Перев'язка ліктьової артерії. Розвиток колатералів після перев'язки a.axillaris Колатеральний кровообіг при перев'язці пахвової артерії

Перев'язка пахвової артерії.

Проекція:
Проекційна лінія артерії проходить на межі між передньою і середньою третиною ширини пахвової западини або по передній межі росту волосся (по Н. І. Пирогову) або є продовженням догори медіальної борозенки плеча (по Лангенбеку). Рука знаходиться у положенні відведення. Розріз шкіри довжиною 8-10 см проводять над клювоплечовим м'язом, відступивши 1-2 см назовні від проекційної лінії. Розсікають підшкірну клітковину, поверхневу фасцію.
Власну фасцію розрізають за жолобуватим зондом. Клювоплечовий м'яз гачком відсувають назовні і по зонду розсікають медіальну стінку фасціальної піхви м'яза. Артерія лежить позаду серединного нерва або ж у вилці, утвореній медіальною та латеральною ніжками нерва. Назовні знаходиться n. musculocutaneus, медіально - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, ззаду - n. radialis. Пахвова вена, поранення якої небезпечне через можливість виникнення повітряної емболії, повинна залишатися всередині від операційної рани. Артерію перев'язують.
Колатеральний кровообіг після перев'язки пахвової артерії здійснюється гілками підключичної артерії (аа. transversa colli, suprascapularis) та пахвової артерії (аа. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Перев'язка плечової артерії.

• нижня точка – на середині ліктьового згину (середина відстані між латеральним та медіальним надвиростками плечової кістки), або точка на лінії ліктьового згину біля медіального краю сухожилля двоголового м'яза плеча.

Рука знаходиться у положенні відведення. Розріз довжиною 5-6 см ведуть по медіальному краю двоголового м'яза плеча, на 1-1,5 см назовні і вперед від проекційної лінії. Пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу та власну фасції. Двоголовий м'яз, що з'явився в рані, гачком відводять назовні. Після розтину задньої стінки піхви двоголового м'яза, що знаходиться над артерією, серединний нерв тупим гачком відсувають досередини, ізолюють плечову артерію від вен і перев'язують.
Колатеральний кровообіг здійснюється гілками глибокої артерії плеча зі зворотними гілками ліктьової та променевої артерій.

Перев'язка променевої артерії.

• нижня точка - медіальний край шилоподібного відростка променевої кістки (або 0,5-1 см медіальніше латерального краю шилоподібного відростка).

Рука знаходиться у положенні супінації. Розріз шкіри завдовжки 6-8 см ведуть по проекції судини. Власну фасцію розкривають за жолобуватим зондом і знаходять променеву артерію з венами, що її супроводжують.

У верхній половині передпліччя вона проходить між m. brachioradialis (зовні) та m. pronator teres (всередині) у супроводі поверхневої гілки променевого нерва, у нижній половині передпліччя - у жолобку між rn. brachioradialis та rn. flexor carpi radialis. На виділену артерію накладають лігатуру.

Перев'язка ліктьової артерії.

• верхня точка – середина ліктьового згину;
• середня точка – на межі верхньої та середньої третьої проекційної лінії ліктьового нерва;
• нижня точка – латеральний край горохоподібної кістки.

Рука в положення супінації.
Розріз шкіри завдовжки 7-8 см ведуть по проекційній лінії. Після розтину своєї фасції передпліччя відтягують гачком досередини ліктьовий згинач пензля і входять у проміжок між цим м'язом і поверхневим згиначом пальців. Артерія лежить за глибоким листком своєї фасції передпліччя. Її супроводжують дві вени, назовні від артерії знаходиться ліктьовий нерв. Артерію виділяють та перев'язують.

Перев'язка поверхневої долонної дуги
(arcus palmaris superficalis).
верхня точка – латеральний край горохоподібної кістки

Нижня точка – латеральний кінець долонно-пальцевої складки 2 пальці.
Поверхнева долонна дуга оголюється розрізом, який виробляється в межах середньої третини лінії, що з'єднує горохову кістку з латеральним кінцем долонько-пальцевої складки вказівного пальця. Розсікається шкіра, підшкірна клітковина та долонний апоневроз, під яким виявляється поверхнева долонна дуга.

24-28
Перев'язка стегнової артерії.

• верхня точка – на межі між медіальною та середньою третинами довжини пахової зв'язки;
• нижня точка – медіальний надпищелок стегнової кістки (tuberculum adductorium)
• по Боброву А.А.: Крапка – на межі між медіальними 2/5 та латеральними 3/5 довжини пахової зв'язки.

Напрямок судини відповідає цим лініям при зігнутій у колінному та тазостегновому суглобах та супінованій кінцівці.

Перев'язка артерії може бути зроблена під пахвинною зв'язкою, у стегновому трикутнику та стегново-підколінному каналі.
Перев'язка стегнової артерії у стегновому трикутнику. Розрізом довжиною 8-9 см по проекційній лінії пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу та широку фасції стегна. У верхівки трикутника кравецький м'яз тупим гачком відводять назовні. Розрізавши по жолобуватому зонду задню стінку піхви кравецького м'яза, оголюють стегнові судини. Лігатурною голкою підводять нитку під артерію, що лежить поверх стегнової вени, і перев'язують судину. Колатеральний кровообіг при перев'язці стегнової артерії нижче відходження від неї глибокої артерії стегна здійснюється гілками останньої.

Перев'язка підколінної артерії.

Підколінна артерія і великогомілковий нерв (проекційна точка) - на один поперечний палець медіальніше середини підколінної ямки на рівні підколінного згину.

Розрізом довжиною 8-10 см розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу та власну фасції. Під фасцією у клітковині проходить n. tibialis, який тупим гачком обережно відводять назовні. Під ним знаходять підколінну вену, а ще глибше і кілька всередині в клітковині біля стегнової кістки виділяють підколінну артерію і перев'язують її. Колатеральний кровообіг здійснюється гілками артеріальної мережі колінного суглоба.

Перев'язка передньої великогомілкової артерії.

• верхня точка - середина відстані між латеральним краєм бугристості великогомілкової кістки і головкою малогомілкової кістки;
• нижня точка – середина відстані між кісточками.

Розріз шкіри завдовжки 7-8 см ведуть по проекційній лінії. Після розсічення підшкірної клітковини, поверхневої та власної фасцій відводять гачками медіально m. tibialis anterior та латерально - m. extensor digitorum longus. У нижній третині гомілки потрібно проникнути між m. tibialis anterior та m. extensor hallucis longus. Артерія з венами, що супроводжують, розташована на міжкістковій мембрані. Назовні від неї лежить глибокий малогомілковий нерв. Виділену артерію перев'язують.

Перев'язка задньої великогомілкової артерії.

• верхня точка – проекційна точка підколінної артерії;
• нижня точка – середина відстані між заднім краєм внутрішньої кісточки і медіальним краєм ахіллового сухожилля.

Перев'язка задньої великогомілкової артерії в середній третині гомілки. Розріз шкіри завдовжки 7-8 см ведуть по проекційній лінії. Пошарово розсікають підшкірну клітковину, поверхневу та власну фасції гомілки. Медіальний край литкового м'яза гачком відводять назад. Розрізають по ходу волокон камбаловидний м'яз, відступивши 2-3 см від лінії прикріплення її до кістки, і гачком відводять край м'яза кзади. Артерію шукають за глибоким листком своєї фасції гомілки, яку розтинають по жолобуватому зонду. Відокремлюють артерію від вен, що її супроводжують, і проходить назовні великогомілкового нерва і перев'язують за загальними правилами.

Перев'язка тильної артерії стопи (a. dorsalis pedis )
верхня точка – середня відстань між щиколотами

Нижня точка - перший міжплюсневий проміжок (між головками 1 і 2 плюсневих кісток)
Виробляють поздовжній розріз, оголюють сухожилля довгого розгинача великого пальця. Артерія лежить на середині тилу стопи біля латерального краю згаданого сухожилля. Дещо вище, безпосередньо під хрестоподібною зв'язкою гомілки, сухожилля довгого розгинача великого пальця перехрещує судину. Поряд з артерією лежить глибокий малогомілковий нерв. Артерію доводиться відокремлювати від вен, що її супроводжують (рис. 33).

ПЕРЕВ'ЯЗКА СУДИН.

Судини можна перев'язувати в рані та протягом. Для перев'язки у рані її розширюють гачками чи подовжують розріз.

розкривають судинну піхву, виділяють судину, під неї підводять 2 лігатури: вище і нижче місця ушкодження судину перев'язують і перетинають між лігатурами. У результаті усувається спазм його центральних і периферичних гілок і поліпшується розвиток колатералей. Якщо пошкоджено велику посудину

Лігатури на великі вени потрібно накладати між найближчими притоками.

• Зовнішню сонну артерію – на будь-якому рівні
• накладати лігатуру краще не на неї, а на загальну сонну артерію, щоб можна було розраховувати на відновлення кровотоку по внутрішній сонній артерії внаслідок формування колатералів з протилежного боку та судин щитовидної залози. Якщо пошкоджена внутрішня сонна артерія
• Подключична артерія перев'язується там, де вона з'являється з-під сходового м'яза. (після відгалуження щитошийного ствола та a.transversa coli)
• Пахвова артерія – проксимальніше відгалуження підлопаткової артерії.
• Плечова артерія – краще перев'язувати нижче відгалуження глибокої артерії плеча.
• Артерії передпліччя та кисті – на будь-якому рівні.
• На стегнової артерії краще накладати лігатури нижче місця відходження глибокої артерії стегна.
• Підколінна артерія – погано у будь-якому місці
• Артерії гомілки та стопи – на будь-якому рівні.

НАкладення швів на судини:

ДОСТУП:

Доступ до судини має бути найпростішим і найменш травматичним, але достатнім для виділення судинно-нервового пучка

Перш ніж накладати, необхідно провести ПХО рани: висікти нежиттєздатні тканини, здійснити, де необхідно остеосинтез і забезпечити ретельний гемостаз.

НЕЗМІННЕ УМОВИ – ВІДСУТНІСТЬ ГНІЙНИХ ІНФЕКЦІЙ У РАНІ.

До виділення артерії з піхви необхідно ввести 2% розчин новокаїну для блокування периартеріальних симпатичних сплетень. Потім розсікають судинну піхву і тупим інструментом роз'єднуючи артерії, вени та нерви.

Посудини оголюють на достатньому протязі від навколишніх тканин, не травмуючи адвентицію.Виділивши судину з навколишніх тканин на центральний і периферичний його кінці накладають спеціальні судинні затискачі - "бульдоги". Пальцями натягують адвентицію, її надлишок – зрізують. Перед накладенням анастомозу струменем рідини (новокаїну) вимивають згустки крові; спочатку з дистального, потім із проксимального кінця судини. Щоб відновити прохідність, можна зашити дефект, латку, циркулярний шов, заміна частини або створення обхідного шунта. Бічний шов - накладається на артерії, якщо її лінійна рана по довжині менше або дорівнює половині кола судини. Накладаються вузлові шви у поперечному напрямі з відривом 1.5-2 мм. один від одного. Якщо кровотеча продовжується; лінію швів можна прикріпити клаптем із власної фасції/вени.

Середній нерв:

• верхня точка - на межі передньої та середньої третини ширини пахвової області;
• нижня точка – середина відстані між медіальним краєм сухожилля двоголового м'яза плеча та медіальним надвиростком плечової кістки.

Серединний нерв на плечі проходить поруч із плечовою артерією. Тому в межах плеча його оголюють за тими самими правилами, як і артерію.

На передпліччі він оголюється розрізом, проведеним посередині передньої поверхні довжиною в 3-4 см, що закінчується у дистальної променево-зап'ясткової складки. Розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину та фасції. Після розсічення фасції знаходять нерв, що лежить між сухожиллями поверхневого згинача пальця (m. flexor digitorum superficialis) та сухожиллями глибокого згинача пальців (m. flexor digitorum profundus)

Локтьовий нерв:

• верхня точка - на межі передньої та середньої третини ширини пахвової області;
• нижня точка – середина відстані між медіальним надвиростком плечової кістки та ліктьовим відростком ліктьової кістки.

На плечі ліктьовий нерв оголюють розрізом, що проходить кілька назад від борозенки між двоголовим м'язом плеча (m. biceps) і медіальною головкою триголовим м'язом плеча (m. tricipitis). Після розтину шкіри з підшкірною клітковиною оголюється білувата смужка міжм'язової фасції, ззаду від якої видно медіальну головку триголового м'яза плеча. Тупо просуваючись углиб, знаходять ліктьовий нерв на передній поверхні цього м'яза.

У ліктьовому згині розріз проводиться між ліктьовим відростком ліктьової кістки (Оlecranon) та медіальним надвиростком плечової кістки. Після розтину власної фасції оголюється ліктьовий нерв, що легко промацується через шкіру.

На передпліччі ліктьовий нерв оголюють тим самим розрізом, що й ліктьову артерію.

Променевий нерв:

• верхня точка – середина заднього краю дельтоподібного м'яза, лінія прямує спіралеподібно до нижньої точки;
• нижня точка – середина відстані між латеральним надвиростком плечової кістки та латеральним краєм сухожилля двоголового м'яза плеча або до передньої латеральної ліктьової борозни (на рівні ліктьового згину).

Так як на своєму шляху навколо плечової кістки він прилягає до неї досить близько, часто травмується при пошкодженнях цієї кістки.
Руку хворого згинають у ліктьовому суглобі та кладуть на живіт. Потім нижче дельтовидного м'яза (m. deltoideus) промацують довгу головку триголового м'яза плеча (m. tricipitis), роблять розріз по латеральному краю цього м'яза, входять у проміжок між довгим і латеральним головками м'язи аж до кістки і тут знаходять променевий нерв. У нижній половині плеча розріз проводять у борозні між сухожиллям двоголового м'яза плеча і плечелучевой м'язом (m. brachioradialis). плечопроменеві та плечові м'язи. Обидві м'язи розсувають тупим шляхом, причому оголюється нерв, що знаходиться поблизу кістки.
У ліктьовому згині променевий нерв оголюється найкраще розрізом, проведеним з краю плечелучевой м'язи. Відтягнувши цей м'яз латерально, знаходять променевий нерв поверхні m. supinatoris. Саме тут він ділиться на глибоку і поверхневу свої гілки (ramus profundus і ramus superficialis)

Сідничний нерв:

• верхня точка – на межі між медіальною та середньою третинами лінії, проведеної від зовнішнього краю сідничного бугра до верхівки великого рожна;
• нижня точка – середина відстані між надвиростками стегнової кістки (або верхній кут підколінної ямки).

Відслонення суднового нерва у верхній третині стегна.
По лінії проекції проводять розріз, починаючи трохи вище сідничної складки, йдуть донизу через товсту шкіру і товстий шар підшкірної клітковини, поки не побачать нижній край великого сідничного м'яза, що йде навскіс (m. gluteus maximus).
Після розтину м'язової фасції виявляють м'язи стегна і в області розрізу знаходять зовнішній край двоголового м'яза стегна (m.biceps femoris), що спускається далеко донизу від сідничного бугра, дещо навскіс і латерально. Цей м'язовий край відтягують досередини і під ним знаходять закладений у пухкій сполучній клітковині сідничний нерв

Відслонення сідничного нерва в середній третині стегна.
Розріз шкіри, підшкірно-жирової клітковини та поверхневої фасції довжиною 10 – 14 см проводять по проекційній лінії у середній третині стегна. Краї рани розводять і оголюють широку фасцію стегна, між листками якої поздовжньому напрямку проходить задній шкірний нерв стегна (n.cutaneus femoris posterior). Широку фасцію розтинають по жолобуватому зонду збоку від нерва у напрямку шкірного розрізу. Після розтину фасції в рані видно прилеглі один до одного з латерального боку двоголовий м'яз стегна (m. biceps femoris), з медіального – напівсухожильний і напівперетинчастий м'яз (m. semitendinosus et m. semimembranosus). Міжм'язовий інтервал тупо розсовують. У глибині рани у вигляді білястого тяжа товщиною близько 1 см видно сідничний нерв, що лежить на великому м'язі стегна. Тупим шляхом нерв виділяють з оточуючої його жирової клітковини

Великогомілковий нерв (проекційна точка) - на один поперечний палець медіальніше середини підколінної ямки на рівні підколінного згину.

оголюють тим самим розрізом, як задня великогомілкова артерія (a. tibialis posterior).

Загальний малогомілковий нерв:

• верхня точка – верхній кут підколінної ямки;
• нижня точка - латеральна поверхні шийки малогомілкової кістки.

Загальний малогомілковий нерв оголюють у головки малогомілкової кістки. Проводять косий поздовжній розріз за головкою малогомілкової кістки, що спірально обгинає шийку цієї кістки. Після розтину сухожильного відділу біля місця прикріплення довгого малогомілкового м'яза (m. peroneus longus) нерв знаходять між обома порціями цього м'яза досить близько у кістки.

Перев'язку плечової артерії проводять нижче відходження від неї глибокої артерії плеча (a. profunda brachii), яка є основним коллатеральним шляхом.

Руку хворого відводять так само, як і при перев'язуванні пахвової артерії. Типовим місцем перев'язування артерії є середня третина плеча.

Перев'язка плечової артерії у середній третині плеча.

Для оголення плечової артерії робиться розріз медіальним краєм двоголового м'яза плеча. Розсікається шкіра, підшкірна клітковина, поверхнева фасція та власна фасція плеча. Двоголовий м'яз плеча (m.biceps brachii) відтягується назовні, артерія ізолюється від розташованих поруч нервів, вен і перев'язується (рис 11).

Колатеральний кровообіг добре відновлюється за допомогою анастомозів глибокої артерії плеча з a. recurrens radialis; aa. collaterales ulnares sup. та inf., c a. recurrens ulnaris та гілками внутрішньом'язових судин.

Рис.11. Відслонення плечової артерії в області плеча. 1- двоголовий м'яз плеча; 2- серединний нерв; 3- плечова артерія; 4- ліктьовий нерв; 5- плечова вена; 6-медіальний шкірний нерв передпліччя.

Перев'язка плечової артерії у ліктьовій ямці.

Руку відводять від тулуба та встановлюють у положення сильної супінації. Намацується сухожилля двоголового м'яза плеча. Розріз проводять уздовж ліктьового краю цього сухожилля. У розріз потрапляє у підшкірній клітковині серединна вена ліктя (v. mediana cubiti), яку перетинають між двома лігатурами.

Обережно розтинаючи тонку платівку фасції, оголюють сухожилля двоголового м'яза; тоді стає видним lacertus fibrosus, що йде навскіс зверху вниз. Це сухожильне розтягування обережно підрізають у бік шкірного розрізу.

Безпосередньо під ним лежить артерія, що супроводжується веною. Відшукуючи артерію, слід пам'ятати, що судина знаходиться досить близько під шкірою, і тому слід йти повільно, обережно та суворо пошарово.

Перев'язка плечової артерії в ліктьовій ямці безпечна, так як кровообіг навколишнього середовища може розвинутися через кілька анастомотичних шляхів, що складають артеріальну мережу ліктя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. При цьому колатеральні артерії анастомозують із відповідними зворотними.

Перев'язка променевої та ліктьової артерій (a.Radialis, a.Ulnaris)

Перев'язка ліктьової та променевої артерій проводиться на різних рівнях передпліччя.

Перев'язка променевої артерії у м'язовому відділі.

Поклавши руку в положення супінації, проводять розріз по медіальному краю плече-променевого м'яза на межі верхньої та середньої третини передпліччя; розтинають щільну фасцію передпліччя. Відтягують плече-променевий м'яз у променеву сторону, відсуваючи в той же час у ліктьову сторону групу згиначів (m. flexor carpi radialis та в глибині m. flexor digitorum superficialis). Тут, під дуже тонким фасціальним листком легко знаходять артерію у супроводі її вен.

З променевою артерією проходить тут тонка поверхнева гілка променевого нерва (ramus superficialis n. radialis), але не безпосередньо поруч із судинами, а трохи далі в променеву сторону, будучи прихована під плече-променевим м'язом (рис.12).

^ РОЗДІЛ ІІІ. КОЛАТЕРАЛЬНИЙ КРОВООБІГ ПОСУДІВ ШИЇ І ВЕРХНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ.

Мал. 19. Артерії верхньої кінцівки.

1 – a. transversa coli

2 – a. intercostalis suprema

3 – a. toracaacromialis

4 – a. axillaris

5 – a. tthoracadorsalis

6 – a. circumflexa humeri posterior

7 – a. circumflexa humeri anterior

8 – a. profunda brachii

9 – a. brachialis

10, 11 – a. collateralis radialis

12 – a. recurrens radialis

13 – a. radialis

14 – a. interossea anterior et posterior

15 – r. carpeus dorsalis a. radialis

16 – a. princeps pollicis

17 – a. metacarpeae dorsales

18 – arcus palmaris superficiales

19 – arcus palmaris profundus

20 – a. ulnaris

21, 22 - a. interossea communis

23 – a. recurrens ulnaris

24 – a. collateralis ulnaris inferior

25 – a. collateralis ulnaris superior

26 – a. thoracica lateralis

27 – a. thoracica interna

28 – a. subclavia

29 - tr.thyrocervicalis

^ КОЛАТЕРАЛЬНИЙ КРОВООБІГ ПОСУДІВ ШИЇ.

1. 
   Розвиток коллатералей після перев'язки a. carotidis communis.

кровотеча з артерій, вроджені або набуті артеріальні та артеріовенозні аневризми, необхідність взяття судин на провізорні лігатури або перев'язка їх під час операцій в області шиї, обличчя та голови з приводу великих пухлинних процесів, оголення біфуркації сонної артерії при видаленні.

Техніка операції при оголенні загальної сонної артерії Для оголення нижніх відділів застосовують поперечний або перевернутий Т-подібний розріз Петровському.

Пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, підшкірний м'яз, власну фасцію, по ходу волокон розкривають передню стінку піхви m. platisma.

За жолобуватим зондом розкривають задню стінку піхви цього м'яза. Тупим шляхом виділяють із фасціальної піхви судин загальну сонну артерію, яку беруть на лігатуру.

У розвитку колатерального кровообігу беруть участь численні артерії (рис.21), найбільш значущими є:

1* артерії системи a. carotidis externa dextra et sinistra (анастомозування через aa. maxillaris, temporales superficiales, occipitals, thyreoideae superiors);

2 * артерії системи підключичної та зовнішньої сонної артерій на оперованій стороні (анастомози між a. cervicalis profunda і

a. occipitals; a. vertebralis та a. occipitals; a. thyreoidea superior і

a. thyreoidea inferior);

^ 3 * колатералі між гілками підключичної та внутрішньої сонної артерій на підставі мозку (Віллізієв круг);

4 * Гілками a. ophthalmicae (з a. carotis interna) та a. carotis externa на оперованій стороні.

Ускладнення після перев'язування: при виділенні сонних артерій можливе пошкодження вен шиї, що може спровокувати розвиток повітряної емболії. Травматизація n. vagus є частою причиною розладу серцевої діяльності; крім того, часто зустрічаються випадання функції тих чи інших відділів мозку (24%), розлади мозкового кровообігу внаслідок недостатньо швидкого розвитку колатералів у системі Віллізієва кола (13%).

a. carotidis externa.

Доступ до зовнішньої сонної артерії Розріз шкіри проводять по передньому краю m. platisma від кута нижньої щелепи завдовжки 5-6 см.

Можна застосувати поперечний розріз по складці на рівні щитовидного хряща, що забезпечує кращий косметичний результат. Шкіру з клітковиною мобілізують. Пошарово розсікають м'які тканини, зовнішню яремну вену відводять назовні або перев'язують і перетинають.

Голі лицьову вену і відводять її вгору. Виділяють область біфуркації: зовнішня сонна артерія лежить перед і медіальніше внутрішньої, і, на відміну від останньої має гілки (рис.20). Перша гілка – a. thyreoidea superior відходить трохи вище біфуркації і йде досередини і вниз, до щитовидної залози.

Основними колатеральними судинами після перев'язки є:

1 * Артерії системи a. subclaviae та a. carotis externa на стороні

Перев'язки;

^ 2* гілки правої та лівої зовнішніх сонних артерій;

3 * колатералі між гілками a. ophthalmicae, aa. temporalis superficialis,

A. maxillaries externa.

Ускладнення після перев'язування: пов'язані з тромбозом a. carotis interna, якщо зовнішню сонну артерію перев'язують близько до місця її відходження від загальної сонної, тобто. необхідно перев'язувати в

проміжку між відхідними від неї a. thyreoidea superior і a. lingualis (рис. 20).

^ Рис.20. Судини шиї.

(1 - Оптимальне місце для перев'язки a. carotidis externa, 2 - a. carotica interna, 3 - Внутрішня яремна вена. 4 - N. vagus, 5 - a. carotidis communis ) .

^ Мал. 21. Схема артерій голови та шиї.

1 - a. temporalis superficialis, 2 - a. occipitalis, 3 -a. auricularis posterior,

4 - a. maxillaries, 5 - a. carotica interna, 6 - a. facialis, 7 - a. lingvalis, 8 - a. cervicalis profunda, 9 - a. vertebralis, 10 - a. cervicalis ascendens, 11 - a. thyroidea inferior, 12 - truncus thyreocervicalis, 13 - a. transversa coli,

14 - a. suprascapullaris, 15 - a. intercostalis suprema, 16 - a. subclavia,

17 - a. carotica communis, 18 - a. thyroidea superior, 19 – місце перев'язки a. carotica externa, 20 - a. submentalis, 21 - a. labialis inferior, 22 - a. labialis superior, 23 - a. buccalis, 24 - a. angularis, 25 - a. supratrochlearis, 26 - a. supraorbitalis, 27 - r. femoralis a. temporalis superficialis, 28 – ramus parietalis a. temporalis superficialis.

^ КОЛАТЕРАЛЬНИЙ КРОВООБІГ ПОСУДІВ ВЕРХНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ.

1. 
   Розвиток коллатералей після перев'язки a. subclavia.

Показання до перев'язки судини: травматичні ушкодження судин, уроджені вади розвитку судин верхньої кінцівки, пухлинні процеси, ангіографія.

Техніка оголення підключичної артерії : виробляють Т-подібний розріз шкіри по Петровському Горизонтальна частина розрізу проходить по передній поверхні ключиці, вертикальна йде вниз від середини першої частини. Пошарово розсікають фасцію і частково великий грудний м'яз. Поздовж надсікають окістя ключиці, яку потім відокремлюють распатером. У середньому відділі ключицю перепилюють пилкою Джильї і кінці її розводять убік.

При великих гематомах та інфільтрації тканини слід резецировать медіальну частину ключиці з вивихуванням її у грудинно-ключичному з'єднанні.

По жолобуватому зонду розсікають задню стінку окістя ключиці і подключичную м'яз. У глибині рани знаходять судинно-нервовий пучок. Судини виділяють за допомогою дисекторів, під них підводять шовкові лігатури.

Поранення підключичних судин у ході їх перев'язки є відносно частими і, як правило, поєднуються з пошкодженням плечового нервового сплетення, внаслідок чого спостерігаються паралічі кінцівки, часто ушкоджуються плевра і легеня, тому клінічна картина ускладнюється симптомами проникаючого поранення в груди.

Колатеральний кровообіг при перев'язці підключичної артерії (Рис.22). Після перев'язки кровотік відновлюється за допомогою наступних артеріальних анастомозів:

^ 1 * a. transversae scapule та a.subscapularis;

2 * a. transversae coli, a. subscapularis та a. circumflexa scapulae; 3 * a. mammariae internae та а.intercostals поєднуються з rami pectorals a.

Thoracoacromiales (з a. axillaris).

Ускладнення після перев'язування: при оголенні подключичной артерії у момент виділення судини є небезпека ушкодження плеврального мішка, часті порушення кровообігу верхньої кінцівки (7,8%), тобто. для кращого розвитку колатералей необхідно щадити при перев'язці гілки, що відходять від неї: a. transversae coli, a. transversae scapule, a. cervicales superficialis. Перев'язка артерії при нових пораненнях таїть у собі небезпеку гангрени кінцівки 23,3%.

^ Рис.22. Схема анастомозів гілок підключичної та пахвової артерії.

( 1 – a. carotis communis, 2 – a. subclavia, 3 – a. vertebralis, 4 - tr. thyreocervicalis, 5 – a. thoracica interna, 6 – a. transversa colli, 7 - a. transversa scapulae, 8 – a. axillaries, 9 – a. thoracoacromialis, 10 - a. circumflexa humeri anterior, 11 - a. circumflexa humeri posterior, 12 - a. circumflexa scapulae, 13 - a. thoracica lateralis. На схемі найнебезпечніші для перев'язки ділянки артерій позначені двома поперечними лініями, менш небезпечні – однією).

2. Розвиток колатералів після перев'язуванняa. axillaris.

Техніка оголення пахвової артерії (манівці).

Розріз шкіри по Пирогову проводять по межі між передньою та середньою частинами пахвової западини. Розсікають підшкірну клітковину та поверхневу фасцію. Розкривають фасціальні піхви клювовидно-плечового м'яза і короткої головки двоголового м'яза плеча, м'язи відшаровують і відводять досередини. За жолобуватим зондом розсікають медіальну стінку піхви цих м'язів, визначають серединний нерв.

Пахвова артерія знаходиться в підшкірній клітковині за серединним нервом. Посудину виділяють за допомогою дессектора і беруть на лігатуру (рис.26, а).

Колатеральний кровообіг при перев'язці пахвової артерії у верхньому відділі. (проксимальніше місця відходження aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Хоча пахвова артерія має велику кількість коротких і широких бічних дуг, і колатеральний кровообіг у цій галузі можна вважати достатнім, є окремі ділянки цієї судини, перев'язка яких становить небезпеку в сенсі можливості розвитку гангрени кінцівки. Це відрізок артерії нижче відходження a. circumflexa humeri posterior і вище відгалуження a. profunda brachii, тобто. у місці переходу до плечової артерії.

Проте, кровотік відновлюється через найголовніші колатеральні дуги (рис.22, 23):

^ 1 * ramus descendens a. transversae colli анастомозує з

A. subscapularis (через її гілка – a. circumflexa scapulae);

2 * a. transversae scapule (з a. subclavia) анастомозує з aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;

3 * міжреберні гілки a.mammariae internae анастомозує з

a. thoraca lateralis (іноді a. thoracoacromialis), а також через місцеві артерії у прилеглих м'язах.

Колатеральний кровообіг при перев'язці пахвової артерії в нижньому відділі: відновлюється за допомогою колатералів між a. profunda brachii та aa. circumflexae humeri anterior et posterior; і меншою мірою через численні міжм'язові колатералі. Повного відновлення кровообігу не відбувається, т.к. Тут розвиваються менш сильні колатералі (рис.22).

Ускладнення після перев'язування: поранення внутрішньої яремної вени та v. axillaries при оголенні пахвової артерії може призвести до повітряної емболії, застосування окольного доступу при її виділенні усуває цю небезпеку. Омертвіння кінцівки при перев'язці пахвової артерії зустрічається в 28,3%.

^ Мал. 23. Судинна мережа лотапки.

(1 – spina scapulae, 2 – a. transversa colli, 3 – анастомози між a. transversa colli, a. suprascapularis, a. circumflexa scapulae; humeri posterior, 7,8 - a. suprascapularis).

3. Розвиток коллатералей після перев'язки a.brachialis.

Техніка оголення плечової артерії : проекція плечової артерії проходить по медіальній борозні плеча Застосовують прямий і манівці: при прямому доступі розріз проводять по медіальній борозні плеча, при манівці - розріз проводять по опуклості черевця двоголового м'яза, на 1 см назовні від проекції артерії. Пошарово розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. По ходу волокон розкривають передню стінку піхви двоголового м'яза плеча, яку відтягують назовні.

Розрізають задню стінку піхви та оголюють серединний нерв. Артерію і вени, що її супроводжують, знаходять під серединним нервом.

Для виділення артерії серединний нерв відводять досередини

(Рис. 26, б).

Техніка оголення плечової артерії в ліктьовій ямці: проекція плечової артерії в ліктьовій ямці відповідає лінії, розташованої на 2-2,5 см вище медіального виростка плечової кістки. Розріз проводять з проекції судини з таким розрахунком, щоб його середина відповідала складці ліктьового згину.

Розсікають клітковину, фасцію і поперек волокон - lacertus fibrosus. Тупим шляхом ізолюють артерію, яка розташовується в передньовнутрішній ліктьовій борозні у внутрішнього краю двоголового м'яза назовні від серединного нерва (див. рис.26, в).

Колатеральний кровообіг при перев'язці плечової артерії в середній третині плеча (Рис.24). Поранення плечової артерії можуть супроводжуватися масивними кровотечами, що загрожують життю внаслідок поверхневого розташування цієї артерії на верхній кінцівці. Ознаками поранення плечової артерії є:

1) локалізація поранення, що супроводжується значною кровотечею,

2) зникнення або ослаблення пульсу на променевій артерії відповідної сторони,

3) ознаки гострої недокрів'я при значній кровотечі:

запаморочення, слабкий пульс,

4) гематома навколо рани та згустки крові, що виступають з рани.

Струмок після перев'язки відновлюється досить легко, т.к. у цій галузі є судини великого калібру та добре розвинений м'язовий каркас. З найбільш значних судин, що у освіті коллатералей, можна назвати такі:

^ 1* a. profunda brachii утворює потужну колатераль з a. recurrens

2 * aa. collaterales ulnares superior et inferior анастомозують з a.

Recurrens ulnaris;

3 * менш значущі місцеві внутрішньом'язові артерії від кожної з

Гілочка.

Ускладнення після перев'язування: гангрени верхньої кінцівки спостерігаються у 4,8% випадках.

Колатеральний кровообіг при перев'язці плечової артерії в ліктьовій ямці(Рис.24) .

Перев'язка судини є безпечною, т.к. манівний кровообіг розвивається через шляхи, що становлять rete arcuate cubiti.

^ 1* a. collateralis media (з a. profunda brachii) з a. interossea recurrens (з a. interossea posterior); 2 * a. collateralis radialis (з a. profunda brachii) з a. recurrens radialis (від a. radials);

3 * a. collateralis ulnaris superior (від a. brachiales) з a. recurrens ulnaris posterior (з a. ulnaris);

4 * a. collateralis ulnaris inferior (від a. brachiales) з a. recurrens ulnaris anterior (з a. ulnaris).

В області верхньої кінцівки є багаті можливості для розвитку колатерального кровообігу. Рекомендується проводити перев'язку плечової артерії в середній третині між a. collateralis ulnaris superior та a. collateralis ulnaris inferior, що дає найкращі передумови у розвиток окольного кровотоку.

Колатеральною судиною для a. brachialis є a. profunda brachii, а для a. ulnaris – a. interossea communis.

^ Мал. 24. Плечова артерія та артеріальна мережа ліктя.

(1 - Гілку до m. pectoralis, 2 - Гілка до ключиці, 3 - Гілка до акроміону,

4 - Гілку до m. deltoidea, 5 - a.thoracoacromialis, 6 - a. axillaries,

7 - a. circumflexa humeri anterior, 8 - a. circumflexa humeri posterior,

9 - a. brachialis, 10 - a.profunda brachii, 11 - a. collateralis radialis,

12 - a. collateralis media, 13 - a. radialis recurrens, 14 - a. recurrens interossea, 15 - a. interossea posterior, 16 - a. radialis, 17 - a. ulnaris, 18 - a. interossea anterior, 19 - a. interossea communis, 20 - a. recurrens ulnaris posterior, 21 - a. recurrens ulnaris anterior, 22 - a. collateralis ulnaris inferior, 23 - a. collateralis ulnaris superior, 24 - Перехід a. axillaries в a. brachialis, 25 - a. thoracodarsalis, 26 - a. circumflexa scapulae, 27 - a. subscapularis, 28 - a. thoracica lateralis, 29 - a. thoracica superior).

4. Розвиток колатералей після перев'язуванняa. radialisіa. ulnaris.

Техніка оголення ліктьової артерії: проекція ліктьової артерії у верхній третині передпліччярозташовується на лінії, проведеній від середини ліктьової ямки до внутрішньої поверхні передпліччя на межі верхньої та середньої третин. Дистальні відділи артерії проектуються на лінії, проведеній від внутрішнього надвиростка плеча до зовнішнього краю горохоподібної кістки. Ліктяву артерію частіше оголюють у середній та нижній третинах передпліччя (рис.26, г).

При виділенні артерії у середній третинірозрізають шкіру на проекції судини. Поділяють підшкірну клітковину на 1 см назовні від шкірного розрізу по жолобуватому зонду, розтинають власну фасцію передпліччя. Краї рани розводять гачками і оголюють простір між ліктьовим згиначем зап'ястя (всередині) і поверхневим згиначем пальців (зовні). Останню відтягують допереду і назовні. Ліктяву артерію знаходять під поверхневим згиначем пальців, назовні від ліктьового нерва (рис.26, д).

При виділенні артерії у нижній третинірозріз шкіри проводять по проекційній лінії, продовженій до шилоподібного відростка ліктьової кістки. Тупим шляхом поділяють підшкірну клітковину, поверхневу фасцію розсікають по ходу волокон. По проекції ліктьового нерва розкривають свою фасцію, сухожилля ліктьового згинача зап'ястя відводять досередини. Потім розсікають фасцію, що покриває з внутрішньої сторони згинач пальців, під якою знаходиться ліктьова артерія.

Техніка оголення променевої артерії: лінія проекції променевої артерії розташовується на прямій, проведеній від середини ліктьового згину до шилоподібного відростка ліктьової кістки. При оголенні артерії в середній третині розріз шкіри проводять по проекції судини між плечопроменевим м'язом (з зовнішнього боку) і променевим згиначем зап'ястя (з внутрішньої), по зонду розкривають власну фасцію передпліччя. Артерія розташовується між вказаними м'язами.

(Рис.26, е).

Колатеральний кровообіг після перев'язки судин передпліччя відновлюється за рахунок переднього та заднього сплетень зап'ястя (рис.27), а також міжкісткових судин. Ускладнення дуже рідкісні.

5. Колатеральний кровообіг кисті.

Техніка оголення поверхневої долонної дуги: проекція розрізу розташовується на лінії, що з'єднує горохоподібну кістку із зовнішнім ліктьовим кінцем долонно-пальцевої складки вказівного пальця.

Розріз шкіри проводять у середній третині проекційної лінії. Розсікають шкіру та підшкірну клітковину. Долонний апоневроз обережно розкривають за жолобуватим зондом. Поверхнева долонна дуга розташовується у клітковині безпосередньо під апоневрозом (див. рис.26 ж).

Колатеральний кровообіг кисті: на долоні є 2 дуги (рис.25):

1 * arcus palmaris superficialis– утворюється за допомогою наступних

Посудин: анастомоз a. ulnaris et ramus palmaris superficialis від a.

Radialis. Від цієї дуги відходять aa. digitales palmares communes,

числом 3, і слідують у дистальному напрямку до міжпальцевих

проміжків.

Кожна з цих артерій на рівні головок п'ясткових кісток приймає долонні артерії, від глибокої дуги і ділиться на дві власні пальцеві артерії, a. digitales palmares propriae;

у сфері пальців a. digitales palmares propriae віддають гілки до їхньої долонної поверхні, а також на тильну поверхню середньої та дистальної фаланг. Власні пальцеві долонні артерії кожного пальця широко анастомозують між собою, особливо в області дистальних фаланг.

2 * arcus palmaris profundus- утворена з'єднанням a. radialis et ramus profundus від a. ulnaris. Дуга дає aa. metacarpeae palmares, числом 3, які служать в дистальному напрямку і розташовуються в 2, 3 і 4 міжкісткових п'ястних проміжках вздовж долонної поверхні м'язів. Тут від кожної відходить по одній r. perforans, які виходять на тил та анастомозують з aa. metacarpeae dorsales.

В області зап'ястя є 2 артеріальні сітки:

1 * rete carpi palmares- з'єднання гілок променевої та ліктьової артерій, а також гілочок від глибокої долонної дуги та гілочок передньої міжкісткової;

2 * rete carpi dorsale- з'єднання aa. interosseae anterior et posterior і rami carpei dorsales від a. radialis et a. ulnaris.

^ Мал. 25. Артерії кисті.

(1 - a. radialis, 2 - N. medianus, 3 - r. palmaris superficialis (a. radialis), 4 - arcus palmaris profundus, 5 - a. policis, 6 - a. digitalis propria, 7 – arcus palmaris superficialis, 8 - a. radialis indicis, 9 - a. metacarpea palmaris,

10 - a. digitalis palmaris communis, 11 - a. digitalis palmaris propria, 12 – n. digitalis palmaris propria (від n. medianus), 13 - n. digitalis palmaris propria (від n. ulnaris), 14 - Анастомоз між n. medianus та n. ulnaris, 15 – гілка n. ulnaris(іннервація належних м'язів), 16 - ппппп, 17 - r. superficialis n. ulnaris, 18 - Гілку для m. hypothenor, 19 - ramus palmaris (a. ulnaris), 20 - os pisiforme, 21 - r. palmaris carpalis (від a.radialis et ulnaris), 22 - a. et n. ulnaris).

^ Мал. 26. Доступи до судин верхньої кінцівки.

(А- Доступ до судин пахвової області (1 - m. сoraco-bra-chialis, 2 - n. medianus, 3 - a. axillaries, 4 - n. radialis, 5 - v. axillaries), Б -доступ до судин плеча (1 - медіальна головка триголової мишці, 2 - v. brachi-alis, 3 -a. bra-chialis, 4 - n. medianus, 5 - m. biceps brachii, 6 - власна фас- ція плеча), У- доступ до судин в області ліктьової ямки (1 - n. медіа-нус, 2 - v.brachialis, 3 - a. brachialis, 4 - m. biceps brachii, 5 - апоневроз m. biceps brachii), Г– доступ до ліктьової артерії у верхній третині передпліччя (1 – поверхневий згинач пальців, 2 – v. ulnaris, 3 – a. ulnaris, 4 – n. ulnaris, 5 – ліктьовий згинач зап'ястя), Д -доступ до ліктьової артерії в середній третині (1 - a. ulnaris, 2 - v.radialis, 3 - n. radialis, 4 - ліктьовий згинач зап'ястя, 5 - поверхневий згинач пальців), Е– доступ до променевої артерії в середній третині (1 – m. brachioradialis, 2 – n.radialis, 3 – v. radialis, 4 – a. radialis, 5 – m. flexor carpi radialis), Ж– доступ до поверхневої долонної дуги (1 – сухожилля згиначів пальців, 2 – поверхневі артеріальна та венозна дуги долоні, 3 – загальні пальцеві артерія та вени).

^ Мал. 27 . Схема розвитку колла-терального кровообігу при перев'язках артерій верхньої кінцівки .

B- a. brachialis, R- a.radialis, U- a.ulnaris , 1 - a. transversa colli, 2 - a. transversa scapule, 3 - a. subclavia, 4 - a. thoracoacromialis, 5 - a. intercostalis suprema, 6 - перше ребро, 7,8 - a.axillaries, 9 - a. circumflexa hymeri posterior, 10 - Анастомоз a. transversa colli та гілки a.subscapularis,

11 - aa.mammaria interna, 12 – анасто-моз aa.mammaria int та a. thoracalis suprema, 13 - a.subscapularis, 13a- Анастомоз a. profunda brachii та a. circumflexa hymeri posterior, ^ 14 - a. thoracica lateralis, 14a- a. profunda brachii, 15 - Анастомоз a. thoracica lateralis, aa.mammaria int та a.intercostals, 16 - a.brachialis , 17 - a. collateralis ulnaris superior, 18 - a. recurrens interossea, 19 - a. recurrens radialis, 20 - a. epigastriga inferior, 21 - a. iliaca externa, 22 - a. interossea dorsalis, 23, 24 - a. interossea volaris, 25 - Долонне сплетення зап'ястя, 26 - тильне сплетення зап'ястя, 27 - Поворотні гілки з глибокої долонної дуги, 28, 29 - Поверхнева долонна дуга і загальні пальцеві артерії, що виникають з неї, 32 - a. collateralis ulnaris inferior, 33 - a.recurrens ulnaris anterior, 34 - a.recurrens ulnaris posterior.

^ РОЗДІЛ IV. КОЛАТЕРАЛЬНИЙ КРОВООБІГ ПОСУДІВ НИЖНЬОЇ КІНЦЕВОСТІ.

1 – a. femoralis

2 – a. circumflexa femoris lateralis

3 – a. genus superior lateralis

4 – a. genus inferior lateralis

5, 10 – a. tibialis anterior

6 – a. peronea

7 – a. dorsalis pedis

8 – a. arcuata

9 – arcus palmaris

11 – a. tibialis posterior

12 – a. genus inferior medialis

13 – a. genus superior medialis

14 – a. genus descendens

15 – a. profunda femoris

16 – a. circumflexa femoris medialis

^ Мал. 28. Артерії нижньої кінцівки.

1.Розвиток коллатералей після перев'язки a. Iliaca externa.

Показання до перев'язки судин нижньої кінцівки: вроджені та набуті захворювання судин нижніх кінцівок та тазу, поранення судини, пухлини, ангіографічні дослідження.

Техніка виділення клубових судин. Виділення судин може бути здійснено внутрішньо-і позаочеревинними доступами. При внутрішньочеревному доступі стає можливим виділити дистальну частину аорти, її біфуркацію, загальні, зовнішні та внутрішні клубові артерії. Позачеревний доступ застосовується в основному для виділення термінального відділу загальної, зовнішньої та внутрішньої клубових артерій.

^ Позачеревний доступ. Виробляють серединно-нижню лапаротомію на 2-3 см від пупка донизу до симфізу. Краї рани розводять гачками. Кишечник відводять вологою плівкою догори.

Судини добре визначаються під пристінковою очеревиною, яку розсікають по ходу судин. Останні виділяють тупо за допомогою дисекторів або тупферів (рис. 33, а).

^ Позачеревний доступ по Пирогову. Проводять розріз шкіри на 1 см вище і паралельно пахвинній зв'язці довжиною 12-15 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, потім апоневроз зовнішньої косої м'язи, внутрішню косу і поперечну відводять досередини. Черевний мішок відтісняють догори.

По ходу зовнішніх клубових судин, які знаходяться близько до рани і оточені клітковиною, можна проникнути до області біфуркації загальної клубової артерії та її термінальних відділів (рис. 33, б).

Колатеральний кровообіг при перев'язці зовнішньої клубової артерії (рис.29). У цій галузі є багаті можливості для розвитку окольного кровотоку за рахунок наявності тут судин великого калібру, найважливішими є:

^ 1* a. epigastrica superior (з a. mammaria interna) анастомозує з

a. epigastrica inferior;

2* a. circumflexa ileum profunda (від a. iliaca externa) анастомозує з a. iliolumbalis (з a. hypogastriga);

3 * aa. glutea superuor et inferior (з a. hypogastriga) анастомозує з a. circumflexa femoris lateralis;

4 * a. obturatoria (з a. hypogastriga) анастомозує з a. circumflexa femoris medialis.

Ускладнення після перев'язування : після перев'язування зовнішньої клубової артерії в 89% випадків виникає одужання, в 11% розвивається гангрена.

2. Розвиток коллатералей після перев'язки a. femoralis.

Техніка виділення стегнової артерії: проекція стегнової артерії на стегні відповідає лінії Кена, яка проводиться від точки, що розташовується на 2 см досередини від межі медіальної та середньої частини пахвинного зв'язування, до внутрішнього надмищелку стегна.

Виділення стегнової артерії під пахвинною зв'язкою.

Розріз довжиною 3-4 см відразу під пахвинною зв'язкою проекції судини. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину та поверхневу фасцію. Артерію ізолюють тупим шляхом або за допомогою дисекторів (рис. 33, в). При необхідності вищого виділення артерії можна скористатися Т-образним розрізом по Петровскому, у разі розтинають пахвинну зв'язку, яку потім зшивають після маніпуляцій на судині.

Виділення стегнової артерії у стегновому трикутнику.

Роблять розріз довжиною 6 см по проекції судин дистальніше пахової зв'язки на 10-12 см. Пошарово розсікають підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. По зонді розтинають fascia lata. Кравецьку м'яз відводять гачком досередини. Обережно розтинають задню стінку піхви кравецького м'яза, артерію виділяють тупим шляхом з навколишньої клітковини, лігатуру під судину підводять з боку вени (рис. 33, г).

Виділення стегнової артерії у стегново-підколінному каналі.

Розріз шкіри по проекції судини в нижній третині стегна. Розсікають підшкірну клітковину та поверхневу фасцію стегна. Широку фасцію розсікають по жолобуватому зонду, кравецький м'яз відводять досередини. Розрізають передню стінку каналу. Артерія цьому рівні розташовується попереду вени (рис. 33, буд).

Виділення глибокої артерії стегна. Здійснюється за допомогою доступу за Петровським. Розріз шкіри проводять, починаючи від кордону між середньою і внутрішньою третинами пахвинної зв'язки вниз і дещо латеральнішою за лінію Кена. Розсікають підшкірну клітковину та широку фасцію стегна. Кравецьку м'яз відводять назовні. Виділяють стегнову артерію, під неї підводять гумову смужку.

Посудину відтягують допереду і досередини. Гирло глибокої стегнової артерії розташовується на зовнішньому задньому півкола стегнової артерії. У разі необхідності виділення артерії на великому протязі додатково розсікають волокна м'язів, що приводять (рис.33, е).

Колатеральний кровообіг при перев'язці стегнової артерії під пупартової зв'язкою (рис.29,30). (проксимальніше рівня відходження a. profunda femoris). Крівоток відновлюється легко, т.к. у цій галузі є судини досить великого калібру, найбільш значущими є:

^ 1 * aa.pudenda externa анастомозує з aa.pudenda interna;

2 * a. obturatoria анастомозує з a. circumflexa femoris medialis;

3 * a. circumflexa ileum profunda та aa. gluteae анастомозує з

a. circumflexa femoris lateralis;

4 * a. glutea inferior анастомозує з a. circumflexa femoris medialis та rami perforantes.

Колатеральний кровообіг при перев'язці стегнової артерії нижче рівня відходження a. profunda femoris (рис.29, 30). Кровотік після перев'язки відновлюється набагато краще, т.к. тут зберігається найбільша посудина a. Profunda femoris, найважливішими судинами, що беруть участь у розвитку колатералів є:

^ 1 * низхідна гілка a. circumflexa femoris lateralis a. genu inferior;

2 * a. glutea inferior et a. obturatoria анастомозують з гілками

circumflexa femoris medialis;

3 * rami perforantes a. profunda femoris анастомозують з гілками

Glutea inferior et a. comitans n.ischiadici.

Ускладнення після перев'язування: якщо причиною перев'язки артерії є поранення судини, необхідно враховувати локалізацію поранення, ступінь кровотечі з рани, хоча останнє при вузькому раневому ході може бути незначним. У таких випадках виразніше буде виражено внутрішньотканинний крововилив, іноді пульсуюча, що розпирає гематома. Периферичний пульс на тилі стопи буде ослабленим або відсутній, хоча при пораненні глибокої стегової артерії пульс на тильній артерії стопи може виявитися незмінним. Іноді відзначається збліднення кінцівки із синюшним відтінком та похолодання її. При кровотечі, що зупинилася, про поранення стегнової артерії доводиться судити по наявності згустків крові, що випирають з рани.

При перев'язці артерії слід особливо дбайливо поводитися з її гілками, якими відбуватиметься харчування периферичних відділів кінцівки. Це потрібно робити не тільки для попередження гангрени, а й для профілактики анаеробної інфекції.

Якщо лігатуру на стегнову артерію наклали вище за глибоку артерію стегна, то це тягне за собою гангрену кінцівки в 21, 8%, а нижче - тільки в 10%. Найкращі результати отримують при одночасному перев'язуванні однойменної вени.

^ Рис.29. Схема анастомозів гілок зовнішньої, внутрішньої клубових артерій та стегнової артерії.

(1 – aorta, 2 – a. iliaca communis, 3 – a. hypogastrigus, 4 – a. iliaca externa, 5 – a. femoralis, 6 – a. profunda femoris, 7 – a. circumflexa femoris medialis, 8 – a. circumflexa femoris lateralis, 9 – a. obturatoria, 10 – a. glutea inferior, 11 – a. glutea superior Найбільш небезпечні для перев'язування ділянки артерії перекреслені двома лініями, менш небезпечні – однією

^ Мал. 30. Стегнова артерія та rete genus.

1 -a.circumflexa, 2 - a. circumflexa ilium superficialis, 3 - a. femoralis, 4 – r. ascendens, 5 - r. transversa, 6 - r. descendens, 7 - a. circumflexae femoral lateralis, 8 - a. profunda femori , 9 – rammi perforanti, 10 -gggggg, 11 - a. genu lateralis superior, 12 - plexus patellaris, 13 - a. genu lateralis inferior, 14 - a. recurrens tibialis posterior, 15 - a. circumflexae fubulae, 16 - a. tibialia anterior, 17 – membrane interossea, 18 - a. peronea, 19 - a. tibialis posterior, 20 - a. recurrens tibialis anterior, 21 - a. genu medialis inferior, 22 - a. genu media, 23 - a. poplitea, 24 - a. genu medialis anterior , 25 - ramus n.saphenus, 26 - r. articularis, 27 - a. genu descendens, 28 – ramus muscularis, 29 - a. femoralis, 30 - a. circumflexae femoris medialis, 31 - a. pudenda externa, 32 - a. obturatoria, 33 - a. pudenda externa superficialis, 34 - a. epigastrica superficialis, 35 - a. epigastrica inferior, 36 - a. iliaca externa.

3. Розвиток коллатералей після перев'язки підколінної артерії.

Техніка виділення підколінної артерії: розріз шкіри – вертикальний або штикоподібний проводять у середньому відділі підколінної ямки посередині між виростками стегна. Розсікають підшкірну жирову клітковину, поверхневу фасцію. Власну фасцію розрізають зондом. Клітковину розділяють тупим шляхом, виявляється підколінна вена, яка розташовується летеральнішою за артерію і більш поверхнево.

Артерія лежить безпосередньо на fascie poplitea (рис. 34 ж).

Колатеральний кровообіг після перев'язки підколінної артерії в Жоберовій ямці (рис.31): кровообіг йде через rete articulare genu:

^ 1 * Гілки a. femoralis: a. genus descendens, ramus descendens

A. circumflexa femoris lateralis, a. perforans;

2* гілки a. poplitea: aa. genus superioris lateralis et medialis, aa. genus inferiors lateralis et medialis, a. genus media;

3* ramus fibularis (від a. tibialis posterior), aa.recurrentes tibialis posterior et anterior(від a. tibialis anterior).

Колатеральний кровообіг розвивається погано, т.к. тут відсутній м'язовий каркас, що є необхідною умовою для сприятливого функціонування судин, тому в ускладненнях після перев'язки часті гангрени (15,6%).

^ Рис.31. Схема анастомозів артерії в ділянці колінного суглоба.

( 1 – a.poplitea, 2 – a. genu suprema, 3 - a. articularis genu superior medialis, 4 - a. articularis genu superior lateralis, 5 - a. articularis genu inferior medialis, 6 - a. articularis genu inferior lateralis, 7 - a. peronea, 8 – a. tibialis posterior, 9 – a. tibialis anterior, 10 - n. ischiadicus. Найбільш небезпечні для перев'язування ділянки артерії перекреслені двома лініями, менш небезпечні – однією.

4. Розвиток колатералей після перев'язування гомілкових артерій .

Техніка виділення передньої великогомілкової артерії. Проекція передньої великогомілкової артерії відповідає лінії, проведеної від середини відстані між голівкою малогомілкової кістки і бугристістю великогомілкової кістки до середини відстані між кісточками.

Виділення передньої великогомілкової артерії у верхній половині гомілки.

Розріз шкіри 6 см за проекцією судини. Розсікають підшкірну клітковину, поверхневу та власну фасції. Визначаються m. extensor digitorum longus та m. tibialis anterior, які розводять тупими гачками убік. У проміжку між м'язами у глибині рани виявляється артерія, яку супроводжують однойменні вени та глибокий нерв гомілки (рис. 33, з).

Виділення передньої великогомілкової артерії в нижній половині гомілки.

Розріз шкіри 6 см за проекцією судини. Розсікають підшкірну клітковину, поверхневу та власну фасції. Знаходять m. tibialis anterior та m. extensor halucis longus, які розводять убік тупими гачками. Передня великогомілкова артерія лежить на міжкістковій перетинці у супроводі однойменних вен (рис. 33, е).

Техніка виділення задньої великогомілкової артерії. Проекція артерії відповідає лінії, яка проводиться від точки, віддаленої на 1 см кзади від внутрішнього краю великогомілкової кістки догори, до середини відстані між сухожиллям п'яти.

і внутрішньою кісточкою внизу.

Виділення задньої великогомілкової артерії в середній половині гомілки.

Розріз шкіри 6 см за проекцією судини. Розсікають підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, велику підшкірну вену гомілки відводять убік. Розрізають власну фасцію гомілки, після чого стає видно m soleus, її розтинають скальпелем, вістря якого звернене до великогомілкової кістки. М'яз відводять тупим гачком дозаду, при цьому оголюється глибокий листок власної фасції гомілки, через який просвічується судинно-нервовий пучок. Lamina cruropopliteus розкривають по жолобуватому зонду всередину від нерва.

Артерію оголюють тупим чи гострим шляхом (рис. 33, к).

Виділення задньої великогомілкової артерії у внутрішньої кісточки.

Дугоподібний розріз шкіри довжиною 6 см за кісточками по проекції судини. Розсікають підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, lig. lacinarum, яку разом з апоневрозом гомілки розкривають за жолобуватим зондом (рис. 34, л). Рану розширюють тупими гачками. Судинно-нервовий пучок знаходиться між сухожиллями довгого згинача пальців (спереду) та довгого згинача великого пальця (ззаду). Задня великогомілкова артерія з венами розташовується ззаду від нерва.

Колатеральний кровообіг після перев'язки передньої великогомілкової артерії (рис.35). Колатеральний кровообіг легко відновлюється, т.к. у цій галузі є багатий розвиток м'язового шару, що сприяє розвитку колатералей. З судин, що у розвитку колатералей можна назвати следующие:

^ 1 * a. tibialis anterior анастомозує з a. peronea та п'ятковими гілками a. tibialis posterioris;

2

Ускладнення після перев'язування: гангрени кінцівки розвиваються в

Колатеральний кровообіг при перев'язці задньої великогомілкової артерії (рис.35). Кровоток відновлюється за допомогою наступних судин:

1* a. tibialis posterior анастомозує з a. peronea;

^ 2 * rami malleolares a. tibialis anterioris анастомозує a. peronea et rami a. tibialis posterioris;

3 * a. dorsalis pedis анастомозує з aa. plantares.

Ускладнення не часті, порушення кровообігу кінцівки зустрічається у 2,3%.

5. Колатеральний кровообіг стопи.

Техніка виділення тильної артерії стопи . Проекція артерії відповідає лінії, яка проводиться від середини відстані між кісточками у напрямку першого міжпальцевого проміжку.

Розріз шкіри 6 см за проекцією судини. Розсікають підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, власну фасцію стопи розрізають на 1-2 см назовні від сухожилля довгого розгинача великого пальця, щоб не пошкодити сухожильного піхви. Краї рани розводять гачками, m. extensor halucis brevis відводять латерально і визначають артерію тилу стопи (рис. 33 м).

Колатеральний кровообіг стопи (рис.32). Усі наявні колатералі у цій галузі утворюються з допомогою наступних артерій:

1 * a. dorsalis pedis дає гілочки: a. arcuata, яка анастомозує з латеральними передплюсневою та підошовною артеріями, та ramus plantaris profundus, яка на підошві бере участь в утворенні arcus plantaris;

^ 2 * a. plantaris medialis (кінцева гілка a. tibialis posterior) знаходиться на підошві та впадає в arcus plantaris;

3 * a. plantaris lateralis (кінцева гілка a. tibialis posterior) - утворює arcus plantaris і закінчується анастомозом з ramus plantaris profundus a. dorsalis pedis, крім того, вона анастомозує з a. plantaris medialis.

Артерії підошви утворюють 2 дуги, які на відміну від дуг пензля розташовані над паралельних, а двох взаємно перпендикулярних площинах: в горизонтальній - між a. plantaris medialis et lateralis, і вертикальної - між a. plantaris lateralis та ramus plantaris profundus. А. metatarseae plantares (від a. plantaris lateralis) з'єднуються з прободающими тильними задніми артеріями, в передньому кінці - з передними, що продобувають, і розпадаються на aa. digitales plantares, які анастомозують із тильною стороною пальців.

Таким чином, на стопі є 2 ряди прободаючих артерій, що з'єднують судини тилу та підошви.

Ці судини, поєднуючи a. metatarseae plantares з a. metatarseae dorsalis, утворюють анастомози між a. tibiales anterior та a. tibiales posterior.

Отже, ці дві основні артерії гомілки мають на стопі в області плюсни два види анастомозів:

1) arcus plantaris,

2) rami perforantes.

Рис.32. Артерії стопи.

(А тильна поверхня).

1 - a. tibialis anterior, 2 - r. perforans a. peroneae, 3 – rete maleolare laterale, 4 – a. malleolaris anterior, 5 - a. tarsea lateralis, 6 - rr. perforantes,

7 – aa. digitales dorsales, 8 – aa. metatarseae dorsales, 9 - r. plantaris profundus, 10 – a. arcuata, 11 – aa. tarseae mediales, 12 - a. dorsalis pedis,

13 - rete maleolare mediale.

(Б підошовна поверхня).

1 – a. tibialis posteriot, 2 - a. plantaris medialis, 3a - ramus superficialis (з a. plantaris medialis), 3b - ramus profundus (з a. plantaris medialis),

4 - aa.digitales plantares proprea, 5 - aa. digitales plantares communes,

6 - aa.metatarsae plantares, 7 - arcus plantaris, 8 - rr. perforantes,

9 - a. plantaris lateralis, 10- rete calcaneum.

^ Рис.33. Доступи до судин тазу та нижньої кінцівки.

(А– через-очеревинний доступ до клубових судин: 1 – петлі кишечника, 2 – v. cava inferior, 3 – a. mesenterica inferior, 4 – aorta, 5 – v. ovarica sinis-tra, 6 - a. Iliaca communis dextra, 7 – сечовий міхур, 8 – правий сечовод; Б– позачеревний доступ до клубових судин: 1 – m. oblicvus internum, 2 – сечовод, 3 – v. iliaca communis, 4 – a. iliaca communis, 5 – a. iliaca externa, 6 – v.iliaca interna, 7 – a. iliaca interna, B- Виділення стегнової артерії у верхній третині: 1 - fascia lata, 2 - n. femoralis, 3 – a. femoralis, 4 – v. femoralis, 5 – v.saphena magna, Г- Виділення стегнової артерії в середній третині: 1 - v. femoralis, 2 - a. femoralis, 3 – підшкірний нерв, 4 – кравецький м'яз (відтягнутий), Д- Виділення стегнової артерії в нижній третині: 1 - медіальний широкий м'яз, 2 - медіальна міжм'язова перегородка стегна, 3 - підшкірний нерв, 4 - a. femoralis, 5 – v. femoralis, 6 – тонкий м'яз, Е- Доступ до глибокої артерії стегна:

1 – n. femoralis, 2 – a. femoralis communis, 3 – a. femoralis profunda,

4 – v. femoralis, 5 - a. femoralis, Ж– штикоподібний розріз для доступу до підколінних судин: 1 – напівперетинчасті та напівсухожибні м'язи, 2 – двоголовий м'яз стегна, 3 – a. poplitea, 4 – v. poplitea, 5 – n. tibialis, 6 – підошовний м'яз і латеральна головка литкового м'яза, 7 – медіальна головка литкового м'яза, З– доступ до передньої великогомілкової артерії у верхній третині: 1 – довгий розгинач пальців, 2 – глибокий малогомілковий нерв, 3 – v. tibialis anterior, 4 – m. tibialis anterior, І - доступ до передньої великогомілкової артерії в нижній третині: 1 - a. tibialis, 2 – v. tibialis anterior, 3 – m. tibialis anterior, 4 - довгий розгинач великого пальця, До– доступ до задньої великогомілкової артерії: 1 – a. tibialis posterior, 2 - n. tibialis, 3 – vv. tibialis posterior, 4 – камбаловидний м'яз, Л- доступ до задньої великогомілкової артерії позаду внутрішньої кісточки: 1 – retinaculum flexopum, 2 – a. tibialis posterior,

3 – v. tibialis posterior, M– доступ до тильної артерії стопи: 1 – a.dorsalis pedis; 2 – сполучні вени; 3 – сухожилля довгого розгинача великого пальця.

Рис.34. Доступи до підколінних і задніх великогомілкових

судин.

Мал. 35. Схема розвитку колатерального кровообігу при перев'язці судин нижньої кінцівки.

1 - a. glutea superior, 2 - Співустя між аа. gluteae superior і inferior, між аа. gluteae superior і inferior, circumflexa femoris lateralis, circumflexae iiium superficialis і profunda, ^ 3 - a. glutea inferior, 4 - a. obturatoria, 5 - співусті між лонними гілками аа. epigastricae inferior et obturatoriae, 6 - лонна гілка a. epigastricae inferior, 7-висхідна гілка a. circumfiexae femoris lateralis, 8 - a. circumflexa ilium superficialis, 9, 13 - a. femoralis, 10 - співусті між a. obturatoria та a. glutea inferior, 11 - a. circumflexa femoris medialis, 12 - a. circumflexa femoris lateralis, 14 - a. profunda femoris, 15 - a. perforans prima, 16 - a. comitans n. ischiadici, 17 - низхідна гілка a. circumflexae femoris lateralis, 18 - a. perforans secunda, 19 - a. perforans tertia, 20 - a. genu superior lateralis, 21 - велика сполучна артерія (a. anastomotica), 22 - a. genu inferior lateralis, 23 - aa. genu mediales superior et inferior, 24 - a. recurrens tibialis anterior, 25 - a. tibialis anterior, 26 - a. tibialis posterior, 27 - a. peronea, 28 - гілка a. peroneae, 29- анастомоз між a. peronea та а. tibialis posterior, 30 - rami malleolares, 31 - a. plantaris lateralis, 32 - a. plantaris medialis, 33 - a. dorsalis pedis.

Література

Блінов Н.І.Посібник з оперативних втручань. - Л.:

Медицина, 1988.-224 с.

Вишневський А.А.«Приватна хірургія», керівництво для лікарів у

Трьох томах. Том 3. - Москва. - 1963. - 662с.

Гудімова Б.С.”Практикум з топографічної анатомії”.

Мінськ. "Вища школа" - 1984. - 252с.

Золотко Ю.Л.Атлас топографічної анатомії людини. -

Т. 1-3.-М.: Медицина, 1976.

Ісакова Ю.Ф. та ін.«Оперативна хірургія з топографічною

Анатомією дитячого віку».

Москва. - "Медицина" - 1989. - 592с.

Кованов В.В. Оперативна хірургія та топографічна анатомія. М.:

«Медицина» – 1978.-416 с.

Літтманн І.Оперативна хірургія - Будапешт: Вид-во Академії наук

Угорщини, 1981.-1176 с.

Netter F."Атлас з анатомії", 2003.

Островерхов Г.Є., Лубоцький Д.М., Бомаш Ю.М.Курс оперативної

Хірургії та топографічної анатомії. - М.: «Медицина» - 1964.-744с.

Петровський Б.В.Посібник з хірургії. - Т. 8. - М.: Медгіз, 1962.

Приріст М.Г.«Анатомія людини». - Вид. 10. Санкт - Петербург.

"Гіппократ" - 2000. - 684с.

Симбірцев С.А., Бубнов О.М.Хірургія: Перекл. з англ. - СПб.,

Синельников Р.Д."Атлас анатомії людини" у трьох томах. Том 2

Москва. - "Медицина" - 1979. - 472с.

Тихомирова В.Д. та ін."Дитяча оперативна хірургія"

Санкт - Петербург - 2001. - 429с.

Тонков В.М. "Вибрані праці".

за редакцією проф. Б.А. Довго – Сабурова. Медгіз -

Ленінградське відділення - 1958.

Шевкуненка В.М."Короткий курс оперативної хірурги",

Ленінград. "ОГІЗ" - 1935. - 450с.

Плечова артерія (a. brachialis) - проекція проводиться від вершини пахвової западини до середини ліктьової складки.

Верхня та середня третина плеча

Судинно-нервовий пучок проходить у sulcus bicipitalis medialis, причому дещо прикритий внутрішнім краєм двоголового м'яза плеча, задня стінка піхви якої утворює піхву судин та нерва (Н. І. Пирогов). Приблизно на 1 см досередини від останніх, в спеціальному фасціальному каналі, проходять v. basilica та п. cut-aneus antebrachii medialis

Нижня третина плеча

Судинно-нервовий пучок розташовується відразу досередини від двоголового м'яза, в sulcus bicipitalis medialis.

При перев'язці у середній третині плеча колатеральний кровообіг розвивається через анастомози міжa. profunda brachiiіa. collateralis ulnaris superiorзі зворотними гілками променевої та ліктьової артерій(Аа. Recurrens radialis et ulnaris). При перев'язці плечової артерії вище за місце відходження a. profunda brachii гангрена кінцівки спостерігається у 3-5% випадків. Тому треба прагнути наскільки можна перев'язки судини нижче цього рівня.

Відслонення плечової артерії в ліктьовій ямці

Кінцівка відведена під прямим кутом і фіксована у положенні супінації. Розріз шкіри довжиною 6-8 см виробляють у середній третині лінії, проведеної від точки, розташованої на 2 см вище внутрішнього виростка плечової кістки, через середину ліктьового згину до зовнішнього краю передпліччя. Середина розрізу має відповідати середині ліктьового згину. Перетинають між двома лігатурами v. mediana basilica. При цьому стежать, щоб у медіальному кутку рани не пошкодити внутрішній шкірний нерв передпліччя. Дно рани утворюють тонка фасція і блискучі волокна трапецієподібної зв'язки Пирогова (aponeurosis m. bicipitis brachii), що йде від сухожилля двоголового м'яза косо вниз і медіально.

Фастію і сухожильне розтягування надсікають скальпелем і потім розрізають по жолобоватому зонду (по лінії шкірного розрізу). Рану розтягують тупими гачками і біля внутрішнього краю сухожилля двоголового м'яза знаходять плечову артерію, а кілька всередині від неї - серединний нерв (рис. 5.18). Знаходячи артерію, слід пам'ятати, що посудина розташована на невеликій глибині, тому треба йти суворо пошарово.

Перев'язка плечової артерії у ліктьовій ямці рідко призводить до розладів кровообігу передпліччя, т. до. тут добре розвинені анастомози між гілками плечової артерії та зворотними судинами променевої та ліктьової артерій, що утворюютьrete cubiti.

32. Відслонення та перев'язка підколінної артерії (a. Poplitea)

A. іv. poplitea- Оточені загальним вл-щем, що має перегородку. С-ди входять у П.Я. через hiatus adductorius. Підколінна артерія дає гілки до К.С., а потім входить у canalis cruropopliteus і тут же діл-ся на задню і передню великогомілкові артерії (остання через міжкісткову перетинку йде в передню область гомілки. По ходу підколінних с-дів нах-ся середня група л/в, а на капсулі К. С. - глибока група л/в (поверхнева нах-ся під шкірою та під власною фасцією).

Проекція проводиться на 1 см досередини від середньої лінії підколінної ямки.

Положення хворого:на животі, нога трохи зігнута в колінному суглобі.

Розріз шкіри довжиною 10-12 см проводять вертикально через середину підколінної ямки, дещо відступивши від серединної лінії, щоб не поранити v. saphena parva. Можна розрізати у вигляді вигнутої лінії. Після розтину підшкірного жирового шару виявляють підколінну фасцію (fascia poplitea). Фасцію розсікають по зонду у напрямку шкірного розрізу та приступають до виділення судини з клітковини.

Найбільш поверхово, ближче до латерального краю безпосередньо під фасцією розташований п. tibialis, його треба відтягнути назовні: значно глибше і медіально від більшігомілкового нерва розташована велика підколінна вена, безпосередньо під веною і кілька медіально в загальному піхву з нею знаходиться а. poplitea. Артерія розташовується в глибині поблизу суглобової сумки. Відень ізолюють і відтягують гачком дозаду і назовні. При виділенні підколінної артерії необхідно максимально щадити її гілки. Слабо виражений м'язовий покрив області нижньої третини стегна не сприяє розвитку окольного кровообігу. Тому перев'язка підколінної артерії вище за місце відходження a. genus superior medialis et lateralis може призвести до тяжких розладів кровообігу.

Колатеральний кровообіг відновлюється черезrete articulationis genus .

33. Операції на кістках .

Остеотомія (перетин кістки)

Показання:контрактура та анкілоз тазостегнового суглоба в порочному положенні стегна, неправильно зрощені переломи, згинальна контрактура та анкілоз колінного суглоба, рахітичні викривлення стегна, деформації кісток гомілки, плеча та передпліччя.

Види: Сегментарна (за Богоразом), Коса, Z-подібна.

Оперативні доступи до довгих трубчастих кісток

Залежно від локалізації перелому або іншого патол процесу. Як правило, для розрізів обирають м'язові проміжки, місця з найменшим м'язовим покривом віддалені від великих кровоносних судин і нервів.

Існує кілька типових розрізів для оголення довгих трубчастих кісток. Так, наприклад, для доступу до діафізу стегна користуються переважно переднелатеральним розрізом по лінії, проведеній від переднього краю великого рожна до зовнішнього надвиростка стегна. До середньої та нижньої третини стегна краще підійти розрізом по зовнішній поверхні, до великогомілкової кістки - переднім розрізом, до діафіза плеча - переднелатеральним розрізом по sulcus bicipitalis lateralis або заднім розрізом; до верхньої третини плеча вигідніше підійти по передньому краю дельтоподібного м'яза.

Способи з'єднання уламків кісток при переломах

Накладення гіпсової пов'язки, лонгети чи скелетного витягування. За наявності ж великих зсувів уламків, що не піддаються правильному зіставленню, застосовують оперативні методи з'єднання кісткових уламків ( остеосинтез).

Показання до остеосинтезу: переломи, що не зростаються, помилкові суглоби і невправні свіжі переломи довгих трубчастих кісток (відкриті і закриті).

Способи: з'єднання товстим кетгутом, шовком, дротяною петлею, металевими пластинками, гвинтами та штифтами з нержавіючого металу, а також кістковими штифтами. Методи з'єднання уламків у межах перелому отримали назву кісткового шва; скріплення уламків за допомогою довгих штифтів, проведених в кістковомозкові канали уламків, називається внутрішньокістковою, або інтрамедулярною, фіксацією.

Н. В. Скліфосовський(1876) для з'єднання уламків запропонував проводити обробку кінців кістки на кшталт «російського замку» , закріплюючи його зверху двома швами із мідного дроту. Зараз використовують дріт із спеціальної сталі.

Поширення отримала пересадка трансплантатів з кістки хворого (аутопластика), а також гомопластика - пересадка кісткових трансплантатів, взятих від трупа нещодавно померлої людини та консервованих за низької температури (-20 або -70 °С). Основні недоліки всіх способів фіксації переломів за допомогою кісткових штифтів зводяться до того, що ці матеріали незабаром розсмоктуються і не є достатньою опорою для утримання зіставлених уламків.

Все більшого поширення у хірургічній практиці набуває металевий внутрішньокістковий остеосинтез.

Інтрамедулярний остеосинтез металевими штифтами

Цей спосіб полягає у проведенні довгого металевого стрижня із спеціальної нержавіючої сталі в кістковомозковий канал з таким розрахунком, щоб він проникав у проксимальний та дистальний уламки кістки.

Розрізняють два способи інтрамедулярного остеосинтезу: закритий та відкритий. При закритому способі стрижень проводять під рентгенологічним контролем з боку проксимального або дистального метафізу пошкодженої кістки без оголення переломної області. При відкритому методі стрижень вводять через рану області перелому чи з боку метафізу.

Існує інтрамедулярний метод кісткової аутопластики (викон б/гомілкову кістку)

Медицина та ветеринарія

Артерія передпліччя Променева артерія відходить від плечової артерії в ліктьовій ямці прямує в латеральний канал передпліччя променева борозна, де проходить у супроводі поверхневої гілки променевого нерва. Далі ліктьова артерія проходить позаду плечової головки круглого пронатора і серединного нерва вниз і медіально лягає в середній третині передпліччя в медіальний канал передпліччя наближаючись до ліктьового нерва, що проходить в каналі. Медіальний канал передпліччя обмежений медіально ліктьовим згиначем зап'ястя латерально поверхневим...

Артерії передпліччя. Артеріальні колатералі ліктьової області. Перев'язка променевої та ліктьової артерії.

Артерія передпліччя

Променева артерія відходить від плечової артерії в ліктьовій ямці, прямує до латерального каналу передпліччя (променева борозна), де проходить у супроводі поверхневої гілки променевого нерва.

Ліктьова артерія, відійшовши до плечової артерії в ліктьовій ямці між головками круглого пронатора, віддає загальну міжкісткову артерію. Загальна міжкісткова артерія між глибоким згиначем пальців та довгим згиначем великого пальця досягає кісткової перетинки, де ділиться на дві гілки: передню міжкісткову артерію та задню міжкісткову артерію. Далі ліктьова артерія проходить позаду плечової головки круглого пронатора і серединного нерва вниз і медіально, лягає в середній третині передпліччя в медіальний канал передпліччя, наближаючись до ліктьового нерва, що проходить в каналі. Медіальний канал передпліччя обмежений медіально ліктьовим згиначем зап'ястя, латерально поверхневим згиначем пальців, спереду власною фасцією передпліччя, ззаду глибоким згиначем пальців. Крім міжкісткової артерії ліктьова артерія віддає на передпліччя м'язові гілки.

Передня міжкісткова артерія розташована на передній поверхні міжкісткової перетинки. Від передньої міжкісткової артерії відходить артерія, що супроводжує серединний нерв. У нижній третині передпліччя передня міжкісткова артерія проходить позаду квадратного пронатора і через отвір у міжкістковій перетинці проходить у заднє м'язове ложе. Передня міжкісткова артерія має велике значення для окольного кровообігу при перев'язці променевої та ліктьової артерій.

Задня міжкісткова артерія йде на тил передпліччя через отвір у міжкістковій перегородці.

Артеріальні колатералі ліктьової області

Найбільша кількість колатералів починає функціонувати при порушенні кровотоку на ділянці між відходженням від плечової артеріїa. collateralis ulnaris inferiorі місцем поділу артерії на променеву та ліктьову.

Безпосередньо анастомозуючі гілки представлені нижче.

Зверху: Знизу:

a. collateralis radialis -> a. recurrens radialis

a. collateralis media -> a. interossea recurrens

a. collateralis ulnaris superior<->ramus posterior a. recurrens ulnaris

a. collateralis ulnaris inferior<->ramus anterior a. recurrens ulnaris

Найбільш несприятливим є припинення магістрального кровотоку на ділянці вище глибокої артерії плеча.

Перев'язка променевої та ліктьової артерії

1. Перев'язка променевої артерії Проекційна лінія променевої артерії з'єднує середину ліктьового згину з пульсовою точкою. Рука знаходиться у положенні супінації. Розріз шкіри довжиною 6?8 см ведуть по проекції судини. Власну фасцію розкривають за жолобуватим зондом і знаходять променеву артерію з венами, що її супроводжують. У верхній половині передпліччя вона проходить між m. brachioradialis (зовні) та m. pronator teres (всередині) у супроводі поверхневої гілки променевого нерва, в нижній половині передпліччя в жолобку між rn. brachioradialis та rn. flexor carpi radialis. На виділену артерію накладають лігатуру.
2. Перев'язка ліктьової артерії Проекційна лінія йде від внутрішнього виростка плеча до горохоподібної кістки. Ця лінія відповідає ходу ліктьової артерії лише в середній та нижній третині передпліччя. У верхній третині передпліччя розташування ліктьової артерії відповідає лінії, що з'єднує середину ліктьового згину з точкою, що знаходиться на межі верхньої та середньої третини медіального краю передпліччя. Рука в положення супінації. Розріз шкіри довжиною 7?8 см ведуть по проекційній лінії. Після розтину своєї фасції передпліччя відтягують гачком досередини ліктьовий згинач пензля і входять у проміжок між цим м'язом і поверхневим згиначом пальців. Артерія лежить за глибоким листком своєї фасції передпліччя. Її супроводжують дві вени, назовні від артерії знаходиться ліктьовий нерв. Артерію виділяють та перев'язують.
3. Нерви передпліччя. Серединний, ліктьовий, променевий нерви.

Поверхнева гілка променевого нерва в середній третині передпліччя супроводжує променеву артерію, в нижній третині передпліччя відхиляється від променевої артерії латерально, проходить під сухожиллям плечопроменевого м'яза і переходить на тильну поверхню передпліччя, а далі проникає на кисть.

Ліктьовий нерв на передпліччі проходить між двома головками ліктьового згинача зап'ястя і лягає в медіальний канал передпліччя в середній третині передпліччя до нього підходить ліктьова артерія. У нижній третині передпліччя від ліктьового нерва відходить тильна гілка, яка під сухожиллям ліктьового згинача зап'ястя огинає ліктьову кістку, прободає фасцію передпліччя і в підшкірній клітковині виходить на тил кисті, де іннервує два з половиною пальця. Локтьовий судинно-нервовий пучок медіальним каналом передпліччя доходить до зап'ястя і через ліктьовий канал канал зап'ястя проходить на кисть.

Серединний нерв проникає на передпліччя між плечовою та ліктьовою головками круглого пронатора і далі лягає строго посередині передпліччя між поверхневим та глибоким згиначами пальців. Від серединного нерва між головками круглого пронатора відходить передній міжкістковий нерв передпліччя, який у супроводі однойменних судин проходить між глибоким згиначем пальців і довгим згиначем великого пальця кисті, лягає на передню поверхню міжкісткової перетинки і йде вниз за м'язами. У нижній третині передпліччя серединний нерв латерально огинає поверхневий згинач пальців і на межі із зап'ястям лягає між сухожиллями променевого згинача зап'ястя латерально, поверхневого згинача пальців медіально, довгого долонного м'яза спереду і глибокого згинача. Далі серединний нерв разом із сухожиллями трьох м'язів проходить на кисть через канал зап'ястя.

А також інші роботи, які можуть Вас зацікавити
12515.		ДОСЛІДЖЕННЯ ЧАСТОТНО КЕРУЮЧОГО ЕЛЕКТРОПРИВОДУ З АВТОНОМНИМ ІНВЕРТОРОМ	3.21 MB
	ДОСЛІДЖЕННЯ ЧАСТОТНО КЕРУЮЧОГО ЕЛЕКТРОПРИВОДУ З АВТОНОМНИМ ІНВЕРТОРОМ Методичні вказівки до навчально-дослідної лабораторної роботи з курсу Автоматизований електропривід для студентів гірничо-нафтового факультету спеціальності 180400 ЕАПУ Лаборат
12516.		ВИМІР І АНАЛІЗ ЗАГАЛЬНИХ ВІБРАЦІЙ	370.5 KB
	ВИМІР ТА АНАЛІЗ ЗАГАЛЬНИХ ВІБРАЦІЙ Мета роботи: 1 закріпити основні теоретичні положення про вібрацію як про небезпечний та шкідливий виробничий фактор; 2 навчитися оцінювати вібрації на робочих місцях та визначати ефективність віброізоляції.
12517.		Вимірювання та зменшення виробничого шуму	315.5 KB
	Вимірювання та зменшення виробничого шуму: Методичні вказівки до лабораторної роботи з дисципліни Безпека життєдіяльності / Ю. М. Хмельницький Л. Я. Уфімцева Б. В. Мусаткіна О. В. Ігнатов Є. Н. Рижкова; Омський держ. унт шляхів сполучення. Київ 2007. 32 с. У метод...
12518.		ПОВЕРХНЕВЕ НАТЯЖЕННЯ РІДИН	123.5 KB
	Тема: ПОВЕРХНЕВЕ НАТЯЖЕННЯ РІДИН Мета: Вивчення поверхневого натягу рідин та визначення коефіцієнта поверхневого натягу. Теорія. Розглянемо сили, що діють на молекули одна з котор...
12519.		ВИМІР ТЕПЛОЄМКОСТІ ТІЛ	101 KB
	Тема: ВИМІР ТЕПЛОЄМКОСТІ ТІЛ Мета: виміряти теплоємність склянок та питомі теплоємності латунного та алюмінієвого циліндрів Обладнання та приладдя: установка для проведення вимірювань. ОПИС УСТАНОВКИ Зовнішній вигляд уста...
12520.		Встановлення віртуального сервера та створення бази даних	923.21 KB
	Лабораторна робота № 2 Встановлення віртуального сервера та створення бази даних. Мета роботи: розглянути процес інсталяції ПЗ необхідного для роботи PHP та MySQL. Теоретичні відомості Для того, щоб почати роботу з платформою PHP5/MySQL, необхідно попередньо вуст
12521.		Запуск та інтерфейс програми Corel DRAW	5.51 MB
	Практична робота № 1. Запуск та інтерфейс програми Corel DRAW. Теоретична частина. Після запуску програми та вибору варіанта роботи ми бачимо на екрані головне вікно програми Corel DRAW з основними елементами інтерфейсу користувача див. Мал. 1. 1. Стандартна п
12522.		РОБОТА У ГРАФІЧНОМУ РЕДАКТОРІ CORELDRAW	476 KB
	Лабораторна робота №1 Робота у графічному редакторі Coreldraw 1. Мета роботи. Вивчення основних можливостей програми векторної графіки CorelDRAW Графічний редактор CorelDRAW призначений для роботи з векторною графікою та є безперечним лідером серед аналогічних...
12523.		ПОБУДУВАННЯ ЛІНІЙ У CORELDRAW. ОПЕРАЦІЇ З ОБ'ЄКТАМИ. ГРУПІРУВАННЯ	1.06 MB
	Лабораторна робота №2 Побудова ліній у Coreldraw. операції із об'єктами. угруповання. 1. Ціль роботи. Навчання малювання та оформлення ліній та фігур. Ознайомлення з операціями над об'єктами. Модель кривої Інструменти, що дозволяють будувати лінії різних типів, зведені в...