Гіпоксичне пошкодження ЦНС. Гіпоксично ішемічне ураження ЦНС

Центральна нервова система відповідає за функціонування всіх органів. Порушення роботи мозку призводить до незворотних наслідків, внаслідок чого втрачається контроль над організмом. Органічне ураження ЦНС легко може зустрічатися у кожного, але тільки серйозні стадії вимагають належного лікування.

Органічне ураження ЦНС у дорослих

Постановка такого діагнозу свідчить про неповноцінність роботи мозку. Його пошкодження стає наслідком тривалого прийому медикаментів, зловживання алкоголем та прийомом наркотиків. Крім того, причиною захворювання є:

Симптоми органічної ураження ЦНС

У разі розвитку патологічних процесів спостерігаються апатія, зменшення активності, втрата інтересу до життя. Разом з цим виникає байдужість до свого зовнішньому виглядуі неохайність. Проте часом хворий, навпаки, стає надто збудливим, яке емоції – недоречними.

Також виділяють такі ознаки:

  • забудькуватість, складність у запам'ятовуванні імен та дат;
  • погіршення інтелектуальних здібностей (порушення листа та рахунки);
  • втрата колишніх функцій мови, що виявляється в нездатності зв'язування слів у речення;
  • можливі галюцинації та марення;
  • в денний час;
  • зниження гостроти зору та слуху.

При розвитку захворювання спостерігається значне погіршення захисних властивостей організму, тому можуть виникати такі наслідки органічного ураження центральної нервової системи, як:

  • менінгіт;
  • нейросифіліс;
  • та інші серйозні інфекції.

Як правило, недуга прогресує і стає надалі причиною соціальної дезаптації та деменції.

Діагноз органічна поразка ЦНС

Своєчасне виявлення недуги дозволяє розпочати лікування та зупинити подальший його розвиток. Хворому проводять томографію мозку. При виявленні пошкоджень судин та одночасному прояві порушення когнітивних функцій роблять висновок про встановлення діагнозу.

Лікування органічного ураження ЦНС

Специфічного лікування хвороби не розроблено. В основному ведеться боротьба із симптомами, у ході якої пацієнту призначають препарати для нормалізації кровотоку в мозку та усунення депресії. Розумова працявідновлюється при зміні способу життя, раціону харчування, що особливо необхідно при деяких захворюваннях печінки, атеросклерозі та алкоголізмі.

Центральна нервова система - це саме той механізм, який допомагає людині зростати та орієнтуватися у цьому світі. Але часом цей механізм дає збій, «ламається». Особливо страшно, якщо це відбувається в перші хвилини і дні самостійного життя дитини або ще до появи на світ. Про те, чому у дитини уражається ЦНС і як допомогти малюкові, ми розповімо у цій статті.

Що це таке

Центральна нервова система – це тісна «зв'язка» двох найважливіших ланок – головного та спинного мозку. Головна функція, яку поклала на ЦНС природа – забезпечення рефлексів як простих (ковтання, смоктання, дихання), так і складних. ЦНС, а точніше, її середні та нижні відділи, регулюють діяльність усіх органів прокуратури та систем, забезпечує зв'язок з-поміж них.Вищий відділ – кора головного мозку. Вона відповідає за самовідчуття та самосвідомість, за зв'язок людини зі світом, з навколишньою дитиною дійсністю.



Порушення, а отже, і поразка центральної нервової системи, може початися ще в період розвитку плода в материнській утробі, а може наступити під впливом певних факторів відразу або через деякий час після появи світ.

Від того, який відділ ЦНС уражений, залежатиме, які функції організму виявляться порушеними, а ступінь ураження визначить ступінь наслідків.

Причини

У дітей з порушеннями ЦНС близько половини випадків доводиться на внутрішньоутробні ураження, лікарі називають це перинатальними патологіями ЦНС. При цьому понад 70% з них – діти недоношені,які з'явилися раніше за належний акушерський термін. В цьому випадку основна причина криється в незрілості всіх органів і систем, включаючи нервову, вона не готова до автономної роботи.


Приблизно 9-10% карапузів, що народилися з ураженнями центральної нервової системи, з'явилися на світ вчасно з нормальною вагою. На стан нервової системи, вважають фахівці, у цьому випадку впливають негативні внутрішньоутробні фактори, такі як тривала гіпоксія, яку відчував малюк у материнській утробі під час виношування, пологові травми, а також стан гострого кисневого голодування під час важкого розродження, порушення метаболізму дитини розпочалися ще до народження, перенесені майбутньою матір'ю інфекційні захворювання, ускладнення вагітності. Всі поразки, до яких призвели вищезгадані фактори під час вагітності або відразу після пологів, називаються також резидуальними органічними:

  • Гіпоксія плода.Найчастіше від нестачі кисню в крові під час вагітності страждають діти, матері яких зловживають алкоголем, наркотиками, курять чи працюють на виробництві, пов'язаному зі шкідливістю. Кількість абортів, які передували цим пологам, теж має велике значення, оскільки зміни, що відбуваються у тканинах матки після переривання вагітності, сприяють порушенню маткового кровотоку при наступній вагітності.



  • Травматичні причини.Родові травми можуть бути пов'язані як з неправильно обраною тактикою розродження, так і з лікарськими помилками під час пологового процесу. До травм відносяться і дії, що призводять до порушення ЦНС дитини після пологів, у перші години після народження.
  • Порушення метаболізму плода.Такі процеси зазвичай починаються ще першому - початку другого триместру. Вони безпосередньо пов'язані з порушенням діяльності органів та систем організму малюка під впливом отрут, токсинів, деяких медикаментів.
  • Інфекції у матері.Особливо небезпечні захворювання, що викликаються вірусами (кір, краснуха, вітрянка, цитомегаловірусна інфекція та низка інших недуг), якщо хвороба настала у першому триместрі вагітності.


  • Патологія вагітності.На стан центральної нервової системи дитини впливають найрізноманітніші особливості періоду виношування - багатоводдя та маловоддя, вагітність двійнятою або трійнею, відшарування плаценти та інші причини.
  • Тяжкі генетичні захворювання.Зазвичай такі патології, як синдроми Дауна та Евардса, трисомії та низка інших супроводжуються значними органічними змінами з боку ЦНС.


На сучасному рівні розвитку медицини патології ЦНС стають очевидними для неонатологів вже перші години після народження малюка. Рідше – у перші тижні.

Іноді, особливо при органічних ураженняхзмішаного генезу, справжню причину встановити не виходить, особливо якщо вона має відношення до перинатального періоду.

Класифікація та симптоми

Перелік можливих симптомів залежить від причин, ступеня та обширності уражень головного або спинного мозку, або поєднаного ураження. Також на результат впливає час негативного впливу- скільки часу дитина зазнавала дії факторів, що відбилися на діяльності та функціональності ЦНС. Важливо оперативно визначити період недуги - гострий, ранній відновлювальний, пізній відновлювальний період залишкових явищ.

Усі патології центральної нервової системи мають три ступені тяжкості:

  • Легка.Цей ступінь проявляється легким підвищенням або зниженням тонусу м'язів малюка, може спостерігатися косоокість.


  • Середня.За таких уражень тонус м'язів завжди знижений, рефлекси повністю або частково відсутні. Такий стан змінюється гіпертонусом, судомами. З'являються характерні окорухові порушення.
  • Тяжка.Страждають не лише рухова функція та тонус м'язів, а й внутрішні органи. Якщо ЦНС виражено пригнічена, можуть починатися судоми різної інтенсивності. Проблеми із серцевою та нирковою діяльністю можуть бути сильно виражені, як і розвиток дихальної недостатності. Можливо паралізований кишечник. Надниркові залози не виробляють потрібних гормонів у потрібній кількості.



З етіології причини, що викликала проблеми з діяльністю головного або спинного мозку, патології діляться (втім, дуже умовно) на:

  • Гіпоксичні (ішемічні, внутрішньочерепні крововиливи, поєднані).
  • Травматичні (родові травми черепа, родові спинномозкові ураження, родові патології периферичних нервів).
  • Дисметаболічні (ядерна жовтяниця, перевищення у крові та тканинах дитини рівня кальцію, магнію, калію).
  • Інфекційні (наслідки перенесених матір'ю інфекцій, гідроцефалія, внутрішньочерепна гіпертензія).


Клінічні прояви різних видівпоразок теж суттєво відрізняються один від одного:

  • Ішемічні поразки.Найбільш «нешкідливим» захворюванням є церебральна ішемія 1 ступеня. При ній дитина демонструє порушення ЦНС лише у перші 7 днів після народження. Причина найчастіше криється в гіпоксії плода. У малюка в цей час можна спостерігати відносно м'які ознаки збудження або пригнічення центральної нервової системи.
  • Другий ступінь цього захворювання ставиться в тому випадку, якщо порушення і навіть судоми тривають більше тижня після появи світ.Про третій ступінь можна говорити в тому випадку, якщо у дитини постійно підвищено внутрішньочерепний тиск, спостерігаються часті та сильні судоми, є інші вегетативні порушення.

Зазвичай такий ступінь церебральної ішеміїмає тенденцію до прогресування, стан дитини погіршується, малюк може впасти в комусь.


  • Гіпоксичні мозкові крововиливи.Якщо в результаті кисневого голодування у дитини відбувся крововилив усередину шлуночків мозку, то при першому ступені симптомів та ознак може не бути взагалі. А ось вже другий і третій ступеня такого крововиливу призводять до тяжких уражень мозку - судомного синдрому, розвитку шоку. Дитина може впасти у кому. Якщо кров потрапила до субарахноїдальної порожнини, то у дитини діагностуватиметься перезбудження ЦНС. Висока ймовірність розвитку водянки головного мозку у гострій формі.

Кровотеча в головну речовину мозку не завжди буває помітною взагалі. Багато залежить від того, яка саме ділянка мозку буває ураженою.


  • Травматичні ураження, пологові травми.Якщо в процесі пологів лікарям довелося використовувати накладення щипців на голівку дитини і щось пішло не так, якщо відбулася гостра гіпоксія, то найчастіше слідує крововиливи в мозок. При родовій травмі у дитини спостерігаються судоми більш-менш вираженою мірою, зіниця з одного боку (з тієї, куди стався крововилив) збільшується в розмірі. Головна ознака травматичного ушкодженняцентральна нервова система - підвищення тиску всередині черепа дитини. Може розвинутись гостра гідроцефалія. Невролог свідчить, що ЦНС частіше збуджена, ніж пригнічена. Травмуватися може не лише головний, а й спинний мозок. Це найчастіше проявляється розтягуваннями та надривами, крововиливом. Діти порушують дихання, спостерігається гіпотонія всіх м'язів, спинальний шок.
  • Дисметаболічні ураження.При таких патологіях у переважній більшості випадків у дитини підвищено артеріальний тиск, спостерігаються судомні напади, свідомість досить виразно пригнічена. Встановити причину дозволяють аналізи крові, які демонструють або критичний дефіцит кальцію, або брак натрію, або інший дисбаланс інших речовин.



Періоди

Прогнози та перебіг захворювання залежить від того, в якому періоді знаходиться малюк. Виділяють три основні періоди розвитку патології:

  • Гострий.Порушення тільки почалися і ще не встигли спричинити серйозних наслідків. Це зазвичай перший місяць самостійного життя дитини, період новонародженості. У цей час малюк із поразками ЦНС зазвичай погано і неспокійно спить, часто і без видимих ​​причин плаче, він збудить, може здригатися без подразника навіть уві сні. М'язовий тонус підвищений чи знижений. Якщо ступінь ураження вищий, ніж перший, то можуть слабшати рефлекси, зокрема, малюк почне гірше і слабше смоктати і ковтати. У цьому періоді у малюка може початися розвиток гідроцефалії, це буде проявлятися помітним зростанням голови та дивними рухами очей.
  • Відновлювальний.Може бути раннім та пізнім. Якщо малюк перебуває у віці 2-4 місяців, то говорять про раннє відновлення, якщо йому вже від 5 до 12 місяців – то про пізнє. Іноді батьки помічають порушення в роботі центральної нервової системи у свого малюка вперше в ранньому періоді. У 2 місяці такі карапузи майже не виражають емоцій, не цікавляться яскравими підвішеними іграшками. У пізньому періоді дитина помітно відстає у своєму розвитку, не сидить, не гули, крик у нього тихий і зазвичай дуже монотонний, емоційно незабарвлений.
  • Наслідки.Цей період починається після того, як дитині виповниться рік. У цьому віці лікар може найбільш точно оцінити наслідки порушення ЦНС в даному конкретному випадку. Симптоми можуть зникнути, проте захворювання нікуди не пропадає. Найчастіше лікарі таким дітям на рік виносять такі вердикти, як синдром гіперактивності, затримка розвитку (мовного, фізичного, психічного).

Найважчі діагнози, які можуть означати наслідки патологій ЦНС – гідроцефалія, дитячий церебральний параліч, епілепсія.


Лікування

Говорити про лікування можна тоді, коли ураження ЦНС діагностовано з максимальною точністю. На жаль, у сучасній лікарської практикиіснує проблема надмірної діагностики, інакше кажучи, кожному малюкові, у якого на місяць на огляді затремтіло підборіддя, яке неважливо їсть і неспокійно спить, можуть запросто поставити діагноз «церебральна ішемія». Якщо невролог стверджує, що у вашого малюка є ураження ЦНС, обов'язково слід наполягти комплексної діагностики, яка буде включати УЗД головного мозку (через джерельце), комп'ютерну томографію, а в особливих випадках- і рентген черепа чи хребта.

Кожен діагноз, який якимось чином пов'язаний із ураженнями ЦНС, має бути діагностично підтверджено.Якщо ознаки порушення ЦНС помітили у пологовому будинку, то своєчасно надана неонатологами допомога допомагає максимально знизити тяжкість можливих наслідків. Це тільки звучить страшно – поразки ЦНС. Насправді більшість таких патологій оборотні і підлягають корекції, якщо виявлені вчасно.



Для лікування зазвичай використовуються лікарські засоби, що покращують кровотік та кровопостачання головного мозку - велика група ноотропних препаратів, вітамінотерапія, протисудомні препарати

Точний список ліків може назвати тільки лікар, оскільки цей перелік залежить від причин, ступеня, періоду і глибини ураження. Медикаментозне лікуванняновонародженим та немовлятам зазвичай надають в умовах стаціонару. Після усунення симптомів починається основний етап терапії, спрямований на відновлення правильної роботи ЦНС. Цей етап зазвичай проходить удома, і на плечі батьків лягає велика відповідальність за дотримання численних лікарських рекомендацій.

Дітям з порушеннями функціональними та органічними порушеннями центральної нервової системи потрібні:

  • лікувальний масаж, у тому числі гідромасаж (процедури відбуваються у воді);
  • електрофорез; вплив магнітними полями;
  • Войта-терапія (комплекс вправ, що дозволяють зруйнувати неправильні рефлекторні зв'язки, і створити нові - правильні, тим самим виправити рухові порушення);
  • Фізіопроцедури для розвитку та стимуляції розвитку органів чуття (музикотерапія, світлотерапія, терапія кольором).


Такі дії дозволені дітям з 1 місяця і мають проходити під наглядом фахівців.

Трохи пізніше батьки зможуть освоїти прийоми лікувального масажуі самостійно, але на кілька сеансів краще сходити до професіонала, хоча це досить дороге задоволення.

Наслідки та прогнози

Прогнози на майбутнє для дитини з ураженнями центральної нервової системи можуть бути цілком сприятливими за умови надання їй швидкої та своєчасної медичної допомоги у гострому чи ранньому відновлювальному періоді. Це твердження справедливе лише легких і середніх поразок ЦНС.У цьому випадку основні прогнози включають повне одужання і відновлення всіх функцій, незначне відставання в розвитку, подальший розвиток гіперактивності або синдрому дефіциту уваги.


При важких формахпрогнози менш оптимістичні.Дитина може залишитися інвалідом, не виключені і летальні наслідки ранньому віці. Найчастіше ураження центральної нервової системи такого плану призводять до розвитку гідроцефалії, до дитячого церебрального паралічу, епілептичних нападів. Як правило, страждають і деякі внутрішні органи, у дитини паралельно спостерігаються хронічне захворюваннянирок, дихальної та серцево-судинної системи, мармурова шкіра.

Профілактика

Профілактика патологій з боку ЦНС у дитини – завдання майбутньої мами. У групі ризику – жінки, які не залишають шкідливих звичок під час виношування немовляти – курять, вживають алкоголь чи наркотичні речовини.


Усі вагітні обов'язково мають стояти на обліку у акушера-гінеколога у жіночій консультації.За час вагітності їм буде запропоновано тричі пройти так званий скринінг, який виявляє ризики народження дитини з генетичними порушеннямивід цієї конкретної вагітності. Багато грубих патологій ЦНС плоду стають помітними ще під час вагітності, деякі проблеми може коригувати лікарськими засобами, наприклад, порушення матково-плацентарного кровотоку, гіпоксію плода, загрозу викидня у зв'язку з невеликим відшаруванням.

Вагітній потрібно стежити за своїм харчуванням, приймати вітамінні комплекси для майбутніх мам, не займатися самолікуванням, з обережністю ставитись до різних лікарських препаратів, які доводиться приймати під час виношування дитини.

Це дозволить уникнути метаболічних порушень у малюка. Слід особливо уважно поставитися до вибору родового будинку (родовий сертифікат, який отримують усі вагітні, дозволяє зробити будь-який вибір). Адже дії персоналу під час народження дитини відіграють велику роль у можливих ризиках появи травматичних уражень центральної нервової системи у малюка.

Після народження здорового малюка дуже важливо регулярно відвідувати педіатра, оберігати малюка від травм черепа та хребта, робити належні за віком щеплення, які захистять карапуза від небезпечних. інфекційних захворювань, які у ранньому віці також можуть призвести до розвитку патологій центральної нервової системи.

У наступному відео ви дізнаєтеся про ознаки порушення нервової системи у новонародженого, які можна визначити самостійно.

  • Всі види черепно-мозок травми
  • Травматичні оболонкові гематоми
  • Травматичні внутрішньомозкові гематоми
  • Переломи кісток склепіння та основи черепа
  • Хребетно-спинномозкові породження
  • Наслідки тяжких черепно-мозкових та спинальних травм

Черепно-мозкова травма - механічне пошкодження черепа та внутрішньочерепних утворень – головного мозку, судин, черепних нервів, мозкових оболонок.

Частота черепно-мозкової травми та тяжкість її наслідків надають проблемі великого соціального значення. Черепно-мозкову травму переважно отримує найбільш активний і важливий у соціальному та трудовому відношенніконтингент населення – особи до 50 років. Це також визначає великі економічні втрати внаслідок високої смертності, нерідкої інвалідизації постраждалих, а також тимчасової втрати працездатності.

Основні причини черепно-мозкової травми- дорожньо-транспортні пригоди, падіння, виробничі, спортивні та побутові травми.

Поразка мозку може бути результатом:
1) фокального пошкодження, що зазвичай викликає забій (контузію) кіркових відділів мозку або внутрішньочерепну гематому;
2) дифузного аксонального ушкодження, що залучає глибинні відділи білої речовини.

Симптоми черепно-мозкової травми:

Залежно від того, чи зберігається при травмі цілість шкірних покривів черепа та його герметичність, чи вони порушуються, черепно-мозкові травми поділяють на закриті та відкриті.

Закриті черепно-мозкові травми зазвичай ділять на струс, забій і здавлення; умовно до них відносять також перелом основи черепа та тріщини склепіння при збереженні шкірного покриву.

До відкритою черепно-мозковій травмі відносять переломи кісток склепіння черепа, що супроводжуються пораненням прилеглих м'яких тканин, переломи основи черепа, що супроводжуються кровотечею або ліквореєю (з носа чи вуха), а також рани м'яких тканин голови з пошкодженням апоневрозу. При цілості твердої мозкової оболонки відкриту черепно-мозкову травму відносять до непроникної, а за порушення її цілості - до проникаючої.

Черепно-мозкову травмуза тяжкістю ділять на 3 стадії:легку, середню та важку. До легкої черепно-мозкової травми відносять струс мозку та забиття мозку легкого ступеня; до середньої тяжкості - забиття мозку середнього ступеня; до тяжкого - забиття мозку тяжкого ступеня, дифузне аксональне пошкодження та здавлення мозку.

За характером ураження мозку виділяють осередкові(що виникають головним чином при ударно-протиударній біомеханіці травми голови), дифузні(що виникають головним чином при травмі прискорення - уповільнення) та поєднані його ушкодження.

Черепно-мозкова травма може бути ізольовані(позачерепні ушкодження відсутні); поєднаною(одночасно є пошкодження кісток скелета та/або внутрішніх органів), комбінованої(одночасно впливають різні види енергії – механічна, термічна, променева, хімічна та ін.).

За особливостями виникнення черепно-мозкової травми може бути первинної(Коли вплив механічної енергії не обумовлено будь-якими безпосередньо попередніми їй церебральними порушеннями) та вторинної(Коли вплив механічної енергії обумовлено безпосередньо попередньою церебральною катастрофою, що викликає падіння хворого, наприклад, при епілептичному нападі або інсульті).

Черепно-мозкова травма можна отримати вперше чи повторно, тобто. бути першою чи другою, третьою і т.д.

У перебігу черепно-мозкової травми розрізняютьгострий, проміжний, віддалений періоди. Їх тимчасова та синдромологічна характеристика визначається насамперед клінічною формоючерепно-мозкової травми, її характером, типом, віком, преморбідними та індивідуальними особливостями потерпілого, а також якістю лікування.

Струс мозку характеризується тріадою ознак:втратою свідомості, нудотою чи блюванням, ретроградною амнезією. Вогнищева неврологічна симптоматика відсутня.

Забій мозкудіагностується у тих випадках, коли загальномозкові симптоми доповнюються ознаками осередкового ураження мозку. Діагностичні межі між струсом і забиттям мозку і легким забиттям мозку дуже хиткі, і в подібній ситуації найбільш адекватний термін "коммоційно-контузійний синдром" із зазначенням ступеня його тяжкості. Забій мозку може виникнути як у місці травми, так і на протилежному боці механізму протиудару. Тривалість втрати свідомості при струсі - здебільшого від кількох до десятків хвилин.

Забій головного мозку легкого ступеня. Вирізняється виключенням свідомості до 1 години після травми, скаргами на головний біль, нудоту, блювання. У неврологічному статусі відзначаються ритмічне посмикування очей при погляді в сторони (ністагм), менінгеальні знаки, асиметрія рефлексів. На рентгенограмах може бути виявлено переломи кісток склепіння черепа. У лікворі – домішка крові (субарахноїдальний крововилив).

Забій головного мозку середнього ступеня. Свідомість вимикається на кілька годин. Виражено випадання пам'яті (амнезія) на події, що передували травмі, саму травму та події після неї. Скарги на головний біль, неодноразове блювання. Виявляються короткочасні розлади дихання, частоти серцевих скорочень, артеріального тиску. Можуть бути порушення психіки. Відзначаються менінгеальні знаки. Вогнищева симптоматика проявляється у вигляді нерівномірної величини зіниць, порушень мови, слабкості в кінцівках і т.д. При краніографії часто констатуються переломи склепіння та основи черепа. При люмбальній пункції – значний субарахноїдальний крововилив.

Забій головного мозку важкого ступеня. Характеризується тривалим вимкненням свідомості (тривалістю до 1-2 тижнів). Виявляються грубі порушенняжиттєво важливих функцій (зміни частоти пульсу, рівня тиску, частоти та ритму дихання, температури). У неврологічному статусі відзначаються ознаки ураження стовбура мозку - плаваючі рухи очних яблук, Порушення ковтання, зміна м'язового тонусу і т.д. Можуть виявлятися слабкість у руках і ногах до паралічів, а також судомні напади. Забій важкого ступеня супроводжується, як правило, переломами склепіння та основи черепа та внутрішньочерепними крововиливами.

Здавлення мозкумає на увазі розвиток травматичної гематоми, частіше епідеральної чи субдуральної. Їх своєчасна діагностикапередбачає дві нерівноцінні ситуації. При більш простий є " світлий період " : хворий через деякий час знову починає "завантажуватися", стаючи апатичним, млявим, а потім сопорозним. Значно важче розпізнати гематому у хворого у стані коми, коли тяжкість стану можна пояснити, наприклад, забиттям мозкової тканини. Формування травматичних внутрішньочерепних гематом у міру збільшення їх обсягу зазвичай ускладнюється розвитком тенторіальної грижі - випинання здавлюваного гематомою мозку в отвір мозочкового намёту, через яке проходить стовбур мозку. Його прогресуюче здавлення на цьому рівні проявляється ураженням окорухового нерва (птоз, мідріаз, косоокість, що розходиться) і контралатеральною геміплегією.

Перелом основи черепанеминуче супроводжується забиттям мозку того чи іншого ступеня, характеризується проникненням крові з порожнини черепа в носоглотку, в періорбітальні тканини та під кон'юнктиву, в порожнину середнього вуха (при отоскопії виявляється ціанотична забарвлення барабанної перетинки або її розрив).

Кровотеча з носа та вух може бути наслідком місцевої травми, тому вона не є специфічною ознакою перелому основи черепа. Так само "симптом окулярів" також нерідко буває наслідком суто місцевої травми обличчя. Патогномонічно, хоч і не обов'язково, закінчення цереброспінальної рідини з носа (ринорея) та вух (оторея). Підтвердженням закінчення з носа саме цереброспінальної рідини є "симптом чайника" - явне посилення ринореї при нахиленні голови вперед, а також виявлення в глюкози і білка, що відокремлюється з носа, відповідно до їх вмісту в цереброспінальній рідині. Перелом піраміди скроневої кісткиможе супроводжуватися паралічем лицьового та кохлеовестибулярного нервів. У деяких випадках параліч лицьового нервавиникає лише за кілька днів після травми.

Поряд з гострими гематомами травма черепа може ускладнитися і хронічно наростаючим скупченням крові над мозком. Зазвичай у таких випадках є субдуральна гематома. Як правило, подібні хворі - нерідко люди похилого віку зі зниженою пам'яттю, які страждають, крім того, алкоголізмом, - надходять до стаціонару вже в стадії декомпенсації зі стисненням стовбура мозку. Травма черепа, що була багато місяців тому, зазвичай неважка, хворим амнезується.

Лікування черепно-мозкової травми:

Основна мета терапії черепно-мозкової травми – мінімізація вторинних ушкоджень головного мозку, оскільки первинні ушкодження не піддаються лікуванню.

Невідкладна допомогана догоспітальному етапіпри черепно-мозковій травмі
Результат черепно-мозкової травми залежить від ранньої допомоги, наданої постраждалому. Неврологічний статус оцінюється саме цьому етапі. Гіпотензія та гіпоксія, пов'язані з черепно-мозковою травмою, зустрічаються у 50% випадків; гіпотензія супроводжує системні ушкодження та може бути обумовлена ​​геморагічними ускладненнями та зниженням судинного тонусу при пошкодженні стовбура мозку; гіпоксія виникає при гемопневмотораксі або при обструкції дихальних шляхів (найчастіше верхніх). Причинами обструкції можуть бути коматозний стан та западання язика, попадання крові та аспіраційних мас у дихальні шляхи.

Лікувальні заходиспрямовані на усунення гіпотензії та гіпоксії. Будь-якого хворого з черепно-мозковою травмою необхідно розглядати як хворого з повним шлунком, оскільки існує ризик аспірації вмісту шлунка в трахеобронхіальне дерево. Навчений персонал на місці події повинен провести інтубацію трахеї, що знижує смертність при тяжкій черепно-мозковій травмі, та розпочати внутрішньовенну інфузію з метою рідинної ресусцитації. Показання до інтубації трахеї: обструкція верхніх дихальних шляхів, втрата захисних рефлексів верхніх дихальних шляхів (ШКГ< 8 баллов), неспособность пациента обеспечить дренирование дыхательных путей, необходимость механической поддержки дыхания (тахипноэ >30 за хв). Деякі автори виділяють такі свідчення, як гіпоксія (РаО2< 70 мм рт. ст.; SjО2 < 94%), гиперкапния (РаСО2 >45 мм рт. ст.).

Ушкодження спинного мозку реєструється у 10% випадків дорожньо-транспортних пригод. Щоб уникнути пошкодження шийного відділухребта, рекомендується інтубація при нейтральному положенні голови. Інтубація полегшується введенням сукцинілхоліну (1 мг/кг) та лідокаїну (1,5 мг/кг внутрішньовенно). Під час процедури використовується метод тракції голови за соскоподібні відростки вздовж вертикальної осі тіла (manual in line traction), що перешкоджає перерозгинанню та руху хребта в шийному відділі, при цьому для профілактики аспірації та блювання застосовують прийом Селіка (натискання на щитовидний хрящ). При транспортуванні проводять інгаляцію 100% зволоженого кисню, за необхідності здійснюють допоміжну вентиляцію легень. Шия постраждалого має бути іммобілізована жорстким коміром. Постраждалого укладають на спеціальній дошці, до якої прив'язують ременями, що запобігає руху хребта під час транспортування. Дошка для іммобілізації має бути рентгеннеконтрастною, що дозволяє проводити необхідні дослідження, не перекладаючи потерпілого.
На місці події корекцію гіповолемічного шоку починають із внутрішньовенної інфузії різних розчинів, після виконання катетеризації периферичної вени струминно вливають 500-1000 мл ізотонічного розчину, або 50-100 мл 10% розчину NaCl, або 250-500 мл. Застосування гіпертонічного розчину NaCl не спричинює підвищення внутрішньочерепного тиску. На догоспітальному етапі обмежується обсяг внутрішньовенної інфузії, щоб уникнути набряку легень, посилення кровотечі та підвищення внутрішньочерепного тиску при різкому підйомі АТ. На догоспітальному етапі манітол не застосовується. За даними численних подвійних сліпих вибіркових досліджень, дексаметазон та метилпреднізолон, призначені на ранніх етапах черепно-мозкової травми у відповідних дозах, не покращують клінічного результату.

Стаціонарне лікування черепно-мозкової травми
Тривають заходи, спрямовані на підтримку дихання та кровообігу. Повторно оцінюються неврологічний статус по ШКГ, величина та реакція зіниць на світло, чутливість та моторна функціякінцівок проводиться оцінка інших системних ушкоджень. Зусилля фахівців мають бути спрямовані на якнайшвидшу діагностику та хірургічне усунення здавлення мозку.

У 40% випадків черепно-мозкової травми діагностують внутрішньочерепні гематоми. Рання хірургічна декомпресія є імперативним способом лікування. При значній внутрішньочерепній геморагії, що виявляється під час КТ-дослідження, затримка з оперативним втручанням протягом перших чотирьох годин збільшує летальність до 90%. Клінічні показаннядо операції – класична тріада: порушення свідомості, анізокорію та геміпарез. Однак відсутність цих симптомів не виключає гематому. Діагностичне значення має зниження бала за ШКГ при повторному неврологічне дослідження. Велика ймовірність наявності гематоми спостерігається у пацієнтів похилого віку, алкоголіків, при ушкодженнях, отриманих при падінні, переломі кісток черепа (особливо у місцях проходження менінгіальних судин та венозних синусів).

На цьому етапі одне з найважливіших завдань – хірургічне зниження внутрішньочерепного тиску методом декомпресійної краніотомії. Зміщення серединних структур мозку - більш надійний показник для хірургічного втручанняніж розмір гематоми. За даними Ropper, усунення серединних структур на 8 мм асоціюється з комою; на 6 мм – із глибоким оглушенням. Операція показана при зміщенні серединних структур понад 5 мм, підвищенні внутрішньочерепного тиску понад 25 мм рт. ст.; зниження ЦПД на 45 мм рт. ст. також є показанням для декомпресійної краніотомії.

З метою доопераційної оцінки хворого на черепно-мозкову травму слід акцентувати увагу на наступних моментах:
- Прохідність дихальних шляхів (шийний відділ хребта);
- дихання (вентиляція та оксигенація);
– стан серцево-судинної системи;
– супутні ушкодження;
- Неврологічний статус (ШКГ);
- хронічне захворювання;
- обставини травми (час отримання травми, тривалість перебування непритомний, прийом алкоголю чи лікарських препаратів напередодні травми).

З метою запобігання грижовому випинанню та утиску ділянок мозку при підвищеному внутрішньочерепному тиску до надання нейрохірургічної допомоги проводиться терапія, спрямована на зниження внутрішньочерепного тиску. Зазвичай, щоб уникнути підвищення внутрішньочерепного тиску застосовують манітол у дозі 0,25-1 г/кг маси тіла швидко внутрішньовенно крапельно протягом 15-20 хвилин. Пік зниження внутрішньочерепного тиску спостерігається за 10-20 хвилин після введення препарату. Ряд досліджень підтверджують ефективність низьких доз манітолу (0,25 г/кг) під контролем внутрішньочерепного тиску, особливо у випадках, коли потрібні повторні введення. У деяких стаціонарах для зниження внутрішньочерепного тиску у хворих із черепно-мозковою травмою використовують гіпертонічний розчин NaCl, що виражено знижує продукцію цереброспінальної рідини (ЦСЖ). При його застосуванні зменшення об'єму мозкової тканини та об'єму кровонаповнення головного мозку відзначається меншою мірою, ефект зниження внутрішньочерепного тиску менш тривалий, ніж при використанні манітолу. Болюсне введення концентрованих 7,5% і 10% розчинів NaCl (до 6-8 мл/кг) ефективніше знижує внутрішньочерепний тиск і викликає менший ризик затримки натрію в організмі, ніж краплинне введення більших обсягів (еквівалентних за кількістю натрію) помірно гіпертонічних 2-3 % розчинів. 23,4% розчин NaCl успішно застосовують при рефрактерному до манітол підвищення внутрішньочерепного тиску. Як правило, введення NaCl поєднується з одночасним введенням фуросеміду (на 200 мл 10% NaCl додають 2 мл 1% фуросеміду).

Анестезіологічне забезпечення при черепно-мозковій травмі
Перед проведенням наркозу слід пам'ятати про основні принципи оптимальної анестезії при черепно-мозковій травмі.
1. Забезпечення оптимальної перфузії мозку.
2. Запобігання ішемії мозку.
3. Відмова від препаратів, що підвищують внутрішньочерепний тиск.
4. Швидке пробудження пацієнта після операції.

Зважаючи на те, що існує високий ризик аспірації шлункового вмісту, для попередження аспірації потрібно використовувати краш-індукцію – індукцію в наркоз швидкої послідовності (rapid seguence induction) та прийом Селіка. Виконання краш-індукції включає:
- Преоксигенація 100% киснем протягом 3-5 хвилин (при збереженому самостійному диханні);

- Індукцію в анестезію - наркотичний аналгетик (5 мкг/кг фентанілу), внутрішньовенний анестетик (5-6 мг/кг тіопенталу натрію або 2 мг/кг пропофолу). Дози анестетиків залежать від глибини порушення свідомості та стану гемодинаміки. Чим більш виражені порушення свідомості та гемодинаміки, тим менші дози використовують. У хворих з нестабільною гемодинамікою перевагу слід віддавати цимідату (0,2-0,3 мг/кг). Тіопентал натрію та пропофол не показані пацієнтам з гіповолемією;

– прекураризацію ардуаном (10% розрахункової дози) за 5 хвилин до введення міорелаксанту зі швидким початком дії (дитиліну). Підвищення внутрішньочерепного тиску, спричинене дитиліном, короткочасне, одноразове введення цього препарату не впливає на результат. У хворих з парезом кінцівок (не раніше ніж через добу після черепно-мозкової травми) може виникати індукована дитиліном гіперкаліємія, у таких випадках слід використовувати релаксант недеполяризуючого типу дії;

- Прийом Селіка (натискання на щитовидний хрящ);

- Інтубація трахеї (ларингоскопія тривалістю менше 15 секунд). Положення хворого на операційному столі з піднятим головним кінцем на 30 градусів покращує венозний відтік крові від головного мозку.

Питання вентиляційної підтримки під час анестезії дуже проблематичне. Слід сказати, що гіпервентиляція давно стала рутинним методом лікування хворих на черепно-мозкову травму завдяки тому, що викликає вазоконстрикцію артеріол мозку та м'якої мозкової оболонки. Вона сприяє зниженню церебрального кровотоку та об'єму, а також внутрішньочерепного тиску.

Відомими недоліками методу є гіпоперфузія/ішемія (при вже існуючих станах гіпоперфузії) та пригнічення доставки кисню через зсув ліворуч кривої дисоціації оксигемоглобіну. У порівнянні пацієнтів, яким проводили гіпервентиляцію зі зниженням РаСО2 до 24 мм рт. ст., з контрольною групою, де РаСО2 знижували до 35 мм рт. ст., виявлено суттєва різниця на користь нормовентиляції, якщо розглядати при цьому клінічний результат через 3-6 місяців після травми. Доведено, що гіпервентиляція може мати благотворну дію у пацієнтів зі збільшеним мозковим кровотоком, особливо у молодих пацієнтів з переважною симптоматикою набряку мозку при інтактній функції стовбура. Знижуючий внутрішньомозковий тиск ефект гіпервентиляції у пацієнтів з редукованим церебральним кровотоком (пізня фаза черепно-мозкової травми, гостра фаза у людей похилого віку), якщо не відсутня зовсім, то сильно обмежений. Більше того, в таких ситуаціях гіпервентиляція може мати шкідливий вплив і спричинити подальше локальне погіршення мозкового кровотоку, який може опуститися нижче за ішемічний поріг. Зазвичай рекомендується продовжувати ШВЛ у післяопераційному періоді, оскільки максимальне набухання мозку настає через 12-72 години після пошкодження.

Найбільш оптимальним методом анестезіологічної підтримки у пацієнтів із черепно-мозковою травмою слід вважати інфузію тіопенталу натрію зі швидкістю 4-5 мг/кг/годину. Цей метод особливо доцільний для пацієнтів при тяжкій черепно-мозковій травмі та комі.

У пацієнтів з легкою черепно-мозковою травмою для підтримки анестезії можна призначати низькі дози ізофлюрану або десфлюрану. Слід лише пам'ятати необхідність помірної гіпервентиляції під час використання цих інгаляційних анестетиків. Ізофлюран і десфлюран у концентрації 1-1,5 МАК (мінімальна альвеолярна концентація – альвеолярна концентрація інгаляційного анестетика, яка запобігає мимовільним рухам кінцівок у 50% хворих у відповідь на стандартизований стимул (наприклад, розріз шкіри) і не викликає помітного підвищення внутрішньочерепу. та десфлюран при тривалому використанні можуть порушувати реабсорбцію цереброспінальної рідини

Закис азоту збільшує мозковий кровотік і кількість повітря в порожнині черепа, тому її застосування в чистому вигляді при таких операціях обмежено, хоча в ряді клінік використовують N2О у поєднанні з інфузією натрію тіопенталу. Це дозволяє знизити швидкість інфузії останнього і таким чином забезпечити швидке пробудження пацієнта. При роботі з N2О у даної категорії хворих слід проводити вентиляцію в режимі помірної гіпервентиляції (РаСО2 = 32 мм рт. ст.) та вимикати її перед закриттям твердої мозкової оболонки.

Для підтримки міоплегії застосовують міорелаксант антидеполяризуючої дії (переважно векуроніум, але широко використовується ардуан). З метою знеболювання під час операції вводять опіоїди. Встановлено, що фентаніл та суфентаніл можуть підвищувати внутрішньочерепний тиск при черепно-мозковій травмі. Підтримка АТ на достатньому рівні при застосуванні опіоїдів попереджає підвищення внутрішньочерепного тиску.

Важливим моментом під час операції до неї та після неї є інфузійна терапія, яка у пацієнтів з набряком головного мозку дещо відрізняється від прийнятої у загальній анестезіології та інтенсивної терапіїхоча загальні принципизберігаються. Інфузійна терапія повинна забезпечити не тільки гемодинамічну стабільність, але й адекватне ЦПД, запобігти підвищенню венозного тиску в порожнині черепа, підтримувати стабільну осмолярність плазми крові в межах 300-310 мосм/кг Н2О та не допустити розвитку гіперглікемії та гіпоглікемії. Перфузійний тиск мозку має підтримуватись на рівні 80-90 мм рт. ст.

При операціях з приводу видалення гострих епідуральних та субдуральних гематом, особливо при швидкій декомпресії, відбувається значне зниження артеріального тиску, яке може погіршуватися вихідною гіповолемією та кровотечею. При системних ушкодженнях пацієнти часто є гіповолемічними, і зусилля лікарів повинні бути спрямовані на нормалізацію ОЦК. Гіповолемія може бути замаскована гіпоксією – симпатичною активацією у відповідь на підвищення внутрішньочерепного тиску. Для корекції вихідної гіповолемії переливають ізотонічний розчин NaCl до нормалізації АТ, ЧСС та діурезу. Гематокрит слід підтримувати на рівні не нижче 30%, щоб уникнути ішемії мозку. Ізотонічний розчин NaCl є основним і здебільшого єдиним препаратом для пацієнтів з патологією порожнини черепа. У той же час важливо пам'ятати, що гіперволемія може посилити набряк головного мозку та сприяти підвищенню внутрішньочерепного тиску.

Анестезіолог повинен прагнути до раннього пробудження хворого після оперативного втручаннящо дозволяє провести раннє неврологічне обстеження. Наявність свідомості у післяопераційному періоді значно полегшує контроль за пацієнтом та дозволяє раніше виявити розвиток ускладнень. Свідомість – найкращий критерій для оцінки стану пацієнта в ранньому післяопераційному періоді, проте раннє пробудження хворого має бути самоціллю. Якщо дозволяє стан пацієнта, екстубацію проводять після закінчення операції. Поряд зі стабільною гемодинамікою, нормальною температуроютіла та адекватним диханням обов'язковим критерієм для ранньої екстубації є відновлення свідомості пацієнта. Якщо ж очікується наростання набряку мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску і передбачається використовувати гіпервентиляцію для його зниження, поспішати з екстубацією не слід.

Оцінку результату черепно-мозкової травми можна проводити не раніше ніж через 6 місяців після перенесеної травми. Згідно з даними Traumatik Coma Data Bank, з пацієнтів, які надійшли до стаціонарів з тяжкою черепно-мозковою травмою, виживають 67% (за винятком вогнепальних ушкоджень голови). З цієї групи пацієнтів лише у 7% спостерігається гарне одужання під час виписки зі стаціонару. Таким чином, майже всі пацієнти з тяжкою черепно-мозковою травмою мають різні неврологічні порушення.

Прогноз при черепно-мозковій травмі.При струсі мозку переважна більшість хворих повністю одужують. Результат забиття мозку та відкритих ушкоджень черепа залежить від тяжкості ушкодження мозку. У більшості випадків у тих, хто вижив, зберігаються ті чи інші залишкові церебральні симптоми. Своєчасне видалення гематоми рятує хворим на життя; у багатьох подібних випадках не залишається суттєвих резидуальних симптомів. При тяжких ушкодженнях мозку смертність може сягнути 40-50%.

Поява в сім'ї дитини пов'язана з низкою клопоту та складнощів. Насамперед молоді батьки, звичайно ж, побоюються за здоров'я новонародженого. Так, на прийомі у невролога з високою ймовірністю у малюка може з'явитися перший у його житті діагноз - гіпоксично-ішемічне. Що це таке, і в яких випадках потрібно бити на сполох?

Перинатальна патологія нервової системи гіпоксичного генезу

- Різноманітні патологічні стани, що розвинулися в період, починаючи з 22 тижня гестації до 7 діб життя новонародженого.

Цікаво! Раніше перинатальний період відраховувався з 28 тижнів вагітності. Дитина, народжена до цього терміну, вважалася нежиттєздатною. Проте нині, коли лікарі навчилися виходжувати новонароджених із масою від 500 грам, перинатальний період зрушив до 22 тижнів.

Залежно від механізму розвитку захворювання перинатальна патологія може бути:

  • гіпоксичною;
  • травматичної;
  • дисметаболічний;
  • інфекційної.

У свою чергу гіпоксичне ушкодження ЦНС проявляється як (гіпоксично-ішемічні форми), так і нетравматичними крововиливами (гіпоксично-геморагічне ураження ЦНС). Можливі поєднання ішемічних та геморагічних гіпоксичних проявів перинатальної патології.

Гіпоксично-ішемічне ушкодження нервової тканини - це одна з патогенетичних форм перинатальної патології, пов'язана з недостатністю надходження кисню до клітин.

Етіологія гіпоксичного ураження ЦНС

Гіпоксичне ураження ЦНС у новонароджених визначається впливом плід низки шкідливих чинників. Вони можуть надавати свій негативний вплив у період вагітності, безпосередньо родової діяльностіта перших днів життя малюка.

Основними причинами розвитку гіпоксії плода та новонародженого є:

  • генетичні фактори (хромосомні захворювання та мутації генів);
  • фізичні чинники (забруднення довкілля, радіація, хронічна гіпоксія);
  • хімічні фактори (лікарські препарати, побутові та виробничі речовини, хронічна алкогольна інтоксикація);
  • аліментарні фактори (кількісне чи якісне голодування, нестача білка, вітамінів та мікроелементів);
  • захворювання матері (інфекції, ендокринна патологія, соматичні хворобижінки);
  • патологія вагітності (гестози, плацентарна недостатність, аномалії пуповини);
  • патологія під час пологів (затяжні та стрімкі пологи, слабкість пологової діяльності, відшарування плаценти, випадання пуповини).

Механізм розвитку ішемічної поразки ЦНС

Несприятливі чинники провокують зниження насиченості еритроцитів киснем та призводять до гіпоксії. У таких умовах судинна стінка починає компенсаторно змінюватись, підвищуючи свою проникність для кращого забезпечення тканин киснем. За рахунок цього знижується тиск у судинах і утворюються зони ішемії.

З іншого боку, в умовах гіпоксії глюкоза починає розпадатися до молочної кислоти. Формується ацидоз із подразненням ядер блукаючих нервіві дихального центру довгастого мозку В результаті під час пологів провокується активація моторики кишечника, вихід меконію та паралельна аспірація вмісту родових шляхів та навколоплідних вод. Це ще більше посилює гіпоксію, активніше формуючи ішемічну поразку ЦНС у новонароджених.

Клінічна картина ішемічного ураження ЦНС у новонароджених

Прояви гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС у новонароджених залежить від ступеня ушкодження, кількості вогнищ ішемії та його локалізації. Неврологічні синдроми гіпоксичного ураження можуть виявлятися:

  • виснаженням функцій ЦНС;
  • підвищенням нервово-рефлекторної збудливості;
  • гіпертензійно-гідроцефальний синдром;
  • судомними пароксизмами;
  • затримкою психомовного та моторного розвитку.

Насправді можна зустріти окремі елементи чи комбінацію кількох синдромів, також можливий перехід від однієї клінічного прояви до іншого.

Важливо! Багато батьків помилково приймають перші прояви церебральної ішемії через особливості характеру малюка. Якщо дитина малоактивна і постійно спить або, навпаки, неспокійна і багато плаче, необхідно обов'язково проконсультуватися з дитячим неврологом.

Ступені церебральної ішемії та їх наслідки

Ішемічні форми ураження ЦНС у новонароджених класифікують на три ступені залежно від тяжкості церебральної патології:

  • легку;
  • середньої тяжкості;
  • важку.

I ступінь

Перший ступінь – легка ішемія. Для новонародженого характерна летаргія, яка переходить у гіперзбудливість. У неврологічному статусі відсутня груба осередкова симптоматика. Може відзначатись незначне підвищення безумовних рефлексів, можливі їх спонтанні прояви.

Як правило, через кілька діб симптоматика усувається і спостерігається повне відновлення. В даний час йдегіпердіагностика легких ішемічних уражень центральної нервової системи.

Це пов'язано з неможливістю повністю виключити негрубі гіпоксично-ішемічні ушкодження нервової тканини. Велика кількість факторів ризику захворювання, стертість клінічної картини церебральної ішемії першого ступеня та відсутність її наслідків дозволяють лікарю встановлювати такий діагноз практично кожному новонародженому.

II ступінь

Другий ступінь – середній тягар церебральної ішемії характеризується пригніченням функцій ЦНС не менше 12 годин. Спостерігається асиметрична м'язова гіпотонія, слабкість рухової активності, гноблення рефлексів. Можливі напади судом. Прогноз такої форми не визначений.

III ступінь

Третій ступінь – важка церебральна ішемія. Після народження стан свідомості дитини оцінюється як ступор чи кома, потрібна штучна вентиляція легень. Відзначається дифузна м'язова гіпотонія, відсутність спонтанної моторики. Часто виникають постнатальні судоми. Спостерігається. Наслідки гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС 3 ступеня найважчі. При виживанні такі діти мають тяжкі неврологічні поразки.

Діагностика ішемічного ураження ЦНС

Діагноз церебральної ішемії встановлює неонатолог безпосередньо в пологовому будинкуабо дитячий невролог у поліклініці за місцем проживання. При цьому висновок має ґрунтуватися на скаргах з боку батьків, особливостях анамнезу, даних про перебіг вагітності та пологів, стан дитини після народження.

Для оцінки специфіки ушкоджень та ступеня тяжкості захворювання вдаються до додаткових клініко-інструментальних методів обстеження. Вони включають:

  • загальноклінічні дослідження;
  • нейровізуалізацію (КТ та головного мозку);
  • ЕхоЕС, РЕГ, ЕЕГ;
  • консультацію офтальмолога, логопеда, психолога

Пам'ятайте! Жодна з діагностичних процедурне може виключити церебральну ішемію, навіть якщо її ознаки не знайшли при дослідженні.

Лікування церебральної ішемії новонароджених

Лікування гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС залежатиме від ступеня церебральної ішемії та клінічної картини захворювання. Основні етапи боротьби з перинатальним ураженням нервової системи гіпоксичного генезу наступні:

  • забезпечити прохідність дихальних шляхів та адекватну вентиляцію легень;
  • відновлення адекватної перфузії мозку;
  • дотримання охоронного режиму із запобіганням охолодженню, перегріванню, вторинному інфікуванню;
  • корекція метаболічних та електролітних порушень;
  • нейропротекція та нейротрофічна терапія;
  • за необхідності антиконвульсанти;
  • лікування наслідків захворювання (лікарські засоби, масаж, лікувальна фізкультура, кінезіотерапія та фізіотерапія, акупунктура, педагогічна корекція).

Пошкодження нервової системи у новонароджених можуть виникати внутрішньоутробно (пренатально), так і під час пологів (інтранатально). Якщо шкідливі фактори діяли на дитину на ембріональній стадії внутрішньоутробного розвитку, виникають важкі, часто несумісні із життям вади. Пошкоджуючі впливи після 8 тижнів вагітності вже не можуть викликати грубих каліцтв, але іноді виявляються невеликими відхиленнями у формуванні дитини – стигмами дисембріогенезу.

Якщо ж шкідливий вплив був на дитину після 28 тижнів внутрішньоутробного розвитку, то у дитини жодних пороків не буде, але може виникнути якесь захворювання у нормально сформованої дитини. Дуже важко виділити вплив шкідливого фактора окремо у кожен із цих періодів. Тому найчастіше говорять про вплив шкідливого фактора загалом у перинатальний період. А патологія нервової системи цього періоду називається перинатальним ураженням центральної нервової системи.

Несприятливий вплив на дитину можуть мати різні гострі або хронічні захворювання матері, робота на шкідливих хімічних виробництвах або робота, пов'язана з різними випромінюваннями, а також шкідливі звички батьків - куріння, алголізм, наркоманія.

На дитині, що росте в утробі матері, можуть несприятливо позначатися важкі токсикози вагітності, патологія дитячого місця - плаценти, проникнення інфекції в матку.

Пологи є дуже важливою подією для дитини. Особливо великі випробування припадають на немовля, якщо пологи відбуваються передчасно (недоношеність) або стрімко, якщо виникає родова слабкість, Рано розривається плодовий міхур і закінчуються води, коли малюк дуже великий і йому допомагають народитися спеціальними прийомами, щипцями або вакуум-екстрактором.

Основними причинами ушкодження центральної нервової системи (ЦНС) найчастіше є - гіпоксія, кисневе голодування різної природи та внутрішньочерепна родова травма, рідше - внутрішньоутробні інфекції, гемолітична хворобановонароджених, вади розвитку головного та спинного мозку, спадково зумовлені порушення обміну речовин, хромосомна патологія.

Гіпоксія займає перше місце серед причин ушкодження ЦНС, у таких випадках лікарі говорять про гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС у новонароджених.

Гіпоксія плода та новонародженого – це складний патологічний процес, при якому зменшується або зовсім припиняється доступ кисню в організм дитини (асфіксія). Асфіксія може бути одноразовою або повторюваною, різною за тривалістю, внаслідок чого в організмі накопичується вуглекислота та інші недоокислені продукти обміну, що ушкоджують насамперед центральну нервову систему.

При короткочасній гіпоксії у нервовій системі плода та новонародженого виникають лише невеликі порушення мозкового кровообігу з розвитком функціональних, оборотних розладів. Довго і неодноразово виникаючі гіпоксичні стани можуть призводити до різких порушень мозкового кровообігу і навіть загибелі нервових клітин.

Таке пошкодження нервової системи новонародженого підтверджується не лише клінічно, але й за допомогою ультразвукового доплерографічного дослідження мозкового кровотоку (УЗДГ), ультразвукового дослідження головного мозку – нейросонографіпу (НСГ), комп'ютерної томографії та ядерно-магнітного резонансу (ЯМР).

На другому місці серед причин ушкодження ЦНС у плода та новонародженого стоїть родова травма. Справжнє значення, сенс пологової травми - це ушкодження новонародженої дитини, викликане механічним впливом безпосередньо плід під час пологів.

Серед різноманітності пологових травм у процесі народження немовляти найбільше навантаження зазнає шия дитини, наслідком чого є різні ушкодження шийного відділу хребта, особливо міжхребцеві суглоби та місце з'єднання першого. шийного хребцяі потиличної кістки (атланто-потиличне зчленування).

Можуть бути зрушення (дислокації), підвивихи та вивихи в суглобах. При цьому порушується кровотік у важливих артеріях, що забезпечують кров'ю спинний та головний мозок.

Функціонування мозку значною мірою залежить стану мозкового кровопостачання.

Часто першопричиною таких травм є слабкість родової діяльності у жінки. У таких випадках вимушено застосовувана родостимуляція змінює механізм проходження плода через родові шляхи. При таких стимульованих пологах дитина з'являється на світ не поступово, пристосовуючись до родових шляхів, а швидко, що створює умови для зміщення хребців, розтягування та розриву зв'язок, вивихів, порушується мозковий кровотік.

Травматичні ушкодження ЦНС під час пологів найчастіше виникають при невідповідності величини дитини розмірам таза матері, при неправильному положенні плода, при пологах у тазовому передлежанні, коли народжуються недоношені, маловагові діти та, навпаки, діти з великою масоютіла, великими розмірами, так як у цих випадках використовуються різні ручні допоміжні прийоми.

Обговорюючи причини травматичних уражень ЦНС, окремо слід зупинитися під час пологів з використанням накладання акушерських щипців. Справа в тому, що навіть при бездоганному виконанні накладання на голівку щипців далі йде інтенсивна тяга за голову, особливо при спробі допомогти народженню плічок і тулуба. При цьому вся та сила, з якою відбувається витягування головки, передається тулубу через шию. Для шиї таке величезне навантаження незвичайно велике, саме тому при вилученні немовляти за допомогою щипців поряд з патологією головного мозку виникають ушкодження шийної ділянки спинного мозку.

На особливу увагу заслуговує питання про пошкодження дитини, що виникають при операції кесаревого розтину. Чому це відбувається? Насправді, неважко зрозуміти травмування дитини внаслідок проходження її через родові шляхи. Чому ж операція кесаревого розтину, покликана якраз обійти ці шляхи і звести до мінімуму можливість родової травми, закінчується родовою травмою? Звідки ж при кесаревому розрізі виникають такі травми? Справа в тому, що поперечний розріз при кесаревому перерізі в нижньому сегменті матки теоретично повинен би відповідати найбільшому діаметру головки і плічок. Однак довжина кола, що отримується при такому розрізі, дорівнює 24-26 см, тоді як коло головки середньої дитини - 34-35 см. Тому витягання голови і особливо плічок дитини потягуванням за голову при недостатньому розрізі матки неминуче призводить до травми шийного відділу хребта. Саме тому найбільш поширеною причиною пологових травм є поєднання гіпоксії та пошкоджень шийного відділу хребта і спинного мозку, що знаходиться в ньому.

У таких випадках говорять про гіпоксично-травматичне ураження ЦНС у новонароджених дітей.

При пологовий травмі нерідко виникають порушення мозкового кровообігу до крововиливів. Найчастіше це дрібні внутрішньомозкові крововиливив порожнині шлуночків мозку або внутрішньочерепні крововиливи між мозковими оболонками(Епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні). У цих ситуаціях лікар діагностує гіпоксично-геморагічний ураження ЦНС у новонароджених дітей.

При народженні немовляти з ураженням ЦНС стан може бути тяжким. Це гострий періодхвороби (до 1 місяця), потім слідує ранній відновний (до 4 місяців) і далі - пізній відновний.

Важливе значення для призначення найбільш ефективного лікуванняпатології ЦНС у новонароджених має визначення провідного комплексу ознак хвороби – неврологічного синдрому. Розглянемо основні синдроми патології ЦНС.

Основні синдроми патології ЦНС

Гіпертензійно-гідроцефальний синдром

При обстеженні хворого немовляти визначається розширення шлуночкової системи головного мозку, що виявляється за допомогою УЗД головного мозку, та реєструється підвищення внутрішньочерепного тиску (поданим ехо-енцефалографією). Зовні в важких випадкахпри даному синдромі відзначається непропорційне збільшення розмірів мозкової частини черепа, іноді асиметрія голови у разі одностороннього патологічного процесу, розбіжність черепних швів (понад 5 мм), розширення та посилення венозного малюнка на волосистій частині голови, витончення шкіри на скронях.

При гіпертензійно-гідроцефальному синдромі може переважати або гідроцефалія, що проявляється розширенням шлуночкової системи головного мозку, або гіпертензійний синдром з підвищенням внутрішньочерепного тиску. При переважанні підвищеного внутрішньочерепного тиску дитина неспокійна, легко збудлива, дратівлива, часто голосно кричить, сон чуйний, дитина часто прокидається. При переважанні гідроцефального синдрому діти малоактивні, відзначаються млявість та сонливість, іноді затримка розвитку.

Нерідко при підвищенні внутрішньочерепного тиску діти витріщають очі, періодично з'являється симптом Грефе (біла смужка між зіницею і верхнім віком), а у важких випадках може відзначатися симптом «західного сонця», коли райдужна оболонка ока, як сонце, що заходить, наполовину занурена під нижнім століттям; іноді з'являється косоокість, малюк часто закидає голову назад. М'язовий тонус може бути як зниженим, так і підвищеним, особливо в м'язах ніг, що проявляється тим, що при опорі він встає навшпиньки, а при спробі ходьби - перехрещує ніжки.

Прогресування гідроцефального синдрому проявляється посиленням м'язового тонусу, особливо в ногах, при цьому рефлекси опори, автоматичної ходьби та повзання знижені.

У випадках тяжкої прогресуючої гідроцефалії можуть виникати судоми.

Синдром рухових порушень

Синдром рухових порушень діагноєтується у більшості дітей із перинатальною патологією ЦНС. Двигунипов'язані з порушенням нервової регуляції м'язів у поєднанні з підвищенням чи зниженням м'язового тонусу. Все залежить від ступеня (вираженості) та рівня ураження нервової системи.

При постановці діагнозу лікар повинен вирішити дещо дуже важливих питань, головний з яких: що це – патологія головного мозку чи патологія спинного мозку? Це важливо, оскільки підхід до лікування цих станів різний.

По-друге, дуже важлива оцінка м'язового тонусу в різних групахм'язів. Лікар користується спеціальними прийомами виявлення зниження чи підвищення тонусу м'язів, щоб правильно вибрати лікування.

Порушення підвищеного тонусу у різних групах призводить до запізнення появи нових рухових навичок у дитини.

При підвищенні м'язового тонусу у руках затримується розвиток хапальної здатності рук. Це проявляється тим, що дитина пізно бере іграшку і захоплює її пензлем, тонкі рухи пальцями формуються повільно і вимагають додаткових тренувальних занять з дитиною.

При підвищенні м'язового тонусу в нижніх кінцівках дитина пізніше встає на ніжки, при цьому спирається переважно на передні відділи стоп, як би «стоїть навшпиньки», у важких випадках відбувається перехрест нижніх кінцівок на рівні гомілок, що перешкоджає формуванню ходьби. У більшості дітей з часом і завдяки лікуванню вдається досягти зниження м'язового тонусу в ніжках, і дитина починає добре ходити. Як пам'ять про підвищеному тонусім'язів може залишитися високе склепіння стопи, що ускладнює підбір взуття.

Синдром вегетативно-вісцеральних дисфункцій

Цей синдром проявляється наступним чином: мармуровість шкіри, обумовлена ​​кровоносними судинами, порушення терморегуляції зі схильністю до безпричинного зниження або підвищення температури тіла, шлунково-кишкові розлади - відрижка, рідше блювання, схильність до запорів або до нестійкого стільця, недостатнє збільшення у вазі. Всі ці симптоми найчастіше поєднуються з гіпертензійно-гідроцефальним синдромом і пов'язані з порушенням кровопостачання задніх відділів мозку, в яких розташовані всі головні центри вегетативної нервової системи, що забезпечує керівництво найважливішими системами життєзабезпечення - серцево-судинної, травної, терморегуляційної та ін.

Судомний синдром

Схильність до судомних реакцій у період новонародженості та у перші місяці життя дитини обумовлена ​​незрілістю мозку. Судоми виникають тільки у випадках поширення або розвитку хворобливого процесу в корі головного мозку і мають безліч різних причин, які повинен виявити лікар. Для цього нерідко потрібне проведення інструментального дослідженняроботи мозку (ЕЕГ), його кровообігу (доплерографія) та анатомічних структур (УЗД мозку, комп'ютерна томографія, ЯМР, НСГ), біохімічних досліджень.

Судоми у дитини можуть проявлятися по-різному: вони можуть бути генералізованими, що захоплюють все тіло, і локалізованими - лише в певній групі м'язів.

Судоми різні і за характером: вони можуть бути тонічними, коли дитина як би витягується і застигає на короткий часу певній позі, а також клонічними, при яких відбувається посмикування кінцівок, а іноді й усього тулуба, тому дитина під час судом може отримати травму.

Існує безліч варіантів проявів судом, які виявляє лікар-невропатолог з розповіді та опису поведінки дитини уважними родителями.

лями. Правильна постановка діагнозу, тобто визначення причин виникнення судоми дитини, надзвичайно важлива, оскільки від цього залежить своєчасне призначення ефективного лікування.

Необхідно знати і розуміти, що судоми у дитини в період новонародженості, якщо на них вчасно не звернути серйозної уваги, можуть стати початком епілепсії в майбутньому.

Симптоми, з якими слід звертатися до дитячого невролога

Підсумовуючи всього сказаного, коротко перерахуємо основні відхилення у стані здоров'я дітей, з якими необхідно звернутися до дитячого невролога:

якщо дитина мляво смокче груди, робить перерви, втомлюється у своїй. Зазначається поперхування, витікання молока через ніс;
якщо у дитини слабкий крик, а голос має гугнявий відтінок;
якщо новонароджений часто зригує, недостатньо додає у вазі;
якщо дитина малоактивна, млява або, навпаки, занадто неспокійна і це занепокоєння посилюється навіть при незначних змінах навколишнього середовища;
якщо у дитини є тремтіння підборіддя, а також верхніх або нижніх кінцівок, особливо при плачі;
якщо дитина часто так здригається, важко засинає, при цьому сон поверхневий, короткий за часом;
якщо дитина постійно закидає голову, лежачи на боці;
якщо відзначається занадто швидке або, навпаки, повільне зростання кола голови;
якщо знижена рухова активність дитини, якщо вона дуже млява, а м'язи в'ялі (низький тонус м'язів), або, навпаки, дитина як би скута в рухах (високий тонус м'язів), так що навіть утруднено сповивання;
якщо якась одна з кінцівок (рука або нога) менш активна в рухах або знаходиться в незвичайній позі (клишоногість);
якщо дитина косить очима або витріщує очі, періодично видно білу смужку склери;
якщо дитина постійно намагається повертати голову тільки в один бік (кривошия);
якщо обмежене розведення стегон, або, навпаки, дитина лежить у позі жаби зі стегнами, розведеними на 180 градусів;
якщо дитина народжена шляхом кесаревого розтину або в тазовому передлежанні, якщо під час пологів застосовувалися акушерські щипці, якщо немовля народилося недоношеним або з великою вагою, якщо відзначалося обвивання пуповини, якщо у дитини в пологовому будинку були судоми. Точна діагностика та своєчасне та правильно призначене лікування патології нервової системи надзвичайно важливі. Ураження нервової системи можуть бути виражені різною мірою: в одних дітей від народження вони дуже виражені, в інших навіть сильні порушення поступово зменшуються, проте зникають не повністю, і на довгі рокизалишаються негрубі прояви - це звані залишкові явища.

Пізні прояви родової травми

Бувають і такі випадки, коли при народженні у дитини були мінімальні порушення, або взагалі ніхто їх не помітив, але через деякий час, іноді роки, під впливом тих чи інших навантажень: фізичних, розумових, емоційних - ці неврологічні порушення виявляються з різним ступенемвиразності. Це так звані пізні або відстрочені прояви родової травми. Дитячі неврологи в повсякденній практицімають справу найчастіше з такими хворими.

Якими ознаками виявляються ці наслідки?

Більшість дітей із пізніми проявами виявляється виражене зниження м'язового тонусу. Таким дітям приписується «вроджена гнучкість», яка нерідко використовується у заняттях спортом, гімнастикою та навіть заохочується. Однак, на жаль, слід сказати, що надзвичайна гнучкість - це не норма, а, на жаль, патологія. Ці діти легко складають ноги в позу «жаби», легко роблять шпагат. Нерідко таких дітей з радістю приймають у секції художньої чи спортивної гімнастики, хореографічні гуртки. Але більшість із них не виносять великих навантажень і зрештою відраховуються. Однак цих занять виявляється достатньо, щоб сформувалася патологія хребта – сколіоз. Таких дітлахів неважко дізнатися: у них часто виразно виявляється захисна напруга шийно-потиличних м'язів, нерідко є легка кривошия, лопатки стирчать, подібно до крил, так звані «крилоподібні лопатки», вони можуть стояти на різних рівняхяк і плечі. У профіль видно, що у дитини млява постава, сутула спина.

До 10-15 років у деяких дітей з ознаками травми шийного відділу хребта в період новонародженого розвиваються типові ознаки раннього шийного остеохондрозу, найбільш характерною ознакоюякого у дітей є головний біль. Особливість головного болю при щейному остеохондрозі у дітей полягає в тому, що незважаючи на їх різну інтенсивністьболі локалізуються в шийно-потиличній ділянці. У міру дорослішання болю нерідко стають більш вираженими з одного боку і, починаючись в потиличній ділянці, поширюються на лоб і скроні, іноді віддають в око або вухо, посилюються при поворотах голови, так що може навіть відбутися короткочасна втрата свідомості.

Головний біль у дитини іноді буває настільки інтенсивним, що може позбавити його можливості займатися, робити щось по дому, змушують лягти в ліжко і приймати анальгетики. У деяких дітей із головними болями виявляється зниження гостроти зору - короткозорість.

Лікування, що проводиться з приводу головного болю, спрямоване на покращення кровопостачання та живлення мозку, не тільки знімає головний біль, але при цьому також покращується зір.

Наслідками патології нервової системи в період новонародженого можуть бути кривошия, окремі форми сколіотичних деформацій, нейрогенна клишоногість, плоскостопість.

У деяких дітей енурез – нетримання сечі – теж може бути наслідком родової травми – так само, як епілепсія та інші судомні стани у дітей.

Внаслідок гіпоксичної травми плода в перинатальному періоді в першу чергу страждає головний мозок, порушується нормальний перебіг дозрівання. функціональних системмозку, які забезпечують формування таких складних процесіві функції нервової системи, як стереотипи складних рухів, поведінка, мова, увага, пам'ять, сприйняття. У багатьох дітей виявляються ознаки незрілості чи порушень окремих вищих психічних функцій. Найчастішим проявом є так званий синдром дефіциту активної уваги з гіперактивністю та синдром гіперактивної поведінки. Такі діти надзвичайно активні, розгальмовані, некеровані, у них немає уваги, вони ні на чому не можуть зосередитися, постійно відволікаються, не можуть всидіти на місці кілька хвилин.

Про гіперактивну дитину говорять: це дитина «без гальм». У першому році життя вони справляють враження дуже розвинених дітей, оскільки випереджають у розвитку однолітків - раніше починають сидіти, повзати, ходити. Дитину неможливо утримати, вона неодмінно все хоче подивитися, доторкнутися. Підвищена рухова активність супроводжується емоційною нестійкістю. У школі у таких дітей виникає багато проблем та труднощів у навчанні через невміння зосередитися, організуватися, імпульсивність поведінки. Через низьку працездатність дитина робить уроки до вечора, пізно лягає спати і як наслідок – не висипається. Рухи таких дітей незграбні, незграбні, часто відзначається поганий почерк. Їх характерні розлади слухомовної пам'яті, діти погано засвоюють матеріал із слуху, тоді як порушення зорової пам'яті зустрічаються рідше. Вони часто зустрічаються поганий настрій, задумливість, загальмованість. Їх важко залучати до педагогічного процесу. Наслідком цього є негативне ставлення до навчання і навіть відмова відвідувати школу.

Така дитина важка як для батьків, так і для вчителів. Поведінкові та шкільні проблеми наростають як снігова куля. У підлітковому періоді в цих дітей значно зростає ризик формування стійких порушень поведінки, агресивності, труднощів у стосунках у сім'ї та школі, погіршення шкільної успішності.

Функціональні порушення мозкового кровотоку особливо дають себе знати в періоди прискореного зростання- на першому році, у 3-4 роки, 7-10 років, 12-14 років.

Дуже важливо якомога раніше помітити перші ознаки, вжити заходів та провести лікування вже в ранньому дитячому віці, коли процеси розвитку ще не закінчені, поки що велика пластичність та резервні можливості ЦНС.

Вітчизняний акушер професор М. Д. Гютнер ще 1945 року справедливо назвав родові ушкодження центральної нервової системи «найпоширенішим народним захворюванням».

В останні роки стало зрозуміло, що багато хвороб дітей старшого віку і навіть дорослих мають витоки в дитинстві і нерідко є пізньою розплатою за нерозпізнану та неліковану патологію періоду новонародженості.

Висновок повинен бути зроблений один - уважно ставитись до здоров'я малюка з моменту його зачаття, по можливості вчасно усувати всі шкідливі впливи на його здоров'я, а ще краще - не допускати їх зовсім. Якщо ж трапилося таке лихо і у дитини при народженні виявлено патологію нервової системи, необхідно вчасно звернутися до дитячого невролога і зробити все можливе, щоб немовля повністю одужало.

Loading...Loading...