Методики лучевого исследования органов грудной клетки: ü ü ü ü ü Рентгеноскопия; Рентгенография; Продольная томография; Бронхография; Компьютерная томография; Магнитно-резонансная томография; Ангиопульмонография; Радионуклидное исследование; Ультразвуковое исследование сердца и плевральных полостей.
Рентгеноскопия Задачи: определить степень смещения теней при дыхании больного; ü оценить изменения прозрачности лёгочного фона на вдохе и выдохе, что позволяет судить об эластичности лёгочной ткани; ü динамический контроль за патологическим процессом и уровнем жидкости в плевральной полости; ü с целью пункционной биопсии образований в грудной полости. ü
Рентгенография Проекции: Ø Прямая задняя Ø Боковая левая Ø Боковая правая Ø Косые Ø Прямая передняя Ø Прицельные
Рентгенография Снимок легких в прямой передней проекции Цель исследования: изучение состояния легких при подозрении на любое их заболевание или повреждение Укладка для выполнения снимка: снимок выполняют в положении больного стоя (или сидя, в зависимости от состояния) у специальной вертикальной стойки; больной плотно прижимается грудью к кассете, слегка согнувшись вперед.
Рентгенография Снимок легких в боковой проекции Производится в левой или правой проекциях. Больного устанавливают так, чтобы он прижимался к кассете исследуемым боком. Руки подняты вверх и скрещены на голове.
Продольная томография Задачи: 1. Определить характер, точную локализацию и распространенность патологического процесса в легочной паренхиме; 2. Изучить состояние трахеобронхиального дерева, включая в большинстве случаев и сегментарные бронхи; 3. Уточнить характер поражения лимфатических узлов корней и средостения при различных патологических состояниях.
Бронхография Методика рентгенологического исследования контрастированных крупных и средних бронхов на всем их протяжении после предварительной анестезии
Бронхография План изучения бронхограммы: В отношении каждого бронха учитывают: а) положение, б) форму, в) ширину просвета, г) характер заполнения, д) угол отхождения и характер ветвления, е) контуры, ж) локализацию и характер отклонений от нормальной картины. В отношении бронхов, не заполнившихся контрастным веществом, учитывают положение, форму и очертания их культи, состояние окружающей бронх легочной ткани.
Рентгеновская компьютерная томография Особенности КТ-изображения: ú Отсутствие суперпозиционности; ú Поперечная ориентация слоя; ú Высокое контрастное разрешение ú Определение коэффициента поглощения; ú Различные виды обработки изображенияю.
Магнитно-резонансная томография Метод, основанный на парамагнитных свойствах тканей. Показания: -объемные процессы в средостении; -оценка состояния лимфоузлов; -патологические изменения в крупных сосудах; -определение прорастания опухолей легких в средостение, крупные сосуды и перикард. Ограничения: -кальцинаты; -оценка легочной паренхимы.
Ангиография легких – это методика рентгенологического исследования сосудов легких после их контрастирования водорастворимыми йодсодержащими неионными РКС Разновидности методики: üАнгиопульмонография; üСелективная ангиография одного легкого или его доли (сегмента); üАнгиография бронхиальных артерий; üГрудная аортография.
Радионуклидное исследование Показания: ú подозрение на тромбоэмболию легочной артерии; ú подозрение на инфаркт легкого; ú выявляются области со сниженным кровотоком или его отсутствием в виде зон с малоинтенсивным излучением.
Ультразвуковое исследование Показания: ü для изучения сердца и крупных сосудов; ü для оценки жидкостных структур, в первую очередь плеврального выпота; ü для пункционного дренирования осумкованных образований в плевральной полости Ультразвуковое исследование не является методом выбора в оценке количества жидкости в плевральной полости(!), а лишь позволяет точно локализовать ее и дать ее характеристику. Ультразвуковой луч не проникает сквозь заполненные воздухом альвеолы
Нормальная анатомия легких Легкие – парный паренхиматозный орган, покрытый висцеральной плеврой. Выделяют: 3 доли в правом легком; 2 доли в левом легком.
Функциональной единицей легких является АЦИНУС ü Размер ацинуса до 1. 5 мм. ü Включает альвеолярные мешочки, терминальную бронхиолу, артериолу, 2 венозные веточки, лимфатические сосуды и нервы. ü Группа ацинусов составляет дольку.
Непаренхиматозный компонент 1. Бронхиальные ветви 2. Легочные вены 3. Лимфатические сосуды 4. Нервы 5. Соединительные прослойки между дольками, вокруг бронхов и кровеносных сосудов 6. Висцеральная плевра
Рентгенологическая картина органов грудной клетки Это суммация теней: - мягких тканей грудной стенки - костного скелета - легких - средостения - диафрагмы
Мягкие ткани Мышцы - Большая грудная мышца на уровне 4 м/реберья идет косо кверху и кнаружи и выходит за край легочного поля - Грудино-ключично-сосцевидная мышца, дает понижение прозрачности легочного поля в медиальном отделе над ключицей и переходит в надключичную кожную складку - Молочная железа и тени сосков, дают затемнение легочных полей на уровне 4 -7 ребер у женщин и у мужчин
Костный скелет Ребра ограничивают легочные поля Сверху - нижний край заднего отдела 2 ребра С боков – тени пересекающихся реберных дуг В проекции легочных полей видны 11 пар задних отделов ребер, идут вначале кверху, затем вниз и кнаружи. Передние отрезки стоят снаружи и сверху внутрь и вниз. Хрящевая часть ребра видна при ее обызвествлении
Костный скелет Тень ключицы Проецируется на верхние участки легочных полей. При правильной установке больного внутренние концы симметрично отстоят от тени рукоятки грудины и позвоночника и расположены на уровне 3 межпозвонкового пространства.
Костный скелет Тень грудины Не видна в прямой проекции или частично фасетки рукоятки грудины от срединной тени. Тени лопаток При правильной укладке большей своей массой проецируются вне легочных полей.
Диафрагма Ограничивает снизу легочные поля В центральной части стоит высоко, к периферии круто спускается книзу и образует ребернодиафрагмальные углы. Правый купол -передний отдел 6 ребра Левый купол- 6 межреберье и зависит от состояния органов брюшной полости
Сегментарное строение легких Правая главная междолевая борозда начинается сзади от уровня 2 -3 грудного позвонка и проецируется в области первого межреберья выше тени головки правого корня, идет косо кнаружи и вниз в направлении задних частей ребер и доходит до 5 ребра на боковом наружном контуре грудной клетки, кпереди спускается по ходу переднего конца 4 ребра к диафрагме (пересекает почти по середине). От главной косой междолевой борозды справа на уровне 5 ребра у наружного контура грудной клетки начинается средняя борозда, направляется строго горизонтально к срединной тени, пересекая передний конец 4 ребра по средне-ключичной линии и достигает середины тени артериальной части корня.
Сегментарное строение легких Задняя граница левой косой междолевой борозды находится выше, проецируется под конец 1 ребра, идёт кнаружи более косо вниз и пересекая передний конец 6 ребра подходит к области левого сердечно-диафрагмального угла.
Добавочные доли Доля непарной вены (lobus venae azygos) Встречается 3 – 5 % случаев, при аномальном расположении непарной вены. Если плевра доли непарной вены уплотнена, то она хорошо видна на прямой рентгенограмме справа в медиальном отделе верхней доли. Язычковая доля является аналогом средней доли правого легкого.
Добавочные доли Встречаются и другие дополнительные доли: Øоколосердечная Øзадняя доля Добавочные доли вентилируются зональными или сегментарными бронхами, количество которых не увеличено. Т. О. при добавочных междолевых бороздах количество легочной ткани, бронхов и сосудов остается обычным.
Тень легких на рентгенограмме называют легочными полями Изображение складывается из нормального легочного фона и нормального легочного рисунка Важно помнить, что легочные поля на рентгенограмме меньше истинных размеров легкого, часть их перекрыта диафрагмой, поддиафрагмальными органами и средостением.
Легочный фон Это степень почернения пленки в пределах легочных полей. Отображает плотность легочной ткани, ее воздухо- и кровенаполнение.
Легочный рисунок Субстрат – сосуды малого круга кровообращения. В молодом возрасте остальные элементы стромы легкого в норме не видны. После 30 лет появляются парные полоски утолщенных стенок бронхов, количество которых c возрастом увеличивается. Это возрастная норма. Длинные линейные тени сосудов исходят из корня легкого, веерообразно распределяются, истончаются и исчезают не доходя до периферии 2 -2. 5 см ü Короткие линейные или трабекулярные тени – мелкая сосудистая сеть ü Петлистые образования – проекционное наложение трабекулярных теней ü Мелкие интенсивные очаговые тени – это сосуды в поперечном (тангенциальном) сечении. ü
Корни легких Анатомическим субстратом является легочная артерия и крупные бронхи. Изображение нормального корня характеризуется наличием структурности, т. е. возможностью различить отдельные его элементы.
Характеристики корня 1. 2. 3. 4. Положение корня на уровне 2 -4 межреберья; Размеры поперечник = 2. 5 см (1: 1 легочная артерия: промежуточный бронх); Наружный контур легочной артерии выпуклый, втянутый; Структура – бронх, артерия, венаюю.
Корень правого легкого Основанием головки является верхнедолевой бронх. Тело – ствол легочной артерии, промежуточный бронх. Хвостовая часть - бронхо-сосудистые ножки на уровне 4 межреберья.
Корень левого легкого Располагается выше правого на 1. 5 -1 см на него накладывается тень средостения. Головка - левая легочная артерия и бронхососудистые ножки. Хвост - сосуды идущие к пирамиде.
Средостение Занимает ассиметричное положение: 2/3 - в левой грудной полости, 1/3 - в правой. Правый контур: § дуга правого предсердия; § восходящая часть аорты; § точка пересечения - атриовазальный угол.
Средостение Левый контур: 1 дуга - нисходящая часть дуги аорты, верхний контур расположен ниже 1. 5 -2 см от грудиноключичного сочленения; 2 дуга - ствол легочной артерии; 3 дуга - ушко левого предсердия; 4 дуга - левый желудочек.
Алгоритм изучения рентгенограммы органов груднойснимка. клетки 1. Оценка качества 2. 3. 4. Определение правильности установки больного. Рентген анатомическая ориентировка (форма и размер грудной клетки, топография органов грудной полости). Изучение мягких тканей и костного скелета (симметричность, форма, структура)
Алгоритм изучения рентгенограммы органов грудной клетки Сравнение прозрачности правого и левого легкого. 6. Анализ легочного рисунка. 7. Оценка корней легких. 8. Положение диафрагмы. 9. Состояние реберно-диафрагмальных синусов. 10. Изучение органов средостения. 5.
В работе использовались иллюстрации и материалы московского гуманитарного медико – стоматологического факультета, а так же материалы, найденные в сети интернет.
Классификация закрытых повреждений и ранений груди: Закрытые повреждения. I.Без повреждения внутренних органов. 1. Без повреждения костей. 2. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными движениями грудной клетки). II. С повреждением внутренних органов. 1. Без повреждения костей. 2. С повреждением костей (без парадоксальных или с парадоксальными движениями грудной клетки)
Ранения I. Непроникающие ранения (слепые и сквозные). 1. Без повреждения внутренних органов: а)без повреждения костей; б)с повреждением костей. 2. С повреждением внутренних органов: а)без гемоторакса, с малым и средним гемотораксом; б)с большим гемотораксом. II. Проникающие ранения (сквозные, слепые). 1. С ранением плевры и легкого (без гемоторакса, с малым, средним и большим гемотораксом): а)без открытого пневмоторакса; б)с открытым пневмотораксом; в) с клапанным пневмотораксом. 2. С ранением переднего отдела средостения: а)без повреждения органов; б)с повреждением сердца; в)с повреждением крупных сосудов. 3. С ранением заднего отдела средостения: а)без повреждения органов; б)с повреждением трахеи; в)с повреждением пищевода; г)с повреждением аорты; д)с повреждениями органов средостения в различных сочетаниях.
Рентгенологический метод относится к числу наиболее информативных методов диагностики повреждений груди и органов грудной полости. При динамическом рентгенологическом исследовании обычно удается объективно оценить течение патологического процесса, своевременно распознать осложнения и определить эффективность терапии. Практически все больные, получившие травму груди, нуждаются в первичном и повторных рентгенологических исследованиях, проводимых обычно многократно. С практической точки зрения больных с травмой груди целесообразно разделить на три группы: 1) больные с тяжелыми повреждениями, которым показаны неотложные оперативные вмешательства; 2) больные с тяжелыми повреждениями, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях без оперативных вмешательств; 3) больные с повреждениями средней тяжести и легкими травмами, не нуждающиеся в неотложных операциях и реанимации. Пострадавших первой группы обследуют непосредственно в операционной на рентген операционном столе. Рентгенологическое обследование больных второй группы осуществляют в реанимационном отделении на каталке, носилках или в постели. Рентгенологическое исследование грудной клетки выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях, используя приставки и приспособления, позволяющие осуществлять поли позиционное исследование без изменения положения больного. Кроме обзорной рентгенографии, и рентгеноскопии, в процессе обследования пострадавших применяют специальные методики рентгенологического исследования. При подозрении на повреждение крупных бронхов и таких осложнениях, как бронхиальные свищи, скрытые полости и др., нередко прибегают к тому-, бронхо- и фистулографии. Для выявления повреждений аорты, а также с целью оценки легочного кровообращения могут быть применены ангиопульмонография, аортография и радионуклидное исследование (гамма сцинтиграфия). Ценная информация о состоянии органов грудной полости может быть получена с помощью компьютерной томуграфии.
Рис. 1. Укладка для Рентгенографии верхних и средних рёбер в прямой задней проекции Рис.2 Укладка для рентгенографии нижних рёбер в прямой задней проекции Рис. 3. Укладка для рентгенографии рёбер в прямой передней проекции Рис. 4. Укладка для рентгенографии рёбер в боковой проекции УКЛАДКИ
Рис. 5. Укладка для рентгенографии правых рёбер в передней косой проекции Рис. 6. Укладка для рентгенографии левых рёбер в передней косой проекции Рис. 7. Укладка для рентгенографии левых рёбер в задней косой проекции Рис. 8. Укладка для рентгенографии рёбер во время дыхания с фиксацией грудной клетки эластичным поясом.
УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ГРУДИНЫ Рис. 9. Укладка для рентгенографии грудины в передней косой проекции с поворотом больной на левый бок. Рис. 10. Укладка для рентгенографии грудины в передней косой проекции без поворота больной Рис. 11. Укладка для рентгенографии грудины в боковой проекции в горизонтальном положении на боку
Рис Укладка для рентгенографии верхушек лёгких в прямой передней и прямой задней проекциях. УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЛЁГКИХ
ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР Переломы ребер при тяжелой закрытой травме груди повреждения ребер наблюдаются у 92%. Характер повреждений во многом зависит от механизма травмы: при компрессии грудной клетки в переднезаднем, прямом и косых направлениях чаще возникают поперечные и косые, а при ударе оскольчатые переломы. Повреждения нижних ребер обычно возникают при сочетанных травмах груди и верхнего отдела живота. При этом нередко повреждаются печень и селезенка. При одиночных косых или поперечных переломах повреждения легких и плевры могут отсутствовать, в то время как множественные, особенно оскольчатые, переломы ребер, как правило, сопровождаются повреждениями легких и плевры. Рентгенодиагностика переломов ребер основывается главным образом на определении линии перелома и смещения отломков. Косвенным симптомум повреждения ребер является наличие пара плевральной гематомы имеющей полуовальную форму и располагающуюся вдоль внутренней поверхности ребер, на уровне их повреждения или несколько ниже.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ РЁБЕР По этиологии переломы разделяют на: травматические и патологические переломы. Травматические переломы появляются из-за того, что на кость воздействует непродолжительная, но достаточно мощная сила. Патологические переломы – это действие различных болезней, которые воздействуют на кость, разрушая ее. Перелом в данном случае происходит случайно, вы даже и не замечаете этого. 1. По механизму травмы переломы ребер делят на: прямые ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. непрямые при вдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический подвижный и длинный смещается к нутрии. отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра. 2. Классификация переломов в зависимости от повреждения кожных покровов: 1. Открытые переломы: - Первичнооткрытые - Вторичнооткрытые 2. Закрытые переломы: - Неполные - Полные
3. По характеру повреждения переломы ребер делят на: - изолированные переломы ребер без присоединения других повреждений скелета, - переломы ребер, которые сочетаются с повреждениями органов грудной клетки и переломами других частей скелета, - нетяжелые переломы ребер, которые сочетаются с травмами других частей тела. 4. По характеру излома различают переломы: Поперечные Косые Продольные Винтообразные Т-образные У-образные Дырчатые Краевые Зубовидные Оскольчатые -Компрессионные -Вколоченные 5. По локализации костного дефекта различают переломы: - Диафизарные - Метафизарные - Эпифизарные По отношению к суставу, переломы делят: на внесуставные и внутриисуставные, различая на длинных трубчатых костях переломы диафизарные и метафизарные (внесуставные) от эпифизарных (внутриисуставных)
6. Виды смещения в зависимости от смещающего фактора: Первичное (возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы). Вторичное (возникает под влиянием сокращения мышц после перелома). 7. В зависимости от пространственной ориентации отломков различают смещения: -По длине -По ширине или боковое, когда отломки смещаются в сторону от продольной оси конечности; По оси или угловое, когда отломки становятся под углом друг к другу -По периферии, когда дистальный отломок ретируется, т.е. вращается, вокруг продольной оси конечности; Угловые смещения кости в сегменте с двумя длинными костями (предплечье, голень) называют еще аксиальным смещением. 8. Классификация переломов по клиническому состоянию: - Стабильные - Нестабильные При стабильных переломах наблюдается поперечная линия излома. При нестабильных переломах (косые, винтообразные) появляется вторичное смещение (по причине нарастающей посттравматической мышечной ретракции).
Симптомы переломов рёбер 1. Пострадавший жалуется на сильную боль в области сломанного ребра; 2. Боль в области травмированного ребра усиливается при движениях туловища и при дыхании; 3. Пострадавшийиспытывает боль в грудной клетке при кашле; 4. Пациент принимает вынужденное положение сидит, так как в этом случае уменьшается боль; 5. При осмотре больного можно увидеть, что дыхание у него поверхностное и на стороне поражения происходит отставание травмированной части грудной клетки в дыхании; 6. При пальпации в области сломанного ребра определяется резкая болезненность и патологическая подвижность фрагментов ребер; 7. Определяется крепитация костных отломков, которые могут производить своеобразный «хруст»; 8. При множественных переломах ребер у пострадавшего можно заметить видимую деформацию грудной клетки; 9. Если у пациента в результате травмы сломаны ребра в передних и боковых отделах грудной клетки, то в этом случае клиническая картина более выражена и на первый план выходят симптомы нарушения дыхания; 10. При множественных переломах ребер у пострадавшего наблюдается ухудшение общего состояния, дыхание становится поверхностным, учащается частота сердечных сокращений; 11. В области сломанных реберу больного могут наблюдаться подкожные кровоизлияния и отечность тканей; 12. У некоторых пациентов в области перелома ребер наблюдается подкожная эмфизема и при пальпации определяется крепитация воздуха, которая отличается от костной крепитации звуком «легкого поскрипывания» 13. Если в результате перелома ребер у пострадавшего произошло ранение легкого, то может наблюдаться кровохарканье;
Перелом грудины проявляется следующими симптомами: 1. Боль в месте повреждения, болевые симптомы усиливаются при дыхании. 2. Поверхностное, тяжелое дыхание, для купирования боли в области грудины. 3. Появление острой боли при кашле. 4. Пострадавший старается принять согнутое положение для ослабления натяжения мышц, которое провоцирует болевой синдром. 5. Купирование болевого синдрома в положении сидя. 6. Образование отека в области перелома. 7. Под кожей видны разрывы капилляров, образуется гематома. 8. Подобная травма часто сопровождается множественными переломами ребер, которые смазывают клиническую картину и для диагностирования являются первичным симптомум. 9. Перелом грудины со смещением визуально проявляется вдавливанием во внутрь грудной клетки. 10. Возможно нащупать отломки грудной кости при пальпации и заметить их движение при дыхании. 11. Сильное смещение при переломе является диагностическим симптомум при ушибе сердца. Как правило дисфункция правого желудочка является кратковременной и не требует длительного кардиологического контроля. 12. Сильное смещение при переломе грудины в сочетании с переломами ребер могут вызвать повреждение легких и плевры, что ведет к заполнению грудной клетки кровью или воздухом.
ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ Классификация: переломы средней трети переломы дистальной трети переломы медиальной трети Киническая картина: 1. Резкая боль в месте перелома, больной принимает характерное вынужденное положение, поддерживает руку на стороне повреждения. 2. Голова повернута и наклонена в сторону повреждения. 3. Надплечье опущено и смещено кпереди. 4. Медиальный край лопатки и нижний ее угол отходят от грудной клетки. 5. Плечо опущено, прижато к туловищу и ротировано внутрь. 6. Поключичная ямка сглажена. В области ключицы видна припухлость за счет выстоящего центрального отломка. 7. Пальпаторно выявляют нарушение непрерывности кости, можно (но не желательно!) определить патологичную подвижность и крепитацию. 8. Переломы ключицы очень часто сопровождаются смещением отломков. 9. Центральный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кверху и кзади. 10. Периферический – книзу, кпереди и кнутрии.
ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ В зависимости от локализации травмы различают такие виды перелома лопатки: оси; суставной впадины; шейки; клювовидного отростка; акромиального отростка; верхнего и нижнего углов; продольные, поперечные, многоосколочные переломы; дырчатые (при пулевом ранении).
Повреждения лёгких Ушиб лёгкого:в легких появляются облаковидные тени очагово- инфильтративного характера, размер, количество и локализация которых зависят от механизма и тяжести травмы. При относительно локализованном ударе, сопровождающемся повреждением ребер, на рентгенограммах чаще всего определяется одиночный инфильтрат диаметром от 23 до 56 см, расположенный в зоне приложения травмирующей силы, обычно на уровне повреждения ребер. При распространенной травме (падение с высоты, автокатастрофа) средней тяжести, как правило, выявляется несколько инфильтративных теней диаметром 0,53 см, расположенных большей частью в периферических отделах легких. В тяжелых, неблагоприятных в прогностическом отношении случаях возникают массивные интенсивные тени, захватывающие большую часть доли или всего легкого, и одновременно небольшие очагово- инфильтративные тени, разбросанные по всей поверхности легких. Особенностью патологических теней при ушибе является несовпадение их границ с границами долей и сегментов.
При преимущественно перибронхиальной и периваскулярной геморрагии на рентгенограммах определяются симптомы, характерные для острых, преимущественно интерстициальных пневмоний. Наблюдаются усиление и потеря четкости изображения легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов и инфильтрация межуточной ткани. Патологические изменения локализуются как в нижних, так и в верхних отделах легких, главным образом на стороне травмы. Иногда одновременно выявляются тени очагово- инфильтративного характера. Рентгенограмма грудной клетки через 1 час после закрытой травмы. Локализованный ушиб правого лёгкого в зоне оскольчатого перелома 8 ребра. Справа по лопаточной линии округлая тень инфильтративного характера.
Рентгенограмма грудной клетки в прямой передней проекции через 11 часов после тяжелой закрытой травмы груди. Распространённый ушиб правого лёгкого. Снижение пневматизации всего правого лёгкого за счёт сливающихся теней очагово-инфильтративного характера. Переломы задних отделов 8-10 рёбер.
Рентгенограмма грудной клетки в прямой задней проекции выполнена через 2 суток после тяжелой закрытой травмы груди. Множественные переломы рёбер. Ушиб и разрыв лёгких. Слева в среднем легочном поле интенсивная тень округлой формы с чёткими бугристыми контурами.
Классификация пневмоторакса: По происхождению 1. Травматический. 2. Спонтанный. первичный (или идиопатический) вторичный (симптоматический) рецидивирующий 3. Искусственный По объему содержащегося в плевральной полости воздуха и степени спадения легкого: 1. Ограниченный (парциальный, частичный). 2. Полный (тотальный). По распространению: 1.Односторонний. 2.Двусторонний. По наличию осложнений: 1. Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой). 2. Неосложненный. По сообщению с внешней средой: 1. Закрытый. 2. Открытый. 3. Напряженный (клапанный).
Клиническая картина пневмоторакса Клиническая картина зависит от механизма возникновения заболевания, степени спадания легкого и причины, вызвавшей его. Болезнь начинается остро после физического напряжения, приступа кашля или без видимых причин с резкой колющей боли в грудной клетке, отдающей в шею, верхнюю конечность, иногда в верхнюю половину живота, усиливающейся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки, затруднения дыхания, сухого кашля. Больной дышит часто и поверхностно, имеется сильная одышка, ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность (цианоз) кожных покровов, в частности лица. При открытом пневмотораксе больной лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану. При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь. Движения грудной клетки асимметричны.
Рентгенологически пневмоторакс проявляется: 1)переднезадняя проекция – тонкая линия висцеральной плевры (около 1 мм); 2) смещение тени средостения; 3)небольшое скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе; 4) латерограмма (снимок в боковой позиции) – полоска просветления паракостально с поджатым коллабированным к средостению легким; 5)некоторые профессиональные рентгенологи рекомендуют проводить рентгенографию органов грудной клетки при подозрении на скопление воздуха в плевральной полости на высоте вдоха, а также в финальной части выдоха; 6) углубление реберно-диафрагмального синуса со стороны поражения (признак «глубокой борозды»).
41
Пневмоторакс На рентгеновским снимке напряженный пневмоторакс определяется по следующим симптомам: отсутствие легочного рисунка на фоне темной тени половины грудной клетки; смещение средостения в сторону, противоположную патологии; опущение купола диафрагмы вниз со стороны поражения.
Эмфизема мягких тканей грудей Частый и достоверный признак разрыва лёгкого при закрытой травме груди. При рентгенологическом исследовании мягких тканей груди определяется характерный «перистый» рисунок: на фоне продольных и округлых просветлений хорошо видны отдельные группы мышечных волокон. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции выполнена через 24 часа после тяжелой закрытой травмы груди. Разрыв правого лёгкого. Правосторонний пневмоторакс. Межмышечная и подкожная эмфизема. Дренажная трубка в плевральной полости.
Эмфизема средостения При наличии пневмоторакса эмфизема средостения может развиться вследствие повреждения медиастинальной и костальной плевры. При разрыве лёгкого воздух может проникнуть в соеденительнотканные междольковые перегородки и далее через корень лёгкого в клетчатку средостения. Газ в средостении может появиться вследствие повреждения трахеи, бронхов, пищевода а также оперативных вмешательств. Рентгенологически: наличие в средостении газа. Газ определяется в виде лентовидных полос просветления, располагающихся параллельно грудине. На фоне этих полос нередко хорошо видны оттеснённые листки медиастинальной плевры, а также контуры органов средостения.
Гемоторакс Классификация гемоторакса: По этилогии: 1. Травматический 2. Патологический 3. Ятрогенный С учетом величины внутрииплеврального кровотечения гемоторакс может быть: малым - объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе; средним - объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра; субтотальный - объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра; тотальным - объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения. По длительности кровотечения: С продолжающимся кровотечением. С остановленным кровотечением. В соответствии с наличием сгустков в плевральной полости: Коагулированный. Некоагулированный.
Клиника гемоторакса Незначительный гемоторакс может не сопровождаться особенными жалобами у пациентов. При перкуссии наблюдается укорочение звука на линии Дамуазо. При прослушивании – слабость дыхательных движений в задненижних отделах легкого. При выраженном гемотораксе присутствуют признаки острого внутреннего кровоизлияния: бледные кожные покровы; появление холодного потоотделения; учащенное сердцебиение; понижение кровяного давления. Постепенно нарастает симптоматика острой дыхательной недостаточности. При перкуторном обследовании наблюдается тупой звук в средней и нижней области легкого. При прослушивании заметно прекращение или внезапная слабость дыхательных шумов. Пациенты жалуются на чувство тяжести в груди, на дефицит воздуха и невозможность сделать полноценный полный вдох.
Методы рентгенологических исследований легких. Лучевое исследование легких играет большую роль в современной клинической практике. Преимущественно выполняются рентгенологические исследования.
Первичный метод лучевого исследования легких – рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография грудной клетки, безусловно, показана при клиническом подозрении на болезни легких, при травме грудной клетки и политравме, у больных с неясной причиной лихорадки, при онкологических заболеваниях.
Рентгенография бывает обзорной и прицельной. Обзорные снимки, как правило, должны выполняться в двух проекциях – прямой и боковой (исследуемой стороной к кассете). На обзорных рентгенограммах грудной клетки всегда будут видны как передние, так и задние отделы ребер, ключица, лопатка, позвоночник и грудина, независимо от проекции снимка (рис. 3.1 и 3.2). Этим отличается обзорная рентгенограмма от томограммы.
Томография. Данная методика является следующим этапом в рентгенологическом обследовании (рис. 3.3). Чаще используется продольная прямая томография. Срединный срез производится на уровне половины толщины грудной клетки; середина передне-заднего диаметра (от спины к грудине) у взрослого равна 9-12 см.
Передний срез находится на 2 см ближе от срединного кпереди, и задний срез − на 2 см кзади от срединного. На срединной томограмме не будут выявляться тени ни передних, ни задних отделов ребер, на передней томограмме хорошо визуализируются передние отделы ребер, а на задней томограмме, наоборот, задние отделы ребер. Обычно по этим основным признакам наиболее просто можно опознать топографические срезы легких. Продольная томография применяется для:
− детализации топографии, формы, размеров, структуры патологических образований гортани, трахеи и бронхов, корней легких, легочных сосудов, лимфатических узлов, плевры и средостения;
− изучения структуры патологического образования в легочной паренхиме (наличие и особенность деструкции, кальцинации);
− уточнения связи патологического образования с корнем легкого, с сосудами средостения, грудной стенкой;
− выявления патологического процесса при недостаточно информативных рентгенограммах;
− оценки эффективности лечения.
КТ. Компьютерная томография обеспечивает диагностическую информацию, недостижимую другими методами (рис. 3.4).
КТ применяется для:
− выявления патологических изменений, скрытых плевральным экссудатом;
− оценки мелкоочаговых диссеминаций и диффузных интерстициальных поражений легких;
− дифференциации солидных и жидкостных образований в легких;
− выявления очаговых поражений размером до 15 мм;
− выявления более крупных фокусов поражения с неблагоприятным для диагностики расположением или слабым повышением плотности;
− визуализации патологических образований средостения;
− оценки внутригрудных лимфатических узлов. При КТ визуализируются лимфатические узлы корней легких размером, начиная с 10 мм (при обычной томографии – не менее 20 мм). При размере меньше 1 см они расцениваются как нормальные; от 1 до 1,5 см – как подозрительные; более крупные – как определенно патологические;
− решения тех же вопросов, что и при обычной томографии и при ее неинформативности;
− в случае возможного хирургического или лучевого лечения.
Рентгеноскопия. Просвечивание органов грудной клетки как первичное исследование не проводится. Ее преимущество в получении изображения в режиме реального времени, оценке движения структур грудной клетки, многоосевом исследовании, что обеспечивает адекватную пространственную ориентацию и выбор оптимальной проекции для прицельных снимков. Кроме этого, под контролем рентгеноскопии выполняются пункции и другие манипуляции на органах грудной клетки. Рентгеноскопия проводится с использованием ЭОУ.
Флюорография. Как скрининговый метод визуализации легких, флюорография дополняется полноформатной рентгенографией в неясных случаях, при отсутствии положительной динамики в течение 10-14 дней или во всех случаях выявленных патологических изменений и при негативных данных, расходящихся с клинической картиной. У детей флюорография не применяется из-за более высокой, чем при рентгенографии, лучевой нагрузки.
Бронхография. Метод контрастного исследования бронхиального дерева называется бронхографией. Контрастным веществом для бронхографии чаще всего является йодолипол – органическое соединение йода и растительного масла с содержанием йода до 40 % (йодолипол). Введение контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево производится разными способами. Наиболее широкое распространение получили методы с использованием катетеров – трансназальная катетеризация бронхов под местной анестезией и бронхография поднаркозная. После введения контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево делаются серийные снимки с учетом последовательности контрастирования бронхиальной системы.
В результате развития бронхоскопии, основанной на волоконной оптике, диагностическая ценность бронхографии снизилась. Для большинства больных необходимость в проведении бронхографии возникает лишь в тех случаях, когда бронхоскопия не дает удовлетворительных результатов.
Ангиопульмонография – методика контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Чаще используется селективная ангиопульмонография, заключающаяся во введении рентгеноконтрастного катетера в кубитальную вену с последующим проведением его через правые полости сердца избирательно к левому или правому стволу легочной артерии. Следующим этапом исследования является введение 15-20 мл 70% водного раствора контрастного вещества под давлением и проведение серийных снимков. Показаниями для этого метода являются заболевания легочных сосудов: эмболия, артериовенозные аневризмы, варикозное расширение легочных вен и т.д.
Радионуклидные исследования органов дыхания. Методы радионуклидной диагностики направлены на изучение трех главных физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии и капиллярного кровотока (перфузии) системы легочных артерий. В настоящее время практическая медицина не располагает более информативными методами регистрации регионарного кровотока и вентиляции в легких.
Для осуществления такого рода исследований используют два основных вида РФП: радиоактивные газы и радиоактивные частицы.
Регионарная вентиляция. Используют радиоактивный газ 133 Xе (Т½ биол. – 1 мин, Т½ физ. – 5,27 дня,-, β-излучение). Изучение альвеолярной вентиляции и капиллярного кровотока с применением 133 Xе осуществляется на многодетекторных сцинтилляционных приборах либо гамма-камере.
Радиоспирография (радиопневмография)
При интратрахеальном введении 133 Xе распространяется по различным зонам легких, соответственно уровню вентиляции этих зон. Патологические процессы в легких, которые ведут к локальному или диффузному нарушению вентиляции, уменьшают количество газа, поступающего в пораженные отделы. Это регистрируется с помощью радиодиагностической аппаратуры. Внешняя регистрация-излучения ксенона позволяет получить графическую запись уровня вентиляции и кровотока в любом заданном участке легкого.
Пациент вдыхает 133 Xе, при наступлении плато делает глубокий вдох и выдох (максимально). Сразу после вымывания проводят 2-й этап: внутривенно вводят изотонический раствор NаСl с растворенным в нем 133 Xе, который диффундирует в альвеолы и выдыхается.
Для оценки регионарной вентиляции определяют следующие показатели:
− жизненную емкость легких (ЖЕЛ), в %;
− общую емкость легких (ОЕЛ); в %,
− остаточный объем легких (ОО);
− время полувыведения индикатора.
Для оценки артериального кровотока определяют:
− высоту амплитуды;
− время полувыделения индикатора.
Внутрилегочная динамика 133 Xе зависит от степени участия альвеол во внешнем дыхании и от проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны.
Высота амплитуды прямо пропорциональна количеству радионуклида и, следовательно, массе крови.
В настоящее время более часто для исследования вентиляционной функции легких применяется «Технегаз», представляющий собой нано частицы (5-30 нм в поперечнике и 3 нм толщиной), состоящие из 99m Тс, окруженного углеродной оболочкой, которые помещаются в инертный газ аргон. «Технегаз» ингаляционно вводится в легкие (рис. 3.5.).
Перфузионная сцинтиграфия легких. Применяется для изучения легочного кровотока, как правило, с целью диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Используется РФП – 99m Тс – макроагрегат человеческой сыворотки. Принцип метода заключается во временной блокаде незначительной части легочных капилляров. Через несколько часов после инъекции белковые частицы разрушаются энзимами крови и макрофагами. Нарушения капиллярного кровотока сопровождаются изменением нормального накопления РФП в легких.
ПЭТ – наилучший способ выявления распространенности рака легкого. Исследование проводится с РФП – 18-флюородеоксиглюкозой. Применение метода сдерживается его высокой стоимостью.
Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний органов дыхания
Применение МРТ ограничено, главным образом, визуализацией патологических образований средостения и корней легких, поражений грудной стенки, выявлением и характеристикой заболеваний крупных сосудов грудной полости, особенно аорты. Клиническое значение МРТ легочной паренхимы невелико.
Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний органов дыхания. Этот метод имеет ограниченное значение в диагностике большинства заболеваний органов грудной клетки (за исключением болезней сердечно-сосудистой системы). С его помощью можно получить информацию относительно образований, соприкасающихся с грудной клеткой или заключенных в ней, о плевральной полости (жидкости и плотных образованиях) и диафрагме (о движении и форме), а также об образованиях, располагающихся в определенных отделах средостения (например, о вилочковой железе).
Существующие методы исследования грудной клетки позволяют врачу вовремя поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.
Рентгенологическое исследование грудной клетки во фронтальной плоскости обычно делают всем страдающим заболеваниями органов дыхания, но иногда его дополняют боковым снимком. Рентгеновский снимок грудной клетки обеспечивает хорошее изображение контуров сердца и главных кровеносных сосудов, помогая выявить заболевания легких, смежных органов и стенки грудной клетки, в том числе ребер. С помощью этого исследования можно диагностировать пневмонии, опухоли легких, спадение легких при пневмотораксе, жидкость в плевральной полости и эмфизему. Хотя рентгенологическое исследование грудной клетки редко помогает установить точную причину болезни, оно позволяет врачу определить, какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза.
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки обеспечивает более точные данные. При проведении КТ делают серию рентгеновских снимков, которые анализирует компьютер. Иногда во время КТ внутривенно или через рот вводят контрастное вещество, что помогает уточнить строение некоторых структур в грудной клетке.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) также обеспечивает детальные изображения, что особенно ценно, когда врач подозревает заболевание кровеносного сосуда в грудной клетке, например, аневризму аорты. В отличие от КТ, при МРТ не используют рентгеновские лучи - прибор регистрирует магнитные характеристики атомов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) создает изображение внутренних органов на мониторе благодаря отражению от них ультразвуковых волн. К этому исследованию часто прибегают, чтобы обнаружить жидкость в плевральной полости (пространстве между двумя слоями плевры). Ультразвук можно использовать как средство контроля при введении иглы для отсасывания жидкости.
Радионуклидное исследование легких с применением микроколичества короткоживущих радионуклидов позволяет проанализировать газообмен и кровоток в легких. Исследование состоит из двух стадий. На первой человек вдыхает газ, содержащий радионуклидный маркер. УЗИ дает возможность увидеть, как газ распределяется в дыхательных путях и альвеолах. На второй стадии радионуклидное вещество вводят в вену. С помощью УЗИ врач определяет, как это вещество распределяется в кровеносных сосудах легких. Такое исследование позволяет обнаружить тромбы в легких (тромбоэмболию легочной артерии). Радионуклидное исследование также используется во время предоперационного обследования больных со злокачественной опухолью легких.
Ангиография дает возможность точно оценить кровоснабжение в легких. В кровеносный сосуд вводят контрастное вещество, которое видно на рентгеновских снимках. Таким образом получают изображения артерий и вен легких. Ангиографию чаще всего используют при подозрении на эмболию легочной артерии. Это исследование считают эталонным для диагностики или исключения эмболии легочной артерии.
Пункция плевральной полости
При пункции плевральной полости шприцем отсасывают плевральный выпот - патологическую жидкость, которая скопилась в плевральной полости, и отправляют его на анализ. Пункцию плевральной полости выполняют в двух случаях: когда необходимо уменьшить одышку, вызванную сдавливанием легких скопившейся жидкостью или воздухом, или если нужно взять жидкость для диагностического исследования.
Во время пункции пациент удобно сидит, наклонившись вперед и положив руки на подлокотники. Небольшой участок кожи (чаще всего на боковой поверхности груди) дезинфицируют и обезболивают местным анестезирующим средством. Затем врач вводит иглу между двумя ребрами и забирает небольшое количество жидкости в шприц. Иногда для контроля при введении иглы используют УЗИ. Собранную жидкость отправляют на анализ, чтобы определить ее химический состав и проверить на наличие бактерий или злокачественных клеток.
Если накопился большой объем жидкости, и это вызывает одышку, жидкость отсасывают, что позволяет легкому расправиться и облегчает дыхание. Во время пункции в плевральную полость могут быть введены вещества, которые предотвращают избыточное накопление жидкости.
После процедуры делают рентгеновский снимок грудной клетки, чтобы видеть ту часть легких, которая прежде была затенена жидкостью, и убедиться, что пункция не вызвала каких-либо осложнений.
Риск осложнений во время и после пункции плевральной полости незначителен. Иногда пациент может чувствовать небольшую боль, поскольку легкие заполняются воздухом, расширяются, и листки плевры трутся друг о друга. Возможны также кратковременное головокружение и одышка, спадение легких, внутреннее кровотечение в плевральную полость или наружное кровотечение, обморок, воспаление, прокол селезенки или печени и (очень редко) случайное попадание в кровоток воздушных пузырьков (воздушная эмболия).
Пункционная биопсия плевры
Если пункция плевральной полости не позволяет выяснить причину плеврального выпота, или необходимо микроскопическое исследование ткани опухоли, врач проводит пункционную биопсию. Сначала делают местную анестезию, как при пункции плевральной полости. Затем, используя иглу большего диаметра, врач берет маленький кусочек плевры. В лаборатории его исследуют на наличие признаков злокачественной опухоли или туберкулеза. В 85-90% случаев плевральная биопсия позволяет точно диагностировать эти болезни. Возможные осложнения - те же, что при пункции плевральной полости.
Бронхоскопия
Бронхоскопия - прямое визуальное исследование гортани и дыхательных путей с помощью волоконно-оптического инструмента (бронхоскопа). Бронхоскоп имеет на конце источник света, который позволяет врачу рассмотреть бронхи.
Бронхоскопия используется в диагностических и лечебных целях. С помощью бронхоскопа можно удалять слизь, кровь, гной и инородные тела, вводить лекарства в определенные области легких, искать источник кровотечения.
Если врач подозревает злокачественную опухоль легких, бронхоскопия дает возможность исследовать дыхательные пути и брать образцы ткани из любых подозрительных областей. С помощью бронхоскопа можно взять на анализ мокроту и исследовать ее на наличие микроорганизмов, которые вызывают пневмонию. Их трудно получить и идентифицировать другими способами. Бронхоскопия особенно необходима при обследовании больных СПИДом и пациентов с другими расстройствами иммунитета. Она помогает оценить состояние гортани и дыхательных путей после ожогов или вдыхания дыма.
Не менее 4 часов до начала процедуры человек не должен есть и пить. Часто назначают успокаивающее средство, чтобы уменьшить беспокойство, и атропин для снижения риска развития спазма гортани и замедления частоты сердечных сокращений, которые возможны во время исследования. Горло и носовой проход обезболивают аэрозолем анестезирующего средства, а затем гибкий бронхоскоп проводят через ноздрю в дыхательные пути.
Бронхоальвеолярный лаваж - это процедура, которую проводят, чтобы забрать для анализа материал из мелких дыхательных путей, не доступных при бронхоскопии. После введения бронхоскопа в мелкий бронх врач через трубку вводит солевой раствор. Затем жидкость вместе с клетками и бактериями отсасывается обратно в бронхоскоп. Исследование материала под микроскопом помогает при диагностике инфекций и злокачественных опухолей. Посев этой жидкости - лучший способ идентифицировать микроорганизмы. Бронхоальвеолярный лаваж также применяют при лечении легочного альвеолярного протеиноза и других состояний.
Трансбронхиальная биопсия легких позволяет получить кусочек ткани легких через бронхиальную стенку. Врач забирает часть ткани из подозрительной области, проводя инструмент для биопсии через канал в бронхоскопе, а затем через стенку мелких дыхательных путей - в подозрительную область легких. Для более точной локализации иногда прибегают к рентгенологическому контролю. Это позволяет уменьшить риск случайного повреждения и спадения легких при попадании воздуха в плевральную полость (пневмоторакс). Хотя трансбронхиальная биопсия легких сопровождается риском развития осложнений, она обеспечивает дополнительную диагностическую информацию и часто помогает избежать операции.
После бронхоскопии человек находится под наблюдением в течение нескольких часов. Если была произведена биопсия, делают рентгеновский снимок грудной клетки, чтобы убедиться в отсутствии осложнений.
Торакоскопия
Торакоскопия - визуальное исследование поверхности легких и плевральной полости через специальный инструмент (торакоскоп). Торакоскоп также используют для удаления жидкости из плевральной полости.
Процедуру обычно проводят под наркозом. Хирург делает три маленьких разреза в стенке грудной клетки и проводит торакоскоп в плевральную полость, в результате чего туда попадает воздух и легкое спадается. Это дает врачу возможность рассмотреть поверхность легких и плевру, а также взять образцы ткани для микроскопического исследования и ввести через торакоскоп лекарственные препараты, которые предотвращают накопление жидкости в плевральной полости. После удаления торакоскопа вводят плевральную дренажную трубку, чтобы вывести воздух, который поступал во время исследования в плевральную полость. В результате спавшееся легкое вновь расправляется.
После такого вмешательства возможны те же осложнения, что и при пункции плевральной полости и пункционной биопсии плевры. Для проведения торакоскопии требуется госпитализация.
Медиастиноскопия
Медиастиноскопия - прямое визуальное исследование области грудной клетки между двумя легкими (средостения) через специальный инструмент (медиастиноскоп). В средостении находятся сердце, трахея, пищевод, вилочковая железа (тимус) и лимфатические узлы. Медиастиноскопию применяют почти всегда, когда нужно установить причину увеличения лимфатических узлов или оценить, насколько распространилась опухоль легких, перед операцией на грудной полости (торакотомией).
Медиастиноскопию проводят в операционной под наркозом. Над грудиной делают маленький разрез, затем в грудную клетку вводят инструмент, что позволяет врачу видеть все органы средостения и в случае необходимости взять образцы ткани для диагностического исследования.
Торакотомия
Торакотомия - операция, при которой производят разрез грудной стенки. Торакотомия позволяет врачу видеть внутренние органы, брать кусочки ткани для лабораторного исследования и выполнять лечебные вмешательства при болезнях легких, сердца или крупных артерий.
Торакотомия - наиболее точный метод диагностики болезней легких, однако, это серьезная операция, поэтому к ней прибегают в тех случаях, когда другие диагностические методы - пункция плевральной полости, бронхоскопия или медиастиноскопия - не обеспечивают достаточной информации. Больше чем у 90% пациентов она позволяет диагностировать заболевание легких, потому что во время операции можно увидеть и рассмотреть пораженную область и взять на анализ большое количество ткани.
Торакотомия требует общего обезболивания, выполняют ее в операционной. В стенке грудной клетки делают разрез, вскрывают плевральную полость, осматривают легкие и берут для микроскопического исследования образцы ткани легких. Если ткань нужно взять из обоих легких, часто приходится делать разрез грудины. При необходимости удаляют сегмент легкого, долю или все легкое.
В конце операции в плевральную полость вводят дренажную трубку, которую удаляют через 24-48 часов.
Отсасывание
Отсасывание производят, когда нужно получить слизь и клетки из трахеи и больших бронхов для микроскопического исследования или определить наличие болезнетворных микробов в мокроте, а также удалить ее из дыхательных путей.
Один конец длинной гибкой пластиковой трубки присоединяют к откачивающему насосу, другой проводят через ноздрю или рот в трахею. Когда трубка находится в требуемом положении, начинают отсасывание короткими сериями, продолжающимися от 2 до 5 секунд. Людям, имеющим искусственное отверстие в трахее (трахеостому), трубку вводят непосредственно в трахею.
Спирометр состоит из наконечника, трубки и регистрирующего устройства. Человек делает глубокий вдох, а затем энергичный и максимально быстрый выдох через трубку. Регистрирующее устройство измеряет объем воздуха, который вдыхается или выдыхается за определенный отрезок времени при каждом дыхательном цикле.
Лучевая диагностика при травмеЛучевая диагностика играет большую роль в первичном обследовании больных с травмой и определении тактики ЭМП. Основным методом лучевой диагностики, применяемым на этом этапе, является рентгенография. Однако во многих травматологических центрах для постановки окончательного диагноза и исключения повреждений все шире используют другие методы, такие* как , спиральная КТ, ангиография и РТ. Совершенствование методов лучевой диагностики позволило повысить точность получаемой информации и сократить время обследования, а развитие эндопаскулярных методов лечения создало альтернативу традиционным хирургическим вмешательствам при некоторых повреждениях сосудов.
Выбор метода лучевой диагностики индивидуален и зависит от ряда факторов, которые перечислены ниже.
- Наличие оборудования для проведения того или иного исследования и его близость к месту оказания ЭМ П.
- Качество и скорость получения информации с помощью имеющегося оборудования.
- Наличие специалистов по лучевой диагностике и опыт проведения ими экстренных исследований.
- Наличие специалистов, которые могут проанализировать полученную информацию.
- Возможность своевременно передать результаты исследования другим специалистам.
- Возможность контролировать основные физиологические показатели, поддерживать жизненно важные функции, в том числе проводить реанимационные мероприятия, при внезапном ухудшении состояния больного во время транспортировки к месту проведения исследования или во время самого исследования.
Основной фактор, определяющий возможность проведения исследования и его продолжительность, - стабильность гемодинамики больного. При тяжелом шоке и неэффективности первого этапа ЭМП любые исследования могут быть небезопасны. Единственное исследование, которое может быть проведено, - прикроватное УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела. Если больной поступил в состоянии шока, но его лечение оказалось эффективно, можно выполнить прикроватную рентгенографию грудной клетки, таза и позвоночника, в то время как транспортировать его в другие отделения для выполнения КТили МРТ опасно. При исходно стабильной гемодинамике в отсутствие ухудшения состояния больного на первом этапе ЭМП при необходимости можно выполнить КТ или МРТ. Оптимальное применение методов лучевой диагностики требует тесного сотрудничества и взаимодействия между хирургами-травматологами, медицинскими сестрами и персоналом, обеспечивающим проведение исследований. Специалист по лучевой диагностике может и должен помочь хирургу-травматологу выбрать необходимые исследования и определить их очередность, чтобы максимально полно ответить на вопросы, возникшие в той или иной клинической ситуации.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ
Рентгенография грудной клетки в задней прямой проекции позволяет точно диагностировать пневмоторакс, в том числе напряженный, пнев-момедиастинум, пневмоперикард, Ушиб, -а; м. Механическое повреждение тела без нарушения целостности наружных покровов, сопровождающееся разрывом мелких сосудов и кровоизлиянием, нарушением целостности подкожной клетчатки, мышечных волокон, а иногда — внутр. органов (печени, селезёнки и др.).
" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip14" id="jqeasytooltip14" title="Ушиб">ушиб легкого, средний и тотальный Гемоторакс. Скопление крови в плевральной полости вследствие внутр. кровотечения, сопровождающееся болью в груди, кашлем, одышкой, нарушением сердечной деятельности. От гемо... и греч. thorax— грудь" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip4" id="jqeasytooltip4" title="Гемоторакс">гемоторакс , повреждения костей грудной клетки и синдром Мендельсона. Среди недостатков метода следует отметить необходимость выполнения больным команд и его неподвижности во время исследования, низкое качество рентгенограмм при проведении прикроватного исследования и отсутствие контрастирования. При рентгенографии грудной клетки затруднена диагностика повреждений сердца и средостения, разрыва легкого, малого пневмоторакса, незначительных повреждений грудного отдела позвоночника. Рентгенография грудной клетки не выявляет примерно половину повреждений левого купола и большинство повреждений правого купола диафрагмы.
Loading...