Чому один із найбагатших людей планети створив найбільший благодійний фонд, який підтримує розробку та виробництво вакцин? Білл Гейтс виділив на вакцинацію майже $6 млрд: на боротьбу з поліомієлітом, малярією, кіром, гепатитом В, ротавірусом та СНІДом. Це частина найбільшого філантропічного проекту історії людства. У своїх зверненнях до бізнесу Білл Гейтс використовує поняття «капіталістична благодійність» – довгострокові інвестиції у соціальну сферу (охорона здоров'я, освіта), коли держава, наука та бізнес реалізують прозорі та системні програми. Всесвітня охорона здоров'я, каже він, потребує приватного сектору, але при цьому вказує, що ефективність медицини та дохід не виключають одна одну. Створюючи в Microsoft технології майбутнього сьогодні, ця людина розуміє, що вакцинопрофілактика - це ті ж технології, які сьогодні закладають фундамент здорового майбутнього кількох поколінь вперед. Вакцинопрофілактика визнана одним із найбільш ефективних винаходів світової медицини останніх століть. Про багато хвороб, які забирали життя мільйонів людей, ми не знаємо, завдяки вакцинації (переможені віспа, сказ, поліомієліт та інші). Середня тривалість життя населення світі збільшилася на 20-30 років.
Лікувати і лікуватися дорожче
Вакцинація - результативний в економічному плані профілактичний захід. За даними Глобального альянсу з вакцин та імунізації (ГАВІ), на кожен вкладений у вакцинопрофілактику долар повернення інвестицій становить $18. Згідно з даними фахівців Центру з контролю за інфекційними хворобами (Атланта, США), кожен долар, вкладений у вакцинацію проти кору, дає прибуток, що дорівнює $11,9. Прибуток за імунізації проти поліомієліту дорівнює $10,3, при щепленнях проти краснухи - $7,7, проти паротиту - $6,7. Імунопрофілактика кашлюку та інфекції, що викликається гемофільною паличкою, приносить прибуток, що дорівнює $2,1–3,1 і $3,8.
$313 млн було витрачено на ліквідацію віспи, величина запобіганих збитків щорічно становить $1–2 млрд. Жодна галузь народного господарства не дає такої вражаючої віддачі. Усі витрати на заходи, проведені під егідою ВООЗ з ліквідації віспи, окупилися протягом місяця після проголошення її ліквідації.
Говорячи про Росію, щорічна економічна шкода через ротавірусну інфекцію становить понад 6,8 млрд рублів, а через вірус папіломи людини (ВПЛ) - понад 20 млрд рублів. Такими є перші підсумки дослідження економічного тягаря захворювань та економічного ефекту програм вакцинації, проведеного експертами платформи «Ефективна охорона здоров'я» та представленого в рамках Гайдарівського форуму у 2018 році.
2017 року експерти «Ефективної охорони здоров'я» почали розробляти модель оцінки ефективності вакцинації. Модель заснована на алгоритмах розрахунку прямої економічної шкоди (витрати на медичне обслуговування), непрямої (втрата працездатності), соціально-демографічної (викликані випадки інвалідності, смерті, втрати репродуктивної здатності), якості життя (роки якісного життя, тривалість життя).
З використанням цього підходу було здійснено розрахунок економічного тягаря від ротавірусної інфекції та ВПЛ.
Для оцінки прямої шкоди експерти використали тарифи ЗМС, фактичну вартість одного випадку в ЛПЗ, клінічні рекомендації, ціни на ліки та медпослуги. При розрахунку непрямих збитків бралися показники економіки, наприклад, ВВП, рівень зайнятості населення, тривалість лікарняного.
На думку експертів, більшу частину витрат можна було б уникнути завдяки вакцинації та запобігти понад 5000 смертям, спричиненим онкологічними захворюваннями, асоційованими з ВПЛ. Більше того, запобігання захворюванням репродуктивної системи у молодих жінок може дати життя 1350 дітям на рік.
За даними досліджень Глобального альянсу з вакцин та імунізації, близько 100 млн осіб перебувають на межі бідності через витрати на охорону здоров'я, тоді як своєчасна вакцинація з 2016 по 2020 роки вбереже від злиднів 24 млн населення в 41 країні альянсу.
Високі технології проти інфекцій
Виробництво вакцин - складний багатоступінчастий процес, який у середньому триває від 4 до 36 місяців, тоді як виробництво твердої лікарської форми (таблетки) може тривати близько трьох тижнів. При цьому основну частину цього часу (до 70%) займає контроль якості, що включає кілька сотень різних тестів, і це нормально, тому що вакцинами прищеплюють здорових новонароджених дітей. Тому в цілому витрати на виробництво та випуск вакцини в обіг значно вищі порівняно з твердою лікарською формою. Навіть трансфер технології на виробничий майданчик у Росії може тривати до трьох-п'яти років. Не кажучи вже про створення вакцин з нуля - це мільярди доларів, 10-15 років до виходу на ринок. Таким чином, виробництво вакцин – процес із відкладеним бізнес-результатом, а імунізація – інвестиції у профілактику інфекційних захворювань із відкладеною ефективністю для системи охорони здоров'я.
Розуміючи високу затребуваність і явну користь використання вакцин, індустрія продовжує розвиватися, пропонуючи охороні здоров'я технологічні та наукові рішення боротьби з поширенням життєзагрозних інфекцій, котрим немає географічних кордонів. Кожен локальний виробник тримає оборону своєї країни, не даючи можливості вірусам поширитися. Світові лідери вирішують завдання у світовому масштабі. Як би там не було, вакцинація була і буде одним із найбільш вигідних видів інвестицій у охорону здоров'я, адже вона дозволяє суттєво знижувати витрати держави та самих громадян на лікування інфекційних захворювань, а також вирішує завдання зниження рівня захворюваності та смертності від інфекцій, а отже, збільшення тривалості життя населення.
Останніми роками ситуація з інфекційною захворюваністю різко погіршилася загалом Росії, особливо у великих містах. Високе зростання відзначають групи так званих керованих інфекцій. Це означає, що діти стали частіше хворіти на дифтерію, кашлюк, епідемічний паротит та інші інфекційні захворювання. Вчені пов'язують це із зміною соціально-економічних умов, простіше кажучи – із погіршенням умов життя. Але не тільки! Зростання захворюваності на контрольовані інфекції пов'язане з недостатнім охопленням щепленням дітей і дорослих, що підлягають контингентам, високою частотою необґрунтованих відводів від щеплень.
Жодної медичної науки людство не зобов'язане порятунком стільки життів, як вакцинології, що вивчає розробку та застосування препаратів для профілактики заразних захворювань - вакцинопрофілактика продемонструвала вражаючі успіхи і, без сумніву, довела, що є найбільш ефективним засобом попередження інфекційних хвороб. Одним із таких досягнень є ліквідація у XX столітті натуральної віспи. На найближчу перспективу ставляться завдання ліквідації поліомієліту, зниження захворюваності на кір, краснуху, дифтерію та паротит. Створено широку мережу кабінетів імунопрофілактики у дитячих поліклініках, відкрито прищепні кабінети для імунізації дітей на платній основі. Розроблено та впроваджено в життя правові основи вакцинопрофілактики.
У столітті вакцинопрофілактика гратиме дедалі більшу роль захисту населення від інфекцій. Передбачається, що у XXI столітті календар профілактичних щеплень становитиме імунізацію проти 35-40 інфекцій. Сьогодні з упевненістю можна сказати, що вакцинопрофілактика є ефективним методом попередження цілого ряду інфекційних захворювань.
Вакцинація та імунопрофілактика
Вакцинація забезпечує захист як дитячого, і дорослого населення від низки важких інфекційних захворювань. До цього ряду належать такі інфекції як туберкульоз, гепатит, дифтерія, правець, кашлюк, поліомієліт, кір, краснуха, паротит, менінгококова інфекція, гемофільна інфекція, грип та інші. За даними Всесвітньої організації Охорони здоров'я (ВООЗ) у всьому світі від перерахованих вище інфекцій щорічно помирають або стають інвалідами 4-5 мільйонів дітей. Успішний розвиток медицини дозволив знайти ефективний метод профілактики, захисту від цих захворювань метод своєчасної вакцинації. Своєчасна вакцинація – це імунопрофілактика у терміни, подані у національному календарі щеплень (кожна країна має свій календар щеплень, що відповідає міжнародним вимогам).
Імунопрофілактика – метод індивідуального чи масового захисту населення від інфекційних захворювань шляхом створення чи посилення штучного імунітету. Імунітет - здатність людського організму протистояти несприятливим зовнішнім факторам, наприклад бактеріям, вірусам, грибам, отрутам різного походження, що потрапляють в організм із їжею та повітрям. Умовно імунітет можна поділити на загальний та специфічний. У реалізації загального імунітету беруть участь центральні органи імунітету (вилочкова залоза, піднебінні мигдалики та ін.), шкірні покриви, слизові оболонки, білки крові тощо. щеплення. У дитини з високим рівнем загального імунітету знижується не тільки ризик поствакцинальних ускладнень, а й ймовірність захворіти на те інфекційне захворювання, від якого його прищеплюють.
- Імунопрофілактика буває:
- специфічна (спрямована проти конкретного збудника)
- неспецифічна (активація імунної системи організму загалом)
- активна (вироблення захисних антитіл самим організмом у відповідь на введення вакцини)
- пасивна (введення в організм готових антитіл) Успішний розвиток медицини дозволив знайти ефективний метод профілактики, захисту від інфекційних захворювань – метод своєчасної вакцинації.
Вакцинація - це введення в організм людини ослабленого або вбитого хвороботворного агента (або штучно синтезованого білка, який ідентичний білку агента) для того, щоб сформувати імунітет шляхом вироблення антитіл для боротьби зі збудником захворювання. Серед мікроорганізмів, проти яких успішно борються за допомогою щеплень, можуть бути віруси (наприклад, збудники кору, краснухи, свинки, поліомієліту, гепатиту А та В та ін.) або бактерії (збудники туберкульозу, дифтерії, кашлюку, правця та ін.). Чим більше людей мають імунітет до тієї чи іншої хвороби, тим менша ймовірність у інших (неімунних) захворіти, тим менша ймовірність виникнення епідемії. Вироблення специфічного імунітету до проектного (захисного) рівня може бути досягнуто при одноразовій вакцинації (кір, паротит, туберкульозу) або при багаторазовій (поліомієліт, АКДП).
Вакцинація – це найефективніший та економічно вигідний засіб захисту проти інфекційних хвороб, відомий сучасній медицині.
Вакцини – це біологічні препарати, призначені для створення у людей, тварин та птахів імунітету до збудників заразних захворювань. Їх отримують з ослаблених чи вбитих мікроорганізмів чи продуктів їхньої життєдіяльності. Основу кожної вакцини становлять захисні антигени, що являють собою лише невелику частину бактеріальної клітини або вірусу та забезпечують розвиток специфічної імунної відповіді.
Кому і для чого потрібні вакцини
Масові заходи щеплення необхідні для підготовки організму до швидкої та ефективної зустрічі з хвороботворним мікробом. Вакцини, що містять бактерії, віруси або їх антигени в безпечній формі, вводяться для того, щоб імунна система встигла попередньо "познайомитися" з цим збудником та мобілізувати свої захисні ресурси. Вже при повторній зустрічі зі справжнім "ворогом" організм буде готовий дуже швидко розвинути реакцію, яка в змозі усунути вірус або бактерію, що вторгся, до того, як їм вдасться в ньому влаштуватися і почати розмноження.
Вакцини вводять в організм у різний спосіб.
Способи введення вакцин
Пероральний (через рот).Класичним прикладом пероральної вакцини є ОПВ – жива поліомієлітна вакцина. Зазвичай вводяться живі вакцини, що захищають від кишкових інфекцій (поліомієліт, черевний тиф). Для цього виду вакцинації не потрібно спеціальної освіти та підготовки.
Внутрішньошкірний та нашкірний.Класичним прикладом, призначеним для внутрішньошкірного введення, є БЦЖ. Інші вакцини з внутрішньошкірним введенням – жива туляремійна вакцина та вакцина проти натуральної віспи. Традиційним місцем для нашкірного введення вакцин є або плече (над дельтовидним м'язом), або передпліччя - середина між зап'ястям і ліктьовим згином.
Підшкірний шлях запровадження вакцин.Досить традиційний шлях введення вакцин та інших імунобіологічних препаратів на території колишнього СРСР, добре відомий укол "під лопатку" (так вводяться гангренозні та стафілококові анатоксини). Загалом цей шлях використовується як для живих, так і для інактивованих вакцин. Місцем вакцинації можуть бути як плече (бічна поверхня середини між плечовим та ліктьовим суглобами), так і передньо-бічна поверхня середньої третини стегна.
Внутрішньом'язовий шлях введення вакцин- найкращий спосіб вакцинації. Дітям робити щеплення в сідничну ділянку не рекомендується, тому що в цьому віці добре розвинений підшкірно-жировий шар, і потрапити в м'яз сідниць дуже важко. Крім того, будь-яка ін'єкція в сідничну ділянку супроводжується певним ризиком пошкодження сідничного нерва у людей з анатомічними особливостями його проходження в м'язах. Тому найбільш доцільним місцем для внутрішньом'язового введення вакцин у дітей до 2 років є передньобокова поверхня стегна (в середній його третині). У цьому місці значно розвинена м'язова маса, а підшкірно-жировий шар тонший, ніж у сідничній ділянці.
У дітей старше 18 місяців і дорослих доцільним місцем введення вакцин є дельтовидний м'яз (м'язове потовщення у верхній частині плеча під головкою плечової кістки). Для вакцинації дітей молодшого віку це місце введення не використовується у зв'язку з недостатнім розвитком м'язової маси та більшою хворобливістю.
Деякі вакцини (наприклад, живу грипозну) вводять через носа за допомогою спеціальних розпилювачів. Розробляється аерозольний спосіб введення вакцини на слизові оболонки ротової порожнини і верхніх дихальних шляхів, а також у вигляді таблеток або льодяників для розсмоктування в роті.
Ревакцинація (повторне введення вакцини) спрямовано підтримку імунітету, виробленого попередніми вакцинаціями.
- На розвиток поствакцинального імунітету впливають такі фактори:
- фактори, пов'язані з самою вакциною
- фактори, що залежать від організму:
- стан індивідуальної імунної реактивності
- вік
- наявність імунодефіциту
- стан організму в цілому
- генетична схильність
- фактори, пов'язані із зовнішнім середовищем:
- якість харчування людини
- умови праці та побуту
- клімат
- фізико-хімічні фактори середовища
Профілактичні щеплення
Вакцини, які застосовуються для профілактичних щеплень.
Національний календар профілактичних щеплень.
| Вік | Найменування щеплення |
|---|---|
| У перші 24 години життя | Перша вакцинація – проти гепатиту В |
| Новонароджені (3-7 днів) | Вакцинація проти туберкульозу (БЦЖ) |
| 3 місяці | Друга вакцинація проти вірусного гепатиту В, перша вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту |
| 4,5 місяці | Друга вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту |
| 6 місяців | Третя вакцинація вірусного гепатиту, проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту |
| 12 місяців | Четверта вакцинація проти вірусного гепатиту В, кору, епідемічного паротиту, краснухи |
| 18 місяців | Перша ревакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту |
| 20 місяців | Друга ревакцинація проти поліомієліту |
| 6 років | Ревакцинація проти кору, епідемічного паротиту, краснухи |
| 6-7 років | Друга ревакцинація проти дифтерії, правця |
| 7 років | Ревакцинація проти туберкульозу (БЦЖ) |
| 14 років | Третя ревакцинація проти дифтерії, правця, ревакцинація проти туберкульозу, третя ревакцинація проти поліомієліту |
| Дорослі від 18 років | Ревакцинація проти дифтерії, правця – кожні 10 років від моменту останньої ревакцинації |
| Діти від 1 до 17 років, дорослі від 18 до 55 років не щеплені раніше | Вакцинація проти вірусного гепатиту В |
Загальна характеристика вакцин щеплення
- У Росії її виробляється близько 40 видів вакцин. Серед них:
- Живі вакцини (грип, кір, епідемічний паротит, поліомієліт, сибірка, туберкульоз, лихоманка Ку, туляремія, чума, бруцельоз)
- Вбиті (інактивовані) вакцини (сказ, черевний тиф, грип, кліщовий енцефаліт, кашлюк, холера, лептоспіроз, висипний тиф, герпес)
- Хімічні вакцини (менінгококова інфекція, холера, черевний тиф)
- Анатоксини (дифтерія, правець, ботулізм)
- Рекомбінантні вакцини (гепатит В)
Живі вакцини готуються із апатогенних збудників, тобто. ослаблених у штучних або природних умовах. Вакцинні штами втрачають свої патогенні властивості і втрачають здатність викликати у людини інфекційне захворювання, але зберігають здатність розмножуватися в місці введення, а надалі в лімфатичних вузлах та внутрішніх органах. Інфекція, штучно викликана введенням вакцини, триває протягом певного часу, не супроводжується клінічною картиною захворювання та стимулює утворення імунітету до патогенних штамів мікроорганізмів. У поодиноких випадках можуть виникнути захворювання, спричинені безпосередньо введенням вакцини. Іноді причиною є ослаблений імунітет щеплення, іноді - залишкова вірулентність вакцинного штаму. Живі вакцини створюють триваліший і міцніший імунітет, ніж інактивовані та хімічні вакцини. Для створення такого міцного імунітету достатньо одноразового введення вакцини. У зв'язку з тим, що вакцини виготовлені на основі живих мікроорганізмів, дотримується низка вимог для збереження вакцин.
Інактивовані вакцини готуються з інактивованих (шляхом нагрівання, обробки спиртом, ацетоном, формаліном) вірулентних штамів бактерій та вірусів, які мають набір необхідних антигенів. При вищезгаданих способах обробки структура антигенів майже не пошкоджується і в той же час досягається повна інактивація вакцин.
Для створення тривалого захисту потрібне неодноразове введення інактивованих вакцин (оскільки їхня ефективність нижча, ніж у живих).
Хімічні вакцини мають слабку реактогенність, можуть вводиться неодноразово і у великих дозах. Вони стійкі до впливу середовища і можуть застосовуватись у різних асоціаціях, спрямовані одночасно проти кількох інфекцій.
Анатоксини стимулюють утворення антитоксичного імунітету, який поступається імунітету, що з'явився природним шляхом (після перенесення захворювання) або після введення живих вакцин. Антитоксичний імунітет не дає гарантій, що щеплена людина не стане носієм бактерій. Якщо анатоксин неповністю інактивований (причиною може бути недостатній контроль під час виробництва), можуть виникати ознаки, характерні для захворювання.
Рекомбінантні вакцини - досить новий напрямок у виробництві вакцин. Це вакцини, одержані за допомогою генної інженерії. У генетичний апарат нехворотворного вірусу вбудовують ділянку ДНК хвороботворного вірусу. Вони практично довели свою ефективність, безпеку, придатність до застосування у комплексі коїться з іншими вакцинами. Однак, поки що, тільки рекомбінантна вакцина проти гепатиту В посіла своє місце в календарі щеплень і в практиці щеплення взагалі.
Комбіновані (комплексні) вакцини широко використовуються у світовій практиці. Серед них: АКДС, жива комплексна вакцина для профілактики кору, паротиту та краснухи (виготовляється тільки за кордоном), вакцина проти кору, паротиту та краснухи в комбінації з живими вакцинами проти поліомієліту та вітряної віспи, тривалентна поліомієлітна вакцина (жива) вакцина, вакцина проти грипу та ін.
Протипоказання до проведення профілактичних щеплень.
Побічні ефекти. Ускладнення.
Ставлення медиків до протипоказань до вакцинації постійно змінюється. Дедалі менше стає приводів для "відводів", оскільки коротшим стає перелік захворювань, що звільняють від щеплень. Наприклад, багато хронічних захворювань зараз є протипоказанням для щеплення. Навпаки, лише вчасна вакцинація таких хворих дозволяє зменшити кількість ускладнень під час чергового загострення. Як приклад можна навести тяжкий перебіг кору у хворих з розладами харчування, інфікованих туберкульозом та ВІЛ, кашлюку у недоношених дітей, краснухи у хворих на цукровий діабет, грип у хворих на бронхіальну астму, пневмококову інфекцію у хворих із захворюваннями крові, вірусних гепатитів із захворюваннями печінки, вітряної віспи у хворих на лейкоз. Зменшення протипоказань для щеплень пов'язане з вдосконаленням технології виробництва вакцин.
Усі протипоказання поділяються на:
Помилкові – протипоказання, які такими не є. У цей список включені діагнози, які позначають уявну патологію, наприклад, дисбактеріоз у дітей із нормальним випорожненням. Питання про щеплення у кожному конкретному випадку вирішує лікар.
Відносні (тимчасові)- протипоказання є в даний момент, проте після часу воно може бути зняте. Тимчасовим протипоказанням при плановій вакцинації є гостре захворювання чи загострення хронічного процесу. У таких випадках щеплення роблять не раніше ніж через 1 місяць після одужання.
Абсолютні (постійні)- протипоказання, яких слід ретельно дотримуватись. Ці протипоказання викладені в інструкції із застосування вакцини і перед кожним щепленням необхідний огляд лікаря. За наявності такого роду протипоказанні, це щеплення не проводиться ні за яких умов, оскільки підвищується ризик розвитку поствакцинальних ускладнень. Серед постійних протипоказань є спільні для всіх вакцин. Це надмірно сильна реакція чи ускладнення на попереднє введення вакцини. Існують протипоказання для введення живих вакцин: злоякісні новоутворення, вагітність, деякі захворювання імунної системи. Крім того, кожна вакцина може мати своє протипоказання, наприклад, у разі вакцини проти гепатиту В - це алергічна реакція на пекарські дріжджі, для грипозної вакцини - алергія до курячого білка.
| Стан | Вакцина |
|---|---|
| Тяжка реакція на попередню дозу вакцини | Усі вакцини |
| Імунодефіцит первинний, ВІЛ-інфекція | БЦЖ, ОПВ, ЖКВ, ЖПВ |
| Прогресуюча неврологічна патологія | АКДС |
| Судоми | АКДС |
| Тяжкі форми алергічних захворювань (анафілактичний шок, рецидивуючий набряк Квінке, поліморфна ексудативна екзема, сироваткова хвороба) | АКДС (вводять АДС) |
| Злоякісні хвороби крові, новоутворення | Усі вакцини |
| Алергічні реакції на аміноглікозиди | Усі вакцини |
| Анафілаксія на курячий білок | Імпортні вакцини |
ОПВ - ослаблена поліомелітна вакцина ЖКВ - жива корова вакцина ЖПВ - жива паротитна вакцина
| Нозологічні форми | Вакцина | Рекомендації щодо вакцинації | Гострі фебрильні захворювання | Усі вакцини | Через 2 тижні |
|---|---|---|
| Хронічні захворювання на стадії загострення | Усі вакцини | При досягненні повної чи часткової ремісії (через 24 тижні) | Недоношеність (маса тіла менше 2000 г), внутрішньоутробні інфекції, гемолітична хвороба новонароджених тощо. | Усі вакцини | При нормальному фізичному та психічному розвитку діти, не щеплені в періоді новонародженості, отримують вакцину після одужання |
| Після введення гамма - глобуліну, препаратів плазми крові та внутрішньовенно імуноглобуліну | Живі вакцини | Вакцинація проводиться через час після введення препарату (залежно від дози) |
Хибні протипоказання до вакцинації
- стабільні органічні ураження нервової системи різного походження
- вроджені вади розвитку на стадії компенсації
- алергічні стани та прояви у неявно вираженому стані
- непрогресуюча перинатальна енцефалопатія
- рахіт
- анемія помірна
- збільшення тимусу
- підтримуюча терапія хронічних захворювань
- дисбактеріоз, виявлений методом лабораторних досліджень, без клінічних проявів
Відведення від щеплень
Нерідко приймаються рішення щодо неможливості вакцинації дітей із ослабленим здоров'ям. Однак за рекомендацією ВООЗ саме ослаблені діти повинні щеплюватися в першу чергу, оскільки вони найважче хворіють на інфекції. Останнім часом перелік захворювань, які вважалися протипоказаннями для вакцинації, суттєво звужено.
Якщо є ризик зараження кашлюком, дифтерією або правцем через несприятливу епідеміологічну ситуацію, то вигоди від вакцинації можуть переважувати ризик ускладнень і в цих випадках дитину потрібно вакцинувати. До таких станів відносять:
- підвищення температури тіла більше 40°С протягом 48 годин після вакцинації (не спричинена іншими причинами)
- колапс або подібний стан (гіпотонічний епізод) протягом 48 годин після вакцинації
- безперервний, невтішний плач протягом 3 і більше годин, що виник у перші два дні після вакцинації
- судоми (на тлі підвищеної температури та без підвищення температури), що виникають протягом 3 днів після вакцинації
Вакцинація дітей із встановленими чи потенційними неврологічними порушеннями становить особливу проблему. Такі діти мають підвищений (порівняно з іншими дітьми) ризик маніфестації (прояву) основного захворювання вперше 1-3 дні після вакцинації. У деяких випадках рекомендується відкласти вакцинацію АКДП – вакциною до уточнення діагнозу, призначення курсу лікування та стабілізації стану дитини.
Прикладом таких станів є: прогресуюча енцефалопатія, неконтрольована епілепсія, інфантильні спазми, судомний синдром в анамнезі, а також будь-яке неврологічне порушення між застосуванням доз АКДП.
Стабілізовані неврологічні стани, відставання у розвитку є протипоказаннями до АКДС вакцинації. Однак таким дітям рекомендується призначити парацетамол у момент вакцинації.
Ситуації, за яких вакцину призначають з обережністю.
Вакцинацію відкладають, якщо у дитини тяжка або середня тяжкість інфекційне захворювання.
Наступні дози АКРС-вакцини протипоказані, якщо після попереднього введення у дитини виник анафілактичний шок або енцефалопатія (протягом 7 днів і не викликана іншими причинами).
Щеплювальні реакції та поствакцинальні ускладнення
Вакцина нерідко викликає легкі щеплення реакції: підвищення температури тіла (як правило не вище 37,5 ° С), помірну болючість, почервоніння і припухання в місці ін'єкції, втрату апетиту. Для зниження температурної реакції рекомендують давати парацетамол. Якщо температурна реакція виникає у дитини через 24 години після щеплення або триває більше доби, то вважається, що вона не пов'язана із щепленням та викликана іншою причиною. Такий стан має бути вивчений лікарем, щоб не пропустити серйознішого захворювання, наприклад, запалення середнього вуха або менінгіт.
Важкі щеплення реакції, викликані введенням АКДС, рідкісні. Вони виникають у менше ніж 0,3% щеплених. До них відносять температуру тіла вище 40,5 ° С, колапс (гіпотонічний епізод), судоми на фоні підвищення або без температури.
Розрізняють загальні та місцеві післящеплювальні реакції.
Загальні реакції виражаються помірним підвищенням температури тіла, легким нездужанням. При введенні вакцини підшкірно з'являється болючість, рідше припухлість у місці ін'єкції (місцева реакція). Як загальна, і місцева реакції після щеплень переносяться легко і тривають трохи більше 3-х днів.
Тяжка загальна інтоксикація, припухлість нагноєння у місці введення вакцини розцінюються як поствакцинальне ускладнення.
До загальних поствакцинальних реакцій відносяться: підвищення температури, загальне нездужання, головний біль, біль у суглобах, животі, блювання, нудота, розлад сну та ін. Температура – найбільш об'єктивний показник загальної реакції. Саме за ступенем підвищення температури загальні реакції поділяють на слабкі (37-37,5 °С), середні (37,6-38,5 °С) і сильні (понад 38,5 °С). Терміни виникнення загальної реакції для різних вакцин неоднакові. Так, температурна реакція після введення вакцини АКДС виникає переважно в першу добу після вакцинації і швидко минає. Температурна реакція на введення протикоревої вакцини може виявитися з 6-го по 12-й день після щеплення. Одночасно спостерігається гіперемія зіва, нежить, легкий кашель, іноді кон'юнктивіт. Рідше зустрічається загальне нездужання, зниження апетиту, кровотеча з носа, кореподібний висип.
З 8 по 16 день після щеплення проти епідемічного паротиту зрідка спостерігається підвищення температури, гіперемія зіва, риніт, короткочасне (1-3 дні) збільшення привушних слинних залоз. Довготривалі прояви катаральних явищ або більш виражене збільшення слинних залоз - привід звернутися до лікаря.
Місцеві реакції розвиваються безпосередньо у місці введення препарату. Місцева реакція на АКДС - вакцину виявляється у почервонінні та невеликому ущільненні (близько 2,5 см у діаметрі) у місці введення препарату. Місцева реакція на корову вакцину, яка проявляється лише зрідка: гіперемія, невеликий набряк тканин у місці введення вакцини протягом 1-2 днів. Можлива місцева реакція на вакцину проти краснухи – гіперемія у місці введення вакцини, зрідка лімфаденіт.
Отже, місцева реакція проявляється як локальна болючість, набряк, гіперемія, інфільтрат, запалення.
При аерозольному способі введення вакцини можуть бути такі місцеві реакції, як кон'юнктивіт, катаральні явища верхніх дихальних шляхів.
Наявність загальної та місцевої реакцій, а також ступінь їхнього прояву багато в чому залежать від типу вакцини. При введенні вакцин живих можуть з'являтися симптоми, пов'язані з характерними властивостями самих штамів і виникненням вакцинального інфекційного процесу.
При введенні вбитих та хімічних сорбованих вакцин, а також анатоксинів місцеві реакції зазвичай розвиваються через добу та, як правило, зникають через 2-7 днів. Підвищена температура та інші ознаки загальної реакції тримаються на добу або дві.
При повторній вакцинації можуть проявитися алергічні реакції на вакцину, які виражаються появою набряку та гіперемії в місці введення вакцини, а також ускладненням загальних реакцій лихоманкою, зниженим тиском, появою висипу та ін. Алергічні реакції можуть виникнути негайно після введення препарату, але можуть проявитися , через добу – двоє після вакцинації. Справа в тому, що вакцини містять різноманітні алергенні субстанції, частина яких викликає негайну алергічну реакцію, а частина – підвищену чутливість, наслідки якої можуть виявитися з часом. Наприклад, певна кількість дітей мають алергію до яєчного білка, бичачого альбуміну, сироватці великої рогатої худоби та іншого гетерологічного білка. Доведено, що не всі ці діти дають алергічні реакції на вакцину, що містить цей білок, і такі діти в принципі можуть бути вакциновані цим препаратом.
Вакцинація мандрівників
Перед виїздом за кордон кожна дитина має бути щеплена за віком. Останнє щеплення бажано зробити не пізніше, ніж за 2 тижні до передбачуваної поїздки. Спеціальні відведення у зв'язку з поїздкою неприпустимі, навпаки, при необхідності можна прискорити проведення щеплень, наприклад, розпочавши їх у віці 2 місяців, щоб до 4 місяців дитина була повністю щеплена. Не повністю щепленим дітям будь-якого віку вводять одночасно всі вакцини, що бракують. Ці рекомендації стосуються і дітей, які усиновлюються іноземцями.
Аналогічно надходять щодо дорослих, які мають зробити щеплення, обов'язкові для конкретної країни перебування.
Залежно від регіону, куди ви збираєтесь, може бути рекомендована вакцинація проти наступних хвороб.
Дифтерія та правець.Вакцинація проти цих захворювань має проводитися при виїзді до будь-якої країни.
Поліомієліт. Особи, які виїжджають до регіонів, де поліомієліт все ще зустрічається, мають завершити повний курс первинної вакцинації. Для дітей за потреби можна зрушити терміни та скоротити інтервал між щепленнями.
Кір і паротит. Усі особи, які не отримали хоча б одну дозу відповідної вакцини і не хворіли, повинні бути щеплені до виїзду незалежно від країни.
Туберкульоз. Вакцинація рекомендується всім особам (особливо лікарям та вчителям), які виїжджають на тривалі терміни для роботи серед населення країн з високими показниками захворюваності на цю інфекцію. Перед поїздкою та після повернення бажана постановка туберкулінової проби (реакція Манту), що особливо важливо для осіб, які працюють у польових умовах, та дітей, які проживають з ними.
Жовта лихоманка.Вакцинація проти цієї хвороби є обов'язковою для в'їзду в деякі країни Африки та Південної Америки.
Гепатит В. Вакцинація проти гепатиту В рекомендується особам, які виїжджають до країн Південно-Східної Азії, Африки, на Близький Схід.
Черевний тиф. Підлягають вакцинації особи, що вирушають у країни, що розвиваються (Індія, держави Північної Африки, Середньої Азії і т. д.) на тривалий термін (більше 4 тижнів).
Менінгококова інфекція.Вакцинація показана особам, які виїжджають на тривалий термін до країн з високим ризиком зараження (район Сахари, Об'єднані Арабські Емірати, Саудівська Аравія).
Японський енцефаліт.Вакцинація показана особам, які прямують до ендемічних районів ряду країн Південно-Східної Азії та Далекого Сходу для роботи в польових умовах на строк більше місяця пізнім літом або ранньою осінню.
Холера. Оскільки вакцинація та лікарські препарати не забезпечують повного захисту організму та запобігання захворюванню на холеру, ВООЗ з 1973 року не вимагає пред'явлення сертифікату щодо цього захворювання при в'їзді до спекотних країн.
Чума. Ефективність щеплення від чуми становить приблизно 70%, тому вона не є обов'язковою для туристів. Щеплюються лише так звані групи ризику, тобто особи, які працюють у зоні можливої появи чуми.
Сказ. Ця хвороба широко поширена таких країнах, як В'єтнам, Індія, Китай, Таїланд, країни Південної Америки. Курс вакцинації бажано провести за місяць до передбачуваної поїздки.
Кліщовий енцефаліт.Імовірність зараження найбільш актуальна у таких країнах та регіонах: Австрія, Чехія, Карелія, Урал, Красноярський, Хабаровський край, Новосибірська область та Поволжя.
Кожна країна має свої власні вимоги до вакцинації тих, хто прибуває до неї або від'їжджає. Якщо ви збираєтеся в закордонну поїздку і не знаєте, які щеплення необхідно зробити, ви можете звернутися до посольства країни, де вам дадуть необхідну інформацію.
Вакцинація за епідеміологічними показаннями.
Сказ
Сказ - вірусне захворювання з переважним ураженням нервової системи. Джерелом збудника інфекції є хворі на сказ тварини (собаки, кішки, лисиці, вовки). У світі від сказу щороку вмирає близько 50 тисяч людей.
Людина заражається при укусі, а також у разі попадання слини хворої тварини на пошкоджену шкіру або слизові оболонки, рідше - через забруднені слиною предмети, при обробці туш тощо. Вірус може з'являтися в слині тварини не раніше ніж за 10 днів до розвитку у неї симптомів сказу, що визначає термін спостереження за укусу.
Вакцинопрофілактика проводиться особам низки професій, екстрена - в осіб, які контактували з хворою твариною.
Вакцинопрофілактика (активна імунізація, специфічна імунопрофілактика) - це штучне відтворення імунної відповіді шляхом запровадження вакцини з метою створення несприйнятливості до інфекції.
Вакцинопрофілактикапроводиться вакцинними препаратами, які містять специфічний антиген.
У відповідь на введення антигену в організмі закономірно виникає активація імунної системи у вигляді низки послідовних етапів:
- захоплення антигену макрофагами;
- розщеплення (процесинг) та подання (презентація) пептидних фрагментів антигену Т-клітин, (рис.1);
- проліферація та диференціювання Т-клітин з появою регуляторних хелперів та супресорів, цитотоксичних Т-клітин, клітин пам'яті;
- активація В-клітин з перетворенням їх на плазматичні антителпродукуючі клітини;
- формування імунологічної пам'яті;
- продукція специфічних антитіл;
- зниження рівня антитіл.
Як видно з малюнків 1-3, антиген потрапляє в організм, що захоплюється антигенпредставляючою клітиною (АПК) - макрофагом (а також клітинами Лангерганса, дендритними клітинами), який передає оброблений сигнал двом типам лімфоцитів - В-клітині та Т-клітині. Одночасно В-клітина отримує сигнал від Т-лімфоциту-помічника. Тільки після цього В-клітина починає ділитися, щоб перетворитися на антителпродукуючі клітини або клітини пам'яті. В основі взаємодії АПК з Т-клітиною лежить явище, назване подвійним розпізнаванням. Сенс цього явища полягає в тому, що макрофаг може передати сигнал про антиген не будь-якого Т-лімфоциту, а лише «свого», тотожного за генами гістосумісності. Гени гістосумісності відносяться до головного комплексу гістосумісності тканинної МНС (від англ. «major histocompatibility complex»), який здійснює генетичний контроль імунних реакцій. Сьогодні досліджено МНС різних видів ссавців, при цьому найбільш повно вивчені МНС двох видів: миші – система Н-2 та людини – система HLA (Human Leykocyte Antigen). Система HLA є найповніше вивченою генетичною системою у геномі людини, а й ссавців.
Захоплені шляхом фагоцитозу, антигени процесуються до пептидних фрагментів і представляються на поверхні антигенпрезентуючої клітини в комплексі з HLA-молекулами (клітинними детермінантами головного комплексу гістосумісності) І та ІІ класу, що в подальшому призводить до активації специфічних хелперних (CD4+) і цит -лімфоцитів.
Регуляція імунної відповіді здійснюється Т-хелпер через цитокіни. У 1986 році Т. Mosmann та співавт. описали дві альтернативні субпопуляції Т-хелперів (Th): Th1, що продукують ІЛ-2, гамма-ІФН та лімфотоксин (ФНП-бета), основна функція яких – контроль клітинно-опосередкованої форми відповіді у вигляді гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ) та цитоток -лімфоцитів (ЦТЛ), та Th2 – хелпери антитілоутворення, що продукують ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-ІЛ-6, ІЛ-10 та ІЛ-13. Крім перерахованих вище субпопуляцій були виділені додаткові клони: Th0, що одночасно продукує Th1 і Th2, а також Th3, що продукує трансформуючі фактори росту (ТФП), які генеруються при ентеральному введенні антигену в імунній системі слизових і регулюють локальний синтез IgA.
Теоретично у механізмі розвитку антиінфекційного захисту беруть участь як клітинні, і гуморальні чинники, проте кожної інфекції характерне переважання тієї чи іншої виду імунітету. В експерименті показано, що з відповіддю Th1-типу асоційовано розвиток протективного імунітету при інфекціях, викликаних патогенами, що мають внутрішньоклітинний шлях розмноження (туберкульоз, листериоз, сальмонельоз, туляремія, бруцельоз, токсоплазмоз, рикетсіоз).
Scott P. (1993) пов'язує дію Mycobacterium tuberculosis з активацією Т-клітинного імунітету.
У той же час розвиток гуморальних механізмів імунної відповіді характерний при багатьох вірусних інфекціях (краснуха, вітряна віспа, кліщовий енцефаліт, поліомієліт, паротит, кір) (Воробйов А.А., Медуніцин Н.В., 1995). Основні механізми імунної відповіді діють і за імунізації різними вакцинами, що, очевидно, визначає ефективність вакцини. Так, наприклад, доведено в експерименті, що живий респіраторно-синцитіальний вірус (РСВ) індукує Th1-подібну імунну відповідь, а інактивована - Th2-відповідь, з чим пов'язували неефективність вакцинації дітей інактивованою субодиничною РСВ-вакциною (Graham B, et al1; R et al, 1994).
Малюнок 1 та 2
Малюнок 3
Багатьма дослідниками описано імуномодулюючу дію вакцин, пов'язану з генерацією Th різних типів. Добре відомо, який сильний неспецифічний вплив на імунну систему має кашлюковий компонент АКДС-вакцини.
Медуніцин Н.В. (2004) зазначає, що багато збудників інфекцій та вакцини здатні неспецифічно стимулювати антитілоутворення, фагоцитоз та інші реакції клітинного імунітету, в результаті може виникати супресія імунної відповіді.
На думку Железнікової Г.Ф. (2003), імуномодулююча дія вакцин, здатних викликати як супресію, так і активацію окремих імунних функцій, повинна враховуватися при вакцинації дітей з аутоімунною патологією, зумовленою аутореактивними Th1 (2000). Зокрема автор робить припущення про те, що у таких дітей треба з обережністю застосовувати вакцини, що індукують переважно Th1-подібну імунну відповідь. Навпаки, дітей з алергічними захворюваннями, у генезі яких передбачається участь Th2 з IgE-залежним механізмом негайної алергії, слід з підвищеною обережністю прищеплювати білковими або інактивованими вірусними вакцинами з переважно Th2-подібним типом імунної відповіді.
Є суттєві відмінності в імунній реакції на введення живих та інактивованих вакцин, на первинне та повторне введення вакцинних антигенів. Медуніцин Н.В. у своїй монографії «Вакцинологія» (2004 р.) зазначає, що процес формування імунної відповіді на введення вакцин, будучи багатоступеневим, починається у ділянці введення антигену. При цьому вакцинний антиген піддається процесингу та презентації за допомогою місцевих допоміжних клітин (Лангерганса, дендритних клітин, М-клітин кишечника та ін.), надалі антиген фіксується в регіонарних лімфатичних вузлах, селезінці, печінці та інших органах, в яких також відбувається той же процес переробки та презентації антигену.
Безперечно, характер розвитку імунітету залежить від типу вакцини (жива чи вбита).
При первинному введенні (вакцинація) живої вірусної вакцини в неімунному організмі вакцинний штам збудника потрапляє в тропний орган, де відбувається його репродукція з наступним виходом у вільну циркуляцію та включенням ланцюга імунологічних реакцій, ідентичних таким при природній інфекції. Саме тому реакція на введення живих вакцин особливо часто виникає після інкубаційного періоду і проявляється ослабленим симптомокомплексом природної інфекції (збільшення потиличних лімфовузлів на введення краснушної вакцини, привушних слинних залоз - на паротитну вакцину і т.д.). Імунна відповідь у цьому випадку характеризується появою крові на 3-6 день антитіл класу IgM з наступним перемиканням на синтез антитіл класу IgG. Очевидно також, що під час такої взаємодії формуються і клітини імунологічної пам'яті, які відповідають за тривалість імунітету. На повторне введення вакцини відбувається швидке та інтенсивне утворення IgG антитіл.
Формування імунологічної пам'яті пов'язане з утворенням популяцій Т-і В-клітин пам'яті, характерною особливістю яких є швидка проліферація під впливом специфічного антигену з утворенням великої популяції клітин-ефекторів та синтезом відповідно великої кількості антитіл та цитокінів. Імунологічна пам'ять може зберігатися роками, інколи ж і все життя (віспа, кір та інших.).
Р.М. Хаїтов, Б.В. Пінегін (2000г.) відзначають, що саме імунологічна пам'ять лежить в основі поствакцинального імунітету і є високоефективним захистом організму від реінфекції, тобто. повторного зараження тим самим збудником. У принципі, імунна система здатна до навчання при введенні будь-якого вакцинного препарату. Однак при введенні інактивованих адсорбованих вакцин (АКДС, АДС) імунна відповідь характеризується низькою та нетривалою продукцією антитіл, що потребує повторного введення препарату.
Живі вірусні вакцини, дія яких розрахована на розмноження вірусу в організмі щепленого, створюють стійкий імунітет після першого введення. Повторна вакцинація дозволяє прищепити від інфекцій тих осіб, у яких перша доза вакцини з тієї чи іншої причини не призвела до вироблення імунітету.
Тут можливі такі варіанти:
- ревакцинуюча доза вводиться дитині, у якої зберігся рівень специфічних антитіл після вакцинації;
- ревакцинуюча доза вводиться дитині зі втраченим імунітетом, але в неї збереглися клітини пам'яті;
- первинна доза вакцини виявилася "неякісною", що нерідко буває при недотриманні холодового ланцюга або інших причин (загибель вакцинного штаму, відсутність реплікації у тропному органі та ін.).
Слід гадати, що з першому варіанті ревакцинирующая доза вірусу буде інактивована циркулюючими у крові антитілами і, найімовірніше, станеться посилення специфічного антитілоутворення чи імунна відповідь буде слабким з допомогою можливої його стимуляції імунними комплексами. При другому варіанті (ревакцинація дитини зі втраченим імунітетом, але з клітинами пам'яті) друга доза вакцини призведе до швидкої та високоефективної імунної відповіді.
У разі у дитини відсутня як імунітет, а й клітини пам'яті, тому введення ревакцинирующей дози викличе ланцюг послідовних імунних реакцій, властивих таким під час першої зустрічі з цим антигеном. Імунна система дитини адекватно відповідає і на одночасне введення кількох антигенів, при цьому продукція антитіл у відповідь на ці антигени відбувається так само, як при роздільному їх введенні (див. гл. «Комбіновані вакцини»). Понад те, деякі вакцини за її одночасному запровадження, здатні надавати ад'ювантне дію, тобто. посилювати імунну відповідь на інші антигени. Добре відомі імуномодулюючі властивості токсину Bordetella pertussis (Краскіна Н.А. та ін. (1989), Caspi R. et al, (1996)).
З комплексних вакцин у Росії виробляються АКДС-вакцина, АДС, АДС-М, ОПВ, вакцина проти грипу, менінгококової інфекції А+С, вакцина з умовно-патогенної флори.
У світі створено близько 20 комбінованих вакцин, з яких найбільш складні комбінації являють собою поєднання АКДС-вакцини з інактивованою поліомієлітною, гемофільною типу b та рекомбінатною проти гепатиту В вакцинами.
У 1980 році було відкрито механізми генетичного контролю імунного реагування або гени імунної відповіді, так звані Ir-гени, які визначають розвиток у індивідуума високої або низької імунної відповіді на конкретний антиген. Крім генетичної складової, на силу імунної відповіді впливають фенотипові особливості організму, набуті ним під час життя. Важливе значення мають різні види імунопатології, зокрема. імунодефіцитні стани. На думку Н.В. Медуніцина (2001), на рівень імунної відповіді у людей впливають демографічні, природні, професійні фактори, сезонні ритми та ін.
Р.З. Князєв, П.М. Лузин (1998) показали, що з осіб з IV групою крові частіше спостерігається недостатність Т-системи, що підвищує ризик виникнення інфекцій. Нижчі титри протидифтерійних і протиправцевих антитіл спостерігаються у людей з І та ІІІ групами крові (Прилуцький А.С., Сохін А.А., Майлян Е.А., 1994). В осіб із низькими титрами антитіл проти гепатиту В визначається знижена концентрація імуноголобулінів класу G, М та А (Platkov E. et al, 1990).
Отже, перед імунологами стояло завдання - створення методів фенотипической корекції генного контролю імунітету, тобто. способів перетворення генетично низькореагують на конкретний антиген особин високореагують. Результатом багаторічної праці вітчизняних учених на чолі з академіком Р.М. Хаїтовим в області імуногенетики є створення імуностимулюючих полімерів, що мають високу імуногенність, кон'югація яких (хімічне зв'язування) з антигеном, наприклад, вірусом грипу, призводить до стимуляції антитілоутворення без будь-яких додаткових ад'ювантів. Блискучим прикладом у галузі створення форсифікованих вакцин є грипозна інактивована вакцина Гриппол, алерговакцини, у перспективі – вакцини проти туберкульозу, дифтерії та ін.
Розрізняють природний (вроджений) та штучний; активний та пасивний імунітет. Природний активно набутий імунітет виникає після перенесених захворювань, штучний активний після вакцинації. Антитіла класу IgG, що передаються від матері до плода, забезпечують пасивно набутий природний імунітет у дітей першого року життя. Через материнське молоко дитина отримує також секреторний IgМ та IgA.
Пасивно набутий штучний імунітет виникає також у результаті введення готових антитіл у вигляді специфічних імуноглобулінів (протикоровий, протигрипозний, антистафілакоковий та ін.) або після введення сироватки, плазми та крові перехворілих.
Пасивний імунітет розвивається швидше, ніж активний, що набуває особливого значення при постекспозиційній профілактиці ряду захворювань, наприклад кліщового енцефаліту, а також для екстреної профілактики ряду інфекцій (гепатиту А та В, вітряної віспи та ін.), у тому числі в осіб, які отримують імуносупресію терапію.
Інтервал між вакцинаціями, як живими, так і вбитими препаратами, не повинен бути менше 28 днів, інакше антитіла, що утворюються на перше введення вакцини, інактивують антиген, що вводиться, в результаті чого напруженість імунної відповіді знизитися.
ХАРАКТЕРИСТИКА ВАКЦІННИХ ПРЕПАРАТІВ
КЛАСФІКАЦІЯ ВАКЦІННИХ ПРЕПАРАТІВ
В даний час прийнято єдину класифікацію препаратів, що створюють активний імунітет: живі, вбиті, хімічні вакцини та анатоксини. Хімічні вакцини та анатоксини є різновидом інактивованих препаратів. Крім того, виділяють рекомбінантні вакцини, форсифіковані вакцини, асоційовані або комбіновані вакцини.
Живі вакцини виробляються на основі атенуйованих штамів зі стійко закріпленою авірулентністю (вірулентність – здатність збудника викликати захворювання). Будучи позбавленими здатності викликати інфекційну хворобу, вони зберігають здатність до розмноження в організмі вакцинованого. Вакцинальна інфекція, що розвивається внаслідок цього, хоча і протікає у більшості щеплених без виражених клінічних симптомів, призводить до формування, як правило, стійкого імунітету.
Вакцинні штами, що застосовуються у виробництві живих вакцин, отримують різними шляхами: виділенням атенуйованих мутантів від хворих (вакцинний штам вірусу паротиту Джеріл Лінн) або із зовнішнього середовища; селекцією вакцинних клонів (штам СТИ сибірки); тривалим пасеруванням в організмі експериментальних тварин та курячих ембріонів (штам 17D вірусу жовтої лихоманки).
Для швидкого приготування безпечних штамів вакцин, призначених для виготовлення живих грипозних вакцин, в нашій країні використовують методику гібридизації актуальних епідемічних штамів вірусів з холодоадаптованими штамами, нешкідливими для людини. Спадкування від холодоадаптивного донора хоча б одного з генів, що кодує неглікозовані білки віріона, веде до втрати вірулентності. Як вакцинні штами використовують рекомбінанти, які успадкували не менше 3-х фрагментів з геному донора.
Імунітет, що розвивається після щеплення більшістю живих вакцин, продовжується значно довше, ніж після щеплення інактивованими вакцинами. Так після одноразового введення корової, краснушної та паротитної вакцин тривалість імунітету досягає 20 років, вакцини жовтої лихоманки – 10 років, туляремійної вакцини – 5 років. Цим визначаються і значні інтервали між першим та наступним введенням даних препаратів. Натомість для досягнення повноцінного імунітету проти поліомієліту тривалентна, жива вакцина на першому році життя вводиться триразово, а ревакцинації проводять на другому, третьому та шостому році життя. Повторні введення вакцини зумовлені можливою інтерференцією між трьома типами вірусів, що входять до складу вакцини, внаслідок чого може розвинутись недостатня імунна відповідь на один з них.
Живі вакцини, за винятком поліомієлітної, випускаються в ліофілізованому вигляді, що забезпечує їх стабільність протягом тривалого терміну.
Як живі, так і інактивовані вакцини найчастіше використовуються у вигляді монопрепаратів.
Інактивовані або вбиті вакцини поділяються на такі підгрупи: Корпускулярні (цільновірійні) вакцини, які являють собою бактерії та віруси, інактивовані шляхом хімічного (формалін, спирт, фенол) або фізичного (тепло, ультрафіолетове опромінення) впливу або комбінацією обох факторів. Для приготування корпускулярних вакцин використовують, як правило, вірулентні штами мікроорганізмів, оскільки вони мають найбільш повний набір антигенів. Для виготовлення окремих вакцин (наприклад, антирабічної культуральної) використовують атенуйовані штами. Прикладами корпускулярних вакцин є кашлюкова (компонент АКДС), антирабічна, лептоспірозна, грипозні цільновірійні інактивовані вакцини, вакцини кліщового та японського енцефаліту та ряд інших препаратів. Крім цільновірійних у практиці використовують також розщеплені або дезінтегровані препарати (спліт-вакцини), в яких структурні компоненти віріону роз'єднані за допомогою детергентів. До цієї категорії можуть бути віднесені інактивовані субодиничні вірусні вакцини, що містять окремі структурні компоненти вірусу, наприклад, субодинична грипозна вакцина, що складається з гемаглютинініну і нейрамінідази. Субодиничні і розщеплені вакцини, позбавлені ліпідів, мають хорошу переносимість і високу імуногенність.
Хімічні вакцини є антигенними компонентами, витягнутими з мікробної клітини, які визначають імуногенні потенції останньої. Для їхнього приготування використовують різні фізико-хімічні методики. До таких вакцин відносяться полісахаридні проти менінгококової інфекції груп А і С, гемофілюс інфлюєнця типу b, пневмококової інфекції, а також вакцина черевнотифозна - Vi-антиген черевнотифозних бактерій. Так як бактеріальні полісахариди є тимуснезалежними антигенами, то для формування Т-клітинної імунологічної пам'яті використовують їх кон'югати з білковим носієм (дифтерійним або правцевим анатоксином у кількості, що не стимулює вироблення відповідних антитіл, або з білком самого мікроба, наприклад, зовнішньої оболонки).
Важливою відмінністю хімічних вакцин є їх низька реактогенність. Хімічні вакцини є різновидом убитих вакцин. Рекомбінантні вакцини. Їх прикладом є вакцина гепатиту, для виробництва якої застосовують рекомбінантну технологію. Ділянку гена субодиниці S вірусу гепатиту В, що кодує синтез HBsAg, вбудовують у ДНК дріжджових клітин, які, розмножуючись, здійснюють синтез даного антигену. Білок HBsAg виділяють із дріжджових клітин шляхом їх руйнування та піддають очищенню за допомогою фізичних та хімічних методів. Отриманий препарат HBsAg повністю звільняється від дріжджової ДНК і містить лише кількість білка дріжджів. Такі вакцини можна також віднести до інактивованих. Інактивовані бактеріальні та вірусні вакцини випускаються як у сухому (ліофілізованому), так і в рідкому вигляді. Рідкі вакцини зазвичай містять консервант. Для створення повноцінного імунітету зазвичай необхідно дворазове або триразове введення інактивованих вакцин. Тривалість імунітету, що розвивається після цього, відносно короткочасна і для підтримки його на високому рівні потрібно проведення ревакцинацій.
Анатоксини є бактеріальними екзотоксинами, знешкоджені тривалим впливом формаліну при підвищеній температурі. Подібна технологія отримання анатоксинів, зберігаючи антигенні та імуногенні властивості токсинів, унеможливлює реверсію їх токсичності. У процесі виробництва анатоксини піддаються очищенню від баластових речовин (живильного середовища, інших продуктів метаболізму та розпаду мікробної клітини) та концентрації. Ці процедури знижують їхню реактогенність і дозволяють використовувати для імунізації невеликі обсяги препаратів. Для активної профілактики токсинемічних інфекцій (дифтерії, правця, ботулізму, газової гангрени, стафілококової інфекції) застосовують препарати анатоксинів, cорбованих на різних мінеральних адсорбентах. Адсорбція анатоксинів значно підвищує їхню антигенну активність та імуногенність. Це зумовлено, з одного боку, створенням “депо” препарату на місці його запровадження з поступовим надходженням антигену у систему циркуляції, з іншого - ад'ювантним дією сорбенту, що викликає завдяки розвитку місцевого запалення посилення плазмацитарної реакції у регіонарних лімфатичних вузлах.
Анатоксини випускають у вигляді монопрепаратів (дифтерійний, правцевий, стафілококовий та ін) та асоційованих препаратів (дифтерійно-правцевий, ботулінічний трианатоксин). В останні роки розроблено препарат коклюшного анатоксину, який у ряді зарубіжних країн увійшов до компонентів безклітинної коклюшної вакцини. У Росії використовується імуноглобулін людини нормальний з підвищеним вмістом кашлюкового анатоксину, призначеного для лікування важких форм кашлюку. Для досягнення напруженого антитоксичного імунітету препарати анатоксинів вимагають, як правило, дворазового введення та подальшої ревакцинації. При цьому їхня профілактична ефективність досягає 95-100% і зберігається протягом декількох років. Важливою особливістю анатоксинів є також те, що вони забезпечують збереження в організмі щепленого стійкої імунологічної пам'яті. Тому при повторному введенні людям, повноцінно щепленим 10 і більше років тому, відбувається швидке утворення антитіл у високих титрах. Саме ця властивість препаратів зумовлює виправданість їх застосування при постекспозиційній профілактиці дифтерії в осередку, а також правця у разі екстреної профілактики. Іншою не менш важливою рисою анатоксинів є їхня відносно низька реактогенність, що дозволяє звести до мінімуму перелік протипоказань до застосування.
Форсифіковані вакцини. До цих препаратів відносять вакцини нового покоління, одержані шляхом хімічного ковалентного зв'язування (кон'югація) імуномодуляторів з імунізуючими антигенами, що входять до складу вакцин. Як імуномодулятори використовуються деякі синтетичні неприродні поліелектроліти з контрольованою структурою. Ефект стимуляції антителогенезу поліелектролітів пов'язаний з їхньою здатністю сорбуватися на клітинній мембрані і прямо активувати поділ та антиген-залежне диференціювання лімфоцитів (Петров Р.В., Хаїтов Р.М., 1998). Одним із представників синтетичних поліелектролітів є вітчизняний препарат поліоксидоній, створений в Інституті імунології МОЗ РФ під керівництвом Р.В. Петрова.
Використання імуномодулюючих препаратів у вакцинопрофілактиці, в першу чергу, диктується необхідністю зменшення дози антигену, що вводиться. Прикладом є кон'югована полімер-субодинична грипозна вакцина Гриппол, в якій присутність імуномодулятора поліоксидоній дозволило в 3 рази знизити прищепну дозу антигенів (Хаїтов Р.М., Некрасов А.В., та ін., 1999).
Поліоскидоній, а також лікопід, мієлопід (МП-3) відносяться до препаратів, що мають переважний вплив на клітини макрофагально-моноцитарної системи. До імуномодуляторів, що впливають на Т-систему імунітету, відносяться численні препарати, отримані з тимусу великої рогатої худоби, їх родоначальник Т-активін та імуномодулятори останнього покоління - мієлопід (його фракція МП-1) та імунофан, які використовуються як форсифі.
В даний час знаходяться у стадії розробки та випробувань форсифікована черевнотифозна вакцина на основі Ві- та О-антигенів (форсифікатор –поліоксидоній), вакцина проти гепатиту А та В "ГЕП-А+В-ін-Вак" (форсифікатор – поліоксидоній), полікомпонентна вакцина ВП-4 проти умовно-патогенних мікробів (форсифікатор – мультиплетні пептиди), безклітинна кашлюкова вакцина (фосифікатор – поліоксидоній).
Перспективним може також виявитися спільне застосування вакцинних препаратів та імунотропних лікарських засобів, що відновлюють реакції імунітету, у тому числі здатність до продукції антитіл. З цього погляду увагу імунологів привертає простота експерименту і можливість досягти швидкого ефекту. Зроблені на нашій кафедрі спроби форсифікації імунної відповіді на вакцинацію проти гепатиту В у дітей із злоякісними пухлинами на тлі поліхіміотерапії поєднаним введенням рекомбінантної вакцини та імуномодуляторів загалом показують перспективність такого підходу. Зрештою, у дітей із імуносупресією після введення імуностимуляторів зростає здатність до продукції специфічних антитіл на рекомбінантну вакцину. Рівень антитіл на введення імунофана, поліоксидонію та гепону практично завжди зростав (в середньому в 46-77 разів). Вірогідні відмінності отримані у всіх серіях досвіду при аналізі середньогеометричних титрів антитіл при введенні поліоксидону та гепону.
Сьогодні важливо, що метод форсифікованої вакцинації можна вважати актуальним, він відкриває перспективи вдосконалення вакцин у вирішенні важливого питання формування протективного імунітету, у тому числі в імунодефіцитних осіб.
СКЛАД ВАКЦІН
До складу вакцин, крім атенуйованих мікроорганізмів або антигенів, що забезпечують розвиток специфічної несприйнятливості, входять і інші компоненти. Їх можна поділити на дві групи.
До першої належать речовини, що вносяться до препарату з метою забезпечення стабільності його антигенних властивостей (стабілізатори), підтримання стерильності (консерванти), підвищення імуногенності (ад'юванти).
Як стабілізатори використовуються виключно речовини, на які є фармакопейні статті: сахароза, лактоза, альбумін людини, глютамат натрію. Наявність їх у препараті не впливає на його реактогенність.
Призначення консервантів, - хімічних речовин, що мають бактерицидну дію, полягає у забезпеченні стерильності інактивованих вакцин, випущених стерильними. Остання може бути порушена внаслідок утворення мікротріщин в окремих ампулах, недотримання правил зберігання препарату у розкритій ампулі (флаконі) під час проведення процедури вакцинації.
ВООЗ рекомендує використання консервантів насамперед для сорбованих вакцин, а також препаратів, що випускаються у багатодозовій розфасовці. Найбільш поширеним консервантом як у Росії, і у всіх розвинених країн світу є мертіолят (тіомерсал), що є органічну сіль ртуті, яка містить, природно, вільну ртуть. Вміст мертіоляту в АКДС, анатоксинах, вакцині гепатиту В та інших сорбованих препаратах (не більше 50 µкг у дозі), вимоги до його якості та методів контролю в нашій країні не відрізняються від таких у США, Великій Британії, Франції, Німеччині, Канаді та ін. країнах.
Оскільки мертіоліт несприятливо впливає на антигени інактивованих поліовірусів, в зарубіжних препаратах, що містять інактивовану вакцину, в якості консерванту використовують 2-феноксиэтанол. В якості мінеральних сорбентів, що володіють ад'ювантними властивостями, використовують алюмінію гідроксид, алюмінію фосфат, N-оксидоване похідне полі-1,4-етиленпіперазину - поліоксидоній, токсин холерний і лабільний токсин E.coli, що стимулюють утворення секреторних. В даний час проходять випробування та інші види ад'ювантів. Їхнє практичне використання дозволяє знизити антигенне навантаження препарату і тим самим зменшити його реактогенність.
Друга група включає речовини, присутність яких у вакцинах обумовлена технологією їх виробництва (гетерологічні білки субстрату культивування, антибіотики, що вносяться до культури клітин при виробництві вірусних вакцин, компоненти живильного середовища, речовини, що використовуються для інактивації). Сучасні методи очищення вакцин від цих баластних домішок дозволяють звести вміст останніх до мінімальних величин, які регламентуються нормативною документацією на відповідний препарат. Так, за вимогами ВООЗ, вміст гетерологічного білка в вакцинах, що вводяться парентерально, не повинен перевищувати 0,5 µкг у щеплювальній дозі, а вміст антибіотиків (канаміцину або мономіцину) у коревій, паротитній та краснушній вакцинах не повинен перевищувати 10 од. у щепленій дозі. Тут же доречно відзначити, що при виробництві вірусних вакцин заборонено використовувати антибіотики, що мають виражені сенсибілізуючі або токсичні властивості (пеніцилін та його похідні, стрептоміцин, тетрацикліни).
При виробництві бактеріальних вакцин антибіотики не використовуються. Наявність в анамнезі вказівок про розвиток алергічних реакцій негайного типу на речовини, що входять до складу конкретного препарату (відомості про них містяться у вступній частині Інструкції із застосування), є протипоказанням до його застосування.
ВИРОБНИЦТВО ВАКЦІН І ДЕРЖАВНИЙ НАДЗОР ЗА ЇХ ЯКОСТЮ
Відповідно до Закону Російської Федерації "Про лікарські засоби", затвердженого 22 червня 1998 р, виробництво лікарських засобів, до яких належать і імунобіологічні препарати, здійснюється підприємствами-виробниками лікарських засобів, що мають ліцензію на їх виробництво”. У Росії її на 16 підприємствах виробляється 50 видів вакцин проти 28 інфекційних захворювань (таб. 2). Практично всі вакцини відповідають за основними показниками безпеки та ефективності вимогам ВООЗ, за активністю кожна з них потребує подальшого вдосконалення.
Таблиця 2
Вакцини, що випускаються в Російській Федерації
| Види вакцин | Інфекції, для профілактики яких застосовуються вакцини |
| Живі вакцини | Бруцельоз, грип, кір, лихоманка Ку, жовта лихоманка, епідемічний паротит, поліомієліт, сибірка, туберкульоз, висипний тиф, туляремія, чума |
| Вбиті (інактивовані) та субодиничні вакцини | Сказ, черевний тиф, грип, кліщовий енцефаліт, кашлюк, холера, лептоспіроз, гепатит А, висипний тиф, герпес І та ІІ типу |
| Хімічні вакцини | Менінгококова інфекція, холера, черевний тиф |
| Анатоксини | Дифтерія, правець, гангрена, ботулізм, холера, стафілококові та синьогнійні інфекції |
| Рекомбінантні вакцини | Гепатит В |
| Вакцини зі штучним ад'ювантом | Грипозна вакцина з поліоксидонієм, вакцина гепатиту А з поліоксидонієм |
Сучасне виробництво вакцин, як і інших МІБП, має ґрунтуватися на дотриманні Санітарних правил СП 3.3.2.015-94 “Виробництво та контроль медичних імунобіологічних препаратів для забезпечення їхньої якості”, - документа, що відповідає закордонним “Good Manufacture Practice”(GMP). Цей нормативний документ включає комплекс вимог щодо виробництва та контролю МІБП, які гарантовано забезпечують їхню активність, безпеку та стабільність, і поширюється на всі підприємства, що виробляють МІБП, незалежно від їх відомчої належності. Відповідно до вищезгаданого Закону забороняється виробництво, продаж та застосування лікарських засобів (у тому числі вироблених за кордоном), які не пройшли Державну реєстрацію, тобто не підлягають виконанню. не включених до Державного реєстру лікарських засобів.
Основним нормативним документом, визначальним вимоги до якості МІБП та методи його контролю, є Фармакопейна стаття (ФС), яка затверджується Міністерством охорони здоров'я та соціального розвитку РФ. Цей документ, що є Державним стандартом, містить вимоги, які пред'являються ВООЗ до біологічних продуктів, що дозволяє здійснювати випуск вітчизняних препаратів на рівні світових стандартів.
Документом, що визначає технологію виробництва МІБП, є Регламент виробництва препарату (РП), який узгоджується з ДІБК ім. Л. А. Тарасевича чи іншою контролюючою організацією.
До нормативних документів належить також інструкція із застосування препарату. Надаючи першочергового значення питанням якості МІБП, насамперед їх безпеки та ефективності, Законом Російської Федерації "Про імунопрофілактику інфекційних хвороб", затвердженому 17 вересня 1998 р. (див. Додаток №2), визначено обов'язкову сертифікацію виробництва препарату, видану ДІБК ім. Л.А.Тарасевича, та ліцензія на виробництво та реалізацію препарату, видана Міністерством медичної промисловості. Державний контроль якості МІБП, у тому числі імпортних, здійснює Державний НДІ стандартизації та контролю медичних біологічних препаратів ім. Л. А. Тарасевича Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку РФ (ДІБК ім. Л. А. Тарасевича).
Постановою Уряду Російської Федерації № 1241 від 18 грудня 1995 р. на ДІБК ім. Л. А. Тарасевича покладено функції Національного органу контролю медичних імунобіологічних препаратів.
37. Вакцинопрофілактика та вакцинотерапія.
Вакцинопрофілактика- Введення препаратів з метою запобігання розвитку інфекційних захворювань.
Вакцинотерапія- Введення препаратів лікувальними цілями.
Вакцинні препарати вводять внутрішньо, підшкірно, внутрішньошкірно, парентерально, інтраназально та інгаляційно. Спосіб введення визначають св-ва препарату. За ступенем необхідності виділяють планову вакцинацію та вакцинацію за епідеміологічними показаннями. Першу проводять відповідно до регламентованого календаря імунопрофілактики найбільш поширених або небезпечних інфекцій. Вакцинацію за епідеміологічними показаннями проводять для термінового створення імунітету в осіб, які наражаються на ризик розвитку інфекції, наприклад, у персоналу інфекційних лікарень, при спалаху інфекційного захворювання в населеному пункті або передбачуваній поїздці в ендемічні райони (жовта лихоманка, гепатит А)
38. Жива вакцина: отримання, вимога до вакцинних штамів, переваги та недоліки.
Отримання:
Отримують при використанні двох основних принципів:
Принцип Дженнера- Використання штамів збудників інфекційних захворювань тварин генетично близькоспоріднених подібним хворобам людини. На основі цього принципу було отримано осповакцину та вакцину БЦЖ. Протективні агенти (імуногени) цих мікробів виявилися практично ідентичними.
Принцип Пастера– отримання вакцин із штучно ослаблених (атенуйованих) вірулентних штамів збудників інфекції людини. Метод заснований на селекції штамів із зміненими спадковими ознаками. Ці штами відрізняються від вихідних тим, що вони втратили вірулентність, але зберегли імуногенні св-ва. Так була отримана Пастером вакцина проти сказу, пізніше вакцина проти сибірки, чуми, туляремії.
Застосовують такі методи одержання атенуйованих штамів патогенних мікробів:
Зміна вірулентності збудника шляхом впливу на нього несприятливих факторів довкілля з наступною селекцією
Відбір авірулентних штамів із існуючих колекцій мікробів.
Вимоги до вакцинних штамів:
селекція спотанних мутантів зі зниженою вірулентністю та збереженими імуногенними властивостями шляхом культивування їх у певних умовах або пасування через організм стійких до донної інфекції тварин.
Переваги– повністю збережений набір Аг збудника, що забезпечує розвиток тривалої несприйнятливості навіть після одноразової імунізації.
Недоліки– ризик розвитку маніфестної інфекції внаслідок зниження атенуації вакцинного штаму.
39. Вбиті вакцини. Принцип одержання. Хімічні вакцини
Вбиті вакцини.
Виробляють із типових за антигенною будовою високоверулентних штамів збудників інфекції. Бактеріальні штами вирощують на щільних чи рідких живильних середовищах (штами вірусів – в організмі тварин чи культурних клітинах).
нагрівання, обробка фармаліном, ацетоном, спиртом забезпечує надійну інактивацію збудників та мінімальне пошкодження Аг.
Проводиться виробничий контроль за стерильністю, нешкідливістю, реактогенністю, імуногенністю. Вакцини стерильно розливаються в ампули, потім висушуються у вакуумі за низької температури.
Висушування вакцин забезпечує високу стабільність препаратів (зберігання 2 і більше року) та знижує концентрацію деяких домішок (формаліну, фенолу).
Зберігаються вакцини за температури 4-8 градусів. Імунізація вбитими вакцинами призводить до створення активного антимікробного імунітету.
Оцінка ефективності імунізації проводиться в епідеміологічних дослідах шляхом порівняння частоти захворюваності у щеплених та нещеплених людей, а також за рівнем захисних Ат, що визначаються у щеплених. Ефективність даних вакцин загалом нижче, проти живими, але за повторному введенні вони створюють досить стійкий імунітет, найчастіший спосіб введення – парентеральний.
Хімічні вакцини
Складаються з Аг, одержаних з мікроорганізмів різними, переважно хімічними методами. Для цього застосовують і кислотний гідроліз, екстрагування трихлороцтовою кислотою. Однак найчастіше використовується метод ферментативного перетравлення по Райстрику та Топлі.
Етапи приготування:
Вирощування культури вакцинного штаму в рідкому живильному середовищі з подальшим руйнуванням бактерій панкреатином та суперцентрифугуванням для видалення корпускулярних елементів.
Осадження спиртом імуногену з надосадової рідини та суперцентрифугування для осадження Аг
Ліофільна сушка осадженого повного Аг з додаванням консерванту (0,3% розчин фенолу) і сорбенту (гідроокис алюмінію).
Хімічні вакцини містять домішку окремих органічних сполук, що складаються з білків, полісахаридів та ліпідів. У деяких випадках використовують рибосомальні фракції мікробів.
Основний принцип отримання даних вакцин полягає у виділенні та очищенні протективних Аг, що забезпечують розвиток надійного імунітету.
Різновид хім. вакцин є розщеплені та субодиничні вакцини. У розщеплених вакцинах містяться роз'єднані на фракції – внутрішні та зовнішні білки вірусу. Субодиничні вакцини містять лише зовнішні білки вірусу, інші Аг видалені.
Хімічні вакцини мають слабку реактогенність. Можуть вводиться у великих дозах та багаторазово. Застосування ад'ювантів як підсилювачів імунної відповіді підвищує ефективність вакцин. Хім. Вакцини, особливо сухі, стійкі до впливу зовнішнього середовища, добре стандартизуються і можуть застосовуватися в різних асоціаціях, спрямованих на одночасно проти ряду інфекцій.
Loading...