Сальмонельози – група інфекційних хвороб людини та тварин, збудники яких – бактерії сімейства Enterobacteriaceae, роду Salmonella, представленого двома видами – S. enterica та S. bongori, серед яких виділяють сім підвидів.
Сальмонели мають три основні антигени:
· Про-соматичний (термостабільний);
· Н-джгутиковий (термолабільний);
· К-поверхневий (капсульний).
Крім того, у деяких серотипів сальмонел описані інші антигени:
· Vi-антиген (один з компонентів О-антигена);
· М-антиген (слизовий).
Нині відомо понад 2,5 тис. серологічних варіантів сальмонел. Сіро- і фаготипування сальмонел здійснюють у національних центрах по сальмонел, які надають до 60 разів на рік інформацію про виділення нових серотипів сальмонел та їх епідеміології. Ідентифікацію нових сероварів сальмонел підтверджує Референс-центр ВООЗ з дослідження сальмонел (Інститут Пастера, Париж), який рекомендує для серотипування та епідеміологічного нагляду за сальмонельозами застосовувати діагностичну антигенну схему Кауфмана-Уайта (2001). структури ( О, Н, Vi).
Сальмонели – грамнегативні палички 2–4×0,5 мкм; вони рухливі, добре ростуть на простих живильних середовищах за температури від 6 до 46 °С (оптимум зростання 37 °С). Більшість сальмонел патогенні як для людини, так і для тварин і птахів, але в епідеміологічному відношенні найбільш значущі для людини лише кілька серотипів, які викликають 85-91% сальмонельозів людини на всіх континентах світу: S. typhimurium, S. enteritidis, S. раnама , S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london та ін.
В даний час сальмонельози належать до найбільш поширених зоонозів у розвинених країнах з повсюдною тенденцією до зростання захворюваності. Особливо це стосується великих міст із централізованою системою продовольчого постачання.
Спалахи сальмонельозу, обумовлені антибіотикостійкими штамами сальмонел і характеризуються високою летальністю, регулярно реєструють лікувальних закладах, особливо в пологових, педіатричних, психіатричних та геріатричних відділеннях. Цей вид сальмонельозу набув рис.
госпітальної інфекції з контактно-побутовим шляхом передачі збудника
Основні фактори патогенності сальмонел - холероподібний ентеротоксин та ЛПС-ендотоксин. Деякі штами мають здатність до інвазії в епітелій товстої кишки (S. enteritidis).
Клінічні проявихвороби, викликаної різними серотипами сальмонел, суттєво не відрізняються один від одного, тому в даний час у діагнозі вказують лише клінічну форму хвороби та серотип виділеної сальмонели, що має епідеміологічне значення.
Черевний тиф розглядають окремо від інших сальмонельозів через сувору специфічність його збудника по відношенню до господаря (антропоноз) та наявності клінічних особливостей перебігу.
Сальмонельоз
Сальмонельоз - гостра зоонозна інфекційна хворобаз фекально-оральним механізмом передачі збудника, що характеризується переважною поразкоюШКТ, розвитком інтоксикації та зневоднення.
Коди по МКЛ-10
A02. Інші сальмонеллезні інфекції.
A02.0. Сальмонеллезний ентерит.
A02.1. Сальмонельозна септицемія.
A02.2. Локалізована сальмонельозна інфекція.
A02.8. Інша уточнена сальмонельозна інфекція.
A02.9. Сальмонельна інфекція неуточнена.
Причини сальмонельозу
Сальмонели - грамнегативні палички роду Salmonella сімейства Enterobacteriaceae.
Виділяють два види сальмонел - S. enterica та S. bongori, не патогенний для людини. Існує 2324 сероварів, розділених за набором соматичних О-антигенів на 46 серогруп. Крім соматичного термостабільного О-антигена, сальмонели мають джгутиковий термолабільний Н-антиген. У багатьох штамів виявляють поверхневий Vi-антиген. Основні фактори патогенності – холероподібний ентеротоксин та ендотоксин ліпополісахаридної природи. Деякі штами S. enteritidis здатні інвазувати епітелій товстої кишки. Сальмонели довго зберігаються в навколишньому середовищі: у воді - до 5 міс, у ґрунті - до 18 міс, у м'ясі - до 6 міс, у тушках птахів - більше року, на яєчної шкаралупи- До 24 днів. Низьку температурупереносять добре, при 100 ° С гинуть миттєво.
Епідеміологія сальмонельозу
Резервуар і джерело збудника інфекції - хворі тварини: велика і дрібна рогата худоба, свині, коні, свійські птахи. У них хвороба протікає гостро або у вигляді бактеріоносійства. Людина (хворий або бактеріоносій) може бути також джерелом S. typhimurium. Механізм передачі – фекально-оральний. Основний шлях передачі – харчовий, через продукти тваринного походження. Інфікування м'яса відбувається ендогенно за життя тварини, а також екзогенно в процесі транспортування, переробки, зберігання. В останні роки відзначено значне зростання захворюваності (S. enteritidis), пов'язане з поширенням збудника через м'ясо птиці та яйця. Водний шляхПередача в основному відіграє роль у зараженні тварин. Контактно-побутовим шляхом (через руки та інструментарій), як правило, відбувається передача збудника у лікувальних закладах. Найбільший ризик зараження сальмонельозом – у дітей першого року життя та осіб з імунодефіцитом. Повітряно-пиловий шлях відіграє велику роль у поширенні інфекції серед диких птахів. Високий рівень захворюваності на сальмонельоз у великих містах. Випадки хвороби реєструють протягом усього року, але найчастіше – у літні місяці у зв'язку з найгіршими умовами зберігання продуктів.
Спостерігають спорадичну та групову захворюваність. Сприйнятливість людей до збудника висока. Постінфекційний імунітет зберігається менше ніж рік.
Профілактика сальмонельозу
Специфічної профілактики немає.
Неспецифічні заходи профілактики
Ветеринарно-санітарний нагляд за убоєм худоби та птиці, технологією обробки туш, приготуванням та зберіганням м'ясних страв. Дотримання санітарно-гігієнічних та протиепідемічних норм на підприємствах торгівлі та громадського харчування.
Патогенез сальмонельозу
У просвіті тонкої кишки сальмонели прикріплюються до мембран ентероцитів, досягають власної платівки слизової оболонки. Це призводить до дегенеративних змін ентероцитів та розвитку ентериту. У власній платівці слизової макрофаги поглинають сальмонели, проте фагоцитоз є незавершеним і можлива генералізація інфекції. При руйнуванні бактерій вивільняється ліпополісахаридний комплекс (ендотоксин), який відіграє основну роль у розвитку синдрому інтоксикації. Крім того, він активує синтез простаноїдів (тромбоксанів, простагландинів), які запускають агрегацію тромбоцитів у дрібних капілярах. Простагландини стимулюють секрецію електролітів та рідини у просвіт кишечника, викликають скорочення гладкої мускулатури та посилюють перистальтику. Основну роль у розвитку діареї та зневоднення грає ентеротоксин, що активує синтез цАМФ аденілатциклазою ентероцитів, завдяки чому посилюється секреція іонів Na+, Cl– та води у просвіт кишки. Наслідком дегідратації та інтоксикації є порушення діяльності серцево-судинної системи, що виражається тахікардією та зниженням АТ.
Клінічна картина (симптоми) сальмонельозу
Інкубаційний період від 6 год до 3 діб (частіше 12-24 год); при внутрішньолікарняних спалахах подовжується до 3-8 днів.
Класифікація сальмонельозу
Гастроінтестинальна (локалізована) форма:
- гастритичний варіант;
- гастроентеритичний варіант;
- Гастроентероколітичний варіант.
Генералізована форма:
- тифоподібний варіант;
- Септичний варіант.
Бактерівиділення:
- гостре;
- хронічний;
- Транзиторне.
Основні симптоми та динаміка їх розвитку
Для гастритичного варіанта характерні гострий початок, повторне блювання та біль в епігастрії. Синдром інтоксикації виражений слабко. Невелика тривалість захворювання.
Гастроентеритичний варіант найбільш поширений. Хвороба починається гостро, з симптомів інтоксикації: підвищення температури тіла, головного болю, ознобу, почуття ломоти у м'язах, переймоподібного болю в животі.
Приєднуються нудота, блювання, діарея. Випорожнення спочатку носять каловий характер, але швидко стають водянистими, пінистими смердючими, іноді із зеленуватим відтінком і мають вигляд «болотної тину». Відзначають блідість шкірного покриву, у більш важких випадках – ціаноз. Мова суха, обкладена нальотом.
Живіт здутий, при пальпації болісний у всіх відділах, більше в епігастрії та у правій здухвинній ділянці, бурчить під рукою. Тони серця приглушені, тахікардія, артеріальний тиск знижено. Зменшено виділення сечі. Можливі судоми.
При гастроентероколітичному варіанті клінічна картина та сама, але вже на 2–3-й день хвороби зменшується обсяг випорожнень. Вони з'являється домішка слизу, іноді крові. При пальпації живота відзначають спазм та болючість сигмовидної кишки. Можливі тенезми.
Генералізованій формі хвороби, як правило, передують гастроінтестинальні розлади. При тифоподібному варіанті температурна крива набуває постійного або хвилеподібного характеру. Посилюється головний біль, слабкість, безсоння. Шкіра бліда, до 6-7-го дня хвороби на шкірі живота з'являється розеолезна висипка. Спостерігають невелику брадикардію. Над легенями вислуховують сухі розсіяні хрипи. Живіт здутий. До кінця першого тижня хвороби відзначають збільшення печінки та селезінки. Тривалість лихоманки становить 1-3 тижні. Рецидиви з'являються рідко. У перші дні хвороби клінічні прояви септичного та тифоподібного варіантів схожі. Надалі стан хворих погіршується. Коливання температури тіла стають неправильними, з великими добовими перепадами, повторним ознобом та рясним потовиділенням, тахікардією, міалгією Відзначають формування гнійних вогнищ у легенях, серці, нирках, печінці та інших органах. Хвороба протікає тривалий час і може закінчитися летально. Після перенесеного захворювання частина хворих стають бактеріоносіями. При гострому бактеріовиділенні виділення сальмонел закінчується протягом 3 міс; якщо воно триває понад 3 місяці, його розцінюють як хронічне. При транзиторному бактеріовиділенні однократний або дворазовий висів сальмонел із випорожнень не супроводжується клінічними проявами та утворенням антитіл.
Ускладнення сальмонельозу
Дегідратаційний та ІТШ, порушення кровообігу в коронарних, мезентеріальних та мозкових судинах, ГНН, септичні ускладнення.
Летальність та причини смерті
Летальність становить 02-06%. Причиною смерті може бути одне з наведених вище ускладнень.
Діагностика сальмонельозу
Клінічна
Характерно гострий початок із підвищенням температури тіла, нудотою, блюванням, діареєю, болем у животі.
Епідеміологічна
Прийом їжі, приготованої та збереженої з порушенням санітарних норм, вживання сирих яєць, групові спалахи. У мегаполісах виявлення групових випадків захворювання становить великі труднощі, якщо контамінований сальмонелами продукт реалізується через мережу чи підприємства комунального харчування. Без підтвердження діагнозу лабораторними тестами диференціальна діагностика сальмонельозу з ПТІ становить великі труднощі.
Специфічна та неспецифічна лабораторна діагностика
Бактеріологічне дослідження калу (одно-або дворазово), блювотних мас, крові, сечі, жовчі, промивних вод шлунка, залишків підозрілих продуктів.
Антигени сальмонел можуть бути виявлені в крові та сечі за допомогою ІФА та РГА. Для ретроспективної діагностики використовують визначення специфічних антитіл (РНГА та ІФА). Досліджують парні сироватки, взяті з інтервалом 5-7 діб. Діагностичне значення має наростання титрів вчетверо і більше.
Диференційна діагностика
Проводять з інфекційними та неінфекційними хворобами (табл. 17-3, 17-4).
Таблиця 17-3.Диференційна діагностика сальмонельозу, дизентерії, холери
| Клінічні ознаки | Сальмонельоз | Дизентерія | Холера |
| Стілець | Водянистий, з неприємним запахом, часто з домішкою зелені кольору болотяної тину | Убогий безкаловий, з домішкою слизу і крові - «ректальний плювок» | Водянистий, кольору рисового відвару, без запаху, іноді із запахом сирої риби |
| Дефекація | Болюча при колітичному варіанті | З тенезмами | Безболісна |
| Біль в животі | Помірна переймоподібна, в епігастрії або мезогастрії | Сильна, з помилковими позивами, в нижній частині живота, лівій здухвинній ділянці | Не характерна |
| Блювота | Багаторазова, передує діареї |
Можлива при гастроентероколітичному варіанті | Багаторазова водяниста, з'являється пізніше діареї |
| Спазм та болючість сигмовидної кишки | Можливі при колітичному варіанті | Характерні | Не відзначаються |
| Дегідратація | Помірна | Не характерна | Типова, різко виражена |
| Температура тіла | Підвищена | Підвищена | Нормальна гіпотермія |
| Озноб | Типовий | Типовий | Не характерний |
Таблиця 17-4.Диференціальна діагностика сальмонельозу, гострого апендициту, тромбозу мезентеріальних судин
| Клінічні ознаки | Сальмонельоз | Гострий апендицит | Тромбоз мезентеріальних судин |
| Анамнез | Вживання недоброякісної їжі, можливість групових спалахів | Без особливостей | ІХС, атеросклероз |
| Початок хвороби | Гостра, з вираженою інтоксикацією, клінічною картиною гострого гастроентериту | Біль в епігастрії з переміщенням у праву здухвинну область | Гострий, рідше - поступовий, з болю в животі |
| Характер болю у животі | Помірна переймоподібна, в епігастрії або розлита. Зникає раніше припинення діареї або одночасно з нею | Сильна стала, що посилюється при кашлі. Зберігається або посилюється при припиненні діареї | Різка, нестерпна, постійна або нападоподібна, без певної локалізації |
| Стілець | Рідкий, рясний, смердючий, з домішкою зелені, багаторазовий | Рідкий каловий, без патологічних домішок, до 3-4 разів, частіше запор | Рідкий, часто з домішкою крові |
| Судоми, зневоднення, озноб | У період розпалу хвороби | відсутні | відсутні |
| Огляд живота | Помірно здутий, бурчить при пальпації, хворобливий в епігастрії чи мезогастрії | Болючість у правій здухвинній ділянці з напругою м'язів. Симптоми подразнення очеревини позитивні | Здутий, розлита болючість |
| Блювота | Багаторазова, у перші години | Іноді, на початку хвороби, 1-2 рази | Часто, іноді з домішкою крові |
| Лейкоцитоз | Помірний | Виражений, наростає | Виражений, наростає |
Показання до консультації інших фахівців
Консультація хірурга потрібна при підозрі на апендицит, тромбоз мезентеріальних судин, кишкову непрохідність.
Консультацію гінеколога призначають за підозри на позаматкову вагітність, апоплексію яєчника, сальпінгоофорит.
Консультація кардіолога – для виключення інфаркту міокарда, гіпертонічного кризу, корекції терапії при супутній ІХС, гіпертонічної хвороби.
Приклад формулювання діагнозу
А02.0. Сальмонельоз. Гастроінтестинальна форма. Гастроентеритичний варіант. Середньоважка течія.
Показання до госпіталізації
Тяжкий перебіг хвороби, наявність ускладнень; епідеміологічні свідчення.
Лікування сальмонельозу
Режим Дієта
Постільний режим призначають при вираженій інтоксикації та втраті рідини. Палатний - при середньотяжкому та легкому перебігу. Дієта – стіл № 4. З раціону виключають харчові продукти, Дратівливі шлунок і кишечник, молочні продукти, а також тугоплавкі жири.
Медикаментозна терапія сальмонельозу
Етіотропна терапія
Середньоважка та важка локалізована форма захворювання – ентерікс♠ по дві капсули тричі на день 5–6 днів; хлорхінальдол 0,2 г 3 рази на день 3-5 днів.
Генералізована форма – ципрофлоксацин по 500 мг двічі на день; цефтріаксон 2 г один раз на день внутрішньом'язово або внутрішньовенно 7-14 днів. При всіх формах бактеріоносійства та декретованої категорії осіб - бактеріофаг сальмонеллезний по дві таблетки тричі на добу або по 50 мл двічі на добу за 30 хв до їди протягом 5-7 днів; сангвіритрін ♠ по дві таблетки 3-4 рази на день 7-14 днів.
Патогенетичні засоби
Регідратаційна терапія.Пероральна (при дегідратації І–ІІ ступеня та відсутності блювання): глюкосолан♠, цитроглюкосолан, регідрон♠. Регідратацію проводять у два етапи, тривалість 1-го етапу – до 2 год, 2-го – до 3 діб. Об'єм 30-70 мл/кг, швидкість 0,5-1,5 л/год, температура 37-40 °С. Парентеральна: хлосоль♠, трисоль♠. Регідратацію проводять у два етапи, тривалість 1-го етапу – до 3 год, 2-го – за показаннями (можливий перехід на пероральне введення рідини). Об'єм 55-120 мл/кг, середня швидкість 60-120 мл/хв.
Дезінтоксикаційна терапія.Тільки при лікуванні зневоднення. Глюкоза♠, реополіглюкін♠ 200–400 мл внутрішньовенно краплинно.
Еубіотики та біопрепарати: бактисубтил по одній капсулі 3-6 разів на день за 1 год до їди, лінекс по дві капсули три рази на день 2 тижні; лактобактерії ацидофільні + кефірні грибки (аципол♠) по одній таблетці три рази на день; біфідобактерії біфідум (біфідумбактерін) по п'ять доз тричі на день 1-2 міс. Хілак форте♠ по 40-60 крапель тричі на день 2-4 тижні.
Сорбенти: лігнін гідролізний (поліфепан♠) по одній столовій ложці 3-4 рази на день 5-7 днів; активоване вугілля (карболонг♠) по 5–10 г тричі на день 3–15 днів; смектит діоктаедричний (неосмектин♠) по одному порошку тричі на день протягом 5-7 днів.
Ферментотерапія: панкреатин по одному порошку тричі на день 2-3 місяці; мезим форте♠ по одному драже тричі на день 1 міс; ораза♠ по одній чайній ложці тричі на день 2-4 тижні під час їжі.
Антидіарейні препарати: глюконат кальцію по 1-3 г 2-3 рази на день, індометацин по 50 мг тричі на день через 3 години протягом 1-2 днів, порошки Кассирського по одному порошку тричі на день.
Спазмолітики: дротаверин (но-шпа♠) по 0,04 г тричі на день, папаверин по 0,04 г тричі на день.
Додаткові методи лікування (хірургічні, фізіотерапевтичні, санаторно-курортні)
Необхідно промивання шлунка беззондовим методом, якщо дозволяє стан хворого.
Зразкові терміни непрацездатності при сальмонельозі
Тривалість перебування у стаціонарі при локалізованій формі становить до 14 днів, при генералізованій – 28–30 днів. Виписку здійснюють після клінічного одужання та негативного результату бактеріологічного дослідження калу, яке проводять через 2 дні після закінчення лікування.
Хворих на декретовану групу виписують після двох контрольних досліджень калу (перше - не раніше 3-го дня після закінчення лікування, друге - через 1-2 дні). Пацієнтів, які не виділяють збудника, допускають до роботи.
Диспансеризація
Працівники харчової промисловостіта підприємств громадського харчування підлягають диспансеризації протягом 3 міс із щомісячним одноразовим дослідженням калу. Особ, що виділяють сальмонели, не допускають до основної роботи протягом 15 днів і влаштовують на іншу роботу. У цей період їм проводять 5-кратне дослідження калу та одноразове – жовчі. Якщо бактеріовиділення триває більше 3 місяців, їх переводять на іншу роботу на термін не менше 1 року і обстежують один раз на 6 місяців. Після закінчення цього терміну проводять 5-кратне дослідження калу та одноразове жовчі з інтервалом 1-2 дні. При негативних результатах таких хворих знімають із обліку та допускають до основної роботи; при позитивних – усувають від роботи.
Пам'ятка для пацієнта із сальмонельозом
Дотримання режиму харчування протягом 2-3 місяців з винятком гострої їжі, алкоголю, тугоплавких тваринних жирів, молока. Після генералізованих форм необхідне обмеження фізичного навантаженняна 6 міс.
Сальмонельоз є гострим інфекційним захворюванням, яке провокується впливом бактерій Salmonella, що, власне, і визначає його назву. Сальмонельоз, симптоми якого у носіїв даної інфекції відсутні, незважаючи на активне її розмноження, в основному передається за допомогою продуктів харчування, що зазнали зараження сальмонелами, а також через забруднену воду. Основні прояви захворювання в активній формі полягають у проявах інтоксикації та зневоднення.
Загальний опис
Сам собою сальмонельоз відноситься до групи захворювань, що представляють гострі кишкові інфекції. Як збудник захворювання, як нами вже зазначено, виступають бактерії, що представляють групу сальмонел. В основному сальмонельоз діагностується у дітей віком до року, хоча особи інших вікових груп також схильні до ризику можливого виникненняцього захворювання. Що примітно, сальмонельоз може відзначатися і в цілих групах людей, які вживали продукти харчування, заражені відповідними мікробами, таких продуктів можуть ставитися яйця птахів, м'ясо, масло, молоко і т.д. Важливою особливістю є й те, що сальмонели, опинившись безпосередньо у продуктах харчування, не сприяють зміні їхнього зовнішнього вигляду, за рахунок чого лише підвищується ризик можливого зараження.
Спалахи сальмонельозу переважно тривають досить довго, більше того, їх характеризує досить високий рівень смертності. Найчастіше ці спалахи припадають на теплу пору року.
Як джерела інфекції визначають вже зазначені продукти харчування, а також тварин, які зазнали зараження сальмонелами і людей, хворих на сальмонельоз (виділення інфекції хворими зокрема проводиться за допомогою випорожнень, через кал). Крім цього виділяють і окремо бактеріоносіїв, тобто людей, які в минулому перенесли аналізоване захворювання, але продовжують виділяти вірус шляхом випорожнень. Якщо розглядати продукти харчування, які найчастіше є джерелом інфекції, то в основному причиною є недостатня або неякісна термічна їхня обробка. Сальмонельоз у дітей, симптоми якого проявляються також через контакт із зараженими предметами, посудом і білизною, найбільше небезпечний при контакті з вже хворою людиною або з носієм цієї інфекції.
Сальмонели протягом тривалого періоду часу можуть зберігатися в умовах зовнішнього середовища. Так, близько 5 місяців вони можуть залишатися у воді, близько 6 – у м'ясі (якщо розглядати тушки птахів, то тут термін може досягати 1 року). Тривалість збереження в кефірі становить близько місяця, у яєчному порошку – в межах 3-9 місяців, у пиві – до двох місяців, у яєчній шкаралупі – в межах 17-24 діб, у вершковому маслі – в межах до 4 місяців, у ґрунті – в межах до 18 місяців та до року – у сирах.
Також на підставі експериментів виявлено, що тривале зберігання курячих яєцьв умовах холодильника може призвести до проникнення сальмонел через шкаралупу з подальшим розмноженням у жовтку. Загибель сальмонел відбувається за нормальної температури від 70 градусів Цельсія терміном до 10 хвилин. При знаходженні їх у товщі м'яса визначається здатність до виживання протягом деякого часу, а при варінні яєць виживання становить близько 4 хвилин часу дії окропу. Копчення та соління продуктів впливають на інфекцію слабо, а ось заморожування і зовсім стає запорукою збільшення її виживання у продуктах.
Існують також окремі різновиди штамів, особливістю яких є особлива стійкість щодо дезінфектантів та антибіотиків, що впливають на їх адресу (так звані госпітальні штами).
Що ж до такого моменту, як сприйнятливість до інфекції людей, вона визначається як досить висока, зокрема все залежить від низки чинників та його взаємозв'язку, виходячи з яких визначається конкретний результат зв'язку збудника і людини. Сюди зокрема відноситься доза збудника, антигенна структура, що його характеризує, особливості його біологічних властивостей, а також імунний статус людини та індивідуальні її особливості тощо. Крім дітей до 1 року також особливий акцент у межах цього віку робиться на дітей недоношених виду особливої їхньої чутливості, крім цього також відзначаються і категорії осіб з несприятливим імунним статусомдля подібного впливу та особи похилого віку.
Особливості перебігу захворювання
Після подолання сальмонелами факторів, що належать до неспецифічного захисту в середовищі ротової порожнини, а також у середовищі шлунка, вони виявляються в середовищі просвіту тонкої кишки - тут відбувається їх прикріплення до ентероцитів при подальшому виділенні термостабільних або термолабільних екзотоксинів. У процесі взаємодії бактерій та епітеліальних клітин починають відбуватися дегенеративні зміниз боку мікроворсинок. Процесу інтервенції збудника сальмонельозу до підслизового шару в кишковій стінці починають перешкоджати фагоцити, а це, у свою чергу, призводить до розвитку активної запальної реакції.
Руйнування бактерій супроводжується вивільненням ендотоксину, який, своєю чергою, грає головну рольу розвитку інтоксикаційного синдрому. Надалі, на тлі специфічного впливу інфекції та процесів, актуальних для цього, розвивається діарея та зневоднення організму, причому зневоднення особливо сприяє дію, що надається бактеріальними ентеротоксинами, засноване на активізації аденілатциклазної системи та виробленні циклічних нуклеотидів.
Через актуальну дегідратацію з інтоксикацією порушенням піддається діяльність серцево-судинної системи, проявляється це у зниженні тиску та прояві тахікардії. Також клінічний стансупроводжується гострою формоюнабухання мозку та його набряком. Через порушення, пов'язані з мікроциркуляцією, а також із зневодненням, розвиваються дистрофічні процеси вже з боку канальців нирок. Це, у свою чергу, призводить до розвитку гострої ниркової недостатності, як перший клінічний прояв якої відзначається олігурія - стан, при якому зменшується добовий обсяг виділення сечі з 1500 мл до 500, що відбувається або в результаті зниженої фільтрації, або в результаті підвищення всмоктування, що відбувається в нирках. Згодом, окрім олігурії, відбувається накопичення в крові азотистих шлаків.
Як правило, приблизно 95-99% загальної кількостівипадків поширення сальмонел далі підслизового шару в кишечнику не відбувається, що, однак, зумовлює розвиток захворювання у гастроінтестинальній формі. У кров збудники потрапляють лише деяких випадках, що, своєю чергою, визначає генералізовану форму захворювання, що характеризується септичним чи тифоподобным течією. Недостатність, актуальна для гуморальних та клітинних імунних реакцій, визначає перехід до такої генералізованої форми.
Проведення мікроскопічного дослідженняобласті стінки кишки визначає зміни, що відбуваються в судинах у формі крововиливів, що відбуваються в підслизовий та слизовий шари кишкової стінки. Підслизовий шар, крім порушень мікроциркуляції, характеризується також розвитком лейкоцитарної реакції та наступного набряку.
Форми захворювання
Залежно від форми сальмонельозу визначаються особливості його течії, але це, своєю чергою, визначає і актуальну захворювання симптоматику. Виділимо основні варіанти цих форм:
- Форма локалізована (гастроінтестинальна):
- перебіг захворювання відбувається у гастритичному варіанті;
- перебіг захворювання відбувається у гастроентеричному варіанті;
- перебіг захворювання відбувається у гастроентероколітичному варіанті.
- Форма генералізована:
- тифоподібний перебіг захворювання;
- септичний перебіг.
- Бактерівиділення:
- у гострій формі;
- у хронічній формі;
- у транзиторній формі.
Сальмонельоз: симптоми
Форми, перелічені вище, ми розглянемо окремо. Загальною їх особливістю є те, що тривалість інкубаційного періоду становить у кожному з випадків близько кількох годин до двох діб.
- Гастроентеричний сальмонельоз
Даний варіант перебігу захворювання є найпоширенішою його формою. Розвиток відбувається досить гостро через кілька годин з моменту зараження. Прояви полягають в інтоксикації, а також у розладах, що супроводжують порушення водно-електролітного балансу. З перших годин захворювання переважні прояви зводяться до проявів інтоксикації, що, своєю чергою, полягає у підвищенні температури, ознобі, головному болю та загальної ломотою в тілі.
Дещо пізніше приєднуються болі в животі, які здебільшого проявляються спастично, зосереджуючись у рамках пупкової та епігастральної областей. Крім цього з'являється також нудота з блюванням, що проявляється багаторазово. Досить швидко до перерахованої симптоматики додається діарея, при якій випорожнення спочатку відповідають звичайним характеристикам калу, проте поступово вони починають відповідати більш водянистій і пінистій структурі, з'являється зеленуватий відтінок і виражена смердючість. Дефекація і частота блювання можуть різнитися, проте оцінка загального ступеня зневоднення проводиться не на підставі цієї частоти, а на підставі конкретного обсягу рідини, що виділяється в ході проявів обох процесів. Тенезми (неправдиві та одночасно болючі позиви до акту дефекації/сечовипускання) при дефекації не з'являються.
Температура в даному станіпідвищується, проте під час огляду можна визначити блідість шкіри, більш тяжкі випадки супроводжуються ціанозом (синюшністю шкіри, слизових). Відзначається також бурчання в кишечнику та здуття живота (при його пальпації визначається деяка частина розлитої хворобливості). Прослуховування визначає приглушеність тонів серця та тахікардію. Є в цьому стані схильність до зниженого артеріального тиску. Сеч в обсягах її виділення незначний. Тяжкі випадки стану супроводжуються виникненням клонічних судом, які переважно виникають в області м'язів нижніх кінцівок.
- Гастроентероколітичний сальмонельоз
Для початку захворювання характерний прояв станів, що супроводжують попередній, гастроентеричний варіант його перебігу, проте вже до 2-3-ї доби захворювання відзначається зменшення в обсягах випорожнень, причому в них вже з'являється слиз, а в деяких випадках і кров. Пальпація (обмацування) живота дозволяє визначити наявність спазму товстої кишки та загалом її болючість. Нерідко акт дефекації супроводжується хибними позивами з болісністю (тенезмами). У даному випадкуЗахворювання його клініка за багатьма рисами схожа з гострою формою перебігу дизентерії.
- Гастритичний сальмонельоз
Ця форма перебігу захворювання відзначається набагато рідше двох попередніх. Характеризується вона гострим власним початком, а також блюванням, що повторюється, болями, що зосереджуються в рамках епігастральної області. Переважно вираженість синдрому інтоксикації незначна, діареї немає. Захворювання загалом короткочасне у своїй течії, прогнози щодо нього сприятливі.
При розгляді загальної форми, якій відповідають перелічені варіанти перебігу захворювання, тобто форми гастроінтестинальної, можна помітити, що ступінь тяжкості її перебігу визначається з властивих їй проявів інтоксикаційного масштабу, а також загальною величиною, що характеризує в цьому випадку водно-електролітні втрати. Ступінь інтоксикації визначається, перш за все, з урахування актуальної для неї температурної реакції. Власне температура може бути, наприклад, досить високою, що визначає як супроводжуючі прояви виникнення ознобу, розбитості, головного болю, анорексії та ломоти в тілі. Крім цього, можливо і легка течіязахворювання при помірному прояві лихоманки, що нерідко супроводжується показниками як субфебрильних цифр (не більше 37-37,5). Одночасно з цим як одна з провідних умов, на підставі яких визначається згодом тяжкість захворювання незалежно від варіанту сальмонельозу, виділяють ступінь виразності водно-електролітних втрат (тобто ступінь виразності зневоднення).
У разі генералізації процесу, актуальному для сальмонельозу, що визначає попадання в кров інфекції, діагностується, як виділено раніше, тифоподібний варіант перебігу захворювання (клінічна картина має схожість із захворюваннями тифо-паратифозного характеру), або ж варіант септичний. Здебільшого генералізації процесу передує перебіг попередньої форми захворювання, тобто форми гастроінтестинальної з відповідними розладами актуального в конкретному випадку перебігу.
- Тифоподібний сальмонельоз
Початку захворювання можуть супроводжувати прояви, властиві гастроентериту. Згодом, при стиханні цих проявів або при зникненні з числа діареї, нудоти і блювоти, відзначається підвищена температурна реакція, яка, своєю чергою, характеризується або власним сталістю, або хвилеподібністю. Перебіг цього варіанта захворювання супроводжується скаргами на безсоння та головний біль, а також на виражену у своєму прояві слабкість.
Огляд дозволяє визначити блідість шкіри, іноді в ділянці шкірного покриву живота та нижній частині грудини також відзначаються окремого типу розеолезні елементи. На 3-5 добу перебігу захворювання поводиться гепатолієнальний синдром. Тиск переважно знижений, також приєднується брадикардія. При розгляді клінічної картини цієї форми захворювання можна визначити її схожість із плином черевного тифу, внаслідок чого значною мірою ускладнюється діагностика Крім цього, тифоподібний сальмонельоз може протікати і без симптоматики, що супроводжує гастроентериту.
- Септичний сальмонельоз
Початковий період перебігу захворювання в цій формі дозволяє виділити актуальність у ньому проявів, властивих гастроентериту, які згодом змінюються тривалим перебігом ремітуючої лихоманки (неспецифічним проявом лихоманки, при якому добові температурні коливання відзначаються в межах 1,5-2,5 градусів) , тахікардією, вираженим потовиділенням, що відзначається при менш інтенсивному перебігу лихоманки та міалгії ( м'язовий біль, що виникає на тлі підвищеного тонусуклітин м'язів, що відзначається і в стані спокою, і в стані напруги). У більшості випадків також розвивається гепатоспленомегалія (синдром, що супроводжується одночасним та значним у прояві збільшенням селезінки та печінки).
Загалом перебіг цієї форми захворювання торпідний і тривалий, особливістю його є схильність до формування гнійних вогнищ вторинного типу в області легень (що проявляється у формі пневмонії, плевриту), нирок (цистит, пієліт), серця (ендокардит), а також у м'язах та в підшкірній клітковині(Флегмони, абсцеси). Крім цього, не виключається можливість розвитку іритів, іридоциклітів.
На тлі перенесення сальмонельозу (незалежно від конкретної форми його перебігу), деякі хворі залишаються носіями інфекції, виступаючи як бактеріовиділювачі. Виділення інфекції триває переважно в межах терміну в один місяць (що визначається як гостре бактеріовиділення), а ось при тривалості процесу виділення інфекції довше терміну в три місяці (з моменту завершення основних клінічних проявів захворювання та при одужанні на тлі їх відсутності) доцільно говорити вже про переході процесу до хронічної форми.
Сальмонельоз: симптоми у дітей
Тривалість інкубаційного періоду становить близько 4-х днів, вираженість симптоматики та характерних для сальмонельозу ознак у дітей визначається їх віком. Найскладніше протікає захворювання у немовлят і немовлят до 1 року.
Перші дні прояви захворювання в дітей віком протікають з переважанням симптоматики інтоксикації, на яку характерна слабкість, температура (близько 39 градусів), плач. Дитина стає примхливою, відмовляється від їжі. До 3-4 діб сальмонельозу виникає пронос (діарея), відзначається почастішання випорожнень (до 10 разів на добу і більше). Характер та структура випорожнень відповідають загальному проявузахворювання, відповідно, стілець має зелений відтінок, а також він рідкий.
До 7 діб можна виявити у випорожненнях кров'яні прожилки. Важливо враховувати, що за відсутності лікування в дітей віком сальмонельозу настає летальний кінець. З цієї причини слід якнайшвидше звернутися за допомогою лікаря, викликавши швидку допомогуабо самостійно доставивши дитину до лікарні. Також необхідно ізолювати дитину від інших.
Сальмонельоз: ускладнення
Як найнебезпечніший варіант, що розглядається як ускладнення захворювання (у будь-якій його формі), виділяють розвиток інфекційно-токсичного шоку, що протікає в комплексі з гострим набряком мозку та його набуханням, а також з гострою формою серцевої недостатності, що розвивається, у свою чергу, з -за гострої надниркової та ниркової недостатності.
Набухання та набряк мозку, що проявляються через ексікоз, характеризуються приєднанням брадикардії, почервонінням шкіри та її синюшністю в ділянці шиї та обличчя (визначається як «синдром удавленника»), короткостроковою гіпертензією (підвищенням тиску). Крім цього також відзначається швидкий розвиток парезів м'язів (ослаблення їх довільних рухів), іннервація яких забезпечується зокрема за рахунок черепних нервів. Далі до аналізованого стану приєднується задишка, що поступово посилюється, після чого розвивається мозкова кома з подальшою втратою хворим свідомості.
Поява вираженої олігурії (зменшення обсягів сечі, що виділяється), так само як і анурія (тобто повна відсутність її виділення) – все це є свідченням можливого розвитку гострої ниркової недостатності. Посилення цих підозр відзначається в тому випадку, якщо сеча все також не виділяється після того, як був відновлений адекватний рівень артеріального тиску. У такій ситуації важливо терміново досліджувати кров щодо визначення концентрації в ній азотистих шлаків. Згодом перебіг аналізованого стану супроводжується нарощуванням симптоматики, актуальної для уремії (самоотруєння організму і натомість порушення властивих ниркам функцій).
Щодо ускладнення у вигляді гострої серцево-судинної недостатності, то її зокрема характеризує поступовий розвитокколапсу при одночасному зниженні температури до нормальних показниківабо субнормальних показників (в межах 35-36 градусів). Шкіра стає блідою, можлива її синюшність, кінцівки стають холодними, дещо пізніше зникає пульс, що супроводжується різким зниженнямтиску. У разі залучення до процесу надниркових залоз, стан колапсу супроводжується крайнім ступенем резистентності щодо вживання терапевтичних заходів до нього (тобто відсутня сприйнятливість до терапії).
Діагностування
Діагностика захворювання проводиться в лабораторних умовз дослідженням калових та блювотних мас. Якщо є підозри на генералізовану форму захворювання, відповідно, вилучається для аналізу та кров. Як матеріал дослідження також можуть бути використані і промивні води кишечника, шлунка, жовч і сеча.
Лікування
Для лікування захворювання госпіталізація проводиться тільки при тяжкому перебігу захворювання або при перебігу ускладненому. Крім цього причиною для госпіталізації можуть виступати епідеміологічні показання. При вираженій інтоксикації та зневодненні показаний постільний режим.
Якщо стан хворого відповідно до клінічних його особливостей дозволяє проводити лікування із застосуванням тактики промивання шлунка, використанням сифонних клізм та різних ентеросорбентів, вони, відповідно, і застосовуються.
Також лікування орієнтоване на усунення стану, супутнього дегідратації (зневоднення), що насамперед вимагає внутрішнього застосуваннярозчинів глюкозо-сольового складу (Регідрон, Цитроглюкосолан, Ораліт та ін.), що вимагає попереднього обліку сольового та водного дефіциту до того, як була розпочата терапія, заповнення проводиться частим і дробовим питвом (до 1,5л/год.) протягом двох- три години. Враховується також наступна втрата рідини (вже після реалізації даних заходів терапії). Зазначені розчини доцільно застосовувати при I-II ступенях зневоднення, якщо ж йдеться про III і IV ступеня, то тут вже застосовуються полііонні ізотонічні кристалоїдні розчини, введення їх здійснюється внутрішньовенним чином, струйно, до настання стану, при якому зникають ознаки, що вказують на дегідратаційний шок, після чого введення розчинів відбувається крапельним методом.
Інтоксикація з супутніми їй ознаками усувається у разі розгляду гастроінтестинальної форми захворювання, використанням, наприклад, індометацину. Актуальність його застосування визначається ранніми термінами перебігу захворювання, прийом полягає у триразовому дозуванні протягом 12 годин 50 мг. Антибіотики, як та інші види етіотропних препаратів, у разі гастроінтестинальної форми не призначаються. Необхідність їх використання диктується виключно генералізованою формою перебігу захворювання у формі та вигляді, що визначаються в індивідуальному порядку. Також у разі доцільним варіантом є призначення ферментних препаратів комплексного типу. Додатково призначається дієта №4 при діареї, після зникнення діареї дієта №13.
Для діагностування захворювання за наявності актуальної йому симптоматики необхідна консультація інфекціоніста.
б) ферментують цукру до кислоти та газу (крім S. thyphi)
в) протеолітичні властивості слабо виражені
5. АГ структура: О- (ЛПС), Н- (у двох фазах - специфічної та не специфічної), іноді Vi-AГ (особливий К-АГ).
6. Фактори патогенності та патогенез:
а) капсула, пили
б) третя секреторна система – перешкоджає злиттю фагосом та лізосом у макрофагах
в) ендотоксин (ЛПС) – індукція лихоманки, порушення мікроциркуляції
г) холероподібний ентеротоксин – активація аденілатциклази, рідка діарея
Адгезія на ентероцитах та їх колонізація проникають у макрофаги розмноження бактеріємія (можливе інтенсивне руйнування бактерій з вивільненням ентеротоксину та ендотоксину).
Збудник внутрішньолікарняних інфекцій.
7. Клінічні особливості:короткий інкубаційний період, тяжкий стан, бурхливий раптовий початок, короткий перебіг, доброякісний результат.
8. Імунітет: ВВ у вигляді місцевого (кишкового) імунітету (sIgA), КВВ слабовиражений. 9 . Особливості епідеміології:
а) спалахи в дитячих післяпологових установах, що носять поступовий характер
б) джерело – людина, інфекція контагіозна
в) ОПЗ – контактно-побутовий, повітряно-пиловий
г) у дітей протікає як септична інфекція
10. Профілактика: специфічна: полівалентний сальмонельозний фаг.
Збудники черевного тифу, паратифу а і в, загальна характеристика. Фаготипування. VI-антиген та його значення. Збудники черевного тифу та паратифів.
1. Класифікація: нар. Salmonella, ст. S. typhi, S. paratyphi.
2. Морфологія: Гр-, паличка, є мікрокапсула, перитрихії, рухливі.
3. Біологічні властивості:
1) лактозонегативні, ферментують гл і мальтозу до кислоти або кислоти та газу
2) протеолітичні властивості мало виражені
4. АГ структура: К-АГ, О-АГ, Н-АГ (дві фази – специфічна та групова).
5. Чинники патогенності:
а) капсульний полісахарид (Vi-АГ) – захищає від фагоцитозу, пригнічує комплемент
б) адгезини (мікрокапсула, пилки)
в) третя секреторна система - відповідає за проникнення в кл, запобігає перетравленню МБ усередині кл.
г) ендотоксин (ЛПС) – лихоманка, висипання
6. Патогенез
Адгезія на ентероцитах тонкої кишки → колонізація слизової → у пейєрові бляшки, фагоцитоз макрофагами та активне розмноження в них → загальний струм лімфи → бактеріємія → кістковий мозок, селезінка, жовчний міхур → розмноження в жовчному міхурі → 1 потрапляння до тонку кишкута пейєрові бляшки → імунне запалення, інтоксикація організму ендотоксином
7 Клінічні прояви: інтоксикація, лихоманка, розеолезний висип та гепатолієнальний синдром.
8 Імунітет: напружений гуморальний постінфекційний імунітет, місцевий імунітет(sIgA), КИО у вигляді утворення ефекторів ГЗТ у пейєрових бляшках.
9 Екологія та епідеміологія. Антропонозна інфекція. Джерело – хворі люди та бактеріоносії. ОПЗ – аліментарний. Стійкі до факторів довкілля, гинуть при дії дезінфектантів.
10. Профілактика: специфічна – хімічна адсорбована тифопраратифозно-правцева вакцина (TABte), вакцина, що містить Vi-АГ S. typhi.
11 Лікування: хлорамфенікол.
КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ГОСПІТАЛЬНОГО Сальмонелезу
ЛАВРИНОВИЧ Д.М.. СЕМЕНОВ В.М.. ДМИТРАЧЕНКО Т.І.
УО “Витебський державний орден Дружби народів медичний університеткафедра інфекційних хвороб
Резюме Сальмонельоз в даний час займає одне з перших місць поширеності серед кишкових інфекцій. як у Республіці Білорусь. але й у всьому світі.
Метою цієї роботи стала оцінка клінічного перебігу внутрішньолікарняного сальмонельозу. викликаного S. typhimurium. у порівнянні з позалікарняним сальмонельозом. Нами спостерігалося 58 хворих із внутрішньолікарняним сальмонельозом. обумовленим S. typhimurium. їх 43 хворих (74.2%) були дітьми першого року життя. У процесі дослідження було встановлено. що внутрішньолікарняний сальмонельоз у порівнянні з позалікарняним частіше протікає у тяжкій формі. з явищами гемоколіту. тривалим гарячковим періодом. супроводжується вираженою інтоксикацією та порушенням випорожнень. Хворіють переважно діти до одного року. насамперед із фоновою супутньою патологією. тому захворювання нерідко осіджується генералізацією процесу (1.7±1.7%). частими рецидивами (3.92±2.74% хворих) та тривалим бактеріоносійством (44.1±10.28% хворих).
Ключові слова: внутрішньолікарняний сальмонельоз. S. typhimurium.
гемоколіт. ускладнення.
Abstract. Нові дні salmonellosis має одну з перших територій відповідно до її frequency над іншими інституційними infections. both в Республіці Belarus і все навколо світу.
Ам of the presentd work був asessment of clinic course of no-zocomial salmonellosis викликаний S. typhimurium в comparement with out-patient salmonellosis. We have observed 58 patients with nozocomial salmonellosis; 43 of them (74.2%) були babies of 1st year of life. Під час процесу вивчення одного визначається те, що незокоміальна salmonellosis має більше severoclinic course with manifestations of haemocolitis і поставлений fever accompanied by high level of general intoxication and stool disorders comparing with out-patient salmonellosis. Захворюваними були дуже babies below 1 year. primary with backgroung accompanying pathology; that’s why this disease is commonly complicated with generalization of the process (1.7±1.7% of patients). frequent relapses (3.92±2.74%) і розповсюджених bacterial carriage (44.1±10.28%).
Key words: nozocomial salmonellosis. S. typhimurium. haemocolitis. complications.
Адреса для кореспонденції: Республіка Білорусь, м. Вітебськ, пр-т Перемоги буд.5 кв. 46. тел. 5984162
Незважаючи на те. що сальмонельози. як нозологічні форми. відомі дуже давно. мінливі умови довкілля. Напруженість колективного імунітету постійно вносять суттєві корективи до клінічного перебігу захворювань. У зв'язку з цим число наукових досліджень. присвячених клініко-патогенетичним закономірностям сальмонельозів не знижується. Подібні дослідження мають одне з вирішальних значень у розробці раціональних методів лікування цієї категорії хворих.
У клінічному аспекті найбільш важливою є характеристика особливостей перебігу сальмонельозу. викликаного S. typhimurium. Багато авторів вказують на схильність госпітального сальмонельозу до формування важких форм (33.3%) та затяжної течії (19.9%). При цьому. Дуже характерним для госпітального сальмонельозу є його своєрідна динаміка - повільний розвиток захворювання з пізнішим залученням до патологічного процесу органів і систем. послідовною появою клінічних симптомів. Дослідники зазначають. що повільно розвивається. але глибокий і наполегливий токсикоз має велику тривалість. ніж при позалікарняному сальмонельозі. У більшості хворих він виникає слідом за симптомами ураження гастроінтестинального тракту і досягає максимальної вираженості в термін від 2 до 5 діб.
В цілому. на думку дослідників. динаміка, що повільно розвивається патологічного процесупри госпітальному сальмонельозі відбиває механізм інфікування. тоді як характер інтоксикації. глибина органних поразок. Частота несприятливих наслідків є наслідком взаємодії збудника з незвичайною біологічною характеристикою. зокрема. високим тканинним тропізмом. та макроорганізму зі зміненою реактивністю. високою сенсибілізацією та різко порушеним у процесі попереднього захворювання біоценозом кишечника. Аналіз літературних даних. що стосуються клінічних особливостей сальмонельозу тифімуріум у різних вікових групах. показав. що для дітей перших місяців життя характерним є поступовий розвиток захворювання. якому відповідає початкова симптоматика. представлена гастроінтестинальними порушеннями. У старших вікових групах захворювання частіше виникає гостро. із вираженим токсикозом. При цьому. автори наголошують. що інтоксикація. відбиваючи ступінь функціональної зрілості організму. рівень сформованості центральної нервової системи. будучи слабо виражена та повільно розвиваючись у дітей першого місяця життя. істотно змінює свій характер у старших вікових групах. Вона з'являється в ранні терміни. причому зі збільшенням віку наростає її частота. інтенсивність. темпи розвитку та. разом з тим. скорочується тривалість.
За даними В.Г.Акімкіна, серед хворих на нозокоміальний сальмонельоз дорослих переважаючою є гастроінтестинальна форма (до 75%) Поряд з цим, досить часто відзначалася генералізація інфекції (1025%). Серед гастроінтестинальної форми переважали гастроентеричний та гастроентероколітичний варіанти інфекції (понад 95%). Серед генералізованих форм інфекції тифоподібний варіант відзначався у 70% випадків, септико-піємічний у 30%. Крім того, у даної категорії хворих можливе також формування тривалого бактеріовиділення.
За характеристикою тяжкості перебігу захворювання у структурі внутрішньолікарняного сальмонельозу, як відзначають багато авторів, переважають важкі (39,7%) та середньоважкі (43,7%) форми інфекції. Динаміка структури важких форм перебігу захворювання показує, що протягом часу спостереження за хронічною епідемією спостерігається прогресивне зменшення частки важких форм захворювання в загальній клінічній картині пацієнтів хворих на нозокоміальний сальмонельоз (від 49,1% в перший рік до 14,9% в 3- ний епідемічний рік). За характеристикою клінічного перебігу захворювання у структурі переважає гастроінтестинальна форма – 74,8%, проте досить часто діагностуються генералізовані форми сальмонельозу – 25,2%. Загальна смертність від внутрішньолікарняного сальмонельозу становить 0,78%. Найбільша летальність, як правило, відзначається в перший епідемічний рік, становлячи 7,39%. Цей показник достовірно відрізнявся від рівня летальності наступних років спостереження. Характеризуючи структуру смертності слід зазначити, що у перший епідемічний рік припадає 72,2% всіх смертей. Показник загальної летальності становить 5,64%.
Метою цієї роботи стала оцінка клінічного перебігу внутрішньолікарняного сальмонельозу
Усі дослідження проводили на базі Вітебської обласної клінічної інфекційної лікарні з використанням загальноклінічних методів обстеження. Обстеження проводилося за загальноприйнятим алгоритмом: порівнювалися клінічні прояви
внутрішньолікарняного сальмонельозу з клінічним перебігом позалікарняного сальмонельозу, діагноз підтверджувався доступними лабораторними методами, такими як, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, бактеріологічне дослідження. Клінічні прояви порівнювалися за такими критеріями: тривалість гарячкового періоду, частота та характер випорожнень, блювання, тяжкість захворювання, наявність та тривалість інтоксикації, наявність супутньої патології та фонових захворювань, вік пацієнтів, тривалість бактеріовиділення. Серед лабораторних методів дослідження нас насамперед цікавили такі критерії: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво, лейкоцитурія, протеїнурія.
Під нашим спостереженням перебувало 58 хворих на внутрішньолікарняний сальмонельоз, обумовлений БЛурИтипит. При цьому переважна частина
їх, 43 хворих (74,2%) були дітьми першого року життя (табл. 1). Переважала гастроінтестинальна форма захворювання 86,2% (50 хворих), у 1 (1,7%) хворого, дитину 5 місяців встановлена генералізована токсико-септична форма сальмонельозу, яка розвинулася через 1 місяць після перенесеної гастроінтестинальної форми і бактеріовиділення, що зберігалося. Генералізація процесу відбулася на тлі гострої респіраторної вірусної інфекції. У 7 (12,1%) хворих, які не мали симптомів ураження ШКТ і виділяли БЛурИтипіт, виставлений діагноз бактеріоносійство. (Таблиця 1)
Вікова структура обстежених хворих на госпітальний сальмонельоз
до 3-х міс від 3 до 6 міс від 6 до 12 міс від 1 до 2 років від 2 до 10 років старше 15 років
абс % абс % абс % абс % абс % абс %
Кількість хворих 7 12.1 12 20.7 24 41.4 8 13.8 3 5.1 4 6.9
Отримані дані оброблені на персональному комп'ютері з використанням стандартного пакета статистичних програм (^аЙБЙса 6,0». Варіаційна статистика включала визначення середнього арифметичного, середнього квадратичного відхилення, середньої помилки середнього коефіцієнта кореляції. При нормальному розподілі значень змінних використовували непарний ненормальному розподілі значень - непараметричний критерій Манна-Уітні.<0,05.
Результати та обговорення
Серед 50 хворих, які перенесли гастроінтестинальну форму захворювання, переважали важкі 46,0% (23 хворих) і середньоважкі 48,0% (24 хворих) форми захворювання. у своїй був достовірних відмінностей тяжкості процесу залежно від віку хворих. Тяжкість процесу визначалася насамперед фоновою супутньою патологією.
Всі хворі на внутрішньолікарняний сальмонельоз мали ту чи іншу супутню патологію і в більшості випадків були переведені до Вітебської інфекційної лікарні з інших стаціонарів міста або області (табл. 2).
Найчастіше (65,5%) захворювання розвивалося і натомість інфекції дихальних шляхів. У різних вікових групах респіраторні інфекції мали від 50 до 100% хворих. Серед дітей віком до 3-х міс. переважна була вроджена патологія. Загалом уроджену патологію мали 45,1% (23) дітей віком до двох років. Перинатальна енцефалопатія спостерігалася у 19 (37,2%) дітей, гіпотрофія 1-111 ступеня – у 9 (17,6%), вроджена вада
серця – 1 (1.9%). гідроцефалія-1 (1.9%). вроджена краснуха – 1 (1.9%). цитомегаловірусна інфекція - 1 (1.9%). хвороба Дауна – 1 (1.9%). Анемія спостерігалася у 17 (33.3%) дітей, захворювання супроводжувалося анемією. 16 (27.6%) хворих мали поєднану патологію.
Наявність і характер супутньої патології у хворих на внутрішньолікарняний сальмонельоз, викликаний S.typhimurium
Вік Кількість хворих Супутня патологія
Інфекції дихальних шляхів Вроджена патологія Операції Інша патологія
абс. % абс % абс. % абс %
до 3-х місяців 7 0 0,0** 6 85,7** 0 0,0** 1 14,3**
від 3* до 6 міс 12 10 * * ,3 3, 8 6 50,0** 0 0,0** 2 16,7**
від 6* до 12 міс 24 16 66,7** 9 37,5** 1 4 2** 5 20,8**
від 1* до 2 років 8 8 100,0** 2 25,0** 0 0,0** 2 25,0**
від 2* до 10 років 3 2 66,7* 0 * * ,0 0, 1 33,3** 0 0,0**
старше 15* років 4 2 50** 0 0,0** 2 50,0** 0 0,0**
Всього 58 38 65,5*** 23 39,6*** 4 6 9*** 10 17 2***
* - включно
** - питома вага патології у віковій групі *** - питома вага патології від загальної кількості хворих
При гастроінтестинальній формі сальмонельозу пропасниця була характерним симптомом. причому більш ніж у переважну частину хворих (82% -42 людини) температура досягала 38 ° С і вище. Слід зазначити. що тільки у 2% (1 дитина) хворих віком до року температура залишалася нормальною. у 13% (6 хворих) була в межах 37-37.9 °. Тривалість підвищення температури залежала від тяжкості захворювання та становила у половини хворих (56%-28 хворих) 3-6 днів. Підвищення температури менше 3 днів та більше 6 днів спостерігалося у рівної кількості хворих (22% – 11 хворих). середня тривалість підвищення температури при внутрішньолікарняному зараженні становила 4.18 дня. у той час як при позалікарняному зараженні БЛуритипіт тривалість лихоманки склала 3.4 дні.
Симптоми інтоксикації при внутрішньолікарняному інфікуванні розвивалися поступово. ніж при зараженні в домашніх умовах (протягом 3-4 днів) та зберігалися в середньому 3.8 дні. При позалікарняному зараженні на-
чало захворювання було раптовим. з розвитком усіх симптомів хвороби у перші години чи добу. токсикоз тримався загалом 2.4 дня.
Блювота спостерігалася нами лише у 16.0% (8) хворих на гастроінтестинальну форму внутрішньолікарняного сальмонельозу. Зазвичай блювота була нечастою (1-2 рази на день) і з'являлася на 1-3-й і навіть пізніше 4 дні від початку захворювання. При позалікарняному зараженні блювання частіше відзначали в 1-й день хвороби і цей симптом зустрічався у 36.4% (12) хворих.
Рідкий стілець спостерігався нами у всіх хворих на маніфестні форми захворювання. у 12% хворих на внутрішньолікарняний сальмонельоз частота випорожнень не перевищувала 5 разів на добу. у 48% хворих - 5-10 разів і у 40% - понад 10 разів. При цьому у 16% хворих частота випорожнень становила від 15 до 20 разів. При цьому у всіх дітей перших 3 місяців життя рідке випорожнення було більше 10 разів на добу. Гемоколіт виявлено у 54% хворих. причому в дітей віком перших 6 місяців життя цей синдром зустрічався значно частіше (66.7%). Від 80 до 100% дітей відзначався стілець зі слизом. В окремих хворих відзначені податливість та зяяння ануса. З огляду на те. що при інших гострих кишкових інфекціях гемоколіт у дітей до року не трапляється так часто. як при сальмонельозі тифімуріум. кожен випадок гемоколіту у дитини першого року життя повинен насторожувати лікаря щодо сальмонельозної інфекції. Більшість (58.0%- 29 хворих) хворих на внутрішньолікарняний сальмонельоз у бактеріологічних дослідженнях калу виявлялася супутня флора. що можливо пов'язано з наявністю дисбактеріозу. причиною якого стало попереднє призначення потужної антибактеріальної терапії. при цьому найчастіше виявлялися кандиди та золотистий стафілокок (табл. 3)
Наявність супутньої флори в бактеріологічних посівах калу хворих на внутрішньолікарняний та позалікарняний сальмонельоз S.typhimurium
Виділена флора S В _ м ч у трихворий саль-онельоз n=58) Позалікарняний сальмонельоз (n=33) Сальмонельоз ті-фімуріум загалом (n=71)
абс. % абс. % абс. %
S. aureus 8 27.6±5.87 4 36.4±8.37 12 30.0±5.43
S.epidermidis 5 17.2±4.95 4 36.4±8.37 9 22.5±4.95
Proteus spp. 3 10.3±3.99 0 0.0 3 7.5±3.12
P.aeruginosa 1 3.4±2.38 1 9.1±5.01 2 5.0±2.59
Candida spp. 12 41.4±6.47 2 18.2±6.72 14 35.0±5.66
Наявність супутньої флори у бактеріологічних посівах калу 29 50.0±6.56 11 33.3±8.2 40 43.9±5.89
Для внутрішньолікарняного сальмонельозу було характернішим і тривале бактеріовиділення. що не спостерігалося у хворих на позалікарняний сальмонельоз. У 41.6% із 24 хворих. Ті, що мали зростання БЛурИтипіт в контрольних посівах тривалість бактеріовиділення перевищувала 30 днів. а у 3 хворих (12.5%) носійство БЛуритипіт перевищувало 3 міс. що згідно з загальноприйнятою думкою можна трактувати як хронічне бактеріовиділення. При цьому у 2 з 3 хворих відзначалися рецидиви захворювання через 1-3 місяці після перенесеного гострого процесу. в одного з них розвинулася генералізована форма захворювання.
У 42% (21) хворих на внутрішньолікарняний сальмонельоз спостерігався лейкоцитоз. що мало достовірні відмінності в порівнянні з позалікарняним сальмонельозом (р<0.05). У 30% (15 больных) отмечалось повышение СОЭ. у 58% (29 больных) сдвиг формулы влево. однако данные показатели не имели достоверных различий с внебольничным сальмонеллезом тифимуриум.
Лише 18% обстежених хворих мали протеїнурію. при цьому рівень білка у сечі не перевищував 0.8-1.0 г/л. лейкоцитурія відзначена нами лише в 1 хворого (2%) з гастроінтестинальної формою сальмонельозу. в жодного з обстежених нами хворих виявлено підвищення рівня сечовини.
Генералізована форма захворювання спостерігалася нами лише в одного хворого. що становило 1.7% від спостерігалися нами хворих на внутрішньолікарняний сальмонельоз і 1.1% від усіх хворих на сальмонельоз тифімуріум включених в наші дослідження.
Враховуючи відмінності у чутливості до антибіотиків та дезінфектантів внутрішньолікарняних та позалікарняних штамів серовара 1урИтипіт. визначають різну тактику як і доборі антибактеріальних препаратів. так і у проведення дезінфекційних заходів велике значення має диференціальна діагностика нозокоміального та позашпитального сальмонельозу. У таблиці 4 представлені статистично значущі відмінності нозокоміального та позашпитального сальмонельозу.
Таблиця 4
Порівняльна характеристика хворих на сальмонельоз, зумовлений різними сероварами збудника та механізмами зараження
абс. % абс. %
1. 8. 9. 10. 11.
жіноча 28 48.3±6.56 14 42.4±8.6
чоловічий 30 51.7±6.56 19 57.6±8.6
Симптом Внутрішньолікарняний сальмонельоз S.typhimurium (п=58) Позалікарняний сальмонельоз S.typhimurium (п=33)
абс. % абс. %
до 1 року* 43 74.1±5.75 0 0
від 1 до 2 років 8 13.8±4.53 1 3.0±2.97
від 2 до 5 років 2 3.4±2.38 0 0
від 5 до 10 років 1 1.7±1.7 1 3.0±2.97
від 10 до 15 років 1 1.7±1.7 0 0
старше 15 років* 3 5.2±2.91 31 93.9±5.74
Форма захворювання
Гастроінтестинальна 50 86.2±4.53 33 100
Генералізована 1 1.7±1.7 0 0
Бактеріоносійство * 7 12.1±4.28 0 0
Тяжкість захворювання (для локалізованих форм)
легка 3 5.9±3.09 6 18.2±6.72
середньоважка* 24 47.0±6.55 24 72.7±7.75
важка* 23 47.1±6.55 3 9.1±5.01
Тривалість лихоманки
1 не підвищувалася 7 (н-во) 12.6±4.39 3 9.1±5.01
1 збільшувалася (локалізована ф-ма) 50 87.9±4.39 30 90.9±5.01
1-2 доби 11 22.0±5.86 12 40.0±8.52
3-4 дні 20 40.0±6.43 10 33.3±8.2
5-6 днів 8 16.0±5.18 6 20.0±6.96
> 6 днів* 11 22.0±5.86 2 6.7±4.35
Тривалість інтоксикації
1-2 дні* 18 36±6.79 23 69.7±7.99
3-4 дні* 19 38±6.86 6 18.2±6.72
> 4 днів 13 26±6.2 4 12.1±5.68
Д, дієвість діареї в стаціонарі
1-2 дні* 13 26.0±6.2 17 51.5±8.7
3-4 дні 16 32.0±6.6 9 27.2±7.75
5-6 днів 10 20.0±5.66 3 9.1±5.01
7-8 днів 4 8.0±6.84 3 9.1±5.01
> 8 днів 7 14.0±4.9 1 3.1±3.02
Гемоколіт 27 54.0±7.04 12 36.4±8.37
Наявність супутньої флори у бак. посівах калу* 29 58.0±6.98 11 33.3±8.2
Симптом Внутрішньолікарняний сальмонельоз 8.1урЬішигіїш (п=58) Позалікарняний сальмонельоз 8.1урЬітигііт (п=33)
абс. % абс. %
Блювота* 8 16,0±5,18 12 36,4±8,37
Лейкоцитоз * 21 42,0 ± 6,98 4 12,1 ± 1,51
Підвищення ШОЕ 15 30,0±6,48 9 27,3±7,75
Нейтрофільоз 29 58,0±6,98 17 51,5±8,7
Протеїнурія 9 18,0±5,43 7 21,2±7,11
Лейкоцитурія 1 2,0±1,98 0 0
Позитивний контрольний посів калу 24 (33) 72,7±6,3 13 (20) 65,0±10,66
Тривалість бактеріовиділення
< 1 мес* 14 58,3±8,58 13 100,0
від 1 до 2 місяців 3 12,5±5,75 0 0
від 2 до 3 міс* 4 16,7±6,49 0 0
> 3 міс* 3 12,5±5,76 0 0
Таким чином, зазначені в огляді літератури відмінності біологічних властивостей сальмонел різних сероварів визначають особливості клінічної картини позалікарняного сальмонельозу та внутрішньолікарняного сальмонельозу.
Більш виражена здатність S. enteritidis до утворення термолабільного ентеротоксину пояснює бурхливе прояв диспептичного синдрому, що найчастіше зустрічається, і більш тривалу діарею у хворих на позалікарняний сальмонельоз, викликаний даним сероваром, що призводило до переважання важких і середньотяжких форм захворювання.
Навпаки, відсутність вираженої здатності до утворення термолабільного ентеротоксину у штамів S.typhimurium поряд з підвищеною інвазивністю і адгезивністю, призводило до більш частого ураження товстого кишечника, більш тривалого бактеріовиділення у хворих як позабольничні, так і нозокоміальним сальмонельозом.
Виходячи з отриманих нами результатів, існуюча в літературі думка про більш тяжкий перебіг сальмонельозу, обумовленого S.typhimurium є невиправданим, і пов'язана лише з асоціацією даного серовару з внутрішньолікарняним зараженням. Тяжкість процесу при нозокоміальному сальмонельозі визначається попереднім зараженням фоновим захворюванням, яке посилюється інфікуванням і саме, викликаючи імуносупресію, може сприяти тяжкому перебігу та генералізації сальмонельозу.
Висновок
1. Для внутрішньолікарняного сальмонельозу характерно: вік до 1 року, бактеріоносійство, наявність супутньої флори в посівах калу, лейкоцитоз, бактеріовиділення більше 2 місяців.
2. Госпітальний сальмонельоз достовірно частіше (р<0,01) протекает в тяжелой форме по сравнению с внебольничным вариантом, достоверно чаще у больных госпитальным сальмонеллезом наблюдается длительная интоксикация (р<0,05) и диарея (р<0,01).
3. Для внутрішньолікарняного сальмонельозу характерно тривале бактеріовиділення, у 41,6±10,28% хворих бактеріовиділення перевищує 30 днів, у 12,5±5,75% - 3 місяці, причому у 3,92±2,74% хворих спостерігаються рецидиви захворювання через 1-3 місяці після перенесеного гострого процесу.
4. Для позалікарняного сальмонельозу характерно: вік старше 15 років, тривалість інтоксикації 1-2 дні, тривалість діареї на фоні лікування 1-2 дні, блювання, бактеріовиділення менше 1 місяця.
Література
1. Клініко-епідеміологічна характеристика сальмонельозу
тифімуріум / Р. В. Стрєлкова [та ін] // Гострі кишкові інфекції: зб. ст. / НДІЕМ ім. Пастер. – Л., 1982. – № 6. – С. 128-132.
2. Мілютіна, Л. Н. Клініко-лабораторна діагностика та питання етіотропної терапії сальмонельозів у дітей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук:
14.00.10/Л. Н. Мілютіна; ЦНДІ епідеміології. - М.,1993. – 54 с.
3. Мінсбарг, Ц. Я. Сальмонельоз тифімуріум / Ц. Я. Мінсбарг, відп. ред. В. І. Покровський. – Кишинів: Штіінця, 1984. – 164 с.
4. Порівняльне вивчення клінічних та деяких епідеміологічних особливостей захворювань зумовлених різними біоварами сальмонел тифімуріум. / М. Р. Стрєлкова [та ін.] // Гострі кишкові інфекції: респ. зб. / НДІЕМ ім. Пастер. – Л., 1983. – № 7. – С. 122-126.
5. Бондаренко, В. М. Динаміка формування інфекційного осередку в кишечнику / В. М. Бондаренко, В. П. Жалко-Тітаренко // Журн. мікробіол. -1991. - №8. - С. 23-28.
6. Красноголовець, В. Н. Дисбактеріоз кишечника та його клінічне значення / В. Н. Красноголовець. - М: Медицина, 1979. - 191 с.
7. Бударіна, Н. А. Клініко-лабораторна характеристика сальмонельозної інфекції у дітей раннього віку: автореф. дис. . канд. медичних наук:
14.00.10/Н. А. Бударіна; Носіб. мед. ін-т. – Новосибірськ, 1987. – 22 с.
8. Титова, Є. І. Клініка та лікування сальмонельозу тифімуріум у дітей раннього віку: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.09 / Є. І. Титова; АМН СРСР, НДІ педіатрії. – М., 1983. – 21 с.
9. Якимкін, В. Г. Епідеміологічні особливості нозокоміального сальмонельозу, обумовленого S.typhimurium, у великих багатопрофільних стаціонарах для дорослих: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук: 14.00.30 / В. Г. Акімкін; Московська мед. акад. ім. І. М. Сєченова. – М., 1998. – 48 с.
10. Бухарін, О. В. Бактеріоносійство / О. В. Бухарін, Б. Я. Усвяцов. - Єкатеринбург: УрО РАН., 1996. - 206 с.
11. Мамян, Д. В. Деякі гігієнічні аспекти сальмонельозів та їх профілактика: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.06.07 / Д. В. Мамян; АМН СРСР; НДІ харчування. – Мінськ, 1983. – 23 с.
12. Якимкін, В. Г. Досвід ліквідації внутрішньогоспітального сальмонельозу у великому багатопрофільному лікувальному закладі / В. Г. Якимкін // Військ. мед. журн. – 1995. – 49 с.
Сальмонельоз – гостре зоонозно-антропонозне бактеріальне інфекційне захворювання із фекально-оральним механізмом передачі збудника. Характеризується переважно ураженням шлунково-кишкового тракту та інтоксикацією, що протікають найчастіше у вигляді гастроінтестинальних, рідше генералізованих форм.
Історичні відомості .
Етіологія .
Сальмонели - палички розміром (2-4) х 0,5 мкм, рухливі завдяки наявності джгутиків, анаероби. Спор та капсул не утворюють, грамнегативні. Зростають на звичайних живильних середовищах. Сальмонели стійкі у довкіллі, у воді живуть до 120 днів, у фекаліях – від 80 днів до 4 років.
У деяких продуктах (молоко, м'ясо) сальмонели можуть навіть розмножуватися. Низьку температуру переносять добре, за високої гинуть миттєво. Сальмонели здатні продукувати екзотоксин: ентеротоксини (термолабільний і термостабільний), що підсилюють секрецію рідини і солей у просвіт кишки, і цитотоксин, що порушує білково-синтетичні процеси в клітинах слизової оболонки кишечника і впливає на цитомембрани. При руйнуванні бактерій виділяється ендотоксин, з яким пов'язаний розвиток інтоксикаційного синдрому.
Антигенна структура сальмонел складна: вони містять О-і Н-антигени. Антигенна структура сальмонелл покладено основою Міжнародної серологічної класифікації сальмонелл (схема Кауфмана-Уайта). Відмінності в будові О-антигенів дозволили виділити серологічні групи А, В, С, Д, Е та ін. Усередині кожної серологічної групи Н-антигену розрізняють серологічні варіанти. Нині описано понад 2300 сероварів сальмонел, їх у людини – понад 700. Найчастіше зустрічаються такі сальмонели: тифимуриум, гейдельберг, энтеритидис, анатум, дербі, лондон, панама.
Епідеміологія .
Сальмонельоз може зустрічатися як окремих спорадичних випадків, і у вигляді спалахів. В даний час захворюваність на сальмонельоз залишається відносно високою протягом усього року з деяким підйомом в теплу пору року. Джерелами інфекції можуть бути тварини та люди, причому роль тварин в епідеміології є основною. Сальмонельоз у тварин зустрічається у формах клінічно вираженого захворювання та бактеріоносійства. Будучи зовні здоровим, бактеріоносії можуть виділяти збудників із сечею, калом, молоком, носовим слизом, слиною. Найбільшу епідеміологічну небезпеку становить інфікування великої рогатої худоби, свиней, овець, кішок, будинкових гризунів (мишей та щурів). Сальмонели виявляються у багатьох видів диких тварин: лисиць, бобрів, вовків, песців, ведмедів, тюленів, мавп. Значне місце в епідеміології сальмонельозу займають птахи, особливо водоплавні. Сальмонели виявляють у м'ясі і внутрішніх органах тварин і птахів, а й у яйцях.
Основний шлях зараження при сальмонельозі аліментарний, а факторами передачі інфекції є різні харчові продукти (м'ясо тварин, риб, жаб, устриць, крабів, яйця та яєчні продукти, молоко та молочні продукти, страви з овочів). Як прямий чинник передачі інфекції нерідко виступає вода. Описано випадки повітряно-краплинного зараження у дитячих колективах. Відомі випадки безпосереднього зараження людей хворих тварин при догляді за ними. Джерелами сальмонельозу можуть бути хворі на сальмонельоз люди або бактеріовиділювачі. Сальмонельоз зустрічається протягом усього року, але найчастіше у літні місяці, що можна пояснити погіршенням умов зберігання харчових продуктів.
Захворюваність на сальмонельоз загалом зросла. Причина цього явища, на думку більшості дослідників, пов'язана з інтенсифікацією тваринництва на промисловій основі, характером і масштабами реалізації харчових продуктів, що змінилися, значним збільшенням експортно-імпортних зв'язків між країнами, інтенсифікацією міграційних процесів та ін.
Інший епідеміологічною особливістю сальмонельозу нині є переважно спорадичний характер його поширення. Встановлено, що спорадична захворюваність по суті є наслідком виникнення спалахів сальмонельозу, характер яких змінився, внаслідок чого епідеміологічне розшифрування їх утруднене. Вони виникають переважно внаслідок надходження до торговельної мережі різних харчових продуктів, інфікованих сальмонелами.
Описані водні спалахи сальмонельозу. Дискутується повітряно-пиловий шлях передачі інфекції. Повітряно-крапельний шлях передачі не узаконений, але все частіше трапляються спалахи, що мають грипоподібний тип перебігу інфекційного процесу. Можливе інфікування дитини під час пологів, допускається трансплацентарне передавання інфекції.
Однією з важливих проблем сучасної медицини стає сальмонельоз як нозокоміальна (внутрішньолікарняна, госпітальна) інфекція. Сальмонели, що викликають внутрішньолікарняні захворювання, отримали назву госпітальних штамів, оскільки вважається, що їх біологічні особливості (відсутність чутливості до типових бактеріофагів, множинна лікарська стійкість та ін) формуються в стаціонарі. Внутрішньолікарняні спалахи характеризуються високою контагіозністю, швидким поширенням та тяжкістю клінічного перебігу.
Патогенез .
Для розвитку маніфестних форм хвороби обов'язково проникнення в шлунково-кишковий тракт не лише токсинів сальмонел, а й живих збудників. Масивне надходження живих бактерій (при аліментарному шляху зараження) супроводжується руйнуванням їх у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту (у шлунку і переважно в кишечнику), в результаті чого вивільняється велика кількість ендотоксину, який, всмоктуючи в кров, зумовлює виникнення ендотоксичного синдрому. картину початкового періоду захворювання. Виразність токсемії залежить як від інфікуючої дози, і від бактерицидних властивостей шлунково-кишкового тракту. На цій стадії інфекційний процес може скінчитися. Клінічно захворювання протікатиме за типом токсикоінфекції (гастроентеритична форма).
Якщо інтенсивність бактеріолізу недостатня, специфічний імунітет відсутня, а фактори неспецифічного захисту шлунково-кишкового тракту недосконалі, сальмонели долають епітеліальний бар'єр тонкої кишки і проникають у товщу тканин (в ентероцити і власний шар слизової оболонки кишечника), Виникає запальний процес у всіх відділах шлунково-кишкового тракту (гастроентероколітична форма).
Залежно стану імунної системи організму або виникає лише місцевий процес, або відбувається прорив кишкового і лімфатичного бар'єрів і виникає наступний етап інфекційного процесу – бактеріємія.
Процес накопичення сальмонел в організмі одночасно супроводжується інтенсивною їхньою загибеллю та розпадом, а отже, і значним викидом токсинів, що знаменує кінець інкубаційного періоду та позначає початок синдрому інтоксикації. Результатом сукупної дії ендотоксину та бактеріальних тіл на ентероцити є діарейний синдром.
Місцева реакція полягає у розвитку ентериту. Запальні явища у слизовій оболонці виникають після того, як сальмонели проходять через епітеліальний бар'єр та захоплюються макрофагами та лейкоцитами. В результаті відбувається загибель не тільки збудника, але і частини фагоцитів та інших клітин під дією ендотоксину та продуктів метаболізму сальмонел, а також звільнення додаткових порцій токсинів, гістаміну та інших біологічно активних речовин: серотоніну, катехоламінів, кінінів та ін. простогландинів та циклічних нуклеотидів, що призводить до різкого посилення секреції рідини та іонів калію та натрію у просвіт шлунково-кишкового тракту. Розвивається діарея із наступними порушеннями водно-електронного балансу. Загальна реакція організму на ендотоксини характеризується порушенням функціонально-адаптивних процесів у багатьох органах та системах.
Великі втрати рідини призводять до скорочення об'єму циркулюючої крові, зниження артеріального тиску, компенсаторного спазму периферичних судин та розвитку гіпоксії. Гіпоксія у свою чергу призводить до розвитку ацидозу. Подальше посилення інтоксикації відбувається в основному внаслідок порушення обмінних процесів, що зумовлює підвищення в крові недоокислених продуктів та рівня гістаміноподібних речовин і зрештою веде до розширення капілярів, блокуючи їхню реакцію на адреналін. В результаті ентериту порушуються процеси перетравлення та всмоктування у кишечнику, виникає дефіцит ліпази та лактази, який зберігається близько 4-х тижнів після зникнення клінічних проявів хвороби. Нерідко порушується склад мікрофлори кишківника – розвивається дисбактеріоз.
При генералізованих формах накопичення та розмноження сальмонел відбуваються у внутрішніх органах та лімфатичних утвореннях. У цих випадках хвороба протікає за тифоподібним варіантом або розвивається септикопіємія.
Патологічна анатомія .
При гастроінтестинальній формі сальмонельозу, що найбільш часто зустрічається, відзначається наявність набряку, гіперемії, дрібних крововиливів і виразок у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту. Гістологічно виявляються надмірна секреція слизу та десквамація епітелію, поверхневі некрози слизової оболонки, судинні розлади, неспецифічна клітинна інфільтрація. Крім зазначених змін, при тяжких та септичних формах хвороби нерідко спостерігаються ознаки дистрофії та вогнища некрозу у печінці, нирках та інших органах. Зворотний розвиток морфологічних змін у більшості хворих настає на 3-му тижні хвороби.
клінічна картина .
Інкубаційний період при сальмонельозі становить 12-24 години. Іноді він коротшає до 6 годин або подовжується до 2 днів. Виділяють такі форми та варіанти перебігу сальмонельозної інфекції:
I. Гастроінтестинальна форма:
- Гастритичний варіант;
– гастроентеритичний варіант;
– гастроентероколітичний варіант.
ІІ. Генералізована форма:
- Тифоподібний варіант;
- Септикопіємічний варіант.
ІІІ. Бактерівиділення:
– гостре;
- Хронічний;
- Транзиторне.
Найчастіше реєструється гастроінтестинальна форма сальмонельозу, яка може протікати за вказаними варіантами, а за тяжкістю поділяється на легкий, середньоважкий та тяжкий перебіг. Тяжкість перебігу хвороби встановлюється за ступенем зневоднення та виразності інтоксикації.
Гастритичний варіант (сальмонельозний гастрит) розвивається рідко, клінічно супроводжується помірними явищами інтоксикації, болями в епігастральній ділянці, нудотою, повторним блюванням. Проносу за цієї форми перебігу хвороби немає.
Гастроентеричний варіант - найчастіший клінічний варіант сальмонельозної інфекції. Початок гострий. У початковому періоді відзначаються ознаки ураження шлунково-кишкового тракту, так і ознаки інтоксикації. Нудота та блювання відзначаються у багатьох хворих. Блювота одноразова, іноді неприборкана. Стілець рідкий, рясний, як правило, зберігає каловий характер, іноді може нагадувати рисовий відвар. Найчастіше стілець буває з домішкою слизу, рідше – рідкий, без патологічних домішок. Іноді кал має зелене забарвлення. Живіт зазвичай здутий помірно, при пальпації болісний в епігастрії, навколо пупка, в ілеоцекальній ділянці, виявляється бурчання в області петель тонкого відділу кишечника. Нормалізація калу у більшості хворих настає на першому тижні хвороби, і лише в окремих випадках діарея зберігається понад 10 днів.
Гастроентероколітіческій варіант сальмонельозу може починатися як гастроентерит, але потім все більш чітко в клініці виступає симптоматика коліту. У цьому випадку сальмонельоз за своєю течією нагадує гостру дизентерію. Захворювання починається гостро, збільшується температура, з'являються інші симптоми інтоксикації. З перших днів захворювання стілець частий, рідкий, з домішкою слизу, іноді крові. Можуть бути тенезми та помилкові позиви. При ректороманоскопії у таких хворих виявляються запальні зміни різної інтенсивності – катаральні, катарально-геморагічні, катарально-ерозивні.
При гастроінтестинальній формі сальмонельозу немає характерного типу температурної кривої. Зустрічається постійний, рідше ремітуючий або інтермітуючий тип лихоманки. Іноді захворювання протікає за нормальної чи субфебрильной температурі. Часто до процесу залучається підшлункова залоза, з'являються клінічні симптоми панкреатиту. При сальмонельозі може уражатися печінка. Симптоми ураження підшлункової залози та печінки носять, як правило, минущий характер. Характерним для сальмонельозу є ураження серцево-судинної системи, рівень її ураження залежить від вираженості загального токсикозу. Змінюються частота, наповнення та напруга пульсу, знижується артеріальний тиск, у тяжких випадках настає колапс. Уражається і міокард. Токсичне ураження ниркової паренхіми проявляється, як правило, симптомом «інфекційно-токсичної нирки»: протеїнурія, мікрогематурія, циліндрурія. Порушення кровообігу нирок поряд із змінами водно-електролітного балансу може спричинити розвиток гострої функціональної ниркової недостатності. У розпал хвороби порушується водно-сольовий обмін, що призводить до дегідратації та демінералізації організму. Виявляються зрушення кислотно-лужної рівноваги, особливо у важких випадках. У крові іноді підвищується рівень гемоглобіну та еритроцитів; визначається помірний лейкоцитоз із нейтрофільним зрушенням, ШОЕ, як правило, не змінюється.
Тривалий перебіг гастроінтестинальних форм середньої тяжкості недовго. Температура знижується до норми протягом 2-4 днів; ще раніше зникає інтоксикація, випорожнення нормалізується до 3-7-го дня хвороби. Нормалізація функціонального стану кишечника настає значно пізніше за клінічне одужання. У ряду хворих порушення всмоктувальної та травної функції можуть зберігатися протягом кількох місяців.
Генералізована форма сальмонельозу може протікати у двох варіантах: тифоподібному та септико-піємічному.
Тифоподібний варіант сальмонельозу зазвичай починається з ураження шлунково-кишкового тракту, але може з самого початку протікати без дисфункції кишечника. Клінічно ця форма дуже нагадує черевний тиф і особливо паратифи. Синдром інтоксикації різко виражений та супроводжується пригніченням функцій центральної нервової системи.
Хворі скаржаться на головний біль, порушення сну (сонливість вдень та безсоння вночі), млявість, різку слабкість. У важких випадках відзначаються адинамія, загальмованість, можливі марення та галюцинаторний синдром. Гарячка досягає 39-40 оС, часто носить постійний характер і триває 10-14 днів. На шкірі грудей і живота іноді з'являється розеолезний висип. Відзначається збільшення печінки та селезінки. Пульс частіше уповільнений, артеріальний тиск знижено. У ряді випадків трапляються явища з боку верхніх дихальних шляхів, розвиваються бронхіти та пневмонії. У периферичній крові знаходять лейкопенію, але може бути помірний лейкоцитоз.
Септико-піємічний варіант являє собою сепсис сальмонельозної етіології. Після короткого початкового періоду, що протікає за типом гастроентериту, розвивається типова картина септикопіємії з температурою гектичного характеру, головним болем та болем у м'язах ніг, ознобами, потами, тахікардією. Може бути маячня та збудження. Шкірні покриви бліді, іноді зеленувато-жовтого кольору, з петехеїльними або геморагічні висипання. Характерні формування вторинних септико-піємічних вогнищ різної локалізації (пневмонія, плеврит, ендокардит, абсцеси, флегмони м'яких тканин, пієліт, періостит, артрит, остеомієліт, іридоцикліт) та збільшення печінки та селезінки.
Септико-піємічний варіант може також протікати на кшталт хроніосепсису з локальним ураженням окремих органів. Типово тривалий і тяжкий перебіг, можливий несприятливий результат.
Бактеріовиділення як наслідок перенесеного сальмонельозу може бути гострим та хронічним.
Гостро бактеріовиділення, при якому збудник продовжує виділятися до 3 місяців після клінічного одужання, зустрічається значно частіше.
При хронічному бактеріовиділенні збудник виявляється у випорожненнях більше 3 місяців після клінічного одужання.
Транзиторне бактеріовиділення діагностується в тих випадках, коли має місце лише одне або двократне виділення сальмонел з наступними багаторазовими негативними результатами бактеріологічних досліджень калу і сечі.
Крім того, необхідними діагностичними умовами є відсутність будь-яких клінічних проявів хвороби в момент обстеження та протягом попередніх 3 місяців, а також негативні результати серологічних досліджень у динаміці.
Особливості перебігу сальмонельозу у дітей .
Сальмонельоз – широко поширена в останні два десятиліття кишкова інфекція у дітей у зв'язку з появою нових, так званих «госпітальних» штамів сальмонел тифімуріум, які мають лікарську стійкість і здатні викликати спалахи (у тому числі внутрішньолікарняні) з контактно-побутовим шляхом передачі. На відміну від дизентерії на цей сальмонельоз значно частіше хворіють діти першого року життя, переважно з обтяженим преморбідним фоном і які знаходяться на штучному вигодовуванні. Останніми роками другим домінуючим штамом стали самонели enteritidis, що поширюються переважно серед дітей старшого віку через яйця та куряче м'ясо. Сезонність захворювань, спричинених сальмонелами групи В, частіше весняно-літня (з максимальною кількістю хворих у травні-червні). Сальмонельози, викликані збудниками інших серологічних груп (С, D, Е), зустрічаються з різною частотою у різні сезони року.
Клінічна картина захворювання визначається віком хворого та властивостями збудника, а також шляхом інфікування. У дітей першого року життя сальмонельоз викликається в переважній більшості випадків «госпітальними» штамами сальмонели тифімуріум, що поширюється найчастіше контактно-побутовим шляхом, у тому числі в умовах стаціонарів, та має характерну клінічну картину. Початок хвороби, як правило, підгострий або поступовий з максимальним розвитком усіх симптомів до 3-7-го дня від початку захворювання. Характерно поєднання симптомів інтоксикації (фебрильна температура, млявість, блідість, ціаноз носогубного трикутника, зниження апетиту, тахікардія) з симптомами ураження шлунково-кишкового тракту (частіше за типом ентероколіту та гастроентероколіту, рідше – ентериту). Блювота відзначається у половини хворих, вона може з'являтися як з першого дня хвороби, так і приєднуватися пізніше, а у третини хворих має завзятий характер. Стілець багатий, рідкий, каловий, буро-зеленого кольору (типу «болотної тину»), з домішкою слизу та зелені, а у 2/3 хворих – і крові, яка, як правило, з'являється у випорожненнях на 5-7-й день хвороби. Частими проявами також є синдром водянистої діареї, метеоризм, збільшення печінки та селезінки. Сальмонельоз у цієї групи дітей властиво середньотяжкий і тяжкий перебіг, нерідко тривалий і рецидивуючий, можлива генералізація інфекційного процесу. Тяжкість хвороби визначається як симптомами інтоксикації, так і порушеннями водно-мінерального обміну (ексікоз ІІ-ІІІ ступеня), а також виникненням вторинних осередкових ускладнень (пневмонія, менінгіт, остеомієліт, анемія, ДВС-синдром). Особливо несприятливо протікає сальмонельоз, спричинений мультирезистентним до антибактеріальних препаратів біоваром S. typhimurium Kopengagenу дітей із закритих дитячих установ (будинків дитини, психоневрологічних стаціонарів), які страждають на різні імунодефіцити. У них захворювання нерідко приймає затяжний перебіг із тривалим (до 3-4 місяців) бактеріовиділенням (із випорожнень та сечі).
Диференціальна діагностика сальмонельозу з дизентерією у дітей раннього віку становить значні труднощі через схожість клінічних проявів:
- Можливість як гострого, так і поступового початку хвороби;
- часте розвитку гемоколіту при обох інфекціях та можливість появи домішки крові у випорожненнях не з першого дня хвороби;
- Рідкісність виникнення синдрому дистального коліту.
Відмінності у клінічних проявах дизентерії та сальмонельозу такі:
- Великий тяжкість перебігу сальмонельозу в порівнянні з дизентерією в цьому віці (з більш вираженою та тривалою лихоманкою та більш частим розвитком гемодинамічних порушень при сальмонельозі);
- гепатолієнальний синдром - хоча не ранній, але надійний диференціально-діагностичний ознака, властивий сальмонельозу;
- Великий тяжкість при сальмонельозі синдромів водянистої діареї та метеоризму;
– значно більша тривалість перебігу сальмонельозу, нерідко з хвилями загострення, і навіть із розвитком генералізації хвороби.
У диференціальній діагностиці можуть допомогти і епідеміологічні дані, отримані при зборі анамнезу (вказівка на перебування в іншому стаціонарі або на виписку з нього за 2-4 дні до цього захворювання при сальмонельозі), а також різна сезонність та частота поширення цих інфекцій у дітей раннього віку .
Сальмонельоз у дітей старше року часто викликається чутливими до антибіотиків штамами сальмонел різних сероварів з переважно харчовим шляхом інфікування та протікає у двох клінічних варіантах.
I варіант – найчастіший – протікає за типом харчової токсикоінфекції (гастрит, гастроентерит, гастроентероколіт). Характерно гострий початок захворювання з підвищенням температури до фебрильних цифр, появою блювоти, нерідко повторної, симптомів інтоксикації (головний біль, слабкість, зниження апетиту, розлад гемодинаміки) та появою рясного рідкого калового випорожнення з домішкою слизу та зелені, помірних болів у животі (частіше в епігастральної області та навколо пупка). У половини дітей частота випорожнень перевищує 10 разів на добу. При своєчасному початку терапії захворювання швидко усувається, інфекційний процес далі не розвивається, і в таких випадках сальмонельоз важко диференціювати з харчовою токсикоінфекцією іншої етіології.
ІІ варіант - дизентерійноподібний - зустрічається у третини дітей цього віку. Як і при дизентерії, має місце гострий початок хвороби з підвищенням на 1-3 дні температури, появою симптомів інтоксикації та розвитком ознак коліту.
При диференціальній діагностиці сальмонельозу від дизентерії у дітей віком від одного року слід враховувати:
- Рідкісний розвиток при сальмонельозі ізольованого коліту і більш часте - ентероколіту і гастроентероколіту, при цьому стілець довго залишається рясним, рідким, незважаючи на домішок слизу і навіть крові, в той час як при дизентерії стілець вже до кінця першої доби хвороби зазвичай набуває типового вигляду. ректального плювка»;
- На відміну від дизентерії при сальмонельозі у більшості хворих домішка крові в стільці з'являється не в перший, а лише на 3-5-й день хвороби і зберігається більш тривалий час (особливо часто - при сальмонельозі тифімуріум);
- синдром дистального коліту навіть за наявності домішки крові в стільці, як правило, не характерний для сальмонельозу, а метеоризм зустрічається значно частіше;
- Збільшення печінки при сальмонельозі у старших дітей спостерігається хоча рідше, ніж у дітей раннього віку, але значно частіше, ніж при дизентерії, тому наявність цього симптому може допомогти в диференціальній діагностиці.
У копрограмі при сальмонельозі на відміну від дизентерії немає специфічних особливостей, а характер змін залежить від локалізації інфекційного процесу та ступеня вираженості порушень травлення. При залученні тонкої слизової і товстої кишки в запальний процес у калі з'являються формені елементи крові (лейкоцити і еритроцити), а при функціональних порушеннях травлення виявляється багато неперетравленого нейтрального жиру, крохмалю, м'язових волокон.
Ускладнення .
Ускладнення сальмонельозу численні та різноманітні. При гастроінтестинальній формі захворювання можливий розвиток судинного колапсу, гіповолемічного шоку, гострої серцевої та ниркової недостатності. Хворі на сальмонельоз схильні до септичних ускладнень: гнійних артритів, остеомієліту, ендокардиту, абсцесу мозку, селезінки, печінки та нирок, менінгіту, перитоніту, апендицитів. Крім того, можуть виникнути пневмонії, висхідна інфекція сечовивідних шляхів (цистити, пієліти), інфекційно-токсичний шок. За всіх клінічних форм захворювання можливий розвиток рецидивів.
Прогноз при гастроінтестинальній формі та тифоподібному варіанті сальмонельозу сприятливий, особливо у випадках ранньої діагностики та правильного лікування. Прогноз при сентико-піємічному варіанті завжди серйозний, летальність становить 0,2-0,3%.
Діагностика та диференціальна діагностика .
Сальмонельоз діагностують на підставі епідеміологічних даних, характерних клінічних ознак та результатів лабораторного дослідження. Сальмонельоз починається гостро з ознобу, нудоти, блювання; з'являється біль в епігастральній та умбілікальній областях, пізніше приєднується рясний водянистий стілець темно-коричневого або зеленого кольору з різким смердючим запахом.
З епідеміологічних даних важливий груповий характер хвороби, зв'язок із вживанням недоброякісних продуктів.
В умовах спорадичної захворюваності діагноз сальмонельозу правомочний лише за наявності комплексу характерних клініко-епідеміологічних даних та лабораторного підтвердження. З лабораторних методів найважливіше значення мають бактеріологічний та серологічний. Бактеріологічному дослідженню піддаються випорожнення хворих, блювота, промивні води шлунка, сеча, кров, жовч, підозрювані продукти. Для підтвердження «госпітальних» властивостей сальмонел тифімуріум рекомендується визначати їхню антибіограму.
З серологічних методів застосовуються РА та РНГА. В останні роки стали використовуватися високочутливі серологічні методи визначення специфічних антигенів сальмонел у крові та інших біосубстратах хворих методом латексної аглютинації, коаглютинації, імуноферментний аналіз.
Диференціальний діагноз сальмонельозу слід проводити з великою групою інфекційних захворювань – харчовими токсикоінфекціями іншої етіології, гострою дизентерією, холерою, вірусним гастроентеритом, черевним тифом, грипом, менінгітами, терапевтичними та хірургічними захворюваннями (інфарктом). ідальним крововиливом), а також з отруєннями отрутами та солями важких металів.
Лікування .
Складність патогенетичних механізмів при сальмонельозі, різноманітність клінічних форм хвороби диктують необхідність індивідуального підходу до лікування. Вибір методу лікування залежить від форми та тяжкості захворювання. Хворим із субклінічною формою сальмонельозу та особам із гострим бактеріовиділенням не потрібні лікувальні заходи. Бактеріовиділення, як правило, припиняється самостійно, і призначення будь-яких лікарських препаратів лише подовжує термін санації. Основним методом лікування хворих на гастроінтестинальну форму хвороби є патогенетична терапія, яка включає заходи, спрямовані на дезінтоксикацію, відновлення водно-електролітного балансу та гемодинаміки, ліквідацію локальних уражень шлунково-кишкового тракту. Одночасно необхідно проводити лікування супутніх захворювань.
Спільними при цих формах сальмонельозу є необхідність дотримання дієти та відмова від використання етіотропної терапії. Дієта повинна бути механічно та хімічно щадною, що відповідає столу № 4 лікувального харчування. З раціону виключають незбиране молоко та тугоплавкі жири, обмежують вуглеводи. Рекомендуються вівсяні та рисові каші на воді, відварена риба, парові котлети, фрикадельки, фруктові киселі, сир, негострі сорти сиру. Дієту розширюють поступово, а при повному клінічному одужанні, що настає зазвичай на 28-30-й день від початку хвороби, переходять на раціон здорової людини.
Використання антибактеріальних препаратів при цих формах протипоказане, оскільки призводить до більш пізнього клінічного одужання, затримки термінів нормалізації функціональної діяльності шлунково-кишкового тракту, подовжує терміни санації організму від сальмонел та сприяє формуванню дисбактеріозу.
Лікування хворих починають із промивання шлунка з метою видалення інфікованих продуктів, збудників та їх токсинів. Для промивання використовують 2% розчин бікарбонату натрію або воду в кількості 2-3 л з температурою 18-20 оС. У легких випадках сальмонельозну інфекцію без ознак зневоднення промиванням шлунка вичерпується весь обсяг медичної допомоги.
Боротьба з зневодненням у випадках захворювань середньої та легкої тяжкості, що протікають із зневодненням I–II ступеня, проводиться регідратаційними розчинами, які вводять орально: застосовуються глюкосолан, ораліт, регідрон. Об'єм розчинів, що вводяться перорально, повинен визначатися ступенем зневоднення, вираженістю інтоксикації і масою тіла хворого. Зазвичай хворим на сальмонельоз середньої тяжкості з зневодненням II ступеня розчини призначають в обсязі 40-70 мл/кг, хворим з вираженою інтоксикацією, але при відсутності зневоднення - в об'ємі 30-40 мл/кг.
Оральна регідратація здійснюється у два етапи:
– І етап – первинна регідратація з метою ліквідації зневоднення, втрати солей, інтоксикації. Її тривалість зазвичай становить 2-4 години;
- II етап - підтримуюча терапія, спрямована на ліквідацію втрат рідини і солей, що тривають, а також інтоксикаційного синдрому, що зберігається. Вона здійснюється протягом наступних 2-3 діб.
Найчастіше при оральної регідратаційної терапії спостерігається хороший терапевтичний ефект.
При повторному блюванні, наростаючому зневодненні лікування хворих починають із внутрішньовенного введення полііонних розчинів, таких як «Квартасоль», «Хлосоль», «Ацесоль», «Трисоль» та ін., підігріті до температури 38–40 оС. Обсяг рідини, що вводиться з метою регідратації, залежить від ступеня зневоднення і маси тіла хворого. Після відшкодування вихідних втрат рідини переходять пероральний прийом рідини.
З метою дезінтоксикації та відновлення гемодинаміки застосовують синтетичні колоїдні розчини: гемодез, поліглюкін, реополіглюкін. Однак їх використання допустиме лише за відсутності або після ліквідації зневоднення.
При тяжкому перебігу хвороби з зневодненням III-IV ступеня лікування слід розпочинати з внутрішньовенного струменевого (80-120 мл/хв) введення вказаних полііонних рослин. Об'єм розчинів, що вводяться з метою регідратації, визначається ступенем зневоднення та масою тіла хворого. Перехід на пероральний прийом рідини може бути рекомендований після стабілізації гемодинамічних показників, припинення блювання та відновлення функції виділення нирок. У випадках розвитку метаболічного ацидозу рекомендується введення розрахункової дози 4% розчину бікарбонату натрію.
За наявності токсико-інфекційного шоку лікувальні заходи починають із внутрішньовенного вливання полііонних розчинів (зі швидкістю 100–120 мл/хв). Об'єм розчинів, що вводять, визначається станом гемодинаміки та біохімічними показниками крові. З метою дезінтоксикації при незначному зневодненні разом із сольовими розчинами можуть бути використані синтетичні колоїдні розчини (гемодез, поліглюкін, реополіглюкін) в обсязі 400-1000 мл.
При розвитку надниркової недостатності показано введення глюкокортикоїдів. Початкову дозу (60-90 мг преднізолону, 125-250 мг гідрокортизону) вводять внутрішньовенно струминно, наступну дозу - внутрішньовенно крапельно через 4-6 годин. нормалізації гемодинамічних показників та відновлення сечовиділення. Призначення хворим на гастроінтестинальну форму таких препаратів, як мезатон, норадреналін, ефедрин, протипоказане внаслідок їх здатності викликати спазм судин нирок. При розвитку гострої ниркової недостатності, набряку легень або мозку проводиться цілеспрямована терапія з включенням діуретиків (манітол, фуросемід). Для відновлення функціональної діяльності шлунково-кишкового тракту слід застосовувати ферментні препарати (панзинорм, фестал, мезим-форте, абомін, холензим). Для зв'язування інфекційних агресорів можливе застосування ентеросорбентів – смекти, ентеродезу та ін. граната, черемхи).
При генералізованих формах сальмонельозу поряд із патогенетичною терапією необхідне призначення антибактеріальних засобів – левоміцетину, ампіциліну. При тифоподібному варіанті призначають левоміцетин по 0,5 г 4 рази на добу протягом 10-12 днів. Переважно вводити сукцинат левоміцетину з розрахунку 30-50 мг/кг на добу. Ампіцилін призначають на той же термін по 0,5-1,0 г 3 рази на день або по 500-1000 мг 4 рази на добу внутрішньовенно. При септико-піємічному варіанті ампіцилін призначають із розрахунку 200–300 мг/кг на стуки, а дозу левоміцетину сукцинату збільшують до 70–100 мг/кг.
Санація хронічних бактеріовиділювачів сальмонел має бути комплексною. p align="justify"> Першорядне значення має застосування засобів, що впливають на загальну реактивність організму: використання препаратів піримідинового ряду (пентоксил і метилурацил), лікування супутніх захворювань шлунково-кишкового тракту, дисбактеріозу кишечника. Доцільним є призначення сальмонельозного бактеріофага.
Витяг із стаціонару проводиться після клінічного одужання за наявності негативного результату бактеріологічного дослідження калу. Контрольне обстеження осіб із декретованої групи населення проводиться триразово. Особи, які не виділяють сальмонел, після виписки зі стаціонару допускаються до роботи та диспансерному спостереженню не підлягають.
Профілактика та заходи в осередку .
Ветеринарно-санітарний контроль за убоєм худоби, за технологією обробки туш, за приготуванням та зберіганням м'ясних та рибних страв. Після госпіталізації хворого спостерігають за осередком протягом тижня. Працівники харчових підприємств піддаються одноразовому бактеріологічному обстеженню. Після виписки зі стаціонару працівники харчових підприємств та діти, які відвідують ясла, спостерігаються протягом 3 місяців із бактеріологічним дослідженням калу (1 раз на місяць). Бактеріоносії не допускаються на роботу в харчові та прирівняні до них підприємства.
Loading...