Лечение тэла мелких ветвей легочной артерии. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение Тэла сегментарных ветвей обеих легочных артерий

Тромбоэмболия легочной артерии, или ТЭЛА – острая закупорка (окклюзия) тромбом или эмболом какого-либо отдела легочной артерии. Это тяжелое заболевание, во многих случаях несущее угрозу жизни человека. Это самая частая причина внезапной смерти пациентов, получающих лечение в условиях стационара. К сожалению, оно распространено более, чем принято считать – согласно данным патанатомических исследований, порядка 60 % ТЭЛА остаются нераспознанными при жизни больных и диагностируются лишь посмертно.

О том, почему возникает тромбоэмболия легочной артерии, какими симптомами она сопровождается, а также о принципах диагностики и лечения этого заболевания вы узнаете из нашей статьи.

Источники тромбов или эмболов при ТЭЛА

Один из ведущих факторов риска ТЭЛА - заболевания вен нижних конечностей.

Чаще всего ТЭЛА развивается на фоне или нижней полой вены – тромб отрывается от стенки сосуда и с током крови попадает в легочную артерию, закупоривая одну или несколько ее ветвей.

В 3-4 % случаев источником становится тромбоз в области правого предсердия или вены верхних конечностей.

У каждого 10-го больного источник тромбоэмболии обнаружить не удается.

Независимо от локализации, наиболее опасны так называемые флотирующие тромбы – они только одним краем прикреплены к стенке сосуда, а второй край свободно располагается в его просвете, как бы колеблется, плавает в нем.

Предрасполагающие факторы

80 % случаев ТЭЛА – вторичная патология, которая возникает при наличии у пациента одного или (чаще) сразу нескольких предрасполагающих факторов. Все эти факторы специалисты делят на независимые от больного и зависимые, то есть те, которые он может контролировать, чтобы снизить риск развития у себя этой грозной патологии.

Независимые факторы

Таковыми являются:

• или других трубчатых костей;
• операция по замене бедра или коленного сустава, ;
• большие полостные операции;
• любые лапароскопические операции;
• тяжелые, массивные травмы;
• травмы спинного мозга;
• наследственный дефицит антитромбина 3, протеинов С или S;
• дефицит в крови фибриногена;
• наличие центрального венозного катетера;
• химиотерапия;
• длительный постельный режим (3 дня и более) или неподвижное положение тела (путешествия автобусом или самолетом);
• возраст 60 лет и старше.

Зависимые от человека факторы

В список входят:

• (ХСН);
• хроническая дыхательная недостаточность (ДН);
• , сопровождающиеся параличом;
• злокачественные новообразования;
• прием оральных (гормональных) контрацептивов;
• тромбофилия;
• эритремия;
• пароксизмальная почечная гемоглобинурия;
• период беременности, роды;
• ранее перенесенные тромбоэмболии сосудов;
• лишний вес;
• или других;
• курение.

Классификация

В зависимости от того, в каком отделе легочной артерии расположен тромб, выделяют следующие варианты ТЭЛА:

• массивная (тромб закупоривает просвет главного ствола или основных ветвей сосуда);
• окклюзия долевых или сегментарных ветвей;
• окклюзия мелких ветвей легочной артерии.

В зависимости от того, какой объем легочных сосудов исключен из системы кровотока, выделяют 4 формы болезни:

• если поражено менее ¼ легочных сосудов, это малая форма ТЭЛА (проявляется лишь одышкой или протекает вовсе без симптомов);
• если поражено 30-50 % сосудов легких, это субмассивная или субмаксимальная форма ТЭЛА (больного беспокоит одышка, обнаруживаются некоторые признаки недостаточности правого желудочка);
• если от кровотока отключено более половины сосудов, ТЭЛА массивная (больной теряет сознание, у него учащается пульс, развивается , кардиогенный шок, острая недостаточность правого желудочка);
• если поражается более 75 % легочной артерии, больной мгновенно погибает – это смертельная форма ТЭЛА.

В зависимости от тяжести течения выделяют 3 степени тромбоэмболии – легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Симптомы, клиническая картина

• Подавляющее большинство тромбоэмболий легочной артерии возникает вследствие тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
• Средний возраст людей, страдающих этим заболеванием – 62 года.
• После операций максимальный риск тромбоза сохраняется в течение 2 недель, затем он несколько снижается, но еще 2-3 месяца тромбоз ожидаем.
• Тромбоэмболия обычно развивается через 3-7 дней после тромбоза глубоких вен.
• Нередко у лиц с глубоким венозным тромбозом ТЭЛА протекает бессимптомно.
• ТЭЛА, сопровождающаяся симптомами, в 1 из 10 случаев завершается смертью больного в течение первого часа.
• У половины лиц, перенесших ТЭЛА, но не принимающих антикоагулянты, в течение 90 дней развивается повторный эпизод тромбоэмболии.

Основные симптомы тромбоэмболии легочной артерии представлены ниже:

• одышка (это ведущий симптом, который имеет место у 80 % больных);
• боль в груди, усиливающаяся при кашле, чихании, при движении (свидетельствует о вовлечении в патологический процесс плевры) или по типу стенокардической (загрудинная);
• кашель;
• обморок или предобморочное состояние.

Объективно при этом обнаруживается учащение сердцебиения (более 100 ударов в минуту), (более 20 дыхательных движений в минуту), снижение артериального давления, реже – посинение кожных покровов (цианоз), повышение температуры тела до фебрильных значений (более 38.5 °С), признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей или иной локализации.

Принципы диагностики

На ЭКГ при ТЭЛА будут обнаружены признаки перегрузки правого желудочка.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии базируется на жалобах больного, анамнезе его жизни и заболевания (наличие предрасполагающих факторов), данных объективного обследования (тахипноэ, тахикардия, гипотония и другие признаки), лабораторных и инструментальных методов исследования.

Пациенту могут быть назначены:

• анализ газового состава крови (снижение парциального давления кислорода);
• анализ крови на уровень D-димера (это продукт разрушения фибрина; уровень его в крови повышается, если в кровотоке имеется острый тромб; нормальная концентрация этого вещества опровергает диагноз «ТЭЛА», но повышенная – не подтверждает его, а лишь делает вероятным, поскольку избыток фибрина и активные процессы его деградации имеют место и при других заболеваниях, в частности, при инфекциях, неинфекционных воспалительных процессах, злокачественных новообразованиях);
• (патологические изменения на снимках определяются, но они носят неспецифический характер; могут быть обнаружены ателектаз (спадение части легкого), выпот в полости плевры и прочие изменения; исследование не подтверждает ТЭЛА, но позволяет исключить другие причины симптомов, имеющих место у пациента);
• электрокардиография, или (обнаруживаются признаки перегрузки правого желудочка – инверсия зубца Т в 1-4 грудных отведениях, высокий зубец R в 1 грудном отведении, блокада правой ножки пучка Гиса – полная или неполная);
• (обнаруживаются признаки нарушения структуры и функций правого желудочка);
• компрессионная ультрасонография (в 70 % позволяет диагностировать тромб в глубоких венах);
• КТ-венография (обнаруживает венозный тромб в 9 из 10 случаев);
• сцинтиграфия вентиляционно-перфузионная (подразумевает введение в кровоток радиоактивного технеция и последующее рентгенологическое исследование; надежный метод, позволяющий исключить тромбоэмболию);
• мультидетекторная КТ (стандарт диагностики);
• спиральная КТ-ангиография легочной артерии (позволяет верифицировать даже мелкие тромбы в легочной артерии);
• (позволяет обнаружить 1-2-миллиметровые тромбы и выявить непрямые признаки ТЭЛА – замедление тока контрастного вещества по ветвям легочной артерии, снижение тока крови в отдельной области легкого и прочие); введение рентгенконтрастного вещества внутривенно у отдельных больных может привести к летальному исходу к связи с возможной аллергической реакцией на препарат; метод высокоинформативен, но применяется строго по показаниям с целью подтверждения диагноза.

Тяжесть тромбоэмболии

Тромбоэмболия легочной артерии опасна тем, что может стать причиной внезапной смерти больного. Риск этого максимален в течении первых 30 дней и при наличии у пациента ряда факторов риска. К ним относятся:

• шок, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. или снижение его более чем на 40 мм рт. ст. за 15 минут;
• Эхо-КГ или КТ-признаки нарушения функции правого желудочка сердца;
• обнаружение в крови сердечных тропонинов Т и I (признак повреждения сердечной мышцы).

Принципы лечения

При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии лечение должно быть начато незамедлительно в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Больному назначают:

• строгий постельный режим;
• в тяжелых случаях – ИВЛ;
• оксигенотерапию (ингаляции кислорода);
• инфузионную терапию (вливание физиологического раствора и других кровезаменителей с целью снижения вязкости крови и повышения артериального давления);
• тромболизис (препараты урокиназа, стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза; воздействуют на тромбы, вызывая их разрушение; тромболизис наиболее эффективен в первые часы и сутки ТЭЛА, чем дальше, тем его эффективность ниже);
• противошоковые препараты (добутамин, допамин, норадреналин, адреналин и другие; повышают артериальное давление);
• (гепарин, фраксипарин, варфарин; позволяют снизить риск повторного тромбообразования);
• препараты, расширяющие сосуды (простациклин, левосимендан, силденафил; уменьшают давление в легочной артерии);
• обезболивающие препараты, или анальгетики (фентанил, промедол, морфин; предупреждают развитие болевого шока или облегчают его);
• антибиотики (при развитии инфаркт-пневмонии).

При массивной тромбоэмболии, а также в случаях недостаточной эффективности тромболизиса больному удаляют тромб хирургическим путем или проводят его катетерную фрагментацию. Если ТЭЛА рецидивирует, человек нуждается в установке кава-фильтра.

Прогноз и профилактика

При немассивных тромбоэмболиях и своевременном оказании больному адекватной медицинской помощи прогноз для жизни благоприятный. Тяжелая сопутствующая патология, позднее вмешательство медиков значительно ухудшает прогноз.

Если после первой тромбоэмболии больной не получает антикоагулянтную терапию, высок риск развития рецидива уже в первые 3 месяца. Соответственно, правильно проводимая терапия антикоагулянтами снижает вероятность развития повторной тромбоэмболии более чем в 2 раза.

Чтобы предупредить возникновение ТЭЛА, следует своевременно устранять провоцирующие факторы, определяющиеся у конкретного пациента: варикозную болезнь, и другие (читать выше).

Еще одним методом профилактики ТЭЛА является установка в нижнюю полую вену фильтра – кава-фильтра. Они бывают временные (устанавливаются на период операции, родов или в других ситуациях, способствующих тромбообразованию) и постоянные (устанавливают их при уже диагностированном тромбозе глубоких вен, сопровождающемся опасностью отрыва тромба). Попадая в фильтр, тромб измельчается и затем без труда растворяется антикоагулянтами, принимаемыми больным.

Одно из возможных грозных осложнений симпатэктомии - тромбоз крупных сосудов.

Тромбоэмболия легочной артерии является одной из самых частых причин внезапных смертей, вызванных патологиями сердечно-сосудистой системы. Она возникает с частотой 1 случай на 100 000 населения и диагностируется прижизненно только в 30% случаев.

Тромбоэмболия легочной артерии (или ТЭЛА) – это состояние, сопровождающееся полной или частичной закупоркой тромбом основного ствола или ветвей легочной артерии и резким снижением объема крови в сосудистом русле легких.

При тромбоэмболии венозный тромб, появившийся в глубоких венах (чаще в венах нижних конечностей), закупоривает просвет легочной артерии и к определенному участку легкого (или ко всему легкому) поступает меньшее количество крови. Сердце прекращает сокращаться, а пораженная часть легкого не участвует в газообмене, и у больного развивается гипоксия. Такое состояние приводит к уменьшению коронарного кровотока, левожелудочковой недостаточности, снижению артериального давления, или ателектазу легкого. Нередко ТЭЛА приводит к развитию кардиогенного шока.

Причиной тромбоэмболии могут стать такие факторы:

• повреждение стенок венозного сосуда при , флебите и травмах;
• повышенная свертываемость крови при наследственных заболеваниях системы крови, приеме лекарственных препаратов (гормональных контрацептивов и др.), хронических воспалительных заболеваниях;
• местное замедление скорости кровотока при продолжительном сдавлении тканей, длительном постельном режиме, долгих перелетах и поездках.

В группу риска могут относиться такие категории лиц:

Симптомы

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии зависит от масштаба тромбоза:

• немассивная ТЭЛА: при поражении тромбами 30% легочных артерий признаки поражения у больного отсутствуют некоторое время, затем появляется одышка, кашель с примесью крови в мокроте, боли в области груди и повышение температуры, при рентгенографии обнаруживается «треугольная тень» - участок гибели (инфаркта) легкого;
• субмассивная ТЭЛА: при поражении 30-50% легочных артерий у больного появляется бледность, одышка, учащенное дыхание, цианоз ушей, носа, губ и кончиков пальцев, беспокойство, учащенное сердцебиение, артериальное давление может не понижаться, появляются , которые становятся более выраженными при попытке лечь;
• массивная ТЭЛА: при поражении более 50% легочных артерий у больного резко снижается артериальное давление, нарастает одышка и наступает обморок, может наступать быстрая смерть.

Наиболее частыми признаками ТЭЛА являются и учащение дыхания. Как правило, они возникают внезапно и состояние больного ухудшается при попытке лечь. Тромбоз легочных артерий может сопровождаться болью или дискомфортными ощущениями в области грудной клетки и кровохарканьем. При массивной и субмассивной ТЭЛА цианоз губ, ушей, носа может достигать чугунного оттенка.

Диагностика

Диагностика ТЭЛА может проводиться только в условиях стационара. Больному могут назначаться такие методики исследования:

• анализ Д-димеров крови;
• рентгенография грудной клетки;
• сцинтиграфия легких;
• Эхо-КГ;
• УЗИ вен нижних конечностей;
• КТ с применением контрастного вещества;
• ангиопульмонография.

Лечение

Лечение ТЭЛА включает в себя следующие мероприятия:

• спасение жизни пациента;
• восстановление кровообращения;
• предупреждение повторной ТЭЛА.

При признаках тромбоэмболии легочной артерии больному необходимо обеспечить полный покой и вызвать бригаду кардиологической «Скорой помощи» для экстренной госпитализации в отделение реанимации.

В комплекс неотложной помощи могут входить такие мероприятия:

1. Экстренная катетеризация центральной вены и инфузии Реополиглюкина или глюкозо-новокаиновой смеси.
2. Внутривенное введение Гепарина, Дальтепарина или Эноксапарина.
3. Обезболивание наркотическими анальгетиками (Морин, Промедол, Фентанил, Дроперидол, Лексир).
4. Оксигенотерапия.
5. Введение тромболитиков (тканевой активатор плазмогена, Стрептокиназа, Урокиназа).
6. При признаках аритмии вводятся антиаритмические препараты (Дигоксин, Сульфат магния, АТФ, Нифидипин, Панангин, Лизиноприл, Рамиприл и др.).
7. При шоковых реакциях больному вводят Гирокортизон или Преднизолон и спазмолитики (Папаверин, Эуфиллин, Но-шпа).

При невозможности устранения ТЭЛА консервативным путем, больному выполняется легочная эмболэктомия или внутрисосудистая эмбоэктомия через специальный катетер, который вводится в камеры сердца и легочную артерию.

После оказания экстренной помощи больному назначаются препараты для профилактики вторичного образования тромбов:

• низкомолекулярные гепарины: Надропарин, Дальтепарин, Эноксапарин;
• непрямые антикоагулянты: Варфарин, Фениндион, Синкумар;
• тромболитики: Стрептокиназа, Урокиназа, Альтеплаза.

Длительность медикаментозной терапии зависит от степени вероятности развития повторной ТЭЛА и определяется индивидуально. Во время приема данных антикоагуляционных средств больной должен регулярно сдавать анализы крови для возможной корректировки дозы препарата.

В некоторых случаях значительное улучшение в состоянии больного наступает уже через несколько часов после начала медикаментозной терапии и через 1-2 суток наступает полный лизис (растворение) тромбов. Прогноз успешности лечения определяется количеством блокированных легочных сосудов, размерами эмбола, наличием адекватного лечения и тяжелых сопутствующих заболеваний легких и сердца, которые могут осложнять течение ТЭЛА. При полной закупорке ствола легочной артерии смерть пациента наступает мгновенно.

Короткий образовательный видеоролик о том, как возникает ТЭЛА:

Первый канал, передача «Жить здорово» с Еленой Малышевой на тему «Тромбоэмболия легочной артерии»

При тромбоэмболии легочной артерии происходит перекрытие тромбом артерии, несущей венозную кровь из сердца в легкие для обогащения кислородом.

Эмболия бывает разной (например, газовой – когда сосуд закупоривается пузырьком воздуха, бактериальной – закрытие просвета сосуда сгустком микроорганизмов). Обычно просвет легочной артерии блокируется тромбом, сформировавшимся в венах ног, рук, таза или в сердце. С током крови этот сгусток (эмбол) переносится в малый круг кровообращения и блокирует легочную артерию или одну из ее веток. Это нарушает кровоток в части легкого, из-за чего страдает обмен кислорода на углекислый газ.

Если тромбоэмболия легочной артерии тяжелая, то организм человека получает мало кислорода, что и вызывает клинические симптомы болезни. При критической нехватке кислорода появляется непосредственная опасность для жизни человека.

Проблемой ТЭЛА занимаются врачи различных специальностей, включая кардиологов, кардиохирургов, анестезиологов.

Причины ТЭЛА

Патология развивается вследствие тромбоза глубоких вен (ТГВ) в ногах. Тромб в этих венах может оторваться, перенестись в легочную артерию и блокировать ее. Причины образования тромбоза в сосудах описывает триада Вирхова, к которой принадлежат:

1. Нарушение кровотока.
2. Повреждение сосудистой стенки.
3. Усиление свертываемости крови.

1. Нарушение кровотока

Основной причиной нарушений кровотока в венах ног является малоподвижность человека, которая приводит к застою крови в этих сосудах. Обычно это не является проблемой: как только человек начинает двигаться, кровоток усиливается, и тромбы не образуются. Однако длительная иммобилизация приводит к значительному ухудшению циркуляции крови и развитию тромбоза глубоких вен. Такие ситуации встречаются:

• после перенесенного инсульта;
• после операции или травмы;
• при других тяжелых заболеваниях, которые становятся причиной лежачего положения человека;
• при длительных перелетах в самолете, путешествиях в автомобиле или поезде.

2. Повреждение сосудистой стенки

При повреждении стенки сосуда его просвет может быть сужен или перекрыт, что приводит к формированию тромба. Кровеносные сосуды могут быть повреждены при травмах – при переломе костей, во время операций. Повреждать сосудистую стенку могут воспаление (васкулит) и определенные медикаменты (например, средства, применяемые для химиотерапии при раке).

3. Усиление свертываемости крови

Тромбоэмболия легочной артерии очень часто развивается у людей, имеющих заболевания, при которых кровь сворачивается легче, чем в норме. К таким болезням принадлежат:

• Злокачественные новообразования, применение химиотерапевтических препаратов, проведение лучевой терапии.
• Сердечная недостаточность.
• Тромбофилия – наследственное заболевание, при котором кровь человека имеет усиленную склонность к образованию тромбов.
• Антифосфолипидный синдром – заболевание иммунной системы, которое вызывает увеличение густоты крови, из-за чего легче образуются тромбы.

Другие факторы, увеличивающие риск ТЭЛА

Существуют другие факторы, повышающие риск развития ТЭЛА. К ним принадлежат:

1. Возраст старше 60 лет.
2. Ранее перенесенный тромбоз глубоких вен.
3. Наличие родственника, который в прошлом имел тромбоз глубоких вен.
4. Избыточный вес или ожирение.
5. Беременность: риск ТЭЛА увеличен до 6 недель после родов.
6. Курение.
7. Прием противозачаточных таблеток или проведение гормональной терапии.

Характерные симптомы

У тромбоэмболии легочной артерии симптомы следующие:

• Боль в груди, имеющая обычно острый характер и ухудшающаяся при глубоком дыхании.
• Кашель с кровянистой мокротой (кровохарканье).
• Одышка – человек может иметь затрудненное дыхание даже в состоянии покоя, а при физической нагрузке одышка ухудшается.
• Увеличение температуры тела.

В зависимости от величины перекрытой артерии и количества легочной ткани, в которой нарушен кровоток, жизненные показатели (артериальное давление, частота сердечных сокращений, насыщение крови кислородом и частота дыхания) могут быть нормальными или патологическими.

Классические признаки ТЭЛА включают:

• тахикардию – повышенная частота сердечных сокращений;
• тахипноэ – увеличенная частота дыхания;
• снижение насыщения крови кислородом, которое приводит к цианозу (изменению цвета кожи и слизистых оболочек на синий);
• гипотензия – падение артериального давления.

Дальнейшее развитие болезни:

1. Организм пытается компенсировать нехватку кислорода путем повышения частоты сердечных сокращений и дыхания.
2. Это может стать причиной слабости и головокружения, так как органам, особенно головному мозгу, недостаточно кислорода для нормального функционирования.
3. Тромб больших размеров может полностью перекрыть кровоток в легочной артерии, что приводит к немедленной смерти человека.

Так как большинство случаев легочной эмболии вызвано тромбозом сосудов в ногах, врачи обязательно обращают особое внимание на симптомы этого заболевания, к которым принадлежат:

• Боль, отек и повышенная чувствительность в одной из нижних конечностей.
• Горячая кожа и покраснение над местом тромбоза.

Диагностика

Диагноз тромбоэмболии устанавливают на основании жалоб пациента, врачебного осмотра и с помощью дополнительных методов обследования. Иногда легочную эмболию очень трудно диагностировать, так как ее клиническая картина может быть очень разнообразной и подобной другим заболеваниям.

Для уточнения диагноза проводят:

1. Электрокардиографию.
2. Анализ крови на Д-димер – вещество, уровень которого увеличивается при наличии тромбоза в организме. При нормальном уровне Д-димера тромбоэмболия легочной артерии отсутствует.
3. Определение уровня кислорода и углекислого газа в крови.
4. Рентгенографию органов грудной полости.
5. Вентиляционно-перфузионное сканирование – используется для изучения газообмена и кровотока в легких.
6. Ангиографию легочной артерии – рентгенологическое обследование сосудов легких с помощью контрастирования. С помощью этого обследования можно выявить эмболы в легочной артерии.
7. Ангиографию легочной артерии с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
8. Ультразвуковое обследование вен нижних конечностей.
9. Эхокардиоскопию – ультразвуковое исследование сердца.

Методы лечения

Выбор тактики лечения легочной эмболии осуществляет врач на основании наличия или отсутствия непосредственной опасности для жизни пациента.

При ТЭЛА лечение главным образом осуществляется с помощью антикоагулянтов – лекарственных средств, которые ослабляют сворачиваемость крови. Они предотвращают увеличение размеров тромба, благодаря чему организм медленно их рассасывает. Антикоагулянты также уменьшают риск дальнейшего образования тромбов.

В тяжелых случаях необходимо лечение, направленное на устранение тромба. Это можно сделать с помощью тромболитиков (препараты, расщепляющие тромбы) или хирургического вмешательства.

Антикоагулянты

Антикоагулянты часто называют кроверазжижающими препаратами, но они на самом деле не обладают способностью разжижать кровь. Они оказывают влияние на факторы свертываемости крови, благодаря чему предотвращают легкое образование тромбов.

Главными антикоагулянтами, которые применяются при легочной эмболии, являются гепарин и варфарин.

Гепарин вводится в организм с помощью внутривенных или подкожных инъекций. Этот препарат применяется в основном на начальных этапах лечения ТЭЛА, так как его действие развивается очень быстро. Гепарин может вызвать следующие побочные эффекты:

• повышение температуры тела;
• головные боли;
• кровотечения.

Большинству пациентов с легочной тромбоэмболией необходимо лечение гепарином в течение как минимум 5 дней. Затем им назначают пероральный прием таблеток варфарина. Действие этого препарата развивается медленнее, его назначают для длительного приема после прекращения введения гепарина. Этот препарат рекомендуют принимать не менее 3 месяцев, хотя некоторым пациентам нужно более длительное лечение.

Так как варфарин действует на сворачиваемость крови, пациентам нужно тщательно контролировать его действие с помощью регулярного определения коагулограммы (анализ крови на сворачиваемость). Эти анализы проводят амбулаторно.

В начале курса лечения варфарином может понадобиться 2–3 раза в неделю сдавать анализы, это помогает определить подходящую дозу препарата. После этого частота определения коагулограммы – примерно 1 раз в месяц.

На действие варфарина влияют различные факторы, включая питание, прием других лекарственных средств, функционирование печени.

В настоящее время введены в клиническую практику более новые и безопасные пероральные антикоагулянты – ривароксабан, дабигатран, апиксабан. Эти препараты обладают большей безопасностью, по сравнению с варфарином, поэтому пациентам, которые их принимают, не нужно тщательно контролировать сворачиваемость крови. Их минусом является очень высокая стоимость.

Лечение, устраняющее тромб из легочной артерии

Тяжелая эмболия легочной артерии несет непосредственную опасность для жизни пациента. Поэтому в таких случаях лечение направлено на устранение тромба, перекрывающего просвет сосуда. Для этого можно использовать тромболизис или хирургические операции.

Тромболизис

Тромболизис – это расщепление тромбов с помощью определенных медикаментов. Чаще всего применяют альтеплазу, стрептокиназу или урокиназу. Однако при использовании тромболитиков существует достаточно высокий риск развития опасных кровотечений, включая кровоизлияние в мозг.

Операция

Иногда удается удалить тромб из легочной артерии хирургическим путем. Такая операция называется эмболэктомией. Это тяжелое хирургическое вмешательство, проводимое в грудной полости, около сердца. Ее выполняют кардиохирурги или торакальные хирурги только в специализированных лечебных учреждениях. Эмболэктомия считается последней надеждой для пациентов с критической легочной эмболией.

Новые методы лечения ТЭЛА

• Катетеро-направленный тромболизис – введение препарата, рассасывающего тромбы, непосредственно в блокированную легочную артерию.
• Катетерная эмболэктомия – удаление тромба или его фрагментация с помощью небольшого катетера, заведенного в легочную артерию через кровеносные сосуды.

Некоторым пациентам проводят имплантацию кава-фильтров – специальных фильтров, которые размещают в нижнюю полую вену для прекращения попадания новых тромбов из ног в легочную артерию.

Профилактика

Если у человека повышен риск появления тромбов, уменьшить его можно следующими способами:

1. Применение антикоагулянтов.
2. Ношение компрессионного трикотажа, который улучшает кровоток в ногах.
3. Увеличение подвижности и физической активности.
4. Отказ от курения.
5. Здоровое питание.
6. Поддержание нормального веса.

Прогноз при ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии – опасное для жизни заболевание. Прогноз у пациентов зависит от нескольких факторов – наличия сопутствующих заболеваний, своевременного установления диагноза и правильности лечения.

Примерно 10% больных с ТЭЛА умирает в течение часа от момента развития болезни, 30% – умирает позднее от повторной легочной эмболии.

Показатели смертности также зависят от типа ТЭЛА. При опасной для жизни легочной эмболии, которая характеризуется падением артериального давления, смертность достигает 30–60%.

У меня тромбоэмболия легочной артерии,я просто пью уже пол года продаксу 150 мл. Сейчас начались головные боли,похудела на 20кг.за эти полгода.Здавала анализы все хорошие,что со мной творится я незнаю врачи Сергачские разводят руками,что делать и куда обращаться незнаю.Лежала в больнице в г.Нижнем Новгороде Семашко сказали врачи что поставят на группу,а в Сергаче Нижегородской области не ставят на работу отправили.Вот так.

Елена, врачи должны были установить причину возникновения тромбоэмболии, а для того, чтобы лечение было эффективным, нужно лечение комплексное. Для этого нужно пройти консультацию различных узкопрофильных специалистов, например кардиохирургов и кардиологов. Также важно устранить факторы, увеличивающие риск ТЭЛА (избыточный вес, курение, прием гормонов, и пр.), а физическую активность наоборот, постараться немного увеличить. Развитию рецидивирующей ТЭЛА способствует наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также онкологических патологий, поэтому консультация специалистов должна быть частой, по возможности.

Если был перенесен эпизод ТЭЛА, или имеются факторы риска, настороженность в отношении данной патологии должна быть максимальной.

Лечение сердца и сосудов © 2016 | Карта сайта | Контакты | Политика по персональным данным | Пользовательское соглашение | При цитировании документа ссылка на сайт с указанием источника обязательна.

Лечение и профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Одной из основных причин внезапной смерти является острое нарушение кровотока в легких. Тромбоэмболия легочной артерии относится к состояниям, которые в подавляющем большинстве случаев приводят к неожиданному прекращению жизнедеятельности организма. Тромбоз легких вылечить крайне сложно, поэтому оптимально предотвратить смертельно опасную ситуацию.

Внезапная окклюзия артериальных стволов в легких

Легкие выполняют важную задачу по насыщению венозной крови кислородом: основной магистральный сосуд, который приносит кровь в мелкие ветви артериальной сети легких, отходит от правых отделов сердца. Тромбоз легочной артерии становится причиной прекращения нормальной работы малого круга кровообращения, исходом которого будет отсутствие насыщенной кислородом крови в левых кардиальных камерах и стремительно нарастающие симптомы острой сердечной недостаточности.

Посмотрите, как образуется тромб и приводит к тромбоэмболии легких

Шансы для сохранения жизни выше, если легочной тромб оторвался и привел к закупорке артериальной веточки небольшого калибра. Значительно хуже, если оторвался тромб в легких и спровоцировал кардиальную окклюзию с синдромом внезапной смерти. Главный провоцирующий фактор – любое хирургическое вмешательство, поэтому необходимо строго следовать предоперационным назначениям врача.

Большое прогностическое значение имеет возраст (у людей до 40 лет легочная тромбоэмболия на фоне операции встречается крайне редко, но для человека старшего возраста риск очень высок – до 75% всех случаев смертельной закупорки в легочной артерии возникают у пожилых пациентов).

Неприятной особенностью заболевания является несвоевременность диагностики – при 50-70% всех случаев внезапной смерти наличие легочной тромбоэмболии выявлено только на патологоанатомическом вскрытии.

Острая закупорка легочного ствола: в чем причина

Появление в легком кровяных сгустков или жировых эмболов объясняется током крови: чаще всего первичный очаг формирования тромботических масс – патология сердца или венозная система ног. Основные причины окклюзионного поражения магистральных сосудов легочной системы:

• любые виды хирургических вмешательств;
• тяжелые заболевания легких;
• врожденные и приобретенные пороки сердца с разными видами дефектов клапанного аппарата;
• аномалии строения легочных сосудов;
• острая и хроническая ишемия сердца;
• воспалительная патология внутри кардиальных камер (эндокардит);
• тяжелые формы аритмии;
• осложненные варианты варикозной болезни (тромбофлебит вен);
• травмы костей;
• вынашивание плода и роды.

Большое значение для возникновения опасной ситуации, когда образовался и оторвался тромб в легких, имеют предрасполагающие факторы:

• генетически предопределенные нарушения свертывания крови;
• болезни крови, способствующие ухудшению текучести;
• метаболический синдром с ожирением и эндокринными расстройствами;
• возраст старше 40 лет;
• злокачественные новообразования;
• длительная неподвижность на фоне травмы;
• любой вариант гормонотерапии с постоянным и длительным приемом препаратов;
• табакокурение.

Тромбоз лёгочной артерии возникает при попадании кровяного сгустка из венозной системы (в 90% случаев тромбы в легких появляются из сосудистой сети нижней полой вены), поэтому любая форма атеросклеротической болезни никак не влияет на риск закупорки магистрального ствола, отходящего от правого желудочка.

Виды жизнеугрожающей окклюзии: классификация

Венозный сгусток может нарушить кровообращение в любом месте малого круга кровообращения. В зависимости от месторасположения тромба в легких выделяют следующие формы:

• закупорка основного артериального ствола, при которой внезапная и неминуемая смерть возникает в большинстве случаев (60-75%);
• окклюзия крупных ветвей, обеспечивающих кровоток в легочных долях (вероятность летального исхода 6-10%);
• тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (минимальный риск печального исхода).

Прогностически важен объем поражения, который разделяется на 3 варианта:

1. Массивный (практически полное прекращение кровотока);
2. Субмассивный (проблемы с кровообращением и газообменом возникают в 45% и более всей сосудистой системы легочной ткани);
3. Частичная тромбоэмболия ветвей легочной артерии (выключение из газообмена меньше 45% сосудистого русла).

В зависимости от выраженности симптоматики выделяют 4 вида патологической закупорки:

1. Молниеносная (все симптомы и признаки тромбоэмболии легочной артерии разворачиваются за 10 минут);
2. Острая (проявления окклюзии стремительно нарастают, ограничивая время жизни больного человека первыми сутками с момента первых симптомов);
3. Подострая (медленно прогрессирующие сердечно-легочные нарушения);
4. Хроническая (типичны признаки сердечной недостаточности, при которых риск внезапного прекращения насосной функции сердца минимальны).

Молниеносная тромбоэмболия – это массивная окклюзия легочной артерии, смерть при которой наступает в течениеминут.

Очень сложно предположить, сколько человек может прожить при острой форме заболевания, когда за 24 часа надо выполнить все необходимые экстренные лечебно-диагностические процедуры и предотвратить летальный исход.

Лучший процент выживания при подострых и хронических видах, когда большая часть пациентов, проходящих лечение в больнице, могут избежать печального исхода.

Симптомы опасной окклюзии: каковы проявления

Тромбоэмболия легочной артерии, симптомы которой чаще всего связаны с венозными заболеваниями нижних конечностей, может протекать в виде 3 клинических вариантов:

1. Исходное наличие осложненной варикозной болезни в области венозной сети ног;
2. Первые проявления тромбофлебита или флеботромбоза возникают во время острого нарушения кровотока в легких;
3. Нет никаких внешних изменений и симптомов, указывающих на венозную патологию в ногах.

Большое количество разнообразных симптомов тромбоэмболии легочной артерии разделяют на 5 основных симптомокомплексов:

Наиболее опасны ситуации, когда легочной тромб оторвался и полностью перекрыл просвет сосуда, обеспечивающего жизненно важные органы человеческого организма. В этом случае вероятность выжить минимальна, даже при условии своевременного оказания медицинской помощи в условиях больницы.

Симптомы мозговых нарушений

Основными проявлениями церебральных нарушений при окклюзирующем поражении магистрального ствола, отходящего от правого желудочка, являются следующие симптомы:

• выраженная головная боль;
• головокружение с обмороками и потерей сознания;
• судорожный синдром;
• частичный парез или паралич с одной стороны тела.

Часто возникают психоэмоциональные проблемы в виде страха смерти, паники, беспокойного поведения с неадекватными поступками.

Кардиальная симптоматика

К внезапным и опасным симптомам тромбоэмболии легочной артерии относятся следующие признаки нарушения работы сердца:

• сильная загрудинная боль;
• частое сердцебиение;
• резкое падение артериального давления;
• набухшие шейные вены;
• предобморочное состояние.

Зачастую выраженный болевой синдром в левой части груди обусловлен инфарктом миокарда, который стал главной причиной легочной тромбоэмболии.

Дыхательные нарушения

Легочные нарушения при тромбоэмболическом состоянии проявляются следующими симптомами:

• нарастающая одышка;
• ощущение удушья с появлением страха и паники;
• сильная боль в груди в момент вдоха;
• кашель с кровохарканьем;
• цианотические изменения кожных покровов.

Суть всех проявлений при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии – частичный инфаркт легкого, при котором обязательно нарушается дыхательная функция.

При абдоминальном и почечном синдроме на первый план выходят нарушения, связанные с внутренними органами. Типичными жалобами будут следующие проявления:

• интенсивные болевые ощущения в животе;
• преимущественная локализация болей в правом подреберье;
• нарушение работы кишечника (парез) в виде запора и прекращении отхождения газов;
• обнаружение признаков, типичных для перитонита;
• временное прекращение мочеиспускания (анурия).

Вне зависимости от выраженности и сочетаемости симптомов тромбоэмболии легочной артерии, необходимо максимально рано и быстро начать терапию с применением реанимационных методик.

Постановка диагноза: можно ли рано выявить

Часто легочная тромбоэмболия возникает после оперативного вмешательства или хирургической манипуляции, поэтому врач будет обращать внимание на следующие нетипичные для нормального послеоперационного периода проявления:

• повторные эпизоды пневмонии или отсутствие эффекта от стандартного лечения воспаления легких;
• беспричинно возникающие обморочные состояния;
• приступы стенокардии на фоне проведения кардиальной терапии;
• высокая температура неясного происхождения;
• внезапное появление симптомов легочного сердца.

Диагностика острого состояния, связанного с закупоркой магистрального ствола, отходящего от правого желудочка сердца, включает следующие исследования:

• общеклинические анализы
• оценка свертывающей системы крови (коагулограмма);
• электрокардиография;
• обзорный рентгеновский снимок груди;
• дуплексная эхография;
• сцинтиграфия легких;
• ангиография сосудов грудной клетки;
• флебография венозных сосудов нижних конечностей;
• томографическое исследование с применением контраста.

Ни один из методов обследования не способен поставить точный диагноз, поэтому только комплексное применение методик поможет выявить признаки тромбоэмболии легочной артерии.

Экстренные лечебные мероприятия

Неотложная помощь на этапе бригады скорой помощи предполагает решение следующих задач:

1. Предотвращение смерти от острой сердечно-легочной недостаточности;
2. Коррекция кровотока в малом круге кровообращения;
3. Профилактические мероприятия по предотвращению повторных эпизодов окклюзии легочных сосудов.

Доктор будет использовать все медикаментозные средства, которые помогут устранить смертельный риск, и постарается максимально быстро добраться до больницы. Только в условиях стационара можно попытаться спасти жизнь человеку с легочной тромбоэмболией.

Основа успешной терапии – проведение в первые часы после возникновения опасных симптомов следующих методов лечения:

• введение тромболитических препаратов;
• использование в лечении антикоагулянтов;
• улучшение кровообращения в сосудах легких;
• поддержка дыхательной функции;
• симптоматическая терапия.

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

• закупорка основного легочного ствола;
• резкое ухудшение состояния пациента с падением артериального давления;
• отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.

Основной метод оперативного лечения – тромбэктомия. Используется 2 варианта хирургического вмешательства - с применением аппарата искусственного кровообращения и при временном закрытии кровотока по сосудам нижней полой вены. В первом случае врач устранит препятствие в сосуде, используя специальную методику. Во втором – специалист во время операции перекроет кровоток в нижней части тела и максимально быстро выполнит тромбэктомию (время для операции ограничено 3 минутами).

Вне зависимости от выбранной тактики терапии полной гарантии выздоровления дать невозможно: до 80% всех пациентов с окклюзией основного легочного ствола погибают во время или после хирургической операции.

Профилактика: как предотвратить смерть

В случае с тромбоэмболическими осложнениями оптимальным вариантом терапии является применение неспецифических и специфических мер профилактики на всех этапах обследования и лечения. Из неспецифических мероприятий лучший эффект будет при использовании следующих рекомендаций:

• использование компрессионного трикотажа (чулки, колготки) при любых медицинских процедурах;
• ранняя активизация после любых диагностических и лечебных манипуляциях и операциях (нельзя долго лежать или длительно принимать вынужденную позу в послеоперационном периоде);
• постоянное наблюдение у кардиолога с проведением курсов терапии патологии сердца;
• полный отказ от курения;
• своевременное лечение осложнений варикозной болезни;
• снижение массы тела при ожирении;
• коррекция эндокринных проблем;

Мерами специфической профилактики являются:

• постоянный прием назначенных врачом лекарственных средств, снижающих риск тромбоза;
• применение кава-фильтра при высоком риске тромбоэмболических осложнений;
• использование специальных физиотерапевтических методик (перемежающая пневмокомпрессия, электростимуляция мышц).

Основой успешной профилактики является аккуратное и строгое выполнение рекомендаций врача на предоперационном этапе: зачастую игнорирование элементарных методов (отказ от компрессионного трикотажа) становится причиной формирования и отрыва тромба с развитием смертельно опасного осложнения.

Прогноз: каковы шансы на жизнь

Негативные исходы при закупорке легочного ствола обусловлены молниеносной формой осложнения: в этом случае прогноз для жизни самый худший. При остальных вариантах патологии шансы на выживание имеются, особенно если вовремя поставлен диагноз и лечение начато максимально быстро. Однако даже при благоприятном исходе после острой окклюзии сосудов легких могут сформироваться неприятные последствия в виде хронической легочной гипертензии с выраженной одышкой и сердечной недостаточностью.

Полная или частичная окклюзия магистральной артерии, отходящей от правого желудочка, является одной из главных причин внезапной смерти после любых медицинских вмешательств. Лучше предупредить печальный исход, используя советы специалиста на этапе подготовки к лечебно-диагностическим процедурам.

Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей. Лечение

Лечение ТЭЛА является сложной задачей. Болезнь возникает неожиданно, быстро прогрессирует, вследствие чего врач имеет в своем распоряжении минимум времени, чтобы определить тактику и метод лечения больного. Во-первых, не может быть стандартных схем лечения ТЭЛА. Выбор метода определяется локализацией эмбола, степенью нарушения легочной перфузии, характером и выраженностью гемодинамических нарушений в большом и малом круге кровообращения. Во-вторых, лечение ТЭЛА не может быть ограничено только ликвидацией эмбола в легочной артерии. Не следует упускать из виду и источник эмболизации.

Неотложная помощь

Мероприятия неотложной помощи при ТЭЛА можно условно разделить на три группы:

1) поддержание жизни больного в первые минуты ТЭЛА;

2) устранение смертельных рефлекторных реакций;

3) ликвидация эмбола.

Поддержание жизни в случаях клинической смерти больных осуществляется прежде всего проведением реанимации. К первоочередным мероприятиям относятся борьба с коллапсом при помощи прессорных аминов, коррекция кислотно-щелочного состояния, эффективная оксигенобаротерапия. Одновременно необходимо начать тромболитическую терапию нативными препаратами стрептокиназы (стрептодеказа, стрептаза, авелизин, целеаза и др.).

Находящийся в артерии эмбол вызывает рефлекторные реакции, в силу чего тяжелые расстройства гемодинамики наступают нередко и при немассивной ТЭЛА. Для устранения болевого синдрома внутривенно вводятся 4-5 мл 50%-ного раствора анальгина и 2 мл дроперидола или седуксена. При необходимости применяются наркотики. При выраженном болевом синдроме аналгезия начинается с введения наркотиков в комбинации с дроперидолом или седуксеном. Помимо обезболивающего эффекта при этом подавляется чувство страха смерти, уменьшаются катехоламинемия, потребность миокарда в кислороде и электрическая нестабильность сердца, улучшаются реологические свойства крови и микроциркуляция. С целью уменьшения артериолоспазма и бронхоспазма применяются эуфиллин, папаверин, но-шпа, преднизолон в обычных дозах. Ликвидация эмбола (основа патогенетического лечения) достигается тромболитической терапией, начатой сразу же после установления диагноза ТЭЛА. Относительные противопоказания к тромболитической терапии, имеющиеся у многих больных, не являются препятствием для ее применения. Высокая вероятность летального исхода оправдывает риск лечения.

При отсутствии тромболитических препаратов показано постоянное внутривенное введение гепарина в дозе 1000 ЕД в час. Суточная доза составитЕД. При таком способе введения значительно реже наступают рецидивы ТЭЛА, надежнее предупреждается ре-тромбоз.

При уточнении диагноза тромбоэмболии легочной артерии, степени окклюзии легочного кровотока, локализации эмбола выбирается консервативный или хирургический метод лечения.

Консервативное лечение

Консервативный метод лечения тромбоэмболии легочной артерии в настоящее время является основным и включает в себя следующие мероприятия:

1. Обеспечение тромболизиса и остановка дальнейшего тромбообразования.

2. Снижение легочной артериальной гипертензии.

3. Компенсация легочной и правосердечной недостаточности.

4. Устранение артериальной гипотонии и выведение больного из коллапса.

5. Лечение инфаркта легкого и его осложнений.

Схема консервативного лечения тромбоэмболии легочной артерии в наиболее типичном виде может быть представлена следующим образом:

1. Полный покой больного, лежачее положение больного с приподнятым головным концом при отсутствии коллапса.

2. При болях в груди и сильном кашле введение анальгетиков и спазмолитиков.

3. Кислородные ингаляции.

4. При коллапсе проводится весь комплекс лечебных мероприятий острой сосудистой недостаточности.

5. При сердечной слабости назначаются гликозиды (строфантин, коргликон).

6. Антигистаминные средства: димедрол, пипольфен, супрастин и др.

7. Тромболитическая и антикоагулянтная терапия. Действующим началом тромболитических препаратов (стрептазы, авелизина, стрептодеказы) является продукт обмена веществ гемолитического стрептококка - стрептокиназа, которая, активизируя плазминоген, образует с ним комплекс, способствующий появлению плазмина, растворяющего фибрин непосредственно в тромбе. Введение тромболитических препаратов, как правило, производится в одну из периферических вен верхних конечностей или в подключичную вену. Но при массивных и субмассивных тромбоэмболиях наиболее оптимальным является введение их непосредственно в зону тромба, окклюзирущего легочную артерию, что достигается зондированием легочной артерии и подведением катетера под контролем рентгеновского аппарата к тромбу. Введение тромболитических препаратов непосредственно в легочную артерию быстрее создает их оптимальную концентрацию в области тромбоэмбола. Кроме того, при зондировании одновременно производится попытка фрагментации или туннелирования тромбоэмболов с целью быстрейшего восстановления легочного кровотока. Перед введением стрептазы в качестве исходных данных определяются следующие показатели крови: фибриноген, плазминоген, протромбин, тромбиновое время, время свертывания крови, длительность кровотечения. Последовательность введения лекарственных средств:

1. Внутривенно струйно вводится 5000 ЕД гепарина и 120 мг преднизолона.

2. Внутривенно капельно в течение 30 мин вводитсяЕД стрептазы (пробная доза), разведенной в 150 мл физиологического раствора, после чего вновь исследуются перечисленные выше показатели крови.

3. При отсутствии аллергической реакции, что свидетельствует о хорошей переносимости препарата, и умеренном изменении контрольных показателей начинается введение лечебной дозы стрептазы из расчета0 000 ЕД/ч, гепарина 1000 ЕД/ч, нитроглицерина 30 мкг/мин. Примерный состав раствора для инфузии:

I %-ный раствор нитроглицерина

0,9%-ный раствор хлористого натрия

Раствор вводится внутривенно капельно со скоростью 20 мл/ч.

4. Во время введения стрептазы внутривенно струйно каждые 6 ч вводится 120 мг преднизолона. Продолжительность введения стрептазы (24-96 ч), определяется индивидуально.

Контроль перечисленных показателей крови проводится каждые четыре часа. В процессе лечения не допускаются снижение фибриногена ниже 0,5 г/л, протромбинового индекса ниже%, изменения тромбинового времени выше шестикратного увеличения по сравнению с исходным, изменения времени свертывания и длительности кровотечения выше трехкратного увеличения по сравнению с исходными данными. Общий анализ крови производится ежедневно или по показаниям, тромбоциты определяются через каждые 48 ч и в течение пяти суток после начала тромболитической терапии, общий анализ мочи - ежедневно, ЭКГ - ежедневно, перфузионная сцинтиграфия легких - по показаниям. Лечебная доза стрептазы колеблется в пределахЕД и более.

Лечение стрептодеказой предусматривает одномоментное введение лечебной дозы препарата, которая составляетЕД препарата. Контролируются те же показатели свертывающей системы, что и при лечении стрептазой.

По окончании лечения тромболитиками больной переводится на лечение поддерживающими дозами гепарина по 000 ЕД в сутки внутривенно или подкожно в течение 3-5 суток под контролем показателей времени свертывания и длительности кровотечения.

В последний день введения гепарина назначаются непрямые антикоагулянты (пелентан, варфарин), суточная доза которых подбирается таким образом, чтобы протромбиновый индекс удерживался в пределах (40-60%), международное нормализованное отношение (MHO) - 2,5. Лечение непрямыми антикоагулянтами может при необходимости продолжаться в течение длительного времени (до трех-шести месяцев и более).

Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:

1. Нарушенное сознание.

2. Внутричерепные и спинномозговые образования, артериовенозные аневризмы.

3. Тяжелые формы артериальной гипертонии с явлениями нарушения мозгового кровообращения.

4. Кровотечения любой локализации, исключая кровохарканье, обусловленное инфарктом легкого.

6. Наличие потенциальных источников кровотечения (язва желудка или кишечника, оперативные вмешательства в сроки от 5 до 7 дней, состояние после аортографии).

7. Недавно перенесенные стрептококковые инфекции (острый ревматизм, острый гломерулонефрит, сепсис, затяжной эндокардит).

8. Недавняя черепно-мозговая травма.

9. Предшествующий геморрагический инсульт.

10. Известные нарушения свертывающей системы крови.

11. Необъяснимая головная боль или нарушение зрения на протяжении последних 6 недель.

12. Черепно-мозговые или спинномозговые операции на протяжении последних двух месяцев.

13. Острый панкреатит.

14. Активный туберкулез.

15. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

16. Острые инфекционные заболевания на момент поступления.

Относительные противопоказания к тромболитической терапии:

1. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

2. Ишемические или эмболические инсульты в анамнезе.

3. Прием непрямых антикоагулянтов на момент поступления.

4. Серьезные травмы или хирургические вмешательства более двух недель назад, но не более двух месяцев;

5. Хроническая неконтролируемая артериальная гипертензия (диастолическое АД более 100 мм рт. ст.).

6. Тяжелая почечная или печеночная недостаточность.

7. Катетеризация подключичной или внутренней яремной вены.

8. Внутрисердечные тромбы или клапанные вегетации.

При витальных показаниях следует выбирать между риском заболевания и риском терапии.

Наиболее частыми осложнениями при применении тромболитических и антикоагулянтных препаратов являются кровотечения и аллергические реакции. Их профилактика сводится к тщательному выполнению правил применения этих препаратов. При наличии признаков кровотечения, связанных с применением тромболитиков, внутривенно капельно вводятся:

• эпсилон-аминокапроновая кислота мл 50%-ного раствора;
• фибриногенг на 200 мл физиологического раствора;
• хлористый кальций - 10 мл 10%-ного раствора;
• свежезамороженная плазма. Внутримышечно вводятся:
• гемофобинмл;
• викасолмл 1%-ного раствора.

При необходимости показано переливание свежецитратной крови. При аллергической реакции вводится преднизолон, промедол, димедрол. Антидотом гепарина является протамин-сульфат, который вводится в количестве 5-10 мл 10%-ного раствора.

Среди препаратов последнего поколения необходимо отметить группу тканевых активаторов плазминогена (альтеплаза, актилизе, retavase), которые активируются, связываясь с фибрином, и способствуют переходу плазминогена в плазмин. При использовании этих препаратов фибринолиз повышается только в тромбе. Альтеплазу вводят в дозе 100 мг по схеме: болюсное введение 10 мг в течение 1-2 мин, затем в течение первого часа - 50 мг, в последующие два часа - оставшиеся 40 мг. Еще более выраженным литическим действием обладает retavase, которую применяют в клинической практике с конца 1990-х годов. Максимальный литический эффект при ее применении достигается в течение первых 30 мин после введения (10 ЕД + 10 ЕД внутривенно). Частота кровотечений при использовании тканевых активаторов плазминогена значительно меньше, чем при применении тромболитиков.

Проведение консервативного лечения возможно лишь тогда, когда у больного сохраняется возможность обеспечения относительно устойчивого кровообращения в течение нескольких часов или суток (субмассивная эмболия или эмболия мелких ветвей). При эмболии ствола и крупных ветвей легочной артерии эффективность консервативного лечения составляет лишь 20-25%. В этих случаях методом выбора является хирургическое лечение - эмболотромбэктомия из легочной артерии.

Хирургическое лечение

Первую успешную операцию при тромбоэмболии легочной артерии провел ученик Ф. Тренделенбурга М. Киршнер в 1924 г. Многие хирурги делали попытки эмболотромбэктомии из легочной артерии, но число больных, умерших во время операции, было значительно больше, чем ее перенесших. В 1959 г. К. Vossschulte и Н. Stiller предложили выполнить эту операцию в условиях временной окклюзии полых вен трансстернальным доступом. Методика обеспечивала широкий свободный доступ, быстрый подход к сердцу и устранение опасной дилатации правого желудочка. Поиск более безопасных способов эмболэктомии привел к использованию общей гипотермии (P. Allison et al., 1960 г.), а затем и искусственного кровообращения (Е. Sharp, 1961 г.; D. Cooley et al., 1961 г.). Общая гипотермия не получила распространения из-за дефицита времени, зато использование искусственного кровообращения открыло новые горизонты в лечении этого заболевания.

В нашей стране методику эмболэктомии в условиях окклюзии полых вен разработали и успешно применяют B.C. Савельев и соавт. (1979 г.). Авторы считают, что легочная эмболэктомия показана тем, кому угрожает смерть от острой сердечно-легочной недостаточности или развития тяжелой постэмболической гипертензии малого круга кровообращения.

В настоящее время оптимальными методами эмболэктомии при массивной тромбоэмболии легочной артерии являются:

1 Операция в условиях временной окклюзии полых вен.

2. Эмболэктомия через главную ветвь легочной артерии.

3. Оперативное вмешательство в условиях искусственного кровообращения.

Применение первой методики показано при массивной эмболии ствола или обеих ветвей легочной артерии. В случае преимущественного одностороннего поражения более оправдана эмболэктомия через соответствующую ветвь легочной артерии. Основным показанием к проведению операции в условиях искусственного кровообращения при массивной эмболии легочной артерии является распространенная дистальная окклюзия сосудистого русла легких.

B.C. Савельев и соавт. (1979 и 1990 гг.) выделяют абсолютные и относительные показания к эмболотромбэктомии. К абсолютным показаниям они относят:

• тромбоэмболию ствола и главных ветвей легочной артерии;
• тромбоэмболию главных ветвей легочной артерии при стойкой гипотензии (при давлении в легочной артерии ниже 50 мм рт. ст.)

Относительными показаниями служат тромбоэмболия главных ветвей легочной артерии при стабильной гемодинамике и выраженной гипертензии в легочной артерии и правых отделах сердца.

Противопоказаниями к эмболэктомии они считают:

• тяжелые сопутствующие заболевания с неблагоприятным прогнозом, например рак;
• заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых успех операции сомнителен, а риск ее не оправдан.

Ретроспективный анализ возможностей эмболэктомии у больных, умерших от массивной эмболии, показал, что на успех можно рассчитывать лишь в 10-11% случаев и даже при удачно выполненной эмболэктомии не исключена возможность повторной эмболии. Следовательно, основным направлением в решении проблемы должна быть профилактика. ТЭЛА - не фатальное состояние. Современные методы диагностики венозных тромбозов позволяют прогнозировать опасность возникновения тромбоэмболии и осуществить ее профилактику.

Перспективным следует считать метод эндоваскулярной роторной дезобструкции легочной артерии (ЭРДЛА), предложенный Т. Schmitz-Rode, U. Janssens, Н.Н. Schild и соавт. (1998 г.) и примененный у достаточно большого числа больных Б.Ю. Бобровым (2004 г.). Эндоваскулярная роторная дезобструкция главных и долевых ветвей легочной артерии показана больным с массивной тромбоэмболией, особенно при ее окклюзивной форме. Выполняется ЭРДЛА во время ангиопульмонографии с помошью специального устройства, разработанного Т. Schmitz-Rode (1998 г.). Принцип метода заключается в механическом разрушении массивных тромбоэмболов в легочных артериях. Он может быть самостоятельным способом лечения при противопоказаниях или неэффективности тромболитической терапии или предшествовать тромболизису, что значительно увеличивает его эффективность, сокращает время его проведения, позволяет снизить дозировку тромболитических препаратов и способствует снижению количества осложнений. Выполнение ЭРДЛА противопоказано при наличии эмбола-наездника в легочном стволе из-за риска окклюзии главных ветвей легочной артерии за счет миграции фрагментов, а также у больных с неокклюзивной и периферической формой эмболии ветвей легочной артерии.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии должна проводиться в двух направлениях:

1) предупреждение возникновения периферических венозных тромбозов в послеоперационном периоде;

2) при уже сформировавшемся венозном тромбозе необходимо проводить лечение для предотвращения отрыва тромботических масс и их забрасывания в легочную артерию.

Для предупреждения послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей и таза применяют два вида профилактических мероприятий: неспецифическую и специфическую профилактику. Неспецифическая профилактика включает в себя борьбу с гиподинамией в кровати и улучшение венозного кровообращения в системе нижней полой вены. Специфическая профилактика периферических венозных тромбозов подразумевает применение антиагрегантов и антикоагулянтов. Специфическая профилактика показана тромбоопасным больным, неспецифическая - всем без исключения. Подробно профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений изложена в следующей лекции.

При уже сформировавшемся венозном тромбозе применяются хирургические методы противоэмболической профилактики: тромбэктомия из илиокавального сегмента, пликация нижней полой вены, перевязка магистральных вен и имплантация кава-фильтра. Наиболее эффективной профилактичекой мерой, получившей в последние три десятка лет широкое применение в клинической практике, является имплантация кава-фильтра. Наибольшее распространение получил зонтичный фильтр, предложенный К. Mobin-Uddin в 1967 г. На протяжении всех лет применения фильтра предложены различные модификации последних: «песочные часы», нитиноловый фильтр Саймона, «птичье гнездо», стальной фильтр Гринфилда. Каждый из фильтров имеет свои достоинства и недостатки, однако ни один из них не отвечает полностью всем предъявляемым к ним требованиям, что и определяет необходимость дальнейших поисков. Преимуществом фильтра «песочные часы», применяемого в клинической практике с 1994 г., являются высокая эмболоулавливающая активность и низкая способность к перфорации нижней полой вены. Основные показания к имплантации кава-фильтра:

• эмболоопасные (флотирующие) тромбы в нижней полой вене, подвздошных и бедренных венах, осложненные или неосложненные ТЭЛА;
• массивная тромбоэмболия легочной артерии;
• повторные ТЭЛА, источник которых не установлен.

Во многих случаях имплантация кава-фильтраов более предпочтительна, чем оперативные вмешательства на венах:

• у больных пожилого и старческого возраста при тяжелых сопутствующих заболеваниях и высокой степени риска операции;
• у больных, недавно перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства;
• при рецидиве тромбоза после тромбэктомии из илиокавального и подвздошно-бедренного сегментов;
• у больных с гнойными процессами в брюшной полости и в за-брюшинном пространстве;
• при резко выраженном ожирении;
• при беременности сроком более 3 мес;
• при старых неокклюзивных тромбозах илиокавального и подвздошно-бедренного сегментов, осложненных ТЭЛА;
• при наличии осложнений со стороны ранее установленного кава-фильтра (слабая фиксация, угроза миграции, неправильный выбор размера).

Наиболее серьезным осложнением установки кава-фильтров является тромбоз нижней полой вены с развитием хронической венозной недостаточности нижних конечностей, которая наблюдается, по данным разных авторов, в 10-15% случаев. Однако, это невысокая цена за риск возможной ТЭЛА. Кава-фильтр сам по себе может быть причиной тромбоза нижней полой вены (НПВ) при нарушении свертывающих свойств крови. Возникновение тромбоза в поздние после имплантации фильтра сроки (спустя 3 мес) может быть обусловлено и захватом эмболов, и тромбогенным воздействием фильтра на сосудистую стенку и протекающую кровь. Поэтому в настоящее время в ряде случаев предусматривается установка временного кава-фильтра. Имплантация постоянного кава-фильтра целесообразна при выявлении нарушений свертывающей системы крови, создающих опасность рецидива ТЭЛА в течение жизни пациента. В других случаях возможна установка временного кава-фильтра сроком до 3 мес.

Имплантация кава-фильтра не решает полностью процесс тромбообразования и тромбоэмболических осложнений, поэтому постоянная медикаментозная профилактика должна проводиться на протяжении всей жизни пациента.

Серьезным последствием перенесенной тромбоэмболии легочной артерии, несмотря на проводимое лечение, является хроническая окклюзия или стеноз главного ствола или главных ветвей легочной артерии с развитием тяжелой гипертензии малого круга кровообращения. Это состояние называется «хроническая постэмболическая легочная гипертензия» (ХПЭЛГ). Частота развития данного состояния после тромбоэмболии артерий крупного калибра составляет 17%. Ведущим симптомом ХПЭЛГ является одышка, которая может наблюдаться даже в покое. Больных часто беспокоит сухой кашель, кровохарканье, боли в сердце. Как результат гемодинамической недостаточности правых отделов сердца наблюдаются увеличение печени, расширение и пульсация яремных вен, асцит, желтуха. По мнению большинства клиницистов, прогноз при ХПЭЛГ крайне неблагоприятный. Продолжительность жизни таких больных, как правило, не превышает трех-четырех лет. При выраженной клинической картине постэмболических поражений легочных артерий показано оперативное вмешательство - интимотромбэктомия. Исход вмешательства определяется длительностью заболевания (срок окклюзии не более 3 лет), уровнем гипертензии в малом круге (систолическое давление до 100 мм рт. ст.) и состоянием дистального легочно-артериального русла. Адекватным оперативным вмешательством можно достигнуть регрессии тяжелой ХПЭЛГ.

Тромбоэмболия легочной артерии является одной из наиболее важных проблем медицинской науки и практического здравоохранения. В настоящее время имеются все возможности для того, чтобы снизить летальность от этого заболевания. Нельзя мириться с мнением, что ТЭЛА есть нечто фатальное и непредотвратимое. Накопленный опыт говорит об обратном. Современные методы диагностики позволяют прогнозировать исход, а своевременное и адекватное лечение дает успешные результаты.

Необходимо совершенствовать методы диагностики и лечения флеботромбозов как основного источника эмболии, повышать уровень активной профилактики и лечения пациентов хронической венозной недостаточностью, выявлять больных с факторами риска и своевременно их санировать.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Клинику тромбоза глубоких вен конечности целесообразно рассмотреть по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения венозной гемодинамики, определяющие клиническую картину заболевания.

Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии. Н.Н. Бурденко писал: «Если оценить все наши хирургические операции с физиологической точки зрения, то операции сосудистого шва принадлежит, по праву, одно из первых мест». Шов, накладываемый на стенку сосуда, называется сосудистым. Он может быть ц.

Применение современных инструментальных методов значительно расширило диагностические возможности врача, позволив глубже анализировать и оценивать характер и течение патологического процесса, а главное, выявлять сосудистые нарушения в ранней стадии болезни, когда клиническая симптоматика выражена не.

Видео о санатории Эгле, Друскининкай, Литва

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - одно из тяжелейших и катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью.
ТЭЛА - закупорка артериального русла легкого тромбом, образовавшимся в венозной системе большого круга кровообращения, правом предсердии или в правом желудочке сердца.

Эпидемиология. Отечественные статистические сведения по ТЭЛА отсутствуют. В США она ежегодно диагностируется у 630 000 больных, из которых умирают 200 000; среди причин летальности она занимает 3-е место.
Даже массивное эмболическое поражение легочных артерий прижизненно не диагностируется у 40-70% пациентов.

Этиология. Причиной ТЭЛА является отрыв венозного тромба и закупорка им части или всего русла легочной артерии.
В большинстве случаев источник эмболии находится в бассейне нижней полой вены или в венах нижних конечностей и таза, реже - в правых камерах сердца и венах верхних конечностей.
Иногда к тромбоэмболии может приводить тромбоз правогопредсердия, который развивается на фоне мерцательной аритмии и дилатационной кардиомиопатии.
Эмболизация легочного сосудистого русла возможна также при эндокардите трехстворчатого клапана и эндокардиальной электрокардиостимуляции, осложненной тромбозом правых отделов сердца.

Патогенез. Условия, способствующие возникновению флеботромбозов, возникают при СН, травмах (в том числе операционных), онкологических, гнойно-септических, неврологических и других заболеваниях, особенно в условиях постельного режима.
Обычно ТЭЛА возникает при флотирующих (плавающих) тромбах, которые свободно располагаются в просвете сосуда и имеют единственную точку фиксации в своем дистальном отделе.
Потоком крови такой тромб легко может быть смыт и принесен в малый круг кровообращения.
Окклюзивное тромботическое поражение, при котором тромбы плотно спаяны со стенкой вены на значительном протяжении, не осложняются эмболией. Принципиально тромбоз любой локализации может обусловить тромбоэмболию, между тем источником массивной ТЭЛА, под которой понимают эмболическое поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий, в 65% случаев является тромбоз илеокавального сегмента, в 35% - подколенно-бедренного.
Изменения паренхимы легких в зоне поражения могут проявляться простой преходящей ишемией при быстром восстановлении кровотока.
При более массивной или длительной окклюзии может развиться геморрагический инфаркт легкого с последующей асептической воспалительной реакцией (инфаркт-пневмония).

Плевральная реакция на ТЭЛА может быть в виде фибринозного плеврита, геморрагического плеврита или образования транссудативного плеврального выпота.
Легочно-артериальная окклюзия частично или полностью блокирует кровоток в малом круге, вызывает генерализованный спазм сосудов малого круга и бронхоспазм. В результате развиваются острая ЛАГ, перегрузка правых отделов сердца, аритмии.
Резкое ухудшение вентиляции и перфузии легких приводит к шунтированию справа налево недостаточно оксигенированной крови.
Резкое падение СВ и гипоксемия в сочетании с вазоспастическими реакциями приводят к ишемии миокарда, головного мозга, почек и других органов. Причиной смерти при массивной острой ТЭЛА может быть ФЖ, развивающаяся вследствие острой перегрузки правого желудочка и ишемии миокарда.

Клинические проявления разнообразны, могут быть представлены различными сочетаниями симптомов из следующих пяти синдромов: легочно-плеврального, кардиального, абдоминального, церебрального и почечного.

Легочно-плевральный синдром проявляется бронхоспазмом, одышкой, кашлем, кровохарканьем, шумом трения плевры, симптомами плеврального выпота, изменениями на рентгенограмме легких.

Кардиальный синдром включает загрудинные боли, тахикардию, артериальную гипотензию, повышение ЦВД, набухание шейных вен, цианоз, акцент II тона и шумы (систолический и диастолический) над легочной артерией, шум трения перикарда, изменения ЭКГ.
Ортопноэ не характерно, и пациенты обычно остаются в горизонтальном положении.

Абдоминальный синдром (боли в правом верхнем квадранте живота) обусловлен раздражением правого купола диафрагмы при реактивном плеврите и (или) растяжением капсулы печени, развивающимся при острой правожелудочковой недостаточности.

Церебральный (потеря сознания, судороги, парезы) и почечный (анурия) синдромы являются проявлением ишемии и гипоксии органов.

По степени убывания частоты возникновения, основные симптомы ТЭЛА расположены в следующей последовательности:
1) тахикардия;
2) боли в груди;
3) одышка;
4) кровохарканье;
5) повышение температуры тела;
6) влажные хрипы;
7) цианоз;
8) кашель;
9) шум трения плевры;
10) коллапс.

Диагностика. При обследовании больного с подозрением на ТЭЛА врач должен решить следующие задачи:
1) подтвердить наличие легочной эмболии, поскольку методы лечения этого заболевания достаточно агрессивны и не должны применяться без строгих объективных оснований;
2) оценить объем эмболического поражения легочного сосудистого русла и выраженность гемодинамических расстройств в малом и большом кругах кровообращения;
3) определить локализацию тромбоэмболов, особенно если речь идет о возможном хирургическом вмешательстве;
4) установить источник эмболизации, что чрезвычайно важно для выбора метода предотвращения рецидива эмболии.

Лабораторные методы диагностики позволяют выявлять наличие сидерофагов в мокроте, в крови - умеренную гиперкоагуляцию.

На ЭКГ при массивной ТЭЛА можно увидеть признаки острого ЛС: синдром Me Ginn-White (S1 Q3 T3), смещение переходной зоны (глубокий S в V5-6 в сочетании с отрицательными Т в V5-6), обусловленное повышением уровня давления в малом круге кровообращения свыше 50 мм рт. ст. Трудности трактовки ЭКГ-изменений возникают у пациентов пожилого возраста с органическими поражениями коронарных артерий.
Вместе с тем, отсутствие ЭКГ-проявлений не исключает наличия ТЭЛА.

На рентгенограммах органов грудной клетки могут появиться расширение корня легкого,
признаки диффузной или локальной олигемии и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, а также инфаркт легкого, плевральный выпот, базальные ателектазы, расширение тени сердца.

Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет исключить другую, нежели эмболия, патологию легких, сходную с ней по симптоматике. Дилатация правых отделов сердца с расширением путей венозного притока, высокое стояние диафрагмы на стороне окклюзии и обеднение легочного сосудистого рисунка указывают на массивный характер эмболического поражения.
У трети больных рентгенографические признаки эмболии вообще отсутствуют.

Классическая треугольная тень легочного инфаркта выявляется крайне редко (менее 2%), гораздо чаще она обладает большим полиморфизмом.
Более информативны ультразвуковые и радионуклидные методы исследования.

Эхокардиография позволяет обнаружить возникновение острого ЛС, исключить патологию клапанного аппарата и миокарда левого желудочка.
С ее помощью можно определить выраженность гипертензии малого круга кровообращения, оценить структурное и функциональное состояние правого желудочка, обнаружить тромбоэмболы в полостях сердца и главных легочных артериях, визуализировать открытое овальное окно, которое может влиять на выраженность гемодинамических расстройств и являться причиной парадоксальной эмболии.

Вместе с тем отрицательный результат эхокардиографии ни в коей мере не исключает диагноза легочной эмболии. Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей дает возможность обнаружить источник эмболизации.
При этом удается получить исчерпывающую информацию о локализации, протяженности и характере тромботической окклюзии, наличии или отсутствии угрозы повторной эмболии.
Трудности возникают при визуализации илеокавального сегмента, которой может препятствовать кишечный газ.

Перфузионное сканирование легких, выполняемое после в/в введения макросфер альбумина, меченных 997С, признается наиболее адекватным методом скрининга ТЭЛА.

При стабильном состоянии пациента именно этот метод должен идти впереди остальных инструментальных исследований.

Отсутствие нарушений легочного кровотока на сцинтиграммах, выполненных как минимум в двух проекциях (передней и задней), полностью исключает диагноз тромбоэмболии.
Наличие дефектов перфузии трактуется неоднозначно.
Высоковероятным критерием эмболии является сегментарное отсутствие кровотока в легких, не сопровождающееся изменениями на обзорной рентгенограмме грудной клетки.
Если нет строгой сегментарности и множественности перфузионных дефектов на сцинтиграммах, диагноз ТЭЛА маловероятен (нарушения могут быть обусловлены бактериальной пневмонией, ателектазом, опухолью, туберкулезом и другими причинами), но не исключен, что требует ангиографической верификации.

Комплексное рентгеноконтрастное исследование, включающее зондирование правых отделов сердца, ангиоггульмонографию и ретроградную илеокаваграфию, остается «золотым стандартом» и позволяет однозначно решить все диагностические проблемы при подозрении на ТЭЛА.

Ангиография абсолютно показана во всех случаях, когда не исключается массивное эмболическое поражение сосудов легких (в том числе при сомнительных данных сканирования) и решается вопрос о выборе метода лечения. Выполнять рентгеноконтрастное исследование, если позволяет состояние больного, лучше на заключительном этапе диагностики, после тщательного анализа информации, полученной с помощью неинвазивных методов. Если действия врача лимитированы во времени ухудшающейся клинической и гемодинамической ситуацией, следует сразу же прибегнуть к наиболее достоверной ангиографической диагностике.

К сожалению, выполнение экстренной ангиографии пока что возможно лишь в специализированных центрах сосудистой хирургии.

Течение острое, с внезапным появлением симптомов, и всегда, даже при быстром их исчезновении в случае благоприятного исхода, угрожающее летальной тромбоэмболией.
Часто встречается рецидивирующее течение.
Прогноз всегда серьезный.

Лечение. Главное - предотвращение гибели пациента в острой стадии заболевания и развития хронического легочного сердца в отдаленном периоде.
В задачи лечения входят:
1) нормализация гемодинамики;
2) восстановление проходимости легочных артерий;
3) предотвращение рецидива заболевания.

Лечение острой ТЭЛА условно может быть разделено на три этапа.
1 этап. При первом подозрении на ТЭЛА нужно немедленно ввести в/в 10-15 тыс. ЕД гепарина и лишь после этого приступать к более детальному обследованию.Исключением из этого правила могут быть только случаи, когда имеется или подозревается наружное или внутреннее кровотечение.
По показаниям назначают седативные препараты, кислород, анальгетики, после чего приступают к более детальному обследованию и лечению.
Целесообразно широкое использование низкомолекулярных гепаринов (дальтепарин натрий, надропарин натрий, эноксипарин натрий), которые в сравнении с обычным нефракционированным гепарином легче дозируются, реже дают геморрагические осложнения, меньше влияют на функцию тромбоцитов.
Они обладают более продолжительным действием и высокой биодоступностью при подкожном введении, поэтому низкомолекулярные гепарины в лечебных целях вводят 2 раза в сут под кожу живота.
Их использование не требует частого лабораторного контроля состояния системы гемостаза. Длительность гепаринотерапии 5-10 дней.
Перед снижением дозы гепарина назначают непрямые антикоагулянты, которые, после подбора адекватной дозы, больной должен принимать не менее 6 мес для предотвращения рецидива флеботромбоза и ТЭЛА.

2 этап. При подтверждении диагноза назначают фибринолитические средства (в/в капельное введение стрептокиназы или ее производных по 100 000 ЕД/ч), вазоактивные препараты (верапамил - 2-4мл 0,25% раствора в/в капельно для снижения давления в легочной артерии), анти-ацидотическую терапию (100-200 мл 3-5% раствора натрия гидрокарбоната в/в капельно), при развитии астматического синдрома - 10мл 2,4% раствора эуфиллина и 3-4 мл 3% раствора преднизолона в/в. Продолжают введение гепарина по 5-10 тыс. ЕД 4 раза в сут, под контролем за временем свертывания крови.

Использование тромболитиков при периферической локализации эмболической окклюзии в большинстве случаев не оправдано по соотношению риск/польза.
Величина легочного АД у них не приближается к опасному уровню, благоприятный исход обычно не вызывает сомнений.
В то же время риск геморрагических и аллергических осложнений чрезвычайно велик, а стоимость тромболитических препаратов достаточно высока.

При массивной ТЭЛА в большинстве клинических ситуаций тромболитическая терапия показана.
Она абсолютно необходима больным с тяжелыми нарушениями перфузии легких, сопровождающимися значительной гипертензией в системе легочной циркуляции (более 50 мм рт. ст.).
Тромболитическая терапия оправдана и в тех случаях, когда объем поражения сравнительно невелик, но легочная гипертензия выражена. Такое несоответствие может быть обусловлено предшествующей сердечно-легочной патологией и возрастными особенностями, что приводит к ограничению адаптационных возможностей организма.

В клинической практике чаще всего используют препараты стрептокиназы несмотря на частое возникновение тяжелых аллергических реакций.
Ее назначают в дозе 100 000 ЕД в 1 ч.
Продолжительность лечебного тромболизиса обычно составляет 2-3 сут. Под влиянием стрептокиназы происходит достоверное ускорение процесса восстановления легочного кровотока, что уменьшает время опасной гемодинамической перегрузки правого желудочка.

Вместе с тем в настоящее время отсутствуют строгие доказательства снижения летальности у больных с массивной ТЭЛА при проведении тромболитической терапии, хотя ряд наших наблюдений свидетельствует о жизнеспасающем действии активаторов эндогенного фибринолиза.

Урокиназа лишена антигенных свойств, но применяется нечасто из-за высокой стоимости. Большие надежды клиницисты возлагали на использование тканевого активатора плазминогена, полученного с помощью методов генной инженерии (альтеплаза).
Полагали, что эти препараты смогут лизировать тромбоэмболы даже с явлениями организации без риска геморрагических осложнений, достаточно частых при терапии стрептокиназой.
К сожалению, ожидания в полной мере не оправдались.
Указанным препаратам свойственно достаточно узкое «терапевтическое окно».
Рекомендуемые дозы часто бывают недостаточно эффективны, но их увеличение чревато значительным возрастанием числа геморрагических осложнений.

3 этап. При отсутствии эффекта от I и II этапов ставят вопрос об эмболэктомии (не позднее 2 ч от начала заболевания) - при острой ТЭЛА, перевязке магистральной вены или установке в нижней полой вене «зонтичного» фильтра - при ее рецидивирующей форме.

Прогрессирующее ухудшение состояния больных с массивной ТЭЛА также может потребовать экстренного хирургического вмешательства. Эмболэктомия показана больным с тромбоэмболией легочного ствола или обеих главных его ветвей при крайне тяжелой степени нарушения перфузии легких, сопровождающейся резко выраженными гемодинамическими расстройствами.
К таковым относят стойкую системную гипотензию, рефрактерную к введению вазопрессоров, или уровень систолического давления в правом желудочке выше 60 мм рт. ст.
при высоких цифрах конечного диастолического давления. В таких условиях у пациента очень мало шансов выжить даже при проведении тромболитической терапии.
Риск операции оправдан в первую очередь у лиц молодого возраста.

В настоящее время используются три различные методики эмболэктомии из легочных артерий.
Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен не требует сложного технического обеспечения, и ее может в случае экстренной необходимости успешно выполнить опытный хирург общего профиля.

Одним из наиболее опасных этапов подобного вмешательства является вводный наркоз, когда может наступить брадикардия, гипотензия и асистолия. Усугубление гемодинамических расстройств связано с тем, что резко дилатированные правые отделы сердца чрезвычайно чувствительны к значительным колебаниям внутриплеврального давления, которые возникают во время искусственной вентиляции легких.

Все манипуляции по удалению эмболов после пережатия полых вен должны продолжаться не более 3 мин, так как этот интервал является критическим для больных, операцию которым проводят в условиях тяжелой исходной гипоксии.
К сожалению, подобная операция сопровождается очень высокой летальностью (до 90%).

Оптимальным является выполнение эмболэктомии в условиях искусственного кровообращения с использованием чрезстернального доступа.
Вспомогательную веноартериальную перфузию следует начать на первом этапе оперативного вмешательства (до вводного наркоза!) путем канюляции бедренных сосудов.

Искусственное кровообращение позволяет в значительной степени обезопасить проведение эмболэктомии у больных с тяжелейшими гемодинамическими расстройствами.
Все же летальность после подобных вмешательств достигает 50%.
Если помнить о том, что каждому второму из безнадежных больных удается сохранить жизнь, такой результат нельзя назвать неудовлетворительным.
По относительным показаниям при одностороннем поражении возможно проведение хирургической дезобструкции сосудистого русла из бокового торакотомного доступа, в условиях пережатия соответствующей легочной артерии. Теперь несколько слов об использовании варфарина в терапии ТЭЛА.

Больным, которым предстоит хирургическое вмешательство, за 2-3 дня до операции необходимо начать лечение варфарином.
В случае острого тромбоза лечение варфарином следует дополнить назначением гепарина до того момента, пока полностью не проявится эффект от пероральной антикоагулянтной терапии (не ранее, чем на 3-5 сут лечения). Начальные дозы варфарина составляют 2,5-5 мг в сут. Ежедневная доза варфарина должна приниматься один раз в день и в одно и то же время.
Препарат принимается внутрь.
При необходимости таблетку или ее часть можно разжевать и запить водой.
Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от определения протромбинового времени или международного нормализованного соотношения (MHO).
Протромбиновое время должно быть увеличено в 2-4 раза от исходного, а МНО должно достигать 2,2-4,4 в зависимости от заболевания, опасности тромбоза, риска развития кровотечений и индивидуальных особенностей больного.

Превентивное лечение тромбоза вен и эмболии легочной артерии требует достижения МНО 2-3.
Перед началом терапии определяют показатель МНО (соответственно протромбиновому времени с учетом коэффициента чувствительности тромбопластина).
В дальнейшем проводят регулярный, каждые 4-8 нед, лабораторный контроль.
Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного. Лечение можно отменять сразу.

Профилактика. Первичная профилактика ТЭЛА - комплекс мер по предотвращению венозного тромбоза в системе нижней полой вены. Неспецифические (физические) меры применимы у всех без исключения стационарных больных.
Они заключаются в эластической компрессии нижних конечностей, сокращении продолжительности постельного режима, максимально ранней активизации пациентов.
У лиц, вынужденных длительное время пребывать в постели, целесообразно использование простейших тренажеров, имитирующих ходьбу, лечебной гимнастики, а также прерывистой пневмокомпрессии нижних конечностей.
Подобной профилактикой должны заниматься врачи всех специальностей.
Профилактическое применение эноксапарина натрия в дозе 40 мг 1 раз в сут у больных с высоким риском послеоперационного венозного тромбоза в 2 раза эффективнее нефракционированного гепарина.
Можно также использовать полиглюкин или реополиглюкин по 400 мл в/в инфузионно 1 раз в сут.
Меньшим профилактическим эффектом обладают антиагреганты и антикоагулянты (дипиридамол, тиклопедин по 0,25 2 раза в день, плавике по 0,075 г 1 раз в день, ацетилсалициловая кислота по 0,025 г 1-2 раза в день) и препараты, стимулирующие фибринолиз (никотиновая кислота по 0,05-ОД г 3 раза в день и ее производные).

Вторичная профилактика ТЭЛА осуществляется при развившихся флеботромбозе или легочной эмболии.
Она является неотъемлемым компонентом лечения ТЭЛА, так как часто больные погибают от рецидива заболевания.
С этой целью назначают прямые антикоагулянты в лечебных дозах.
Однако они лишь препятствуют распространению тромбоза и не в силах предотвратить отрыв уже сформировавшегося флотирующего тромба.

В таких случаях приходится прибегать к хирургическим способам профилактики ТЭЛА.
Оптимальным методом яшхяется непрямая трансвенозная имплантация кавафильтров различной конструкции непосредственно ниже устьев почечных вен.
В зависимости от клинической ситуации с этой же целью возможно выполнение аппликации нижней полой вены механическим швом, тромбэктомии, перевязки магистральных вен.
Подобные операции при условии адекватной диагностики осуществимы в условиях общехирургических стационаров.

ТЭЛА - аббревиатура для обозначения медицинского термина. Так называют тромбоэмболию легочной артерии. Это закупорка в легочной артерии ее ствола и ветвей эмболом (тромбом), которая происходит внезапно. Тромб образуется в желудочке с правой стороны или в предсердии. Он может образоваться и в русле вен большого круга кровотока. Тромб приносится с током крови. В результате закупорки кровь перестает поступать к ткани легких. Тромбоэмболия легочной артерии, клиника, диагностика, лечение, профилактика которой описаны ниже - очень серьезное заболевание. В результате стремительно развивающегося недуга может наступить смерть.

ТЭЛА: причины возникновения

Самыми частыми причинами развития заболевания могут быть:

• тромбоз притоков и самой нижней полой вены;
• генерализованный процесс, имеющий септический характер;
• сердечно-сосудистые заболевания, которые располагают к образованию эмболий и тромбов в сосудах, в том числе легочной артерии, например, ИБС, ревматизм в его активной фазе с митральным стенозом, мерцательной аритмией, эндокардит инфекционной этиологии, кардиомиопатии, миокардиты неревматического плана);
• заболевания онкологического характера (например, рак легких, желудка, поджелудочной железы);
• ТГВ (тромбоз глубоко расположенных вен), расположенных в голени, он часто сопровождается тромбофлебитом; часто развивается тромбоз вен (поверхностных и глубоких);
• тромбофилия, то есть внутрисосудистое тромбообразование, которое происходит при нарушениях в системе гемостаза);
• антифосфолипидный синдром, когда формируются антитела к фосфолипидам тромбоцитов, нервной ткани и клеток эндотелия.

: клиника

Заболеввание бывает:

1. Молниеносным (острейшим). В этом случае тромб моментально и полностью закупоривает главный ствол артерии и обе ее ветви. Сразу останавливается дыхание, наступает коллапс и фибрилляция желудочков. Смерть может наступить за минуты.
2. Острым. В этом случае быстро нарастает обтурация ветвей артерии. Приступ наступает неожиданно, симптомы быстро прогрессируют. Развивается сердечная, дыхательная и церебральная недостаточность. Процесс может продолжаться до 5 дней, могут быть осложнения в виде инфаркта легких.
3. Затяжным (подострым). В этом случае образуется тромбоз в средних и крупных ветвях легочной артерии и происходит множественный инфаркт легких. Процесс длится до нескольких недель. Прогрессирует он довольно медленно и сопровождается правожелудочковой и дыхательной недостаточностью. Часто возникают вторичные тромбоэмболии, причем симптомы в этом случае бывают более обостренными. Часто при этом приступ заканчивается смертью.
4. Рецидивирующим (хроническим). При этом проявляются рецидивирующие тромбозы долевых ветвей артерии. Могут развиваться повторные инфаркты легких и плевриты, которые часто бывают двусторонними. Постепенно нарастает гипертензия малого круга кровотока и развивается правожелудочковая недостаточность. Это случается, как правило, после операций при наличии заболеваний онкологического характера и патологий сердца и сосудов.

Тромбоэмболия : диагностика

При постановке диагноза главным является определение расположения тромбов в сосудах легких и оценивание степени их поражения. При этом, для того, чтобы предупредить рецидивы, еще необходимо выявить главную причину развития тромбоэмболии.

Диагностировать ТЭЛА очень сложно, поэтому пациенты должны находиться в стационаре под наблюдением врача. Тех, у кого подозревают развитие ТЭЛА, обследуют следующим образом:

• Проводят сбор анамнеза, оценивают степень развития ТЭЛА или ТГВ, клиническую симптоматику,
• Делают биохимический и общий анализы мочи и крови, исследуют газовый состав крови, Д-димеру в плазме (диагностика венозных тромбов), коагулограмму,
• Для того, чтобы исключить инфаркт миокарда, сердечную недостаточность и перикардит, проводят ЭКГ (в динамике),
• Для того, чтобы исключить пневмоторакс, первичную пневмонию, опухоли, плеврит и переломы ребер, проводят рентгенографию области грудной клетки,
• Чтобы выявить повышенное АД в легочной артерии, наличие тромбоза в сердечных полостях и перегрузок в правых отделах сердечной мышцы, делают эхокардиографию,
• Если нарушена перфузия крови через ткань легких, то это значит, что из-за ТЭЛА уменьшен кровоток или его нет совсем, поэтому проводят сцинтиграфию легких,
• Чтобы определить размеры тромба и его местонахождение, делают ангиопульмонографию, а чтобы выявить причину развития тромбоэмболии, делают контрастную флебографию и УЗДГ вен (периферических).

Тромбоэмболия легочной артерии : лечение

Тех, у кого есть подозрение на развитие ТЭЛА, помещают в стационар в реанимацию.

Если состояние пациента неотложное, то проводят все мероприятия реанимационного плана.

Последующее лечение заболевания преследует цель нормализовать легочное кровообращение, чтобы не допустить развитие хронической формы гипертензии в легких.

Надо соблюдать строгий постельный режим. Для того, чтобы снизить вязкость крови и поддержать АД, проводят массивную инфузионную терапию.

На начальном этапе назначается тромболитическая терапия, чтобы как можно быстрее растворить тромб и восстановить кровоток. Потом, чтобы предупредить рецидивы ТЭЛА, проводят гепаринотерапию. Если возникает инфаркт-пневмония, назначают антибактериальную терапию.

При развитии массивной ТЭЛА, и в случае, если тромболизис неэффективен, проводят хирургическую тромбоэмболэктомию, то есть тромб удаляют. В качестве альтернативы эмболэктомии, проводится метод катетерной фрагментации тромбоэмбола.

ТЭЛА: рецидивы

Для профилактики ТЭЛА в нижней полой вене ставят специальный фильтр.

Если вовремя оказана помощь больному и проведены все необходимые лечебные мероприятия, то прогноз благоприятен. Если на фоне ТЭЛА выражены сердечно-сосудистые и дыхательные нарушения, то в этих случаях летальность выше тридцатипроцентного уровня.

Более половины рецидивов заболевания происходит у тех, кто не получал антикоагулянты. Если антикоагулянтная терапия была проведена правильно и в срок, то риск развития рецидивов снижается в два раза. Чтобы предупредить развитие тромбоэмболии, надо вовремя диагностировать и начать лечение тромбофлебита.

ТЭЛА: профилактика

Она заключается в том, чтобы своевременно расширить постельный режим после операции, диагностировать и лечить развивающийся тромбофлебит ног. Тем, кто страдает сердечной недостаточностью, ожирением, у тех, у кого обнаружены злокачественные опухоли и сделана операция на органах в малом тазу и забрюшинном пространстве, а также те, кто находится на иммобилизации, должны проходить в целях профилактики введение гепарино низкомолекулярного плана. Если тромбоэмболия имеет свойства давать рецидивы, необходимо ставить фильтр в вену.