Будова відділів спинного мозку. Детальний опис будови та функцій спинного мозку

Спинний мозок - це найважливіша частина центральної нервової системи, що знаходиться вздовж хребта у спеціальному каналі. Він нагадує довгасте тіло світлого відтінку, незграбне у своїх фінальних частинах зверху і знизу і закруглене в серединному фрагменті. У верхній частині спинний мозок стає опорою головного, а в нижній - закінчується потовщенням, яке називається мозковим усіченим циліндром. У дорослих людей спинний мозок має набагато меншу довжину, ніж хребетний стовп і рідко перевищує 45 сантиметрів.

Спинний мозок має низку потовщень, які відіграють важливу роль у функціонуванні центральної нервової системи. Серед них виділяється:

• потовщення в шийній області - знаходиться в районі третього шийного та першого грудного хребетних дисків;
• поперекове потовщення - розташовується на рівні останніх грудних хребців.

Спинний мозок поділяється на дві приблизно однакові поздовжні частини. Цю функцію виконує задня серединна борозенка та опукла серединна щілина. На поверхні спинного мозкуу локаціях, куди виходять передні та задні коріння, розташовані дві менш помітні щілини: задня та передня. Частина спинного мозку, що знаходиться навпроти двох пар корінців, кожна з яких складається з двох передніх і двох задніх, має власну назву - сегмент.

Структура та характеристика

Будова спинного мозку вивчається за допомогою ретельної діагностики. Слід зазначити, що його основною функціональною частиною вчені називають спинномозкові нервові нитки. Вони представлені 31 парою, які можна охарактеризувати як нервові вузлики, що виділяються зі своїх областей.

Передній вузлик складений аксонами мотонейронів ядер передніх областей сірої речовини. Передні вузлики восьмого шийного, дванадцятого грудного, двох нижніх поясних фрагментів разом з відростками соматичних мотонейронів включають фрагменти паравертебральних вузлів сторонніх стовпів, а передні вузлики задніх фрагментів входять зони нейронів симпатичних центрів серединної речовини спинного мозку. Задній вузлик забезпечує свою цілісність центральними фрагментами нервових ниток, які локалізуються у циліндрах спинного мозку. При цьому в сірій речовині основних відділів представлений центральний сегмент, який поступово товщає, доходить до четвертого шлуночка мозку, а в другій зоні нервового потовщення він закінчується термінальним шлуночком.

Будова та функції спинного мозку нерозривні. Сіра речовина, в основному складена нервовими сплетеннями, упирається в нервові центри. У вертикальному розрізі ці центри схожі формою на крила метелика, пояси яких і становлять роги спинного мозку. Передній ріг трохи збільшений і розташовується в верхній точціспинномозкового хвоста. Задній ріг складений неширокою волокнистою сферою сірої речовини, яка поширюється майже до прикордонних фрагментів спинного мозку. Серединна сіра рідина складає бічний ріг.

Вертикальні зони сірої речовини вчені називають стовпами. Задній та передній стовпи циркулюють виключно у спинному мозку. Бічний стовп трохи менший за довжиною, його початок приблизно збігається з рівнем восьмого шийного сектора і простягається до переднього поперекового фрагмента. У стовпах сірої рідини нервові клітини зіштовхуються як чітких угруповань — ядер. Навколо поздовжнього каналу циркулює спинномозкова драглиста рідина.

Структура білої речовини

Біла речовина охоплює зовнішні сектори спинного мозку та складена аксонами нервових вузлів, якими й забезпечується несуча функція спинного мозку. Ложби, які є головною відмінною рисоювідокремленого стовбура спинного мозку, що розмежовують білу речовину на тракти за напрямками. Нервові нитки, споріднені з етіології та призначення, у білій речовині зв'язуються в сплетіння або канатики, які мають чіткий поділ і займають строго задане положення на локальних площинах.

Спинний мозок людини має три системи сполучних шляхів: коротку, рухову і чутливу. Короткі сплетення спаюють один з одним фрагменти нервових ниток спинного мозку. Чутливі з'єднання йдуть нагору, в район головного мозку. Двигуни нитки відповідають за зв'язок головного мозку зі спинною ділянкою нервової системи. Ця схема нерозривно пов'язана з нервовими вузлами в інших центрах.

Уздовж усієї довжини спинного мозку простягаються артерії, що забезпечують його кров'ю: непарна спинна артерія та парна задня спинна артерія, що формуються між основними модульними артеріями. Поверхневі кровотоки забезпечують зв'язок один з одним вертебральними сполуками.

Спинний мозок закривається міцним покриттям затверділої мозкової поверхні, відростки якої, що розходяться у будь-якого з міжхребцевих сполук, покривають вузлик, а також спинномозковий центр, який виконує поточні завдання. Область між затверділим покриттям та хребцями густо заповнена. дрібними судинамита жировим шаром людини. Крім затверділої кісткової камери, спинний мозок закритий серединною та розм'якшеною мозковими поверхнями. Між ними існує спеціальна порожнина, де циркулює спинальна рідина.

Існують дві визначальні функції спинного мозку: імпульсна та провідна. Задні вузлики спинного мозку передають чутливі сигнали, які прагнуть центру, а передні забезпечують проходження рухових сигналів, які, навпаки, прагнуть від центру.

Методи дослідження

Рефлекси на розтягнення зазвичай супроводжуються стягуванням м'язів у відповідь їх роздратування при вплив спеціального молоточка.

Вони виділяються місцевими проявами, і з їх наявності чи відсутності діагностується етіологія ушкодження спинного мозку. Особливого значення має вивчення зовнішніх і глибоких рефлексів. У разі пошкодження секторів зменшується чутливість у цих областях, починаються проблеми зі спінальними рефлексами. За станом мотофункції кінцівок, за напругою м'язів, змін висхідних рефлексів, присутності патологій у кистях і стопах можна оцінити виконання безпосередніх функцій спинного мозку.

Для уточнення симптомів патології та її стосунків із сусідніми тканинами, а також для з'ясування характеру хворобливого процесу проводять додаткову діагностику. Вона включає дослідження біоелектричних потенціалів, а також електрофізіологічне вивчення функцій м'язів і пошкоджених нервів, що дозволяє виміряти швидкість імпульсів по різним типамрухових нервових волокон.

За допомогою рентгенографічного обстеження діагностують ушкодження хребта та поверхні спинного мозку. Разом з поверхневою рентгенографією при необхідності роблять томограму, яка дозволяє дізнатися про будову хребетних дисків і розміри внутрішнього каналу.

Спинний мозок – це частина центральної нервової системи. Він розташований у хребетному каналі. Являє собою товстостінну трубку з вузьким каналом усередині, дещо сплюснуту в передньо-задньому напрямку. Має досить складну будову та забезпечує передачу нервових імпульсів від головного мозку до периферичних структур нервової системи, а також здійснює власну рефлекторну діяльність. Без функціонування спинного мозку неможливі нормальне дихання, серцебиття, травлення, сечовипускання, сексуальна діяльність, будь-які рухи в кінцівках. З цієї статті Ви зможете дізнатися про будову спинного мозку та особливості його функціонування та фізіології.

Спинний мозок закладається на 4-му тижні внутрішньоутробного розвитку. Зазвичай жінка ще навіть не підозрює, що вона матиме дитину. Протягом усієї вагітності відбувається диференціювання різних елементів, а деякі відділи спинного мозку повністю закінчують своє формування вже після народження протягом перших двох років життя.

Як виглядає спинний мозок зовні?

Початок спинного мозку умовно визначається лише на рівні верхнього краю I шийного хребцята великого потиличного отвору черепа. У цій галузі спинний мозок м'яко перебудовується у головний мозок, чіткого поділу між ними немає. У цьому місці здійснюється перехрест так званих пірамідних шляхів: провідників, відповідальних за рух кінцівок. Нижній край спинного мозку відповідає верхньому краю II поперекового хребця. Таким чином, довжина спинного мозку виявляється меншою, ніж довжина хребетного каналу. Саме ця особливість розташування спинного мозку дозволяє проводити спинномозкову пункцію на рівні III - IV поперекових хребців (неможливо пошкодити спинний мозок при люмбальній пункції між остистими відростками III - IV поперекових хребців, оскільки його там просто немає).

Розміри спинного мозку людини такі: довжина приблизно 40-45 см, товщина – 1-1,5 см, вага – близько 30-35 г.

По довжині виділяють кілька відділів спинного мозку:

• шийний;
• грудний;
• поперековий;
• крижовий;
• куприковий.

В області шийного та попереково-крижового рівнів спинний мозок товщі, ніж в інших відділах, тому що в цих місцях розташовуються скупчення нервових клітин, що забезпечують рух рук і ніг.

Останні крижові сегменти разом із копчиковим називаються конусом спинного мозку через відповідну геометричну форму. Конус перетворюється на термінальну (кінцеву) нитку. Нитка вже не має нервових елементів у своєму складі, а лише сполучну тканину, і покрита оболонками спинного мозку. Термінальна нитка фіксується до II копчикового хребця.

Спинний мозок на всьому своєму протязі покритий трьома мозковими оболонками. Перша (внутрішня) оболонка спинного мозку називається м'якою. Вона несе в собі артеріальні та венозні судини, які забезпечують кровопостачання спинного мозку. Наступна оболонка (середня) – павутинна (арахноїдальна). Між внутрішньою та середньою оболонками знаходиться субарахноїдальний (підпаутинний) простір, що містить спинномозкову рідину (ліквор). При проведенні спинномозкової пункції голка має потрапити саме до цього простору, щоб можна було взяти ліквор на аналіз. Зовнішня оболонка спинного мозку – тверда. Тверда мозкова оболонка продовжується до міжхребцевих отворів, супроводжуючи нервові коріння.

Усередині хребетного каналу спинний мозок фіксується до поверхні хребців за допомогою зв'язок.

Посередині спинного мозку на всьому його протязі знаходиться вузька трубочка, центральний канал. Вона також містить спинномозкову рідину.

З усіх боків углиб спинного мозку вдаються поглиблення – щілини та борозни. Найбільші з них – передня та задня серединні щілини, які розмежовують дві половини спинного мозку (ліву та праву). У кожній половині є додаткові заглиблення (борозни). Борозни дроблять спинний мозок на канатики. У результаті виходить два передні, два задніх і два бічні канатики. Подібний анатомічний поділ має під собою функціональну основу – у різних канатиках проходять нервові волокна, що несуть різну інформацію (про біль, про дотики, про температурні відчуття, про рухи тощо). У борозни та щілини проникають кровоносні судини.

Сегментарна будова спинного мозку – що це?

Як спинний мозок пов'язаний з органами? У поперечному напрямку спинний мозок поділяється на спеціальні відділи, або сегменти. З кожного сегмента виходять коріння, пара передніх і пара задніх, які здійснюють зв'язок нервової системи з іншими органами. Коріння виходять із хребетного каналу, формують нерви, які прямують до різних структур організму. Передні коріння передають інформацію переважно про рухи (стимулюють м'язове скорочення), тому називаються руховими. Задні коріння несуть у спинний мозок інформацію від рецепторів, тобто надсилають інформацію про відчуття, тому їх називають чутливими.

Кількість сегментів у всіх людей однакова: 8 шийних сегментів, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових і 1-3 куприкових (частіше 1). Коріння з кожного сегмента спрямовуються в міжхребцевий отвір. Оскільки довжина спинного мозку коротше, ніж довжина хребетного каналу, коріння змінюють свій напрямок. У шийному відділі вони спрямовані горизонтально, у грудному - косо, у поперековому та крижовому відділах- Майже вертикально вниз. Через різницю в довжині спинного мозку і хребта також змінюється і відстань від виходу корінців зі спинного мозку до міжхребцевого отвору: у шийному відділі корінці найкоротші, а в попереково-крижовому – найдовші. Коріння чотирьох нижніх поперекових, п'яти крижових і куприкових сегментів утворюють так званий кінський хвіст. Саме він і розташовується в хребетному каналі нижче за II поперекового хребця, а не сам спинний мозок.

За кожним сегментом спинного мозку закріплено строго окреслену зону іннервації на периферії. До цієї зони входить ділянка шкіри, певні м'язи, кістки, частина внутрішніх органів. Ці зони практично однакові в усіх людей. Ця особливість будови спинного мозку дозволяє діагностувати місце розташування патологічного процесу при захворюванні. Наприклад, знаючи, що чутливість шкіри в області пупка регулюється 10-м грудним сегментом, при втраті відчуттів дотику до шкіри нижче цієї області, можна припустити, що патологічний процесу спинному мозку розташований нижче 10-го грудного сегмента. Подібний принцип працює лише з урахуванням зіставлення зон іннервації всіх структур (і шкіри, і м'язів, і внутрішніх органів).

Якщо зробити зріз спинного мозку в поперечному напрямку, він виглядатиме неоднаково за кольором. На зрізі можна побачити два кольори: сірий та білий. Сірий колір - це місце розташування тіл нейронів, а білий колір- це периферичні та центральні відростки нейронів (нервові волокна). Загалом у спинному мозку налічується понад 13 мільйонів нервових клітин.

Тіла нейронів сірого кольорутак розташовані, що мають химерну форму метелика. У цього метелика чітко простежуються опуклості – передні роги (масивні, товсті) та задні роги (значно тонші та дрібніші). У деяких сегментах є ще бічні роги. У сфері передніх рогів містяться тіла нейронів, відповідальних руху, у сфері задніх рогів – нейрони, сприймають чутливі імпульси, у бічних рогах – нейрони вегетативної нервової системи. У деяких відділах спинного мозку сконцентровані тіла нервових клітин, які відповідають функції окремих органів. Місця локалізації цих нейронів вивчені та чітко визначені. Так, у 8-му шийному та 1-му грудному сегменті розташовуються нейрони, які відповідають за іннервацію зіниці ока, у 3 – 4-му шийних сегментах – за іннервацію головного дихального м'яза (діафрагми), у 1 – 5-му грудних сегментах – за регуляцію серцевої діяльності. Для чого це потрібно знати? Це використовується в клінічної діагностики. Наприклад, відомо, що бічні роги 2 - 5-го крижових сегментів спинного мозку регулюють діяльність органів малого тазу ( сечового міхураі пряма кишка). За наявності патологічного процесу в цій галузі (крововиливи, пухлина, руйнування при травмі та ін) у людини розвивається нетримання сечі та калу.

Відростки тіл нейронів утворюють зв'язки один з одним, різними частинамиспинного та головного мозку, відповідно прагнуть вгору і вниз. Ці нервові волокна мають білий колір і складають білу речовину на поперечному зрізі. Вони й формують канатики. У канатиках волокна розподіляються особливої ​​закономірності. У задніх канатиках розташовуються провідники від рецепторів м'язів і суглобів (суглобово-м'язове почуття), від шкіри (впізнавання предмета на дотик із заплющеними очима, відчуття дотику), тобто інформація йде у висхідному напрямку. У бічних канатиках проходять волокна, що несуть інформацію про дотик, біль, температурну чутливість у головний мозок, мозочок про становище тіла у просторі, м'язовому тонусі (висхідні провідники). Крім того, бічні канатики містять і низхідні волокна, що забезпечують рух тіла, програмовані в головному мозку. У передніх канатиках проходять як низхідні (рухові), так і висхідні (відчуття тиску на шкіру, дотик) шляху.

Волокна можуть бути короткими, у такому випадку вони з'єднують сегменти спинного мозку між собою, і довгими, тоді здійснюють зв'язок з головним мозком. У деяких місцях волокна можуть перехреститися або просто переходити на протилежний бік. Перехрест різних провідників відбувається на різних рівнях (наприклад, волокна, що відповідають за почуття болю та температурну чутливість, перехрещуються на 2-3 сегменти вище за рівень вступу в спинний мозок, а волокна суглобово-м'язового почуття йдуть неперехрещеними до верхніх відділів спинного мозку). Результатом цього стає такий факт: у лівій половині спинного мозку проходять провідники від правих частин тіла. Це стосується не всіх нервових волокон, але особливо для чутливих відростків. Вивчення перебігу нервових волокон також необхідне діагностики місця ураження при захворюванні.

Кровопостачання спинного мозку

Живлення спинного мозку забезпечується кровоносними судинами, що йдуть від хребетних артерій та від аорти. Найвищі шийні сегменти одержують кров із системи хребетних артерій (як і частина головного мозку) за так званими передньою та задньою спинальними артеріями.

По ходу всього спинного мозку в передню та задні спинальні артерії впадають додаткові судини, що несуть кров від аорти, - корінець-спінальні артерії. Останні також бувають передні та задні. Кількість подібних судинобумовлено індивідуальними особливостями. Зазвичай передніх корінково-спінальних артерій близько 6-8, вони більші в діаметрі (найбільш товсті підходять до шийного та поперекового потовщення). Нижня корінцево-спінальна артерія (найбільша) називається артерією Адамкевича. Деякі люди мають додаткову корінково-спінальну артерію, що йде від крижових артерій, – артерія Депрож-Готтерона. Зона кровопостачання передніх корінково-спінальних артерій займає такі структури: передні та бічні роги, основа бічного рогу, центральні відділи переднього та бічного канатиків.

Задніх корінець-спінальних артерій значно більше, ніж передніх, – від 15 до 20. Але вони мають менший діаметр. Зоною їхнього кровопостачання є задня третина спинного мозку у поперечному розрізі (задні канатики, основна частина заднього рогу, частина бічних канатиків).

У системі корінно-спінальних артерій існують анастомози, тобто місця з'єднання судин між собою. Це відіграє важливу роль у харчуванні спинного мозку. Якщо якась судина перестає функціонувати (наприклад, тромб перекрив просвіт), то кров надходить по анастомозу, і нейрони спинного мозку продовжують виконувати свої функції.

Відня спинного мозку супроводжують артерії. Венозна система спинного мозку має великі зв'язки з хребетними венозними сплетеннями, венами черепа. Кров від спинного мозку по цілої системисудин відтікає у верхню та нижню порожнисті вени. У місці проходження вен спинного мозку через тверду мозкову оболонкує клапани, що не дозволяють крові текти у зворотному напрямку.

Функції спинного мозку

Фактично у спинного мозку лише дві функції:

• рефлекторна;
• провідникова.

Розглянемо докладніше кожну їх.

Рефлекторна функція спинного мозку

Рефлекторна функція спинного мозку полягає в реакції реакції нервової системи на подразнення. Ви торкнулися гарячого і мимоволі відсмикнули руку? Це рефлекс. Вам щось потрапило у горло, і Ви закашлялися? Це також рефлекс. Багато наших повсякденних дій засновані саме на рефлексах, які здійснюються завдяки спинному мозку.

Отже, рефлекс – це реакція у відповідь. Як вона відтворюється?

Щоб було зрозуміліше, давайте як приклад візьмемо реакцію відсмикування руки у відповідь на дотик до гарячого предмета (1). У шкірі кисті знаходяться рецептори (2), що сприймають тепло чи холод. Коли людина торкається гарячого, то від рецептора по периферичному нервовому волокну (3) імпульс (сигналізуючий про «гарячий») прагне спинного мозку. У міжхребцевого отвору знаходиться спинномозковий вузол, в якому знаходиться тіло нейрона (4), по периферичному волокну якого прийшов імпульс. Далі по центральному волокну від тіла нейрона (5) імпульс входить у задні роги спинного мозку, де хіба що «перемикається» в інший нейрон (6). Відростки цього нейрона прямують до передніх рогів (7). У передніх рогах імпульс перемикається на рухові нейрони (8), відповідальні роботу м'язів руки. Відростки рухових нейронів (9) виходять із спинного мозку, проходять через міжхребцевий отвір і у складі нерва прямують до м'язів руки (10). Імпульс "про гаряче" змушує м'язи скоротитися, і рука відсмикується від гарячого предмета. Таким чином, утворилося рефлекторне кільце (дуга), яке забезпечило дію у відповідь на подразник. У цьому головний мозок не брав участі у процесі. Людина відсмикнула руку, не замислюючись про це.

У кожній рефлекторній дузі є обов'язкові ланки: аферентна ланка (рецепторний нейрон з периферичним та центральним відростками), вставкова ланка (нейрон, що зв'язує аферентну ланку з нейроном-виконавцем) та еферентну ланку (нейрон, що передає імпульс безпосередньому виконавцю).

На основі такої дуги і побудовано рефлекторну функцію спинного мозку. Рефлекси бувають уроджені (які можна визначити від народження) і набуті (утворюються у процесі життя під час навчання), замикаються вони різних рівнях. Наприклад, колінний рефлекс замикається лише на рівні 3-4-го поперекових сегментів. Перевіряючи його, лікар переконується у збереженні всіх елементів рефлекторної дуги, зокрема й сегментів спинного мозку.

Для лікаря має значення перевірка рефлекторної функції спинного мозку. Це робиться за кожного неврологічного огляду. Найчастіше перевіряються поверхневі рефлекси, що викликаються дотиком, штриховим роздратуванням, уколом шкіри або слизових оболонок, та глибокі, що викликаються ударом неврологічного молоточка. До поверхневих рефлексів, що здійснюються спинним мозком, відносять черевні рефлекси (штрихове подразнення шкіри живота в нормі викликає скорочення м'язів живота на цій же стороні), підошовний рефлекс (штрихове роздратування шкіри зовнішнього краю підошви у напрямку від п'яти до пальців у нормі викликає згинання . До глибоких рефлексів відносять згинально-ліктьовий, карпорадіальний, розгинально-ліктьовий, колінний, ахілів.

Провідникова функція спинного мозку

Провідникова функція спинного мозку полягає у передачі імпульсів з периферії (від шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів) до центру (головний мозок) і навпаки. Провідники спинного мозку, що становлять його білу речовину, здійснюють передачу інформації у висхідному та низхідному напрямку. У головний мозок подається імпульс про вплив ззовні, і у людини формується певне відчуття (наприклад, Ви прасуйте кота, і у Вас виникає відчуття чогось м'якого та гладкого в руці). Без спинного мозку це неможливо. Доказом цього є випадки травм спинного мозку, коли зв'язки між головним і спинним мозком порушуються (наприклад, розрив спинного мозку). Такі люди втрачають чутливість, дотику не формують відчуття.

У головний мозок надходять імпульси не тільки про дотики, а й про становище тіла в просторі, стан напруги м'язів, біль і таке інше.

Спадні імпульси дозволяють головному мозку «керувати» тілом. Таким чином, те, що задумала людина, здійснюється за допомогою спинного мозку. Ви захотіли наздогнати від'їжджаючий автобус? Задум негайно реалізується - в рух наводяться потрібні м'язи(Причому Ви не задумуєтеся, які саме м'язи потрібно скоротити, а які розслабити). Це здійснює спинний мозок.

Звичайно, реалізація рухових актів або формування відчуття вимагають складної та добре скоординованої діяльності всіх структур спинного мозку. Насправді потрібно задіяти тисячі нейронів, щоб отримати результат.

Спинний мозок є дуже важливою анатомічною структурою. Його нормальне функціонуваннязабезпечує всю життєдіяльність людини. Він служить проміжною ланкою між головним мозком і різними частинамитіла передаючи інформацію у вигляді імпульсів в обох напрямках. Знання особливостей будови та функціонування спинного мозку необхідне для діагностики захворювань нервової системи.

Відео на тему «Будова та функції спинного мозку»

Наш організм дуже складна, але в той же час дуже важлива система, в якій пов'язані всі частини, органи і навіть клітини. Щоб зрозуміти, як працює організм людини, слід знати анатомію та фізіологію всіх органів. Тут ми постараємося з'ясувати, з чого складається нервова система та функції має спинний мозок.

Що таке спінальна тканина?

Анатомія - наука про будову організму людини, це фундамент усієї медицини. Без знань такого предмета, як анатомія, не зможе працювати жоден медик, хоч і будь-яка людина потребує цих знань. Як відомо, нервова система – дуже ніжний компонент організму людини, однією зі складових якої є спинний мозок.

Вплив нервової системи людини не можна переоцінити. Ось чому слід знати анатомію та структуру мозку і який вплив він робить на життя людини.

Людини - частина, яка бере свій початок на перших тижнях розвитку плода, а закінчується після народження. Щоб діагностувати та лікувати захворювання, слід знати будову органу, місце, де він розташовується, функцію, яку він виконує, його вплив на функцію інших органів, відхилення у роботі. Ми знаємо, що нервова система має впливом геть усі органи людини.

Спинний мозок (medulla spinalis) – орган ЦНС людини, розташований у каналі, який захищений трьома оболонками – м'якою, павутинною та твердою мозковою.

Складається з елементів:

• мозкового каналу;
• спинний мозок має порожнину, заповнену спинномозковою рідиною;
• спинальних нервів;
• кількох видів судин (артерії різного калібру).

Він розташовується в хребетному каналі хребта, має трубкоподібну форму з просвітом усередині. Його завдання – робота периферичної нервової системи, і навіть передача імпульсів всім органам.Нервова система впливає на:

Будова спинного мозку

Проводячи рукою по хребту, ви відчуваєте, що він має поділ сегментами і повторює всі вигини стовпів. Саме в каналі хребта розташований мозок. У посібнику з анатомії довжину цієї ділянки нервової системи вказують десь близько 45 см, товщину – не більше 1,5 см, вага – до 35 г, але у кожної людини цей показник може змінюватись.

Початок можна визначити від поверхні першого хребця шиї, що межує із суголовним отвором. Закінчується на рівні краю другого хребця, можна помітити, він трохи коротший від самого хребта. Завдяки цьому в медпрактиці застосовують пункцію, яку проводять на рівні 3-4 хребця відділу попереку, причому без ризику пошкодження самого мозку. Цю маніпуляцію роблять з метою діагностики, коли вводять ліки або беруть спинномозковий вміст для досліджень.

Спинний мозок переходить у тіло довгастого мозкуу спинномозкового нерва (першого, зверніть увагу). За будовою – це проміжок між частиною потилиці та першим хребцем шиї. Вважають, що він є продовженням довгастого.

Варто зазначити, що нервова система – це сірої та білої речовини. Довжина довгастого мозку становить близько 2,5 см. Анатомія і фізіологія довгастого мозку складніша за спинний. На вентральній стороні є обмеження довгастого мозку перехрестом пірамід.

За формою головний мозок у цьому відділі нагадує конус. Вплив довгастого мозку на сприйняття слухових та вестибулярних рефлексів дуже велике. Також значення довгастого мозку в тому, що через нього проходять висхідні та низхідні шляхи спинного. Роль довгастого мозку значна, оскільки він відповідає за рефлекс підтримки пози.

Можна сказати, що значення довгастого мозку полягає у поєднанні спинної та головної частини в одне ціле. Нервова система взагалі є однією системою, яка пов'язана з усіма органами.

На рівні довгастого мозку відбуваються роздратування, лише потім передається імпульс на структури підкорювання.

У нижньому відділі він переходить у кінцеву нитку, що є редукованою частиною спинного відділу. Кінцева нитка разом із твердою оболонкою проникає в канал крижів і закріплюється біля його кінця. Розрізняють два види кінцевої нитки – зовнішня та внутрішня. Зовнішня частина нитки - це кінець, що зрісся з твердою оболонкою, а внутрішня - розташована в порожнині твердої оболонки і не зрощена з нею.

Розрізняють чотири поверхні спинного мозку.

• дещо сплощену передню;
• трохи випнуту задню;
• дві майже круглі бічні, які переходять у передню та задню.

Спинний мозок, як і хребет, не по всій довжині має одну товщину. Більший діаметр їм досягається у відділі шиї та крижів (місця навантаження на закінчення нервів).

Внутрішня будова

Основа будови – спинномозкові оболонки. Усього існує три оболонки:

Спинномозкові оболонки відіграють вагому роль організмі. Вони унікальні за своєю будовою. Слід зазначити, що це оболонки мають структуру і функцію.

М'які оболонки– це перший захист мозку, що складається з пухкої тканини, що проникає та обволікає всі щілини та борозни. У тканині знаходяться судини, які живлять мозок.

Павутинні (арахноїдальні) оболонки - середня частиназахисту спинного мозку людини, відокремлена від м'якої частини спинномозкової рідини. Місце між оболонками заповнене кровоносними судинами та спинномозковими нервами (кінський хвіст). Поєднується з твердим захистом мозку.

Тверді оболонки - з'єднання, що складається з тканини, що має зовнішню та внутрішню поверхні. Відокремлюється від стінок епідуральним простором та венозним сплетенням. У міжхребцевому просторі зростається з окістям і утворює простори (піхви), де проходить пучок спинномозкових нервів. Оболонки дуже важливі підтримки провідникової функції органу. Оболонки спинного мозку виконують кожна роль.

Як згадувалося, складаються із сірої та білої речовини. Якщо дивитися на зріз спинного мозку, то можна побачити, що в центрі знаходиться сіра речовина, а на периферії – біла.

Отже, розібравшись, слід акцентувати увагу на кровопостачанні цієї частини тіла, яка впливає на роботу кожної клітини нашого організму, а також визначити, які судини живлять тканину хребта.

Кровопостачання спинного мозку

Щоб кожна клітина могла рости і розмножуватися, потрібна достатня кількість речовин і кисню. Цю функцію виконує кровоносна системаорганізм людини.

Кровопостачання мозку забезпечують різнотипні артерії.

• хребетна (виходить з підключичної артерії);
• глибока шийна (реберно-шийний стовбур);
• задні міжреберні, поперекові та латеральні крижові артерії.

До спинного мозку прилягають три судини – передня та дві задніх спинномозкових артерії. Ці артерії відіграють роль кровопостачання. Багато артерій, близько 60 пар, які відходять від міжхребцевих отворів, забезпечують кров'ю лише корінці та частини оболонок, непарні артерії постачають інші сегменти. Кровотік здійснюється у напрямках і складається не тільки з артерії, але і з анастомозів між ними. Таким чином, виділяють 3 басейни:

• верхній цервікально-дорсальний;
• середній проміжний;
• нижній поперековий.

Кожен елемент хребта має різну потребу у кровопостачанні. Так, артерії постачають кров у такі спинномозкові відділи, як відділ шиї та попереку. Грудний і куприковий постачаються кров'ю набагато гірше, це не є патологія. Проте, постачання артерії кров'ю – запорука здоров'я людини.

Іннервація

Перш ніж говорити про іннервацію цієї частини нервової системи, варто нагадати, що виділяють такі сегменти:

З кожного сегмента виходять спинномозкові коріння, по 2 пари: передні та задні. Саме вони мають вплив та визначають роботу всіх органів та систем. Передні спинномозкові коріння називаються руховими, тому що передають інформацію про рух тіла. Задні спинномозкові коріння передають відчуття.

Враховуючи те, що хребет довший, ніж сам спинний мозок, коріння можуть змінювати свій напрямок:

• у шийному сегменті – горизонтально;
• у грудному – косо;
• у поперековому та крижовому – вертикально.

За кожним сегментом закріплено периферичну частину. Так, наприклад, околопупкова зона іннервується корінцями 10 грудного сегмента, відповідно при порушенні чутливості в цій галузі лікар запідозрить остеохондроз грудей. Нервова система у цій сфері відповідає за рефлекси та імпульси. Тому нервова система та периферична пов'язані між собою.

Захворювання

Без сумнівів, ми всі зараз ведемо сидячий спосіб життя, що негативно позначається на стані не лише мозку, а й хребта. Ще руйнівнішими для спинного мозку, крім видів спорту, пологів, (на жаль, напруга нижнього відділу нашого тіла веде до порушень роботи мозку), є хвороби серцево-судинної системи.

Ще один із найпоширеніших недуг нервових закінчень – остеохондроз. Причин для виникнення в організмі багато: зайва вага, слабка фізпідготовка, травми хребта (давні і не дуже), фізнавантаження та інше. Форма цієї хвороби – радикуліт.

Міжхребцева грижа (псевдорадикуліт) – захворювання, при якому зміщуються диски і при цьому защемлюються закінчення нервів, після чого при лікуванні «радикуліту» відбувається загострення нервів. Після, застигши в іншому положенні, нервові закінчення починають подавати сигнали болю в місця, де розташована грижа: відділи попереку, грудей, шиї. Як жити зі спинномозковими проблемами, ви можете запитати будь-яку людину у віці, і вона скаже, що здоров'я слід берегти з молодості.

Звичайно, тут далеко не повний списокзахворювань нервових закінчень спинного мозку, але найпоширеніші – ці хвороби.

Профілактика захворювань

Що ж, профілактика – це лікування, яке можна собі уявити. Процедури наступні:

Обмеження кількості солі як приправи. Сіль - це інгредієнт, що є в будь-якому продукті харчування і затримується в організмі, в результаті чого виходить та зайва вага. Слід їсти фрукти та овочі, рибу, легке м'ясо (типу курячого). Чим краще харчування- тим більше ймовірність того, що не буде зайвої ваги, який тисне на органи та нервові закінчення.

Заняття фізкультурою. Лікарі радять перед тим, як почати займатися, проконсультуватися з фахівцем. Це не буде на заваді і допоможе визначитися з тим навантаженням, яке ви зможете витримати.

Важливо: нервова система любить дбайливе ставлення. Тому, щоб нервова система не засмучувала хворобами, слід берегти її, уникати стресів та травм.

Спинний мозок - відділ центральної нервової системи хребта, що є шнуром довжиною 45 см і шириною 1 см.

Будова спинного мозку

Розташований спинний мозок у хребетному каналі. Ззаду та спереду знаходяться дві борозни, завдяки яким мозок ділиться на праву та ліву половину. Він покритий трьома оболонками: судинною, павутинною та твердою. Простір між судинною та павутинною оболонками заповнено спинномозковою рідиною.

У центрі спинного мозку можна побачити сіру речовину, що на зрізі формою нагадує метелика. Складається сіра речовина з рухових та вставних нейронів. Зовнішній шармозку являє собою білу речовину аксонів, зібраних у низхідні та висхідні провідні шляхи.

У сірій речовині розрізняють два типи рогів: передні, в яких знаходяться рухові нейрони, і задні місце розташування вставних нейронів.

У будові спинного мозку налічують 31 сегмент. З кожного тягнуться передні та задні коріння, які, зливаючись, утворюють спинномозковий нерв. При виході з мозку нерви відразу ж розпадаються на коріння - задні та передні. Задні коріння утворені за допомогою аксонів аферентних нейронів і спрямовані в задні роги сірої речовини. У цьому місці вони утворюють синапси з еферентними нейронами, чиї аксони утворюють передні коріння спинномозкових нервів.

У задніх корінцях знаходяться спинномозкові вузли, в яких розташовані чутливі нервові клітини.

По центру спинного мозку проходить спинномозковий канал. До м'язів голови, легень, серця, органів грудної порожниниі верхнім кінцівкамнерви відходять від сегментів верхньої грудної та шийної частини мозку. органами черевної порожниниі м'язами тулуба управляють сегменти поперекової та грудної частин. М'язами нижньої частини черевної порожнини та м'язами нижніх кінцівокуправляють крижові та нижньопоперекові сегменти мозку.

Функції спинного мозку

Відомо дві основні функції спинного мозку:

• Провідникова;
• Рефлекторні.

Провідникова функція полягає в тому, що нервові імпульси по висхідних шляхах мозку рухаються до головного мозку, а по низхідних шляхах від головного мозку до робочих органів надходять команди.

Рефлекторна функція спинного мозку полягає в тому, що він дозволяє виконувати найпростіші рефлекси (колінні рефлекс, відсмикування руки, згинання і розгинання верхніх і нижніх кінцівок та ін).

Під контролем спинного мозку здійснюються лише прості рухові рефлекси. Всі інші рухи, такі як ходьба, біг та ін, вимагають обов'язкової участі головного мозку.

Патології спинного мозку

Якщо виходити з причин виникнення патологій спинного мозку, можна виділити три групи його захворювань:

• Пороки розвитку – післяпологові чи вроджені відхилення у будові мозку;
• Захворювання, спричинені пухлинами, нейроінфекціями, порушенням спинального кровообігу, спадковими захворюванняминервової системи;
• Травми спинного мозку, до яких відносяться забиті місця та переломи, здавлювання, струси, вивихи та крововиливу. Вони можуть виникати як автономно, і у поєднанні коїться з іншими чинниками.

Будь-які захворювання спинного мозку мають дуже серйозні наслідки. До особливого типу захворювань можна віднести травми спинного мозку, які згідно зі статистикою можна поділити на три групи:

• Автокатастрофи – є найпоширенішою причиною ушкоджень спинного мозку. Особливо травмонебезпечним є водіння мотоциклів, тому що там відсутня задня спинка сидіння, що захищає хребет.
• Падіння з висоти може бути як випадковим, так і навмисним. У будь-якому випадку ризик пошкодження спинного мозку досить великий. Часто спортсмени, любителі екстриму та стрибків з висоти зазнають пошкоджень саме таким способом.
• Побутові та екстраординарні травми. Часто вони виникають в результаті спуску і падіння в невдалому місці, падіння зі сходів або ожеледиці. Також до цієї групи можна віднести ножові та кульові поранення та багато інших випадків.

При травмах спинного мозку насамперед порушується провідникова функція, що призводить до дуже плачевних наслідків. Так, наприклад, пошкодження мозку в шийному відділі призводить до того, що функції мозку зберігаються, але втрачають зв'язки з більшістю органів та м'язів тіла, що призводить до паралічу тіла. Такі самі розлади виникають при пошкодженні периферичних нервів. Якщо пошкоджені чутливі нерви, то чутливість порушується у певних ділянках тіла, а ушкодження рухових нервівпорушує рух певних м'язів.

Більшість нервів мають змішаний характер, та його ушкодження викликає одночасно й неможливість руху, і втрату чутливості.

Пункція спинного мозку

Спинномозкова пункція полягає у введенні в субарахноїдальний простір спеціальної голки. Проводиться пункція спинного мозку у спеціальних лабораторіях, де визначають прохідність даного органу та вимірюють тиск ліквору. Пункція проводиться як у лікувальних, так і діагностичних цілях. Вона дозволяє своєчасно діагностувати наявність крововиливу та його інтенсивність, знайти запальні процесиу мозкових оболонках, визначити характер інсульту, визначити зміни у характері цереброспінальної рідини, що сигналізують про захворювання центральної нервової системи.

Часто пункцію роблять для введення рентгеноконтрастних та лікарських рідин.

У лікувальних ціляхпункцію проводять з метою вилучення кров'яної або гнійної рідини, а також для введення антибіотиків та антисептиків.

Показання до пункції спинного мозку:

• Менінгоенцефаліти;
• Несподівані крововиливи у субарахноїдальний простір внаслідок розриву аневризми;
• цистицеркоз;
• Мієліти;
• Менінгіти;
• Нейросифіліс;
• Черепно-мозкова травма;
• Лікворея;
• Ехінококоз.

Іноді при проведенні операцій на головному мозку використовують пункцію спинного мозку для зниження параметрів внутрішньочерепного тиску, а також для полегшення доступу до злоякісних новоутворень.

Спинний мозок і спинномозкові нерви

8.1, ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

У попередніх розділах (див. розділи 2, 3, 4) було розглянуто загальні принципи будови спинного мозку та спинномозкових нервів, а також прояви чутливої ​​та рухової патології при їх ураженні. У цьому розділі приділено увагу головним чином приватним питанням морфології, функції та деяким формам ураження спинного мозку та спинномозкових нервів.

8.2. СПИННИЙ МОЗОК

Спинний мозок - частина центральної нервової системи, що зберегла виразні риси сегментарної будови, властиві насамперед його сірій речовині. Спинний мозок має численні взаємні зв'язки із головним мозком. Обидва ці відділи ЦНС у нормі функціонують як єдине ціле. У ссавців, зокрема в людини, сегментарна діяльність спинного мозку постійно відчуває у собі вплив еферентних нервових імпульсів, які з різних структур мозку. Цей вплив залежно від багатьох обставин може бути активізуючим, полегшуючим або гальмуючим.

8.2.1. Сіра речовина спинного мозку

Сіра речовина спинного мозку складаютьголовним чином тіла нервових та гліальних клітин.Неідентичність кількості їх на різних рівнях спинного мозку зумовлює варіабельність обсягу та конфігурації сірої речовини. У шийному відділі спинного мозку передні роги широкі, грудному відділісіра речовина на поперечному зрізі стає схожою на літеру «Н», у попереково-крижовому відділі особливо значні розміри як передніх, так і задніх рогів. Сіра речовина спинного мозку фрагментується на сегменти. Сегментом є фрагмент спинного мозку, анатомічно та функціонально пов'язаний з однією парою спинномозкових нервів.Передні, задні і бічні роги можна розглядати як фрагменти вертикально розташованих стовпів - переднього, заднього і бічного, відокремлених один від одного канатиками спинного мозку, що складаються з білої речовини.

У здійсненні рефлекторної діяльності спинного мозку важливу роль відіграє така обставина: практично всі аксони клітин спинномозкових вузлів, що входять до спинного мозку у складі задніх корінців, мають відгалуження - колатералі. Колатералі чутливих волокон контактують безпосередньо з периферичними мотонейронами, розташованими в передніх рогах, або звставковими нейронами, аксони яких також досягають тих самих рухових клітин. Колатералі аксонів, що відходять від клітин міжхребцевих вузлів, не лише доходять до відповідних периферичних мотонейронів, розташованих у передніх рогах найближчих сегментів спинного мозку, а й проникають у сусідні його сегменти, формуючи при цьому так звані спинно-спінальні міжсегментарні зв'язки,що забезпечують іррадіацію збудження, що прийшов у спинний мозок після подразнення рецепторів розташованих на периферії глибокої та поверхневої чутливості. Цим пояснюється поширена рефлекторна рухова реакція у відповідь локальне подразнення.Такі явища особливо типові при зменшенні гальмівного впливу пірамідних і екстрапірамідних структур на периферичні мотонейрони, що входять до складу сегментарного апарату спинного мозку.

Нервові клітини,складові сіра речовина спинного мозку, за своєю функцією можуть бути поділені на такі групи:

1. Чутливі клітини(Т-клітини задніх рогів спинного мозку) є тілами других нейронів чутливих шляхів. Більша частина аксонівдругих нейронів чутливих шляхів у складі білої спайки переходитьна протилежний бік,де бере участь у формуванні бічних канатиків спинного мозку, утворюючи в них висхідні спиноталамічні шляхи іпередній спиномозжечковий тракт Говерса. Аксони інших нейронів, не перейшли на протилежний бік, направляються в гомолатеральний бічний канатик іформують вньому задній спиномозжечковий шлях Флексіга.

2. Асоціативні (вставні) клітини, які стосуються власного апарату спинного мозку, беруть участь у формуванні його сегментів. Їхні аксони закінчуються в сірій речовині тих же або близько розташованих спинальних сегментів.

3. Вегетативні клітини розташовані в бічних рогах спинного мозку на рівні С8-L2 сегментів (симпатичні клітини) іу сегментах S3- - S5 (парасимпатичні клітини).Аксони їх залишають спинний мозок у складі передніх корінців.

4. Двигуни (периферичні мотонейрони) складають передні роги спинного мозку. До них сходиться велика кількістьнервових імпульсів, що йдуть з різних відділів головного мозку по численних пірамідних і екстрапірамідних шляхах. Крім того, нервові імпульси до них приходять по колатералям аксонів псевдоуніполярних клітин, тіла яких знаходяться в спинномозкових вузлах, а також по колатералям аксонів чутливих клітин задніх рогів і асоціативних нейронів того ж чи інших сегментів спинного мозку, що несуть інформацію головним чином від рецепторів і за аксонами, розташованими в передніх рогах спинного мозку, клітин Реншоу, які посилають імпульси, що знижують рівень збудження альфа-мотонейронів і, отже, зменшують напругу поперечносмугастих м'язів.

Клітини передніх рогів спинного мозку є місцем інтеграції збудливих і гальмівних імпульсів, що надходять від різних джерел.Додавання в мотонейрон збудливих і гальмівних біопотенціалів визначає його сумарний біоелектричний заряд і у зв'язку з цим особливості функціонального стану.

Серед периферичних мотонейронів, розташованих у передніх рогах спинного мозку, виділяються клітини двох видів: а) альфа-мотонейрони -великі рухові клітини, аксони яких мають товсту мієлінову оболонку (волокна А-альфа) і закінчуються в м'язі кінцевими пластинками; вони забезпечують ступінь напруги екстрафузальних м'язових волокон, що становлять основну масу поперечних м'язів; б) гамма-мотонейрони -дрібні рухові клітини, аксони яких мають тонку мієлінову оболонку (волокна А-гамма) та, отже, меншу швидкість проведення нервових імпульсів. Гамма-мотонейрони становлять приблизно 30% всіх клітин передніх рогів спинного мозку; аксони їх направляють до інтрафузальних м'язових волокон, що входять до складу пропріо-рецепторів - м'язових веретен.

М'язове веретеноскладається з декількох тонких інтрафузальних м'язових волокон, укладених у веретеноподібну сполучнотканинну капсулу. На інтрафузальних волокнах закінчуються аксони гамма-мотонейронів, що впливають на ступінь їхньої напруги. Розтягування або скорочення інтрафузальних волокон веде до зміни форми м'язового веретена та до подразнення спіралеподібного волокна, що оточує екватор веретена. У цьому волокні, що є початком дендриту псевдоуніполярної клітини, виникає нервовий імпульс, який прямує до тіла цієї клітини, що знаходиться в спинномозковому ганглії, а потім за аксоном тієї ж клітини - у відповідний сегмент спинного мозку. Кінцеві гілки цього аксона безпосередньо або через вставні нейрони досягають альфа-мотонейрону, надаючи на нього збуджуючий або гальмівний вплив.

Таким чином, за участю гамма-клітин та їх волокон створюється гамма-петля,що забезпечує підтримку тонусу м'яза та фіксоване положення певної частини тіла або скорочення відповідних м'язів. Крім того, гамма-петля забезпечує трансформацію рефлекторної дуги в рефлекторне кільце і бере участь у формуванні, зокрема, сухожильних або міотатичних рефлексів.

Моторні нейрони у передніх рогах спинного мозку формують групи, кожна з яких іннервує м'язи, об'єднані спільністю функцій.По довжині спинного мозку розташовуються передньовнутрішні групи клітин передніх рогів, що забезпечують функцію м'язів, що впливають положення хребетного стовпа, і передненаружные групи периферичних мотонейронів, яких залежить функція інших м'язів шиї і тулуба. У сегментах спинного мозку, що забезпечують іннервацію кінцівок, є додаткові групи клітин, що знаходяться переважно позаду і зовні вже згаданих клітинних об'єднань. Ці додаткові групи клітин є основною причиною шийного (на рівні C5-Th2 сегментів) та поперекового (на рівні L2-S2 сегментів) потовщень спинного мозку. Вони забезпечують головним чином іннервацію м'язів верхніх та нижніх кінцівок.

Двигуна одиницянейромоторного апарату складається з нейрона, його аксона та іннервованої ним групи м'язових волокон. Сума периферичних мотонейронів, які беруть участь в іннервації одного м'яза, відома як її руховий пул,при цьому тіла мотонейронів одного рухового пулу можуть розташовуватись у кількох сусідніх сегментах спинного мозку. Можливість ураження частини рухових одиниць, що входять до складу м'язового пулу, є причиною часткового ураження м'яза, що іннервується, як це буває, наприклад, при епідемічному поліомієліті. Поширене ураження периферичних мотонейронів характерне для спінальних аміотрофій, що належать до спадкових форм нервово-м'язової патології.

Серед інших захворювань, за яких у спинному мозку вибірково уражається сіра речовина, слід зазначити сирингомієлію. Сирингомієлія характеризується розширенням зазвичай редукованого центрального каналу спинного мозку і формуванням гліозу в його сегментах, при цьому частіше страждають задні роги, і тоді у відповідних дерматомах виникає розлад чутливості за дисоційованим типом. Якщо дегенеративні зміни поширюються також на передні та бічні роги, у метамерах тіла, однойменних ураженим сегментам спинного мозку, можливі прояви периферичного парезум'язів та вегетативно-трофічні порушення.

У випадках гематомієлії (крововиливи в спинний мозок), що зазвичай виникає внаслідок травми спинного мозку, симптоматика має схожість із сирингомієлітичним синдромом. Поразка при травматичному крововиливі в спинний мозок переважно сірої речовини пояснюється особливостями кровопостачання.

Сіра речовина також є місцем переважного формування інтрамедулярних пухлин, що ростуть з його гліальних елементів. У дебюті пухлини можуть виявитися симптомами ураження певних сегментів спинного мозку, але в подальшому в процес залучаються медіальні відділиприлеглих канатиків спинного мозку У цій стадії зростання інтрамедулярної пухлини дещо нижче рівня її локалізації з'являються порушення чутливості по провідниковому типу, які в подальшому поступово спускаються вниз. Згодом лише на рівні розташування інтрамедулярної пухлини може розвинутися клінічна картина поразки всього поперечника спинного мозку.

Ознаки поєднаного ураження периферичних мотонейронів і кортико-спінальних провідних шляхів характерні для бічного аміотрофічного склерозу (синдром БАС). У клінічній картині виникають різні комбінації проявів периферичного і центрального парезу чи паралічу. У таких випадках у міру загибелі всі більшого числапериферичних мотонейронів симптоми центрального паралічу, що вже розвинувся, змінюються проявами паралічу периферичного, які з часом все більше переважають у клінічній картині захворювання.

8.2.2. Біла речовина спинного мозку

Біла речовина формує розташовані по периферії спинного мозку канатики, що складаються з висхідних та низхідних провідних шляхів, більшості з яких вже приділялася увага у попередніх розділах (див. розділи 3, 4). Тепер можна доповнити та узагальнити викладені там відомості.

Нервові волокна, що є в спинному мозку, можна диференціювати на ендогенні,є відростками власних клітин спинного мозку, та екзогенні -складаються з відростків нервових клітин, що проникли в спинний мозок, тіла яких розташовані в спинномозкових вузлах або входять до складу структур головного мозку.

Ендогенні волокна можуть бути короткими та довгими. Чим коротше волокна, тим ближче до сірої речовини спинного мозку вони розташовані. Короткі ендогенні волокна формують спиноспінальні зв'язкиміж сегментами самого спинного мозку (власні пучки спинного мозку – fasciculi proprii). З довгих ендогенних волокон, які є аксонами других чутливих нейронів, тіла яких розташовані в задніх рогах сегментів спинного мозку, сформовані аферентні шляхи, що проводять імпульси больової і температурної чутливості, що йдуть до таламусу, і імпульси, що прямують до мозочка (спіноталам).

Екзогенні волокна спинного мозку є аксонами клітин, що знаходяться за його межами. Вони можуть бути аферентними та еферентними. Аферентні екзогенні волокна складають тонкий і клиноподібний пучки, що формують задні канатики. Серед еферентних провідних шляхів, що складаються з екзогенних волокон, слід відзначити бічний і передній кортико-спінальні тракти. З екзогенних волокон складаються також відносяться до екстрапірамідної системи червоноядерно-спинномозковий, переддверно-спин-номозковий, оливо-спинномозковий, покришково-спинномозковий, вестибу-ло-спинномозковий, ретикуло-спинномозковий провідні шляхи.

У канатиках спинного мозку найбільш важливі провідні шляхи розподілені таким чином (рис. 8.1):

Задні канатики(Funiculus posterior seu dorsalis) складаються з висхідних шляхів, що проводять імпульси пропріоцептивної чутливості. У нижній частині спинного мозку задній канатик складає тонкий пучок Гола(Fasciculus gracilis). Починаючи від середньогрудного відділу спинного мозку і вище, латеральніше тонкого пучка, формується клиноподібний пучок Бурдаха(Fasciculus cuneatus). У шийному відділі спинного мозку обидва ці пучки добре виражені і розділені гліальною перегородкою.

Ураження задніх канатиків спинного мозку веде до порушення пропріоцептивної та до можливого зниження тактильної чутливості нижче рівня ураження спинного мозку. Проявом такої форми патології є порушення у відповідній частині тіла зворотної аферентації у зв'язку з відсутністю належної інформації, що спрямовується в головний мозок, про положення частин тіла у просторі. В результаті виникають сенситивна атаксія та аферентний парез, при цьому характерні також гіпотонія м'язів та сухожильна гіпорефлексія або арефлексія. Така форма патології характерна для спинної сухотки, фунікулярного мієлозу, входить до складу симпто-мокомплексів, характерних для різних форм спиноцеребеллярної атаксії, зокрема атаксії Фрідрейха.

Бічні канатики (funiculus lateralis) складаються з висхідних та низхідних шляхів. Дорсолатеральний відділ бічного канатика займає задній спиномозковий шлях Флексіга (tractus spinocerebellaris dorsalis). У вентролатеральному відділі знаходиться передній спиномозжечковий шлях Говерса (tractus spinocerebellaris ventralis). Медіальні шляхи Говерса розташовується шлях імпульсів поверхневої чутливості - латеральний спиноталамічний шлях (tractus spinothalamicus lateralis), позаду нього червоноядерно-спинномозковий шлях (tractus rubrospinalis), між ним і заднім рогом - латеральний кірко-в-спинномозковій ( . Крім того, в бічному канатиці проходять спинно-ретикулярний шлях, покришково-спинномозковий шлях, оливоспинномозковий шлях, а поблизу сірої речовини розсіяні вегетативні волокна.

Мал. 8.1.Проводять шляхи на поперечному зрізі верхньогрудного відділу спинного мозку. 1 – задня серединна перегородка; 2 – тонкий пучок; 3 - клиноподібний пучок; 4 – задній ріг; 5 - спиномозочковий шлях, 6 - центральний канал 7 - бічний ріг; 8 – латеральний спиноталамічний шлях; 9 - передній спиномозжечковий шлях; 10 - передній спиноталамічний шлях; 11 – передній ріг; 12 - передня серединна щілина; 13 - оливоспинномозковий шлях; 14 - передній кірково-спинномозковий (пірамідний) шлях; 15 - передній ретикулярно-спинномозковий шлях; 16 - переддверно-спинномозковий шлях; 17 - ретикулярно-спинномозковий шлях; 18 – передня біла спайка; 19 - сіра спайка; 20 - червоноядерно-спинномозковий шлях; 21 - латеральний кірково-спинномозковий (пірамідний) шлях; 22 – задня біла спайка.

Так як у бічному канатиці корково-спинномозковий шлях знаходиться дор-сальніше латерального спиноталамічного шляху, то ураження заднього сегмента спинного мозку може призвести до розладу глибокої чутливості в поєднанні з пірамідним порушенням нижче рівня локалізації патологічного вогнища при збереженні поверхневої чутливості (Синдром Руссі-Лермітта-Шельвена).

Виборче ураження пірамідних шляхів, що входять до складу бічних канатиків спинного мозку, можливе, зокрема, при сімейній спастичній параплегії, або хвороби Штрюмпеля,при якій, до речі, у зв'язку з неоднорідністю волокон, що складають пірамідний шлях, характерне розщеплення пірамідного синдрому, що проявляється нижнім спастичним парапарезом з переважанням спастичної напруги м'язів над зниженням їх сили.

Передні канатики(Funiculus anterior seu ventralis) складаються в основному з еферентних волокон. До серединної щілини належить покришково-спинномозковий провідний шлях (tractus tectospinalis), що відноситься до системи низхідних екстрапірамідних шляхів. Латеральніше розташовані передній (неперехрещений) корково-спинномозковий (пірамідний) шлях (tractus corticospinalis anterior), переддверно-спинномозковий шлях (tractus vestibulospinalis), передній ретикулярно-спинномозковий шлях (tractus reticulospinalis anterior) і аферентний передній . Позаду них проходить медіальний поздовжній пучок (fasciculis longitudinalis medialis), що несе імпульси від ряду клітинних утворень покришки стовбура.

При розвитку ішемії у басейні передньої спинномозкової артерії (синдром Преображенського)порушується кровообіг у передніх 2/3 поперечника спинного мозку. На рівні зони ішемії розвивається млявий параліч м'язів, нижче за цей рівень - спастичний. Характерні також розлад больової та температурної чутливості за провідниковим типом та порушення функції тазових органів. Пропріоцептивна та тактильна чутливість при цьому зберігається. Цей синдром описав у 1904 р. МА. Преображенський (1864–1913).

8.3- СПІННОМОЗКОВИЙ ВІДДІЛ ПЕРИФЕРИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ І ОЗНАКИ ЙОГО УРАЖЕННЯ

Як уже зазначалося (див. розділ 2), спинномозковий відділ периферичної нервової системи складають передні та задні спинномозкові коріння, спинномозкові нерви, нервові вузли, нервові сплетення та периферичні нерви.

8.3.1. Деякі загальні питанняклінічних проявів при ураженні периферичної нервової системи

Синдроми ураження периферичної нервової системи складаються з периферичних парезів або паралічів та різних за характером та ступенем вираженості розладів поверхневої та глибокої чутливості, при цьому слід відзначити значну частоту больового синдрому. Вказаним явищам нерідко супроводжують вегетативно-трофічні розлади у відповідній частині тіла – блідість, синюшність, набряклість, зниження шкірної температури, порушення потовиділення, дистрофічні процеси.

При ураженні спинальних корінців, гангліїв або спинномозкових нервів перелічені вище розлади виникають у відповідних їм сегментах (метамерах) тіла - їх дерматомах, міотомах, склеротомах. Виборча поразка задніх або передніх спинальних корінців (раднкулопатії)проявляється болем та порушеннями чутливості або периферичним парезом у зонах їх іннервації. Якщо вражено сплетення (плексопатія)- можливий локальний біль, що іррадіює по ходу нервових стовбурів, що формуються в цьому сплетенні, а також рухові, чутливі та вегетативні розлади в зоні іннервації. При ураженні стовбура периферичного нерва та його гілок (невропатії)характерні мляві парези або паралічі ин-нервируемых ними м'язів. У зоні, що іннервується ураженим нервом, можуть бути порушення чутливості і вегетативно-трофічні розлади, що виявляються дистальніше рівня ураження нервового стовбура і в зоні, що іннервується його гілками, що відходять нижче місця розташування основного патологічного процесу. У місці ураження нерва можливі біль і болючість, що іррадіюють по ходу нерва, особливо виразні при перкусії ураженої його ділянки (симптом Тінеля).

Множинна симетрична поразка дистальних відділів периферичних нервів, характерна для поліневропатії,може зумовити у дистальних відділах кінцівок поєднання розладів рухів, чутливості, а також вегетативних та трофічних порушень. Однак при різних формах невропатії чи поліневропатії можливе переважне ураження рухових, чутливих чи вегетативних структур периферичних нервів. У таких випадках можна говорити про рухову, чутливу або вегетативну невропатію.

При ураженні периферичного нерва рухові порушенняможуть виявитися меншими за очікувані відповідно до існуючих схематичних уявлень. Це зумовлено тим, що деякі м'язи іннервуються двома нервами. У таких випадках можуть бути значущі міжневральні анастомози, характер яких схильний до великих індивідуальних коливань. Анастомози між нервами певною мірою можуть сприяти відновленню порушених рухових функцій.

При аналізі уражень периферичної нервової системи треба враховувати можливість розвитку компенсаторних механізмів, що іноді маскують наявний парез м'яза. Наприклад, розлад функції відводить плече дельтоподібного м'яза частково компенсують грудні, підлопатковий і трапецієподібний м'язи. Характер активного руху може бути оцінений невірно і у зв'язку з тим, що воно відбувається не за рахунок скорочення досліджуваного м'яза, а в результаті розслаблення антагоністів. Іноді активні рухи виявляються обмеженими через болі або у зв'язку з ураженням судин, м'язів, зв'язкового апарату, кісток та суглобів. Обмеження активних і пасивних рухів може бути наслідком контрактур, що сформувалися, зокрема контрактур м'язів-антагоністів ураженого м'яза. Ускладнювати топічну діагностику може й множинне ураження периферичних нервів, наприклад, при травмі нервового сплетення.

Діагностиці периферичного паралічу або парезу, крім порушення руху, м'язової гіпотонії та зниження або зникнення певних рефлексів, сприяють зазвичай проявляються через кілька тижнів після ураження нерва або нервів ознаки м'язової гіпотрофії, а також супутнє периферичному парезу або паралічу порушення електрозбудливості і відповідних.

При топічній діагностиці уражень периферичної нервової системи важливою може бути інформація, отримана при ретельному вивченні стану чутливості. Треба пам'ятати, кожному периферичному нерву відповідає певна зона іннервації на шкірі, відбита на існуючих схемах (рис. 3.1). У діагностиці уражень периферичної нервової системи слід враховувати, що зона порушень чутливості при ураженні окремих нервів зазвичай менша, ніж її анатомічна територія, позначена на таких схемах. Це пояснюється тим, що зони, що іннервуються сусідніми периферичними нервами, а також чутливими спинномозковими корінцями, частково перекривають одна одну і в результаті розташовані на їх периферії ділянки шкіри мають додаткову іннервацію за рахунок сусідніх нервів. Тому межі зони порушеної чутливості приураження периферичного нерва нерідко обмежуються так званою автономною зоноюіннервації, розміри якої можуть змінюватись у досить великих межах у зв'язку з наявними індивідуальними особливостями іннервації.

Імпульси різних видівчутливості проходять по різних нервових волокнах, що у складі периферичного нерва. У разі ураження нерва в зоні іннервації може порушуватись переважно чутливість того чи іншого виду, що веде до дисоціації чутливих розладів. Імпульси больової та температурної чутливості передаються по тонких мієлінових або безмієлінових волокнах (А-гамма-волокна або С-волокна). Імпульси пропріоцептивної та вібраційної чутливості проводяться по товстих мієлінових волокнах. У передачі тактильної чутливості беруть участь як тонкі, і товсті мієлінові волокна, тоді як вегетативні волокна завжди тонкі, безмієлінові.

Визначенню локалізації та ступеня ушкодження периферичного нерва може сприяти аналіз описуваних пацієнтом відчуттів, що виникають при пальпації нервових стовбурів, їх болючість, а також іррадіація. больових відчуттів, що виникає при перкусії можливого місцяушкодження нерва (симптом Тинелю).

Причини ураження периферичних нервів різноманітні: компресія, ішемія, травма, екзогенна та ендогенна інтоксикація, інфекційно-алергічні ураження, порушення обміну, зокрема, у зв'язку з обумовленими деякими формами спадкової патології ферментопатіями та пов'язаними з цим метаболічними розладами.

8.3.2. Коріння спинномозкових нервів

Задні коріння (radices posteriores)спинномозкових нервів є чутливими; їх складають аксони псевдоуніполярних клітин, тіла яких перебувають у спинномозкових вузлах. (Ganglion spinalie).Аксони цих перших чутливих нейронів входять у спинний мозок у місці розташування задньої бічної борозни.

Передні коріння (radices anteriores)в основному рухові, складаються з аксонів мотонейронів, що входять до складу передніх рогів відповідних сегментів спинного мозку, крім того, до їх складу входять аксони вегетативних клітин Якобсона, розташованих у бокових рогах тих же спинальних сегментів. Передні коріння виходять із спинного мозку через передню бічну борозну.

Наслідуючи від спинного мозку до однойменних міжхребцевих отворів у субарахноїдальному просторі, всі корінці спинномозкових нервів, крім шийних, спускаються вниз на ту чи іншу відстань. Воно невелике для грудних корінців і більш значне для корінців поперекових і крижових, що беруть участь у формуванні разом із термінальною (кінцевою) ниткою так званого кінського хвоста.

Коріння покриті м'якою мозковою оболонкою, а в місця злиття переднього і заднього корінця в спинномозковий нерв у відповідного отвору міжхребцевого до нього підтягується і арахноїдальна оболонка. В результаті навколо проксимального відділу кожного спинномозкового нерва утворюється заповнене цереброспінальною рідиною оболонена піхва, що має форму вирви,вузькою частиною направлене у бік міжхребцевого отвору. Концентрацією в цих воронках збудників інфекції іноді пояснюють значну частоту ураження корінців спинномозкових нервів при запаленні мозкових оболонок (менінгітах) та розвиток при цьому клінічної картини менінгорадикуліту.

Поразка передніх корінців веде до виникнення периферичного парезу або паралічу м'язових волокон, що входять до складу відповідних міотомів Можливе порушення цілісності відповідних їм рефлекторних дуг та у зв'язку з цим зникнення певних рефлексів. При множинному ураженні передніх корінців, наприклад при гострій демієлінізуючій полірадикулоневропатії (синдромі Гійєна-Барре), можуть розвиватися і поширені периферичні паралічі, знижуються і зникають сухожильні та шкірні рефлекси.

Роздратування задніх корінців, обумовлене тією чи іншою причиною (дискогенний радикуліт при остеохондрозі хребта, невринома заднього корінця та ін.), веде до виникнення болю, що іррадіюють у відповідні дратівливим корінцям метамери. Болючість нервових корінців може провокуватися під час перевірки корінця симптому Нері,входить у групу симптомів натягу. Перевіряється він у хворого, що лежить на спині з випрямленими ногами. Обстежуючий підводить свою долоню під потилицю хворого і різко згинає його голову, прагнучи до того, щоб підборіддя торкнулося грудей. При патології задніх корінців спинномозкових нервів у хворого виникають болі в ділянці проекції уражених корінців.

При ураженні корінців можливе подразнення розташованих поблизу мозкових оболонок та поява змін у цереброспінальній рідині, зазвичай за типом білково-клітинної дисоціації, як це спостерігається, зокрема, при синдромі Гійєна-Барре. Деструктивні зміни в задніх корінцях ведуть до розладу чутливості в однойменних цим корінцям дерматомах і може зумовити випадання рефлексів, дуги яких перервалися.

8.3.3. Спинномозкові нерви

Спинномозкові нерви (рис. 8.2), що сформувалися в результаті об'єднання передніх та задніх корінців, виявляються змішаними. Вони проникають через тверду мозкову оболонку, мають невелику протяжність (близько 1 см) і розташовуються у міжхребцевих або крижових отворах. Навколишня їх сполучна тканина(Епіневрій) пов'язана з окістям, що робить їх мобільність дуже обмеженою. Ураження спинномозкових нервів та їх корінців часто пов'язане з дегенеративними явищами в хребті (остеохондрозом) і з задньою або задньобоковою грижею між хребцевого диска, що виникає при цьому, рідше з інфекційно-алергічною патологією, травмою, онкологічними захворюваннями і, рихребцевою екстрамедулярною пухлиною, насамперед невриномою, або пухлиною хребта. Виявляється ознаками поєднаного ураження відповідних передніх і задніх корінців спинномозкових нервів, при цьому можливі болі, порушення чутливості, рухові та вегетативні розладиу зоні відповідних дерматомів, міотомів та склеротомів.

Мал. 8.2.Поперечний зріз спинного мозку, формування спинномозкового нерва та його гілок. 1 – задній ріг; 2 – задній канатик; 3 - задня серединна борозна; 4 – задній корінець; 5 - спинномозковий вузол; 6 – стовбур спинномозкового нерва; 7 - задня гілка спинномозкового нерва; 8 - внутрішня гілка задньої гілки; 9 - зовнішня гілка задньої гілки; 10 - передня гілка; 11 - білі сполучні гілки; 12 - оболонкова гілка; 13 - сірі сполучні гілки; 14 - вузол симпатичного стовбура; 15 - передня серединна щілина; 16 – передній ріг; 17 – передній канатик; 18 - передній корінець, 19 - передня сіра спайка; 20 – центральний канал; 21 - бічний канатик; 22 - постгангліонарні волокна.

Синім кольором позначені чутливі волокна, червоним – рухові, зеленим – білі сполучні волокна, фіолетовим – сірі сполучні гілки.

Існує 31-32 пари спинномозкових нервів. 8 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових та 1-2 куприкових.

Перший шийний спинномозковий нерв виходить між потиличною кісткоюі атлантом, п'ятий крижовий та куприкові нерви - через нижній отвір крижового каналу (Hiatus sacralis).

Вийшовши з міжхребцевого або крижового отвору, спинномозкові нерви діляться на передні, товстіші, і задні гілки: змішані за складом нервових волокон, що входять до них.

Від передньої гілки кожного спинномозкового нерва відразу ж відходить оболонкова(менінгеальна) гілка (ramus meningeus),відома також як нерв Люшки, що повертається в хребетний канал і бере при цьому участь у освіті оболонкового сплетення (plexus meningeus),що забезпечує чутливу та вегетативну іннервацію стінок і судин хребетного каналу, у тому числі задньої поздовжньої зв'язки, та твердої мозкової оболонки. Крім того, кожна передня гілка пов'язана білою сполучною гілкою (ramus communicantes albt)з найближчим вузлом прикордонного симпатичного ствола.

Далі передні гілки спинномозкових нервівпрямують вперед і прободають або огинають м'язи, прикріплені до поперечних відростків або до ребрів. Передні гілки грудних спинномозкових нервів утворюють міжреберні нерви.Передні гілки шийних, верхніх грудних, поперекових і крижових спинномозкових нервів беруть участь у формуванні нервових сплетень.

Розрізняють сплетення шийне, плечове, поперекове, крижове, сором'язливе і куприкове. З цих сплетень виходять периферичні нерви,які забезпечують іннервацію більшої частини м'язів та покривних тканин тіла людини. Нервові сплетення і периферичні нерви, що виходять з них, мають свої анатомічні і функціональні особливості, а поразка їх веде до неврологічної симптоматики, що має певну специфіку.

Задні гілки спинномозкових нервіввідносно тонкі, огинають суглобові відростки хребців, прямують у проміжки між поперечними відростками (на крижах проходять через задні крижові отвори) і у свою чергу діляться на внутрішню та зовнішню гілки. Задні гілки спинномозкових нервів іннервують м'язи та шкіру в паравертебральній ділянці на всьому протязі хребетного стовпа.

Задньою гілкою першого шийного (С1) спинномозкового нерва є підпотиличний нерв (П. suboccipital),іннервуючий групу потиличних м'язів - передній прямий м'яз голови (Т. rectus capitis anteriores),велику та малу задні прямі м'язи голови (Тт. recti capitis posteriores major et minor),верхню та нижню косі м'язи голови (т. obliquus capiti superiores et inferiores),ремінний м'яз голови (Т. Splenius capiti),довгий м'яз голови (т. iongus capitis),при скороченні яких відбувається розгинання голови та нахил її назад і у бік скорочених м'язів.

Задня гілка другого шийного спинномозкового нерва (С2 спрямовується між атлантом (С1) і осьовим (С2) хребцями, огинає нижній край нижнього косого м'яза голови і ділиться на 3 гілки: висхідну (ramus ascendens),низхідну (ramus descendens)і великий потиличний нерв (nervus occipitalis major),який прямує вгору і разом з потиличною артерією прободає сухожилля трапецієподібного м'яза поблизу зовнішнього потиличного бугра і іннервує шкіру в медіальній частині потиличної і тім'яної областей аж до рівня вінцевого шва. При ураженні II шийного спинномозкового нерва (С2 або його задньої гілки, що виникає зазвичай при патології верхніх шийних хребців (остеохондроз, спондилоартрит, дископатія тощо), можливий розвиток невралгії великого потиличного нерва, що проявляється інтенсивним, часом різким болем у задній частині голів. боці патологічного процесу.Приступи болю можуть провокуватися при рухах головою, у зв'язку з цим хворі зазвичай фіксують голову, злегка нахиливши її у бік ураження вбік і назад.При невралгії великого потиличного нерва визначається характерна больова точка,розташована на межі середньої та внутрішньої третьої лінії, що з'єднує соскоподібний відросток і потиличний бугор. Іноді відзначається гіпо-або гіперестезія шкіри потилиці, при цьому можна спостерігати вимушену (через болі) позу голови - голова нерухома і злегка нахилена назад і у бік патологічного процесу.

8.3.4. Шийне сплетення та його нерви

Шийне сплетення (plexus cervicalis)утворюється шляхом переплетення нервових волокон, що проходять через передні гілки I-IV шийних спинномозкових нервів. Сплетіння розташовується попереду відповідних шийних хребців на передній поверхні середнього сходового м'яза і м'яза, що піднімає лопатку, і прикрито верхньою частиноюгрудино-ключично-соскоподібного м'яза.

Перший шийний спинномозковий нерв (С) виходить з хребетного каналу між потиличною кісткою і атлантом, розташовуючись при цьому в борозні. хребетної артерії. Його передня гілка проходить між передньою бічною і бічною прямою м'язами голови. (Тт. rectus capitis anterioris et lateralis).Ураження цього нерва може вести до судорожного скорочення нижнього косого м'яза голови, при цьому відбувається посмикування голови у бік ураження.

Інші шийні нерви виходять на передню поверхню хребта, пройшовши між передньою і задньою міжпоперечними м'язами за хребетною артерією. Від шийного сплетення відходять дві групи гілок – м'язові та шкірні.

М'язові гілки шийного сплетення: 1) короткі сегментарні гілки до глибоких м'язів шиї; 2) анастомоз з низхідною гілкою під'язикового нерва, що бере участь у освіті його петлі; 3) гілка до грудино-ключично-соскоподібного м'яза; гілка до трапецієподібного м'яза і 4) діафрагмальний нерв, що містить чутливі волокна.

Глибокі гілки шийного сплетенняберуть участь в іннервації м'язів, що забезпечують рух у шийному відділі хребта, під'язичних м'язів. Разом з XI (додатковим) черепним нервомвони беруть участь в іннервації грудино-ключично-соскоподібного та трапецієподібного м'язів (Т. sternocleidomastoi-deus et т. Trapezius),а також довгого м'яза шиї (П. longus colli),скорочення якої веде до згинання шийного відділу хребта, а при односторонньому скороченні - до згинання шиї у той самий бік.

Діафрагмальний нерв (п. phrenicus) -продовження волокон передніх гілок в основному IV, частково III і V шийних спинномозкових нервів - прямує вниз, розташовуючись між підключичній артерією та веною, проникає в переднє середостіння. На своєму шляху нерв діафрагми віддає чутливі гілки до плеври, перикарду, діафрагми, але основна частина його рухова та забезпечує іннервацію діафрагми (черевної перешкоди), що визнається найважливішим дихальним м'язом.

При ураженні діафрагмального нерва виникає парадоксальний тип дихання:при вдиху надчеревна область западає, при видиху випинається - явище протилежне тому, що зазвичай спостерігається в нормі; крім того, виявляються утрудненими кашльові рухи. При рентгеноскопії виявляється опущення купола діафрагми та обмеження його рухливості на боці ураженого нерва. Роздратування нерва викликає судому діафрагми, що виявляється завзятою гикавкою, задишкою і болем у грудній клітці, що іррадіює в надпліччя і область плечового суглоба.

У шийному сплетінні формуються такі шкірні нерви.

Малий потиличний нерв (п. occipitalis minor).Утворюється за рахунок волокон передніх гілок шийних (С2-С3) спинномозкових нервів, виходить з-під заднього краю фудино-ключично-соскоподібного м'яза на рівні її верхньої третини і проникає в шкіру зовнішньої частини потиличної ділянки та соскоподібного відростка. При подразненні малого потиличного нерва виникають болі в зоні іннервації, які нерідко мають нападоподібний характер. (невралгія малого потиличного нерва),при цьому виявляється больова точка позаду грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, на рівні її верхньої третини.

Великий вушний нерв (п. auricularis magnus, C3)інервує шкіру більшої частини вушної раковини, навколовушної області та нижньобічної поверхні обличчя.

Шкірний шкірний нерв (п. cutaneus colli, C3іннервує шкіру передньої та бічних поверхонь шиї.

Надключичні нерви (пп. supraclaviculars, С3~С4^іннервують шкіру надключичної області, верхньозовнішнього відділу плеча, а також верхніх відділів грудної клітки- спереду до I ребра, ззаду - у верхньолопатковій ділянці.

Роздратування шийного сплетення може зумовити судому довгого м'яза шиї та діафрагми. При тонічному напрузі шийних м'язів голова нахиляється назад і в уражену сторону, при двосторонній судомі голова відкидається назад, що створює враження ригідності потиличних м'язів. При двосторонньому паралічі шийних м'язів голова безсило звисає вперед, як це буває в деяких випадках міастенії, поліомієліту або кліщового енцефаліту.

Ізольоване ураження шийного сплетення може бути зумовлене травмою або пухлиною на верхньошийному рівні.

8.3.5. Плечове сплетення та його нерви

Плечове сплетення (plexus brachialis)формується з передніх гілок C5 Th1 спинномозкових нервів (рис. 8.3).

Спинномозкові нерви, з яких формується плечове сплетення, залишають хребетний канал через відповідні міжхребцеві отвори, проходячи між передніми та задніми міжпоперечними м'язами. Передні гілки спинномозкових нервів, з'єднуючись між собою, спочатку утворюють 3 стовбура (первинних пучка) плечового сплетення, що становлять його надключичну частину,кожен з яких за допомогою білих сполучних гілок з'єднаний із середнім або нижнім шийними вегетативними вузлами.

1. Верхній стовбурвиникає в результаті з'єднання передніх гілок C5 та С6 спинномозкових нервів.

2. Середній стволє продовженням передньої гілки С7 спинномозкового нерва.

3. Нижній стволскладається з передніх гілок С8, Th1 і Th2 спинномозкових нервів.

Стовбури плечового сплетення спускаються між передньою і середньою сходовими м'язами вище і позаду підключичної артерії і переходять в підключичну частину плечового сплетення, що розташовується в зоні підключичної та пахвової ямок.

На підключичному рівні кожен із стовбурів (первинні пучки) плечового сплетення ділиться на передню та задню гілки, з яких утворюються 3 пучки (вторинні пучки), що становлять підключичну частину плечового сплетенняі тих, хто отримав назви в залежності від їх розташування щодо пахвової артерії (a. axillaris),яку вони оточують.

1. Задній пучокутворюється шляхом злиття всіх трьох задніх гілок стволів надключичної частини сплетення. Від нього починаються пахвовий та променевий нерви.

2. Латеральний пучокскладають передні гілки верхнього і частково середнього стовбурів, що з'єдналися (C5 C6 I , C7). Від цього пучка беруть початок шкірно-м'язовий нерв та частина(зовнішня ніжка – C7) серединного нерва.

3. Медіальний пучокє продовженням передньої гілки нижнього первинного пучка; з нього утворюються ліктьовий нерв, шкірні медіальні нерви плеча та передпліччя,а також частина серединного нерва(внутрішня ніжка - С8), яка з'єднується із зовнішньою ніжкою (попереду пахвової артерії), разом вони утворюють єдиний стовбур серединного нерва.

Формовані в плечовому сплетенні нерви відносяться до нервів шиї, плечового пояса та руки.

Нерви шиї.В іннервації шиї беруть участь короткі м'язові гілки (rr. musculares),іннервують глибокі м'язи: міжпоперечні м'язи (тт. intertrasversarif); довгий м'яз шиї (т. longus colli),що нахиляє голову у свій бік, а при скороченні обох м'язів - нахиляє її вперед; передню, середню та задню сходові м'язи (тт. scaleni anterior, medius, posterior),які при фіксованій грудній клітці нахиляють у свій бік шийний відділ хребта, а при двосторонньому скороченні нахиляють його вперед; якщо ж фіксована шия, то сходові м'язи, скорочуючись, піднімають І та ІІ ребра.

Нерви плечовий пояс. Нерви плечового пояса починаються від надключичної частини плечового сплетення і є за функцією переважно руховими.

1. Подключичний нерв (п. subclavius, С5-С6) інервує підключичний м'яз (Т. subclavius),яка при скороченні зміщує ключицю вниз та медіально.

2. Передні грудні нерви (пп. thoracales anteriores, C5-Th1) іннервують великий і малий грудні м'язи (Т. pectorales major et minor).Скорочення першої з них викликає приведення та обертання плеча всередину, скорочення другої – зміщення лопатки вперед та вниз.

3. Надлопатковий нерв (п. suprascapular, С5-С6) інервує надостний і підостний м'язи (т. supraspinatus et т. infraspinatus);перша сприяє

відведення плеча, друга - обертає його назовні. Чутливі гілки цього нерва іннервують плечовий суглоб.

4. Підлопаткові нерви (пп. subscapulars, C5-C7) інервують підлопатковий м'яз (т. subscapularis),обертаюче плече всередину, і великий круглий м'яз (т. teres major),яка обертає плече всередину (пронація), відводить його назад і призводить до тулуба.

5. Задні нерви грудної клітки (nn, toracaies posteriores):тильний нерв лопатки (П. dorsalis scapulae)і довгий нерв грудної клітки (П. thoracalis longus, C5-C7)іннервують м'язи, скорочення яких забезпечує рухливість лопатки (Т. Levator scapulae, т. Rhomboideus, M. Serratus anterior).Остання їх сприяє підняттю руки вище горизонтального рівня. Поразка задніх нервів грудної клітки веде до асиметрії лопаток. При рухах у плечовому суглобіхарактерна крилоподібність лопатки за поразки.

6. Грудоспинний нерв (п. thoracodorsal, С7-С8) інервує найширший м'яз спини (т. latissimus dorsi),яка приводить плече до тулуба, тягне його назад, до середньої лініїта обертає всередину.

Нерви руки. Нерви руки формуються із вторинних пучків плечового сплетення. Із заднього поздовжнього пучка формуються підкрильцевий та променевий нерви, із зовнішнього вторинного пучка - шкірно-м'язовий нерв і зовнішня ніжка серединного нерва; з вторинного внутрішнього пучка - ліктьовий нерв, внутрішня ніжка серединного нерва та медіальні шкірні нерви плеча та передпліччя.

1. Пахвовий нерв (п. axillaris, C5-C7) - змішаний; інервує дельтоподібний м'яз (Т. Deltoideus),яка при скороченні відводить плече до горизонтального рівня і відтягує його назад або вперед, а також малий круглий м'яз (т. teres minor),обертаюче плече назовні.

Чутлива гілка підкрилкового нерва - верхній зовнішній шкірний нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior)- іннервує шкіру над дельтоподібним м'язом, а також шкіру зовнішньої та частково задньої поверхні верхньої частини плеча (рис. 8.4).

При ураженні пахвового нерва рука висить, як батіг, відведення плеча убік уперед чи назад виявляється неможливим.

2. Променевий нерв (п. radialis, С7 частковоС6, С8, Th1 ) - Змішаний; але переважно руховий, іннервує головним чином м'язи-розгиначі передпліччя - триголовий м'яз плеча (Т. Triceps brachii)і ліктьовий м'яз (Т. apponens),розгиначі пензля та пальців - довгий і короткий променеві розгиначі зап'ястя (Тт. Extensor carpi radialis longus et brevis)та розгинач пальців (Т. extensor digitorum),супінатор передпліччя (т. supinator),плечелучевий м'яз (Т. brachioradialis),що бере участь у згинанні та пронації передпліччя, а також м'язи, що огводять великий палецьпензля (Т. Abductor pollicis longus et brevis),короткий і довгий розгинач великого пальця (Тт. extensor pollicis brevis et longus),розгинач вказівного пальця (Т. extensor indicis).

Чутливі волокна променевого нерва складають задню шкірну гілку плеча (п. cutaneus brachii posteriores),що забезпечує чутливість задньої поверхні плеча; нижній латеральний шкірний нерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis inferior),що іннервує шкіру нижньої зовнішньої частини плеча, і задній шкірний нерв передпліччя (п. cutaneus antebrachii posterior),визначальний чутливість задньої поверхні передпліччя, а також поверхнева гілка (ramus superficialis),що бере участь в іннервації тильної поверхні кисті, а також задньої поверхні I, II та половини III пальців (рис. 8.4, рис. 8.5).

Характерною ознакою ураження променевого нерва є пензель, що звисає, що знаходиться в положенні пронації (рис. 8.6). Через парез або параліч відповідних м'язів розгинання кисті, пальців і великого пальця, а також супінація кисті при розігнутому передпліччі виявляються неможливими; карпорадіальний надкістковий рефлекс знижений або не викликається. У разі високого ураження променевого нерва порушено і розгинання передпліччя через параліч триголового м'яза плеча, при цьому не викликається сухожильний рефлекс з триголового м'яза плеча.

Якщо прикласти долоні один до одного, а потім спробувати розвести їх, то на стороні ураження променевого нерва пальці не розгинаються, ковзаючи по долонній поверхні здорового пензля (рис. 8.7).

Променевий нерв дуже вразливий, за частотою травматичних уражень він посідає перше місце серед усіх периферичних нервів. Особливо часто ушкодження променевого нерва відбувається при переломах плеча. Нерідко причиною поразки променевого нерва виявляються також інфекції чи інтоксикації, зокрема хронічна інтоксикаціяалкоголем.

3. М'язово-шкірний нерв (п. musculocutaneus, С5-С6) - Змішаний; рухові волокна іннервують двоголовий м'яз плеча (т. biceps brachii),згинаючу руку в ліктьовому суглобі та супінуючу зігнуте передпліччя, а також плечовий м'яз (Т. Brachialis) y що бере участь у згинанні передпліччя, і дзьобоплечовий м'яз (Т. coracobrachial^^сприяє підняттю плеча допереду.

Чутливі волокна м'язово-шкірного нерва формують його гілку - зовнішній шкірний нерв передпліччя (п. cutaneus antebrachii lateralis),що забезпечує чутливість шкіри променевої сторони передпліччя до підвищення великого пальця.

При ураженні м'язово-шкірного нерва порушується згинання передпліччя. Це виявляється особливо чітко при супінованому передпліччі, так як згинання пронованого передпліччя можливе за рахунок плечевого променевого м'яза, що іннервується променевим нервом. (Т. Brachioradialis).Характерно також випадання сухожильного рефлексу з двоголового м'яза плеча, підняття плеча вперед. Розлад чутливості може бути виявлено на зовнішній стороні передпліччя (рис. 8.4).

4. Серединний нерв (п. medianus ) - Змішаний; формується з частини волокон медіального та латерального пучка плечового сплетення. На рівні плеча серединний нерв гілок не дає. М'язові гілки, що відходять від нього на передпліччя і кисті. (Rami Musculares)іннервують круглий пронатор (Т. pronator teres),пронирующий передпліччя і сприяє його згинання. Променевий згинач зап'ястя (Т. flexor carpi radialis)поряд зі згинанням зап'ястя відводить кисть у променеву сторону і бере участь у згинанні передпліччя. Довгий долонний м'яз (Т. palmaris longus)натягує долонний апоневроз і бере участь у згинанні кисті та передпліччя. Поверхневий згинач пальців (т. digitorum superficialis)згинає середні фаланги II-V пальців, бере участь у згинанні кисті. У верхній третині передпліччя від серединного нерва відходить долонна гілка серединного нерва (Ramus palmaris п. Mediant).Вона проходить попереду міжкісткової перегородки між довгим згиначем великого пальця та глибоким згиначем пальців та іннервує довгий згинач великого пальця. (т. flexor pollicis longus),що згинає нігтьову фалангу великого пальця; частина глибокого згинача пальців згинальну нігтьову та середні фаланги II-III пальців та кисть; квадратний пронатор (Т. pronator quadratus),пронизуючий передпліччя і кисть.

На рівні зап'ястя серединний нерв ділиться на 3 загальні долонні пальцеві нерви. (пп. digitaks palmares communes)і власні пальцеві нерви, що відходять від них. (Пп. digitaks palmares proprii).Вони іннервують короткий м'яз, що відводить великий палець (Т. Abductor pollicis brevis),м'яз, що протиставляє великий палець пензля (Т. opponens policis),короткий згинач великого пальця (Т. flexor pollicis brevis)та I-11 червоподібні м'язи (mm. lumbricales).

Чутливі волокна серединного нерва іннервують шкіру в області променево-зап'ясткового суглоба(передню його поверхню), піднесення великого пальця (тенара), I, І, III пальців та променевої сторони IV пальця, а також тильної поверхні середньої та дистальний фаланг II та III пальців (рис. 8.5).

Для поразки серединного нерва характерно порушення можливості протиставлення великого пальця іншим, у своїй м'язи піднесення великого пальця згодом атрофуються. Великий палець у таких випадках виявляється в одній площині з рештою. У результаті долоня набуває типової для поразки серединного нерва форму, відому як «мавпяча кисть» (рис. 8.8а). Якщо серединний нерв вражений лише на рівні плеча, виникає розлад всіх функцій, що від його стану.

Для виявлення порушених функцій серединного нерва можуть бути проведені такі тести: а) при спробі стиснути кисть у кулак I, II та частково III пальці залишаються розігнутими (рис. 8.86); якщо долоня притиснута до столу, то дряпаючий рух нігтем вказівного пальця не вдається; в) для утримання смужки паперу між великим та вказівним пальцями через неможливість згинання великого пальця хворий наводить випрямлений великий палець до вказівного – тест великого пальця.

У зв'язку з тим, що у складі серединного нерва є велика кількість вегетативних волокон, при його ураженні зазвичай бувають вираженими трофічні порушення і частіше, ніж при ураженні будь-якого іншого нерва, розвивається каузалгія, що проявляється у формі різкого, пекучого, розлитого болю.

5. Локтьовий нерв (п. ulnaris, C8-Th1) - змішаний; починається він у пахвовій ямці від медіального пучка плечового сплетення, спускається паралельно пахвової, а потім плечової артерії і прямує до внутрішнього виростка плечовий кісткиі на рівні дистальної частини плеча проходить по борозні ліктьового нерва (sulcus nervi ulnaris). У верхній третині передпліччя від ліктьового нерва відходять гілки до наступних м'язів: ліктьового згинача кисті (т. flexor carpi ulnaris),згинальної та привідної кисті; медіальної частини глибокого згинача пальців (т. flexor digitorum profundus),згинає нігтьову фалангу IV і V пальців. У середній третині передпліччя від ліктьового нерва відходить шкірна долонна гілка. (ramus cutaneus palmaris),що іннервує шкіру медіальної сторони долоні в області піднесення мізинця (гіпотенар).

На межі між середнім і нижнім третім передпліччям від ліктьового нерва відокремлюються тильна гілка кисті. (Ramus dorsalis manus)і долонна гілка пензля (Ramus volaris manus).Перша з цих гілок чутлива, вона виходить на тил кисті, де розгалужується на тильні нерви пальців. (пп. digitales dorsales),які закінчуються в шкірі тильної поверхні V і IV пальців та ліктьової сторони III пальця, при цьому нерв V пальця досягає його нігтьової фаланги, а решта доходить лише до середніх фаланг. Друга гілка – змішана; рухова її частина прямує на долонну поверхню кисті та на рівні горохоподібної кістки ділиться на поверхневу та глибоку гілки. Поверхнева гілка іннервує короткий долонний м'яз, який підтягує шкіру до долонного апоневрозу, надалі вона ділиться на загальні та власні долонні пальцеві нерви. (Пп. digitales pa/mares communis et proprii).Загальний пальцевий нерв іннервує долонну поверхню IV пальця та медіальну сторону його середньої та кінцевої фаланг, а також тильний бікнігтьової фаланги V пальця. Глибока гілка проникає в глиб долоні, прямує до променевої сторони кисті та іннервує наступні м'язи: м'яз, що приводить до великої палеї. (т. adductor policis),що приводить V палець (т. abductor digiti minim f),згинальну основну фалангу V пальця, м'яз, що протиставляє V палець (Т. opponens digiti minimi) -вона приводить мізинець до серединної лінії кисті та протиставляє його; глибоку голівку короткого згинача великого пальця (Т. Flexor pollicis brevis);червоподібні м'язи (Т. Lumbricales),м'язи, що згинають основні та розгинають середню та нігтьову фаланги II та IV пальців; долонні та тильні міжкісткові м'язи. (Тт. Interossei palmales et dorsales),згинальні основні фаланги і одночасно розгинають інші фаланги II-V пальців, а також пальці відводять II і IV від середнього (III) пальця і ​​приводять II, IV і V пальці до середнього.

Чутливі волокна ліктьового нерва іннервують шкіру ліктьового краю кисті, тильної поверхні V і частково IV пальців та долонної поверхні V, IV і частково III пальців (рис. 8.4, 8.5).

У випадках ураження ліктьового нерва внаслідок атрофії міжкісткових м'язів, що розвивається, а також перерозгинання основних і згинання інших фаланг пальців формується кігтеподібна кисть, що нагадує пташину лапу (рис. 8.9а).

Для виявлення ознак ураження ліктьового нерва можуть бути проведені такі тести: а) при спробі стиснути кисть у кулак V, IV та частково III пальці недостатньо згинаються (рис. 8.96); б) не вдаються дряпаючі рухи нігтем мізинця при долоні, що щільно притиснута до столу; в) якщо долоня лежить на столі, то розведення та зближення пальців не вдаються; г) хворий не може утримати смужку паперу між вказівним та випрямленим великим пальцями. Для утримання її хворому необхідно різко зігнути кінцеву фалангу великого пальця (рис. 8.10).

6. Шкірний внутрішній нерв плеча (п. cutaneus brachii medialis, C8-Th1 - чутливий, відходить від медіального пучка плечового сплетення, на рівні пахвової ямки має зв'язки із зовнішніми шкірними гілками (rr. cutani laterales) II та III грудних нервів (пп. thoracales)та іннервує шкіру медіальної поверхні плеча до ліктьового суглоба (рис. 8.4).

У правої кистіпритискання смужки паперу можливе тільки випрямленим великим пальцем за рахунок його м'яза, що приводить, інервується ліктьовим нервом (ознака ураження серединного нерва). Зліва притискання смужки паперу здійснюється за рахунок довгого м'яза, що іннервується серединним нервом, що згинає великий палець (ознака ураження ліктьового нерва).

7. Шкірний внутрішній нерв передпліччя (п. cutaneus antebrachii medialis, C8-7h2 ) - чутливий, відходить від медіального пучка плечового сплетення, в пахвовій ямці розташовується поруч із ліктьовим нервом, спускається по плечу в медіальній борозні його двоголового м'яза, іннервує шкіру внутрішньої поверхні передпліччя (рис. 8.4).

Синдроми ураження плечового сплетення. Поряд з ізольованим ураженням окремих нервів, що виходять із плечового сплетення, можливе ураження самого сплетення. Поразка сплетення називається плексопатією.

Етіологічними факторами ураження плечового сплетення є вогнепальні поранення над- та підключичної областей, перелом ключиці, I ребра, періостити I ребра, вивих плечової кістки. Іноді сплетіння уражається внаслідок його перетягування, при швидкому та сильному відведенні руки назад. Пошкодження сплетення можливе також у положенні, коли голова повернена на протилежний бік, а рука закладена за голову. Плечова плексопатія може спостерігатися у новонароджених через травматичне ураження під час ускладнених пологів. Ураження плечового сплетення може бути обумовлено і носінням тяжкостей на плечах, на спині, особливо при загальній інтоксикації алкоголем, свинцем та ін.

Тотальна плечова плексопатіяведе до млявого паралічу всіх м'язів плечового пояса і руки, при цьому може зберігатися тільки здатність «піднімати надпліччя» за рахунок збереженої функції трапецієподібного м'яза, що іннервується додатковим черепним нервом і задніми гілками шийних і грудних нервів.

Відповідно до анатомічною будовоюплечового сплетення розрізняються синдроми ураження його стовбурів (первинних пучків) та пучків (вторинних пучків).

Синдроми ураження стовбурів (первинних пучків) плечового сплетення виникають при ураженні надключичної його частини, при цьому можна виділити синдроми ураження верхнього, середнього та нижнього стовбурів.

I.Синдром ураження верхнього стовбура плечового сплетення (так звана верхняплечова плексопатія Ерба-Дюшенна> виникає при ураженні (чаші травматичному) передніх гілок V і VI шийних спинномозкових нервів або частини сплетення, в якій ці нерви з'єднуються, утворюючи після проходження між сходовими м'язами верхній стовбур. Це місце розташоване на 2-4 см вище ключиці, приблизно на ширину пальця позаду грудино-ключично-соскоподібного м'яза і називається надключичною точкою Ерба.

Верхня плечова плексопатія Ерба-Дюшенна характеризується поєднанням ознак ураження пахвового нерва, довгого грудного нерва, передніх грудних нервів, підлопаткового нерва, тильного нерва лопатки, м'язово-шкірного та частини променевого нерва. Характерні параліч м'язів надпліччя та проксимальних відділів руки (дельтовидний, двоголовий, плечовий, плечопроменевий м'язів і супінатора), порушені відведення плеча, згинання та супінація передпліччя. В результаті рука звисає як батіг, наведена та пронорована, хворий не може підняти руку, піднести її кисть до рота. Якщо пасивно зупинити руку, вона відразу знову повернеться всередину. Не викликаються рефлекс з двоголового м'яза і променезап'ястковий (карпорадіальний) рефлекс, при цьому зазвичай виникає гіпалгезія по корінцевому типу на зовнішній стороні плеча та передпліччя в зоні дерматомів C v -C VI. При пальпації виявляється болючість у ділянці надключичної точки Ерба. Через кілька тижнів після ураження сплетення з'являється наростаюча гіпотрофія паралізованих м'язів.

Плечова плексопатія Ерба-Дюшенна частіше виникає при травмах, можлива, зокрема, при падінні на витягнуту вперед руку, може бути наслідком компресії сплетення при тривалому перебуванні із заведеними під голову руками. Іноді він у новонароджених при патологічних пологах.

2. Синдром ураження середнього стовбура плечового сплетення виникає при ураженні передньої гілки VII шийного спинномозкового нерва. У такому випадку характерні порушення розгинання плеча, кисті та пальців. Однак триголовий м'яз плеча, розгинач великого пальця і ​​довгий м'яз великого пальця, що відводить, виявляються ураженими не повністю, так як поряд з волокнами VII шийного спинномозкового нерва в іннервації їх беруть участь і волокна, що прийшли в сплетіння по передніх гілках V і VI шийних. Ця обставина є важливою ознакою під час проведення диференціальної діагностикисиндрому ураження середнього стовбура плечового сплетення та вибіркового ураження променевого нерва. Не викликаються рефлекс із сухожилля триголового м'яза та променево-зап'ястковий (карпорадіальний) рефлекс. Чутливі порушення обмежуються вузькою смугою гіпалгезії на тильній поверхні передпліччя та променевої частини тильної поверхні кисті.

3. Синдром ураження нижнього стовбура плечового сплетення (нижня плечова плексопатія Дежерін-Клюмпке) виникає при ураженні нервових волокон, що надходять у сплетіння по VIII шийному та I грудному спинномозковим нервам, при цьому характерні ознаки ураження ліктьового нерва та шкірних внутрішніх нервів плеча та передпліччя, а також частини серединного нерва (його внутрішньої ніжки ). У зв'язку з цим при паралічі Дежерін-Клюмке виникає параліч або парез м'язів головним чином дистальної частини руки. Страждає переважно ульнарна частина передпліччя та кисті, де виявляються порушення чутливості, вазомоторні розлади. Неможливі або утруднені розгинання і відведення великого пальця внаслідок парезу короткого розгинача великого пальця і ​​м'яза, що відводить великий палець, що інервуються променевим нервом, оскільки імпульси, що йдуть до цих м'язів, проходять через волокна, що входять до складу VIII шийного та I грудного спинномозку. стовбура плечового сплетення. Чутливість на руці порушується на медіальній стороні плеча, передпліччя та кисті. Якщо одночасно з поразкою плечового сплетення страждають і білі сполучні гілки, що йдуть до зірчастого вузла (ganglion stellatum),то можливі прояви синдрому Горнера(Звуження зіниці, очної щілини і легкий еноф-тальм. На відміну від комбінованого паралічу серединного і ліктьового нервів функція м'язів, що іннервуються зовнішньою ніжкою серединного нерва, при синдромі нижнього стовбура плечового сплетення збережена.

Параліч Дежерін-Клюмці чаші виникає внаслідок травматичного ураженняплечового сплетення, але може бути і наслідком стискання його шийним рубом або пухлиною Панкоста.

Синдроми ураження пучків (вторинних пучків) плечового сплетення виникають при патологічних процесах і пораненнях у підключичній ділянці та у свою чергу поділяються на латеральний, медіальний та задній пучкові синдроми. Ці синдроми практично відповідають клініці поєднаного поразки периферичних нервів, що формуються з відповідних пучків плечового сплетення. Синдром латерального пучка проявляється порушенням функцій м'язово-шкірного нерва і верхньої ніжки серединного нерва, для синдрому заднього пучка характерно порушення функцій підкрильцевого та променевого нерва, а синдром медіального пучка виражається порушенням функцій ліктьового нерва, медіальної ніжки серединного нерва, медіальних шкірних нервів передпліччя. При ураженні двох або трьох (усіх) пучків плечового сплетення виникає відповідна сумація клінічних ознак, притаманних синдромів, у яких постраждалими виявляються окремі його пучки.

8.3.6. Грудні нерви

Грудними нервами (Пп. thoracalis)прийнято називати спинномозкові нерви грудного рівня. Як і інші спинномозкові нерви, грудні нерви діляться на задню та передню гілки. Задні гілки (Rami posteriores)огинають суглобові відростки хребців і прямують між поперечними відростками на спину, де діляться у свою чергу на внутрішню та бічну гілки, що забезпечують іннервацію паравертебральних тканин, зокрема довгого м'яза спини (т. longissimus dorsi), напівостистого м'яза (т. semispinalis), крес-тцовоостистого м'яза (т. sacrospinal),а також багатороздільних, обертових, міжостистихі міжпоперечних м'язів.Всі ці довгі і короткі м'язи спини підтримують тулуб у вертикальному положенні, розгинають або згинають хребет, при скороченні з одного боку відбувається згинання хребта або його обертання в цю сторону.

Частина волокон передніх гілок першого та другого грудних спинномозкових нервів бере участь у формуванні плечового сплетення, частина передньої гілки XII грудного спинномозкового нерва входить до складу поперекового сплетення. Частини (Th1-Th2 і Th12), що не беруть участь у формуванні сплетень, і передні гілки грудних спинномозкових нервів (Th3- Th11 |) утворюють міжреберні нерви (пп. intercostales).Шість верхніх міжреберних нервів проходять до краю грудини та закінчуються як передні шкірні грудні гілки; шість нижніх міжреберних нервів проходять позаду кутів реберних хрящів у товщу черевних м'язів і розташовуються там спочатку між поперечним і внутрішнім косим м'язом, підходять до прямого м'яза живота і закінчуються як шкірні передні черевні нерви.

Міжреберні нерви є змішаними та відіграють важливу роль в іннервації м'язів грудної клітки та живота, що беруть участь у забезпеченні акту дихання.

При роздратування міжреберних нервів(При патологічному процесі) виникає оперізуючий біль,що посилюється при дихальних рухах, особливо при кашлі, чханні. Звичайні болючість при пальпації певних міжреберних проміжків, можливі болючі точки: задні - в паравертеб-ральної області, бічні - по пахвовій лінії і передні - по лінії з'єднання грудини з реберними хрящами; можливе зменшення амплітуди дихальних рухів. Поразка нижніх міжреберних нервів викликає парез м'язів черевної стінки, що супроводжується втратою відповідних черевних рефлексів, дуги яких проходять через VII-XII сегменти спинного мозку, при цьому особливо утруднені видих, кашель, чхання. Звичайні проблеми при сечовипусканні та дефекації. Крім того, стає надмірним лордоз поперекового відділу хребта з висуванням тазу вперед; при ходьбі він відкидається назад, з'являється качина хода.

Чутливість при ураженні грудних нервів може бути порушена на грудях, животі, пахвових западинах і на внутрішній поверхні плеча внаслідок ураження п. intercostobrachialis.

Ураження грудних нервів може бути наслідком патології хребта, гангліоневропатії при оперізуючому герпесі, переломі ребер, запальних та онкологічних захворюванняхорганів грудної клітки, при внутрішньохребетних пухлинах, зокрема невриномі.

Поперекові спинномозкові коріння відходять від відповідних сегментів спинного мозку на рівні X-XII грудних хребців і йдуть вниз до однойменних міжхребцевих отворів,кожне з яких знаходиться нижче однойменного хребця. Тут із передніх і задніх корінців формуються відповідні спинномозкові нерви. Пройшовши через міжхребцеві отвори, вони поділяються на гілки. Задні та передні гілки спинномозкових нервів, як і на інших рівнях хребта, є змішаними за складом.

Задні гілки поперекових спинномозкових нервів поділяються на медіальні та латеральні гілки. Медіальні гілки іннервують нижні відділи глибоких м'язів спини та забезпечують чутливість шкіри в паравертебральній зоні поперекової області. Латеральні гілки іннервують поперекові міжпоперечні та багатороздільні м'язи. Від трьох верхніх латеральних гілок відходять верхні сідничні нерви (пп. сип"шт superiores),що йдуть через гребінь клубової кістки до шкіри верхньої половини сідничної області, тобто. до шкіри над великим і середнім сідничними м'язами аж до великого рожнастегна.

8.3.7. Поперекове сплетення та його нерви

Передні гілки поперекових спинномозкових нервів беруть участь в утворенні поперекового сплетення (plexus lumbalis).Це сплетення (рис. 8.11) складається з петель утворених передніми гілками L1-L3 і частково Th12 і L4 спинномозкових нервів. Поперекове сплетіння розташоване попереду поперечних відростків поперекових хребців на передній поверхні квадратного м'яза попереку між пучками великого поперекового м'яза. Поперекове сплетіння має численні зв'язки з розташованим нижче крижовим сплетенням. Тому вони нерідко поєднуються під назвою попереково-крижове сплетення.Більшість периферичних нервів, що виходять з поперекового сплетення, є змішаними за складом. Однак є і м'язові гілки (Rami musculares),що іннервують, зокрема, внутрішні м'язи тазу: здухвинно-поперековий м'яз (Т. iliopsoas)і малий поперековий м'яз (т. psoas minor),згинальні стегна в тазостегновому суглобі, а також квадратний м'яз попереку, що повертає стегно назовні.

Здухвинно-підчеревний нерв (п. iliohypogastricus, Th12~L1 ) йде косо вниз паралельно XII міжреберному нерву, проникає через поперечний м'яз живота, проходить між нею та внутрішньою косою м'язом живота. На рівні пахової (пупартової) зв'язки нерв проходить через внутрішній косий м'яз живота і розташовується між нею та апоневрозом зовнішнього косого м'яза. По шляху прямування від здухвинно-підчеревного нерва відходять гілки до м'язів нижнього відділу живота і зовнішня шкірна гілка, що відокремлюється в зоні середньої частини здухвинного гребеня, що прободає косі м'язи живота і іннервує ділянку шкіри над середнім сідничним м'язом і м'язом, напр. Крім того, від здухвинно-підчеревного нерва відходить передня шкірна гілка, яка прободає передню стінку пахового каналу і іннервує шкіру вище і медіальніший за зовнішній отвор пахового каналу.

Здухвинно-пахвинний нерв (п. Uioingui-nalis, L1) йде паралельно і нижче здухвинно-підчеревного нерва, прободає поперечний м'яз живота і прямує далі між нею і внутрішнім косим м'язом живота, проходить над пупартовим зв'язуванням і виходить під шкіру через зовнішнє пахвинне кільце, далі він розташовується медіально і спереду насіннєвого канатикаі поділяється на кінцеві чутливі гілки.

По шляху прямування здухвинно-пахвинного нерва від нього відходять м'язові гілки до зовнішнього і внутрішнього косих м'язів живота і поперечного м'яза живота, шкірні гілки, що забезпечують чутливість у пахвинній ділянці і у верхньому відділі внутрішньої поверхні стегна, а також передні мошонкові гілки, іннервують. , кореня статевого члена та переднього відділу мошонки (у жінок – шкіру великих статевих губ) та верхнього відділу медіальної частини стегна.

Стегново-статевий нерв (п. genitofemoral is, L1~L3)проходить між поперечними відростками поперекових хребців і великим поперековим м'язом. Потім він проходить вниз через товщу цього м'яза і з'являється на її передній поверхні на рівні хребця L3. Тут він ділиться на стегнову та статеву гілки.

Стегнова гілкапроходить вниз латерально від стегнових судин під пупартову зв'язку, де вона розгалужується: частина гілок проходить через овальний отвір, інша частина - латеральні від нього; остання група гілок розподіляється у шкірі нижче пахової складки по передній поверхні стегна (рис. 8.12).

Підлогова гілкаспускається вниз уздовж внутрішнього краю великого поперекового м'яза, проникає в пахвинний канал через його задню стінку, Наближається до задньої поверхні насіннєвого канатика (у жінок - до круглої маткової зв'язки) і доходить до мошонки (великих статевих губ). На своєму шляху цей нерв віддає гілки до т. cremasterта шкірні гілки.

Мал. 8.12.Іннервація шкіри задньої (а) та передньої (б) поверхні ноги. 1 – верхній сідничний нерв; 2 - задні крижові нерви; 3 – середній сідничний нерв; 4 – задній шкірний нерв стегна; 5 – зовнішній шкірний нерв стегна; 6 - замикальний нерв; 7 - зовнішній шкірний литковий нерв (гілка малогомілкового нерва); 8 - nervus saphenus (гілка стегнового нерва); 9 - внутрішній шкірний литковий нерв (гілка біль-шеберцового нерва); 10 - п'яткова гілка великогомілкового нерва; 11 - зовнішні підошовні нерви (гілки великогомілкового нерва); 12 – внутрішні підошовні нерви; 13 - литковий нерв (гілка великогомілкового та малогомілкового нервів); 14 - глибокий малогомілковий нерв; 15 - поверхневий малогомілковий нерв; 16 – зовнішній шкірний нерв стегна; 17 - паховий нерв; 18 - стегново-статевий нерв.

При поразці стегново-статевого нерва зникає кремастерний рефлекс.Чутливі волокна нерва іннервують шкіру пахвинної області та верхньої частини внутрішньої поверхні стегна.

Замикальний нерв (п. obturatorius, L2-L4)інервує гребінчастий м'яз (т. pectineus),що бере участь у приведенні і згинанні стегна, велику м'яз, що приводить (т. adductor longus),яка згинає стегно і повертає його назовні; і короткий м'яз, що приводить (т. adductor brevis),що веде стегно і бере участь у його згинанні, а також великий м'яз, що приводить. (т. adductorius magnus),яка приводить стегно і бере участь у його розгинанні, зовнішній заніратсльний м'яз (П. obturatorius externus),скорочення якої веде до повороту стегна назовні, а також тонкий м'яз (Т. Gracilis),приводить стегно, що згинає гомілку і одночасно повертає її всередину. Чутливі волокна замикального нерва (rr. cutanei n. obturatorii)іннервують шкіру нижньої частини внутрішньої поверхні стегна. При ураженні замикаючого нерва ослаблено приведення стегна і меншою мірою його відведення та ротація. При ходьбі можна відзначити деяку надмірність відведення стегна. Больному, що сидить на стільці, важко покласти хвору ногуна здорову.

шкірний нерв стегна (п. cutaneus femoris lateralis, L2 - L3 / ) проходить під пупартовою зв'язкою і на 3-5 см нижче її ділиться на гілки, що іннервують шкіру зовнішньої поверхні стегна. Ізольоване ураження зовнішнього шкірного нерва стегна виникає досить часто і веде до розвитку хвороби Рота, яка має різну етіологію (частіше здавлення нерва) і проявляється парестезіями та гіпалгезією з елементами гіперпатії на передньозовнішній поверхні стегна.

Стегновий нерв (п. femora lis, L2-L4) - самий великий нервпоперекового сплетення. Він іннервує чотириголовий м'яз стегна (m. quadriceps femoris), що включає прямий, а також латеральний, проміжний і медіальний широкі м'язи стегна. Чотириголовий м'яз стегна є головним чином потужним розгиначем гомілки в колінному суглобі. Крім того, стегновий нерв інервує кравецький м'яз. (Т. Sartorius),що бере участь у згинанні ноги в тазостегновому та колінному суглобах і обертає стегно назовні.

Передні шкірні нерви (rr. cutanei anteriores)і підшкірний нерв (п. saphenus),що є кінцевою гілкою стегнового нерва, що переходить на гомілку, забезпечують іннервацію шкіри передньовнутрішньої поверхні стегна і гомілки та медіальної сторони стопи до великого пальця.

При ураженні стегнового нерва нижче пупартової зв'язки порушується розгинання гомілки, знижується або зникає колінний рефлекс і виникає розлад чутливості в зоні, що іннервується п. saphenus. Якщо ж стегновий нерв ушкоджується вище пупартової зв'язки, то одночасно порушується чутливість на передньовнутрішній поверхні стегна і ускладнюється можливість його активного згинання. Хворому, що лежить на спині з випрямленими ногами, важко сісти без допомоги рук, а при двосторонньому ураженні стегнових нервів це стає неможливим.

Поразка стегнового нерва різко ускладнює ходьбу, біг і особливо підйом сходами. При ходьбі по рівному місцю хворий намагається не згинати ногу в колінному суглобі. Розігнуту в колінному суглобі ногу хворий при ходьбі викидає вперед і при цьому п'ятою стукає об підлогу.

При ураженні стегнового нерва у зв'язку зі зниженням тонусу, а потім і гіпотрофією чотириголового м'яза уплощується передня поверхня стегна і з'являється поглиблення над надколінком, що виявляється під час огляду хворого, що лежить на спині (симптом Флатау-Стерлінга).

Якщо є ураження стегнового нерва, то у пацієнта, коли він переносить центр тяжкості і спирається тільки на розігнуту хвору ногу, можливі вільні пасивні зміщення надколінка в сторони (симптом надколінка, що бовтається, симптом Фромана).

При подразненні стегнового нерва можливі біль і болючість у ділянці пупартової зв'язки та на передній стороні стегна. У разі позитивні симптоми Вассермана, Мацкевича, які стосуються симптомів натягу, і феномен Селецького.

Симптом Вассерманаперевіряється у хворого, що лежить на животі. Обстежуючий при цьому прагне максимально розігнути ногу в кульшовому суглобі, в той же час фіксуючи біля ліжка його таз. У разі подразнення стегнового нерва хворий відчуває біль у пахвинній ділянці, що іррадіює уздовж передньої поверхні стегна.

Симптом Мацкевичавикликається при тому ж положенні хворого шляхом різкого згинання гомілки та наближення його до стегна. В результаті у хворого виникають реакції ті ж, що і під час перевірки симптому Вассермана. Захисна реакція, що відзначається при викликанні цих симптомів натягу - піднімання таза - відома як феномен Селецького.

8.3.8. Крижове сплетення та його нерви

Крижові спинномозкові нерви відходять від крижових сегментів спинного мозку на рівні тіла I поперекового хребця і спускаються вниз у крижовий канал, на рівні якого в зоні міжхребцевих отворів крижів за рахунок злиття переднього та заднього спинномозкових корінців утворюються крижові спинномозкові. Ці нерви діляться на передні та задні гілки, що залишають крижовий канал через міжхребцеві отвори крижів, при цьому передні гілки виходять на тазову поверхню крижів (в порожнину таза), задні - на дорсальну поверхню. Гілки V крижового спинномозкового нерва виходять з крижового каналу через крижову щілину (Hiatus sacralis).

Задні гілки у свою чергу поділяються на внутрішні та зовнішні. Внутрішні гілки іннервують нижні сегменти глибоких м'язів спини і закінчуються шкірними гілками в області крижів ближче до середньої лінії. Зовнішні гілки I-III крижових спинномозкових нервів прямують донизу і мають назву середніх шкірних нервів сідниць (пп. clunium medii),що іннервують шкіру середніх відділів сідничної області.

Передні гілки крижових нервів, вийшовши через передні крижові отвори на тазову поверхню крижової кістки, утворюють крижове сплетення.

Крижове сплетення (plexus sacralis)складається з петель, утворених передніми гілками поперекових та крижових спинномозкових нервів (L5-S2 та частково L4 та S3). Крижове сплетення, що має численні зв'язки з поперековим сплетенням, розташовується попереду крижів, на передній поверхні грушоподібної і частково м'язів копчиків з боків прямої кишки і прямує вниз до великої сідничної вирізки (incisure ischiadica major),через яку порожнину тазу залишають периферичні нерви, що утворюються в крижовому сплетенні.

М'язові гілки крижового сплетення іннервують такі м'язи: а) грушоподібний м'яз (т. piriformis),яка розташовується між передньою поверхнею крижів і внутрішньою поверхнею великого рожна стегна. Перетинаючи великий сідничний отвір, цей м'яз ділить його на над-і підгрушоподібні частини, через які проходять судини та нерви; б) внутрішній замикальний м'яз (т. obturatorius internus),що розташовується всередині тазу; в) верхню та зовнішню м'язи близнюків (тт. gemelles superior et inferior)".,г) квадратний м'яз стегна (т. quadratics femoris).Всі ці м'язи обертають стегно назовні. Для визначення їх сили можуть бути проведені наступні тести: 1) хворому, що лежить на животі із зігнутою під прямим кутом гомілкою, пропонується зміщувати гомілку досередини, у той час як обстежуючий чинить опір цьому руху; 2) хворому, що лежить на спині, пропонується обертати ноги назовні, при цьому обстежуючий чинить опір цьому руху.

Верхній сідничний нерв (п. gluteus superior, L4-S1) - руховий, він іннервує середню та малу сідничні м'язи(mm. glutei medius et minimus), напружувач широкої фасції стегна(m. tensor fasciae latae), скорочення яких веде до відведення стегна. Поразка нерва обумовлює утруднення відведення стегна, його згинання та ротацію всередину. При двосторонньому ураженні верхнього сідничного нерва хода хворого стає качиною - хворий при ходьбі перевалюється з ноги на ногу.

Нижній сідничний нерв (п. gluteus inferior, L5-S2 ) є руховим, іннервує великий сідничний м'яз (т. gluteus maximus),що розгинає стегно, а при фіксованому стегні - нахиляє таз назад. При поразці нижнього сідничного нерва утруднено розгинання стегна. Якщо хворий, що стоїть, нахиляється, то йому після цього важко випрямити тулуб. Таз у таких хворих фіксується нахиленим уперед, внаслідок чого розвивається компенсований лордоз у поперековому відділі хребта. Хворим важко підніматися сходами, стрибати, вставати зі стільця.

Задній шкірний нерв стегна (п, cutaneus femoris posterior, S1-S3) - Чутливий. Виходить через підгрушоподібний отвір позаду сідничного нерваз яким має анастомози. Далі проходить між сідничним бугром і великим рожном, спускається вниз та іннервує шкіру задньої поверхні стегна, включаючи підколінну ямку. Від заднього шкірного нерва стегна відходять нижні шкірні нерви сідниці (л. clinium inferiores),проміжні нерви (rr. perineales),які забезпечують чутливість шкірних зон.

Сідничний нерв(П. Ischiadicus, L4-S3 / ) - Змішаний; найбільший із периферичних нервів. Його рухова частина іннервує більшість м'язів ноги, зокрема всі м'язи гомілки та стопи. Ще до виходу на стегно сідничний нерв віддає рухові гілки до двоголового м'яза стегна (т. biceps femoris), напівсухожильного м'яза (т. semitendinosus)і напівперетинчастому м'язі (т. semimembranosus),що згинає гомілку в колінному суглобі і обертає її всередину. Крім того, сідничний нерв іннервує великий м'яз, що приводить (т. adductor magnus),яка згинає гомілку, обертаючи її назовні.

Вийшовши на рівень стегна, сідничний нерв проходить по задній його стороні і, підходячи до підколінної ямки, ділиться на дві гілки - великогомілковий і малогомілковий нерви.

Великогомілковий нерв (п. tibialis, L4-S3) є безпосереднім продовженням сідничного нерва. Він проходить по середині підколінної ямки по задній стороні гомілки до внутрішньої кісточки. Рухові гілки великогомілкового нерва іннервують триголовий м'яз гомілки(/я. triceps surae),що складається з камбаловидного м'яза (т. Soleus)і литкового м'яза. Триголовий м'яз гомілки згинає гомілку в колінному суглобі і стопу - в гомілковостопному. Крім того, великогомілковий нерв інервує підколінний м'яз (т. popliteus),що бере участь у згинанні гомілки в колінному суглобі та обертанні її всередину; задній великогомілковий м'яз (т. tibialis posterior),що приводить і піднімає внутрішній край стопи; довгий згинач пальців (т. flexor digitorum longus),що згинає нігтьові фаланги II-V пальців; довгий згинач великого пальця(m. flexor hallucis longus), при скороченні якого виникає згинання першого пальця стопи.

На рівні підколінної ямки від великогомілкового нерва відходить медіальний шкірний нерв гомілки (п. cutaneus surae medialis),гілки якого іннервують шкіру задньої поверхні гомілки (рис. 8.12). У нижній третині гомілки цей шкірний нерв анастомозує з гілкою латерального шкірного нерва гомілки, що відходить від малогомілкового нерва, і далі вже під назвою литкового нерва (п. suralis)спускається вздовж латерального краю п'яткового (ахіллового) сухожилля, огинає із задньої сторони зовнішню кісточку. Тут від литкового нерва відходять його латеральні гілки п'яти (rr. calcanei laterales),иннерви-рующие шкіру латеральної частини п'яти. Далі литковий нерв прямує вперед до латеральної поверхні стопи під назвою латерального тильного шкірного нерва (п. cutaneus dorsalis lateralis)і іннервує шкіру дорсолатеральної поверхні стопи і мізинця.

Дещо вище рівня внутрішньої кісточки від великогомілкового нерва відходять медіальні гілки п'яти (rr. rami calcanei mediates).

Спустившись до гомілковостопного суглоба, великогомілковий нервпроходить біля заднього краю внутрішньої кісточки на підошву. на внутрішній стороніп'яткової кістки він ділиться накінцеві гілки: медіальний та латеральний підошовні нерви.

Медіальний підошовний нерв (п. plantaris medialis ) проходить під м'язом, що відводить великий палець, а потім прямує вперед і ділиться на м'язові та шкірні гілки. М'язові гілки медіального підошовного нерва іннервують короткий згинач пальців (m. flexor digitorum brevis), що згинає середні фаланги II-V пальців; короткий згинач великого пальця (т. flexor hallucis brevis),що бере участь у забезпеченні згинання великого пальця; м'яз, що відводить великий палець (т. adductor hallucis),що бере участь у згинанні великого пальця і ​​забезпечує його відведення. Крім того, від медіального підошовного нерва відходять власні підошовні пальцеві нерви. що інервують шкіру медіальної та підошовної поверхні великого пальця, а також загальні підошовні пальцеві нерви (пп. digitales plantares communis),що іннервують шкіру перших трьох міжпальцевих проміжків та підошовної поверхні I-III, а також медіальної сторони IV пальців. Від I та II загальних підошовних нервів відходять ще й м'язові гілки до I та II червоподібних м'язів, що згинають основну та розгинають інші фаланги I, II та частково III пальців стопи.

Латеральний підошовний нерв (п. plantaris lateralis) прямує по підошовній стороні стопи вперед і назовні, віддає гілки, що інервують квадратний м'яз підошви. (Т. quadratusplantae),що сприяє згинання пальців; короткий згинач V пальця (т. abductor digiti minimi),відводить і згинаючий мізинець. Після відходження цих гілок латеральний підошовний нерв ділиться на глибоку та поверхневу гілки.

Глибока гілка (р. profundus)проникає в глиб підошовної поверхні стопи та іннервує м'яз, що приводить великий палець (Т. Adductor hallucis)і короткий згинач V пальця (т. flexor digiti minimi brevis)та III-IV червоподібні м'язи (Тт. Lumbrica / es),згинальні основні та розгинальні середні та нігтьові фаланги IV, V та частково III пальців стопи, а також підошовні та тильні міжкісткові м'язи (Т. inercostales plantares et dorsales),згинальні основні та розгинальні інші фаланги пальців, а також відводять і приводять пальці стопи.

Поверхнева гілка (ramus superficialis)латерального підошовного нерва поділяється на загальні підошовні пальцеві нерви (пп. digitales plantares communis))від яких відходять 3 власні підошовні пальцеві нерви (пп. digitales plantares proprii),що іннервують шкіру V і латеральної сторони IV пальців, а також латеральної частини стопи.

При ураженні великогомілкового нерва стає неможливим згинання стопи та її пальців.Внаслідок цього стопа виявляється фіксованою у положенні розгинання (мал. 8.13а), у зв'язку з чим розвивається так звана п'яткова стопа (pes calcaneus) -хворий під час ходьби настає переважно на п'яту, піднятися на шкарпетках він не може. Атрофія дрібних м'язів стопи призводить до кігтевидного положення пальців (до розвитку кігтеподібної стопи).Розведення та зближення пальців стопи при цьому утруднено. Порушена чутливість на латеральному та підошовному боці стопи.

При ураженні сідничного або великогомілкового нервів знижується або випадає п'ятковий (ахіллів) рефлекс.

Загальний малогомілковий нерв (п. peroneus communis, L4-S1) - друга з основних гілок сідничного нерва. Від загального малогомілкового нерва відходить зовнішній шкірний нерв ікри (п. cutaneus surae lateralis),що розгалужується на бічній і задній поверхнях гомілки. На нижній третині гомілки цей нерв анастомозує зі шкірним медіальним нервом гомілки, що є гілкою великогомілкового нерва, при цьому утворюється литковий нерв (П. Suralis).

Позаду головки малогомілкової кістки загальний малогомілковий нерв ділиться на дві частини: поверхневий і глибокий малогомілкові нерви (П. Peroneus profundus).

Мал. 8.13.«П'яткова» стопа при ураженні великогомілкового нерва (а);

«звисаюча» стопа при ураженні малогомілкового нерва (б).

Поверхневий малогомілковий нерв (п. peroneus superflcialis)прямує вниз по передньозовнішній поверхні гомілки, віддає гілки до довгого та короткого малогомілкових м'язів. (Т. Peronei longus et brevis),що відводить і піднімає зовнішній край стопи і при цьому здійснює її згинання. У середній третині гомілки цей нерв виходить під шкіру і ділиться на медіальний та проміжний тильні шкірні нерви.

Медіальний тильний шкірний нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis)поділяється на дві гілки: медіальну та латеральну. Перша з них прямує до медіального краю стопи та великого пальця, друга - до шкіри тильної поверхні звернених один до одного половин ІІ та ІІІ пальців.

Проміжний тильний шкірний нерв (a. cutaneus dorsalis intermedius)віддає чутливі гілки до шкіри коліна та тилу стопи та ділиться на медіальну та латеральні гілки. Медіальна гілка прямує до тильної поверхні звернених один до одного половин III та IV пальців.

Глибокий малогомілковий нерв (a. peroneus profundus)іннервує передній великогомілковий м'яз (m. tibialis anterior), що розгинає стопу і піднімає її внутрішній край; довгий розгинач пальців (т. extensor digitorum longus),розгинальний стопу, II-V пальці, а також відвідну і пронирующую стопу; короткий розгинач великого пальця (т. extensor hallucis longus),розгинальний і супінуючий стопу, а також великий палець, що розгинає; короткий розгинач великого пальця (т. extensor digitorum brevis),що розгинає великий палець і відхиляє його в латеральну сторону.

При ураженні малогомілкового нерва стає неможливим розгинання стопи та пальців та поворот стопи назовні.В результаті стопа звисає, будучи при цьому дещо повернена досередини, її пальці зігнуті в суглобах основних фаланг (рис. 8.136). Тривале перебування стопи у такому положенні може призвести до контрактури. Тоді говорять про розвиток кінський стопи (pes equinus).При ураженні малогомілкового нерва розвивається характерна хода. Уникаючи зіткнення тильної поверхні пальців зі підлогою, хворий при ходьбі високо піднімає ногу, згинаючи її в кульшовому та колінному суглобах більше звичайного. Стопа стосується підлоги спочатку носком, а потім основною поверхнею підошви. Таку ходу називають перонеальною, кінською, півником і нерідко позначають французьким словом степпаж(Steppage). Хворий з ураженням малогомілкового нерва не може вставати на п'яти, розгинати стопу та пальці, повертати стопу назовні.

При тотальному ураженні сідничного нерва, природно, одночасно страждає функція болицеберцового і малогомілкового нервів, що проявляється паралічем м'язів стопи, випаданням рефлексу з сухожилля п'яти (п'ятковий, або ахілловий рефлекс). Крім того, порушується згинання гомілки. Чутливість на гомілки залишається збереженою лише за передньовнутрішньою поверхнею в зоні іннервації підшкірного нерва п. saphenus. При високому ураженні сідничного нерва порушення чутливості проявляється і задній поверхні стегна.

Якщо патологічний процес подразнює сідничний нерв, то це насамперед проявляється вираженими болями, а також хворобливістю при пальпації по ходу нерва, особливо виразною у так званих точках Баллі:між сідничним бугром і великим рожном, у підколінній ямці, позаду голівки малогомілкової кістки.

Мал. 8.14.Симптом Лассга (перша та друга фази). Пояснення у тексті.

Важливе діагностичне значення при ураженні сідничного нерва має симптом Ласега(Рис. 8.14), що відноситься до групи симптомів натягу. Перевіряється він у хворого, що лежить на спині з випрямленими ногами. Якщо при цьому розігнуту в колінному суглобі ногу хворого спробувати зігнути в кульшовому суглобі, то виникне натяг сідничного нерва, що супроводжується болем, що обмежує можливий обсяг виконуваного руху, при цьому можна заміряти в кутових градусах і таким чином об'єктивізувати кут, на який вдається підняти ногу над горизонтальною площиною. Після згинання ноги в колінному суглобі натяг сідничного нерва зменшується, одночасно зменшується або зникає больова реакція.

При поразці містять велику кількість вегетативних волокон сідничного нерва та його гілки - великогомілкового нерва, так само як і при поразці на руці серединного нерва, болі нерідко мають каузалгічний відтінок; можливі і виражені порушеннятрофіки тканин, зокрема трофічні виразки (рис. 8.15).

8.3.9. Соромне сплетення

Соромне сплетення (plexus pudendus)формується переважно з передніх гілок III-IV та частини I-II крижових спинномозкових нервів. Розташовується на передній поверхні крижів у нижнього краю грушоподібного м'яза, нижче крижового сплетення. Соромне сплетення має з'єднання з куприковим сплетенням і симпатичним стовбуром. Від соромного сплетення відходять м'язові гілки, що іннервують м'яз, що піднімає. Задній прохід (Т. Levator ant),куприковий м'яз (т. coccygeus)і тильний нерв статевого члена чи клітора. Найбільша гілка соромного сплетення - соромний нерв (п. pudendus)- виходить із порожнини таза над грушоподібним м'язом, огинає сідничний бугор і через мале сідничний отвір досягає латеральної стінки сіднично-прямокишкової ямки, в якій від соромного нерва відходять нижні прямокишкові нерви, нерви промежини.

8.3.10. Хвильове сплетення

Хвильове сплетення утворюється частиною передніх гілок V крижового (S5) і I-II копчикових (Со1-Со2) нервів. Сплетіння розташовується по обидва боки крижової кістки, попереду м'язу куприка. Має зв'язок із нижнім відділом симпатичного стовбура. Від нього відходять м'язові гілки до органів малого тазу і м'язів тазового дна, до м'язу куприка і до м'яза, що піднімає задній прохід, а також задньопрохідно-куприкові нерви. (пп. anococcygef),що інервують шкіру між куприком і анальним отвором.

Клінічна картина поразки сором'язливого і копчикового сплетення проявляється розладом сечовипускання, дефекації, функції статевих органів, випаданням анального рефлексу, розладом чутливості в ано-генітальній зоні.

Мал. 8.15. Трофічна виразкана стопі при пошкодженні сідничного нерва.