Стенокардія - одна з форм ішемічної хвороби серця (ІХС), яка характеризується нападами болю за грудиною при підвищенні навантаження на серцево-судинну систему на тлі емоційної та фізичної напруги. Причиною захворювання є порушення кровопостачання серцевого м'яза. Нестабільна стенокардія - небезпечний стан, що загрожує розвитком інфаркту міокарда та супутніх ускладнень.

Причини розвитку нестабільної стенокардії

Порушення кровопостачання серцевого м'яза (міокарда) може бути спричинене різними причинами. Виділяють певні фактори ризику, до яких належать:

вік – шанси розвитку захворювання збільшуються у пацієнтів віком від 45 років;
спадковість;
наявність сприятливих захворювань, таких як діабет, гіпертонія;
зайва вага;
Спосіб життя - куріння, зловживання алкоголем, стреси, гіподинамія.

У чоловіків захворювання діагностується частіше. У жінок до настання менопаузи небезпека виникнення нестабільної стенокардії вкрай мала через вироблення статевих гормонів (естрогенів), що зберігають судини. Але після 50-55 років ризик розвитку захворювання у жінок зростає.

Атеросклероз як причина виникнення ішемічної хвороби серця

Серцево-судинні захворювання, понад 2/3 яких становлять ішемічна хвороба серця, інсульт та ушкодження периферичних артерій, пов'язані з атеросклерозом та залишаються провідною причиною смертності у всьому світі. Ішемічна хвороба і стенокардія найчастіше виникають через порушення кровопостачання міокарда внаслідок атеросклерозу коронарних судин. Відбувається відкладення бляшок на їх внутрішній поверхні. Судини при цьому втрачають еластичність, стінки їх покриваються виразками, що призводить до утворення тромбів. Атеросклеротична бляшка може зростати, деформуючи та звужуючи просвіт артерії, що спричиняє хронічне порушення кровопостачання органу. Локальне зменшення діаметра судини більш як на 50% може спровокувати напад нестабільної стенокардії. Бляшка може зруйнуватися внаслідок запальних процесів, порушень гемодинаміки, надлишку жирових відкладень, нестачі колагену. Нестабільна форма стенокардії виникає у разі розриву бляшки з утворенням тромбу, що перешкоджає нормальному кровопостачанню серцевого м'яза.

Поряд з атеросклерозом є й інші причини виникнення нестабільної стенокардії:

вроджені вади;
розрив капілярів з подальшим крововиливом у бляшку;
запальний процес у судинах;
підвищена здатність тромбоцитів до склеювання;
спазм судин серця при інфекційних та ревматоїдних хворобах, низці патологій шлунково-кишкового тракту;
викид серотоніну або іншого біологічно активного агента до крові, при якому відбувається різке звуження просвіту коронарних судин;
зниження антитромботичних властивостей ендотелію (клітин внутрішньої поверхні судин)

Види захворювання

Виразність больового синдрому залежить від ступеня ураження артерій, кількості та локалізації ушкоджень. Залежно від особливостей порушень кровообігу в коронарних судинах стенокардія буває:

Вперше виникла.Перші напади можуть виникати при серйозному фізичному навантаженні та бути різними за інтенсивністю. Тривають від кількох хвилин до півгодини. Можуть наростати або мати місце у спокої. Прогноз менш сприятливий, коли вже з перших нападів біль наростає, затяжний та асоціюється зі змінами на ЕКГ (електрокардіограмі).
Прогресуюча.Виникає вже за наявного діагнозу стабільної стенокардії. Відрізняється від звичайних її проявів набагато більш тривалим та інтенсивним нападом. Зазвичай недостатньо звичних дозувань нітрогліцерину. Крім цього, до прогресуючої стенокардії відносяться напади з різними видами аритмій у спокої.
Постінфарктна (поворотна).Починається через 24 години або 8 тижнів після інфаркту міокарда. За статистикою повторні напади пов'язані з активністю пацієнта або масовим ураженням серця. У 20-40% може призвести до смерті або повторного інфаркту міокарда.
Варіантна або стенокардія Принцметала.Причиною є звуження коронарних судин як спазму. Виникає зазвичай одночасно і викликає характерні зміни ЕКГ, які зникають після нападу.
З наслідком у дрібновогнищевий інфаркт міокарда.Протікає без видимих порушень ритму та сильних болів. Відрізняється з інших видів стенокардій яскраво вираженими змінами ЕКГ. Прогноз часто сприятливий.

Класифікація за Браунвальдом для визначення ступеня тяжкості нападу - таблиця

	А – вторинна нестабільна стенокардія. Приступи провокуються зовнішніми причинами (малокровість, тиреотоксикоз, гостра інфекція та ін.)	B – первинна нестабільна стенокардія. Пов'язана із захворюваннями серця	С – постінфарктна стенокардія. Виникає протягом 2 тижнів після інфаркту міокарда
I - вперше виникла, прогресуюча стенокардія, без стенокардії спокою	IA	IB	IC
II - стенокардія спокою протягом місяця, але не в найближчі 48 годин	IIA	IIB	IIC
III - стенокардія спокою в найближчі 48 годин	IIIA	IIIB	IIIC

Дана методика дозволяє оцінити ризик виникнення інфаркту міокарда з клініки та причин больового нападу.

Діагностика

Насамперед лікар враховує скарги хворого, проводить загальний огляд пацієнта, прослуховування тонів серця та збирає анамнез (історію захворювання). Для встановлення діагнозу застосовується також інструментальна діагностика, яка в першу чергу включає ЕКГ. При виникненні нападу стенокардії можна побачити ряд характерних змін на кардіограмі.

Крім цього, призначається дослідження крові та сечі. При нестабільній стенокардії можуть бути змінені біохімічні показники (рівні глюкози, холестерину, тригліцеридів, креатинкінази тощо).

Особливу діагностичну роль відіграють кардіальні маркери – тропоніни. Вони показують наявність ушкоджених клітин міокарда.

Надалі при стаціонарному лікуванні у пацієнта для поглибленої діагностики проводять УЗД серця – ЕхоКГ, велоергометрію, коронарографію, холтерівське моніторування. На УЗД можна виявити порушення скоротливості серця та вроджені вади.

Велгоергометрія - це тест, на якому пацієнт отримує навантаження на велотренажери до максимально можливого для нього. У цьому постійно фіксуються зміни на ЕКГ.

Коронарографія, мабуть, найінформативніший метод. Полягає у введенні контрастної речовини в судини серця, що дозволяє за допомогою рентгенограми визначити ішемізовану ділянку.

Холтерівське моніторування проводиться більше для діагностики порушень ритму на момент нападу стенокардії. Результати фіксуються протягом доби.

Симптоми та диференціальний діагноз - таблиця

Ознака	Нестабільна стенокардія	Стабільна стенокардія	Міжреберна невралгія
Характер болю	Больовий напад несе пекучий характер, часом нестерпний.	Має типовий пекучий характер загрудинного болю.	Ниючі, що посилюються при пальпації по ходу нерва, нападоподібні, іноді можуть проявлятися печінням або поколюванням.
Локалізація болю	Локалізована за грудиною і має широке поширення.	Локалізована за грудиною.	Локалізована у міжреберних проміжках.
Іррадація (поширення) болю	Біль іррадує у праву чи ліву руку, плечі, під лопатку, у живіт, шию, нижню щелепу.	Біль зазвичай локалізований лише за грудиною, рідко може віддавати в ліву руку.	Біль іррадує в поперек, спину, під лопатку, локалізується у міжреберних проміжках.
Тривалість больового нападу	Понад 30 хвилин.	До 30 хвилин при припиненні будь-якого фізичного навантаження.	Поява болю при будь-яких рухах у спокої повністю відсутні.
Початок нападу		Під час фізичного навантаження, у спокої, уві сні, при стресах.	При поворотах тулуба, глибокому вдиху, після різких поворотів або нахилів, кашлі або чханні.
Причина нападу	Атеросклероз; системні захворювання; інфаркт міокарда; стенокардія; куріння; прийом алкоголю; ожиріння; високий тиск; стрес; інтенсивні фізичні навантаження.	Інтенсивні фізичні навантаження, стрес, атеросклероз, системні захворювання.	Фізична перенапруга напередодні, перебування на протягу.
Купірування болю	Не купується колишніми дозуваннями нітрогліцерину	Купірується трьома таблетками нітрогліцерину.	Біль не усувається нітрогліцерином, але швидко знімається системними знеболюючими (Анальгін, Кеторолак, Диклофенак, Диклобер та ін).
Інші симптоми	Нудота; блювання; блідість шкірних покривів; пітливість; головний біль; біль у епігастрії; підвищення чи зниження тиску; збуджений стан; підвищення температури тіла	Може супроводжуватись підйомом артеріального тиску.	Можливе підвищення артеріального тиску.

Лікування нестабільної стенокардії

При лікуванні нестабільної стенокардії необхідно досягти кількох завдань:

відновити прохідність судин;
зняти больовий напад;
запобігти інфаркту міокарда;
усунути супутні ускладнення.

Препарати, які хворий може прийняти до звернення до лікаря

Лікування можна розділити на долікарську та лікарську допомогу. Самостійно під час нападу хворий може прийняти таблетку аспірину та до 3 таблеток нітрогліцерину з різницею прийому 5 хвилин. Якщо напад не купіювався, необхідно звернутися до лікаря або викликати швидку медичну допомогу.

Слід пам'ятати, що нітрогліцерин необхідно приймати в горизонтальному або сидячому положенні під контролем артеріального тиску. Якщо у вас є алергія на аспірин, його прийом потрібно обмежити.

Лікувальні заходи, що знижують відсоток виникнення ускладнень

На лікарському догоспітальному етапі внутрішньовенно вводять препарати, що знімають ангіозний напад (нітрогліцерин, Ізомік, Ізосорбіда динітріт та ін), що сприяють запобіганню тромбозу (Гепарин, Стрептокіназа, Металіза, Альтеплаза). При сильно вираженому больовому синдромі можливе введення наркотичних анальгетиків (Морфін, Фентаніл).

На амбулаторному етапі або в стаціонарі до перерахованого вище лікування незалежно від виду нестабільної стенокардії додають різні групи препаратів:

пролонговані нітрати (використовуються як нітрогліцерин, але більш тривалі за дією) – Молсідомін, Монокапс;
бета-блокатори (ліки для урегулювання пульсу) Бісопролол, Метопролол, Бікард, Пропанолол;
альфа-адреноблокатори (необхідні для нормалізації артеріального тиску) - лізиноприл, раміприл, каптоприл;
сечогінні засоби (використовують за наявності набряків та серцевої недостатності) - Торасемід, Верошпірон, Індап, Фуросемід, Спіронолактон;
статини (застосовують зниження рівня холестерину у крові) - Зокор, Аторвастатин, Розувастатин.

Не можна приймати ці препарати без призначення лікаря!

Ліки, що застосовуються на фото

Аторвастатин призначає лікар для зниження рівня холестерину в крові Бісопролол - препарат, що нормалізує серцевий ритм Лізиноприл – препарат, призначений для зниження кров'яного тиску Препарат Молсидомін-ЛФ впливає на гладкі м'язи судин, знижуючи їх тонус. Монокапс – засіб для нормалізації тонусу коронарних судин Верошпірон – ефективний препарат для зняття набряків Раміприл призначається для зниження артеріального тиску Фуросемід – засіб для лікування набрякового синдрому
Стрептокіназа – дієвий препарат для лікування тромбів
Аспірин - засіб, що розріджує кров

Важливу роль грає дотримання дієти. Хворому необхідно обмежити кількість жирної їжі, не можна вживати солоне, гостре, смажене, копчене. Варто відмовитися від куріння та алкоголю. Позитивний вплив на стан організму мають фізичні навантаження, перебування на свіжому повітрі, обмеження стресових ситуацій.

Крім цього, не можна пропускати прийом ліків, призначених лікарем, необхідно дотримуватися вказаних доз.

Але не забувайте, що ліки - це лише частина профілактики нестабільної стенокардії, не менш важливим є дотримання здорового способу життя.

Прогноз лікування

Нестабільна стенокардія є проміжним етапом між стабільним перебігом ІХС та ускладненням. За відсутності адекватної допомоги високий відсоток розвитку інфаркту міокарда. Однак за своєчасної госпіталізації та розпочатого кваліфікованого лікування прогноз може бути сприятливим.

Як захистити своє серце

Дотримання рекомендацій лікаря, своєчасна діагностика та прийом пролонгованих нітратів можуть відстрочити повторні напади, а в більшості випадків і запобігти інфаркту. Зростає і роль профілактики цього захворювання: боротьба з факторами ризику атеросклерозу, повноцінне харчування, спорт у будь-якому віці.

Версія: Довідник захворювань MedElement

Нестабільна стенокардія (I20.0)

Загальна інформація

Короткий опис

I20.0 Нестабільна стенокардія
Стенокардія:
. наростаюча
. напруги, що вперше виникла
. напруга прогресуюча
Проміжний коронарний синдром

Нестабільна стенокардія- період вираженого загострення ІХС (варіант гострого коронарного синдрому), що характеризується прогресуванням та якісною зміною нападів стенокардії та значно збільшеною (у порівнянні зі стабільною стенокардією) ймовірністю розвитку великовогнищевого інфаркту міокарда.

Нестабільна стенокардія означає перехід від хронічного до гострого періоду ІХС і від стабільного до нестабільного статусу внаслідок активації атеросклеротичної бляшки, що ініціює локальну агрегацію тромбоцитів та утворення тромбу. Якщо ці процеси будуть прогресувати і призведуть до повної та тривалої тромботичної коронарної оклюзії, нестабільна стенокардія трансформується в інфаркт міокарда.

Класифікація

До нестабільної стенокардії належать такі клінічні форми стенокардії:

- прогресуюча, наростаюча стенокардія (crescendo stenocardia)напруги, що характеризується збільшенням частоти, інтенсивності та тривалості нападів загрудинного або іншого еквівалентного для стенокардії болю, зниженням толерантності до звичного, звичайного фізичного або емоційного навантаження, підвищенням кількості споживаних для купірування болю таблеток нітрогліцерину

- стенокардія напруги і спокою, що вперше виникла (stenocardia de novo)з анамнезом захворювання трохи більше 1-го місяця, має тенденцію до прогресування; з наростаючими проявами;

- рання постінфарктна стенокардія, що виявляється у період від 24 год до 1-го місяця після інфаркту міокарда; деякі кардіологи до ранньої постінфарктної відносять стенокардію, що виникає у терміни 10-14 днів після перенесеного інфаркту міокарда, особливо якщо вона є стенокардією спокою;

- стенокардія після ангіопластики,що розвивається протягом 2-х тижнів – 6 місяців після втручання;

- стенокардія, що виникає у пізньому періоді після аортокоронарного шунтування(часто зумовлена ураженням самого шунта);

- стенокардія Принцметалу (варіантна стенокардія), що характеризується, як було зазначено у відповідному розділі, важкими нападами спонтанних болів у ділянці серця, які відрізняються циклічності, періодичністю (у певний час доби 2-6 больових нападів з проміжком між ними від 3 до 10 хв) та вираженою елевацією інтервалу ST на ЕКГ , і навіть (часто) порушеннями серцевого ритму.

Класифікація нестабільної стенокардії по Браунвальду

Класифікація нестабільної стенокардії за Браунвальдом*

Клас	Опис
I	Стенокардія напруги
	Вперше виникла, важка або прогресуюча стенокардія напруги протягом останніх 2 місяців
	Почастішання нападів стенокардії
	Зниження рівня навантаження, за якого виникає стенокардія
	Відсутність стенокардії спокою протягом останніх 2 місяців
II	Стенокардія спокою, підгостра
	Стенокардія спокою протягом останнього місяця, але не останніх 48 год.
III	Стенокардія спокою, гостра
	Стенокардія спокою протягом останніх 48 годин
Обставини виникнення
А	Вторинна
	Спровокована некоронарною патологією, наприклад, анемією, інфекцією, тиреотокискозом, гіпоксією
У	Первинна
З	Постінфарктна
	Протягом 2 тижнів після інфаркту міокарда

*Ця класифікація використовується для оцінки ризику. Вона враховує тяжкість стенокардії та обставини її виникнення.

В основі цієї класифікації лежать характеристики болю в грудях та її причини. Чим вищий клас нестабільної стенокардії за Браунвальдом, тим вищий ризик повторної ішемії та смерті протягом 6 міс. Ця класифікація, однак, не враховує таких важливих ознак, як вік, супутні захворювання (наприклад, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність), зміни ЕКГ та підвищення маркерів некрозу міокарда.

I клас включає хворих з прогресуючою стенокардією напруги (без стенокардії спокою), причому таке прогресування (тобто, по суті, важка стенокардія) настало вперше. У прогностичному плані I клас є найсприятливішим, оскільки ризик смерті чи розвитку інфаркту міокарда протягом 1-го року становить 7,3%.

II клас включає хворих на стенокардію спокою, яка розвинулася не протягом найближчих 48 год; напади стенокардії спокою турбували хворого протягом попереднього місяця (стенокардія спокою підгостра). Ризик смерті чи розвитку інфаркту міокарда становить близько 10,3%.

III клас нестабільної стенокардії є найважчим у прогностичному плані. До ІІІ класу відносяться хворі зі стенокардією спокою, що розвинулася протягом 48 годин (стенокардія спокою гостра). Ризик серцевої смерті або розвитку інфаркту міокарда протягом 1 року становить 10,8%.

Таким чином, ризик кардіальної смерті та інфаркту міокарда зростає зі збільшенням класу тяжкості нестабільної стенокардії.

Залежно від обставин, що передують розвитку нестабільної стенокардії, розрізняють форми А, У, З.

Форма А – вторинна нестабільна стенокардія; розвивається під впливом екстракардіальних факторів, що викликають підвищення потреби міокарда в кисні і, отже, ступеня ішемії. Такими екстракардіальними факторами можуть бути анемія, інфекційно-запальні процеси, артеріальна гіпер-або гіпотензія, емоційна стресова ситуація, тиреотоксикоз, дихальна недостатність.

Вторинна нестабільна стенокардія залежно від класу тяжкості позначається І А, ІІ А, ІІІ А.

Форма В – первинна нестабільна стенокардія, що розвивається без впливу екстракардіальних факторів. Первинна нестабільна стенокардія залежно від класу тяжкості позначається I, II, III.

Форма З нестабільної стенокардії – це постінфарктна стенокардія, вона виникає в межах 2-х тижнів після інфаркту міокарда. Постінфарктна нестабільна стенокардія в залежності від класу тяжкості позначається I, II, III.

Класифікація Ризик

Класифікація Ризик враховує характеристики болю в грудях та зміни ЕКГ.

Етіологія та патогенез

Якщо у пацієнта раптово з'являються зміни у звичному для нього симптомокомплексі стенокардії: збільшення інтенсивності та/або тривалості нападів, виникнення їх при значно меншому навантаженні або спокої, приєднується брак повітря тощо. - Стенокардія стає нестабільною.

Причиною зміни характеру стенокардії може бути значне зростання потреби міокарда в кисні: підвищення артеріального тиску, розвиток тахіаритмій і т.д.

Важливу роль у патогенезі СР відіграє пристінне тромбоутворення в коронарних артеріях та вазоспазм.

Таким чином, патофізіологічну основу розвитку нестабільної стенокардії складають:

1) розрив бляшки, спровокований раптовим підвищенням активності симпатичної нервової системи (різкий підйом АТ, частоти серцевих скорочень, інотропізму серцевого м'яза, посилення вінцевого кровотоку);

2) тромбоз на місці розірваної або навіть інтактної бляшки в результаті підвищення здатності згортання крові (за рахунок посилення агрегації тромбоцитів, активізації згортаючої системи та/або гальмування фібринолізу);

3) локальна (ділянок вінцевої артерії, де знаходиться бляшка) чи загальна вазоконстрикція.

4) значне зростання потреби міокарда у кисні (високий артеріальний тиск, тахікардія).

Фактори та групи ризику

Оцінка ризику при нестабільній стенокардії*

Високий ризик	Середній ризик	Низький ризик
Хоча б одна з наступних ознак	Невідповідність критеріям високого ризику і хоча б одна з таких ознак	Невідповідність критеріям високого та середнього ризику
Тривалий напад стенокардії (> 20 хв), що триває до теперішнього часу	Тривалий (> 20 хв), але зараз розв'язаний напад стенокардії	Почастішання або обтяження стенокардії
Набряк легень, найімовірніше, викликаний ішемією міокарда	Стенокардія спокою (> 20 хв або припинилася у спокої або після прийому нітрогліцерину під язик)	Зниження рівня навантаження, що викликає стенокардію
Стенокардія спокою з підйомом або депресією сегмента ST > 1 мм	Нічні напади стенокардії	Вперше стенокардія, що виникла (від 2 тижнів до 2 міс)
Стенокардія з появою або посиленням вологих хрипів, ІІІ тону або шуму мітральної регургітації	Стенокардія з тимчасовими змінами зубців Т	Відсутність нових змін ЕКГ чи нормальна ЕКГ
Стенокардія з артеріальною гіпотонією	Тяжка стенокардія, що вперше виникла за останні 2 тижні
Підвищення рівня маркерів некрозу міокарда	Патологічні зубці Q або депресія сегмента ST у кількох відведеннях у спокої
	Вік старше 65 років

*Ця класифікація враховує клінічну картину та зміни ЕКГ.

ЕКГ на час вступу допомагає оцінити ризик при нестабільної стенокардії. Відхилення сегмента ST (депресія або минущий підйом) не менше 0,5 мм або попередня блокада лівої ніжки пучка Гіса говорять про підвищений ризик смерті протягом року. Негативні зубці Т самостійного прогностичного значення немає.

Шкала ризику TIMI

Шкала TIMI заснована на дослідженнях TIMI IIВ та ESSENCE. Вона враховує вік, клінічну картину, зміни ЕКГ та підвищення рівня маркерів некрозу міокарда.

Шкала ризику TIMI

Бали (кожен фактор ризику додає один бал, максимум 7 балів)
Вік > 65 років
Наявність трьох і більше факторів ризику атеросклерозу
Раніше виявлений стеноз коронарної артерії понад 50% діаметра
Підйом або депресія сегмента ST на ЕКГ під час вступу
Два і більше напади стенокардії протягом останніх 24 год
Прийом аспірину протягом останніх 7 діб
Підвищення маркерів некрозу міокарда
Кількість балів	Ризик смерті або інфаркту міокарда в найближчі 2 тижні, %
0-1	4,7
2	8,3
3	13,2
4	19,9
5	26,2
6-7	40,9

Високий бал за шкалою TIMI говорить про високий ризик смерті, інфаркту міокарда та повторну ішемію, яка потребує реваскуляризації.

Шкала ризику GUSTO

Шкала ризику GUSTO

Сума балів	30-денна смертність
	Бали
Вік
50-59	2
60-69	4
70-79	6
80 і старше	8
Анамнез
Серцева недостатність	2
Інсульти, що минає ішемія мозку	2
Інфаркти міокарда, реваскуляризація, стабільна стенокардія	1
Симптоми та лабораторні параметри
ЧСС понад 90 хв-1	3
Підвищення рівня тропоніну або МВ-фракції КФК	3
Креатинін > 1,4 мг%	2
С-реактивний білок > 20 мг/л	2
С-реактивний білок 10-20 мг/л	1
Анемія	1
0-5	0,4
6-10	2,8
11-15	8,7
16-19	25,0
20-22	41,7

клінічна картина

Клінічні критерії діагностики

Діагностичні критерії НС: Зміни звичного стереотипу стенокардитичних болів: збільшення частоти, інтенсивності та тривалості нападів стенокардії напруги та спокою без явних попередніх фізичних та психічних навантажень або підвищення артеріального тиску. Виникнення раптових (особливо у нічний час) нападів різкої слабкості, ядухи, порушень ритму. Приєднання стенокардії спокою до нападів стенокардії напруги. Швидке зниження переносимості фізичних навантажень. Зниження або повна відсутність ефекту знеболювання сублінгвального прийому нітрогліцерину. Поява стенокардії спокою у ранньому періоді інфаркту міокарда (через 10-14 днів). Вперше стенокардія, що виникла, тривалістю не більше 1 міс, особливо якщо вона носить характер стенокардії спокою. Поява під час або після нападів змін на ЕКГ: ознак ішемії міокарда у вигляді зміщення сегмента ST вниз або вгору від ізолінії та зміни зубця Т (негативний симетричний, позитивний високий, гострокінцевий або двофазний з підйомом сегмента ST), транзиторних аритмій (суправентрикулярної або шлуночкової) ), порушень провідності (атріовентрикулярних та внутрішньошлуночкових блокад), пароксизмальної тахікардії або миготливої аритмії. Відсутність ЕКГ- та ферментативних ознак інфаркту міокарда протягом найближчих 24 годин спостереження. У ряді випадків незначне (не більше ніж на 50% від верхньої межі норми) підвищення рівня крові КФК і АсАТ.

Симптоми, перебіг

Клінічні варіанти нестабільної стенокардії.

Вперше стенокардія напруги, що виниклахарактеризується появою нападів стенокардії вперше в житті (тривалість анамнезу ангінозних нападів протягом 1 місяця), особливо якщо вони наростають за частотою, тривалістю, інтенсивністю і при цьому знижується ефект від нітрогліцерину. Дебют ІХС може мати кілька варіантів: перші напади коронарного болю можуть виникнути при фізичному навантаженні та залишатися відносно стереотипними; в інших випадках напади стенокардії швидко наростають за частотою та інтенсивністю, поєднуючись з болями у спокої; третій варіант характеризується появою спонтанних нападів коронарного болю тривалістю 5-15 хвилин; не виключені і затяжні ангінозні напади.

Можливі наступні результати стенокардії, що вперше виникла (Гасилін В.С., Сидоренко Б.А., 1987):

Інфаркт міокарда;

Раптова коронарна смерть;

Прогресуюча стенокардія;

Спонтанна стенокардія;

Стабільна стенокардія напруги;

Регресія симптомів.

Вперше стенокардія, що виникла, вимагає диференціальної діагностики з наступними захворюваннями: інфаркт міокарда, больовий варіант інфекційного міокардиту, гострий фібринозний перикардит, тромбоемболія легеневої артерії, нейроциркуляторна дистонія кардіального типу, фібринозний.

Прогресуюча стенокардія напруги- збільшення числа та тяжкості наявних протягом тривалого часу нападів стенокардії напруги та спокою. Зазвичай хворі вказують на дату (день) збільшення частоти, тривалості, інтенсивності ангінозних нападів; відзначають зниження ефекту від нітрогліцерину та збільшення потреби в ньому. Є певна складність при оцінці часового інтервалу, коли необхідно диференціювати нестабільну прогресуючу стенокардію від стабільної стенокардії напруги, що протікає зі збільшенням функціонального класу. У клінічній практиці, встановлюючи діагноз прогресуючої стенокардії напруги, очевидно, доцільно орієнтуватися на часовий проміжок, що не перевищує одного місяця з початку загострення симптомів ІХС.

Варіантна стенокардія (стенокардія Принцметалу)посилання на I20.1

Рання постінфарктна нестабільна стенокардія- виникнення нападів стенокардії через 24 години та до 2 тижнів (за критеріями Нью-Йоркської Асоціації Серця, NYHA) від початку розвитку інфаркту міокарда. Згідно з традиційними вітчизняними уявленнями, про ранню постінфарктну НС говорять у тих випадках, коли відновлення синдрому стенокардії відповідає тимчасовому проміжку від 3-х діб до кінця 4-го тижня від початку інфаркту міокарда. Ранню постінфарктну СР необхідно диференціювати з синдромом Дресслера, але особливо важливо - з рецидивом інфаркту міокарда, на користь якого свідчать повторне підвищення рівня кардіоспецифічних ферментів у крові; поява ЕКГ-ознак свіжого некрозу міокарда на тлі змін, зумовлених попереднім ушкодженням; хибнопозитивна динаміка ЕКГ.

Діагностика

Діагноз нестабільної стенокардії ставлять передусім за клінічною картиною. Попередній діагноз допомагають підтвердити чи спростувати додаткові методи дослідження: ЕКГ, маркери некрозу міокарда, ЕхоКГ, коронарна ангіографія. У хворих із низьким ризиком ускладнень зазвичай обмежуються неінвазивними дослідженнями. Деякі рекомендують проводити ранню коронарну ангіографію всім хворим незалежно від ризику, переваги такого підходу обговорюються нижче. У будь-якому випадку при високому ризику ускладнень вона показана.

При нестабільній стенокардії та інфаркті міокарда без підйому сегмента ST на ЕКГ часто виявляється депресія або минущий підйом сегмента ST та інверсія зубців Т. Однак приблизно у 20% хворих з підвищенням маркерів некрозу міокарда змін ЕКГ немає. Нормальна ЕКГ не дозволяє виключити НС у хворих з болем у грудях.

При підйомі сегмента ST більше 1 мм у двох або більше суміжних відведеннях або вперше виявленій блокаді лівої ніжки пучка Гіса необхідна екстрена реперфузія. Негативні зубці Т - найменш специфічний ЕКГ-ознака НС та ГКС.

ЕКГ із фізичним навантаженням.

Проби з фізичним навантаженням є найпопулярнішими неінвазивними методами документації стенокардії. Ішемія, яка відсутня у спокої, виявляється за допомогою індукції типового ангінозного болю або депресії сегмента ST (або, зрідка, його підйомом).
Проба з навантаженням виконується на моторизованому тредмілі або за допомогою велоергометрії. При допустимості різних підходів найбільш популярний протокол Bruce, відповідно до якого швидкість і крутість тредмила збільшується кожні 3 хвилини до появи симптоматики. Необхідний постійний запис, як мінімум, двох відведень.

Проведення проб з навантаженням вимагає дотримання певних запобіжних заходів, оскільки (за зарубіжними даними) на тисячу навантажувальних проб припадає один інфаркт міокарда або раптова смерть.

Протипоказаннями до проведення тесту є збереження ангінозного болю при незначному фізичному навантаженні (що супроводжується високим ризиком розвитку ускладнень), а також аортальний стеноз. Перенесений недавно інфаркт міокарда або застійна серцева недостатність нині не розглядаються як протипоказання до проведення навантажувальних проб у хворих у стабільному стані.

За відсутності клінічної симптоматики навантажувальні проби показані в основному особам групи високого ризику (зазвичай сімейний анамнез по первинній гіперліпопротеїнемії або ІХС) або тим, чия професія (пілоти тощо) відносить їх до групи особливого ризику. Інформаційна значимість зазначених тестів під час проведення популяційного мініторингу (виявлення «німої» ішемії) залишається спірною.

Стандартним критерієм позитивного навантажувального тесту буде горизонтальна або косонизхідна депресія сегмента ST більш ніж на 1 мм (0,1 mV) щодо ізоелектричної лінії протягом 0,08 секунд після точки J. Відповідно до цього критерію, у 60 - 80% випадків анатомічно значного ураження коронарних артерій тест виявляється позитивним; у 10 - 20% осіб цей симптом на ЕКГ не підкріплюється відповідними змінами коронарного русла. За наявності депресії більш ніж на 2 мм псевдопозитивна відповідь є малоймовірною.

Додаткову інформацію несуть тривалість ЕКГ-змін, частота серцевого ритму та рівень АТ під час виконання проби, тривалість навантаження та наявність інших супутніх симптомів.

Перфузійна сцинтиграфія міокарда (інформативна у 75-90% випадків).

Метод дозволяє оцінити адекватність поглинання радіонукліду пропорційно до рівня/об'єму кровотоку під час введення препарату. Область зниженого поглинання відбиває порушення перфузії даної ділянки міокарда (проти іншими його регіонами). Якщо радіонуклід вводиться під час виконання фізичного навантаження або викликаного дипіридамолом або аденозином дилатації коронарних артерій, дефект контрастування на сцинтиграмі вказує на зону ішемії та гіпоперфузії. Після закінчення певного часу кровотік у даній ділянці може нормалізуватися, і такий «транзиторний» дефект набуває тенденції до «заповнення», що вказує на оборотний характер ішемії

Показаннями до проведення перфузійної сцинтиграфії міокарда є такі випадки:

ЕКГ у спокої ускладнює інтерпретацію «навантажувальної» ЕКГ: за наявності змін сегмента ST, низьковольтної ЕКГ тощо;

Необхідне підтвердження позитивних результатів «навантажувальної» ЕКГ у хворих без клінічних симптомів (безболева ішемія);

Потрібно локалізувати ділянку ішемії;

Потрібно диференціювати ішемію від інфаркту міокарда;

Необхідно оцінити результати реваскуляризаційних заходів – операції чи агніопластики;

Важко оцінити прогноз в осіб із підтвердженою ІХС.

Радіонуклідна ангіографія.

Метод дозволяє візуалізувати лівий шлуночок серця, оцінити його фракцію викиду/вигнання та рух стінок. Виникнення порушень після навантаження підтверджує наявність стрес-індукованої ішемії; аномальні результати ангіографії у спокої, як правило, свідчать про інфаркт міокарда. У здорових осіб фракція викиду при фізичному навантаженні збільшується чи залишається незмінною; при ІХС у подібних умовах показник знижується.

«Навантажувальна» радіонуклідна ангіографія має приблизно таку ж чутливість, як і сцинтиграфія; основні свідчення до її проведення ті ж самі.

ЕКГ-моніторинг у амбулаторних умовах.

Метод призначений насамперед для документації безбольової ішемії в осіб з ІХС.

Коронарна ангіографія.

Селективна коронарна ангіографія має вирішальне значення для діагностики ішемічної хвороби серця. Виконання коронарної ангіографії сьогодні супроводжується низькою (до 0,1%) смертністю.

Проведення коронарної ангіографії необхідне у хворих наступних категорій:

Заплановані для проведення реваскуляризації з приводу стабільної стенокардії, що не піддаються стандартній фармакологічній терапії;

За наявності нестабільної стенокардії, постінфарктної стенокардії або тих, що відносяться до групи високого ризику за результатами інших – неінвазивних – методик, і, отже, потребують реваскуляризації;

мають аортальний стеноз або недостатність, що супроводжуються стенокардією, для визначення природи ангінозного болю (порок серця або ІХС);

Перенесли реваскуляризацію та відзначають повернення симптоматики, - для з'ясування, де саме порушено прохідність шунту або нативної коронарної артерії;

Мають застійну серцеву недостатність та плануються на хірургічну корекцію її причини: аневризми лівого шлуночка, мітральної недостатності тощо;

Перенесли раптову смерть або мають симптоми, що загрожують життю аритмій, при яких ІХС може бути коригуваним аспектом;

При невстановленій причині болю у грудній клітці за результатами неінвазивних методик або наявності кардіоміопатії.

Коронарна ангіографія дає можливість візуалізувати ступінь та локалізацію стенозу гілки коронарної артерії. Звуження діаметра артерії більш ніж на 50% вважається клінічно значущим, хоча більшість стенозів, асоційованих з клінічними епізодами ішемії, поширюються на понад 70% діаметра судини. Метод також використовується для уточнення характеру та локалізації обструкції, що підлягає хірургічному лікуванню або черезшкірної транслюмінальної коронароангіопластики.

Ангіографія лівого шлуночка.

Ангіографія лівого шлуночка зазвичай виконується паралельно до коронарної ангіографії. Візуалізуються локальна функція лівого шлуночка та його діяльність загалом; документується мітральна недостатність. Функція лівого желудочка є визначальний прогностичний критерій щодо реконструктивної хірургії.

Лабораторна діагностика

При нестабільній стенокардії можливий лейкоцитоз (не вище 10109/л). Рівень активності кардіоспецифічних ферментів (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ACT) не змінюється чи перевищує верхню межу фізіологічного діапазону трохи більше, ніж 50%. Лабораторним маркером ушкодження міокарда у хворих на нестабільну стенокардію є тропонін Т, підйом концентрації якого, як правило, реєструється протягом найближчих 48 годин після останнього нападу або за наявності змін кінцевої частини шлуночкового комплексу ЕКГ, особливо - динаміки сегмента ST.

Збільшення рівня тропоніну Т у хворих на нестабільну стенокардію в плані прогнозу еквівалентне виявленню змін кінцевої частини шлуночкового комплексу на ЕКГ. За відсутності ЕКГ-динаміки зростання рівня тропоніну Т вважається незалежним предиктором несприятливого результату.

Диференціальний діагноз

Диференціальну діагностику проводять із наступними захворюваннями:

- НЦД за кардіальним або змішаним типом
У хворих на нейроциркуляторну дистонію кардіального (або змішаного) типу болю локалізуються праворуч від грудини, носять ниючий або колючий характер, не іррадіюють, не пов'язані з фізичним навантаженням, не купуються нітрогліцерином, межі серця нормальні, тони ясні, звучні, АТ нормальний (не вище 140 90), ЕКГ - без змін.

-Інфекційний міокардит
У хворих на інфекційний міокардит тупі, ниючі, іноді давлячі болі постійного характеру без іррадіації локалізуються зліва від грудини; є зв'язок захворювання з інфекцією (частіше ГРЗ, грип, фарингіт, ангіна). Можуть бути порушення ритму та провідності; межі серця нерідко помірно розширені, тони приглушені, часто систолічний шум на верхівці серця. На ЕКГ частіше дифузні (рідко - осередкові) зміни міокарда (зміни зубця Т, сегмента ST, збільшення QT та ін.).

-Гострий перикардит
При гострому сухому (фібринозному) перикардиті біль локалізується за грудиною, пов'язаний з актом дихання, може іррадіювати в епігастральну ділянку (рідше – в інші області); є зв'язок з інфекцією (частіше – респіраторною, вірусною). Температура тіла підвищена. Межі серця, зазвичай, не змінені, тони достатньої звучності (якщо це міоперикардит), вислуховується шум тертя перикарда (зазвичай досить звучний і стійкий). На ЕКГ у типових випадках реєструється конкордатний підйом сегмента ST у гострій фазі захворювання з подальшим зміщенням його до ізоелектричного рівня та формуванням негативного зубця Т (нормалізація ЕКГ відбувається через 3-4 тижні і більше).

- ТЕЛА
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) також супроводжується больовим синдромом. Біль локалізується у верхній частині грудини, пов'язаний з актом дихання, не іррадіює, супроводжується задишкою, блідою синюшністю, кровохарканням (не обов'язково), у ряду хворих - непритомністю. При обстеженні часто можна виявити ознаки тромбофлебіту або флеботромбозу, акцент 2-го тону на легеневій артерії, шум тертя плеври, на ЕКГ – навантаження правих відділів серця (зміщення сегмента ST у 3, V1-2 без патологічного зубця Q та ін.).

-Інфаркт міокарда
Больовий синдром при інфаркті міокарда характеризується вираженою інтенсивністю і тривалістю (більше 30 хв), біль стискає, що давить, пекучий, має загрудинну локалізацію, досить широку (частіше лівосторонню) іррадіацію, не усувається нітрогліцерином. АТ спочатку короткочасно підвищується (не завжди), потім знижується; 1 тон ослаблений, може бути ритм галопу, з'являється шум систоли на верхівці (через дисфункцію сосочкових м'язів). Температура підвищується на другий день захворювання. На ЕКГ, що зареєстрована протягом першої години хвороби, відзначаються зміни зубця Т або монофазна крива; зубець Q (достовірна ознака некрозу) з'являється не відразу (через 3 і більше годин).

Серед захворювань, що потребують диференціальної діагностики, слід мати на увазі міжреберну невралгію та остеохондроз.Однак біль при цьому локалізується не за грудиною, а в лівій половині грудної клітки, залежить від положення тіла (підсилюється при поворотах, фізичному навантаженні, в положенні лежачи), купується аналгетиками (але не нітрогліцерином): при об'єктивному обстеженні виявляється болючість при пальпації в шийно -грудному відділі хребта, по ходу міжреберних нервів Зміни ЕКГ нетипові.

Прогресуючу форму стенокардії слід відрізняти від тяжкого перебігу стабільної стенокардії 4-го функціонального класу. Тут допомагає ретельний аналіз анамнестичних даних, що відбивають розвиток ІХС у даного хворого.

Постинфарктну стенокардію слід диференціювати з рецидивом інфаркту міокардаЦе завдання не завжди виявляється легко вирішуваним. При рецидиві інфаркту міокарда зміни ЕКГ можуть бути такими:

1) поява ознак свіжого некрозу і натомість змін, зумовлених попереднім інфарктом міокарда;

2) поява нових змін у комбінації зі зникненням раніше наявних ознак інфаркту міокарда;

3) хибнопозитивна динаміка ЕКГ;

4) порушення ритму та провідності без вказівок на свіжий некроз міокарда.

Правильний діагноз можливий нерідко завдяки ретельному аналізу серії повторно знятих ЕКГ.

Постинфарктну стенокардію, що виникла другого тижня і пізніше, слід диференціювати з синдромом Дресслера. У типових випадках цей синдром проявляється тріадою: перикардит, плеврит, пневмоніт. У практиці цю тріаду вдається спостерігати який завжди. Найчастіше зустрічається перикардит (зазвичай сухий, рідко – екскудативний). Він проявляється болями, що виникають при диханні в області серця і за грудиною, при яких з'являється шум тертя перикарда і електрокардіографічні зміни (конкордантний підйом сегмента ST з подальшим формуванням негативного Т), а також підвищення температури тіла, лейкоцитоз і прискорення ШОЕ. При накопиченні перикардитом ексудату розширюються межі серцевої тупості, серцевий поштовх зміщується до середньої лінії та вгору, тони стають менш звучними, відзначається набухання шийних вен. Знижується вольтаж зубців ЕКГ. Плеврит при синдромі Дресслер частіше сухий (рідко - ексудативний). При цьому спостерігається біль у грудній клітці, пов'язаний з актом дихання, шум тертя плеври. При випоті в плевральну порожнину виявляється тупість при перкусії, ослаблення або відсутність дихання при аускультації над нею. Пневмоніт зустрічається рідше, ніж перикардит та плеврит. Він проявляється притупленням перкуторного звуку, появою вологих хрипів, кашлем із мокротинням.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Головна мета терапії – це профілактика розвитку великовогнищевого інфаркту міокарда.

Всі хворі на нестабільну стенокардію потребують госпіталізації до палат (блоків) інтенсивної терапії. За потреби проводиться оксигенотерапія. Бажано підтримання систолічного АТ на рівні 100 – 120 мм.рт.ст. (виключаючи осіб із передіснуючою артеріальною гіпертензією), а частоти серцевих скорочень – нижче 60 за хвилину.

Для визначення тактики ведення хворого з будь-яким варіантом НР принциповим є наявність або відсутність підйому/депресії сегмента ST при первинному обстеженні.

Підйом сегмента ST (або розвиток гострої (свіжої) блокади лівої ніжки пучка Гіса) відображає термінальні етапи розвитку коронарного тромбозу – формування фібринового тромбу з трансмуральним ушкодженням міокарда, – що розцінюється як показання до негайного введення тромболітиків або екстренної коропластики. Особи з нестабільною стенокардією/гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST (without ST-elevation) не потребують проведення тромболізису через його низьку ефективність.

У лікуванні СР використовуються такі групи препаратів:

Нітрати

При нестабільній стенокардії нітрати належать до антиангінальних препаратів першої лінії. Доцільними є сублінгвальне або трансдермальне призначення препаратів нітрогліцерину.
Паралельно забезпечується внутрішньовенна інфузія нітратів (0,01% розчин нітрогліцерину - перлінганіт, 0,01% розчин ізосорбіту динітрату - ізокет і ін.; початкова доза відповідає 5-10-15 мкг/хвилину; надалі кожні 5-10 хвилин дозу збільшують 10-15 мкг/хв до максимально переносимої, не дозволяючи систолічному АТ опуститися нижче 90 мм.рт.ст.(при частоті пульсу не вище 100 ударів на хвилину) і гепарину.

Антикоагулянти, антиагреганти.

Призначається аспірин, а якщо симптоматика зберігається понад 24 години або має тенденцію до повернення, застосовують гепарин протягом, як мінімум, двох діб.

Початкова разова доза аспірину становить 325 мг у вигляді суспензії для більш ранньої реалізації антитромбоцитарного ефекту, який розвинеться через 10-15 хвилин; з наступної доби аспірин приймається по 75 - 100 мг одноразово після їди. Раннє застосування препарату знижує ризик інфаркту міокарда. Використання аспірину при нестабільній стенокардії супроводжується майже дворазовим зниженням смертності (раптових смертей) та частоти розвитку інфаркту міокарда.

Антитромбоцитарну дію аспірину посилює група тієнопіридинів (клопідогрель, тіклопідін). Аспірин і клопідогрель входять у подвійну антиагрегантну терапію при гострому коронарному синдромі та значно покращують прогноз.

При неможливості призначити аспірину (наявність виразки) використовують клопідогрель (плавікс, зілт) по 75 мг 1 раз на добу або тиклопідин (тиклід) по 500 мг на добу.

Клопідогрель (плавікс, зілт) – спочатку призначається навантажувальна доза – 300 мг (4 таблетки), а далі – 75 мг 1 раз на добу.

Тиклопідін (тиклід) - дозування - 0,25 г 1 - 2 рази на день, що за антиагрегантною дією можна порівняти з активністю стандартних доз аспірину. Потрібно враховувати, що ефект тиклопідину розвивається набагато пізніше (через 1 - 2 доби, що вимагає обов'язкового використання гепарину в ранні терміни терапії нестабільної стенокардії), а вартість - незрівнянно вища, ніж аспірину.

Гепарин показаний особам з високим та проміжним ризиком; дебют терапії - з струминного введення препарату (розрахунок - 80 ОД (МЕ) на 1 кг маси тіла - приблизно 5000 ОД (1 мл) на 70 кг маси тіла), потім - 1000-1300 ОД/год під контролем активованого часткового тромбопластинового часу ( кожні 6 годин), домагаючись збільшення показника в 1,5-2,5 рази від вихідного у двох послідовних аналізах (далі контроль показника проводиться 1 раз на добу). Безперервна інфузія гепарину займає 48-72 години; загальна тривалість інфузії – 3-6 діб; скасування – поступово.

При неможливості безперервної інфузії гепарину використовується його введення під шкіру живота 4 рази на добу, що є дещо менш дієвим.

Для зниження ризику можливих ускладнень терапія гепарином має проводитись під лабораторним контролем. Визначають: активований частковий тромбопластиновий час (кожні 6 годин), рівень тромбоцитів, рівень антитромбіну III, рівень гепарину (по анти-Ха активності), рівень гемоглобіну/гематокриту. Класична оцінка часу згортання (або кровотечі) недостатньо інформативна і часто «запізнюється» по відношенню до маніфестації ускладнень.

Перспективним класом у лікуванні нестабільної стенокардії вважають низькомолекулярні гепарини – продукти ензимної або хімічної деполімеризації звичного гепарину:

Надропарин (фраксипарин) – в 1 мл розчину для ін'єкцій знаходиться 25000 ОД надропарину кальцію; у кожному шприці міститься разова доза препарату – 0,3 мл; застосовується 1 – 2 рази на добу; при передозуванні, що виявляється підвищеною кровоточивістю, рекомендується використання протаміну сульфату або гідрохлориду, 0,6 мл якого нейтралізують 0,1 мл фраксипарину; рекомендована тривалість терапії фраксипарином хворих з гострим коронарним синдромом – 6 днів; розрахунок дози – 0,1 мл на 10 кг маси тіла; контролю гемостазіологічних показників не потрібні кардіологічні школи рекомендують проводити лікування під контролем тромбоцитів);

Еноксапарин (клексан) – 1 мл розчину для ін'єкцій містить 0,1 мг еноксапаринату натрію; в упаковці - 2 шприци з 0,2, 0,4 або 0,8 мл розчину; при передозуванні 1 мг протаміну нейтралізує 1 мг клексану);

Дальтепарин (фрагмін), адрипарин (норміфло), ревіпарин (кліварін), тинзапарин (логіпарин).

Як додатковий метод у осіб з нестабільною стенокардією використовується призначення нового класу антитромбоцитарних агентів - моноклональних антитіл до глікопротеїнових рецепторів тромбоцитів IIбета/IIIα:

Для внутрішньовенного введення Рео-Про, ламіфібан, тирофібан, інтегрелін. Ці препарати перешкоджають кінцевим стадіям агрегації тромбоцитів незалежно від причини, що її індукувала. Блокатори тромбоцитарних глікопротеїнових рецепторів IIбета/IIIальфа вводяться внутрішньовенно, забезпечуючи негайний антитромбоцитарний ефект, що швидко зникає після завершення інфузії, проте доцільність їх використання поки не отримала відображення у міжнародних протоколах курації хворих.

Для вживання: ксемилофібан, лефрадафібан, орбофібан.

Бета-блокатори.

Бета-блокатори при нестабільній стенокардії також належать до групи основних препаратів (враховувати протипоказання!).

Мета екстреної терапії бета-блокаторами – зниження числа серцевих скорочень до 60 – 70 за хвилину. У більшості хворих ефективні оральні форми, хоча допустиме використання метопрололу (три дози по 5 мг) або есмололу (500 мг/кг, потім вводиться підтримуюча доза 50 - 200 мг/кг/хвилину) у пацієнтів з нестабільними гемодинамічними параметрами. Пероральні дози бета-блокаторів під контролем артеріального тиску слід прогресивно збільшувати.

Протипоказання до насичення блокаторами бета: тривалість інтервалу PQ > 0,24 секунд; брадикардія з ЧСС< 60 в минуту; уровень систолического давления ниже 90 мм.рт.ст.; левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность; наличие бронхиальной обструкции.

Антагоністи кальцієвих каналів.

Антагоністи кальцієвих каналів можуть призначатися при нестабільній стенокардії у хворих з симптоматикою, що зберігається після призначення адекватних доз нітратів і бета-блокаторів, або у тих, кому не можна рекомендувати дві ці групи засобів (через протипоказання). За відсутності в лікувальній програмі бета-блокаторів та наявності нітратів перевага надається дилтіазему або верапамілу, оскільки ніфедипін та інші дигідропіридини можуть провокувати рефлекторну тахікардію або гіпотензію.

Спочатку призначаються мінімальні дози антагоністів кальцієвих каналів, надалі доза збільшується.

Хірургічне лікування

Більш ніж у 90% пацієнтів вдається усунути ангінозний біль за допомогою перерахованих вище призначень. Збереження епізодів ішемії на тлі адекватної медикаментозної терапії є показанням до ранньої коронарної ангіографії та реваскуляризації. Виконання цих процедур не веде до зменшення смертності або розвитку інфаркту міокарда в порівнянні з хворими, які отримують тільки фармпрепарати, проте більшість останніх надалі все-таки потребують реваскуляризації через повернення ангінозної симптоматики.

Коронарна ангіографія

При нестабільній стенокардії у 10-20% хворих виявляються незмінені коронарні артерії або незначні стенози.< 50% диаметра), у 30—35% — поражение одного сосуда, у 25—30% — двух сосудов, у 20—25% — трех сосудов, у 5—10% — поражение ствола левой коронарной артерии.

Якщо коронарна ангіографія не проводилася, обов'язково проводять пробу навантаження. При появі оборотних дефектів накопичення або порушень локальної скоротливості при проведенні проб навантаження показана коронарна ангіографія.

Проведення коронарної ангіографії всім хворим з нестабільною стенокардією виправдано, проте свідомо потрібна вона лише хворим на високий ризик.

Показання до коронарної ангіографії при нестабільній стенокардії

За наявності цих показань рання коронарна ангіографія рекомендується незалежно ефективності медикаментозного лікування.

Решту хворих можна лікувати виключно медикаментозно.

Реваскуляризація міокарда

Показання до операції АКШ

1. Звуження просвіту лівої головної КА більш ніж на 50% або значне (>70%) ураження трьох КА зі зниженою функцією лівого шлуночка (фракція вигнання менше 0,50);

2. Поразка двох КА із субтотальним (>90%) стенозуванням проксимальних відділів передньої міжшлуночкової артерії та зниженою функцією лівого шлуночка.

- Недостатня стабілізація на медикаментозному лікуванні;
- рецидивування стенокардії/ішемії у спокої або за низького рівня активності;
- ішемія, що супроводжується симптомами застійної серцевої недостатності, появою ритму галопу чи посиленням мітральної регургітації.

Внутрішньоаортальна балонна контрпульсація (ВАБК)

При нестабільній стенокардії, яка не піддається медикаментозному лікуванню, можна використовувати внутрішньоаортальну балонну контрпульсацію. Вона знижує потребу міокарда в кисні та збільшує перфузійний тиск у коронарних артеріях і за рахунок цього іноді миттєво припиняє стенокардію та усуває ішемічні зміни ЕКГ. Однак внутрішньоаортальна балонна контрапульсація у таких хворих повинна використовуватися тільки як перехідний етап на шляху до реваскуляризації.

Прогноз

Можливими наслідками нестабільної стенокардії являються:
1) зникнення нападів стенокардії;
2) перехід у стабільну стенокардію, часто вищого функціонального класу, хоча й обов'язково;
3) інфаркт міокарда;
4) порушення ритму та провідності серця;
5) гостра лівошлуночкова недостатність (набряк легень, серцева астма);
6) раптова коронарна смерть.

Прогноз при нестабільній стенокардів.
1. За відсутності атеросклеротичного ураження коронарних артерій (вазоспастична форма) хвороба протікає сприятливо – стан хворих швидко стабілізується при медикаментозній терапії, частота розвитку інфаркту міокарда та випадків раптової смерті у найближчий та віддалений періоди мінімальна.
2. Прогноз гірший при поширеному критичному ураженні коронарних артерій (звуження двох або трьох судин одночасно) — частота розвитку інфаркту міокарда як у найближчому, так і у віддаленому періоді більша, медикаментозна терапія менш ефективна.
3. За наявності дисфункції лівого шлуночка - значному зниженні фракції вигнання та підвищенні кінцевого діастолічного тиску у лівому шлуночку прогноз також оцінюється як поганий. У таких випадках, зазвичай, виявляються рубці в міокарді, пов'язані з перенесеним раніше інфарктом міокарда.
4. При ураженні головного ствола лівої коронарної артерії, ізольованому або у поєднанні з іншими ураженнями, прогноз нестабільної стенокардії найбільш несприятливий, а медикаментозне лікування найменш перспективне.

Госпіталізація

Всім хворим показано госпіталізація

Профілактика

Послаблення впливу факторів ризику ішемічної хвороби серця є необхідною умовою вторинної профілактики стенокардії.
Вторинна профілактика стенокардії включає активний вплив на фактори ризику атеросклерозу та ішемічної хвороби серця та комплексне лікування, спрямоване на покращення постачання міокарда киснем, зменшення навантаження на серце та підвищення толерантності міокарда до гіпоксії. Хворі повинні дотримуватися здорового способу життя, уникати впливів, що стресують, припинити курити, дотримуватися дієти з обмеженням тваринних жирів і продуктів, багатих холестерином. Рекомендуються регулярні фізичні тренування з індивідуальним підбором інтенсивності та тривалості. Якщо рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності перевищує 3,4 мМ/л, рекомендується прийом гіполіпідемічних препаратів. Артеріальна гіпертензія коригується відповідною гіпотензивною терапією з цільовим артеріальним тиском не вище 130/85 мм рт. ст. Необхідна нормалізація маси тіла, причому індекс маси тіла має перевищувати 24,9 кг/м2. У разі цукрового діабету гліколізований гемоглобін повинен бути нижчим за 7%.

Інформація

1. Б.Гріффін, Е.Тополь «Кардіологія» Москва, 2008

2. В.М. Коваленко «Керівництво з кардіології» Київ, 2008

Увага!

Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Online Тести

Чи схильні Ви до раку грудей? (питань: 8)
Для того, щоб самостійно прийняти рішення, наскільки для Вас актуально провести генетичне тестування на визначення мутацій у гені BRCA 1 і BRCA 2 дайте відповідь, будь ласка, на питання даного тесту.

Лікування нестабільної стенокардії

Причини виникнення нестабільної стенокардії

За сучасними уявленнями, нестабільну стенокардію відносять до гострих коронарних синдромів. має особливо важливе клінічне значення як оборотний стан. На цьому етапі можна запобігти подальшим порушенням коронарного кровообігу (інфаркт міокарда та раптову коронарну смерть). Близько 10% хворих на ішемічну хворобу серця мають ознаки нестабільної стенокардії.

Поняття нестабільної стенокардії на сьогоднішній день включає такі клінічні стани:

стенокардія спокою (біль > 20 хвилин) – діагностована протягом одного тижня після виникнення;
стенокардія de novo (приступи ангінозного болю почалися 28 діб тому) та стенокардія напруги III-IV функціонального класу (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів) протягом 2 місяців після виникнення;
прогресивна стенокардія - збільшення частоти та тривалості ангінозних нападів, їх тяжкості, зростання потреби у призначенні додаткових доз нітрогліцерину або зниження або повна відсутність ефективності нітратів;
варіантна стенокардія;
постінфарктна стенокардія (понад 72 години - до 28 діб від розвитку інфаркту міокарда).

Класифікація нестабільної стенокардії станом тяжкості:

I - недавнє початок (< 2 месяцев) тяжелой или прогрессивной стенокардии напряжения; в состоянии покоя стенокардия существует;
II - стенокардія спокою, підгостра (> 48 годин, нападів стенокардії не було);
III – стенокардія спокою, гостра (протягом останніх 48 годин є напади ангінозного болю).

Нестабільна стенокардія розвивається внаслідок таких патофізіологічних змін, як розрив атеросклеротичної бляшки, тромбоз, вазоконстрикція, запальна інфільтрація. Ішемія міокарда при нестабільній стенокардії є наслідком зменшення кровопостачання, а чи не збільшення потреби у кисні. Йдеться про часткову оклюзію коронарної артерії у поєднанні зі спонтанним тромболізисом при задовільно розвинених дистальних колатералях або з почерговим синдромом тромбоз-тромболіз (ішемія-реперфузія).

Тромбоз викликають активні, або нестабільні, бляшки, розміщені ексцентрично, які мають багате на ліпіди ядро, що займає більше 50% від загального обсягу бляшки, або так що мають тонку сполучнотканинну капсулу, в якій мало гладких м'язових клітин і велика кількість макрофагів (клітин запалення). Розрив покришки бляшки сприяє коливанню тонусу коронарної артерії, що у відповідь раптове підвищення активності симпатичної частини вегетативної нервової системи (різке підвищення артеріального тиску, збільшення ЧСС).

Розрив нестабільної атеросклеротичної бляшки виникає зазвичай вранці (особливо протягом першої години після того, як людина прокинулась); у понеділок, у зимові місяці, а також у холодніші дні року; при сильному хвилюванні (або одразу після); при сильному фізичному навантаженні (або безпосередньо після). Головними клітинними факторами раннього розриву атеросклеротичної бляшки є макрофаги та гладкі м'язові клітини.

Найважливішою ознакою нестабільної стенокардії є нестабільність больового синдрому, що проявляється прогресуванням стенокардії напруги, появою стенокардії спокою, приєднанням нових симптомів, що супроводжують біль (виражена загальна слабкість, холодний піт, задишка, кашель, клекотання у грудях, напади аритмії на пиці).

При стенокардії de novo напади ангінозного болю спостерігаються протягом 28 діб і натомість повного здоров'я. Зазвичай це стенокардія напруги.

Підгостру стенокардію спокою діагностують, якщо напади ангінозного болю виникли більше 48 годин тому.

При гострій стенокардії спокою напади ангінозного болю, навпаки, повторюються протягом останніх 48 годин.

Однак найбільше значення у структурі нестабільної стенокардії має прогресивна стенокардія. Характерним для прогресивної стенокардії є стискаючий біль за грудиною, який то вщухає, то наростає, не зникає після вживання нітратів, супроводжується холодним потом, задишкою, аритмією, страхом смерті. Епізоди нападів ангінозного болю частішають, а міжнападні періоди коротшають. Кожен наступний напад дещо важчий, ніж попередній.

Біль може виникнути не обов'язково у зв'язку з психоемоційними та фізичними навантаженнями, а й у стані спокою. Іноді лише наркотичні засоби усувають її.

Як лікувати нестабільну стенокардію?

І стенокардії de novo потребує госпіталізації хворого. Хворі з больовим синдромом, негативною динамікою сегмента 5Т, гемодинамічною нестабільністю, пре-або синкопальним станами, високим ризиком смерті або розвитку гострого інфаркту міокарда вимагають негайної госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Якщо немає тяжких та тривалих нападів стенокардії спокою в останні 2 тижні, ЕКГ без патологічних змін, стабільно утримується гемодинаміка, то хворі можуть лікуватись амбулаторно. Хворі з нестабільною стенокардією та помірним ризиком вимагають лікарського диспансерного спостереження.

Метою лікування хворих на нестабільну стенокардію є:

раннє відновлення коронарної прохідності,
усунення або рестабілізація больового синдрому,
запобігання раптовій коронарній смерті та гострого інфаркту міокарда,
забезпечення задовільного якості життя після реабілітації.

Сучасне лікування нестабільної стенокардії включає медикаментозні та хірургічні підходи.

Медикаментозне лікування нестабільної стенокардіїпроводять із застосуванням:

антитромботичної терапії (антикоагулянтної та антитромбоцитарної);
антиангінальних засобів (Д-адреноблокатори; нітрати; антагоністи Са2+);
метаболічної терапії (корватон, препарат);
гіполіпідемічних засобів (статини, максепи).

Антитромботичну терапію застосовують у всіх хворих із гострим коронарним синдромом. З антикоагулянтів перевагу віддають нефракціонованого гепарину - це найпоширеніший антитромботичний препарат для лікування хворих з нестабільною стенокардією. Його слід застосовувати у перші 20 хв з моменту госпіталізації хворого. Введення гепарину не дозволяє підтримувати антикоагулянтний стан на високому рівні протягом тривалого часу. Для хворих на нестабільну стенокардію це дуже актуально, оскільки умови для дестабілізації атеросклеротичної бляшки можуть зберігатися протягом тижнів або місяців, а гепарин застосовують лише протягом 1-2 тижнів.

В основі механізму дії аспірину лежить здатність незворотно інгібувати ЦОГ-1, яка міститься в тромбоцитах і сприяє перетворенню арахідонової кислоти на ендолероксиди простагландинів, а потім - на тромбоксан у стінці. Аспірин швидко всмоктується у шлунку та верхніх відділах кишечника. Максимальний рівень у плазмі досягається через 15-20 хвилин.

Клопідогрель є потужним селективним блокатором агрегації тромбоцитів, індукованої АДФ. Антитромботичний ефект клопідогрелю полягає у незворотному зв'язуванні з рецепторами АДФ на мембрані тромбоцитів, внаслідок чого пригнічується агрегація тромбоцитів, стимульована АДФ. Після перорального застосування клопідогрель швидко абсорбується і після проходження через печінку перетворюється на активний метаболіт, який у плазмі крові перебиває у зв'язаному з білками стані. Виводиться препарат з організму через нирки, шлунок та кишки.

З нітратів хворим з нестабільною стенокардією з больовим синдромом призначають нітрогліцерин – по 5 мг кожні 5 хв. Якщо після вживання 3 таблеток нітрогліцерину біль не вщухає, слід вводити нітрати внутрішньовенно цілодобово у вигляді розчину. Протипоказання для застосування нітратів: непереносимість цих препаратів; артеріальна гіпотензія; ішемічний чи геморагічний інсульт (в анамнезі); глаукома; підвищений внутрішньочерепний тиск.

Антагоністи кальцію ефективні у хворих з гострими коронарними синдромами за наявності варіантної стенокардії, дестабілізації стенокардії напруги важких функціональних класів, а також тоді, коли хворий має артеріальну гіпертензію, брадикардію, синдром бронхіальної обструкції, декомпенсований цукровий діабет, виражену дисліпідемію. Терапевтична значимість антагоністів кальцію при нестабільній стенокардії полягає у зменшенні енергетичних витрат та потреби міокарда в кисні, поліпшенні транспорту у міокарді кисню внаслідок вазодилатуючої дії, зниженні опору артеріол, захисті міокарда від перевантаження Са2+, усуненні діастоли.

Стабілізація стану хворих на нестабільну стенокардію означає відсутність ознак ішемії міокарда та гемодинамічних розладів протягом останніх 24 годин. За таких умов слід перейти до неінтенсивного лікування. При цьому скасовують введення нітратів і призначають пероральні їх пролонговані форми. Через 6-8 діб припиняють застосування лікувальних доз нефракціонованого гепарину та низькомолекулярних гепаринів, але продовжують лікування антитромбоцитарними засобами, інгібіторами АПФ та гіполіпідемічними засобами протягом не менше 9 місяців.

Для хворих, "стабілізованих"" протягом 2-3 днів від початку лікування, можуть застосовуватися дві альтернативні стратегії - рання інвазивна та рання консервативна. Питання вирішується на основі даних коронароангіографії. Метою неінвазивного тестування "стабілізованого" хворого є визначення прогнозу на наступні 6 -9 місяців та вибір тактики лікування.

Хворому з низьким ризиком ускладнень через 48 годин після стабілізації виконують фізичний або фармакологічний електро-, ехокардіографічний стрес-тест, 24-годинний моніторинг ЕКГ.

Після виписки стабілізованому хворому рекомендують відмовитися від куріння, вживання алкоголю, вживати заходів щодо нормалізації рівня загального холестерину (не більше 2,9-3,0 ммоль/л), проводити регулярні фізичні тренування 2 рази на тиждень, під час проведення яких необхідно контролювати ЧСС (до 70% ЧСС, досягнутої під час неінвазивного тестування), приймати аспірин (125 мг на добу) або краще клопідогрель (75 мг на добу), р-адреноблокатори (у дозі, достатньої для досягнення ЧСС 56-60 за 1 хв).

Хворого спостерігає кардіолог протягом 4 тижнів, а потім його передають під нагляд дільничному терапевту чи сімейному лікарю для подальшого відання.

З якими захворюваннями може бути пов'язано

На фоні стенокардії може виникати напад, сухим кашлем, клекотанням у грудях.

Не лікована стенокардія чревата розвитком, прогресуванням та.

Лікування нестабільної стенокардії в домашніх умовах

Амбулаторному лікуванню піддаються пацієнти, у яких не спостерігаються тяжкі та тривалі напади стенокардії протягом 2 тижнів після стабілізації стану. ЕКГ без патологічних змін і гемодинаміка, що стабільно утримується, є підставою для амбулаторного спостереження пацієнта.

Хворі з нестабільною стенокардією та помірним ризиком вимагають лікарського спостереження, що включає проведення моніторингу ЕКГ, серійної реєстрації ЕхоКГ та визначення рівнів серцевих маркерів ушкодження міокарда та фізичного чи психоемоційного навантаження.

У свого лікаря необхідно дізнатися про рекомендації щодо харчування та способу життя в цілому. Призначені лікарські препарати приймати у суворій відповідності до прописаної схеми.

Якими препаратами лікувати нестабільну стенокардію?

- перша доза становить 5000 ОД, її вводять болюсно, а потім переходять на інфузійне введення зі швидкістю в середньому 1000 ОД за годину під контролем активованого частково тромбопластинового часу (АЧТВ).
- 1 мг/кг підшкірно через 12 годин протягом 6±2 днів, надалі - по 0,4 мл 1 раз на добу протягом 8-12 днів.
Ловенокс - 1 мг/кг підшкірно через 12 годин протягом 6 ± 2 днів, надалі - по 0,4 мл 1 раз на добу протягом 8-12 днів.
- 2,5 мг підшкірно 1 раз на день протягом 8-12 днів.
(Атерокард) – у дозі 75-150 мг на добу протягом 3-7 діб.
- внутрішньовенно у дозах 1-5 мл розчину з наступним (через 1-2 години) вживанням внутрішньо по 40-80 мг на добу через 6-8 годин протягом перших 8-12 днів.
- внутрішньовенно в дозі 5 мг (вводять протягом 1-2 хвилин), введення повторюють по 5 мг кожні 3-5 хвилин до досягнення загальної дози 15 мг, потім (через 1-2 години) цей препарат призначають внутрішньо по 25-50 мг кожні 6 годин (до 200 мг на добу) протягом 8-12 днів.
– по 20 мг 1 раз на добу.
– по 2,5-5 мг 1 раз на добу.
- по 2,5-5 мг або 10 мг 1 раз на добу.
- 80-240 мг на добу.
- 6-8 мг на добу.

Лікування нестабільної стенокардії народними методами

Застосування народних засобів у лікування нестабільної стенокардіїне допускається. Настої лікарських трав лікар може порекомендувати лише на етапі відновлення, при стабілізації стану.

Лікування нестабільної стенокардії під час вагітності

Лікування нестабільної стенокардіїу період вагітності рекомендується довірити профільному фахівцю, який при визначенні стратегії врахує становище жінки, результати її діагностики та причину розвитку стенокардії. На щастя, нестабільна стенокардія не часто трапляється у вагітних жінок, оскільки вважається віковим захворюванням.

До яких лікарів звертатись, якщо у Вас нестабільна стенокардія

Головними ознаками нестабільної стенокардії на ЕКГ є елевація/депресія сегмента 5Т, інверсія зубця Т, які можуть утримуватись протягом доби та довше (2-3 доби, до 10-14 діб). На ЕхоКГ знаходять зони гіпо-, акінезії, дискінезії стінок серця, які проходять за кілька днів. З серологічних серцевих маркерів при пошкодженні кардіоміоцитів у кров швидше (через 2 години) надходить низькомолекулярний протеїн міоглобін. Його можна виявити і в сечі (міоглобінурія). Однак цей тест не специфічний, оскільки міоглобінемія та міоглобінурія можливі у разі пошкодження скелетних м'язів. У перші 6 годин від початку гострого коронарного синдрому у крові підвищується рівень загальної креатинфосфокінази та її МВ-фракції. Нормалізується такий показник через 24-36 годин, проте він також недостатньо специфічний та чутливий.

Інформація призначена винятково для освітніх цілей. Не займайтеся самолікуванням; з усіх питань, що стосуються визначення захворювання та способів його лікування, звертайтеся до лікаря. EUROLAB не несе відповідальності за наслідки, спричинені використанням розміщеної на порталі інформації.

Якщо після хвилювання чи фізичних навантажень «прихоплює» серце, варто відвідати кардіолога. Можливо, у вас є нестабільна стенокардія. Це досить небезпечне захворювання, яке не можна запускати.

Причини та небезпека нестабільної стенокардії

Нестабільна стенокардія (НС) – синдром, що виникає внаслідок недостатнього кровопостачання м'язової тканини серця (міокарда). Зазвичай його пароксизму передують різкі фізичні чи емоційні навантаження. Вони вимагають активного забезпечення серця киснем. Це досягається шляхом посилення коронарного кровотоку.

Але якщо судини спазмовані, або їх просвіт звужений коронарними бляшками, достатньо крові до серця не надходить, і міокард недоотримує необхідний кисень. Про це сигналізує сильний біль, що зникає після прийому препаратів чи відпочинку.

Цей синдром досить небезпечний – нерідко закінчується інфарктом міокарда. Цим він відрізняється від форми стенокардії.

Класифікація нестабільної стенокардії

Існує визнана в кардіології класифікація різновидів нестабільної стенокардії, взаємне співвідношення наочно представлене у вигляді таблиці Браунвальда:

Симптоми

Які ж характерні ознаки нестабільної стенокардії? Ось як виглядає типова картина нападу:

Біль виникає різко, раптом. Вона відчувається за грудиною, може віддавати в плече інші зони.
Прийом нітрогліцерину, відпочинок сприяють зняттю болю.
Звичайна тривалість нападу – менше 10 хв. Можна чітко назвати час його початку та закінчення.
Також зазвичай є його причина (фізичні навантаження, емоційний стрес).

Нерідко стенокардія наздоганяє тих, хто захоплюється алкоголем чи гострою їжею, оскільки вони також потребують активнішої роботи серця.

Підступність синдрому у тому, іноді ці симптоми запізнюються на добу і навіть двоє. Людина вважає, що немає приводу для занепокоєння, тоді як у нього вже розвивається інфаркт міокарда.

Відео про те, як поводиться стенокардія і що в цих випадках потрібно робити:

Діагностика

Діагностику нестабільної стенокардії можна розділити на два етапи – до госпіталізації та після неї:

На першому етапі вислуховують скарги пацієнта, аналізують симптоми нападу, перевіряють частоту та ритмічність пульсу.
Також проводиться вимір кров'яного тиску.
Для точної картини необхідно зробити електрокардіограму. Якщо дозволяють умови, цю процедуру виконують із виїздом на місце. В інших випадках хворого доставляють до приймального спокою. За результатами ЕКГ приймають рішення щодо його госпіталізації.

ЕКГ

Для діагностики нестабільної стенокардії показовою є зміна форми сегмента ST (найчастіше – його депресія), зворотна спрямованість зубця T. Найбільш показовою ЕКГ буде при її записі в період болю. Динаміка змін графіка роботи серця дозволяє навіть визначити локалізацію коронарного тромбу.

При цьому набагато більш інформативною є добова кардіограма по Холтеру – вона дає можливість побачити динаміку серцевої активності, встановити її зв'язок із навантаженнями, оцінити ефективність терапії, скласти прогноз захворювання.

Аналізи крові

Вивчення біохімічного складу крові допомагає уточнити ЕКГ. Справа в тому, що присутність у крові специфічних ферментів вказує на різні ушкодження серця та судин. Наприклад, тропонін Т сигналізує про пошкодження міокарда. На це вказує також підвищений рівень креатинфосфокінази (КФК), аспартатамінотрансферази (АсАТ) та лакгатдегірогенази (ЛДГ).

У разі госпіталізації призначаються інші діагностичні процедури:

загальний аналіз крові - дозволяє виявити підвищений вміст лейкоцитів;
коронарна ангіографія (введення спеціального катетера через артерію) – дає можливість встановити місце та ступінь непрохідності судин;
за допомогою УЗД серця отримують уявлення про те, як працює міокард, лівий шлуночок, який ударний об'єм тощо;
сцинтиграфія – внутрішньовенне введення радіонуклідів, які проникають у серце та розподіляються у ньому разом із кров'ю.; це дозволяє наочно поспостерігати за картиною роботи серця.

Перша допомога та лікування

Перша допомога у разі нападу стенокардії включає нескладні, але ефективні процедури:

Потерпілого потрібно укласти або посадити в зручній позі і дати йому під язик 1-2 таблетки нітрогліцерину (1-2 дози нітроспрею).
Далі, щоб не допустити утворення тромбів, потрібно три таблетки ацетилсаліцилової кислоти (розсмоктати).

Зазвичай ці заходи дозволяють усунути напад. Проте заспокоюватися не варто – правильним буде відвідати кардіолога та пройти обстеження. Важливо не допустити повторних нападів НР, адже вони не завжди закінчуються благополучно.

Лікується НС стаціонарно у терапевтичному чи кардіологічному відділенні (у важких випадках – у відділенні інтенсивної терапії). Пацієнту призначається обмеження фізичного навантаження, що щадить.

Як правило, прийом медикаментів відбувається таким чином:

Нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат – внутрішньовенно за допомогою крапельниці протягом двох діб;
Гепарин – спочатку внутрішньовенно, та був підшкірно;
для розрідження крові - ацетилсаліцилова кислота (Аспекард та ін);
для зниження сили серцевих скорочень та їх частоти – бета-адреноблокатори (вибір визначається наявністю чи відсутністю протипроказань);
зниження артеріального тиску – Периндоприл, Ноліпрел, інші інгібітори АПФ;
при збереженні болю – нейролептики (Дроперидол) та анальгетики (Промедол).

Також можуть використовуватися інші препарати – наприклад, сечогінні. Вони допомагають зняти застійні явища при серцевій недостатності.

Оперативні заходи

Якщо консервативне лікування не допомагає протягом трьох діб, вдаються до хірургічного втручання. Воно має на увазі або коронарне шунтування, або стентування коронарних судин (ангіопластику):

Установка шунтів (судинних протезів) дозволяє спрямувати кровотік в обхід заблокованих судин. Доступ до серця отримують шляхом розтину грудини. На якийсь час операції систему кровообігу підключають до «штучного серця», хоча іноді виконують маніпуляції і на органі, що функціонує.
Стентування - установка всередину суджених судин своєрідної арматури (стентів). Вона здавлює холестеринову бляшку, не даючи їй перекривати кровотік, підтримують постійний діаметр їхнього просвіту, не допускаючи спазму. Ця операція менш травматична, оскільки проводиться через артерії, розташовані на руках або паху.

Для обох видів хірургічного втручання позитивний прогноз (повне зникнення симптомів стенокардії) приблизно однаковий – 63% та 60%, так само як і ризик провокації інфаркту – 7% та 6% відповідно. При невдалому стентуванні вдаються до шунтування.

Народні засоби

Для тривалого лікування та профілактики нападів нестабільної стенокардії успішно використовують терапію лікарськими травами. До рослин першого ряду, що мають найбільшу ефективність при тривалому лікуванні стенокардії, відносять ягоди глоду і траву собачої кропиви. Для покращення смаку відвару або настоянки з цих компонентів до них додають плоди шипшини:

На 1,5 л окропу беруть по 7 ст. ложок глоду, собачої кропиви і шипшини.
Суміш заливають, щільно закривають кришкою, загортають і залишають на добу для наполягання.
Приймають по їдальні ложці перед їжею.

До основних седативних та судинорозширювальних засобів відносять траву м'яти, меліси, кореневища валеріани.

Додатково можна використовувати збори, що включають рослини другого ряду. Тут список набагато більший:

квітки календули;
пелюстки квіток троянди;
трава буркуну;
плоди горобини;
трава грициків;
рута;
чебрець;
квітки гречки;
плоди кропу;
ялицеве масло;
листя омели.

Якщо напади проходять безболісно, а лише з відчуттям сором'язливості у грудній клітці, рекомендується для профілактики приймати по столовій ложці суміші меду з тертим хріном.

Якщо під рукою немає нітрогліцерину, для усунення нападу стенокардії використовують такий засіб: потрібно розкусити і проковтнути 1 головку часнику.

Профілактика нападів нестабільної стенокардії

Щоб зменшити ймовірність повторних нападів стенокардії та уникнути оперативного втручання, пацієнт повинен дотримуватися спеціального режиму. Детальні рекомендації дає кардіолог:

Насамперед необхідно відмовитися від шкідливих звичок – куріння, пристрасті до спиртного, наркотиків. Їх згубний вплив на серцеву діяльність очевидний і не потребує доказів.
Не менш важливо ретельно підходити до планування свого раціону. Доведеться відмовитися від деяких кулінарних уподобань.

До «заборонених» продуктів відносяться всі продукти з підвищеним вмістом холестерину, надлишком солі та спецій здоби та солодощі:

вершкове масло;
сало;
жирне м'ясо;
ковбаси;
копченості.

Смажена їжа також потрапляє під заборону. Те саме стосується і газованих напоїв. З урахуванням усіх цих моментів відвідування фастфудів стає дуже небажаним.

Яку їжу доведеться полюбити? До дозволених продуктів належать:

всі каші, крім манної;
нежирні м'ясо та риба;
кисломолочні продукти;
практично всі овочі та фрукти.

Страви обирають ті, що готуються шляхом варіння, а також на пару. Потреба організму в жирах задовольняється за допомогою рослинних олій – соняшникової, оливкової та інших.

Помірні навантаження

Оскільки напади нестабільної стенокардії провокуються високими навантаженнями на організм, краще їх уникати. Фізично важка праця – не для сердечників. Стає неприйнятною і понаднормова робота – особливо коли змушує жертвувати сном. Ціна стресу тепер також підвищується.

Фахівці радять: якщо ваша робота потребує значних зусиль, варто знайти іншу, або навіть вийти на пенсію. Погоня за великими заробітками не коштує витрат, які доведеться зазнати при лікуванні стенокардії – особливо якщо йдеться про операції на серці та судини. Тим більше, що іноді напади закінчуються летально.

Зі спортом також доведеться розпрощатися. Силові вправи, підняття тяжкості, бодібілдинг після нападу нестабільної стенокардії стають недоречними. З іншого боку, повне виключення фізичних навантажень, сидячий спосіб життя також є небажаними. , піші прогулянки корисні, і якщо ви досі рухалися недостатньо, то є сенс активізуватися.

Прогноз

Прогноз нестабільної стенокардії зазвичай досить оптимістичний. Звичайно, умовою для цього є своєчасна госпіталізація із грамотно проведеним лікуванням. Багато залежить і від самого пацієнта. Він повинен виявити свідомість – виконувати рекомендації лікаря, особливо у тому, що стосується відмови від шкідливих звичок, дієти, зниження фізичного та емоційного навантаження.

Втім, не можна виключити відсутність ускладнень. Приблизно у 20% перенесли напад СР протягом перших 2-3 місяців спостерігається інфаркт міокарда, а у 11% він трапляється протягом першого року.

Отже, нестабільна стенокардія – проблема, яка може мати найсерйозніші наслідки, а лікування синдрому – складне та дороге. Набагато правильніше наперед подбати про здоров'я свого серця, ніж потім лікувати його.