Системні захворювання суглобів та сполучної тканини. Які бувають аутоімунні захворювання? Список патологій

Сполучна тканина є досить рідкісною патологією. Клінічна картина цієї недуги характеризується поєднанням ознак різних колагенозних хвороб. Ця патологія інакше називається синдромом Шарпа. Найчастіше такий симптомокомплекс відзначається в пубертатному періодіта у пацієнтів середнього віку. У занедбаній формі патологія може призвести до тяжких та небезпечних для життя наслідків. У статті ми докладно розглянемо симптоми та лікування змішаного захворювання сполучної тканини.

Що це таке

У минулому цю патологію було дуже важко діагностувати. Адже ознаки синдрому Шарпа нагадують прояви різноманітних ревматичних недуг. Лише відносно нещодавно це захворювання було описано як окреме аутоімунне порушення.

При змішаному захворюванні сполучної тканини (СЗСТ) у пацієнта відзначаються окремі ознаки різних ревматичних патологій:

дерматоміозиту;
склеродермії;
ревматоїдного артриту;
поліміозиту.

У пацієнта не обов'язково спостерігається повна клінічна картина всіх перелічених вище хвороб. Зазвичай спостерігаються кілька симптомів, притаманних різних аутоімунних патологій.

Код з МКЛ

За МКХ-10 змішане захворювання сполучної тканини виділяється в окрему групупатологій під шифром М35 ("Інші захворювання сполучної тканини"). Повний код СЗСТ – М35.1. До цієї групи включені перехресні ревматичні синдроми. Слово "перехресні" означає, що за даної патології відзначаються ознаки різних хвороб сполучної тканини (колагенозів).

Причини

В даний час не з'ясовано точних причин синдрому Шарпа. Змішане захворювання сполучної тканини має аутоімунний характер. Це означає, що імунітет людини з невстановлених причин починає атакувати власні здорові клітини.

Що може спровокувати такий збій у роботі захисних сил організму? Медики припускають, що впливати на роботу імунітету може тривалий прийом деяких лікарських засобів. Велику роль у виникненні аутоімунних реакцій відіграють гормональні порушення та вікова перебудова ендокринної системи. З цієї причини СЗСТ нерідко відзначається у підлітків та жінок у період клімаксу.

Негативний емоційний фон також може позначитися на роботі імунної системи. Психосоматика змішаного захворювання сполучної тканини пов'язана із серйозними стресами. Ця патологія частіше відзначається у людей, схильних до депресій, а також у хворих на неврози та психози.

Зазвичай відзначається у людей, які мають спадкову схильність до ревматичних хвороб. Вплив несприятливих чинників є лише спусковим механізмом виникнення аутоиммунных поразок.

Симптоматика

Змішане захворювання сполучної тканини протікає у хронічній формі і без лікування поступово прогресує. Ця патологія є системною, вона вражає не лише шкіру та суглоби, а й весь організм.

Дуже часто початковою ознакою захворювання стає порушення циркуляції крові у пальцях рук та ніг. Це нагадує прояви синдрому Рейно. Через спазму судин у людини бліднуть і стають холодними пальці рук та ніг. Потім шкіра на кистях і ступнях набуває синюватого відтінку. Похолодання кінцівок супроводжується вираженим больовим синдромом. Такі спазми судин можуть виникати кілька років до розвитку інших ознак хвороби.

У більшості пацієнтів виникають болі у суглобах. Пальці рук сильно набрякають, рухи стають болючими. Відзначається слабкість м'язів. Через біль та набряклість пацієнту стає важко згинати пальці та утримувати в руках різні предмети. Це схоже на початкові прояви ревматоїдного артриту або при цьому дуже рідко виникає деформація кісток. Надалі до патологічного процесу залучаються й інші суглобові зчленування, найчастіше коліна та лікті.

Надалі у людини виникають червоні та білі плями на шкірі, особливо в області кистей та обличчя. Прощупуються ущільнені ділянки м'язів, як при шкірних покривах потовщуються, в окремих випадках з'являються виразки на епідермісі.

У пацієнта поступово погіршується самопочуття. Біль у суглобах та шкірні висипання супроводжуються наступною симптоматикою:

загальною слабкістю;
відчуттям скутості у суглобах після нічного сну;
підвищену чутливість до ультрафіолету;
пересихання слизової рота і утруднення ковтання;
випадання волосся;
безпричинним зниженням ваги при нормальному харчуванні;
підвищенням температури;
збільшенням лімфовузлів.

У занедбаних випадках патологічний процес поширюється на нирки та легені. Виникає гломерулонефрит, підвищується вміст протеїну у сечі. Пацієнти скаржаться на біль у грудях та утруднення дихання.

Можливі ускладнення

Змішане захворювання сполучної тканини є небезпечною патологією. Якщо патологічний процес торкається внутрішніх органів, то при неякісному лікуванні можуть виникнути такі ускладнення:

ниркова недостатність;
інсульт;
запалення слизової оболонки стравоходу;
прорив стінки кишечника;
інфаркт міокарда.

Такі ускладнення відзначаються при несприятливому перебігу хвороби та за відсутності належної терапії.

Діагностика

Лікуванням СЗСТ займається лікар-ревматолог. Симптоми змішаного захворювання сполучної тканини дуже різноманітні і нагадують прояви багатьох інших патологій. Через це нерідко виникають труднощі у постановці діагнозу.

Пацієнтам призначають серологічний аналіз крові на антитіла до ядерного рибонуклеопротеїду. Якщо показники цього дослідження перевищують допустиму і при цьому у хворих відзначається артралгія та синдром Рейно, то діагноз вважається підтвердженим.

Додатково призначають такі дослідження:

клінічні та біохімічні аналізи крові та сечі;
дослідження урини з Нечипоренка;
аналіз на ревматоїдний фактор та специфічні імуноглобуліни.

При необхідності призначають УЗД нирок, а також рентгенографію легень та ехокардіограму.

Методи лікування

Лікування змішаного захворювання сполучної тканини спрямоване насамперед на придушення аутоімунної реакції. Пацієнтам призначають такі ліки:

Кортикостероїдні гормони: "Дексаметазон", "Метипред", "Преднізолон". Ці препарати зменшують аутоімунну реакцію та запалення у суглобах.
Цитостатики: "Азатіоприн", "Імуран", "Плаквеніл". Такі ліки також пригнічують роботу імунної системи.
Нестероїдні засоби протизапальної дії: Диклофенак, Вольтарен. Їх призначають при вираженому болі та набряклості суглобів.
Антагоністи кальцію: "Верапаміл", "Ділтіазем", "Ніфедипін". Ці препарати призначають для запобігання ураженню серцево-судинної системи.
Інгібітори протонної помпи: "Омепразол". Хворим на синдром Шарпа доводиться приймати медикаменти протягом тривалого часу, а часом і довічно. Це може негативно позначитися на органах шлунково-кишкового тракту. Препарат "Омепразол" допомагає захистити слизову оболонку шлунка від агресивного впливу ліків.

Таке комплексне лікування запобігає загостренню хвороби і дозволяє досягти стійкої ремісії.

Важливо пам'ятати, що препарати на лікування СЗСТ істотно знижують імунітет. Тому пацієнтам необхідно оберігати себе від контактів з інфекційними хворими та переохолодження.

Прогноз

Чи впливає синдром Шарпа на тривалість життя? Прогноз цієї хвороби вважається умовно сприятливим. Небезпечні поразкивнутрішніх органів при СЗСТ розвиваються рідше, ніж за інших аутоімунних патологіях. Летальний результат відзначається тільки за запущених формаххвороби та наявності ускладнень з боку серця та нирок.

Однак слід пам'ятати, що це захворювання має хронічний характер і до кінця не виліковується. Часто пацієнтам показано довічний прийом медикаментів. Якщо хворий дотримується рекомендованої схеми лікування, прогноз захворювання сприятливий. Своєчасна терапія допомагає підтримувати нормальну якість життя пацієнта.

Профілактика

Специфічна профілактикацієї хвороби не розроблено, оскільки точних причин аутоімунних патологій не встановлено. Лікарі-ревматологи радять дотримуватись наступних рекомендацій:

Слід уникати безконтрольного прийому медикаментів. Тривалий курс лікування лікарськими препаратами можна здійснювати лише під наглядом лікаря.
При спадковій схильності до аутоімунних патологій слід уникати зайвої дії сонячного світла та регулярно проходити профілактичний огляд у ревматолога.
Дуже важливо по можливості уникати стресів. Емоційно лабільним людям необхідно приймати седативні препарати та відвідувати психотерапевта.
У разі виникнення болю в суглобах кінцівок і спазмів периферичних судин необхідно звернутися до лікаря та пройти обстеження.

Ці заходи допоможуть знизити ймовірність виникнення аутоімунних ревматичних патологій.

ДИФУЗНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ

Дифузні захворювання сполучної тканини (ДЗСТ) або колагенози (термін, що має історичне значення) - група захворювань, що характеризуються системним імунозапальним ураженням сполучної тканини та її похідних. Це групове, але з нозологічне поняття, у зв'язку з чим цим терміном годі було позначати окремі нозологічні форми.

ДЗСТ об'єднують досить багато захворювань. Найбільш поширені ВКВ, ССД та ДМ. До цієї групи захворювань також відносять ОРЛ, що традиційно описується в розділі захворювань серцево-судинної системи. Нині доведено, що з ДЗСТ відбуваються глибокі порушення імунного гомеостазу, що виражаються у розвитку аутоімунних процесів, тобто. реакції імунної системи, що супроводжуються утворенням антитіл або сенсибілізованих лімфоцитів, спрямованих проти антигенів власного організму.

В основі аутоімунних порушень лежить імунорегуляторний дисбаланс, що виражається в пригніченні супресорної та посиленні хелперної активності Т-лімфоцитів з подальшою активацією В-лімфоцитів та гіперпродукцією різних специфічних аутоантитіл.

Існує ряд загальних рис, що поєднують ДЗСТ:

Спільність патогенезу - порушення імунного гомеостазу у вигляді неконтрольованого вироблення аутоантитіл та утворення імунних комплексів «антиген-антитіло», що циркулюють у крові та фіксуються в тканинах з подальшим розвитком тяжкої запальної реакції(особливо в мікроциркуляторному руслі, нирках, суглобах та ін.);

Подібність морфологічних змін (фібриноїдна зміна основної речовини сполучної тканини, васкуліти, лімфоїдні та плазмоклітинні інфільтрати та ін.);

Хронічний перебіг з періодами загострень та ремісій;

Загострення під впливом неспецифічних впливів ( інфекційні захворювання, інсоляція, вакцинація та ін);

багатосистемність ураження (шкіра, суглоби, серозні оболонки, нирки, серце, легені);

Лікувальний ефект імуносупресорних засобів (глюкокортикоїди, цитостатичні препарати).

Всі захворювання, що входять до цієї групи, відрізняються клінічними та морфологічними ознаками, тому в кожному конкретному випадку слід прагнути точного нозологічного діагнозу.

У цьому розділі представлений діагностичний пошук при ВКВ, ССД та ДМ.

СИСТЕМНА ЧЕРВОНА ВОВЧАНКА

Системний червоний вовчак (ВКВ) - системне аутоімунне захворювання, що виникає у осіб молодого віку(переважно у жінок) і розвивається на тлі генетично обумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин та їх компонентів та розвитку аутоімунного та імунокомплексного хронічного ураження (В.А. Насонова, 1989). Сутність захворювання полягає в імунозапальному ураженні сполучної тканини, мікроциркуляторного русла, шкіри, суглобів та внутрішніх органів, при цьому провідними вважають вісцеральні ураження, що визначають перебіг та прогноз хвороби.

Захворюваність на ВКВ становить від 4 до 25 випадків на 100 тис. населення. Захворювання найчастіше розвивається у жінок дітородного віку. Під час вагітності та в післяпологовому періодізначно збільшується ризик загострення. Жінки страждають на ВКВ у 8-10 разів частіше за чоловіків. Пік захворюваності посідає вік 15-25 років. У дітей співвідношення хворих дівчаток та хлопчиків знижується і становить 3:1. Смертність при ВКВ втричі вища, ніж у популяції. У чоловіків захворювання протікає так само важко, як і у жінок.

ВКВ належить до генетично детермінованих захворювань: дослідження, проведені в популяції, показали, що схильність до виникнення ВКВ пов'язана з певними генами II класу гістосумісності (HLA), генетично обумовленим дефіцитом окремих компонентів комплементу, а також з поліморфізмом генів деяких рецепторів і фактор (ФНП-α).

Етіологія

Конкретний етіологічний факторпри ВКВ не встановлено, але ряд клінічних симптомів (цитопенічний синдром, еритема та енантема) та певні закономірності розвитку хвороби дозволяють асоціювати ВКВ із захворюваннями вірусної етіології. В даний час надають значення РНК-вірусів (повільні або латентні віруси). Виявлення сімейних випадків захворювання, часте існування в сім'ях інших ревматичних чи алергічних хвороб та різних порушеньімунітету дозволяють думати про можливе значення сімейно-генетичної схильності.

Маніфестації ВКВ сприяє ціла низка неспецифічних факторів – інсоляція, неспецифічна інфекція, введення сироваток, прийом деяких лікарських засобів (зокрема, периферичних вазодилататорів із групи гідралазинів), а також стрес. ВКВ може початися після пологів або аборту. Всі ці дані дозволяють розглядати ВКВ як мультифакторне захворювання.

Патогенез

Внаслідок впливу на імунну системувірусу, а можливо, і противірусних антитіл, на тлі спадкової схильності виникає дисрегуляція імунної відповіді, що призводить до гіперреактивності гуморального імунітету. В організмі хворих відбувається неконтрольована продукція антитіл до різних його тканин, клітин та білків (у тому числі до різних клітинних органелів та ДНК). Встановлено, що при ВКВ виробляються аутоантитіла приблизно до сорока більш ніж з двохсот потенційних антигенних клітинних компонентів. Надалі відбуваються утворення імунних комплексів та їх відкладення у різних органах та тканинах (переважно в мікроциркуляторному руслі). Характерні різноманітні дефекти імунорегуляції, що супроводжуються гіперпродукцією цитокінів (ІЛ-6, ІЛ-4 та ІЛ-10). Потім розвиваються процеси, пов'язані з елімінацією фіксованих імунних комплексів, що призводить до вивільнення лізосомальних ферментів, пошкодження органів і тканин та розвитку імунного запалення. У процесі запалення та деструкції сполучної тканини вивільняються нові антигени, що викликають формування антитіл та утворення нових імунних комплексів. Таким чином, виникає порочне коло, Що забезпечує хронічний перебіг захворювання

Класифікація

В даний час в нашій країні прийнято робочу класифікацію клінічних варіантів перебігу ВКВ, яка враховує:

характер течії;

активність патологічного процесу;

Клініко-морфологічну характеристику ураження органів та систем. Характер перебігу хвороби

Гостра течія характеризується швидким розвитком мультиорганних змін (включаючи ураження нирок та ЦНС) та високої імунологічної активності.

Підгострий перебіг: у дебюті захворювання виникають основні симптоми, неспецифічне ураження шкіри та суглобів. Захворювання протікає хвилеподібно, з періодичними загостреннями та розвитком поліорганних порушень протягом 2-3 років з моменту виникнення перших симптомів.

Хронічне протягом характеризується тривалим переважанням однієї чи кількох ознак: рецидивуючого поліартриту, синдрому дискоїдної вовчаку, синдрому Рейно, синдрому Верльгофа чи синдрому Шегрена. Множинні органні поразки виникають до 5-10 року хвороби.

Фаза та ступінь активності процесу:

Активна (висока активність – III, помірна – II, мінімальна – I);

Неактивна (ремісія).

Клініко-морфологічна характеристика поразок:

Шкіри (симптом «метелика», капілярити, ексудативна еритема, пурпура, дискоїдний вовчак та ін);

Суглобів (артралгії, гострий, підгострий та хронічний поліартрит);

Серозних оболонок (полісерозит – плеврит, перикардит та пересплів);

Серця (міокардит, ендокардит, недостатність мітрального клапана);

Легких (гострий та хронічний пневмоніт, пневмосклероз);

Нирок (люпус-нефрит нефротичного чи змішаного типу, сечовий синдром);

Нервової системи (менінгоенцефалополірадікулоневрит, поліневрит).

При хронічному перебігу хвороби у 20-30% хворих розвивається так званий антифосфоліпідний синдром, представлений клініко-лабораторним симптомокомплексом, що включає венозні та (або) артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології, тромбоцитопенію та різноманітні ураження органів. Характерна імунологічна ознака - утворення антитіл, що реагують з фосфоліпідами та фосфоліпідзв'язуючими білками (детальніше про антифосфоліпідний синдром буде сказано далі).

Виділяють також три ступеня активності патологічного процесу, що характеризує вираженість потенційно оборотного імуноспалительного ушкодження та визначальної особливості лікування кожного конкретного хворого. Активність слід відрізняти від тяжкості захворювання, під якою розуміються сукупність незворотних змін, потенційно небезпечних хворого.

клінічна картина

Клінічна картина хвороби надзвичайно різноманітна, що пов'язано з множинністю ураження органів та систем, характером перебігу, фазою та ступенем активності запального процесу.

На отримують інформацію, на підставі якої можна скласти подання:

Про варіант початку захворювання;

характер перебігу хвороби;

ступеня залучення в патологічний процес тих чи інших органів та систем;

Раніше проведене лікування, його ефективність та можливі ускладнення.

Варіанти початку хвороби можуть бути найрізноманітнішими. Найчастіше воно представлене поєднанням різних синдромів. Моносимптомний початок, як правило, не характерний. У зв'язку з цим припущення про захворювання ВКВ виникає з виявлення у хворого такого поєднання. І тут підвищується діагностична цінність тих чи інших синдромів.

У ранньому періодіВКВ найбільш поширеними вважають синдроми ураження суглобів, шкіри та серозних оболонок, а також лихоманку. Таким чином, найбільш підозрілими щодо ВКВ будуть поєднання:

Лихоманки, поліартриту та трофічних порушень шкіри (зокрема, випадання волосся – алопеція);

Поліартриту, лихоманки та ураження плеври (плеврит);

Гарячки, трофічних порушень шкіри та ураження плеври.

Діагностична значимість цих поєднань значною мірою підвищується, якщо ураження шкіри представлено еритемою, але у початковому періоді хвороби її реєструють лише 25% випадків. Проте ця обставина не знижує діагностичного значення перелічених вище поєднань.

Малосимптомний початок хвороби не характерний, але відзначений дебют ВКВ з виникнення масивних набряків внаслідок розвитку від початку дифузного гломерулонефриту (люпус-нефриту) нефротичного або змішаного типу.

Залучення до патологічного процесу різних органівманіфестує симптомами їх запальної поразки(артрит, міокардит, перикардит, пневмоніт, гломерулонефрит, поліневрит та ін.).

Відомості про лікування, що проводилося раніше, дозволяють судити:

Про його оптимальність;

Про гостроту перебігу хвороби та ступеня активності процесу (початкові дози глюкокортикоїдів, тривалість їх застосування, що підтримують дози, включення в лікувальний комплексцитостатиків при виражених імунних розладах, високій активності люпус-нефриту і т.д.);

Про ускладнення глюкокортикоїдного та цитостатичного лікування.

На першому етапі можна зробити певні висновки щодо діагнозу при тривалому перебігу хвороби, але у її дебюті діагноз встановлюють на подальших етапах дослідження.

Можна отримати безліч даних, що свідчать про поразку органів і ступеня їх функціональної недостатності.

Поразка опорно-рухового апарату маніфестує поліартритом, що нагадує РА симетричним ураженням дрібних суглобів кисті (проксимальних міжфалангових, п'ястково-фалангових, променезап'ясткових) та великих суглобів(рідше). При розгорнутій клінічній картині захворювання визначають дефігурацію суглобів, зумовлену періартікулярним набряком. Протягом хвороби розвиваються деформації дрібних суглобів. Суглобові зміни можуть супроводжуватися ураженням м'язів у вигляді дифузних міалгій, і дуже рідко – істинним ПМ із набряком та слабкістю м'язів. Іноді поразка представлена лише артралгіями.

Поразка шкірного покриву відзначають так само часто, як і суглобів. Найбільш типові еритематозні висипання на обличчі в області вилицьових дуг і спинки носа («метелик»). Запальні висипання на носі та щоках, що повторюють обриси «метелика», представлені різними варіантами:

Судинною (васкулітною) «метеликом» - нестійким, пульсуючим, розлитим почервонінням шкіри з ціанотичним відтінком у середній зоніособи,

що посилюється під дією зовнішніх факторів(інсоляція, вітер, холод) чи хвилювання;

. «метеликом» типу відцентрової еритеми (зміни шкіри локалізуються лише в області перенісся).

Крім «метелика» можна виявити дискоїдні висипання - еритематозні бляшки, що піднімаються, з кератичним порушенням і подальшим розвитком атрофії шкіри обличчя, кінцівок і тулуба. Нарешті, у частини хворих відзначають неспецифічну ексудативну еритему на шкірі кінцівок та грудної клітки, а також ознаки фотодерматозу на відкритих частинах тіла.

До поразок шкірного покриву відносять капілярит - дрібноточковий геморагічний висип на подушечках пальців рук, нігтьових ложах і долонях. Шкірні поразки можуть поєднуватися з енантемою на твердому піднебінні. На слизовій оболонці рота або носоглотковій ділянці можна виявити безболісні виразки.

Поразка серозних оболонок виникає в 90% хворих (класична діагностична тріада - дерматит, артрит, полісерозит). Особливо часто виявляють ураження плеври та перикарда, рідше – очеревини. Симптоми плевриту та перикардиту описані в попередніх розділах, тому далі будуть перераховані лише їх особливості при ВКВ:

Найчастіше виникає сухий плеврит та перикардит;

При випітних формах кількість ексудату невелика;

Ураження серозних оболонок короткочасно, і зазвичай його діагностують ретроспективно при виявленні плевроперикардіальних спайок або потовщення костальної, міжчасткової та медіастинальної плеври при рентгенологічному дослідженні;

Відзначають виражену тенденцію до розвитку ліпких процесів (різні зрощення та облітерація серозних порожнин).

Для ВКВ дуже характерно ураження серцево-судинної системи, що виникає на різних етапах перебігу хвороби.

Найчастіше виявляють перикардити, схильні до рецидиву. Значно частіше, ніж вважали раніше, відзначають ураження ендокарда у вигляді бородавчастого ендокардиту (вовчаковий ендокардит) на стулках мітрального, аортального або тристулкового клапана. При тривалому перебігу процесу на другому етапі пошуку можна виявити ознаки недостатності відповідного клапана (ознаки стенозування отвору, як правило, відсутні).

Вогнищевий міокардит практично ніколи не реєструють, але дифузна поразка, особливо при тяжкому перебігу, супроводжується певними симптомами (див. «Міокардит»).

Ураження судин може маніфестувати синдромом Рейно, для якого характерні розлади артеріального кровопостачання кистей, що приступообразно розвиваються, і (або) стоп, що виникають під дією холоду або хвилювання. Під час нападу відзначають парестезію; шкіра пальців стає блідою та (або) ціанотичною, пальці холодні. Переважно виникає ураження II-V пальців кистей та стоп, рідше – інших дистальних ділянок тіла (носа, вух, підборіддя та ін.).

Поразки легень можуть бути зумовлені основним захворюванням та вторинною інфекцією. Запальний процес у легенях (пневмоніт) протікає гостро чи триває місяцями та маніфестує ознаками синдрому запальної інфільтрації легеневої тканини, аналогічними таким при пневмонії. Особливість процесу полягає у виникненні малопродуктивного кашлю у поєднанні з задишкою. Інший варіант ураження легень - хронічні інтерстиціальні зміни (запалення периваскулярної, перибронхіальної та міждолькової сполучної тканини), що виражаються у розвитку повільно прогресуючої задишки та змін легень при рентгенологічному дослідженні. Характерні фізикальні дані практично відсутні, тому судити про подібну поразку легень на другому етапі діагностичного пошуку практично неможливо.

Поразка ШКТ, зазвичай, представлено суб'єктивними ознаками, виявленими першому етапі. При фізикальному обстеженні іноді виявляють невизначену болючість в епігастральній ділянці та в місці проекції підшлункової залози, а також ознаки стоматиту. У ряді випадків розвивається гепатит: відзначають збільшення та болючість печінки.

Найчастіше при ВКВ виникає ураження нирок (вовчаковий гломерулонефрит або люпус-нефрит), від еволюції якого залежить подальша доля хворого. Поразка нирок при ВКВ може протікати у вигляді різних варіантів, тому дані безпосереднього обстеження хворого можуть широко варіювати. При ізольованих змінах сечового осаду якихось порушень під час фізикального дослідження не виявляють. При гломерулонефриті, що протікає з нефротичним синдромом, визначають масивні набряки і нерідко – артеріальну гіпертензію. При формуванні хронічного нефритуз постійною АГ виявляють збільшення лівого шлуночка та акцент II тону у другому міжребер'ї праворуч від грудини.

Аутоімунна тромбоцитопенія (синдром Верльгофа) маніфестує типовими висипаннями у вигляді геморагічних плям різної величини на шкірі. внутрішньої поверхнікінцівок, шкірі грудей та живота, а також на слизових оболонках. Після незначних травм (наприклад після екстракції зуба) виникають кровотечі. Носові кровотечі іноді набувають профузного характеру і призводять до анемії. Шкірні крововиливи можуть мати різне забарвлення: синьо-зелене, буре або жовте. Нерідко ВКВ довгостроково маніфестує лише синдромом Верльгофа без інших типових клінічних симптомів.

Поразка нервової системи виражено різною мірою, оскільки у патологічний процес залучаються майже всі її відділи. Хворі пред'являють скарги на головний біль мігренозного характеру. Іноді виникають судомні напади. Можливі порушення мозкового кровообігу до розвитку інсульту. При обстеженні хворого виявляють ознаки поліневриту з порушенням чутливості, хворобливістю по ходу нервових стовбурів, зниженням сухожильних рефлексів та парестезіями. Органічний мозковий синдромхарактеризується емоційною лабільністю, епізодами депресії, порушенням пам'яті та недоумством.

Поразка ретикулоендотеліальної системи представлена раннім симптомом генералізації процесу - поліаденопатією (збільшення всіх груп лімфатичних вузлів, що не досягає значного ступеня), а також, як правило, помірним збільшенням селезінки та печінки.

Поразка органу зору маніфестує сухим кератокон'юнктивітом, що з патологічними змінами слізних залоз і порушенням їх функції. Сухість очей призводить до розвитку кон'юнктивіту, ерозії рогівки або кератиту з порушенням зору.

При антифосфоліпідному синдромі можна виявити венозні (у глибоких венах нижніх кінцівок з повторними тромбоемболіями легеневої артерії) та артеріальні (в артеріях головного мозку, що призводять до інсультів та транзиторних ішемічних атак) тромбози. Реєструють клапанні вади серця, внутрішньосерцеві тромби, що імітують міксому серця, та тромбози коронарних артерій з розвитком ІМ. Поразки шкіри при антифосфоліпідному синдромі різноманітні, але найпоширеніша їх - сітчасте ливедо (Livedo reticularis).

Таким чином, після другого етапу обстеження виявляють поліорганність уражень, причому їх ступінь дуже різна: від ледь клінічно помітних (субклінічних) до виражених, що переважають над іншими, що створює передумови діагностичних помилок- інтерпретації цих змін як ознаки самостійних захворювань (наприклад, гломерулонефриту, міокардиту, артриту).

Третій етап діагностичного пошукупри ВКВ має дуже велике значення, оскільки:

Допомагає встановити остаточний діагноз;

Демонструє вираженість імунних порушень та ступінь ураження внутрішніх органів;

Дозволяє визначити ступінь активності патологічного (вовчакового) процесу.

На третьому етапі найбільше значеннянабуває лабораторного дослідження крові. Вирізняють дві групи показників.

Показники, що мають пряме діагностичне значення (вказують на виражені імунологічні порушення):

LE-клітини (клітини червоного вовчаку) - зрілі нейтрофіли, що фагоцитують ядерні білки інших клітин крові, що розпалися під дією АНФ.

АНФ - гетерогенна популяція аутоантитіл, що реагують з різними компонентами клітинного ядра і циркулюють у крові (у 95% хворих виявляють у титрі 1:32 і вище). Відсутність АНФ у переважній більшості випадків свідчить проти діагнозу ВКВ.

АНА – антитіла до нативної (тобто до цілої молекули) ДНК. Підвищення їх концентрації корелює з активністю захворювання та розвитком вовчакового нефриту. Їх виявляють у 50-90% хворих.

Антитіла до Sm-ядерного антигену (анти-Sm) високоспецифічні для ВКВ. Антитіла до Ro/La рибонуклеопротеїну вважають специфічними для ВКВ (методом імунофлюоресценції їх виявляють у 30% випадків, методом гемаглютинації – у 20% пацієнтів).

Феномен «розетки» - змінені ядра (гематоксилінові тільця), що вільно лежать у тканинах, оточені лейкоцитами.

Діагностика антифосфоліпідного синдрому при ВКВ заснована на визначенні вовчакових антикоагулянтів - специфічних антитіл до фосфоліпідів, які виявляють при визначенні згортання крові за допомогою функціональних тестів (визначення збільшеного тромбопластинового часу) та антитіл до кардіоліпіну за допомогою імуноферменту. Термін «вовчаковий антикоагулянт» не вірний, тому що основна клінічна ознака присутності вищевказаних антитіл - тромбоз, а не кровотеча. Зазначені антитіла виявляють і при так званому первинному антифосфоліпідному синдромі – самостійному захворюванні, при якому виникають тромбози, акушерська патологія, тромбоцитопенія, сітчасте ліведо та аутоімунна гемолітична анемія.

Неспецифічні острофазові показники, до яких відносять:

Диспротеїнемію з підвищеним вмістом α 2 - та γ-глобулінів;

Виявлення СРЛ;

Збільшення концентрації фібриногену;

Підвищення ШОЕ.

При виражених суглобових поразках у невеликому титрі можна знайти РФ - антитіло до Fc-фрагменту IgG.

При дослідженні периферичної крові можна виявити лейкопенію (1-1,2х109/л) зі зсувом лейкоцитарної формули до юних форм та мієлоцитів у поєднанні з лімфопенією (5-10% лімфоцитів). Можлива помірна гіпохромна анемія, у деяких випадках - гемолітична анемія, що супроводжується жовтяницею, ретикулоцитозом та позитивною пробою Кумбса. Іноді реєструють тромбоцитопенію у поєднанні із синдромом Верльгофа.

Для поразки нирок характерні зміни у сечі, які можна класифікувати в такий спосіб (И.Е. Тареева, 1983):

Субклінічна протеїнурія (вміст білка в сечі 0,5 г/добу, часто – у поєднанні з невеликою лейкоцитурією та еритроцитурією);

Більш виражена протеїнурія, що служить виразом нефротичного синдрому, що супроводжує підгострий або активний вовчаковий нефрит.

Дуже висока протеїнурія (як, наприклад, при амілоїдозі) розвивається рідко. Відзначають помірну гематурію. Лейкоцитурія може бути наслідком як вовчакового запального процесу в нирках, так і результатом нерідкого приєднання вторинного інфекційного ураження сечовивідних шляхів.

При пункційній біопсії нирок виявляють неспецифічні мезангіомембранозні зміни, часто з фібропластичним компонентом. Характерним вважають:

Виявлення у препаратах вільно лежачих у нирковій тканині змінених ядер (гематоксилінових тілець);

Капілярні мембрани клубочків у вигляді дротяних петель;

Відкладення на базальній мембрані клубочків фібрину та імунних комплексів у вигляді електронно-щільних депозитів.

За класифікацією ВООЗ виділяють такі морфологічні типи вовчакового нефриту:

Клас I – відсутність змін.

Клас II – мезангіальний тип;

Клас III – осередковий проліферативний тип;

Клас IV – дифузний проліферативний тип;

Клас V – мембранозний тип;

Клас VI – хронічний гломерулосклероз.

При рентгенологічному дослідженні виявляють:

Зміни в суглобах (при суглобовому синдромі – епіфізарний остеопороз у суглобах кистей та променево-зап'ясткових суглобах, при хронічному перебігу артриту та деформаціях – звуження суглобової щілини з підвивихами);

Зміни у легенях при розвитку пневмоніту (при тривалому перебігу хвороби – дископодібні ателектази, посилення та деформацію легеневого малюнка у поєднанні з високим стоянням діафрагми);

Зміни з боку серця при розвитку вовчакової вади або ексудативного перикардиту.

ЕКГ дозволяє виявити неспецифічні зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу (зубець Тта сегмент ST),аналогічні описаним раніше при міокардиті та перикардиті.

КТ та МРТ головного мозку виявляють патологічні зміниіз поразкою ЦНС.

При проведенні діагностичного пошуку необхідно також визначити ступінь активності вовчакового процесу (табл. 7-1).

Таблиця 7-1.Критерії активності патологічного процесу при системному червоному вовчаку (Насонова В.А., 1989)

Оконгание табл. 7-1

Діагностика

У випадках класичного перебігу ВКВ-діагностика проста і заснована на виявленні «метелика», рецидивуючого поліартриту та полісерозиту, що становлять клінічну діагностичну тріаду, що доповнюється присутністю LE-клітин або АНФ у діагностичних титрах. Допоміжне значення має молодий вік хворих, зв'язок із пологами, абортами, початком менструальної функції, інсоляцією та інфекційними захворюваннями. Значно складніше встановити діагноз в інших випадках, особливо якщо перераховані вище класичні діагностичні ознаки відсутні. У цій ситуації допомагають діагностичні критерії, розроблені Американською ревматологічною асоціацією (АРА) у 1982 р. та переглянуті у 1992 р. (табл. 7-2).

Таблиця 7-2.Діагностичні критеріїсистемного червоного вовчаку (АРА)

Закінчення табл. 7-2

Діагноз є достовірним при виявленні відповідності чотирьом критеріям або більше. Якщо є менше чотирьох критеріїв, то діагноз ВКВ сумнівний, і потрібно динамічне спостереження за хворим. Такий підхід має чітке обґрунтування: він застерігає від призначення таким хворим на глюкокортикоїди, оскільки з такими ж симптомами можуть протікати й інші захворювання (у тому числі паранеопластичний синдром), при яких їх застосування протипоказане.

Диференційна діагностика

ВКВ слід диференціювати з низкою захворювань. Наскільки великий перелік органів прокуратури та систем, залучених у патологічний процес при ВКВ, настільки ж обширний і список захворювань, які можна помилково діагностувати в хворого. ВКВ може більшою мірою імітувати різні патологічні стани. Це особливо часто трапляється у дебюті захворювання, а також при домінуючому ураженні одного-двох органів (систем). Наприклад, виявлення на початку хвороби ураження плеври можна розцінити як плеврит туберкульозної етіології; Міокардит можна трактувати як ревматичний чи неспецифічний. Особливо багато помилок припускається, якщо ВКВ дебютує гломерулонефритом. У таких випадках ставлять діагноз лише гломерулонефриту.

ВКВ найчастіше доводиться диференціювати від ОРЛ (ревматизмом), ІЕ, хронічного активного гепатиту (ХАГ), геморагічних діатезів (тромбоцитопенічної пурпури) та інших хвороб із групи ДЗСТ.

Необхідність диференціальної діагностики з ревматизмом виникає, як правило, у підлітків та юнаків у дебюті захворювання – при виникненні артриту та лихоманки. Ревматичний артрит відрізняється від вовчакового більшою гостротою симптомів, переважним ураженням великих суглобів та швидкоплинністю. Не слід надавати диференціально-діагностичного значення попередньому інфекційному ураженню (ангіні), оскільки воно може послужити неспецифічним фактором, що викликає розвиток клінічних ознакВКВ. Діагноз ревматизму стає достовірним з виникнення ознак ураження серця (ревмокардит). Подальше динамічне спостереження дозволяє виявити порок серця, що формується, тоді як при ВКВ, якщо і формується недостатність мітрального клапана, то вона виражена незначно і не супроводжується чіткими

гемодинамічні порушення. Мітральна регургітація виражена незначною мірою. На відміну від ВКВ, на гострій стадії ревматизму відзначають лейкоцитоз. АНФ не виявляють.

Диференціальна діагностика між ВКВ і РА скрутна у початковій стадії хвороби, що пов'язано зі схожістю клінічної картини: виникає симетрична поразка дрібних суглобів кисті, у процес залучаються нові суглоби, характерна ранкова скутість. Диференціальна діагностика заснована на перевазі при РА в уражених суглобах проліферативного компонента, ранньому розвитку гіпотрофії м'язів, що приводять у рух уражені суглоби, та стійкості суглобових уражень. Ерозії суглобових поверхонь при ВКВ відсутні, але є характерною ознакою РА. Високий титр РФ уражає РА. При ВКВ його виявляють рідко й у невисокому титрі. Винятково складна диференціальна діагностика ВКВ та вісцеральної форми РА. Уточнена діагностика в обох випадках не впливає на характер лікування (призначення глюкокортикоїдів).

При ХАГ можуть виникати системні порушення у вигляді лихоманки, артриту, плевриту, шкірних висипів та гломерулонефриту. Можна виявити лейкопенію, тромбоцитопенію, LE-клітини та АНФ. Під час проведення диференціальної діагностики слід враховувати:

ХАГ найчастіше розвивається в середньому віці;

В анамнезі у хворих на ХАГ є вказівки на перенесений вірусний гепатит;

При ХАГ виявляють виражені зміни структури та функції печінки (цитолітичний та холестатичний синдром, ознаки печінкової недостатності, гіперспленізм, портальна гіпертензія);

При ВКВ ураження печінки виникає не завжди і протікає у вигляді гепатиту легкої течії (з помірними ознаками цитолітичного синдрому);

При ХАГ виявляють різні маркери вірусного ураження печінки (противірусні антитіла та вірусний антиген).

При первинному ІЕ швидко виникає ураження серця (недостатність аортального чи мітрального клапана), а антибактеріальна терапія дає виразний ефект. LE-клітини, антитіла до ДНК, АНФ, як правило, відсутні. При своєчасному проведенні бактеріологічного дослідження виявляють зростання патогенної мікрофлори.

При тромбоцитопенічній пурпурі (ідіопатичній або симптоматичній) відсутні багато синдромів, що спостерігаються при ВКВ, типові лабораторні ознаки (LE-клітини, АНФ, антитіла до ДНК) та лихоманка.

Найбільш складна диференціальна діагностика з іншими захворюваннями групи ДЗСТ. Такі стани, як ССД і ДМ, можуть мати безліч спільних рис із ВКВ. Ця обставина посилює можливість виявлення при цих захворюваннях АНФ та LE-клітин, хоча й у меншому титрі. Основні диференціально-діагностичні ознаки - частіша і виражена ураження внутрішніх органів (особливо нирок) при ВКВ, зовсім інший характер ураження шкіри при ССД і чіткий міопатичний синдром при ДМ. У ряді випадків поставити правильний діагноз дозволяє лише тривале

динамічний нагляд за хворим. Іноді на це йде багато місяців і навіть років (особливо при хронічній течії ВКВ із мінімальним ступенем активності).

Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу ВКВ має враховувати всі рубрики, наведені у робочій класифікації захворювання. Діагноз повинен відображати:

Характер перебігу хвороби (гострий, підгострий, хронічний), а при хронічному перебігу (зазвичай - моноабо олігосиндромному) слід вказати провідний клінічний синдром;

активність процесу;

Клініко-морфологічну характеристику ураження органів та систем із зазначенням стадії функціональної недостатності (наприклад, при люпус-нефриті – стадія ниркової недостатності, при міокардиті – існування або відсутність серцевої недостатності, при ураженні легень – існування чи відсутність дихальної недостатностіта ін.);

Вказівка на лікування (наприклад, глюкокортикоїдами);

Ускладнення лікування (якщо вони є).

Лікування

Враховуючи патогенез захворювання, хворим на ВКВ рекомендовано комплексне патогенетичне лікування. Його завдання:

Пригнічення імунного запалення та імунокомплексних порушень (неконтрольованої імунної відповіді);

Попередження ускладнень імуносупресивної терапії;

Лікування ускладнень, що виникають у процесі проведення імуносупресивної терапії;

Вплив на окремі, різко виражені синдроми;

Видалення з організму ЦВК та антитіл.

Насамперед, необхідно виключити психоемоційні стреси, інсоляцію, активно лікувати супутні інфекційні захворювання, вживати нежирну їжу з високим вмістом поліненасичених жирних кислот, кальцію та вітаміну Д. У період загострення хвороби та на фоні лікування цитостатичними препаратами необхідна активна контрацепція. Не слід приймати контрацептиви з високим вмістом естрогенів, оскільки викликають загострення захворювання.

Для придушення імунного запалення та імунокомплексних порушень при лікуванні ВКВ застосовують основні імуносупресори: глюкокортикоїди короткої дії, цитостатичні препарати та амінохінолінові похідні Тривалість лікування, вибір препарату, а також дози, що підтримують, визначаються:

ступенем активності захворювання;

характером течії (гостротою);

Широкістю залучення до патологічного процесу внутрішніх органів;

Перенесення глюкокортикоїдів або цитостатиків, а також існування або відсутність ускладнень імуносупресивної терапії;

Існуванням протипоказань.

У початкових стадіях хвороби при мінімальній активності процесу та переважанні у клінічній картині ураження суглобів глюкокортикоїди слід призначати у невеликих дозах (преднізолон у дозі менше 10 мг на добу). Хворі повинні перебувати на диспансерному обліку, щоб у разі виникнення перших ознак загострення захворювання лікар міг своєчасно призначити лікування глюкокортикоїдами в оптимальній дозі.

При хронічному перебігу хвороби з переважним ураженням шкіри протягом багатьох місяців можна застосовувати хлорохін (доза 0,25 г/добу) або гідроксихлорохін.

При виникненні ознак високої активності та генералізації процесу із залученням до нього внутрішніх органів необхідно негайно перейти на більш ефективне імуносупресивне лікування глюкокортикоїдами: призначають преднізолон у дозі 1 мг на добу та більше. Тривалість прийому високих доз коливається від 4 до 12 тижнів. Зниження дози слід проводити поступово, під ретельним клініко-лабораторним контролем. Підтримуючі дози (по 5-10 мг на добу) хворі повинні приймати протягом багатьох років.

Таким чином, основний метод лікування ВКВ – застосування глюкокортикоїдів. При їх використанні слід дотримуватись наступних принципів:

Починати лікування лише при підтвердженні діагнозу ВКВ (при підозрі застосовувати ці препарати не слід);

Доза глюкокортикоїдів має бути достатньою для придушення активності патологічного процесу;

Лікування переважною дозою слід проводити до досягнення вираженого клінічного ефекту (покращення загального стану, нормалізація температури тіла, покращення лабораторних показників, позитивна динаміка органних змін);

Після досягнення ефекту слід поступово переходити на дози, що підтримують;

Обов'язковою є профілактика ускладнень лікування глюкокортикоїдами. Для попередження побічної дії глюкокортикоїдів застосовують:

Препарати калію (ротова кислота, калію хлорид, калію та магнію аспарагінат);

Анаболічні засоби (метандієнон у дозі 5-10 мг);

Сечогінні (салуретики);

Гіпотензивні препарати ( інгібітори АПФ);

Антацидні засоби.

При розвитку тяжких ускладнень призначають:

Антибіотики (при вторинній інфекції);

Протитуберкульозні препарати (при розвитку туберкульозу, частіше – легеневої локалізації);

Препарати інсуліну, дієтичне харчування (при цукровому діабеті);

Протигрибкові засоби (при кандидозі);

Противиразкове лікування (при утворенні стероїдної виразки).

Під час лікування глюкокортикоїдами виникають ситуації, коли необхідно введення екстрависоких доз преднізолону (внутрішньовенно краплинно в дозі 1000 мг протягом 30 хв протягом трьох днів):

Різке збільшення (сплеск) активності процесу (III ступінь), незважаючи на, здавалося б, оптимальне лікування;

Резистентність до доз, за допомогою яких раніше досягали позитивного ефекту;

Виражені органні зміни (нефротичний синдром, пневмоніт, генералізований васкуліт, цереброваскуліт).

Подібна пульс-терапія зупиняє утворення імунних комплексів унаслідок гальмування синтезу антитіл до ДНК. Зниження концентрації останніх, викликане глюкокортикоїдами, призводить до утворення імунних комплексів менших розмірів (внаслідок дисоціації більших).

Значне пригнічення активності процесу після проведення пульстерепії дозволяє надалі призначати невеликі підтримуючі дози глюкокортикоїдів. Пульс-терапія найефективніша у хворих молодого віку з невеликою тривалістю захворювання.

Лікування глюкокортикоїдами не завжди виявляється успішним, що обумовлено:

Необхідність зниження дози при розвитку ускладнень, незважаючи на те, що така терапія ефективна у конкретного хворого;

Непереносимістю глюкокортикоїдів;

Резистентність до лікування глюкокортикоїдами (зазвичай виявляють досить рано).

У подібних випадках (особливо при розвитку проліферативного або мембранозного люпус-нефриту) призначають цитостатики: циклофосфамід (щомісячне внутрішньовенне болюсне введення в дозі 0,5-1 г/м 2 протягом не менше 6 міс, а потім кожні 3 міс протягом 2 років) у поєднанні з преднізолоном у дозі 10-30 мг/добу. Надалі можна повернутися до лікування глюкокортикоїдами, оскільки резистентність до них зазвичай зникає.

Для лікування менш тяжких, але резистентних до глюкокортикоїдів симптомів хвороби призначають азатіоприн (по 1-4 мг/кг на добу) або метотрексат (по 15 мг/тиж) та циклоспорин (у дозі менше 5 мг/кг на добу) у поєднанні з невисокими. дозами преднізолону (по 10-30 мг на добу).

Критерії оцінки ефективності застосування цитостатиків:

Зменшення чи зникнення клінічних ознак;

Зникнення стероїдорезистентності;

Стійке зниження активності процесу;

Запобігання прогресуванню люпус-нефриту. Ускладнення цитостатичної терапії:

Лейкопенія;

Анемія та тромбоцитопенія;

Диспептичні явища;

Інфекційні ускладнення.

При зниженні числа лейкоцитів менше 3,0х109/л дозу препарату слід знизити до 1 мг/кг маси тіла. При подальшому наростанні лейкопенії препарат скасовують та на 50% збільшують дозу преднізолону.

Широкого поширення набули екстракорпоральні методи лікування – плазмаферез та гемосорбція. Вони дозволяють видаляти з організму ЦВК, підвищити чутливість клітинних рецепторів до глюкокортикоїдів та зменшити інтоксикацію. Їх застосовують при генералізованому васкуліті, тяжкому органному ураженні (люпус-нефрит, пневмоніт, цереброваскуліт), а також при виражених імунних порушеннях, що погано піддаються лікуванню глюкокортикоїдами.

Зазвичай екстракорпоральні методи застосовують у поєднанні з пульстерепією або, за її неефективності, самостійно. Слід зазначити, що з цитопеническом синдромі екстракорпоральні методи не застосовують.

Хворим з високим титром антифосфоліпідних антитіл у крові, але без клінічних ознак антифосфоліпідного синдрому, призначають невеликі дози ацетилсаліцилової кислоти(По 75 мг на добу). При підтвердженому антифосфоліпідному синдромі, що супроводжується клінічними ознаками, застосовують гепарин натрію та малі дози ацетилсаліцилової кислоти.

Для лікування м'язово-скелетних порушень (артрити, артралгії, міалгії) та помірно вираженого серозиту можна застосовувати звичайні дози НПЗЗ.

Прогноз

У Останніми рокамиу зв'язку із застосуванням ефективних методів лікування прогноз покращився: через 10 років після встановлення діагнозу виживання становить 80%, а через 20 років – 60%. У 10% хворих, особливо при ураженні нирок (смерть настає внаслідок прогресування хронічної ниркової недостатності) або цереброваскуліті, прогноз залишається несприятливим.

Профілактика

Оскільки етіологія ВКВ невідома, первинної профілактики не проводять. Проте виділяють групу ризику, до якої відносять, перш за все, родичів хворих, а також осіб, які страждають ізольованим шкірним ураженням (дискоїдний вовчак). Вони повинні уникати інсоляції, переохолодження, не повинні зазнавати щеплень, отримувати грязелікування та інші бальнеопроцедури.

СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ

ССД - системне захворювання сполучної тканини та дрібних судин, що характеризується запаленням та поширеними фіброзно-склеротичними змінами шкіри та внутрішніх органів. Це визначення хвороби відбиває істота ССД - фіброзну трансформацію сполучної тканини, яка є каркасом внутрішніх органів, складовим елементом шкіри кровоносних судин. Нестримний розвиток фіброзу пов'язаний із надмірним колагеноутворенням внаслідок порушення функціонування фібробластів.

Поширеність ССД різна у різних географічних зонах і етнічних групах, у тому числі й мешкають в одному регіоні. Первинна захворюваність коливається від 3,7 до 19,0 випадків на 1 млн. населення на рік. ССД найчастіше реєструють серед жінок (співвідношення 5:7,1) у віці 30-60 років.

Етіологія

Причина розвитку хвороби невідома. Надають значення вірусам, оскільки існують непрямі свідчення їхньої ролі у виникненні ССД: у уражених тканинах виявлено вірусоподібні включення та підвищений титр антивірусних антитіл. Встановлено сімейно-генетичну схильність до ССД, оскільки у родичів хворих виявляють зміни білкового обміну у вигляді гіпергаммаглобулінемії, синдрому Рейно, а іноді й ССД.

До несприятливих факторів, що сприяють маніфестації хвороби та її загострень, слід віднести фактори зовнішнього середовища (тривалий контакт з полівінілхлоридом, кремнієвим пилом), застосування лікарських засобів (блеоміцин, триптофан), а також охолодження, травми, порушення нейроендокринних функцій та вплив професійних вібрації.

Патогенез

В основі патогенезу лежить порушення процесу взаємодії різних клітин(ендотеліальних, гладком'язових клітин судинної стінки, фібробластів, Т- і В-лімфоцитів, моноцитів, опасистих клітин, еозинофілів) один з одним і компонентами сполучнотканинного матриксу. Результатом всього перерахованого служить селекція популяції фібробластів, стійких до апоптозу та функціонуючих в автономному режимі максимальної синтетичної активності, що активує неофібриллогенез та сприяє зміні глікопротеїдів основної речовини сполучної тканини. В результаті розвиваються фіброзно-склеротичні зміни сполучної тканини. Одночасно відбувається дисрегуляція імунної відповіді організму на використання вірусу, що виражається в гіперпродукції антитіл до власних тканин (аутоантитіла). Потім формуються імунні комплекси, що осідають у мікроциркуляторному руслі та внутрішніх органах, що призводить до розвитку імунного запалення. Виразність імунних та аутоімунних порушень при ССД не така велика, як при ВКВ.

Фіброзно-склеротичні зміни сполучної тканини, ураження судин та внутрішніх органів внаслідок імунного запалення зумовлюють різноманітність клінічних ознак захворювання (рис. 7-1).

Класифікація

У нашій країні прийнято робочу класифікацію ССД, яка враховує характер перебігу, стадію розвитку хвороби та клініко-морфологічну характеристику ураження органів і систем.

Характер течії:

Швидко прогресуюча;

Хронічне.

Стадія:

Початкова;

генералізована;

Термінальна.

Мал. 7-1.Патогенез системної склеродермії

Клініко-морфологічна характеристика поразки:

Шкіри та периферичних судин – щільний набряк, індурація, гіперпігментація, телеангіектазії, синдром Рейно;

Опорно-рухового апарату – артралгії, поліартрит, псевдоартрит, ПМ, кальциноз, остеоліз;

Серця - міокардіодистрофія, кардіосклероз, вада серця (найчастіше - недостатність клапана);

Легких – інтерстиціальна пневмонія, склероз, адгезивний плеврит;

Травної системи – езофагіт, дуоденіт, спруподібний синдром;

Нирок – справжня склеродермічна нирка, хронічний дифузний гломерулонефрит, осередковий гломерулонефрит;

Нервова система - поліневрит, нейропсихічні розлади, вегетативні зрушення.

Виразність ущільнення шкіри оцінюють пальпаторно за 4-бальною системою:

0 – ущільнення немає;

1 – незначне ущільнення;

2 – помірне ущільнення;

3 - виражене ущільнення (неможливість зібрати складку).

В останні роки стали виділяти пресклеродермію, дифузну шкірну склеродермію, обмежену (лімітовану) склеродермію, що включає синдром CREST(Про цей синдром буде сказано нижче), і склеродерму без склеродермії (цей варіант дуже рідкісний і становить не більше 5% всіх хворих з ССД).

Для хронічного перебігу, найбільш властивого ССД, характерні вазомоторні порушення, що поступово розвиваються, за типом синдрому Рейно і зумовлені ними трофічні розлади, що служить єдиною ознакою захворювання протягом багатьох років. Надалі приєднується ущільнення шкіри та періартикулярних тканин з розвитком остеолізу та повільно прогресуючих склеротичних змін внутрішніх органів (стравовода, серця, легень).

Швидко прогресуюча течія характеризується виникненням важких фіброзних периферичних і вісцеральних уражень вже в перший рік хвороби та нерідким ураженням нирок на кшталт істинної склеродермічної нирки (найбільше часта причинасмерті хворих).

Враховуючи прогресуючий характер хвороби, для оцінки еволюції та ступеня наростання патологічного процесу виділяють три стадії перебігу:

Стадія I – початкових проявів – переважно суглобові зміни при підгострому, та вазоспастичні – при хронічній течії;

Стадія II - генералізації процесу - полісиндромність та полісистемність ураження багатьох органів та систем;

Стадія III – термінальна – переважання тяжких склеротичних, дистрофічних чи судинно-некротичних процесів (нерідко – з виразними порушеннями функцій одного чи кількох органів).

клінічна картина

Клінічна картина захворювання відрізняється поліморфністю та полісиндромністю, відображаючи його генералізований характер. Практично немає органу або системи, які не могли б бути залучені до патологічного процесу.

на першому етапі діагностичного пошукуотримують інформацію, на підставі якої можна скласти уявлення про діагноз і варіант початку хвороби, характер перебігу процесу, залучення в патологічний процес різних органів, раніше проведеному лікуванні та його ефективності, а також ускладнення.

Найчастіше хвороба починається з ураження шкіри, а потім поступово приєднується ураження органів (типова форма). В інших випадках (атипова форма) у клінічній картині від початку домінує ураження внутрішніх органів при мінімальних шкірних змінах, що ускладнює діагностику. У міру перебігу захворювання можна скласти уявлення про характер його перебігу (гостре, підгостре та хронічне).

Скарги хворих при залученні до патологічного процесу внутрішніх органів відповідають суб'єктивним симптомам при тому чи іншому їх ураженні (плеврит, артрит, синдром Рейно, дуоденіт та ін.). Водночас хворі можуть пред'являти скарги, найбільш характерні саме для ССД: утруднення ковтання та поперхування при ковтанні внаслідок ураження верхньої

частини стравоходу. Вазоспастичні порушення при синдромі Рейно не обмежуються пальцями рук, а поширюються на кисті та стопи. Нерідко пацієнти відчувають почуття оніміння в області губ, будь-якої частини обличчя та кінчика язика. Вони скаржаться на сухість слизової оболонки рота і кон'юнктиви, а також на неможливість плакати (немає сліз). Ураження шкіри обличчя виявляється у відчутті стягнутості шкіри та рота (важко відкрити рот). Як правило, температура тіла не підвищена. Схуднення (іноді значне) відзначають зазвичай при прогресуванні та генералізації захворювання.

Після першого етапу (при тривалому перебігу хвороби) можна зробити певний висновок діагнозу. Виконати це на самому початку буває вкрай важко, тому що симптоми ССД багато в чому нагадують інші стани із групи ДЗСТ (ВКВ, РА, ДМ), а при моноїлі олігосиндромності – інші захворювання, що характеризуються ураженням лише одного органу (серця, легенів та ін.) .

Ha другому етапі діагностичного пошукуотримують дані, що свідчать про поразку органів та систем та їх функціональну недостатність. При розгорнутій клінічній картині хвороби ураження шкіри відзначають у переважної більшості хворих. Воно виявляється у послідовному розвитку набряку, індурації, та був атрофії з переважною локалізацією в очах і кистях. Можливі також трофічні зміни шкіри у вигляді депігментації, підкресленого судинного малюнка та телеангіектазій. Поразка слизових оболонок виявляється у підвищеної сухості. На шкірі можуть виникати виразки та гнійничковий висип; волосся випадає, нігті деформуються. На кінцевій стадії хвороби шкіра обличчя стає щільною, її неможливо взяти в складку. Особа амімічна, маскоподібна. Характерна форма рота: тонкі губи, зібрані в складки, що не розправляються, поступово втрачається здатність до широкого відкриття рота (симптом «кисета»).

Вазоспастичні зміни при синдромі Рейно у вигляді побіління шкірної поверхні виявляють в області обличчя, губ, кистей та стоп.

Поразка суглобів виражається у їх дефігурації за рахунок переважного ураження періартикулярних тканин, а також справжнього склеродермічного поліартриту з переважанням ексудативно-проліферативних або фіброзно-індуративних змін. Характерно розвиток склеродермічної кисті: укорочення пальців внаслідок остеолізу нігтьових фаланг, витончення їх кінчиків, деформація нігтів та легкі згинальні контрактури. Таку кисть порівнюють із пташиною лапою (склеродактилія).

Поразка м'язів, морфологічно являючи собою фіброзний інтерстиціальний міозит або міозит з дистрофічними та некротичними змінами, виражається в міастенічному синдромі, атрофії, зменшенні м'язової масита порушення рухів. Можливе утворення хворобливих ущільнень (кальцинатів) у м'язах. Особливо часто відкладення солей кальцію виявляють у м'яких тканинах пальців рук.

Ураження ШКТ (езофагіт, дуоденіт, синдром порушеного всмоктування або завзятий запор) в основному виявляють на першому та третьому етапі діагностичного пошуку.

Поразка органів дихання виявляється у вигляді пневмоніту, що протікає гостро чи хронічно, мляво. Фізичні дані вкрай убогі, у виражених випадках виявляють лише емфізему легень. Значно велику інформацію дає рентгенологічне дослідження, що надає суттєву допомогу та при виявленні двостороннього базального пневмосклерозу, характерного для ССД.

При вираженому пневмосклерозі та його тривалому існуванні розвивається легенева гіпертензія, що призводить спочатку до гіпертрофії правого шлуночка, а потім – до його недостатності Легенева гіпертензія маніфестує ціанозом, акцентом II тону у другому міжребер'ї зліва від грудини, задишкою, різким зниженням толерантності до фізичного навантаження та вираженим посиленням пульсації в епігастральній ділянці, зумовленою гіпертрофією правого шлуночка.

Поразка серця займає основне місце серед вісцеральних симптомів ССД як за частотою, так і впливом на результат хвороби. Для ССД характерним є так званий первинний кардіосклероз, не пов'язаний з попередніми некротичними або запальними змінами міокарда. Відзначають збільшення серця (іноді – значне), а також порушення серцевого ритму у вигляді екстрасистолії чи МА. Поразка ендокарда призводить до розвитку вад серця, практично завжди - до мітральної недостатності. Поєднання останньої з кардіосклерозом у ряді випадків може зумовити розвиток серцевої недостатності з усіма її характерними ознаками. Перикардит при ССД спостерігають рідко і найчастіше він протікає як сухий.

Поразка дрібних судин – склеродермічна ангіопатія – маніфестує вазомоторними порушеннями (синдром Рейно) та характеризується пароксизмальним вазоспазмом з характерною послідовністю змін забарвлення шкіри пальців (побілення, ціаноз, почервоніння), відчуттям напруження та хворобливістю. У виражених випадках синдром Рейно призводить до крововиливів, некрозу тканин пальців та телеангіектазій.

Поразка нирок при ССД (у 80% хворих) обумовлена патологічними змінами судин, але з розвитком фіброзу. Найбільш важкий симптом- склеродермічний нирковий криз, що зазвичай розвивається в перші п'ять років хвороби у хворих з дифузною формою ССД і маніфестуючий злоякісною АГ (АТ більше 170/130 мм рт.ст.), швидко прогресуючою нирковою недостатністю, гіперренінемією (у 90% випадків) . Останні представлені задишкою, головним болем та судомами. При ураженні нирок у вигляді ізольованих змін сечового осаду під час фізикального обстеження не виявляють жодних суттєвих патологічних ознак.

В основі ураження нервової системи лежать судинні, дистрофічні та фіброзні зміни, представлені симптомами поліневриту з порушенням рефлексів та чутливості.

Таким чином, після другого етапу виявляють поліорганність ураження з переважним ураженням шкіри та її дериватів. Ступінь змін дуже різна - від субклінічних до значно виражених. Можливість встановлення діагнозу ССД при переважному ураженні шкіри

більш висока, ніж за переважання вісцеральних порушень. В останньому випадку, якщо на перший план виступає поразка якогось одного органу (нирки, серце), існують передумови для здійснення діагностичних помилок.

На можна:

Визначити ступінь активності процесу;

уточнити вираженість ураження внутрішніх органів;

Провести диференціальну діагностику з іншими захворюваннями із групи хронічних ДЗСТ.

У визначенні ступеня активності захворювання найбільше значення мають неспецифічні острофазові показники, яких відносять:

Диспротеїнемію з підвищенням концентрації а 2 - і -глобулінів;

підвищення змісту СРБ;

Збільшення концентрації фібриногену;

Підвищення ШОЕ.

Про існування та вираженість імунних порушень можна судити за визначенням РФ (виявляють у 40-50% випадків), антинуклеарних антитіл (у 95%) та LE-клітин (у 2-7% пацієнтів). На відміну від ВКВ всі ці показники при СКД виявляють значно меншому титрі і рідше.

Найбільшого діагностичного значення надають так званим склеродермічним антитілам.

Антитіла Scl-70 найчастіше виявляють при дифузних формах ССД (40%). Їхня присутність у поєднанні з носієм HLA-DR3/DRw52 - прогностично несприятливий фактор у хворих з синдромом Рейно, що збільшує ризик розвитку легеневого фіброзу при ССД у 17 разів.

Антитіла до центроміру (елемент хромосоми) виявляють у 20-30% хворих (більшість мають ознаки CREST-синдрому).

Антитіла до РНК-полімерази І та ІІІ високоспецифічні для ССД. Вони присутні переважно у хворих з дифузною формою та асоціюються з ураженням нирок та несприятливим прогнозом.

При ураженні нирок відзначають виражену в тій чи іншій мірі протеїнурію у поєднанні з мінімальними змінами сечового осаду (мікрогематурія, циліндрурія). При справжній склеродермічній нирці (розвиток некрозів ниркової тканини внаслідок ураження ниркових судин) може розвинутись гостра ниркова недостатність із збільшенням вмісту креатиніну в крові.

При ССД відзначають дисоціацію між виявленими при пункційній біопсії вираженими морфологічними змінами ниркової тканини та судин та порівняно помірними клінічними (у тому числі лабораторними) ознаками ураження нирок. Якщо внаслідок ураження нирок розвивається артеріальна гіпертензія, то відзначають зміни очного дна (звуження артерій і розширення вен).

При ураженні серця на ЕКГ визначають неспецифічні зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу (зниження амплітуди та інверсія зубця Т),а іноді – порушення внутрішньошлуночкової провідності. Рентгенологічно візуалізують збільшення серця. Рентгенографія допомагає

виявити кальциноз м'язів та м'яких тканин пальців кисті, а також диференціювати зміни суглобів при ССД із порушеннями при РА (при ССД відсутні ерозії суглобових поверхонь). У 60-70% випадків на рентгенограмі відзначають ураження ШКТ (особливо стравоходу та кишечника). Зміни стравоходу представлені його дифузним розширенням у поєднанні із звуженням у нижній третині, ослабленням перистальтики та деякою ригідністю стінок.

При біопсії шкіри, синовіальної оболонки та м'язів виявляють характерні для ССД фіброзні зміни, а також ураження судин. Дані морфологічного дослідження не надають вирішального значення у встановленні діагнозу.

Діагностика

Діагностика хвороби заснована на виявленні великих та малих діагностичних критеріїв.

До великих критеріїв відносять проксимальну склеродерму - симетричне потовщення, ущільнення та індурацію шкіри пальців і шкіри, розташованої проксимальніше ніж п'ястково-фалангових і плюснефалангових суглобів. Зміни можуть зачіпати обличчя, шию та тулуб (грудна клітина та живіт).

Малі критерії:

Склеродактилія - перераховані вище шкірні зміни, обмежені залученням в патологічний процес пальців;

Рубці на кінчиках пальців чи втрата речовини подушок пальців;

Двосторонній базальний легеневий фіброз.

У хворого ССД має бути або головний критерій (великий), або, принаймні, два малі критерії. Чутливість – 97%, специфічність – 98%.

Найбільш типове для ССД поєднання кальцинозу, синдрому Рейно, езофагіту, склеродактилії та телеангіектазій (синдром CREST- За першими буквами англійських найменувань перерахованих симптомів).

Діагностика ССД на ранніх стадіях заснована на виявленні тріади первісних ознак (що виникають найбільш рано): синдрому Рейно, суглобового синдрому (частіше – поліартралгії) та щільного набряку шкіри. Істотно рідше у ранній стадії виявляють одну з вісцеральних локалізацій процесу.

Значні труднощі у діагностиці ССД пов'язані з відсутністю характерного шкірного синдрому у хворих із вираженими полісиндромними ураженнями внутрішніх органів (так звана ССД без склеродермії). У цих випадках істотну допомогу надає рентгенологічне дослідження, що дозволяє виявити порушення моторики стравоходу та його розширення, а також дилатацію дванадцятипалої та товстої кишки.

Диференційна діагностика

ССД слід диференціювати від цілого ряду захворювань і, перш за все, від інших ДЗСТ, а також від хвороб, клінічна картина яких дуже подібна до такої ураження якого-небудь органу при ССД (за умови його до-

мінування). Наприклад, при склеродермічному ураженні серця проводять диференціальну діагностику з атеросклеротичним кардіосклерозом, ревмокардитом та неспецифічним міокардитом; при легеневому ураженні - з хронічною пневмонією, туберкульозом та професійними захворюваннями легень (пневмоконіоз); при ураженні стравоходу слід виключити його рак.

Основою для диференціальної діагностики є виявлення типових для ССД ознак.

Переважання своєрідних шкірних уражень у поєднанні з синдромом Рейно та незначно вираженими лабораторними даними при ССД на відміну від шкірних змін при ВКВ, що поєднуються з більш високою активністю патологічного процесу (за даними лабораторних досліджень).

На відміну від ВКВ, при ССД ураження внутрішніх органів не поєднується з вираженими імунними порушеннями (АНФ, РФ та антитіла до ДНК виявляють у меншому титрі, частота визначення та кількість LE-клітин також невеликі).

Суглобовий синдром при ССД на відміну від РА поєднується з м'язовими контрактурами, відкладенням кальцію в м'яких тканинах та м'язах, фіброзними анкілозами та остеолізом кінцевих фаланг. Деструктивні зміни кісткової тканини при ССД відсутні, переважає ураження періартікулярних тканин.

На відміну від ІХС, ураження серця при ССД не супроводжується ангінозними болями. На ЕКГ відсутні ознаки перенесеного ІМ. На відміну від ревматичної поразкисерця, при ССД ніколи не розвиваються стенози (мітральний, гирла аорти); зазвичай існує помірковано виражена ізольована мітральна недостатність.

Домінуюче ураження будь-якої системи або органу при ССД завжди поєднується зі шкірними та м'язовими змінами та синдромом Рейно. Для клінічної картини інших захворювань (хронічна пневмонія, атеросклеротичний кардіосклероз, захворювання кишечника, виразкова хвороба), від яких доводиться диференціювати ССД, характерна моносиндромність.

При ССД домінують шкірні зміни та синдром Рейно, тоді як при ДМ на перший план виступає ураження м'язів у поєднанні зі своєрідним параорбітальним набряком бузкового кольору («симптом окулярів»).

Глюкокортикоїди при ССД не дають такого разючого позитивного ефекту, як при ВКВ.

У ряді випадків, коли ССД маніфестує суглобовим, шкірним та астеновегетативним синдромом, лише тривале динамічне спостереження дозволяє поставити правильний діагноз.

Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу має враховувати рубрики, наведені у робочій класифікації. Діагноз повинен відображати:

характер течії;

Стадію;

Клініко-морфологічну характеристику ураження органів і систем організму із зазначенням стадії функціональної недостатності (наприклад

мір, при пневмосклерозі – стадії легеневої недостатності, при ураженні нирок – стадії ниркової недостатності та ін.).

Лікування

Лікування ССД має бути комплексним та враховувати наступні аспекти:

Вплив на судинні ускладнення та в першу чергу – на синдром Рейно;

Вплив на розвиток фіброзних змін;

Імуносупресію та протизапальну дію;

Вплив на локальні симптоми захворювання.

Слід уникати впливу холоду, куріння, місцевого впливу вібрації, стресових ситуаційта прийому препаратів, що викликають периферичний судинний спазм (β-адреноблокатори без вазодилатуючої дії).

Медикаментозне лікування синдрому Рейно передбачає призначення блокаторів повільних кальцієвих каналів - амлодипіну (по 5-20 мг на добу), ніфедипіну пролонгованої дії (по 30-90 мг на добу), фелодипіну (по 5-10 мг на добу), а також верапамілу дії (по 240-480 мг на добу) або дилтіазему (по 120-360 мг на добу).

Хороший ефект має прийом внутрішньо пентоксифіліну (по 400 мг 3 рази на добу). Також призначають антиагреганти - дипіридамол (по 300-400 мг на добу) або тіклопідин (по 500 мг на добу).

У критичних ситуаціях (легенева гіпертензія, гангрена, нирковий криз) протягом 6-24 годин протягом 2-5 діб внутрішньовенно вводять синтетичні простагландини: алпростадил (по 0,1-0,4 мкг/кг на хвилину) або илопрост (по 0 ,5-2 нг/кг за хвилину).

Препарат, що руйнує внутрішні зв'язки в молекулі колагену та гальмує надмірне колагеноутворення, - пеніциламін. Його призначають при підгострій течії, швидко наростаючих індуративних змінах шкіри та симптомах прогресуючого генералізованого фіброзу натще через день у дозі 250-500 мг на добу. Раніше рекомендовані високі дози (по 750-1000 мг на добу) не збільшують ефективність лікування, але значно зростає частота побічної дії. При лікуванні пеніциламіном необхідно стежити за лабораторними показниками сечі, оскільки на 6-12 міс з моменту початку лікування може розвинутися протеїнурія. При її наростанні до 0,2 г на добу препарат скасовують. При виражених шкірних ураженнях рекомендовано ферментотерапію. Призначають підшкірне введення гіалуронідази поблизу уражених ділянок або електрофорез із цим препаратом.

Протизапальні та цитотоксичні препарати застосовують на ранній (запальній) стадії ССД та при швидко прогресуючому перебігу захворювання.

Глюкокортикоїди в невеликих дозах (по 15-20 мг/добу) застосовують при прогресуючому дифузному ураженні шкіри та явних клінічних ознаках запальної активності (міозит, альвеоліт, серозит, рефрактерний).

артрит та тендосиновіт). Прийом великих доз не рекомендований (ризик розвитку склеродермічного ниркового кризу).

При призначенні в дозі 2 мг/кг на день протягом 12 місяців циклофосфамід зменшує свербіж шкіри тільки у хворих на дифузну форму ССД.

Метотрексат призначають при поєднанні ССД із РА або ПМ.

При склеродермічному нирковому кризі для усунення судинних спазмів та запобігання розвитку склеродермічної нирки використовують інгібітори АПФ (каптоприл по 100-150 мг на добу, еналаприл по 10-40 мг на добу) під контролем артеріального тиску.

При ураженні стравоходу з метою профілактики дисфагії рекомендовано часте дробове харчування та виключення прийому їжі пізніше 18 год. Лікування дисфагії передбачає призначення прокінетиків (метоклопрамід у дозі 10 мг 3-4 рази на добу). При рефлюкс-езофагіті призначають омепразол (всередину по 20 мг на добу).

Вплив на локальні симптоми хвороби передбачає аплікацію 25-50% розчину диметилсульфоксиду. У періоди відсутності активності патологічного процесу можна рекомендувати ЛФК та масаж.

Прогноз

При ССД прогноз визначається варіантом перебігу та стадією розвитку. Відзначено, що чим більше часу відокремлює розгорнуту стадію від виникнення перших ознак хвороби (зокрема синдрому Рейно), тим сприятливіший прогноз. П'ятирічне виживання коливається від 34 до 73%, у середньому становлячи 68%. Ризик смерті при ССД у 4,7 рази вищий, ніж у популяції.

Предиктори несприятливого прогнозу:

дифузна форма хвороби;

Вік початку хвороби старше 47 років;

Чоловіча стать;

Фіброз легень, легенева гіпертензія, аритмії, ураження нирок у перші три роки хвороби;

Анемія, висока ШОЕ, протеїнурія на початку хвороби.

Профілактика

До групи ризику відносять осіб зі схильністю до вазоспастичних реакцій, поліартралгій, а також родичів хворих, які страждають на різні дифузні захворювання сполучної тканини. Вони не повинні піддаватися впливу провокуючих факторів (охолодження, вібрація, травми, вплив хімічних речовин, інфекційні агенти та ін.). Хворих на ССД ставлять на диспансерний облік. Систематично проведене лікування (зокрема, правильно підібрана підтримуюча терапія) - найкращий засібпрофілактики загострень

ДЕРМАТОМІОЗИТ (ПОЛІМІОЗИТ)

ДМ - системне запальне захворювання скелетної, гладкої мускулатури та шкіри. Рідше зазначають залучення до патологічного процесу внутрішніх органів. За відсутності ураження шкіри використовують термін поліміозит ПМ.

Основний симптом захворювання – різка м'язова слабкість внаслідок прогресуючого тяжкого некротичного міозиту з переважним ураженням м'язів проксимальних відділів кінцівок. У міру прогресування захворювання м'язова тканина атрофується та заміщується фіброзною. Аналогічні процеси відбуваються й у міокарді. У паренхіматозних органах розвиваються дистрофічні зміни. До патологічного процесу також залучаються судини м'язів, внутрішніх органів та шкіри.

ДМ (ПМ) – рідкісне захворювання. Частота виникнення в популяції коливається від 2 до 10 випадків на 1 млн населення на рік. Хвороби схильні до людей зрілого віку (40-60 років), частіше - чоловіки, ніж жінки (співвідношення 2:1).

Етіологія

Виділяють дві форми ДМ (ПМ) – ідіопатичний та вторинний (пухлинний). Етіологія ідіопатичного ДМ неясна, але відомі фактори, що сприяють манфестації, а надалі і загострення цього захворювання:

Інсоляція;

Переохолодження;

Інфекційне ураження (ГРЗ, грип, ангіна та ін.);

Гормональна перебудова (клімакс, вагітність, пологи);

Емоційний стрес;

фізична травма, хірургічне втручання;

Сенсибілізація лікарськими препаратами (хлорпромазин, препарати інсуліну, антибіотики, пеніциламін);

Вакцинація;

Контакт з епоксидними смолами, фоторозчинниками;

Фізіотерапевтичні процедури.

Ймовірно, має значення спадково-генетична схильність: у хворих виявляють антигени В-8/DR3, B14 та B40 системи HLA. Це тісно пов'язане не з самим захворюванням, а з певними імунними порушеннями і в першу чергу з гіперпродукцією міозинспеціфіческіх аутоантитіл.

Пухлинний (вторинний) ДМ становить 25% всіх випадків захворювання і розвивається у хворих, які страждають на злоякісні пухлини. Найчастіше ДМ виникає при раку легені, кишечника, передміхурової залози, яєчника, а також при гемобластозах. Виникнення ДМ в осіб віком від 60 років майже завжди вказує на його пухлинне походження.

Патогенез

Під впливом вірусу та генетичної схильності або пухлинних антигенів відбувається порушення (дисрегуляція) імунної відповіді, виражаю-

е в дисбалансі В- і Т-системи лімфоцитів: в організмі виробляються антитіла до скелетних м'язів і розвивається сенсибілізація Т-лімфоцитів до них. Реакція «антиген-антитіло» та цитотоксичний ефект сенсибілізованих до м'язів Т-лімфоцитів сприяють утворенню та відкладенню в м'язах та мікроциркуляторному руслі різних органів імунних комплексів. Їх елімінація призводить до вивільнення лізосомних ферментів та розвитку імунного запалення у м'язах та внутрішніх органах. При запаленні вивільняються нові антигени, що сприяють подальшому утворенню імунних комплексів, що веде до хронізації захворювання та залучення до патологічного процесу раніше здорових м'язів. Основні ланки патогенезу ДМ представлені рис. 7-2.

Мал. 7-2.Патогенез дерматоміозиту

клінічна картина

Клінічна картина захворювання відрізняється системністю та полісиндромністю.

Основні синдроми:

М'язовий (міозит, атрофія м'язів, кальциноз);

Шкірний (еритема, набряк шкіри, дерматит, пігментація та депігментація, телеангіектазії, гіперкератоз, кропив'янка);

Суглобовий (артралгії, поразка періартикулярних тканин, рідко – справжні артрити);

Вісцеральний (міокардит, кардіосклероз, пневмоніт, аспіраційні пневмонії, пневмофіброз, шлунково-кишкові кровотечі, міогло-

булинурична нирка з розвитком гострої ниркової недостатності, полінейропатія). Виділяють наступні періодиперебігу хвороби:

I період (початковий) - триває від кількох днів до 1 міс і більше, маніфестує лише м'язовими та (або) шкірними змінами;

II період (маніфестний) – розгорнута картина хвороби;

III період (термінальний) – представлений дистрофічними змінамивнутрішніх органів та ознаками їх вираженої функціональної недостатності (можливий розвиток ускладнень).

Розрізняють три форми перебігу хвороби:

Гостру форму, коли швидко наростає генералізоване ураження скелетної мускулатури, що призводить до повної знерухомленості хворого. Прогресує ураження м'язів глоткового кільцята стравоходу (дисфагія, дизартрія). Швидко розвивається ураження внутрішніх органів (особливо серця) з летальним кінцем через 2-6 місяців з початку хвороби;

Підгостру форму з повільнішим, поступовим наростанням симптомів. Тяжке ураження м'язів і вісцерити виникають через 1-2 роки;

Хронічну форму з тривалим циклічним перебігом. Переважають процеси атрофії та склерозу. Можливе локальне ураження м'язів.

на першому етапі діагностичного пошукуодержують відомості про характер початку захворювання - гострий (підвищення температури тіла до 38-39 °С, шкірна еритема та болі в м'язах) або поступовий (помірна слабкість, нерізкі міалгії та артралгії, що посилюються після фізичного навантаження, інсоляції або інших несприятливих впливів).

Найбільш характерні скарги обумовлені ураженням м'язів: хворі відзначають слабкість, не можуть самостійно сісти або встати, їм вкрай важко підніматися сходами, нерідко біль у м'язах. М'язова слабкість і болючість локалізуються симетрично в проксимальних відділах кінцівок, спині та шиї.

При поразці глоткових м'язів хворі скаржаться на поперхивание при ковтанні, рідка їжа виливається крізь ніс. Носовий відтінок голосу та захриплість обумовлені ураженням м'язів гортані.

При ураженні шкіри хворі відзначають стійку зміну її забарвлення в місцях, схильних до дії сонця (зона декольте, обличчя, кисті), а також на зовнішніх поверхнях стегон і гомілок. Характерно виникнення параорбітального набряку бузкового кольору («симптом окулярів»). При ураженні слизових оболонок хворі скаржаться на сухість, печіння в очах та відсутність сліз («сухий» синдром).

Залучення до патологічного процесу різних органів виражається симптомами, властивими міокардиту, кардіосклерозу, пневмоніту, гломерулонефриту, поліневриту, артриту та ін.

Відомості про лікування дозволяють судити про його правильний підбір, а побічно - і про характер перебігу: використання амінохінолінових препаратів свідчить про хронічну течію, застосування преднізолону і цитостатиків - про гостріше.

на другому етапі діагностичного пошукупри розгорнутій клінічній картині хвороби, насамперед, відзначають симетричне ураження м'язів: щільні, тестуваті на дотик, вони збільшені обсягом і болючі при пальпації. При поразці мімічної мускулатури помітна деяка маскоподібність обличчя. Надалі виникає атрофія м'язів, особливо виражена з боку плечового пояса. Також відбувається ураження дихальних м'язів та діафрагми. При пальпації м'язів можна виявити локальні ущільнення – кальцинати, які розташовуються і у підшкірній жировій клітковині. Кальциноз частіше розвивається у молодих людей з поширеним ураженням м'язів при переході гострої течії в підгострий або хронічний. Нерідко спостерігається зниження маси тіла на 10-20 кг.

Ураження шкіри - не обов'язкова ознака ДМ, але при його існуванні на відкритих частинах тіла відзначають набряк, еритему (над суглобами - надсуглобова еритема, в навколонігтьових зонах у поєднанні з мікронекрозами у вигляді темних точок - синдром Готтрона), капілярити, петехіагітата. Ерітема відрізняється великою стійкістю, синюшним відтінком, супроводжується свербінням та лущенням. Типовий «симптом окулярів» – еритема навколо очей. Нерідко відзначають почервоніння, лущення та розтріскування шкіри долонь («рука механіка або ремісника»), ламкість нігтів та посилене випадання волосся.

Досить часто реєструють виражений синдром Рейно.

Ознаки вісцеральних поразок при ДМ, як і, при ССД, не надто яскраві, на відміну ВКВ. Можна відзначити відому дисоціацію між вираженістю патоморфологічних змін органів та їх клінічною маніфестацією. Поразка серця (міокардит, кардіосклероз) представлена такими неспецифічними ознаками, як збільшення його розмірів, глухість тонів, тахікардія та порушення ритму у вигляді екстрасистолії. Виражені зміни міокарда можуть призвести до симптомів серцевої недостатності.

Поразка легень як пневмоніту супроводжується вкрай убогіми симптомами. Фіброз, що розвивається, виявляють за ознаками емфіземи легень і дихальної недостатності. Аспіраційна пневмонія характеризується всіма типовими симптомами.

Для ураження шлунково-кишкового тракту характерна дисфагія: відбувається зригування твердої та виливання через ніс рідкої їжі. Патологічні зміни судин шлунка та кишечника можуть призвести до шлунково-кишкових кровотеч. Іноді відзначають помірне збільшення печінки, рідше – гепатолієнальний синдром із збільшенням лімфатичних вузлів.

Неврологічні порушення представлені змінами чутливості: гіперестезією периферичного або корінцевого характеру, гіпералгезією, парестезією та арефлексією.

на третьому етапі діагностичного пошукуістотну допомогу надають методи дослідження, що дозволяють оцінити гостроту запального процесу та поширеність ураження м'язів.

Про гостроту процесу можна судити за неспецифічними острофазовими показниками (збільшення ШОЕ, підвищення вмісту фібриногену та СРБ,

гіпер-а 2 -глобулінемія) та ознаками імунних змін (невисокий титр РФ, збільшення вмісту γ-глобулінів, антитіл до нуклеопротеїду та розчинних ядерних антигенів, антитіла до Mi2, Jol, SRP, а у разі ідіопатичного ДМ – збільшення концентрації IgG).

При хронічному, млявому перебігу хвороби зміни острофазових показників можуть бути відсутніми (ШОЕ нерідко відповідає нормі).

Поширеність ураження м'язів характеризується низкою біохімічних змін. Підвищується індекс креатину/креатиніну, що пов'язано з присутністю в сечі креатину при зниженні креатинінурії. При значному ураженні м'язів може виникати міоглобінурія. Збільшення активності трансаміназ не є типовим для ураження скелетної мускулатури. У деяких хворих на міопатичний синдром це змушує припустити гепатит.

При імунологічному дослідженні виявляють міозитспецифічні антитіла. До них відносять антитіла до аміноацилсинтетазів транспортної РНК (антисинтетазні антитіла) і в першу чергу антитіла до гістиділ-тРНКсинтетази (Jo1). Антитіла Jo1 виявляють у половини хворих на ДМ (ПМ), тоді як інші антисинтетазні антитіла - вкрай рідко (5%). Продукція антисинтетазних антитіл асоціюється з розвитком так званого антисинтетазного синдрому, що характеризується гострим початком, лихоманкою, симетричним артритом, інтерстиціальним ураженням легень, синдромом Рейно та ураженням кистей рук на кшталт «руки механіка».

Для ДМ пухлинного походження у чоловіків характерне виявлення простатоспецифічного антигену, у жінок – СА-125 (антиген пухлини яєчника). Крім того, при іншій локалізації пухлини можна виявити інші пухлини специфічні антигени.

Істотну допомогу у діагностиці ураження м'язів надає електроміографія, що дозволяє виявити нормальну електричну активність м'язів у стані їх довільного розслаблення та низькоамплітудну – при довільних скороченнях.

При біопсії шкіри та м'язів відзначають картину важкого міозиту з втратою поперечної смугастість м'язових волокон, фрагментацією, зернистою та воскоподібною дегенерацією, а також вогнища некрозу, лімфоїдно-плазмоклітинну інфільтрацію та явища фіброзу. М'язову біопсію проводять для підтвердження діагнозу ДМ навіть за наявності характерних клінічних, лабораторних та інструментальних ознак захворювання. Найбільш інформативна біопсія м'яза, залученого до патологічного процесу, але без вираженої атрофії.

Інші методи дослідження (ЕКГ, рентгенологічні та ендоскопічні) необхідні для:

Оцінки стану уражених внутрішніх органів;

Пошуку пухлини при підозрі на ДМ пухлинного походження.

Діагностика

Для діагностики ДМ слід використовувати такі діагностичні критерії.

Ураження шкіри:

Геліотропний висип (пурпурно-червоні висипання на повіках);

Ознака Готтрона (пурпурно-червона атрофічна еритема, що лущиться, або плями на розгинальній поверхні кистей над суглобами);

Еритема на розгинальній поверхні кінцівок над ліктьовими та колінними суглобами.

Проксимальна м'язова слабкість (верхні та нижні кінцівки та тулуб).

Підвищення активності КФК чи альдолази у крові.

Болі у м'язах при пальпації чи міалгії.

Міогенні зміни при електроміографії (короткі поліфазні потенціали моторних одиниць із спонтанними потенціалами фібриляції).

Виявлення антитіл Jo1 (антитіла до гістиділ-тРНК-синтетази).

Недеструктивний артрит чи артралгії.

Ознаки системного запалення (підвищення температури тіла понад 37 °С, збільшення концентрації СРБ або ШОЕ понад 20 мм/год).

Морфологічні зміни, що відповідають запальному міозиту (запальні інфільтрати у скелетних м'язах з дегенерацією або некрозом м'язових волокон, активний фагоцитоз або ознаки активної регенерації).

При виявленні принаймні одного типу ураження шкіри та мінімум чотирьох інших ознак діагноз ДМ достовірний (чутливість – 94,1%, специфічність – 90,3%).

Присутність принаймні чотирьох ознак відповідає діагнозу ПМ (чутливість – 98,9%, специфічність – 95,2%).

Диференційна діагностика

Незважаючи на високу чутливість та специфічність критеріїв, діагностика ДМ (ПМ) становить великі труднощі, особливо у дебюті захворювання.

ДМ (ПМ) слід диференціювати від інфекційних та неврологічних захворювань, ССД, ВКВ та РА. В основі диференціальної діагностики лежать такі зміни:

Завзятість суглобового синдрому при РА, виявлення при рентгенологічному дослідженні ерозій суглобових поверхонь кісток, відсутність характерних для ДМ змін шкіри та м'язів.

На відміну від ВКВ, при ДМ вісцеральні порушення менш різко виражені і виникають значно рідше. У клінічній картині ДМ переважає ураження м'язів, а лабораторні показники (особливо імунологічні) змінені значно меншою мірою.

На відміну від ССД, шкірні зміни при ДМ мають зовсім інший характер: немає типових змін кистей, а провідним вважають м'язовий синдром (у тому числі різку слабкість м'язів). Проте диференціальна діагностика ССД та ДМ найважча. У складних випадках необхідно використовувати електрофізіологічні та морфологічні методи дослідження.

При гострій течії ДМ необхідно виключити інфекційне ураження (септичний стан, бешихове запалення та ін), що можливо при динамічному спостереженні за хворим.

При домінуванні адинамії та порушенні рефлексів виникає необхідність у проведенні диференціальної діагностики з неврологічними захворюваннями, що здійснюють при спільному спостереженні хворого на терапевта та невропатолога.

Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу ДМ має відображати:

період течії;

Форму течії;

Клініко-морфологічну характеристику ураження систем та органів із зазначенням провідних синдромів та існування або відсутності функціональної недостатності органів (систем).

Лікування

Основне завдання - придушення активності імунних реакцій та запального процесу, а також нормалізація функції окремих, найбільш уражених органів та систем. Ранній початоклікування (протягом перших 3 місяців з моменту виникнення симптомів) асоціюється з більш сприятливим прогнозом, ніж пізніше.

Найкращий ефект мають глюкокортикоїди: при ДМ бажано призначати преднізолон (по 1-2 мг/кг на добу). Протягом перших тижнів добову дозу слід ділити на три прийоми, а потім приймати всю її одноразово вранці, оскільки покращення стану хворого розвивається повільніше, ніж при ВКВ чи ССД (у середньому – через 1-3 міс). За відсутності позитивної динаміки протягом 4 тижнів слід збільшити дозу глюкокортикоїдів. Після досягнення ефекту (нормалізація м'язової сили та активності КФК) дозу преднізолону дуже повільно знижують до підтримуючої, щомісяця – на 1/4 сумарної. Зниження дози необхідно проводити під суворим клінічним та лабораторним контролем.

Пульс-терапія рідко буває ефективною. Її призначають при швидкому прогресуванні дисфагії (ризик аспіраційної пневмонії) та розвитку системних уражень (міокардит, альвеоліт).

Якщо лікування преднізолоном неефективне або його неможливо призначити внаслідок непереносимості та розвитку ускладнень, слід застосовувати цитостатичні препарати.

В даний час рекомендовано раннє призначення метотрексату, що дозволяє швидше перевести хворих на підтримуючі дози преднізолону. Метотрексат призначають внутрішньо, підшкірно або внутрішньовенно у дозі 7,5-25 мг на тиждень. Внутрішньовенне введенняпрепарату рекомендують при недостатній ефективності або поганій його переносимості при пероральному прийомі. Слід пам'ятати, що відсутність ефекту від лікування преднізолоном вказує на можливість існування пухлинного АНФ, тому перед тим, як призначати цитостатичні препарати, слід провести розширений онкологічний пошук для виключення злоякісної пухлини.

Хворим із резистентними до преднізолону формами захворювання призначають прийом внутрішньо циклоспорину по 2,5-5,0 мг/кг на добу.

Азатіоприн поступається метотрексату за ефективністю. Максимальний ефект розвивається пізніше (у середньому – через 6-9 міс). Призначають прийом препарату внутрішньо по 100-200 мг на добу.

Циклофосфамід - засіб вибору при інтерстиціальному фіброзі легеневі (по 2 мг/кг на добу).

Амінохінолінові препарати (хлорохін, гідроксихлорохін) застосовують у таких ситуаціях:

При хронічному перебігу хвороби без ознак активності процесу (контролю шкірних поразок);

При зниженні дози преднізолону або цитостатиків зменшення ризику можливого загострення.

Плазмаферез слід призначати хворим з тяжким, резистентним до інших методів лікування ДМ (ПМ) у поєднанні з глюкокортикоїдами та метотрексатом або цитостатичними препаратами.

В останні роки для лікування все частіше застосовують інгібітори ФНП-α. Перспективний напрямок лікування пов'язаний із застосуванням ритуксимабу. Максимальний ефект розвивається через 12 тижнів після першої ін'єкції, що асоціюють зі зниженням вмісту CD20+-лімфоцитів у периферичній крові.

Прогноз

Нині у зв'язку із застосуванням преднізолону та цитостатиків при гострих та підгострих формах прогноз значно покращився: п'ятирічна виживання становить 90%. У разі набуття захворювання хронічного перебігу працездатність хворого може відновлюватися.

Прогноз при вторинному (пухлинному) ДМ залежить від ефективності оперативного втручання: за успішно проведеної операції всі ознаки хвороби можуть зникнути. Фактори, що погіршують прогноз хвороби: літній вік, пізній діагноз, неправильне лікування на початку хвороби, тяжкий перебіг міозиту (лихоманка, дисфагія, ураження легень, серця та шлунково-кишкового тракту), антисинтетазний синдром. При пухлинному ДМ п'ятирічне виживання становить лише 50%.

Профілактика

Попередження загострень ( вторинна профілактика) досягають проведенням підтримуючого лікування, санацією вогнищ інфекції та підвищенням опірності організму. У родичів хворого можливе проведення первинної профілактики (виключення перевантажень, інсоляції, переохолодження).

Змішане захворювання сполучної тканини є рідкісним захворюванням, що характеризується одночасною наявністю проявів системного червоного вовчаку, системної склеродермії, поліміозиту або дерматоміозиту та ревматоїдного артриту при дуже високих титрах циркулюючих антинуклеарних аутоантитіл риб. Характерно розвиток набряку кистей, феномену Рейно, поліартралгії, запальної міопатії, гіпотонії стравоходу та порушення функції легень. Діагностика ґрунтується на аналізі клінічної картини захворювання та виявлення антитіл до РНП за відсутності антитіл, характерних для інших аутоімунних захворювань. Лікування схоже з таким при системному червоному вовчаку і передбачає застосування глюкокортикоїдів при середньому та тяжкому ступені вираженості захворювання.

Змішане захворювання сполучної тканини (СЗСТ) зустрічається у всьому світі, у представників усіх рас. Максимум захворюваності припадає на підлітковий вік та другу декаду життя.

Клінічні прояви змішаного захворювання сполучної тканини

Феномен Рейно може кілька років випереджати інші прояви хвороби. Часто перші прояви змішаного захворювання сполучної тканини можуть нагадувати початок системного червоного вовчаку, склеродермії, ревматоїдного артриту, поліміозиту або дерматоміозиту. Однак незалежно від характеру початкових проявів хвороби захворювання схильне до прогресування та поширення із зміною характеру клінічних проявів.

Найчастіше відзначається набряклість кистей рук, особливо пальців, у результаті вони нагадують сосиски. Зміни шкіри нагадують такі при вовчаку або дерматоміозіті. Поразки шкіри, подібні з аналогічними при дерматоміозиті, а також ішемічний некроз та виразка кінчиків пальців зустрічаються рідше.

Багато пацієнтів скаржаться на поліартралгії, 75% мають явні ознаки артриту. Зазвичай артрити не призводять до анатомічних змін, проте можуть траплятися ерозії та деформації, як при ревматоїдному артриті. Часто спостерігається слабкість проксимальних м'язів, що супроводжується болючістю, так і без неї.

Ураження нирок має місце приблизно у 10% хворих і часто буває невираженим, проте в деяких випадках може призводити до розвитку ускладнень та смерті. При змішаному захворюванні сполучної тканини частіше, ніж за інших захворюваннях сполучної тканини, розвивається сенсорна нейропатія трійчастого нерва.

Діагностика змішаного захворювання сполучної тканини

Змішане захворювання сполучної тканини має бути запідозрене у всіх хворих, які страждають на ВКВ, склеродермію, поліміозит або РА, при розвитку додаткових клінічних проявів. Насамперед, необхідне проведення дослідження на наявність антиядерних антитіл (АRА), антитіл до екстрагованого ядерного антигену та РНП. Якщо отримані результати будуть відповідати можливому СЗСТ (наприклад, виявляється дуже високий титр антитіл до РНК), для виключення інших захворювань повинні бути виконані дослідження концентрації гамма-глобулінів, комплементу, ревматоїдного фактора, антитіл до Jo-1-антигену (гістидил-т-РНК) -синтетазі), антитіл до рибонуклеазо-резистентного компонента екстрагованого ядерного антигену (Sm) та подвійної спіралі ДНК. План подальших досліджень залежить від наявних симптомів ураження органів та систем: міозити, ураження нирок та легень вимагають виконання відповідних методів діагностики (зокрема, МРТ, електроміографії, біопсії м'язів).

Багато пацієнтів мають високі титри (часто >1:1000) антиядерних антитіл, що виявляються методом флуоресценції. Антитіла до екстрагованого ядерного антигену зазвичай присутні у дуже високому титрі (>1:100 000). Характерна наявність антитіл до РНП, тоді як антитіла до Sm-компонента екстрагованого ядерного антигену відсутні.

У досить високих титрах може бути ревматоїдний чинник. Часто підвищена ШОЕ.

Прогноз та лікування змішаного захворювання сполучної тканини

Десятирічна виживання відповідає 80%, проте прогноз залежить від ступеня симптоматики. Основними причинами смерті є легенева гіпертензія, ниркова недостатність, інфаркт міокарда, перфорація товстої кишки, дисеміновані інфекції, крововилив у головний мозок. У деяких пацієнтів можлива тривала ремісія без будь-якого лікування.

Вихідне і підтримуюче лікування змішаного захворювання сполучної тканини нагадує таке при системному червоному вовчаку. Більшість пацієнтів, які мають захворювання середнього та тяжкого ступеня вираженості, відповідають на лікування глюкокортикоїдами, особливо якщо воно розпочато досить рано. Захворювання легкого ступеня успішно контролюється саліцилатами, іншими нестероїдними протизапальними засобами, антималярійними препаратами, у деяких випадках – низькими дозами глюкокортикоїдів. Виражені ураження органів та систем вимагають призначення глюкокортикоїдів у високих дозах (наприклад, преднізолону у дозі 1 мг/кг 1 раз на добу, перорально) або імуносупресантів. У разі розвитку системного склерозу проводиться відповідне лікування.

Дифузні захворювання сполучної тканини (ДЗСТ), або колагенози (термін, що має історичне значення), - група захворювань, що характеризуються системним імунозапальним ураженням сполучної тканини та її похідних. Це поняття є груповим, але з нозологічним, у зв'язку з чим цим терміном годі було позначати окремі нозологічні форми. ДЗСТ об'єднують досить багато захворювань. Найбільш часто зустрічаються системний червоний вовчак (ВКВ), системна склеродермія (ССД), дерматоміозит (ДМ); до цієї групи захворювань відносять також ревматичну лихоманку(Традиційно описується в розділі захворювань серцево-судинної системи). Нині доведено, що з ДЗСТ відбуваються глибокі порушення імунного гомеостазу, що виражаються у розвитку аутоімунних процесів, тобто. реакції імунної системи, що супроводжуються появою антитіл або сенсибілізованих лімфоцитів, спрямованих проти антигенів власного організму (аутоантигенів).

Основою аутоімунної патології є імунорегуляторний дисбаланс, що виражається в пригніченні супресорної та збільшенні «хелпер-ної» активності Т-лімфоцитів з подальшою активацією В-лімфоцитів та гіперпродукцією аутоантитіл самої різної специфічності.

Є ряд загальних рис, що об'єднують ДЗСТ:

Загальність патогенезу - порушення імунного гомеостазу у вигляді неконтрольованого вироблення аутоантитіл та утворення імунних комплексів антиген - антитіло, що циркулюють у крові та фіксуються в

Тканин з подальшим розвитком тяжкої запальної реакції (особливо в мікроциркуляторному руслі, нирках, суглобах та ін.);

Хронічний перебіг з періодами загострень та ремісій;

Загострення під впливом неспецифічних впливів (інфекція, інсоляція, вакцинація та ін.);

багатосистемність ураження (шкіра, суглоби, серозні оболонки, нирки, серце, легені);

Лікувальний ефект імуносупресорних засобів (глюкокортикостероїди, цитостатики).

Всі захворювання, що входять до цієї групи, відрізняються самостійними клінічними та морфологічними проявами, тому в кожному конкретному випадку слід прагнути точного нозологічного діагнозу.

У цьому розділі розглядається діагностичний пошук при системному червоному вовчаку, системній склеродермії, дерматоміозіті.

Системна червона вовчанка

Системний червоний вовчак (ВКВ) - системне аутоімунне захворювання осіб молодого віку (переважно жінок), що розвивається на тлі генетично обумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин та їх компонентів, з розвитком аутоімунного та імуно-комплексу. В.А., 1989]. Сутність захворювання полягає в імунозапальному ураженні сполучної тканини та мікроциркуляторного русла, шкіри, суглобів та внутрішніх органів (при цьому вісцеральні ураження є провідними, визначаючи перебіг та прогноз хвороби).

ВКВ, за даними різних авторів, зустрічається з частотою 2,7-4,8 на 100 000 населення, у молодому та середньому віці співвідношення хворих жінок та чоловіків 9:1 (у дитячому віці або після менопаузи співвідношення зменшується до 2:1). Ця обставина підтверджує припущення, що у виникненні та розвитку ВКВ певна роль належить статевим гормонам. Хоча захворювання у чоловіків розвивається значно рідше, протікає воно так само тяжко, як і у жінок.

ВКВ належить до генетично детермінованих захворювань: дослідження популяції показали, що схильність до виникнення ВКВ пов'язана з певними генами II класу гістосумісності (HLA), генетично обумовленим дефіцитом окремих компонентів комплементу, а також поліморфізмом генів деяких рецепторів і фактором некрозу а).

Етіологія. Конкретний етіологічний фактор при ВКВ не встановлений, проте низка клінічних проявів (цитопенічний синдром, еритема та енантема) та певні закономірності хвороби дозволяють зближувати ВКВ із захворюваннями вірусної етіології. В даний час надається значення вірусам, що належать до РНК-групи (так звані повільні або латентні віруси). Виявлення сімейних випадків захворювання, часте виявлення в сім'ях інших ревматичних або алергічних захворювань, різних порушень імунітету.

Ют думати про можливе значення сімейно-генетичної схильності.

Виявленню ВКВ сприяє ціла низка неспецифічних факторів – інсоляція, неспецифічна інфекція, введення сироваток, прийом деяких лікарських засобів (зокрема, периферичних вазодила-таторів із групи гідралазинів), стрес. ВКВ може розпочатися після пологів, перенесеного аборту. Всі ці дані дозволяють розглядати ВКВ як мультифакторіальне захворювання.

Патогенез. Внаслідок впливу на імунну систему вірусу (а можливо, і противірусних антитіл) на тлі спадкової схильності виникає дисрегуляція імунної відповіді, що призводить до гіперреактивності гуморального імунітету. В організмі хворих відбувається неконтрольована продукція антитіл до різних тканин, клітин, білків організму (у тому числі до різних клітинних органелів та ДНК). Встановлено, що при ВКВ виробляються аутоантитіла приблизно до 40 з понад 200 потенційних антигенних клітинних компонентів. Надалі відбувається утворення імунних комплексів та відкладення їх у різних органах і тканинах (переважно в мікроциркуляторному руслі). Характерні різноманітні дефекти імунорегуляції, що характеризуються гіперпродукцією цитокінів (ІЛ-6, ІЛ-4 та ІЛ-10). Далі розігруються процеси, пов'язані з елімінацією фіксованих імунних комплексів, що призводить до вивільнення лізосомних ферментів, пошкодження органів і тканин та розвитку імунного запалення. У процесі запалення та деструкції сполучної тканини вивільняються нові антигени, у відповідь на які формуються антитіла, утворюються нові імунні комплекси, і таким чином створюється порочне коло, що забезпечує хронізацію захворювання.

Класифікація. Нині нашій країні [Насонова В.А., 1972-1986] прийнято робочу класифікацію клінічних варіантів течії ВКВ, враховує: 1) характер течії; 2) активність патологічного процесу; 3) клініко-морфологічну характеристику ураження органів та систем.

Характер перебігу хвороби:

Гострий, підгострий, хронічний (рецидивуючий поліартрит, синдром дискоїдного вовчака, синдром Рейно, синдром Верльгофа, синдром Шегрена).

Фаза та ступінь активності процесу.

Фаза активна: висока активність (ІІІ), помірна (ІІ), мінімальна (І).

Фаза неактивна (ремісія).

Клініко-морфологічна характеристика поразок:

Шкіри (симптом «метелика», капілярити, ексудативна еритема, пурпура, дискоїдний вовчак та ін);

Суглобів (артралгії, гострий, підгострий та хронічний поліартрит);

Серозних оболонок (полісерозит: плеврит, перикардит, переспле-нит);

Серця (міокардит, ендокардит, недостатність мітрального клапана);

Легких (гострий, хронічний пневмоніт, пневмосклероз);

Нирок (люпус-нефрит нефротичного або змішаного типу; сечовий синдром);

Нервової системи (менінгоенцефалополірадікулоневрит, поліневрит).

Виділяють гострий, підгострий і хронічний перебіг хвороби. Гостра течія: раптовий початок – хворі можуть вказати день, коли почалася лихоманка, поліартрит, з'явилися зміни на шкірі. У найближчі 3-6 місяців розвиваються полісиндромність, гломерулонефрит (люпус-нефрит), ураження ЦНС. Тривалість захворювання без лікування не більше 1-2 років, проте при своєчасному розпізнаванні та активному лікуванні глюкокортикостероїдами та багаторічної підтримуючої терапії можна досягти повної ремісії. Цей варіант хвороби спостерігається переважно у підлітків, дітей та молодих.

Підгострий перебіг: зустрічається найчастіше, починається як би поступово, із загальних симптомів, артралгій, рецидивуючих артритів, різноманітних неспецифічних уражень шкіри. Виразна хвилеподібність течії. Розгорнута картина хвороби формується через 2-3, рідше – через 3-4 роки.

Хронічний перебіг: захворювання тривалий час проявляється рецидивами різних синдромів – поліартриту, рідше полісерозиту, синдромом дискоїдного вовчака, синдромом Рейно. На 5-10-му році хвороби приєднуються інші органні ураження (нирки, легені).

При хронічному перебігу хвороби у 20-30% хворих розвивається так званий антифосфоліпідний синдром, що представляє клініко-лабораторний симптомокомплекс (венозні та/або артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології, тромбоцитопенія та різноманітні ураження органів). Характерна імунологічна ознака - антитіла, що реагують з фосфоліпідами та фосфоліпідзв'язуючими білками (детальніше про антифосфоліпідний синдром буде сказано далі).

Вирізняють також три ступеня активності патологічного процесу, тобто. вираженість потенційно оборотного імуно- запального ушкодження, що визначає характер терапії у кожного конкретного хворого. Активність слід відрізняти від «тяжкості» хвороби, під якою розуміють сукупність незворотних змін, потенційно небезпечних життя хворого.

Клінічна картина. Прояви хвороби надзвичайно різноманітні, що визначається множинністю ураження органів та систем, характером перебігу, фазою та ступенем активності запального процесу.

На I етапі діагностичного пошуку одержують інформацію, на підставі якої можна скласти уявлення: 1) про варіант початку захворювання; 2) про характер перебігу хвороби; 3) про ступінь залучення до патологічного процесу тих чи інших органів та систем; 4) про проведене раніше лікування та його ефективність, а також можливі ускладнення лікування.

Варіанти початку хвороби можуть бути різноманітними. Найчастіше хвороба починається із поєднання різних синдромів; моносимптомний початок, як правило, нехарактерний. У зв'язку з цим припущення про можливість ВКВ виникає з того моменту, як у хворого виявлено таке поєднання, що надзвичайно важливо для діагностики ВКВ.

У ранньому періоді ВКВ найчастішими є синдроми ураження суглобів, шкіри, серозних оболонок, а також лихоманка. Таким чином, найбільш «підозрілими» щодо ВКВ будуть різноманітні поєднання: 1) лихоманка, поліартрит, трофічні зміни шкіри (зокрема, випадання волосся – алопеція); 2) поліартрит, лихоманка, поразка плеври (плеврит); 3) лихоманка, трофічні порушення шкіри, пора-

Зенія плеври. Діагностична значущість цих поєднань значною мірою підвищується, якщо ураження шкіри полягає у розвитку еритеми, проте в початковому періоді хвороби еритема зустрічається лише у 25 % випадків; все ж ця обставина не знижує діагностичного значення перерахованих поєднань.

Малосимптомний початок хвороби нехарактерний, проте відмічено дебют ВКВ з розвитку масивних набряків внаслідок розвитку від початку патологічного процесу дифузного гломерулонефриту (люпус-нефриту) нефротичного або змішаного типу.

Залучення до патологічного процесу різних органів проявляється симптомами їх запального ураження: артрит, міокардит, перикардит, пневмоніт, гломерулонефрит, поліневрит та ін.

Відомості про лікування, що проводиться раніше, дозволяють судити: 1) про його адекватність; 2) про гостроту перебігу хвороби та ступеня активності процесу (початкові дози кортикостероїдів, тривалість їх застосування, що підтримують дози, включення до лікувального комплексу цитостатиків при виражених імунних порушеннях, високій активності люпус-нефриту тощо); 3) про наявність ускладнень кортикостероїдної та цитостатичної терапії.

На І етапі можуть бути зроблені певні висновки щодо діагнозу при тривалому перебігу хвороби, проте у дебюті хвороби діагноз встановлюється на наступних етапах дослідження.

На II етапі діагностичного пошуку можна отримати багато даних, що свідчать про поразку органів та ступеня їх функціональної недостатності.

Поразка опорно-рухового апарату проявляється поліартритом, що нагадує ревматоїдний артрит (РА), симетричним ураженням дрібних суглобів кисті (проксимальних міжфалангових, п'ястково-фалангових, променево-зап'ясткових) і великих суглобів (рідше). При розгорнутій клінічній картині захворювання визначається дефігурація суглобів, обумовлена періартикулярним набряком. З перебігом хвороби розвиваються деформації дрібних суглобів. Поразка суглобів може супроводжуватися дифузними міалгіями, дуже рідко – справжнім поліміозитом з набряком та слабкістю м'язів. Іноді виникають лише артралгія.

Шкірні покриви уражаються так само часто, як суглоби. Найбільш типові еритематозні висипання на обличчі в області вилицьових дуг і спинки носа («метелик»). Повторюючі обриси «метелика» запальні висипання на носі і щоках спостерігаються в різних варіантах: 1) судинний (васкулітний) «метелик» - нестійке, пульсуюче, розлите почервоніння шкіри з ціанотичним відтінком в середній зоні обличчя, що посилюється при впливі , холод) чи хвилюванні; 2) «метелик» типу відцентрової еритеми (зміни шкіри локалізуються тільки в області перенісся). Крім «метелика», можуть спостерігатися дискоїдні висипання - еритематозні бляшки, що піднімаються, з кератичним порушенням і подальшою атрофією шкіри обличчя, кінцівок і тулуба. Зрештою, у частини хворих спостерігають неспецифічну ексудативну еритему на шкірі кінцівок, грудної клітки, ознаки фотодерматозу на відкритих частинах тіла.

До поразок шкірних покривів відносять капілярити - це дрібноточковий геморагічний висип на подушечках пальців рук, нігтьових ложах, долонях. Шкірні поразки можуть поєднуватися з енантемою на твердому небі. На слизовій оболонці рота або носоглотковій ділянці можуть виявлятися безболісні виразки.

Серозні оболонки уражаються у 90% хворих (класична діагностична тріада: дерматит, артрит, полісерозит). Особливо часто виявляють ураження плеври, перикарда, рідше – очеревини. Симптоматика плевриту та перикардиту описана в попередніх розділах «Керівництва», підкреслимо лише її особливості при ВКВ: 1) частіше зустрічаються сухий плеврит та перикардит; 2) при випотних формах кількість ексудату невелика; 3) ураження серозних оболонок триває короткочасно і зазвичай діагностується ретроспективно при рентгенологічному дослідженні з плевроперикардіальних спайків або потовщення костальної, міжчасткової, медіастинальної плеври; 4) відзначається виражена тенденція до розвитку ліпких процесів (різні зрощення та облітерації серозних порожнин).

Поразка серцево-судинної системи дуже характерна для ВКВ і спостерігається на різних етапах хвороби.

Найчастіше виникають перикардити, що мають тенденцію до рецидивів. Значно частіше, ніж це уявлялося раніше, уражається ендокард у вигляді бородавчастого ендокардиту (вовчаковий ендокардит) на стулках мітрального, а також аортального або тристулкового клапанів. При тривалому перебігу процесу на II етапі можна виявити ознаки недостатності відповідного клапана (ознаки стенозування отвору, як правило, не відзначається).

Вогнищевий міокардит практично ніколи не розпізнається, проте дифузний міокардит, який протікає важко, дає певну симптоматику (див. «Міокардит»).

Поразка судин може виявлятися у вигляді синдрому Рейно: порушення артеріального кровопостачання кистей, що приступообразно розвиваються, і/або стоп, що виникають під впливом холоду або хвилювань. Під час нападу відзначаються парестезії, шкіра пальців стає блідою та/або ціанотичною, пальці холодні. Уражаються переважно II-V пальці кистей та стоп, рідше інші дистальні ділянки тіла (ніс, вуха, підборіддя та ін.).

Поразки легень можуть бути зумовлені основним захворюванням та вторинною інфекцією. Запальний процес у легенях (пневмоніт) протікає або гостро, або тягнеться місяцями і проявляється, як і за пневмонії, ознаками синдрому запальної інфільтрації легеневої тканини (слід відзначити особливість процесу у вигляді малопродуктивного кашлю в поєднанні з задишкою). Інший варіант ураження легень - хронічні інтерстиціальні зміни (запалення периваску-лярної, перибронхіальної та міждолькової сполучної тканини), що проявляються повільно прогресуючою задишкою та змінами легень при рентгенологічному дослідженні; фізикальні зміни практично відсутні, тому судити про подібну поразку легень на II етапі діагностичного пошуку практично неможливо.

Поразка травного тракту проявляється в основному суб'єктивними ознаками, що виявляються на І етапі. При фізикальному дослідженні іноді можна виявити невизначену болючість в епігастрії та в області проекції підшлункової залози, а також стоматит. У ряді випадків розвивається гепатит: під час обстеження відзначають збільшення печінки, її болючість.

Найчастіше при ВКВ уражаються нирки (вовчаковий гломеру-лонефрит або люпус-нефрит), від еволюції якого залежить подальша доля хворого. Поразка нирок при ВКВ може протікати у вигляді різних варіантів, тому дані безпосереднього обстеження

Хворого можуть широко варіювати. При ізольованій патології сечового осаду не виявляють будь-яких змін під час фізи-кального дослідження; при гломерулонефриті, що протікає з нефротичним синдромом, визначаються масивні набряки, нерідко АГ. У разі формування хронічного нефриту з постійною АГ виявляють збільшення лівого шлуночка, акцент II тону у другому міжребер'ї праворуч від грудини.

Аутоімунна тромбоцитопенія (синдром Верльгофа) проявляється типовими геморагічні висипання різної величини на шкірі внутрішньої стороникінцівок, грудей, живота, на слизових оболонках. Спостерігаються також кровотечі після незначних травм, наприклад після екстракції зуба, носові кровотечі, що зрідка мають профузний характер і призводять до анемізації. Шкірні крововиливи набувають згодом різного забарвлення (синьо-зеленувате, буре, жовте). ВКВ може довго виявлятися лише синдромом Верльгофа без інших типових для ВКВ клінічних симптомів.

Поразка нервової системи виражено різною мірою в багатьох хворих переважають у всіх фазах хвороби, оскільки у патологічний процес залучаються майже всі відділи нервової системи. Хворі скаржаться на головні болі типу мігрені, можуть бути судомні напади. Можливі порушення мозкового кровообігу (до розвитку інсульту). При безпосередньому обстеженні хворого виявляють ознаки поліневриту з порушенням чутливості, хворобливістю нервових стовбурів, зниженням сухожильних рефлексів, парестезіями. Органічний мозковий синдром характеризується емоційною лабільністю, епізодами депресії, порушенням пам'яті, недоумством.

Зазначається збільшення всіх груп лімфатичних вузлів, селезінки, печінки (зазвичай помірне) при генералізації процесу.

Поразка органу зору проявляється як сухого кератоконъюнкти-вита, що з патологічними змінами слізних залоз і порушенням їх функції. Сухість очей призводить до розвитку кон'юнктивіту, ерозії рогівки або кератиту з порушенням зору.

При антифосфоліпідному синдромі додатково до зазначеної клінічної картини можуть виявлятися тромбози – венозні (у глибоких венах нижніх кінцівок з повторними тромбоемболіями легеневої артерії), артеріальні (в артеріях головного мозку, що призводять до інсультів та транзиторних ішемічних атак). З боку серця можуть виявлятись клапанні вади, внутрішньосерцеві тромби (що імітують міксому серця), тромбози коронарних артерій з розвитком інфаркту міокарда. Поразки шкіри при антифосфоліпідному синдромі різноманітні, найчастіше їх - livedo reticularis.

Таким чином, після II етапу дослідження виявляється поліорганність ураження, причому ступінь ураження органів дуже різна: від ледь помітних клінічних (навіть субклінічних) до виражених, що значно переважають над іншими, що створює передумови для діагностичних помилок внаслідок інтерпретації цих змін як прояв самостійних захворювань (наприклад, гломерулонефриту, міокардиту, артриту).

Етап III діагностичного пошуку при ВКВ має дуже велике значення, оскільки: 1) допомагає поставити остаточний діагноз; 2) демонструє вираженість імунних порушень та ступінь ураження внутрішніх органів; 3) виявляє ступінь активності патологічного (вовчакового) процесу.

На ІІІ етапі найбільше значення мають лабораторні дослідженнякрові. Вирізняють дві групи показників:

1) безпосередньо мають діагностичне значення (що виявляють виражені імунні порушення):

А) LE-клітини (клітини червоного вовчаку) - зрілі нейтрофіли, що фаго цитують ядерні білки інших клітин крові, що розпалися під впливом антинуклеарного фактора;

Б) антинуклеарний фактор (АНФ) - гетерогенна популяція аутоантитіл, що реагують з різними компонентами клітинного ядра і циркулюючих у крові (у високому титрі - 1:32 і вище, виявляється у 95% хворих); відсутність АНФ у переважній більшості випадків не підтверджує діагноз ВКВ;

В) антитіла до нативної (тобто цілої молекули) ДНК; підвищення їх концентрації корелює з активністю захворювання та розвитком вовча-нічного нефриту;

Г) антитіла до Sm-ядерного антигену, Ro/La рибонуклеопротеїну; ці антитіла розглядаються як специфічні для ВКВ (вони виявляються методом імунофлюоресценції в 30%, а методом гемагглютинації - у 20% випадків);

Д) феномен «розетки» - вільно змінені ядра, що лежать у тканинах (гематоксилінові тільця), оточені лейкоцитами;

Е) діагностика антифосфоліпідного синдрому при ВКВ заснована на визначенні «вовчакових антикоагулянтів» - специфічних антитіл до фосфоліпідів, які виявляються при визначенні згортання крові за допомогою функціональних тестів (збільшений тромбопластиновий час) та антитіл до кардіолідапіну за допомогою иммуно-. Сам термін «вовчаковий антикоагулянт» невірний, оскільки головним клінічним проявом присутності зазначених антитіл є тром боз (а не кровотеча).

Дані антитіла виявляються і за так званого первинного антифосфоліпідного синдрому - самостійного захворювання, при якому спостерігаються тромбози, акушерська патологія, тромбоцитопенія, сітчасте ліведо, аутоімунна гемолітична анемія.

2) Неспецифічні острофазові показники, до яких належать:

А) диспротеїнемія з підвищенням вмісту ос2-і у-глобулінів у сироватці крові;

Б) поява С-реактивного білка;

В) збільшення вмісту фібриногену;

Г) збільшення ШОЕ.

При виражених суглобових ураженнях може виявлятися у невеликому титрі РФ (ревматоїдний фактор) – антитіло до Fc-фрагменту IgG. РФ виявляється за допомогою реакції Ваалера-Роге або латекс-тесту.

При дослідженні периферичної крові може виявлятися лейкопенія, часто виражена (1-1,2109/л крові), зі зсувом лейкоцитарної формули крові до метамієлоцитів та мієлоцитів у поєднанні з лімфопенією (5-10 % лімфоцитів). Виявляється помірна гіпохромна анемія, у деяких випадках – гемолітична анемія (з жовтяницею, ретикуло-цитозом, позитивною пробою Кумбса). Також рідко спостерігається тромбоцитопенія, що проявляється геморагічний синдром.

Для поразки нирок характерні зміни у сечі, які можна класифікувати в такий спосіб [Тарєєва І.Є., 1983]:

1) субклінічна протеїнурія (вміст білка в сечі 0,5 г/добу, часто у поєднанні з невеликою лейкоцитурією та еритроцитурією);

2) більш виражена протеїнурія, що є виразом нефритичного синдрому, що супроводжує підгострий або активний вовчаковий нефрит. Дуже висока протеїнурія (як при амілоїдозі) трапляється рідко. Зазначається помірна гематурія. Лейкоцитурія може бути наслідком як вовчакового запального процесу в нирках, так і нерідкого приєднання вторинної інфекції сечових шляхів. Дуже висока лейкоцитурія – наслідок вторинної сечової інфекції.

При пункційній біопсії нирок виявляють неспецифічні мезангіо-мембранозні зміни, часто з фібропластичним компонентом. Характерним є: 1) виявлення у препаратах вільно лежачих у нирковій тканині змінених ядер (гематоксилінові тільця); 2) капілярні мембрани клубочків набувають вигляду «дротяних петель»; 3) відкладення імунних комплексів у вигляді електронно-щільних депозитів на базальній мембрані клубочків у «дротяних петлях», фібриноїдних

Відкладення.

Рентгенологічне дослідження виявляє: 1) зміни в суглобах при суглобовому синдромі – епіфізарний остеопороз у суглобах кистей та променево-зап'ясткових суглобах; лише при хронічному перебігу артриту та деформаціях відзначають звуження суглобової щілини з підвивихами; 2) зміни у легенях при розвитку пневмоніту; при тривалому перебігу хвороби – дископодібні ателектази, посилення та деформацію легеневого малюнка, що поєднується з високим стоянням діафрагми; 3) розвиток «вовчакового» пороку серця або ексудативного перикардиту.

Електрокардіографічне дослідження допомагає виявити неспецифічні зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу (зубець Т та сегмент 57), аналогічні описаним раніше при міокардиті та перикардиті.

Комп'ютерна томографія (КТ) головного мозку та магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяють виявити патологічні зміни у хворих із ураженням ЦНС.

При проведенні діагностичного пошуку необхідно визначити ступінь активності вовчакового процесу (табл. 21).

Діагностика У випадках класичного перебігу ВКВ діагноз простий і ґрунтується на виявленні «метелика», рецидивуючого поліартриту та полісерозиту, що становлять клінічну діагностичну тріаду, що доповнюється присутністю LE-клітин або антинуклеарного фактора у діагностичних титрах. Допоміжне значення мають молодий вік хворих, зв'язок із пологами, абортами, початком менструальної функції, інсоляцією, інфекцією. Значно складніше встановити діагноз інших випадках, особливо якщо перераховані вище класичні діагностичні ознаки відсутні. У цій ситуації допомагають діагностичні критерії, розроблені Американською ревматологічною асоціацією (АРА) у 1982 р. та переглянуті у 1992 р. (табл. 22).

Діагноз достовірний за наявності чотирьох або більше критеріїв. Якщо є менше чотирьох критеріїв, то діагноз ВКВ є сумнівним і потрібен динамічний нагляд за хворим. Такий підхід обґрунтований: він чітко застерігає лікаря від призначення хворим на кортикостероїди, оскільки з такими ж симптомами можуть протікати й інші захворювання (у тому числі паранеопластичний синдром), при яких кортикостероїди протипоказані.

Диференційна діагностика. ВКВ слід диференціювати від цілого ряду захворювань. Наскільки великий перелік органів і систем, що залучаються в патологічний процес при ВКВ, настільки ж обширний список захворювань, які можуть бути помилково діагностовані у

Таблиця 22. Діагностичні критерії ВКВ

вання Яті rrSfinJб0ЛЬШе" ступеня може імітувати різні заболі- та™ ппі ™™ Особенно часто зустрічаються в дебюті захворювання, а Ок'е * "яІРУЮТМ по°Народженні 1-2 органів (систем). Наприклад, ік nSS? ™* б°Л "ДНІ п°Раждения плеври може бути розцінено

Або HSULZI^^I етіолоп™; міокардит - як ревматичний бютіо r^rnt^f ІІ^°СобеННт,° МН0Г0 помилок виникає, якщо ВКВ де- ™ГрУ^ У ПОДОБНИХ ВИПАДКАХ СТАВЯТЬ діагн03 ТІЛЬКИ

Фекгтио^нот^6 ЧАСТИНИ ПРИХОДИТЬСЯ Диференціювати від ревматизму, іншг^скі^пія^ ТИТакХр°Нічного ^тивного гепатиту (ХАГ), геморг^уппи дасть (тРомбоцитопенічної пурпури), інших хвороб з

Необхідність диференціації з ревматизмом виникає, як правило, у підлітків та юнаків у дебюті захворювання за наявності артриту та лихоманки. Ревматичний артрит відрізняється від вовчакового більшою гостротою проявів, переважним ураженням великих суглобів, швидкоплинністю. Не слід надавати диференціально-діагностичне значення попередньої інфекції - ангіні, оскільки вона може бути неспецифічним фактором, що викликає клінічні ознаки ВКВ. Діагноз ревматизму стає достовірним з появи ознак ураження серця (ревмокардит); подальше динамічне спостереження дозволяє виявити порок серця, що формується, тоді як при ВКВ, якщо і виникає недостатність мітрального клапана, то вона виражена незначно, без чітких гемодинамічних порушень, мітральна регургітація виражена нерезко. На відміну від ВКВ у гострій стадії ревматизму відзначається лейкоцитоз; LE-клітини, АНФ не виявляються.

Диференціальний діагноз між ВКВ і ревматоїдним артритом важкий у початковій стадії хвороби через схожість клінічної симптоматики: симетричного ураження дрібних суглобів кисті, залучення до про-

Цес інших суглобів, «ранкової скутості». Диференціація ґрунтується на перевазі при РА у уражених суглобах проліферативного компонента, раннього розвитку гіпотрофії м'язів, що приводять у рух уражені суглоби, стійкості уражень суглобів. Ерозії суглобових поверхонь відсутні при ВКВ, але є характерною ознакою РА. Ревматоїдний фактор (РФ) у високому титрі притаманний РА, при ВКВ він виявляється рідко й у невисокому титрі. Винятково складний диференціальний діагнозВКВ та вісцеральної форми РА. Полегшуючим обставиною і те, що уточнена діагностика у обох випадках впливає характер лікування (кортикостероїдна терапія).

При хронічному активному гепатиті (ХАГ) можуть розвиватися системні прояви у вигляді лихоманки, артриту, плевриту, шкірних висипів, гломерулонефриту; виявляються лейкопенія, тромбоцитопенія, LE-клітини, АНФ. При диференціації слід враховувати: 1) ХАГ розвивається частіше у середньому возрасте; 2) в анамнезі хворих на ХАГ є гострий вірусний гепатит; 3) при ХАГ виявляються виражені зміни структури та функції печінки – цитолітичний та холестатичний синдроми, ознаки печінкової недостатності, гіперспленізм, а потім і портальна гіпертензія; 4) при ВКВ ураження печінки не дуже часто і протікає у вигляді гепатиту легкої течії (з помірними ознаками цитолітичного синдрому); 5) при ХАГ виявляються різні маркери вірусного ураження печінки (противірусні антитіла та сам вірусний антиген).

При інфекційному ендокардиті (первинному) швидко виявляють ураження серця (недостатність аортального або мітрального клапана), виразний ефект антибіотичної терапії, LE-клітини, антитіла до ДНК, АНФ, як правило, не виявляються. Своєчасно проведений посів крові дозволяє виявити зростання патогенної мікрофлори.

При тромбоцитопенічній пурпурі (ідіопатичній або симптоматичній) відсутні багато синдромів, що спостерігаються при ВКВ, немає лихоманки, типових лабораторних ознак (LE-клітини, АНФ, антитіла до ДНК).

Найбільш складна диференціація з іншими нозологічними формами групи ДЗСТ. Такі захворювання, як системна склеродермія та дермато-міозит, можуть мати багато спільних рис із ВКВ; складність діагностики посилюється можливістю виявлення при цих захворюваннях АНФ та LE-клітин (хоча і в меншому титрі). Основою диференціації є найчастіше і найбільш виражене ураження внутрішніх органів (особливо нирок) при ВКВ, зовсім інший характер ураження шкіри при ССД, чіткий міопатичний синдром при ДМ. Однак у ряді випадків лише тривалий динамічний нагляд за хворим дозволяє поставити правильний діагноз. Іноді на це йде багато місяців і навіть років, особливо при хронічній течії ВКВ із мінімальним ступенем активності.

Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу ВКВ враховує всі рубрики, наведені у робочій класифікації захворювання; діагноз повинен відображати: 1) характер перебігу хвороби (гостре, підгостре, хронічне). При хронічній течії (зазвичай моно-або олігосиндромне) слід зазначити провідний клінічний синдром; 2) активність процесу; 3) клініко-морфологічну характеристику ураження органів та систем із зазначенням стадії функціональної недостатності (наприклад, при люпус-нефриті – стадія ниркової недостатності, при міокардиті – наявність або відсутність серцевої недостатності, при ураженні легень – наявність або відсутність дихальної недостатності тощо); 4) ука-

Завдання на терапію (наприклад, кортикостероїдами); 5) ускладнення терапії (якщо вони є).

Лікування. Враховуючи патогенез хвороби, хворим на ВКВ показана комплексна патогенетична терапія, завданнями якої є: 1) придушення імунного запалення та імунокомплексної патології (неконтрольованої імунної відповіді); 2) запобігання ускладненням імуносупресивної терапії; 3) лікування ускладнень, що виникають у процесі проведення імуносупресивної терапії; 4) вплив на окремі, різко виражені синдроми; 5) видалення з організму циркулюючих імунних комплексів та антитіл.

Насамперед необхідно виключити психоемоційні стреси, інсоляцію, активно лікувати супутні інфекції, споживати їжу з низьким змістомжиру та високим вмістом поліненасичених жирних кислот, кальцію та вітаміну D. У період загострення хвороби та на фоні лікування цитостатичними препаратами необхідна активна контрацепція. Не слід приймати контрацептиви з високим вмістом естрогенів, оскільки викликають загострення хвороби.

Для придушення імунного запалення та імунокомплексної патології при лікуванні ВКВ використовують основні імуносупресори: кортико-стероїди, цитостатичні препарати, амінохінолінові похідні. Тривалість лікування, величина, вибір препарату, а також дози, що підтримують, визначаються: 1) ступенем активності захворювання; 2) характером течії (гострота); 3) широкістю залучення до патологічного процесу внутрішніх органів; 4) переносимістю кортикостероїдів або цито-статиків та наявністю (або відсутністю) ускладнень імуносупресивної терапії; 5) наявністю протипоказань.

У початкових стадіях хвороби з ознаками мінімальної активності процесу та переважанням у клінічній картині ураження суглобів можна призначати нестероїдні протизапальні засоби, проте навіть при мінімальній активності патологічного процесу засобом вибору є глюкокортикостероїдами. Хворі повинні перебувати на диспансерному обліку для того, щоб за перших ознак загострення захворювання лікар своєчасно міг призначити кортикостероїдну терапію.

При хронічному перебігу хвороби з переважним ураженням шкіри можна застосовувати 0,25 г/добу хінгаміну (делагіла, резохіна) або гідроксихлорохіна (плаквеніла) протягом багатьох місяців. При появі ознак генералізації процесу (залучення до патологічного процесу внутрішніх органів), а також ознак активності необхідно негайно перейти на більш дієву імуносупресивну терапію кортикостероїдами.

Таким чином, основним методом лікування ВКВ є кортикостероїдна терапія; при її проведенні слід дотримуватись наступних принципів:

1) розпочинати лікування тільки при достовірному діагнозі ВКВ (при підозрі на ВКВ кортикостероїди призначати не слід);

2) доза кортикостероїдів повинна бути достатньою для придушення активності патологічного процесу;

3) лікування «переважною» дозою слід проводити до настання вираженого клінічного ефекту (покращення загального стану, нормалізація температури тіла, поліпшення лабораторних показників, позитивна динаміка органних змін), зазвичай для цього потрібно приблизно 2 місяці;

4) після досягнення ефекту слід поступово переходити на підтримуючі дози;

5) обов'язковою є профілактика ускладнень кортикостероїдної терапії.

Терапія глюкокортикостероїдів показана при II і III ступені активності патологічного процесу, що завжди буває при підгострому і гострому перебігу ВКВ. Хворим із II ступенем активності призначають середні дози (
При ІІІ ступеня призначають великі дози. Тривалість прийому високих доз становить 4-12 тижнів. Зменшення дози слід проводити повільно, під ретельним клініко-лабораторним контролем, а підтримуючі дози препаратів (10-15 мг) слід приймати багато років.

Для попередження побічних дій кортикостероїдів застосовують: 1) препарати калію (оротат калію, хлорид калію, панангін); 2) анаболічні препарати (метандростенолон по 5-10 мг); 3) сечогінні (салуретики); 4) гіпотензивні засоби (інгібітори АПФ); 5) антацидні препарати.

При розвитку тяжких ускладнень призначають: 1) антибіотики (при вторинній інфекції); 2) протитуберкульозні препарати (при розвитку туберкульозу, найчастіше легеневої локалізації); 3) препарати інсуліну, дієту (при розвитку цукрового діабету); 4) протигрибкові засоби (при кандидозі); 5) курс противиразкової терапії (у разі «стероїдної» виразки).

Під час кортикостероїдної терапії виникають ситуації, коли необхідно введення екстрависоких доз преднізолону (1000 мг внутрішньовенно крапельно протягом 30 хв протягом 3 днів): 1) різке збільшення («сплеск») активності процесу (III ступінь), незважаючи на, здавалося б, адекватно терапію; 2) резистентність до доз, за допомогою яких раніше досягали позитивного ефекту; 3) виражені органні зміни (нефротичний синдром, пневмоніт, генералізований васкуліт, цереброваскуліт).

Вважають, що подібна пульс-терапія зупиняє утворення імунних комплексів за рахунок гальмування синтезу антитіл до ДНК. Викликане кортикостероїдами зниження рівня антитіл до ДНК веде до утворення імунних комплексів менших розмірів за рахунок дисоціації більших.

Значне пригнічення активності процесу після проведення пульс-терапії дозволяє надалі призначати невеликі підтримуючі дози кортикостероїдів. Пульс-терапія найуспішніша у хворих молодого віку з невеликою тривалістю захворювання.

Лікування кортикостероїдів не завжди виявляється успішним, що обумовлюється: 1) необхідністю зниження дози при розвитку ускладнень (хоча така терапія ефективна у даного хворого); 2) непереносимістю препаратів; 3) резистентністю до терапії кортикостероїдами (виявляється зазвичай досить рано). У подібних випадках (особливо при розвитку проліферативного або мембранозного люпус-нефриту) призначають цитостатики: циклофосфамід (болюсне введення в дозі 0,5-1 г/м2 внутрішньовенно щомісяця протягом не менше 6 міс, а потім кожні 3 міс протягом 2 років) у поєднанні з 10-30 мг на добу преднізолону. Надалі можна повернутися до терапії кортикостероїдами, оскільки резистентність до них зазвичай зникає.

Для лікування менш тяжких, але резистентних до глюкокортикостероїдів проявів хвороби призначають азатіоприн або метотрексат (приблизно 15 мг/тиж) і циклоспорин [менше 5 мгДкгсут)] у поєднанні з невисокими дозами преднізолону (10-30 мг/добу).

Критеріями оцінки ефективності застосування цитостатиків є. 1) зменшення чи зникнення клінічних ознак; 2) зникне-

ні стероїдорезистентності; 3) стійке зниження активності процесу; 4) запобігання прогресуванню люпус-нефриту.

Ускладнення цитостатичної терапії: 1) лейкопенія; 2) анемія та тромбоцитопенія; 3) диспепсичні явища; 4) інфекційні ускладнення.

При появі лейкопенії (лейкоцитів менше 30 109/л) дозу препарату слід знизити до 1 мг/кг, а при подальшому наростанні лейкопенії препарат скасовують і збільшують дозу преднізолону на 50%.

В останні роки широкого поширення набули екстракорпоральні методи лікування – плазмаферез, гемосорбція. Ці методи дозволяють видаляти з організму циркулюючі імунні комплекси, підвищувати чутливість клітинних рецепторів до кортикостероїдів, зменшувати інтоксикацію. Їх застосовують при генералізованому васкуліті, тяжкому органному ураженні (люпус-нефрит, пневмоніт, цереброваскуліт), а також при виражених імунних порушеннях, що погано піддаються кортикостероїдної терапії.

Зазвичай екстракорпоральні методи застосовують у поєднанні з пульс-терапією або самостійно, якщо пульс-терапія неефективна. Слід зазначити, що з цитопеническом синдромі екстракорпоральні методи не використовують.

У хворих з високим рівнем антифосфоліпідних антитіл у сироватці крові (але без клінічних проявів антифосфоліпідного синдрому) застосовують невеликі дози ацетилсаліцилової кислоти (75 мг на добу). При достовірному антифосфоліпідному синдромі (з клінічними проявами) призначають гепарин та малі дози аспірину.

Прогноз. В останні роки у зв'язку з ефективними методамиЛікування прогноз покращився (приблизно у 90% хворих вдається домогтися ремісії). Однак у 10% хворих, особливо при ураженні нирок (смерть настає внаслідок прогресування хронічної ниркової недостатності) або при цереброваскуліті, прогноз несприятливий.

Профілактика. Своєчасна адекватна терапіязабезпечує запобігання рецидивам хвороби. Для первинної профілактики ущелляють групу «загрожуваних» осіб, до яких належать передусім родичі хворих, а також особи, які страждають ізольованим шкірним ураженням (дискоїдний вовчак). Ці особи повинні уникати інсоляції, переохолодження, не повинні зазнавати щеплень, їм не показано грязелікування та інші бальнеопроцедури.