Пароксизмальные головные боли. Пароксизмальная гемикрания и другие головные боли. Диагностические критерии представлены ниже

Пароксизмальная гемикрания проявляется приступами с характеристиками боли и сопутствующими симптомами, аналогичными таковым при пучковой головной боли. Отличительные симптомы - кратковременность приступов и их большая частота. Пароксизмальную гемикранию чаще наблюдают у женщин, обычно заболевание начинается во взрослом возрасте, однако описаны и случаи у детей. Специфический признак этой формы цефалгии - эффективность индометацина.

Диагностические критерии представлены ниже.

3.2. Пароксизмальная гемикрания (МКГБ-4)
А. Как минимум 20 приступов, отвечающих критериям B-D.
В. Приступы интенсивной односторонней боли орбитальной, супраорбитальной или височной локализации продолжительностью 2-30 мин.
С. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:
1) ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение;
2) ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея;
3) ипсилатеральная отёчность век;
4) ипсилатеральная потливость лба и лица;
5) ипсилатеральный миоз и/или птоз.
D. Преимущественная частота приступов более пяти раз в сутки, иногда несколько реже.
Е. Приступы полностью предотвращаются приёмом индометацина в терапевтической дозе.
F. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Так же как и при пучковой головной боли, различают эпизодическую (с ремиссиями 1 мес и более) и хроническую формы пароксизмальной гемикрании, при которой при ступы повторяютс.я дольше 1 года без ремиссий или с ремиссиями менее 1 мес. Известны случаи пароксизмальной гемикрании, сочетающейся с тригеминальной невралгией (так назы1аемаяя пароксизмальная гемикрания-тик синдром) .

Лечение

Специфическая терапия пароксизмальной гемикрании - применение индометацина (внутрь или ректально в дозе не менее 150 мг/сут или не менее 100 мг в виде инъекции). Для поддерживающей терапии эффективными нередко бывают и меньшие дозы.

Тот, кто хоть раз сталкивался с сильными головными болями, знает, что такое гемикрания. Но все же стоит подробнее осмотреть эту болезнь и способы борьбы с ней. – это состояние, при котором возникают приступообразные боли в одной стороне головы. Приступ сопровождается тошнотой и рвотой. Гемикранией чаще страдают женщины. Болезнь активно проявляет себя в возрасте от 25 до 60 лет, после чего приступы становятся реже или вовсе исчезают.

Перед началом приступа пациенты часто испытывают жажду, голод, вялость или резкую смену эмоционального фона . Иногда головную боль предваряет зрительная аура : человек наблюдает перед глазами движущиеся точки, линии и т. д.

Болевые ощущения при гемикрании возникают в одной половине головы, обычно в области виска. Боль пульсирует, сопровождаясь тошнотой и рвотой. После того как человека вырвет, боль начинает угасать. Продлиться приступ может от пары часов до нескольких дней.

Особенности пароксизмальной формы

Если у пациента имеется хроническая пароксизмальная гемикрания, может наблюдаться такой признак, как небольшая продолжительность приступа, который почти всегда сопровождается сильной тошнотой .

Пароксизмальная гемикрания обычно встречается у женщин, а первые приступы происходят по достижению зрелого возраста. Однако описан ряд случаев появления симптомов гемикрании у детей.

При пароксизмальной форме заболеваний приступы могут происходить несколько раз в сутки, длятся они от 2 минут до получаса. Предотвратить приступ помогает своевременный прием Индометацина.

Гемикрания не имеет отношения к другим патологиям человеческого организма и не является проявлением хронических заболеваний.

Выделяют хроническую и эпизодическую формы заболевания. При хронической форме приступы регулярно происходят в течение года с периодами ремиссий, которые длятся до 1 месяца. Иногда гемикрания наблюдается в сочетании с невралгическими нарушениями.

Пациенты утверждают, что боль локализуется в области виска или заглазничного пространства. Обычно боль возникает только с одной стороны, при этом локализация, как правило, не меняется на протяжении всей жизни пациента. Болевые ощущения могут отдаваться в руку или плечо.

Гемикрания континуа

Эта форма гемикрании встречается довольно редко, причем в большинстве случаев у женщин. Боль при этом ощущается либо в области глаза, либо в виске. Болевые ощущения не проходят, варьируя от едва ощутимых до ярко выраженных. Интенсивность болей со временем усиливается.

Частота приступов может варьировать от многократных повторений в течение одной недели до 2–3 случаев за месяц. Когда частота приступов возрастает, увеличивается и интенсивность болевых ощущений. Во время приступа могут наблюдаться дополнительные симптомы, например, повышенное слезотечение, заложенность носа, опущение века с пораженной стороны.

Эта форма мигрени сопровождается характерными симптомами мигрени: рвотой, тошнотой и непереносимостью яркого света. Веки пациентов могут сильно отекать и подергиваться.

Во время приступа рвоты у некоторых больных появляются ауры и зрительные галлюцинации.

Первая помощь

Как правило, пациенты, страдающие гемикранией, при первых признаках приближения приступа принимают обезболивающие препараты. При этом лекарства дают лишь временное облегчение и не снимают приступ. Однако более выраженного результата, как показывает практика, позволяют добиться народные способы лечения недуга.

Как только пациент ощущает приближение приступа, ему следует прекратить физическую и интеллектуальную деятельность. Он должен лечь и расслабиться. Необходимо положить на лоб человека прохладный компресс и как можно туже затянуть его вокруг головы.

Во время приступа предпочтительно находится в прохладном, хорошо проветриваемом темном помещении. Около больного ни в коем случае не должно быть шумов: нужно выключить телевизор, радио, прикрыть окна. Как только больной уснет, приступ прекратится.

Помочь облегчить состояние при гемикрании может чередование прохладных и теплых компрессов. Можно положить прохладный компресс в область лба, а теплый поместить в затылочной области. Менять компрессы следует каждые 2 минуты. Проводить процедуру рекомендуется от 4 до 6 раз в течение дня.

Отличные результаты позволяет получить самомассаж. Некоторым больным достаточно нескольких минут самомассажа для того, чтобы предотвратить нестерпимую боль.

Лечение травами и народными методами

Эти простые методы позволят предотвратить мучительный приступ и быстро вернуться к нормальной жизни. Посоветуйтесь с врачом прежде, чем начинать лечение тем или иным народным способом.

О происхождении и механизме возникновения данного заболевания известно очень мало. Разработано несколько гипотез, согласно которым причины появления патологии связывают со снижением скорости кровотока в средней мозговой артерии. Ученые считают, что пароксизмальная гемикрания – это состояние, характеризующееся кратковременными приступообразными болями, сосредоточенными в одной половине головы. Чаще всего наблюдают ее у женщин возрастной категории от 25 до 60 лет. Некоторые специалисты сравнивают недомогание с кластерными атаками у мужчин.

Причины поражения заболеванием

Одни медики придерживаются мнения, что основная причина гемикрании - это нарушения внутричерепного кровотока. Остальные полагают, что это патология тромбоцитов или даже влияния серотонина, которые вызывает сильное сужение сосудов. Пока человек пьет кофе или таблетки, в состав которых входит серотонин, его концентрация в плазме снижается, и он попадает в мочу, сосуды резко расширяются, провоцируя резкие боли.

Это важно! К дополнительным причинам относятся: сильные стрессы, перегрев на солнце, утомление, потребление в пищу провоцирующих приступ продуктов, обезвоживание организма.

Эпизодическая пароксизмальная гемикрания

Приступы пароксизмальной гемикрании возникают периодами, которые длятся от одной недели до года. Периоды головной боли сменяются ремиссией, когда симптоматика отсутствует. Ремиссии могут длится от одного месяца и больше.

Диагностические критерии:

В. Как минимум два периода с атаками головных болей, продолжительностью 7-365 дней разделенных безболевыми периодами ремиссии продолжительностью не менее 1 месяца.

Хроническая пароксизмальная гемикрания

Приступы пароксизмальной гемикрании возникают более протяжении года без ремиссий. Болевые периоды перемежаются свободными от боли периодами ремиссий, длящимися один месяц и более.

Диагностические критерии:

А. Приступы, отвечающие критериям А-F для 3.2. Пароксизмальной гемикрании.

В. Приступы повторяются в течение более 1 года без ремиссий или с ремиссиями, продолжительность которых менее 1 месяца.

Пароксизмальная форма заболевания, её отличия

Пароксизмальная гемикрания дает о себе знать посредством приступов острой боли, сопровождающейся дополнительными проявлениями. К отличительным симптомам поражения относятся: недолгая продолжительность приступов, которые характеризуются наличием тошноты.

Данная форма патологии чаще встречается у женщин и начинает уже в зрелом возрасте, но известны некоторые случаи заражения детей.

Симптомы заболевания также характеризуются тем, что частота приступов боли может доходить до 5 раз за сутки и длятся они по 2 - 30 минут. Приступ можно предотвратить посредством приема индометацина в терапевтической дозе. Патология никак не соотносится с другими нарушениями в работе человеческого организма.

Классифицируется эпизодическая и хроническая пароксизмальная гемикрания, когда человек страдает от приступов на протяжении одного года или дольше с ремиссиями продолжительностью до одного месяца. Встречаются случаи, когда болезнь сочетается с тригеминальной формой невралгии.

Головные боли, как правило локализуются в области уха или чуть дальше глаза. Боль при этом односторонняя и лишь в редких случаях пораженная сторона изменяется. Порой боль иррадиирует в плечо.

Это важно! Типичный приступ длится от двух до тридцати минут и некоторые больные жалуются на легкие болевые ощущения во время промежутка между приступами. Приступы могут возобновляться многократно на протяжении всего дня, а время болевых атак предугадать никак не получится.

Лечение пароксизмальной гемикрании основывается на организации терапии индометацином - вводится он внутрь или ректально не менее 150 и 100 мг соответственно. Для проведении профилактической терапии эффективность приносят и меньшие дозировки лекарственного препарата.

Боль снимается индометацином непредсказуемо. А отсутствие возможности контроля боли иногда заставляет врачей сомневаться в правильности постановки окончательного диагноза.

Дозировка индометацина, которая позволяет взять боль под контроль изменяется от 75 мг до 225 мг и делится на три приема в течение дня. Обезболивающий эффект у данного лекарственного препарата, как правило, сохраняется на протяжении долгих лет жизни.

С учетом того, что болезнь является хронической, то многолетнее использование средства может спровоцировать нарушения работы кишечника и почек.

Профилактическая терапия приносит результаты только для части пациентов. Также прием других средств и блокада затылочного нерва дают положительные результаты у отдельных пациентов.

Диагностика

В соответствии с международной классификацией головных болей диагноз пароксизмальной гемикрании ставится на основании следующих диагностических критериев:

A. Минимум 20 атак, соответствующих следующим критериям:

B. Атаки жестокой односторонней головной боли в орбитальной, супраорбитальной и/или височной области всегда на одной и той же стороне, длящиеся от 2 до 30 минут.

C. Боль сопровождается хотя бы одним из следующих симптомов на стороне боли:

Инъекция конъюнктивы
Слезотечение
Заложенность носа
Риноррея
Птоз или миоз
Отек век
Потливость половины лица или лба

D. Преобладает частота приступов более 5 раз в сутки, иногда реже.

E. Абсолютная эффективность индометацина (150 мг в день или менее).

F. Отсутствует связь с другими причинами.

Гемикрания континуа и её отличительные особенности

Гемикрания континуа - это редкая болезнь, которая в основном поражает женский организм. Боль локализуется в виске или около глаза. Боль непроходящая, изменяется только её интенсивность - от легкой до средней. Боли односторонние и редко могут изменить сторону поражения, а интенсивность чаще всего усиливается.

Частота приступов болевых ощущений изменяется от многократной на протяжение одной недели до единичных случаев на протяжение месяца. Во время увеличения частоты развития приступов боль становится средней или очень сильной. В этот период она дополняется симптоматикой, аналогичной кластерной боли головы - опущение верхнего века, слезотечение, заложенность носа, а также симптомами, характерными непосредственно для мигрени - чувствительность к яркому свету, тошнота с рвотой. Также симптомы могут сопровождаться отеками и подергиваниями века.

У некоторых больных во время сильной боли развиваются ауры, схожие с мигренью. Время усиления боли может затянуться от нескольких часов и до нескольких дней.

Это важно! Прогнозы и время начала развития первичных головных болей остаются неизвестными. Приблизительно 85% пациентов страдают от хронических форм без ремиссий. В связи с тем, что правильная постановка диагноза проводится не всегда, то точная распространенность патологии остается неизвестной.

Симптомы

Пароксизмальная гемикрания проявляется ежедневными, чрезвычайно сильными приступами жгучей, сверлящей, реже пульсирующей, всегда односторонней боли в глазничной и лобно-височной областях.

Сопутствующие симптомы такие же, как при кластерной цефалгии: синдром Горнера, покраснение лица, инъекция конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа.

Таким образом, эта форма сосудистой головной боли сходна с хронической кластерной цефалгией по интенсивности, локализации боли и вегетативным проявлениям. Основное отличие заключается в значительном увеличении частоты атак (от двух, до десяти раз чаще), меньшей продолжительности болевого приступа, преобладании среди больных женщин. Кроме того, отсутствует реакция на антикластерные профилактические средства, и, что наиболее характерно, наблюдается очень быстрое прекращение атак при приеме индометацина, когда многолетние приступы боли проходят через 1-2 дня после начала лечения.

Чувствительность к индометацину может служить важным дифференциальным диагностическим признаком.

Проведение обследования пациента и профилактика

Повторяющиеся головные боли в обязательном порядке должны стать причиной посещения невролога. Диагностика заключается в опросе и осмотре больного. Но гемикрания может свидетельствовать о формировании опухоли в мозге и других серьезных нарушений. По этой причине необходима организация тщательной неврологической диагностики с целью исключения злокачественных процессов. Также потребуется отправиться к специалисту офтальмологу, которые исследует поля зрения человека, остроту зрения, проведет компьютерную томографию и МРТ, обследует глазное дно. Впоследствии невролог назначит конкретные лекарственные средства, помогающие предупредить приступ и облегчить боль.

Лекарственная профилактическая терапия при гемикрании разрабатывается с учетом всех провоцирующих факторов патологии. Также учитываются сопутствующие болезни и эмоционально-личностные качества человека. Для профилактики применяются различные блокаторы, антидепрессанты, антагонисты серотонина и другие медикаментозные препараты.

Записи по теме:

Диагностические мероприятия

Чтобы диагностировать данное заболевание невролог направляет больного на КТ (компьютерную томографию) или МРТ (магниторезонансную томографию) головного мозга. Хотя данные обследования не определяют истинных причин появления острых болевых атак, зато полученные результаты играют вспомогательную роль при проведении дифференциальной диагностики с тяжелыми заболеваниями центральной нервной и сосудистой системы (опухоль, киста, стеноз сосудов шеи, гигантоклеточный артериит).

Обязательно проводится:

Опрос пациента , при котором уточняются жалобы, устанавливаются провоцирующие факторы, определяется частота и длительность болевого синдрома.
Визуальный осмотр , позволяющий выявить вегетативные нарушения: снижение тактильной либо болевой чувствительности, аллодиния со стороны поражения.
Осмотр у офтальмолога , который оценивает состояние глазного дна, измеряет внутричерепное давление, оценивает границы и остроту зрения.

Дифференциальную диагностику проводят с другими вегетативными приступами головной боли: кластерной, синдромом КОНКС. Пароксизмальная гемикрания полностью купируется после приема терапевтической дозы нестероидного противовоспалительного препарата Индометацина, что и позволяет отличить ее от остальных цефалгий со схожими симптомами.

Хроническая пароксизмальная (приступообразная) гемикрания требует проведения дополнительных исследований: анализа крови, ангиографии сосудов головы и шеи.

Патогенез заболевания

Процесс зарождения гемикрании достаточно не исследованы, высказаны лишь некоторые предположения о механизме ее появления. В пользу вазомоторных расстройств говорят данные транскраниальной допплерографии мозговых сосудов. На них определяется замедление кровотока в бассейнах средней мозговой артерии с той стороны, где ощущается головная боль.

Вовлеченность в процесс гипоталамо-гипофизарной системы доказывается двухсторонней активностью заднего участка гипоталамуса во время болевого приступа. Расстройство тригеминальной системы фиксируется во время электрофизиологического анализа - данные указывают на снижение флексорного рефлекса и ранней составляющей рефлекса моргания.

Расстройство деятельности вегетативной нервной системы во время приступа выражается в перепадах внутриглазного давления и температуры роговицы, усиленной потливостью лба со стороны боли. Развитие симптоматики говорит о связи причин приступов с нейрогенной активизацией функционально объединенных надсегментарных участков автономной нервной и ноцицептивной систем.

Признаки заболевания

До появления сильных головных болей человек ощущает слабость и сильный голод. Происходят резкий перепад настроения. Под глазами появляются мешки или складки, ухудшается зрение. Неприятные ощущения при гемикрании локализуются с одной стороны, чаще всего в области лба. К явным признакам болезни можно отнести тошноту и рвоту. Боль пульсирующего характера слегка стихает после рвоты. Специалисты не рекомендуют терпеть неприятные ощущения, поскольку длительная болезненность приведет к значительному повышению внутричерепного давления.

Вывод

Пароксизмальная гемикрания мешает вести привычный образ жизни каждому человеку. Доставляет сильную боль и дискомфорт, который нельзя терпеть. Только на основе полученных результатов лабораторных анализов специалист назначает лечение. Народные методы лечения способны только временно замаскировать боль. Перед приемом любого препарата или настоя следует проконсультироваться у специалиста. По мнению врачей, лучшим обезболивающим лекарством является «Но-шпа». Таблетки устраняют сильную боль и спазмы, при этом практически не имеют побочных действий. Принимать таблетку следует не чаще двух раз в день. Чтобы избавиться от болезни на долгое время, нужно ответственно подойти к процессу лечения.

Гемикрания

Первые упоминания о мигрени появились задолго до Рождества Христова: об этом свидетельствуют древние египетские папирусы с описанием мигренозной головной боли и способов борьбы с этим недугом. Древние люди готовили отвары трав и составляли микстуры; привязывали шкуру молодого крокодила к больной голове. Термин «гемикрания», т. е. «болезнь, при которой болит половина черепа», предложил известный врач древности Гален. Со временем, в результате усечения первого слога сложилось понятие «микрания», преобразовавшееся впоследствии в современное «мигрень».

Несмотря на то, что несколько тысячелетий человечество изучает данное заболевание, разгадать до конца его патогенез до сих пор не удалось. Фармакологические компании тратят миллионы долларов на синтез и производство новых противомигренозных лекарственных препаратов, невзирая на то, что мигрень неизлечима в силу своей наследственной природы.

Эпидемиология

По данным мировой статистики мигренью страдает около 14% населения (женщины в 2,5–3 раза чаще, чем мужчины: у женщин распространенность этого заболевания достигает 20%, у мужчин только 6%). В России мигренью страдает около 20 млн человек.

Мигренозная головная боль - болезнь молодых людей: дебют заболевания у большинства приходится на возраст до 20 лет, а возникновение после 50 лет не характерно. В детском возрасте мигрень выявляют у 4% детей и до полового созревания не отмечают половых различий по ее распространенности.

Известно, что только 1/6 часть пациентов, страдающих мигренью, обращается к врачу, остальные не считают мигрень серьезным заболеванием и занимаются самолечением. Большинство обращений приходится на наиболее трудоспособный возраст от 35 до 45 лет, это связано с тем, что именно в этом возрасте заболевание переносится тяжелее: приступы учащаются и становятся резистентными к обычным анальгетикам.

Согласно данным ВОЗ, для женщин мигрень занимает 12, а для мужчин 19 место в списке заболеваний, оказывающих наиболее важное влияние на здоровье человека.

Классификация и диагностика мигрени

Международная классификация головной боли выделяет две основные формы мигрени:

мигрень без ауры, на которую приходится около 80% всех случаев заболевания;
мигрень с аурой - 20%.

Диагностические критерии носят исключительно клинический характер, однако неврологическое и параклиническое исследования необходимы для исключения органического поражения ЦНС (рис. 1). Критерии мигрени без ауры касаются болевого приступа, критерии мигрени с аурой включают клинические симптомы самой ауры, как наиболее характерного проявления мигрени. Головная боль при мигрени с аурой может носить типично мигренозный характер, а также напоминать головную боль напряжения или полностью отсутствовать - «обезглавленная мигрень».

Головная боль при мигрени носит приступообразный характер: интенсивность быстро нарастает и также быстро уменьшается, пациент может назвать часы и минуты начала и окончания приступа. Это отличает мигренозную головную боль от головной боли напряжения, начало и конец которой смазаны. Длительность приступа мигрени в среднем составляет около 24 часов, без применения анальгетиков или при неэффективном лечении ими. Односторонность боли или гемикрания выявляется в 60% приступов; как правило, имеется «излюбленная» сторона, с которой боль возникает чаще и сильнее. Реже может отмечаться чередование сторон локализации боли или двухсторонняя боль. У большинства пациентов с мигренью боль носит пульсирующий характер, имеет среднюю или значительную интенсивность и усиливается при малейшей физической нагрузке или даже движении головой.

Аура мигрени представляет комплекс локальных обратимых неврологических симптомов. Для них характерна длительность не более часа - в типичных случаях 15–20 минут; последовательное развитие: первыми возникают зрительные расстройства, затем у 45% пациентов за зрительными следуют чувствительные нарушения, у 10% - двигательные и редко может развиваться моторная афазия, нарушение памяти по типу транзиторной глобальной амнезии и др. Если между аурой и приступом боли имеется «светлый промежуток», он длится не более часа, в противном случае это не связанные события.

Характерным для мигрени является наличие особого функционального состояния пациента, которое возникает до развития мигренозного приступа - продром и продолжается после его окончания - постдром. Продром возникает за 2–3 часа приблизительно в 60% приступов мигрени и характеризуется раздражительностью, подавленным настроением, сонливостью, беспокойством, гиперактивностью, нарушением концентрации внимания, фото- и фонофобией, чувством голода, анорексией, задержкой жидкости, жаждой и другими симптомами. Наличие продрома позволяет пациентам заранее дифференцировать мигрень с другими видами головной боли. Для постдрома, который отмечается в 90% приступов и длится до суток, типично нарушение концентрации внимания, чувство усталости, разбитость, мышечная слабость, голод, реже эйфория.

Наиболее важной для практической медицины является дифференциальная диагностика мигрени с вторичными головными болями, являющимися симптомами другого заболевания. Так, для мигрени актуален дифференциальный диагноз с неразорвавшейся аневризмой, мальформацией сосудов мозга, транзиторной ишемической атакой, эпилепсией. Выделяют сигналы опасности, при наличии в клинической картине хотя бы одного из которых нужно проводить тщательное обследование (рис. 2), прежде всего, неврологический осмотр с исследованием двигательной, чувствительной и координационной сфер, а также параклиническое исследование. Наибольшую разрешающую способность имеют магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и МР-ангиография. Важным может явиться ультразвуковое исследование сосудов, функциональная рентгенография шейного отдела позвоночника, электроэнцефалограмма (ЭЭГ), исследование глазного дна, полей зрения, внутриглазного давления и другие методы.

Дифференциальную диагностику с другими первичными головными болями (головной болью напряжения, пучковой головной болью) проводят, анализируя характерные клинические симптомы заболевания.

Этиология и патогенез

Мигрень является наследственным заболеванием. В 90-е годы двадцатого столетия проведены генетические исследования, которые выделили несколько генов, контролирующих функцию ионных каналов, определяющих возбудимость мозга и ответственных за передачу по наследству мигренозной головной боли.

Патогенез мигрени чрезвычайно сложен и многие его механизмы до конца не изучены. Современные исследователи полагают, что церебральные механизмы являются ведущими в возникновении мигренозного приступа. У пациентов с мигренью предполагается наличие генетически детерминированной лимбико-стволовой дисфункции, приводящей к изменению взаимоотношения ноци- и антиноцицептивной систем, со снижением влияния последней. Перед приступом происходит нарастание уровня мозговой активации, с последующим снижением ее во время болевой атаки. Одновременно происходит активация тригемино-васкулярной системы с той или другой стороны, что и определяет гемикранический характер боли.

Согласно теории Moskowitz M. A. конечным звеном сложных процессов, происходящих во время мигренозной атаки в головном мозге, является активация тригеминоваскулярной системы: расширение сосудов мозговых оболочек, проникновение через атоничную сосудистую стенку в периваскулярное пространство альгогенных веществ из плазмы крови (нейрогенное воспаление) и как результат - сильная пульсирующая боль.

Значительные успехи, достигнутые в изучении патофизиологии мигрени, служат базой современной фармакотерапии мигренозных цефалгий.

Лечение мигрени

Пациент, страдающий периодическими головными болями значительной интенсивности, сопровождающимися тошнотой и рвотой, особенно при учащении и удлинении приступов, обычно испытывает серьезное беспокойство о своем здоровье, предполагая, что причиной является опухоль, сосудистая аневризма или какое-либо другое смертельное заболевание. Важнейшей задачей врача является проведение информационной беседы о том, что такое мигренозная головная боль, о течении, благоприятном прогнозе заболевания и отсутствии у пациента фатального органического заболевания. Подобная беседа направлена на снятие дистресса, нормализацию психического состояния больного и имеет важное значение для успеха будущего лечения. В то же время пациент должен быть проинформирован о том, что мигрень является неизлечимым заболеванием в силу своей наследственной природы. В связи с этим основной целью лечения является поддержание высокого качества жизни у пациента с мигренью путем его обучения быстро, эффективно и безопасно снимать мигренозную головную боль, а также проведение целого ряда мероприятий, направленных на снижение частоты, интенсивности и длительности приступов.

Необходимым условием поставленной цели является сотрудничество врача и пациента, а также активное участие последнего в собственном лечении. Пациенту рекомендуется вести дневник головной боли, где в течение 2–3 месяцев (на период обследования и лечения) необходимо регистрировать частоту, интенсивность, длительность ГБ, используемые лекарственные средства, день менструального цикла, а также желательно провоцирующие факторы и сопутствующие симптомы. В процессе лечения дневник может наглядно и достоверно демонстрировать его эффективность.

Пациенты с мигренью имеют повышенную чувствительность к самым разнообразным внешним и внутренним факторам: гормональным колебаниям, пище, факторам окружающей среды, сенсорным стимулам, стрессу .

Провоцирующие факторы - триггеры мигрени:

пищевые (голод, алкоголь, добавки, определенные продукты: шоколад, сыр, орехи, цитрусы и др.);
хронобиологические (сон: слишком мало или слишком много);
гормональные изменения (менструация, беременность, климакс, ЗГТ, контрацептивы);
факторы окружающей среды (яркий свет, запах, высота, перемена погоды);
физические воздействия (физические упражнения, секс);
стресс и тревога;
травма головы.

Выявление у пациента специфичных для него провоцирующих факторов и избегание их во многом может способствовать снижению частоты приступов.

Анализ коморбидности является одним из важнейших моментов выработки терапевтической тактики . С одной стороны, коморбидные нарушения могут наряду с основным заболеванием существенным образом влиять на качество жизни пациента, что обязательно должны быть учтено в комплексной терапии, с другой, могут определять показания или предпочтения, а также противопоказания при выборе тех или иных препаратов и путей их введения. Наличие у пациента кардиоваскулярных нарушений, особенно лабильной, артериальной гипертензии, стенокардии или ишемической болезни сердца является противопоказанием для использования триптанов и препаратов эрготамина. При сочетании мигрени с эпилепсией и инсультом преимущество имеют вальпроаты. Наличие у пациента с мигренью таких коморбидных заболеваний, как синдрома Рейно, депрессии, тревоги или паники, определяет предпочтительный выбор антидепрессантов.

Самыми последними, но несомненно наиболее важными этапами являются выбор средства для лечения приступа и назначение при необходимости профилактической терапии.

Основная цель лечения приступа мигрени состоит не только в устранении головной боли и сопутствующих симптомов, но и в быстром восстановлении дееспособности пациента и повышении качества его жизни.

Для лечения приступов мигрени (абортивная терапия) используют препараты как с неспецифическим, так и со специфическим механизмом действия. Препараты с неспецифическим механизмом действия способны уменьшать болевой синдром и сопутствующие симптомы не только при мигрени, но и других болевых синдромах. Препараты со специфическим механизмом - производные эрготамина и триптаны, эффективны только при мигренозной головной боли. Наряду с этим используются комбинированные препараты, содержащие анальгетики как неспецифического действия (кофеин), так и специфического действия (эрготамин), а также противорвотные вспомогательные средства.

Правильный выбор препарата для лечения приступа является сложной задачей и зависит от интенсивности и длительности самого приступа, сопровождающих симптомов, сопутствующих заболеваний, прошлого опыта применения препаратов, наконец, их стоимости. Существует два методических подхода к выбору препарата: ступенчатый и стратифицированный . При ступенчатом подходе лечение начинают с самых дешевых и наименее эффективных препаратов: первая ступень - обычные анальгетики (парацетамол или Аспирин) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Если пробное лечение было неэффективным или препараты перестали быть эффективными через какое-то время, то переходят ко второй ступени: комбинированным препаратам (Спазмалгон, Пенталгин, Каффетин, Кафергот и др). Третьей ступенью является специфическое противомигренозное лечение с использованием как селективных агонистов 5НТ1-рецепторов - триптанов, так и неселективных агонистов 5НТ1-рецепторов препаратов эрготамина. Следует отметить, что при частом и длительном использовании анальгетиков и особенно комбинированных препаратов происходит привыкание и формирование анальгетической зависимости, что приводит к хронификации болевого синдрома и трансформации мигрени в хроническую форму. Именно ступенчатый подход с необоснованно длительным и почти ежедневным использованием из-за малой эффективности анальгетиков и комбинированных препаратов может привести к абузусной головной боли. Второй опасностью ступенчатого подхода к лечению является тот факт, что для пациентов с тяжелыми приступами, сопровождающимися тошнотой и рвотой, постепенный подбор препаратов вообще малоприемлем. Такое лечение будет заведомо неэффективным, больной и врач останутся неудовлетворенными результатами лечения, а поиск и постоянная замена препарата сделают лечение также и дорогостоящим. В связи с этим для подбора лечения предлагается стратифицированный подход. Согласно этому подходу первично проводится оценка тяжести приступа на основании анализа интенсивности боли и степени нарушения трудоспособности. У пациентов с более легкими приступами весьма вероятно, что препараты первой ступени окажутся эффективными. Пациентам с тяжелыми приступами лечение сразу следует начинать с препаратов более высокого уровня - например, триптанов. Во многих случаях это позволит избежать вызова скорой помощи, быстро восстановить трудоспособность, повысить уровень самоконтроля у пациента, уменьшить чувство страха и беспомощности перед очередной атакой. Пациенты с затяжными тяжелыми приступами, мигренозным статусом нуждаются в госпитализации и проведении лечения в условиях неврологического стационара или реанимации.

Действие селективных агонистов 5НТ1b- и 5НТ1d-рецепторов триптанов основано как на нейрогенном, так и на сосудистом действии. Триптаны подавляют выход из периферических окончаний тройничного нерва вазоактивных веществ, вызывающих вазодилятацию и стимуляцию болевых рецепторов нервных окончаний тройничного нерва, а также вызывают сокращение расширенных во время приступа сосудов, что препятствует экссудации и раздражению болевых рецепторов альгогенными веществами, проникающими из плазмы крови в периваскулярное пространство.

Первым селективным агонистом 5НТ1b/d-рецепторов был суматриптан. Его клиническое использование началось с 1990 года. В последующем появились: золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, элетриптан, алмотриптан, фроватриптан (в медицинской литературе этот класс препаратов получил название «триптаны»).

В Клинике головной боли им. академика Александра Вейна проведено открытое исследование российского суматриптана - Амигренина на 60 пациентах, страдающих мигренью без ауры. Ослабление или полный регресс головной боли через 2 часа при использовании 50 мг и 100 мг Амигренина отметили 60% и 63,3% респондеров соответственно (p < 0,005). Сопутствующие симптомы регрессировали постепенно, через 2 часа они отмечались менее чем у половины больных, а через 4 часа фото- и фонофобия исчезли полностью. Возврат головной боли составлял при приеме 50 мг и 100 мг Амигренина 33,3% и 36,6% приступов, и рецидив успешно купировался приемом второй таблетки препарата. В основном Амигренин хорошо переносился пациентами. Побочные эффекты были легкими и умеренными, их отметили 6 пациентов. Симптомы появлялись вскоре после приема Амигренина, длились не более 15–20 минут и проходили спонтанно, не требуя дополнительной коррекции. Побочные эффекты «укладывались в рамки так называемого «триптанового синдрома», который могут вызывать любые триптаны. Это покалывание, онемение, ощущение жара или холода, чувство тяжести, сдавления или стягивания головы, шеи, грудной клетки. Как было показано в многочисленных зарубежных исследованиях, побочные эффекты, возникающие при приеме этих препаратов, не являются опасными и не требуют отмены лечения при условии соблюдения правил назначения. Основными противопоказаниями к назначению триптанов является наличие сердечно-сосудистых заболеваний: ишемической болезни сердца (ИБС), перенесенного инфаркта миокарда или инсульта, неконтролируемой артериальной гипертензии, заболеваний периферических сосудов. Учитывая молодой возраст большинства пациентов с мигренью, можно с уверенностью сказать, что перечисленные противопоказания выявляются в исключительно редких случаях.

Профилактическое лечение мигрени

Профилактическое лечение мигрени проводят ежедневно, в течение нескольких месяцев (обычно - три месяца), затем делают перерыв и повторяют через полгода. В случае резистентности профилактическое лечение проводят более длительно, стараясь подобрать для данного пациента наиболее эффективный курс. Наиболее частой ошибкой является назначение профилактической терапии на 1–2 недели и ее последующая отмена при отсутствии явного эффекта.

Основной задачей профилактического лечения является уменьшение частоты, интенсивности и длительности приступов.

Показания к назначению профилактического лечения:

два и более приступов в месяц;
приступы, которые длятся три и более дней и вызывают выраженную дезадаптацию;
противопоказания к абортивному лечению или неэффективность симптоматической терапии;
гемиплегическая мигрень или другие редкие приступы головной боли, во время которых существует риск возникновения перманентной неврологической симптоматики.

К наиболее популярным средствам профилактического лечения мигрени относят: бета-блокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, блокаторы кальциевых каналов и другие средства (НПВС, ботулотоксин).

Предполагают, что бета-блокаторы модулируют активность центральных антиноцицептивных систем и предупреждают вазодилятацию. На периферии бета-блокаторы способны блокировать агрегацию тромбоцитов, вызванную катехоламинами, и выделение из них серотонина . Наиболее эффективны при мигрени адреноблокаторы, не обладающие частичной симпатомиметической активностью. Наличие кардиоселективного свойства не оказывает значимого влияния на лечение при мигрени. При наличии у пациента артериальной гипертензии бета-блокаторы имеют преимущество перед другими антимигренозными профилактическими средствами. Их сочетание с антидепрессантами (амитриптилином) значительно повышает эффективность лечения, что позволяет уменьшить дозы обоих препаратов и снизить вероятность побочных эффектов. В клинической практике для профилактики мигрени наиболее часто используются как неселективные бета-блокаторы (пропранолол 40 мг - 120 мг в сутки), так и селективные бета-адреноблокаторы (атенолол от 50 мг до 200 мг в сутки).

Для профилактической терапии мигрени назначают антидепрессанты различных классов: трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), селективные норадренэргические и серотонинэргические антидепрессанты. Антимигренозное действие антидепрессантов не зависит от их психотропного действия. Антидепрессанты широко используются для лечения хронической боли как обусловленной, так и не обусловленной депрессией. Противоболевое действие антидепрессантов прежде всего связано с их серотонинэргическим действием, развивается раньше по времени, чем антидепрессантное, и обусловлено модуляцией активности серотонинэргических рецепторов в ЦНС. Клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют о повышенной чувствительности серотониновых рецепторов 5НТ2-типа и сниженном уровне серотонина в межприступный период при мигрени. Антидепрессанты различных классов способны увеличивать содержание серотонина и модулировать чувствительность серотониновых рецепторов.

В настоящее время в лечении мигрени используются антиконвульсанты последнего поколения: вальпроат (600–1000 мг/сут), топирамат (75–100 мг/сут) и габапентин (1800–2400 мг/сут) . Используемые ранее с этой целью карбамазепин и существенно реже клоназепам не показали своих преимуществ перед другими антимигренозными средствами и плацебо. Механизм действия антиконвульсантов до конца не ясен. Обсуждается несколько механизмов действия каждого лекарственного средства. Вальпроат, топирамат и габапентин способны влиять на ноцицепцию путем модуляции гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и/или глутаматэргической трансмиссии. Все три антиконвульсанта усиливают ГАМК-эргическое торможение. Вальпроат и габапентин влияют на метаболизм ГАМК, предотвращая ее превращение в сукцинат, а топирамат потенциирует ГАМК-эргическое торможение, обладая возбуждающим воздействием на ГАМК-рецепроры. Кроме того, топирамат способен прямо воздействовать на глутаматные рецепторы, уменьшая их активность. Вальпроат, габапентин и топирамат уменьшают активность натриевых ионных каналов (происходит стабилизация нейрональных мембран). Все три антиконвульсанта модулируют активность кальциевых ионных каналов. Вальпроат блокирует Т-тип кальциевых ионных каналов; топирамат ингибирует высоковольтажные L-типа кальциевые ионные каналы, а габапентин связывается с альфа-2-дельта субъединицей ионных каналов L-типа. Терапевтическое действие антиконвульсантов, таким образом, основано на их воздействии на ионные каналы, биохимической модуляции нейрональной возбудимости, а также прямом воздействии на ноцицептивные системы. Атиконвульсанты в настоящее время являются наиболее перспективными средствами профилактики мигрени и по данным мультицентровых исследований выходят в первый ряд профилактики мигрени.

Кальций в сочетании с кальцийсвязывающими протенинами, такими как кальмодулин или тропонин, регулирует множество функций в организме - сокращение мышц, выделение нейротрансмиттеров и гормонов, активность ферментов. Экстрацелюлярная концентрация кальция высока, интрацелюлярная, наоборот, низкая. Такая разница в концентрации (концентрационный градиент) поддерживается мембранной помпой. Существует два типа кальциевых каналов - каналы, по которым кальций поступает в клетку, и каналы, по которым кальций выделяется из клеточных органелл в цитоплазму. Предполагают, что блокаторы кальциевых каналов предотвращают гипоксию нейронов, сокращение гладкой мускулатуры сосудов и ингибируют кальцийзависимые пептиды, участвующие в синтезе простогландинов, предотвращая нейрогенное воспаление. Кроме того, эти препараты могут блокировать выделение серотонина. В профилактической терапии мигрени используется верапамил от 80 до 240 мг/сут, нифедипин от 20 до 100 мг/сут, нимодипин 30–60 мг/сут, флюнаризин 5–10 мг/сут. Побочные действия блокаторов кальциевых каналов отличаются при использовании различных препаратов; к наиболее частым относятся: депрессия, запоры, ортостатическая гипотензия, брадикардия, отеки.

При лечении рефрактерной мигрени нередко используются комбинации лекарственных препаратов . Некоторые комбинации являются предпочтительными, например антидепрессанты и бета-блокаторы, следующие нужно использовать с осторожностью - бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, другие строго противопоказаны - ингибиторы МАО и СИОЗС. Клинические наблюдения показали также, что комбинация антидепрессантов (ТЦА или СИОЗС) и бета-блокаторов действует синэргично. Комбинация метисергида и блокаторов кальциевых каналов уменьшает его побочные эффекты. Вальпроат в комбинации с антидепрессантами с успехом применяется при рефрактерной мигрени в сочетании с депрессией или биполярными расстройствами.

Важно отметить, что абортивная терапия (как неспецифические анальгетики, так и специфические - триптаны) хорошо сочетается с любыми средствами профилактической терапии. Совместное их использование позволяет поддерживать высокое качество жизни пациента с мигренью.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. Г. Филатова , доктор медицинских наук, профессор ММА им И. М. Сеченова , Москва

Купить номер с этой статьей в pdf

Причины появления гемикрании

Иногда сложно определить по какой причине возникает боль при пароксизмальной гемикрании, отзывы реальных людей не всегда могут дать ответ на вопрос. Вызвать сильную головную боль могут многие факторы. Среди самых распространенных:

сильное переживание или стресс;
тяжелый физический труд;
перегрев организма;
простуда;
беременность;
отравление;
наследственность;
резкая смена погодных условий;
овуляция и месячные;
антибиотики.

Если у человека возникает систематическая головная боль, то больной уже может примерно определить, какие факторы вызывают неприятные ощущения. Но не всегда получается ограничить их влияние. Важно прислушиваться к своему организму. Поскольку пристальное внимание к самому себе не является основным методом диагностики, следует обязательно пройти полное медицинское исследование.

Особенности болезни

После проведения многочисленных исследования медики сделали вывод, что гемикрания возникает по причине появления нарушений, связанных с внутричерепным давлением. Лекарственные препараты и напитки, которые содержат в своем составе серотонин, плохо влияют на концентрацию плазмы в крови. Вещество попадает в мочу, за счет чего и происходит сужение сосудов. Как результат, сильная и резкая головная боль. Как показывает медицинская практика, это заболевание чаще всего беспокоит людей, деятельность которых напрямую связанная с умственной активностью. У тех лиц, которые ведут активный образ жизни, неприятные ощущения появляются значительно реже.

Причины возникновения

Причины возникновения заболевания доподлинно не известны, определены факторы, которые могут провоцировать приступы гемикрании. К таким провокаторам можно отнести резкие повороты головы, спиртные напитки, стрессовые ситуации, психические и эмоциональные переживания, расслабляющая фаза после сильного стресса.

Известно, что боль может возникать, как ответная реакция, на длительную зрительную нагрузку, прием некоторых лекарственных препаратов. Женщины отмечают приступы во время менструаций. Взаимосвязь приступов головной боли с органическими патологиями центральной нервной системы не выявлена. Но следует отметить, что похожая клиническая картина может наблюдаться у пациентов после инсульта, черепно-мозговой травмы, а также у страдающих артериовенозными аномалиями в участке задней черепной ямки и нейрофиброматозом.

Способы облегчить боль

Люди, которых беспокоит это заболевание, часто принимают обезболивающие препараты, чтобы облегчить головную боль. Такими действиями человек только маскирует неприятные ощущения, поэтому подобное лечение дает временный эффект. Лекарства не всегда купируют приступы пароксизмальной гемикрании. Чтобы облегчить общее состояние пациента, необходимо:

До приближения приступа снизить физическую и умственную активность.
Лечь на диван и принять удобное положение.
Использовать холодные компрессы, поскольку это положительно влияет на кровообращение.
Проветрить помещение.
Выключить телевизор и свет.

Желательно немного поспать. После сна человек значительно лучше себя чувствует. Необходимо отложить срочные дела и просто отдохнуть. Нервное напряжение и стресс только ухудшит самочувствие больного.

Разновидности гемикрании

Существует несколько видов хронической гемикрании, в зависимости от признаков и самочувствия больного. А именно:

Простой вид характеризуется возникновением боли в области лба или глаз. Локализуется только с одной стороны. На висках расширяются артерии, и пациент ощущает пульсирование. Кожный покров бледнеет, и под глазами образовываются мешки. Часто появляется головокружение, нарушение речи, боль в области живота и тошнота. Если боль слишком сильная, то появляется рвота, после которой наступает облегчение. Приступ длится примерно 2 часа.
Во время глазной мигрени нарушается зрение, появляются мушки и линии перед глазами. Больной может временно ослепнуть, поскольку нарушение поражает глаза. В таком случае, зрительный анализатор не способен полноценно функционировать.
Реже всего болезненность локализуется в области затылка и висков. Такая боль кажется невыносимой для больного. Часто сопровождается слабостью и обильной рвотой.

Только врач сможет правильно проанализировать клиническую картину и назначить лечение. Симптомы пароксизмальной гемикрании часто указывают на наличие других заболеваний, поэтому не стоит заниматься самолечением.

Чтобы избавиться от сильной боли, врачи рекомендуют массажировать область затылка и лба. При массаже воротниковой зоны болезненность снижается. Важно знать, что «Анальгин» опасный препарат, который используют сотрудники скорой помощи в экстренных случаях. Эти таблетки способны вызвать массу побочных действий. Поэтому, если имеются серьезные заболевания других органов, лучше не принимать его. К большому сожалению, не все об этом знают. Чтобы улучшить общее состояние здоровья, необходимо правильно питаться, заниматься спортом и регулярно посещать врача. Как показывает практика, у таких людей реже всего появляются головные боли.

Первая помощь

Как правило, пациенты, страдающие гемикранией, при первых признаках приближения приступа принимают обезболивающие препараты. При этом лекарства дают лишь временное облегчение и не снимают приступ. Однако более выраженного результата, как показывает практика, позволяют добиться народные способы лечения недуга.

Гемикрания — это попросту мигрень, то есть острые боли головы, сопровождающиеся сильной пульсацией, иррадиирущие в одном из полушарий головного мозга. Данная патология может затянуться на трое суток и доставить пациенту немало мучений.

Мигрени классифицируются на два типа, а именно:

Обыкновенная мигрень, которая обычно поражает висок, темень, глазное яблоко, а затем распространяется на всю половину головы. На виске начинает выступать артерия, которая сильно пульсирует, а кожный покров на лице при этом сильно бледнеет. Боль часто дополняется кратковременным обездвиживанием глазного яблока, раздвоенностью изображений, головокружениями, нарушениями работы речевого аппарата, а также болью в животе, рвотой с тошнотой.
Офтальмологическая мигрень — данная разновидность патологии встречается изредка и составляет приблизительно 10% от всех подобных поражений. Сопутствующими признаками следует считать: нарушения зрения, а именно размытость изображения, затуманивание и кратковременная слепота. Яркий свет, слишком громкие звуки, чихание и кашель провоцируют боль.

Причины поражения заболеванием

Одни медики придерживаются мнения, что основная причина гемикрании — это нарушения внутричерепного кровотока. Остальные полагают, что это патология тромбоцитов или даже влияния серотонина, которые вызывает сильное сужение сосудов. Пока человек пьет кофе или таблетки, в состав которых входит серотонин, его концентрация в плазме снижается, и он попадает в мочу, сосуды резко расширяются, провоцируя резкие боли.

Это важно! К дополнительным причинам относятся: сильные стрессы, перегрев на солнце, утомление, потребление в пищу провоцирующих приступ продуктов, обезвоживание организма.

Пароксизмальная форма заболевания, её отличия

Симптомы заболевания также характеризуются тем, что частота приступов боли может доходить до 5 раз за сутки и длятся они по 2 — 30 минут. Приступ можно предотвратить посредством приема индометацина в терапевтической дозе. Патология никак не соотносится с другими нарушениями в работе человеческого организма.

Это важно! Типичный приступ длится от двух до тридцати минут и некоторые больные жалуются на легкие болевые ощущения во время промежутка между приступами. Приступы могут возобновляться многократно на протяжении всего дня, а время болевых атак предугадать никак не получится.

Лечение пароксизмальной гемикрании основывается на организации терапии индометацином — вводится он внутрь или ректально не менее 150 и 100 мг соответственно. Для проведении профилактической терапии эффективность приносят и меньшие дозировки лекарственного препарата.

Гемикрания континуа и её отличительные особенности

Гемикрания континуа — это редкая болезнь, которая в основном поражает женский организм. Боль локализуется в виске или около глаза. Боль непроходящая, изменяется только её интенсивность — от легкой до средней. Боли односторонние и редко могут изменить сторону поражения, а интенсивность чаще всего усиливается.

Частота приступов болевых ощущений изменяется от многократной на протяжение одной недели до единичных случаев на протяжение месяца. Во время увеличения частоты развития приступов боль становится средней или очень сильной. В этот период она дополняется симптоматикой, аналогичной кластерной боли головы — опущение верхнего века, слезотечение, заложенность носа, а также симптомами, характерными непосредственно для мигрени — чувствительность к яркому свету, тошнота с рвотой. Также симптомы могут сопровождаться отеками и подергиваниями века.

Это важно! Прогнозы и время начала развития первичных головных болей остаются неизвестными. Приблизительно 85% пациентов страдают от хронических форм без ремиссий. В связи с тем, что правильная постановка диагноза проводится не всегда, то точная распространенность патологии остается неизвестной.

Проведение обследования пациента и профилактика

Для цитирования: Шток В.Н. ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ И НЕКОТОРЫХ ФОРМ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ МИГРЕНЕПОДОБНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА // РМЖ. 1998. №20. С. 2

Описана тактика лечения мигрени, кластерной головной боли, хронической пароксизмальной гемикрании, мигрени нижней половины лица и "шейной мигрени". В каждом из разделов приведены характерные клинические признаки разных типов мигрени и других пароксизмальных форм сосудистой головной боли.

The paper describes treatment policy for migraine, cluster headache, chronic paroxysmal hemicrania, lower facial and cervical migraine is described. Each section outlines the characteristic clinical signs of different types of migraine and other paroxysmal vascular headaches.

В.Н. Шток - д.м.н., проф., зав. кафедрой неврологии Российской медицинской академии последипломного образования

V.N. Shtok - prof., MD, Head, Department of Neurology, Russian Medical Academy of Postgraduate Training

К группе пароксизмальной головной боли сосудистого генеза относятся разные формы собственно мигрени, пучковая (кластерная) головная боль, хроническая пароксизмальная гемикрения, мигрень нижней половины лица. Во всех этих случаях в основе патогенеза лежит наследственная или врожденная неполноценность нейрогуморальной регуляции и/или эндокринного гомеостаза. Особняком стоит "шейная мигрень" вертеброгенного происхождения.

Мигрень

Мигрень проявляется приступами боли (чаще пульсирующего характера) в лобно-височно-глазничной области, распространяющейся на половину головы (гемикрания). Начинается чаще во временном интервале от периода полового созревания до начала третьего десятилетия жизни.
Дальнейшее течение непредсказуемо: приступы могут закончиться с окончанием полового созревания или с разной частотой продолжаться в течение жизни. В последнем случае на частоту приступов влияют разные факторы: нездоровый образ жизни, бытовая или производственная стрессовая нагрузка, смена привычных климатических условий, пищевые, лекарственные и иные аллергены.
Для разных типов мигрени характерны следующие признаки: локализация боли, чаще односторонняя, продолжительность приступа несколько часов, фото- или фонофобия, появление тошноты или рвоты на высоте приступа. Во время приступа больной нетрудоспособен, снижается и привычная бытовая активность. Больной стремится уединиться, лечь в постель, заснуть. Следует подчеркнуть индивидуальную стереотипность течения приступа у каждого больного.
Согласно предложениям международной комиссии экспертов по классификации и диагностике головной боли, в рамках собственно мигрени выделяют мигрень без ауры и мигрень с аурой.
Мигрень без ауры (прежнее название - простая, обычная) характеризуется наступлением приступа без каких-либо выраженных расстройств непосредственно перед его началом. Однако у больных в течение нескольких часов до приступа могут наблюдаться дисфория, раздражительность, изменение аппетита, задержка воды (чаще на это обращают внимание женщины). Совокупность этих симптомов называют предвестниками.
Мигрень с аурой характеризуется возникновением ауры чаще до, реже одновременно или на фоне развернувшегося приступа боли. К этому типу относится мигрень, называвшаяся прежде классической (офтальмической), при которой аура проявляется либо сверкающими точками, зигзагами или частичным выпадением в каком-либо квадранте или половине обоих полей зрения, что свидетельствует о дисциркуляции в корковых ветвях задней мозговой артерии, снабжающей зрительный анализатор. От офтальмического типа отличают ретинальную (сетчатковую) мигрень , при которой нарушения зрения на один глаз (зрение другого глаза обычно не нарушается) проявляются затуманиванием, впечатлением падающих хлопьев или движением черных мушек. Эти нарушения обусловлены дисциркуляцией в центральной артерии сетчатки.
Обычно зрительная аура в обоих случаях предшествует приступу боли.
Продолжительность ауры индивидуальна - от нескольких секунд до нескольких минут. Иногда после окончания ауры до наступления боли бывает короткий "светлый" промежуток.
Другая форма ауры (прежнее название - ассоциированная мигрень) отличается возникновением до или в начале болевого приступа разных неврологических расстройств - гемипареза, гемидизестезии, афазии, вестибуломозжечковых симптомов, психических (дисфрения), что свидетельствует о дисциркуляции в разных областях коры или ствола мозга, или появлением соматических симптомов (боли в области грудной клетки или живота) как признаков преходящих нарушений регуляции функции внутренних органов.
Приступы, повторяющиеся без перерыва 2-5 сут, называют мигренозным статусом . Если ассоциированные симптомы наблюдаются в течение нескольких дней или часов после приступа, говорят об осложненной мигрени. В таких случаях необходимо более углубленное обследование для исключения артериальной или артериовенозной аневризмы мозговых сосудов. Если все приступы или большая их часть возникают в период менструации, такую мигрень называют катаминеальной (менструальной).
Лечение при приступе мигрени. Наиболее эффективным средством являются агонисты 5-НТ 1 -серотониновых рецепторов - суматриптан , золмитриптан.
Суматриптан при приступе назначают внутрь в таблетках по 0,1 г не более двух раз в день, или вводят подкожно 6 мг препарата (в ампуле 6 мг янтарной соли суматриптана растворены в 0,5 мл дистиллированной воды) тоже не более двух раз в день. Внутрь и в инъекциях одновременно суматриптан не используют, с препаратами эрготамина не сочетают. Препарат противопоказан при беременности, стенокардии и перемежающейся хромоте.
Другим эффективным средством является эрготамина гидротартрат , который оказывает вазоконстрикторное действие. Однократно не следует назначать более 2 мг препарата внутрь или 4 мг в свече (не более 8-10 мг/сут). При быстром развитии болевой фазы вводят 0,25-0,5 мл 0,05% раствора эрготамина в мышцу или в вену. Передозировка ведет к развитию эрготизма. Эрготамин входит в состав таких лекарственных средств, как гинергин, гинофорт, неогинофорт, эргомар, секабревин, беллоид, аклиман. Среди готовых препаратов хорошо зарекомендовал себя кофетамин - сочетание эрготамина с кофеином.
Препараты следует принимать при появлении первых признаков приступа, поскольку позднее развивается стаз желудка, и лекарства, принятые внутрь, не всасываются. Метоклопрамид (внутримышечно, внутрь или в свечах за несколько минут до приема анальгетика или эрготамина) ускоряет эвакуацию содержимого желудка и всасывание анальгетика.
Приступ можно купировать дигидроэрготамином - внутрь по 5-20 капель 0,2% раствора (в 1 мл 0,002 г), либо подкожно по 0,25-0,5 мл 0,1% раствора (в 1 мл 0,001 г) 1-2 раза в день, либо назальный спрей (по 1 дозе в каждую ноздрю - максимум 4 дозы в течение приступа). Можно добавить антигистаминные, седативные и снотворные препараты.
При индивидуальном подборе эффективных средств для лечения приступа рекомендуют следующие сочетания эрготамина с анальгетиками: эрготамин+амидопирин+ацетилсалициловая кислота; эрготамин+кофеин+индометацин; эрготамин+парацетамол+кодеина фосфат+кофеин. В таких комбинациях каждый из препаратов назначают в половине средней терапевтической однократной дозы.
Лечение при мигренозном статусе проводят в неврологическом стационаре. Внутривенно (капельно) вводят 50-75 мг растворимого препарата преднизолона - преднизолона гемисукцинат (содержимое ампулы - 0,025 г - растворяют в 5 мл воды для инъекций, предварительно подогретой до 35-37°С; для капельного введения полученный раствор разводят в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы или полиглюкина), дигидроэрготамин или инъекционный препарат ацетилсалициловой кислоты аспизол (содержит в 1 ампуле 1 г сухого вещества - 0,9 г моноацетилсалицилата лизина, 0,1 г аминоуксусной кислоты и по активности соответствует 0,5 г ацетилсалициловой кислоты, в другой ампуле 5 мл растворителя - воды для инъекций). Свежеприготовленный раствор аспизола вводят медленно в вену или глубоко в мышцу. Для капельного внутривенного вливания этот раствор разводят 250 мл изотонического раствора хлорида натрия или в 5% растворе глюкозы или полиглюкина. Назначают суматриптан или эрготамин (избегать передозировки!). Применяют дегидратирующие средства (фуросемид), нейролептики (аминазин, галоперидол, тиоридазин), диазепам, антигистаминные, снотворные и противорвотные препараты. Для местной анестезии предлагают инфузии в вену 0,25% раствора бупивакаина гидрохлорида (0,1-0,2 мг/кг) - в 10% растворе глюкозы (в течение 30 мин). Хорошие результаты дает сочетание внутривенных инъекций эуфиллина с глюкозой, дегидратирующих и антигистаминных средств. В связи с повышением во время мигренозного статуса уровня лактата в спинномозговой жидкости рекомендуют капельные вливания натрия бикарбоната. Наркотические анальгетики обычно не дают эффекта, но часто усиливают рвоту.
Межприступное лечение мигрени назначают при частых (не реже 1 в неделю) и тяжелых приступах, приводящих к временной нетрудоспособности.
Наибольшее признание получили так называемые антисеротониновые средства. Один из этих препаратов - ципрогептадин (12 мг/сут), пизотифен (1,5 мг/сут), метисергид (6 мг/сут) или ипразохром (7,5 мг/сут) - назначают ежедневно. Лечение целесообразно начинать в межприступные дни. Продолжительность курса 3-6 мес в зависимости от эффективности, наличия и тяжести побочных реакций. Прекращение или резкое уменьшение частоты и тяжести приступов наблюдается у 50-70% больных.
Серотонинергическими свойствами обладают антидепрессанты.
Дозы амитриптилина, рекомендуемые при курсовом лечении, колеблются от 10 до 175 мг/сут. Ингибиторы моноаминоксидазы для пролонгированных курсов не применяются из-за токсичности и побочных реакций.
Эффективны b -блокаторы: лечение пропранололом в дозе 120-240 мг/сут уменьшает частоту и тяжесть приступов у 80% больных. b -блокатор надолол можно принимать 1 раз в сутки (20-80 мг). Эффективность окспренолола и пиндолола значительно ниже таковой пропранолола. Селективные b -блокаторы, как правило, неэффективны. Эффективность пропранолола повышается при использовании его в комбинации с пизотифеном, причем доза каждого из лекарств может быть уменьшена вдвое. Учитывая, что b -блокаторы и эрготамин вызывают периферическую вазоконстрикцию, их не следует назначать одновременно.
Действие клонидина сходно с действием b -блокаторов. При курсовом лечении клонидин в дозе 0,150-0,235 мг/сут уменьшает частоту и тяжесть приступов у 52-61% больных. Лечение b -блокаторами и клонидином целесообразно применять у больных гипертонической болезнью.
Для межприступного лечения применяют нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) - ацетилсалициловую кислоту (15 мг/кг в сутки), кетопрофен (100- 200 мг/сут), пироксикам (20 мг/сут), напроксен (550 мг/сут), мефенамовую, флуфенамовую и толфенамовую кислоты (соответственно 250-500, 400 и 300 мг/сут); дигидрированные производные спорыньи - дигидроэрготамин (1 мг/сут), дигидроэрготоксин в дозе 4,5 мг/сут, ницерголин - 15 мг/сут внутрь в течение 2-3 мес; антагонисты кальция: циннаризин (225 мг/сут), флунаризин (9 мг/сут), верапамил (80-160 мг/сут), дилтиазем (180 мг/сут), нимодипин (120 мг/сут). Продолжительность курса 8-15 нед .
При менструальной мигрени хороший эффект дает назначение за 3-5 дней до начала менструации курсов лечения НСПВС в указанных выше дозах или бромокриптина (2,5-5 мг/сут). Больным с синкопальной мигренью бромокриптин противопоказан. Если такое лечение неэффективно, применяют гестагенные препараты: 2,5% раствор прогестерона в масле по 1 мл в мышцу через день за 10-14 дней до менструации или 6,5% (12,5, 25%) масляный раствор оксипрогестерона капроната пролонгированного действия по 1 мл в мышцу 1 раз за 10 дней до менструации.
Иногда эффективен прием прегнина по 0,01 г 2 раза в день в течение 6-7 дней. В резистентных случаях назначают тестостерона пропионат по 0,05 г 2 раза в день.
Больным, у которых межприступное лечение мигрени не дает эффекта, необходимо провести электроэнцефалографию.
При выявлении эпилептиформной активности на ЭЭГ для межприступного лечения используют антиконвульсанты: финлепсин по 0,2 г 2 раза в день или фенобарбитал по 0,05 г 2 раза в день, вальпроат натрия по 0,6 г 2 раза в день (оптимальная концентрация в плазме 700 ммоль/л).
Выбор средств для межприступного лечения должен определяться фармакотерапевтической логикой. Так, молодым пациентам, страдающим только мигренью, назначают пизотифен или ипразохром, при наличии ортостатических эпизодов и артериальной гипотензии - дигидроэрготамин; при сопутствующей артериальной гипертензии - клонидин или b -блокаторы, дигидроэрготоксин, антагонисты кальция; при депрессивных синдромах - антидепрессанты, при менструальной мигрени - НСПВС или бромокриптин (особенно при повышении уровня пролактина в плазме); при пароксизмальных изменениях на ЭЭГ - антиконвульсанты (фенобарбитал, карбамазепин).
Состояние больных в межприступном периоде может быть различным: от практически полного здоровья до почти ежедневных проявлений тех или иных форм вегетососудистой дистонии. Среди последних наиболее часто наблюдается головная боль венозной недостаточности - распирающая боль (тяжесть) в затылке или всей голове, что требует назначения препаратов ксантинового ряда. Выбор средств для лечения межприступных проявлений вегетососудистой дистонии определяется индивидуально. В большинстве случаев целесообразно сочетать их с транквилизаторами.
Во всех случаях для успешного купирования приступов и межприступного лечения необходимо, чтобы больной соблюдал здоровый образ жизни, избегал психических и физических перегрузок, а также воздействия провоцирующих факторов.

Кластерная (пучковая) головная боль
(cluster headache)

Из прежних названий - синдром Хортона, эритромегалгия головы, групповые атаки боли - более точным по описанию симптомокомплекса можно считать периодическую мигренозную невралгию Гарриса.
Заболевание чаще начинается в возрасте от 25 до 30 лет. Около 70% больных составляют мужчины.
Приступ боли возникает внезапно в околоорбитальной области и за глазом ("глаз выпирает"), иррадиирует в лобно-височную, скуловую область, иногда по всей половине лица, в шею; боль жгучая, режущая, распирающая. Больные кричат, стонут, плачут, бывает психомоторное возбуждение. На стороне боли краснеет кожа лица, отмечаются инъекция сосудов склеры, симптом Горнера, глаз слезится, половина носа заложена. Предвестников и ауры не бывает.
Продолжительность приступа колеблется от 15 до 30 мин, обычно не превышает 2 ч. В течение суток бывает несколько приступов, причем хотя бы один - в ночное время. Периоды обострений приходятся в основном на весну или осень. Продолжительность обострения колеблется от 4 до 10 нед, после чего оно проходит спонтанно. Светлые промежутки между обострениями составляют от полугода до нескольких лет. Во время таких промежутков пациенты практически здоровы. Приступы могут быть спровоцированы любым фактором, вызывающим вазодилатацию. Описаны случаи хронической кластерной боли без светлых промежутков, хотя не исключено, что в этих случаях речь идет о промежуточной форме, близкой к хронической пароксизмальной гемикрании (см. ниже).
Для лечения приступов во время периодов обострения назначают ингаляции 100% кислорода (7 л/мин в течение 3-5 мин) в сочетании с приемом 2 мг эрготамина внутрь и местной анестезией крылонебного узла 4% раствором лидокаина или 5-10% раствором кокаина гидрохлорида. Для курсового лечения эпизодически возникающих приступов целесообразно применение преднизилона (0,02-0,04 г) и пизотифена в сочетании с однократным приемом 2 мг эрготамина на ночь. При частых приступах предпочтительнее сочетание лития карбоната (0,3 - 0,6 г/сут) с преднизолоном; используют также блокатор Н2-рецепторов циметидин (0,6 - 1,2 г/сут). Имеются данные об эффективности кетотифена, назначаемого по 3 мг/сут в течение 8 нед, а также комбинации кофергота (кофеин+эрготамин) с триамцинолоном (4 мг). Такую комбинацию препаратов назначают 3-4 раза в сутки, через неделю дозу триамциполона постепенно в течение недели снижают и следующую неделю больной принимает только эрготамин с кофеином. Применение средств межприступного лечения обычной мигрени (см. выше) дает редкие, но иногда поразительные результаты, обострение удается остановить на 5-7-й день.
В ряде случаев для лечения приходится испробовать все средства, рекомендуемые при терапии мигренозного статуса (см. выше).
Так или иначе по миновании индивидуально довольно определенного по продолжительности периода обострения кластерная боль проходит спонтанно. О такой особенности обязательно следует информировать больного, что его в определенной мере успокаивает.

Хроническая пароксизмальная гемикрания

Хроническая пароксизмальная гемикрания отличается тем, что приступы, напоминающие простую мигрень, обычно непродолжительны (до 40-60 мин), но повторяются много раз в сутки и возникают ежедневно на протяжении многих месяцев. Отмечается высокая чувствительность к лечению индометацином. Отсюда название "индометацинчувствительная головная боль (гемикрания)." Иногда длящаяся месяцами хроническая гемикрания проходит через 1-2 дня лечения индометацином. Препарат назначают по 25 мг 3 раза в день. После прекращения приступов переходят на поддерживающую дозу 12,5-25 мг/сут. При отсутствии противопоказаний к применению НСПВС рекомендуют многомесячное лечение, поскольку после краткосрочных курсов приступы возобновляются.
Вопрос о "переходной" форме между кластерной периодической болью и хронической пароксизмальной болью - хронической кластерной боли - остается дискутабельным. Для лечения назначают сначала индометацин, а при недостаточном эффекте приходится использовать средства для лечения кластерной головной боли.

Мигрень нижней половины лица

Мигрень нижней половины лица (каротидиния, каротикотемпоральный синдром, лицевая ангионевралгия) проявляется приступами боли пульсирующего характера в нижней половине лица с иррадиацией в область глазницы, виска, шею. Сонная артерия на шее при пальпации болезненна. Продолжительность приступа от нескольких часов до 3 сут. Может проявляться в двух формах. У пациентов молодого и среднего возраста заболевание начинается остро. Полагают, что эта форма инфекционно-аллергической этиологии, хотя эффективность стероидных и антигистаминных средств в этих случаях не подтверждена.
Назначают анальгетики. Другая форма возникает у пожилых и имеет большое сходство с простой мигренью. Эффективны противомигренозные средства.
Дифференциальный диагноз с разными формами лицевой боли (прозопалгии) - краниальными невралгиями и/или ганглионевралгиями - бывает сложен. В этих случаях оправданно применение средств, назначаемых при невралгиях: противоэпилептических (карбамазепин, этосуксемид, триметин, клоназепам, морфолеп) в сочетании с нейролептиками или транквилизаторами, а также с анальгетиками.

Шейная мигрень

Другие названия этой формы: задний шейный симпатический синдром, синдром позвоночной артерии, синдром Барре-Льеу. Синдром обусловлен раздражением симпатического сплетения позвоночной артерии, проходящей в канале, образованном отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков, патологически измененным шейным отделом позвоночника при его остеохондрозе и деформирующем спондилезе, а также при избыточной мобильности (патологической нестабильности) позвонков шейного отдела даже при отсутствии остеохондроза. Эти изменения выявляются при рентгенографии, в частности на латеральных рентгенограммах при сгибании и разгибании головы.
Название "мигрень" обусловлено гемикранической локализацией приступа пульсирующей боли, начинающейся от шейно-затылочной области и распространяющейся на всю половину головы. Характерна ретроорбитальная боль, нарушения зрения могут напоминать ауру офтальмической мигрени. Эти нарушения, а также сопутствующие кохлеовестибулярные и мозжечковые расстройства (снижение слуха, шум и звон в ушах, системное и несистемное головокружение, пошатывание при ходьбе) обусловлены дисциркуляцией в вертебробазилярной зоне. Приступы могут быть кратковременными ("малые"), длящимися несколько минут, и длительными ("большие"), продолжительностью несколько часов.
Структура субъективных и объективных симптомов индивидуально широко варьирует. Приступы провоцируются сгибанием или разгибанием головы.
Неловкое положение головы и шеи в постели вызывает ночные приступы, которые будят больного ("будильниковая" головная боль).
В лечении вертеброгенной шейной мигрени большое значение имеют ортопедические меры: ношение съемных воротников, использование специальных ортопедических подушек для ночного сна, осторожный массаж и лечебная гимнастика, укрепляющие "мышечный корсет" в шейном отделе.
Лекарственное лечение включает транквилизаторы для снятия психоэмоционального напряжения и мышечной релаксации, антидепрессанты - для коррекции депрессии. При частых приступах назначают комбинацию индометацина для торможения патологической импульсации от структур шейного отдела позвоночника и a-блокатора (ницерголин или дигидроэрготоксин). Препараты назначают по 1 таблетке 3 раза в день. При недостаточном эффекте последовательно пробуют другие вазоактивные средства: винпоцетин, циннаризин, антагонист кальция нимодипин.
При патологическом "застойном" напряжении мышц в шейно-затылочной области рекомендуют местные блокады новокаином (5-10 мл 0,5-1% раствора) и гидрокортизоном.
По мере стихания обострения и частоты приступов назначают физиотерапевтические процедуры: УФО, ультразвук, синусоидальные и диадинамические токи, грязевые аппликации (35-36°С) на паравертебральные зоны на шее.
При выявлении стабильного ортопедического дефекта (подвывих шейного позвонка) с большой осторожностью проводят мануальную терапию, привлекая высококвалифицированного специалиста.
Хирургическое лечение с декомпрессией позвоночной артерии показано в тех случаях, когда прогрессирование заболевания приводит к инвалидизации больного, а консервативное лечение не дает эффекта.

Литература:

1. Олесен Дж. Диагностика головной боли // Неврологический журнал. - 1996. - №3. - С. 4-11.
2. Шток В.Н. Головная боль. М.: Медицина, 1987, 303 с.
3. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. М., 1995. - С. 110-113, 200.
4. Classification Committee of International Headache Society. Classification and Diagnostic Criteria for Headache disorders, Cranial Neuralgia and Facial Pain. Cefalgia 8 (Suppl. 1.7.):1-98.