Пам'ятка грипу. Вакцинопрофілактика грипу. Нова вітчизняна вакцина Ультрікс® Загальні підходи до створення вакцин

10.21518/2079-701X-2016-07-86-89

О.С. КОНШИНА, д.м.н., М.К. ЄРОФЄЄВА, к.м.н., О.М. НІКІФОРОВА, к.б.н., В.Л. МАКСАКОВА

Науково-дослідний інститут грипу МОЗ Росії, Санкт-Петербург

ВАКЦІНОПРОФІЛАКТИКА ГРИПУ У СУЧАСНИХ УМОВАХ

Вакцинація проти грипу є найбільш стратегічно виправданим способом захисту від грипу, запобігаючи грипозній інфекції, її важким ускладненням, а також пом'якшуючи наслідки епідемій грипу. Головна проблема боротьби з грипом полягає в необхідності щорічного оновлення складу грипозних вакцин у зв'язку з постійною мінливістю вірусів грипу. Останніми роками активно розробляється ідея створення універсальної вакцини проти всіх підтипів вірусу грипу А.

Ключові слова: грип, захворюваність, групи ризику, вакцини, вакцинопрофілактика.

O.S. KONSHINA, MD, M.K. YEROFEYEVA, PhD in medicine A.N. NIKIFOROVA, V.L. МАКСАКОВА, Institut Institute of Influenza, MH RF

PREVENTIVE VACCINATION AGAINST INFLUENZA TODAY

Influenza vaccination is the most strategically justifiable way to protect against influenza which allows toprevent influenza infection and its serious complications, as well as mitigate the impact of influenza epidemics. Головним завданням у боротьбі проти influenza є те, що influenza vaccine потребує відновлення annually до року-to-year variability influenza viruses. У попередні роки, думка про єдиний vaccine на всі типи influenza virus має бути активно вивчені.

Keywords: flu; morbidity; risk groups, vaccines, preventive vaccination.

а про сьогодні грип залишається однією з найактуальніших проблем охорони здоров'я в багатьох країнах світу. Віруси грипу, ють повсюдно при щорічній частоті захворюваності, що оцінюється в 5-20% у дорослих та 20-30% у дітей. Небезпека захворювання посилюється тим, що вірус грипу здатний пригнічувати імунні реакції організму та посилювати тяжкість хронічних захворювань, викликаючи їхню декомпенсацію. Економічний збиток від епідемій грипу в різних країнах становить десятки мільярдів доларів.

ВООЗ вважає вакцинацію єдиним соціально та економічно виправданим заходом боротьби з грипом, основною ланкою у програмі профілактики грипу та контролю за даною інфекцією. Вакцинація при збігу вакцинних штамів вірусу грипу з циркулюючими на 90% знижує захворюваність на грип, на 56% -захворюваність на інші ГРВІ, на 48% - кількість госпіталізацій, пов'язаних з ускладненнями грипу. Більшість органів охорони здоров'я рекомендують проводити щорічну вакцинацію людей з ризиком розвитку серйозних ускладнень та можливих летальних наслідків після інфікування грипом.

ВООЗ вважає вакцинацію єдиним соціально та економічно виправданим заходом боротьби з грипом, основною ланкою у програмі, профілактики грипу та контролю за даною інфекцією

У Росії вакцинацію проти грипу внесено до Національного календаря профілактичних щеплень відповідно до ФЗ РФ від 30 червня 2006 р. №91-ФЗ «Про внесення змін до ст. 9 Федерального закону «Про імунопрофілактику інфекційних хвороб». Починаючи з 2006 р. закупівля вакцини проти грипу стала видатковим зобов'язанням федерального бюджету. Відповідно до наказу №125Н від 21.03.14 МОЗ Росії «Про затвердження національного календаря профілактичних щеплень та календаря профілактичних щеплень за епідемічними показаннями» вакцинації проти грипу підлягають: діти з 6 місяців; учні 1-11 класів; які навчаються в установах професійної освіти та вузах; дорослі, які працюють за окремими професіями (працівники медичних та освітніх установ, транспорту, комунальної сфери); дорослі віком від 60 років; вагітні жінки, особи, які підлягають призову на військову службу; особи з хронічними захворюваннями, у т. ч. із захворюваннями легень, серцево-судинними захворюваннями, метаболічними порушеннями та ожирінням.

В даний час хронічну патологію розглядають не як привід для відмови, а як свідчення для введення вакцин. До групи ризику з 2014 р. внесені вагітні, цьому сприяла пандемія грипу А(Н^1) pdm 2009 р. У численних спостереженнях показано, що при грипі в період вагітності більш ніж у 4 рази підвищується ризик тяжкого перебігу хвороби, більш ніж у 7 раз - ризик госпіталізації вагітної, на 30% збільшується частота передчасних пологів та на 40%

зростає частота розродження шляхом кесаревого розтину. Ризик тяжкого перебігу пандемічного грипу A(H1N1)pdm при вагітності зростає у 13 разів. Максимальний щоденний приріст захворюваності серед дорослих у розпал епідемії становив 67,0%, тоді як серед вагітних він досяг 111,4%. Частота госпіталізації вагітних, які захворіли на грип у III триместрі, була порівнянна з частотою госпіталізації осіб з хронічними захворюваннями віком 15-44 років (5,6-11,0 на 10 тис.).

У Росії для імунізації проти грипу застосовують живі (ЖГВ) та інактивовані (ІГВ) грипозні вакцини вітчизняного та зарубіжного виробництва.

У зв'язку з наявністю ряду протипоказань ЖГВ не може застосовуватися у дітей віком до 3 років та імуноком-прометованих осіб, для яких рекомендується використовувати субодиничні та розщеплені вакцини. В даний час для профілактики грипу в переважній більшості країн застосовують інактивовані грипозні вакцини (ІГВ), які формують переважно гуморальний імунітет, що забезпечує захист від грипу та мають меншу кількість протипоказань, що уможливлює їх застосування не тільки для практично здорових людей, але і для осіб , які страждають на різні хронічні захворювання, а також для людей старше 65 років. Виділяють три основних типи ІГВ: цільновірійні, розщеплені та субодиничні.

Цільновірійні ІГВ містять цілісні віруси грипу, що пройшли попередню інактивацію та очищення. Імунологічна ефективність цільновіріонних ІГВ в 2-3 рази вище, ніж розщеплених і субодиничних вакцин, проте вони більш реактогени.

Розщеплені (спліт) ІГВ вакцини містять частинки зруйнованого вірусу – поверхневі – гемагглюти-нін та нейрамінідазу та внутрішні білки та не містять реактогенних ліпідів. При парентеральному (внутрішньом'язовому) введенні розщеплені ІГВ викликають вироблення високих рівнів сироваткових антитіл, переважно вірус-специфічних імуноглобулінів класу G (насамперед IgG1), а також IgM та IgA. Субодиничні ІГВ містять очищені поверхневі вірусні білки та максимально очищені від баластних білків. Основний недолік субодиничних ІГВ пов'язаний з меншою імуногенністю порівняно з цільновіріонними та розщепленими вакцинами. Включення до складу вакцин ад'ювантів дозволяє максимально знизити дозу антигену, що вводиться, що, у свою чергу, призводить до зниження реактогенності вакцинного препарату і значно підвищує його імуногенність.

Тому в останні роки зусилля вчених спрямовані на пошук ефективних ад'ювантів, здатних підвищити імунну відповідь, збільшити швидкість її розвитку та тривалість протективного імунітету. У провідних наукових центрах світу активно проводяться дослідження щодо вивчення взаємодії синтетичних полімерів з макромолекулами біологічного походження.

Даний підхід відкриває перспективу створення вакцин із синтетичним ад'ювантом, при виробництві яких використовується мінімальна кількість антигену, що дозволить суттєво зменшити можливість побічних явищ, що спостерігаються зазвичай при недостатньому очищенні. Крім того, синтетичні полімери, зв'язуючись з антигенами, зберігають їхню нативну структуру.

Щорічно вакцинується від грипу близько 5% населення планети, охоплення щепленням осіб із груп ризику становить до 20%.

За оцінкою ВООЗ, для запобігання епідемії охоплення щепленнями проти грипу має бути не менше 30% населення, а в групах ризику – не менше 75%. У Німеччині щороку вакцинується 44% населення, США - 48%, Італії - 25%, у Росії - близько 30% населення.

Незважаючи на доведену безпеку та імуногенну активність грипозних вакцин, головним критерієм їх якості є профілактична ефективність, яка залежить від таких факторів, як ступінь антигенної відповідності вакцинних та епідемічних штамів вірусу; тип вакцини; антигенне навантаження (для ІГХ) та біологічна активність (для ЖГВ); спосіб введення; кратність імунізації. Найбільш важливим є відповідність вакцинних та епідемічних штамів. Залежно від домінуючих збудників грипу у попередній епідемічний сезон вакцинні штами частково чи повністю щорічно оновлюються.

Відповідно до наказу №125Н від 21.03.14 МОЗ Росії «Про затвердження національного календаря профілактичних щеплень та календаря профілактичних щеплень за епідемічними показаннями» вакцинації проти грипу підлягають: діти з 6 місяців; учні 1-11 класів; які навчаються в установах професійної освіти та вузах; дорослі, які працюють за окремими професіями (працівники медичних та освітніх установ, транспорту, комунальної сфери); дорослі віком від 60 років; вагітні жінки, особи, які підлягають призову на військову службу; особи з хронічними захворюваннями, у т. ч. із захворюваннями легень, серцево-судинними захворюваннями, метаболічними порушеннями та ожирінням.

У Росії для імунізації проти грипу застосовують живі (ЖГВ) та інактивовані (ІГВ) грипозні вакцини вітчизняного та зарубіжного виробництва

лютому – для Північної півкулі. Ці рекомендації ґрунтуються на даних епідеміологічного спостереження, аналізі вірусологічної та серологічної характеристик вірусів, їх антигенної та генетичної еволюції, а також їх географічного розподілу. Незважаючи на розширення мережі Глобального епіднагляду за грипом ВООЗ, особливо після пандемії грипу А(Н1^1) pdm 2009 р., передбачити за 6 міс., які віруси переважатимуть наступного сезону, є великою проблемою. Для досягнення цієї мети потрібно глибше розуміння зв'язку між генетичною та антигенною еволюцією вірусу. Щоб визначити, які віруси переважатимуть у наступному сезоні, необхідно проаналізувати еволюційні траєкторії вірусних послідовностей за допомогою секвенування.

Саме в необхідності постійно оновлювати склад грипозних вакцин і полягає головна складність боротьби з грипом. У 80-ті роки. минулого століття відставання вакцинних штамів від епідемічних зустрічалося досить часто. На жаль, подібне спостерігається і зараз. В останні 12 років, починаючи з 2003 р., невідповідність вакцинних і циркулюючих штамів було відзначено двічі для вірусу А(Н^1): у 2007-2008 та в 2009 рр., для вірусу А0^2) три рази: у 2011 -2012, 2012-2013 та 2014-2015 рр. У країнах Європи та Північної Америки, а також на території Російської Федерації в епідемічний сезон 2014-2015 років. переважали віруси грипу А(H3N2). Більшість з них антигенно відрізнялися від рекомендованого ВООЗ та включеного до складу вакцин для країн Північної півкулі штаму А/Техас/50/2012(H3N2) і були більш тісно пов'язані з вакцинним штамом А/Швейцарія/97 15 293/2013 ^

У зв'язку з зазначеною антигенною невідповідністю між циркулюючими та вакцинними штамами А(H3N2) аналіз ефективності вакцин проти грипу, проведений у Канаді, Великобританії та США серед усього населення та серед госпіталізованих пацієнтів.

тов, показав значне зниження захисного ефекту вакцин на 8, 16,8, 3,4 та 22% порівняно з тими періодами, коли спостерігалася повна відповідність.

Для вірусів грипу типу В невідповідність вакцинних та циркулюючих штамів було відзначено три рази: у 2007–2008, 2008–2009 та у 2012–2013 роках. - і пов'язане із включенням до складу вакцини штаму іншої лінії. Протягом останніх 20 років було визнано існування двох антигенно різних ліній грипу В-Ямагатської та Вікторіанської, що істотно відрізняються за антигенними та молекулярно-генетичними властивостями. Під час кожного сезону грипу в усьому світі обидві лінії циркулювали одночасно, при цьому протягом багатьох сезонів одна лінія домінувала над іншою.

Так, у епідемічний сезон 2008-2009 років. у складі грипозних вакцин був присутній штам В/Флорида/4/06 Ямагатської лінії. У Санкт-Петербурзі у лютому - квітні 2009 р. було зареєстровано 26 спалахів грипу та ГРВІ, в основному в організованих колективах дітей, підлітків та молоді, як серед нещеплених, так і серед щеплених.

Створення глобальних пророцтв для вірусів грипу типу В особливо складно, оскільки різні клони можуть переважати або спільно циркулювати в різних регіонах. Очікується, що існуючі тривалентні вакцини проти сезонного грипу могли б бути покращені включенням штамів грипу В обох ліній та створенням тетравалентної вакцини проти грипу. Єдиною клінічно значущою зміною у виробничому процесі між цими формами вакцин є додавання другого штаму (альтернативної лінії). У той же час створення чотиривалентних вакцин, що містять штами вірусів грипу Ямагатської та Вікторіанської лінії на додаток до штамів вірусів грипу А(Н^1) та А(H3N2), не вирішує проблему повністю, тому що можлива поява дрейфових варіантів.

Постійна мінливість поверхневих антигенів вірусу грипу – гемаглютиніну та нейрамінідази – викликає необхідність щорічних вакцинацій та оновлення складу вакцин. Сезонні вакцини, що формуються на підставі рекомендацій ВООЗ, неефективні у разі раптової появи нового пандемічного штаму, що кардинально відрізняється від циркулюючого варіанту. Специфічний імунітет, що виробляється після захворювання чи вакцинації одним підтипом вірусу грипу А, слабко захищає від інфекції іншим підтипом. Імунітет до будь-якого підтипу вірусу грипу А не захищає від вірусу грипу В, і навпаки: імунізація проти грипу В неефективна щодо вірусів грипу А. Створення універсальної протигрипозної вакцини, що викликає широкий крос-протективний довгодіючий імунітет, здатний протистояти вірусу Відомі підтипи можуть вирішити цю проблему.

Усі існуючі протигрипозні вакцини спрямовані створення імунітету до глобулярної частини гемагглютинина. Основним маркером їх імуно-

генності є титри антитіл, які визначають реакції гальмування гемагглютинації (РТГА) і реакції мікронейтралізації (РМН). Розуміння тонких механізмів взаємодії вірусів та імунної системи макроорганізму, ролі окремих вірусних білків, пептидів в індукції чи придушенні тих чи інших медіаторів імунної відповіді сприяло розвиток молекулярної біології в останні роки. Тенденція створення сучасних протигрипозних вакцин полягає у виборі та активації конкретних факторів імунної відповіді. Як антигени для отримання вакцин з широким спектром захисту використовують консервативні епітопи поверхневих білків. Останнім десятиліттям активно розробляється ідея створення універсальної вакцини проти всіх підтипів вірусу грипу А. Епідеміологічні спостереження підтверджують реальність її здійснення. Навіть у періоди циркуляції вірусів із абсолютно новими для людської популяції поверхневими антигенами, під час пандемії грипу, захворюваність серед осіб старшого віку в кілька разів менша, ніж серед дітей та підлітків. Матриксний білок М2 вірусу грипу А є одним із найперспективніших кандидатів для створення вакцини. У роботах багатьох дослідників показано, що препарати, засновані на білку М2, не запобігають захворюванням, але мають виражену захисну дію, що виявляється у зниженні вірусної реплікації в легенях, у зменшенні тяжкості захворювання та у запобіганні загибелі тварин. При появі віру-

са з кардинально зміненими поверхневими антигенами, тобто при загрозі розвитку пандемії, вакцини на основі рекомбінантних білків, що включають консервативні епітопи різних білків вірусу грипу, будуть надзвичайно потрібні. Універсальні вакцини особливо важливі для праймування неімунних контингентів (діти) та вакцинації осіб, які мають протипоказання до традиційних вакцин.

Вакцинація проти грипу сучасними вакцинами, навіть незважаючи на невідповідність одного з трьох штамів, повинна бути рекомендована, тому що забезпечує захист по відношенню до інших двох вірусів, які відповідають циркулюючим. Вакцинація проти грипу є найбільш стратегічно виправданим способом захисту від грипу - вона безпечна, нешкідлива та ефективна, вакцинацію проти грипу можна і потрібно розглядати як засіб запобігання ускладненням. У боротьбі з грипом реальної альтернативи вакцинації не існує.

ВООЗ заохочує ініціативи щодо збільшення поінформованості медпрацівників та громадськості щодо грипу та вакцинації проти грипу, включаючи визначення національних завдань програм імунізації.

У кампаніях вакцинації мають бути передбачені заходи щодо мобілізації працівників охорони здоров'я, тому що саме вони мають вирішальне значення у підвищенні рівня прийнятності вакцинації проти грипу серед осіб, які зазнають ризику тяжкого перебігу цієї інфекції. ф

ЛІТЕРАТУРА

1. WHO position paper - Vaccines against influenza November 2012. Weekly epidemiological record, 47, 2012, 87:461-476. http://www.who. int/wer.

2. de Waure C, Veneziano MA, Cadeddu C, Capizzi S, Specchia ML, Capri S, Ricciardi W. Економічне значення influenza vaccination. Hum Vaccin Immunother. 2012; 8 (1): 119-29.

3. Greenberg DP, Robertson CA, Noss MJ, Blatter MM, Biedenbender R, Decker MD.

lent inactivated influenza vaccines in adults. Vaccine. 2013; 31 (5): 770-6.

4. Who Should Get Vaccinated Against Influenza. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Retrieved. 2013-04-07.

5. Ryan J, Zoellner Y, Gradl B, Palache B, Medema J. Визначення здоров'я та економічного впливу influenza vaccination within European Union 25 countries. Vaccine. 1995; 13 (4): 365-9.

6. Louie J, Acosta M, Jamieson D та ін. Sever 2009 A/H1N1 influenza in pregnant and postpartum women in California. New Eng. J. Med. 2010; 362 (1): 27-35.

7. World Health Organization. CDC протокол реального часу RTPCR для influenza A/H1N1.

8. Білокриницька Т., Тарбаєва Д., Трубіцина А. Тяжкі форми грипу у вагітних: фактори ризику, особливості клінічного перебігу, профілактика. Лікар, 2, 2012: 32-36.

9. Костінов М.П., Китько О.В., Афіногенова В.П. Ефективна фармакотерапія в акушерстві та гінекології. 2010; 4:50-53

10. Mor G, Cardenas I. Імунна система в розсудливості: A unique complexity. Am. J. of Reprod. Immunol. 2010; 63: 425-433.

Актуальність.Грип продовжує залишатися найбільш масовим захворюванням, будучи інфекцією, що викликає періодичні підйоми (в т. ч. епідемії, пандемії), що охоплюють до 20-30% дітей та до 5-10% дорослих. У всьому світі щорічні епідемії призводять приблизно до 3-5 мільйонів випадків тяжкої хвороби, під час цих підйомів помирають від 250 до 500 тис. осіб.

Більшість випадків госпіталізації та смерті, пов'язаних з грипом, відбуваються, головним чином, у групах підвищеного ризику (маленькі діти, хронічні хворі, люди похилого віку 65 років і старше). Економічні збитки становлять від 1 до 6 млн. доларів на 100 тис. населення.

Епідемії виникають із різною періодичністю, зазвичай кожні 1-3 роки. Пандемії спостерігаються 1 раз на 10-20 років. Найінтенсивніші підйоми з тяжким перебігом захворювання викликає вірус грипу А. Почасти це обумовлено здатністю гемаглютиніну та нейрамінідази до антигенної мінливості. Великі зміни – антигенний шифт (повна заміна одного підтипу гемаглютиніну, рідше нейрамінідази на інший) – властиві лише вірусу грипу А та викликають пандемії грипу. Менш значні зміни антигенної структури проективних антигенів названі антигенним дрейфом.

Сезонні підйоми захворюваності відбуваються щорічно в холодну пору року: у країнах північної півкулі – з вересня до березня, південної – з червня до вересня. Механізм циркуляції вірусу грипу досі вивчений не повністю. З одного боку поширенню інфекції сприяє розширення мережі міжнародних транспортних комунікацій, а з іншого, - наявні дані про роль тварин (наприклад, свиней) та птахів як резервуари інфекції, можливо, пояснюють раптове зникнення того чи іншого штаму вірусу та його подальшу появу в оновленому варіанті.

Щодо м. Мінська на грип захворює близько 10% дітей та 5% дорослих. Щорічно економічні збитки від захворювання на грип орієнтовно оцінюються у суму еквівалентну більш ніж 1 млн. доларів США на 100 тис. населення.

Зростає поінформованість про значні показники захворюваності на грип серед школярів і найчастіше тяжкий перебіг захворювання у молодших вікових групах. Діти відіграють ключову роль у передачі інфекції. Це підтверджується даними з Японії, Російської Федерації та США, де після вакцинації дітей серед нещепленої частини популяції зазначалося наявність групового імунітету. Таким чином, є всі підстави для подальшого дослідження безпеки та ефективності включення вакцинації проти грипу до національних програм вакцинопрофілактики.

Серед існуючих засобів профілактики грипу вакцинопрофілактика є науково обґрунтованою, економічно доцільною та соціально виправданою стратегією боротьби з грипом. Наразі вже не підлягає сумніву, що ефективна боротьба з грипом можлива шляхом масової вакцинопрофілактики.

Спроби створити вакцину проти грипу робляться з 1937 року, коли вперше було встановлено здатність вірусу розмножуватися у клітинах курячого ембріона. Вже понад 60 років є і використовуються безпечні та ефективні вакцини.

Ефективність вакцинопрофілактики грипу . За даними ВООЗсеред здорових дорослих людей імунізація може запобігти захворюваності на грип на 70%-90%.

Результати систематичного огляду, представленого у Кокранівській базіданих показують, що ефективність захисту проти грипу, сформованої за допомогою вакцинації в осіб до 60 років, знаходиться в межах 70-95%, причому у вакцинованих ризик померти від грипу знижується на 41%. В осіб старше 60 років вакцина може запобігти захворюваності на грип у межах 50-80% та випадків смерті - на 80%. Економічний ефект застосування грипозних вакцин у 10-20 разів перевищує витрати на вакцинацію.

Мета-аналіз досліджень щодо ефективності та доцільності щорічної вакцинації показав, що з урахуванням зміни штамів вірусу грипу та недовгостроковістю поствакцинального імунітету (до 12 місяців), рекомендації щодо щорічної вакцинації обґрунтовані.

За результатами мета-аналізу зроблено висновок, що серед осіб, щеплених проти грипу, зазначається:

· Зниження захворюваності на лабораторно діагностований грип у 1,4 – 3,5 рази.

· Зниження захворюваності на ГРВІ – на 25%.

· Зниження частоти госпіталізації та смертності від грипу у відносно здорових дорослих осіб, а також у дітей та підлітків на 70-90%.

· Зниження на 33% кількості випадків госпіталізацій, пов'язаних із захворюванням на пневмонію та грип та на 50% загальної смертності серед людей похилого віку, які проживають в закладах закритого типу.

· Вакцинація дітей проти грипу знижує ризик поширення інфекції у сім'ях та серед населення в цілому.

- у невакцинованих осіб, які контактували в домашніх умовах з дітьми, вакцинованими проти грипу, кількість епізодів фебрильних респіраторних захворювань зменшилась на 42%.

- у невакцинованих проти грипу школярів, які контактували в домашніх умовах з вакцинованими дітьми, було відзначено зменшення кількості епізодів респіраторних захворювань на 80%, знизилася кількість пропущених навчальних днів на 70%, зменшилася кількість відвідувань лікаря, використання антибіотиків та робочого часу батьків, втраченого у зв'язку з необхідністю догляду за хворими дітьми.

Поствакцинальний протигрипозний імунітет. Грипозні вакцини індукують гуморальний та (слабше) клітинний імунітет. Гуморальний протигрипозний імунітет пов'язаний з місцевим та системним утворенням антитіл класу JgG та JgA до поверхневих глікопротеїнів вірусу. Захисний рівень сироваткових антитіл формується у більшості людей, у тому числі у дітей, починаючи з 6-місячного віку, та у осіб похилого віку:

Антигемагглютинінові антитіла, що перешкоджають прикріпленню вірусу до мембранних рецепторів клітин-мішеней,

Антинейрамінідазні – нейтралізуючі антитіла.

Залежно від концентрації ці антитіла забезпечують захист від вірусної інфекції або запобігають розвитку важких форм захворювання.

Необхідно пам'ятати, що вакцинація проти грипу викликає формування специфічного захисту по відношенню саме до вірусу грипу, а не стосовно інших інфекційних агентів, що викликають респіраторну патологію, клінічний прояв яких нагадує подібну до грипу картину. Крім епідемій грипу, що відбуваються в зимовий період, має місце значна циркуляція респіраторних агентів (аденовірусів, параміксовірусів, респіраторно-синцитіального вірусу тощо), звідки і відбувається підозрілість щодо вакцинального захисту.

Контингенти, які підлягають обов'язковій вакцинації проти грипу:

а) особи, що належать до групи ризику розвитку постгрипозних ускладнень та збільшення постгрипозної смертності (особи старше 60 років, діти та дорослі з хронічними захворюваннями серцево-судинної системи, органів дихання, включаючи бронхіальну астму; особи, які страждають на цукровий діабет, захворювання нирок; з імуносупресивними станами); вагітні.

б) особи, по професійній діяльності схильні до ризику захворювання (медичний персонал лікувальних установ, працівники соціальної сфери, вчителі). До цієї групи можуть бути віднесені діти дошкільного і молодшого шкільного віку, т.к. Серед цієї вікової категорії щорічні епідемії грипу носять інтенсивний характер.

Вакцинація особливо важлива для людей з груп підвищеного ризику розвитку серйозних ускладнень грипу, а також для людей, які живуть разом з людьми з груп високого ризику або доглядають за ними.

· Мешканці будинків для людей похилого віку та будинків інвалідів;

· люди похилого віку;

· Люди з хронічними хворобами;

· Інші групи, такі як вагітні жінки, працівники охорони здоров'я, люди, які займають відповідальні пости, а також діти віком від шести місяців до двох років.

· Дорослі, які працюють за окремими професіями та посадами (та освітніх установ, транспорту, комунальної сфери та ін.).

За своєю соціальною значимістю грип перебуває на першому місці серед інфекційних хвороб людини. Захворюваність на грип та гострі респіраторні вірусні захворювання (ГРВЗ) перевищує сумарний показник по всіх інших інфекціях. У період епідемії грипу на частку грипу та ГРЗЗ припадає 10-15% випадків тимчасової непрацездатності, а в решту пори року – понад 80% від усієї інфекційної патології.

Під час епідемій хвороба може вражати 10-20% від населення і до 40-60% людей похилого віку. Щороку у світі кількість випадків важкої форми захворювання на грип обчислюється мільйонами, а кількість летальних наслідків досягає 200-500 тис.

Тяжкі клінічні ускладнення, що розвиваються при грипі, такі як пневмонія, бронхіти, вторинні бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів (отити, синусити), ускладнення з боку нервової та серцево-судинної систем або загострення хронічних захворювань (цукровий діабет, серцева недостатність, хрон т. п.) дуже часто зустрічаються серед літніх і ослаблених людей і становлять для них серйозну небезпеку.

Кількість випадків пневмонії під час епідемій грипу зростає до 70%, а бронхітів – до 25%. В даний час грип стоїть на другому місці (після пневмококової інфекції) серед причин смерті від інфекційних захворювань.

Додаткова смертність від грипу під час епідемій у різних вікових групах коливається від 10 до 100 випадків на 100 000 осіб, а період пандемії може досягати 1000 випадків на 100 000 людина.

Особливу категорію населення складають люди похилого віку та особи з хронічними захворюваннями, у яких вищий ризик виникнення ускладнень від грипу. При інфікуванні цим категоріям частіше, ніж у популяції загалом, потрібна госпіталізація, вони вище показники смертності. Останнє може бути зумовлене не лише грипом та пневмонією, але також загостреннями серцево-легеневих та інших хронічних захворювань, що розвиваються внаслідок грипозної інфекції. Щонайменше 10 000 надлишкових смертельних випадків спостерігалися при кожній з 19 грипозних епідемій у період 1957-1986 років. у США та понад 40 000 надлишкових смертельних випадків були зареєстровані в результаті кожної з трьох цих епідемій. Приблизно 80-90% випадків надмірної смертності, зумовленої пневмонією та грипом, було відзначено в осіб віком понад 65 років. Хоча надмірна смертність у цій віковій групі особливо очевидна під час пандемій, т. е. під час найбільших антигенних змін збудника грипу, максимальні показники смертності в осіб похилого віку досить виражені й у міжпандемічні роки. Спалахи грипу А і В у будинках для людей похилого віку свідчать про те, що смертність у цій групі населення може досягати 30%.

Показано, що в США до 60% людей похилого віку, які перебувають у будинках для людей похилого віку, уражаються грипом під час епідемій і до 25% хворих помирають або у них розвиваються ускладнення, що загрожують життю.

Ще вища смертність серед людей похилого віку з хронічними захворюваннями. Так було в період епідемії 1989/90 гг. смертність у цій групі становила 2703 на 100 000, тоді як в осіб без хронічних захворювань лише 6,6 на 100 000. Навіть в осіб старше 45 років з хронічними захворюваннями різко збільшуються показники смертності - від 157 до 615 випадків на 100 00 осіб .

До останнього часу вважалося, що грип — це захворювання, від якого страждає переважно літнє населення. Тому в багатьох країнах вакцинація проти грипу рекомендується людям віком 65 років і старше, а також тим, хто страждає на певні хронічні хвороби. Однак найбільший відсоток захворюваності на грип під час щорічних епідемій відзначається у дітей, що тягне за собою зростання частоти амбулаторних відвідувань, розвитку ускладнень та випадків, коли необхідна госпіталізація у цій віковій групі. Діти також є основними розповсюджувачами грипу. Враховуючи всі ці факти, слід зазначити, що можливість контролювати захворюваність на грип у дітей вигідна для суспільства в цілому.

Дослідження, проведені у США, показали, що відсоток госпіталізацій з приводу грипу у дітей молодшого віку можна порівняти з таким у дорослих із групи підвищеного ризику. Виходячи з вищесказаного, Консультативна рада США з практики імунізації прийняла рішення рекомендувати вакцинацію проти грипу всіх дітей віком від 6 до 23 міс.

Як показали результати проведеного нещодавно європейськими вченими дослідження, захворюваність на грип є серйозною проблемою, коли йдеться про дітей молодше 3 років. У 40% таких дітей розвиваються отити, як ускладнення після грипу.

Під час епідемій грипу кількість стаціонарних хворих із груп підвищеного ризику збільшується у 2-5 разів, це приблизно 800 додаткових випадків госпіталізації на 100 000 осіб, які належать до груп підвищеного ризику. Якщо екстраполювати ці дані та взяти до уваги той факт, що 20% населення входить до груп підвищеного ризику, це становитиме понад 1600 додаткових випадків госпіталізації в період епідемії на 1 млн осіб. З цим пов'язані значні економічні втрати, зумовлені тимчасовою непрацездатністю, зниженням ефективності виробництва, а також додатковими витратами на амбулаторне та стаціонарне лікування.

У разі ускладнень після грипу економічні втрати зростають у багато разів.

У Росії зараз офіційно реєструється близько 30 млн випадків захворювань на грип та ГРВІ на рік, при цьому показники захворюваності на грип у різні роки коливалися від 645,7 до 5220,3 випадків на 100 000 осіб.

У 2004 р. найбільш висока захворюваність на грип спостерігалася в Нижегородській області (2078,1 на 100 000) та Комі-Перм'яцькому автономному окрузі (1811,9 на 100 000). Велика кількість хворих була зареєстрована також у Пермській, Томській, Пензенській, Архангельській, Кемеровській, Челябінській областях та в Республіці Карелія (захворюваність від 1412 до 1608 випадків на 100 000 осіб).

За даними МОЗсоцрозвитку РФ, в 2004 р. економічний збиток від грипу і гострих респіраторних вірусних захворювань склав 82,6 млрд руб. або 86% від усіх збитків, завданих інфекційними хворобами.

Цілком очевидною є необхідність проведення профілактичних заходів з метою попередження цього небезпечного захворювання. Сьогодні загальновизнаним та найбільш дієвим засобом боротьби з грипом є вакцинопрофілактика. Хоча поряд з імунізацією може проводитися хіміопрофілактика, хіміопрепарати не можуть розглядатись як альтернатива вакцинації.

Сучасні грипозні вакцини є трикомпонентними і включають три віруси грипу, що циркулюють серед населення — А(Н1N1), А(Н3N2) та В. Залежно від технології виготовлення, вакцини поділяються на два класи: живі та інактивовані. У Росії випускаються чотири вакцини - жива грипозна вакцина (ЖГВ), або вакцина грипозна алантоїсна інтраназальна жива суха (Мікроген), і три інактивованих грипозних вакцини (ІГВ): а) вакцина грипознієдна б) вакцина грипозна інактивована елюатно-центрифужна рідка (мікроген); в) вакцина грипозна інактивована рідка центрифужна типу А (H1N1), А (H3N2) та В (НДІ вакцин та сироваток, Санкт-Петербург). Дві останні вакцини цільновірійні.

Усі п'ять зареєстрованих у Росії закордонних вакцин є інактивованими вакцинами, причому три їх розщеплені, а дві — субодиничні. До розщеплених відносяться бегрівак (Кайрон Берінг ГмбХ та К, Німеччина), ваксигрип (Авентіс Пастер, Франція), флюарікс (СмітКляйн Бічем, Бельгія). Субодиничними вакцинами є: інфлювак (Солвей Фармасьютікалс Б. В., Нідерланди), агриппал (Кайрон С. п. А., Італія).

Вакцини грип, агриппал, бегрівак, ваксигрип, інфлювак, флюарикс рекомендуються з 6-місячного віку (вводять внутрішньом'язово або глибоко підшкірно).

Цільновірійні вакцини, інактивовані при інтраназальному введенні, призначають з 7 років, дворазово, при внутрішньом'язовому або глибоко підшкірному - з 18 років, одноразово жива грипозна вакцина вводиться інтраназально з 3 років. Перераховані вище вакцини не мають верхніх вікових обмежень для щеплених. Всі закордонні вакцини, зареєстровані в Росії, містять по 15 мкг/0,5 мл кожного з антигенів, що входять до їх складу.

Цільновірійні інактивовані вакцини включають по 10 мкг/0,5 мл антигенів А(H1N1) та A(H3N2) та 13 мкг типу В.

Супоодинична вакцина грипол з поліоксидонієм містить по 5 мкг/0,5 мл А(H1N1) та А (H3N2) та 11 мкг/0,5 мл типу В.

Жива грипозна вакцина є рекомбінантними вірусами грипу типів А і В. Інфекційна активність для типу А — 106,5 ЕІД50/0,2 мл і 106 ЕІД50/0,2 мл.

Слід додати, що особливістю грипу є поєднання грипозного антигену з імуномодулятором поліоксидонієм. Встановлено, що вакцина грип, за рахунок вмісту в ній імуномодулятора, не тільки забезпечує захист від грипу, а й знижує захворюваність на ГРЗ у 2,4 рази.

Багаторічний досвід застосування живих та інактивованих вакцин дозволив сформулювати цілу низку вимог, що висуваються до них:

"актуальність" антигенного складу;
"надійна" атенуація, підтверджена маркерами;
достатня імуногенність, що забезпечує захист після мінімальної кількості щеплень (в ідеалі – після одноразового введення протягом сезону);
генетична стабільність;
висока репродуктивна активність, необхідна оптимального виробництва.

Відповідно до європейських вимог до інактивованих грипозних вакцин у щеплених сіркоконверсії або суттєве збільшення титру антигемагглютинінів мають спостерігатися більш ніж у 40% осіб віком від 18 до 59 років і більш ніж у 30% у людей старше 60 років; середньогеометричний титр антитіл повинен збільшуватися більш ніж у 2,5 рази у осіб 18-59 років та більш ніж у 2 рази у осіб старше 60 років; число щеплених з титром антигемагглютинінів 1: 40 має становити більше 70% у щеплених 18-59 років і більше 60% у осіб старше 60 років.

В цілому всі зареєстровані в Російській Федерації грипозні вакцини задовольняють вищезазначеним вимогам. Залежно від віку щеплених, їх вводять одно- або дворазово, в дозі 0,25 мл або 0,5 мл відповідно до інструкції із застосування. При вакцинації цими препаратами молоді дорослі виробляють антитіла в досить високих захисних титрах. У літніх і дуже молодих людей можуть утворюватися антитіла в нижчих титрах, яких може бути достатньо для попередження вторинних ускладнень.

Існуючі комерційні вакцини на 50-90% знижують захворюваність серед щеплених, залежно від ступеня відповідності антигенів вакцини та антигенів вірусу, що викликає захворювання, терміну імунізації, використаної дози вакцини, а також від того, чи була вона введена особам, які мали раніше імунний чи імунологічно інтактним людям.

У Росії в середньому щорічно використовується по 5-6 млн. і більше доз кожної з трьох типів вітчизняних вакцин та понад 2 млн. доз закордонних вакцин. Кожна серія вакцини, що імпортується, до виходу на ринок проходить контроль якості в ДІБК ім. Л. А. Тарасевича Росспоживнагляду. У разі відповідності вакцини встановленим вимогам імпортер або дистриб'ютор отримують сертифікат відповідності, що дає право на реалізацію конкретної серії.

До цього часу в технології виробництва грипозних вакцин використовуються курячі ембріони. Однак низка фірм вже розробила технологію виробництва цієї вакцини на культурі клітин, що дозволяє організувати в короткий термін великомасштабне виробництво, яке здатне функціонувати незалежно від доступності курячих ембріонів. Особливо актуальною ця технологія стане у разі виникнення пандемії пташиного грипу, коли, як очікується, знищать або загинуть від хвороби сотні мільйонів курей. До того ж, виключення курячих ембріонів з технології виробництва вакцини проти грипу дозволить безперешкодно призначати її особам з підвищеною чутливістю до курячих білків.

Слід особливо відзначити, що сучасні грипозні вакцини є високоочищеними препаратами, значно менш реактогенними, ніж раніше. Побічна дія, що найчастіше розвивається - болючість або почервоніння на місці щеплення - спостерігається протягом 1-2 днів. Системні реакції, такі як лихоманка та озноб, виявляються в межах 48 годин після введення менш ніж у 1% дорослих і найчастіше відзначаються у осіб, які раніше не зазнавали впливу вірусного антигену. Місцеві та системні реакції у людей похилого віку зустрічаються з тією ж частотою, що і в осіб молодшого віку. Крім того, жодних несподіваних побічних ефектів, таких як загострення хронічних інфекцій, не спостерігалося відразу після щеплення, ні в більш віддалений період.

Специфічні рекомендації щодо використання грипозних вакцин у різних країнах мають певні відмінності, але загальною для них є рекомендації вакцинувати людей похилого віку, а також усіх осіб (починаючи з 6-місячного віку), які страждають на хронічні захворювання та у зв'язку з цим важко (нерідко зі смертельним наслідком) ) переносять грип.

Найбільший перелік груп населення, що підлягає вакцинації проти грипу, прийнятий у США. У цей документ, складений Центром з контролю захворювань та профілактики, включені такі групи населення:

усі діти від 6 до 23 міс;
особи старше 50 років;
дорослі та діти старше 2 років, які страждають на хронічні захворювання, включаючи хвороби серця, легень, нирок, крові, а також особи з ослабленою імунною системою (включаючи хворих на ВІЛ/СНІД);
жінки, які планують вагітність у сезон грипу;
особи, які перебувають у будинках для людей похилого віку;
особи віком від 2 до 18 років, які отримують тривале лікування аспірином;
медичні працівники;
особи, які доглядають дітей молодше 6 міс;
особи, які перебувають у постійному контакті з людьми із груп ризику.

Слід зазначити, що Росія має величезний досвід вакцинопрофілактики грипу. Ще в СРСР проводилася досить широка вакцинація, переважно в організованих колективах, і було показано високу ефективність вакцинопрофілактики грипу. Нещодавні дослідження, проведені у двох районах Московської області та присвячені масовій імунізації дітей віком від 3 до 17 років у сезон 2000-2001 рр. вакциною інфлювак, показали, що частота виникнення грипоподібних захворювань знизилася на 60,9% у дітей, які відвідують дитячий садок, та на 56,6% у школярів.

Через безперервні антигенні варіації та короткочасність набутого імунітету від протигрипозних вакцин вакцинацію проти грипу рекомендується проводити щорічно. Встановлено, що ефективність вакцини підвищується за щорічної вакцинації. Зокрема, згідно зі спостереженнями американських дослідників, люди, які отримали по одній дозі вакцини протягом двох років поспіль, були захищені значно краще ніж особи, яким вакцинація була проведена одноразово.

Економічні розрахунки користі вакцинації показали, що вакцинація не тільки груп ризику, а й здорових дорослих (від 18 до 64 років) проти грипу на підприємствах США та Швейцарії дозволяє заощадити значні кошти (до 66% витрат підприємства на оплату страхових витрат, ліків, втрат робітника часу). На кожному щепленому співробітнику підприємство заощаджує до 50 доларів США. Особливо виражений економічний ефект, якщо захворюваність на грип перевищує 5% від загальної кількості працюючих. Загальний висновок у тому, що роботодавцю економічно вигідно оплачувати вакцинацію.

Слід зазначити, що ВООЗ надає великого значення боротьбі з грипом. Свідченням цього є центри ВООЗ з грипу у Великій Британії та США, а також створені у різних частинах світу 110 референс-лабораторій, які здійснюють глобальний моніторинг циркуляції вірусів грипу. Центри ВООЗ з грипу, що співпрацюють між собою, є ключовими ланками, які здійснюють детальний аналіз циркулюючих вірусів і розробляють пропозиції щодо антигенного складу вакцин на майбутній сезон.

Щороку в лютому ВООЗ дає рекомендації щодо антигенних властивостей вірусних штамів, які мають бути використані у грипозних вакцинах у наступному сезоні. Ці рекомендації ґрунтуються на даних, отриманих у результаті глобальних досліджень захворюваності на грип. Цей документ ґрунтується на антигенному аналізі нещодавніх ізолятів вірусів грипу, епідеміологічних даних та поствакцинальної серології.

Щоб позначити всю серйозність проблеми, а також стимулювати практику імунізації населення, у травні 2002 р. ВООЗ було прийнято Програму глобального контролю за поширенням грипу, що передбачає 17 пріоритетних напрямів діяльності. Серед її основних цілей — зростання використання протигрипозної вакцини.

У 2003 р. 56-а Генеральна асамблея ВООЗ схвалила резолюцію, яка закликає стимулювати застосування вакцини проти грипу на державному рівні. Згідно з цим документом, необхідно домагатися такого охоплення населення вакцинацією проти грипу, щоб частка вакцинованих серед груп ризику, включаючи людей похилого віку, до 2010 р. склала 75%.

Досягнення поставленої мети залежить не лише від зусиль медичних працівників, а й значною мірою від ставлення населення до щеплень, що залишається далеко неадекватним, коли йдеться про протигрипозну вакцинацію.

З цього приводу Керівник Федеральної служби захисту прав споживачів та соціального розвитку Головний державний санітарний лікар академік РАМН Г. Г. Онищенко зазначив: «Ставлення населення до проблеми грипу — традиційно поверхове... Щороку ми реєструємо 3-5 млн випадків грипу в нашій країні , десятки мільйонів випадків ГРЗ І все через те, що недооцінюємо реальну небезпеку цього захворювання. Стратегія та тактика нашої специфічної боротьби проти грипу — вакцинопрофілактика».

Світова спільнота, яка накопичила сумний досвід кількох пандемій грипу, перебуває у стані тривожного очікування можливої пандемії грипу.

На думку експертів, потрібно бути готовим до негайного початку виробництва вакцин, як тільки стане відомим збудник пандемії, а також створення мобілізаційного резерву протигрипозних хіміопрепаратів. У період пандемії ці засоби відіграють вирішальну роль у запобіганні поширенню інфекції та лікування хворих. Враховуючи обмеженість цих коштів, особливо на початковому етапі пандемії, необхідно вже зараз визначити стратегію та тактику їх використання у пандемічному періоді. У Росії вже розпочалися роботи зі створення експериментальної вакцини проти пташиного грипу.

Деякі експерти попереджають про небезпеку застосування у практиці живих грипозних вакцин навіть зараз, не кажучи вже про пандемічний період.

На закінчення слід підкреслити, що лікарі, у тому числі педіатри, відіграють важливу роль у здійсненні своєчасної вакцинації осіб, які потребують імунізації і насамперед страждають на хронічні захворювання. Будь-які контакти з останніми повинні бути використані лікарями для розмови про небезпеку грипу та користь вакцинації.

Література

Онищенко Г. Г. Російські мед. вести МОЗ РФ. 1998. № 4.
Хаітов Р. М., Некрасов А. В., Горбунов М. А. та ін. Вакцинація гриполом дітей// Вакцинація. 2001. № 5. С. 6-7.
Prevention and control of influenza. Recommendation of the Immunization Practice Advisory Committee (ACIP). Morbidity, Mortality Wkly Rep. 1994; 43: 1-13.
Rennels M. B., Meissner H. C. Technical Report. Reduction of influenza burden at the children. Pediatrics. 2002; 110: 80.
Sprenger M. J. W. et al. Influenza mortality excess death in the elderly 1967 - 1982. Epidem.Int. 1989; 103: 633-641.
Stohr K. Програма глобального контролю за поширенням грипу. Vaccine. 2003; 21: 1744-1748.
WHO Recommendations on administration of inactivated influenza vaccines and other preventive measures. Wkly Epidemiological Record. 2000; 75: 281-288.

Т. А. Бектимирів,доктор медичних наук, професор, академік РАЄН
НДІ стандартизації та контролю медичних біологічних препаратів ім. Л. А. Тарасевича, Москва

Вакцинопрофілактика грипу та ГРВІ

Вакцинацію проти грипу включено до Національного календаря профілактичних щеплень. Її значення у профілактиці гострих респіраторних вірусних інфекцій, показання, протипоказання та типові вакцинальні реакції мають знати медичні працівники ДНЗ.

Епідеміологія ГРВІ

Клінічна картина грипу

Ускладнення при грипі

Загроза пандемії грипу

Вакцинопрофілактика грипу

Вакцини проти грипу, зареєстровані у РФ

Профілактика грипу

Гострі респіраторні вірусні захворювання (далі – ГРВІ) – найпоширеніша інфекція. Збудники ГРВІ найчастіше викликають захворювання у дошкільнят, при цьому діти є основними розповсюджувачами інфекції.

Віруси, що викликають ГРВІ, не є ендемічними для будь-якого регіону чи країни і поширені по всьому світу. Найчастіше вони викликають епідемії в зимовий час, проте спалахи спостерігаються і навесні, восени, а спорадичні випадки ГРВІ – цілий рік.

До теперішнього часу налічується понад 140 різних вірусів-збудників гострих респіраторних вірусних інфекцій, що викликають схожу симптоматику у вигляді інтоксикації (підвищення температури тіла та ознобу, головного болю, загального нездужання, втрати апетиту), а також уражень дихальної системи, таких як риніт тонзиліт, ларинготрахеїт, бронхіт, іноді кон'юнктивіт. При цих захворюваннях можуть виникати серйозні ускладнення у вигляді бактеріального синуситу, отиту та пневмонії. Найбільш поширеними збудниками ГРВІ є віруси грипу, парагрипу, риновіруси, аденовіруси, ентеровіруси, респіраторно-синцитіальний вірус та ін.

Епідеміологія ГРВІ

Резервуаром для збудників ГРВІ є лише людина, але в ряді випадків зараження може призводити до безсимптомної інфекції, аденовіруси здатні латентно бути присутніми в мигдаликах та аденоїдах. Основний механізм передачі ГРВІ – повітряно-краплинний. Віруси передаються за рахунок мікрокрапель слини, здатних при кашлі, особливо при чханні, поширюватися на відстань понад 5 м. Збудник може передаватися також при рукостисканні, використанні інфікованого посуду та інших предметів. Ентеровіруси та аденовіруси, що викликають ГРВІ, можуть поширюватися фекально-оральним шляхом. Інфекція, що викликається аденовірусами типів 3, 4 та 7, може передаватися при купанні у закритих басейнах.

Інкубаційний період після інфікування вірусами, що викликають ГРВІ, триває від 1 до 10 днів, зазвичай 3-5 днів. Період заразності хворої дитини становить від 3 до 5-7 днів. Однак у разі інфекції дітей респіраторно-синцитіальним вірусом він може виділятися після появи клінічних симптомів, хоч і рідко, протягом кількох тижнів.

Постінфекційний імунітет забезпечується вірусоспецифічними антитілами, але захисний титр антитіл зберігається відносно короткий час. Тому можлива щорічна реінфекція вірусами грипу, парагрипу, респіраторно-синцитіальним вірусом та риновірусами.

Клінічна картина грипу

Грип у дітей протікає особливо тяжко, тому що в дошкільному віці дитина вперше стикається з цим вірусом. Захворювання в неімунному організмі нерідко протікає у гіпертоксичній формі з явищами так званої грипозної енцефалопатії, геморагічного набряку легень – головними причинами летального результату при грипозній інфекції.

У зв'язку з високою епідеміологічною та клінічною небезпекою грипу його діагностику у дитини проводять якомога раніше. В даний час існують протигрипозні препарати, своєчасне використання яких допоможе уникнути тяжких ускладнень, особливо у ослаблених дітей, які страждають на хронічні соматичні захворювання.

Основні відмінності клініки грипу від інших ГРВІ наведені у таблиці.

Клінічні симптоми грипу та ГРВІ

Симптоми

початок

Поступове

Завжди гостре. Хворі, як правило, можуть назвати годину, коли відчули, що хворі

Лихоманка

Температура незначно підвищується, рідко вище 38,5 °C

Температура протягом кількох годин досягає максимальних значень (39–40 °C та вище). Висока температура тримається 3-4 дні

Симптоми інтоксикації

Інтоксикація виражена слабо, загальний стан зазвичай задовільний

Швидко наростають симптоми інтоксикації: озноб, рясне потовиділення, сильний головний біль у лобово-скроневій ділянці, біль при русі очних яблук, світлобоязнь, запаморочення, ломота у м'язах та суглобах

Нежить і закладеність носа

Частий симптом, що іноді переважає

Зазвичай немає сильного нежитю, характерна лише невелика закладеність

Носа, яка з'являється на другий день хвороби

Катаральні явища (біль у горлі, почервоніння)

Звичайний симптом, який майже завжди супроводжує застуду

У перші дні хвороби виявляється не завжди, зазвичай гіперемовані задня стінка глотки та м'яке небо

Кашель, відчуття дискомфорту у грудях

Слабо або помірно виражені, нерідко уривчастий, сухий кашель, які проявляються від початку захворювання

На 2-у добу хвороби часто виникає болісний кашель, біль за грудиною по ходу трахеї, що з'являються внаслідок ураження слизової оболонки трахеї.

Чихання

Частий симптом

Буває рідко

Гіперемія кон'юнктиви (почервоніння слизової оболонки очей)

Буває рідко, частіше при нашаруванні бактеріальної інфекції.

Досить частий симптом

Астенічний синдром

Після одужання виражений трохи

Стомлюваність, слабкість, біль голови, дратівливість, безсоння можуть зберігатися протягом 2–3 тижнів

Ускладнення при грипі

Типові ускладнення грипу:

- Найчастіше зустрічаються риніти, фарингіти, ларингіти, трахеїти, бронхіти, бронхіоліти;

– до госпіталізації та смертності призводять синусити та пневмонія (вірусна та бактеріальна); загострення хронічних захворювань серця, легень, нирок на фоні інфекції;

- Рідше зустрічаються середній отит і порушення з боку шлунково-кишкового тракту у вигляді нудоти, блювання, іноді проносу.

Під час епідемічного сезону небезпека ГРВІ обумовлена численними ускладненнями, загальна кількість яких досягає 20–30%, особливо на тлі грипозної інфекції, в т. ч. через мікст-інфекції (віруси грипу А/H3N2 та A/H1N1; віруси А+В вірусів грипу та парагрипу). Мікст-інфекції протікають значно важче та довше, ніж моноінфекції, з ускладненнями, особливо у дітей раннього віку.

Серйозним, хоч і рідкісним ускладненням грипу, особливо при епідеміях грипу B, є синдром Рея з порушенням функції ЦНС та печінки, який найчастіше зустрічається у дітей, які приймають саліцилати.

Загроза пандемії грипу

Як уже зазначалося, резервуаром для вірусу грипу є лише людина. Однак існує 12 серотипів вірусу грипу A, які викликають грип у тварин (свиней, коней, курей, качок та ін.). За останнє десятиліття почастішали спалахи захворювань людей на грип птахів та грип свиней.

Спалах "пташиного грипу" зафіксовано в 1997-1999 роках. (вірус H9N2) та у 2003–2004 pp. (Віруси H7N7 і H5N1). При цьому людина є, швидше за все, кінцевою ланкою в передачі вірусу грипу (захворіти можна в результаті контакту з живим зараженим птахом або вживання сирого зараженого м'яса), тому що досі не зафіксовано випадків достовірної передачі вірусу від людини людині. "Пташиний грип" переважно вражав дітей, у яких захворювання нерідко закінчувалося смертю.

Назва "свинячий грип" широко поширилася у світових ЗМІ з весни 2009 р. У цей час було встановлено, що в Мексиці штам грипу підтипу А/H1N1, який отримав назву "Каліфорнія 04/2009", здатний викликати захворювання у свиней, набув здатності передавати тільки від тварини до тварини та від свині до людини, а й від людини до людини. У зв'язку з масовою передачею усередині людської популяції Всесвітня організація охорони здоров'я 9 червня 2009 р. оголосила пандемію грипу. Хоча це новий штам, підтип H1N1 циркулює дуже давно, і більшість людей зрілого та старшого віку хоча б частково імунні до нового збудника. Зараження вірусом грипу H1N1 схильні переважно діти та молоді люди.

Небезпека пандемії можлива, якщо з'явиться новий вірус грипу, який має антигени пташиного чи свинячого та людського вірусу. Виникнути такий вірус може, якщо свині будуть одночасно інфіковані більш ніж одним вірусом (пташиним, свинячим та сезонним людським), що дозволяє генам даних вірусів змішуватися. Це може сприяти появі вірусу грипу, що містить гени з різних джерел, якого в людській популяції не буде імунітету. Важливою умовою поширення інфекції в цьому випадку має бути здатність нового вірусу передаватися від людини до людини.

Вакцинопрофілактика грипу

Вакцинація проти грипу не тільки сприяє захисту від грипу, але й знижує частоту приєднання ГРВІ, захворюваності на гострий середній отит та кількість госпіталізацій в епідемічний сезон.

У зв'язку з високою мінливістю антигенної специфічності вірусів грипу необхідно щорічно проводити щеплення вакцинами, які містять актуальні антигенні варіанти вірусу грипу. Ефективні протигрипозні вакцини захищають від захворювання на грип 80–100% вакцинованих здорових людей та 50–60% осіб із хронічними захворюваннями.

Для вакцинопрофілактики грипу використовуються живі та інактивовані вакцини, останні поділяються:

на цільновірійні (у дітей не застосовуються);

субодиничні, що містять виділені з віріону тільки поверхневі антигени гемагглютинін (Н) та нейрамінідазу (N);

фрагментовані із зруйнованого вірусу – спліт-вакцини.

Інактивовані вакцини не містять живих вірусів і не можуть спричинити захворювання на грип. Вакцинація проводиться в осінній період, коли найпоширенішими є респіраторні захворювання. Тому дитина може захворіти після вакцинації - це збіг, ніяк не пов'язаний із щепленням.

Субодиничні вакцини включають лише поверхневі білки вірусу і на відміну від спліт-вакцин не містять внутрішніх вірусних білків. Тому побічні реакції при застосуванні субодиничних вакцин трапляються набагато рідше, ніж при використанні спліт-вакцин.

Багаторічний клінічний досвід застосування інактивованих вакцин дозволяє зробити висновок, що вони зарекомендували себе безпечними вакцинами.

Побічні реакції при застосуванні інактивованих вакцин

Внаслідок застосування інактивованих вакцин можуть виникнути побічні реакції.

Місцеві реакції зустрічаються найчастіше як почервоніння (еритеми), хворобливості і рідше – набряку дома ін'єкції. Ці короткочасні явища зазвичай відбуваються протягом 1-2 днів.

Неспецифічні системні реакції характеризуються підвищенням температури, ознобом, нездужанням та міалгією. Найчастіше спостерігаються у разі, коли вакцинований не мав попереднього контакту з вірусним антигеном, що є присутнім у вакцині. Зазвичай виникають через 6-12 годин після вакцинації і продовжуються не більше 1-2 днів.

Протипоказання до вакцинації від грипу

– гостре захворювання чи загострення хронічного захворювання на день вакцинації;

– алергія на білок курячих яєць;

- Алергічні реакції на інші компоненти препарату;

- Тяжкі алергічні реакції на попереднє щеплення даним препаратом.

Гіперчутливість – вкрай рідкісні реакції, які, ймовірно, мають алергічну природу. Найчастіше бувають в осіб з алергією на курячий білок, оскільки вакцина містить слідові кількості цього білка. Особи, у яких раніше на курячі яйця відзначалися такі реакції, як кропив'янка, набряк губ та язика, утруднене дихання або колапс, перед вживанням вакцини повинні звернутися до лікаря. Також консультація лікаря необхідна, якщо на попередні введення вакцини спостерігалися алергічні реакції.

Вакцинопрофілактика інших респіраторних вірусів не розроблена. Однак є дані про ефективність застосування імунокорегуючих препаратів у дітей, особливо часто і довго хворіють, для профілактики та зниження частоти ГРВІ та ГРЗ загалом*.

Частохворіючі діти та діти з хронічною ЛОР-патологією потребують не тільки вакцинації проти грипу, але й вакцинопрофілактики гемофільної палички та пневмококів. Подібна комбінована вакцинація дозволяє значно знизити частоту гострих респіраторних захворювань, загострень захворювань ЛОР-органів та сприяє зменшенню аденоїдних вегетацій.

Г.Б. Рогова,

консультант інформаційного центру "МЦФЕР Ресурси освіти"

Випробування різних способів профілактики повітряно-краплинних інфекцій бактеріальної та вірусної природи показало вирішальну перевагу активної імунізації населення за допомогою вбитих чи живих вакцин. Вони стимулюють розвиток специфічної несприйнятливості до збудника.

За допомогою активної імунізації досягнуто великих успіхів у боротьбі з віспою, дифтерією, полімієлітом, кіром, кашлюком. Встановлено можливість як різкого обмеження, а й ліквідації будь-якого із зазначених захворювань за умови інтенсивного застосування щеплень сприйнятливому населенню будь-якої країни.

Здатність грипозної інфекції стимулювати у перехворілих людей розвиток несприйнятливості до збудника епідемії, що триває в середньому 2 роки при грипі А та 3 роки при грипі В, створила наукові передумови широкому проведенню штучної імунізації проти грипу за допомогою вбитих або живих вакцин.

У більшості західних країн активна імунізація проти грипу здійснюється за допомогою високоочищених та концентрованих вбитих грипозних вакцин, що вводяться за допомогою підшкірних ін'єкцій. Хоча ці вакцини і виявилися ефективними, їх масове застосування дуже утруднене необхідністю вводити одночасно далеко не безпечні масляні стимулятори (ад'юванти), а також важкою технологією виробництва та незручністю підшкірних ін'єкцій вакцини. Тому застосування вбитої вакцини вдавалося здійснювати у широких масштабах лише окремих спеціальних групах населення (армія, школи).

У СРСР активна імунізація проти грипу проводиться за допомогою введення в дихальні шляхи живої ослабленої вакцини - метод, вперше запропонований автором цієї брошури в 1937 р. Жива вакцина включає до свого складу панівні антигенні варіанти серотипів А і В і вводиться триразово у вигляді розпорошених крапель дихальні шляхи дорослого чи дитячого населення.

Безперечною перевагою живої вакцини в порівнянні з вбитим препаратом є її здатність викликати розвиток прихованої (безсимптомної) інфекції, що часто зустрічається при грипозних епідеміях. При цьому відбувається утворення антитіл не тільки в крові, але, що особливо важливо, також секрети дихальних шляхів (місцевий імунітет). Жива грипозна вакцина відрізняється від убитої тим, що вона простіше у застосуванні та недорога.

Після 2-3-кратного введення жива вакцина стимулює розвиток загального та місцевого імунітету у переважної маси щеплених людей.

Протягом останніх 15 років у СРСР проводилися систематичні епідеміологічні спостереження на однорідних та порівнянних групах щепленого та нещепленого населення для оцінки ефективності живої грипозної вакцини. Для підвищення точності одержуваних результатів ці спостереження ставили за принципом строго контрольованих дослідів із кодуванням (шифруванням) препаратів, використаних у щепленій та нещепленій групі.

Результати переважної більшості цих спостережень, організованих у період спалахів, встановили регулярне зниження в 1 1 / 2 -2 рази випадків захворюваності на грип у щеплених живою грипозною вакциною людей. Цінною особливістю живої вакцини порівняно з убитим препаратом є її здатність стимулювати розвиток імунітету ширшого спектра, що діє часто проти нових варіантів вірусу грипу.

Хоча показники зменшення захворюваності в осіб, щеплених 2-3-разово живою грипозною вакциною, скромніші; чим це спостерігається при імунізації проти поліомієліту, кору або свинки, вони є достатньою основою застосування масової імунізації. Це виправдано досить високим ефектом щеплень та їх економічною доцільністю.

Існуючу живу грипозну вакцину застосовували тривалий час тільки у дорослих, оскільки вона викликала в осіб молодше 13 років велику кількість досить сильних реакцій щеплення. Серйозним досягненням стала розробка вченими Інституту грипу живої вакцини або дітей, що виявилася не менш ефективною, ніж аналогічний препарат для дорослих.

Для підвищення ефективності живої грипозної вакцини вчені різних країн ведуть дослідження досконаліших способів швидкої підготовки штамів ослабленого вірусу, а також покращують технологію виробництва, способів зберігання та застосування препарату. Велика увага приділяється розробці простіших способів масової імунізації та подальшого підвищення її ефективності.

Фахівці Москви та Ленінграда показали нещодавно можливість застосування живої грипозної вакцини через рот. Для цього щеплений випиває з ложечки 1-2 мл розведеного препарату. Якщо "пероральний" метод вакцинації виявиться настільки ж ефективним, як розпилення вакцини в носові ходи, процедура імунізації проти грипу стане гранично простою та зручною.

Щоб придушити за допомогою живої грипозної вакцини небезпеку інтенсивного поширення грипу, дуже важливо прищеплювати переважну частину дорослого та дитячого населення кожного міста. Виявилося, що ефективність вакцинації помітно підвищується, якщо щеплять 70% і більше населення. Особливо потребують імунізації літні люди старше 65 років, діти дошкільного та шкільного віку, а також люди, які страждають на хронічні хвороби серця, судин, легень, печінки, порушення обміну речовин.

Завчасна планова імунізація населення живої вакциною є нині основним способом боротьби з грипом. Радянські вчені наполегливо працюють над подальшим підвищенням ефективності живої грипозної вакцини.