Онкологія ОНКОЛОГІЯ - наука про пухлини. Основними її завданнями в наш час є вивчення етіології та патогенезу злоякісних пухлин, профілактика онкологічних захворювань, організація та розробка методів ранньої та своєчасної діагностики, удосконалення хірургічних, променевих, лікарських, комбінованих та комплексних методівлікування та реабілітації.

БІОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ ПУХЛИН А. Доброякісні - сприятлива течія, складаються з зрілих клітин, ростуть повільно, мають капсулу, чіткі межі, розсувають тканини не руйнуючи, не рецидивують, не метастазують. Але... можуть зловтішатися! Б. Злоякісні – несприятливий перебіг, пухлинні клітини мають ряд особливостей, що відрізняють їх від нормальних клітин.

Особливості злоякісних пухлин 1. Автономність - безконтрольність зростання, відносна незалежність від механізмів, що регулюють. Гормонозалежні пухлини підпорядковуються контрольному впливу гормонів. 2. Анаплазія (точніше катаплазія) або стійке дедиференціювання пухлинних клітин - втрата здатності утворювати специфічні структури та виробляти специфічні речовини.

Анаплазія пухлинних клітин З анаплазією пов'язаний А) Атипізм клітини: варіабельність розмірів та форм клітин, розмірів та числа органоїдів, ядер, вміст ДНК, хромасом – форми та числа. Б) Атипізм структур – тканинний атипізм. В) Функціональна анаплазія - повна або часткова втрата пухлинних клітин здатності виробляти специфічні продукти (наприклад: гормони, секрети, волокна). З функціональною анаплазією пов'язані: а) Біохімічна анаплазія - втрата біохімічних компонентів. б) Імунологічна анаплазія – втрата антигенних компонентів. У різних пухлинступінь анаплазії різна.

Особливості злоякісних пухлин 3. Інфільтративне, або інвазивне, зростання - здатність пухлинних клітин вростати і руйнувати навколишні здорові тканини. а) пухлини з переважно інфільтративним типом росту (ендофітні); б) пухлини з мінімальною інфільтрацією експансивним зростанням (екзофітні) та в) зі змішаним типом росту.

Особливості злоякісних пухлин 4. Метастазування - спосіб поширення ракових клітин шляхом відокремлення від основного вогнища та перенесення по кровоносних, лімфатичних шляхах, а також механічним шляхом. Причина: втрата здатності ракових клітин до адгезії (злипання). 5. Рецидивування. 6. Прогресія пухлин – у міру зростання ознаки пухлин (інвазивність, метастазування тощо) – наростають!

Етіопатогенез злоякісних пухлин Ембріональна теорія Конгейма - Рібберта. Теорія роздратування Вірхова. Теорія "організаторів" Шпемана. Теорія біологічного відхилення. "Мутація та трансформація клітин". Теорія Фішер-Вазельсу. «Розвиток пухлини на встановленому місці» . Теорія хімічного канцерогенезу. Вірусогенетична теорія походження пухлин. Поліетіологічна теорія.

Поліетіологічна теорія Н. А. Вельямінов, Н. Н. Петров - виникнення злоякісних пухлин може бути викликано кількома етіологічними факторами: хімічними агентами, фізичними факторами (радіація, УФО) та вірусами. Н. Н. Петров: "Пухлина - дистрофічна проліферативна реакція організму на різні шкідливі фактори, Зовнішні та внутрішні, стійко порушили склад і будову тканин і клітин і змінили їх обмін.

Поліетіологічна теорія Н. Н. Блохін: "Отже, злоякісне зростання - багатоступінчастий процес, що включає, принаймні, три етапи ініціацію, промоцію і прогресію. В основі - одна клітина, що володіє екзогенними вірусними або клітинними онкогенами. Канцерогенні впливи ведуть до великої експресії різних генів, настає друга фаза - промоція, за якою вже піде прогресія пухлинного росту.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПУХЛИН 1. Доброякісні пухлини. 2. Злоякісні пухлини. 3. Пухлиноподібні захворювання (дисгормональні гіперплазії (мастопатії) та вогнища надмірної регенерації, вади розвитку; кісти порожнини, що мають стінку та рідинний вміст, гіперрегенераторні поліпи, кондиломи).

Епітеліальні пухлини Доброякісні Папілома Аденома Місцево-деструюючі Базаліоми Злоякісні (рак) 1. Диференційовані Плоскоклітинний рак Аденокарцинома Диференціювання за освіченими структурами: альвеолярний, тубулярний, кріброзний, содний і т.д. , скирр. 2. Недиференційовані Овсяноклітинний, круглоклітинний, крупноклітинний, поліморфноклітинний і т.д.

ІІ. З'ЄДНУВАЛЬНОТКАНІ ПУХЛИНИ Доброякісні Місцево деструюючі а) десмоїд б) дерматофіброму в) деякі види липом Фіброма Міксома Ліпома Хондрома Остеома Лейоміома Рабдоміома Злоякісні (саркоми) саркома Юінга

Ш. ПУХЛИНИ З ЕНДОТЕЛІЯ І МЕЗОТЕЛІЯ Доброякісні Гемангіома Лімфангіома Локалізована мезотеліома Злоякісні Гемангіосаркома (гемангіоендотеліома) Лімфоангіосаркома Синовіома (синовіальна саркома)

1 У. ПУХЛИНИ З ГЕМОПОЕТИЧНОЇ ТКАНИНИ (ГЕМОБЛАСТОЗИ) Системні захворюванняЛейкози Пухлини а) гострі б) хронічні Гематосаркоми Лімфогранулематоз, лімфосаркома, плазмоцитома Некласифіковані злоякісні лімфоми

У. ПУХЛИНИ З НЕРВНОЇ СИСТЕМИ Доброякісні Нейрофіброма Неврилемміома (невринома) Гангліоневрома Олігодендрогліома Астроцитома Менінгеома

У. ПУХЛИНИ З НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ Злоякісні Нейрофібросаркома Неврилеммммома Гангліонейробластома Симпатогоніома Астробластома Медуллобластома Мультиформна гліобластома, (спонгіобластома) Епіндимобластома Менінгеальна

У 1. ПУХЛИНИ З АРИДСИСТЕМИ (АПУДОМИ) 1. Аденоми ендокринних залоз (гіпофіза, епіфіза, підшлункової залози – інсулома). 2. Карциноїди: а) гормональноактивні; б) гормональнонеактивні. 3. Парагангліоми: а) хромафінні (феохромацитома); б) нехромафінні (хемодектома). 4. Дрібноклітинний рак легені, медулярний рак щитовидної залози. 5. Тімома. 6. Меланома.

УП. ПУХЛИНИ З ЕМБРІОНАЛЬНИХ ЗАЛИШКІВ. Доброякісні Тератома Дермоїдна кіста Злоякісні Тератобластома Нефробластома (пухлина Вільмса)

Пухлини УШ. ТРОФОБЛАСТИЧНІ ПУХЛИНИ Доброякісні Пухирний замет Злоякісні Хоріонепітеліома 1 Х. ЗМІШАНІ ПУХЛИНИ Х. ГАМАРТОМИ (умовні пухлини) Надлишкова тканина, властива ураженому органу.

Епідеміологія злоякісних захворюваньВивчає особливості поширення та причини захворювань у людини злоякісними пухлинами, географічні та мінералогічні особливості довкілля, побутові традиції, шкідливі звички, професійні фактори, гігієнічні умови життя людини. Відзначено тенденцію до наростання частки смертності від злоякісних пухлин. Збільшення захворюваності та смертності від злоякісних пухлин залежить: - Від збільшення середньої тривалості життя; - частіше виробляють розтин; - Справжнє збільшення захворюваності – рак легені, товстої кишки, молочної залози, лейкози.

Епідеміологія злоякісних захворювань Захворюваність на рак легені повсюдно зростає. Рак шлунка часто зустрічається у Японії, Китаї, Росії, Ісландії, Чилі; значно рідше – у США, Прибалтиці, Індонезії, Тайланді. Рак стравоходу – підвищена захворюваність на узбережжі Північного льодовитого океану, в республіках Середньої Азії та Казахстану, Бурятії. Рак ротової порожнини - в Азії, Індії. Рак шкіри - в південних країнах. Рак молочної залози – знижений у Японії, підвищений у Європейських країнах.

Передпухлинні стани (передракові). 1. Передпухлинні стани, або захворювання, факультативний передрак (хронічні запальні захворювання). 2. Передпухлинні зміни – облігатний передрак, це морфологічне поняття – дисплазії, передраки як захворювання. Облігатний предрак: сімейний поліпоз кишечника, пігментна ксеродерма шкіри, дерматоз Боуена, аденоматозний поліп шлунка, деякі види мастопатії. Передракові захворювання шлунка – поліпоз, виразка, атрофічно-гіперпластичні гастрити; стравоходу – езофагіти, поліпи, лейкоплакії; матки – ерозії шийки матки, ектропіон.

Профілактика онкозахворювань Первинна профілактика – попередження виникнення передракових змін. Проведення оздоровчих заходів: а) загальнодержавного масштабу: боротьба із забрудненням ґрунту, повітря, води, проведення гігієнічних заходівщодо ліквідації забруднень; б) дотримання особистої гігієни, режиму харчування, якості їжі, нормального життя, відмова від шкідливих звичок.

Профілактика онкозахворювань Вторинна профілактика Попередження виникнення раку за наявності передракових змін хронічних, передпухлинних, доброякісних захворювань. Третинна профілактика Попередження росту та поширення пухлини; попередження рецидивів та метастазування після лікування, фітотерапія, хіміо-, променеве лікування, хірургічне тощо.

ОРГАНІЗАЦІЯ ОНКОСЛУЖБИ В РОСІЇ Управління МОЗ, онкоінститути, онкодиспансери, онковідділення, онкокабінети. ОНКОДИСПАНСЕР Оргметодкабінет (відділ), поліклініка, стаціонар. Рентгенологічна служба Лабораторна ендоскопічна хірургічне, радіологічне, хіміотерапевтичне відділення. Проводиться діагностика, лікування, реабілітація хворих, облік, спостереження, диспансеризація.

клінічні групи онкологічних хворих 1-а – з підозрою на наявність злоякісної пухлини, обстеження протягом 10 днів; 1 -б - передпухлинні захворювання - піддаються лікуванню загальної лікувальної мережі у плані вторинної профілактики; П - хворі на злоякісні пухлини (1, П, Ш стадій), підлягають лікуванню; П-а – радикальному лікуванню; Ш - практично здорові люди, що вилікувалися від раку. Підлягають спостереженню через 3, 6 місяців, щорічно – третинна профілактика, реабілітація; 1 У - хворі із запущеним захворюванням (1 У стадія). Підлягають симптоматичному та паліативному лікуванню.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ПУХЛИН Рання діагностика - важлива умоваефективності лікування будь-якого захворювання Онкологічна настороженість: знання симптомів злоякісних пухлин на ранніх стадіях; - знання передракових захворювань та їх лікування; - знання принципів організації онкологічної допомоги направити до відповідної установи; - ретельне обстеженнякожного хворого з метою виключення онкозахворювань; - у важких випадках- Постановка на підозру онкозахворювання.

ДІАГНОСТИКА Рання, своєчасна, пізня Скарги та анамнез, спадковість. Об'єктивне обстеження – лімфатична система, паранеопластичні стани. Лабораторні методидослідження. Рентгенологічні методи: Р-скопія, гра, томографія, комп'ютерна томографія, ЯМР. УЗД-дослідження. Радіоізотопна діагностика. Ендоскопічні методи. Морфологічні цитологія, гістологія. Дослідження мокротиння, рідин; результатів біопсії пункційної, інцизійної, ексцизійної, трепан-біопсії; Дослідження операційного матеріалу. Діагностичні операції. Рання діагностика – профогляди.

СТАДІЇ ПУХЛИННОГО ПРОЦЕСУ I - Невелика, обмежена 1 -2 шарами пухлина, без метастазів. II – Пухлина в межах органу + метастази у регіонарних лімфатичних вузлах першого порядку. III – Пухлини, що поширюються на навколишні органи та тканини + метастази I – П порядку. IУ - Пухлина з віддаленими метастазами.

Міжнародна класифікація Т - (T 0, Tis, T 1, T 2, T 3, T 4) - тумор, N 1, 2, 3, 4 - метастази в регіонарних лімфатичних вузлах, М + - віддалені метастази, Р 1, 2 , 3, 4 – глибина проростання пухлини, G 1, 2, 3 – градус, ступінь злоякісності. Таким чином, онкологічний діагноз повинен звучати так: Рак тіла шлунка, виразковоінфільтративна форма, Ш стадія, гістологічно: помірно – диференційована аденокарцинома, T 3, N 1, МО, Р 4, G 2 .

Загальні принципи та методи лікування злоякісних пухлин. Для кожного методу лікування існують свої показання та протипоказання. Показання: місцеві – розмір та поширеність пухлини, ступінь анаплазії; загальні – стан організму (супутні захворювання, вік, фізичний стан організму); стан імунітету, особливості гормонального профілю хворого, обмінних процесів Лікування може бути: радикальним, умовно радикальним, паліативним, симптоматичним. Радикальність визначається клінічно – після лікування, біологічно – через 5 років.

Хірургічне лікування Хірургічні захворювання: рак стравоходу, шлунка, нирки, товстої кишки. При хірургічному лікуванні: електрохірургія, кріохірургія, лазер. Принципи хірургічної операції: абластика, антибластика, зональність, футлярність. Пухлина + метастази видаляються єдиним блоком. Протипоказання до хірургічного лікування: Онкологічного порядку – за поширеністю процесу. Загального порядку - із супутніх захворювань. Операбельність, резектабельність. Операції характером: радикальна, умовно радикальна, паліативна, симптоматична. Операції за обсягом: проста (проста), комбінована, розширена.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ПРОМІНЬОВОЇ ТЕРАПІЇ 1. Дистанційні методи променевої терапії. А) Статична та рухлива гамма-терапія (ПРОМІНЬ, Рокус, Агат). Б) Випромінювання - протонне, електронне, нейтронне; випромінювання на прискорювачах: бетатрон, лінійних прискорювачах, прискорювачах нейтронів. 2. Контактні методи опромінення: внутрішньопорожнинний, внутрішньотканинний, радіохірургічний, аплікаційний, близькофокусна рентгенотерапія, метод вибіркового накопичення ізотопу, інтраопераційний. 3. Поєднані методи 4. Рентгенотерапія: статична, рухлива.

Дозування опромінення Різні методи: А) дрібними фракціями 2 Гр. - 5 разів на тиждень, Б) великими фракціями по 5 – 10 – 20 Гр. протягом 1 – 5 днів. Загальна доза 50 – 70 Гр. Різна радіочутливість пухлини. Висока - гемопоетичні та лімфоїдні пухлини, дрібноклітинний раклегені, щитовидної залози. Радіочутливі - плоскоклітинний ракшкіри, стравоходу, ротової порожнини, глотки. Середня - судинні, сполучнотканинні пухлини. Низька – аденокарцинома, лімфосаркома, хондросаркома, остеосаркома. Дуже низька – рабдоміосаркома, лейоміосаркома, меланома.

ЛІКІВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛІН Хіміотерапевтичному лікуванню піддаються: семінома яєчка, рак шкіри, яєчників, мієломна хвороба, лімфогранулематоз, пухлина Вільмса, лімфосаркома. Лікування: хоріонепітеліома матки, злоякісна лімфома Беркета, гострий лейкозу дітей (особливо лімфобластний). При інших пухлинах – тимчасовий ефект, повторні курси, у поєднанні з гормонами, іншими хіміопрепаратами – поліхіміотерапія.

Протипухлинні препарати Застосовується близько 40 протипухлинних препаратів. Хлоретиламіни та етиленіміни (алкілуючі препарати): ембіхін, новомбіхін, допан, хлорбутил, циклофосфан, сарколізин, проспідин, тіофосфамід, бензотеф та ін. (Активна СН 2 група - алкільна з'єднується з нуклеїновими кислотамита білками клітини, вражаючи її).

Протипухлинні препарати П. Антиметаболіти: метотрексат, 5 фторурацил, фторафур, цитозинарабінозид, 6 – меркаптопурин (порушують синтез ДНК у пухлинних клітинах та призводять її до загибелі). Ш. Протипухлинні антибіотики: аурантин, дактиноміцин, брунеоміцин, рубоміцин, карміноміцин, блеоміцин, мітаміцин-С, адріаміцин (викликають порушення синтезу ДНК та РНК).

Протипухлинні препарати 1 У. Препарати рослинного походження: колхамін, вінбластин, вінкристин (мітотичні отрути – блокують мітоз клітин). У. Інші протипухлинні препарати: нітрозометилсечовина, натулан, хлодитан, мієлосан; препарати платини: цисплатин, ССNU, ВСNU, платидіам та інші. 1. Гормональні препарати (андрогени, естрогени, кортикостероїди, прогестини).

Лікування пухлин Комбіноване лікування: променеве + хірургічне, хірургічне + променеве. Комплексне: хірургічне + хіміотерапевтичне + гормональне, хірургічне + променеве + хіміотерапевтичне, хірургічне + хіміотерапевтичне + гормональне. При поширеному процесі. При високоінвазивних пухлинах. При гормонозалежних пухлинах. Поєднане лікування: 2 або 3 види однотипної терапії: а) поліхіміотерапія; б) променева: дистанційна + контактна - застосовується до операції або після операції або під час операції.

ВТЕ та реабілітація онкохворих 1 У клінічна група – дається 1 група інвалідності та симптоматичне лікування: знеболювальні, серцеві і т. д.; може проводитися паліативна хіміотерапія та фітотерапія. III клінічна група – після лікування лікарняні листина 4 - 6 -12 місяців залежно від захворювання, методу лікування, обсягу операції тощо. буд. Контрольне обстеження через 3 -6 -12 місяців.

РЕАБІЛІТАЦІЯ ОНКОХВОРІВ Група інвалідності – залежно від самопочуття, обсягу віддаленого органу, наявності метастазів, характеру роботи. За відсутності підозри на метастази – реабілітація: пластичні операції, протезування, санаторно-курортне лікування. Уникати теплових процедур, масажу уражених органів тощо. буд. І тому служать реабілітаційні відділення; до роботи з цими пацієнтами необхідно залучати психологів. Деонтологія в онкології

• 
  рухливості пухлинних клітин,
• 
  ослаблення міжклітинних взаємодій,
• 
  дії літичних ферментів
• 
  типу реакції організму

Метастазування злоякісних пухлин- Це проникнення в навколишні тканини пухлинних клітин, що виникли і ростуть. Цей процес є результатом взаємодії пухлини та організму.

Метастазування протікає у 3 етапи:

• 
  Відділення пухлинних клітин від первинної пухлини та проникнення в лімфатичні та кровоносні судини
• 
  Пересування пухлинних клітин та їх емболів судинами
• 
  Затримка, приживлення та зростання у лімфатичних вузлах та віддалених органах

Шляхи метастазуванняподіляються на:

• 
  Лімфогенний
• 
  Гематогенний
• 
  Імплантаційний

Для епітеліальних пухлин (рака) характерні лімфогенний, лімфогематогенний та лімфоімплантаційний шляхи метастазування.

Для неепітеліальних пухлин (сарком) характерний гематогенний шлях .

Назва доброякісних пухлин складається із двох частин:

У першій частині вказується джерело пухлини (клітини, тканина, орган),

Другою частиною є суфікс "ома" (пухлина).

• 
  ліпома – пухлина з жирової тканини,
• 
  міома – з м'язової тканини,
• 
  остеома – з кісткової тканини,
• 
  хондрому – з хрящової тканини.

Вказується зв'язок з органом чи анатомічною областю

• 
  аденома бронха,
• 
  аденома щитовидної залози,
• 
  міома передпліччя.

Вроджені пухлини називають тератомами чи тератобластомами.

Злоякісні пухлини розподіляють за основними видами тканин:

• 
  епітеліальні,
• 
  сполучно-тканинні,
• 
  м'язові
• 
  нейрогенні.

Злоякісні пухлини, що виходять із епітелію називають карциномами, а з сполучної тканини, м'язів і нервової системи – саркомамиабо бластомами.

ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ

На підставі численних клінічних спостережень виникло вчення про пребластоматоз (В. Дюбрейль, 1986; P. Menetrier, 1908; І. Орт, 1911), різні аспекти якого обговорювалися на численних конгресах. Постулатами цього вчення є

• 
  "рак ніколи не виникає в до того здоровому органі" (Borrmann R, 1926)
• 
  "кожний рак має свій предрак" (Шабад Л. М., 1967)

В онкології існує поняття про облігатний (обов'язковий) і факультативний (необов'язковий) передраки. Правомірність цих термінів постійно обговорюється фахівцями.

В даний час до передраку зараховують різні зміни в органах та тканинах. До облігатних раків шкіри відносять пігментну ксеродерму, хворобу Боуена, старечий кератоз та шкірний ріг. Виділяють фонові (або факультативні) передраки: туберкульоз, сифіліс, варикозні вени, нориці при остеомієліті, рубці після опіків або механічні травми). Пігментні невуси мають значення у походженні злоякісних меланом. До передраків слизової оболонки порожнини рота відносять лейкоплакії, хронічні виразки, тріщини, склерозуючий глосит, відполірований і бородавчастий язик, папіліт, папіломи, еритроплазію, хронічні запальні процеси, кісти, вовчак, сифіліс, хвороба, плоский леми і кісти, рубці та нориці.

Раку нижньої губи передують тривалі атрофічні, дистрофічні та гіпертрофічні зміни червоної облямівки. Рак щитовидної залози може виникати з аденом, що існували раніше, тиреоїдитів, струми Хашимото. Раку молочної залози передують мастопатії, різні форми фіброаденоматозу, інтрадуктальні папіломи та цистаденопапіломи. Хронічний бронхіткурців, хронічна пневмонія, хронічні нагноєльні процеси, пневмосклероз, рубці туберкульозної етіології можуть сприяти виникненню раку легень.

Сприяють виникненню раку стравоходу езофагіти, рубцеві стриктури, пептичні виразки, папіломи, доброякісні пухлини, дивертикули, кардіоспазм, грижі стравохідного отвору, діафрагми та вроджений короткий стравохід. До передракових захворювань шлунка відносять хронічний атрофічний гастрит, хронічну виразку, поліпи, перніціозну анемію, кишкову метаплазію, хвороба Менетріє, стан після резекції шлунка Рак ободової та прямої кишки може виникати на тлі хронічного виразкового коліту, аноректального нориці, дивертикулів та поліпозу.

Хворі з переліченими вище захворюваннями повинні перебувати під диспансерним наглядом. При підозрі на розвиток злоякісної пухлини показано біопсію патологічно змінених тканин.Профілактикою злоякісної пухлини у цих випадках є своєчасне лікування із включенням хірургічної операції.
КЛАСИФІКАЦІЯ ПУХЛИН ЗА СТАДІЯМИ У СИСТЕМІ TNM
Класифікація пухлин по стадіях є спробою об'єднання первинних хворих зі злоякісними новоутвореннями однієї і тієї ж локалізації в однорідні групи з клінічного перебігу хвороби, прогнозу та підходу до лікувальної тактики.

Клінічний досвід показав, що найбільш важливим фактором, що впливає на перебіг та результат захворювання є ступінь поширеності новоутворення на момент встановлення діагнозу.

Наразі прийнято розроблену спеціальним комітетом Міжнародного протиракового союзу, Американським об'єднаним комітетом з онкологічним захворюванням та Федерацією гінекологів та акушерів. системаTNM. Ця класифікація застосовна до пухлин різних локалізацій незалежно від планованого лікування і може бути доповнена, отриманими при хірургічне втручаннята патогістологічному дослідженні.

У класифікації використовуються три символи:

Т- Розповсюдження первинної пухлини,

N– стан регіонарних та юкстарегіонарних лімфатичних вузлів,

М- Наявність або відсутність віддалених метастазів.

Цифри, що додаються до кожного із символів (Т 0 , Т 1 , Т 2 , Т 3 , Т 4 ; N 0 , N 1 , N 2 , N 3 , M 0 , M 1), позначають для Т – розміри та (або ) місцеве поширення первинної пухлини, для N різний ступінь ураження регіонарних або юкстарегіонарних лімфатичних вузлів (N 4).

Символ Хозначає неможливість визначення розмірів та місцевого поширення пухлини (Т Х), стан регіонарних лімфатичних вузлів (N Х), наявність або відсутність віддалених метастазів (М Х).

Для кожної локалізації передбачені дві паралельні класифікації: клінічна TNM та постхірургічна або патогістологічна pTNM.

Клінічна класифікація базується на даних клінічного, рентгенологічного, ендоскопічного, радіонуклідного, ультразвукового та інших видів досліджень, проведених на початок лікування.

Постхірургічна чи патогістологічна pTNM враховує результати вивчення післяопераційного препарату. Передбачено використання морфологічних даних, ступеня диференціювання пухлини, інвазії лімфатичних судин та вен, лімфатичних вузлів.

Символ “ З” несе інформацію про ступінь надійності класифікації:

З 1 – тільки клінічне дослідження,

З 2 – спеціальні діагностичні процедури,

З 3 - пробне хірургічне втручання,

4 - дані, отримані дослідженням операційного препарату, отриманого після радикальної операції,

З 5 – дані секційного дослідження.

Символ надійності ставиться останнім у кожній категорії (T 2 C 2 N 2 C 2 M 0 C 1)

Ступінь поширеності пухлинина момент встановлення діагнозу розділена на 4 стадії

I стадія

• 
  Пухлина не більше 3 см у вихідній тканині
• 
  Регіонарних метастазів немає
• 
  Віддалених метастазів немає

ІІ стадія

• 
  Пухлина від 3 до 5 см без виходу за межі органу
• 
  Наявність одиночних регіонарних метастазів, що зміщуються.
• 
  Віддалених метастазів немає

ІІІ стадія

1. 
   Пухлина більше 5 см, що виходить за межі органу
2. 
   Множинні регіонарні метастази, що зміщуються.
3. 
   Віддалених метастазів немає

IY стадія

1. 
   Пухлина поширюється на сусідні органи
2. 
   Наявність віддалених лімфогенних чи гематогенних метастазів

КЛІНІЧНІ, РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ, ЕНДОСКОПІЧНІ,

ГІСТОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ
Тільки раннє виявленнязлоякісна пухлина може призвести до успішному лікуваннюхворого. Величезне значеннямає “ онкологічна настороженість” лікаря, що обстежує хворого. Це поняття сформулювали основоположники онкології П. А. Герцен, Н. Н. Петров, А. І. Савицький, Б. Є. Петерсон.

“Онкологічна настороженість” включає:

• 
  знаннясимптомів злоякісних пухлин у ранніх стадіях;
• 
  знанняпередракових захворювань та їх лікування;
• 
  знанняорганізації онкологічної допомоги, мережі лікувальних закладів та швидке спрямування хворого з виявленою або підозрюваною пухлиною за призначенням;

• 
  ретельне обстеженнякожного хворого, який звернувся до лікаря будь-якої спеціальності з метою виявлення можливого онкологічного захворювання;
• 
  звичкуу важких випадках діагностики думати про можливість атипового чи ускладненого перебігу злоякісної пухлини.

До цього часу не втратило чинності старе судження "добре зібраний анамнез - половина діагнозу".

Опитування хворого слід вести систематично, за певним планом, переходячи від органу до органу. Виявлення патологічних симптомівзмушує лікаря змінити та поглибити опитування у бік уражених органів.

Виявлені симптоми можуть бути проявами рецидиву або метастазів раніше віддаленої пухлини, що необхідно враховувати при збиранні анамнезу.

За наявності видимої пухлини необхідно з'ясувати особливості її зростання. Злоякісним пухлинам властиве швидке зростання, прогресивне збільшення розмірів, іноді стрибкоподібного характеру. Відсутність змін розмірів пухлини протягом тривалого не виключає злоякісний характер.

Підозра про можлива наявністьзлоякісної пухлини може виникнути при зміні характеру відчуттів, що були протягом тривалого періоду. У більшості випадків скрупульозний аналіз симптомів дозволяє виявити неінтенсивний біль у проекції ураженого органу, що носить постійний або періодичний характер.

Відсутність болю у початковому періоді розвитку пухлини значно збільшує період до звернення хворого до лікаря. Виражений больовий синдром у більшості випадків є свідченням пухлини, що далеко зайшла, з проростанням нервових стовбурів.

Зростання пухлин у просвіт порожнистих і трубчастих органів супроводжується запальною реакцією, яка у свою чергу призводить до посиленого вироблення секрету або екскрету. У хворих з'являються патологічні виділення

• 
  салівація,
• 
  кашель із мокротинням
• 
  слиз у калових масах.

При розпаді пухлини спостерігається кров у мокротинні, носовому слизу, калових масах, сечі, маткових виділеннях. Поява крові в секретах завжди є свідченням смертельного захворювання.

Багато лікарів вважають, що злоякісна пухлина обов'язково супроводжується кахексією. Насправді значна втрата ваги характерна лише для пухлин травної системи. При саркомах та пухлинах інших локалізацій хворі на вигляд довго не відрізняються від здорових.

Супутній багато пухлин запальний процес, що поєднується з розпадом пухлинної тканини, досить часто викликає лихоманку. Температурна крива може бути постійною, переміжною, субфебрильною або невизначеною.

При збиранні анамнезу необхідно звертати увагу на паранеопластичні синдроми,поділяються на:

• 
  шкірні,
• 
  неврологічні,
• 
  судинні,
• 
  кісткові,
• 
  ниркові
• 
  гомологічні.

До шкірним проявам відносяться пароксизми припливів (карциноїдний синдром), кільцеподібна еритема Гаммела, що раптово виникає, чорніючий акантоз, акрокератоз, некролітична еритема, гіперкератоз, акронекроз, іхтіоз, гіпертрихоз, шкірна порфірія, артропатії, дерма кожний зуд, набутий долонний кератоз.

Неврологічні симптомиможуть виникати при паранеопластичній гіперкальціємії. У хворих виникає міонейропатія, поліневрити, симптоми міастенії, парези.

Об'єктивне дослідження хворогоскладається з огляду, пальпації, аускультації та ендоскопії.

Під час оглядузвертають увагу на загальний вигляд пацієнта, колір шкірних покривів, одутлість шиї та обличчя, асиметрію обличчя, ходу, положення окремих частин тіла, дефекти обличчя та кінцівок.

Лікар повинен провести огляд усієї площі шкірних покривів пацієнта та слизової порожнини рота. Одночасно проводиться пальпація зон пухлин візуальних локалізацій: шиї, щитовидної залози, молочних залоз. При огляді тулуба зустрічаються западіння грудної клітки, випинання у проекції нирки, видима перистальтика шлунка чи кишківника.

Величезне значення в діагностиці пухлин мають пальцеве дослідження прямої кишки, передміхурової залози та жіночих геніталій (паралельний огляд гінекологом).

Для пухлин характерний “ синдром плюс тканина”. Розміри новоутворення визначаються у міліметрах та сантиметрах. При описі пухлини необхідно вказувати форму, консистенцію, рухливість.

Усі зони доступних пальпації лімфатичних вузлів мають бути досліджені. Метастатичні вузли зазвичай збільшені, щільні, частіше бугристі, спаяні з навколишніми тканинами та безболісні.

Необхідно пам'ятати про можливість виявлення ураження регіонарних або віддалених лімфатичних вузлів без первинної пухлини, що визначається.

Перкусія та аускультація доповнюють перераховані вище методи дослідження.

У діагностиці пухлин необхідно отримати відповідь на такі питання:

1. 
   Локалізація первинної пухлини

• 
  визначення ураженого органу
• 
  локалізація та межі пухлини

1. 
   Анатомічний тип росту пухлини

• 
  екзофітний
• 
  ендофітний
• 
  змішаний

1. 
   Гістологічна будова пухлини

• 
  гістологічна приналежність пухлини
• 
  ступінь диференціювання клітинних елементів

1. 
   Стадія захворювання

• 
  розміри первинної пухлини
• 
  характеристика регіонарних лімфатичних вузлів
• 
  характеристика віддалених лімфатичних вузлів та органів (виключення віддалених метастазів).

Виконання вищезазначених завдань допомагає спеціальні методи дослідження:

• 
  Рентгенологічні дослідження(мамографія, парієтографія, томографія, латерографія, ангіографія, іригоскопія, пневмопельвіографія, гістеросальпінгографія, лімфографія, інфузійна та ретроградна пієлографія, цистографія, пневмоенцефалографія, мієлографія, мієлографія, мієлографія, мієлографія, пневмоенцефалографія, мієлографія).

• 
  Радіонуклідна діагностика(Статична та динамічна сцинтіографія;

• 
  Ультразвукова діагностика
• 
  Ендоскопічні дослідження(езофагогастродуоденоскопія, ректороманоскопія, фіброколоноскопія, фіброларингобронхоскопія, кальпоскопія, гістероскопія, цистоскопія, медіастиноскопія, торакоскопія, лапароскопія)
• 
  Діагностичні операції
• 
  Біопсія пухлини

Біопсія(грец. bios життя + opsis зір) – дослідження тканин та органів при хірургічних операціях. Дозволяє з великою точністю діагностувати патологічний процес та клінічно неясні захворювання. Вперше застосував біопсію відомий німецький патолог Рудольф Вірхов (Virchow Rudolf) у 50-х роках ХІХ століття.

Біопсія дозволяє визначити:

• 
  Характер патологічного процесу
• 
  Гістологічну належність пухлини та ступінь її диференціювання
• 
  Доброякісність або злоякісність пухлини
• 
  Межі розповсюдження пухлинного процесу(Радікальність проведеного протипухлинного лікування)

Розрізняють інцизійну, ексцизійну та аспіраційнубіопсії.

Інцизійна біопсіяє найпоширенішою. Виконується за допомогою скальпеля або спеціального пробійника. Матеріал отримують на межі нормальної та патологічної тканини.

Ексцизійна біопсіявиконується за наявності дрібних пухлин шляхом повного їх видалення в єдиному блоці в межах здорових тканин.

Аспіраційна біопсіяподіляється на два методи. При першому використовуються тонкі голки та з аспірованого матеріалу готують мазки для цитологічного дослідження. При другому методі використовують голки великого діаметра та отримують стовпчик тканини для звичайної біопсії.
ЛІКУВАННЯ ПУХЛИН
В онкології розрізняють наступні видилікування: радикальне, паліативне та симптоматичне.

Радикальне лікуванняспрямовано повну ліквідацію всіх осередків пухлинного зростання.

Паліативне лікуванняполягає у прямому або непрямому впливі на вогнища пухлинного росту для зміни їхньої маси та затримки зростання.

Симптоматична терапіяспрямована на усунення або ослаблення тяжких для хворого проявів основного захворювання та його ускладнень (або ускладнень протипухлинного лікування).

В даний час для лікування злоякісних пухлин застосовується зазвичай поєднання методів послідовно або одночасно. Для позначення варіантів лікування використовуються спеціальні терміни – комбіноване, комплексне та поєднане лікування.

Комбіноване лікуванняпередбачає застосування двох або більше різних методівмають однакову спрямованість (оперативне лікування, променева терапія, кріодеструкція, лазеротерапія, локальна хіміотерапія, регіонарна хіміотерапія, локальна НВЧ-терапія).

Комплексне лікуванняня включає методи місцево-регіонарного та загального типу впливу (системна хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія, загальна гіпертермія).

Поєднане лікування- це застосування в рамках одного методу різних способів його проведення або використання протипухлинних препаратів, що розрізняються за механізмом дії в процесі хіміотерапії (поліхіміотерапія, дистанційна Y-терапія, внутрішньотканинна терапія і т.д.).

Розробка лікувальної тактикита її практичне здійснення у хворих вимагає об'єднання фахівців з різним видампротипухлинного лікування – хірургів, радіологів, хіміотерапевтів, морфологів, гінекологів та ін.

Хірургічний методє основним методом лікування онкологічних хворих.

Наявність у пацієнта пухлини є показанням оперативного лікування.

Доброякісні пухлини видаляються у межах здорових тканин.

При хірургічному лікуванні злоякісних пухлин слід дотримуватись вироблених протягом багатьох років правил.

При виконанні оперативних втручань необхідно суворо дотримуватися абластики та антибластики.

Абластика– це видалення пухлини в межах здорових тканин відповідно до принципів анатомічної зональності та футлярності. Анатомічна зона в онкології - це біологічно цілісна ділянка тканин, утворена органом або його частиною і відноситься до нього регіонарними лімфатичними вузлами та анатомічними структурами, що розташовуються на шляху розповсюдження пухлинного процесу.

Футляробмежується місцями з'єднань очеревини та фасціальних листків, шарами жирової клітковини.

Видалення пухлини виробляють єдиним блоком у межах анатомічної зони у цілісному футлярі з перев'язкою вхідних і вихідних судин поза футляра.

Антибластика- Це комплекс заходів, що перешкоджає розшаровуванню та залишенню в рані життєздатних пухлинних елементів.

До антибластики відносяться:

• 
  Передопераційна променева терапія.
• 
  Перев'язка магістральних судинна початок мобілізації органу.
• 
  Застосування електрохірургії для розтину тканин та гемостазу.
• 
  Перев'язка трубчастих органів дистальніше та проксимальніше пухлини.
• 
  Багаторазове миття рук під час операції.
• 
  Багаторазова зміна білизни.
• 
  Одноразове використання затискачів, серветок та кульок
• 
  Кріогенні дії – руйнування пухлинного вогнища заморожуванням.
• 
  Використання лазерних скальпелів.

Показання до оперативного лікуваннязлоякісних пухлин поділяються на абсолютні та відносні.

Абсолютні свідчення:

1. 
   Відсутність проростання пухлини в органи, що не підлягають резекції, і відсутність метастазів за межами регіонарного лімфатичного бар'єру.
2. 
   Наявність ускладнень, загрозливих для життяпацієнта:
   • 
     кровотечі
   • 
     асфіксія.
   • 
     непрохідність.
   • 
     інші ускладнення, ліквідація яких дозволяє полегшити стан хворого та продовжити його життя

Відносні свідченняставлять тоді, коли лікування може бути досягнуто променевими або лікарськими методами.

До операції встановлюється операбельність- Можливість оперувати даного хворого.

Резектабельність– це можливість видалення пухлини, яка встановлюється під час операції.

Оперативні втручання в онкології поділяються на діагностичні та лікувальні .

Діагностична операція може перейти до лікувальної після встановлення діагнозу або його уточнення.

Лікувальні операції можуть бути радикальними, умовно-радикальними та паліативними.

Радикальна операція з біологічних позицій можна оцінити через 5-10 років. З клінічних позицій радикальність визначається видаленням первинної пухлини у межах здорових тканин разом із регіонарними лімфатичними вузлами. Ці операції частіше виконують при І-ІІ стадії пухлинного захворювання.

Умовно-радикальні операціївиконують за ІІІ стадіїзахворювання, коли при значному поширенні пухлини складається враження, що всі виявлені пухлинні вогнища видалені.

Радикальні та умовно-радикальні операції поділені на типові, розширені та комбіновані.

Типові операції- Передбачають видалення ураженого органу або його частини в блоці з регіонарними лімфатичними вузлами.

Розширені операції- Передбачають додаткове до типової операції видалення позарегіонарних етапів лімфогенного метастазування.

Паліативні операціївиконують за наявності віддалених метастазів. Ці оперативні втручання поділяють на два типи:

1. 
   операції, що усувають ускладнення, але не передбачають видалення пухлини (гастростомія, гастроентеромостомія, колостомія та ін.)
2. 
   паліативні резекції передбачають обсяг типового втручання за наявності віддалених метастазів та можливості проведення у подальшому ефективної хіміотерапії.

ОРГАНІЗАЦІЯ ОНКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ.
Онкологічна служба– державну систему установ, діяльність яких спрямована на своєчасне виявлення, профілактику та лікування онкологічних захворювань.

В основу організації діяльності онкологічної служби покладено диспансерний принцип.

Основним структурним підрозділом онкологічної мережі є онкологічний диспансер, який забезпечує:

• 
  кваліфіковану спеціалізовану допомогу,
• 
  диспансерне спостереження онкологічних хворих у регіоні,
• 
  організаційно-методичне керівництво лікувально-профілактичними установами з питань онкології,
• 
  спеціалізацію та підвищення кваліфікації лікарів та середнього медперсоналу з діагностики та лікування хворих на злоякісні пухлини.

До складу онкологічного диспансеру входять хірургічне, гінекологічне, радіологічне, рентгенологічне та поліклінічне відділення. Можуть бути розгорнуті урологічне, дитяче та хіміотерапевтичне відділення.

Онкологічні відділення та кабінети організуються у складі поліклінік та поліклінічних відділень міських та центральних районних лікарень. Завданнями цих структурних підрозділівє:

• 
  організація протиракових заходів,
• 
  забезпечення своєчасного лікування, обліку та диспансерного спостереження онкологічних хворих

В даний час в республіці функціонують 5 обласних онкологічних диспансерів (Брестський, Вітебський, Гомельський, Гродненський, Могилівський), 7 міських та міжрайонних диспансерів (Барановичський, Бобруйский, Вілейський, Мінський, Мозирський, Пінський, Полоцький)4 фондом 26. Загалом у Білорусі в системі надання онкологічної допомоги функціонує 3470 ліжок. У центральних та міських лікарнях функціонують онкологічні кабінети. Очолює та координує організаційно-методичну, лікувальну та наукову роботу онкологічної служби Науково-дослідний інститут онкології та медичної радіології ім. Н. Н. Александрова.

Практично не існує злоякісних пухлин, прогресування яких не могло б розпочатися через багато років після закінчення протипухлинного лікування. Однак, практичним лікарям необхідно дотримуватися будь-яких періодів часу для оцінки результатів проведеного лікування.

Найпоширенішим терміном вважається 5 років. Для пухлин, що повільно протікають (рак молочної залози, рак шийки і тіла матки) період може бути збільшений до 10 років, а для швидкоплинних (рак підшлункової залози, рак стравоходу) навпаки зменшений до 3 років.
КЛІНІЧНІ ГРУПИ ПРИ ДИСПАНСЕРНОМУ СПОСТЕРЕЖЕННІ.

Група 1а– хворі із захворюванням, підозрілим на злоякісне новоутворення. Ці пацієнти підлягають поглибленому дослідженню та в міру встановлення діагнозу – зняття з обліку або переведення в іншу групу.

Група 1б- Хворі з передпухлинними захворюваннями.

Група II– хворі на злоякісні новоутворення, які мають в результаті застосування сучасних методів лікування реальні перспективи повного лікування або тривалої ремісії. Виділяється підгрупа.

IIа- Підлягають радикальному лікуванню, спрямованому на повне одужання.

Група III– практично здорові внаслідок радикального лікування (хірургічного, променевого, комбінованого, комплексного) злоякісної пухлини за відсутності рецидивів та метастазів.

Група IV– хворі на поширені форми злоякісного новоутворення, яким неможливо провести радикальне лікування, але водночас показано чи намічено хірургічне комбіноване, комплексне, хіміогормональне та інше паліативне чи симптоматичне лікування.

ЛЕКЦІЯ 37

ПЛАСТИЧНА І РЕКОНСТРУКТИВНА ХІРУРГІЯ
ВСТУП
У медицині існують ситуації, коли уражені патологічним процесом або пошкоджені органи та тканини втрачають свою функцію. В такому випадку єдиним способом лікування пацієнта є заміна уражених органів чи тканин на здорові .

Реконструктивна чи пластична хірургія – розділ хірургії, що займається виправленням та відновленням форми та функції тканин та органів при вроджених чи набутих дефектах.

Основним методом пластичної хірургії є пластичні операції, які передбачають переміщення (пересадку, трансплантацію) органів і тканин або імплантацію матеріалів, що їх заміщають.

ІРКУТСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І СОЦІАЛЬНОГО РОЗВИТКУ РФ

КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ З ОНКОЛОГІЇ

За редакцією проф. В.Г.Лалетіна та проф. А.В.Щербатих

ІРКУТСЬК, 2009

ББК 54.5 я73

Рецензенти:

Зав. кафедрою онкології

Російського державного медичного університету д-рмед. наук, професор Петерсон С.Б.

Зав. кафедрою клінічної онкології та променевої терапії з курсом ПЗ Красноярського державного медичного університету, Заслужений лікар РФ, д-р мед.наук, професор Дихно Ю.А.

КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ З ОНКОЛОГІЇ/ За ред. проф. В.Г.Лалетіна та проф А. В. Щербатих. - Іркутськ: Іркут. держ. мед. ун-т, 2009. - 149 с.

Клінічні лекції з онкології призначені як навчального посібникадля студентів усіх факультетів вищих медичних навчальних закладів. Справжнє видання охоплює основні нозологічні форми пухлинних захворюваньпрограми курсу онкології, факультетської та госпітальної хірургії, організацію онкологічної служби Іркутської області, Росії та ін.

Справжні лекції не є повторенням окремих розділівпідручників з онкології, тому що в них представлені, в тому числі відомості та з монографій, журнальних статей, рішень хірургічних конференцій та з'їздів останніх років. Тому окремі розділи з кожної нозологічної форми в лекціях представлені докладніше, що допоможе студентам під час підготовки до практичним заняттям, іспитів та до практичної роботи в майбутньому.

Лекції можуть бути корисні інтернам, ординаторам хірургам та онкологам, практичним лікарям.

Друк трафаретний. Ум.-вид. л. 14,85. Ум. піч. л. 13,5. Тираж 1000 екз.

РЕДАКЦІЙНО-ВИДАВНИЧИЙ ВІДДІЛ Іркутського державного університету

664003, м. Іркутськ, б. Гагаріна, 36; тел. (3952) 24-14-36.

Лекція 1. Організація онкологічної допомоги у Росії
та Іркутської області (В.Г.Лалетін).………………………………….….4
Лекція 2. Діагностика онкологічних захворювань (В.Г.Лалетін,
Л. І. Галченко, А. І. Сидоров, Ю.К. Баторої, Ю.Г. Сенькін,
Л.Ю. Кисліцина) ...	..........................................……………………………..8
Лекція 3. Загальні засади лікування злоякісних
пухлин (В.Г.Лалетін, Н.А. Москвина, Д.М. Пономаренко)…………24
Лекція 4. Рак шкіри та меланома (В.Г. Лалетін, К.Г. Шишкін)………….40
Лекція 5 Рак щитовидної залози (В.В.Дворніченко,
М.В. Мирочник)…………………………………………………………...57
Лекція 6. Рак молочної залози (С.М.Кузнєцов, О.А.Тюкавін)………64
Лекція 7. Рак легень (А.А. Менг)………………………………………..77
Лекція 8. Рак стравоходу (А.А.Менг)..…………………………………...82
Лекція 9. Рак шлунка (В.Г.Лалетін, А.В.Бєлоногов)…..............………..86
Лекція 10. Рак ободової кишки (В.Г.Лалетін)……………………….92
Лекція 11 . Рак прямої кишки (С.М.Кузнєцов, А.А.Большешапов)…..98
Лекція 12. Рак печінки (С.В.Соколова, К.А.Корнєєв)… ………………111
Лекція 13. Рак підшлункової залози (С.В.Соколова).............................
Лекція 14. Пухлини кісток (В.Г.Лалетін, А.Б.Кожевніков)…………126
Лекція 15. Злоякісні пухлини м'яких тканин (В.Г.Лалетін,
А.Б. Кожевніков)................................................ .........	................................
Лекція 16. Лімфоми (В.Г.Лалетін, Д.А.Богомолов).............................
Література ………………………………………………………………..148

Засновник вітчизняної онкології, академік Н.Н.Петров

(1876-1964рр.)

ОРГАНІЗАЦІЯ ОНКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В РОСІЇ ТА ІРКУТСЬКІЙ ОБЛАСТІ

В.Г.Лалетін

Головною установою з проблеми «Злоякісні новоутворення» є Московський науково-дослідний онкологічний інститут ім. П.А.Герцена. Серед його співробітників понад 40 докторів та 100 кандидатів наук. Інститут є лідером у розробці органозберігаючого, комбінованого та комплексного лікування злоякісних новоутворень. Він здійснює методичне керівництво роботою крайових та обласних онкологічних диспансерів.

За лінією академії медичних наук (АМН) провідним є Російський онкологічний науковий центр ім. Н.Н.Блохіна Російської академії медичних наук (РАМН). Це одна з найбільших медичних закладів світу, в якій працює близько 3000 осіб, з них понад 700 – науковці. До складу центру входять чотири інститути: НДІ клінічної онкології, НДІ дитячої онкології та гематології, НДІ канцерогенезу, НДІ експериментальної діагностики та терапії пухлин. На базі центру працюють 5 кафедр онкології. Ведеться широке наукове співробітництво з міжнародними організаціямиу галузі онкології.

У Санкт-Петербурзі працює НДІ онкології ім. Н.Н.Петрова та його співробітники представляють усі галузі клінічної та експериментальної онкології.

Іншим найбільшим онкологічним установою Росії є Ростовський НДІ онкології.

У Сибірському регіоні з 1979 діє науково - дослідний інститут онкології Томського наукового центру Сибірського відділення РАМН. Персонал інституту налічує понад 400 осіб, їх понад 50 докторів медичних наук. Вчені інституту вивчили онкологічну захворюваність біля Сибіру і Далекого Сходу. Вперше у клінічній практиці вони запровадили метод інтраопераційного опромінення з використанням малогабаритного бетатрону. Вперше у країні

створено центр нейтронної терапії на лікування онкологічних хворих на циклотроні в Томському інституті ядерної фізики. Добре відомі досягнення онкологів Томська в лікуванні пухлин голови та шиї, пухлин опорно-рухового апарату та ін.

Історія онкології, багата на імена чудових вчених, докладно описана у відповідних посібниках, зокрема, у підручнику Ш.Х.Ганцева - «Онкологія» (2004 р.) і в підручнику В.І.Чісова та С.Л.Дар'ялової «Онкологія» (2007р.).

Студентам, які навчаються в ІДМУ, природно необхідні відомості про онкологічні установи Іркутської області, про організацію онкологічної допомоги в регіоні, де вони будуть працювати. У підручниках подібних матеріалів немає, тому по можливості заповнюємо цю прогалину.

Структура онкологічної служби Іркутської області

Враховуючи поширеність злоякісних новоутворень та необхідність ведення протиракової боротьби у 1945 році було прийнято постанову Уряду

СРСР «Про організацію державної онкологічної служби у СРСР». Відповідно до цієї постанови в країні стали створюватися онкологічні відділення та диспансери. На прикладі Іркутського онкологічного диспансеру можна простежити їхній розвиток. 1945 року в Іркутську на базі факультетської хірургічної клінікивиділено 30 ліжок для онкологічних хворих та встановлено рентгенотерапевтичний апарат РУМ – 17. У 1956 році база Іркутського онкологічного диспансеру розширюється до 75 ліжок. 1967 року після закінчення будівництва нової будівлі в обласному онкологічному диспансері розгортаються спеціалізовані відділення.

У Нині Іркутський обласний онкологічний диспансер - це спеціалізоване лікувальний заклад, що є методичним організаційним центром надання медичної допомоги онкологічним хворим в Іркутській області У диспансері працює поліклініка на 400 відвідувань за зміну. Поліклінічний прийом ведуть онкологи - торакальний хірург, уролог, гінеколог, мамолог, проктолог, хіміотерапевт, лікарі з лікування пухлин голови та шиї, м'яких тканин та кісток та ін.

Тут же розміщено клінічну та біохімічну лабораторію, рентгенологічне відділення з кабінетом комп'ютерної томографії, кабінети ендоскопії та ендохірургії, цитологічні лабораторії, кабінети УЗД, організаційно – методичний кабінет.

У стаціонарі розміщені наступні відділення – торакальне, колопроктологічне, онкогінекологічне, відділення пухлин голови та шиї, урологічне – кожне на 40 ліжок. Радіологічне відділення розгорнуто на 60 ліжок, хіміотерапевтичне – на 45 та мамологічне – на 30 ліжок.

З 2006 року онкологічні диспансери ц.р. Ангарська, Братська, Усольє – Сибірського є філією Іркутського онкологічного диспансеру. Усього для лікування хворих із злоякісними новоутвореннями в області розгорнуто понад 900 ліжок, з них 520 –

в Іркутськ. Онкологічні диспансери укомплектовані досвідченими спеціалістами та оснащені сучасним обладнанням.

Структура онкологічної служби Іркутської області представлена ​​таблиці 1-1.

У 2008р. збудовано новий корпусСхідно-Сибірського онкологічного центру. Основними завданнями онкологічного диспансеру є:

1. Забезпечення спеціалізованої допомоги.

2. Диспансеризація онкологічних хворих.

3. Організаційно – методична допомога медичним установамзагального профілю з питань ранньої діагностикизлоякісних пухлин.

4. Систематичний аналіз показників захворюваності та смертності від злоякісних новоутворень відповідної території.

Первинною ланкою у структурі онкологічної служби є онкологічний кабінет. Основними завданнями онкологічного кабінету є:

1. Організація ранньої діагностики злоякісних новоутворень.

2. Диспансеризація онкологічних хворих та осіб із груп підвищеного ризику.

3. Реабілітація онкологічних хворих.

4. Надання медичної допомоги хворим на рекомендації онкологічних установ. Оглядові кабінетиє однією з форм профілактичних оглядів

населення.

1. Оглядовий кабінет організується в амбулаторно-поліклінічному закладі.

2. Кабінет розміщується в окремій кімнаті, оснащується спеціальним обладнанням.

3. Працює у кабінеті середній медичний працівник, що пройшов спеціальну підготовку з онкології

4. Профілактичний огляд жінок включає огляд шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, огляд і пальпацію щитовидної та молочних залоз, живота, периферичних лімфатичних вузлів, огляд у дзеркалах шийки матки та піхви, бімануальне обстеження матки та придатків, старше 4 наявності скарг. У всіх жінок, які звернулися до кабінету,

	беруться мазки з цервікального каналуі шийки матки і прямують до цитологічної
	лабораторію.
	Профілактичний огляд чоловіків включає		огляд шкірних покривів та видимих
	слизових оболонок, огляд та пальпацію області щитовидної залози, грудних залоз,
	живота, периферичних лімфовузлів, зовнішніх статевих органів, пальцеве
	обстеження прямої кишки та передміхурової залози.
				Таблиця 1
		Усолля-Сибірське	Братська філія
	25торакальних	40 ліжок відділення
	45хірургічних	паліативної
	20хіміотера-
	співатичних		радіологічних
	45радіологічних		65 – хірургічних
	40гінеколо-		25хіміотера-
	гічних		співатичних
	40 - клініко-
	діагностичне
	відділення
	Організаційно – методична
	Онкологічні кабінети	Оглядові кабінети
	Основні показники онкологічної допомоги по Іркутській області
	Злоякісні новоутворення посідають третє місце у структурі причин смерті
населення Іркутської області, що відбивається на показниках тривалості життя.
Рівень захворюваності на злоякісні новоутворення в Іркутській області за
останні п'ять років збільшився на 25,3% і склав у 2007 році 351 особу
населення (таблиця 1-2). Серед		8823 нових випадків злоякісних новоутворень,

виявлених в Іркутській області в 2007 році, провідна роль належить раку легені, раку шкіри з меланомою та раку молочної залози. Наступні місця у структурі онкологічної захворюваності займають злоякісні новоутворення шлунка та ободової кишки, лімфатичної та кровотворної тканини, нирки, шийки матки, тіла матки, підшлункової залози. При цьому частка хворих, виявлених у 3 - 4 стадії захворювання, залишається на високих цифрах. 1,5% населення області, кожен 65 жителів області хворіє на злоякісні новоутворення. 18336 пацієнта чи 47,1% (РФ – 49,4%) всіх врахованих онкологічних хворих перебували обліку 5 років і більше. Ці показники могли б бути значно вищими, якби захворювання виявлялися своєчасно.

Таблиця 1-2 Основні показники онкологічної допомоги по Іркутській області

	Захворюваність на 100 000
	населення
	Загальна занедбаність
	Летальність на першому
	Смертність на 100 000
	населення

Аналіз показує, що причинами занедбаності в 50% спостережень стало несвоєчасне звернення, в 40% - лікарські помилки і лише в 10% - прихований перебіг.

Вперше пацієнти звертаються, як правило, до загальної лікувальної мережі. Тому важливо, щоб кожен лікар загального профілю мав онкологічну настороженість, яка передбачає знання клініки раку основних локалізацій.

У ІДМУ з 1976 року на базі обласного онкологічного диспансеру працює курс онкології (зав. – професор В.Г. Лалетін). Співробітники курсу виконують лікувальну, наукову роботу та викладають онкологію на лікувальному,медико-профілактичному та педіатричному факультетах, здійснюють підготовку інтернів та ординаторів.

У 1998 року в Іркутському ГІДУВ відкрито кафедру онкології (зав. – доктор медичних наук В.В. Дворниченко). Співробітники цієї кафедри проводять післядипломну підготовку з онкології лікарів як Іркутської області, а й Сибірського регіону.

Дворніченко Вікторія Володимирівна, головний лікар Іркутського онкодиспансеру, головний онколог Сибірського федерального округу, д.м.н, професор, зав.кафедрою онкології Іркутського ДІУВ.

ДІАГНОСТИКА ОНКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ В.Г.Лалетін, Л. І. Галченко, А. І. Сидоров, Ю.К. Баторої, Ю.Г. Сенькін,

Л.Ю. Кислицина

Основні засади діагностики онкологічних захворювань

Діагностика є основою лікарського мистецтва. Відоме прислів'я німецьких лікарів «перш за лікування ставлять діагноз!», також справедливе твердження «хто добре діагностує, той добре лікує». Звичайно, деякі захворювання можуть вилікуватися самі собою або при неправильному лікуванні. Але це не стосується злоякісних новоутворень. При них важливою є своєчасна діагностика, бажано в 1-2 стадії, коли можна в більшості випадків провести лікування зі сприятливим результатом.

Необхідно відзначити велику поширеність та різноманітність онкологічних захворювань. Принципи їх діагностики багато в чому збігаються з тими, що склалися у спільній лікарській практиці та, зокрема, викладені співробітниками кафедри госпітальної терапії ІДМУ у книзі «Алгоритм клінічного мислення», виданої 2000 року в м. Іркутську за редакцією проф.Т. Сизих.

Етап 1 – опитування, збирання скарг, симптомів за принципом «від верхівки до п'ят» (М.Я. Мудров).

Етап 2 – фізикальне обстеження.

Етап 3 – проведення лабораторних та інструментальних методів.

У цьому враховуються прийняті стандарти обстеження. У разі онкологічного захворювання проводиться морфологічна верифікація пухлини та встановлюється стадія системи TNM.

Алгоритм діагностики злоякісних новоутворень представлений у таблиці 3. При активному виявленні – скринінгу, або при зверненні пацієнта після появи

симптомів захворювання слід докладно зібрати анамнез, звертаючи увагу навіть на начебто малозначні скарги. Можливий безсимптомний перебіг навіть занедбаного раку. З'ясовують шкідливі звички, наприклад, куріння, його тривалість, інтенсивність. Зазначають професійні шкідливості: - опромінення, контакти з хімічними речовинами тощо. Збирається анамнез життя, відомості про перенесені та супутні захворювання, про характер перенесених операцій. Далі приступають до об'єктивного дослідження «з верхівки до п'ят», до огляду, пальпації, перкусії.

Анамнез та об'єктивне дослідження мають бути спрямовані на виявлення пухлинних феноменів: обтурації, деструкції, компресії, інтоксикації, пухлиноподібної освіти. Обтурація виникає при порушенні прохідності трубчастих органів і як симптом часто супроводжує рак стравоходу, жовчних шляхів, бронхів і т.д.

Деструкція виникає при розпаді пухлини та проявляється кровотечею. Компресія буває викликана тим, що пухлинна тканина здавлює кровоносні та лімфатичні судини, а також нервові стовбури, викликаючи набряк кінцівок, біль. Відома медіастинальна форма раку легені, при якій клінічним проявом пухлини, що вражає метастазами середостіння, є набряк та набухання вен голови та шиї. Інтоксикація продуктами розпаду пухлини може спричинити анемію та пропасницю. У 10-15% онкологічних хворих не вдається виявити первинне вогнище, а захворювання проявляється метастазами. І все-таки першою ознакою злоякісного новоутворення найчастіше

є сама пухлина, яка визначається або візуально, або пальпаторно, або під час проведення інструментальних методів дослідження.

Лабораторні дослідження. Пухлинні маркери

Зміни периферичної кровічастіше відзначаються при поширених стадіях злоякісних пухлин: це анемія, прискорення ШОЕ понад 30 мм/год, лейкопенія або лейкоцитоз, лімфопенія, тромбоцитопенія або тромбоцитоз. Ці зміни мають неспецифічний характер, як і біохімічні зрушення. При раку підшлункової залози спостерігається підвищення ліпази та амілази, лужної фосфатази. На сьогоднішній день немає єдиного лабораторного тесту, що вказує на наявність злоякісної пухлини в організмі.

При цьому встановлено, що злоякісні клітини можуть виділяти в рідкі середовища організму специфічні продукти життєдіяльності. У 1848 році Бенс - Джонс описав незвичайну реакцію преципітації в сечі хворих на мієломну хворобу. Це було з виділенням пухлиною легких ланцюгів імуноглобулінів. Мієломні білки Бенс – Джонса є специфічними моноклональними антитілами.

У 1848 році біологічні методи дали можливість виявляти феохромоцитому за рівнем катехоламінів у крові, а хоріонепітеліому – за екскрецією хоріонічного гонадотропіну. Дещо пізніше навчилися визначати серотонін крові та його метаболіти в сечі при карциноїдному синдромі.

Великим досягненням було відкриття онкофетальних антигенів радянськими вченими Г.І. Абеловим та Ю.С.Татаріновим (1963, 1964). Онкомаркери відбивають різні сторони функціональної активності злоякісних клітин. Це ферменти, пухлиноасоційовані антигени, ектопічні гормони, деякі білки, пептиди та метаболіти. Їх понад 50 і кількість продовжує зростати. Характеристика деяких пухлинних маркерів представлена ​​таблиці 2.

Таблиця 1. Алгоритм діагностики злоякісних новоутворень

СКРИНІНГ

Виявлення

пухлинних

феноменів

Обтурації

Деструкції

Компресії

Інтоксикації

Пухлиноподібного

									Ендоскопи
				Радіоізот
	Біохімічні
						Інтраопера
						діагностика

Пухлинні

маркери PSA, ХГЛ

Цитологічні Патоморфологічні

СТАНДАРТИ			ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ
			ЗІ СТАДІЄЮ
ОБСТЕЖЕННЯ

Онкологія– це наука, яка вивчає проблеми канцерогенезу (причини та механізми розвитку), діагностику та лікування, профілактику пухлинних захворювань. Пильної уваги онкології удостоюються злоякісні новоутворення у зв'язку з їх великою соціальною та медичною значимістю. Онкологічні захворювання посідають друге місце серед причин смерті (відразу після хвороб серцево-судинної системи). Щорічно на онкологічні захворювання хворіє близько 10 млн осіб, удвічі менше щороку гинуть від цих захворювань. На сучасному етапі перше місце по захворюваності та смертності займає рак легені, який обігнав у чоловіків рак шлунка, а у жінок – рак молочної залози. На третьому місці – рак товстої кишки. З усіх злоякісних новоутворень переважна більшість – епітеліальні пухлини.

Доброякісні пухлини, Як відомо з назви, менш небезпечні, як злоякісні. У тканині пухлини немає атипії. В основі розвитку доброякісної пухлини лежать процеси простої гіперплазії клітинних та тканинних елементів. Зростання такої пухлини повільне, маса пухлини не проростає навколишні тканини, а лише відтісняє їх. При цьому часто формується псевдокапсула. Доброякісна пухлина ніколи не дає метастазів, в ній не відбувається процесів розпаду, тому при цій патології не розвивається інтоксикація. У зв'язку з усіма перерахованими особливостями доброякісна пухлина(за рідкісними винятками) не призводить до смерті. Існує таке поняття, як щодо доброякісна пухлина. Це новоутворення, яке зростає в об'ємі обмеженої порожнини, наприклад, порожнини черепа. Звісно, ​​зростання пухлини призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску, здавленню життєво важливих структур і, відповідно, смерті.

Злоякісне новоутворенняхарактеризується такими особливостями:

1) клітинною та тканинною атипією. Клітини пухлини втрачають свої колишні властивості та набувають нових;

2) здатністю до автономного, т. е. некерованого організмовими процесами регуляції, зростання;

3) швидким інфільтруючим зростанням, тобто проростанням пухлиною навколишніх тканин;

4) здатністю до метастазування.

Існує також ціла низка захворювань, які є попередниками та провісниками пухлинних захворювань. Це звані облігатні (у результаті захворювання обов'язково розвивається пухлина) і факультативні (пухлина розвивається у великому відсотку випадків, але необов'язково) предраки. Це хронічні запальні захворювання (хронічний атрофічний гастрит, гайморит, нориці, остеомієліт), стани, що супроводжуються проліферацією тканини (мастопатії, поліпи, папіломи, невуси), ерозії шийки матки, а також низку специфічних захворювань.

2. Класифікація пухлин

Класифікація тканини – джерелу пухлинного росту.

Епітеліальні.

1. Доброякісні:

1) папіломи;

2) поліпи;

3) аденоми.

2. Злоякісні (рак):

1) плоскоклітинні;

2) дрібноклітинні;

3) слизові;

Сполучна тканина.

1. Доброякісні:

1) фіброми;

2) ліпоми;

3) хондроми;

4) остеоми.

2. Злоякісні (саркоми):

1) фібросаркоми;

2) ліпосаркоми;

3) хондросаркоми;

4) остеосаркоми.

М'язова тканина.

1. Доброякісні (міоми):

1) леймоміоми (з гладком'язової тканини);

2) рабдоміоми (з поперечно-смугастої мускулатури).

2. Злоякісні (міосаркоми).

Судинні.

1. Доброякісні (гемангіоми):

1) капілярні;

2) кавернозні;

3) гіллясті;

4) лімфангіоми.

2. Злоякісні (ангіобластоми).

Нервова тканина.

1. Доброякісні:

1) невриноми;

2) гліоми;

3) гангліоневроми.

2. Злоякісні:

1) медулобластоми;

2) гангліобластоми;

3) нейробластоми.

Клітини крові.

1. Лейкози:

1) гострий та хронічний;

2) мієлобластний та лімфобластний.

2. Лімфоми.

3. Лімфосаркоми.

4. Лімфогрануломатоз.

Змішані пухлини.

1. Доброякісні:

1) тератоми;

2) дермоїдні кісти;

2. Злоякісні (тератобластоми).

Пухлини із пігментних клітин.

1. Доброякісні (пігментні невуси).

2. Злоякісні (меланоми).

Міжнародна клінічна класифікаціяза TNM

Літера Т(tumor)позначає в даній класифікації розмір та поширеність первинного вогнища. Для кожної локалізації пухлини розроблено свої критерії, але у будь-якому випадку tis (Від лат. Tumor in situ- "рак на місці") - не проростає базальну мембрану, Т1 - найменший розмір пухлини, Т4 - пухлина значних розмірів з проростанням навколишніх тканин і розпадом.

Літера N(nodulus)відбиває стан лімфатичного апарату. Nx – стан регіонарних лімфатичних вузлів невідомий, у віддалених метастазів немає. N0 – верифіковано відсутність метастазів у лімфовузли. N1 – поодинокі метастази у регіонарні лімфовузли. N2 – множинне ураження регіонарних лімфатичних вузлів. N3 – метастази у віддалені лімфовузли.

Літера М(metastasis)відбиває наявність віддалених метастазів. Індекс 0 – віддалених метастазів немає. Індекс 1 означає наявність метастазів.

Існують також спеціальні літерні позначення, що ставляться після патогістологічного дослідження (клінічно їх виставити неможливо).

Літера Р(penetration)відбиває глибину проростання пухлиною стінки порожнистого органу.

Літера G(generation)у цій класифікації відбиває ступінь диференціації пухлинних клітин. Чим вище індекс, тим менш диференційована пухлина і гірший прогноз.

Клінічне стадування раку по Трапезникову

І стадія.Пухлина в межах органу, відсутність метастазів у регіонарні лімфовузли.

ІІ стадія.Пухлина не проростає навколишні тканини, але є одиночні метастази в регіонарні лімфатичні вузли.

ІІІ стадія.Пухлина проростає навколишні тканини, є метастази у лімфатичні вузли. Резектабельність пухлини на цій стадії вже є сумнівною. Повністю видалити пухлинні клітини хірургічним шляхом неможливо.

IV стадія.Існують віддалені метастази пухлини. Хоча вважається, що на цій стадії можливе лише симптоматичне лікування, можна проводити резекцію первинного вогнища пухлинного росту та солітарних метастазів.

3. Етіологія, патогенез пухлин. Діагностика пухлинного захворювання

Для пояснення етіології пухлин висунуто велику кількість теорій (хімічного та вірусного канцерогенезу, дисембріогенезу). за сучасним уявленнямзлоякісне новоутворення виникає в результаті дії численних факторів як зовнішнього, так і внутрішнього середовища організму. Найбільше значення із факторів зовнішнього середовищамають хімічні речовини- канцерогени, які надходять в організм людини з їжею, повітрям та водою. У будь-якому випадку канцероген викликає ушкодження генетичного апарату клітини та її мутування. Клітина стає потенційно безсмертною. При неспроможності імунного захистуорганізму відбуваються подальші розмноження пошкодженої клітиниі зміна її властивостей (з кожною новою генерацією клітини набувають все більшої злоякісності та автономності). Дуже велику роль розвитку пухлинного захворювання грає порушення цитотоксичних імунних реакцій. Щодня в організмі виникає близько 10 тис. потенційно пухлинних клітин, що знищуються лімфоцитами-кілерами.

Приблизно через 800 поділів початкової клітини пухлина набуває розміру, що клінічно виявляється (близько 1 см в діаметрі). Весь період доклінічного перебігу пухлинного захворювання займає 10-15 років. З моменту, коли можливе виявлення пухлини, до смерті (без лікування) залишаються 1,5-2 роки.

Атипові клітини характеризуються не лише морфологічною, а й метаболічною атипією. У зв'язку з перекрученням процесів обміну пухлинна тканина стає пасткою для енергетичних та пластичних субстратів організму, виділяє велику кількість недоокислених продуктів обміну та швидко призводить до виснаження пацієнта та розвитку інтоксикації. У тканині злоякісної пухлини у зв'язку з її швидким зростаннямне встигає сформуватися адекватне мікроциркуляторне русло (судини не встигають рости за пухлиною), внаслідок цього порушуються процеси обміну та тканинного дихання, розвиваються некробіотичні процеси, що призводить до появи вогнищ розпаду пухлини, які формують та підтримують стан інтоксикації.

Для того щоб виявити онкологічне захворювання вчасно, у лікаря має бути онкологічна настороженість, тобто необхідно під час обстеження запідозрити наявність пухлини, спираючись лише на малі ознаки. Встановлення діагнозу щодо явних клінічним ознакам(кровотечі, різким болям, розпаду пухлини, перфорації в черевну порожнину і т. д.) вже запізніле, оскільки клінічно пухлина проявляє себе на ІІ-ІІІ стадіях. Для хворого важливо, щоб новоутворення було виявлено якомога раніше, на I стадії, тоді ймовірність того, що хворий буде жити після проведеного лікування 5 років, становить 80-90%. У зв'язку з цим велику роль набувають скринінгових обстежень, які можна проводити під час профілактичних оглядів. У наших умовах доступні скринінгові методики – це флюорографічне дослідження та візуальне виявлення раку зовнішніх локалізацій (шкіри, ротової порожнини, прямої кишки, молочної залози, зовнішніх статевих органів).

Обстеження онкологічного хворого необхідно завершувати патогістологічним дослідженням підозрілої освіти. Діагноз злоякісного новоутворення неспроможний без морфологічного підтвердження. Про це потрібно пам'ятати завжди.

4. Лікування онкологічних захворювань

Лікування має бути комплексним і включати як консервативні заходи, так і оперативне лікування. Рішення щодо обсягу майбутнього лікування онкологічного хворого приймає консиліум, до складу якого входять онколог, хірург, хіміотерапевт, лікар-радіолог, імунолог.

Оперативне лікування може передувати консервативним заходам, слідувати після них, але повне лікування від злоякісного новоутворення без видалення первинного вогнища сумнівно (виключаючи пухлинні хвороби крові, які лікуються консервативно).

Оперативне втручання при онкологічному захворюванні може бути:

1) радикальним;

2) симптоматичним;

3) паліативним.

Радикальні операціїмають на увазі під собою повне видаленняпатологічного вогнища із організму. Це можливо завдяки виконанню наступних принципів:

1) абластики. Під час операції необхідно дотримуватися абластики, як і асептику. Абластичність операції – це попередження поширення пухлинних клітин здорових тканин. З цією метою пухлину резецирують у межах здорових тканин, не торкаючись пухлини. З метою перевірки абластичності після виконання резекції проводять екстрене цитологічне дослідженнямазка-відбитка з поверхні, що залишається після резекції. Якщо пухлинні клітини виявляються, збільшують обсяг резекції;

2) зональність. Це видалення прилеглої клітковини та регіонарних лімфатичних вузлів. Обсяг лімфодисекції визначають залежно від поширеності процесу, але завжди слід пам'ятати, що радикальне видалення лімфовузлів призводить до виникнення лімфостазу після операції;

3) антибластики. Це знищення місцево поширених пухлинних клітин, які в будь-якому випадку розсіюються при оперативне втручання. Це досягається шляхом обколювання кола патологічного вогнища протипухлинними препаратами, регіонарної перфузії ними.

Паліативна операціяпроводиться у тому випадку, якщо неможливо провести радикальну операціюв повному обсязі. У цьому випадку видаляють частину масиву пухлинної тканини.

Симптоматичні операціїпроводяться для корекції порушень у діяльності органів і систем, пов'язаних з наявністю пухлинного вузла, наприклад накладення ентеростоми або обхідного анастомозу при пухлини, що обтурує вихідний відділ шлунка. Паліативні та симптоматичні операції врятувати хворого не можуть.

Хірургічне лікування пухлин зазвичай поєднують з іншими методами лікування, такими як променева терапія, хіміо-, гормоно- та імунотерапія. Але ці види лікування можуть використовуватися і самостійно (в гематології, променевому лікуванні раку шкіри). Променеве лікування та хіміолікування можуть бути застосовані в передопераційному періоді для того, щоб зменшити обсяг пухлини, зняти перифокальне запалення та інфільтрацію навколишніх тканин. Як правило, курс передопераційного лікування не тривалий, оскільки ці методи мають багато побічних ефектівта можуть призвести до ускладнень у післяопераційному періоді. Основний обсяг цих лікувальних заходів проводиться у післяопераційному періоді. За наявності у хворого ІІ-ІІІ стадійпроцесу хірургічне лікуваннямає обов'язково доповнюватись системним впливом на організм (хіміотерапією) з метою придушення можливих мікрометастазів. Розроблено спеціальні схеми, що дозволяють досягати максимально можливого видалення пухлинних клітин з організму, не чинячи при цьому токсичної дії на організм. Гормонотерапія застосовується при деяких пухлинах репродуктивної сфери.

Приводять до розвитку ракової інтоксикації до розвитку ракової кахексії (виснаження).

Здатність до інвазії та метастазування - відмінні властивості злоякісних пухлин, є головними причинами смерті при цьому захворюванні.

Метастазування - процес перенесення (відсіву) пухлинних клітин з первинного вогнища до іншого органу, тканина, де викликають зростання вторинної пухлини (метастаз).

Лімфогенний – найчастіший шлях.

Гематогенний шлях. Пов'язаний із потраплянням пухлинних клітин у кровоносні судини.

Імплантаційний шлях. Пов'язаний із попаданням пухлинних клітин у серозну порожнину (при проростанні всіх шарів стінки органу) і вже звідти – на сусідні органи.

Однак доля злоякісної клітини, що потрапила в кровоносну або лімфатичну систему, а також у серозну порожнину не зумовлена ​​остаточно: вона може дати зростання вторинної пухлини, а може бути знищена макрофагами.

Рецидивування - це повторний розвиток пухлини в тій же області після її хірургічного видалення або знищення за допомогою променевої терапії або хіміотерапії. Зростання пухлини після неповного її видалення рецидивом не вважається, а є проявом прогресування патологічного процесу.

ЛЕКЦІЯ №30. Основи хірургічної онкології

1. Загальні положення

Онкологія – це наука, яка вивчає проблеми канцерогенезу (причини та механізми розвитку), діагностику та лікування, профілактику пухлинних захворювань. Пильної уваги онкології удостоюються злоякісні новоутворення у зв'язку з їх великою соціальною та медичною значимістю.

Онкологічні захворювання посідають друге місце серед причин смерті (відразу після хвороб серцево-судинної системи). Щорічно на онкологічні захворювання хворіє близько 10 млн осіб, удвічі менше щороку гинуть від цих захворювань.

На сучасному етапі перше місце по захворюваності та смертності займає рак легені, який обігнав у чоловіків рак шлунка, а у жінок – рак молочної залози. На третьому місці – рак товстої кишки. З усіх злоякісних новоутворень переважна більшість – епітеліальні пухлини.

Доброякісні пухлини. як відомо з назви, менш небезпечні, як злоякісні. У тканині пухлини немає атипії. В основі розвитку доброякісної пухлини лежать процеси простої гіперплазії клітинних та тканинних елементів.

Зростання такої пухлини повільне, маса пухлини не проростає навколишні тканини, а лише відтісняє їх. При цьому часто формується псевдокапсула. Доброякісна пухлина ніколи не дає метастазів, в ній не відбувається процесів розпаду, тому при цій патології не розвивається інтоксикація.

У зв'язку з усіма перерахованими особливостями доброякісна пухлина (за рідкісними винятками) не призводить до смерті. Існує таке поняття, як щодо доброякісна пухлина.

Це новоутворення, яке зростає в об'ємі обмеженої порожнини, наприклад, порожнини черепа. Природно, зростання пухлини призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску, стискання життєво важливих структур і, відповідно, смерті.

1) клітинною та тканинною атипією. Клітини пухлини втрачають свої колишні властивості та набувають нових;

2) здатністю до автономного, т. е. некерованого організмовими процесами регуляції, зростання;

3) швидким інфільтруючим зростанням, тобто проростанням пухлиною навколишніх тканин;

4) здатністю до метастазування.

Існує також ціла низка захворювань, які є попередниками та провісниками пухлинних захворювань. Це звані облігатні (у результаті захворювання обов'язково розвивається пухлина) і факультативні (пухлина розвивається у великому відсотку випадків, але необов'язково) предраки.

Це хронічні запальні захворювання (хронічний атрофічний гастрит, гайморит, нориці, остеомієліт), стани, що супроводжуються проліферацією тканини (мастопатії, поліпи, папіломи, невуси), ерозії шийки матки, а також низку специфічних захворювань.

2. Класифікація пухлин

Класифікація тканини – джерелу пухлинного росту.

2) дермоїдні кісти;

2. Злоякісні (тератобластоми).

Пухлини із пігментних клітин.

1. Доброякісні (пігментні невуси).

2. Злоякісні (меланоми).

Міжнародна клінічна класифікація з TNM

Літера Т(tumor) позначає в даній класифікації розмір та поширеність первинного вогнища. Для кожної локалізації пухлини розроблені свої критерії, але в будь-якому випадку tis (від лат. Tumor in situ - "рак на місці") - не проростає базальну мембрану, Т1 - найменший розмір пухлини, Т4 - пухлина значних розмірів з проростанням навколишніх тканин і розпадом .

Літера N(nodulus) відбиває стан лімфатичного апарату. Nx – стан регіонарних лімфатичних вузлів невідомий, у віддалених метастазів немає. N0 – верифіковано відсутність метастазів у лімфовузли.

Літера М(metastasis) відбиває наявність віддалених метастазів. Індекс 0 – віддалених метастазів немає. Індекс 1 означає наявність метастазів.

Існують також спеціальні літерні позначення, що ставляться після патогістологічного дослідження (клінічно їх виставити неможливо).

Літера Р(penetration) відбиває глибину проростання пухлиною стінки порожнистого органу.

Літера G(generation) у цій класифікації відбиває ступінь диференціації пухлинних клітин. Чим вище індекс, тим менш диференційована пухлина і гірший прогноз.

Клінічне стадування раку по Трапезникову

І стадія. Пухлина в межах органу, відсутність метастазів у регіонарні лімфовузли.

ІІ стадія. Пухлина не проростає навколишні тканини, але є одиночні метастази регіонарні лімфатичні вузли.

ІІІ стадія. Пухлина проростає навколишні тканини, є метастази у лімфатичні вузли. Резектабельність пухлини на цій стадії вже є сумнівною. Повністю видалити пухлинні клітини хірургічним шляхом неможливо.

IV стадія. Існують віддалені метастази пухлини. Хоча вважається, що на цій стадії можливе лише симптоматичне лікування, можна проводити резекцію первинного вогнища пухлинного росту та солітарних метастазів.