Коли призначають ЗГТ. Прийом гормональних препаратів при клімаксі ЗГТ нового покоління. Яке обстеження необхідно провести перед призначенням ЗГТ

Замісна гормональна терапія: панацея чи чергова данина моді?

М. В. Майоров, Жіноча консультація міської поліклініки №5 м. Харкова

«Sapiens nil affirmant, quod non probet»
(«Розумний нічого не стверджує без доказів», лат.)

«Знову ці шкідливі гормони!» ¦ вигукують негативно налаштовані пацієнтки. «Прекрасний ефект! Їх приймають багато екс-зірок Голлівуду, залишаючись молодими, красивими та сексуально чарівними! Фактично відсутні побічні явища! Чудові перспективи широкого застосування!..» захоплюються лікарі-ентузіасти. «Метод цікавий і, можливо, корисний, але все ж таки «береженого ¦ Бог береже». Про небажані ефекти ми можемо дізнатися лише за кілька років, як не раз бувало. Чи варто ризикувати? резюмують обережні доктора-скептики. Хто ж має рацію?

Звісно ж, «Suum quisque iudicium habet» («Кожен має своє судження»), хоча, як відомо, «Verum plus un esse non potest» («Більше однієї істини не може бути»). Пошуки цієї істини є досить складною проблемою.

Тривалість репродуктивного життя жінки, на відміну чоловіка, обмежена. Висловлюючись фігурально, жіночий біологічний годинник запрограмований і, за словами Welldon (1988), «у той час як чоловіки повністю володіють своїми репродуктивними органами, жінки лише тимчасово орендують їх». Термін "оренди" закінчується з настанням менопаузи.

Менопауза (МП), тобто остання спонтанна менструація, в європейських країнах настає у жінок між 45-54 роками (найчастіше близько 50 років) і залежить від багатьох факторів, серед яких вік народження першої дитини, кількість пологів, тривалість менструального циклу та лактації, куріння, клімат, генетичні фактори та ін. (Леуш С. С. та співавт., 2002).Так, наприклад, при коротких менструальних циклах МП настає раніше, прийом гормональних контрацептивів сприяє пізніше її наступу. (Кошторисник В. П. і співавт., 2001)і т. д. За прогнозами ВООЗ, до 2015 року 46% жіночого населення планети перебуватиме у віці старше 45 років, причому 85% із них (!) зустрінеться з проблемами клімактеричного періоду.

Необхідно дотримуватися наступної термінології та класифікації описуваних станів. Перименопауза період вікового зниження функції яєчників, в основному, після 45 років, включаючи пременопаузу і один рік після менопаузи або 2 роки після останньої самостійної менструації. Менопауза - це остання самостійна менструація, обумовлена функцією репродуктивної системи. Дата її встановлюється ретроспективно після 12 місяців відсутності менструації. Рання МП настає у віці 41-45 років, пізня МП після 55 років, постменопауза період життя жінки, що настає через 1 рік після останньої менструації і триває до старості (згідно з останніми геронтологічними поглядами до 70 років). Хірургічна МПнастає після двосторонньої оваріектомії або гістеректомії з видаленням придатків.

За даними більшості дослідників, МП вважається передчасним, якщо виникає у жінок не старше 40 років. Її причинами можуть бути: дисгенезія гонад, генетичні фактори (найчастіше синдром Тернера), передчасна яєчникова недостатність («синдром виснажених яєчників», синдром резистентних яєчників, гіпергонадотропна аменорея), аутоімунні порушення, вплив токсинів та вірусів, вірусів. , і навіть оперативні втручання, викликають хірургічну МП.

Перехідний період жінки характеризується вираженими гормональними змінами. У пременопаузі згасає функція репродуктивної системи, знижується кількість фолікулів, підвищується їхня стійкість до впливу гормонів гіпофіза, починають превалювати ановуляторні цикли. Порушується процес фолікулогенезу, відзначається атрезія та загибель стероїдопродукуючих клітин. Все це ще задовго до настання МП сприяє зниженню секреції прогестерону, а потім і зменшенню синтезу імунореактивного інгібіну та естрадіолу. Оскільки між рівнем інгібіну і фолікулостимулюючим гормоном (ФСГ) існує зворотний зв'язок, зниження рівня інгібіну, що зазвичай передує зниженню вмісту естрадіолу, призводить до підвищення в крові рівня ФСГ. Рівень лютеїнізуючого гормону (ЛГ) підвищується меншою мірою і пізніше, ніж ФСГ. Рівні ФСГ та ЛГ досягають максимальних значень через 2–3 роки після останньої менструації, а потім починають поступово знижуватися. При припущенні про передчасне настання клімактеричного періоду інформативним є дослідження рівня ФСГ, що є раннім маркером МП, що наступає. Після завершення перименопаузи, коли припиняється флюктуація гормонів яєчників, рівень естрогенів стабільно низький. У той самий час зростає продукція тестостерону внаслідок стимуляції інтерстиціальних клітин гонадотропними гормонами, рівень яких за клімаксі підвищений. Виникає «відносна гіперандрогенія».

Ці зміни ведуть до появи ряду характерних, часто естрогензалежних, «клімактеричних скарг»: вазомоторні симптоми (гарячі припливи, озноби, нічне потовиділення, серцебиття, кардіалгії, нестабільний артеріальний тиск), міалгії та артралгії, дратівливість, слабкість, тривоги, прискорене сечовипускання (особливо в нічний час), виражена сухість слизових оболонок урогенітального тракту (аж до атрофічних процесів), зниження лібідо, депресія, анорексія, безсоння та ін.

Зміна співвідношення естрогени/андрогени у деяких жінок проявляється симптомами гіперандрогенії (надмірне оволосіння тіла, зміна тембру голосу, акне). Дефіцит естрогенів призводить до дегенерації колагенових волокон, сальних та потових залоз, склерозуванню шкірних кровоносних судин, що викликає старіння шкіри, ламкість нігтів та волосся, алопецію. Постменопаузальний остеопороз на 30% збільшує ризик переломів кісток та втрати зубів. Значно зростає ризик розвитку ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби. Усе це, цілком природно, значно погіршує як якість життя, а й його тривалість.

Спробувавши знайти відповідь на сакраментальне запитання «хто винен?», звернемося до не менш сакраментального і дуже актуального «що робити?»

Оскільки МП є гормонодефіцитним станом, «золотим стандартом» профілактики та лікування порушень клімактеричного періоду в усьому світі визнано замісну гормонотерапію (ЗГТ), яка є патогенетичним методом. Частота застосування ЗГТ значно різниться у різних країнах Європи, що з економічної ситуацією, і навіть культурними і побутовими традиціями. Так, наприклад, у Франції та Швеції ЗГТ використовує кожна третя жінка.

Упродовж останніх років намітилася позитивна тенденція щодо ЗГТ не лише українських лікарів, а й вітчизняних пацієнток.

На думку Резнікова А. Г. (1999, 20002), основні засади ЗГТполягають у наступному:

Призначення мінімально ефективних доз гормонів.Йдеться не про заміщення фізіологічної функції яєчників у репродуктивному віці, а про підтримку трофіки тканин, профілактику та усунення клімактеричних та менопаузальних порушень.
Використання натуральних естрогенів.Синтетичні естрогени (етинілестрадіол) при ЗГТ не застосовуються, оскільки у жінок пізнього репродуктивного та постменопаузального віку можлива їх гіпертензивна, гепатотоксична та тромбогенна дія. Натуральні естрогени для системного застосування (препарати естрадіолу та естрону) включаються до звичайного гормонального метаболічного циклу. Слабкий естроген естріол використовується головним чином для місцевого лікування трофічних порушень (вагінальне введення).
Комбінування естрогенів із прогестинами.Збільшення частоти гіперпластичних процесів ендометрію – закономірний результат монотерапії естрогенами, яка у чистому вигляді застосовується тільки у жінок з віддаленою маткою. При збереженій матці обов'язковим є додавання до естрогену прогестину протягом 10-12 днів один раз на місяць або 14 днів 1 раз на 3 місяці (табл. 1). Завдяки цьому відбувається циклічна секреторна трансформація та відторгнення поверхневих шарів ендометрію, що запобігає його атиповим змінам.
Тривалість лікування 5-8 років.Для забезпечення оптимального результату застосування препаратів ЗГТ має бути досить тривалим. 5–8 років – це терміни, що гарантують максимальну безпеку препаратів ЗГТ, насамперед щодо ризику виникнення раку молочної залози. Нерідко вказане лікування проводиться і довше, але тоді необхідний ретельний медичний контроль.
Своєчасність призначення ЗГТ.Слід зазначити, що у деяких випадках ЗГТ цілком реально може призупинити розвиток патологічних наслідків естрогенного дефіциту без забезпечення реституції. Але призупинити розвиток остеопорозу, уповільнити, а тим більше запобігти його можливо лише за умови своєчасного початку та достатньої тривалості ЗГТ.

Таблиця 1. Добова доза гестагенів необхідна для протекторної дії на ендометрій при ЗГТ.
(за даними Birkhauser M. H., 1996; Devroey P. et al., 1989)

Види гестагенів	Добова доза (мг) при циклічному застосуванні 10-14 днів/1-3 місяці	Добова доза (мг) при постійному застосуванні
1. Оральні:
прогестерон натуральний мікронізований;	200	100
медроксіпрогестерону ацетат;	5–10	2,5
медрогестон;	5	-
дідрогестон (дуфастон);	10–20	10
ципротерону ацетат;	1	1
норетистерону ацетат;	1–2,5	0, 35
норгестрел;	0,15	-
левоноргестрел;	0,075	-
дезогестрел	0,15	-
2. Трансдермальні
норетистерону ацетат	0,25	-
3. Вагінальні
прогестерон натуральний мікронізований	200	100

Сучасна класифікація лікарських засобів, що застосовуються для лікування клімактеричних порушень та терапії постменопаузального остеопорозу, виглядає наступним чином (Компаниєць О., 2003):

Традиційна ЗГТ:
- «чисті» естрогени (кон'юговані, естрадіол-17-β, естрадіол валерат);
- комбінована естроген-гестагенна терапія (циклічний або безперервний режим)
- комбінована естроген-андрогенна терапія.
Селективні модулятори естрогенових рецепторів SERM; ралоксифен.
Ткане-селективні регулятори естрогенної активності (гонадоміметики з естрогенним, гестагенним та андрогенним ефектами) STEAR; тиболон.

Слід зазначити, що поряд із традиційним оральним методом застосування лікарських препаратів для окремих компонентів ЗГТ існують і альтернативні парентеральні шляхи: вагінально (у вигляді крему та свічок), трансдермально (пластир, гель), а також у вигляді підшкірних імплантів.

Слід чітко визначити свідчення та протипоказання до застосування ЗГТ, визначені Європейською погоджувальною конференцією з проблеми менопаузи (Швейцарія, 1996).

Абсолютні протипоказання до призначення ЗГТ:

рак молочної залози в анамнезі;
гострі захворювання печінки та тяжкі порушення її функції;
порфірія;
рак ендометрію в анамнезі;
естроген-залежні пухлини;
менінгіома.

Призначення ЗГТ обов'язково при:

вегетосудинні порушення;
урогенітальних порушеннях (атрофічних вульвітах та кольпітах, нетриманні сечі, інфекції сечостатевих шляхів);
періменопаузальних циклічних порушеннях

Призначення ЗГТ бажано при:

обмінно-ендокринних порушеннях;
депресивних станах та інших психоемоційних порушеннях;
м'язових болях та болях у суглобах;
атрофічні зміни епітелію ротової порожнини, шкіри та кон'юнктиви.

Показання для застосування ЗГТ з профілактичною метою:

порушення функції яєчників та олігоаменорея (синдром Тернера, психогенна анорексія тощо) в анамнезі;
рання менопауза (хірургічна, хіміо- та радіотерапевтична, передчасне виснаження яєчників та ін.);
кісткова маса нижча за відповідну вікову норму;
переломи кісток в анамнезі;
серцево-судинні захворювання (інфаркт міокарда та ін) в анамнезі;
ризик розвитку серцево-судинних захворювань: порушення ліпідного обміну та ін., особливо у поєднанні з цукровим діабетом, гіпертензією, курінням, сімейною схильністю до коронарної недостатності (особливо за наявності серцево-судинних захворювань у близьких родичів віком до 60 років), сімейною дисліпопротеїнемією ;
сімейна схильність до хвороби Альцгеймера

Крім того, в даний час виділено так звані ЗГТ-нейтральні стани, які не є протипоказаннями до застосування гормональних препаратів, але вид препарату, дози, співвідношення компонентів, шлях введення та тривалість його застосування у цих хворих мають підбиратися індивідуально після детального обстеження шляхом узгоджених дій гінеколога та спеціаліста відповідного профілю. ЗГТ-нейтральні стани: варикози, флебіти, рак яєчників в анамнезі (після оперативного лікування), хірургічні втручання (післяопераційний період з тривалим постільним режимом), епілепсія, серповидно-клітинна анемія, бронхіальна астма, отосклероз, судорож пролактинома, меланома, аденома печінки, діабет, гіпертиреоїдизм, гіперплазія ендометрію, фіброміома матки, ендометріоз, мастопатія, сімейна гіпертригліцеридемія, ризик розвитку раку молочної залози.

На Х Міжнародному конгресі з менопаузи (Берлін, червень 2002 р.)науковці акушерсько-гінекологічної клініки Празького університету представили досвід нетрадиційного застосування ЗГТу підлітків та молодих жінок при гіпогонадизмі із затримкою статевого розвитку та інших випадках первинної аменореї, при кастрації у дитячому віці, при тривало поточній та тяжкій вторинній аменореї на тлі гіпоестрогенії. У таких випадках ЗГТ необхідна для розвитку вторинних статевих ознак, формування сексуальної поведінки, зростання матки та проліферації ендометрію, а також для росту, дозрівання та мінералізації кісток. Крім того, у зазначених випадках ЗГТ позитивно впливає на психоемоційну сферу.

Перед призначенням ЗГТ необхідно проведення ретельного комплексного обстеження пацієнтки для виключення можливих протипоказань: докладний анамнез, гінекологічне обстеження, кольпоцервікоскопія, УЗД (вагінальний датчик) органів малого тазу (з обов'язковим визначенням структури та товщини ендометрію), мамографія, коагу, трансаміназ та інших біохімічних показників, вимірювання АТ, ваги, аналіз ЕКГ, дослідження яєчникових та гонадотропних (ЛГ, ФСГ) гормонів, кольпоцитологічне дослідження. Нами наведено розгорнутий варіант комплексу клініко-лабораторного обстеження, до здійснення якого слід прагнути. Однак за відсутності можливостей і, головне, наполегливих свідчень, цей перелік може бути в розумних межах скорочено.

Після вибору препарату для ЗГТ (малюнок) необхідно регулярне планове спостереження пацієнток: перший контроль через 1 місяць, другий через 3 місяці і далі кожні 6 місяців. При кожному відвідуванні необхідно: гінекологічне, кольпоцитологічне та кольпоцервікоскопічне обстеження (за наявності шийки матки), контроль артеріального тиску та маси тіла, УЗД органів малого тазу. При товщині ендометрію в постменопаузі більше 8-10 мм або збільшення ендометріально-маточного коефіцієнта необхідна біопсія ендометрію з подальшим гістологічним дослідженням.

При застосуванні ЗГТ, як і при використанні будь-якого методу медикаментозної терапії, можливі побічні явища:

нагрубання та біль у молочних залозах (мастодінія, масталгія);
затримка рідини у організмі;
диспептичні явища;
відчуття тяжкості унизу живота.

З метою максимальної оптимізації підбору лікарських препаратів та режимів та схем дозування зручне використання табл. 2, 3.

Таблиця 2. Режими застосування ЗГТ
(Методичні рекомендації, Київ, 2000)

Режим призначення (препарати)	Контингент пацієнток
Монотерапія естрогенами: прогінова, естрофем, вагіфем, дівігель, естроджель, естримакс	Тільки жінки після тотальної гістеректомії
Циклічна переривчаста комбінована терапія (28-денний цикл): цикло-прогінова, клімен, кліане, клімонорм, дивіна, естроль + утрожестан, паузогест, дивігель + депо-перевірка	Жінки у перименопаузі та ранній постменопаузі віком до 55 років.
Циклічна безперервна комбінована терапія (28-денний цикл): трисеквенц, фемостон, естроджель + утрожестан, прогінова + дуфастон	Жінки у перименопаузі та ранній постменопаузі віком до 55 років, особливо з рецидивами клімактеричної симптоматики на кшталт передменструального синдрому у дні перерви прийому естрогенів.
Циклічна переривчаста комбінована терапія (91-денний цикл): дивітрен, дивігель + депо-перевірка	Жінки у перименопаузі та ранній постменопаузі у віці 55–60 років.
Постійна комбінована естроген-гестагенна терапія: кліогест, естроджель + утрожестан	Жінки старше 55 років у постменопаузі понад 2 роки
Постійна комбінована естроген-гестагенна терапія (в половинному дозуванні): активель, естроль + утрожестан, дівігель + депо-перевірка, лівіал (тиболон).	Жінки віком від 60–65 років.

Таблиця 3. Вибір ЗГТ при хірургічній менопаузі
(Татарчук Т. Ф., 2002)

Діагноз до операції	Тип операції	Терапія	Препарати
Ендометріоз, аденоміоз	Оваріектомія + гістеректомія	Естроген + гестаген у безперервному режимі	Кліани або прогінові + гестаген (безперервно)
Фіброміома та ін.	Оваріектомія + гістеректомія	Монотерапія естрогенами	Прогінова
Кісти, запальні пухлини яєчників	Оваріектомія при збереженій матці	Естроген + гестаген Циклічний або безперервний режим (без циклічних кровотеч)	Клімонорм Кліані

Принципи ЗГТ при хірургічній МП:пацієнткам віком до 50 років необхідно призначати ЗГТ відразу після тотальної оваріектомії, незалежно від наявності нейровегетативних розладів, мінімальна тривалість терапії 5–7 років, можливо, до віку природної МП.

Маючи великий вибір лікувальних схем, для кращої індивідуалізації лікар повинен залучати пацієнта до вибору. Якщо вона бере активної участі у процесі вибору, ризик неприйняття нею лікування, розвитку побічних ефектів, зниження комплаентности збільшується. Інформована згода підвищує ймовірність необхідного тривалого прийому ЗГТ та її ефективність. Неодмінною умовою успіху є високий професійний рівень лікаря, що призначає і здійснює ЗГТ. При цьому абсолютно неприпустимий дилетантизм, що нерідко зустрічається, заснований на поверхневій поінформованості.

Останнім часом у деяких медичних виданнях було опубліковано висновки так званого дослідження WHI («Ініціатива в ім'я здоров'я жінки»), проведеного в США, який стверджує, що естроген-гестагенна комбінація ЗГТ нібито підвищує ризик інвазивного раку грудей, інфаркту міокарда та венозного тромбозу. Однак на багатьох міжнародних конгресах та конференціях прозвучали нові дані про це дослідження, що критикують коректність його проведення та аналіз отриманих даних.

Наявні результати успішного застосування ЗГТ у багатьох країнах протягом ряду років переконливо доводять доцільність використання цього високоефективного та перспективного методу, що достовірно й значно підвищує якість життя та рівень здоров'я прекрасної половини людського роду.

Література

Актуальні питання замісної гормонотерапії // Матеріали конференції 17 листопада 2000, Київ.
Грищенко О. В., Лахно І. В. Лікування клімактеричного синдрому у жінок // Medicus Amicus. 2002. № 6. С. 14-15.
Деримедведь Л. В., Перцев І. М., Шуванова Є. В., Зупанець І. А., Хоменко В. Н. Взаємодія ліків та ефективність фармакотерапії. Харків: Мегаполіс, 2002.
Зайдієва Я. З. Вплив замісної гормонотерапії на стан ендометрію у жінок у перименопаузі // Schering News. 2001. С. 8-9.
Клініка, діагностика та лікування постоваріектомічного синдрому // Методичні рекомендації. Київ, 2000.
Леуш С. Ст., Рощина Г. Ф. Менопаузальний період: ендокринологічний статус, симптоматика, терапія // Нове в гінекології. 2002. № 2. С. 1-6.
Майоров М. В. Неконтрацептивні властивості оральних контрацептивів // Провізор. 2003. № 11. С. 16-18.
Принципи та методи корекції гормональних порушень у пери- та постменопаузі // Методичні рекомендації. Київ, 2000.
Резніков А. Г. Чи потрібна гормональна замісна терапія після менопаузи? // Medicus Amicus. 2002. № 5. С. 4–5.
Кошторис В. П. Перименопауза від контрацепції до замісної гормонотерапії // Журнал акушерства і жіночих хвороб. 1999. № 1. С. 89-93.
Кошторис В. П., Кулаков В. І. Посібник з клімактерію. Москва: Медицина, 2001.
Татарчук Т. Ф. Диференційовані підходи до застосування ЗГТ у жінок різних вікових груп // Schering News. 2002. № 3. С. 8-9.
Урманчеєва А. Ф., Кутушева Г. Ф. Онкологічні питання гормональної контрацепції та замісної гормонотерапії // Журнал акушерства та жіночих хвороб. 2001. Вип. 4, тому L, с. 83–89.
Hollihn U. K. Hormone Replacement Therapy and the Menopause.- Berlin. 1997.
Reproductive Endocrinology (4 edition), London, 1999.
Singer D., Hunter M. Premature menopause. A multidisciplinary approach., London, 2000.

У міру подальшого прогресу розвиненого капіталізму на території Росії жінка все частіше стикається з необхідністю зберігати привабливу зовнішність і сексуальну активність аж до гробової дошки.

Давно відомо, що з моменту настання менопаузи рівень естрогенів, що забезпечують:

не тільки фертильність,
але і прийнятний стан серцево-судинної,
кістково-м'язової системи,
шкіри та її придатків,
слизових та зубів

катастрофічно падає.

Єдиною надією старіючої жінки ще якихось тридцять років тому був жировий прошарок, за рахунок якого шляхом метаболізму через стероїди з андрогенів формувався останній естроген - естрон. Однак мода, що швидко змінюється, вивела на подіуми, а потім і на вулиці популяцію субтильних жінок, які більше нагадують травесті та інженю-піпі, ніж матерів-героїнь і трудівниць-ударниць.

У гонитві за стрункою фігурою жінки якось призабули про те, що таке інфаркт у п'ятдесят і остеопороз у сімдесят. На щастя, на допомогу легковажним співвітчизницям підтягнулися гінекологи з новітніми досягненнями фарміндустрії у замісній гормональній терапії. Приблизно з початку дев'яностих цей напрямок, що стоїть на стику гінекології та ендокринології, став вважатися панацеєю від усіх жіночих нещасть, починаючи з раннього клімаксу, закінчуючи переломами шийки стегна.

Однак і на зорі популяризації гормонів з метою зберегти квітучу жінку лунали здорові вимоги не призначати препарати всім без розбору, а робити прийнятну вибірку, відокремлюючи жінок з високими ризиками онкогінекології і прямо-таки захищаючи їх від реалізації ризиків.

Звідси мораль: кожному овочу свій час

Старіння – хоч і природний, але аж ніяк не найприємніший епізод у житті кожної людини. Воно несе у собі такі зміни, які завжди налаштовують даму на позитивний лад і найчастіше навпаки. Тому при клімаксі препарати та ліки часто приймати просто необхідно.

Інше питання, наскільки вони будуть безпечними та ефективними. Саме дотримання балансу між цими двома параметрами – найбільша проблема сучасної фарміндустрії та практичної медицини: ні палити з гармати по горобця, ні ганяти тапочком слона недоцільно, а іноді навіть дуже шкідливо.

Замісна гормональна терапія у жінок сьогодні дуже неоднозначно оцінюється та призначається:

Тільки у жінок без ризиків раку грудей, яєчників, ендометрію.
Якщо ризики є, але їх не помітили – розвиток раку грудей чи яєчників буде з високою ймовірністю, особливо за наявності нульової стадії цих раків.
Тільки у жінок з мінімальними ризиками тромботичних ускладнень, тому краще у некурців із нормальним індексом маси тіла.
Краще починати в перші десять років від останньої менструації і не починати у жінок старше 60. Принаймні ефективність у молодших значно вища.
Переважно пластирі із комбінації маленької дози естрадіолу з мікронізованим прогестероном.
Для зменшення атрофії піхви можуть бути місцеві свічки з естрогеном.
Користь за основними напрямками (остеопороз, ішемічні зміни міокарда) не витримує конкуренції з безпечнішими препаратами або не зовсім доведена.
Практично всі дослідження мають ті чи інші похибки, що заважають зробити однозначні висновки про перевагу користі замісної терапії над її ризиками.
Будь-яке призначення терапії має бути суворо індивідуально та враховувати особливості ситуації конкретної жінки, для якої обов'язковим є не тільки обстеження до призначення препаратів, а й поточне диспансерне спостереження на весь час лікування.
Вітчизняних серйозних рандомізованих досліджень із власними висновками не проводилося, національні рекомендації будуються з опорою на міжнародні рекомендації.

Що далі в ліс, то більше дров. У міру накопичення клінічного досвіду практичного використання замісних гормонів стало зрозуміло, що і жінки з низькими ризиками раків молочної залози або слизової матки не завжди знаходяться в безпеці, приймаючи деякі категорії «таблеток вічної молодості».

Як справи сьогодні, і на чиєму боці правда: адептів гормонів або їх противників, спробуємо розібратися тут і зараз.

Комбіновані гормональні засоби

Як замісну гормонотерапію в клімактеричний період можуть призначатися комбіновані гормональні засоби та чисті естрогени. Прийом якого препарату буде рекомендований лікарем, що залежить від багатьох факторів. До них відносяться:

вік пацієнтки,
наявність протипоказань,
маса тіла,
вираженість клімактеричних ознак,
супутня екстрагенітальна патологія.

Клімонорм

В одній упаковці препарату міститься 21 таблетка. Перші 9 таблеток жовтого кольору містять естрогенний компонент – естрадіолу валерат у дозі 2 мг. Інші 12 таблеток коричневого кольору та включають естрадіолу валерат у кількості 2 мг та левоноргестрел у дозуванні 150 мкг.

Гормональний засіб необхідно приймати по 1 таблетці щодня протягом 3 тижнів, після закінчення упаковки слід зробити 7-денну перерву, під час якої почнуться менструальноподібні виділення. У разі збереження менструального циклу прийом таблеток починають з 5-го дня, при нерегулярних менструаціях – у будь-який день за умови виключення вагітності.

Естрогенний компонент усуває негативні психоемоційні та вегетативні ознаки. До часто зустрічаються: розлади сну, гіпергідроз, припливи, сухість у піхву, емоційна лабільність та інші. Гестагенний компонент попереджає виникнення гіперпластичних процесів та раку ендометрію.

Фемостон 2/10

Цей препарат випускається як Фемостон 1/5, Фемостон 1/10 та Фемостон 2/10. Перелічені види кошти відрізняються вмістом естрогенного та гестагенового компонентів. У Фемостені 2/10 міститься 14 рожевих таблеток та 14 жовтих (всього в упаковці 28 штук).

Рожеві таблетки містять лише естрогенний компонент у вигляді естрадіолу гемігідрату у кількості 2 мг. Жовті таблетки складаються з 2 мг естрадіолу та 10 мг дидрогестерону. Фемостон необхідно приймати щодня протягом 4 тижнів, без перерви. Після закінчення упаковки слід розпочати нову.

Анжелік

У блістері міститься 28 пігулок. До складу кожної таблетки входять естрогенний та гестагеновий компоненти. Естрогенний компонент представлений естрадіолу гемігідратом у дозі 1 мг, гестагенний – дроспіреноном у кількості 2 мг. Таблетки слід приймати щодня, без дотримання тижневої перерви. Після закінчення упаковки починається наступний прийом.

Паузогест

У блістері міститься 28 таблеток, до складу кожної входить естрадіол у кількості 2 мг та норетистерону ацетат у дозі 1 мг. Таблетки починають пити з 5-го дня циклу при менструаціях, що збереглися, і в будь-який день при нерегулярних місячних. Препарат приймають постійно, без дотримання 7-денної перерви.

Цикло-Прогінова

У блістері знаходиться 21 пігулка. Перші 11 білих таблеток містять лише естрогенний компонент – естрадіолу валерат у дозуванні 2мг. Наступні 10 світло-коричневих таблеток складаються з естрогенного та гестагенового компонентів: естрадіол у кількості 2 мг та норгестрел у дозуванні 0,15 мг. Цикло-Прогінова слід приймати щодня протягом 3 тижнів. Потім необхідно дотриматися тижневої перерви, під час якої почнеться менструальноподібна кровотеча.

Дивігель

Ліки випускаються у вигляді гелю 0,1% концентрації, який використовують для зовнішнього застосування. В одному пакетику Дивігеля міститься естрадіолу гемігідрат у кількості 0,5 мг або 1 мг. Препарат необхідно наносити на чисті шкірні покриви раз на добу. Рекомендовані місця для втирання гелю:

нижня частина живота,
поперек,
плечі, передпліччя,
сідниці.

Площа нанесення гелю має становити 1 – 2 долоні. Рекомендована щоденна зміна ділянок шкіри для втирання Дівігеля. Не допускається нанесення препарату на шкіру обличчя, молочних залоз, статеві губи та подразнені ділянки.

Менорест

Випускається у вигляді гелю в тубі з дозатором, основною речовиною якого є естрадіол. Механізм дії та спосіб застосування схожі з Дивігелем.

Клімара

Препарат є трансдермальною терапевтичною системою. Випускається у вигляді пластиру розміром 12,5 х12, 5 см, який необхідно наклеювати на шкіру. До складу цього протиклімактеричного засобу входить естрадіол гемігідрат у кількості 3,9 мг. Пластир кріпиться до шкіри на 7 днів, після закінчення тижневого терміну попередній пластир відклеюють і кріплять новий. Рекомендовані місця для аплікації Клімара – сіднична та хребетна області.

Овестин випускається у пігулках, вагінальних супозиторіях, у вигляді крему для вагінального використання. Частопризначуваною формою препарату є вагінальні супозиторії. До складу однієї свічки входить мікронізований естріол у кількості 500 мкг. Свічки вводяться інтравагінально щодня, без перерви. Основна роль препарату – заповнення дефіциту естрогенів у клімактеричному та постменопаузальному періодах.

Естрожель

Препарат випускається у вигляді гелю для зовнішнього використання тубах з дозатором. У тюбику міститься 80 гр. гелю, в одній дозі – 1,5 мг естрадіолу. Основна дія – усунення нестачі естрогенів у клімактерії та постменопаузі. Правила нанесення гелю такі ж, як для Дівігеля.

Переваги та недоліки застосування різних форм препаратів. Натисніть , щоб збільшити.

Гормональний фон

Для жінки базовими статевими гормонами можуть вважатися естрогени, прогестини і, як не парадоксально, андрогени.

У грубому наближенні всі ці категорії можна охарактеризувати так:

естрогени – гормони жіночності,
прогестерон – гормон вагітності,
андрогени – сексуальності.

естрадіол, естріол, естрон відносяться до стероїдних гормонів, що виробляються яєчниками. Можливий також їх синтез поза статевою системою: корою надниркових залоз, жировою тканиною, кістками. Їх попередниками є андрогени (для естрадіолу – тестостерон, а естрону – андростендион). За ефективністю естрон поступається естрадіолу та приходить йому на зміну після менопаузи. Ці гормони – ефективні стимулятори наступних процесів:

дозрівання матки, піхви, маткових труб, молочних залоз, росту та окостеніння довгих кісток кінцівок, розвитку вторинних статевих ознак (оволосіння за жіночим типом, пігментації сосків та статевих органів), проліферації епітелію слизової піхви та матки, виділення піхвового слизу, відторгнення кровотечі.
Надлишок гормонів веде до часткового зроговіння та злущування вагінальної вистилки, розростання ендометрію.
Естрогени перешкоджають розсмоктуванню кісткової тканини, сприяють виробленню елементів згортання крові та транспортних білків, знижують рівень вільного холестерину та ліпопротеїдів низької щільності, знижуючи ризики атеросклерозу, підвищують рівень у крові гормону щитовидної залози, тироксину,
підлаштовують рецептори під рівень прогестинів,
провокують набряки з допомогою переходу рідини з судини в міжклітинні простору і натомість затримки натрію в тканинах.

Прогестіни

в основному забезпечують настання вагітності та її розвиток. Виділяються корою надниркових залоз, жовтим тілом яєчників, а під час виношування плода – плацентою. Також ці стероїди називають гестаген.

У невагітних жінок врівноважують естрогени, запобігаючи гіперпластичні та кістозні зміни слизової матки.
У дівчаток допомагають дозрівання молочних залоз, а у дорослих жінок перешкоджають гіперплазії грудей, мастопатії.
Під їх впливом падає скорочувальна здатність матки та маткових труб, знижується їх сприйнятливість до речовин, що підсилюють м'язову напругу (окситоцину, вазопресину, серотоніну, гістаміну). Завдяки цьому прогестини знижують болючість менструацій і мають протизапальний ефект.
Знижують чутливість тканин до андрогенів та є антагоністами андрогенів, пригнічуючи синтез активного тестостерону.
Зниження рівня прогестинів визначає наявність та тяжкість передменструального синдрому.

Андрогени, тестостерон, насамперед, буквально років п'ятнадцять тому звинувачувалися у всіх смертних гріхах і вважалися в жіночому організмі лише провісниками:

ожиріння
вугрів
підвищеного оволосіння
гіперандрогенія дорівнювала автоматично полікістозу яєчників, і з нею наказувалося боротися всіма доступними способами.

Однак у міру накопичення практичного досвіду виявилося, що:

зниження андрогенів автоматично знижує рівень колагену в тканинах, у тому числі тазового дна.
погіршує м'язовий тонус і веде не лише до втрати підтягнутого зовнішнього вигляду жінки, а й
до проблем з нетриманням сечі та
набір зайвої ваги.

Також у жінок з дефіцитом андрогенів є падіння сексуального потягу і частіше реєструються непрості взаємини з оргазмом. Андрогени синтезуються в корі надниркових залоз та яєчниках та представлені тестостероном (вільним та пов'язаним), андростендіоном, DHEA, DHEA-C.

Їхній рівень плавно починає падати у жінок після 30 років.
При природному старінні стрибкоподібних падінь вони не дають.
Різке зниження тестостерону відзначається в жінок і натомість штучної менопаузи (після оперативного видалення яєчників).

Клімактерій

Поняття клімаксу відоме практично всім. Майже завжди у побуті термін має дратівливо-трагічний чи навіть лайливий відтінок. Однак варто зрозуміти, що процеси вікової перебудови - це цілком природні події, які в нормі не повинні ставати вироком або знаменувати життєвий глухий кут. Тому коректніший термін клімактерій, коли і натомість вікових змін процеси інволюції починають домінувати. Загалом клімактерій можна розділити на такі періоди:

Менопаузальний перехід (в середньому, після 40-45 років) - коли далеко не кожен цикл супроводжується дозріванням яйцеклітини, змінюється тривалість циклів, вони, що називається "плутаються". Зазначається зменшення виробництва фолікулостимулюючого гормону, естрадіолу, антимюллерового гормону та інгібіну B. На тлі затримок можуть почати з'являтися психологічна напруга, припливи крові до шкіри, урогенітальні ознаки нестачі естрогенів.
Про менопауз прийнято говорити, як про останню менструацію. Оскільки яєчники вимикаються, після неї місячні більше не ходять. Ця подія встановлюється ретроспективно через рік відсутності менструальних кровотеч. Терміни настання менопаузи індивідуальні, але є і “середня температура по лікарні”: в жінок до 40 менопауза вважається передчасною, рання – до 45, своєчасна від 46 до 54, пізня – після 55.
Перименопаузою називають менопаузу та 12 місяців після неї.
Постменопауза – період після. Усі різноманітні прояви клімактерію частіше пов'язані з ранньою постменопаузою, яка триває 5-8 років. У пізній частині постменопаузи спостерігається виражене фізичне старіння органів та тканин, що переважає над вегетативними розладами чи психоемоційною напругою.

З чим доводиться боротися

Перименопауза

може відгукнутися в організмі жінки, як епізодами підвищеного рівня естрогенів та відсутності дозрівання яйцеклітин (маткові кровотечі, нагрубання молочних залоз, мігрень), так і проявами естрогенового дефіциту. Останні можна розбити на кілька груп:

психологічні складності: дратівливість, невротизація, депресія, порушення сну, падіння працездатності,
судинорухові феномени: підвищена пітливість, припливи,
сечостатеві порушення: сухість піхви, свербіж, печіння, почастішання сечовипускань.

Постменопауза

дає самі симптоми, обумовлені недоліком естрогенів. Пізніше їх доповнюють та змінюють:

Обмінні відхилення: накопичення абдомінального жиру, падіння сприйнятливості організму до власного інсуліну, результатом чого може стати діабет 2 типу.
серцево-судинні: зростання рівня факторів атеросклерозу (загального холестерину, ліпопротеїдів низької щільності), дисфункція судинного ендотелію,
опорно-рухові: прискорене розсмоктування кісткової маси, що веде до остеопорозу,
атрофічні процеси у вульві та вагіні, нетримання сечі, розлади сечовипускання, запалення сечового міхура.

Менопаузальна гормонотерапія

Лікування гормональними препаратами у жінок при клімаксі мають завдання замістити дефіцитні естрогени, врівноваживши їх прогестинами, щоб уникнути гіперпластичних та онкологічних процесів в ендометрії та молочній залозі. При виборі дозувань виходять із принципу мінімальної достатності, коли б гормони працювали, але з надавали побічних ефектів.

Мета призначення – підвищення якості життя жінки та попередження пізніх обмінних розладів.

Це дуже важливі моменти, тому що на оцінці користі та шкоди синтетичних гормонів, а також досягнення або не досягнення поставленої мети подібної терапії грунтується аргументація прихильників і противників заступників природних жіночих гормонів.

Принципи терапії - призначення у жінок молодше 60 років при тому, що остання нестимульована менструація була у жінки не раніше, ніж десять років тому. Перевага надається комбінаціям естрогенів з прогестинами при тому, що дози естрогенів низькі, що відповідають у молодих жінок у фазі проліферації ендометрію. Починати терапію слід лише після отримання від пацієнтки поінформованої згоди, що підтверджує, що вона ознайомлена з усіма особливостями передбачуваного лікування та усвідомлює його плюси та мінуси.

Коли починати

Препарати замісної гормональної терапії показані при:

судиннорухових порушеннях із змінами настрою,
розладах сну,
ознаках атрофії сечостатевої системи,
сексуальної дисфункції,
передчасної та ранньої менопаузи,
після видалення яєчників,
при низькій якості життя на тлі клімактерію, в тому числі, обумовлене болями в м'язах і суглобах,
профілактика та лікування остеопорозу.

Відразу обмовимося, що переважно так виглядає погляд на проблему у російських гінекологів. До чого це застереження, розглянемо трохи нижче.

Вітчизняні рекомендації з деяким запізненням формуються на основі думок Міжнародного товариства з менопаузи, в рекомендаціях яких у редакції 2016 року перераховані майже такі ж, але вже доповнені пункти, кожен з яких підкріплений рівнем доказовості, а також рекомендацій Американської асоціації клінічних ендокринологів. на доведену безпеку певних варіантів гестагенів, комбінацій та форм препаратів.

Відповідно до них, тактика щодо жінок у період менопаузального переходу та у більш старших вікових категорій відрізнятимуться.
Призначення повинні бути суворо індивідуальними та враховуючи всі прояви, необхідність профілактики, наявність супутніх патологій та сімейну історію, результати досліджень, а також очікування пацієнтки.
Гормональна підтримка – це лише частина загальної стратегії нормалізації способу життя жінки, що включає дієту, раціональні фізичні навантаження, відмова від шкідливих звичок.
Замісна терапія має призначатися без наявності чітких ознак дефіциту естрогенів чи фізичних наслідків цього дефіциту.
Отримуюча терапію пацієнтка для профілактичного огляду запрошується до гінеколога щонайменше один раз на рік.
Жінки, чия природна або післяопераційна менопауза настала до 45 років, мають більш високі ризики остеопорозу, серцево-судинних патологій та деменції. Тому для них терапія повинна проводитися як мінімум до середнього віку приходу менопаузи.
Питання продовження терапії вирішується індивідуально з урахуванням користі та ризиків конкретної пацієнтки, без критичних вікових обмежень.
Лікування має вестися найменшим ефективним дозуванням.

Протипоказання

За наявності хоча б одного з наведених нижче станів навіть за наявності показань до замісної терапії ніхто гормони не призначає:

кровотеча зі статевих шляхів, причина якого не ясна,
онкологія молочної залози,
рак ендометрію,
гострий тромбоз глибоких вен або тромбоемболія,
гострий гепатит,
алергічні реакцію препарати.

Естрогени не показані при:

гормонозалежному раку молочної залози,
раку ендометрію, в тому числі, в минулому,
печінково-клітинної недостатності,
порфірії.

Прогестіни

у випадку менінгіоми

Застосування цих засобів може бути небезпечним за наявності:

міоми матки,
раку яєчників у минулому,
ендометріозу,
венозного тромбозу або емболії в минулому,
епілепсії,
мігрені,
жовчнокам'яної хвороби.

Варіації застосування

Серед шляхів запровадження замісних гормонів відомі: таблетований через рот, ін'єкційний, надшкірний, місцевий.

Таблиця: Плюси та мінуси різного ведення гормональних препаратів.

Плюси:	Мінуси:
Естрогени у таблетках
Просто брати. Накопичено великий досвід застосування. Препарати недорогі. Їх багато. Можуть йти в комбінації із прогестином в одній таблетці.	Через різну всмоктування потрібна підвищена доза речовини. Знижується всмоктування і натомість захворювань шлунка чи кишечника. Не показано при лактазній недостатності. Впливають на синтез білків печінкою. Більше містять менш ефективного естрону, ніж естрадіолу.
Нашкірний гель
Зручно наносити. Доза естрадіолу оптимально низька. Співвідношення естрадіолу та естрону фізіологічно. Не метаболізується у печінці.	Потрібно наносити щодня. Дорожче за таблетки. Всмоктування може змінюватись. У гель не можна додати прогестерон. Менш ефективно впливають на ліпідний спектр.
Нашкірний пластир
Низький вміст естрадіолу. Чи не впливає на печінку. Естроген може комбінуватися із прогестероном. Є форми з різними дозуваннями. Можна швидко припинити лікування.	Всмоктування коливається. Погано наклеюється, якщо волого чи жарко. Естрадіол у крові з часом починає зменшуватись.
Ін'єкції
Можуть призначатись при неефективності таблеток. Можливе призначення у пацієнток з артеріальною гіпертензією, порушеннями вуглеводного обміну, патологіями шлунково-кишкового тракту, мігренями. Дають швидке і без втрат надходження речовини, що діє, в організм.	Можливі ускладнення травм м'яких тканин під час ін'єкцій.

Існують різні тактики для різних груп пацієнток

Одним препаратом, що містить естроген чи прогестин.

Монотерапію естрогеном показано після видалення матки. У ході естрадіол, естрадіолавалерат, естріол перервним курсом або безперервно. Можливі пігулки, пластирі, гелі, вагінальні свічки чи пігулки, ін'єкції.
Ізольовано гестаген призначається у менопаузальному переході або перименопаузі у вигляді прогестерону або дидрогестерону у таблетках з метою корекції циклів та терапії гіперпластичних процесів.

Комбінація естрогену з прогестином

У перервному або безперервному циклічному режимі (за умови відсутності патологій ендометрію) зазвичай практикується в період менопаузального переходу і в перименопаузу.
Для постменопаузи частіше вибирається комбінація естрогену із прогестином для безперервного прийому.

Наприкінці грудня 2017 року в Липецьку пройшла конференція гінекологів, де одне з центральних місць зайняло питання про замісну терапію гормонами у постменопаузу. В.Є.Балан, д.м.н., професор, президент Російської асоціації з менопаузи озвучила кращі напрямки замісної терапії.

Перевага має надаватися трансдермальним естрогенам у поєднаннях з прогестином, у ролі якого бажаний мікронізований прогестерон. Дотримання цих умов знижує ризик тромботичних ускладнень. Крім того, прогестерон не лише захищає ендометрій, але чинить і протитривожну дію, сприяючи покращенню сну. Оптимальними дозуваннями визнано 0,75 мг надшкірного естрадіолу на 100 мг прогестерону. Для жінок у перименопаузі ті ж таки препарати рекомендовані у співвідношенні 1,5 мг на 200.

Жінки з передчасною недостатністю яєчників (передчасною менопаузою)

маючи більш високі ризики щодо інсультів, інфарктів, деменції, остеопорозу та сексуальних дисфункцій, повинні отримувати більш високі дози естрогенів.

При цьому комбіновані пероральні конгтрацептиви можуть застосовуватися у них до часу середнього настання менопаузи, але переважні надшкірні комбінації естрадіолу і прогестерону.
Для жінок із низьким сексуальним потягом (особливо на тлі віддалених яєчників) можливе використання тестостерону у вигляді гелів або пластирів. Так як специфічні жіночі препарати не розроблені, застосовують ті ж засоби, що і у чоловіків, але в більш низьких дозах.
На тлі терапії трапляються випадки настання овуляції, тобто вагітність не виключена, тому препарати для замісної терапії не можуть вважатися одночасно контрацептивами.

За та проти ДЗТ

Оцінюючи співвідношення ризиків ускладнень від терапії статевими гормонами та їх користі у боротьбі з симптомами дефіциту цих гормонів, варто розібрати кожен пункт передбачуваного профіту та шкоди окремо, посилаючись на серйозні клінічні дослідження з пристойною представницькою вибіркою.

Рак молочної залози на тлі замісної терапії: онкофобія чи реальність?

Багато галасу наробив останнім часом Британський медичний журнал, який раніше вже відрізнявся у важких судових боях з американцями з приводу нешкідливості та режиму дозування статинів і вийшов із цих зіткнень дуже і дуже гідно. На початку грудня 2017 року журнал опублікував дані майже десятирічного дослідження в Данії, в якому було проаналізовано історії близько 1,8 мільйона жінок віком від 15 до 49 років, які користувалися різними варіаціями сучасних гормональних контрацептивів (комбінації естрогенів та прогестинів). Висновки були невтішні: ризик інвазивного раку грудей у жінок, які отримували комбіновані контрацептиви, існує, і він вищий, ніж у тих, хто від такої терапії утримується. Ризик зростає залежно від тривалості контрацепції. Серед тих, хто використовує такий спосіб запобігання протягом року, препарати дають один зайвий випадок раку на 7690 жінок, тобто повне збільшення ризику невелике.
Статистичні дані експертів, представлені президентом Російської асоціації з менопаузи про те, що тільки кожна 25 жінка у світі помирає від раку грудей, а найчастішою причиною смерті стають серцево-судинні епізоди, - втіха так собі.
Надію вселяє дослідження WHI, за результатами якого комбінація естроген-прогестин починає значуще збільшувати ризик раку молочної залози не раніше, ніж через п'ять років застосування, стимулюючи переважно зростання вже існуючих пухлин (включаючи нульову і першу стадії, що погано діагностуються).
Однак і міжнародне суспільство з менопаузи відзначає неоднозначність впливів гормонів, що заміщають, на ракові ризики для грудей. Ризики тим вище, що більше індекс маси тіла в жінки, і що менш рухливий спосіб життя вона веде.
На думку того ж суспільства, ризики менші при застосуванні трансдермальних або пероральних форм естрадіолу у поєднанні з мікронізованим пргестероном (проти його синтетичних варіантів).
Таким чином, гормональна замісна терапія після 50 підвищує ризик від приєднання прогестину до естрогену. Більший профіль безпеки вказує мікронізований прогестерон. При цьому ризики рецидиву у жінок, які раніше перенесли рак грудей, не дозволяє призначати їм замісну терапію.
Для зниження ризиків варто відбирати на замісну терапію жінок з вихідним низьким ризиком раку грудей, а на тлі терапії проводити щорічні мамографії.

Тромботичні епізоди та коагулопатії

Це насамперед ризик інсультів, інфарктів міокарда, тромбозу глибоких вен та ТЕЛА. За результатами WHI.
У ранній постменопаузі – це найпоширеніший вид ускладнень від прийому естрогенів, і він зростає зі збільшенням віку пацієнток. Однак, при низьких ризиках у молодих він невисокий.
Відносно безпечні черезшкірні естрогени у поєднанні з прогестероном (дані менше десяти досліджень).
Частота тромбозів глибоких вен та ТЕЛА становить приблизно 2 випадки на 1000 жінок на рік.
За даними WHI ризик ТЕЛА менший, ніж при нормальній вагітності: +6 випадків на 10000 на комбінованій терапії та +4 випадки на 10000 при монотерапії естрогеном у жінок 50-59 років.
Прогноз гірший у тих, хто має ожиріння і раніше мав епізоди тромбозів.
Ці ускладнення найчастіше проявляються у перший рік терапії.

Однак слід зазначити, що дослідження WHI було націлено більше на виявлення віддалених наслідків замісної терапії для жінок, у яких після менопаузи минуло понад 10 років. Також у дослідженні використовувався лише один вид прогестину та один вид естрогену. Воно більше годиться для перевірки гіпотез, і може вважатися бездоганним з максимальним рівнем доказовості.

Ризик інсульту вищий у жінок, чия терапія була розпочата у віці після 60, при цьому йдеться про ішемічне порушення мозкового кровообігу. При цьому є залежність від перорального тривалого прийому естрогенів (дані WHI та Кокранівського дослідження).

Онкогінекологія представлена раком ендометрію, шийки матки та яєчників.

Гіперплазія ендометрію має прямий зв'язок із прийомом ізольованих естрогенів. При цьому додавання прогестину знижує ризики новоутворень матки. (Дані дослідження PEPI). Однак дослідження EPIC навпаки відзначило зростання уражень ендометрію на тлі комбінованої терапії, хоча аналіз цих даних списував результати на ймовірно меншу відданість досліджуваних жінок терапії. Поки що тимчасово Міжнародне товариство з менопаузи запропонувало вважати безпечними щодо матки мікронізований прогестерон у дозі 200 мг на добу протягом 2 тижнів у разі послідовної терапії та 100 мг на добу при комбінації їх із естрогенами для безперервного прийому.
Аналіз 52 досліджень підтвердив, що замісна терапія гормонами підвищує ризик раку яєчника приблизно в 1,4 рази, навіть якщо вона застосовувалася менше 5 років. Для тих, хто має хоча б намітки в цій галузі – це серйозні ризики. Цікавим фактом є те, що ранні ознаки ще не підтвердженого раку яєчників можуть маскуватися під прояви клімаксу, і саме з них може призначатися терапія гормонами, які, безсумнівно, призведуть до їх прогресу та прискорять ріст пухлини. Але експериментальних даних у цьому напрямі на сьогодні немає. Поки що домовилися, що підтверджених даних про зв'язок прийому замісних гормонів і рак яєчників немає, оскільки всі 52 дослідження відрізнялися хоч якими-небудь похибками.
Рак шийки матки сьогодні пов'язаний із вірусом папіломи людини. Роль естрогенів у розвитку зрозуміла погано. Довгострокові когортні дослідження не знайшли зв'язку між ними. Але при цьому ризики раку оцінювалися в країнах, де регулярні цитологічні дослідження дозволяють своєчасно виявляти рак цієї локалізації у жінок ще до менопаузи. Оцінювалися дані досліджень WHI та HERS.
Рак печінки та легенів не пов'язали з прийомом гормонів, по раку шлунка мало інформації, і є підозри, що він на фоні терапії гормонами уріджується, як і колоректальний рак.

Очікувана користь

Патології серця та судин

Це основна причина інвалідизації та смертності жінок у постменопаузі. При цьому зазначається, що застосування статинів та аспірину не має такого ефекту, як у чоловіків. На перше місце мають виходити зниження маси тіла, боротьба з цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією. Терапія естрогенами може мати захисну дію на серцево-судинну систему при наближенні до моменту менопаузи і негативно впливає на серце та судини, якщо її початок відстрочено більш ніж на 10 років від останньої менструації. За даними WHI у жінок 50-59 років на фоні терапії рідше рідко відзначалися інфаркти, і відзначалася користь розвитку ішемічної хвороби серця за умови початку терапії до 60 років. Спостережливе дослідження, проведене у Фінляндії, підтвердило, що препарати естрадіолу (у поєднанні з прогестином або без) знижували коронарну смертність.

Найбільшими дослідженнями в цій галузі стали DOPS, ELITE і KEEPS. Перше, датське дослідження, в основному присвячене остеопорозу, принагідно відзначило зниження коронарних смертей і госпіталізацій з приводу інфаркування міокарда серед жінок з нещодавно менопаузою, які отримували естрадіол і норетистерон або обійшлися без терапії протягом 10 років, а потім перебували під спостереженням .

У другому оцінювалося раніше та пізніше призначення таблетованого естрадіолу (у жінок до 6 років після менопаузи та пізніше 10 років). Дослідження підтвердило, що для стану коронарних судин важливим є ранній початок замісної терапії.

Третє порівнювало кон'юговані кінські естрогени з плацебо та надшкірним естрадіолом, не знайшовши особливих відмінностей для стану судин порівняно молодих здорових жінок протягом 4 років.

Урогенікологія – другий напрям, корекція якого очікувана від призначення естрогенів

На жаль, аж три великі дослідження довели, що системне застосування естрогенів не тільки посилює вже існуюче нетримання сечі, а й сприяє новим епізодам стресового нетримання. /та обставина може сильно погіршувати якість життя. Останній же мата-аналіз, проведений Кокранівською групою, зазначив, що тільки пероральні препарати роблять таку дію, а місцеві естрогени начебто зменшують ці прояви. Як додатковий плюс відзначено, що естрогени знижують ризик повторних інфекцій сечовивідних шляхів.
Що стосується атрофічних змін слизової оболонки піхви та сечовивідних шляхів, тут естрогени опинилися на висоті, зменшуючи сухість та дискомфорт. При цьому перевага залишалася за місцевими препаратами.

Розрядження кісткової тканини (постменопаузальний остеопороз)

Це великий напрямок, боротьбі з яким присвячено багато сил та часу лікарів різних спеціальностей. Найстрашнішими його наслідками є переломи, у тому числі шийки стегна, які стрімко інвалідизують жінку, в рази знижуючи якість її життя. Але навіть і без переломів втрати щільності кісткової тканини супроводжуються хронічним больовим синдромом у хребті, суглобах, м'язах та зв'язках, чого хотілося б уникнути.

Якими б солов'ями не заливалися гінекологи на тему користі естрогенів для збереження кісткової маси та профілактики остеопорозу, навіть Міжнародна організація з менопаузи в 2016 році, з рекомендацій якої по суті списуються вітчизняні протоколи замісної терапії, обтекаемо написами. ранній постменопаузі, проте вибір терапії остеопорозу має ґрунтуватися на балансі ефективності та витрат.

Ревматологи щодо цього ще більш категоричні. Так селективні модулятори естрогенових рецепторів (ралоксифен) не показали ефективності у профілактиці переломів і не можуть вважатися препаратами вибору для ведення остеопорозу, поступаючись місцем бісфософонатам. Також і профілактика остеопоретичних змін віддано комбінаціям кальцію та вітаміну Д3.

Таким чином, втрати кісткової тканини естрогени здатні гальмувати, але переважно вивчені в цьому напрямку пероральні форми, безпека яких щодо онкології дещо сумнівна.
Даних про зниження кількості переломів на тлі замісної терапії не отримано, тобто на сьогодні естрогени в плані профілактики та ліквідації тяжких наслідків остеопорозу поступаються безпечнішим та ефективнішим препаратам.

У нашій країні багато хворих, та й деякі фахівці, з побоюванням дивляться на ЗГТ, як на шарлатанство, хоча на Заході значення такої терапії оцінюють дуже високо. Що це таке насправді і чи варто довіряти подібному методу - давайте розбиратися.

Гормональна терапія - «за та проти»

На початку 2000-х років, коли застосування замісної гормональної терапії вже не ставилося під сумнів, ученим стали надходити відомості про побічні ефекти, пов'язані з таким лікуванням. В результаті багато фахівців припинили активно призначати препарати для жінок після 50 років, які перебувають на стадії постменопаузи. Однак останні дослідження вчених Єльського університету показали високий відсоток передчасної смертності серед пацієнток, які відмовилися від прийому. Результати досліджень опубліковані в «Американ Джорнал оф Паблік Хелф».

Чи знаєте ви? Дослідження датських ендокринологів показали: своєчасне призначення гормонів у перші два роки клімаксу знижує ймовірність ризику пухлин. Результати опубліковані в Брітіш Медікл Джорнал.

Механізми гормонального регулювання

Замісна гормональна терапія - це курс лікування відновлення дефіциту в статевих гормонів стероїдної групи. Призначається таке лікування при перших симптомах менопаузи для полегшення стану пацієнтки і може тривати до 10 років, наприклад, при профілактиці остеопорозу. З настанням жіночого клімаксу вироблення естрогенів яєчниками погіршується, а це веде до появи різних розладів вегетативного, психологічного та сечостатевого характеру. Єдиний вихід - заповнення дефіциту гормонів за допомогою відповідних препаратів ЗГТ, які приймаються або внутрішньо, або місцево. Що це таке? За своєю природою ці сполуки аналогічні природним жіночим стероїдам. Організм жінки розпізнає їх та запускає механізм вироблення статевих гормонів. Активність синтетичних естрогенів на три порядки нижча за ту, що властива гормонам, що виробляються жіночими яєчниками, але безперервне їх вживання призводить до необхідної концентрації в .

Важливо! Гормональний баланс особливо важливий жінкам після видалення чи екстирпації. Жінки, які перенесли такі операції, можуть померти під час менопаузи, якщо відмовляться від гормонального лікування. Жіночі стероїдні гормони знижують у таких пацієнток ймовірність розвитку остеопорозу та серцевих захворювань.

Обґрунтування необхідності застосування ЗГТ

Перед призначенням ГЗТ ендокринолог направляє пацієнтів на обов'язкові медичні обстеження:

вивчення анамнезу у розділах гінекології та психосоматики;
із застосуванням внутрішньовагінального датчика;
обстеження молочних залоз;
дослідження виділення гормонів, а за неможливості виконання даної процедури - застосування функціональної діагностики: аналіз вагінального мазка, щоденні виміри, аналіз слизу шийки;
алергічні проби препарати;
вивчення способу життя та альтернативних методів лікування.

За результатами спостережень призначається терапія, яка використовується або з метою профілактики, або як тривале лікування. У першому випадку йдеться про запобігання таким захворюванням у жінок у клімактеричному періоді, як:

стенокардія;
ішемія;
інфаркт міокарда;
атеросклероз;
деменція;
когнітивні;
урогенітальні та інші хронічні розлади.

У другому випадку йдеться про високу ймовірність розвитку остеопорозу на стадії клімаксу, коли жінці після 45 без препаратів замісної гормональної терапії вже не обійтися, оскільки остеопороз є основним фактором ризику переломів у людей похилого віку. Крім того, встановлено, що ризик розвитку раку слизової оболонки матки значно знижується, якщо ЗГТ доповнити прогестероном. Таке комбінування стероїдів призначається всім пацієнткам у клімактеричний період, крім тих, у кого матка видалена.

Важливо!Рішення про лікування приймає пацієнтка і лише пацієнтка на підставі рекомендацій лікаря.

Основні типи ЗГТ

Замісна гормональна терапія має кілька типів, і препарати для жінок після 40 років відповідно містять різні групи гормонів:

монотипне лікування на основі естрогену;
комбінування естрогенів із прогестинами;
комбінування жіночих стероїдів із чоловічими;
монотипне лікування на основі прогестину
монотипне лікування на основі андрогенів;
тканеселективна стимуляція гормональної активності.

Форми випуску ліків різні: таблетки, супозиторії, мазі, пластирі, парентеральні імплантанти.

Вплив на зовнішність

Гормональний дисбаланс прискорює та посилює вікові зміни у жінок, що відбивається на їх зовнішності та негативно позначається на психологічному стані: втрата зовнішньої привабливості знижує самооцінку. Йдеться про такі процеси:

Зайва вага.З віком м'язові тканини зменшуються, а жирові навпаки збільшуються. Такі зміни зазнають понад 60% жінок «бальзаківського віку», які раніше не мали проблем із зайвою вагою. Адже за допомогою накопичення підшкірного жиру жіночий організм «компенсує» зниження функціональності яєчників та щитовидної залози. Через війну відбувається порушення метаболізму.
Порушення загального гормонального тлау період клімаксу, що веде до перерозподілу жирової тканини.
Погіршення здоров'я таУ період клімаксу погіршується синтез білків, які відповідають за пружність та міцність тканин. В результаті шкіра витончується, стає сухою та дратівливою, втрачає пружність, морщиться і провисає. А причина тому – зниження рівня статевих гормонів. Схожі процеси відбуваються і з волоссям: воно витончується і починають інтенсивніше випадати. У той же час починається ріст волосся на підборідді та над верхньою губою.
Погіршення стоматологічної картиниу період клімаксу: демінералізація кісткових тканин, порушення у сполучних тканинах ясен та випадання зубів.

Чи знаєте ви?На Далекому Сході та в Південно-Східній Азії, де в меню переважає рослинна їжа, що містить фітоестрогени, розлади, пов'язані з клімаксом, зустрічаються у 4 рази рідше, ніж у Європі та Америці. Азіатські жінки рідше страждають на деменцію, тому що щодня споживають з їжею до 200 мг рослинних естрогенів.

ЗГТ, призначена в передклімактеричний період або на початку клімаксу, перешкоджає розвитку негативних змін зовнішності, пов'язаних зі старінням організму.

Препарати гормональної терапії при клімаксі

Препарати нового покоління, призначені для різних типів ЗГТ при клімаксі, розділені на кілька груп. Синтетичні естрогенні продукти, що застосовуються на початку постменопаузи та на останньому її етапі, рекомендовані після видалення матки, при розладах психіки та порушенні працездатності органів сечостатевої системи. До них відносяться такі фармацевтичні продукти: Sygethinum, Estrofem, Dermestril, Proginova та Divigel. Продукти на основі комбінації синтетичного естрогену та синтетичного прогестерону, застосовуються для усунення неприємних фізіологічних проявів клімаксу (підвищене виділення поту, нервовість, серцебиття тощо) та запобігання розвитку атеросклерозу, запалення ендометрію та остеопорозу.

До цієї групи входять: Divina, Klimonorm, Trisequens, Cyclo-Proginova та Climen. Комбіновані стероїди, що знімають хворобливі симптоми клімаксу та запобігають розвитку остеопорозу: Divitren і Kliogest. Вагінальні таблетки та супозиторії на основі синтетичного естрадіолу призначені для лікування сечостатевих розладів та відродження мікрофлори піхви. Vagifem та Ovestin. Високоефективні, нешкідливі та невикликаючі звикання, призначені для зняття хронічних клімактеричних стресів та невротичних розладів, а також при вегетосоматичних проявах (вертиго, нудота, гіпертонія, розлад дихання тощо): Atarax та Grandaxin.

Режими прийому препаратів

Схема прийому стероїдів при ЗГТ залежить від клінічної картини та стадії постменопаузи. Схем всього дві:

Короткочасна терапія – для профілактики клімактеричного синдрому. Призначається на короткий час, від 3 до 6 місяців, з можливими повторами.
Тривала терапія – для попередження пізніх наслідків, таких як остеопороз, сенільна деменція, хвороби серця. Призначається 5-10 років.

Прийом синтетичних гормонів у таблетках може призначатися за трьома різними режимами:

циклічна чи постійна монотерапія тим чи іншим видом ендогенного стероїду;
циклічне або безперервне, 2-фазне та 3-фазне лікування комбінаціями естрогенів та прогестинів;
комбінація жіночих статевих стероїдів із чоловічими.

Стаття з журналу ЯКІСНА КЛІНІЧНА ПРАКТИКА №4, 2002,
репринтне видання

Ю.Б. Білоусов 1, О. І. Карпов 2, В. П. Кошторисник 3, Н.В. Торопцова 4, Д.Ю. Білоусов 5, В.Ю. Григор'єв 5

Ризики замісної гормональної терапії

Незважаючи на встановлену та виявлену нову сприятливу дію ЗГТ, естроген є активним гормоном, що викликає у деяких жінок небажані побічні ефекти, у тому числі нерегулярні вагінальні кровотечі, болючість молочних залоз, затримку рідини, головний біль, а також серйозніші ускладнення у вигляді венозної тромбоемболії та жовчно-кам'яної хвороби. Хоча за останні 15 років кількість протипоказань до ЗГТ зменшилася, деякі з них залишилися. Ці протипоказання перелічені у табл. 2 [показати] .

Таблиця 2. Протипоказання для замісної гормональної терапії
Абсолютні протипоказання	Відносні протипоказання
Пізня стадія будь-якого типу злоякісного новоутворення матки Аномальна вагінальна кровотеча Гостре захворювання печінки Гостра фаза тромбоемболічної хвороби Підтверджена або підозрювана вагітність Підтверджений або підозрюваний рак молочної залози	Інші гормонзалежні злоякісні новоутворення в анамнезі Захворювання печінки в анамнезі Рак матки в анамнезі Ендометріоз в анамнезі Лейоміома в анамнезі Жовчно-кам'яна хвороба в анамнезі Епілептичні судоми Мігрень
Примітка. Нині ряд протипоказань, які раніше розглядалися як абсолютні протипоказання, перейшли до розряду відносних (рак молочної залози в анамнезі, тромбоемболічна хвороба в анамнезі, інфаркт міокарда та інсульт в анамнезі).

Рак молочної залози. Страх раку молочної залози (РМЗ) більш ніж будь-який інший аспект лікування відштовхує жінок від ЗГТ. У РФ РМЗ посідає перше місце у структурі захворюваності жінок, а частота його неухильно зростає. У 1980 р. захворюваність на рак грудей становила 22,6 на 100 тис. населення, а 1996 р. вона вже 34,8, тобто. зросла у 1,54 рази. Постійно зростає і смертність від цієї форми раку. У 1989 р. від раку молочної залози померло 15 658 чол., а 1996 р. - 19 843 чол. Про динаміку смертності від цієї форми онкологічної патології говорять такі цифри: 1980 р. смертність від раку молочної залози становила 10,7, а 1996 р. - 16,4 на 100 тис. чол., таким чином, смертність зросла на 53, 3%.

Стимулююча дія естрогену на молочну залозу добре документована; Дослідження показали, що естроген викликає проліферацію епітелію проток молочної залози. Однак не ясно, чи існує зв'язок між екзогенним застосуванням естрогену та розвитком РМЗ. Як і інші аспекти ЗГТ, зв'язок з РМЗ вивчалася головним чином феноменологічних дослідженнях на групах хворих.

Проведення ЗГТ супроводжується збільшенням щільності тканини молочних залоз - станом, який у природних умовах пов'язаний із підвищеним ризиком розвитку РМЗ. За даними авторів дослідження PEPI, ЗГТ, і особливо комбінація естрогену з прогестагеном, у перший рік її проведення значно підвищує щільність молочної залози (вимірювану за допомогою мамографії). Дослідники виявили цей ефект приблизно у 8% жінок, які отримували тільки естроген, та у 19-24% жінок, які отримували естроген з прогестагеном. Навпаки, у жінок, які отримували плацебо, збільшення густини молочних залоз спостерігалося рідко.

Питання, чи справді проведення ЗГТ підвищує ризик розвитку РМЗ, залишається спірним. У велику кількість досліджень виявлено невелике, але достовірне збільшення ризику розвитку РМЗ при застосуванні повної дози естрогену (0,625 мг КЛЕ). Ці дослідження також показали, що ризик розвитку РМЗ підвищується із збільшенням тривалості лікування. Проведений 1997 р. повторний аналіз результатів 51 епідеміологічного дослідження, у якому разом брали участь понад 160 ТОВ жінок, виявив підвищення ризику розвитку РМЗ на 2,3% кожен рік проведення ЗГТ . Конференція із синтезу клінічних даних ЗГТ (Synthesis Panel on HRT) у 1999 р. уклала, що на кожну тисячу жінок, які отримують ЗГТ протягом 10 років після 50-річного віку, захворюваність на РМЗ збільшується з 45 до 51 випадку.

Якщо у жінки, яка отримує ЗГТ, розвивається РМЗ, то найчастіше захворювання протікає зі слабкими симптомами та не дуже агресивно; прогноз для пацієнток буває щодо сприятливим. У кількох великомасштабних дослідженнях встановлено, що жінки з діагнозом РМЗ, які отримували ЗГТ у момент встановлення діагнозу або раніше, мали більш високу ймовірність локального розвитку пухлини зі сприятливими гістологічними характеристиками. Для порівняння у жінок, які не отримували ЗГТ, була більш високою частота розвитку пухлин, що швидко ростуть, з ураженням пахвових лімфовузлів і віддаленими метастазами, що супроводжується гіршим прогнозом.

Результати дослідження здоров'я медсестер свідчать про те, що хоча ЗГТ підвищує ризик розвитку РМЗ, вона, мабуть, знижує загальний ризик смерті від будь-якого типу раку (відносний ризик для жінок, які отримували ЗГТ, становить 0,71).

Тим часом клінічні рекомендації Північноамериканського товариства з вивчення менопаузи (North American Menopause Society) припускають, що в процесі ухвалення рішення про початок ЗГТ слід враховувати фактори ризику розвитку РМЗ (наприклад, наявність РМЗ у сімейному анамнезі, раннє статеве дозрівання, пізню менопаузу), і що для жінок із підвищеним ризиком розвитку РМЗ ризик ЗГТ може переважувати вигоду.

Хоча наявність РМЗ в анамнезі раніше вважалося протипоказанням до проведення ЗГТ, дослідники та лікарі поступово переглядають це уявлення, ґрунтуючись на відсутності чітких даних, що дозволяють припустити підвищення ризику рецидиву. Зараз після ухвалення рішення про початок ЗГТ наявність РМЗ в анамнезі вважається скоріше додатковим фактором ризику, а не абсолютним протипоказанням. Конференція із синтезу клінічних даних ЗГТ (Synthesis Panel on HRT) у 1999 р. припустила, що жінкам з РМЗ в анамнезі можна обережно розпочинати ЗГТ.

У дослідженні WHI було зроблено такий висновок, що якби 10 000 жінок приймали терапію Премпро (естроген/МПА) протягом року і 10 000 не приймали б їх, жінки з першої групи мали б ще 8 випадків раку молочної залози, що й послужило приводом для зупинення дослідження. Збільшення кількості смертельних випадків від комбінованої терапії від раку молочної залози чи інших причин не сталося. Важливо зрозуміти, що ці збільшені ризики можна застосувати до цілої популяції досліджуваних жінок. Підвищення ризику для індивідуальної жінки невелике. Наприклад, кожна жінка, яка брала участь у дослідженні естрогену/прогестину, мала збільшений ризик виникнення раку молочної залози менше ніж 0,1% щорічно. Жінки повинні проконсультуватися зі своїм лікарем та зважувати вигоди проти їхнього персонального ризику розвитку раку молочної залози. Також при прийомі ЗГТ жінки повинні регулярно проходити мамографічне дослідження та робити самопальпацію молочних залоз.

Слід зазначити, що у жінок (популяція понад 10 000), які приймали монотерапію естрогенами, не було відзначено збільшення випадків раку молочної залози в порівнянні з групою плацебо, тому дослідження WHI буде продовжено з цією групою жінок до 2005 року, як і планувалося спочатку.

Ґрунтуючись на наявних даних та думках експертів з питань менопаузи, до отримання подальших результатів рандомізованих клінічних досліджень ми вважаємо, що захист від остеопорозу та інші сприятливі ефекти ЗГТ у більшості жінок переважують можливий несприятливий вплив на ризик розвитку РМЗ.

Рак ендометрію. Протягом останніх двох десятиліть у всьому світі відзначається чітка тенденція до збільшення частоти розвитку гормонозалежних пухлин, що насамперед відноситься до раку ендометрію (РЕ). Протягом останніх 5 років РЕ займає четверте місце у структурі захворюваності на злоякісні новоутворення серед жіночого населення Росії, становлячи 6,4-6,5%. При цьому приріст стандартизованих показників захворюваності за цей період становив 24,2%. Незважаючи на те, що РЕ частіше зустрічається у жінок, які перебувають у стані пре-і постменопаузи (75% жінок у віці старше 50 років), тенденцією останніх років є омолодження контингенту хворих, які страждають на дане захворювання. Так, за 10-річний період (1989-1998 рр.) захворюваність у віковій групі до 29 років збільшилася на 47%. За даними МНДІВ ім. П.А.Герцена, в жінок молодше 40 років аденокарцинома ендометрію виявляється у 10% спостережень. Крім того, значні темпи приросту захворюваності на РЕ відзначаються у вікових групах 40-49 років (на 12,3%) та 50-56 років (на 15,6%).

Монотерапія естрогенами стимулює матку та підвищує ризик гіперплазії та раку ендометрію.

У міжнародному дослідженні, опублікованому в 1999 р., показано, що замісна монотерапія естрогенами, чи то КЛЕ або естрадіол, підвищує відносний ризик розвитку РЕ в 3 рази, причому цей ризик збільшується на 17% на рік, а вищі дози спричиняють ще більший ризик. . Це закономірно без додавання прогестагенів при інтактній матці.

Додавання прогестагену до схеми ЗГТ значною мірою запобігає розвитку гіперплазії ендометрію, що дозволяє уникнути підвищення ризику виникнення раку. Проведений у 1992 р. перехресний аналіз показав, що відносний ризик розвитку РЕ у жінок, які довго одержують комбінацію естрогену з прогестагеном, становить 1,0, тобто. дорівнює ризику у жінок, які не одержують ЗГТ.

Рак яєчників. Захворюваність на рак яєчників (РЯ) у РФ становить 12,1 на 100 тис. жіночого населення, а смертність - 6,6 [121]. У економічно розвинених країнах Європи та Північної Америки захворюваність на рак яєчників займає друге рангове місце серед злоякісних пухлин жіночих статевих органів, а смертність - перше, перевищуючи відповідні показники для раку шийки та тіла матки разом узятих.

Нещодавно проведений мета-аналіз 15 контрольованих досліджень не виявив достовірного зв'язку між проведенням ЗГТ та розвитком РЯ, а також залежність між захворюваністю на РЯ та тривалістю застосування естрогену.

Разом з тим, у нещодавно проведеному дослідженні, яке було опубліковано 17 липня 2002 р. в журналі JAMA, дослідники з Національного інституту раку (США) (National Cancer Institute/NCr) виявили, що у жінок, які використовують ЗГТ після менопаузи, був підвищений ризик розвитку раку яєчників.

Дослідники спостерігали 44 241 жінку, яка приймала комбінацію естрогену та медроксипрогестерону ацетату протягом 20 років. У жінок, які перебувають у постменопаузальному стані, ризик розвитку раку яєчника більший на 60% у тих, хто приймає ЗГТ (естроген/МПА), ніж у жінок, які не використовують замісну гормональну терапію. Ризик збільшується із тривалістю використання естрогену. До дослідження включалися жінки, які з 1973 до 1980 р. проходили мамографічне скринінгове дослідження. Учасниці Breast Cancer Detection Demonstration Project набиралися з 1979 по 1998 р. У жінок, які отримували ЗГТ протягом 10 років і більше, було значно підвищено ризик виникнення раку яєчника. Відносний ризик жінок, які приймали ЗГТ від 10 до 19 років, становив 1,8, тобто. на 80% більше, ніж у жінок, які не приймали естроген. Цей ризик збільшувався у жінок, які приймали естроген протягом 20 років і більше, і сягав 3,2 (220% більше, ніж у жінок, які не приймали естроген).

Два нещодавні великі дослідження виявили зв'язок між використанням гормонів і раком яєчника. Велике проспективне дослідження показало, що використання естрогену протягом 10 років і більше пов'язано зі збільшеним ризиком смерті від раку яєчника. У нещодавно проведеному у Швеції дослідженні отримані дані, що естроген, що використовується один або разом з прогестином (прогестин протягом 10 днів), може бути пов'язаний зі збільшеним ризиком раку яєчника. Навпаки, естроген/прогестин, що використовується безперервно (прогестин протягом 28 днів), не збільшував ризик розвитку раку яєчника.

Вагінальна кровотеча. Вагінальна кровотеча може бути ознакою раку ендометрію або нормального відторгнення ендометрію, спричиненого скасуванням комбінованого застосування естрогену та прогестагену. При циклічній комбінованій терапії прогестаген додають останні 10-14 днів місяця; відразу після припинення прийому прогестагену починається "кровотеча". Тут доречно відзначити, що є два режими прийому ЗГТ залежно від фази клімактерію. У перименопаузі, що включає пременопаузу плюс два роки після останньої менструації, призначається ЗГТ у циклічному режимі (естрогени плюс прогестаген останні 10-14 днів "циклу"). Тому циклічні кров'яні виділення після прийому прогестагену - це закономірна менструальноподібна реакція на "спад" гормонів в організмі. Оскільки яєчники ще не "вимкнулися" і відзначаються флюктуації ендогенних гормонів, призначення ЗГТ у циклічному режимі сприяє профілактиці гіперпластичних процесів та раку ендометрію. У постменопаузі (після двох років від останньої менструації) жінкам з інтактною маткою призначається комбінована ЗГТ у безперервному режимі, що дозволяє уникнути флюктуації гормонів та різко знизити кров'яні виділення, що частіше виникають у перші три місяці прийому ЗГТ.

У схемах безперервної комбінованої терапії жінки щодня приймають малі дози прогестагену. При цій схемі можуть з'являтися нерегулярні кровотечі профузні, особливо в перші 3 міс. лікування. Однак, протягом 6-12 міс. у 60-95% жінок, які постійно одержують комбіновану ЗГТ, кровотечі припиняються.

Вагінальні кровотечі є другою за значимістю (після можливого ризику розвитку РМЗ) причиною відмови жінок від продовження ЗГТ. Більшість жінок не тільки вважають відсутність менструальних кровотеч одним із сприятливих ефектів менопаузи, але й лякаються ациклічних (на відміну від регулярних) кровотеч як можливої ознаки раку. Жінці важливо пояснити можливість ациклічних кров'яних виділень і, головне, ЗГТ призначається після УЗД, що оцінює товщину ендометрію (5 мм). Однак поява кров'яних виділень на фоні ЗГТ після тривалого їх відсутності вимагає виключити хронічні зміни в матці (поліп, гіперплазія, рак), включаючи використання УЗД, біопсію ендометрію та гістероскопію. Кожен випадок появи кровотечі після періоду його відсутності потребує обстеження (УЗД та/або біопсія ендометрію).

Тромбоемболічна хвороба. Феноменологічні дослідження та клінічні результати досліджень показали підвищений ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень (тобто тромбозу глибоких вен та легеневої емболії) при проведенні ЗГТ.

У дослідженні HERS брали участь 1380 жінок, які отримували естроген з прогестероном, та 1383 жінки, які отримували плацебо. Протягом першого року лікування ризик тромбоемболічних ускладнень у жінок, які отримували ЗГТ, був у 3 рази вищим, ніж у жінок, які отримували плацебо. Надалі цей ризик знижувався. Вважають, що проведення ЗГТ не пероральним, а черезшкірним шляхом може послабити цей ризик, хоча це припущення ще не підтверджено.

У нещодавно опублікованому дослідженні HERS II показано, що тривале призначення ЗГТ призводить до того, що відносний ризик розвитку венозних тромбоемболічних подій може зменшуватись після другого року терапії гормоном (p=0,08). Ризик, що зменшується з часом, ймовірно, відбувається через "розмивання" чутливої підгрупи або розвитку толерантності.

Результати дослідження WHI показали, що терапія естрогеном/прогестином збільшила частоту тромбозів. Було продемонстровано, що, якби 10000 жінок приймали ЗГТ протягом року і 10000 не приймали їх, жінки з першої групи мали б ще 18 епізодів тромбоемболічних ускладнень, включаючи 8 випадків легеневих емболій.

Хірургічні операції на жовчному міхурі. Декілька років тому в рандомізованому дослідженні Coronary Drug Project було виявлено, що терапія високою дозою естрогену викликала захворювання жовчного міхура, ймовірно, через зміну концентрації холестерину в жовчі, а феноменологічні дослідження жінок, які приймають естроген для терапії постменопаузальних розладів, мали такі самі. J.A. Simon та співавт. попередньо повідомили про 38% підвищення хірургічних втручань на більярному тракті у жінок, які приймають ЗГТ (p = 0,09). Більше довгий період спостереження показав статистично значущий збільшений ризик. Захворюваність на жовчний міхур була в 3 рази більша, ніж венозних тромбоемболій у дослідженні HERS.

З початком пременопаузи в організмі жінки починає проявлятись клімактерична симптоматика, пов'язана з дефіцитним рівнем вмісту естрогену.

Особливий дискомфорт завдають таких проявів, як підвищена пітливість, швидкий набір зайвих кілограмів, порушення ритмічності биття серця, відчуття сухості на слизовій поверхні піхви, прояв нетримання сечі. Ліквідувати всі неприємні кліматичні симптоми допоможуть гормональні препарати при клімаксі.

Всі гормональні препарати поділяються на 2 основні групи:

Естрогеновмісні, що призначаються в основному після гістеректомії (хірургічного видалення матки).
Комбіновані засоби, що містять у своєму складі прогестерон, що забезпечує захист ендометрію та естроген.

Гормональні таблетки при клімаксі є ефективним способом позбавлення тяжких клімактеричних наслідків. Основою лікування замісної гормональної терапією є систематичний прийом гормонів, спостереження у спеціаліста та періодичне обстеження всього організму на виявлення супутніх клімактеричному періоду патологій.

Необхідно також перед прийомом препаратів ГЗТ переконатись, що вона підходить для організму, і немає жодних протипоказань. Замісна гормональна терапія при клімаксі має призначатися лише кваліфікованим фахівцем.

Розглянемо докладніше, навіщо призначається гормональна терапія та її позитивні сторони.

Позитивний бік гормональної терапії

З настанням клімаксу у жінок в організмі починаються інволюційні зміни, що характеризуються згасанням гормонального фону, функціональності яєчників, зміною структури тканин у головному мозку, що призводять до зниження продукування прогестеронів, а після естрогенів, і появі відповідної симптоматики, що проявляється у вигляді:

Клімактеричний синдром. У пременопаузі він виникає у 35% жіночого населення, у 39-42% у жінок з настанням менопаузи, у 19-22% через 12 місяців з початку менопаузи та у 3-5% через 4-5 років після менопаузального періоду.

Прояв клімактеричного синдрому пов'язаний з утворенням припливів та раптового відчуття жару, підвищеної пітливості, змінної ознобом, психоемоційної нестійкості, підвищенням артеріального тиску та його стрибкоподібним характером. Також почастішанням ритмічності биття серця, появою почуття оніміння на кінчиках пальців рук, больовими відчуттями в області серця, порушенням сну та появою безсоння, депресивним станом та іншими супутніми симптомами.

Розладів з боку сечостатевої системи жінки, що виявляються у вигляді зниження лібідо на фоні зниження вмісту тестостерону, появи сухості на слизових поверхнях в області піхви, нетримання сечі, особливо під час різкого чхання, кашлю або переляку. Також можуть виявлятися болючі відчуття під час сечовипускання.
Дистрофічні зміни шкірних покривів та їх придатків, що супроводжуються утворенням дифузної алопеції, сухістю шкіри, підвищеною ламкістю нігтьових пластин, появою глибших зморшок.
Порушень метаболічних процесів в організмі: даний тип патологічних змін супроводжується зниженням апетиту і одночасним збільшенням маси підшкірно-жирового прошарку. Також рідина з організму починає виводитися у повільному темпі, що веде до утворення пастозності в області обличчя та появі набряків ніг.
Розвитку пізніх проявів, які стосуються утворення остеопорозу, що виникає на тлі зниження рівня кальцію в кістковій системі організму, а також гіпертонії, ішемії, хвороби Альцгеймера та інших не менш серйозних патологій.

Отже, всі клімактеричні зміни, що протікають в організмі жінки, можуть протікати з розвитком тих чи інших симптомів з різним ступенем виразності.

Гормонозамісна терапія при клімаксі є ефективним методом, що сприяє запобіганню, усуненню або значному зменшенню порушень функціональності всіх систем органів та зниженню ризику виникнення серйозних патологічних процесів, що утворюються на тлі гормональної недостатності.

Головними принципами замісної гормонотерапії є:

Призначення препаратів, основний склад яких є аналогічним жіночим статевим гормонам.
Прийом малих доз, що відповідають рівню вмісту ендогенних естрадіолів, особливо у проліферативній стадії.
Лікування різним поєднанням прийому естрогенів та прогестеронів, що сприяє виключенню виникнення гіперплазії ендометрію.
Після гістеректомії (хірургічного видалення матки) можливість прийому препаратів, що містять лише естрогени.
Профілактичний прийом гормональних препаратів, спрямований на виключення виникнення таких патологій як остеопороз та ішемія серця, повинен становити не менше 5 років.

Основним компонентом гормональних лікарських засобів, що діє, є естрогени. При додаванні гестагенів здійснюється своєрідна профілактика гіперпластичного процесу на слизових оболонках матки та контроль її стану. Розглянемо перелік найефективніших гормональних препаратів.

Препарати ЗГТ

Прийом ЗГТ при клімаксі та препаратах нового покоління має призначати лише кваліфікований фахівець.

Клімонорм

Ці ліки відноситься до групи антиклімактеричних препаратів. До складу цього препарату входять два активні компоненти – естроген та гестаген, основна дія яких спрямована на усунення клімактеричної симптоматики та профілактику виникнення ракової пухлини ендометрію та гіперплазії.

Унікальний склад препарату та дотримання спеціальної схеми прийому в комбінації дають шанси на відновлення менструального циклу у жінок, які не проходили процедуру гістеректомії.

Активний компонент естрадіол, що міститься в Климонормі, повністю замінює в організмі жінки недолік природного естрогену в період менопаузи. Це сприяє усуненню вегетативних та психологічних проблем, що виникають у клімактеричному періоді на тлі зниження тестостерону та сексуальної активності. При правильному прийомі препарату можна досягти зниження швидкості виникнення глибоких зморшок, збільшення вмісту колагену у шкірних покривах. Більше того, препарат забезпечує зниження рівня вмісту холестерину в крові та ризику виникнення патологій ШКТ.

При незакінченому менструальному циклі та прояві хоч рідкісних менструальних виділень лікування необхідно починати з п'ятого дня після початку місячних. При розвитку аменореї на початку менопаузального періоду лікування може бути розпочато у будь-який період, за умови відсутності вагітності.

Одна упаковка препарату розрахована на 3-тижневий курс лікування. Для досягнення бажаного результату необхідно приймати гормони згідно з запропонованою схемою лікування. При прийомі підвищених доз препарату можуть виникнути побічні реакції організму, що проявляються розладом шлунка, блюванням та кровотечами, не пов'язаними з менструальним циклом. Позбутися симптоматики передозування можна за допомогою систематичного лікування, призначеного лікарем.

Фемостон

Замісна гормонотерапія в період постменопаузи передбачає прийом цього двофазного комбінованого лікарського засобу, якщо немає жодних протипоказань у жінки. Два активні компоненти, що входять до складу даного препарату - естрадіол і прогестерон, мають аналогічний вплив на організм, що і природні жіночі статеві гормони.

У сукупності естрадіол та прогестерон сприяють:

Ліквідація вегетативної симптоматики;
Усунення психоемоційних порушень;
Профілактиці розвитку остеопорозу, ракової пухлини в ділянці матки та гіперплазії.

Таблетизований препарат Фемостон необхідно приймати в один і той самий часовий проміжок раз на добу. Лікування має проводитися згідно з приписаною схемою. У перші два тижні рекомендується пити гормони у таблетках білого кольору. Наступні два тижні курсового лікування слід приймати таблетки сірого кольору.

Для жінок із переважним менструальним циклом лікування призначається з першого дня місячних. Для тих, у кого є порушення в менструальному циклі, спочатку призначається курсове лікування за допомогою препарату «Прогестаген», потім прийом Фемостона згідно зі спеціальною схемою лікування. Жінкам, у яких повністю відсутній менструальний цикл, препарат можна починати приймати з будь-якого моменту.

Для отримання необхідного результату жіночі гормони в таблетках необхідно пити, суворо дотримуючись схеми лікування, тільки так можна покращити загальне самопочуття і відстрочити старість.

Клімадінон

Цей препарат відноситься до групи фітопрепаратів, що містять у своєму складі фітогормони. Призначається для лікування клімактеричної симптоматики та усунення вегетосудинних порушень, коли є явні протипоказання та не можна приймати гормони при менопаузі.

Схема лікування та тривалість прийому призначаються залежно від індивідуальних особливостей організму жінки.

Анжелік

Анжелік, як і Климонорм, – це препарати при клімаксі у жінок, які допомагають позбутися неприємної симптоматики та покращити загальне самопочуття.

Препарат Анжелік застосовується для:

Нормалізації загального самопочуття;
Усунення неприємної симптоматики при припливах та скорочення частоти їх виникнення;
Профілактики остеопорозу;
Підвищення рівня тестостерону, отже, і нормалізації сексуальної активності.

Не приймати цей лікарський засіб за наявності наступних факторів:

Наявність кровотеч із піхви неясної етіології;
Розвиток ракової пухлини у сфері молочних залоз;
При цукровому діабеті, гіпертонії та тромбозі вен.

Анжелік містить у своєму складі необхідні гормони при менопаузі, що є відмінним рішенням поліпшення самопочуття та відновлення гормонального дисбалансу, особливо для жінок старше 45-46 років.

Клімара

Це гормональний препарат, що випускається у формі пластиру, у складі якого міститься естрадіол у дозі 3,8 мг. Пластир приклеюється на певну ділянку шкіри, після чого починається вивільнення активного компонента та покращення загального самопочуття жінки. Носити один пластир рекомендується трохи більше тижня. На останній день тижня необхідно замінити використаний пластир новим, обов'язково змінивши місце для його фіксації.

Під дією пластиру в організмі підвищується рівень тестостерону, що позитивно впливає на психоемоційний стан і підвищення лібідо. Особливих протипоказань до застосування пластиру немає, але перед застосуванням необхідно проконсультуватися з фахівцем.

Жіночі гормони при клімаксі під впливом вікових змін та перехідного періоду зменшуються, погіршуючи стан жінки. Тому необхідно використовувати препарати ЗГТ, здатні за невеликий проміжок часу позбавити жінку порушень вегетативної системи, зниження рівня тестостерону і наслідків, що звідси випливають: змін психоемоційного стану. Крім усього іншого, гормональні препарати переважно добре засвоюються, і не мають побічних реакцій.

Для того, щоб дізнатися, що пити при клімаксі, необхідно пройти повну діагностику стану організму і проконсультуватися з фахівцем.

Мимовільний прийом гормональних препаратів може виявитися не тільки марним для організму, але й небезпечним, що тягне за собою незворотні наслідки. Тому приймати гормональні препарати потрібно лише за призначенням лікаря.

Цікаве та пізнавальне відео

Замісна гормональна терапія: панацея чи чергова данина моді?

Звідси мораль: кожному овочу свій час

Замісна гормональна терапія у жінок сьогодні дуже неоднозначно оцінюється та призначається:

Комбіновані гормональні засоби

Клімонорм

Фемостон 2/10

Анжелік

Паузогест

Цикло-Прогінова

Дивігель

Менорест

Клімара

Естрожель

Гормональний фон

Прогестіни

Клімактерій

З чим доводиться боротися

Перименопауза

Постменопауза

Менопаузальна гормонотерапія

Коли починати

Протипоказання

Естрогени не показані при:

Прогестіни

Варіації застосування

Естрогени у таблетках

Нашкірний гель

Нашкірний пластир

Ін'єкції

Існують різні тактики для різних груп пацієнток

Одним препаратом, що містить естроген чи прогестин.

Комбінація естрогену з прогестином

Жінки з передчасною недостатністю яєчників (передчасною менопаузою)

За та проти ДЗТ

Рак молочної залози на тлі замісної терапії: онкофобія чи реальність?

Тромботичні епізоди та коагулопатії

Онкогінекологія представлена ​​раком ендометрію, шийки матки та яєчників.

Очікувана користь

Патології серця та судин

Урогенікологія – другий напрям, корекція якого очікувана від призначення естрогенів

Розрядження кісткової тканини (постменопаузальний остеопороз)

Гормональна терапія - «за та проти»

Механізми гормонального регулювання

Обґрунтування необхідності застосування ЗГТ

Основні типи ЗГТ

Вплив на зовнішність

Препарати гормональної терапії при клімаксі

Режими прийому препаратів

Позитивний бік гормональної терапії

Препарати ЗГТ

Клімонорм

Фемостон

Клімадінон

Анжелік

Клімара

Онкогінекологія представлена раком ендометрію, шийки матки та яєчників.