Доцільність інтерферонотерапії при рецидивній інфекції нижніх сечових шляхів. Рецидивна сечова інфекція Рецидивна вірусна інфекція

Інфекція рецидивна інфекція рецидивна - recurrent (repeated) infection

російсько-англійський словникбіологічних термінів - Новосибірськ: Інститут Клінічної Імунології. В.І. Селедців. 1993-1999.

Дивитись що таке "інфекція, що рецидивує" в інших словниках:

ВІЛ ІНФЕКЦІЯ І СНІД- Мед. ВІЛ інфекціяінфекція, що викликається ретровірусами, обумовлена інфікуванням лімфоцитів, макрофагів та нервових клітин; проявляється повільно прогресуючим імунодефіцитом: від безсимптомного носійства до важких та смертельних захворювань. Довідник з хвороб

Інфекційна хвороба, що викликається вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), який вражає клітини імунної системи та призводить до розвитку синдрому набутого імунодефіциту (СНІД). Збудник хвороби відноситься до ретровірусів, розмножується в ... Медична енциклопедія

Простий герпес … Вікіпедія

Синдром Чедіака-Хігасі- Рецидивна піогенна інфекція на фоні імуносупресії, що проявляється перидентитом та прогресуючою периферичною нейропатією. Характерні ністагм, альбінізм (може бути частковим або повним), а також гіпергідроз. Майже у 50% хворих на… … Енциклопедичний словник з психології та педагогіки

кропив'янка- Мед. шкірна реакція, що супроводжується появою висипу у вигляді пухирів. Кропив'янка зовні виглядає як опік кропивою і також сильно свербить. Зазвичай кропив'янка проходить досить швидко, така кропив'янка називається гострою, але бувають і хронічні. Універсальний додатковий практичний тлумачний словникІ. Мостицького

Діюча речовина ›› Інтерферон альфа 2 (Interferon alpha 2) Латинська назва Viferon АТХ: ›› L03AB01 Інтерферон альфа, природний Фармакологічні групи: Імуномодулятори ›› Противірусні засобиНозологічна класифікація (МКБ 10).

Діюча речовина ›› Темозоломід* (Temozolomide*) Латинська назва Temodal АТХ: ›› L01AX03 Темозоломід Фармакологічна група: Алкілуючі засоби Нозологічна класифікація (МКБ 10) ›› C43 Злоякісна меланома шкіри ›› C71… … Словник медичних препаратів

МАЛЬТІЙСЬКА ЛИХОНАДКА- відома йод різними назвами, з яких найбільш вживано ундулююча, або хвилеподібна лихоманка (febris undu lans, франц. fievre ondulante, англ. undu lant fever). Існують ще назви: середземноморська лихоманка, мелітококція…

- (пізнолат. infectio зараження) група хвороб, що викликаються специфічними збудниками, характеризуються заразливістю, циклічною течією та формуванням постінфекційного імунітету. Термін «інфекційні хвороби» було введено. Медична енциклопедія

Внутрішньоутробні інфекції інфекційні захворювання, що виникають внаслідок анте або інтранатального інфікування 1 Загальні питання вчення про внутрішньоутробні інфекції 1.1 … Вікіпедія

Матка- (uterus), орган, що є джерелом менструальної крові (див. Менструація) і місцем розвитку плодового яйця (див. Вагітність, Пологи), займає центральне положення в статевому апараті жінки та в тазовій порожнині; лежить у геометричному центрі. Велика медична енциклопедія

Рецидивна сечова інфекція

Рецидивна сечова інфекція (РМІ) є досить частим захворюванням. Зустрічаність, патогенез та лікування РМІ залежать від статі та віку хворого. Лікування інфекції сечових шляхів(ІМП) краще обговорювати окремо, особливо виділяючи групу хворих особливого ризику – жінок перед менопаузою.

ЖІНКИ ПЕРЕД МЕНОПАУЗОЮ

за Крайній міріу 1/3 жінок відзначається неускладнена гостра ІМП, і більшість із них початок захворювання посідає початок періоду зрілості після завершення пубертатного періоду. Тепер відомо, що бактерії, що викликають інфекцію сечових шляхів у таких жінок, розвиваються із фекальної мікрофлори. Сексуальна активність є основним фактором ризику клінічно значущої ІМП, при цьому ступінь ризику залежить від сексуальної практики, а також від частоти та регулярності статевих актів. Період о 48 год після вагінального статевого акту є періодом найбільшого ризику. Використання пероральних протизаплідних засобів, сечовипускання перед статевим актом, частота підмивань, напрямок руху туалетного паперу після акту дефекації, використання тампонів – усе це впливає величину ризику розвитку ИМП. Сечівник після статевого акту, схоже, зменшує ризик виникнення ІМП. Використання піхвової діафрагми підвищує ризик розвитку бактеріурії, але не клінічно значущої ІМП.

Приблизно у 20% жінок з одним епізодом ІМП у подальшому відзначаються рецидиви інфекції. Чутливість до РМІ в основному визначається патологічно великою кількістю фекальних бактерій на слизовій оболонці піхви та уретри.

При рецидивах ІМП нерішуча, неповна терапія інфекції, бактеріурія, що зберігається, не є основною проблемою. Причиною безуспішності медикаментозної терапіїНайчастіше є резистентність бактерій.

Якщо бактеріурія безперервно зберігається і ІМП рецидивує, то причиною цього є інфекція або реінфекція, що зберігається в організмі пацієнта. Збереження інфекції - це повторне виникнення ІМП з вогнища в межах сечових шляхів, У жінок збереження інфекції може бути зумовлене камінням, свищами, дивертикулом, іншими аномаліями розвитку сечостатевої системи, що рідко зустрічаються. Реінфекція, у свою чергу, виникає з вогнища, не пов'язаного з сечовивідною системою. Серед факторів, що зумовлюють виникнення РМІ у жінок, реінфекція зустрічається частіше, ніж збереження інфекції. Це не дивно, якщо ми візьмемо до уваги довжину уретри у жінок і близькість зовнішнього отвору сечовипускального каналудо інфікованої слизової оболонки піхви.

ЗБІР ІНФОРМАЦІЇ ТА ДІАГНОСТИКА

Приблизно у 20-40% жінок із клінічно значущою ІМП кількість бактерій у сечі становить менше 105/мл. У хворих з дизурією найбільш сприятливим порогом для визначення значущої бактеріурії вважається 102/мл відомого збудника в пробі сечі, отриманої катетером. При РМІ таким збудником найчастіше є Е. coli. При скринуючому аналізі сечі майже завжди виявляється виражена піурія, що дозволяє лікарям розпочати попередню терапію. Аналізи сечі допомагають також диференціювати РМІ від інших незапальних факторів, викликають симптомидизурії у жінок.

Показання до проведення візуалізуючих урологічних досліджень та цистоскопії у жінок перед менопаузою не визначені остаточно та залежать від того, яких поглядів на лікування даного патологічного станудотримується лікар, а також від інформації про конкретну хвору. Типовий рецидив через реінфекцію найчастіше зумовлений статевим актом та етіологічно пов'язаний з E. Coli. Атиповими обставинами вважаються інфікування збудниками, що розкладають сечовину, обструктивні симптоми, пов'язані з сечовипусканням, і така ознака залучення до процесу верхнього відділу сечових шляхів, як біль по бічній поверхні тіла. Підозра на збереження інфекції, а не на реінфекцію виникає, якщо ІМП повторюється через 2 тижні після закінчення терапії. Ці обставини повинні наводити лікаря на думку про наявність у хворої на анатомічні або структурні зміни. Таких хворих із РМІ необхідно направити до уролога для поглибленого обстеження та лікування.

Як уже зазначалося, у деяких жінок є біологічна схильність до РМІ, що виникає в результаті колонізації піхви і периуретральных тканин фекальної мікрофлорою. Розуміння цього процесу призвело до клінічних випробувань убитих теплом вагінальних штампів коліформних бактерій як засобу імунізації хворих проти РМІ.

Профілактика антибіотиками є найбільш значущим практичним заходом для більшості жінок. Оскільки у 85% жінок з РМІ поява симптомів захворювання відзначається в першу добу після статевих зносин, слід спробувати профілактичне призначення антибіотиків після статевого акту до того, як буде випробуваний «нормальний» курс антибактеріальної терапії. Рандомізовані, подвійні сліпі, контрольовані випробування різноманітних ліків довели ефективність такого підходу.

Для профілактики після статевих зносин були випробувані котримоксазол, фурадонін, хінолони, цефалоспорини і сульфізоксазол. Перші три із згаданих засобів дали частковий ефект, з чого випливає, що рішення про проведення більш тривалого курсу має бути ухвалене при неефективності профілактики після статевих зносин.

Незважаючи на те, що результати застосування антибіотиків виявилися успішними, вибір в якості терапевтичного засобув даному випадкуне однозначний. Порівняльні випробування котримоксазолу і фурадоніну дали приблизно однакові результати, незважаючи на твердження, що котримоксазол здатний провокувати селекцію стійких штампів кишкової та вагінальної мікрофлори. Фурадонін, хоча він і не впливає на кишкову мікрофлору, при тривалому лікуванніздатний викликати незворотний фіброз легень у деяких хворих, і тому деякі лікарі застосовувати його не рекомендують. Хінолони, схоже, мають дещо більшу ефективність, хоча коштують дорожче. Ці препарати не тільки стерилізують сечу, а й сприяють ліквідації сечової мікрофлори, що населяє уретру та зони в області природних отворів тіла.

За відсутності ефекту від профілактики інфекції після статевих зносин жінкам проводять курсове лікування тривалістю 6-12 місяців.

ЖІНКИ ПІСЛЯ МЕНОПАУЗИ

Естрогени, що циркулюють з кров'ю, стимулюють колонізацію піхви лактобактеріями. Ці бактерії продукують молочну кислоту з глікогену, що підтримує низькі величини рН у піхву, і цей фактор гальмує зростання багатьох бактерій. За відсутності статевої активності механізм цей ефективний збереження стерильності сечі.

За деякими даними, у 10-15% жінок віком від 60 років часто відзначається ІМП. Після настання менопаузи зміни в вагінальної мікрофлоричерез відсутність циркулюючих із кров'ю естрогенів грають, як прийнято вважати, ключову роль виникненні цієї значної залежності. Через зникнення лактобактерій піхву колонізується Enterobacteriaceae, насамперед E. Coli.

ЛІКУВАННЯ ЖІНОК В ПЕРІОД ПІСЛЯ МЕНОПАУЗИ

Лікування РМІ у жінок даної вікової групимає бути спрямоване на проведення замінної терапії естрогенами. Результати кількох досліджень з використанням естріолу per os підтвердили ефективність даного способупрофілактики РМІ. Однак одне масштабне контрольне дослідження показало, що застосування естрогенів per os відповідало дворазовому збільшенню ризику виникнення першого епізоду ІМП.

Інші висновки щодо ефективності системного введення естрогенів пацієнткам вікової групи також виявились недоказовими. Тому нещодавно було проведено рандомізоване подвійне сліпе контрольне дослідження локального застосування крему, що містить естріол. Ця методика дозволила помітно знизити pH у піхву, збільшити його колонізацію лактобактеріями і знизити число Enterobacteriaceae, що колонізує, без прояву системних ефектів естрогенів. Особливо важливо те, що число ІМП у цих хворих суттєво зменшилося порівняно з групою, де застосовували placedo.

Локальне застосування препаратів естрогенів (введення у піхву), схоже, є методикою вибору початкової терапії для багатьох пацієнток після менопаузи, хоча курсова профілактика невеликими дозами антибіотиків все ще потрібна багатьом хворим. Дослідження, проведені протягом декількох років, показали тривалу ефективність терапії багатьма препаратами, при цьому отримано мало даних про збільшення резистентності бактерій або збільшення токсичності терапії.

ВАГІТНІ ЖІНКИ

Домінування РМІ серед вагітних жінок подібне до картини, що відзначається серед сексуально активних невагітних, а також жінок у віці до менопаузи. РМІ під час вагітності, тим не менш, може розвинутися до ступеня гострого пієлонефриту, що відбувається приблизно в 1/3 випадків. Така частота, можливо, пов'язана з дилатацією верхнього сечових шляхів і, зрештою, зі стазом, що відзначається нерідко наприкінці вагітності.

Очевидне збільшення числа ІМП у верхніх відділах сечових шляхів з лихоманкою, що протікає під час вагітності, переконало у необхідності застосування більш енергійних заходів профілактики виникнення інфекції нижнього відділу сечових шляхів вагітних жінок. Порівняльні дані щодо частоти ІМП у вагітних та невагітних жінок показують, що у 43% жінок (у яких ІМП розвинулося під час вагітності) відзначалися ІМП до вагітності, і це, схоже, вказує на загальний механізмрозвитку інфекції у всіх жінок до припинення менструацій незалежно від фактора вагітності.

ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ ЖІНОК

Було запропоновано багато схем антибактеріальної терапії РМІ під час вагітності. Безперечно, при безсимптомній бактеріурії хворим групи високого ризикутерапія показана. Багато хто вважає, що профілактику слід проводити після терапії першої ІМП під час вагітності, особливо якщо у хворої в анамнезі вже була ІМП. Оптимальний курс терапії, включаючи вибір ліків та тривалість курсу, все ще дискутується. Тим не менш, більшість акушерів рекомендують застосовувати фурадонін або бензилпеніцилін.

Як і до менопаузи, коли ІМП виникає після статевих зносин, у вагітних жінок була досліджена ефективність посткоїтальної антибактеріальної профілактики як «стартова» терапія. Ця методика виявилася, зрештою, так само ефективною, як і добова, одноразова терапія. У нещодавно проведеному обстеженні 39 жінок, у яких під час попередніх вагітностей відзначалося сумарно 130 ІМП, у період спостереження тільки у однієї вагітної відзначалася ІМП після початку терапії. При цьому використовували невелику разову дозу цефалексину або фурадоніну. Гідність посткоїтальної профілактики порівняно з добовою полягає у застосуванні мінімальної кількості ліків. Схоже, що використання в цьому випадку котримоксазолу або фурадоніну може бути ефективним, але слід підкреслити, що тільки бензилпеніцилін і цефалоспорини відомі як засоби, безпечні для застосування на всіх етапах вагітності.

Рецидивна інфекція (РІ) нижніх сечових шляхів (НМП) у жінок є однією з головних та обговорюваних проблем сучасної урології. Зумовлено цю обставину високою частотою рецидивів цього захворювання. При цьому РІ є ускладненою інфекцією, що виникає на тлі анатомічних, функціональних, гормональних та дисбіотичних порушень організму.

Звичайно, важливе значення у розвитку РІ належить і різним мікроорганізмам із домінуванням умовно-патогенної мікрофлори.

Доведеними бактеріальними агентами етіологічної структури РІ є грамнегативні мікроорганізми, переважно представники сімейства Enterobacteriaceae, зокрема Escherichia coliдеякі штами Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp.та неферментуючі грамнегативні бактерії (НГОП) У Останніми рокамиз'явилися роботи, в яких вказується на тенденцію усунення етіологічної структури у бік грампозитивної флори, зокрема коагулазонегативних стафілококів (КОС). Крім того, виконано низку досліджень, що вказують на причетність неклостридіально-анаеробних бактерій до генезу розвитку РІ.

Однак не всі види мікробів у сечових шляхах однаково вірулентні. Вірулентні штами бактерій мають спеціальні механізми, що визначають їх патогенні властивості, серед яких одним із найважливіших у генезі розвитку РІ є адгезія.

Бактеріальна адгезія на думку багатьох авторів є основним моментом у колонізації тканинних поверхонь організму господаря. Крім того, бактеріальна адгезія не тільки сприяє колонізації мікроорганізмів, але сприяє інвазії бактерій у стінку сечового міхура. Важливим для адгезивної активності мікроорганізмів є порушення проникності або продукції мукополісахаридної субстанції, порушення кровообігу стінки сечового міхура, наявність готових рецепторів для взаємодії з рецепторами мікроорганізму та зниження захисних механізмів стінки сечового міхура. Чим більше порушені місцеві та загальні захисні механізми організму людини, тим більшим патогенним потенціалом можуть мати бактеріальні агенти.

Таким чином, вираженість запального процесу залежить від стану місцевого та загального імунітету, як специфічного, так і неспецифічного. Патологічні зміни імунної системи є однією з ймовірних причин, що призводять до хронічною течієюта рецидивуванню запального процесу.

Стандартна терапія інфекцій НМП зазвичай містить антибактеріальні препарати. Але жоден антибіотиків не забезпечує захисту від РІ при порушенні захисних механізмів сечових шляхів.

Відомо, що слизова оболонка сечового міхура має бактерицидну активність. Доведено це, перш за все, стосовно представників сімейства Enterobacteriaceae, що порушує вироблення специфічних мукополісахаридів та секреторного IgA . Крім того, при тривалому поточному запальний процесстраждає продукція секреторних інгібіторів бактеріальної адгезії, до яких відносяться низькомолекулярні олігосахариди, лактоферин, а також Тамм-Хорсфелл-протеїн (ТХП) - глікопротеїн, що синтезується клітинами канальцевого епітелію висхідної частини петлі Генле і звивистих дистальних каналів. ТХП знаходиться як на поверхні епітеліальних клітин, так і в розчинній форміу сечі. ТХП інгібує адгезію E. coli 1-го типу та E. coli, що несуть S-фімбрії .

До хронізації інфекції значною мірою призводять фактори персистенції (ФП) уропатогенних штамів. До них відносяться антиінтерферонова, антилізоцимна, антикомплементарна активність.

Крім того, багаторазова антибактеріальна терапія сприяє формуванню нових клонів бактеріальних штамів за рахунок передачі генів, відповідальних за експресію патогенних факторів.

Порушувати етапи імунологічного захисту, крім ФП-бактерій можуть деякі антибактеріальні препарати, які традиційно використовуються для лікування інфекцій НМП. Тому іноді виникає потреба за наявності РІ використовувати альтернативні підходи лікування.

Зокрема, найважливішою ланкою патогенетичної терапії РІ сечових шляхів, здатної запобігти хронізації запалення, визнається імуномодулююча терапія. До її завдань входить стимуляція фагоцитарної активності, нормалізація балансу Т-клітинної ланки імунітету, стимуляція інтерфероноутворення та синтезу неспецифічних факторів захисту. Тому в останні роки з'явилася низка публікацій, що доводять переваги імуномодулюючої терапії. Включення інтерферону в комплексне лікування інфекцій сечової системи обумовлено тим, що персистуюча бактеріальна інфекціяушкоджує клітини уроепітелію та перешкоджає синтезу власних інтерферонів. З трьох ідентифікованих видів інтерферону людини – інтерферон альфа, бета та гамма – у терапії латентних форм інфекцій НМП використовуються препарати інтерферону альфа. Серед них найбільш відомий Віферон®, комплексний препарат, що містить інтерферон альфа 2b, токоферолу ацетат та аскорбінову кислоту Він має противірусну, антибактеріальну та антипроліферативну дію. Безпосередній вплив препарату Віферон на імунну системупроявляється активацією природних кілерів, Т-хелперів, збільшенням числа цитотоксичних Т-лімфоцитів та посиленням диференціювання В-лімфоцитів. Токоферол та аскорбінова кислотау складі Віферона®, як відомо, є компонентами антиоксидантної системиі мають мембраностабілізуючу дію, сприяють регенерації тканин, покращують тканинне дихання. Дані обставини дозволяють використовувати інтерферони, коли при порушенні проникності мукополісахаридної субстанції сечового міхура необхідна антиоксидантна та регенеративна активність для зниження процесів запалення у стінці сечового міхура. Показано, що ректальне введення інтерферону альфа 2b забезпечує тривалішу циркуляцію його в крові, ніж при внутрішньом'язовому та внутрішньовенному введенні.

Матеріали та методи.Обстежено 64 жінок із підтвердженим хронічним бактеріальним циститом без анатомо-фізіологічних порушень сечових шляхів. Вік обстежених пацієнток коливався від 27 до 54 років. Обстеження ґрунтувалося на даних клінічного, лабораторного, бактеріологічних досліджень, консультації гінеколога, при необхідності зіскрібка уретри та піхви для проведення полімеразної ланцюгової реакціїз метою виключення інфекції, що передається статевим шляхом. Посіви сечі та визначення ступеня бактеріурії проводили за загальноприйнятими методиками, використовуючи аеробну та анаеробну техніки культивування. Ідентифікацію виділених штамів мікроорганізмів проводили за морфологічними, тинкторіальними, культуральними, біохімічними властивостями. Чутливість виділених мікроорганізмів визначали до 36 антибактеріальних препаратів.

В якості патогенетичної терапії 34 жінки (1-я група) отримували антибактеріальну терапію в об'ємі одноразового прийому Фосфоміцину трометамолу (Монурал) в дозі 3 г, а 30 жінкам (2-я група) проводили терапію антибіотиком Фосфоміцин трометамол в тій же дозі інтерферонами (Віферон®, ректальні супозиторії 1 000 000 МО). Віферон® ( рекомбінантний інтерферональфа 2b у поєднанні з антиоксидантами) призначали по 1 000 000 МО per rectum 2 рази на добу, з інтервалом 12 годин протягом 20 днів.

Результати.Рандомізація груп показала їх сумісність за віком, анамнезом та клінічними проявами.

Середня тривалість захворювання в обох групах понад 7 років.

Усі пацієнтки раніше неодноразово приймали антибактеріальні препарати різних хімічних группри черговому рецидиві інфекції сечових шляхів

40,6% жінок при перших симптомах захворювання самостійно приймали антибіотики без консультації лікаря та лабораторних дослідженьсечі.

Симптоми, реєстровані у пацієнток в обох групах: біль, прискорене сечовипускання, імперативні позиви до сечовипускання, гематурія (табл. 2).

Провідним симптомом у всіх обстежених пацієнток був біль. Для аналізу інтенсивності та вираженості болю ми використовували візуальну аналогову шкалу (ВАШ), пропонували оцінити пацієнткам інтенсивність болю за 5-бальною системою: 4 – дуже інтенсивні болі, 3 – інтенсивні, 2 – помірні, 1 – слабо виражені, 0 – відсутність болів ( Таблиця 3).

Лейкоцитурія була зареєстрована у всіх пацієнток. Показник< 50х* (менее 50 лейкоцитов в поле зрения) был выявлен в 1-й группе у 9 (26,5%) пациенток и у пациенток 2-й группы 7 (23,3%) случаев, показатель ≥ 50х* (более 50 лейкоцитов в поле зрения) был диагностирован у 12 (35,3%) в 1-й группе пациенток и у 4 (13,3%) у пациенток 2-й группы. Запальна реакція, при якій підрахунок лейкоцитів був неможливий, відзначена у 13 (38,2%) пацієнток 1-ї групи та у 19 (63,4%) пацієнток 2-ї групи. Гематурія мала місце у 26,4% жінок 1-ї групи та у 40% жінок у 2-й групі.

При культуральному дослідженні в 94% випадків із сечі було виділено бактеріальну мікст-інфекцію, обумовлену як факультативно-анаеробними, так і неклостридіально-анаеробними бактеріями. Середній показник обсіменіння сечі склав 10 6 КУО/мл.

Між першою та другою групою спостерігали статистично значущі відмінності після лікування. Переважна більшість жінок 1-ї групи на фоні терапії фосфоміцином досягла швидкого клінічного ефекту. Так, у 18 (53%) пацієнток він характеризувався повним зникненням основних симптомів гострого циститу на 3-5 день лікування, у 5 (11,7%) пацієнток – на 7-й день лікування, хоча у 7 (23,5%) пацієнток зберігалася клінічна та лабораторна картина гострого циститу, що вимагало повторного призначення фосфоміцину на 10-й день лікування. Після повторного призначення препарату було досягнуто клінічного поліпшення – зникнення симптомів захворювання та відсутність потреби у додатковому призначенні антибактеріальних препаратів, що зазначено у 4 (17,6%) пацієнток. Однак 3 жінкам була потрібна тривала антибактеріальна терапія зі зміною антибактеріального препарату.

У другій групі на фоні терапії Фосфоміцин трометамол + Віферон® (ректальні супозиторії 100 000 МО) у всіх випадках відзначали регресію клінічних і лабораторних показників на 5-й день лікування. Але повне усунення симптомів гострого циститу зафіксовано на 6-й день лікування у 27 (90%) пацієнток, а у 3 (10%) пацієнток до 15-го дня лікування після повторного призначення Фосфоміцину трометамолу.

Ефективність проведеної терапії оцінювали через 1, 3, 6 та 12 місяців.

При оцінці ефективності лікування протягом 12 місяців рецидив інфекції відмічений через 3 місяці у 6% пацієнток 1-ї групи. Через 6 місяців повторне лікування призначалося 17,1% жінок 1 групи, проти 6,6% пацієнток 2 групи відповідно. Рецидив захворювання через 12 місяців реєстрували у 35,3% випадків у пацієнток 1-ї групи, тоді як у 2-й групі цей показник становив 10%, що вказує на достовірно більш високу ефективність поєднання антибактеріальних препаратів з інтерферонами, зокрема з препаратом Віферон. ® при лікуванні РІ нижніх сечових шляхів (рис.).

Обговорення. Традиційне лікуванняантибіотиками може допомогти при гострої інфекціїНМП, але не забезпечує тривалого захисту від РІ.

Аналіз анамнестичних даних виявив, що всі обстежені жінки на тлі антибактеріальної терапії, що проводиться, протягом року відзначали рецидив захворювання. Використання антибіотиків різних групне знизив відсоток рецидиву Також було виявлено, що деякі обстежені жінки самостійно приймали антибактеріальні препарати без виконання бактеріологічного аналізу сечі, а нераціональне використання антибіотиків призводило до розвитку резистентності та депресії імунної системи.

Крім того, у 94% випадків була виявлена мікст-інфекція, що поєднує асоціацію мікроорганізмів різних бактеріальних груп, що мають множинну антибактеріальну чутливість.

Отже, виправданим є застосування для лікування або профілактики РІ альтернативних підходів до лікування, серед яких обґрунтованим і доведеним на сьогоднішній день є імунотерапія. Враховуючи здатність інтерферону збільшувати продукцію імуноглобулінів, фагоцитарну активність макрофагів, пригнічувати розмноження бактерій було виправданим використання інтерферону в лікуванні РІ НМП.

При використанні інтерферону у поєднанні з антибіотиками при лікуванні РІ рецидив захворювання протягом 12 місяців був зареєстрований лише у 10% пацієнтів, які були обстежені.

Висновки

При РІ сечових шляхів порушуються різні імунологічні ланки захисту стінки сечового міхура.

Терапія, що поєднує імуномодулятори та антибіотики, дозволяє досягти швидкого клінічного та лабораторного ефекту у жінок з РІ НМП.

Отримані дані вимагають подальшого вивчення питання щодо застосування інтерферонів для лікування РІ НМП.

Література

Злушко Є. Н., Білозеров Є. С., Мінін Ю. А.Клінічна імунологія. СПб: Пітер, 2001.
Лоран О. Би., Петров С. Би., Переверзєв Т. С., Синякова Л. А., Вінаров А. З., Косова І. Ст.Ефективність застосування фосфоміцину триметамолу в лікуванні хворих на хронічний рецидивуючий цистит // Ефективна фармакотерапія в урології. 2008. № 4. С. 2.
Меньшиков В. В.Лабораторні методи дослідження у клініці: довідник. М: Медицина, 1987. 383 с.
Набока Ю. Л., Коган М. І., Гудіма І. А., Ібішев Х. С., Ковальова Є. А.Оцінка мікробного фактора при хронічному циститі / VI Російський конгрес « Чоловіче здоров'я» з міжнародною участю. Матеріали конгресу. М., 2010. С. 83-84.
Набока Ю. Л., Гудима І. А., Ібішев Х. С., Мірошниченко Є. А., Коган М. І., Васильєва Л. І.Етіологічна структура та антибіотикочутливість уропатогенів при хронічній рецидивній інфекції нижніх сечових шляхів // Урологія. 2011 № 6. С. 12-15.
Перепанова Т. З.Можливості фітотерапії при рецидивуючій інфекції сечових шляхів // Ефективна фармакотерапія в урології. 2010. № 1. С. 6-13.
Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В.Сучасний погляд на застосування цефіксиму в лікуванні інфекції сечовивідних шляхів// Російський медичний журнал. 2010. № 29.
Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В.Сучасні можливості імунопрофілактики неускладненої інфекції сечових шляхів.
Стрєльцова О. С., Тарарова Є. А., Кисельова О. Б.Застосування препарату Лавомакс при хронічних циститах // Урологія. 2008 № 4.

Х. С. Ібішев,лікар медичних наук, професор

ГБОУ ВПО РостДМУ Мінздоровсоцрозвитку Росії,Ростов-на-Дону

УРОЛОГІЯ ТА ГІНЕКОЛОГІЯ

Л.А.СИНЯКОВА, д.м.н., професор, МЛ.ШТЕЙНБЕРГ, А.М.ПЛЕСОВСЬКИЙ, РМАПО, Москва

Рецидивні інфекції нижніх сечових шляхів:

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ

Проблема рецидивуючих інфекцій нижніх сечових шляхів (РІНМП) у жінок, що зачіпає не тільки фізичне здоров'яжінки, а й сексуальне життя сімейної пари, дітонародження, нині як набуває соціального характеру, а й є междисциплинарной. РІНМП зустрічаються часто (кожна 10 жінка страждає на хронічний, часто рецидивуючий цистит), проте тільки у 40% жінок з дизурією розвивається хронічний цистит. Недостатня вивченість етіології та патогенезу РІНМП, відсутність алгоритму діагностики та лікування та єдиних підходів до цієї серйозної проблеми у різних фахівців (урологів, гінекологів, терапевтів, дерматовенерологів) призводять до неефективності терапії, що проводиться.

і високій частотірозвитку рецидивів.

Ключові слова: рецидивні інфекції нижніх сечових шляхів, дисбактеріози, дизурія, хронічний цистит

У переважній більшості випадків РІНМП є вторинними, розвиваються на тлі інфекцій, що передаються статевим шляхом, аномалій розташування зовнішнього отвору уретри, гіпоестроген-мії, запальних захворюваньорганів малого тазу (ВЗОМТ), ендометріозу, тазового венозного повнокров'я На жаль, лікування найчастіше зводиться до призначення різних антибактеріальних препаратів, причому лікарі не враховують роль ендометріозу, сальпінгоофориту, герпесу в генезі скарг хворої. Неповноцінне обстеження хворих на РІНМП (зокрема, терапевтами, які і не повинні займатися обстеженням та лікуванням даних хворих) посилює проблему, призводить до розвитку дисбактеріозів, дисбіозів піхви. Хронічний циститз частими рецидивами може призводити до розвитку висхідного пієлонефриту, порушення замикального апарату усть сечоводу з виникненням міхурово-сечовідних рефлюксів, що представляє набагато серйознішу проблему. Помилки у лікуванні цих захворювань дорого коштують хворим. Часто в клінічній практиці лікарі, не отримуючи ефекту від антибактеріальної терапії, замість спробувати з'ясувати причину розвитку та рецидивів захворювання, призначають тривалі безперервні курси лікування препаратами різних груп. На тлі неадекватного лікування зберігається

диспареунія, що змушує жінок відмовлятися від сексуальних стосунків, ускладнює планування вагітності. Ще однією проблемою є лікування тільки жінки та відсутність обстеження та лікування статевого партнера.

У 2005 р. ми запропонували алгоритм діагностики та лікування рецидивуючих інфекцій сечових шляхів, згідно з яким необхідно проводити обстеження пацієнток на наявність ІПСШ, аномалій розташування зовнішнього отвору уретри, що обумовлює необхідність диференційованого підходу до лікування цієї категорії хворих та проведення не тільки етіологічної, але й терапії (табл. 1).

У Останнім часомми переконалися, що цей алгоритм є неповним. Серед 200 пацієнток з дизурією, обстежених у клініці за останні 3 роки, у 5 хворих було діагностовано інтерстиціальний цистит, підтверджений даними цистоскопії та морфологічно. При цьому деякі з цих хворих до вступу до клініки ніколи не заповнювали щоденники сечовипускання, і їм було призначено антибактеріальну терапію з приводу хронічного циститу. Це свідчить про незнання лікарями алгоритмів обстеження хворих за певних захворювань. Ще однією проблемою є те, що за наявності явних клінічних ознакІнтерстиціальний цистит цистоскопія виконується без адекватного (загального) знеболювання через незнання лікарями рекомендацій Європейської асоціації урологів, рекомендацій, розроблених Національним інститутом здоров'я США, а також нерозуміння суті проблеми.

■ Хронічний цистит з частими рецидивами може призводити до розвитку висхідного пієлонефриту, порушення замикального апарату усть сечоводу з виникненням міхурово-сечовідних рефлюксів, що є проблемою.

І медичний

рада №7-8 2011

Останнім часом все частіше зустрічаються хворі на хронічний уретрит і рецидивуючий цистит, які розвиваються на тлі вірусних інфекцій. Поразка органів сечової системи є вторинною, а порушення сечовипускання в ряді випадків виникають на тлі вираженого порушення нормальної мікрофлорипіхви. Тому ми вважаємо, що до алгоритму обстеження пацієнток з дизурією необхідно включити заповнення щоденників сечовипускання (як мінімум за дві доби), мазки з уретри, піхви, цервікального каналупосів з піхви на флору і чутливість до антибіотиків з обов'язковим кількісним визначеннямлактобактерій, імуноферментний аналіз(ІФА) з визначенням імуноглобулінів G і М до герпесу 1 і 2 типу та цитомегаловірусу.

Поширеною помилкою є те, що лікарі амбулаторної практики виконують цистоскопію та при виявленні лейкоплакії не виробляють біопсію.

Хворий ставлять діагноз «лейкоплакію сечового міхура» і цим обмежуються. Проте залежно від результатів морфологічного дослідження змінюється тактика, т.к. і плоскоклітинна папілома, що вимагає виконання трансуретральної резекції сечового міхура, і справжня лейкоплакія сечового міхура (плоскоклітинна метаплазія з ороговінням - перед-рак) зовні виглядають однаково. Для плоскоклітинної метаплазії епітелію сечового міхура без зроговіння, яка є результатом хронічного запалення, найчастіше на тлі урогенітальних інфекцій, характерно руйнування глікозаміногліканового шару слизової оболонки сечового міхура. Патогенетична терапіяв даному слу-

чаї, як і при інтерстиціальному циститі, має бути спрямована на відновлення мукополісахаридного шару. Враховуючи вищевикладене, ми пропонуємо наступний алгоритмдіагностики рецидивуючого циститу (табл. 2)

Існують дві суб'єктивні причини збільшення дисбіотичних та інфекційно-запальних захворювань геніталій:

1. Нераціональне, найчастіше необґрунтоване протимікробне лікування неіснуючих захворювань, обумовлене неправильним трактуванням результатів лабораторних досліджень лікарями, зокрема якісною ПЛР.

2. Самолікування різними безрецептурними та рецептурними препаратамиз антимікробною дією.

Препаратами вибору для лікування гострого циститу, згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів 2010 р., є фосфоміцину трометамол, нітрофурантоїн, триметоприм-суль-фаметоксазол (тільки в регіонах, де резистентність<20%) (табл.

У цих рекомендаціях фторхінолони віднесені до альтернативних препаратів, не рекомендується призначення препаратів при гострому неускладненому циститі, т.к. у всьому світі відзначається прогресуюче наростання резистентності до фтор-хінолонів. Антибактеріальна терапія рецидивуючих інфекцій нижніх сечових шляхів не може бути емпіричною, тому показано цілеспрямоване застосування антибіотиків з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження сечі. Призначення уроан-тисептиків неефективне, що обумовлено низькими.

■ До алгоритму обстеження пацієнток з дизурією необхідно включити заповнення щоденників сечовипускання (як мінімум за дві доби), мазки з уретри, піхви, цервікального каналу, посів з піхви на флору та чутливість до антибіотиків з обов'язковим кількісним визначенням лактобактерій, імуноФ визначенням імуноглобулінів G та M до герпесу 1 та 2 типу та цито-мегаловірусу.

Таблиця 1. Алгоритм діагностики та лікування рецидивуючих інфекцій сечових шляхів

Алгоритм діагностики рецидивуючих циститів

Алгоритм діагностики необструктивного пієлонефриту

Ретельний збір анамнезу! Виявлення факторів ризику: ранній початок статевого життя, часта зміна статевих партнерів, наявність інвазивних маніпуляцій, супутні хронічні гінекологічні захворювання, дисбіози піхви

Піхвовий огляд

Загальний аналіз сечі

Загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові

Посів сечі

Обстеження на наявність ІПСШ

Ультразвукове дослідження нирок, сечового міхура з визначенням залишкової сечі

Ультразвукове дослідження нирок з використанням ЦДК, енергетичного доплера, сечового міхура.

Цистоскопія з біопсією

Рентгенологічні дослідження

Огляд гінекологом

УРОЛОГІЯ ТА ГІНЕКОЛОГІЯ

Таблиця 2. Алгоритм діагностики рецидивуючих циститів

Алгоритм діагностики рецидивуючих циститів Аналіз скарг хворий

(герпес, цитомегаловірус), дисбіози піхви Заповнення щоденників сечовипускання Піхвовий огляд Загальний аналіз сечі Посів сечі на флору та чутливість до антибіотиків Мазок: уретра, піхва, цервікальний канал

ІФА з визначенням імуноглобулінів G і M до герпесу 1 і 2 типу і цитомегаловірусу Посів відокремлюваного з піхви на флору і чутливість до антибіотиків з кількісним визначенням лактобактерій з біопсією Огляд гінекологом

Діагноз Найчастіший збудник Ініціальна емпірична терапія (2003 р.) Ініціальна емпірична терапія (2010 р.)

Цистит гострий, неускладнений Е. coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococci Фторхінолони Триметоприм-сульфаметокса-зол* (тільки в регіонах, де резистентність<20% для E. т1л)

Фосфоміцину трометамол Нітрофурантоїн

Ампіцилін Фосфоміцину трометамол

Нітрофурантоїн Фторхінолон (альтерн.) (уникати призначення при неускладненому циститі щоразу, коли можливо)

Таблиця 4. Умовно-патогенна мікрофлора біоптатів сечового міхура

103-105 РІНМП (n=34) Здатність до формування біоплівок(п=12)

Staphylococcus spp. 6 4

Kocuria spp. 5 4

Acinetobacter spp. 4 2

Klebsiella pneumoniae 4

Proteus mirabilis 4

Pseudomonas spp. 3

Burkholderia cepacia 3 2

Flavimonas oryzihabitans 2

Brevundimonas vesicularis 3

тканинними концентраціями препаратів та високою резистентністю до них основних збудників РІНМП.

І РОЛЬ БІОПЛІНОК В ЕТИОПАТОГЕНЕЗІ РІНМП

В даний час у всьому світі визнано, що основною формою існування бактерій у природних умовах є біоплівка. Їх виявляють більш ніж у 80% випадків хронічних інфекційних та запальних захворювань, що дозволяє висунути концепцію хронічних хвороб як хвороб біоплівок.

До 60% інфекцій (інфекції дихальних та сечових шляхів, остеомієліти, ендокардити, інфекційні ускладнення при муковісцидозі та ін) викликані сесільними фор-

мами бактерій. Формування біоплівок у вогнищі запалення веде до хронізації інфекційного процесу та супроводжується незадовільними результатами антибіотикотерапії. Найбільш актуальними видами бактерій,

І медичний

РАДА №7-i 2011

утворюють біоплівки при інфекціях, є стафілококи, представники сімейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa та ін., а також мікоплазми різних видів.

Ще одним доказом є спостереження при бактеріологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки сечового міхура, отриманих у нашій клініці при цистоскопії у хворих на РІНМП.

При дослідженні 38 біоптатів сечового міхура у 89% випадків (n=34) отримано зростання умовно-патогенної мікрофлори 103-105 КЕ (табл. 4).

Біоплівка - це структурована спільнота бактеріальних клітин, укладена в полімерний матрикс, що продукується ним, і адгезована до інертних або живих поверхонь. Вона містить велику кількість бактерій, занурених у міжклітинний матрикс, покрита оболонкою, що складається з бі-ліпідного компонента, полісахаридів та білків. Білі-підний шар поверхневої оболонки угруповань містить більше кардіоліпіну і менше лізофосфо-ліпідів, ніж мембрани бактеріальних клітин, що надає цій структурі підвищеної міцності.

Утворення біоплівок - це складний комплексний динамічний процес, що складається з декількох етапів: перший - фіксація планктонічних бактеріальних клітин до поверхні - адгезія, другий - проліферація клітин, що адгезували, з утворенням первинних колоній, а також абсорбція в плівку планктонічних клітин і третій - колонізація біотопу і утворення матриксу з відділенням бактеріальних клітин від біоплівки з подальшим їх розповсюдженням.

Адгезія до біологічних поверхонь (клітин тканин, стінок судин) обумовлена специфічною взаємодією білків-адгезинів або лектинів фімбрій екзоплазматичного компартменту бактеріальної клітини з рецепторами або певними доменами поверхні мембран господарських клітин.

Матрикс біоплівки здатний перешкоджати швидкості дифузії деяких антибіотиків та інших біоцидних препаратів, це залежить від його біохімічного складу та метаболічної активності популяції. Наприклад, аміноглікозиди досить довго дифундують через матрикс, а фторхінолони легко проникають через цей бар'єр. Проблема підвищеної резистентності біоплівок до дії антимікробних препаратів має декілька аспектів: - дифузійний бар'єр; здатність бактерій накопичувати в матриксі позаклітинні ферменти, що руйнують антибіотики; агрегаційна природа біоплівок, пов'язана із зменшенням площі відкритої поверхні клітин, – фізична недоступність молекул; резистентний фенотип клітин Знижений метаболізм мікроорганізмів у біоплівці веде до появи антибіотикотолерантності.

Формування, зростання, міграція планктонних форм клітин для колонізації в біоплівках регулюються

УРОЛОГІЯ ТА ГІНЕКОЛОГІЯ

рівні популяції у вигляді механізмів міжклітинної комунікації. "Quorum sensing" (QS) - це процес колективної координації експресії генів у популяції бактерій, що опосередковує специфічну поведінку клітин. Комунікативні механізми передачі мобільних генетичних елементів при інфекційних ураженнях дозволяють з максимальною швидкістю поширювати гени антибіотикорезистентності, вірулентності, додаткові фізіологічні можливості.

Всі фактори імунного захисту сприяють елімінації бактеріальних клітин поза біоплівками (планктонними формами), але антитіла, білки комплементу та фагоцитуючі клітини не здатні проникати через екзополісахаридний шар. Антибіотики здатні проникати крізь цей бар'єр і знищувати мікроорганізми всередині самої біоплівки, але клітини-персистери, що вижили, з їх високою толерантністю і здатністю до виживання залишаються інтактними.

Через деякий час після припинення антибіотико-терапії починається синтез і накопичення в клітинах-перси-стер антитоксинів, цитотоксини нейтралізуються, активуються всі біологічні процеси. Для макроорганізму цей процес супроводжується хронізацією інфекції, появою маніфестуючих ознак захворювання, пов'язаних із повторною активацією імунної системи та дією вірулентних факторів клітин бактерій.

Отримані дані частково пояснюють причини неефективності антибактеріальної терапії, тому що. більшість антибактеріальних препаратів, що застосовуються для лікування РІНМП, не проникають усередину біоплівок, а діють

лише на планктонні форми бактерій. Доведеною здатністю проникати всередину біоплівок мають системні фторхінолони та фосфоміцину трометамол. Зростання резистентності основних збудників РІНМП до фторхінолонів змушує обмежувати їх застосування, у зв'язку з чим розширюються показання до застосування фосфоміцину трометамолу тривалими курсами (1 раз на 10 днів протягом 3 місяців).

Лікування РІНМП має бути патогенетично обґрунтованим і включати:

■ корекцію анатомічних порушень;

■ лікування ІПСШ;

■ корекцію гормональних порушень;

■ посткоїтальну профілактику;

■ лікування запальних та дисбіотичних гінекологічних захворювань;

■ корекцію гігієнічних та сексуальних факторів;

■ корекцію імунних порушень;

■ місцеве лікування.

Дотримання принципів патогенетичної терапії довело свою ефективність. Однак необхідно пам'ятати та попереджати хворих, що транспозиція зовнішнього отвору уретри у пацієнток з вагінальною ектопією уретри не позбавляє уретриту, а лише створює анатомічні умови, що сприяють більш ефективному лікуванню.

Враховуючи, що в переважній більшості випадків у пацієнток молодого віку, які тривалий час страждають на РІНМП, особливо на тлі урогенітальних інфекцій, виявляється плоскоклітинна метаплазія епітелію без зроговіння при біопсії, в алгоритм патогенетичної терапії необхідно включати методи лікування, спрямовані на відновлення глікозів. інстиляції гепарину в сечовий міхур тривалими курсами (3 місяці), внутрішньоміхурове введення Уро-Гіалу, застосування Лонгідази. Інстиляції доцільно виконувати на тлі прийому хворими на Канефрона®Н, який, маючи різноспрямовану дію (антибактеріальну, протизапальну, спазмолітичну, діуретичну), довів свою ефективність і хорошу переносимість як лікувальний та протирецидивний засіб. Тривалість застосування Канефрону® при РІНМП повинна становити 3 місяці. Однією з важливих переваг препарату є його висока безпека, підтверджена експериментальними та клінічними даними, в т.ч. та під час вагітності (Sterner W., Korn W.D., Volkmann P., 1988).

Після адекватно проведеного лікування РІНМП необхідна тривала, індивідуально підібрана профі-

■ Формування біоплівок у вогнищі запалення веде до хронізації інфекційного процесу та супроводжується незадовільними результатами антибіотикотерапії. Найбільш актуальними видами бактерій, що утворюють біоплівки при інфекціях, є стафілококи, представники сімейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa та ін, а також мікоплазми різних видів.

І медичний

РАДА №7-i 2011

Зміна розроблених алгоритмів дозволяє з успіхом застосовувати їх у клінічній практиці, зменшує кількість діагностичних помилок та покращує результати лікування.

ЛІТЕРАТУРА

1. Косова І.В. Роль урогенітальних інфекцій в етіології циститів та необструктивних пієлонефритів у жінок: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 2005.

2. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова І.В. Рецидивні інфекції сечових шляхів. Алгоритм діагностики та лікування. - М., МІА. – 2008, С. 29.

3. Blango M.G. Відсутність uropathogenic Escherichia coli у face multiple antibiotics / M.G.Blango, M.A.Mulvey // Antimicrob. Agents Chemother. – 2010. – Vol. 54 №5. – P. 855-1863.

4. Kirov S.M. Biofilm differentiation and dispersal in mucoid Pseudomonas aeruginosa isolates from patients with cystic fibrosis / S.M.Kirov, // Microbiology. – 2007. – №153. – P. 3264-3274.

5. McAuliffe L. Biofilm формування за допомогою mycoplasma видів і його роль в природоохоронній природі і природній / L. McAuliffe, // Microbiology. – 2006. – №152. – P. 913-922.

6. Biofilms, Infection and Antimicrobial Therapy/ed. JL. Pace, . - Boca Raton: Taylor & Francis Group, 2006. - 495 p.

7. Donlan R.M. Biofilms: Survival Mechanisms of Clinically Relevant Microorganisms / R.M. Donlan, J.W. Costerton//CLIN. MIC. REV. – 2002. – Vol. 15 №2. – P. 167-193.

8. Lewis K. Riddle of Biofilm Resistance / K. Lewis // J. Antimicrob. Chemother. – 2001. – Vol. 45 №4. – P. 999-1007.

9. H.ibya N. Antibiotic resistance of bacterial biofilms / Niels H.ibya, // Int. J. of Antimic. agents. – 2010. – №35. – P. 322-332.

10. Jian L. Bacterial Resistance to Antimicrobials: Mechanisms, Genetics, Medical Practice and Public Healt / L. Jian, // Biot. Let. – 2002. – Vol.24, №10. – P. 801-805.

11. Moker N. Pseudomonas aeruginosa Increases Formation of Multidrug-Tolerant Persister Cells in Response to Quorum-Sensing Signaling Molecules / N. Moker, // J. of Bact. – 2010. – Vol. 192 №7. – P. 1946-1955.

УРОЛОГІЯ ТА ГІНЕКОЛОГІЯ