaşmamıştır. Risk ve koruyucu faktörler Yaşın ilerlemesi meme kanseri için en önemli risk faktörüdür. Meme kanseri için diğer risk faktörleri aşağıdakileri içerir: Aile hekimliği öyküsü o Altta yatan genetik duyarlılık BRCA1 ve BRCA2 genlerindeki ve diğer meme kanseri duyarlılık genlerindeki cinsiyet mutasyonları Alkol tüketimi Meme dokusu yoğunluğu (mamografik) Östrojen (endojen: o Adet öyküsü (adet başlangıcı) Adet / geç menopoz o Doğum öyküsü yok o İlk doğumda ileri yaş Hormon tedavisi geçmişi: o Östrojen ve progestin kombinasyonu (HRT Oral kontrasepsiyon) Obezite Egzersiz eksikliği Kişisel meme kanseri öyküsü Kişisel iyi huylu meme hastalığının proliferatif formlarının öyküsü Radyasyon memeye maruz kalma Meme kanseri olan tüm kadınların %5 ila %10'unda BRCA1 ve BRCA2 genlerinde germ hattı mutasyonları bulunabilir. Araştırmalar, spesifik BRCA1 ve BRCA2 mutasyonlarının Yahudi kökenli kadınlar arasında daha yaygın olduğunu bulmuştur. BRCA2 mutasyonu taşıyan erkeklerde meme kanseri gelişme riski de yüksektir. Hem BRCA1 hem de BRCA2 genlerindeki mutasyonlar aynı zamanda yumurtalık kanseri veya diğer birincil kanserlere yakalanma riskinde artışa neden olur. BRCA1 veya BRCA2 mutasyonları belirlendikten sonra diğer aile üyelerinin de genetik danışmanlık ve testten geçmesi tavsiye edilir. Meme kanseri gelişme riskini azaltmaya yönelik koruyucu faktörler ve önlemler aşağıdakileri içerir: Östrojen kullanımı (özellikle histerektomiden sonra) Egzersiz alışkanlığı oluşturmak Erken hamilelik Emzirme Seçici östrojen reseptör modülatörleri (SERM'ler) Aromataz inhibitörleri veya inaktivatörleri Mastektomi risklerinin azaltılması ooferektomi veya yumurtalığın çıkarılması Tarama Klinik araştırmalar, asemptomatik kadınların klinik meme muayenesi olsun veya olmasın mamografi ile taranmasının meme kanserinden ölüm oranını azalttığını bulmuştur. Tanı Meme kanserinden şüpheleniliyorsa hasta genellikle aşağıdaki adımları izler: Tanının doğrulanması Değerlendirme Aşaması hastalığın seçimi Tedavi seçimi Meme kanserini teşhis etmek için aşağıdaki testler ve prosedürler kullanılır: Mamografi Ultrason Meme manyetik rezonans görüntüleme (MRI, klinik olarak endike olduğunda Biyopsi Kontralateral meme kanseri Patolojik olarak meme kanseri çok merkezli ve iki taraflı yenilgiye uğrayabilir. İnvaziv fokal karsinomu olan hastalarda iki taraflı hastalık biraz daha yaygındır. Tanıdan 10 yıl sonra, karşı memede primer meme kanseri riski %3 ile %10 arasında değişmektedir, ancak endokrin tedavisi bu riski azaltabilir. İkinci meme kanserinin gelişmesi uzak nüks riskinin artmasıyla ilişkilidir. BRCA1/BRCA2 gen mutasyonu 40 yaşından önce teşhis edilirse, önümüzdeki 25 yıl içinde ikinci meme kanserine yakalanma riski neredeyse %50'ye ulaşıyor. Meme kanseri tanısı alan hastalara, eşzamanlı hastalığı dışlamak için tanı anında iki taraflı mamografi çekilmelidir. MRG'nin karşı meme kanseri taraması ve meme koruma tedavisi gören kadınların izlenmesindeki rolü gelişmeye devam ediyor. Mamografinin olası hastalıkları tespit etme oranının arttığı kanıtlanmış olduğundan, randomize kontrollü verilerin olmamasına rağmen, tamamlayıcı tarama için MRI'nın seçici kullanımı daha sık görülmektedir. MRI pozitif bulguların yalnızca %25'i maligniteyi temsil ettiğinden, tedaviden önce patolojik doğrulama yapılması önerilir. Bu artan hastalık tespit oranının tedavi sonuçlarının iyileşmesine yol açıp açmayacağı bilinmiyor. Prognostik Faktörler Meme kanseri genellikle cerrahi, radyasyon terapisi, kemoterapi ve hormonal tedavinin çeşitli kombinasyonları ile tedavi edilir. Sonuçlar ve tedavi seçimi, aşağıdaki klinik ve patolojik özelliklerden (geleneksel histoloji ve immünohistokimyaya dayalı olarak) etkilenebilir: Hastanın menopozal durumu, Hastalığın evresi, Primer tümörün derecesi, Östrojen reseptörlerinin durumuna bağlı olarak tümör durumu (ER ve progesteron reseptörleri (PR).Histolojik tipler Meme kanseri, bazıları prognostik öneme sahip olan farklı histolojik tiplerde sınıflandırılır.Örneğin, uygun histolojik tipler kolloid, medüller ve tübüler kanseri içerir.Meme kanserinde moleküler profillemenin kullanımları aşağıdakileri içerir: ER ve PR durum testi Reseptör testi HER2/Neu durumu Bu sonuçlara göre meme kanseri şu şekilde sınıflandırılır: Hormon reseptörü pozitif HER2 pozitif Üçlü negatif (ER, PR ve HER2/Neu negatif. Bazı nadir kalıtsal mutasyonlar olmasına rağmen, BRCA1 ve BRCA2 mutasyonun taşıyıcılarında meme kanseri gelişimine yatkınlık oluşturduğundan, BRCA1 / BRCA2 mutasyonunun taşıyıcılarına ilişkin prognostik veriler çelişkilidir; bu kadınların ikinci meme kanserine yakalanma riski daha yüksektir. Ancak bunun olabileceği bir gerçek değil. Hormon replasman tedavisi Dikkatli bir değerlendirmenin ardından şiddetli semptomları olan hastalar hormon replasman tedavisi ile tedavi edilebilir. Takip Evre I, Evre II veya Evre III meme kanseri için sürveyans sıklığı ve birincil tedavinin tamamlanmasından sonra taramanın uygunluğu tartışmalıdır. Rastgele seçilmiş çalışmalardan elde edilen veriler, kemik taramaları, karaciğer ultrasonu, göğüs röntgeni ve karaciğer fonksiyonuna yönelik kan testleriyle yapılan periyodik takiplerin, rutin sağlık kontrolleriyle karşılaştırıldığında hayatta kalma veya yaşam kalitesini hiçbir şekilde iyileştirmediğini göstermektedir. Bu testler hastalığın tekrarının erken tespitine olanak sağlasa bile bu durum hastaların hayatta kalma şansını etkilemez. Bu verilere dayanarak, evre I ila III meme kanseri tedavisi gören asemptomatik hastalar için sınırlı tarama ve yıllık mamografi kabul edilebilir bir devam olabilir. Makalelerde daha ayrıntılı bilgi: "> Meme kanseri5
- üreterler ve proksimal üretra, geçiş epiteli (ürotelyum olarak da bilinir) adı verilen özel bir mukoza ile kaplıdır. Mesane, böbrek pelvisi, üreterler ve proksimal üretrada oluşan kanserlerin çoğu, geçiş hücreli karsinomlardır (ayrıca geçiş epitelinden türetilen ürotelyal karsinomlar olarak da adlandırılır). Geçiş hücreli mesane kanseri düşük dereceli veya tam dereceli olabilir: Düşük dereceli mesane kanseri tedaviden sonra sıklıkla mesanede tekrarlar, ancak nadiren mesanenin kas duvarlarını istila eder veya vücudun diğer bölgelerine yayılır. Hastalar nadiren mesaneden ölür. düşük dereceli kanser. Tam dereceli mesane kanseri genellikle mesanede tekrarlar ve ayrıca mesanenin kas duvarlarını istila etme ve vücudun diğer bölgelerine yayılma konusunda güçlü bir eğilime sahiptir. Yüksek dereceli mesane kanseri, düşük dereceli mesane kanserinden daha agresif olarak kabul edilir ve ölümle sonuçlanma olasılığı çok daha yüksektir. Mesane kanserinden kaynaklanan ölümlerin neredeyse tamamı yüksek dereceli kanserden kaynaklanmaktadır. Mesane kanseri ayrıca kas astarının (mesanenin kas duvarının derinliklerinde yer alan detrusor kası olarak da adlandırılır) istilasına bağlı olarak kas invaziv ve kas invazif olmayan hastalık olarak ikiye ayrılır. Kas invazif hastalık Vücudun diğer bölgelerine yayılma olasılığı çok daha yüksektir ve tipik olarak mesanenin alınmasıyla veya mesanenin radyasyon ve kemoterapiyle tedavi edilmesiyle tedavi edilir. Yukarıda belirtildiği gibi, yüksek dereceli kanserlerin kas invaziv kanserleri olma olasılığı düşük dereceli kanserlerden çok daha fazladır. dereceli kanserler. Bu nedenle, kas invaziv kanserinin genellikle kas invaziv olmayan kanserden daha agresif olduğu kabul edilir. Kas invaziv olmayan hastalık sıklıkla, transüretral bir yaklaşım ve bazen kemoterapi veya başka prosedürler kullanılarak tümörün çıkarılmasıyla tedavi edilebilir. Kanserle mücadeleye yardımcı olmak için idrar boşluğu mesanesine bir kateter yardımıyla bir ilaç enjekte edilir. Kanser, hematobium Schistosoma parazitinin neden olduğu mesane enfeksiyonu gibi kronik inflamasyon durumunda veya skuamöz metaplazinin bir sonucu olarak mesanede ortaya çıkabilir; Mesanenin skuamöz hücreli karsinomunun insidansı, kronik inflamasyon ortamında diğer durumlara göre daha yüksektir. Mesanede geçiş karsinomu ve skuamöz hücreli karsinomun yanı sıra adenokarsinom, küçük hücreli karsinom ve sarkom da oluşabilir. Amerika Birleşik Devletleri'nde geçiş hücreli karsinomlar büyük çoğunluğu oluşturur (mesane kanserlerinin %90'ından fazlası). Bununla birlikte, geçiş hücreli karsinomların önemli bir kısmında skuamöz hücreli veya başka farklılaşma alanları bulunur. Karsinojenez ve Risk Faktörleri Mesane kanseri oluşumunda ve gelişiminde karsinojenlerin etkisi Mesane kanseri gelişmesinde en yaygın risk faktörü sigara içimidir Mesane kanseri vakalarının yarıya yakınının sigaradan kaynaklandığı ve sigara içmenin mesane kanseri gelişme riskini arttırdığı tahmin edilmektedir. Bazal riskin iki ila dört katı kadar kanser riski Daha az fonksiyonel polimorfizmi olan N-asetiltransferaz-2 (yavaş asetilatör olarak bilinir) sigara içenlerde, diğer sigara içenlerle karşılaştırıldığında, görünüşe göre karsinojenleri detoksifiye etme yeteneğinin azalması nedeniyle, mesane kanserine yakalanma riski daha yüksektir. Bazı mesleki tehlikeler de mesane kanseriyle ilişkilendirilmiştir ve lastik endüstrisindeki tekstil boyaları ve kauçuk nedeniyle daha yüksek mesane kanseri oranları rapor edilmiştir; sanatçılar arasında; deri işleme endüstrisi çalışanları; ayakkabıcılardan; ve alüminyum, demir ve çelik işçileri. Mesane karsinogeneziyle ilişkili spesifik kimyasallar arasında beta-naftilamin, 4-aminobifenil ve benzidin yer alır. Her ne kadar bu kimyasallar artık Batı ülkelerinde genel olarak yasaklanmış olsa da, günümüzde hala kullanılan birçok başka kimyasalın da mesane kanserine neden olduğundan şüpheleniliyor. Kemoterapi ajanı siklofosfamide maruz kalmak da mesane kanseri riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir. Kronik idrar yolu enfeksiyonları ve S. haematobium parazitinin neden olduğu enfeksiyonlar da mesane kanseri ve sıklıkla skuamöz hücreli karsinom gelişme riskinin artmasıyla ilişkilidir. Kronik inflamasyonun bu koşullarda karsinogenez sürecinde anahtar rol oynadığına inanılmaktadır. Klinik özellikler Mesane kanseri genellikle basit veya mikroskobik hematüri ile ortaya çıkar. Daha az yaygın olarak hastalar, karsinomlu hastalarda daha sık görülen semptomlar olan sık idrara çıkma, noktüri ve dizüriden şikayet edebilirler. Üst idrar yolu ürotelyal kanseri olan hastalar, tümörün tıkanması nedeniyle ağrı yaşayabilir. Ürotelyal karsinomun sıklıkla multifokal olduğunu ve bir tümör tespit edilirse tüm ürotelyumun incelenmesini gerektirdiğini unutmamak önemlidir. Mesane kanserli hastalarda üst idrar yollarının görüntülenmesi tanı ve takip açısından önemlidir. Bu üretroskopi, sistoskopide retrograd pyelogram, intravenöz pyelogram veya bilgisayarlı tomografi (CT ürogram) kullanılarak yapılabilir.Ayrıca üst idrar yolu geçiş hücreli karsinomu olan hastalarda mesane kanseri gelişme riski yüksektir; bu hastalar periyodik sistoskopi gerektirir. ve kontralateral üst idrar yolunun gözlenmesi Tanı Mesane kanserinden şüphelenildiğinde en yararlı tanısal test sistoskopidir.Bilgisayarlı tomografi veya ultrason gibi radyolojik çalışmalar mesane kanserinin saptanmasında yararlı olacak yeterli duyarlılığa sahip değildir. Üroloji bölümü kliniği: Sistoskopi sırasında kanser tespit edilirse, transüretral tümör rezeksiyonu ve/veya biyopsi yapılabilmesi için hastaya genellikle anestezi altında iki elle muayene ve ameliyathanede tekrar sistoskopi yapılması planlanır. Kanserde neredeyse her zaman mesaneden diğer organlara metastaz vardır. Düşük dereceli mesane kanseri nadiren mesanenin kas duvarına doğru büyür ve nadiren metastaz yapar, bu nedenle düşük dereceli (evre I) mesane kanseri hastaları çok nadiren kanserden ölürler.Ancak rezeksiyonla tedavi edilmesi gereken birden fazla nüks yaşayabilirler. Mesane kanserinden kaynaklanan tüm ölümler, mesanenin kas duvarlarının derinliklerine yayılma ve diğer organlara yayılma potansiyeli çok daha yüksek olan yüksek dereceli hastalığı olan hastalar arasında meydana gelir.Yeni teşhis edilen mesane kanseri hastalarının yaklaşık %70 ila %80'i mesane yüzeysel mesane tümörleri (yani evre Ta, TIS veya T1) varsa. Bu hastaların prognozu büyük oranda tümörün derecesine bağlıdır. Yüksek dereceli tümörleri olan hastaların, öyle olmasa bile kanserden ölme riski yüksektir. kas invazif kanseri Yüksek dereceli tümörleri olan ve yüzeysel, kasa invazif olmayan mesane kanseri tanısı konulan hastaların çoğu durumda iyileşme şansı yüksektir ve kas invaziv hastalığın varlığında bile bazen hasta iyileşti. Çalışmalar, uzak metastazları olan bazı hastalarda onkologların, kemoterapi kombinasyonu rejimiyle tedaviden sonra uzun vadeli tam yanıtlar elde ettiğini, ancak bu hastaların çoğunda metastazların lenf düğümleriyle sınırlı olduğunu göstermiştir. İkincil Mesane Kanseri Mesane kanseri, tanı anında invaziv olmasa bile tekrarlama eğilimindedir. Bu nedenle standart uygulama mesane kanseri tanısı konulduktan sonra idrar yolu takibinin yapılmasıdır. Ancak sürveyansın ilerleme oranlarını, sağkalımı veya yaşam kalitesini etkileyip etkilemediğini değerlendirmek için henüz hiçbir çalışma yapılmamıştır; optimal takip programını belirlemek için klinik çalışmalar olmasına rağmen. Ürotelyal karsinomun, kanserin hastanın mesanesinde veya ürotelyumun tamamında yaygın olarak bulunan genetik mutasyonlar nedeniyle ortaya çıktığı sözde alan defektini yansıttığı düşünülmektedir. Bu nedenle, mesane tümörü çıkarılmış kişilerde sıklıkla daha sonra mesanede, sıklıkla birincil tümör dışında başka yerlerde devam eden tümörler olur. Benzer şekilde, ancak daha az sıklıkla, üst üriner sistemde (yani renal pelvis veya üreter) tümörler gelişebilir.Bu nüksetme paternlerinin alternatif bir açıklaması, tümör çıkarıldığında yok edilen kanser hücrelerinin, vücutta başka bir bölgeye yeniden implante olabilmesidir. Bu ikinci teorinin desteği, tümörlerin başlangıçtaki kansere göre ters yönde tekrarlama olasılığından daha düşük düzeyde tekrarlama olasılığıdır.Üst sistem kanserinin mesanede tekrarlama olasılığı, mesane kanserinin üst idrar yolunda çoğalma olasılığından daha fazladır. Gerisi aşağıdaki makalelerde: "> Mesane kanseri4
- ve ayrıca metastatik hastalık riskinde artış. Bir tümörün farklılaşma derecesi (evrelemesi), hastalığın doğal seyri ve tedavi seçimi üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.Uzun süreli, karşılanmamış östrojen maruziyetiyle ilişkili olarak endometriyal kanser insidansında bir artış bulunmuştur. artan seviyeler. Buna karşılık, kombinasyon tedavisi (östrojen + progesteron), özellikle östrojenin etkilerine karşı direnç eksikliği ile ilişkili endometriyal kanser gelişme riskindeki artışı önler. Tanı almak için en iyi zaman değildir. Ancak şunu bilmelisiniz: endometriyal kanser tedavi edilebilir bir hastalıktır.Semptomları izleyin ve her şey yoluna girecek!Bazı hastalarda, endometrial kanserin "aktivatörü" olarak rol oynayabilir, atipi ile birlikte kompleks hiperplazinin önceden öyküsü vardır.Endometriyal kanser insidansında bir artış vardır Ayrıca meme kanserinin tamoksifen ile tedavisi ile ilişkili bulunmuştur.Araştırmacılara göre bu, tamoksifenin endometriyum üzerindeki östrojenik etkisinden kaynaklanmaktadır.Bu artış nedeniyle, Tamoksifen tedavisi reçete eden hastaların düzenli olarak pelvik bölge muayenesinden geçmesi gerekir. ve herhangi bir anormal uterin kanamaya karşı dikkatli olunmalıdır. Histopatoloji Malign endometriyal kanser hücrelerinin dağılım şekli kısmen hücresel farklılaşma derecesine bağlıdır. İyi farklılaşmış tümörler, kural olarak, rahim mukozasının yüzeyine yayılmalarını sınırlar; miyometriyal genişleme daha az sıklıkla meydana gelir. Kötü diferansiye tümörleri olan hastalarda miyometriyumun invazyonu çok daha yaygındır. Miyometriyumun invazyonu sıklıkla lenf nodu tutulumunun ve uzak metastazların öncüsüdür ve çoğunlukla farklılaşmanın derecesine bağlıdır. Metastaz her zamanki gibi gerçekleşir. Pelvik ve para-aortik düğümlere yayılım yaygındır. Uzak metastazlar meydana geldiğinde en sık şuralarda meydana gelir: Akciğerler. Kasık ve supraklaviküler düğümler. Karaciğer. Kemikler. Beyin. Vajina. Prognostik faktörler Tümörün ektopik ve nodal yayılımıyla ilişkili bir diğer faktör de histolojik incelemeye kapiller-lenfatik boşluğun katılımıdır. Klinik evre I'in üç prognostik gruplaması dikkatli cerrahi evreleme ile mümkün olmuştur. Yalnızca endometriyumu kapsayan ve intraperitoneal hastalık (yani adneksiyal yayılım) belirtisi olmayan evre 1 tümörleri olan hastalar düşük risk altındadır (">Endometriyal Kanser") 4
Kanser hastalarının %10-20’sinde gelişir. Hem katı tümörlerde hem de lösemide gelişir. Kanserin başlangıcı için tipik değildir. Özellikle meme kanseri, miyelom ve skuamöz hücreli akciğer kanserinin seyrini zorlaştırır.
Kan serumundaki serbest veya iyonize kalsiyum (Ca 2+) konsantrasyonu 3,0 mmol/l veya daha fazla olduğunda birçok sistemin işleyişi bozulur.
Kan serumundaki serbest kalsiyum içeriğinin albümin konsantrasyonuna ve arteriyel kanın pH'ına bağlı olduğu unutulmamalıdır.
Ca2+ konsantrasyonu = gerçek Ca2+ + konsantrasyonu (x0,02).
Malign hiperkalseminin patofizyolojisi
Metastazların neden olduğu kemik erimesindeki lokal artış (osteoliz), osteoklastları aktive eden başta interlökinler ve tümör nekroz faktörü olmak üzere tümör hücreleri tarafından sitokinlerin sentezi ile ilişkilidir. Görünüşe göre bu mekanizma, lenfoma ve KHDAK gibi bazı tümörlerde baskındır. Kan serumundaki PO 4 3- konsantrasyonu genellikle normaldir.
Paratiroid hormonu benzeri protein gibi osteoklastları aktive eden humoral medyatörlerin sistemik salınımı. Bazı malignitelerde, özellikle de skuamöz hücreli akciğer kanseri gibi kemik metastazı olmadığında, hiperkalseminin humoral mekanizmasının baskın olduğu görülmektedir. Hiperkalsemiye genellikle PO43-geri emiliminin baskılanmasıyla ilişkili PO43- miktarındaki azalma eşlik eder.
Dehidrasyon aynı zamanda hiperkalsemiyi de kötüleştirir. Ca 2+'nın belirgin bir idrar söktürücü etkisi vardır, tuz ve su kaybına neden olur. İdrar çıkışı arttıkça Ca2+ içeriği artar ve bu da dolaşımdaki plazma hacminin daha da azalmasına katkıda bulunur.
Tümöre özgü mekanizmalar.
- Miyelom - osteklast aktive edici faktörün salgılanması ve muhtemelen Bence Jones proteininin tübüllerde birikmesi, böbrek fonksiyonunun bozulmasına ve Ca2+ atılımının azalmasına neden olur.
- Bazı lenfoma türleri (genellikle T hücreli lenfomalar), bağırsakta kalsiyum emilimini artıran aktif D vitamini metabolitleri üretir.
Birçok malignite vakasında hiperkalsemiye neden olmak için birden fazla mekanizmanın iş başında olması muhtemeldir. Örneğin meme kanserinde osteoliz ve humoral faktörlerin neden olduğu görülmektedir.
Malign hiperkalseminin belirtileri ve bulguları
Semptomlar akut veya yavaş yavaş ortaya çıkar.
Nörolojik bulgular: halsizlik, yorgunluk, halsizlik, depresyon, bilişsel işlevlerde bozulma, koma.
Gastrointestinal bozukluklar: bulantı, kusma, anoreksi, karın ağrısı, kabızlık, pankreatit.
Böbrek fonksiyon bozukluğu: polidipsi, poliüri, dehidrasyon, üremi semptomları. taş oluşumu.
Kardiyovasküler bozukluklar: aritmiler, yüksek veya düşük tansiyon.
Malign hiperkalsemi çalışmaları
Kan serumunda üre ve elektrolitlerin belirlenmesi: Ca 2+, PO 4 3-, Mg 2+.
Klinik kan testi - şiddetli hiperkalseminin arka planına karşılık gelen normlara karşılık gelen hemoglobin konsantrasyonu, rehidrasyondan sonra azalabilir.
Malign hiperkalseminin tedavisi
İntravenöz erişim ve diürez kontrolü sağlanır.
Dolaşımdaki plazma hacmini arttırmak, glomerüllerin fonksiyonlarını eski haline getirmek ve Ca2+ atılımını arttırmak için sıvılar uygulanır (rehidrasyon). Sıvı açığı birkaç litreye ulaşabilir. Normal kalp fonksiyonu ve yeterli diürez durumunda, su ve elektrolit dengesi düzenli olarak izlenerek günde yaklaşık 3-6 l uygulanır.
Kan serumundaki üre ve elektrolit içeriğinin izlenmesi. Sıvı hacmi yenilendikçe böbrek fonksiyonları iyileşir; kan serumundaki potasyum ve magnezyum konsantrasyonu azalabilir, bu da bunların değiştirilmesini gerektirir [20-40 mmol/l potasyum (K 2+) ve 2 mmol/l'ye kadar magnezyum (Mg) uygulayın. 2+) %0,9 sodyum klorür çözeltisi içinde]. Kan serumundaki Ca 2+ ve albümin içeriği günlük olarak izlenir.
Ca2 + konsantrasyonunu azaltan, Henle döngüsü seviyesinde yeniden emilimini baskılayan ve yeterli rehidrasyon ile gerekli diürez seviyesini koruyan, oral veya intravenöz olarak furosemid gibi döngü diüretikleri reçete edilir.
Sıvı takviyesine rağmen Ca2+ konsantrasyonu 3 mmol/l veya daha yüksek bir seviyede kalırsa, bifosfonatların reçete edilmesi tavsiye edilir. Bu ilaçlar osteoklastların aktivitesini inhibe ederek Ca2+ içeriğini azaltır.
Standart rejimde, sıvı hacminin yenilenmesinden 24 saat sonra böbrek fonksiyonu normale dönmüşse, 60-90 mg pamidronik asit (pamidronat medac), 1 litre %0,9 sodyum klorür çözeltisi içinde 2-4 saat süreyle intravenöz olarak uygulanır. sıvı infüzyonuna devam edilir. İlacın tekrar tekrar uygulanması ancak 7 gün sonra mümkündür, yani. Akut dönemde hiperkalseminin tedavisi rehidrasyondan oluşur. Pamidronik asit uygulamaları arasındaki optimal aralık en az 3 haftadır. Yan etkiler arasında vücut ısısında geçici bir artış ve hipokalsemi bulunur. Günümüzde kanser hastalarında hiperkalsemi tedavisinde zoledronik asit, daha etkili olması ve uygulama süresinin daha kısa olması nedeniyle (15 dakika boyunca intravenöz olarak 4 mg dozunda uygulanır) pamidronik asitin (pamidronat medak) yerini almaktadır.
Glukokortikoidler hiperkalsemi tedavisinde küçük bir rol oynar. Miyelom için bunların kullanılması tavsiye edilir.
Kemikler üzerindeki yerçekimi yükünün olmaması osteoklastları aktive ettiğinden ve kemik oluşumunu yavaşlattığından, hiperkalsemiye katkıda bulunduğundan hastanın harekete geçirilmesi tavsiye edilir.
Çoğu durumda, yüksek kalsiyum içeriğine sahip gıdaların sınırlı tüketimi haklı değildir, çünkü bu kategorideki hastalarda bağırsaklarda kalsiyumun emilimi genellikle bozulur. Kalsiyum içermeyen bir diyet, yalnızca vitamin metabolitlerinin seviyesinin arttığı belirli lenfoma türleri için tavsiye edilir.
Kan serumundaki kalsiyum seviyelerinin düzeltilmesinin yanı sıra mümkün olduğunca antitümör tedavisi de yapılır. Hiperkalsemi tümörün geç evrelerinde geliştiğinden antitümör tedavisi genellikle palyatiftir.
Kalsitonin (somon balığı) Ca2+ atılımını arttırır ve kemik dokusu tarafından alımını azaltır. İlaç kas içi veya deri altı olarak reçete edilir. Hızlı etki gösterir ancak taşiflaksi gelişmesi nedeniyle tedavinin yalnızca ilk 46 saatinde etkilidir.
Yükleniyor...