Транскрипт
3 Определение СН-это клинический синдром, вызванный структурной и/или функциональной патологией сердца, которая приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в состоянии покоя или при физической нагрузке, который характеризуется типичными симптомами (одышка, периферические отеки и усталость) и сопровождающийся характерными признаками (повышенного давления в яремной вене, хрипы легких, периферические отеки).
4 Критерии Классификация Тип СН Со сниженной ФВ 1 Симптомы и признаки С умеренно сниженной ФВ Симптомы и признаки С сохраненной ФВ Симптомы и признаки 2 ФВЛЖ<40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ 50% 3 1. BNP > 35 pg/ml; NTproBNP>125 pg/ml 2. Хотя бы один доп. критерий: а. значимая структурная патология (ГЛЖ и/или ДЛП) б. диастолическая дисфункция 1. BNP > 35 pg/ml; NTproBNP>125 pg/ml 2. Хотя бы один доп. критерий: а. значимая структурная патология (ГЛЖ и/или ДЛП) б. диастолическая дисфункция
5 Рекомендации по предупреждению развития или прогрессирования СН до развития симптомов Рекомендации Класс Уровень Лечение АГ для предотвращения или задержки развития СН и увеличения длительности жизни Статины при ИБС или высоком риске вне зависимости от наличия систолической дисфункции для предотвращения или задержки развития СН и увеличения длительности жизни Отказ от курения и сокращение потребления алкоголя I C Коррекция других факторов риска (ожирения, дисгликемия) IIa C I I A A Эмпаглифлозин должен быть рассмотрен при СД II типа для предотвращения или задержки развития СН и увеличения длительности жизни IIa B
6 Диабет и сердечная недостаточность Сердечная Недостаточность: анализ подгрупп Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa
7 ХБП или ХСН ведут к порочному кругу, в котором задействованы оба органа 1 Увеличение объема циркулирующей крови Увеличение сердечного выброса Активация компенсаторных механизмов Увеличение периферического сопротивления Увеличение АД Замедление натрийуреза ХБП Дисбаланс оксида азота и атомарного кислорода Активация симпатической нервной системы Активация РААС Воспаление Сердечная недостаточ ность 1. Bongartz et al. Eur Heart J 2005;26:11. Сердечно-сосудистые поражения
8 Госпитализация по поводу сердечной недостаточности или СС смерть у пациентов с/без исходной сердечной недостаточностью Пациенты с госпитализацией из-за сердечной недостаточности или умершие от ССЗ (%) ОР 0,63 (95% ДИ 0,51, 0,78) 7,1 4,5 ОР 0,72 (95% ДИ 0,50, 1,04) 20,1 Плацебо 16,2 Эмпаглифлозин 0 Пациенты без исходной сердечной недостаточности Пациенты с исходной сердечной недостаточностью Регрессионный анализ Кокса. СС, сердечно-сосудистый; ОР, отношение рисков; ДИ, доверительный интервал. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa
9 Госпитализация по поводу сердечной недостаточности или СС смерть: анализ подгрупп Пациенты с событием/проанализированные Эмпаглифлозин Плацебо ОР (95% ДИ) Госпитализация из-за СН или СС смерть Все пациенты 265/ /2333 0,66 (0,55, 0,79) Исходная СН: Нет 190/ /2089 0,63 (0,51, 0,78) Исходная СН: Да 75/462 49/244 0,72 (0,50, 1,04) Госпитализация из-за СН Все пациенты 126/ /2333 0,65 (0,50, 0,85) Исходная СН: Нет 78/ /2089 0,59 (0,43, 0,82) Исходная СН: Да 48/462 30/244 0,75 (0,48, 1,19) СС смерть Все пациенты 172/ /2333 0,62 (0,49, 0,77) Исходная СН: Нет 134/ /2089 0,60 (0,47, 0,77) Исходная СН: Да 38/462 27/244 0,71 (0,43, 1,16) Общая смертность Все пациенты 269/ /2333 0,68 (0,57, 0,82) Исходная СН: Нет 213/ /2089 0,66 (0,54, 0,81) Исходная СН: Да 56/462 35/244 0,79 (0,52, 1,20) Регрессионный анализ Кокса. СН, сердечная недостаточность; СС, сердечно-сосудистый; ОР, отношение рисков; ДИ, доверительный интервал. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa В пользу эмпаглифлозина В пользу плацебо 0,25 0,50 1,00 2,00 4,00
10 Пациенты с событиями (%) 10 Cердечно-сосудистая смерть снижение риска на 38% ОР 0.62 (95% ДИ 0.49, 0.77) p< (через 48 месяцев) Плацебо 38% p< Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 2 месяца ОР, отношение рисков Zinman B, Inzucchi SE et al., Cardiovasc Diabetol. 2014; 13:102
11 Пациенты с событиями (%) 11 Госпитализация по причине сердечной недостаточности - снижение риска на 35% ОР 0.65 (95% ДИ 0.50, 0.85) p= (через 48 месяцев) Плацебо 35% p= Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 1-2 дня Месяц ы ОР, отношение рисков Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa
12 Частота (%) Значительное улучшение СС исходов на фоне эмпаглифлозина ОР: 0,86 (0,74-0,99) ОР: 0,68 (0,57-0,82) ОР: 0,62 (0,49-0,77) ОР: 0,65 (0,50-0,85) ОР: 0,66 (0,55-0,79) -1,6% (p<0,04) ,1 10,5-2,6% (p<0,001) 8,3 5,7 3к-ЗНССЯ Общая смертность СС смерть Госпитализация изза сердечной недостаточности Плацебо (N=2333) -2,2% (p<0,001) 5,9 3,7-1,4% (p=0,002) 4,1 Эмпаглифлозин (N=4687) 2,7-2,8% (p<0,001) 8,5 5,7 Госпитализация изза сердечной недостаточности или СС смерть (за исключением фатального инсульта) ОР, отношение рисков. Указывается с 95% ДИ; САР; Снижение абсолютного риска. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa
13 Джардинс новое показание Показан пациентам с сахарным диабетом 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском* в комбинации со стандартной терапией сердечно-сосудистых заболеваний с целью снижения: общей смертности за счет снижения сердечно-сосудистой смертности; сердечно-сосудистой смертности или госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Высокий сердечно-сосудистый риск определен как наличие хотя бы одного из следующих заболеваний и/или состояний: ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование коронарных артерий, ИБС с поражением одного коронарного сосуда, ИБС с поражением нескольких коронарных сосудов); ишемический или геморрагический инсульт в анамнезе; заболевания периферических артерий (с симптоматикой или без). ДЖАРДИНС инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Регистрационное удостоверение: ЛП
14 Рекомендации Европейского Общества кардиологов по профилактике сердечнососудистых заболеваний, 2016 «В отсутствии данных исследований других препаратов этой группы, результаты полученные на эмпаглифлозине не могут считаться класс-эффектом» (в отношении СС событий).
15 Рекомендации Европейского Общества Кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2016 В разделе «Сахарный диабет» впервые упомянут ингибитор SGLT2 и единственный представитель этого класса эмпаглифлозин. Рекомендуется «раннее применение ингибитора SGLT2 у пациентов с СД2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями» (класс рекомендаций IIa и уровень доказательности B)
16 Рекомендации по предупреждению развития или прогрессирования СН до развития симптомов Рекомендации Класс Уровень ИАПФ при бессимптомной сист. дисфункции ЛЖ после ИМ для предотвращения или задержки развития СН и увеличения длительности жизни ИАПФ при бессимптомной сист. дисфункции ЛЖ без анамнеза ИМ для предотвращения или задержки развития СН ИАПФ при хр. ИБС без сист. дисфункции ЛЖ для предотвращения или задержки развития СН β-блокаторы при бессимптомной сист. дисфункции ЛЖ после ИМ I B I I IIa A B A ИКД при бессимптомной сист. дисфункции ЛЖ (ФВ<30%) в течении как мин. 40 дней после ИМ ИКД I B
17 Диуретики для снятия симптомов и признаков застоя ИКД терапия при ФВ 35% несмотря на ОМТ, ФЖ/ЖТ ХСН со сниженной ФВ Лечение ИАПФ и β-блокаторами Сохранение симптомов и ФВ 35% Да Добавить АМР Нет Резистентность к ИАПФ / БРА Сохранение симптомов и ФВ 35% Да Синусовый ритм с QRS 130 мс Нет Синусовый ритм с ЧСС 70 в 1 мин БРАиН вместо ИАПФ Ресинхронизирующая терапия Ивабрадин Да Дигоксин или Г+нитраты, хирургия Сохранение симптомов Нет Без дополнительного лечения. Снижение дозы диуретиков?
18 Дополнительное лечение при II-IV ФК и сниженной ФВ Ингибиторы If-каналов Ивабрадин должен быть рассмотрен при симптомах СН с ФВ 35% при СР и ЧСС 70 в 1 мин несмотря на лечение β-блокаторами и ОМТ Ивабрадин должен быть рассмотрен при симптомах СН с ФВ 35% при СР и ЧСС 70 в 1 мин при непереносимости или противопоказаниям к β- блокаторами в дополнении к другой терапии IIa IIa B B
19 Дополнительное лечение при II-IV ФК и сниженной ФВ Блокаторы рецепторов к ангиотензину, непрелизину Сакубитрил/валсартан для замены ИАПФ при сохранении симптомов несмотря на ОМТ I B
20 Рекомендации по ресинхронизирующей терапии Рекомендации Класс Уровень РСТ показана при симптомах СН на синусовом ритме с ПБЛНПГ и длительностью QRS более 150 мс при ФВ 35% РСТ должна быть рассмотрена при симптомах СН на синусовом ритме и длительностью QRS более 150 мс без признаков ПБЛНПГ при ФВ 35% РСТ показана при симптомах СН на синусовом ритме с ПБЛНПГ и длительностью QRS мс при ФВ 35% РСТ может быть рассмотрена при симптомах СН на синусовом ритме и длительностью QRS мс без признаков ПБЛНПГ при ФВ 35% I IIa I IIb A B B B
21 Рекомендации по ресинхронизирующей терапии Рекомендации Класс Уровень РСТ должна быть рассмотрена при III-IV ФК ХСН при ФП и длительности QRS 130 мс при ФВ 35% РСТ может быть рассмотрена у больных с имплантированными устройствами и большим временем стимуляции ПЖ. За исключение пациентов со стабильным течение ХСН. РСТ противопоказана при длительности QRS менее 130 мс IIa IIb III B B A
22 Профилактика ВСС Рекомендации Класс Уровень ИКД для вторичной профилактики при благоприятном прогнозе в течение 1 года ИКД для первичной профилактики при ХСН II-III ФК, ФВ 35% несмотря на 3 мес. ОМТ при благоприятном прогнозе в течение 1 года ИКД противопоказано в первые 40 дней после ИМ III C ИКД противопоказана у больных с IV ФК ХСН (NYHA) III B Может быть рассмотрена ИКД на короткий период при высоком риске ВСС или на время подготовительного этапа переде хирургией I I IIb A A/B C
23 Лечение пациентов с сохраненной или умеренно сниженной ФВ РЕКОМЕНДАЦИИ Класс Уровень Обследование пациентов и лечение ассоциированной сердечно-сосудистой и другой патологии. Небивалол для пожилых? Диуретики при наличии застоя для снятия симптомов и признаков I I C B
24 Спасибо за внимание!
ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ кафедра поликлинической терапии лечебного факультета зав. кафедрой проф. И.И. Чукаева РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ
Блок «Атеросклероз, АГ, МС» Занятие 4: Национальные рекомендации по диагностике и лечению АГ 2010: особенности четвертого пересмотра www.infarkt.ru/d/ 38025/d/gb_nac_ rekomendacii-2010 .pdf к.м.н. В.Д.Шурыгина
ПУМПАН В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УМЕРЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ Ю.Н. Беленков, О.Ю. Нарусов "Атмосфера. Кардиология" 3, 2002, с.35-38 Данные американских и европейских
ЗНАЧЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ КОМПЛЕКСА QRS ЭКГ В КОНТРОЛЕ ПОСТОЯННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Рыбальченко И.Ю. Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина Медицинский факультет, кафедра внутренней
Практическое занятие 25 по теме: «КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ И ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ» ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ I. Вопросы для самоподготовки
Эмоциональное благополучие, чем влияющими на физическое функционирование, а качество жизни пациентов с болезнями системы кровообращения больше зависит от факторов, влияющих на физическое функционирование,
Диагностика, лечение, оценка риска и исходы у больных ишемической болезнью сердца в реальной амбулаторно-поликлинической практике (по данным регистра РЕКВАЗА) Лукьянов М.М., Якушин С.С., Марцевич С.Ю.,
Белялов Ф.И. Новые подходы в лечении фибрилляции предсердий Обсуждаемые вопросы Новые рекомендации. Новые препараты. Оптимальное лечение. Диагностика ФП Пациент С., 36 лет. Приступы неритмичного сердцебиения
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский Центр Профилактической Медицины» МЗ РФ Характеристика больных с фибрилляцией предсердий в сочетании с артериальной
ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ФОКУС НА СЕРДЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В. Ю. Маленкова Киров 2018 Китай Индия 2 «Таким образом историческая цена выбора
Роль участкового терапевта в профилактике сердечно сосудистых заболеваний Главный внештатный специалист - эксперт по кардиологии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики Тимонин Дмитрий Викторович
Секция: Кардиология КАПСУЛТАНОВА ДИНА АМАНГЕЛЬДИНОВНА к.м.н.,доцент кафедры интернатуры и резидентуры по терапии 1 Казахский Национальный медицинский университет им.с.д.асфендиярова г. Алматы, Казахстан
Исследование ATLAS ACS 2 TIMI 51 Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое многоцентровое исследование ІІІ фазы с достижением определенного числа клинических событий для оценки эффективности
МЕСТО ТОРАСЕМИДА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ БАТУШКИН В.В. Киев 18.04.2019 ПЕРВОЕ ОТКРЫТОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СИНДРОМА ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И СОПУТСТВУЮЩИХ
Диагностика, лечение и исходы у больных ишемической болезнью сердца в реальной амбулаторно-поликлинической практике (по данным регистра РЕКВАЗА) Лукьянов М.М. ГНИЦ Профилактической медицины Минздрава России
Новые возможности лечения гипертонического криза Тетерина М.А., Мерай И.А. ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Виноградова» ДЗМ 2017г. Актуальность проблемы Артериальная гипертония важная медицинская и социальная проблема
ZU_CH_1_2015.qxd 15.04.2015 15:34 Page 40 Эффективность дабигатрана по сравнению с варфарином у пациентов с фибрилляцией предсердий и симптоматической сердечной недостаточностью: субанализ исследования
Хроническая сердечная недостаточность: тактика ведения, диспансерное наблюдение пациентов Максимова Ж.В., к.м.н. Доцент кафедры терапии ФПК и ПП УГМУ Клинико-патогенетические варианты ХСН Проблема «серой
Роль симпатоадреналовой системы в патогенезе хронической сердечной недостаточности Бардюкова Т.В. ветклиника «Центр», МГАВМиБ им. К.И. Скрябина Бажибина Е.Б. ветклиника «Центр» Комолов А.Г. ветклиника
QUAlity of adherence to Guidelines recommendations for LIfe saving treatment in heart failure: an international registry Качество приверженности к рекомендациям по «жизнеспасающей» терапии при сердечной
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТАГОНИСТОВ АЛЬДОСТЕРОНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Шевелек А.Н., Дегтярева А.Э. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Клиническая эффективность эплеренона у пациентов с систолической сердечной недостаточностью и умеренными симптомами при назначении вскоре после выписки: анализ исследования EMPHASIS-HF Nicolas Girerd,
Профессор Ю.А. Карпов, к.м.н. Е.В. Сорокин Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва Инсульт возникает либо вследствие разрыва сосудов головного мозга (кровоизлияние в мозг, геморрагический
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина Медицинский факультет Кафедра внутренней медицины СТАДИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ
Синдром Слабости Синусового Узла ЧАСТЬ II: ПОКАЗАНИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ И ВЫБОР МОДЕЛИ ПОСТОЯННОГО ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА У ПАЦИЕНТОВ С СССУ ЛАБОРАТОРИЯ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА РНПЦ «КАРДИОЛОГИЯ» М.н.с.
Тема: «Артериальная гипертония. Современные принципы лечения АГ» АГ ОСНОВНОЙ ФАКТОР РИСКА В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СМЕРТНОСТИ На осложнения гипертонии приходится 9,4 млн. смертей в год АГ причина не менее
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: ОВЛАДЕНИЕ НОВОЙ ПАРАДИГМОЙ Н.И. Яблучанский, Л.А. Мартимьянова, О.Ю. Бычкова, Н.В. Лысенко, Н.В. Макиенко Кафедра внутренней медицины медицинского факультета Харьковского
Научно-практическая конференция «СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ». 27 февраля 2017 года, Москва Коллектив авторов, 2017 ПРОГРАММА МАТЕРИАЛЫ
Секция 9:Медицинские науки АЛЬМУХАМБЕТОВА РАУЗА КАДЫРОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, Казахский Национальный медицинский университет ЖАНГЕЛОВА ШОЛПАН БОЛАТОВНА К.м.н., доцент,
Современные взгляды на стратегию контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий Сластникова И.Д., Ройтберг Г.Е. Факультет усовершенствования врачей Российского национального исследовательского
Диспансерное наблюдение в практике врача-терапевта Директор ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, главный внештатный специалист-терапевт Минздрава России Драпкина
ТИПЫ ОРТОСТАТИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И КОНТРОЛЬ ЧАСТОТЫ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОКРАЩЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Чёрная Ю.А. Научный руководитель: д.мед.н., профессор
Реальная практика обследования и лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в амбулаторно-поликлинических условиях, возможности оценки качества (по данным регистра РЕКВАЗА) Лукьянов М.М. ГНИЦ Профилактической
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина Медицинский факультет Кафедра внутренней медицины Контроль артериальной гипертензии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами на
РИСК СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ C огласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, Европейского общества атеросклероза и Национального общества по изучению атеросклероза, распределение в
Коморбидность в кардиологии Заслуженный деятель науки РФ Проф., В.С. Задионченко МГМСУ им. А. И. Евдокимова 13 ноября 2014 ХОБЛ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ XX в. 50-60 г.г. ХНЗЛ
ЗНАЧЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ QRS И QT В ТЕРАПИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Яблучанский Н.И. Мартимьянова Л.А., Макиенко Н.В., Бурда И.Ю., Кулик В.Л. Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина 14
Применение биологических регуляторов у больных с пароксизмальной формой фибрилляций предсердий (мерцательная аритмия). Горбунов Алексей Эдуардович д.м.н., профессор Заместитель генерального директора по
Свищенко Е.П., Безродная Л.В. БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ ангиотензина II в лечении артериальной гипертензии Донецк Издатель Заславский А.Ю. 2012 УДК 616.12-008.331.1-08 ББК 54.10 С24 С24 Свищенко Е.П., Безродная
НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России Городская Клиническая Больница 2 г. Новосибирск Новые возможности лечения правожелудочковой недостаточности при тромбоэмболии
Экспертиза качества медицинской помощи Главный внештатный специалист кардиолог Минздрава Оренбургской области, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «ООКБ» Шатилов А.П. Федеральный закон
Мой личный дневник пациента с сердечной недостаточностью Имя Дата рождения Адрес Телефон медицинского центра Вашего кардиологa Вашего терапевта Важные номера телефонов службы экстренной/скорой помощи (с
X Национальный Конгресс Терапевтов ЧКВ на коронарных артериях История и современные рекомендации Л. Л. Клыков Москва 2014 История вопроса 1977 ndreas Gruentzig 1986 Ulrich Sigwart История вопроса Методика
Частота сердечных сокращений при ИБС и ХСН это банальный фактор риска или показатель прогноза? Фомин И.В. * Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород Клинические и эпидемиологические
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХСН) (этиология, патогенез, клиника, диагностика) Доцент КОЛОМИЕЦ С.Н. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЕЧНУЮ СОСУДИСТУЮ ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ (правожелудочковая, левожелудочковая)
Ежегодно 31 мая Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) отмечает Всемирный день без табака, привлекая внимание к рискам для здоровья, связанным с потреблением табака, и призывая к проведению эффективной
Иркутское отделение Российского кардиологического общества Программа развития кардиологической службы города Иркутска 2016 Болезни системы кровообращения (БСК) составляют почти половину (48%) первоначальных
ОРТОСТАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ЧАСТОТЫ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ИХ КЛАСС КОНТРОЛЯ ПРИ ТЕРАПИИ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ А.Н. Фомич Харьковский национальный
Какова оптимальная длительность двойной антитромбоцитарной терапии у больных, переживших ОКС д.м.н. И.С. Явелов Лаборатория клинической кардиологии ФГБУН НИИ физико-химической медицины ФМБА России Сентябрь
Российский национальный конгресс кардиологов Казань, 25 сентября 2014 Взаимосвязь жесткости артерий и результатов коронарного шунтирования у больных ИБС Сумин А.Н. Научно-исследовательский институт комплексных
Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции Обзор междисциплинарных рекомендаций Кобалава Жанна Давидовна 12 ноября 2014 г. 2008 г. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК
ФГБУ Северо-Западный Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А.Алмазова Соотношение консервативных и оперативных методов лечения хронической ИБС Панов А.В. Тенденции роста реваскуляризации
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина Медицинский факультет Кафедра внутренней медицины ОСОБЕННОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ИМПЛАНТИРОВАННЫМ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ
УДК 616.12-008.46 ББК 51.1(2)2 Методические рекомендации для врачей медицинских организаций Ханты-Мансийского автономного округа-югры ЛЕЧЕБНЫЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ У БОЛЬНЫХ
От диспансеризации к диспансерному наблюдению Бойцов С.А. Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва Смертность населения в России, США, Франции и Германии 17 15 15,3
Особенности лечения артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте Академик РАН Мартынов А.И. Межрегиональная научно практическая конференция РНМОТ, 29 мая 2014, Саранск Систолическое.) Таблица
ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА: ЧТО НОВОГО? Е. Н. Заводчикова, Н. В. Ракова Кафедра кардиологии с ФД ВолгГМУ Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) сохраняют ведущие позиции в структуре
Сравнение клинической эффективности длительного приема никорандила и изосорбида-5-мононитрата у больных со стабильной ИБС Булахова Е. Ю., Кореннова О.Ю БУЗОО «ККД» (г. Омск) Национальные клинические рекомендации
Диагностика и лечение дислипидемии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в реальной амбулаторно-поликлинической практике (по данным регистра РЕКВАЗА) Лукьянов М.М. ГНИЦ Профилактической медицины
Стратификация риска и лечение Тарловская Е.И. Профессор кафедры госпитальной терапии КГМА Острый ИМ ЖТ и ФЖ чаще всего развиваются в первые 6-12 часов болезни. Вероятность их не зависит от размера ИМ Эти
3. Оценка риска у больного АГ Определение понятия риска Риск это степень вероятности возникновения определенного события. Различают относительный и абсолютный риск. Относительный риск в кардиологии можно
Секция 9:Медицинские науки ЖАНГЕЛОВА ШОЛПАН БОЛАТОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, АЛЬМУХАМБЕТОВА РАУЗА КАДЫРОВНА К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней 2, ЖАНГЕЛОВА
Помогите своему сердцу! (Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и методы их коррекции) Осведомленность каждого пациента о своих собственных факторах риска необходима не только для определения прогноза
Ф.И.Белялов Проблема сердечно сосудистой смертности в Иркутске Общая смертность на 100000 населения 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0-200 -400-600 1551 1580 1522 1515 1373 1350 1438 1480 1150
КАРТА ОБСЛЕДОАНИЯ Название исследования: Программа оптимизации ведения сердечной недостаточности: взгляд с остока Критерии включения: лица обоего пола возрастом от 18 до 85 лет, с симптомами декомпенсации
Хроническая болезнь почек профессор Хамитов Р.Ф. зав.кафедрой внутренних болезней 2 КГМУ Алгоритм диагностики ХБП 2 Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) Клиренс креатинина (ККр) показатель, позволяющий
Таблица 1 Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений CHADS * у больных с фибрилляцией предсердий Фактор риска Баллы Застойная сердечная недостаточность 1 Артериальная гипертензия 1 Возраст 75 лет
IX национальный конгресс терапевтов РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЧКВ И.Г. Гордеев ГКБ 15 им. О.М. Филатова РНИМУ им. Н.И. Пирогова Москва, 2014 Рекомендации ЕОК - 2014 Рекомендации ЕОК -
Федеральные клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности содержат современные сведения об этиологии, патогенезе, клинике, классификации, диагностике данного синдрома. Представлены общие (стратегические) принципы немедикаментозного, медикаментозного и хирургического лечения с учетом дифференцированного подхода к терапии. Рекомендации обобщают опыт ведущих специалистов Российской Федерации в области детской кардиологии, содержат научно-практические данные, соответствующие современным мировым тенденциям ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Торасемид: рекомендации для клинического применения при хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии
Карпов Ю.А.
Диуретики являются одними из наиболее широко применяемых сердечно-сосудистых препаратов. Эта популярность связана с их высокой эффективностью в лечении артериальной гипертензии (АГ) и отечного синдрома, главным образом у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Наибольшее распространение из тиазидных (или тиазидоподобных) диуретиков получили гидрохлоротиазид в Европе и хлорталидон в США, которые используются при лечении АГ с конца 50-х гг. прошлого века, а также присоединившийся к ним в последние годы индапамид. Согласно новым рекомендациям Европейского общества АГ/Европейского общества кардиологов 2013 г. диуретики наряду с препаратами, блокирующими ренин-ангиотензиновую систему (РАС), β-блокаторами (БАБ) и блокаторами кальциевых каналов (БКК), относятся к препаратам первой линии для лечения АГ .
В начале 60-х гг. прошлого века в клиническую практику вошли петлевые диуретики - фуросемид, а затем этакриновая кислота, получившие свое название по месту приложения действия - на протяжении толстой части восходящего колена петли Генле. В этом сегменте восходящего колена петли Генле реабсорбируется от 20 до 30% профильтровавшегося натрия хлорида, что в 2-3 раза больше, чем после приема тиазидных диуретиков. Эти препараты нашли широкое применение в лечении отечного синдрома при различных заболеваниях, особенно при ХСН . Фуросемид и этакриновая кислота вызывают более выраженный, чем тиазидные диуретики, мочегонный эффект, однако этот эффект более кратковременный. После введения или приема внутрь этих петлевых диуретиков (примерно в течение 2-6 ч после однократного приема) экскреция ионов натрия с мочой значительно возрастает, однако после прекращения диуретического эффекта препаратов скорость экскреции ионов натрия снижается до уровня ниже исходного. Описанный «феномен рикошета», обусловленный целым рядом внутри- и внепочечных механизмов поддержания водно-электролитного баланса в условиях недостаточного поступления натрия хлорида в организм, и в дальнейшем способствует активация РАС .
Выраженная экскреция ионов натрия (мочегонное действие короткодействующих петлевых диуретиков), происходящая в течение нескольких часов в сутки, компенсируется значительной задержкой ионов натрия по окончании их мочегонного действия (т. е. на протяжении большей части суток). «Феномен рикошета» является объяснением того факта, что при приеме 1 р./сут петлевые диуретики (фуросемид) обычно не увеличивают суточную экскрецию ионов натрия и не оказывают существенного антигипертензивного действия. Для выведения избытка ионов натрия из организма петлевые диуретики необходимо назначать 2-3 р./сут. В исследованиях было показано, что фуросемид и буметанид при одно- или двухкратном назначении в сутки, как правило, недостаточно эффективны как антигипертензивные препараты. Снижение АД при назначении фуросемида 2 р./сут меньше, чем гидрохлоротиазида при приеме 1 р./сут. Эти данные привели к тому, что петлевые диуретики короткого действия не рекомендовались для широкого использования у пациентов с АГ, а их применение ограничивалось случаями на фоне хронической почечной недостаточности .
В 80-е гг. XX в. в клинической практике появился новый петлевой диуретик - торасемид . Торасемид характеризуется высокой биодоступностью и более длительным эффектом, что обусловливает ряд благоприятных фармакодинамических свойств препарата. В отличие от фуросемида, диуретика короткого действия, для торасемида не характерен «феномен рикошета», что связано не только с его большей продолжительностью действия, но и присущей ему антиальдостероновой активностью (блокада рецепторов альдостерона на мембранах эпителиальных клеток почечных канальцев) и снижением секреции альдостерона в надпочечниках (экспериментальные данные).
Как и другие петлевые диуретики, торасемид действует на внутренней поверхности толстого сегмента восходящего колена петли Генле, где он ингибирует транспортную систему Na+/K+/2Cl-. Препарат усиливает экскрецию натрия, хлора и воды, не оказывая заметного влияния на скорость клубочковой фильтрации, почечный кровоток или кислотно-щелочной баланс. Установлено, что фуросемид дополнительно влияет на проксимальные извитые канальцы нефрона, где происходит реабсорбция большей части фосфатов и бикарбонатов. Торасемид не оказывает влияния на проксимальные канальцы, вызывает меньшую потерю фосфатов и бикарбонатов, а также калия с мочой.
Торасемид после приема внутрь быстро всасывается с максимальной концентрацией через 1 ч. Биодоступность препарата выше, чем у фуросемида (80% против 53%), причем она остается высокой при наличии сопутствующих заболеваний и у лиц пожилого и старческого возраста. Период полувыведения торасемида у здоровых лиц составляет 4 ч; он практически не изменяется при ХСН и хронической почечной недостаточности . По сравнению с фуросемидом натрий- и диуретическое действие торасемида наступает позднее и продолжается значительно дольше. Длительность диуретического действия фуросемида при внутривенном введении составляет в среднем 2-2,5 ч и торасемида - около 6 ч; при приеме внутрь действие фуросемида продолжается около 4-6 ч, торасемида - более 12 ч. Торасемид удаляется из кровообращения, подвергаясь метаболизму в печени (около 80% общего количества), и выводится с мочой (около 20% от общего количества у пациентов с нормальной функцией почек).
Недавно в клинической практике в нашей стране появился оригинальный торасемид замедленного высвобождения - Бритомар . Пролонгированная форма торасемида обеспечивает постепенное высвобождение активного вещества, снижая колебания концентрации препарата в крови, по сравнению с обычной формой выпуска препарата. Лекарственное вещество высвобождается более длительно, благодаря этому диурез начинается примерно через 1 ч после приема препарата, достигая максимума через 3-6 ч, длится эффект от 8 до 10 ч. Это позволяет добиться дополнительных клинических преимуществ в лечении. Торасемид с замедленным высвобождением при долгосрочном применении не вызывает изменений уровня калия крови, не оказывает заметного влияния на уровень кальция и магния, показатели гликемического и липидного профиля . Препарат замедленного высвобождения не взаимодействует с антикоагулянтами (варфарином, фенпрокумоном), сердечными гликозидами или органическими нитратами, БАБ, ингибиторами АПФ (иАПФ), блокаторами рецептора ангиотензина (БРА)II, БКК и спиронолактоном. Следует отметить, что одновременное применение с диуретиками иАПФ, и особенно антагонистов минералокортикоидных рецепторов (МКР), предотвращает развитие электролитных нарушений в подавляющем большинстве случаев.
Хроническая сердечная недостаточность
В настоящее время диуретики занимают одно из ведущих мест в лечении ХСН . Несмотря на то, что отсутствуют данные об их влиянии на прогноз у больных с ХСН, эффективность и клиническая необходимость данного класса препаратов для лечения больных с декомпенсацией сердечной деятельности вне всяких сомнений. Диуретики вызывают быстрое уменьшение симптомов ХСН, связанных с задержкой жидкости (периферические отеки, одышка, застой в легких), в отличие от других средств терапии ХСН. В соответствии с алгоритмом лечения систолической ХСН в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2012 г. диуретики назначаются вне зависимости от функционального класса всем пациентам с имеющимся отечным синдромом. Рациональное применение диуретиков позволяет улучшить клиническую симптоматику и уменьшить число госпитализаций или достичь две важнейшие из шести целей при лечении ХСН .
Только с помощью диуретиков можно адекватно контролировать водный статус у больных с ХСН. Адекватность контроля во многом обеспечивает успешность терапии БАБ, иАПФ, БРА и антагонистами МКР. В случае относительной гиповолемии значительно увеличивается риск развития снижения сердечного выброса, гипотонии, ухудшения функции почек. Для лечения ХСН диуретики должны применяться только в комбинации с другими препаратами (БАБ, блокаторы РАС, антагонисты МКР). В таблице 1 представлены диуретики и их дозы для лечения ХСН .
Согласно современным клиническим рекомендациям . применение торасемида по сравнению с другими диуретиками имеет целый ряд дополнительных преимуществ. Следует отметить лучшую безопасность и переносимость торасемида по сравнению с фуросемидом . Торасемид - первый петлевой диуретик, который оказывает влияние на прогрессирование сердечной недостаточности и течение патологических процессов в миокарде. Эксперты выделяют антиальдостероновое и антифибротическое действие, доказанное в экспериментальных и клинических исследованиях. В исследовании B. Lopes и соавт. было показано, что торасемид в сравнении с фуросемидом приводит к снижению объемной фракции коллагена и уменьшает развитие фиброза . В одном из российских исследований доказано влияние торасемида на ремоделирование левого желудочка и способность нормализовать соотношение показателей синтеза и распада коллагена .
В исследовании TORIC торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных с ХСН . В этом исследовании были проанализированы результаты 9-месячного сравнительного лечения торасемидом в суточной дозе 10 мг и фуросемидом 40 мг больных с ХСН. В группе больных, получавших терапию торасемидом, значительно чаще улучшался функциональный класс недостаточности кровообращения, достоверно снизилась сердечно-сосудистая и общая смертность. По результатам исследования американские эксперты пришли к выводу, что торасемид является препаратом выбора среди диуретиков в лечении застойной сердечной недостаточности. В российском многоцентровом исследовании ДУЭЛЬ торасемид по сравнению с фуросемидом быстрее приводил к компенсации, был более эффективен и вызывал меньше нежелательных эффектов (0,3% против 4,2% на фуросемиде), в т. ч. метаболических и электролитных .
Недавно И.В. Жиров и соавт. провели одноцентровое рандомизированное открытое исследование для определения сравнительной эффективности торасемида пролонгированного действия и фуросемида у пациентов с ХСН II-III ФК, отечным синдромом и повышенным уровнем натрийуретических пептидов (НП) на степень уменьшения концентрации NT-проМНП . В исследование были включены 40 пациентов с ХСН II-III ФК ишемической этиологии с ФВ ЛЖ менее 40%, разделенных на две равные группы методом рандомизации в конвертах. Первая группа в качестве диуретика получала торасемид пролонгированного действия (Бритомар, фармацевтическая компания «Такеда»), вторая - фуросемид. Титрование дозы проводилось по стандартной схеме в зависимости от выраженности отечного синдрома. Лечение и наблюдение продолжались 3 мес. средняя доза торасемида замедленного высвобождения составила 12,4 мг, фуросемида - 54,2 мг. В обеих группах на фоне лечения наблюдали достоверное улучшение переносимости физической нагрузки, улучшение качества жизни больных, снижение концентрации натрийуретических гормонов. В группе торасемида замедленного высвобождения была тенденция к более значимому улучшению качества жизни (р=0,052) и достоверно более выраженное снижение уровней NT-проМНП (р<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.
Схема применения торасемида при ХСН. У больных с ХСН обычная стартовая доза препарата - 2,5-5 мг 1 р./сут, которую при необходимости увеличивают до 20-40 мг до получения адекватного диуретического ответа.
Как уже отмечалось ранее, диуретики относятся к группам антигипертензивных препаратов первой линии в лечении пациентов с АГ . Согласно новым американским рекомендациям . они остаются препаратом приоритетного назначения для контроля АД у всех больных, если у пациентов нет клинических ситуаций или состояний для преимущественного назначения какого-либо из классов антигипертензивных препаратов . Все это указывает на значительные позиции диуретиков как в моно-, так и особенно в комбинированной терапии АГ. Диуретики как класс стали практически идеальными средствами при необходимости назначения второго препарата, поскольку они потенцируют действие препаратов всех других классов. Вместе с тем следует отметить, что речь идет в первую очередь о тиазидных и тиазидоподобных диуретиках (гидрохлоротиазид, бендрофлюметиазид, хлорталидон, индапамид и др.). Эти диуретики были изучены в крупномасштабных длительных клинических исследованиях, продемонстрировавших эффективность не только в контроле АД, но и снижении риска сердечно-сосудистых осложнений при использовании большинства из них. Во многих исследованиях последних лет эффективность диуретиков сравнивали с эффективностью более новых групп препаратов - БКК (исследования INSIGHT, STOP-2), иАПФ (CAPPP, STOP-2), БКК и иАПФ (ALLHAT). Критика в адрес тиазидных диуретиков сводится в основном к негативным метаболическим нарушениям (липидный и углеводный обмен), что наиболее ярко проявилось в исследовании ASCOT (при присоединении к БАБ атенололу), а также к возможным нарушениям электролитного обмена (гипокалиемия).
Другие диуретики (петлевые) обычно назначаются вместо тиазидных, если у больного АГ креатинин сыворотки достигает 1,5 мг/дл или скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.
Антигипертензивная эффективность
и безопасность торасемида
Большинство исследований с оценкой эффективности торасемида были проведены еще в 90-х гг. ХХ в. В 12-недельном двойном слепом исследовании у 147 больных АГ торасемид в дозах 2,5-5 мг/сут по антигипертензивной активности достоверно превосходил плацебо . Диастолическое АД нормализовалось у 46-50% больных, получавших торасемид, и 28% больных группы плацебо. Препарат сравнивали с различными тиазидными и тиазидоподобными диуретиками, в т. ч. в различных схемах комбинированной терапии. По данным одного из исследований, натрийуретический, диуретический и антигипертензивный эффекты торасемида в суточных дозах от 2,5 до 5 мг сравнимы с эффектами 25 мг гидрохлоротиазида, 25 мг хлорталидона и 2,5 мг индапамида в сутки и превосходили действие фуросемида, назначенного в дозе 40 мг 2 р./сут. Торасемид в значительно меньшей степени снижал концентрацию калия в сыворотке, чем гидрохлоротиазид и другие тиазидные диуретики, и практически не вызывал нарушений углеводного и липидного обмена .
В другом плацебо-контролируемом исследовании 2,5 мг торасемида и 25 мг хлорталидона в сутки по сравнению с плацебо на протяжении 8 нед. лечения вызывали одинаковое снижение систолического и диастолического АД. Не было выявлено заметного влияния торасемида на концентрации калия, магния, мочевой кислоты, глюкозы и холестерина в сыворотке. В этом исследовании в группе хлорталидона было отмечено значительное снижение уровня калия в крови и достоверное повышение уровней мочевой кислоты, глюкозы и холестерина .
В 12-недельном рандомизированном исследовании в условиях двойного слепого метода сравнивали эффекты 2,5 мг торасемида и 2,5 мг индапамида у 66 больных АГ с 1-й и 2-й степенью повышения АД. Дозы препаратов удваивали, если через 4 нед ДАД оставалось выше 100 мм рт. ст. Оба диуретика вызывали одинаковое и значительное снижение ДАД, причем максимальное снижение наблюдалось через 8-12 нед. после начала терапии. Удвоение дозы диуретика потребовалось 9 (28%) из 32 больных, получавших торасемид, и 10 (29%) из 32 больных, принимавших индапамид. ДАД снизилось <90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .
Были проведены и более длительные наблюдения за эффективностью торасемида. В 24-недельном рандомизированном исследовании изучались эффекты 2,5 мг торасемида и 25 мг гидрохлоротиазида в комбинации с 50 мг триамтерена с удвоением доз через 10 нед. при недостаточном снижении ДАД у 81 больного с АГ. В обеих группах было получено одинаковое и значительное снижение АД, хотя антигипертензивный эффект комбинации диуретиков был несколько более выраженным. Аналогичные результаты были продемонстрированы в другом исследовании такой же продолжительности со сходным дизайном у 143 больных с АГ. При одинаковой антигипертензивной эффективности торасемида и комбинации гидрохлоротиазида с триамтереном (или амилоридом) оба вида терапии не вызывали существенных изменений ни концентрации электролитов в сыворотке крови, ни показателей углеводного и липидного обмена .
В работе О.Н. Ткачевой и соавт. изучили влияние торасемида 5-10 мг в комбинации с 10 мг эналаприла и 12-25 мг гидрохлоротиазида в комбинации с 10 мг эналаприла на электролитный баланс, углеводный, липидный и пуриновый виды обмена у женщин с неконтролируемой АГ в постменопаузальном периоде . Было отмечено значительное снижение уровня калия и магния через 24 нед. терапии гидрохлоротиазидом на 11 и 24% соответственно (p<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.
Следовательно, торасемид в дозах до 5 мг/сут, которые используются при лечении АГ, сравним по антигипертензивной эффективности с тиазидными диуретиками (гидрохлоротиазид, хлорталидон и индапамид), однако значительно реже вызывает гипокалиемию. В отличие от других петлевых и тиазидных диуретиков при длительном лечении торасемидом не требуется контроль за содержанием электролитов, мочевой кислоты, глюкозы и холестерина. Таким образом, торасемид в низких дозах является эффективным антигипертензивным препаратом, который при приеме 1 р./сут вызывает длительное и равномерное снижение АД на протяжении суток. В отличие от всех других петлевых и тиазидных диуретиков торасемид редко вызывает гипокалиемию и оказывает незначительное влияние на показатели пуринового, углеводного и липидного метаболизма. При лечении торасемидом реже требуется повторный лабораторный контроль за биохимическими показателями, что позволяет уменьшить общие расходы на лечение АГ.
Сравнение клинических эффектов обычного торасемида и формы препарата с пролонгированным высвобождением лекарственного вещества показало, что последний оказывал не меньший эффект на снижение ДАД, и степень снижения САД у обоих препаратов также была сходной.
Схема применения торасемида для лечения АГ. Препарат рекомендуется в начальной дозе 5 мг 1 р./сут. Если целевое АД (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с рекомендациями врач может повысить дозу до 10 мг 1 р./сут или в схему лечения добавить гипотензивный препарат другой группы, лучше всего из группы препаратов, блокирующих РАС (иАПФ или БРА), или БКК. Таблетки пролонгированного действия назначают внутрь 1 р./сут, обычно утром, независимо от приема пищи.
В исследованиях у пациентов с АГ торасемид пролонгированного действия незначительно снижал уровень калия после 12 нед. лечения. Препарат практически не влиял на такие биохимические показатели, как мочевина, креатинин и мочевая кислота, а заболеваемость подагрой была аналогична в группе плацебо. В длительных исследованиях назначение торасемида пролонгированного действия в дозе 5 и 20 мг на протяжении года значительных изменений в уровнях липидов крови, по сравнению с исходными значениями, не вызывало.
Заключение
Торасемид - это петлевой диуретик, который рекомендуется больным с ХСН и АГ. При лечении больных с ХСН препарат не уступает по диуретическому эффекту фуросемиду, дополнительно оказывает антиальдостероновое и антифибротическое действие. Препарат может успешно применяться при нарушении функции почек и ухудшении всасывания фуросемида у больных с тяжелой сердечной недостаточностью. При АГ торасемид снижает АД при применении 1 р./сут в дозе 5-10 мг в течение 4 нед.; при необходимости может использоваться в комбинации с препаратами, блокирующими РАС. Имеются данные об эффективности в лечении женщин с АГ в постменопаузальном периоде в комбинации с иАПФ. Терапия торасемидом хорошо переносится и крайне редко приводит к метаболическим и электролитным нарушениям.
Литература
1. 2013 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. 2013. Vol. 31(7). P. 1281-1357.
2. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств, 3-е изд. М. 2005. 1527 c.
3. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 1787-1847.
4. Brater D.C. Leinfelder J. Anderson S.A. Clinical pharmacology of torasemide, a new loop diuretic // Clin. Pharmacol. Ther. 1987. Vol. 42. P. 187-192.
5. Бритомар. Монография. Феррер Интернасьональ, 2011. 26 с.
7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. et al. Effects of loop diuretics on myocardial fibrosis and collage type I turnover in chronic heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 43 (11). P. 2028-2035.
8. Агеев Ф.Т. Жубрина Е.С. Гиляревский С.Р. и др. Сравнительная эффективность и безопасность длительного применения торасемида у больных с компенсированной сердечной недостаточностью. Влияние на маркеры фиброза миокарда // Сердечная недостаточность. 2013. № 14(2). С. 55-62.
9. Cosin J. Diez J. TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study // Eur. J. Heart Fail. 2002.Vol. 4(4). P. 507-513.
10. Мареев В.Ю. Выгодин В.А. Беленков Ю.Н. Диуретическая терапия Эффективными дозами перорАльных диуретиков торасемида (диувера) и фуросемида в лечении больных с обострением Хронической Сердечной Недостаточности (ДУЭЛЬ-ХСН) // Сердечная недостаточность. 2011. № 12(3). С. 3-10.
11. Жиров И.В. Горюнова Т.В. Осмоловская Ю.Ф. и др. Место торасемида замедленного высвобождения в лечении ХСН // РМЖ. 2013.
12. Go A.S. Bauman M.A. Sallyann M. et al. AHA/ACC/CDC Science Advisory An Effective Approach to High Blood Pressure Control // Hypertension. 2013. Nov. 21.
13. Achhammer I. Metz P. Low dose loop diuretics in essential hypertension. Experience with torasemide // Drugs. 1991. Vol. 41(Suppl. 3). P. 80-91.
14. Baumgart P. Torasemide in comparison with thiazides in the treatment of hypertension // Cardiovasc. Drugs Ther. 1993. Vol. 7 (Suppl. 1). P. 63-68.
15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. Comparative study on the hypertensive efficacy of torasemide and indapamide in patients with essential hypertension // Drug. Res. 1988. Vol. 38 (1). P. 190-193.
16. Achhammer I. Eberhard R. Comparison of serum potassium levels during long-term treatment of hypertension patients with 2,5 mg torasemide o.d. or 50 mg triamterene/25 mg hydrochlorothiazide o.d.// Prog. Pharmacol. Clin. Pharmacol. 1990. Vol. 8. P. 211-220.
17. Ткачева О.Н. Шарашкина Н.В. Новикова И.М. и др. Применение петлевого диуретика торасемида в комбинированном лечении гипертонической болезни у женщин в период постменопаузы // Consilium Medicum. 2011.Т.13 (10). С. 54-59.
при Международной федерации клинической химии:
аналитические проблемы определения биохимических маркеров острых коронарных синдромов
“This document has been translated with permission of the National Academy of Clinical Biochemistry, Washington, DC, USA.
NACB is not responsible for the accuracy of the translation. Th e views presented are those of the authors and not necessarily those of the NACB.” Copyright © 2008 American Association for Clinical Chemistry and Terra Medica
У. Г. Уилсон Танг, Гэри С. Фрэнсиз, Дэвид А. Морроу, Л. Кристин Ньюби, Кристофер П. Кэннон, Роберт Л. Джесс, Алан Х. Б. Ву6, Алан Б. Сторроу, Роберт Г. Кристенсон
Члены комитета НАКБ
Председатель . Роберт Г. Кристенсон
Фред С. Эппл, Кристофер П. Кэннон и Гэри Фрэнсиз, Роберт Л. Джесс, Дэвид А. Морроу, Л. Кристин Ньюби, Ян Равкилд, Алан Б. Сторроу, У. Г. Уилсон Танг, Алан Х. Б. Ву
Все взаимоотношения членов Комитета с промышленностью можно выяснить на сайте http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/ LMPG/OnlineGuide/PublishedGuidelines/ACSHeart/heartpdf.htm. Материалы этой публикации выражают мнение авторов и членов Комитета и не представляют официальную позицию Национальной академии клинической биохимии (НАКБ). Национальная академия клинической биохимии является академией Американской ассоциации клинической химии.
А. Условия определения маркеров при сердечной недостаточности.
Б. Предпосылки и определение терминов.
В. Превращения и определение натрийуретического пептида мозгового типа (НПМТ) и аминоконцевого предшественника натрийуретического пептида мозгового типа (про-НПМТ).
II. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МАРКЕРОВ
ДЛЯ ИСХОДНОЙ ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
А. Диагностика сердечной недостаточности.
1. НПМТ или про-НПМТ в диагнозе острой декомпенсированной сердечной недостаточности.
III. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МАРКЕРОВ В СКРИНИНГЕ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА
А. НПМТ или про-НПМТ в скрининге сердечной недостаточности и дисфункции сердца.
Б. Подходы к скринингу дисфункции сердца.
IV. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МАРКЕРОВ В КОНТРОЛЕ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
А. Терапевтический мониторинг под контролем результатов определения НПМТ или про-НПМТ.
Литература
I. Общий обзор аналитических проблем определения лабораторных маркеров сердечной недостаточности
A. Условия определения лабораторных маркеров при сердечной недостаточности
В последнее десятилетие совершилась революция в определении ряда лабораторных маркеров и подходах к диагностике и лечению сердечной недостаточности. Медицинское сообщество надеется, что значительный прогресс в понимании доступных в настоящее время сердечных маркеров будет способствовать улучшению выделения вариантов сердечной недостаточности и индивидуализации лечения этих состояний, и не только их. Однако, как и у большинства новых диагностических методов, несморя на многообещающие результаты ключевых испытаний, в клинических условиях встречается множество проблем.
Материал, обсуждаемый в этом руководстве, относится к определению НПМТ, про-НПМТ и сердечного тропонина в связи с выявлением, стратификацией риска и лечениемсердечной недостаточности, включая лечебные показания для взрослых больных (старше 18 лет). Вместе с сопутствующим документом «Практические указания Национальной академии клинической биохимии и Комитета по стандартизации маркеров повреждения сердца при Международной федерации по клинической химии: аналитические проблемы определения биохимических сердечной недостаточности» данные рекомендации направлены на надлежащее использование результатов этих исследований врачами и лабораторным персоналом. Комитет считает, что распространение этих указаний среди клиницистов и сотрудников лабораторий должно улучшить их взаимопонимание и, в конечном счете, уход за больными и исходы лечения сердечной недостаточности. Хотя конкретизация в такой ситуации затруднена, руководство задумано как краткое пособие, которое может быть полезным в конкретных ситуациях. Комитет считает, что получение и распространение знаний об определении натрийуретических пептидов является основной проблемой на пути применения результатов таких анализов. По этой причине существуют планы по широкому распространению данных рекомендаций. Комитет считает, что это поможет ознакомить пользователей с преимуществами и недостатками определения НПМТ и про-НПМТ. Например, что касается стоимости, прямые затраты на анализ НПМТ или про-НПМТ составляют примерно 50 долларов США (по курсу 2007 г.). Получены свидетельства, хотя и несколько противоречивые, что использование определения НПМТ в целом снижает затраты на лечение сердечной недостаточности без повышения риска для больных . Затраты учитывались комитетом при разработке рекомендаций, однако сочтены умеренными в сравнении с общими затратами на лечение сердечной недостаточности, и эта точка зрения находит документальное подтверждение .
Важно подчеркнуть, что ценность результатов анализа состоит в том, что они дополняют клинические наблюдения о ходе заболевания. Таким образом, определение биохимических маркеров (таких как НПМТ или про-НПМТ) важно не само по себе и должно использоваться и истолковываться в более широком клиническом контексте с учетом сопутствующих факторов. При правильном использовании выгоды тестирования для здоровья намного перевесят побочные эффекты и риски, связанные с получением информации об уровне НПМТ и про-НПМТ. Использование результатов определения сердечного тропонина в связи с популяционными исследованиями сердечной недостаточности также обсуждается, главным образом, в связи с их ролью в стратификации риска.
Б. Предпосылки и определение терминов
Сердечная недостаточность является комплексным клиническим синдромом, который может быть результатом любого структурного или функционального нарушения в сердце, приводящего к расстройству способности желудочков наполняться кровью или выталкивать кровь . Значение этой проблемы, затрагивающей 2–3% населения США, непрерывно возрастает вместе со связанными с ней затратами. По оценкам ряда авторов, только 50% таких больных живут дольше 4 лет . Возрастание распространенности сердечной недостаточности является следствием постарения населения, а также заметного увеличения числа людей, переживших инфаркт миокарда. По самым скромным оценкам, 50% случаев сердечной недостаточности имеют ишемическое происхождение, в 75% случаев главным этиологическим фактором является гипертензия. Затраты, связанные с сердечной недостаточностью, в Европе и США оцениваются в 100 млрд долларов, при этом в США 70% затрат приходится на госпитализацию .
Диагноз сердечной недостаточности у постели больного ставится на основании клинических признаков и симптомов, а не на основании результатов каких-либо анализов. Однако значительная часть больных обращаются к кардиологу после того, как врач общей практики ошибочно поставил иной диагноз, чем сердечная недостаточность. В связи с этим определение биомаркеров при сердечной недостаточности имеет три важные цели: 1) выяснить возможные (и, вероятно, обратимые) причины сердечной недостаточности; 2) подтвердить наличие или отсутствие синдрома сердечной недостаточности и 3) оценить тяжесть сердечной недостаточности и риск ее прогрессирования.
В последние десять лет показано, что натрийуретические пептиды, особенно НПМТ и его аминоконцевой пропетид про-НПМТ, высокоинформативны в подтверждении или опровержении диагноза сердечной недостаточности, а также в определении отсроченного риска. Кроме того, в литературе стали упоминаться несколько новых сердечных, воспалительных и метаболических биомаркеров, таких как натрийуретический пептид типа С , эндотелин-1 , С-реактивный белок , сердечный тропонин , апелин , миотрофин , уротензин-II , адреномедуллин и средний фрагмент проадреномедуллина , кардиотропин-1 , урокортин , растворимый рецептор ST2 , миелопероксидаза (МПО) , копептин , ростовой дифференцировочный фактор-15 (GDF-15) , лимфоцитарные киназы связанных с G-белками рецепторов (GRK-2) , галектин-3 , средний фрагмент и другие циркулирующие формы натрийуретического пропептида типа А и многие другие. Их клиническое значение предстоит установить и подтвердить (табл. 3.1).
Таблица 3.1. Некоторые лабораторные маркеры, известные или изучаемые в настоящее время для клинической диагностики, лечения и стратификации риска сердечной недостаточности
Стандартные лабораторные маркеры
Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности (по рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 г.)
^ В.Н. Ларина, И.И. Чукаева
Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова"МЗ РФ, Москва
Статья посвящена вопросам диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности на основании рекомендаций 2016 г. Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка, систолическая дисфункция, диастолическая дисфункция, BNP, NT-proBNP.
Среди важнейших проблем медицины ведущую роль играет сердечная недостаточность (СН) вследствие ее высокой распространенности и неблагоприятного прогноза. Хроническая СН (ХСН) выявляется у 2% (1-3%) населения развитых стран, достигая 10% и более среди лиц старше 70 лет. У каждого 6-го пациента старше 65 лет, обратившегося за помощью к врачу первичного звена здравоохранения по поводу одышки при физической нагрузке, имеется неустановленная СН, в основном с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Синдром СН можно сравнить с айсбергом. Видимая часть айсберга представляет собой выявленные случаи СН: большинство таких пациентов наблюдаются и лечатся на амбулаторном этапе у терапевтов и кардиологов. Огромная невидимая часть айсберга - это невыявленные случаи СН, у большинства таких больных имеет место бессимптомная дисфункция ЛЖ.
У каждого 3-го больного, госпитализированного в терапевтическое отделение многопрофильной больницы, отмечает-
Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, [email protected]
ся ХСН разных функциональных классов. В значительном количестве случаев госпитализация обусловлена прогрессированием СН вследствие низкой приверженности к лечению, наличия неконтролируемой артериальной гипертонии (АГ), нарушений проводимости и ритма сердца, легочных инфекций и др. . Среди больных с ХСН 5-летняя выживаемость составляет примерно 50%, 10-летняя - примерно 10%. До 70% больных умирают в течение 5 лет после первой госпитализации по поводу ХСН, а наличие дисфункции ЛЖ ассоциируется с повышенным риском внезапной смерти .
На сегодняшний день сохраняется ряд вопросов, требующих многостороннего анализа, несмотря на определенные успехи в изучении эпидемиологии и патогенеза, медикаментозного и хирургического лечения, а также профилактики СН. В связи с этим большой практический интерес представляет обновленная редакция рекомендаций ESC (European Society of Cardiology - Европейское общество кардиологов) и HFA (Heart Failure Association - Ассоциация по сердечной недостаточности) по диагностике и лечению острой СН и ХСН, предложенная группой экспертов в мае 2016 г. .
Класс Определение Формулировка для использования
I Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезны, эффективны, имеют преимущества Рекомендовано к применению/показано (необходимо назначать)
II Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры
IIa Большинство данных/мнений свидетельствуют о пользе/эффективности, но необходимы дополнительные исследования Следует рассмотреть применение (целесообразно назначать)
IIb Данные/мнения не столь убедительно свидетельствуют о пользе/эффективности. Для уточнения целесообразности назначения необходимы дополнительные исследования Можно рассмотреть применение (можно назначать)
III Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезными или эффективными, а в некоторых случаях могут наносить вред Не рекомендуется (нельзя назначать)
Таблица 2. Уровни достоверности
Уровень достоверности Источник данных
А Данные получены в многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях или метаанализах
В Данные получены в единичных рандомизированных клинических исследованиях или нескольких крупных нерандомизированных исследованиях
С Общее мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, данные регистров
В клинических рекомендациях нашли отражение актуальные вопросы, касающиеся этиологии, классификации, диагностики, лечения и профилактики СН, основанные на стандартной градации доказательности (табл. 1, 2), которые помогут практикующим врачам и другим специалистам системы здравоохранения в выборе верной тактики ведения больных с СН.
1) введен термин "СН с небольшим снижением ФВ ЛЖ" (40-49%);
3) представлен алгоритм диагностики не остро возникшей СН;
4) разработан алгоритм, сочетающий в себе диагностику и лечение острой СН, основанный на наличии/отсутствии за-стоя/гипоперфузии;
5) пересмотрены данные по профилактике прогрессирования СН и продлению жизни пациентов;
6) определены показания к назначению комбинированного препарата, содержащего ингибитор неприлизина сакубитрил и ингибитор рецепторов ангиотензина II валсартан (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor - ARNI);
7) изменены показания к проведению сердечной ресинхронизирующей терапии при СН;
8) предложена концепция ранней терапии, одновременно с диагностикой острой СН, аналогичная существующей концепции при остром коронарном синдроме.
Рекомендации состоят из 12 разделов, в которых содержатся определение, эпидемиология, профилактика, прогноз и диагностика СН, фармакологическое лечение СН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ, нехирургические виды вмешательств при СН со сниженной ФВ ЛЖ, коморбидные состоя-
Хроническая сердечная недостаточность
Тип СН Критерии
Со сниженной Симптомы ± признаки*
ФВ ФВ ЛЖ <40%
С небольшим Симптомы ± признаки* снижением ФВ ФВ ЛЖ 40-49%
Повышение уровня НУП**
б) диастолическая дисфункция С сохраненной Симптомы ± признаки*
ФВ ФВ ЛЖ >50%
Повышение уровня НУП**
Хотя бы один дополнительный критерий:
а) структурное заболевание сердца: гипертрофия ЛЖ и/или увеличение левого предсердия;
б) диастолическая дисфункция
* Симптомы могут отсутствовать на начальных стадиях СН и при лечении диуретиками. ** BNP (brain natriuretic peptide -
мозговой НУП) >35 пг/мл и/или NT-proBNP (N-терминальный фрагмент предшественника НУП) >125 пг/мл. Обозначения: НУП - натрийуретический пептид.
ния при СН, острое течение СН, трансплантация сердца, мультидисциплинарное ведение больных с СН, включающее паллиативную медицинскую помощь. Рекомендации доступны в полной версии на сайте ESC.
Определение СН
Сердечная недостаточность - клинический синдром с типичными симптомами (одышка, отеки лодыжек, усталость), которые могут сопровождаться признаками, обусловленными структурными и/или функциональными изменениями сердца (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки), приводящими к снижению работы сердца и/или повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке.
Определение СН акцентирует внимание врача на необходимости и важности выявления СН именно на доклиническом этапе - этапе бессимптомных структурных и/или функциональных изменений сердца (систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ), которые рассматриваются как предшественники СН.
Необходимость выявления СН на доклинической стадии обусловлена существующими доказательствами связи предшественников СН с неблагоприятным прогнозом и снижением смертности, особенно
среди больных с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ, при своевременно начатом лечении.
Терминология и классификация СН
Эксперты HFA предложили рассматривать СН в зависимости от значения ФВ ЛЖ следующим образом (табл. 3):
СН с сохраненной ФВ ЛЖ (>50%);
СН с небольшим снижением ФВ ЛЖ (40-49%);
рекомендациях пациенты с ФВ ЛЖ 40-49% входили в так называемую "серую зону", а в текущей версии их предложено рассматривать как пациентов с СН со "срединной" ФВ ЛЖ: "Средний ребенок в семье сердечной недостаточности: СН с ФВ 40-49%..." . Эксперты полагают, что выделение пациентов с небольшим снижением ФВ ЛЖ в отдельную группу будет служить стимулом для детального изучения особенностей клинической картины, гемодинамического и ней-рогуморального статуса, а также терапии.
Термин "сердечная недостаточность" в текущих рекомендациях используется при наличии клинических симптомов согласно классификации NYHA (New York Heart Association - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов), даже если у пациента от-Лечебное дело 3.201б|1
Таблица 4. Клинические симптомы и признаки СН
Симптомы Признаки
Типичные Более специфичные
Одышка Повышение давления в яремных венах
Ортопноэ Гепатоюгулярный рефлюкс
Пароксизмальная ночная одышка III тон сердца (ритм галопа)
Снижение переносимости физической нагрузки Смещение верхушечного толчка влево
Утомляемость, усталость, увеличение времени Систолический шум
восстановления после физической нагрузки
Отеки лодыжек
Менее типичные Менее специфичные
Ночной кашель Увеличение массы тела (>2 кг/нед)
Свистящее дыхание Снижение массы тела (при прогрессирующей СН)
Ощущение раздувания живота Шумы в сердце
Увеличение массы тела (>2 кг/нед) Периферические отеки
Депрессия Хрипы в легких
Спутанность сознания (особенно у пожилых) Притупление звука в нижних отделах легких
Потеря аппетита (плевральный выпот)
Обмороки (особенноу пожилых) Тахикардия
Головокружение Тахипноэ
Сердцебиение Нерегулярный пульс
Бендопноэ* Дыхание Чейна-Стокса
Гепатомегалия
Кахексия
Олигурия
Похолодание конечностей
Низкое пульсовое давление
* Бендопноэ (одышка при наклоне вперед) - новый симптом СН, описанный Т. ТЫЬоёеаи е! а1. в 2014 г. . Примечание. Жирным шрифтом выделены дополнения 2016 г., курсивом - симптомы, которые отсутствуют в текущих рекомендациях по сравнению с версией 2012 г.
сутствуют симптомы в случае эффективного лечения. При отсутствии симптомов или признаков СН, в том числе в анамнезе, но при наличии сниженной ФВ ЛЖ пациент рассматривается как имеющий бессимптомную систолическую дисфункцию ЛЖ.
Пациенты, у которых в течение некоторого периода отмечается СН, рассматриваются как имеющие ХСН. Если в результате лечения симптоматически выраженной СН состояние пациента остается стабильным на протяжении как минимум 1 мес, он рассматривается как имеющий стабильную СН. При обострении ХСН следует говорить о декомпенсации СН, которая может возникать как внезапно, так и постепенно, нередко приводя к госпитализациям. Впервые возникшая (de novo) СН может манифестировать остро или постепенно. Термин "застойная СН" предложено использовать для описания острой СН или ХСН с признаками объемной перегрузки. Указанные состояния
в большинстве случаев могут встречаться у одного и того же пациента в разные периоды в зависимости от течения СН.
Диагностика СН
Эксперты указывают на необходимость определения причины сердечного происхождения, что является решающим при постановке диагноза СН и выборе оптимальной терапии.
Как правило, поражение миокарда - ведущая причина нарушения систолической и/или диастолической функции желудочков. Патология клапанного аппарата, перикарда, нарушения проводимости и ритма сердца, АГ и другие причины также способствуют развитию СН (обычно существует несколько причин). Этиология СН в последней версии рекомендаций описана достаточно подробно и включает последствия заболеваний миокарда, объемной перегрузки и аритмий.
Хроническая сердечная недостаточность
Для постановки диагноза необходимо наличие симптомов и клинических признаков, типичных для СН. Экспертами ESC внесены правки в перечень симптомов и признаков, необходимых для постановки диагноза СН, с целью облегчения работы врача в повседневной практике. Клинические симптомы и признаки, типичные для СН, приведены в табл. 4.
В рекомендациях представлен простой и подробный алгоритм диагностики СН. При подозрении на наличие СН необходимо оценить анамнез заболевания, клинические симптомы, данные объективного осмотра и электрокардиографии (ЭКГ). Сердечная недостаточность маловероятна при отсутствии соответствующего анамнеза, симптомов и признаков СН, а также при практически неизмененной ЭКГ. Отклонения от нормы на ЭКГ увеличивают вероятность наличия СН, но обладают низкой специфичностью, поэтому использование данных ЭКГ рекомендовано для исключения СН, а не для ее подтверждения. При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных параметров (анамнез, симптомы, изменения на ЭКГ) рекомендовано определение концентрации натрийуретических пептидов (НУП), особенно в случае ХСН.
Пациенты, у которых значения НУП ниже рекомендованных, для исключения возможных заболеваний сердечно-сосудис того происхождения не нуждаются в проведении эхокардиографии (ЭхоКГ). Повышенный уровень НУП помогает установить первоначальный рабочий диагноз, идентифицировать пациентов, нуждающихся в последующих исследованиях.
При превышении нормальных значений НУП (BNP (brain natriuretic peptide - мозговой НУП) >35 пг/мл; NT-proBNP (N-терминальный фрагмент предшественника НУП) >125 пг/мл) показано проведение ЭхоКГ, которая помогает врачу выработать дальней ший план лечения пациента с СН, контролировать его эффективность, оценивать прогноз жизни. При невозможности определения НУП в рутинной практике для подтверждения
Таблица 5. Причины повышения уровня НУП
Происхождение Причины
Сердечные СН
Острый коронарный синдром
Эмболия ветвей легочной
Миокардиты
Гипертрофия ЛЖ
Гипертрофическая или
рестриктивная кардиомиопатия
Патология клапанов сердца
Врожденные пороки сердца
Предсердная и желудочковая
тахиаритмия
Ушиб сердца
Кардиоверсия
Хирургические манипуляции
с вовлечением сердца
Легочная гипертензия
Несердечные Старший возраст
Ишемический инсульт
Субарахноидальное
кровоизлияние
Почечная недостаточность
Нарушение функции печени
(главным образом, цирроз
печени с асцитом)
Паранеопластический синдром
Хроническая обструктивная
болезнь легких
Тяжелая инфекция, включая
пневмонию и сепсис
Ожоги тяжелой степени
Выраженные метаболические
и гормональные нарушения
(например, тиреотоксикоз,
диабетический кетоацидоз и др.)
При интерпретации значений НУП необходимо помнить и о других причинах, приводящих к повышению его уровня (табл. 5).
Алгоритм диагностики СН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ одинаковый. В среднем сывороточная концентрация НУП более низкая при СН с сохраненной ФВ ЛЖ, чем при СН со сниженной ФВ ЛЖ. Отрицательная предсказательная значимость как при постепенном, так и при остром начале СН одинакова и составляет 0,94-0,98. Однако положительная предсказательная значимость уровня НУП является более низкой как при постепенном
Если диагноз СН подтвержден (на основании всех доступных данных): определить этиологию и начать лечение
Рис. 1. Алгоритм диагностики ХСН. * Типичные симптомы СН. ** Нормальные функция и объемы желудочков и предсердий; следует предположить другие причины повышения уровня НУП. ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИМ - инфаркт миокарда.
Признаки (±симптомы) СН
Рис. 2. Алгоритм диагностики СН с сохраненной ФВ ЛЖ. ИММЛЖ - индексированная масса миокарда ЛЖ; ИОЛП - индексированный объем левого предсердия; м - мужчины; ж - женщины; Е - скорость раннего диасто-лического наполнения ЛЖ трансмитрального потока, Еср - средняя скорость раннего диастолического смещения латерального и септального сегментов кольца митрального клапана по данным тканевой миокардиаль-ной допплерографии.
СН с сохраненной ФВ ЛЖ (>50%) СН с небольшим снижением ФВ ЛЖ (40-49%)
Структурные изменения:
>115 г/м2 (м) >95 г/м2 (ж)
Функциональные изменения:
Е" <9 см/с
Хроническая сердечная недостаточность
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендована для предотвращения внезапной смерти и продления жизни пациентам: а) с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ <30%) ишемического происхождения спустя не менее 40 дней после острого инфаркта миокарда; б) с бессимптомной дилатационной кардиомиопатией неишемического происхождения (ФВ ЛЖ <30%), получающих оптимальное медикаментозное лечение I B
Лечение по поводу других факторов риска СН (ожирение, нарушение толерантности к глюкозе) рекомендовано в целях предупреждения развития СН IIa C
Обозначения: ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ИБС - ишемическая болезнь сердца.
(0,44-0,57), так и при остром (0,66-0,67) начале СН. В связи с этим эксперты подчеркивают, что определение НУП необходимо не столько для подтверждения, сколько для исключения СН.
Таким образом, в качестве первоначальных диагностических исследований при постановке диагноза СН экспертами предложены определение концентрации НУП, проведение ЭКГ и ЭхоКГ в отличие от предыдущих рекомендаций, в которых на первом месте была ЭхоКГ, на втором - ЭКГ, на третьем - лабораторные показатели.
Алгоритм диагностики ХСН представлен на рис. 1.
Для диагностики ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и с небольшим ее снижением предложено учитывать следующие 4 критерия:
1) клинические симптомы и/или признаки, типичные для СН;
2) сохраненная ФВ ЛЖ (>50%), небольшое снижение ФВ ЛЖ (40-49%);
3) повышение уровня BNP >35 пг/мл, NT-proBNP >125 пг/мл;
4) объективные доказательства функциональных и/или структурных изменений сердца по данным ЭхоКГ (рис. 2).
Профилактика СН
В текущих рекомендациях особое внимание уделено мерам профилактики развития и прогрессирования клинически выраженной СН. На сегодняшний день доказано, что возникновение СН, а также ее прогрес-сирование возможно предупредить с помощью комплекса мероприятий, направленных на изменение образа жизни пациента как ведущего фактора, определяющего состояние здоровья, и факторов риска развития СН (табл. 6).
Рис. 3. Алгоритм лечения ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. СРТ - сердечная ресинхронизирую-щая терапия; ЧСС - частота сердечных сокращений. Здесь и на рис. 4: АМКР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов; АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II; БАБ - Р-адреноблокаторы; ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Своевременное, основанное на доказательной медицине лечение бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ, АГ, назначение статинов пациентам с высоким и очень высоким риском развития ишеми-ческой болезни сердца (ИБС), регулярная физическая активность и отказ от курения имеют особую значимость для предупреждения возникновения СН и продления жизни пациентов.
Лечение СН
Патогенетически обоснованное фармакологическое лечение является ведущим
подходом к ведению больных с СН и направлено на улучшение клинического состояния и функциональной активности, качества жизни, предупреждение госпитализаций и уменьшение смертности. Тактика лечения и группы фармакологических препаратов, рекомендованные при СН со сниженной ФВ ЛЖ, представлены на рис. 3 и 4.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) и Р-адреноблокаторы (БАБ) (класс I, уровень А) остаются препаратами первого выбора для лечения всех пациентов с СН,
Рис. 4. Фармакологическое лечение ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ESC 2016). БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов; НПВС - нестероидные противовоспалительные средства.
поскольку имеются существенные доказательства их благоприятного влияния на прогноз. При совместном назначении ИАПФ и БАБ оказывают взаимодополняющий эффект в начале лечения больных с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (класс I, уровень А). Диуретики показаны больным с СН при наличии отечного синдрома с целью уменьшения выраженности клинических симптомов и признаков (класс I, уровень В), при этом препарат и его дозу определяет лечащий врач (табл. 7).
Целью диуретической терапии является достижение и поддержание эуволемиче-ского состояния с использованием наименьшей доступной дозы диуретика, которая подбирается постепенно согласно индивидуальным особенностям пациента. Диуретики всегда должны назначаться в комбинации с ИАПФ (или антагонистами
рецепторов ангиотензина II (АРА)), БАБ и АМКР у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ при наличии признаков застоя жидкости. У некоторых пациентов без клинических симптомов с эуволемией/гиповолемией диуретическая терапия (временно) может быть прекращена. Пациенты могут самостоятельно корректировать дозы диуретиков с помощью контроля симптомов/признаков застоя и ежедневного взвешивания.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II назначают всем пациентам с сохраняющимися симптомами (П-ГУ функциональный класс по ОТНА) и ФВ ЛЖ <35% (несмотря на лечение ИАПФ/АРА или БАБ) с целью уменьшения выраженности клинических симптомов, риска госпитализаций по поводу СН и улучшения выживаемости.
При сохранении клинических симптомов СН и ФВ ЛЖ <35% у амбулаторных
Таблица 7. Дозы диуретиков (в мг), используемые у пациентов с СН
Диуретики Начальная доза Ежедневная доза
Петлевые диуретики*
Фуросемид 20- -40 40- 240
Буметанид 0,5- -1,0 1- 5
Торасемид 5- -10 10- 20
Тиазидные диуретики**
Бендрофлуметиазид 2,5 2,5- 10,0
Гидрохлоротиазид 25,0 12,5- 100,0
Метолазон 2,5 2,5- 10,0
Индапамид 2,5 2,5- 5,0
Калийсберегающие диуретики***
Спиронолактон/эплеренон 25,0 50 50 200
Амилорид 2,5 5 10 20
Триамтерен 25,0 50 100 200
* Пероральные или внутривенные, дозы следует корректировать в соответствии с объемной перегрузкой/массой тела, высокие дозы могут приводить к нарушению функции почек и ототоксичности. ** Тиазидные диуретики не назначаются при скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев совместного применения с петлевыми диуретиками. *** Из АМКР предпочтительно назначение спиронолактона/эплеренона. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать с АМКР. Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II.
больных, принимающих в оптимальной дозировке ИАПФ/АРА + БАБ + АМКР, рекомендовано заменить ИАПФ на препарат сакубитрил/валсартан с целью снижения риска госпитализаций по поводу СН и смерти (класс I, уровень В).
Внесение этого дополнения в рекомендации 2016 г. основано на результатах исследования PARADIGM-HF, в которое было включено 8442 пациента с СН . При приеме сакубитрила/валсартана отмечалось статистически значимое снижение риска смерти от сердечно-сосудистой недостаточности или госпитализации по поводу СН, а также улучшение общей выживаемости в сравнении с приемом энала-прила. Сакубитрил/валсартан относится к группе препаратов с одновременной блокадой неприлизина (нейтральной эндопеп-тидазы) и АТ1-рецепторов ангиотензина II, что увеличивает его антипролиферативное действие на сердечно-сосудистую систему.
госпитализаций в связи с СН и сердечнососудистой смерти (класс I, уровень В).
Ивабрадин предложено рассматривать в качестве препарата выбора у пациентов с СН с ФВ ЛЖ <35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >70 в 1 мин и наличием госпитализаций в течение последнего года из-за декомпенсации СН с целью снижения смертности и частоты госпитализаций по поводу СН (класс IIa, уровень В). European Medicines Agency (Европейское агентство лекарственных средств) одобрило ивабрадин для использования в странах Европы у пациентов с ХСН, ФВ ЛЖ <35%, синусовым ритмом с частотой сердечных сокращений >75 в 1 мин, поскольку доказано его положительное влияние на прогноз у этой категории больных.
Гидралазин и изосорбида динитрат могут быть рекомендованы пациентам с СН со сниженной ФВ ЛЖ при непереносимости ИАПФ или АРА (или наличии противопоказаний к их применению) для снижения риска смерти (класс IIb, уровень В).
Хроническая сердечная недостаточность
домизированных клинических исследований, представлены в табл. 8.
Сердечные гликозиды, в частности ди-гоксин, показаны при сохранении клинических симптомов СН и синусового ритма, несмотря на лечение ИАПФ/АРА, БАБ и АМКР, с целью снижения риска госпитализаций как по поводу СН, так и по другим причинам (класс IIb, уровень В). Дигоксин также можно рекомендовать больным с СН и сниженной ФВ ЛЖ, сочетающейся с фибрилляцией предсердий, с целью уреже-ния ритма желудочков при невозможности использовать другие методы лечения.
Препараты ю3-полиненасыщенных жирных кислот могут быть рассмотрены при клинически выраженной СН в дополнение к основным средствам лечения для снижения риска госпитализации и смерти от сердечнососудистых причин (класс IIb, уровень В).
Нецелесообразно начинать терапию статинами у большинства больных с СН, поскольку не установлено их благоприятного влияния на прогноз больных с СН и сниженной ФВ ЛЖ. Если пациент уже принимает статины по поводу ИБС и/или гиперлипидемии, показано продолжение этой терапии.
Пероральные антикоагулянты не рекомендованы к применению из-за отсутствия доказательств их влияния на заболеваемость/смертность больных с СН, протекающей без фибрилляции предсердий. Если пациент принимает антикоагулянты по поводу фибрилляции предсердий или высокого риска венозного тромбоза, целесообразно продолжение приема этих препаратов.
Антитромбоцитарные препараты, включая ацетилсалициловую кислоту, у пациентов с СН без сопутствующей ИБС не рекомендованы к применению из-за отсутствия весомых доказательств положительного влияния на прогноз.
Тиазолидины (класс III, уровень A) и нестероидные противовоспалительные препараты (класс III, уровень В) не рекомендо-
Таблица 8. Дозы препаратов (в мг) у пациентов с СН со сниженной ФВ ЛЖ
Препараты Начальная доза Целевая доза
Капторил1 6,25*** 50***
Эналаприл 2,5** 20**
Лизиноприл2 2,5-5,0* 20-35*
Рамиприл 2,5* 10*
Трандолаприл1 0,5* 4*
Бисопролол 1,25* 10*
Карведилол 3,125** 25**, 4
Метопролола сукцинат 12,5-25* 200*
Небиволол 1,25* 10*
Кандесартан 4-8* 32*
Валсартан 40** 160**
Лозартан2, 3 50* 150*
Эплеренон 25* 50*
Спиронолактон 25* 50*
Сакубитрил/валсартан 49/51** 97/103**
Ингибиторы If-каналов синусового узла
Ивабрадин 5** 7,5**
* 1 раз в день. ** 2 раза в день. *** 3 раза в день. 1 Указаны целевые терапевтические дозы, полученные в исследованиях у больных, перенесших инфаркт миокарда. 2 Указаны препараты, у которых более высокие дозы имели преимущество перед более низкой дозой в отношении снижения смертности/заболеваемости, но однозначных данных об оптимальной дозе препарата на основании независимых рандомизированных плацебоконтролируе-мых исследований нет. 3 Не наблюдалось влияния указанного лечения на сердечно-сосудистую или иную смертность у пациентов с СН. 4 50 мг 2 раза в день рекомендовано назначать пациентам с массой тела более 85 кг.
ваны к применению из-за увеличения риска прогрессирования СН и госпитализаций.
При выборе тактики ведения больных с СН с сохраненной ФВ ЛЖ большое значение придается своевременному скринингу
и лечению сопутствующей патологии как сердечно-сосудистого, так и иного происхождения (класс I, уровень С), поскольку в настоящее время не определена окончательно медикаментозная терапия, способная повлиять как на заболеваемость, так и на смертность при этом виде СН. Основной целью лечения таких больных является улучшение клинического состояния и качества жизни, поскольку в большинстве случаев эту категорию пациентов составляют лица старшей возрастной группы.
Актуальность наличия сопутствующей патологии не вызывает сомнений, поскольку коморбидность может затруднять диагностику СН, ухудшать ее течение и снижать качество жизни больных, изменять действие лекарственных препаратов и уменьшать приверженность пациентов к лечению. В связи с этим в рекомендациях серьезное внимание уделяется раннему выявлению сопутствующих заболеваний и рассматриваются некоторые особенности ведения пациентов с ИБС, кахексией и сар-копенией, онкологическими заболеваниями, депрессией, перенесенным инсультом, сахарным диабетом, эректильной дисфункцией, подагрой, патологией опорно-двигательного аппарата, гипо- и гиперкалиемией, АГ, анемией, заболеваниями почек, печени, легких, ожирением, нарушениями дыхания во сне обструктивного характера.
В рекомендациях рассматривается организация комплексного мультидисципли-нарного подхода к больным с СН, включающего план выписки пациента из стационара после декомпенсации СН под дальнейшее наблюдение лечащего врача, рекомендации по изменению образа жизни, физические тренировки и другие аспекты.
Эксперты настоятельно рекомендуют выявлять пациентов с гериатрическими состояниями, в частности с синдромом старческой астении, для оказания своевременной медицинской и психолого-социальной поддержки пациенту и его близкому окружению. Старческая астения ассоциируется с возрастом и связана со снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, что может приводить к инвалидности и неблагоприятному прогнозу жизни.
Текущие рекомендации уделяют внимание паллиативной медицинской помощи. Традиционно паллиативную помощь в финальном периоде жизни оказывают главным образом онкологическим больным, однако в настоящее время принципы оказания этого вида помощи начали распространять и на другие длительно протекающие прогрессирующие заболевания. В основе паллиативной помощи лежит междисциплинарный подход, в процесс оказания помощи вовлекаются и сам пациент, и его родные, и общество.
Основная концепция паллиативной медицинской помощи - удовлетворение нужд пациента, где бы он ни получал такую помощь, дома или в больнице. Неуклонно прогрессирующее снижение физических и когнитивных функций, зависимость от посторонней помощи в повседневной жизни, частые госпитализации, плохое качество жизни, кахексия, клиническое состояние, близкое к смерти, являются приоритетными показаниями для предоставления паллиативной медицинской помощи больным с СН.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure
(based on 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure) V.N. Larina and I.I. Chukaeva
The article deals with diagnosis and treatment of chronic heart failure based on 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
Key words: chronic heart failure, left ventricular ejection fraction, systolic dysfunction, diastolic dysfunction, BNP, NT-proBNP.
3,1,1 Основные цели лечения больного хронической сердечной недостаточностью.
В лечении каждого пациента ХСН важно добиваться не только устранения симптомов ХСН (одышка, отеки и тд;), но и уменьшения количества госпитализаций и улучшения прогноза. Снижение смертности и числа госпитализаций являются главными критериями эффективности терапевтических мероприятий. Как правило, это сопровождается реверсией ремоделирования ЛЖ и снижением концентраций натрийуретических пептидов (НУП).Для любого пациента так же чрезвычайно важно, чтобы проводимое лечение позволяло ему добиться устранения симптомов болезни, улучшало качество жизни и повышало его функциональные возможности, что, однако, не всегда сопровождается улучшением прогноза больного ХСН. Тем не менее, отличительной чертой современной эффективной фармакотерапии является достижение всех обозначенных целей лечения.
3,1,2 Терапия, рекомендованная всем больным симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка.
Ингибиторы ангиотензинзин-превращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы (β-АБ) и альдостерона антагонисты (антагонисты минералокортикоидных рецепторов, АМКР) рекомендуется для лечения всем больным симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и сниженной фракцией выброса ЛЖ.Два крупных рандомизированных исследования (CONSENSUS и SOLVD-Лечебная ветвь), также как мета-анализ менее крупных исследований убедительно доказали, что иАПФ увеличивают выживаемость, снижают количество госпитализаций, улучшают ФК и качество жизни пациентов ХСН независимо от тяжести клинических проявлений заболевания . Результаты трех других крупных рандомизированных исследований (SAVE, AIRE, TRACE) продемонстрировали дополнительную эффективность иАПФ и снижение смертности у больных с наличием систолической дисфункции ЛЖ/симптомами ХСН после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ) . В свою очередь, исследование ATLAS показало, что лечение больных высокими дозами иАПФ имеет преимущество перед терапией низкими дозами и снижает риск смерти/госпитализации при длительном применении у пациентов с ХСН . Кроме того, в клиническом испытании SOLVD-Профилактическая ветвь было показано, что иАПФ могут отсрочить или предотвратить развитие симптомов ХСН у больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ .
иАПФ дополнительно к β-АБ рекомендуются всем больным симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
иАПФ рекомендуются больным бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и инфарктом миокарда в анамнезе для профилактики развития симптомов СН .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
иАПФ рекомендуются больным бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе для профилактики развития симптомов СН .
В России зарегистрированы к применению следующие иАПФ: зофеноприл, каптоприл**, хинаприл, лизиноприл**, периндоприл**, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл**.
Рекомендуются для применения иАПФ, которые имеют наиболее значимую доказательную базу при ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. В таблице 9 приведены дозы иАПФ, которые имеют наиболее значимую доказательную базу при ХСН.
Таблица 9. Рекомендованные препараты и дозы.
Практические аспекты применения иАПФ у больных ХСН-снФВ изложены в Приложении Г1.
Результаты нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследований (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) убедительно доказали, что бета-адреноблокаторы увеличивают выживаемость, снижают число госпитализаций, улучшают функциональный класс ХСН и качество жизни при добавлении к стандартной терапии (диуретики, дигоксин** и иАПФ) у пациентов со стабильной легкой и умеренной ХСН, а так же у больных тяжелой ХСН . В исследовании SENIORS, которое существенно отличалось по дизайну от вышеупомянутых исследований (пожилые пациенты, часть из них с сохраненной систолической функцией левого желудочка, более длительный период наблюдения), эффект от применения небиволола был выражен несколько в меньшей степени, по сравнению с предыдущими протоколами, однако напрямую их сопоставить невозможно . В еще одном крупном клиническом испытании, COMET , было показано значимое преимущество карведилола** по сравнению с метопрололом тартратом** короткого действия в отношении снижения риска смерти больных ХСН (метопролол сукцинат** длительного действия с замедленным высвобождением препарата был использован в исследовании MERIT-HF).
Бета-адреноблокаторы дополнительно к иАПФ рекомендуются всем больным стабильной симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. На сегодняшний день является общепризнанным тот факт, что иАПФ и β-АБ в силу своего механизма действия дополняют эффекты друг друга, и терапия этими группами лекарственных препаратов должна начинаться как можно раньше у больных ХСН и сниженной ФВ ЛЖ. Дополняя положительные эффекты иАПФ, β-АБ оказывают гораздо более выраженное влияние на ремоделирование ЛЖ и ФВ ЛЖ. β-АБ так же обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной смерти, и их применение приводит к быстрому снижению смертности больных ХСН по любой причине.
β-АБ рекомендуются больным после перенесенного ИМ и наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов СН .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Назначение β-АБ не рекомендуется при наличии симптомов декомпенсации (сохранение признаков застоя жидкости, повышенного давления в яремной вене, асцита, периферических отеков). Если β-АБ уже были назначены до возникновения симптомов декомпенсации рекомендуются продолжение терапии, при необходимости - в уменьшенной дозе .
Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. При наличии симптомов выраженной гипоперфузии возможна полная отмена терапии β-АБ, с последующим обязательным ее возобновлением при стабилизации состояния перед выпиской из стационара .
Рекомендованые при ХСН бета-адреноблокаторы и их дозировки представлены в таблице 10.
Таблица 10. Препараты и дозировки.
Практические аспекты применения бета-адреноблокаторов у больных ХСН-снФВ изложены в Приложении Г2.
Исследования RALES показало, что применение спиронолактона** к стандартной терапии (иАПФ, β-АБ, диуретики, дигоксин**) уменьшает число госпитализаций и улучшает клиническое состояние больных ХСН (III-IV ФК), в 2010 году результаты исследования EMPHASIS-HF убедительно показали, что добавление эплеренона к стандартной терапии пациентов с ХСН II и выше любого генеза уменьшает число госпитализаций, снижает общую смертность и смертность по причине ХСН . Ранее данные этих клинических испытаний были подтверждены результатами исследования EPHESUS (эплеренон) у больных ОИМ, осложнившимся развитием ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ .
АМКР рекомендуются всем больным ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 35%, у которых остаются симптомы сердечной недостаточности, несмотря на лечение иАПФ и бета-адреноблокаторами для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А) .
Комментарии. При применении АМКР в комбинации с иАПФ/БРА и бета-адреноблокаторами наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥ 6,0ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях .
АМКР должны назначаться как во время стационарного лечения, так амбулаторно, если не были назначены ранее.
Рекомендованные дозы:
Начальная доза Целевая доза.
Спиронолактон** 25 мг однократно 25-50 мг однократно.
Эплеренон 25 мг однократно 50 мг однократно.
Практические аспекты применения АМКР у больных ХСН-снФВ изложены в Приложении Г3.
3,1,3 Терапия, рекомендованная отдельным группам пациентов симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка.
В отличие от остальных средств терапии эффект диуретиков на заболеваемость и смертность больных ХСН в длительных исследованиях не изучался. Тем не менее, применение мочегонных препаратов убирает симптомы, связанные с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает их использование у больных ХСН независимо от ФВ ЛЖ .Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов СН и повышения физической активности у больных с признаками задержки жидкости .
Назначение диуретиков рекомендуется для снижения риска госпитализации из-за СН у больных с симптомами задержки жидкости .
Комментарии. Диуретики вызывают быстрое улучшение симптомов ХСН в отличие от других средств терапии ХСН.
Только диуретики способны адекватно контролировать водный статус у больных ХСН. Адекватность контроля (оптимальный «сухой» вес больного – эуволемическое состояние) во многом обеспечивает успех/не успех терапии β-АБ, иАПФ/БРА и АМКР. В случае относительной гиповолемии значительно увеличивается риск развития снижения сердечного выброса, гипотонии, ухудшения функции почек.
Оптимальной дозой диуретика считается та низшая доза, которая обеспечивает поддержание больного в состоянии эуволемии, тд; когда ежедневный прием мочегонного препарата обеспечивает сбалансированный диурез и постоянную массу тела.
У больных ХСН диуретики должны применяться только в комбинации с β-АБ, иАПФ/БРА, АМКР.
Диуретики, рекомендуемые для лечения ХСН представлены в таблице 11.
Таблица 11. Дозы диуретиков, наиболее часто используемых в лечении больных ХСН.
| Диуретик | Начальная доза | Обычная дневная доза | ||
| Петлевые диуретики | ||||
| Фуросемид** | 20-40мг | 40-240мг | ||
| Торасемид | 5-10мг | 10-20мг | ||
| Буметанид * | 0,5-1мг | 1-5мг | ||
| Этакриновая кислота | 25-50мг | 50-250мг | ||
| Тиазидные диуретики | ||||
| Бендрофлюметиазид* | 2,5мг | 2,5-10мг | ||
| Гидрохлоротиазид** | 12,5-25мг | 12,5-100мг | ||
| Метолазон* | 2,5мг | 2,5-10мг | ||
| Индапамид** | 2,5мг | 2,5-5мг | ||
| Калий-задерживающиедиуретики | ||||
| + иАПФ/БРА | - иАПФ/БРА | + иАПФ/БРА | - иАПФ/БРА | |
| Амилорид * | 2,5мг | 5мг | 5-10мг | 10-20мг |
| Триамтерен ^ | 25мг | 50мг | 100мг | 200мг |
Примечание: * - препарат не зарегистирован и не используется в Российской Федерации; ^ - применяетя только в комбинации с гидрохлоротиазидом 12,5мг.
Практические аспекты применения диуретиков у больных ХСН-снФВ изложены в Приложении Г4.
Новый класс терапевтических агентов, одновременно влияющий и на активность РААС, и на активность системы натрийуретических пептидов (НУП). Первым препаратом в этом классе был LCZ696, в котором удалось соединить 2 субъединицы, состоящие из молекул валсартана (блокатора рецепторов к ангиотензину) и сакубитрила (ингибитора неприлизина). Соответственно блокада рецепторов к ангиотензину снижает активность РАС, а ингибирование неприлизина приводит к замедлению деградации НУП и брадикинина. В итоге такого двойного механизма действия снижается системная вазоконстрикция, уменьшается фиброз и гипертрофия сердца и сосудов, повышается диурез и натрийурез, и превалируют вазодилатирующие эффекты, направленные против развития дезадаптивного ремоделирования ЛЖ.
На сегодняшний день было проведено одно крупное рандомизированное исследование (PARADIGM-HF) по оценке долгосрочных эффектов сакубитрила/валсартана в сравнение с ИАПФ эналаприлом** на заболеваемость и смертность амбулаторных больных симптоматической СН (ФК II-IV) и сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40% (в ходе исследования была проведена коррекция до ≤35%), имевших повышенные концентрации НУП и госпитализацию из-за СН в течение года. Важным критерием включения в исследование явился вводный период, в котором тестировалась способность больных переносить необходимые дозы исследуемых препаратов (эналаприла** 10мг 2 раза/день, LCZ696 200мг 2 раза/день). Исследование было остановлено досрочно (средний период наблюдения - 27 месяцев), и снижение риска смерти по СС причине/госпитализаций из-за СН (основная конечная точка исследования) составило 20% в группе больных, принимавших сакубитрил/валсартан (97/103мг 2 раза/сутки) по сравнению с эналаприлом** (10мг 2 раза/сутки), что позволило включить данную группу лекарственных преапратов в современные рекомендации по лечению больных СН со сниженной ФВ ЛЖ.
Валсартан+Сакубитрил рекомендуется вместо иАПФ у амбулаторных больных со сниженной ФВЛЖ и сохраняющимися симптомами СН, несмотря на оптимальную терапию иАПФ, бета-адреноблокаторами и АМКР для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти .
Уровень убедительности рекомендаций I (У ровень достоверности доказательств В).
Комментарии. Несмотря на превосходство сакубитрила/валсартан перед эналаприлом** в исследовании PARADIGM-HF, остаются вопросы, связанные с профилем безопасности нового класса препаратов, особенно важные при их использовании в клинической практике. Одним из наиболее важных является риск развития гипотонии в начале лечения, особенно у пожилых больных старше 75 лет (развитие гипотонии у 18% в группе сакубитрила/валсартана против 12% в группе эналаприла**), хотя это не приводило к увеличению частоты вывода больного из исследования . Развитие ангионевротического отека было редким явлением (соответственно 0,4% и 0,2%), что могло быть отчасти обусловлено наличием вводного периода. Также не до конца решен вопрос с влиянием Валсартан+Сакубитрил на деградацию бета-амилоида, что требует продолжения наблюдения и оценки безопасности в длительном периоде.
Рекомендуется стартовая доза Валсартан+Сакубитрил 49/51мг 2 раза в день, целевая доза – 97/103мг 2 раза в день .
На сегодняшний день применение БРА рекомендуется пациентам ХСН и сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40% только в случае непереносимости иАПФ (CHARM-Alternative, VAL-HeFT и VALIANT) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
БРА не рекомендуются у больных, имеющих симптомы СН (II-IV ФК), несмотря на лечение иАПФ и β-АБ .
Комментарии. В этом случае дополнительно к иАПФ и β-АБ рекомендуется присоединение антагониста МКР эплеренона или спиронолактона. Такой алгоритм назначения лекарственных препаратов обусловлен результатами клинического испытания EMPHASIS-HF, где было продемонстрировано гораздо более выраженное снижение заболеваемости/смертности при применении эплеренона по сравнению с аналогичным эффектом БРА в исследованиях Val-HeFT и CHARM-Added, а также протоколов RALES и EMPHASIS-HF, в которых оба АМКР оказались способны снижать смертность по любой причине у больных ХСН, в отличие от БРА (исследования с присоединением БРА «сверху» иАПФ и β-АБ) . Дополнительное назначение БРА возможно только в том случае, если у пациента с ХСН по какой-то причине имеется непереносимость АМКР, и сохраняются симптомы СН на фоне подобранной терапии иАПФ и β-АБ, что будет требовать последующего жесткого клинического и лабораторного контроля.
БРА рекомендуются для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти по СС причине у больных с симптомами СН, неспособных переносить иАПФ (больные также должны принимать бета-адреноблокаторы и АМКР) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии. Под «непереносимостью» иАПФ следует понимать - наличие индивидуальной непереносимости (аллергии), развитие ангионевротического отека, кашля. Нарушение функции почек, развитие гиперкалиемии и гипотонии при лечении иАПФ в понятие «непереносимость» не входит и может наблюдаться у больных ХСН с одинаковой частотой как при применении иАПФ, так и БРА .
БРА рекомендуются у отдельных больных с симптомами СН, принимающих бета-блокаторы, и не способных переносить АМКР.
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).
«Тройная» блокада РААС (комбинация ИАПФ + антагонист МКР + БРА) не рекомендована к применению у больных ХСН ввиду высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии .
БРА, рекомендуемые для применения у больных ХСН, представлены в табл. 12.
Таблица 12. Блокаторы рецепторов к ангиотензину:
Практические аспекты применения БРА у больных ХСН-снФВ изложены в Приложении Г5.
Применение ивабрадина** рекомендуется пациентам только с синусовым ритмом, ФВ ≤ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС ≥ 70 в 1 мин. , обязательно находящихся на подобранной терапии рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами β-АБ, иАПФ/БРА и антагонистами МКР .
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии. Механизм действия ивабрадина** заключается в снижении ЧСС за счет селективного ингибирования ионного тока в If-каналах синусового узла без какого-либо влияния на инотропную функцию сердца. Препарат действует только у больных с синусовым ритмом. Показано, что у пациентов с синусовым ритмом, ФВ ≤ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС ≥ 70 в 1 мин. , несмотря на терапию рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами β-АБ, иАПФ/БРА и антагонистами МКР, присоединение к лечению ивабрадина** снижает количество госпитализаций и смертность из-за ХСН. Кроме этого, в случае непереносимости β-АБ, у этой же категории пациентов применение ивабрадина** к стандартной терапии уменьшает риск госпитализаций по причине ХСН .
Применение ивабрадина** рекомендуется для снижения риска госпитализаций из-за СН и смертности по СС причине у больных с симптомами СН и ФВ ЛЖ≤35%, синусовым ритмом, ЧСС в покое ≥ 70уд/мин, находящихся на терапии ИАПФ (БРА) и АМКР, которые неспособны переносить или имеют противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов 120].
Уровень убедительности рекомендаций II а (У ровень достоверности доказательств С).
Комментарии. Рекомендуется начальная доза ивабрадина** составляет 5мг х 2 раза в сутки, с последующим увеличением через 2 недели до 7,5мг х 2 раза в сутки. У пожилых пациентов возможна коррекция дозы ивабрадина** в сторону ее уменьшения.
На сегодняшний день применение сердечных гликозидов (СГ) у больных ХСН ограничено. Из существующих препаратов рекомендован дигоксин**, эффективность и безопасность других СГ (например, дигитоксин**) при ХСН изучена недостаточно. Назначение дигоксина** больным ХСН не улучшает их прогноз, но снижает количество госпитализаций из-за ХСН, улучшает симптомы ХСН и качество жизни [ 121-126]. Применение дигоксина** в ряде случаев может только дополнять терапию β-АБ, ИАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками.
Дигоксин** рекомендуется для лечения больных ХСН II-IV ФК и сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40% (исследование DIG, данные мета-анализа) с синусовым ритмом, с сохраняющимися симптомами СН несмотря на терапию иАПФ, бета-адреноблокаторами и АМКР для снижения риска госпитализаций из-за СН и по любой причине .
Комментарии. У таких пациентов необходимо взвешенно подходить к его назначению, и предпочтительно применять при наличии у больного тяжелой сердечной недостаточности III-IVФК, низкой ФВ ЛЖ (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
Применение дигоксина** для контроля ЧСС у пациентов с симптомами ХСН и наличием тахиформы фибрилляции предсердий (ФП) (см Главу 3,1,7).
Применение эфиров омега-3 ПНЖК рекомендуется у отдельных больных ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ ≤ 40%, находящихся на стандартной терапии β-АБ, иАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками для снижения риска смерти и госпитализаций по сердечно-сосудистой причине .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии. Доказательная база при ХСН не значительна. Небольшой дополнительный эффект препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) был показан в отношении снижения риска смерти и госпитализации по сердечно-сосудистой (СС) причине больных ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ ≤ 40%, находящихся на стандартной терапии β-АБ, иАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками в исследовании GISSI-HF . Влияния на госпитализации из-за ХСН выявлено не было. Эффект был подтвержден результатами протокола GISSI-Prevenzione у больных после перенесенного инфаркта миокарда, но не данными клинического испытания OMEGA .
В связи с отсутствием доказательной базы периферические вазодилататоры в настоящее время не показаны для лечения больных ХСН. Исключение составляет комбинация нитрата и гидралазина, которая может улучшать прогноз, но только при применении у афроамериканцев (исследования V-HeFT-I, V-HeFT-II и A-HeFT) .
Терапия гидралазином и изосорбидом динитратом рекомендуется для снижения риска смерти и госпитализации из-за ХСН больным афроамериканцам с ФВ ЛЖ≤35% или ФВ ЛЖ≤45% при наличии дилатированного ЛЖ и III-IVФК СН, несмотря на терапию ИАПФ, бета-блокаторами и АМКР .
Уровень убедительности рекомендаций II а (Уровень достоверности доказательств В).
Терапия гидралазином и изсорбидом динитратом рекомендуется в редких случаях для снижения риска смерти у симптоматических больных СН со сниженной ФВЛЖ, не способных переносить иАПФ или БРА (или имеются противопоказания) .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств В).
3,1,4 Терапия, не рекомендованная (не доказан положительный эффект) симптоматическим больным сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка.
Терапии статинами не рекомендуется больным ХСН .Комментарии. Польза от применения статинов у пациентов с ХСН не доказана. Исследования CORONA и GISSI-HF, в которых наблюдались больные ХСНII-IV ФК, ишемической и не ишемической этиологии, с ФВ ЛЖ ≤ 40%, находящиеся на стандартной терапии β-АБ, ИАПФ/БРА и антагонистами МКР не выявили дополнительного влияния розувастатина на прогноз . В то же время, лечение розувастатином больных ХСН было относительно безопасно. Поэтому, в том случае, если лечение статином было назначено пациенту с ИБС до развития симптомов ХСН, терапия статином может быть продолжена.
Применение непрямых антикоагулянтов не рекомендуется у больных ХСН и синусовым ритмом .
Комментарии. Согласно результатам исследования, WARCEF применение непрямых антикоагулянтов не влияет на прогноз и заболеваемость больных ХСН с синусовым ритмом в сравнение с плацебо и аспирином, в отличие от пациентов с ФП.
Прямые ингибиторы ренина (как дополнительное средство терапии к иАПФ/БРА, β-АБ и антагонистам МКР) не рекомендуются для лечения ни одной из групп больных ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии. Результаты завершившихся исследований с алискиреном (ASTRONAUT - больные после декомпенсации ХСН, высокого риска; ALTITUDE - больные с сахарным диабетом, остановлено досрочно) свидетельствуют об отсутствии дополнительного положительного влияния прямых ингибиторов ренина на прогноз и госпитализации больных ХСН, а также об увеличении риска развития гипотонии, гиперкалиемии и нарушения функции почек особенно у больных с сахарным диабетом .
3,1,5 Терапия, применение которой может быть опасно, и не рекомендовано для больных хронической сердечной недостаточностью II-IV функционального класса и сниженной фракцией выброса левого желудочка.
Тиазолидиндионы (глитазоны не рекомендуются больным ХСН), так как вызывают задержку жидкости, в связи с чем повышают риск развития декомпенсации .Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств А).
Большинство БМКК (дилитиазем, верапамил**, коротко действующие дигидропиридины) не рекомендуются к применению при СН из-за наличия отрицательного инотропного действия, что способствует развитию декомпенсации у больных ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии. Исключение составляют фелодипин и амлодипин**, которые не влияют на прогноз пациентов с ХСН (исследования PRAISE I и II; V–HeFT III) .
Применение НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 не рекомендуется при ХСН, так как НПВС и ингибиторы ЦОГ-2 провоцируют задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у больных ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств В).
«Тройная» блокада РААС в любой комбинации: иАПФ+АМКР+БРА (или прямой ингибитор ренина) не рекомендуются при лечении больных ХСН из-за высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).
Антиаритмики I класса не рекомендуются больным ХСН, так как повышают риск внезапной смерти у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств А).
3,1,6 Особенности лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью и желудочковыми нарушениями ритма сердца.
Рекомендуется коррекция факторов, провоцирующих желудочковые аритмии (коррекция нарушений электролитов, отмена лекарств, провоцирующих желудочковые аритмии, реваскуляризация при желудочковых тахикардиях, вызванных ишемией) .Рекомендуется оптимизация доз иАПФ (или БРА), бета-блокаторов, АМКР и Валсартан+Сакубитрил для пациентов ХСН-снФВ .
Имплантация ИКД (имплантируемый кардиовертер дефибриллятор) или CРТ-D (сердечная ресинхронизирующая терапия - дефибриллятор) рекомендуется определенной группе больных ХСН-снФВ (см главу 6) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).
Для принятия решения о лечении повторяющихся эпизодов ЖА у пациентов с ИКД (или у тех, которым имплантация ИКД невозможна) рекомендуется рассматривать несколько возможных вариантов, включая коррекцию факторов риска, оптимизацию терапии ХСН, амиодарон**, катетерная аблация и СРТ (сердечная ресинхронизирующая терапия) .
Уровень убедительности рекомендаций II а (Уровень достоверности доказательств C).
Рутинное назначение антиаритмических препаратов не рекомендуется пациентам ХСН и бессимптомными ЖА по соображениям безопасности (декомпенсация ХСН, проаритмогенный эффект или смерть) .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).
Применение антиаритмических препаратов IA, IC классов и дронедарона не рекомендуется у пациентов с систолической ХСН для профилактики пароксизмов желудочковой тахикардии .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).
Комментарии. Амиодарон** (обычно в комбинации с бета-адреноблокаторами) может быть использован для предупреждения симптоматичных ЖА, однако следует учитывать, что такая терапия может оказать обратный эффект на прогноз, особенно у тяжелых пациентов ХСН-снФВ .
3,1,7 Оснобенности лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий.
Вне зависимости от ФВ ЛЖ всем пациентам ХСН и фибрилляцией предсердий (ФП), особенно в случае впервые зарегистрированного эпизода ФП или пароксизмальной форме ФП, следует выполнить :выявить потенциально корректируемые причины (гипо- или гипертиреоидизм, электролитные нарушения, неконтролируемая АГ, пороки митрального клапана) и провоцирующие факторы (хирургическое вмешательство, инфекция дыхательных путей, обострение астмы/хронической обструктивной болезни легких, острая ишемия миокарда, злоупотребление алкоголем), определяющие основную тактику ведения больного;
оценить риск инсульта и необходимость назначения антикоагулянтной терапии;
оценить частоту желудочковых сокращений и необходимость их контроля;
оценить симптомы ФП и ХСН.
За более детальной информацией необходимо обратиться в Рекомендации по ведению больных с ФП .
Проводимая терапия иАПФ , БРА , бета-блокаторами , и антагонистами МКР может снизить частоту возникновения ФП, в отличие от ивабрадина** . СРТ не оказывает существенного влияния на частоту возникновения ФП .
Амиодарон** снижает частоту возникновения ФП, применяется для фармакологической кардиоверсии, у большинства больных способствует сохранению синусового ритма после кардиоверсии и может быть использован для контроля симптомов у пациентов с пароксизмальной формой ФП в случае неэффективности терапии бета-блокаторами .
Рекомендации по начальному лечению больных хронической сердечной недостаточностью и фибрилляции предсердий с высокой частотой желудочковых сокращения в острой или хронической ситуации.
Экстренная электрическая кардиоверсия рекомендуется, если ФП привела к гемодинамической нестабильности, для улучшения клинического состояния пациента .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
Для пациентов с ХСН IV ФК, в дополнение к лечению ОСН - внутривенное болюсное введение амиодарона** или дигоксина** рекомендуется у большинства пациентов для уменьшения частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) .
Для пациентов с ХСН I-III ФК пероральное назначение бета-блокаторов безопасно и рекомендуется в качестве первой линии терапии для контроля ЧСЖ, при условии, что пациент находится в состоянии эуволемии .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).
Для пациентов с ХСН I-III ФК класса дигоксин** рекомендуется в случае высокой ЧСЖ, несмотря на прием бета-блокаторов, или в случае, когда назначение бета-блокаторов невозможно или противопоказано .
Уровень убедительности рекомендаций II а (Уровень достоверности доказательств B).
Катетерная аблация АВ узла рекомендуется в отдельных случаях для контроля ЧСС и улучшения симптомов у пациентов резистентных или не отвечающих на интенсивную фармакологическую терапию контроля ритма или ЧСС, принимая во внимание, что эти пациенты становятся зависимыми от кардиостимулятора .
Лечение дронедароном для контроля ЧСЖ у больных ХСН не рекомендуется . Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).
Электрическая кардиоверсия или медикаментозная кардиоверсия амиодароном** рекомендуется у пациентов с сохраняющимися симптомами ХСН, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение и адекватный контроль ЧСЖ, для улучшения симптомов/клинического статуса больного .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).
Радиочастотная аблация ФП рекомендуется для восстановления синусового ритма и улучшения симптомов у пациентов с сохраняющимися симптомами и/или признаками ХСН, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение и адекватный контроль ЧСЖ, для улучшения симптомов/клинического статуса .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).
Амиодарон** рекомендуется до (и после) успешной электрической кардиоверсии для поддержания синусового ритма .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).
Дронедарон не рекомендуется для контроля ритма, так как он повышает риск сердечно-сосудистых госпитализаций и смерти у пациентов с III-IV ФК .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).
Антиаритмические препараты I класса не рекомендуются больным ХСН, т. Они повышают риск смерти .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).
3,1,8 Особенности профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у больных с сердечной недостаточностью.
Обследование больного с ХСН должно включать мероприятия по выявлению возможных источников и факторов риска развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Обязательна также оценка функции почек (клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации), нарушение которой является дополнительным фактором риска ТЭО и требует коррекции доз ряда антитромботических препаратов .Профилактика венозных ТЭО рекомендуется больным, госпитализированным с острой СН или выраженной декомпенсированной ХСН (III или IV ФК), а также если ХСН сочетается с дополнительными факторами риска (см таблицу 13), которые не получают антикоагулянты по другим показаниям .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. При отсутствии противопоказаний к средствам выбора относится подкожное введение антикоагулянтов - нефракционированного гепарина (5000 ЕД 2-3 раза/сут; контроль АЧТВ не требуется), эноксапарина (40 мг 1 раз/сут) .
Длительность медикаментозной профилактики венозных ТЭО должна составлять от 6 до 21 суток (до восстановления полной двигательной активности или до выписки – в зависимости от того, что наступит ранее). У больных с кровотечением, высоким риском кровотечения или другими противопоказаниями к использованию антикоагулянтов следует использовать механические способы профилактики венозных ТЭО (компрессионный трикотаж или перемежающуюся пневматическую компрессию нижних конечностей). Широкое использование объективных методов диагностики тромбоза глубоких вен (компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей и другие) у больных, не имеющих симптомов венозных ТЭО, не рекомендуется .
Таблица 13. Оценка риска и определение показаний к профилактике венозных ТЭО у госпитализированных нехирургических больных - профилактика целесообразна при сумме баллов ≥4 .
| Фактор риска | Балл |
| Активный рак (метастазы и/или химиотерапия или радиотерапия < 6 месяцев назад) | 3 |
| Венозные ТЭО в анамнезе (за исключение тромбоза поверхностных вен) | 3 |
| Ограниченная подвижность (постельный режим с выходом в туалет ≥3 дней) из-за ограничений, имеющихся у больного, или по предписанию врача | 3 |
| Известная тромбофилия (дефекты антитромбина, протеина С или S, фактор V Лейден, мутация протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром) | 3 |
| Травма и/или операция ≤1 месяца назад | 2 |
| Возраст ≥70 лет | 1 |
| Сердечная и/или дыхательная недостаточность | 1 |
| Инфаркт миокарда или ишемический инсульт | 1 |
| Острая инфекция и/или ревматологическое заболевание | 1 |
| Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2) | 1 |
| Продолжение использования гормональной заместительной терапии или пероральных контрацептивов | 1 |
ИМТ-индекс массы тела.
Протезы клапанов сердца.
При наличии механического протеза клапана сердца у больного с ХСН рекомендуется неопределенно долго (пожизненно) использовать антагонист витамина К под контролем международного нормальзованного отношения (МНО), в виде монотерапии или в сочетании с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты** (75-100 мг/сут) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. Целевое МНО зависит от типа протеза, его позиции, наличия дополнительных факторов риска ТЭО и одновременного применения ацетилсалициловой кислоты. Неопределенно долгое (пожизненное) использование антагониста витамина К под контролем МНО показано также при наличии биологического протеза клапанов сердца у больных со сниженной ФВ ЛЖ (.
Применение новых оральных антикоагулянтов (апиксабан, ривароксабан**, дабигатран**, эдоксабан (препарат не зарегистирован и не используется в Российской Федерации)) не рекомендуется .
Пороки сердца.
Больным с гемодинамически значимым пороком митрального клапана и наличием тромба в левом предсердии, предшествующими артериальными ТЭО или фибрилляцией предсердий рекомендуется неопределенно долго (пожизненно) получать антагонист витамина К с целевым МНО 2-3 .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. Аналогичный подход может использоваться при выраженном увеличении диаметра левого предсердия (55 мм).
Фибрилляция предсердий.
Больные с фибрилляцией предсердий, имеющие ревматическое поражение клапанного аппарата сердца (прежде всего митральный стеноз), рекомендуется неопределенно долго (пожизненно) получать антагонист витамина К с целевым МНО 2-3 .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Применение новых оральных антикоагулянтов (апиксабан, ривароксабан**, дабигатран**, эдоксабан (препарат не зарегистирован и не используется в Российской Федерации)) у больных, имеющих по крайней мере умеренный стеноз митрального клапана не рекомендуется .
Уровень убедительности рекомендаций II I (Уровень достоверности доказательств B).
Для установления риска тромбоэмболических осложнений и риска развития геморрагических осложнений рекомендовано использовать соответственно шкалы CНA2DS2-VASc и HAS-BLED .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).
Комментарии. Необходимость профилактики инсульта и артериальных ТЭО при неклапанной фибрилляции предсердий определяется суммой баллов по шкале CНA2DS2-VASc.
Шкала C Н A 2 DS 2. VASc - Congestive heart failure (хроническая сердечная недостаточность) , Hypertension (Артериальная гипертония), Age (возраст - старше 75 лет), Diabetes mellitus (сахарный диабет) , Stroke (инсульт/ТИА/системные эмболии в анамнезе) , Vascular disease (заболевание сосудов), Age (возраст 65–74года), Sex category - (женский пол).
Шкала HAS. BLED - Hypertension (Артериальная гипертония), Abnormal renal-liver function (нарушение функции почек и/или печени), Stroke (перенесенный инсульт), Bleeding history or predisposition (кровотечение в анамнезе или наличие предрасположенности), Labile international normalized ratio (лабильный уровень МНО), Elderly (65 years) (возраст старше 65 лет), Drugs or alcohol concomitantly (употрепление определенных лекарств или алкоголя).
Терапия оральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических осложенений рекомендуется всем больным с пароксизмальной или персистирующей/постоянной формой ФП, имеющих 2 и более баллов по шкале CНA2DS2-VASc, при отсутствии противопоказаний и независимо от выбранной стратегии ведения пациента (контроль ЧСС и контроль ритма) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. При этом в зависимости от особенностей конкретного больного, доступности могут быть выбраны антагонисты витамина К с целевым МНО, а при неклапанной фибрилляции предсердий, отсутствии тяжелой почечной недостаточности и других противопоказаний - новые пероральные антикоагулянты - апиксабан в дозе 5 мг 2 раз/сут (при наличии как минимум двух факторов из трех - возраст 80 ≥ лет, масса тела ≤ 60 кг, креатинин ≥ 133 мкмоль/л, клиренсе креатинина 15-29 мл/мин - доза должна быть уменьшена до 2,5 мг 2 раз/сут); дабигатрана этексилат** [ 199] в дозе 110 или 150 мг 2 раз/сут (с осторожностью при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин, противопоказан при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин), возраст ≥80 лет, умеренное снижение функции почек (КК 30-50 мл/мин), одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина, или указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе могут повышать риск кровотечения, потому у пациентов с одним или более указанных факторов риска, по усмотрению врача, возможно снижение суточной дозы до 110 мг 2 раз/сут; ривароксабан** [ 200]в дозе 20 мг 1 раз/сут (при клиренсе креатинина < 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
У больных ХСН и неклапанной ФП, имеющих показания для проведения антикоагулянтной терапии на основании шкалы CНA2DS2-VASc, рекомендуется назначение новых оральных антикоагулянтов, но не варфарина, в связи с меньшим риском развития инсульта, геморрагических интракраниальных осложнений и смерти, несмотря на более высокий риск появления желудочно-кишечных кровотечений .
Уровень убедительности рекомендаций I Ia (Уровень достоверности доказательств B).
3,1,9 Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сочетанной патологией.
Наличие у пациента с ХСН сочетанной патологии может влиять на особенности его ведения. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, наличие у пациента с ХСН поражения других органов может являться значимым неблагоприятным прогностическим фактором. Во-вторых, требующаяся при этом лекарственная терапия может неблагоприятно влиять либо на течение ХСН, либо на сопутствующие заболевания. Наконец, при сочетанном приеме нескольких групп лекарственных препаратов могут выявляться серьезные лекарственные взаимодействия между препаратами. Серьезным аргументом является также тот факт, что очень часто в рандомизированных клинических исследованиях специально не изучалось сочетание ХСН и заболеваний других органов и систем. Это ведет к недостатку доказательной информации по ведению таких пациентов и очень часто алгоритмы лечения основаны лишь на мнения экспертов по данной проблеме. Следует отметить, что для ведения таких групп пациентов применяются все общие подходы к диагностике и лечению, за исключением особых ситуаций, описанных ниже.Артериальная гипертония.
Артериальная гипертония в настоящий момент является одним из основных этиологических факторов ХСН. Доказано, что антигипертензивная терапия значимо улучшает исходы и симптоматику ХСН.
Ингибиторы АПФ (при непереносимости – БРА), бета-адреноблокаторы или АМКР (или комбинация) рекомендуются для снижения уровня АД в качестве первой, второй и третьей линии терапии, соответственно, ввиду их доказанной эффективности у больных сниженной ФВ ЛЖ (снижение риска смерти и госпитализаций из-за СН) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).
Комментарии. Данная терапия также безопасна у больных ХСН с сохраненной ФВЛЖ.
Тиазидные диуретики (или петлевые, если больной уже принимает тиазидные диуретики) рекомендуются для усиления гипотензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения иАПФ (БРА вместо иАПФ, но не вместе!), бета-блокаторов и АМКР у больных ХСН.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Назначение амлодипина** рекомендуется для усиления гипотензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения иАПФ (БРА вместо иАПФ, но не вместе!), бета-блокаторов, АМКР и диуретиков у больных ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).
Назначение фелодипина рекомендуется для усиления гипотензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения иАПФ (БРА вместо иАПФ, но не вместе!), бета-блокаторов, АМКР и диуретиков у больных ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).
Большинство БМКК (дилитиазем, верапамил**, коротко действующие дигидропиридины) не рекомендуется больным ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии. БМКК оказывают отрицательное инотропное действие, что способствует развитию декомпенсации ХСН.
Моксонидин не рекомендуется больным ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств В).
Loading...