Для цитування:Лапіна Т.Л. Лікування ерозивно виразкових уражень шлунка та дванадцятипалої кишки // РМЗ. 2001. №13. С. 602
ММА імені І.М. Сєченова
Ерозивно-виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки широко поширені та мають на увазі певний спектр диференціального діагнозу. Їх значення обумовлено в першу чергу високою частотою народження: так, при проведенні ендоскопічного дослідження з приводу диспепсичних скарг виразка шлунка або дванадцятипалої кишки виявляється практично у чверті хворих, ерозії гастродуоденальної слизової оболонки - у 2-15% хворих, які зазнали ендоскопії. Значення ерозивно-виразкових уражень шлунка та дванадцятипалої кишки ще й у тому, що вони виступають, як основна причина кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишковий тракт, а показники летальності у своїй ускладненні залишаються лише на рівні 10%. Виразки лежать в основі 46-56% кровотеч, ерозії шлунка та дванадцятипалої кишки – в основі 16-20% кровотеч. Частота кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу та шлунка при портальній гіпертензії відходить на третє місце, а ерозивно-виразкові ураження стравоходу, пухлини стравоходу та шлунка та інші захворювання та стани, як причина цього ускладнення, становлять навряд чи більше 15%. Тому так важливо вчасно запідозрити ерозивно-виразкові ураження гастродуоденальної зони, а головне – активно їх лікувати та проводити адекватну профілактику.
Гострі ерозивно-виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки обумовлені стресовим впливом - травмою, опіками, широким хірургічним втручанням, сепсисом. Вони характерні для тяжкої ниркової, серцевої, печінкової, легеневої недостатності. Як причину гострих виразок та ерозій називають алкоголь та лікарські препарати (нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), кортикостероїди, дигіталіс та ін.), а також тиск на слизову оболонку утворень, розташованих у підслизовому шарі. Хронічна виразка - морфологічний субстрат виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. . Ерозивно-виразкові ураження шлунка, спричинені прийомом нестероїдних протизапальних засобів, розглядаються в даний час в рамках нестероїдних протизапальних засобів гастропатії. Виразки та ерозії властиві синдрому Золлінгера-Еллісона, деяким ендокринним захворюваннямзустрічаються при хворобі Крона з ураженням шлунка Лікувальна тактика при ерозивно-виразковому ураженні гастродуоденальної зони практично завжди буде заснована на придушенні кислотної продукції, проте через різноманітність причин ушкодження слизової оболонки та їх проявів розроблено конкретні лікувальні підходи. У цій статті будуть розглянуті питання лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, ерозивного гастродуоденіту та гастропатії, викликаної прийомом нестероїдних протизапальних засобів, які мають вирішальне значення у клінічній практиці.
Медикаментозне лікування виразок енної хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки в даний час базується на двох основних підходах: 1) ерадикаційна терапія інфекції Helicobacter pyloriта 2) придушенні шлункової кислотної продукції.
Швидке купірування симптомів виразкової хвороби та успішне загоєння виразки, поряд з використанням антацидних засобів (Алмагель) і алгінатів , досягається при використанні сучасних антисекреторних препаратів - блокаторів Н 2 -рецепторів гістаміну та інгібіторів протонної помпи парієтальних клітин . Причому останні з більш вираженого антисекреторного ефекту значно потіснили антагоністи. гістамінових рецепторів. Справді, омепразол - найбільш широко відомий та вивчений препарат із групи інгібіторів протонної помпи в даний час можна вважати стандартом у лікуванні виразкової хвороби. Омепразол ( Лосек® , АстраЗенека) пройшов численні клінічні випробування, що відповідають критеріям медицини, що базується на доказах (при виразковій хворобі, інших кислотозалежних захворюваннях), і за його ефективністю визначається еталон антисекреторної відповіді, швидкість усунення симптомів, швидкість рубцювання виразки, безпека.
Ерадикаційна терапія інфекції H.pylori, Що має вирішальне значення у патогенезі виразкової хвороби, в першу чергу спрямована на зниження частоти рецидивів захворювання. Антигелікобактерне лікування за рахунок присутності у схемах лікування інгібіторів протонної помпи дозволяє швидко впоратися з больовим та диспептичним синдромом при загостренні захворювання, а успішна ліквідація H.pyloriє запорукою швидкого загоєння виразкового дефекту. Особливості цих двох медикаментозних підходів – антисекреторної терапії та ерадикації інфекції H.pylori- і визначають вибір однієї з них у кожній конкретній ситуації.
Дані аналізу 21 клінічного випробування (N. Chiba, R.H. Hunt, 1999), в яких проводилося пряме порівняння інгібітору протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантопразол у стандартній дозі) з блокатором Н 2 -рецептора гістаміну (циметидин, ранітидин, фамо ) при загостренні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, дуже показові. Вони ще раз підтверджують, що інгібітори протонної помпи призводять до більш швидкого загоєння виразки у більшого числахворих, ніж антагоністи гістамінових рецепторів (табл. 1) Обробка результатів досліджень дозволила зробити деякі важливі висновки, наприклад, обчислити величину абсолютного зниження ризику (різниця частки хворих з позитивним результатом терапії в групі, що отримувала інгібітори протонної помпи, та в групі, що отримувала гістамінових антагоністи рецепторів). При виразковій хворобі шлунка застосування інгібіторів протонної помпи також ефективніше: згідно з мета-аналізом C.V. Howden та співавт. (1993), які порівнювали відсоток хворих з виразками шлунка протягом кожного тижня застосування різних класів противиразкових препаратів, омепразол, як представник інгібіторів протонної помпи, перевершував всі інші лікарські засоби. Застосування інгібіторів протонної помпи характеризується також більш швидким та повним усуненням симптомів загострення захворювання.
Аналіз великої кількості клінічних випробувань дозволяє виділити найкращі схеми для лікування інфекції. H.pylori. Вони знайшли відображення у підсумковому документі Погоджувальної конференції з діагностики та лікування інфекції H.pylori, що відбулася в Маастріхті в 2000 році . У цьому документі сформульовано рекомендації щодо цієї проблеми для країн Європейського Союзу. Схеми ерадикаційної терапії, зазначені в Маастрихтському консенсусі-II, наведені в таблиці 2. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки та шлунка і в стадії загострення, і в стадії ремісії є безумовним показанням для призначення антигелікобактерної терапії.
Якщо щодо виразкової хвороби терапевтично підходи розроблені на рівні стандартних рекомендацій, підкріплених величезним клінічним досвідом медицини, що базується на доказах, то щодо так званого «ерозивного гастродуоденіту» такого значного досвіду немає. Співвідношення виразкової хвороби та хронічних ерозій гастродуоденальної слизової оболонки точно не встановлено, можливо, це самостійне захворювання, що іноді поєднується з виразковою хворобою. Вивчення значення H.pyloriзіграло у цьому питанні безумовну позитивну роль. M.Stolte та співавт. (1992) на підставі вивчення біопсійного матеріалу 250 хворих з хронічними ерозіями та 1196 хворих з гастритом, спричиненим інфекцією H.pyloriбез ерозій, показали, що кількість мікроорганізмів, а також вираженість та активність гастриту вища у хворих з ерозіями. Таким чином, слід зробити висновок, що хронічні ерозії є наслідком гастриту гелікобактерного. Наступним логічним висновком стає висновок необхідність ерадикаційної терапії при ерозивному гастродуоденіті. Однак наслідки ерадикаційної терапії при хронічних ерозіях докладно не вивчені. У підсумковому документі Погоджувальної конференції з діагностики та лікування інфекції H.pylori(Маастріхт, 2000), як показання до ерадикаційної терапії встановлено лише одну форму гастриту - атрофічний гастрит. Важливо, що Стандарти (протоколи) діагностики та лікування хворих із захворюваннями органів травлення, затверджені Міністерством охорони здоров'я РФ, називають антигелікобактерні схеми, як необхідні лікувальні заходи при гастриті з виявленням H.pylori. Таким чином, у вітчизняній практиці охорони здоров'я лікування ерозій на тлі гелікобактерного гастриту за допомогою ерадикації мікроорганізму є легітимним. Разом з тим будь-який лікар має власний досвід лікування гастродуоденальних ерозій антисекреторними препаратами – інгібіторами протонної помпи та блокаторами Н2-рецепторів гістаміну, що призводить до швидкого поліпшення самопочуття та нормалізації ендоскопічної картини. Таким чином, як і при виразковій хворобі, при ерозивному гастродуоденіті сучасна тактика медикаментозної терапії дозволяє вибрати один із двох основних варіантів – лікування активними антисекреторними препаратами або ерадикацію інфекції. H.pylori.
НПЗП в даний час є однією з найбільш широко використовуваних груп лікарських засобів, без яких часто неможливе ведення хворих із низкою запальних та артрологічних захворювань. Ацитилсаліцилову кислоту широко призначають з профілактичними цілямипри ішемічної хворобисерця. Ерозивно-виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки виявляються при ендоскопічному дослідженні у 40% хворих, які постійно приймають нестероїдні протизапальні засоби. У частини хворих вони проявляють себе диспептичними скаргами, у частини хворих протікають безсимптомно. Особливо небезпечний розвиток на тлі практично безсимптомного перебігу кровотечі або прориву виразки. Відносний ризик цих ускладнень, пов'язаних з прийомом нестероїдних протизапальних засобів, оцінюється у дослідженнях випадок-контроль як 4,7, у когортних дослідженнях як 2.
Не у всіх хворих, які приймають нестероїдні протизапальні засоби, розвиваються явища гастропатії. Встановлено фактори ризику для розвитку ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони та ускладнень (табл. 3). Так, за даними F.E. Silverstain та співавт. (1995), у хворих, які приймають НПЗП і мають три обтяжливі фактори (вік, анамнез виразкової хвороби та супутні захворювання), за півроку спостереження гастроінтестинальні проблеми розвинулися у 9% випадків, у той час як у хворих без факторів ризику – лише у 0, 4% випадків. В останні роки розроблені НПЗП, що селективно пригнічують активність тільки циклооксигенази-2 і не впливають на циклооксигеназу-1, важливу для синтезу простагландинів у шлунку. Ці селективні препарати мають меншу ушкоджуючу дію на гастродуоденальну слизову оболонку.
Лікування НПЗП-гастропатій та їх профілактика перебували у центрі уваги кількох десятків великих клінічних досліджень, тому мають серйозну основу клінічних доказів.
Мізопростол - синтетичний аналог простагландину Е 1 суттєво знижує ризик ульцерації при прийомі нестероїдних протизапальних засобів. Особливого значення мало дослідження MUCOSA (F.E. Silverstain та співавт., 1995), яке показало, що мізопростол запобігає серйозним гастроінтестинальним проблемам, пов'язаним з НПЗП - перфорацією виразки, кровотеча, звуження вихідного відділу шлунка. Тому мізопростол розглядається як препарат першої лінії для первинної профілактики ускладнень НПЗП-гастропатії, особливо за наявності факторів ризику. Однак із його прийомом пов'язані побічні ефекти(часто діарея та дискомфорт в епігастрії), які змушують пацієнтів відмовлятися від препарату. З проблемами переносимості може бути пов'язана нижча ефективність мізопростолу щодо запобігання ульцерації у практичній охороні здоров'я порівняно з результатами контрольованих випробувань.
У клінічних дослідженнях блокатори Н 2 -рецепторів гістаміну успішно запобігали виразкам дванадцятипалої кишки, викликаним нестероїдними протизапальними засобами, проте для профілактики виразок шлунка стандартної дози виявилося недостатньо. Тільки подвоєні дози антагоністів Н 2 -рецепторів гістаміну (наприклад, фамотидину 80 мг) ефективні у запобіганні виникненню і виразок дванадцятипалої кишки, і виразок шлунка на фоні прийому нестероїдних протизапальних засобів.
Інгібітори протонної помпи довели свою ефективність при нестероїдних протизапальних гастропатіях. На двох клінічних дослідженнях, що становлять значний інтерес для цієї проблеми, зупинимося докладніше. Дослідження OMNIUM (порівняння ефективності омепразолу та мізопростолу в лікуванні виразок, викликаних НПЗП) та ASTRONAUT (порівняння ефективності омепразолу та ранитидину в лікуванні виразок, викликаних НПЗП) були сплановані у дві фази: лікувальна фаза – 8 тижнів та фаза вторинної профілактики- 6 місяців. У дослідження включали хворих, яким був необхідний постійний прийом нестероїдних протизапальних засобів, з ендоскопічно підтвердженим наявністю виразки шлунка, дуоденальної виразки та/або ерозій. Обстежено велику кількість пацієнтів, що дозволяє говорити про високу статистичну достовірність результатів (OMNIUM – 935 осіб, ASTRONAUT – 541).
Результати ефективності омепразолу в загоєнні ерозивно-виразкових уражень шлунка та дванадцятипалої кишки, викликаних НПЗП, порівняно з мізопростолом або ранітидином представлені на малюнках 1 і 2. Омепразол (особливо в дозі 20 мг) достовірно активніший, ніж мізопростол для рубців. Омепразол особливо виграє порівняно з мізопростолом у рубцювання дуоденальних виразок. Цікаво відзначити, що загоєння гастродуоденальних ерозій активніше відбувається при застосуванні синтетичного аналога простагландину (різниця достовірна). Омепразол і в дозі 20 мг, і в дозі 40 мг виявився більш ефективним порівняно з ранітидином у загоєнні виразки шлунка, виразки дуоденальної або ерозій, викликаних НПЗП.
Друга фаза цих досліджень вивчала можливості омепразолу у вторинній профілактиці ерозивно-виразкових уражень, спричинених нестероїдними протизапальними засобами. Хворі, у яких вдалося зарубцювати ерозії або виразки в результаті першої фази, пройшли повторну рандомізацію та були відібрані порівняльні групи, за якими спостерігали протягом 6 міс. У дослідженні OMNIUM підтримуючу терапію проводили омепразолом 20 мг, мізопростолом 400 мкг або плацебо. Результати, представлені в таблиці 4, свідчать про перевагу омепразолу як препарату для вторинної профілактики нестероїдних протизапальних засобів. Однак, якщо враховувати лише виникнення ерозій, мізопростол був більш ефективним порівняно з омепразолом або плацебо. Омепразол виявився ефективнішим, ніж ранітидин у попередженні НПЗП-гастропатії за даними дослідження ASTRONAUT (табл. 5).
Проведення ерадикаційної терапії інфекції H.pyloriпри НПЗП-гастропатії є спірним питанням. У Маастрихтському консенсусі-II НПЗП-гастропатія названа як один із показань до антигелікобактерного лікування, проте віднесена до другої групи показань, коли ерадикація може вважатися доцільною. Справді, якщо хворий на виразкову хворобу приймає НПЗП, йому необхідно проводити лікування. H.pylori, так як НПЗП та H.pyloriє незалежними факторами виразки. Водночас ліквідація інфекції навряд чи буде мірою профілактики ерозивно-виразкових уражень або запобігатиме кровотечі в ситуації необхідного прийому нестероїдних протизапальних засобів. Як було показано в дослідженнях OMNIUM та ASTRONAUT, відсутність H.pyloriне призводить до прискорення загоєння виразки та ерозій під час проведення антесекреторної терапії.
Омепразол – препарат золотого стандарту антисекреторної терапії став доступним і у новій лікарській формі. Класичний омепразол є капсулами, так як активна речовинавсмоктується у тонкій кишці і необхідно захистити його від дії кислого середовища у шлунку (це справедливо для всіх інгібіторів протонної помпи). Нова форма омепразолу - таблетки МАПС ( Лосек® МАПС® ), містять близько 1000 кислотостійких мікрокапсул, таблетка швидко диспергує в шлунку, надходить у тонку кишку, і там настає швидке всмоктування омепразолу. Ця лікарська формазабезпечує кращу доставку омепразолу до мішеней - Н+,К+-АТФазе парієтальної клітини, і як наслідок - передбачуваний та відтворюваний антисекреторний ефект. Біоеквівалентність таблеток МАПС та капсул омепразолу доведена у клінічних дослідженнях, його антисекреторний ефект добре вивчений і у добровольців, і у пацієнтів із різними кислотозалежними захворюваннями. Таким чином, при ерозивно-виразкових ураженнях гастродуоденальної зони, розглянутих вище, таблетки МАПС мають таку ж ефективність, як і препарат у капсулі. Таблетований омепразол не лише легше ковтати, його можна розчиняти у воді чи соку, що забезпечує зручність застосування. Можливість дачі розчинених таблеток МАПС через назогастральний зонд особливо актуальна для тяжких хворих – контингенту реанімаційних відділень, у яких профілактика гострих виразок та ерозій є невідкладним завданням.
Лікарська форма омепразолу для інфузій розширює можливості використання цього інгібітора протонної помпи та має свої специфічні показання. Навіть п'ятиденний курс внутрішньовенних краплинних вливань у добової дози 40 мг мав виражений ефект на загоєння ерозивно-виразкових уражень шлунка, дванадцятипалої кишки та стравоходу: при ендоскопічному контролі ерозії та виразки загоїлися за цей час у 40% хворих з діагнозом виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, було досягнуто суттєвих скорочень. хворих з дуоденальною виразкою та у всіх хворих з виразкою шлунка (В.Т. Івашкін, А.С. Трухманов, 1999). Про швидкому загоєннівиразок шлунка та дванадцятипалої кишки у пацієнтів з неможливістю прийому пероральних препаратів за короткий курс – 14 днів – внутрішньовенного болюсного введення 80 мг омепразолу практично в 90% випадків повідомляли G. Brunner та C. Thieselmann (1992).
p align="justify"> Особливе значення має інфузійна форма омепразолу при лікуванні ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони, ускладненої кровотечею. Агрегація тромбоцитів не відбувається при рН< 5,9; оптимальными для этого процесса являются значения рН в пределах 7-8. Повышение рН имеет принципиальное значение практически для всех этапов свертывания крови. При инфузионном введении омепразола (болюсно 80 мг, затем капельно из расчета 8 мг/час) средние значения рН 6,1 при суточной рН-метрии достигаются уже в первые сутки и стабильно поддерживаются в последующем (P. Netzer et al, 1999). Использование парентерального введения омепразола существенно уменьшает риск рецидива кровотечения из пептической язвы после эндоскопического гемостаза. Это было доказано в недавнем исследовании Y.W. James и соавторов (2000). Эндоскопический гемостаз осуществляли введением адреналина и термокоагуляцией, после чего больные рандомизированно получали или омепразол (80 мг внутривенно болюсно, затем капельно 8 мг/час в течение 72 часов), или плацебо. Затем в течение 8 недель всем больным назначали омепразол в дозе 20 мг per os. Критерием эффективности считалось предотвращение рецидива кровотечения в течение 30-дневного периода наблюдения: была показана необходимость назначения інфузійної терапіїомепразол після ендоскопічного гемостазу для запобігання повторної кровотечі (табл. 6). Інфузійна форма омепразолу показана для профілактики виникнення стресових виразок та аспіраційної пневмонії у тяжких пацієнтів. При підготовці до оперативного втручання у хворих з ускладненим стенозом воротаря виразковою хворобою також може бути показано саме парентеральне введенняомепразолу, оскільки через порушення нормального пасажу може бути зменшена ефективність пероральних препаратів.
Таким чином, ерозивно-виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки є поширеною гастроентерологічною проблемою. Сучасна медикаментозна терапія дозволяє за допомогою антисекреторних препаратів, серед яких лідирують інгібітори протонної помпи, досягти істотних успіхів у їх лікуванні та профілактиці. Література: 1. Діагностика та лікування інфекції Helicobacter pylori: сучасні уявлення(Доповідь Другої конференції щодо прийняття консенсусу в Маастріхті 21-22 вересня 2000 р.). // Російський журнал гастроентерології, гепатології, колопроктології. – 2000. – № 6. – С. 86-88.
Омепразол -
Лосек (торговельна назва)
Лосек Мапс(Торгова назва)
(AstraZeneca) Гідроксид алюмінію + гідроксид магнію- Алмагель (торгова назва)
(Balkanpharma)
Назва:Гастроентерологія. Національне керівництво. Коротке видання
Івашкін В.Т., Лапіна Т.Л.
Рік видання: 2014
Розмір: 112.68 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Практичний посібник "Гастроентерологія. Національне керівництво" коротке видання під ред., Івашкіна В.Т., та співавт., розглядає актуальні питання епідеміології, етіопатогенезу, клінічних проявів, принципів діагностики, особливостях інтерпретації клініко-лабораторних даних, принципах терапії та фарм , панкреатології та гастроентерології. Представлені клінічні рекомендації щодо введення хворих з патологією органів ШКТ (від стравоходу до товстої кишки включно), а також жовчовивідних шляхів, печінки та підшлункової залози. Для студентів-медиків, терапевтів, гастроентерологів, хірургів, педіатрів, а також лікарів суміжних спеціальностей.
Ця книга видалена на вимогу правовласника
Назва:Неалкогольна жирова хвороба печінки у дитячому віці.
Новікова В.П., Альошина Є.І., Гурова М.М.
Рік видання: 2016
Розмір: 2.12 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Опис:Книга "Неалкогольна жирова хвороба печінки у дитячому віці" під ред. В. П. Новікової зі співавт. розглядає такі базові питання теми, як анатомічні, фізіологічні та функціональні особливості... Завантажити книгу безкоштовно
Назва:Основи зондової рН-метрії шлунка та стравоходу.
Яковлєв Г.А.
Рік видання: 2017
Розмір: 4.13 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Опис:У книзі "Основи зондової рН-метрії шлунка та стравоходу" розглядаються такі питання, як визначення поняття кислотності шлункового соку, коефіцієнти активності соляної кислоти в шлунковому соку і... Завантажити книгу безкоштовно
Назва:Хвороби жовчного міхура та жовчовивідних шляхів
Трухан Д.І., Вікторова І.А., Лялюкова Є.А.
Рік видання: 2016
Розмір: 2.13 МБ
Формат: fb2
Мова:Українська
Опис:Навчальний посібник "Хвороби жовчного міхура і жовчовивідних шляхів" під ред., Трухана Д.І., та співавт., розглядає сучасні відомості про етіопатогенез, клінічну картину захворювань жовчовиводя... Завантажити книгу безкоштовно
Назва:Гастроентерологія дитячого віку у схемах та таблицях
Пайков В.Л., Хацкель С.Б., Ерман Л.В.
Рік видання: 1998
Розмір: 8.71 МБ
Формат: djvu
Мова:Українська
Опис:Книга "Гастроентерологія дитячого віку в схемах та таблицях" під ред., Пайкова В.Л., та співавт., розглядає анатомо-фізіологічні особливості травного тракту, його захворювання Викладено до... Завантажити книгу безкоштовно
Назва:Хвороби органів травлення
Громнацький Н.І
Рік видання: 2010
Розмір: 182.61 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Опис:Книга "Хвороби органів травлення" під ред., Громнацького Н.І., та співавт., розглядає епідеміологію, етіопатогенез, клінічні прояви, алгоритм діагностики захворювань стравоходу, шлунка, кишків... Завантажити книгу безкоштовно
Назва:Клінічна гастроентерологія
Циммерман Я.С
Рік видання: 2009
Розмір: 19.32 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Опис:Практичне керівництво "Клінічна гастроентерологія" під ред., Циммермана Я.С., розглядає фактори розвитку, основи патогенезу, клінічні прояви, класифікацію, алгоритм діагностики, прин... Завантажити книгу безкоштовно
Назва:Дієтологія. 4-те видання
Барановський А.Ю.
Рік видання: 2012
Розмір: 10.44 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Опис:Книга "Дієтологія" за ред., Барановського Ю.А., є четвертим виданням і розглядає питання харчування пацієнтів при різній патології в практичної медицини. Описані принципи раціонального, д... Завантажити книгу безкоштовно
Назва:Курс клінічної гепатології
Огурцов П.П., Мазурчик Н.В.
Рік видання: 2008
Розмір: 1.37 МБ
Формат: pdf
Мова:Українська
Опис:Книга "Курс клінічної гепатології" за ред., Огурцова П.П., та співавт., розглядає анатомо-фізіологічні особливості печінки, алгоритми дослідження при патології печінки. Викладено біохімічні ма...
19–20 вересня 2013 року відбудеться 21-а Російська науково-практична конференція «Досягнення сучасної гастроентерології»
Організатори конференції:
ГБОУ ВПО СибДМУ МОЗ Росії;
Російська гастроентерологічна асоціація;
НДІ гастроентерології СібДМУ імені Г. К. Жерлова
| 19 вересня, ранкове засідання. |
||
| «Актуальні питання діагностики та лікування кислотозалежних захворювань» |
||
| Голови:проф. Білобородова Е. І., доц. Лапіна Т. Л., проф. Самсонов А. А., проф. Білобородова О. В. |
||
| 9:00 | 15" | Вітання: |
| Новицький В. В.ректор СібДМУ, академік РАМН |
||
| Рязанцева Н. В.проректор зі стратегічного розвитку, інноваційної політики та науки СибДМУ, д.м.н., професор. |
||
| 9:15 | 20" | Білобородова О. В.(Томськ). ГЕРХ – захворювання 21 століття. Діагностика та лікування на сучасному етапі. |
| 9:35 | 20" | Лапіна Т. Л.(Москва). Дуоденогастральний рефлюкс. Питання діагностики та терапії. |
| 9:55 | 20" | Кучерявий Ю. А.(Москва). Як уникнути рецидиву виразкової хвороби? |
| 10:15 | 25" | Самсонов А. А.(Москва). Сучасний підхід для лікування хронічного гастриту. |
| 10:40 | 35" | Лапіна Т. Л.(Москва). «Прикладні» аспекти канцеропревенції у гастроентерології (розбір клінічних спостережень). |
| 11:15 | 20" | Антіпова М. А.(Томськ). Гастропатії у кардіологічних хворих – проблема призначення антиагрегантної терапії та НПЗП. |
| 11:35 | 15" | Запитання, обговорення. |
| 11:50 | 50" | Кава-брейк, обід. |
| 19 вересня, вечірнє засідання |
||
| «Проблеми сучасної гепатології та панкреатології» |
||
| Голови:проф. Осипенко М. Ф., проф. Кошель А. П., проф. Мінушкін О. Н., проф. Білобородова О. В. |
||
| 12:40 | 20" | Кучерявий Ю. А.(Москва). Визначення хронічного панкреатиту, епідеміологія, природний перебіг, ускладнення, наслідки, питання терапії. Рекомендації Російської гастроентерологічної асоціації. |
| 13:00 | 20" | Осипенко М. Ф.(Новосибірськ). Питання корекції зовнішньосекреторної недостатностіпідшлункової залози. |
| 13:20 | 20" | Кошель А. П.(Томськ). Поліпоз жовчного міхура. Тактика ведення пацієнтів |
| 13:40 | 15" | Шкатов Д. А., Тихонов В. І., Мартусевич А. Г., Грищенко М. Ю.(Томськ). Лапароскопічна холецистолітотомія – за та проти. |
| 13:55 | 25" | Осипенко М. Ф., Литвинова Н. Ст, Волошина Н. Би., Макарова Ю. В.(Новосибірськ). Стандартні та нестандартні клінічні ситуації після холецистектомії. |
| 14:20 | 25" | Мехтієв С. Н.(С-т Петербург). Жирова хвороба печінки – прогностичний критерій метаболічного синдрому. |
| 14:45 | 20" | Лихоманов К. С.(Томськ). Метаболічний синдром – міждисциплінарна проблема. Погляд кардіолога. |
| 15:05 | 20" | Мінушкін О. Н.(Москва). Урсодезоксихолева кислота в практиці гастроентеролога та терапевта. |
| 15:25 | 20" | Мозес К. Б.(Кемерово). Спадкові порушення сполучної тканиниу практиці гастроентеролога. Клінічний аналіз. |
| 15:45 | 20" | Григор'єва І. Н.(Новосибірськ). Ультразвукова картина хронічних дифузних хвороб печінки. |
| 16:05 | 20" | Білобородова О. В.(Томськ). Цироз печінки – питання терапії. |
| 16:25 | 20" | Тонких О. С.(Томськ). Сучасні можливостімагнітно-резонансної томографії у діагностиці хронічного панкреатиту |
| 16:25 | 15" | Запитання, обговорення. |
| 16:40 | ||
| 20 вересня, ранкове засідання. |
||
| «Захворювання травного тракту у дітей. Функціональні хвороби у гастроентерології. Окремі питання клінічної гепатології» |
||
| Голови:проф. Лівзан М. А., доц. Янкіна Г. Н., проф. Білобородова О. В. |
||
| 9:00 | 20" | Янкіна Г. Н.(Томськ). Сучасні можливості діагностики целіакії. |
| 9:20 | 20" | Лошкова О. В.(Томськ). Муковісцидоз – міждисциплінарна проблема. |
| 9:40 | 30" | Абдурахманов Д. Т.(Москва). Нові можливості та перспективи противірусної терапії хронічного гепатиту С. |
| 10:10 | 20" | Кучерявий Ю. А.(Москва). Тактика ведення пацієнта з неалкогольним стеатогепатитом та хронічний гепатитЗ. |
| 10:10 | 20" | Лівзан М. А.(Київ). Синдром шлункової диспепсії. Гастропарез. Розбір клінічного випадку. |
| 10:30 | 25" | Черемушкин С. В.(Москва). Функціональні розлади кишківника – підходи до лікування, перевірені часом. |
| 10:55 | 20" | Кучерявий Ю. А.(Москва). Нове в патофізіології та лікуванні хворих із синдромом подразненого кишечника. |
| 11:15 | 20" | Корнетов А. Н.(Томськ). Лікування депресії у терапевтичній практиці. |
| Секційне засідання: "Захворювання кишечника". |
||
| Голови:проф. Ніколаєва Н. Н., проф. Лівзан М. А. |
||
| 11:35 | 30" | Ніколаєва Н. Н.(Красноярськ). Запальні захворювання кишок. Стандарти ведення пацієнтів. |
| 12:05 | 30" | Лівзан М. А.(Київ). Багатоликі захворювання кишечника. Диференціальний діагноз. |
| 12:05 | 20" | Ніколаєва Н. Н.(Красноярськ). Розбір клінічного випадку. Пацієнт із запальним захворюванням кишечника. |
| 12:25 | 20" | Бурковська В. А.(Томськ). Променеві коліти. |
| 12:45 | 25" | Трухан Д. І.(Омськ). «Страдання» кишечника при захворюваннях печінки. |
| 13:10 | 10" | Запитання, обговорення. |
| 13:20 | 40" | Обідня перерва. |
| 20 вересня, вечірнє засідання. |
||
| «Актуальні питання фізіотерапії, проблеми опісторхозу та інші аспекти практичної гастроентерології» |
||
| Голови:проф. Білобородова Е. І., проф. Вавілов А. М., проф. Бичкова Н. К., проф. Піддубна О. А., с. н. с. Акімова Л. А. |
||
| 14:00 | 20" | Вавілов А. М.(Кемерово).Старіння та хронічні захворювання. |
| 14:20 | 15" | Білобородова Е. І.(Томськ). Описторгосп. Сучасний погляд на реабілітацію. |
| 14:35 | 15" | Бичкова Н. К.(Томськ). Описторгосп – проблеми реінвазії. |
| 14:50 | 15" | Маршева С. І., Піддубна О. А.(Томськ). Рання реабілітація після ендоскопічної холецистоектомії. |
| 15:05 | 15" | Щеголєва С. Ф., Піддубна О. А., Білобородова Е. І.(Асіно, Томськ). Комплексна терапія хворих із дисфункцією жовчного міхура. |
| 15:20 | 15" | Вавілов А. М., Анікіна Є. А. (Кемерово). Якість життя хворих з рецидивною гастродуоденальною виразкою. |
| 15:35 | 10" | Смірнов А. Л.(Кемерово). клінічна картина сторонніх тілстравоходу у дітей. |
| 15:45 | 10" | Вавілов А. М., Корольова О. В.(Кемерово). Захворювання органів травлення у хворих на туберкульоз легень. |
| 15:55 | 10" | Акімова Л. А., Білобородова Е. І.(Томськ). Стан травлення та всмоктування при хронічній обструктивній хворобі легень. |
| 16:05 | 10" | Філіппова Л. П., Білобородова Е. І.(Томськ). Вегетативні порушення при цирозі печінки. |
| 16:15 | 10" | Бакшт А. Є., Білобородова Е. І.(Томськ). Психовегетативні розлади при запальних захворюваннях кишківника. |
| 16:25 | 10" | Маркедонова А. А., Білобородова Е. І.(Томськ). Функціональні захворюванняжовчовидільних шляхів при запальних захворюваннях кишечника на тлі хронічного опісторхозу. |
| 16:35 | 10" | Запитання, обговорення. |
| 16:45 | Закриття конференції |
Моє знайомство з Ладою Лапіною почалося з її замітки про те, що « Жити стало зовсім неможливо». Був ранній ранок після ночі без сну, старша дочка шукала свої шкарпетки, а молодша спала на руках, тож із твердженням про життя я не могла не погодитися. Вільною рукою я підписалася на оновлення Лади і почала чекати, коли мої діти теж почнуть спати самостійно, а я стану в планку і заведу стартап, щоб доходи подіти було нікуди.
Поки я тільки чекала, Лада продовжувала писати. Про дітей, подарунки, психологію та стиль. Все це чудово відволікало від очікування, тому я вирішила розпитати Ладу про все потроху, адже вона – мама трьох дітей, гештальт-терапевт, а також засновник проекту «Усвідом свій стиль», який найбільше цікавив мене в контексті вічних джинсів.
Запитувати мені заважала однорічна дочка, тому не дивно, але перше питання було про те, як усе встигнути. На що Лада сказала:
Я не встигаю багато чого іншого. Напевно, це питання пріоритетів.
У цьому місці я стала серйозною і запитала про життя, яке її бачила Лада о 15-й.
Мені здається, я тоді навряд чи думала про свою майбутнє життяз погляду планів. Мене найбільше цікавило, як схуднути. Ну і романтичне кохання, звичайно. Періодично закохалася в акторів та інших недоступних людей. Страждала, плакала, зовсім ніколи було думати про щось ще.
Лада могла б стати моделлю, актрисою чи музою якогось режисера. Тому я питаю, як так сталося, що вона почала писати.
Я зрозуміла, що вмію складати слова у зв'язковий текст ще у школі. Куди піти вчитися після її закінчення, було незрозуміло. У мене досить добре виходило багато, вибрати я не могла, тому що ні в чому не була впевнена, а батьки мали свою власну думку. Так, я не стала вступати в іняз і медичний, а пішла вчитися на менеджера зв'язків із громадськістю до колишньої партшколи. Журналістика, частина курсу навчання, передбачала вміння писати, а хоча б у цій своїй здатності я не вагалася. До речі, що таке піар, тоді мало уявляли навіть наші преподи, не кажучи вже про студентів, якщо говорити про свідомий вибір.
Коли я заявила нашій викладачці, що йду працювати на телебачення, вона покрутила пальцем біля скроні і сказала, що маю стиль і треба йти працювати тільки в газету. Або журнал. У газету я не пішла, а потім і зовсім опинилася зі ЗМІ у паралельній реальності. Через багато років я спробувала писати щоденникові записи в ЖЖ та автобіографічні оповідання, але досить швидко здулася. Єдине, що я робила регулярно, це постила підзамкові страждання у фейсбуці. Про те, як мені важко з трьома дітьми та перфекціонізмом. Кілька разів страждання були з гумором, це помітили і натякнули на продовження бенкету. І справді, скоро я виявила, що записи підтримують мене у вихорах життя, а багатьом навіть подобаються. Так і втяглася.
І не треба було Ладі ставати нічиєю музою, адже так вона надихала б когось одного. А її нотатки – надихають тисячі. Навіть тих, хто у джинсах, - теж надихають. Тому що Лада точно щось знає. Про дітей, перфекціонізм, терапію. І ці самі, незворушні та незамінні, джинси.
Власне, можна і потрібно дозволити собі залишатися в джинсах, бо це універсальна у мамському життя-буття річ. Функціональна, зручна, практична, актуальна за всіх часів. Але як тільки сили перестануть витрачатися на те, щоб щодня лаяти себе за неправильність та відсутність стилю, не виключено, що знайдеться й інший варіант материнської уніформи.
Лада заснувала проект «Усвідом свій стиль» - стиль у контексті психологи. Очевидно – це не проект одного дня, і не ідея випадково, що впала в руки.
- Як це сталося? - Запитала я.
Модою та стилем я цікавилася з часів практики журналістом в одній модній новосибірській телепередачі. Потім навіть працювала над схожою програмою як шеф-редактор. Знань було достатньо, хоча системності не вистачало. Коли настала чергова криза «мені ніколи не стати психологом» (явних досягнень на цій ниві не було – діти поглинали мене з тельбухами), я запропонувала подругам послуги як стиліста, щоб не пропадати добру. Але практично відразу стало зрозуміло, що у всій цій історії мене цікавить тільки психологічний аспект, проблеми самовираження Імпульс стати стилістом пішов, але прийшла ідея проекту на стику психології та стилю. Щоправда, до його реалізації минуло чимало часу.
Зараз я намагаюся вивести його із онлайн-формату, заплановані перші воркшопи на основі програми проекту. Навряд чи це стане бізнесом, але ідея продовжувати роботу в групах мене надихає, бо я дуже люблю живе спілкування.
Криза під назвою «Мені ніколи не стати психологом» вражала мене теж, але психологом я так і не стала. А Лада стала, і я спитала її – як?
Я насамперед гештальт-терапевт, тобто психотерапевт у гештальт-підході. Мене вразили зміни у собі після особистого досвідутерапії. Гештальт досі здається мені дивовижним методом: гарним, творчим, ефективним. Спочатку я вирішила всіх вразити, ставши великим гештальтистом, але втягнулася, захопилася і тепер просто працюю. І почуваюся на своєму місці.
У Лади в історії багато клієнток, які змінили себе, свій стиль і шаблони поведінки. Вона – як скульптор, допомагає виявитися кращому. Але терапія, як на мене, - двосторонній процес, змінює не лише клієнта. Тому я питаю – які вони, клієнтки Лади.
Усі мої клієнтки – чудові. Я взагалі вважаю кроки до себе в терапії великою мужністю, бо це важкий шлях. Набагато легше шукати причини життєвих невдач у поганій кармі та неправильних людях. Мій проект – психотерапевтичний, доводиться зустрічатися з неприємними спогадами та забутим болем, болісно переосмислювати правила, за якими жив усе життя. Але я захоплююся не лише сміливістю своїх дівчаток, а й широтою їхньої особистості, дотепністю, почуттям гумору, талантами. Мені щастить на людей, і я дуже вдячна за це світобудову.
Проте терапія – процес тривалий, іноді дуже неявний. Багато хто приходить до нього з очікуваннями швидких змін, і тоді неминуче настає розчарування. У моєму проекті може і не бути фотографій «до» та «після», як у популярних програмах про перетворення з попелюшки на принцесу. Тим не менш, усі дівчата у відгуках згадували про те, що коли їм вдавалося трохи більше прийняти те, що є, відбувалися дива. Виявлялося, що вже не хочеться терміново худнути, купувати багато нового одягу та вчитися правильним поєднанням. Свобода від жорстких повинностей - цілюща річ.
Чи стало легше жити з вами після того, як ви стали гештальт-терапевтом? – питаю я. Тому що цікаво, як усе влаштовано у них самих. Тих, хто заглядає у душі… і продовжує любити живе спілкування.
Зі мною стало незручніше жити. Тому що якщо раніше я підлаштовувалась під усіх, бажаючи догодити, то коли я стала голосно заявляти про себе, це викликало подив і обурення, оскільки виникла потреба домовлятися, враховувати мої бажання. Звісно, кому сподобається. Але коли я потрапила до психології, однозначно полегшало жити мені самій.
Як відбувається ваш день? Який у вас графік?
Щоранку маю очні зустрічі з клієнтами, тому, відправивши дітей у садок за допомогою чоловіка, я йду на роботу. Іду трохи більше півгодини пішки, щоб встигнути помітити зміни в природі і подумати про щось. Потім повертаюся додому, де працюю онлайн: це можуть бути консультації, ведення блогу чи написання текстів. Увечері повертаються діти (а іноді, коли хворіють, вони нікуди не йдуть, і тоді робота йде паралельно з мам!), і мені треба спускатися з небес на землю і йти готувати вечерю.
Чи маєте ви мрії, які не є планами на даний момент?
Є. Я хочу побувати в Нью-Йорку і відвідати Прагу, за якою сумую. Ще мені хочеться навчитися малювати скетчі, освоїти фотокамеру і мати власний будиночок на березі моря. І це лише початок списку.
Які у вас амбіції?
Якщо ви про те, на що я наважуюсь замахнутися, то перше спадає на думку ось що: написати книгу, заспівати feeling good на великій тусовці, опинитися на обкладинці журналу. Бажано не «Сад та город».
Ви почуваєтеся щасливою людиною?
Інколи так інколи ні. Але коли відчуваю, хочеться злетіти.
- Чи є якесь місце мрії, де б ви хотіли жити?
Дуже люблю Петербург, незважаючи на клімат. Це не означає, що я хочу там жити постійно, але наїжджати було б непогано.
Чи хотіли б ви написати книгу?
Це мета, бо є ідея та приблизна структура. Іноді я віддаюся безпідставним мріям про великий аванс від великого видавництва, який дозволив би мені скоротити практику і спокійно писати, не замислюючись про хліб насущний. Поки що у мене такої можливості немає.
Чого б вам хотілося саме зараз?
Дзвінка від видавця з пропозицією авансу (а можливо, просто ключі від квартири, де гроші лежать). І спати.
Ну ось не дарма я на неї підписувалася, - гадаю я, посміхаючись. Адже спати – таке чудове заняття.
Т.л. Лапіна, А.О. Буеверів
ГБОУ ВПО «Перший Московський державний медичний університетім. І.М. Сєченова» МОЗ РФ
Лапіна Тетяна Львівна– кандидат медичних наук, доцент кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб ПМДМУ ім. І.М. Сєченова
Буеверів Олексій Олегович- доктор медичних наук, професор кафедри медико-соціальної експертизи та поліклінічної терапії ФППВВ, провідний науковий співробітник НДВ «Інноваційна терапія» ПМДМУ ім. І.М. Сєченова.
Контактна інформація: [email protected]; 119991, Москва, вул. Погодинська, буд. 1, стор. 1.
Ціль огляду.Оцінити роль дуоденогастроезофагеального рефлюксу (ДГЕР) як найважливішої причини скарги пацієнтів на гіркоту в роті.
Основні положення.Причинами гіркоти в роті можуть бути захворювання порожнини рота та порушення її гігієни, вживання деяких продуктів та лікарських препаратів, інтоксикація металами та інші фактори. Однак, незважаючи на відсутність статистичних даних, основною причиною вважають біліарний рефлюкс. Компоненти вмісту дванадцятипалої кишки, що викликають пошкодження слизової оболонки стравоходу, – жовчні кислоти, лізолецітин та трипсин. У низці досліджень показано, що ДГЕР обумовлює розвиток більш важких формезофагіту, ніж ізольований кислий рефлюкс. Діагностика біліарного рефлюксу складна та передбачає виконання, крім 24-годинний рН-метрії, фіброоптичної спектрофотометрії або стравохідної імпедансометрії. Схеми лікування хворих з ДГЕР, крім інгібіторів протонної помпи, повинні включати прокінетики, а в ряді випадків - антациди, урсодезоксихолеву кислоту та препарати, що впливають безпосередньо на тонус нижнього стравохідного сфінктера.
Висновок.ДГЕР завжди необхідно розглядати серед можливих причин рефрактерного перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. У лікуванні ДГЕР раціонально використання комбінованих лікарських засобів, що містять інгібітор протонної помпи та прокінетик.
Ключові слова:гіркота в роті, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, дуоденогастроезофагеальний рефлюкс, біліарний рефлюкс, лікування.
Bitter taste in a mouth: view of gastroenterologist
T.L. Lapina, A.О. Buyeverov
The aim of review.Для того, щоб довести до уваги роль duodenogastroesophageal reflux (DGER) як велике спричинення bitter taste in a mouth.
Key points.Причини bitter taste in mouth can include diseases of oral cavity and its improper hygiene, application of food products and drugs, toxicity of some metals and other factors. However, despite lack of statistical data, bile reflux is a principal cause. Складники дуоденальних contents, здатні гасити епофагійні мукоси, включають білих оксидів, lysolecithin і trypsin. У низці досліджень він був демонстрований, що DGER спричиняє розвиток більш широких форм esophagitis, якщо isolated acidic reflux. Diagnostics of bile reflux is complex and involves, besides 24-hour pH-metry, fiberoptic spectopho-tometery or esophageal impedance measurement.
Додаткові способи DGER, besides proton pump inhibitors, повинні включати прокінетики, у вибраних випадках - антазиди, урсодеоксікологія агресії і agents безпосередньо змінюючи велику езофагічну спінтер pressure.
Conclusion. DGER повинен бути завжди врахований за можливими причинами рефракторної хімічної рефлексії. У дослідженні DGER застосування комбінованих фармацевтичних речовин, що містить протон pump-інгібітор і прокінетичний, є специфічним.
Key words: bitter taste in mouth, gastroesophageal reflux disease, duodenogastroesophageal reflux, bile reflux, treatment.
Гіркота у роті – дуже поширена скарга, з якою пацієнти звертаються до лікарів різних спеціальностей, у тому числі до гастроентеролога. При цьому, безумовно, слід брати до уваги той факт, що вона може бути обумовлена не лише захворюваннями органів травлення.
За відчуття гіркого смаку відповідають пов'язані з G-білками рецептори типу T2R, що локалізуються не тільки в ротовій порожнині, а й у верхніх дихальних шляхах, в яких вони виконують роль бар'єру на шляху розповсюдження інфекційних агентів. До виникнення відчуття гіркоти можуть призвести: захворювання порожнини рота (глосит, стоматит, гінгівіт) та порушення її гігієни; неправильно встановлені зубні протези та пломби; деякі лікарські препарати (антибіотики, анальгетики, протизапальні, протисудомні, гіполіпідемічні, антигіпертензивні, снодійні), рослинні засоби(настій та відвар звіробою, масло обліпихи), продукти (кедрові та мигдальні горіхи); інтоксикація ртуттю, свинцем, міддю.
Традиційно гіркоту в роті поряд з такими симптомами, як блювання жовчю, відрижка, погана переносимість жирної їжі, диспепсія (біль та дискомфорт в епігастральній ділянці), пов'язують із жовчнокам'яною хворобою (ЖКЛ). Водночас слід визнати, що основним клінічним симптомом ЖКБє жовчна коліка - гострий вісцеральний біль в епігастральній або правій підреберній ділянці (у половині випадків з характерною іррадіацією та рідко має нетипову локалізацію). Жовчна коліка зазвичай виникає внаслідок минущої обструкції каменем протоки міхура і обумовлена перерозтягуванням стінки жовчного міхура внаслідок підвищення тиску всередині нього і спастичного скорочення сфінктера Одді або протоки міхура. Жовчна колька може супроводжуватися нудотою та блюванням.
При цьому симптом, що повторюється, диспепсії, яку пацієнт пов'язує з вживанням жирної їжі, повинен бути чітко диференційований від істинної біліарної коліки. Така диспепсія може супроводжуватися гіркотою у роті, печією, здуттям живота, надмірним газоутворенням, запором чи діареєю. Швидше за все, ця «неспецифічна» диспепсія не пов'язана з ЖКБ, а асоційована з широко поширеними захворюваннями – гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ) та функціональними розладами шлунково-кишкового тракту.
Для уточнення методичних підходів до терміну «диспепсія», доцільно нагадати, що симптом диспепсії, тобто біль та дискомфорт в епігастрії, зустрічається при ряді органічних захворювань (виразкова хвороба та ін.), та при прийомі деяких лікарських засобів (нестероїдні протизапальні засоби, препарати) заліза). За відсутності органічного захворювання диспепсія може бути проявом функціонального розладу шлунково-кишкового тракту - функціональної диспепсії.
Складність інтерпретації абдомінального болю та встановлення його «біліарного» або «небіліарного» характеру добре демонструє аналіз симптомів, що спостерігаються у пацієнтів до та після холецистектомії. Так було сформовано уявлення про постхолецистектомічний синдром як про збірне поняття, що поєднує різні патологічні стани та пов'язані з ними симптоми, що відзначаються у пацієнтів після холецистектомії. Так, за даними І.В. Козловий та співавт. (2010), на підставі результатів анкетування 625 хворих, які перенесли холецистектомію, встановлено, що через 1-3 роки після операції абдомінальний біль відзначався достовірно частіше, ніж до операції. Гіркота у роті була у 65,1% опитаних, печія - у 58,1%. При цьому гіркота у роті хворі відзначали частіше, ніж до операції (54,8%). У терміни більше 3 років після холецистектомії болі в епігастральній ділянці зафіксовані у 31,4% хворих, болі оперізувального характеру – у 49%, гіркота у роті – у 66,7%, нудота – у 43,1% та відрижка – у 39, 2% хворих. Автори обговорюють різні причини скарг хворих після холецистектомії, але одночасно відзначають підвищення частоти виникнення дуоденогастрального рефлюксу, діагностованого за допомогою рН-метрії .
У дослідженні, проведеному G. Аргеа та співавт. , у якому вивчали особливості симптоматики та морфологічну характеристику слизової оболонки шлунка в осіб похилого віку, які перенесли холецистектомію, через 6 міс. після операції біліарний (жовчний) гастрит діагностували у 58% пацієнтів. Такі симптоми, як болі в епігастральній ділянці, нудота, блювота жовчю, відчуття розпирання вгорі живота, тяжкість після їжі, печія і відрижка, що часто виникала, були виявлені у всіх хворих до холецистектомії. Пояснення цієї симптоматики комплексне, хоча автори нагадують, що три симптоми – абдомінальний біль, нудоту та блювання жовчю – традиційно оцінюють саме як «біліарні» симптоми, асоційовані з ЖКБ. Більш ніж у 1/3 пацієнтів описані симптоми збереглися через півроку після виконання лапароскопічної операції, що, можливо, пов'язано зі сформованим дуоденогастральним рефлюксом і біліарним гастритом.
Морфологічна картина гастриту, викликаного рефлюксом жовчі та впливом жовчних кислот на слизову оболонку шлунка, добре описана: вона включає набряк власної платівки слизової оболонки, кишкову метаплазію, як правило, невідповідність між щільністю колонізації слизової оболонки Helicobacter pylori та ступенем виразу. Запропоновано формулу для оцінки цих морфологічних змін - індекс біліарного рефлюксу (BRI), який дорівнює (7 х набряк власної платівки слизової оболонки [у балах]) + (3 х кишкова метаплазія) + (4 х хронічне запалення) - (6 х Н. pylon). При BRI >14 з чутливістю 70% та специфічністю 85% рефлюкс жовчі перевищує 1 ммоль/л. Більшість авторів виявляють біліарний гастрит у хворих після операцій на шлунку та холецистектомії, іноді при змінах моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту без операції в анамнезі. Зіставлення та аналіз клінічної симптоматикита морфологічної картини біліарного гастриту, а також місце гіркоти у роті серед цих симптомів мало вивчено.
Гіркота в роті і відрижка жовчі не входять до характерних ознак розладів функцій жовчного міхура і сфінктера Одді, які описані в діагностичних Римських критеріях III (табл. 1). Основою діагностики служить певна характеристика болю, хоча відзначено її зв'язок із нудотою та блюванням. Цей розділпогоджувальної доповіді, присвяченої функціональним розладам органів травлення, викликає багато питань. Автори відзначають, що біліарний або панкреатичний біль повинен бути чітко визначений за локалізації, вираженістю, особливостями виникнення, тривалістю та відсутністю типових симптомів ГЕРХ, функціональної диспепсії та синдрому подразненого кишечника. При цьому характеристика біліарного або панкреатичного болю при функціональних розладахжовчного міхура та сфінктера Одді не заснована на даних доказових публікацій. Автори пропонують діагностичні критерії, розроблені на підставі консенсусу експертів і за подібністю до характеристик болю, який відчувають пацієнти з ЖКБ та панкреатитом.
Таблиця 1. Діагностичні критеріїфункціональних розладів жовчного міхура та сфінктера Одді [по 14]
|
Діагностичні критерії |
|
|
Повинні включати епізоди болю, локалізованого в епігастральній ділянці та/або у правому верхньому квадранті живота, і всі перелічені ознаки: Епізоди тривалістю 30 хв і більше Симптоми, що повторюються через різні інтервали часу Біль посилюється до певного рівня Біль помірний або виражений, достатній для переривання звичайної активності хворого та візиту у відділення невідкладної допомоги Інтенсивність болю не зменшується після дефекації Інтенсивність болю не знижується при зміні пози Інтенсивність болю не знижується після прийому антацидів Виключено захворювання органічної природи, яке могло б пояснити ці симптоми. |
Додаткові критерії Біль може супроводжуватися однією або декількома ознаками: Біль пов'язаний із нудотою та блюванням Біль іррадіює в спину та/або під праву лопатку Через біль хворий прокидається в середині ночі |
Таким чином, найбільш частою причиноюсимптому гіркоти в роті служить закидання жовчі у верхні відділи травного тракту і далі в ротову порожнину, тобто дуоденогастральний і дуоденогастроезофагеальний рефлюкс (ДГЕР), у тому числі при розладах органів травлення з порушенням моторики та при ГЕРХ. Асоціацію гіркоти в роті з доведеним ДГЕР необхідно підтвердити у клінічних дослідженнях, проте роботи на цю тему поки що поодинокі. Ймовірно, ДГЕР може клінічно виявлятися різними симптомами, серед них і гіркота у роті. Очевидна наявність біліарного рефлюксу у хворих після гастректомії: згідно з описаними клінічними спостереженнями, у одних оперованих хворих основна скарга – гіркота у роті, у інших – печія.
Монреальське визначення ГЕРХ характеризує її як «стан, який розвивається, коли рефлюкс вмісту шлунка викликає тривожні симптоми та ускладнення». Патогенез ГЕРХ можна представити як порушення балансу між факторами агресії та факторами захисту слизової оболонки стравоходу на користь перших. Агресивну дію на слизову оболонку надають соляна кислота та пепсин, але також жовчні кислоти, лізолецитин та трипсин, які потрапляють у стравохід саме при ДГЕР. До факторів захисту відносять: антирефлюксну бар'єрну функцію нижнього стравохідного сфінктера; нормальну моторну активність стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки; резистентність слизової оболонки стравоходу до шкідливих впливів. В даний час як ключовий патогенетичний механізм розглядають збільшення частоти спонтанних розслаблень нижнього стравохідного сфінктера. Роль ДГЕР у патогенезі ГЕРХ дуже велика, останніми роками проводять її активне вивчення.
С.А. Pellegrini в 1978 р. запропонував термін «лужний рефлюкс» як поняття, альтернативне «кислому рефлюксу», зумовлене закиданням соляної кислоти зі шлунка в стравохід. Як критерій діагностики лужного рефлюксу запропоновано виявлення епізодів підвищення рН стравоходу понад 7,0 на підставі результатів 24-годинний внутрішньостравохідний рН-метрії. Відзначено, що при лужному рефлюксі пацієнти рідше пред'являли скарги на печію при більш часто виникаючій і більш вираженій регургітації порівняно з «класичним» кислим рефлюксом. У 1989 р. S.E.A. Attwood та співавт. навели докази причинного зв'язку лужного рефлюксу з розвитком езофагіту, стравоходу Баррета та навіть аденокарциноми стравоходу. У клінічній практиці більшість хворих рефлюкс має змішаний характер, зазвичай, з переважанням кислого. Змішування в шлунку лужного секрету дванадцятипалої кишки з кислим вмістом шлунка визначає значення внутрішньостравохідного рН залежно від переважання того чи іншого компонента.
У 1993 р. під назвою «Bilitec 2000» було зареєстровано принципово новий методфіброоптичній спектрофотометрії, заснований на визначенні абсорбційного спектру білірубіну, призначений для діагностики ДГЕР. З урахуванням впливу дієти на секрецію жовчі та відповідно кількості виділеного в дванадцятипалу кишку білірубіну є прихильники та противники призначення стандартизованої дієти при використанні цього методу.
З появою можливості проводити моніторинг вмісту білірубіну в стравоході як рН-незалежного фактора дослідження з вивчення лужного рефлюксу почали проводити якісно на новому рівні. Їхні результати переконливо продемонстрували відсутність кореляції між часом залужування просвіту стравоходу та закиданням у нього жовчі. Більше того, не виявлено також залежності між вираженістю лужного рефлюксу та наявністю проявів ГЕРХ, а також ступенем її тяжкості (порівнювали здорових добровольців, пацієнтів з неерозивною ГЕРХ, ерозивним езофагітом, стравоходом Баррета). Таким чином, термін «лужний рефлюкс» не можна визнати коректним, і він не може бути синонімом ДГЕР.
Комбінація стравохідної рН-метрії та автоматичного дослідження рефлюктату дозволяє оцінити профіль жовчних кислот, що закидаються в стравохід, і його кореляцію з рівнем рН. D. Nehra та співавт. показали, що сумарна концентрація жовчних кислот у пацієнтів з ерозивним езофагітом становить у середньому 124 ммоль/л, а у хворих із стравоходом Баррету та/або стриктурою – понад 200 ммоль/л. У контрольній групі цей показник дорівнював 14 ммоль/л. У хворих з ГЕРХ та стравоходом Баррета переважав змішаний рефлюктат (80%), тоді як у групі пацієнтів з ерозивним езофагітом частота виявлення змішаного рефлюксу становила лише 40%. Пул жовчних кислот був представлений в основному холевой, таурохолевой і гликохолевой кислотами. З огляду на лікування антисекреторними препаратами співвідношення неконъюгированные/конъюгированные жовчні кислоти зміщувалося на користь перших.
Компоненти вмісту дванадцятипалої кишки, що викликають пошкодження слизової оболонки стравоходу, представлені жовчними кислотами, лізолецитином та трипсином. Найбільш добре вивчено значення жовчних кислот, які, мабуть, відіграють основну роль у патогенезі ушкодження стравоходу при ДГЕР. Встановлено, що кон'юговані жовчні кислоти, в першу чергу тауринові кон'югати, і лізолецитин мають більш виражену шкідливу дію на слизову оболонку стравоходу при кислому рН, що визначає їх синергізм з соляною кислотою в патогенезі езофагіту. Некон'юговані жовчні кислоти та трипсин більш токсичні при нейтральному та слаболужному рН. Токсичність некон'югованих жовчних кислот обумовлена переважно їх іонізованими формами, які легше проникають через слизову оболонку стравоходу.
Наведені дані дозволяють пояснити відсутність адекватної клінічної відповіді на монотерапію антисекреторними препаратами у 15-20% хворих на ГЕРХ. Можна констатувати, що сутність патологічного процесузакидання вмісту дванадцятипалої кишки в стравохід найбільш точно відображає поняття «дуодено-гастроезофагеальний рефлюкс». Ізольований, тобто не має домішки соляної кислоти, рефлюкс вмісту дванадцятипалої кишки можливий лише в умовах анацидного стану. Водночас з урахуванням домінуючої ролі жовчних кислот у патогенезі ушкодження слизової оболонки стравоходу термін «біліарний рефлюкс» також має право на існування.
Результати низки досліджень свідчать, що ускладнені форми ГЕРХ, що мають найбільше клінічне значення, часто розвиваються в результаті дії не тільки кислоти, але і жовчі. Відповідно своєчасне розпізнавання ДГЕР дуже актуально як оцінки прогнозу, так вибору оптимального методу лікування. Чи можливо по клінічним симптомамякщо не розпізнати, то хоча б запідозрити біліарний рефлюкс?
M.F. Vaezi та J.E. Richter зазначають, що на відміну від «класичного» кислого рефлюксу, що проявляється печією, регургітацією та дисфагією, асоціація ДГЕР із відповідною симптоматикою виражена слабкіше. Найчастіше, ніж при кислому рефлюксі, виявляють симптоми диспепсії. Пацієнти можуть пред'являти скарги на біль в епігастральній ділянці, що посилюється після їжі, іноді досягає значної інтенсивності, нудоту, блювоту жовчю. Очевидно, цю клінічну картину слід доповнити гіркотою у роті.
Як було зазначено раніше, ДГЕР може виступати як причина важкого езофагіту, метаплазії стравохідного епітелію і навіть аденокарциноми, що розвивається на тлі останньої. С.А. Gutschow та співавт. також переконливо продемонстрували роль ДГЕР у поєднанні з кислим рефлюксом у патогенезі циліндричної метаплазії стравохідного епітелію, стравоходу Баррета та аденокарциноми стравоходу. Цікаво, що результати експериментального дослідження, виконаного на гастректомованих щурах, свідчать про домінування не залізистого, а плоскоклітинного раку стравоходу на тлі ДГЕР.
Ще 1978 р. С.А. Pellegrini відзначав частіший розвиток ураження дихальної системи при ДГЕР, ніж при кислому рефлюксі. Пізніші повідомлення, у яких відзначається роль ДГЕР у генезі позастравохідних проявів ГЕРХ, поодинокі. S. Barai та співавт. опублікували клінічне спостереження некоронарогенних болів у грудній клітці, зумовлених біліарним рефлюксом. В експерименті встановлено, що таурохолева та хенодезоксихолева жовчні кислоти викликають пошкодження слизової оболонки гортані у щурів. Клінічні дані підтверджують результати експериментальних досліджень та вказують на ДГЕР як причину розвитку рецидивуючого катарального фарингіту та пароксизмального ларингоспазму у деяких пацієнтів. На підставі клінічних спостережень висловлено припущення про роль біліарного рефлюксу у розвитку раку гортані у хворих, які перенесли гастректомію або операцію з Більрот II.
Наразі отримано велика кількістьдоказів домінуючої ролі соляної кислоти як фактор, викликає пошкодженняслизової оболонки стравоходу. Загальна тривалість збереження стравохідного рН нижче 4,0, яка в нормі не перевищує 1 год протягом доби, у хворих з ГЕРХ збільшується до 4-14,5 год. У зв'язку з цим основними препаратами в лікуванні таких пацієнтів останні два десятиліття є інгібітори протонної помпи (ІПП) як найбільш потужні супресори секреції соляної кислоти парієтальними клітинами шлунка. Відповідно до сучасної стратегії терапії, ІПП необхідно призначати при будь-якій формі ГЕРХ на термін не менше 4-8 тижнів з наступним прийомом їх у підтримуючій дозі протягом від 6 місяців до постійного.
Як найбільш ймовірні причини недостатньої ефективності антисекреторних препаратів розглядають у тому числі і ДГЕР.
Питання терапії ДГЕР, зокрема у межах ГЕРХ, складніше. Очевидно, що переважання компонентів жовчі у стравохідному рефлюктаті обумовлює необхідність коригувати загальноприйняті схеми. лікування ГЕРХ. Слід брати до уваги той факт, що при змішаному рефлюксі, що найчастіше спостерігається, ІПП дають клінічний ефект не тільки внаслідок придушення продукції кислоти, але і завдяки зменшенню загального обсягу шлункового секрету, що відповідно веде до зменшення об'єму рефлюктату.
У той же час нерідко на фоні лікування ІПП або після їх відміни у пацієнта виникає гіркота у роті, що посилюється вранці та після їжі. Зазвичай таким хворим, особливо за наявності болю чи почуття тяжкості у правому підребер'ї, традиційно призначають жовчогінні засобита спазмолітики, що не завжди призводить до редукції всього комплексу симптомів. Вони мають припустити існування ДГЭР і за наявності технічної можливості підтвердити це. Якщо ж така відсутня, можливо, доцільно призначити емпіричну терапію та оцінити її ефективність, виконавши за необхідності контрольне ендоскопічне дослідження.
Безумовно, при лікуванні хворих на ГЕРХ базисними препаратамизалишаються ІПП. У разі доведеного або обґрунтовано передбачуваного ДГЕР можуть бути призначені в різних комбінаціях, у тому числі з ІПП, такі препарати: прокінетики, антациди, урсодезоксихолева кислота, холестирамін, сукральфат, баклофен.
Застосування прокінетиків патогенетично обґрунтовано внаслідок їхньої здатності до нормалізації. рухової активностіверхніх відділів травного тракту і, що важливіше, до зменшення частоти спонтанних розслаблень нижнього стравохідного сфінктера. З погляду співвідношення ефективність-безпека найбільш перевіреним лікарським засобом, ймовірно, слід вважати домперидон. Нещодавно російською фармацевтичному ринкуз'явився комбінований препарат«Омез Д®», в одній капсулі якого міститься по 10 мг омепразолу та домперидону. Омепразол у препараті необхідний зниження активності кислотного складового і зменшення обсягу рефлюктату. Крім того, омепразол нівелює агресивну дію кон'югованих жовчних кислот та лізолецитину. Домперидон у свою чергу зменшує вираженість проявів ДГЕР внаслідок покращення антродуоденальної синхронізації та нормалізації роботи нижнього стравохідного сфінктера.
Показанням до застосування препарату «Омез Д®» є лікування диспепсії та гастроезофагеального рефлюксу. Представляється патогенетично обґрунтованим призначення цього комбінованого засобуі при скарзі на гіркоту в роті – прояв ДГЕР при ГЕРХ або розладах моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Антациди, адсорбуючи жовчні кислоти та інші ушкоджуючі компоненти біліарного рефлюктату, також можуть покращувати стан пацієнтів з ДГЕР у разі застосування у комбінації з ІПП.
Підставою для застосування урсодезоксихолевої кислоти при гастриті та езофагіті, обумовлених ДГЕР, є її цитопротективний ефект. Витіснення пулу гідрофобних жовчних кислот та, ймовірно, запобігання індукованому ними апоптозу епітеліоцитів ведуть до редукції клінічної симптоматики та ендоскопічних ознак пошкодження слизової оболонки шлунка та стравоходу. Патогенетично обґрунтовано призначення сукральфату, що також виявляє цитопротективні властивості.
Агоніст рецепторів γ-аміномасляної кислоти баклофен здатний зменшувати кількість епізодів спонтанної релаксації нижнього стравохідного сфінктера, що доводить можливість його застосування в комплексній терапії ГЕРХ, у тому числі при ДГЕР.
У пацієнтів, рефрактерних до терапії, виконують різні ендоскопічні та оперативні втручання, спрямовані як на зменшення вираженості ДГЕР, так і на ліквідацію обумовлених ним ускладнень, насамперед метаплазії стравохідного епітелію. До них відносять фундоплікацію по Ніссену, накладання анастомозу по Ру, поворот дванадцятипалої кишки.
Важливо відзначити, що з точки зору медицини, що базується на доказах, достовірних даних щодо ефективності всіх перелічених вище препаратів при ДГЕР недостатньо. Для виконання оперативних втручаньпотрібна наявність відповідного обладнання, кваліфікованих спеціалістів та адекватних програм реабілітації пацієнтів. Ґрунтуючись на результатах наведених вище досліджень, слід визнати, що необхідно подальше вивчення ролі ДГЕР у розвитку ГЕРХ, у тому числі її важких форм. Це визначає необхідність проведення досліджень, присвячених вивченню цієї проблеми.
Таким чином, інтерпретація такого «простого» симптому, як гіркота у роті, ставить перед лікарем низку питань. Можна вважати обґрунтованим твердження, що гіркота у роті не є патогномонічним симптомом ЖКБ. Найчастіше гастроентерологічною причиною гіркоти в роті є закидання жовчі у верхні відділи травного тракту і далі в ротову порожнину. Дуоденогастральний або дуоденогастроезофагеальний рефлюкс виявляється патологічним феноменом у рамках низки захворювань: у хворих після холецистектомії та гастректомії, при функціональних розладах органів травлення та ГЕРХ.
Список літератури
2. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Бельцевич Д.Г. Жовчнокам'яна хвороба. - М., 1998. - 159 з
3. Козлова І.В., Граушкіна Є.В., Волков С. Клініко-функціональні та структурні порушення гастродуоденальної зони після холецистектомії // Лікар-2010. -№ 9-С. 71-75.
6. Лапіна Т.Л., Склянська О.А., Напалкова Н.М. та ін. Стравохід Баррета після гастректомії: патогенетичне значення жовчного рефлюксу // Ріс журн гастроентерол. гепатол. колопроктол. – 2009.-Т. 19 №4.-С. 75-78.
7. Охлобистін А.В. Жовчнокам'яна хвороба. У кн: Гастроентерологія: Національне керівництво / За ред. ВТ. Івашкіна, Т.Л. Лапина. – М.: Геотар-Медіа, 2008. – С. 574-580.
9. Трухманов А.С. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. У кн: Гастроентерологія: Національне керівництво / За ред. В.Т. Івашкіна, Т.Л. Лапина. – М.: Геотар-Медіа, 2008. – С. 397-403.
10. Abraham N.S., Romagnuolo J., Barkun A.N. Gallstone disease In: Evidence Based Gastroenterology and Hepatology - Blackwell Publishing Ltd, 1999 (First Edition). – P. 360-376.
11. Aprea G, Canfora A., Ferronefti A. та ін. Morphofunctional gastric pre- and post-operative зміни в елітних пацієнтів під лапароскопічною cholecystectomy для gallstone пов'язана disease // ВМС Surgery. – 2012.-Vol. 12 (Suppl. 1).-S. 5.
12. Atak I., Ozdil K., Yucel M. та ін. Діяльність лапароскопічної cholecystectomy на розробці алькалінового рефлексу gastritis і intestinal metaplasia // Hepatogastroenterology. – 2012. – Vol. 59. -P.59-61.
13. Barai S., Bandopadhaya G., Arun M. та ін. Severe duodenogastroesophageal reflux в 11 роки old girl diagnosed hepatobiliary imaging with (99m) Tc-mebrofenin // Hellen. Pyren. Latr. – 2004. – Vol. 7. -P. 142-143.
14. Behar J., Corrazziari C., Guelrud M. та ін. Functional Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders // Gastroenterology. – 2006. -Vol. 130.-P. 1498–1509.
15. Behrens M., Meyerhof W., Oral and extraoral bitter taste receptors// Results Probl. Cell Differ. - 2010 - Vol. 52. – P. 87-99.
16. Bremner R.M., Bremner C.G. What information може бути витягнутий з experimental models з Barrett s esophagus In: Barrett s esophagus. Vol. 1. – Paris: John Libbey Eurotext, 2003. – P. 47-52
17. Chen H., Li X., Ge Z. та ін. Rabeprazole з'єднується з hydrotalcite є ефективним для пацієнтів з білим реflux gastritis після cholecystectomy // Can. J. Gastroenterol. – 2010. -Vol. 24.-P. 197-201.
18. Elhak N.G., Mostafa M., Salah T., Haleem M. Duodenogastroesophageai reflux: результати медичного лікування та анти-reflux surgery // Hepatogastroenterology. -2008.-Vol. 55. -P. 120-126.
19. Fass R. Proton pump inhibitor failure- what are the therapeutic options? // Am J. Gastroenterol. - 2009 – Vol. 104 (Suppl. 2). - S. 33-38.
20. Fass R., Gasiorowska A. Refractory GERD: what is it? // Curr. Gastroenterol. Rep. -2008.-Vol. 10.-P. 252-257.
21. Gad El-Hak N.A., El-Hemaly M., Hamdy Е. та ін. Біль рефлексної міри і його contribution to severity of reflux esophagitis // Saudi J. Gastroenterol. – 2007. -Vol. 13. -P. 180-186
22. Galli J., Cammarota G., Galo L. та ін. Роль acid і alkaline reflux в laryngeal squamous cell carcinoma // Laryngoscope -2002. -Vol. 112. – P. 1861-1865.
23. Gawron A.J., Hirano I. Advances в diagnostic testing для gastroesophageal reflux disease // World J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 14. -P. 3750-3756.
24. Gutschow C.A., Schroder W., Holscher A.H. Barrett s esophagus: what is the poison - alkaline, biliary або acidic reflux? // Dis. Esophagus – 2002. – Vol. 15. – P. 5-9.
25. Kunsch S., Neesse A., Linhart T. та ін. Prospective evaluation of duodenogastroesophageal reflux in gastroesophageal reflux disease patients refractory to proton pump inhibitor therapy // Digestion - 2012. -Vol. 86.-P. 315-322
26. Monaco L., Brillantino A., Torelli F. та ін. Prevalence of bile reflux in gastroesophageal reflux disease patients no responsive to proton pump inhibitors // World J. Gastroenterol. -2009.-Vol. 21.-P. 334-338.
27. Nehra D. Composition of the refluxate. In: Barrett's esophagus. Vol 1 - Paris: John Libbey Eurotext, 2003. - P. 18-22.
28. Pace F., Sangaletti O., Pallofta S. та ін. Більярдний рефлекс і не-азидний рефлекс є двома відмінними феноменами: comparison між 24-хвировим multichannel внутрішньоофіційний герметичність і bilirubin monitoring // Scand J. Gastroenterol - 2007. - Vol.42. - P. 1031-1039
29. Poelmans J., Feeusfra L., TackJ. Sa. – 2005. – Vol 50. –P. 824-832.
30. Poelmans J., Feenstra L., Tack J. Визначення довготривалого від пацієнтів з рефлексом-відношення ear, nose, і throat symptoms // Dig. Dis. SCI. – 2006. -Vol. 51.-P. 282-288.
31. Poelmans J., Tack J., Feenstra L. Paroxysmal laryngospasm: atypical but underrecognised supraesophageal manifestation gastroesophageal reflux // Dig. Dis. SCI. -2004. -Vol. 9. -P. 1868–1874.
32. Richter J.E. Importance of bile reflux in Barrett's esophagus // Dig. Dis. Sci. -2001. -Vol. 8. -P. 208-216.
33. Richter J.E. Duodenogastric reflux-induced (alkaline) esophagitis // Curr. Treat. Opin. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 7. -P. 53-58.
34. Sasaki C.T., Marotta J., Hundal J. et al. Bile-induced laryngitis: is there a basis in evidence // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 2005. -Vol. 114. -P. 192-197.
35. Sobola G.M., O"Connor H.J., Dewar E.P. та ін.
36. Tsai H.C., Lin F.C., Chen Y.C., Chang S.C. Роль загальної bile acid in oral secretes in ventilator-associated pneumonia // J. Crit Care. Med – 2012. – Vol. 27. -P. 526.
37. Vaezi M.F., Richter J.E. Double reflux: double trouble // Gut. – 1999. – Vol. 44-P. 590-592.
38. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. and the Global Consensus Group. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: global evidence based consensus // Am. J. Gastroenterol. – 2006. -Vol. 101. -P. 1900–1920.
39. Vere C.C., Cazacu S., Comanescu V. та ін. Endoscopical and histological features in bile reflux gastritis // Rom. J. Morphol. Embryol – 2005. – Vol. 46, N 4. – P.269-274.
40. Xu X.R., Li Z.S., Zou D.W. та ін. Роль duodenogastroesophageal reflux в pathogenesis esophageal mucosal injury і gastroesophageal reflux symptoms // Can J. Gastroenterol. – 2006 – Vol. 20. -P. 91-94.
Loading...