Як лікувати гнійні рани. Гнійна рана

Актуальність теми.Історія лікування ран та ранової інфекціїсягає своїм корінням в глибину століть. Ще доісторична людина лікувала різні рани та пошкодження, отримані на полюванні та під час військових зіткнень. С.С.Гирголав у монографії «Вогнепальна рана» писав: «Навряд чи для будь-якої іншої мети в медичній практиці було запропоновано більше як окремих засобів та їх поєднань, так і цілих методів і систем, ніж для лікування ран». В результаті науково-технічної революції в останні 30-40 років було отримано нові потужні хіміопрепарати, антибіотики, імунотерапевтичні засоби та речовини, що прискорюють очищення рани та її регенерацію. Сама техніка обробки ран значно покращала. Виникли нові технічні можливості підтримки асептики під час операції та лікування рани. З'явилися операційні та перев'язувальні палати зі стерильним повітрям. Стало можливим створити навколо рани сприятливе для її загоєння середовище. Зважаючи на те, що рани та ранова інфекція часто зустрічаються в практиці лікаря будь-якої спеціальності, є актуальною проблема застосування сучасних методів лікування ран.

Мета заняття

Студент повинен знати : морфологію та патогенез ранового процесу, мікробіологію ран, стан місцевого та загального імунітету при рановій інфекції, клініку ранового процесу, місцеве та загальне лікування гнійних ран, фізичні методи, що дозволяють покращити результати лікування гнійних ран.

Студент має вміти на підставі клінічного обстеження визначити стадію ранового процесу, скласти лікувальний алгоритм залежно від стадії запалення, провести вторинну хірургічну обробку, виконати перев'язку у хворих з різними стадіями ранового процесу, вміти вибрати препарати для лікування гнійної рани різні стадіїраневого процесу. Застосувати різні методизнеболювання, вибрати спосіб дренування, рани, вирішити питання про терміни накладання швів.

Гнійна (неспецифічна) інфекція – запальні захворювання різної локалізації та характеру, спричинені гнійною мікробною флорою; займає в хірургії одне з основних місць та визначає сутність багатьох захворювань та післяопераційних ускладнень.

Факторами, що визначають початок розвитку, особливості перебігу та результату захворювань, пов'язаних з інфекцією в хірургії, є:

1 Стан імунобіологічних сил макроорганізму. При високих захисних силах організму навіть потрапляння до нього високовірулентної флори може пройти безслідно і, навпаки, за низького їхнього потенціалу навіть сапрофіти можуть почати поводитися агресивно і викликати важкий гнійний процес.

2 Кількість, вірулентність, лікарська стійкістьта інші біологічні властивостімікробів, що проникли у внутрішнє середовище організму людини. Чим більша доза і вище вірулентність мікробів, що проникли в організм, тим більша ймовірність розвитку захворювання.

3 Анатомо-фізіологічні особливості вогнища впровадження мікрофлори Мікроорганізми зустрічають значний опір в областях тіла з хорошим кровообігом. Так, на голові та обличчі, де є густа мережа кровоносних судин, гнійні процеси розвиваються рідше, ніж в інших областях. Важливу роль у запобіганні розвитку запалення грає місцевий імунітет, найбільш виражений у місцях постійного контакту з інфекцією. Наприклад, запальні процеси в області промежини зустрічаються рідше, ніж в інших областях, і процеси регенерації розвиваються тут швидше. Критичним рівнем, при якому розвивається запальний процес, вважається 105 мікробів на 1 г тканин. Поряд з цим для адаптації мікробів, що потрапили в рану, до нового біологічного середовища потрібен час. Інкубаційний період становить близько 6-12 год, тривалість його залежить від біологічних особливостей мікро- та макроорганізму. У зв'язку з цим вважається, що первинна хірургічна обробка є найбільш доцільною в ці терміни.

4 Стан загального та місцевого кровообігу.

Крім того, розвитку запального процесу сприяють розлади крово- та лімфотоку, наявність некрозів, крововиливів та ряд інших факторів.

5 Ступінь алергізації хворого.

Важливе значення у розвитку запалення має імунобіологічний стан організму, яке зумовлено такими поняттями, як реактивність та опірність.

Реактивність організму в залежності від ступеня прояву може бути нормергічна, гіперергічна, гіпергічна та анергічна.

Нормергічна реактивність характеризується адекватною реакцією у відповідь організму на вогнище подразнення, зокрема на інфекційний агент. Гіперергічна реактивність проявляється позамежною патологічною, іноді таногенною реакцією організму у ряді випадків на невеликий подразник. Класичним прикладомє феномен Артюса в патофізіології, а в клініках як приклад можна навести анафілактичний шок, злоякісну гіпертермію та інші гіперергічні реакції, часом на найнешкідливіші, на перший погляд, фактори (прийом таблетки анальгіну, антибіотика, укус бджоли, оси та ін.).

Гіпо- і особливо анергічна реактивність, що виявляється незначною реакцією або зовсім її відсутністю навіть за наявності тяжкого запального процесу, свідчить, як правило, про тяжкий стан хворого і є прогностичним несприятливим фактором. Прикладами такої реактивності можуть бути нормальна і знижена температура тіла, знижений лейкоцитоз за наявності важкого гнійного процесу, сепсису.

Опірність (резистентність, або стійкість) організму інфекції може бути нормальною, підвищеною або зниженою.

Нормальна опірність організму на влучення інфекційного агента проявляється адекватною відповіддю, що відповідає за силою подразнику.

Підвищена опірність на відміну від гіперергічної реактивності є позитивним придбанням організму, який легко справляється із запальним процесом навіть у разі вірулентної інфекції.

Знижена опірність організму при гнійній хірургічної інфекціїбагато в чому визначає тяжкий перебіг захворювання з генералізацією процесу, у зв'язку з чим лікувальні зусилля мають бути спрямовані на підвищення захисних сил організму.

Опірність, або резистентність, може бути специфічною та не специфічною. Специфічна резистентність обумовлена ​​імунітетом внаслідок наявності антитіл до певного мікробного антигену, а неспецифічна – визначається активністю фагоцитозу, рівнем лізо-циму, комплементу та інших захисних механізмів, які покликані захистити організм від мікробної агресії незалежно від видового складу мікрофлори.

Класифікація хірургічної інфекції

Залежно від виду мікрофлори

1 гостра хірургічна інфекція: гнійна, гнильна, анаеробна, специфічна (правець, сибірська виразката ін.).

2 хронічна хірургічна інфекція:

Неспецифічна (гнійна);

Специфічна (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз та ін.).

Поряд з цим гостру і хронічну інфекціюдоцільно поділяти на загальну та місцеву.

По локалізації вогнища ураженнярозрізняють гнійно-запальні захворювання:

Шкіри та підшкірної клітковини, м'язів.

Залізистих органів.

Лімфатичної та кровоносної систем.

Покровів черепа, мозку та його вмісту

Грудні стінки, плеври, легенів.

Середовища.

Брюшини та органів черевної порожнини.

Таза та її органів.

Кісток та суглобів.

За етіологією:

Стафілококова.

Стрептококова.

Пневмококова;

Колібацилярна.

Синьогнійна.

Анаеробна, неклостридіальна.

Змішана та ін.

Якщо запальний процес спричинений одним збудником, має місце моноінфекція, декількома – поліінфекція. Слід зазначити, що запальний процес, викликаний моноінфекцією, зазвичай, протікає легше поліінфекційного процесу.

З урахуванням структури патології:

Іфекційні хірургічні хвороби.

Інфекційні ускладнення хірургічних захворювань.

Післяопераційні інфекційні ускладнення;

Інфекційні ускладнення закритих та відкритих травм

Захворюваність та летальність

Хірургічна інфекція займає одне з основних місць у хірургічній клініці. Частота ранових інфекційних ускладненьу різних галузях хірургії досягає 14-20%. Близько 40% смертей після операції обумовлено саме гнійно-септичними ускладненнями.

За матеріалами Всеросійського з'їзду хірургів (Краснодар, 1995 р.), різко зросла частота гнійних ускладнень у кардіохірургії (до 26%), в урології (до 30%) та травматології (до 40%). Летальність за таких гнійних ускладнень, за даними деяких авторів, досягає 30-60%.

Гостра гнійна інфекція – це гострий запальний процес різної локалізації та характеру, спричинений гнійною мікрофлорою. Для її розвитку потрібна наявність трьох елементів:

Збудники гнійної хірургічної інфекції

Гнійно-запальні захворювання мають інфекційну природу, вони викликаються різними видами збудників: грампозитивними та грамнегативними, аеробними та анаеробними, спороутворюючими та неспороутворюючими, а також патогенними грибами. За певних, сприятливих у розвиток мікроорганізмів умовах запальний процес може бути викликаний умовно-патогенними мікробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, сапрофітами – Proteus vulgaris. Захворювання може бути спричинене одним збудником (моноінфекція) або кількома (змішана інфекція). Група мікробів, що викликали запальний процес, називається мікробною асоціацією. Мікроорганізми можуть проникнути в рану, в зону пошкодження тканин із зовнішнього середовища (екзогенне інфікування) або з осередків скупчення мікрофлори в організмі людини (ендогенне інфікування).

Вхідні ворота інфекції

У розвитку гнійного процесу важливе значення мають шляхи впровадження та поширення збудників.

Пошкодження епідермісу або епітелію слизових оболонок, через які можуть впровадитись мікроби, може бути результатом механічної травми, впливу хімічних речовин та інших травмуючих факторів Розмір ушкодження має відносне значення. Навпаки, нерідко мікротравми є особливою небезпекою, яка полягає в тому, що вони не викликають значних суб'єктивних відчуттів, часто залишаються не поміченими і не піддаються обробці.

Через дефект епітелію мікроби потрапляють у міжклітинні щілини, лімфатичні судини і струмом лімфи заносяться в тканини, що лежать глибоко.

Реакція макроорганізму

Подальше поширення та розвиток запального процесу залежить від кількості та вірулентності мікробів, що потрапили, а також від ім-мунобіологічних сил організму. Вірулентність мікробів обумовлена ​​здатністю їх виділяти токсини (гемолізин, лейкоцидин, некротоксин та ін), ферменти (плазмокоагулаза, протеолітичні ферменти та ін) та інші біологічно активні речовини.

Виходячи з вищевикладеного видно, що форма запалення залежить від складної взаємодії етіологічних, місцевих та загальнобіологічних факторів і в осередку може спостерігатися переважна перевага альтерації, ексудації або проліферації.

Клінічна картина та діагностика

Від поєднання вищезгаданих чинників великою мірою залежить характер прояви місцевої та загальної реакції організму, т. е. перебіг захворювання.

Характер місцевих проявівзахворювання визначається патофізіологічними та патоморфологічними змінами в тканинах, що розвиваються в осередку запалення.

Зокрема, на місці впровадження мікробів як захисна реакція розвивається реактивна гіперемія, в основі якої лежать накопичення в тканинах вазоактивних речовин, метаболітів, зміна рН у кислу сторону. В результаті цього прискорюється кровотік, збільшується приплив крові, посилюється обмін речовин, відповідно реактивна гіперемія має саногенний ефект і багато лікувальних впливів розраховані на її досягнення. Поряд чи слідом за цим підвищується проникність судин в осередку ураження, наростають ексудація та набряк тканин за рахунок екстравазації плазмового компонента крові. Це веде до уповільнення кровотоку в капілярах, стазу. формених елементів, формуванню мікротромбів, що обумовлює порушення тканинного метаболізму, гіпоксію тканин, розвиток некрозів та застійної гіперемії, що клінічно проявляються ціанозом шкірних покривів, венозним стазом.

У зону ураження мігрують лейкоцити, макрофаги та інші формені елементи, що забезпечують фагоцитоз, протеоліз нежиттєздатних тканин протеолітичними ферментами мікробів, загиблих лейкоцитів та тканин. Це веде до розплавлення та відторгнення мертвих тканин з утворенням гнійного вогнища, розвитком навколо нього грануляційної тканини та формуванням піогенної капсули.

Крім прогресування процесу за вищевикладеним сценарієм, осередок запалення може зазнавати і зворотний розвиток, тобто. мати абортивний перебіг. У зв'язку з цим у клінічному перебігу запального процесу виділяють дві стадії розвитку місцевого вогнища: серозно-інфільтративну та гнійно-некротичну. Перша стадія оборотна та підлягає консервативній терапії, друга – незворотна та потребує оперативного лікування.

Типовими місцевими клінічними проявами осередку запалення є:

Ruber(почервоніння),

Calor(місцевий жар),

Tumor(припухлість),

Dolor(біль),

Funciolaesa(Порушення функції).

При розвитку гнійних захворювань можливо розвиток місцевих ускладнень:запалення лімфатичних судин(лімфангіт) та вузлів (лімфаденіт), тромбофлебіт.

Формування некрозів пов'язане з діяльністю мікроорганізмів, а також порушенням мікроциркуляції внаслідок запального процесу. При цьому у зоні запалення з'являються ділянки чорного кольору.

Лімфангіт – вторинне запалення лімфатичних судин. При стовбуровому лімфангіті відзначається гіперемія у вигляді окремих смуг, що йдуть від вогнища запалення до зони регіонарних лімфатичних вузлів - до пахвової ямки або пахвинної складки. При пальпації відзначається хворобливі ущільнення як тяжів, “шнурів” у процесі лімфатичних судин.

Лімфаденіт – запалення лімфатичних вузлів, що виникає як ускладнення різних гнійно-запальних захворювань та специфічних інфекцій. Лімфаденіт починається з хворобливості та збільшення лімфатичних вузлів. При прогресуванні процесу та розвитку періаденіту лімфатичні вузли, зливаючись між собою та оточуючими тканинами, стають нерухомими. Процес може перейти в деструктивну формудо розвитку аденофлегмони.

Тромбофлебіт – запалення вен, якими здійснюється відтік крові від зони запалення. Такий тромбофлебіт називають висхідним. Зазвичай йдеться про поверхневі вени. Клінічно визначається болісний інфільтрат по ходу вени, що має форму джгута, валика. Над ним шкіра гіперемована, може бути трохи піднята.

Поряд із місцевими ознаками для хірургічної інфекції характерна і загальна реакція організму, особливо у разі розвитку тяжкого запального процесу, що проявляється поруч симптомокомплексів, виражених тією чи іншою мірою. Серед них слід виділити загальні симптоми токсикозу, що виявляються слабкістю, головним болем, ломотою в суглобах, кістках, м'язах, розбитістю, апатією, а також розвиток лихоманки, підвищення теплопродукції та порушення теплорегуляції.

У разі тяжкого перебігу гнійного процесу практично всі системи організму тією чи іншою мірою реагують на наявність інфекційного токсикозу.

Зокрема, з боку ЦНС відзначаються збудження, ейфорія, поганий сон, галюцинації, психоз, які можуть змінитись придушенням свідомості, прострацією, маренням.

З боку серцево-судинної системи спостерігаються тахікардія, гіпотонія, зниження ЦВД або його підвищення при розвитку серцевої недостатності, зменшення ОЦК, розширення меж серця, глухі тони, поява шуму систоли, зміна ЕКГ внаслідок міокар-діодистрофії;

Реакція шлунково-кишкового тракту на інтоксикацію проявляється зниженням або втратою апетиту, нудотою, часом відразою до їжі і блюванням, проносами або запором, жовтяничністю шкірних покривів, збільшенням розмірів печінки, порушенням її основних функцій.

Сечовидільна система реагує на гнійну інтоксикацію олігурней, протеїнурією, циліндрурією, мікрогематурією, а в ряді випадків настають анурія та гостра ниркова недостатність.

З боку кровотворної системи відзначаються збільшення селезінки та лімфатичних вузлів, їх болючість, особливо регіонарних вузлів, розвиток лейкоцитозу зі зсувом формули вліво до юних форм, нейтро-філозом та токсичною зернистістю нейтрофілів, підвищеної ШОЕ, гіпохромною анемією з анізоцитозом і пойкілоцитозом, гіпопротеїнемі-ей, переважно внаслідок гіпоальбумінемії зі зниженням альбу-мін-глобулінового коефіцієнта, азотемією з підвищенням рівня залишкового азоту та креатиніну, гіпербілірубінемією за рахунок непрямої його фракції, ферментемією синдрому. Розвиток поліорганної недостатності навіть за адекватної інтенсивної терапії часто веде до смерті хворого.

Зміни лабораторних даних

Визначення ступеня вираженості загальної реакції організму на виникнення вогнища гнійної інфекціїмає велике значення для правильної оцінки стану хворого, прогнозування ускладнень та вибору оптимальних способівлікування.

лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.

Зміни в біохімічному аналізікрові:підвищення азотистих показників (креатинін, сечовина), визначаються білки гострої фази(С-реактивний білок, церулоплазмін, гаптоглобін), зміна у складі білкових фракцій (збільшення кількості глобулінів).

Посів крові на стерильність.Виробляється на висоті лихоманки та допомагає діагностувати сепсис.

Зміни у клінічному аналізі крові:протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія.

Інтегральні показники рівня інтоксикації:лекоцитарний індекс та гематологічний показник інтоксикації, рівень середніх молекул.

Принципи лікування

Характер лікувальних заходівта їх обсяг насамперед залежать від стадії запального процесу та ступеня виразності загальних та місцевих проявів захворювання.

При серозно-інфільтративній стадії хворий підлягає консервативному, а при гнійно-некротичній – оперативному лікуванню. Крім того, лікування може бути місцевим, спрямованим переважно на вогнище запалення, та загальним, покликаним зменшити інтоксикацію та її шкідливий вплив на організм хворого.

Місцеве лікування

Слід зазначити, що основний принцип хірургічного лікування гнійного процесу, сформований ще Гіппократом: Де гній, видаляй, де гній, там розріз, і в даний час не втратив своєї актуальності і практичного значення.

Основними принципами місцевого лікування є:

Розтин гнійного вогнища,

Адекватне дренування гнійника,

Місцева антисептична дія,

Іммобілізація.

У серозно-інфільтративної стадії з метою усунення запального процесу та направлення його в русло абортивної течії застосовується комплекс лікувальних заходів. Насамперед необхідно забезпечити спокій місцевому вогнищу та організму в цілому, провести знеболювання за допомогою ненаркотичних аналгетиків, застосувати блокади антибіотико-новокаїновою сумішшю, використовувати антибіотики разом із сульфаніломідами, нітрофуранами та іншими антисептиками. Місцево показані пов'язки, ванни, компреси з антисептиками, такими як хлоргексидин, димексид, діоксидин, фурацилін та ін.

Застосування фізіотерапевтичних процедур (УВЧ, УФО, діадинамічні струми, парафін, озокерит та ін), які посилюють реактивну гіперемію, покращує мікроциркуляцію, метаболічні процеси в тканинах і дає суттєвий лікувальний ефект.

У гнійно-некротичній стадії основною метою місцевого лікування є обмеження прогресування процесу, прискорення звільнення вогнища від гнійно-некротичного вмісту та покращення процесів загоєння рани. Для цього необхідно вдаватися до своєчасного хірургічного лікування, під час якого гнійне вогнище розкривається, здійснюється некректомія та забезпечується адекватне дренування гнійної рани. Слід розрізняти активне та пасивне дренування рани. Активне дренування здійснюється за допомогою трубчастих дренажів, поміщених у рану з підключенням їх до джерел вакууму (водоструйний або електровідсмоктування, централізована вакуумна система, пристосування для автономного вакуумування рани та ін.). Поруч із можна використовувати постійний чи фракційний лаваж рани. Для пасивного дренування застосовуються тампони з антисептиками, гіпертонічним розчином. кухонної солі, мазями на гідрофільній основі, а також трубчасті дренажі, гумові смужки, тампони "сигари", вугільні тампони та інші засоби.

З антисептичною метою служить застосування протеолітичних ферментів, ультразвукової кавітації гнійної порожнини, високоенергетичного лазерного випромінювання, плазмового струменя та інших способів. Після очищення рани від гнійно-некротичних мас для стимуляції регенерації та прискорення загоєння ран показано застосування біостимудуючих мазей (метилурацилова, натрію успінату). масло обліпихи, солкосерилова. «Репа-реф-2» та ін.), ранових покриттів, фізіопроцедур, низькоінтенсивного лазерного випромінювання(гелій-неоновий, напівпровідниковий та ін), накладання вторинних швів.

Загальне лікування

Загальне лікування хворого із запальним процесом має починатися з моменту надходження його до стаціонару. Спочатку проводиться передопераційна підготовка, після операції – післяопераційне лікування, причому інтенсивність та обсяг його тим більше, ніж виражена інтоксикація.

Загальні методи лікування хірургічної інфекції можна розділити на чотири види:

Антибактеріальна терапія,

Дезінтоксикаційна терапія,

Імунокорекція,

Симптоматичне лікування.

Антибактеріальна терапія.

Антибактеріальна терапія проводиться з урахуванням виду та чутливості мікрофлори.

Способи запровадження антибіотиків.

Існує поверхнева антибіотикотерапія (промивання ран), внутрішньопорожнинна (введення в грудну, черевну порожнину, в порожнину суглоба) та глибока антибіотикотерапія: внутрішньом'язове, внутрішньовенне, внутрішньоартеріальне та ендолімфатичне введення, а також пероральний спосіб. Поверхнева та внутрішньопорожнинна терпіння відносяться до засобів місцевого лікування.

Дози антибіотиків мають бути максимальними терапевтичними для виключення вироблення до них резистентності мікрофлори. Курс лікування має бути не більше 8-10 днів, а при необхідності його продовження показано призначення іншого препарату з іншим механізмом на мікробну клітину. У цьому випадку до комплексу лікування треба ввести протикандидозний препарат (ністатин, леворин та ін.).

Дезінтоксикаційна терапія.

З метою детоксикації організму насамперед проводиться інфузійна терапія, швидкість та обсяг якої визначаються під контролем ЦВС. Як інфузійних середовищ у першу чергу за відсутності гемодинамічних порушень використовуються глюкозо-кристалоїдні розчини (5% або 10% розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду, розчини Рінгера-Локка, дисоль, трисоль, ацесоль та ін.), за допомогою яких Крім нормалізації електролітного балансу та обмінних порушень, досягаються гемодилюція та гіпергідратація організму, що ведуть до зниження концентрації токсинів (принцип розведення). На цьому фоні за відсутності порушення функції нирок велику детоксикаційну роль може відігравати форсований діурез, що досягається шляхом введення діуретиків (фуросемід, лазікс та ін). Об'єм інфузійної терапії, особливо в осіб молодого віку, може досягати 5-7 л на добу за умови адекватного діурезу (принцип виведення).

Цій же меті (детоксикації) сприяють зв'язування та нейтралізація токсинів, для чого можна використовувати інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, цалол, гордокс та ін), антигістамінні препарати, сорбенти (активоване вугілля, біоспецифічні сорбенти та ін.), гемодез. неокомпенсан, полідез та ін. (Принцип зв'язування). Опосередкований детоксикаційний ефект мають внутрішньовенна лазеротерапія, окси-баротерапія, реінфузія ультрафіолетом опроміненої власної крові (РУФОСК) та ін.

Методи екстракорпоральної детоксикації.

Сорбційні методисприяють видаленню гідрофільних та гідрофобних, пов'язаних з альбуміном, речовин середньої та високої молекулярної маси.

Основні види: гемосорбція, плазмосорбція, лімфосорбція.

Екстракційні методизасновані на видаленні з організму разом із компонентами крові всіх видів токсичних речовин. Основний метод – плазмаферез.

Дренування грудної лімфатичної протокидозволяє видалити з організму лімфу, значно токсичнішу, ніж кров при багатьох гнійних захворюваннях.

Електрохімічне окиснення крові.Метод ґрунтується на використанні носія активного кисню.

Методи квантової терапії.Квантове опромінення крові викликає утворення вільних радикалів, функціональні зміни багатьох білків плазми, змінює заряд та форму формених елементів крові, сприяє звільненню біологічно активних субстанцій. До них також відноситься велика аутогемотерапія з використанням озону та інфрачервоного лазера.

Імунокорекція.

Імунокорегуюча терапія поділяється на:

- Імуностимуляція(активація імунітету), яка буває специфічною– стимулюється певний клон клітин, та неспецифічною- Підвищує загальне посилення імунного захисту. Як імуностимулятори застосовують вакцини, сироватки, препарати бактеріального походження (бронхомунал, рибомуніл), пірогенал, продігіозан та інші.

- Імуномодуляція –медикаментозний, немедикаментозний (УФО, лазер, магнітне поле) або інший вплив, спрямований на відновлення змінених ланок імунітету, і не торкається нормально функціонуючих клітин і повноцінно протікають реакції. Імуномодулятори поділяються на препарати синтетичного та природного походження(Препарати тимусу, кісткового мозку та рослинні засоби).

- Імунопотенціювання –вплив на імунну систему з метою активації імунологічних механізмів через імунопотенційні агенти та неімунологічні регуляторні механізми. Препарати рослинного походження (ромашка, меліса, шавлія, евкаліпт), а також препарати синтетичного походження (діуцифон, левамізол).

Імуносупресія –вид імунотерапії, спрямованої на пригнічення активності імунної системи. Використовується для лікування аутоімунних, лімфопроліферативних захворювань, при пересадці органів і тканин.

Поранення можна отримати у будь-якому віці. Будучи дітьми, ми часто падаємо та . Будучи дорослими, ми теж не здатні уникнути різних ушкодженьна власному тілі. Рана може бути навіть внутрішньої – після операції, наприклад. Але всі ми звикли до того, що рани самі затягуються і незабаром минають. Але що відбувається, якщо процес загоєння не проходить?

Що це таке – нагноєння?

Комбінація трьох складових дає нагноєння. Що це таке? Нагноєння - це , при якому утворюється гній, що накопичується в м'яких тканинах. Які три складові приводять до цього? Відкрита рана, забруднення та інфекція. Проникнення різних інфекційчерез відкриту рану призводить до розвитку бешихових запалень, абсцесів, флегмон, лімфаденіту, лімфангіту, гнійного тромбофлебіту, а часом і загальної інфекції гнійного характеру.

Нагноєння є вторинним захворюванням. Первинне освіта розвивається як скупчення згустків крові в ложі рани. Запалення в такому випадку є природним процесом, який через 5 днів повинен пройти та приступити до загоєння. Бактерії у разі проникають пасивно та його діяльність є незначною. Організм справляється з інфекцією, знищує її, після чого рана гоїться. Однак масивне влучення мікроорганізмів переходить до другої стадії – запалення. Зазвичай це відбувається протягом 2 днів.

За формами нагноєння ділять на:

1. Гострі – прояв усіх основних симптомів;
2. хронічні.

По збуднику ділять на види:

• Бактеріальні (інфекційні);
• Вірусні;
• Гнійні.

Фази ранового процесу

1. Все починається із фази гідратації при раневому процесі. Він полягає у посиленому припливі крові, утворенні ексудату, запальному набряку, лейкоцитарній інфільтрації, а також циркулярному застої. Відбувається окислення рани з її подальшої підготовки до загоєнню. Рана очищається та звільняється від мертвих тканин та клітин, бактерій та продуктів їх життєдіяльності, токсинів. Загоює процес прискорюється завдяки утворенню молочної кислоти в рані.
2. Фаза дегідратації ранового процесу характеризується зниженням запалення, зменшенням набряку, відтоком крові, усуненням ексудату.
3. Фаза регенерації полягає у освіті грануляційної тканини та її дозріванні, щоб утворити рубець. На цьому етапі бактерії виштовхуються назовні. Якщо сталося руйнування цієї тканини, тоді бактерії мають можливість проникнути в рану, що призводить до нагноєнню.

Таким чином, виділимо стадії гнійно-інфікованого ранового процесу:

1. Інфікування та запалення;
2. Грануляція та відновлення;
3. Дозрівання;
4. Епітелізація.

Рясне прагнення організму позбутися інфекції, що проникла у великій кількості, призводить до скупчення в рані відмерлих лейкоцитів – це і є гній. Нагноєння – це побічний ефектвід боротьби організму із бактерією. Організм продовжує позбавлятися гною, що призводить до додаткового запального процесу.

За утвореннями, що виникають на місці рани, поділяють на види:

• Пустульні - утворення пустул, які видно через шкіру, їх прорив та виведення ексудату назовні.
• Абсцесні – утворення гнійника глибоко під шкірою. Може спровокувати утворення гангрени, що спричинить ампутацію частини тіла.

Причини

Причинами нагноєння рани є інфекції, які проникають усередину тканини. Як вони туди проникають? Або через відкриту рану, наприклад, людина поранилася - утворилася відкрита рана, або під час операції, у розпал. Однак бувають випадки проникнення інфекції, коли вже утворився потік крові, що закриває рану, проте людина (або лікарі) не проводить жодних антисептичних та асептичних процедур. Відсутність будь-якої обробки рани призводить до її нагноєнню, якщо йдеться про глибоке або масивне проникнення.

У поодиноких випадках нагноєння відбувається без проникнення будь-якої інфекції. Це є реакцією організму, який негативно реагує на ті препарати та пов'язки, які накладаються на рану.

До групи ризику потрапляють люди, які мають знижений імунітет. Часто це простежується за наявності інфекційних захворювань або венерично хворих.

Симптоми та ознаки нагноєння рани

Симптоми нагноєння рани виявляються в тому, що виникає запальний процес, який характеризується такими ознаками:

• Судинне розширення артеріол, капілярів.
• Ексудативна освіта.
• Клітинні зміни властивостей фагоцитів, лейкоцитів.
• Метаболічна та лімфогенна реакція: тканинний некроз, ацидоз, гіпоксія.

При абсцесному нагноєнні спостерігаються характерні симптоми:

1. Біль є однією з головних симптомів абсцесного нагноєння. Вона не минає кілька днів;
2. Пульсація;
3. Почуття розпирання;
4. Підвищення місцевої, а потім загальної температури, зазвичай до вечірнього часу;
5. Запалення навколо рани, що не проходить, зберігається почервоніння і набряклість;
6. Можна спостерігати гній усередині рани, кров та тканини брудно-сірого кольору;
7. Виникає ризик поширення інфекції.

Нагноєння у дітей

Нагноєння у дітей часто виникає через зневажливе ставлення батьків до ран, які виникають у дитини буквально щодня. Якщо рану не обробляти, вона може нагноитися. Тут супутніми факторами стають малі сили імунної системи, яка ще не розвинена у малюків.

Нагноєння у дорослих

У дорослих нагноєння відбувається часто через небажання обробляти рани, мовляв, саме загоїться. Якщо йдеться про маленьку рану, тоді вона, можливо, впорається сама. Однак при глибоких ранах таки необхідно проводити первинну обробкута перев'язку рани, щоб не дозволяти інфекціям проникати всередину.

Діагностика

Діагностика нагноєння відбувається шляхом загального огляду, коли видно всі основні ознаки. Додатково проводяться процедури з оцінки стану рани:

• Найголовніша процедура для оцінки стану рани – це аналіз крові.
• Аналіз гною, що виділяється.
• Аналіз тканини рани.

Лікування

Лікування гнійного запаленнярани залежить від області ураження та тяжкості. Невеликі рани можна самостійно лікувати в домашніх умовах. Як лікують?

• Промивання рани теплою водоюта милом.
• Спеціальними загоювальними мазями.
• Антибіотиками та антисептиками.
• Робленням пов'язок, які запобігають проникненню інфекції в рану.
• Використання компресів, які витягують гній з рани.
• Не зривати струп, якщо він сам легко не відокремлюється від шкіри.

Коли рана тільки з'явилася, слід надати екстрену допомогу. Це можна зробити в домашніх умовах, якщо рана неглибока. Чим можна допомогти?

1. Промити рану теплою водою, перекисом водню чи марганцівкою.
2. Щоб зупинити кров, потрібно накрити рану марлею, змоченою у теплій воді, і туго зав'язати.
3. Рану краще змащувати борною кислотоюабо спиртом, риванолової маззю.
4. При пухлині, що не спадає, використовуйте цинкову мазь.
5. Від гангрени допоможе чорний або житній хліб, присолений та перетворений на кашку. Суміш покласти на рану товстим шаром.
6. Для запобігання кровотечі та проникненню інфекції у свіжу рану, краще затиснути на кілька хвилин рану пальцем, а потім накласти на неї товстим шаром марлю, змочену в холодній воді.
7. Для швидкої згортання крові до рани прикладають гарячий камінь або залізо.
8. При глибоких порізах і рясні кровотечі на руках або ногах, потрібно створити неприродне положення, щоб зменшити кровотік. Руки або ноги підняти.
9. Очищати та загоювати рану можна соком алое. Скопившись кров на рані можна видаляти за допомогою кислої капусти.

Які ліки потрібно мати у домашній аптечці?

• Йод вважається найголовнішими ліками, які мають бути в аптечці будь-якої людини;
• Вазелін;
• Скипидарна вода;
• Зеленка;
• гліцерин;
• Порошок чи мазь стрептоциду, яку накладають на свіжу рану до нагноєння;
• Ланолінова мазь.

Госпіталізація проводиться, коли людина не може самотужки впоратися з поширенням нагноєння. Інфекція перекинулася на прилеглі тканини, почервоніння поширюється, рана не гоїться - це є основними ознаками того, що потрібно викликати швидку допомогу. Поки вона прибуде, потрібно накласти на уражену ділянку змочену у теплій воді марлю.

У хірургічному відділенні відбувається розтин рани та усунення гною. Уражена ділянка обробляється антисептиками. За наявності інфекції даються антибіотики та вітаміни. До речі, тут добре вживання в меню хворого на овочі та фрукти, які підтримують та посилюють імунітет.

Прогноз життя

Скільки живуть за нагноєння? Прогноз життя може бути втішним, особливо якщо вчасно переходити до усунення гнійної освіти. Однак запущена форма хвороби може призвести до поширення, зараження крові та навіть смерті. Це відбувається буквально за лічені місяці.

Якщо в рані з'явилася хоча б мінімальна кількість білої, жовтої чи зеленої речовини – це гній. Він може бути рідкісний або густий, але однаково небезпечний для людини. Таку рану, що загноїлася, вилікувати набагато складніше, ніж звичайне пошкодження, та й часу на лікування потрібно набагато більше.

Навіть при невеликій подряпині у відкриту рану потрапляє безліч бактерій, що викликають запальний процес у пошкоджених тканинах. Тривалість та інтенсивність цього процесу безпосередньо залежить від того, наскільки швидко та правильно була оброблена та продезінфікована рана. Обробка рани похапцем, брудними руками або із застосуванням нестерильних матеріалів не тільки не допоможе, а й ще більше посилить ситуацію.

Крім некваліфікованої або несвоєчасної першої допомоги, до появи в рані гною приводять мікрочастинки сторонніх предметів, що потрапили в неї: грунту, деревини, іржі і т.д. Не є безпосередньою причиною нагноєння, але суттєво ускладнює лікування, якщо організм потерпілого ослаблений через хронічні хвороби, насамперед цукровий діабет, і не в змозі самостійно боротися з поширенням інфекції. У цьому випадку навіть за невеликих ранах, щоб не допустити поширення запального процесу, обов'язковому порядкудоводиться застосовувати антибіотики.

Слід враховувати і те, що велика за площею, але неглибока рана має більше шансів бути інфікованою, ніж невелике за площею пошкодження глибинних шарів м'яких тканин, але останнє у разі нагноєння вилікувати набагато складніше.

2 Підготовка інструментів та матеріалів

Гнійна ранаможе з'явитися на будь-якій ділянці нашого тіла: руках, ногах, тулубі та навіть обличчі. Лікування гнійних ран має низку особливостей, без дотримання яких дуже великі шанси не так допомогти потерпілому, скільки нашкодити. Перш ніж обробити гнійну рану, потрібно підготувати всі необхідні інструменти та матеріали:

• пінцет;
• ножиці;
• кілька пар стерильних рукавичок;
• стерильний бинт;
• марлеві серветки;
• пластир;
• ємність з перекисом водню або розчином фурациліну;
• розчин марганцівки;
• мазь Вишневського.

Основні завдання, які обов'язково повинні бути виконані при обробці рани, - видалення омертвілих тканин і очищення її від гною, що скупчився. Щоб оброблена рана швидше гоилася, дуже важливо не допустити потрапляння до неї нових шкідливих бактерій. Тому перед тим, як приступити до обробки та видалення гною, потрібно подбати, щоб усі матеріали були стерильними, а безпосередньо перед початком обробки простерилізувати інструменти. Про те, що руки мають бути ретельно вимиті з використанням мила, навіть не варто говорити.

Розбинтовувати гнійні рани потрібно обов'язково в хірургічних рукавичках, причому, знявши пов'язку, обов'язково потрібно поміняти рукавички: на її поверхні напевно були бактерії, і вони не повинні потрапити у відкриту рану.

Починаючи розбинтовувати, потрібно мати на увазі, що гній, що утворився в рані, просочив нижні шари пов'язки, «приклеївши» її до тіла. Тому, розбинтовуючи, обов'язково потрібно буде кілька разів змочити бинт фурациліном або перекисом водню, інакше відриваючи пов'язку, заново розбередіть рану.

Знявши пов'язку, потрібно змочити в перекисі водню марлеву серветку і обережно, але максимально ретельно протерти шкіру навколо рани, щоб убезпечити пошкоджене місце від повторного попадання в неї мікробів. Рану теж потрібно обробити 3-4 рази, чергуючи перекис водню та 1% розчин марганцівки.

Закінчивши обробку, потрібно на рану покласти марлевий тампон із нанесеною на нього маззю Вишневського та акуратно її забинтувати. Можна замість Вишневського мазі для обробки використовувати тетрациклінову або синтоміцинову мазь.

3 Видалення гною з важкодоступних місць

Як лікувати відкриті гнійні рани, більш менш зрозуміло всім. Але часто бувають ситуації, коли гній набирається у важкодоступних місцях: під шкірою чи нігтем. Таке трапляється, коли в палець заженемо скалку: пошкодження шкіри в цьому випадку мінімальне, а гнійні бактерії потрапили в м'які тканини.

Найчастіше подібна неприємність трапляється з пальцями рук, а для любителів ходити скрізь босоніж у зону ризику потрапляють ще стопи. Про запальний процес, що проходить, і утворення гною свідчить пульсуючий безперервний біль у пошкодженому місці, що різко посилюється при спробі поворушити їм. У цьому випадку єдино правильне рішення - постаратися максимально прискорити дозрівання гною, щоб потім видалити його.

Для найшвидшого дозрівання гною на руці потрібно зафіксувати травмовану кисть, щоб убезпечити від гострого болю при ненавмисному русі і запобігти поширенню інфекції. На пошкоджену ділянку шкіри накладають мазь Вишневського чи іхтіолову мазь. Під час визрівання гною, щоб допомогти організму боротися з інфекцією, бажано застосовувати антибіотики, але робити це можна тільки після консультації у лікаря.

Можна прискорити визрівання гною та підручними засобами – цибулею або часником. Готуються такі засоби просто: у духовці запікають цибулину середнього розміру, розрізають її та місцем зрізу прикладають до хворої ділянки, фіксуючи бинтом. Однією такою пов'язкою вистачає на 3-4 години, після чого цибулину змінюють.

При сильному запаленнікраще використовувати часник. Його теж запікають у духовці, потім розтирають у ступці та змішують із натертим господарським милом. З цієї суміші формують коржик, який прикладають до хворої ділянки і примотують бинтом. Змінити такий компрес теж потрібно за 3-4 години.

Якщо гній набирається під нігтем, то позбутися його допоможе такий рецепт. Ромашку, листя бузку, шавлія і подорожник змішують у рівних пропорціях, в суміш додають трошки харчової соди, після чого заливають водою і ставлять на вогонь. Довівши воду до кипіння, знімають із вогню і дають охолонути до кімнатної температури. Після цього весь вміст виливають у відповідний посуд і опускають туди на 10 хвилин хвору руку або ногу.

Якщо є можливість хоч трохи підняти ніготь, то щоб гній скоріше вийшов, потрібно просто натиснути на подушечку хворого пальця, видавлюючи гній. Тиснути потрібно, скільки зможете витерпіти, потім до хворого пальця примотують листок подорожника або шматочок алое і залишають на 12 годин. Зазвичай таку процедуру доводиться повторювати 3-4 рази, поки гній не вийде з-під нігтя.

4 Лікування народними засобами

Лікувати гнійну рану народними засобами можна тільки в тих випадках, коли ураження поверхневі та невеликі. У всіх інших випадках таке лікування допускається як додаткове до традиційному лікуваннюале ніяк не альтернатива йому.

Якщо під час лікування застосовуються антибіотики, то лікування народними засобами можливе тільки з відома та схвалення лікаря.

Ризикувати не варто, оскільки невідомо, як поведуться антибіотики на застосування не протестованих на сумісність із ними коштів.

Крім вже згаданих цибулі та часнику, можна застосовувати й інші рецепти. Найчастіше для найшвидшого дозрівання і виходу гною використовують розривні ванни і компреси, що витягують гній. Для ванни потрібно в гарячій воді розчинити подрібнене господарське мило і опустити в розчин, що вийшов, пошкоджену ділянку тіла на 25-30 хвилин. Весь цей час потрібно постійно підливати окріп, щоб вода залишалася гарячою.

Розпаривши рану, потрібно прикласти до неї кашку із подрібненої цибулі та забинтувати на 3-4 години. Процедуру повторюють 3-4 десь у день. Ефективно допоможе дозріти та вийти гною обробка рани соком алое або примочки з нього. Якщо алое під рукою не виявилося, можна для примочки використовувати свіжоздрібнене листя винограду. Ефективно витягують гній і свіже листя суниці, але їх потрібно міняти кожні 10-15 хвилин, тому їх застосовують в основному для позбавлення від невеликих фурункулів, коли не треба бинтувати рану.

При великих гнійних ранах видалення гною потрібно обов'язково звернутися до хірурга. Не слід забувати, що у таких ранах пошкоджуються як м'які тканини, а й кровоносні судини. Намагатися самостійно очистити таку рану вкрай небажано, оскільки, якщо в рані залишиться хоча б мінімальна кількість гною, процес запалення може початися з новою силою, залучаючи до себе нові тканини. Це може спричинити часткову інвалідність, а в деяких випадках призвести до зараження крові.

- це пошкодження шкірних покривів і тканин, що підлягають, з формуванням гнійного вогнища. Патологія проявляється значним набряком, гіперемією навколишніх тканин та інтенсивним больовим синдромом. Болі можуть бути смикають, розпирають, що позбавляють сну. У рані видно омертвілі тканини та скупчення гною. Спостерігається загальна інтоксикація, що супроводжується підвищенням температури, ознобами, головним болем, слабкістю та нудотою. Лікування комплексне, включає промивання і дренування ран (при необхідності проводиться розтин гнійних затіків), лікувальні пов'язки, антибіотикотерапію, дезінтоксикаційну терапію, імунокоригуючу терапію і стимуляцію відновлювальних процесів.

МКБ-10

T79.3Посттравматична ранова інфекція, яка не класифікована в інших рубриках

Загальні відомості

Гнійна рана – дефект тканин, у просвіті якого міститься гнійний ексудат, а з обох боків визначаються ознаки запалення. Гнійні рани є найпоширенішим ускладненням чистих ран як випадкових, так і хірургічних. За різними даними, попри суворе дотримання стерильності під час операцій, кількість нагноєнь у післяопераційному періоді коливається від 2-3 до 30%. Збудниками гнійного процесу у випадкових та хірургічних ранах найчастіше стають так звані гнійні мікроби (стафілококи, стрептококи тощо). Лікуванням раніше необроблених гнійних ран займаються хірурги, лікування випадкових ран, що нагноилися після ПХО, здійснюють травматологи-ортопеди. Лікування хірургічних ран, що нагноилися, знаходиться у віданні фахівців, які проводили операцію: хірургів, травматологів, судинних хірургів, торакальних хірургів, нейрохірургів і т. д.

Причини

Найкраще гояться рани в області голови та шиї. Дещо частіше нагноєння виникає при ранах сідничної області, спини, грудей та живота, ще частіше – при пошкодженні верхніх та нижніх кінцівок. Найгірше гояться рани стоп. Хороший імунітет знижує можливість розвитку гнійних ран при незначному бактеріальному заплідненні. При значному заплідненні та задовільному стані імунної системи нагноєння протікає бурхливо, але процес зазвичай носить локалізований характер і швидше завершується одужанням. Імунні порушення стають причиною більш млявого та тривалого загоєння гнійних ран. Збільшується ймовірність поширення інфекції та розвитку ускладнень.

Тяжкі соматичні захворювання впливають на загальний станорганізму і, як наслідок – на ймовірність нагноєння та швидкість загоєння ран. Однак особливо сильне негативний впливв силу судинних та обмінних порушень надає цукровий діабет. У пацієнтів, які страждають на це захворювання, гнійні рани можуть виникати навіть при невеликих травмах і незначному бактеріальному заплідненні. У таких хворих спостерігається погане загоєння та виражена тенденція до поширення процесу. У здорових молодих людей рани, в середньому, нагноюються рідше, ніж у літніх, у худих – рідше, ніж у повних. Імовірність нагноєння рани збільшується влітку, особливо в спекотну та вологу погоду, тому планові операції рекомендують проводити в холодну пору року.

Симптоми гнійних ран

Виділяють місцеві та загальні симптоми патології. До місцевих симптомів відноситься дефект тканин з наявністю гнійного ексудату, а також класичні ознаки запалення: біль, місцеве підвищення температури, місцева гіперемія, набряк навколишніх тканин та порушення функції. Біль при гнійній рані може бути давить або розпирає. При утрудненні відтоку (внаслідок утворення кірки, формування набряків, поширення гнійного процесу), скупченні гною та підвищенні тиску в запаленій ділянці біль стає дуже інтенсивним, смикає і нерідко позбавляє пацієнтів сну. Шкіра навколо рани гаряча. На початкових стадіях, під час утворення гною, спостерігається почервоніння шкірних покривів. При тривалому існуванні рани почервоніння може змінюватися багряним або багряно-синюшним забарвленням шкіри.

У місці ураження можна виділити два типи набряку. У краях рани – теплий запальний. Збігається із зоною гіперемії, обумовлений порушенням кровотоку. Дистальніше рани – холодний реактивний. Гіперемія в цій зоні відсутня, а набряклість м'яких тканин спричинена порушенням відтоку лімфи через здавлення лімфатичних вузлів у ділянці запалення. Порушення функції ураженого відділу пов'язане з набряком та болем, вираженість порушення залежить від розмірів та локалізації гнійної рани, а також від об'єму та фази запалення.

Основною ознакою гнійної рани є гній – рідина, що містить бактерії, тканинний детріт, глобуліни, альбуміни, ферменти лейкоцитарного та мікробного походження, жири, холестерин, домішка ДНК та загиблі лейкоцити. Колір та консистенція гною залежать від виду збудника. Для стафілокока характерний густий жовтий або білий гній, для стрептокока - рідкий зеленуватий або жовтуватий, кишкової палички- Рідкий буро-жовтий, для анаеробних мікробів - Бурий смердючий, для синьогнійної інфекції - жовтуватий, що відливає синьо-зеленим на пов'язці (цей відтінок гній набуває при контакті з киснем у зовнішньому середовищі). Кількість гною може значно відрізнятися. Під гноєм можуть виявлятися ділянки некротичної тканини та грануляції.

З рани до організму пацієнта надходять токсини, що зумовлює появу симптомів загальної інтоксикації. Характерним є підвищення температури, втрата апетиту, пітливість, слабкість, озноби, головний біль. В аналізах крові виявляється прискорення ШОЕ та лейкоцитоз зі зсувом вліво. У аналізі сечі виявляється білок. У важких випадкахможливе підвищення рівня сечовини, креатиніну та білірубіну в крові, анемія, лейкопенія, диспротеїнемія та гіпопротеїнемія. Клінічно при тяжкій інтоксикації може спостерігатися різка слабкість та порушення свідомості аж до коми.

Залежно від переважаючого процесу виділяють наступні стадіїгнійного процесу: формування гнійного вогнища, очищення та регенерація, загоєння. Всі гнійні рани гояться вторинним натягом.

Ускладнення

При гнійних ранах можливий низку ускладнень. Лімфангіт (запалення лімфатичних судин, розташованих проксимальніше за рану) проявляється червоними смугами, спрямованими від рани до регіонарних лімфатичних вузлів. При лімфаденіті (запаленні лімфатичних вузлів) регіонарні лімфовузли збільшуються та стають болючими. Тромбофлебіт (запалення вен) супроводжується появою болючих червоних тяжів по ходу підшкірних вен. При контактному поширенні гною можливий розвиток гнійних набряків, періоститу, остеомієліту, гнійного артриту, абсцесу та флегмони. Самим важким ускладненнямгнійних ран є сепсис.

Якщо загоєння не відбувається, гнійна рана може перейти в хронічну форму. Зарубіжні фахівці розглядають рани без тенденції до загоєння протягом 4 і більше тижнів як хронічні. До таких ран відносять пролежні, трофічні виразки, випадкові або операційні рани, що довго не гояться.

Діагностика

Через наявність явних місцевих ознак діагностика гнійних ран не становить труднощів. Для виключення залучення підлягають анатомічних структур може виконуватися рентгенографія, МРТ або КТ ураженого сегмента. У загальному аналізікрові визначаються ознаки запалення. Для визначення виду та чутливості збудника проводиться посів відокремлюваного на живильні середовища.

Лікування гнійних ран

Тактика лікування залежить від фази ранового процесу. На стадії формування гнійного осередку основним завданням хірургів є очищення рани, обмеження запалення, боротьба з патогенними мікроорганізмами та детоксикація (за наявності показань). На другій стадії проводяться заходи щодо стимуляції регенерації, можливе накладання ранніх вторинних швів або проведення шкірної пластики. На стадії закриття рани здійснюється стимуляція утворення епітелію.

За наявності гною проводиться хірургічна обробка, що включає розтин країв рани або шкіри над вогнищем, видалення гною, дослідження рани для виявлення затіків і, при необхідності - розтин цих затіків, видалення некротичних тканин (некректомію), зупинку кровотечі, промивання і дренування рани. Шви на гнійні рани не накладають, накладення рідких швів допускається лише за організації проточно-промивного дренування. Поряд з традиційними методамилікування гнійних ран застосовуються сучасні методики: вакуум-терапія, місцева озонотерапія, гіпербарична оксигенація, обробка з використанням лазера, ультразвукова обробка, кріовплив, обробка пульсуючим струменем антисептика, введення в рану сорбентів і т.д.

За показаннями здійснюється детоксикація: форсований діурез, інфузійна терапія, екстракорпоральна гемокорекція тощо. Всі перераховані заходи, як традиційні, так і сучасні, проводяться на тлі раціональної антибіотикотерапії та імунокорекції. Залежно від тяжкості процесу, антибіотики можуть призначатися перорально, внутрішньом'язово або внутрішньовенно. У перші дні застосовуються препарати широкого спектра дії. Після визначення збудника антибіотик замінюють з урахуванням чутливості мікроорганізмів.

Після очищення гнійної рани вживаються заходи відновлення анатомічних взаємин і закриття рани (ранні і пізні вторинні шви, шкірна пластика). Накладання вторинних швів показано за відсутності гною, некротичних тканин та вираженого запалення навколишніх тканин. При цьому необхідно, щоб краї рани можна було порівняти без натягу. За наявності дефекту тканин і неможливості зіставити краї рани виконується шкірна пластика з використанням острівкового та марочного способів, пластика зустрічними клаптями, пластика вільним шкірним клаптем або пластика шкірним клаптем на судинній ніжці.

СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПІТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Обговорено на методичній нараді

(Протокол №3)

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Тема: «ГНІЙНІ РАНИ І МЕТОДИ ЇХ ЛІКУВАННЯ »

Методичну розробку
склав : Ю.І.ЛОМАЧЕНКО

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

(для студентів)

до практичного заняття на кафедрі госпітальної хірургії

Тема: «Гнійні рани та методи їх лікування»

Тривалість заняття – 5 годин

I. План проведення заняття

	Етапизнання	Місце проведення
	Участь у ранковій конференції лікарів клініки госпітальної хірургії	Конференц-зал кафедри
	Організаційні заходи	Навчальна кімната
	Перевірка вихідних знаньпо темі
	Курація хворих	Палати, перев'язувальна
	Розбір курованих хворих
	Обговорення теми заняття	навчальна палата
	Контроль засвоєння матеріалу
	Тестовий контроль знань
	Вирішення ситуаційних завдань
	Визначення завдання до наступного заняття

II. Мотивація.

Щорічно в країні реєструється понад 12 млн хворих із забитими місцями, ранами, переломами кісток верхніх і нижніх кінцівок, що дуже часто призводить до розвитку гнійних процесів. У загальній структурі хірургічних захворювань хірургічна інфекція спостерігається у 35-45% хворих і протікає у вигляді гострих та хронічних хвороб або нагноєння посттравматичних та післяопераційних ран (A.M. Свєтухін, ЮЛ. Амірасланов, 2003).

Проблема хірургічної інфекції залишається однією з актуальних у сучасній хірургії. Це пов'язано як з високою частотоюзахворюваності, так і з суттєвими матеріальними витратами, що перекладає проблему з розряду медичних у розряд соціально-економічних, тобто. державних проблем. Особливої ​​значущості проблема набула у зв'язку зі зростанням числа техногенних та природних катастроф, військових конфліктів та терористичних актів.

До пріоритетних питань внаслідок великої соціально-економічної значущості їх вирішення слід віднести питання внутрішньогоспітальної інфекції, розвиток якої суттєво збільшує летальність, терміни перебування пацієнтів у стаціонарі та потребує значних додаткових витрат на лікування. Сьогодні внутрішньогоспітальну інфекцію переносять від 12% до 22% пацієнтів, летальність серед яких перевищує 25%.

Ретроспективний аналіз причин розвитку тяжких гнійних ускладнень у 15000 хворих, переведених з різних стаціонарів на лікування до спеціалізованого відділення гнійної хірургії Інституту хірургії імені А.В.Вишневського РАМН (м. Москва), виявив у багатьох випадках невиправдане використання антибіотиків цефалоспоринів та аміноглікозидів I-II поколінь), малоефективних в даний час, та застарілих препаратів для місцевого лікування ран (гіпертонічного розчину хлориду натрію, мазі Вишневського, іхтіолової мазі, стрептоцидової, тетрациклінової, фурацилінової, гентаміцинової мазі на жировій основі) В результаті не забезпечується належний антибактеріальний ефект, а при місцевому лікуванні ран також не досягається необхідних знеболювального, осмотичного та протинабрякового ефектів. Як свідчать численні дослідження, змінилася і структура збудників гнійних ускладнень ран (значна частка посідає анаероби, гриби).

Формування стійкості мікроорганізмів до «старих» препаратів диктує необхідність впровадження нових груп лікарських засобівз широким спектром активності (не тільки щодо аеробів, а й анаеробів) та їх застосування у суворій відповідності до фази ранового процесу.

1. ІІІ.Цілі вивчення.

Студент повинен вміти (Див. Пункт VII):

Оцінювати скарги хворого, виявляючи дані за ускладнений перебіг ранового процесу (посилення болю, поява ознак запалення, розвиток загальної реакції організму у вигляді ознобу, підвищення температури тіла та ін.);

Детально збирати анамнез захворювання, звертаючи особливу увагу
на етіологічні та патогенетичні моменти утворення рани, фонові умови (стрес, алкогольна, медикаментозна, наркотична інтоксикація, насильницькі дії та ін.);

Виявляти в анамнезі захворювання, що впливають на репаративний процес та імунний статус хворого;

Оцінювати спосіб життя та умови праці, встановлювати їх можливе значення у розвитку патології;

Проводити зовнішній огляд та інтерпретувати отримані відомості (характер ушкодження тканин, розміри рани, кількість ушкоджень, їх локалізація, наявність запальних змін, небезпека розвитку кровотечі, стан регіонарних лімфовузлів);

Оцінювати загальний стан пацієнта, ступінь інтоксикації організму, характер та обсяг ураження (глибина рани, відношення ранового каналу до порожнин тіла, наявність пошкоджень кісток та внутрішніх органівнаявність запальних змін у глибині рани);

Інтерпретувати результати бактеріологічного дослідження(Деталізувати мікробний пейзаж рани, оцінювати її мікробну обсіменіння, чутливість мікрофлори до антибіотиків);

Оцінювати динаміку перебігу ранового процесу;

Здійснювати забір матеріалу з рани для мікробіологічного дослідження;

Самостійно перев'язувати хворих із гнійними ранами, виробляти некректомію;

Призначати антибактеріальне, імунокоригуюче, дезінтоксикаційне лікування, фізіотерапевтичні методи лікування.

Студент повинен знати:

n рановий процес – це складний комплекс місцевих та загальних реакцій організму, що розвиваються у відповідь на пошкодження тканин та впровадження інфекції;

n для розвитку інфекції в рані необхідний так званий «критичний» рівень бактеріальної обсіменіння, відповідний концентрації мікроорганізмів – 10 5 -10 6 мікробних тіл на 1 грам тканини (у певних умовах «критичний» рівень може бути нижчим);

хірургічна інфекція має особливості клінічних проявів залежно від збудника або асоціації мікроорганізмів у рані, що визначає суворо індивідуальний підхід у лікуванні на тлі визнання єдиних принципів лікування гнійних ран;

анаеробна інфекція є найважчим видом хірургічної інфекції;

n лікування гнійних ран передбачає проведення багатоспрямованого лікувального впливу, що здійснюється відповідно до фази ранового процесу;

n принципи активного хірургічного лікування гнійних ран включають комплекс заходів, спрямованих на максимальне скорочення термінів перебігу всіх фаз ранового процесу з метою граничного наближення його до неускладненої течії;

n мікробіологічне дослідження вмісту з рани є обов'язковим і передбачає пряму мікроскопію нативного матеріалу, бакпосів та визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків;

n результати мікробіологічного дослідження дозволяють коригувати лікування гнійної рани, що проводиться;

n сучасні препарати для місцевого лікування ран мають комбіновані лікувальною дією(антимикробним, знеболюючим, осмотичним, протинабряковим, ранозагоювальним, некролітичним), а застосування ранових покриттів, завдяки їх структурі, сприяють найменш травматичному та безболісному проведенню перев'язок;

n будь-яка зміна пов'язки має відбуватися у стерильних умовах;

n лікар, який виконує перев'язку, повинен прийняти особливі заходидля власного захисту від інфекції – необхідні рукавички з латексу, захист для очей, маска на рот і ніс;

n акуратно накладена пов'язка, будучи видимим завершенням обробки рани, створює у пацієнта почуття, що його якісно лікують та обслуговують.

IV-A. Базові знання.

1. Патофізіологія ранового процесу.

1. Вчення про запалення.

Лекції з патологічної фізіології.

1. Морфологія ранового процесу.

Лекції з патологічної анатомії.

1. Мікробіологія ран.

Лекції з мікробіології.

1. Асептика та антисептика.

Лекції з загальної хірургії.

1. Види загоєння ран.

Лекції з загальної хірургії.

6. Первинна та вторинна хірургічні обробки ран.

Лекції з загальної хірургії, травматології.

1. Методи дренування ран.

Лекції з загальної хірургії.

1. Десмургія.

Лекції з загальної хірургії.

1. Хірургічна інфекція.

Лекції з загальної хірургії.

IV-Б. Література з нової теми.

Основна:

1. Хірургічні хвороби/Підручник МОЗ. - Вид-во "Медицина", 2002.
2. Хірургія/За ред. Ю.М.Лопухіна, В.С.Савельєва (РДМУ). Підручник УМО МОЗ. - Вид-во "ГЕОТАРМЕД", 1997.
3. Хірургічні хвороби/За ред. Ю.Л.Шевченка. Підручник МОЗ. - 2 томи. - Вид-во "Медицина", 2001.
4. Загальна хірургія/За ред. В.К.Гостищева (ММА). Підручник УМО МОЗ. -
   Вид-во «Медицина», 1997 (2000).
5. Загальна хірургія/За ред. Зубарєва, Литкіна, Єпіфанова. Підручник МОЗ. - Вид-во "СпецЛіт", 1999.
6. Курс лекцій із загальної хірургії / За ред. В.І.Малярчука (РУДН). Посібник УМО МО. - Вид-во РУДН, 1999.
7. Керівництво до практичним заняттяміз загальної хірургії / За ред. В.К.Гостищева (ММА). - Вид-во "Медицина", 1987.
8. Військово-польова хірургія/Ю.Г.Шапошников, В.І.Маслов. Підручник МОЗ. - Вид-во "Медицина", 1995.
9. Лекції з курсу госпітальної хірургії.

Додаткова:

1. Рани та ранова інфекція / За ред. М.І.Кузіна, Б.М. Костюченка. - М.: Медицина, 1990.
2. Свєтухін А.М., Амірасланов Ю.А. Гнійна хірургія: сучасний стан проблеми // 50 лекцій з хірургії. - За ред. академіка В.С.Савельєва. - М.: Медіа Медика, 2003. - С. 335-344.
3. Методична розробка кафедри на тему «Гнійні рани та методи їх лікування».
   1. V.Запитання для самопідготовки:

а) з базисних знань;

1. Ознаки запалення.
2. Патогенез ранового процесу.
3. Гістогенез ранового процесу.
4. Мікробіологічна характеристика ран.
5. Види загоєння ран.
6. Первинна та вторинна хірургічні обробки ран.
7. Види хірургічної інфекції.
8. Методи дренування ран.
9. Принципи накладення пов'язок.

б) на нову тему:

1. Поняття рани, класифікація ран.
2. Фази перебігу ранового процесу.
3. Характеристика гнійної рани.
4. Загальні принципилікування ран.
5. Лікування ран залежно від стадії ранового процесу.
6. Принципи активного хірургічного лікування гнійних ран.
7. Накладання швів на гнійну рану.
8. Правила забору матеріалу із рани для мікробіологічного дослідження.
9. "Фізичні методи впливу" на рановий процес.

10. Анаеробна інфекція.

11. Практичне проведеннязміни пов'язки.

1. VI.Зміст заняття.
2. Рани– механічне пошкодження тканини з порушенням їхньої цілісності.

Класифікація ран.

1. На вигляд агента, що поранює

Кульова

Осколкова

Від дії вибухової хвилі

Від вторинного уламка

Від холодної зброї

Від випадкових причин (травма)

Хірургічна

2. За характером ушкодження тканин

Крапкова

Розморожена

Забита

Різана

Рублена

Колота

Пиляна

Укушена

Скальпована

3. За протяжністю та відношенням
до порожнин тіла

Стосовна

Наскрізна

Непроникна

Проникаюча в порожнину

1. За кількістю ушкоджень
   в одного пораненого

Поодинока

Множинні

Поєднані

Комбіновані

1. На вигляд пошкоджених тканин —
   із пошкодженням:

М'яких тканин

Кісток та суглобів

Великих артерій та вен

внутрішніх органів

1. За анатомічною ознакою

Кінцівок

1. За мікробною обсімененістю

Бактеріально-забруднені

Асептичні

Свіжі рани до повного покриття їх грануляціями здатні всмоктувати токсини, бактерії, продукти розпаду тканин. Рани, вкриті грануляціями, практично не мають всмоктуючої здатності.

Теоретичні дослідження показують, що найважливішим фактором у розвитку інфекції є структура та функціональний стан тканин рани. Присутність у рані закритих порожнин, сторонніх тіл, омертвілих, позбавлених кровопостачання тканин сприяє розвитку ранової інфекції Розвиток патогенної мікрофлори в рані та всмоктування продуктів розпаду нежиттєздатних тканин сприяють стимуляції клітин крові та сполучної тканини, Приводять до виділення цитокінів та інших медіаторів запалення з широким спектром біологічної дії (системні зміни метаболізму, імунітету, стану судинної стінки, гемопоезу, функції регуляторних систем).

A.M. Свєтухін та Ю.Л. Амірасланов (2003) вказують, що немає якісних відмінностей протягом ранового процесу залежно від етіологічних факторів. Виходячи з цього, розроблено концепцію єдності патогенезу ранового процесу незалежно від походження, розмірів, локалізації та характеру рани.

2. Фази перебігу ранового процесу.

Перебіг ранового процесу умовно можна поділити на три основні фази:

I - фаза запалення

період судинних змін;

період очищення від некротичних тканин;

II - фаза регенерації та розвитку грануляційної тканини;

III - фаза реорганізації рубця та епітелізації.

3. Характеристика гнійної рани.

Доведено, що для розвитку інфекції в рані необхідна наявність 105-106 мікробних тіл на 1 грам тканини. Це так званий «критичний» рівень бактеріального обсіменіння. Але «критичний» рівень може бути низьким. Так, для розвитку інфекції за наявності крові, сторонніх тіл, лігатур у рані достатньо 104 (10000) мікробних тіл; при зав'язуванні лігатур у зоні лігатурної ішемії тканин – достатньо 103 (1000) мікробних тіл на 1 грам тканини. Поєднання пошкодження тканин з шоком знижує граничне значення мікробного числа до 10 3 (1000) в 1 г тканини, а з радіаційними ураженнями - до 10 2 (100).

Раневий ексудат з гнійної рани багатий на білок, складається з клітинних елементів, в основному – нейтрофільних лейкоцитів, великої кількостібактерій, залишків зруйнованих клітин та суміші транссудату з фібрином.

Велика кількість мікроорганізмів, виражена дегенерація нейтрофільних лейкоцитів, присутність плазматичних клітин, зниження кількості одноядерних лейкоцитів та відсутність фагоцитозу у гної вказують на несприятливий перебіг загоєння рани.

Розвиток запальної реакції залежить від ступеня опірності тканин, реактивності організму та вірулентності інфекції.

I. Патогени високого рівня пріоритетності:

Піогенний стрептокок;

Золотистий стафілокок.

ІІ. Патогени середнього рівня пріоритетності:

Ентеробактерії;

Псевдомонади та інші неферментуючі грамнегативні бактерії;

Клостридії;

Бактероїди та інші анаероби;

Стрептококи (інших видів).

ІІІ. Патогени низького рівня пріоритетності:

Bacillus anthracis;

Mycobacterium tuberculosis, Mulcerans та ін;

Pasteurella multocida.

Збудники вірусних інфекцій на відміну грибів і бактерій дуже рідко є продуцентами гнійного ексудату.

4. Загальні засади лікування ран.

n Хірургічні методи: хірургічна обробка рани, розкриття затіків, некректомії, виконання декомпресійних розрізів, накладання швів, шкірна пластика (штучною шкірою, розщепленим переміщеним клаптем, крокуючим стеблом по Філатову, аутодермопластика повношаровим пластиком) .

n Місцеве лікування рани із застосуванням різних видів дренування, пов'язок та лікарських препаратів.

n Фізіотерапевтичне лікування: лазеротерапія, магнітотерапія, УВЧ, УФО, кероване бактеріальне середовище та ін.

n Загальне лікування: антибактеріальна терапія; корекція порушень функцій органів та систем, метаболічних розладів; детоксикаційна терапія;
підвищення неспецифічної резистентності організму та імунно-коригуюча терапія; стимуляція репаративних процесів

5. Лікувальна програма залежно від стадії ранового процесу.

Фаза запалення (ексудації)характеризується рясним рановим виділенням, вираженою перифокальною. запальною реакцієюм'яких тканин і бактеріальної обсіменіння рани, тому застосовувані лікувальні препаратиповинні мати високу осмотичну активність, щоб забезпечити інтенсивний відтік ексудату з глибини рани в пов'язку, повинні надавати антибактеріальний вплив на збудників інфекції, викликати відторгнення та розплавлення некротичних тканин. З цією метою застосовуються антисептичні пов'язки (вологісихаючі з хіміопрепаратами та антисептиками, водорозчинними мазями), в період судинних змін – дренування та гідрофільні пов'язки (гіпертонічні, абсорбуючі та адсорбуючі), в період очищення від некротичних тканин – неолітичні ; для стимуляція відторгнення некротизованих тканин – мазі на водорозчинній основі, що мають високу осмотичну активність (левомеколь, лівосин, діоксиколь та ін.).

Враховуючи високу собівартість ранових покриттів, що сорбують (гідрофільних пов'язок), у повсякденній медичній практиці з успіхом можна використовувати дитячі памперси або гігієнічні прокладки.

У період очищення рани від некротичних тканин застосовуються мазі для ензиматичного очищення ран, гідним представником яких є мазь «Іруксол», що містить ферменти Clostridium hystolyticumта антибіотик широкого спектру дії «Хлорамфенікол»(левоміцетин)

За наявності перифокального дерматиту навколо рани доцільно накласти мазь цинкооксидну (пасту Лассара).

Усім пацієнтам на 10-14 днів рекомендують напівпостільний режим. Основними компонентами терапії є антибіотики широкого спектра дії фторхінолонової (максаквін, таривід, ципробай, цифран та ін) або цефалоспоринового (дардум, дурацеф, кефзол, мандол, цефамезин та ін) ряду, що вводяться парентерально (менш переважно – перор. Враховуючи часті асоціації патогенних мікроорганізмівз бактероїдною та грибковою флорою, антибактеріальну терапію в ряді випадків доцільно посилити, включивши до неї протигрибкові препарати (дифлюкан, нізорал, орунгал та ін) та похідні нітроімідазолу (флагіл, метранідазол, трихопол, тинідазол та ін.

Активне запалення та виражений больовий синдромвизначають доцільність системного застосування неспецифічних протизапальних засобів, таких як диклофенак (вольтарен, ортофен), кетопрофен, орувель та ін.

Системні та локальні гемореологічні порушення слід коригувати шляхом інфузій антиагрегантів (реополіглюкін у поєднанні з пентоксифіліном).

Сенсибілізація організму в результаті масивної резорбції структур з антигенною активністю (фрагменти білків мікроорганізмів, продукти деградації м'яких тканин та ін.), синтез великої кількості медіаторів запалення (гістамін, серотонін та ін.) абсолютними свідченнямидо проведення десенсибілізуючої терапії (димедрол, супрастин, діазолін, кларитин, кетотифен та ін.).

Основні препарати для лікування ран у 1-й фазі ранового процесу:

Мазі на водорозчинній основі: левомеколь, лівосин, діоксиколь, діоксидинова 5% мазь, мазь 10% мафеніду ацетату, сул'фамеколь, фурагель, мазь 0,5% хініфурила, йодопіронова 1% мазь, йодметрикселен, стрептонітол, ніта зь Ліпакантин, метилурацилова мазь з мірамістіном.

Сорбенти та гідрогелі: гелевін, целосорб, іммосгент, карбонет, Multidex Gel, AcryDerm, Carrasin Hydrogel, Hydrosorb, Elasto— Gel, Purilon.

Ферменти: хімопсин, калагеназа краба, каріпазим, терилітин (протеаза С), протогентин (сипралін, лізоамідаза), ферментовмісні перев'язувальні засоби (тералгім, іммосгент), трипсин + сечовина, трипсин + хлоргексидин, профезим, сіпралін, ліз.

Розчини антисептиків: розчин йодопірону, 02% розчин фурагіну калію, сульйодопірон, 15% розчин димефосфон, 30% розчин ПЕГ-400, 0,01% розчин мірамістину.

Аерозолі: нітазол, діоксизоль, гентазоль.

Ранні пов'язки: "ТендерВет", "Сорбалгон".

Фаза репарації(регенерації, утворення та дозрівання грануляційної тканини) характеризується очищенням ранової поверхні, появою грануляцій, стиханням перифокального запалення та зменшенням ексудації. Основним завданням лікування стає стимуляція росту і дозрівання сполучної тканини поряд з придушенням мікробів, що залишаються в невеликій кількості, або знову з'явилися їх госпітальних штамів. Широко застосовуються такі стимулятори регенерації, як вінілін, вульнузан, полімерол, а також антисептичні пов'язки з жиророзчинними мазями та гідрофільні пов'язки (поліуретанові, піноутворюючі, гідрогелеві).

Системну терапію коригують, призначаючи антиоксиданти (аєвіт, токоферол та ін.) та антигіпоксанти – депротеїнізовані деривати крові телят (актовегін, солкосерил). Для прискорення зростання сполучної тканини доцільно призначити куріозин. Він є асоціацією гіалуронової кислоти і цинку. Гіалуронова кислотазбільшує активність фагоцитозу в гранулоцитах, активізує фібробласти та ендотеліоцити, сприяє їх міграції та проліферації, збільшує проліферативну активність клітин епітелію, створюючи сприятливі умови для ремоделювання сполучнотканинного матриксу. Цинк, володіючи антимікробною дією, активізує цілу низку ферментів, що беруть участь у регенерації.

Основні препарати для лікування ран у 2-й фазі ранового процесу:

Мазі на регульованій осмотичній основі: метилдіоксилін, сульфаргін, фузидину 2% гель, лінкоміцинова 2% мазь.

Полімерні покриття: комбутек-2, дигіспон, альгіпор, альгімаф, альгікол, альгіко-АКФ, колахіт, колахіт-Ф, сисорб, гідросорб.

Гідроколоїди: галагран, галактон, гідроколл.

Олії: просяна олія (меліацил), олія обліпихи, олія шипшини.

Аерозолі: діоксипласт, діоксізол.

У фазу епітелізації, що характеризується початком епітелізації та дозріванням сполучнотканинного рубця (освіти та реорганізації рубця), серед засобів місцевого впливуоптимальним є застосування полімерних ранових покриттів, які суттєво прискорюють процес епітелізації, а також силіконової напівпроникної пов'язки.

Полімерні ранові покриття можна умовно (одна пов'язка може бути багатоцільовою) поділити на абсорбуючі, захисні, ізолюючі, атравматичні та біодеградуючі. Сорбційна здатність покриттів (ступінь і швидкість зв'язування ексудату рани) залежить від розміру пір покриттів.

6. Принципи активного хірургічного лікування гнійних ран (A.M.Світухін, Ю.Л.Амірасланов, 2003).

? Широке розсічення та розкриття гнійного вогнища.Вже цьому етапі лікування (гнійна хірургія і травматологія) повинні міститися елементи пластичної хірургії. При виконанні розрізів тканин і виборі доступу до гнійного вогнища необхідно передбачати можливість формування майбутніх клаптів із сусідніх з раною ділянок тіла.

Висічення всіх нежиттєздатних та сумнівних, просочених гноєм м'яких тканин у межах здорових тканин (в один або кілька етапів). Видалення всіх кісткових секвестрів та некротизованих уламків кістки. Виконання крайової, кінцевої чи сегментарної резекції ураженої ділянки кістки також у межах здорових тканин.

Видалення занурювальних металевих фіксаторів, що не виконують своє призначення, та судинних протезів.

? Застосування додаткових методів обробки рани.

? Використання під час хірургічної обробки елементів пластичних чи реконструктивних операційз метою відновлення чи закриття важливих анатомічних утворень.

? Зовнішній остеосинтез довгих кісток(за показаннями) забезпечує можливість динамічних дистракційно-компресійних маніпуляцій.

1. 7. Накладання швів на гнійну рану.

Первинно-відстрочений шов- Застосовують через 5-6 днів після хірургічної обробки, до появи в рані грануляцій (точніше протягом перших 5-6 днів).

Ранній вторинний шов- Накладають на вкриту грануляціями рану з рухомими краями до розвитку в ній рубцевої тканини. Ранній вторинний шов накладають протягом 2 тижня після хірургічної обробки.

Пізній вторинний шов- Накладають на гранулирующую рану, в якій вже розвинулася рубцева тканина. Закриття рани можливе в цих випадках тільки після попереднього висічення рубцевої тканини. Операція проводиться на 3-4 тижні після поранення та пізніше.

Неодмінною умовою для накладання швів на гнійну рану є забезпечення достатнього відтоку ранового відділення, що досягається активним дренуванням, і раціональною антибактеріальною терапією, спрямованою на знищення мікрофлори, що залишилася в рані.

8. Правила забору матеріалу із рани для мікробіологічного дослідження.

Після ретельної обробки операційного поля хірург визначає місце, де накопичується гній, розташовані некротичні тканинивиділяється газ (крепітація) або спостерігаються інші ознаки інфекції. Частинки уражених тканин, призначені для лабораторного дослідження, поміщають у стерильну марлю і потім стерильну ємність. Гній або інший ексудат повинен бути акуратно зібраний та поміщений у стерильну пробірку. Якщо можливо, не слід користуватися ватним тампоном. Ексудат необхідно відбирати стерильним шприцом із голкою. Якщо використаний ватний тампон, слід відбирати якнайбільше ексудату і помістити весь тампон у ємність для відправки в лабораторію.

9. "Фізичні методи впливу" на рановий процес.

1). Методи, що ґрунтуються на використанні механічних коливань:

• обробка пульсуючим струменем рідини,
• обробка низькочастотним ультразвуком

2). Методи, що ґрунтуються на зміні зовнішнього тиску повітряного середовища:

• вакуумна обробка та вакуумна терапія,
• кероване бактеріальне середовище,
• гіпербарична оксигенація.

3). Методи, що ґрунтуються на зміні температури:

Кріовплив.

4). Методи, що ґрунтуються на використанні електричного струму:

• постійні струми низької напруги (електрофорез, електростимуляція),
• модульовані струми (електростимуляція).

5). Методи, що ґрунтуються на використанні магнітного поля:

• низькочастотна магнітотерапія,
• дія постійного магнітного поля.

6). Використання електромагнітних коливань оптичного діапазону:

Лазерне випромінювання:

а) високоенергетичне,

б) низької інтенсивності,

Ультрафіолетове випромінювання.

7). Комбіновані методидії.

Застосування плазмових потоків.Вплив високотемпературних потоків плазми на ранову поверхню дозволяє безкровно та точно виконати адекватну хірургічну обробку рани. Перевагою методу, крім цього, є асептичне та атравматичне розтин тканин, що при хірургічній інфекції має важливе значення.

Озонотерапія.Місцева озонотерапія у вигляді озонованих розчинів із концентрацією озону 15 мкг/мл призводить до зниження мікробної обсімененості гнійного вогнища, підвищення чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів, стимулює репаративні процеси в рані. Системна озонотерапія має протизапальну, детоксикаційну, антигіпоксантну дію та нормалізує метаболічні процеси в організмі.

Використання оксиду азоту.Відкриття ендогенного оксиду азоту (NO), який продукується клітинами за допомогою NO-синтаз та виконує функції універсального регулятора-месенджера, стало великою подією біології та медицини. В експерименті встановлено роль ендогенного NO в оксигенації тканин та його дефіцит у гнійних ранах. Поєднане застосування хірургічного лікування гнійно-некротичних уражень м'яких тканин та комплексу факторів фізичного впливу (УЗ, озону та NO-терапії) сприяє прискоренню очищення рани від мікрофлори та некротичних мас, послабленню та зникненню запальних проявів та мікроциркуляторних порушень, активізації макрофагальної реакції та пролі зростання грануляційної тканини та крайової епітелізації.

10. Анаеробна інфекція.

Анаероби становлять абсолютну більшість нормальної мікрофлори людини. Вони живуть: у ротовій порожнині (у ясенних кишенях флора на 99% складається з анаеробів), у шлунку (при гіпо- та анацидних станах мікробний пейзаж шлунка наближається до кишкового), тонкій кишці(Анаероби містяться в меншій кількості, ніж аероби), в товстій кишці (основне місце проживання анаеробів). По етіології анаероби поділяються на клостридіальні (утворюючі суперечки), неклостридіальні (які не утворюють суперечки), бактеріоїдні, пептострептококові, фузобактеріальні.

Одним із загальних симптомів анаеробної інфекції є відсутність мікрофлори у посівах при стандартних способах їх виділення (без застосування анаестатів). Оскільки мікробіологічна ідентифікація анаеробної мікрофлори вимагає спеціального обладнання та тривалого часу, важливого значення набувають методи експрес-діагностики, що дозволяють підтвердити діагноз протягом години:

Мікроскопія нативного мазка, забарвленого за Грамом;

Термінова біопсія уражених тканин (характерні виражений осередковий набряк тканин, деструкція строми дерми, осередковий некроз базального шару епідермісу, підшкірної клітковини, фасцій, міоліз та деструкція м'язових волокон, периваскулярні крововиливи і т.д.

Газорідинна хроматографія (визначаються леткі жирні кислоти– оцтова, пропіонова, масляна, ізомасляна, валеріанова, ізовалеріанова, капронова, фенол та його деривати, що продукуються в середовище росту або в патологічно змінені тканини анаеробами в процесі метаболізму).

За даними газорідинної хроматографії та мас-спектрометрії можна ідентифікувати не тільки аспорогенних анаеробів, а й клостридіальну мікрофлору (збудників газової гангрени), характерною для якої є присутність 10-оксикислот (10-оксистеаринової).

Незалежно від локалізації вогнища анаеробний процес має ряд загальних та характерних ознак:

Неприємний гнильний запах ексудату.

Гнильний характер поразки.

Брудний мізерний ексудат.

Газоутворення (бульбашки газу з рани, крепітація підшкірної клітковини, газ над рівнем гною в порожнині абсцесу).

Близькість рани до місць природного проживання анаеробів.

З анаеробних процесів, що мають місце в хірургічній клініці, слід зазначити особливу форму– епіфасціальну повзучу флегмону передньої черевної стінки, яка розвивається як ускладнення після операцій (частіше після апендектомії при гангренозно-перфоративному апендициті).

Анаеробна клостридіальна інфекція– гостре інфекційне захворювання, що викликається проникненням у рану та розмноженням у ній спороутворюючих анаеробів роду клостридій ( Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum). Захворювання частіше розвивається в перші 3 доби після поранення, рідше – через кілька годин чи тиждень, спостерігається при вогнепальних пораненнях, у хірургічних відділеннях – після ампутації нижніх кінцівок щодо атеросклеротичної гангрени і навіть після апендектомії тощо. Імовірність виникнення анаеробної інфекції різко підвищується за наявності в ранах сторонніх тіл, переломах кісток і пошкоджених великих артерій, оскільки в таких ранах багато ішемізованих, некротизованих тканин, глибоких кишень, що погано аеруються.

Анаеробні клостридії виділяють ряд найсильніших екзотоксинів (нейро-, некро-, ентеротоксин, гемолізин) і ферментів (гіалуронідазу, нейрамінідазу, фібринолізин, колагеназу та еластазу, лецитиназу та ін.), які викликають набряк тканин, розплав тканин, тяжку інтоксикаціюорганізму із пошкодженням внутрішніх органів.

Хворі передусім відчувають біль у рані, що розпирає, швидко наростає набряк тканин навколо неї. На шкірі з'являються осередки багряно-синюшного забарвлення, що поширюються нерідко на значну відстань від рани в проксимальному напрямку, та бульбашки, наповнені каламутним геморагічним вмістом. При пальпації тканин довкола рани визначається крепітація.

Одночасно з місцевими проявами відзначаються глибокі загальні розлади: слабкість, депресія (рідше – збудження та ейфорія), підвищення температури тіла до фебрильних цифр, різко виражена тахікардія та почастішання дихання, блідість або жовтяничність шкіри, прогресуюча анемія та інтоксикація, при ураженні печінки .

При рентгенографії ураженої кінцівки виявляється газ у тканинах. Діагностика анаеробної інфекції базується переважно на клінічних даних. Лікувальна тактика будується на клінічній картині захворювання.

При анаеробній інфекції переважають некротичні зміни в тканинах та практично відсутні запальні та проліферативні.

Анаеробна неклостридіальна інфекція(Гнильна інфекція) викликається анаеробами, що не утворюють суперечку: B. coli, B. putrificus, Proteus, бактероїдами ( Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus), фузобактеріями ( Fusobacterium) та ін., нерідко в комбінації зі стафілококами та стрептококами.

За місцевими змінами тканин та загальною реакцією організму гнильна інфекція близька до анаеробної клостридіальної інфекції. Характерно переважання процесів некрозу над процесами запалення.

Клінічно місцевий процес у м'яких тканинах зазвичай протікає у вигляді неклостридіальної флегмони, руйнуючи підшкірну жирову клітковину (целюліт), фасції (фасціїт), м'язи (міозит).

Загальний стан хворого супроводжується вираженою токсемією, що швидко призводить до бактеріально-токсичного шоку з частим летальним кінцем.

Гнильна інфекція частіше спостерігається при важких інфікованих рвано-забитих ранах або при відкритих переломах з великим руйнуванням м'яких тканин та забрудненням рани.

Хірургічне втручанняпри анаеробної клостридіальної та неклостридіальної інфекції полягає в широкому розсіченні та повному висіченні відмерлих тканин, насамперед м'язів. Рану після обробки рясно промивають розчинами окислювачів (перекис водню, розчин марганцевокислого калію, озоновані розчини, гіпохлорит натрію), виробляють додаткові «лампасні» розрізи в зоні патологічних змінза межами рани, краю «лампасних» розрізів виходять за межі вогнища запалення, додатково січуть некрози, рани не зашивають і не тампонують, забезпечують у подальшому їхню аерацію. Після операції використовують гіпербаричну оксигенацію.

Антибіотикотерапія анаеробних інфекцій.

Для емпіричного застосування при анаеробних інфекціях рекомендується кліндаміцин(Делацил С). Але з огляду на те, що більшість таких інфекцій змішані, терапія зазвичай проводиться кількома препаратами, наприклад: кліндаміцин з аміноглікозидом. Багато штами анаеробів пригнічує рифампін, лінкоміцин(Лінкоцин). На грампозитивні та грамнегативні анаеробні коки добре діє бензилпеніцилін. Однак до нього нерідко є непереносимість. Його замінником є еритроміцин, але він погано діє на Bacteroides fragilisта фузобактерії. Ефективним щодо анаеробних коків та паличок є антибіотик. фортум(поєднується з аміноглікозидами), цефобід(цефалоспорин).

Особливе місце серед препаратів, які застосовуються для впливу на анаеробну мікрофлору, займає метронідазол– метаболічна отрута для багатьох суворих анаеробів. На грампозитивні форми бактерій метронідазол діє значно слабше, ніж на грамнегативні, тому його застосування у випадках не виправдано. Близькими за дією до метронідазолувиявилися інші імідазоли – ніридазол(Активніше метронідазолу), орнідазол, тинідазол.

Застосовується також 1% розчин діоксидину(до 120 мл внутрішньовенно для дорослих),
а також карбеніцилін(12-16 г/сут в/в дорослим).

11. Практичне проведення зміни пов'язки.

Будь-яка зміна пов'язки має відбуватися у стерильних умовах. Завжди необхідно використовувати так звану "non-touch technique" (безконтактну методику). До рани чи пов'язки не допускається дотиків без рукавичок. Лікар, який робить перев'язку, повинен вжити особливих заходів для власного захисту від інфекції: необхідні рукавички з латексу, захист для очей, а також маска на рот та ніс. Пацієнта треба зручно розташувати, а область рани має бути добре доступною. Необхідне хороше джерело освітлення.

Якщо пов'язка не знімається, її не можна відривати. Пов'язку змочують асептичним розчином (перекис водню, розчин Рінгера), поки вона не відклеїться.

При інфікованих ранах область рани очищається в напрямку зовні, при необхідності використовуються дезінфікуючі засоби. Некрози у рані можна видалити механічним шляхомза допомогою скальпеля, ножиць або кюретки (перевагу слід віддати скальпелю, видалення ножицями або кюреткою тягне за собою ризик роздавлювання тканин та повторної травматизації).

Досить ефективні для очищення рани промивання асептичним розчином із шприца при легкому тиску поршня. При глибоких ранах промивання проводиться за допомогою гудзикового жолобуватого зонда або через короткий катетер. Рідина слід зібрати за допомогою серветки у лотку.

Грануляційна тканина чутливо реагує на зовнішні впливита ушкоджуючі фактори. Найкращим чином сприяє утворенню грануляційної тканини постійна підтримка рани у вологому стані та захист від травмування при зміні пов'язок. Надмірні грануляції зазвичай видаляється за допомогою олівця (ляпис), що припікає.

Якщо краї рани виявляють схильність до епітелізації та загортання всередину, то показано проведення хірургічної обробки країв рани.

Епітелій, що добре розвивається, не вимагає іншого догляду крім підтримки у вологому стані та захисту від травматизації при зміні пов'язок.

Хірург повинен забезпечити, щоб обрана ранова пов'язка оптимально підходила до рани – рановий секрет може вбиратися лише за умови гарного контакту між пов'язкою і раною. Ненадійно фіксовані пов'язки під час руху можуть спричинити подразнення рани та уповільнити її загоєння.

VII.Схема обстеження хворого.

При виявленні скарг у хворого виявити дані ускладненого перебігу ранового процесу (ознаки запалення, підвищення температури тіла та ін.).

Анамнез захворювання збирати докладно, звертаючи особливу увагу
на етіологічні та патогенетичні моменти утворення рани, фонові умови (стрес, алкогольна, медикаментозна, наркотична інтоксикація, насильницькі дії та ін.).

У віддаленому анамнезі виявити перенесені захворюванняабо наявні страждання, що впливають на репаративний процес та імунний статус, встановити можливе значення у розвитку патології способу життя та умов праці пацієнта.

Здійснити зовнішній огляд та інтерпретувати отримані відомості (характер ушкодження тканин, розміри рани, кількість ушкоджень, їх локалізація, наявність запальних змін, небезпека розвитку кровотечі, стан регіонарних лімфовузлів).

Оцінити загальний стан пацієнта, ступінь інтоксикації організму, уточнити характер та обсяг ураження (глибина рани, відношення ранового каналу до порожнин тіла, наявність ушкоджень кісток та внутрішніх органів, наявність запальних змін у глибині рани).

Здійснити забір матеріалу з рани для мікробіологічного дослідження або інтерпретувати результати (мікробний пейзаж рани, ступінь мікробної обсімененості, чутливість мікрофлори до антибіотиків).

Перев'язувати хворого, за необхідності зробити некректомію, промивання рани, дренування, фізіотерапевтичне лікування.

При повторній перев'язці оцінити динаміку перебігу ранового процесу.

Призначити антибактеріальне, імунокоригуюче, дезінтоксикаційне лікування, фізіотерапевтичні методи лікування.

VIII.Ситуаційні задачі.

1. Хворий 46 років отримав непроникне ножове поранення грудей від невідомих. У ранні терміни звернувся за медичною допомогою, виконано первинну хірургічну обробку рани, з її подальшим дренуванням та накладенням швів, проведено профілактику правця антитоксичною протиправцевою сироваткою та правцевим анатоксином. При огляді через
5 діб відзначено гіперемію шкірних покривів, набряк тканин, місцеве підвищення температури, болісний інфільтрат в ділянці рани. По дренажу є відокремлюваний гнійного характеру.

Укажіть фазу ранового процесу, визначте лікарську тактику.

Еталон відповіді: клінічному прикладіописана фаза гнійного запалення в ушитій та дренованій рані після хірургічної обробки непроникаючого ножового поранення грудей. Слід зняти шви, провести ревізію рани, обстежити її на гнійні затіки, відібрати стерильним шприцом з голкою або ватним тампоном матеріал з рани на мікробіологічне дослідження (пряму мікроскопію нативного матеріалу, бакпосів та визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків), виконати санацію , встановити дренаж та накласти антисептичну пов'язку з антибактеріальною водорозчинною маззю (наприклад: з маззю «Лівосин» або «Левомеколь»). Призначити через добу повторну перев'язку.

2. Хвора 33 років отримала випадкову рвано-забиту рану лівої гомілки з пошкодженням шкіри, підшкірно-жирової клітковини та м'язів. У хірургічному відділенні проведена первинна хірургічна обробка рани, з накладенням рідкісних швів, проведена профілактика правця антитоксичною протиправцевою сироваткою та правцевим анатоксином. Внаслідок розвитку гнійного запалення на етапах загоєння рани шви було знято. На момент огляду рановий дефект має неправильні розміри, виконується грануляціями, в області країв рани є ділянки некрозу тканин, що відторгається.

Вкажіть вид загоєння рани, стадію ранового процесу, обсяг надання допомоги на перев'язці та методику її проведення.

Еталон відповіді: Рана гоїться вторинним натягом, завершується стадія ексудації (відторгненням некротичних тканин), є ознаки стадії репарації (утворення грануляційної тканини). Необхідно на перев'язці провести санацію рани антисептиками, некректомію, накласти пов'язку, що має антимікробну, знеболювальну, осмотичну, протинабрякову, ранозагоювальну, некролітичну дію (наприклад: гідрофільне ранове покриття або антибактеріальні водорозчинні мазі «Левосине мазі»). У стерильних умовах зняти пов'язку; очистити рану у напрямку зовні всередину, застосувавши один із антисептичних розчинів; некрози видалити за допомогою скальпеля, промити рану із шприца при легкому тиску поршня, накласти і добре зафіксувати пов'язку.

3. Після апендектомії з приводу гострого гангренозного апендициту хворий став пред'являти скарги на біль, що розпирає, в рані. При огляді виявлено виражений набряк тканин навколо рани, на шкірі – осередки багряно-синюшного забарвлення, що поширюються від рани у різних напрямках, більше – на бічну стінку живота, а також окремі бульбашки, наповнені каламутним геморагічним вмістом. При пальпації тканин довкола рани визначається крепітація. Хворий дещо ейфоричний, відзначається фебрильна температура, тахікардія.

Ваш ймовірний діагноз? Як можна уточнити діагноз? У чому полягатимуть першочергові дії

Еталон відповіді: Післяопераційний періодускладнився розвитком анаеробної інфекції в операційній рані після апендектомії. Діагноз встановлений за характерними клінічними ознаками, може бути уточнений мікроскопією нативного мазка, пофарбованого за Грамом, терміновою біопсією уражених тканин, газорідинною хроматографією та мас-спектрометрією. Слід зняти шви; розвести краї рани; забезпечити широкий доступ шляхом додаткового розсічення та повного висічення омертвілих тканин; зробити додаткові «лампасні» розрізи у зоні патологічних змін черевної стінки поза рани; після висічення некрозів рясно промити рани розчинами окислювачів (перекис водню, розчин марганцевокислого калію, озоновані розчини, гіпохлорит натрію); рани не зашивати та не тампонувати; забезпечити аерацію ран. Обов'язково має бути коригована антибактеріальна та дезінтоксикаційна терапія, при можливості призначена гіпербарична оксигенація.

(Visited 50 times, 1 visits today)