Дуплексное сканирование вен нижних конечностей – вид современной диагностики состояния венозных сосудов, в котором сочетаются два метода — стандартное и допплеровское исследование.

Данное обследование считается наиболее информативным для диагностики огромного количества патологий вен.

Оно не требует проведения подготовки и может выполняться, ввиду своей безопасности, у людей разного возраста и тяжести состояния, в том числе у беременных.

Давайте остановимся подробнее на этом виде ультразвукового исследования.

Отличие дуплексного сканирования от допплерографии

Оба эти метода исследования базируются на эффекте Допплера, оба одинаково безопасны и неинвазивны, по ощущениям для пациента они совершенно не отличаются. Но у них есть кардинальное отличие:

УЗДГ	Дуплексное исследование
Датчик ставится в точки, в которые проецируются вены у большинства людей. По сути, это происходит вслепую	На заднем фоне монитора отображаются (как на обычном УЗИ) те ткани, вдоль которых идет вена, то есть врач видит, куда ставить датчик
Является скрининговым исследованием в патологии вен, то есть позволяет выделить только группу риска по тромбозу или варикозному расширению сосудов	Позволяет выявить причину непроходимости вены
Визуализирует только клапаны, которые находятся в стандартных местах или были найдены путем «слепого» поиска	Способно дать информацию обо всех венозных клапанах
«Видит» вены-перфоранты, которые соединяют глубокую и поверхностную системы венозных коллекторов, только при их типичном расположении	Определяет состояние вен-перфорантов в их любой локализации
Определяет, что проходимость сосуда нарушена	Выявляет причину нарушения проходимости вены, особенно если ее просвет оказался суженным из-за сдавления снаружи
	Определяет источник рецидива тромбоза или варикозной болезни после проведенного лечения
	Определяет стадию тромбоза вены
	Позволяет оценивать состояние «больных» вен в динамике

Исследование выявляет патологии

Исследование помогает в постановке таких диагнозов:

тромбоз поверхностной или глубокой венозной сети, его степень, характер тромба
посттромбофлебитический синдром
несостоятельность клапанов в венозных коллекторах как поверхностных, так и глубоких
хроническая недостаточность венозной функции
варикозная болезнь
свищи (фистулы) между сосудами
травматическое повреждение вен
аномалии развития вен
оценка эффективности консервативной терапии, инвазивных или оперативных методов лечения.

Кому необходимо пройти данную диагностику

Проходить УЗИ вен нижних конечностей необходимо раз в год людям из категории риска. Это представители таких профессий:

парикмахеры
продавцы
повара
официанты
секретари
офисные работники
грузчики.

Плановое УЗДГ-обследование должны также проходить:

люди, страдающие избыточным весом
беременные, у которых до зачатия были патологии вен (особенно если им планируется кесарево сечение)
женщины, принимающие контрацептивы
те категории, у которых работа связана с длительным стоянием или сидением
если в роду были заболевания сосудов.

Ультразвуковая допплерография показана в случае таких жалоб:

усталость ног
онемение
отеки, особенно нарастающие к вечеру
изменение цвета ног
тяжесть в ногах
боль в нижних конечностях
длительно незаживающие раны на ногах.

Как правильно подготовиться к исследованию

И дуплексное сканирование, и уздг сосудов нижних конечностей делается без предварительной подготовки. До процедуры рекомендуется провести гигиенические мероприятия.

Как проводится дуплексное сканирование

Пациент приходит в кабинет, раздевается ниже пояса, оставляя на себе только нижнее белье.
Ему нужно лечь на спину, в ходе исследования нужно будет принимать вертикальное положение, и перекладываться на живот.
Гипсовые лонгеты или повязки снимают до проведения процедуры.
На ноги наносится специальный акустический гель.

Для исследования глубоких магистральных вен – подвздошных, нижней полой, бедренных и вен голени, а также крупных поверхностных вен, — нужно будет лежать на спине.

Подколенные вены и сосуды верхней трети голени осматриваются в положении пациента на животе (не относится к беременным). По ходу исследования врач проводит пробы для того, чтобы определить состояние клапанов и проходимость сосуда.

Для исследования данных сосудов (как и при УЗИ сосудов головы и шеи) используют три режима сканирования:

B-режим (двухмерный): помогает оценить диаметр вены, эластичность стенок, характер ее просвета, наличие клапанов
режим спектральной допплерографии помогает оценить состояние кровотока по фазам
цветовой режим способствует оценке характеристик просвета сосуда, наличие патологических завихрений и потоков.

Как расшифровать данные

Норма для венозного сосуда такая:

просвет анэхогенный
стенки – эластичные, гладкие, тонкие (до 2 мм)
в просвете есть створки клапанов
диаметр глубокой вены больше диаметра одноименной артерии, но не должен превышать диаметр артерии в 2 раза
в цветовом режиме вена полностью прокрашивается (нет серых участков)
при цветовом картировании виден спонтанный кровоток во всех венах (если отсутствует в мелких венах – норма)
при спектральном анализе видно, что кровоток синхронизирован с дыхательными движениями грудной клетки.

Расшифровка признаков тромбоза вен:

стенка толще 4 мм
изменение диаметра просвета «перекрытой» тромбом вены
диаметр просвета не меняется при сдавливании вены датчиком
просвет не изменяется при дыхании и пробе с натуживанием
виден тромб в B-режиме
створки клапана повышенной эхогенности, не полностью прилежат к стенке, малоподвижны
нет фазности кровотока при дыхании
есть рефлюкс при цветовом исследовании при проведении пробы Вальсальвы.

В каждом случае помимо осмотра нам предлагается пройти уздг нижних конечностей. Что это за процедура и какие заболевания можно диагностировать с ее помощью?

Что такое УЗДГ и что исследуют с ее помощью

УЗДГ – это аббревиатура названия одного из самых информативных способов исследования кровообращения в сосудах – ультразвуковой допплерографии. Ее удобство и быстрота проведения вкупе с отсутствием возрастных и специальных противопоказаний делают ее «золотым стандартом» в диагностике заболеваний сосудов.

Процедура УЗДГ проводится в реальном времени. С ее помощью специалист уже спустяминут получает звуковую, графическую и количественную информацию о кровотоке в венозном аппарате ног.

Большая и малая подкожные вены;
Нижняя полая вена;
Подвздошные вены;
Бедренная вена;
Глубокие вены голени;
Подколенная вена.

При проведении уздг нижних конечностей оцениваются важнейшие параметры состояния сосудистых стенок, венозных клапанов и проходимости самих сосудов:

Наличие воспаленных участков, тромбов, атеросклеротических бляшек;
Патологии строения – извитость, перегибы, рубцы;
Выраженность сосудистых спазмов.

Во время исследования также оцениваются компенсаторные возможности кровотока.

Когда необходимо допплеровское исследование

Назревшие проблемы в кровообращении дают о себе знать в той или иной степени выраженной симптоматикой. К врачу стоит поспешить, если вы стали замечать сложности с обуванием, а ваша походка утрачивает легкость. Вот основные признаки, по которым можно самостоятельно определить вероятность того, что у вас нарушено кровообращение в сосудах ног:

Мягкие отеки стоп и голеностопных суставов, появляющиеся к вечеру и полностью исчезающие к утру;
Дискомфорт при передвижении – тяжесть, болезненные ощущения, быстрая усталость ног;
Судорожные подергивания ног во сне;
Быстрое замерзание ног при малейшем понижении температуры воздуха;
Прекращение роста волосков на голенях и бедрах;
Ощущение кожного покалывания.

Если не обратиться к врачу при появлении этих симптомов, то в дальнейшем ситуация только усугубится: появятся варикозные узлы, воспаление пораженных сосудов и, как их следствие, трофические язвы, что уже грозит инвалидностью.

Заболевания сосудов, диагностируемые с помощью УЗДГ

Поскольку этот вид исследования является одним из самых информативных, врач по его результатам может поставить один из следующих диагнозов:

Любой из поставленных диагнозов требует к себе самого серьезного отношения и немедленного начала лечения, поскольку сами по себе вышеназванные заболевания не излечиваются, их течение только прогрессирует и со временем вызывает тяжелейшие последствия вплоть до полной инвалидности, в некоторых случаях – даже смерти.

Как проводится допплеровское исследование

Процедура не требует предварительной подготовки пациентов: здесь не нужно соблюдать какую-либо диету, принимать препараты кроме тех, что вы обычно принимаете для лечения имеющихся заболеваний.

Придя на обследование, нужно снять с себя все украшения и другие металлические предметы, обеспечить врачу доступ к голеням и бедрам. Врач УЗ-диагностики предложит лечь на кушетку и нанесет специальный гель на датчик прибора. Именно датчик и будет улавливать и передавать все сигналы о патологических изменениях в сосудах ног на монитор.

Гель улучшает не только скольжение датчика по коже, но и скорость передачи данных, полученных в результате исследования.

После окончания обследования в позе лежа врач предложит встать на пол и продолжит изучение состояния сосудов для получения дополнительных сведений о предполагаемой патологии.

Значения нормы при проведении УЗДГ нижних конечностей

Попробуем разобраться с результатами исследования нижних артерий: уздг имеет свои нормальные значения, с которыми нужно просто сравнить свой собственный результат.

Цифровые значения

ЛПИ (лодыжечно-плечевой комплекс) – соотношение АД лодыжки к АД плеча. Норма – 0,9 и выше. Показатель 0,7-0,9 говорит о стенозе артерий, а 0,3 является критической цифрой;
Предельная скорость кровотока в бедренной артерии – 1 м/с;
Предельная скорость кровотока в голени – 0,5 м/с;
Бедренная артерия: индекс резистентности – 1 м/с и выше;
Большеберцовая артерия: пульсационный индекс – 1,8 м/с и выше.

Типы кровотока

Они могут быть обозначены так: турбулентный, магистральный или коллатеральный.

Турбулентный кровоток фиксируется в местах неполного сужения сосудов.

Магистральный кровоток является номой для всех крупных сосудов – например, бедренной и плечевой артерий. Примечание «магистральный измененный кровоток» говорит о наличии стеноза выше места исследования.

Коллатеральный кровоток регистрируется ниже мест, где отмечено полное отсутствие кровообращения.

Исследование состояния сосудов и их проходимости методом допплерографии – важная диагностическая процедура: она проста в проведении, не отнимает много времени, совершенно безболезненна и при этом дает много важных сведений о функциональном состоянии венозного аппарата ног.

У моей прабабушки на ногах появились воспаления и тромбы, посоветовали ей проверить ноги с помощью ультразвуковой допплерографии, поэтому и прочитала статью. Всё хорошо описано и рассказано, цифровые значения норм даже есть. Симптомы тоже похожи на те, что здесь представлены, она испытывает дискомфорт при движении, очень болят ноги. Надеюсь, на хороших врачей и что они помогут узнать, что с ногами, и как это лечится, главное чтоб назначили правильное лечение. Всем крепкого здоровья, не болейте!

Заболевания
Части тела

Предметный указатель на часто встречающиеся заболевания сердечно-сосудистой системы, поможет Вам с быстрым поиском нужного материала.

Выберете интересующую Вас часть тела, система покажет материалы, связанные с ней.

Использование материалов сайта возможно только при наличии активной ссылки на первоисточник.

кровоток магистральный

была хирурга он сказал у вас кровоток магистрвльный, что это такое.

Это нормальный артериальный кровоток (для артерий).

Наш телефон

На многие вопросы вы сможете получить ответы, посмотрев ТВ эфир от 10.06.2014 с участием Парикова М.А. в передаче "Полезная консультация".

Обзор, включающий все способы лечения сосудистых звездочек и ретикулярных вен. .

У Вас варикоз, Вы хотите вылечиться, но не знаете, что выбрать. Мнения множества друзей, коллег, врачей, отзывы в интернете. Но все равно непонятно. Чем больше информации Вы читаете, тем больше вопросов остается. Итак, если у Вас настоящий варикоз - Вам сюда.

Контакты клиники

Вопросы флебологу

Доброго времени суток! проводите ли вы удаление купероза на лице? и какова стоимость одного сеанса? карти.

Здравствуйте, скажите пожалуйста есть ли вероятность ослепнуть при лазерном удалении вены под глазом.

Добрый день! Скажите, пожалуйста, как и когда возможна эта процедура в Великом Новгороде и будьте добры.

Где вы находитесь в СПБ.

Здравствуйте, есть ли у вас филиал в Москве.

Добрый день!Сколько стоит удалить сосуды под одним глазом? С уважением,Елена.

Здравствуйте, вы говорите что удаление вены под глазом неопасно. Но скажите ведь в организме нет ничего л.

Здравствуйте! По результатам 3-х УЗИ вен нижних конечностей в трёх разных клиниках получены различные р.

Наши проекты

Сайт посвященный склеротерапии вен и капилляров различной локализации. Результаты лечения.

Ультразвуковое сканирование магистральных артерий нижних конечностей

Исследование магистральных артерий нижних конечностей проведено у 62 пациентов с помощью дуплексного сканирования на ультразвуковых сканерах экспертного уровня. Ультразвуковое исследование нижних конечностей также проведено у 15 здоровых лиц, которые составили контрольную группу

Исследование подвздошных артерий осуществлено конвексным мультичастотным датчиком 3-5 МГц, бедренных, подколенной, задней и передней болыпеберцовых артерий и тыльной артерии стопы - датчиком линейной скорости с частотой 7-14 МГц (83).

Сканирование артериального русла осуществляли в продольной и поперечной плоскостях сканирования. Поперечное сканирование уточняет особенности анатомии артерий в зонах их бифуркаций или изгибов.

При исследовании брюшной аорты датчик устанавливали на уровне пупка, чуть левее срединной линии, и добивались устойчивой визуализации сосуда. Затем перемещали датчик к границе средней и внутренней трети пупартовой связки лоцируют подвздошные артерии. Ниже связки - визуализировали устье бедренной артерии. Общая бедренная артерия (ОБА) и ее бифуркация визуализировали без затруднений, в то время как устье глубокой бедренной артерии (ГБА) может быть доступно для исследования на участке только на протяжении 3-5см от устья. Если устье ГБА располагается на боковой стенке ОБА-датчик разворачивали чуть латеральней. Поверхностная бедренная артерия (ПБА) хорошо прослеживается до уровня входа в Гунтеров канал, в направлении медиально и книзу. При исследовании подколенной артерии (ПклА) датчик располагали продольно в верхнем углу подколенной ямки, смещая его в дистальном направлении до границы верхней и средней трети голени.

Верхняя и средняя трети задней болыпеберцовой артерии (ЗББА) лоцируются из переднемедиального доступа между болыпеберцовой костью и икроножной мышцей. Для исследования дистальных отделов ЗББА датчик располагали продольно в углублении между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия.

Передняя большеберцовая артерия (ПББА) - лоцируется из переднелатерального доступа - между болыпеберцовой и малоберцовой костью. Артерия тыла стопы определяется в промежутке между I и II плюсневыми костями.

Скрининговая методика основана на оценке количественных и качественных параметров кровотока в стандартных точках исследования, где артерия максимально приближена к поверхности кожи и связана с определенными анатомическими ориентирами (рис.2.11).

Рис.2.11. Стандартные точки локации магистральных артерий нижних конечностей.

При обнаружении изменения гемодинамических параметров кровотока в любой из стандартных точек проводили исследование артериального русла на всем протяжении в двух проекциях.

Наиболее сложными для визуализации и качественной оценки внутрипросветных изменений являются артерии стопы и голени, поэтому при исследовании периферической гемодинамики использовали В-режим. При этом режиме в норме:

просвет артерий однородный, гипоэхогенный, не содержит дополнительных включений.
допустимая ассиметрия диаметров парных сосудов - до 20%.
пульсация артериальной стенки.
комплекс «интима-медиа».

Качественная оценка: ровный, четко дифференцируется на слои. Количественная оценка: толщина его в ОБА не более 1,2мм (рис. 2.12).

Рис. 2.12. Магистральный тип кровотока в норме В-режима пациента Л. 37 лет.

Для оценки проходимости артерий в дополнение к В-режиму использовали цветовой и спектральные допплеровские режимы, причем при исследовании поверхностных сосудов малого калибра можно увеличить частоту датчика.

Рис. 2.13. Норма ЦДК пациента Л. 37 лет.

В режиме цветного допплеровского картирования просвет артерий прокрашивается равномерно. В бифуркациях артерий регистрируется физиологическая турбулентность потока (рис. 2.13).

В допплеровском режиме проводили оценку качественных и количественных параметров.

регистрируется магистральный трехфазный тип кровотока.
отсутствие спектрального расширения, наличие «допплерографического окна»
отсутствие локального ускорения кровотока Количественные параметры.
диастолическая скорость кровотока (Vd)

Индексы, косвенно характеризующие состояние периферического сопротивления в исследуемом сосудистом бассейне:

индекс периферического сопротивления (IR)
пульсационный индекс (IP)
систоло-диастолическое соотношение (S/D)

Индексы, косвенно характеризующие тонус сосудистой стенки:

время ускорения (AT); индекс ускорения (AI) (рис. 2.14).

Рис. 2.14. Магистральный тип кровотока в норме пациента Б. 43 лет.

Измеряемые скоростные и расчетные параметры кровотока при исследовании артерий нижних конечностей полученные в группе контроля в возрасте от 18 до 45 лет приведены в таблице 2.12.

Средние значения линейной скорости кровотока и время ускорения пульсовой волны

Пиковая систолическая скорость кровотока (Vs)

рис.1 ).

2, 3 - сосуды шеи:

ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ;

4 - подключичная артерия;

5 - сосуды плеча:

плечевая артерия и вена;

6 - сосуды предплечья;

7 - сосуды бедра:

10 - тыльная артерия стопы.

МЖ1 - верхняя треть бедра;

МЖ2 - нижняя треть бедра;

МЖЗ - верхняя треть голени;

МЖ4 - нижняя треть голени.

Для уточнения топографии сосудов проводят сканирование в плоскости, перпендикулярной анатомическому ходу сосуда. При поперечном сканировании определяют взаиморасположение сосудов, их диаметр, толщину и плотность стенок, состояние периваскулярных тканей. Воспользовавшись функцией и обведя внутренний контур сосуда, получают площадь его эффективного поперечного сечения. Далее производят поперечное сканирование вдоль исследуемого сегмента сосуда для поиска участков стенозирования. При выявлении стенозов используют программу <2D процентов Stenosis> для получения расчетного показателя стеноза. Затем проводят продольное сканирование сосуда, оценивая его ход, диаметр, внутренний контур и плотность стенок, их эластичность, активность пульсации (с использованием М-режима), состояние просвета сосуда. Измеряют толщину комплекса интима-медиа (по дальней стенке). Проводят допплеровское исследование в нескольких участках, перемещая датчик вдоль плоскости сканирования и осматривая возможно больший участок сосуда.

2 D процентов stenosis - процентов STA = (Stenosis Area/ Blood Vessel Area) * 100 процентов. Характеризует реальное уменьшение площади гемодинамически эффективного сечения сосуда в результате стенозирования, выраженное в процентах.

Ламинарный тип - нормальный вариант кровотока в сосудах. Признаком ламинарного кровотока является наличие «спектрального окна» на допплерограмме при оптимальном угле между направлением УЗ-луча и осью потока. Если этот угол достаточно велик, то «спектральное окно» может «закрыться» даже при ламинарном типе кровотока.

Магистральный тип - нормальный вариант кровотока в магистральных артериях конечностей. Он характеризуется наличием на допплерограмме трехфазной кривой, состоящей из двух антеградных и одного ретроградного пика. Первый пик кривой - систолический антеградный, высокоамплитудный, остроконечный. Второй пик - небольшой ретроградный (ток крови в диастолу до закрытия аортального клапана). Третий пик - небольшой антеградный (отражение крови от створок аортального клапана). Надо отметить, что магистральный тип кровотока может сохраняться и при гемодинамически незначимых стенозах магистральных артерий.

Магистральный измененный тип кровотока - регистрируется ниже места стеноза или неполной окклюзии. Первый систолический пик изменен, достаточной амплитуды, расширен, более пологий. Ретроградный пик может быть очень слабо выражен. Второй антеградный пик отсутствует.

Коллатеральный тип кровотока также регистрируется ниже места окклюзии. Он проявляется близкой к монофазной кривой со значительным изменением систолического и отсутствием ретроградного и второго антеградного пиков.

Отличие допплерограмм сосудов головы и шеи от допплерограмм. конечностей заключается в том, что диастолическая фаза на допплерограммах артерий брахицефальной системы никогда не бывает ниже 0 (т.е. не опускается ниже Base line). Это связано с особенностями кровоснабжения головного мозга. При этом на допплерограммах сосудов системы внутренней сонной артерии диастолическая фаза выше, а системы наружной сонной артерии - ниже.

Исследование сосудов шеи

Положение пациента - на спине. Голова несколько откидывается назад, под лопатки подкладывается небольшой валик. Исследование дуги аорты и начальных отделов подключичных артерий проводится при супрастернальном положении датчика. Визуализируют дугу аорты, начальные отделы левой подключичной артерии. Из надключичного доступа осматривают подключичные артерии. Сравнивают показатели, полученные слева и справа для выявления асимметрии. При выявлении окклюзий или стенозов подключичной артерии до отхождения позвоночных (1 сегмент) проводят пробу с реактивной гиперемией для выявления синдрома «обкрадывания». Для этого проводят компрессию плечевой артерии пневматической манжеткой в течение 3 минут. В конце компрессии измеряют скорость кровотока в позвоночной артерии и резко спускают воздух из манжетки. Усиление кровотока по позвоночной артерии свидетельствует о поражении в подключичной артерии и ретроградном кровотоке в позвоночной артерии. Если усиления кровотока не происходит, кровоток в позвоночной артерии антеградный и окклюзии подключичной артерии нет. Для исследования подкрыльцовой артерии руку на стороне исследования отводят кнаружи и ротируют. Сканирующая поверхность датчика устанавливается в одкрыльцовую ямку и наклоняется вниз. Сравнивают показатели с обеих сторон. Исследование плечевой артерии проводится при расположении датчика в медиальной борозде плеча. Измеряют систолическое АД. Накладывают манжету тонометра на плечо, получают допплеровский спектр с плечевой артерии ниже манжеты. Измеряют АД. Критерий систолического АД - появление допплеровского спектра при допплерографии. Сравнивают показатели, полученные с противоположных сторон.

< ПН < 20.

Для исследования локтевой и лучевой артерий датчик устанавливают в проекции соответствующей артерии, дальнейшее обследование ведут по вышеописанной схеме.

Исследование вен верхних конечностей проводится обычно одновременно с исследованием одноименных артерий из тех же доступов.

Исследование сосудов нижних конечностей

При описании изменений в бедренных сосудах пользуются следующей терминологией, несколько отличающейся от стандартной анатомической группировки по классам сосудов:

Исследование бедренных артерий. Исходное положение датчика - под паховой связкой (поперечное сканирование). После оценки диаметра и просвета сосуда проводят сканирование вдоль общей бедренной, поверхностной бедренной и глубокой бедренной артерий. Записывают допплеровский спектр, сравнивают полученные показатели с обеих сторон.

Исследование артерий голени. В положении больного на животе проводится продольное сканирование от места деления подколенной артерии вдоль каждой из ветвей поочередно на обеих голенях. Затем в положении больного на спине сканируют заднюю большеберцовую артерию в области медиальной лодыжки и тыльную артерию стопы в области тыла стопы. Качественная локация артерий в этих точках возможна не всегда. Дополнительным критерием оценки кровотока является региональный индекс давления (РИД). Для вычисления РИД последовательно накладывают манжету вначале на верхнюю треть голени, измеряют систолическое давление, затем манжету накладывают на нижнюю треть голени и повторяют измерения. Во время компрессии проводят сканирование a. tibialis posterior или a. dorsalis pedis. РИД = АД сист (голени) / АД сист (плеча), в норме >

Исследование подколенных вен проводится в положении больного на животе. Для усиления самостоятельного кровотока по вене и облегчения получения допплерограммы пациенту предлагают опереться выпрямленными большими пальцами стоп в кушетку. Датчик устанавливают в области подколенной ямки. Проводят поперечное сканирование для определения топографических взаимоотношений сосудов. Записывают допплерограмму и оценивают форму кривой. Если кровоток в вене слабый, проводят компрессию голени, при этом выявляется усиление кровотока по вене. При продольном сканировании сосуда обращают внимание на контур стенок, просвет сосуда, наличие клапанов (обычно можно выявить 1-2 клапана).

Допплеросонография периферических сосудов. Часть 1.

Н.Ф. Берестень, А.О. Цыпунов

В современной функциональной диагностике для исследования сосудов все шире применяются ультразвуковые методики. Это связано с ее относительно низкой стоимостью, простотой, неинвазивностью и безопасностью исследования для больного при достаточно высокой информативности по сравнению с традиционными рентген-ангиографическими методиками. Последние модели УЗ-томографов фирмы «Medison» позволяют провести высококачественное обследование сосудов, с успехом диагностировать уровень и протяженность окклюзирующих поражений, выявлять аневризмы, деформации, гипо- и аплазии, шунты, клапанную недостаточность вен и другую патологию сосудов.

Для проведения сосудистых исследований необходим УЗ-томограф, работающий в дуплексном и триплексном режимах, набор датчиков (таблица) и пакет программ для сосудистых исследований.

Исследования, приведенные в данном материале, проведены на УЗ-томографе SA-8800 Digital/Gaia (фирма «Medison» Ю. Корея) во время скрининга среди пациентов, направленных на УЗ-обследование других органов.

Технология УЗ-исследования сосудов

Датчик устанавливают в типичной области прохождения исследуемого сосуда (рис.1 ).

2, 3 - сосуды шеи:

ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ;

4 - подключичная артерия;

5 - сосуды плеча:

плечевая артерия и вена;

6 - сосуды предплечья;

7 - сосуды бедра:

8 - подколенные артерия и вена;

9 - задняя б/берцовая артерия;

10 - тыльная артерия стопы.

МЖ1 - верхняя треть бедра;

МЖ2 - нижняя треть бедра;

МЖЗ - верхняя треть голени;

МЖ4 - нижняя треть голени.

Для уточнения топографии сосудов проводят сканирование в плоскости, перпендикулярной анатомическому ходу сосуда. При поперечном сканировании определяют взаиморасположение сосудов, их диаметр, толщину и плотность стенок, состояние периваскулярных тканей. Воспользовавшись функцией и обведя внутренний контур сосуда, получают площадь его эффективного поперечного сечения. Далее производят поперечное сканирование вдоль исследуемого сегмента сосуда для поиска участков стенозирования. При выявлении стенозов используют программу для получения расчетного показателя стеноза. Затем проводят продольное сканирование сосуда, оценивая его ход, диаметр, внутренний контур и плотность стенок, их эластичность, активность пульсации (с использованием М-режима), состояние просвета сосуда. Измеряют толщину комплекса интима-медиа (по дальней стенке). Проводят допплеровское исследование в нескольких участках, перемещая датчик вдоль плоскости сканирования и осматривая возможно больший участок сосуда.

Оптимальной является следующая схема допплеровского исследования сосудов:

цветное допплеровское картирование на основании анализа направления (ЦДК) или энергии потока (ЦДКЭ) для поиска участков с аномальным кровотоком;
допплеросонография сосуда в импульсном режиме (D), позволяющая оценивать скорость и направление потока в исследуемом объеме крови;
допплеросонография сосуда в постоянно волновом режиме для исследования высокоскоростных потоков.

Если УЗ-исследование проводится линейным датчиком, а ось сосуда проходит почти перпендикулярно поверхности, используют функцию наклона допплеровского луча, позволяющую наклонить допплеровский фронт наградусов относительно поверхности. Затем, используя функцию, совмещают указатель угла с истинным ходом сосуда, получают устойчивый спектр, устанавливают масштаб изображения (,) и положение нулевой линии (,). Принято при исследовании артерий основной спектр располагать выше базовой линии, а при исследовании вен - ниже. Ряд авторов рекомендует для всех сосудов, включая вены, располагать вверху антеградный спектр, внизу - ретроградный. Функция меняет местами положительную и отрицательную полуоси на оси ординат (скоростей) и таким образом изменяет направление спектра на экране в противоположную сторону. Выбранная скорость временной развертки должна быть достаточной для наблюдения 2-3 комплексов на экране.

Расчет скоростных характеристик потоков в режиме импульсной допплерографии возможен при скорости потока не более 1-1,5 м/сек (Nyquist limit). Для получения более точного представления о распределении скоростей необходимо установить контрольный объем не менее 2/3 просвета исследуемого сосуда. Используются программы при исследовании сосудов конечностей и при исследовании сосудов шеи. Работая в программе, отмечают название соответствующего сосуда, фиксируют значения максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей, после чего производят обводку одного комплекса. После проведения всех этих измерений можно получить отчет, включающий значения V max, V min, V mean, PI, RI для всех обследованных сосудов.

Количественные допплеросонографические параметры артериального кровотока

2 D% stenosis - %STA = (Stenosis Area/ Blood Vessel Area) * 100%. Характеризует реальное уменьшение площади гемодинамически эффективного сечения сосуда в результате стенозирования, выраженное в процентах.

V max - максимальная систолическая (или пиковая) скорость - реальная максимальная линейная скорость кровотока вдоль оси сосуда, выраженная в мм/с, см/с или м/с.

V min - минимальная диастолическая линейная скорость кровотока вдоль сосуда.

V mean - скоростной интеграл под кривой, огибающей спектр кровотока в сосуде.

RI (Resistivity Index, индекс Пурсело) - индекс сосудистого сопротивления. RI = (V systolic - V diastolic)/V systolic. Отражает состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения.

PI (Pulsatility Index, индекс Гослинга) - индекс пульсации, косвенно отражает состояние сопротивления кровотоку PI = (V systolic - V diastolic)/V mean. Является более чувствительным показателем, чем RI, так как в расчетах используется V mean, которая раньше реагирует на изменение просвета и тонуса сосуда, чем V systolic.

PI, RI важно использовать вместе, т.к. они отражают разные свойства кровотока в артерии. Использование лишь одного из них без учета другого может быть причиной диагностических ошибок.

Качественная оценка допплеровского спектра

Выделяют ламинарный, турбулентный и смешанный типы потока.

Ламинарный тип - нормальный вариант кровотока в сосудах. Признаком ламинарного кровотока является наличие «спектрального окна» на допплерограмме при оптимальном угле между направлением УЗ-луча и осью потока (рис. 2а). Если этот угол достаточно велик, то «спектральное окно» может «закрыться» даже при ламинарном типе кровотока.

Рис. 2а Магистральный кровоток.

Турбулентный тип кровотока характерен для мест стеноза или неполных окклюзий сосуда и характеризуется отсутствием «спектрального окна» на допплерограмме. При ЦДК выявляется мозаичность окрашивания, в связи с движением частиц в разных направлениях.

Смешанный тип кровотока может в норме определяться в местах физиологических сужений сосуда, бифуркациях артерий. Характеризуется наличием небольших зон турбулентности при ламинарном потоке. При ЦДК выявляется точечная мозаичность потока в области бифуркации или сужения.

В периферических артериях конечностей выделяют также следующие типы кровотока на основании анализа огибающей кривой допплеровского спектра.

Рис. 4 Варианты магистрального типа кровотока в артерии. Продольное сканирование. ЦДК. Допплерография в импульсном режиме.

Рис. 2б Магистральный измененный кровоток.

Рис. 2в Коллатеральный кровоток.

Рис. 3 Отличие допплерограмм НСА и ВСА.

а) огибающая допплерограммы, полученной с НСА;

б) огибающая допплерограммы, полученной с ВСА.

Исследование сосудов шеи

Датчик устанавливают поочередно на каждой стороне шеи в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы в проекции общей сонной артерии. При этом визуализируются общие сонные артерии, их бифуркации, внутренние яремные вены. Оценивают контур артерий, их внутренний просвет, измеряют и сравнивают диаметр с обеих сторон на одном уровне. Чтобы отличить внутреннюю сонную артерию (ВСА) от наружной (НСА), используют следующие признаки:

внутренняя сонная артерия имеет больший диаметр, чем наружная;

начальный отдел ВСА лежит латеральнее НСА;

НСА на шее дает ветви, может иметь «рассыпной» тип строения, у ВСА на шее ветвей нет;

oна доппплерограмме НСА определяются острый систолический пик и низко расположенная диастолическая составляющая (рис. 3а), на допплерограмме, полученной с ВСА, определяются широкий систолический пик и высокая диастолическая составляющая (рис. 36). Для контроля проводится проба D.Russel. После получения допплеровского спектра с лоцируемой артерии проводится кратковременная компрессия поверхностной височной артерии (непосредственно перед козелком уха) на стороне исследования. При локации НСА на допплерограмме появятся дополнительные пики, при локации ВСА форма кривой не изменится.

При исследовании позвоночных артерий датчик ставят под углом 90° к горизонтальной оси, либо непосредственно над поперечными отростками в горизонтальной плоскости.

По программе Carotid рассчитывают Vmax (Vpeak), Vmin (Ved), Vmean (TAV), PI, RI. Сравнивают показатели, полученные с противоположных сторон.

Исследование сосудов верхних конечностей

Положение пациента - на спине. Голова несколько откидывается назад, под лопатки подкладывается небольшой валик. Исследование дуги аорты и начальных отделов подключичных артерий проводится при супрастернальном положении датчика (см. рис. 1). Визуализируют дугу аорты, начальные отделы левой подключичной артерии. Из надключичного доступа осматривают подключичные артерии. Сравнивают показатели, полученные слева и справа для выявления асимметрии. При выявлении окклюзий или стенозов подключичной артерии до отхождения позвоночных (1 сегмент) проводят пробу с реактивной гиперемией для выявления синдрома «обкрадывания». Для этого проводят компрессию плечевой артерии пневматической манжеткой в течение 3 минут. В конце компрессии измеряют скорость кровотока в позвоночной артерии и резко спускают воздух из манжетки. Усиление кровотока по позвоночной артерии свидетельствует о поражении в подключичной артерии и ретроградном кровотоке в позвоночной артерии. Если усиления кровотока не происходит, кровоток в позвоночной артерии антеградный и окклюзии подключичной артерии нет. Для исследования подкрыльцовой артерии руку на стороне исследования отводят кнаружи и ротируют. Сканирующая поверхность датчика устанавливается в одкрыльцовую ямку и наклоняется вниз. Сравнивают показатели с обеих сторон. Исследование плечевой артерии проводится при расположении датчика в медиальной борозде плеча (см. рис. 1 ). Измеряют систолическое АД. Накладывают манжету тонометра на плечо, получают допплеровский спектр с плечевой артерии ниже манжеты. Измеряют АД. Критерий систолического АД - появление допплеровского спектра при допплерографии. Сравнивают показатели, полученные с противоположных сторон.

Вычисляют показатель несимметричности: ПН = АД сист. dext. - АД сист. sin. [мм. рт. ст.]. В норме -20

Исследование бедренных артерий. Исходное положение датчика - под паховой связкой (поперечное сканирование) (см. рис. 1). После оценки диаметра и просвета сосуда проводят сканирование вдоль общей бедренной, поверхностной бедренной и глубокой бедренной артерий. Записывают допплеровский спектр, сравнивают полученные показатели с обеих сторон.

Исследование подколенных артерий. Положение пациента - лежа на животе. Датчик устанавливают в подколенную ямку поперек оси нижней конечности. Проводят поперечное, затем продольное сканирование.

Для уточнения характера кровотока в измененном сосуде измеряют региональное давление. Для этого накладывают манжету тонометра сначала на верхнюю треть бедра и измеряют систолическое АД, затем на нижнюю треть бедра. Критерием систолического АД является появление кровотока при допплерографии подколенной артерии. Вычисляют индекс регионального давления на уровне верхней и нижней трети бедра: РИД = АД сист (бедра) / АД сист (плеча), который в норме должен быть больше 1.

Исследование вен нижних конечностей. Проводится одновременно с исследованием одноименных артерий либо как самостоятельное исследование.

Исследование бедренной вены проводится в положении больного на спине с несколько разведенными и ротированными кнаружи ногами. Датчик устанавливается в области паховой складки параллельно ей. Получают поперечный срез бедренного пучка, находят бедренную вену, которая располагается медиальнее одноименной артерии. Оценивают контур стенок вены, просвет ее, записывают допплерограмму. Развернув датчик, получают продольный срез вены. Проводят сканирование вдоль вены, оценивают контур стенок, просвет сосуда, наличие клапанов. Записывают допплерограмму. Оценивают форму кривой, ее синхронизацию с дыханием. Проводят дыхательную пробу: глубокий вдох, на задержке дыхания с натуживанием в течение 5 секунд. Определяют функцию клапанного аппарата: наличие расширения вены во время выполнения пробы ниже уровня клапана и ретроградной волны. При выявлении ретроградной волны измеряют ее продолжительность и максимальную скорость. Проводят исследование глубокой вены бедра по аналогичной методике, установив при допплерографии контрольный объем за клапан вены.

Рис. 5 Исследование кровотока в вене с использованием ЦДК и допплерографии в импульсном режиме.

Проводят пробу с проксимальной компрессией для выявления ретроградной волны. После получения устойчивого спектра сдавливают нижнюю треть бедра на 5 секунд для выявления ретроградного тока. Исследование подкожных вен проводится высокочастотным (7,5-10,0 МГц) датчиком по вышеописанной схеме, предварительно установив датчик в проекции этих вен. Важно проводить сканирование через «гелевую подушку», удерживая датчик над кожей, так как даже небольшого давления на эти вены достаточно для того, чтобы редуцировать в них кровоток.

Консервативное лечение варикоза

Лечение варикоза лазером

Радиочастотная абляция вен

Склеротерапия

Флебэктомия

Риски и осложнения лечения вен

Лечение вен: результаты (фото до и после)

Физиология венозного кровообращения

Венозная система обеспечивает процесс оттока крови из тканей и органов, забирая ее из капилляров и артериовенозных анастомозов. Венозная система имеет две главные функции – транспортную и резервуарную. При этом благодаря анатомическому строению вен есть возможность качественного выполнения этих обеих функций.

В нормальных условиях около 85% крови от нижних конечностей поступает по системе глубоких вен, остальная часть - по системе поверхностных вен, при этом за счет клапанов вен кровь движется исключительно снизу вверх по направлению к сердцу.

По перфорантным венам кровь в норме направляется из поверхностных вен к глубоким венам. Исключением из этого правила являются перфорантные вены стопы, обеспечивающие возможность кровотока в обоих направлениях.В физиологических условиях примерно половина таких вен на стопе не содержат клапанов. Именно поэтому кровь от стопы может переходить как из глубоких вен в поверхностные так и наоборот, в зависимости от условий нагрузки и оттока крови по венам конечностей. Благодаря наличию такого вида сообщений существует возможность оттока крови и при окклюзиях глубоких вен.

Продвижение крови по венам от стоп к сердцу обусловлено несколькими факторами: мышечными сокращениями («мышечной помпой») голени, сдавлением вен сухожилиями в местах, где они тесно соприкасаются (аппарат Брауна), работой соответствующих групп мышц, присасывающей силой сердца и грудной клетки, а также передаточной пульсацией артерий, наличием венозного тонуса.

1 - Работа мышечной помпы в норме; 2 - Работа мышечной помпы при варикозе.

Нервная регуляция вен

Потребности организма постоянно меняются, поэтому вены активно приспосабливаются к изменениям, меняя свой диаметр. Установлено, что вены имеют констрикторные (сосудосуживающими) волокна.

1 - Вена до воздействия симпатического импульса; 2 - После воздействия симпатического импульса сосуд сужен.

Стимулирование симпатической цепочки приводит к активному сокращению вен и улучшению тонуса стенок. Кроме того, вены более чувствительны к раздражению симпатических нервов, чем артерии. Процесс максимальной симпатической стимуляции сокращает объем крови в венах примерно на треть. Нервные констрикторные волокна вен в организме активируются с помощью барорецепторов, а также при участии рефлексогенной зоны сердца и такой же зоны легких. Эти рецепторы в соответствии со своим расположением подают сигналы об изменениях в центральном объеме крови.

Если приток крови в сторону сердца снижается, активность рецепторов снижается, резистивные и емкостные сосуды сужаются. Как показали экспериментальные и клинические наблюдения, венозный возврат может быть рефлекторно ограничен с помощью растяжения полостей сердца.

Влияние констрикторов на стенку вены во многом зависит от исходной степени ее растяжения. В тех случаях, когда давление внутри сосудов определяет их поперечное сечение в форме круга, просвет вен сужается, а кровь продвигается к сердце.

Если же венозная стенка находится в расслабленном состоянии, а площадь поперечного сечения сосуда принимает форму эллипса, симпатические импульсы не оказывают существенного влияния на емкость вен, а иногда могут способствовать увеличению их емкости за счет перемены конфигурации сосуда.

Если бы кровеносная система была выполнена в виде соединенных жестких трубок, то резкие перемены позы не влияли бы так резко на венозный возврат.

Но поскольку каждая человеческая вена является тонкостенным сосудом, значительно увеличивающим свой объем даже при небольшом повышении давления, то появление ортостатической нагрузки приводит к "депонированию" крови и сокращению кровенаполнения сердца.

Когда человек находится в горизонтальном положении, то уровень его давления в венах рук и ног примерно одинаков и составляет 10-15 мм рт. ст.

Когда человек встает, уровень давления в венах ног сильно возрастает; в нижних отделах ног он достигает 85-100 мм рт. ст. в зависимости от роста. Глубокие и поверхностные вены нижних конечностей имеют одинаковый уровень давления. Поскольку венозные синусы икроножных мышц имеют большие размеры, а мышечная оболочка глубоких вен менее развита по сравнению с ними, то большая часть кровяной массы находится именно в глубоких венах. Емкость венозного русла напрямую зависит от мышечной массы конечности.

Нормальный показатель увеличения количества крови в обеих нижних конечностях при вставании колеблется от 300 до 400 мл. Это перераспределение крови влечет за собой сокращение количества венозной крови, идущей к сердцу, а также снижение минутного объема до 10%; это может привести к артериальной гипотензии и даже обморокам.

Мышечно-венозная помпа

Вертикальное положение требует мышечного напряжения скелетной мускулатуры, которое сопровождается ростом давления внутри мышц на 50-60 мм рт. ст. Этого достаточно для того, чтобы ограничить растяжимость вен и предотвращать ортостатические нарушения. Но главную роль в деле перемещения крови к сердцу играет активность мышечно-венозной помпы.

Поток крови из поверхностных вен в глубокие (норма)

Движение венозной крови в нижних конечностях (норма).
1 - Сафено-феморальное соустье; 2 - Бедренная вена; 3 - Большая подкожная вена; 4 - Малая подкожная вена; 5 - Перфорантные вены; 6 - Глубокие вены голени.

Еще Гарвей предполагал, что глубокие вены конечностей и скелетные мышцы взаимодействуют в деле продвижения крови к сердцу.

При измерении давления в венах на стопе человека выяснилось, что уже при первом шаге оно уменьшается вдвое по сравнению с начальным. Повторные сокращения мышц ведут к падению давления до 20-30 мм рт. ст. Было выявлено, что кровь движется по венам к сердцу то же периоды, когда сокращаются мышцы. При расслаблении мышц конечностей, венозная система заполняется кровью из отделов, лежащих ниже.

Схематическое представление работы мышечно-венозной помпы. Нормальная работа мышечно-венозной помпы голени (Vis a tergo).
1 - Момент сокращения мышц; 2 - Момент расслабления мышц.

Когда мышцы находятся в расслабленном спокойном состоянии, клапаны остаются в открытом положении и не создают препятствий для возникновения гидростатического столба крови между сердечной мышцей и стопами. При этом уровень давления в глубоких и поверхностных венах ног на одном уровне остается одинаковым.

Когда мышцы сокращаются, процесс механической компрессии увеличивает давление в глубоких и поверхностных венах и помогает крови продвигаться наверх. Расслабление мышц приводит к падению давления в венах. Период расслабления сопровождается падением давления в глубокой вене на уровень ниже чем в поверхностной, это приводит к поступлению крови не только их нижнего сегмента, но и их поверхностных вен через коммуникантные. Как отметили Б. Фолков и Э. Нил, мышечная помпа «выдаивает» венозный сегмент, движение крови становится поступательным и облегчается посредством уменьшения гидростатического давления кровяного столба в направлении сердца.

Мышечно-венозная помпа делится на помпы стоп. голеней, бедер и брюшной стенки.

Ходьба приводит к интенсивной работе мышц, особенно мышц голени, покрытых плотной фасцией. В икроножной мышце средний уровень давления при сокращении может достигать 70-100 мм рт. ст., а в момент максимального напряжения – до 200 мм рт. ст. Мышцы бедра, лишенные плотного покрытия фасцией, повышают уровень давление при сокращении лишь до 20-30 мм. рт. ст.

Помпа имеет важную особенность: отток крови происходит не только из-за сокращения небольших мышц стопы, но и из-за воздействия всей массы тела.

Исследования подтверждают то, что мышечная помпа голени имеет большое значение в обеспечении венозного возврата. Ритмическое сокращение мышц голени ведет за собой перепады давления в глубокой вене и в поверхностной вене, чьи перепады соответствуют происходящим в глубокой, но запаздывают на 0,1-0,2 с. Из-за этого запаздывания и возникает фаза, когда кровь перетекает из поверхностной системы вен в глубокую.

Наличие в перфорантных венах ориентированных клапанов объясняет, почему отсутствует ретроградный кровоток в течение почти всего периода расслабления, а также в момент сокращения мышц.

Повторяющиеся циклы сокращение-расслабление снижает давление в венах нижних конечностей; оно возвращается к исходному уровню через некоторое время, которое тем меньше, чем больше был объем выполненной работы.

Венозная гипотензия, возникающая после ходьбы, важна для организма, поскольку она снижает давление в капиллярах и увеличивает эффективность перфузионного давления в тканях. Данный период можно определить исходя из величины артериального кровотока, которая прямо пропорциональна интенсивности мышечной нагрузки.

Венозные клапаны

С помощью прижизненной фиброфлебоскопии можно представить цикл работы венозного клапана следующим образом. Ретроградная волна крови, попадая в синусы клапана, приводит в движение его створки, которые в результате начинают смыкаться. Сигнал об этом доходит до мышечного сфинктера, который достигает оптимального диаметра, нужного, чтобы расправить створки клапана и заблокировать ретроградную волну крови.

В случае, когда давление в синусе становится выше порогового уровня, открывается устье дренирующих вен и венозная гипертензия снижается.

Другие факторы, способствующие венозному возврату

Среди других факторов, которые облегчают приток венозной крови к сердцу, важную роль играет деятельность миокарда.

Цикл деятельности сердца.
1 - Расслабление (кровь заполняет предсердия); 2 - Систола предсердий и диастола желудочков; 3 - Желудочки заполнены, трехстворчатый и митральный клапаны закрыты; 4 - Систола предсердий.

Классическая концепция, называемая vis a tergo (проталкивание) предполагает, что существует сила, которая передается крови в то время как она проходит через сердце. Уровень положительного давления, передаваемого через капилляры на венозное ложе, составляет 12-15 мм рт. ст. Так как сопротивление венозных сосудов является небольшим, то это давление даже без вспомогательных факторов в состоянии покоя обеспечивает адекватный уровень притока крови к сердцу. Изменение vis a tergo редко влечет за собой изменение венозного возврата, за исключением случаев наличия артериовенозных шунтов или выраженной сердечной недостаточности.

Большее значение имеет, возможно, совокупность факторов, определяющих "присасывание" крови и получивших название vis a fronte.

Присасывание крови, возникающее из-за сокращения диафрагмы, а также экскурсии лёгких и работы сердца (Vis a fronte)

Главными факторами этой силы являются работа сердца и дыхания. Когда регистрировали объемный кровоток в верхних и нижних полых венах, это послужило доказательством того, что состояние притока крови к сердцу имеет два максимума. Один из них (тот. что более выраженный) происходит во время систолы желудочков, а второй (менее выраженный) - в определенный момент их диастолы. Причиной увеличения венозного возврата во время систолы желудочков является то, что во время изгнания крови повышается емкость правого предсердия. Это приводит к быстрому снижению давления в нем и резкому повышению притока крови из полых вен под действием увеличившегося градиента давления. Таким образом, желудочки сердца не только занимаются выталкиванием крови в артериальную систему, но и "втягиванием" ее из венозной системы. Так называемая присасывающая сила сердца перестает действовать на давление в нижней полой вене сразу же под диафрагмой. Таким образом, vis a fronte включает в себя действие факторов, распространяющихся на процесс венозного кровотока вблизи сердца.

Существенное место среди факторов, которые определяют vis a fronte, занимает влияние дыхания и движений, связанных с этим процессом.

1 - Диафрагма; 2 - Мышцы брюшного пресса.

Нормальное дыхание сопровождается колебаниями внутрибрюшного давления, которые оказывают совершенно незначительное влияние на приток венозной крови к сердцу, поскольку кратковременное повышение внутрибрюшного давления во время опускания диафрагмы нивелируется повышением сопротивления сосудов печени. Если же делается глубокий вдох, или выполняется натуживание, роль внутрибрюшного давления в процессе венозного возврата сильно увеличивается.

Важно понимать, что влияние дыхательных движений простирается и на отдаленные участки венозной системы. Этим они отличаются от присасывающей силы сердца. Такое влияние дыхательных колебаний было зарегистрировано даже на глубоких и поверхностных венах ног. Например, во время глубокого вдоха давление в БПВ снижалось на 10 мм рт. ст.

Таким образом, даже выключенные сосудодвигательные рефлексы не могут остановить продвижение крови к сердцу, поскольку оно обеспечивается через взаимодействие двух сил - проталкивающей (vis a tergo) и тянущей (vis a fronte). Соотносительная роль этих сил в целостном организме велика, но трудно оценима. Но считается, что величина силы vis a tergo более постоянна, тогда как величина vis a fronte зависит от многочисленных и разнообразных факторов.

Из всех вышеперечисленных факторов наиболее значимым является функция «мышечно-венозной помпы» голени. В момент сокращения, мышцы сдавливают глубокие вены и выдавливают кровь в вышележащие отделы, перфоранты при этом тоже сдавливаются, но кровь в поверхностную систему через них не поступает, так как этому препятствует работа клапанов. При расслаблении мышц пустые глубокие вены «втягивают» в себя кровь из поверхностных вен и каждый раз обратному току крови препятствуют клапаны.

Суть первичного варикозного расширения вен заключается том, что гладкомышечные и эластические волокна стенок подкожных вен постепенно разрушаются и расширяются. Это приводит к относительной недостаточности клапанов, створки которых перестают полностью смыкаться.

Из-за этого возникает сброс крови сверху вниз, который проходит по каждой подкожной вене (вертикальный рефлюкс) и через глубокие вены проходит через перфорантные в поверхностные (горизонтальный рефлюкс).

В (начало в пред. номере) были изложены основные методические подходы к исследованию периферических сосудов, обозначены основные количественные допплеросонографические параметры кровотока, перечислены и продемонстрированы типы потоков. Во II части работы на основе собственных данных и литературных источников приведены основные количественные показатели кровотока в различных сосудах в норме и при патологии.

Результаты исследования сосудов в норме

В норме контур стенок сосудов четкий, ровный, просвет эхонегативный. Ход магистральных артерий прямолинейный. не превышает 1 мм (по данным некоторых авторов - 1,1 мм). При любых артерий в норме выявляется ламинарный кровоток (рис. 1).

Признак ламинарного кровотока - наличие "спектрального окна". Следует отметить, что при недостаточно точно скорригированном угле между лучом и потоком крови "спектральное окно" может отсутствовать и при ламинарном кровотоке. При допплерографии артерий шеи получается спектр, характерный для этих сосудов. При исследовании артерий конечностей выявляется магистральный тип кровотока. В норме стенки вен тонкие, стенка, прилежащая к артерии, может не визуализироваться. В просвете вен посторонних включений не определяется, в венах нижних конечностей визуализируются клапаны в виде тонких структур, колеблющихся в такт с дыханием. Кровоток в венах фазный, отмечается синхронизация его с фазами дыхательного цикла (рис. 2, 3). При проведении дыхательной пробы на бедренной вене и при проведении компрессионных проб на подколенной вене не должна регистрироваться ретроградная волна продолжительностью более 1,5 сек. Далее приведены показатели кровотока в различных сосудах у здоровых лиц (табл. 1-6). Стандартные доступы при допплеро-сонографии периферических сосудов показаны на рис. 4.

Результаты исследования сосудов при патологии

Острая артериальная непроходимость

Эмболии . На сканограмме эмбол выглядит как плотная округлая структура. Просвет артерии выше и ниже эмбола однородный, эхонегативный, не содержит дополнительных включений. При оценке пульсации выявляется увеличение ее амплитуды проксимальнее эмболии и ее отсутствие дистальнее эмболии. При допплерографии ниже эмбола определяется измененный магистральный кровоток либо кровоток не выявляется.
Тромбозы. В просвете артерии визуализируется неоднородная эхоструктура, ориентированная вдоль сосуда. Стенки пораженной артерии как правило уплотнены, имеют повышенную эхогенность. При допплерографии выявляется магистральный измененный или коллатеральный кровоток ниже места окклюзии.

Хронические артериальные стенозы и окклюзии

Атеросклеротическое поражение артерии. Стенки сосуда, пораженного атеросклеротическим процессом, уплотнены, имеют повышенную эхогенность, неровный внутренний контур. При значительном стенозе (60%) ниже места поражения на допплерограмме регистрируется магистральный измененный тип кровотока. При стенозе появляется турбулентный поток. Выделяют следующие степени стеноза в зависимости от формы спектра при регистрации допплерограммы над ним:

55-60% - на спектрограмме - заполнение спектрального окна, максимальная скорость не изменена или повышена;
60-75% - заполнение спектрального окна, повышение максимальной скорости, расширение контура огибающей;
75-90% - заполнение спектрального окна, уплощение профиля скоростей, нарастание ЛСК. Возможен реверсивный поток;
80-90% - спектр приближается к прямоугольной форме. "Стенотическая стена";
> 90% - спектр приближается к прямоугольной форме. Возможно снижение ЛСК.

При окклюзии атероматозными массами в просвете пораженного сосуда выявляются яркие, однородные массы, контур сливается с окружающими тканями. На допплерограмме ниже уровня поражения выявляется коллатеральный тип кровотока.

Аневризмы выявляются при сканировании вдоль сосуда. Различие в диаметре расширенного участка более чем в 2 раза (хотя бы на 5 мм) по сравнению с проксимальным и дистальным отделами артерии дает основание для установления аневризматического расширения.

Допплерографические критерии окклюзии артерий брахицефальной системы

Стеноз внутренней сонной артерии. При каротидной допплерографии при одностороннем поражении выявляется значительная асимметрия кровотока за счет снижения его со стороны поражения. При стенозах выявляется повышение скорости Vmax за счет турбулентности потока.
Окклюзия общей сонной артерии. При каротидной допплерографии выявляется отсутствие кровотока в ОСА и ВСА на стороне поражения.
Стеноз позвоночной артерии. При одностороннем поражении выявляется асимметрия скорости кровотока более 30%, при двустороннем поражении - снижение скорости кровотока ниже 2-10 см/сек.
Окклюзия позвоночной артерии. Отсутствие кровотока в месте локации.

Допплерографические критерии окклюзий артерий нижних конечностей

При допплерографической оценке состояния артерий нижних конечностей анализируют допплерограммы, полученные в четырех стандартных точках (проекция скарповского треугольника, на 1 поперечный палец медиальнее середины пупартовой связки подколенная ямка между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием на тыле стопы по линии между 1 и 2 пальцами) и индексы регионального давления (верхняя треть бедра, нижняя треть бедра, верхняя треть голени, нижняя треть голени).
Окклюзия терминального отдела аорты. Во всех стандартных точках на обеих конечностях регистрируется кровоток коллатерального типа.
Окклюзия наружной подвздошной артерии. В стандартных точках на стороне поражения регистрируется коллатеральный кровоток.
Окклюзия бедренной артерии в сочетании с поражением глубокой артерии бедра. В первой стандартной точке на стороне поражения регистрируется магистральный кровоток, в остальных - коллатеральный.
Окклюзия подколенной артерии - в первой точке кровоток магистральный, в остальных - коллатеральный, при этом РИД на первой и второй манжетах не изменен, на остальных - резко снижен (см. рис. 4).
При поражении артерий голени кровоток не изменен в первой и второй стандартных точках, в третьей и четвертой точках -коллатеральный. РИД не изменен на первой-третьей манжетах и резко снижается на четвертой.

Заболевания периферических вен

Острый окклюзивный тромбоз. В просвете вены определяются мелкие плотные, однородные образования, заполняющие весь ее просвет. Интенсивность отражения различных участков вены однородная. При флотирующем тромбе вен нижних конечностей в просвете вены - яркое, плотное образование, вокруг которого остается свободный участок просвета вены. Верхушка тромба имеет большую отражательную способность, совершает колебательные движения. На уровне верхушки тромба вена расширяется в диаметре.
Клапаны в пораженной вене не определяются. Над верхушкой тромба регистрируется ускоренный турбулентный кровоток.
Клапанная недостаточность вен нижних конечностей. При проведении проб (проба Вальсальвы при исследовании бедренных вен и большой подкожной вены, компрессионная проба при исследовании подколенных вен) выявляется баллонообразное расширение вены ниже клапана, при допплерографии регистрируется ретроградная волна кровотока. Гемодинамически значимой считается ретроградная волна длительностью более 1,5 сек (см. рис. 5-8). С практической точки зрения была разработана классификация гемодинамической значимости ретроградного кровотока и соответствующей ему клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей (табл. 7).

Посттромботическая болезнь

При сканировании сосуда, находящегося в стадии реканализации, выявляется утолщение стенки вены до 3 мм, контур ее неровный, просвет неоднородный. При проведении проб наблюдается расширение сосуда в 2 - 3 раза. При допплерографии отмечается монофазный кровоток (рис. 9). При проведении проб выявляется ретроградная волна крови.
Методом допплеросонографии нами было обследовано 734 пациента в возрасте от 15 до 65 лет (ср. возраст 27,5 лет). При клиническом исследовании по специальной схеме выявлены признаки сосудистой патологии у 118 (16%) человек. При проведении скринингового УЗ-исследования у 490 (67%) впервые была обнаружена патология периферических сосудов, из них у 146 (19%) - подлежащая динамическому наблюдению, а у 16 (2%) человек - требующая дополнительного обследования в ангиологической клинике.

Рисунки

Рис. 4. Стандартные доступы при допплеросонографии периферических сосудов. Уровни наложения компрессионных манжет при измерении регионального САД.

1 - дуга аорты;
2, 3 - сосуды шеи: ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ;
4 - подключичная артерия;
5 - сосуды плеча: плечевая артерия и вена;
6 - сосуды предплечья;
7 - сосуды бедра: ОБА, ПБА, ГБА, соответствующие вены;
8 - подколенные артерия и вена;
9 - задняя б/берцовая артерия;
10 - тыльная артерия стопы.

МЖ1 - верхняя треть бедра, МЖ2 - нижняя треть бедра, МЖЗ - верхняя треть голени, МЖ4 - нижняя треть голени.

Рис. 5. Варианты гемодинамически малозначимого ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей при проведении функциональных проб. Продолжительность ретроградного тока менее 1 сек во всех наблюдениях (нормальный кровоток в вене - ниже 0-линии, ретроградный кровоток - выше 0-линии).

Рис. 6. Вариант гемодинамически малозначимого ретроградного кровотока в бедренной вене при проведении пробы с натуживанием [ретроградная волна продолжительностью 1,19 сек выше изолинии (Н-1)].

Рис. 7. Вариант гемодинамически значимого ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей (продолжительность ретроградной волны более 1,5 сек).

Рис. 8.

Рис. 9.

Таблицы

Таблица 1 . Средние показатели линейной скорости кровотока для разных возрастных групп в сосудах брахицефальной системы, см/сек, в норме (по Ю.М. Никитину, 1989).

Артерия	< 20 лет	20-29 лет	30-39 лет	40-48 лет	50-59 лет	> 60 лет
Левая ОСА	31,7+1,3	25,6+0,5	25,4+0,7	23,9+0,5	17,7+0,6	18,5+1,1
Правая ОСА	30,9+1,2	24,1+0,6	23,7+0,6	22,6+0,6	16,7+0,7	18,4+0,8
Левая позвоночная	18,4+1,1	13,8+0,8	13,2+0,5	12,5+0,9	13,4+0,8	12,2+0,9
Правая позвоночная	17,3+1,2	13,9+0,9	13,5+0,6	12,4+0,7	14,5+0,8	11,5+0,8

Таблица 2 . Показатели линейной скорости кровотока, см/сек, у здоровых лиц в зависимости от возраста (по J. Mol, 1975).

Возраст, лет	Vsyst ОСА	Voiast OCA	Vdiast2 ОСА	Vsyst ПА	Vsyst плечевой артерии
До 5	29-59	12-14	7-23	7-36	19-37
До 10	26-54	10-25	6-20	7-38	21-40
До 20	27-55	8-21	5-16	6-30	26-50
До 30	29-48	7-19	4-14	5-27	22-44
До 40	20-41	6-17	4-13	5-26	23-44
До 50	19-40	7-20	4-15	5-25	21-41
До 60	16-34	6-15	3-12	4-21	21-41
>60	16-32	4-12	3-8	3-21	20-40

Таблица 3 . Показатели кровотока по магистральным артериям головы и шеи у практически здоровых лиц .

Сосуд	D, мм	Vps, см/сек	Ved, см/сек	ТАМХ, см/сек	TAV, см/сек	RI	PI
ОСА	5,4+0,1	72,5+15,8	18,2+5,1	38,9+6,4	28,6+6,8	0,74+0,07	2,04+0,56
ОСА	4,2-6,9	50,1-104	9-36	15-46	15-51	0,6-0,87	1,1-3,5
ВСА	4,5+0,6	61,9+14,2	20.4+5,9	30,6+7,4	20,4+5,5	0,67+0,07	1,41+0,5
ВСА	3,0-6,3	32-100	9-35	14-45	9-35	0,5-0,84	0,8-2,82
НСА	3,6+0,6	68,2+19,5	14+4,9	24,8+7,7	11,4+4,1	0,82+0,06	2,36+0,65
НСА	2-6	37-105	6,0-27,7	12-43	5-26	0,62-0,93	1.15-3,95
ПА	3,3+0,5	41,3+10,2	12,1+3,7	20,3+6,2	12,1+3,6	0,7+0,07	1,5+0,48
ПА	1,9-4,4	20-61	6-27	12-42	6-21	0,56-0,86	0,6-3

Таблица 4 . Средние показатели скорости кровотока в артериях нижних конечностей, полученные при обследовании здоровых добровольцев .

Сосуд	Пиковая систолическая скорость, см/сек, (отклонение)
Наружная подвздошная	96(13)
Проксимальный сегмент общей бедренной	89(16)
Дистальный сегмент общей бедренной	71(15)
Глубокая бедренная	64(15)
Проксимальный сегмент поверхностной бедренной	73(10)
Средний сегмент поверхностной бедренной	74(13)
Дистальный сегмент поверхностной бедренной	56(12)
Проксимальный сегмент подколенной артерии	53(9)
Дистальный сегмент подколенной артерии	53(24)
Проксимальный сегмент передней б/берцовой артерии	40(7)
Дистальный сегмент передней б/берцовой артерии	56(20)
Проксимальный сегмент задней б/берцовой артерии	42(14)
Дистальный сегмент задней б/берцовой артерии	48(23)

116,79-0,74 1,17 Подколенная артерия 120,52-0,98 1,21 Дистальный отдел передней б/берцовой артерии 106,21-1,33 1,06 Дистальный отдел задней б/берцовой артерии 107,23-1,33 1,07

Таблица 7 . Гемодинамическая значимость ретроградного кровотока при исследовании глубоких вен нижних конечностей.

Заключение

В заключение отметим, что фирмы "Medison" отвечают требованиям скрининговых обследований больных с патологией периферических сосудов. Они наиболее удобны для отделений функциональной диагностики, особенно поликлинического звена, где сконцентрированы основные потоки первичных обследований населения нашей страны.

Литература

Зубарев А.Р., Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование. - М.: Медицина, 1991.
Ларин С.И., Зубарев А.Р., Быков А.В. Сопоставление данных ультразвуковой допплерографии подкожных вен нижних конечностей и клинических проявлений варикозной болезни.
Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы дуплексного сканирования магистральных артерий // Ультразвуковая диагностика.- No3.-1995.
Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. - М.: "Видар",1997
Клиническая ультразвуковая диагностика / Под ред. Н.М. Мухарлямова. - М.: Медицина, 1987.
Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под редакцией Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. - М.: "Видар", 1998.
НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей. - М.: 1997.
Савельев B.C., Затевахин И. И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. - М.: Медицина, 1987.
Санников А. Б., Назаренко П.М. Визуализация в клинике, декабрь 1996 г. Частота и гемодинамическая значимость ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей у больных варикозной болезнью.
Ameriso S, et al. Pulseless Transcranial Doppler Finding in Takayasu"s Arteritis. J. of Clinical Ultrasound. Sept. 1990.
Bums, Peter N. The Physical principles of Doppler Spectral Analysis. Journal of Clinical Ultrasound, Nov/Dec 1987, Vol. 15, No. 9. ll.facob, Normaan М. et al. Duplex Carotid Sonography: Criteria for Stenosis, Accuracy, and Pitfalls. Radiology, 1985.
Jacob, Normaan М, et. al. Duplex Carotid Sonography: Criteria for Stenosis, Accuracy, and Pitfalls. Radiology, 1985.
Thomas S. Hatsukami, Jean Primozicb, R. Eugene Zierler & D.Eugene Strandness, ]r. Color doppler characteristics in normal lower extremity arteries. Ultrasound in Medicine & Biology. Vol 18, No. 2, 1992.

Здравствуйте, Евгений Анатольевич. 14.02.2013 проходила УЗИ вен нижних конечностей с допплерографией и цветовым картрированием. СПРАВА. ГЛУБОКИЕ ВЕНЫ, Задние и передние большеберцовые, малоберцовые вены проходимы, варикозно расширены, клапаны несостоятельны. Подколенная вена проходима, клапан состоятелен, кровоток фазный, синхронизированный с актом дыхания. Суральные вены расширены, кровоток фрагментальный. Поверхностная и глубокая, общая бедренные вены проходимы, клапаны состоятельны, кровоток фазный, синхронизированный с актом дыхания. Наружная и общая подвздошные вены проходимы, клапаны состоятельны, кровоток фазный, синхронизированный с актом дыхания. ПОДКОЖНЫЕ ВЕНЫ. Большая подкожная вена проходима, варикозно расширена на всем протяжении, до 7-8 мм в диаметре, при проведении пробы Вальсавы регистрируется патологический сброс крови на всем протяжении бедра, притоки БПВ с области сафено-феморального соустья и сафено-феморальное соустье расширены, остиальный клапан несостоятелен. Малая подкожная вена проходима, притоки МПВ в области сафено-поплитеального соустья и сафено-поплиательное соустье состоятельны, клапаны состоятельны. Перфорантные вены расширены в нижней трети и в средней трети голени на 13 и 21 см до 4,6-5,2 мм, при проведении пробы дистальной компрессии тип кровотока ретроградный, клапаны несостоятельны. СЛЕВА. ГЛУБОКИЕ ВЕНЫ. Задние и передние большеберцовые, малоберцовые вены проходимы,варикозно расширены, клапаны не состоятельны. Подколенная вена проходима, клапан состоятелен, кровоток фазный, синхронизированный с актом дыхания. Суральные вены расширены, кровоток пристеночный. Поверхностная и глубокая, общая бедренные вены проходимы, клапаны состоятельны, кровоток фазный,синхронизированный с актом дыхания. Наружная и общая подвздошные вены проходимы, клапаны состоятельны, кровоток фазный, синхронизированный с актом дыхания. ПОДКОЖНЫЕ ВЕНЫ. Большая подкожная вена проходима, до 4,5 мм в диаметре, при проведении пробы Вальсавы патологический рефлюкс не зарегистрирован. Варикозно расширена на всем протяжении голени, притоки БПВ в области сафено-феморального соустья и сафено-феморальное соустье не расширены, остиальный клапан состоятелен, клапаны состоятельны. Малая подкожная вена проходима, притоки МПВ в области сафено-поплитеального соустья и сафено-поплитеальное соустье состоятельны, клапаны состоятельны. Перфорантные вены расширены в средней трети голени на 19 и 22 см до 4,8-5,3 мм, при проведении пробы дистальной компрессии тип кровотока ретроградный, клапаны несостоятельны. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ-ПРИЗНАКИ варикозного расширения подкожных вен в бассейне БПВ с обеих сторон(больше выраженного справа); несостоятельности клапанов перфорантных вен голени; тромбоза суральных вен с признаками реканализации. Обязательно ли нужна хирургическое вмешательство? Или можно вылечить какими нибудь препаратами? Пожалуйста, помогите нуждаюсь в вашей помощи и жду ответа. Спасибо!