Клиническая специфичность профессиональных болезней всегда относительна, лишь некоторые из них характеризуются особым симптомокомплексом, обусловленным свойственными этим болезням рентгенологическими, функциональными, гематологическими, биохимическими и иммунологическими изменениями. Поэтому чрезвычайно важны сведения об условиях труда заболевшего, т.к. только они нередко позволяют установить принадлежность выявленных изменений в состоянии здоровья к категории профессиональных поражений.
Выделяется пять групп профессиональных болезней:
К I группе относятся заболевания, вызываемые влиянием химических факторов: острые и хронические интоксикации и их последствия, протекающие с изолированным или сочетанным поражением различных органов и систем: болезни кожи (контактный дерматит, фотодерматит, онихии и паронихии, меланодермия, фолликулиты): литейная лихорадка, фторопластовая (тефлоновая) лихорадка.
Ко II группе относятся заболевания, связанные с воздействием пылевого фактора: пневмокониозы - силикоз, силикатозы, металлокониозы, карбокониозы, пневмокониозы от смешанных пылей; заболевания бронхолегочной системы, вызванные органическими пылями (биосиноз, багассоз и др.); хронический пылевой бронхит.
В III группу включены заболевания, вызываемые воздействием физических факторов: (вибрационная болезнь; заболевания, развивающиеся в результате контактного воздействия ультразвука, - вегетативный полиневрит, ангионевроз рук; снижение слуха по типу кохлеарного неврита; заболевания, связанные с воздействием электромагнитных излучений и рассеянного лазерного излучения; местное повреждение тканей лазерным излучением - ожоги кожи, поражение глаз; электроофтальмия, катаракта; лучевая болезнь, местные лучевые повреждения, пневмосклероз; заболевания, связанные с изменением атмосферного давления, - декомпрессионная болезнь, острая гипоксия; заболевания и патологические состояния, возникающие при неблагоприятных метеорологических условиях, - тепловой удар, вегетативносенситивный полиневрит.
К IV группе относятся заболевания, возникающие в результате перенапряжения: заболевания периферических нервов и мышц - рецидивирующие невралгии, невриты, радикулоневриты, вегетативно-сенситивные полиневриты, шейно-грудные радикулиты, пояснично-крестцовые радикулиты, шейно-плечевые плекситы, вегетомиофасциты, миофасциты; координаторные неврозы - писчий спазм и другие формыфункциональных дискинезий; заболевания опорно-двигательного аппарата - хронические тендовагиниты, стенозирующие лигаментиты, бурситы, эпикондилит плеча, деформирующие артрозы; заболевания голосового аппарата и органа зрения.
Вне этой этиологической группировки находятся аллергические заболевания (конъюнктивит, ринит, фарингит, ларингит, риносинусит, бронхиальная астма, дерматит, экзема) и онкологические заболевания профессиональной природы (опухоли кожи, опухоли полости рта и органов дыхания, мочевого пупыря, печени, рак желудка, опухоли костей, лейкозы).
Различают острые и хронические профессиональные заболевания. Острое профессиональное заболевание (интоксикация) возникает внезапно, после однократного (в течение не более чем одной рабочей смены) воздействия относительно высоких концентраций химических веществ, содержащихся в воздухе рабочей зоны, а также уровней и доз других неблагоприятных факторов.
Хроническое профессиональное заболевание развивается в результате длительного систематического воздействия на организм неблагоприятных факторов. Особенностью хронических заболеваний является постепенное нарастание симптомов болезни.
Профессиональные заболевания на производстве
Законодатель обязывает всех работодателей страховать своих сотрудников от риска временной нетрудоспособности, несчастных случаев на производстве, а также от возможного возникновения профессионального заболевания (или нескольких таких заболеваний). Если отчисления в ФСС по первому случаю зависят лишь от налогового режима, на котором находится предприятие, то последние два - ещё и от вредности условий труда на этом предприятии.Многие работы или условия труда приводят к негативным последствиям для организма. Ежегодные отчёты Международной организации труда (МОТ) свидетельствуют о средней 160-миллионой цифре регистрируемых болезней, связанных с профессиональной деятельностью.
В России, по заявлению замминистра труда, на сегодняшний день больше половины трудящихся работают на вредных производствах, 5-я часть из них – женщины.
Работы в таких условиях, в конечном счете, могут привести к профзаболеванию – острой или хронической болезни, явившейся результатом работы во вредных условиях труда и приведшей к временной (стойкой) потере возможности трудиться. Точное определение содержит ФЗ РФ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» № 125 в ст. 3.
Из определения следует, что профессиональные заболевания на производстве делятся на острые и хронические.
К острым, относятся заболевания, которые работник приобрёл в результате кратковременного (однодневного или односменного) вредного воздействия. Здесь стоит отдельно упомянуть обязанность работодателя за свой счёт, своими силами доставить пострадавшего в медучреждение или домой (из ст. 223 ТК РФ).
К хроническим заболеваниям относятся те, что получены из-за длительного воздействия вредных факторов (одного фактора) на организм.
К профзаболеваниям Постановление Правительства РФ № 967, относит также отравления.
Закон относит к производственным заболеваниям только те, которые явились следствием действия вредного фактора – это важно! Вредным фактором принято считать производственное воздействие, которое явилось причиной потери трудоспособности (ст. 209 ТК РФ).
По тем же отчётам МОТ, в мире основные профзаболевания представлены:
Проблемами с костно-мышечной системой (40% от всего числа);
сердечно-сосудистыми расстройствами (16 %);
заболеваниями дыхательных путей, включая аллергические бронхиты и астмы (9%).
Список проблем со здоровьем не полный, он включает только часто-встречающиеся. Полный перечень в нашей стране утверждён приказом Минздравсоцразвития № 417н. Там указаны и гепатиты, и гастриты, и расстройство зрения, дерматиты, экземы и прочее.
Причины профессиональных заболеваний на производстве
«Заработать» производственное заболевание труженик способен по тем же причинам, что и получить производственную травму (увечье).
К ним относятся:
Технические,
организационные,
санитарно-гигиенические,
экономические,
психофизиологические причины.
Первая группа включает технические проблемы с машинами, станками, включая их конструктивные недостатки, неисправность инструментов и других технических приспособлений, отсутствие заграждений, поручней, неисправность вентиляции, подтекание ядовитых газов и жидкостей.
Вторая – отсутствие надзора со стороны руководства за производством, непроведение необходимого инструктажа, нарушение правил охраны труда, непредставление работникам положенного времени на отдых, отсутствие на месте работы средств индивидуальной защиты, а также применение инструментария не по его техническому назначению.
К третьей группе относится антисанитария на рабочем месте, непроведение своевременного медосмотра, наличие повышенного шума, вибрации, загазованности, слабого освещения, излучения, а также природно-климатические условия.
Четвёртая группа подразумевает отсутствие достаточного финансирования области охраны труда на производстве, сокращение штата работников при недопустимом повышении выработки и сокращению времени для отдыха. Экономия на ремонте и своевременной замене сломанной техники.
Пятая группа включает монотонность работы, плохую обстановку в коллективе, общую усталость работника.
Специалисты также выделяют в отдельную группу субъективные факторы или обстоятельства, исходящие от самого работника, а именно появление на работе пьяным, заведомое нарушение правил охраны труда, самоличное использование инструментов, которые к выполняемой им работе не имеют отношения.
Страхование профессиональных заболеваний
Обязательное страхование от профзаболеваний, является важным элементом соцстрахования. Страховые взносы по этому страхованию уплачиваются работодателем, страхуются все работники предприятия.Работнику возмещается вред, если он получил его во время исполнения трудовых обязанностей, закон предусматривает и иные возможные случаи возмещения. Законом установлена, что система социального страхования в РФ не может измениться в худшую сторону для работника.
Взносы по этому страхованию не входят в единый социальный налог, они уплачиваются работодателем в ФСС, оплачивать эти взносы должен каждый работодатель.
Обязанностью каждого страхователя является регистрация в ФСС, заявление о постановке на учет подается в течении 10 дней после регистрации работодателя, регистрация подтверждается страховым свидетельством, работодателю присваивается страховой номер и определяется размер тарифа по этому страхованию.
Тарифы регулируются законом и устанавливаются ежегодно, после того как закон о тарифах опубликован, работодатель должен в течении 10 дней получить уведомление с тем тарифом, который установлен для него индивидуально, это зависит от класса риска и отрасли экономики. Взносы уплачиваются ежемесячно.
Страхование работников от профзаболеваний
Объектом этого вида страхования является имущественные интересы людей, связанные с утратой здоровья, трудоспособности, или смертью на производстве. Факт этих событий, если он подтвержден в установленном порядке, становится страховым случаем.
Страховые выплаты назначаются со дня утраты работником трудоспособности. Если наступило профзаболевание, то выплаты назначаются с того дня, когда оно было выявлено.
Если этот момент точно установить невозможно, то выплаты нужно установить со дня, когда был составлен акт о расследования профзаболевания:
Для расследования страхового случая создается комиссия, она может установить, что страховой случай возник по неосторожности самого застрахованного. Степень его вины определяется в процентах. Если вина работника установлена, он может получить выплату сокращенную на 25% но не более.
Если по причине страхового случая, застрахованный умер, то выплаты могут получить нетрудоспособные лица на его иждивении, если такие были, его дети до 18 лет или до 23 лет, если они учатся по очной форме, пенсионеры, они получают эти выплаты пожизненно, а инвалиды на весь срок инвалидности.
Право на выплаты есть и у ребенка застрахованного, если он родился после его смерти. Возмещение получают также члены семьи застрахованного, осуществляющий уход за детьми или другими родственниками умершего.
Если человек был на иждивении умершего и в течении 5 лет после того, как он потерял трудоспособность, то он также может получить возмещение.
Если лицо не работало и ухаживало за детьми и другими родственниками умершего и стало нетрудоспособным, то оно может получать выплаты и после окончания ухода.
В случае установления профзаболевания работник может получить пособие по временной нетрудоспособности.
Единовременные и ежемесячные страховые выплаты, также работодателем должны быть оплачены, также страхование от профессиональных заболеваний предусматривает компенсацию расходов на дополнительную медпомощь, уход за пострадавшим, санаторное лечение, протезирование.
Он должен обеспечить его нужными в быту и для работы, также нужно оплатить специальные транспортные средства, работодателем, также оплачивается профобучение и переобучение застрахованного.
Полагающееся по закону пособие по нетрудоспособности, возникшей по причине наступления несчастного случая на производстве или профзаболевания нужно выплачивать пока застрахованный полностью не выздоровеет или не получит стойкую утрату трудоспособности, оно должно быть равным среднему заработку работника, выплачивается в счет вносимых работодателем взносов.
Если после несчастного случая или профзаболевания у застрахованного отмечена стойкая утрата трудоспособности, ему полагается единовременная выплата, при этом пенсия по инвалидности, также должна выплачиваться. Компенсацию могут получить и другие лица, имеющие на нее право, если застрахованный умер. Эта выплата эквивалентна 60 размерам МРОТ.
Ежемесячная выплата также призвана компенсировать потерю работником заработка по причине потери трудоспособности или смерти, она соответствует доли среднего заработка работающего перед страховым случаем.
Эта доля должна соответствовать той степени, в которой утрачена трудоспособность, такую компенсацию нужно уплачивать весь период нетрудоспособности с того дня, как ее факт установлен, но период выплат по временной нетрудоспособности не учитывается.
Если застрахованный умер, то ежемесячные выплаты исчисляются с учетом его среднего заработка, пенсии и других выплат, при этом вычитаются доли его самого и трудоспособных членов семьи, далее общий остаток страховых средств делится на число получателей, и каждый получает свою долю выплат.
Если это сочтут нужным органы медико - социальной экспертизы, то работодатель должен будет оплатить застрахованному различные дополнительные расходы по потере трудоспособности и наличию профзаболевания. Все эти меры нацелены на то, чтобы социальное страхование работника было по настоящему полезным и эффективным.
Социальное страхование профессиональных заболеваний
Несчастные случаи на производстве были и остаются огромной человеческой трагедией, а также являются причиной наиболее серьезных экономических потерь. Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" № 125 устанавливает в Российской Федерации правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве. Закон определяет порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей. В этом законе впервые между работником (субъектом страхования) и работодателем (страхователем) встает страховщик - Фонд социального страхования), который берет на себя определенные обязательства и гарантирует их выполнение, даже при ликвидации или банкротстве предприятия (страхователя). В дополнение к этому закону Государственной Думой был принят Федеральный Закон "О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".Законодательные и нормативные документы, определяющие порядок социального страхования при несчастных случаях на производстве и профессиональных заболеваний.
Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» № 125-ФЗ.
Федеральный закон № 184-ФЗ. О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
Экономическая заинтересованность субъектов страхования в улучшении условий и повышения безопасности труда. Обеспечение предупредительных мер по снижению уровней производственного травматизма и профзаболеваний.
Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний решает две главные задачи:
Обеспечение гарантированного возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работников на производстве;
В настоящее время задача возмещения вреда успешно решается – все лица, которые имеют право на получение обеспечения по страхованию и своевременно в установленном порядке заявили об этом праве, получают положенное по законодательству обеспечение по страхованию.
Законодательство Российской Федерации об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве основывается на конституции Российской Федерации и устанавливает правовые, экономические и организационные основы страхования и определяет порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту).
Обязательное социальное страхование предусматривает:
Обеспечение социальной защиты застрахованных и экономической заинтересованности субъектов страхования в снижении профессионального риска;
- возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных законом случаях, путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплату расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию;
- обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.
Перечень законодательных и нормативных документов, определяющих порядок социального страхования при несчастных случаях на производстве и профессиональных заболеваний включает: Основные понятия, используемые в законодательных и нормативных документах об обязательном социальном страховании.
В законодательных и нормативных документах об обязательном социальном страховании используются следующие основные понятия:
Объект обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний – имущественные интересы физических лиц, связанные с утратой этими физическими лицами здоровья, профессиональной трудоспособности либо их смертью вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания;
- субъекты страхования – застрахованный, страхователь, страховщик.
Застрахованный:
Физическое лицо, подлежащее обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. (№ 125-ФЗ, ст. 5, п. 1);
- физическое лицо, получившее повреждение здоровья вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, подтвержденного в установленном порядке и повлекшее утрату профессиональной трудоспособности;
Страхователь – юридическое лицо любой организационно–правовой формы (в том числе иностранная организация, осуществляющая свою деятельность на территории Российской Федерации и нанимающая граждан Российской Федерации) либо физическое лицо, нанимающее лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (№ 125-ФЗ, ст. 5, п. 1);
- страховщик – Фонд социального страхования Российской Федерации;
- страховой случай – подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию;
- несчастный случай на производстве – событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных Федеральным законом (№ 125-ФЗ) случаях, как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, представленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть;
- профессиональное заболевание – хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности;
- страховой взнос – обязательный платеж по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, рассчитанный исходя из страхового тарифа, скидки (надбавки) к страховому тарифу, который страхователь обязан внести страховщику;
- страховой тариф – ставка страхового взноса с начисленной оплаты труда по всем основаниям (дохода) застрахованных;
- обеспечение по страхованию – страховое возмещение вреда, причиненного в результате наступления страхового случая жизни и здоровью застрахованного, в виде денежных сумм, выплачиваемых либо компенсируемых страховщиком застрахованному или лицам, имеющим на это право в соответствии с Федеральным законом (№ 125-ФЗ);
- профессиональный риск – вероятность повреждения (утраты) здоровья или смерти застрахованного, связанная с исполнением им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных Федеральным законом (№ 125-ФЗ) случаях;
- класс профессионального риска – уровень производственного травматизма, профессиональной заболеваемости и расходов на обеспечение по страхованию, сложившийся в отраслях (подотраслях) экономики;
- профессиональная трудоспособность – способность человека к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества;
- степень утраты профессиональной трудоспособности – выраженное в процентах стойкое снижение способности застрахованного осуществлять профессиональную деятельность, которую он осуществлял до наступления страхового случая.
Обязательное страхование профессиональных заболеваниях
Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является видом социального страхования и предусматривает:Обеспечение социальной защиты застрахованных и экономической заинтересованности субъектов страхования в снижении профессионального риска;
возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту), путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплату расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию;
обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.
Порядок проведения обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний регулируется Законом об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве.
В соответствии с данным законом несчастным случаем на производстве является событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору как на территории страхователя, так и за се пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.
Профессиональное заболевание – это хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредных производственных факторов и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.
Страхователем в данном виде обязательного страхования является юридическое лицо любой организационно- правовой формы (в том числе иностранная организация, осуществляющая свою деятельность на территории РФ) либо физическое лицо, нанимающее лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Страховщиком при этом выступает Фонд социального страхования РФ.
Обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат физические лица:
Выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), заключенного со страхователем;
осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем.
При этом физические лица, выполняющие работу на основании гражданско-правового договора, подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, если в соответствии с указанным договором страхователь обязан уплачивать страховщику страховые взносы.
Виды обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний включают:
Пособия по временной нетрудоспособности, назначаемые в связи со страховым случаем и выплачиваемые за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
страховые выплаты – единовременные страховые выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти; ежемесячные страховые выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти;
оплату дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья застрахованного, на его медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, включая расходы на:
– дополнительную медицинскую помощь (сверх предусмотренной по обязательному медицинскому страхованию), в том числе на дополнительное питание и приобретение лекарств;
– посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;
– санаторно-курортное лечение, включая оплату отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ), на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, стоимость проезда застрахованного, а в необходимых случаях также стоимость проезда сопровождающего его лица к месту лечения и обратно, их проживания и питания;
– протезирование, а также на обеспечение приспособлениями, необходимыми застрахованному для трудовой деятельности и в быту;
– обеспечение специальными транспортными средствами, их текущий и капитальный ремонты и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;
– профессиональное обучение (переобучение).
В случае если застрахованный одновременно имеет право на бесплатное или льготное получение одних и тех же видов помощи, обеспечение или уход в соответствии с Законом об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и иными федеральными законами, нормативными правовыми актами РФ, ему предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода по одному основанию.
Назначение обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний осуществляется на основании заявления застрахованного, его доверенного лица или лица, имеющего право на получение страховых выплат, на получение обеспечения по страхованию, и предоставляемых страхователем следующих документов (их заверенных копий):
Акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании;
справки о среднем месячном заработке застрахованного;
заключения учреждения медико-социальной экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности застрахованного;
заключения учреждения медико-социальной экспертизы о необходимых видах социальной, медицинской и профессиональной реабилитации застрахованного и других необходимых документов.
Решение о назначении или отказе в назначении страховых выплат принимается страховщиком не позднее 10 дней (в случае смерти застрахованного – не позднее двух дней) со дня поступления заявления на получение обеспечения по страхованию и всех необходимых документов (их заверенных копий) по указанному выше перечню.
Расследование профессиональных заболеваний
Заболевания, подлежащие расследованию и учетуСогласно п.п. 2 и 3 Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний расследованию и учету подлежат острые и хронические профессиональные заболевания (отравления), возникновение которых у работников и других лиц обусловлено воздействием вредных производственных факторов при выполнении ими трудовых обязанностей или производственной деятельности по заданию организации или индивидуального предпринимателя.
К работникам и другим лицам относятся:
А) работники, выполняющие работу по трудовому договору;
Порядок установления диагноза и передачи информации об острых профессиональных заболеваниях
Согласно п.п.7-16 Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний; п.п.2.1, 2.5, 2.6 Инструкции о порядке применения Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний, при установлении у работника предварительного диагноза - острое профессиональное заболевание (отравление), предусмотрена следующая последовательность действий. Предварительный диагноз острого профессионального заболевания ставится врачом любого лечебно-профилактического учреждения, в которое обратился больной.
Извещение по установленной Инструкцией о порядке применения Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний Министерства здравоохранения РФ форме в течение суток направляется:
В территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор);
- работодателю.
Одновременно в те же адреса информация передается по телефону, электронной почтой и т.п.
В случае острых профессиональных заболеваний (отравлений), при которых заболело (пострадало) 2 и более человек, извещение составляется на каждого больного в отдельности.
Учреждения судебно-медицинской экспертизы обязаны немедленно известить (по телефону, электронной почтой и др.) Роспотребнадзор о случаях смерти, причиной которых послужили острые профессиональные заболевания (отравления).
Роспотребнадзор при получении извещения об установлении диагноза острого профессионального заболевания (отравления):
Приступает к выяснению обстоятельств и причин возникновения заболевания;
- составляет санитарно - гигиеническую характеристику условий труда работника и направляет ее в государственное или муниципальное учреждение здравоохранения по месту жительства или по месту прикрепления работника;
- информирует территориального государственного инспектора труда.
Учреждение здравоохранения, установившее заключительный диагноз острого профессионального заболевания (отравления) в 3-дневный срок направляет извещение, в котором указывается заключительный диагноз острого профессионального заболевания (отравления), наименование установленных или предполагаемых вредных производственных факторов и причин, вызвавших заболевание:
В Роспотребнадзор;
- работодателю;
- страховщику;
Извещение по заключительному диагнозу направляется по форме, установленной Инструкцией о порядке применения Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний Министерства здравоохранения РФ. Датой установления острого или хронического профессионального заболевания следует считать дату установления заключительного диагноза учреждением здравоохранения.
Порядок установления диагноза и передачи информации о хронических профессиональных заболеваниях
Согласно п.п.7-16 Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний; п.п. 3.2, 3.4 Инструкции о порядке применения Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний при установлении предварительного диагноза - хроническое профессиональное заболевание (отравление):
Учреждение здравоохранения направляет извещение об установлении предварительного диагноза профессионального заболевания работника в Роспотребнадзор.
Роспотребнадзор в 2-недельный срок со дня получения извещения представляет в учреждение здравоохранения санитарно - гигиеническую характеристику условий труда работника, предварительно получив следующие документы:
Копию трудовой книжки больного;
- результаты предварительного и периодических медицинских осмотров (при наличии, по возможности, за весь период работы);
сведения о наличии у работника ранее установленного диагноза профзаболевания.
Учреждение здравоохранения, установившее предварительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание (отравление), в месячный срок обязано направить больного в Роспотребнадзор, имеющий лицензию на экспертизу связи заболевания с профессией.
Центр профессиональной патологии:
Принимает решение по заключительному диагнозу (в том числе по заболеванию, возникшему спустя длительный срок после прекращения работы в контакте с вредными производственными факторами);
- составляет медицинское заключение;
- в 3-дневный срок направляет соответствующее извещение:
- в Роспотребнадзор;
- работодателю;
- страховщику;
- в учреждение здравоохранения, направившее больного.
Если возникновение профессионального заболевания было обусловлено воздействием вредных производственных факторов при работе на разных объектах, то извещение об установлении заключительного диагноза профессионального заболевания направляется по последнему месту работы пострадавшего, в контакте с вредным фактором, вызвавшим профессиональное заболевание.
Медицинское заключение о наличии профессионального заболевания выдается:
Работнику под расписку;
- страховщику;
- в учреждение здравоохранения, направившее больного.
Назначение и состав комиссии по расследованию профессионального заболевания
Согласно п.19 Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний расследование случая профессионального заболевания проводится комиссией на основании приказа, издаваемого работодателем в течение 10 дней после получения извещения об установлении заключительного диагноза.
Комиссия состоит из пяти членов. В состав комиссии входят:
Руководитель Роспотребнадзора – возглавляет комиссию;
- представитель работодателя;
- специалист по охране труда;
- представитель учреждения здравоохранения;
- представитель профсоюзного или иного уполномоченного работниками представительного органа.
Острое профессиональное заболевание, возникшее у работника, направленного для выполнения работы в другую организацию, расследуется комиссией, образованной в той организации, где произошел указанный случай профессионального заболевания. В состав комиссии входит полномочный представитель организации (индивидуального предпринимателя), направившей работника.
Острое профессиональное заболевание, возникшее у работника при выполнении работы по совместительству, расследуется и учитывается по месту, где выполнялась работа по совместительству.
Работник имеет право на личное участие в расследовании возникшего у него профессионального заболевания. По его требованию в расследовании может принимать участие его доверенное лицо.
При ликвидации организации акт о случае профессионального заболевания (отравления) составляет комиссия, созданная по распоряжению руководителя Роспотребнадзора. В состав комиссии по расследованию включается специалист (специалисты) Роспотребнадзора, представитель учреждения здравоохранения, профсоюзного или иного уполномоченного работниками представительного органа, страховщика. При необходимости могут привлекаться другие специалисты.
Порядок расследования обстоятельств и причин возникновения профессионального заболевания
Согласно п.п.19-29 Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний; п.п. 4.2, 4.5, 4.6, 5.2 Инструкции о порядке применения Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний работодатель обязан организовать расследование обстоятельств и причин возникновения у работника профессионального заболевания.
Для проведения расследования работодатель обязан:
Представлять документы и материалы, в том числе архивные, характеризующие условия труда на рабочем месте (участке, в цехе);
- проводить по требованию членов комиссии за счет собственных средств необходимые экспертизы, лабораторно - инструментальные и другие гигиенические исследования с целью оценки условий труда на рабочем месте;
- обеспечивать сохранность и учет документации по расследованию.
В процессе расследования комиссия опрашивает сослуживцев работника, лиц, допустивших нарушение государственных санитарно - эпидемиологических правил, получает необходимую информацию от работодателя и заболевшего.
Комиссия устанавливает обстоятельства и причины профессионального заболевания работника, определяет лиц, допустивших нарушения нормативных актов, и меры по устранению причин возникновения и предупреждению профессиональных заболеваний.
По результатам расследования случая профессионального заболевания (отравления) комиссией в 3-дневный срок по завершении расследования составляется акт о случае профессионального заболевания (отравления) по установленной форме.
Расследование случая хронического профессионального заболевания проводится по последнему месту работы в контакте с вредным производственным фактором, вызвавшим заболевание.
Порядок оформления акта о случае профессионального заболевания
Согласно п.п. 30-33 Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний акт о случае профессионального заболевания в пяти экземплярах.
Акт подписывается членами комиссии, утверждается руководителем Роспотребнадзора и заверяется печатью.
В акте о случае профессионального заболевания излагаются обстоятельства и причины профессионального заболевания, а также указываются лица, допустившие нарушения государственных санитарно - эпидемиологических правил, иных нормативных актов. В случае установления факта грубой неосторожности застрахованного, содействовавшей возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, комиссией указывается степень его вины (в процентах).
Информация о видах фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой книжке, внесенная в акт о случае профессионального заболевания со слов работника, принимается к сведению.
Работодатель в месячный срок после завершения расследования обязан на основании акта о случае профессионального заболевания издать приказ о конкретных мерах по предупреждению профессиональных заболеваний. Об исполнении решений комиссии работодатель письменно сообщает в Роспотребнадзор.
При необходимости акт о случае профессионального заболевания (отравления) может быть восстановлен или составлен вновь по результатам ретроспективного расследования профессионального заболевания (отравления), независимо от давности имевшего место и диагностированного в установленном порядке профессионального заболевания (отравления), или Роспотребнадзором может быть выдан дубликат этого акта (заверенный печатью организации и подписью руководителя).
Порядок направления работодателем актов о профессиональном заболевании
Согласно п. 33 Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний один экземпляр акта о случае профессионального заболевания работодатель оставляет в организации, остальные четыре акта направляет:
Работнику;
- в Роспотребнадзор;
- в учреждение здравоохранения;
- страховщику.
Акт о случае профессионального заболевания вместе с материалами расследования хранится в течение 75 лет в Роспотребнадзоре и в организации, где проводилось расследование этого случая профессионального заболевания. В случае ликвидации организации акт передается для хранения в Роспотребнадзоре.
Учет профессиональных заболеваний
Согласно п.п.1.2, 6.1, 6.5 Инструкции о порядке применения Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний учет и регистрация профессиональных заболеваний ведется в Роспотребнадзоре на основании заключительных диагнозов, устанавливаемых в специализированных лечебно - профилактических учреждениях здравоохранения или их подразделениях. Для регистрации данных о пострадавших от профессиональных заболеваний (отравлений) в Роспотребнадзоре ведется Журнал учета профессиональных заболеваний.
Роспотребнадзор в обязательном порядке регистрируют:
Извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления);
- извещение об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене;
- санитарно - гигиеническую характеристику условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления);
- акт о случае профессионального заболевания (отравления).
Оформление санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания
При подозрении у работника профессионального заболевания одним из важнейших документов, подтверждающих (опровергающих) профессиональный характер заболевания, является санитарно - гигиеническая характеристика условий труда работника на различных этапах его деятельности.
Согласно п.п.1.6-1.8 Инструкции о порядке применения Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний оформление санитарно - гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания осуществляется в соответствии с Инструкцией по составлению санитарно - гигиенической характеристики условий труда при подозрении у него профессионального заболевания. Для составления санитарно - гигиенической характеристики условий труда работника работодатель обязан представить представителям Роспотребнадзора результаты производственного контроля, аттестации рабочих мест, а также данные лабораторных и инструментальных исследований вредных факторов производственной среды и трудового процесса, хронометражные данные и др., выполненные за счет собственных средств.
В обязательном порядке указываются характеристики ведущего и всех сопутствующих вредных факторов производственной среды и трудового процесса, режимов труда, которые могли привести к профессиональному заболеванию.
При отсутствии или некачественном оформлении протоколов лабораторных и инструментальных исследований, проведенных не в установленном порядке, Роспотребнадзор проводит эти исследования на рабочем месте работника.
Результаты физиологических исследований представляются в виде приложений к характеристике в соответствии с приложениями 16 и 17 Руководства “Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности рабочего процесса”.
Перечисляются используемые средства индивидуальной защиты, наличие на них санитарно - эпидемиологических заключений и указывают их применение по назначению.
При несогласии работодателя (его представителя, работника) с санитарно - гигиенической характеристикой условий труда работника он вправе, письменно изложив свои возражения, приложить их к санитарно - гигиенической характеристике, а также направить апелляцию в вышестоящее по подчиненности учреждение Роспотребнадзора в срок не позднее одного месяца со дня ее получения.
Профилактика профессиональных заболеваний
В процессе трудовой деятельности на работающего воздействуют факторы производственной среды и трудового процесса, которые могут оказать негативное влияние на здоровье.Не представляет сомнений и тот факт, что полное исключение из производственной среды неблагоприятных факторов невозможно. Это практически невозможно даже в тех производствах, где внедрены передовая технология процесса, современное оборудование и для которых высокая культура производства, отличное медицинское обслуживание. И тем более это недостижимо на отечественных предприятиях в условиях экономического кризиса, отсталой технологии и устаревшего оборудования. В связи с этим остро встаёт вопрос по профилактике профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний.
Профилактика профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний - система мер медицинского (санитарно-эпидемиологического, санитарно-гигиенического, лечебно-профилактического и т. д.) и немедицинского (государственного, общественного, экономического, правового, экологического и др.) характера, направленных на предупреждение несчастных случаев на производстве, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья работников, предотвращение или замедление прогрессирования заболеваний, уменьшение неблагоприятных последствий. Развитие многих профессиональных заболеваний и профессионально обусловленных заболеваний зависит от комплексного взаимодействия повреждающих факторов и от качества трудовой жизни. Все работники должны приобретать гигиенические знания и навыки, выполнять нормы и требования, обеспечивающие безопасность труда.
Система профилактики профессиональных заболеваний и профессионально обусловленных заболеваний.
Общественная профилактика - создание здоровых и безопасных условий труда и быта на производстве, на рабочем месте.
Медицинская профилактика - комплекс мер, реализуемых через систему здравоохранения, в т. ч.:
Разработка и реализация государственной политики по охране труда и здоровья работников;
- соблюдение гигиенических нормативов и регламентов, обеспечивающих безопасность производственных процессов;
- предварительные (при поступлении на работу) и профилактические (периодические) медицинские осмотры с учетом общих противопоказаний, индивидуальной чувствительности, прогностических рисков развития заболеваний;
- нормализация санитарно-гигиенических и психофизиологических условий труда;
- рациональное использование средств коллективной защиты и средств индивидуальной защиты;
- проведение диспансерного наблюдения и оздоровления;
- внедрение принципа защиты временем (контрактная система);
- совершенствование лечебно-профилактической, экспертной и реабилитационной медицинской помощи пострадавшим на производстве;
- обучение администрации и работников организаций (предприятий) основам медицинских знаний, способам сохранения здоровья на рабочем месте.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет 3 вида профилактики заболеваний: первичную, вторичную и третичную. Термин "первичная профилактика" обозначает профилактику факторов риска среди здорового населения, "вторичная профилактика" - профилактика развития заболеваний при наличии факторов риска, "третичная профилактика" - профилактика прогрессирования заболеваний во избежание инвалидности и преждевременной смерти.
В здравоохранении РФ принято выделять только 2 вида профилактики - первичную и вторичную.
Первичная профилактика направлена на изучение и снижение влияния факторов риска, предупреждение развития заболеваний - общих для всего населения, отдельных профессиональных, стажевых и возрастных групп и индивидуумов.
Профилактические меры:
Экологический и социально-гигиенический мониторинг условий труда и состояния здоровья работников;
- снижение влияния общих и профессиональных повреждающих факторов на организм работника (улучшение качества атмосферного воздуха, питьевой воды, структуры и качества питания, условий труда, условий быта и отдыха и др.);
- формирование здорового образа жизни, в т. ч.: создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы, направленной на повышение уровня знаний всех категорий работников о влиянии негативных факторов на здоровье и возможностях уменьшения этого влияния (развитие системы школ общественного здравоохранения и др. форм образования);
- санитарно-гигиеническое воспитание;
- снижение потребления табачных изделий и алкоголя, профилактика наркомании;
- привлечение работников к занятиям физической культурой, туризмом и спортом, повышение доступности этих видов оздоровления;
- предупреждение развития соматических и психических заболеваний, травматизма;
- медицинские обследования с целью снижения влияния вредных факторов риска, раннего выявления и предупреждения развития заболеваний;
- иммунопрофилактика различных групп работников.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений и хронизации заболеваний, ограничений жизнедеятельности и работоспособности, снижения общей и профессиональной трудоспособности, что может привести к инвалидности и преждевременной смерти.
Профилактические меры:
Целевое санитарно-гигиеническое воспитание, в т. ч. индивидуальное и групповое консультирование работников, обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний;
- диспансерные медицинские осмотры с целью оценки состояния здоровья, определения оздоровительных и лечебных мероприятий;
- курсы профилактического лечения и целевого оздоровления, в т. ч. лечебного питания, лечебной физкультуры, медицинского массажа, санаторно-курортного лечения;
- медико-психологическая адаптация к изменению ситуации в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия изменившихся возможностей и потребностей организма;
- уменьшение влияния факторов экологического и профессионального риска;
- сохранение остаточной трудоспособности и возможности адаптации в профессиональной и социальной среде, создание условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности пострадавших от несчастных случаев и заболеваний на производстве.
По данным ВОЗ, свыше 100000 химических веществ и 200 биологических факторов, около 50 физических и почти 20 эргономических условий, видов физических нагрузок, множество психологических и социальных проблем могут быть вредными факторами и повышать риск несчастных случаев, болезней или стресс-реакций, вызывать неудовлетворенность трудом и нарушать благополучие, а, следовательно, отражаться на здоровье. Нарушение здоровья и снижение работоспособности рабочих могут обусловить экономические потери до 10 - 20% ВНП. Большинство этих проблем могут и должны быть решены как в интересах здоровья и благополучия работающих, так и в интересах экономики и производительности труда.
Травматизм и профессиональные заболевания
Случай воздействия на работающего опасного производственного фактора при выполнении им трудовых обязанностей или заданий руководителя работ называют несчастным случаем. Для несчастного случая характерна мгновенность. Именно этим несчастные случаи отличаются от профессиональных заболеваний, при которых нарушение правильного функционирования органов человека происходит в результате длительного воздействия вредных производственных факторов.Результатом несчастного случая на производстве является производственная травма. Совокупность производственных травм за определенный период времени называют производственным травматизмом, а совокупность профессиональных заболеваний - профессиональной заболеваемостью.
Травмы в зависимости от характера воздействия бывают механические (ушибы, переломы), термические (ожоги, обморожения), химические (отравления, ожоги), электрические (остановка дыхания, сердца, фибрилляция сердца, ожоги), психические (испуг, шок) и др.
В зависимости от тяжести исхода различают несчастные случаи: без потери трудоспособности; с временной потерей трудоспособности, групповые, когда одновременно пострадали 2 чел. и более; с тяжёлым исходом; со смертельным исходом.
Различают несчастные случаи на производстве и в быту.
К несчастным случаям на производстве относят случаи, происшедшие:
При выполнении трудовых обязанностей (в том числе во время командировки), а также при совершении каких-либо действий в интересах предприятия, хотя бы и без поручения администрации;
в пути на работу или с работы на транспортном средстве предприятия, сторонней организации, предоставившей его согласно договору (заявке);
на территории предприятия или в ином месте работы в течение рабочего времени, включая установленные перерывы; в течение времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства, одежды перед началом или по окончании работы;
во время проведения субботника (воскресника) независимо от места его проведения, оказания шефской помощи предприятием;
при авариях на производственных объектах, оборудовании;
на транспортном средстве с работником, который находился на сменном отдыхе (проводник, работник рефрижераторной бригады, водитель-сменщик и др.);
в рабочее время на общественном транспорте или по пути следования пешком с работником, чья деятельность связана с передвижением между объектами обслуживания, а также во время следования к месту работы по заданию администрации;
в рабочее время на личном легковом транспортном средстве, при наличии распоряжения администрации на право использования его для служебных поездок или по поручению администрации;
в рабочее время из-за нанесения телесных повреждений другим лицом либо преднамеренного убийства работника при исполнении им трудовых обязанностей.
Все происшедшие на производстве случаи подлежат расследованию и учету.
Не подлежат учету случаи естественной смерти, самоубийства, а также травмы, полученные пострадавшими при совершении ими преступлений.
Все несчастные случаи, происшедшие не на производстве, считаются бытовыми. При их расследовании составляют акт произвольной формы.
Профессиональные заболевания учет
Учет и регистрация профессиональных заболеваний является обязанностью Роспотребнадзора.Для этих целей ведется Журнал учета профессиональных заболеваний, в которых регистрируются:
Извещения о заключительном диагнозе заболевания.
Санитарно-гигиенические характеристики условий труда на рабочем месте.
Акты о случае профзаболевания.
Процедура оформления санитарно-гигиенических характеристик условий труда
Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда - это один из главных документов, который составляется при подозрении у работника профзаболевания. Он подтверждает либо опровергает, что причина заболевания заключается в характере и условиях трудовой деятельности работника.
По требованию Роспотребнадзора работодатель должен предоставить любую информацию, которая характеризует профессиональную деятельность работника - результаты производственного контроля и аттестации рабочих мест, заключения лабораторных и инструментально-экспертных исследований вредных производственных факторов, прочие хронометражные данные. Все необходимые исследования и измерения осуществляются за счет работодателя.
В санитарно-гигиенической характеристике указываются все основные и сопутствующие факторы, которые могли спровоцировать профзаболевание. В случае если лабораторные и инструментальные исследования не были проведены или запротоколированы должным образом, Роспотребнадзор осуществляет все необходимые замеры на рабочем месте сотрудника. Все данные заносятся в приложения к характеристике.
Также должны быть перечислены все используемые в процессе трудовой деятельности СИЗ, описывается их назначение и указывается на наличие на них санитарно-эпидемиологических заключений.
Работодатель имеет право в течение 1 месяца опровергнуть санитарно-гигиеническую характеристику в письменном виде и направить апелляцию в более высокую инстанцию Роспотребнадзора.
Какие гарантии для работников, получивших профессиональное заболевание, предусмотрены ТК РФ
Статья 179. Преимущественное право на оставление на работе при сокращении численности или штата работников организации (извлечение).
При равной производительности труда и квалификации предпочтение в оставлении на работе отдается работникам, получившим в данной организации трудовое увечье или профессиональное заболевание.
Статья 182. Гарантии при переводе работника на другую постоянную нижеоплачиваемую работу (извлечение).
При переводе работника, нуждающегося в соответствии с медицинским заключением в предоставлении другой работы, на другую постоянную нижеоплачиваемую работу в данной организации в связи с трудовым увечьем, профессиональным заболеванием или иным повреждением здоровья, связанным с работой, за ним сохраняется его прежний средний заработок до установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности либо до выздоровления работника.
Статья 184. Гарантии и компенсации при несчастном случае на производстве и профессиональном заболевании (извлечение).
При повреждении здоровья или в случае смерти работника вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания работнику (его семье) возмещаются его утраченный заработок (доход), а также связанные с повреждением здоровья дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию либо соответствующие расходы в связи со смертью работника.
Виды, объемы и условия предоставления работникам гарантий и компенсаций в указанных случаях определяются федеральным законом.
Статья 223. Санитарно-бытовое и лечебно-профилактическое обслуживание работников.
Перевозка в лечебные учреждения или к месту жительства работников, пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по иным медицинским показаниям производится транспортными средствами организации либо за ее счет.
Факторы профессиональных заболеваний
Квалификация профессиональных заболеваний – сложный процесс, включающий установление медицинского диагноза и расследование возможных причин возникновения профессионального заболевания.Основным документом, который используется при определении принадлежности данного заболевания к числу профессиональных, является «Список профессиональных заболеваний» (приложение №5 к приказу Минздравмедпрома России № 90» с инструкцией по его применению).
Порядок расследования и учета профессиональных заболеваний определен:
- «Положением о расследовании и учете профессиональных заболеваний», утвержденным постановлением Правительства РФ № 967;
- Приказом Минздрава России № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в РФ»;
- Расследованию и учету подлежат острые и хронические профессиональные заболевания (отравления), возникновение которых у работников и других лиц (далее – работники) обусловлено воздействием вредных производственных факторов при выполнении ими трудовых обязанностей или производственной деятельности по заданию организации или индивидуального предпринимателя.
К работникам относятся:
А) работники, выполняющие работу по трудовому договору (контракту);
б) граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору;
в) студенты образовательных учреждений высшего и среднего профессионального образования, учащиеся образовательных учреждений среднего, начального профессионального образования и образовательных учреждений основного общего образования, работающие по трудовому договору (контракту) во время практики в организациях;
г) лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду;
д) другие лица, участвующие в производственной деятельности организации или индивидуального предпринимателя.
Под острым профессиональным заболеванием (отравлением) понимается заболевание, являющееся, как правило, результатом однократного (в течение не более одного рабочего дня, одной рабочей смены) воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности.
Под хроническим профессиональным заболеванием (отравлением) понимается заболевание, являющееся результатом длительного воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов), повлекших временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности.
Профессиональное заболевание, возникшее у работника, подлежащего обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, является страховым случаем.
Работник имеет право на личное участие в расследовании возникшего у него профессионального заболевания. По его требованию в расследовании может принимать участие его доверенное лицо.
Установление профессионального заболевания
Порядок установления наличия у работника профессионального заболевания является следующим.
В первую очередь, доктор из медицинского учреждения устанавливает предварительный диагноз. В большинстве случаев это происходит в результате обращения работника с жалобой на своё самочувствие, либо во время проведения медицинского осмотра.
После того как предварительный диагноз установлен, администрация медицинского учреждения должна направить работодателю а также в центр Роспотребнадзора экстренное сообщение о профессиональном заболевании сотрудника. Если заболевание острое – извещение необходимо отправить в течении суток, а если хроническое – в течении трёх суток.
Далее Роспотребнадзор начинает выяснить, при каких причинах и обстоятельствах у работника предприятия могло возникнуть профессиональное заболевание. Сведения, касающиеся острого заболевания, необходимо собрать на протяжении одних суток с момента получения извещения из медицинского учреждения, а сведения о хроническом заболевании – на протяжении двух недель. Обычно в случаях острого заболевания все сроки на практике выдерживаются. При хроническом заболевании пострадавший имеет право подавать жалобы в тех случаях, если установленные сроки не соблюдаются.
Затем санитарный врач, являющийся сотрудником службы Роспотребнадзора, приступает к составлению санитарно-гигиенической характеристики условий труда, используя для этого документацию, которую предоставляет работодатель. Эту характеристику врач согласовывает с работодателем.
В тех случаях, если работодатель не согласен с санитарно-гигиенической характеристикой, у него есть право написать возражение, которое должно быть приложено к его характеристике вместе в пакетом необходимых документов, который включает в себя:
Трудовой договор работника,
его должностную инструкцию,
карту аттестации рабочего места по условиям труда,
справку из отдела кадров, подтверждающую, что работнику был предоставлен дополнительный отпуск за работу при неблагоприятных и вредных условиях труда,
ведомости о получении работником различных компенсаций, например, в виде специального питания,
инструкцию по охране труда сотрудника,
технологические инструкции,
карточку выдачи работнику предприятия индивидуальных средств защиты,
протоколы замеров величин опасных и вредных факторов производства,
а также заключение экспертизы условий труда работника.
Затем санитарный врач отправляет составленную ним санитарно-гигиеническую характеристику в медицинское учреждение. После чего доктор из медицинского учреждения, который установил предварительный диагноз пациенту, должен установить заключительный диагноз, а также составить медицинское заключение. О хроническом заболевании пациента необходимо составить заключение на протяжении одного месяца. После того, как медицинское заключение будет готово, пациента направляют на медицинское обследование в центр профессиональной патологии. При себе он должен иметь следующие документы – выписку из медицинской карты, все сведения о результатах предварительного, а также периодических медицинских осмотрах, копию трудовой книжки, а также санитарно-гигиеническую характеристику условий труда.
В течении трёх дней администрация медицинского учреждения должна направить извещение о заключительном диагнозе пациента его работодателю, в территориальную службу Роспотребнадзора а также в территориальное отделение ФСС Российской Федерации.
После завершения обследования в центре профессиональной патологии, администрация центра направляет медицинское заключение о наличие профессионального заболевания в медицинское учреждение, в котором был установлен диагноз, в территориальное отделение ФСС России а также работнику под расписку. На основании экспертизы и результатов дополнительных исследований, раннее установленный диагноз может быть изменён в центре профессиональной патологии или даже отменён. Заинтересованным лицом в пересмотре диагноза, чаще всего может являться работодатель, которых желает избежать ответственности. Также нередко и работник оказывается недовольным в случае утраты трудоспособности или приобретения группы инвалидности. Ситуации, являющиеся наиболее сложными, рассматриваются в Центре профессиональной патологии Министерства Российской Федерации. В течении семи дней с момента принятия решения извещение об изменении или отмене диагноза должно быть направлено в службу Роспотребнадзора, работодателю а также в территориальное отделение ФСС. В данном случае вся ответственность за своевременное извещение возложена на руководителя медицинского учреждения, в котором был установлен, изменён или отменён диагноз.
Диагноз профессионального заболевания
Острое профессиональное заболевание (отравление):Предварительный диагноз:
Учреждение здравоохранения (здравпункт, амбулатория, поликлиника, диспансер, стационары всех типов, центры профпатологии, учреждения судебно-медицинской экспертизы и т.п.) обязано в течение суток направить:
экстренное извещение о профессиональном заболевании работника в Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (Центр госсанэпиднадзора);
сообщение работодателю (по форме, установленной Минздравом России).
Центр Госсанэпиднадзора:
В течение суток со дня получения экстренного сообщения приступает к выяснению, обстоятельств и причин возникновения заболевания, по выяснении которых:
составляет санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника (по форме, утверждаемой Минздравом России);
направляет ее в государственное или, муниципальное учреждение здравоохранения по месту жительства или по месту прикрепления работника (учреждение здравоохранения).
Заключительный диагноз:
Учреждение здравоохранения на основании клинических данных состояния здоровья работника и санитарно-гигиенической характеристики условий его труда:
составляет медицинское заключение.
Диагноз острого профессионального заболевания (отравления) может быть установлен с учетом заключения специалистов центра профпатологии.
Хроническое профессиональное заболевание отравление, в том числе возникшее спустя длительный срок после прекращения работы в контакте с вредными веществами или производственными факторами.
Предварительный диагноз:
В случае установления признаков профессионального заболевания у работника при прохождении им медосмотра (при обращении к врачу) учреждение здравоохранения направляет:
"Извещение о профессиональном заболевании работника" в 3-дневный срок в Центр Госсанэпиднадзора;
больного в центр профессиональной патологии в месячный срок для специального обследования с целью уточнения диагноза и установления связи заболевания с профессиональной деятельностью.
Больной должен иметь следующие документы:
Выписка из медицинской карты больного;
сведения о результатах предварительного и периодических медицинских осмотров;
санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;
копия трудовой книжки.
Центр Госсанэпиднадзора в 2-х недельный срок со дня получения "Извещения..." представляет в учреждение здравоохранения санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника.
Заключительный диагноз:
Специализированное лечебно-профилактическое учреждение (Центр профпатологии):
устанавливает заключительный диагноз;
составляет медицинское заключение;
направляет "Извещение об установлении заключительного диагноза..." (Приложение 3 к Приказу Минздрава России №176) в 3-дневный срок:
в Центр Госсанэпиднадзора;
работодателю;
страховщику;
в учреждение здравоохранения, направившего больного.
Учет и регистрация профессиональных заболеваний (отравлений) ведется в центре Госсанэпиднадзора на основании заключительных диагнозов, устанавливаемых в специализированных лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения или их подразделениях.
Медицинское заключение о наличии профессионального заболевания:
Выдается работнику под расписку;
направляется страховщику;
направляется в учреждение здравоохранения, направившее больного.
Определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах возложено на медико-социальные экспертные комиссии(МСЭК) субъектов Российской Федерации.
Признание заболевания профессиональным не всегда означает нарушение трудоспособности. При начальных и легких формах профессиональных заболеваний в заключение о трудоспособности могут быть даны рекомендации о необходимости прекращения работы в конкретных производственных условиях и рациональном трудоустройстве без снижения квалификации и заработка.
Установленный диагноз - острое или хроническое профессиональное заболевание (отравление) может быть изменен (отменен) центром профессиональной патологии на основании результатов дополнительно проведенных исследований и экспертизы. Рассмотрение особо сложных случаев возлагается на Центр профессиональной патологии Минздрава России.
Извещение об изменении (отмене) диагноза профзаболевания направляется центром профессиональной патологии в течение 7 дней после принятия решения:
В ЦГСЭН;
работодателю;
в учреждение здравоохранения;
страховщику.
Виды профессиональных заболеваний
Профзаболевания делятся на два основных вида: острые и хронические. Острые профессиональные заболевания подразумевают недуг, возникший в результате короткого (в течение не более одной рабочей смены или рабочего дня) воздействия отравляющими веществами или вредоносными факторами.Если какой-то фактор воздействовал на протяжении долгого времени, эффект от него накапливался в течение длительного срока, и тут говорят о хроническом профессиональном заболевании.
Вид профзаболевания обязательно учитывается при постановке диагноза «профзаболевания» и назначении разовых и постоянных компенсаций и льгот.
Список профессиональных заболеваний
Вы, возможно удивитесь, но некоторых болезней, которые на самом деле характерны для того или иного вида деятельности, в официальном списке, действующем у нас в стране, просто нет.
Однако кое-что все-таки осталось.
Список профессиональных заболеваний делится на 7 основных групп, к которым относятся профессиональные недуги, и выгладит следующим образом:
1. Заболевания, которые вызваны острым воздействием химических факторов.
К этому пункту относятся хронические отравления и их последствия, самостоятельные или в сочетании с другими поражениями: анемией, нефропатией, гепатитом, поражением глаз, костей, нервной системы, органов дыхания токсического характера. Также сюда относятся болезни кожи, металлическая лихорадка, профессиональное витилиго.
2. Заболевания, возникшие из-за воздействия промышленных аэрозолей.
Сюда отнесены различные пневмокониозы, профессиональные бронхиты, биссиноз, эмфизема легких, дистрофические изменения верхних дыхательных путей.
3. Болезни, возникшие в результате воздействия физических факторов.
Возглавляет список лучевая болезнь и лучевые поражения в острых и хронических стадиях, расстройства вегетососудистой системы, ангионевроз. Сюда же относятся электроофтальмия, вибрационная болезнь, нейросенсорная тугоухость, катаракта, кессонная болезнь, перегревы, механические эпидермозы, ожоги и поражения лазерным излучением.
4. Заболевания, возникшие в результате физических перегрузок и отдельным перенапряжением систем и органов тела.
В этом списке находятся: координаторные неврозы, поли– и мононевропатии, радикулопатии шейно-плечевой и пояснично-крестцовой областей, хронические миофиброзы плеча и предплечья, тендовагиниты, периартрозы, варикозное расширение вен, неврозы и многие другие болезни, в том числе некоторые расстройства женской половой сферы.
5. Болезни, вызванные воздействием биологических факторов.
6. Аллергические заболевания.
Сюда относят риниты, бронхиты и прочие проявления аллергии, возникшие в результате необходимого контакта с веществами и соединениями, содержащими аллергены.
7. Новообразования злокачественного характера (рак).
Это опухоли печени, кожи, мочевого пузыря, лейкозы, раковые заболевания желудка, опухоли рта и органов дыхания, костей, вызванные воздействием вредных веществ, присутствующих на рабочем месте.
Это не полный список профессиональных заболеваний, а лишь общие понятия. Относится ли недуг к профзаболеваниям, в конечном итоге, решают специалисты, которые предварительно исследуют также условия труда, знакомятся с результатами ежегодных плановых обследований (медкомиссий), выясняют, воздействию каких вредных факторов вы могли подвергаться на рабочем месте.
В заключение хочется сказать, что, судя по официальной статистике, в России ежегодно регистрируется порядка 5–6-ти случаев профзаболеваний на сотню тысяч человек в год. Эта цифра в 6–10 раз ниже, чем в странах Европы и Америки. Но, как вы понимаете, это отнюдь не показатель благополучия, а просто следствие несовершенства законодательства и процедуры.
В настоящее время ведется работа по новому списку профессиональных заболеваний, и хочется надеяться, что это будет более полный перечень недугов, который возникает у граждан в результате труда «на благо Родины».
Основные профессиональные заболевания
Профессиональное заболевание (ПЗ) определено как хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.Опасность для здоровья работника, повышающую вероятность развития заболеваний, а также их прогрессирование и неблагоприятный исход, представляют различные факторы:
Большинство ПЗ могут развиваться при воздействии как профессиональных, так и иных факторов.
Общепринятой и единой классификации ПЗ до настоящего времени нет. Каждая страна - член МОТ - устанавливает свой перечень ПЗ, определяет меры профилактики и социальной защиты пострадавших.
Основными критериями, позволяющими определить профессиональное происхождение заболевания, являются следующие:
Наличие причинной связи с конкретным видом воздействия;
- наличие связи с конкретной производственной средой и профессией;
- превышение среднего уровня заболеваемости (данным заболеванием) у определенной профессиональной группы лиц по сравнению со всем населением.
Список профессиональных заболеваний, действующий в Российской Федерации, включает 150 заболеваний. В него включены ПЗ, которые вызваны исключительно воздействием неблагоприятных производственных факторов, а также П3, в развитии которых установлена причинная связь с воздействием определенного неблагоприятного производственного фактора и исключено явное влияние непрофессиональных факторов, вызывающих аналогичные изменения в организме.
В зависимости от уровня и длительности воздействия профессиональных вредностей различают острые и хронические ПЗ. К острым ПЗ (отравлениям) относятся формы, развившиеся внезапно, после однократного (в течение одной рабочей смены) воздействия вредных я опасных производственных факторов, интенсивность которых значительно превышает ПДК или ПДУ. Устанавливать диагноз хронического ПЗ (или интоксикации) вправе только специализированные лечебно-профилактические учреждения и их подразделения (центры профпатологии, клиники и отделы профзаболеваний, выполняющие их функции), имеющие соответствующую лицензию и сертификат.
Наличие П3 не всегда означает нарушение общей трудоспособности. При начальных и легких формах ПЗ может быть дано заключение о необходимости прекращения работы в конкретных производственных условиях и рациональном трудоустройстве (без снижения квалификации и заработка).
Акт о профессиональном заболевании
Документом, устанавливающим профессиональный характер заболевания, возникшего у работника, является акт о случае профессионального заболевания, составляемый по итогам расследования.Порядок проведения и оформления материалов расследования профзаболеваний закреплен в Положении о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства РФ №967 и письме ФСС РФ № 02-18/06-3810 «Обзор по вопросам экспертизы страховых случаев в связи с профессиональным заболеванием».
В соответствии с ним расследованию и учету подлежат острые и хронические профзаболевания (отравления), возникновение которых у работников обусловлено воздействием на них вредных производственных факторов при выполнении лицом трудовых обязанностей или производственной деятельности по заданию организации или индивидуального предпринимателя.
К работникам, заболевания которых подлежат проверке на принадлежность к профессиональным заболеваниям, указанное Положение относит:
Лиц, выполняющих работу по трудовому договору;
- граждан, выполняющих работу по гражданско-правовому договору;
- студентов образовательных учреждений высшего и среднего профессионального образования, учащихся образовательных учреждений среднего, начального профессионального образования и основного общего образования, работающих по трудовому договору во время практики в организациях;
- лиц, осужденных к лишению свободы и привлекаемых к труду;
- других лиц, участвующих в производственной деятельности организации или индивидуального предпринимателя.
Работник (его представитель) имеет право участвовать в расследовании возникшего у него профессионального заболевания.
Факт признания профессионального заболевания страховым случаем, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию, устанавливается при последовательной экспертизе обстоятельств, условий и причин, вызвавших это острое или хроническое профессиональное заболевание.
Первоначально работник (застрахованное лицо) обращается в лечебно-профилактическое учреждение в связи с возникшим у него впервые острым или диагностированным хроническим заболеванием, а также подозрениями на его профессиональный характер. Возникновение острого или диагностирование хронического заболевания (патологии) с временной утратой профессиональной трудоспособности работником (застрахованным) обуславливает необходимость внесения врачом в медицинскую карту сведений об этом заболевании, его проявлениях, возможной причине, предварительном основном диагнозе заболевания с оформлением листка нетрудоспособности, обоснованием и причиной его выдачи.
На каждый случай острого или хронического профессионального заболевания (отравления), независимо от того сопровождается оно или нет временной утратой трудоспособности, учреждениями здравоохранения составляются извещения.
Извещение об установлении предварительного диагноза острого (в течение суток) или диагностирования хронического (в 3-дневный срок) профессионального заболевания работника направляется в центр госсанэпиднадзора, об этом сообщается работодателю (страхователю), который, в свою очередь, обязан известить о подозрении на страховой случай в связи с профессиональным заболеванием страховщика (орган Фонда социального страхования РФ).
Расследование каждого случая острого или хронического профессионального заболевания (отравления) проводится комиссией на основании приказа, издаваемого работодателем с момента получения извещения об установлении заключительного диагноза:
Незамедлительно - группового, со смертельным исходом, особо опасными инфекциями;
- в течение 24 часов - предварительного диагноза острого профессионального заболевания (отравления);
- в течение 10 суток - хронического профессионального заболевания (отравления).
В ходе расследования комиссией выявляются обстоятельства и причины возникновения случая, по результатам расследования специалистами центра госсанэпиднадзора составляется санитарно - гигиеническая характеристика условий труда работника, которая направляется в государственное или муниципальное учреждение здравоохранения по месту жительства или по месту прикрепления работника.
Учреждение здравоохранения на основании клинических данных состояния здоровья работника и санитарно - гигиенической характеристики условий его труда устанавливает заключительный диагноз - острое профессиональное заболевание (отравление), составляет медицинское заключение, направляет в центр госсанэпиднадзора, работодателю (страхователю), страховщику извещение об установлении заключительного диагноза острого профессионального заболевания, а также данные о его уточнении или отмене, наименовании вредных производственных факторов и причин, вызвавших профессиональное заболевание.
Заключительный диагноз острого профессионального заболевания не требует подтверждения и не является основанием обращения в центр профессиональной патологии. Это относится и к инфекционной профессиональной патологии - диагностирование инфекционного заболевания впервые, как правило, свидетельствует об остром характере заболевания.
При выявлении лечебно-профилактическим учреждением признаков стойкой утраты трудоспособности вследствие острого профессионального заболевания производится направление работника (застрахованного) с открытым листком нетрудоспособности в учреждение медико-социальной экспертизы на основе решения клинико-экспертной комиссии (КЭК) по экспертизе временной нетрудоспособности, а также направление страхователю и в центр госсанэпиднадзора извещения об установлении заключительного диагноза острого профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене.
Учреждение здравоохранения, установившее предварительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание (отравление), в месячный срок обязано направить больного на амбулаторное или стационарное обследование в специализированное лечебно - профилактическое учреждение или его подразделение (центр профессиональной патологии, клинику или отдел профессиональных заболеваний медицинских научных организаций клинического профиля). Центр профпатологии на основании клинических данных состояния здоровья работника и представленных документов устанавливает заключительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание (в том числе возникшее спустя длительный срок после прекращения работы в контакте с вредными веществами или производственными факторами), составляет медицинское заключение и в 3-дневный срок направляет соответствующее извещение в центр госсанэпиднадзора, работодателю, страховщику и в учреждение здравоохранения, направившее больного.
Направление в центр профпатологии оформляется протоколом решения клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения, установившего предварительный диагноз хронического профессионального заболевания, вызвавшего временную нетрудоспособность, с отметкой в листке нетрудоспособности. Закрытие листка нетрудоспособности или оформление в установленном порядке (на основе решения КЭК) направления в учреждение медико-социальной экспертизы с целью установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности производится лечебно-профилактическим учреждением, установившим предварительный диагноз хронического заболевания.
Имеют место случаи, когда центры профпатологии, устанавливая впервые хронический профессиональный характер заболевания работнику, не определяют ему возможность утраты трудоспособности или отмечают, что в связи с выполняемой им трудовой деятельностью, утраты трудоспособности не произошло. В то же время в справках- заключениях и иных произвольных формах, выдаваемых на руки работникам, им рекомендуется обратиться в учреждение медико-социальной экспертизы для установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Эти обстоятельства могут в дальнейшем явиться основанием для непризнания данного профессионального заболевания страховым случаем.
Установленный диагноз - острое или хроническое профессиональное заболевание (отравление) может быть изменен или отменен центром профессиональной патологии на основании результатов дополнительно проведенных исследований и экспертизы. Рассмотрение особо сложных случаев профессиональных заболеваний возлагается на Центр профессиональной патологии при Минздравсоцразвития России.
Извещение об изменении или отмене диагноза направляется центром профпатологии в центр госсанэпиднадзора, работодателю, страховщику и в учреждение здравоохранения в течение 7 дней после принятия соответствующего решения.
Работодатель в течение 10 дней с даты получения извещения об установлении заключительного диагноза профессионального заболевания образует комиссию по расследованию профессионального заболевания, возглавляемую главным врачом центра госсанэпиднадзора. В состав комиссии входят представитель работодателя, специалист по охране труда (или лицо, назначенное работодателем ответственным за организацию работы по охране труда), представитель учреждения здравоохранения, профсоюзного или иного уполномоченного работниками представительного органа. В расследовании могут принимать участие другие специалисты.
Профессиональное заболевание, возникшее у работника, направленного для выполнения работы в другую организацию, расследуется комиссией, образованной в той организации, где произошел указанный случай профессионального заболевания. В состав комиссии входит полномочный представитель организации (индивидуального предпринимателя), направившей работника. Неприбытие или несвоевременное прибытие полномочного представителя не является основанием для изменения сроков расследования. Профессиональное заболевание, возникшее у работника при выполнении работы по совместительству, расследуется и учитывается по месту, где выполнялась работа по совместительству.
Расследование обстоятельств и причин возникновения хронического профессионального заболевания (отравления) у лиц, не имеющих на момент расследования контакта с вредным производственным фактором, вызвавшим это профессиональное заболевание, в том числе у неработающих, проводится по месту прежней работы с вредным производственным фактором.
В процессе расследования комиссия опрашивает сослуживцев работника, лиц, допустивших нарушение санитарно - эпидемиологических правил, получает необходимую информацию от работодателя и заболевшего.
Для принятия решения по результатам расследования необходимы следующие документы:
Приказ о создании комиссии;
- санитарно - гигиеническая характеристика условий труда работника;
- сведения о проведенных медицинских осмотрах;
- выписка из журналов регистрации инструктажей и протоколов проверки знаний работника по охране труда;
- протоколы объяснений работника, опросов лиц, работавших с ним, других лиц;
- экспертные заключения специалистов, результаты исследований и экспериментов;
- медицинская документация о характере и степени тяжести повреждения, причиненного здоровью работника;
- копии документов, подтверждающих выдачу работнику средств индивидуальной защиты;
- выписки из ранее выданных по данному производству (объекту) предписаний центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
- другие материалы по усмотрению комиссии.
По результатам расследования случая профессионального заболевания (отравления) в 3-дневный срок по истечении срока расследования комиссией составляется акт о случае профессионального заболевания (отравления) по установленной форме в пяти экземплярах, предназначенных для работника, работодателя, центра государственного санитарно - эпидемиологического надзора, центра профессиональной патологии (учреждения здравоохранения) и страховщика (ФСС РФ). Акт подписывается членами комиссии, утверждается главным врачом центра госсанэпиднадзора и заверяется печатью центра.
По своей правовой силе и предназначению данный акт не устанавливает и не отменяет диагноза профессионального заболевания, а лишь устанавливает и подтверждает причинно-следственную связь этого заболевания с вредными условиями труда, длительностью и интенсивностью их воздействия по месту работы заболевшего работника (застрахованного).
Если комиссией установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, то с учетом заключения профсоюзного или иного уполномоченного застрахованным представительного органа комиссия устанавливает степень вины застрахованного (в процентах).
В случае несогласия работодателя (его представителя, пострадавшего работника) с содержанием акта о случае профессионального заболевания (отравления) и отказа от подписи он (они) вправе, письменно изложив свои возражения, приложить их к акту, а также направить апелляцию в вышестоящее по подчиненности учреждение госсанэпидслужбы.
При необходимости акт о случае профессионального заболевания (отравления) может быть восстановлен или составлен вновь по результатам ретроспективного расследования профессионального заболевания (отравления), независимо от давности имевшего место и диагностированного в установленном порядке профессионального заболевания (отравления), или центром госсанэпиднадзора может быть выдан дубликат этого акта (заверенный печатью организации и подписью руководителя).
В случае ликвидации организации (предприятия) акт о случае профессионального заболевания (отравления) составляет комиссия, созданная по распоряжению главного врача центра госсанэпиднадзора. В состав комиссии по расследованию включается специалист (специалисты) центра госсанэпиднадзора, представитель учреждения здравоохранения, профсоюзного или иного уполномоченного работниками представительного органа, страховщика. При необходимости могут привлекаться другие специалисты.
Если юридический и фактический адреса предприятия, организации, учреждения (работодателя) и иного места выполнения работы (учебы), на котором работает или работал пострадавший, различны, находятся в разных субъектах РФ, расследование случая профессионального заболевания (отравления), составление акта о случае профессионального заболевания, регистрация и учет случая проводятся центром госсанэпиднадзора, который осуществляет государственный санитарный надзор по фактическому расположению объекта, где произошло профессиональное заболевание (отравление).
В санитарно - гигиенической характеристике и акте в этом случае указываются два адреса: первый - фактическое место работы пострадавшего, второй - юридический адрес работодателя. Диспансерное наблюдение за больным в этом случае ведет учреждение здравоохранения по месту его жительства.
Если возникновение профессионального заболевания (отравления) было обусловлено воздействием вредных производственных факторов при работе на объектах, подконтрольных разным центрам госсанэпиднадзора, в т.ч. в разных субъектах РФ, то центр госсанэпиднадзора по последнему месту работы, получив извещение о предварительном диагнозе профессионального заболевания (отравления), составляет санитарно - гигиеническую характеристику условий труда (при необходимости - на основании материалов, полученных из соответствующих центров госсанэпиднадзора по официальным запросам).
Извещение об установлении заключительного диагноза профессионального заболевания (отравления) направляется в центр госсанэпиднадзора по последнему месту работы пострадавшего в контакте с вредным производственным фактором, вызвавшим профессиональное заболевание (отравление), где и проводится расследование с составлением акта о случае профессионального заболевания и его регистрация.
При проверке факта страхового характера заболевания страховщиком (Фондом социального страхования) устанавливается причинно-следственная связь профессионального заболевания с производством, оценивается медицинская документация (медицинская карта амбулаторного или стационарного больного), содержащиеся в ней сведения о заболеваниях застрахованного и их причинах, о частоте обращений, клинических проявлениях заболеваний, анамнестических и других данных, позволяющих установить связь заболевания с профессиональной трудовой деятельностью. Сопоставляются факторы и причины, вызвавшие профессиональное заболевание, с данными медицинской документации, листком нетрудоспособности, санитарно-гигиенической характеристикой условий труда работника.
Акт о случае профессионального заболевания вместе с материалами расследования хранится в течение 75 лет в центре государственного санитарно - эпидемиологического надзора и в организации, где проводилось расследование этого случая профессионального заболевания. В случае ликвидации организации акт передается для хранения в центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора.
Разногласия по вопросам установления диагноза профессионального заболевания и его расследования рассматриваются органами и учреждениями госсанэпидслужбы РФ, Центром профпатологии, Рострудом, страховщиком (ФСС РФ) или судом.
Профессиональные заболевания врачей
Профессия врача по праву считается очень важной, ответственной и сложной – такой, которая сочетается с большим количеством нервных и моральных нагрузок. Среди узких специальностей наиболее подвержены профзаболеваниям стоматологи, патологоанатомы, рентгенологи, инфекционисты, а также средний медицинский персонал.Профессиональные болезни врачей можно разделить на следующие категории:
Химико-токсические поражения, возникающие вследствие длительного влияния препаратов йода, камфоры, мышьяка, эфиров. К этому же разряду относятся различные отравления и интоксикации.
Биологическое поражение, спровоцированное тесным общением медработников с больными, распространяющими инфекцию. В первую очередь, имеются в виду высококонтагиозные серьезные патологии, такие как туберкулез, вирусный гепатит и ВИЧ.
Физические и механические поражения, которые отражаются на здоровье медицинского персонала, включают в себя воздействие вредных излучений, электромагнитных волн, высоких частот, которые впоследствии могут вызывать болезни нервной и сердечно-сосудистой системы.
Гиподинамия и длительное нахождение в однообразном положении, присущие хирургам и микрохирургам, могут спровоцировать развитие заболеваний позвоночника, нижних конечностей и органов зрения.
Средний медицинский персонал, особенно медсестры, которые непосредственно проводят манипуляции с пациентами, подвержены таким болезням, как различного рода аллергии, вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ и пр.
Профессиональные болезни стоматологов
К профессиональным болезням зубных врачей можно отнести патологии костно-мышечной системы, нервной системы, заболевания позвоночника и соединительной ткани.
Стоматологу иногда приходится работать в крайне неудобных положениях, при которых нагрузка на опорно-мышечную систему возрастает во много раз. Это провоцирует повышенную утомляемость, перегрузку мышц и сухожилий.
Также для стоматологов и зубных техников характерно такое заболевание, как силикоз. Эта проблема возникает в результате регулярного попадания в дыхательные пути зубной и цементной пыли. Эта же пыль может попадать не только в бронхи и легкие, но и в глаза, что провоцирует развитие конъюнктивита.
Среди других, менее распространенных болезней стоматолога, можно выделить артриты, мышечные спазмы, бронхиальную астму, дерматологические заболевания.
Комиссия по расследованию профессионального заболевания
Работодатель в течение 10 дней со дня получения извещения об установление заключительного диагноза профессионального заболевания приказом создаёт комиссию по расследованию профессионального заболевания, возглавляемую главным врачом центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора.В комиссию включаются:
Представитель работодателя,
- специалист отдела охраны труда,
- представители общественной организации коллектива (профкома),
- цеховой терапевт,
- медицинский работник здравпункта предприятия,
- возможно, другие специалисты.
Если при расследовании профессионального заболевания с застрахованным комиссией установлено, что грубая неосторожность пострадавшего способствовала возникновению или увеличению вреда, причинённого его здоровью, то с учётом мнения коллектива организации комиссия определяет степень вины пострадавшего в процентах (не более 25%).
По результатам расследования комиссия в 3-дневный срок составляет акт о случае профессионального заболевания в пяти экземплярах, предназначенных для пострадавшего, работодателя, центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, центра профессиональной патологии (или учреждения здравоохранения - при остром профзаболевании) и страховщику.
Акт о случае профессионального заболевания вместе с материалами расследования хранится в течение 75 лет в центре государственного санитарно-эпидемиологического надзора и в организации, где проводилось расследование.
В случае ликвидации организации все материалы передаются в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
Разногласия по вопросам установления диагноза профессионального заболевания и его расследования рассматриваются органами и учреждениями Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, Центром профессиональной патологии Минздрава России, Федеральной инспекцией труда России, страховщиком или судом.
При расследовании профессионального заболевания выясняются причины, повлекшие заболевание, при этом исследуется рабочее место пострадавшего, выполняются лабораторные измерения. По результатам расследования разрабатываются мероприятия по предупреждению дальнейших случаев профессиональных заболеваний.
В настоящее время в Российской Федерации, с целью совершенствования работы по выявлению и учёту профессиональных заболеваний, проводятся подготовительные мероприятия по составлению общего регистра профессиональных заболеваний.
Предупреждение профессиональных заболеваний
По международной статистике наибольшее число профессиональных заболеваний (около одной трети) связано с заболеваниями органов дыхания от воздействия пыли, так называемыми пневмокониозами и пылевыми бронхитами.Вторым по распространенности профессиональным заболеванием является вибрационная болезнь, которая определяется почти у одной пятой части людей, болеющих профессиональными заболеваниями.
На третьем месте находятся профессиональные заболевания опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, развивающиеся под воздействием физических перегрузок.
На четвертом месте – кохлеарный неврит (болезнь органов слуха), который развивается у лиц, работающих в условиях сильного шума.
На пятом месте – профессиональные отравления хлором, угарным газом, ртутью, хлорвинилом и другими химическими веществами и соединениями.
Основные мероприятия по предупреждению профессиональной заболеваемости заключаются в:
1) нормализации условий труда;
2) сокращении времени контакта с вредными производственными факторами;
3) использовании средств индивидуальной защиты;
4) проведении специфических и общеукрепляющих лечебно-профилактических мероприятий;
5) проведении медицинских осмотров при приеме на работу и периодически в течение работы.
Обеспечение пространственного разделения организма работника и неблагоприятных факторов производственной среды эффективно достигается с помощью средств индивидуальной защиты.
Большинство профессиональных заболеваний требует диагностики в специализированных медицинских лечебных учреждениях, куда направляются работники, у которых при медицинских осмотрах обнаруживаются подозрительные симптомы, возможно вызванные профессиональным заболеванием.
Для предупреждения профессиональных заболеваний используется целый комплекс технических средств и организационных мероприятий.
Риск профессионального заболевания
На развитие профессиональных заболеваний пылевой этиологии основное влияние оказывает концентрация пыли, содержание в ней свободной двуокиси кремния, метаморфизм разрабатываемого угля, температура воздуха и другие горно-геологические условия.Для оценки опасности шахт по пылевому фактору выделены следующие группы (кадастры): малоопасные, средней опасности и опасные шахты.
В первую группу пневмокониозоопасности входят шахты, разрабатывающие не антрацитовые угли на пластах пологого давления. Средний уровень заболеваемости рабочих очистных забоев для этой группы составляет 1,54 на 1000 работающих.
В группе глубоких шахт с низким пылевыделением средние показатели заболеваемости пневмокониозом составляют 0,34 случая на 1000 работающих.
В группе неглубоких шахт с низким пылевыделением пластов средний уровень заболеваемости 1,7, а в глубоких шахтах с высоким значением пылевыделения пласта заболеваемость составляет 2,5 случаев на 1000 работающих.
Во вторую группу входят шахты крутого падения. Средние уровни заболеваемости пневмокониозом в этой группе 6,44 случая, но на отдельных шахтах достигает значения 17,4 случая на 1000 работающих.
К третьей группе отнесены шахты, разрабатывающие антрацитовые угли. Средние уровни заболеваемости в этой группе составляют 13,8 случая при максимальном значении 32,3 случая на 1000 работающих.
Уровни заболеваемости пылевым бронхитом на шахтах первой группы самые низкие и в среднем составляют 0,82 случая на 1000 работающих. На шахтах разрабатываемых крутопадающие пласты и антрациты средние уровни пылевых бронхитов составляют 1,9 на 1000 работающих.
При этом на шахтах, разрабатывающих крутопадающие пласты, значительных отклонений от средних величин в показателях заболеваемости не отмечается, а на шахтах, разрабатывающих антрациты, уровни пылевых бронхитов могут быть значительно выше средних и достигать значений 9,96 на 1000 работающих.
В 48% случаев заболеваний пылевой этиологии регистрируются в первой группе шахт по степени пневмокониозоопасности, во второй группе регистрируются 27% случаев, в третьей - 25%.
Категорию шумо-виброопасности шахт определяют горная техника, длительность работы машин, количество циклов проходки за смену, форма организации труда, профессиональный состав горнорабочих. Основным источником информации при определении виброопасности и шумоопасности является статическая форма I ТЭК, которая ведется на шахтах.
Сроки расследования профессиональных заболеваний
Сроки расследования несчастных случаевНа практике часто возникают следующие вопросы: на какие документы, содержащие разные сроки их выполнения, следует ориентироваться при расследовании несчастных случаев, произошедших на производстве? Аналогичен ли 10-дневный срок, указанный в Положении о расследовании профзаболеваний, продублированный в Инструкции, утв. приказом Минздрава России № 176, срокам, указанным в ст. 229 ТК РФ? Учитывая, что правоприменителю приходится сталкиваться в перечисленных актах с фактически тождественными случаями, имеющими разные сроки расследования, попытаемся разобраться, какие же из указанных документов имеют не только приоритет, но и реальные сроки их исполнения.
Статья 229 ТК РФ определяет общий порядок расследования любых несчастных случаев на производстве, в т. ч. и острых отравлений, если они соответствуют условиям и критериям, изложенным в ст. 227 ТК РФ. Негрупповой и нетяжелый несчастный случай без смертельного исхода должен рассматриваться одним составом комиссии, причем в течение 3 дней, а групповой, тяжелый и со смертельным исходом - другим, расширенным составом и уже в течение 15 дней. Эти же сроки указаны в постановлении Минтруда России № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях».
Сроки и порядок расследования профзаболеваний
Согласно ч. 4 ст. 227 ТК РФ несчастный случай на производстве является страховым, если он произошел с работником, подлежащим обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Отсюда можно сделать вывод, что при отсутствии в ТК РФ специальных правил расследования профзаболеваний порядок, установленный для расследования несчастных случаев, является общим, в т. ч. и для расследования профзаболеваний.
Однако такой вывод оказывается преждевременным, т. к. совсем иные сроки указаны в упомянутом выше Положении о расследовании профзаболеваний. И хотя данное Положение применяется в части, не противоречащей ТК РФ (см. ст. 423 ТК РФ), но, учитывая, что оно до сих пор не приведено Правительством РФ в соответствие с Кодексом, представляем читателям обзор его действующих норм, сопоставив их с соответствующим законодательством.
Так, в соответствии с п. 7 Положения о расследовании профзаболеваний при установлении предварительного диагноза «острое профессиональное заболевание (отравление)» учреждение здравоохранения обязано в течение суток направить экстренное извещение о профессиональном заболевании работника в Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН), осуществляющий надзор за объектом, на котором возникло профессиональное заболевание, а также сообщение работодателю по форме, установленной Минздравом России.
ЦГСЭН в течение суток со дня получения экстренного извещения приступает к выяснению обстоятельств и причин возникновения заболевания, после чего составляет санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника и направляет ее в государственное или муниципальное учреждение здравоохранения по месту жительства или месту прикрепления работника (далее - учреждение здравоохранения).
В случае несогласия работодателя (его представителя) с содержанием санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника он вправе, письменно изложив свои возражения, приложить их к характеристике.
Учреждение здравоохранения на основании клинических данных состояния здоровья работника и санитарно-гигиенической характеристики условий его труда устанавливает заключительный диагноз - острое профессиональное заболевание (отравление) - и составляет медицинское заключение.
При установлении предварительного диагноза «хроническое профессиональное заболевание (отравление)» извещение о профессиональном заболевании работника в трехдневный срок направляется в ЦГСЭН (п. 11 Положения о расследовании профзаболеваний).
ЦГСЭН в двухнедельный срок со дня получения извещения представляет в учреждение здравоохранения санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника.
Учреждение здравоохранения, установившее предварительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание (отравление), в месячный срок обязано направить больного на амбулаторное или стационарное обследование в специализированное лечебно-профилактическое учреждение или его подразделение (Центр профессиональной патологии (ЦПТ), клинику или отдел профессиональных заболеваний медицинских научных организаций клинического профиля).
ЦПТ на основании клинических данных о состоянии здоровья работника и представленных документов устанавливает заключительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание (в т. ч. возникшее спустя длительное время после прекращения работы в контакте с вредными веществами или производственными факторами), составляет медицинское заключение и в трехдневный срок направляет соответствующее извещение в ЦГСЭН, работодателю, страховщику и в учреждение здравоохранения, направившее больного (п. 14 Положения о расследовании профзаболеваний).
Медицинское заключение о наличии профессионального заболевания выдается работнику под расписку и направляется страховщику и в учреждение здравоохранения, направившее больного.
Установленный диагноз - острое или хроническое профессиональное заболевание (отравление) - может быть изменен или отменен ЦПТ на основании результатов дополнительно проведенных исследований и экспертизы. Рассмотрение особо сложных случаев профессиональных заболеваний возлагается только на ЦПТ Минздрава России.
Извещение об изменении или отмене диагноза профессионального заболевания направляется ЦПТ в ЦГСЭН, работодателю и в учреждение здравоохранения в течение 7 дней после принятия соответствующего решения.
Ответственность за своевременное извещение о случае острого или хронического профессионального заболевания, об установлении, изменении или отмене диагноза возлагается на руководителя учреждения здравоохранения, установившего (отменившего) диагноз (п. 18 Положения о расследовании профзаболеваний).
Работодатель обязан организовать расследование обстоятельств и причин возникновения у работника профессионального заболевания (далее - расследование).
В течение 10 дней с момента получения извещения об установлении заключительного диагноза - профессиональное заболевание - он образует Комиссию по расследованию профессионального заболевания (далее - Комиссия), возглавляемую главным врачом ЦГСЭН. В состав Комиссии входят: представитель работодателя, специалист по охране труда (или лицо, назначенное работодателем ответственным за организацию работы по охране труда), представитель учреждения здравоохранения, профсоюзного или иного уполномоченного работниками представительного органа. В расследовании могут принимать участие и другие специалисты (п. 19 Положения о расследовании профзаболеваний).
Из вышеизложенного следует, что при точном соблюдении сроков, установленных в Положении о расследовании профзаболеваний для всех перечисленных органов здравоохранения, извещение с заключительным диагнозом - острое отравление - должно поступить к работодателю минимум через 2 недели после выявления острого профзаболевания (отравления), а при хроническом отравлении - через 4 недели. И только после его получения работодатель в течение 10 дней образует Комиссию, которая обязана в срок, не установленный Положением, провести расследование и по его результатам составить акт о случае профессионального заболевания.
Работодатель в месячный срок после завершения расследования обязан на основании акта о случае профессионального заболевания издать приказ о конкретных мерах по предупреждению профессиональных заболеваний. Об исполнении решений Комиссии работодатель письменно сообщает в ЦГСЭН (п. 29 Положения о расследовании профзаболеваний).
Вам понадобится
- - выписка, заполненная терапевтом;
- - заключение профсоюза;
- - заключение инспектора по труду;
- - акт комиссии об условиях труда и характере работы;
- - ваш паспорт;
- - заявление.
Инструкция
Если вы часто находились на стационарном лечении, обратитесь в стационар и попросите главного оформить вам выписку из истории для прохождения комиссии по оформлению инвалидности или профзаболевания.
С полученными результатами обследований, анализов и выписок снова обратитесь к участковому терапевту. Вам оформят выписку из карты амбулаторного больного, внесут все результаты, представленные вами. С этой картой вы должны обойти всех узких специалистов и поставить у них подписи с печатями в соответствующих графах и с заключением врачей. Если вы находитесь у какого-то врача на учете, то данный специалист должен подробно описать всю вашу историю заболевания и лечения.
Снова обратитесь к участковому терапевту и получите направление на медико-социальную экспертную комиссию или в краевое патологическое профессиональное медицинское учреждение, где также все вопросы по профзаболеванию рассматривает краевая комиссия ведущих медицинских специалистов района. Подпишите направление у главного врача поликлиники и поставьте печать в регистратуре на выданной выписке и направление.
Прежде чем обратиться в комиссию, получите заключение профсоюза своего предприятия и заключение инспектора по охране труда. Если профсоюзной организации у вас нет, заключение выдается инспектором по охране труда с подписью работодателя.
Комиссия рассмотрит поданные документы и вынесет решение, относится ли ваше заболевание к профессиональному и связано ли оно с негативным воздействием особых условий трудовой деятельности.
Источники:
- как оформить профзаболевание
Совет 2: Какие профзаболевания существуют и у людей каких профессий
Есть немало профессий, из-за которых подрывается здоровье. Чаще всего вред негативных факторов накапливается постепенно и сказывается лишь через много лет работы. Профессиональные заболевания – недуги, возникающие под влиянием именно таких факторов риска.
Классификация профзаболеваний
Их подразделяют на острые и хронические. Острые заболевания часто представляют собой отравления и появляются после нештатной утечки или выброса ядовитых веществ.
Хронические недуги развиваются постепенно и незаметно из-за продолжительного воздействия вредных условий. Все эти условия классифицируются по пяти основным группам.
Химические факторы
Токсичные вещества, технологически необходимые во многих производствах, могут проникать в организм с вдыхаемым воздухом, загрязненной водой или пищей, через контакты с кожей.
Распространяясь с кровотоком, одни яды накапливаются в легких, другие – в почках, третьи – в печени, четвертые – в костном мозге и т.п. Они могут раздражать органы и провоцировать их воспаление, разрушающе действовать на кровь или нервную систему, вызывать аллергию или рак.
В числе массовых промышленных токсинов – хлор и его соединения, производные фосфора, серы, азота, фтора, хрома, бериллия, карбонильные соединения металлов. С ними приходится иметь дело рабочим целлюлозно-бумажных комбинатов, стекольных заводов, санитаркам, дезинфекторам, рабочим, производящим химические удобрения, полеводам, металлургам и многим другим.
Пылевые факторы
Попав на кожу, пыль вызывает зуд, покраснения, закупоривает потовые, сальные железы. Постепенно появляются микротрещины, сыпи, гнойничковые заболевания. Нежные слизистые оболочки сильно раздражаются от любых видов пыли, и это приводит к развитию конъюнктивитов, бленнореи, заболеваний легких.
Пневмокониозами страдают горнорабочие, токари, фрезеровщики, текстильщики, рабочие табачных фабрик. Силикозами болеют работники цементных и кирпичных заводов, шахтеры, каменщики. Сидерозами – рабочие золотых, медных, оловянных рудников, ювелиры и граверы, стеклодувы, гончары и мастера изделий из фарфора. Бериллиозами – специалисты, занятые в производстве люминесцентных ламп, рентгеновских трубок, керамики.
Физические факторы
Очень вредна для организма вибрация, исходящая от ручных электроинструментов, пневматических станков, машин. Наиболее чувствительны к ней кисти рук и своды стоп. Вибрационная болезнь часто встречается у шахтеров, бурильщиков, водителей , ткачих.
При работах, связанных с систематическим воздействием ультразвукового, электромагнитного, лазерного излучения, развиваются вегетативные полиневриты, шумовая болезнь, приводящая к снижению слуха. Из-за ионизирующего излучения радиоактивных веществ может возникнуть лучевая болезнь у металлургов-дефектологов, моряков-подводников, рентгенологов. А декомпрессионная болезнь – у летчиков, водолазов.
Факторы перенапряжения
Когда под нагрузкой систематически находятся одни и те же группы мышц, развиваются их заболевания: различные невриты, плекситы, бурситы, радикулиты, деформирующие артрозы и т.п. Ими часто страдают плотники, штукатуры, маляры, кузнецы, портные, работники горнорудной, машиностроительной промышленности, сельского хозяйства.
У людей, которым приходится много , развивается разновидность невроза: писчий спазм. У учителей, лекторов, постоянно напрягающих голосовые связки, – фонастения. А у компьютерщиков, ювелиров, часовщиков, архивных работников и многих других – близорукость.
Биологические факторы
Эризипелоидом – инфекцией, поражающей кожу, суставы – нередко болеют продавцы зараженных мяса и рыбы, рабочие мясокомбинатов, консервных заводов. Глистным заболеваниям анкилостомидозам подвержены сельскохозяйственные рабочие и шахтеры.
По данным Федерации независимых профсоюзов России, лидируют среди снижение или потеря слуха, вибрационная болезнь, радикулиты от перенапряжения и пневмокониозы.
Источники:
- Видео: Производственные факторы: опасные и вредные
Вредный производственный фактор - производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к его заболеванию.
Также в ТК РФ имеется определение понятия опасного производственного фактора.
Опасный производственный фактор - производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к его травме.
Выделение этих факторов важно с точки зрения установления профессиональных заболеваний.
Вот что говорится в « Р 2.2.2006-05 "Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» (утв. Роспотребнадзором 29.07.2005):
«Вредный фактор рабочей среды (по классификации Международной организации труда - опасный фактор рабочей среды) - фактор среды и трудового процесса, воздействие которого на работника может вызывать профессиональное заболевание или другое нарушение состояния здоровья, повреждение здоровья потомства».
При трудоустройстве на работы, где имеются подобные факторы, все лица должны пройти предварительные, а также в последующем и периодические медицинские осмотры.
Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 N 83 утвержден и Перечень работ, и Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов.
Виды профессиональных заболеваний, их список
Профессиональные заболевания бывают двух видов, острые и хронические.
Под острым профессиональным заболеванием (отравлением) понимается заболевание, являющееся, как правило, результатом однократного (в течение не более одного рабочего дня, одной рабочей смены) воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности.
Под хроническим профессиональным заболеванием (отравлением) понимается заболевание, являющееся результатом длительного воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности.
Данные определения понятий даны в Правительства РФ от 15.12.2000 N 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний".
Острое профзаболевание может развиться в течение одного рабочего дня или смены.
Возникновение острых профзаболеваний (отравлений) в основном обусловлено нарушением правил техники безопасности, авариями, несовершенством технологических процессов, профессиональным контактом с инфекционным агентом и неприменением средств индивидуальной защиты, отступлениями от технологического регламента.
Хотелось бы обратить внимание на то, что в соответствии со ст. 223 ТК РФ на работодателя возложена обязанность осуществлять перевозку работников, пострадавших от профессиональных заболеваний, в медицинские организации или к месту жительства на служебном транспорте либо за счет работодателя.
Хроническое профзаболевание развивается длительно, обстоятельствами и условиями возникновения в основном являются:
- несовершенство технологических процессов (до 41,8%);
- конструктивные недостатки средств труда (до 29,9%);
- несовершенство рабочих мест (5,3%);
- несовершенство санитарно-технических установок (5,3%),
- отсутствие средств индивидуальной защиты (1,6%).
(По данным статьи «До последнего вздоха», Приложение к газете "Коммерсантъ" № 43 (3374) от 14.03.2006).
Данные условия и обстоятельства ниже приведены схематично:
Рис. 2. Причины возникновения хронических заболеваний
Список профессиональных заболеваний приведен в Приложении 5 к Минздравмедпрома России от 14.03.1996 N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии".
Если имеющееся у работника заболевание, которое он связывает с воздействием вредного производственного фактора не входит в список профессиональных заболеваний, то надеяться на установление его профессионального характера не стоит.
Расследование профессиональных заболеваний, алгоритм действий при установлении профессионального заболевания, сроки, акт
После того, как за медицинской помощью обратился работник, которому врачом установлен предварительный диагноз - острое профессиональное заболевание (отравление) данная медицинская организация обязана в течение суток направить экстренное извещение о профессиональном заболевании работника в центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора, осуществляющий надзор за объектом, на котором возникло профессиональное заболевание. А также сообщает работодателю данный факт, для этого предусмотрена специальная форма, установленная Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора, получивший экстренное извещение, в течение суток со дня его получения приступает к выяснению обстоятельств и причин возникновения заболевания.
После выяснений составляется санитарно - гигиеническая характеристика условий труда работника и направляется в медицинскую организацию по месту жительства или по месту прикрепления работника.
Санитарно - гигиеническая характеристика условий труда составляется также по специальной , которая утверждена Министерством здравоохранения Российской Федерации ( Минздрава РФ от 28.05.2001 N 176 "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации").
Работодатель либо его представитель может не согласиться с содержанием санитарно - гигиенической характеристики условий труда работника и может письменно изложить свои возражения и приложить их к характеристике.
Медицинская организация на основании клинических данных состояния здоровья работника и санитарно - гигиенической характеристики условий его труда устанавливает заключительный диагноз - острое профессиональное заболевание (отравление) и составляет медицинское заключение.
В случае же установления предварительного диагноза - хроническое профессиональное заболевание (отравление) извещение о профессиональном заболевании работника уже в 3-дневный срок направляется в центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора.
При этом центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора должен в 2-недельный срок со дня получения извещения представить в медицинскую организацию санитарно - гигиеническую характеристику условий труда работника, с которой работодатель также может не согласиться.
После этого, медицинская организация, установившая предварительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание (отравление), в месячный срок обязана направить больного на амбулаторное или стационарное обследование.
Направляется он в центр профессиональной патологии с представлением следующих документов:
а) выписка из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного;
б) сведения о результатах предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров;
в) санитарно - гигиеническая характеристика условий труда;
г) копия трудовой книжки.
Центр профессиональной патологии на основании клинических данных состояния здоровья работника и представленных документов устанавливает заключительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание (в том числе возникшее спустя длительный срок после прекращения работы в контакте с вредными веществами или производственными факторами).
Вместе с этим составляет медицинское заключение и в 3-дневный срок направляет соответствующее извещение в центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора, работодателю, страховщику и в медицинскую организацию, направившее больного.
Медицинское заключение о наличии профессионального заболевания выдается работнику под расписку и направляется страховщику и в медицинскую организацию, направившую больного.
Установленный диагноз - острое или хроническое профессиональное заболевание (отравление) может быть изменен или отменен центром профессиональной патологии на основании результатов дополнительно проведенных исследований и экспертизы. Рассмотрение же особо сложных случаев профессиональных заболеваний возлагается на Центр профессиональной патологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Извещение об изменении или отмене диагноза профессионального заболевания направляется центром профессиональной патологии в центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора, работодателю, страховщику и в медицинскую организацию в течение 7 дней после принятия соответствующего решения.
Расследованием профессиональных заболеваний должна заниматься комиссия, которую создает работодатель и возглавляет ее главный врач центра государственного санитарно - эпидемиологического надзора.
В состав комиссии входят представитель работодателя, специалист по охране труда (или лицо, назначенное работодателем ответственным за организацию работы по охране труда), представитель медицинской организации, профсоюзного или иного уполномоченного работниками представительного органа. Также могут быть привлечены и другие специалисты.
В соответствии с Правительства РФ от 15.12.2000 N 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний" работодатель обязан:
а) представлять документы и материалы, в том числе архивные, характеризующие условия труда на рабочем месте (участке, в цехе);
б) проводить по требованию членов комиссии за счет собственных средств необходимые экспертизы, лабораторно - инструментальные и другие гигиенические исследования с целью оценки условий труда на рабочем месте;
в) обеспечивать сохранность и учет документации по расследованию.
В процессе расследования комиссия опрашивает сослуживцев работника, лиц, допустивших нарушение государственных санитарно - эпидемиологических правил, получает необходимую информацию от работодателя и заболевшего.
Для принятия решения по результатам расследования необходимы следующие документы:
а) приказ о создании комиссии;
б) санитарно - гигиеническая характеристика условий труда работника;
в) сведения о проведенных медицинских осмотрах;
г) выписка из журналов регистрации инструктажей и протоколов проверки знаний работника по охране труда;
д) протоколы объяснений работника, опросов лиц, работавших с ним, других лиц;
е) экспертные заключения специалистов, результаты исследований и экспериментов;
ж) медицинская документация о характере и степени тяжести повреждения, причиненного здоровью работника;
з) копии документов, подтверждающих выдачу работнику средств индивидуальной защиты;
и) выписки из ранее выданных по данному производству (объекту) предписаний центра государственного санитарно - эпидемиологического надзора;
к) другие материалы по усмотрению комиссии.
На основании рассмотрения документов комиссия устанавливает обстоятельства и причины профессионального заболевания работника, определяет лиц, допустивших нарушения государственных санитарно - эпидемиологических правил, иных нормативных актов, и меры по устранению причин возникновения и предупреждению профессиональных заболеваний.
Если комиссией установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, то с учетом заключения профсоюзного или иного уполномоченного застрахованным представительного органа комиссия устанавливает степень вины застрахованного (в процентах).
По результатам расследования комиссия составляет акт о случае профессионального заболевания (далее, Акт) по прилагаемой форме (см. Приложение к Правительства РФ от 15.12.2000 N 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний").
Хотелось бы отметить, что члены комиссии, принимавшие участие в расследовании, несут в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственность за разглашение конфиденциальных сведений, полученных в результате расследования.
Работодатель в месячный срок после завершения расследования обязан на основании акта о случае профессионального заболевания издать приказ о конкретных мерах по предупреждению профессиональных заболеваний.
Об исполнении решений комиссии работодатель письменно сообщает в центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора.
В практике «Центра медицинского права» имелся случай, когда одному из пострадавших акт составлялся в течение года и двух месяцев.
Акт является документом, устанавливающим профессиональный характер заболевания, возникшего у работника на данном производстве.
Акт составляется в 3-дневный срок по истечении срока расследования, причем в пяти экземплярах.
По одному для работника, работодателя, центра государственного санитарно - эпидемиологического надзора, центра профессиональной патологии и страховщика.
Акт подписывается членами комиссии, утверждается главным врачом центра государственного санитарно - эпидемиологического надзора и заверяется печатью центра.
В акте должны быть подробно изложены обстоятельства и причины профессионального заболевания, а также указываются лица, допустившие нарушения государственных санитарно - эпидемиологических правил, иных нормативных актов.
Важным, с нашей точки зрения, является то, что в случае установления факта грубой неосторожности застрахованного, содействовавшей возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, указывается установленная комиссией степень его вины (в процентах). «Центр медицинского права» считает одним из спорных моментов (степень вины в процентах) в данном Постановлении.
Акт вместе с материалами расследования должен храниться в течение 75 лет в центре государственного санитарно - эпидемиологического надзора и в организации, где проводилось расследование этого случая профессионального заболевания. В случае ликвидации организации акт передается для хранения в центр государственного санитарно - эпидемиологического надзора.
Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника, ее значение
Характеристика условий труда составляется Управлением Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации или его структурными подразделениями (далее - управление), как правило, в течение 7 дней, но не позднее 2 недель со дня получения извещения об остром заболевании (отравлении), и в течение 2 недель со дня получения извещения о хроническом заболевании.
Санитарно-гигиеническая характеристика составляется в 4 экземплярах по форме N 362-1/у-01, подписывается специалистами управления, утверждается главным государственным санитарным врачом субъекта Российской Федерации и заверяется печатью.
Один экземпляр санитарно-гигиенической характеристики высылается (выдается) медицинской организации, направившей извещение, один экземпляр - работодателю, один - работнику или его представителю под роспись; один экземпляр хранится в управлении.
При необходимости (недостаточность информации, лабораторно-инструментальных данных, контакт с аналогичными вредными факторами на других местах работы и т.п.) управление, проводящее оценку условий труда для составления санитарно-гигиенической характеристики, запрашивает дополнительные документы или санитарно-гигиеническую характеристику (санитарно-эпидемиологическое заключение) по иному месту (местам) работы.
В случае установления предварительного диагноза профессионального заболевания (отравления) у работника после прекращения контакта с вредными факторами производственной среды (поздний силикоз, туберкулез, злокачественные образования и др.) и невозможности представления данных об условиях труда (ликвидация цеха, участка, организации, реконструкция, отсутствие документов о количественной характеристике вредных факторов) используют другие документы. Это может быть выписка из трудовой книжки, журналов инструктажа, ссылки на литературные справочные материалы по количественной характеристике факторов производственной среды и трудового процесса для аналогичных производств, профессий и др., но они должны подтвердить наличие вредных производственных факторов и их количественные характеристики.
При ликвидации рабочего места, цеха, участка, организации возможно моделирование условий труда работника, ссылки на литературные справочные материалы по количественной характеристике факторов производственной среды и трудового процесса для аналогичных производств и другие сведения.
Описание условий труда работника в п. 4 характеристики оформляется на основании должностных обязанностей и санитарно-эпидемиологической характеристики условий труда (санитарно-эпидемиологического заключения на производство) непосредственно на рабочем месте, учитываются сведения, полученные от работодателя (или его представителя) и самого работника, другое.
Санитарно-гигиеническая характеристика составляется с учетом предварительного диагноза профессионального заболевания (отравления).
В обязательном порядке указываются характеристики ведущего и всех сопутствующих вредных факторов производственной среды и трудового процесса, режимов труда, которые могли привести к профессиональному заболеванию (отравлению).
Концентрации и уровни вредных производственных факторов (качественные и количественные показатели) указываются на основе документов органов и организаций, уполномоченных на проведение государственного контроля (надзора) в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия.
Эти данные должны быть получены в ходе государственного санитарно-эпидемиологического надзора, протоколов лабораторных и инструментальных исследований при оформлении санитарно-эпидемиологического заключения на производство, продукцию, в т.ч. проведенных НИИ и испытательными центрами, аккредитованными в установленном порядке.
Количественная характеристика вредного фактора производственной среды должна быть представлена в динамике за максимально возможный период работы в данной профессии.
При отсутствии данных лабораторных и инструментальных исследований управление поручает Федеральному государственному учреждению здравоохранения - центру гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора проведение таких исследований на рабочем месте.
Результаты физиологических исследований представляются в виде приложений к санитарно-гигиенической характеристике, составленной в соответствии с действующей гигиенической классификацией факторов рабочей среды и трудового процесса.
В санитарно-гигиенической характеристике перечисляются используемые средства индивидуальной защиты, наличие санитарно-эпидемиологических заключений и отмечают их фактическое использование.
Пункты санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления) с 6 по 17 оформляются в соответствии с протоколами лабораторно-инструментальных исследований и измерений факторов производственной среды и положениями действующего санитарного законодательства.
В пункт 18 санитарно-гигиенической характеристики вносится информация в соответствии с действующей гигиенической классификацией факторов рабочей среды и трудового процесса.
А пункты 19 - 23 санитарно-гигиенической характеристики оформляются в соответствии с фактическими данными, полученными в результате санитарно-гигиенического обследования, и имеющейся информацией.
В пункте 24 санитарно-гигиенической характеристики дается заключение об условиях труда работника на основании общей гигиенической оценки условий труда в соответствии с действующим санитарным законодательством и с учетом положений действующей гигиенической классификации факторов рабочей среды и трудового процесса. Делается ссылка на прилагаемые дополнительные документы и результаты исследований, испытаний, оценок (протоколы, акты и др.).
К санитарно-гигиенической характеристике могут прилагаться мнения, свидетельские показания работника, свидетелей, работодателя, которые оформляются на отдельных листах с указанием документа, удостоверяющего личность указанных лиц.
Правильное, полноценное оформление санитарно-гигиенической характеристики является значимой предпосылкой установления диагноза профессионального заболевания.
Цель и порядок проведения периодических медицинских осмотров, а также их роль для установления профессиональных заболеваний
Периодические медицинские осмотры (обследования) проводятся с целью:
- Динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, своевременного выявления начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на состояние здоровья работников, формирования групп риска;
- Выявления общих заболеваний, являющихся медицинскими противопоказаниями для продолжения работы, связанной с воздействием вредных и (или) опасных производственных факторов;
- Своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и восстановление трудоспособности работников.
Частота проведения периодических медицинских осмотров (обследований) зависит от разных факторов. Основным является конкретная санитарно-гигиеническая и эпидемиологическая ситуация. Это решается совместно между работодателем и территориальным органом Роспотребнадзора.
Но, необходимо отметить, что периодические медицинские осмотры (обследования) должны проводиться не реже чем один раз в два года, а лица, не достигшие возраста 21 года, проходят периодические медицинские осмотры ежегодно (статья 213 ТК РФ).
Периодические медицинские осмотры (обследования) работников могут проводиться досрочно в соответствии с медицинским заключением или по заключению территориального органа Роспотребнадзора с обязательным обоснованием в направлении причины досрочного (внеочередного) осмотра (обследования) (та же статья ТК РФ)
Работникам, занятым на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами в течение пяти и более лет, периодические медицинские осмотры (обследования) проводятся в центрах профпатологии и других медицинских организациях, имеющих лицензии на экспертизу профпригодности и экспертизу связи заболевания с профессией, один раз в пять лет.
Работодатель определяет контингенты и составляет поименный список лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам (обследованиям), с указанием участков, цехов, производств, вредных работ и вредных и (или) опасных производственных факторов, оказывающих воздействие на работников. И после согласования с территориальным органом Роспотребнадзора направляет его за 2 месяца до начала осмотра в медицинскую организацию, с которой заключен договор на проведение периодических медицинских осмотров (обследований).
Медицинская организация утверждает совместно с работодателем календарный план проведения медицинских осмотров (обследований).
Руководитель медицинской организации, утверждает состав медицинской комиссии, председателем которой должен быть врач-профпатолог или врач иной специальности, имеющий профессиональную подготовку по профпатологии, членами комиссии - специалисты, прошедшие в рамках своей специальности подготовку по профессиональной патологии. Комиссия определяет виды и объемы необходимых исследований с учетом специфики действующих производственных факторов и медицинских противопоказаний к осуществлению или продолжению работы на основании действующих нормативных правовых актов.
Работник для прохождения предварительного медицинского осмотра (обследования) представляет направление, выданное работодателем, в котором указываются вредные и (или) опасные производственные факторы и вредные работы, а также паспорт или другой документ, его заменяющий, амбулаторную карту или выписку из нее с результатами периодических осмотров по месту предыдущих работ и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, - решение врачебной психиатрической комиссии.
Заключение медицинской комиссии и результаты медицинского осмотра (обследования), а также выписка из амбулаторной карты работника вносятся в карту периодических медицинских осмотров (обследований).
Работник информируется о результатах проведенного медицинского осмотра (обследования).
В случае если при проведении периодического медицинского осмотра (обследования) возникают подозрения на наличие у работника профессионального заболевания, медицинская организация направляет его в установленном порядке в центр профпатологии на экспертизу связи заболевания с профессией.
Центр профпатологии при установлении связи заболевания с профессией составляет медицинское заключение и в 3-дневный срок направляет соответствующее извещение в территориальный орган Роспотребнадзора и благополучия человека, работодателю, страховщику и в медицинскую организацию, направившую работника.
Работник, у которого установлен диагноз профессионального заболевания, центром профпатологии направляется с соответствующим заключением в медицинскую организацию по месту жительства, которая оформляет документы для представления на медико-социальную экспертизу.
Исходя из вышесказанного, роль периодических медицинских осмотров переоценить трудно. Как правило, обращение за медицинской помощью происходит уже в случае проявления болезни или острого отравления. Конечно, при проведении периодических медицинских осмотров случаи острого профзаболевания выявляются редко, но уже тогда можно оценить соответствие состояния здоровья работника выполняемой работе, заподозрить профзаболевание или выявить начальные формы в первую очередь хронических профессиональных заболеваний.
Считаем, что ст. 214 ТК РФ, в том числе с целью раннего выявления профессиональных заболеваний, введена совершенно обоснованно. В ней установлена обязанность работника, с установленной периодичностью, проходить предварительные и периодические медицинские осмотры в течение всей трудовой деятельности. Неисполнение работником этой обязанности является дисциплинарным проступком, за который на работника в соответствии со ст. 192 ТК РФ может быть наложено дисциплинарное взыскание.
Задачи центров профпатологии, их роль в установлении профессиональных заболеваний
Важнейшая роль в профилактике профессиональных заболеваний принадлежит центрам профпатологии, которая может быть сформулирована в задачах.
Основными задачами Центра профпатологии являются:
- проведение анализа профессиональной заболеваемости и ее прогнозирование на территории конкретного субъекта Федерации;
- создание базы данных (регистра) по профессиональной заболеваемости, инвалидности и смертности населения вследствие профессиональных заболеваний;
- совершенствование информационного обеспечения и статистического анализа профессиональной заболеваемости и инвалидности;
- разработка методических рекомендаций по вопросам профессиональных заболеваний и их профилактике;
- разработка и совершенствование новых методов диагностики, профилактики, реабилитации профессиональных заболеваний, а также медикаментозной и немедикаментозной терапии основных форм профессиональных заболеваний;
- разработка мероприятий по медицинской и социальной реабилитации больных, инвалидов вследствие профессиональных заболеваний;
- установление связи заболеваний с профессией;
- проведение мер по профилактике и снижению профессиональной заболеваемости и трудопотерь по заболеваемости и инвалидности.
Исходя из задач, важными в профилактике профессиональных заболеваний будут следующие некоторые функции Центра профпатологии:
- оказание консультативно-экспертной помощи по вопросам профпатологии учреждениям здравоохранения при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров, контроль над качеством их проведения, анализ результатов и разработка предложений по их совершенствованию;
- установление связи заболеваний с профессией, проведение экспертизы связи заболеваний с профессией, предварительных (при поступлении на работу во вредные и опасные условия труда) и углубленных (экспертных) периодических медицинских осмотров;
- проведение анализа деятельности медицинских организаций по вопросам организации медицинских осмотров работающих и профилактики профессиональных заболеваний;
- проведение проверок медицинских организаций по контролю качества предварительных и периодических медицинских осмотров, по вопросам профессиональной заболеваемости.
После проведенного обследования в центрах профпатологии дается заключение.
В этом заключении должны быть отражены: профессиональный маршрут; анамнез заболевания; весь необходимый перечень проведенных обследований; заключения специалистов; диагноз, заключительный основной, осложнения основного и сопутствующие заболевания в строгом соответствии с МКБ-10 и Списка профессиональных заболеваний.
Отдельно должно быть отражено указание на профессиональный характер данного заболевания. При вынесении заключения должна быть учтена санитарно-гигиеническая характеристика условий труда.
Также должны быть даны рекомендации по условиям труда, в которых пострадавший может трудиться, рекомендации медицинского характера (наблюдение и лечение у специалистов), включая санаторно-курортное лечение. Может быть дана рекомендация прохождения медико-социальной экспертизы.
Данное заключение подписывается председателем комиссии, как правило, это руководитель профцентра и членами комиссии (врачами-специалистами проводившими обследование и врачом профпатологом).
Ниже приведен пример подобного заключения.
Профессиональные болезни - это заболевания, возникающие при воздействии на организм неблагоприятных профессиональных факторов. Они представляют собой неспецифические, но характерные клинические синдромы и формы болезней, возникновение и развитие которых этиологически связано с воздействием только определенных условий труда, или заболевания, которые встречаются при работе с данными факторами закономерно более часто, чем при иных условиях.
Профессиональные болезни занимают в СССР небольшой удельный вес в общей заболеваемости работающих. Многие профессиональные болезни полностью ликвидированы. В профилактике профессиональных болезней большую роль играют систематическое оздоровление и тщательный контроль за условиями труда, а также предварительные и периодические . Задачей предварительных осмотров является выявление лиц, страдающих заболеванием, при котором контакт с данным профессиональным фактором противопоказан (см. ). Задачей периодических медосмотров является систематический контроль за состоянием здоровья работающих и своевременное выявление у них соматических заболеваний, препятствующих продолжению работы, а также выявление начальных отклонений, обусловленных воздействием факторов производственной среды, и назначение терапевтических мероприятий заболевшим, а также разработка мер, направленных на улучшение условий труда работающих.
Больные профессиональными заболеваниями подлежат переводу на работы, не связанные с данными вредными производственными факторами, без ущерба в заработной плате; при необходимости амбулаторному, или стационарному, или курортному лечению. В случае снижения или потери больных направляют на для определения группы инвалидности по профессиональному или общему заболеванию.
Профессиональные болезни - заболевания, возникающие при воздействии профессиональных вредностей.
Выраженность клинических проявлений профзаболеваний находится в зависимости от длительности и интенсивности воздействия профессиональных вредностей, существенное значение имеет также состояние резистентности и реактивности организма (см.). В клинической картине профессиональных болезней находят отражение как неспецифические реакции организма на повреждающее воздействие, так и особенности, обусловленные специфичностью биологического действия на организм отдельных факторов производственной среды (ферментное действие, избирательное поражение отдельных органов и систем и т. д.). В выраженных стадиях профессиональные болезни отличаются известной стереотипией ведущих проявлений патологического процесса, позволяющей дифференцировать их от форм, близких к формам общей патологии.
В ранних стадиях синдромы профзаболеваний носят неспецифический характер. Установление этиологической связи заболевания с профессией основывается в таких случаях на анамнестических данных, наличии аналогичных заболеваний среди профессиональной группы, а также на детальном изучении условий труда.
В клинических целях применяют принцип системной классификации профзаболеваний в зависимости от преимущественной локализации патологического процесса: профессиональные болезни кожи, органов дыхания, системы крови, нервной системы и т. п. Такое деление дает возможность выявить как общие закономерности, так и особенности, связанные с действием различных факторов.
В СССР благодаря широко и систематически проводимым оздоровительным мероприятиям резко сократилось число профзаболеваний и почти полностью исчезли их тяжелые формы. Основное внимание уделяется изучению ранних проявлений профессиональных болезней и их профилактике. Выявление начальных форм обеспечивает эффективность лечения и профилактики профессиональных болезней. Особую профилактическую значимость приобретают обязательные предварительные и периодические медосмотры рабочих так называемых вредных профессий, осуществляемые врачами медико-санитарной службы промышленных предприятий.
В клиниках профессиональных болезней наряду с изучением этих болезней большое внимание уделяется социальным проблемам - влиянию условий труда на общую заболеваемость, состоянию реактивности организма, иммунобиологическим процессам, уровню заболеваемости сердечно-сосудистой системы, особенностям течения инфекционных заболеваний и т. д.
Существенное место в работе профпатологов занимают вопросы экспертизы трудоспособности при профзаболеваниях. Задачи трудовой экспертизы при профессиональных болезнях: выявление начальных форм заболеваний, предупреждение прогрессирования процесса, своевременное рациональное трудоустройство. Законодательством предусмотрен специальный (более широкий по сравнению с зарубежными странами) список профзаболеваний, в соответствии с которым заболевшие имеют право на материальные компенсации.
См. также Отравления (профессиональные), Профессиональные вредности.
Профессиональные болезни возникают в результате воздействия на организм неблагоприятных факторов производственной среды. Клинические проявления часто не имеют специфических симптомов, и только сведения об условиях труда заболевшего позволяют установить принадлежность выявленной патологии к категории профессиональных болезней. Лишь некоторые из них характеризуются особым симп-томокомплексом, обусловленным своеобразными рентгенологическими, функциональными, гематологическими и биохимическими изменениями.
Вне этой этиологической систематики находятся профессиональные аллергические заболевания (конъюнктивит, заболевания верхи их дыхательных путей, бронхиальная астма, дерматит, экзема) и онкологические заболевания (опухоли кожи, мочевого пузыря, печени, рак верхних дыхательных путей).
Различают также острые и хронические профессиональные заболевания. Острое профессиональное заболевание (интоксикация) возникает внезапно, после однократного (в течение не более одной рабочей смены) воздействия относительно высоких концентраций химических веществ, содержащихся
в воздухе рабочей зоны, а также уровней и доз других неблагоприятных факторов. Хроническое профессиональное заболевание возникает в результате длительного систематического воздействия на организм неблагоприятных факторов.
Для правильной диагностики профессионального заболевания особенно важно тщательное изучение санитарнс-гигиенических условий труда, анамнеза больного, его «профессионального маршрута», включающего все виды работ, выполнявшиеся им с начала трудовой деятельности. Некоторые профессиональные болезни, например силикоз, берил-лиоз, асбестоз, папиллома мочевого пузыря, могут выявляться через много лет после прекращения контакта с производственными вредностями. Достоверность диагноза обеспечивается тщательной дифференциацией наблюдаемой болезни с аналогичными по клинической симптоматике заболеваниями непрофессиональной этиологии. Определенным подспорьем в подтверждении диагноза служит обнаружение в биологических средах химического вещества, вызвавшего заболевание, или его дериватов. В ряде случаев лишь динамическое наблюдение за больным в течение длительного срока дает возможность окончательно решить вопрос о связи заболевания с профессией.
Основным документом, который используется при определении принадлежности данного заболевания к числу профессиональных, является «Список профессиональных заболеваний» с инструкцией по его применению, утвержденный МЗ СССР и ВЦСПС.
К числу важнейших профилактических мероприятий по охране труда и профилактике профессиональных болезней относятся предварительные (при поступлении на работу) и периодические осмотры трудящихся, подвергающихся воздействию вредных и неблагоприятных условий труда.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ. В народном хозяйстве страны используются разнообразные по строению и физико-химическим свойствам химические вещества. В производственных условиях токсические вещества поступают в организм человека через дыхательные пути, кожу, желудочно-кишечный тракт. После резорбции в кровь и распределения по органам яды подвергаются превращениям, а также депонированию в различных органах и тканях (легкие, головной мозг, кости, паренхиматозные органы и др.). Выделение поступивших в организм токсических веществ происходит легкими, почками, через желудочно-кишечный тракт, кожей.
В зависимости от совокупности проявлений действия химического вещества и от преимущественно поражаемых им органов и систем промышленные яды можно объединить в следующие группы: раздражающего действия; нейротропно-го действия; гепатотропного действия; яды крови; почечные яды; промышленные аллергены; промышленные канцерогены. Такое деление весьма условно, характеризует лишь основное направление действия ядов и не исключает многообразный характер их влияния.
Заболевания, вызываемые воздействием раздражающих веществ. Основные группы токсических веществ раздражающего действия составляют:
Хлор и его соединения (хлористый водород, хлористоводородная кислота, хлорная известь, хлорпикрин, фосген, хлор-окись фосфора, треххлористий фосфор, четыреххлористый кремний);
Соединения серы (сернистый газ, серный газ, сероводород, диметилсульфат, серная кислота);
Соединения азота (нитрогазы, азотная кислота, аммиак, гидразин);
Соединения фтора (фтористый водород, плавиковая кислота и ее соли, перфторизобутилен);
Соединения хрома (хромовый ангидрид, окись хрома, би-хроматы калия и натрия, хромовые квасцы);
Карбонильные соединения металлов (карбонил никеля, пентакарбонил железа);
Растворимые соединения бериллия (фтористый бериллий, фторокись бериллия, хлористый бериллий, сернокислый бериллий).
Все перечисленные соединения, проникая в организм ингаляционным путем, вызывают преимущественно поражение органов дыхания; некоторые из них могут раздражать слизистые оболочки глаз. При острых интоксикациях тяжесть поражения дыхательных путей определяется не только концентрацией химического вещества в воздухе и продолжительностью его действия, но и степенью растворимости яда в воде. Токсические вещества, легко растворимые в воде (хлор, сернистый газ, аммиак), действуют преимущественно на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов. Действие этих веществ наступает сразу после контакта с ними. Вещества, трудно или почти нерастворимые в воде (окислы азота, фосген, диметилсульфат), поражают преимущественно глубокие отделы органов дыхания. Клинические признаки при воздействии этих веществ, как правило, развиваются после латентного периода различной продолжительности. При контакте с тканями токсические вещества вызывают воспалительную реакцию, а в более выраженных случаях-разрушение тканей и их некроз.
Острое токсическое поражение органов дыхания. Могут наблюдаться следующие клинические синдромы: острое поражение верхних дыхательных путей, острый токсический бронхит, острый токсический бронхиолит, острый токсический отек легких, острая токсическая пневмония.
При остром поражении верхних дыхательных путей развивается острый токсический ларингофаринготрахеит. В легких случаях пострадавшие жалуются на затрудненное носовое дыхание, першение и ощущение царапания в горле, жжение за грудиной, сухой кашель, осиплость голоса. При осмотре отмечается гиперемия слизистых оболочек полостей носа, рта, глотки, гортани и трахеи. В полости носа скапливаются слизистые выделения, набухают носовые раковины и голосовые складки. Процесс обычно легко обратим и заканчивается выздоровлением в течение нескольких дней.
При воздействии высоких концентраций раздражающих веществ развиваются более выраженные изменения: на фоне резкой гиперемии слизистой оболочки верхних дыхательных путей отмечаются участки некроза на месте ожогов, обилие слизисто-гнойного отделяемого в полости носа и трахее. В таких случаях процесс может затягиваться и выздоровление наступает через 10-15 дней и более. В ряде случаев, особенно при присоединении инфекции, процесс приобретает затяжное течение и может развиться хроническое катаральное воспаление полости носа, гортани и трахеи.
При воздействии очень высоких концентраций раздражающих веществ возможно преобладание рефлекторных реакций со спазмом голосовой щели; отмечается затрудненный вдох, сопровождаемый свистом (стридорозное дыхание), а в некоторых случаях-молниеносная смерть вследствие асфиксии. Все эти явления развиваются до наступления воспалительных изменений слизистых оболочек дыхательных путей и требуют оказания экстренной помощи.
Острый токсический бронхит характеризуется диффузным поражением бронхиального дерева. Первые признаки заболевания, как правило, появляются сразу после воздействия токсического вещества. Клиническая картина определяется глубиной поражения стенки бронхов и его распространенностью. В легких случаях пострадавшие жалуются на сухой болезненный кашель, боль и першение в горле, стеснение и жжение в груди, затрудненное дыхание. Одновременно отмечаются признаки раздражения верхних дыхательных путей, нередко конъюнктивы глаз (слезотечение, светобоязнь). Объективно определяется жесткое дыхание иногда с бронхиальным оттенком, на фоне которого выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Легкие случаи заболевания, как правило, имеют непродолжительное течение, заканчиваются выздоровлением через 3-7 дней.
В более тяжелых случаях больные испытывают жжение, резь и боль за грудиной. Кашель мучительный, удушливый, сухой, часто приступами, через 2-3 дня может сопровождаться отделением небольшого количества мокроты нередко с примесью крови. Вдох часто затруднен, дыхание шумное. Отмечаются некоторый цианоз губ и кожи, тахикардия. Дыхание учащено до 26- 30 в 1 мин; в дыхании принимает участие вспомогательная дыхательная мускулатура. На фоне жесткого дыхания прослушиваются сухие рассеянные свистящие и грубые жужжащие хрипы. Определяются большей или меньшей выраженности явления острой эмфиземы легких. Признаки воспаления при токсическом бронхите менее выражены по сравнению с инфекционным бронхитом; у больных может повышаться температура до субфебрильных цифр, в крови-умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, небольшое повышение СОЭ. Рентгенологически, как правило, изменений не определяется. Лишь иногда отмечается некоторое усиление легочного рисунка и расширение корней легких. При соответствующем уходе и лечении заболевание через 2-6 нед может окончиться полным выздоровлением. Однако нередко острый токсический бронхит осложняется инфекцией, переходит в хроническую форму, периодически обостряется, медленно прогрессирует и ведет к развитию перибронхита и пневмосклероза.
Острый токсический бронхиолит. Начальные признаки заболевания проявляются через несколько часов, а в отдельных случаях через 1 -2 сут после пребывания в зоне высоких концентраций токсических веществ. У пострадавшего появляются резкая одышка, мучительный кашель-сухой или с выделением густой слизистой мокроты, нередко с примесью крови. Возникают приступы удушья, колющая боль в грудной клетке, обильное потоотделение, головная боль, потеря аппетита, общая слабость. Повышается температура тела до 38-39 "С. При осмотре отмечается выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек. Дыхание учащено до 36- 40 в 1 мин. Над легкими определяется коробочный звук, края легких опущены, подвижность их ограничена. Выслушивается большое количество средне- и мелкопузырчатых влажных хрипов. Заболевание протекает с выраженной тахикардией, падением артериального давления, глухостью тонов сердца. Нередко в процесс вовлекается печень, которая увеличивается и становится болезненной; могут наблюдаться признаки нефропатии (протеинурия, цилиндрурия). В периферической крови - повышение содержания гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, относительная лимфопения, иногда эозинофилия и повышение СОЭ до 50 мм/ч. Рентгенологически на фоне пониженной прозрачности легочных полей в средних и нижних отделах наблюдаются мелкоочаговые образования) местами сливающиеся между собой, расширение корней легких. Обратному развитию клинические симптомы заболевания подвергаются в течение 2-3 нес. Исходом может быть полное выздоровление или переход в хроническую форму с развитием облитерирующего бронхиолита и пневмосклероза.
Острый токсический отек легких- наиболее тяжелая форма поражения; наиболее часто вызывается окислами азота. Ведущее значение в его развитии принадлежит повышению проницаемости альвеолярных и капиллярных стенок легких. В течение заболевания условно различают несколько стадий: стадию начальных явлений (рефлекторную), скрытых явлений, клинических проявлений, обратного развития. В стадии начальных явлений, развивающейся тотчас за воздействием токсического вещества, у пострадавшего отмечается легкое раздражение слизистых оболочек дыхательных путей и глаз: небольшой кашель, першение в носоглотке, стеснение в груди, резь в глазах Через 15-30 мин эти симптомы исчезают и наступает скрытая стадия, продолжающаяся 2-24 ч (в среднем А -6 ч). Постепенно период относительного благополучия сменяется стадией клинических проявлений. У пострадавшего учащается дыхание, появляются кашель с мокротой, цианоз; в дыхательном акте начинают принимать участие вспомогательные мышцы; нижняя граница легких опускается, перкуторный звук приобретает коробочный оттенок. В нижних отделах легких появляются звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы, количество которых по мере развития заболевания увеличивается. Появляются средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. Дыхание становится клокочущим. Отделяется большое количество пенистой мокроты часто с примесью крови. Развивается тахикардия. Артериальное давление остается нормальным или незначительно повышается. Определяется сгущение крови: увеличивается количество гемоглобина до 100-120 г/л, эритроцитов до 6-8 10 12 /л, лейкоцитов до 10-15 10 9 /л. Повышаются вязкость и свертываемость крови. Рентгенологически - понижение прозрачности легочной ткани, нечеткость и размытость сосудисто-бронхиального рисунка, очаговые пятнистые затемнения, напоминающие «тающие хлопья снега». Содержание кислорода в артериальной крови резко падает, а углекислоты нарастает. Развивается распространенный цианоз и акроцианоз бледно-фиолетового оттенка («синяя гипоксемия»).
В этой стадии может наблюдаться также симптомокомп-лекс «серой гипоксемии», при котором ведущим является падение сердечно-сосудистой деятельности (коллапс). Лицо больного становится пепельно-серым, покрывается холодным потом. Слизистые оболочки приобретают своеобразный землистый оттенок. Конечности холодны и влажны на ощупь. Пульс становится частым, нитевидным, трудно пальпируется. Артериальное давление резко падает. Наряду с артериальной и венозной гипоксемией возникает гипокапния.
Тяжелые формы заболевания могут приводить к смерти через 24-48 ч после отравления. Особенно неблагоприятной в прогностическом отношении является «серая гипоксемия». В более легких случаях и при проведении своевременного лечения наступает стадия обратного развития - обычно на 3-й сутки после отравления. Становятся менее выраженными одышка и цианоз, снижается количество отделяемой мокроты. Уменьшаются, а -затем исчезают влажные хрипы. Нормализуется состав периферической крови. Выздоровление наступает в течение нескольких дней или недель.
При токсическом отеке легких нередко наблюдаются нервно-психические расстройства: пострадавшие жалуются на головную боль,.головокружение; отмечаются эмоциональная неустойчивость, раздражительность, чувство тревоги, депрессивно-ипохондрическое состояние, иногда возбуждение и судороги, а в тяжелых случаях оглушенность, сонливость, адинамия, потеря сознания. На высоте токсического отека может наблюдаться снижение диуреза вплоть до анурии. В моче - следы белка, гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты. Указанные изменения связаны с возможностью развития токсического нефроза, обусловленного общими сосудистыми изменениями.
Токсический отек легких протекает значительно тяжелее и сопровождается большей летальностью, чем легочный отек другой этиологии. Наиболее частые осложнения токсического отека легких-присоединение вторичной инфекции и развитие пневмонии.
Острая токсическая пневмония возникает в первые-вторые сутки после воздействия токсических веществ. При этом сначала могут доминировать признаки токсического ларинго-фаринготрахеита или бронхита. Затем повышается температура, появляются слабость, разбитость, головная боль. При кашле отделяется мокрота, часто с примесью крови. В легких на фоне жесткого дыхания и сухих хрипов появляются участки мелкопузырчатых звонких и влажных хрипов и (или) крепитация. В крови возрастает лейкоцитоз. При рентгенологическом исследовании обнаруживают очаговые инфиль-тративные изменения большей или меньшей распространенности. Первичная токсическая пневмония, не осложненная инфекцией, имеет обычно благоприятное течение. К концу 5- 7-х суток процесс заканчивается выздоровлением.
При интоксикациях некоторыми веществами раздражающего действия поражения органов дыхания сочетаются с общетоксическим эффектом, что проявляется нарушением функций других систем и органов, в первую очередь нервной системы. Из раздражающих веществ наиболее сильным нервным ядом считается сероводород, который, угнетая ферменты тканевого дыхания, приводит к развитию гистотЬксичес-кой гипоксии. В связи с этим при выраженных формах отравления в клинической картине преобладают признаки поражения ЦНС (вплоть до коматозного состояния). Наиболее неблагоприятна молниеносная форма отравления, при которой в результате паралича дыхания и сосудистого центра моментально наступает смерть.
Прогноз острых поражений дыхательных путей определяется степенью тяжести отравления и исходным состоянием организма. В ряде случаев даже очень тяжелые поражения при соответствующем уходе и лечении могут заканчиваться полным выздоровлением. Часть больных, перенесших острые отравления, на протяжении многих месяцев и даже лет страдают бронхитом, часто обостряющимся, принимающим хроническое течение и сочетающимся с перибронхитом. Развитие фиброзного процесса ведет к пневмосклерозу, эмфиземе, бронхоэктатическим изменениям, сердечно-легочной недостаточности.
Лечение. Первая помощь заключается прежде всего в немедленном прекращении контакта с токсическим веществом. Пострадавшего выводят из загазованной атмосферы, освобождают от одежды, а при попадании яда на кожу обильно промывают ее водой с мылом; срочно госпитализируют. Зная о наличии скрытого периода при отравлении веществами раздражающего действия, даже при отсутствии признаков интоксикации за пострадавшим следует наблюдать не менее 24 ч, создав ему полный покой. Только после этого при отсутствии каких-либо проявлений интоксикации отменяют режим покоя. При раздражении слизистых оболочек глаз их тщательно промывают водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната, при резких болях в глазах закапывают 0,1-0,2% раствор дикаина, а для профилактики инфицирования за веки закладывают глазную мазь (0,5% синтомициновая, 10% суль-фациловая) или закапывают 30% раствор сульфацил-натрия. При раздражении слизистых оболочек верхних дыхательных путей эффективны полоскание 2% раствором натрия гидрокарбоната или тепло-влажные ингаляции этого раствора. При затруднении носового дыхания закапывают в нос 2% раствор эфедрина с добавлением адреналина (1:1000).
При поражении гортани необходим режим молчания; рекомендуется теплое молоко с натрия гидрокарбонатом, боржом. При сильном кашле назначают кодеин и дионин, отвлекающие средства - горчичники, банки. С целью профилактики инфекции назначают сульфаниламиды и антибиотики. При скоплении секрета необходимо его удаление (отсасывание) через катетер. При явлениях рефлекторного спазма показаны спазмолитики (подкожное введение атропина или эфедрина). В случаях тяжелого ларингоспазма приходится проводить трахеотомию и интубацию.
При рефлекторных расстройствах дыхания и сердечной деятельности можно использовать вдыхание так называемой противодымной смеси (хлороформа 40 мл, этилового спирта 40 мл, эфира серного 20 мл, нашатырного спирта 5 капель), которая уменьшает рефлекторную возбудимость рецепторов. Проведение искусственного дыхания показано только при остановке дыхания, так как в других случаях оно чревато опасностью развития отека легких.
При бронхите и бронхиолите показаны полный покой, длительное вдыхание кислорода, противокашлевые препараты, ингаляции кортикостероидных препаратов. С целью профилактики инфекции применяют антибактериальную терапию- комбинацию антибиотиков и сульфаниламидов. При астматических состояниях применяют бронходилататоры и спазмолитики (эуфиллин, адреналин, изадрин), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен).
При токсическом отеке легких одним из основных методов патогенетической терапии является применение мочевины, обладающей мощным дегидратирующим действием на легочную ткань. Аналогичным эффектом обладают и салурети-ки (фуросемид), вводимые внутривенно в дозе не менее 200 мг/сут. С целью разгрузки малого круга кровообращения используют ганглиоблокаторы: арфонад, гексоний, пентамин и др., а также эуфиллин. При сниженном артериальном давлении эти препараты следует вводить внутривенно медленно (с осторожностью и обязательно в сочетании с прессор-ными аминами). Для снижения проницаемости сосудистой стенки используют глюкокортикоиды (преднизолон в дозе до 160-200 мг или гидрокортизон до 150-300 мг/сут), антигистаминные препараты (пипольфен), хлорид кальция, витамины группы Р и С, гипертонический раствор глюкозы. Среди методов симптоматической терапии значительное место занимает оксигенотерапия в сочетании с ингаляцией проти-вовспенивающих средств (этиловый спирт, антифомсилан), под воздействием которых отечный экссудат из пенистого состояния переходит в жидкость, что сокращает его объем и освобождает дыхательную поверхность легких для диффузии газов. Эффективны регулярные ингаляции кислорода с добавлением бронхолитиков (эфедрин), гормонов и антибиотиков. С целью снятия состояния эмоционального напряжения и двигательного беспокойства показано введение лити-ческой смеси (морфина 10 мг, аминазина 25 мг, пипольфена 25 мг) или нейролептиков (дроперидол и др.). При нарушениях сосудистого тонуса или присоединении сердечной недостаточности назначают сосудистые средства (камфору, кофеин, кордиамин, мезатон) или сердечные гликозиды (корг-ликон, строфантин). Введение адреналина не показано из-за возможного усиления явлений отека. Для стимуляции дыхания подкожно вводят лобелии или цититон. С целью профилактики инфекции назначают антибиотики и сульфаниламид-ные препараты.
Хронические токсические поражения органов дыхания могут быть следствием длительного (10-15 и более лет) воздействия относительно малых концентраций веществ раздражающего действия либо однократной или повторных острых интоксикаций.
При поражении верхних дыхательных путей могут развиваться хронические риниты, фарингиты и ларингиты, но наиболее часто наблюдаются комбинированные поражения слизистой оболочки носа, глотки и гортани. Изменения слизистой оболочки могут быть катаральные, субатрофические, атрофические, реже гипертрофические. Симптоматика и клинические проявления токсических поражен ий верхних дыхательных путей не отличаются от таковых другой этиологии.
Хронический токсический бронхит характеризуется рецидивирующим и прогрессирующим течением; симптоматика его не отличается от таковой при хроническом бронхите иной этиологии. Однако, характеризуясь большой глубиной повреждения бронхиального дерева, токсический бронхит предрасполагает к более раннему формированию пневмосклероза. Прогрессирование пневмосклероза может происходить путем развития бронхоэктатических изменений либо нарастания легочной и сердечной недостаточности, которые, однако, могут нередко протекать одновременно.
Заболевания, вызываемые воздействием нейротроп-ных веществ. К ядам, действующим преимущественно на нервную систему, относятся металлическая ртуть, марганец, соединения мышьяка, сероуглерод, тетра-этилсвинец, многие наркотические вещества, в том числе углеводороды предельного, непредельного и циклического ряда. Кроме того, вовлечение в патологический процесс нервной системы может наблюдаться и при интоксикации другими химическими веществами, которые вызывают нарушения функций различных органов и систем (свинец, бензол, фтапатные и фосфатные пластификаторы, винилхлорид, окись углерода, диизо-цианаты и многие другие химические вещества).
При острой и хронической интоксикации нейротропными ядами в патологический процесс вовлекаются различные отделы центральной и периферической нервной системы. Легкие острые отравления характеризуются неспецифическими общетоксическими проявлениями: общая слабость, головная боль, головокружение, тошнота и др. В более тяжелых случаях наблюдаются нарушения нервной системы в виде резкого возбуждения или угнетения, обморока, коллапса, коматозного состояния, судорог, психотических нарушений. Наиболее тяжелые последствия острых отравлений-токсическая кома или острый интоксикационный психоз. При хронических интоксикациях чаще отмечаются состояния вегетососудистой дистонии, астеновегетативные, астеноневротические явления, полиневропатии. Что касается токсической энцефалопатии, то в настоящее время преобладают стертые формы ее, которые обозначают как астеноорганический синдром - появление на фоне токсической астении неврологических микроорганических симптомов. При энцефалопатии чаще страдают стволовые отделы мозга, в связи с чем выделяют мозжеч-кововестибулярный, гипоталамический, экстрапирамидный и другие синдромы.
Интоксикация марганцем встречается при добыче и переработке марганцевых руд, в сталелитейном производстве и в производстве ферросплавов, при изготовлении и применении марганецсодержащих электродов. В основе заболевания - поражение нервных клеток и сосудистой системы головного и спинного мозга, преимущественная локализация дегенеративно-дистрофического процесса в подкорковых узлах (полосатое тело). Страдают синтез и депонирование дофамина, адренер-гаческая ихолинергическая системы медиации.
В клиническом течении выделяют 3 стадии. Для I стадии характерны астения, повышенная сонливость, парестезии и тупые боли в конечностях, снижение активности, скудость жалоб, легкая гипомимия, мышечная гипотония, оживление сухожильных рефлексов, гипестезиядистальноготипа. Во II стадии заболевания нарастают симптомы токсической энцефалопатии: апатия, сонливость, ослабление памяти, выявляется мнестико-интеллектуальный дефект. Патогномоничны признаки экстрапирамидной недостаточности: гипомимия, брадикинезия, про- и ретропульсия, мышечная дистония. Нарастают проявления полиневропатии. Для III стадии (марганцевый паркинсонизм) характерны грубые экстрапирамидные нарушения: маскообразность лица, дизартрия, брадикинезия, спастикс-паретическая, или петушиная, походка. Критика к болезни снижена, отмечаются насильственный плач, смех, значительный мнестико-интелпектуальный дефект. Дифференцировать необходимо от паркинсонизма иной этиологии. Течение заболевания хроническое прогрессирующее, органические изменения необратимы. При выявлении даже начальных симптомов интоксикации дальнейший контакт с марганцем запрещается.
Лечение проводят в стационаре. В I стадии - инъекции витаминов В, В в, С, новокаин в/в, внутрь аминалон; 2-3 курса в год антидотной терапии (кальций-динатриевая соль ЭДТА по общепринятой схеме). Во 11-111 стадиях и в отдаленном периоде показаны повторные курсы леводопы, ми-дантана, центральные холинолитики, препараты, улучшающие кровоснабжение и мозговой метаболизм. Прогноз для трудоспособности в I стадии благоприятный, во II и III-неблагоприятный; в III стадии больные часто нуждаются в уходе.
Интоксикация мышьяком возможна в химическом, кожевенном, меховом производстве, при протравливании зерна, применении пестицидов. Диффузные дистрофические изменения в центральной и периферической нервной системе более выражены в передних и боковых рогах спинного мозга, в периферических нервах В производственных условиях встречаются только хронические формы интоксикаций -легкой, редко средней степени тяжести, протекающие в виде чувствительных (реже смешанных) форм полиневропатии. Начальная гиперестезия или гиперпатия сменяется гипестезией по полиневритическому типу. Характерны жгучая боль, парестезии, реже слабость в конечностях, возможна гипотрофия мелких мышц, гиперкератозы, выпадение волос, белые поперечные полоски на ногтях (полоски Мееса). Возможно развитие токсического гепатита.
Лечение см. Профессиональные полиневропатии. Как специфическое средство применяют унитиол (по общепринятой схеме), сульфидные ванны. При интоксикации легкой степени -лечение в амбулаторных условиях, при интоксикации средней тяжести - в условиях стационара. При трудоустройстве исключают контакт с токсическими веществами.
Интоксикация ртутью возможна при добыче ртути, производстве измерительных приборов, пестицидов. Заглатывание металлической ртути опасности не представляет.
Ртуть - тиоловый яд, блокирующий сульфгидрильные группы тканевых белков; этот механизм лежит в основе полиморфных нарушений в деятельности ЦНС. Ртуть обладает выраженным тропизмом к глубинным отделам головного мозга.
Клинически для острой интоксикации парами ртути характерны головная боль, лихорадка, понос, рвота, спустя несколько дней развиваются геморрагический синдром и язвенный стоматит.
Начальная стадия хронической интоксикации парами ртути протекает по типу вегетососудистой дистонии, неврастении (раздражительная слабость, головная боль, прерывистый сон, сонливость днем). Характерен мелкий, неритмичный тремор пальцев, тахикардия, повышенная потливость, «игра» вазомоторов, блеск глаз. Повышается функция щитовидной железы, коры надпочечников; дисфункция яичников. Выраженная интоксикация протекает по типу астеновегета-тивного синдрома. Нарастает головная боль, астения, беспокоят упорная бессонница, тягостные сновидения Характерен симптом «ртутного эретизма» - робость, неуверенность в себе, при волнении - гиперемия лица, сердцебиение, потливость. Типичны выраженная сосудистая неустойчивость, кардиалгии. Возможно развитие синдрома гипоталамической дисфункции с вегетососудистыми пароксизмами. По мере прогрессирования заболевания формируется синдром энце-фалопатии, нарастают психопатологические расстройства. Изменения внутренних органов носят дисрегуляторный характер (кардионеврозы, дискинезии). Часто наблюдаются субфебрилитет.
Лечение. Для выведения ртути из организма применяют унитиол (по общепринятой схеме), в/в вливания натрия тиосульфата (20 мл 30% раствора, на курс 15-20 вливаний), сукцимер или D-пеницилламин, сероводородные ванны. В начальной стадии-амбулаторное или санаторное лечение, временный перевод (сроком на 2 мес) на работу вне контакта с ртутью. При выраженных проявлениях - стационарное лечение, перевод на другую работу.
Интоксикация сероуглеродом встречается при производстве вискозных волокон (шелка, корда, штапеля), целлофана, в химической промышленности (растворитель), в сельском хозяйстве (инсектициды). Сероуглерод вызывает ферментно-медиаторное действие; связываясь с аминокислотами, образует дитиокарбаминовые кислоты, блокирует медьсодержащие ферменты, нарушает обмен витаминов В в, РР, серотонина, триптамина. Обладает выраженным тропизмом к глубинным отделам головного мозга; нарушает вегето-сосудистую и нейроэндокринную регуляцию.
Клиника острой интоксикации при легкой форме напоминает опьянение, носит обратимый характер. Тяжелые формы сопровождаются комой, возможен летальный исход. После выхода из комы формируется энцефалополиневрит.
Хроническая интоксикация отличается сочетанием веге-тососудистых, нейроэндокринных и психопатологических расстройств с вегетосенсорной полиневропатией. В начальной стадии выявляются вегетососудистая дистония, церебральная астения, легкая вегетосенсорная полинёвропатия. По мере нарастания заболевания формируется стадия органических расстройств - энцефалопатии характерно многообразие церебральных синдромов; облигатными являются гипоталамические синдромы. Характерны тактильные, элементарные и гипнагогические галлюцинации, сенестопатии, нарушение схемы тела, мнестико-интеллектуальные нарушения, депрессия. В стадии органических расстройств нередко наблюдается стойкая артериальная гипертензия, ги-перлипидемия. В тяжелых случаях интоксикаций возможно развитие энцефаломиелополиневрита или паркинсонизма.
Лечение проводят в стационаре. Показаны препараты, улучшающие метаболизм и кровоснабжение головного мозга и периферической нервной системы. Эффективно назначение витамина В 6 , энцефабола.
При нарастании функциональных нарушений даже в начальной стадии необходим перевод на работу, исключающую контакт с сероуглеродом; при выраженных формах трудоспособность стойко снижена.
Интоксикация тетраэтилсвинцом (ГЭС) возможна при производстве ТЭС, изготовлении смесей, в автотранспортной промышленности. ТЭС непосредственно поражает все отделы головного мозга, обладает тропизмом кгипоталамическим отделам и ретикулярной формации ствола; приводит к нарушению метаболизма головного мозга.
При острых отравлениях имеется скрытый период действия от 6-8 ч до 2 сут. О симптомах и лечении см. Тетраэтил-свинец в главе «Острые отравления».
Клиника хронической интоксикации ТЭС и этиловой жидкостью напоминает клинику стертой острой интоксикации: на фоне упорной головной боли и бессонницы выявляются психопатологические расстройства; вегетативная триада: артериальная гипотония, брадикардия, гипотермия; ощущение «волоса во рту»; формируется энцефалопатия, психопатиза-ция личности.
Клиника хронической интоксикации этилированным бензином характеризуется вегетососудистой дистонией (церебральной ангиодистонией), невротическими расстройствами (повышенная возбудимость, беспокойный сон, устрашающие сновидения). По мере углубления интоксикации выявляются вегетосенсорная полиневропатия, микроочаговая церебральная симптоматика. Возможны приступы нарколепсии или мышечной слабости.
Лечение неспецифическое, направленное на смягчение астенических и психовегетативных расстройств, улучшение метаболизма головного мозга. Противопоказаны соединения морфина, хлоралгидрат, бромистые препараты. Лечение выраженных психопатологических расстройств проводят в психиатрическом стационаре.
Обратное развитие процесса возможно только при легких интоксикациях, в подавляющем большинстве случаев, рекомендуется перевод на другую работу; у больных энцефало-патией может наступить полная потеря трудоспособности.
Интоксикация бензинами. Характер действия - наркотический, раздражающий. Пути поступления-органы дыхания, кожа; выводится через легкие, с мочой. Острая интоксикация сопровождается головной болью, раздражением слизистых оболочек, гиперемией лица, головокружением, чувством опьянения, эйфорией. В тяжелых случаях - психомоторное возбуждение, делирий, потеря сознания (см. также Бензин в главе «Острые отравления»). Хронические интоксикации характеризуются астеновегетативным синдромом, невротическими расстройствами.
Лечение - по общепринятым схемам.
Заболевания крови, вызываемые воздействием ядов. В зависимости от характера поражения выделяют четыре группы профессиональных заболеваний крови.
Первая группа характеризуется угнетением гемопоэза и реже - миелопролиферативным процессом. В основе заболевания - интоксикация бензолом и его гомологами, хлор-производными бензола, гексаметилендиамином, хлороргани-ческими пестицидами и др.; ионизирующее излучение. Поражается гемопоэз на уровне полипотентных стволовых клеток, что ведет к уменьшению их содержания в костном мозге и селезенке, а также нарушению способности этих клеток к дифференциации.
Хроническая интоксикация бензолом как наиболее типичным представителем ядов этой группы клинически протекает с преимущественным угнетением гемопоэза и поражением нервной системы, а также изменениями в других органах и системах. Легкая степень интоксикации характеризуется умеренными лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом; возможны носовые кровотечения, кровоточивость десен, синяки на коже. Развивается неврастенический или астенове-гетативный синдром. По мере нарастания тяжести интоксикации увеличивается выраженность геморрагического диатеза, отмечается наклонность к гипотензии, нарушение функциональной способности печени, дистрофия миокарда, появление симптомов полиневропатии, токсической энцефапо-патии. В крови-нарастание лейкопении, тромбоцитопении, анемия (глубокая панцитопения); ретикулоцитоз сменяется ретикулоцитопенией; повышенная СОЭ. В стернальных пун-ктатах-компенсаторная активация кроветворения при легкой степени и гипоплазия - при тяжелой.
Лечение проводят в стационаре. При легкой степени - витамины С, Р, группы В. При геморрагическом синдроме - викасол, аминокапроновая кислота, хлорид кальция. Глубокая панцитопения требует повторных гемотрансфузий в сочетании с кортикостероидными гормонами, гемостимулято-рами, анаболические гормоны (неробол). Лечение других синдромов симптоматическое.
Прогноз благоприятный при прекращении контакта с токсическими веществами и проведении адекватной терапии. Рекомендуется рациональное трудоустройство. При снижении трудоспособности - направление на ВТЭК.
Вторая группа характеризуется развитием гипохромной гиперсидеремической сидеробластной анемии. В основе заболевания - интоксикация свинцом и его неорганическими соединениями.
Свинец-тиоловый яд, блокирующий сульфгидрильные, а также карбоксильные и аминные группы ферментов, обеспечивающих процесс биосинтеза порфиринов и тема. В результате нарушения биосинтеза тема происходит накопление в эритроцитах протопорфирина и железа, в сыворотке - не-гемоглобинового железа, а с мочой выделяется большое количество дельтааминолевулиновой кислоты (АЛК) и копро-порфирина (КП). Свинец оказывает также повреждающее действие непосредственно на эритроциты, сокращая продолжительность их жизни.
Клиническая картина интоксикации свинцом складывается из нескольких синдромов, ведущим из которых является поражение крови и порфиринового обмена. Начальная форма характеризуется лишь лабораторными изменениями в виде увеличения количества ретикулоцитов, базофильно-зернис-тых эритроцитов в крови и АЛК и КП в моче. При легкой форме наряду с нарастанием указанных сдвигов появляются признаки астеновегетативного синдрома и периферической полиневропатии. Для выраженной формы характерны не только дальнейшее нарастание изменений крови и нарушений порфиринового обмена, но и развитие анемии, кишечной колики, выраженных неврологических синдромов (астеновегетативного, полиневропатии, энцефалопатии), признаков токсического гепатита. ,
При свинцовой колике наблюдаются резкая схваткообразная боль в животе, стойкий запор, артериальная гипертен-зия, умеренный лейкоцитоз, повышение температуры тела, выделение мочи темно-красного цвета за счет гиперкопропор-фиринурии. Колика всегда сопровождается выраженным анемическим синдромом.
Диагностик? интоксикации основывается на данных про-фанамнеза, оезультатах клинического и лабораторного исследования. Интоксикацию свинцом необходимо дифференцировать от заболеваний крови (гипохромная желозодефицит-ная, гемопитическая анемии, талассемия), порфирий, острого живота, поражений нервной системы и печени непрофессиональной этиологии.
Лечение проводят в стационаре. Основным методом выделительной и патогенетической терапии является применение комплексонов: тетацин-капьция, пентацина, 0-пени-цилламина (по общепринятой схеме). Колика купируется введением 20 мл 10% раствора в/в тетацин-кальция (до 2 раз в первый день лечения). При наличии полиневропатии и других синдромов лечение симпатоматическое. Рекомендуется пища с высоким содержанием белка, кальция, железа, серы; в рацион вводят овощи, фрукты, соки (пектины). Показано санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Серноводск, Мацеста).
Прогноз при начальной и легкой форме благоприятный. При выраженной форме необходимо исключить контакт со свинцом и другими токсическими веществами. При снижении трудоспособности - направление на ВТЭК.
Третью группу профессиональных заболеваний крови составляют гемолитические анемии. В основе заболевания - интоксикация мышьяковистым водородом, фенилгидразином, метгемоглобинообразователями (окислители, амино- и нит-ропроизводные бензола).
Патогенез: патологическое окисление (оксидантный гемолиз), ведущее к накоплению перекисных соединений. Это приводит к функциональным и структурным изменениям в гемоглобине, необратимым сдвигам в липидах мембран эритроцитов и ингибированию активности сульфгидрильных групп.
Клинически при легкой форме интоксикации наблюдаются слабость, головная боль, тошнота, озноб, иктеричность склер. При выраженной форме поело скрытого периода (2-8 ч) наступает период прогрессирующего гемолиза, сопровождающегося нарастающей слабостью, головной болью, болью в эпигастральной области и правом подреберье, пояснице, тошнотой, рвотой, лихорадкой. В крови - снижение гемоглобина, эритроцитопения, ретикулоцитоз (до 200-300 ty^), лейкоцитоз со сдвигом влево. В моче-гемоглобинурия, протен-нурия. Моча приобретает темно-красный, иногда черный цвет. Температура тела 38-39 °С. На 2-3-й сутки появляется желтуха, нарастает билирубинемия. На 3-5-е сутки в процесс вовлекаются печень и почки. При своевременном лечении период выздоровления продолжается от 4 до 6-8 нед. При отравлении мышьяковистым водородом наблюдаются также симптомы общетоксического действия (миокардиопатия, артериальная гипотензия, полиневропатия и др.).
Лечение. Пострадавшего удаляют из загазованного помещения и обеспечивают полный покой. Применяют антидоты: мекаптид (1 мл 40% раствора в/м, при тяжелых формах до 2 мл, повторное введение через 6-8 ч), антарсин (1 мл 5% раствора в/м). Наряду с указанными препаратами вводят унитиол (5 мл 5% раствора в/м). С целью детоксика-ции и ликвидации симптомов печеночной и почечной недостаточности используют форсированный диурез, ощелачивание плазмы, витаминотерапию. Показано раннее проведение гемодиализа. Рекомендуются антибактериальные средства и симптоматическая терапия.
Прогноз при легких формах благоприятный, при тяжелых- возможны остаточные явления (функциональная недостаточность печени, почек, анемия), ведущие кдлительно-му снижению трудоспособности.
Профилактика: обеспечение чистоты воздушной среды. Система сигнализации d наличии в воздухе рабочей зоны мышьяковистого водорода.
Четвертая группа характеризуется образованием патологических пигментов крови - карбоксигемоглобина (НЬСО) и метгемоглобина (MtHb). В основе заболевания - интоксикация окисью углерода (СО) и метгемоглобинообразователями (амино- и нитросоединения бензола, бертолетова соль и др.).
Патогенез: соединение СО с железом гемоглобина, окисление метгемоглобинообразователями двухвалентного железа гемоглобина в трехвалентное приводит к образованию патологических пигментов - НЬСО и MtHb. Вследствие этого развивается гемическая гипоксия. СО связывается также с двухвалентным железом ряда тканевых биохимических систем (миоглобин, цитохром и др.), вызывая развитие гистотокси-ческой гипоксии. Гипоксический синдром ведет к поражению в первую очередь центральной нервной системы.
Симптомы и лечение. Острая интоксикация окисью углерода-см. Угарный газ в главе «Острые отравления».
Помимо типичной формы СО-интоксикации, выделяют нетипичные формы: апоплексическую (молниеносную), обморочную и эйфорическую, характеризующиеся поражением ЦНС и острой сосудистой недостаточностью. Диагностика острой интоксикации СО основана на установлении факта повышенной концентрации СО в воздухе рабочей зоны, клинических данных, увеличении содержания в крови НЬСО.
Прогноз при отсутствии остаточных явлений благоприятный. При наличии стойких отдаленных последствий - направление на ВТЭК.
Профилактика: систематический контроль за кон-. центрацией СО в воздухе помещений.
Клиническая картина острой интоксикации метгемоглобинообра зователями. При легкой степени наблюдаются синюшность слизистых оболочек, ушных раковин, общая слабость, головная боль, головокружение. Сознание сохранено. В крови уровень MtHb не превышает 20%. При средней степени увеличивается цианоз слизистых оболочек и кожи. Отмечаются головная боль, головокружение, заплетающаяся речь, нарушение ориентации, неуверенность походки. Кратковременная потеря сознания. Лабильность пульса, одышка, повышение сухожильных рефлексов, вялая реакция зрачков на свет. В крови уровень MtHb повышается до 30-50%, определяются тельца Гейнца - Эрлиха (эритроциты с наличием в них патологических включений). Длительность этого периода 5-7 сут. Тяжелая степень проявляется резкой синюшностью кожных покровов и слизистых оболочек, сильной головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой. Отмечаются прострация, чередующаяся с резким возбуждением, клинико-тони-ческие судороги, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, тахикардия, гепатомегалия. В крови уровень MtHb более 50%, количество телец Гейнца - Эрлиха достигает 50 °/ 00 и более.
На 5-7-е сутки развивается вторичная гемолитическая анемия, сопровождающаяся ретикулоцитозом, макроцитозом и нормобластозом. Гемоглобинурия может приводить к почечному синдрому. Отмечаются рецидивы интоксикации, обусловленные выходом яда из депо (печень, жировая ткань) и повторным образованием MtHb. Этому способствуют прием алкоголя, горячий душ. Длительность интоксикации - 12-14 дней. При средней и тяжелой формах могут наблюдаться признаки токсического поражения печени.
Хроническая интоксикация метгемоглобинообразователями характеризуется, помимо анемии регенераторного характера, поражением печени, нервной системы (астеНовегета-тивный синдром, вегетососудистая дистония), глаз (катаракта), мочевыводящих путей (от цистита до рака мочевого пузыря). Развитие этих синдромов зависит от химической структуры яда.
Диагностика интоксикации основывается на данных санитарно гигиенической характеристики, клинического и лабораторного исследований (MtHb, тельца Гейнца-Эрлиха).
Лечение. Оксигенотерапия. При гипокапнии кратковременное вдыхание карбогена; в/в введение 1 % раствора мети-ленового синего-(1 -2 мл/кг в 5% растворе глюкозы), хро-мосмона, 50-100 мл 30% раствора тиосульфата натрия, 30- 50 мл 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой; в/м 600 мкг витамина В 12 . При очень тяжелых формах - замещение крови (не менее 4 л). По показаниям - форсированный диурез; симптоматическая терапия. Лечение хронической интоксикации симптоматическое.
Прогноз при отсутствии остаточных явлений благоприятный. При наличии стойких последствий - направление на ВТЭК.
Заболевания, вызываемые воздействием гепатотроп-ных веществ. Среди химических веществ выделяют группу гепатотропных ядов, интоксикация которыми приводит к поражению печени. К их числу относятся хлорированные углеводороды (четыреххлористый углерод, дихлорэтан, тетрахло-рэтан и др.), бензол и его производные (анилин, тринитротолуол, стирол и др.) некоторые пестициды (ртуть, хлор- и фос-форорганические соединения). Печеночный синдром наблюдается при воздействии ряда металлов и металлоидов (свинец, мышьяк, фтор и др.), мономеров, используемых для получения полимерных материалов (нитрил акриловой кислоты, диметилформамид и др.).
Интоксикации перечисленными соединениями встречаются при их производстве или применении в качестве растворителей, исходных продуктов для изготовления ароматических соединений, органических красителей в различных отраслях промышленности, в сельском хозяйстве.
Патогенез. Химическое вещество непосредственно действует на печеночную клетку, ее эндоплазматическую сеть и мембраны эндоплазматического ретикулума гопатоцитов, что сопровождается нарушением проницаемости мембран с выходом в кровь ферментов и уменьшением синтеза белка. Имеет значение и аллергический механизм развития токсического гепатита.
Клиническая картина. По своему течению токсические гепатиты могут быть острыми и хроническими. Острое поражение печени развивается на 2-5-е сутки после интоксикации и характеризуется увеличением печени, ее болезненностью при пальпации, нарастающей желтухой. Степень выраженности этих изменений зависит от тяжести интоксикации. Характерны значительное повышение активности ферментов к сыворотке крови: аланин- и аспартатаминс-трансферазы, лактатдегидрогеназы, фруктозомонофосфа-тальдолазы; гипербилирубинемия с преобладанием фракции билирубинглюкуронида, а также уробилинурия и желчные пигменты в моче. В тяжелых случаях гипопротеинемия с гипо-альбуминемией, сниженное количество р-липопротеидов и фосфолипидов в крови. Одним из признаков печеночной недостаточности является геморрагический синдром - от микрогематурии до массивных кровотечений.
В развитии и течении острых профессиональных гепатитов в отличие прежде всего от вирусного гепатита А (болезнь Боткина) отмечается ряд особенностей, имеющих дифференциально-диагностическое значение. Так, для острых токсических гепатитов характерны отсутствие спленомегалии, лейкопении, меньшая выраженность диспепсических расстройств. Кроме того, острый профессиональный гепатит протекает на фоне других клинических проявлений, характерных для той или иной интоксикации. Своевременное лечение обычно приводит к довольно быстрому выздоровлению (через 2-4 нед) с восстановлением функции печени.
Клиническая картина хронического токсического гепатита весьма скудна. Больные жалуются на снижение аппетита, горечь во рту, тупую боль в правом подреберье, усиливающуюся после острой и жирной пищи, неустойчивый стул. Боль в правом подреберье может носить приступообразный характер с иррадиацией в правую лопатку и руку. Отмечается иктерич-ность склер, реже желтушность кожных покровов, умеренное увеличение печени, болезненность.ее при пальпации, положительные симптомы раздражения желчного пузыря. Наблюдается дискинезия желчного пузыря; умеренная гипербилирубинемия за счет увеличения фракции свободного билирубина при легких формах гепатита, а при выраженных - за счет билирубинглюкуронида или обеих его фракций; умеренное повышение активности ферментов в крови, в том числе фрук-тозомонофосфатальдолазы. Изменяется белковый спектр сыворотки крови за счет умеренной гипоальбуминемии и гипер-гаммаглобулинемии. Течение хронического токсического гепатита обычно доброкачественное, и после устранения вредного фактора возможно полное выздоровление, однако в некоторых случаях отмечается развитие цирроза печени.
Диагностика профессионального токсического гепатита осуществляется с учетом других симптомов и синдромов, характерных для той или иной интоксикации.
Лечение проводят в стационаре. При поступлении яда внутрь - промывание желудка (10-15 л воды) с последующим введением 150 мл вазелинового масла или 30-50 г солевого слабительного. В первые сутки после отравления показано сочетание методов форсированного диуреза с использованием диуретиков (мочевина, маннитол, фуросемид). При наличии симптомов интоксикации - гемодиализ или замещение крови. Липотропные средства - внутривенно ка-пельно 30 мл 20% раствора холина хлорида вместе с 600 мл 5% раствора глюкозы, витамины группы В, витамин Е внутримышечно по 1 мл 4-6 раз в сутки, трасилол, контрикал, кокарбоксилаза, глутаминовая кислота, антибиотики. Симптоматическая терапия.
При хроническом токсическом поражении печени легкой степени-лечебное питание, витаминотерапия, желчегонные средства, дуоденальное зондирование. Вливание в/в глюкозы, липотропные средства (холина хлорид, метионин, ли-памид). Лечение в амбулаторных условиях. При выраженных формах или обострении хронического гепатита применяют сирепар, прогепар, гепалон. Лечение в стационаре. Санаторно-курортное лечение: Боржоми, Джермук, Ессентуки, Желез-новодск, Пятигорск, Моршин, Трускавец.
Прогноз благоприятный. Трудоспособность определяется тяжестью интоксикации, остаточными явлениями, возрастом, профессией больного и условиями труда.
Заболевания, вызываемые воздействием почечных ядов. Эту группу заболеваний составляют токсические не-фропатии-поражения почек, вызванные химическими веществами, тяжелыми металлами и их соединениями (ртуть, свинец, кадмий, литий, висмут и др.), органическими растворителями (четыреххлористый углерод, дихлорэтан, этиленг-ликоль), гемолитическими ядами (мышьяковистый водород, фенилгидразин, метгемоглобинообразователи).
Патогенез: прямое токсическое воздействие на ткань почки и расстройство почечного кровотока на фоне нарушения общего кровообращения. Возможен и иммунологический (токсико-аллергический) механизм повреждения почек.
Клиническая картина. Поражение почек является одним из неспецифических синдромов острых и хронических интоксикаций. Однако при ряде острых интоксикаций токсическая нефропатия может играть доминирующую роль в клинической картине, а при хроническом отравлении кадмием поражение почек занимает ведущее место в клинике интоксикации. Токсическое поражение почек проявляется острой почечной недостаточностью (ОПН), хронической тубулоинтер-стициальной нефропатией, острым и хроническим гломеру-лонефритом. При гемоглобинурийном нефрозе - одной из форм ОПН, обусловленной интоксикаций гемолитическими ядами,-наблюдаются гемоглобинурия, протеинурия, оли-гурия, переходящая в тяжелых случаях в анурию.
Для нефронекроза («выделительного» некроза), вызываемого соединениями тяжелых металлов, характерны выраженная олигурия, умеренная протеинурия, микрогема-турия, быстро нарастающая уремия. ОПН наблюдается также при интоксикациях гликолями, хлорированными углеводородами.
Хроническая тубулоинтерстициапъная нефропатия развивается при хронических интоксикациях солями тяжелых металлов и прежде всего кадмия. Кадмиевая нефропатия проявляется протеинурией с выделением низкомолекулярных белков (Р 2 -микроглобулинов). Возможно развитие медленно прогрессирующей анемии. Повышение в моче количества ^-микро-глобулинов служит ранним признаком интоксикации кадмием.
Лечение. Основной принцип лечения ОПП - борьба с шоком и нарушением гемодинамики, удаление нефротокси-ческого агента из организма (см. Острая почечная недостаточность). Токсическая нефропатия при хронических профессиональных интоксикациях не требует специальных лечебных мероприятий.
Прогноз зависит от формы токсической ОПН. В ряде случаев возможен переход ОПН вХПН.
Одной из форм профессиональных поражений мочевыво-дящих путей являются доброкачественные опухоли мочевого пузыря (папилломы) с последующей трансформацией в рак (ароматические аминосоединения-бензидин, а- и (3-нафти-ламин).
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ПЫЛИ см. Пневмокониозы в главе «Болезни органов дыхания».
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ.
Вибрационная болезнь обусловлена длительным (не менее 3-5 лет) воздействием вибрации в условиях производства. Вибрации делят на локальные (от ручных инструментов) и общие (от станков, оборудования, движущихся машин). Воздействие вибрации встречается во многих профессиях.
Патогенез: хроническаямикротравматизацияпериферических вегетативных образований, периваскулярных сплетений с последующим нарушением кровоснабжения, микроциркуляции, биохимизма и трофики тканей.
Клиническая картина характеризуется сочетанием вегетососудистых, чувствительных и трофических расстройств. Наиболее характерные клинические синдромы: ан-гиодистонический, ангиоспастический (синдром Рейно), ве-гетосенсорной полиневропатии. Заболевание развивается медленно, через 5-15 лет от начала работы, связанной с вибрацией, при продолжении работы заболевание нарастает, после прекращения отмечается медленное (3-10 лет), иногда неполное выздоровление. Условно выделяют 3 степени болезни: начальные проявления (I степень), умеренно выраженные (II степень) и выраженные (III степень) проявления. Характерные жалобы: боли, парестезии, зябкость конечностей, приступы побеления или синюшности пальцев рук при охлаждении, снижение силы в руках. При нарастании заболевания присоединяются головная боль, утомляемость, нарушение сна. При воздействии общей вибрации преобладают жалобы на боль и парестезии в ногах, пояснице, головную боль, головокружения.
Объективные признаки заболевания: гипотермия, гипергид-роз и отечность кистей, цианоз или бледность пальцев, приступы «белых» пальцев, возникающие при охлаждении, реже во время работы. Сосудистые нарушения проявляются в гипотермии кистей и стоп, спазме или атонии капилляров ногтевого ложа, снижении артериального притока крови к кисти. Могут быть кардиапгии. Обязательным является повышение порогов вибрационной, болевой, температурной, реже тактильной чувствительности. Нарушение чувствительности имеет полиневритический характер. По мере нарастания заболевания выявляется сегментарная гипалгезия, гипапгезия на ногах. Отмечается болезненность мышц конечностей, уплотнение или дряблость отдельных участков.
На рентгенограммах кистей часто выявляются кистевидные просветления, мелкие островки уплотнения или остеопороз. При длительном (15-25 лет) воздействии общей вибрации часто выявляются дегенеративно-дистрофические изменения поясничного Отдела позвоночника, осложненные формы поясничного остеохондроза.
Характеристика основных синдромов вибрационной болезни. Периферический ангиодистонический синдром (I степень); жалобы на боль и парестезии в руках, зябкость пальцев. Нерезко выраженные гипотермия, цианоз и гипергидроз кистей, спазмы и атония капилляров ногтевого ложа, умеренное повышение порогов вибрационной и болевой чувствительности, снижение кожной температуры кистей, замедленное восстановление ее после холодовой пробы. Сила, выносливость мышц не изменены.
Периферический ангиоспастический синдром (синдром Рейно) (I, II степень) является патогномоничным для воздействия вибрации. Беспокоят приступы побеления пальцев, парестезии. По мере нарастания заболевания повеление распространяется на пальцы обеих рук. Клиническая картина вне приступов побеления пальцев близка кангиодистоническо-му синдрому. Преобладаеткапилляроспазм.
Синдром вегетосенсорной полиневропатии (II степени) характеризуется диффузными болями и парестезиями в руках, реже ногах, снижением болевой чувствительности по полиневритическому типу. Вибрационная, температурная, тактильная чувствительность снижена. Снижена сила и выносливость мышц. По мере нарастания заболевания вегетососудистые и чувствительные расстройства выявляются и на ногах. Учащаются и удлиняются по времени приступы побеления пальцев. Развиваются дистрофические нарушения в мышцах рук, плечевого пояса (миопатоз). Изменяется структура ЭМГ, замедляется скорость проведения возбуждения по двигательным волокнам локтевого нерва. Нередко выявляются астения, вазомоторная головная боль. Вибрационная болезнь III степени встречается редко, ведущим при этом является синдром сенсомоторной полиневропатии. Обычно он сочетается сгенерализованными вегетососудистыми и трофическими нарушениями, выраженной церебрастенией.
Вибрационную болезнь следует дифференцировать от синдрома Рейно иной этиологии, сирингомиелии, полиневропатий (алкогольных, диабетических, лекарственных и др.), вер-теброгенной патологии нервной системы.
Лечение. Временное или постоянное прекращение контакта с вибрацией. Эффективно сочетание медикаментозного, физиотерапевтического и рефлекторного лечения. Показаны ганглиоблокаторы - галидор, бупатол, сосудорасширяющие средства - препараты никотиновой кислоты, симпатолитики, препараты, улучшающие трофику и систему микроциркуляции: АТФ, фосфаден, компламин, трен-тал, курантил, инъекции витаминов группы В, инъекции гу-мизоля. Эффективны камерные гальванические ванны с эмульсией нафталанской нефти, электрофорез новокаина, папаина или гепарина на кисти, диатермия, УВЧ или УФО на область шейных симпатических узлов, диадинамические токи, ультразвуке гидрокортизоном, массаж, ЛФК. Показана гипербарическая оксигенация: Широко используют курортные факторы: минеральные воды (радоновые, сероводородные, йо-добромные, азотные термальные), лечебные грязи.
Трудоспособность больных вибрационной болезнью I степени длительно остается сохранной; рекомендуется профилактическое лечение 1 раз в год с временным переводом (на 1-2 мес) на работу без воздействия вибрации. Больных вибрационной болезнью II и в особенности III степени необходимо переводить на работу без вибрации, охлаждения и перенапряжения рук; им назначают повторные курсы лечения. При II степени больные остаются трудоспособными в широком круге профессий. При III степени профессиональная и общая трудоспособность больных стойко снижена.
Профилактика заключается в применении так называемых вибробезопасных инструментов, соблюдения оптимальных режимов труда. Во время сменных перерывов рекомендуется самомассаж и обогрев рук (суховоздушные тепловые ванны). Показаны курсы профилактического лечения (1-2 раза в год).
Профессиональная тугоухость (кохлеарный неврит)- постепенное снижение остроты слуха, обусловленное длительным (многолетним) воздействием производственного шума (преимущественно высокочастотного). Высокая степень тугоухости встречается у кузнецов, котельщиков, рубщиков, чеканщиков, медников, авиационных мотористов. В России предельно допустимый уровень промышленного шума - 80 дБ.
П а т о г е н,е з. Вследствие хронической микротравмати-зации формируются нервно-сосудистые и дистрофические изменения в спиральном (кортиевом) органе и спиральном ганглии.
Клиническая картина. Жалобы на постепенно ухудшающийся слух, шум в ушах, при этом отмечается плохая слышимость шепотной речи (при хорошем восприятии разговорной). Поражение обычно двустороннее. При осмотре отоскопическая картина не изменена. Различают три степени выраженности заболевания. Для I степени характерно легкое снижение слуха (шепот воспринимается на расстоянии до 4 м), при II степени отмечается умеренное снижение слуха (восприятие шепота до 2 м), III степень отличается значительным снижением слуха (шепот воспринимается на расстоянии до 1 м и меньше). Длительное воздействие интенсивного производственного шума при сочетании с напряженным трудом может быть фактором риска в развитии неспецифических реакций нервной и сердечно-сосудистой систем, протекающих в виде невротических расстройств, нейроцир-куляторной дистонии.
При диагностике необходимо учитывать стаж работы и интенсивность воздействующего шума, характер развития тугоухости, данные отоскопии и аудиометрии, данные предварительного и периодических медицинских осмотров дифференциальный диагноз следует проводить с кохлеарными невритами иной этиологии, с отосклерозом.
Лечение направлено на улучшение функционального состояния рецепторов лабиринта. Назначают препараты, улучшающие мозговую гемодинамику (стугерон, кавинтон, компламин, продектин, трентал), препараты, улучшающие клеточный и тканевый метаболизм (витамины В., В 6 , В 15 , А. Е; АТФ), биостимуляторы (экстракт алоэ, ФиБС, гумизоль, апилак). Для улучшения проводимости нервных импульсов назначают дибазол, галантамин, прозерин; холинолитики (атропин, платифиплин). Шум в ушах уменьшается при приеме беллоида, беллатаминапа. Назначают эндоаурапьный электрофорез раствора никотиновой кислоты, галантамина, про-зерина; рекомендуется иглотерапия. Противопоказаны препараты ототоксического действия (стрептомицин, мономицин, гентамицин и др.).
При I и II степени снижения слуха трудоспособность остается сохранной; рекомендуются курсы амбулаторного лечения. При значительном снижении слуха (III степень) и при II степени у лиц, работа которых требует хорошего слуха (например, испытатели авиационных моторов), рекомендуется перевод на работу без воздействия интенсивного шума, рациональное трудоустройство.
Профилактика. Применениепротивошумныхвкладышей, наушников, шлемов.
Заболевания, вызываемые воздействием неионизирующих излучений. К неионизирующим излучениям относятся электромагнитные излучения (ЭМИ) диапазона радиочастот, постоянные и переменные магнитные поля (ПМП и ПеМП), электромагнитные поля промышленной частоты (ЭМППЧ), электростатические поля (ЭСП), лазерное излучение (ЛИ). Нередко действию неионизирующего излучения сопутствуют другие производственные факторы, способствующие развитию заболевания (шум, высокая температура, химические вещества, эмоционально-психическое напряжение, световые вспышки, напряжение зрения).
Клиническая картина. Острое воздействие встречается в исключительно редких случаях грубого нарушения техники безопасности улиц, обслуживающих мощные генераторы или лазерные установки. Интенсивное ЭМИ вызывает раньше всего тепловой эффект. Больные жалуются на недомогание, боль в конечностях, мышечную слабость, повышение температуры тела, головную боль, покраснение лица, потливость, жажду, нарушение сердечной деятельности. Могут наблюдаться диэнцефапьные расстройства в виде приступов тахикардии, дрожи, приступообразной головной боли, рвоты.
При остром воздействии лазерного излучения степень поражения глаз и кожи (критических органов) зависит от интенсивности и спектра излучения. Лазерный луч может вызвать помутнение роговой оболочки, ожог радужки, хрусталика с последующим развитием катаракты. Ожог сетчатки ведет к образованию рубца, что сопровождается снижением остроты зрения. Перечисленные поражения таз лазерным излучением не имеют специфических черт.
Поражения кожи лазерным пучком зависят от параметров излучения и носят самый разнообразный характер; от функциональных сдвигов в активности внутрикожных фермен гов или легкой эритемы в месте облучения до ожогов, напоминающих электрокоагуляционные ожоги при поражении электротоком, или разрыва кожных покровов.
В условиях современного производства профессиональные заболевания, вызываемые воздействием неионизирующих излучений, относятся кхроническим.
Ведущее место в клинической картине заболевания зан1*-мают функциональные изменения центральной нервный системы, особенно ее вегетативных отделов, и сердечно-сосудистой системы. Выделяют три основных синдрома, астенический, астеновегетативный (или синдром нейроциркулятор-ной дистонии гипертонического типа) и гипоталамический.
Больные жалуются на головную боль, повышенную утомляемость, общую слабость, раздражительность, вспыльчивость, снижение работоспособности, нарушение сна, боль в области сердца. Характерны артериальная гипотензия и бра-дикардия. В более выраженных случаях присоединяются вегетативные нарушения, связанные с повышенной возбудимостью симпатического отдела вегетативной нервной системы и проявляющиеся сосудистой неустойчивостью с гипертен-зивными ангиоспастическими реакциями (неустойчивость артериального давления, лабильность пульса, бради- и тахикардия, общий и локальный гипергидроз). Возможно формирование различных фобий, ипохондрических реакций. В отдельных случаях развивается гипоталамический (диэнце-фалыный) синдром, характеризующийся так называемыми симпатико-адреналовыми кризами.
Клинически обнаруживается повышение сухожильных и периостальных рефлексов, тремор пальцев, положительный симптом Ромберга, угнетение или усиление дермографизма, дистальная гипестезия, акроцианоз, снижение кожной температуры. При действии ПМП может развиться полиневрит при воздействии электромагнитных полей С ВЧ - катаракта
Изменения в периферической крови неспецифичны. Отмечается наклонность к цитопении, иногда умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, уменьшенная ООЭ. Может наблюдаться повышение содержания гемоглобина, эритроцитов, ретикуло-цитоз, лейкоцитоз (ЭППЧ и ЭСП); снижение гемоглобина (при лазерном излучении).
Диагностика поражений от хронического воздействия неионизирующего излучения затруднена. Она должна базироваться на подробном изучении условий труда, анализе динамики процесса, всестороннем обследовании бального.
Лечение симптоматическое.
Прогноз благоприятный. При снижении трудо способности - рациональное трудоустройство, возможно направление на ВТЭК.
Профилактика: совершенствование технологии, соблюдение санитарных правил, техники безопасности.
Заболевания, связанные с работой в условиях повышенного атмосферного давления. В производственных условиях воздействию повышенного атмосферного давления человек подвергается при водолазных спусках, кессонных работах, в подводных домах, при работе в компрессионных барокамерах. Выделяют три группы профессиональных заболеваний: первая связана с воздействием на организм перепадов общего давления (де-компрессионная, или кессонная, болезнь, баротравма легких, уха); вторая обусловлена изменением парциального давления газов (наркотическое действие индифферентных газов, кислородное отравление); третья - неспецифические поражения, связанные с особенностями труда человека в воде и другими причинами (охлаждение, перегрев, отравление различными веществами).
Декомпрессионная болезнь связана с недостаточно медленной дакомпрессией| в результате чего не происходит ос-
вобождения жидких сред организма от инертных газов (азот, гелий и др.); это приводит к образованию свободных газовых пузырьков в тканях и жидких средах, нарушению обменных процессов и аэроэмболии. При легкой форме первые симптомы возникают через 2-4 и даже через 12-24 ч и более после декомпрессии. Наблюдаются кожный зуд, сыпь на коже, мышечная и суставная боль, общее недомогание, учащение пульса и дыхания. Тяжелая форма, развившаяся в период декомпрессии или в первые минуты после се окончания, характеризуется резкой болью в суставах, мышцах и костях, чувством стеснения и болью в груди, параличами конечностей, нарушением кровообращения и дыхания, потерей сознания.
По основным клиническим признакам различают суставную, вестибулярную, неврологическую и легочную формы заболевания. Повторное перенесение легких форм декомп-рессионных повреждений может приводить к формированию хронических поражений в виде некротических очагов, инфарктов, абсцессов и других нарушений в различных органах.
Лечение. Проведение лечебной рекомпрессии, до начала которой рекомендуется непрерывная ингаляция кислорода. Лекарственная терапия - по показаниям.
Баротравма легких характеризуется разрывом легочной ткани, попаданием газа в кровоток и развитием газовой эмболии. Возможно развитие пневмоторакса, проникновение газов в клетчатку средостения и брюшную полость. При тяжелых поражениях-плевропульмональный шок. Клинически - боль в грудной клетке, выделение кровавой пены изо рта, кровохарканье, кашель, одышка, тахикардия, нарушение речи, судороги.
Лечение. Проведение лечебной рекомпрессии с максимально допустимой скоростью повышения давления. Удаление воздуха из плевральной полости, аналыезирующие смеси, сердечные средства.
Баротравма среднего уха выражается в изменении барабанной перепонки-от гиперемии до разрыва. Возникает ощущение надавливания на уши, их заложенности, появляются колющие, порой нестерпимые боли, иррадиирующие в височную область, в щеку. Боль в ушах, глухота и ощущение шума могут продолжаться в течение многих часов даже после прекращения давления.
Лечение. Туалет наружного слухового прохода, анальге-тики, местное тепло, закапывание в нос раствора эфедрина, антибиотиков.
Наркотическое действие индифферентных газов. При погружении водолазов на глубину свыше 40 м с использованием для дыхания сжатого воздуха может наступить так называемый азотный наркоз (состояние, сходное с алкогольным опьянением), обусловленный, вероятно, высоким парциальным давлением азота и накоплением углекислого газа в организме.
Первая помощь при начальных признаках наркотического действия азота - прекращение работ под давлением и проведение декомпрессии.
Отравление кислородом может протекать в двух формах. При легочной форме отмечаются одышка, кашель, сильная боль в грудной клетке при вдохе, жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы, воспаление и отек легких, дыхательная недостаточность. При поражении центральной нервной системы наблюдаются понижение чувствительности и онемение кончиков пальцев рук и ног, сонливость, апатия, слуховые галлюцинации, нарушение зрения. Возможны судороги по типу эпилептического приступа.
Лечебные мероприятия сводятся к подъему пострадавшего, переключению на дыхание воздухом; покой, тепло, симптоматическая терапия (противосудорожные и антибактериальные препараты).
Прогноз при легких формах благоприятный. Выраженные формы и стойкие нарушения центральной нервной системы, хронические заболевания костносуставной системы, а также сердца и сосудов приводят к снижению и даже потере трудоспособности.
Профилактика: строгое соблюдение требований безопасности труда водолазов, кессонщиков и представителей других профессий, связанных с работой в условиях повышенного барометрического давления; медицинский отбор и переосвидетельствование водолазов в соответствии с инструктивно-методическими указаниями Минздрава СССР.
При подъеме на высоту может развиться патологическое состояние, называемое горной, или высотной болезнью. Ее формирование обусловлено в основном недостатком кислорода. Первыми признаками болезни являются головокружение, общая слабость, сонливость, нарушения зрения, координации движений, тошнота, рвота. Наблюдаются носовые кровотечения, тахикардия, тахипноэ. Продолжительность периода адаптации определяется высотой. Для полной адаптации требуется 1-2 мес. Однако на высоте 3-4 км даже при полной адаптации выполнение тяжелых физических работ вызывает затруднение.
Лечение. Вдыхание кислорода или смеси его с воздухом.
Профилактика. Правильный профессиональный отбор. Постепенная тренировка к кислородному голоданию, соблюдение установленных инструкций. Обильное употребление подкисленной и витаминизированной жидкости.
Заболевания, вызываемые воздействием микроклимата горячих цехов. К числу предприятий, характеризующихся высокой температурой воздуха, относятся горячие цехи на металлургических, машиностроительных и химических, стекольных и других заводах. В результате длительного поступления большого количества тепла в организ^ наступает нарушение терморегуляции, так называемое тепловое поражение.
Патогенез тепловых поражений включает: вегетативно-эндокринные нарушения, нарушения обмена веществ с образованием токсических продуктов и нарушение водно-солевого обмена-обезвоживание и гипохлоремия.
Выделяют три вида тепловых поражений: острые, подо-стрые и хронические. Острые поражения легкой степени характеризуются общей слабостью, вялостью, сонливостью, головной болью, тошнотой, учащением дыхания и пульса, субфебрильной температурой; кожа влажная и прохладная на ощупь. При средней тяжести, помимо отмеченных жалоб, наблюдается кратковременная потеря сознания. Кожа гипе-ремирована, влажная. Пульс и дыхание учащены, температура тела достигает 40-41 °С. Тяжелая степень развивается постепенно или внезапно: отмечаются потеря сознания или психомоторное возбуждение, тошнота, рвота, судороги, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, парезы, параличи, коматозное состояние; иногда - остановка дыхания. Кожа гиперемирована, влажная (липкий пот), горячая. Температура тела 42 °С и выше; тахикардия (120-140 в 1 мин), тахипноэ (30-40 в 1 мип); гипотензия, коллапс.
Подострые тепловые поражения, возникающие при длительном пребывании в условиях высокой внешней температуры без нарушений процессов терморегуляции в организме, проявляются в дегидратационной, судорожной и смешанной формах. Для первой характерны неустойчивость температуры, общая слабость, разбитость, головная боль, головокружение, потливость, одышка, тахикардия, олигурия, обморочные состояния, рвота. Характерным признаком второй формы является судорожный синдром (периодически возникающие болезненные судороги различных групп мышц, чаще ног, лица, иногда переходящие в общие судороги). Чаще наблюдается смешанная форма. В тяжелых случаях находят: запавшие глаза, окруженные темными кругами, ввалившиеся щеки, заостренный нос, цианотичные губы. Кожа бледная, сухая, холодная на ощупь. Тахикардия. Гипотензия. В крови - эритроците», лейкоцитоз, повышенное количество гемоглобина, гипохлоремия. Олигурия, гипохлорурия.
Для хронического теплового поражения характерны следующие синдромы или их сочетания: неврастенический (с дис-тонией вегетативной нервной системы); анемический (с умеренным уменьшением количества эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина и ретикулоцитозом); сердечно-сосудистый (тахикардия, лабильность пульса, одышка, понижение максимального артериального давления, на ЭКГ-признаки дистрофии миокарда); желудочно-кишечный (диспепсические нарушения, тупые боли в подложечной области после еды; гастриты, энтериты, колиты).
Лечение. Гидропроцедуры. В легких случаях-теплый душ (26-27 °С) в течение 5-8 мин, при выраженных формах - ванны (29 °С) в течение 7- 8 мин с последующим душем (26 °С). При отсутствии душа и ванн - влажные обертывания в течение 10-15 мин, холод на голову, обильное питье до полного утоления жажды. Полный покой. Внутривенное введение изотонического раствора хлорида нутрия, глюкозы, плазмы. Оксигенотерапия. Симптоматическое лечение.
Прогноз благоприятный при отсутствии остаточных явлений в виде нарушений функций нервной системы (парезы, параличи, мнестико-интеллектуальные расстройства и др.).
Профилактика: мероприятиясанитарно-техничес-кого характера, направленные на улучшение условий микроклимата в горячих цехах, рациональный режим труда и отдыха; средства индивидуальной защиты, питьевой и пищевой режим.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕМ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ. Заболевания опорно-двигательного аппарата часто встречаются при работе в таких отраслях промышленности, как строительная, горнорудная, машиностроительная и др., а также в сельском хозяйстве. Они обусловлены хроническим функциональным перенапряжением, мик-ротравматизацией, выполнением быстрых однотипных движений. Наиболее часто встречаются заболевания мышц, связок и суставов верхних конечностей: миозиты, крепитирую-щий тендовагинит предплечья, стенозирующий лигаментит (стенозирующий тендовагинит), эпикондилит плеча, бурси-ты, деформирующие остеоартрозы, периартроз плечевого сустава, остеохондроз позвоночника (дискогенные пояснич-но-крестцовые радикулиты). Заболевания развиваются подо-стро, имеют рецидивирующее или хроническое течение.
Миозиты, крепитирующие тендовагиниты (чаще правого предплечья) встречаются у гладильщиц, полировщиков, шлифовщиков, плотников, кузнецов и др. Протекают подостро (2- 3 нед). Боль в предплечье жгучая, усиливается во время работы, мышца и место ее прикрепления болезненны, отмечается отечность, крепитация.
Стенозирующие лигаментиты (стилоидит, синдром запястного канала, защелкивающийся палец) часто встречаются у полировщиков, маляров, штукатуров, каменщиков, портных и др. В этих профессиях хроническая микротравматизация кисти приводит к рубцовому сморщиванию связок, сдавле-нию нервно-сосудистого пучка и в результате этого - к нарушению функции руки.
Стилоидит характеризуется болью и припухлостью в области шиловидного отростка лучевой кости, во время работы боль усиливается и иррадиирует в кисть и предплечье. Резко болезненно отведение большого пальца. На рентгенограмме кисти -деформация или периостит шиловидного отростка.
Синдром запястного канала характеризуется уплотнением поперечной связки и сужением канала запястья. При этом происходит сдавление срединного нерва, сухожилий сгибателей и сосудов кисти. Характерны ночные парестезии и боль
в кистях, усиление парестезии при давлении на плечо, на поперечную связку, при поднятии руки вверх (в положении лежа). Выявляется гипестезия кончиков II-III пальцев, атрофия проксимальной части тенара, нарушение противопоставления большого пальца.
Защелкивающийся палец возникает вследствие длительной травматизации ладони на уровне пястно-фаланго-вых суставов. При этом происходит уплотнение кольцевидных связок, затруднение свободного скольжения сгибателей пальцев (палец при сгибании внезапно «защелкивается», разгибание затруднено, болезненно). При нарастании процесса разгибание возможно только с помощью другой руки, при дальнейшем ухудшении может развиться сгибательная контрактура.
Бурситы развиваются медленно (5-15 лет) при длительной травматизации сустава. Локтевой бурсит часто наблюдается у чеканщиков, граверов, сапожников; препателляр-ный - у шахтеров, плиточников, паркетчиков. Бурситы характеризуются флюктуирующей болезненной припухлостью в области сустава: в суставной сумке накапливается выпот. Движения в суставе не ограничены, но болезненны.
Эпикондилит плеча (чаще наружный) встречается в профессиях, труд которых требует длительной напряженной супинации и пронации предплечья (кузнецы, гладильщики, каменщики, штукатуры и др.). Характеризуется постепенно нарастающей болью в области наружного надмыщелка; во время работы боль усиливается, распространяясь по всей руке. Постепенно нарастает слабость в руке. Характерны боль при давлении на надмыщелок и симптом Томсена (резкая боль в области надмыщелка при напряженной экстензии кисти). На рентгенограмме выявляются краевая резорбция или параоо сальные уплотнения в области надмыщелка.
Деформирующий остеоартроз суставов кисти часто встречается при травматизации кисти (сапожники, плотники, сколотчики ящиков). Крупные суставы чаще поражаются у лиц, выполняющих тяжелую физическую работу (шахтеры, кузнецы, волочильщики, каменщики). Клиническая картина близка костеоартрозам непрофессионального характера.
Периартроз плечевого сустава - дегенеративно-дистрофические изменения (с элементами реактивного воспаления) мягких окопосуставных тканей плеча. Встречается при постоянной травматизации периартикулярных тканей вследствие резких движений в плечевом суставе (маляры, штукатуры, волочильщики и др.). Клиническая картина идентична пери-артрозу плечевого сустава непрофессиональной этиологии.
Остеохондроз позвоночника - полиэтиологическое заболевание, обусловленное дегенеративно-дистрофическим поражением межпозвонковых дисков и других тканей позвоночника. Чаще встречается остеохондроз поясничного отдела у представителей профессий, связанных с тяжелым физическим трудом (горнорабочие, металлурги, обрубщики, лесорубы, трактористы, экскаваторщики, бульдозеристы). При этом перенапряжение и микротравматизация позвоночника часто сочетаются с неудобной позой, охлаждением, вибрацией. Сочетание неблагоприятных факторов может быть причиной развития в сравнительно молодом возрасте осложненных форм остеохондроза (рецидивирующие люмбаго, дискогенные радикулиты).
Диагноз. Установление связи перечисленных заболеваний опорно-двигательного аппарата с профессией требует тщательного анализа производственных условий, исключения других причин. Существенное значение имеет связь начала обострений с перенапряжением определенных групп мышц, с выполнением определенных операций. Установление связи осложненных форм остеохондроза с профессией основывается на учете длительности работы (не менее 10 лет), связанной с большой нагрузкой на позвоночник в «вынужденной» позе, охлаждением, воздействием вибрации.
Лечение проводят по общепринятым схемам. Широко назначают физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты, блокады, массаж, ЛФК, акупунктуру. На время лечения рекомендуется перевод в облегченные условия труда.
Вопросы трудоспособности решаются с учетом степени выраженности заболевания, частоты рецидивов, эффекта от проводимого лечения, сохранности функции, возможности рационального трудоустройства. В случае стойкого снижения трудоспособности больных направляют на ВТЭК.
Профессиональные дискинезии (координаторные неврозы) встречаются среди профессий, работа которых требует быстрых движений, точной координации, нервно-эмоционального напряжения (музыканты, телеграфисты, машинистки).
Патогенез: нарушение координированной рефлекторной деятельности двигательного анализатора.
Профессиональные дискинезии относятся к функциональным заболеваниям. Наиболее частые формы: писчий спазм, дискинезия руки музыканта; у лиц, играющих на духовых инструментах может развиться дискинезия губ. Характерным является избирательное поражение функции рабочей руки: нарушается профессиональный навык (письмо, игра на музыкальном инструменте), но другие функции руки остаются сохраненными. Развивается дискинезия медленно, вначале беспокоит ощущение усталости в руке, слабость, дрожание или неловкость. Затем во время игры (письма) в отдельных пальцах появляется слабость (паретическая форма дискинезии) или судорожное сокращение (судорожная форма). Попытка «приспособиться», изменить положение руки (пальцев) лишь усугубляет дефект. Нередко дискинезия сочетается с миозитами, явлениями неврастении.
Диагноз ставят с учетом характерных расстройств координации движения, учитывают характер выполняемой работы. Дифференцировать следует от истерических парезов (или судороги) руки, дискинезии органического характера (при торсионной дистонии, дрожательном параличе, гепатолентику-лярной дегенерации). Дискинезия может быть симптомом шейного остеохондроза, туберкулеза шейных позвонков, кра-ниовертебральной опухоли.
Лечение проводят при условии временного (2 мес) перерыва в игре (письме) с одновременным лечением невротических расстройств. Показаны массаж, ЛФК, акупунктура; устранение триггерных зон, электросон, психотерапия, аутотренинг. Профессиональный прогноз неблагоприятный. Больные остаются трудоспособными в широком круге профессий (музыкантам-исполнителям рекомендуют преподавательскую деятельность, при необходимости длительного письма - обучение машинописи).
Профилактика дискинезии предусматривает общегигиенические меры (соблюдение режима труда и отдыха), своевременное лечение невротических расстройств, оздоровительные мероприятия.
Профессиональные полиневропатии (вегетативные, вегетативно-сенсорные) - распространенная группа заболеваний, встречающихся при воздействии вибрации, интоксикациях свинцом, сероуглеродом, мышьяком, функциональном перетруживании рук (микротравматизация, давление), охлаждении-местном и общем (рыбаки, рыбообработчики, рабочие мясокомбинатов и холодильников, лесорубы, сплав-шики леса).
Патогенез: поражение вегетативных и чувствительных (реже двигательных) волокон периферических нервов, реже корешков; нарушение микроциркуляции и биохимизма тканей вследствие хронического воздействия неблагоприятных производственных факторов.
Клиническая картина. Жалобы на тупые боли и парестезии в руках (при общем охлаждении-ив ногах), «зябкость» конечностей. Эти ощущения больше беспокоят в ночное время. Симптомы: отечность, цианоз и гипотермия пальцев или всей кисти, гипергидроз ладоней, пальцев. Трофические расстройства: сухость кожи, трещины на концевых фалангах, ломкость ногтей. Снижение болевой и температурной чувствительности в виде перчаток и носков. Резкое снижение температурной чувствительности характерно для хо-лодовых полиневритов (холодовые полиневриты широко известны какнейроваскулиты, ангиотрофоневрозы). В выраженных случаях полиневропатий нарастают боли и слабость в конечностях, присоединяются гипотрофии (атрофии) мелких мышц, снижается сила и функция конечности. Нарастает отечность кистей, формируется сгибательная контрактура пальцев. Присоединяются стойкие болевые, нередко корешковые синдромы. Нарастают чувствительные расстройства. Значительно снижается интенсивность пульсового кровенаполнения, затрудняется тканевый кровоток; выявляются аневризмы или запустение капилляров.
Диагноз должен опираться на подтвержденные данные о хроническом воздействии неблагоприятных производственных факторов. Заболевание следует дифференцировать от других форм полиневропатий (инфекционных, алкогольных, медикаментозных и др.).
Лечение проводят по общепринятым принципам и схемам. В целях улучшения гемодинамики и микроциркуляции назначают галидор, препараты никотиновой кислоты, трентал. Для улучшения трофики: витамины В 1 , В 6 , В 12 , фосфаден, АТФ, инъекции гумизоля, электрофорез новокаина, камерные гальванические ванны, радоновые или сероводородные ванны, массаж, ЛФК. Этиологическое лечение предусматривает прекращение или ослабление воздействия вредного фактора.
Вопросы трудоспособности решаются в зависимости от степени выраженности заболевания. Трудоспособность длительно остается сохранной. В начальном периоде рекомендуется временный перевод (1-2 мес) на работу без воздействия вредного фактора, амбулаторное лечение. В случае стойкого болевого синдрома, нарастания чувствительных и трофических расстройств рекомендуется стационарное лечение, последующее рациональное трудоустройство. При ограничении профессиональной трудоспособности-направ-лениенаВТЭК.
Профилактика. Помимо гигиенических мер (использование утепленных перчаток, обуви), имеют значение оздоровительные мероприятия (самомассаж, гимнастика, сухо-воздушные тепловые ванны для рук в период сменных перерывов), профилактические курсы лечения в заводских профилакториях.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ БИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ см. Инфекционные болезни.
О профессиональных аллергических заболеваниях см. в главах «Ревматические болезни», «Болезни органов дыхания», «Кожные и венерические болезни» и др. О профессиональных онкологических заболеваниях см. в главе «Лечение опухолевых заболеваний».
Loading...