Під час дослідження живота хворих при підозрі на гостру кишкову непрохідність черевна стінканайчастіше виявляється м'якою. При глибокій пальпації може визначатися болючість у зоні роздутих кишкових петель. У деяких випадках на тлі асиметрії живота можна пропальпувати петлю кишки (симптом Валя). Над нею можна при перкусії визначити тимпанічний звук із металевим відтінком (симптом Ківуля). пізні термінизахворювання при сильному розтягуванні кишки черевна стінка може стати ригідною. При її струсі можна виявити шум плескоту (симптом Склярова). Він обумовлений наявністю рідини та газів у просвіті кишки.
У перші години захворювання під час аускультації живота вислуховуються посилені шуми перистальтики. При розвитку перитоніту перистальтичні шуми визначити не вдається, але дихальні та серцеві шуми стають чутними.
Важливе значення у діагностиці гострої кишкової непрохідностінадається пальцевому дослідженню прямої кишки. При цьому оцінюється не лише характер патологічних виділень(Кров, слиз, гній), але може бути встановлена і причина непрохідності: пухлина, каловий "завал", стороннє тіло та ін. Розширення ампули прямої кишки, що відзначається при гострій кишковій непрохідності, відомо як симптом Обухівської лікарні. Загальний станхворих на гостру кишкову непрохідність змінюється в міру розвитку захворювання. На початку хвороби температура тіла залишається нормальною або досягає лише субфебрильних цифр. При розвитку перитоніту температура значно підвищується. Мова стає сухою і покривається нальотом. У термінальної стадіїзахворювання на мові можуть спостерігатися тріщини, зумовлені тяжкою інтоксикацією та зневодненням.
на патологічний процесу черевній порожнині, зумовлений гострою кишковою непрохідністю, першою реагує серцево-судинна система. Тахікардія часто випереджає температурну реакцію. Наростаюча інтоксикація призводить до дихальної недостатностіта нервово-психічним розладам. Дегідратація, що розвивається, проявляється зниженням діурезу, сухістю шкірних покривіві слизових оболонок, спрагою, загостренням рис обличчя. У пізніх стадіяхгострої кишкової непрохідності спостерігаються явища печінкової та ниркової недостатності.
У зв'язку з дегідратацією організму та гемоконцентрацією при дослідженні крові виявляються збільшення кількості еритроцитів, підвищення рівня гемоглобіну, високі цифри гематокриту. У зв'язку з розвитком запальних явищ у черевній порожнині при дослідженні периферичної кровіможе відзначатися лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формуливліво, збільшення ШОЕ. Тяжкі зрушення в обміні речовин можуть супроводжуватися зменшенням ОЦК та зниженням рівня електролітів у крові. У міру збільшення термінів захворювання розвивається гіпопротеїнемія, білірубінемія, азотемія, анемія, ацидоз.
У клінічному перебігугострої кишкової непрохідності виділяється три періоди:
- початковий (період "ілеусного крику"), при якому організм намагається відновити просування харчової грудки по кишечнику. У цей час у клінічній картині захворювання переважають больовий синдромта розлади рефлекторного характеру;
- компенсаторних спроб, коли організм намагається компенсувати наростаючі явища ендотоксикозу;
- декомпенсації або термінальний, пов'язаний з розвитком ускладнень та перитоніту.
Через поліетиологічність захворювання клінічна діагностика гострої кишкової непрохідності часто виявляється непростою. З метою уточнення діагнозу, визначення рівня та причини непрохідності використовуються спеціальні методи дослідження.
Особливого значення при діагностиці гострої кишкової непрохідності надається рентгенологічному дослідженню. Воно починається з оглядової рентгенографії органів грудної та черевної порожнин.
При рентгенографії грудної клітки звертають увагу на непрямі ознакигострої кишкової непрохідності: висоту стояння діафрагми, її рухливість, наявність або відсутність базального плевриту, дископодібних ателектазів.
У нормі на оглядових рентгенограмах живота гази в тонкій кишці не визначаються. Гостра кишкова непрохідність супроводжується пневматозом кишківника. Найчастіше скупчення газів у кишці спостерігається над рівнями рідини ("чарі" Шварца-Клойбера). Через складчастість слизової оболонки кишки рентгенологічно в чашах Шварца-Клойбера нерідко спостерігається поперечна смугастість, що нагадує скелет риби. За розмірами чаш Шварца-Клойбера, їх формі та локалізації можна з відносною точністю судити про рівень кишкової непрохідності. При тонкокишковій непрохідності чаші Шварца-Клойбера невеликих розмірів ширина горизонтального рівня рідини в них більша, ніж висота смуги газів над ним. При товстокишковій непрохідності горизонтальні рівні рідини частіше розташовані на флангах живота, а кількість рівнів менше, ніж при тонкокишковій непрохідності. Висота смуги газів у чашах Шварца-Клойбер при товстокишковій непрохідності переважає над рівнем рідини в них. На відміну від механічної гострої кишкової непрохідності при динамічній її формі горизонтальні рівні спостерігаються як і тонкій, і у товстій кишці.
Як рентгеноконтрастне дослідження при гострій кишковій непрохідності застосовується ентерографія. При цьому виявляється розширення просвіту кишки вище за зону перешкоди, виявляються звуження та дефекти наповнення, зумовлені пухлинами, і визначається час пасажу контрастної речовини по кишці. З метою скорочення часу дослідження іноді застосовується зондова ентерографія, під час якої одночасно проводять і консервативні лікувальні заходи.
З метою ранньої діагностики непрохідності ободової кишки, з'ясування її причин (а ряді випадків і в лікувальних цілях) застосовується ректо-або колоноскопія. Ендоскопічні маніпуляції та клізми не проводяться перед рентгенологічними дослідженнями, оскільки від цього залежить інтерпретація даних рентгенографії та рентгеноскопії.
Ультразвукове дослідження черевної порожнини при гострій кишковій непрохідності має менше значення, ніж рентгенологічні методи. За допомогою ультразвукового дослідження при гострій кишковій непрохідності визначається рідина як у вільній черевній порожнині, так і в окремих петлях кишківника.
Так як тактика та методи лікування механічної та динамічної гострої кишкової непрохідності різні, то особливий сенс має диференційна діагностикацих форм кишкової непрохідності.
На відміну від гострої механічної кишкової непрохідності при динамічній її формі болі в животі менш інтенсивні і часто не набувають переймоподібного характеру. При динамічній паралітичній непрохідності, як правило, переважають симптоми захворювання, що зумовило ileus. Цей вид гострої кишкової непрохідності проявляється рівномірним здуттям живота, що при пальпації залишається м'яким. Під час аускультації живота за динамічної паралітичної кишкової непрохідності перистальтичні шуми ослаблені або взагалі не прослуховуються. Спастична форма гострої кишкової непрохідності може виявлятися переймоподібними болями, що не супроводжуються здуттям живота.
Диференціальна діагностика форм гострої кишкової непрохідності часто потребує динамічного спостереження за хворими, причому велике значеннямають повторні рентгенологічні дослідження органів черевної порожнини.
H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков
"Діагностика гострої кишкової непрохідності" та інші статті з розділу
КВИТОК 12
Ексудативний плеврит
це захворювання, що характеризується ураженням плеври з подальшим утворенням її порожнини рідини різної природи. Найчастіше ця недугавиступає як вторинний чинник будь-яких патологічних змін.
Етіологія:
Більшість інфекційних ексудативних плевритів є ускладненням патологічних легеневих процесів. При цьому близько 80% випадків гідротораксу виявляється у пацієнтів із туберкульозом легень.
-Неінфекційні ексудативні плеврити розвиваються на тлі різних легеневих і позалегеневих патологічних станів.
Ниркова недостатністьу хронічній формі;
Травма грудної клітки, при якій у порожнину плеври почався крововилив;
Пухлини крові переважно злоякісного характеру;
Хронічна недостатність кровообігу;
Інфаркт легені;
Цироз печінки (поширена причина правостороннього гідротораксу);
Захворювання сполучної тканиниаутоімунного характеру. До них відносять колагенози, ревматизм та інше;
Карциноматоз, мезотеліома та інші злоякісні пухлиноподібні утворення у легенях;
При запаленні підшлункової залози можливий розвиток лівого гідротораксу.
Класифікація:
Ексудативні плеврити за своєю етіологією поділяються на інфекційні та асептичні.
З урахуванням характеру ексудації плеврити можуть бути серозними, серозно-фібринозними, геморагічними, еозинофільними, холестериновими, хілезними (хілоторакс), гнійними (емпієму плеври), гнильними, змішаними.
За течією розрізняють гострі, підгострі та хронічніексудативні плеврити.
Залежно від локалізації ексудату плеврит може бути дифузним або осумкованим (відмежованим). Обсумовані ексудативні плеврити, у свою чергу, поділяються на верхівкові (апікальні), пристінкові (паракостальні), кістководіафрагмальні, діафрагмальні (базальні), міжчасткові (інтерлобарні), парамедіастинальні.
Рентгенсемітика:
Рентгенологічна картина при ексудативному плевриті залежить від того, яка кількість ексудату утворилася і не зазнала резорбції (зворотного всмоктування) плевральними листками. Мінімальний випіт можна запідозрити у разі непрямих проявів. До них відносяться:
- Високе розташування діафрагми.
- Обмеження чи порушення її рухливості.
- Різке збільшення відстані між легеневим полемі газовим міхуром (понад 1,5 см, у той час як нормальне значенняне перевищує 0,5 см).
2-х сторонній наддіафрагмальний плеврит
Перше, на що звертають увагу-це синуси. Це свого роду кишеньки, що утворюються плеврою в діафрагмально-реберній області. За відсутності патології синуси вільні і являють собою куточки, спрямовані донизу (між краями ребер латерально і діафрагмою медіально). Якщо затемнені реберно-діафрагмальні синуси, це свідчить про залучення плеври в процес запалення. Або має місце інше захворювання, що супроводжується підвищеним синтезом рідини.
Наступна можлива рентгенологічна ознака появи рідини в плевральних щілинах – плащеподібне затемнення. Цей термін відбиває появу тіні, яка покриває всю легеневу поверхню як плащ. Потім при цьому може бути помічено з латерального боку грудної клітини, а також по ходу міжчасткової плевральної борозни (вона ділить легеню на частки). Зі збільшенням обсягу рідини, що накопичується, згладжується верхня межа затемненої ділянки на рентгенограмі. За рівнем цього кордону по ребрах визначають ступінь гідротораксу – стану, що характеризується масивним випотом у плевральну щілину різної етіологіїта патогенезу. Але ексудативний плеврит рідко досягає таких масштабів та обмежується синусами.
Задній реберно-діафрагмальний синус не простежується
Скупчення великої кількостіплевральної рідини, незалежно від причини, призводить до такого явища, як зміщення середостіння (серединної тіні) у бік, протилежний до ураженої (це стосується одностороннього плевриту). Ступінь цього усунення залежить від ряду факторів:
- Обсяг ексудату.
- Рівень стояння діафрагми.
- Ступінь рухливості середостінних структур.
- Функціональний станлегеневих утворень
Коли пацієнт піддається дослідженню в горизонтальному положенні, інтенсивніша тінь з'являється вже в латеральних областях грудної клітки. Цей симптом має авторську назву – феномен Ленка. Він відтворюється при горизонтальній позиції або положення Тренделенбурга. Також притаманно цієї ситуації зменшення такого показника, як прозорість тканини легкого. Воно однорідне та дифузне.
Вільна рідина розтеклася вздовж грудної стінки шаром 3,2 см
Плеврит із залученням медіастинальної (середостінної) плеври виявляється не так часто. Його характеристики:
- Додаткове затемнення в районі серединної тіні.
- Чіткість контурів цих утворень.
- Різноманітність форм тіні: трикутні, що нагадують веретено або смугоподібні (стрічкоподібні).
Коли випіт розташований у міжчастковій плеврі, рентген картина має свою особливість. Вона полягає в тому, що затемнення розташовані в ході кордону між частками легень. Тіні при цьому нагадують лінзи: вони мають форму симетричних утворень з двояковогнутими або двоопуклими обрисами. Середовище зазвичай при такій формі плевриту інтактно нікуди не зміщується.
. 
міжчастковий плеврит
При несвоєчасному розсмоктуванні ексудату підвищується ризик такого результату, як плевральні спайки, шварти, які обмежуватимуть дихальну екскурсію легень.
Осумкований плеврит малої міжчасткової щілини.
Рентгенологічні симптомикишкової непрохідності
Діагностика кишкової непрохідності зазвичай спрямовано визначення, уточнення її характеру, диференціювання механічної непрохідності від паралітичної, встановлення рівня обструкції, стану кровопостачання ураженої ділянки.
Розрізняють механічну та динамічну непрохідність кишечника.
Динамічна (функціональна чи паралітична) непрохідністьрозвивається рефлекторно при різних критичних станах: перитоніті, панкреатиті, абсцесах черевної порожнини та заочеревинного простору, перфораціях порожнистих органів, нападах сечокам'яної хвороби, порушення мезентеріального кровообігу, отруєння різними лікарськими засобами після операційної травми.
Провідною ознакою паралітичної непрохідності є зниження тонусу, здуття тонкої та товстої кишок. Чаші Клойбер при паралітичній непрохідності зазвичай відсутні.
При паралітичній кишковій непрохідності можна використовувати водорозчинні контрастні речовиниоскільки вони, володіючи проносними властивостями, можуть прискорювати просування кишкового вмісту, надаючи цим лікувальний ефект.
Механічна тонкокишкова непрохідність.Причиною механічної тонкокишкової непрохідності найчастіше є странгуляція (завороти, вузлоутворення), утиск, інвагінація, рідше – обтурація.
Класичними рентгенологічними ознаками механічної тонкокишкової непрохідності, що виявляються при оглядовій рентгенографії живота, є:
1) перерозтягнуті петлі тонкої кишкивище місця обструкції з наявністю поперечної смугастість за рахунок керкрінгових складок;
2) наявність у просвіті тонкої кишки рівнів рідини та газу (чаші Клойбера);
3) повітряні арки;
4) відсутність газу у товстій кишці.
У нормі тонка кишка, на відміну товстої, немає газу. Однак при високій кишковій непрохідності газ із товстої кишки виходить природним шляхомі тому на рентгенограм може не виявлятися. Відсутність газу в товстій кишці свідчить про повну непрохідність тонкої кишки. При високій тонкокишковій непрохідності в худій кишці виявляється незначна кількість газу, оскільки вміст худої кишки, розташований проксимальніше місця обтурації, закидається в шлунок.
Порівняно ранньою ознакоютонкокишкової непрохідності є ізольоване здуття тонкої кишки без рівнів рідини (симптом ізольованої петлі). У вертикальній позиції пацієнта дугоподібно вигнута роздута газом петля тонкої кишки має вигляд арки. Потім з'являються рівні рідини, які мають вигляд літери "J" з газовим міхуром над двома рівнями рідини, розташованими на різній висоті. Іноді можна бачити переливання рідини з однієї петлі до іншої. У міру накопичення рідини обидва рівні з'єднуються, унаслідок чого утворюється картина перевернутої чаші (чаша Клойбера).
Чаші Клойбер є найбільш характерною рентгенологічною ознакою тонкокишкової непрохідності. Вони є рівні рідини з розташованими над ними скупченнями газу напівовальної форми.
При наростанні непрохідності зі збільшенням кількості рідини арки можуть перетворюватися на чаші, а при зменшенні кількості рідини виникає зворотна картина - чаші перетворюються на арки.
У типових випадках тонкокишкові чаші Клойбера відрізняються від товстокишкових тим, що ширина рівня рідини в цій чаші більша за висоту газового міхура над ним. При непрохідності товстої кишки зворотне співвідношення - висота газового міхура більше ширини рівня рідини.
Для тонкокишкової непрохідності характерна наявність множинних чаш у центрі черевної порожнини, де розташовані петлі тонкої кишки. З прогресуванням непрохідності ширина рівнів рідини збільшується, а висота повітряного стовпа знижується.
При обтурації в дистальніших відділах тонкої кишки її розширені петлі розташовуються паралельно один до одного, утворюючи на рентгенограмах характерну картину "драбини". Розтягнуті петлі тонкої кишки зазвичай орієнтовані в косому напрямку від правого нижнього до лівого верхнього квадранта живота. При цьому область закупорки зазвичай знаходиться під нижнім рівнем рідини. Помірно розтягнуті петлі тонкої кишки на рентгенограмах легко відрізнити від газоутримуючих петель товстої кишки.
Для тонкокишкової непрохідності характерна поперечна смугастість кишки, обумовлена відображенням циркулярно розташованих керкрінгових складок, що поширюються на весь діаметр кишки. При цьому виникає картина, що нагадує розтягнуту пружину. Поперечна смугастість видно тільки в худій кишці, в клубової кишкивона відсутня, оскільки там керкрінгові складки виражені меншою мірою. У міру розтягування тонкої кишки складчастий малюнок змащується, і тоді важко відрізнити петлі тонкої кишки від товстої.
Рельєф товстої кишки при її здутті представлений більш товстими та рідкісними напівмісячними складками, що відокремлюють гаустри, що перетинають не весь діаметр кишки.
При странгуляционной непрохідності можна виявити симптом відбитків пальців.
Механічна товстокишкова непрохідністьзазвичай виникає на ґрунті обтурації просвіту пухлиною; самої частою причиноюНепрохідність товстої кишки є колоректальний рак. Ведучі клінічні ознакитовстокишкової непрохідності - затримка випорожнень, метеоризм і здуття живота. Клінічні симптомиз'являються пізніше, ніж при тонкокишковій непрохідності.
При непрохідності товстої кишки чаші Клойбер спостерігаються рідше; частіше має місце різке супрастонотичний здуття кишки.
При ретроградному введенні водно-барієвої суспензії або повітря можна встановити рівень перешкоди, а також визначити характер пухлини, що обтурує, часто виявляється дефект наповнення з нерівними контурами або її тінь на тлі введеного повітря.
Інвагінацієюназивається використання проксимального ділянки кишки в дистальний. Розрізняють тококишкову, тонкокишково-ободову (ілеоцекальну) та ободову інвагінацію. Найчастішою є ілеоцекальна інвагінація.
На оглядових рентгенограмах живота гострої стадіїпроксимальної або дистальної тонкокишкової непрохідності виявляються роздуті петлі з рівнями рідини. При ілеоцекальній інвагінації спостерігається відсутність газу в сліпій та висхідній ободової кишки. Цінним методом діагностики інвагінації товстої кишки є контрастна клізма, яка може бути одночасно і лікувальною процедурою. Після введення контрастної речовини може наступити розправлення інвагінату. При іригоскопії можуть виявлятися наступні ознаки: дефект наповнення напівкруглої форми, морфологічним відображенням якого є інвагінована кишка, симптом двозубця та тризубця, симптом 
кокарди.
Заворот.
При завороті сегмент кишки (тонкої, сліпої чи сигмовидної) здійснює поворот навколо власної осі, у своїй порушується кровообіг кишки. Повне припинення кровопостачання кишки швидко веде до розвитку гангрени з подальшою перфорацією та розвитком перитоніту. Найбільш частою причиною завороту є прийом великого об'єму їжі, що важко перетравлюється після голодування. Сприяючим фактором, що веде до завороту, є довга брижа з вузьким коренем. Рання діагностиказаворот має критичне значення для прогнозу захворювання. Загальна картина залежить від рівня завороту: заворот тонкої кишки проявляється картиною високою, а ілеоцекальний заворот – картиною низької непрохідності.
При високому завороті на оглядовій рентгенограмі спостерігається здуття шлунка та дванадцятипалої кишки. У тонкій кишці багато рідини та мало газів. На знімках, виконаних у вертикальному положенні хворого та в латеропозиції, видно рівні рідини. При підгострому розвитку непрохідності з метою визначення рівня обструкції використовується водорозчинна контрастна речовина. Контрастна маса зупиняється лише на рівні обструкції кишки. Проте за даними контрастного дослідження рівень обструкції вдається визначити лише у 50% випадків.
При завороті сліпої кишки відбувається значне розширення сегмента вище за перекрут. При цьому розтягнутий сегмент зміщується в ліву мезогастральну та епігастральну ділянку.
Для завороту сигмовидної кишкихарактерний симптом "автомобільної шини". Він з'являється при значному розширенні петель кишки вище за перекрут. Кишка при цьому різко здувається, набуваючи вигляду роздутої камери, розділеної центральною перегородкою. Деякі дослідники цю картину порівнюють із формою кавового боба, розділеного перегородкою на дві частки. При ретроградному заповненні кишки за допомогою контрастної клізми ділянка кишки нижче за обструкцію набуває вигляду пташиного дзьоба. При завороті за годинниковою стрілкою дзьоб спрямований праворуч, при повороті кишки проти годинникової стрілки – вліво.
МОСКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГІЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра госпітальної хірургії
Зав. кафедрою член-кор. РАМН, заслужений діяч науки,
професор Ярема І.В.
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ЗА ТЕМОЮ:
«ГОСТРА КИШЕЧНА НЕПРОХОДНІСТЬ»
(Для викладачів)
Склав: помічник Фільчев М.І.
Мета заняття:
На підставі знання анатомії, етіології, патогенезу гострої кишкової непрохідності, особливості клінічних проявів захворювання на занятті слід навчити студентів методиці цілеспрямованого збору клінічних даних, навчити прийомам обстеження хворих, навчити вмінню складання плану обстеження та способу збору інформації, та розшифровці отриманих даних,
У ході заняття необхідно припинити увагу на проведенні диференціальної діагностики, особливості лікарської тактики, виборів методів консервативного та оперативного лікування. Звернути увагу на особливості передопераційної підготовки та ведення, післяопераційного періоду.
МІСЦЕ ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ:Навчальна кімната, палати хірургічного відділення, діагностичні кабінети, операційні зали, перев'язувальні, реанімаційне відділення,
ЧАС ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ: 4 академічні години.
План заняття:
Вступне слово викладача (5 хв);
Контроль вихідного рівня. Письмові персональні відповіді на поставлені запитання (15 хв);
Формування вміння самостійного ведення вільних: збирання анамнезу, об'єктивне обстеження, побудова розгорнутого діагнозу. призначення медикаментозного лікування (20 хв);
формування вміння застосування методів клінічного обстеження хворих, закріплення отриманої інформації, диференціальна діагностика, розвиток клінічного мислення (60 хв);
Демонстрація основних прийомів обстеження хворих, закріплення засвоєних симптомів захворювання (за потребою);
Показання до хірургічних методів лікування. Освоєння основних принципів виконання операцій. Розбір лікувальної тактики (20 хв);
Підсумковий контроль (20 хв);
Висновок. Завдання теми наступне заняття.
МЕТОДИЧНИЙ КОМЕНТАР
Вступне слово викладача
Під гострою кишковою непрохідністю розуміють (ОКН) синдром, що розвивається внаслідок порушення пасажу кишкового вмісту шлунково-кишковим трактом (ЖКТ).
Хворі з ОКН становлять 1,2% від числа осіб, які надійшли до хірургічних відділень, та 9,4% серед хворих з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини.
Схожість клінічного прояву кишкової непрохідності з багатьма захворюваннями інших органів – як результат деяких гострих запальних захворювань органів черевної порожнини, складність діагностики, велика ймовірність звернення хворого, який страждає на вказану недугу, до лікаря будь-якої спеціальності, тяжкість стану хворих та необхідність у деяких конкретних випадках надання екстреної є причиною вивчення даної патології на курсі хірургічних хвороб.
Первинно ушкоджуючими факторами при кишковій непрохідності є локальні зміни в кишечнику, що стосуються його метаболізму, функції та структури. В основі цих порушень лежать стаз кишкового вмісту з підвищенням тиску та розтягуванням кишки при її обтурації, а також утиск судин брижі та меншою мірою – стаз вмісту при странгуляції кишки. З розвитком кишкової непрохідності внутрішньокишковий тиск може досягати 5-18 мм рт.ст., а при активних м'язових скороченнях кишки воно зростає до 20-45 мм рт.ст.
Як основні локальні фактори патогенезу кишкової непрохідності розглядаються порушення регіонарного кровообігу в кишці та значне зростання кишкової флори (збільшення аеробів у 105 та 106 разів відповідно для тонко- та товстокишкової непрохідності). При цьому приріст відбувається переважно за рахунок грамнегативних мікроорганізмів.
Прогресуюча гіперосмолярність, що визначається, з одного боку, дією травних ензимів, а з іншого – зниженням утилізації розщеплених компонентів їжі призводить до зменшення реабсорбції води, коли всмоктувальна здатність слизової оболонки гранично знижується. Фактор осмолярності відіграє найважливішу роль і в процесі секвестрації рідини у кишечнику при кишковій непрохідності.
Вершиною змін у кишечнику при його непрохідності внаслідок перерозтягнення, гіпоксичного ушкодження кишкової стінки та дії бактеріального фактора є порушення її цілості та розвиток перитоніту.
Стрімке та часте розвитокполіорганної недостатності при кишковій непрохідності обумовлено насамперед волемічними розладами, централізацією кровообігу, депресією мікроциркуляції та тканинною гіпоксією.
М. Ф. Оттерсон
Непрохідність кишечника – це порушення пасажу кишкового вмісту.
I. Етіологія
Розрізняють механічні та функціональні причиникишкової непрохідності (табл. 1). Механічна непрохідність зустрічається частіше і зазвичай вимагає хірургічного втручання. У 70-80/6 випадків вона обумовлена обструкцією тонкої кишки, у 20-3096 – товстою. У літньому віці зі збільшенням частоти пухлинних захворюваньта дивертикулезу товстої кишки, зростає і частота товстокишкової непрохідності.
А. Патологія очеревини, органів черевної порожнини та стінок живота.
Найпоширеніша причина тонкокишкової непрохідності – спайки, які утворюються після грижосічень та операцій на органах черевної порожнини. Спайкова непрохідність найчастіше ускладнює хірургічні втручання на нижньому поверсі черевної порожнини. У країнах серед причин непрохідності перше місце займає обмеження зовнішньої грижі живота. Заворот – патологічний перекрут кишкової петлі. Найчастіше зустрічається заворот сигмовидної (70-80% випадків) та сліпий кишок (10-20%). Заворот сигмовидної кишки спостерігається при надмірно довгій брижі (долихосигмі); провокуючим чинником нерідко є запори. Заворот сліпої кишки можливий при вродженому порушенні її фіксації (рухлива сліпа кишка). До заворотів товстої кишки схиляють психічні розлади, похилий вік та малорухливий спосіб життя. Петля тонкої кишки може закрутитись навколо спайки або вродженого тяжу очеревини. При утиску тонкої кишки відразу в двох точках (спайками або грижовими воротами) утворюється "вимкнена" кишкова петля. Іноді причиною непрохідності є велике об'ємне утворення, що стискає товсту або тонку кишку зовні.
Б. Патологія кишківника.
Серед захворювань кишечника, що викликають його непрохідність, найпоширенішими є пухлини. Пухлини товстої кишки зустрічаються частіше, ніж пухлини тонкої кишки. У 50-70% випадків обструкція товстої кишки обумовлена раком; у 20% хворих на рак товстої кишки вперше проявляється гострою кишковою непрохідністю. Непрохідність кишок характерна для локалізації пухлини в лівій половині товстої кишки. Заворот і дивертикуліт теж частіше вражають ліву половину товстої кишки і за частотою посідають друге місце серед причин товстокишкової непрохідності.
Таблиця 1. Причини непрохідності кишечника
|
Механічні
Патологія очеревини, органів черевної порожнини та стінок живота |
Функціональні Спастична непрохідність Хвороба Гіршпрунга Псевдообструкція кишечника |
У новонароджених непрохідність кишечника переважно зумовлена атрезиями. Атрезії стравоходу, заднього проходу та прямої кишки зустрічаються частіше, ніж атрезія тонкої кишки. З інших причин непрохідності у новонароджених у порядку зменшення частоти зустрічаються: хвороба Гіршпрунга, незавершений поворот кишечника (синдром Ладда) імеконієва непрохідність.
В. Обтурація кишки.
Непрохідність кишечника може бути обумовлена проковтнутим або введеним у Задній прохід стороннім тілом. Рідше зустрічається закупорка товстої кишки каловим камінням та барієвою суспензією; ще рідше – жовчнокам'яна непрохідність. Жовчний камінь, що відійшов у просвіт кишечника, зазвичай застряє в області ілеоцекального клапана
Г. Паралітична непрохідність кишечника розвивається практично у кожного хворого, який переніс операцію на черевній порожнині. З інших причин часто зустрічаються панкреатит, апендицит, пієло-нефрит, пневмонія, переломи грудного та поперекового відділів хребта, електролітні порушення. Перелік причин паралітичної непрохідності кишечника подано у табл.2.
Д. Спастична непрохідність зустрічається дуже рідко - при отруєнні солями важких металів, уремії, порфірії.
Е. Хвороба Гіршпрунга (вроджений аганглиоз товстої кишки) у новонароджених та дітей перших місяців життя може ускладнитися непрохідністю кишечника.
Ж. Псевдообструкція кишечника - хронічне захворювання, Що характеризується порушеннями моторики ШКТ (зазвичай - тонкої кишки, рідше - товстої кишки та стравоходу). Приступи захворювання протікають з яскравою клінікою механічної непрохідності, яка не підтверджується рентгенографічно, ні в ході операції. Іноді захворювання має сімейний характер, іноді поєднується з вегетативною нейропатією або міопатією. Проте здебільшого причину встановити не вдається. При постановці діагнозу слід спиратися на дані рентгенографії, іноді потрібна діагностична лапаротомія. Своєчасний диференціальний діагноз дозволяє знизити летальність та тяжкість ускладнень механічної непрохідності кишечника.
Таблиця 2. Причини паралітичної непрохідності кишечника
|
Захворювання очеревини та органів черевної порожнини: Запалення, інфекція (апендицит, холецистит, панкреатит) Перитоніт: бактеріальний (перфорація кишечника), асептичний (жовч, сік підшлункової залози, шлунковий сік) Розбіжність операційної рани Емболія брижової артерії Тромбоз брижової вени* або артерії Ішемія кишечника: шок*, серцева недостатність, застосування судинозвужувальних засобів Тупа травмаживота* Гостро розширення шлунка Хвороба Гіршпрунга Аортоартеріїт (хвороба Такаясу) з ураженням брижових артерій Захворювання органів заочеревинного простору та малого тазу Інфекції: пієлонефрит, паранефрит Камінь сечоводу, обструкція сечоводу Заочеревинна гематома: травма, гемофілія, антикоагулянтна терапія Пухлина: первинна (саркома, лімфома) чи метастаз Затримка сечі Утиск насіннєвого канатика, перекрут яєчка Перелом тазу Захворювання ЦНС Перелом хребта: поперекового або грудного відділу Травма, пухлина головного чи спинного мозку Менінгіт Захворювання легень та серцево-судинної системи Емболія легеневої артерії Пневмонія, особливо нижньодолева Емпієм плеври Емфізема легень Інтоксикації та метаболічні порушення
Дефіцит калію Дефіцит натрію Лікарські засоби: гангліоблокатори, антихолінергічні засоби Примітка: Можливий некроз кишки. |
З. Гострі порушення мезентеріального кровообігу.
Оклюзія брижової артерії може бути результатом емболії або прогресуючого атеросклерозу; її частку припадає 75% випадків непрохідності, обумовленої гострими порушеннями кровообігу. Перед тромбозу брижових вен припадають інші 25%. Тромбоз брижових вен нерідко розвивається на тлі зниженої перфузії. Усі види гострих порушень кровообігу можуть призвести до некрозу кишки та супроводжуються високою смертністю, особливо серед літніх людей.
ІІ. Патогенез
А. Скупчення газу в кишці – провідний симптом непрохідності кишечника. Порушення пасажу кишкового вмісту супроводжується інтенсивним зростанням аеробних та анаеробних бактерій, що утворюють метан та водень. Однак більшу частину кишкового газу становить повітря, що заковтується, просування якого по кишечнику також порушується.
У нормі залози ШКТ протягом доби секретують близько 6 л рідини, більша частинаякої всмоктується у тонкій та товстій кишці. Розтяг кишкових петель при непрохідності ще більше стимулює секрецію, але пригнічує всмоктування. В результаті виникає блювота, яка призводить до втрати рідини та електролітів. Розвиваються гіпокаліємія та метаболічний алкалоз.
Б. Механічну непрохідність кишечника, при якій порушується кровообіг у стінці кишки, називають странгуляційною. Це може статися при утиску кишки або її брижі, а також у тому випадку, коли тиск у просвіті кишки перевищує внутрішньосудинний тиск. В результаті розвиваються ішемія, некроз та перфорація кишки. Рання діагностика странгуляционной непрохідності та термінове хірургічне втручання дозволяють запобігти перфорації кишки, зменшити тяжкість захворювання та знизити летальність. Передопераційна підготовка має бути швидкою та включати корекцію водно-електролітних порушень.
В. Обтураційна непрохідність товстої кишки при раку та дивертикуліті рідко супроводжується порушеннями кровообігу. Виняток становлять випадки, коли збережено функцію ілеоцекального клапана. При цьому товста кишка продовжує розтягуватися доти, доки не відбудеться перфорація. Згідно із законом Лапласа, натяг стінки трубки прямо пропорційний її радіусу та внутрішньому тиску. Перфорація частіше виникає в сліпій кишці, яка має найбільший радіус і, отже, піддається сильнішому розтягуванню, ніж інші відділи товстої кишки. Якщо діаметр сліпої кишки перевищує 10-12 см, ймовірність перфорації є особливо великою.
ІІІ. клінічна картина
Клінічна картина залежить від виду непрохідності кишечника та рівня перешкоди (табл. 3). Основні симптоми – нудота, блювання, біль у животі, здуття живота, затримка випорожнень та газів. Симптоми подразнення очеревини – ознака некрозу чи перфорації кишки. Лейкоцитоз (або лейкопенія), лихоманка, тахікардія, локалізована болючість при пальпації живота вказують на вкрай важкий станхворого (особливо якщо є всі чотири ознаки).
При фізикальному дослідженні звертають увагу на післяопераційні рубці та ущемлені грижііноді це дозволяє відразу поставити діагноз. Обов'язково проводять ректальне дослідження (калові камені) та аналіз калу на приховану кров. Домішка крові в калі може бути обумовлена хворобою Крона, злоякісною пухлиною, некроз кишки або дивертикуліт. Якщо пальпується збільшена печінка з бугристою поверхнею, можна припустити метастазуючу пухлину. Аускультація легень дозволяє виявити пневмонію – одну з причин паралітичної непрохідності кишечника.
IV. Рентгенологічне дослідження
При підозрі на непрохідність кишечника насамперед проводять оглядову рентгенографію черевної порожнини (у положенні стоячи і лежачи на спині) та грудної клітки (в задній непередній та бічній проекціях). Рентгенографія грудної клітки дозволяє виключити пневмонію. За допомогою КТ живота можна встановити рівень та причину непрохідності кишечника.
Таблиця 3. Клінічна картина за різних видів непрохідності кишечника
|
Вид непрохідності |
Здуття живота, Блювота |
Болючість при пальпації |
|||
|
Без порушення кровообігу Висока тонкокишкова |
Сутичноподібна, у середній та верхній третині живота |
З'являється на ранній стадії, з домішкою жовчі, наполеглива |
Слабка, розлита |
||
|
Низька тонкокишкова |
Сутичка, у середній третині живота |
З'являється на ранній стадії |
З'являється на пізніх стадіях із запахом калу |
Посилені, хвилеподібно наростають і слабшають |
Слабка, розлита |
|
Товстокишкова |
Сутичноподібна, у середній та нижній третині живота |
З'являється на пізніх стадіях |
З'являється дуже пізно із запахом калу |
Зазвичай посилено |
Слабка, розлита |
|
Странгуляційна |
Постійна, сильна, іноді буває локалізованою |
Наполеглива |
Зазвичай ослаблені, але чіткої закономірності немає |
Сильна, локалізована |
|
|
Паралітична |
Легка, розлита |
З'являється дуже рано |
Ослаблені |
Слабка, розлита |
|
|
Непрохідність, зумовлена гострими порушеннями мезентеріального кровообігу |
Постійна, у середній третині живота чи спини, може бути дуже сильною |
З'являється на ранній стадлії |
Ослаблені або відсутні |
Сильна, розлита чи локалізована |
|
|
Число хрестиків відображає вираженість симптомів |
|||||
Таблиця 4. Рентгенологічні ознаки непрохідності кишечника
|
Паралітична непрохідність |
Механічна непрохідність |
|
|
Газ у шлунку |
||
|
Газ у просвіті кишечника |
Розсіяний по всій товстій та тонкій кишці |
Тільки проксимальніше перешкоди |
|
Рідина у просвіті кишечника |
||
|
Чаші Клойбера (рентгенограма в положенні лежачи) |
||
|
Чаші Клойбера (рентгенограма стоячи) |
||
|
Рівні рідини у суміжних колінах кишкової петлі (рентгенограма в положенні стоячи) |
Мають приблизно однакову висоту – арки, схожі на перевернуті літери U, займають переважно середню третину живота |
Мають різну висоту - арки, схожі на перевернуті літери J Число хрестиків відображає виразність симптомів |
|
Число хрестиків відображає виразність симптомів |
||
А. На рентгенограмах черевної порожнини виявляють скупчення великої кількості газу у просвіті кишківника (рис. 1). Зазвичай за знімками вдається визначити, петлі якоїсь кишки - тонкої, товстої або обох - розтягнуті газом. За наявності газу в тонкій кишці добре видно спіралеподібні складки слизової оболонки, що займають весь діаметр кишки (рис. 2). При накопиченні газу в товстій кишці видно гаустри, які займають лише частину діаметра кишки (рис. 3).
Б. При механічній тонкокишковій непрохідності в товстій кишці газу небагато або взагалі відсутній. При товстокишковій непрохідності та збереження функції ілеоцекального клапана відзначають значне здуття товстої кишки, в тонкій кишці газ може бути відсутнім. Недостатність ілеоцекального клапана призводить до розтягування як тонкої, так і товстої кишки.
В. На рентгенограмах, отриманих у положенні стоячи або лежачи на боці, зазвичай видно горизонтальні рівні рідини та газу. Заповнені газом кишкові петлі мають вигляд перекинутих чаш (чаші Клойбера) або арок, схожих на перевернуті літери J та U. Відрізнити паралітичну непрохідність кишечника від механічної тонкокишкової непрохідності за допомогою оглядової рентгеноскопії буває досить складно (табл. 4). Для цього потрібно рентгеноконтрастне дослідження топкої кишки (зі швидким введенням барію або водорозчинного контрасту в худу кишку через зонд пазогастральний). При підозрі на товстокишкову непрохідністьрентгеноконтрастні дослідження протипоказані.
V. Лікування
А. Механічна непрохідність кишечника, зазвичай, вимагає термінового хірургічного втручання. Термін операції визначається тяжкістю метаболічних порушень, давністю виникнення та видом непрохідності (при підозрі на странгуляционную непрохідність відкладати операцію не можна). У передопераційному періоді проводять інфузійну терапіюта корекцію водно-електролітних порушень, а також починають декомпресію кишечника через назогастральний або довгий кишковий зонд. Призначають антибіотики, особливо при підозрі на странгуляционную непрохідність.
Б. Операція може бути відстрочена в наступних випадках:
1. Якщо непрохідність кишечника розвивається у ранньому післяопераційному періодіпроводять декомпресію кишечника за допомогою назогастрального або довгого кишкового зонда Через деякий час спайки можуть розсмоктатися і прохідність кишечника відновлюється.
2. При карциноматозі очеревини намагаються уникнути операції та проводять декомпресію кишечника через назогастральний зонд. Зазвичай, прохідність кишечника відновлюється протягом трьох діб. Якщо непрохідність кишечника у таких хворих обумовлена не пухлиною, а іншою причиною, хірургічне втручанняможе значно покращити стан.
3. Непрохідність кишечника при загостренні хвороби Крона можна дозволити за допомогою медикаментозного лікуваннята декомпресії кишечника через назогастральний або довгий кишковий зонд
4. При інвагінації кишечника у дітей можливо консервативне лікування: спостереження та обережні спроби розправити інвагінат за допомогою гідростатичного тиску (барієві клізми) У дорослих цей метод не застосовується, оскільки він не усуває основне захворювання, що спричинило інвагінацію; показано термінове хірургічне втручання.
5. При хронічній часткової непрохідностікишечнику та променевому ентериті операцію можна відстрочити лише в тому випадку, якщо немає підозри на странгуляційну непрохідність.
В. Вид операції визначається причиною непрохідності, станом кишки та іншими операційними знахідками. Застосовують розсічення спайок, грижосічення з пластикою грижових воріт (при внутрішніх та зовнішніх грижах живота). При об'ємних утвореннях, Що закривають просвіт кишки, може виникнути необхідність у створенні обхідного міжкишкового анастомозу, у накладенні колостоми проксимальніше перешкоди або в резекції кишки з подальшим відновленням безперервності кишечника.
Щодо оптимальної тактики лікування рецидивуючої тонкокишкової механічної непрохідності досі немає єдиної думки. Запропоновано два методи: "шинування" тонкої кишки довгим кишковим зондом та ентероплікація.
Від редакції
Мал. 1. Схема накопичення газу в просвіті кишечника при різних варіантахкишкової непрохідності.
Ознаки кишкової непрохідності на рентгені дозволяють діагностувати патологію на самих ранніх стадіяхїї течії. У цьому випадку рентгенолог робить знімок черевної порожнини, як у форматі оглядової проекції, а також у її бічній, обов'язково та задній проекціях. Про це й йтиметься нижче.
Ознаки непрохідності кишечника
Говорячи про те, які існують медичні ознаки кишкової непрохідності на рентгені, які виявляють себе на отриманому рентгенівському знімку, то все залежить від її класифікації та типу - механічна або паралітична:
1. На рентгенівському знімку очеревини та її порожнини рентгенологи виявляють певне скупчення газів. Як правило, знімок дозволяє точно показати, петля товстої або тонкої кишки, або обидві вони одночасно розтягнуті під впливом накопичених газів. Так при діагностуванні газів у тонкій кишці - на рентгенівському знімку чітко проглядатимуться складки, що утворюються на слизовій оболонці у вигляді спіралі, які займають весь простір діаметра кишки. Якщо ж скупчення йде в товстій кишці - на знімку чітко будуть переглядатися гаустри, що займають лише частину в поперечнику кишки, що досліджується.2. У разі діагностування механічного типу непрохідності кишечника - в самій товстій кишці газу буде накопичуватися мало або він відсутній зовсім. Коли йде збій у роботі ілеоцекального клапана, то на знімку буде чітко показано здуття, неприродне розтягнення скупченими газами як товстої, так і тонкої кишки.
3. Якщо рентгенограму проводять у положенні лежачи, на боці або стоячи пацієнта, то при діагностуванні патології ознаки кишкової непрохідності на рентгені будуть проявляти себе у вигляді горизонтальних рівнів газу та рідини. У цьому випадку наповнені газами петлі кишечника матимуть вигляд перевернутих чаш - у медицині це називається чаша Клойбера, арки, які нагадуватимуть перевернені букви англійського алфавіту. Це може бути перевернена англійська J або U і буду займати середню частинуживота, близько третини площі.
Через війну можна резюмувати те, що відрізнити між собою, точно діагностувати паралітичну непрохідність у кишечнику від механічної з допомогою проведеної оглядової рентгеноскопії дуже проблемно. У цьому випадку медики призначають рентгенівське дослідженняіз застосуванням контрастної речовини - таким розчином виступає введений барій або водорозчинні контрастні речовини, які вводять у досліджувану кишку за допомогою зонда. Але все це стосується лише методу дослідження запорів та закупорки тонкої кишки, оскільки під час обстеження товстої та діагностування розвитку непрохідності саме в ній таке дослідження протипоказане.
Loading...