Сублейкемічний мієлозвідноситься до лейкозів, що виявляються дещо підвищеною поліморфно-клітинною мієлопроліферацією типу панмієлозу або мієломегакаріоцитарного мієлозу, прогресуючим мієлофіброзом і остеомієлосклерозом, спленомегалією, гепатомегалією з триростковою мієлоїдною метаплазією в цих і
Що провокує Сублейкемічний мієлоз:
У літературі не зустрілися дані про структуру захворюваності на сублейкемічний мієлоз.
Патогенез (що відбувається?) під час Сублейкемічного мієлозу:
Деякі дослідники вважають, що з сублейкемическом мієлозі первинно порушується процес кровотворення лише на рівні клітини-попередниці мієлопоезу. Приналежність його до гемобластозів та вторинний характер мієлофіброзу ґрунтуються на дослідженнях типів Г-6-ФД у клітинах крові та фібробластах кісткового мозкуі шкіри у мулаток, гетерозиготних за цим ферментом Згідно з однією з концепцій, мієлофіброз при цій формі лейкозу обумовлений мегакаріоцитами та тромбоцитами, що продукують ростковий фактор, що посилює проліферацію фібробластів. Топографія мієлофіброзу відповідає ділянкам скупчення мегакаріоцитів. Прихильники приналежності сублейкемічного мієлозу до лейкозів вказують на мієлоїдну метаплазію в селезінці та інших органах, фінальне загострення процесу на кшталт владного кризу, наявність злоякісної форми захворювання та чутливість таких хворих до цитостатичної терапії.
Симптоми Сублейкемічного мієлозу:
При доброякісному варіанті сублейкемічного мієлозу розгорнутої клінічній картиніпередує тривалий безсимптомний період. Тривалість життя з моменту встановлення діагнозу коливається від 1,5 до 5 років, трапляються випадки тривалішого перебігу захворювання (15-20 і більше).
Злоякісні форми сублейкемічного мієлозу характеризуються гострим (підгострим) або блискавичним перебігом, раннім виникненням владного кризу, глибокою тромбоцитопенією та вираженим геморагічним синдромом, що призводить до смерті. Часто приєднуються інфекційні ускладнення, серцева та печінкова недостатністьта тромбози. У 10-17% випадків діагностується портальна гіпертензія з варикозним розширеннямвен стравоходу.
Зразкове формулювання діагнозу:
- Сублейкемічний мієлоз; сприятливо протікає варіант з повільним збільшенням розмірів селезінки та печінки, наростанням анемії, кількості лейкоцитів, тромбоцитів та розвитком мієлофіброзу.
- Сублейкемічний мієлоз; гостро протікаючий варіант з вираженим збільшенням селезінки та печінки, раннім розвиткомвладного кризу, анемії, глибокої тромбоцитопенії з геморагічним синдромом (головний мозок, носові та ясенові кровотечі), мієлофіброзу.
Сублейкемічний мієлоз найчастіше виявляється в осіб старше 40 років. Іноді протягом багатьох років хворі не відзначають жодних ознак хвороби, звертаються до лікаря зі скаргами на схуднення, періодично лихоманку, що виникає, болі в кістках і в області селезінки. На тлі неспроможності гемостазу та тромбоцитопенії виникають крововиливи у шкіру, суглоби, нерідкі кровотечі з вен стравоходу та шлунка. Анемія частіше має нормохромний, рідко мегалобластний або гемолітичний характер. В окремих випадках виявляються еритроцитоз та збільшення еритропоезу в кістковому мозку. У гемограмі кількість лейкоцитів збільшена, іноді знижена, відзначається нейтрофілоз зі зсувом вліво. Кількість тромбоцитів збільшено чи нормально, вони функціонально неповноцінні. У мієлограмі – мегакаріоцитоз (незрілі форми). У кістковому мозку - звуження порожнин, заповнених фіброзною тканиною. У збільшеній селезінці, печінці та інших органах та тканинах вогнища позакостномозкового кровотворення поліморфного складу.
Діагностика Сублейкемічного мієлозу:
Діагноз сублейкемічного мієлозу встановлюють на підставі клінічних даних та результатів дослідження стану гемопоезу (гемограми, мієлограми, біоптату кісткового мозку).
Сублейкемічний мієлоз диференціюють від хронічного мієлолейкозу, що протікає з сублейкемічним лейкоцитозом Виявлення Ph"-хромосоми служить вагомим аргументомна користь мієлолейкозу.
Диференціальну діагностику слід проводити також між сублейкемічним мієлозом та вторинним мієлофіброзом, який може розвиватися при злоякісних новоутвореннях, тривалих інфекціях (туберкульоз), а також при токсичних впливах (бензол та його похідні та ін).
Лікування Сублейкемічного мієлозу:
на ранніх стадіяхсублейкемічного мієлозу при помірній анемії та спленомегалії, що не викликає абдомінального дискомфорту, цитостатичне лікування застосовувати не слід; можна обмежитися загальнозміцнювальною терапією. Показаннями до призначення цитостатиків є спленомегалія з компресійним синдромом та явищами гіперспленізму, тромбоцитемія з загрозою виникнення тромбозів, прогресуюча бластемія, плетора.
Мієлобромолпризначають по 250 мг/добу при вихідній кількості лейкоцитів не менше 15-20*10 9 /л і нормальному вмісті тромбоцитів, курсова доза 4-10 г. При дещо меншій їх кількості попередньо, на 7-14 днів, призначають глюкокортикоїдні та анаболічні гормони . Препарат скасовують, коли лейкоцити досягають 6-7*109/л, а тромбоцити - 100-150*109/л.
Циклофосфан,протипухлинний ефект якого менш виражений, ніж мієлобромолу, призначають - у випадках зниженої кількості лейкоцитів та тромбоцитів - по 200-400 мг/добу внутрішньовенно з проміжками 1 -3 дні (курсова доза 10-12 г) у поєднанні з глюкокортикоїдними гормонами. При бластному кризі використовують принципи лікування гострих лейкозів.
Основні клініко-гематологічні та рентгенологічні зміни при сублейкемічному мієлозі
Розміри селезінки, печінки | Спленомегалія, нерідко нижній край селезінки досягає малого тазу, гепатомегалія у 50% хворих (ці симптоми можуть бути відсутні), явища абдомінального дискомфорту |
Еритропоез | Анемня, частіше нормохромна, іноді мегалобластного чи гемолітичного характеру (зниження тривалості життя еритроцитів, підвищення рівня вільного білірубіну у сироватці крові); в окремих випадках еритроцитоз, часто анізо- та пойкілоцитоз, мішенеподібні та грушоподібні форми еритроцитів, еритро- та нормобласти, ретикулоцитоз; в кістковому мозку еритропоез іноді буває посилено |
Лейкопоез | У гемограмі кількість лейкоцитів збільшено, але не суттєво, рідко знижено; нейтрофілоз зі зрушенням вліво, іноді зустрічаються мієлобласти. У кістковому мозку збільшено кількість незрілих форм нейтрофілів. |
Тромбопоез | Кількість тромбоцитів збільшено у 50% хворих, вони функціонально неповноцінні (знижено ретракцію кров'яного згустку, рівень фактора 3, адгезивність тромбоцитів, збільшено час кровотечі); у кістковому мозку збільшено число мегакаріоцитів, включаючи незрілі форми. |
Екстра-медулярний гемопоез | Характерна наявність вогнищ триросткового кровотворення, що складаються з клітин різного ступеня зрілості, у селезінці, печінці, інших органах. |
Гістологічні дослідження | Масивне розростання кісткової тканинизі зменшенням обсягу діяльного кісткового мозку та зі звуженням його порожнин, заповнених фіброзною тканиною, жировими клітинами; кісткові балки потовщені, неправильної форми внаслідок напластування атипової кісткової тканини, остеоїду |
Рентгенологічні дані | На рентгенограмах кісток (таз, хребці, ребра, череп, довгі трубчасті) кортикальний шар потовщений, втрачено нормальну трабекулярну структуру, може виявлятися облітерація кістково-мозкових порожнин |
Променева терапіяна область різко збільшеної селезінки викликає короткочасний позитивний ефект, купуючи явища абдомінального дискомфорту, проте можливий розвиток глибокої цитопенії
Спленектоміяпоказана в основному у випадках глибоких гемолітичних кризів, які не піддаються медикаментозної терапії, при загрозі розриву селезінки та рецидивуючих її інфарктах, при вираженому геморагічному тромбоцитопенічному синдромі Спленектомія протипоказана в термінальної стадії, при тромбоцитозі та гіперкоагуляції.
Глюкокортикоїдні гормонипризначають при анемії гемолітичного характеру, цитопеніях, тривалій лихоманці неінфекційного походження, артралгії. Анаболічні гормони (неробол, ретаболіл) показані при анемії, обумовленої недостатністю еритропоезу, тривалому лікуванніглюкокортикоїдними гормонами. При глибокій анемії застосовують трансфузії еритроцитної маси; тромбоцитопенічний геморагічний синдромслужить показанням для переливань тромбоконцентрату. При залізодефіцитної анеміїпризначають препарати заліза.
Частота. 13,2 випадків на 100 000 населення серед чоловіків та 7,7 випадків на 100 000 населення серед жінок.
КЛАСИФІКАЦІЯ
FAB класифікація(франко американо-британська) заснована на морфології лейкемічних клітин (будова ядра, співвідношення розмірів ядра та цитоплазми). Гострий мієлобластний (нелімфобластний) лейкоз (ОМЛ) .. М0 — без дозрівання клітин, мієлогенна диференціювання доводиться тільки імунологічно.. М1 — без дозрівання клітин. М5 - монобластний лейкоз. М6 - еритролейкоз. М7 - мегакаріобластний лейкоз. Гострий лімфобластний лейкоз (ОЛЛ): .. L1 - без диференціювання клітин (морфологічно гомогенні клітини) .. L2 - з диференціюванням клітин (морфологічно гетерогенна популяція клітин) .. L3 - беркеттоподібні лейкози. Недиференційований лейкоз - до цієї категорії відносять лейкози, клітини яких неможливо ідентифікувати як мієлобластні або лімфобластні (ні хімічними, ні імунологічними методами). Мієлопоетична дисплазія. Рефрактерна анемія без бластозу (у кістковому мозку бласти та промієлоцити).<10%) .. Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) .. Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации.. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.
REAL класифікація(Revised Europian American classification of Lymphoid neoplasms), переглянута (Європейсько-Американська) класифікація лімфоїдних гемобластозів. Пре B клітинні пухлини. Пре B лімфобластний лейкоз/лімфома. Пре T клітинні пухлини. Пре Пре T лімфобластний лейкоз/лімфома. Пухлини периферичних B клітин.. хронічний лімфолейкоз/лімфома з малих лімфоцитів.. Лімфоплазмоцитарна лімфома.. Лімфома з плащових клітин. лімфома з великих лімфоцитів. Лімфома Беркетта. Пухлини периферичних T клітин і NK клітин.. Т клітинний хронічний лімфолейкоз.. Лейкоз з великих зернистих лімфоцитів. Кишкова T клітинна лімфома. Лейкоз/лімфома T клітинна дорослих.
Варіанти ОМЛ(Класифікація ВООЗ, 1999) . ОМЛ з t (8; 21) (q22; q22) . ОМЛ з t (15; 17) (q22; q11 12) . Гострий мієломонобластний лейкоз. ОМЛ з патологічною кістково-мозковою еозинофілією (inv(16)(p13q22) або t(16;16) (p13;q11) .ОМЛ з 11q23 (MLL) дефектами.гострий еритроїдний лейкоз. мієлофіброзом гострі біфенотипні лейкози ОМЛ з мультилінійною дисплазією Вторинний ОМЛ.
Імуногістохімічне дослідження(Визначення клітинного фенотипу) необхідно для уточнення імунологічного варіанту лейкозу, що впливає на схему лікування та клінічний прогноз
. Гострий лімфобластний лейкоз(247640, , мутація соматичних клітин) - 85% всіх випадків, становить до 90% усіх лейкозів дитячого віку. У дорослих розвивається досить рідко. Цитохімічні реакції: позитивна на термінальну дезоксинуклеотидил трансферазу; негативні на мієлопероксидозу, глікоген. Використання маркерів клітинної мембрани дозволило виділити підвиди. В - клітинні - 75% всіх випадків. З відсутністю розеткоутворення. Т - клітинні. Диференціальна діагностика підвидів важлива прогнозу, т.к. Т – клітинні варіанти погано піддаються лікуванню.
. Гострий мієлобластний лейкозчастіше виникають у дорослих, підтип залежить від рівня диференціювання клітин. У більшості випадків клон мієлобластів виходить зі стовбурових кровотворних клітин, здатних до множинної диференціювання в колонієутворюючі одиниці гранулоцитів, еритроцитів, макрофагів або мегакаріоцитів, тому у більшості хворих злоякісні клони не мають ознак лімфоїдних; має чотири варіанти (М0 - М3). М0 і М1 - гострий лейкоз без диференціювання клітин. М2 - гострий з диференціюванням клітин. М3 - промієлоцитарний лейкоз, характеризується наявністю аномальних промієлоцитів з гігантськими гранулами; часто поєднується з ДВС, зумовленим тромбопластичним ефектом гранул, що ставить під сумнів доцільність застосування гепарину при терапії. Прогноз при М3 менш сприятливий, ніж при М0-М1.. Мієломонобластний та монобластний лейкози (відповідно М4 та М5) характеризуються переважанням нееритроїдних клітин типу монобластів. М4 і М5 становлять 5-10% всіх випадків ОМЛ. Часта ознака - утворення позакістномозкових вогнищ кровотворення в печінці, селезінці, яснах і шкірі, гіперлейкоцитоз, що перевищує 50-100 109/л. Чутливість до терапії та виживання нижче, ніж при інших варіантах гострих мієлобластних лейкозів. Еритролейкоз (М6). Варіант гострого мієлобластного лейкозу, що супроводжується посиленою проліферацією еритроїдних попередників; характерна наявність аномальних бластних ядросодержащих еритроцитів. Ефективність лікування еритролейкозу подібна до результатів терапії інших підтипів або трохи нижче. Мегакаріобластний лейкоз (М7) - рідкісний варіант, що поєднується з фіброзом кісткового мозку (гострий мієлосклероз). Погано піддається терапії. Прогноз несприятливий.
Патогенез обумовлений проліферацією пухлинних клітин у кістковому мозку та їх метастазуванням у різні органи. Придушення нормального кровотворення пов'язані з двома основними факторами: . пошкодження та витіснення нормального паростка кровотворення низькодиференційованими лейкемічними клітинами. вироблення бластними клітинами інгібіторів, що пригнічують зростання нормальних кровотворних клітин.
Стадії гострого лейкозу. Первинно – активна фаза. Ремісія (при лікуванні) - повна клініко-гематологічна. Зміст бластів у кістковому мозку менше 5% при нормальній клітинності. У клінічній картині відсутній проліферативний синдром. Рецидив (ранній і пізній) .. Ізольований кістковомозковий - вміст бластів у кістковому мозку більше 25%. , наявність бластів підтверджено цитологічним та гістологічним дослідженнями).. Змішаний. Термінальна фаза (при відсутності лікування та резистентність до терапії, що проводиться)
Симптоми (ознаки)
Клінічна картина гострих лейкозіввизначається ступенем інфільтрації кісткового мозку бластними клітинами та пригнічення паростків кровотворення. Пригнічення кістковомозкового кровотворення.. Анемічний синдром (мієлофтизна анемія) Лімфопроліферативний синдром. Гепатоспленомегалія. Збільшення лімфатичних вузлів. Гіперпластичний синдром. Болі в кістках. Поразки шкіри (лейкеміди), мозкових оболонок (нейролейкоз) та внутрішніх органів. Інтоксикаційний синдром. Зниження маси тіла. Лихоманка. Гіпергідроз. Виражена слабкість.
Діагностика
Діагнозгострого лейкозу підтверджують наявністю бластів у кістковому мозку. Для ідентифікації підтипу лейкозу застосовують гістохімічні, імунологічні та цитогенетичні методи дослідження.
Лабораторні дослідження. У периферичній крові рівень лейкоцитів може варіювати від вираженої лейкопенії (нижче 2,0 109/л) до гіперлейкоцитозу; анемія, тромбоцитопенія; наявність бластних клітин до тотального бластозу. Гіперурикемія внаслідок прискореного життєвого циклу кліток. Гіпофібриногенемія та підвищення вмісту продуктів руйнування фібрину внаслідок супутнього ДВЗ. Вплив ЛЗ. ЦК не слід призначати до встановлення остаточного діагнозу. Висока чутливість до преднізолону бластних клітин призводить до їх руйнування та трансформації, що ускладнює діагностику.
Лікування комплексне; мета - досягнення повної ремісії. В даний час в гематологічних центрах використовують різні протоколи хіміотерапії, що ґрунтуються на принципах поліхіміотерапії та інтенсифікації лікування.
. Хіміотерапіяскладається з кількох етапів. крапельно або підшкірно, даунорубіцину внутрішньовенно, іноді в поєднанні з тіогуаніном. Більш інтенсивна постіндукційна хіміотерапія, що знищує лейкозні клітини, що залишилися, збільшує тривалість ремісії. Консолідація ремісії: продовження системної хіміотерапії та профілактика нейролейкозу при ОЛЛ спинного мозку).. Підтримуюча терапія: періодичні курси реіндукції ремісії.
При ОМЛ М3 проводять лікування препаратами ретиноєвої кислоти (третиноїн).
. Трансплантація кісткового мозку – метод вибору при гострих мієлобластних лейкозах та при рецидивах усіх гострих лейкозів. Головна умова проведення трансплантації — повна клініко - гематологічна ремісія (зміст бластів у кістковому мозку менше 5%, відсутність абсолютного лімфоцитозу). Перед операцією можна провести хіміотерапію в надвисоких дозах, ізольовано або у поєднанні з променевою терапією (з метою повного знищення лейкозних клітин). частіше використовують донорів із 35% - збігом по Аг HLA. За відсутності сумісних донорів використовують аутотрансплантацію кісткового мозку, взятого під час ремісії. Головне ускладнення — реакція трансплантат проти господаря. Розвивається внаслідок пересадки Т - лімфоцитів донора, що розпізнають Аг реципієнта як чужорідні та викликають імунну реакцію проти них. Гостра реакція розвивається протягом 20-100 днів після трансплантації, відстрочена - через 6-12 місяців. призначенням комбінацій преднізолону, циклоспорину та малих доз азатіоприну. Протягом посттрансплантаційного періоду впливають також підготовчі схеми лікування, розвиток інтерстиціальної пневмонії, відторгнення трансплантату (рідко).
. Замісна терапія.. Трансфузія еритроцитарної маси для підтримки рівня Hb не нижче 100 г/л. Умови трансфузій: неспоріднений донор, використання лейкоцитарних фільтрів. Трансфузія свіжої тромбоцитарної маси (знижує ризик кровотеч). Показання: вміст тромбоцитів менше 20109/л; геморагічний синдром при вмісті тромбоцитів менше 50 109/л.
. Профілактика інфекцій— головна умова виживання пацієнтів з нейтропенією, що виникла внаслідок хіміотерапії.. Повна ізоляція пацієнта. використання одноразового інструментарію, стерильного одягу медичного персоналу. починають лікування комбінаціями бактерицидних антибіотиків широкого спектра дії: цефалоспоринів, аміноглікозидів і напівсинтетичних пеніцилінів... При вторинних підйомах температури тіла, що виникли після лікування антибіотиками широкого спектру дії, емпірично застосовують протигрибкові засоби (амфотерицин В). Для профілактики фактори (наприклад, молграмостім).
Прогноз.Прогноз у дітей з гострим лімфолейкозом добрий: у 95% і більше настає повна ремісія. У 70-80% хворих проявів хвороби немає протягом 5 років, їх вважають такими, що вилікувалися. У разі рецидиву найчастіше можна досягти другий повної ремісії. Хворі з другою ремісією - кандидати на трансплантацію кісткового мозку з ймовірністю довготривалого виживання 35-65%. Прогноз у хворих на гострий мієлобластний лейкоз несприятливий. 75% хворих, які отримують адекватне лікування з використанням сучасних хіміотерапевтичних схем, досягають повної ремісії, 25% хворих гинуть (тривалість ремісії – 12-18 місяців). Є повідомлення про лікування у 20% випадків при продовженні інтенсивної терапії після ремісії. Прогноз при М3 – варіанті ОМЛ покращується при лікуванні препаратами ретиноєвої кислоти. Хворим молодше 30 років після досягнення першої повної ремісії можна проводити трансплантацію кісткового мозку. У 50% молодих хворих, які зазнали алогенної трансплантації, розвивається тривала ремісія. Обнадійливі результати отримані при пересадках аутологічного кісткового мозку.
Вікові особливості
. Діти.. 80% всіх гострих лейкозів - ОЛЛ.. Несприятливі прогностичні фактори при ОЛЛ... Вік дитини молодше 1 року і старше 10 років... Чоловіча стать... Т - клітинний варіант ОЛЛ... Зміст лейкоцитів у момент діагностики більше 20109/л... Відсутність клініко-гематологічної ремісії на тлі індукції, що проводиться. Прогноз і перебіг. 80% виходу в клініко – гематологічну ремісію. 5-річне виживання - 40-50%.
. Літні. Знижено толерантність до аллогенного кісткового мозку. Максимальний вік для трансплантації – 50 років. Аутологічну трансплантацію можна проводити пацієнтам старше 50 років за відсутності органних уражень та загальному соматичному благополуччі.
Скорочення. МДС – мієлодиспластичний синдром. ОЛЛ – гострий лімфобластний лейкоз. ОМЛ - гострий мієлобластний лейкоз.
МКБ-10. C91.0 Гострий лімфобластний лейкоз. C92 Мієлоїдний лейкоз [мієлолейкоз].. C93.0 Гострий моноцитарний лейкоз
Захворювання часто протікає безсимптомно, виявляючись при клінічному аналізі крові. ХМЛ може виявлятися нездужанням, субфебрильною лихоманкою, подагрою, підвищеною сприйнятливістю до інфекцій, анемією, тромбоцитопенією з кровоточивістю (хоча також може спостерігатися підвищений вміст тромбоцитів). Також відзначається спленомегалія.
ХМЛ часто поділяють на три фази на підставі клінічних характеристик та лабораторних даних. За відсутності лікування, ХМЛ зазвичай починається з хронічної фази, протягом кількох років прогресує у фазу акселерації і, зрештою, розвивається бластний криз. Бластний криз - термінальна фаза ХМЛ, клінічно подібна до гострого лейкозу. Одним із факторів прогресії від хронічної фази до бластного кризу є придбання нових хромосомних аномалій (на додаток до Філадельфійської хромосоми). Деякі пацієнти до моменту встановлення діагнозу можуть перебувати вже у фазі акселерації або в бластному кризі.
Близько 85% пацієнтів з ХМЛ на момент встановлення діагнозу перебувають у хронічній фазі. Протягом цієї фази клінічні прояви зазвичай відсутні або є «легкі» симптоми, такі як нездужання або переповнення живота. Тривалість хронічної фази різна і залежить від того, наскільки рано діагностовано захворювання, а також від проведеного лікування. Зрештою, за відсутності ефективного лікування, захворювання переходить у фазу акселерації.
Фаза акселерації.
Діагностичні критерії переходу у фазу акселерації можуть відрізнятися: найбільш широко використовуються критерії, встановлені дослідниками онкологічного центру Андерсона при Техаському університеті, Сокалом із співавторами, а також Всесвітньою організацією охорони здоров'я. Критерії ВООЗ, ймовірно, найбільш поширені, і відрізняють фазу акселерації наступним:
10-19% мієлобластів у крові або кістковому мозку.
>20 % базофілів у крові чи кістковому мозку.
<100,000 тромбоцитов, вне связи с терапией.
>1,000,000, незалежно від терапії.
Цитогенетична еволюція з розвитком нових аномалій на додаток до Філадельфійської хромосоми.
Прогресування спленомегалії чи збільшення кількості лейкоцитів, незалежно від терапії.
Фаза акселерації передбачається за наявності будь-якого із зазначених критеріїв. Фаза акселерації вказує на прогресію захворювання та очікуваний бластний криз.
Бластний криз.
Бластний криз - фінальна стадія розвитку ХМЛ, що протікає подібно до гострого лейкозу, з швидкою прогресією і нетривалою виживання. Бластний криз діагностується на основі одного з наступних ознаку пацієнта з ХМЛ:
>20 % мієлобластів або лімфобластів у крові чи кістковому мозку.
Великі групи бластів у кістковому мозку при біопсії.
Розвиток хлороми (солідного фокусу лейкемії поза кістковим мозку).
Лейкози
Гострий лейкоз.
Хронічний лімфолейкоз.
Хронічний мієлолейкоз.
Справжня поліцитемія.
гострий лейкоз
Визначення.
Гострий лейкоз – мієлопроліферативна пухлина, субстратом якої є бласти, позбавлені здатності диференціюватися в зрілі клітини крові.
МКБ10:С91.0 – Гострий лімфобластний лейкоз.
С92.0 – Гострий мієлоїдний лейкоз.
С93.0 – Гострий моноцитарний лейкоз.
Етіологія.
Латентна вірусна інфекція, що сприяє спадковості, вплив іонізуючої радіації здатні викликати соматичні мутації в кровотворній тканині. Серед мутантних поліпотентних клітин, близьких до стовбурової клітини, може сформуватися нечутливий клон до імунорегуляторних впливів. З мутантного клону формується пухлина, що інтенсивно проліферує і метастазує за межі кісткового мозку, що складається з бластів одного виду. Відмінною особливістюпухлинних бластів є нездатність до подальшої диференціації у зрілі клітини крові.
Патогенез.
Найважливішою ланкою патогенезу гострого лейкозу є конкурентне метаболічне пригнічення аномальними бластами функціональної активності нормальної кровотворної тканини та витіснення її з кісткового мозку. В результаті виникають апластична анемія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія з характерними геморагічним синдромом, тяжкими інфекційними ускладненнями. глибоких порушеньу всіх ланках імунітету, глибокими дистрофічними зрушеннями у тканинах внутрішніх органів.
Відповідно до класифікації FAB (кооперативна група гематологів Франції, Америки та Британії, 1990 р.) виділяють:
Гострі лімфобластні (лімфоїдні) лейкози.
Гострі нелімфобластні (мієлоїдні) лейкози.
Гострі лімфобластні лейкози поділяються на 3 типи:
L1 – гострий мікролімфобластний тип. Антигенні маркери бластів відповідають нульовим ("ні Т, ні В") або тимузалежним (Т) лініям лімфопоезу. Зустрічається головним чином дітей.
L2 – гострий лімфобластний. Його субстрат - типові лімфобласти, антигенні маркери яких такі ж, як і при L1 типі гострого лейкозу. Найчастіше зустрічається у дорослих.
L3 - гострий макролімфоцитарний та пролімфоцитарний лейкоз. Бласти мають антигенні маркери В-лімфоцитів, які морфологічно схожі з клітинами лімфоми Беркітта. Цей тип трапляється рідко. Вирізняється дуже поганим прогнозом.
Гострі нелімфобластні (мієлоїдні) лейкози діляться на 6 типів:
М0 – гострий недиференційований лейкоз.
М1 – гострий мієлобластний лейкоз без визрівання клітин.
М2 – гострий мієлобластний лейкоз з ознаками визрівання клітин.
М3 – гострий промієлоцитарний лейкоз.
М4 – гострий мієломонобластний лейкоз.
М5 – гострий монобластний лейкоз.
М6 – гострий еритромієлоз.
Клінічна картина.
У клінічному перебігу гострих лейкозів виділяють такі стадії:
Початковий період (первинно-активна стадія).
Найчастіше починається гостро, часто у вигляді «грипу». Несподівано підвищується температура тіла, з'являються озноб, біль у горлі, артралгії, різко виражена загальна слабкість. Рідше захворювання може вперше виявитися тромбоцитопенічною пурпурою, рецидивними носовими, матковими, шлунковими кровотечами. Іноді ОЛ починається з поступового погіршення стану хворого, появи не виражених артралгій, болю в кістках, кровоточивості. У поодиноких випадках можливий безсимптомний початок захворювання.
У багатьох хворих у початковий період ОЛ виявляється збільшення периферичних лімфовузлів, помірна спленомегалія.
Стадія розгорнутих клініко-гематологічних проявів (перша атака).
Характеризується різким погіршеннямзагального стану хворих Типові скарги на виражену загальну слабкість, високу лихоманку, біль у кістках, у лівому підребер'ї у сфері селезінки, кровоточивість. На цій стадії формуються клінічні синдроми, типові для ОЛ:
Гіперпластичний (інфільтративний) синдром.
Збільшення лімфатичних вузлів і селезінки є одним з найтиповіших проявів дисемінації лейкозної пухлини. Лейкозна інфільтрація нерідко викликає підкапсульні крововиливи, інфаркти, розриви селезінки.
Печінка та нирки також бувають збільшеними внаслідок лейкозної інфільтрації. Лейкозні фільтрати у легенях, плеврі, медіастинальних лімфовузлах проявляються симптомами пневмонії, ексудативного плевриту.
Лейкемічна інфільтрація ясен з їх набуханням, гіперемією, виразками звичайне явище для гострого моноцитарного лейкозу.
Локалізовані пухлинні маси (лейкеміди) у шкірі, очних яблуках, в інших місцях виникають при нелімфобластних (мієлоїдних) формах лейкозу на пізніх стадіяхзахворювання. При деяких мієлобластних лейкозах лейкеміди можуть мати зеленуватий колір ("хлорома") через присутність у бластних клітинах пухлини мієлопероксидази.
Анемічний синдром.
Лейкозна інфільтрація та метаболічне пригнічення нормальних паростків кістковомозкового кровотворення призводять до виникнення апластичної анемії. Зазвичай анемія нормохромна. При гострому еритромієлозі вона може мати гіперхромний мегалобластоїдний характер із помірно вираженим гемолітичним компонентом. При вираженій спленомегалії може виникати гемолітична анемія.
Геморагічний синдром.
Обумовлений тромбоцитопенією, ДВЗ-синдромом. Виявляється підшкірними крововиливами (тромбоцитопенічна пурпура), кровоточивістю ясен, носовими, матковими кровотечами. Можливі шлунково-кишкові, легеневі кровотечі, макрогематурія. Поряд із геморагіями нерідко виникають тромбофлебіти, тромбоемболії, інші гіперкоагуляційні порушення, зумовлені ДВС-синдромом. Це один із характерних проявів гострого промієлоцитарного та мієломонобластного лейкозів.
Синдром імунодефіциту.
Формування імунодефіцитного стану обумовлено витісненням лейкозними бластами нормальних клонів імунокомпетентних клітин із кісткового мозку. Клінічно проявляється лихоманкою, часто гектичного типу. З'являються осередки хронічної інфекції різної локалізації. Характерно виникнення виразково-некротичної ангіни, перитонзилярних абсцесів, некротичного гінгівіту, стоматиту, піодермії, параректальних абсцесів, пневмонії, пієлонефриту. Генералізація інфекції з розвитком сепсису, множинних абсцесів у печінці, нирках, гемолітичній жовтяниці, ДВС-синдрому часто є причиною смерті хворого.
Синдром нейролейкемії.
Характеризується метастатичним поширенням вогнищ бластної проліферації у мозкові оболонки, речовина головного мозку, структури спинного мозку, нервові стовбури. Виявляється менінгіальними симптомами – головним болем, нудотою, блюванням, порушеннями зору, ригідністю потиличних м'язів. Формування великих пухлиноподібних лейкозних інфільтратів у головному мозку супроводжується осередковою симптоматикою, паралічами черепно-мозкових нервів.
Ремісія, досягнута в результаті лікування.
Під впливом лікування відбувається згасання (неповна ремісія) або навіть повне зникнення (повна ремісія) всіх клінічних проявів захворювання.
Рецидив (друга та наступні атаки).
В результаті мутацій, що продовжуються, виникає клон пухлинних бластів, здатний «ухилитися» від впливу цитостатичних препаратів, що використовуються для підтримуючого лікування. Виникає загострення захворювання із поверненням всіх синдромів, типових для стадії розгорнутих клініко-гематологічних проявів ОЛ
Під впливом протирецидивної терапії може бути досягнута ремісія. Оптимальна тактика лікування може призвести до одужання. При нечутливості до лікування ОЛ перетворюється на термінальну стадію.
Одужання.
Хворого вважають одужалим, якщо повна клінічна та гематологічна ремісія зберігається понад 5 років.
Термінальна стадія.
Характеризується недостатністю або повною відсутністю терапевтичного контролю над розростанням та метастазуванням лейкозного клону пухлини. Внаслідок дифузної інфільтрації кісткового мозку, внутрішніх органів лейкозними бластами тотально пригнічується система нормального кровотворення, зникає інфекційний імунітет, виникають глибокі порушення у системі гемостазу. Смерть настає від дисемінованих інфекційних уражень, кровотечі, що не купується, важкої інтоксикації.
Клінічні особливості морфологічних типів гострого лейкозу.
Гострий лейкоз недиференційований (М0).Зустрічається рідко. Дуже швидко прогресує з погіршенням важкої апластичної анемії, вираженого геморагічного синдрому. Ремісії досягаються нечасто. Середня тривалість життя менше 1 року.
Гострий мієлобластний лейкоз (М1-М2).Найбільш поширений варіант гострого нелімфобластного лейкозу. Найчастіше хворіють дорослі. Відрізняється важким, завзято прогресуючим перебігом із вираженими анемічним, геморагічним, імунодепресивним синдромами. Характерні виразково-некротичні ураження шкіри, слизових оболонок. Досягти ремісії виявляється можливим у 60-80% хворих. Середня тривалість життя близько 1 року.
Гострий промієлоцитарний лейкоз (М3).Один із найбільш злоякісних варіантів. Характеризується вираженим геморагічний синдром, який найчастіше і призводить хворого до смерті. Бурхливі геморагічні прояви пов'язують із ДВС-синдромом, причиною якого є підвищення тромбопластинової активності лейкозних промієлоцитів. На їх поверхні та в цитоплазмі міститься в 10-15 разів більше тромбопластину, ніж у нормальних клітин. Своєчасне лікування дозволяє досягти ремісії майже кожного другого хворого. Середня тривалість життя сягає 2 років.
Гострий мієломонобластний лейкоз (М4).Клінічна симптоматика цієї форми захворювання близька до гострого мієлобластного лейкозу. Відмінності полягають у більшій схильності до некрозів. Найчастіше виникає ДВС-синдром. У кожного десятого хворого має місце нейролейкоз. Хвороба швидко прогресує. Часто виникають тяжкі інфекційні ускладнення. Середня тривалість життя та частота стійких ремісій вдвічі менша ніж при гострому мієлобластному лейкозі.
Гострий монообластний лейкоз (М5).Рідкісна форма. За клінічними проявами мало відрізняється від мієломонобластного лейкозу. Відрізняється більшою схильністю до швидкого та завзятого прогресування. Тому середня тривалість життя хворих із цією формою лейкозу ще менша – близько 9 місяців.
Гострий еритромієлоз (М6).Рідкісна форма. Відмінною рисою цієї форми є завзята, глибока анемія. Анемія гіперхромна з явищами різко вираженого гемолізу. У лейкозних еритробластах виявляються мегалобластоїдні відхилення. Більшість випадків гострого еритромієлозу резистентно до терапії, що проводиться. Тривалість життя хворих рідко перевищує 7 місяців.
Гострий лімфобластний лейкоз (L1, L2, L3).Ця форма характеризується помірно прогресуючим перебігом. Супроводжується збільшенням периферичних лімфовузлів, селезінки, печінки. Геморагічний синдром, виразково-некротичні ускладнення бувають рідко. Тривалість життя при гострому лімфобластному лейкозі від 15 до 3 років.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я ІРКУТСЬКОЇ ОБЛАСТІ
НАКАЗ
ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ АМБУЛАТОРНОГО СТАНДАРТУ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ СУБЛЕЙКЕМІЧНОМУ МІЄЛОЗІ
З метою підвищення якості надання медичної допомогинаселенню Іркутської області, відповідно до Основ законодавства України про охорону здоров'я громадян Російської Федерації, керуючись пунктом 9 Положення про міністерство охорони здоров'я Іркутської області, затвердженого постановою Уряду Іркутської області від 7 жовтня 2008 року N 13-пп, наказую:
1. Затвердити амбулаторний стандарт, що додається, надання медичної допомоги при сублейкемічному мієлозі.
2. Цей наказ підлягає офіційному опублікуванню у газеті "Обласна".
3. Контроль за виконанням наказу покласти на начальника управління організації медичної допомоги міністерства охорони здоров'я Іркутської області Гаврилову Л.Л.
Міністр
Г.М.Гайдаров
Додаток. АМБУЛАТОРНИЙ СТАНДАРТ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ СУБЛЕЙКЕМІЧНОМУ МІЄЛОЗІ
Додаток до наказу
міністерства охорони здоров'я
Іркутської області
1. МОДЕЛЬ ПАЦІЄНТА
Нозологічна форма: сублейкемічний мієлоз.
Код МКБ-10: D47.1
Фаза: будь-яка.
Стадія: будь-яка.
Ускладнення: незалежно від ускладнень.
Умови надання: амбулаторно-поліклінічна допомога.
1.1. ДІАГНОСТИКА
Найменування | Частота | Середнє |
|
Збір анамнезу та скарг при хворобах | |||
Візуальне дослідження при | |||
Пальпація при хворобах органів | |||
Дослідження рівня еритроцитів | |||
Дослідження рівня лейкоцитів | |||
Дослідження рівня тромбоцитів | |||
Співвідношення лейкоцитів у крові | |||
Перегляд мазка крові для аналізу | |||
Дослідження рівня ретикулоцитів | |||
Визначення колірного показника | |||
Дослідження рівня загального | |||
Дослідження рівня лужної | |||
Дослідження рівня загального білкав | |||
Дослідження рівня | |||
Дослідження рівня | |||
Дослідження рівня натрію | |||
Дослідження рівня калію сироватки | |||
Дослідження рівня кальцію | |||
Дослідження рівня креатиніну | |||
Дослідження рівня сечової кислоти | |||
Дослідження рівня заліза | |||
Дослідження рівня | |||
Дослідження рівня сечовини | |||
Серологічна реакція на різні | |||
Ідентифікація генів пухлинних | |||
Отримання цитологічного препарату | |||
Підрахунок формули кісткового мозку | |||
Дослідження хромосомного апарату | |||
Отримання гістологічного | |||
Гістологічне дослідження | |||
Ультразвукове дослідження печінки | |||
Ультразвукове дослідження | |||
Цитохімічне дослідження | |||
Імунофенотипування клітин |
2.1. ЛІКУВАННЯ З РОЗРАХУНКУ 365 ДНІВ
Фармакотера співатична група | АТХ група* | Міжнародне непатентоване найменування | Частота призначення | ||
Протипухлинні, імунодепресивні та супутні засоби Гідроксикарбамід | |||||
Інтерферон альфа-2 | 548 млн. МО |
||||
Преднізолон | |||||
Протианемічні засоби: | 40000 ОД | 2080000 ОД |
|||
Дезагреганти: | |||||
Loading...