Помірна гіпоперфузія. Синдром церебральної гіперперфузії. Порушення мозкового кровообігу. Післяопераційні ускладнення

Для здійснення ауторегуляції мозкового кровообігу необхідна підтримка певних значень артеріального тиску (АТ) у магістральних артеріях голови. У середньому систолічний АТ (САД) у магістральних артеріях голови має знаходитися в межах від 60 до 150 мм рт. ст. При тривало існуючої АГ ці межі дещо зміщуються нагору, тому досить довго не настає порушення ауторегуляції та МК залишається на нормальному рівні. Адекватна перфузія мозку підтримується шляхом підвищення судинного опору, що у свою чергу призводить до наростання навантаження на серце. Хронічна неконтрольована артеріальна гіпертензія призводить до вторинних змін судинної стінки - ліпогіалінозу, який спостерігається переважно в судинах мікроциркуляторного русла. Артеріолосклероз, що розвивається внаслідок цього, призводить до зміни фізіологічної реактивності судин. У цих умовах зниження кров'яного тиску внаслідок приєднання серцевої недостатності зі зниженням серцевого викидуабо внаслідок надмірної антигіпертензивної терапії, або внаслідок фізіологічних циркадних змін кров'яного тиску призводить до виникнення гіпоперфузії в зонах термінального кровообігу. Гострі ішемічні епізоди в басейні глибоких пенетруючих артерій призводять до виникнення невеликих діаметром лакунарних інфарктів у глибинних відділах головного мозку. При несприятливому перебігу артеріальної гіпертензії повторні гострі епізоди призводять до виникнення т.з. лакунарного стану, який є одним з варіантів мультиінфарктної судинної деменції.

Крім повторних гострих порушень передбачається наявність хронічної ішемії в зонах термінального кровообігу. Маркером останньої є розрідження перивентрикулярної або субкортикальної білої речовини (лейкоареозис), яка патоморфологічно являє собою зону демієлінізації, гліоз та розширення периваскулярних просторів. У деяких випадках несприятливого перебігу АГ можливий підгострий розвиток дифузного ураженнябілої речовини головного мозку з клінікою швидкопрогресуючої деменції та інших проявів роз'єднання, що іноді позначається в літературі терміном "хвороба Бінсвангера".

Ще один значущий фактор розвитку ХНМК - атеросклеротична поразка судин мозку, яка буває, як правило, множинною, локалізуючись в екстра- та інтракраніальних відділах сонних і хребетних артерій, а також в артеріях віллізієвого кола та в їх гілках, формуючи стенози. Стенози ділять на гемодинамічно значущі та незначні. Якщо дистальніше атеросклеротичного процесу виникає зниження перфузійного тиску, це свідчить про критичне або гемодинамічно значуще звуження судини.

Було показано, що гемодинамічно значущі стенози розвиваються звуження просвіту судини на%. Але мозковий кровотік залежить не тільки від вираженості стенозу, а й від механізмів, що запобігають розвитку ішемії: стану колатерального кровообігу, здатності мозкових судин до розширення Зазначені гемодинамічні резерви мозку дозволяють існувати “асимптомним” стенозам без скарг і клінічних проявів. Однак обов'язковий розвиток при стенозі хронічної гіпоперфузії мозку призводить до ХНМК, що виявляється при магнітно-резонансній томографії (МРТ). На МРТ візуалізуються перивентрикулярний лейкоареоз (що відбиває ішемію білої речовини мозку), внутрішня та зовнішня гідроцефалія (обумовлена ​​атрофією мозкової тканини); можуть виявлятися кісти (як наслідок перенесених інфарктів мозку, у т. ч. та клінічно “німих”). Вважається, що ХНМК має 80% пацієнтів зі стенозуючим ураженням магістральних артерій голови. Для атеросклеротично змінених судин головного мозку характерні не лише локальні зміни у вигляді бляшок, а й гемодинамічна перебудова артерій на ділянці, дистальніше атеросклеротичних стенозів та оклюзій. Усе це призводить до того, що “асимптомні” стенози стають клінічно значущими.

Велике значення має структура бляшок: т. зв. нестабільні бляшки призводять до розвитку артеріо-артеріальних емболій та гострих порушень мозкового кровообігу – частіше за типом минущих. При крововиливі в таку бляшку швидко збільшується її об'єм із наростанням ступеня стенозу та посиленням ознак ХНМК. За наявності подібних бляшок гемодинамічно значущим буде перекриття просвіту судини до 70%.

За наявності ураження магістральних артерій голови мозковий кровотік стає залежним від системних гемодинамічних процесів. Особливо чутливі такі пацієнти до артеріальної гіпотонії, яка може виникнути під час переходу у вертикальне положення (ортостатична гіпотонія), при порушеннях серцевого ритму, що призводять до короткочасного зниження серцевого викиду.

Клінічні прояви ХНМК

Основними клінічними проявамиХНМК є порушення в емоційній сфері, розлади рівноваги та ходьби, псевдобульбарні порушення, погіршення пам'яті та здатності до навчання, нейрогенні розлади сечовипускання, що поступово призводять до дезадаптації хворих.

Протягом ХНМК можна виділити три стадії:

При I стадії в клініці домінують суб'єктивні порушення у вигляді загальної слабкості та стомлюваності, емоційної лабільності, порушень сну, зниження пам'яті та уваги, головного болю. Неврологічна симптоматика не формує виразних неврологічних синдромів, а представлена ​​анізорефлексією, дискоординацією, симптомами орального автоматизму. Порушення пам'яті, праксису та гнозису вдається виявити, як правило, лише при проведенні спеціальних тестів.

При ІІ стадії стає більше суб'єктивних скарг, а неврологічна симптоматика вже може бути поділена на виразні синдроми (пірамідний, дискоординаторний, аміостатичний, дисмнестичний), причому зазвичай домінує якийсь один неврологічний синдром. Професійна та соціальна адаптація хворих знижується.

При ІІІ стадії наростає неврологічна симптоматика, з'являється виразний псевдобульбарний синдром, іноді пароксизмальні стани (у т. ч. епілептичні напади); виражені когнітивні порушення призводять до порушення соціальної та побутової адаптації, повної втратипрацездатності. Зрештою ХНМК сприяє формуванню судинної деменції.

Когнітивні порушення є ключовим проявом ХНМК, який багато в чому визначає тяжкість стану хворих. Найчастіше вони є найважливішим діагностичним критеріємХНМК є чутливим маркером для оцінки динаміки захворювання. Варто зауважити, що локалізація та ступінь судинних змін, які виявляють при МРТ або комп'ютерній томографії, лише частково співвідносяться з наявністю, типом та вираженістю нейропсихологічних знахідок. При ХНМК має місце більш виражена кореляція тяжкості когнітивних розладів зі ступенем атрофії мозку. Корекція когнітивних порушень часто має вирішальне значення для покращення якості життя пацієнта та його родичів.

Методи діагностики когнітивних порушень

Для оцінки загальної виразності когнітивного дефекту найбільше широко застосовують шкалу короткого дослідження психічного статусу. Однак даний методне є ідеальним інструментом скринінгу, оскільки на його результати значною мірою впливають преморбідний рівень пацієнта, тип деменції (шкала менш чутлива до дисфункції лобової кори і тому краще виявляє ранні стадії хвороби Альцгеймера, ніж ранні стадії судинної деменції). Крім того, її проведення вимагає більше 10-12 хвилин, які лікар на амбулаторному прийомі не завжди має в своєму розпорядженні.

Тест малювання годинника: випробуваним пропонується намалювати годинник, стрілки якого вказують на певний час. У нормі піддослідний малює коло, розставляє всередині нього цифри від 1 до 12 у правильному порядку з рівними інтервалами, зображує 2 стрілки (годинна коротша, хвилинна довша), що починаються в центрі і показують заданий час. Будь-яке відхилення від правильного виконаннятесту – ознака досить вираженої когнітивної дисфункції.

Тест на мовну активність: випробуваним пропонується за хвилину назвати якнайбільше назв рослин або тварин (семантично опосередковані асоціації) і слів, що починаються на певну букву, наприклад "л" (фонетично опосередковані асоціації). У нормі за хвилину більшість осіб похилого віку із середньою та вищою освітою називають від 15 до 22 рослин та від 12 до 16 слів, що починаються на “л”. Називання менше 12 семантично опосередкованих асоціацій і менше 10 фонетично опосередкованих асоціацій зазвичай свідчить про когнітивну дисфункцію.

Тест на зорову пам'ять: хворим пропонують запам'ятати 10-12 зображень простих предметів, що легко розпізнаються, пред'явлених на одному аркуші; надалі оцінюються: 1) негайне відтворення; 2) відстрочене відтворення після інтерференції (як інтерферуючий вплив можна використовувати тест на вербальні асоціації); 3) впізнання (хворому пропонується розпізнати пред'явлені йому раніше предмети серед інших зображень). Нездатність згадати більше половини пред'явлених раніше зображень може розглядатися як ознака когнітивної дисфункції.

Основні напрямки лікування ХНМК

Основні напрями у лікуванні ХНМК випливають із етіопатогенетичних механізмів, що призвели до цього процесу. Основною метою є відновлення або покращення перфузії мозку, що безпосередньо пов'язане з лікуванням основного захворювання: артеріальної гіпертензії, атеросклерозу, захворювань серця з усуненням серцевої недостатності.

З урахуванням різноманітності патогенетичних механізмів, що лежать в основі ХНМК, перевагу потрібно віддавати засобам, що надають комплексну антиоксидантну, ангіопротективну, нейропротективну та нейротрофічну дії. У зв'язку з цим обґрунтованим є застосування препаратів, які поєднують кілька механізмів дії. Серед таких засобів хотілося б відзначити Вазобрал - комбінований препарат, який має одночасно і ноотропну, і вазоактивну дію. До його складу входять похідне ріжків (дигідроергокриптин) і кофеїн. Дигідроергокриптин блокує а1 та а 2 -адренорецептори гладком'язових клітин судин, тромбоцитів, еритроцитів, надає стимулюючий вплив на дофамінергічні та серотонінергічні рецептори ЦНС.

При застосуванні препарату зменшується агрегація тромбоцитів та еритроцитів, знижується проникність судинної стінки, покращуються кровопостачання та процеси метаболізму в головному мозку, підвищується стійкість тканин мозку до гіпоксії. Наявність у складі Вазобрала кофеїну визначає стимулюючу дію на ЦНС, головним чином на кору головного мозку, дихальний та судинно-руховий центри, підвищує розумову та фізичну працездатність. Проведені дослідження показують наявність у Вазобралу вегетостабілізуючого ефекту, який проявляється у посиленні пульсового кровонаповнення, нормалізації тонусу судин та венозного відтоку, що зумовлено позитивною дією препарату на симпатичну нервову систему при зниженні активності парасимпатичної системи. Курсове лікування Вазобралом призводить до зменшення або зникнення таких симптомів, як запаморочення, біль голови, серцебиття, оніміння кінцівок. Зазначається позитивна динаміка нейропсихологічного статусу хворого на ХНМК: збільшення обсягу уваги; покращення орієнтованості у часі та просторі, пам'яті на поточні події, кмітливості; підвищення настрою; зменшення емоційної лабільності. Застосування Вазобралу сприяє зменшенню втомлюваності, млявості, слабкості; з'являється відчуття бадьорості.

Призначають препарат у дозі 2-4 мл (1-2 піпетки) або по 1/2-1 таблетці 2 рази на добу протягом 2-3 місяців. Препарат приймають із невеликою кількістю води. Побічні явища виникають рідко і слабко виражені. Слід зазначити, що завдяки наявності рідкої та таблетованої форм, дворазового прийому та гарної переносимості Вазобрал зручний при тривалому застосуванні, що дуже важливо у терапії хронічних захворювань.

Немедикаментозні шляхи корекції проявів ХНМК повинні містити:

Загалом комплексний підхід до терапії ХНМК та повторне патогенетично обґрунтоване курсове лікування можуть сприяти кращій адаптації хворого у суспільстві та продовжувати період його активного життя.

Котова Ольга Володимирівна – науковий співробітник відділу патології вегетативної нервової системи НДЦ Першого МДМУім. І.М. Сєченова.

1. Штульман Д.Р, Левін О.С. Неврологія. Довідник практичного лікаря. 2-ге вид. М., 2002. 784 с.

2. Яхно Н.М., Дамулін І.В., Захаров В.В. Дисциркуляторна енцефалопатія. М., 2000.32 с.

3. Верещагін Н.В., Моргунов В.А., Гулевська Т.С. Патологія головного мозку при атеросклерозі та артеріальній гіпертонії. М., 1997. 287 з.

4. Дамулін І.В. Судинна деменція// Неврологічний журнал. 1999. №4. З. 4-11.

5. Roman GC, Erkinjuntti T, et al. Subcortical ischemic vascular dementia. Lancet Neurology 2002; 1: 426-36.

6. Соловйова Гусєв Є.І., Скворцова В.І. Ішемія мозку. М., 2001. 328 с.

7. Соловйова Е.Ю., Карнєєв А.М., Федін А.І. Патогенетичне обґрунтування антиоксидантної терапії при хронічній ішемії мозку // Ефективна фармакотерапія у неврології та психіатрії. 2009. №3. С. 6-12.

8. Schaller B. Роль endothelin в строці: experimental data і underlying pathophysiology. Arch Med Sci 2006; 2:146-58.

9. Schaller B. Extracranial-intracranial bypass до зменшення ризику ischemic stroke в intracranial aneurysms of anterior cerebral circulation: a systematic review. J Stroke Cerebrovasc Dis 2008; 17:287-98.

10. Котова О.В., Акарачкова О.С. Хронічна ішемія головного мозку: патогенетичні механізми та принципи лікування // Фарматека. 2010. № 8. С. 57-61.

11. Левін О.С. Дисциркуляторна енцефалопатія: сучасні уявлення про механізми розвитку та лікування// Consilium medicum. 2007. № 8. С. 72-9.

12. Яхно Н.М., Левін О.С., Дамулін І.В. Зіставлення клінічних та МРТ-даних при дисциркуляторній енцефалопатії. Когнітивні порушення // Неврологічний журнал. 2001. № 3. С. 10-8.

13. Cordonnier C, van der Flier WM, Sluimer JD, et al. Prevalence і severity microbleeds в memory clinic setting. Neurology 2006; 66:.

14. Pantoni L, Poggesi A, Inzitari D. Відносини між білими матірами lesions and cognition. Curr opin Neurol 2007; 20:390-97.

15. Левін О.С., Дамулін І.В. Дифузні змінибілої речовини (лейкоареоз) та проблема судинної деменції. У кн. за ред. Н.М. Яхна, І.В. Дамуліна: Досягнення нейрогеріатрії. Частина 2. 1995. С.

16. Awad IA, Masaryk T, Magdinec M. Pathogenesis of subcortical hypertense lesions на MRI of the brain. Stroke 1993; 24:.

17. Fisher CM. Lacunar strokes and infarcts. Neurology 1982; 32: 871-76.

18. Hachinski VC. Binswanger disease: neither. Binswangers nor a disease. J Neur Sci 1991; 103: 113-15.

19. Скворцова В.І., Стаховська Л.В., Гудкова В.В. та ін Хронічна ішемія мозку // Довідник поліклінічного лікаря. 2006. № 1 (3). З. 23-8.

20. Bohnen NI, Mueller ML, Kuwabara H, et al. Age-associated leukoariosis і cortical cholinergic deafferentation. Neurology 2009; 72:.

21. Левін О.С. Дисциркуляторна енцефалопатія: від патогенезу до лікування // Важкий пацієнт. 2010. № 4 (8). З. 8-15.

22. Левін О.С. Сучасні підходи до діагностики та лікування деменції // Довідник поліклінічного лікаря. 2007. №1 (5). З. 4-12.

23. Аведісова А.С., Файзуллаєв А.А., Бугаєва Т.П. Динаміка когнітивних функцій у хворих з емоційно-лабільними розладами судинного генезу при лікуванні вазобралом // Клінічна фармакологія та терапія. 2004. № 13 (2). С. 53-6.

24. Кадиков А.С., Чернікова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабілітація хворих із порушеннями мозкового кровообігу при артеріальній гіпертонії. Посібник для лікарів. М., 2003. 46 с.

25. Кадиков А.С., Шахпаронова Н.В. Хронічні прогресуючі судинні захворювання мозку // Consilium Medicum. 2003. № 5 (12). С..

Гіперперфузія та гіпоперфузія головного мозку

Гіперперфузія головного мозку

Рідкісне, але небезпечне ускладнення - гіперперфузія головного мозку. Вона виникає, коли в результаті анатомічних варіантів відходження або випадкової канюляції загальної сонної артерії значна частина крові, що надходить з артеріальної канюлі, прямує безпосередньо в головний мозок.

Найбільш серйозний наслідок такого ускладнення - різке підвищення мозкового кровотоку з розвитком внутрішньочерепної гіпертензії, набряку та розриву капілярів мозку. При цьому можливий розвиток односторонніх оторів, ринореїв, набряків особи, петехій, набряків кон'юнктиви.

Якщо гіперперфузія мозку вчасно не виявлено і не розпочато активну терапію внутрішньочерепної гіпертензії, то це ускладнення може призвести хворого до смерті (Оркін Ф. К., 1985).

Гіпоперфузія головного мозку

Зменшення перфузійного тиску рівня нижче порога ауторегуляції (близько 50 мм рт. ст.) асоціюється з низьким мозковим кровотоком. Гіпоперфузія відіграє важливу роль не тільки у розвитку фатальної дифузної енцефалопатії, основу якої складають переважно некротичні процеси в головному мозку, а й у формуванні різних редукованих форм енцефалопатії.

Клінічно вона проявляється від розвитку невиражених післяопераційних розладів у центральній та периферичній нервових системах у вигляді зміни поведінки, інтелектуальної дисфункції, епілептичних нападів, офтальмологічних та інших розладів до глобального церебрального ушкодження з персистуючим. вегетативним станом, неокортикальною смертю мозку, тотальною церебральною та стовбуровою смертю (Show P. J., 1993).

Визначення поняття "гостра ішемія" переглянуто.

Раніше гострою ішемією вважали лише погіршення доставки до органу артеріальної крові за збереження венозного відтоку з органу.

В даний час (Біленко М. В., 1989) під гострою ішемією розуміють різке погіршення (неповну ішемію) або повне припинення (повну, тотальну ішемію) всіх трьох основних функцій локального кровообігу:

1. доставки в тканину кисню,
2. доставки в тканину субстратів окиснення,
3. видалення із тканини продуктів тканинного метаболізму.

Лише порушення всіх процесів обумовлює важкий симптомокомплекс, що призводить до різкого пошкодження морфофункціональних елементів органу, крайнім ступенем якого є їхня загибель.

Стан гіпоперфузії мозку може бути пов'язаний з емболическими процесами.

приклад. Хвора У., 40 років, оперована з приводу ревматичної вади (рестенозу) мітрального клапана, пристінкового тромбу в лівому передсерді. З технічними труднощами проведено протезування мітрального клапана дисковим протезом та видалення тромбу з лівого передсердя. Операція тривала 6 год (тривалість ЕКК – 313 хв, перетискання аорти – 122 хв). Після операції хвора – на ШВЛ. У післяопераційному періоді, крім виражених ознак тотальної серцевої недостатності (АТ - 70 - 90/40 - 60 мм рт. ст., тахікардія до 140 за 1 хв, шлуночкові екстрасистоли), розвинулися ознаки постішемічної енцефалопатії (кома, періодичні тоніко-клонічні) та олігоурія. Через 4 години після операції виявлено гострий інфаркт міокарда задньобокової стінки лівого шлуночка серця. Через 25 год після закінчення операції, незважаючи на вазопресорну та кардіостимулюючу терапію, виникла гіпотензія – до 30/0 мм рт. ст. з подальшою зупинкою серця. Реанімаційні заходи із 5-кратною дефібриляцією успіху не мали.

На розтині: головний мозок масою 1400 г, звивини сплощені, борозни згладжені, на підставі мозочка - борозна від вклинення у великий потиличний отвір. На розрізі мозкова тканина волога. У правій півкулі в області підкіркових ядер - кіста розмірами 1 х 0,5 х 0,2 см із серозним вмістом. Виявлено двосторонній гідроторакс (ліворуч – 450 мл, праворуч – 400 мл) та асцит (400 мл), виражена гіпертрофія всіх відділів серця (маса серця 480 г, товщина міокарда стінки лівого шлуночка – 1,8 см, правого – 0,5 см, шлуночковий індекс – 0,32), дилатація порожнин серця та ознаки дифузного міокардитичного кардіосклерозу. У задньобоковій стінці лівого шлуночка – гострий великий (4 х 2 х 2 см) інфаркт міокарда з геморагічним віночком (давністю близько 1 доби). Гістологічно підтверджено наявність вираженого набряку стовбура головного мозку, венозного та капілярного повнокров'я, ішемічних (аж до некротичних) ушкоджень нейронів кори великих півкуль. Фізико-хімічно - виражена гіпергідратація міокарда всіх відділів серця, скелетних м'язів, легень, печінки, таламуса та довгастого мозку. У генезі інфаркування міокарда у даної хворої крім атеросклеротичного ураження вінцевих артерій мали значення тривалі періоди оперативного втручання загалом та окремих його етапів.

Рекомендації та думки, опубліковані на сайті, є довідковими чи популярними та надаються широкому колу читачів для обговорення. Зазначена інформація не замінює кваліфіковану медичну допомогу, що базується на історії хвороби та результатах діагностики. Обов'язково проконсультуйтеся з лікарем.

Гіпоперфузія головного мозку

Фітоестрогени при ранніх проявах клімактеричного синдрому у жінок із хронічною ішемією мозку

В. Шишкова, кандидат медичних наук

Центр патології мови та нейрореабілітації, Москва

У жінок з клімактеричним синдромом, що розвинулися на тлі проявів хронічної ішемії мозку, використання фітоестрогенів є безпечною альтернативою традиційної замісної гормональної терапії. Застосування Інокліму у жінок із цереброваскулярною патологією було оцінено у відкритому проспективному плацебоконтрольованому дослідженні.

Ключові слова: клімактеричний синдром, фітоестрогени, інокліми, хронічна ішемія мозку.

PHYTOESTROGENS IN EARLY MANIFESTATIONS OF MENOPAUSAL SYNDROME IN WOMEN WITH CHRONIC BRAIN ISCHEMIA

V. Shishkova, Candidate of Medical Sciences

Center for Speech Pathology and Neurorehabilitation, Москва

За допомогою phytoestrogens в women with menopausal syndrome developing in presence of manifestations of chronic brain ischemia is afe alternative to traditional hormone replacement therapy. Управління Inoclim у women with cerebrovascular disease був assassed в Open-label placebo-controlled study.

Key words: menopausal syndrome, phytoestrogens, Inoclim, chronic brain ischemia.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), у XXI столітті збережеться тенденція до збільшення чисельності мешканців старшої вікової групи. Очікується, що до 2015 р. близько 46% всіх жінок будуть старшими за 45 років. Це пояснює великий інтерес до вивчення змін, що відбуваються в організмі жінки у цей період.

Тривалість активного періоду життя жінок, незалежно від її віку та статусу менопаузи, значною мірою залежить від способу життя, характеру харчування, наявності та виразності супутніх соматичних захворювань, психологічного благополуччя, а також соціально-економічних умов проживання. Найбільш висока середня тривалість активного життя спостерігається у жінок у Японії (74,5 роки), а найнижча – у країнах Африки (близько 30 років); у Росії нині цей показник перевищує 60 років.

Менопауза є природним переходом у нерепродуктивний період у житті жінки, проте накопичені до цього часу соматичні та психологічні проблеми, що виражаються в гормональних та метаболічних змінах, у 48% жінок призводять до розвитку клімактеричного синдромурізного ступеня виразності.

Таким чином, до настання менопаузи більшість жінок, на жаль, мають супутні соматичні захворювання, що впливають на психологічну та інтелектуальну сфери здоров'я, а також погіршують протягом клімактеричного періоду. Найпоширеніша патологія – цукровий діабет типу 2 (СД2), ожиріння, артеріальна гіпертензія (АГ), ішемічна хвороба серця, атеросклероз, фібриляція передсердь і хронічна ішемія головного мозку (ХІМ), що слугують також плацдармом для розвитку ішемічного інсульту.

Одне з перших місць серед причин захворюваності, смертності та інвалідності у всьому світі займають судинні захворювання головного мозку, причому, згідно з результатами епідеміологічних досліджень, їхня частота постійно зростає. Щорічна смертність від інсультів у Росії – одна з найвищих у світі.

Показники захворюваності та смертності від інсульту серед осіб працездатного віку у Росії збільшилися за останні 10 років більш ніж на 30%. Рання 30-денна летальність після інсульту становить 34,6%, а протягом 1 року вмирають близько 50% хворих. Інсульт є лідируючою причиною інвалідизації населення, 1/3 хворих хворих, що перенесли його, потребують сторонньої допомоги, ще 20% не можуть самостійно ходити, лише кожен 5-й може повернутися до трудової діяльності. Інсульт накладає особливі зобов'язання на членів сім'ї хворого, значно знижуючи їх трудовий потенціал, і лягає важким соціально-економічним тягарем на суспільство загалом.

Клімактеричний синдром виступає як фактор ризику розвитку цереброваскулярної патології, при цьому наявність тривало існуючої ХІМ – передвісниці інсульту, що значно погіршує перебіг клімактеричного періоду. Для практикуючого акушера-гінеколога значення багатьох неврологічних термінів приховано під прошарком років, що минули з навчання на кафедрі неврології в інститутські роки. Однак висока поширеність патології центральної нервової системи (ЦНС) у жінок у пери- та постменопаузальному періодах та явна коморбідність патологій диктує, з одного боку, необхідність заповнити прогалину знань у даній галузі медицини, а з іншого – навчитися ефективно та безпечно коригувати клімактеричні порушення на тлі захворювань ЦНС, зокрема таких як ХІМ.

ХІМ І ЇЇ ПРИЧИНИ

ХІМ – це повільно прогресуючий стан поступового зниження або зміни нормальної активності головного мозку, що виник унаслідок дифузного та (або) дрібноосередкового ушкодження мозкової тканини в умовах тривало існуючої недостатностімозкового кровопостачання незалежно від віку

Лікарі різних спеціальностей, які зустрічаються з такими пацієнтами у своїй практиці і займаються цією проблемою, часто використовують різні терміни (не завжди ХІМ), маючи на увазі саме цю патологію. Найчастіше використовується термін «дисциркуляторна енцефалопатія» або просто «енцефалопатія» (незважаючи на відсутність такого терміну в Міжнародної класифікаціїхвороб 10-го перегляду - МКБ-10), рідше "хронічна недостатність мозкового кровообігу", "повільно прогресуюча недостатність мозкового кровообігу", "ішемічна хвороба мозку", "цереброваскулярна недостатність", "цереброваскулярна хвороба" і т.д. .

Як правило, ХІМ не є відображенням ізольованого ураження судин головного мозку. Є багато інших причин та хвороб, що призводять до патології мозкового кровообігу. Розвитку ХІМ сприяє низка станів, які прийнято називати факторами ризику. Останні поділяються на кориговані (ними можна вплинути ліками чи іншим методом лікування) і некорригируемые, тобто. постійні.

До факторів ризику, що не коригуються, відносяться: літній вік, стать і спадкова схильність. Відомо, наприклад, що інсульт або ХІМ у батьків збільшує ймовірність розвитку судинних захворювань у дітей. На ці фактори не можна вплинути, але вони допомагають заздалегідь виявити осіб з підвищеним ризиком розвитку судинної патології головного мозку та допомогти запобігти ранньому розвитку хвороби.

Головними і основними факторами розвитку ХІМ, що коригуються, а слідом і інсульту, є атеросклероз і АГ. ЦД, ожиріння, куріння, алкоголь, недостатнє фізичне навантаження, нераціональне та незбалансоване харчування – причини, що призводять до додаткового прогресування атеросклерозу в судинах мозку та погіршення стану хворого. Виділення додаткових факторів, що значно обтяжують перебіг ХІМ, необхідне для розробки правильної тактики лікування, з урахуванням усіх причин та проявів хвороби.

Нині, зазвичай, клінічно виявляється ХІМ буває змішаної етіології, тобто. у 1 пацієнта присутня безліч факторів – і коригованих, і некоригованих.

Отже, з основних причин виділяють атеросклеротичну, гіпертонічну та змішану ХІМ, хоча можливі й інші, більш рідкісні причини (ревматизм, васкуліти іншої етіології, захворювання крові та ін.).

МЕХАНІЗМ РОЗВИТКУ ХІМ

Універсальний механізм розвитку ХІМ у віці – гостра чи хронічна гіпоперфузія мозку, тобто. тривале недоотримання мозком основних життєво необхідних речовин – кисню та глюкози, які доставляють струмом крові.

ЯК РОЗВИВАЄТЬСЯ ГІПОПЕРФУЗІЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

Для адекватної роботи мозку потрібний високий рівень кровотоку. Головний мозок, маса якого становить лише 2–2,5% усієї маси тіла, споживає до 15–20% крові, що циркулює в організмі. Основним показником повноцінності кровопостачання мозку є рівень кровотоку на 100 г речовини мозку за 1 хв. Середнє значення мозкового кровотоку (МК) становить приблизно 50 мл/100 г/хв, але є суттєві відмінності у кровопостачанні окремих структур мозку. Наприклад, у сірій речовині МК у 3–4 рази вище, ніж у білій; Існує також відносне фізіологічне прискорення кровотоку в передніх відділах мозку (так званих лобових частках). З віком величина МК кровотоку знижується, зникає і прискорення кровотоку в передніх відділах мозку, що відіграє певну пускову роль у розвитку та наростанні ХІМ.

В умовах спокою споживання мозком кисню становить 4 мл на 100 г/хв, що відповідає приблизно 20% всього кисню, що надходить до організму. Споживання глюкози становить 30 мкмоль на 100 г/хв – це також максимальна потреба організму загалом.

В умовах інтенсивної роботиабо напруги (наприклад, під час читання цієї статті) потреби мозку в кисні та глюкозі значно зростають у порівнянні з такими у спокої. Встановлено критичні величини мозкового кровотоку: при його зниженні до 50% спостерігаються оборотні порушення функції мозку, при стійкому зниженні кровотоку 90% з них будуть хворі на ЦД2. За даними, що прозвучали на з'їзді Міжнародної федерації діабету, в Росії в 2011 р. кількість пацієнтів із ЦД досягла 12,5 млн, що становить майже 10% населення країни.

Висока поширеність ЦД поєднується з високими захворюваністю, інвалідизацією та летальністю. Основною причиною летальності пацієнтів із ЦД2 є судинні ускладнення, у тому числі превалюючі цереброваскулярні – гострі порушення мозкового кровообігу (інсульт) та ХІМ. ЦД – найбільш важливий фактор ризику розвитку ішемічних інсультів та транзиторних ішемічних порушень у головному мозку навіть у молодому віці у чоловіків та жінок. Відносний ризик інсульту зростає при розвитку ЦД у 1,8–6 разів. У дослідженні MRFIT показано, що ризик смерті від інсульту серед пацієнтів з ЦД був у 2,8 раза вищим, ніж у хворих без діабету, смерті від ішемічного інсульту – вищим у 3,8 раза, від субарахноїдального крововиливу – у 1,1 рази та від внутрішньомозкового крововиливу - в 1,5 рази.

ЦД є фактором ризику розвитку порушень мозкового кровообігу незалежно від наявності інших факторів ризику (підвищення рівня АТ та вмісту холестерину). У більшості хворих на ЦД (72–75%) встановлено ішемічний характер інсульту це вище, ніж серед населення загалом). Відмічено також, що у пацієнтів із ЦД гірше протікає процес відновлення після інсульту. У розвитку інсульту при ЦД основне місце належить ХІМ. Істотну роль розвитку ХІМ при ЦД грає патологія МАГ: сонних і хребетних артерій, які за ЦД швидко уражаються атеросклерозом. Доведено, що ЦД та гіперглікемія без ЦД (предіабет – порушені глікемія натще та толерантність до глюкози) є незалежними факторами ризику розвитку системного атеросклерозу з ураженням судин. різної локалізації, у тому числі мозкові.

Крім того, для ЦД характерне системне ураження судин мікроциркуляторного русла (мікроангіопатія), яке супроводжується розвитком порушень мікроциркуляції в органі-мішені, включаючи головний мозок. Мікроангіопатія мозкових судин посилює метаболічні порушення, що розвиваються при ХІМ, та підвищує ризик розвитку деменції, при цьому відзначається значне підвищення ризику виникнення хвороби Альцгеймера.

Додатковою проблемою при ЦД є компенсація рівня цукру в крові, пов'язана з ризиком виникнення різкої гіпоглікемії (зниження вмісту глюкози в крові до рівня нижче за норму). Відомо, що індекс гіпоглікемії наростає при тривалості ЦД >6 років, при цьому у пацієнтів виражена гіпоглікемія асоційована з високим ризиком деменції, а додатковий її ризик у групі обстежених без гіпоглікемічних епізодів та з наявністю таких становив 2,39% на рік. Численні публікації свідчать про те, що при ЦД набагато раніше, ніж при ізольованій артеріальній гіпертензії або атеросклерозі, відзначаються зниження швидкості психомоторних реакцій, порушення функції лобової частки, погіршення пам'яті, комплексні моторні порушення, зниження уваги та інші клінічні прояви ХІМ

Таким чином, тяжкість пошкодження мозку при ЦД визначається ступенем і тривалістю зниження МК (обумовлено атеросклерозом та (або) АГ) та порушеннями метаболізму в головному мозку.

Клінічні прояви цереброваскулярної патології при ЦД дуже різноманітні. Лейкоареоз, що характеризує гіпертонічні та постгіпоглікемічні ураження мозку, може бути безсимптомним або виявлятися поєднанням когнітивних розладів, що прогресують до синдрому деменції, та різних неврологічних порушень.

ПРОЯВИ ХІМ У ПАЦІЄНТІВ

Клінічні прояви ХІМ не завжди виявляються при комп'ютерній (КТ) та магнітно-резонансній томографії (МРТ). Тому не можна переоцінювати діагностичну значущість методів нейровізуалізації. Для встановлення пацієнту правильного діагнозу лікарю необхідні об'єктивний аналіз клінічної картини та даних інструментального дослідження.

У міру наростання вираженості клінічної картини посилюються патологічні зміниу судинній системі головного мозку. Клінічна картина ХІМ у своєму прогресуючому розвитку за вираженістю симптомів ділиться на 3 стадії: початкових проявів, субкомпенсації та декомпенсації.

У I стадії захворювання пацієнти можуть скаржитися на головний біль та відчуття тяжкості в голові, загальну слабкість, запаморочення, шум та (або) дзвін у голові або у вухах, погіршення пам'яті та уваги, зниження розумової працездатності, порушення сну Як правило, ці симптоми виникають у період значної емоційної та розумової напруги, що вимагає суттєвого посилення МК. Якщо 2 і більше цих симптомів часто повторюються або існують тривало (не менше 3 останніх місяців) і при цьому відсутні ознаки іншого тяжкого захворювання нервової системи, ставлять ймовірний діагноз ХІМ.

На цій стадії, як правило, ще не відбувається формування виразних неврологічних синдромів і за адекватної терапії можливе зменшення виразності або усунення як окремих симптомів, так і захворювання в цілому. Перевагою при виявленні захворювання на цій стадії є практично повноцінне одужання пацієнта, оскільки процеси в тканинах мозку ще цілком оборотні.

При ІІ стадії ХІМ хворі частіше скаржаться на більш виражені порушення пам'яті, втрату працездатності, сильне запаморочення, нестійкість при ходьбі, рідше – прояви астенічного симптомокомплексу (загальна слабкість, стомлюваність). При цьому більш виразною стає осередкова неврологічна симптоматика: пожвавлення рефлексів орального автоматизму, центральної недостатності лицьового та під'язикового нервів, окорухові розлади, пірамідна недостатність. На цій стадії можлива діагностика помірних когнітивних порушень. Лікування визначається вираженістю наявних симптомів прогресування ХІМ.

У III стадії ХІМ яскравіше виявляються об'єктивні неврологічні розлади, пов'язані з серйозним ураженням мозку, аж до розвитку психоорганічного синдрому та деменції. Найчастіше спостерігаються пароксизмальні стани: падіння, непритомність. У стадії декомпенсації можливі порушення мозкового кровообігу у вигляді «малих інсультів», або минущого порушення МК (з оборотними ішемічними проявами), тривалість осередкових розладів при якому становить від 24 год до 2 тижнів. Іншим проявом декомпенсації можуть бути прогресуючий «закінчений інсульт» та залишкові явища після нього.

При ХІМ чітко простежується кореляція між вираженістю неврологічної симптоматики та віком пацієнтів. Поряд із прогресуванням неврологічної симптоматики, у міру розвитку патологічного процесу в нейронах головного мозку наростають когнітивні розлади. Це стосується не тільки пам'яті та інтелекту, що порушуються в III стадії рівня деменції, а й таких функцій, як праксис і гнозіс. Початкові, по суті, субклінічні розлади цих функцій спостерігаються вже в I стадії, ще в середньому віці пацієнта, потім вони посилюються, видозмінюються, стають чіткими; II та особливо III стадії хвороби характеризуються яскравими порушеннями вищих мозкових функцій, що різко знижує якість життя та соціальну адаптацію пацієнтів.

ВИБІР ОПТИМАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ З ХІМ

Лікування пацієнта з ХІМ має бути спрямоване на попередження подальшого прогресування захворювання та включати обов'язкову корекцію АГ, гіперліпідемії, контроль рівня цукру в крові, лікування всіх супутніх соматичних захворювань, церебропротекторну терапію. Певну роль грають і немедикаментозні засоби: підвищення фізичної активності, обмеження прийому кухонної солі, алкоголю, відмови від куріння, збільшення раціоні вмісту овочів.

Частота виявлення І та ІІ стадій ХІМ у жінок у пери- та постменопаузальному періоді визначає необхідність використання в гінекологічній практиці безпечних з точки зору ризику виникнення інсультів та погіршення мозкового кровообігу лікарських засобів для усунення ранніх. вазомоторних симптомівклімактеричного синдрому, що погіршують перебіг самої ХІМ.

КЛІМАКТЕРИЧНИЙ ПЕРІОД У ПАЦІЄНТОК ІЗ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ЦНС І ПРОБЛЕМА ВИБОРУ ТЕРАПІЇ

Встановлено, що у жінок у клімактеричному періоді поширеність судинних захворювань головного мозку – ХІМ атеросклеротичного, гіпертензійного чи змішаного характеру становить близько 43%. Тяжкий перебіг самого клімактеричного синдрому додатково призводить до раннього формування пізніх та тяжких форм цереброваскулярної патології. Лікування клімактеричних симптомів за наявності цереброваскулярної патології – повільно та непомітно прогресуючої ХІМ, є складною проблемою.

Ефективним методом корекції вегетативних проявів клімактеричного синдрому вважається призначення замісної гормональної терапії, проте в умовах серцево-судинного захворювання, що вже є у жінки, або субклінічного атеросклерозу судин або ХІМ це буде абсолютним протипоказанням.

Нами проведено порівняльний аналізперебігу періоду пременопаузи та ранньої постменопаузи у жінок з ХІМ та без ознак ураження судин головного мозку, а також оцінено ефективність та безпеку застосування препарату Іноклім (Лабораторія Іннотек Інтернасіонал, Франція) у пацієнток з ХІМ.

У проспективне дослідження були включені 2 групи пацієнток жінок у період пре- та постменопаузи: 1-а (основна) група (n=88) жінки віком від 44 до 58 років (середній вік 51,39±3,50 року) із встановленою ХІМ (відповідно до МКБ-10); 2-ю (контрольну) групу (n=85) склали жінки без клінічних ознак ХІМ (середній вік 524 ± 330 року).

Критеріями виключення з даного дослідженнябули: тривалість постменопаузи >5 років; наявність в анамнезі оперативних втручань на органах малого тазу із видаленням яєчників; онкологічні захворювання на момент дослідження та в анамнезі; застосування замісної гормональної терапії (ЗГП) та інших методів лікування клімактеричного синдрому на момент дослідження та в анамнезі; застосування комбінованої оральної контрацепції в період включення в дослідження та протягом 10 років попередніх даному періоду, перенесений інсульт, відсутність самостійного пересування.

Проведено опитування всіх жінок за спеціально розробленою картою, що включає блоки медико-соціального анамнезу, наявність соматичних та гінекологічних захворювань, контрацептивний анамнез; оцінку клімактеричного синдрому проводили за шкалою менопаузального індексу Куппермана у модифікації О.В. Уварової (1982), в основу якого покладено визначення нейровегетативного, обмінно-ендокринного та психоемоційного симптомо-комплексів. Клініко-лабораторне дослідження включало оцінку соматичного та неврологічного статусу; стандартне гінекологічне обстеження з цитограмою ендоек-зоцервіксу та визначенням ступеня чистоти вагінального секрету; трансвагінальну сонографію органів малого тазу. В усіх жінок оцінювали індекс маси тіла (ІМТ) (критерії ВООЗ, 1999); проводили огляд молочних залоз, мамографія; електрокардіографію; за показаннями – УЗД щитовидної залози; лабораторні дослідження(глюкоза крові, коагулограма, ліпідограма – загальний холестерин, тригліцериди, ліпопротеїди низької та високої щільності); методи нейровізуалізації (МРТ та КТ головного мозку, УЗД судин головного мозку).

Середній вік настання природної менопаузи був майже однаковим: у 1-й групі – 49,55±1,90 року, у 2-й – 49,13±1,48 (р>0,05). При цьому встановлено, що у жінок з ХІМ перші прояви клімактеричного синдрому (нейровегетативні) частіше виникали у пременопаузі – у 52 (59%) та з настанням менопаузи – у 31 (35%), а через 1–2 роки після менопаузи – лише у 5 (6%), у той час як у 2-й групі – у пременопаузальному періоді – у 25 (29%), з настанням менопаузи – у 8 (9%) та у період ранньої постменопаузи – у 52 (61) %) (р

Сучасна терапія хронічного порушення мозкового кровообігу

Хронічне порушення мозкового кровообігу (ХНМК) – синдром хронічного прогресуючого ураження головного мозку судинної етіології, який розвивається внаслідок повторних гострих порушень мозкового кровообігу (клінічно явних чи безсимптомних) та/або хронічної гіпоперфузії головного мозку.

У Росії її більшість фахівців розглядають ХНМК як цілісний стан без виділення окремих клінічних синдромів. Дане уявлення формує цілісний підхід до підбору терапії. Для позначення ХНМК використовують різні діагнози: "повільно прогресуюча недостатність мозкового кровообігу", "дисциркуляторна енцефалопатія", "цереброваскулярна недостатність", "хронічна мозкова дисфункція судинної етіології", "хронічна ішемія мозку" та ін.

У Європі та Північній Америці прийнято пов'язувати певні симптоми з факторами ризику та виділяти особливості ушкоджуючої дії судинного фактора на мозкові функції. Так з'явилися терміни "помірне судинне когнітивне порушення - КН" (vascular mild cognitive impairment), "постинсультна депресія" (post stroke depression), "КН при стенозі сонних артерій" (cognitive impairment in patient with carotid stenosis) та ін.

З клінічної точки зору обидва підходи правильні. Узагальнення світового досвіду та вітчизняних традицій підвищить ефективність терапії. До групи ХНМК слід зарахувати всіх пацієнтів, які мають ураження головного мозку внаслідок дії судинних факторів ризику.

Це група хворих з неоднорідними причинами ХНМК: пацієнти з артеріальною гіпертензією (АГ), миготливою аритмією, хронічною серцевою недостатністю (ХСН), стенозами брахіоцефальних артерій, пацієнти, що перенесли ішемічний інсульт (ІІ) або транзиторну ішемічну атаку (ТІ) метаболічними порушеннями та множинними «німими» інсультами.

Сучасні уявлення про патогенез цереброваскулярних захворювань розкривають ряд особливостей метаболізму нервової тканини на тлі факторів ризику та в умовах зміненої перфузії. Це визначає тактику ведення пацієнтів та впливає на вибір лікарської терапії.

По-перше, як пускові фактори ХНМК виступають підвищення артеріального тиску (АТ), кардіогенні або артеріальні емболії, гіпоперфузія, пов'язана з ураженням дрібних (мікроангіопатія, гіаліноз) або великих (атеросклероз, фібром'язова дисплазія, патологічна звивистість). Також причиною прогресування порушення мозкового кровообігу може бути різке зниження артеріального тиску, наприклад, при агресивній антигіпертензивній терапії.

По-друге, процеси ураження головного мозку мають два вектори розвитку. З одного боку, пошкодження може бути спричинене гострим або хронічним порушенням перфузії мозку, з іншого – судинна поразка призводить до активізації дегенеративних процесів у головному мозку. В основі дегенерації лежать процеси програмованої клітинної загибелі - апоптозу, причому такий апоптоз є патологічним: пошкоджуються не тільки страждають від недостатньої перфузії нейрони, але і здорові нервові клітини.

Часто дегенерація є причиною КН. Дегенеративні процеси не завжди розвиваються в момент порушення мозкового кровообігу або відразу після нього. У ряді випадків дегенерація може бути відстроченою і проявляється через місяць після дії пускового фактора. Причина таких феноменів залишається незрозумілою.

Залучення ішемії головного мозку в активізацію дегенеративних процесів відіграє велику роль у пацієнтів зі схильністю до таких поширених захворювань, як хвороба Альцгеймера та хвороба Паркінсона. Дуже часто прогресування судинних порушень та порушення перфузії головного мозку стають пусковим фактором для маніфестації цих захворювань.

По-третє, порушення мозкового кровообігу супроводжується макроскопічними змінами мозкової тканини. Проявом такого ураження може бути клінічно явний інсульт або ТІА або «німий» інсульт. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяє визначити у таких хворих зміни у мозку, проте основним методом є клінічна оцінка наявних порушень.

При МРТ у пацієнтів з ХНМК можна виявити такі синдроми, знання яких дозволяє об'єктивізувати частину неврологічних порушень:

• багатоосередкове ураження головного мозку – наслідки множинних лакунарних інфарктів у глибинних відділах мозку;
• дифузне ураження білої речовини головного мозку (лейкоенцефалопатія, лейкоареоз);
• замісна гідроцефалія - ​​розширення простору Вірхова-Робена, збільшення розмірів шлуночків мозку, субарахноїдального простору;
• атрофія гіпокампу;
• інсульт у стратегічних зонах;
• множинні мікрогеморагії.

По-четверте, сучасні дані фундаментальних досліджень розкривають раніше невідомі особливості патогенезу ураження мозку при ХНМК. Головний мозок має високий потенціал до регенерації та компенсації.

Чинники, що визначають можливість пошкодження мозку:

• тривалість ішемії - короткочасна ішемія з раннім спонтанним відновленням кровотоку сприяє розвитку ТІА або "німого" інсульту, а не власне інсульту;
• активність механізмів компенсації – багато неврологічних розладів легко компенсуються за рахунок збережених функцій;
• активність механізмів ауторегуляції мозкового кровотоку дозволяє швидко відновити перфузію за рахунок відкриття колатерального кровотоку;
• нейропротективний фенотип - багато патологічні станиможуть сприяти активації ендогенних захисних механізмів(наприклад, цукровий діабет – ЦД – приклад метаболічного прекондиціонування), що може підвищувати стійкість тканини головного мозку до ішемії.

Таким чином, особливості метаболізму тканини головного мозку дозволяють компенсувати багато, у тому числі тяжких, порушень перфузії головного мозку у пацієнтів із тривалим анамнезом судинних факторів ризику. КН та осередкові симптоми не завжди корелюють з вираженістю морфологічного ураження головного мозку.

Наявність багатьох чинників ризику необов'язково призводить до вираженого ушкодження мозку. Велике значення у розвитку ушкодження грають механізми ендогенного захисту нервової тканини, частина з яких має вроджений, а частина – набутий характер.

Клінічні прояви ХНМК

Як було зазначено, ХНМК – це синдром ураження головного мозку у пацієнтів із різноманітними серцево-судинними розладами, об'єднаними загальними особливостями кровотоку та дегенеративних процесів. Це дозволяє виділити у таких хворих три групи симптомів: синдром КН; афективні (емоційні) розлади; осередкові неврологічні порушення (наслідки перенесених клінічно явних чи «німих» інсультів). Такий поділ має значення для ведення пацієнтів.

Афективні (емоційні) розлади

Розвиток емоційних розладів пов'язане із загибеллю моноамінергічних нейронів головного мозку, в яких як основні нейромедіатори виступають серотонін, норадреналін і дофамін. Висловлюється думка, що їхній дефіцит чи дисбаланс у ЦНС призводить до появи емоційних порушень.

Клінічні прояви афективних розладів, пов'язаних із дефіцитом серотоніну, дофаміну та норадреналіну:

• симптоми, пов'язані з дефіцитом серотоніну: тривога, напади паніки, тахікардія, пітливість, тахіпное, сухість слизових оболонок, порушення травлення, біль;
• симптоми, пов'язані з дефіцитом дофаміну: ангедонія, порушення травлення, порушення плавності та змістовності мислення;
• симптоми, пов'язані з дефіцитом норадреналіну: стомлюваність, порушення уваги, складнощі концентрації, уповільнення розумових процесів, рухова загальмованість, біль.

Лікар може групувати скарги пацієнта залежно від приналежності до групи симптомів дефіциту моноамінів та на підставі цього підбирати лікарську терапію. Таким чином, багато препаратів, що належать до групи нейропротекторів, впливають на моноамінові системи і в деяких ситуаціях здатні впливати на емоційну сферу. Проте досліджень з цієї теми мало.

Таким чином, за всіма скаргами, емоційними розладами та діагнозами ховаються: синдром зниження активності в ЦНС ГАМК-нейронів, серотонінових нейронів, дофамінових нейронів; синдром підвищення активності в ЦНС та вегетативної нервової системи: гістамінових нейронів, глутаматних нейронів, норадреналінових нейронів, субстанції P.

Поразка моноамінергічних нейронів призводить до формування різних груп синдромів: депресії, тривоги, астенії, апатії, «зниження порога сприйняття від інтеро- та екстерорецепторів» та ін. «Зниження порога сприйняття від інтеро- та екстерорецепторів» у поєднанні з соматичними захворюваннямита віковими особливостями пацієнта сприяє формуванню наступних синдромів та скарг: поліміалгічний синдром, оніміння в кінцівках, відчуття серцебиття, нестачі повітря, шум у голові, «мушки перед очима», синдром подразненої кишки та ін.

Афективні розлади у пацієнтів із цереброваскулярними порушеннями відрізняються від таких у пацієнтів із нормальним мозковим кровотоком:

• вираженість депресії, як правило, не досягає ступеня великого депресивного епізоду за критеріями DSM-IV;
• депресія часто поєднується із тривогою;
• у ранніх стадіях захворювання емоційні розлади ховаються під «маскою» іпохондрії та соматичних симптомів (порушення сну, апетиту, головний біль та ін.);
• провідними симптомами є ангедонія та психомоторна загальмованість;
• відзначається велика кількість когнітивних скарг (зниження концентрації уваги, сповільненість мислення);
• тяжкість депресивних симптомівпри ХНМК залежить від стадії захворювання та вираженості неврологічних порушень;
• при нейровізуалізації виявляється ушкодження передусім субкортикальних відділів лобних часток. Наявність та тяжкість симптомів депресії залежать від вираженості осередкових змін білої речовини лобових часток головного мозку та нейровізуалізаційних ознак ішемічного ушкодженнябазальних гангліїв;
• спостерігається парадоксальна відповідь на препарати;
• відзначається висока відповідь на плацебо;
• характерна висока частота небажаних ефектів антидепресантів (рекомендується використовувати їх малі дози та препарати селективної дії зі сприятливим профілем переносимості);
• спостерігається мімікрія під соматичні захворювання.

Депресія потребує обов'язкового лікування, тому що не тільки впливає на якість життя хворих на ХНМК, але і є фактором ризику інсульту. Депресія може призводити до зниження когнітивних функцій та ускладнює спілкування з пацієнтом. Довго існуюча депресія викликає дегенеративні процеси у вигляді погіршення метаболізму та структурних змін у головному мозку.

На тлі тривалої депресії та когнітивного дефіциту може спостерігатися порушення здатності усвідомлювати свої відчуття та формулювати скарги: коенестезія (почуття невизначеного тотального фізичного неблагополуччя) та олекситимія (нездатність пацієнта формулювати свої скарги), що є несприятливою прогностичною ознакою.

Депресія при ХНМК тісно пов'язана із КН. Хворі усвідомлюють наростаючі інтелектуальні та рухові порушення. Це робить істотний внесок у формування депресивних розладів (за умови відсутності вираженого зниження критики в ранніх стадіях захворювання).

Афективні розлади та КН можуть бути результатом порушення функцій лобових відділів головного мозку. Так, у нормі зв'язку дорсолатеральної лобової кори та стріарного комплексу беруть участь у формуванні позитивного емоційного підкріплення під час досягнення мети діяльності. В результаті феномена роз'єднання при хронічній ішемії мозку виникає недостатність позитивного підкріплення, що є передумовою розвитку депресії.

Емоційний стан хворих також може погіршуватись внаслідок терапії соматотропними препаратами. Відомі випадки лікарсько-індукованої тривоги та депресії. Деякі соматотропні препарати сприяють розвитку тривожних та депресивних розладів у пацієнтів з ХНМК: антихолінергічні засоби, бета-адреноблокатори, серцеві глікозиди, бронходилататори (сальбутамол, теофілін), нестероїдні протизапальні препарати та ін.

Особливості когнітивних порушень

Найчастіше зустрічається синдромом при ХНМК є порушення когнітивних (пізнавальних) функцій. У групі судинних КН виділяють:

• помірні КН;
• судинну деменцію;
• змішаний (судинно-дегенеративний) тип – поєднання КН альцгеймерівського типу із цереброваскулярним захворюванням.

Актуальність проблеми діагностики та лікування КН не викликає сумнівів, особливого значення вона набуває для лікарів, яким у повсякденній клінічній практиці доводиться зустрічатися з гетерогенною групою пацієнтів із серцево-судинною патологією та порушенням пізнавальних функцій.

Доведено більш високу частоту госпіталізацій, інвалідизації та смертність у пацієнтів з КН порівняно з хворими без цих порушень. Це значною мірою пояснюється зниженням співробітництва у цієї групи пацієнтів та порушенням здатності адекватно оцінювати симптоми основного захворювання.

КН нерідко передують розвитку інших неврологічних розладів, таких як порушення ходи, пірамідні та екстрапірамідні рухові розлади, мозочкові розлади. Вважається, що судинні КН є предиктором розвитку інсульту та судинної деменції. Таким чином, рання діагностика, профілактика та ефективна терапія КН – важливий аспект ведення пацієнтів із ХНМК.

Різноманітні захворювання серцево-судинної системи, що призводять до гострих порушень мозкового кровообігу або хронічної ішемії головного мозку, є причинами судинних КН. Найважливішими є гіпертонічна хвороба, атеросклероз церебральних артерій, захворювання серця, ЦД. Більш рідкісними причинами може бути васкуліт, спадкова патологія (наприклад, синдром CADASIL), сенільна амілоїдна ангіопатія.

Уявлення про патогенез КН при ХНМК постійно удосконалюються, проте незмінною протягом десятиліть залишається думка, що в основі їх розвитку лежить тривалий патологічний процес, що призводить до значного порушення кровопостачання головного мозку.

Клініко-патогенетичні варіанти судинних КН, описані В.В. Захаровим та Н.М. Яхно, дозволяють чітко зрозуміти механізм їх розвитку та вибрати необхідний у кожному клінічному випадку напрямок діагностики та лікування.

Виділяють такі варіанти КН:

• КН внаслідок одиничного інфаркту мозку, що розвинувся в результаті ураження так званих стратегічних зон (таламус, смугасті тіла, гіпокамп, префронтальна лобова кора, зона тім'яно-скронево-потиличного стику). КН виникають гостро, а потім повністю або частково регресують, як це відбувається з осередковими неврологічними симптомами при інсульті;
• КН внаслідок повторних великовогнищевих інфарктів мозку тромботичної чи тромбоемболічної природи. Спостерігається чергування ступенеподібного посилення порушень, асоційованих з повторними інфарктами мозку, та епізодів стабільності;
• субкортикальні судинні КН внаслідок хронічної неконтрольованої АГ, коли високий артеріальний тиск призводить до змін у судинах дрібного калібру з ураженням насамперед глибинних структур півкуль головного мозку та базальних гангліїв з формуванням у цієї групи пацієнтів множинних лакунарних інфарктів, зон лейкоареозу. Наголошується на неухильному прогресуванні симптомів з епізодами їх посилення;
• КН внаслідок геморагічного інсульту. Виявляється картина, що нагадує таку при повторних інфарктах мозку.

Клінічна картина судинних КН гетерогенна. Однак субкортикальний варіант має характерні клінічні прояви. Ураження глибинних відділів головного мозку призводить до роз'єднання лобових часток і підкіркових структур та формування вторинної лобової дисфункції. Це насамперед проявляється нейродинамическими розладами (зниження швидкості переробки інформації, погіршення перемикання уваги, зменшення оперативної пам'яті), порушенням виконавчих функций.

Зниження короткочасної пам'яті носить вторинний характер і зумовлено наявними у таких пацієнтів нейродинамічні розлади. Нерідко у цих хворих спостерігаються емоційно-афективні розлади у вигляді депресії та емоційної лабільності.

Клінічні особливості інших варіантів судинних КН визначаються як їх патогенезом, і локалізацією патологічного вогнища. Погіршення короткочасної пам'яті з ознаками первинної недостатності запам'ятовування інформації трапляється при ХНМК рідко. Розвиток «гіпокампального» типу мнестичних розладів (наголошується значна різниця між безпосереднім та відстроченим відтворенням інформації) у цієї групи хворих є прогностично несприятливим щодо розвитку деменції. У цьому випадку надалі деменція має змішаний (судинно-дегенеративний характер).

Ретельне вивчення когнітивних функцій та їх порушень у різних групах пацієнтів із ХНМК дозволяє виділити особливості цих розладів залежно від провідного етіологічного чинника. Так, встановлено, що для пацієнтів із систолічною ХСН характерні лобово-підкірковий тип розладів пізнавальних функцій (КН дизрегуляторного характеру) та ознаки погіршення короткочасної пам'яті.

Розлади лобно-підкіркового типу включають порушення виконавчих функцій та нейродинамічні зміни: уповільнення швидкості переробки інформації, погіршення перемикання уваги та оперативної пам'яті. При цьому збільшення виразності ХСН до III функціонального класу супроводжується наростанням ступеня дисфункції тім'яно-скронково-потиличної області головного мозку та зорово-просторовими порушеннями.

Знання особливостей КН у пацієнтів з ХНМК дозволять не лише визначати причини їх розвитку, а й сформулювати рекомендації щодо шкіл для таких пацієнтів. Наприклад, пацієнтів з лобно-підкірковим типом КН слід навчати алгоритмам поведінки при зміні стану здоров'я, а хворим з дисфункцією тім'яно-скронево-потиличної області доцільно багаторазове повторення необхідної інформації, при цьому візуально сприймається інформація повинна бути максимально простою для запам'ятовування.

У разі розвитку деменції судинного типу в клінічній картині, крім ознак професійної, побутової, соціальної дезадаптації, є грубі поведінкові порушення – дратівливість, зниження критики, патологічна харчова та статева поведінка (гіперсексуальність, булімія).

Особливості осередкових симптомів

Вогнищеві симптоми – невід'ємна частина ХНМК, вони проявляються у розгорнутій стадії захворювання. Вогнищеві симптоми також є причиною погіршення якості життя та можуть призводити до частих падінь.

До найбільш типових осередковим симптомамвідноситься порушення ходи (уповільнення, скутість, човгання, похитування і труднощі просторової організації рухів). Також у багатьох пацієнтів є легка двостороння пірамідна недостатність та лобова симптоматика. Таким чином, ранніми маркерами рухових розладів при ХНМК є порушення ініціації ходьби, застигання, патологічна асиметрія кроку.

Провідною причиною порушення ходьби та пози може бути аміостатичний синдром. При розвитку синдрому паркінсонізму доцільно призначати препарати із групи агоністів дофамінових рецепторів (пірибедил) та амантадинів. Використання даних протипаркінсонічних засобів може позитивно вплинути на ходьбу пацієнта та поліпшити когнітивні функції.

Сучасна терапія ХНМК

Неможливо створити універсальний лікарський засіб, який міг би впливати на судинні ушкоджуючі фактори головного мозку, КН, афективні розлади та одночасно бути нейропротектором. Тому всі якісні дослідження проведені для окремих клінічних ситуацій: судинні КН, депресії при інсульті, профілактика інсульту та КН тощо. Тому не можна говорити про універсальні ліки для лікування ХНМК.

Основним принципом терапії ХНМК є комплексний підхід, оскільки необхідно не лише впливати на симптоми та скарги, а й перешкоджати прогресуванню КН та емоційних розладів за рахунок зниження серцево-судинного ризику.

Другий принцип терапії ХНМК – прихильність пацієнтів до лікування та Зворотній зв'язок. Кожен пацієнт повинен вести діалог зі своїм лікарем і регулярно виконувати його розпорядження, а лікар повинен прислухатися до скарг пацієнта і роз'яснювати необхідність прийому ліків.

Комплексна ефективна терапія ХНМК повинна включати:

• вторинну профілактику інсульту та КН;
• лікування КН;
• лікування депресії та інших афективних розладів;
• нейропротективну терапію

Вторинна профілактика ішемічного інсульту

При ХНМК застосовують принципи вторинної профілактики інсульту. Мета вторинної профілактики - зниження ризику виникнення інсульту, ураження головного мозку та прогресування КН. Профілактика має бути спрямована на запобігання не тільки інсульту, а й інфаркту міокарда, ТІА та раптової серцевої смерті. У таких пацієнтів на перший план виходить проблема коморбідності та необхідності комбінувати декілька препаратів.

Вторинна профілактика є ключовою ланкою у лікуванні ХНМК. По-перше, вона дозволяє зупинити чи загальмувати прогресування захворювання. По-друге, відсутність вторинної профілактики перешкоджає ефективній терапії КН, афективних розладів та нейропротекції.

Так, показано, що ефективність нейропротекції значною мірою знижується у пацієнтів зі стенозами та оклюзіями церебральних артерій. Це означає, що без забезпечення повноцінного мозкового кровотоку та метаболізму ефективність лікарських препаратів буде низькою.

Базисна терапія ХНМК включає модифікацію факторів ризику, антигіпертензивну, гіполіпідемічну та антитромботічну терапію.

Для успішного підбору базисної терапії необхідно визначити основне захворювання, що спричинило порушення мозкового кровообігу. Це особливо важливо у початкових стадіях захворювання, коли один фактор є причиною розвитку ураження головного мозку. Однак у розгорнутій стадії захворювання один із факторів також може превалювати і бути причиною прогресування всіх відповідних синдромів.

Пацієнту потрібно пояснити, які препарати йому призначено і який механізм їхньої дії. Потрібно зазначити, що ефект деяких препаратів неможливо відчути відразу, оскільки він проявляється у стримуванні прогресування депресії та КН.

Призначаючи антитромботичну терапію, необхідно окремо звертати увагу пацієнтів на важливість регулярного прийому ліків. Пропуск прийому препаратів може призвести до неефективності терапії та розвитку нового інсульту. «Лікарські канікули» та пропуск прийому ліків – самостійний фактор ризику інсульту.

Лікування когнітивних порушень

На стадії судинної та змішаної деменції з симптоматичною метою успішно застосовуються інгібітори центральної ацетилхолінестерази (галантамін, ривастигмін, донепізил) та оборотний блокатор NMDA-рецепторів мемантин.

Відсутні однозначні рекомендації щодо терапії судинних недементних (легких та помірних) КН. Пропонуються різні терапевтичні підходи. На наш погляд, обґрунтованим є використання препаратів, виходячи з нейрохімічних механізмів, що лежать в основі розвитку судинних КН.

Відомо, що одним із найбільш важливих для когнітивних процесів медіаторів є ацетилхолін. Показано, що ацетилхолінергічна недостатність значною мірою корелює із загальною вираженістю КН. Роль ацетилхоліну полягає у забезпеченні стійкості уваги, яка потрібна для запам'ятовування нової інформації. Таким чином, дефіцит ацетилхоліну, основним джерелом якого є медіобазальні відділи лобових часток (їх структури проектуються в зону гіпокампа і тім'яно-скроневі області головного мозку), призводить до підвищеної відволікання та поганого запам'ятовування нової інформації.

Медіатор дофамін (виробляється у вентральній частині покришки стовбура мозку, структури якого проектуються в лімбічну системуі префронтальну кору лобних часток) відіграє важливу роль у забезпеченні швидкості когнітивних процесів, перемикання уваги, реалізації виконавчих функцій. Його дефіцит призводить насамперед до нейродинамічних порушень та розладів виконавчих функцій. Обидва механізми розвитку порушень пізнавальних функцій реалізуються при судинних КН.

Лікування депресії та інших афективних розладів

Лікування депресії при ХНМК є серйозною проблемою, яку неможливо докладно викласти в рамках цієї статті. Однак слід зазначити, що при доборі психотропних засобів слід враховувати причини та клінічні прояви дефіциту нейромедіаторів. Підбір препаратів повинен проводитись на підставі оцінки нейрохімічного патогенезу ураження головного мозку та особливостей дії препаратів.

Як основні засоби використовуються антидепресанти. При синдромах складної структури, наприклад, при поєднанні депресії з вираженою тривогою додатково застосовуються нейролептики і транквілізатори.

У хворих з ХНМК важливо пам'ятати про безпеку терапії. Тому небажано використовувати препарати, що підвищують рівень системного артеріального тиску, що впливають на сечовипускання та знижують поріг епілептичної активності. Під час проведення комплексної терапії необхідно враховувати проблему взаємодії різних лікарських засобів.

Нейропротективна терапія

Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених даній проблемі, нині є дуже мало препаратів з доведеною нейропротективною дією, які продемонстрували ефективність у великих дослідженнях. У Росії її склалася особлива ситуація, коли він широко використовуються препарати, які стосуються групи нейропротекторів, при різних клінічних синдромах.

Більшість цих ліків не досліджено за правилами якісної клінічної практики(Good Clinical Practice). Багато лікарів призначають по кілька нейропротекторів, хоча досліджень, які демонструють можливість використання кількох препаратів, немає. Дуже часто ці препарати призначають на шкоду вторинній профілактиці. Необґрунтоване та некоректне використання препаратів може призвести до поліпрагмазії та небезпечне для літніх пацієнтів. При зваженому та раціональному підході призначення нейропротекторів може бути ефективним як при гострих порушеннях мозкового кровообігу, так і при ХНМК.

Особливістю дії нейропротекторів є залежність їхнього ефекту від перфузії мозку. Якщо знижена перфузія мозку, препарат може не потрапити в зону ішемії і не вплинути. Тому першорядне завдання лікування ХНМК – виявлення причин порушення перфузії та їх усунення.

Другою особливістю дії нейропротекторів є залежність ефекту від шкідливого фактора. Ці препарати найбільш ефективні під час дії фактора, що ушкоджує, тобто в клінічній практиці слід виявляти ситуації ризику і призначати нейропротектори для зменшення пошкодження.

Одним із найбільш досліджених препаратів групи нейропротекторів є цитиколін (цераксон), що бере участь у синтезі структурних фосфоліпідів клітинних, у тому числі і нейрональних, мембран, забезпечуючи репарацію останніх. Крім цього, цитиколін, як попередник ацетилхоліну, забезпечує його синтез, підвищуючи активність холінергічної системи, а також модулює дофамін- та глутаматергічну нейротрансмісію. Препарат не втручається у механізми ендогенної нейропротекції.

Проведено безліч клінічних випробуваньцитиколін у пацієнтів з ХНМК, у тому числі випробування за правилами якісної клінічної практики з оцінкою його впливу на судинні КН різного ступеня вираженості – від легень до тяжких. Цитиколін – єдиний препарат, який оцінюється як перспективний засіб у Європейські рекомендаціїлікування гострого періоду ішемічного інсульту.

Для лікування ХНМК та профілактики КН доцільно використовувати цераксон у вигляді розчину для перорального застосуванняпо 2 мл (200 мг) 3 десь у день. Для формування стійкої нейропротективної відповіді курс терапії повинен становити щонайменше 1 міс. Застосовувати препарат можна довго, протягом кількох місяців.

Цитиколін має стимулюючу дію, тому переважно вводити його не пізніше 18 год. гострих станахтерапію слід розпочати якомога раніше по 0,5-1 г 2 рази на добу внутрішньовенно, протягом 14 днів, а потім по 0,5-1 г 2 рази на добу внутрішньом'язово. Після цього можливий перехід пероральний прийом препарату. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 2 г.

Ефективність нейропротекції буде вищою, якщо чітко визначено її мету. По-перше, нейропротектори доцільно використовувати при КН для гальмування їхнього прогресування. У даному випадкупричиною КН, як зазначалося вище, можуть бути різні соматичні фактори, наприклад, перепади артеріального тиску, декомпенсація ниркової недостатності або ХСН, інфекція та ін. Ці фактори можуть порушувати перфузію мозку. Такий ішемічний процесможе продовжуватись тривало і згодом призвести до дегенерації.

Тому при прогресуванні КН необхідні тривалі курси нейропротективної терапії. Переважно використовувати препарати в пероральній формі протягом декількох тижнів або місяців. Також обґрунтовано призначення на початку терапії інфузійного курсу нейропротективного препарату протягом 10–20 днів із подальшим тривалим його пероральним прийомом.

По-друге, використання нейропротекторів є доцільним для профілактики пошкодження мозку у пацієнтів з ХНМК. Як показують наші експериментальні дослідження, нейропротектори, призначені у профілактичному режимі, ефективніші. Оскільки мозковий кровообіг може бути порушений у ряді клінічних ситуацій (фібриляція передсердь, пневмонія, гіпертонічний криз, інфаркт міокарда, декомпенсація ЦД та ін.), доцільно профілактичне використання нейропротекторів – до появи симптомів.

По-третє, нейропротектори необхідно застосовувати для профілактики інсульту у пацієнтів, яким належить операція. Хірургічне втручання – значний чинник ризику інсульту та післяопераційних КН. Особливо це стосується пацієнтів з ХНМК, у яких ймовірність розвитку КН вища, ніж у здорових.

Високий ризик періопераційного інсульту спричинений гіпоперфузією, пов'язаною з етапами хірургічного втручання. Одним із етапів операції при каротидному атеросклерозі є оклюзія сонної артерії на кілька хвилин, а при стентуванні та ангіопластіці мозкових судин може виникати велика кількість артеріоартеріальних атеро- та тромбоемболій.

При операції на серці із застосуванням апаратів штучного кровообігу відбувається зниження середнього системного артеріального тиску до 60–90 мм рт. ст., при стенозі церебральних судин або порушеної ауторегуляції мозкового кровотоку може розвинутись одна з форм ушкодження мозку.

Таким чином, пацієнти, у яких планується операція, входять до групи ризику щодо ішемічного ураження головного мозку та можуть бути кандидатами для проведення нейропротективної профілактики. Використання нейропротекторів може знизити кількість ускладнень після операції.

По-четверте, нейропротектори можна використовувати для профілактики інсульту у пацієнтів з високим судинним ризиком або за наявності ТІА або за наявності церебрального артеріального стенозу. Поки в Росії існує система квот, пацієнти зі стенозом сонних артерій чекатимуть на операції кілька тижнів. У цей час пацієнту слід призначити нейропротектори. Пацієнтам з ТІА та атеросклерозом може бути рекомендовано носити з собою нейропротектори, наприклад цераксон.

По-п'яте, нейропротектори можуть бути призначені при проведенні реабілітації для стимулювання репаративних процесів та якнайшвидшого функціонального відновлення.

Таким чином, ХНМК – синдром ураження головного мозку, викликаний судинними факторами ризику, при якому як пошкодження виступають як ішемічне ураження, так і дегенеративні процеси. Серед проявів ХНМК – КН, афективні розлади та осередкові синдроми, що потребують комплексного підходу при доборі профілактичної, психотропної та нейропротективної терапії.

Отже, синдром ХНМК є збірним поняттям і може розглядатися як окрема нозологічна одиниця. Необхідні подальші дослідження ХНМК та виділення певних синдромів, асоційованих з факторами ризику та клінічними проявами (наприклад, КН у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, депресивний синдрому пацієнтів з миготливою аритмією та ін.).

У кожній такій клінічній ситуації слід вивчити патогенез і підібрати ефективну терапію та методи профілактики, виходячи з механізмів, що лежать в основі порушень, що виявляються. Перші кроки в цьому напрямі вже зроблено як за кордоном, так і в Росії.

Шмонін А.А., Краснов В.С., Шмоніна І.А., Мельникова Є.В.

Для здійснення ауторегуляції мозкового кровообігу необхідна підтримка певних значень артеріального тиску (АТ) у магістральних артеріях голови. У середньому систолічний АТ (САД) у магістральних артеріях голови має знаходитися в межах від 60 до 150 мм рт. ст. При тривало існуючої АГ ці межі дещо зміщуються нагору, тому досить довго не настає порушення ауторегуляції та МК залишається на нормальному рівні. Адекватна перфузія мозку підтримується шляхом підвищення судинного опору, що у свою чергу призводить до наростання навантаження на серце. Хронічна неконтрольована артеріальна гіпертензія призводить до вторинних змін судинної стінки - ліпогіалінозу, який спостерігається переважно в судинах мікроциркуляторного русла. Артеріолосклероз, що розвивається внаслідок цього, призводить до зміни фізіологічної реактивності судин. У цих умовах зниження кров'яного тиску внаслідок приєднання серцевої недостатності зі зниженням серцевого викиду або внаслідок надмірної антигіпертензивної терапії, або внаслідок фізіологічних циркадних змін кров'яного тиску призводить до виникнення гіпоперфузії у зонах термінального кровообігу. Гострі ішемічні епізоди в басейні глибоких пенетруючих артерій призводять до виникнення невеликих діаметром лакунарних інфарктів у глибинних відділах головного мозку. При несприятливому перебігу артеріальної гіпертензії повторні гострі епізоди призводять до виникнення т.з. лакунарного стану, який є одним з варіантів мультиінфарктної судинної деменції.

Крім повторних гострих порушень передбачається наявність хронічної ішемії в зонах термінального кровообігу. Маркером останньої є розрідження перивентрикулярної або субкортикальної білої речовини (лейкоареозис), яка патоморфологічно являє собою зону демієлінізації, гліоз та розширення периваскулярних просторів. У деяких випадках несприятливого перебігу АГ можливий підгострий розвиток дифузного ураження білої речовини головного мозку з клінікою деменції, що швидко прогресує, та інших проявів роз'єднання, що іноді позначається в літературі терміном “хвороба Бінсвангера”.

Ще один значущий фактор розвитку ХНМК - атеросклеротична поразка судин мозку, яка буває, як правило, множинною, локалізуючись в екстра- та інтракраніальних відділах сонних і хребетних артерій, а також в артеріях віллізієвого кола та в їх гілках, формуючи стенози. Стенози ділять на гемодинамічно значущі та незначні. Якщо дистальніше атеросклеротичного процесу виникає зниження перфузійного тиску, це свідчить про критичне або гемодинамічно значуще звуження судини.

Було показано, що гемодинамічно значущі стенози розвиваються звуження просвіту судини на%. Але мозковий кровотік залежить не тільки від вираженості стенозу, а й від механізмів, що запобігають розвитку ішемії: стану колатерального кровообігу, здатності мозкових судин до розширення. Зазначені гемодинамічні резерви мозку дозволяють існувати “асимптомним” стенозам без скарг і клінічних проявів. Однак обов'язковий розвиток при стенозі хронічної гіпоперфузії мозку призводить до ХНМК, що виявляється при магнітно-резонансній томографії (МРТ). На МРТ візуалізуються перивентрикулярний лейкоареоз (що відбиває ішемію білої речовини мозку), внутрішня та зовнішня гідроцефалія (обумовлена ​​атрофією мозкової тканини); можуть виявлятися кісти (як наслідок перенесених інфарктів мозку, у т. ч. та клінічно “німих”). Вважається, що ХНМК має 80% пацієнтів зі стенозуючим ураженням магістральних артерій голови. Для атеросклеротично змінених судин головного мозку характерні не лише локальні зміни у вигляді бляшок, а й гемодинамічна перебудова артерій на ділянці, дистальніше атеросклеротичних стенозів та оклюзій. Усе це призводить до того, що “асимптомні” стенози стають клінічно значущими.

Велике значення має структура бляшок: т. зв. нестабільні бляшки призводять до розвитку артеріо-артеріальних емболій та гострих порушень мозкового кровообігу – частіше за типом минущих. При крововиливі в таку бляшку швидко збільшується її об'єм із наростанням ступеня стенозу та посиленням ознак ХНМК. За наявності подібних бляшок гемодинамічно значущим буде перекриття просвіту судини до 70%.

За наявності ураження магістральних артерій голови мозковий кровотік стає залежним від системних гемодинамічних процесів. Особливо чутливі такі пацієнти до артеріальної гіпотонії, яка може виникнути під час переходу у вертикальне положення (ортостатична гіпотонія), при порушеннях серцевого ритму, що призводять до короткочасного зниження серцевого викиду.

Клінічні прояви ХНМК

Основними клінічними проявами ХНМК є порушення в емоційній сфері, розлади рівноваги та ходьби, псевдобульбарні порушення, погіршення пам'яті та здатності до навчання, нейрогенні розлади сечовипускання, що поступово призводять до дезадаптації хворих.

Протягом ХНМК можна виділити три стадії:

При I стадії в клініці домінують суб'єктивні порушення у вигляді загальної слабкості та стомлюваності, емоційної лабільності, порушень сну, зниження пам'яті та уваги, головного болю. Неврологічна симптоматика не формує виразних неврологічних синдромів, а представлена ​​анізорефлексією, дискоординацією, симптомами орального автоматизму. Порушення пам'яті, праксису та гнозису вдається виявити, як правило, лише при проведенні спеціальних тестів.

При ІІ стадії стає більше суб'єктивних скарг, а неврологічна симптоматика вже може бути поділена на виразні синдроми (пірамідний, дискоординаторний, аміостатичний, дисмнестичний), причому зазвичай домінує якийсь один неврологічний синдром. Професійна та соціальна адаптація хворих знижується.

При ІІІ стадії наростає неврологічна симптоматика, з'являється виразний псевдобульбарний синдром, іноді пароксизмальні стани (у т. ч. епілептичні напади); виражені когнітивні порушення призводять до порушення соціальної та побутової адаптації, повної втрати працездатності. Зрештою ХНМК сприяє формуванню судинної деменції.

Когнітивні порушення є ключовим проявом ХНМК, який багато в чому визначає тяжкість стану хворих. Найчастіше вони є найважливішим діагностичним критерієм ХНМК і є чутливим маркером для оцінки динаміки захворювання. Варто зауважити, що локалізація та ступінь судинних змін, які виявляють при МРТ або комп'ютерній томографії, лише частково співвідносяться з наявністю, типом та вираженістю нейропсихологічних знахідок. При ХНМК має місце більш виражена кореляція тяжкості когнітивних розладів зі ступенем атрофії мозку. Корекція когнітивних порушень часто має вирішальне значення для покращення якості життя пацієнта та його родичів.

Методи діагностики когнітивних порушень

Для оцінки загальної виразності когнітивного дефекту найбільше широко застосовують шкалу короткого дослідження психічного статусу. Однак цей метод не є ідеальним скринінговим інструментом, оскільки на його результати значною мірою впливають преморбідний рівень пацієнта, тип деменції (шкала менш чутлива до дисфункції лобової кори і тому краще виявляє ранні стадії Альцгеймерової хвороби, ніж ранні стадії судинної деменції). Крім того, її проведення вимагає більше 10-12 хвилин, які лікар на амбулаторному прийомі не завжди має в своєму розпорядженні.

Тест малювання годинника: випробуваним пропонується намалювати годинник, стрілки якого вказують на певний час. У нормі піддослідний малює коло, розставляє всередині нього цифри від 1 до 12 у правильному порядку з рівними інтервалами, зображує 2 стрілки (годинна коротша, хвилинна довша), що починаються в центрі і показують заданий час. Будь-яке відхилення від правильного виконання тесту – ознака досить вираженої когнітивної дисфункції.

Тест на мовну активність: випробуваним пропонується за хвилину назвати якнайбільше назв рослин або тварин (семантично опосередковані асоціації) і слів, що починаються на певну букву, наприклад "л" (фонетично опосередковані асоціації). У нормі за хвилину більшість осіб похилого віку із середньою та вищою освітою називають від 15 до 22 рослин та від 12 до 16 слів, що починаються на “л”. Називання менше 12 семантично опосередкованих асоціацій і менше 10 фонетично опосередкованих асоціацій зазвичай свідчить про когнітивну дисфункцію.

Тест на зорову пам'ять: хворим пропонують запам'ятати 10-12 зображень простих предметів, що легко розпізнаються, пред'явлених на одному аркуші; надалі оцінюються: 1) негайне відтворення; 2) відстрочене відтворення після інтерференції (як інтерферуючий вплив можна використовувати тест на вербальні асоціації); 3) впізнання (хворому пропонується розпізнати пред'явлені йому раніше предмети серед інших зображень). Нездатність згадати більше половини пред'явлених раніше зображень може розглядатися як ознака когнітивної дисфункції.

Основні напрямки лікування ХНМК

Основні напрями у лікуванні ХНМК випливають із етіопатогенетичних механізмів, що призвели до цього процесу. Основною метою є відновлення або покращення перфузії мозку, що безпосередньо пов'язане з лікуванням основного захворювання: артеріальної гіпертензії, атеросклерозу, захворювань серця з усуненням серцевої недостатності.

З урахуванням різноманітності патогенетичних механізмів, що лежать в основі ХНМК, перевагу потрібно віддавати засобам, що надають комплексну антиоксидантну, ангіопротективну, нейропротективну та нейротрофічну дії. У зв'язку з цим обґрунтованим є застосування препаратів, які поєднують кілька механізмів дії. Серед таких засобів хотілося б відзначити Вазобрал - комбінований препарат, який має одночасно і ноотропну, і вазоактивну дію. До його складу входять похідне ріжків (дигідроергокриптин) і кофеїн. Дигідроергокриптин блокує а1 та а 2 -адренорецептори гладком'язових клітин судин, тромбоцитів, еритроцитів, надає стимулюючий вплив на дофамінергічні та серотонінергічні рецептори ЦНС.

При застосуванні препарату зменшується агрегація тромбоцитів та еритроцитів, знижується проникність судинної стінки, покращуються кровопостачання та процеси метаболізму в головному мозку, підвищується стійкість тканин мозку до гіпоксії. Наявність у складі Вазобрала кофеїну визначає стимулюючу дію на ЦНС, головним чином на кору головного мозку, дихальний та судинно-руховий центри, підвищує розумову та фізичну працездатність. Проведені дослідження показують наявність у Вазобралу вегетостабілізуючого ефекту, який проявляється у посиленні пульсового кровонаповнення, нормалізації тонусу судин та венозного відтоку, що зумовлено позитивною дією препарату на симпатичну нервову систему при зниженні активності парасимпатичної системи. Курсове лікування Вазобралом призводить до зменшення або зникнення таких симптомів, як запаморочення, біль голови, серцебиття, оніміння кінцівок. Зазначається позитивна динаміка нейропсихологічного статусу хворого на ХНМК: збільшення обсягу уваги; покращення орієнтованості у часі та просторі, пам'яті на поточні події, кмітливості; підвищення настрою; зменшення емоційної лабільності. Застосування Вазобралу сприяє зменшенню втомлюваності, млявості, слабкості; з'являється відчуття бадьорості.

Призначають препарат у дозі 2-4 мл (1-2 піпетки) або по 1/2-1 таблетці 2 рази на добу протягом 2-3 місяців. Препарат приймають із невеликою кількістю води. Побічні явища виникають рідко і слабко виражені. Слід зазначити, що завдяки наявності рідкої та таблетованої форм, дворазового прийому та гарної переносимості Вазобрал зручний при тривалому застосуванні, що дуже важливо у терапії хронічних захворювань.

Немедикаментозні шляхи корекції проявів ХНМК повинні містити:

Загалом комплексний підхід до терапії ХНМК та повторне патогенетично обґрунтоване курсове лікування можуть сприяти кращій адаптації хворого у суспільстві та продовжувати період його активного життя.

Котова Ольга Володимирівна – науковий співробітник відділу патології вегетативної нервової системи НДЦ Першого МДМУ ім. І.М. Сєченова.

1. Штульман Д.Р, Левін О.С. Неврологія. Довідник практичного лікаря. 2-ге вид. М., 2002. 784 с.

2. Яхно Н.М., Дамулін І.В., Захаров В.В. Дисциркуляторна енцефалопатія. М., 2000.32 с.

3. Верещагін Н.В., Моргунов В.А., Гулевська Т.С. Патологія головного мозку при атеросклерозі та артеріальній гіпертонії. М., 1997. 287 з.

4. Дамулін І.В. Судинна деменція// Неврологічний журнал. 1999. №4. З. 4-11.

5. Roman GC, Erkinjuntti T, et al. Subcortical ischemic vascular dementia. Lancet Neurology 2002; 1: 426-36.

6. Соловйова Гусєв Є.І., Скворцова В.І. Ішемія мозку. М., 2001. 328 с.

7. Соловйова Е.Ю., Карнєєв А.М., Федін А.І. Патогенетичне обґрунтування антиоксидантної терапії при хронічній ішемії мозку // Ефективна фармакотерапія у неврології та психіатрії. 2009. №3. С. 6-12.

8. Schaller B. Роль endothelin в строці: experimental data і underlying pathophysiology. Arch Med Sci 2006; 2:146-58.

9. Schaller B. Extracranial-intracranial bypass до зменшення ризику ischemic stroke в intracranial aneurysms of anterior cerebral circulation: a systematic review. J Stroke Cerebrovasc Dis 2008; 17:287-98.

10. Котова О.В., Акарачкова О.С. Хронічна ішемія головного мозку: патогенетичні механізми та принципи лікування // Фарматека. 2010. № 8. С. 57-61.

11. Левін О.С. Дисциркуляторна енцефалопатія: сучасні уявлення про механізми розвитку та лікування// Consilium medicum. 2007. № 8. С. 72-9.

12. Яхно Н.М., Левін О.С., Дамулін І.В. Зіставлення клінічних та МРТ-даних при дисциркуляторній енцефалопатії. Когнітивні порушення // Неврологічний журнал. 2001. № 3. С. 10-8.

13. Cordonnier C, van der Flier WM, Sluimer JD, et al. Prevalence і severity microbleeds в memory clinic setting. Neurology 2006; 66:.

14. Pantoni L, Poggesi A, Inzitari D. Відносини між білими матірами lesions and cognition. Curr opin Neurol 2007; 20:390-97.

15. Левін О.С., Дамулін І.В. Дифузні зміни білої речовини (лейкоареоз) та проблема судинної деменції. У кн. за ред. Н.М. Яхна, І.В. Дамуліна: Досягнення нейрогеріатрії. Частина 2. 1995. С.

16. Awad IA, Masaryk T, Magdinec M. Pathogenesis of subcortical hypertense lesions на MRI of the brain. Stroke 1993; 24:.

17. Fisher CM. Lacunar strokes and infarcts. Neurology 1982; 32: 871-76.

18. Hachinski VC. Binswanger disease: neither. Binswangers nor a disease. J Neur Sci 1991; 103: 113-15.

19. Скворцова В.І., Стаховська Л.В., Гудкова В.В. та ін Хронічна ішемія мозку // Довідник поліклінічного лікаря. 2006. № 1 (3). З. 23-8.

20. Bohnen NI, Mueller ML, Kuwabara H, et al. Age-associated leukoariosis і cortical cholinergic deafferentation. Neurology 2009; 72:.

21. Левін О.С. Дисциркуляторна енцефалопатія: від патогенезу до лікування // Важкий пацієнт. 2010. № 4 (8). З. 8-15.

22. Левін О.С. Сучасні підходи до діагностики та лікування деменції // Довідник поліклінічного лікаря. 2007. №1 (5). З. 4-12.

23. Аведісова А.С., Файзуллаєв А.А., Бугаєва Т.П. Динаміка когнітивних функцій у хворих з емоційно-лабільними розладами судинного генезу при лікуванні вазобралом // Клінічна фармакологія та терапія. 2004. № 13 (2). С. 53-6.

24. Кадиков А.С., Чернікова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабілітація хворих із порушеннями мозкового кровообігу при артеріальній гіпертонії. Посібник для лікарів. М., 2003. 46 с.

25. Кадиков А.С., Шахпаронова Н.В. Хронічні прогресуючі судинні захворювання мозку // Consilium Medicum. 2003. № 5 (12). С..